Апноэ у недоношенных детей: причины и лечение ночного апноэ у младенцев и детей до года – Uni Medica

причины и лечение ночного апноэ у младенцев и детей до года – Uni Medica

Остановка дыхания у спящего ребенка, или апноэ сна, может быть следствием самых различных причин, начиная от особенностей возрастной физиологии и заканчивая серьезными заболеваниями, вызванными генетическими мутациями. В зависимости от характера нарушений, детское апноэ:

• не опасно для здоровья малыша, а потому не требует принятия каких-либо мер;
• угрожает жизни ребенка и/или приводит к задержке психического развития, частым головным болям во время бодрствования, развитию синдрома гиперреактивности;
• исчезает само по себе или после правильного лечения либо…сохраняется на всю жизнь.

Ниже вы найдете более подробную информацию об этиологии апноэ у младенцев и детей младшего возраста, возможных последствиях и современных подходах к решению проблемы.

Апноэ у детей до года: почему возникает, опасно или не опасно

Вследствие недостаточного морфологического и функционального развития дыхательной системы ребенка, родившегося раньше положенного срока, у него зачастую регистрируются остановки дыхания на 20 и более секунд (паузы бывают и короче), сопровождающиеся замедлением сердечного ритма (брадикардией) и снижением уровнем кислорода в крови.

Апноэ у недоношенных младенцев – одно из наиболее частых нарушений, требующих нахождения новорожденного в отделении интенсивной терапии под постоянным врачебным контролем. Чем раньше положенного срока ребенок появился на свет, тем чаще случаются эпизоды апноэ и больше их длительность.

Опасность апноэ недоношенных не только в риске внезапной смерти вследствие того, что дыхание не возобновится, но и в недостаточном поступлении кислорода в ткани головного мозга. Комплекс специальных мер устраняет эту проблему.

С апноэ недоношенных неонатологи справляются с помощью работающих по специальным программам СИПАП-аппаратов и масок для грудничков

Как правило, дыхательная система и механизмы регуляции ее работы у родившихся раньше времени новорожденных полностью формируются и отстраиваются к 37-40 неделе со дня зачатия. То есть к тому моменту, когда ребенок должен был бы появиться на свет, если бы мать его доносила. Однако у глубоко недоношенных младенцев апноэ нередко возникает и в более позднем периоде.

Эпизоды ночного апноэ у доношенных детей до года также случаются и могут быть вариантом нормы. В первый год жизни кратковременные остановки дыхания во время ночного сна не должны настораживать родителей, если:

• их число не превышает одного эпизода в час;
• малыш дышит без усилий, глубоко и равномерно;
• апноэ длится не более 5 секунд;
• ребенок не проявляет беспокойства, у него не замедляется сердцебиение, не появляется синюшность кожных покровов.

Тем не менее, если вы заметили, что во время сна ваш малыш на какой-то промежуток времени перестает дышать, лучше и правильнее всего найти возможность пройти специальное обследование – полисомнографию. Или, как минимум, попасть на прием к профильному «специалисту по сну» – детскому сомнологу.

Генетические патологии – одна из причин детского апноэ сна

Более частые и продолжительные эпизоды ночного апноэ у детей до года, рожденных в срок, как правило, связаны с теми или иными генетическими аномалиями:

• СВЦАГВ (синдромом врожденной центральной альвеолярной гиповентиляции),
• СМА (спинальная мышечная атрофия),
• СПВ (синдром Прадера-Вилли) и др.

Провоцировавшие апноэ генетические нарушения бывают и у недоношенных детей, в данном случае очень важно правильно определить причину остановок дыхания.

«Плохие» гены могут передаться по наследству или появиться спонтанно во время внутриутробного развития плода по пока неизвестным причинам.

Возможно, уже не в столь отдаленном будущем генная инженерия даст врачам возможность не только своевременно обнаруживать, но и исправлять генетические аномалии у плода во время беременности или после рождения ребенка. Однако в настоящее время «неправильный» набор генов невозможно «починить». И такие патологии, как, например, СВЦАГВ, не поддающиеся коррекции лекарственными препаратами, могут стать причиной смерти ребенка во время сна (так называемый синдром Ундины), что требует принятия специальных мер и поддерживающей терапии на протяжении всей жизни.

Новорожденным детям с СВЦАГВ обычно проводят операцию, во время которой в трахее формируется отверстие и устанавливается специальная трубка – трахеостома. Во время сна (а в тяжелых случаях и во время бодрствования) к ней подключается аппарат ИВЛ. После достижения возраста 6-7 лет трахеостома может быть удалена, а ребенок – переведен на неинвазивную аппаратную легочную вентиляцию.

Трахеостома у девочки с синдромом Ундины

Однако в последнее время все больше врачей-неонатологов, включая ведущих российских специалистов, склоняется к возможности изначального использования неинвазивных методов вентиляции легких у детей с легкими формами мутаций. Благо современные, компактные, бесшумно работающие, интеллектуальные аппараты, комплектуемые специальными масками, легко адаптируемыми под особенности строения лица конкретного грудничка, позволяют решать эту задачу.

Так, например, описан случай успешного лечения в РФ девочки из двойни с «синдромом Ундины» неинвазивными аппаратными методами с самого рождения. Ребенок появился на свет в Перинатальном центре Клиники Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» недоношенным, но опытные врачи под руководством к.м.н. Натальи Александровны Петровой, быстро определили: остановки дыхания во сне связаны не с незрелостью дыхательной системы, а с СВЦАГВ, что подтвердила молекулярно-генетическая диагностика.

С тех пор прошло несколько лет, в течение которых ребенок рос, не отставая в развитии от сестры и сверстников. В настоящее время главная проблема для Вари и ее семьи – необходимость еженощного контроля работы аппарата и состояния девочки. По словам доктора Петровой, «…в нашей стране социальная поддержка для этих людей пока недостаточна. Во многих странах больным синдром Ундины выделяют ночную сиделку, которая помогает следить за дыханием во время сна. В России…необходимо улучшить осведомленность медицинского сообщества об этом заболевании, приобрести опыт вентиляции легких на дому и тем самым обеспечить нормальные условия жизни ребенка …».

Благодаря «умному» аппарату и специалистам из Санкт-Петербурга, Варе не потребовалась операция

Нужно добавить, что гиповентиляция центрального типа может быть не врожденной, а появиться в более позднем возрасте (от 1,5 до 9 лет), сопровождаясь ожирением, гипоталамической и вегетативной дисфункцией (синдром ROHHAD).

Апноэ у детей с генетическими заболеваниями очень опасно, но при правильном подходе его последствия можно свести к минимуму, а жизнь ребенка сделать комфортной настолько, насколько это возможно.

К счастью, наследственные и иные генные аномалии, приводящие к остановкам дыхания у детей во сне, встречаются крайне редко. Что нельзя сказать о таком распространенном диагнозе, как аденоиды. Патологически разросшиеся носоглоточные миндалины мешают прохождению воздуха через дыхательные пути спящего ребенка, в результате чего он храпит, дышит судорожно и неравномерно, с остановками. У таких детей диагностируют синдром обструктивного апноэ сна – СОАС, их лечением занимаются ЛОР-врачи.

Обструктивное апноэ у детей с аденоидами: причины, опасность, подходы к лечению

Аденоиды бывают почти у всех детей, однако при небольшом размере (первая степень) они практически не мешают прохождению воздуха через дыхательные пути спящего ребенка, и СОАС не возникает.

В то же время синдром обструктивного апноэ той или иной степени тяжести развивается у 50% детей с аденоидами большего размера. При второй степени в момент глубокой фазы сна гипертрофированные миндалины закрывают более половины просвета дыхательных путей, при третьей-четвертой – перекрывают их полностью.

Во время сна большие аденоиды могут практически полностью перекрывать доступ воздуха в дыхательные пути

• Всегда помните о том, что у вашего храпящего ребенка с аденоидами риск однажды ночью перестать дышать навсегда достигает 50%!

Поэтому детский храп, особенно неравномерный, сопровождающийся свистящим вдохом, усиленными движениями грудной клетки и ее западением, периодическими остановками дыхания – повод для незамедлительного обращения к специалисту за консультацией и специальным обследованием.

Случай из врачебной практики:

Московские сомнологи обратили внимание на видео, снятое мамой 3-хлетнего Максима М. из Калининграда. Женщина отчаянно искала возможность помочь своему сыну – и была абсолютно права. Как оказалось, малыш в буквальном смысле находился между жизнью и смертью. При одном взгляде на спящего ребенка специалисты сразу же определили тяжелую степень обструктивного апноэ сна, что подтвердилось при полисомнографии. Обследование выявило 140 (!) эпизодов остановок дыхания в час. Поскольку СОАС был спровоцирован рецидивировавшими после традиционной операции аденоидами, к лечению подключились ЛОР-врачи: профессор Русецкий Ю.Ю. и к.м.н Латышева Е.Н. Мальчику было выполнено эндоскопическое удаление аденоидов, после чего проблема полностью исчезла.

Спящий Максим до и после операции

В целом, при лечении детей с аденоидами лор-врачи придерживаются следующих правил:

• 1 степень – удаление не требуется.
• 2 степень – необходимо обследование для определения наличия СОАС и его тяжести.
• 3-4 степень – показана операция.

СОАС может развиваться и у детей с патологическим строением дыхательных путей, например, с искривлением носовой перегородки, «волчьей пастью», гипертрофией (увеличением) корня языка и др. В данном случае, как и при аденоидах тяжелой степени, прибегают к операции.

Помимо полисомнографии, решить вопрос о выборе лечебной тактики помогает СЛИП-эндоскопия. При проведении данного исследования ребенка вводят в легкий, близкий к естественному, медикаментозный сон. После чего с помощью тонкого зонда исследуются его верхние дыхательные пути на предмет наличия препятствий и определения их местоположения.

В заключение

Если у ребенка во время ночного сна случаются эпизоды остановки дыхания, не паникуйте, а обратитесь к врачу, занимающемуся диагностикой и терапией апноэ во сне у детей. Он определит серьезность и тяжесть проблемы, разработает тактику наблюдения, при необходимости – назначит медикаментозное и/или аппаратное лечение, направит на операцию.

Даже в тех редчайших случаях, когда полностью устранить причину детского апноэ невозможно, ребенку можно и нужно помочь. Понимание характера заболевания и правильный выбор способа устранения связанных с ним нарушений дыхания позволяет:

• избежать риска внезапной смерти;
• обеспечить максимально комфортные условия для жизни и развития малыша.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой эпизоды спонтанной остановки дыхания, возникающий у недоношенных детей, в результате морфологической и функциональной незрелости некоторых структур головного мозга.

Причины

Чаще всего случаи спонтанной остановки дыхания возникают в следствии незрелости периферической либо центральной нервных систем.

Миелинизация нервных волокон, которые отвечают за дыхание, должно заканчиваться к 36 либо 37 неделе гестации. В группу риска по возникновению внезапной остановки дыхания входят дети, которые были рождены раньше 36 недели. Иногда остановка дыхания возникает в следствии поражения мозговых структур внутриутробными инфекциями плода, а также при менингите либо внутрижелудочковых кровоизлияниях.

Новорожденные дети практически все время проводят во сне. Особенно во сне нуждаются недоношенные новорожденные, которые примерно 80% времени пребывают в состоянии сна. В фазе быстрого сна общая незрелость нервной системы сочетается с замедлением дыхательной активности, что сопровождается ослаблением контроля за дыханием. Также у таких малышей может возникать патологическая реакция на гипоксию и вместо компенсаторного развития тахикардии и учащения дыхания, происходит урежение сердечных сокращений и дыхательных движений. Иногда возникновение апноэ у этой группы пациентов возникает на фоне обструкции органов дыхания, что связывают с недоразвитием либо слабостью мышечного каркаса.

Симптомы

Различают три вида апноэ недоношенных детей – обструктивное, центральное и смешанное. Остановка дыхания смешанного и центрального генеза отмечается примерно в 85% всех случаев. При центральном механизме развития апноэ обусловлены незрелостью центральной нервной системы. При смешанном типе недуга апноэ возникает на фоне обструкции органов дыхания, развивающейся после центральной остановки дыхания. Примерно в 15% случаев апноэ возникает в следствии обструкции органов дыхания, возникающей на фоне самых разных заболеваний.

Основным признаком апноэ является изменение цвета кожных покровов ребенка. У таких малышей отмечается возникновение цианоза либо повышенной бледности кожных покровов, при этом у них не отмечается появления беспокойства и определяется угнетение центральной нервной системы.

У малышей очень часто наблюдается обострение симптомов, имеющихся заболеваний. Во время апноэ у малыша может отмечаться появление судорог и потери сознания. При инфекционной этиологии нарушения дыхания, возникшей на фоне воспалительного поражения легки, сепсиса и менингита отмечается появление симптомов интоксикации. При идиопатическом апноэ недоношенных у малышей не выявляется других симптомов, помимо остановки дыхания. В связи с тем, что состояние недоношенности чаще всего требует респираторной поддержки, апноэ может регистрироваться специальной аппаратурой.

Диагностика

В большинстве случаев при данном патологическом состоянии возникают косвенные признаки, которые педиатр не всегда может правильно идентифицировать. Чаще всего диагностирование апноэ происходит посредством аппаратного мониторинга. Остановка дыхания у недоношенных детей диагностируются при снижении сатурации до 85% и ниже. Продолжительность приступа не превышает 20 секунд. При возникновении приступов с меньшей длительностью они также могут считаться апноэ недоношенных, если они сопровождаются урежением сердечных сокращений менее 100 уд/мин. Визуально определить остановку дыхания позволяет ослабление или прекращение сокращений межреберных мышц и диафрагмы. Такие симптомы позволяют дифференцировать апноэ центральной и обструктивной этиологии, так как в последнем случае дыхательные движения сохраняются.

Иногда для выяснения причин апноэ может потребоваться проведение нейросонографии или люмбальной пункции, которые позволяют выявить воспалительный процесс, внутрижелудочковое кровоизлияние, а также получить биологический материал для определения возбудителей внутриутробных инфекций.

Лечение

Такие дети нуждаются в получении кислородной поддержки. Для устранения приступов ребенку могут быть назначены центральные стимуляторы дыхания и метилксантины для предупреждения возникновение обструкции дыхательных путей. Иногда может потребоваться применение сурфактанта для ускорения созревания альвеолярного эпителия. При необходимости могут быть назначены антибиотики.

Профилактика

Профилактика апноэ недоношенных детей заключается в предупреждении возникновения преждевременных родов.

Ночное сонное апноэ у детей

Некоторые дети подвержены кратковременной остановке дыхания (ночное сонное апноэ) во сне или наблюдается храп у ребенка во сне. Это состояние у ребенка встречается не очень часто. Оно связанно с незрелостью сложных механизмов возбуждения дыхательного центра. Если у вашего младенца есть эта проблема, то вы должны быть хорошо информированы относительно нее.

Значительное место в причинах смертности грудных детей в возрасте до года (ВАГД) занимает ВАГД — внезапное ночное апноэ у грудных детей. Такое сонное апноэ может возникнуть из-за несовершенства центральной регуляции дыхания у новорожденных детей, особенно недоношенных детей; это также усугубляется при катаральном воспалении, гематомах верхних дыхательных путей и рините.

Апноэ — это кратковременная внезапная остановка дыхания. Для здоровых детей 10-15 секундная задержка дыхания — явление не такое уж редкое. Если оно произошло, то нужно нежно дотронуться до малыша — ребенок фыркнет и дыхание возобновится. Не огорчайтесь, если у вашего малыша апноэ во сне. Наиболее часто эта проблема возникает у недоношенных и детей, родившихся с малой массой. Как правило, дети перерастают это состояние.

Возникновению внезапного сонного апноэ у грудных детей у новорожденных с недоразвитой центральной нервной системой может способствовать также перегревание при нарушении нормального теплового режима. При этом, у новорожденных детей развивается, чаще всего, смешанный синдром внезапного апноэ. В его возникновении участвуют как центральный, так и обструктивный механизмы. Финский институт здравоохранения исследовал продолжительность сна у детей возрастом до 2-х лет и определил границы нормальных для этого возраста продолжительности сна и количества пробуждений.

Если у вашего ребенка апноэ во сне, делайте записи относительно частоты и продолжительности задержки дыхания. Обсудите ситуацию с педиатром.
Некоторые родители используют в таких случаях разного рода системы оповещения и мониторы. Если ваш врач сочтет состояние опасным, он поможет найти решение вопроса.
Ночное апноэ – что является его причиной? Типы ночного апноэ

Ночное апноэ – это фактически повторяющиеся остановки дыхания во время сна продолжительностью от десяти секунд и более в сопровождении тяжелого храпа. При этом человек, страдающий ночным апноэ, постоянно просыпается посреди ночи, часто идет в туалет или пьет воду.

Ночное апноэ бывает трех типов:

• центральное
• обструктивное
• смешанное

Центральное ночное апноэ

При центральном ночном апноэ из мозга не поступают сигналы на мышцы грудной клетки для совершения дыхательных движений. Человек задыхается, потому что, «забывает дышать» во сне. Причинами центрального апноэ могут быть травмы головного мозга, поражения мозга медицинскими препаратами, различные воспалительные процессы, поражение алкоголем, болезнь Альцгеймера-Пика, органические поражения и другие.

Причиной также может быть так называемая первичная недостаточность дыхательного центра. Синдром центрального ночного апноэ наблюдается у 10% пациентов, страдающих апноэ. Центральное апноэ встречается и у детей, они также не являются исключением.

Обструктивное ночное апноэ

Обструктивное ночное апноэ – это такое состояние, при котором у спящего сохраняются дыхательные движения грудной клетки и живота, однако дыхание полностью прервано по причине смыкания дыхательных путей в районе глотки. При этом храпа не слышно, все происходит в абсолютной тишине. В данном случае человек фактически задыхается, потому что, образно говоря «его душат».

Обструктивное сонное апноэ во сне может иметь такие причины:

— нарушена проходимость в верхних дыхательных путях ( слабый тонус мышц глотки и языка)

Есть мнение, что причиной является нарушение контроля за тонусом мышц глотки со стороны специальных отделов мозга.

Многие специалисты считают, что обструктивное аноэ вызывает не само снижение тонуса мышц глотки, нужна комбинация двух факторов: если у человека по каким-либо причинам сужен просвет верхних дыхательных путей (причины при этом могут быть различными).

Причины сужения верхних дыхательных путей:

• все аномалии при которых сужается диаметр верхних дыхательных путей (микрогнатия, ретрогнатия, макроглоссия, если подъязычная кость неправильно расположена)
• верхние дыхательные пути могут быть сужены при аденоидах, гипертрофии миндалин, лимфопролиферативных заболеваниях
• в районе глотки может находиться опухоль или киста
• при сужении верхних дыхательных путей в мягких тканях шеи могу тнаблюдаться отечно-воспалительные процессы

Факторы которые могут предрасполагать к возникновению обструкции – это ожирение, кифосколиоз, акромегалия. Обструктивное апноэ может быть следствием приема транквилизатора или алкоголя. Обструкции во время сна часто наблюдаются у пожилых людей (которым более 50 лет). Виновницей обструктивного апноэ может стать и плохая наследственность.

Смешанное ночное апноэ

Смешанное ночное апноэ – это буквально сочетание двух вышеприведенных типов апноэ: центрального и обструктивного. Чаще всего у людей, страдающих от ночного апноэ наблюдается именно смешанная форма апноэ.
Как возникает ночное апноэ?

Фрагментация и гипоксемия – вот основные нарушение сна у детей, которые возникают при ночном апноэ.

Гипоксемия возникает при апноэ, которое длится более десяти секунд. Если эпизод апноэ намного дольше также возникает гаперкапния. Мозг человека, страдающего от апноэ, при очень низких уровнях концентрации кислорода в крови, опасных для жизни, в конце концов переводит организм в более высокую фазу сна, во время которой увеличивается тонус мышц в глотке и может произойти восстановление проходимости воздуха. В такие моменты человек мощно и громко всхрапывает (слышен вдох вместе с храпом).

Фрагменты ночного апноэ повторяются снова и снова на протяжении всей ночи: пациент снова постепенно погружается в глубокие фазы сна и снова возникает обструкция.

Типичная продолжительность эпизодов с апноэ составляет около сорока секунд. Иногда могут наблюдаться эпизоды до трех минут. При этом человек абсолютно не дышит, находится на грани жизни и смерти! Эпизоды апноэ могут наблюдаться на протяжении более половины от общего времени сна (ночи).

При апноэ у человека полностью нарушаются глубокая и поверхностная фазы сна, снижается уровень интеллекта и памяти, наблюдается высокое артериальное давление, особенно по утрам, фиксируются сердечные аритмии и, к сожалению, очень часто среди ночи или под утро может наступить внезапная смерть во сне (внезапная остановка сердца).

У больных апноэ снижается секреция гормона соматотропина, из-за чего увеличивается вес и растет синтез катехоламинов, атриопептида и эндотелина. Результатом этого может быть артериальная гипертензия. Также у пациентов с ночным апноэ падает синтез тестостерона и как следствие низкая половая активность.
Каковы симптомы у ночного апноэ?

Жалобы людей с ночным апноэ довольно характерны:

• прежде всего это жалобы на общую вялость, сонливость, пациенту постоянно хочется спать весь день, он засыпает сидя, за рулем автомобиля, на совещании на рабочем месте и т.п.
• головная боль по утрам и в течение дня, болит шея, затылок
• могут наблюдаться проблемы / провалы в памяти
• человек может быть раздражительным, вести себя слишком эмоционально
• синдром беспокойных ног (ломит кости, мышцы в ногах)
• снижение либидо, падает половая активность
• жалобы родных и близких а также соседей человека, страдающего ночным апноэ:

он сильно (громко) храпит, часто храп сменяется бесшумными фазами (нет дыхания вообще), разговаривает во сне
часто просыпается на протяжении ночи, скрежещет зубами, часто ходит в туалет на протяжении ночи.

Также вам может быть полезно:

АПНОЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ | Петрова

1. Payer С., Urlesberger B., Pauger M., Muller W. Apnea associated with hypoxia in preterm infants: impact on cerebral blood volume // Brain Dev. — 2003. — Vol. 25, № 1. — P. 25–31.

2. Perlman J.M. Neurobehavioral deicits in premature graduates of intensive care — potential medical and neonatal risk factors // Pediatrics. — 2001. — Vol. 108, № 6. — P. 1339–1348.

3. Eichenwald E.C., Aina A., Stark A.R. Apnea frequently persists beyond term gestation in infants delivered 24 to 28 weeks // Pediatrics. — 1997. — Vol. 100, № 3, Pt. 1. — P. 354–359.

4. Jobe A., Bancalary E. Bronchopulmonary dysplasia. NICHD-NHLBI-ORD Workshop // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 163, № 7. — P. 1723–1729.

5. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор. Ру. — 2009. — № 1. — С. 7–13. / Geppe N.A., Rozinova N.N., Volkov I.K. et al. New classiication of bronchopulmonary diseases in children // Doctor.Ru [Doktor.Ru]. — 2009. — № 1. — Р. 7–13 [Russian].

6. Donohue P.K., Baker S.F., Allen M.C. Duration of apnea and bradycardia in very low birth weight infants // Pediatrics. — 1997. — Vol. 100, suppl. — P. 496–497.

7. Петрова Н.А., Добродеева И.В., Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Апноэ и периодическое дыхание у новорожденных детей с бронхолегочной дисплазией // Педиатрия. — 2009. — Т. 87. — С. 13–18. / Petrova N.A., Dobrodeeva I.V., Palchik A.B., Shabalov N.P. Apnea and periodic breathing in newborns with bronchopulmonary dysplasia // Pediatrics [Pediatriya]. — 2009. — Vol. 87. — P. 13–18 [Russian].

8. Петрова Н.А. Особенности регуляции дыхания у новорожденных детей с формирующейся хронической бронхолегочной патологией : Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб. : СПбГПМА, 2010. — 25 с. / Petrova N.A. The regulation of respiration in newborns with developing chronic bronchopulmonary pathology : PhD thesis. – St Petersburg : Publishing house of St Petersburg State Pediatric Medical Academy, 2010. – 25 p. [Russian].

9. Sladek M., Parker R.A., Grogaard J.B., Sundell H.W. Long-lasting effect of prolonged hypoxemia after birth on the immediate ventilatory response to changes in arterial partial pressure of oxygen in young lambs // Pediatr. Res. — 1993. — Vol. 34, № 6. — P. 821–828.

10. Calder N.A., Williams B.A., Smyth J. Boon A.W., Kumar P., Hanson M.A. Absence of ventilatory responses to alternating breaths of mild hypoxia and air in infants who have had bronchopulmonary dysplasia: implications for the risk of sudden infant death // Pediatr. Res. — 1994. — Vol. 35, № 6. — P. 677–681.

11. Katz-Salamon M., Jonsson B., Lagercrantz H. Blunted peripheral chemoreceptor response to hyperoxia in a group of infants with bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Pulmonol. — 1995. — Vol. 20, № 2. — P. 101–106.

12. Katz-Salamon M., Lagercrantz H. Hypoxic ventilator defence in very preterm graduates — attenuation after long oxygen treatment // Arch. Dis. Child. — 1994. — Vol. 70, № 2. — P. F90–F95.

13. Kumral A., Tuzun F., Yesilirmak D.C., Duman N., Ozkan H. Genetic basis of apnoea of prematurity and caffeine treatment response: role of adenosine receptor polymorphisms // Acta Paediatrica. — 2012. — Vol. 101, № 7. — P. e299–e303. doi: 10.1111/j.1651–2227.2012.02664.x

14. Fajardo C., Alvarez J., Wong A., Kwiatkowski K., Rigat-to H. The incidence of obstructive apneas in preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia // Early Hum. Dev. — 1993. — Vol. 32, № 2–3. — P. 197–206.

15. Sekar K.C., Duke J.C. Sleep apnea and hypoxemia in recently weaned premature infants with and without bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Pulmonol. — 1991. — Vol. 10, № 2. — P. 112–116.

16. Шабалов Н.П. Неонатология: в 2 т. — М. : МЕДпресс-информ, 2009. — 736 с. / Shabalov N.P. Neonatology, 2 Vol. — Moscow : MEDpress-inform, 2009. – 736 p. [Russian].

17. Di Fiore J.M., Arko M.K., Miller M.J. et al. Cardiorespiratory events in preterm infants referred for apnea monitoring studies // Pediatrics. — 2001. — Vol. 108, № 6. — P. 1304–1308.

Здоровье и проблемы недоношенных детей

ABO-несовместимость

Анемия (малокровие)

Аномалии сердечного клапана

Апноэ

Аспирация мекония

Аспирация

Асфиксия (удушье)

Брадикардия

Бронхолегочная дисплазия

Вибромассаж грудной клетки

Внутрижелудочковое кровоизлияние

Гастростомическая трубка

Гипогликемия

Гипотермия

Гипотония, гипертония

Грыжа паховая/водянка

Десатурация

Дыхательные нарушения

Желтуха (гипербилирубинемия)

Задержка внутриутробного развития

Коарктация аорты

Ларингомаляция/трахеомаляция

Некротизирующий энтероколит

Открытый артериальный проток

Перивентрикулярная лейкомаляция

Периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса)

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных

Пневмония

Пневмоторакс

Полицитемия (эритроцитоз)

Полное парентеральное питание

Резус-несовместимость

Респираторный дистресс-синдром

Ретинопатия недоношенных

Ретракция

Рефлюкс

Сепсис

Септальный дефект

Сердечная недостаточность

Синдром Фалло

Cпинномозговая жидкость

Судороги

Транспозиция магистральных сосудов

Трудности с кормлением

Церебральный паралич

Цианоз (синюшность)

Шумы в сердце

Здесь собрана информация о проблемах со здоровьем, наиболее часто встречающихся у недоношенных детей на ранних этапах жизни — во время пребывания в отделении интенсивной терапии для новорожденных и позднее. Если вы услышали от врача или медсестры незнакомый термин — сразу уточните у них его значение или хотя бы запишите, чтобы затем найти в этом списке.

