Жидкость в правой подвздошной области: Свободная жидкость в правой подвздошной области — Хирургия

Острый аппендицит — Клиника 29

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит.  В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
• симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

Лечение

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Способ диагностики воспалительных форм острого аппендицита

Изобретение относится к медицине. Проводят ультразвукое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента. Дополнительно проводят цветное доплеровское и энергетическое картирование кровотока видимых отделов червеобразного отростка и окружающих его органов и тканей. При наличии кровотока лишь в проекции брыжейки отростка и прилегающих петлях кишечника в виде одиночных сосудистых веточек определяют норму. При визуализации сосудов не только брыжейки, но и в самом отростке, при условии, что их видимое количество больше, чем в окружающих петлях кишечника, и при условии отсутствия в них признаков воспалительного процесса определяют катаральный аппендицит. При обнаружении значительного усиления сосудистого рисунка видимых участков стенки червеобразного отростка и его брыжейки, по сравнению с кровотоком в прилежащих петлях кишечника, где он представлен единичными сосудистыми ветвями, при условии хорошей дифференциации сосудов артериального и венозного типов и при визуализации отростка в поперечном сечении в виде цветной «короны», а в продольном сечении наличии цветных полос протяженностью до 1 см диагностируют флегманозную форму воспаления. При определении значительного обеднения либо отсутствия сосудистого рисунка в участках деструкции, четкой регистрации, кровотока в зоне брыжейки отростка, усилении сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника диагностируют гангренозное воспаление. При отсутствии определения кровотока и регистрации расширенных сосудистых ветвей в области брыжейки отростка диагностируют эмпиему аппендикса. При отсутствии определения кровотока в видимых отделах отростка, усилении сосудистого рисунка в прилежащих петлях кишечника и сальнике диагностируют периаппендикулярный абсцесс. Способ позволяет повысить точность и информативность диагностики. 26 ил.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам дифференциальной диагностики форм острого аппедицита.

Известны способы диагностики воспалительных форм острого аппендицита путем лапароскопии с использованием эндоскопического оборудования и способы, заключающиеся в использовании критериев ультразвуковой диагностики в В-режиме [1, 2, 5, 9]. Однако область применения их ограничена, так, с их помощью невозможно осуществить точную и информативную диагностику на ранних этапах заболевания.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики форм острого аппендицита путем ультразвуковой диагностики (УЗИ) в В-режиме [2]. Определение формы острого аппендицита проводится на основании выявления следующих признаков: увеличения толщины отростка, сохранности слоистости, контрастности слоев его стенок, количества и характера содержимого. Выделяют следующие клинико-анатомические формы острого аппендицита: простой (катаральный) и деструктивный. К деструктивным относят: флегмонозный, гангренозный, эмпиема, аппендикулярные инфильтраты и периаппендикулярные абсцессы. При катаральном аппендиците наблюдается сохранность слоистости стенки, повышение ее контрастности. Диаметр отростка меняется незначительно. Экссудат в полости удается выявить редко, и структура его всегда однородная. УЗИ не выявляет изменений со стороны тонкой и слепой кишки. Для флегмонозной формы характерно увеличение диаметра червеобразного отростка до 9-15 мм, слоистость выражена, слияние слоев лишь при развитии деструктивного процесса. Стенка толщиной до 4-6 мм, полость отростка исчезает или расширена с эхонегативным содержимым, встречаются копролиты. При гангренозном аппендиците отмечаются более грубые изменения стенки отростка, обязательно нарушается слоистость на одном или нескольких участках за счет полного разрушения слизисто-подслизистого слоя. Вокруг может определяться рыхлый инфильтрат. При эмпиеме аппендикса еще более увеличивается его диаметр — до 15-20 мм, стенка истончается, в полости жидкостное содержимое (иногда со взвесью). При обтурации в области основания отростка выявляются копролиты. В случае возникновения рыхлого инфильтрата вокруг воспаленного червеобразного отростка появляются неподвижные эхогенные зоны, соответствующие брыжеечке и подпаявшейся пряди большого сальника. Отмечаются явления тифлита и утолщение стенок прилежащих петель тонкой кишки, с угнетением их перистальтики. Между петлями кишечника определяются прослойки жидкости, подчеркивающие форму и размеры инфильтрата, контуры которого, как правило, нечеткие. Плотный инфильтрат выглядит как ригидное неподвижное гиперэхогенное образование с довольно четкими контурами. При периаппендикулярном абсцессе выявляется гипоэхогенная структура (полость) с нечетким размытым контуром и неровными утолщенными стенками. Внутренняя структура полости представлена гипоэхогенной гетерогенной взвесью. Косвенным признаком является наличие раздутых, заполненных жидкостью петель кишки, которые не перистальтируют.

Таким образом, известный способ не обладает высокой точностью в разграничении нормы от патологии при слабых проявлениях воспалительного процесса на начальной стадии, когда диаметр отростка и толщина его стенок меняются незначительно. Недостаточно точна дифференциальная диагностика воспалительных форм при остром аппендиците. Также на ранних стадиях затруднена оценка вовлеченности в воспалительный процесс окружающих органов и тканей.

Новый технический результат — повышение информативности, точности ранней диагностики острого аппендицита.

Для решения поставленной задачи в способе дифференциальной диагностики форм острого аппендицита, заключающемся в проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента, с определением характеристик червеобразного отростка, ригидности при его компрессии и состояния окружающих органов и тканей, дополнительно проводят цветное доплеровское и энергетическое картирование кровотока видимых отделов червеобразного отростка и окружающих его органов и тканей, и при наличии кровотока лишь в проекции брыжейки отростка и прилегающих петлях кишечника в виде одиночных сосудистых веточек определяют норму, при визуализации сосудов не только брыжейки, но и в самом отростке, при условии, что их видимое количество больше, чем в окружающих петлях кишечника, и при условии отсутствия в них признаков воспалительного процесса определяют катаральный аппендицит, при обнаружении значительного усиления сосудистого рисунка видимых участков стенки червеобразного отростка и его брыжейки, по сравнению с кровотоком в прилежащих петлях кишечника, где он представлен единичными сосудистыми ветвями, при условии хорошей дифференциации сосудов артериального и венозного типов и при визуализации отростка в поперечном сечении в виде цветной «короны», а в продольном сечении наличии цветных полос, протяженностью до 1 см, соответствующих сосудистым ветвям стенки червеобразного отростка, диагностируют флегманозную форму воспаления, при определении значительного обеднения либо отсутствия сосудистого рисунка в участках деструкции, четкой регистрации, кровотока в зоне брыжейки отростка, усилении сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника диагностируют гангренозное воспаление, при отсутствии определения кровотока в стенках червеобразного отростка и регистрации расширенных сосудистых ветвей в области брыжейки отростка диагностируют эмпиему аппендикса, при определении кровотока только в области брыжейки отростка диагностируют развитие аппендикулярного инфильтрата, при отсутствии определения кровотока в видимых отделах отростка, усилении сосудистого рисунка в прилежащих петлях кишечника и сальнике, ограничивающих зону абсцесса, диагностируют периаппендикулярный абсцесс

Способ осуществляют следующим образом.

Для изучения структурных изменений аппендикса применяют прибор с высокой разрешающей способностью, программами доплеровских исследований кровотока и высокочастотный датчик (5-12 МГц). Аппарат настраивают на регистрацию низких скоростей кровотока (2,5-5 см/с). Длительность исследования обычно продолжается 20-25 минут.

По известным методикам, во время ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента проводится поиск червеобразного отростка [1, 2]. При его обнаружении в В-режиме оценивают его ширину, толщину стенок, содержимое полости, ригидность при компрессии, состояние окружающих органов и тканей. Во время оценки структуры стенки отростка берутся во внимание такие элементы, как четкость и ровность контуров каждого слоя стенки, равномерность их по толщине, однородность по эхогенности. Поперечное сечение отростка имеет вид «кокарды» [2]. Внутренний эхогенный ободок соответствует слизистой и подслизистой оболочке. Мышечный слой имеет вид кольцевидной структуры несколько пониженной эхогенности. Серозная оболочка представляет собой тонкую эхогенную линию [3]. Для качественной оценки кровотока в стенке аппендикса (больше, меньше, наличие или отсутствие его) включают режимы доплеровского цветного и энергетического сканирования [4].

Диаметр неизмененного аппендикса обычно не более 6 мм, толщина стенки — 2 мм. При компрессии отросток эластичен. Слоистость сохранена на всем протяжении, контрастность слоев выражена слабо. Экссудат в полости не определяется. В режимах цветного доплеровского и энергетического сканирования удается зарегистрировать кровоток лишь в проекции брыжейки червеобразного отростка и прилегающих петлях кишечника в виде одиночных сосудистых веточек. При катаральном аппендиците диаметр отростка становится более 6 мм, толщина стенки 2-3 мм. Экссудат скудный, выявляется не часто. Слоистость стенки сохранена, при этом повышается ее контрастность [1]. В режимах цветного допплеровского и энергетического сканирования определяется усиление кровотока — визуализируются сосуды не только брыжейки, но и в самом отростке, причем их видимое количество больше, чем в окружающих петлях кишечника, при условии отсутствия в них признаков воспалительного процесса. Флегмонозная форма воспаления характеризуется утолщением диаметра отростка до 7-15 мм, его ригидностью. Экссудат гипоэхогенный, возможна визуализация копролитов. Стенка утолщается до 4-6 мм, повышена контрастность слоев. Слоистость сохранена за исключением деструктивных участков. При изучении кровотока обнаруживается значительное усиление сосудистого рисунка видимых участков стенки аппендикса и его брыжейки, в отличие от кровотока в прилежащих петлях кишечника, где он представлен единичными сосудистыми ветвями. В отростке хорошо дифференцируются сосуды артериального и венозного типов. При визуализации отростка в поперечном сечении он имеет вид цветной «короны», а в продольном сечении прослеживаются цветные полосы, протяженностью до 1 см, соответствующие сосудистым ветвям стенки аппендикса.

При гангренозном воспалительном процессе отросток утолщен, стенка его 2-4 мм, слоистость нарушена в участках деструкции. В полости гипоэхогенный экссудат. Часто обнаруживаются скопления межпетельного выпота. При изучении кровотока в цветном доплеровском и энергетическом сканировании определяется значительное обеднение либо отсутствие сосудистого рисунка в участках деструкции. Кровоток в зоне брыжейки отростка регистрируется четко. При этом отмечается усиление сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника, зачастую вовлеченных в воспалительный процесс. При эмпиеме аппендикса определяется значительное увеличение диаметра отростка (10-22 мм). Определяется стенка толщиной до 1,5-2 мм. Слоистость нарушена. В полости обильный гипоэхогенный экссудат со взвесью. Кровоток при развитии выраженных деструктивных изменений в стенке не определяется, регистрируются расширенные сосудистые ветви в области брыжейки отростка. При развитии аппендикулярного инфильтрата отросток визуализируется несовсем четко, стенки его гипоэхогенны, слоистость не прослеживается. Кровоток определяется лишь в области брыжейки отростка. При периаппендикулярном абсцессе кровоток в видимых отделах отростка зачастую не определяется из-за деструкции стенок. В прилежащих петлях кишечника при этих состояниях обнаруживаются признаки вовлеченности их в воспалительный процесс: утолщение стенок, расширение петель, отсутствие перистальтики, депонирование жидкости в полости. Кроме того, в режиме цветного доплеровского и энергетического сканирования определяется усиление сосудистого рисунка за счет расширения и увеличения количества видимых сосудистых ветвей.

Предлагаемые критерии дифференциальной диагностики воспалительных форм острого аппендицита методом ультразвуковой диагностики были получены на основании обследования 151 пациента, поступившего по скорой медицинской помощи в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.

Истинно-положительный результат получен у 29 пациентов. Из них у 2 пациентов были обнаружены изменения, характерные для острого катарального аппендицита, в 16 случаях высказано предположение о флегмонозном процессе, в 7 случаях наступившие изменения аппендикса свидетельствовали о гангренозном процессе, в 1 случае выявлена эмпиема аппендикса. У 2 пациентов выявлены деструктивные изменения аппендикса с формированием инфильтрата, в который были вовлечены петли кишечника, а в 1 случае обнаружен периаппендикулярный абсцесс. У прооперированных пациентов результаты подтверждены гистологически. Истинно-отрицательный результат получен у 117 пациентов. В 4 случаях получен ложно-отрицательный, а в 1 случае ложно-положительный результат.

Чувствительность метода составляет — 87,8%, специфичность — 99,1%, точность — 96,7%. Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет повысить качество диагностики острого аппендицита, дифференцировать форму воспалительного процесса, определять вовлеченность в воспалительный процесс окружающих тканей.

У 117 пациентов с истинно-отрицательным результатом после проведенного дообследования была выявлена следующая патология:

Кишечная колика — 72

Острый пиелонефрит — 4

М.К.Б. Почечная колика справа — 4

Острый холецистит — 5

Острый панкреатит — 3

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — 3

Кишечная непроходимость — 5

Энтероколит — 6

Терминальный илеит — 1

Кишечное кровотечение — 1

Острый эндометрит — 5

Апоплексия правого яичника — 3

Угроза прерывания беременности — 1

Правосторонняя пневмония — 1

Мезаденит правой подвздошной области — 3

Ложно-отрицательные результаты получены из-за акустических помех, создаваемых содержимым петель кишечника в зоне расположения аппендикса при копростазе, метеоризме — 3 случая. В одном случае осмотр червеобразного отростка был затруднен из-за его забрюшинного расположения.

Ложно-положительный результат получен у пациента с энтероколитом.

Конкретные примеры применения способа.

Пример 1. Больной 3., 51 год. История болезни № 299, поступил 29.03.2005 г. с диагнозом — острый аппендицит. Предъявлял жалобы на боли в правой половине живота, повышение температуры тела до 38,4 градусов. Локальный статус: аппендикулярные симптомы положительны. В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево.

