Зондирование показания противопоказания дуоденальное зондирование: ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ В ТОМСКЕ

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ В ТОМСКЕ

Дуоденальное зондирование — Городская поликлиника №8 г.Нур-Султан

Дуодена́льное зонди́рование — метод, применяемый при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с диагностическими и лечебными целями.

Преимущества проведения дуоденального зондирования:

• Точная диагностика состояния печени и желчного пузыря, а также предрасположения к образованию камней желчного пузыря и протоков даже при удаленном желчном пузыре
• Профилактика камнеобразования
• Дуоденальное зондирование также лечебный метод. После проведения лечебного зондирования желчный пузырь и протоки очищаются, прекращается застой желчи, улучшается ее отток и нормализуется состав. В курс лечения могут входить медицинские манипуляции, например, можно промывать протоки разовыми зондами, фитотерапия, диета.
• Лечение после дуоденального зондирования назначается конкретно и индивидуально по данным обследования и соответственно имеет высокий эффект.
• Используются разовые зонды минимального диаметра 2-3 мм, что не травмирует пациента и не доставляет дискомфорта в процессе обследования.
• В результате дуоденального зондирования нормализуется работа нервной системы, улучшается зрение, состояние кожи и волос.
• С улучшением работы печени и желчного пузыря исчезают запоры, поносы, дисбактериоз и другие нарушения работы кишечника

Показания:

Хронический дуоденит, хронический холангит, хронический гепатохолецистит вне обострения, для исключения описторхоза, лямблиоза, на бактериологический посев, на наличие воспалительного процесса в желчевыводящих путях и желчном пузыре.

Противопоказания:

Острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, протекающие с лихорадкой; язвенная болезнь желудка (кроме длительно нерубцующейся язвы) и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, особенно кровоточащие; рак желудка; рак пищевода и рубцовое его сужение; варикозное расширение вен пищевода; удушье и отдышка легочного и сердечного происхождения; стенокардия и инфаркт миокарда.

Дуоденальное зондирование

Цель:
лечебная, диагностическая.

Показания:
по назначению врача, заболевания
желчного пузыря, желчных путей,
12-перстной кишки.

Противопоказания:

1.Острый
холецистит.

2.Обострение
язвенной болезни желудка и 12-перстной
кишки.

3.Сужение
пищевода.

4.Опухоль
желудка.

5.Острая
сердечно-сосудистая недостаточность.

6.
Кровотечения изо рта.

7.
Отказ пациента

Подготовить:

1.
Стерильный дуоденальный зонд.

2.
Зажим.

3.
Стерильный шприц 20 мл.

4.
Стерильный лоток.

5.Штатив
с 10 -15 стерильными лабораторными
пробирками.

6.Полотенце,
салфетки.

7.
Мягкий валик или подушку.

8.
Грелку с водой (температура воды 65⁰С)

9.
Стимуляторы: 50 мл 33% -ного

раствора
сульфата магния; 50 мл 40% -ного раствора
глюкозы или сорбита, ксилита; 20 мл
подогретого до 40 ⁰С
растительного масла.

10.
Направление в лабораторию.

11.
Стерильные перчатки, маску.

12.
Физиологический раствор для смачивания
зонда.

13.
Низкую скамейку для штатива с пробирками.

14.Лоток
для использованного материала.

15.
Емкость с дезинфицирующим раствором.

16.
Кипяченую воду для полоскания.

Подготовка
пациента:

1.Установить
доверительные отношения, объяснить
ход процедуры, получить согласие на
процедуру.

2.
Проинформировать пациента, что
исследование проводится утром, натощак;

3.Дать
пациенту накануне исследования легкий
ужин, исключить продукты, вызывающие
метеоризм. На ночь поставить грелку
на область правого подреберья и дать
выпить стакан очень сладкого чая.

4.
Уточнить у пациента рост и вес.

Техника
выполнения:

1.
Провести гигиеническую обработку рук
с дополнительной обработкой кожным
антисептиком, надеть маску, стерильные
перчатки.

2.
Усадить пациента на стул и попросить
наклонить голову слегка вперед,
положить на грудь и шею пациента
полотенце или салфетку. В руки пациенту
дать лоток для сбора вытекающей слюны
и салфетку.

3.
Достать из пакета стерильный зонд и
положить в стерильный лоток; сделать
отметки на зонде через каждые 10 см (9
отметок).

4.Взять
зонд в правую руку на расстоянии 10-15
см от оливы, левой рукой поддерживать
свободный конец зонда. Слепой конец
зонда с оливой опустить в емкость с
физиологическим раствором для
смачивания.

5.Предложить
пациенту открыть рот, положить слепой
конец зонда с оливой на корень языка
и ввести в глотку. Попросить пациента
дышать через нос и делать глотательные
движения.

6.Продвигать
зонд при каждом глотательном движении
в желудок до 5 метки. Проверить попадание
зонда в желудок – подсоединить шприц
к свободному концу и извлечь желудочное
содержимое. В шприце должен быть слегка
мутный кислый желудочный сок (синий
лакмус – краснеет). Наложить на
свободный конец зажим.

7.Попросить
пациента походить медленно по кабинету
в течение 15-20 минут (для ускорения
прохождения оливы через привратник),
и постепенно ввести зонд до 7-ой метки.

8.Уложить
пациента на кушетку без подушки на
правый бок, под таз подложить валик
или подушку, под правое подреберье –
грелку.

9.
Предложить пациенту медленно заглатывать
зонд до 9-ой метки.

10.Снять
зажим, опустить свободный конец зонда
в одну из пробирок, стоящих на штативе
на низкой скамейке рядом с кушеткой.
В пробирку поступает светло-желтая
жидкость щелочной реакции – это порция
А или дуоденальная желчь.

Собрать
всю порцию А (до 40 мл), перекладывая
зонд поочередно из пробирки в пробирку.

11.
После прекращения вытекания порции
А,
уложить пациента на спину и ввести
стимулятор через зонд, используя шприц
как воронку. Наложить зажим на свободный
конец зонда на 10-15 минут.

12.Уложить
пациента на правый бок также, как и
для сбора порции
А,
снять зажим, опустить свободный конец
зонда в пробирки поочередно и собрать
вытекающую густую, темно-оливкового
цвета желчь из желчного пузыря – это
порция
В
или пузырная
желчь.
Может выделиться до 60 мл желчи.

13.Переложить
зонд в следующие пробирки, когда начнет
выделяться прозрачная, золотисто-желтая
желчь.

Это
порция
С
или печеночная
желчь.
Может выделиться до 20 мл порции С.

14.Извлечь
зонд, дать пациенту прополоскать рот
водой, обтереть кожу вокруг рта
салфеткой. Уточнить самочувствие
пациента. При удовлетворительном
самочувствии отпустить пациента.

Последующий
уход:

1.Промыть
зонд дезинфицирующим раствором и
замочить в емкости с дезинфицирующим
раствором не менее чем на 60 минут.

2.Подвергнуь
дезинфекции весь использованный
инструментарий, перчатки.

3.Вымыть
и высушить руки.

4.Отправить
в лабораторию все пробирки, сопроводить
их направлением.

5.Пациент
в течение 30-40 минут после процедуры
не должен употреблять резко контрастную
пищу, не заниматься сухоедением.

6.
При неприятных ощущениях в области
желудка обеспечить пациенту покой.

Возможные
осложнения:

1.Введение
зонда в дыхательные пути. 2.Желудочное
кровотечение. 3.Вегетативные реакции
(слабость, головокружение, падение
артериального давления, сердцебиение).

Примечания:

1.После
получения порции С через зонд можно
ввести лекарственные средства.

2.
Слюну, выделяющуюся во время процедуры,
необходимо сплевывать в лоток или
салфетку.

— спросить пациента
о его самочувствии

успокоить пациента,
если он испытывает страх перед
манипуляцией

-рассказать,
что данная манипуляция будет проводиться
в течение 2-2,5 часов

-пояснить,
что это будет способствовать хорошему
отделению желчи во время манипуляции

-объяснить, что такое
положение облегчит введение зонда в

12-перстную кишку

— сказать пациенту,
что сейчас вы введёте ему зонд в
12-перстную кишку и предупредить о
возможных неприятных ощущениях

-попросить пациента
спокойно сидеть

— спросить пациента
о самочувствии

-объяснить, что это
будет способствовать разжижению и
хорошему отхождению желчи

-рассказать пациенту,
что данная порция собрана из 12-перстной
кишки

-рассказать пациенту,
что данная порция желчи собрана из
желчного пузыря

-рассказать пациенту,
что данная порция желчи собрана из
печени

-предупредить, что
сейчас вы извлечёте зонд и о возможных
неприятных ощущениях

Клиника «Асмедэк» | Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование.

Дуоденальное зондирование — это вид исследования, который проводится в диагностических и лечебных целях. В результате выполнения манипуляции дуоденального зондирования специалист получает содержимое из желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Полученный материал доставляется в лабораторию для исследований: на структуру, состав, наличие паразитов и патологий ЖКТ.

