Звп в офтальмологии что это такое: Зрительные вызванные потенциалы

Электрофизиологические исследования глаз у детей

Обследование является комплексным. Оно построено на базе нескольких методик, которые дают возможности для исследования функций различных участков головного мозга, отвечающих за распознавание зрительных образов, а также для изучения сетчатки и зрительных нервов.

В ходе диагностики врач определенным образом оказывает воздействие на структуры глаза. Ответная реакция показывает степень корректности функционирования органов.

Основными методами ЭФИ в офтальмологии являются исследования электрической активности сетчатки глаза (электроретинография) и зрительной коры головного мозга (зрительные вызванные потенциалы).

Электроретинография (ЭРГ)

Данный способ исследования заключается в регистрации электрической активности сетчатки в ответ на световую стимуляцию глаза. Позволяет изучить работу фоторецепторов (колбочек и палочек) и нейронов сетчатки, а некоторые заболевания сетчатки диагностировать до появления зрительных нарушений.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)

Метод заключается в регистрации электрической активности зрительных корковых центров головного мозга при зрительной стимуляции сетчатки глаза. Позволяет диагностировать заболевания зрительного нерва и других отделов зрительного пути, может быть полезен для диагностики поражения центральных отделов сетчатки. Изменения ЗВП помогают врачам диагностировать рассеянный склероз. У детей с амблиопией исследование ЗВП дает возможность уточнить диагноз и прогноз восстановления зрения.

Электрофизиологические исследования проводят в следующих случаях:

• Для подтверждения диагноза глазных заболеваний и неврологической патологии, например:
  • Наследственных заболеваний сетчатки
  • Отслойки сетчатки, особенно при помутнении хрусталика и стекловидного тела глаза
  • Демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (рассеянного склероза)
  • Болезней обмена веществ и врожденных заболеваний, сопровождающихся поражением зрительной системы
  • Подозрений на развитие амблиопии

• Для уточнения диагноза при различных нарушениях зрения, например:
  • При нарушении ориентации в темное время суток
  • При резком сужении полей зрения
  • При невозможности использования других методов исследования (остроты зрения, поля зрения, контрастной чувствительности и др. ) при психической патологии, у инвалидов

• Для оценки состояния сетчатки и зрительного нерва:
  • При помутнениях роговицы, хрусталика (катаракте), стекловидного тела
  • При травмах глаза и головы

• Для выявления заболевания или наличия патологического гена у переносчика при наследственных заболеваниях зрительной системы (пигментный ретинит, дистрофия Штаргардта и др.)
• Для наблюдения за течением заболеваний зрительной системы и мониторинга токсичности у пациентов, получающих лечение, которое может быть потенциально ретинотоксично или нейротоксично

Электрофизиологические исследования зрительной системы могут проводиться детям в любом возрасте, являются безболезненными и неинвазивными, безопасны для ребенка, имеют минимум противопоказаний и не требуют подготовки.

Исследование ЗВП у больных глаукомой, осложненной катарактой | Курмангалиева М.

М., Кудрявцева М.А., Егоров Е.А.

Study of visually evoked potentials (VEP) in patients with glaucoma, complicated with cataract.

M.M. Kurmangalieva, M.A. Kudryavtseva, E.A. Egorov

Kazakh NII of eye diseases , Almaty

Russian State Medical University, Moscow

Purpose: to evaluate reliability of prognosis of visual function preservation according to VEP method in glaucoma patients before cataract extraction.

Materials and methods: VEP study on flash on the ТNeuroMVPУ apparatus was conducted in 53 patients with both glaucoma and cataract (1 group). Control group included 50 patients with senile cataract without concurrent eye pathology.

Results: In the first group was found that in II stage of glaucoma process only increasing of latency during impulse conducting in eye nerve was detected. Amplitude was significantly reduced in III stage of glaucoma in comparison with senile cataract group. In postoperative period the satisfactory visual effect (visual acuity 0,1 and more) was reached in glaucoma patients in amplitude N1 P2 not less than 2,5 0,5 microvolt. This may be considered to be prognostic sign for evaluation of IOL implantation expediency.

Conclusions: VEP may be used for evaluation of prognosis of visual functions and IOL implantation expediency.

Современный уровень развития хирургии катаракты, включающий технику малых разрезов, высокотехнологичные модели ИОЛ и вискоэластиков, атравматичные способы фиксации линз, способствовали значительному сокращению интра– и послеоперационных осложнений. Это, в свою очередь, расширило показания для имплантации ИОЛ в осложненных случаях, в том числе и при глаукоме.

Однако показания к имплантации ИОЛ в случае далекозашедшей глаукомы на единственно зрячих глазах должны быть достаточно обоснованными. Прогноз зрительных функций перед экстракцией катаракты может быть построен на основании данных электрофизиологических исследований (электроокулографии, электрочувствительности, электроретинографии), отражающих функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва.

Более информативным объективным методом оценки состояния зрительного нерва и вышележащих отделов зрительных путей является исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) [1].

Так, М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов и соавторы на основании данных амплитудно–временных параметров ЗВП на шахматный паттерн у детей с травматической катарактой до и после операции решали вопрос о целесообразности имплантации ИОЛ [2].

На основании вышеизложенного мы решили провести исследование ЗВП у больных глаукомой, осложненной катарактой, и больных возрастной катарактой.

Исследование ЗВП на вспышку было проведено у 53 больных глаукомой, осложненной катарактой, и у 50 больных возрастной катарактой на аппарате «Нейро– МВП».

Исследование ЗВП на вспышку проводилось накануне операции с целью определения функционального состояния зрительного анализатора. Проводимость зрительного нерва оценивалась по двум показателям латентности–времени проведения подаваемого импульса в мс и амплитуде в мкВ.

Больные осложненной катарактой были разделены на две подгруппы в зависимости от стадии глаукомного процесса (таблица 1).

Из таблицы видно, что при II стадии глаукомного процесса происходило только увеличение латентности при проведении импульса по зрительному нерву, а при III стадии значительно снижалась амплитуда по сравнению с группой больных возрастной катарактой.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что исследование ЗВП на вспышку у больных глаукомой, отражая степень функционального повреждения зрительного нерва в виде нарушения проводимости, может быть использовано для ориентировочного установления стадии глаукомного процесса, особенно при нарушении прозрачности преломляющих сред глаз.

Учитывая тот факт, что наибольшие трудности при определении показателей для имплантации ИОЛ представляют больные с далекозашедшей стадией глаукомы, мы впервые провели исследование зависимости послеоперационной остроты зрения у больных осложненной катарактой от амплитуды ЗВП на вспышку. Данный показатель был выбран нами в связи с тем, что степень его снижения соответствовала степени поражения ганглиозных клеток сетчатки.

Больные глаукомой, осложненной катарактой, в зависимости от функционального исхода операций были разделены на две подгруппы – с низкой остротой зрения (0,05–0,09) и удовлетворительной (0,1 и выше).

Как видно из представленной таблицы, удовлетворительный визуальный эффект был достигнут у больных глаукомой при амплитуде N1, P2 не ниже 2,5± 0,5 мкВ, что учитывалось при решении вопроса об имплантации ИОЛ (Предпатент РК 12536).

Пример конкретного выполнения.

Больной А. 73 лет ИБ №94 поступил с диагнозом открытоугольной оперированной глаукомы обоих глаз (справа – развитая стадия, слева – далекозашедшая), начальной осложненной катарактой. Острота зрения при поступлении Vis OD/OS=0,08/неправильное светоощущение.

Накануне операции истинное ВГД было равно на правом глазу –24,7 мм рт.ст., левом – 36,5 мм рт.ст. на левом глазу поле зрения не определялось, на правом суммарное поле зрения (СПЗ) составило – 3500.

На основании полученных данных (табл. 3) проводимость зрительного нерва была расценена на левом глазу как низкая и имплантация ИОЛ была рекомендована только на правом глазу.

15.01.02 ОS–комбинированная операция на левом глазу – тоннельная экстракапсулярная экстракция катаракты+трабекулэктомия (ТЭЭК+ТЭК).

17.01.02 OD–комбинированная операция на правом глазу с имплантацией ИОЛ–ТЭЭК+ТЭК+ИОЛ.

После операции острота зрения на правом глазу составила 0,5 без коррекции, на левом – 0,005, р0 OD/OS=10/12 мм рт. ст. Поле зрения не изменилось.

Таким образом, исследование ЗВП у больных катарактой в сочетании с глаукомой может быть использовано перед операцией с целью оценки функционального состояния зрительного анализатора, прогнозирования визуального эффекта предстоящего вмешательства и решения вопроса о целесообразности имплантации ИОЛ. При амплитуде N1, P2 ниже 3 мкВ показатели проводимости зрительного нерва могут быть расценены как низкие и неблагоприятные в плане визуального исхода экстракции катаракты, имплантация ИОЛ нецелесообразна.

Литература

1. Шпак А. А. Исследование зрительных вызванных потенциалов в офтальмологии и офтальмохирургии.// МНТК Микрохирургия глаза», –1993.–160С.

2. Азнабаев Р.А., Бикбов М.М.,Калинина Т.М. Изменения показателей иммунитета у детей с катарактами различного генеза после имплантации ИОЛ // Сб. науч. труд. «Актуальные вопросы офтальмологии» – Уфа,1996. –С.32–37.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

обзор литературы – статьи по ветеринарии от специалистов «Свой Доктор»

А. О. Миронович^1,2, ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург ([email protected]),

С.А. Бояринов¹, ветеринарный врач-офтальмолог, микрохирург ([email protected]).

¹ Инновационный Ветеринарный Центр (ИВЦ) Московской ветеринарной академии имени К.И. Скрябина
² Сеть Ветеринарных Клиник «Свой Доктор»

Определение причин слепоты в ветеринарной офтальмологии является актуальной темой. Существует
большое количество болезней центральной и периферической нервной системы, которые могут приводить к
частичной или полной утрате зрительной функции у животных. Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)
головного мозга могут стать надежным диагностическим методом исследования для уточнения локализации
дисфункции и причин слепоты у собак и кошек. ЗВП и электроретинография взаимодополняют друг друга и
дают большее представление об электрофизиологии зрительного процесса. В данной статье на основании
большого количества информации мы рассматриваем пути применения указанного метода и проблемы, связан-
ные с его использованием. Важно понимать, что с помощью ЗВП удается выявить функциональные нарушения
зрительного пути, но этот метод не дает информации о структурных изменениях.

Ключевые слова: зрительные вызванные потенциалы, электроретинография, электрофизиология, собака, кошка,

сетчатка, зрительный путь, зрительный нерв, слепота.

Сокращения: ЗВП — зрительные вызванные потенциалы, ЗН — зрительный нерв, ЭРГ — электроретинография, ЭЭГ — электроэнцефалография,
ISCEV — Inter national Society for Clinical
Electrophysiology of Vision (Международное общество
клинической электрофизиологии зрения).

Введение

Нарушение зрительных функций, в том числе, слепота являются актуальной темой в ветеринарной
офтальмологии. Зрение — это сложный физиологический процесс, который зависит от света, попадающего из внешней среды, проходящего через
прозрачные оптические среды (роговица, хрусталик, стекловидное тело) и фокусированного на сетчатке глаза.
В свою очередь фотоны света, улавливаемые фоторецепторами сетчатки (палочки и колбочки), преобразуются
в импульс, проходящий по ЗН через зрительный путь,
и анализируются в коре головного мозга [21].

Существует большое количество офтальмологических патологий, которые могут приводить к
частичной или полной утрате зрительной функции.

Слепота у животных может быть вызвана двусторонними поражениями в четырех основных локализациях за
счет следующих патологических механизмов [31, 43]:

• нарушение прозрачности сред глаза;
• невозможность обработки света сетчаткой;
• нарушение передачи или ретрансляции импульсов
  по зрительному пути;
• нарушение обработки информации корой головного мозга.

Зрительный путь анатомически представлен как периферической, так и центральной нервной системой и у
большинства млекопитающих состоит из сетчатки, ЗН,
перекреста зрительных нервов (хиазмы), зрительного
тракта в промежуточном мозге, латеральных коленчатых ядер в таламусе и зрительной коры головного
мозга. Зрительный процесс начинается с поглощения
фотонов, попадающих на сетчатку и контактирующих
с фоторецепторами, расположенными на ней. После
завершения каскадных биохимических реакций и
превращения пигмента в фоторецепторах возникает
фототрансдукция — процесс, посредством которого
световой стимул преобразуется в нейронный сигнал
[34, 39].

На сетчатке различают три основных нейронных
компонента:

• фоторецепторы (палочки и колбочки) — нейроны
  первого порядка;
• горизонтальные и биполярные клетки — нейроны
  второго порядка;
• ганглионарные клетки — нейроны третьего порядка.

Информация от аксонов ганглионарных клеток сетчатки попадает в ЗН, который представлен аксонами
ганглионарных клеток, сходящимися в области диска
ЗН на сетчатке [26].

