Злокачественная гипертермия при наркозе: Российские генетики научились спасать людей от смерти при наркозе

Российские генетики научились спасать людей от смерти при наркозе

https://ria.ru/20190125/1549875842.html

Российские генетики научились спасать людей от смерти при наркозе

Российские генетики научились спасать людей от смерти при наркозе

Ученые из медико-генетического центра Genotek впервые в России выявили у ребенка редкую мутацию в гене RYR1, которая могла привести к смерти во время общего… РИА Новости, 25.01.2019

2019-01-25T10:29

2019-01-25T10:29

2019-01-25T10:29

genotek

генетика

хирурги

здоровье

медицина

наука

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn24.img.ria.ru/images/102828/84/1028288478_0:218:4288:2630_1920x0_80_0_0_b06e85752e8fa52c3943c06cf619600f.jpg

МОСКВА, 25 янв — РИА Новости. Ученые из медико-генетического центра Genotek впервые в России выявили у ребенка редкую мутацию в гене RYR1, которая могла привести к смерти во время общего наркоза. Об этом сообщает пресс-служба центра.С тех пор как появились первые анестетические препараты, погружающие человека в бессознательное состояние, в котором он не чувствует боль, ученые спорят, как именно они работают. Одни считают, что это просто состояние глубокого сна, которое в принципе не отличается от природного. Другие с этим не согласны — они ссылаются на эксперименты и наблюдения последних лет, из которых следует, что общая анестезия останавливает внутренние биочасы человека и в целом меняет работу организма. То есть, по мнению медиков, это совершенно иное состояние, у которого нет аналогов в природе.Эти споры во многом связаны с тем, что анестетические препараты зачастую отличаются очень опасными побочными эффектами и могут или серьезно повредить здоровью человека, или даже убить его. Яркий пример — злокачественная гипертермия, возникающая у примерно каждого десятитысячного пациента анестезиологов.В таком случае молекулы анестетика заставляют мышцы неконтролируемо сокращаться, что ведет к конвульсиям, резкому росту потребления нутриентов и кислорода и повышению температуры тела до 42 градусов. Затем следует массовая гибель мускулов и отказ органов, что в 75 процентах случаев, если человеку не окажут своевременную помощь, заканчивается смертью.Причиной этого ученые считают мутации в генах, отвечающих за работу различных ионных насосов в мышечных клетках. Сейчас известны шесть мутаций, которые гарантированно приводят к развитию злокачественной гипертермии, и в большинстве развитых стран перед анестезией проводят тесты на их наличие.Специалисты Genotek провели первый подобный тест в России. Это позволило выявить крайне редкую мутацию в гене RYR1 у ребенка, готовившегося к операции под общим наркозом. Как отмечают ученые, ранее эта мутация была описана у нескольких жителей Франции, но в России ее не находили.Как подчеркивают генетики, наличие таких мутаций не говорит о том, что их носитель навсегда будет лишен анестезии. На Западе для борьбы с гипертермией давно применяется мышечный релаксант дантролен, мешающий неправильной прокачке ионов кальция в клетках мускулов.В России это вещество не используется, так как оно не зарегистрировано здравоохранительными службами. Недавно родители погибших при анестезии детей потребовали от чиновников Минздрава внести препарат в список разрешенных лекарств, чтобы предотвратить последующие смерти.

https://ria.ru/20160506/1427729462.html

https://sn.ria.ru/20180704/1523932082.html

РИА Новости

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2019

РИА Новости

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn21.img.ria.ru/images/102828/84/1028288478_246:0:4043:2848_1920x0_80_0_0_f4a3b2d21722538d795030789e681e12. jpg

РИА Новости

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

internet-group@rian.ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

genotek, генетика, хирурги, здоровье, медицина

МОСКВА, 25 янв — РИА Новости. Ученые из медико-генетического центра Genotek впервые в России выявили у ребенка редкую мутацию в гене RYR1, которая могла привести к смерти во время общего наркоза. Об этом сообщает пресс-служба центра.

«Родители обратились к нам из-за другого заболевания, которое предполагало хирургическую операцию под общим наркозом. В целом довольно многие клиенты обращаются к нам с просьбой оценить эффективность и побочные эффекты лекарственных препаратов с помощью ДНК-тестов», — пояснил генетик Валерий Ильинский, генеральный директор Genotek.

С тех пор как появились первые анестетические препараты, погружающие человека в бессознательное состояние, в котором он не чувствует боль, ученые спорят, как именно они работают. Одни считают, что это просто состояние глубокого сна, которое в принципе не отличается от природного.

Другие с этим не согласны — они ссылаются на эксперименты и наблюдения последних лет, из которых следует, что общая анестезия останавливает внутренние биочасы человека и в целом меняет работу организма. То есть, по мнению медиков, это совершенно иное состояние, у которого нет аналогов в природе.

Эти споры во многом связаны с тем, что анестетические препараты зачастую отличаются очень опасными побочными эффектами и могут или серьезно повредить здоровью человека, или даже убить его. Яркий пример — злокачественная гипертермия, возникающая у примерно каждого десятитысячного пациента анестезиологов.

6 мая 2016, 12:31

В Татарстане возбудили дело о смерти ребенка в больнице после анестезииСледователи в Татарстане возбудили уголовное дело по факту смерти упавшего с качелей ребенка после оказанной медпомощи в районной больнице.

В таком случае молекулы анестетика заставляют мышцы неконтролируемо сокращаться, что ведет к конвульсиям, резкому росту потребления нутриентов и кислорода и повышению температуры тела до 42 градусов. Затем следует массовая гибель мускулов и отказ органов, что в 75 процентах случаев, если человеку не окажут своевременную помощь, заканчивается смертью.

Причиной этого ученые считают мутации в генах, отвечающих за работу различных ионных насосов в мышечных клетках. Сейчас известны шесть мутаций, которые гарантированно приводят к развитию злокачественной гипертермии, и в большинстве развитых стран перед анестезией проводят тесты на их наличие.

Специалисты Genotek провели первый подобный тест в России. Это позволило выявить крайне редкую мутацию в гене RYR1 у ребенка, готовившегося к операции под общим наркозом. Как отмечают ученые, ранее эта мутация была описана у нескольких жителей Франции, но в России ее не находили.

4 июля 2018, 15:25НаукаУченые доказали, что люди сохраняют сознание при полной анестезии

Как подчеркивают генетики, наличие таких мутаций не говорит о том, что их носитель навсегда будет лишен анестезии. На Западе для борьбы с гипертермией давно применяется мышечный релаксант дантролен, мешающий неправильной прокачке ионов кальция в клетках мускулов.

В России это вещество не используется, так как оно не зарегистрировано здравоохранительными службами. Недавно родители погибших при анестезии детей потребовали от чиновников Минздрава внести препарат в список разрешенных лекарств, чтобы предотвратить последующие смерти.

Синдром злокачественной гипертермии у животных

Общая анестезия не является естественным процессом  для  живого организма. Все без исключения препараты,  для общей и местной анестезии, обладают определённой токсичностью и побочным эффектом. Возможно развитие непредсказуемых индивидуальных реакций животного (индивидуальная  гиперчувствительность, анафилаксия, злокачественная гипертермия и т.д.).

Существуют  определённые факторы риска при проведении различных видов анестезиологических мероприятий. Факторы  анестезиологического риска делятся на следующие группы:

1. Объективно-предсказуемый риск. В этом случае у животного  есть сопутствующая патология, которая вовремя обнаружена,  и есть возможность её устранения или поддержания во время анестезии.
2. Объективно не предсказуемый фактор. Сюда относятся  непредсказуемые индивидуальные реакции организма пациента, такие как индивидуальная гиперчувствительность, анафилаксия, злокачественная гипертермия и др.
3. Ятрогенный  фактор риска. Как бы не хотелось  говорить на такую тему, но к этому риску относится ошибки врача-анестезиолога. К большому сожалению, такие случаи не единичные.

В данной статье хочу  подробно остановиться на теме «Злокачественной гипертермии» (ЗГ) — достаточно редком, но серьезно угрожающем жизни животного паталогическом состоянии организма. Так что же из себя представляет синдром злокачественной гипертермии? Какие факторы развития синдрома? Методы лечения и профилактики?

Злокачественная гипертермия является наследственным синдромом, проявляющимся во время общей анестезии или сразу после неё. Характеризуется состоянием острого  гиперметаболизма скелетной мускулатуры с повышенным потреблением кислорода, накоплением лактата и продукцией углекислого газа и тепла, что характеризуется  резким повышением  температуры тела  до 40-41 градуса С. Свое название «злокачественная» данная гипертермия получила ввиду того, что понизить температуру тела животного всеми возможномы способами удается крайне сложно (иногда для этого может потребоваться много часов), а иногда и вовсе не удается. Единственный препарат, который может относительно адекватно бороться с данным патологическим синдромом – Дантролен. Но его практически невозможно достать за пределами Европы. Без активной врачебной помощи, направленной на снижение температуры тела, животные нередко погибают.

Пусковым механизмом, как правило, могут быть препараты: кофеин, галатон, сукцинилхолин, а также использование  других анестетиков, в частности, дроперидола, энфлюрана, дезфлюрана, севофлюрана, фентанила, пентобарбитала, тиамилала (это барбитурат ультракороткого действия). Отдельно в ветеринарии выделяют такое состояние, как стресс-синдром. Когда нарушается механизм контроля  кальция, приводящий к истощению резерва ионов кальция. Нарушение метаболизма кальция  делает мышцу  более восприимчивой к активизации и действию  определённых лекарственных препаратов (галотона, кофеина), что вызывает выход кальция из саркоплазматического ретикулума (сеть мембран, окружающих каждое мышечное волокно). Предположительно, это происходит в результате генных мутаций. В следствие чего в кровь выбрасывается чрезмерное количество кальция. У животных с патологией сердечно-сосудистой системы даже слабое раздражение приводит к высвобождению большого количества кальция, и, как следствие, наступает ригидность мускулатуры.

Существует породная предрасположенность к злокачественной гипертермии. К таким породам относятся: сенбернары, лабрадоры-ретриверы, поинтеры, спаниели, грейхаунды, доберманы, боксёры , мопсы, французские бульдоги, чау-чау и пушистые собаки белого окраса, например, самоеды.

Собаки, склонные к злокачественной гипертермии, могут быть нервозны, с гипервозбудимым характером, и сложно поддающиеся дрессировке. У кошек  ЗГ  встречается  спорадически. Предрасположенность к злокачественной гипертермии, по некоторым данным, увеличивается при наличии у животного эпилепсии или эпилептиформных припадков в анамнезе.

Далее я хочу привести пример из собственной практики.

В наш Центр на приём привели французского  бульдога, возраст 1,6 лет. Месяц назад у собаки случился первый эпиприступ продолжительностью до 1 минуты. Наблюдалось слюнотечение, самопроизвольное мочеиспускание. В течение полугода наблюдались у своего доктора с атопическим дерматитом и отитом. Когда произошел второй приступ, владельцы решили обратиться к нам с целью полноценного обследования, включая компьютерную томографию, которая, как известно, у животных проводится под общей анестезией.  Как отмечают владельцы животного, собака перед приступом несколько часов вела себя беспокойно, металась по квартире, не могла найти себе место. В летний период времени наблюдается одышка и  характерные  хрюкающие звуки.

При осмотре была выявлена аномалия нёбной занавески – ее удлинение (брацихефалический синдром). В области вентральной поверхности шеи наблюдалась глубокая пиодермия (фурункулез — эритема с 25-копеечную монету,  с гнойным  и геморрагическим  содержимым). Наблюдалось  хрипящее дыхание. Температура тела  животного на момент  осмотра была 38,4. Был рекомендован развёрнутый биохимический анализ крови, общий  анализ крови,  томография головы с целью, прежде всего, исключения опухолевого процесса и гидроцефалии. При проведении исследования анестезия осуществлялась  препаратами  домитор и дипрофол. После проведения исследования животному  вводили антиседан, фуросемид, аскорбиновую кислоту, дексаметазон,  L-лизин. По результатам исследования органических патологий головного мозга у животного выявлено не было. На протяжении выхода из наркоза температура у собаки держалась в границах нормы. Через полтора часа после окончания анестезии (которая в общей сложности длилась 15 минут) у животного начался резкий подъем температуры тела до 41 градуса. После введения комплекса жаропонижающих препаратов и проведения общих охлаждающих процедур температура снизилась, в течение  60 мин, до 40,0 градусов, но затем, в течение  последующего часа, несмотря на продолжение всех активных действий по снижению температуры тела животного, наблюдался подъём температуры до 40,8 . При этом наблюдалась, тахикардия, мышечный тремор. Для снижения температуры тела применялись следующие мероприятия и препараты:

• Инфузионная  терапия холодными растворами
• Общее охлаждение тела животного (холодные компрессы, лёд )
• Анальгин, Димедрол, Но-шпа
• Клизма  холодной водой
• Жаропонижающие свечи
• Натрия гидрокарбонат 4% ректально

Еще через два часа температура тела животного снизилась до 39,5 градусов и на протяжении еще двух последующих часов опустилась до 38,5. Животное было оставлено на стационаре для активного наблюдения. Больше подъёмов  температуры тела  у собаки не наблюдалось.

