Жидкость в брюшной полости и в: Жидкость в брюшной полости — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

Миниинвазивное лечение асцита — Клиника 29

Миниинвазивное лечение асцита

(дренирование брюшной полости под контролем УЗИ)

Асцит — это патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. Асцит никогда не бывает самостоятельным заболеванием. Это всегда проявление какой-то другой болезни. К основным причинам появления асцита относятся:

1.Цирроз печени

2.Сердечная недостаточность

3.Онкологические заболевания

4.Почечная недостаточность

Бывают и более редкие причины, например полисерозиты на фоне синдрома гиперстимуляции яичников при подготовке к проведению ЭКО и т.д.

Клинически асцит проявляется существенным увеличением в объеме живота. При этом появляются тянущие боли в животе. При накоплении большого объема жидкости появляется одышка (чувство нехватки воздуха), особенно в положении лежа.  При «напряженном» асците одышка становится столь существенна, что пациент не может длительно находится в положении лежа и вынужден даже спать сидя.

Такая ситуация требует немедленной госпитализации и лечения в стационаре.
Диагностика асцита не вызывает серьезных затруднений. Как правило диагноз ставиться на основании жалоб и клинической картины. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости.

В комплексе лечения асцита основная роль отводится компенсации основного заболевания, приведшего к появлению данного состояния. Кроме того существует ряд лекарственных средств (например мочегонные препараты), которые до определенного момента позволяют уменьшить количество накапливаемой жидкости в брюшной полости и/или замедлить скорость ее накопления.

В ситуации, когда имеет место «напряженный» асцит, либо консервативные мероприятия не дают ожидаемого эффекта и жидкость продолжает стремительно накапливаться в брюшной полости, ставятся показания к ее удалению. Такая процедура называется лапароцентез.  Раньше лапароцентез выполнялся методом пункции брюшной полости специальным троакаром и одномоментной эвакуацией максимального объема асцитической жидкости. Однако одномоментное удаление большого количества жидкости из организма часто осложняется резким снижением артериального давления, головокружением, коллапсом (обморочным состоянием). В связи с чем за один сеанс лапароцентеза не рекомендуется удалять более 10 л жидкости, хотя бывают асциты гораздо большего объема.

В нашей клинике к настоящему моменту полностью отказались от выполнения троакарного лапароцентеза в пользу дренирования брюшной полости под ультразвуковой навигацией.

Процедура выполняется с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Как правило дренирование брюшной полости по поводу асцита не требует наркоза и выполняется под местной анестезией. При помощи УЗИ определяется место наибольшего скопления жидкости в брюшной полости и максимально безопасная точка для введения дренажа (тонкой пластиковой трубочки). После делается надрез до 3 мм, через который производится установка дренажа. Дренаж подшивается к коже. Снаружи к дренажу прикрепляется краник, позволяющий открывать и закрывать просвет трубки, и мешок для сбора жидкости. Краник устанавливается для того, чтобы выпускать не всю жидкость сразу и постепенно порциями. Дренаж оставляется на несколько дней, до того момента пока не прекращается поступление жидкости из живота. После дренаж безболезненно извлекается.        Такое лечение асцита гораздо более безопасно и комфортно для пациента. Кроме того, установка дренажа под контролем УЗИ позволяет избежать таких опасных осложнений как повреждение кишки или крупного кровеносного сосуда в брюшной полости. Особенно это касается пациентов, у которых ранее была операция на органах брюшной полости и образовались спайки в животе. Эта процедура является методом выбора при повторных лапароцентезах.

Асцит

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего возникает вследствие портальной гипертензии при циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, тромбозе ветвей воротной вены или сдавлении ее ствола; реже вследствие поражения брюшины (раковое, туберкулезное обсеменение и др.), грудного лимфатического протока, а также как проявление общего отечного синдрома при болезнях почек, алиментарной дистрофии. У новорожденных асцит может быть проявлением гемолитической болезни плода и новорожденного или скрытой кровопотери плода. У детей первых 3-х лет жизни асцит чаще всего связан с болезнями печени или же является следствием хронических расстройств питания, экссудативной энтеропатии, проявлением врожденного нефротического синдрома. Возникновению и нарастанию асцита способствуют нарушения регуляции водно-солевого обмена.
Накопление жидкости в брюшной полости (иногда более 20 л) ведет к повышению внутрибрюшного давления и оттеснению диафрагмы в грудную полость. В результате значительно ограничиваются дыхательные движения легких (вплоть до развития дыхательной недостаточности), нарушается деятельность сердца, повышается сопротивление кровотоку в органах брюшной полости, функции которых также нарушаются. Концентрация белка в серозной асцитической жидкости относительно невелика, но общие его потери при массивном асците могут быть значительными, особенно при частых повторных удалениях жидкости путем пункции брюшной полости (при этом потеря белка сочетается с потерей солей), что приводит к развитию белковой недостаточности.
Клинически асцит можно обнаружить при наличии в брюшной полости не менее 1 л жидкости. Обнаруживается увеличение живота, который при вертикальном положении больного выглядит отвисшим, нередко отмечается выпячивание пупка; у больного, находящегося в горизонтальном положении, живот распластан, боковые его отделы выбухают (так называемый лягушачий живот). При выраженной портальной гипертензии на коже живота видна расширенная венозная сеть вследствие развития анастомозов между системами воротной и полых вен. Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали располагаются вокруг пупка и отходят от него в виде лучей, образуя характерную фигуру («голова Медузы»). При перкуссии живота обнаруживается тупой звук над отлогой или боковой его частью, граница тупости перемещается при изменении положения тела. Ладонью, приложенной к боковой стенке живота с одной стороны, можно ощутить толчки, вызываемые постукиванием пальцами другой руки по стенке противоположной стороны живота (симптом флюктуации). Перкуторно и рентгенологически определяются высокое стояние диафрагмы и ограничение ее дыхательной подвижности. При асците у больных с застойной сердечной недостаточностью нередко выявляется жидкость в плевральной полости — гидроторакс.
При наличии асцита важной диагностической задачей становится определение основного заболевания (если оно не было распознано ранее), чему помогает анализ сопутствующих асциту признаков. При портальной гипертензии у больных циррозом печени асцит нередко сочетается с кровотечениями из варикозных вен пищевода и обычно сопровождается развитием коллатералей под кожей живота. При сердечной недостаточности кроме асцита наблюдаются отеки на голенях и стопах, акроцианоз, а при почечной недостаточности — распространенный отек кожи и подкожной клетчатки. Большое значение имеет диагностическая пункция брюшной полости с лабораторным исследованием асцитической жидкости. У больных циррозом печени и застойной сердечной недостаточностью асцитическая жидкость обычно прозрачная, ее удельный вес не более 1,015, концентрация белка не выше 2,5%; жидкость содержит главным образом клетки эндотелия, однако раздражение брюшины в результате повторных пункций способствует появлению лейкоцитов. При раковом поражении брюшины в асцитической жидкости могут быть обнаружены опухолевые клетки. При туберкулезном поражении брюшины развивается так называемый асцит-перитонит, при котором асцитическая жидкость может иметь геморрагический характер, обычно содержит лимфоциты, в ней могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. У детей первых 3-х лет жизни асцит нередко приходится дифференцировать с псевдоасцитом (атония кишечника с его вздутием), наблюдаемым при глютеновой болезни, муковисцидозе.

Лечение асцита

Лечение направлено на основное заболевание. Для уменьшения асцита применяют мочегонные средства, антагонисты альдостерона, проводят мероприятия по коррекции нарушений водно-солевого обмена и уменьшению портальной гипертензии. В случае неэффективности медикаментозной терапии жидкость может быть удалена путем пункции брюшной полости — лапароцентеза (парацентез абдоминальный), который проводят после предварительного опорожнения мочевого пузыря в сидячем положении больного (тяжелобольных укладывают на бок) с соблюдением правил асептики и антисептики, что лучше всего достигается при проведении лапароцентеза в стационаре. Прокол троакаром после местной анестезии проводят по средней линии живота между лобком и пупком либо по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Жидкость нужно выпускать медленно (из-за опасности коллапса) и обычно не более 5—6 л за одну пункцию. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней стенкой живота, что создает угрозу тяжелых осложнений при последующих пункциях.
Хирургическое лечение асцита применяют, в основном, при значительной портальной гипертензии с целью ее уменьшения (наложение различных портокавальных органоанастомозов) и создания условий всасывания асцитической жидкости прилежащими тканями. Одна из эффективных хирургических операций — оментогепатофренопексия — заключается в подшивании сальника к предварительно скарифицированным участкам поверхности печени и диафрагмы.
Прогноз основного заболевания при асците ухудшается. Особенно неблагоприятен он при быстром развитии асцита после повторных пункций.

Публикации в СМИ

Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях.

Этиология и патогенез • Повышение гидростатического давления •• Цирроз печени •• Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда–Киари) •• Обструкция нижней полой вены •• Констриктивный перикардит •• Застойная сердечная недостаточность •• Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана) • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов <20 г/л) •• Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции •• Нефротический синдром с потерей белка •• Нарушения питания •• Энтеропатии с потерей белка •• Белковое голодания • Повышение проницаемости капилляров брюшины •• Туберкулёзный перитонит •• Бактериальный перитонит •• Злокачественные заболевания брюшины •• Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.) •• Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома) • Истечение жидкости в брюшную полость •• Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы) •• Мочевой асцит • Прочие причины •• Микседема •• Синдром Мейга •• Хронический гемодиализ.

Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости • Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии) •• Показатели, характерные для транссудата: ••• Белок <2,5 г% • Относительная плотность 1,005–1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 2,5–4,0 ••• Лейкоциты до 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта отрицательна • Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда–Киари) •• Показатели, характерные для экссудата: ••• Белок >2,5 г% ••• Относительная плотность >1,015 ••• Соотношение альбумины/глобулины: 0,5–2,0 ••• Лейкоциты свыше 15 в поле зрения ••• Проба Ривальта положительна.

Клиническая картина • Дискомфорт или боли в животе • Увеличение объёма живота • Увеличение массы тела • Анорексия, тошнота, изжога • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды • Увеличение массы тела • Расширение вен на передней стенке живота (портокавальные и кавакавальные анастомозы) • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела (при объёме асцитической жидкости не менее 2 л) • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей • Образование пупочной, паховой, бедренной грыж • При напряжённом асците — положительный симптом флюктуации • Одышка, иногда ортопноэ • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких • Набухание шейных вен.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят жидкость в полости брюшины. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости • Диагностический признак экссудативного асцита — увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита, более 1,1 г% свидетельствует о наличии портальной гипертензии • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате • При хилёзном асците повышена концентрация жира (в виде хиломикронов), хилёзный асцит развивается при циррозе печени или лимфоме • Злокачественные опухоли выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости, для злокачественного асцита характерно также повышение содержания холестерина выше 50 мг% • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 500/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата • рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие бактериальной инфекции.

Лабораторные исследования • Асцитическая жидкость •• Показатели, определяемые в обязательном порядке: ••• Общее количество клеток ••• Количество нейтрофилов ••• Общий белок ••• Посев для культивирования (не менее 10 мл) •• Показатели, облегчающие диагностику: ••• Содержание ЛДГ ••• Содержание амилазы ••• Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры ••• Цитология ••• Содержание триглицеридов •• Дополнительные исследования асцитической жидкости ••• Гельминты, гранулы талька ••• Наличие мочи, крови ••• Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л) • Кровь — креатинин (<1,4 мг%), электролиты • Моча •• содержание натрия в одной пробе: ••• <10 мЭкв/л (диуретики неэффективны) ••• 10–70 мЭкв/л (назначают диуретики) ••• >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования • Лапароскопия • УЗИ или КТ • Диагностический парацентез.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита.

Диета с низким содержанием натрия (не более 0,5 г/сут) и ограничением количества жидкости до 1 л/сут • Все блюда готовят без соли • Исключают •• Продукты, содержащие пекарский порошок и питьевую соду (пирожные, торты, выпечка, обычный хлеб и т.д.) •• Соленья, маринады, консервы, ветчину, паштеты, колбасы, сыры, соусы, майонез, мороженое •• Конфеты, пастилу, молочный шоколад •• Все крупы, кроме манной и рисовой • Разрешают •• Бессолевые хлеб и масло •• Говядину, мясо кролика, курицы, рыбу (100 г/сут), одно яйцо/сут •• Сметану, молоко (1 стакан/сут) •• Овощи и фрукты свежие или в виде компота.