При процедуре дуоденального зондирования появляется возможность:

1. Выяснить, как функционирует система желчеотделения у конкретного пациента.
2. Определить состав желчного пузыря.
3. Обнаружить наличие функциональных нарушений на ранней стадии.

Помимо диагностических целей дуоденальное зондирование применяется как лечебная процедура.

Дуоденальное зондирование применяется при функциональном расстройстве желчевыводящей системы, а именно, в замедлении и ослаблении сократительной способности желчного пузыря, приводящего к застою, сгущению и сладжированию желчи в желчном пузыре, с формированием в последующем желчекаменной болезни.

Лечебная процедура дуоденального зондирования способствует усилению сокращения желчного пузыря с опорожнением застойной желчи с патологическими осадками. 

При периодических процедурах дуоденального зондирования качественно восстанавливается работа желчевыводящей системы, работы кишечника и пищеварительных процессов.

Показания к дуоденальному зондированию

Основные показания для проведения процедуры дуоденального зондирования желчного пузыря является появление следующих симптомов:

• горечь и гнилостный запах в ротовой полости ;
• расстройства ЖКТ, чередующиеся запоры и диарея, метеоризмы, вздутие живота;
• часто возникающая тошнота;
• боли в правом подреберье;
• застой желчи;
• высокая концентрация мочи;
• подозрение на наличие гельминтов (требуется зондирование на паразитов).

Противопоказания

Как и у многих процедур и манипуляций, дуоденальное зондирование имеет ряд противопоказаний, при которых его проводить нельзя. Все противопоказания определяются, и доводятся до пациента, врачом перед направлением на вышеуказанную процедуру, как и о возможных осложнениях, которые могут возникнуть при проведении Дуоденального зондирования.

Предварительные обследования и подготовка к «Дуоденальному зондированию».

Перед прохождением процедуры необходимо пройти ряд обследований:

— УЗИ органов брюшной полости, (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка).

— ЭГДС, (эзофагогастродуденоскопия).

— ЭКГ – после 40 лет ОБЯЗАТЕЛЬНО!

Подготовка к процедуре:

Перед прохождением процедуры, при отсутствии противопоказаний, необходимо принимать Одестон 200 мг (1т) х 3 раза в день за 30 минут до еды, 2 – 3 дня.

За 2 – 3 дня до процедуры необходимо соблюдать диету. Исключить продукты питания, которые способствуют повышенному газообразованию.

За 12 часов до процедуры необходимо полностью отказаться от приема пищи, так как дуоденальное зондирование проводится натощак.

Вечером, накануне прохождения процедуры, принять 1 таблетку «Но-Шпа» перед сном.

Процедуру Дуоденального зондирования можно пройти в клинике «Асмедэк» с понедельника по пятницу с 8:00.

Записаться, и получить информацию, можно по телефонам: +7 771 394 13 54, +7-771-404-0124,  910-166

Заболевания печени, желчевыводящих путей

Показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению в ФГБУ «Санаторий «Москва» курорта Ессентуки определяются врачом поликлиники по месту жительства.

Показания:

• хронический бескаменный холецистит различной этиологии, без склонности к частым обострениям;
• желчнокаменная болезнь без приступов печеночной колики, не требующие хирургического вмешательства;
• холангит различной этиологии, без склонности к частым обострениям; в фазе ремиссии;
• хронический панкреатит различной этиологии в фазе полной или неполной ремиссии;
• хронические гепатиты различной этиологии с легкой степенью активности;
• стеатоз печени (жировая дистрофия печени).

Диагностические исследования:

Консультации узких специалистов:

Лечебные мероприятия:

Направляемый на лечение в санаторий пациент должен иметь при себе санаторно-курортную карту с указанием результатов всех видов обследований, проведенных в поликлинике. При отсутствии санаторно-курортной карты необходимый объем обследования проводится в санатории за дополнительную оплату.

Назначение диагностических исследований и лечебных процедур проводятся лечащим врачом санатория строго по методике данной программы с учетом индивидуальных особенностей пациента, его общего состояния и наличия сопутствующей патологии, а также совместимости назначаемых процедур.
Проведение дополнительных методов исследования и лечебных процедур, не входящих в перечень данной программы осуществляется на платной основе, согласно прейскуранту цен, утвержденному директором санатория. Количество лечебных и диагностических процедур назначается в зависимости от срока пребывания пациента в санатории (Приложение № 1 к договору на оказание санаторно-курортных услуг).

Программа составлена на основе Стандарта санаторно-курортной помощи больным заболеваниями печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, утвержденного Главным специалистом по курортологии Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ.

Дуоденальное зондирование

Диагностировать отклонения в работе желчевыводящей системы помогает процедура дуоденального зондирования. С ее помощью можно своевременно и достоверно выявить различные заболевания печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки – воспаления, желчнокаменную болезнь, цирроз.

Показания к прохождению

Дуоденальное зондирование назначают при подозрении на:

• поражение печени паразитами;
• холецистит;
• гепатит;
• цирроз;
• абсцесс.

Поводом для проведения обследования могут послужить жалобы пациента на периодические или хронические боли в подреберье.

Противопоказанием к прохождению диагностики является:

• гипертония;
• патологии ЖКТ в фазе обострения;
• беременность и период грудного вскармливания;
• камни в почках;
• холецистит в острой форме;
• астма.

Подготовка и проведение

Дуоденальное зондирование проводят строго на голодный желудок: с момента последнего приема пищи должно пройти не менее 12 часов. Кроме того, пациенту необходимо:

• за 5 суток – отказаться от ферментов, желчегонных, слабительных, сосудорасширяющих препаратов;
• в течение недели перед проведением процедуры соблюдать диету, исключающую жирное, жареное, молочные продукты, бобовые;
• постараться избегать физических и эмоциональных перегрузок в день исследования.

Цель дуоденального зондирования – извлечь желчь с помощью специального зонда из двенадцатиперстной кишки для последующего исследования. Этот орган для забора материала выбран потому, что туда поступает желчь из всей желчевыделительной системы (печени, желчного протока, желчного пузыря). Взятая проба изучается комплексно: определяется ее состав, объем, наличие паразитов и другие параметры. На основании результатов дуоденального зондирования оценивают состояние и качество работы желчевыделительной системы, выявляют возможные нарушения.

Пройти дуоденальное зондирование на современной аппаратуре и получить консультацию опытного гастроэнтеролога вы можете в Московской областной больнице им. проф. Розанова В. Н. Запись производится по телефону 8 (800) 500-12-75.

Только у нас! Промывание желчевыводящих путей минеральной водой

Наилучшим способом оценки того, что происходит в двенадцатиперстной кишке, может послужить дуоденальное зондирование. Термин “дуоденальное зондирование” происходит от латинского названия двенадцатиперстной кишки – “duodenum”, и этот метод дает возможность изучать механизм желчеотделения со всеми его этапами.

Почему зондирование называется именно дуоденальным? Всё дело в том, что на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатипёрстной кишки находится большой дуоденальный сосочек, на котором открываются общий желчный проток (холедох) и главный проток поджелудочной железы.

Вся желчь, которая резервируется в желчном пузыре, во время пищеварения поступает по холедоху из желчного пузыря в двенадцатипёрстную кишку. Вне пищеварения, вводя в двенадцатипёрстную кишку специальные желчегонные растворы, можно стимулировать поступление в двенадцатипёрстную кишку желчи и забирать её оттуда для исследования. Таким образом, дуоденальное зондирование – это получение дуоденального содержимого при помощи

Дуоденальное зондирование проводится, во-первых, с целью выяснения диагноза при различного рода гастроэнтерологических заболеваниях, заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Во-вторых, эта процедура применяется с лечебной целью для промывания, дренирования желчных путей с помощью зонда при сниженной моторной функции желчного пузыря, различного рода дискинезиях, что позволяет уменьшить застойные процессы в желчных путях и, следовательно, предупредить прогрессирование воспаления и образования камней. Зондирование проводится обычно утром, натощак. Более подробно о подготовке к процедуре проконсультируйтесь у лечащего врача.

В  гастроэнтерологическом центре Дорожной клинической больнице проводится дуоденальное зондирование с промыванием 12-перстной кишки и желчевыводящих путей минеральной водой.

Цель процедуры:

• получить желчь для микроскопического и бактериологического исследования
• уменьшить давление в желчевыводящих путях, желчном пузыре и 12-перстной кишке

Результат процедуры: исчезают тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, изжога, отрыжка.