Существуют описанные случаи, похожие на ЗГ, когда подъём температуры тела  наблюдался у собак через 20 и, даже, 44 часа после анестезии. Вопрос о злокачественной гипертермии полностью не изучен у людей,  а  в ветеринарной  медицине  вызывает  множество споров. Существуют только некоторые скудные исследования и описания случаев злокачественной гипертермии у животных.

Нарушение функций центра терморегуляции также может происходить при черепно-мозговой травме, опухолях мозга и под действием некоторых лекарственных препаратов.

 В литературных данных есть упоминания, что  умеренно выраженная абортивная форма ЗГ  встречается значительно чаще, чем  фульминантная (молниеносная). Абортивная форма поддаётся симптоматическому лечению. Молниеносная (фульминантная) форма  практически не поддаётся коррегированию, и довольно быстро наступает летальный исход.

Уже по собственному опыту могу сказать, что злокачественная гипертермия ЗГ — это синдром, который встречается не только в гуманной, но и в ветеринарной медицине. А значит, это общемедицинская проблема, которая до конца не изучена и требует дальнейших исследований.

Золотым стандартом диагностики в медицине ЗГ — галотан-кофеиновый тест, на  разрыве   мышечного волокна. Животным так же возможно провести такое исследование. А также рекомендуют тест на осмотическую устойчивость эритроцитов,  лимфоцитарный кальциевый тест и биохимический тест на дефект транспорта кальция в саркоплазматическом  ретикулуме, изолированном от скелетной мышцы. К сожалению, такие методы  практически недоступны в практической медицине и ветеринарии. На данное время также не существует доступных генетических тестов,  позволяющих идентифицировать ЗГ и стресс-синдром  или генетический  носитель данного заболевания. Но такие  работы уже ведутся  и, возможно, в будущем появится ДНК-тест  для диагностики  ЗГ.

В мире на сегодняшний день имеется только  один специфический препарат, помогающий при ЗГ –Дантролен (синоним дантролиум). Это мышечный релаксант, который применяется преимущественно  для предупреждения и лечения ЗГ. Применяют его главным образом для предупреждения и купирования синдрома ЗГ при проведении общей анестезией и хирургического вмешательства.   Он может также применяться  для снижения спастичности при поражениях спинного мозга, миозитах и других патологических процессах, сопровождающихся  мышечной  спастичностью. Назначают Дантролен  внутривенно и внутрь (per os). Внутривенно вводят  профилактически за 1 час до анестезии пациентам, у которых в анамнезе уже была отмечена злокачественная гипертермия, или животным группы риска. Внутрь препарат назначают в течение 1-2 дней до и после проведения анестезии. Рекомендуемая доза для животных 3-5 мг/кг внутривенно или перорально. Дантролен признан всеми медицинскими сообществами и является жизнеспасающим   препаратом.

Но, к  великому сожалению, дантролен достаточно проблематично  приобрести в пределах постсоветских стран, в частности Украины и России, так как этот препарат не имеет регистрации.

При купировании Злокачественной Гипертермии важно устранение запускающего фактора и симптоматическое лечение:

1. Применение Дантролена
2. Интубация и подача кислорода через интубационную трубку
3. Инфузионная  терапия  холодными растворами под контролем диуреза
4. Анальгин, димедрол, супрастин  внутривенно или внутримышечно
5. Активное охлаждение  поверхности тела животного (пузыри со льдом, компрессы с ледяной водой)
6. Клизма с холодной водой
7. Лидокаин  для купирования тахиаритмии
8. Жаропонижающие  свечи

Так, в результате проведения анализа нашего клинического случая можно сказать, что животные  с  патологией головного мозга (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, опухоль мозга и т.д) входят в группу анестезиологического риска, обусловленного объективно непредсказуемым фактором развития злокачественной  гипертермии. И требуют за собой серьёзного и динамического контроля параметров жизнедеятельности организма в  условиях стационара  в течение нескольких дней или, как минимум, в первые несколько часов после окончания проведения общей анестезии.
 

Анна Слюсаренко
Врач-анестезиолог ДВДЦ
2012

Злокачественная гипертермия: современный взгляд — Вся правда о наркозе

Введение

Злокачественная гипертермия – это редкое, угрожающее для жизни, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу, фармакогенетическое заболевание мышц, возникающее у чувствительных пациентов, в случае, когда в их организм попадает сукцинилхолин или ингаляционный анестетик.

Главными чертами злокачественной гипертермии являются гиперметаболизм, мышечная ригидность и, в конечном счёте, повреждение поперечно-полосатой мускулатуры.

Причинные факторы злокачественной гипертермии — ингаляционные анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран, десфлюран, севофлюран, изофлюран) и сукцинилхолин (дитилин).

Впервые случай злокачественной гипертермии был описан в начале 60-х гг. прошлого столетия в Австралии. В последующие десятилетия такие случаи выявлялись всё чаще и чаще, и в последствие было окончательно распознано, что пусковым агентом злокачественной гипертермии является галотан или сукцинилхолин. В те годы смертность от злокачественной гипертермии достигала 80-90%. Примерно в 70-е годы в практику анестезиологии был введен дантролен. Интересно, что изначально дантролен испытывался как лекарство для облегчения симптомов наследственных нейро-мышечных заболеваний, сопровождающихся повышенным тонусом, а не лекарственный препарат, предназначенный для лечения злокачественной гипертермии. Дантролен произвёл настоящую революцию в лечение злокачественной гипертермии, снизив смертность от этого заболевания до 5%.

Эпидемиология злокачественной гипертермии

Вероятность возникновения злокачественной гипертермии варьирует от 1 до 10 случаев на 50 тысяч анестезий. Злокачественная гипертермия чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Этому заболеванию подвержены представители всех рас. Интересно, что 75% пациентов, у которых во время наркоза возникла злокачественная гипертермия, до этого в анамнезе уже была анестезия.

Этиология и патогенез злокачественной гипертермии

Вероятность возникновения злокачественной гипертермии варьирует от 1 до 10 случаев на 50 тысяч анестезий. Злокачественная гипертермия чаще возникает у мужчин, чем у женщин. Этому заболеванию подвержены представители всех рас. Интересно, что 75% пациентов, у которых во время наркоза возникла злокачественная гипертермия, до этого в анамнезе уже была анестезия.

1. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
2. В основе болезни лежит дефект рианодиновых (ryanodine) рецепторов.
3. В патогенезе заболевания ведущую роль играет неконтролируемое высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума клетки.
4. Главное звено патогенетической цепи — патологическое сокращение скелетных мышц.

В норме импульс по нервной клетке передаётся на стенку мышечной клетки, что приводит к деполяризации клеточной мембраны. Через DHP-Rez деполяризация передаётся на рианодиновый рецептор Ry1 (названием «рианодиновый» связано с тем, что этот рецептор блокируется алкалоидом рианодина). Активированный рианодиновый рецептор открывает кальциевые каналы саркоплазмотического ретикулума и ионы кальция свободно поступают в цитоплазму мышечной клетки, что вызывает ряд цепных реакций:

(1) активация актомиозиновых волокон, что ведёт к мышечному сокращению,

(2) активация производства в митохондриях аденозинтрифосфата,

(3) разрушение гликогена,

(4) в случае недостатка кислорода активация анаэробного гликолиза.

У чувствительных к злокачественной гипертермии больных существует генетически-обусловленный дефект рианодиновых рецепторов. В норме рианодиновые рецепторы не могут быть активированы дитилином или ингаляционным анестетиком. При генетическом дефекте рианодиновых рецепторов происходит их активация сукцинилхолином или ингаляционным анестетиком, что вызывает неконтролируемое высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума, стойкое сокращение скелетных мышц и гиперметаболизм (через активацию в митохондриях окислительного фосфолирирования). Эти изменения приводят к гиперпродукции тепла, гипертермии, неконтролируемому метаболизму и разрушению глюкозы, сопровождающейся гиперпродукцией углекислоты, а также активацией анаэробного гликолиза с повышенной продукцией лактата, что, в конечном итоге, ведёт к метаболическому ацидозу, электролитным расстройствам, разрушению внутриклеточных структур и смерти клеток.

Генетика

Лежащие в основе злокачественной гипертермии генетические изменения достаточно сложны и не совсем понятны, в первую очередь, авторам этого перевода, поэтому широко осветить этот вопрос мы не сможем.

Структура рианодинового рецептора закодирована в трёх хромосомах. У 70-80% пациентов дефект находится в 19-й хромосоме (ген RYR1, локус MHS1), у других пациентов дефектные гены локализуются в 1-й или 7-й хромосомах.

Клиническая картина

Лежащие в основе злокачественной гипертермии генетические изменения достаточно сложны и не совсем понятны, в первую очередь, авторам этого перевода, поэтому широко осветить этот вопрос мы не сможем.

Структура рианодинового рецептора закодирована в трёх хромосомах. У 70-80% пациентов дефект находится в 19-й хромосоме (ген RYR1, локус MHS1), у других пациентов дефектные гены локализуются в 1-й или 7-й хромосомах.

Ранние симптомы

Метаболизм

Резкое увеличение продукции углекислоты ведёт к тахипное (если больной не парализован) и резкому увеличению etCO2 (по данным капнометрии).

Резкое увеличение потребления кислорода (снижение etO2 по данным газоанализатора) Смешанный (респираторный и метаболический) ацидоз (по данным КЩС).

Сердечно-сосудистая система

Тахикардия, аритмии, нестабильное артериальное давление.

Кожные покровы

Гиперемия, потливость.

Мышечная система

Резкая мышечная ригидность, тризм жевательных мышц, возможны нарушения дыхания.

Поздние симптомы

Повышение температуры тела, гиперкалиемия, гиперкальциемия, повышение уровня креатининкиназы, миоглобинурия, рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, острая левожелудочковая недостаточность, аритмии, асистолия.

Дифференциальный диагноз

1. Инфекция/Септицемия (к примеру, вскрытие гнойного очага, сопровождающееся выбросом в кровь медиаторов воспаления)
2. Анафилактическая реакция
3. Интоксикация наркотическими препаратами (амфетамин, экстази)
4. Злокачественный нейролептический синдром (развивается у больных, принимающих антипсихотические препараты, блокаторы моноаминооксидазы, трициклические антидепрессанты, нейролептики, ингибиторы обратного захвата серотонина)
5. Недостаточная анальгезия/анестезия
6. Неадекватная вентиляция, истощение сорбента
7. Неадекватная подача кислорода
8. Феохромоцитома, гипертиреоидизм
9. Наследственные заболевания нейро-мышечной системы
10. Эпилептический статус