Лекарственная терапия

• При суточной экскреции натрия 5–25 ммоль назначают калийсберегающие диуретики: спиронолактон 100–200 мг/сут • Через 4 дня лечения необходимо рассмотреть показания к назначению фуросемида по 80 мг/сут.

• При суточной экскреции натрия менее 5 ммоль назначают калийсберегающие и петлевые диуретики — фуросемид 40–160 мг/сут через день в сочетании с хлоридом калия — 50 ммоль калия в сутки.

• Пока у больного существуют отёки, суточный диурез до 3 л является безопасным (допустима потеря массы не более 1,0 кг/сут) • После исчезновения отёков суточный диурез не должен превышать 800–900 мл (оптимальной является потеря массы тела около 0,5 кг/сут).

• При напряжённом асците необходимо рассмотреть показания к лечебному парацентезу •• Напряжённый асцит •• Асцит с отёками • Противопоказания к лечебному парацентезу •• Цирроз печени группы С по Чайлду •• Билирубин крови выше 170 мкмоль/л •• Протромбиновый индекс (ПТИ) ниже 40% •• Количество тромбоцитов менее 40´10⁹/л •• Креатинин крови выше 3 мг% •• Суточная экскреция натрия менее 10 ммоль.

• Лечебный парацентез •• Объём удаляемой жидкости 5–10 л •• Одновременно с удалением жидкости необходимо вводить в/в бессолевой альбумин — по 6 г на 1 л удаляемой жидкости.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-яремное шунтирование (шунт Левина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Осложнения и их лечение • Спонтанный бактериальный перитонит •• Развивается у 8% больных циррозом печени с асцитом •• У 70% больных появляются боли в животе, лихорадка, болезненность живота при пальпации, резкое ухудшение состояния •• Концентрация белка в асцитической жидкости обычно менее 1 г% •• Чаще всего вызван грамотрицательным возбудителем из кишечной группы •• Немедленное назначение антибактериальной терапии необходимо при числе нейтрофилов в асцитической жидкости более 250 в мкл •• Эффективно парентеральное введение цефалоспоринов III поколения, пероральных фторхинолонов • Развитие гепаторенального синдрома (см. Синдром гепаторенальный).

Профилактика • Не форсировать терапию диуретиками!

Течение и прогноз • Прогноз зависит от причины асцита • При циррозе печени прогноз неблагоприятный (двухлетняя выживаемость — 40%) • Наличие печёночноклеточной недостаточности значительно ухудшает прогноз • Смертность при спонтанном бактериальном перитоните достигает 50%, развившемся гепаторенальном синдроме — 95%.

МКБ-10 • R18 Асцит

Лечение асцита брюшной полости у собаки в ветклинике Живаго: причины, симптомы

Абсцесс у кошек, собак

Абсцесс – это ограниченный участок нагноения, который приводит к появлению боли, температуры и слабости. Часто воспалению предшествует проникновение бактерий в рану из окружающей среды или вторично через кровь…

Акне: угри у кошек

Наличие акне у кошек – частое явление, которое может осложниться дерматитом, привести к расчесыванию и нагноению. Если вы заметили у своего питомца угри, желательно посетить врача и сделать соскоб, чтобы исключить опасные инфекции и последующие осложнения…

Актиномикоз кошек

Актиномикоз – заболевание у животных, при котором образуются абсцессы (гнойники) преимущественно на шее или нижней челюсти, которые вызывает грибок из рода актиномицетов…

Асцит у кошек: причины, лечение

Асцит – это скопление большого количества жидкости в брюшинной полости, которая сдавливает внутренние органы и мешает их жизнедеятельности…

Герпес у кошек, собак

Герпес – заболевание острого или хронического течения, которое поражает слизистые оболочки у животных и сопровождается системными проявлениями…

Глаукома у собак, кошек

Глаукома – это заболевание, развивающееся на фоне повышения внутриглазного давления, из-за которого сдавливается сетчатка и мутнеет роговица, появляются местные симптомы…

Демодекоз у кошек, собак

Кошки и собаки часто страдают таким заболеванием, как демодекоз. Его вызывают клещи Demodex, которые поражают кожу питомца, вызывают сильное раздражение и выпадение шерсти…

Дерматит у собак, кошек

Дерматит – распространенное заболевание у кошек и у собак. Его провоцируют расстройства различной природы, из-за которых появляется сильный зуд и раздражение кожи…

Блохи у кошки

Блохи – опасные насекомые, которые питаются кровью зараженного животного. Благодаря сплюснутому тельцу и округлой голове они могут быстро перемещаться даже в густой шерсти, а мощные и длинные задние лапки дают им возможность прыгать на дальние дистанции…

Кальцивироз у кошек

асто у домашних кошек появляется такое неприятное заболевание, как кальцивироз. Это вирусная инфекция верхних дыхательных путей, которая может поражать слизистые оболочки полости рта и характеризоваться системными проявлениями…

Катаракта у кошек

Катаракта – опасное заболевание у кошек, которое может привести к слепоте. Патология характеризуется помутнением капсулы хрусталика и нарушением его преломляющей способности…

Кератит у кошек

Кератит часто встречается у кошек – это поражение роговицы, при котором она мутнеет и перестает нормально функционировать…

Конъюнктивит у кошек

Домашние животные часто страдают конъюнктивитом, заболевание встречается и у кошек. Ему подвержены питомцы в любом возрасте – котята, молодые и взрослые особи…

Гепатит у кошек и собак

Гепатит – это поражение печеночных клеток вирусом, который вызывает их гибель. На месте отмерших гепатоцитов разрастается соединительная ткань, которая не может выполнять утраченные функции…

Гастрит у кошек и собак

Гастрит – это воспаление слизистой желудка, которое возникает под действием микробных агентов или в результате употребления некачественной пищи…

Гемобартонеллез у кошек

Гемобартонеллез – это инфекционное заболевание, сопровождающееся анемией. Его вызывают различные вирусы, которые поражают красные кровяные тельца и вызывают их гибель…

Глисты у кошек, собак

Паразитарные заболевания у домашних животных встречаются довольно часто, особенно если питомец свободно гуляет по улице и контактирует с другими особями…

Лишай у кошек

Многим знакомо такое заболевание у животных, как лишай. Инфекция часто встречается у кошек и характеризуется выпадением кожного покрова вплоть до облысения…

Мозжечковая атаксия кошек

Атаксия – это нарушение координации и произвольных движений. Причиной этого состояния является поражение двигательных нейронов головного мозга …

Запах изо рта у кошки

Если у кошки появился неприятный запах изо рта – стоит задуматься о наличии заболеваний. Он может присутствовать постоянно, появляться утром, в обед или вечером…

Рак кишечника у кошки

Злокачественные опухоли кишечника встречаются редко, но протекают тяжело и дают обширные метастазы. Такие новообразования провоцируют мучительные боли…

Рак крови у кошек

Рак крови или лейкоз – это поражение костного мозга ретровирусом FeLV, в результате чего вырабатываются дефектные…

Рак лёгких у кошек

При таком заболевании в легких возникает первичная опухоль – онкология сопровождается одышкой и слабостью, на фоне которой отмечается…

Хламидиоз у кошек

Хламидиоз – это инфекция, поражающая преимущественно конъюнктиву глаза. Ее вызывает внутриклеточный паразит Chlamydophila psittaci…

Цистит у кошек

При переохлаждении или заражении инфекцией у кошек может развиваться цистит – воспаление слизистой мочевого пузыря…

Энтерит у кошек

Одна из разновидностей инфекционных заболеваний у кошек – энтерит. Это вирусное поражение желудочно-кишечного тракта…

Энцефалит у кошек

Энцефалит – это воспаление оболочек головного мозга, данное заболевание сопровождается общей симптоматикой и проявляется…

Лечение эпилепсии у кошек

Эпилепсия у кошек – опасная патология, которая может серьезно навредить животному. Это неврологическое заболевание…

Язва желудка у кошки

В современных условиях животные страдают от заболеваний пищеварительной системы и язва желудка занимает лидирующие позиции…

Угри у собак

Угри или прыщи у собак – не просто косметический дефект, это воспалительные заболевания кожи…

Актиномикоз у собак

Актиномикоз – опасная инфекция, которая часто развивается у собак. Ее провоцируют лучистые грибки-актиномицеты…

Алопеция у собак

Алопеция – это заболевание, при котором выпадает шерсть до полного облысения. Патологические зоны могут быть…

Вывести блох у собаки

Блохи – распространенная неприятность у собак. Кровососущие не только доставляют дискомфорт, но и передают опасных паразитов, которыми животное может заболеть уже при первом укусе…

Кальцивироз у собак

Кальцивироз – патология, которой могут болеть даже домашние собаки, получающие должное внимание от хозяев…

Лечение кератита у собаки

Кератит – заболевание, при котором появляются язвы на роговице, в результате чего отмечается раздражение и воспалительная реакция…

Лечение конъюнктивита у собак

Воспаление конъюнктивы – частая проблема у собак. Эта оболочка выстилает наружную поверхность склеры и глазницу изнутри, формируя…

Ожирение у собак

Лишний вес может доставить серьезные неприятности домашним питомцам, включая осложнения заболеваний сердечно-сосудистой систем и опорно-двигательного…

Панкреатит у собак

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы с развитием клинических признаков, из которых самым выраженным является боль…

Панлейкопения у собак

Панлейкопения – опасное смертельное вирусное заболевание у собак, которое в первую очередь поражает желудочно-кишечный тракт…

Паротит у собаки

Паротит – это воспаление слюнных желез, при котором нарушается процесс жевания и глотания, клиника сопровождается болью и расстройством…

Перикардит у собак

Перикардит – это воспаление околосердечной сумки и опасное заболевание, которое характеризуется тяжелой клиникой…

Пиелонефрит у собак

Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы…

Плеврит у собак

Плеврит – это воспаление плевры, оболочки, покрывающей легкие снаружи и грудную клетку изнутри…

Пневмония у собак

Пневмония или воспаление легких – часто встречающееся заболевание у собак, особенно в холодное время года…

Рак челюсти у собак

Рак челюсти – это злокачественная опухоль, склонная к разрастанию и к повреждению окружающих тканей…

Рак груди у собак

Рак груди у собак – опасная патология, которая чаще встречается у сук…

Рак лёгких у собак

Новообразования дыхательной системы считаются одними из самых опасных…

Рак крови у собак

Рак крови или лейкоз – опасная патология у собак, которая часто приводит к гибели животного…

Рак кишечника у собаки

Злокачественные новообразования занимают первые места среди патологий с высокой смертностью у животных…

Ринит у собаки

Ринит – распространенное заболевание верхних дыхательных путей….