По ссылкам вы сможете больше узнать о специалистах отделения интенсивной терапии для новорожденных, оборудовании и процедурах, которые используются для оценки состояния и лечения ребенка.

ABO-несовместимость. Возникает, когда у матери O-тип крови, а у ребенка — A или B. Материнский организм производит белки, которые попадают в плаценту и вызывают нарушения в крови плода или новорожденного, что может привести к желтухе и анемии. ABO-несовместимость — менее серьезная проблема, чем резус-несовместимость (см. ниже).

Анемия (малокровие). Снижение гемоглобина при одновременном (чаще всего) снижении эритроцитов в крови, которое часто встречается у недоношенных детей. В норме плод накапливает железо и другие элементы, отвечающие за гемопоэз, в течение последних месяцев беременности, а после рождения использует его для формирования эритроцитов, но у недоношенных младенцев может не хватить на это времени. Причинами анемии также бывают частое взятие крови для анализов и задержка в развитии костного мозга. Для лечения врачи снабжают ребенка железом и другими элементами через питание, назначают препараты для стимуляции выработки эритроцитов, а в некоторых случаях осуществляют переливание крови.

Аномалии сердечного клапана. Сужение, закрытие или блокировка сердечного клапана, препятствующие нормальному току крови. Иногда требуется установка шунта (искусственного трансплантата), чтобы обеспечивать течение крови в обход заблокированного участка — до тех пор, пока ребенок не будет готов к операции по исправлению или замене клапана.

Апноэ. Остановка дыхания. Недоношенные дети иногда дышат неравномерно: длинные вдохи чередуются с короткими, возможны паузы по 5–10 секунд. Это явление называется периодическим дыханием или дыханием Чейна-Стокса (см. ниже). Обычно оно неопасно, и со временем ребенок его «перерастает». Но если паузы длятся свыше 15 секунд, могут потребоваться врачебное вмешательство и медикаменты для регуляции дыхания.

Аспирация мекония. Вдыхание липкого черно-зеленого смолянистого младенческого кала (мекония) незадолго до или во время родов. Происходит, когда ребенок при этом слишком напряжен. Попадая в легкие, меконий провоцирует своего рода пневмонию, которая препятствует нормальному газообмену.

Аспирация. Засасывание в легкие посторонних веществ — например, околоплодных вод или мекония. Может привести к аспирационной пневмонии.

Асфиксия (удушье). Нарушенный газообмен в крови с низким содержанием кислорода и высоким — углекислого газа. Такое может случаться до или после рождения. Младенцы обычно переносят это явление легче, чем подросшие дети и взрослые, однако тяжелая и длительная асфиксия способна спровоцировать заболевания различных органов. Термин «асфиксия» также часто используют для обозначения гипоксии или аноксии (низкого уровня или отсутствия кислорода в крови).

Брадикардия. Замедленное сердцебиение. Может указывать на инфекцию или склонность к потере сознания, сопровождать апноэ или следовать за ним. При частых проявлениях необходимы дополнительные исследования и лечение. Иногда достаточно небольшой физической и медикаментозной стимуляции.

Бронхолегочная дисплазия. Сейчас ее также называют хронической болезнью легких младенца. Это состояние возникает, когда после рождения появляются серьезные проблемы с дыханием, а легкие и бронхи имеют повреждения и рубцы. Риск развития бронхолегочной дисплазии есть у детей с тяжелым респираторным дистресс-синдромом (см. ниже), которые нуждаются в длительном лечении с использованием искусственной вентиляции легких и кислорода. Может потребоваться специальная терапия в стационаре, а позднее и в домашних условиях — до полного заживления легких. Младенцам в этом случае бывают противопоказаны жидкости, что сильно затрудняет кормление. Обычно легкие восстанавливаются в течение первого года жизни, но иногда бронхолегочная дисплазия может сохраниться и перерасти в астму. Повышен риск бронхолегочных заболеваний, в первую очередь пневмонии.

Вибромассаж грудной клетки. Техники массажа, иногда с использованием катетера для очищения легких от секреций.

Внутрижелудочковое кровоизлияние. Кровоизлияние в полостях (желудочках) мозга, которое часто встречается у самых маленьких недоношенных младенцев. Диагностируется путем ультразвукового исследования (нейросонография), различают четыре степени тяжести. Большинство кровоизлияний относится к легким (1 и 2 степень), не требует медицинского вмешательства и проходит без серьезных последствий самостоятельно. Более тяжелые случаи могут вызывать проблемы во время стационарного лечения и в дальнейшем. Сильные кровоизлияния способны спровоцировать нарушения оттока жидкостей в мозге, что приводит к избыточному давлению и увеличению желудочков (гидроцефалии).

Гастростомическая трубка. Трубка, помещаемая в желудок непосредственно через отверстие в брюшной стенке (стому). Это приспособление позволяет в течение длительного времени вскармливать младенцев, которые не способны получать питание через рот. Специальная смесь поступает непрерывно или порциями.

Гипогликемия. Низкий уровень сахара в крови. Такое часто случается сразу после рождения, если у ребенка происходит задержка в развитии способности мобилизовать запасы глюкозы. У недоношенного малыша их может быть недостаточно, а в состоянии стресса организм расходует глюкозу быстрее, чем ее запасы восполняются. Дети женщин с сахарным диабетом больше подвержены риску гипогликемии, поскольку у них наблюдается избыток циркулирующего инсулина. Проверить уровень глюкозы позволяет анализ по капле капиллярной крови, взятой из пятки. Предотвратить или устранить нарушение помогают раннее начало вскармливания и внутривенное введение глюкозы.

Гипотермия. Пониженная температура тела. Младенцы, рожденные раньше срока с низкой массой тела, часто имеют проблемы с терморегуляцией. Это связано с недостатком подкожного жира, который предотвращает потерю тепла. Поэтому в отделениях интенсивной терапии таких малышей помещают в специальные инкубаторы или кювезы. Датчики измеряют температуру тела и регулируют уровень тепла и нагревания. Самых маленьких недоношенных детей укрывают особым одеялом, которое помогает сохранять тепло и не допускает потери влаги, поскольку слишком тонкая кожа не справляется с этой функцией. А шапочка защищает от теплопотерь кожу головы, где много кровеносных сосудов. Ребенок растет и развивается быстрее при поддержании нормальной температуры тела. Именно эта способность организма является одним из критериев оценки состояния малыша для принятия решения о выписке из больницы.

Гипотония, гипертония. Слишком низкое или слишком высокое кровяное давление. Причины могут быть разными, в зависимости от них выбирается способ лечения. Если младенец болеет, его кровяное давление замеряется почти непрерывно, при необходимости назначаются лекарственные препараты, проводится регуляция внутривенных жидкостей и другие процедуры.

Грыжа паховая/водянка. Два типа выпуклостей в области паха. Когда нижняя брюшная стенка не полностью закрыта, мембранный мешок из живота остается в мошонке, создавая паховую грыжу, которая часто требует простого хирургического лечения. Вторая причина вздутия — скопление жидкости вокруг яичек (гидроцеле). Это может выглядеть как грыжа, но почти всегда само проходит со временем.

Десатурация. Снижение уровня кислорода в крови. Обычно требуется дыхательная поддержка с насыщением кислородом.

Дыхательные нарушения. Часто наблюдаются у недоношенных младенцев, чьи легкие и отделы мозга, отвечающие за контроль дыхания, недостаточно сформировались. Доношенные дети также могут сталкиваться с такими проблемами из-за тяжелых родов, физических повреждений и внутриутробных и внутриродовых инфекций. Дыхательные нарушения корректируются медикаментозно и/или с использованием респираторов и другого медицинского оборудования.

Желтуха (гипербилирубинемия). Избыток билирубина из-за распада эритроцитов. Типичное заболевание для недоношенных детей и младенцев, имеющих несовместимость по типу крови с матерями. Проявляется в желтоватом оттенке кожи и белков глаз. Желтуха должна вызывать опасения в случае, когда печень из-за незрелости или болезни не справляется с очисткой крови от билирубина. При чрезмерном повышении его содержания возможны серьезные проблемы с мозгом. Поэтому нужно регулярно замерять уровень билирубина и при необходимости понижать его с помощью фототерапии. Эту процедуру ребенок проходит раздетым и в защитных очках под специальной лампой. Иногда может потребоваться заменное переливание, при котором кровь новорожденного частично замещается донорской.

Задержка внутриутробного развития. Ребенок растет медленнее, чем это обычно происходит в матке, и имеет меньший вес и размеры, чем положено в его возрасте на определенном сроке гестации. Причин может быть много, для оценки ситуации требуются специальные обследования.

Коарктация аорты. Врожденный порок сердца, связанный с сужением части аорты, вызывающим неравномерный ток крови. Может потребоваться хирургическое вмешательство. В некоторых случаях корректируется с помощью введения катетера в артерию.

Ларингомаляция/трахеомаляция. Размягчение голосовых связок (гортани) или дыхательного горла (трахеи), приводящее к затруднению дыхания.

Некротизирующий энтероколит. Проблема с кишечником, возникающая из-за его повреждения вследствие недостаточного кровоснабжения или нехватки поступления кислорода. Присутствующие в кишечнике бактерии вторгаются в поврежденную область, нанося ей еще больше урона. Могут возникнуть сложности с кормлением, вздутие живота и другие осложнения вплоть до перфорации (разрыва) кишечника. Требуется перевод ребенка только на внутривенное питание, интенсивная терапия до тех пор, пока кишечник не заживет. Иногда необходимо хирургическое удаление поврежденных участков.

Открытый артериальный проток. Врожденный порок сердца, относящийся к очень распространенным у недоношенных детей. У плода большая часть крови обходит легкие через специальный проток, который после рождения должен закрыться. Если этого не происходит, к легким поступает мало крови, что затрудняет работу сердца. Для закрытия протока иногда достаточно выжидательной тактики и медикаментозного лечения, в противном случае требуется операция.

Перивентрикулярная лейкомаляция. Повреждения головного мозга вокруг желудочков, включая возможность образования кисты. Обычно наблюдается при тяжелых случаях внутривенного кровотечения. У очень маленьких или больных младенцев может проходить и без кровотечения. Потенциально способно привести к развитию нарушений психомоторного развития и церебральному параличу. Для обследования применяются методы УЗИ (НСГ), КТ и МРТ.

Периодическое дыхание (дыхание Чейна-Стокса). Нерегулярное дыхание с паузами 10–20 секунд может быть нормальным явлением для младенцев, особенно недоношенных. Это бывает связано с замедленным сердцебиением или пониженным уровнем кислорода в крови. Но если паузы длятся более 15 секунд, такое состояние считается ненормальным и характеризуется как апноэ.

Персистирующая легочная гипертензия новорожденных. Повышенное артериальное давление в легких, препятствующее нормальному дыханию. В норме при рождении кровеносные сосуды в легких расслабляются, и кровь свободно проходит по ним. У младенцев с персистирующей легочной гипертензией этого не происходит, вследствие чего возникает недостаток кислорода в крови. Такие дети часто имеют и другие нарушения (например, пороки сердца) или страдают от родовых осложнений. Во многих случаях требуется искусственная вентиляция легких. Введение оксида азота может помочь расслабить сосуды.

Пневмония. Поражение легких в следствие инфекции, распространенное среди недоношенных и больных новорожденных. Врачи могут заподозрить пневмонию на основании затрудненного и неравномерного дыхания, а также участившихся приступов апноэ. Зона поражения пневмонией выявляется путем рентгеновского исследования, КТ легких. Антибиотики обычно назначаются после анализов и точного определения возбудителей инфекции.

Пневмоторакс. Утечка воздуха из легких в грудную полость вследствие пневмонии или других легочных заболеваний, повреждения грудной клетки. Иногда требуется отводить воздух из груди пневмоотсосом.

Полицитемия (эритроцитоз). Повышенный уровень эритроцитов в крови. Может понадобиться заменное переливание крови.

Полное парентеральное питание. Способ лечебного кормления, при котором сбалансированная питательная жидкость доставляется внутривенно в глубокий кровеносный сосуд полностью в обход желудочно-кишечного тракта.

Резус-несовместимость. Несовпадение резус-фактора у матери и плода. Когда клетки плода проникают через плаценту, материнский организм начинает вырабатывать антитела, которые затем также через плаценту возвращаются к плоду и атакуют его эритроциты. Это может привести к развитию анемии, желтухи, а иногда к опухолям и даже смерти плода. Женщины с отрицательным резус-фактором должны наблюдаться по данному показателю во время беременности и получать специальные препараты примерно на 28 неделе и после родов, чтобы блокировать выработку антител.

Респираторный дистресс-синдром. Ранее был известен как болезнь гиалиновых мембран. Затруднение дыхания из-за незрелости легких и недостатка сурфактанта. Распространено среди недоношенных младенцев, родившихся до 34 недели. Лечится назначением сурфактанта и применением респиратора.

Ретинопатия недоношенных. Аномальное увеличение кровеносных сосудов в сетчатке глаза, характерное для детей, рожденных до 32 недели. Может приводить к кровотечению и повреждению сетчатки, а в итоге к потере зрения. Большинство нетяжелых нарушений проходит без лечения и не влияет на зрение либо вызывает его небольшое ухудшение. В более сложных случаях применяются процедуры криотерапии или лазерной коррекции. В течение первого года жизни необходимо регулярное наблюдение у офтальмолога.

Ретракция. Втягивание брюшной стенки между, над и/или под ребрами во время дыхания, что ведет к его затруднению.

Рефлюкс. Возвращение пищи после проглатывания в пищевод или желудок в результате незрелости мышечного клапана между ними. Возможны срыгивание, попадание пищи в легкие (как следствие — асфиксия, пневмония или апноэ), а также болезненное раздражение кишечника. Проблема часто решается медикаментозно, но иногда требуется операция. Однако чаще всего младенцы сами «перерастают» это нарушение.

Сепсис. Инфицирование крови бактериями. В числе симптомов нестабильная температура тела, изменение уровня сахара в крови и дыхательные нарушения. Для диагностики используются лабораторные анализы, в том числе посев крови на стерильность, и рентгеновское исследование, а для лечения — антибиотики. Поскольку неизлеченный сепсис может привести к таким серьезным последствиям, как пневмония и менингит, летальный исход, многим младенцам антибиотики назначаются для профилактики при появлении подозрения на сепсис.

Септальный дефект. Отверстие в перегородке между двумя верхними камерами (предсердиями) и двумя нижними камерами (желудочками) сердца. Это нормальное явление во время внутриутробного развития, но оно может стать проблемой после рождения. Если отверстие сохранится, нарушится циркуляция крови и будет затруднена работа сердца. При крупных отверстиях требуется хирургическое вмешательство, а мелкие могут затягиваться сами.

Сердечная недостаточность. Неспособность сердца нормально перекачивать кровь вследствие проблем с самим сердцем, легкими или почками. Иногда причиной может быть также соляной дисбаланс. При 2 и более степени сердечной недостаточности сердце обычно выглядит увеличенным на рентгеновском снимке. Для стимуляции сердечной активности используются дигиталис и другие лекарственные препараты и процедуры.

Синдром Фалло. Сочетание четырех пороков сердца, которые затрудняют доступ крови к легким, в результате чего ребенок может синеть (развивается цианоз) и отставать в физическом развитии. Корректируется с помощью современных хирургических технологий.

Cпинномозговая жидкость. Жидкость вокруг мозга и спинного мозга, которую врачи могут забирать путем пункций для исследования.

Судороги. Нарушения электромозговой активности по разным причинам. У младенцев могут проявляться в закатывании глаз, апноэ, брадикардии и других формах, которые значительно отличаются от судорог в более взрослом возрасте. Для диагностики применяются исследование мозговых волн и ЭЭГ. В случае повторяющихся судорог назначается медикаментозное лечение. Чаще всего судороги прекращаются сами, но иногда могут развиться в эпилепсию.

Транспозиция магистральных сосудов. Перепутанное взаиморасположение двух основных артерий. Корректируется хирургическим путем.

Трудности с кормлением. Нарушения глотательного и сосательного рефлекса могут вызвать необходимость в специальных методах кормления до тех пор, пока ребенок не будет готов к материнской груди или бутылочке с соской. Самые маленькие и/или больные недоношенные младенцы сначала получают вскармливание внутривенно (парэнтерально). Маленькая пластиковая трубочка или катетер вводится в вену на руке, ноге, голове или в пупке на несколько дней, чтобы обеспечивать организм глюкозой и другими питательными веществами. Для более длительного вскармливания (в течение нескольких недель) и доставки лекарственных препаратов используется центральный венозный катетер, который через вену в шее, бедре или руке проникает в глубокую вену в груди.

Когда ребенок достаточно окрепнет, можно переходить к вскармливанию грудным молоком или смесью через зонд, проходящий сквозь нос или рот в желудок или кишечник. Зонд может оставаться на месте постоянно или вводиться перед каждым кормлением. Как правило, это не слишком беспокоит малыша и не вызывает отторжения. Однако иногда желудок и кишечник не выводят пищу целиком, и некоторое ее количество остается внутри. По мере того как ребенок учится сосать и глотать самостоятельно, его постепенно переводят на вскармливание естественным путем, отучая от зонда.

Церебральный паралич. Двигательное расстройство, вызванное постоянными, но не прогрессирующими нарушениями некоторых отделов головного мозга до или во время родов. У недоношенных детей риск возникновения выше, чем у родившихся в срок. Поскольку многие недоношенные младенцы имеют подобные аномалии головного мозга, которые исчезают со временем, церебральный паралич может оставаться невыявленным в течение первого года жизни и далее. Нарушения значительно варьируются по тяжести. При этом интеллектуальное развитие может протекать нормально.

Цианоз (синюшность). Посинение губ, десен, носогубного треугольника или конечностей. Возникает из-за недостаточного содержания кислорода в крови вследствие проблем с сердцем, легкими или мозгом (вследствие дыхательной или /и сердечной недостаточности). Определить степень серьезности нарушения и причины его возникновения помогают анализ крови на кислород и другие исследования. Примечание: от холода у всех новорожденных наблюдается посинение пальцев рук и ног — без центрального цианоза и бледности губ. Это не должно вызывать беспокойства.

Шумы в сердце. Излишние, патологические звуки из-за слишком быстрого или неравномерного тока крови через сердце. Могут быть симптомами проблем сердца, анемии или инфекции. Во многих случаях причин для беспокойства нет, поскольку у младенцев кровь через сердце течет быстрее. Недоношенные дети часто имеют небольшие (функциональные) шумы вплоть до года и дольше, не нуждаясь в лечении.

причины, лечение, симптомы, диагностика у детей и взрослых

Процесс дыхания неразрывно связан с жизнью, и даже непродолжительная его остановка негативно сказывается на самочувствии человека. Задержки в выполнении дыхательных движений называют апноэ. Слово взято из древнегреческого языка и в буквальном переводе означает «безветрие». Это состояние может возникать при различных ситуациях – например, после гипервентиляции легких либо при резком повышении артериального давления. Задержку дыхания вызывают приступы бронхиальной астмы или коклюша, а также некоторые другие заболевания. Но наиболее часто у людей наблюдается апноэ во сне.

Как это происходит

Как правило, апноэ во сне у взрослых связано с храпом: человек некоторое время равномерно храпит, затем наступает тишина, длящаяся около 5-10 секунд, после чего следует громкий всхрап, и спящий начинает беспокойно ворочаться. В течение ночного сна у некоторых больных насчитывается до двухсот таких остановок. Как правило, человек с апноэ не догадывается о своем состоянии либо считает его нормальным.

Однако регулярные задержки дыхания не проходят бесследно, ведь организм в это время не получает необходимый ему кислород. В наибольшей степени страдает мозг, но кислородное голодание негативно сказывается и на работе сердца.

Основные признаки

Типичные симптомы апноэ – это:

• головная боль после пробуждения, которая развивается вследствие кислородного голодания клеток мозга;
• ощущение усталости даже после продолжительного спокойного сна, вызванное частыми кратковременными просыпаниями после приостановки дыхания;
• раздражительность, связанная с накапливающейся усталостью;
• ухудшение памяти, внимания и работоспособности;
• беспокойный сон, частые кошмары;
• сухость во рту по утрам;
• постоянная заложенность носа, гнусавая речь.

Медики различают три стадии заболевания: у пациента с легкой формой дыхательные движения останавливаются свыше 5, но не более 10 раз в течение часа сна, при среднем апноэ наблюдается от 11 до 20 остановов, а в тяжелой форме – более 20 задержек.

У вас появились симптомы апноэ?

Точно диагностировать заболевание может только врач.
Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону

+7 (495) 775-73-60

Почему возникает заболевание

Медицинская статистика утверждает, что распространенность апноэ во сне чрезвычайно высока: тяжелая форма этого заболевания встречается почти у 15% людей, а в целом задержками дыхания во время ночного отдыха страдают до 72% населения. Среди факторов, которые наиболее часто становятся причинами патологии, следует назвать, в первую очередь:

• храп, особенно громкий и ярко выраженный, мешающий окружающим;
• ожирение, которое вызывает структурные и анатомические изменения дыхательного аппарата;
• хронические болезни сердца и сосудов, ухудшающие кровоснабжение органов дыхания;
• хронические болезни дыхательных органов;
• неврологические заболевания, вызывающие снижение функции дыхательного центра головного мозга;
• болезни щитовидной железы;
• нейродегенеративные заболевания;
• алкоголизм, наркомания.

Часто у пациентов с тяжелой или средней формой обнаруживается совокупность нескольких причин апноэ – например, храп, ожирение и сердечно-сосудистое заболевание.

Как устанавливают диагноз

В настоящее время существует немало способов диагностики апноэ. Некоторые из них можно применять даже в домашних условиях. Вы можете попросить близкого человека понаблюдать за вами во время сна и подсчитать количество задержек дыхания либо оставить рядом с собой диктофон и записать звук собственного дыхания, а утром проанализировать запись. Если ваши подозрения подтвердятся, то необходимо обратиться к врачу-сомнологу, который может назначить:

• сомнографию – исследование, проводимое в условиях медицинского стационара во время ночного сна, с подключенными к телу датчиками, фиксирующими физиологические показатели организма;
• пульсометрию – измерение частоты пульса при помощи электронного прибора, прикрепленного к телу;
• пульсоксиметрию – определение уровня кислорода в тканях;
• суточное ЭКГ – исследование при помощи мобильного прибора с прикрепляемыми к телу электродами для снятия показаний активности сердца.

Также врач назначает клинический анализ крови для определения уровня сахара, ЛПНП, триглицеридов и С-реактивного белка. Могут понадобиться и другие исследования или консультации с профильными специалистами для уточнения причин апноэ у взрослых и определения оптимальной схемы лечения.

Особенности заболевания в детском возрасте

Остановки дыхания во время сна обнаруживаются у малышей в первые месяцы жизни. Наиболее часто наблюдают апноэ у недоношенных новорожденных, так как у них еще недостаточно развит дыхательный центр головного мозга. Его формирование заканчивается примерно к 40-45 неделе, после чего приступы остановки дыхания прекращаются естественным путем.

Намного более опасным является ночное апноэ у детей, родившихся в срок, особенно когда заболевание развивается в возрасте от одного года и выше. Перечень причин здесь достаточно широк и включает патологии развития дыхательных органов, ряд заболеваний дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой системы. Недостаток кислорода приводит к ухудшению функционирования головного мозга, задержкам в развитии ребенка, а в самых тяжелых случаях – к летальному исходу. Поэтому при обнаружении задержек дыхания во время сна следует обязательно повести малыша к врачу.

Как избавиться от болезни

Врач выбирает метод лечения апноэ сна в зависимости от формы заболевания и сопутствующих факторов. Существует несколько методов, дающих хорошие шансы на успех.

1. Коррекция образа жизни. При легкой форме болезни пациенту достаточно устранить основные причины развития недомогания – сбросить лишний вес, отказаться от частого употребления спиртного и курения, а лучше всего – полностью перейти к здоровому образу жизни.
2. СИПАП-лечение. Пациент надевает перед сном маску, подключенную к кислородному аппарату. Во время сна к органам дыхания подается смесь, обогащенная кислородом, которая устраняет риск развития кислородного дефицита в тканях.
3. Шина на нижней челюсти. Надетое на ночь приспособление из мягкого пластика напоминает капу, используемую спортсменами. Оно фиксирует язык и нижнюю челюсть пациента, не давая перекрывать дыхательные пути. Это эффективное решение при апноэ средней тяжести.
4. Хирургическая операция. Вмешательство хирурга необходимо при искривлении носовой перегородки, гипертрофии миндалин, недоразвитии нижней челюсти и других патологиях, сужающих дыхательные ходы. При сильном ожирении может понадобиться бариатрическая операция на желудке для уменьшения его объема.

Лечение апноэ может включать так называемые народные методы – промывание носа солевым раствором, закапывание на ночь облепиховым маслом, прием разнообразных отваров и настоев, полезных для дыхательной системы.

Часто задаваемые вопросы

Как избавиться от апноэ?

Задержки дыхания во время сна свидетельствуют о неблагополучии организма, поэтому нужно, в первую очередь, восстановить баланс здоровья. Для этого следует отказаться от вредных привычек, избавиться от лишнего веса, создать условия для нормального ночного сна. Укреплению тканей горла и носоглотки способствуют дыхательные упражнения. Однако в первую очередь нужно обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы выявить причину болезни.

Что такое апноэ у новорожденных детей?

Задержки дыхания наблюдаются практически у всех младенцев, родившихся недоношенными, особенно если это произошло до 37-й недели развития. Опасность представляют длительные приступы, во время которых у малыша синеет носогубный треугольник и ногти, появляются хрипы. Обычные задержки дыхания, продолжительностью менее 10 секунд, не должны вызывать беспокойства у родителей.

Апноэ – как лечить у взрослого?

Лечение апноэ во сне – сложная задача, особенно если болезнь уже перешла в тяжелую форму. Чтобы нормализовать дыхательный процесс, необходимо устранить причины, которые привели к его нарушению. Для этого понадобится качественное медицинское обследование, по результатам которого врач определит лечебную схему и назначит соответствующие процедуры.

Брадикардия и апноэ у недоношенных детей — Здоровье

У недоношенных детей апноэ и брадикардия часто возникают вместе с низким уровнем кислорода в крови. Апноэ — это период, когда дыхание останавливается, а брадикардия — это медленное сердцебиение. Снач

Содержание

У недоношенных детей апноэ и брадикардия часто возникают вместе с низким уровнем кислорода в крови. Апноэ — это период, когда дыхание останавливается, а брадикардия — это медленное сердцебиение.

Сначала возникает апноэ, и ребенок перестает дышать. Поскольку ребенок не дышит, уровень кислорода в крови упадет. Сердце замедляется в ответ на низкий уровень кислорода в крови.