29.03.2005 г. выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства по стандартной методике в В-режиме. Осмотр проведен без предварительной подготовки, в положении больного на спине. Для осмотра органов брюшной полости и забрюшинного пространства использовался конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Для более детального осмотра органов и тканей правой подвздошной области применялся линейный мультичастотный (5-12 МГц) датчик, поддерживающий режимы цветного допплеровского и энергетического сканирования кровотока. Аппарат для ультразвукового исследования (PHILIPS En Visor) при этом настраивался на программу осмотра поверхностных органов, с регистрацией низких скоростей кровотока (2,5 см/с). В В-режиме в правой подвздошной области обнаружен утолщенный до 8-9,8 мм аппендикс, в продольном и поперечном сечениях (фиг.1). Толщина его стенок 2-2,5 мм, повышена контрастность слоев. Из-за изгибов отростка в срез снимка попадают разные слои его стенки, что создает впечатление о нарушении слоистости. Учитывая эти признаки, была заподозрена флегмонозная форма острого аппендицита. Для уточнения формы воспалительного процесса проведено исследование согласно предлагаемому способу — включены режимы ЦДК и энергетического сканирования. При изучении кровотока стенки аппендикса во всех его видимых отделах регистрируются единичные сосудистые веточки (фиг 2, 3 — продольное и поперечное сечения), что доказывает течение воспалительного процесса, но форма его определяется катаральной. В прилежащих петлях кишечника сосудистый рисунок не визуализируется. Заключение: острый катаральный аппендицит. Результат нашего исследования подтвержден гистологически.

Пример 2. Больной Б., 19 лет. История болезни №1129, поступил 25.04.2006 г. с подозрением на острый аппендицит. Предъявлял жалобы на боли внизу живота, больше справа. Температура тела 37 градусов. В локальном статусе определялись положительные аппендикулярные симптомы. В общем анализе крови патологических изменений не выявлено. Осмотр больного проведен в В-режиме по вышеописанной методике без предварительной подготовки, в положении на спине. В правой подвздошной области обнаружен червеобразный отросток, постепенно утолщающийся к верхушке с 6 до 9 мм (фиг.4). Толщина его стенок 3 мм, слоистость сохранена (фиг.5). Экссудат в полости аппендикса скудный, гипоэхогенный. Вокруг отростка незначительное количество выпота. Прилежащие петли кишечника без признаков патологических изменений. Предположена флегмонозная форма острого аппендицита. Проведено исследование согласно предлагаемому способу

В режимах цветового доплеровского (фиг. 6, 7) и энергетического (фиг.8, 9) сканирования кровотока определяется значительное увеличение количества сосудистых веточек, как в видимой зоне брыжейки отростка, так и в видимых участках стенки аппендикса, в то время как в прилежащих петлях кишечника лоцируются только единичные сосудистые веточки. Червеобразный отросток имеет в поперечном сечении вид «короны», а при продольном сканировании по ходу его стенок визуализируются цветные полосы, обусловленные усиленным кровотоком. Заключение: флегмонозная форма острого аппендицита. Результат подтвержден гистологически.

Пример 3. Больной X., 17 лет. История болезни № 2587. Поступил 19.10.2004 г. с диагнозом — острый аппендицит. Предъявлял жалобы на боли в нижних отделах живота справа, сухость во рту. В локальном статусе определялись положительные аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины. В общем анализе крови отмечался выраженный лейкоцитоз. Осмотр больного проведен в В-режиме по вышеописанной методике без предварительной подготовки, в положении на спине. В правой подвздошной области обнаружена свободная жидкость в небольшом количестве. В В-режиме аппендикс визуализируется в продольном и поперечном сечениях (фиг.10, 11) у крыла подвздошной кости, утолщен до 8-10 мм. Толщина стенок 2-3 мм, слоистость местами нарушена. В полости гипоэхогенное содержимое и эхопозитивный сгусток по типу копролита. Первоначально высказано предположение о наличии флегмонозной формы острого аппендицита. Проведено исследование согласно предлагаемому способу.

При включении режима цветного долеровского сканирования в стенке аппендикса определяется одиночный цветовой сигнал от сосудистых веточек (фиг.12), свидетельствующий об обеднении сосудистого рисунка в стенке отростка. Одновременно определяется четкая регистрация кровотока в брыжейке отростка и многочисленные цветовые сигналы от сосудов стенок прилежащих петель кишечника (фиг.13). Заключение: гангренозная форма острого аппендицита. Результат подтвержден гистологически.

Пример 4. Больной И., 20 лет. История болезни № 80, поступил 17.01.2006 г. с диагнозом — острый аппендицит. Предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, сухость во рту, тошноту, слабость. Локально: живот напряжен, болезнен в правой подвздошной области. Положительны аппендикулярные симптомы. В общем анализе крови — выраженный лейкоцитоз. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. В правой подвздошной области обнаружен фрагмент утолщенного до 22 мм аппендикса (фиг.14). Толщина стенок до 3 мм, слоистость местами нарушена. В полости отростка обильный гипоэхогенный экссудат. В ЦДК сосудистый рисунок определяется лишь в области брыжейки отростка (фиг.15). По ходу видимой части стенки аппендикса кровоток не обнаружен, что подтверждает деструктивные изменения. Заключение: эмпиема червеобразного отростка. Результат подтвержден гистологически.

Пример 5. Больной Г., 19 лет. История болезни № 2167, поступил 08.11.2005 г. с диагнозом острый аппендицит. Предъявлял жалобы на боль в правой подвздошной области. Локально: живот мягкий, умеренно болезнен в правой подвздошной области. Аппендикулярные симптомы сомнительны. В общем анализе крови отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. По вышеописанной методике проведено исследование. В правой подвздошной области обнаружена группа увеличенных лимфатических узлов, размерами от 0,5 до 1,5·0,7 см. В В-режиме видимые отделы аппендикса шириной 5-6 мм. Толщина стенки 2 мм. Слоистость сохранена. Экссудата в полости не выявлено. Проведено исследование согласно предлагаемому способу. В режиме цветного доплеровского сканирования выявляется усиленный кровоток в увеличенных лимфоузлах (фиг.16), подтверждающий их воспаление. Кровоток в стенках аппендикса не обнаружен — отсутствие воспалительного процесса (фиг.17, 18). Заключение мезаденит правой подвздошной области. Больной после проведенного консервативного лечения выписан для дальнейшего наблюдения у терапевта.

Пример 6. Больная М., 53 года. История болезни № 801, поступила 24.05.2005 г. С диагнозами: Острый аппендицит? Кишечная непроходимость?

Предъявляла жалобы на боли в правой подвздошной области и эпигастрии, повышение температуры тела до 39 градусов. Локальный статус: живот напряжен, болезнен в правой подвздошной области и мезогастрии. В правой подвздошной области пальпируется инфильтрат размерами 6·10 см, болезненный при пальпации. Аппенндикулярные симптомы сомнительны, перитонеальные симптомы сомнительны. В общем анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз. При осмотре органов брюшной полости по вышеописанной методике в В-режиме обнаружен инфильтрат с четкими границами. Отмечается выраженное утолщение стенок кишечника, вовлеченных в процесс, а особенно — слепой кишки (фиг.20). Позади слепой кишки (ретроцекально) определяется фрагмент червеобразного отростка, толщиной до 8 мм (фиг.20). Толщина его стенок до 3 мм, слоистость не прослеживается. Вокруг аппендикса определяется ограниченное петлями кишечника скопление неоднородной жидкости — полость абсцесса (фиг.20, отмечено стрелками). Проведено исследование согласно предлагаемому способу.

При включении режимов цветовою доплеровского и энергетического сканирования определяется значительное усиление кровотока в стенках петель кишечника, вовлеченных в инфильтрат, главным образом в стенке слепой кишки, а также в прилежащем сальнике (фиг. 25), что подтверждает их участие в воспалительном процессе. Ретроцекально в проекции полости абсцесса кровоток не обнаружен (фиг.22, 26). В стенках аппендикса кровоток не регистрируется, а регистрируется в режиме энергетического сканирования лишь в области брыжейки аппендикса (фиг.23). Заключение: аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием, ретроцекальное расположение отростка. Результат нашего исследования верифицирован на операции: отросток деструктивно изменен, расположен ретроцекально, там же тупо вскрыт абсцесс, его полость до 8 см в диаметре.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет более точно и достоверно проанализировать по структуре стенки червеобразного отростка и окружающие его органы и ткани.

Данные клинические примеры иллюстрируют возможности предлагаемого способа в объективной оценке формы воспалительного процесса аппендикса.

Предложенный способ информативен, не инвазивен, позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием червеобразного отростка у пациентов с неясной клинической картиной. Полученные результаты позволяют определять вопросы консервативной или оперативной тактики ведения больного.

Полученные критерии дифференцированной оценки воспалительных изменений аппендикса позволяют нацелить хирурга на удобный оперативный доступ при атипичных расположениях отростка и более точно определить объем вмешательства в случаях с осложненным течением заболевания.

Список литературы

1. Гринберг А.А., Михайлусов С.В., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э.

Диагностика трудных случаев острого аппендицита. Москва, Триада-Х, 1998 г.

2. А.С.Ермолов, Е.Ю.Трофимова.

Неотложный ультразвук. Острый аппендицит. Практическое руководство. Москва, 2003 г.

3. Е.Б.Ольхова, В.Е.Щитинин.

Абдоминальный болевой синдром у детей, (эхографические варианты),

ж.SonoAce-International № 12, 2004 г.

4. И.В.Бабкова, Л.Б.Мишукова, С.Е.Ларичев.

Ультразвуковая диагностика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости с помощью доплерографии. ж.Медицинская визуализация, 2000 г., № 3.

5. В.А.Быковский, С.А.Зарубина, Е.Б.Ольхова, Л.И.Петухова. Возможности УЗИ в диагностике острого аппендицита. http://www.ultraland.ru/s4.htm.

6. М.В.Зинякова, Л.Г.Куртенок, С.В.Харитонов, И.М.Титкова, Н.Ш.Султанов, С.А.Качурин ГКБ № 13, Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ.

Роль ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита. http://dkb13.webzone.ru/public/surgery O7.htm

7. Покровский Е.Ж., Федоров И.В.

Ультразвуковая диагностика острого аппендицита.

Россия, г.Иваново, Медицинская академия, кафедра общей хирургии.

8. Нужно ли ультразвуковое исследование в диагностике острого аппендицита.

А.М.Шулутко, Ф.Н.Насиров, А.Г.Натрошвили.

Кафедра хирургических болезней №3, лечебный факультет, М.М.А. им.И.М.Сеченова.

9. Т.В.Шевякова. — Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике острого аппендицита. Автореф.дисс.канд.мед.наук. М., 1992 г.

10. Возможности эхографической дифференцировки тканевых структур при диагностике тканевых структур у детей.

В.А.Быковский, С.А.Зарубина, Е.Б.Ольхова, Л.И.Петухова, Интерпретация фигур (сонограмм)

Описание к фигурам

1.Продольное (справа) и поперечное (слева) сечения червеобразного отростка. Катаральная форма острого аппендицита. В-режим. Увеличение ширины аппендикса до 9,7 мм и утолщение его стенок до 2,5 мм. Контрастность слоев стенки повышена, что лучше отображается в поперечном сечении. На продольном срезе из-за изгибов отростка создается впечатление о нарушении слоистости стенки.

1. Катаральная форма острого аппендицита. Продольное сечение аппендикса в режиме цветного доплеровского сканирования. Определяются единичные цветовые сигналы от сосудов стенки аппендикса. Сосудистый рисунок прилежащих тканей не определяется.

2. Катаральная форма острого аппендицита. Поперечное сечение аппендикса в режиме цветного доплеровского сканирования. Определяются единичные цветовые сигналы от сосудов стенки аппендикса. Сосудистый рисунок прилежащих тканей не определяется.

3. Флегмонозная форма острого аппендицита. В-режим. Поперечное (слева) и продольное (справа) сечения аппендикса. Отросток утолщен до 9 мм. Слоистость сохранена, повышена контрастность стенки. В полости отростка гипоэхогенный экссудат. Измерение ширины аппендикса.

4. Флегмонозная форма острого аппендицита. В-режим. Поперечное (слева) и продольное (справа) сечения аппендикса. Толщина стенок до 3 мм. Слоистость сохранена, повышена контрастность стенки. Измерение толщины стенки аппендикса.

5. Флегмонозная форма острого аппендицита. Продольное сечение аппендикса в В-режиме (слева) и ЦДК (справа). ВЦДК значительное усиление сосудистого рисунка стенки аппендикса. Кровоток в прилежащих тканях визуализируется менее интенсивно.

6. Флегмонозная форма острого аппендицита. Поперечное сечение аппендикса в В-режиме (слева) и ЦДК (справа). ВЦДК значительное усиление сосудистого рисунка стенки аппендикса, он имеет вид цветной «короны».

7. Флегмонозная форма острого аппендицита. Поперечное сечение аппендикса в режиме энергетического сканирования кровотока. Сосудистый рисунок значительно усилен. Отросток имеет вид «короны» оранжевого цвета.

8. Флегмонозная форма острого аппендицита. Продольное сечение аппендикса в режиме энергетического сканирования кровотока. Сосудистый рисунок значительно усилен.

9. Гангренозная форма острого аппендицита. В-режим. Продольные сечения аппендикса на разных уровнях. Отросток утолщен, слоистость стенок местами нарушена. Стенки утолщены до 3 мм. В полости отростка гипоэхогенный экссудат и копролит. Аппендикс отмечен стрелками.

10. Гангренозная форма острого аппендицита. В-режим. Поперечные сечения аппендикса на разных уровнях. Отросток утолщен, слоистость стенок местами нарушена. Стенки утолщены до 3 мм. В полости отростка гипоэхогенный экссудат и копролит. Аппендикс отмечен стрелками.

11. Гангренозная форма острого аппендицита. Режим цветного доплеровского сканирования кровотока. Продольное сечение аппендикса. Определяется одиночный цветовой сигнал от сосуда стенки аппендикса.

12. Гангренозная форма острого аппендицита. Режим ЦДК. Сканирование прилежащих к аппендиксу петель кишечника. В их стенках определяются многочисленные цветовые сигналы от сосудов, что указывает на их участие в воспалительном процессе.

13. Эмпиема аппендикса. В-режим. Поперечные сечения фрагмента утолщенного до 21 мм червеобразного отростка. Толщина его стенок до 3,6 мм. Слоистость нарушена из-за деструктивных изменений. В полости обильный гипоэхогенный экссудат.