После прохождения нервного импульса по ЗН информация попадает в зрительную хиазму; ее основная
функция — частичное или полное пересечение нервных
волокон, за счет которых обеспечивается передача
нервного импульса в оба полушария головного мозга,
даже в тех случаях, когда сетчатка или ЗН не могут
функционировать с одной стороны [18].

Зрительный тракт передает информацию от зрительной хиазмы до латерального коленчатого ядра. Он несет
80…90 % аксонов ганглионарных клеток в латеральные
коленчатые ядра, в то время как 10…20 % оставшихся
аксонов попадают в экстракорковые центры головного
мозга, минуя латеральные коленчатые ядра [22]. Латеральные коленчатые ядра, расположенные в таламусе,
получают информацию от противоположенных зрительных полей обоих глаз и проводят ее в зрительную
кору головного мозга, где происходит ретранслирование и обработка информации [2, 3, 10].

Для диагностики и оценки нарушений зрительных
функций используют следующие диагностические мероприятия: оценку поведенческих, зрачковых реакций
и функций черепно-мозговых нервов; ЭРГ, ЗВП.
Широко известным методом диагностики патологий
сетчатки является ЭРГ. Данный метод используют для
оценки функционального состояния сетчатки [29]. Применение ЭРГ в ветеринарной офтальмологии позволяет
обнаружить на ранних стадиях развития некоторые наследственные заболевания, такие как прогрессирующая
атрофия сетчатки, прогрессирующая палочко-колбочковая дегенерация, палочко-колбочковая дисплазия,
ранняя дегенерация сетчатки и др. [13, 35, 38]. Помимо
этого ЭРГ применяют в качестве прогностического
исследования перед хирургией катаракты хрусталика
у животных [19].

Несмотря на то, что ЭРГ остается наиболее распространенной методикой, используемой в ветеринарной
офтальмологической практике, большое число современных клиник во всем мире дополнительно используют метод ЗВП как завершающее исследование для
оценки всей зрительной системы. Из-за ограниченности
ЭРГ с ее помощью можно исследовать только сетчатку, в то время как ЗВП служат ответом на световую
стимуляцию и отражают проведение импульса по зрительному пути. ЗВП регистрируются и улавливаются
специальными электродами, расположенными определенным образом на голове животного. Полученные
от электродов импульсы фильтруются и усредняются
электродиагностической системой и, наконец, выводятся на мониторе в виде линейного графика. Для
получения на графике волны типичной формы необходимо наличие нормальной проводимости визуальной информации через все компоненты зрительного
пути (сетчатка, зрительный нерв и зрительная хиазма,
зрительный тракт, латеральные коленчатые ядра в
таламусе, зрительная кора головного мозга). ЗВП совместно с ЭРГ дает большее представление о причинах
центральной слепоты, которые могут возникать из-за
различных патологических изменений [7, 49].

Рис. 1. Схематичное изображение зрительного пути животного
(32)

Общая характеристика ЗВП

Для оценки функционального состояния сетчатки и
ЗН глаза применяют электродиагностику, заключающуюся в регистрации импульсов после искусственной
световой стимуляции. ЗВП — это ответ зрительной
коры головного мозга, который может быть вызван
искусственной стимуляцией, такой как вспышка или
изменение контраста изображения (паттерн). Объективные методы оценки функции зрительных путей,
такие как ЗВП, могут стать полезным дополнением в
рамках диагностики и оценки нарушений, влияющих
на постретинальный зрительный путь.

В 1954 году Adrian и Matthews сообщили, что электрические потенциалы, генерируемые нейронами в
центральной нервной системе в ответ на зрительные
раздражители, могут быть записаны электродами, помещенными в области затылочной коры головного мозга у человека [1]. Dawson разработал метод усреднения
сигналов для извлечения формы сигнала ЗВП из ЭЭГ
[15]. Ciganek описал морфологию волны ЗВП человека;
в последующие годы работа по изучению ЗВП у людей
была продолжена, а затем регистрация ЗВП внедрена в
клиническую практику для помощи в диагностике [11].
Заболевания, влияющие на постретинальный зрительный путь, могут изменять волны ЗВП. Следовательно, данный метод можно использовать для исследования функциональной целостности постретинального
зрительного пути, который включает в себя зрительные
нервы, зрительный тракт, зрительную кору. Метод ЗВП
применяют в качестве дополнения к ЭРГ: он необходим для функциональной оценки зрительного пути.
С помощью таких методов визуализации, как магнитнорезонансная томография и компьютерная томография,
получают информацию о структурной целостности
зрительного пути.

С помощью ЗВП оценивают нарушения зрительной
функции из-за некоторых патологических состояний,
таких как травматические повреждения коры головного мозга, гипоксия мозга, менингит, неврит ЗН,
демиелинизирующие заболевания ЗН, компрессионные
заболевания зрительных путей, ассоциированные с
опухолями головного мозга [53].

ISCEV регулярно обновляет стандартные протоколы
для клинических электрофизиологических исследований. Американское общество клинической нейрофизиологии также выпускает свои Руководства [4, 36].
Обычно используют неинвазивные электроды для
регистрации ЗВП с кожи головы. При рутинных исследованиях электроды устанавливают по международной системе «10…20 %» — стандартная система
размещения электродов на поверхности головы, рекомендованная Международной федерацией электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии
[25]. В некоторых случаях используют систему «Queen
Square» для наложения электродов [8]. Электроды, расположенные по средней линии черепа, используют для
оценки прехиазмальной дисфункции. Дополнительные
боковые электроды используют для оценки хиазмальных и постхиазмальных дисфункций.

Постретинальное происхождение ЗВП было подтверждено регистрацией импульсов у различных видов
животных, в том числе у собак, до одностороннего
повреждения ЗН и после. В послеоперационном наблюдении было отмечено, что ЗВП отсутствовали на
стороне стимулированного глаза с поврежденным ЗН, в
то время как при стимуляции второго глаза регистрировали лишь задержку ЗВП у животного. Следовательно,
нормальные ЗВП указывают на то, что зрительный путь
от сетчатки до зрительной коры головного мозга не
поврежден [44].

В другой работе в головном мозге приматов было выявлено более 30 активных зрительных зон. Сообщается,
что надградулярные слои первичной зрительной коры
головного мозга являются первичным источником паттерн ЗВП. Было установлено, что у приматов реакции, вызванные центральным полем зрения, доминируют
над ЗВП периферических областей сетчатки; проекция
центрального поля зрения находится ближе всего к
затылочному полюсу головы (вблизи установленного
активного электрода) [43].
Существует свидетельство, что у низших млекопитающих ЗВП отражают корковые реакции головного
мозга, генерируемые при стимуляции колбочек сетчатки. Так, у кошек вспышечная ЭРГ, паттерн ЭРГ и
ЗВП были оценены после длительной односторонней
тарзорафии (хирургическая операция, заключающаяся в полном или частичном ушивании краев век).
В ходе исследования было установлено, что ЗВП после
тарзорафии практически отсутствовали, в то время
как амплитуды и латентное время вспышечной ЭРГ,
паттерн ЭРГ были нормальными. Это доказывает,
что объединение различных методов электродиагностики, исследующих различные части зрительной
системы, даст большее представление о локализации
дисфункции [6].
В недавнем исследовании было продемонстрировано совмещение протоколов ЗВП и ЭРГ для собак. Был
разработан 90-минутный протокол, в ходе которого от
16 здоровых собак породы бигль были поочередно получены данные о ЗВП и электроретинограммы. Однако в
ходе исследования было отмечено, что при совмещении
таких исследований c-волна может не обнаруживаться
при ЭРГ. С помощью предложенного протокола можно
оценить целостность зрительного пути от сетчатки до
зрительной коры головного мозга [50].

Методы регистрации ЗВП

Методы регистрации были описаны у многих видов
животных: кошек, собак, лошадей, крупного рогатого
скота и др. [6, 24, 37, 45, 51].

При исследованиях выявлены значительные различия как межвидовые, так и внутри конкретного вида
животных: разница в амплитудах волн, в латентном
времени волны. Нормативные данные должны рассматриваться с учетом места проведения исследования,
соблюдения определенных условий [14, 23, 52].

Электроды и импеданс. У собак ЗВП могут быть
зарегистрированы при подкожном расположении
электродов, в проекции коры головного мозга в ответ
на вспышку или динамичный паттерн. Использование
активных электродов, расположенных над обоими полушариями головного мозга, и электрода, расположенного по средней линии черепа, может помочь в определении локализации хиазмальных и постхиазмальных
нарушений в зрительном пути. Изменения ЗВП между
правым и левым полушариями головного мозга могут
быть связаны с процентом волокон, которые пересекают среднюю линию в зрительной хиазме (рис. 2) [12].

Сбор данных и усреднение сигналов. У собак ЗВП
обычно находятся в диапазоне 101 мкВ, что в значительной степени меньше, чем диапазон ЭЭГ и ЭРГ.
Усреднение полученного сигнала необходимо для
максимальной изоляции ЗВП от ЭЭГ; кроме того,
правильное расположение активного и референтного
электрода на голове минимизирует загрязнение сигнала
волнами ЭРГ. Для более правильного подавления шума
при исследовании полученные сигналы должны быть
усреднены как минимум 104 раза. Важная аппаратная функция — отклонение артефактов, вызванных движениями и мышечными сокращениями. Настройка
сетевого фильтра от 1 до 100 Гц обеспечивает выборку
доминирующих частот при исследовании животного,
находящегося в сознании или под седацией [20].

Рис. 2. Схематическое изображение расположения электродов
для регистрации ЗВП (a), для регистрации электроретинографии
(b). Красная точка — активный электрод, синяя — референтный,
черная — заземляющий электрод [28]

Стимул. Исследования с применением вспышечных
и паттерн ЗВП были выполнены на различных видах
животных. Стробоскоп, стимулирующий центральную
область сетчатки, обеспечивает достаточно надежные
ответы ЗВП, учитывая, что периферическая область
сетчатки менее важна для генерирования импульсов
ЗВП. В ходе многих исследований, проведенных ранее,
ответы были получены как при темновой адаптации,
так и при световой. Замечено, что шумы от вспышечной
ЭРГ уменьшались при световой адаптации животных,
так как ответы колбочек имеют значительно меньшие
амплитуды волн на графике, нежели палочко-колбочковый ответ при темновой адаптации [46]. Однако самые первые отклонения в графиках при исследовании
посредством ЗВП схожи с таковыми при вспышечной
ЭРГ [28].

Протокол ISCEV рекомендует выполнять ЗВП у
людей (требования к исследованию животных заимствованы из медицины человека) в слабо освещенном
помещении с использованием яркого белого света
2,7…3,3 кд/м2/с, при освещенности поля зрения не
менее 20 градусов с частотой вспышек 0,9…1,1 Гц [36].
Стимуляция только одного глаза позволяет локализовать дохиазмальную дисфункцию зрительного пути.
Шумы или иные звуки, возникающие под воздействием вспышки, могут загрязнять график ЗВП слуховым
вызванным потенциалом, поскольку оба ответа будут
привязаны к одинаковому времени.

Седация и анестезия. Исследование ЗВП не является
болезненной процедурой, но необходим значительный
комплаенс с пациентом. Анестезия и седация, которые
влияют на сознание животного, повлияют и на резуль-таты исследования. Тем не менее, по практическим
причинам ЗВП обычно определяют у кошек и собак,
введенных в состояние анестезии. Можно регистрировать ЗВП у собак, находящихся в сознании, при некотором ограничении в движении [47].

Учитывая, что различные протоколы анестезии и
седации могут по-разному влиять на ЗВП, важно, чтобы
подготовка животных к исследованию была одинаковой для всех случаев [30].

Параметры ответа ЗВП. Сигнал ЗВП у животных является многофазным и состоит как из положительных,
так и отрицательных пиков амплитуд волн. Исходные
пиковые значения волн могут зависеть от многих
факторов: типа и глубины анестезии, расположения
электродов, метода стимуляции, температуры тела и
даже степени оксигенации животного [5].

Как правило, измерению поддаются два основных
значения: амплитуда и латентное время. Амплитуда,
как правило, более вариабельна у животных, что было
отмечено в ходе сравнения результатов различных исследований [30]. Под амплитудой принято понимать
участок графика максимального пика волны (P2).
Латентное время — временной участок на графике,
который измеряют от начала стимула до появления
пика волны на графике. Положительные пики ЗВП
обозначаются как «P», а отрицательные пики «N», за
которыми следуют их порядковые номера (N1, P1, N2,
P2 и т.д.) (рис. 3.).

