Расходящееся содружественное косоглазие: Содружественное косоглазие: причины, симптомы, лечение у взрослых и детей

Содружественное косоглазие: причины, симптомы, лечение у взрослых и детей

Косоглазие (страбизм) – это одна из распространенных патологий зрительной системы, при которой формируется отклонение одного или обоих глаз от центральной зрительной оси при взгляде прямо. Кроме значительного косметического дефекта, заболевание характеризуется появлением серьезных нарушений в процессах зрительного восприятия информации об окружающем мире. Главной особенностью зрения в условиях косоглазия является нарушение бинокулярности – одновременного получения информации от обоих глаз с последующим слиянием в цельное изображение в головном мозге. Это приводит к формированию стойких изменений в центральных отделах зрительного анализатора, что существенно затрудняет терапию косоглазия.

Что такое содружественное косоглазие?

Классификация патологии учитывает такие параметры, как степень выраженности изменений, участие обоих глаз в патологическом процессе, этиология заболевания. Согласно принятым стандартам, одним из видов нарушения считается содружественное косоглазие, которое подразумевает попеременные отклонения от центра левого и правого глаза. При этом наблюдается равенство углов отклонения, а также сохранение объема движения глазодвигательных мышц. Это приводит к полноценной подвижности глаза во всех направлениях, сохранению периферического зрения и других зрительных функций.

Чаще всего содружественное косоглазие возникает в детстве. При этом оно может быть как сходящимся, так и расходящимся, в зависимости от особенностей угла отклонения глаз. Появление такого дефекта в детском возрасте существенно влияет на развитие ребенка, формируя психологическую травму, определяя сложности в обучении. Также изменения в пространственном восприятии становится частой причиной травматизма и других трагедий, связанных с косоглазием.

Особенностью этого варианта заболевания считается отсутствие двоения, однако бинокулярность зрения нарушается так же, как и при других видах косоглазия.

В преимущественно косящем глазу могут происходить вторичные изменения – нарушения рефракции, снижение остроты зрения, формирование повышенного внутриглазного давления.

Причины патологии

Поводами для появления косоглазия содружественного типа становятся такие же состояния, как и при развитии других видов патологий глазодвигательных мышц.

Современные научные теории свидетельствуют о роли нарушения рефлекторной координации глазодвигательных мышц, которых у человека шесть. 4 из них обеспечивают движения глаз по направлению вверх или вниз, а 2 отвечают за возможность перемещать взгляд из стороны в сторону. Изменения работы хотя бы одной мышцы приводит к формированию скрытого или явного косоглазия. Также исследована зависимость вида косоглазия от рефракционной способности глаза – наличия близорукости или дальнозоркости.

Особое место в происхождении патологии отводится наследственному фактору – отягощенный семейный анамнез проявляется в патогенезе косоглазия значительно чаще. Наличие похожей симптоматики у ближайших родственников формирует предрасположенность к слабости фузионных способностей, аномалий рефракции, слабости глазодвигательных мышц и других состояний, которые помогают развитию косоглазия.

Специалисты также выделяют другие факторы риска:

• миопия, дальнозоркость, астигматизм высокой степени, в особенности при отсутствии необходимой коррекции;
• анизометропия – значительное изменение остроты зрения одного глаза в сравнении с другим;
• различные патологии зрительной системы – нарушения рефракции, глаукома, катаракта;
• заболевания сетчатки – отслойка, нарушения развития сетчатой оболочки;
• изменения состояния зрительного нерва;
• травмы и различные стрессовые ситуации;
• последствия серьезных инфекционных заболеваний;
• повреждения центральных отделов зрительного анализатора – коры головного мозга;
• анатомические аномалии строения органа зрения.

Классификация

Изменение координированной работы глазодвигательных мышц приводит к формированию содружественного косоглазия, которое бывает в нескольких вариантах. Заболевание может быть врожденным или приобретенным – в зависимости от периода жизни, в котором возникло заболевание. Чаще всего патология развивается в детском возрасте с увеличением зрительной нагрузки, в особенности при сочетании с изменениями остроты зрения. Также заболевание может быть постоянным или периодическим – в зависимости от частоты проявления клинических симптомов. Врачи-офтальмологи выделяют два типа патологии в соответствии с особенностями положения глаз – отклонения по отношению к углам и краевым частям век:

• сходящееся – по направлению к переносице и носу;
• расходящееся – наружу, в направлении к вискам;
• вертикальное – по оси вверх или вниз;
• смешанное – периодические изменения положения глаз по нескольким из указанных вариантов.

Также выделяют две основные формы содружественного косоглазия:

• монолатеральное – одностороннее;
• альтернирующее – двухстороннее.

Еще один признак, по которому разделяют виды заболевания, – это аккомодационная способность, подразумевающая возможность вернуть прямое положение глаз при коррекции линзами в очках. Согласно этому критерию, также выделяют несколько форм содружественного косоглазия:

• аккомодационное – постоянное ношение очков эффективно устраняет признаки косоглазия, такой вариант чаще всего возникает у детей в возрасте 2-3 года при развитии дальнозоркости;
• частично аккомодационное косоглазие – ситуация может быть немного скорректирована при помощи очков, тогда угол косоглазия уменьшается, однако патология не убирается полностью;
• неаккомодационное косоглазие – чаще всего состояние развивается при параличах и парезах глазодвигательных мышц, такой вид патологии предусматривает обязательное проведение операции.

Симптомы

Главный признак содружественного косоглазия – нарушение внешнего вида глаз при фиксации неподвижного предмета в виде отклонения в одну из сторон. Косящий глаз может направляться вверх, вниз, к переносице или виску.

Особенностями содружественного варианта косоглазия считается сохранение полного объема подвижности глазных яблок, а также равнозначность угла отклонения обоих глаз при попеременном варианте косоглазия.

У детей при этом виде патологии не будет жалоб на двоение – несмотря на отсутствие бинокулярного зрения, диплопия у пациентов с содружественным косоглазием отсутствует.

Чаще всего ребенок жалуется на снижение остроты зрения – в раннем возрасте родители могут заметить такие симптомы содружественного косоглазия, как сложность в фиксации взгляда, прищуривание и напряжение при взгляде на предметы на ближнем или дальнем расстоянии.

Диагностика

Родителям важно понимать, что ребенка необходимо привести на профилактический осмотр к офтальмологу в 6 месяцев, затем регулярно повторять визиты для раннего выявления патологий зрительной системы и симптомов содружественного косоглазия. Автоматические рефрактометры и другие системы оценки зрительных функций у детей позволяют достоверно определить степень нарушения работы органа зрения и продумать дальнейшую тактику лечения.

Во время обследования определяется стереоскопия – бинокулярность зрения, поскольку этот параметр влияет на степень сложности коррекции патологии. Диагностика подразумевает оценку фузионных способностей – резервных возможностей слияния в один образ двух монокулярных изображений, полученных правым и левым глазом. Обследование с помощью набора цилиндрических и призматических линз позволяет установить степень и угол косоглазия.

Методы лечения

Лечение содружественного косоглазия – это сложный многоэтапный процесс, который требует терпения, четкого соблюдения предписаний врача-офтальмолога, а также постоянного контроля за зрительными функциями.

Важно начать лечение сразу после выявления заболевания – после комплексного обследования ребенку назначается индивидуальный план лечения, который учитывает все особенности состояния зрительной системы у конкретного больного.

Лечение содружественного косоглазия начинается с подбора коррекции при помощи очков – исправление аномалий рефракции в большинстве случаев позволяет изменить работу глазодвигательных мышц и даже устранить проблему.

Следующий шаг – ортоптическое, плеортоптическое и диплоптическое лечение при помощи индивидуально разработанного курса упражнений на специальных аппаратах, компьютерных программах по курсу «Страбизм», занятий с линзами у таблиц оценки остроты зрения. Различно подобранные комбинации позволяют тренировать глазодвигательные мышцы, формировать бинокулярное зрение, уменьшить угол косоглазия или подготовить центральные отделы зрительного анализатора к восприятию изображений одновременно от обоих глаз.

Также возможно временное «выключение» из процесса зрительного восприятия информации глаза, видящего лучше, – окклюзия.

Когда нужна операция?

Хирургическое вмешательство считается одним из этапов комплексного лечения содружественного косоглазия – изолированно операция не приносит желаемых результатов и может только способствовать ухудшению состояния глазодвигательных мышц. Если центральные отделы зрительного анализатора не способны воспринимать информацию бинокулярно при нормальном положении глазных яблок во время фиксации зрения, после оперативного лечения ситуация может ухудшиться, и в дальнейшем потребуется повторная операция.

Хирургический способ коррекции косоглазия применяется в последнюю очередь, если консервативная терапия не дает желаемых результатов, а глаз ребенка продолжает отклоняться от центральной оси.

Также важно понимать, что операция представляет собой больше косметическое, чем восстановительное мероприятие, поскольку только хирургическое исправление состояния глазодвигательных мышц не приводит к длительному сохранению лечебного эффекта. 

Подробности хода операции часто уточняются непосредственно во время процедуры, поскольку заранее спрогнозировать особенности расположения мышечного аппарата глаза достаточно затруднительно. Содружественное косоглазие может привести к необходимости оперировать оба глаза одновременно, если проблема возникает в них попеременно.

Вмешательство обычно занимает от одного до нескольких часов и выполняется в режиме «хирургии одного дня». Метод обезболивания у взролсых – местная капельная анестезия, поэтому пациентам не стоит беспокоиться о состоянии всего организма после введения в наркоз. Период реабилитации также достаточно короткий – восстановление наступает примерно через неделю, однако для окончательного закрепления результата офтальмологи советуют пройти курс аппаратного лечения.

Прогноз и профилактика

Содружественное косоглазие, в особенности при его аккомодационной форме, считается одним из наиболее благоприятных заболеваний в отношении эффективности лечения и шансов выздоровления. Часто справиться с этой формой патологии удается только при помощи коррекции специальными очками, а также курсов лечебных программ с применением аппаратных методик.

Однако также доказано, что функциональный прогноз заболевания особо неблагоприятный в случае раннего начала формирования косоглазия. Поэтому важно как можно раньше заметить первые признаки косоглазия, постоянно проходить медицинские осмотры у офтальмолога для выявления зрительных дисфункций и скрытого косоглазия, соблюдать все предписания врача и беречь зрительную систему ребенка с детства.

Профилактика заболевания заключается в соблюдении всех правил гигиены органа зрения, своевременном выявлении и коррекции нарушений рефракции, в особенности близорукости, дальнозоркости и астигматизма высокой степени. 

Расходящееся содружественное косоглазие у детей

Что такое расходящееся содружественное косоглазие? Этот вопрос особенно волнует тех, кто столкнулся с проблемой расхождения глазных яблок у детей. Содружественное расходящееся косоглазие — это отклонение органов зрения от их нормального положения. Изображение искажается, поэтому ребенок видит его не так, как есть на самом деле.

Суть заболевания

Заболевание нарушает синхронность расположения глазных яблок в попытках рассмотреть конкретный предмет. Глаза при этом отклоняются в разные стороны, косить может один глаз или оба сразу.

У детей может наблюдаться отставание в умственном или физическом развитии. Кроме того, это еще и видимый дефект, который может стать причиной зажатости и закомплексованности. Косоглазие может повлечь за собой осложнения, поэтому не стоит надеяться, что оно пройдет самостоятельно, при первых же признаках нужно сразу же начинать лечение.

Классификация

Косоглазие расходящееся (страбизм) — это состояние, при котором глаза «смотрят» на виски.

Расходящееся косоглазие у детей имеет следующие формы:

• Постоянное косоглазие — при нем положение глазных яблок остается неизменным.
• Периодическое косоглазие — оно заметно только при определенных условиях.

У постоянной формы косоглазия также есть свои виды:

1. Врожденное косоглазие — возникает в результате родовой травмы, внутриутробной инфекции и т.д. Новорожденные дети не в состоянии фокусироваться на одной точке, при широко раскрытых глазах «плавающие» яблоки могут создавать впечатление, что есть косоглазие. Необходимо вовремя различить ложную форму от реального косоглазия.
2. Сенсорное косоглазие — в данном случае один глаз видит хуже. Развитие такого косоглазия возможно при катаракте и других видах помутнения глаз. При этом глаз, который сидит хуже, перестает принимать участие в процессе зрения, нарушается баланс в работе двигательных мышц.
3. Вторичное косоглазие может возникнуть при неудачной коррекции длины двигательных мышц. Такую операцию проводят при первичном косоглазии.

Также содружественное расходящееся косоглазие классифицируется по стороне поражения:

• монолатеральное — при нем косит один глаз;
• альтернирующее — имеет место попеременное отклонение глазных яблок от правильного положения.

По времени развития патологии различают:

• врожденное содружественное косоглазие — проявляет себя в неонатальный период;
• приобретенное — вытекает из другого заболевания.

Последнее — тоже делится на несколько видов:

1. Постоянное косоглазие.
2. Временное содружественное косоглазие — появляется во время отдыха глаз без особых признаков.
3. Сенсорное: при таком расходящемся косоглазии оба или один глаз ребенка начинают смотреть в неправильном направлении в момент развития заболевания, в период усталости, долгом пребывании на открытом солнце.

При косоглазии глаза ребенка могут утратить четкость, иногда развивается диплопия. Если глаз с амблиопией начинает косить к вискам, значит,можно говорить, что возникло расходящееся сенсорное косоглазие у ребенка. Важно как можно скорее приступить к его лечению.

Причины развития расходящегося косоглазия у детей

При гетеропии зрительная ось одного глаза ребенка отклоняется от точки фиксации. Визуально полученная информация не совмещается, из-за чего ЦНС блокирует картинку, транслируемую дефектным глазом. Если игнорировать лечение, то зрение ухудшится, так как больной глаз не выполняет свои функции.

Расходящееся косоглазие у детей возникает из-за дефекта глазных мышц, которые необходимы для движения глазного яблока. Причин возникновения этого дефекта у детей множество, при этом они бывают как врожденными, так и приобретенными.

В их числе:

• снижение остроты зрения;
• поражение глаз в результате травмы;
• параличи и парезы;
• патологические процессы в нервной системе;
• стрессы;
• испуг;
• заболевания инфекционного характера.

Расходящееся косоглазие у детей во врожденной форме наблюдается достаточно редко.

Если заболевание проявило себя в первые полгода жизни ребенка, то его относят к инфантильному косоглазию. В числе причин его проявления:

• синдромы Крузона и Дауна, которые являются генетическими;
• наследственные причины;
• рождение раньше срока;
• внутриутробное воздействие наркотических и лекарственных средств;
• ДЦП;
• врожденные дефекты глаз.

Гетеротропия бывает у небольшого числа детей, примерно 3%. Как правило, она проявляется в 2-3 года: именно в этом возрасте формируется способность воспринимать изображение двумя глазами одновременно.

Если не приступить к лечению, то косоглазие может повлечь ухудшение зрения (наблюдается у 50% таких детей). Кроме того, косоглазие неблагоприятно сказывается на психическом состоянии. Так же косоглазие у ребенка во многом определяет сферу профессиональной деятельности в будущем: перечень профессий для людей с такой патологией достаточно узкий.

Гетеротропия может развиться и у взрослых людей. В этом случае она возникает в результате заболеваний, ведущих к резкому снижению остроты зрения, например:

• лейкомы;
• катаракты;
• отслоения сетчатки;
• патологиях зрительного нерва.

Паралитическое  расходящееся косоглазие у детей развивается из-за появления черепно-мозговых травм, параличей черепно-мозговых нервов, опухолей, переломов в разных зонах глазницы, инсультов и т.д.

