Осложнение язвенной болезни желудка: лечение и диагностика симптомов, причин в Москве

лечение и диагностика симптомов, причин в Москве

Общее описание

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — это хроническое сезонное рецидивирующее заболевание желудка и двенадцатиперсной кишки, проявляющееся дефектом в слизистой оболочке (язвы). Эти нарушения возникают на фоне дестабилизации нервных и гуморальных механизмов в организме человека, которые регулируют секреторно-репаративные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке. Язвеннной болезни свойственны периоды обострения (весна и осень) и ремиссии. Результат заживления язв — это образование рубца.

Распространенность заболевания по всем странам составляет около 4-6% взрослого населения. При полноценном медицинском скрининге пациентов этот процент увеличивается до 20-25%.

Пик заболеваемости приходится на возраст 30-45 лет. Преимущественно у мужчин в возрасте 35-50 лет язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки встречается чаще в 3-4 раза.

Причины возникновения язвенной болезни

• Наличие в желудке и 12-перстной кишки Helicobacter pylori, являющейся основным этиологическим фактором возникновения язв. Влияние других бактерий не доказано




• Нарушение режима питания




• Злоупотребление алкогольными напитками и табакокурением




• Длительный прием препаратов, влияющих на слизистую оболочку желудка, основные: НПВС и глюкокортикостероиды (преднизолон)




• Эмоциональное перенапряжение, стрессы




• Генетическая предрасположенность




• Нарушения обмена веществ




• Гипоавитаминоз

Симптомы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

• Ноющие или схваткообразные боли, слабоинтенсивные в эпигастральной области, чаще возникают натощак или непосредственно после еды




• Постоянная изжога, особенно в ночные и утренние часы, отрыжка кислым




• Тошнота




• Отрыжка воздухом, кислым или горьким привкусом




• Тяжесть в эпигастральной области после приема пищи, чувство быстрого наполнения желудка




• Снижение аппетита




• При кровотечении из язв появляется рвота “кофейной гущи”, темный стул (мелена)




• При перфорации язв — сильная, кинжальная боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, болезненное напряжение мышц живота

Диагностика

• Общий клинический анализ крови, мочи




• Анализ кала на копрограмму




• Анализ кала на скрытую кровь




• Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза)




• ЭКГ




• Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях и рентгенография органов брюшной полости (для исключения перфорации язв)




• Рентгенография пищевода, желудка с бариевой смесью




• УЗИ гепатобилиарной системы




• Суточное мониторирование рН в нижней части пищеводе и желудка




• ЭГДС




• Неинвазивные тесты для определения Helicobacter pylori.(дыхательный)

Лечение язвенной болезнь желудка и 12-перстной кишки

Основное лечение при хроническом гастрите, состоит из соблюдения здорового образа жизни и правильного рационального питания.

Составляющие здорового образа жизни и правильного рационального питания:

• Отказ от употребления алкогольных, сильногазированных напитков




• Снижение массы тела при ожирении




• Отказ от курения




• Исключение приема пищи в больших количествах и в поздние часы

Если такие методы немедикаментозного лечение не приносят облегчение, применяются лекарственные препараты.

Рекомендуется начинать лечение уже при первых признаков воспаления в желудке.

Применятся следующие препараты:

• Прокенетики (способствуют ускорению продвижения пищевого комка от пищевода в желудок, в дальнейшем в двенадцатиперстную кишку, повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера): домперидон (мотилак, мотилиум), итоприд (ганатон)




• Антисекреторные препараты (способствуют подавлению секреции соляной кислоты): ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол)




• Антациды (фосфолюгель, альмагель, гевискон)

При обнаруженной контаминации слизистой оболочки желудка H.pylory применяется схема лечения с антибактериальными препаратами.

Схема лечения подбирается индивидуально в соответствии с состоянием пациента и сопутствующими заболеваниями.

Существует несколько стандартных схем лечения:

• Антибиотики (пенициллиного ряда: амоксицилин, макролиды- кларитромицин)




• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол, пантопразол)




• Препараты висмута (новобисмол, де-нол)

Хирургическое лечение проводится по показаниям: осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, пенетрация, перфорация), при частых обострениях, при грубых деформациях желудка и 12-перстной кишки в результате рубцовых изменений со стенозированием просвета.

Осложнения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Сужение начального отдела двенадцатипеpстной кишки или пилоpического отдела желудка pазвивается у 10—15 % больных язвенной болезнью. Пpичиной чаще являются язвы пилоpического канала и пpепилоpические язвы.

Фоpмиpование стеноза пpоисходит в pезультате pубцевания язвы, в некотоpых случаях — вследствие сдавления двенадцатипеpстной кишки воспалительным инфильтpатом, обтуpации пpосвета кишки отеком в области язвы.

Пpичины и степень сужения опpеделяются с помощью pентгенологического исследования, гастpодуоденоскопии и при показаниях биопсии. В ответ на затpуднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипеpтpофиpуется.

В клиническом течении стеноза pазличают тpи стадии:

Стадия компенсации не имеет выpаженных клинических пpизнаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигастpальной области после пpиема пищи пpодолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отpыжку. Эпизодически бывает pвота, пpиносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содеpжимого.

Стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастpии усиливается, появляется отpыжка с непpиятным запахом тухлых яиц вследствие длительной задеpжки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообpазные боли, связанные с усиленной пеpистальтикой желудка, сопpовождающейся уpчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная pвота. Неpедко больные вызывают ее искусственно. Pвотные массы содеpжат пpимесь непеpеваpенной пищи.

Стадия декомпенсации пpогpессиpуют гастpостаз, атония желудка. Пеpеpастяжение желудка пpиводит к истончению его стенки, потеpе возможности восстановления мотоpно-эвакуатоpной функции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многокpатная pвота. Чувство pаспиpания в эпигастpальной области становится тягостным, заставляет больных вызывать pвоту искусственно или пpомывать желудок чеpез зонд. Pвотные массы (несколько литpов) содеpжат зловонные, pазлагающиеся многодневной давности остатки пищи.

Терминальная стадия декомпенсированного стеноза характеризуется признаком трех «Д» — дерматит, диарея, деменция.

Больным с пpизнаками обостpения язвенной болезни пpи компенсиpованном стенозе пpоводят куpс консеpвативного пpотивоязвенного лечения длительностью до 2—3 нед. В pезультате может уменьшиться отек слизистой оболочки пpивpатника и начальной части двенадцатипеpстной кишки, уменьшается пеpиульцеpозный инфильтpат, улучшается пpоходимость области пpивpатника. В то же вpемя, коppигиpуют водно-электpолитные и белковые наpушения, после такого лечения риск опеpации снижается.

Пpи пилородуоденальном стенозе операцией выбора следует считать селективную пpоксимальную ваготомию с различными вариантами дренирования желудка (пилоро-, дуоденопластика, поперечную гастродуоденостомию при декомпенсированном стенозе).

Отдаленные pезультаты такого опеpативного лечения язвенных пилородуоденальных стенозов не отличаются от pезультатов лечения неосложненных язв.

Симптомы язвенной болезни (язва) у детей

Язвенная болезнь – хроническое и рецидивирующее заболевание склонное к прогрессированию с вовлечением в патологический процесс, наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой, органов системы пищеварения, развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

Причины

• Наследственная предрасположенность.
• Аллергическое воспаление слизистой оболочки желудка.
• Ранний перевод на искусственное вскармливание
• Недостаток свежих фруктов и овощей; макро- и микроэлементов; пищевых волокон, выполняющих роль энтеросорбентов.
• Избыток в рационе питания рафинированных белков и углеводов, а также употребление большого количества жиров консервированных продуктов.
• Нерегулярное, несбалансированное питание (у школьников).
• Гельминтозы, паразитарные заболевания.
• Часто встречающиеся инфекционные заболевания: вирусные гепатиты, ротавирусные инфекции, дизентерия, сальмонеллез.
• Нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения у детей, особенно в подростковом возрасте.
• Нарушение деятельности сфинктеров пищеварительной системы, проявляющееся рефлюксами, недостаточностью сфинктерного аппарата.
• Бактерия Helicobacter pylori (Нр).

Симптомы

• Интенсивная, упорная, длительная боль в эпигастральной области, иногда в правом подреберье, усиливается при пальпации.
• Характерны боли натощак, устраняемые приемом пищи, а также поздние ночные.
• Диспептические явления (отрыжка, изжога, тошнота, рвота).
• Аппетит обычно не нарушен, иногда даже повышен.

При длительном существовании язвенной болезни отмечают патологические изменения печени (ее увеличение, нарушение функциональных проб) и кишечника (запоры).

Течение язвенной болезни у детей затяжное и рецидивирующее. Язвенная болезнь у детей часто осложняется перидуоденитом (воспалением серозной оболочки двенадцатиперстной кишки), незначительными кровотечениями, обнаруживаемыми при исследовании испражнений на скрытую кровь. Прободение язвы (встречается обычно в юношеском возрасте), сильное кровотечение из нее и стенозирование (сужение) привратника — более редкие осложнения.

При диагностике прежде наряду с симптомами, рассматриваются данные фиброгастроскопического исследования (фиброгастроскопия), рентгенограмма. 

Профилактика

• Сон 6 — 8 часов.
• Отказ от жирной, копченой, жареной пищи.
• Прием протертой и легко усвояемой пищи комнатной температуры (5 — 6 раз в день).
• Своевременное лечение кариеса.
• Спокойная, домашняя обстановка и в школе.
• Выделяют два типа нарушения моторики желчевыводящих путей: гиперкинетический, когда усилены сокращения желчного пузыря, и гипокинетический, когда стенки пузыря и протоков расслаблены, а отток желчи замедлен.

Подробнее о детской гастроэнтерологии в клинике «ЮгМед»

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — заболевание, которое обусловлено совокупностью множества этиологических факторов, морфологическим же проявлением болезни является язва – дефект слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки. Локализация язв в двенадцатиперстной кишке более частая, чем в желудке.

Развитию болезни способствуют такие внешние факторы, как психоэмоциональные нагрузки, стресс, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, табакокурение. Но, в основном, развитие болезни предопределено внутренними факторами: наследственность, нарушение обменных процессов в организме, патологическая нейро-гуморальная регуляция желудочной секреции, возрастные изменения гормонального фона и др.

Язвенная болезнь — серьезное и сложное заболевание, которое нередко протекает с развитием различных осложнений, таких как прободение, кровотечение, развитие рубцовых сужений выхода из желудка с нарушением прохождения пищи. В ряде случаев длительно существующие язвы могут стать причиной развития рака желудка.

Характерным для язвенной болезни является сезонность обострений, суточный ритм боли. Сезонность обострений (весна, осень) объясняется изменением состояния организма в различные периоды года, гормонального фона, нейроэндокринными изменениями. Типично усиление боли натощак и в ночное время. Боли нередко уменьшаются после приема пищи, холодного молока. Беспокоят также изжога, периодически возникает рвота, отрыжка. Рвота иногда возникает на высоте болей и снимает их. Если рвота стала возникать регулярно и большим объемом с примесью непереваренной пищи с тухлым запахом, то в таком случае речь может идти о развитии стеноза, т.е., сужении просвета двенадцатиперстной кишки из-за рубцовых изменений в ней. Наиболее грозным осложнением язвенной болезни является кровотечение, которое может быть явным и скрытым. Кровотечения могут проявляться кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Показаниями к хирургическому лечению являются безуспешность консервативного лечения, частые обострения, множественные язвы, повторное кровотечение, рецидив язвы после ушивания прободной язвы. Определение показаний к хирургическому лечению должно происходить на основании данных комплексного современного обследования, при совершенно исчерпанных возможностях консервативного лечения. Для каждого конкретного больного должна быть выбрана индивидуальная лечебная тактика, оптимальный вариант хирургического лечения, которое на сегодняшний день имеет множество вариантов, в том числе и органосохраняющих, т.е., без удаления части желудка.