Рис. 3. Схематичное изображение компонентов зрительно вызванных потенциалов на графике: латентное время (a), амплитуда
пика (b), межпиковый интервал (c). Р1, Р2, Р3 — положительные
пики на графике. N1, N2 — отрицательные пики на графике [28]

Топография. ЗВП у собак были проанализированы с
помощью топографического метода; при исследовании
были обнаружены 3 положительных пика (P1, P2, P3)
и 2 отрицательных (N1, N2) которые появлялись на
графике в отрезке времени 150 мс после стимуляции
вспышкой. На топографической карте области отрицательных пиков соответствовали лобным областям
черепа со стороны стимулированного глаза, с последующим смещением в контралатеральную лобную
область и затылочную область в течение первых 100
мс. Лобная область со стороны, где происходила стимуляция, контралатеральная лобная область и затылочная области соответствовали N1, P2 и N2 на графике.
У собак с экспериментально поврежденным правым латеральным коленчатым телом латентное время для
пика P2 было значительно увеличено, а пики N2 и P3 не
регистрировались при стимуляции левого глаза. Таким
образом, в ходе данного исследования было выяснено,
что P1 и N1 являлись потенциалами сетчатки, P2 — потенциал, следующий от сетчатки до ствола головного
мозга, включая латеральное коленчатое тело, N2 — потенциал от ствола головного мозга до зрительной коры
(рис. 4) [28].

Рис. 4. Топографическая карта соответствия усредненных
данных, где P1 и N1 — потенциалы сетчатки, P2 — потенциал
от сетчатки до ствола головного мозга, включая латеральное
коленчатое тело, N2 — потенциал от ствола головного мозга до
зрительной коры [28]

Формирование ЗВП у новорожденных

В течение первых 5 недель поле рождения формирование ЗВП у животных тесно связано с развитием нейронов в зрительной коре головного мозга [17]. У молодых
животных, как правило, ЗВП сильно различаются
между индивидуумами, а амплитуды волн ЗВП ниже,
чем у взрослых животных [9].

В одном из исследований сообщалось, что развитие
ЗВП у щенков начинается уже на 2-й день после рождения, с отрицательной волной, характерным латентным
временем, превышающим 500 мс [33]. На 3-й и 4-й день
после рождения амплитуда пика волны сокращается, и
за ним появляется еще один отрицательный пик. Число
пиков увеличивается в возрасте от двух до трех недель,
что сопровождается уменьшением латентного времени
между амплитудами волн. К 5-й неделе формы волн несколько упрощаются, а латентное время значительно
сокращается. В исследовании, проведенном у щенков
в возрасте от 7 до 100 дней, было показано, что латентность для пика волны P1 была максимальной уже на
11-й день жизни, а для формирования интервала пиков
N1‒P1 требовалось 38 дней [48]. Более поздние компоненты графика ЗВП не были максимальными к концу
данного исследования. В перекрестном исследовании
собак породы бигль в возрасте от 1 до 15 лет было показано, что латентное время большинства мелких волн
ЗВП значительно увеличивается в течение жизни, а значит при оценке вспышечных зрительных потенциалов, нельзя сравнивать между собой сильно различающиеся
возрастные группы животных [27].

У кошек визуальные реакции с хорошим латентным
временем волн появляются в зрительной коре головного
мозга примерно на 2-й день жизни, а реакции с короткой латентностью — в возрасте от пяти дней до двух
недель [16]. Первый потенциал, о котором сообщалось,
был отрицательной волной, которая напоминает N2 пик
у взрослой кошки [40, 41].

Последующее созревание компонентов ЗВП было
зарегистрировано у ягнят в течение первых 30 дней
после рождения. Ранний компонент N1 не показал
значительного снижения латентности, в то время как
более поздний потенциал P2 показал. Предполагалось,
что первичные нервные пути (то есть N1) были зрелыми
при рождении, но процесс миелинизации и интеграции
в кору головного мозга объясняет более короткие латентные периоды для P2 [52].

Техника проведения исследования ЗВП

На сегодняшний день существует два основных протокола исследования ЗВП у животных. Первый протокол — стандартный, второй — комбиниро

Протокол №1 (ЗВП). Включает в себя следующие
этапы.

Подготовка комнаты. Комната для проведения
исследования должна быть максимально изолирована
от работы любых электроприборов, чтобы минимизировать создаваемые ими помехи. Также важно, чтобы в
комнате можно было регулировать уровень освещения,
вентиляции и температуры.

Подготовка животного. Чтобы свести к минимуму риск рвоты во время исследования, рекомендован
8…12-часовой период голодания, в зависимости от
возраста и сопутствующих заболеваний животного.
Протокол седации и анальгезии рекомендует комбинацию медетомидина гидрохлорида в дозе 0.01 мг/кг,
буторфанола тартрата в дозе 0.3 мг/кг внутримышечно
и кетамина гидрохлорида в дозе 5 мг/кг внутривенно.
Данная комбинация препаратов позволяет достигнуть
необходимого уровня расслабления, избежать возникновения судорог, вызванных диссоциативным препаратом, а также минимизировать число артефактов.
В ходе исследования нужно поддерживать постоянный
уровень оксигенации и температуры тела. Мидриаз
зрачков достигается применением глазных капель, содержащих тропикамид 1 % [31]. Во время подготовки к
исследованию показана темновая адаптация животного
в течение как минимум 20 минут для достижения максимальной активности колбочек сетчатки.

Установка электродов. Расположение электродов
при ЗВП отличается от такового при ЭРГ. При ЭРГ
активный электрод должен контактировать с поверхностью роговицы, при этом референтный электрод
располагают подкожно в области латерального угла
глаза, заземляющий, как правило, устанавливают на
срединной линии черепа в области между глаз.

При ЗВП электроды должны быть расположены по
средней линии черепа на коже или подкожно (в зависимости от типа используемых электродов), в соответствии
с рекомендациями «системы 10…20 %» ISCEV [31].
Активный электрод устанавливают по средней линии черепа в проекции затылочного бугра для регистрации корковых реакций; референтный электрод — по
средней линии черепа в пространстве между глаз;
заземляющий электрод — по средней линии черепа
между ушами.

Подготовка оборудования. В своей практике мы
используем систему RETIport An-vision (Германия)
с готовым программным обеспечением, однако, на
сегодняшний день существует большой выбор других
устройств с одинаковой калибровкой для ветеринарной
практики или возможностью ручной настройки.
Согласно рекомендациям ISCEV от 2010 года, для
проведения исследования необходимы следующие
технические характеристики (табл.).

Проведение исследования. После установки электродов поочередно каждый глаз стимулируют вспышками
света в заранее заданной частоте, не менее 100 раз.
Активный электрод, записывающий сигналы, вызванные зрительной корой головного мозга в ответ на
стимул, передает информацию через фильтр верхних
и нижних частот; таким образом, удается отсеять
сигналы иного происхождения, например ЭЭГ. Последним этапом усредненные и представленные в виде
линейного графика сигналы проецируются на монитор
компьютера. После чего проводят анализ полученной
информации.

Рис 5. Пример проведения регистрации ЗВП у собаки

Протокол № 2 (ЗВП + ЭРГ). При исследовании по
объединенному протоколу ЗВП + ЭРГ подготовка животных и анестезия аналогичны тем, что указаны в протоколе № 1. После седации животного и достижения
максимального мидриаза зрачка проводят темновую
адаптацию в течение 20 минут, после чего регистрируют ЗВП по методике, описанной в протоколе № 1.
Следующий этап — ЭРГ для получения смешанного палочко-колбочкового ответа. Рекомендуется использовать следующие параметры световой стимуляции
0,01 cd*s*m2, после чего следует световая адаптации
в течение 10 минут. Затем регистрируют ответ колбочек сетчатки при параметрах светового стимула в
3,0 cd*s*m2. Основной причиной такой последовательности служит сокращение времени анестезии
животного.

Заключение

Анализируя приведенную информацию, можно сделать
вывод, что исследование ЗВП может быть полезным
в практике ветеринарного врача-офтальмолога и использоваться как дополнительный метод диагностики у животных с нарушениями зрения и слепотой.
Несмотря на сложность выполнения исследования и
немалую вариабельность данного метода, мы надеемся, что в будущем врачи-офтальмологи будут больше
уделять внимания электродиагностике. ЗВП и ЭРГ в
совокупности могут давать более точное представление
о проблемах электрофизиологии и физиопатологии
зрительно анализатора.

Конфликт интересов

Авторы статьи не имеют финансовых или личных отношений с другими лицами или организациями, которые
могли бы повлиять на достоверность или содержание
этой работы.

Прозрачность финансовой деятельности

Авторы не имеют финансовой заинтересованности в
представленных материалах или методах.

References

1. Adrian E.D., Matthews B.H., The interpretation of potential waves in the cortex,
J Physiol., 1934, No. 81(4), pp. 440-71.

2. Alitto, H.J. & Usrey, W.M., Dynamic properties of thalamic neurons for vision,
Progress in Brain Research, 2005, No. 149, 83-90.

3. Alonso J.M., Yeh C.I., Weng C., Stoelzer C., Retinogeniculate connections:
a balancing act between connection specificity and receptive field diversity,
Progress in Brain Research, 2006, No. 154, 3-13.

4. American Clinical Neurophysiology, S. Guideline 9B: guidelines on visual
evoked potentials, Am J Electroneurodiagnostic Technol., 2006, No. 46(3),
pp. 254-74.

5. Aunon J.I., Weirich W.E. & Nyholm R., Effects of hypothermia on the visualevoked
brain potential in dogs, American Journal of Veterinary Research, 1977,
No. 38, pp. 383-385.

6. Baro J.A., Lehmkühle S. & Kratz K.E., Electroretinograms and visual evoked
potentials in long-term monocularly deprived cats, Investigative Ophthalmology
& Visual Science, 1990, No. 31, pp. 1405-1409.

7. Bichsel P.J., Oliver Jr.E., Coulter D.B. & Brown J., Recording of visual-evoked
potentials in dogs with scalp electrodes, J. Vet. Intern. Med., 1988, No. 2,
pp. 145-149.

8. Blumhardt L.D., Barrett G., Halliday A.M., The asymmetrical visual evoked
potential to pattern reversal in one half field and its significance for the analysis
of visual field defects, Br J Ophthalmol., 1977, No. 61(7), pp. 454-61.

9. Boyer S. & Kirk G.R., Maturation of the visual evoked response in the dog.
Experimental Neurology, 1973, No. 38, pp. 449-457.

10. Briggs F. & Usrey W.M., Corticogeniculate feedback and visual processing in
the primate, The Journal of Physiology, 2011, No. 589 (Pt 1), pp. 33-40.

11. Ciganek L., The EEG response (evoked potential) to light stimulus in man,
Electroencephalogr Clin Neurophysiol., 1961, No. 13, pp. 165-72.

12. Creel D.J., Dustman R.E. & Beck E.C., Visually evoked responses in the rat,
guinea pig, cat, monkey and man, Experimental Neurology, 1973, No. 40, pp.
351-366.

13. Curtis R., Barnett K.C., Leon A., An early-onset retinal dystrophy with dominant
inheritance in the Abyssinian cat. Clinical and pathological findings., Invest
Ophthalmology Vis Sci., 1987, No. 28, pp. 131-139.

14. Daly C.C., Gregory N.G., Wotton S.B., Whittington P.E., Concussive methods
of preslaughter stunning in sheep: assessment of brain function using
cortical evoked responses, Research in Veterinary Science, 1986, No. 41,
pp. 349-352.

15. Dawson G.D., A summation technique for the detection of small evoked
potentials, Electroencephalogr Clin Neurophysiol., 1954, No. 6(1), pp. 65-84.
16. Ellingson R.J. & Wilcott R.C., Development of evoked potentials in visual
and auditory cortices of kittens, Journal of Neurophysiology, 1960, No. 23,
pp. 363-375.

17. Fox M.W., Neuronal development and ontogeny of evoked potentials in
auditory and visual cortex of the dog, Electroencephalography and Clinical
Neurophysiology, 1968, No. 24, pp. 213-226.

18. Fraser J.A., Newman N.J. & Biousse V., Disorders of the optic tract,
radiation, and occipital lobe, Handbook of Clinical Neurology, 2011, No. 102,
pp. 205-221.

19. Gelatt K.N., Gelatt P.J., Surgical procedures of the lens and cataracts. In:
Small Animal Ophthalmic Surgery. United Kingdom, Sunders Ltd., 2001, pp.
286-335.

20. Gelatt K.N., Gilger B.C., Kern Th.J., Veterinary ophthalmology – 5th ed. USA,
Wiley-Blackwell, 2013, 695 p.

21. Gilger B. (ed)., Equine Ophthalmology, St Louis: Elsevier Saunders, 2005, pp.
421-448.

22. Goodhill G.J. & Xu J. The development of retinotectal maps: a review of models
based on molecular gradients, Network, 2005, No. 16(1), pp. 5-34.

23. Gregory N.G. & Wotton S.B., Studies on the central nervous system: visually
evoked cortical responses in sheep, Research in Veterinary Science, 1983,
No. 34, pp. 315-319.

24. Howard D.R. & Breazile J.E., Normal visual cortical-evoked response in the
dog. American Journal of Veterinary Research, 1972, No. 33, pp. 2155-2157.