Расходящееся содружественное косоглазие: причины развития у ребенка

Установлено, что обычно косоглазие содружественное расходящееся  возникает у малышей с нарушением рефракции глаз (при близорукости или астигматизме).

Кроме того, причиной развития косоглазия может стать генетика. При этом половая принадлежность малыша никакой роли не играет.

Симптомы

В числе проявлений расходящегося содружественного косоглазия следующие:

1. При попытках рассмотреть предмет один из глаз смотрит в сторону виска.
2. Отсутствует бинокулярное зрение.
3. Глаз, смотрящий в неправильном направлении, видит гораздо хуже, чем здоровый.
4. Нормальная рефракция сохранена.
5. Размер постоянного угла сохранен.
6. Патология может сопровождаться ДВД.

Расходящееся содружественное косоглазие у детей: лечение

Расходящееся косоглазие у детей диагностируется без специального оборудования. Патологию можно определить даже визуально.

Для лечения назначают:

• очки или мягкие контактные линзы;
• аппаратное лечение;
• терапию, которая помогает обрести и закрепить бинокулярное зрение;
• хирургическое вмешательство.

Очки помогают исправить нарушения рефракции. С их помощью сокращается девиация, стимулируются аккомодация и конвергенция. Иногда ношения очков достаточно для того, чтобы полностью избавиться от расходящегося косоглазия.

Также во время лечения часто требуется применение специальных повязок, которыми прикрывают здоровый глаз.

В среднем лечение длится 2-3 года и выполняется в несколько этапов.

Важно, чтобы лечение расходящегося косоглазия у детей продолжалось не только в больнице, но и дома. Нужно тщательно выполнять все предписания врачей, не игнорировать назначенную гимнастику.

На первом этапе специалист может назначить применение средств народной медицины. Они помогают укрепить мышцы глаз, остановить прогрессирование заболевания, а в некоторых случаях — даже избежать хирургического вмешательства.

В числе таких средств — прием отваров из капустных листьев, хвои, шиповника. Важно, чтобы все это было назначено врачом: самолечением заниматься не стоит.

Часто рекомендуется отдавать малыша в специализированные детские сады. В таких учреждениях все направлено на исправление дефекта. Кроме того, ребенку гораздо комфортнее находиться среди детей с подобным дефектом, особенно, когда ему нужно носить повязку.

Если нет возможности отдать ребенка в специализированное учреждение, гимнастику для глаз нужно проводить дома. Можно научить малыша выполнять ее самостоятельно: двигать глазами в стороны, вращать ими, сжимать и разжимать веки. Занятия должны быть регулярными.

Медикаментозные средства лечения

Сегодня медикаментозных способов избавления от расходящегося косоглазия у детей не существует. Обычно препараты выписывают в качестве вспомогательных средств, которые помогают поддержать здоровье и избавиться от ряда симптомов. Усиливают эффект лечебной диетой, которая полная витаминами и микроэлементами, необходимыми для правильной работы зрительного аппарата.

Хирургические способы лечения косоглазия

Обычно операцию назначают, если другие способы устранения патологии не работают. Ее суть в коррекции поврежденных мышц. Чаще всего операцию проводят дошкольникам, если косоглазие имеет врожденную форму. Оптимальный возраст — 4-5 лет.

Перед операцией врач-офтальмолог проводит сенсорно-двигательное обследование, в ходе которого выявляются все варианты положения глаз, угол расхождения осей, возможные движения зрительными органами.

Иногда имеет смысл проводить операцию на обоих глазах, даже если косит один глаз. Коррекция проводится под общим наркозом. Во время операции делается микроразрез через конъюнктиву. Через открывшийся доступ к мышце проводятся ее расслабление, усиление или смещение. Операция проводится не более двух часов.

Вероятные осложнения

Обычно операция переносится ребенком хорошо, но в редких случаях осложнения все-таки могут возникнуть. В их числе:

• резь в глазах;
• гиперемия;
• развитие инфекции;
• снижение остроты зрения;
• временная диплопия.

Иногда в результате врачебной ошибки глаз может уходить в другую сторону. Это явление называется гиперкоррекцией. Она может появиться сразу после операции или спустя некоторое время.

В этой статье

• текст первый ссылки

Обычно лечение оказывается благоприятным в случае, если проводится своевременно. При подозрениях на расходящееся содружественное косоглазие у детей стоит сразу обратиться к врачу. Так шанс на избавление от косоглазия гораздо больше.

Содружественное косоглазие — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содружественное косоглазие – это форма глазодвигательных нарушений, для которой характерно отклонение глаза от общей точки фиксации с последующим нарушением бинокулярного зрения. Симптоматика заболевания представлена ухудшением зрения, компенсаторным наклоном головы, повышенной зрительной утомляемостью. Для диагностики применяются офтальмологические тесты (Уорса, Баголини, четырехточечный цветотест), синоптофор, визометрия, компьютерная рефрактометрия. Лечение включает в себя коррекцию аномалий рефракции, плеоптические методы нивелирования амблиопии, ортопто-диплопические методики и хирургическое устранение вертикального угла девиации.

Общие сведения

Содружественное косоглазие принято считать патологией раннего детского возраста. Согласно статистическим данным, у 9% детей первые признаки заболевания выявляются еще в неонатальном периоде. После 3-х лет вероятность развития болезни резко снижается. Распространенность конвергирующего типа страбизма достигает 89,9%, в то время как дивергирующего – всего 10,2%. Доказано, что у 25-40% больных старшего возраста в основе патогенеза лежит спазм аккомодации. На долю генетически детерминированных форм косоглазия приходится около 25%. Страбизм с одинаковой частой встречается у лиц мужского и женского пола.

Содружественное косоглазие

Причины

У части больных прослеживается наследственная предрасположенность к развитию патологии. Однако наследуется не сам страбизм, а ряд факторов, которые способствуют возникновению клиники заболевания. Родители часто связывают симптоматику патологии с воздействием тератогенных факторов в период беременности (инфекции, ионизирующее излучение, прием медикаментов). Основные причины содружественной формы косоглазия включают:

• Монокулярную зрительную дисфункцию. При одностороннем ухудшении зрения или амаврозе способность одновременно видеть изображение обоими глазами резко снижена или утрачена. Нарушается фокусировка взгляда на изображении. Это приводит к отклонению глаза с более выраженными аномалиями рефракции в сторону.




• Анизейконию. При разных параметрах изображения на внутренней оболочке глаза процесс их «слияния» затруднен. Даже слабо выраженная анизейкония потенцирует возникновение болезни. Часто данная причина содружественного косоглазия остается не диагностированной.




• Патологию центральной нервной системы (ЦНС). Органические поражения корковых и подкорковых центров ведут к дисфункции в аккомодационно-рефракционном аппарате. При заболеваниях ЦНС в ответ на аккомодационный стимул не развиваются адекватные конвергентно-дивергентные движения глаз.

Патогенез

Бинокулярное зрение необходимо рассматривать как постепенное становление стойкой, но в то же время динамичной стереотипии нервных процессов. Функциональные связи между правой и левой половинами оптического анализатора образуются на 2-4 месяце жизни. Однако окончательное формирование бинокулярного зрения возможно только в возрасте 2-6 лет. Поэтому первые симптомы заболевания чаще диагностируют у детей. Ввиду того, что оптомоторный механизм бификсации недостаточно устойчив, воздействие факторов внешней или внутренней среды приводит к его дисфункции. С возрастом бинокулярная зрительная система становится более устойчивой, поэтому нарушения стереотипии встречаются реже.

В норме механизм стреоскопического видения функционирует благодаря единой системе, состоящей из нескольких звеньев: рецепторного аппарата, кортикальных, корковых и подкорковых центров. Косоглазие возникает при поражении на любом из уровней. Описаны случаи развития приобретенного варианта болезни при асимметрии лица, неправильном прикреплении глазодвигательных мышц. Ведущим патогенетическим аспектом принято считать нарушение механизма бификсации. Это ведет к неспособности одновременно направить и сосредоточить взгляд на предмете. Изучена роль анизейконии как одного из пусковых факторов развития косоглазия содружественного типа в детском возрасте. У взрослых людей бинокулярная система самостоятельно адаптируется к разному размеру изображений на сетчатке.

Классификация

Качественной характеристикой страбизма является девиация. Она бывает стабильной и нестабильной. По величине девиации в клинической офтальмологии выделяют минимальное (до 5°), небольшое (6-10°), среднее (11-20°), выраженное (21-35°), значительно выраженное (более 35°) косоглазие. Согласно клинической классификации различают следующие формы содружественного косоглазия:

• Конвергирующее (сходящееся, эзотропия). Это один из самых распространенных вариантов страбизма. Часто сочетается с гиперметропической рефракцией. Характерно отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации по направлению к медиальной стороне.




• Дивергирующее (расходящееся, экзотропия). Может носить переходящий характер. Редко сочетается с рефракционными аномалиями. Зрительная дисфункция возникает вторично, на фоне ранее сформировавшегося содружественного косоглазия. Зрительная ось смещается в сторону виска.




• Вертикальное (гипер-, гипотропия). Это наиболее неблагоприятный тип страбизма. Глаз на стороне поражения отклоняется вверх или вниз. Возможно сочетание вертикального косоглазия с конвергирующим или дивергирующим вариантом.

Симптомы содружественного косоглазия

Ведущий симптом заболевания – переходящее или стабильное отклонение косящего глаза в сторону. Больные предъявляют жалобы на прогрессирующую зрительную дисфункцию. При развитии симптоматики страбизма после 5-6 лет наблюдается двоение перед глазами. Для детей до 5-летнего возраста, несмотря на расстройство бинокулярного зрения, диплопия не характерна. Чтобы свести к минимуму выраженность симптоматики, пациенты наклоняют голову. Выполнение зрительной работы (чтение, просмотр фильма) ведет к быстрой утомляемости. При высоком нервном напряжении сконцентрировать взгляд на определенном предмете тяжелее, чем в состоянии полного покоя. Описаны случаи альтернирующего косоглазия, когда оба глаза косят поочередно.

Осложнения

Больные, у которых первые признаки болезни развиваются в раннем детском возрасте, страдают кривошеей (тортиколлисом). Длительный наклон головы в сторону влечет за собой нарушения осанки. При несвоевременном лечении дивергирующей формы заболевания развиваются рефракционные аномалии, наиболее частая из которых — миопия. Пациенты подвержены риску развития глазной мигрени. При хирургических методах коррекции содружественного страбизма в раннем послеоперационном периоде может возникать вторичное обратное косоглазие, которое проявляется отклонением глаза в противоположную сторону.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо проанализировать анамнестические сведения, провести комплексное инструментальное обследование и специальные функциональные пробы. Вне зависимости от характера течения всем пациентам проводится визометрия для измерения остроты зрения и компьютерная рефрактометрия для изучения типа клинической рефракции. Основные методы диагностики заболевания представлены следующими исследованиями:

• Тест Уорса. Для выполнения теста применяется проектор знаков. Помимо изучения особенностей одновременного, би- и мононокулярного зрения, методика позволяет выявить аномальное отклонение глазного яблока от вертикальной оси. При стереоскопическом зрении больной может рассмотреть четыре фигуры, при монокулярном – 2, а при одновременном – 5.




• Цветотест Белостоцкого-Фридмана. Для проведения теста зрительные поля разделяют при помощи цветных фильтров. Обследуемому надевают очки, оснащенные специальным светофильтром. Пациент рассматривает цветные отверстия, и по аналогии с тестом Уорса определяется бинокулярный баланс рефракции.




• Растровая гаплоскопия. Разделение зрительных полей проводится полосчатыми стеклами и растрами Баголини, расположенными взаимно перпендикулярно. Человек наблюдает за точечным источником света. При нормальном стереоскопическом зрении визуализируется 1 источник света и 2 луча в позиции пересечения, при монокулярном – 1 луч, при одновременном – крестообразная фигура и 2 источника света.




• Синоптофор. Представляет собой гаплоскопический прибор, позволяющий наиболее точно оценить параметры зрительной функции. Методика дает возможность не только изучить особенности бинокулярного зрения, но величину угла девиации, способность к бифовеальному слиянию изображения и резервы фузии.

Лечение содружественного косоглазия

В лечении страбизма применяются консервативные и оперативные методики. При диагностике у больного аметропии на первом этапе проводится оптическая коррекция зрительной дисфункции. При этом линзы подбирают индивидуально, с учетом переносимости пациентом. Они должны быть на 0,5-1,0 дптр ниже степени выявленной аномалии клинической рефракции. При амблиопии эффективно применение плеоптических методов терапии (окклюзия, пенализация, рефлексотерапия, ограниченный засвет макулы). Ортопто-диплопическое лечение представлено системой аппаратных упражнений. Цель их использования – развитие способности фузии и восстановление стереоскопии.

Хирургическое лечение показано при вертикальном угле девиации, который нельзя устранить аппаратными методами. Операцию не рекомендовано проводить детям до 4-х и старше 6-7 лет. Оперативное лечение позволяет восстановить симметричное положение глаз посредством усиления или ослабления функций отдельных мышц. В группу хирургических вмешательств с ослабляющим действием входят рецессия (изменение места прикрепления мышцы кзади), тенотомия (пересечение сухожилия), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек), удлинение мышцы с использованием методик пластической хирургии. Усиливают действие мышцы при помощи резекции ее участка, формирования складки из мышечной или сухожильной ткани, пересадки зоны крепления мышцы кпереди.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Возможно полное устранение симптоматики страбизма. Для профилактики содружественного косоглазия необходимо соблюдать правила зрительной гигиены, корректировать зрительную дисфункцию у больных с аметропией при помощи очков или контактных линз. Пациенты с данной патологией в анамнезе должны проходить контрольный осмотр у врача-офтальмолога 2 раза в год. Однако для профилактики рецидива болезни после хирургического лечения показано проведение комплексного офтальмологического обследования 1 раз в год на протяжении 5 лет.

Косоглазие — описание, причины, лечение

Косоглазие или, говоря медицинским языком, страбизм или тропия – это состояние, при котором наблюдается отклонение одного глаза или обоих глаз поочередно при взгляде на объект наблюдения. Вследствие этого нарушается объемность изображения, то есть идет нарушение так называемого бинокулярного зрения, и восприятие внешнего мира осуществляется неполно, ребенок не может правильно оценить дистанцию, расположение окружающих его предметов.

Косоглазие встречается примерно у 4 процентов детей и является не только косметическим недостатком, влияющим на психическое состояние и социализацию ребенка, но и серьезным функциональным нарушением.Все это приводит к нарушению физического и умственного развития, существенно ограничивающих в дальнейшем выбор профессиональной деятельности. У 50 процентов пациентов с косоглазием в дальнейшем развивается значительное снижение зрения на косящем глазу – амблиопия. 

Косоглазие чаще выявляется у детей, но может возникнуть и во взрослом возрасте по ряду причин. 

Для того, чтобы понять причины косоглазия, нужно знать, что происходит в норме. Когда здоровый человек смотрит на объект наблюдения, линия взора идет от центральной точки глаза (центральной ямки или фовеа) к точке фиксации (нашему предмету наблюдения). В норме эти линии пересекаются на объекте, при этом полученные каждым глазом изображения анализируются нашим мозгом, выравниваются и совмещаются. Как итог мы получаем объемное изображение, можем оценить расстояние до объекта, расположение относительно других предметов.