Ринотрахеит у собак

Ринотрахеит – простудное заболевание верхних дыхательных путей, которое чаще всего появляется…

Себорея у собак

Себорея – распространенное кожное заболевание у собак, которое может спровоцировать осложнения…

Токсоплазмоз у собак

Токсоплазмоз – тяжелое заболевание, которое вызывает внутриклеточные паразиты Toxoplasma gondii…

Трихофития у собак

Кожные заболевания у собак относятся к одним из самых распространенных, среди них часто встречается трихофития…

Угри у кошек

Наличие угрей у кошек хозяева не сразу замечают, принимая их за перхоть или обычную грязь…

Уретрит у собаки

Болезни мочеполовой системы у животных часто вызывают местные инфекции, среди таких патологий выделяют уретрит…

Фарингит у собак

Фарингит – это воспаление гортани, при котором отекает слизистая оболочка и появляются местные симптомы…

ФИП у собак

ФИП (FIP) – вирусное поражение брюшины (перитонит), которое провоцирует возбудитель из семейства коронавирусов…

Флегмона у собаки

Иногда у питомцев развиваются гнойные процессы, среди которых часто встречается флегмона…

Фурункулёз у собак

Фурункулез – заболевание, характеризующееся появлением на коже волдырей и признаков раздражения…

Хламидиоз у собак

Среди всех инфекций у собак хламидиоз является одной из самых опасных – при этой патологии встречаются системные поражения…

Цистит у собак

Среди всех заболеваний мочеполовой системы цистит у собак встречается довольно часто – это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря…

Экзема у собаки

Собаки в силу своей активности и насыщенной жизни подвержены заболеваниям кожи, среди которых встречается экзема…

Энтерит у собаки

Энтерит – это воспаление тонкого кишечника с расстройством его функции…

Энцефалит у собаки

Из всех заболеваний центральной нервной системы энцефалит считается одним из самых опасных и сопровождается тяжелыми осложнениями…

Эпилепсия у собаки

Эпилепсия – неврологическое заболевание, характеризующееся возникновением очага возбуждения в головном мозге, который…

Язва желудка у собаки

Язва желудка – распространенное заболевание у домашних питомцев, от него страдают и собаки…

Асцит и плеврит

Асцит – это скопление свободной жидкости невоспалительного характера в брюшной полости. Владельцы часто обращаются с жалобами на увеличение живота в объеме. Сопутствующими симптомами могут быть вялость, отсутствие аппетита, повышенная жажда, быстрая утомляемость при физических нагрузках. Наиболее частыми причинами, вызывающими асцит, является недостаточность правых отделов сердца, печеночная или почечная недостаточность, тяжелые формы панкреатита, объемные новообразования в брюшной полости, патология беременности, у кошек также причиной асцита является такое фатальное заболевание как инфекционный перитонит кошек. А также асцит может рассматриваться как проявление общего отечного синдрома при алиментарной дистрофии (голодные отеки). Наличие асцита диагностируется при физикальном осмотре, диагностической пункции брюшной полости и УЗ-исследовании. Следующим этапом является выяснение причины асцита. Для этого производится забор проб крови, УЗИ брюшной полости и кардиологической обследование ( рентгенография грудной полости, ЭКГ и ЭХОкг). Прогноз зависит от основного заболевания, как правило, от осторожного до неблагоприятного. Лечение в первую очередь направление на основное заболевание, также , как правило, назначаются мочегонные препараты, иногда кортикостероиды.

Асциты необходимо дифференцировать от воспалительных заболеваний брюшины (перитониты) вследствие проникновения инфекции или травмы, кровотечения в брюшной полости (гемоперитонеум).

Плевральный выпот — патологическое накопление свободной жидкости невоспалительного или воспалительного характера в плевральной полости. Основными причинами являются такие заболевания как воспалительные заболевания плевры, хроническая сердечная недостаточность, метастазы в грудную полость и первичная опухоль в грудной полости, болезни печени и почек (вследствие потери белков), а также инфекционный перитонит кошек. Симптомами являются одышка смешанного типа ( владелец, как правило, обращается с жалобами на частое дыхание или на то, что животное дышит с помощью мышц живота ), синюшность слизистых оболочек ротовой полости и языка, отсутствие аппетита, вялость, апатия, владелец может упоминать шумное дыхание, кашель. Наличие свободной жидкости в грудной полости определяется при аускультации (прослушивании) грудной полости, диагностической пункции и рентгенографии грудной клетки, также определить наличие свободной жидкости в грудной полости можно с помощью УЗИ. Прогноз также зависит от основного заболевания и определяется в основном от осторожного до неблагоприятного. Также проводится исследование анализов крови, УЗИ, кардиологическое обследование для выяснения причин данного состояния. Для облегчения дыхания производится плевроцентез – прокол грудной клетки и удаление жидкости, также назначаются мочегонные препараты и кортикостероиды.

Жидкость в брюшной полости

Патологическое скопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Это состояние может развиваться как осложнение различных заболеваний, в том числе онкологических. Злокачественный асцит вызывает мучительные симптомы, нарушает работу внутренних органов, ухудшает прогноз. Онкобольные с таким осложнением нуждаются в немедленном лечении в условиях специализированного онкологического стационара. В клинике Медицина 24/7 есть высококвалифицированные врачи, обладающие большим опытом лечения злокачественного асцита.

Причины появления жидкости в брюшной полости

Брюшная полость — щелевидное пространство внутри живота, которое находится между двумя листками брюшины, тонкой серозной оболочки из соединительной ткани:

• висцеральный листок покрывает снаружи кишечник и другие внутренние органы;
• париетальный листок выстилает изнутри стенки брюшной полости.

В норме в брюшной полости содержится минимальное количество жидкости. У мужчин свободной жидкости зачастую нет вообще, а у женщин ее объем может достигать 20 мл, в зависимости от фазы менструального цикла.

Накопление жидкости в брюшной полости может происходить при разных заболеваниях, но механизмы всегда примерно одни и те же:

• Повышение давления крови в воротной вене, по которой кровь от кишечника оттекает к печени.
• Задержка жидкости и натрия в почках.
• Снижение в крови уровня альбумина — белка, который обеспечивает онкотическое давление и удерживает жидкость. Он производится в печени.
• Поражение брюшины опухолевым или инфекционным процессом. При этом нарушается всасывание жидкости.
• Нарушение оттока лимфы.

Примерно в 80% случаев причиной скопления жидкости в животе становится цирроз — поражение печени, при котором нормальная ткань органа погибает и замещается фиброзной. В 10% случаев встречается злокачественный асцит, вызванный онкологическими заболеваниями.

Другие возможные причины: сердечная недостаточность, болезни поджелудочной железы, поражения лимфатического протока — крупного лимфатического сосуда, который несет лимфу в венозное русло, туберкулез, заболевания почек, системная красная волчанка, патологии кишечника, при которых нарушается усвоение белка, тромбоз воротной вены, гипотиреоз (недостаточная функция щитовидной железы), перитонит, вызванный хламидиями, синдром Бадда-Киари (нарушение оттока венозной крови от печени), синдром Мейгса (доброкачественные опухоли матки и яичника, при которых скапливается жидкость в серозных полостях), филяриоз — редкое паразитарное заболевание, при котором нарушается работа лимфатической системы и развивается слоновость.

У некоторых пациентов, которые находятся на гемодиализе, развивается идиопатический асцит.

Асцит в онкологии

В онкологии скопление жидкости в брюшной полости может развиваться при раке яичников, молочной железы, кишечника, желудка, поджелудочной железы, легких, печени, матки, мезотелиомы брюшины.

Формирование асцита у онкологических больных — сложный процесс, в котором принимают участие многие факторы:

• Канцероматоз брюшины — состояние, при котором по ее поверхности распространяются раковые клетки. Они вызывают раздражение брюшины, заставляют ее вырабатывать больше жидкости. При этом всасывание жидкости нарушается. У 52–54% больных со злокачественными новообразованиями брюшной полости и канцероматозом брюшины именно проявления асцита становятся первыми симптомами заболевания.
• Увеличение проницаемости сосудов. За счет этого в брюшную полость проникают белки, а вслед за ними устремляется жидкость.
• Поражение лимфатических узлов, из-за которого нарушается отток лимфы.
• Поражение печени первичной злокачественной опухолью или, чаще, метастазами. При этом повышается давление крови в воротной вене. Если ткань печени разрушена очень сильно, она перестает вырабатывать необходимое количество белка, снижается онкотическое давление крови, и жидкость устремляется в полости тела.

Асцит у онкологических больных — опасное осложнение, оно сильно ухудшает прогноз. Лечением этого состояния должны заниматься врачи, имеющие соответствующий опыт, в клинике, которая специализируется на работе с онкологическими больными. В клинике Медицина 24/7 применяются все доступные эффективные методы лечения злокачественного асцита.

Симптомы, методы диагностики

Клиническая картина зависит от объема жидкости, которая скапливается в брюшной полости:

• При легком асците жидкости меньше 500 мл. Ее можно обнаружить лишь с помощью УЗИ, пациент не испытывает симптомов.
• При асците средней степени тяжести жидкости более 500 мл, признаки ее наличия уже можно обнаружить во время врачебного осмотра. Пациент испытывает некоторые симптомы.
• При тяжелом асците жидкость скапливается в больших объемах, появляются выраженные симптомы, живот становится очень большим, напряженным, может сформироваться пупочная грыжа.

Обычно первым симптомом скопления жидкости в брюшной полости становится увеличение живота. Пациент начинает замечать, что одежда стала более тесной, приходится использовать ремень для брюк большего размера. Затем присоединяются неприятные ощущения, дискомфорт, боли в животе.

По мере того как объем жидкости увеличивается, она сдавливает внутренние органы, нарушает их работу. Может беспокоить тошнота, тяжесть в животе после приема пищи, запоры, пропадает аппетит. Из-за ограничения движений диафрагмы возникает одышка. Появляются отеки на ногах, нижней части тела. Характерный признак — «голова медузы», на животе появляется заметный рисунок из вен, которые расходятся во все стороны от пупка.

Первый метод диагностики скопления жидкости в животе — УЗИ. Во время исследования можно увидеть жидкость, оценить ее количество. Проводят компьютерную томографию, анализы крови для оценки функции печени и почек. В случае со злокачественным асцитом назначают обследование, которое помогает обнаружить злокачественную опухоль, оценить ее стадию.

Уже после того как жидкость удалена из брюшной полости, ее также исследуют:

• Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент (СААГ) — показатель, который демонстрирует разницу между содержанием белка-альбумина в плазме крови и асцитической жидкости, помогает судить о причинах ее скопления в брюшной полости.
• Цитологический анализ помогает обнаружить в асцитической жидкости раковые клетки.

Злокачественный асцит бывает непросто отличить от скопления жидкости, вызванного другими причинами. Иногда жидкость в животе становится единственным проявлением рака, многие онкологические больные страдают сопутствующими заболеваниями, которые также могут привести к асциту. В клинике Медицина 24/7 проводятся все необходимые обследования, которые помогают быстро установить точный диагноз и назначить правильное лечение.

Лечение

Лечение асцита у онкологических больных имеет некоторые особенности. Во-первых, первопричиной скопления жидкости в животе у таких больных является рак, поэтому важно проводить противоопухолевую терапию. Во-вторых, консервативные меры, такие как специальная диета, ограничение соли и мочегонные препараты в данном случае сами по себе неэффективны. Они применяются лишь как дополнение к основному лечению.

Онкологические больные со скоплением жидкости в брюшной полости — это, как правило, пациенты с поздней стадией рака. Асцит существенно ухудшает прогноз, снижает показатели выживаемости. Тем не менее, своевременное паллиативное лечение помогает улучшить состояние больного и продлить его жизнь.

Лапароцентез и дренирование брюшной полости

Первой мерой помощи онкологическим пациентам с асцитом является лапароцентез, или парацентез. Во время этой процедуры в брюшной стенке с помощью специального инструмента под контролем УЗИ делают прокол и выводят лишнюю жидкость. Лапароцентез проводят под местной анестезией, и после него состояние пациента обычно существенно улучшается: перестает беспокоить дискомфорт в животе, тошнота, рвота, одышка. Если приходится удалять много жидкости, проводят инфузионную терапию, чтобы восполнить потери жидкости и белка. Считается, что можно безопасно удалять до 4 литров асцитической жидкости в день.

Но со временем жидкость в брюшной полости накапливается снова. Для ее постоянного оттока устанавливают перитонеальный катетер: трубку, по которой жидкость постоянно оттекает в подсоединенный резервуар. В современных клиниках для этого также применяют перитонеальные порт-системы. Такое устройство представляет собой небольшой резервуар из титана, одна из стенок которого выполнена в виде специальной мембраны. Его подшивают под кожу и соединяют катетером с брюшной полостью. Это позволяет повторно выводить жидкость, не делая новых проколов в брюшной стенке.

Проводят интраперитонеальную химиотерапию — введение химиопрепаратов непосредственно в брюшную полость через перитонеальный катетер или порт-систему. Лекарство уничтожает опухолевые клетки, распространяющиеся по поверхности брюшины, за счет чего уменьшается накопление жидкости.

Хирургические методики

В некоторых случаях для борьбы с асцитом прибегают к хирургическим вмешательствам. Например, может быть выполнено портокавальное шунтирование — наложение анастомозов (сообщений) между системами полой и воротной вен, чтобы снизить давление в последней.

Иногда проводят частичную деперитонезацию — удаляют часть брюшины, покрывающей стенки брюшной полости. Также практикуется оментогепатофренопексия — подшивание сальника к печени и диафрагме, это помогает улучшить отток жидкости.

Скопление жидкости в брюшной полости у онкобольных — опасное осложнение, борьбу с ним нужно начинать как можно быстрее. В клинике Медицина 24/7 пациента готовы принять в любое время суток. Наши врачи оперативно проведут обследование в необходимом объеме, окажут помощь и спланируют дальнейшую тактику лечения в соответствии с современными международными рекомендациями. У нас проводятся все виды лечения онкологических заболеваний, наши врачи имеют большой опыт в лечении злокачественного асцита.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Вопрос-ответ

олеся
Здравствуйте у вас есть костаправ?