25. Jasper H.H., The ten-twenty electrode system of the International Federation,
Electroencephalogr Clin Neurophysiol., 1958, No. 10, pp. 371-5.

26. Kaplan M.R., Cho M.H., Ullian E.M., Isom L.L., Levinson S.R., Barres B.A.,
Differential control of clustering of the sodium channels Na(v)1.2 and Na(v)1.6
at developing CNS nodes of Ranvier, Neuron, 2001, No. 30(1), pp. 105-119.

27. Kimotsuki, T., Yasuda, M., Tamahara, S., et al. (2006) Age-associated changes
of flash visual evoked potentials in dogs. Journal of Veterinary Medical Science,
No. 68, pp 79–82.

28. Kimotsuki T., Yasuda M., Tamahara S., Matsuki N., Topographic analysis of
flash visual evoked potentials in dogs, J Vet Med Sci., 2005 Sep, No. 67(9),
pp. 869-75.

29. Maehara S., Itoh N., Wakaiki Sh., Yamasaki A., Tsuzuki K. and Izumisawa Y.
The effects of cataract stage, lens-induced uveitis and cataract removal
on ERG in dogs with cataract. Veterinary Ophthalmology, 2007, No. 10(5),
pp. 308-312.

30. Margalit E., Weiland J.D., Clatterbuck R.E., Fujii G.Y., Maia M., Tameesh M.,
Torres G., D’Anna S.A., Desai S., Piyathaisere D.V., Olivi A., de Juan E. Jr.,
Humayun M.S., Visual and electrical evoked response recorded from subdural
electrodes implanted above the visual cortex in normal dogs under two methods
of anesthesia, Journal of Neuroscience Methods, 2003, No. 123, pp. 129-137.

31. Martin C.L., Evaluation of patients with decrease vision or blindness, Clinical
Techniques in Small Animal Practice, 2001, No. 16, pp. 62-70.

32. Martin C.L., Pickett J.Ph., Spiess B.M., Ophthalmic disease in veterinary
medicine, 2nd edition, Taylor & Francis Groupe, 2018, 697 p.

33. Myslivecek J., The development of the response to light flashes in the visual
cortex of the dog, Brain Research, 1968, No. 10, pp. 418-430.

34. Nakamichi H. & Okada T., Crystallographic analysis of primary visual
photochemistry. Angewandte Chemie (International ed. in English), 2006,
No. 45(26), pp. 4270-4273

35. Narfstrom K., Electroretinography in veterinary medicine — easy or accurate?,
Vet Ophthalmol., 2002, No. 5, pp. 249-251.

36. Odom J.V., Bach M., Brigell M., et al. ISCEV standard for clinical visual evoked
potentials (2009 update), Documenta Ophthalmologica, 2010б No. 120,
111-119.

37. Perez-Cobo J.C., Lopez De Armentia M., Sanchez-Suero S., Perez-Arroyo M.,
Visual evoked potentials in response to pattern reversal in the cat. Cortex,
1994, No. 50, pp. 205-210.

38. Rah H., Maggs D.J., Blankenship T.N., Narfstrom K., Lyons L.A., Early-onset
autosomal recessive, progressive retinal atrophy in Persian cats, Invest
Ophthalmology Vis Sci., 2005, No. 46, pp. 1742-1747.

39. Ripps H., Light to sight: milestones in phototransduction, The FASEB Journal,
2010, No. 24(4), pp. 970-975.

40. Rose G.H. & Lindsley D.B., Development of visually evoked potentials in
kittens: specific and non-specific responses, Journal of Neurophysiology, 1968,
No. 31, pp. 607-623.

41. Rose G.H., Gruenau S.P. & Spencer J.W., Maturation of visual electrocortical
responses in unanesthetized kittens: effects of barbiturate anesthesia.
Electroencephalography & Clinical Neurophysiology, 1972, No. 33,
pp. 141-158.

42. Schroeder C.E., Tenke C.E., Givre S.J., Vaughan Jr., Striate cortical contribution
to the surface-recorded pattern-reversal VEP in the alert monkey. Vision
Research, 1991, No. 31, pp 1143-1152.

43. Shamir M.H., Ofri R., Comparative neuroophthalmology. In: Veterinary
Opthalmology, 4th ed. (ed. Gelatt K.N.), Blackwell Publishing, IA, 2007,
pp. 1406-1469.

44. Sims M.H., Laratta L.J., Bubb W.J., Morgan R.V., Waveform analysis and
reproducibility of visual-evoked potentials in dogs. American Journal of
Veterinary Research, 1989, No. 50, pp 8.

45. Sims M.H. & Laratta L.J. Visual-evoked potentials in cats, using a light-emitting
diode stimulator, American Journal of Veterinary Research, 1988, No. 49, pp.
1876-1881.

46. Ström L., Pringle J. & Ekesten B., Visual evoked potentials in the horse.
ECVO Annual Scientific Meeting, May 19–22 2011, Berlin, European College
of Veterinary Ophthalmologists, 73, pp 18-20.

47. Strain G.M., Jackson R.M. & Tedford B.L., Visual evoked potentials in the
clinically normal dog. Journal of Internal Medicine, 1990b, No. 4, pp. 222-225.
48. Strain G.M., Jackson R.M. & Tedford B.L., Postnatal development of the visualevoked
potential in dogs, American Journal of Veterinary Research, 1991,
No. 52, pp. 231-235.

49. Torres M.C. Tovar: Clinical Guideline for Assessing Flash Visual Evoked
Potentials in Laboratory Dogs and Normal Data for Beagle Dogs. Scandinavian
Journal of Laboratory Animal Science, 2016m, No. 42(4), pp 220-225.
50. Torres-Soriano D., Tovar-Sahuquillo M.C., Combined VEP and ERG protocol
in beagle dogs to assess visual pathway functionality, Arch Med Vet, 2014,
No. 41, pp 1-8.

51. Uzuka Y., Doi S., Tokuriki M., Matsumoto H., The establishment of a clinical
diagnostic method of visual evoked potentials (VEPs) in the cat: the effects
of recording electrode positions, stimulus intensity and level of anesthesia,
Nippon Juigaku Zasshi., 1989, No. 51, pp. 547-553.

52. Woods J.R., Parisi V., Coppes V., Brooks D.E., Maturational sequence of
the visual system: serial measurements of visual evoked potential and
electroretinogram in the healthy neonatal lamb, Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 1983, No. 145, pp. 738-743.

53. Young B., Eggenberger E., Kaufman D., Current electrophysiology in
ophthalmology: a review. Curr Opin Ophthalmol., 2012, No. 23(6),
pp. 497–505.

Опыт применения зрительных вызванных потенциалов на вспышку в оценке функций зрительной системы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 612.014.42; 616-072.7

Кошелев Д.И., Галаутдинов М.Ф., Вахмянина А.А.

Всероссийский центр глазной и пластической хирургии E-mail: [email protected]

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ НА ВСПЫШКУ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИЙ ЗРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Изложен опыт регистрации зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на вспышку. Рассмотрены особенности интерпретации результатов ЗВП детей и взрослых с грубым нарушением функций зрительной системы, у детей до 3-х лет и пациентов со сниженной остротой зрения на один глаз. Указаны преимущества и ограничения данного метода исследования. Приведены примеры ЗВП по каждой группе пациентов.

Ключевые слова: зрительные вызванные потенциалы на вспышку, низкое зрение, зрительные функции у детей.

Актуальность

В настоящее время метод зрительных вызванных потенциалов находит все более широкое применение в клинической практике. Это один из немногих объективных методов, позволяющих оценить функциональное состояние проводящих структур и корковых областей зрительного анализатора.

Исследование ЗВП стало применяться в диагностике в 60-е годы прошлого века. Применение данного метода стало возможным благодаря технике накопления и усреднения отдельных ответов мозга на адекватный стимул. С тех пор метод непрерывно совершенствуется: Международным обществом клинической электрофизиологии зрения разработаны и предложены для практического использования стандарты регистрации ЗВП [7]. Несмотря на длительный опыт использования метода регистрации ЗВП на вспышку, до сих пор некоторые моменты интерпретации результатов остаются спорными.

Наиболее часто применяются две разновидности этого метода: ЗВП на реверсивный обращаемый шахматный паттерн (паттерн-ЗВП) и ЗВП на вспышку. Принято считать, что ЗВП на вспышечный стимул отличается большей вариабельностью, нежели ЗВП на паттерн, и, вследствие этого, имеет ограниченную область применения [2]. Однако существует несколько групп пациентов, для которых регистрация ЗВП на вспышку является не только целесообразным, но и порой единственным методом исследования. К этим категориям относятся дети раннего возраста и дети, которые не способны в течение продолжительного времени концентрировать внимание и фиксировать взор. Так же к ним относятся взрослые и дети с низкой остротой зрения, отсутствием

предметного зрения или непрозрачными оптическими средами [3].

В данной статье мы изложили опыт регистрации ЗВП на вспышку в различных группах пациентов и указали возможности применения данного метода в клинической практике.

Материалы и методы

Нами были проанализированы данные ЗВП на вспышку у 617 пациентов различного возраста, проходивших обследование в лаборатории нейрофизиологии зрения ФГБУ «ВЦГПХ» Минздрава России.

Регистрация ЗВП осуществлялась при помощи 4-канального электронейромиографа «Нейро-МВП-4» производства компании «Ней-рософт» и соответствующего программного обеспечения.

Электроды для записи ЗВП устанавливались по международной системе 10-20 на точки Oz (активный электрод), Cz (референтный) и Fpz (заземляющий). Импеданс под электродами не превышал 5 кОм. Для стимуляции использовалась вспышка от матрицы светодиодов, вставленной в специальные очки, плотно прилегающие к лицу и исключающие засветку второго глаза при монокулярной стимуляции. Длительность стимула составляла 5 мс, частота — 1 Гц, длина волны генерируемой вспышки — 640 нм (красный свет), эпоха анализа — 400 мс. Засвет подавался бинокулярно или монокулярно.

Был проведен анализ состава выборки пациентов направленных на исследование ЗВП на вспышку. В зависимости от особенностей нарушения зрительной системы и возраста, выборка была разбита на группы. На основе отдельных примеров ЗВП, проиллюстрированы возможности и ограничения метода.

XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Результаты и обсуждение

На начальном этапе обработки данных, мы провели анализ всей совокупности пациентов, у которых была возможность исследовать только ЗВП на вспышку (таблица 1).

Как следует из таблицы, наибольшее число исследований в лаборатории было проведено детям с низкой остротой зрения, не позволявшей провести исследование ЗВП на обращаемый паттерн. Далее по численности располагалась группа взрослых пациентов с грубым нарушением зрительных функций. Следующей по численности была группа детей до 3-х лет, для которых отсутствовала возможность получить объективную информацию о состоянии зрительных функций или провести исследование ЗВП на обращаемый паттерн из-за невозможности контролировать направление взора. Затем по численности следовала группа с грубым нарушением зрительных функций одного глаза. Наименьшее количество пациентов имели нарушения прозрачности оптических сред глаза. Таким образом, большинство пациентов, которым проводилось исследование ЗВП на вспышку, составляли дети раннего возраста и дети с выраженным нарушением зрительных функций. Принимая во внимание, что для данной категории пациентов, ЗВП на вспышку зачастую является единственным средством объективной оценки и мониторинга зрительных функций, важно представлять себе достоинства и ограничения данного вида исследования. Ниже, на конкретных примерах ЗВП мы указали основные варианты, имевшие место в нашей практике и интерпретировали результаты исследования.

Грубое моно- или билатеральное поражение зрительного анализатора. ЗВП не регистрируется.

На рисунке 1 и 2 показаны записи ЗВП, зарегистрированные при грубом нарушении функций зрительного анализатора. Степень нарушения не позволяет ответу, даже при его наличии, синхронизироваться и проявиться на записи. При интерпретации данных такого рода нужно учитывать, что ЗВП являются усреднением отдельных ответов, имеющих значительно меньшую амплитуду, нежели компоненты спонтанной активности мозга, проявляющиеся в электроэнцефалограмме [4]. Таким образом, при значительном нарушении функций зрительной системы необходимо исключить максимальное ко-

личество внешних воздействий для получения возможности синхронизации слабого ответа. Основными условиями является минимальная двигательная активность и эмоциональная стабильность при регистрации ответа.

У взрослых данные условия выполнимы, поэтому итогом усреднения спонтанной активности мозга при условии отсутствия ответа на световую стимуляцию может быть ровная запись близкая к изолинии как при нарушении зрительных функций двух глаз, так и при грубом нарушении функций только одного глаза (рис. 1 и 2, соответственно).

У детей сложно ограничить двигательную активность и обеспечить ровный эмоциональный фон, что значительно затрудняет получение стабильной записи, в связи с артефактами движений и эмоциональной нестабильностью.