Если же один глаз отклоняется от линии взора, мы получаем разные изображения, наш отдел мозга не может совместить картинку, сделать ее правильной, объемной и возникает либо двоение, либо картинка от отклоненного глаза подавляется, просто не считывается мозгом, что чаще и встречается у детей. При постоянном таком подавлении получаемого изображения со временем острота зрения этого глаза снижается, возникает амблиопия.

Если подвести итог – косоглазие – это отсутствие бинокулярного зрения по причине отклонения одного или двух глаз попеременно. Отклонение глаз может быть небольшим, и преодолеваться совместной работой мозга и мышц глаза. Это состояние называется гетерофория или просто фория. Его можно выявить только при взгляде одним глазом, когда второй закрыт.

Если же это явное отклонение, которое выявляется уже при взгляде двумя глазами, то такое состояние называется гетеротропия или тропия. В зависимости от того, куда направлен косящий глаз, различают 4 типа глазных отклонений. Если глаз отклонен кверху – гипер, книзу – гипо, к носу – эзо, к виску – экзо. И в зависимости уже от степени отклонения мы приставляем к направлению приставку тропия или фория. 

Причины косоглазия

В основном, причин косоглазия две.

1. Значительное нарушение зрения (аномалия рефракции)
2. Нарушение баланса глазных мышц.

Косоглазие может быть как врожденным или инфантильным (то есть оно проявляется в первые 6 месяцев после рождения), так и приобретенным (через 6 месяцев после рождения). Если в роду имеются близкие родственники с косоглазием, это увеличивает риски возникновения врожденного косоглазия, так же, как и генетические нарушения (синдром Дауна, синдром Апера, болезнь Крузона), токсические воздействия вовремя беременности (алкоголь, наркотические вещества), недоношенность, церебральный паралич и врожденные заболевания глаз.

Приобретенное косоглазие может развиться как остро, так и постепенно. Причиной может послужить аномалия рефракции (высокая степени дальнозоркости или близорукости), сильная разница в рефракции глаз (анизометропия), травмы головы, неврологические заболевания, параличи нервов, которые учавствуют в иннервации глазных мышц, инфекционные заболевания (менингит, энцефалит) и т.д.

Разберем более подробно выраженные отклонения глаз по направлениям взора:

1) Эзотропия – явное сходящееся косоглазие.

Врожденная эзотропия. Как ни странно, до 4 месяцев периодические эпизоды сведения глаз к носу нормальны, бояться этого не стоит, так как ребенок рождается не со 100 процентным зрением и мышцы глаза вначале тоже работают не так координированно. Но после 4-месячного возраста это уже является патологией, причем развивается как идиопатическое состояние (то есть и аномалий рефракции нет и мышцы глаза работают хорошо, а эзотропия есть). Такое состояние требует раннего хирургического вмешательства, с последующим активным лечением. К счастью, оно встречается крайне редко.

Приобретенная эзотропия может быть ответом на избыточную дальнозоркость (от +2,0 до +7,0 дптр), развивается она в возрасте от 1,5 до 3-4 лет. Бывает и так, что отклонений рефракции нет, но глаз получает избыточный стимул к конвергенции (то есть к сведению зрительных осей – например, посмотрите на близкорасположенный предмет у себя перед глазами – это и будет конвергенцией). К приобретенной эзотропии так же относится:

• сенсорная тропия – это снижение зрения одного глаза(возникает при серьезных глазных патологиях – катаракте, внутриглазной опухоли – ретинобластоме, атрофии зрительного нерва) 
• тропия вследствие паралича отводящего нерва.

2) Экзотропия –выраженное расходящееся косоглазие. 

Может быть постоянной (возникает в раннем возрасте) и непостоянной (в возрасте от 2-х лет), а также в результате одно- или двухстороннего снижения зрения вследствие приобретенных заболеваний (катаракты или помутнения оптических сред глаза – например ожог глаза).

3) Гипертропия – отведение одного глаза относительного другого кверху — чаще возникает из-за паралича черепных нервов, иннервирующие соответствующие мышцы глаза (IV и III пара черепных нервов).

4) Гипотропия –отведение одного глаза относительно другого книзу – возникает из-за механического повреждения, когда происходит ограничение функции движения глаза (например, перелом стенок орбиты).

Наиболее часто развивающаяся форма глазодвигательных нарушений –это содружественное косоглазие. При этом все функции глазодвигательных мышц сохраняются. Один глаз является фиксирующим, а другой –косящим. Лечение данной формы тропии давайте разберем более подробно.

Лечение косоглазия

Прежде чем назначить лечение, врач внимательно проводит сбор информации, обследует пациента различными методами, выявляя характер косоглазия (один или оба глаза являются косящими), вид косоглазия и величину (то есть направление глаз и угол косоглазия между ними). Специалист осмотрит движение глаз в различных направлениях взора и исследует насколько сильно нарушена функция стереоскопического трехмерного зрения. На основании результатов и будет рекомендовано лечение. 

Следует понимать, что конечной целью лечения является восстановление объемного зрения и правильного положения глаз. Чем раньше начать лечение, тем выше процент полного восстановления бинокулярного зрения, поэтому игнорировать данное заболевание и ждать самопроизвольное излечение не нужно. Необходимо как можно быстрее обратиться к врачу-офтальмологу.

Для лечения используют следующие методы:

1. оптическую коррекцию
2. плеоптическое лечение – лечение сниженной остроты зрения одного глаза (амблиопии)
3. ортоптодиплоптическоелечение, направленное на восстановление стереоскопического зрения перед и после операции.
4. хирургическое лечение 

1) Оптическая коррекция помогает восстановить остроту зрения и нормализовать функции фокусировки глаз, напряжения и расслабления глазных мышц. Все это приводит к уменьшению или даже исчезновению угла косоглазия и в итоге позволяет восстановить бинокулярные функции глаза или хотя бы создать условия для этого. Коррекция ошибок рефракции показана при любых формах косоглазия и достигается очками или контактными линзами в режиме постоянного ношения.

2) Плеоптическое лечение направлено на повышение остроты зрения хуже видящего глаза.

Самым распространенным и традиционным методом является ОККЛЮЗИЯ здорового (фиксирующего)глаза – достигается путем закрытия этого глаза специальной заслонкой (окклюдором) разной степени прозрачности. По мере повышения остроты зрения окклюдор делают более прозрачным, для включения в работу обоих глаз и повышения стимула к бинокулярности. Режим ношения определяется офтальмологом в зависимости от ситуации. Он может быть постоянным, на несколько часов в день или с чередованием глаз.Прямая окклюзия (полное закрытие глаза) хороша на начальном этапе, в дальнейшем рекомендуется переходить на лечение принципом ПЕНАЛИЗАЦИИ. (от слова penalite –штраф). Лучше видящий глаз «штрафуют» специальными временными очками путем сильной перекоррекции плюсовыми линзами. В результате хуже видящий глаз активно подключается к работе, но и работа второго глаза сохраняется на близком расстоянии.

В комплексной терапииамблиопичный глаз стимулируют различными световыми и лазерными засветами и активными бытовыми зрительными тренировками (рисование, специальные компьютерные программы).

3) Ортоптическое лечение проводится после курсов лечения методами описанных выше и начиная с 3-4 летнего возраста. Для этого используется специальный аппарат – Синоптофор, с помощью которого можно определить угол косоглазия, развить способность глаза к слиянию изображений, объемному зрению в условия разделения полей зрения. Занятия проводятся в игровой форме, обычно легко переносятся ребенком. Так же существует много специализированных компьютерных программ.

Но нужно создать естественные условия для развития бинокулярного зрения. Для этого используется другая система лечения – диплоптика. Основная задача этого метода – развить у пациента способность к преодолению двоения путем восстановления фиксации зрения на одном объекте. 

4) Хирургическое лечение применяется в случае, когда другими методами восстановить симметричное положение глаз не удается. Операции проводятся в дошкольном возрасте и заключаются в ослаблении действия сильной мышцы (в сторону которой отклонен глаз), или в усилении действия слабой мышцы ( противоположной сильной), или в воздействии сразу на обе эти мышцы. Иногда требуется проведение операции в несколько этапов, с перерывом в 3-6 месяцев. Обычно операция проводится под наркозом. В послеоперационном периоде обязательно проводятся курсы плеоптического и ортоптодиплоптического лечения. 

У взрослых пациентов восстановить стереоскопическое зрение крайне сложно, и маловероятно, но с помощью оперативного вмешательства можно достигнуть отличного косметического результата, что так же немаловажно в жизни пациента.

Все это относится к лечению содружественного косоглазия. Так же существует несодружественного косоглазие. При этой форме нарушений происходит снижение или полная потеря функции глазодвигательных мышц. Причиной этому может послужить травма головы или орбиты глаза, опухоли, врожденные или воспалительные патологии, нарушения эндокринной системы.

При этом косящий глаз ограничен или полностью лишен подвижности в направлении парализованной мышцы. И при взгляде в эту сторону у пациента возникает двоение. И если при содружественном косоглазии мозг просто подавляет картинку от косящего глаза, то при несодружественном больной начинает поворачивать голову в сторону пораженной мышцы, таким образом компенсируя ее функциональную недостаточность, то есть возникает вынужденный поворот головы. 

Лечение этой формы косоглазия преимущественно хирургическое, но можно  убрать двоение и методом призматической коррекции. Это очки со специальными линзами–призмами- они совмещают двойное изображение, предотвращая развитие у больного двоения и вынужденного поворота головы. В некоторых случаях такую форму нарушений можно убрать и медикаментозно. 

В большинстве случаев косоглазие можно увидеть у ребенка самостоятельно, на фотографиях, при кормлении или играя. Просто будьте внимательны, при подозрении на неправильное направление взора, проконсультируйтесь со специалистом. Ведь только правильно поставленный диагноз и вовремя назначенное лечение, терпеливый подход родителей даст максимально хороший результат и позволит добиться высокой остроты зрения и социальной адаптации ребенка!

Будьте здоровы!

Содружественное (сходящееся, расходящееся, альтернирующее) косоглазие

Протокол оказания медицинской помощи с содружественная косоглазием (сходящимся, расходящимся, альтернирующим)

Код МКБ — 10
Н 50.0
Н 50.1
Н 50.2
Н 50.3

Признаки и критерии диагностики:

Сходящееся содружественное косоглазие — монокулярное отклонение любого глаза внутрь.
Нефиксирующий глаз возвращается в правильное положение при закрывании фиксирующего глаза.
Амблиопия.

Содружественные эзотропические девиации. Конвергенция глаза (глаз), при которой угол отклонения внутрь устойчивый при фиксации вдаль:

врожденная, проявляется до 6-ти месячного возраста, большой угол косоглазия (более 40-50 призматических диоптрий) и неизменный при близкой и далекой фиксации, незначительная гиперметропия, амблиопия

аккомодационная эзодевиация, конвергенция глаз, которая сопровождается активацией аккомодационной рефлекса, развивается в возрасте 2,5 лет.

рефракционная аккомодационная эзотропия, гиперметропия в пределах +3,0 до + 10,0 дптр, угол эзодевиации умеренный (20 — 30 призматических дптр) и одинаковый при далекой и близкой фиксации. Полная коррекция устраняет девиацию. Отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК / А) в норме, может быть амблиопия.

нерефракционная аккомодационная эзотропия, угол эзодевиации больше при близкой фиксации, чем при дальней, незначительная гиперметропия, отношение АК / А является высоким, амблиопия.

частичная аккомодационная эзотропия, рефракционной и нерефракцийна аккомодационная эзотропия, при которой угол девиации значительно снижается при полной коррекции гиперметропии; это состояние часто случается в случае существенного интервала между появлением косоглазия и применением полной коррекции.

Расходящееся косоглазие (экзодевиация) — любой глаз постоянно или временно повернуто наружу. Нефиксирующий глаз возвращается в правильное положение при закрывании фиксирующего глаза. Амблиопия, повышенная активность верхних или нижних косых мышц (вызывает тип «А» или «V» синдрома), вертикальная девиация.

Синдром «А» — при сходящейся девиации угол отклонения глаза увеличивается при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз; при расходящейся девиации угол больше при взгляде вниз и меньше при взгляде вверх.

Синдром «V» — при сходящемся косоглазии угол уменьшается при взгляде вверх и увеличивается при взгляде вниз; при расходящиеся девиации — угол больше при взгляде вверх и меньше при взгляде вниз.

Перемежающаяся (альтернирующая) экзотропия распространенный тип косоглазия у детей с периода новонародженности до 4-х лет. Характерна переменная фиксация глаз.

Уровни оказания медицинской помощи:
Третий уровень — стационар офтальмологического профиля

Обследования:
1. Визометрия
2. Периметрия
3. Биомикроскопия
4. Офтальмоскопия
5. Определение угла косоглазия, типа фиксации, соотношение АК / А, «А» — «V» синдромов

Обязательные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Сахар крови

Консультации специалистов по показаниям:
1. Педиатра
2. Невропатолога

Характеристика лечебных мероприятий:

Сходящееся содружественная косоглазие:

Во всех случаях надо провести коррекцию аномалии рефракции, превышающей +2,0-3,0 дптр и лечить амблиопию

1. Врожденное сходящееся косоглазие — когда есть одинаковая острота зрения обоих глаз проводят хирургическую коррекцию — ослабление внутренней мышцы и усиление действия внешней мышцы
2. аккомодационное сходящееся косоглазие:
— у детей до 5-6 лет провести коррекцию гиперметропии с помощью полной циклоплегичной рефракции
— у детей старше 5-6 лет, подобрать плюсовые линзы при манифестной (нециклоплегичной) рефракции до появления затуманивания дальнего зрения; для ношения назначить самые сильные линзы, которые еще не дают затуманивание дальнего зрения.
— если глаза больного становятся прямо при взгляде вдаль при полной коррекции, но есть эзотропия при взгляде вблизи  (высокое отношение АК / А), назначить бифокальные линзы для выпрямления глаз для близи; бифокальные очки с добавлением + 2,5-3,0 дптр , вершина бифокального сегмента пересекает нижний край зрачка.

Гиперметропия часто снижается постепенно после 5-7 лет, поэтому силу очков необходимо уменьшать, чтобы не затуманивалось зрение вдаль при манифестной рефракции. Если для улучшения остроты зрения силу очков надо уменьшить, но при этом возобновляется эзотропия, это свидетельствует о некомпенсированной аккомодационной эзотропии.

Очки, предназначенные для коррекции аккомодационной эзодевиации, надо носить постоянно.

Неаккомодационная эзотропия — провести хирургическое вмешательство на прямых мышцах, если она не исправляется очками.

Расходящееся косоглазие — Во всех случаях надо провести коррекцию аномалии рефракции и лечить амблиопию.

1. при манифестной экзотропии провести оперативное вмешательство на мышцах — усилить действие внутренней прямой мышцы и ослабить действие внешней мышцы
2. при альтернирующей экзотропии — оперативное вмешательство на прямых горизонтальных мышцах
3. при «А» и «V» синдромах — операции рецессии и резекции на мышцах, которые выполняют движения глаза по вертикали.

Перемежающаяся (альтернирующая) экзотропия — рецессия внешней мышцы на обоих глазах

Консервативное лечение — циклоплегики, кортикостероиды, антибактериальные капли в послеоперационном периоде.

Конечный ожидаемый результат — восстановление бинокулярного зрения

Срок лечения — 3-5 дней

Критерии качества лечения:
Правильное положение глаза, косметический эффект, восстановление бинокулярного зрения

Возможные побочные эффекты и осложнения:
Гипоэффект, гиперэффект, эрозия роговицы

Требования к диетическим назначениям и ограничения:
Нет

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:
Лечение амблиопии. Диспансеризация.

причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Косоглазие: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение


Косоглазием считается отклонение одного из глаз от совместной точки фиксации, которое при этом сопровождается нарушением бинокулярного зрения. В зависимости от вида косоглазия рассогласование положения глаз может быть временным или постоянным.

Косоглазие — довольно частый вид патологии зрительного аппарата, которая, по мнению специалистов, возникает у 2–6% населения.

Разновидности косоглазия


Существует истинное и мнимое косоглазие. Последнее наблюдается, когда угол между анатомической осью глаза (проходит через центр роговицы) и оптической осью (проходит через центр кривизны поверхности роговицы и хрусталика) превышает 4о. Как правило, это происходит из-за особенностей строения лицевого черепа. Бинокулярное зрение при этом не страдает. Возможно также скрытое косоглазие, которое чаще возникает вследствие незначительного дисбаланса мышечных усилий и проявляется только при специализированном тестировании.

Истинное косоглазие может быть содружественным и паралитическим. При содружественном косоглазии угол между осями двух глаз при движении остается неизменным, при паралитическом – угол при движении глаз меняется. Содружественное косоглазие может быть постоянным или периодическим. Глаз может отклоняться наружу (экзотропия, или расходящееся косоглазие), внутрь (эзотропия, или сходящееся косоглазие) либо по вертикали – вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия).

У некоторых пациентов могут косить попеременно оба глаза: то один, то другой. В этих случаях говорят об альтернирующем косоглазии.

При паралитическом косоглазии в основе заболевания лежат парезы и параличи глазодвигательных мышц. Такой вид косоглазия возникает чаще у взрослых и отличается сложностью диагностики. Выделяют также атипичные формы косоглазия: при синдроме Дуэйна, Брауна, вследствие эндокринных заболеваний, острого орбитального миозита и др.

Возможные причины косоглазия


Причины косоглазия могут иметь самую разную природу: врожденное недоразвитие глазодвигательных мышц, аномалии рефракции (невозможность сфокусировать предмет обоими глазами).

В этих случаях меняется форма глаза, так что изображение попадает не на сетчатку, а перед ней или позади нее.

Косоглазие может развиваться при недостаточном развитии или ослаблении цилиарной, или ресничной, мышцы глаза, которая обеспечивает аккомодацию глаза.

Астигматизм служит еще одной причиной развития косоглазия. Из-за неравномерной кривизны роговицы возникает несколько точек фокусировки, что ведет к размытости изображения. Мозг пытается ориентироваться только на один глаз, который дает четкую фокусировку, отсекая сигналы, поступающие от другого глаза. Глаз, оставшись без управления, перестает работать синхронно с другим, что ведет к косоглазию. В большинстве случаев астигматизм носит врожденный характер, и его первые симптомы отмечаются в 2–3 года. Однако возможен и приобретенный астигматизм вследствие операции или черепно-мозговой травмы, что объясняется поражением глазодвигательного нерва.

Опухолевые процессы, которые могут вести к смещению глазного яблока, нарушению его иннервации, также должны рассматриваться в качестве возможной причины косоглазия.

Значительная группа заболеваний приводит к параличам и парезам мышц глаза, что вызывает паралитическое косоглазие. При этом движение глаза в сторону пораженной мышцы ограничено или отсутствует, что отличает паралитическое косоглазие от содружественного. Характерным симптомом в этих случаях служит вынужденный поворот головы, который заменяет движение глаза. У детей иногда даже возникает кривошея из-за стремления избавиться от размытого изображения путем вынужденной смены положения головы. Причиной параличей могут быть опухолевые, воспалительные и сосудистые изменения, а также травмы головного мозга, глазницы и разрыв глазодвигательной мышцы.

Ряд инфекционных заболеваний (дифтерия, менингит и др.), интоксикация (ботулизм), воспалительные процессы, приводя к поражению глазодвигательных мышц и нервов, могут обусловливать косоглазие.

Сосудистые патологии (аневризма, васкулит), приводящие к нарушению питания нервов, иногда являются причиной паралича глазного нерва, вызывая косоглазие. Нуклеарные, или ядерные, парезы, например неврома III нерва, становятся фактором медленно прогрессирующего паралича и характеризуются расходящимся косоглазием. Кроме косоглазия отмечаются птоз верхнего века, невозможность или ограничение поворота глазного яблока кнутри и кверху, расширение зрачка.

Косоглазие при тиреотоксикозе возникает из-за выраженного экзофтальма («выпячивания» глазных яблок). Заболевание сопровождается поражением экстраокулярных мышц.

Отек, увеличение объема клетчатки вокруг глаз и глазодвигательных мышц приводят к выпячиванию глазного яблока из глазницы.

Со временем утолщение мышц и спаечный процесс способствуют ограничению подвижности глаз кверху и наружу и постоянному косоглазию.

К каким врачам обращаться при косоглазии


Диагностику и лечение косоглазия проводит офтальмолог. В случае экзофтальма («выпячивания» глазных яблок) необходима консультация
эндокринолога. При паралитическом косоглазии к лечению должен подключиться
невролог.

Диагностика и обследования при косоглазии


Для правильной постановки диагноза необходим тщательный опрос пациента о времени появления косоглазия, перенесенных заболеваниях, факторах, которые предшествовали нарушению зрения. Иногда косоглазие может быть скрытым. В этих случаях на начальном этапе обследования используют тест с закрыванием одного глаза. Закрывая пациенту поочередно каждый глаз, врач видит изменение положения глаза при фиксации изображения.

Обязательно следует определить остроту зрения для каждого глаза и провести периметрию (диагностический тест, при котором врач может выявить нарушения в полях зрения человека).

Для дифференциальной диагностики типа косоглазия (содружественное или паралитическое) определяют объем движения глазных яблок и рефракцию (выявление близорукости, дальнозоркости и т.д.) при расширенном зрачке.

Необходима проверка бинокулярного зрения, которую осуществляют с помощью четырехточечного цветотеста. Для определения степени и типа косоглазия следует также провести измерение угла косоглазия по Гиршбергу. Непрямая офтальмоскопия позволяет оценить глазное дно и изменение его структур, которые могут доставить проблемы в будущем, она также может быть полезна для врача при обследовании пациента с малозаметным косоглазием.

В некоторых случаях исследуют ткани и оптические среды глаза путем биомикроскопии, оценивают глазное дно для выявления патологии стекловидного тела и сетчатки. При подозрении на нейрогенную, опухолевую или эндокринную природу косоглазия проводят УЗИ и компьютерную томографию глаз.

Что делать при косоглазии

Если косоглазие появилось у ребенка, родителям следует обратиться к врачу.

В большинстве случаев с детским косоглазием удается справиться без оперативного вмешательства.

Однако выяснить его причину и назначить лечение может только врач после тщательного обследования. Поэтому консультация необходима даже в том случае, когда косоглазие возникает лишь периодически.

Иногда один этот симптом может свидетельствовать о более серьезных заболеваниях: неврологических нарушениях, а иногда – об опухолях. Поводом для немедленного обращения к врачу должно служить появление косоглазия вскоре после травмы или инфекционного заболевания. В этих случаях только быстрая помощь может предотвратить серьезные осложнения.

Лечение косоглазия


При содружественном косоглазии главная задача — нормализация бинокулярного зрения, благодаря которому глаза приобретают симметричное положение. В качестве одного из вариантов врач может рекомендовать оптическую коррекцию.

Этот метод направлен на восстановление остроты зрения и нормализацию соотношения аккомодации и конвергенции с помощью очков или контактных линз.

Затем подключают плеоптическое лечение для усиления нагрузки на косящий глаз. С этой целью здоровый глаз выключают из зрительного процесса, закрывая его днем непрозрачной наклейкой или экраном на очках. Ночью глаз освобождают от такого экрана. При этом косящий глаз учится фиксировать объект. Когда острота зрения достигает 0,4–0,5, назначают ортоптическое лечение, которое способствует развитию способности глаз к совмещению изображения.

На завершающей стадии лечения пациент должен закрепить эффект бинокулярного зрения в естественных условиях, что достигается с помощью специальной гимнастики.

Хирургические методы коррекции косоглазия назначают при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1–1,5 лет, а также при двоении в глазах и в случае постоянного вынужденного положения головы. Показанием к операции служит также наличие опухоли или гематомы, которые сдавливают глазодвигательный нерв.

Источники:

1. Нероев В.В., Кащенко Т.П., Аклаева Н.А. Косоглазие // Национальное руководство «Офтальмология». – Москва, 2008.
2. Кащенко Т.П. Глазодвигательный аппарат: Учеб. по глазным болезням / Под ред. В.Г. Копаевой. – М.: Медицина, 2002. – С. 387–410.

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Содружественное косоглазие

Содружественное
косоглазие возникает, как правило, в
детском возрасте и пред­ставляет
собой не только косметический дефект,
но и серьезный функциональный недостаток,
ограничивающий профессиональную
пригодность. Распространен­ность
содружественного косоглазия – 6-8% среди
населения детского возраста.

Основными
признаками содружественного
косоглазия являются:

• движение
  глаз в полном объеме;

• угол
  вторичного отклонения равен первичному;

• отсутствие
  двоения.

Классификация содружественного косоглазия

По
направлению отклонения глазных яблок:

Сходящееся
косоглазие

• расходящееся
  (наружное) — экзофория, экзотропия;

• вертикальное.

Термины
«эзофория», «экзофория» означают
тенденцию к отклонению глазного яблока,
«эзотропия», «экзотропия» – явное
отклонение.

У
70% лиц со сходящимся косоглазием
наблюдается гиперметропия, так как у
детей с гиперметропической рефракцией
благодаря усиленной аккомодации
воз­никает и усиленный импульс к
конвергенции, в связи с чем глаз
отклоняется кнутри.

У
60% людей при расходящемся косоглазии –
миопия, так как ослабление ак­комодации
при этом виде рефракции ослабляет
импульс к конвергенции, глаз от­клоняется
кнаружи, появляется расходящееся
косоглазие.

По
происхождению процесса содружественное
косоглазие подразделяется на:
аккомодационное (составляет 35-40%),
частично аккомодационное, неаккомода­ционное.

Аккомодационное
косоглазие
обусловлено наличием аметропии и
на­рушением соотношения аккомодации
и конвергенции и проявляется в возрасте
не ранее 2-3 лет. При наличии у ребенка
не соответствующей возрасту рефракции
на­рушается аккомодация: при
гиперметропии она становится чрезмерной,
при мио­пии – недостаточной. Бинокулярное
зрение затрудняется, изображение одного
из глаз подавляется сознанием (супрессия).
Естественно, что сознание подавляет
менее четкое изображение, идущее от
глаза с большей степенью аметропии.
Глаз, утрачивая импульс к правильному
положению из-за отсутствия бинокулярного
зре­ния, отклоняется в орбите, так как
его положение в этот момент обусловливается
только тонусом глазодвигательных мышц.
Вначале хуже видящий глаз отклоняется
периодически, затем косоглазие становится
постоянным
(монолатераль­ным).
При равной или почти равной степени
аметропии и одинаковой остроте зрения
обычно возникает альтернирующее
косоглазие, при котором кора головно­го
мозга попеременно подавляет изображение
того и другого глаза. Определенная роль
в развитии косоглазия принадлежит
анизометропии и астигматизму.

Анизометропия
приводит
к анизейконии, а невозможность слияния
в одно двух неодинаковых по величине
изображений вызывает необходимость
подавления одного из них.

Для
уточнения принадлежности содружественного
косоглазия к аккомодацион­ному
варианту прибегают к восстановлению
правильных взаимоотношений между
аккомодацией и конвергенцией и между
аккомодацией обоих глаз путем коррек­ции
аметропии соответствующими линзами, в
результате чего косоглазие исчезает.
Аналогичный эффект при гиперметропии
имеет атропинизация. При ношении оч­ков
аккомодационное косоглазие исчезает,
бинокулярное зрение восстанавливает­ся.
Аккомодационное косоглазие является
наиболее благоприятным среди других
видов содружественного косоглазия.

Неаккомодационное
косоглазие
развивается обычно с момента рожде­ния
ребенка или в течение первого года
жизни. Аномалии рефракции при этом
вы­ражены слабо, ношение очков его не
исправляет. В основе развития
неаккомодационного содружественного
косоглазия – аномалии развития
глазодвигательных мышц (изменение места
прикрепления, ширины основания мышцы
и т.д.), связан­ные с внутриутробной
или родовой травмой, а также заболевания
в постнатальном периоде. Часто
горизонтальное отклонение глазных
яблок при этом сопро­вождается
вертикальным компонентом. Неаккомодационное
косоглазие следует рассматривать как
одно из проявлений детского церебрального
паралича, в кли­нической картине
которого на первый план выступает
неправильное положение глазных яблок.

Частично
аккомодационное косоглазие
занимает промежуточное положение между
двумя описанными выше видами. Среди
факторов, ведущих к его возникновению
– аномалии рефракции средней степени,
анизометропия, астиг­матизм. Циклоплегики
и очки частично исправляют такое
косоглазие. Частично аккомодационное
косоглазие связано как с необычными
условиями аккомодации, так и с парезами
глазодвигательных мышц.

Важными
клиническими проявлениями косоглазия
являются скотома торможения и анормальная
корреспонденция сетчаток. Они затрудняют
исправление косоглазия и, сами по себе,
с трудом поддаются лечению. По сути,
скотома торможения и анор­мальная
корреспонденция сетчаток являются
приспособлением для освобождения от
двоения при зрении двумя глазами.

Скотома
торможения – подавление сознанием
изображения одного из глаз, имеет место
при зрении двумя глазами. При закрытии
фиксирующего глаза скотома исчезает,
и центральное зрение в косящем глазу
восстанавливается. Поэ­тому скотому
торможения называют еще функциональной
скотомой. При моноку­лярном косоглазии
постоянно существующая скотома торможения
у большинства больных приводит к снижению
зрения косящего глаза. Такое снижение
зрения без видимых органических причин
называется дисбинокулярной амблиопией.

Амблиопия
– односторонее или чаще двустороннее
снижение максималь­но корригированной
остроты зрения при отсутствии органической
патологии глаза и зрительного пути.
Иногда ее называют снижением зрения
глаза от неупо­требления. Амблиопия
бывает дисбинокулярной (при патологических
бинокуляр­ных связях) и анизометропической
(при разнице в рефракции более 1 диоптрии),
обскурационной. Анормальные бинокулярные
связи возникают при наложении друг на
друга различных по размеру фокусированного
и нефокусированного зри­тельных
образов (анизейконии). Обскурационная
амблиопия возникает при не­прозрачности
оптических сред (бельмо, катаракта).
Амблиопия имеет место в 60-80% случаев
содружественного косоглазия, острота
зрения при этом может снижаться до сотых
долей единицы. При альтернирующем
косоглазии амблиопия, как правило, не
развивается. Таким образом, дисбинокулярная
амблиопия является следствием косоглазия.
Однако амблиопия может быть и причиной
косоглазия. Это происходит в тех случаях,
когда один глаз обладает очень низкой
остротой зрения (ниже 0,2), при котором
невозможно слияние изображений.
Выключение в таких случаях одного глаза
из акта бинокулярного зрения приводит
к его отклонению.

Дисбинокулярная
амблиопия делится на амблиопию с
правильной и на амблиопию с неправильной
фиксацией. Принадлежность амблиопии к
той или иной группе во многом определяет
тактику лечения.