Лечение злокачественной гипертермии

1. Позовите на помощь.
2. Остановите введение всех возможных пусковых агентов (прекратите подачу ингаляционных анестетиков, введение дитилина).
3. Проинформируйте хирургическую бригаду.
4. При возможности остановите или закончите операцию.
5. Гипервентилируйте пациента 100% кислородом.
6. Замените наркозно-дыхательный аппарат на аппарат ИВЛ.
7. Начните тотальную внутривенную анестезию.
8. Необходимо выделить одного человека для приготовления дантролена. Дантролен плохо растворим, поэтому требуется много времени, чтобы его приготовить.
9. Введение дантролена должно быть начала так скоро, насколько это возможно — это абсолютный приоритет лечения.
10. Начальная доза дантролена вводится в виде болюса в количестве 2-3 мг/кг, повторный болюс через 10-15 минут в дозе 2-3 мг/кг. Суммарная максимальная доза — 10 мг/кг, однако при отсутствии эффекта разрешено введение и большего количества дантролена.
11. Необходимо начать активное охлаждение пациента: пакеты со льдом на магистральные сосуды (паховая, подмышечная область), внутривенное введение холодного физиологического раствора, лаваж холодной водой желудка и мочевого пузыря.
12. Лечение гиперкалиемии: 60 мл 40% глюкозы с 50 ЕД инсулина, хлорид кальция, сальбутамол, бикарбонат натрия при рН<7.2, гемодиализ.
13. Коррекция ацидоза: гипервентиляция до нормокапнии, при рН<7.2 — бикарбонат натрия, при необходимости гемодиализ.
14. Главным в лечении аритмий, возникающих при злокачественной гипертермии, является коррекция электролитов и ацидоза. Препарат первой линии – магния сульфат. При отсутствии эффекта — амиодарон по стандартной схеме. Нельзя вводить блокаторы кальциевых каналов.
15. Терапия ДВС-синдрома также проводится по стандартной схеме (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса).
16. Для лечения миоглобинурии (рамбомиолиза) должны быть использованы: массивная инфузионная терапия, алкалинизация мочи, диуретики (необходимо поддерживать диурез на уровне 2-3 мл/кг/час).
17. Лечение злокачественной гипертермии начинается в операционной, в последствие пациент должен быть, как можно скорее, переведен в отделение интенсивной терапии. Необходимо проводить постоянный мониторинг следующих параметров: ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД, инвазивное АД, ЦВД, термометрия центральной (пищевод, мочевой пузырь) и периферической температуры.
18. Кроме того, необходим постоянный мониторинг КЩС, газового состава крови, электролитов (в первые сутки хотя бы 1 раз в час до стабилизации состояния). Также важно регулярно мониторировать коагулограмму и уровень тромбоцитов (пациенты со злокачественной гипертермией подвержены высокому риск развития ДВС-синдрома), печеночные ферменты (риск повреждения печени), уровень креатинкиназы.
19. Инфузия дантролена должна быть продолжена до стабилизации основных биохимических параметров пациента. Дантролен можно вводить в дозе 1 мг/кг болюсно каждые 4-6 часов или в виде продленной инфузии 0,25 мг/кг/час.

Дантролен

По сути дела, дантролен – это мышечный релаксант. В основе механизма действия дантролена лежит его способность связываться с рианодиновыми рецепторами и предотвращать тем самым дальнейшее высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума клетки. Следует заметить, что дантролен не «удаляет» кальций из цитоплазмы клетки.

Каждая ампула раствора содержит 20 мг дантролена, 3 мг маннитола и гидроксид натрия.

Дантролен – это оранжевый порошок, плохо растворимый в воде. При его растворении получается высокощелочной раствор с рН=10.0. Так как дантролен содержит маннитол, то при его использовании может наблюдаться увеличение диуреза.

Так как дантролен – это высокощелочной препарат, то при его введении есть риск развития флебитов и некротизирования ткани (при случайном экстравазальном введении).

При применении дантролена у больных с мышечными дистрофиями достаточно часто возникает спутанность сознания и головокружение. У некоторых больных после применения дантролена отмечается длительная (около недели) мышечная слабость. Поэтому при использовании дантролена важно мониторировать функцию дыхания и не спешить с экстубацией.

Описаны случаи токсического гепатита после использования дантролена.

Укладка для лечения злокачественной гипертермии

Злокачественная гипертермия – это грозное и тяжелое осложнение анестезии, однако это потенциально обратимое состояние, поддающееся определенной терапии. Каждый операционный блок должен иметь укладку для оказания экстренной помощи в случае развития у пациента злокачественной гипертермии. Каждый анестезиолог обязан незамедлительно следовать утвержденному протоколу. Пример такого документа – протокол лечения злокачественной гипертермии Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии.

Подобный протокол лечения злокачественной гипертермии должен быть на каждом рабочем месте.

Рассмотрим рекомендуемое содержимое укладки для лечения злокачественной гипертермии:

Больные, находящиеся в группе риска по развитию злокачественной гипертермии

1. Злокачественная гипертермия в анамнезе.
2. Пациент, у близких родственников (отец, мать, брат, сестра) которого был случай злокачественной гипертермии.
3. Спазм подкожной мышцы шеи (плятизмы) во время предыдущей анестезии.
4. Миоглобинурия при прошлой анестезии.
5. Наследственная мышечная дистрофия (хотя этот пункт дискутабельный, на него нет однозначного ответа).

Все вышеперечисленные пациенты подлежат обязательному обследованию на предмет риска возникновения злокачественной гипертермии. Обычно в каждой стране есть центр, в котором проводится обследование на риск развития злокачественное гипертермии. Таким больным проводится биопсия мышц бедра под местной анестезией. На один кусочек мышцы капается галотан, на другой – кофеин. Если в обоих случаях возникает стойкое сокращение мышцы, то вероятность развития злокачественной гипертермии равна 100%, если только на кофеин – 50%, если только на галотан – 100%. Данный тест не является чувствительным у детей до 10-12 лет. Современные методы скрининга риска развития злокачественной гипертермии включают в себя ряд генетических исследований с идентификацией мутантных генов.

Особенности проведения анестезии у пациентов с риском развития злокачественной гипертермии

1. Исключить использование сукцинилхолина и ингаляционных анестетиков.
2. При возможности проведите операцию под регионарной анестезией, в противном случае свяжитесь с центром по злокачественной гипертермии и спросить их совета.
3. Используйте «промытый вентилятор»: удалите с наркозно-дыхательного аппарата все испарители, замените все съёмные части контура и проведите «промывка» аппарата кислородом (поток кислорода 2-3 л/мин на протяжении 24 часов).
4. Метод общей анестезии — тотальная внутривенная анестезия, обычно это внутривенная инфузия пропофола и ремифентанила.
5. Обязательный мониторинг температуры тела и уровня СО2 на выдохе.

12 вопросов о лечении в наркозе

Как Пете зубы лечили. Плохая история с хорошим концом.

У меня у самой зубы с рождения никакущие, у старшего еще хуже, поэтому я с рождения Пети только и делала, что профилактировала, весь Фб соврать не даст, я в каждый приезд появлялась в районной поликлинике, и они что-то там делали, рассказывая, как восхитительно сделали, какие они крутые, и какое г… частная медицина, а вот видите, какие мы молодцы, у ребенка все благополучно. Но в этот раз сценарий поменялся — да у вас нафиг все запущено, это ужас, это вовек не вылечить, ходите несколько месяцев, или госпитализируйтесь (!!!), пусть обследуют и лечат во сне, я была в бешенстве, я летом была как честная и все было прекрасно, не знаю уж, кто запустил зубы, но это была не я!  Нет, частную не подскажем, это вообще никто не делает! Петя чуть не ревет, а кто не заревет, если больница маячит, и разговаривают при ребенке мягко говоря, неполиткорректно, я в оторопении. На этом тему обсуждение госмедицины закрываем, тьфу.

Просто поиском там же в коридоре потыкала в телефон ( ну не может же быть, что во всей Москве последней инстанцией была районная поликлиника) , одной рукой, второй рукой слезы утирая, выпала Дентал Фэнтези, звоню и говорю, что хочу прямо сейчас. Нашли окно, через 40 минут сможете? О, да, все, на этом история страданий кончилась., начинается приятная часть. Я вообще-то зубы хотела ребенку вылечить, а не денег сэкономить.

Дальше все было отлично. Мультики, улыбки и дизайн сейчас много где, но тут еще было быстро и конкретно. Дырок в постоянных зубах оказалось  не 2, а 4, удалений молочных не 2, а больше ( я так и не поняла, почему мне морочили голову), ходить не переходить, по деньгам во сне даже выгоднее, ну а севорана я не боюсь ни сама, и не вижу повода бояться для детей. Обследование? 40 мин с ЭКГ, двумя анализами и очень подробным, нефуфловым осмотром врача, все это в филиале рядом с домом в одном кабинете, сестра для взятия анализов приходит туда же,  и никакими бумажками и записью я сама не занимаюсь, только придти в удобное время, все это за 4 тыр всего! Вам на анализ аниматора пригласить? О да, лично мне, мне после общения с поликлиникой надо! И таки он пришел, я серьезно, милая девушка пускала мыльные пузыри)))) Через 40 минут  все было уже распечатано и положено в файл в милую папочку, никакие там истории, сидите и ждите, пока расшифруют.

Обратились мы в понедельник вечером, а сегодня Петр расстался с 4 дырками и 5 молочными зубами, которые и создали ситуацию, при которых образовывались дырки на стенках постоянных ( почему их не удалили раньше — вообще непонятно, я об этом спрашивала не раз, но да что случилось — то случилось) Никаких страданий, осознанно со мной заснул, осознанно проснулся ( и давай разбирать подарки), очень спокойный выход из наркоза, через час на своих ногах в такси и дома с аппетитом навернул бульончика ( это после 5 удалений-то!) Ничего не болит! Наконец-то ничего не болит!

По деньгам все оказалось не так страшно, я сразу скажу, я цен по клиникам не сравнивала, я была на эмоциях и решила действовать быстро, это уже был вопрос чести и достоинства перед ребенком, который честно ходил поддерживать стоматологическую безопасность и терпеливо открывал рот, а потом оказался косячником, в 11 лет это уже серьезно. В тот момент мне было наплевать, сколько это стоит. 

Сперва считают максимальную ориентировочную  стоимость, это было 105 тыр, по факту я заплатила 88, 4 тыр обследование и 1 с чем-то первичный прием. 9 зубов разом с наркозом в один день — как по мне это абсолютно нормально, если ездить и лечить по единицам, все одно это будет обезболивание каждый раз и много времени. Очень доброжелательный коллектив, доктора и анестезиологи вот прямо в прямом смысле проводили до машины, а один оказался из Симферополя с ГРЭСа, всюду соседи))) Это выяснилось, когда Петя после наркоза распаковывал новые карточки Мемо-Крым)))

Понятно, что у меня очень спокойное отношение к таким манипуляциям из-за отягощенности образованием, но это на мне не написано, и сделали все, чтобы у меня не было ни капли тревоги.  Даже в ходе операции в вотсап приходили сообщения, что все идет штатно, не волнуйтесь, это важно, я все же не только «советские ученые-мозги разгоряченные», а еще и слегка мать ( правда, со стажем). Важно — ноль беготни с бумажками, «принесите справку, что у нас нет глистов», дозвонов-созвонов-менеджмента, это выбешивает кого угодно. По эпидемической части все аккуратненько, даже сортир обрабатывают после каждого захода пациентов, я в теме, и не придраться.   Сортир на фото, это мое первое сортирное селфи, он меня впечатлил! Комнатка отлежаться тоже очень милая, я бы там поспала)))

Понятно, что не для каждого случая схема, но я очень хочу, чтобы народ знал, что и так можно. По части денег есть всякие акции, скидки, семейные схемы, их навязчиво не предлагают, я спросила — мне ответили, короче — я очень довольна, и засну с глубокой благодарностью к Дентал Фэнтези и спокойным сердцем. Отзыв меня писать не заставляли, но сказали, что будет приятно, если я как-то отреагирую в сети, мне реально понравилось все, а Петя так вообще уже забыл зубную тему. Ага, побежала я с ребенком госпитализироваться, чтобы зубы полечить, будто я там не буду на каждом углу приплачивать, вынимайте на ОМС свое бабло как хотите, но без меня.  У меня коты в Крыму голодные, к тому же в больницах нет мест для курения.

А, да, делали зубы мы в отделении на Фрунзенской.

КОМАНДА ДЕНТАЛ ФЭНТЕЗИ: Надежда, спасибо вам большое за такой подробный и позитивный рассказ о лечении сына! Ваш опыт поможет другим родителям принять решение о лечении в наркозе. Пете — крепкого здоровья и привет от нашей команды!

В России у мальчика впервые обнаружена редкая мутация

+
A
—

Это непереносимость наркоза, при которой температура тела повышается до 42 градусов

Редкая мутация, приводящая к смерти от общего наркоза, впервые выявлена в России. Она связана с геном RYR1, изменения в котором запускают так называемую злокачественную гипертермию пациента прямо на операционном столе.

Как рассказал «МК» директор медико-генетического центра Валерий Ильинский, злокачественная гипертермия (или гиперметаболизм в мышцах) связана с резким повышением обмена веществ. Это одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих при общем наркозе, а именно при использовании галогенсодержащих летучих анестетиков или сукцинилхолина.

Мышцы пациента начинают неконтролируемо сокращаться, потребление кислорода растет, что приводит к истощению энергетических запасов, росту температуры и гибели мышечных клеток. Причем такая гипертермия не контролируется мозгом, как, например, при простуде, и столбик градусника может достигать 42º и выше. Погибшие мышечные клетки в кровотоке приводят к поражению многих органов, прежде всего почек. Без специализированной терапии это состояние в 80% случаев приводит к смерти пациента.