Таблица 1. Распределение пациентов по группам

Группы пациентов Количество пациентов

п %

1 Дети до 3-х лет 144 23.3%

2 Дети с низкой остротой зрения 190 30.8%

3 Взрослые пациенты с низкой остротой зрения 169 27.4%

4 Одностороннее поражение 108 17.5%

5 Нарушение прозрачности оптической системы 6 1.0%

Рисунок 1. ЗВП не регистрируется

Рисунок 2. Грубое нарушение зрительных функций правого глаза

Таким образом, получение у детей усредненной записи, близкой к изолинии довольно редкое явление. Тем не менее, наличие записи, форма которой отлична от изолинии, не означает наличие зрительных функций, так как полученная кривая не обязательно будет воспроизводиться при повторных пробах (рис. 3).

С другой стороны, нестабильность записи не дает возможности однозначно исключить наличие зрительной вызванной активности, которая может маскироваться более высокоамплитудными компонентами ЭЭГ. Таким образом, в случае грубого нарушения зрительных функций у детей, зачастую, отсутствует возможность однозначного заключения о полном отсутствии зрительных функций из-за нестабильной конфигурации ЗВП. Тем не менее, получение такого ответа однозначно указывает на наличие грубого нарушения функций зрительного анализатора. Необходимо учитывать, что зрительная система детей находится в процессе развития и отсутствие возможности выделения ответа на данном его этапе, может измениться в будущем. Наблюдение таких детей в динамике позволяет своевременно отметить минимальные сдвиги в ЗВП и скорректировать программу лечебных и коррекционных мероприятий.

Грубое нарушение зрительных функций. ЗВП регистрируются.

Следующим, часто встречающимся вариантом является грубое нарушение функций зрительной системы, при котором осуществляется возможность получения стабильного ответа на зрительную стимуляцию. На рисунках 4 и 5 показаны примеры ЗВП, демонстрирующие записи стабильных ответов малой амплитуды.

Такие ответы указывают на наличие достаточной популяции нейронов зрительной коры, синхронно реагирующих на зрительный стимул. Подобные устойчивые ЗВП однозначно свидетельствуют о наличии зрения и сохранения возможности проведения зрительного сигнала от сетчатки до центральных отделов зрительной системы. Наличие ответа позволяет оценивать степень сохранности зрительных функций, проводить объективный мониторинг состояния зрительной системы и прилагать усилия для развития зрения. При мониторинге зрительных функций большое значение имеют все основные компоненты ЗВП. Как правило, анализируются три основных компонента: N2,

Р2 и N3, имеющие различные источники генерации. Компонент N2 является отражением активности 17 поля по Бродману. Считается, что по данному компоненту ЗВП можно судить о скорости проведения зрительного сигнала. Последующие компоненты отражают этапы обработки зрительного сигнала. Компонент Р2 ЗВП характеризует первичную обработку поступившего сигнала и генерируется в полях 17-18 зрительной коры, а N3 — результат активности ассоциативной части коры — полей 18 и 19, отражает этап анализа зрительной информации [4].

Временные характеристики ЗВП на вспышку достаточно устойчивы и позволяют оценивать

Рисунок 3. ЗВП с нестабильной структурой, не позволяющей выставить компоненты

Рисунок 4. Низкоамплитудные, деформированные ЗВП с замедлением скорости проведения

Рисунок 5. Устойчивые ЗВП низкой амплитуды

изменения как на уровне проведения зрительного сигнала (латентность компонента N2), так и особенности его обработки (компоненты P2, N3). Латентности пиков варьируют около следующих значений: N2 — 75 мс, P2 — 100 мс, N3 — 150 мс. Амплитуда ответов имеет более высокую межиндивидуальную вариабельность и является ценным показателем ЗВП только при повторных исследованиях. Амплитуда комплекса N2-P2 у взрослых испытуемых в норме составляет около 10 мкВ, у детей до 50 мкВ. Учитывая индивидуальные особенности генерации ответа, наибольшее значение при анализе первичной записи имеет скорость проведения зрительного сигнала до центральных отделов (латентность компонента N2). При последующих регистрациях, можно сравнивать не только латентность начальных компонентов, но и амплитудно-временные параметры поздних, так как в них отражается степень развития интегральных характеристик зрительной системы.

На рисунке 6 показан пример значительного изменения амплитудно-временных параметров ЗВП.

Хорошо заметно, что происходит увеличение скорости проведения зрительного сигнала и существенное улучшение его обработки. Примечательно, что эти преобразования на уровне ЗВП соответствовали значительному росту зрительных возможностей и кардинальному изменению зрительного поведения ребенка [6]. Это еще раз подтверждает эффективность использования регистрации ЗВП на вспышку как средства объективного мониторинга зрительных функций у детей с выраженным нарушением зрения. Именно такие дети являются основной целевой группой для данного вида исследования. Исходя из нашего опыта, ЗВП на вспышку у детей имеет высокую устойчивость, в отличие от аналогичных ответов у взрослых испытуемых, что значительно повышает надежность выводов на основе ЗВП на вспышку и позволяет следить за развитием зрительных функций.

Уо о

взрослых пациентов с низкой остротой зрения ЗВП на вспышку является дополнительным методом оценки зрительных функций, наряду с другими инструментальными и психофизиологическими методами исследования. Это определяется значительно большей вариабельностью ответов, вследствие усложнения электрической активности мозга, из которой мы вы-

деляем ЗВП. Зачастую, более надежные данные о состоянии зрительного анализатора можно получить при психофизиологических исследованиях, в частности при определении порога электрической чувствительности. Применение ЗВП на вспышку у взрослых необходимо в случаях противоречивости результатов других методов исследования, симуляции или затрудненного контакта с пациентом. Тем не менее, при наличии устойчивых ответов, есть возможность проводить мониторинг скорости проведения зрительного сигнала и характеристик его обработки.

Мониторинг скорости проведения зрительного сигнала является одной из важнейших задач ЗВП на вспышку. В результате исследования пациентов с патологией зрительного нерва регистрируется запись с замедлением скорости проведения зрительного сигнала или увеличением латентности компонента N2 (рис. 7). Это свидетельствует о нарушении нормальных параметров проведения сигнала по проводящим структурам зрительного анализатора. В подобных случаях основное значение имеет латентность первичных компонентов ответа (N2, Р2), так как они отражают входные параметры зрительного сигнала. Сво-

50 100 150 200 250 300 350 400 450

Возраст пациентки 2 года и 2 месяца

Возраст пациентки 3 года и 3 месяца

Рисунок 6. Изменение ЗВП в динамике (объективный мониторинг зрительных функций)

евременное обнаружение изменений латентнос-ти данных компонентов позволяет более эффективно выстроить лечебный процесс.

Различная степень нарушения функций правого и левого глаза.

Особую важность комплекс показателей ЗВП демонстрирует при сравнении зрительных функций правого и левого глаза. Это определяется тем фактом, что скорость проведения информации является для зрительной системы приоритетным параметром, определяющим и отражающим доминирование одного из монокулярных каналов. На рисунке 8 показаны записи ЗВП в результате бинокулярной и монокулярной стимуляции при нарушении функций проводящей системы левого глаза. Хорошо видно, что ЗВП при стимуляции левого глаза имеет увеличенную латентность N2 и незначительно сниженную реакцию на приход зрительного сигнала, что отражается в более низкой амплитуде комплекса Ш-Р2, нежели у правого глаза. Как видно из записи, изменения в скорости проведения зрительного сигнала по структурам левого глаза значительно снизило активность ассоциативных отделов зрительной коры на приход информации, что отразилось в значительном снижении амплитуды комплекса Р2-N3. При бинокулярной стимуляции регистрируется ответ, схожий по характеристикам с ответом правого (здорового) глаза. Следовательно, кроме объективной оценки состояния зрительных функций при выраженном различии правого и левого глаза, имеет смысл оценивать вариант бинокулярной интеграции. Эта информация может учитываться при планировании коррекционного и тренировочного процессов.

Нормальная реакция зрительной системы на вспышку.

Достаточно распространенным результатом регистрации ЗВП у детей является ответ с амплитудой и латентностью в пределах нормы. Как правило, такие ответы регистрируются у детей раннего возраста и свидетельствуют о высокой степени сохранности зрительных функций. Тем не менее, такого рода данные не означают отсутствия нарушения в зрительной системе. Почему? Во-первых, известно, что амплитуда регистрируемого ответа имеет высокую межиндивидуальную вариабельность. Следовательно, нахождение амплитуды ЗВП в диапазоне нормальных значений не означает отсут-

ствия патологии, а лишь определяет степень синхронной активности нейронов зрительной коры в ответ на световую стимуляцию. Во-вторых, при регистрации ЗВП на вспышку, мы получаем ответ от всего поля зрения. Следовательно, ответ нормальной амплитуды и латентнос-ти свидетельствует о хорошем функциональном состоянии зрительных структур преимущественно периферии поля зрения, но не позволяет изолировано оценить функции центрального зрения. Как указывалось выше, адекватным инструментом такой оценки является регистрация ЗВП на обращаемый шахматный паттерн. Следовательно, при наличии устойчивого ответа нормальной амплитуды и латентнос-ти у ребенка, необходимо ждать возможности регистрации ЗВП на паттерн для получения полноценной информации о состоянии зрительных функций различных областей поля зрения. В качестве примера, приведем запись ЗВП на вспышку и обращаемый паттерн у ребенка с нарушением зрительных функций на правый глаз (рис. 9).

Рисунок 7. ЗВП незначительно сниженной амплитуды, скорость проведения замедлена

Рисунок 8. Различная скорость проведения на правый и левый глаз

а)

Из приведенного в качестве примера ЗВП видно, что испытуемый имеет нарушение функций центрального зрения на правый глаз. Тем не менее, параметры ЗВП на вспышку левого и правого глаза данного пациента не имеют различий. Этот пример демонстрирует, что из результатов ЗВП на вспышку нельзя сделать адекватное заключение о состоянии центрального зрения. Данное свойство можно экстраполировать на результаты обследования детей раннего возраста. Принимая во внимание, что основной задачей направления на ЗВП детей раннего возраста является исключение патологии зрительной системы, важно понимать, что регистрация ЗВП на вспышку без патологических изменений не позволят исключить патологию центрального зрения, а лишь свидетельствуют о сохранной активности зрительных структур периферии поля зрения.

Заключение

Таким образом, ЗВП на вспышку является важным диагностическим методом позволяющим решить разнообразные задачи: выявить наличие зрения, оценить степень сохранности зрительных функций периферического поля зрения, определить скорость проведения зрительного сигнала и эффективность его обработки, а также сравнить активность правого и левого монокулярных каналов и их бинокулярную интеграцию. Кроме того, ЗВП на вспышку

б)

Рисунок 9. а) Нормальная амплитуда и латентность ЗВП на вспышку; б) Нарушение функций центрального зрения правого глаза (паттерн-ЗВП)

является средством объективного мониторинга зрительных функций у детей раннего возраста. Главным ограничением ЗВП на вспышку является отсутствие возможности оценки состояния центрального зрения.

24.09.2014

Список литературы:

1. Гнездицкий, В.В. Атлас по вызванным потенциалам (практическое руководство, основанное на анализе конкретных клинических наблюдений) / В.В. Гнездицкий, О.С. Корепина. — Иваново: Изд.-полигр. Комплекс «ПресСто». — 2011. — 532 с.

2. Зислина, Н.Н. Физиологические основы и возможности использования зрительных вызванных потенциалов в дифференциальной диагностике глазных болезней / Н.Н. Зислина, А.М. Шамшинова // Клиническая физиология зрения. Сборник научных трудов. — М.: Изд. АО «Русомед». — 1993. — С. 146-157

3. Клиническая физиология зрения / Под. ред. А.М. Шамшиновой, А.А. Яковлева, Е.В.Романовой. — М.: ПБОЮЛ «Т.М. Андреева». — 2002. — 672 с.

4. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике / Под ред. В. В. Гнездицкого, А. М. Шамшиновой. — М.: АОЗТ «Антидор». — 2001. — 480 с.

5. Шамшинова, А.М. Функциональные методы исследования в офтальмологии / А.М. Шамшинова, В.В. Волков. — М.: Медицина. — 1999. — 416 с.

6. Баранчикова, И.В. Опыт применения биоматериала «Аллоплант» при лечении врожденной атрофии зрительного нерва (клинический случай) / И.В. Баранчикова, Е.Ю. Полякова // Вестник ОГУ. — 2012. — Т.148. — №12. — С. 162-164.

7. Davis, E.T. Normative data and control studies of flash VEP’s for comparison to a clinical population / E.T. Davis, C.M. Schnider, J. Sherman // Am. J. Optom. Physiol. Opt. — 1987. — V. 64. — №8. — Р. 579-592.

8. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials (2009 update) / J.V. Odom [et al.] // Doc. Ophthalmol. — 2010. — V.120. -№1. — P. 111-119.

9. Weinstein, G.W. Clinical aspects of the visually evoked potential / G.W. Weinstein // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1977. -№75. — Р. 627-673.