Здравствуйте, Олеся! Мы занимаемся вправлением вывихов и последующим накладыванием гипсовых повязок при вывихах любой локализации. Также проводим гипсовую иммобилизацию костей, суставов и поврежденных мягких структур.

Редкая причина острого живота: хилезный асцит

Turk J Surg. 2017; 33 (2): 123–125.

Клиника общей хирургии, Учебно-исследовательская больница Шишли Хамидие Этфаль, Стамбул, Турция

Поступила в редакцию 23 сентября 2014 г .; Принято 2 декабря 2014 г.

© Copyright 2017 by Turkish Surgical Association Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Хилезный асцит, определяемый как скопление богатой липидами жидкости в брюшной полости, является редкой патологией лимфатической системы и очень редкой причиной острого живота.Обычно это связано с такими заболеваниями, как рак, цирроз, воспалительные заболевания, хирургическое вмешательство или травма. В этом исследовании мы сообщаем о пациенте с хилезным асцитом, имитирующим острый аппендицит. Обсуждались методы диагностики и лечения.

Ключевые слова: Острый живот, аппендэктомия, хилезный асцит

ВВЕДЕНИЕ

Хилезный асцит — это скопление богатой липидами жидкости в брюшной полости, впервые описанное Мортоном в 1691 году (1).Обычно он возникает вторично по отношению к хроническим заболеваниям, включая лимфому, различные виды рака, цирроз печени и инфекционные заболевания, такие как туберкулез. Травматические повреждения лимфатической системы также связаны с хилезным асцитом (2). Хилезный асцит является причиной 0,5% всех кислотообразующих патологий и менее 1% всех злокачественных асцитов (3). Клинические данные связаны с объемом асцита. Быстрое скопление жидкости в брюшной полости может привести к обострению живота, тогда как такой же объем хорошо переносится пациентами с хроническими заболеваниями.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДЕЛА

30-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с болями в животе, потерей аппетита, тошнотой и рвотой в течение последних двух дней. У него возникла острая боль, которая в первую очередь ощущалась в эпигастрии. В его истории болезни не было никаких особенностей. Его общее состояние здоровья не изменилось: температура 38,4 ° C, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту и ​​артериальное давление 125/75 мм рт. При физикальном обследовании кишечные шумы были гипоактивными, а болезненность отскока наблюдалась в правом нижнем квадранте живота.Ректальное пальцевое исследование без особенностей. Лабораторные результаты показали только повышенное количество лейкоцитов [14 × 10 ⁶ / л (нормальный диапазон: 3,8 × 10 ⁶ –10,0 × 10 ⁶ / л)]. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало слепой несжимаемый сегмент кишечника диаметром 8 мм со свободной внутрибрюшной жидкостью. Поскольку результаты были подозрительны на острый аппендицит, пациент был впоследствии доставлен в операционную. После того, как брюшная полость была введена через разрез Макберни, было обнаружено около 600 мл свободной «молочной» жидкости.Аппендикс был в нормальном месте, но был гиперемирован и отечен. Поэтому была выполнена аппендэктомия. Затем была выполнена лапаротомия для дальнейшей оценки, и в брыжейке тонкой кишки наблюдалась отечная область с увеличенными лимфатическими сосудами. Брюшную полость тщательно обследовали на предмет сопутствующих патологий, но специфической патологии, связанной с хилезным асцитом, не выявлено. После промывания брюшины теплым физиологическим раствором и введения дренажа срединный разрез закрыли.

Период выздоровления пациента протекал без осложнений. Он ничего не получал перорально в течение 5 дней, а затем постепенно перешел на полную (обезжиренную) диету. В течение пяти дней он получил внутривенные антибиотики (цефтриаксон 1 г × 2), общее парентеральное питание и инъекции октреотида ацетата (сандостатин) 2 × 0,1 мг / п / к. В первый послеоперационный день наблюдалось максимальное количество хилезного дренажа (250 см3) (), а на второй день было обнаружено менее 30 мл серозной жидкости. Лабораторное исследование жидкости из дренажей показало, что уровень триглицеридов достигает 541 мг / дл.Результаты анализов сыворотки и дренажной жидкости показаны в.

«Хилезная» жидкость в тазовом дренажном катетере

Таблица 1

Сравнительный лабораторный анализ жидкости и анализов крови

Дренаж удален на 5 сутки после операции, выписан на 7 сутки после операции. При оценке кислой жидкости не наблюдалось роста бактерий или атипичной цитологии. Гистопатологическое исследование аппендикса показало острый отечный аппендицит. Для выяснения кислотной этиологии в послеоперационном периоде выполняли торакоабдоминальную компьютерную томографию и лимфосцинтиграфию.В этих тестах с визуализацией не было обнаружено никаких патологических данных.

ОБСУЖДЕНИЕ

Острый хилезный перитонит возникает в результате внезапного излияния хилуса в брюшную полость (4). Хилезный асцит может быть вызван многими причинами, такими как бактериальные инфекции брюшины, паразитарные заболевания, туберкулез, цирроз печени, злокачественные опухоли, хирургическое вмешательство, тупая травма живота и врожденные дефекты лимфатической системы (1, 5). У взрослых рак — наиболее частая причина хилезного асцита.

Хилезный асцит также может возникать спонтанно у некоторых пациентов без явного этиологического фактора. В медицинской литературе острый хилезный перитонит чаще всего диагностируется у молодых людей, в основном во время операций по поводу острого аппендицита (6). Аналогичным образом, в этом случае предоперационные диагностические тесты были подозрительными на острый аппендицит. У пациентов с хилезным асцитом локализация асцитической жидкости обычно наблюдается в правой параколической области; поэтому наиболее заметным симптомом является боль в правом нижнем квадранте.В медицинской литературе мы нашли пять пациентов со спонтанным хилезным асцитом, клинически имитирующим острый аппендицит. Как и в нашем случае, ни у одного из этих пациентов не было существенной причины этиологии асцита (7, 8).

Диагностические методы, включая компьютерную томографию, лимфангиографию и лимфосцинтиграфию, имеют большое значение для исследования этиологии хилезного асцита. С помощью лимфосцинтиграфии можно оценить скорость лимфотока и перитонеальные свищи (8). Однако в нашем исследовании лимфосцинтиграфия не была полезна для обнаружения утечки, вероятно, из-за низкой утечки хилуса.

Варианты лечения хилезного перитонита основаны на основных заболеваниях. Хирургия может быть эффективной как для диагностики, так и для лечения. Лапароскопическое исследование может быть альтернативой открытым хирургическим методам и может быть полезно в послеоперационном периоде (9). Размещение дренажного катетера рядом с вероятным источником наблюдаемой утечки полезно для изучения объема и эффективности лечения в последующий период. Предполагается, что диета с низким содержанием жиров, богатая триглицеридами со средней длиной цепи для уменьшения лимфатического кровотока, будет эффективной при лечении.Этот тип диеты будет более эффективным, особенно если утечка вторична по отношению к лимфатической системе кишечника. Парентеральное питание и лечение октреотидом могут значительно уменьшить хилезный асцит, что приводит к снижению лимфатического потока (7, 10, 11).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хилезный перитонит — очень редкое заболевание, которое может вызвать острый живот. Для выяснения этиологии следует провести тщательное обследование. Выбор хирургической техники зависит от опыта хирургической бригады.В послеоперационном периоде диагностические тесты могут быть полезны для уточнения этиопатогенеза.

Сноски

Информированное согласие: Письменное информированное согласие было получено от пациента, который участвовал в этом случае.

Рецензирование: Проведено внешнее рецензирование.

Вклад авторов: Концепция — C.K., K.K .; Дизайн — П.Ю., К.К .; Кураторство — П.Ю., М.М .; Финансирование — E.B., C.K .; Материалы — Э.Б., К.К .; Сбор и / или обработка данных — E.B., C.K .; Анализ и / или интерпретация — C.K., M.M .; Обзор литературы — E.B., C.K .; Писатель — P.Y., K.K., C.K .; Критический обзор — P.Y., M.M.

Конфликт интересов: Авторы не заявляли о конфликте интересов.

Раскрытие финансовой информации: Авторы заявили, что это исследование не получало финансовой поддержки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

7. Харди С.К., Ю.А., Филдман Н.Р. Острый хилезный выпот с перитонизмом. Eur J Surg. 1992; 158: 511–512. [PubMed] [Google Scholar] 10.Бенедикс Ф., Липперт Х., Мейер Ф. Послеоперационная лимфокожная фистула, хилезный асцит и хилоторакс — нечастые, но серьезные осложнения: этиология, диагностика и варианты лечения. Zentralbl Chir. 2007. 132: 529–538. https://doi.org/10.1055/s-2007-981364. [PubMed] [Google Scholar]

асцитов: лечение состояний | UCLA Интервенционная радиология

Что такое асцит?

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости, потенциальном пространстве вокруг органов в брюшной полости.Асцит вызывается утечкой жидкости из кровеносных сосудов в результате различных болезненных процессов.

Факторы риска

Асцит чаще всего возникает в результате поражения печени. Когда печень повреждается токсинами или инфекцией, вещество печени рубится и становится более жестким, что приводит к высокому давлению в кровеносных сосудах в печени, называемому портальной гипертензией. Повышенное давление заставляет жидкость вытекать из кровеносных сосудов и накапливаться в брюшной полости.

Условия и факторы риска асцита включают:

• Цирроз (рубцевание печени), который может быть вызван:
  • История употребления алкоголя
  • Инфекция, вызванная гепатитом B или C
  • Длительное воспаление печени
  • Гемохроматоз, или перегрузка железом
• Рак органов брюшной полости, таких как рак печени, поджелудочной железы, яичников, матки и толстой кишки
• Синдром Бадда-Киари
• Застойная сердечная недостаточность
• Перитонит, инфекция брюшной полости
• Панкреатит
• Туберкулез

Симптомы

Симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, и легкий асцит поначалу может показаться похожим на увеличение веса, в зависимости от степени вздутия живота.

• Вздутие живота
  • Вздутие живота
  • Увеличение или потеря веса с повышенным вздутием живота
• Боль в животе
• Одышка
• Отеки (припухлости) ног
• Ушиб
• Энцефалопатия

Диагностика

Асцит можно обнаружить при физикальном обследовании или ультразвуке. Ваш врач может искать «изменяющуюся тупость», чтобы проверить, меняются ли звуки в животе при движении жидкости в брюшной полости.

Другие тесты для выявления причин асцита и проверки функций органов включают:

• Парацентез, процедура для удаления жидкости из брюшной полости
• Функциональные пробы печени
• Функциональные пробы почек
• Анализы крови на белок и электролиты

Лечебные процедуры

• Парацентез (удаление брюшной жидкости)
• Pleurex (постоянный катетер для отвода абдоминальной жидкости в домашних условиях)
• СОВЕТЫ

Для получения дополнительной информации:

Чтобы получить дополнительную информацию или записаться на прием к одному из наших врачей-терапевтов, позвоните по телефону 310-481-7545.

Перитонит — лучший канал здоровья

Перитонит — это воспаление оболочек брюшной стенки и органов. Перитонит — это опасная для жизни ситуация, требующая немедленного лечения.

Органы брюшной полости, такие как желудок и печень, покрыты тонкой прочной мембраной, называемой висцеральной брюшиной. Стенки брюшной полости выстланы аналогичным образом (париетальная брюшина). Защитный слой жира, содержащийся в мембране (сальнике), находится между органами и брюшной стенкой.Смазочная жидкость позволяет всем этим мембранам плавно скользить друг по другу.

Основная функция брюшины — обеспечивать свободное движение внутренних органов во время пищеварения. Перитонит — это воспаление брюшины, вызванное бактериальной инфекцией.

Симптомы перитонита

Симптомы перитонита включают:

• Сильную и постоянную боль в животе
• Лихорадку
• Неспособность разорвать дыхание или дефекацию
• Тошнота и рвота
• Шок.

Спонтанный перитонит и вторичный перитонит

Перитонит можно классифицировать как спонтанный перитонит или вторичный перитонит. Симптомы спонтанного перитонита часто менее драматичны, чем вторичный перитонит. Спонтанный перитонит может возникнуть у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, сердца или почек. Часто эти заболевания вызывают скопление жидкости в брюшной полости. Это называется асцитом. Наличие асцита вместе с ослабленной защитой человека от инфекции часто приводит к бактериальной инфекции.