При
амблиопии с правильной
фиксацией
косящий глаз при выключе­нии второго
глаза способен фиксировать рассматриваемый
объект центральной ямкой желтого пятна.
При амблиопии с неправильной
фиксацией
фикси­рование предмета происходит
так называемой ложной макулой. Ложной
макулой может оказаться любая точка
сетчатки, которая берет на себя функцию
фиксации, так как при отклонении глаза
раздражению постоянно подвергается
один и тот же участок сетчатой оболочки.
В итоге макула теряет способность к
фиксации объ­ектов, и в сетчатке
образуется ложное желтое пятно.

Наличие
правильной или неправильной фиксации
можно определить следую­щим образом:
прикрыв пациенту здоровый глаз, просят
его смотреть косящим гла­зом на заранее
прикрепленный в центр лупы затеняющий
шарик. В случае сохране­ния правильной
фиксации тень от шарика совпадает с
областью центральной ямки желтого
пятна, при неправильной фиксации тень
расположится в каком-либо дру­гом
участке сетчатки.

Анормальная
корреспонденция сетчаток
(АКС) – это новая функциональная связь
между желтым пятном некосящего глаза
и участком сетчат­ки, на который падает
изображение объекта в косящем глазу
(ложная макула). Эта новая функциональная
связь приспосабливает отклоненный глаз
к бинокулярно­му зрению под углом
косоглазия. По сути, это позитивная
сенсорная адаптация к косоглазию (в
противоположность супрессии). В этом
случае бинокулярное зре­ние неполноценно,
обычно отмечается одновременное
восприятие двух картинок, что обеспечивает
некоторую рельефность зрения. АКС
развивается чаще при аль­тернирующем
косоглазии, причем псевдомакула может
образовываться на обоих глазах. При
значительном косоглазии (35 градусов и
более) АКС обычно не развивается, что
связано с восприятием объектов в косящем
глазу малочувствитель­ным периферическим
отделом сетчатки. Вместо АКС в таких
случаях развивается скотома подавления
с последующим развитием амблиопии.

Основы — Косоглазие | GPonline

Для того, чтобы глаза могли двигаться полностью и вместе, должно быть правильное функционирование экстраокулярных мышц, черепных нервов III, IV и VI, а также высших корковых центров, которые контролируют скорость движений глаз.

Нарушения функции любого из них могут привести к развитию косоглазия или косоглазия.

Косоглазие описывает появление глаз, когда зрительная ось не может встретиться в точке фиксации.Косоглазие может быть сходящимся или расходящимся.

1. Врожденное косоглазие
Врожденное косоглазие встречается у детей младше шести месяцев.

Хотя косоглазие часто встречается у новорожденных, глаза должны полностью выровняться примерно к трехмесячному возрасту.

2. Непаралитическое косоглазие
Непаралитическое или сопутствующее косоглазие — это когда косоглазие возникает во всех направлениях взгляда. Двоение в глазах обычно не возникает. Глаз, который не фиксируется, обычно имеет амблиопию.Непаралитическое косоглазие обычно более очевидно (или иногда только замечается) в определенное время, например, когда пациент устал.

Непаралитическое косоглазие поражает около 5 процентов детей в возрасте пяти лет и около 3 процентов детей в возрасте от 13 до 24 лет. Подавляющее большинство детей с непаралитическим косоглазием не имеют сопутствующих заболеваний.

3. Диагностика косоглазия
У многих пациентов косоглазие очевидно при осмотре. Простым скрининговым тестом на косоглазие является тест Хиршберга.Это также можно использовать для оценки степени косоглазия. Ручка-фонарик светится перед глазами пациента, и отражение света должно быть в том же месте с обеих сторон. При косоглазии оно бывает в разных областях каждого глаза.

Тест «прикрыть / открыть» в основном используется для оценки непаралитического косоглазия, а также для распознавания скрытого косоглазия. Пациента просят сфокусироваться на объекте, и один глаз быстро прикрывается.

Если присутствует косоглазие, непокрытый глаз движется, чтобы зафиксировать эту точку.Затем тест повторяется для другого глаза.

Доминирующий фиксирующий глаз не двигается, когда другой, косящий, амблиопический глаз закрыт или открыт.

4. Ведение непаралитического косоглазия
Ребенка с подозрением на косоглазие следует направить в глазную клинику (обычно к ортоптику) для дальнейшего обследования. Своевременное направление важно, так как чем раньше направление, тем больше шансов избежать амблиопии.

Лечение зависит от характера косоглазия и возраста пациента.Коррекция любых аномалий рефракции жизненно важна. У пациентов младше восьми лет любую сопутствующую амблиопию следует лечить с помощью повязки на глаза или миотических капель на доминирующий глаз. Самые плохие результаты лечения ленивого глаза связаны с несоблюдением режима лечения со стороны родителей, опекунов или ребенка.

Более серьезное косоглазие обычно лечат с помощью призм и / или хирургического вмешательства. Операция проводится для выравнивания глаз путем укорачивания, удлинения или изменения положения одной или нескольких экстраокулярных мышц глаза и часто является единственным способом достижения косметического улучшения. ¹

Операция может быть недостаточной или чрезмерной, что требует дальнейшего хирургического вмешательства.

Во многих исследованиях было показано, что косоглазие отрицательно влияет на многие аспекты жизни пациентов, включая поиск партнера, перспективы трудоустройства и взаимодействие со сверстниками.

Было показано, что хирургическая коррекция оказывает огромное положительное влияние на эти психосоциальные аспекты косоглазия.

5. Прогноз
Результат для детей с косоглазием зависит от характера и степени косоглазия, а также от наличия каких-либо сопутствующих проблем.

Как правило, раннее вмешательство обеспечивает хорошее выравнивание, а также ограничивает любую амблиопию. Однако идеальный стереопсис (трехмерное зрение) достигается редко.

6. Паралитическое косоглазие
Паралитическое или несамостоятельное косоглазие возникает, когда имеется приобретенный дефект движения глаза. Прищуривание (и двоение в глазах) максимально демонстрируется, если смотреть в направлении действия ослабленной мышцы.

Паралитическое косоглазие возникает из-за болезни III, IV и VI черепных нервов. Паралич нерва может быть изолированным или может быть задействовано несколько нервов. Каждый нерв может быть поражен в любой точке на его пути от ствола мозга до орбиты.

Паралич III черепного нерва может проявляться наружной офтальмоплегией, когда имеются частичные или полные нарушения моторики, приводящие к различной степени косоглазия. Также может возникнуть птоз.

Причины, связанные с сохранением зрачка, как правило, связаны с ишемической микрососудистой болезнью (и редко с синдромом кавернозного синуса). Параличи с вовлечением зрачка обычно возникают в результате аневризмы, но также могут возникать в результате других состояний, таких как опухоль, травма или опоясывающий герпес.

Паралич VI черепного нерва может проявляться бинокулярной вертикальной диплопией, трудностями при чтении и ощущением наклона предметов.Причины включают травму, васкулопатию (обычно связанную с диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями) и рассеянный склероз.

Паралич VI черепного нерва проявляется горизонтальной диплопией, которая хуже для зрения вдаль, чем для зрения вблизи, и наиболее выражена при взгляде сбоку на пораженной стороне. Обычно это происходит из-за васкулопатии (обычно диабетического или сердечно-сосудистого заболевания) или травмы. Это также может быть идиопатическим.

Комбинация этих параличей черепных нервов также может возникать из-за множества состояний и синдромов.К ним относятся артериовенозный свищ, опухоли или тромбоз кавернозного синуса, интракавернозная аневризма и опоясывающий герпес.

Пациентов с паралитическим косоглазием следует направлять к местному офтальмологу или неврологу, в зависимости от основного клинического состояния.

Если причина не найдена или пока устраняется основная проблема, пациенты могут прикрепить призмы к очкам для облегчения диплопии.

• Доктор Ньюсон — врач общей практики в Уэст-Мидлендсе

Ссылки
1. Simon JW. Curr Opin Ophthalmol 2010; 21: 361-6.

2.Дурниан Дж. М., Нунан С. П., Марш И. Б.. Br J Ophthalmol 2010; DOI: 10.1136 / bjo. 2010. 188425

% PDF-1.4
%
93 0 объект
>
эндобдж
94 0 объект
> поток
2005-04-28T22: 32: 05Z2021-08-29T21: 16: 10-07: 002021-08-29T21: 16: 10-07: 00Apex PDFWriteruuid: 62af0188-1dd2-11b2-0a00-3d0927bd7700uuid: 62af018a-1dd2-11b2 -0a00-

0000000приложение / pdf
конечный поток
эндобдж
1 0 объект
>
эндобдж
4 0 obj
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
8 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
12 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
16 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
20 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
24 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
28 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
32 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
36 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
40 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
44 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
48 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
52 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
56 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
60 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
64 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
69 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
73 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
77 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
81 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
85 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
89 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
138 0 объект
[140 0 R]
эндобдж
139 0 объект
> поток
HW] oF | 9_ $ qO] k6.% ֛ M 8] 0 & U * 8b «yN».
Ly #;> az | 8% L „uU3 @ Q ۻ (fdeOJ s`

Это состояние, при котором глаза смещены.

Косоглазие или косоглазие — это нарушение положения глаз. Типы косоглазия различаются в зависимости от возрастных групп и по-разному проявляются в разных частях мира. В Азии экзотропия или расходящиеся косоглазия являются наиболее распространенным типом косоглазия, составляющим 65–85% всего косоглазия у детей.С другой стороны, эзотропии или сходящиеся косоглазия встречаются на Западе в 2-4 раза чаще, чем экзотропии.

Важно отличить комитантное косоглазие от сопутствующего. При сопутствующем косоглазии угол отклонения глаза одинаков для всех направлений взгляда, а при сопутствующем косоглазии угол отклонения в разных направлениях взгляда различается.

Комитантное косоглазие характерно для пациентов с врожденным или ранним косоглазием.С другой стороны, несовместимое косоглазие обычно является результатом ограничительной причины (плотная внутриглазная мышца при заболевании щитовидной железы) или паралитической причины (острый паралич шестого нерва, вызывающий ограничение отведения боковой прямой мышцы на пораженной стороне). . В результате в таких случаях обычно присутствует ограничение движения глаз, которое является важным дифференцирующим фактором (см. Рисунок 1).

В этой статье основное внимание будет уделено сопутствующему косоглазию, встречающемуся у детей, его особенностям, а также лечению и клинической оценке.

ЭЗОТРОПИЯ

Псевдоэзотропия

В исследовании, проведенном в Сингапурском национальном глазном центре (SNEC) и женской и детской больнице (KKH) в 2000–2002 годах, псевдоэзотропия оказалась наиболее часто встречающимся «косоглазием» в наших клиниках. Это связано с тем, что азиатские младенцы имеют более плоскую переносицу и более широкие эпикантические складки, что создает ложное впечатление сходящегося косоглазия (см. Рис. 2).

Уверяя родителей, что у их ребенка нет настоящего косоглазия, это не означает, что у них не разовьется настоящее косоглазие в более позднем возрасте, и родителям необходимо посоветовать вернуться, если произойдет изменение положения глаз.

Инфантильная эзотропия

Инфантильная эзотропия — это постоянная эзотропия с большим углом (обычно более 30 призматических диоптрий), которая обычно появляется в возрасте до 6 месяцев.

Важно оценить способность глаза к полному отведению, чтобы отличить его от паралича боковой прямой мышцы (шестого нерва), который может быть опасным для жизни. Детям, которым может быть сложно заставить их следовать за целью, может быть полезно выполнение маневра куклы глазами (см. Рис. 3).

Хирургическое лечение является предпочтительным методом лечения этого состояния, хотя лучшее время для него все еще остается спорным.

Тем не менее, по общему мнению, это следует проводить в возрасте до 18 месяцев, чтобы дать ребенку больше шансов на развитие бинокулярной функции.

Аккомодационная эзотропия

Этот тип эзотропии обычно возникает в возрасте от 18 до 36 месяцев, но может возникать уже в возрасте от 2 месяцев до 6 лет.Это связано с чрезмерной гиперметропией, приводящей к гиперактивности аккомодационного рефлекса.

Аккомодационная эзотропия может быть полностью или частично исправлена ​​очками.

У ребенка с полностью аккомодационной эзотропией сходящееся косоглазие полностью устраняется с помощью очков для полной коррекции гиперметропической ошибки рефракции (см. Рисунок 4). Важно, чтобы очки носили постоянно.

Пациентам с частично аккомодационной эзотропией очки корректируют только часть косоглазия, и для коррекции остаточного отклонения потребуется операция.

Зрение вблизи включает в себя как аккомодацию, так и конвергенцию. В некоторых случаях аккомодационной эзотропии отклонение вблизи значительно больше, чем на расстоянии. Это происходит из-за высокого отношения конвергенции / приспособления (AC / A), при котором единица приспособления сопровождается непропорционально большим количеством конвергенции.

Дети с высоким соотношением AC / A имеют эзотропию, которая увеличивается под большим углом вблизи, и им требуется использование бифокальных очков для руководителей, чтобы исправить их близкое смещение.

ЭКЗОТРОПИЯ

Из истинных косоглазий, наблюдаемых в наших клиниках, прерывистые экзотропии являются наиболее распространенными и составляют примерно 60% случаев, наблюдаемых в наших клиниках.

Прерывистая экзотропия

Как следует из названия, это внешнее экзодевиация имеет тенденцию происходить периодически. Иногда ребенок может контролировать экзодевиацию, а в других случаях не может и превращается в явную экзотропию (см. Рис. 5).

Однако у некоторых пациентов может прогрессировать от экзофории до прерывистой экзотропии (IXT), а затем и до постоянной экзотропии.Размер экзотропии также может меняться со временем.

Пациенты с перемежающейся экзотропией могут иметь различную степень контроля. Если контроль хороший, выравнивание глаз часто сохраняется, и глаза не диссоциируют или отклоняются легко. Однако при плохом контроле пациенты часто могут демонстрировать явную экзотропию.

Прерывистую экзотропию можно в общих чертах разделить на 3 типа:

1. Базовая IXT: где экзотропия измеряется одинаково на близком расстоянии и на расстоянии

2.Недостаточность конвергенции IXT: где экзотропия больше на расстоянии по сравнению с расстоянием

3. Превышение дивергенции IXT: где экзотропия больше на расстоянии по сравнению с ближним (избыток расхождения)

Начало IXT обычно происходит в раннем детстве. Это может быть вызвано болезнью, усталостью, ярким светом или мечтами.

Дети могут моргать, чтобы восстановить бинокулярную функцию, или закрывать один глаз при ярком свете — симптом, который иногда впервые замечают родители.Некоторые дети могут также испытывать напряжение глаз или головные боли, пытаясь сохранить бинокулярное слияние посредством аккомодации и конвергенции.

ЛЕЧЕНИЕ

Варианты лечения IXT включают упражнения на конвергенцию или слияние, наложение заплат, сверхминусовые линзы и хирургическую коррекцию. Как правило, если контроль был хорошим или умеренным, нехирургического лечения было бы достаточно.

Приложение MyEyeGym — это приложение для ортопедических упражнений для глаз, разработанное Сингапурским национальным глазным центром (SNEC) для людей с периодическим косоглазием.Это позволяет пользователям выполнять различные типы упражнений на слияние с помощью своих портативных интеллектуальных устройств (см. Рисунок 6).

В то же время есть также отчет о проделанной работе и сводный отчет с ежедневными напоминаниями, которые могут мотивировать детей регулярно выполнять свои упражнения. В общем, эти упражнения на слияние могут быть полезны только для детей старшего возраста, поскольку потребуется определенное понимание.