Вместе апноэ и брадикардию часто называют «As and Bs» или «заклинаниями», а низкий уровень кислорода в крови часто называют десатурацией или «десатацией».

Насыщение кислородом

Насыщение кислородом измеряет количество гемоглобина, переносящего кислород, в крови. Кровь доношенного ребенка, как и кровь ребенка или взрослого, должна быть насыщена кислородом на 95–100%.

Кровь недоношенного ребенка, получающего дополнительный кислород, обычно поддерживается между 88% и 94% насыщением, не выше, чтобы предотвратить ретинопатию недоношенных, серьезное заболевание глаз.

В больнице пульсоксиметрия используется для измерения количества кислорода в крови. Когда в крови не хватает кислорода, это называется десатурацией. Обесцвечивание может вызвать голубоватый оттенок на губах или коже, а также привести к потере тонуса ребенка или его «вялости».

Важность O2-сатов при ХОБЛ

Апноэ

Апноэ означает период остановки дыхания. У недоношенных детей апноэ — это любая пауза в дыхании продолжительностью более 20 секунд, вызывающая брадикардию или падение уровня кислорода в крови ребенка.

Недоношенные дети имеют незрелую нервную систему и склонны к приступам апноэ. Иногда из-за апноэ сердце ребенка бьется слишком медленно, что называется брадикардией.

В отделении интенсивной терапии недоношенные дети подключаются к мониторам, которые издают звуковой сигнал, когда их дыхание имеет длительные паузы. Обычно легкое похлопывание по спине — это все, что нужно, чтобы напомнить ребенку о необходимости снова дышать, но иногда младенцам требуется помощь в дыхании или дополнительный кислород, когда у них апноэ.

У большинства недоношенных детей апноэ перерастает к тому времени, когда они готовы пойти домой, но у некоторых младенцев все еще будут периодические приступы легкого апноэ. Если это произойдет, родители заберут своего ребенка домой с монитором апноэ, который сработает, если ребенок перестанет дышать.

Брадикардия

Брадикардия означает более медленный, чем обычно, сердечный ритм. У новорожденных частота сердечных сокращений называется брадикардией, если она падает ниже 100 ударов в минуту у ребенка менее 1250 г (2 фунта 12 унций) или ниже 80 ударов в минуту у более крупного ребенка.

Когда младенцы находятся в отделении интенсивной терапии, их сердце контролируется, а приступы брадикардии лечатся стимуляцией. Если брадикардия продолжается, для лечения этого состояния могут использоваться такие лекарства, как кофеин.

Причины

У недоношенных детей апноэ и брадикардия возникают по многим причинам. Инфекция, анемия и проблемы в головном мозге могут вызывать As и B. Однако наиболее частой причиной апноэ и брадикардии среди недоношенных в отделении интенсивной терапии является состояние, называемое апноэ недоношенных.

Апноэ недоношенных — это заболевание, вызванное незрелой нервной и мышечной системами. Апноэ недоношенных чаще всего встречается у недоношенных младшего возраста; по мере уменьшения гестационного возраста апноэ недоношенных увеличивается.

Лишь 7% детей, рожденных на сроке от 34 до 35 недель, страдают апноэ недоношенных, но более половины детей, рожденных на сроке от 30 до 31 недели, страдают этим заболеванием.

Апноэ может возникнуть из-за того, что процесс в головном мозге, который говорит ребенку дышать, не работает, и ребенок полностью перестает дышать (центральное апноэ), или потому, что незрелая мышечная система ребенка недостаточно сильна, чтобы держать дыхательные пути открытыми, и поток воздуха заблокирован (обструктивный апноэ). Также встречается смешанное центральное и обструктивное апноэ.

Долгосрочные эффекты

Врачи не уверены, каковы долгосрочные последствия апноэ и брадикардии. Они знают, что брадикардия вызывает временное снижение уровня кислорода и крови в мозге.

Они также знают, что недоношенные дети, у которых было больше дней с записанными эпизодами апноэ, имеют более низкие баллы в возрасте 3 лет по тестам, измеряющим развитие и неврологические результаты, но они не могут с уверенностью сказать, что апноэ и брадикардия вызывают более низкие баллы.

Врачи знают, что апноэ и брадикардия не вызывают синдрома внезапной детской смерти (СВДС).

Хотя недоношенные дети, как правило, имеют более высокий риск СВДС, чем доношенные дети, апноэ недоношенных не вызывает более высоких показателей СВДС.

лечение

Когда у детей в отделении интенсивной терапии возникает эпизод апноэ или брадикардии, мониторы, регистрирующие частоту сердечных сокращений и дыхание, начинают подавать сигнал тревоги. Иногда одного звука будильника достаточно, чтобы стимулировать ребенка снова дышать, и ребенок дышит хорошо, прежде чем медсестра успевает среагировать.

В других случаях будильника недостаточно. Будет использоваться стимуляция посредством растираний или похлопывания ребенка. Если малыш все равно не поправится, то ему дадут вдохнуть мешок и маску.

Младенцам с частыми приступами апноэ можно поставить постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP), чтобы помочь им дышать, или их можно искусственно вентилировать. Лекарства также можно использовать для лечения апноэ недоношенных.

Кофеин — это относительно новое лечение апноэ, которое имеет мало побочных эффектов и в значительной степени оказалось успешным.

Предотвращение дальнейших заклинаний

Знание того, что вызывает приступы апноэ и брадикардии, может помочь медсестрам и родителям свести к минимуму количество приступов, которые возникают у недоношенных детей. Апноэ и брадикардия, как правило, возникают во время выхода из состояния глубокого сна, поэтому важно, чтобы у младенцев были длительные периоды глубокого сна.

Координируйте свои посещения отделения интенсивной терапии с временем кормления и оценки и говорите тихо, если вы приходите в отделение, когда ваш ребенок спит. Колебания температуры инкубатора также могут вызывать As и B, поэтому старайтесь поддерживать стабильную температуру в инкубаторе, стараясь держать дверцы инкубатора максимально закрытыми.

Питание через соски — еще одна частая причина апноэ и брадикардии. При кормлении недоношенного ребенка из груди или из бутылочки важно соблюдать ритм, особенно в начале кормления.

Если кажется, что ваш ребенок сосет непрерывно, не останавливаясь для дыхания, регулируйте кормление, периодически вынимая сосок из его рта.

Когда это уйдет?

У большинства младенцев апноэ начинает исчезать примерно в то время, когда они должны были родиться, и примерно в то время, когда они начинают достаточно хорошо питаться самостоятельно, чтобы постоянно набирать вес и поддерживать высокую температуру вне инкубатора.

Однако у некоторых детей эпизоды апноэ и брадикардии будут продолжаться даже после того, как они будут готовы покинуть отделение интенсивной терапии любым другим способом.

В большинстве больниц требуется, чтобы у младенцев было определенное количество дней без апноэ или брадикардии, прежде чем их можно будет выписать, чтобы убедиться, что они полностью переросли апноэ недоношенных.

Младенцы, у которых все еще наблюдаются эпизоды апноэ или брадикардии, даже после того, как они готовы пойти домой любым другим способом, могут быть выписаны из больницы с помощью домашнего монитора апноэ.

Эти мониторы вызывают споры, потому что они не продемонстрировали четких медицинских преимуществ и с ними трудно жить родителям, но они все еще широко используются для детей с постоянным апноэ.

Недоношенным детям необходимо пройти определенные этапы работы в отделении интенсивной терапии, прежде чем отправиться домой

Апноэ недоношенных: от причины к лечению

Eur J Pediatr. 2011; 170 (9): 1097–1105.

, ¹ , ² и ^{1, 2}

Цзин Чжао

¹ Кафедра педиатрии, Больница Второго университета Западного Китая, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

Фернандо Гонсалес

5 2 Кафедры неврологии и педиатрии, Научно-исследовательский институт мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

Дэчжи Му

¹ Кафедра педиатрии, Больница Второго университета Западного Китая, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

² Кафедры неврологии и педиатрии, Институт исследования мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

¹ Кафедра педиатрии, Больница второго Западно-Китайского университета, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

² Департаменты Неврология и педиатрия, Институт исследования мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 27 ноября 2010 г .; Принято 24 января 2011 г.

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Апноэ недоношенных (АОП) — распространенная проблема, поражающая недоношенных детей, вероятно, вторичная по отношению к «физиологической» незрелости дыхательного контроля, которая может усугубляться неонатальным заболеванием.К ним относятся измененные респираторные реакции на гипоксию, гиперкапнию и измененные состояния сна, в то время как роль гастроэзофагеального рефлюкса и анемии остается спорной. Стандартное клиническое ведение обструктивного подтипа АОП включает положение лежа на животе и непрерывную вентиляцию с положительным или носовым прерывистым положительным давлением для предотвращения коллапса глотки и альвеолярного ателектаза, в то время как терапия метилксантином является основой лечения центрального апноэ путем стимуляции центральной нервной системы и функции дыхательных мышц. .Другие методы лечения, включая лечение кенгуру, переливание эритроцитов и ингаляцию CO ₂ , требуют дальнейшего изучения. Обсуждаются физиология и патофизиология АОП, включая хеморефлекс гортани и чувствительность к ингибирующим нейротрансмиттерам, а также механизмы, с помощью которых могут работать различные методы лечения, и потенциальные долгосрочные последствия АОП и его лечения для нервного развития.

Ключевые слова: Апноэ недоношенных, недоношенный ребенок, нейроразвитие, терапия метилксантином, постоянное положительное давление в дыхательных путях

Введение

В течение первых нескольких дней жизни недоношенные дети сталкиваются с проблемами с регуляцией температуры, приобретением навыков орального питания и нормальный контроль дыхания [85].Разрешение апноэ и установление нормальной респираторной системы — важная веха в развитии многих недоношенных детей. Наиболее широко используемое определение апноэ недоношенных (АОП) определяет паузу дыхания продолжительностью более 15-20 с или сопровождающуюся десатурацией кислорода (SpO ₂ ≤ 80% в течение ≥4 с) и брадикардией (частота сердечных сокращений <2 / 3 от исходного уровня в течение ≥4 с) у младенцев, рожденных менее 37 недель гестации [55].

Хотя АОП является нарушением развития, причины склонности к апноэ у недоношенных детей до конца не ясны.Хотя патогенез АОП плохо изучен, незрелые легочные рефлексы и дыхательные реакции на гипоксию и гиперкапнию, вероятно, способствуют возникновению или тяжести АОП [24, 70]. Оно также может усугубляться рядом сопутствующих факторов или болезненных состояний [6, 52].

Тяжелое апноэ, которое длится более 20 секунд, обычно связано с брадикардией или десатурацией, что может привести к нарушениям церебральной гемодинамики и, возможно, повлиять на исход нервного развития.Однако трудно доказать связь между апноэ и плохими исходами нервного развития из-за ряда сопутствующих заболеваний и мешающих факторов, влияющих на неврологическое развитие недоношенных детей. Таким образом, оценка последствий АОП для долгосрочного развития нервной системы остается сложной задачей.

Варианты лечения АОП довольно ограничены и включают положение лежа на животе, терапию метилксантином и назальную прерывистую вентиляцию с положительным давлением (NIPPV) или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) [34, 54, 63, 71].Другие зарегистрированные методы лечения, такие как сенсорная стимуляция, ингаляция CO ₂ и переливание эритроцитов, не получили широкого распространения и требуют дальнейшего изучения [3, 8, 13]. Поскольку патогенез и долгосрочные эффекты АОП для развития нервной системы недостаточно изучены, а оптимальное лечение АОП неясно, в этом обзоре обсуждаются недавние результаты, касающиеся патогенеза, механизмов, лежащих в основе лечения, и последствий АОП у недоношенных детей.

Заболеваемость

Заболеваемость АОП обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении.У семи процентов новорожденных, родившихся на сроке от 34 до 35 недель, у 15% — от 32 до 33 недель, у 54% — от 30 до 31 недели [50], и почти у всех младенцев, родившихся на сроке гестации менее 29 недель или <1000 г, наблюдается АОП [73] . Обычно он делится на три подтипа: центральный, обструктивный или смешанный [85]. На центральное апноэ приходится примерно от 10% до 25% всех случаев апноэ, на обструктивное апноэ - от 10% до 25% и смешанное - от 50% до 75%. У каждого отдельного младенца преобладает один из этих подтипов [85].

Заболеваемость брадикардией в этих разных группах довольно схожа; однако брадикардия, по-видимому, чаще возникает при более длительной продолжительности апноэ. Брадикардия возникает в 10% случаев апноэ продолжительностью 10–14 с, в 34% случаев апноэ длительностью 15–20 секунд и в 75% случаев апноэ продолжительностью более 20 с. Брадикардия обычно возникает после десатурации кислорода, которая связана с апноэ, при этом недавнее исследование продемонстрировало более раннее начало десатурации кислородом, чем брадикардия (средний интервал 4.2 с) [68]. Однако восстановление после брадикардии часто предшествует восстановлению сатурации кислорода после апноэ [68]. Брадикардия может также следовать за апноэ без десатурации, возможно, опосредованной стимуляцией блуждающего нерва, а не обязательно гипоксемией.

Патогенез

АОП — это нарушение развития, которое проходит самостоятельно. В большинстве случаев АОП скорее отражает «физиологическое», чем «патологическое» незрелое состояние респираторного контроля.

Переход от плода к новорожденному

Плод перемещается из бедной кислородом среды с PaO ₂ 23–27 мм рт. Ст. В богатую кислородом среду после рождения, что обеспечивает четырехкратное увеличение PaO ₂ [51] .Постнатальное повышение PaO ₂ эффективно подавляет периферические хеморецепторы, что приводит к задержке начала спонтанного дыхания, особенно когда новорожденные подвергаются воздействию 100% кислорода во время постнатальной реанимации [94]. Поэтому новорожденным необходимо быстро отрегулировать вентиляцию, чтобы адаптироваться к послеродовой среде. Незрелый респираторный паттерн и функция хеморецепторов у недоношенных детей могут задерживать эту постнатальную адаптацию, учитывая меньшее количество синаптических связей и слабую миелинизацию незрелого ствола мозга [25].

Вентиляционная реакция на гипоксию

Вентиляционная реакция на гипоксию после рождения у недоношенных детей вызывает начальное временное увеличение частоты дыхания и дыхательного объема, которое длится 1-2 минуты, с последующим поздним устойчивым снижением спонтанного дыхания, которое может продолжаться. в течение нескольких недель [31, 59]. Это позднее снижение спонтанного дыхания называется гипоксическим угнетением дыхания, которое может быть связано с задержкой послеродовой адаптации дыхания, которая наблюдается у недоношенных детей.

Стимуляция периферических хеморецепторов может также привести к апноэ, вторичному по отношению к гипокапнии, наблюдаемой после гипервентиляции [17]. Уровень CO ₂ может снижаться до уровня, близкого к порогу апноэ (на 1–1,3 мм рт. Ст. Ниже исходного уровня CO ₂ ) [42]. Относительная близость порога апноэ CO ₂ вместе с активацией периферических хеморецепторов в ответ на гипервентиляцию может привести к апноэ.

Вентиляционная реакция на гиперкапнию

В ответ на гиперкапнию недоношенные дети увеличивают вентиляцию, продлевая период выдоха, но не увеличивая частоту дыхания или общий дыхательный объем, что приводит к менее минутной вентиляции, чем у доношенных детей.Этот слабый гиперкапнический респираторный ответ более выражен у недоношенных детей с апноэ, чем без апноэ [24]. Противоречивые движения дыхательных мышц в ответ на гиперкапнию также могут играть роль в АОП. В исследовании поросят, подвергшихся гиперкапнии, исследователи обнаружили, что результирующая активация диафрагмы до активности мышц верхних дыхательных путей приводит к затрудненным вдохам и длительным эпизодам апноэ [18].

Вентиляционные реакции на хеморефлекс гортани

Активация слизистой оболочки гортани у недоношенных детей может привести к апноэ, брадикардии и гипотонии [70].Предполагается, что эта реакция является защитным рефлексом, но чрезмерная реакция может вызвать АОП. Это рефлекторно-индуцированное апноэ называется гортанным хеморефлексом и опосредуется афферентами верхнего гортанного нерва [41, 83, 87].

Нейротрансмиттеры и апноэ

Повышенная чувствительность к тормозным нейротрансмиттерам, таким как гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), аденозин, серотонин и простагландин, является еще одной особенностью системы контроля дыхания недоношенных детей [50]. ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в ЦНС.У поросят ГАМКергические нейроны активировались во время гиперкапнии [99]. Блокирование рецепторов GABA _A предотвращает угнетение дыхания и увеличение частоты дыхания в ответ на гиперкапнию [78].

Аденозин является продуктом аденозинтрифосфата и образуется в результате метаболической и нервной активности головного мозга, особенно во время гипоксии. Недавние сообщения обнаружили взаимодействие между аденозином и ГАМК в регуляции дыхания [1, 98]. Эта связь еще более усиливается наблюдениями, что аденозиновые рецепторы экспрессируются в ГАМК-содержащих нейронах.Связывание аденозина с его рецептором может быть связано с высвобождением ГАМК и, таким образом, ингибировать дыхание, приводящее к апноэ [98].

Генетическая изменчивость и апноэ

Недавно исследователи обнаружили, что наследственность АОП составляет 87% среди близнецов одного пола [12]. Эти данные позволяют предположить, что АОП имеет важную генетическую основу. Tamim et al. [86] впервые сообщили о более высокой доле спариваний первой степени у младенцев с АОП по сравнению с детьми без АОП. Геномные исследования могут предоставить дополнительную информацию о патогенезе, лежащем в основе АОП.

Влияние состояния сна и движений на апноэ

Дыхание и поведенческие состояния тесно взаимосвязаны [44]. Недоношенные младенцы проводят большую часть своего времени в сне с быстрым движением глаз (REM) и относительно меньшую часть времени в состоянии бодрствования. Во время быстрого сна у этих младенцев наблюдается более парадоксальное дыхание с менее стабильным исходным уровнем насыщения кислородом [69]. Следовательно, апноэ чаще возникает в фазе быстрого сна, чем в спокойном [44, 74]. Возбуждение от быстрого сна, по-видимому, является предвестником апноэ, связанного с десатурацией кислорода у недоношенных детей, поскольку двигательная активность после возбуждения обычно связана с закрытием гортани [44].Поэтому движения часто предшествуют апноэ или происходят одновременно с ним, и пробуждение от сна может вызвать апноэ, а не прекратить его.

Факторы, участвующие в апноэ

Хотя незрелый респираторный контроль является основной причиной апноэ у недоношенных детей, многие сопутствующие факторы могут усиливать или ухудшать апноэ. Апноэ — частый признак как местной, так и системной инфекции [39, 84]. Апноэ может быть вызвано рядом заболеваний центральной нервной системы, включая внутричерепное кровоизлияние, гипоксически-ишемическую энцефалопатию и судороги.Терморегуляция также может иметь значение при апноэ. Воздействие более низких температур уменьшало продолжительность и частоту АОП, в то время как повышенная температура тела увеличивала частоту АОП, предполагая, что апноэ связано с метаболическим состоянием и температурой окружающей среды [91].

Другие факторы, которые были связаны с апноэ у недоношенных детей, включают дисбаланс глюкозы или электролитов [85], а также наличие открытого артериального протока с большим шунтом [58]. Ряд лекарств, в том числе наркотические анальгетики и сульфат магния, могут вызывать апноэ у младенцев [85].Анемия также связана с апноэ из-за пониженной способности эритроцитов переносить кислород, что приводит к гипоксии, что приводит к угнетению дыхания [11].

Гастроэзофагеальный рефлюкс и АОП часто возникают у недоношенных детей. Однако отношения между ними остаются спорными. Slocum et al. [89] создали модель рефлюкса с быстрой инфузией определенных объемов воздуха в пищевод новорожденных для изучения этой связи. Они не обнаружили связи с апноэ.Мониторинг pH пищевода — традиционный метод проверки наличия кислотного рефлюкса из желудка [27]. Поскольку младенцы часто кормятся молоком, которое постоянно буферизует кислоту в желудке, измеренный pH может быть нейтральным или даже щелочным в некоторых случаях [20]. Следовательно, pH пищевода может значительно занижать частоту эпизодов рефлюкса у недоношенных детей и не может идентифицировать события АОП, вызванные некислотным рефлюксом [20]. Многоканальная технология внутрипросветного импеданса недавно использовалась для мониторинга электрического импеданса в пищеводе, что может обеспечить более полное измерение рефлюкса.В сочетании с измерением pH, многоканальный внутрипросветный импеданс может повысить чувствительность обнаружения рефлюкса и идентификации как кислого, так и некислотного рефлюкса [21]. Даже с этими улучшенными методами обнаружения исследователи не обнаружили связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и апноэ [56, 65]. Следовательно, большинство эпизодов апноэ, по-видимому, не связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом, хотя в определенной подгруппе событий может существовать причинная связь [80]. В результате нет доказательств, подтверждающих использование антирефлюксных препаратов для лечения АОП [89].С другой стороны, апноэ может периодически приводить к усилению рефлюкса. Недавно исследователи обнаружили, что давление нижнего сфинктера пищевода снижается во время эпизодов апноэ [61].

Другие факторы, в том числе сгибание шеи, заложенность носа и задержка опорожнения желудка, также связаны с апноэ. Сгибание шеи нарушает нервно-мышечную регуляцию проходимости глотки и может вызывать периодическую обструкцию дыхательных путей [95]. Отек носа или наличие назогастрального зонда для кормления также увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей.Задержка опорожнения желудка также может увеличить количество эпизодов апноэ, поскольку вздутие живота уменьшает объем легких и усиливает афферентную обратную связь между блуждающими нервами [88].

Вмешательства для недоношенных детей с апноэ

Вмешательства при АОП включают усилия по сокращению дыхательной работы и / или усилению респираторного влечения. Новейшие методы лечения АОП будут рассмотрены ниже.

Эффективные вмешательства

Положение лежа

Положение лежа может улучшить торакоабдоминальную синхронизацию и стабилизировать грудную стенку, не влияя на характер дыхания или SpO ₂ [60].Несколько исследований показали, что положение лежа снижает АОП [10, 69]. Вытягивание шеи на 15 ° от положения лежа называется положением с поднятым наклоном головы, которое, как было обнаружено, снижает количество случаев десатурации кислорода на 48,5% [77]. Сообщалось, что более удобное положение с тремя ступенями, которое удерживает голову и живот в горизонтальном положении, улучшает апноэ, брадикардию и десатурацию [7]. Однако не было доказано, что положение с приподнятым наклоном головы в сочетании с фармакологической терапией не работает.Недавно в двух рандомизированных контролируемых испытаниях изучалось влияние трех различных постуральных вмешательств на частоту брадикардии и десатурации. Исследователи обнаружили, что эффект положения с приподнятым наклоном головы и трехступенчатого вмешательства после лечения аминофиллином был аналогичен стандартному положению на животе и только снизил скорость десатурации на 12% [7, 71]. Таким образом, у младенцев, получавших другое эффективное лечение, ни положение с приподнятым наклоном головы, ни положение с тремя ступенями не приводило к дальнейшему улучшению АОП.Поскольку положение с приподнятым наклоном головы и трехступенчатое положение легко обеспечить, его следует рассматривать как вмешательство первой линии у младенцев с АОП.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях и назальная прерывистая вентиляция с положительным давлением

CPAP при 4–6 см вод. Ст. ₂ O за последние 35 лет доказал свою безопасность и эффективность в терапии АОП. CPAP обеспечивает непрерывное растягивающее давление через глотку младенца в дыхательные пути для предотвращения коллапса глотки и альвеолярного ателектаза.Следовательно, CPAP может увеличить функциональную остаточную емкость и уменьшить работу дыхания, улучшая оксигенацию и уменьшая брадикардию [26, 63]. CPAP эффективно снижает частоту обструкции, но не имеет явной эффективности при центральном АОП [53].

Расширением CPAP является администрирование NIPPV. Систематический метаанализ показал его эффективность в предотвращении неудач экстубации и лечении АОП [45]. Рандомизированное перекрестное исследование [63] показало, что непрерывное положительное давление в дыхательных путях с переменным потоком через нос (NCPAP) более эффективно при лечении АОП, чем традиционный вентилятор, использующий режим NIPPV.Одним словом, снижение работы дыхания может быть ключом к улучшению АОП, чего можно достичь с помощью синхронизированных NIPPV [54] или устройств NCPAP с переменным потоком [63].

Метилксантиновая терапия

Метилксантиновые соединения, такие как кофеин, теофиллин и аминофиллин, вводили недоношенным детям в качестве стимуляторов дыхания для уменьшения АОП [50]. Эти препараты являются мощными стимуляторами центральной нервной системы и, вероятно, уменьшают апноэ за счет множества физиологических и фармакологических механизмов.Они являются неселективными антагонистами аденозиновых рецепторов, которые увеличивают минутную вентиляцию, чувствительность к CO ₂ и нервный респираторный привод, уменьшая при этом гипоксическое угнетение дыхания. Метилксантины также улучшают сокращение диафрагмы и функцию дыхательных мышц [4, 34, 57].

Систематические обзоры терапии кофеином при АОП показали, что и кофеин, и теофиллин эффективны для уменьшения апноэ в течение 2-7 дней после начала лечения. Кофеин более безопасен и имеет более широкий терапевтический диапазон, чем теофиллин [12], а период полувыведения кофеина из плазмы составляет 100 часов по сравнению с 30 часами для теофиллина [57].Недавнее многоцентровое клиническое исследование разрешило давнюю неопределенность в отношении долгосрочной безопасности и эффективности терапии метилксантином в качестве лечения АОП. Было обнаружено, что кофеин снижает частоту бронхолегочной дисплазии и нарушений развития нервной системы [75, 76]. Хотя потенциальные механизмы нейропротекторного эффекта полностью не известны, уменьшение вызванного вентилятором повреждения легких из-за употребления кофеина может частично объяснить нейрозащитный результат.

В какой дозе следует давать кофеин? Поскольку кофеин обычно доступен в виде цитрата кофеина, активный компонент составляет только 50% от общей дозы.В исследовании кофеина при АОП, ударная доза 10 мг / кг кофеина (внутривенно или перорально) и поддерживающая доза 2,5 мг / кг один раз в день работали эффективно [76]. В рандомизированном контролируемом исследовании [82] сравнивали три ударные дозы кофеина 30, 15 или 3 мг / кг, за которыми следует половина ударных доз каждые 24 часа. В двух группах с более высокими дозами апноэ было меньше, чем в группе с наименьшей дозой. В другом рандомизированном контролируемом исследовании Steer et al. [81] сравнили очень высокую нагрузочную дозу 40 мг / кг кофеина (затем 20 мг / кг каждые 24 часа) со стандартной нагрузочной дозой 10 мг / кг (затем 5 мг / кг каждые 24 часа).Группа с высокими дозами показала значительное сокращение неэффективности экстубации, продолжительности вентиляции и апноэ после экстубации по сравнению с группой с низкой дозой. Таким образом, более высокая доза кофеина оказывается более эффективной для предотвращения АОП. Однако сообщалось, что очень высокая доза кофеина имела побочные эффекты. Hoecker et al. [35] обнаружили, что высокая нагрузочная доза кофеина 25 мг / кг снижает скорость кровотока в мозговых артериях недоношенных детей примерно на 20%, тогда как ударная доза кофеина 10 мг / кг приводит к снижению скорости мозгового кровотока. это восстановилось через 4 часа после введения дозы [92].Следовательно, кофеин в ударной дозе 10 мг / кг с последующим поддерживающим приемом 5 мг / кг / день может быть адекватной отправной точкой. Только при сохранении рефрактерной АОП следует рассмотреть вопрос о переходе на более высокую дозу [81]. Для применения теофиллина рекомендуемая нагрузочная доза составляет 5–6 мг / кг, затем следует поддерживающая доза 2–6 мг / кг / день, разделенная на две или три дневных дозы [92].