Сведения об авторах:

Кошелев Дмитрий Иванович, заведующий лабораторией нейрофизиологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Минздрава России, кандидат биологических наук, доцент, e-mail: [email protected]

Галаутдинов Марс Фларитович, младший научный сотрудник лаборатории нейрофизиологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Минздрава России, e-mail: [email protected]

Вахмянина Анна Александровна, лаборант лаборатории нейрофизиологии Всероссийского центра глазной и пластической хирургии Минздрава России,

e-mail: [email protected]

450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге 67/1

Уникальный метод лечения атрофии и гипоплазии зрительных нервов применяется в отделении офтальмолог

Уникальный метод лечения, который активно применяется в НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева в отделении офтальмологии для лечения таких заболеваний как: атрофия зрительных нервов, гипоплазия зрительных нервов (заведующий отделением кандидат медицинских наук Скрипец Петр Петрович).
Атрофия зрительного нерва — патологическо-дистрофический процесс, характеризуется отмиранием всех или части волокон зрительного нерва. Зрительный нерв выполняет проводящую функцию, передает информацию, полученную с сетчатки, в виде электрических импульсов в зрительный анализатор в головном мозге.
При атрофии волокон зрительного нерва происходит нарушение проводимости импульсов: меняется предметное- и световосприятие, нарушается динамика восприятия картинки, полученная информация передается в искаженном виде и т.д. Частичная атрофия предусматривает возможность лечения, полная атрофия приводит к слепоте.
Гипоплазия зрительного нерва – аномалия развития зрительного нерва, которая представляет собой недостаточное развитие аксонов нерва (нервных волокон) при нормальном развитии опорных тканей. Приводит к уменьшению количества световоспринимающих элементов сетчатки, связанных со зрительным центром.
Новые патогенетические методы плеоптического лечения, основой которых стало стимуляция ретино-кортикальных связей и соответственно повышение зрительных функций, применяется сравнительно недавно. Поэтому настоящим прорывом в офтальмологии стало использование подобного метода у детей на ранних стадиях формирования зрения, несмотря на выраженное патологическое изменение проводящей системы.
Впервые именно в нашем институте с 2001 года начали применять метод плеоптического (стимулирующего) лечения детям до 3-х лет, используя лазерное, цветоимпульсное и электро-  воздействие на орган зрения при лечении патологии, связанной с атрофией зрительного нерва. Важным критерием использования метода является раннее выявление и диагностика этого тяжелого заболевания.  Поэтому в отделении офтальмологии с подобным диагнозом наблюдаются дети с 3-4 месячного возраста.  Безусловно, есть критерии отбора пациентов для применения некоторых видов стимулирующего воздействия. Противопоказаниями является измененная или эпилептическая активность в ответ на ритмическую фотостимуляцию на аппарате ЭЭГ (электроэнцефалограмма).
При плеоптическом методе лечения очень важны кратность и длительность. Это и есть залог успеха!

1. Ребенок И.И. проживающий в г. Махачкала, в 6 месяцев поступил в НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, с диагнозом – поражение головного мозга, атрофия зрительных нервов.

Врачи по месту жительства и в одной из московских клиник вынесли вердикт – слепота на всю жизнь и отказали в лечении, направив к неврологу.
В НИКИ педиатрии было проведено исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), на основании которых было спрогнозирована возможность развития зрения. Назначено плеоптическое (стимулирующее – лазерное, цветоимпульсное, электро) лечение, которое проводилось в институте каждые 3-4 месяца под динамическим контролем ЗВП и ЭЭГ.
Сейчас ребенок следит за предметами до 3м, переключает внимание на периферические предметы (не говорит). Показатели ЗВП со значительно выраженной положительной динамикой.

1. Ребенок Б.А. проживающий в г. Берлин, в возрасте 9 месяцев поступил в НИКИ Педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева с диагнозом – гипоплазия зрительных нервов.

Врачи по месту жительства и в одной из офтальмологических клиник Германии вынесли все тот же неутешительный вердикт – слепота на всю жизнь и отказали в лечении, направив на оформление социальной пенсии.
В НИКИ педиатрии в отделении офтальмологии было проведено обследование зрительных вызванных потенциалов, на основании которых было выявлены зачатки предметного зрения на фоне выраженной задержки психомоторного развития. Назначено плеоптическое (стимулирующее – лазерное, цветоимпульсное, электро-) лечение и нейротрофическое лечение совместно с неврологом, которое проводилось как в институте, так и дома родителями каждые 3-4 месяца.
Сейчас ребенку 6 лет — острота зрения лучшего глаза практически равна 1,0, худшего — 0,2. Показатели зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) со значительно выраженной положительной динамикой.
Все эти примеры доказывают, что при комбинированном плеоптическом воздействии на зрительную систему у детей с тяжелыми нарушениями зрения, можно добиться весьма существенных положительных клинических результатов. Что и подтверждается на практике в отделении офтальмологии НИКИ педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева.

Современная роль и перспективы электрофизиологических методов исследования в офтальмологии. Обзор литературы | Казайкин

1. Fercher A.F., Hitzenberger C.K., Drexler W., Kamp G., Sattmann, H. In Vivo Optical Coherence Tomography. American Journal of Ophthalmology. 1993;116(1):113– 114. DOI: 10.1016/S0002-9394(14)71762-3

2. Hee M.R. Optical coherence tomography of age-related macular degeneration and choroidal neovascularization. Ophthalmology. 1996;103:1260–1270.

3. Granit R. The components of the retinal action potential in mammals and their relation to the discharge in the optic nerve. J Physiol. 1933;77:207–239.

4. Ohno Y. Interlaboratory validation of the in vitro eye irritation tests for cosmetic ingredients. (1) Overview of the validation study and Draize scores for the evaluation of the tests. Toxicology in Vitro. 1999;13(1):73–98.

5. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов. Офтальмология. 2017;14(1):12–17. DOI: 10.18008/1816-5095-2017-1-12-17

6. Peyman G.A., Lad E.M., Moshfeghi D.M. Intravitreal injection of therapeutic agents. Retina. 2009;29:7:875–912. DOI: 10.1097/IAE.0b013e3181a94f01

7. Shirao Y., Kawasaki K. Retinal Toxicology Study Using Electrophysiological Methods in Rabbits. In: Weisse I., Hockwin O., Green K., Tripathi R.C. (eds) Ocular Toxicology. Springer, Boston, MA. 1995;27–37.

8. Rosolen S.G., Kolomiets B., Varela O., Picaud S. Retinal electrophysiology for toxicology studies: applications and limits of ERG in animals and ex vivo recordings. Exp Toxicol Pathol. 2008;60:17–32.

9. Bee W.H., Korte R., Vogel F. Electroretinography in the Non-Human Primate as a Standardized Method in Toxicology. In: Weisse I., Hockwin O., Green K., Tripathi R.C. (eds). Ocular Toxicology. Springer, Boston, MA. 1995;53–61.

10. Bach M., Brigell M.G., Hawlina M., Holder G.E., Johnson M.A., McCulloch D.L., Meigen T., Viswanathan S. ISCEV standard for clinical pattern electroretinography (PERG): 2012 update. Doc Ophthalmol. 2013;126:1–7. DOI: 10.1007/s10633-0129353-y

11. Constable P.A., Bach M., Frishman L.J., Jeffrey B.G., Robson A.G. International society for clinical electrophysiology of vision. ISCEV standard for clinical electrooculography. Doc Ophthalmol. 2017;134:1–9. DOI: 10.1007/s10633-017-9573-2

12. Hood D.C., Bach M., Brigell M., Keating D., Kondo M., Lyons J.S., Marmor M.F., McCulloch D.L., Palmowski-Wolfe A.M. ISCEV standard for clinical multifocal electroretinography (mfЭРГ) (2011 edition) Doc Ophthalmol. 2012;124:1–13. DOI: 10.1007/s10633-011-9296-8

13. McCulloch D.L., Marmor M.F., Brigell M.G., Hamilton R., Holder G.E., Tzekov R., Bach M. ISCEV standard for full-field clinical electroretinography. Doc Ophthalmol. 2015;130:1–12. DOI: 10.1007/s10633-014-9473-19

14. Odom J.V., Bach M., Brigell M., Holder G.E., McCulloch D.L., Mizota A., Tormene A.P. ISCEV standard for clinical visual evoked potentials. Doc Ophthalmol. 2016;133(1):1–9. DOI: 10.1007/s10633-016-9553-y

15. Brown K.T. The electroretinogram: its components and their origins. Vision Res. 1968;8:633–677.

16. Favilla I., Barry W.R. Ocular electrophysiology: principles and clinical applications. Aust J Ophthalmol. 1981;9:163–167.

17. Perlman I. Relationship between the amplitudes of the b-wave and the awave as a useful index for evaluating the electroretinogram. Br J Ophthalmol. 1983;67:443–448.

18. Tomita T., Yanagida T. Origins of the ERG waves. Vision Res. 1981;21:1703–1707.

19. Borhani H., Peyman G.A., Wafapoor H. Use of vancomycin in vitrectomy infusion solution and evaluation of retinal toxicity. Int Ophthalmol. 1993;17(2):85–88. DOI: 10.1007/BF00942780

20. Sutter E.E. Noninvasive Testing Methods: Multifocal Electrophysiology. In: Dartt DA, editor. Encyclopedia of the Eye. Vol. 3. Oxford: Academic Press. 2010;142–160.

21. Hokazono K., Oyamada M.K., Monteiro M.L. Pattern-reversal electroretinograms for the diagnosis and management of disorders of the anterior visual pathway. Arq Bras Oftalmol. 2011;74:222–226. DOI: 10.1590/s0004-27492011000300017

22. Даниличева В.Ф. Современная офтальмология: Руководство. СПб.: 2009:688.

23. Maffei L., Fiorentini A., Bisti S., Hollander H. Pattern ERG in the monkey after section of the optic nerve. Exp Brain Res. 1985;59:423–425. DOI: 10.1007/BF00230925

24. Porciatti V., Saleh M., Nagaraju M. The pattern electroretinogram as a tool to monitor progressive retinal ganglion cell dysfunction in the DBA/2J mouse model of glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:745–751. DOI: 10.1167/iovs.06-0733

25. Marmor M.F., Kellner U., Lai T.Y., Lyons J.S., Mieler W.F. American Academy of Ophthalmology. Revised recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy. Ophthalmology. 2011;118(2):415–422. DOI: 10.1016/j.ophtha.2010.11.017

26. Michaelides M., Stover N.B., Francis P.J., Weleber R.G. Retinal toxicity associated with hydroxychloroquine and chloroquine: risk factors, screening, and progression despite cessation of therapy. Arch Ophthalmol. 2011;129(1):30–39. DOI: 10.1001/archophthalmol.2010.321

27. Renner A.B., Kellner U., Tillack H., Kraus H., Foerster M.H. Recording of both VEP and multifocal ERG for evaluation of unexplained visual loss. Doc Ophthalmol. 2005;111:149–157. DOI: 10.1007/s10633-005-5362-4

28. Betsuin Y., Mashima Y., Ohde H., Inoue R., Oguchi Y. Clinical application of the multifocal VEPs. Curr Eye Res. 2001;22:54–63. DOI: 10.1076/ceyr.22.1.54.6982

29. Klistorner A., Fraser C., Garrick R., Graham S., Arvind H. Correlation between full-field and multifocal VEPs in optic neuritis. Doc Ophthalmol. 2008;116:19–27. DOI: 10.1007/s10633-007-9072-y

30. Zueva M.V., Tsapenko I.V., Kolosov O.S., Vershinin D.V., Korolenkova V.A., Pronin A.D. Assessment of the Amplitude-Frequency Characteristics of the Retina with Its Stimulation by Flicker and Chess Pattern-Reversed Incentives and their Use to Obtain New Formalized Signs of Retinal Pathologies. Biomed J Sci & Tech Res. 2019;19(5):14575–14583 DOI: 10.26717/BJSTR.2019.19.003358

Клинические рекомендации Инородное тело роговицы

Клинические рекомендации. Инородное тело роговицы, АВО.

Клинические рекомендации АВО.

Клинические рекомендации. Инородное тело роговицы.

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Т15.0, S05.5, S05.8

Возрастная группа:    дети / взрослые

Год утверждения:    20__ 

Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», http://avo-portal.ru

Термины и определения: 

Открытая травма глаза — это механическая травма глаза с полнослойным повреждением фиброзной (роговичной и/или склеральной) капсулы.

Закрытая травма глаза — это механическая травма глаза без полнослойного повреждения при сохранении целостности хотя бы очень тонкого слоя фиброзной (роговичной и/или склеральной) капсулы глазного яблока.

Осколок — это синоним инородного тела. 

Проба Зейделя — это метод определения фильтрации влаги передней камеры глаза с помощью инстилляции красителя в конъюнктивальную полость при диагностике характера ранения глазного яблока.