По статистике от злокачественной гипертермии (ЗГ) умирает примерно один из пяти тысяч пациентов, то есть десятки (!) человек ежегодно. Известно, что приводит к ЗГ мутация в гене RYR1. Ранее подобная мутация была описана в научной литературе, с указанием нескольких пациентов во Франции и США. И вот недавно она была впервые обнаружена и в России. Изменение в гене нашли у 11-летнего ребенка, родители которого решили обследовать его на имеющиеся мутации перед первой в жизни операцией с общим наркозом.

В настоящее время известен только один препарат, способный останавливать злокачественную гипертермию, развившуюся в ответ на применение общего наркоза, но он не зарегистрирован в нашей стране. Поэтому генетическая экспертиза и выявление опасной для жизни мутации перед операцией пока остается единственным средством избежать печальных последствий.

В США люди, которые являются носителем гена с предрасположенностью к злокачественной гипертермии, имеют татуировку на теле или носят с собой специальный брелок. Это информирует врача-анестезиолога о предрасположенности пациента к этому заболеванию в случае, если такой человек попадет в чрезвычайную ситуацию и будет без сознания. В ряде стран существуют регистры подобных семей. При необходимости хирургического вмешательства медики используют для наркоза другой препарат, например закись азота.

Опубликован в газете «Московский комсомолец» №27889 от 28 января 2019

Заголовок в газете:
В России выявили уникальную мутацию

В России научились спасать людей от смерти при наркозе. Ридус

Специалисты медико-генетического центра Genotek стали первыми в России, кому удалось обнаружить редкую мутацию у ребенка в гене RYR1, которая могла привести к смерти во время общего наркоза.

Изначально родители обратились к нам с другим заболеванием, которое предполагало хирургическое вмешательство под общим наркозом. Мы решили провести ДНК-тест, который и показал генетическую мутацию, — рассказали медики.

Генеральный директор Genotek Валерий Ильинский пояснил, что такие ДНК-тесты последнее время проводят достаточно часто.

С развитием медицины у ученых появляется больше возможностей для проведения сложных операций. Например, когда были созданы первые анестетические препараты, процесс обезболивания во время операций стал намного проще.

Человек быстро погружается в бессознательное состояние, в котором он не чувствует боли. Но до сих пор точно не известно, что происходит с человеком во время анестезии.

Одни ученые уверены, что в момент анестезии пациент погружается в состояние глубокого сна, другие — что общая анестезия останавливает внутренние биочасы человека и в целом меняет работу организма. Т. е. анестезия заставляет организм человека принять совершенно другое состояние, у которого нет аналогов в природе.

Анестезия, несмотря на всю эффективность, крайне небезопасное мероприятие. Если анестезиолог неправильно рассчитает дозу, побочные эффекты после анестетических препаратов могут сильно подпортить здоровье пациенту и даже убить его.

Например, злокачественная гипертермия, которая нередко заканчивается летальным исходом.

При ее возникновении у пациента начинается неконтролируемое сокращение мышц, конвульсии и повышение температуры тела до 42 градусов. После этого начинают отказывать органы. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, человек может скончаться.

Предыдущие исследования показывали, что эти проблемы могут возникать из-за мутации в генах.

Сейчас ученым известно, что существует шесть мутаций, приводящих к развитию злокачественной гипертермии, и в большинстве развитых стран перед анестезией проводят ДНК-тесты на их наличие.

Недавно российские ученые из центра Genotek провели первый подобный тест в нашей стране.

Благодаря этому тесту мы смогли выявить редкую мутацию в гене RYR1 у ребенка, которому скоро предстояло перенести операцию под общим наркозом. Ранее эта мутация была описана у нескольких жителей Франции, но в России ее не находили, — пояснили исследователи.

Наличие такого гена не говорит о том, что человеку до конца жизни нельзя будет использовать анестетические препараты. Западные ученые научились применять мышечный релаксант дантролен, мешающий неправильной прокачке ионов кальция в клетках мускулов.

Пока что в России этот препарат еще не получил разрешения, но ученые уверены, что новые данные помогут ускорить этот процесс.

ВЗГЛЯД / Двое суток пытались спасти :: Происшествия

Маленькая Маша лечила зубы в одной из частных клиник Петербурга. Ребенка погрузили в наркоз, из которого она уже не вышла. Врачи утверждают, что сделали все, что могли. А проблема в том, что в России нет лекарства, которое обязательно имеют про запас в других странах. Отец девочки рассказал о том, кого он винит в трагедии.

Петербургские следователи возбудили уголовное дело по факту смерти трехлетней девочки после общего наркоза в коммерческой стоматологической клинике «Скандинавия».

Так как приступы злокачественной гипертермии, как у Маши, крайне редки, государство решило сэкономить, перерегистрировать это средство не стали

«По данному факту следственными органами возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности в связи с неисполнением лицом своих профессиональных обязанностей)», – отметили в пресс-службе ведомства.

Из материалов дела следует, что 9 января 3-летней пациентке была оказана стоматологическая помощь с применением общего наркоза. После этого у девочки ухудшилось состояние здоровья, и она была госпитализирована в детскую больницу, где и скончалась 11 января.

«В настоящее время проводятся необходимые мероприятия, направленные на выяснение всех обстоятельств происшедшего. В ходе расследования уголовного дела также будут выяснены причины несвоевременного направления в правоохранительные органы информации о наступлении смерти ребенка, – отметили в Следственном комитете. – Ход расследования уголовного дела находится на особом контроле у руководства ГСУ СК РФ по городу».

О том, как это случилось, газете ВЗГЛЯД рассказал папа девочки петербуржец Илья: «Мы довольно долго пытались вылечить зубы дочке без наркоза, искали среди многих петербургских клиник. Но у Маши болел не один зуб, у нее было много кариесов и два пульпита.

Единственным вариантом в этой ситуации было лечение под наркозом. Сами понимаете, маленький ребенок, столько больных зубов, иначе ее бы пришлось держать нескольким врачам довольно продолжительное время, что просто невозможно. После этого мы выбрали наиболее авторитетную, прогрессивную клинику «Скандинавия» и отправились туда», – рассказал папа девочки.

По его словам, лечение проходило хорошо. Маше вылечили все зубы, но при выведении из наркоза через несколько часов выяснилось, что у девочки редкое генетическое заболевание. У нее началась аллергия на наркоз, а именно – на препарат севоран, который, кстати, считается одним из самых безопасных. Эта болезнь называется злокачественная гипертермия и сопровождается повышением температуры тела. Двое суток врачи пытались спасти девочку, но безуспешно.

«9 января утром мы пришли к врачу, дочке сделали наркоз. Мы в это время ждали в коридоре. В районе часа дня врачи-реаниматологи уже начали предпринимать экстренные меры. У нее была очень высокая температура, они ее сбили, подключили к аппарату искусственного дыхания, от первого кризиса спасли… Тогда же, 9-го, днем, к нам вышел главный врач или зам главного врача, я уже не помню, и сказал, что ситуация тяжелая, рассказал о природе этого редкого генетического заболевания», – вспоминает отец.

По его словам, заранее узнать о такой предрасположенности девочки к применению общего наркоза было почти невозможно. Данное редкое генетическое заболевание проявляется только в такие моменты и в обычной жизни его никак не распознать. Это редкий случай – один на 100–200 тысяч наркозов.

«Но если бы рядом был препарат дантролен, все бы могло закончиться хорошо, – признался папа Маши. – Вероятность такого ужасного исхода при его применении составляет только 5–10 процентов».

Однако в России дантролен не сертифицирован, достать его здесь невозможно.

«Кого я виню в гибели дочки? – говорит Илья. – Не врачей – они, думаю, сделали все возможное. Скорее наше государство. У нас как в Африке. В США, к примеру, вообще запрещают делать наркоз, если в определенном количестве миль от больницы не будет этого препарата на всякий случай».

Врачи клиники, по словам Ильи, все эти два дня, пока шла борьба за жизнь его дочки, по разным каналам искали нужное лекарство за границей. По некоторым данным, препарат уже готовы были доставить самолетом из Германии, для чего в пожарном порядке пробили разрешение на его закупку, но не успели, и Маша умерла.

«Я не знаю, был ли готов этот самолет. Может быть, Маше уже и не смогли бы помочь, потому что этот препарат актуален только в первые часы. Но мне бы хотелось, чтобы этот самолет все же долетел и помог спасти уже других… Может быть, и эта публикация попадется на глаза кому-то из здравоохранения и что-то изменит», – отметил наш собеседник.

«К клинике у меня претензий нет, к комитету по здравоохранению – пока не знаю…» – резюмировал папа Маши.

Кого я виню в гибели дочки? Скорее наше государство. У нас как в Африке

Девочке было три года, она единственный ребенок в семье. В правоохранительные органы семья Маши не обращалась.

Пресс-секретарь комитета по здравоохранению Петербурга Евгения Семенова подтвердила газете ВЗГЛЯД, что в городе действительно нет препарата дантролен, впрочем, «так же как и в других регионах Российской Федерации».

«Поскольку он не зарегистрирован на территории нашей страны, закупать его мы не можем, не имеем права. Почему он не зарегистрирован – вопрос к Минздраву», – отметила Семенова.

До главного врача клиники «Скандинавия» газете ВЗГЛЯД дозвониться не удалось, однако комментарий главврач Татьяна Трофимова дала «Фонтанке.Ру»: «Мы использовали самый безопасный препарат севоран», – отметила она. В подтверждение этих слов приводится статистика: за 20 лет использования севорана из почти 700 миллионов пациентов только у 46 человек во всем мире возникала на него такая же реакция, как у Маши. А в России это единственный случай. Вместе с тем в Европе и во многих странах мира дантролен, который может помочь в подобных случаях, всегда под рукой. Когда случилась беда в Петербурге, медики обзвонили десятки европейских клиник. Лекарство уже нашли в Финляндии, но там больницы не имеют права его продавать. Нашли в Германии, и даже в последний момент добились в России разрешения на его покупку по жизненным показаниям, но не успели.

Издание отмечает, что в свое время дантролен закупался и в России, до 1997 года. Но так как приступы злокачественной гипертермии, как у Маши, крайне редки, государство решило сэкономить, перерегистрировать это средство не стали и с тех пор ввезти его в Россию официально нельзя. При этом отмечается, что ни одна европейская клиника без запаса дантролена просто не получит лицензии.

Согласен с этими рассуждениями и исполнительный директор Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга Виктор Погорельчук. В разговоре с корреспондентом газеты ВЗГЛЯД он признал, что ситуацию с отсутствием дантролена нельзя назвать нормальной, однако «от врачей тут мало что зависит»: «Мы не можем сами его закупать. Есть законодательные препоны, и этот вопрос уже не к нам. Конечно, и такие препараты, даже для очень редких заболеваний, также должны быть досягаемы».

Вместе с тем другой медик Константин Лебединский в комментарии «Фонтанке.Ru» сообщил, что в европейских больницах, даже в маленькой ЦРБ в эстонском Кохтла-Ярве, даже и без редкого медицинского препарата, возможно, могли бы спасти жизнь девочки. Для этого там у пациентов берут анализы перед анестезией и смотрят во время операции на специальный прибор капнограф, который фиксирует концентрацию углекислого газа в выдыхаемом пациентом воздухе и отслеживает состояние больного: чуть что не так – анестезию прекращают. В России же «далеко не каждая операционная может им похвастаться, тоже экономически нецелесообразно», отмечает издание.

Злокачественная гипертермия — Симптомы и причины

Обзор

Злокачественная гипертермия — это тяжелая реакция на определенные препараты, используемые для анестезии. Эта тяжелая реакция обычно включает опасно высокую температуру тела, ригидность мышц или спазмы, учащенное сердцебиение и другие симптомы. Без своевременного лечения осложнения, вызванные злокачественной гипертермией, могут быть фатальными.

В большинстве случаев дефектный ген, который подвергает вас риску злокачественной гипертермии, передается по наследству, хотя иногда это результат случайного генетического дефекта.Генетическое тестирование может показать, есть ли у вас аномальный ген. Это генетическое заболевание называется предрасположенностью к злокачественной гипертермии (ЗГС).

Лечения злокачественной гипертермии включают лекарство дантролен (Дантриум, Рианодекс, Ревонто), пакеты со льдом и другие меры для снижения температуры тела, а также поддерживающую терапию.