Метилксантины несут в себе определенный риск побочных эффектов. Уровни токсичности могут вызвать тахикардию, сердечную аритмию и непереносимость пищи или, в очень высоких дозах, могут спровоцировать судороги.Легкий диурез и задержка опорожнения желудка также наблюдаются у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Метилксантины также увеличивают расход энергии, что, возможно, приводит к замедлению роста у недоношенных детей, что позволяет предположить, что детям, получавшим теофиллин, необходимы дополнительные калории [2, 19, 79].

Другие вмешательства с неясной эффективностью

Уход за матерью-кенгуру

Уход за матерью-кенгуру, также известный как уход кожа к коже недоношенных детей, получил широкое распространение среди стабильных новорожденных из-за успокаивающего воздействия на клиническое состояние ребенка и его жизненно важную роль. знаки [30].Однако эффект этого подхода для лечения АОП остается спорным. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что у младенцев, получавших помощь кенгуру, было меньше эпизодов апноэ и брадикардии, чем у детей, не получавших помощи кенгуру [46]. В другом исследовании ученые обнаружили, что во время ухода за кенгуру увеличивались случаи апноэ и брадикардии [16]. Недавно Heimann et al. [33] обнаружили, что эффект ухода за кенгуру на улучшение апноэ был таким же, как и при положении лежа на животе.Использование кенгуру для лечения АОП все еще требует дальнейшего изучения.

Сенсорная стимуляция

Несколько исследований показывают, что сенсорные стимуляторы, включая тактильную и обонятельную стимуляцию, полезны в лечении или профилактике АОП. Тактильная стимуляция — наиболее частое вмешательство в ответ на АОП. Это простое вмешательство, скорее всего, работает путем генерации возбуждающей неспецифической нейрональной активности в центре ствола мозга для стимуляции дыхательной активности [32].Более раннее рандомизированное контролируемое исследование показало, что тактильная стимуляция снижает частоту апноэ на 35% [40]. Однако кожная стимуляция часто возбуждает младенца и заметно влияет на характер дыхания у недоношенных детей. Bloch-Salisbury et al. [13] продемонстрировали, что подпороговая стимуляция, вызывающая пробуждение от сна до бодрствования, может уменьшить апноэ примерно на 65%. Однако систематический обзор показал, что кинестетическая стимуляция неэффективна для предотвращения АОП [62].

Обонятельная стимуляция также использовалась для лечения АОП. Приятные запахи вызывают усиление дыхательной активности, тогда как неприятные запахи вызывают снижение дыхательного усилия во время активного сна, когда чаще встречается апноэ [5]. Ванилин, стимул, влияющий на обонятельный нерв, использовался для лечения рефрактерного апноэ и брадикардии, не реагирующих ни на кофеин, ни на доксапрам [49]. Они обнаружили, что у пациентов, получавших 15 капель ванилина, было значительно меньше эпизодов апноэ [49].Таким образом, исследователи пришли к выводу, что наличие приятного запаха помогает младенцам лучше регулировать дыхательные пути. Поскольку этот эксперимент проводился всего 24 часа, неизвестно, как долго сохраняется этот положительный эффект.

CO

₂ вдыхание

CO ₂ является физиологическим стимулом для дыхания у млекопитающих. Апноэ возникает, когда базовый уровень CO ₂ снижается ниже порога апноэ. Повышение CO ₂ на 1-2 мм рт.ст. выше порога апноэ уменьшит или устранит апноэ [38, 42].Недавно рандомизированное контролируемое исследование теофиллина по сравнению с ингаляцией CO ₂ для лечения АОП показало, что ингаляция с низкой концентрацией CO ₂ (0,8%) у недоношенных детей так же эффективна, как и теофиллин в уменьшении апноэ. Воздействие 0,8% CO ₂ также не повлияло на скорость мозгового кровотока [3]. Авторы пришли к выводу, что CO ₂ может быть лучшим средством лечения АОП, чем метилксантины. Однако вполне вероятно, что младенцы быстро приспособятся к инспираторной концентрации CO ₂ , а эффективность длительного воздействия неизвестна.

Размещение орогастрального зонда для кормления

Повышение сопротивления верхних дыхательных путей также может играть важную роль в АОП. Было зарегистрировано, что назогастральный зонд увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей на 50% [15]. Поэтому у недоношенных детей с эпизодами апноэ иногда предпочтительнее использовать зонд для кормления из орогастрия. Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что установка зонда для кормления не оказала значительного влияния на брадикардию и десатурацию [15]. По-видимому, нет преимуществ от использования перорального вместо назогастрального зонда для кормления младенцев с АОП.Интересно, что транспилорическое кормление, особенно когда оно ограничено грудным молоком, недавно было показано, что оно безопасно и снижает количество эпизодов апноэ и брадикардии у недоношенных детей с подозрением на гастроэзофагеальный рефлюкс в ретроспективном одноцентровом когортном исследовании [47].

Термонейтральный диапазон

Небольшое повышение температуры тела у младенцев усиливает нестабильность дыхания [72]. В недавнем исследовании было обнаружено меньше апноэ при температуре инкубатора 30,4 ° C, чем при 32.5 ° С [91]. Конечно, на температуру инкубатора и ребенка играет роль ряд факторов, но перегрев может быть одним из факторов АОП. Однако конкретная температура окружающей среды для снижения частоты или тяжести АОП неизвестна, и требуются дополнительные исследования.

Переливания эритроцитов

Анемия может привести к АОП, и предлагаемый механизм лечения АОП — это переливание эритроцитов для увеличения способности переносить кислород. Однако данные о влиянии переливания крови на АОП неясны.Исследования, посвященные брадикардии, вызванной апноэ, не показали эффекта переливания крови у младенцев с легкой или тяжелой анемией [96]. Недавно рандомизированное исследование [8], сравнивавшее либеральную схему переливания крови с рестриктивной у недоношенных детей, показало, что в группе рестриктивного переливания младенцы чаще страдали апноэ. Кроме того, ретроспективное исследование рисков и преимуществ переливаний у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении показало, что переливания не были связаны с частотой апноэ, но были связаны с повышенным риском бронхолегочной дисплазии и некротического энтероколита [93].Основываясь на этих противоречивых данных, мы считаем, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать переливание крови для лечения АОП у младенцев с анемией.

Доксапрам

Доксапрам — мощный стимулятор дыхания, используемый для лечения апноэ, резистентного к терапии метилксантином [14]. Использование доксапрама вызывает споры из-за его нежелательных эффектов [14, 97]. Краткосрочные побочные эффекты доксапрама включают раздражительность, повышенное артериальное давление и задержку желудка, которые обычно клинически проявляются при дозах выше 1.5 мг / кг / ч [9]. Долгосрочные побочные эффекты доксапрама остаются неизвестными. Дани и др. [23] оценили влияние доксапрама на церебральную гемодинамику у недоношенных детей с помощью ультразвуковой допплерографии головного мозга и ближней инфракрасной спектроскопии. Они обнаружили, что доксапрам вызывает увеличение потребления кислорода головным мозгом и снижение доставки кислорода. Вероятно, это связано с уменьшением мозгового кровотока. Таким образом, доксапрам обычно не рекомендуется при АОП, поскольку его побочные эффекты и долгосрочные преимущества по сравнению с потенциальным вредом вызывают опасения.

Последствия АОП

Краткосрочные последствия

У недоношенных детей наряду с апноэ часто возникают приступы десатурации и брадикардии. Брадикардия обычно начинается после начала гипоксемии и может первоначально сопровождаться увеличением ударного объема [68]. Однако длительное апноэ и брадикардия могут снизить системное артериальное давление и привести к гипоперфузии головного мозга, что может способствовать гипоксически-ишемическому повреждению незрелого мозга [66].

Долгосрочные последствия

Долгосрочные последствия апноэ спорны [64].Трудно доказать связь между апноэ и плохими исходами нервного развития из-за возможного сосуществования неврологических повреждений у недоношенных детей.

В ранних исследованиях не было обнаружено различий в исходах нервного развития между АОП и младенцами контрольной группы. Задержка умственного и моторного развития наблюдалась в обеих группах недоношенных детей [43]. Однако Janvier et al. [37] обнаружили, что увеличение количества дней АОП было связано с нарушениями развития нервной системы, такими как церебральный паралич и слепота в возрасте 3 лет.Недавно исследователи обнаружили, что более высокая частота и тяжесть АОП были связаны с более высокой частотой неблагоприятных исходов или смерти [67]. Одним из объяснений этих результатов является то, что множественные рецидивирующие гипоксия и брадикардия после АОП могут вызывать долговременную церебральную дисфункцию. Однако эти два исследования не установили, было ли апноэ причиной или следствием основной церебральной дисфункции.

Только недавно выяснилось, может ли стойкое АОП приводить к синдрому внезапной детской смерти.Риск синдрома внезапной детской смерти у недоношенных детей в три раза выше, чем у доношенных [36]. Однако факторы риска синдрома внезапной детской смерти у недоношенных детей сильно связаны с возрастом матери, употреблением табака, метеорологическими факторами и генетикой, но не с АОП [22, 28, 48, 90].

Вообще говоря, чем ниже срок беременности, тем дольше сохраняется АОП. АОП исчезает у большинства младенцев в возрасте от 36 до 40 недель после зачатия. Однако крайне недоношенные дети (24–28 недель гестации) подвержены риску развития апноэ после 38–40 недель после зачатия [29].

Резюме

Апноэ — очень частый симптом у недоношенных детей. У большинства младенцев апноэ — это ограниченная по времени проблема, которая исчезает в послеродовом возрасте. Долгосрочные последствия тяжелой рецидивирующей брадикардии, связанной с апноэ, и десатурации неизвестны. Многие вмешательства при апноэ, включая некоторые фармакологические методы лечения, физические или механические методы, остаются недоказанными в отношении долгосрочной эффективности. Дальнейшее изучение патогенеза и последствий апноэ у недоношенных детей поможет нам понять долгосрочные риски.Кроме того, необходимы дополнительные исследования для уточнения оптимальных схем лечения.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Национального фонда естественных наук Китая (№ 30825039, № 30973236 и № 30770748), Министерства образования Китая (IRT0935; 20070610092) и Министерства здравоохранения. и Департамент кадров провинции Сычуань (080236, 078RC-256515).

Заявление о конфликте интересов

Конфликты интересов не подлежат раскрытию.

Открытый доступ

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Ссылки

1. Abu-Shaweesh JM. Активация центральных рецепторов аденозина A _2A усиливает апноэ, вызванное стимуляцией верхних гортанных нервов, у поросят через ГАМКергический путь. J Appl Physiol.2007. 103 (4): 1205–1211. DOI: 10.1152 / japplphysiol.01420.2006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Аден У. Метилксантины во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Handb Exp Pharmacol. 2011; 200: 373–389. DOI: 10.1007 / 978-3-642-13443-2_14. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Аль-Саиф С., Альваро Р., Манфреда Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование теофиллина по сравнению с ингаляцией CO2 для лечения апноэ у недоношенных. J Pediatr. 2008. 153 (4): 513–518. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.04.025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.СП Аранда, Бехарри К., Валенсия, Великобритания и др. Влияние кофеина на неонатальную заболеваемость. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23 (Дополнение 3): 20–23. DOI: 10.3109 / 14767058.2010.517704. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Арзи А., Села Л., Грин А. и др. Влияние одорантов на дыхательные пути во сне. Chem Senses. 2010. 35 (1): 31–40. DOI: 10.1093 / chemse / bjp079. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Baird TM. Клинические корреляты, естественное течение и исход апноэ новорожденных. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 205–211.DOI: 10.1016 / j.siny.2003.11.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Bauschatz AS, Kaufmann CM, Haensse D, et al. Предварительный отчет о кормлении в трехступенчатом положении для предотвращения апноэ недоношенных. Acta Paediatr. 2008. 97 (12): 1743–1745. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2008.00989.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Белл Э.Ф., Штраус Р.Г., Уиднесс Дж.А. и др. Рандомизированное испытание либеральных и ограничительных руководств по переливанию эритроцитов недоношенным детям. Педиатрия. 2005. 115 (6): 1685–1691.DOI: 10.1542 / peds.2004-1884. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Бенар М., Бутрой М.Дж., Глорье И., Каспер С. Детерминанты использования доксапрама: обзор практики во французских отделениях неонатальной и интенсивной терапии. Arch Pediatr. 2005. 12 (2): 151–155. DOI: 10.1016 / j.arcped.2004.10.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бхат Р.Ю., Ханнам С., Пресслер Р. и др. Влияние положения лежа на животе и на спине на сон, апноэ и возбуждение у недоношенных детей. Педиатрия. 2006. 118 (1): 101–107.DOI: 10.1542 / peds.2005-1873. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бишара Н, Олс РК. Текущие разногласия в лечении анемии недоношенных. Семин Перинатол. 2009. 33 (1): 29–34. DOI: 10.1053 / j.semperi.2008.10.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Блох-Солсбери Э., Холл М.Х., Шарма П. и др. Наследственность апноэ недоношенных: ретроспективное исследование близнецов. Педиатрия. 2010. 126 (4): 779–787. DOI: 10.1542 / peds.2010-0084. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Блох-Солсбери Э., Индик П., Беднарек Ф., Пайдарфар Д.Стабилизация паттернов незрелого дыхания недоношенных детей с помощью стохастической механосенсорной стимуляции. J Appl Physiol. 2009. 107 (4): 1017–1027. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00058.2009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Бобер К., Свитлински Й., Мусиалик-Свитлинска Э. и др. Рекомендовано лечение апноэ у недоношенных детей. Обзор, основанный на литературе и собственном опыте. Med Wieku Rozwoj. 2008; 12 (4 Pt 1): 846–850. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бонхорст Б., Чех К., Петер С., Дёрдельманн М.Пероральный или назальный способ установки зондов для кормления: не влияет на гипоксемию и брадикардию у младенцев с апноэ недоношенных. Неонатология. 2010. 98 (2): 143–149. DOI: 10,1159 / 000279617. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Бонхорст Б., Гилл Д., Дорделманн М. и др. Брадикардия и десатурация при уходе «кожа к коже»: не связаны с гипертермией. J Pediatr. 2004. 145 (4): 499–502. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2004.06.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Cardot V, Chardon K, Tourneux P и др.Респираторная реакция на гипероксический тест связана с частотой коротких эпизодов апноэ у поздних недоношенных новорожденных. Pediatr Res. 2007. 62 (5): 591–596. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e318155868e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Карло WA, Мартин RJ, Difiore JM. Различия в CO ₂ порога дыхательной мускулатуры у недоношенных детей. J Appl Physiol. 1988. 65 (6): 2434–2439. [PubMed] [Google Scholar] 19. Карниелли В.П., Верлато Дж., Бенини Ф. и др. Метаболические и респираторные эффекты теофиллина у недоношенных детей.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83 (1): F39 – F43. DOI: 10.1136 / fn.83.1.F39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Кондино А.А., Сондхеймер Дж., Пан З. и др. Оценка инфантильного кислотного и некислотного гастроэзофагеального рефлюкса с использованием комбинированного мониторинга pH и измерения импеданса. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006. 42 (1): 16–21. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000188008.66752.72. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Корвалья Л., Мариани Э., Асети А. и др. Комбинированный мониторинг импеданса пищевода и pH у недоношенных новорожденных: сравнение двух вариантов анализа схемы.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2009; 21 (10): 1027 – e81. DOI: 10.1111 / j.1365-2982.2009.01301.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Courts C, Madea B (2010) Генетика синдрома внезапной детской смерти. Forensic Sci Int 29 июл. [Эпуба перед печатью] [PubMed] 23. Дани С., Бертини Дж., Пеццати М. и др. Гемодинамические эффекты доксапрама у недоношенных новорожденных. Biol Neonate. 2006. 89 (2): 69–74. DOI: 10,1159 / 000088287. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Дарналл РА. Роль CO ₂ и центральной хеморецепции в контроле дыхания у плода и новорожденного.Respir Physiol Neurobiol. 2010. 173 (3): 201–212. DOI: 10.1016 / j.resp.2010.04.009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Дарналл Р.А., Арианьо Р.Л., Кинни ХК. Поздний недоношенный ребенок и контроль дыхания, сна и развития ствола мозга: обзор. Clin Perinatol. 2006. 33 (4): 883–914. DOI: 10.1016 / j.clp.2006.10.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Де Паоли А.Г., Дэвис П.Г., Фабер Б., Морли С.Дж. Устройства и источники давления для введения назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (NCPAP) у недоношенных новорожденных.Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 23 (1): CD002977b. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Ди Фиоре Дж. М., Арко М., Чурбок К. и др. Технические ограничения при обнаружении гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2009. 49 (2): 177–182. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e318195d7b3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Dietz PM, England LJ, Shapiro-Mendoza CK, et al. Заболеваемость и смертность младенцев, связанные с пренатальным курением, в США Am J Prev Med. 2010. 39 (1): 45–52.DOI: 10.1016 / j.amepre.2010.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Ducrocq S, Biran-Mucignat V, Boelle PY, et al. Апноэ недоношенных: факторы риска и амбулаторное лечение цитратом кофеина. Arch Pediatr. 2006. 13 (10): 1299–1304. DOI: 10.1016 / j.arcped.2006.06.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Гатвала Г., Сингх Б., Сингх Дж. Влияние заботы о матери-кенгуру на физический рост, грудное вскармливание и его приемлемость. Троп Докт. 2010. 40 (4): 199–202. DOI: 10.1258 / TD.2010.0

. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31.Гауда Э.Б., МакЛемор Г.Л., Толоса Дж. И др. Созревание хеморецепторов периферических артерий в связи с апноэ новорожденных. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 181–194. DOI: 10.1016 / j.siny.2003.11.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Gaugler C, Marlier L, Messer J. Сенсорные стимуляции для лечения идиопатического апноэ недоношенных. Arch Pediatr. 2007. 14 (5): 485–489. DOI: 10.1016 / j.arcped.2007.01.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Хайманн К., Вессен П., Пешгенс Т. и др. Влияние ухода за кожей, положения лежа и лежа на кардиореспираторные параметры и терморегуляцию у недоношенных детей.Неонатология. 2010. 97 (4): 311–317. DOI: 10,1159 / 000255163. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Хендерсон-Смарт DJ, Steer PA. Кофеин против теофиллина при апноэ у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 20 (1): CD000273. [PubMed] [Google Scholar] 35. Hoecker C, Nelle M, Poeschl J, et al. Кофеин снижает скорость церебрального и кишечного кровотока у недоношенных детей. Педиатрия. 2002. 109 (5): 784–787. DOI: 10.1542 / педы.109.5.784. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Хоппенбрауэрс Т., Ходжман Дж. Э., Раманатан А., Дори Ф.Экстремальные и обычные кардиореспираторные события и эпидемиологические факторы риска СВДС. J Pediatr. 2008. 152 (5): 636–641. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2007.10.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Жанвье А., Хайри М., Коккотис А. и др. Апноэ связано с нарушением нервного развития у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Perinatol. 2004. 24 (12): 763–768. DOI: 10.1038 / sj.jp.7211182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Джозеф Л.Дж., Гольдберг С., Пикард Э. Лечение апноэ с помощью CO2. J Pediatr. 2009. 154 (4): 627–628.DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.12.031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Камалуддин М., Лодха А., Акиерман А. Не ротавирусная инфекция, вызывающая апноэ у новорожденного. Индийский J Pediatr. 2009. 76 (10): 1051–1052. DOI: 10.1007 / s12098-009-0199-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Каттвинкель Дж., Неарман Х.С., Фанарофф А.А. и др. Апноэ недоношенных. Сравнительные терапевтические эффекты кожной стимуляции и постоянного положительного давления в дыхательных путях через нос. J Pediatr. 1975. 86 (4): 588–592. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (75) 80158-2.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Келли Б.Н., Хакаби М.Л., Джонс Р.Д., Фрэмптон С.М. Продолжительность апноэ при глотании и отсутствие питательных веществ у доношенных детей: влияние на механизмы нервного контроля. Respir Physiol Neurobiol. 2006. 154 (3): 372–378. DOI: 10.1016 / j.resp.2006.01.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Хан А., Кураши М., Квятковски К. и др. Измерение CO ₂ порога апноэ у новорожденных: возможное значение для периодического дыхания и апноэ. J Appl Physiol.2005. 98 (4): 1171–1176. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00574.2003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Кунс А.Х., Мохика Н., Джадеджа Н. и др. Исходы нервного развития младенцев с апноэ младенчества. Am J Perinatol. 1993. 10 (3): 208–211. [PubMed] [Google Scholar] 44. Лехтонен Л., Мартин Р.Дж. Онтогенез сна и бодрствования по отношению к дыханию у недоношенных детей. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 229–238. DOI: 10.1016 / j.siny.2003.09.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Лемир Б., Дэвис П. Г., Де Паоли АГ.Носовая интермиттирующая вентиляция с положительным давлением (NIPPV) по сравнению с назальным постоянным положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP) при апноэ у недоношенных. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; 1: CD002272. [PubMed] [Google Scholar] 46. Лудингтон-Хоу С.М., Андерсон Г.К., Свинт Дж.Й. и др. Рандомизированное контролируемое исследование ухода за кенгуру: кардиореспираторные и тепловые эффекты у здоровых недоношенных детей. Neonatal Netw. 2004. 23 (3): 39–48. [PubMed] [Google Scholar] 47. Малкольм У. Ф., Смит П. Б., Мирс С. и др. Транспилорическое зондовое питание у младенцев с очень низкой массой тела при рождении с подозрением на гастроэзофагеальный рефлюкс: влияние на апноэ и брадикардию.J Perinatol. 2009. 29 (5): 372–375. DOI: 10.1038 / JP.2008.234. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Маллой MH, Фриман DH. Смертность от синдрома внезапной детской смерти в зависимости от массы тела при рождении и гестационного возраста: США, 1991 г. по сравнению с 1995 г. Педиатрия. 2000. 105 (6): 1227–1231. DOI: 10.1542 / педы.105.6.1227. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Marlier L, Gaugler C, Messer J. Обонятельная стимуляция предотвращает апноэ у недоношенных новорожденных. Педиатрия. 2005. 115 (1): 83–88. [PubMed] [Google Scholar] 50.Мартин Р. Дж., Абу Шавиш Дж. М., Бэрд TM. Апноэ недоношенных. Педиатр Респир Ред. 2004; 5 (Приложение 1): S377 – S382. DOI: 10.1016 / S1526-0542 (04)