Металлоз — это симптомокомплекс, характеризующий изменения в глазу, обусловленные токсическим влиянием находящегося в глазном яблоке металлического инородного тела или продуктов его коррозии.

Для обсуждения перед представлением в Научно-практический совет Министерства здравоохранения РФ.

Источник сайт Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей офтальмологов»:  http://avo-portal.ru/doc/fkr/approved/item/366-inorodnoe-telo-rogovitsy

Информационный партнер organum-visus.ru

Благодарим Зайцеву Ольгу Владимировну за помощь в подготовке материала.

Офтальмология России. Травмы и ранения глаз. Ожоги век. Ожог роговицы. Красный глаз. Инфекция в глазу. Инфекции в офтальмологии. Clinical recommendations. Сухой глаз.

#avo_portal, #авопортал, #нмицгбимгельмгольца, #травмаглазбезпробелов, #ранениероговицыбезпробелов, #инородноетелороговицыбезпробелов, #травмаглазабезпробелов, #красныйглазбезпробелов, #redeye, #dryeye, #офтальмологиябезпробелов, #офтальмологияроссии, #всеновостиофтальмологии, #порталорганзрения, #organumvisusru, #organumvisuscom, #eyeportalru, #глаз, #зрение, #ophthalmologist, #ophthalmologynewsrussia, #военнополеваяофтальмология

Визуальных вызванных потенциалов. Проверка зрения на компьютере

Зрительные вызванные потенциалы — потенциальные биологической природы, которые появляются в коре головного мозга как реакция на воздействие света на сетчатку.

Немного истории

Впервые они были описаны Эдрианом Эдрианом в 1941 году, однако неуклонно фиксировались после усовершенствованного метода суммирования потенциалов Дэвиса и Галамбоса в 1943 году. Затем метод регистрации ZVP нашел широкое применение в клинике, где он исследовал функциональное положение зрительного пути у больных офтальмоплегической сферы.Для регистрации ЗВП используются стандартные электрофизиологические специализированные системы на базе современных компьютеров.

Бляшка, т.е. активный электрод, помещенный на голову пациента на дюйм выше бугорка затылка по средней линии над областью, где зрительная полосатая кора проецируется на свод черепа. Второй индифферентный электрод закрепляют на мочке уха или сосцевидном отростке. На другой мочке уха или на коже посередине лба закрепите заземляющий электрод. Как проходит проверка зрения на компьютере? В качестве стимулятора используется либо вспышка света (вспышка ПЭЛ), либо обратимые рисунки на мониторе (рисунок-ВЭП).Стимулирующее поле зрения имеет размер примерно пятнадцать градусов. Исследования проводятся без увеличения учеников. Роль также и возраст человека, подвергнутого процедуре. Посмотрите, как он видит людей.

Узнать больше о концепции

ZVP — это биоэлектрический ответ зрительных областей коры головного мозга, таламокортикальных путей и подкорковых ядер. Генерация волн ЗВП имеет связь также с обобщенными механизмами спонтанного характера мозговой деятельности, которая фиксируется на ЭЭГ.Реагируя на воздействие света на глаз, vecs проявляют биоэлектрическую активность в основном в макулярных областях сетчатки из-за их большого представительства в зрительных корковых центрах по сравнению с областями сетчатки, расположенными на периферии.

Рекомендуется

Что делать, если у вас потрескалась кожа на руках?

Каждый из нас хоть раз в жизни сталкивается с небольшой, но очень, когда трещина на коже на руках. В это время появляются раны разного размера, которые болят и доставляют неудобства, особенно при контакте с водой или моющими средствами….

Как работает регистрация?

Проверка визуальных вызванных потенциалов осуществляется в виде согласованных колебаний электрического потенциала или составляющих, различающихся по полярности: отрицательный потенциал, или N ориентирована вверх, положительный потенциал, то есть P вниз. Характеристика ВЭП состоит из формы и двух цифр. Потенциалы ВЭП наибольшие в норме намного меньше (примерно 40 мВ) по сравнению с волнами электроэнцефалограммы (до 100 мкВ). Определение латентности — это период времени от начала светового стимула до максимального потенциала коры головного мозга.Чаще всего потенциал достигает максимального значения через 100 мс. При различных видах патологии зрительного пути изменяется форма ЗВП, уменьшается амплитуда компонентов, удлиняется латентность, то есть увеличивается время, в течение которого импульс проходит в кору головного мозга по зрительному пути. .

В какой доле находится зрительная зона? Он расположен в затылочной доле мозга.

Разновидности

Природа компонентов VEP и их последовательность довольно стабильны, однако временные характеристики и амплитуда нормы имеют вариации.Это определяется условиями, в которых следует проводить исследование, спецификой светового раздражителя, перекрытием электродов. Во время стимуляции полуполя зрения и частоты реверса от одного до четырех раз в секунду для регистрации фазового переходного процесса-ЗВП, в котором последовательно выделяются три составляющие — N 70, R 100 и N 150. Частота реверсии увеличивается более чем на четыре раз в секунду вызывает ритмику общего ответа в коре в виде синусоидальной волны, которую ZVP называют условием стабильности в установившемся состоянии.Эти потенциалы отличаются от фазовых тем, что они не являются последовательными компонентами. Они имеют вид ритмичной кривой с чередованием уменьшения мощности и мощности ИБП.

Нормальные значения визуального вызванного потенциала

ZVP Анализ проводится в соответствии с амплитудой потенциалов, измеренных в микровольтах, формой входа и периодом времени от воздействия света до появления пиков волн ZVM ( рассчитывается в миллисекундах). Также обратите внимание на разницу между амплитудным потенциалом и величиной задержки световой стимуляции поочередно в правом и левом глазу.

В ЗВП (который в офтальмологии интересен многим) фазовый тип при возврате из низкочастотного шахматного рисунка или в ответ на световую вспышку с особой постоянностью выделяется 100 рэндов, положительная составляющая. Продолжительность латентного периода этого компонента колеблется в пределах от девяноста пяти до ста двадцати миллисекунд (кортикальных). Предыдущая составляющая, то есть N 70, — от шестидесяти до восьмидесяти миллисекунд, N 150 — от ста пятидесяти до двухсот.Поздние 200 рандов регистрируются не во всех случаях. Так проходит проверку зрения на компьютере.

Поскольку амплитуда ЗВП характеризуется своей вариабельностью, с учетом результатов исследования она имеет относительное значение. Нормальные значения его значения по отношению к 100 рэров колеблются для взрослого человека от пятнадцати до двадцати пяти микровольт, более высокое значение потенциала у детей — до сорока микровольт. Для стимуляции паттерном значение амплитуды ZVP немного ниже и определяется размером паттерна.Если количество квадратов больше, потенциал выше и наоборот.

Таким образом, зрительные вызванные потенциалы являются отражением функционального состояния способов просмотра и предоставления информации количественного характера в ходе исследования. Полученные результаты позволяют диагностировать патологию зрительных путей у пациентов нейроофтальмологического профиля.

Вот как можно увидеть людей.

Топографическое картирование мозговых потенциалов в голове-ZVP

Топографическое картирование мозговых потенциалов в голове многоканальной VEP регистрирует потенциалы из разных областей мозга: теменных, лобных, височных и затылочных.Результаты исследования передаются на экран монитора в виде топографических карт, цвет которых варьируется от красного до синего. Топографическое картирование показывает амплитудное значение потенциала ZVP в офтальмологии. То есть мы объяснили.

На голове пациента должна быть специальная каска с шестнадцатью электродами (как для ЭЭГ). Установка электродов на коже черепа в определенных точках проекции: теменном, лобном, над левым и правым полушариями, височном и затылочном.Обработка и регистрация биопотенциалов осуществляется с помощью специализированных электрофизиологических систем, например, «Neurocirculate» компании «МБН». Этот метод позволяет проводить электрофизиологический дифференциальный диагноз у пациентов. При острой форме ретробульбарного неврита, напротив, отмечается биоэлектрическая активность, получающая выраженность в области шеи, и практически полное отсутствие возбужденных участков в лобной доле мозга.

Диагностическая ценность зрительных вызванных потенциалов при различных заболеваниях

В физиологических и клинических исследованиях, если острота зрения достаточно высокая, лучше всего применять метод регистрации лиц ЗВП на реверсии.

В клинических и физиологических исследованиях высокой остроты зрения предпочтительнее использовать метод регистрации лиц с ВЭП, чем обратный шахматный узор. Эти потенциалы довольно стабильны по амплитуде, временным свойствам, хорошо воспроизводятся и чувствительны к различным отклонениям в зрительных путях.

На одной вспышке ВЭП отличаются большей изменчивостью и меньшей чувствительностью к изменениям. Этот метод применяется при серьезном снижении остроты зрения пациента, отсутствии бодрости зрения, при впечатляющем помутнении оптических сред глаза, нистагме ярко выраженного характера, а также у детей раннего возраста.

В тесте на проверку зрения задействованы следующие критерии:

• Отсутствие реакции или большое уменьшение амплитуды;
• Чем дольше задержка всех основных моментов потенциалов.

Регистрируя зрительные вызванные потенциалы, необходимо учитывать нормальный возраст, особенно для исследования детей. Интерпретируя регистрацию информации ЗВП в раннем детстве при нарушениях зрительных путей, следует учитывать особенности электрокортикальной реакции.

Есть две отдельные фазы в развитии ZVP, которые регистрируются в ответ на реверсию паттерна:

• Quick — от рождения до шести месяцев;
• Медленно & ndash; от полугода до полового созревания.

В первые дни жизни дети состоят на учете ЗВП.

Топическая диагностика патологии головного мозга

Что показывает ЭЭГ? Хиазм на уровне патологии зрительных путей (опухоль, травма, оптиганальный арахноидит, демиелинизирующие процессы аневризмы) наблюдается уменьшение амплитуды потенциалов, латентность увеличивается, отдельные элементы ЗВП падают.Нарастание изменений ЗВП одновременно с прогрессированием поражения. В патологический процесс вовлечен именно участок зрительного нерва, что подтверждается офтальмоскопически.

Ретроназальные патологии отличаются межполушарной асимметрией зрительных возможностей и лучше видны при многоканальной записи типа топографического картирования.

Поражение хиазмы характеризуется асимметрией перекрестного характера VEP, что отражается в значительных изменениях биопотенциалов в головном мозге на противоположной от глаза стороне со сниженными зрительными функциями.

При анализе ЗВП следует учитывать гемианопсию, потерю поля зрения. В связи с этим при стимуляции патологии хиазма половина поля зрения увеличивает чувствительность метода, позволяя выявить отличительные особенности дисфункции в волокнах зрения, идущих от носовой и височной частей обеих сетчаток глаза.

На ретропателлярном уровне дефектов зрительных путей (пучок Грациоли, зрительный тракт, зрительная зона коры больших полушарий головы) наблюдается дисфункция одностороннего характера, проявляющаяся в виде суперкриминальной асимметрии, которая выражается при патологической ЗВП одинаковые показатели при стимуляции каждого глаза.

Причина — снижение биоэлектрической активности нейронов центральных зрительных путей — одноименные дефекты поля зрения. Если они производят захват макулярной области, то при стимуляции половина поля меняется и приобретает форму, характерную для центрального крупного рогатого скота. Если основные зрительные центры продолжаются, ZVP может иметь нормальный уровень. Все еще что показывает ЭЭГ?

Патология зрительного нерва

Если в зрительном нерве проходят патологические процессы, наиболее характерным их проявлением является увеличение латентности основного компонента ЗВП Р 100.

Неврит зрительного нерва пораженного глаза наряду с увеличением латентного периода характеризуется уменьшением амплитуды потенциалов и изменением компонентов. То есть нарушено центральное зрение.

Часто проверяют W-образный компонент R 100, связанный со снижением функционирования осевого пучка нервных волокон в части зрительного нерва. Заболевание прогрессирует с увеличением латентного периода на тридцать — тридцать пять процентов, уменьшением амплитуды и формальными изменениями компонентов ЗВП.Если воспалительный процесс в зрительном нерве стихает, а зрительная функция повышается, форма ЗВП и значения амплитуды нормализуются. Временные характеристики ZVP остаются увеличенными на два-три года.

Неврит зрительного нерва, развивающийся на фоне рассеянного склероза, предназначен для выявления клинических симптомов по изменениям ЗВП, что указывает на раннее вовлечение зрительных путей в патологический процесс.

Поражение зрительного нерва одностороннего характера, имеет очень существенные различия в латентном компоненте R 100 (двадцать одна миллисекунда).

Передняя и задняя ишемия зрительного нерва из-за острого нарушения артериального кровообращения в сосудах, питающих его, сопровождаются у пациента заметным уменьшением амплитуды ЗВП и не слишком высокой (три миллисекунды) увеличением в латентном периоде P 100. Показатели ЗВП здорового глаза обычно остаются в норме.