14. Эмпиема аппендикса. Режим ЦДК. Поперечное сечение фрагмента утолщенного аппендикса. В проекции брыжейки отростка определяется несколько цветовых сигналов, отображающих сосуды. В других участках стенки аппендикса кровоток не регистрируется, что подтверждает наличие деструктивных изменений.

15. Увеличенный лимфоузел в правой подвздошной области в режиме ЦДК. Размеры лимфоузла и наличие цветовых сигналов в его проекции указывают на его воспаление.

16. Поперечное сечение неизмененного аппендикса у больного с увеличенным лимфоузлом. Режим ЦДК. Размеры аппендикса и толщина его стенок в пределах нормы. Кровоток в стенках червеобразного отростка не определяется, что подтверждает отсутствие в нем воспалительного процесса.

17. Продольное сечение неизмененного аппендикса у больного с увеличенным лимфоузлом. Режим ЦДК. Кровоток в стенках червеобразного отростка не определяется, что также подтверждает отсутствие в нем воспалительного процесса.

18. Ретроцекальное расположение аппендикса. Фрагменты червеобразного отростка в инфильтрате с абсцедированием. Стенки их утолщены. Слоистость не прослеживается из-за наступивших деструктивных изменений. Стенки прилежащих петель кишечника с нечеткими границами (вовлечены в инфильтрат). В-режим.

19. Фрагмент аппендикса непосредственно в полости абсцесса. Границы абсцесса четкие, отмечены стрелками. В-режим. Отросток утолщен до 7,6 мм. Стенки утолщены до 3,5 мм, слоистость нарушена (деструкция).

20. В-режим. Утолщенные стенки слепой кишки в инфильтрате.

21. Режим ЦДК. Кровоток в зоне абсцесса не регистрируется.

22. Режим энергетического сканирования. Обнаружен кровоток лишь в области брыжейки аппендикса. В стенке аппендикса кровоток не определяется — деструкция.

23. В-режим. Поперечное сечение аппендикса (отмечен стрелками) в полости абсцесса. Нарушена структура его стенок.

24. Режим энергетического сканирования кровотока. Многочисленные цветовые сигналы от сосудов прилежащей петли кишечника указывают на вовлеченность ее в воспалительный процесс.

25. Режим ЦДК. Кровоток в проекции абсцесса не обнаруживается. Подтверждение деструкции тканей (аналогично фиг.22, другое сечение).

Способ дифференциальной диагностики форм острого аппендицита, заключающийся в проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства пациента, с определением характеристик червеобразного отростка, ригидности при его компрессии и состояния окружающих органов и тканей, отличающийся тем, что дополнительно проводят цветное допплеровское и энергетическое картирование кровотока видимых отделов червеобразного отростка и окружающих его органов и тканей, и при наличии кровотока лишь в проекции брыжейки отростка и прилегающих петлях кишечника в виде одиночных сосудистых веточек определяют норму; при визуализации сосудов не только брыжейки, но и в самом отростке, при условии, что их видимое количество больше, чем в окружающих петлях кишечника, и при условии отсутствия в них признаков воспалительного процесса определяют катаральный аппендицит; при обнаружении значительного усиления сосудистого рисунка видимых участков стенки червеобразного отростка и его брыжейки, по сравнению с кровотоком в прилежащих петлях кишечника, где он представлен единичными сосудистыми ветвями, при условии хорошей дифференциации сосудов артериального и венозного типов, и при визуализации отростка в поперечном сечении виде цветной «короны», а в продольном сечении при наличии цветных полос, протяженностью до 1 см, соответствующих сосудистым ветвям стенки червеобразного отростка, диагностируют флегманозную форму воспаления; при определении значительного обеднения либо отсутствия сосудистого рисунка в участках деструкции, четкой регистрации кровотока в зоне брыжейки отростка, усилении сосудистого рисунка прилежащих петель кишечника диагностируют гангренозное воспаление; при отсутствии определения кровотока и регистрации расширенных сосудистых ветвей в области брыжейки отростка диагностируют эмпиему аппендикса; при отсутствии определения кровотока в видимых отделах отростка, усилении сосудистого рисунка в прилежащих петлях кишечника и сальнике, ограничивающих зону абсцесса, диагностируют периаппендикулярный абсцесс.

Все об аппендиците!

Червеобразный отросток (аппендикс) – орган, который с рождения дан каждому человеку. Он выполняет защитную функцию благодаря лимфоидной ткани, так же в нем размножаются полезные для нашего организма бактерии, поддерживающие микрофлору в кишечнике. Аппендикс является частью толстого кишечника. В следствие различных причин может возникнуть воспаление сначала слизистой, а затем и всех слоев червеобразного отростка развивается аппендицит.

Зачастую, аппендицит — острая патология, развивается быстро, но бывают случаи, когда воспаление в аппендиксе протекает медленно (например, при амебиазе, туберкулезе, актиномикозе или особенном анатомическом расположении), тогда возможно отграничение процесса с развитием абсцессов.
Клиническая картина:

• Боль, может появляться в эпигастральной (в верхних отделах живота), околопупочной области, иногда с позывами на дефекацию, после чего пациент не испытывает облегчения. Боль носит умеренный характер, с тенденцией к усилению и локализуется в правой подвздошной области (развитие воспаления приводит к раздражению брюшины). Индивидуальные анатомические особенности строения толстого кишечника и расположение аппендикса влияют на локализацию боли. При пальпации живота определяется болезненность в месте расположения аппендикса, напряжение мышц передней брюшной стенки. Для врача существуют специальные симптомы, которые указывают на развитие аппендицита при пальпации живота: Щеткина-Блюмберга, Ровзинга и др.
• Тошнота и рвота, появляются после начала болевого синдрома и встречаются у 50-60% больных.
• Повышение температуры – встречается часто, характер в большинстве случаев субфебрильный (до 38С). Повышение выше 38С может свидетельствовать о развитии осложнений.

Типичная клиническая картина встречается у 50-60% больных. У остальных пациентов, людей пожилого возраста, детей, беременных женщин, картина может быть не типичной, что связано с индивидуальным порогом болевой чувствительности, анатомическими особенностями строения толстой кишки, наличием сопутствующих заболеваний и др.

 

Диагноз ставиться на основании осмотра врача-хирурга, подробного анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования. При лабораторном исследовании в общем анализе крови определяется повышение лейкоцитов (лейкоцитоз), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При расположении аппендикса вблизи мочеточника или мочевого пузыря в общем анализе мочи может определяться лейкоцитурия (большое количество лейкоцитов) и гематурия (эритроциты в моче). Это существенно затрудняет диагностику острого аппендицита.

В диагностике немало важную роль занимает УЗИ органов брюшной полости и органов малого таза (проводится дифференциальная диагностика заболеваний почек; мочеполовой системы, особенно у женщин – перекрут яичника, внематочная беременность, разрыв кисты яичника; желудочно-кишечного тракта; опухолевых процессов). При данном исследовании определяется увеличение и утолщение стенок аппендикса, выявляются осложнения (абсцессы – локализованные воспалительные образования, свободная жидкость в брюшной полости – признак перитонита и др. ). В случаях, когда нельзя исключить диагноз аппендицита проводят диагностическую лапароскопию.

 

К осложнениям относятся:

— абсцессы различной локализации (тазовые, межкишечные, поддиафрагмальные и др.)

— пилефлебит (тромбоз воротной вены)

— перфорация с развитием перитонита

— сепсис 

Наблюдение за пациентом осуществляется 4-6 часов, при этом следует исключить прием обезболивающих препаратов, которые могут «замаскировать» клиническую картину, что приведет к развитию осложнений. Лечение осложнений – оперативное, вид операции определяется тяжестью процесса. Одновременно с этим проводится антибактериальная и массивная инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

 

Лечением острого аппендицита является хирургическое удаление аппендикса, лапароскопическим способом или традиционным открытым доступом (разрезом). Лапароскопическая аппендэктомия бывает однопортовая и трехпортовая (первая требует специальных навыков хирурга и специального оборудования) – менее травматичная, дает преимущества в послеоперационном периоде и сохраняется косметический эффект на коже.

В нашей клинике проводится высокотехнологичное лечение аппендицита по стандартам оказания медицинской помощи, как в России, так и в Европе. Оперативное лечение проводится как традиционным, так и лапароскопическим способом. Пациенты находятся на стационарном лечении под круглосуточным наблюдением врачей – хирургов и медицинских сестер, имеющих большой опыт и высокую квалификацию.

Своевременное обращение и диагностика – залог быстрого выздоровления без снижения уровня качества жизни!

Вы всегда можете обратиться за помощью к нашим специалистам. Прием ведут: врач-хирург, заведующий хирургическим отделением, кандидат медицинских наук, Туркин Д.В., хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, Мужиков С. Н.

Свободная жидкость в брюшной полости на УЗИ

Сканирование на ультразвуковом аппарате показывает острые и хронические патологии внутренних органов, свободную жидкость в брюшной полости. На УЗИ больной не подвергается инвазии (инструментальному проникновению в тело), поэтому не испытывает боли или дискомфорта. Специалист-диагност определяет точное расположение патологической полости и причину скопления жидкого субстрата в ней. Процедура проста в исполнении и отличается низкой ценой.

Симптомы скопления жидкости в животе

В клинической практике данная аномалия получила название «асцит». Он развивается не одномоментно и диагностируется только в том случае, когда объемы жидкостной субстанции в брюшинном пространстве достигают 1 литра. Стремительное развитие заболевания возможно только в случае пережатия воротной вены. Основными признаками патологии служат:

• Изменение размеров живота, его обвисание или расплывание в зависимости от положения тела.
• Явное выпячивание пупочной зоны.
• Появление заметной сосудистой сетки вокруг пупка.
• Затруднения при дыхании, появление одышки, связанные с давлением наполненной брюшины на диафрагму и легкие.
• Чувство распирания в животе, тяжесть, вздутие.

Асцит не является самостоятельным заболеванием, выступает осложнением других патологий. В зависимости от основной болезни присутствуют иная специфическая симптоматика.

Когда можно и нельзя проводить исследование?

Свободная жидкость в брюшной полости на УЗИ просматривается за одну процедуру. Направление выписывает лечащий врач, но пройти сканирование можно и по личному желанию пациента. Показаниями к скринингу служат следующие нарушения:

• выпирание пупочной зоны;
• «беспричинное» увеличение объемов талии;
• Распирающие боли в животе;
• ухудшение общего самочувствия, развитие тахикардии;
• отечность в ногах, распространяющаяся на область внешних половых органов у мужчин;
• сбои в опорожнении кишечника, нарушение мочеиспускания;
• хроническое вздутие, тошнота, жжение, отрыжка.

УЗИ назначается уже после первого осмотра у врача, одновременно с лабораторными анализами. Сканирование абсолютно безопасно для людей всех возрастных категорий и проводится даже в период беременности, независимо от сроков. Ультразвук не нарушает клеточного строения, не накапливается в тканях, не действует на нервную и иммунную систему. Абсолютных противопоказаний к обследованию нет. Временно отказаться от скрининга можно только при сильном поражении кожных покровов на поверхности живота, при открытых ранах, ожогах.

Ход сканирования брюшной полости

Длительная подготовка к процедуре не предусмотрена, но на протяжении двух дней до сеанса рекомендуется «успокоить» кишечник, избавиться от метеоризма. Для этого принимаются специальные препараты, улучшающие пищеварение. С вечера можно принять слабительное средство или сделать клизму, утром в день УЗИ нужно отказаться от завтрака и прийти на сеанс натощак.

В диагностическом кабинете больного просят раздеться до пояса и расположиться на кушетке лежа на спине. По ходу сканирования доктор попросит пациента повернуться на левый/правый бок. Нужно спокойно слушать и выполнять просьбы диагноста. Аппарат представлен в виде цифровой установки с компьютерным монитором и отходящим чувствительным датчиком.

Чтобы не искажать изображения внутренних структур, требуется исключить попадание воздуха между сенсором и кожными покровами. Для этого на исследуемую поверхность наносится гелевое средство, улучшающее скольжение аппарата по коже. Врач водит ручным сенсором по животу, оборудование фиксирует полученные изображения и делает замеры. После завершения сеанса пациент может отправиться по своим делам, так как реабилитация от процедуры не требуется.

Результаты обследования брюшной полости

Скрининг помогает определить область асцита. Чаще всего выпот фиксируется под диафрагмой, в соседнем пространстве селезенки, печени. Также нередки случаи накопления субстрата в нижних отделах. Реже всего асцит размещается между петлями кишечника. Точный объем субстанции определить невозможно, так как на снимках жидкость представлена темными пятнами. Когда патология локализуется в кишечнике, затемнения на снимках разрозненны и смещены.

После скрининга результаты готовятся в течение получаса. Время ожидания может затянуться в связи с загруженностью врача или сложностью клинического случая. Обследовать брюшную полость можно в любой клинике, где есть специальное оборудование. Забронировать процедуру без очереди можно на сайте Единого центра записи. Выберите медучреждение из списка, позвоните в консультационную службу, запишитесь на свободную дату и получите скидку на диагностику.

Автор: Мотов Михаил Михайлович

Терапевт, блоггер

Бывает ли аппендицит хроническим?

Аппендицит по–прежнему остается опасным хирургическим заболеванием и чаще всего носит характер острого воспалительного процесса. Долгое время среди врачей не утихали споры о том, может ли аппендицит быть хроническим. На сегодняшний день на этот вопрос получен утвердительный ответ. Хронический аппендицит представляет собой вялотекущую форму воспаления в червеобразном отростке слепой кишки и связан, как правило, с приступом ранее перенесенного острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата), закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. Следует отметить, что данное заболевание встречается весьма редко — не более чем в 1% случаев.

Выделяют три формы хронического аппендицита — резидуальную (или остаточную), рецидивирующую и первично–хроническую. «Остаточный» аппендицит развивается в тех случаях, когда после острого приступа воспалительные явления в аппендиксе и боль в животе купировались лишь частично. В этих случаях, как правило, сохраняются все условия для возникновения повторной «атаки» заболевания: перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняющие опорожнение отростка. Рецидивирующая форма хронического аппендицита характеризуется чередованием периодов обострения и стадии ремиссии с незначительными клиническими проявлениями (умеренными болями в правой подвздошной области). Во время обострения у человека могут повышаться температура тела, уровень лейкоцитов в крови и СОЭ. Факт развития первично–хронического аппендицита, когда заболевание развивается постепенно и ему не предшествует острый приступ, подвергается сомнению. В подобных случаях диагноз может быть поставлен только после исключения других возможных болезней, как органов брюшной полости, так и урологических, гинекологических и даже психоневрологических заболеваний.