Язвенная болезнь / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Язвенная болезнь — это группа хронических заболеваний, которые проявляются сменой периодов обострения и ремиссии. Отмечается воспалительный процесс и образование язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК). Как правило, язвенная болезнь носит сезонный характер, период обострения заболевания отмечается в весеннее и осеннее времена года.

Язвенная болезнь достаточно распространена в современном мире. В индустриально-развитых странах встречается 8-10% населения, которые страдают данным недугом. В России за последние 10 лет заболеваемость по язвенной болезни выросла на 38%. Важно заметить, что язвенная болезнь желудка отмечается в популяции старше 40 лет, а язва двенадцатиперстной кишки чаще всего выявляется до 40 лет. Что касается половой принадлежности, то чаще болеют мужчины, чем женщины. Соотношение между женщинами и мужчинами при язве желудка составляет 1:2, а при язве двенадцатиперстной кишки 1:4.

Причины язвенной болезни

Причинными факторами, вызывающие образование язв, являются:

• инфицированность Хеликобактер пилори
• термически, механически, химически «грубая пища», нерегулярное, питание всухомятку
• наследственность
• курение, употребление алкоголя, различных наркотиков
• прием ульцерогенных препаратов
• стрессы

В основе возникновения язвенной болезни лежит нарушение баланса защитных и повреждающих факторов в зоне желудка и двенадцатиперстной кишки.

Защитные факторы:

• защитный барьер из слизи
• адекватное кровообращение
• восстановительная способность клеток желудка
• синтез веществ, которые подавляют и тормозят повреждающие факторы

Повреждающие факторы:

• гиперпродукция соляной кислоты и фермента-пепсина
• инфицированность слизистой оболочки Хеликобактер пилори
• воздействие на слизистую желудка и ДПК желчи, панкреатического сока
• табакокурение, алкоголь
• некоторые медикаментозные препараты
• наследственность

Симптомы язвенной болезни

Болевой синдром

• Язва тела желудка — боль появляется через 1/2ч-1ч после употребления пищи, продолжаются 1-2 часа, а затем стихают. Боли возникают в эпигастральной (подложечной) области и слева.
• Язвы антрального отдела, привратника желудка, а также луковицы ДПК — появляются голодные, ночные, поздние боли. Поздние боли появляются через 2-3 часа после приема пищи. «Голодные» боли – возникают натощак, стихают после употребления небольшого количества пищи. Ночные боли возникают в ранние утренние часы (2-4 ч). Чаще боль возникает в эпигастральной (подложечной) области, справа.
• Язвы кардиального отдела желудка — боль возникает через 10-15 минут или сразу после приема пищи и беспокоит непосредственно в подложечной области.

Диспепсия желудка

• При язвах желудка: изжога, отрыжка кислым, тошнота, отказ от приема пищи.
• При язвах двенадцатиперстной кишки (ДПК): отрыжка, изжога, тошнота реже, рвота кислым.

Кишечная диспепсия

• при язвах желудка: склонность к диарее
• при язвах ДПК: склонность к запорам

Астено-вегетативные проявления

• Появляется при любых локализаций язв: снижение работоспособности, слабость, раздражительность, утомляемость.

Тест риска возникновения язвенной болезни

Потратьте несколько минут, чтобы ответить на приведенные ниже вопросы. Постарайтесь быть честными. Отвечайте на вопросы: «да» или «нет».

1. Есть ли у Вас и/или у ваших родственников заболевания желудочно-кишечного тракта?
2. У кого-то из ваших родственников обнаруживали Хеликобактер пилори?
3. Вы курите?
4. Вы соблюдаете режим питания?
5. Вас беспокоит изжога, отрыжка кислым, отвращение от еды?
6. Замечали ли Вы снижение массы тела в последнее время?
7. Беспокоит ли вас дискомфорт или боль в желудке?
8. Замечали ли Вы, что ночью просыпаетесь от того, что болит желудок?
9. У Вас I группа крови?
10. Часто ли Вы принимаете обезболивающие препараты?
11. Часто ли Вы находитесь в стрессовых ситуациях?
12. Часто ли Вы посещаете места общего питания (фаст-фуд, столовая, кафе, ресторан)?

Результаты теста: Если вы ответили «ДА» хотя бы на 2-3 вопроса, вы подвержены риску заболеваемости по язвенной болезни. Если вы хотите предотвратить прогрессирование заболевания и снизить риск осложнений и инвалидизации, следует обратиться к врачу гастроэнтерологу. Помните, что язвенная болезнь может протекать бессимптомно, как у вас, так и у ваших близких. Прислушайтесь к своему организму, попробуйте проанализировать ваш быт, привычки, питание, а также уровень здоровья в семье. На все возникшие вопросы сможет ответить специалист Клиники ЭКСПЕРТ.

Диагностика язвенной болезни

На первом этапе диагностики врач проводит сбор жалоб и тщательный объективный осмотр. Затем, учитывая все риски заболевания, сопутствующую патологию, врач составляет план индивидуальной диагностики, в который входят лабораторные и инструментальные методы обследования. На сегодняшний день существует множество биохимических показателей, которые помогают не только в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и в своевременном выявлении возможных осложнений.

Начать обследование также можно с базового скрининга на заболевания желудка.

Прогноз

В случае своевременной диагностики и адекваного комплесного лечения и отсутствия осложнений — прогноз благоприятный.

К сожалению, при несвоевременном обращении к эксперту-гастроэнтерологу в некоторых случаях происходит прогрессирование состояния с возникновением тяжелых жизни угрожающих осложнений, приводящих к инвалидизации, а иногда и к летальному исходу.

Если вовремя не обнаружить язвенную болезнь, то могут развиться следующие серьезные осложнения:

• Кровотечение – достаточно часто встречающееся осложнение язвенной болезни (10-15% ). Язвы дуоденального отдела кровоточат чаще, чем желудочные. Яркая симптоматика кровотечения проявляется в период обострения язвенной болезни и является весьма многоликой. Характерные признаки: кровавая рвота, черный – дегтеобразный стул, постоянная слабость, головокружение, снижается артериальное давление, увеличивается частота пульса. Нужно экстренно обратиться к врачу, так как это состояние урожает жизни человека.
• Прободение (перфорация) язвы бывает в 5-20% случаев. У мужчин встречается в 10-20 раз чаще , чем у женщин. Пациент чувствует «кинжальную», острую боль в области желудка, принимает вынужденное положение(на правом боку или спине, колени приведены к животу). Самочувствие постепенно ухудшается, появляется бледность кожи и слизистых, снижение частоты пульса (брадикардия). Важно отметить и то, что у больных старческого возраста перфорация может протекать без видимых симптомов и без выраженной боли.
• Пенетрация – состояние, когда язва распространяется за границы желудка и ДПК. Наблюдается в 15% случаев. При данном состоянии появляется боль в желудке, при приеме пищи. Также боль может отдавать в спину, в правое подреберье, может носить опоясывающий характер. Локализация боли определяется глубиной повреждения и органом, который вовлечен в процесс.
• Стеноз привратника – у 6-15% больных язвенной болезнью. Клиническая картина зависит от степени выраженности сужения привратника. Появляется тяжесть в желудке после еды, рвота, которая приносит облегчение, периодически возникает отрыжка кислым. При ухудшении состояния появляется дискомфорт и чувство распирания в желудке после употребления небольшого количества пищи, отрыжка тухлым яйцом. Улучшить состояние может только правильное противоязвенное лечение.
• Малигнизация – язва желудка может трансформироваться в злокачественную опухоль. Частота малигнизация колеблется 1 — 38%. У людей старше 60 лет, риск перехода язвенной болезни в рак желудка в 1,4-2 раза чаще, чем у молодых. Клинические проявления колеблются от латентного (скрытого) течения до ярких симптомов болезни. Именно поэтому если вы заподозрили у себя даже минимальные признаки заболевания желудка, обратитесь к врачу-эксперту, чтобы своевременно выявить риски осложнений, повысить качество жизни и избежать летальных исходов.

Лечение

Лечение язвенной болезни должно быть комплексным, с учетом этиологического фактора заболевания. В зависимости от области, глубины поражения и сопутствующих осложнений выделяют консервативное (медикаментозное) и хирургическое лечение.

Медикаментозное лечение подбирается индивидуально, основываясь на этиологических факторах и сопутствующей патологии. Врач, приступая к медикаментозному лечению пациента, должен проследить и за тем, какие препараты больной использует в повседневной жизни. Специалисты Клиники ЭКСПЕРТ всегда подбирают эффективную терапию, учитывая индивидуальную чувствительность и особенность каждого пациента, используют препараты нового уровня и поколения.

Профилактика и рекомендации

Необходимо исключить те факторы, которые приводят к развитию язвенной болезни и отслеживать состояние здоровья при наличии наследственной предрасположенности, даже если вас ничего не беспокоит.

Факторы риска развития язвенной болезни:

• инфицированность Хеликобактер пилори
• наследственная предрасположенность
• группа крови I (0)
• вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя и его суррогатов)
• повышенная кислотность желудка
• нарушение условий труда и отдыха, частые стрессы
• прием ульцерогенных лекарственных препаратов (гормоны, ибупрофен, найз, нурофен, диклофенак и другие)
• несоблюдение режима приема пищи
• заболевания желудочно-кишечного тракта (холецистит, панкреатит, гастрит, гастродуоденит)
• хроническая Обструктивная Болезнь Легких, системные заболевания, хроническая почечная недостаточность.

Часто задаваемые вопросы

Может ли язвенная болезнь передаваться по наследству?

Сама язва не может, но факторы риска ее развития — безусловно.

Можно ли заразиться язвенной болезнью?

В случае инфицирования хеликобактером риск развития язвенной болезни преимущественно 12-перстной кишки и антрального отдела желудка существенно выше.

Может ли язва перерасти в рак?

В случае длительно текущего воспалительного процесса может развиться метаплазия — изменение типичной структуры клеток слизистой оболочки желудка и реже — 12-перстной кишки, что существенно повышает риск озлокачествления.

Можно ли вылечить язву?

Неосложненная язва рубцуется сама, а заболевание «язвенная болезнь» и процесс язвообразования вылечивается при установлении причины (хеликобактер, забросы желчи, лекарственно-индуцированные воздействия, эндокринные заболевания и пр.) и ее устранении.

Можно ли лечить язвенную болезнь без антибиотиков?

Если язвенная болезнь не обусловлена бактерией НР — безусловно, в случае НР-ассоциированного заболевания — курс антибактериальной терапии обязателен.

Истории болезни

История №1

При обращении в Клинику ЭКСПЕРТ пациент Е., 32 л., жаловался на ноющие, режущие боли в эпигастральной области через 1,5 ч после еды, часто по ночам, натощак, изжогу, отрыжку кислым, запоры, слабость, утомляемость.

В течение 5 лет, осенью, отмечал появление ноющих болей в эпигастрии, изжогу. Самостоятельно принимает маалокс. 4 года назад проводилась 7-дневная эрадикационная терапия с применением амоксициллина и кларитромицина. Контроля после лечения не проводилось. Из анамнеза жизни: питается нерегулярно, работа связана с частыми командировками, курит.