Причины вторичного перитонита

Основной причиной вторичного перитонита является выход гноя из инфицированного органа брюшной полости, в том числе:

• Прободная язва — тяжелая нелеченная язва иногда может прожечь стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, позволяя пищеварительным сокам и пище просачиваться в брюшную полость.
• Перфорированный кишечник — кишечник может быть поврежден и перфорирован при различных состояниях, включая дивертикулит и воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона.
• Разрыв отростка — отросток представляет собой тонкий хвост, вырастающий из толстой кишки. Пища или фекалии иногда могут застревать внутри аппендикса и заражаться бактериями.
• Прободный желчный пузырь — этот небольшой мешочек накапливает желчь из печени. Тяжелая инфекция (холецистит) может вызвать разрыв желчного пузыря.
• Панкреатит — воспаленная поджелудочная железа может непосредственно вызвать воспаление в брюшной полости, которое может быть очень серьезным.Двумя основными причинами панкреатита являются алкоголизм и камни в желчном пузыре.
• Внематочная беременность — оплодотворенная яйцеклетка ложится и растет внутри тонкой маточной трубы вместо матки. Трубка разрывается примерно в одном из пяти случаев.
• Сальпингит — воспаление маточной трубы. Иногда трубка раздувается гноем, пока не лопается.
• Абдоминальная хирургия — инфекция связана с риском любого серьезного хирургического вмешательства.
• Некротический энтероколит — заболевание, поражающее новорожденных и иногда провоцирующее перитонит.
• Инфекция крови — может быть вызвана целым рядом состояний, включая цирроз печени, некоторые формы заболеваний почек и аппендицит.
• Диализ — бактерии на оборудовании для перитонеального диализа могут проникать в брюшную полость.
• Колотая рана — бактерии от ножа или другого острого предмета попадают в брюшную полость.

Инфекция может быть смертельной

Перитонит опасен для жизни без немедленной медицинской помощи.Инфекция останавливает нормальные движения кишечника (перистальтику). Тело быстро обезвоживается, и важные химические вещества, называемые электролитами, опасно нарушаются. Внутренние органы, такие как легкие, почки и печень, могут выйти из строя. Человек с нелеченным перитонитом может умереть в течение нескольких дней.

Диагностика перитонита

Диагностика перитонита включает ряд анализов, в том числе:

• Объективное обследование — живот твердый и болезненный.Нет испражнений и звуков.
• Признаки шока — включая низкое кровяное давление, аномальную частоту пульса и бледность кожи.
• Анализы крови — чтобы проверить, какие бактерии ответственны.
• Рентгеновские снимки — брюшной полости.
• Лапароскопия — тонкая трубка вводится через разрез брюшной полости и исследуется внутренняя часть.
• Культура перитонеальной жидкости — образец жидкости берется и исследуется на наличие признаков инфекции.

Лечение перитонита

Варианты лечения перитонита зависят от причины, но могут включать:

• Госпитализация — часто в отделении интенсивной терапии
• Антибиотики — адаптированные к конкретным бактериям для уничтожения инфекции
• Внутривенные жидкости — для регидратации организма и восполнения потерянных электролитов
• Хирургия — для восстановления разорванного органа и вымывания брюшной полости от крови и гноя
• Лечение основной причины — например, перфорированной язвы.

Спайки часто возникают после перитонита

Спайки — это полосы рубцовой ткани, возникшие в результате предыдущего воспаления (например, перитонита) или хирургического вмешательства. Иногда они могут вызывать удушение и непроходимость кишечника (кишечную непроходимость). В некоторых случаях для рассечения спаек может потребоваться операция.

Куда обратиться за помощью

• Ваш врач
• Отделение неотложной помощи больницы
• В экстренных случаях звоните по телефону Triple Zero (000)

Асцит (хилезный асцит) | Детская больница Филадельфии

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости.В тяжелом состоянии асцит может вызвать вздутие живота, боль в животе, затрудненное дыхание и прием пищи.

Есть несколько видов асцита. Две распространенные формы вызваны циррозом печени (заболеванием печени) или некоторыми видами рака брюшной полости. Когда накопление жидкости содержит хилус (жидкость молочного цвета, которая представляет собой комбинацию лимфатической жидкости и жира), эта форма асцита известна как хилезный асцит и представляет собой нарушение лимфатического кровотока.

Лимфатические сосуды переносят лимфатическую жидкость в вены, где она возвращается в кровоток, играя решающую роль в иммунной функции и транспорте жиров и белков.Повреждение лимфатических сосудов, врожденные аномалии или чрезмерно высокое венозное давление могут привести к проблемам с лимфатическим потоком и утечке лимфатической жидкости в грудную клетку, брюшную полость или другие полости тела.

Асцит может иметь множество потенциальных причин, в том числе:

• Повреждения центральной лимфатической системы в результате хирургического вмешательства или травмы (это также известно как травматический хилезный асцит)
• Врожденные лимфатические аномалии, такие как лимфангиоматоз
• Опухоли
• Системные заболевания или инфекции, такие как туберкулез
• Врожденные синдромы, такие как синдромы Горхэма-Стаута, Нунана и Тернера
• Повышенное венозное давление вследствие сердечной недостаточности, легочной гипертензии или врожденной хирургии сердца

Первоначально асцит вызывает мало симптомов.Однако, когда накапливается достаточное количество жидкости, у пораженных людей будет либо безболезненный вздутие живота, либо боль в животе.

Иногда жидкость из брюшной полости может проходить через отверстия в диафрагме и приводить к скоплению жидкости в груди. Когда это происходит, это может вызвать затруднение дыхания.

Врачи используют комбинацию визуализационных тестов для диагностики асцита. Обследования могут включать рентген, КТ, УЗИ или МРТ. Диагноз асцита ставится, когда эти тесты демонстрируют наличие жидкости в перитонеальном пространстве.

Ваш врач может также использовать тонкую иглу для удаления скопившейся жидкости. Затем жидкость можно проверить, чтобы определить, возникла ли она в лимфатической системе.

Кроме того, для определения точного источника жидкости могут использоваться методы лимфатической визуализации, такие как интранодальная лимфангиография и динамическая контрастная магнитно-резонансная лимфангиография.

Лечение асцита зависит от его причины. В Центре лимфатических заболеваний Джилл и Марк Фишман пациентов лечит команда экспертов, специализирующихся на визуализации лимфатических узлов и вмешательствах.Команда определит лучший подход к лечению для каждого состояния пациента.

Когда лимфатическая визуализация позволяет определить источник утечки, вызывающей асцит, источник можно закрыть во время процедуры эмболизации.

Долгосрочные прогнозы для пациентов с асцитом различаются. Многие пациенты с хилезным асцитом, вызванным травмой центральной лимфатической системы, могут быть излечены.

Однако лечение пациентов, у которых асцит вызван такими заболеваниями, как заболевание печени или сердечная недостаточность, может быть более сложной задачей.Однако специалисты Лимфатического центра в настоящее время разрабатывают новые методы визуализации и лечения для этих пациентов.

Большая часть последующего лечения будет обеспечиваться вашим лечащим врачом или лечащим врачом вашего ребенка в координации с командой Центра лимфатических заболеваний имени Джилла и Марка Фишман. Это может включать рекомендации относительно новых лекарств, отлучения от приема лекарств или рекомендации по диете.

Эксперты сотрудничают в исследованиях, направленных на лучшее понимание лимфатической системы, разработку новых интервенционных лимфатических процедур и улучшение методов визуализации лимфатической системы.

Наша команда имеет один из крупнейших в мире специалистов по лечению асцита как у детей, так и у взрослых. Мы разработали множество инновационных методов визуализации и интервенционных вмешательств, которые улучшили возможности минимально инвазивного лечения, доступные пациентам.

Асцит: фон, патофизиология, эпидемиология

Автор

Рахил Шах, доктор медицины Консультант, Ливанский центр эндоскопии

Рахил Шах, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: Получил гонорар от Такеда за выступление и обучение.

Соавтор (ы)

Дженис М. Филдс, доктор медицины, FACG, FACP Доцент кафедры внутренней медицины Оклендского университета Медицинская школа Уильяма Бомонта; Персонал-консультант, Отделение внутренней медицины, Отделение гастроэнтерологии, Госпиталь Провиденс, Госпиталь Святого Джона Макомба-Окленда

Дженис М. Филдс, доктор медицины, FACG, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей -Американское общество внутренних болезней, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американская медицинская ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Национальная медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF Клинический доцент медицины, Медицинский факультет Университета Нью-Мексико

Правин К. Рой, доктор медицины, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Дополнительные участники

Роберт Дж. Фингерот, доктор медицины, магистр наук, консультант FRCPC , Отдел клинической оценки, биологическая и генная терапия, Управление здравоохранения Канады; Консультанты, Департамент медицины, Отделение гастроэнтерологии, Центральная больница Йорка, Онтарио

Роберт Дж. Фингерот, доктор медицинских наук, магистр наук, FRCPC является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американской гастроэнтерологической ассоциации, Онтарио. Медицинская ассоциация, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Канадская медицинская ассоциация

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Порты брюшной полости

Перитонеальный порт (per-ih-toe-NEE-ul) — это небольшой резервуар, который хирургическим путем вводится под кожу для вывода излишков жидкости из брюшной (брюшной) полости или доставки лекарств в нее. Эти порты заменяют боль от повторяющихся уколов иглой и имеют гораздо меньшую вероятность заражения по сравнению с другими устройствами. Ваш врач может использовать перитонеальный порт для лечения рака яичников или асцита — состояния, при котором в брюшной полости накапливается избыток жидкости.

Ваш врач расскажет вам, как подготовиться и нужно ли вам лечь в больницу и переночевать. Сообщите своему врачу, если есть вероятность, что вы беременны, и обсудите любые недавние заболевания, состояния здоровья, аллергии и лекарства, которые вы принимаете, включая травяные добавки и аспирин. Вам могут посоветовать прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов за несколько дней до процедуры. Вам также могут посоветовать не есть и не пить за несколько часов до этого.Оставьте украшения дома и носите свободную удобную одежду. Вас могут попросить надеть платье. Если вас не примут, запланируйте, чтобы кто-нибудь потом отвез вас домой.

Что такое перитонеальный порт?

Перитонеальный порт — это небольшой резервуар или камера, которая хирургическим путем вводится под кожу для обеспечения безболезненного вывода излишков жидкости из брюшной или брюшной полости или доставки противораковых препаратов в брюшную или брюшную полость в течение недель, месяцев или даже лет.Порт имеет верхнюю часть из силиконовой резины, в которую может проникнуть игла, и прикрепленная к ней небольшая пластиковая трубка, которая спроектирована так, чтобы свисать в брюшную полость, когда ее помещают внутрь тела.

Перитонеальный порт имплантируется во время минимально инвазивной процедуры, чтобы пациенты могли пройти такие процедуры, как:

• серийный парацентез, при котором излишки жидкости в брюшной полости повторно выводятся через небольшую пластиковую трубку, подключенную к порту.
• внутрибрюшинная терапия, при которой противораковые препараты доставляются в брюшную полость через небольшую пластиковую трубку, подключенную к порту.

начало страницы

Каковы наиболее распространенные способы использования этой процедуры?

Врачи используют перитонеальные порты для лечения:

начало страницы

Как мне подготовиться?

Перед процедурой у вас могут сдать кровь.

Перед процедурой у вас может быть сдан анализ крови, чтобы определить, насколько хорошо работают ваши почки и нормально ли свертывается ваша кровь.

Сообщите врачу обо всех принимаемых вами лекарствах, включая травяные добавки.Перечислите любые аллергии, особенно на местный анестетик, общую анестезию или контрастные вещества. Ваш врач может посоветовать вам прекратить прием аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антикоагулянтов перед процедурой.

Сообщите своему врачу о недавних заболеваниях или других заболеваниях.

Женщинам следует всегда сообщать своему врачу и рентгенологу, если есть вероятность, что они беременны. Многие визуализационные тесты не проводятся во время беременности, чтобы не подвергать плод воздействию радиации.Если рентгеновский снимок необходим, будут приняты меры, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие на ребенка. Дополнительную информацию о беременности и рентгеновских лучах см. На странице «Безопасность».