Симптомы хронического аппендицита, в отличие от острого, не столь ярко выражены и часто бывают смазанными. Обычно пациент предъявляет жалобы на ощущение тяжести, дискомфорта и тупую ноющую боль в правой половине живота, которые могут быть постоянными или эпизодическими, например, при нарушении диеты или после физической нагрузки. Кроме того, беспокоят периодическое вздутие живота, тошнота, понос или запор. Температура тела в вечернее время иногда повышается до 38°С. 

Диагностика заболевания часто затруднена, что связано с отсутствием специфических симптомов и объективных признаков хронического аппендицита. Наряду с лабораторными тестами для его обнаружения используются разные инструментальные методы: эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки, ультразвуковое обследование и компьютерная томография органов брюшной полости. При подозрении на хронический аппендицит у женщин обязательным является гинекологический осмотр.

В том случае если сохраняется стойкий болевой синдром в правой подвздошной области и была исключена другая, не «аппендикулярная» патология, лечение хронического аппендицита проводится в плановом порядке хирургическим путем — посредством открытого или лапароскопического удаления аппендикса. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин боли в правой подвздошной области. Лапароскопия, кроме того, может служить методом окончательной диагностики заболевания и выполняется посредством небольших проколов, способствуя быстрому восстановлению пациента после операции с прекрасным косметическим эффектом. После проведенной операции наступает полное выздоровление, но, естественно, в том случае если диагноз был поставлен правильно. В любом случае показания к операции должны быть хорошо взвешенными и продуманными.

К сожалению, в настоящее время ничего не известно об эффективных способах предотвращения развития хронического аппендицита, и предлагаемые мероприятия носят общий рекомендательный характер: употреблять достаточное количество жидкости, включать в рацион питания фрукты и свежие овощи, придерживаться активного образа жизни, выполнять упражнения, способствующие укреплению передней брюшной стенки, укреплять иммунную систему, бороться с запорами.

В заключение необходимо отметить, что прежде чем искать у себя хронический аппендицит необходимо обратиться к специалисту, который постарается исключить в первую очередь все другие заболевания, сопровождающиеся схожими симптомами.

Владимир ХРЫЩАНОВИЧ,  доктор медицинских наук.

Советская Белоруссия № 134 (25016). Четверг, 14 июля 2016

Лапароскопическая аппендэктомия с использованием погружного способа обработки культи червеобразного отростка у пациента с аномалией червеобразного отростка | Мужиков

Аннотация

Введение. Острый аппендицит — распространенная экстренная хирургическая патология, «золотым стандартом» его лечения является лапароскопическая аппендэктомия.

Цель исследования: демонстрация клинического случая лапароскопической аппендэктомии с использованием погружного способа обработки культи червеобразного отростка у пациента с аномалией червеобразного от- ростка.

Материалы и методы. В хирургический стационар клиники Екатерининской в июне 2019 года в экстренном порядке поступила пациентка К. с клинической картиной острого аппендицита. Данные клиники, анамнеза заболевания, инструментальных исследований и лабораторных исследований соответствовали острому аппендициту.

Результаты и обсуждение. Пациентке выполнена операция в экстренном порядке. Интраоперационная картина соответствовала острому флегмонозному аппендициту, выявлена аномалия строения червеобразного отростка (широкое конусовидное основание червеобразного отростка). Выбран погружной способ обработки культи червеобразного отростка. В литературных источниках ведутся споры о выборе способа обработки культи червеобразного отростка. Погружной метод обработки является для нас методом выбора, выполним и безопасен в данном клиническом случае. Данный метод требует технических навыков от хирурга.

Заключение. Продемонстрирован клинический случай лапароскопической аппендэктомии с использованием погружного способа обработки культи червеобразного отростка у пациента с аномалией червеобразного от- ростка. В данном клиническом случае погружной способ обработки культи червеобразного отростка, несмотря на аномалию развития аппендикса, явился безопасным, что привело к отсутствию осложнений в послеоперационном периоде.

Введение

Лапароскопическая аппендэктомия является «золотым стандартом» в лечении острого аппендицита [1, 2]. Это высокотехнологичная операция, наименее травматичная, сопровождается невыраженным болевым синдромом [2-4], что сокращает сроки реабилитации [2, 4-6]. Существует несколько способов обработки культи червеобразного отростка: лигатурный, погружной, клипаторный, аппаратный, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [5, 7-9]. Лидируют из них погружная лапароскопическая аппендэктомия и лапароскопическая аппендэктомия лигатурным способом [10, 11].

В литературе ведутся споры о выборе способа обработки культи червеобразного отростка [7, 9-11]. Что касается лигирования червеобразного отростка титановыми клипсами, у нас есть сомнения в безопасности данного метода в связи с особенностью клипатора и клипс, невозможности контроля степени сжатия, невозможности обеспечить должную фиксацию тканей при выраженном отеке тканей. Аппаратный метод экономически более невыгодный, повышает себестоимость операции, в данной статье не рассматривался. Цель исследования: демонстрация клинического случая погружного способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в клинике Екатерининской по поводу острого аппендицита с интраоперационно выявленной аномалией червеобразного отростка.

Материалы и методы

В клинику Екатерининскую в июне 2019 года в экстренном порядке поступила пациента К. 35 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области.

Из анамнеза: заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, которые после сместились в правую подвздошную область, тошнота, повышение температуры до 38 °C. Живот при пальпации локально болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Образцова, синдром Кохера.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При выполнении УЗИ органов брюшной полости (ОБП): червеобразный отросток увеличен в размере, напряжен, перистальтика отсутствует. Свободная жидкость визуализируется в правой подвздошной области до 100 мл.

Пациентке выставлен диагноз «острый аппендицит», госпитализирована для экстренного оперативного вмешательства. Проведена предоперационная подготовка. Пациентке показана лапароскопическая аппендэктомия. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля установлен троакар в параумбиликальной области, введена оптическая система, выполнена ревизия брюшной полости: в правой подвздошной области визуализирован напряженный увеличенный в размерах червеобразный отросток с инъецированными сосудами, налетом фибрина. В правой подвздошной области ограниченный мутный выпот до 100 мл. Установлены дополнительные лапаропорты: стандартный 5 мм лапаропорт устанавливается по срединной линии в надлобковой области (с обязательным визуальным контролем переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости), стандартный 10 мм троакар устанавливается в правой подреберной области (на основании анатомических особенностей пациента и личного выбора хирурга). Мутный выпот аспирирован электроотсосом, взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

При дальнейшей ревизии: выполнена тракция червеобразного отростка зажимом, червеобразный отросток длиной до 5 см конусовидной формы, основание червеобразного отростка расширено до 2 см, стенки червеобразного отростка утолщены, плотные (рис. 1). Брыжейка червеобразного отростка лигирована нерассасыващейся нитью, отсечена электрокоагуляцией.

Для снижения риска послеоперационных осложнений, учитывая анатомические особенности, методом выбора явился погружной способ обработки культи червеобразного отростка. Кетгут заведен за основание червеобразного отростка. Сформирован интракорпоральный узел, затянут на основание червеобразного отростка. Учитывая плотность тканей и утолщение стенок, проведен дополнительный визуальный контроль — узел расценен как надежный.

Червеобразный отросток отсечен, помещен в медицинский эвакуатор. Линия отсечения обработана йодом. Выполнен контроль состоятельности узла, тщательная ревизия тканей купола слепой кишки. Сформирован кисетный шов вокруг культи червеобразного отростка с техническими сложностями, учитывая анатомию развития червеобразного отростка (рис. 2).

Культя червеобразного отростка погружена в просвет слепой кишки. Кисет затянут. Дополнительно наложен z-образный шов (рис. 3). Визуальный контроль проходимости илеоцекального угла.

Правая подвздошная область санирована водным раствором антисептика, осушена электроаспиратором. Необходимость повторной санации отсутствует. В правую подвздошную область установлен однопросветный дренаж. Аппендикс в медицинском эвакуаторе удален из брюшной полости через доступ в параумбиликальной области. Рана обработана антисептиком. Уходящая ревизия. Десуфляция. Послойное ушивание ран. Назначена антибактериальная терапия. В первые сутки послеоперационного периода наблюдалось повышение температуры тела до 37,5 °C, живот локально болезненный в области троакарных ран, лабораторные анализы соответствовали нормам. Болевой синдром не требовал купирования наркотическими анальгетиками. Согласно принципам хирургии Fast Track проводилась ранняя активация пациентки, разрешено употребление отвара, сладкого некрепкого чая и киселя в первые сутки после операции. Перед выпиской выполнено УЗИ брюшной полости на свободную жидкость — не выявлено. Пациентка выписана домой через 2 суток после операции с продолжением курса антибактериальной и обезболивающей терапии, полными рекомендациями по поводу послеоперационной реабилитации, ношения послеоперационного бандажа, режиму питания. Пациентка предупреждена, в каких ситуациях ей следует незамедлительно проконсультироваться с хирургом. Смена антибактериальной терапии по результатам посевов не требовалась. Гистологическое исследование соответствовало острому флегмонозному аппендициту. Контрольный осмотр состоялся через 10 суток. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты, послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением.

Рисунок 1. Мобилизованный аппендикс: 1 — конусовидное основание червеобразного отростка
Figure 1. Mobilised appendix: 1 — conical base of vermiform appendix

Рисунок 2. Купол слепой кишки: 1 — культя аппендикса
Figure 2. Caecum cupola: 1 — appendiceal stump

Рисунок 3. Купол слепой кишки: 1 — погруженная культя аппендикса
Figure 3. Caecum cupola: 1 — immersed appendiceal stump

Результаты и обсуждение

Пациентка К. Поступила в июне 2019 года в клинику Екатерининскую с картиной острого аппендицита. Учитывая анатомические особенности и выраженное воспаление, был выбран наиболее безопасный способ обработки культи червеобразного отростка для уменьшения риска осложнений в послеоперационном периоде. Пациентка выписана через 2 суток после операции в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал без осложнений, реабилитация без особенностей.

Операционная травма не потребовала применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, не повлияла на послеоперационную реабилитацию. Недостатки погружного способа обработки культи червеобразного отростка:

• технически более сложен;
• требует больших навыков от хирурга;
• необходим дополнительный расходный материал;
• незначительное увеличение времени операции и стоимости операции [3, 15].

Учитывая возможности современной медицины, данный метод имеет место быть, может применяться при необходимости.

В литературных источниках ведутся споры о выборе способа обработки культи червеобразного отростка [12-16], безопасности применения погружного способа [13, 14]. Данных об операционной тактике при конусовидно расширенном основании аппендикса не встречается.

Различные непогружные способы обработки основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии могут применяться при всех формах аппендицита [1, 4, 14]. Их преимуществом, по мнению ряда авторов, является сокращение времени операции по сравнению с аппендэктомиями с применением погружного способа обработки червеобразного отростка. Клипирование червеобразного отростка — один из непогружных методов. Недостатком является малый диаметр клипс, что не позволяет использовать этот метод при расширенном основании аппендикса. Также к недостаткам относят высокий риск развития инфильтратов брюшной полости как реакции на инородное тело — клипсу.

Монополярный и биполярный вид коагуляции слизистой культи червеобразного отростка могут использоваться в сочетании с различными неинвагинационными способами обработки основания [2, 10, 11]. О безопасности этих методов ведутся споры, нет единого мнения. Ряд авторов считает, что данные виды коагуляции увеличивают вероятность возникновения инфильтратов правой подвздошной области в послеоперационном периоде, а также отмечают увеличение риска интраоперационных ятрогенных повреждений [2, 3, 7, 15].

Лигатурный метод аппендэктомии, по мнению некоторых авторов, менее травматичен для купола слепой кишки и легче выполним, чем погружной способ, должен иметь равные права с погружным методом [2-4, 7]. Преимущества погружного способ обработки культи червеобразного отростка: отсутствие риска развития инфильтратов в послеоперационном периоде, возможность его применения при выраженном тифлите, при расширенном основании аппендикса (или при его аномалии, как в данном клиническом случае) [2, 4, 15].

Заключение

Данный клинический случай доказал эффективность и безопасность использования погружного способа обработки культи червеобразного отростка при наличии аномалии (конусовидного основания аппендикса).