-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Мерсер Дж.С., Эриксон-Оуэнс Д.А., Грейвс Б., Хейли ММ. Доказательная практика перехода от плода к новорожденному. J Здоровье женщин акушерства. 2007. 52 (3): 262–272. DOI: 10.1016 / j.jmwh.2007.01.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Меснер О., Миллер М.Дж., Ибен С.К. и др. Гипербилирубинемия снижает респираторный драйв в модели крысиного щенка.Pediatr Res. 2008. 64 (3): 270–274. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e31817d9c0c. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Миллар Д., Кирпалани Х. Преимущества неинвазивной вентиляции. Индийский педиатр. 2004. 41 (10): 1008–1017. [PubMed] [Google Scholar] 54. Моретти С., Джаннини Л., Фасси С. и др. Периодическая вентиляция с положительным давлением, синхронизированная с носовым потоком, для облегчения отлучения от груди у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: рандомизированное контролируемое исследование без маскировки. Pediatr Int. 2008. 50 (1): 85–91. DOI: 10.1111 / j.1442-200X.2007.02525.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Мориетт Дж., Лескюр С., Эль Аюби М., Лопес Э. Апноэ недоношенных: что нового? Arch Pediatr. 2010. 17 (2): 186–190. DOI: 10.1016 / j.arcped.2009.09.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Mousa H, Woodley FW, Metheney M, Hayes J. Проверка связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и апноэ у младенцев. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2005. 41 (2): 169–177. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000173603.77388.84. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58.Найк-Матурия Б., Чанг С., Fitch ME и др. Перевязка открытого артериального протока у новорожденных: предоперационные предикторы плохих послеоперационных исходов. J Pediatr Surg. 2008. 43 (6): 1100–1105. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Нок М.Л., Дифиоре Дж. М., Арко К., Мартин Р. Дж. Связь респираторной реакции на гипоксию с апноэ новорожденных у недоношенных детей. J Pediatr. 2004. 144 (3): 291–295. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2003.11.035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Oliveira TG, Rego MA, Pereira NC, et al.Положение лежа и снижение торакоабдоминальной асинхронности у недоношенных новорожденных. J Pediatr. 2009. 85 (5): 443–448. [PubMed] [Google Scholar] 61. Омари Т.И. Связанное с апноэ снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода у недоношенных детей. J Pediatr. 2009. 154 (3): 374–378. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.09.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Осборн Д.А., Хендерсон-Смарт диджей. Кинестетическая стимуляция для предотвращения апноэ у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; 2: CD000373. [PubMed] [Google Scholar] 63.Панталичка Т., Сиверс Дж., Уршиц М.С. и др. Рандомизированное перекрестное испытание четырех систем назальной респираторной поддержки при апноэ у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009. 94 (4): 245–248. DOI: 10.1136 / adc.2008.148981. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Perlman JM. Нейроповеденческий дефицит у недоношенных выпускников интенсивной терапии — потенциальные медицинские факторы риска и факторы риска окружающей среды. Педиатрия. 2001. 108 (6): 1339–1348. DOI: 10.1542 / педы.108.6.1339.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Питер С.С., Спродовски Н., Бонхорст Б. и др. Гастроэзофагеальный рефлюкс и апноэ недоношенных: нет временной зависимости. Педиатрия. 2002; 109 (1): 8–11. DOI: 10.1542 / педы.109.1.8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Pilcher G, Urlesberger B, Muller W. Влияние брадикардии на церебральную оксигенацию и объем церебральной крови во время апноэ у недоношенных детей. Physiol Meas. 2003. 24 (3): 671–680. DOI: 10,1088 / 0967-3334 / 24/3/304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67.Пиллекамп Ф., Герман Ч., Келлер Т. и др. Факторы, влияющие на апноэ и брадикардию недоношенных — нарушения развития нервной системы. Неонатология. 2007. 91 (3): 155–161. DOI: 10,1159 / 000097446. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Поэты CF. Апноэ недоношенных: что обсервационные исследования могут рассказать нам о патофизиологии? Sleep Med. 2010. 11 (7): 701–707. DOI: 10.1016 / j.sleep.2009.11.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Поэтов В.Ф., Бодман А. Спящее положение недоношенных детей. Z Geburtshilfe Neonatol.2008. 212 (1): 27–29. DOI: 10,1055 / с-2008-1004610. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Praud JP. Рефлексы верхних дыхательных путей в ответ на желудочный рефлюкс. Педиатр Респир Ред. 2010; 11 (4): 208–212. DOI: 10.1016 / j.prrv.2010.07.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Reher C, Kuny KD, Pantalitschka T, et al. Рандомизированное перекрестное исследование различных постуральных вмешательств при брадикардии и перемежающейся гипоксии у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008. 93 (4): 289–291. DOI: 10.1136 / ADC.2007.132746. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Rieger-Fackeldey E, Schaller-Bals S, Schulze A. Влияние температуры тела на характер спонтанного дыхания у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении, поддерживаемое пропорциональной вспомогательной вентиляцией. Pediatr Res. 2003. 54 (3): 332–336. DOI: 10.1203 / 01.PDR.0000076664.65100.FF. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Робертсон CM, Ватт MJ, Дину И.А. Результаты для крайне недоношенного ребенка: что нового? И куда мы идем? Pediatr Neurol. 2009. 40 (3): 189–196.DOI: 10.1016 / j.pediatrneurol.2008.09.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Продажа СМ. Апноэ новорожденных. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2010. 24 (3): 323–336. DOI: 10.1016 / j.bpa.2010.04.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Шмидт Б., Робертс Р.С., Дэвис П. и др. Кофеинотерапия при апноэ недоношенных. N Engl J Med. 2006. 354 (20): 2112–2121. DOI: 10.1056 / NEJMoa054065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Шмидт Б., Робертс Р.С., Дэвис П. и др. Долгосрочные эффекты терапии кофеином при апноэ недоношенных.N Engl J Med. 2007. 357 (19): 1893–1902. DOI: 10.1056 / NEJMoa073679. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Шер Т.Р. Влияние кормления грудью в положении с приподнятым наклоном головы (15 градусов) на частоту приступов брадикардии и гипоксемии у недоношенных детей. Pediatr Phys Ther. 2002. 14 (2): 112–113. DOI: 10.1097 / 00001577-200214020-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Simakajornboon N, Kuptanon T. Изменения созревания в нейромодуляции центральных путей, лежащих в основе гипоксической респираторной реакции.Respir Physiol Neurobiol. 2005. 149 (1–3): 273–286. DOI: 10.1016 / j.resp.2005.05.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Скопник Х., Кох Г., Хейманн Г. Влияние метилксантинов на периодическое дыхание и кислый гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных. Monatsschr Kinderheilkd. 1990. 138 (3): 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 80. Слокум С., Хиббс А.М., Мартин Р.Дж., Оренштейн С.Р. Апноэ у младенцев и гастроэзофагеальный рефлюкс: критический обзор и рамки для дальнейшего исследования. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9 (3): 219–224.DOI: 10.1007 / s11894-007-0022-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Стир П., Фленади В., Ширман А. и др. Цитрат кофеина в высоких дозах для экстубации недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004. 89 (6): 499–503. DOI: 10.1136 / adc.2002.023432. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Стир П.А., Фленади В.Дж., Ширман А. и др. Кофеин в периэкстубации у недоношенных новорожденных: рандомизированное испытание зависимости ответа от дозы. J Педиатр детского здоровья. 2003. 39 (7): 511–515.DOI: 10.1046 / j.1440-1754.2003.00207.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. St-Hilaire M, Samson N, Duvareille C, Praud JP. Стимуляция гортани кислотным раствором у недоношенного ягненка. Adv Exp Med Biol. 2008; 605: 154–158. DOI: 10.1007 / 978-0-387-73693-8_27. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Stock C, Teyssier G, Pichot V и др. Вегетативная дисфункция с ранней респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. Auton Neurosci. 2010. 156 (1-2): 90–95. DOI: 10.1016 / j.autneu.2010.03.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85.Stokowski LA. Учебник по апноэ недоношенных. Adv Neonatal Care. 2005. 5 (3): 155–170. DOI: 10.1016 / j.adnc.2005.02.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 86. Тамим Х., Хогали М., Бейдун Х. и др. Родство и апноэ недоношенных. Am J Epidemiol. 2003. 158 (10): 942–946. DOI: 10.1093 / AJE / kwg226. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Thach BT. Созревание кашля и других рефлексов, защищающих дыхательные пути плода и новорожденного. Pulm Pharmacol Ther. 2007. 20 (4): 365–370. DOI: 10.1016 / j.pupt.2006.11.011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Томпсон AM, Биззарро MJ. Некротический энтероколит у новорожденных: патогенез, профилактика и лечение. Наркотики. 2008. 68 (9): 1227–1238. DOI: 10.2165 / 00003495-200868090-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 89. Типнис Н.А., Типнис С.М. Споры в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у недоношенных детей. Clin Perinatol. 2009. 36 (1): 153–164. DOI: 10.1016 / j.clp.2008.09.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 90. Теро К., Бартоли Дж., Понграц Р. и др.Оценка метеорологических факторов внезапной сердечно-сосудистой смерти. J Forensic Leg Med. 2010. 17 (5): 236–242. DOI: 10.1016 / j.jflm.2010.02.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 91. Tourneux P, Cardot V, Museux N и др. Влияние теплового влечения на центральное апноэ сна у недоношенных новорожденных. Спать. 2008. 31 (4): 549–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 92. Трейси МБ, Климек Дж., Хиндер М. и др. Нарушает ли кофеин оксигенацию мозга и скорость кровотока у недоношенных детей? Acta Paediatr.2010. 99 (9): 1319–1323. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2010.01828.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Валиева О.А., Странджорд Т.П., Mayock DE, Juul SE. Эффекты переливания у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении: ретроспективное исследование. J Pediatr. 2009. 155 (3): 331–337. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2009.02.026. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 94. Венто М., Асенси М., Састре Дж. И др. Окислительный стресс у доношенных новорожденных, подвергшихся асфиксии, реанимированных 100% кислородом. J Pediatr. 2003. 142 (3): 240–246.DOI: 10.1067 / mpd.2003.91. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Vialet R, Nau A. Влияние положения головы на структуры ротоглотки у детей: последствия для управления дыхательными путями у младенцев и детей. Curr Opin Anaesthesiol. 2009. 22 (3): 396–399. DOI: 10.1097 / ACO.0b013e3283294cc7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 96. Весткамп Э., Содитт В., Адриан С. и др. Переливание крови младенцам с анемией и апноэ недоношенных. Biol Neonate. 2002. 82 (4): 228–232. DOI: 10,1159 / 000065891. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 98.Заиди С.И., Джафри А., Мартин Р.Дж., Хашиу М.А. Аденозиновые рецепторы А2А экспрессируются ГАМКергическими нейронами продолговатого мозга у развивающихся крыс. Brain Res. 2006; 1071 (1): 42–53. DOI: 10.1016 / j.brainres.2005.11.077. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Чжан Л., Уилсон К.Г., Лю С. и др. Вызванная гиперкапнией активация ГАМКергических нейронов ствола мозга на раннем этапе развития. Respir Physiol Neurobiol. 2003. 136 (1): 25–37. DOI: 10.1016 / S1569-9048 (03) 00041-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Апноэ недоношенных: от причины к лечению

Eur J Pediatr.2011; 170 (9): 1097–1105.

, ¹ , ² и ^{1, 2}

Цзин Чжао

¹ Кафедра педиатрии, Больница Второго университета Западного Китая, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

Фернандо Гонсалес

5 2 Кафедры неврологии и педиатрии, Научно-исследовательский институт мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

Дэчжи Му

¹ Кафедра педиатрии, Больница Второго университета Западного Китая, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

² Кафедры неврологии и педиатрии, Институт исследования мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

¹ Кафедра педиатрии, Больница второго Западно-Китайского университета, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

² Департаменты Неврология и педиатрия, Институт исследования мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 27 ноября 2010 г .; Принято 24 января 2011 г.

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Апноэ недоношенных (АОП) — распространенная проблема, поражающая недоношенных детей, вероятно, вторичная по отношению к «физиологической» незрелости дыхательного контроля, которая может усугубляться неонатальным заболеванием.К ним относятся измененные респираторные реакции на гипоксию, гиперкапнию и измененные состояния сна, в то время как роль гастроэзофагеального рефлюкса и анемии остается спорной. Стандартное клиническое ведение обструктивного подтипа АОП включает положение лежа на животе и непрерывную вентиляцию с положительным или носовым прерывистым положительным давлением для предотвращения коллапса глотки и альвеолярного ателектаза, в то время как терапия метилксантином является основой лечения центрального апноэ путем стимуляции центральной нервной системы и функции дыхательных мышц. .Другие методы лечения, включая лечение кенгуру, переливание эритроцитов и ингаляцию CO ₂ , требуют дальнейшего изучения. Обсуждаются физиология и патофизиология АОП, включая хеморефлекс гортани и чувствительность к ингибирующим нейротрансмиттерам, а также механизмы, с помощью которых могут работать различные методы лечения, и потенциальные долгосрочные последствия АОП и его лечения для нервного развития.

Ключевые слова: Апноэ недоношенных, недоношенный ребенок, нейроразвитие, терапия метилксантином, постоянное положительное давление в дыхательных путях

Введение

В течение первых нескольких дней жизни недоношенные дети сталкиваются с проблемами с регуляцией температуры, приобретением навыков орального питания и нормальный контроль дыхания [85].Разрешение апноэ и установление нормальной респираторной системы — важная веха в развитии многих недоношенных детей. Наиболее широко используемое определение апноэ недоношенных (АОП) определяет паузу дыхания продолжительностью более 15-20 с или сопровождающуюся десатурацией кислорода (SpO ₂ ≤ 80% в течение ≥4 с) и брадикардией (частота сердечных сокращений <2 / 3 от исходного уровня в течение ≥4 с) у младенцев, рожденных менее 37 недель гестации [55].

Хотя АОП является нарушением развития, причины склонности к апноэ у недоношенных детей до конца не ясны.Хотя патогенез АОП плохо изучен, незрелые легочные рефлексы и дыхательные реакции на гипоксию и гиперкапнию, вероятно, способствуют возникновению или тяжести АОП [24, 70]. Оно также может усугубляться рядом сопутствующих факторов или болезненных состояний [6, 52].

Тяжелое апноэ, которое длится более 20 секунд, обычно связано с брадикардией или десатурацией, что может привести к нарушениям церебральной гемодинамики и, возможно, повлиять на исход нервного развития.Однако трудно доказать связь между апноэ и плохими исходами нервного развития из-за ряда сопутствующих заболеваний и мешающих факторов, влияющих на неврологическое развитие недоношенных детей. Таким образом, оценка последствий АОП для долгосрочного развития нервной системы остается сложной задачей.

Варианты лечения АОП довольно ограничены и включают положение лежа на животе, терапию метилксантином и назальную прерывистую вентиляцию с положительным давлением (NIPPV) или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) [34, 54, 63, 71].Другие зарегистрированные методы лечения, такие как сенсорная стимуляция, ингаляция CO ₂ и переливание эритроцитов, не получили широкого распространения и требуют дальнейшего изучения [3, 8, 13]. Поскольку патогенез и долгосрочные эффекты АОП для развития нервной системы недостаточно изучены, а оптимальное лечение АОП неясно, в этом обзоре обсуждаются недавние результаты, касающиеся патогенеза, механизмов, лежащих в основе лечения, и последствий АОП у недоношенных детей.

Заболеваемость

Заболеваемость АОП обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении.У семи процентов новорожденных, родившихся на сроке от 34 до 35 недель, у 15% — от 32 до 33 недель, у 54% — от 30 до 31 недели [50], и почти у всех младенцев, родившихся на сроке гестации менее 29 недель или <1000 г, наблюдается АОП [73] . Обычно он делится на три подтипа: центральный, обструктивный или смешанный [85]. На центральное апноэ приходится примерно от 10% до 25% всех случаев апноэ, на обструктивное апноэ - от 10% до 25% и смешанное - от 50% до 75%. У каждого отдельного младенца преобладает один из этих подтипов [85].

Заболеваемость брадикардией в этих разных группах довольно схожа; однако брадикардия, по-видимому, чаще возникает при более длительной продолжительности апноэ. Брадикардия возникает в 10% случаев апноэ продолжительностью 10–14 с, в 34% случаев апноэ длительностью 15–20 секунд и в 75% случаев апноэ продолжительностью более 20 с. Брадикардия обычно возникает после десатурации кислорода, которая связана с апноэ, при этом недавнее исследование продемонстрировало более раннее начало десатурации кислородом, чем брадикардия (средний интервал 4.2 с) [68]. Однако восстановление после брадикардии часто предшествует восстановлению сатурации кислорода после апноэ [68]. Брадикардия может также следовать за апноэ без десатурации, возможно, опосредованной стимуляцией блуждающего нерва, а не обязательно гипоксемией.

Патогенез

АОП — это нарушение развития, которое проходит самостоятельно. В большинстве случаев АОП скорее отражает «физиологическое», чем «патологическое» незрелое состояние респираторного контроля.

Переход от плода к новорожденному

Плод перемещается из бедной кислородом среды с PaO ₂ 23–27 мм рт. Ст. В богатую кислородом среду после рождения, что обеспечивает четырехкратное увеличение PaO ₂ [51] .Постнатальное повышение PaO ₂ эффективно подавляет периферические хеморецепторы, что приводит к задержке начала спонтанного дыхания, особенно когда новорожденные подвергаются воздействию 100% кислорода во время постнатальной реанимации [94]. Поэтому новорожденным необходимо быстро отрегулировать вентиляцию, чтобы адаптироваться к послеродовой среде. Незрелый респираторный паттерн и функция хеморецепторов у недоношенных детей могут задерживать эту постнатальную адаптацию, учитывая меньшее количество синаптических связей и слабую миелинизацию незрелого ствола мозга [25].

Вентиляционная реакция на гипоксию

Вентиляционная реакция на гипоксию после рождения у недоношенных детей вызывает начальное временное увеличение частоты дыхания и дыхательного объема, которое длится 1-2 минуты, с последующим поздним устойчивым снижением спонтанного дыхания, которое может продолжаться. в течение нескольких недель [31, 59]. Это позднее снижение спонтанного дыхания называется гипоксическим угнетением дыхания, которое может быть связано с задержкой послеродовой адаптации дыхания, которая наблюдается у недоношенных детей.

Стимуляция периферических хеморецепторов может также привести к апноэ, вторичному по отношению к гипокапнии, наблюдаемой после гипервентиляции [17]. Уровень CO ₂ может снижаться до уровня, близкого к порогу апноэ (на 1–1,3 мм рт. Ст. Ниже исходного уровня CO ₂ ) [42]. Относительная близость порога апноэ CO ₂ вместе с активацией периферических хеморецепторов в ответ на гипервентиляцию может привести к апноэ.

Вентиляционная реакция на гиперкапнию

В ответ на гиперкапнию недоношенные дети увеличивают вентиляцию, продлевая период выдоха, но не увеличивая частоту дыхания или общий дыхательный объем, что приводит к менее минутной вентиляции, чем у доношенных детей.Этот слабый гиперкапнический респираторный ответ более выражен у недоношенных детей с апноэ, чем без апноэ [24]. Противоречивые движения дыхательных мышц в ответ на гиперкапнию также могут играть роль в АОП. В исследовании поросят, подвергшихся гиперкапнии, исследователи обнаружили, что результирующая активация диафрагмы до активности мышц верхних дыхательных путей приводит к затрудненным вдохам и длительным эпизодам апноэ [18].

Вентиляционные реакции на хеморефлекс гортани

Активация слизистой оболочки гортани у недоношенных детей может привести к апноэ, брадикардии и гипотонии [70].Предполагается, что эта реакция является защитным рефлексом, но чрезмерная реакция может вызвать АОП. Это рефлекторно-индуцированное апноэ называется гортанным хеморефлексом и опосредуется афферентами верхнего гортанного нерва [41, 83, 87].

Нейротрансмиттеры и апноэ

Повышенная чувствительность к тормозным нейротрансмиттерам, таким как гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), аденозин, серотонин и простагландин, является еще одной особенностью системы контроля дыхания недоношенных детей [50]. ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в ЦНС.У поросят ГАМКергические нейроны активировались во время гиперкапнии [99]. Блокирование рецепторов GABA _A предотвращает угнетение дыхания и увеличение частоты дыхания в ответ на гиперкапнию [78].

Аденозин является продуктом аденозинтрифосфата и образуется в результате метаболической и нервной активности головного мозга, особенно во время гипоксии. Недавние сообщения обнаружили взаимодействие между аденозином и ГАМК в регуляции дыхания [1, 98]. Эта связь еще более усиливается наблюдениями, что аденозиновые рецепторы экспрессируются в ГАМК-содержащих нейронах.Связывание аденозина с его рецептором может быть связано с высвобождением ГАМК и, таким образом, ингибировать дыхание, приводящее к апноэ [98].

Генетическая изменчивость и апноэ

Недавно исследователи обнаружили, что наследственность АОП составляет 87% среди близнецов одного пола [12]. Эти данные позволяют предположить, что АОП имеет важную генетическую основу. Tamim et al. [86] впервые сообщили о более высокой доле спариваний первой степени у младенцев с АОП по сравнению с детьми без АОП. Геномные исследования могут предоставить дополнительную информацию о патогенезе, лежащем в основе АОП.

Влияние состояния сна и движений на апноэ

Дыхание и поведенческие состояния тесно взаимосвязаны [44]. Недоношенные младенцы проводят большую часть своего времени в сне с быстрым движением глаз (REM) и относительно меньшую часть времени в состоянии бодрствования. Во время быстрого сна у этих младенцев наблюдается более парадоксальное дыхание с менее стабильным исходным уровнем насыщения кислородом [69]. Следовательно, апноэ чаще возникает в фазе быстрого сна, чем в спокойном [44, 74]. Возбуждение от быстрого сна, по-видимому, является предвестником апноэ, связанного с десатурацией кислорода у недоношенных детей, поскольку двигательная активность после возбуждения обычно связана с закрытием гортани [44].Поэтому движения часто предшествуют апноэ или происходят одновременно с ним, и пробуждение от сна может вызвать апноэ, а не прекратить его.

Факторы, участвующие в апноэ

Хотя незрелый респираторный контроль является основной причиной апноэ у недоношенных детей, многие сопутствующие факторы могут усиливать или ухудшать апноэ. Апноэ — частый признак как местной, так и системной инфекции [39, 84]. Апноэ может быть вызвано рядом заболеваний центральной нервной системы, включая внутричерепное кровоизлияние, гипоксически-ишемическую энцефалопатию и судороги.Терморегуляция также может иметь значение при апноэ. Воздействие более низких температур уменьшало продолжительность и частоту АОП, в то время как повышенная температура тела увеличивала частоту АОП, предполагая, что апноэ связано с метаболическим состоянием и температурой окружающей среды [91].

Другие факторы, которые были связаны с апноэ у недоношенных детей, включают дисбаланс глюкозы или электролитов [85], а также наличие открытого артериального протока с большим шунтом [58]. Ряд лекарств, в том числе наркотические анальгетики и сульфат магния, могут вызывать апноэ у младенцев [85].Анемия также связана с апноэ из-за пониженной способности эритроцитов переносить кислород, что приводит к гипоксии, что приводит к угнетению дыхания [11].

Гастроэзофагеальный рефлюкс и АОП часто возникают у недоношенных детей. Однако отношения между ними остаются спорными. Slocum et al. [89] создали модель рефлюкса с быстрой инфузией определенных объемов воздуха в пищевод новорожденных для изучения этой связи. Они не обнаружили связи с апноэ.Мониторинг pH пищевода — традиционный метод проверки наличия кислотного рефлюкса из желудка [27]. Поскольку младенцы часто кормятся молоком, которое постоянно буферизует кислоту в желудке, измеренный pH может быть нейтральным или даже щелочным в некоторых случаях [20]. Следовательно, pH пищевода может значительно занижать частоту эпизодов рефлюкса у недоношенных детей и не может идентифицировать события АОП, вызванные некислотным рефлюксом [20]. Многоканальная технология внутрипросветного импеданса недавно использовалась для мониторинга электрического импеданса в пищеводе, что может обеспечить более полное измерение рефлюкса.В сочетании с измерением pH, многоканальный внутрипросветный импеданс может повысить чувствительность обнаружения рефлюкса и идентификации как кислого, так и некислотного рефлюкса [21]. Даже с этими улучшенными методами обнаружения исследователи не обнаружили связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и апноэ [56, 65]. Следовательно, большинство эпизодов апноэ, по-видимому, не связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом, хотя в определенной подгруппе событий может существовать причинная связь [80]. В результате нет доказательств, подтверждающих использование антирефлюксных препаратов для лечения АОП [89].С другой стороны, апноэ может периодически приводить к усилению рефлюкса. Недавно исследователи обнаружили, что давление нижнего сфинктера пищевода снижается во время эпизодов апноэ [61].

Другие факторы, в том числе сгибание шеи, заложенность носа и задержка опорожнения желудка, также связаны с апноэ. Сгибание шеи нарушает нервно-мышечную регуляцию проходимости глотки и может вызывать периодическую обструкцию дыхательных путей [95]. Отек носа или наличие назогастрального зонда для кормления также увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей.Задержка опорожнения желудка также может увеличить количество эпизодов апноэ, поскольку вздутие живота уменьшает объем легких и усиливает афферентную обратную связь между блуждающими нервами [88].

Вмешательства для недоношенных детей с апноэ

Вмешательства при АОП включают усилия по сокращению дыхательной работы и / или усилению респираторного влечения. Новейшие методы лечения АОП будут рассмотрены ниже.

Эффективные вмешательства

Положение лежа

Положение лежа может улучшить торакоабдоминальную синхронизацию и стабилизировать грудную стенку, не влияя на характер дыхания или SpO ₂ [60].Несколько исследований показали, что положение лежа снижает АОП [10, 69]. Вытягивание шеи на 15 ° от положения лежа называется положением с поднятым наклоном головы, которое, как было обнаружено, снижает количество случаев десатурации кислорода на 48,5% [77]. Сообщалось, что более удобное положение с тремя ступенями, которое удерживает голову и живот в горизонтальном положении, улучшает апноэ, брадикардию и десатурацию [7]. Однако не было доказано, что положение с приподнятым наклоном головы в сочетании с фармакологической терапией не работает.Недавно в двух рандомизированных контролируемых испытаниях изучалось влияние трех различных постуральных вмешательств на частоту брадикардии и десатурации. Исследователи обнаружили, что эффект положения с приподнятым наклоном головы и трехступенчатого вмешательства после лечения аминофиллином был аналогичен стандартному положению на животе и только снизил скорость десатурации на 12% [7, 71]. Таким образом, у младенцев, получавших другое эффективное лечение, ни положение с приподнятым наклоном головы, ни положение с тремя ступенями не приводило к дальнейшему улучшению АОП.Поскольку положение с приподнятым наклоном головы и трехступенчатое положение легко обеспечить, его следует рассматривать как вмешательство первой линии у младенцев с АОП.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях и назальная прерывистая вентиляция с положительным давлением

CPAP при 4–6 см вод. Ст. ₂ O за последние 35 лет доказал свою безопасность и эффективность в терапии АОП. CPAP обеспечивает непрерывное растягивающее давление через глотку младенца в дыхательные пути для предотвращения коллапса глотки и альвеолярного ателектаза.Следовательно, CPAP может увеличить функциональную остаточную емкость и уменьшить работу дыхания, улучшая оксигенацию и уменьшая брадикардию [26, 63]. CPAP эффективно снижает частоту обструкции, но не имеет явной эффективности при центральном АОП [53].

Расширением CPAP является администрирование NIPPV. Систематический метаанализ показал его эффективность в предотвращении неудач экстубации и лечении АОП [45]. Рандомизированное перекрестное исследование [63] показало, что непрерывное положительное давление в дыхательных путях с переменным потоком через нос (NCPAP) более эффективно при лечении АОП, чем традиционный вентилятор, использующий режим NIPPV.Одним словом, снижение работы дыхания может быть ключом к улучшению АОП, чего можно достичь с помощью синхронизированных NIPPV [54] или устройств NCPAP с переменным потоком [63].

Метилксантиновая терапия

Метилксантиновые соединения, такие как кофеин, теофиллин и аминофиллин, вводили недоношенным детям в качестве стимуляторов дыхания для уменьшения АОП [50]. Эти препараты являются мощными стимуляторами центральной нервной системы и, вероятно, уменьшают апноэ за счет множества физиологических и фармакологических механизмов.Они являются неселективными антагонистами аденозиновых рецепторов, которые увеличивают минутную вентиляцию, чувствительность к CO ₂ и нервный респираторный привод, уменьшая при этом гипоксическое угнетение дыхания. Метилксантины также улучшают сокращение диафрагмы и функцию дыхательных мышц [4, 34, 57].

Систематические обзоры терапии кофеином при АОП показали, что и кофеин, и теофиллин эффективны для уменьшения апноэ в течение 2-7 дней после начала лечения. Кофеин более безопасен и имеет более широкий терапевтический диапазон, чем теофиллин [12], а период полувыведения кофеина из плазмы составляет 100 часов по сравнению с 30 часами для теофиллина [57].Недавнее многоцентровое клиническое исследование разрешило давнюю неопределенность в отношении долгосрочной безопасности и эффективности терапии метилксантином в качестве лечения АОП. Было обнаружено, что кофеин снижает частоту бронхолегочной дисплазии и нарушений развития нервной системы [75, 76]. Хотя потенциальные механизмы нейропротекторного эффекта полностью не известны, уменьшение вызванного вентилятором повреждения легких из-за употребления кофеина может частично объяснить нейрозащитный результат.

В какой дозе следует давать кофеин? Поскольку кофеин обычно доступен в виде цитрата кофеина, активный компонент составляет только 50% от общей дозы.В исследовании кофеина при АОП, ударная доза 10 мг / кг кофеина (внутривенно или перорально) и поддерживающая доза 2,5 мг / кг один раз в день работали эффективно [76]. В рандомизированном контролируемом исследовании [82] сравнивали три ударные дозы кофеина 30, 15 или 3 мг / кг, за которыми следует половина ударных доз каждые 24 часа. В двух группах с более высокими дозами апноэ было меньше, чем в группе с наименьшей дозой. В другом рандомизированном контролируемом исследовании Steer et al. [81] сравнили очень высокую нагрузочную дозу 40 мг / кг кофеина (затем 20 мг / кг каждые 24 часа) со стандартной нагрузочной дозой 10 мг / кг (затем 5 мг / кг каждые 24 часа).Группа с высокими дозами показала значительное сокращение неэффективности экстубации, продолжительности вентиляции и апноэ после экстубации по сравнению с группой с низкой дозой. Таким образом, более высокая доза кофеина оказывается более эффективной для предотвращения АОП. Однако сообщалось, что очень высокая доза кофеина имела побочные эффекты. Hoecker et al. [35] обнаружили, что высокая нагрузочная доза кофеина 25 мг / кг снижает скорость кровотока в мозговых артериях недоношенных детей примерно на 20%, тогда как ударная доза кофеина 10 мг / кг приводит к снижению скорости мозгового кровотока. это восстановилось через 4 часа после введения дозы [92].Следовательно, кофеин в ударной дозе 10 мг / кг с последующим поддерживающим приемом 5 мг / кг / день может быть адекватной отправной точкой. Только при сохранении рефрактерной АОП следует рассмотреть вопрос о переходе на более высокую дозу [81]. Для применения теофиллина рекомендуемая нагрузочная доза составляет 5–6 мг / кг, затем следует поддерживающая доза 2–6 мг / кг / день, разделенная на две или три дневных дозы [92].