Дети, которым операция может помочь, включают детей с плохим или ухудшающимся сращением, учащающейся частотой разрушения IXT, увеличением размера экзодевиации или усилением симптомов астенопии.Однако по возможности хирургическое вмешательство следует проводить, когда ребенок старше 4 лет, чтобы свести к минимуму проблемы, возникающие при чрезмерной коррекции.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА С ПОДОЗРЕВАЕМЫМ ПРИКЛЮЧЕНИЕМ

Важен тщательный сбор анамнеза. К важным факторам относятся:

1. Возраст начала
2. Характер косоглазия: прерывистый или постоянный
3. Его эволюция: более или менее частая, есть ли предпочтение фиксации (особенно важно для детей младше 8 лет, где есть риск амблиопии)
4. Любые предрасполагающие факторы: травма, болезнь и т. д.
5. Любые другие сопутствующие симптомы: такие как диплопия (которая может указывать на острое начало или побочную причину), головная боль, тошнота или рвота (которые могут указывать на более опасные причины, такие как повышенное внутричерепное давление, приводящее к ложному локализующему признаку)

У детей младшего возраста, чье зрение еще не полностью развито (до 8 лет), частое или постоянное отклонение одного глаза может привести к снижению остроты зрения при амблиопии в результате подавления отклонения отклоняющегося глаза монокуляром.Следовательно, важна точная визуальная оценка.

У детей старшего возраста остроту зрения можно оценить с помощью таблицы остроты зрения Снеллена. Для довербальных детей в наших клиниках доступны специализированные тесты на остроту зрения, которые работают на основе предпочтительного взгляда (см. Рис. 7).

Зрение у этих младших детей также может быть оценено грубо.
поведением фиксации ребенка. Способность ребенка сохранять
центральная устойчивая фиксация, фиксируйте цель и следите за ней с помощью
их глаза можно оценить с помощью яркой игрушки (или
твое лицо!).Одновременная окклюзия любого глаза может выявить
предпочтение использования одного глаза и более низкая острота зрения при
другой — если ребенок сильно возражает против закупорки одного глаза.

Понаблюдайте за ребенком на предмет серьезных смещений глаз. Просто
Хиршберг (световой рефлекс зрачка) может выявить наличие
явное косоглазие (см. рисунок 8). Тест открытия крышки может выявить скрытое косоглазие (например, прерывистую экзотропию с
контроль). Следует проверить моторику глаз, и обе версии
и дукции оценены, чтобы изучить диапазон движений глаз
и любые имеющиеся ограничения.

Всем детям с косоглазием требуется полное обследование глаз.
чтобы исключить любые потенциальные глазные причины плохого зрения
в результате косоглазия, например, односторонняя врожденная катаракта
что приводит к плохому зрению и, следовательно, к исходу этого
глаз. Таким образом, у всех детей с подозрением на косоглазие
необходимо направление к офтальмологу.

Д-р Тай Су Анн — консультант отделения детской офтальмологии и
Косоглазие у взрослых в Сингапурском национальном глазном центре (SNEC).Сферы ее интересов
в детской миопии и детской нейроофтальмологии.

Врачи общей практики могут звонить для записи на прием через горячую линию для записи на прием к врачу.
по телефону 6322 9399 или более подробная информация.

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

1. Клиническая офтальмология — азиатская перспектива. Saunders Elsevier 2005
2. Kornder LD et al. Выявление явного косоглазия у детей раннего возраста. Перспективное исследование. Am J Ophthlamol 1973; 8: 244-51
3. Graham PA. Эпидемиология косоглазия. Br J Ophthalmol 1974; 58: 224-31
4.Yu CB et al. Изменение моделей косоглазия: десятилетний опыт работы в Гонконге. Br J Ophthalmol 2002; 86: 854-6
5. Chia A, Quah BL, Seenyen L. Развитие прерывистой экзотропии у детей в Сингапуре. Встреча AAPOS, Орландо, Флорида, 2001 г.
Плакат.
6. Pratt-Johnson JA et al. Ранняя операция при перемежающейся экзотропии. Am J Ophthalmol 1977; 84: 689-94

.

Формы сопутствующего косоглазия

Формы сопутствующего косоглазия

В основном это следующие формы:

❖ Эзотропия: Отклонение зрительной оси внутрь.

❖ Экзотропия: Отклонение зрительной оси наружу.

❖ Гипертропия и гипотропия: Глазное отклонение, когда один глаз находится выше или ниже другого.

❖ Циклотропия: Это относится к вращению одного глаза вокруг его визуальной оси.
Неизолированная форма косоглазия (т. Е. Та, которая не возникает в сочетании
с паралитическим косоглазием), это заболевание встречается крайне редко и, следовательно, будет
не обсуждается более подробно.

Эзотропия

Эпидемиология:

Эзотропия — одна из наиболее часто встречающихся форм
косоглазия.

Симптомы и рекомендации по диагностике:

Существует три формы эзотропии:

1. Врожденная или младенческая эзотропия: Косоглазие присутствует при рождении или развивается в течение
первые полгода жизни .

Эта форма отличается большим
чередующийся угол отклонения (рис. 17. 4a и b ), отсутствие бинокулярного зрения, скрытый нистагм
(непроизвольное колебание глазных яблок, которое только возникает или становится более частым)
выражается при закрытии одного глаза), прерывистый наклон головы в
направление ведущего глаза и дополнительная гипертропия (первичная косая
мышечная дисфункция и диссоциированное вертикальное отклонение).

Другое нарушение моторики, которое возникает всегда
Синдром детского косоглазия — это отклонение A или V паттерна.Это
результат аномальный центральный контроль ,
то есть аномалии в схеме нервного питания прямой и косой мышцы живота.
мышцы.

❖ « А
отклонение шаблона ”относится к внутреннему углу отклонения, который увеличивается в
при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз.

❖ « В
отклонение шаблона ”относится к внутреннему углу отклонения, который уменьшается в
взгляд вверх и увеличивается вниз.

2.Приобретенное косоглазие: Различают две формы:

❖ 1. Косоглазие начинается в возрасте неполного сенсорного развития , т.е.
возраст от одного до трех лет. Обычно расстройство проявляется в двухлетнем возрасте.
и приводит к синдромам сенсорной адаптации в виде одностороннего косоглазия . Амблиопия обычно уже присутствует, и
соответствие в первую очередь аномально.

❖ 2. Косоглазие проявляется в возрасте от трех до семи лет .Эта форма острого позднего косоглазия с нормальной сенсорной
development встречается гораздо реже, чем другие формы. В качестве
бинокулярное зрение уже хорошо развито, больные дети не могут
немедленно подавить зрительные образы отклоняющегося глаза. В результате они
страдают от двоения в глазах Sud-den
начало косоглазия, которое пытаются подавить, закрыв один глаз. Немедленное лечение показано
сохранить бинокулярное зрение.Он состоит из следующих шагов:

— Объективное исследование рефракции с помощью
расширение зрачков атропином или циклопентолатом выполняется для определения
наличие аномалии рефракции. Клинический опыт показал, что
умеренная и тяжелая дальнозоркость будет обнаруживаться чаще, чем при
врожденная форма.

— Угол отклонения точно
определяется и корректируется с помощью призматических очков. q1w

— Операция показана при коррекции очков
не удается улучшить угол отклонения в течение нескольких недель или глаза
эмметропический.

Бинокулярное зрение хорошо развито в конце
косоглазие при нормальном сенсорном развитии. Операция в течение трех-шести месяцев
позволит пациенту сохранить или восстановить стереоскопическое зрение.

3. Микрострабизм: Это определяется как односторонняя эзотропия с минимальным косметическим эффектом , т. Е. Углом
отклонения 5 градусов и менее. В результате микрострабизм часто
поставлен слишком поздно, т.е. только в возрасте от четырех до шести лет.К тому времени
в результате амблиопия отклоняющегося глаза может быть серьезной. Еще одно продолжение
микрострабизм является аномальным соответствием сетчатки. Бинокулярное зрение
частично сохранился, несмотря на аномальную ретенальную корреспонденцию и амблиопию.
Однако лечение уже не может быть улучшено. По этой причине лечение
ограничивается окклюзионной терапией для коррекции амблиопии.

Ненормальное соотношение аккомодационной конвергенции / аккомодации

Когда аккомодационный
соотношение конвергенции / аккомодации ненормальное, угол отклонения может
колеблются в зависимости от того, находится ли фиксируемый объект далеко или близко.Например
в аккомодационная эзотропия , угол
отклонения больше с близкими объектами, чем с удаленными объектами. В
расстройство корректируется бифокальными очками, которые в случае
аккомодационная эзотропия имеет сильную коррекцию ближнего поля (рис. 17. 5a и b ). Остаточный угол отклонения может сохраняться, несмотря на очки.
исправление. Однако угол отклонения также может улучшиться до такой степени, что
визуальные оси параллельны с хорошим бинокулярным зрением.

Аномальная аккомодация
соотношение конвергенции / аккомодации вызовет колебания окулярного отклонения в
ближняя и дальняя фиксация.

Экзотропия

Экзотропия (расходящееся косоглазие) встречается реже.
чем эзотропия. Поскольку заболевание обычно приобретается, оно встречается чаще.
чаще у взрослых, чем у детей, у которых чаще проявляется эзотропия.Экзотропия реже приводит к амблиопии, потому что косоглазие
чередование. Иногда так называемый «панорама »
зрение ”, и в этом случае у пациента будет увеличенный бинокль.
поле зрения. Выделяют следующие формы:

❖ Прерывистая экзотропия. Это самый распространенный
форма расходящегося страбизма. При прерывистой экзотропии угол
отклонение присутствует только тогда, когда пациент смотрит вдаль; пациент
имеет нормальное бинокулярное зрение при фиксации вблизи (рис.17. 6a и b ). Изображение
от отклоняющегося глаза подавляется в фазе отклонения. Эта форма
косоглазие может проявляться как латентное расстройство
в легких случаях, что означает, что прерывистая экзотропия проявляется только
при определенных условиях, например, при переутомлении.

❖ Вторичная экзотропия возникает при снижении остроты зрения на один глаз в результате
болезнь или травма.

❖ Последовательная экзотропия возникает после операции по эзотропии.Часто расстройство
исправлено.

Вертикальные отклонения (гипертропия и гипотропия)

Как отклонения формы A и V,
вертикальные отклонения также обычно вызваны аномалиями в структуре
нервное кровоснабжение прямых и косых мышц. Вертикальные отклонения обычно
связаны с эзотропией или экзотропией, например, при детском косоглазии.
Первичная дисфункция косых мышц и диссоциированное вертикальное отклонение
обычное дело в этой обстановке.

Первичная дисфункция косой мышцы характеризуется направлением вверх
отклонение приводящего глаза по вертикали при горизонтальных движений глаза.

Отклонение по вертикали диссоциированное — попеременно вверх
отклонение глаз. Соответствующий нефиксирующийся глаз или глаз закрытый
в обложке тест будет повышен.

RACGP — Оценка косоглазия у детей

Корина О’Дауд

Общие сведения

Косоглазие («косоглазие») — распространенное детское расстройство, которое может вызывать психосоциальный дистресс и постоянную функциональную инвалидность.Ранняя диагностика важна для максимальной визуальной реабилитации и снижения риска амблиопии. В настоящее время нет национальной австралийской программы скрининга на косоглазие, поэтому для всех врачей общей практики важно овладеть практическими навыками для оценки этого состояния. Врачи общей практики также должны знать о тревожных сигналах в анамнезе и обследовании, которые требуют незамедлительного расследования и лечения.

Цель / с

В этой статье рассматриваются практические скрининговые тесты для выявления косоглазия у детей и обсуждаются основы своевременного вмешательства.

Обсуждение

Для различения первичного и приобретенного косоглазия используется исчерпывающий анамнез. Четыре теста, используемые для скрининга страбизма, — это тест на световой рефлекс, тест на красный рефлекс, тест на прикрытие и тест на раскрытие. Любого ребенка с диагнозом косоглазие следует направить к офтальмологу для дальнейшего обследования.

Косоглазие — распространенное нарушение выравнивания глаз, которым страдают 2–4% детей. ¹ Его обычно называют «косоглазие» или «ленивый глаз».Самым изнурительным последствием нелеченного косоглазия является развитие амблиопии (необратимая потеря наиболее скорректированной остроты зрения в структурно здоровом глазу). ^2,3 Это связано с тем, что ненормальное зрительное восприятие во время критических периодов раннего развития нервной системы приводит к подавлению нервного пути к зрительной коре головного мозга. ² После 9 лет эти проводящие пути могут никогда не восстановиться, даже если будет восстановлена ​​нормальная зрительная функция. ⁴ Косоглазие также существенно влияет на качество жизни, с сохранением косметической инвалидности на протяжении всей жизни, что может привести к заниженной самооценке, социальным предрассудкам и ограниченным возможностям карьерного роста. ⁵

Раннее выявление и лечение улучшают зрение и психосоциальное благополучие детей с косоглазием. Тем не менее, многие случаи косоглазия остаются нераспознанными. Поскольку пациенты с детским косоглазием обычно обращаются за помощью до школьного возраста (в среднем в возрасте 1–4 лет), популяционные программы дошкольного скрининга пропагандируются как способ снизить частоту нелеченого косоглазия и амблиопии. ^3,6 Тем не менее, рентабельность этих программ общественного здравоохранения является предметом постоянных дискуссий, ⁶ и отсутствие национальной австралийской программы скрининга требует, чтобы индивидуальная оценка детей в настоящее время относится к сфере первичной медико-санитарной помощи. врачи, такие как врачи общей практики (ВОП) и медсестры по охране здоровья матери и ребенка.По этой причине врачи общей практики должны быть внимательны к этой распространенной проблеме и быть знакомы с практическими скрининговыми тестами, которые могут выявить ситуации, требующие направления к специалисту.

Причины косоглазия

Косоглазие бывает первичным или вторичным (приобретенным). Распространенные причины косоглазия у детей перечислены в Таблице 1 . Признанные факторы риска первичного косоглазия включают косоглазие в семейном анамнезе, преждевременные роды и низкий вес при рождении. ⁷ Вторичное косоглазие часто связано с неврологической патологией, такой как внутричерепные опухоли, травмы головы, инфекции и аутоиммунные нарушения. ¹

Амблиопия — признанное следствие установленного косоглазия (первичного или вторичного).Однако амблиопия, как это ни парадоксально, также может быть причиной вторичного косоглазия, поскольку ухудшение зрения в одном глазу может привести к неправильному расположению этого глаза. ³ Неисправленные аномалии рефракции, такие как миопия и дальнозоркость, также могут привести к вторичному косоглазию через аналогичный механизм. ⁶

Виды косоглазия

Наиболее распространенный тип косоглазия связан с горизонтальным смещением глаз, хотя также имеет место смещение по вертикали. ⁷ Глазное отклонение может быть явным (тропия) или скрытым (фория). Явное глазное отклонение может присутствовать во всех направлениях взгляда (комитант) или только в определенных направлениях взгляда (несовместимое) (, таблица 2, ).

Проявление симптомов может быть постоянным или прерывистым.Прерывистое косоглазие может меняться по течению, при этом симптомы часто усиливаются из-за усталости. Симптомы также могут изменяться со временем, и смещение глаз, которое, казалось, хорошо контролировалось в раннем детстве, может стать более очевидным и частым по мере взросления пациента. ⁷ По этой причине всем пациентам с известным диагнозом косоглазия требуется постоянное обследование.

Дифференциальный диагноз

Наиболее частыми дифференциалами косоглазия в условиях общей практики являются глазная нестабильность в младенчестве и псевдострабизм.