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

1. Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.И., Амбарцумян В.М. Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2):3–7. DOI: 10.17116/endoskop20182423

2. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В. Современные тенденции в диагностике и лечении деструктивного аппендицита. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017;176(3):67–73. DOI: 10.24884/0042-4625-2017-176-3-67-73

3. Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Мехди- ев Д.И., Сахаутдинов Р.М. Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):13–7. DOI: 10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

4. Deng L., Xionq J., Xia Q., Liu F.B., Zhao Y.J., Yu L.Q., et al. Single-incision versus conventional three-incision laparoscopic appendectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Evid Based Med. 2017;10(3):196–206. DOI: 10.3109/13645706.2014.995675

5. Haueter R., Schurtz T., Raptis D.A., Clavien P.-A., Zuber M. Metaanalysis of single-port versus conventional cholecystectomy comparing body image and cosmesis. Br J Surg. 2017;104(9):1141–59. DOI: 10.1002/bjs.10574

6. Bulian D.R., Kaehler G., Magderburg R., Butters M., Burnhardt J., Roland A., et al. Analysis of the first 217 appendectomies of the German NOTES Registry. Ann Surg. 2017;265:534–8. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001742

7. Zuiki T., Ohki J., Miyahara Y., Hosoya Y., Lefor A.K. Appendiceal stump inversion with a purse-string suture in laparoscopic appendectomy. Ann Laparosc Endosc Surg. 2017;2:76. DOI: 10.21037/ales.2017.03.13

8. Lucchi A., Berti P., Grassia M., Siani L.M., Gabbianelli C., Garulli G. Laparoscopic appendectomy: Hem-o-lok versus Endoloop in stump closure. Updates Surg. 2017;69:61–5. DOI: 10.1007/s13304-016-0413-9

9. van Rossem C.C., van Geloven A.A., Schreinemacher M.H., Bemelman W.A., Snapshot appendicitis collaborative study group. Endoloops or endostapler use in laparoscopic appendectomy for acute uncomplicated and complicated appendicitis. Surg Endosc. 2017;31:178–84. DOI: 10.1007/s00464-016-4951-5

10. Dai L., Shuai. J. Laparoscopic versus open appendectomy in adults and children: a meta-analysis of randomised trials. United Eur Gastroenterol J. 2017;4:542–53. DOI: 10.1177/2050640616661931

11. Hanson A.L., Crosby R.D., Basson M. D. Patient preferences for surgery or antibiotics for the treatment of acute appendicitis. JAMA Surg. 2018;153:471–8. DOI: 10.1001/jamasurg.2017.5310

12. Teixeira F. Jr., Netto S., Akaishi E., Utiyama E., Menegozzo C., Rocha M. Acute appendicitis, infl ammatory appendiceal mass and the risk of a hidden malignant tumor: A systematic review of the literature. World J Emerg Surg. 2017;12:12. DOI: 10.1186/s13017-017-0122-9

13. Loft us T.J., Raymond S.L., Sarosi G.A., Croft C.A., Smith R.S., Efron P.A., et al. Predicting appendiceal tumors among patients with appendicitis. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:771–5. DOI: 10.1097/TA.0000000000001378

14. Чарышкин А.Л., Ярцев М.М. Новый способ обработки культи червеобразного отростка. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2018;7(2):129–33. DOI: 10.23934/2223-9022-2018-7-2-129-133

15. Смирнова М.А., Кутявина Т.А., Стяжкина С.Н. Острый флегмонозный аппендицит. Клинический случай. Modern Science. 2020;(4-1):249–51.

Клинический случай: аппендицит слева

Внутренности мужчины расположились нестандартно еще до его рождения

46‑летнего мужчину привезли в отделение неотложной помощи с жалобами на боль в левой части живота, которая продолжалась уже 4 дня. Кроме этого, у пациента была низкая температура и его тошнило. В анамнезе — плохо контролируемый инсулинопотребный сахарный диабет и дислипидемия. Операций на органах брюшной полости мужчине до этого не делали.

Предыстория и анализы

За два месяца до поступления пациент сдавал анализы, которые показали повышенный уровень сывороточного гликированного гемоглобина A1C (10,7 % при референсных значениях 4,8–5,9 %). Такие результаты говорили о недостаточно компенсированном течении сахарного диабета. Липидный профиль существенно отличался от нормы за счет повышенного общего холестерина и «вредных» липопротеинов низкой плотности.

На момент поступления пациент принимал аторвастатин (40 мг перорально в день) и подкожные инъекции инсулина короткого и длительного действия дважды в день.

Осмотр показал болезненность в левом нижнем квадранте живота и защитное напряжение мышц при пальпации.

В общем и биохимическом анализе крови:

• лейкоцитоз — 18,1 × 10⁹ клеток/л (норма 4–9 × 10⁹) со сдвигом формулы влево
• 
  повышенный уровень глюкозы в сыворотке — до 10 ммоль/л
  
  (норма 4,1–5,9 ммоль/л)
• 
  повышенный уровень азота мочевины крови (BUN) и креатинина
• 
  электролиты сыворотки в норме

В общем анализе мочи:

• альбумин ++
• 
  глюкоза +
• 
  кетоны +
• 
  билирубин +
• 
  гиалиновые цилиндры

Состояние пациента и данные анализов указывали на острый воспалительный процесс в брюшной полости, влияющий на общее состояние и усугубляющий течение диабета. Из-за локализации боли с левой стороны живота врачи в первую очередь заподозрили воспаление дивертикула толстой кишки.

Диагностический поиск

Для уточнения диагноза в отделении неотложной помощи провели рентген-диагностику брюшной полости. На снимках отмечены множественные расширенные петли тонкой кишки с уровнями воздуха и жидкости («чаши Клойбера») в правой половине живота (стрелки на рис. 1). Это с большой долей вероятности свидетельствовало о кишечной непроходимости. Также чаши Клойбера могли быть нетипичным признаком острого аппендицита. Пневмоперитонеума (воздуха в брюшной полости) не наблюдалось.

Рисунок 1. Рентгенологические снимки брюшной полости. В положении лежа (A) и стоя (B) видны множественные петли расширенной тонкой кишки (стрелки A) с границей воздух/жидкость (B, стрелки) в правой половине живота

Для дальнейшей диагностики врачи провели КТ брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием. Таким образом удалось визуализировать большую часть тонкой кишки, расположенную в правой части живота, а также слепую кишку, которая нетипичным образом была расположена в левой средней части живота пациента. Напомним, что обычное расположение слепой кишки — правая подвздошная область. Кроме того, ориентация верхних брыжеечных сосудов отличалась от нормальной. Признаков заворота кишок, которые могли бы вызвать кишечную непроходимость с соответствующей рентгенологической картиной, на снимках не было. Зато врачи обнаружили расширенную трубчатую структуру со слепым концом (аппендикс), сформировавшуюся в слепой кишке в левом среднем квадранте живота (стрелки на рисунках 2А, 2В), а также выраженный отек прилегающей жировой ткани. Это указывало на развитие острого аппендицита.

Рисунок 2. КТ брюшной полости: атипичный острый аппендицит. Осевая спиральная КТ с пероральным и внутривенным контрастом (А) и многоплоскостной реконструкцией (В) демонстрирует расширенный аппендикс в левой средней части живота (стрелки) с прилегающей прядью жира

Лечение

Инфузионную терапию врачи начали прямо в отделении неотложной помощи, внутривенно вводя больному Рингер-лактат (125 см3/час). После анализа данных КТ пациента отвезли в операционную для лапароскопической аппендэктомии. В ходе операции подтвердился предварительный диагноз — аппендикс был уже перфорирован. При патологическом исследовании иссеченного отростка доктора выставили окончательный диагноз острого гангренозного аппендицита с перфорацией. Хирургическую коррекцию аномального расположения кишечника (мальротации) проводить не стали.

Послеоперационное лечение пациента протекало без осложнений. Мужчине 5 дней внутривенно вводили цефокситин (1000 мг каждые 6 часов), а затем он амбулаторно принимал левофлоксацин (500 мг в день) в течение двух недель.

Мальротация — аномалия развития кишечной трубки в эмбриональном периоде. В норме толстая кишка во внутриутробном периоде вращается против часовой стрелки. В результате чего слепая кишка оказывается в правом нижнем квадранте. В патологических случаях поворот может произойти не до конца, вообще не произойти или произойти по часовой стрелке. Соответственно, спектр индивидуальных анатомических вариантов мальротации достаточно широк. Мальротация может осложняться заворотом кишок с развитием непроходимости.

Легко перепутать

Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание, диагностируемое в отделении неотложной помощи. Типичный симптом аппендицита — боль в животе, постепенно локализующаяся в правой подвздошной области. По сравнению с аппендицитом, мальротация кишечника — редкое состояние. В зависимости от расположения слепой кишки и аппендикса, пациенты с острым аппендицитом и мальротацией могут демонстрировать атипичную картину аппендицита с левосторонними болями в животе. Диагностически левосторонняя боль в животе чаще всего свидетельствует о возможном дивертикулите, создавая диагностическую дилемму для врачей.

Дилемма усугубляется еще и тем, что дивертикулит, ранее встречавшийся в основном у пожилых людей, становится всё более распространенным среди молодых пациентов [1] и сегодня имеет иной демографический и клинический характер [2]. Особенно трудная диагностическая задача встает перед клиницистом, который принимает пациента среднего возраста с «острым животом» и левосторонним болевым синдромом.

В представленном случае врачи даже не подозревали аппендицит до проведения КТ, благодаря которой была выявлена кишечная мальротация, в свою очередь определившая необычную клиническую картину аппендицита. Пороки развития кишечника возникают из‑за нарушения вращения кишки вокруг верхней брыжеечной артерии на 5–10 неделе внутриутробного периода [3]. Кишечная мальротация часто ассоциируется с другими врожденными аномалиями, но в большинстве случаев является изолированной случайной находкой у взрослых.

Картина мальротации

Пороки развития кишечной трубки проявляются в течение первого месяца жизни приблизительно у 60 % пациентов, у 20 % — между 1‑м и 12‑м месяцами. Классическая симптоматика — желчная рвота, обусловленная дуоденальной непроходимостью. Незавершённый поворот кишечника встречается у 1 из 500 живорожденных (0,2 %) [3, 4]. Данные получены на основании серии вскрытий, ретроспективных обзоров [5] и проспективных исследований с бариевой клизмой [6]. Истинную заболеваемость взрослых с бессимптомной мальротацией до сих пор трудно оценить точно.

Обычно у взрослых мальротация кишечника проявляет себя острой ишемией участка кишечника, непроходимостью из‑за заворота кишок или же хронической болью в животе. Необходимость хирургического вмешательства при случайно обнаруженных мальротациях у бессимптомных пациентов старше 1–2 лет остается спорным вопросом [5, 7]. Даже у пациентов, которым проводят операцию Ледда, слепая кишка с аппендиксом всё равно оказываются в нетипичном месте, поэтому впоследствии им, как правило, делают аппендэктомию.

Операция Ледда названа по имени американского хирурга Уильма Ледда. Он ввел в практику действенный способ коррекции мальротации в 30‑х годах прошлого века.

В описанном выше случае мальротацию случайно обнаружили у взрослого пациента с «острым животом», что вызвало затруднения в постановке диагноза. Другие случаи аппендицита у взрослых или подростков при мальротации кишечника были описаны ранее [4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Предварительный диагноз часто ставился неправильно или с задержкой. В некоторых из описанных случаев диагноз острого аппендицита врачи выносили на основании КТ брюшной полости, но затем им приходилось проводить дополнительные исследования верхних или нижних отделов ЖКТ для подтверждения диагноза и уточнения характера мальротации до хирургического вмешательства.

По материалам: Left-sided appendicitis in a patient with congenital gastrointestinal malrotation: a case report. Frank J. Welte, Mario Grosso. Journal of Medical Case Reports 2007 1:92 https://doi.org/10.1186/1752‑1947‑1‑92

Источники

1. Zaidi E, Daly B: CT and clinical features of acute diverticulitis in an urban U. S. population: rising frequency in young, obese adults. AJR Am J Roentgenol. 2006, 187: 689–694. 10.2214/AJR. 05.0033.
2. Lahat A, Menachem Y, Avidan B, Yanai H, Sakhnini E, Bardan E, Bar-Meir S: Diverticulitis in the young patient — is it different? World J Gastroenterol. 2006, 12: 2932–2935.
3. Anjali P, Hatley R: Intestinal Malrotation. WebMD. Accessed: February 25, 2007, http://www.emedicine.com/ped/topic1200.htm
4. Keith JCTJ, Buday SJ, Price PD, Smear J: Asymptomatic Midgut Rotational Anomalies in Adults: 2 Case Reports and Review of the Literature. Contemporary Surgery. 2003, 59: 322–325.
5. Malek MM, Burd RS: Surgical treatment of malrotation after infancy: a population-based study. J Pediatr Surg. 2005, 40: 285–289. 10.1016/j. jpedsurg. 2004.09.028.
6. Kantor JL: Anomalies of the colon. Radiology. 1934, 23: 651–662.
7. Dilley AV, Pereira J, Shi EC, Adams S, Kern IB, Currie B, Henry GM: The radiologist says malrotation: does the surgeon operate?. Pediatr Surg Int. 2000, 16: 45–49. 10.1007/s003830050012.
8. Hollander SC, Springer SA: The diagnosis of acute left-sided appendicitis with computed tomography. Pediatr Radiol. 2003, 33: 70–71. 10.1007/s00247‑002‑0829‑x.
9. Kamiyama T, Fujiyoshi F, Hamada H, Nakajo M, Harada O, Haraguchi Y: Left-sided acute appendicitis with intestinal malrotation. Radiat Med. 2005, 23: 125–127.
10. Lin CJ, Tiu CM, Chou YH, Chen JD, Liang WY, Chang CY: CT presentation of ruptured appendicitis in an adult with incomplete intestinal malrotation. Emerg Radiol. 2004, 10: 210–212. 10.1007/s10140‑003‑0316‑1.
11. Lee MR, Kim JH, Hwang Y, Kim YK: A left-sided periappendiceal abscess in an adult with intestinal malrotation. World J Gastroenterol. 2006, 12: 5399–5400.
12. Hou SK, Chern CH, How CK, Kao WF, Chen JD, Wang LM, Huang CI: Diagnosis of appendicitis with left lower quadrant pain. J Chin Med Assoc. 2005, 68: 599–603.
13. Tsumura H, Ichikawa T, Kagawa T, Nishihara M: Successful laparoscopic Ladd’s procedure and appendectomy for intestinal malrotation with appendicitis. Surg Endosc. 2003, 17: 657–658. 10.1007/s00464‑002‑4516‑7.
14. Pinto A, Di Raimondo D, Tuttolomondo A, Fernandez P, Caronia A, Lagalla R, Arnao V, Law RL, Licata G: An atypical clinical presentation of acute appendicitis in a young man with midgut malrotation. Radiography. 2007, 13: 164–168. 10.1016/j. radi. 2005.10.010.
15. de Roo RA, van Breda Vriesman AC, Steenvoorde P: [Diagnostic image (186) A man with abdominal pain in the left upper quadrant. Acute appendicitis with malrotation of the colon]. Ned Tijdschr Gen

Боль в правой подвздошной ямке

Цель

Руководить персоналом PCH ED по оценке и лечению боли в правой подвздошной ямке.

Фон

Общие

• Аппендицит — одно из наиболее распространенных хирургических состояний брюшной полости
• Хотя сегодня это заболевание считается простым, оно остается наиболее часто ошибочно диагностируемым неотложным хирургическим вмешательством.
• Аппендицит обычно возникает в результате непроходимости червеобразного отростка с последующим инфицированием
• Аппендицит, когда он проявляется «классическим» способом, легко диагностируется клинически
• Однако аппендицит печально известен своими разнообразными проявлениями, и ни один симптом, признак или диагностический тест сами по себе не являются надежными для постановки диагноза.
• У детей опорой для диагностики аппендицита является достоверный анамнез и повторные медицинские осмотры
• За исключением анализа мочи для исключения ИМП, специальные исследования обычно не показаны.