Продукты и услуги

Показать другие продукты Mayo Clinic

Симптомы

В большинстве случаев признаки или симптомы предрасположенности к злокачественной гипертермии отсутствуют, пока вы не подвергнетесь воздействию определенных препаратов, используемых для анестезии.

В редких случаях у людей с риском злокачественной гипертермии проявляются признаки реакции после интенсивных физических нагрузок при чрезмерной жаре или влажности, во время вирусного заболевания или при приеме статинов.

Если вы подвержены риску злокачественной гипертермии и у вас нет серьезной реакции во время первого приема определенных анестезиологических препаратов, вы все еще находитесь в группе риска, если будете получать эти лекарства в будущем. Вместо этого можно использовать другие обезболивающие, которые не вызывают реакции.

Признаки и симптомы злокачественной гипертермии могут различаться и могут возникать во время анестезии или во время выздоровления вскоре после операции. Они могут включать:

• Сильная мышечная ригидность или спазмы
• Учащенное, поверхностное дыхание и проблемы с низким содержанием кислорода и высоким содержанием углекислого газа
• Учащенное сердцебиение
• Нарушение сердечного ритма
• Опасно высокая температура тела
• Чрезмерное потоотделение
• Пятнистая кожа неправильного цвета (пестрая кожа)

Когда обращаться к врачу

Если известно, что кто-то из членов вашей семьи подвержен риску злокачественной гипертермии и вам требуется анестезия, важно сообщить об этом своему врачу и специалисту по анестезии (анестезиологу).Вместо этого можно использовать другие препараты.

Причины

Восприимчивость к злокачественной гипертермии (MHS) вызвана генетическим дефектом (мутацией). Аномальный ген увеличивает риск злокачественной гипертермии, когда вы подвергаетесь воздействию определенных анестезиологических препаратов, которые вызывают реакцию. Аномальный ген чаще всего передается по наследству, обычно от одного родителя, у которого он также есть. Реже аномальный ген не передается по наследству и является результатом случайной мутации гена.

Заболевание может быть вызвано разными генами. Наиболее часто поражаемый ген — RYR1. Реже поражаются гены CACNA1S и STAC3.

Факторы риска

Ваш риск заболевания злокачественной гипертермией выше, если он есть у кого-то из членов вашей семьи.

• Если у одного из ваших родителей есть аномальный ген, у вас также есть 50% -ный шанс получить его (аутосомно-доминантный тип наследования).
• Если у вас есть другие родственники с этим генетическим заболеванием, ваши шансы на него также увеличиваются.

Ваш риск развития злокачественной гипертермии также выше, если у вас или у вашего близкого родственника:

• История события, которое предположительно является злокачественной гипертермией во время анестезии
• Расщепление мышечной ткани в анамнезе, называемое рабдомиолизом, которое может быть вызвано упражнениями в условиях сильной жары и влажности или приемом статинов.
• Определенные мышечные заболевания и нарушения, вызванные наследственными аномальными генами

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения злокачественная гипертермия может привести к серьезным осложнениям, например:

• Мышечная травма, при которой мышечная ткань разрушается и ее содержимое попадает в кровь (рабдомиолиз)
• Повреждение или недостаточность почек
• Проблемы со свертыванием и кровотечением
• Смерть

Профилактика

Если у вас есть семейный анамнез злокачественной гипертермии или у вашего родственника есть проблемы с анестезией, сообщите об этом своему врачу или анестезиологу перед операцией или любой процедурой, требующей анестезии.

Оценка риска злокачественной гипертермии позволяет анестезиологу избегать приема некоторых анестезиологических препаратов.

Злокачественная гипертермия: история болезни, патофизиология, этиология

Автор

Джеймс Чапин, доктор медицины Почетный профессор кафедры анестезиологии, Медицинский центр Университета Небраски

Джеймс Чапин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, Американского общества анестезиологов, Американского общества региональной анестезии и Медицина боли, Международное общество исследований анестезии, Медицинская ассоциация Небраски, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов, Международное общество трансплантации печени

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Главный редактор

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF Заместитель председателя и профессор кафедры хирургии секции желудочно-кишечной медицины, профессор кафедры клеточной и молекулярной физиологии Медицинской школы Йельского университета; Директор хирургических исследований хирургического отделения больницы Йель-Нью-Хейвен; Член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Член Королевского медицинского общества

Джон Гейбель, доктор медицины, магистр, доктор наук, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской гастроэнтерологической ассоциации, Американского физиологического общества, Американского общества нефрологов, Ассоциации академической хирургии, Международного общества нефрологов. , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

webmd.com»> Берт Кагир, доктор медицины, FACS Доцент хирургии, Государственный университет штата Нью-Йорк, Медицинский университет северных районов штата; Консультант, Директор хирургических исследований, Больница Роберта Пакера; Заместитель директора программы, отделение хирургии, клиника Гатри

Берт Кагир, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Ассоциации директоров программ по хирургии и Общества хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

webmd.com»> Благодарности

Автор выражает благодарность Филлис Чапин за ее техническую помощь.

Злокачественная гипертермия: MedlinePlus Genetics

Злокачественная гипертермия — это тяжелая реакция на определенные анестезирующие препараты, которые часто используются во время хирургических операций и других инвазивных процедур.В частности, эта реакция возникает в ответ на некоторые анестезирующие газы, которые используются для блокирования болевых ощущений, вводимые отдельно или в сочетании с миорелаксантом, который используется для временного паралича человека во время хирургической процедуры. При приеме этих препаратов у людей с риском злокачественной гипертермии может наблюдаться быстрое увеличение частоты сердечных сокращений и температуры тела (гипертермия), аномально быстрое дыхание, ригидность мышц, разрушение мышечных волокон (рабдомиолиз) и повышение уровня кислоты в крови и другие ткани (ацидоз).Без своевременного лечения и прекращения приема лекарств реакция организма может привести к тому, что несколько органов не смогут функционировать, включая сердце (остановка сердца) и почки (почечная недостаточность), и это может вызвать нарушение свертывания крови, называемое диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Эти осложнения могут быть опасными для жизни. (В медицине термин «злокачественный» относится к состояниям, опасным для здоровья.)

Считается, что люди с повышенным риском развития этого заболевания подвержены злокачественной гипертермии.Пострадавшие люди могут никогда не узнать, что у них есть заболевание, если только у них не будет тяжелой реакции на анестезию во время хирургической процедуры или если они не пройдут тестирование (например, если есть подозрение на восприимчивость из-за тяжелой реакции члена семьи). Злокачественная гипертермия может возникать не каждый раз при использовании анестезии. Многие люди, у которых развилась тяжелая реакция, ранее подвергались воздействию триггерного препарата и не имели реакции.

Пострадавшие люди могут подвергаться повышенному риску злокачественной гипертермии «в сознании», при которой тяжелая реакция возникает в ответ на физическую активность, часто во время болезни, а не в ответ на воздействие триггерного препарата.

В то время как злокачественная гипертермия часто возникает у людей без других серьезных медицинских проблем, определенные наследственные мышечные заболевания (включая заболевание центрального ядра, множественное ядро ​​и нарушение STAC3) связаны с восприимчивостью к злокачественной гипертермии.

Злокачественная гипертермия — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

1. Розенберг Х., Дэвис М., Джеймс Д., Поллок Н., Стоуэлл. Злокачественная гипертермия. Журнал редких заболеваний Orphanet, апрель 2007 г .; 2:21.Публикация: http://www.ojrd.com/content/2/1/21.

2. Capacchione JF, Larach MG, Sambuughin N, Voelkel M, Muldoon S. Злокачественная гипертермия. В кн .: Анестезиология, 2-е изд. Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, eds. Нью-Йорк, McGraw-Hill Medical. 2012, Глава 87, стр. 1491-1504.

3. Жених Л., Малдун С.М., Тан З.З., Брандом Б.В., Баярсайхан М., Бина С., ЛиХС, Цю Х, Самбуугин Н., Дирксен Р.Т. Идентичная мутация de novo в гене рецептора рианодина 1 типа, связанная со смертельной, вызванной стрессом злокачественной гипертермией в двух неродственных семьях.Анестезиология. 2011 ноя; 115 (5): 938-45.

4.Brandom BW. Неожиданные смерти от ЗГ без воздействия ингаляционных анестетиков у педиатрических пациентов. Детская анестезия. Поданный; проверка в процессе.

5.Brandom B, Bina S, Wong C, Wallace T, Visoiu M, Isackson P, Vladutiiu G, Sambuughin N, Muldoon S. Варианты гена рецептора рианодина типа 1 у восприимчивого к MH населения США. Анестезия и обезболивание, май 2013 г .; 116 (5): 1078-1086.

6. Gonsalves SG, Ng D, Johnston JJ, Facio FM, Ruppert SL, Krause C, Teer JK, Mullikin JC, Biesecker LG.Выявление потенциально опасных для жизни вариантов в непроверенной популяции с использованием полного секвенирования экзома. Абстрактный. Американское общество генетики человека, Торонто, Канада; 2012.

7. Кларк Н.Ф., Уодделл Л.Б., Купер С.Т., Перри М., Смит Р.Л., Корнберг А.Дж., Мунтони Ф., Лиллис С., Штрауб В., Бушби К., Гульери М., Кинг М.А., Фаррелл М.А., Марти И., Лунарди Дж. , Monnier N, North KN. Рецессивные мутации в RYR1 являются частой причиной врожденной диспропорции волокон. Хум Мутат. 2010; 31: 1544-50.

8.Вилмсхерст Дж. М., Лиллис С., Чжоу Х., Пиллэй К., Хендерсон Х., Кресс В. , Мюллер С. Р., Ндондо А., Клок V, Каллуп Т., Бертини Э., Боеннеманн С., Штрауб В., Куинливан Р., Даулинг Дж. Дж., Аль-Саррадж С., Treves S, Abbs S, Manzur AY, Sewry CA, Muntoni F, Jungbluth H. Мутации RYR1 являются частой причиной врожденных миопатий с центральными ядрами. Энн Нейрол. 2010; 68: 717-726.

9.Maggi L, Scoto M, Cirak S, Robb SA, Klein A, Lillis S, Cullip T, Feng L, Manzur AY, Sewry CA, Abb S, Jungbluth H, Muntoni F. Врожденные миопатии — клинические особенности и частота индивидуального подтипа, диагностированного за 5-летний период в Соединенном Королевстве.Нервно-мышечное расстройство. 2013; 23: 195-205.

10.Wappler F, Fiege M, Steinfath M, Agarwal K, Scholz J, Singh S, Matschke J, Schulte Am Esch J. Доказательства предрасположенности к злокачественной гипертермии у пациентов с рабдомиолизом, вызванным физической нагрузкой. Анестезиология. 2001 Jan; 94 (1): 95-100.

11.Самбугин Н., Капаччионе Дж., Блохин А., Баярсайхан М., Бина С., Малдун С. Варианты гена рецептора рианодина типа 1 у афроамериканских мужчин с рабдомиолизом при физической нагрузке и восприимчивостью к злокачественной гипертермии. Clin Genet. 2009; 76: 1218-1224.

12. Тобин Дж. Р., Джейсон Д. Р., Чалла В. Р., Нельсон Т. Э., Самбуугин Н. Злокачественная гипертермия и явный тепловой удар. JAMA. 2001 11 июля; 286 (2): 168-9.

13.Челу М.Г., Гоннасекера С.А., Дарем В.Дж., Тан В., Люк Д.Д., Рил Дж., Песса И.Н., Чжан П., Чаттачари МБ, Дирксен Р.Т., Гамильтон С.Л. Злокачественная гипертермия, индуцированная нагреванием и анестезией, у мышей с нокаутом RyR1. FASEB J. Февраль 2006 г .; 20 (2): 329-30.

Злокачественная гипертермия: дело не только в анестезии

Очень часто принято думать о синдроме злокачественной гипертермии (ЗГ) как о проблеме, связанной исключительно с анестезией.Действительно, большая часть опасений по поводу ЗГ с момента его первых описаний в 1960-х годах была связана с неожиданными и часто катастрофическими изменениями, которые могут произойти во время введения общей анестезии здоровому человеку.