Процедура проводиться после эндоскопического исследования (ФГДС)

Показания к проведению процедуры:

• дуоденостаз
• застой желчи в желчном пузыре
• “вялый” желчный пузырь
• сладжи в желчном пузыре

Противопоказания:

• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
• желчекаменная болезнь

Запись на процедуру по тел. +7(831) 248-65-41,

пр. Ленина, д. 18

Назогастральная интубация: история вопроса, показания, противопоказания

Автор

Гил З. Шламовиц, доктор медицинских наук, FACEP Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинской школы Кека Университета Южной Калифорнии; Главный специалист по медицинской информации, Keck Medicine, USC

Гил З. Шламовиц, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Нирав Р. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения Старший вице-президент и главный операционный директор, Kaiser Permanente Southern California

Нирав Р. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Нью-Йоркской медицинской академии, Общества генералов Внутренняя медицина

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Луис М. Ловато, доктор медицины Адъюнкт-профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Луис М. Ловато, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Главный редактор

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) Профессор общей и желудочно-кишечной хирургии и старший консультант-хирург, Jawaharlal Институт последипломного медицинского образования и исследований (JIPMER), Индия

Викрам Кейт, FRCS, MS, MBBS, PhD, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) является член следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж хирургов, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, член факультета хирургических тренеров (RCSEd), Королевский колледж врачей и хирургов Глазго, Королевский колледж хирургов. Эдинбурга, Королевский колледж хирургов Англии, Общество хирургии пищеварительного тракта, научный сотрудник факультета хирургических тренеров (RCSEd)

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, магистр медицины Винсент Вердайл, доктор медицины, заведующий кафедрой неотложной медицины, профессор неотложной медицины, заместитель председателя по исследованиям и академическим вопросам Медицинского колледжа Олбани; Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американского колледжа неотложной помощи Врачи, Американское гериатрическое общество, Американское общество боли, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Главный редактор хотел бы поблагодарить д-ра Мохсину Субаир, бывшего старшего ординатора хирургического отделения, за помощь; Д-р Арчана Элангован, бывший старший ординатор хирургического отделения; и д-р Evangeline Mary Kiruba Samuel, младший ординатор отделения хирургии Института последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала (JIPMER), Пондичерри, Индия, при обновлении обзора этой статьи.

Каковы диагностические показания к назогастральной (НГ) интубации?

Автор

Гил З. Шламовиц, доктор медицинских наук, FACEP Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинской школы Кека Университета Южной Калифорнии; Главный специалист по медицинской информации, Keck Medicine, USC

Гил З. Шламовиц, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Нирав Р. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения Старший вице-президент и главный операционный директор, Kaiser Permanente Southern California

Нирав Р. Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Нью-Йоркской медицинской академии, Общества генералов Внутренняя медицина

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Луис М. Ловато, доктор медицины Адъюнкт-профессор клинической медицины, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена; Директор отделения интенсивной терапии, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Olive View-UCLA

Луис М. Ловато, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей неотложной помощи, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Главный редактор

Викрам Кейт, MBBS, MS, PhD, FRCS, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) Профессор общей и желудочно-кишечной хирургии и старший хирург-консультант, Jawaharlal Институт последипломного медицинского образования и исследований (JIPMER), Индия

Викрам Кейт, MBBS, MS, PhD, FRCS, FACS, FACG, FRCS (Edin), FRCS (Glasg), FIMSA, MAMS, MASCRS, FFST (Ed) является член следующих медицинских обществ: Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж хирургов, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, научный сотрудник факультета хирургических тренеров (RCSEd), Королевский колледж врачей и хирургов Глазго, Королевский колледж хирургов. Эдинбурга, Королевский колледж хирургов Англии, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, магистр медицины Винсент Вердайл, доктор медицины, заведующий кафедрой неотложной медицины, профессор неотложной медицины, заместитель председателя по исследованиям и академическим вопросам Медицинского колледжа Олбани; Доцент кафедры неотложной клинической медицины Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Медицинский центр Монтефиоре

Эндрю К. Чанг, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американского колледжа неотложной помощи Врачи, Американское гериатрическое общество, Американское общество боли, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Главный редактор хотел бы поблагодарить д-ра Мохсину Субаир, бывшего старшего ординатора хирургического отделения, за помощь; Д-р Арчана Элангован, бывший старший ординатор хирургического отделения; и д-р Evangeline Mary Kiruba Samuel, младший ординатор отделения хирургии Института последипломного медицинского образования и исследований им. Джавахарлала (JIPMER), Пондичерри, Индия, при обновлении обзора этой статьи.

Орогастральный зонд — обзор

Послеоперационный

Сразу после операции, но до экстубации необходимо провести орогастральный зонд для опорожнения желудочного содержимого.Вокруг хирургических участков накладывается давящая повязка, чтобы минимизировать послеоперационный отек, гематому и облегчить повторную драпировку мягких тканей (рис. 77-39). План экстубации следует обсудить с анестезиологами, чтобы предотвратить послеоперационное возбуждение, напряжение или кашель. Эпизоды острой гипертонии могут привести к кровотечению или образованию гематомы. Отсроченное кровотечение в раннем послеоперационном периоде обычно происходит из верхней челюсти из-за смещения сгустка или разрыва верхнечелюстного сосуда. ⁷⁴ Сначала его лечат консервативно с помощью местных сосудосуживающих спреев и установки передней и / или задней тампонады носа для тампонирования кровотечения. Эта упаковка обычно удаляется через 24–48 часов. Кровотечение, резистентное к консервативным методам или массивное носовое кровотечение, может потребовать срочного обследования пациента с помощью интервенционной радиологии и эмболизации пораженного сосуда. Если интервенционная радиология недоступна, требуется хирургическое обследование для перевязки пораженного сосуда. ⁴⁸

Пациентам обычно назначают стероиды и противорвотные средства из-за высокой частоты ПОТР у пациентов, перенесших ортогнатическую операцию. ¹⁶⁸ Чтобы уменьшить отек вокруг места хирургического вмешательства, начинают внутривенное введение стероидов, прикладывают пакеты со льдом и поднимают изголовье кровати более чем на тридцать градусов. Пациентам, перенесшим операцию на верхней челюсти, в послеоперационном периоде назначают меры предосторожности для пазух носа и противоотечные средства. Они также переходят на жидкую диету после операции и переходят на полностью жидкую / нежевательную диету в течение 6 недель.

Риск заражения в послеоперационном периоде низкий. ^82,127,169 Текущие данные свидетельствуют о том, что профилактическое использование однократных внутривенных антибиотиков перед процедурой полезно для предотвращения послеоперационных инфекций. ^170-173 Большинство авторов также рекомендуют послеоперационный 5-7-дневный курс пероральных антибиотиков. ^174,175 Чтобы еще больше снизить риск инфицирования операционного поля и предотвратить дефекты пародонта и разрушение операционного поля, усилена тщательная гигиена полости рта.Разрушение раны в области хирургического вмешательства чаще всего наблюдается при разрезах нижней челюсти BSSRO и обычно поддается консервативному лечению путем орошения операционного поля антибиотиком для полоскания рта и улучшения гигиены полости рта. ⁸²

В случае сегментирования верхней челюсти из нескольких частей, шина верхней челюсти остается на месте не менее 6 недель, чтобы обеспечить заживление кости, и удаление шины должно быть согласовано с ортодонтом, чтобы предотвратить рецидив поперечного расширения вкуса.

В послеоперационном периоде проводится еженедельное наблюдение в течение 6–8 недель, чтобы акцентировать внимание на хорошей гигиене полости рта, проверке места операции и прикуса. Если в раннем послеоперационном периоде отмечается легкий неправильный прикус, с ним можно справиться с помощью эластичных пластиков класса Box, II или III. Значительный неправильный прикус в послеоперационном периоде может потребовать дальнейшего обследования и лечения для исправления прикуса.

Рецидив верхней челюсти может наблюдаться у пациентов, которые претерпели большие передние и нижние движения, особенно у пациентов с тонкой костью, неадекватным костным контактом, плохой фиксацией и парафункциональными привычками.Рецидив в раннем послеоперационном периоде лечится консервативно с использованием ортодонтической терапии. Несращение верхней и нижней челюсти также можно увидеть в послеоперационном периоде. Недостаточный контакт между остеотомированным костным сегментом, подвижность между сегментами из-за парафункциональных привычек и отсутствие жесткой фиксации, скорее всего, приводят к задержке или несращению сегментов. ⁵³ Если несращение сохраняется в течение 6 месяцев, старые аппаратные средства удаляются, фиброзная ткань в месте остеотомии отделяется, устанавливается соответствующий костный контакт между сегментами, место остеотомии пересаживается костью, а сегменты стабилизируются с помощью соответствующая жесткая фиксация.Привычки с парафункциями, такие как бруксизм, скрежетание или сжатие, должны контролироваться консервативно в послеоперационном периоде с помощью фармакотерапии.

В послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ортогнатическую операцию, может развиться дисфункция ВНЧС. ⁷⁸ Это может произойти из-за того, что у пациента в анамнезе есть парафункциональные привычки, такие как брукс и сжатие, которые могут увеличить нагрузку на ВНЧС. Кроме того, это может быть вызвано перегрузкой височно-нижнечелюстного сустава из-за выполнения большого выдвижения нижней челюсти, наличия громоздкой задней окклюзионной шины или использования эластичных материалов класса III для исправления незначительных послеоперационных аномалий прикуса.Пациента с дисфункцией ВНЧС в анамнезе следует лечить соответствующим образом в предоперационном периоде и планировать лечение соответствующим образом. ¹⁷⁶ Чтобы снизить частоту послеоперационных осложнений ВНЧС, следует избегать перегрузки ВНЧС во время операции путем правильного позиционирования мыщелков и избегания использования эластичных материалов класса III и других маневров, которые могут увеличить нагрузочную силу на сегменты мыщелков. Пациенту с бруксизмом и стискиванием в анамнезе следует назначать соответствующую фармакотерапию, миорелаксанты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в периоперационном периоде.

Из-за нарушения сосудов во время операции в послеоперационном периоде может произойти потеря твердых и мягких тканей. Соответствующее поддержание кровоснабжения остеотомированных сегментов, тщательная техника и осторожные манипуляции с мягкими тканями могут помочь избежать потери костей, зубов и тканей пародонта (рис. 77-40). В случаях аваскулярного некроза рекомендуется хорошая гигиена полости рта, консервативная очистка и гипербарическая оксигенотерапия (от 20 до 30 погружений). ^13,53,138 Обычно проводится отсроченная реконструкция утраченных твердых и мягких тканей.

В этой главе был дан общий обзор того, как избежать осложнений при ортогнатической хирургии. Важно помнить, что соответствующее предоперационное планирование, многопрофильный командный подход, соблюдение хирургического протокола, тщательная техника и тщательное послеоперационное наблюдение помогут избежать осложнений в периоперационном периоде.

В литературе опубликовано множество других осложнений, связанных с ортогнатической хирургией. Во вставке 77-2 собраны общие осложнения, а во вставке 77-3 — редкие осложнения ортогнатической хирургии.

Зондирование дуоденального содержимого — описание, особенности проведения и рекомендации

Дуоденальная интубация — это процедура введения зонда в двенадцатиперстную кишку с целью диагностики и лечения. Для исследования необходимо взять содержимое двенадцатиперстной кишки, желчь и панкреатический сок, вырабатываемый поджелудочной железой. Иногда процедура используется в лечебных целях для удаления выделений из организма при вялом воспалении желчного пузыря или для промывания и введения лекарств при лечении панкреатита и язвенной болезни.

Что такое исследование?

Метод исследования дуоденального содержимого имеет почти вековую историю и часто используется в гастроэнтерологии для диагностики. В состав жидкости двенадцатиперстной кишки, полученной с помощью зонда, входит секрет самого кишечника и поджелудочной железы, желчь и желудочный сок. Этот метод используется для определения состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей. Применяется при подозрении на паразиты в печени и двенадцатиперстной кишке, циррозе и вирусном гепатите, желчнокаменной болезни.Для исследования взято несколько порций проб, отражающих состояние желчевыводящей системы. Для манипуляции требуется:

• Зонд с эластичной резиновой трубкой диаметром от трех до пяти миллиметров и длиной полтора метра, конец которой снабжен металлической или пластиковой оливой с отверстиями. На щупе три отметки: первая на расстоянии 0,45 м от оливы, вторая — 0,7 м и третья — 0,8 м.
• Шприц объемом 10 или 20 мл.
• Пробирки для сбора отдельных порций желчи.

Для сбора трех порций содержимого двенадцатиперстной кишки требуется от полутора до двух часов. После этого исследование дуоденального содержимого в лаборатории.

Показания к диагностике

Процедура сбора материала для исследования имеет свои особенности и доставляет человеку определенный дискомфорт, поэтому проводится только при необычных симптомах и подозрениях на определенные заболевания.К ним относятся:

• постоянная горечь во рту;
• боль и дискомфорт в правом подреберье;
• тошнота и рвота стойкая;
• изменение цвета каловых масс и изменение цвета мочи до коричневого или желто-коричневого цвета;
• застой желчи при УЗИ;
• подтверждение диагноза;
• болезней желчевыводящих путей и печени;
• подозрение на воспаление желчного пузыря;
• холелитиаз.

Взятие материала для исследования дуоденального содержимого при наличии камней в желчном пузыре сопряжено с риском осложнений, поэтому при назначении процедуры врач обязательно оценивает пользу и вред для пациента.

Противопоказания к дуоденальной проводимости

Манипуляция сопровождается усилением оттока желчи и увеличением количества сокращений желчевыводящих путей, поэтому исследование нежелательно при:

• Обострение хронического или острого холецистита.
• Варикозная болезнь пищевода — возможное повреждение сосудистых стенок зонда и возникновение кровотечения.
• Наличие в желчном пузыре камней — может начаться движение камня, закупоривающего желчный проток.
• При беременности и кормлении грудью — применение препаратов во время процедуры исследования дуоденального содержимого приводит к снижению артериального давления, что способствует ухудшению кровоснабжения плода, кроме того, лекарства проникают в грудное молоко.
• Рак пищеварительного тракта.

Перед процедурой приема врач оценивает целесообразность ее проведения.

Виды манипуляций по дуоденальному зондированию

Методы забора дуоденальной жидкости могут быть нескольких типов. Выделяют следующие типы зондирования:

• Слепой — проводится без использования зонда. Пациенту назначают желчегонное средство для очистки желчного пузыря. Этот метод применяется при застое желчи и риске образования камней.
• Фракционный — классический метод получения дуоденального содержимого, состоящий из сбора трех порций желчи с помощью зонда через заданные интервалы.
• Хроматический — специальное окрашивание кистозной желчи используется для точного определения ее количества. Для этого человек принимает контрастное вещество за 12 часов до процедуры.

Кроме того, дуоденальное зондирование также используется в терапевтических целях.

Как подготовиться к исследованию? Рекомендации врача

Дуоденальное зондирование проводится натощак.За 8-10 часов до встречи больной не должен есть пищу, а в течение 3-4 часов — жидкость. При подготовке к процедуре зондирования дуоденального содержимого за пять дней до ее начала следует исключить из меню следующие продукты:

• все хлебобулочные и кондитерские изделия;
• овощей и фруктов с большим содержанием клетчатки в любом виде;
• молоко и продукты из него;
• жирных рыб и мяса;
• бобовых.

Диета способствует снижению газообразования в кишечнике.Кроме того, пациенту необходимо прекратить прием следующих препаратов:

• спазмолитики — «Папаверин», «Бешпан», «Спазмалгон», «Но-шпа»;
• желчегонные — «Холосас», «Фламин», «Аллохол», «Барберин»;
• сосудорасширяющих средств;
• слабительных;
• , содержащие ферменты — «Фестал», «Панкреатин», «Креон».

Перед проведением исследования рекомендуется взять восемь капель 0,1% раствора Атропина и выпить стакан теплой воды, растворив в ней 30 граммов ксилита.Объективность результатов зависит от соблюдения подготовительных мероприятий.

Возможные осложнения после процедуры

При введении зонда и применении лекарственных препаратов для получения материала для исследования желудочного и дуоденального содержимого возможно развитие нежелательных эффектов:

• Повышенное слюноотделение.
• Кровотечение, возникающее в результате повреждения слизистой оболочки при проглатывании зонда.
• Тошнота и рвота. Пациентам с повышенной чувствительностью к возникновению рвоты желательно перед процедурой произвести анестезию задней стенки глотки с помощью специального спрея.
• Диарея. «Сульфат магния», используемый во время манипуляции, оказывает сильное слабительное действие. Больным с проблемами пищеварения желательно использовать другие препараты.
• Головокружение возникает в результате снижения артериального давления под воздействием «Сульфата магния».

Врачи рекомендуют после процедуры несколько минут спокойно полежать, а затем медленно встать.

Методы дуоденальной интубации и исследования дуоденального содержимого

Для диагностики берут определенные порции желчи из разных мест локализации, а затем проводят микроскопический и химический анализ.Процедура сбора жидкости проходит в несколько этапов:

• Пациент сидит. Зонд вводят в открытый рот, помещая оливу у корня языка. Человек сглатывает, и зонд начинает двигаться по глотке в пищевод. При затяжке рвоты больному желательно глубоко дышать через нос. В редких случаях проводится анестезия. Первая отметка на зонде означает, что он находится в желудке. Непрозрачная жидкость потечет из внешнего конца резиновой трубки в перфорированный шприц.
• Для облегчения дальнейшего прохождения зонда при заборе двенадцатиперстного содержимого медсестра выполняет следующие манипуляции: переворачивает пациента на правый бок, а под область таза подкладывает мягкий валик так, чтобы зонд находился под тяжестью оливы. переходит к привратнику — части желудка, переходящей в двенадцатиперстную кишку.
• При прохождении отметки 70 см оливка достигает двенадцатиперстной кишки, и в шприц начинает вытекать прозрачная жидкость золотисто-желтого цвета.Она представляет собой смесь желчи, кишечного сока и секрета поджелудочной железы и называется порцией А, которая помещается в первую пробирку объемом 40 мл.
• Для стимуляции выведения желчи в кишечник вводят «сорбитол», «ксилит» или «сульфат магния»; зажим помещается на датчик на 10 минут.
• После разрыва начинают собирать вторую порцию Б, состоящую из желчи желчного пузыря. Процесс сбора 60 мл длится полчаса.
• Через 30 минут начинается выделение печеночной желчи, имеющей ярко-желтый цвет.Собирают порцию C в количестве 20 мл.