Оценка

История

• «Классическое» развитие симптомов:
  • потеря аппетита
  • Тупая околопупочная боль с последующей тошнотой
  • миграция боли в правую подвздошную ямку (RIF)
  • рвота
  • Иногда жидкий стул
• Однако очень маленькие дети с аппендицитом могут не иметь в анамнезе прогрессирования и миграции боли и иметь тенденцию к ранней перфорации и системным заболеваниям
• Аналогичным образом, возможности дифференциальной диагностики увеличиваются у девочек-подростков, у которых началась менструация.

Осмотр

Хороший подход к диагностике аппендицита — поиск свидетельств следующих вещей:

• Инфекция: может включать субфебрильную температуру
• Расстройство ЖКТ: включает анорексию, тошноту, рвоту и иногда жидкий стул
• Поражение правой подвздошной ямки (RIF): боль, болезненность, локализованный перитонит (защита, болезненность при отскоке)
  • Признак Ровсинга (боль по РИФ при пальпации левой подвздошной ямки)
  • Поясничный признак (боль по РИФ при перерастяжении правого бедра)
  • Обтураторный признак (боль по РИФ при внутренней ротации согнутого правого бедра)
• Эти признаки более актуальны у детей старшего возраста
• Типичная картина у младенца — это ребенок с сепсисом, у которого общая болезненность в животе
• Если развивается генерализованный перитонит, тогда также становится генерализованной защитная и восстановительная болезненность.
• Воспаление отростка, прилегающего к мочевому пузырю или мочеточнику, может вызывать симптомы раздражения мочевыводящих путей, пиурию и гематурию
• Рвота, предшествующая боли в животе, вряд ли связана с аппендицитом
• Неабдоминальные особенности обследования, такие как способность прыгать, передвигаться, залезать на тележку без стресса, могут помочь подтвердить или опровергнуть вероятность аппендицита.

Расследования

Моча

• Во всех случаях подозрения на аппендицит следует проверять мочу, чтобы исключить инфекции мочевыводящих путей
• Помните, что аппендицит, как и сам жар, может вызвать легкую пиурию или гематурию.

Другие тесты

Это следует делать только в тех случаях, когда диагноз не определен, и если они изменят руководство и могут включать:

• Рентген брюшной полости бесполезен при диагностике аппендицита.Однако это имеет место в случаях, когда подозревается перфорация или генерализованный перитонит. Ищите уровни RIF воздух-жидкость или фекалии.
• UEC: Их следует проверять только в том случае, если у ребенка была обильная рвота и предполагается, что он обезвожен. Перед операцией необходимо исправить электролитные нарушения и обезвоживание.
• Ультразвук / КТ: Эти методы все чаще используются для диагностики аппендицита и помогают исключить другие причины боли в животе.Их следует заказывать только по запросу хирурга или старшего врача отделения неотложной помощи после его / ее оценки пациента.
• FBC / CRP: Литература противоречит параметрам лейкоцитов у детей с аппендицитом. Хотя повышенный уровень WCC / CRP предполагает наличие инфекции, он не является ни чувствительным, ни специфическим для аппендицита.

Менеджмент

Первичное управление

• Обезболивание — перорально внутри или внутривенно
• Не допускать приема внутрь пациента (введите назогастральный зонд (НГТ), если рвота не прекращается)
• В случае шока реанимировать:
  • Вставка внутривенной канюли
  • Кровь: FBC, UEC, CRP
  • Внутривенный болюс жидкости 0. 9% физиологический раствор — 20 мл / кг, при необходимости повторить
• Регидратация в течение 24 часов при обезвоживании
• Техническое обслуживание только внутривенных жидкостей, если в остальном все хорошо
• Электролиты: устраните существенные отклонения, если показаны
• Обезболивание: Обычно при остром аппендиците требуется морфин внутривенно
• Антибиотики: антибиотики внутривенно могут быть запрошены хирургической бригадой.

Дальнейшее управление

Если диагноз сомнительный:

• В некоторых случаях, когда клинический диагноз аппендицита не может быть поставлен или окончательно исключен, ребенок должен пройти осмотр в бригаде общей хирургии.
• Не давать пациенту перорально (NBM), пока не будет рекомендовано иное от Главной хирургической бригады
• Некоторых из этих детей нужно будет госпитализировать к хирургу и наблюдать в течение 12-24 часов.
• В течение этого периода наблюдения они могут не принимать внутрь, вводить соответствующие внутривенные жидкости и адекватную анальгезию, а также проходить регулярные обследования брюшной полости
• У детей с нелокализирующими признаками или с очень недавним появлением симптомов (маловероятный аппендицит) может быть разумным выписать ребенка домой с четкими инструкциями для родителей, чтобы они представили их в отделение неотложной помощи или терапевту, если симптомы не исчезнут в 12- 24 часа
• Нанесите крем EMLA (но при плохом самочувствии можно сразу ввести внутривенную канюлю)
• Минимум почасовых наблюдений — ЧСС, ЧД, АД, Темп
• Минимальная почасовая оценка боли
• Таблица строгого баланса жидкости.

Библиография

1. Банди Д. Г., Байерли Дж. С., Лайлс Е. А., Перрин Е. М., Кацнельсон Дж., Райс. У этого ребенка аппендицит? ДЖАМА. 2007; 298 (4): 438.
2. Reynolds SL, Jaffe. Диагностика боли в животе в педиатрическом отделении неотложной помощи. Педиатр Emerg Care. 1992; 8 (3): 126.
3. Sakellaris G, Tilemis S, Charissis. Острый аппендицит у детей дошкольного возраста.
   Eur J Pediatr. 2005 Февраль; 164 (2): 80-3. Epub 2004 20 ноября.

Этот документ может быть предоставлен в альтернативных форматах по запросу для человека с ограниченными возможностями.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
  Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с вашим системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Интернет-научных публикаций

Введение

Насколько нам известно, это первый случай в литературе, в котором обширный трихобезоар представлен как кишечная непроходимость в период сразу после аппендэктомии. Синдром Рапунцель — это редкое проявление трихобезоара: на сегодняшний день в литературе описано 27 случаев. В данном случае аппендицит возник из-за непроходимости просвета волосяными конкрементами.

Обсуждение кейса

Поступила здоровая девочка 16 лет с болями в правом нижнем отделе живота, рвотой, лихорадкой продолжительностью 2 дня. При осмотре: лихорадка, пульс 110 / мин. Абдоминальное обследование выявило болезненность в точке Макберни с болезненностью отскока и защитой в правой подвздошной ямке. Ее исследования выявили количество лейкоцитов 18 600 / мм3 с 96% полиморфно-ядерными формами. Ультразвуковое исследование брюшной полости показало минимальное количество свободной жидкости в правой подвздошной ямке.Ей сделали аппендэктомию через разрез Ланца. Аппендикс был воспаленным и гангренозным. Терминал подвздошной кишки и слепой кишки при осмотре и пальпации в норме. На 4-е сутки после операции у нее появилось массивное вздутие верхней и центральной части живота с сильной рвотой. Гематологические и биохимические показатели в пределах нормы. На рентгенограмме брюшной полости выявлена ​​кишечная непроходимость (рис. 1).

Рисунок 1

Рисунок 1: Рентген брюшной полости, показывающий непроходимость кишечника

Проведена диагностическая лапаротомия.Дистальная часть тощей кишки плотно закупоривалась плотной трубчатой ​​массой. Его проксимальная часть занимала желудок. Путем передней гастротомии был извлечен черный твердый блок трихобезоара и его хвостообразное продолжение до тощей кишки. Образование, плотно закрывающее дистальный отдел тощей кишки, не может быть удалено с помощью гастротомии. С помощью отдельной энтеротомии было удалено образование в тощей кишке вместе с ее хвостообразным расширением дистальнее подвздошной кишки (рис. 2 и 3). На рисунке 4 показаны волосы, полностью удаленные с ее желудка и тонкой кишки.Послеоперационное восстановление прошло хорошо. В нашем случае предоперационное УЗИ и рентген брюшной полости патологии не выявили. Позже она прошла психиатрическое обследование, которое показало, что она испытывала эмоциональный стресс в школе и на экзаменах. В настоящее время она находится под наблюдением психиатра.

Рисунок 2

Рисунки 2-4: желудочно-кишечный безоар после оперативного удаления

Рисунок 3

Рисунок 4

Обсуждение

Синдром Рапунцель характеризуется конгломератами проглоченных волос (трихобезоар), расположенных в желудке, с хвостом в тонкой кишке или в правой толстой кишке, а также непроходимостью тонкой или толстой кишки, возникающей у пациентов с трихотилломанией.Несмотря на то, что это 28-й такой случай в литературе, это первое сообщение из-за его уникального представления в ближайшем послеоперационном периоде. Синдром Рапунцель назван в честь красивой длинноволосой героини «Рапунцель» из сказки братьев Гримм. Часто встречается у детей и подростков; 90% пациентов составляют женщины [ ₁ ].

Симптомы трихобезоаров неспецифичны и могут имитировать симптомы других желудочно-кишечных заболеваний [ ₂ ].Пациенты обычно жалуются на анорексию, тошноту, рвоту, боль в животе, образование в эпигастрии и признаки обструкции с или без пугающей алопеции. Диагноз трихотилломании, психосоматического заболевания, при котором возникает непреодолимое желание вырвать волосы из кожи головы, ресниц, бровей и других частей тела, ставится после тщательного сбора анамнеза, выявления клинических особенностей и оценки волос. — исследование корней, при котором телогеновые волосы (почти) полностью отсутствуют [ ₃ ].Это состояние не поддается диагностике, если его не обследовать, особенно в детской возрастной группе [ ₄ ]. Междисциплинарное участие с самого начала может повысить точность клинико-патологической диагностики.

Безоары желудочно-кишечного тракта можно диагностировать с помощью обычного рентгена, бариевой муки, сонографии и компьютерной томографии [ ₅ , ₆ ]. Однако КТ более точна и дает довольно характерное безоаровое изображение. Кроме того, этот метод визуализации может выявить присутствие дополнительных желудочно-кишечных безоаров [ ₆ ].

Трихобезоары без желудочного компонента в тонкой кишке встречаются крайне редко. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — бесценный инструмент в диагностике трихобезоаров желудка. Его терапевтическая роль ограничена, поскольку он не может полностью удалить хвост трихобезоаров из кишечника. Ранняя диагностика и лечение этого состояния имеют первостепенное значение, чтобы избежать более поздних фатальных осложнений, таких как язвы на фоне обширного давления, желудочное кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость, панкреатит и механическая желтуха [ ₂ , ₃ ].

Терапия выбора для синдрома Рапунцель — это безоаровая экстракция при лапаротомии через переднюю гастротомию и множественные энтеротомии [ ₇ ]. Трихотилломания у детей — это привычное расстройство, и поэтому прогноз в большинстве случаев лучше. Однако у взрослых психопатология обычно более глубокая и, следовательно, влечет за собой плохой прогноз [ ₃ ].

Трихотилломания может иметь биологическую основу, поскольку две мутантные версии гена SLITKR1 оказались более распространенными у пациентов с трихотилломанией.Было обнаружено, что эти мутации составляют лишь небольшой процент случаев. Методы лечения различаются для детей и взрослых. Помимо психотерапии, медикаментозное лечение включает несколько агентов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и домипрамин [ ₃ ]. Рецидив синдрома Рапунцель случается очень редко и происходит только в том случае, если пациенты не получают лечения по поводу их основной проблемы [ ₈ ]. Для предотвращения рецидивов обязательно интенсивное психиатрическое наблюдение [ ₂ ].

Заключение

Симптомы трихобезоаров неспецифичны и могут имитировать симптомы других желудочно-кишечных заболеваний. Это состояние не поддается диагностике, если не требуется, особенно в педиатрической возрастной группе. Если аппендицит вызван закупоркой просвета конкрементами волос, пациента следует обследовать на предмет наличия трихобезоара желудка и кишечника с помощью эндоскопии, ультразвукового исследования или компьютерной томографии. В нашем случае у пациента возникла механическая непроходимость на 4-й день после аппендэктомии до того, как гистология была готова.При синдроме Рапунцель терапией выбора является безоаровая экстракция при лапаротомии с помощью передней гастротомии и множественных энтеротомий.

Неожиданный диагноз новообразования правой подвздошной ямки у пожилых людей

Введение : Диагностика болей и новообразований в правой подвздошной ямке (RIF) представляет собой настоящую диагностическую проблему для клиницистов, особенно пожилых людей, в основном из-за важного клинического полиморфизма в этом возрасте и анатомических изменений, вызванных старением.

Мы сообщаем об оригинальном наблюдении неожиданного диагноза образования RIF у пожилых людей.

История болезни : 87-летняя тунисская женщина без патологического анамнеза была госпитализирована в наше отделение для исследования болезненного образования RIF, развивающегося в течение двух недель. При соматическом обследовании обнаружено образование в правой подвздошной ямке твердой консистенции, напряженное, зафиксированное в глубокой плоскости, без лихорадки, ухудшения общего состояния или местных кожных признаков.Биологический анализ показал лейкоцитоз на уровне 12 800 / мм3 с 75% нейтрофилов, высокую скорость оседания эритроцитов при 83 мм / час2 и С-реактивный белок на уровне 22 мг / л.

УЗИ брюшной полости и КТ заключены при остром холецистите (АК). Операция подтвердила диагноз «острый гангренозный холецистит» со значительным расширением желчного пузыря, выпавшего в РИФ.

Заключение : Следует знать, насколько это возможно, AC как возможную этиологию образования RIF у пожилых людей, чтобы избежать задержки постановки диагноза и улучшить прогноз.Насколько нам известно, ранее о такой презентации сообщалось только один раз.

острый холецистит, пожилые люди, правая подвздошная ямка, новообразование, опухоль, острый живот

Диагностика болей и новообразований в правой подвздошной ямке (RIF) представляет собой настоящую диагностическую проблему для клиницистов, особенно у пожилых людей, в основном из-за важного клинического полиморфизма в этом возрасте (необычные формы, астенические / апатические формы, сложные формы) , и анатомические изменения, вызванные старением [1-3].