ЗГ возникает во время анестезии и даже сегодня может привести к смерти и постоянной или временной нетрудоспособности. Теперь мы понимаем, что ЗГ следует рассматривать не просто как проблему анестезии, а как медицинское заболевание, подобное другим расстройствам.Чтобы понять это, рассмотрим другое наследственное заболевание — серповидно-клеточную анемию. Это состояние связано с определенным генетическим изменением, которое приводит к деформации эритроцитов пациента. В самой легкой форме (гетерозигота, т. Е. Когда наследуется только один аномальный ген) пациенты могут протекать бессимптомно. Однако при определенных обстоятельствах у пациента могут возникнуть серьезные проблемы. Например, на большой высоте у них может развиться сильная боль в костях и суставах. Кроме того, эти люди, по-видимому, более подвержены развитию инфекций, чем пациенты, у которых нет этой особенности.Ту же аналогию можно провести и с ЗГ, но в данном случае анестезирующие препараты — это изменение «окружающей среды», которое приводит к проблемам.

Более того, помимо проблем, связанных с некоторыми анестетиками, у некоторых пациентов с ЗГ мышечный распад развивается при физических упражнениях. Некоторые могут даже испытать летальный исход ЗГ при перегреве. Я должен напомнить читателю, что это редкий пациент с ЗГ, который испытывает такие проблемы (мы полагаем). В настоящее время мы не знаем, как определить, какие восприимчивые к ЗГ подвержены риску развития проблем без воздействия анестезии.

Еще одна проблема, о которой я знал некоторое время, но никогда по-настоящему не ценил до недавнего времени, благодаря работе доктора Малдуна и его коллег, заключается в том, что есть пациенты, у которых после криза ЗГ продолжаются боли и боли в мышцах. на месяцы или годы. Просто прочтите, например, некоторые сообщения на доске объявлений MHAUS. Мы не знаем, почему это происходит и какие пациенты подвержены риску, но это происходит.

Эти проблемы не должны нас удивлять, потому что ЗГ — миопатия; то есть патологическое изменение мышцы.Существует множество миопатий или мышечных заболеваний, некоторые из которых имеют предсказуемые тяжелые последствия, такие как мышечная дистрофия, а другие раздражают и несколько ограничивают, но совместимы с нормальной жизнью. Все миопатии, включая ЗГ, имеют в своей основе изменение или набор изменений в ДНК, которые приводят к аномальной структуре белка и функции мышцы. Это, безусловно, верно в отношении MH. Изменения ДНК в MH приводят к аномальной структуре важного белка-регулятора (или белков), который контролирует движение и концентрацию кальция в мышечной клетке.Уровни кальция в клетке «включают» или «выключают» сокращение мышц, а также производство энергии. Мы знаем, что затронуты по крайней мере два регуляторных белка: дигидропиридиновый рецептор (DHPR) и рианодиновый рецептор (RYR). Некоторые исследования показывают, что в мышцах есть и другие белки, регулирующие кальций, которые при отсутствии или деформации могут также приводить к патофизиологическим изменениям ЗГ.

Как и в случае со многими другими наследственными заболеваниями, изучение основных аномалий, вызывающих ЗГ, позволило понять, как функционируют нормальные мышцы и что на самом деле делают все эти белки в мышцах.

Кроме того, животные с изменениями ДНК, которые, как известно, вызывают ЗГ у людей, будут испытывать признаки ЗГ. Например, генно-инженерная модель ЗГ у мышей (то есть вставка мутации ЗГ в ДНК нормальной мыши) дает представление о клинических проявлениях ЗГ. Например, у этих животных регулярно развивается ЗГ не только при воздействии анестетиков, но и при воздействии тепла.

Еще одна область исследования ЗГ — это желание понять эпидемиологию заболевания, его распространенность и частоту.Мы точно не знаем ни того, ни другого. Во многих штатах, Medicare и страховые компании отслеживают медицинские состояния с помощью уникального числового обозначения для каждого конкретного заболевания. Это числовое обозначение для каждого конкретного расстройства. Это числовое обозначение называется кодом МКБ-9 (Международная классификация болезней, 9-е издание). Код ЗГ, связанный с анестезией, был создан в 1998 году. Этот числовой код позволяет исследователям запрашивать большие государственные и правительственные базы данных, чтобы узнать больше о заболеваемости и эпидемиологии ЗГ.Рефераты теперь появляются на основе таких поисков в базе данных. Кроме того, Североамериканский реестр MH MHAUS содержит подробную информацию о событиях MH у более чем 2000 пациентов. В базе данных регулярно проводится поиск, чтобы узнать больше о MH.

Пациенты с предрасположенностью к ЗГ, как и пациенты с любым другим заболеванием, нуждаются в особом уходе и консультациях со стороны врачей, медсестер, консультантов-генетиков и других лиц, знакомых с этим заболеванием. У пациентов с ЗГ есть вопросы, связанные с анестезией, пригодностью к военной службе, наследованием заболевания, проблемами с другими лекарствами и, что наиболее проблематично, с участием в спорте или воздействием сильной жары.Кроме того, когда предрасположенный к ЗГ выезжает за границу, у них возникают вопросы о том, какие меры следует предпринять в отношении их восприимчивости к ЗГ. Во многих крупных странах, таких как Китай, дантролен недоступен. Мы слышим о смертельных случаях или близких обстоятельствах от ЗМ в таких странах, как Филиппины и Перу, и это лишь некоторые из них, потому что дантролен недоступен.

Цель этого комментария — объяснить, что ЗГ — это не просто побочная реакция на анестезию — просто избегайте триггеров анестезии, и все будет в порядке.Это еще не все. О ЗГ и его последствиях можно узнать гораздо больше. Чтобы представить это в перспективе, генетические исследования показывают, что примерно каждый 3000 человек имеет одно из известных изменений ДНК, которые являются причиной ЗГ. Я считаю, что с этим наследственным заболеванием скелетных мышц связано множество проблем, о которых нам еще предстоит узнать.

Диагностика и лечение злокачественной гипертермии | BJA Education

• Предыдущий, по всей видимости, протекающий без осложнений общий наркоз не исключает возможности реакции злокачественной гипертермии (ЗГ) при последующем воздействии препаратов, вызывающих ЗГ.

• Клинические проявления ЗГ под наркозом сильно варьируются: гиперметаболические особенности могут повторяться в течение 14 часов после первоначального разрешения.

• Ранняя диагностика является ключом к успешному управлению кризисом ЗД.

• Фильтры с активированным углем — эффективный способ снизить концентрацию летучих веществ во вдыхаемых газах во время реакции MH.

• Одно только генетическое тестирование в настоящее время не может исключить восприимчивость к ЗГ.

В этой статье мы сначала опишем эпидемиологию, патофизиологию, диагностику и дифференциальную диагностику злокачественной гипертермии (ЗГ). Затем мы обсудим периоперационное ведение, направление к специалистам и диагностику подозрения на ЗГ. Чтобы установить сцену и фокус статьи, полезно сначала дать некоторые определения.

MH восприимчивость . Это описывает генетическую предрасположенность к развитию ЗГ под анестезией.

Из всех пациентов, прошедших тестирование на предрасположенность к ЗГ в Лидсе до декабря 2014 г., 4085 были мужчинами и 4040 женщинами. Частота положительного результата теста была немного выше у мужчин (42%), чем у женщин (37%). Преобладание мужчин среди пробандов с ЗГ может быть случайным вследствие того, что хирургическое вмешательство требуется большему количеству мужчин, чем женщин, или может быть, что клиническое состояние имеет более высокую клиническую пенетрантность у мужчин, восприимчивых к ЗГ, чем у женщин.

Реакция ЗГ может возникнуть в любом возрасте, но возрастное распределение пробандов положительно искажено, и большинство реакций происходит у детей или молодых людей. Это может объяснить, почему отмечается, что заболеваемость ЗГ выше после травм, ортопедии и операций на ухе, носу и горле.

Ежегодно в Национальное отделение здравоохранения Великобритании в Лидсе направляют около 150 новых пациентов. Из них 40-50 пациентов чувствительны к ЗГ. Учитывая, что ежегодно в Великобритании проводится около 2,8 миллиона анестетиков ² , это соответствует приблизительной заболеваемости 1:50 000–1: 70 000 для населения Великобритании. Сообщаемые оценки распространенности восприимчивости к ЗГ варьируются от 1: 3 000 ³ до 1: 100 000. ⁴

Многие пациенты, по всей видимости, без осложнений принимали общий наркоз с триггерами (таблица 1) до того, как они есть реакция ЗГ. ⁵ Причины этого не совсем ясны, но это может быть связано с продолжительностью операции, выбором летучего анестетика и концентрацией агента, вводимого во время операции.В Великобритании у пациента развилась реакция ЗГ при 13-м воздействии общей анестезии, в то время как в США у пациента развилась реакция ЗГ при 31-м воздействии.

Нервно-мышечные блокаторы .	сукцинилхолин .
Летучие анестетики	Галотан, изофлуран, севофлуран, энфлуран, десфлуран, эфир и метоксифлуран

Нервно-мышечные блокаторы .	сукцинилхолин .
Летучие анестетики	Галотан, изофлуран, севофлуран, энфлуран, десфлуран, эфир и метоксифлуран

Нервно-мышечные блокаторы .	сукцинилхолин .
Летучие анестетики	Галотан, изофлуран, севофлуран, энфлуран, десфлуран, эфир и метоксифлуран

Нервно-мышечные блокаторы .	сукцинилхолин .
Летучие анестетики	Галотан, изофлуран, севофлуран, энфлуран, десфлуран, эфир и метоксифлуран

Смертность от МЗ в Великобритании составляет 4%, в то время как самые последние данные 6 США предполагают, что смертность от реакций ЗГ увеличилась за последние 15 лет до 6–12%. ⁷ Причины этого, вероятно, будут многофакторными, но увеличение числа «офисных» процедур и ошибочное предположение о том, что ЗГ всегда поддается лечению, могут иметь важное значение. В последние годы реакции ЗГ, включая смертельные реакции в Великобритании, стали результатом использования ингаляционных агентов для седативного эффекта или лечения астматического статуса в отделениях интенсивной терапии.

Пора RyR, проводящая ионы кальция, открывается, и кальций выделяется в цитозоль. Ионы кальция связываются с тропонином С на тонких миофиламентах, обеспечивая образование перекрестных мостиков между актином и миозином и сокращение мышц. Цикл поперечного мостика требует энергии, которую обеспечивает аденозинтрифосфат (АТФ). Актин-миозиновый перекрестный мостик преобразует только около 40% энергии, используемой в работе, остальная часть выделяет тепло. Когда мышца сокращается, она использует кислород и выделяет CO ₂ .В нормальных условиях кальций активно выводится из цитозоля с дальнейшим использованием АТФ, снижая концентрацию кальция в цитозоле и позволяя мышцам расслабиться.

Преобразование электрической энергии в механическую работу сокращения мышцы известно как связь возбуждения-сокращения (ЕС). У пациентов, восприимчивых к ЗГ, воздействие триггерных агентов приводит к нарушению регуляции связывания ЭК и замедленному высвобождению кальция в цитозоль. Первоначально это вызывает повышенную метаболическую потребность в АТФ для секвестрации кальция, вызывая увеличение производства CO ₂ и потребления O ₂ . Повышение CO ₂ стимулирует симпатическую нервную систему, вызывая реактивное повышение частоты сердечных сокращений. По мере того, как высвобождение кальция прогрессирует, способность к секвестрации превышается, и цитозольный кальций накапливается достаточно, чтобы активировать миофиламенты и вызвать сокращение мышц. В этой фазе реакции производство тепла ускоряется и развивается прогрессивная ригидность мышц (рис. 1). Первоначальное кислотно-щелочное нарушение — респираторный ацидоз. Когда потребность в кислороде превышает предложение, уровень лактата повышается, и на респираторный ацидоз накладывается метаболический компонент.Устойчивая сократительная активность нарушает целостность сарколеммы, вызывая высвобождение ионов калия, креатинкиназы и миоглобина, что приводит к гиперкалиемии и острому повреждению почек. Гипертермия и рабдомиолиз предрасполагают к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдром).

Рис. 1.

Патофизиология ЗГ. Эффекты увеличения концентрации ионов кальция в клетках скелетных мышц.

Рис. 1.

Патофизиология ЗГ. Эффекты увеличения концентрации ионов кальция в клетках скелетных мышц.

На молекулярном уровне наиболее распространенными дефектами, ведущими к восприимчивости к ЗГ, являются мутации в RYR1 , гене, кодирующем изоформу RyR скелетных мышц: они составляют 40–80% случаев. Примерно в 1% случаев возникают мутации в CACNA1S , гене, кодирующем основную субъединицу DHPR. Генетические причины остальных случаев пока не установлены.