После окончания ограждения зонд осторожно снимают. Через полчаса больной может щадить пищу. Три собранные порции желчи отправляются в лабораторию для микроскопического, химического и, при необходимости, бактериологического исследования.

Что происходит с полученным контентом?

Каждая порция вещества, требующего исследования, собирается в отдельную стерильную пробирку, которая используется для выжигания краев до и после сбора желчи с помощью газовой горелки.Пробирки немедленно отправляются в лабораторию для исследования. Задержка отправки нарушит правильность результатов: лейкоциты разрушатся, выявление лямблий затруднено, потому что при понижении температуры они перестают двигаться. Расшифровку анализа проводит врач, имеющий соответствующую квалификацию. Оформление исследований дуоденального содержимого производится врачом письменно и оформляется специальными документами. С помощью дуоденальной интубации можно выявить возникновение вирусных и бактериальных инфекций, наличие камней в желчных протоках, патологии функционирования сфинктера и стенок желчного пузыря, различные патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, следы паразитов.Пациент с полученной расшифровкой результатов возвращается к лечащему врачу для дальнейшей терапии.

Физические свойства желчи

Как уже было сказано выше, исследование проводится обязательно натощак, а также после предварительной подготовки в диагностических центрах, специально оборудованных поликлиниках или больницах. Чаще всего при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки расшифровка производится в трех порциях желчи A, B и C. Физические свойства исследуемого содержимого включают:

• Цвет.Обычно участок А, взятый из двенадцатиперстной кишки, окрашен в янтарный, золотисто-желтый цвет, В (из желчного пузыря) — в интенсивный желтый цвет, С — печеночная часть по светло-желтой цветовой шкале. Модификация цвета происходит при воспалении двенадцатиперстной кишки, в результате образования камней и опухолей различного происхождения, а также нарушения оттока желчи.

• Прозрачность. Все порции желчи в норме прозрачны. Незначительное помутнение в самом начале зондирования возникает из-за примеси соляной кислоты и не связано с воспалительным процессом.
• Плотность. В порциях А верхний предел составляет 1016, В — 1032, С — 1011. Его увеличение свидетельствует о возникновении желчнокаменной болезни, загустении желчи и нарушении работы печени.

Описание микроскопического исследования дуоденального содержимого

Сразу после отхождения дуоденальной жидкости проводится микроскопическое исследование, потому что лейкоциты разрушаются через десять минут после взятия материала, а остальные элементы — немного позже. При отсутствии возможности немедленного исследования в желчь добавляют формалин, что отрицательно сказывается на результатах лечения.

Желчь каждой порции распределяется по чашкам Петри и анализируется по очереди на черно-белом фоне. Хлопья слизи помещают на предметное стекло и исследуют под микроскопом. Иногда используют другой метод исследования дуоденального содержимого. Для этого желчь подвергают центрифугированию 7–10 минут. Образовавшуюся жидкость сливают, а осадок подвергают микроскопическому исследованию:

• Лейкоциты. Обычно эти элементы содержатся в одном количестве.Их повышенное количество в желчи свидетельствует о воспалительном процессе в системе желчеотделения. Необходимо учитывать, что лейкоциты могут попасть в исследуемую жидкость изо рта, желудка и органов дыхания.
• Эпителиальные клетки. Содержание в частях B и C большого количества круглых эпителиальных клеток указывает на аномальные изменения в двенадцатиперстной кишке, а цилиндрические изменения указывают на воспаление желчных путей.
• Билирубинат кальция. При микроскопическом исследовании дуоденальное содержимое обнаруживается в виде бесформенных зерен черного, коричневого, коричневого или желто-золотистого цвета.Их большое содержание свидетельствует о желчнокаменной болезни.
• Кристаллы холестерина представляют собой четырехугольные пластинки, тонкие и бесцветные. Обычно содержится в порции B в небольшом количестве.
• Микролиты — это темные многогранные или округлые образования, состоящие из слизи, извести и холестерина. Выявлена ​​предрасположенность к камнеобразованию.
• Паразиты — чаще всего в желчи обнаруживают лямблии и яйца гельминтов, поражающие печень и двенадцатиперстную кишку.

Химический анализ

При химическом исследовании дуоденального содержимого определяют наличие следующих компонентов:

• Билирубин (мкмоль / л).Его норма в желчи: в порциях А — 227, Б — 657, В — 339. Повышенные показатели в первых двух порциях подтверждают застой и загустение желчи. Пониженный — сигнализирует о сбое концентрационной функции желчного пузыря. При изменении показателей в порциях С судят о нарушениях работы печени, связанных с выбросом билирубина.
• Холестерин (ммоль / л). Решено установить оценку стабильности коллоидной желчи. При исследовании дуоденального содержимого в норме верхняя граница холестерина — 2.08 на участке A, B — 10,04, C — 2,08. При холецистите и желчекаменной болезни эти показатели увеличиваются.
• Желчные кислоты. Количество их содержания в двенадцатиперстной жидкости определяет функциональные возможности печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Секрет двенадцатиперстной кишки в норме не содержит свободных желчных кислот.
• Белки. В норме желчь отсутствует. Их появление говорит о возникновении воспалительного процесса.

Следует отметить, что показатели содержания компонентов желчи могут отличаться от приведенных выше.Это зависит от того, как они определены, а их несколько.

Бактериологическое исследование

Бактериологическое исследование дуоденального содержимого двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря проводится для выявления микроорганизмов в каждой порции желчи. Иногда бывает сложно определить местонахождение инокулированных микроорганизмов. Он может включать кишечник, ротовую полость и желчевыводящие пути. При проведении вторичных исследований и посеве одной и той же микрофлоры в одну и ту же порцию желчи учитывается, чтобы обнаруженные микроорганизмы попали в желчевыводящие пути.Нормой считается нормальное бесплодие всех порций желчи.

Заключение

Двуоденальная двенадцатиперстная жидкость включает кишечный сок, желчь, секрецию поджелудочной железы, желудочный сок, попадающий в кишечник через привратника, и небольшое количество слизи. В ненормальных условиях к этому содержимому добавляется значительное количество слизи, крови, гноя, желчи с измененным составом или пищеварительного сока.

Таким образом, исследование содержимого желчи и двенадцатиперстной кишки физическими, микроскопическими, химическими и бактериологическими методами дает необходимые данные о различных поражениях и функциональной активности поджелудочной железы, печени, желчных путей и двенадцатиперстной кишки.

Перфорированная и кровоточащая язвенная болезнь желудка: рекомендации WSES | Всемирный журнал неотложной хирургии

(PDF) Показания к эндотрахеальной интубации

  —

лем, должен планировать работу с воздухом, проверять алгоритмы и использовать правильный агент для индукции.

. Кроме того, комплект для дыхательных путей для экстренной помощи следует прижать к постели, а угольный газ в конце выдоха

 №27, №].Хотя в исследованиях выделено

  

            

интубация [29]. При планировании лечения этих пациентов в долгосрочной перспективе необходимо повысить комфорт пациента на

, избегая осложнений, связанных с эндотрахеальной трубкой на

. №30].

 №29].

 

 №19].

 

второй этап — этап ларингоскопии, требующий индукции [31-

  

  

  №32, 33].

 

вентиляция [34            

  

Должно быть обеспечено

литров в минуту, не менее 15 литров. После ларингоскопии необходимо

 №9, 35].

Показания к эндотрахеальной интубации можно резюмировать следующим образом [6, 24, , 29, 36, 37

•   

и ларингоспазм.

•  -

  2 в крови

 2 выше 55 мм рт. Ст. И некомпенсированный ацидоз-алкалоз).

•  

•   -

  

синдромов центрального апноэ (Гийена-Барре, боковой амиотрофический склероз, миастения,

  -

ситис, травма спинного мозга, электролитный дисбаланс, гипофосфатемия, гипомагниемия, гипо-

покальциемия, инфаркт ствола мозга и т. Д.).

•  -

Традиционная радиология, эндоскопические процедуры.