Пациенту назначено обследование (исследование крови; УЗИ логанов брюшной полости, ФГДС + НР- тест и др.) в результате которого был поставлен диагноз: Язвенная болезнь. Язва 12-перстной кишки, обострение. НР (+). Рубцовая деформация луковицы 12- перстной кишки. Дополнительно был назначен С13-углеродный дахытельный тест на НР, который показал высокую обсемененность НР. Было назначено комплексное лечение, направленное на устранение действующего фактора — НР. При контрольном осмотре и обследовании жалоб пациент не предъявлял, а при эндоксопическом исследовании была выявлена существенная положительная динамика. НР — не обнаружен. В дальнейшем пациент 1 раз в 6 месяцев проходит профилактическое обследование. За последние 2 года после проведенного лечения обострений не наблюдалось.

История №2.

Пациент С., 49л., обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на на ноющие боли в эпигастральной области (больше слева), через 20 мин. после еды, отрыжку кислым, изжогу, уменьшающиеся после приема альмагеля. Год назад отмечались подобные жалобы после погрешностей в диете, самостоятельно принимал маалокс, фамотидин.

При лабораторно-инструментальном обследовании выявлена язва тела желудка. Пациенту было назначено лечение, включающее диетические рекомендации и лекарственная терапия, направленная на защиту, восстановление и уменьшение воспаления слизистой оболочки желудка. Жалобы купировались. Пациент продолжает лечение и наблюдение в Клинике ЭКСПЕРТ.

Язвенная болезнь желудка — Частная клиника «Семья»

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка.

Причины

Заболевание является полиэтиологичным. По степени значимости выделяют несколько групп причин.

• Основным этиологическим фактором формирования язвенной болезни желудка служит инфицирование H.pylori – более чем у 80% пациентов выявляются положительные тесты на хеликобактерную инфекцию. У 40% больных язвенной болезнью желудка, инфицированных бактерией хеликобактер, анамнестические данные указывают на семейную предрасположенность к этому заболеванию.
• Второй по значимости причиной формирования язвенной болезни желудка считают прием нестероидных противовоспалительных медикаментов.
• К более редким этиологическим факторам данной патологии причисляют ВИЧ-инфицирование, заболевания соединительной ткани, цирроз печени, болезни сердца и легких, поражение почек, воздействие стрессорных факторов, которые приводят к формированию симптоматических язв.

Симптомы

Для язвенной болезни желудка характерно возникновение болевого синдрома непосредственно после еды с нарастанием интенсивности в течение 30-60 минут после приема пищи; язва желудка  может приводить к развитию ночных, голодных и поздних болей (через 3-4 часа после еды). Болевой синдром купируется прикладыванием грелки к области желудка, приемом антацидов, спазмолитиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Помимо болевого синдрома, ЯБЖ присущи обложенность языка, неприятный запах изо рта, диспепсические явления – тошнота, рвота, изжога, повышенный метеоризм, неустойчивость стула. Рвота преимущественно возникает на высоте боли в желудке, приносит облегчение. Некоторые пациенты склонны вызывать рвоту для улучшения своего состояния, что приводит к прогрессированию заболевания и появлению осложнений.

Диагностика

При подозрении на язву желудка проводится стандартный комплекс диагностических мероприятий (инструментальных, лабораторных). 

• Эзофагогастродуоденоскопия. Является золотым стандартом диагностики язвенной болезни желудка. ЭГДС позволяет визуализировать язвенный дефект у 95% пациентов, определить стадию заболевания (острая либо хроническая язва). Эндоскопическое исследование дает возможность своевременно выявить осложнения язвенной болезни желудка (кровотечение, рубцовый стеноз), провести эндоскопическую биопсию, хирургический гемостаз.
• Диагностика хеликобактерной инфекции. Учитывая огромную роль хеликобактерного инфицирования в развитии ЯБЖ, всем пациентам с данной патологией проводят обязательные тесты на выявление H. pylori (ИФА, ПЦР диагностика, дыхательный тест, исследование биоптатов и др.).
• УЗИ органов брюшной полости. Выявляет сопутствующую патологию печени, поджелудочной железы.

Лечение

К основным целям терапии при ЯБЖ относят репарацию язвенного дефекта, предупреждение осложнений заболевания, достижение длительной ремиссии. Лечение язвенной болезни желудка включает в себя немедикаментозные и медикаментозные воздействия, оперативные методы.

Немедикаментозное лечение ЯБЖ подразумевает под собой соблюдение диеты, назначение физиотерапевтических процедур (тепла, парафинотерапии, озокерита, электрофореза и микроволновых воздействий), также рекомендуется избегать стрессов, вести здоровый образ жизни.

Остались вопросы? Обращайтесь к высокопрофессиональным опытным врачам-гастроэнтерологам клиники «Семья».

Залегощенская ЦРБ — Язвенная болезнь

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание,  протекающее с  чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология

• Согласно современным представлениям, патогенез  ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и изображается в виде  «весов».  На одной чашке  этих весов помещены факторы агрессии, а на другой —  факторы защиты. Если обе чашки весов уравновешивают друг друга,  ЯБ у человека  не развивается. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и  возникновению язвы. 
• Определенное место в патогенезе ЯБ занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), нарушения процессов перекисного окисления липидов.
• Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori.

Спектр неблагоприятного влияния Н.pylori  на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов, повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины.

Эпидемиология

Несмотря на  некоторое снижение частоты и распространенности ЯБ к концу минувшего столетия,  это заболевание, по-прежнему, остается  одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.  Показано, что 11-14% мужчин и 8-11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ.    ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке  встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди больных  с дуоденальными язвами мужчины  преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с  язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым .

В то же время во всем мире отмечено  увеличение частоты  осложнений  ЯБ (кровотечений, перфорации). Так, согласно статистическим материалам Министерства здравоохранения Российской Федерации (2000),  число больных с язвенными кровотечениями увеличилось в нашей стране с 28913 в 1990 г. до 64045 в 1999 г.    Рост осложненных форм ЯБ обусловливается  растущим приемом НПВП 

Классификация

               Общепринятой классификации ЯБ не существует.  Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия  инфекции Н.pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией Н.pylori.  Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание  и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки  (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов),  которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами. 

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала),  двенадцатиперстной кишки  (луковицы, постбульбарного отдела,  а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.  При этом язвы могут  располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По  числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0-3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также  имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указываются наличие  осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечений, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного  стеноза привратника, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

Клиника

• Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки   обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие  после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов .
• При обострении ЯБ часто встречаются   также отрыжка кислым, тошнота запоры, Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая больными искусственно,  всегда считалась    признаком ЯБ, однако,  в настоящее время она встречается сравнительно редко.
• Типичными для ЯБ  являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении заболевания  нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.  
• В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Лабораторная диагностика

               Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное  повышение  содержания  гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях.  Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах язвенной болезни (например, пенетрации язвы).

               Определенное место в диагностике обострений ЯБ  занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов  необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

               Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое в  последние годы проводится с   помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН. При  язвах двенадцатиперстной кишки и  пилорического канала  обычно  отмечаются повышенные показатели секреции HCl, при язвах тела и субкардиальногог отдела желудка – нормальные или сниженные, Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз ЯБ двенадцатиперстной кишки и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Инвазивные и неинвазивные инструментальные методы исследования

               Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования. 

В настоящее время к рентгенологическому исследованию  с целью диагностики  ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда  нужно оценить характер эвакуации из желудка.

             Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить  состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке  проводится биопсия  с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Диагностика инфекции Н.pylori

               Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции Н.pylori. В зависимости от целей   этого исследования и условий, в которых оно проводится, в клинической практике   могут применяться различные методы диагностики инфекции Н.pylori.

Дифференциальный диагноз

               Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.  К симптоматическим гастродуоденальным язвам относятся стрессовые и  лекарственные  язвы, язвы при эндокринных заболеваниях и при некоторых других    заболеваниях       внутренних     органов                

               При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными язвами, малигнизацией язв и  инфильтративно-язвенной формой рака желудка. В пользу   злокачественного  характера поражения  свидетельствуют  его очень большие размеры (особенно у больных сравнительно молодого возраста),  локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, наличие повышения СОЭ.

Течение и осложнения

               В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под  влиянием неблагоприятных факторов (например,  таких, как физическое перенапряжение, прием  НПВП  и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений, К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы)     .

5. Язвенное  кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием  ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция Н.pylori и рамеры язв > 1 cм  Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови, Иногда на первое место в клинической картине  язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться    лишь  спустя несколько часов.
5. Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного  («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния, При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения,  прогрессирует картина разлитого перитонита.
5. Под пенетрацией  понимают  проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник,  желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
5. Стеноз привратника формируется обычно после  рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания  прободной  язвы данной  области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц. При пальпации живота в подложечной области можно выявить  «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных.
5. Малигнизация (озлокачествление)  доброкачественной язвы  желудка является  не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда  оказывается простой.  Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное  заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Лечение

               Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение  лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

               Больные с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме,  высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигнатские размеры язв),  необходимости дообследования  с целью верификации диагноза (например, при неясном характер  язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.   

Диета

               Основные принципы диетического питания больных язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения слизистой оболочки желудка.

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское,  кофе, цитрусовые.

               Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся   мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле.  В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе,  сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

               Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как   необходимость  принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

Фармакотерапия

Многообразие различных патогенетических факторов ЯБ обусловило в свое время появление большого числа лекарственных препаратов, избирательно воздействовавших, как предполагалось первоначально, на те или иные  патогенетические механизмы  заболевания.

Антациды

        Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного  рН > 3  на протяжении 4-6 часов в течение суток,  что определяет их недостаточно высокую эффективность  при применении в качестве монотерапии  [22]. Тем не менее, многие больные ЯБ охотно принимают антацидные препараты для купирования болей и диспепсических жалоб, учитывая быстроту их действия  и доступность при  безрецептурной продаже.

При систематическом применении  больными ЯБ антацидных препаратов следует помнить о возможных побочных эффектах. К ним относятся  феномен «рикошета»  — вторичное  (после первоначального антацидного эффекта) повышение секреции соляной кислоты, наблюдающееся, в частности, при приеме антацидов, содержащих  карбонат кальция; «молочно-щелочной синдром»  (при  одновременном  приеме карбоната кальция и употреблении большого количества молока), нарушение всасывание  некоторых лекарственных препаратов (например, антибиотиков, Н₂-блокаторов),  если они применяются вместе с антацидами, повышение уровня  алюминия и магния в крови у больных  с нарушенной функцией почек, принимающих  магний-  и алюминийсодержащие антациды, нарушения стула (запор или диарея) и т.д.

Н₂-блокаторы 

               В 80-х годах прошлого столетия  Н₂-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) были  наиболее популярными противоязвенными препаратами. Они подавляют секрецию соляной кислоты за счета вытеснения гистамина из связи с Н₂-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного рН > 3   на протяжении суток в течение 8-10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что  применение Н₂-блокаторов в течение 4-6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта  у 70-80% больных с дуоденальными язвами и у 55-60%  пациентов с язвами желудка [22].  После того как в клинической практике  в качестве  базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПП, Н₂-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПП или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

Ингибиторы протонной помпы

Лишь  препараты этой группы могут выполнить после их приема условия  правила  продолжительности повышения рН в желудке, необходимой для заживления  гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные  рандомизированные сравнительные исследования  (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПП по сравнению с Н₂-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв

Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели.

               Что касается показаний к хирургическому лечению ЯБ,  то к ним в настоящее время относятся только  осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которое не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза). При соблюдении  необходимого протокола консервативного лечения случаи его неэффективности  (как показание  к операции) могут быть сведены до минимума.

Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем),  нормализацию режима труда и отдыха, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией,  одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе,  больным  с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы  и циррозом печени).

        Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения  в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др., которое включает в себя грязелечение, хвойно-морские ванны,  питье щелочных минеральных вод.

Лечение осложненной язвенной болезни | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

Если кому-то захочется удалить половину моего здорового желудка, чтобы вылечить небольшую язву двенадцатиперстной кишки, я бы побежал быстрее, чем он. — К. Э. Мэйо, 1927

Наше понимание патофизиологических особенностей язвенной болезни быстро изменилось в течение последнего столетия. Раннее понимание физиологических характеристик желудка привело к логичным и проверенным временем хирургическим процедурам, направленным на снижение кислотности и снижение частоты рецидивов язв.Резкий сдвиг в лечении произошел с признанием и расширением знаний о Helicobacter pylori (HP). Если раньше в терапии язвенного диатеза преобладала хирургия, то теперь на смену ей пришла медикаментозная терапия. Подобно тому, как резекция желудка казалась доктору Мэйо радикальной, так же скептически относились к лечению язвенной болезни. Каков был баланс между медикаментозным и хирургическим лечением язвенной болезни на пороге 21 века? Осложнения язвенной болезни, требующие оперативного вмешательства, остаются актуальными.Однако абсолютное количество выполняемых процедур за последние годы значительно сократилось. ¹ Причина уменьшения количества хирургических вмешательств, как неотложных, так и плановых, носит многофакторный характер. Улучшения в терапевтической эндоскопии, внедрение эффективной антацидной терапии, а также распознавание и лечение инфекции HP — все это в значительной степени способствовало успешному безоперационному лечению пациентов с язвенной болезнью. ^{2 -5} Что касается осложненной язвенной болезни, лечение и искоренение инфекции HP, вероятно, привело к переходу от оперативного лечения пациентов к безоперационному лечению.Это изменение схемы лечения произошло, несмотря на относительную нехватку данных о частоте и вкладе инфекции HP в этиологию осложненных пептических язв. Действительно, сообщения в литературе относительно частоты инфицирования HP в хирургической когорте были скудными. С точки зрения хирурга, данные относительно HP-инфекции и классических показаний к операции — перфорации, кровотечения и обструкции выходного отверстия желудка (GOO) — до недавнего времени в значительной степени основывались на лечении пациентов с неосложненной пептической язвой.Отклонение от традиционного хирургического лечения может оказаться пагубным, если будут использоваться другие неоперационные методы. Целью данного обсуждения является обзор известных патофизиологических особенностей язвенной болезни с акцентом на те осложнения, с которыми сталкивается хирург.

Патофизиологические особенности

Исключительный вклад нескольких физиологов и хирургов в первую половину 20-го века значительно расширил наши знания о секреции желудочного сока. ⁶ Иван Павлов, доктор философии, описал головную фазу секреции кислоты на модели собаки и получил Нобелевскую премию за свой вклад. Во Франции Матье Жабуле, доктор медицины, провел первую ваготомию у человека. Андре Латарджет, доктор медицины, подробно описал малый изгиб блуждающего нерва, выполнил первую терапевтическую ваготомию для лечения активной язвенной болезни и отметил пагубное влияние ваготомии на опорожнение желудка. Уильям Бейлисс, доктор философии, и Эрнест Старлинг, доктор философии, разъяснили секретин и его вклад в желудочную фазу секреции кислоты.Lester Dragstedt, MD, PhD, сообщил о важности пилоропластики как дополнения к ваготомии для предотвращения застоя желудка. Кроме того, он отметил, что высвобождение гастрина частично связано с повышенным pH желудочного сока. Он предположил, что ваготомия в сочетании с антрэктомией является лучшей операцией при язвенной болезни, поскольку она устраняет влияние головного мозга и желудка на секрецию кислоты. В отдельных наблюдениях в 1950-х годах Фармер и Смитвик ⁷ в Бостонском университете, Бостон, Массачусетс, и Эдвардс и Херрингтон ⁸ в Университете Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси, сообщили о длительности ваготомии и антрэктомии при лечении осложненной язвенной болезни. заболевание с частотой рецидивов менее 1%.Таким образом, вторая половина ХХ века ознаменовалась несколькими операциями, основанными на здравых физиологических принципах, результатом которых стало эффективное хирургическое лечение осложненной язвенной болезни. Чаще всего используются ваготомия и пилоропластика, высокоселективная ваготомия и ваготомия в сочетании с антрэктомией. Хотя описаны такие осложнения, как демпинг, рефлюкс желчи и атония желудка, долгосрочная заболеваемость остается очень низкой. Эти операции оказались безопасными и эффективными при очень низкой частоте рецидивов язв.

Наши знания об этиологии язвенной болезни и самой операции вскоре изменились после описания Уорреном ⁹ и Маршаллом ¹⁰ в 1983 году грамотрицательных бактерий, отмеченных в некоторых образцах биопсии желудка в связи с воспалением антрального отдела. Первоначально названный Camphylobacter pylori , этот организм позже был переименован в HP. Несмотря на растущий объем литературы (в основном нехирургической), об этих бактериях еще многое неизвестно. ^{11 -14} Считается, что примерно половина населения мира и треть взрослого населения Америки инфицированы, но у большинства из них симптомы отсутствуют. Путь передачи окончательно не известен, но, скорее всего, передача происходит от человека к человеку либо желудочно-оральным, либо фекально-оральным путями. ¹⁵ Считается, что снижение заболеваемости HP-инфекцией в развитых странах связано с улучшением санитарии и гигиены. Показатели распространенности выше в развивающихся странах, и в этих регионах инфекция гораздо чаще встречается у молодежи.Показатели реинфекции не определены. В Соединенных Штатах серопозитивность демонстрирует линейную зависимость от возраста, варьирующуюся от менее 20% в возрасте 20 лет до 50% в возрасте 60 лет.

Наиболее доминирующей особенностью HP является его способность переносить среду желудка с его кислым pH, постоянным опорожнением и быстрым обменом эпителиального слоя. Некоторые адаптивные особенности позволяют этому организму выжить. Его подвижность позволяет ему проникать через муциновый слой желудка, чтобы достичь эпителиальных клеток желудка.Впоследствии адгезины на бактериальной стенке могут прикрепляться к рецепторам на клетках слизистой оболочки желудка. Рецепторы для HP (в основном антигены Льюиса B) присутствуют только в эпителии желудка, а не где-либо еще в желудочно-кишечном тракте. Подвижность бактерий и механизм их прилипания позволяют им колонизировать желудок, несмотря на продолжающуюся перистальтику желудка.

Некоторые метаболические особенности позволяют организму оставаться невредимым после колонизации. Поскольку он микроаэрофильный, выживание возможно даже при низких уровнях кислорода, наблюдаемых в просвете желудка.Это факультативный ацидофил, поэтому его ферментные системы хорошо работают при низком pH. Helicobacter pylori генерирует высокую активность каталазы, которая, по-видимому, является защитным механизмом против окислительного повреждения, вызванного атакой нейтрофилов и высвобождением перекиси водорода. Наконец, HP высвобождает большие количества уреазы, которая гидролизует внутрипросветную мочевину желудка до аммиака и оксида углерода (основа теста CLO [ Campylobacter -подобный организм]). Аммиак эффективно нейтрализует местную соляную кислоту в непосредственном окружении организма — процесс, без которого бактерии не могут существовать.Мутантный HP, не продуцирующий уреазу, не выживает в желудке.

Физиологически HP вызывает относительную гипергастринемию. ^{16 -19} Считается, что это происходит на основе производства аммиака, который локально повышает pH при воздействии G-клеток. Кроме того, снижается выработка соматостатина — ингибитора гастрина отрицательной обратной связи. Влияние этой гипергастринемии на секрецию желудочного сока менее изучено. У бессимптомных лиц с активной инфекцией базальный и максимальный выброс кислоты в норме.У пациентов с симптомами язвы базальный и пиковый выбросы кислоты иногда могут быть повышены, но также могут быть нормальными. Ликвидация инфекции HP снижает выработку кислоты у людей с повышенным уровнем, хотя это может отставать от лечения на несколько месяцев.

Helicobacter pylori вызывает дополнительные нарушения регуляции физиологических функций желудка. ²⁰ Воспаление слизистой оболочки приводит к метаплазии желудка в двенадцатиперстной кишке. В сочетании с высоким содержанием кислоты в двенадцатиперстной кишке благоприятствует колонизации HP.Эта колонизация приводит к дальнейшему воспалению и дополнительной желудочной метаплазии, что приводит к увеличению плотности HP в луковице двенадцатиперстной кишки. Этот цикл может в конечном итоге привести к развитию явного изъязвления. Воспалительная реакция, вызванная HP и высокой выработкой двенадцатиперстной кислоты, ухудшает секрецию бикарбоната слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и снижает нейтрализацию двенадцатиперстной кислоты. Кроме того, сопряженные с глицином желчные кислоты, которые обычно нарушают пролиферацию HP, осаждаются в присутствии высокой кислотной нагрузки двенадцатиперстной кишки и подкислении содержимого двенадцатиперстной кишки.Уменьшение продукции кислоты и, следовательно, осаждения желчных кислот с помощью различных кислотоснижающих препаратов помогает обратить этот процесс вспять, но само по себе не может привести к полной регрессии или ликвидации HP. Речь идет о других факторах окружающей среды. Стресс и курение увеличивают секрецию желудочного сока и кислотную нагрузку двенадцатиперстной кишки. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут повреждать слизистую двенадцатиперстной кишки и способствовать метаплазии желудка, выступая в качестве очага пролиферации HP.

Существуют различные штаммы HP, вирулентность которых также различается.Все штаммы бактерий вызывают воспаление слизистой оболочки, но в различной степени. ²¹ Механизмы, при которых у инфицированных людей возникают или не возникают активные язвы, еще предстоит выяснить. Фактически, распространенность язвенной болезни различается внутри стран и между странами, несмотря на сопоставимую распространенность инфекции HP. Можно предположить, что вирулентность и, возможно, плотность заражающего организма различны и / или что задействованы другие факторы — экологические или генетические.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты остаются важной причиной язвенной болезни.Они широко назначаются и используются, в частности, среди стареющих групп высокого риска. Другими факторами риска язв, вызванных НПВП, являются прием высоких доз или нескольких НПВП, сопутствующие заболевания, предшествующее язвенное кровотечение в анамнезе, кортикостероидная или антикоагулянтная терапия и, возможно, сопутствующая инфекция HP. ^{22 , 23} Патофизиологические особенности токсического воздействия на желудочно-кишечный тракт связаны с подавлением простагландинов желудка. ²⁴ Уменьшение количества простагландинов приводит к уменьшению эпителиальной слизи, секреции бикарбоната, перфузии слизистой оболочки, пролиферации эпителия и, в конечном итоге, устойчивости слизистой оболочки к травмам.Риск опасных для жизни язвенных осложнений при длительном применении НПВП составляет от 1% до 4%. ²⁵

Helicobacter pylori присутствует примерно у 50% пациентов с язвенной болезнью, вызванной приемом НПВП. ²⁶ Наибольшему риску инфицирования HP, а также осложнений, вызванных приемом НПВП, подвержено пожилое население. Вопрос о том, увеличивает ли активная инфекция HP риск образования язвы у лиц, принимающих НПВП, остается спорным. Два долгосрочных лонгитюдных исследования, посвященных этому вопросу, дали противоречивые результаты.Kim and Graham ²⁷ не сообщили о значительном увеличении частоты гастродуоденальных язв среди длительно принимающих НПВП с инфекцией HP. Однако пациенты с эрозиями, обнаруженными при индексной эндоскопии, были исключены. Напротив, Taha et al. ²⁸ обнаружили, что пациенты с HP-положительными эрозиями язв с большей вероятностью прогрессируют до явных язв во время лечения НПВП по сравнению с HP-отрицательными пациентами. Наконец, Chan et al. ²⁹ рандомизировали пациентов с активной инфекцией HP для эрадикации HP по сравнению с отсутствием терапии до 8-недельного курса лечения НПВП.Язвы развились у 12 из 47 пациентов, рандомизированных для приема только НПВП, по сравнению с 1 из 45 пациентов, получавших успешную антимикробную терапию. Взятые вместе, эти отчеты предполагают, что лечение инфекции HP у лиц с предполагаемым язвой, вызванной НПВП, кажется разумным. В настоящее время остается без ответа вопрос о том, рекомендуется ли плановая оценка и лечение инфекции HP до начала приема НПВП.