Некоторые из этих вариабельностей плохо изучены, но известные факторы включают в себя то, предшествует ли сукцинилхолин ингаляционной анестезии (сукцинилхолин ускоряет течение реакции), выбор ингаляционного анестетика (чем выше эффективность анестетика, тем больше тенденция к более быстрому наступлению и более быстрому действию). конечно, то есть изофлуран> севофлуран> десфлуран), использование препаратов, снижающих симпатические реакции сердечного ритма (бета-блокаторы, ремифентанил), и базовую температуру тела.

Если реакция ЗГ может протекать бесконтрольно, метаболическая гиперактивность и разрушение мышц приведут к прогрессирующей гиперкапнии, увеличению частоты сердечных сокращений, гипертермии, ригидности мышц, рабдомиолизу, гиперкалиемии, ацидозу, гипоксии и ДВС-синдрому. Комбинация гиперкарбии, симпатической стимуляции, гиперкалиемии и ацидоза в высокой степени аритмогенна, и следует ожидать остановки сердца, если аритмии нельзя быстро исправить. Необратимая стадия связана с сочетанием гистотоксической гипоксии (митохондриальная недостаточность) и застойной гипоксии (мышечной ишемии, вызванной опухшими некротическими мышцами, повышающими внутрикомпартментное давление).

Пациенты с генетической предрасположенностью к ЗГ могут иметь другие клинические признаки в периоперационном периоде, которые не являются реакцией ЗГ. Они вызваны чрезмерной стимулирующей реакцией на сукцинилхолин и включают длительную (> 2 мин) и выраженную (неспособность открыть рот) ригидность мышц челюсти, известную как спазм жевательных мышц, генерализованная ригидность мышц и / или рабдомиолиз. Нам известен один случай, когда сукцинилхолин вызвал острую гиперкалиемическую остановку сердца, но более распространенным сценарием является то, что рабдомиолиз проявляется в послеоперационном периоде в виде миоглобинурии и острого повреждения почек.

Полный спектр обращений в отделение MH в Лидсе за 45-летний период можно в общих чертах разделить на 8 категорий: ⁸

1. Классические / молниеносные / тяжелые признаки ЗГ: неоспоримые доказательства выраженной метаболической гиперактивности и распад мышц. Реакция была опасной для жизни, и было назначено активное лечение ЗГ.

2. Умеренные признаки ЗГ: признаки метаболической гиперактивности и разрушения мышц, согласующиеся с ЗГ, но реакция была прекращена до того, как она стала опасной для жизни или поставил точный диагноз.

3. Легкие признаки ЗГ: наблюдались один или несколько метаболических признаков ЗГ, но полной картины ЗГ не было.

4. Спазм жевательной мышцы как единственный признак.

5. Спазм жевательного сустава с признаками рабдомиолиза.

6. Спазм жевательного сустава с признаками нарушения обмена веществ.

7. Необъяснимая периоперационная смерть или остановка сердца. Исторически около 2/3 таких направлений были связаны с ЗГ, но при наличии адекватных и точных медицинских записей должна быть возможность либо исключить ЗГ, либо отнести представление к одной из категорий, описанных выше.

8. Прочие: послеоперационная гипертермия, послеоперационный рабдомиолиз. Гирексия в послеоперационном периоде — частая причина обращения в отделение MH Лидса. Имеются сообщения о том, что ЗГ диагностируется в срок до 40 минут после отмены триггера ингаляционного анестетика. Вполне вероятно, что признаки ЗГ присутствовали, но не распознавались за некоторое время до постановки диагноза. Однако изолированное повышение температуры тела не является признаком ЗГ, поскольку повышению температуры всегда предшествует метаболическая стимуляция.Таким образом, если можно будет получить полные записи об анестезии и выздоровлении, можно исключить ЗГ почти во всех случаях послеоперационной гипертермии. В качестве альтернативы ЗГ можно исключить, если можно установить, что гипертермия возникла в хирургическом отделении, а не в отделении послеоперационного ухода.

Признаки и симптомы ЗГ не являются специфическими для ЗГ. Дифференциальный диагноз ЗГ показан в Таблице 2.

Таблица 2.

Дифференциальный диагноз ЗГ

64 злокачественный синдром

Механический: недостаточный поток свежего газа, недостаточная вентиляция, несоответствующий дыхательный контур, неисправность аппарата

Анестетик: недостаточная анестезия и / или анальгезия, анафилаксия, церебральная ишемия

Хирургическое: лапароскопическая операция, жгутная ишемия, тиреоидный шторм

Связано с пациентом: феохромоцитома, нервно-мышечные расстройства, ранее существовавшая инфекция / крапивный сепсис

4

Дифференциальный диагноз MH

Механический: недостаточный поток свежего газа, недостаточная вентиляция, несоответствующий дыхательный контур, неисправность аппарата

Анестетик: неадекватная анестезия и / или анальгезия, анафилаксия, церебральная ишемия

Хирургическое: лапароскопическая операция, жгутная ишемия, тиреоидный шторм

Связано с пациентом: феохромоцитома, нервно-мышечные расстройства, предшествующая инфекция / сепсис

Идиосинкразия: анафилаксия, серотониновый синдром

хирургия, жгутная ишемия, тиреоидный шторм

Механический: недостаточный поток свежего газа, недостаточная вентиляция, несоответствующий дыхательный контур, неисправность аппарата
Анестетик: недостаточная анестезия и / или анальгезия, анафилаксия, церебральная ишемия
Связанные с пациентом: феохромоцитома, нервно-мышечные расстройства, предшествующая инфекция / сепсис
Идиосинкразия: анафилаксия, серотониновый синдром, синдром свежих газов 64

64

кровоток, недостаточная вентиляция, неправильный дыхательный контур, неисправность аппарата Анестетик: неадекватная анестезия и / или обезболивание, анафилаксия, церебральная ишемия Хирургическое: лапароскопическая операция, ишемия жгута, ишемия щитовидной железы буря Связанные с пациентом: феохромоцитома, нервно-мышечные расстройства, предшествующая инфекция / сепсис Идиосинкразические: анафилаксия, серотониновый синдром, злокачественный нейролептический синдром

9000

Клиническое ведение

Ранняя диагностика может привести к значительному снижению смертности и заболеваемости от ЗГ. ³ При подозрении на ЗГ следует вызвать как можно больше помощи, поскольку для оптимального управления реакцией потребуется несколько одновременных действий. В случае, если немедленная дополнительная помощь недоступна, рассмотрите возможность использования хирурга и обслуживающего персонала в качестве дополнительных пар рук.

Немедленное лечение:

1. Анестезия:

   • Прекратите введение летучего анестетика, удалите испаритель и произведите гипервентиляцию 100% кислородом, чтобы увеличить удаление триггерного агента и CO ₂ и максимизировать доставку кислорода.

   • Если доступны фильтры с активированным углем, вставьте по одному фильтру в каждый из портов вдоха и выдоха и следуйте инструкциям производителя.

   • Если фильтры с активированным углем отсутствуют:

     • При наличии достаточного количества персонала поручите одному ассистенту вручную создать гипервентиляцию легких пациента, используя контур без обратного дыхания, такой как самонадувающийся мешок и кислород при избытке летучего агента удаляется из машины (натронная известь удалена, круговая система продувается максимальным потоком кислорода и воздуха в течение 5 мин, вставлена ​​свежая натронная известь).

     • В противном случае выполните гипервентиляцию 100% кислородом со скоростью 15 л / мин. Когда прибудет достаточно квалифицированной помощи, замените дыхательные контуры и натриевую известь (замену натронной извести, возможно, потребуется сделать раньше, если она исчерпается из-за увеличения производства CO ₂ ).

   • Поддерживайте анестезию с помощью внутривенных препаратов.

2. Дантролен:

   • Дантролен действует на механизм связывания ЭК, уменьшая накопление ионов кальция в мышечных клетках.

   • Начальная доза дантролена составляет 2,5 мг / кг.

   • Каждую ампулу дантролена на 20 мг необходимо растворить путем интенсивного перемешивания с 60 мл воды для инъекций — это требует времени. Взрослым пациентам потребуется несколько флаконов для начальной дозы (например, 10 флаконов для пациента весом 80 кг). По крайней мере, на одного человека следует возложить ответственность за непрерывное приготовление препарата.

   • Дальнейшие дозы 1 мг / кг следует вводить каждые 5 минут до появления метаболических признаков i.е. тахикардия, гиперкапния и гипертермия проходят (приостановите дантролен и наблюдайте, когда ETCO ₂ <6 кПа и внутренняя температура <38,5 ºC).

   • Рекрузия гиперметаболической реакции может произойти в течение 14 часов после первоначального разрешения.

   • В контексте острой реакции ЗГ не существует верхнего предела максимальной дозы для дантролена, хотя, если нет ответа после 10 мг / кг, результат вряд ли будет хорошим (или следует пересмотреть предполагаемый диагноз ЗГ. ).

   • У всех анестезиологических отделений должен быть согласованный с аптекой план действий, чтобы гарантировать получение достаточных запасов дантролена в случае реакции ЗГ (см. Www.ukmhr.ac.uk; по состоянию на 4 января 2017 г.).

3. Гипертермия:

   • Выключите активные обогреватели.

   • Активные меры по охлаждению должны быть пропорциональны увеличению внутренней температуры тела и могут варьироваться от простого воздействия на пациента искусственного кровообращения.

   • Если внутренняя температура тела превышает 39 ºC, необходимо установить агрессивное охлаждение. Это следует прекратить, когда температура упадет ниже 38,5 ºC, чтобы избежать переохлаждения.

   • Если у пациента нет реакции на дантролен, есть доказательства на животных, что умеренная гипотермия (34,5 ºC) может противодействовать реакции ЗГ.

4. Мониторинг и отбор проб:

   • Продолжайте рутинный мониторинг анестезии (SaO ₂ , ЭКГ, НИАД и ETCO ₂ ).

   • Создайте дополнительный внутривенный доступ с помощью канюль с широким отверстием.

   • Вставьте центральный венозный катетер, чтобы можно было вводить лекарство и управлять жидкостью.

   • Необходимо провести артериальную линию.

   • Возьмите образцы крови для измерения K ⁺ , креатинкиназы, газов артериальной крови, глюкозы, функции почек, функции печени и коагуляции.

   • Для измерения диуреза необходимо ввести катетер в мочевой пузырь.

5. Гиперкалиемия: варианты:

   • Инсулин. 10 МЕ инсулина в 50 мл 50% -ной декстрозы в течение 5 мин. В рекомендациях European MH Group предлагается 50 МЕ инсулина в 50 мл 50% -ной декстрозы, поскольку гиперкалиемия может быть серьезной: при таком режиме следует ожидать гипогликемии;

   • CaCl ₂ : 0,1 ммоль / кг в / в. Это временная мера, если гиперкалиемия считается опасной для жизни. Существуют экспериментальные доказательства того, что внеклеточные ионы кальция могут поддерживать перегрузку кальцием клеток скелетных мышц при ЗГ.

   • Гемофильтрация. Это может быть необходимо при массивном рабдомиолизе.

6. Ацидоз:

7. Аритмии:

   • При тахикардии можно использовать амиодарон (5 мг / кг) или бета-блокаторы (эсмолол или метопролол).

   • При остановке сердца следует руководствоваться рекомендациями ALS.

   • Следует избегать применения блокаторов кальциевых каналов, поскольку они могут вызвать тяжелую депрессию миокарда в сочетании с дантроленом.

8. Острое повреждение почек: реакция ЗГ предрасполагает к острому повреждению почек, вторичному из-за воздействия свободного миоглобина на почки. Миоглобин вызывает повреждение почек за счет осаждения в почечных канальцах и стимуляции перекисного окисления липидов.

   • Диурез 2 мл / кг / ч должен быть установлен прежде всего с помощью внутривенного введения жидкости. Дантролен содержит маннит, который помогает поддерживать нормальный диурез. Если адекватный диурез не поддерживается на фоне рабдомиолиза, фуросемид (0.5–1 мг / кг).

   • Подщелачивание мочи снижает канальцевое осаждение миоглобина и перекисное окисление липидов. Имеются некоторые клинические данные, свидетельствующие о пользе ощелачивания мочи при рабдомиолизе, и отсутствие доказательств вреда.

   • Данные животной модели рабдомиолиза показывают, что терапевтические дозы парацетамола снижают перекисное окисление липидов в почках и повреждение почек.

9. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. При ЗГ это проявляется чахоточной коагулопатией. Показано прагматическое введение тромбоцитов и факторов свертывания крови, но коагулопатия, вероятно, будет продолжаться до тех пор, пока гипертермия не будет исправлена.