У новорожденных часто наблюдается неустойчивое положение глаз, что называется нестабильностью глаз в младенчестве. Это может длиться до 3 месяцев и обычно проявляется боковым отклонением глаза менее 15 °. Любое отклонение глаза более чем на 15 ° или сохраняющееся более 3 месяцев считается ненормальным. ³

Псевдострабизм — это состояние, при котором необычная структура лица создает оптическую иллюзию косоглазия, например, когда телекантус (широкая переносица) или эпикантальные складки скрывают склеру носа.В случае сомнений врачу общей практики рекомендуется направить пациента к специалисту для обследования.

История

Анамнез направлен на то, чтобы различить первичные и вторичные причины косоглазия и выявить признаки красного флага, указывающие на недавнюю травму или серьезную внутричерепную патологию. Новое косоглазие у ребенка школьного возраста встречается редко и требует дальнейшего неврологического обследования. ³

Ключевые области истории, которые стоит изучить, включают акушерство и историю развития.Медицинский анамнез должен включать сведения о любых злокачественных новообразованиях или аутоиммунных заболеваниях, контактах, вакцинациях, а также о том, был ли ребенок в целом здоров или имелось необъяснимое заболевание. Необходимо выявить любую травму в анамнезе, особенно головы, орбиты или периорбитальной области.

Что касается зрения, все предыдущие визуальные тесты и результаты имеют значение. Уместен подробный анамнез появления симптомов, включая любые сопутствующие признаки, такие как нарушение походки, нистагм, снижение остроты зрения или диплопия.Важен характер симптомов, например, постоянное или прерывистое косоглазие. Если они возникают периодически, подумайте, меняются ли симптомы по частоте и зависят ли они от направления взгляда или усиливаются из-за усталости.

Отборочные тесты

В условиях общей практики скрининг на косоглазие включает четыре практических теста: тест светового рефлекса, тест красного рефлекса, тест на прикрытие и тест на раскрытие. ¹ Единственное необходимое оборудование — это прямой офтальмоскоп и фонарик.

Тест светового рефлекса

¹

Ребенка кладут на колени родителям. Врач стоит на расстоянии 1 м перед ребенком с небольшой фонариком. Внимание ребенка направлено на свет. Отмечается и сравнивается положение отражения света в каждом из глаз ребенка. Нормальное окулярное выравнивание будет генерировать идентичное отражение света в каждом глазу. Отклонение светового рефлекса указывает на ненормальное выравнивание глаз, причем каждый 1 мм отклонения эквивалентен отклонению призмы в 15–20 диоптрий ( Рисунок 1 ).

Рисунок 1. Тест светового рефлекса

Тест красного рефлекса

¹

Врач стоит на расстоянии 0,5 м перед ребенком с прямым офтальмоскопом (установлен на 0). Внимание ребенка направляется к офтальмоскопу, и врач пытается визуализировать красный рефлекс обоих глаз одновременно. Оба красных рефлекса должны быть идентичными. Неравенство по размеру, форме или цвету является ненормальным ( Рис. 2 ).

Рис. 2. Тест на красный рефлекс

Покрытие тестовое

^1,8

Врач стоит перед ребенком и направляет внимание ребенка на цель (например,свет или игрушка). Врач закрывает один из глаз ребенка и внимательно наблюдает за незакрытым глазом в поисках корректирующих движений. Когда фиксирующий нормальный глаз закрыт, явно аномальный глаз должен сместиться из своего отклоненного положения и занять правильную фиксацию. Соответственно, движение указывает на явное косоглазие на непокрытом глазу (тропия). Тест покрытия повторяется для каждого глаза (, рис. 3, ).

Рисунок 3. Тест покрытия

Тест раскрытия

¹

Врач закрывает ребенку глаз на 5 секунд и направляет его внимание на цель.Затем крышка быстро снимается. За недавно открытым глазом внимательно наблюдают на предмет корректирующих движений. Скрытый аномальный глаз прикрывается искривленным глазом. После открытия аномальный глаз должен вернуться в правильную фиксацию. Соответственно, движение указывает на то, что в недавно открытом глазу присутствует скрытое косоглазие (фория). Тест на раскрытие повторяется для каждого глаза (, рис. 4, ).

Рис. 4. Тест раскрытия

Лечение косоглазия

Все педиатрические пациенты с впервые выявленным косоглазием нуждаются в своевременном обращении к офтальмологу для всесторонней оценки зрительной функции.Любого пациента с тревожными признаками в анамнезе или обследовании следует срочно направить на обследование к специалисту.

Конкретные программы визуальной реабилитации будут зависеть от ряда факторов, включая точный тип глазного отклонения и от того, является ли косоглазие первичным или вторичным. ³ Нехирургические вмешательства обычно включают коррекцию аномалии рефракции с помощью очков или контактных линз и терапию амблиопии с наложением заплат или штрафом атропина. Другие необычные вмешательства включают использование призм в очках, поведенческие упражнения для глаз и использование внутримышечного нейротоксина ботулина А. ^3,5 Хирургическая коррекция выравнивания глаз обычно рекомендуется и хорошо переносится как дневная процедура с минимальным послеоперационным дискомфортом. Цели лечения заключаются в первую очередь в предотвращении амблиопии и достижении бинокулярного зрения с функциональным восприятием глубины (стереопсис), а во вторую — в улучшении внешнего вида. ⁴

Ключевые моменты для практики

• Пациенты со косоглазием могут страдать функциональными и психосоциальными проблемами, связанными с их состоянием.
• Раннее распознавание и направление к врачу общей практики важны, так как зрительные пути могут стать необратимыми, если не обратиться к врачу на ранней стадии.
• Всех детей с косоглазием следует направлять к офтальмологу для дальнейшего обследования и визуальной реабилитации.
• Новое начало косоглазия может быть сигналом серьезной внутричерепной или внутриглазной патологии.

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Благодарности

Автор благодарит Foad Botan за создание всех медицинских иллюстраций, использованных в этой статье.

Список литературы

1. Coats D, Paysse E. Оценка и лечение косоглазия у детей. Обновление от 24 апреля 2013 г. В: Сондерс Р., редактор. Своевременно. Доступно на www.uptodateonline.com [доступ 30 августа 2013 г.].
2. Вонг А. Новые концепции о нервных механизмах амблиопии и их клинических последствиях.Can J Ophthalmol 2012; 47: 399–409.
3. Моди Н., Джонс Д. Косоглазие: предпосылки и хирургические методы. J Perioper Pract 2008; 18: 532–35.
4. Astle A, Webb B, McGraw P. Можно ли использовать перцептивное обучение для лечения амблиопии за пределами критического периода развития зрения? Ophthalmic Physiol Opt 2011; 31: 564–73.
5. Кушнер Б. Эффективность хирургии косоглазия у взрослых: обзор для врачей первичного звена. Postgrad Med J 2011; 87: 269–73.
6. Schmucker C, Grosselfinger R, Riemsma R, et al.Эффективность скрининга детей дошкольного возраста на амблиопию: систематический обзор. BMC Ophthalmol 2009; 9: 3.
7. Дэвидсон С., Куинн Г. Влияние детских расстройств зрения во взрослом возрасте. Педиатрия 2011; 127: 334–39.
8. Граф М., Лоренц Б. Как бороться с диплопией. Revue Neurologique 2012; 168: 720–28.

Переписка [email protected]

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader.Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Как вылечить косоглазие у взрослых

Косоглазие, будь то впервые возникшее или повторное появление косоглазия в детстве, обычно успешно лечится у взрослых.Доступны хирургические и нехирургические варианты лечения, и выбор лечения обычно зависит от тяжести косоглазия.

Хотя косоглазие часто считается детским заболеванием, на самом деле заболеваемость косоглазием выше у взрослых. «Примерно 1 процент детей страдает косоглазием», — говорит Дэвид Стейджер-старший, доктор медицины, который ведет частную практику в Плано, штат Техас. «У взрослых заболеваемость, вероятно, приближается к 4 процентам. Многие из этих случаев — совершенно новые явления, но иногда они могут быть повторением детской проблемы.Я часто говорю родителям, что вероятность того, что это исправлено на всю жизнь, составляет 80 процентов, но это не 100 процентов. Часто могут пройти десятилетия, прежде чем у них снова возникнет проблема ».

Если у взрослого впервые появляется косоглазие, это обычно является результатом болезненного процесса или травмы. «Существует множество причин косоглазия у взрослых, и лечение часто связано с самой причиной», — говорит Стивен П. Кристиансен, доктор медицины, из Медицинской школы Бостонского университета. «Детское косоглазие нередко снова появляется у взрослых.Косоглазие, которое пациенты могли контролировать самостоятельно или которое было исправлено с помощью предыдущей операции, может развиться повторно. Или у некоторых пациентов может впервые развиться проблема, связанная с их несогласованностью в детстве. Это обычный сценарий. Кроме того, конечно, взрослые часто склонны к приобретенным формам косоглазия просто из-за различного воздействия болезней и болезненных процессов, таких как заболевание щитовидной железы. Это пациенты, у которых наблюдается дисфункция щитовидной железы или аномальная функция щитовидной железы, а затем развиваются утолщение и неэластичность экстраокулярных мышц.Затем у них развивается вертикальное, горизонтальное или крутильное косоглазие ».

Кроме того, есть пациенты с инсультом или ишемической болезнью, которые вызывают смещение глаза из-за поражения черепных нервов, которые иннервируют экстраокулярные мышцы, и у этих пациентов могут быть различные формы паралитического или паретического косоглазия. «Кроме того, есть пациенты с травмами, и иногда эта травма является ятрогенной», — говорит д-р Кристиансен. «Например, у пациентов, перенесших операцию по удалению катаракты с различными формами ретробульбарной анестезии, может развиться мышечная дисфункция, и им потребуется коррекция.Есть пациенты, которые перенесли операцию по поводу глаукомы и перенесли сетонную имплантацию или установку склеральной пряжки, которая влияет на вращение и функцию экстраокулярных мышц. У этих пациентов также может развиться косоглазие ».

Дэвид Стэджер-младший, доктор медицины, практикующий со своим отцом, говорит, что количество взрослых пациентов, получающих лечение от косоглазия, растет.«В моей практике 10–15 лет назад от 5 до 10 процентов моих пациентов с хирургическим косоглазием были взрослые», — говорит он. «Сейчас около 70 процентов пациентов в моем хирургическом графике — взрослые с косоглазием, а мой отец приближается к 100 процентам пациентов в его хирургическом графике. Без сомнения, взрослым с этой проблемой уделяется гораздо больше внимания, чем когда-либо прежде, и я думаю, что на это есть веские причины. Если вы действительно посмотрите на население и демографические данные, если заболеваемость составляет 4 процента среди взрослого населения, масштабы этой проблемы в конечном итоге будут в четыре или пять раз больше, чем у детей.

Он отмечает, что эффективность лечения чрезвычайно высока и обеспечивает улучшение зрения и психосоциальные преимущества. «Косоглазие — это не столько косметическая проблема, потому что мы обычно думаем о косметическом состоянии как о чем-то нормальном, что вы бы просто предпочли изменить», — говорит он. «Косоглазие — это ненормальное состояние. Теперь мы знаем, что лечение косоглазия имеет не косметические преимущества. У многих из этих пациентов разовьется бинокулярное зрение или восприятие глубины. Также была проделана огромная работа по вопросу о психосоциальных преимуществах.У многих из этих пациентов улучшилась самооценка, повысились шансы на работу и шансы на замужество. На них очень негативно влияет косоглазие, и исправление косоглазия может предложить огромные улучшения во всех этих областях ». Согласно статье Берта Кушнера, доктора медицины, «хирургия косоглазия у взрослых позволяет добиться удовлетворительного совпадения с одной операцией примерно у 80 процентов пациентов, в зависимости от конкретной природы проблемы. Риск операции по поводу косоглазия у взрослых относительно невелик, а серьезные осложнения случаются редко.Даже если косоглазие существует давно, у большинства взрослых после операции по поводу косоглазия наблюдается некоторое улучшение бинокулярной функции. Следовательно, в большинстве случаев хирургию по поводу косоглазия у взрослых не следует рассматривать как чисто косметическую. У эзотропных пациентов это улучшение обычно принимает форму расширения полей бинокулярного зрения; однако у некоторых пациентов может восстановиться стереопсис. Хирургия косоглазия у взрослых дает много психосоциальных преимуществ. Это отражено в выводах о том, что большинство опрошенных взрослых людей с косоглазием потратят часть своей продолжительности жизни на то, чтобы избавиться от косоглазия.” ¹

Нехирургические методы лечения

Лечение косоглазия зависит от тяжести, и варианты лечения варьируются от наблюдения до операции. По словам Майкла Репка, доктора медицины, практикующего в Детском центре Джонса Хопкинса в Балтиморе, «для небольших размеров косоглазия сначала будет предпринята коррекция призмы и другие оптические методы. Если это не сработает, в зависимости от многих факторов или ситуации для данного пациента можно использовать хирургические подходы.

Доктор Кристиансен соглашается. «Часто у взрослых развивается небольшое вертикальное или горизонтальное косоглазие», — говорит он. «Этих пациентов иногда лучше всего лечить либо при наблюдении, если оно не особенно симптоматично, либо с помощью небольшого количества призмы, помещенной в очки. Если пациенты начинают испытывать потребность во все большем и большем количестве призм для коррекции совмещения, у них может развиться искажение очков, которое им не нравится, и тогда вам нужно подумать о других формах лечения.Мое эмпирическое правило заключается в том, что если им понадобится более 10 призматических диоптрий в очках, они, вероятно, в какой-то момент станут кандидатом на хирургическое вмешательство ».

Доктор Стейджер-младший отмечает, что некоторые виды ортоптических упражнений или ортопедических тренировок могут быть использованы, чтобы помочь пациенту улучшить слияние. «Иногда нам просто нужно накладывать повязку на глаз, чтобы избежать диплопии, если пациент не подходит для других методов лечения. Часто для пациентов, которые не подходят для этих других методов лечения, операция может быть отличным вариантом », — говорит он.

По словам доктора Кристиансена, ботулинический токсин A (BTX-A) — это относительно недавний прорыв в хирургии косоглазия. «В некоторых случаях его можно использовать отдельно или, что чаще, в качестве дополнительного лечения при стандартной мышечной хирургии», — говорит он. «BTX-A приводит к параличу мышц, который длится до трех месяцев; однако изменение положения глаза может длиться намного дольше. Есть определенные формы косоглазия, которые можно успешно лечить с помощью BTX-A. Совсем недавно бупивакаин был предложен в качестве средства лечения пациентов со косоглазием.Это местный анестетик, который на самом деле делает мышцы больше и жестче. Он не получил широкого распространения в Соединенных Штатах, но это может измениться, если будет продемонстрирована эффективность ».

В недавнем исследовании, проведенном в Бразилии, изменение моторики глаз наблюдалось через 180 дней внутримышечной инъекции бупивакаина и ботулотоксина в горизонтальные экстраокулярные мышцы. ² В мышцах, которым вводили ботокс и бупивакаин, наблюдалось увеличение толщины мышц после 30 дней инъекции при измерении с помощью ультразвукового исследования.Это изменение было наибольшим в боковых прямых мышцах после инъекции бупивакаина.

Это исследование включало восемь пациентов (восемь глаз с амблиопией), у которых подвижность глаз измеряли до инъекции, и через один, семь, 30 и 180 дней после одной инъекции 2 мл 1,5% бупивакаина и 2,5 Ед ботулинического токсина А в агонисте и мышцы-антагонисты соответственно. Толщину мышц измеряли перед инъекцией и в первый, седьмой и 30 день после инъекции с помощью ультразвукового исследования с частотой 10 МГц.