Можно дать несколько рекомендаций по лечению пациентов с язвенной болезнью, связанной с НПВП.Все противовоспалительные и антитромбоцитарные препараты следует отменить. Любые длительные антикоагулянты следует временно отменить. Оценка и лечение инфекции HP, если таковая имеется, кажутся разумными. Если необходимо использовать другие противовоспалительные препараты, следует рассмотреть возможность лечения, специфичного для ингибиторов циклооксигеназы. ³⁰ Данные о любом влиянии использования НПВП на алгоритм лечения осложненной язвенной болезни будут рассмотрены далее.

Инфекция Hp и неосложненная язвенная болезнь

Влияние лечения инфекции HP на сокращение неосложненных рецидивов язвы хорошо задокументировано. ³¹ В отчете с продолжительной последующей оценкой Van der Hulst et al. ³² изучили 247 пациентов с гистологически подтвержденной инфекцией HP. У ста восьмидесяти шести было зарегистрировано искоренение активной инфекции и заживление язв (141 с двенадцатиперстной и 45 с язвой желудка), и дальнейшая антацидная терапия была прекращена. Все 186 пациентов прошли контрольную эндоскопию в течение 1 года без единого рецидива язвы. Девяносто шесть пациентов (64 с двенадцатиперстной кишкой и 32 с язвой желудка) продолжили эндоскопическое наблюдение в среднем 2 раза.5 лет (от 0,5 до 9,8 лет) без дальнейших изъязвлений и без признаков повторного инфицирования HP. Хотя о судьбе тех, у кого не было эрадикации HP, и об этиологии неудачного лечения не сообщается, это исследование убедительно свидетельствует о том, что устранение HP-инфекции предотвращает длительное рецидивирование язвы без необходимости длительной антацидной терапии. В хорошо спланированном рандомизированном контролируемом исследовании Graham et al. ³³ сообщили о 109 пациентах с излеченными язвами двенадцатиперстной кишки и желудка, у которых была инфекция HP.Пациенты были рандомизированы для лечения инфекции HP по сравнению с одними антагонистами гистамина. Лечение было прекращено через 16 недель, и у пациентов, получавших лечение, была зарегистрирована эрадикация HP-инфекции. Наблюдательная эндоскопия проводилась в течение 2 лет. Девяносто пять процентов пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, не получавших лечения инфекции HP, имели рецидивы язвы по сравнению с 12%, которые получали медикаментозную терапию. Соответствующие показатели язвы желудка составили 74% и 13% соответственно. Другие исследования с длительным периодом наблюдения подтверждают выводы о том, что эрадикация HP-инфекции заметно снижает рецидивы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки без необходимости длительной антацидной терапии. ^{34 , 35} Можно ли ожидать, что результаты эрадикации HP-инфекции у пациентов с неосложненной язвой будут экстраполированы на пациентов с осложненными язвами, обнаруженными хирургом?

Хирургические осложнения язвенной болезни: патофизиологические особенности и лечение

Острая перфорация двенадцатиперстной кишки, по оценкам, встречается у 2–10% пациентов с язвами.Во второй половине 20-го века надлежащее хирургическое лечение прободных язв оставалось спорным. Многие рекомендовали простое закрытие пластыря у часто больных пациентов, хотя другие выступали за более формальную противоязвенную процедуру. ^{36 -43} Рецидив язвенной болезни вызывал беспокойство, если только не была назначена длительная антацидная терапия или не была проведена окончательная противоязвенная процедура. Длительная медикаментозная терапия имела серьезные экономические проблемы и проблемы с комплаентностью.Продление хирургического вмешательства для окончательной процедуры при перитоните часто считалось нецелесообразным и оставалось спорным. В отсутствие длительной антацидной терапии или окончательной противоязвенной процедуры лечебная хирургическая терапия рецидивирующей язвенной болезни не была редкостью.

После простого закрытия пластыря клиническое течение этих пациентов оставалось трудно предсказать. Многие из них не протекали бессимптомно, но другим требовалась продолжительная медикаментозная терапия для контроля симптомов язвы или даже хирургическое лечение.Естественное течение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, лечившейся одним наложением швов, было хорошо задокументировано Griffin and Organ. ³⁸ Они наблюдали за клиническим течением 122 пациентов в течение 25 лет. 46 пациентов либо умерли по не связанным причинам, либо были потеряны для последующего наблюдения. Из 76 наблюдавшихся в течение длительного периода времени 5 умерли от рецидивирующих осложнений, связанных с язвой, у 5 была рецидивирующая перфорация, а 34 прошли окончательную противоязвенную процедуру из-за рецидивирующих симптомов. Еще 15 пациентов получили длительную медикаментозную терапию по поводу стойких симптомов язвы.В общей сложности 48% исходной популяции исследования требовали дальнейшего лечения язвы. Раньше считалось, что рецидивирующее изъязвление происходит из-за гиперсекреции кислоты. Совсем недавно употребление кокаина и инфекция HP были зарегистрированы как важные факторы, способствующие перфорации язвы двенадцатиперстной кишки.

Патофизиологические особенности перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки у лиц, злоупотребляющих кокаином, остаются спекулятивными. ^{44 -48} Наиболее вероятно, что перфорация возникает из-за локального очагового сужения сосудов или тромбоза сосудов.Feliciano et al. ⁴⁸ сообщили о случаях 50 пациентов с перфорациями, связанными с кокаином, которые в их серии представляли почти 40% всех пациентов с юкстапилорическими перфорациями в этой центральной городской больнице. Чаще всего использовалось только закрытие сальникового пластыря. Авторы предполагают, что этой операции должно быть достаточно у большинства пациентов, но что одновременная окончательная противоязвенная процедура должна рассматриваться пациентам с гастродуоденальной язвой в анамнезе из-за проблем с соблюдением режима лечения.В последние годы этого исследования авторы оценили исследуемую популяцию на предмет инфекции HP с помощью прямой антральной биопсии во время закрытия пластыря и обнаружили инфекцию у 4 из 5 протестированных. Возможно, как предполагают авторы, активная инфекция HP предрасполагает к гастродуоденальной перфорации у наркоманов, употребляющих крэк-кокаин.

Недавняя литература убедительно указывает на то, что активная инфекция HP является причиной перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки. Reinbach et al. ⁴⁹ отметили частоту HP-инфекции у 47% из 80 пациентов, перенесших операцию по поводу перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.Chu et al. ⁵⁰ также сообщили о 47% инфекционности, подтвержденной послеоперационной эндоскопией с биопсией, в среднем через 6 лет после операции. Эндоскопические доказательства продолжающегося язвенного диатеза были обнаружены у 84,4% пациентов с активной инфекцией HP по сравнению с только 3,5% тех, у кого нет инфекции, что позволяет предположить, что при отсутствии инфекции HP рецидив язвенной болезни после простого закрытия пластыря должен быть редким явлением. Другие сообщают о степени инфекционности от 70% до 92%. ^{51 -54}

Данные свидетельствуют о том, что медикаментозное лечение, направленное на ликвидацию HP, приводит к необратимому разрешению будущего язвенного диатеза без необходимости длительной антацидной терапии или хирургического вмешательства.Ng et al. ⁵⁵ провели рандомизированное контролируемое исследование, изучающее этот вопрос. Из 129 пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки 104 (81%) были инфицированы HP. Диагноз был поставлен с помощью верхней эндоскопии и биопсии, выполненной во время лапаротомии. В послеоперационном периоде пациенты были рандомизированы для получения анти-HP терапии или 4-недельного курса только омепразола, после чего лечение всеми лекарствами было прекращено. Пациенты, завершившие протокол исследования, наблюдались в течение 1 года с повторной эндоскопией для наблюдения за язвой и оценкой инфекции HP с помощью повторной биопсии.Через 8 недель после лечения показатели эрадикации инфекции HP были значительно выше у пациентов, получавших лечение от инфекции HP (84% против 17%). При одногодичной эндоскопической оценке у 5% группы, получавшей лечение инфекции HP, были признаки рецидива язв, по сравнению с 38% в группе, получавшей только антациды, — весьма значимая разница. Важно подчеркнуть, что ни одна из групп не получала длительную кислотосупрессивную терапию. Примечательно, что низкая частота рецидивов язвы у тех, кто лечится от инфекции HP в этой серии, сравнима с историческими исследованиями с использованием немедленных, окончательных противоязвенных процедур, предполагая, что рецидив язвы в прошлом мог быть на основе стойкой инфекции HP. ⁵⁶

Этиология перфоративных язв двенадцатиперстной кишки многофакторна, но чаще всего связана с инфекцией HP. На сегодняшний день отчеты показывают, что для большинства пациентов достаточно простого закрытия пластыря с послеоперационной оценкой инфекции HP. Лечение и искоренение инфекции HP приводит к очень низкому риску повторного изъязвления и позволяет отменить длительную антацидную терапию. Поскольку у небольшого процента пациентов язвенная болезнь будет другой этиологии (синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона), важно задокументировать инфекцию HP, а не лечить эмпирически.

Частота гастродуоденальных кровотечений, вызванных кислотно-пептической болезнью, и количество госпитализаций по поводу этого осложнения существенно не изменились за последние два десятилетия. ^{57 -59} Кроме того, несмотря на улучшения в нехирургических методах, таких как ингибиторы протонной помпы и терапевтическая эндоскопия, операции по поводу кровотечения из язвенной болезни оставались неизменными; такие операции выполняются от 10% до 20% всех пациентов, госпитализированных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ^{60 , 61} Данные свидетельствуют о том, что кровотечение чаще встречается с возрастом. Таким образом, уровень смертности от язвенного кровотечения остался примерно на уровне 10%. ^{61 -63} Необходимость хирургического вмешательства в этой когорте остается важной. По данным большого проспективного национального исследования, проведенного Американским обществом эндоскопии желудочно-кишечного тракта (Окбрук, штат Иллинойс), 347 (15,6%) из 2225 пациентов с кровоточащими язвами потребовалось хирургическое вмешательство. ⁶⁴ Дальнейшее исследование, проведенное в Калифорнийском университете в Ирвине, показало, что 19% пациентов, перенесших терапевтическую эндоскопию по поводу кровотечения из язвы, нуждались в хирургическом вмешательстве. ⁵ Важно отметить, что операция была необходима в экстренном или экстренном порядке у 70% и 100% пациентов, которым требовалась операция в этих соответствующих сериях. Таким образом, операция чаще всего необходима в острых условиях, обычно в течение 48 часов после первого кровотечения.