10. Пациент должен находиться под наблюдением как минимум 24 часа в условиях интенсивной терапии после того, как признаки и симптомы ЗГ будут купированы. Пациента необходимо будет наблюдать на предмет острого повреждения почек, компартмент-синдрома и рецидива гиперметаболического состояния.

Консультации и направление пациентов

Если ЗГ считается возможным у любого пациента, диагноз следует подтвердить или опровергнуть.В то же время пациента следует проинформировать о том, что они и их кровные родственники должны рассматриваться как группы риска развития ЗГ под наркозом, пока не будет доказано обратное.

Названный анестезиолог-консультант пробанда должен направить своего пациента в соответствующий специализированный центр МЗ. С британским центром можно связаться по адресу авторов, а подробную информацию о других центрах, кроме центров в Северной Америке и Японии, можно найти на сайте www.emhg.org (по состоянию на 4 января 2017 г.).Подробную информацию о центрах охраны здоровья в Северной Америке можно найти на сайте www.mhaus.org/testing/centers (по состоянию на 4 января 2017 г.). Направляющий анестезиолог должен предоставить описание реакции и копии записей предоперационной оценки, всех анестезиологических карт, записей отделения послеоперационной помощи, результатов всех исследований (все предоперационные исследования, серийные концентрации КФК, газы артериальной крови, электролиты, функциональные пробы печени, так далее.). Подробную информацию о терапевте пациента следует отправлять вместе с направлением.

После получения направления в отделении будет принято решение о необходимости дальнейшего тестирования. Окончательное решение будет сообщено направившему его анестезиологу, терапевту и пациенту.

Подтверждение диагноза

Обновленное комплексное руководство по диагностике восприимчивости к ЗГ было опубликовано в 2015 г. Европейской группой МЗ. ⁹ Тестирование контрактуры in vitro (IVCT) с использованием только что вырезанных образцов мышечной биопсии остается единственным окончательным средством демонстрации того, что человек не восприимчив к ЗГ.Недавние достижения в технологии секвенирования ДНК означают, что первоначальный скрининг ДНК может экономически эффективно подтвердить восприимчивость к ЗГ с чувствительностью приблизительно 40%, что позволяет избежать необходимости биопсии мышц у некоторых пробандов.

Биопсия мышцы

IVCT выполняется в специализированных центрах, чтобы обеспечить контроль качества и воспроизводимость этой уникальной диагностической процедуры. Пациенты должны отправиться в специализированный центр для биопсии, потому что тесты проводятся на свежих мышцах. Образцы мышц (20–30 × 3–5 × 2–3 мм) иссекаются при открытой биопсии из широкой мышцы бедра под местной анестезией и сразу же транспортируются в лабораторию в растворе Кребса: они сохраняют жизнеспособность до 5 часов. Образцы мышц подвергаются воздействию все возрастающих концентраций галотана или кофеина. У восприимчивой мышцы развивается контрактура (длительное сокращение) при более низких концентрациях галотана и кофеина, чем в невосприимчивой мышце (рис. 2). Пациенты информируются о результатах IVCT в тот же день.

Рис. 2.

Испытание на контрактуру галотана. Мышца стимулируются электрически на протяжении всего теста, и электрически вызванные подергивания (тонкие вертикальные линии) указывают на жизнеспособность мышц. Толстая синяя линия указывает исходное напряжение мышцы. Изначально мышца растягивается до физиологической длины (увеличение исходного напряжения) и поддерживается на этой длине (снижение исходного напряжения). После этого любое увеличение исходного напряжения определяется как контрактура. ( A ) У нормального человека, когда воздействие галотана на мышцы увеличивается с 0,5 до 2,0%, базовое напряжение имеет тенденцию к дальнейшему снижению. ( B ) С другой стороны, у восприимчивого пациента в присутствии галотана развивается зависимая от концентрации контрактура.

Рис. 2.

Тест на контрактуру галотана. Мышца стимулируются электрически на протяжении всего теста, и электрически вызванные подергивания (тонкие вертикальные линии) указывают на жизнеспособность мышц.Толстая синяя линия указывает исходное напряжение мышцы. Изначально мышца растягивается до физиологической длины (увеличение исходного напряжения) и поддерживается на этой длине (снижение исходного напряжения). После этого любое увеличение исходного напряжения определяется как контрактура. ( A ) У нормального человека, когда воздействие галотана на мышцы увеличивается с 0,5 до 2,0%, базовое напряжение имеет тенденцию к дальнейшему снижению. ( B ) С другой стороны, у восприимчивого пациента в присутствии галотана развивается зависимая от концентрации контрактура.

Дополнительные образцы мышц отправляются на гистопатологическое исследование, чтобы исключить любое основное заболевание мышц, которое может быть связано с неспецифическим патологическим ответом на IVCT. Гистохимический анализ также покажет наличие ядер (участков без окрашивания окислительными ферментами), которые могут указывать на наличие основной миопатии, связанной с восприимчивостью к ЗГ. Пациенты с основной миопатией могут иметь такую ​​незначительную степень мышечной слабости, что они не осознают, что у них есть аномалия.Им может быть полезно направление к неврологу и, если они рассматривают возможность создания семьи, генетическое консультирование.

В Великобритании мы не проводим IVCT для детей младше 10 лет, потому что мы не продемонстрировали, что тест полностью чувствителен в возрасте до этого возраста. Мы также требуем, чтобы ребенок весил более 30 кг, чтобы его можно было протестировать, чтобы он мог набрать достаточную мышечную массу.

Генетическое тестирование для MH

Как и многие очевидно «классические» менделевские аутосомно-доминантные признаки, генетика ЗГ оказалась более сложной, чем предполагалось изначально. Мало того, что в них участвуют несколько генов ( RYR1, , CACNA1S, и другие, еще неизвестные) и несколько вариантов этих генов, но также есть убедительные доказательства того, что по крайней мере меньшинство семейств несут более одного генетического варианта, способствующего развитию Восприимчивость к ЗГ. Именно по этим причинам генетическое тестирование не может исключить восприимчивость к ЗГ. Роль генетического тестирования проиллюстрирована на Рисунке 3.

Рис. 3.

Диагностический путь для исследования восприимчивости к ЗГ. ⁹ MH, злокачественная гипертермия; IVCT, in vitro исследование контрактуры; MHN, не подвержен злокачественной гипертермии, MHS _hc , MHS _h , MHS _c , подвержен злокачественной гипертермии.

Рис. 3.

Диагностический путь для исследования чувствительности к ЗГ. ⁹ MH, злокачественная гипертермия; IVCT, in vitro исследование контрактуры; MHN, не подвержен злокачественной гипертермии, MHS _hc , MHS _h , MHS _c , подвержен злокачественной гипертермии.

Заключение

Знание патофизиологии ЗГ помогает понять его клинические особенности, что, в свою очередь, должно привести к быстрой диагностике и успешному лечению. Фильтры с активированным углем — это недавнее введение, которое поможет устранить запускающий анестетик, но ключом к предотвращению смертности и заболеваемости является введение дантролена. Консультант по анестезии несет ответственность за консультирование пациентов и направление к специалистам для диагностики и наблюдения за семьей.

MCQ

Связанные MCQ (для поддержки деятельности CME / CPD) могут быть доступны на https://access.oxfordjournals.org для подписчиков на BJA Education .

Список литературы

1

Гупта

PK

,

Хопкинс

PM.

Злокачественная гипертермия в Индии

.

Анестезия

2010

;

65

:

1063

—

5

2

Pandit

JJ

,

Andrade

J

,

Bogod

DG

и др.

Пятый национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: краткое изложение основных результатов и факторов риска

.

Анестезия

2014

;

69

:

1089

—

101

3

Glahn

KP

,

Ellis

FR

,

Halsall

PJ

и др.

Распознавание и лечение криза злокачественной гипертермии: рекомендации Европейской группы по злокачественной гипертермии

.

Br J Anaesth

2010

;

105

:

417

—

20

4

Brady

JE

,

Sun

LS

,

Rosenberg

H

,

Li

г.

Распространенность злокачественной гипертермии, вызванной анестезией в штате Нью-Йорк, 2001-2005 гг.

.

Анест Аналг

2009

;

109

:

1162

—

6

5

Хопкинс

PM.

Злокачественная гипертермия: достижения в области клинического лечения и диагностики

.

Br J Anaesth

2000

;

85

:

118

—

28

6

Forrest

KM

,

Foulds

N

,

Millar

JS

и др.

Связанная с RYR1 злокачественная гипертермия с выраженным поражением мозжечка — парадигма теплового повреждения ЦНС?

Нервно-мышечное расстройство

2015

;

25

:

138

—

40

7

Riazi

S

,

Larach

MG

,

Hu

C

,

Wijeysundera

000e

D, Mas

Н.

Злокачественная гипертермия в Канаде: характеристики индексных анестетиков у 129 восприимчивых к злокачественной гипертермии пробандов

.

Anesth Analg

2014

;

118

:

381

—

7

8

Ellis

FR

,

Halsall

PJ

,

Christian

AS.

Клиническая картина подозрения на злокачественную гипертермию во время анестезии у 402 пробандов

.

Анестезия

1990

;

45

:

838

—

41

9

Хопкинс

PM

,

Ruffert

H

,

Snoeck

MM

и др.

Рекомендации Европейской группы по злокачественной гипертермии по исследованию предрасположенности к злокачественной гипертермии

.

Br J Anaesth

2015

;

115

:

531

—

9

© Автор 2017.Опубликовано Oxford University Press от имени Британского журнала анестезии. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: journals.permissions@oup.com

.

Распространенность злокачественной гипертермии и связь с анестетиками в Японии | Анестезиология

DPC — это система смешивания случаев, аналогичная диагностическим группам в Medicare в США. Эта система классификации пациентов была введена в действие в 2002 году Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии и связана с системой единовременных выплат.Ключевыми задачами системы DPC являются внедрение стандартизированной электронной системы обработки заявок и обеспечение прозрачности работы больниц14. Все 82 университетских учебных больницы обязаны принять систему DPC, но ее внедрение в местных больницах является добровольным. Обследование больниц DPC проводится ежегодно с 1 июля по 31 декабря исследовательской группой DPC в сотрудничестве с Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения15–17. В него входят не только данные по административным претензиям, но и подробные данные о пациентах. собирается для всех стационарных пациентов, выписанных из больниц-участников в период с 1 июля по 31 декабря.Данные используются в основном для профилирования практических шаблонов, уточнения классификации случаев и планирования политики здравоохранения, например распределения ресурсов. Опрос начался в 2003 году с 82 учебных больниц, и число участвующих больниц постоянно увеличивалось: 262 в 2006 году, 926 в 2007 году и 855 в 2008 году. Сегодня больницы DPC распределены по всей Японии. Были собраны данные обо всех госпитализациях пациентов в отделения неотложной помощи в участвующих больницах, и процент госпитализации пациентов составил 100%. Количество включенных пациентов составляло 1,08, 2,99 и 2,86 миллиона в 2006, 2007 и 2008 годах соответственно. Число в 2008 г. (2,86 миллиона) представляло примерно 40% всех госпитализаций в больницы неотложной помощи в Японии. Все данные для каждого пациента были записаны при выписке. Больницы отправляли все анонимные данные за каждый месяц с июля по декабрь исследовательской группе, и данные были собраны на сервере базы данных Департамента управления и политики здравоохранения Токийского университета.

База данных включает следующие данные: расположение больниц; возраст и пол пациентов; диагнозы и сопутствующие заболевания при поступлении и осложнения после госпитализации, записанные с текстовыми данными на японском языке и кодами 10-й редакции Международной классификации болезней; процедуры, закодированные оригинальными кодами Японии; используемые лекарства и устройства; продолжительность пребывания; и статус разряда.

База данных DPC частично соответствует Общенациональной стационарной выборке в США18, но имеет несколько уникальных преимуществ.В базе данных DPC осложнения, возникшие после госпитализации, четко дифференцируются от сопутствующих заболеваний, которые уже присутствовали при госпитализации. Для повышения точности записанных диагнозов ответственные врачи обязаны записывать диагнозы со ссылкой на медицинские карты. При выписке диагнозы и сопутствующие заболевания регистрировались в базе данных ЦОД один раз за прием. Медицинские клерки и лицензированные менеджеры по медицинской информации точно записывают даты всех основных и второстепенных процедур, а также приема лекарств и использования устройств.Врачи и больницы имеют сильный стимул к соблюдению данных, поскольку получение возмещения медицинских расходов на основе DPC является обязательным.

.