•  -

повышение черепного давления для обеспечения церебральной защиты при контролируемой гипотонии и

EGD, Обучение и аттестация семейных врачей (документ с изложением позиции)

Обзор и обоснование

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — это эндоскопическая процедура, которая полезна для диагностики и лечения заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).При всех проблемах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, за исключением нарушений моторики пищевода и желудка, ЭГДС часто может заменить рентгенологические исследования. Фактически, для диагностики аномалий слизистой оболочки чувствительность и специфичность EGD выше, чем у рентгенографических исследований. ¹

Семейные врачи продемонстрировали способность изучать EGD и безопасно и эффективно выполнять процедуру в учреждениях и офисах. Их частота осложнений выгодно отличается от других в литературе по GI. ^2-5 Выполнение ФГДС расширяет знания семейного врача об анатомии и физиологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также его способность обнаруживать значительную патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Поскольку врачи вынуждены работать наиболее эффективным и рентабельным образом, чтобы поставить точный диагноз и разработать эффективные планы лечения, ЭГДС является полезным инструментом в арсенале семейного врача.

Поскольку семейные врачи практикуют во всех областях, включая сельские районы и районы с недостаточным уровнем медицинского обслуживания, их способность выполнять EGD улучшает доступ пациентов к медицинской помощи.Пациенты также получают выгоду от более быстрой диагностики и лечения, а также от повышения непрерывности лечения. Кроме того, семейные врачи могут обнаружить преимущества выполнения эндоскопии верхних отделов ЖКТ, включая увеличение количества пациентов, улучшение рабочих отношений с коллегами-гастроэнтерологами, лучшее понимание патологии в отдельных случаях и больший уровень комфорта при выбранном лечении.

Раздел I — Практика семейных врачей

Эзофагогастродуоденоскопия может стать естественным продолжением комплексной помощи семейного врача.Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта часто сначала сообщаются семейному врачу. Поскольку семейные врачи обучены диагностировать, лечить и, при необходимости, направлять пациентов с расстройствами желудочно-кишечного тракта, знание того, когда требуется ФГДС, является одним из аспектов роли семейного врача.

Семейные врачи выбирают личный объем практики на основе факторов, которые включают их опыт обучения, их практические интересы и потребности их пациентов. Следовательно, каждый должен оценить целесообразность выполнения ЭГД в своей практике.Врач должен учитывать его или ее подготовку и уровень комфорта при выполнении процедуры, опыт сотрудников, устройство офиса, местные стандарты ухода, экономические последствия и требования к привилегиям. Для многих семейных врачей, выполняющих EGD, экономика может отдать предпочтение лаборатории GI, а не офисной обстановке. Врач также должен учитывать конкретные факторы пациента (например, срочность и время проведения процедуры) и предпочтения в отношении амбулаторной ФГДС.

EGD безопасен и редко вызывает у пациента значительную физическую нагрузку.Однако внутривенная седация сопряжена с измеримым риском, и требуется тщательное наблюдение после процедуры. Врачи, выполняющие в офисе процедуры, требующие внутривенного введения седативных препаратов, должны быть в состоянии предоставить такой же уровень помощи, который доступен в амбулаторной или больничной лаборатории GI. Это включает соответствующий персонал для помощи и наблюдения, а также может включать мониторинг оксиметрии и телеметрию.

В Руководстве по офисным эндоскопическим службам Общество американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) рекомендует, чтобы пациенты, рассматриваемые для проведения эндоскопии в офисных условиях, оценивались в соответствии с системой классификации физического состояния Американского общества анестезиологов (ASA). ^6,7 В рекомендациях указано, что пациенты с оценкой III по ASA (т. Е. Одно или несколько умеренных или тяжелых системных заболеваний, таких как хроническое обструктивное заболевание легких [ХОБЛ] или острый инфаркт миокарда [ИМ]) должны пройти дополнительное обследование. для определения влияния их конкретных состояний здоровья на риск анестезии и эндоскопической процедуры в офисе. Согласно SAGES, пациенты с IV классификацией ASA не должны подвергаться эндоскопической процедуре в офисе.

Раздел II — Клинические показания

Есть множество показаний для EGD. Список показаний для эндоскопии желудочно-кишечного тракта Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE) включает в себя конкретные показания для EGD (, таблица 1, ).

Таблица 1. Рекомендации ASGE по эндоскопии желудочно-кишечного тракта и EGD

Обычно показана эндоскопия ЖКТ:

1. Если возможна смена руководства по результатам эндоскопии.
2. После того, как эмпирические испытания терапии подозреваемого доброкачественного расстройства пищеварения оказались безуспешными.
3. Как первичный метод обследования как альтернатива рентгенологическим исследованиям.
4. Когда предполагается первичная терапевтическая процедура.

Эндоскопия ЖКТ обычно не показана:

1. Когда результаты не повлияют на выбор руководства.
2. Для периодического наблюдения за излеченными доброкачественными заболеваниями, если не требуется наблюдение за предраковыми состояниями.

Эндоскопия ЖКТ вообще противопоказана:

1. Когда считается, что риски для здоровья или жизни пациента перевешивают наиболее благоприятные преимущества процедуры.
2. Когда невозможно получить адекватное сотрудничество или согласие пациента.
3. Когда известно или подозревается перфорация внутренних органов.

EGD обычно указывается для оценки:

1. Симптомы со стороны верхних отделов брюшной полости, которые сохраняются, несмотря на соответствующее испытание терапии.
2. Симптомы со стороны верхних отделов брюшной полости, связанные с другими симптомами или признаками, указывающими на структурное заболевание (например, анорексию и потерю веса) или впервые возникшие симптомы у пациентов старше 50 лет.
3. Дисфагия или одинофагия.
4. Симптомы пищеводного рефлюкса, которые сохраняются или повторяются, несмотря на соответствующую терапию.
5. Постоянная рвота по неизвестной причине.
6. Другие заболевания, при которых наличие патологии верхних отделов ЖКТ может повлиять на другое запланированное лечение. Примеры включают пациентов с язвой или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе, которым назначена трансплантация органов, длительная антикоагулянтная или нестероидная противовоспалительная лекарственная терапия при артрите, а также пациенты с раком головы и шеи.
7. Синдромы семейного аденоматозного полипоза.
8. Для подтверждения и специфической гистологической диагностики радиологически продемонстрированных поражений:
   1. Подозрение на неопластическое поражение.
   2. Язва желудка или пищевода.
   3. Стриктура или обструкция верхних отделов тракта.

I. GI кровотечение:

1. У пациентов с активным или недавним кровотечением.
2. Для предполагаемой хронической кровопотери и железодефицитной анемии, когда клиническая ситуация предполагает наличие источника верхнего отдела ЖКТ или колоноскопия не дает объяснения.

• Когда показан забор ткани или жидкости.
• Отобранные пациенты с подозрением на портальную гипертензию для документирования или лечения варикозного расширения вен пищевода.
• Для оценки острой травмы после проглатывания едкого вещества.
• Для оценки диареи у пациентов с подозрением на заболевание тонкой кишки (например, глютеновая болезнь).
• Лечение кровоточащих поражений, таких как язвы, опухоли, сосудистые аномалии (например, электрокоагуляция, нагревательный зонд, лазерная фотокоагуляция или инъекционная терапия).
• Удаление инородных тел.
• Удаление отдельных высыпаний.
• Установка питательных или дренажных трубок (например, пероральная, чрескожная эндоскопическая гастростомия, чрескожная эндоскопическая нейностомия).
• Расширение и стентирование стенозированных поражений (например, с помощью трансэндоскопических баллонных расширителей или систем расширения с использованием проводников).
• Лечение ахалазии (например, ботулинический токсин, баллонная дилатация).
• Паллиативное лечение стенозирующих новообразований (e.ж., лазер, мультиполярная электрокоагуляция, установка стента).
• Эндоскопическая терапия кишечной метаплазии.
• Интраоперационная оценка анатомических реконструкций, типичных для современной хирургии передней кишки (например, оценка несостоятельности анастомоза и проходимости, образования фундопликации, конфигурации кармана во время бариатрической хирургии).
• Лечение операционных осложнений (например, расширение стриктур анастомоза, стентирование разрыва анастомоза, свищ или утечка в отдельных случаях).

1. EGD обычно не показана для оценки:
   Симптомы, которые считаются функциональными по своему происхождению (есть исключения, когда эндоскопическое обследование может быть выполнено один раз, чтобы исключить органическое заболевание, особенно если симптомы не поддаются лечению или симптомы повторяются. отличается по характеру от первоначальных симптомов).
2. Метастатическая аденокарцинома неизвестного первичного очага, результаты которого не повлияют на лечение.
3. Результаты рентгенографии:
   1. Бессимптомная или неосложненная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
   2. Неосложненная язва двенадцатиперстной кишки, поддающаяся лечению.
   3. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки при отсутствии симптомов или адекватном ответе на терапию язвы.

Последовательный или периодический EGD может быть указан для:

1. Наблюдение за злокачественными новообразованиями у пациентов с предраковыми состояниями (например, пищевод Барретта, синдромы полипоза, аденомы желудка, тилоз или предыдущее употребление едких веществ).