В какой степени терапевтическая эндоскопия может устранить необходимость в хирургическом вмешательстве и следует ли рассматривать ее более одного раза? Лау и др. ³ попытались ответить на этот вопрос в рандомизированном проспективном исследовании.В течение 4-летнего периода примерно одна треть из 3500 пациентов, поступивших в больницу с кровоточащими пептическими язвами, прошла терапевтическую эндоскопию. Семнадцать пациентов (1,5%) обратились непосредственно в операцию после неудачного первичного эндоскопического контроля. Кровотечение повторилось у 100 пациентов или 8,7% от всего населения. Среднее значение переливания крови в этой последней группе составило 5 ЕД, что свидетельствует о значительном кровотечении. Из 48 пациентов, рандомизированных для повторной эндоскопии, 27% процентов перенесли неудачную эндоскопию и потребовали экстренного хирургического вмешательства с частотой послеоперационных осложнений 46%.У тех, кому была успешно проведена вторая эндоскопия, осложнения возникли в 14%. Напротив, 93% пациентов, идущих непосредственно на операцию без повторной эндоскопии, достигли постоянного гемостаза с частотой послеоперационных осложнений 36%. При анализе авторы отметили, что гипотензия перед второй эндоскопией и язва размером более 2 см достоверно коррелировали с неудачей эндоскопии. Смертность у пациентов, перенесших повторную эндоскопию, составила 10%, что существенно не отличалось от пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу повторного кровотечения.Важно отметить, что 4 из 5 случаев смерти в группе повторной эндоскопии произошли у тех, кто подвергался хирургической терапии по поводу стойкого кровотечения. В то время как вторая терапевтическая эндоскопия может устранить необходимость в хирургическом вмешательстве, четверть этих пациентов потерпят неудачу, что приведет к необходимости экстренной операции со значительным количеством осложнений. Любопытно, что хотя авторы оценивали наличие инфекции HP при индексной эндоскопии (с помощью теста CLO), никаких результатов не сообщалось.

Признание того, что инфекция HP вносит значительный вклад в этиологию и сохранение неосложненной язвенной болезни, поставило под сомнение ее роль в алгоритме лечения пациентов со значительным кровотечением из желудочно-кишечного тракта.В частности, может ли терапия, направленная на ликвидацию HP-инфекции, дополнить терапевтическую эндоскопию и уменьшить количество пациентов, которым требуется операция по поводу кровотечения? Остается вопрос: может ли раннее лечение инфекции HP, если таковая имеется, предотвратить хирургическое вмешательство у пациентов с массивным кровотечением? Очевидно, что необходима быстрая диагностика инфекции HP. Методы диагностики инфекции HP, такие как серологическое тестирование и гистологический анализ, требуют нескольких дней для подтверждения. Доступны только 2 теста для быстрой оценки инфекции HP, тест CLO (экспресс-уреаза) и анализ дыхания на углерод-14 мочевину.Анализ дыхания не всегда доступен во многих учреждениях; кроме того, данные свидетельствуют о том, что у тех, кто подвергается эндоскопии по поводу активного кровотечения, тест CLO не обладает чувствительностью со значительным количеством ложноотрицательных результатов. Lee et al. ⁶⁵ проанализировали диагноз инфекции HP у 55 пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки и сравнили результаты с 69 пациентами с неосложненными язвами. Были использованы различные диагностические методы для оценки инфекции HP, включая тест CLO, серологический анализ, а также микробиологическую и гистологическую оценку.Частота ложноотрицательных результатов теста CLO была значительно выше у пациентов с кровоточащими язвами по сравнению с пациентами без них (18,2% против 1,4%; P <0,05). Они также отметили, что у пациентов с кровоточащими язвами частота инфицирования HP была значительно ниже, чем у пациентов с неосложненным заболеванием (72,7% против 92,8%; P <0,05). Эти данные позволяют предположить, что в отсутствие анализа дыхания быстрый и надежный метод диагностики инфекции HP у пациентов с кровоточащими язвами отсутствует. Кроме того, как будет описано ниже, инфекция HP менее распространена у людей с кровоточащими язвами.

В двух ранних исследованиях, разработанных и последовательно опубликованных схожим образом, Rokkas et al. ⁶⁶ и Jaspersen et al. ⁶⁷ изучали влияние эрадикации HP на пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванным язвенной болезнью. Наличие инфекции HP в обоих исследованиях оценивали с помощью теста CLO и гистологической оценки. Около 80 пациентов с кровоточащими язвами и активной инфекцией HP были рандомизированы для лечения инфекции HP по сравнению с одними антацидами.Ни в одном из исследований не сообщалось, какой процент пациентов с кровоточащими язвами имел инфекцию HP. Уровни гемоглобина (9-10 г / дл) и потребности в переливании крови (2 ЕД) при поступлении в больницу были скромными, что позволяет предположить, что эта популяция обычно не оценивается для хирургического вмешательства. Только 5 из 51 пациента в исследовании Jaspersen et al потребовалось переливание крови, а пациенты с активно кровоточащими язвами были исключены из анализа. Неясно, проходил ли какой-либо пациент в исследовании Rokkas et al. Терапевтическую эндоскопию, и о количестве пациентов, нуждающихся в переливании, не сообщалось.Хотя в этих исследованиях устранение инфекции HP было эффективным в предотвращении рецидивов язв, трудно экстраполировать эти результаты на популяцию с массивным кровотечением, с которым чаще всего сталкивается хирург.

Из нескольких отчетов становится ясно, что частота инфицирования HP в хирургической когорте со значительным кровотечением намного ниже, от 39,1% до 55%, чем в группе пациентов с неосложненными язвами или незначительными кровотечениями. ^{54 , 65 , 68 , 69} Данные Университета Теннесси в Мемфисе показывают, что в отличие от других популяций HP-инфекция встречается еще реже с возрастом у людей с массивным кровотечением. ⁶⁹ Кроме того, это снижение инфицирования среди пожилых людей нельзя было объяснить чрезмерным приемом НПВП, поскольку их применение было одинаковым для людей с инфекцией HP и без нее. В этой серии только у 2 из 39 пациентов, которым в конечном итоге была сделана операция по поводу кровоточащей язвы, были выполнены биопсии для оценки наличия инфекции HP, скорее всего, из-за значительного кровотечения и экстренного характера процедуры. Кроме того, половине этих пациентов потребовалась экстренная операция, прежде чем можно было поставить диагноз инфекции HP.В этом исследовании всем пациентам была проведена формальная противоязвенная процедура, при этом ни у одного пациента не было повторного кровотечения. Послеоперационная заболеваемость и летальность составили 17,9% и 5,1% соответственно.

Таким образом, в условиях неотложной помощи со значительным кровотечением быстрая диагностика инфекции HP часто невозможна. Многим пациентам требуется экстренная операция, которая не позволяет попытаться диагностировать инфекцию HP. Хирургия предлагает самый низкий риск повторного кровотечения по сравнению с повторной терапевтической эндоскопией.Однако в этой когорте пациентов с массивным кровотечением заболеваемость остается значительной.

Заболеваемость HP-инфекцией у пациентов со значительным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванным язвенной болезнью, значительно ниже, чем у пациентов с неосложненными язвами или незначительными кровотечениями. Нет данных, подтверждающих отсрочку хирургического вмешательства для лечения инфекции HP, и можно было бы ожидать, что такая задержка может быть связана с увеличением заболеваемости и смертности в этой популяции со значительными потребностями в переливании крови.Эмпирическое лечение инфекции HP в этой когорте не играет никакой роли, поскольку частота инфицирования существенно снижается. Если инфекции HP нет, этиология язвенной болезни в этой популяции неизвестна, но может быть вызвана гиперсекрецией кислоты. Таким образом, если предстоит операция, следует настоятельно рассмотреть возможность окончательной процедуры снижения кислотности. В отличие от аргументов других, выполнение менее радикальной операции перед лицом массивного кровотечения с известным более низким уровнем HP-инфекции может подвергнуть до 50% этой популяции риску повторного кровотечения. ^{57 , 70}

Обструкция выхода из желудка

Доброкачественные GOO, вторичные по отношению к язвенной болезни, остаются распространенными и составляют примерно от 5% до 8% осложнений, связанных с язвой. Обструкция требует операции примерно у 2000 пациентов в год в США. ^{71 -73} Патофизиологически стеноз пилорического канала приводит к стазу, который повышает pH желудка, что приводит к выраженному высвобождению гастрина и избыточной продукции кислоты.Это усугубляется значительным вздутием живота, что еще больше увеличивает выброс гастрина. Комбинация усугубляет продолжающееся производство кислоты, что приводит к возникновению «порочного круга». Заболеваемость HP-инфекцией в этой когорте до недавнего времени не была четко определена и по-прежнему страдает небольшими цифрами для анализа. Однако наше понимание его роли в отношении тех, у кого есть GOO, улучшается. Совсем недавно терапия GOO была сосредоточена на двух подходах: оперативном и неоперативном. Хирургическое вмешательство, направленное на формальную кислотоснижающую процедуру, исторически было основой терапии с неизменно хорошими результатами и низкой сопутствующей заболеваемостью и смертностью. ^{72 , 74 -78} Безоперационное ведение включает пневматическое расширение с лечением или без лечения, направленного на инфекцию HP. Во многих случаях пневматическая дилатация используется в первую очередь, а часто и многократно, прежде чем рассматривать возможность направления к хирургическому вмешательству. ^{79 -83}

О расширении привратника при доброкачественной пептической стриктуре впервые сообщили в 1982 году, и он продолжает использоваться, часто в качестве первичной терапии. ⁸⁴ Однако его использование страдает из-за отсутствия опубликованных данных, особенно в отношении долгосрочного улучшения симптомов.В ранних исследованиях основное внимание уделялось выполнимости, безопасности и краткосрочным результатам этого метода. ^{85 -87} Исследования с более длительным периодом наблюдения дали противоречивые результаты. При среднем сроке наблюдения 23 месяца Perng et al. ⁷⁹ отметили стойкое симптоматическое улучшение у 28 из 42 пациентов, получавших расширение привратника. DiSario et al. ⁸² сообщили о стойком облегчении у 24 из 30 пациентов, но 7 потребовали повторных сеансов дилатации. Kuwada and Alexander ⁸¹ сообщили о самом длительном последующем наблюдении на сегодняшний день, в среднем 45 месяцев.В их серии у 16 ​​из 19 пациентов, первоначально успешно пролеченных с помощью дилатации привратника, наблюдались рецидивы симптомов в среднем через 9 месяцев после процедуры индексации. Точно так же Lau et al. ⁸⁰ отметили рецидив обструкции у 18 из 41 пациента в среднем через 39 месяцев. Эти данные позволяют предположить, что расширение привратника может предложить отличное первоначальное облегчение симптомов. Однако можно ожидать неприемлемо высокого уровня рецидивов среди этой популяции. Конечно, длительное применение антацидов — необходимое дополнение, которое будет стоить дорого в течение всей жизни молодого пациента.Однако влияние антацидов на предотвращение повторных ГЭ остается под вопросом. В исследовании, проведенном в Университете Теннесси, у 3 пациентов была проведена успешная дилатация привратника с последующей антацидной терапией. ⁷² У всех 3 пациентов в конечном итоге развился рестеноз, и им было выполнено хирургическое вмешательство. Подобные результаты были отмечены Ламом ⁸⁸ в последующем исследовании. Заболеваемость в виде перфорации отмечалась у 0–6% пациентов, перенесших эту процедуру, что потребовало экстренной операции, о смертности на сегодняшний день не сообщалось. ^{69 , 72} Следует также учитывать хирургические последствия, если дилатация привратника не удастся. Обработка сложной культи двенадцатиперстной кишки может быть более проблематичной из-за выраженного фиброза от 1 или более предшествующих пневматических дилатаций. Кроме того, неудавшаяся дилатация привратника может привести к дальнейшей потере веса и пациенту с высоким риском хирургического вмешательства из-за истощения питательных веществ.