Вы получите конкретные инструкции о том, как подготовиться, включая любые изменения, которые необходимо внести в ваш регулярный график приема лекарств.

Кроме лекарств, врач может посоветовать вам ничего не есть и не пить за несколько часов до процедуры.

Вас могут попросить снять часть или всю одежду и надеть халат во время экзамена.Вас также могут попросить снять украшения, очки и любые металлические предметы или одежду, которые могут мешать получению рентгеновских изображений.

Запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой после процедуры.

начало страницы

Как выглядит оборудование?

В этой процедуре используется рентгеновское или ультразвуковое оборудование, перитонеальный порт и катетер.

Оборудование, обычно используемое для этого обследования, состоит из рентгенографического стола, одной или двух рентгеновских трубок и телевизионного монитора, который находится в комнате для осмотра.Рентгеноскопия, которая преобразует рентгеновские лучи в видеоизображения, используется для наблюдения и управления ходом процедуры. Видео создается рентгеновским аппаратом и детектором, подвешенным над столом, на котором лежит пациент.

Перитонеальный порт представляет собой круглую камеру размером с четверть. Он имеет верхнюю часть из силиконовой резины, в которую может проникнуть игла, и прикрепленный катетер, который предназначен для свисания в брюшную полость.

Другое оборудование, которое может использоваться во время процедуры, включает в себя внутривенную линию (IV), ультразвуковой аппарат и устройства, которые контролируют ваше сердцебиение и артериальное давление.

начало страницы

Как проходит процедура?

Минимально инвазивные процедуры под визуальным контролем, такие как установка перитонеальных портов, чаще всего выполняются специально обученным интервенционным радиологом в кабинете интервенционной радиологии или иногда в операционной.

Эта процедура часто проводится в амбулаторных условиях. Однако некоторым пациентам может потребоваться госпитализация после процедуры. Спросите своего врача, нужно ли вам быть госпитализированным.

Вам могут назначить лекарства для предотвращения тошноты и боли и антибиотики для предотвращения инфекции.

Вы окажетесь на столе процедур.

Вы можете быть подключены к мониторам, которые отслеживают вашу частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уровень кислорода и пульс.

Медсестра или технолог вставит внутривенную (IV) трубку в вену на руке или руке, чтобы ввести успокаивающее средство. В этой процедуре может использоваться умеренная седация. Не требует дыхательной трубки.Однако некоторым пациентам может потребоваться общая анестезия.

Если вам сделают общий наркоз, вы будете без сознания на протяжении всей процедуры, и вы будете находиться под наблюдением анестезиолога. Если вам вводят седативные средства в сознании, за вами будет наблюдать медсестра, которая будет вводить лекарства, которые сделают вас сонливым и комфортным для процедуры.

Область вашего тела, в которую будет вставлен порт, будет выбрита, стерилизована и покрыта хирургической простыней.

Ваш врач обезболит пораженную область с помощью местного анестетика.Это может ненадолго обжечься или пощекотать кожу, прежде чем область онемеет.

На этом участке кожи делается очень маленький разрез.

Катетер вводится через кожу в брюшную полость. На расстоянии нескольких дюймов делается второй разрез, через который перитонеальный порт помещается в небольшой карман под кожей. Затем один конец катетера подключается к порту через туннель прямо под кожей. По завершении процедуры порт и катетер полностью окажутся под кожей.

На месте порта остается небольшая возвышенность. Порт имеет силиконовое покрытие, которое можно проткнуть специальной иглой. Швы, хирургический клей или лента будут использоваться, чтобы помочь надежно закрепить порт.

После процедуры можно сделать рентген, чтобы убедиться, что порт расположен правильно.

Перед тем, как вы отправитесь домой, вам удалили капельницу.

Эта процедура обычно выполняется в течение двух часов.

начало страницы

Что я испытаю во время и после процедуры?

Устройства для контроля вашего пульса и артериального давления будут прикреплены к вашему телу.

Вы почувствуете легкое ущемление, когда игла вводится в вашу вену для внутривенного введения и когда вводится местный анестетик. Чаще всего ощущения возникают в месте разреза кожи. Это обезболивается с помощью местного анестетика. Вы можете почувствовать давление, когда катетер введен в вену или артерию. Однако серьезного дискомфорта вы не ощутите.

Если вам сделают общий наркоз, вы будете без сознания на протяжении всей процедуры, и вы будете находиться под наблюдением анестезиолога.

Если процедура проводится с применением седативных средств, внутривенное (в / в) седативное средство позволит вам расслабиться, почувствовать сонливость и комфорт во время процедуры. Вы можете бодрствовать, а можете и не бодрствовать, в зависимости от того, насколько глубоко вы находитесь под действием седативных препаратов.

Во время размещения порта вам придется пролежать ровно от 30 до 45 минут.

Если вы не остаетесь на ночь в больнице, вам следует отдохнуть дома остаток дня после процедуры. Вы можете вернуться к своим обычным занятиям на следующий день, но не поднимайте тяжелые предметы в течение следующих нескольких дней.Спросите своего врача, когда вы можете возобновить подъем тяжелых предметов.

Вы получите инструкции по уходу за разрезом (ями) и перитонеальным портом. В первую неделю особенно важно, чтобы портовая площадка была чистой и сухой. Некоторые, но не все врачи рекомендуют обмыть область порта губкой, затем очистить область перекисью, нанести обезболивающую мазь, содержащую антибиотик, и перевязать область.

Надрезы скрепляются швами, хирургическим клеем и / или специальной лентой.

Наличие порта не должно ограничивать вашу деятельность. После заживления разреза можно выполнять разумные упражнения, а поскольку порт находится под кожей, вы можете принимать ванну или душ в обычном режиме. Вы можете продолжать свою обычную диету.

Вам следует ежедневно проверять кожу вокруг порта и звонить своему врачу, если вы:

• Покраснение, припухлость или болезненность в области порта
• испытывают необычную боль в животе

У

• поднялась температура.

Вы останетесь в палате восстановления, пока полностью не проснетесь и не будете готовы вернуться домой.

начало страницы

Кто интерпретирует результаты и как их получить?

Интервенционный радиолог может сообщить вам, была ли процедура успешной с технической точки зрения, когда она будет завершена.

Ваш интервенционный радиолог может порекомендовать вам повторный визит.

Это посещение может включать медицинский осмотр, визуализацию и анализы крови.Во время контрольного визита сообщите своему врачу о любых побочных эффектах или изменениях, которые вы заметили.

начало страницы

Каковы преимущества по сравнению с рисками?

Преимущества

• Процедура минимально инвазивная, требует только небольших разрезов.
• Перитонеальные порты имеют значительно более низкий уровень заражения по сравнению с другими устройствами доступа.
• Порты для брюшины избавляют пациента от дискомфорта и стресса от повторных уколов иглой.
• Установка перитонеального порта — отличное решение для тех, кому требуется длительное или повторяющееся лечение, такое как химиотерапия.
• Порт позволяет удалять жидкость из брюшной полости в домашних условиях.

Риски

• Любая процедура, при которой проникают кожные покровы, сопряжена с риском инфицирования. Вероятность заражения, требующего лечения антибиотиками, составляет менее одного случая на 1000.
• Порты требуют хирургической установки и удаления при возникновении осложнений или после прекращения лечения.
• Инфекция может развиться в месте разреза вскоре после установки порта. Риск будет меньше, если вы будете тщательно следовать инструкциям по уходу за разрезами по мере их заживления.

Отсроченные риски

• Могут развиться два типа отсроченной инфекции: кожная инфекция в области порта или инфекция внутри брюшной полости (перитонит). Риск позднего заражения можно снизить, если вы и все, кто будет работать с устройством, вымойте руки перед тем, как промыть его или очистить место введения.Место следует тщательно осматривать каждый раз при смене повязки. Риск заражения выше у людей с низким уровнем лейкоцитов.

начало страницы

Каковы ограничения размещения перитонеального порта?

Большинство типов имплантированных портов имеют срок службы около 1000 проколов.

начало страницы

Эта страница была просмотрена 20 марта 2019 г.

Хилезный асцит: оценка и лечение

Хилозный асцит означает накопление богатой липидами лимфы в брюшной полости из-за нарушения работы лимфатической системы вследствие травматического повреждения или непроходимости.Во всем мире злокачественные новообразования брюшной полости, цирроз и туберкулез являются наиболее частыми причинами КА у взрослых, причем последний наиболее распространен в развивающихся странах, тогда как врожденные аномалии лимфатической системы и травмы наиболее распространены у детей. Наличие молочной кремообразной асцитической жидкости с содержанием триглицеридов выше 200 мг / дл является диагностическим, и в большинстве случаев, если нет серьезных подозрений на злокачественное новообразование, дальнейшие исследования у пациентов с циррозом печени не требуются.Если основная причина выявлена, возможна таргетная терапия, но в большинстве случаев лечение будет консервативным, с диетической поддержкой, включая диеты с высоким и низким содержанием жира, с добавлением триглицеридов со средней длиной цепи, терапевтический парацентез, полное парентеральное питание и соматостатины. Редко резистентные случаи лечили трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом, хирургическим исследованием или перитонеовенозным шунтом.

1. Введение

Хилезный асцит (ХА) — это необычная форма асцита, определяемая как утечка богатой липидами лимфы в брюшную полость [1].Повреждение или обструкция лимфатической системы или одного из ее притоков вызывает асцит мутного или молочного цвета из-за высокого содержания триглицеридов [1]. Азеллиус в 1622 году впервые описал лимфатическую систему у собаки после наблюдения сосудов в брыжейке, содержащих белую молочную жидкость [2], а в 1694 году Мортон сообщил о первом случае КА у 2-летнего мальчика, который умер от болезни. туберкулез [2].

Сообщенная заболеваемость КА составляет примерно 1 случай на 20 000 госпитализаций в крупную университетскую больницу за 20-летний период [3].Однако считается, что заболеваемость увеличилась, вероятно, из-за более длительного выживания больных раком и более агрессивных кардиоторакальных и абдоминальных вмешательств, а также лапароскопической хирургии и трансплантации [2]. Эта тенденция подтверждается обнаружением 1 случая на 11 589 случаев в последние годы исследования [3]. Сообщаемая заболеваемость также, вероятно, значительно увеличилась бы, если бы парацентез и соответствующий анализ асцитической жидкости выполнялись у всех пациентов с асцитом [2].Прогноз в основном зависит от основной причины. В том же исследовании уровень смертности в течение 1 года составил 71%, который увеличился до 90%, когда основной причиной было злокачественное новообразование. Другое исследование, которое включало большую долю врожденных или травматических случаев, сообщило о более низком уровне смертности (43% у взрослых и 24% у детей) [4]. Смертность становится еще ниже в отдельных группах, например, с послеоперационной ХА [2].

Цель этого обзора — очертить причины хилезного асцита, представить парадигму исследований и описать различные варианты лечения.

2. Анатомия лимфатической системы

Лимфатическая система включает лимфу, лимфатические сосуды, лимфатические ткани и красный костный мозг (Рисунок 1) [5]. Это односторонняя дренажная система, которая позволяет возвращать избыток межклеточной жидкости и белков в сосудистую систему [2]. Лимфа переходит из лимфатических капилляров в лимфатические сосуды, а затем через лимфатические узлы в лимфатические стволы (рис. 1). Грудной проток, главный проток, по которому лимфа возвращается в кровь, имеет длину около 38–45 см и начинается с расширения, называемого цистерной хили, перед вторым поясничным позвонком.Хиловая цистерна получает лимфу из правого и левого поясничных стволов, а также из кишечного ствола. Хилезные выпоты возникают при их повреждении или закупорке [6].

3. Составляющие хилла

Одной из основных функций лимфатических сосудов кишечника является поддержание объема и состава интерстициальной жидкости, а также транспортировка липидов. Лимфа состоит из белка, лимфоцитов, иммуноглобулинов и продуктов пищеварения, включая липиды в форме хиломикронов [7].Более 50% лимфы в организме происходит из кишечника и печени [8]. В кишечнике длинноцепочечные триглицериды (LCT) превращаются в моноглицериды и свободные жирные кислоты (FFA) и абсорбируются в виде хиломикронов. Это объясняет высокое содержание триглицеридов и молочный и мутный вид лимфы [9]. Триглицериды с короткой и средней цепью (MCT), которые составляют примерно одну треть диетического жира, абсорбируются непосредственно системой воротной вены. Этот конкретный факт лежит в основе использования MCT в качестве пероральной диеты при консервативном лечении CA.