Последовательный или периодический EGD обычно не указывается для:

1. Наблюдение за злокачественными новообразованиями у пациентов с атрофией желудка, пернициозной анемией, полипами фундальной железы или гиперпластическими полипами, кишечной метаплазией желудка или перенесенными операциями на желудке по поводу доброкачественных заболеваний.
2. Надзор за излеченными доброкачественными заболеваниями, такими как эзофагит и язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Перепечатано с разрешения Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, et al; Комитет по стандартам практики ASGE. Соответствующее использование эндоскопии ЖКТ. Gastrointest Endosc. 2012; 75 (6): 1127-1131.

Раздел III — Методика обучения

Семейные врачи могут пройти обучение EGD через ординатуру по семейной медицине или стипендию после ординатуры.Группа учителей семейной медицины (STFM) по госпитальной медицине и процедурному обучению включает EGD в свой список рекомендуемых передовых процедур, которые относятся к сфере семейной медицины и требуют целенаправленного обучения (в ординатуре или стипендии), чтобы резиденты могли быть умеет выполнять их самостоятельно по окончании учебы. ⁸ Целевая группа организаций-членов Совета академической семейной медицины (CAFM) и опытных преподавателей и директоров программ опубликовала заявление о консенсусе по процедурному обучению в ординатуре семейной медицины, которое включает EGD как одну из более сложных или продвинутых процедур, для которых обучение может быть предложенным заинтересованным жителям в некоторых ординатурах семейной медицины. ⁹

Другие варианты получения EGD-обучения включают в себя наставничество, ресурсы для самообучения, а также мероприятия или конференции CME. AAFP и его отделения на протяжении десятилетий предоставляли практические возможности CME, ориентированные на клинические процедуры. Фактически, первый национальный курс EGD для семейных врачей был спонсирован AAFP в 1989 году. Другие организации также предлагают обучение процедурным навыкам в рамках аккредитованных мероприятий и конференций CME. Любой подход к обучению должен развивать как когнитивные навыки, необходимые для того, чтобы знать, когда выполнять EGD и как правильно интерпретировать результаты и управлять ими, так и технические навыки, необходимые для безопасного выполнения процедуры.Обучение EGD также должно касаться того, как распознать и оперативно лечить осложнения, связанные с процедурой.

Раздел IV — Тестирование, подтвержденная квалификация и документация

AAFP рекомендует, чтобы семейные врачи документировали всю значительную подготовку и опыт, чтобы эту информацию можно было сообщать в организованном виде. ¹⁰ Рекомендуемые требования для демонстрации навыков и документации в EGD перечислены в Таблица 2 . Количество продолжающегося опыта EGD, необходимого для поддержания профессионального уровня, не было тщательно изучено.

Таблица 2. Подтверждение квалификации и наличие документации в EGD

Учащийся должен продемонстрировать адекватные клинические знания в отношении следующего:

• Показания
• Отбор пациентов и противопоказания (относительные и абсолютные)
• Информированное согласие
• Подготовка пациента
• Ограничения процедуры
• Осложнения и их лечение
• Принципы электрохирургии
• Показания и противопоказания к простой биопсии, электрохирургической биопсии, абляции и полипэктомии
• Осложнения и лечение биопсии
• Знакомство с дезинфекцией, подготовкой оборудования и правилами Управления по охране труда (OSHA) в отношении этой процедуры

Обучаемый должен продемонстрировать технические и клинические навыки, поскольку он или она делает следующее: (Поскольку процедура не может быть завершена без всех этих шагов, требуется владение всем набором навыков.)

• Обозначает части прицела и объясняет их использование
• Объясняет настройку оборудования
• Осмотр полости рта пациенту
• Вставляет зрительную трубу в рот пациента, используя ручную или визуальную технику
• Помещает прикусной блок между зубами пациента
• Перемещает прицел на перстневидную глотку и демонстрирует, как ее обходят
• Объясняет (или демонстрирует), как он или она будет выполнять интубацию трахеи
• Демонстрирует прохождение эндоскопа через пищевод
• Обсуждает решение о проведении биопсии дистального отдела пищевода
• Демонстрирует прохождение через нижний сфинктер пищевода
• Объясняет, как будет аспирироваться желудочный бассейн при входе в желудок
• Проводит зонд через живот и демонстрирует ориентацию и ориентиры по мере продвижения
• Демонстрирует приближение к привратнику и прохождение через него
• Демонстрирует прохождение эндоскопа в двенадцатиперстную кишку
• Обсуждает ориентацию внутри двенадцатиперстной кишки и расположение сосочка Фатера
• Начинает снимать эндоскоп и демонстрирует визуализацию луковицы двенадцатиперстной кишки
• Выводит зонд в желудок и определяет возвращение через привратник
• Демонстрирует маневр «J» или ретрофлексию и визуализирует кардию и нижнюю часть желудочно-пищеводного перехода
• Здесь или раньше, когда находится в нижнем отделе пищевода, объясняется, как можно определить диафрагмальный уровень на пищеводе или желудке.
• Выпрямляет прицел и адекватно визуализирует слизистую оболочку желудка с сохранением ориентации
• Показывает / объясняет, как будет проводиться биопсия
• Правильно извлекает зонд из желудка, правильно визуализируя пищевод и голосовые связки

При применении седации в сознании обучающийся должен продемонстрировать, что он или она выполнял седацию в сознании в течение последних 24 месяцев, с рассмотрением случаев для выбора препарата, интервала, дозировки и результата.

Учащийся должен продемонстрировать умение выполнять этапы после процедуры с помощью следующего:

• Надлежащий последующий уход за пациентом, включая использование реверсивных лекарств (при необходимости), заказов, лекарств и инструкций
• Составление эндоскопического отчета
• Соответствующее последующее наблюдение после процедуры

После завершения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо оформить соответствующую документацию по процедуре для продолжения ухода за пациентом, по медицинским причинам и для выставления счетов.Документирование может быть выполнено путем продиктования полного отчета или с помощью формы отчета об эндоскопии, которая позволяет делать записи, обводя соответствующие показания, лекарства, находки и патологию. Этот тип документации также полезен, когда требуются дополнительные клинические привилегии и в клинических исследованиях EGD.

По материалам Американской академии семейных врачей. Эзофагогастродуоденоскопия: программа для семейного врача, заинтересованного в выполнении этой техники.Leawood, Ks .: Американская академия семейных врачей; 1999.

Раздел V — Учетные данные и привилегии

Позиция AAFP заключается в том, что клинические привилегии должны основываться на задокументированной подготовке и / или опыте, продемонстрированных способностях и текущей компетентности отдельного врача, а не на специальности врача. ¹¹ AAFP также выступает за разработку конкретных практик, ориентированных на пациента, которые фокусируются на том, что должно быть сделано для пациента, а не на том, кто должен это делать. ¹² Эта перспектива соответствует политике других организаций, влияющих на учетные данные и привилегии.

Политика Американской медицинской ассоциации (AMA) в отношении защиты пациентов и клинических привилегий, в частности, гласит: «Что касается предоставления персоналу и клинических привилегий в больницах и других медицинских учреждениях, AMA считает: (1) наилучшие интересы пациентов должны быть преобладающим соображением; (2) соответствие и разграничение привилегий должно определяться на индивидуальной основе, соразмерно с образованием, подготовкой, опытом и продемонстрированной текущей компетенцией заявителя.При реализации этих критериев каждое учреждение должно сформулировать и применять разумные недискриминационные стандарты для оценки полномочий заявителя, свободные от антиконкурентных намерений или целей. ¹³

Стандарты Совместной комиссии также требуют, чтобы решение о предоставлении или отказе в привилегиях и / или продлении существующих привилегий было объективным, основанным на доказательствах процессом, в котором нет никаких препятствий для предоставления привилегий для данного вида деятельности более чем одному клиническая специальность.В Руководстве по комплексной аккредитации и сертификации Объединенной комиссии на 2017 год говорится: «Аттестация включает в себя сбор, проверку и оценку информации, касающейся трех критических параметров: текущее лицензирование; образование и соответствующее обучение; а также опыт, способности и текущая компетенция для выполнения запрошенных привилегий [MS.06.01.03]. ¹⁴ Все критерии, касающиеся лицензирования, образования, обучения и текущей компетенции, должны «последовательно оцениваться для всех практикующих специалистов, обладающих этой привилегией [MS.06.01.05]. ¹⁴

Согласно данным Американской ассоциации первичной эндоскопии (AAPCE), «аттестация не должна ограничиваться конкретными медицинскими специальностями». ¹⁵ AAPCE также заявляет: «Аттестация должна основываться на продемонстрированном профессионализме, а не на определенном количестве процедур, выполняемых во время обучения».