Удивительно, но, несмотря на эти недавние сообщения об использовании дилатации привратника у пациентов с доброкачественным GOO, частота инфекции HP в этой когорте оценивалась нечасто.Таким образом, его потенциальная роль в формировании рецидивной стриктуры у пациентов с изначально успешной дилатацией привратника неизвестна. Кроме того, о влиянии его ликвидации на неоперативное лечение доброкачественной пептической стриктуры можно только предполагать. Только у 19 из 42 пациентов в серии расширений привратника, о которых сообщали Perng et al. ⁷⁹ , была проведена параллельная биопсия по поводу инфекции HP. Из этих 19 пациентов только 11 (57%) дали положительный результат на инфекцию HP. Пятеро из этих 11 пациентов прошли курс лечения от HP-инфекции после расширения привратника, и все 5 остались бессимптомными при среднем периоде наблюдения 15 месяцев.Еще 5 из этих 11 пациентов с положительным результатом на инфекцию HP в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство. К сожалению, неясно, лечились ли эти пациенты от инфекции HP или нет. Гибсон и др. ⁷² сообщили, что частота инфицирования HP составляет лишь 33% у 24 пациентов, перенесших операцию по поводу GOO. В этой серии 2 из 5 пациентов, получавших до операции пневматическое расширение, дали положительный результат на инфекцию HP, хотя ни один из них не получил лечения. Как отмечалось ранее, в трех других случаях расширение привратника не удалось, несмотря на одновременное применение антацидной терапии.Очень ограниченные данные позволяют предположить, что лечение активной HP-инфекции является важным дополнением к расширению привратника, если необходимо избежать хирургического вмешательства. В серии из 19 пациентов, о которых сообщил Lam, ⁸⁸ 9 (47%) имели активную инфекцию HP. Шесть из этих 9 пациентов получали как противомикробную терапию, направленную на инфекцию HP, так и одновременную дилатацию. У этих 6 пациентов не было отмечено рецидивов непроходимости в среднем через 16 месяцев.

В отчетах о клинических случаях отмечалось полное устранение симптоматической и эндоскопической обструкции выходного отверстия с помощью медикаментозного лечения, направленного на инфекцию HP, без одновременного расширения привратника. ⁸⁹ Однако ни одна большая серия не подтвердила этот вид терапии. В серии, проведенной Гибсоном и соавторами, ⁷² 3 пациента получали только инфекционную терапию HP без дилатации, и это не помогло избежать операции. Хотя медикаментозное лечение может искоренить острый воспалительный процесс, его успех в разрешении хронического фиброзного процесса, отмеченного хирургами во время оперативного вмешательства, может показаться сомнительным.

Операция по поводу доброкачественного GOO остается важным методом лечения либо в качестве начальной терапии, либо после неудачной дилатации привратника.Варианты лечения включают высокоселективную ваготомию с некоторой формой пилоропластики, туловищную ваготомию с гастроэнтеростомией или туловищную ваготомию с антрэктомией. Все были зарегистрированы с хорошими результатами. ^{72 , 74 -78} Хотя ваготомия и антрэктомия могут предложить самый низкий уровень рецидива язвы, другие методы остаются важными, особенно при значительном рубцевании двенадцатиперстной кишки. Краткосрочная и долгосрочная заболеваемость в отчетных сериях была редкой. Симптоматический контроль после хирургического вмешательства остается невыполненным.В серии, проведенной Гибсоном и соавторами, ⁷² все, кроме 1 из 16 пациентов, длительно наблюдавшихся после операции, сообщили о симптомах I или II степени по Visick (улучшение по сравнению с Visick IV), и ни одному пациенту не потребовалось лечение антацидами.

Неоперативное ведение доброкачественного GOO затруднено из-за отсутствия данных долгосрочного наблюдения. Заболеваемость HP-инфекцией в этой популяции, по-видимому, значительно ниже, чем в популяциях с неосложненными язвами, и даже реже, чем у пациентов с перфорированными или массивно кровоточащими язвами.У пациентов с GOO и активной HP-инфекцией расширение привратника в сочетании с медикаментозной терапией, направленной на HP-инфекцию, кажется разумным, но следует признать, что пока нет существенных данных, подтверждающих этот способ терапии. У пациентов с отрицательным результатом теста на инфекцию HP долгосрочный успех дилатации привратника, о чем сообщается в литературе, остается неудовлетворительным, особенно при отсутствии постоянного приема антацидов. Хирургическое лечение этого осложнения язвы по-прежнему обеспечивает окончательное и длительное облегчение симптомов у этой популяции пациентов.

Для корреспонденции: Стивен Берман, доктор медицины, хирургический факультет, Центр медицинских наук Университета Теннесси, Мемфис, 956 Court Ave, Suite G218, Memphis, TN 38163 ([email protected]).

Принята к публикации : 17 декабря 2003 г.

1.Швезингер
WHPage
CPSirinek
KR
и другие. Операции при язвенной болезни: парадигма утрачена. J Gastrointest Surg 2001; 5438-443PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Кристенсен
ABousfield
RChristiansen
J Заболеваемость перфорированными и кровоточащими пептическими язвами до и после введения антагонистов h3-рецепторов. Ann Surg 1988; 2074-6PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Lau
JYSung
JJYLam
Y
и другие. Повторное эндоскопическое лечение по сравнению с хирургическим вмешательством у пациентов с рецидивирующим кровотечением после первоначального эндоскопического контроля кровоточащих язв. N Engl J Med 1999; 340751-756PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Сутенер
WBoeckl
Ойнерман
M
и другие. Неотложная эндоскопия: основа для терапевтических решений при лечении тяжелого гастродуоденального кровотечения. World J Surg 1989; 13592-597PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Уильямс
РАВартаны
ADavis
IP
и другие. Влияние эндоскопической терапии на исход операции по поводу кровоточащих язв. Am J Surg 1993; 166712-715PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Waisbren
SJModlin
IMLester
R Dragstedt и его роль в развитии терапевтической ваготомии в Соединенных Штатах. Am J Surg 1994; 167344-359PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Farmer
DSmithwick
R Гемигастрэктомия в сочетании с резекцией блуждающих нервов. N Engl J Med 1952; 2471017-1022PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Эдвардс
LWHerrington
JL Эффективность 40% гастрэктомии в сочетании с ваготомией при язве двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1957; 41346-348PubMedGoogle Scholar9.Warren
JR Неопознанные изогнутые бациллы на эпителии желудка при активном хроническом гастрите [письмо]. Ланцет 1983; 11273PubMedGoogle Scholar10.Marshall
B Неопознанные изогнутые бациллы на эпителии желудка при активном хроническом гастрите [письмо]. Ланцет 1983; 11273-1275PubMedGoogle Scholar14.Graham
DY Helicobacter pylori : эпидемиология и роль при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. J Gastroenterol Hepatol 1991; 6105-113PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Parsonnet
Дж. Шмуэли
Хэггерти
T Фекальное и оральное выделение Helicobacter pylori от здоровых инфицированных взрослых. JAMA 1999; 2822240-2245PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Calam
J Helicobacter pylori , кислота и гастрин. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7310-317PubMedGoogle Scholar17.Peterson
WLBarnett
CCEvans
Ди-джей
и другие. Секреция кислоты и сывороточный гастрин у здоровых субъектов и пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки: роль Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1993; 882038-2043PubMedGoogle Scholar18.Levi
SBeardshall
KSwift
я
и другие.Antral Helicobacter pylori , гипергастринемия и язвы двенадцатиперстной кишки: эффект искоренения организма. BMJ 1989; 29-1505PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Harris
AWGummett
П.А.Мисевич
JJ
и другие. Ликвидация Helicobacter pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки снижает базальный и пиковый выход кислоты на высвобождающий гастрин пептид и пентагастрин. Gut 1996; 38663-667PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Грэм
DYOsato
MS H.pylori в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки: взаимодействие между кислотной нагрузкой двенадцатиперстной кишки, желчью и H. pylori. Am J Gastroenterol 2000; 9587-91PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Шиотани
AGraham
Д.Ю. Патогенез и терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Med Clin North Am 2002; 861447-1466PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Габриэль
SEJaakkimainen
LBombardier
C Риски серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов: метаанализ. Ann Intern Med 1991; 115787-796PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Фельдман
MCryer
BMallet
D
и другие. Роль инфекции Helicobacter pylori в гастродуоденальном повреждении и синтезе простагландинов во время длительной / низкой терапии аспирином: проспективное плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование. Am J Gastroenterol 2001; 961751-1757PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Laine
LSloane
RFerretti
M
и другие.Рандомизированное двойное слепое сравнение плацебо, этодолака и напроксена в отношении поражения желудочно-кишечного тракта и продукции простагландинов. Gastrointest Endosc 1995; 42428- 433PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Грэм
DY Нестероидные противовоспалительные препараты, Helicobacter pylori и язвы: где мы находимся. Am J Gastroenterol 1996;

Причины

Хотя стресс и острая пища могут усугубить симптомы язвенной болезни, они не являются причиной этого состояния, как когда-то считалось.

Бактерия под названием H. pylori вызывает большинство язв. Бактерии могут распространяться на слизистую оболочку, которая обычно защищает желудок и тонкий кишечник от пищеварительных кислот, повреждая их при этом.К 60 годам до 50% людей инфицированы этой бактерией, но только от 10% до 20% из этих людей действительно разовьются проблемы с желудком.

Другой основной причиной ЯБП является использование ASA (ацетилсалициловой кислоты) и других НПВП, таких как ибупрофен или напроксен. НПВП могут проникать через слизистую оболочку желудка и выделять вещества, повреждающие клетки. НПВП также блокируют естественные химические вещества, называемые простагландинами , которые могут помочь защитить и восстановить эти клетки.Людям, более подверженным риску возникновения язв, вызванных НПВП, являются те, кто:

• — пенсионеры
• имеют в анамнезе язвенную болезнь
• имеют в семейном анамнезе язвенную болезнь
• также принимают глюкокортикоиды (например, преднизон, дексаметазон)
• принимают высокие дозы НПВП или ASA
• имеют несколько заболеваний
• принимают более одного НПВП или ASA

Чрезмерное употребление алкоголя может повысить риск развития ЯБ, но это не настоящая причина.

Симптомы и осложнения

Наиболее частым симптомом язвенной болезни (как двенадцатиперстной, так и желудочной) является грызущая или жгучая боль в животе между грудиной и пупком, иногда выдающаяся за «изжогу». Язва также может ощущаться как тупая боль или сильные муки голода. Однако некоторые люди, особенно пожилые, могут вообще не чувствовать боли от язвы. Боль при язве может приходить или уходить и усиливаться от еды или натощак.Язвы также могут вызывать отрыжку и вздутие живота.

Кровотечение — наиболее частое осложнение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя кровопотеря обычно протекает слишком медленно, чтобы ее можно было заметить, этого может быть достаточно, чтобы вы устали, бледнели и ослабли.

Если кровотечение из язвенной болезни сильнее, кровь может обнаруживаться в стуле или рвоте. Стул с кровью может выглядеть дегтеобразным, черным или красным. Если вы заметили какой-либо из этих признаков, немедленно обратитесь к врачу. Если кровоточащая язва серьезная, она может быть смертельной, если ее не лечить.Также имейте в виду, что, поскольку НПВП являются сильными обезболивающими, они могут маскировать боль при кровотечении из язв.

Очень редко язвы могут образовывать отверстие, называемое перфорацией , в желудке или кишечнике. Это может вызвать внезапную и сильную боль. Иногда язва может вызвать закупорку желудка или двенадцатиперстной кишки. Это может вызвать вздутие живота, чувство сытости после еды, рвоту и потерю веса.