Метилксантины несут в себе определенный риск побочных эффектов. Уровни токсичности могут вызвать тахикардию, сердечную аритмию и непереносимость пищи или, в очень высоких дозах, могут спровоцировать судороги.Легкий диурез и задержка опорожнения желудка также наблюдаются у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Метилксантины также увеличивают расход энергии, что, возможно, приводит к замедлению роста у недоношенных детей, что позволяет предположить, что детям, получавшим теофиллин, необходимы дополнительные калории [2, 19, 79].

Другие вмешательства с неясной эффективностью

Уход за матерью-кенгуру

Уход за матерью-кенгуру, также известный как уход кожа к коже недоношенных детей, получил широкое распространение среди стабильных новорожденных из-за успокаивающего воздействия на клиническое состояние ребенка и его жизненно важную роль. знаки [30].Однако эффект этого подхода для лечения АОП остается спорным. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что у младенцев, получавших помощь кенгуру, было меньше эпизодов апноэ и брадикардии, чем у детей, не получавших помощи кенгуру [46]. В другом исследовании ученые обнаружили, что во время ухода за кенгуру увеличивались случаи апноэ и брадикардии [16]. Недавно Heimann et al. [33] обнаружили, что эффект ухода за кенгуру на улучшение апноэ был таким же, как и при положении лежа на животе.Использование кенгуру для лечения АОП все еще требует дальнейшего изучения.

Сенсорная стимуляция

Несколько исследований показывают, что сенсорные стимуляторы, включая тактильную и обонятельную стимуляцию, полезны в лечении или профилактике АОП. Тактильная стимуляция — наиболее частое вмешательство в ответ на АОП. Это простое вмешательство, скорее всего, работает путем генерации возбуждающей неспецифической нейрональной активности в центре ствола мозга для стимуляции дыхательной активности [32].Более раннее рандомизированное контролируемое исследование показало, что тактильная стимуляция снижает частоту апноэ на 35% [40]. Однако кожная стимуляция часто возбуждает младенца и заметно влияет на характер дыхания у недоношенных детей. Bloch-Salisbury et al. [13] продемонстрировали, что подпороговая стимуляция, вызывающая пробуждение от сна до бодрствования, может уменьшить апноэ примерно на 65%. Однако систематический обзор показал, что кинестетическая стимуляция неэффективна для предотвращения АОП [62].

Обонятельная стимуляция также использовалась для лечения АОП. Приятные запахи вызывают усиление дыхательной активности, тогда как неприятные запахи вызывают снижение дыхательного усилия во время активного сна, когда чаще встречается апноэ [5]. Ванилин, стимул, влияющий на обонятельный нерв, использовался для лечения рефрактерного апноэ и брадикардии, не реагирующих ни на кофеин, ни на доксапрам [49]. Они обнаружили, что у пациентов, получавших 15 капель ванилина, было значительно меньше эпизодов апноэ [49].Таким образом, исследователи пришли к выводу, что наличие приятного запаха помогает младенцам лучше регулировать дыхательные пути. Поскольку этот эксперимент проводился всего 24 часа, неизвестно, как долго сохраняется этот положительный эффект.

CO

₂ вдыхание

CO ₂ является физиологическим стимулом для дыхания у млекопитающих. Апноэ возникает, когда базовый уровень CO ₂ снижается ниже порога апноэ. Повышение CO ₂ на 1-2 мм рт.ст. выше порога апноэ уменьшит или устранит апноэ [38, 42].Недавно рандомизированное контролируемое исследование теофиллина по сравнению с ингаляцией CO ₂ для лечения АОП показало, что ингаляция с низкой концентрацией CO ₂ (0,8%) у недоношенных детей так же эффективна, как и теофиллин в уменьшении апноэ. Воздействие 0,8% CO ₂ также не повлияло на скорость мозгового кровотока [3]. Авторы пришли к выводу, что CO ₂ может быть лучшим средством лечения АОП, чем метилксантины. Однако вполне вероятно, что младенцы быстро приспособятся к инспираторной концентрации CO ₂ , а эффективность длительного воздействия неизвестна.

Размещение орогастрального зонда для кормления

Повышение сопротивления верхних дыхательных путей также может играть важную роль в АОП. Было зарегистрировано, что назогастральный зонд увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей на 50% [15]. Поэтому у недоношенных детей с эпизодами апноэ иногда предпочтительнее использовать зонд для кормления из орогастрия. Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что установка зонда для кормления не оказала значительного влияния на брадикардию и десатурацию [15]. По-видимому, нет преимуществ от использования перорального вместо назогастрального зонда для кормления младенцев с АОП.Интересно, что транспилорическое кормление, особенно когда оно ограничено грудным молоком, недавно было показано, что оно безопасно и снижает количество эпизодов апноэ и брадикардии у недоношенных детей с подозрением на гастроэзофагеальный рефлюкс в ретроспективном одноцентровом когортном исследовании [47].

Термонейтральный диапазон

Небольшое повышение температуры тела у младенцев усиливает нестабильность дыхания [72]. В недавнем исследовании было обнаружено меньше апноэ при температуре инкубатора 30,4 ° C, чем при 32.5 ° С [91]. Конечно, на температуру инкубатора и ребенка играет роль ряд факторов, но перегрев может быть одним из факторов АОП. Однако конкретная температура окружающей среды для снижения частоты или тяжести АОП неизвестна, и требуются дополнительные исследования.

Переливания эритроцитов

Анемия может привести к АОП, и предлагаемый механизм лечения АОП — это переливание эритроцитов для увеличения способности переносить кислород. Однако данные о влиянии переливания крови на АОП неясны.Исследования, посвященные брадикардии, вызванной апноэ, не показали эффекта переливания крови у младенцев с легкой или тяжелой анемией [96]. Недавно рандомизированное исследование [8], сравнивавшее либеральную схему переливания крови с рестриктивной у недоношенных детей, показало, что в группе рестриктивного переливания младенцы чаще страдали апноэ. Кроме того, ретроспективное исследование рисков и преимуществ переливаний у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении показало, что переливания не были связаны с частотой апноэ, но были связаны с повышенным риском бронхолегочной дисплазии и некротического энтероколита [93].Основываясь на этих противоречивых данных, мы считаем, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать переливание крови для лечения АОП у младенцев с анемией.

Доксапрам

Доксапрам — мощный стимулятор дыхания, используемый для лечения апноэ, резистентного к терапии метилксантином [14]. Использование доксапрама вызывает споры из-за его нежелательных эффектов [14, 97]. Краткосрочные побочные эффекты доксапрама включают раздражительность, повышенное артериальное давление и задержку желудка, которые обычно клинически проявляются при дозах выше 1.5 мг / кг / ч [9]. Долгосрочные побочные эффекты доксапрама остаются неизвестными. Дани и др. [23] оценили влияние доксапрама на церебральную гемодинамику у недоношенных детей с помощью ультразвуковой допплерографии головного мозга и ближней инфракрасной спектроскопии. Они обнаружили, что доксапрам вызывает увеличение потребления кислорода головным мозгом и снижение доставки кислорода. Вероятно, это связано с уменьшением мозгового кровотока. Таким образом, доксапрам обычно не рекомендуется при АОП, поскольку его побочные эффекты и долгосрочные преимущества по сравнению с потенциальным вредом вызывают опасения.

Последствия АОП

Краткосрочные последствия

У недоношенных детей наряду с апноэ часто возникают приступы десатурации и брадикардии. Брадикардия обычно начинается после начала гипоксемии и может первоначально сопровождаться увеличением ударного объема [68]. Однако длительное апноэ и брадикардия могут снизить системное артериальное давление и привести к гипоперфузии головного мозга, что может способствовать гипоксически-ишемическому повреждению незрелого мозга [66].

Долгосрочные последствия

Долгосрочные последствия апноэ спорны [64].Трудно доказать связь между апноэ и плохими исходами нервного развития из-за возможного сосуществования неврологических повреждений у недоношенных детей.

В ранних исследованиях не было обнаружено различий в исходах нервного развития между АОП и младенцами контрольной группы. Задержка умственного и моторного развития наблюдалась в обеих группах недоношенных детей [43]. Однако Janvier et al. [37] обнаружили, что увеличение количества дней АОП было связано с нарушениями развития нервной системы, такими как церебральный паралич и слепота в возрасте 3 лет.Недавно исследователи обнаружили, что более высокая частота и тяжесть АОП были связаны с более высокой частотой неблагоприятных исходов или смерти [67]. Одним из объяснений этих результатов является то, что множественные рецидивирующие гипоксия и брадикардия после АОП могут вызывать долговременную церебральную дисфункцию. Однако эти два исследования не установили, было ли апноэ причиной или следствием основной церебральной дисфункции.

Только недавно выяснилось, может ли стойкое АОП приводить к синдрому внезапной детской смерти.Риск синдрома внезапной детской смерти у недоношенных детей в три раза выше, чем у доношенных [36]. Однако факторы риска синдрома внезапной детской смерти у недоношенных детей сильно связаны с возрастом матери, употреблением табака, метеорологическими факторами и генетикой, но не с АОП [22, 28, 48, 90].

Вообще говоря, чем ниже срок беременности, тем дольше сохраняется АОП. АОП исчезает у большинства младенцев в возрасте от 36 до 40 недель после зачатия. Однако крайне недоношенные дети (24–28 недель гестации) подвержены риску развития апноэ после 38–40 недель после зачатия [29].

Резюме

Апноэ — очень частый симптом у недоношенных детей. У большинства младенцев апноэ — это ограниченная по времени проблема, которая исчезает в послеродовом возрасте. Долгосрочные последствия тяжелой рецидивирующей брадикардии, связанной с апноэ, и десатурации неизвестны. Многие вмешательства при апноэ, включая некоторые фармакологические методы лечения, физические или механические методы, остаются недоказанными в отношении долгосрочной эффективности. Дальнейшее изучение патогенеза и последствий апноэ у недоношенных детей поможет нам понять долгосрочные риски.Кроме того, необходимы дополнительные исследования для уточнения оптимальных схем лечения.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Национального фонда естественных наук Китая (№ 30825039, № 30973236 и № 30770748), Министерства образования Китая (IRT0935; 20070610092) и Министерства здравоохранения. и Департамент кадров провинции Сычуань (080236, 078RC-256515).

Заявление о конфликте интересов

Конфликты интересов не подлежат раскрытию.

Открытый доступ

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Ссылки

1. Abu-Shaweesh JM. Активация центральных рецепторов аденозина A _2A усиливает апноэ, вызванное стимуляцией верхних гортанных нервов, у поросят через ГАМКергический путь. J Appl Physiol.2007. 103 (4): 1205–1211. DOI: 10.1152 / japplphysiol.01420.2006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Аден У. Метилксантины во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Handb Exp Pharmacol. 2011; 200: 373–389. DOI: 10.1007 / 978-3-642-13443-2_14. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Аль-Саиф С., Альваро Р., Манфреда Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование теофиллина по сравнению с ингаляцией CO2 для лечения апноэ у недоношенных. J Pediatr. 2008. 153 (4): 513–518. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.04.025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.СП Аранда, Бехарри К., Валенсия, Великобритания и др. Влияние кофеина на неонатальную заболеваемость. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23 (Дополнение 3): 20–23. DOI: 10.3109 / 14767058.2010.517704. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Арзи А., Села Л., Грин А. и др. Влияние одорантов на дыхательные пути во сне. Chem Senses. 2010. 35 (1): 31–40. DOI: 10.1093 / chemse / bjp079. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Baird TM. Клинические корреляты, естественное течение и исход апноэ новорожденных. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 205–211.DOI: 10.1016 / j.siny.2003.11.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Bauschatz AS, Kaufmann CM, Haensse D, et al. Предварительный отчет о кормлении в трехступенчатом положении для предотвращения апноэ недоношенных. Acta Paediatr. 2008. 97 (12): 1743–1745. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2008.00989.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Белл Э.Ф., Штраус Р.Г., Уиднесс Дж.А. и др. Рандомизированное испытание либеральных и ограничительных руководств по переливанию эритроцитов недоношенным детям. Педиатрия. 2005. 115 (6): 1685–1691.DOI: 10.1542 / peds.2004-1884. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Бенар М., Бутрой М.Дж., Глорье И., Каспер С. Детерминанты использования доксапрама: обзор практики во французских отделениях неонатальной и интенсивной терапии. Arch Pediatr. 2005. 12 (2): 151–155. DOI: 10.1016 / j.arcped.2004.10.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бхат Р.Ю., Ханнам С., Пресслер Р. и др. Влияние положения лежа на животе и на спине на сон, апноэ и возбуждение у недоношенных детей. Педиатрия. 2006. 118 (1): 101–107.DOI: 10.1542 / peds.2005-1873. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бишара Н, Олс РК. Текущие разногласия в лечении анемии недоношенных. Семин Перинатол. 2009. 33 (1): 29–34. DOI: 10.1053 / j.semperi.2008.10.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Блох-Солсбери Э., Холл М.Х., Шарма П. и др. Наследственность апноэ недоношенных: ретроспективное исследование близнецов. Педиатрия. 2010. 126 (4): 779–787. DOI: 10.1542 / peds.2010-0084. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Блох-Солсбери Э., Индик П., Беднарек Ф., Пайдарфар Д.Стабилизация паттернов незрелого дыхания недоношенных детей с помощью стохастической механосенсорной стимуляции. J Appl Physiol. 2009. 107 (4): 1017–1027. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00058.2009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Бобер К., Свитлински Й., Мусиалик-Свитлинска Э. и др. Рекомендовано лечение апноэ у недоношенных детей. Обзор, основанный на литературе и собственном опыте. Med Wieku Rozwoj. 2008; 12 (4 Pt 1): 846–850. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бонхорст Б., Чех К., Петер С., Дёрдельманн М.Пероральный или назальный способ установки зондов для кормления: не влияет на гипоксемию и брадикардию у младенцев с апноэ недоношенных. Неонатология. 2010. 98 (2): 143–149. DOI: 10,1159 / 000279617. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Бонхорст Б., Гилл Д., Дорделманн М. и др. Брадикардия и десатурация при уходе «кожа к коже»: не связаны с гипертермией. J Pediatr. 2004. 145 (4): 499–502. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2004.06.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Cardot V, Chardon K, Tourneux P и др.Респираторная реакция на гипероксический тест связана с частотой коротких эпизодов апноэ у поздних недоношенных новорожденных. Pediatr Res. 2007. 62 (5): 591–596. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e318155868e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Карло WA, Мартин RJ, Difiore JM. Различия в CO ₂ порога дыхательной мускулатуры у недоношенных детей. J Appl Physiol. 1988. 65 (6): 2434–2439. [PubMed] [Google Scholar] 19. Карниелли В.П., Верлато Дж., Бенини Ф. и др. Метаболические и респираторные эффекты теофиллина у недоношенных детей.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83 (1): F39 – F43. DOI: 10.1136 / fn.83.1.F39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Кондино А.А., Сондхеймер Дж., Пан З. и др. Оценка инфантильного кислотного и некислотного гастроэзофагеального рефлюкса с использованием комбинированного мониторинга pH и измерения импеданса. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006. 42 (1): 16–21. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000188008.66752.72. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Корвалья Л., Мариани Э., Асети А. и др. Комбинированный мониторинг импеданса пищевода и pH у недоношенных новорожденных: сравнение двух вариантов анализа схемы.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2009; 21 (10): 1027 – e81. DOI: 10.1111 / j.1365-2982.2009.01301.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Courts C, Madea B (2010) Генетика синдрома внезапной детской смерти. Forensic Sci Int 29 июл. [Эпуба перед печатью] [PubMed] 23. Дани С., Бертини Дж., Пеццати М. и др. Гемодинамические эффекты доксапрама у недоношенных новорожденных. Biol Neonate. 2006. 89 (2): 69–74. DOI: 10,1159 / 000088287. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Дарналл РА. Роль CO ₂ и центральной хеморецепции в контроле дыхания у плода и новорожденного.Respir Physiol Neurobiol. 2010. 173 (3): 201–212. DOI: 10.1016 / j.resp.2010.04.009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Дарналл Р.А., Арианьо Р.Л., Кинни ХК. Поздний недоношенный ребенок и контроль дыхания, сна и развития ствола мозга: обзор. Clin Perinatol. 2006. 33 (4): 883–914. DOI: 10.1016 / j.clp.2006.10.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Де Паоли А.Г., Дэвис П.Г., Фабер Б., Морли С.Дж. Устройства и источники давления для введения назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (NCPAP) у недоношенных новорожденных.Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 23 (1): CD002977b. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Ди Фиоре Дж. М., Арко М., Чурбок К. и др. Технические ограничения при обнаружении гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2009. 49 (2): 177–182. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e318195d7b3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Dietz PM, England LJ, Shapiro-Mendoza CK, et al. Заболеваемость и смертность младенцев, связанные с пренатальным курением, в США Am J Prev Med. 2010. 39 (1): 45–52.DOI: 10.1016 / j.amepre.2010.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Ducrocq S, Biran-Mucignat V, Boelle PY, et al. Апноэ недоношенных: факторы риска и амбулаторное лечение цитратом кофеина. Arch Pediatr. 2006. 13 (10): 1299–1304. DOI: 10.1016 / j.arcped.2006.06.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Гатвала Г., Сингх Б., Сингх Дж. Влияние заботы о матери-кенгуру на физический рост, грудное вскармливание и его приемлемость. Троп Докт. 2010. 40 (4): 199–202. DOI: 10.1258 / TD.2010.0

. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31.Гауда Э.Б., МакЛемор Г.Л., Толоса Дж. И др. Созревание хеморецепторов периферических артерий в связи с апноэ новорожденных. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 181–194. DOI: 10.1016 / j.siny.2003.11.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Gaugler C, Marlier L, Messer J. Сенсорные стимуляции для лечения идиопатического апноэ недоношенных. Arch Pediatr. 2007. 14 (5): 485–489. DOI: 10.1016 / j.arcped.2007.01.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Хайманн К., Вессен П., Пешгенс Т. и др. Влияние ухода за кожей, положения лежа и лежа на кардиореспираторные параметры и терморегуляцию у недоношенных детей.Неонатология. 2010. 97 (4): 311–317. DOI: 10,1159 / 000255163. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Хендерсон-Смарт DJ, Steer PA. Кофеин против теофиллина при апноэ у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 20 (1): CD000273. [PubMed] [Google Scholar] 35. Hoecker C, Nelle M, Poeschl J, et al. Кофеин снижает скорость церебрального и кишечного кровотока у недоношенных детей. Педиатрия. 2002. 109 (5): 784–787. DOI: 10.1542 / педы.109.5.784. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Хоппенбрауэрс Т., Ходжман Дж. Э., Раманатан А., Дори Ф.Экстремальные и обычные кардиореспираторные события и эпидемиологические факторы риска СВДС. J Pediatr. 2008. 152 (5): 636–641. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2007.10.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Жанвье А., Хайри М., Коккотис А. и др. Апноэ связано с нарушением нервного развития у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Perinatol. 2004. 24 (12): 763–768. DOI: 10.1038 / sj.jp.7211182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Джозеф Л.Дж., Гольдберг С., Пикард Э. Лечение апноэ с помощью CO2. J Pediatr. 2009. 154 (4): 627–628.DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.12.031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Камалуддин М., Лодха А., Акиерман А. Не ротавирусная инфекция, вызывающая апноэ у новорожденного. Индийский J Pediatr. 2009. 76 (10): 1051–1052. DOI: 10.1007 / s12098-009-0199-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Каттвинкель Дж., Неарман Х.С., Фанарофф А.А. и др. Апноэ недоношенных. Сравнительные терапевтические эффекты кожной стимуляции и постоянного положительного давления в дыхательных путях через нос. J Pediatr. 1975. 86 (4): 588–592. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (75) 80158-2.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Келли Б.Н., Хакаби М.Л., Джонс Р.Д., Фрэмптон С.М. Продолжительность апноэ при глотании и отсутствие питательных веществ у доношенных детей: влияние на механизмы нервного контроля. Respir Physiol Neurobiol. 2006. 154 (3): 372–378. DOI: 10.1016 / j.resp.2006.01.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Хан А., Кураши М., Квятковски К. и др. Измерение CO ₂ порога апноэ у новорожденных: возможное значение для периодического дыхания и апноэ. J Appl Physiol.2005. 98 (4): 1171–1176. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00574.2003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Кунс А.Х., Мохика Н., Джадеджа Н. и др. Исходы нервного развития младенцев с апноэ младенчества. Am J Perinatol. 1993. 10 (3): 208–211. [PubMed] [Google Scholar] 44. Лехтонен Л., Мартин Р.Дж. Онтогенез сна и бодрствования по отношению к дыханию у недоношенных детей. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 229–238. DOI: 10.1016 / j.siny.2003.09.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Лемир Б., Дэвис П. Г., Де Паоли АГ.Носовая интермиттирующая вентиляция с положительным давлением (NIPPV) по сравнению с назальным постоянным положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP) при апноэ у недоношенных. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; 1: CD002272. [PubMed] [Google Scholar] 46. Лудингтон-Хоу С.М., Андерсон Г.К., Свинт Дж.Й. и др. Рандомизированное контролируемое исследование ухода за кенгуру: кардиореспираторные и тепловые эффекты у здоровых недоношенных детей. Neonatal Netw. 2004. 23 (3): 39–48. [PubMed] [Google Scholar] 47. Малкольм У. Ф., Смит П. Б., Мирс С. и др. Транспилорическое зондовое питание у младенцев с очень низкой массой тела при рождении с подозрением на гастроэзофагеальный рефлюкс: влияние на апноэ и брадикардию.J Perinatol. 2009. 29 (5): 372–375. DOI: 10.1038 / JP.2008.234. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Маллой MH, Фриман DH. Смертность от синдрома внезапной детской смерти в зависимости от массы тела при рождении и гестационного возраста: США, 1991 г. по сравнению с 1995 г. Педиатрия. 2000. 105 (6): 1227–1231. DOI: 10.1542 / педы.105.6.1227. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Marlier L, Gaugler C, Messer J. Обонятельная стимуляция предотвращает апноэ у недоношенных новорожденных. Педиатрия. 2005. 115 (1): 83–88. [PubMed] [Google Scholar] 50.Мартин Р. Дж., Абу Шавиш Дж. М., Бэрд TM. Апноэ недоношенных. Педиатр Респир Ред. 2004; 5 (Приложение 1): S377 – S382. DOI: 10.1016 / S1526-0542 (04)