Острый холецистит (ОХ) — довольно частое неотложное хирургическое вмешательство у пожилых людей, которое характеризуется значительной летальностью [4]. Его диагноз не всегда бывает простым из-за нескольких клинических и / или параклинических особенностей [5].

Мы сообщаем об оригинальном наблюдении AC у пожилых людей, представленных как масса RIF.

87-летняя тунисская женщина без патологического анамнеза была госпитализирована в наше отделение для исследования болезненного образования RIF, развивающегося в течение двух недель.

При соматическом обследовании обнаружено образование в правой подвздошной ямке твердой консистенции, напряженное, зафиксированное в глубокой плоскости, без лихорадки или ухудшения общего состояния или местных кожных признаков.

Биологический анализ показал лейкоцитоз при 12 800 / мм ³ с 75% нейтрофилов, высокой скоростью оседания эритроцитов при 83 мм / ч2 и С-реактивным белком при 22 мг / л.

Другие базовые биоанализы не выявили аномалий: гемоглобин, тромбоциты, ферменты печени, креатинин, глюкоза в крови, кальций сыворотки, ионограмма, мышечные ферменты и электрофорез белков сыворотки.Рентген грудной клетки и электрокардиограмма в норме. УЗИ брюшной полости показало наличие на уровне RIF овального образования длиной 14 см по оси с неоднородной эхоструктурой, жидкостным центром и уровнем жидкость-жидкость. Он содержал гиперэхогенное, ламинированное и подвижное дугообразное изображение диаметром 4,5 см, за которым следует задний теневой конус (рис. 1).

Рис. 1. УЗИ брюшной полости: неоднородная масса с уровнем жидкость-жидкость и гиперэхогенным слоистым дугообразным изображением, за которым следует задний теневой конус

Эта масса имела утолщенную и многослойную стенку из 2 штук.5 см и был окружен локализованным и разделенным на отсеки излитием жидкости (Рисунки 2 и 3). Печень нормальных размеров и эхоструктуры, интрапеченочные и внепеченочные желчные протоки тонкие, без визуализации желчного пузыря в его нормальном месте. Эхографический аспект этой массы напоминал острую литиазную пиохолецисту. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости показала наличие на уровне RIF огромной массы размером 14 см по длинной оси, плотности жидкости, отталкивающей пищеварительные структуры, которые кажутся нормальными.В центре этой массы мы отметили существование большого расслоенного расчета диаметром 4 см (рис. 4). Эта масса имела утолщенную стенку с очень дискретным периферическим усилением после введения контрастного вещества (рис. 5). Внешний вид печени нормальный, желчевыводящие пути не расширены. По окончании этой оценки предоперационный диагноз — острый холецистит, локализованный в РИФ. Хирургическое вмешательство подтвердило данные визуализации и выявило значительное расширение желчного пузыря, выпадавшего в RIF.Макроскопия и гистологическое исследование подтвердили наличие острого гангренозного холецистита (рис. 6).

Рисунок 2. УЗИ брюшной полости: отмечена утолщенная и слоистая стенка массы

Рисунок 3 . УЗИ брюшной полости: локализованный и разделенный на части излияние жидкости вокруг новообразования

Рис. 4. Осевая КТ брюшной полости без введения контрастного вещества: огромная масса жидкости с плотностью в правой подвздошной ямке с большим послойным расчетом

Рисунок 5. Осевая КТ брюшной полости с введением контрастного вещества: утолщение стенки правой подвздошной ямки с дискретным периферическим усилением

Рисунок 6. Послеоперационный макроскопический вид острого гангренозного холецистита

В опухолевой патологии RIF у пожилых людей преобладают осложненный острый аппендицит аппендикулярных абсцессов, кишечный дивертикулит с перидивертикулитом и рак правой ободочной кишки [6,7]. Воспалительный колит (болезнь Крона и язвенный колит), осложненный абсцессами или воспалительными псевдоопухолями, илеоцекальный туберкулез, реже отмечаются гинекологические причины у женщин (инфекции придатков и опухоли яичников), гематомы подвздошной ямки [3,8,9].

Иногда диагностические сюрпризы могут быть обнаружены во время обследований и / или хирургических процедур по поводу образований RIF у пожилых людей, таких как: гепатоцеллюлярная карцинома на ножке, амебный абсцесс печени, грыжа Шпигеля, псевдотуморальный актиномикоз, фармокобезоар, илео-цекальная инвагинация, мукоцеле мезентериального отростка. тератома, или необычно сильно расширенный или птозированный желчный пузырь [6,10-18].

Значительные дилатации / птоз желчного пузыря являются исключительными: только 158 случаев были отмечены в большой серии из 4575 патологических желчных пузырей Baumgartner CJ (3.45%) [18]. Это расширение / птоз желчного пузыря может осложняться необычным острым холециститом, проявляющимся в виде боли и / или отека RIF.

О единственном случае AC с расширенным желчным пузырем, имитирующим опухоль RIF, у 84-летней женщины ранее сообщалось в международной медицинской литературе [9]. Наше наблюдение, насколько нам известно, является вторым докладом о такой презентации. Медицинская визуализация, в частности компьютерная томография брюшной полости, играет решающую роль в характеристике и диагностике достоверности этих масс RIF у пожилых [7].Ультрасонография брюшной полости, хотя она часто указывается в качестве обследования первой линии, сама по себе недостаточна для достоверной диагностики новообразований RIF; Однако он позволяет более чем в 90% случаев идентифицировать орган происхождения опухоли [1].

Следует знать, насколько это возможно, AC как возможную этиологию образования RIF у пожилых людей. Эти знания помогут избежать задержки постановки диагноза и улучшат прогноз этого заболевания, потенциально смертельного для гериатрии.

Наш случай, насколько нам известно, является вторым случаем AC, представленного как масса RIF у пожилых людей.

Нет

1. Millard FC, Collins MC, Peck RJ (1991) Ультразвук при исследовании массы правой подвздошной ямки. Br J Radiol 64: 17-19. [Crossref]
2. Leuthauser A, McVane B (2016) Боль в животе у гериатрических пациентов. Emerg Med Clin North Am 34: 363-75.
3. Tubiana JM, Sebag A, Arrive L, Duron JJ (2003) Желудочно-кишечный тракт у пожилых людей. J Radiol 84: 1837-1844.
4. Wiggins T, Markar SR, Mackenzie H, Jamel S, Askari A, et al. (2018) Эволюция лечения острого холецистита у пожилых людей: популяционное когортное исследование. Surg Endosc 32: 4078-4086. [Crossref]
5. Полянский М.Б., Назаренко Д.П., Ишунина Т.А. (2017) Возрастные особенности острого холецистита. Adv Gerontol 30: 291-297.
6. Moser JJ, Barras JP, Baer HU (1994) Диагностические сюрпризы при явно воспалительных массах правой подвздошной ямки. Helv Chir Acta 60: 653-656.
7. Gammeri E, Catton A, van Duren BH, Appleton SG, van Boxel GI (2016) К научно обоснованному лечению боли в правой подвздошной ямке у пациента старше 50 лет. Ann R Coll Surg Engl 98: 496-499.
8. Bromberg SH, Faroud S, de Castro FF, Morrone N, de Godoy AC, et al. (2001) Изолированный илеоцекальный туберкулез, моделирующий злокачественную неоплазию и болезнь Крона. Rev Assoc Med Bras 47: 25-8.[Crossref]
9. Genell S, Jonsson K (1976) Расширение желчного пузыря, имитирующее опухоль в правой подвздошной ямке. Отчет о болезни. Рофо 124: 388-389.
10. Campos Franco J, Mallo González N, Barros Alcalde P, Pazos González G, González Quintela A (2008) Гепатоцеллюлярная карцинома на ножке, проявляющаяся в виде образования в правой подвздошной ямке. Ред. Esp Enferm Dig 100: 718-719. [Crossref]
11. Ratnasamy V, Thirunavukarasu K, Selvam K, Arumugam M (2016) Амебный абсцесс печени: необычная причина образования правой подвздошной ямки: отчет о случае. BMC Infect Dis 16: 741. [Crossref]
12. Newman TH, Caine EA, Lynes K, Sebastian J (2017) Необычное образование правой подвздошной ямки у пожилой женщины. BMJ 358: j3279.
13. Leach TD, Sadek SA, Mason JC (2002) Необычное образование в брюшной полости у реципиента почечного трансплантата. Transpl Infect Dis 4: 218-22. [Crossref]
14. Khera G, Lord R, Gray K, Maitra D (2008) Необычный случай образования правой подвздошной ямки — Pharmacobezoar, имитирующий воспалительное заболевание кишечника. Colorectal Dis 10: 95-96. [Crossref]
15. Mc Laughlin SJ, Gray JG, Braithwaite M (1986) Диагностика массы правой подвздошной ямки с помощью компьютерной томографии. Br J Radiol 59: 623-624. [Crossref]
16. Вашистха Н., Аггарвал Б., Сингхал Д. (2017) Инциденталома в правой подвздошной ямке. JAMA Surg 152: 405-406.
17. Neeralagi CS, Surag KR, Kumar Y, Lakkanna S, Raj P (2017) Брыжеечная тератома у пожилых женщин: отчет о редком случае. J Clin Diagn Res 11: PD01-PD02. [Crossref]
18. Баумгартнер CJ (1929) Патологические поражения желчного пузыря. Surg Gyn Obstet 49: 780.

Видео — Желудочно-кишечная и колоректальная хирургия

Процедур:

Выберите ниже, чтобы перейти к соответствующему разделу:

Лапароскопия при травмах

Лапароскопия при проникающей травме живота

Лапароскопия при тазовом эндометриозе

Лапароскопическая пластика рецидивной послеоперационной грыжи

Лапароскопическая послеоперационная грыжа

Лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая аппендикэктомия при перитоните

Ленточная пластика перфорированной язвенной болезни

Лапы для лечения кисты брыжейки

Спленэктомия при кисте

Пластика перфорации прямой кишки при колоноскопии

Лапароскопическая пластика правой паховой грыжи — TAPP

Лапароскопическая пластика двусторонней паховой грыжи (ТАПП) и послеоперационной грыжи правой подвздошной ямки

лапароскопическая холецистэктомия с флуоресценцией ICG при остром холецистите

Лапароскопическая холецистэктомия под контролем ICG

Экстренная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите с холецистогастральным свищом

Герниоскопия

Лапароскопическая холецистэктомия под контролем ИКГ-флуоресценции при остром билиарном панкреатите

Лапарогерниоскопическая гемиколэктомия справа по поводу ущемленной правой паховой грыжи

Экстренная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки при рецидивирующем остром дивертикулите

Экстренная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки при рецидиве заворота

Обучающее видео — Ректальное кровотечение

Обучающее видео — Хирургия грыжи

Лапароскопия при травмах

Женщина 32 лет поступила в реанимацию после ДТП.Она была неудержимым пассажиром в автомобиле, который на большой скорости врезался в дерево. Водитель автомобиля в плохих условиях из-за травм головы, грудной клетки и таза, доставлен в травматологический диспансер прямо с места происшествия. Пациент был настороже и отзывчив к ее прибытию. Она была на длинной доске для позвоночника с двумя канюлями большого диаметра, но без кислородной маски.

Airways: патент и стабильный. Трахея в центральном положении. С-позвоночник заблокирован воротником. Боли в шейке матки отсутствуют.

Дыхание: нормальные и двусторонние звуки дыхания, SaO2 96%.Боль в нижних правых ребрах.

Кровообращение: наружного кровотечения нет, ЧСС 120. АД 90/50. Живот: диффузная болезненность с защитой и отскоком. Таз стабильный. Ректальный тонус нормальный. Ушиб промежности. Влагалищный осмотр в норме, болезненность справа.

Инвалидность: неврологическое обследование в норме. GCS 15.

Воздействие: нет признаков проникающих ранений. Никакой болезненности по позвоночнику.

E-FAST-сканирование: свободная жидкость в селезеночной сумке, в гепаторенальной сумке и в тазу.Жидкости в перикарде нет. Небольшое количество жидкости в правой плевральной полости. В левой плевральной полости нет жидкости. Признаков пневмоторакса нет.

После 1 литра жидкости и кислорода через лицевую маску: PA 110/80. HR 100. SaO2 100%.

После 2 литров жидкости: PA 110/80. HR 85. SaO2 100%.

Рентген грудной клетки: отрицательный.

Рентгенограмма таза: перелом правой нижней ветви лонной кости.

Рентгенография позвоночника нормальная

Анализы крови: Hb 95 г / дл.

Компьютерная томография: свободная жидкость в брюшной полости.Нет свободного воздуха. Нет признаков повреждения паренхимы живота. Перелом свода 7 ^-го и 8 ^-го правого ребра. Минимальный плевральный выпот справа. Перелом правой нижней ветви лонной кости без смещения с гематомой таза и промежности.

Отпечаток: перелом костей таза с внутрибрюшной травмой

Показания к диагностической лапароскопии для исключения внутрибрюшных травм и активного кровотечения.

Результат: перелом костей таза с гематомой таза, минимальное внутрибрюшинное кровотечение из-за поверхностных повреждений печени.Консервативное лечение. Никаких сложностей.

Лапароскопия при проникающей травме живота

Мужчина 23 лет поступил в ОП после ранения в правый бок. Пациент был настороже и отзывчив к своему прибытию. Не скован на длинной доске для позвоночника.

Airways: патент и стабильный. Трахея в центральном положении. Без шейного воротника. Боли в шейке матки отсутствуют.

Дыхание: нормальные и двусторонние звуки дыхания, SaO2 100%.Боли в груди нет. Нет респираторной недостаточности.

В обращении: одежда в крови, кровь на длинном хребте. Три сантиметра кровоточащей раны на правом боку. HR 125. BP 110/85. Живот: диффузная болезненность с защитой и отскоком. Таз стабильный. Ректальный тонус нормальный. Простата в норме. Синяков промежности нет. Кровотечения из уретры нет.

Инвалидность: неврологическое обследование в норме. GCS 15.

Воздействие: других проникающих ранений нет. Никакой болезненности по позвоночнику.

E-FAST-сканирование: свободная жидкость в селезеночной сумке, в гепаторенальной сумке и в тазу. Нет жидкости в перикарде и плевральных полостях. Признаков пневмоторакса нет.