На основе экспериментов на животных Blalock et al. пришли к выводу, что одной только обструкции грудного протока недостаточно, чтобы вызвать КА [10]. Пациенты с ограниченным запасом анастомотических каналов подвергаются большему риску развития стойкого асцита при обструкции или повреждении лимфатических каналов.

4. Патофизиология

Основные механизмы образования КА связаны с нарушением лимфатической системы по любой причине. Было предложено три основных механизма с использованием лимфангиографии и обследования при лапаротомии [11]: (1) экссудация лимфы через стенки забрюшинных мегалифатических сосудов в брюшную полость, которая происходит с видимым свищом или без него (i.е., врожденная лимфангиэктазия), (2) утечка лимфы из расширенных субсерозных лимфатических сосудов на стенке кишечника в брюшную полость, что происходит из-за злокачественной инфильтрации лимфатических узлов, препятствующих току лимфы из кишечника в цистерну чили, ( 3) прямое истечение лимфы через лимфоперитонеальный свищ, связанный с забрюшинными мегалифатическими сосудами, из-за приобретенного лимфатического разрушения в результате травмы или хирургического вмешательства.

Кроме того, повышенное давление в полости и в венах печени, вызванное констриктивным перикардитом, правосторонней сердечной недостаточностью и дилатационной кардиомиопатией, может ускорить CA за счет значительного увеличения продукции печеночной лимфы [12, 13].Наконец, цирроз также вызывает повышенное образование печеночной лимфы [14]. Фактически, декомпрессия воротной вены у пациентов с портальной гипертензией снижает лимфатическую гипертензию [14–16].

5. Этиология

CA можно разделить на травматические и атравматические причины (Таблица 1), в которых лежащая в основе этиология определяет текущее обследование и долгосрочное лечение. Злокачественные новообразования брюшной полости и цирроз являются наиболее частыми причинами в развитых странах и составляют более двух третей всех случаев, тогда как хронические инфекции, такие как туберкулез и филяриатоз, составляют большинство случаев в развивающихся странах [1].

5.1. Атравматический ХА (Таблица 1)

В недавнем систематическом обзоре, включающем 131 исследование из развивающихся и развитых стран (всего 190 пациентов) с атравматическим хилезным асцитом, наиболее частыми причинами у взрослых были злокачественные новообразования (25%), цирроз (16%), микобактериальная инфекция (15%) и ряд необычных причин (23%) [17]. У детей наиболее частыми причинами были лимфатические аномалии (84%), за которыми следовали различные необычные причины (15%). Другие причины КА включают травмы, в том числе хирургические и лучевые, и другие атравматические, включая врожденные, воспалительные и системные нарушения.

5.1.1. Неопластические причины

Наиболее частой причиной КА у взрослых является злокачественное новообразование. В группе злокачественных новообразований лимфома составляет не менее трети случаев [17]. Опухоли в результате прямой инвазии или внешнего сжатия приводят к нарушению нормального лимфатического потока [18]. Помимо лимфом, другие опухоли, вызывающие КА, могут возникать из-за внутрибрюшных злокачественных новообразований твердых органов, таких как желудок, пищевод, поджелудочная железа, эндометрий и простата, на которые приходится 40% всех злокачественных новообразований [17].Карциноидные опухоли и саркома Капоши составляют 15% и 9% случаев, связанных со злокачественными новообразованиями. Лимфангиолейомиоматоз — редкая доброкачественная опухоль лимфатических каналов и лимфатических узлов, клинически проявляющаяся хилезными излияниями, включая ХА [19].

5.1.2. Врожденный

Врожденные лимфатические аномалии являются преобладающей причиной в педиатрической популяции, на которую приходится 84% всех причин. Напротив, лимфатические аномалии составляют только 9% атравматических ХА у взрослых [17].Первичная лимфатическая гиперплазия признана причиной хилезного асцита [20]. Он состоит из двух основных паттернов: «двусторонняя гиперплазия», при которой лимфатические сосуды не сильно расширены и содержат клапаны, и лимфангиэктазия, при которой лимфатические сосуды сильно расширены в стенке тонкой кишки и не имеют клапанов. Первичная кишечная лимфангиэктазия является причиной большинства случаев у детей [17].

Первичная лимфатическая гипоплазия — еще одно заболевание, наиболее часто встречающееся у детей и проявляющееся лимфедемой, хилотораксом, ХА или их сочетанием [21].Синдром Клиппеля-Тренауне — аутосомно-доминантное наследственное заболевание, характеризующееся гипопластическими пороками венозной и лимфатической систем, которые могут проявляться лимфедемой нижних конечностей и часто связаны с хилезным асцитом [22]. Синдром желтого ногтя — детское заболевание неизвестной этиологии. У пациентов наблюдаются гипопластические или апластические лимфатические узлы, приводящие к характерным признакам лимфедемы нижних конечностей, плеврального выпота и / или СА и желтому изменению цвета с дистрофией ногтей [23].

5.1.3. Цирроз

Хотя асцит является частым проявлением цирроза печени, СА присутствует у 0,5–1% пациентов с циррозом [15, 16, 24]. Недавно систематический обзор показал, что цирроз является причиной 11% атравматического хилезного асцита [17]. Это несоответствие авторы объяснили недостаточным диагнозом.

Пациенты с циррозом печени могут поступать с КА в качестве начального проявления или могут поступать на более позднюю стадию заболевания из-за таких осложнений, как шунтирующая операция, связанное со склеротерапией повреждение грудного протока или гепатоцеллюлярная карцинома [24–26].Однако без клинических показаний агрессивный подход к исключению злокачественных новообразований не является оправданным. Другой причиной КА у пациентов с циррозом, которую следует учитывать, является тромбоз воротной вены [27].

5.1.4. Инфекционный

Лимфатический филяриатоз и туберкулез брюшины являются наиболее частыми инфекционными причинами CA и составляют большинство случаев в развивающихся странах [1]. Низкий социально-экономический статус, недоедание, цирроз, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, злокачественные новообразования и амбулаторный перитонеальный диализ являются факторами риска туберкулезной КА [28–30].Лимфатический филяриатоз вызывает тяжелую воспалительную реакцию в лимфатических сосудах, приводящую к лимфедеме и ХА [31]. Сообщалось, что инфицирование Mycobacterium avium — intracellulare вызывает КА у больных СПИДом [32]. Недавний систематический обзор показал, что инфекции микобактериальными видами, такими как инфекция MAI и туберкулез, составляют 10% всех случаев атравматической CA [17].

5.1.5. Воспалительный

Сообщается, что с ХА связаны различные воспалительные причины.И острый панкреатит, и хронический панкреатит связаны с КА [33]. Было предложено два механизма, которые играют роль в развитии КА при панкреатите: сжатие лимфатических каналов или прямое повреждение ферментами поджелудочной железы [33]. Фиброзирующий мезентериит — редкий доброкачественный процесс, который включает воспаление, некроз жировой ткани и фиброз брыжейки [34], которые также вызывают CA [17]. Другие редкие воспалительные причины включают идиопатический ретроперитонеальный фиброз, [35] саркоидоз [36], системную красную волчанку [37], перитонеальный диализ [38] и гипертиреоз [39].

5.1.6. Другие причины

Также сообщалось, что констриктивный перикардит вызывает СА [40, 41]. Это вызывает нарушение оттока лимфы с дилатацией грудного протока и гипертонией, что приводит к увеличению венозного давления в печени, тем самым увеличивая производство лимфы [10]. Застойная сердечная недостаточность также может вызывать КА, увеличивая образование лимфатического дренажа и нарушая его [12, 42, 43]. КА может развиться в результате сердечной недостаточности, вторичной по отношению к тиреотоксической кардиомиопатии, и быстро разрешиться при соответствующем лечении [44].Сообщалось о нефротическом синдроме из-за неизвестного механизма, вызывающего хилезный выпот, включая ХА [45, 46]. Исследование, включавшее 90 пациентов с нефритическим синдромом и асцитом, показало, что 45% перенесших парацентез (16/35) имели СА. Однако диагноз был основан на обнаружении опалесцирующего выпота, а не на проверке уровня триглицеридов в перитонеальной жидкости [47].

Целиакия и болезнь Уиппла могут вызывать КА из-за гиперплазии брыжеечного узла [48]. Блокаторы кальциевых каналов также считаются причиной КА у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе [49–51].Кроме того, сиролимус при трансплантации почек также может вызывать СА [52].

5.2. Травматическая СА (таблица 1)

5.2.1. Послеоперационный

Хирургические вмешательства — хорошо известные причины ХА, вторичные по отношению к прямому повреждению лимфатических сосудов. КА может возникнуть уже через 1 неделю после абдоминальной операции из-за разрушения лимфатических сосудов или через несколько недель или месяцев из-за спаек или внешнего сдавления лимфатических сосудов [1]. Ретроспективное исследование за 2-летний период когорты, включающей 1103 онкологических пациента, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства, выявило 1.1% частота послеоперационного хилезного асцита. У 7,4% пациентов, перенесших ретроперитонеальные, пищеводные, желудочные или циторедуктивные операции, развился КА [53]. Другие хирургические процедуры, которые могут привести к КА, включают восстановление аневризмы аорты и брюшной полости [54], рассечение забрюшинных лимфатических узлов [55], резекцию нижней полой вены [56], имплантацию катетера для перитонеального диализа [38], дистальные спленоренальные шунты [57], трансплантация тонкой кишки [58], трансплантация печени [59], иссечение кисты холедоха [60], панкреатодуоденэктомия [61], передняя хирургия позвоночника [62], лапароскопические операции, включая фундопликацию по Ниссену [63], желудочный анастомоз по Ру [64] ], адреналэктомия [65], холецистэктомия [66] и донорская нефрэктомия [67].

5.2.2. Радиотерапия

Облучение брюшной полости и таза является частой причиной КА [2]. В обзоре, проведенном в клинике Mayo с участием 207 пациентов, получивших полное облучение брюшной полости по поводу гинекологических злокачественных новообразований, сообщалось о 3% заболеваемости КА [68]. Облучение брюшной полости может вызвать фиброз лимфатических сосудов тонкой кишки и брыжейки, приводящий к обструкции и экстравазации лимфы [69], что обычно наблюдается в среднем через 12 месяцев после лучевой терапии [70].

5.2.3. Неатрогенные причины

В отличие от прямого повреждения лимфатических сосудов во время операции, тупая травма живота вызывает КА через гиперэкстензию и гиперфлексию, что приводит к разрыву лимфатических сосудов и утечке лимфы [71]. Сообщалось также, что проникающая травма живота вызывает СА [72]. На синдром избитого ребенка, который может привести к тупой травме живота, приходится примерно 10% случаев КА у детей [73]. Поэтому очень важно исключить этот диагноз у любого ребенка с ХА.

6. Осложнения хилезного асцита

Потеря хилуса в брюшную полость может привести к серьезным последствиям из-за потери основных белков, липидов, иммуноглобулинов, витаминов, электролитов и воды. В то время как повторный терапевтический парацентез обеспечивает облегчение симптомов, дефицит питательных веществ будет продолжать сохраняться или ухудшаться, если не будут приняты окончательные терапевтические меры, чтобы остановить утечку хилуса в брюшное пространство. Фактически, в послеоперационном периоде это может вызвать повышенную смертность [74].Поэтому очень важно обеспечить адекватную нутритивную поддержку, восполняющую потерю жидкости, дефицит витаминов и потерю электролитов, пока планируются конкретные терапевтические меры.

Кроме того, продолжающаяся потеря богатой лимфоцитами лимфы в перитонеальное пространство и огромная потеря белка в желудочно-кишечном тракте приводят к гипогаммаглобулинемии и, следовательно, к повышенной восприимчивости к инфекции [75]. Длительный дренаж грудного протока ранее использовался для индукции иммуносупрессии при некоторых заболеваниях, включая ревматоидный артрит и миастению [75].

Биодоступность некоторых лекарств может быть резко снижена при наличии значительной утечки хилуса. Имеются сообщения об этом феномене у пациентов с субтерапевтическим уровнем дигоксина [76], амиодарона [77] и циклоспорина [78] в сыворотке крови, вызывающим хилоторакс. Секвестрацию препаратов в хилусе следует распознать на ранней стадии, чтобы предотвратить субтерапевтические уровни в плазме у пациентов, подвергающихся дренированию CA.