-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Мерсер Дж.С., Эриксон-Оуэнс Д.А., Грейвс Б., Хейли ММ. Доказательная практика перехода от плода к новорожденному. J Здоровье женщин акушерства. 2007. 52 (3): 262–272. DOI: 10.1016 / j.jmwh.2007.01.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Меснер О., Миллер М.Дж., Ибен С.К. и др. Гипербилирубинемия снижает респираторный драйв в модели крысиного щенка.Pediatr Res. 2008. 64 (3): 270–274. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e31817d9c0c. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Миллар Д., Кирпалани Х. Преимущества неинвазивной вентиляции. Indian Pediatr. 2004. 41 (10): 1008–1017. [PubMed] [Google Scholar] 54. Моретти С., Джаннини Л., Фасси С. и др. Периодическая вентиляция с положительным давлением, синхронизированная с носовым потоком, для облегчения отлучения от груди у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: рандомизированное контролируемое исследование без маскировки. Pediatr Int. 2008. 50 (1): 85–91. DOI: 10.1111 / j.1442-200X.2007.02525.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Мориетт Дж., Лескюр С., Эль Аюби М., Лопес Э. Апноэ недоношенных: что нового? Arch Pediatr. 2010. 17 (2): 186–190. DOI: 10.1016 / j.arcped.2009.09.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Mousa H, Woodley FW, Metheney M, Hayes J. Проверка связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и апноэ у младенцев. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2005. 41 (2): 169–177. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000173603.77388.84. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58.Найк-Матурия Б., Чанг С., Fitch ME и др. Перевязка открытого артериального протока у новорожденных: предоперационные предикторы плохих послеоперационных исходов. J Pediatr Surg. 2008. 43 (6): 1100–1105. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Нок М.Л., Дифиоре Дж. М., Арко К., Мартин Р. Дж. Связь респираторной реакции на гипоксию с апноэ новорожденных у недоношенных детей. J Pediatr. 2004. 144 (3): 291–295. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2003.11.035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Oliveira TG, Rego MA, Pereira NC, et al.Положение лежа и снижение торакоабдоминальной асинхронности у недоношенных новорожденных. J Pediatr. 2009. 85 (5): 443–448. [PubMed] [Google Scholar] 61. Омари Т.И. Связанное с апноэ снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода у недоношенных детей. J Pediatr. 2009. 154 (3): 374–378. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.09.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Осборн Д.А., Хендерсон-Смарт диджей. Кинестетическая стимуляция для предотвращения апноэ у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; 2: CD000373. [PubMed] [Google Scholar] 63.Панталичка Т., Сиверс Дж., Уршиц М.С. и др. Рандомизированное перекрестное испытание четырех систем назальной респираторной поддержки при апноэ у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009. 94 (4): 245–248. DOI: 10.1136 / adc.2008.148981. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Perlman JM. Нейроповеденческий дефицит у недоношенных выпускников интенсивной терапии — потенциальные медицинские факторы риска и факторы риска окружающей среды. Педиатрия. 2001. 108 (6): 1339–1348. DOI: 10.1542 / педы.108.6.1339.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Питер С.С., Спродовски Н., Бонхорст Б. и др. Гастроэзофагеальный рефлюкс и апноэ недоношенных: нет временной зависимости. Педиатрия. 2002; 109 (1): 8–11. DOI: 10.1542 / педы.109.1.8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Pilcher G, Urlesberger B, Muller W. Влияние брадикардии на церебральную оксигенацию и объем церебральной крови во время апноэ у недоношенных детей. Physiol Meas. 2003. 24 (3): 671–680. DOI: 10,1088 / 0967-3334 / 24/3/304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67.Пиллекамп Ф., Герман Ч., Келлер Т. и др. Факторы, влияющие на апноэ и брадикардию недоношенных — нарушения развития нервной системы. Неонатология. 2007. 91 (3): 155–161. DOI: 10,1159 / 000097446. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Поэты CF. Апноэ недоношенных: что обсервационные исследования могут рассказать нам о патофизиологии? Sleep Med. 2010. 11 (7): 701–707. DOI: 10.1016 / j.sleep.2009.11.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Поэтов В.Ф., Бодман А. Спящее положение недоношенных детей. Z Geburtshilfe Neonatol.2008. 212 (1): 27–29. DOI: 10,1055 / с-2008-1004610. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Praud JP. Рефлексы верхних дыхательных путей в ответ на желудочный рефлюкс. Педиатр Респир Ред. 2010; 11 (4): 208–212. DOI: 10.1016 / j.prrv.2010.07.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Reher C, Kuny KD, Pantalitschka T, et al. Рандомизированное перекрестное исследование различных постуральных вмешательств при брадикардии и перемежающейся гипоксии у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008. 93 (4): 289–291. DOI: 10.1136 / ADC.2007.132746. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Rieger-Fackeldey E, Schaller-Bals S, Schulze A. Влияние температуры тела на характер спонтанного дыхания у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении, поддерживаемое пропорциональной вспомогательной вентиляцией. Pediatr Res. 2003. 54 (3): 332–336. DOI: 10.1203 / 01.PDR.0000076664.65100.FF. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Робертсон CM, Ватт MJ, Дину И.А. Результаты для крайне недоношенного ребенка: что нового? И куда мы идем? Pediatr Neurol. 2009. 40 (3): 189–196.DOI: 10.1016 / j.pediatrneurol.2008.09.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Продажа СМ. Апноэ новорожденных. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2010. 24 (3): 323–336. DOI: 10.1016 / j.bpa.2010.04.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Шмидт Б., Робертс Р.С., Дэвис П. и др. Кофеинотерапия при апноэ недоношенных. N Engl J Med. 2006. 354 (20): 2112–2121. DOI: 10.1056 / NEJMoa054065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Шмидт Б., Робертс Р.С., Дэвис П. и др. Долгосрочные эффекты терапии кофеином при апноэ недоношенных.N Engl J Med. 2007. 357 (19): 1893–1902. DOI: 10.1056 / NEJMoa073679. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Шер Т.Р. Влияние кормления грудью в положении с приподнятым наклоном головы (15 градусов) на частоту приступов брадикардии и гипоксемии у недоношенных детей. Pediatr Phys Ther. 2002. 14 (2): 112–113. DOI: 10.1097 / 00001577-200214020-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Simakajornboon N, Kuptanon T. Изменения созревания в нейромодуляции центральных путей, лежащих в основе гипоксической респираторной реакции.Respir Physiol Neurobiol. 2005. 149 (1–3): 273–286. DOI: 10.1016 / j.resp.2005.05.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Скопник Х., Кох Г., Хейманн Г. Влияние метилксантинов на периодическое дыхание и кислый гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных. Monatsschr Kinderheilkd. 1990. 138 (3): 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 80. Слокум С., Хиббс А.М., Мартин Р.Дж., Оренштейн С.Р. Апноэ у младенцев и гастроэзофагеальный рефлюкс: критический обзор и рамки для дальнейшего исследования. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9 (3): 219–224.DOI: 10.1007 / s11894-007-0022-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Стир П., Фленади В., Ширман А. и др. Цитрат кофеина в высоких дозах для экстубации недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004. 89 (6): 499–503. DOI: 10.1136 / adc.2002.023432. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Стир П.А., Фленади В.Дж., Ширман А. и др. Кофеин в периэкстубации у недоношенных новорожденных: рандомизированное испытание зависимости ответа от дозы. J Педиатр детского здоровья. 2003. 39 (7): 511–515.DOI: 10.1046 / j.1440-1754.2003.00207.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. St-Hilaire M, Samson N, Duvareille C, Praud JP. Стимуляция гортани кислотным раствором у недоношенного ягненка. Adv Exp Med Biol. 2008; 605: 154–158. DOI: 10.1007 / 978-0-387-73693-8_27. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Stock C, Teyssier G, Pichot V и др. Вегетативная дисфункция с ранней респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. Auton Neurosci. 2010. 156 (1-2): 90–95. DOI: 10.1016 / j.autneu.2010.03.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85.Stokowski LA. Учебник по апноэ недоношенных. Adv Neonatal Care. 2005. 5 (3): 155–170. DOI: 10.1016 / j.adnc.2005.02.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 86. Тамим Х., Хогали М., Бейдун Х. и др. Родство и апноэ недоношенных. Am J Epidemiol. 2003. 158 (10): 942–946. DOI: 10.1093 / AJE / kwg226. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Thach BT. Созревание кашля и других рефлексов, защищающих дыхательные пути плода и новорожденного. Pulm Pharmacol Ther. 2007. 20 (4): 365–370. DOI: 10.1016 / j.pupt.2006.11.011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Томпсон AM, Биззарро MJ. Некротический энтероколит у новорожденных: патогенез, профилактика и лечение. Наркотики. 2008. 68 (9): 1227–1238. DOI: 10.2165 / 00003495-200868090-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 89. Типнис Н.А., Типнис С.М. Споры в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у недоношенных детей. Clin Perinatol. 2009. 36 (1): 153–164. DOI: 10.1016 / j.clp.2008.09.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 90. Теро К., Бартоли Дж., Понграц Р. и др.Оценка метеорологических факторов внезапной сердечно-сосудистой смерти. J Forensic Leg Med. 2010. 17 (5): 236–242. DOI: 10.1016 / j.jflm.2010.02.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 91. Tourneux P, Cardot V, Museux N и др. Влияние теплового влечения на центральное апноэ сна у недоношенных новорожденных. Спать. 2008. 31 (4): 549–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 92. Трейси МБ, Климек Дж., Хиндер М. и др. Нарушает ли кофеин оксигенацию мозга и скорость кровотока у недоношенных детей? Acta Paediatr.2010. 99 (9): 1319–1323. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2010.01828.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Валиева О.А., Странджорд Т.П., Mayock DE, Juul SE. Эффекты переливания у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении: ретроспективное исследование. J Pediatr. 2009. 155 (3): 331–337. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2009.02.026. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 94. Венто М., Асенси М., Састре Дж. И др. Окислительный стресс у доношенных новорожденных, подвергшихся асфиксии, реанимированных 100% кислородом. J Pediatr. 2003. 142 (3): 240–246.DOI: 10.1067 / mpd.2003.91. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Vialet R, Nau A. Влияние положения головы на структуры ротоглотки у детей: последствия для управления дыхательными путями у младенцев и детей. Curr Opin Anaesthesiol. 2009. 22 (3): 396–399. DOI: 10.1097 / ACO.0b013e3283294cc7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 96. Весткамп Э., Содитт В., Адриан С. и др. Переливание крови младенцам с анемией и апноэ недоношенных. Biol Neonate. 2002. 82 (4): 228–232. DOI: 10,1159 / 000065891. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 98.Заиди С.И., Джафри А., Мартин Р.Дж., Хашиу М.А. Аденозиновые рецепторы А2А экспрессируются ГАМКергическими нейронами продолговатого мозга у развивающихся крыс. Brain Res. 2006; 1071 (1): 42–53. DOI: 10.1016 / j.brainres.2005.11.077. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Чжан Л., Уилсон К.Г., Лю С. и др. Вызванная гиперкапнией активация ГАМКергических нейронов ствола мозга на раннем этапе развития. Respir Physiol Neurobiol. 2003. 136 (1): 25–37. DOI: 10.1016 / S1569-9048 (03) 00041-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Апноэ недоношенных: от причины к лечению

Eur J Pediatr.2011; 170 (9): 1097–1105.

, ¹ , ² и ^{1, 2}

Цзин Чжао

¹ Кафедра педиатрии, Больница Второго университета Западного Китая, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

Фернандо Гонсалес

5 2 Кафедры неврологии и педиатрии, Научно-исследовательский институт мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

Дэчжи Му

¹ Кафедра педиатрии, Больница Второго университета Западного Китая, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

² Кафедры неврологии и педиатрии, Институт исследования мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

¹ Кафедра педиатрии, Больница второго Западно-Китайского университета, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

² Департаменты Неврология и педиатрия, Институт исследования мозга новорожденных, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, Калифорния, США

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 27 ноября 2010 г .; Принято 24 января 2011 г.

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Апноэ недоношенных (АОП) — распространенная проблема, поражающая недоношенных детей, вероятно, вторичная по отношению к «физиологической» незрелости дыхательного контроля, которая может усугубляться неонатальным заболеванием.К ним относятся измененные респираторные реакции на гипоксию, гиперкапнию и измененные состояния сна, в то время как роль гастроэзофагеального рефлюкса и анемии остается спорной. Стандартное клиническое ведение обструктивного подтипа АОП включает положение лежа на животе и непрерывную вентиляцию с положительным или носовым прерывистым положительным давлением для предотвращения коллапса глотки и альвеолярного ателектаза, в то время как терапия метилксантином является основой лечения центрального апноэ путем стимуляции центральной нервной системы и функции дыхательных мышц. .Другие методы лечения, включая лечение кенгуру, переливание эритроцитов и ингаляцию CO ₂ , требуют дальнейшего изучения. Обсуждаются физиология и патофизиология АОП, включая хеморефлекс гортани и чувствительность к ингибирующим нейротрансмиттерам, а также механизмы, с помощью которых могут работать различные методы лечения, и потенциальные долгосрочные последствия АОП и его лечения для нервного развития.

Ключевые слова: Апноэ недоношенных, недоношенный ребенок, нейроразвитие, терапия метилксантином, постоянное положительное давление в дыхательных путях

Введение

В течение первых нескольких дней жизни недоношенные дети сталкиваются с проблемами с регуляцией температуры, приобретением навыков орального питания и нормальный контроль дыхания [85].Разрешение апноэ и установление нормальной респираторной системы — важная веха в развитии многих недоношенных детей. Наиболее широко используемое определение апноэ недоношенных (АОП) определяет паузу дыхания продолжительностью более 15-20 с или сопровождающуюся десатурацией кислорода (SpO ₂ ≤ 80% в течение ≥4 с) и брадикардией (частота сердечных сокращений <2 / 3 от исходного уровня в течение ≥4 с) у младенцев, рожденных менее 37 недель гестации [55].

Хотя АОП является нарушением развития, причины склонности к апноэ у недоношенных детей до конца не ясны.Хотя патогенез АОП плохо изучен, незрелые легочные рефлексы и дыхательные реакции на гипоксию и гиперкапнию, вероятно, способствуют возникновению или тяжести АОП [24, 70]. Оно также может усугубляться рядом сопутствующих факторов или болезненных состояний [6, 52].

Тяжелое апноэ, которое длится более 20 секунд, обычно связано с брадикардией или десатурацией, что может привести к нарушениям церебральной гемодинамики и, возможно, повлиять на исход нервного развития.Однако трудно доказать связь между апноэ и плохими исходами нервного развития из-за ряда сопутствующих заболеваний и мешающих факторов, влияющих на неврологическое развитие недоношенных детей. Таким образом, оценка последствий АОП для долгосрочного развития нервной системы остается сложной задачей.

Варианты лечения АОП довольно ограничены и включают положение лежа на животе, терапию метилксантином и назальную прерывистую вентиляцию с положительным давлением (NIPPV) или постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) [34, 54, 63, 71].Другие зарегистрированные методы лечения, такие как сенсорная стимуляция, ингаляция CO ₂ и переливание эритроцитов, не получили широкого распространения и требуют дальнейшего изучения [3, 8, 13]. Поскольку патогенез и долгосрочные эффекты АОП для развития нервной системы недостаточно изучены, а оптимальное лечение АОП неясно, в этом обзоре обсуждаются недавние результаты, касающиеся патогенеза, механизмов, лежащих в основе лечения, и последствий АОП у недоношенных детей.

Заболеваемость

Заболеваемость АОП обратно пропорциональна гестационному возрасту и массе тела при рождении.У семи процентов новорожденных, родившихся на сроке от 34 до 35 недель, у 15% — от 32 до 33 недель, у 54% — от 30 до 31 недели [50], и почти у всех младенцев, родившихся на сроке гестации менее 29 недель или <1000 г, наблюдается АОП [73] . Обычно он делится на три подтипа: центральный, обструктивный или смешанный [85]. На центральное апноэ приходится примерно от 10% до 25% всех случаев апноэ, на обструктивное апноэ - от 10% до 25% и смешанное - от 50% до 75%. У каждого отдельного младенца преобладает один из этих подтипов [85].

Заболеваемость брадикардией в этих разных группах довольно схожа; однако брадикардия, по-видимому, чаще возникает при более длительной продолжительности апноэ. Брадикардия возникает в 10% случаев апноэ продолжительностью 10–14 с, в 34% случаев апноэ длительностью 15–20 секунд и в 75% случаев апноэ продолжительностью более 20 с. Брадикардия обычно возникает после десатурации кислорода, которая связана с апноэ, при этом недавнее исследование продемонстрировало более раннее начало десатурации кислородом, чем брадикардия (средний интервал 4.2 с) [68]. Однако восстановление после брадикардии часто предшествует восстановлению сатурации кислорода после апноэ [68]. Брадикардия может также следовать за апноэ без десатурации, возможно, опосредованной стимуляцией блуждающего нерва, а не обязательно гипоксемией.

Патогенез

АОП — это нарушение развития, которое проходит самостоятельно. В большинстве случаев АОП скорее отражает «физиологическое», чем «патологическое» незрелое состояние респираторного контроля.

Переход от плода к новорожденному

Плод перемещается из бедной кислородом среды с PaO ₂ 23–27 мм рт. Ст. В богатую кислородом среду после рождения, что обеспечивает четырехкратное увеличение PaO ₂ [51] .Постнатальное повышение PaO ₂ эффективно подавляет периферические хеморецепторы, что приводит к задержке начала спонтанного дыхания, особенно когда новорожденные подвергаются воздействию 100% кислорода во время постнатальной реанимации [94]. Поэтому новорожденным необходимо быстро отрегулировать вентиляцию, чтобы адаптироваться к послеродовой среде. Незрелый респираторный паттерн и функция хеморецепторов у недоношенных детей могут задерживать эту постнатальную адаптацию, учитывая меньшее количество синаптических связей и слабую миелинизацию незрелого ствола мозга [25].

Вентиляционная реакция на гипоксию

Вентиляционная реакция на гипоксию после рождения у недоношенных детей вызывает начальное временное увеличение частоты дыхания и дыхательного объема, которое длится 1-2 минуты, с последующим поздним устойчивым снижением спонтанного дыхания, которое может продолжаться. в течение нескольких недель [31, 59]. Это позднее снижение спонтанного дыхания называется гипоксическим угнетением дыхания, которое может быть связано с задержкой послеродовой адаптации дыхания, которая наблюдается у недоношенных детей.

Стимуляция периферических хеморецепторов может также привести к апноэ, вторичному по отношению к гипокапнии, наблюдаемой после гипервентиляции [17]. Уровень CO ₂ может снижаться до уровня, близкого к порогу апноэ (на 1–1,3 мм рт. Ст. Ниже исходного уровня CO ₂ ) [42]. Относительная близость порога апноэ CO ₂ вместе с активацией периферических хеморецепторов в ответ на гипервентиляцию может привести к апноэ.

Вентиляционная реакция на гиперкапнию

В ответ на гиперкапнию недоношенные дети увеличивают вентиляцию, продлевая период выдоха, но не увеличивая частоту дыхания или общий дыхательный объем, что приводит к менее минутной вентиляции, чем у доношенных детей.Этот слабый гиперкапнический респираторный ответ более выражен у недоношенных детей с апноэ, чем без апноэ [24]. Противоречивые движения дыхательных мышц в ответ на гиперкапнию также могут играть роль в АОП. В исследовании поросят, подвергшихся гиперкапнии, исследователи обнаружили, что результирующая активация диафрагмы до активности мышц верхних дыхательных путей приводит к затрудненным вдохам и длительным эпизодам апноэ [18].

Вентиляционные реакции на хеморефлекс гортани

Активация слизистой оболочки гортани у недоношенных детей может привести к апноэ, брадикардии и гипотонии [70].Предполагается, что эта реакция является защитным рефлексом, но чрезмерная реакция может вызвать АОП. Это рефлекторно-индуцированное апноэ называется гортанным хеморефлексом и опосредуется афферентами верхнего гортанного нерва [41, 83, 87].

Нейротрансмиттеры и апноэ

Повышенная чувствительность к тормозным нейротрансмиттерам, таким как гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), аденозин, серотонин и простагландин, является еще одной особенностью системы контроля дыхания недоношенных детей [50]. ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в ЦНС.У поросят ГАМКергические нейроны активировались во время гиперкапнии [99]. Блокирование рецепторов GABA _A предотвращает угнетение дыхания и увеличение частоты дыхания в ответ на гиперкапнию [78].

Аденозин является продуктом аденозинтрифосфата и образуется в результате метаболической и нервной активности головного мозга, особенно во время гипоксии. Недавние сообщения обнаружили взаимодействие между аденозином и ГАМК в регуляции дыхания [1, 98]. Эта связь еще более усиливается наблюдениями, что аденозиновые рецепторы экспрессируются в ГАМК-содержащих нейронах.Связывание аденозина с его рецептором может быть связано с высвобождением ГАМК и, таким образом, ингибировать дыхание, приводящее к апноэ [98].

Генетическая изменчивость и апноэ

Недавно исследователи обнаружили, что наследственность АОП составляет 87% среди близнецов одного пола [12]. Эти данные позволяют предположить, что АОП имеет важную генетическую основу. Tamim et al. [86] впервые сообщили о более высокой доле спариваний первой степени у младенцев с АОП по сравнению с детьми без АОП. Геномные исследования могут предоставить дополнительную информацию о патогенезе, лежащем в основе АОП.

Влияние состояния сна и движений на апноэ

Дыхание и поведенческие состояния тесно взаимосвязаны [44]. Недоношенные младенцы проводят большую часть своего времени в сне с быстрым движением глаз (REM) и относительно меньшую часть времени в состоянии бодрствования. Во время быстрого сна у этих младенцев наблюдается более парадоксальное дыхание с менее стабильным исходным уровнем насыщения кислородом [69]. Следовательно, апноэ чаще возникает в фазе быстрого сна, чем в спокойном [44, 74]. Возбуждение от быстрого сна, по-видимому, является предвестником апноэ, связанного с десатурацией кислорода у недоношенных детей, поскольку двигательная активность после возбуждения обычно связана с закрытием гортани [44].Поэтому движения часто предшествуют апноэ или происходят одновременно с ним, и пробуждение от сна может вызвать апноэ, а не прекратить его.

Факторы, участвующие в апноэ

Хотя незрелый респираторный контроль является основной причиной апноэ у недоношенных детей, многие сопутствующие факторы могут усиливать или ухудшать апноэ. Апноэ — частый признак как местной, так и системной инфекции [39, 84]. Апноэ может быть вызвано рядом заболеваний центральной нервной системы, включая внутричерепное кровоизлияние, гипоксически-ишемическую энцефалопатию и судороги.Терморегуляция также может иметь значение при апноэ. Воздействие более низких температур уменьшало продолжительность и частоту АОП, в то время как повышенная температура тела увеличивала частоту АОП, предполагая, что апноэ связано с метаболическим состоянием и температурой окружающей среды [91].

Другие факторы, которые были связаны с апноэ у недоношенных детей, включают дисбаланс глюкозы или электролитов [85], а также наличие открытого артериального протока с большим шунтом [58]. Ряд лекарств, в том числе наркотические анальгетики и сульфат магния, могут вызывать апноэ у младенцев [85].Анемия также связана с апноэ из-за пониженной способности эритроцитов переносить кислород, что приводит к гипоксии, что приводит к угнетению дыхания [11].

Гастроэзофагеальный рефлюкс и АОП часто возникают у недоношенных детей. Однако отношения между ними остаются спорными. Slocum et al. [89] создали модель рефлюкса с быстрой инфузией определенных объемов воздуха в пищевод новорожденных для изучения этой связи. Они не обнаружили связи с апноэ.Мониторинг pH пищевода — традиционный метод проверки наличия кислотного рефлюкса из желудка [27]. Поскольку младенцы часто кормятся молоком, которое постоянно буферизует кислоту в желудке, измеренный pH может быть нейтральным или даже щелочным в некоторых случаях [20]. Следовательно, pH пищевода может значительно занижать частоту эпизодов рефлюкса у недоношенных детей и не может идентифицировать события АОП, вызванные некислотным рефлюксом [20]. Многоканальная технология внутрипросветного импеданса недавно использовалась для мониторинга электрического импеданса в пищеводе, что может обеспечить более полное измерение рефлюкса.В сочетании с измерением pH, многоканальный внутрипросветный импеданс может повысить чувствительность обнаружения рефлюкса и идентификации как кислого, так и некислотного рефлюкса [21]. Даже с этими улучшенными методами обнаружения исследователи не обнаружили связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и апноэ [56, 65]. Следовательно, большинство эпизодов апноэ, по-видимому, не связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом, хотя в определенной подгруппе событий может существовать причинная связь [80]. В результате нет доказательств, подтверждающих использование антирефлюксных препаратов для лечения АОП [89].С другой стороны, апноэ может периодически приводить к усилению рефлюкса. Недавно исследователи обнаружили, что давление нижнего сфинктера пищевода снижается во время эпизодов апноэ [61].

Другие факторы, в том числе сгибание шеи, заложенность носа и задержка опорожнения желудка, также связаны с апноэ. Сгибание шеи нарушает нервно-мышечную регуляцию проходимости глотки и может вызывать периодическую обструкцию дыхательных путей [95]. Отек носа или наличие назогастрального зонда для кормления также увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей.Задержка опорожнения желудка также может увеличить количество эпизодов апноэ, поскольку вздутие живота уменьшает объем легких и усиливает афферентную обратную связь между блуждающими нервами [88].

Вмешательства для недоношенных детей с апноэ

Вмешательства при АОП включают усилия по сокращению дыхательной работы и / или усилению респираторного влечения. Новейшие методы лечения АОП будут рассмотрены ниже.

Эффективные вмешательства

Положение лежа

Положение лежа может улучшить торакоабдоминальную синхронизацию и стабилизировать грудную стенку, не влияя на характер дыхания или SpO ₂ [60].Несколько исследований показали, что положение лежа снижает АОП [10, 69]. Вытягивание шеи на 15 ° от положения лежа называется положением с поднятым наклоном головы, которое, как было обнаружено, снижает количество случаев десатурации кислорода на 48,5% [77]. Сообщалось, что более удобное положение с тремя ступенями, которое удерживает голову и живот в горизонтальном положении, улучшает апноэ, брадикардию и десатурацию [7]. Однако не было доказано, что положение с приподнятым наклоном головы в сочетании с фармакологической терапией не работает.Недавно в двух рандомизированных контролируемых испытаниях изучалось влияние трех различных постуральных вмешательств на частоту брадикардии и десатурации. Исследователи обнаружили, что эффект положения с приподнятым наклоном головы и трехступенчатого вмешательства после лечения аминофиллином был аналогичен стандартному положению на животе и только снизил скорость десатурации на 12% [7, 71]. Таким образом, у младенцев, получавших другое эффективное лечение, ни положение с приподнятым наклоном головы, ни положение с тремя ступенями не приводило к дальнейшему улучшению АОП.Поскольку положение с приподнятым наклоном головы и трехступенчатое положение легко обеспечить, его следует рассматривать как вмешательство первой линии у младенцев с АОП.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях и назальная прерывистая вентиляция с положительным давлением

CPAP при 4–6 см вод. Ст. ₂ O за последние 35 лет доказал свою безопасность и эффективность в терапии АОП. CPAP обеспечивает непрерывное растягивающее давление через глотку младенца в дыхательные пути для предотвращения коллапса глотки и альвеолярного ателектаза.Следовательно, CPAP может увеличить функциональную остаточную емкость и уменьшить работу дыхания, улучшая оксигенацию и уменьшая брадикардию [26, 63]. CPAP эффективно снижает частоту обструкции, но не имеет явной эффективности при центральном АОП [53].

Расширением CPAP является администрирование NIPPV. Систематический метаанализ показал его эффективность в предотвращении неудач экстубации и лечении АОП [45]. Рандомизированное перекрестное исследование [63] показало, что непрерывное положительное давление в дыхательных путях с переменным потоком через нос (NCPAP) более эффективно при лечении АОП, чем традиционный вентилятор, использующий режим NIPPV.Одним словом, снижение работы дыхания может быть ключом к улучшению АОП, чего можно достичь с помощью синхронизированных NIPPV [54] или устройств NCPAP с переменным потоком [63].

Метилксантиновая терапия

Метилксантиновые соединения, такие как кофеин, теофиллин и аминофиллин, вводили недоношенным детям в качестве стимуляторов дыхания для уменьшения АОП [50]. Эти препараты являются мощными стимуляторами центральной нервной системы и, вероятно, уменьшают апноэ за счет множества физиологических и фармакологических механизмов.Они являются неселективными антагонистами аденозиновых рецепторов, которые увеличивают минутную вентиляцию, чувствительность к CO ₂ и нервный респираторный привод, уменьшая при этом гипоксическое угнетение дыхания. Метилксантины также улучшают сокращение диафрагмы и функцию дыхательных мышц [4, 34, 57].

Систематические обзоры терапии кофеином при АОП показали, что и кофеин, и теофиллин эффективны для уменьшения апноэ в течение 2-7 дней после начала лечения. Кофеин более безопасен и имеет более широкий терапевтический диапазон, чем теофиллин [12], а период полувыведения кофеина из плазмы составляет 100 часов по сравнению с 30 часами для теофиллина [57].Недавнее многоцентровое клиническое исследование разрешило давнюю неопределенность в отношении долгосрочной безопасности и эффективности терапии метилксантином в качестве лечения АОП. Было обнаружено, что кофеин снижает частоту бронхолегочной дисплазии и нарушений развития нервной системы [75, 76]. Хотя потенциальные механизмы нейропротекторного эффекта полностью не известны, уменьшение вызванного вентилятором повреждения легких из-за употребления кофеина может частично объяснить нейрозащитный результат.

В какой дозе следует давать кофеин? Поскольку кофеин обычно доступен в виде цитрата кофеина, активный компонент составляет только 50% от общей дозы.В исследовании кофеина при АОП, ударная доза 10 мг / кг кофеина (внутривенно или перорально) и поддерживающая доза 2,5 мг / кг один раз в день работали эффективно [76]. В рандомизированном контролируемом исследовании [82] сравнивали три ударные дозы кофеина 30, 15 или 3 мг / кг, за которыми следует половина ударных доз каждые 24 часа. В двух группах с более высокими дозами апноэ было меньше, чем в группе с наименьшей дозой. В другом рандомизированном контролируемом исследовании Steer et al. [81] сравнили очень высокую нагрузочную дозу 40 мг / кг кофеина (затем 20 мг / кг каждые 24 часа) со стандартной нагрузочной дозой 10 мг / кг (затем 5 мг / кг каждые 24 часа).Группа с высокими дозами показала значительное сокращение неэффективности экстубации, продолжительности вентиляции и апноэ после экстубации по сравнению с группой с низкой дозой. Таким образом, более высокая доза кофеина оказывается более эффективной для предотвращения АОП. Однако сообщалось, что очень высокая доза кофеина имела побочные эффекты. Hoecker et al. [35] обнаружили, что высокая нагрузочная доза кофеина 25 мг / кг снижает скорость кровотока в мозговых артериях недоношенных детей примерно на 20%, тогда как ударная доза кофеина 10 мг / кг приводит к снижению скорости мозгового кровотока. это восстановилось через 4 часа после введения дозы [92].Следовательно, кофеин в ударной дозе 10 мг / кг с последующим поддерживающим приемом 5 мг / кг / день может быть адекватной отправной точкой. Только при сохранении рефрактерной АОП следует рассмотреть вопрос о переходе на более высокую дозу [81]. Для применения теофиллина рекомендуемая нагрузочная доза составляет 5–6 мг / кг, затем следует поддерживающая доза 2–6 мг / кг / день, разделенная на две или три дневных дозы [92].

Метилксантины несут в себе определенный риск побочных эффектов. Уровни токсичности могут вызвать тахикардию, сердечную аритмию и непереносимость пищи или, в очень высоких дозах, могут спровоцировать судороги.Легкий диурез и задержка опорожнения желудка также наблюдаются у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Метилксантины также увеличивают расход энергии, что, возможно, приводит к замедлению роста у недоношенных детей, что позволяет предположить, что детям, получавшим теофиллин, необходимы дополнительные калории [2, 19, 79].