После того, как больница определит, какой опыт потребуется для получения привилегии, она должна подтвердить текущую компетенцию.AAFP считает, что это может быть эффективно и справедливо достигнуто за счет требования ссылки. Этот специалист должен знать из первых рук о способности заявителя компетентно выполнять EGD. Аттестация компетентности подтверждает, что обучение и опыт заявителя действительно соответствовали конкретному рассматриваемому лицу. Если после просмотра рекомендаций у больницы все еще есть вопросы о компетентности человека, может быть целесообразным период наблюдения для наблюдения за его работой.

Только что описанный процесс защищает пациентов и при единообразном применении предоставляет больнице справедливый механизм для предоставления определенной привилегии, такой как EGD. Искусственные и произвольно завышенные требования к опыту не должны служить препятствием для получения привилегий семейных врачей. Если установлен порог объема для демонстрации компетентности, он должен быть основан на доказательствах. Если литература не поддерживает конкретный порог объема, его следует установить на основе консенсуса многопрофильной группы врачей, в которую входят семейные врачи.Например, AAPCE утверждает, что если больница решит потребовать определенное количество процедур во время обучения, это требование не должно превышать 35 EGD. ¹⁵

В таблице 3 перечислены рекомендуемые действия для семейных врачей, обращающихся за привилегиями в области эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Привилегии для инвазивных процедур обычно предоставляются временно с требованием, чтобы врач представлял отчеты о ходе выполнения через определенные промежутки времени (например, три месяца, шесть месяцев, один год). В больнице, разделенной по специальности, отдел семейной медицины должен отслеживать эти отчеты о проделанной работе для сотрудников отделения и давать рекомендации по переходу от временных привилегий к активным.

Для обеспечения постоянного контроля качества от врачей может потребоваться ежегодная перепись всех инвазивных процедур, в которой перечислены все возникающие осложнения. Этот список должен быть просмотрен заведующим кафедрой или назначенным им лицом. Действующие льготы возобновляются каждые один-два года распоряжением заведующего кафедрой.

Таблица 3: Подача заявки на получение привилегий в отношении эндоскопии желудочно-кишечного тракта

1. Внимательно ознакомьтесь с уставом больницы и процедурами, связанными с аттестацией и привилегиями.Будьте готовы сотрудничать, но настойчиво в процессе получения привилегий.
2. Просмотрите ресурсы привилегий, доступные от AAFP.
3. Подготовьте краткую биографию (CV) с описанием образования, включая колледж, медицинский институт, место жительства, сертификат совета и повторную аттестацию. Перечислите связи с больницами и государственными / национальными медицинскими обществами, включая продолжительность этих связей. Перечислите любые профессиональные почести, выборные должности или должности председателя комитета.
4. Укажите количество лет практики и опишите оказание высококачественной помощи в различных сложных случаях. Врач может указать на примерную службу как на свидетельство профессионального мастерства.
5. Опишите все завершенные курсы НМО по эндоскопии желудочно-кишечного тракта и самостоятельному изучению желудочно-кишечного тракта (например, атласы, статьи). Кроме того, суметь продемонстрировать постоянную приверженность соответствующему непрерывному медицинскому образованию.
6. Получите и приложите краткое письмо из резидентуры или отделения AAFP, в котором говорится, что запрошенные привилегии входят в сферу специализации семейной медицины.
7. Укажите количество выполненных жестких сигмоидоскопий, гибких сигмоидоскопий, колоноскопий и / или эндоскопий верхних отделов ЖКТ. Включите журнал, в котором перечислены процедуры по дате, возрасту и полу пациента, а также показаниям. Предоставьте диагностические данные и сделайте акцент на низком уровне осложнений.
8. При необходимости опишите любой практический опыт работы в качестве наблюдателя и / или укажите кого-то, кто желает выступать в качестве наблюдателя. Практическое руководство не обязательно является обязательным условием для врачей, имеющих аналогичную подготовку и опыт в эндоскопии ЖКТ.
9. Предоставьте доказательства вашей способности получить страховое покрытие против халатности.
10. Будьте готовы, если необходимо, обсудить критерии аттестации, предложенные ASGE в Альтернативные пути обучения эндоскопии желудочно-кишечного тракта . Позиция AAFP состоит в том, что позиция ASGE не подтверждается клиническими данными и может быть разумно интерпретирована как более согласованная с проблемами конкурентного рынка, чем доступ пациентов к качественной помощи.

Раздел VI — Прочие вопросы

А.Последствия для общественного здравоохранения

Мало что известно о последствиях для здоровья семейных врачей, выполняющих ЭГДС. Однако известно, что пациенты, особенно в сельской местности, часто имеют лучший доступ к семейным врачам, чем к другим специалистам. Улучшенный доступ к EGD может привести к более эффективной диагностике и лечению, а также к большему удобству для пациентов.

B. Текущая программа исследований

Исследования, касающиеся EGD в первичной медико-санитарной помощи, в основном включают серии случаев и описательные исследования, которые показали, что семейные врачи могут безопасно, точно и эффективно выполнять EGD.

Хотя результаты этого типа исследований полезны, необходимы доказательства рандомизированных контролируемых испытаний и других более эффективных дизайнов исследований. AAFP поддерживает необходимость проведения и публикации исследований эффективности EGD семейными врачами. В частности, необходимы исследования для документирования преимуществ и вреда процедуры, предпочтений пациентов, затрат и экономии, использования и альтернатив

C. Отношения с другими организациями

Политика AAFP гласит: «AAFP должен стремиться к сотрудничеству с другими специализированными обществами, когда это необходимо, по вопросам процедурных навыков, включая, но не ограничиваясь: обучение, получение привилегий и аттестация, а также совместные политические действия.» ¹⁶ К сожалению, в прошлом некоторые специализированные общества не желали сотрудничать с AAFP по вопросам эндоскопии. В таких ситуациях у AAFP не было другого выбора, кроме как разработать свои собственные образовательные программы. Было бы идеально, если бы AAFP и другие специализированные организации могли бы работать вместе над улучшением ухода за пациентами путем распространения информации для обучения всех врачей. AAFP приветствует возможности сотрудничества с другими группами, члены которых проводят EGD.

Раздел VII — Ссылки

1. Mayeaux, EJ Jr.изд. Основное руководство по процедурам первичной медицинской помощи , 2 ^nd edit. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер; 2015.
2. Runser LA, короткий MW. Эзофагогастродуоденоскопия семейным врачом: серия случаев, демонстрирующая экономию средств на здравоохранении, Mil Med. 2007; 172 (8): 888-891.
3. Kolber M, Szafran O, Suwal J, et al. Результаты эндоскопических вмешательств 1949 года, выполненные семейным врачом из канадской сельской местности. Кан Фам Врач . 2009; 55 (2): 170-175.
4. Хедаяти-Вала Ф. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта в сельских общинах: опыт сельского семейного врача в Британской Колумбии, BCMJ. 2008; 50 (6): 300-303.
5. Бен-Менахем Т., Деккер Г.А., Early DS, et al. Комитет по практическим стандартам Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ASGE). Нежелательные явления при эндоскопии верхних отделов ЖКТ. Гастроинтест. Endosc. 2012; 76 (4): 707-718.
6. Общество американских желудочно-кишечных эндоскопических хирургов. Руководство по офисным эндоскопическим услугам (пересмотрено и утверждено в ноябре 2008 г.).По состоянию на 25 апреля 2017 г.
7. Американское общество анестезиологов (ASA). Система физической классификации ASA. По состоянию на 25 апреля 2017 г.
8. Kelly BF, Sicilia JM, Forman S, Ellert W., Nothnagle M. Продвинутая процедурная подготовка в семейной медицине: заявление группового консенсуса. Fam Med. 2009; 41 (6): 398-404.
9. Совет академической семейной медицины (CAFM). Заявление о консенсусе в отношении процедурной подготовки в ординатуре семейной медицины. Доступ 25 апреля 2017 г.
10. Американская академия семейных врачей. Привилегии, документация об обучении и опыте (рассмотрено и утверждено в сентябре 2016 г.). По состоянию на 25 апреля 2017 г.
11. Американская академия семейных врачей. Привилегии (рассмотрено и утверждено в 2013 г.). http://www.aafp.org/about/policies/all/privileges.html. По состоянию на 25 апреля 2017 г.
12. Американская академия семейных врачей, Совместная разработка руководств по клинической практике с другими организациями (рассмотрено и одобрено в июле 2013 г.).Доступ 25 апреля 2017 г.
13. Американская медицинская ассоциация. Защита пациентов и клинические привилегии H-230.989 (подтверждено в 2009 г.). По состоянию на 25 апреля 2017 г.
14. Совместная комиссия. Комплексное руководство по аккредитации и сертификации Совместной комиссии на 2017 год . Оук-Брук, Иллинойс: Ресурсы Совместной комиссии; 2017.
15. Американская ассоциация первичной эндоскопии. Политика AAPCE по аттестации для эндоскопии желудочно-кишечного тракта .