После 1 литра жидкости и кислорода через лицевую маску: PA 120/90. HR 90. SaO2 100%.

Осмотр раны: нет уверенных доказательств прямого проникновения в брюшину.

Рентген грудной клетки: отрицательный.

Анализы крови: Hb 128 г / дл.

Диагностический перитонеальный лаваж: аспирировано 5 мл свободной крови.Нет признаков кишечного содержимого.

Оттиск: проникающее ранение живота с внутрибрюшинным кровотечением.

Показания к диагностической лапароскопии для исключения висцеральных повреждений и активного кровотечения.

Результат: проникающая рана живота с поперечным следом в брюшной стенке от правого бока до правого подреберьера, небольшой серозный разрыв тонкой кишки зашит интракорпоральным швом, активного кровотечения нет. Послеоперационных осложнений нет. Выписан в послеоперационные сутки 3.

Лапароскопия при тазовом эндометриозе

Женщина 28 лет поступила в реанимацию по поводу острой тазовой боли. История дисменореи. Никаких предыдущих беременностей. Никакой другой истории болезни в прошлом. Никаких лекарств.

Живот болезненный, с защитой и отскоком в правой и левой подвздошных ямках. Вагинальное исследование: болезненность тазовых органов.

Анализы крови: Hb 108 г / дл. WBC 11500. CRP 1.2.Тест на беременность отрицательный.

УЗИ: свободная жидкость в тазу, киста левого яичника с гипоэхогенным содержимым, аппендикс не виден.

Показания к диагностической лапароскопии: острая тазовая боль с повышенными маркерами воспаления. Острый аппендицит. Гинекологические вопросы.

Результат: лапароскопическое иссечение эндометриозной кисты левого яичника. Направлена ​​к гинекологу для лечения эндометриоза.

Лапароскопическая пластика рецидивирующей послеоперационной грыжи

Мужчина 44 лет обратился по поводу рецидивирующей невправимой грыжи на участке пупочного порта.

Лапароскопическое закрытие семенных вен при двустороннем варикоцеле 8 лет назад. Открытая пластика грыжи порта за 3 года до операции сеткой.

Другая история болезни не имеет отношения.

Физикальное обследование: рецидивирующая рецидивирующая грыжа пупочного порта с незначительной болезненностью, несохраняемая.

Результат: лапароскопическая пластика рецидивирующей портовой грыжи с иссечением предыдущей сетки. Послеоперационных осложнений нет. Выписка в тот же день. Наблюдение через 2 года: рецидивов нет.

Лапароскопическая послеоперационная грыжа

Мужчина 68 лет направлен по поводу послеоперационной грыжи. Бухгалтер. Хобби: садоводство и сбор оливок.

Открытая холецистэктомия по поводу камней в желчном пузыре через поперечную правую подреберную лапаротомию 18 лет назад.

История болезни: артериальная гипертензия и легкая хроническая обструктивная / рестриктивная болезнь легких.

Физикальное обследование: Редуцируемая шишка на медиальной стороне рубца после лапаротомии, постепенно увеличивающаяся и ограничивающая его физическую активность.

Результат: лапароскопическая пластика послеоперационной грыжи сеткой. Послеоперационных осложнений нет. Выписка в 1 день. Послеоперационное наблюдение через 6 месяцев: рецидивов нет.

Лапароскопическая аппендэктомия

Мальчик 18 лет поступил в реанимацию по поводу боли в правой подвздошной ямке и рвоты.

Прошлая история болезни не имеет отношения.

Живот: болезненность с защитой и отскоком в правой подвздошной ямке

Анализы крови: WBC 12500.CRP 1.5.

Сканирование

США: свободной жидкости нет, приложение не видно.

Рабочий диагноз: острый аппендицит

Результат: лапароскопическая аппендэктомия. Послеоперационных осложнений нет. Дренаж удален в 1-й день. Дренаж во 2-й день.

Лапароскопическая аппендэктомия при перитоните

Женщина 32 лет, поступившая в отделение неотложной помощи по поводу острой боли в животе и тазу, с тошнотой, рвотой и лихорадкой в ​​последние 2 дня.

Прошлая история болезни не имеет отношения.

Живот: диффузная болезненность, ограничивающая правую и левую подвздошные ямки с рикошетом.

Анализы крови: WBC 23000. CRP 11.4. Тест на беременность отрицательный.

УЗИ: свободная жидкость в тазу, в правой подвздошной ямке и вокруг печени; увеличенный и толстостенный аппендикс в нижней правой подвздошной ямке.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии: острый аппендицит

Результат: лапароскопическая аппендэктомия.Послеоперационных осложнений нет. Дренаж удален на 2 день. Выписка во 2-й день.

Ленточная пластика перфорированной язвенной болезни

Мужчина 42 лет поступил из реанимации по поводу острой колющей боли в животе. Рецидивирующие боли в эпигастрии в анамнезе. Его терапевт несколько раз прописывал лечение ИПП, но он никогда не соглашался с его рекомендациями. История случайного злоупотребления алкоголем и курения в обществе.

Живот расплывчато охраняющий и остро болезненный.Нет звуков кишечника.

Рентген грудной клетки: левый поддиафрагмальный воздух

Анализы крови: WBC 2180. CRP 23.2.

УЗИ: свободная жидкость во всех квадрантах живота.

Показания к лапароскопии: острый живот с подозрением на перфорацию

Результат: лапароскопическая пластика перфорированной язвенной болезни антрального отдела желудка. Послеоперационных осложнений нет. Дренаж удален на 3-й день. Выписка на 5-й день. Пациент пропал для наблюдения.

Лапы для лечения кисты брыжейки

Мужчина 58 лет направлен по поводу хронической боли в животе и пальпируемого образования в правой подвздошной ямке

Без изменений в работе кишечника, без PR кровотечения, без потери веса.Других симптомов нет

В семейном анамнезе не было рака кишечника

Объективное обследование: пальпируемое образование в правой подвздошной ямке Пальцевое ректальное исследование отрицательно

УЗИ, КТ, МРТ — толстостенная брыжеечная киста 14х12х9 см

Анализы крови и серологические отрицательные

Показания к операции: киста брыжейки, вероятно, хилезная

Результат: дренаж на 1-е сутки, выделения на 3-е сутки. Послеоперационных осложнений нет. Наблюдение через 12 месяцев: рецидивов нет, симптомы отсутствуют

Lap спленэктомия кисты

Женщина 27 лет направлена ​​по поводу диспепсии и дискомфорта в эпигастрии на 1 год.Нет изжоги, нет кислотного рефлюкса, нет боли в груди, подобной стенокардии, нет боли в животе, нет затруднений при глотании, нет рвоты, нет тошноты, нет кровавой рвоты, нет маэлены. Никаких изменений в привычке кишечника, никакого PR кровотечения. В семейном анамнезе рака нет.

История инсулинозависимого сахарного диабета.

US / CT — непаразитарная киста селезенки 12 см с толстым содержимым

Анализы крови нормальные

Показания к спленэктомии: симптоматическая большая киста селезенки.

Результат: дренаж в 1-е сутки после операции, выделения на 2-е сутки после операции.Послеоперационных осложнений нет. Наблюдение через 12 месяцев: симптомы отсутствуют.

Lap пластика перфорации прямой кишки при колоноскопии

Мужчина 78 лет, перенесший колоноскопию по поводу ректального кровотечения. При колоноскопии затрудненная сигмовидная кишка. Перфорация верхнего отдела прямой кишки.

Операция началась через 40 минут после травмы. Общие условия стабильные. Распространенная боль в животе.

Кишечник чистый.Отсутствие грубого контаминации брюшины. > 3/4 перфорации верхнего отдела прямой кишки.

Двухслойный ручной шов с V-образным замком конец в конец. Отводящая петлевая илеостомия. Тазовый дренаж.

Пациент выздоровел и был выписан на 5-е сутки.

Лапароскопическая пластика правой паховой грыжи — TAPP

Мужчина 47 лет, госпитализирован по поводу левосторонней паховой грыжи.

Лапароскопическая операция ТАПП в дневном стационаре под общим наркозом.

Без осложнений. Выписан через 3 часа после операции.

Лапароскопическая пластика двусторонней паховой грыжи (ТАПП) и послеоперационной грыжи правой подвздошной ямки

Мужчина 67 лет, направлен по поводу двусторонней паховой грыжи и послеоперационной грыжи правой подвздошной ямки, продемонстрированной на УЗИ (перенесенная открытая аппендэктомия).

Ежедневная лапароскопическая хирургия (ТАПП). Послеоперационная грыжа и небольшая паховая грыжа справа были восстановлены через один разрез с помощью проперитонеальной сетки.Отдельная сетка для левой паховой грыжи.

Без осложнений. Выписан через 3 часа после операции.

лапароскопическая холецистэктомия с флуоресценцией ICG при остром холецистите

Мужчина 57 лет, поступил в неотложную помощь по поводу боли в правом подреберье, лихорадки. Анализы крови + УЗИ показали острый холецистит.

Предложена и принята экстренная лапароскопическая холецистэктомия.

Лапароскопические данные при остром холецистите с гангренозной стенкой и перихоле-кистозным отеком и спаечными процессами. Операция завершена лапароскопией с помощью ICG-флуоресценции для определения CBD.

Послеоперационное восстановление прошло без осложнений. Пациент выписан на 2-е сутки.

Лапароскопическая холецистэктомия под контролем ICG

Женщина 47 лет, поступила в неотложную медицинскую помощь по поводу болей в верхней части живота.Анализы крови показали высокий уровень амилазы. УЗИ: камни в желчном пузыре и холецистит.

Предложена и принята экстренная лапароскопическая холецистэктомия.

ICG-флуоресценция используется на протяжении всей процедуры, чтобы четко продемонстрировать анатомические ориентиры.

Послеоперационное восстановление без осложнений. Выписан во 2-е сутки.

Экстренная лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите с холецистогастральным свищом

Женщина 57 лет, поступила по поводу острого холецистита.

Лапароскопическое исследование показало холецистогастральный свищ. Свищ препарирован и рассечен эндостеплером. Холецистэктомия в обычном режиме.

Выписан в 1-е сутки.

Герниоскопия

Как исследовать брюшную полость при закупорке или ущемлении паховых грыж, спонтанно уменьшающихся под общим наркозом.

https://link.springer.com/article/10.1007% 2Фс10029-019-01901-3

Лапароскопическая холецистэктомия под контролем ИКГ-флуоресценции при остром билиарном панкреатите

Женщина 46 лет поступила с диагнозом острый билиарный панкреатит и нарушение функции печени. УЗИ подтвердил камни в желчном пузыре, холецистита нет. MRCP: нет камней CBD. EUS: небольшой препятствующий камень в дистальном отделе CBD. ERCP успешно.

Экстренная операция лапароскопической холецистэктомии под ИЦГ-флуоресценцией.

Постоп без осложнений. Выписан в 1-е сутки после операции.

Лапарогниоскопическая гемиколэктомия справа по поводу ущемленной правой паховой грыжи

Мужчина 70 лет поступил по поводу непроходимости кишечника. При физикальном обследовании обнаружена не вправляемая паховая грыжа справа. КТ показала ущемленную правую паховую грыжу, содержащую ишемию правой ободочной кишки.

При операции грыжевой мешок самопроизвольно уменьшился после индукции анестезии.Герниоскопия показала ишемию правой ободочной кишки, не восстанавливающуюся через 30 минут.

Выполнена гибридная лапароскопическая и герниоскопическая гемиколэктомия справа.

Постоп прошел без происшествий. Выписан в 4-е сутки после операции.

Экстренная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки при рецидивирующем остром дивертикулите

Мужчина 40 лет поступил по поводу рецидивирующего острого дивертикулита, лечился консервативно.По-прежнему боли и признаки сепсиса после 7 дней приема антибиотиков.

КТ показывает острый неосложненный дивертикулит сигмовидной кишки.

Выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом.

Пациент выписан на 3-й день после выздоровления без осложнений.

Экстренная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки при рецидиве заворота

Пациентка поступала несколько раз по поводу рецидива заворота и лечилась консервативно.При последней госпитализации, немедленный рецидив после эндоскопического раскручивания.

Неотложная лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с интракорпоральным анастомозом, несмотря на неподготовленный кишечник.

Обучающее видео — Ректальное кровотечение

Основная информация о том, что делать в случае кровотечения из заднего прохода.

Вам нужно обратиться к врачу? Если да, то насколько срочно?

Стоит ли вам сильно беспокоиться? Если да, то почему?

Обучающее видео — Хирургия грыжи

Что такое грыжа? Каковы его симптомы?

В каждом случае требуется хирургическая операция?

Какая операция?

Можно ли исправить грыжу с помощью хирургии замочной скважины?

Это и многое другое в этом коротком и неформальном обучающем видео.

Острый аппендицит — бесплатная жидкость в УЗИ • Видео • MEDtube.net

добавлен:
3 года назад

просмотры:
2667

Описание корпуса

Ультразвуковое исследование брюшной полости, желательно с допплерографией, полезно для выявления аппендицита, особенно у детей.Ультразвук может показать скопление свободной жидкости в правой подвздошной ямке, а также видимый отросток с повышенным кровотоком при использовании цветного допплера и несжимаемость отростка, поскольку это, по сути, абсцесс, отделенный стенками. Другие вторичные сонографические признаки острого аппендицита включают наличие эхогенного брыжеечного жира, окружающего аппендикс, и акустическое затенение аппендиколита. В некоторых случаях (примерно 5%) ультразвуковое исследование подвздошной ямки не выявляет никаких отклонений, несмотря на наличие аппендицита.Этот ложноотрицательный результат особенно верно в отношении раннего аппендицита до того, как аппендикс значительно расширился. Кроме того, ложноотрицательные результаты чаще встречаются у взрослых, у которых большое количество жира и кишечных газов затрудняет визуализацию аппендикса. Несмотря на эти ограничения, ультразвуковая визуализация в опытных руках часто позволяет отличить аппендицит от других заболеваний с похожими симптомами. Некоторые из этих состояний включают воспаление лимфатических узлов возле аппендикса или боль, исходящую от других органов малого таза, таких как яичники или фаллопиевы трубы.

теги: острый аппендицит инфузионная радиология гастроэнтерология острый живот USG

.