Если язва вызывает рубцевание, спазм или воспаление, это считается обструкцией выходного отверстия желудка и может привести к потере веса и обезвоживанию.Это может вызвать потерю аппетита с чувством полноты после еды или может вызвать рвоту большого объема в течение 6 часов после еды.

Как сделать диагноз

Если у вас типичные симптомы ЯБ, ваш врач проведет физический осмотр и может назначить один или несколько из следующих тестов:

Для проверки H.pylori инфекция. Если у вас H. pylori , может быть назначено лечение для излечения от инфекции без необходимости проведения дополнительных инвазивных тестов.

Можно сделать серию рентгеновских снимков желудочно-кишечного тракта. Это рентгеновские снимки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода (трубка для глотания). Чтобы врачу было легче увидеть язву, сначала нужно проглотить меловую жидкость под названием , барий .

Эндоскопия — еще один тест, используемый для обнаружения язв.После того, как онемеет горло, врач осторожно направляет тонкую трубку с крошечной камерой на конце в рот и вниз по глотке, чтобы получить снимки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки крупным планом.

Если эти тесты обнаруживают язвы, будет назначено соответствующее лечение.

Наконец, все люди старше 50 лет, у которых впервые проявляются симптомы, указывающие на желудочно-кислотное расстройство, и любой возраст с «тревожными» признаками, такими как рвота, кровотечение, анемия, образование в брюшной полости, необъяснимое. При потере веса или проблемах с глотанием необходимо провести эндоскопию, чтобы быстро определить причину и исключить рак.

Лечение и профилактика

Медицинское лечение направлено на уничтожение бактерий H. pylori у людей, у которых они были обнаружены. Большинство пептических язв, вызванных H. pylori , можно вылечить с помощью комбинации антибиотиков и кислотоснижающих препаратов, называемых ингибиторами протонной помпы (ИПП; например, омепразол, лансопразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол) плюс два антибиотика (кларитромицин). плюс амоксициллин или метронидазол), все принимали дважды в день в течение 2 недель.

Также можно использовать другие комбинации кислотоснижающих препаратов и антибиотиков, в том числе те, которые используют всего четыре препарата. Некоторым людям может потребоваться несколько курсов лечения, чтобы избавиться от H. pylori . После завершения лечения H. pylori прием кислотоподавляющих препаратов следует продолжать в течение 4–6 недель.

Если язва не связана с H. pylori или вызвана НПВП, назначают лечение ИПП в течение 2–4 недель.Некоторым людям может потребоваться продолжить лечение в течение более длительных периодов времени. Также можно использовать другой тип редуктора кислоты, h3-антагонисты (например, ранитидин, низатидин).

Если язвенная болезнь была вызвана НПВП, такими как АСК, ваш врач чаще всего порекомендует вам прекратить их прием, если это возможно. Некоторые люди более подвержены язвенной болезни, вызванной НПВП, в том числе те, кто:

• — пенсионеры
• имеют в анамнезе язвенную болезнь
• также принимают глюкокортикоиды (например,г., преднизон, дексаметазон)
• принимают высокие дозы НПВП или ASA
• имеют несколько заболеваний
• принимают более одного НПВП или ASA

Если вы принимаете НПВП и имеете один из этих факторов риска, ваш врач может прописать вам защитное лекарство. Для этого можно использовать препараты, подавляющие кислотность (например, ИПП) или мизопростол. Мизопростол стимулирует образование слизистой оболочки желудка и улучшает кровоток.

Людям с ЯБ очень важно бросить курить. Курение может замедлить заживление и вызвать повторное появление язв.

Очень редко при ЯБ и ее осложнениях может потребоваться хирургическое лечение.

Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc. 1996–2021 гг. Условия использования. Содержимое данного документа предназначено только для информационных целей. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья.Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Peptic-Ulcer-Disease

Каковы причины, факторы риска и осложнения язвенной болезни?

Как пища переваривается?

Когда мы едим, наш желудок вырабатывает химическое вещество, известное как соляная кислота , а также выделяется фермент, называемый пепсином, эта комбинация кислоты и фермента способствует перевариванию пищи.

Пища затем частично переваривается, когда находится в желудке, и отсюда она перемещается в верхнюю часть тонкой кишки ( двенадцатиперстная кишка, ), где процесс пищеварения продолжается.

Язвенная болезнь может возникнуть, если кислота (соляная кислота) и фермент (пепсин) создают дисбаланс в слизистой оболочке пищеварительного тракта (в желудке или двенадцатиперстной кишке) и преодолевают защитные механизмы пищеварительного тракта, которые обычно помогают в защите футеровки от этих агрессивных веществ.Это может привести к эрозии слизистой оболочки (стенки слизистой оболочки), и при этом образуется язва.

Ранее считалось, что пептические язвы являются результатом определенных пищевых привычек, связанных с употреблением высококислой пищи и других факторов образа жизни, таких как курение сигарет и стресс. Теперь очевидно, что у тех, кто страдает язвенной болезнью, может быть дисбаланс в смеси пепсина и кислоты, присутствующей в пищеварительном тракте, в сочетании с неспособностью пищеварительного тракта защитить свою слизистую оболочку от этих чрезвычайно агрессивных веществ.

Что вызывает язвенную болезнь?

• Нарушение баланса пищеварительных веществ пепсина и кислоты,
• в сочетании с неэффективностью самозащиты пищеварительного тракта, что позволяет агрессивным веществам проникать через стенку слизистой оболочки.

Исследования, проведенные в 1980-х годах, показали, что язвы часто возникают в результате бактериальных инфекций, вызванных бактерией H. pylori (Helicobacter pylori). Однако не все случаи язв вызваны бактериями, а также могут быть результатом длительного приема некоторых обезболивающих, таких как аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Тремя основными причинами пептических язв, которые могут нарушить защитные способности пищеварительной системы или привести к накоплению пищеварительных веществ, являются:

• Бактерии Helicobacter pylori
• Продолжительное и регулярное использование определенных болеутоляющих и противовоспалительных средств
• Другие лекарственные препараты

Эти причины более подробно описаны ниже:

Есть также некоторые виды лечения и терапии, которые способствуют образованию язв.Ниже перечислены факторы, которые могут привести к ослаблению способности слизистой оболочки защищать слизистую оболочку пищеварения. Эти факторы увеличивают вероятность развития язвы и могут замедлить процесс заживления любых существующих язв:

• Лекарства — Аспирин (болеутоляющие), а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе — напроксен и ибупрофен (мотрин IB и адвил), в то время как новые формы этих препаратов включают целекоксиб, также известный как целебрекс.Эти препараты могут вызвать воспаление или раздражение желудка и слизистой оболочки кишечника.
• Другие лекарства — Комбинация других лекарств с НПВП, включая стероиды, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ризедронат (Актонел) и алендронат (Фосамакс), может увеличить риск развития язв.
• Лучевая терапия — Например, облучение, используемое для лечения рака, может приводить к язвам или препятствовать заживлению уже существующих.

К другим факторам риска, связанным с противовоспалительными препаратами и развитием язв, относятся:

• Пожилые люди, у которых уже есть такие заболевания, как артрит, и которые принимают противовоспалительные препараты, особенно уязвимы.
• Те, кто ранее болел язвенной болезнью или страдал от кишечного кровотечения.
• Те, кто принимает противовоспалительные препараты или аспирин, имеют повышенный риск развития язвенной болезни независимо от того, есть ли у них инфекция H. pylori.

Если вы принимаете эти лекарства регулярно, вам следует обсудить с врачом, какие еще есть варианты. Особенно, если вы уже страдаете от изжоги или несварения желудка после их приема.

Подробнее о бактериях H. pylori

• Бактерии распространяются через фекалии инфицированных.
• Инфицированные фекалии могут загрязнять воду или пищу из-за несоблюдения правил гигиены (обычно, когда люди не моют руки после посещения туалета, а затем берутся за руки или готовят пищу).
• Попав в рот человека, инфицированные частицы фекалий будут перемещаться по пищеварительному тракту вместе с зараженной водой или пищей, которые были проглочены.
• Это так называемая фекально-оральная передача, которая является наиболее частой формой распространения инфекции.

Бактерии

• pylori естественным образом обнаруживаются в слизистых слоях, защищающих и покрывающих ткани слизистой оболочки желудка и тонкой кишки. В большинстве случаев бактерии не вызывают никаких проблем, если им не удается проникнуть через слизистую оболочку пищеварительного тракта и вызвать повреждение, которое проявляется в виде открытых язв, известных как язвы.
• У тех, кто недавно был инфицирован, симптомы обычно развиваются в первые несколько недель после первоначального заражения.
• Бактерия может инфицировать людей любого возраста, независимо от их социально-экономического класса или расы.
  • Обычно он заражает взрослых, но это может быть связано с тем, что люди были инфицированы в детстве и переносили бактерии с собой во взрослую жизнь.
  • Низшие социально-экономические классы, как правило, имеют более высокий уровень инфицирования из-за условий их жизни и плохой практики личной гигиены и санитарии.
• Крайне важно знать разницу между язвами, вызванными бактерией H.pylori и язвы, вызванные лекарствами, так как лечение будет совершенно другим.

Другие заболевания и язвы

Язвы также могут быть связаны с другими заболеваниями, включая:

• Генерализованное тревожное расстройство — Считается, что те, кто постоянно чрезмерно волнуется, страдают от состояния, известного как генерализованное тревожное расстройство, связанное с пептическими язвами. Известно, что длительное беспокойство и стресс влияют на выработку кислоты в желудке, что приводит к дисбалансу пищеварительных компонентов и проникновению через стенку слизистой оболочки.

Факторы риска

• Факторы образа жизни — Ранее считалось, что острая пища и психический стресс могут напрямую вызывать язвы, однако убедительных доказательств этого нет. Эти факторы образа жизни могут усугубить симптомы язвы. Таким образом, стресс , курение сигарет и острая пища рассматриваются как факторы риска, а не как прямые причины.
• Распитие алкоголя — Все, что нарушает естественный баланс пищеварительных ферментов и кислоты желудка, увеличивает шансы на развитие язвы желудка.Алкоголь, употребляемый в чрезмерных (иногда даже в умеренных) количествах, в конечном итоге может разрушить и повредить слизистую оболочку желудка и увеличить выработку кислоты в желудке. Когда алкоголь употребляется с обезболивающими (что часто бывает, поскольку люди с проблемами алкоголя могут часто принимать противовоспалительные средства или аспирин, чтобы облегчить симптомы похмелья), это часто может привести к язвенной болезни.

Осложнения язвенной болезни

Если не лечить пептические язвы, они могут вызвать следующие осложнения:

• Внутреннее кровотечение — Пептические язвы могут привести к кровотечению и медленной или быстрой кровопотере.Как упоминалось ранее, серьезная потеря крови потребует переливания крови или хирургического вмешательства. Медленная потеря крови проявляется в рвоте кровью, а также в стуле с кровью или черным цветом.
• Обструкция — Воспаление, рубцы и отек часто могут быть результатом язвы. Эти осложнения могут препятствовать прохождению пищи через пищеварительный тракт, что приводит к потере веса и рвоте.
• Инфекция — Когда пептические язвы пробивают слизистую оболочку тонкой кишки или желудка, это увеличивает риск развития тяжелой инфекции в брюшной полости, известной как перитонит.

Кто страдает язвенной болезнью?

Пептические язвы являются обычным явлением среди населения в целом: примерно каждый десятый человек страдает язвенной болезнью хотя бы один раз в жизни . Язвы желудка могут поражать людей любого возраста, но обычно наблюдаются у лиц старше 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем их сверстницы-женщины.