Среднее изменение выравнивания составило 10 призматических диоптрий через 180 дней.При использовании УЗИ через 30 дней после инъекции бупивакаина наблюдалось среднее увеличение толщины мышц на 1,01 мм, а после инъекции BTX-A — на 0,28 мм. Среднее увеличение толщины мышц на 1,5 мм наблюдалось в боковых прямых мышцах, которым вводили бупивакаин.

Хирургическое лечение

Если вышеупомянутые стратегии лечения не приводят к желаемому результату, следующим шагом является операция. «Хирургические методы лечения взрослых и детей во многом одинаковы», — сказал доктор.Репка говорит. «Однако многие хирурги используют регулируемые швы у взрослых, которые не используются у детей. Регулируемые швы дают возможность в послеоперационном периоде точно настроить выравнивание в желаемое положение ».

Однако результаты у взрослых могут быть менее предсказуемыми, чем у детей. «Чаще всего методы, которые мы используем у взрослых, такие же, как у детей», — говорит д-р Кристиансен. «Однако в некоторых случаях косоглазие у взрослых осложняется аномальной функцией экстраокулярных мышц из-за неэластичности или паралича.Итак, мы должны адаптировать наши методы к основной патологии. Из-за уникальной патологии и из-за того, что многие взрослые, страдающие косоглазием, ранее перенесли операцию, результаты могут быть менее предсказуемыми, чем у детей. В надежде на улучшение результатов в таких ситуациях многие хирурги используют технику регулируемого шва, которая позволяет хирургу располагать операционную мышцу там, где это кажется наиболее подходящим. Но вместо того, чтобы закрепить мышцу надолго, шов временно завязывается, часто с помощью скользящего узла, который можно развязать.Положение мышц можно изменить, когда пациент очнется после операции. Эта корректировка может быть сделана через шесть часов после операции до 24 часов после операции, а иногда и дольше, в зависимости от техники регулируемого шва. Одним из потенциальных недостатков является то, что этот метод требует сотрудничества со стороны пациента, поэтому он не часто используется у детей ».

Он добавляет, что взрослые пациенты обычно могут рассчитывать на успешный хирургический результат. Однако есть некоторые пациенты, у которых либо такое сложное косоглазие, либо травмы головы в анамнезе не позволяют обеспечить адекватное бинокулярное зрение, что может привести к двоению в глазах.«В целом, однако, более 80 процентов взрослых пациентов с косоглазием могут быть успешно вылечены», — говорит д-р Кристиансен. «Цели операции и определение успеха необходимо тщательно обсудить с пациентом перед операцией. Например, пациенты с паралитическим или рестриктивным косоглазием могут не восстановить нормальное вращение глаз после операции, а это означает, что у них будет некоторое смещение глаз в некоторых положениях взгляда ».

Цель для пациентов с более сложными формами косоглазия — заставить их слиться с одним изображением в положении прямо и в положении чтения.«Это позволяет им читать, водить машину и ходить без двоения в глазах в этих критических положениях», — говорит д-р Кристиансен. «Однако даже с двоением в глазах при боковом взгляде многие пациенты учатся корректировать положение головы, чтобы видеть поодиночке. Я заранее советую пациентам, что двоение в глазах можно вылечить успешно, но не полностью. Эти пациенты учатся приспосабливаться довольно быстро и гораздо более счастливы, имея прямые глаза как из-за косметического внешнего вида, так и из-за функциональности восприятия глубины, которую они могут восстановить.”

Ряд исследований показал эффективность регулируемых швов у взрослых. Например, недавнее канадское исследование показало, что достижение непосредственного целевого угла является наиболее значимым фактором успеха хирургии косоглазия при экзотропии, и что операция наложения регулируемого шва позволяет большему количеству пациентов достичь этого целевого угла. ³

В исследование были включены 353 пациента старше 12 лет, перенесших операцию по поводу косоглазия с помощью регулируемых или нерегулируемых швов.Средний период наблюдения составил 13,9 месяца (диапазон: от четырех до 132 месяцев). Пациенты, которые достигли целевого угла сразу после операции, имели более высокий уровень успеха (83,6 процента), чем пациенты, которые этого не сделали (63,7 процента), а когда целевой угол был достигнут, показатель успеха был аналогичным с регулируемым (84,8 процента) и нерегулируемым (80,9%) швы. Однако важно отметить, что пациенты, перенесшие регулируемую операцию, получали целевой угол чаще, чем пациенты, которым наложили нерегулируемые швы (75.5 процентов по сравнению с 54 процентами). Успешность операции по удалению экзотропии была значительно выше, когда был достигнут непосредственный целевой угол (86,4 процента), чем когда он не был достигнут (58,7 процента). Однако подобного положительного эффекта не было показано.

Кроме того, недавний обзор большой национальной базы данных частного страхования показал, что регулируемые швы были связаны со значительно меньшим количеством повторных операций в первый послеоперационный год при горизонтальной хирургии мышц. Кроме того, они были связаны с большим количеством повторных операций по поводу вертикальной хирургии мышц, но это наблюдение не было статистически значимым в первичном анализе после контроля возраста. ⁴

В этом обзоре 526 из 6 178 хирургических пациентов потребовались и перенесли повторную операцию (8,5 процента). Из этих повторных операций 8,1 процента были выполнены у пациентов, перенесших операции регулируемого наложения швов, и 8,6 процента были выполнены после традиционных операций наложения швов.

Из 4 357 операций на горизонтальных мышцах повторные операции были выполнены после операций наложения регулируемых швов в 5,8% случаев и после операций наложения обычных швов в 7,8% случаев.Из 1072 операций на вертикальных мышцах повторные операции были выполнены после операций наложения регулируемых швов в 15,2% случаев и после операций на обычных швах в 10,4% случаев. Более молодой возраст (от 18 до 39 лет) был связан с более низкой частотой повторных операций, и значительными многомерными предикторами повторной операции при горизонтальной хирургии были регулируемые швы, монокулярное отклонение, сложная операция и односторонняя операция на двух горизонтальных мышцах. Регулируемые швы не были существенно связаны с частотой повторных операций после операции на вертикальных мышцах.ОБЗОР

<sup>1. Кушнер Б.Дж. Преимущества, риски и эффективность хирургии косоглазия у взрослых. Optom Vis Sci 2014; 91 (5): e102-109.
2. Хопкер Л.М., Заупа П.Ф., Лима Филхо А.А. и др. Бупивакаин и ботулотоксин для лечения сопутствующего косоглазия. Арк Брас Офтальмол 2012; 75 (2): 111-115.
3. Мирескандари К., Скофилд Дж., Котеста М., Стивенс Д., Крафт С.П. Достижение послеоперационного целевого диапазона увеличивает успех хирургии косоглазия у взрослых: необходимость регулируемых швов? Br J Ophthalmol 19 мая 2015 г.[Epub перед печатью]
4. Леффлер К.Т., Вазири К., Кавуото К.М. и др. Частота повторных операций по поводу косоглазия с регулируемыми и обычными швами. Am J Ophthalmol 2015; 160: 385-390.</sup>

Функциональная острая приобретенная комитантная эзотропия: клинические характеристики и эффективность однократной инъекции ботулинического токсина типа A | BMC Ophthalmology

Исследование показало, что AACE характеризуется высоким AC / A и низким уровнем аккомодации. Однократная инъекция BTXA была эффективной для AACE.Эти данные могут служить ориентиром для последующего лечения.

AACE уже давно подразделяется на 3 основных типа на основе характеристик прерванного слияния, физического или психического стресса и легкой гиперметропии [2]. Однако некоторые зарегистрированные случаи не соответствовали этим типам [3,4,5, 7, 8, 12]. Согласно данным визуализации, неврологические и внутричерепные заболевания, несомненно, являются причинами AACE [5, 6, 9, 10]. В этом исследовании пациенты с AACE не страдали внутричерепными или неврологическими заболеваниями.Некоторые пациенты страдали миопией высокой степени или эзотропией с малым углом. Без истории болезни глаз, окклюзии монокуляра или потери зрения, офтальмологической хирургии или глазной травмы пациенты в этом исследовании не соответствовали классификации. Для этих случаев следует предложить новую классификацию. Следовательно, следует учитывать функциональные или доброкачественные причины AACE и исследовать BVF.

После исключения заболеваний головного мозга, экстраокулярных мышц и орбиты Ali et al. включили 8 случаев прогрессирующей перемежающейся горизонтальной эзотропии и предположили, что декомпенсированная эзофория была доброкачественной причиной AACE [4].Однако их исследование не изучало соотношение AC / A. Соотношение AC / A показывает некоторые характеристики при сопутствующем косоглазии и меняются после лечения. Бейтман и Паркс обнаружили, что AC / A был нормальным, высоким и низким у 62, 34 и 4% пациентов с сопутствующей эзотропией, соответственно. Отношение AC / A было ближе к норме после операции [20]. Проспективное исследование Lucas et al. обнаружили, что среднее значение AC / A у 25 пациентов с сопутствующей эзотропией снизилось с 8 до 4 [21]. В этом исследовании среднее соотношение AC / A у 22 пациентов было выше, чем у нормальных (от 3 до 5 PD / D) [19] и эзотропных (в среднем 3.15 PD / D) [22], а аккомодация была ниже, чем соответствующие возрасту значения [23]. Отношение AC / A также оказалось высоким в случаях избытка конвергенции [24], что позволяет предположить, что избыток конвергенции может быть характеристикой AACE, которая обеспечивает большую конвергенцию при тех же требованиях адаптации [19]. Отсутствие аккомодационной способности приводит к более конвергентной аккомодации, когда пациенты рассматривают предметы с близкого расстояния. Это вызывает хроническое чрезмерное использование обеих медиальных прямых мышц у пациентов с AACE, что может укрепить медиальные прямые мышцы и нарушить баланс медиальных и латеральных прямых мышц.Впоследствии это может быть причиной AACE у пациентов, длительное время использующих смартфоны в непосредственной близости [7, 8].

Ошибка рефракции может быть другой причиной AACE. В исследовании Simon и Borchert [3] после коррекции гиперметропии эзотропия улучшилась у семи пациентов. В исследовании предполагалось, что неисправленная аномалия рефракции может быть причиной острой эзотропии с поздним началом. Поскольку в нашем исследовании каждый пациент с аномалией рефракции носил полностью корректирующие очки большую часть своей повседневной жизни, мы обнаружили, что прединъекционное отклонение для ближнего и дальнего расстояния не было связано со сферическим эквивалентом в каждом глазу.Это может частично поддерживать точку зрения Саймона и Борхерта и предполагать, что исправление аномалий рефракции не коррелирует с частотой возникновения AACE. Эта гипотеза должна быть проверена в контролируемых клинических испытаниях.

BTXA — нейротоксин, который избирательно блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении и подавляет сокращение мышц [25]. Следовательно, BTXA влияет на BVF, связанный с инъецированными экстраокулярными мышцами. Однако несколько исследований описали изменения BVF после инъекции.После однократной инъекции BTXA в этом исследовании отклонение пациентов с AACE уменьшилось. Конвергенция, расхождение и аккомодация улучшились. Соотношение AC / A после инъекции в этом исследовании снизилось и было близко к норме, что может означать, что BTXA может уменьшить чрезмерную конвергенцию, подавляя сокращение медиальной прямой мышцы. Аккомодацией в нашем исследовании была рефлекторная аккомодация, вызванная нечетким изображением сетчатки с минусовой линзой. Мы не смогли найти убедительных доказательств, подтверждающих эффект высокого отношения AC / A или чрезмерной конвергенции на рефлекс аккомодации в существующих исследованиях.Однако мы можем предположить, что увеличение конвергентной аккомодации может привести к снижению рефлекторной аккомодации, когда амплитуда аккомодации фиксирована. Аккомодация улучшилась через 3 месяца после инъекции, что могло быть связано с ремиссией аккомодации конвергенции после устранения отклонения.

По сравнению с перфорацией глазного яблока, проскальзыванием мышцы, склеритом и потерей мышечной массы во время операции, BTXA менее инвазивен, щадит мышцы [26], а инъекция повторяется до 9 раз без значительных побочных эффектов [15].Без разреза или наложения швов на экстраокулярные мышцы и образования рубцов пациенты могут достичь нормального BVF после инъекции BTXA. Основываясь на этом предположении, мы создадим хирургическую группу и группу инъекций BTXA для сравнения в дальнейших исследованиях.

BVF изменяются с возрастом. Пациенты старшего возраста (40–70 лет) имели более тоническую конвергентную позицию, чем пациенты более молодого возраста (20–39 лет) [27]. Величина адаптации фории и восстановления базисного и базового уровней уменьшалась с возрастом [28, 29].Отношение AC / A увеличивается с возрастом, что может быть связано с системами тонической аккомодации и вергентности [30]. Поэтому мы также рассмотрели влияние возраста на зрительные факторы AACE. Исследования по эпидемиологии AACE в настоящее время отсутствуют. Согласно существующим исследованиям и отчетам о случаях, большинство пациентов с AACE — это дети и молодые люди. Fu et al. обнаружили, что среднее отклонение эзотропии у детей младшего возраста было значительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых китайского населения.Более молодой возраст начала заболевания может быть признаком AACE, а также может быть связан с отклонением от эзотропии [11]. В нашем исследовании более молодые пациенты испытали худший стереопсис перед инъекцией и большие отклонения перед инъекцией для близости и расстояния. Мы подозреваем, что более сильная адаптация к эзофории и выздоровление у более молодых пациентов отсрочили наступление диплопии, что привело к более поздней стадии AACE и большему углу отклонения. Уменьшение отклонений для близости и расстояния в этом исследовании было больше у пожилых пациентов, возможно, потому, что инъекция BTXA ослабляла большую тоническую конвергенцию у пожилых пациентов при ингибировании мышечного сокращения.

Неисправленное косоглазие или наличие диплопии после лечения определяется как рецидив. Кларк и др. сообщили о частоте рецидивов AACE, леченных хирургическим путем, 1/6 (16,7%) [1]. Доусон и др. сообщили, что 2/14 (14,3%) пациентов имели нестабильное положение глаз после инъекции токсина [13]. В исследовании, проведенном Wan et al., Эффективность инъекций BTXA составила 81% через 6 месяцев и 67% через 18 месяцев, по сравнению с хирургической группой, где показатели успеха составляли 61% через 6 месяцев и 58% через 18 месяцев. месяцев [14].И наоборот, Alejandra et al. сообщили об успешности лечения в 66% хирургических процедур по сравнению с 45% инъекций БТРА [16]. В этом исследовании, хотя отклонение было большим у некоторых пациентов, численно они имели схожие или более различные функции. Эти пациенты испытывали диплопию только по утрам или при сильном перенапряжении глаз. Напротив, некоторые пациенты имели меньшее отклонение, но значительно меньшее отклонение, с постоянной диплопией после инъекции. До этого исследования у пациентов с AACE наблюдались симптомы гиперкоррекции после инъекции BXTA.Мы постепенно корректировали дозу и определили текущую дозу инъекции 3,5–4 ЕД. В этом исследовании ни у одного пациента не было чрезмерной коррекции.

Поскольку дозу BTXA нельзя точно измерить в соответствии с углом отклонения, и основной целью лечения AACE является облегчение диплопии, лечение AACE с помощью BTXA можно считать удовлетворительным при следующих условиях: 1) способность к расхождению после лечения может компенсировать косоглазие; 2) симптомы диплопии не проявляются в повседневной жизни; 3) может быть достигнуто удовлетворительное качество жизни.