7. Оценка и диагностика

Диагностический подход при ХА состоит в том, чтобы сначала заподозрить диагноз, затем подтвердить наличие хилуса в брюшной полости и, наконец, определить лежащую в основе аномалию.Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и диагностический парацентез являются ключевыми при первоначальной оценке любого пациента с асцитом.

7.1. Клинические результаты

Прогрессирующее и безболезненное вздутие живота (81%) и неспецифическая боль (14%) являются наиболее частыми симптомами при ХА, которые проявляются в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от основной причины [17]. Пациенты, перенесшие абдоминальные или торакальные операции, могут иметь острое начало ХА [2].У пациентов также может наблюдаться прибавка в весе и одышка в результате увеличения обхвата живота [1]. Другие признаки включают потерю веса, анорексию, недомогание, стеаторею, недоедание, увеличение лимфатических узлов, лихорадку и ночную потливость [2, 3, 11]. Однако чаще всего диагноз КА не подозревают до проведения диагностического парацентеза [1].

Физические признаки, которые могут присутствовать при осмотре, включают асцит, плевральный выпот, отек нижних конечностей, лимфаденопатию, кахексию, височное истощение и грыжи [1].Другие результаты зависят от основной причины.

7.2. Результаты лабораторных исследований

Абдоминальный парацентез — наиболее важный диагностический инструмент при оценке и ведении пациентов с асцитом. В отличие от желтого и прозрачного асцита из-за цирроза и портальной гипертензии, хилус обычно имеет мутный и мутный вид (Таблица 2). Его следует отличать от псевдохилезного асцита, при котором мутный вид возникает из-за клеточной дегенерации в результате инфекции или злокачественного новообразования, фактически не содержащих высоких уровней триглицеридов [79].В зависимости от клинического подозрения асцитическая жидкость должна быть отправлена ​​для подсчета клеток, посева, окраски по Граму, общего белка, альбумина, уровней триглицеридов, глюкозы, лактатдегидрогеназы, амилазы и цитологического исследования [80]. Чтобы определить, связан ли асцит с портальной гипертензией или другими причинами, необходимо рассчитать градиент сыворотки к асцитному альбумину (SAAG) [80]. Уровни триглицеридов в асцитической жидкости очень важны для определения СА. Значения триглицеридов обычно выше 200 мг / дл, хотя некоторые авторы используют пороговое значение 110 мг / дл [1, 3].В отдельных случаях при подозрении на туберкулез следует проводить мазок на туберкулез, посев и определение активности аденозиндезаминазы (ADA) [1]. ADA обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике туберкулезного перитонита [81]. Напротив, его полезность в популяциях с высокой распространенностью цирроза печени, таких как США, ограничена [82]. Для диагностики туберкулезного перитонита обычно требуется биопсия брюшины с помощью лапароскопии [83].

Должны быть выполнены стандартные анализы крови, включая общий анализ крови, электролиты, тесты печени, общий белок, альбумин, лактатдегидрогеназа, триглицериды, холестерин, амилаза и липаза. Дополнительное тестирование должно основываться на клинических условиях [84].

7.3. Визуальные исследования

7.3.1. Компьютерная томография (КТ)

На КТ наблюдается плотность воды на хилсе, которую можно легко отличить от острого кровотечения в условиях травмы [2].КТ брюшной полости полезна для выявления патологических внутрибрюшных лимфатических узлов и новообразований. В случае послеоперационных или травматических причин КА, он также помогает определить объем и локализацию жидкости, особенно при подозрении на повреждение грудного протока [1, 2]. Другие данные КТ могут указывать на то, что СА — это образование уровня жидкость-жидкость [85]. Другой описанный метод компьютерной томографии — прямое помутнение грудного протока эмульсиями орального жира [86].

7.3.2.Лимфосцинтиграфия

Лимфосцинтиграфия позволяет функциональную оценку лимфатического транспорта и, таким образом, может использоваться для обнаружения аномального лимфодренажа при СА. Это полезно для выявления пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство, и оценки эффекта от лечения [87–89]. Его можно использовать, когда лимфангиография противопоказана [2]. К его достоинствам можно отнести отсутствие побочных эффектов, противопоказаний и возможность проводить многократные исследования. Технические проблемы этого метода и его редкое применение могут сделать его неблагоприятным диагностическим методом [2].

7.3.3. Лимфангиография

Использование лимфангиографии сокращается из-за доступности неинвазивной визуализации, но она остается золотым стандартом в определении случаев лимфатической обструкции. Он успешно используется для обнаружения аномальных забрюшинных узлов, утечки из расширенных лимфатических сосудов, фистулизации и проходимости грудного протока [11, 90, 91].

Кроме того, лимфангиография также используется при лечении пациентов с утечкой хилуса, которые не поддаются консервативному подходу [92].Однако это связано с осложнениями, включая гиперчувствительность к контрасту, некроз тканей, жировую эмболию и даже преходящую лимфедему и КА [87, 93].

7.4. Лапароскопия

Асцит неизвестной этиологии является частым показанием для лапароскопии у пациентов с асцитом, особенно при подозрении на туберкулез или злокачественное новообразование [2]. Сообщается, что это, пожалуй, лучший и наиболее точный метод диагностики кишечной лимфангиэктазии [20].

7,5. Лапаротомия

Ранняя повторная операция рекомендована для послеоперационного ХА для устранения основной причины, а также для лечения [94].Рекомендуется проводить комбинированную предоперационную и интраоперационную лимфангиографию для облегчения успешного лечения послеоперационной СА [95].

8. Управление CA

В нескольких исследованиях рассматривались лучшие схемы лечения CA [2]. Существуют режимы питания, фармакологические и хирургические методы лечения, но все еще нет четкого консенсуса в отношении оптимального лечения ХА [96]. Лечение основной причины — важный начальный шаг в ведении таких пациентов. В большинстве случаев, особенно у пациентов с инфекционными, воспалительными или гемодинамическими причинами, это приводит к исчезновению симптомов и исчезновению асцита [1].

8.1. Медицинское лечение

Медицинское лечение ХА основано на теории, согласно которой уменьшение потока хилуса позволяет спонтанно закрыть утечку хилуса [96]. Однако не существует точного функционального метода мониторинга ответа на терапию [2].

8.1.1. Диетическая терапия

Основываясь на ограниченных исследованиях и отсутствии четкого консенсуса, это разумный подход для пациентов, у которых причина не была обнаружена, или для тех, кто не ответил на лечение основной причины, рекомендовать диетическую терапию.Хотя на практике часто рекомендуют покой кишечника и модификацию диеты, энтеральное кормление или использование полного парентерального питания (ПП), окончательных доказательств в пользу одной нутритивной терапии не существует [96]. Целью диетотерапии является уменьшение выработки хилуса, восполнение жидкости и электролитов, а также поддержание или улучшение статуса питания [97].

Разумный подход — рекомендовать диету с высоким содержанием белка и низким содержанием жира с МСТ. Диетическое ограничение LCT предотвращает их превращение в моноглицериды и FFA, которые транспортируются в виде хиломикронов в лимфатические протоки кишечника.Напротив, МСТ всасываются непосредственно в клетки кишечника и транспортируются в виде FFA и глицерина непосредственно в печень через воротную вену. Таким образом, диета с низким содержанием жиров с добавлением MCT снижает производство и отток хилуса [98]. Пациентам с запущенным циррозом печени масло МСТ не следует применять в качестве наркоза и может наступить кома. Таким пациентам следует назначать диету с низким содержанием натрия и диуретики, такие как спиронолактон [99].

Пациентам, которые не реагируют на вышеперечисленные меры, следует отдыхать кишечник для уменьшения лимфотока и начинать парентеральное питание [2].Полное парентеральное питание теоретически превосходит любое энтеральное кормление, поскольку происходит обход кишечника. Было показано, что только присутствие внутрипросветной воды увеличивает лимфоток в грудном протоке [2]. ППП вместе с соматостатином или октреотидом может облегчить симптомы и быстро закрыть свищ у пациентов с КА [100]. Этот подход представляется эффективным методом лечения ХА, вызванного различными заболеваниями [101].

8.1.2. Фармакология

Существуют и другие медицинские меры, которые описаны в литературе либо как отчеты о случаях заболевания, либо как небольшие обсервационные исследования.Орлистат, обратимый ингибитор липаз желудка и поджелудочной железы, снижает уровень асцита и триглицеридов в асцитической жидкости у пациента с ХА, вызванным циррозом [102]. Сообщения о клинических случаях предполагают, что и соматостатин, и октреотид по отдельности или в комбинации с парным парентеральным питанием эффективны при лечении ХА по разным причинам [67, 101, 103–106]. Механизм может включать ингибирование экскреции лимфатической жидкости через специфические рецепторы, обнаруженные в нормальной кишечной стенке лимфатических сосудов [107].В описаниях клинических случаев было показано, что многообещающее лечение, этилефрин, симпатомиметический препарат, вызывает разрешение хилезных выпотов после постезофагэктомии [108].

8.2. Абдоминальный парацентез

У пациентов с симптоматическим асцитом для облегчения симптомов следует проводить терапевтический парацентез, который можно повторить при необходимости [1]. Если у пациента нет цирроза печени, замена альбумина для предотвращения нарушения функции кровообращения после парацентеза не рекомендуется. Повторный парацентез большого объема — разумный вариант для пациентов с терминальной стадией заболевания, не поддающейся медикаментозному или хирургическому лечению.

8.3. Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Сообщалось об использовании TIPS для успешного лечения CA у пациентов с циррозом и CA, резистентных к консервативной терапии, и у которых имеется удовлетворительная функция печени [109–111]. Однако установка TIPS пациенту с циррозом печени связана со значительными проблемами, поэтому пациенты должны быть тщательно отобраны.

8.4. Перитонеовенозное шунтирование

В прошлом перитонеовенозные шунты (шунты LeVeen или Denver) рассматривались как вариант для пациентов, которые не поддавались медикаментозной терапии и не подходили для хирургического вмешательства.Однако эти шунты были связаны с высокой частотой серьезных осложнений, таких как сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гипокалиемия, непроходимость тонкого кишечника и риск воздушной эмболии, и поэтому используются редко [112]. Кроме того, высокая вязкость хилуса в большинстве случаев приводит к высокой скорости окклюзии шунта [3, 94, 113].

8,5. Ангиография

Кроме того, для постановки диагноза лимфангиография с эмболизацией или без нее является еще одним многообещающим методом, описанным в литературе при лечении послеоперационной КА, когда консервативная терапия не дает результатов [90, 92, 114].

8.6. Хирургическое лечение

Если вышеуказанное консервативное лечение не помогает при лечении КА, хирургическое вмешательство может быть полезным, особенно у пациентов с послеоперационными, неопластическими и врожденными причинами [2]. Предоперационная лимфангиография или лимфосцинтиграфия помогает определить анатомическое расположение утечки или наличие свища [3]. Лапаротомия также важна для диагностики и лечения острого хилезного перитонита. В обзоре, в котором все пациенты изначально лечились консервативно с помощью диетической терапии, хирургическое вмешательство (закрытие фистулы, резекция кишечника или установка перитонеовенозного шунта) выполнялось пациентам, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной (66%).Закрытие забрюшинного свища, если оно есть, было наиболее успешной операцией [11]. Однако при послеоперационном КА повторные хирургические вмешательства связаны со значительной частотой заболеваемости и смертности [115]. Кроме того, иногда хирургическое вмешательство может не выявить утечку. Некоторые многообещающие новые методы (например, использование октреотида, этилефрина или ангиография), которые — сами по себе или в сочетании с хорошо зарекомендовавшими себя консервативными методами — могут помочь избежать повторного хирургического вмешательства [115].

Кроме того, было обнаружено, что анализ молока является безопасным и эффективным методом после резекции поджелудочной железы для предотвращения послеоперационной КА [116]. У детей нанесение фибринового клея для контроля утечки лимфы также эффективно для профилактики и лечения послеоперационного ХА [117], а также лечения врожденного ХА [118].

9. Заключение

Таким образом, КА — относительно редкое заболевание. Злокачественные новообразования и цирроз печени являются основными причинами этого состояния у взрослых.Напротив, у детей частыми причинами являются врожденные аномалии лимфатической системы и травмы. Парацентез с подтверждением повышенного уровня триглицеридов считается золотым стандартом диагностики СА.