Застойный диск на начальной стадии характеризуется снижением амплитуды зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) умеренного характера и небольшим увеличением латентности.Если болезнь прогрессирует, некоторые нарушения получают еще более ощутимое выражение, полностью соответствующее картине офтальмоскопа.

При атрофии зрительного нерва вторичного типа после переноса ишемии, неврита, застойного диска и других патологических процессов также наблюдается снижение показателей амплитуды ЗВП и увеличение времени латентности P 100. Такие изменения могут характеризоваться: разной степени выраженности и появляться независимо друг от друга.

При патологических процессах сетчатки и хориоидеи (центральная серозная гомеопатия, множественные формы макулопатии, дегенерация желтого пятна) увеличивается латентный период и уменьшается амплитуда потенциалов.

Часто не наблюдается корреляции между уменьшением амплитуды и увеличением длины латентных потенциалов.

Заключение

Итак, можно сделать вывод, что хотя метод анализа ЗВП не является специфическим при определении какого-либо патологического процесса зрительного тракта, он используется для ранней диагностики в клинике различных заболеваний глаза и уточнения. степень и уровень травмы.Особое значение имеет тест для проверки зрения и в офтальмологической хирургии.

Что такое офтальмолог? Чем они занимаются, какие заболевания лечат и когда обращаться к врачу

Офтальмологи — это врачи, специализирующиеся на диагностике и лечении проблем со зрением и зрением. В чем же тогда разница между офтальмологом и оптометристом? А как насчет оптиков? Эти три типа офтальмологов имеют довольно похожие названия и частично совпадающие описания должностей.На первый взгляд это может сбивать с толку. В чем разница:

• Специалисты по оптике могут помочь вам выбрать оправу для очков и предоставить информацию о типах линз и покрытиях линз. Они не могут проводить осмотр зрения, выписывать рецепты, диагностировать или лечить проблемы со зрением.

• Оптометристы могут осмотреть ваши глаза, проверить ваше зрение, прописать очки или контактные линзы, а также диагностировать и лечить многие глазные расстройства и болезни. Они не врачи и не хирурги, но могут выписывать определенные лекарства для глаз.

• Офтальмологи также проводят обследование глаз, зрение и выписывают рецепты на очки или контактные линзы. Как врачи они могут диагностировать и лечить любые проблемы с глазами. Они могут провести операцию на глазах и обеспечить последующее наблюдение.

Чем занимается офтальмолог?

При проведении комплексного обследования зрения офтальмолог оценит ваше зрение и, при необходимости, подберет рецепт на очки / контактные линзы. Они проверит, как ваши зрачки реагируют на свет, проверит выравнивание ваших глаз и убедятся, что мышцы, которые движут вашими глазами, работают правильно.Они будут искать любые ранние признаки проблем с глазами, такие как катаракта или глаукома, и исследовать заднюю часть вашего глаза (сетчатку) и зрительный нерв.

Офтальмологи диагностируют и лечат травмы, инфекции, заболевания и нарушения глаз. Лечение может включать прием лекарств перорально (внутрь) или местно (в глаза), хирургическое вмешательство, криотерапию (лечение замораживанием) и химиотерапию (химическое лечение).

Образование и обучение

Офтальмологи посещают медицинский институт, а затем получают несколько лет специальной подготовки по медицинскому и хирургическому уходу за глазами.Их образовательный путь включает:

• Степень бакалавра (4 года)
• Медицинская школа (4 года)
• Стажировка (1 год)
• Резиденция по офтальмологии (3 года)

После ординатуры многие офтальмологи проходят курс обучения. на двухлетнюю стажировку для специализации в таких областях, как педиатрия (лечение детей), хирургия катаракты (удаление помутнения хрусталика) или лечение глаукомы (заболевания, повреждающие зрительный нерв).

Какие состояния лечит офтальмолог?

Поскольку они являются единственными медицинскими работниками, которые могут лечить все глазные заболевания, офтальмологи видят широкий спектр глазных заболеваний, в том числе:

Причины посещения офтальмолога

Как часто вам следует проходить проверку зрения? Какие симптомы указывают на то, что у вас могут быть проблемы с глазами, которые необходимо проверить окулисту? Американская академия офтальмологии рекомендует:

Продолжение

Базовые экзамены

Поскольку глаза детей быстро растут и меняются, им следует пройти проверку зрения.При необходимости их могут направить к офтальмологу для всестороннего обследования зрения.

Взрослые со здоровыми глазами и отличным зрением должны пройти четыре комплексных проверки зрения: одно в возрасте 20 лет, два в возрасте 30 лет и одно в возрасте 40 лет. Эти проверки могут позволить офтальмологу выявить заболевание глаз или изменения зрения на ранней стадии. К тому времени, когда вы заметите симптомы, у вас уже может быть некоторая потеря зрения. Раннее лечение глазных проблем может защитить ваше зрение.

Людям с повышенным риском глазных болезней может потребоваться более частое обследование зрения.Сюда могут входить люди с диабетом, высоким кровяным давлением или заболеваниями глаз в семейном анамнезе. После 65 лет нужно проверять глаза каждые 1-2 года. Независимо от возраста, люди, которые носят контактные линзы, должны ежегодно проходить полное обследование зрения.

Звонок по поводу проблем со зрением

Немедленно обратитесь к офтальмологу, если у вас есть одно из следующего:

• Повреждение глаза или инфекция
• Боль в глазах
• Увеличение числа мельканий и вспышек света
• Изменение в зрение, например нечеткость или двоение в глазах
• Внезапная потеря зрения, даже если ваше зрение вернется через несколько секунд

* Nwg * Libro * Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) PDF / EPUB

Descargar Case Обзоры в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Libro Gratis PDF / EPUB leer en línea

==== >>> Descargar Pdf Aquí <=====

==== >>> Lee El Pdf Aquí <=====

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии — издание Kindle в вашем браузере указывает, посещали ли вы эту ссылку https com / Case-Reviews-Ophthalmology-Neil-Friedman-ebook / dp / Используемый формат тематического исследования в Обзоре случаев в офтальмологии, 2-е издание было доказано быть высокоэффективным способом объединения медицинских знаний с клинической оценкой, что приводит к наилучшим возможным результатам на практических экзаменах. Более 140 соответствующих случаев охватывают все аспекты области: оптика / рефракция; нейроофтальмология / орбита; педиатрия / косоглазие; Обзоры случаев внешнего заболевания / придатков в электронной книге офтальмологии: Консультация эксперта В вашем браузере указывается, посещали ли вы эту ссылку https com / Reviews-Ophthalmology-Book-Expert-Consult-ebook / dp / B007B2XYLMS Авторы Leasoned Elsevier Нил Дж. Фридман и Питер Кайзер помочь вам получить наилучшие возможные результаты на экзаменах с помощью обзоров случаев в офтальмологии Этот подход, основанный на конкретных случаях, дает вам именно ту практику, которая вам нужна для оценки, закрепления и расширения вашего владения всеми основными концепциями офтальмологии для клинических осмотров Видео0: 36Полное Обзоры электронных книг в офтальмологии, 2e Complete1 просмотрDailymotion0: 42Полные обзоры электронных книг в офтальмологии Бестселлеры Рейтинг: # 13 просмотровDailymotion0: 35Полные обзоры электронных книг в офтальмологии для KindleDailymotion0: 40Полные обзоры электронных книг The Bluest Eye ReviewDailymotion0: 36Fullest Eye ReviewDailymotion0: 36 -Книга Сборник прецедентного права: английский и европейский юридический обзорDailymotion31:05 Story of the Eye — Georges Bataille — Book Review1 Просмотров: 7KYouTube0: 38Полная электронная книга, карманный тег alog Dictionary: Tagalog-English English-Tagalog Review3 просмотраDailymotion10: 17Как написать обзор фильма на английском языке85K просмотровYouTube0: 36Полная электронная книга Ocular Therapeutics Handbook: A Clinical Manual Review6 просмотровDailymotion11: 53 (Загрузить) Лучшие книги по операционному менеджменту [хинди / английский] Reviewed858 viewsYouTubeБольше видеоПолезны ли эти ссылки? Да Нет Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии: издание 2, автор Neil J. Ваш браузер указывает, посещали ли вы эту ссылку https play google com / store / books / details / Case_Reviews_in_Ophthalmology_E_Book_Edition_2? id = WYjKDQAAQBAJChalase : Издание 2 — Электронная книга, написанная Нилом Дж. Фридманом, Питером К. Кайзером. Прочтите эту книгу с помощью приложения Google Play Книги на вашем ПК, устройствах Android, iOS. Загрузите для чтения в автономном режиме, выделите, сделайте закладку или сделайте заметки во время чтения обзоров случаев в офтальмологии Книга: Издание 2 Обзоры случаев в офтальмологии Электронная книга 2-е издание Ваш браузер указывает, посещали ли вы эту ссылку https vitalsource com / en-uk / products / ca se-reviews-in-ophthalmology-e-book-neil-j-friedman-peter-k-v9780323390613 Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии, 2-е издание Нила Дж. Фридмана; Питер К. Кайзер и издатель Elsevier Сэкономьте до 80%, выбрав вариант электронного учебника для ISBN: 9780323390613, 0323390617 Печатная версия этого учебника имеет номер ISBN: 9780323390590, 0323390595 Обзоры случаев в офтальмологии. посетил эту ссылку https kobo com / us / en / ebook / case-reviews-in-ophthalmology-e-book-1Формат тематического исследования, используемый в Case Reviews in Ophthalmology, 2nd Edition, оказался очень эффективным способом включения медицинские знания с клинической оценкой — дают наилучшие возможные результаты на практических экзаменах. Более 140 соответствующих случаев охватывают все аспекты области: оптика / рефракция; нейроофтальмология / орбита; педиатрия / косоглазие; Внешнее заболевание / придатки Обзоры случаев в офтальмологии, 2e: es: Friedman MD Ваш браузер указывает, посещали ли вы эту ссылку https es / Case-Reviews-Ophthalmology-Neil-Friedman / dp / 0323390595 Обзоры случаев в офтальмологии, 2e: es: Friedman MD , Neil J, Kaiser MD, Peter K: Libros en idiomas extranjeros Обзоры случаев в офтальмологии: Friedman MD, Neil J, Kaiser Ваш браузер указывает, посещали ли вы эту ссылку https com mx / Case-Reviews-Ophthalmology-Neil-Friedman / dp / 0323390595 Формат тематического исследования, используемый в Обзоре случаев в офтальмологии, 2-е издание, оказался очень эффективным способом объединения медицинских знаний с клинической оценкой, что привело к наилучшим возможным результатам на практических экзаменах Более 140 соответствующих случаев охватывают все аспекты области : оптика / преломление; нейроофтальмология / орбита; педиатрия / косоглазие; Внешнее заболевание / adnexa Обзор электронной книги по офтальмологии: Expert Consult 3-е издание Ваш браузер указывает, посещали ли вы эту ссылку https com / Review-Ophthalmology-Neil-J-Friedman-ebook / dp / B01N6Jh4DD Предназначен для максимального облегчения сохранения и быстрого отзыва, Обзор офтальмологии, 3-е издание, составленный докторами Нилом Дж. Фридманом, Питером К. Кайзером и Уильямом Б. Траттлером, является самой продаваемой обзорной книгой, которой вы можете доверять, чтобы успешно сдать экзамены. Вы быстро освоите то, что вам нужно знать, в Полных обзорах электронных книг по офтальмологии Для Kindle Ваш браузер указывает, посещали ли вы эту ссылку https dailymotion com / video / x7cguhmФормат тематического исследования, используемый в обзорах случаев в области офтальмологии, 2-е издание оказалось очень эффективным способом объединения медицинских знаний с клинической оценкой, что дает наилучшие возможные результаты на практических экзаменах. Обзор электронной книги по офтальмологии: Expert Co nsult Kindle Edition Ваш браузер указывает, посещали ли вы эту ссылку https://ru / Review-Ophthalmology-Neil-J-Friedman-ebook / dp / B01N6Jh4DD, Разработанный для максимального облегчения удержания и быстрого вызова, Обзор офтальмологии, 3-е издание, доктор Нил Дж. Фридман , Питер К. Кайзер и Уильям Б. Траттлер, — это самая продаваемая книга-обзор, которой вы можете доверять, чтобы успешно сдать экзамены. вам нужно знать в Дополнительные результаты

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Скачать Libro:

PDF Загрузить Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английская версия) Libro Gratis En Línea

PDF Обзоры случаев в Электронная книга по офтальмологии (английское издание)

Бесплатные обзоры случаев в формате ePub в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Скачать

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Аудиокнига Скачать

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Читать онлайн

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Epub

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Pdf Полная электронная книга

Обзоры случаев в офтальмологии Электронная книга (английское издание) Amazon Gratis

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Аудиокнига

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Pdf Интернет

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание ) Скачать Libro Gratis PDF / EPUB leer en línea

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английское издание) Mobi

Обзоры случаев в электронной книге по офтальмологии (английская версия) Pdf Gratis

.