Другие вмешательства с неясной эффективностью

Уход за матерью-кенгуру

Уход за матерью-кенгуру, также известный как уход кожа к коже недоношенных детей, получил широкое распространение среди стабильных новорожденных из-за успокаивающего воздействия на клиническое состояние ребенка и его жизненно важную роль. знаки [30].Однако эффект этого подхода для лечения АОП остается спорным. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что у младенцев, получавших помощь кенгуру, было меньше эпизодов апноэ и брадикардии, чем у детей, не получавших помощи кенгуру [46]. В другом исследовании ученые обнаружили, что во время ухода за кенгуру увеличивались случаи апноэ и брадикардии [16]. Недавно Heimann et al. [33] обнаружили, что эффект ухода за кенгуру на улучшение апноэ был таким же, как и при положении лежа на животе.Использование кенгуру для лечения АОП все еще требует дальнейшего изучения.

Сенсорная стимуляция

Несколько исследований показывают, что сенсорные стимуляторы, включая тактильную и обонятельную стимуляцию, полезны в лечении или профилактике АОП. Тактильная стимуляция — наиболее частое вмешательство в ответ на АОП. Это простое вмешательство, скорее всего, работает путем генерации возбуждающей неспецифической нейрональной активности в центре ствола мозга для стимуляции дыхательной активности [32].Более раннее рандомизированное контролируемое исследование показало, что тактильная стимуляция снижает частоту апноэ на 35% [40]. Однако кожная стимуляция часто возбуждает младенца и заметно влияет на характер дыхания у недоношенных детей. Bloch-Salisbury et al. [13] продемонстрировали, что подпороговая стимуляция, вызывающая пробуждение от сна до бодрствования, может уменьшить апноэ примерно на 65%. Однако систематический обзор показал, что кинестетическая стимуляция неэффективна для предотвращения АОП [62].

Обонятельная стимуляция также использовалась для лечения АОП. Приятные запахи вызывают усиление дыхательной активности, тогда как неприятные запахи вызывают снижение дыхательного усилия во время активного сна, когда чаще встречается апноэ [5]. Ванилин, стимул, влияющий на обонятельный нерв, использовался для лечения рефрактерного апноэ и брадикардии, не реагирующих ни на кофеин, ни на доксапрам [49]. Они обнаружили, что у пациентов, получавших 15 капель ванилина, было значительно меньше эпизодов апноэ [49].Таким образом, исследователи пришли к выводу, что наличие приятного запаха помогает младенцам лучше регулировать дыхательные пути. Поскольку этот эксперимент проводился всего 24 часа, неизвестно, как долго сохраняется этот положительный эффект.

CO

₂ вдыхание

CO ₂ является физиологическим стимулом для дыхания у млекопитающих. Апноэ возникает, когда базовый уровень CO ₂ снижается ниже порога апноэ. Повышение CO ₂ на 1-2 мм рт.ст. выше порога апноэ уменьшит или устранит апноэ [38, 42].Недавно рандомизированное контролируемое исследование теофиллина по сравнению с ингаляцией CO ₂ для лечения АОП показало, что ингаляция с низкой концентрацией CO ₂ (0,8%) у недоношенных детей так же эффективна, как и теофиллин в уменьшении апноэ. Воздействие 0,8% CO ₂ также не повлияло на скорость мозгового кровотока [3]. Авторы пришли к выводу, что CO ₂ может быть лучшим средством лечения АОП, чем метилксантины. Однако вполне вероятно, что младенцы быстро приспособятся к инспираторной концентрации CO ₂ , а эффективность длительного воздействия неизвестна.

Размещение орогастрального зонда для кормления

Повышение сопротивления верхних дыхательных путей также может играть важную роль в АОП. Было зарегистрировано, что назогастральный зонд увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей на 50% [15]. Поэтому у недоношенных детей с эпизодами апноэ иногда предпочтительнее использовать зонд для кормления из орогастрия. Однако недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что установка зонда для кормления не оказала значительного влияния на брадикардию и десатурацию [15]. По-видимому, нет преимуществ от использования перорального вместо назогастрального зонда для кормления младенцев с АОП.Интересно, что транспилорическое кормление, особенно когда оно ограничено грудным молоком, недавно было показано, что оно безопасно и снижает количество эпизодов апноэ и брадикардии у недоношенных детей с подозрением на гастроэзофагеальный рефлюкс в ретроспективном одноцентровом когортном исследовании [47].

Термонейтральный диапазон

Небольшое повышение температуры тела у младенцев усиливает нестабильность дыхания [72]. В недавнем исследовании было обнаружено меньше апноэ при температуре инкубатора 30,4 ° C, чем при 32.5 ° С [91]. Конечно, на температуру инкубатора и ребенка играет роль ряд факторов, но перегрев может быть одним из факторов АОП. Однако конкретная температура окружающей среды для снижения частоты или тяжести АОП неизвестна, и требуются дополнительные исследования.

Переливания эритроцитов

Анемия может привести к АОП, и предлагаемый механизм лечения АОП — это переливание эритроцитов для увеличения способности переносить кислород. Однако данные о влиянии переливания крови на АОП неясны.Исследования, посвященные брадикардии, вызванной апноэ, не показали эффекта переливания крови у младенцев с легкой или тяжелой анемией [96]. Недавно рандомизированное исследование [8], сравнивавшее либеральную схему переливания крови с рестриктивной у недоношенных детей, показало, что в группе рестриктивного переливания младенцы чаще страдали апноэ. Кроме того, ретроспективное исследование рисков и преимуществ переливаний у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении показало, что переливания не были связаны с частотой апноэ, но были связаны с повышенным риском бронхолегочной дисплазии и некротического энтероколита [93].Основываясь на этих противоречивых данных, мы считаем, что доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать переливание крови для лечения АОП у младенцев с анемией.

Доксапрам

Доксапрам — мощный стимулятор дыхания, используемый для лечения апноэ, резистентного к терапии метилксантином [14]. Использование доксапрама вызывает споры из-за его нежелательных эффектов [14, 97]. Краткосрочные побочные эффекты доксапрама включают раздражительность, повышенное артериальное давление и задержку желудка, которые обычно клинически проявляются при дозах выше 1.5 мг / кг / ч [9]. Долгосрочные побочные эффекты доксапрама остаются неизвестными. Дани и др. [23] оценили влияние доксапрама на церебральную гемодинамику у недоношенных детей с помощью ультразвуковой допплерографии головного мозга и ближней инфракрасной спектроскопии. Они обнаружили, что доксапрам вызывает увеличение потребления кислорода головным мозгом и снижение доставки кислорода. Вероятно, это связано с уменьшением мозгового кровотока. Таким образом, доксапрам обычно не рекомендуется при АОП, поскольку его побочные эффекты и долгосрочные преимущества по сравнению с потенциальным вредом вызывают опасения.

Последствия АОП

Краткосрочные последствия

У недоношенных детей наряду с апноэ часто возникают приступы десатурации и брадикардии. Брадикардия обычно начинается после начала гипоксемии и может первоначально сопровождаться увеличением ударного объема [68]. Однако длительное апноэ и брадикардия могут снизить системное артериальное давление и привести к гипоперфузии головного мозга, что может способствовать гипоксически-ишемическому повреждению незрелого мозга [66].

Долгосрочные последствия

Долгосрочные последствия апноэ спорны [64].Трудно доказать связь между апноэ и плохими исходами нервного развития из-за возможного сосуществования неврологических повреждений у недоношенных детей.

В ранних исследованиях не было обнаружено различий в исходах нервного развития между АОП и младенцами контрольной группы. Задержка умственного и моторного развития наблюдалась в обеих группах недоношенных детей [43]. Однако Janvier et al. [37] обнаружили, что увеличение количества дней АОП было связано с нарушениями развития нервной системы, такими как церебральный паралич и слепота в возрасте 3 лет.Недавно исследователи обнаружили, что более высокая частота и тяжесть АОП были связаны с более высокой частотой неблагоприятных исходов или смерти [67]. Одним из объяснений этих результатов является то, что множественные рецидивирующие гипоксия и брадикардия после АОП могут вызывать долговременную церебральную дисфункцию. Однако эти два исследования не установили, было ли апноэ причиной или следствием основной церебральной дисфункции.

Только недавно выяснилось, может ли стойкое АОП приводить к синдрому внезапной детской смерти.Риск синдрома внезапной детской смерти у недоношенных детей в три раза выше, чем у доношенных [36]. Однако факторы риска синдрома внезапной детской смерти у недоношенных детей сильно связаны с возрастом матери, употреблением табака, метеорологическими факторами и генетикой, но не с АОП [22, 28, 48, 90].

Вообще говоря, чем ниже срок беременности, тем дольше сохраняется АОП. АОП исчезает у большинства младенцев в возрасте от 36 до 40 недель после зачатия. Однако крайне недоношенные дети (24–28 недель гестации) подвержены риску развития апноэ после 38–40 недель после зачатия [29].

Резюме

Апноэ — очень частый симптом у недоношенных детей. У большинства младенцев апноэ — это ограниченная по времени проблема, которая исчезает в послеродовом возрасте. Долгосрочные последствия тяжелой рецидивирующей брадикардии, связанной с апноэ, и десатурации неизвестны. Многие вмешательства при апноэ, включая некоторые фармакологические методы лечения, физические или механические методы, остаются недоказанными в отношении долгосрочной эффективности. Дальнейшее изучение патогенеза и последствий апноэ у недоношенных детей поможет нам понять долгосрочные риски.Кроме того, необходимы дополнительные исследования для уточнения оптимальных схем лечения.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Национального фонда естественных наук Китая (№ 30825039, № 30973236 и № 30770748), Министерства образования Китая (IRT0935; 20070610092) и Министерства здравоохранения. и Департамент кадров провинции Сычуань (080236, 078RC-256515).

Заявление о конфликте интересов

Конфликты интересов не подлежат раскрытию.

Открытый доступ

Эта статья распространяется на условиях Некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора (авторов) и источника.

Ссылки

1. Abu-Shaweesh JM. Активация центральных рецепторов аденозина A _2A усиливает апноэ, вызванное стимуляцией верхних гортанных нервов, у поросят через ГАМКергический путь. J Appl Physiol.2007. 103 (4): 1205–1211. DOI: 10.1152 / japplphysiol.01420.2006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Аден У. Метилксантины во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Handb Exp Pharmacol. 2011; 200: 373–389. DOI: 10.1007 / 978-3-642-13443-2_14. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Аль-Саиф С., Альваро Р., Манфреда Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование теофиллина по сравнению с ингаляцией CO2 для лечения апноэ у недоношенных. J Pediatr. 2008. 153 (4): 513–518. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.04.025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4.СП Аранда, Бехарри К., Валенсия, Великобритания и др. Влияние кофеина на неонатальную заболеваемость. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010; 23 (Дополнение 3): 20–23. DOI: 10.3109 / 14767058.2010.517704. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Арзи А., Села Л., Грин А. и др. Влияние одорантов на дыхательные пути во сне. Chem Senses. 2010. 35 (1): 31–40. DOI: 10.1093 / chemse / bjp079. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Baird TM. Клинические корреляты, естественное течение и исход апноэ новорожденных. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 205–211.DOI: 10.1016 / j.siny.2003.11.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Bauschatz AS, Kaufmann CM, Haensse D, et al. Предварительный отчет о кормлении в трехступенчатом положении для предотвращения апноэ недоношенных. Acta Paediatr. 2008. 97 (12): 1743–1745. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2008.00989.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Белл Э.Ф., Штраус Р.Г., Уиднесс Дж.А. и др. Рандомизированное испытание либеральных и ограничительных руководств по переливанию эритроцитов недоношенным детям. Педиатрия. 2005. 115 (6): 1685–1691.DOI: 10.1542 / peds.2004-1884. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Бенар М., Бутрой М.Дж., Глорье И., Каспер С. Детерминанты использования доксапрама: обзор практики во французских отделениях неонатальной и интенсивной терапии. Arch Pediatr. 2005. 12 (2): 151–155. DOI: 10.1016 / j.arcped.2004.10.024. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Бхат Р.Ю., Ханнам С., Пресслер Р. и др. Влияние положения лежа на животе и на спине на сон, апноэ и возбуждение у недоношенных детей. Педиатрия. 2006. 118 (1): 101–107.DOI: 10.1542 / peds.2005-1873. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бишара Н, Олс РК. Текущие разногласия в лечении анемии недоношенных. Семин Перинатол. 2009. 33 (1): 29–34. DOI: 10.1053 / j.semperi.2008.10.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Блох-Солсбери Э., Холл М.Х., Шарма П. и др. Наследственность апноэ недоношенных: ретроспективное исследование близнецов. Педиатрия. 2010. 126 (4): 779–787. DOI: 10.1542 / peds.2010-0084. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Блох-Солсбери Э., Индик П., Беднарек Ф., Пайдарфар Д.Стабилизация паттернов незрелого дыхания недоношенных детей с помощью стохастической механосенсорной стимуляции. J Appl Physiol. 2009. 107 (4): 1017–1027. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00058.2009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Бобер К., Свитлински Й., Мусиалик-Свитлинска Э. и др. Рекомендовано лечение апноэ у недоношенных детей. Обзор, основанный на литературе и собственном опыте. Med Wieku Rozwoj. 2008; 12 (4 Pt 1): 846–850. [PubMed] [Google Scholar] 15. Бонхорст Б., Чех К., Петер С., Дёрдельманн М.Пероральный или назальный способ установки зондов для кормления: не влияет на гипоксемию и брадикардию у младенцев с апноэ недоношенных. Неонатология. 2010. 98 (2): 143–149. DOI: 10,1159 / 000279617. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Бонхорст Б., Гилл Д., Дорделманн М. и др. Брадикардия и десатурация при уходе «кожа к коже»: не связаны с гипертермией. J Pediatr. 2004. 145 (4): 499–502. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2004.06.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Cardot V, Chardon K, Tourneux P и др.Респираторная реакция на гипероксический тест связана с частотой коротких эпизодов апноэ у поздних недоношенных новорожденных. Pediatr Res. 2007. 62 (5): 591–596. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e318155868e. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Карло WA, Мартин RJ, Difiore JM. Различия в CO ₂ порога дыхательной мускулатуры у недоношенных детей. J Appl Physiol. 1988. 65 (6): 2434–2439. [PubMed] [Google Scholar] 19. Карниелли В.П., Верлато Дж., Бенини Ф. и др. Метаболические и респираторные эффекты теофиллина у недоношенных детей.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000; 83 (1): F39 – F43. DOI: 10.1136 / fn.83.1.F39. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Кондино А.А., Сондхеймер Дж., Пан З. и др. Оценка инфантильного кислотного и некислотного гастроэзофагеального рефлюкса с использованием комбинированного мониторинга pH и измерения импеданса. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2006. 42 (1): 16–21. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000188008.66752.72. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Корвалья Л., Мариани Э., Асети А. и др. Комбинированный мониторинг импеданса пищевода и pH у недоношенных новорожденных: сравнение двух вариантов анализа схемы.Нейрогастроэнтерол Мотил. 2009; 21 (10): 1027 – e81. DOI: 10.1111 / j.1365-2982.2009.01301.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Courts C, Madea B (2010) Генетика синдрома внезапной детской смерти. Forensic Sci Int 29 июл. [Эпуба перед печатью] [PubMed] 23. Дани С., Бертини Дж., Пеццати М. и др. Гемодинамические эффекты доксапрама у недоношенных новорожденных. Biol Neonate. 2006. 89 (2): 69–74. DOI: 10,1159 / 000088287. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Дарналл РА. Роль CO ₂ и центральной хеморецепции в контроле дыхания у плода и новорожденного.Respir Physiol Neurobiol. 2010. 173 (3): 201–212. DOI: 10.1016 / j.resp.2010.04.009. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Дарналл Р.А., Арианьо Р.Л., Кинни ХК. Поздний недоношенный ребенок и контроль дыхания, сна и развития ствола мозга: обзор. Clin Perinatol. 2006. 33 (4): 883–914. DOI: 10.1016 / j.clp.2006.10.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Де Паоли А.Г., Дэвис П.Г., Фабер Б., Морли С.Дж. Устройства и источники давления для введения назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (NCPAP) у недоношенных новорожденных.Кокрановская база данных Syst Rev.2008; 23 (1): CD002977b. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Ди Фиоре Дж. М., Арко М., Чурбок К. и др. Технические ограничения при обнаружении гастроэзофагеального рефлюкса у новорожденных. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2009. 49 (2): 177–182. DOI: 10.1097 / MPG.0b013e318195d7b3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Dietz PM, England LJ, Shapiro-Mendoza CK, et al. Заболеваемость и смертность младенцев, связанные с пренатальным курением, в США Am J Prev Med. 2010. 39 (1): 45–52.DOI: 10.1016 / j.amepre.2010.03.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Ducrocq S, Biran-Mucignat V, Boelle PY, et al. Апноэ недоношенных: факторы риска и амбулаторное лечение цитратом кофеина. Arch Pediatr. 2006. 13 (10): 1299–1304. DOI: 10.1016 / j.arcped.2006.06.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Гатвала Г., Сингх Б., Сингх Дж. Влияние заботы о матери-кенгуру на физический рост, грудное вскармливание и его приемлемость. Троп Докт. 2010. 40 (4): 199–202. DOI: 10.1258 / TD.2010.0

. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31.Гауда Э.Б., МакЛемор Г.Л., Толоса Дж. И др. Созревание хеморецепторов периферических артерий в связи с апноэ новорожденных. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 181–194. DOI: 10.1016 / j.siny.2003.11.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Gaugler C, Marlier L, Messer J. Сенсорные стимуляции для лечения идиопатического апноэ недоношенных. Arch Pediatr. 2007. 14 (5): 485–489. DOI: 10.1016 / j.arcped.2007.01.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Хайманн К., Вессен П., Пешгенс Т. и др. Влияние ухода за кожей, положения лежа и лежа на кардиореспираторные параметры и терморегуляцию у недоношенных детей.Неонатология. 2010. 97 (4): 311–317. DOI: 10,1159 / 000255163. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Хендерсон-Смарт DJ, Steer PA. Кофеин против теофиллина при апноэ у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 20 (1): CD000273. [PubMed] [Google Scholar] 35. Hoecker C, Nelle M, Poeschl J, et al. Кофеин снижает скорость церебрального и кишечного кровотока у недоношенных детей. Педиатрия. 2002. 109 (5): 784–787. DOI: 10.1542 / педы.109.5.784. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Хоппенбрауэрс Т., Ходжман Дж. Э., Раманатан А., Дори Ф.Экстремальные и обычные кардиореспираторные события и эпидемиологические факторы риска СВДС. J Pediatr. 2008. 152 (5): 636–641. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2007.10.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Жанвье А., Хайри М., Коккотис А. и др. Апноэ связано с нарушением нервного развития у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. J Perinatol. 2004. 24 (12): 763–768. DOI: 10.1038 / sj.jp.7211182. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Джозеф Л.Дж., Гольдберг С., Пикард Э. Лечение апноэ с помощью CO2. J Pediatr. 2009. 154 (4): 627–628.DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.12.031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Камалуддин М., Лодха А., Акиерман А. Не ротавирусная инфекция, вызывающая апноэ у новорожденного. Индийский J Pediatr. 2009. 76 (10): 1051–1052. DOI: 10.1007 / s12098-009-0199-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Каттвинкель Дж., Неарман Х.С., Фанарофф А.А. и др. Апноэ недоношенных. Сравнительные терапевтические эффекты кожной стимуляции и постоянного положительного давления в дыхательных путях через нос. J Pediatr. 1975. 86 (4): 588–592. DOI: 10.1016 / S0022-3476 (75) 80158-2.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Келли Б.Н., Хакаби М.Л., Джонс Р.Д., Фрэмптон С.М. Продолжительность апноэ при глотании и отсутствие питательных веществ у доношенных детей: влияние на механизмы нервного контроля. Respir Physiol Neurobiol. 2006. 154 (3): 372–378. DOI: 10.1016 / j.resp.2006.01.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Хан А., Кураши М., Квятковски К. и др. Измерение CO ₂ порога апноэ у новорожденных: возможное значение для периодического дыхания и апноэ. J Appl Physiol.2005. 98 (4): 1171–1176. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00574.2003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Кунс А.Х., Мохика Н., Джадеджа Н. и др. Исходы нервного развития младенцев с апноэ младенчества. Am J Perinatol. 1993. 10 (3): 208–211. [PubMed] [Google Scholar] 44. Лехтонен Л., Мартин Р.Дж. Онтогенез сна и бодрствования по отношению к дыханию у недоношенных детей. Semin Neonatol. 2004. 9 (3): 229–238. DOI: 10.1016 / j.siny.2003.09.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Лемир Б., Дэвис П. Г., Де Паоли АГ.Носовая интермиттирующая вентиляция с положительным давлением (NIPPV) по сравнению с назальным постоянным положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP) при апноэ у недоношенных. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; 1: CD002272. [PubMed] [Google Scholar] 46. Лудингтон-Хоу С.М., Андерсон Г.К., Свинт Дж.Й. и др. Рандомизированное контролируемое исследование ухода за кенгуру: кардиореспираторные и тепловые эффекты у здоровых недоношенных детей. Neonatal Netw. 2004. 23 (3): 39–48. [PubMed] [Google Scholar] 47. Малкольм У. Ф., Смит П. Б., Мирс С. и др. Транспилорическое зондовое питание у младенцев с очень низкой массой тела при рождении с подозрением на гастроэзофагеальный рефлюкс: влияние на апноэ и брадикардию.J Perinatol. 2009. 29 (5): 372–375. DOI: 10.1038 / JP.2008.234. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Маллой MH, Фриман DH. Смертность от синдрома внезапной детской смерти в зависимости от массы тела при рождении и гестационного возраста: США, 1991 г. по сравнению с 1995 г. Педиатрия. 2000. 105 (6): 1227–1231. DOI: 10.1542 / педы.105.6.1227. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Marlier L, Gaugler C, Messer J. Обонятельная стимуляция предотвращает апноэ у недоношенных новорожденных. Педиатрия. 2005. 115 (1): 83–88. [PubMed] [Google Scholar] 50.Мартин Р. Дж., Абу Шавиш Дж. М., Бэрд TM. Апноэ недоношенных. Педиатр Респир Ред. 2004; 5 (Приложение 1): S377 – S382. DOI: 10.1016 / S1526-0542 (04)

-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Мерсер Дж.С., Эриксон-Оуэнс Д.А., Грейвс Б., Хейли ММ. Доказательная практика перехода от плода к новорожденному. J Здоровье женщин акушерства. 2007. 52 (3): 262–272. DOI: 10.1016 / j.jmwh.2007.01.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Меснер О., Миллер М.Дж., Ибен С.К. и др. Гипербилирубинемия снижает респираторный драйв в модели крысиного щенка.Pediatr Res. 2008. 64 (3): 270–274. DOI: 10.1203 / PDR.0b013e31817d9c0c. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Миллар Д., Кирпалани Х. Преимущества неинвазивной вентиляции. Indian Pediatr. 2004. 41 (10): 1008–1017. [PubMed] [Google Scholar] 54. Моретти С., Джаннини Л., Фасси С. и др. Периодическая вентиляция с положительным давлением, синхронизированная с носовым потоком, для облегчения отлучения от груди у младенцев с очень низкой массой тела при рождении: рандомизированное контролируемое исследование без маскировки. Pediatr Int. 2008. 50 (1): 85–91. DOI: 10.1111 / j.1442-200X.2007.02525.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Мориетт Дж., Лескюр С., Эль Аюби М., Лопес Э. Апноэ недоношенных: что нового? Arch Pediatr. 2010. 17 (2): 186–190. DOI: 10.1016 / j.arcped.2009.09.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Mousa H, Woodley FW, Metheney M, Hayes J. Проверка связи между гастроэзофагеальным рефлюксом и апноэ у младенцев. J Педиатр Гастроэнтерол Нутр. 2005. 41 (2): 169–177. DOI: 10.1097 / 01.mpg.0000173603.77388.84. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58.Найк-Матурия Б., Чанг С., Fitch ME и др. Перевязка открытого артериального протока у новорожденных: предоперационные предикторы плохих послеоперационных исходов. J Pediatr Surg. 2008. 43 (6): 1100–1105. DOI: 10.1016 / j.jpedsurg.2008.02.037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Нок М.Л., Дифиоре Дж. М., Арко К., Мартин Р. Дж. Связь респираторной реакции на гипоксию с апноэ новорожденных у недоношенных детей. J Pediatr. 2004. 144 (3): 291–295. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2003.11.035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Oliveira TG, Rego MA, Pereira NC, et al.Положение лежа и снижение торакоабдоминальной асинхронности у недоношенных новорожденных. J Pediatr. 2009. 85 (5): 443–448. [PubMed] [Google Scholar] 61. Омари Т.И. Связанное с апноэ снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода у недоношенных детей. J Pediatr. 2009. 154 (3): 374–378. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2008.09.009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Осборн Д.А., Хендерсон-Смарт диджей. Кинестетическая стимуляция для предотвращения апноэ у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; 2: CD000373. [PubMed] [Google Scholar] 63.Панталичка Т., Сиверс Дж., Уршиц М.С. и др. Рандомизированное перекрестное испытание четырех систем назальной респираторной поддержки при апноэ у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009. 94 (4): 245–248. DOI: 10.1136 / adc.2008.148981. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Perlman JM. Нейроповеденческий дефицит у недоношенных выпускников интенсивной терапии — потенциальные медицинские факторы риска и факторы риска окружающей среды. Педиатрия. 2001. 108 (6): 1339–1348. DOI: 10.1542 / педы.108.6.1339.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Питер С.С., Спродовски Н., Бонхорст Б. и др. Гастроэзофагеальный рефлюкс и апноэ недоношенных: нет временной зависимости. Педиатрия. 2002; 109 (1): 8–11. DOI: 10.1542 / педы.109.1.8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Pilcher G, Urlesberger B, Muller W. Влияние брадикардии на церебральную оксигенацию и объем церебральной крови во время апноэ у недоношенных детей. Physiol Meas. 2003. 24 (3): 671–680. DOI: 10,1088 / 0967-3334 / 24/3/304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67.Пиллекамп Ф., Герман Ч., Келлер Т. и др. Факторы, влияющие на апноэ и брадикардию недоношенных — нарушения развития нервной системы. Неонатология. 2007. 91 (3): 155–161. DOI: 10,1159 / 000097446. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 68. Поэты CF. Апноэ недоношенных: что обсервационные исследования могут рассказать нам о патофизиологии? Sleep Med. 2010. 11 (7): 701–707. DOI: 10.1016 / j.sleep.2009.11.016. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 69. Поэтов В.Ф., Бодман А. Спящее положение недоношенных детей. Z Geburtshilfe Neonatol.2008. 212 (1): 27–29. DOI: 10,1055 / с-2008-1004610. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Praud JP. Рефлексы верхних дыхательных путей в ответ на желудочный рефлюкс. Педиатр Респир Ред. 2010; 11 (4): 208–212. DOI: 10.1016 / j.prrv.2010.07.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Reher C, Kuny KD, Pantalitschka T, et al. Рандомизированное перекрестное исследование различных постуральных вмешательств при брадикардии и перемежающейся гипоксии у недоношенных детей. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2008. 93 (4): 289–291. DOI: 10.1136 / ADC.2007.132746. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Rieger-Fackeldey E, Schaller-Bals S, Schulze A. Влияние температуры тела на характер спонтанного дыхания у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении, поддерживаемое пропорциональной вспомогательной вентиляцией. Pediatr Res. 2003. 54 (3): 332–336. DOI: 10.1203 / 01.PDR.0000076664.65100.FF. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73. Робертсон CM, Ватт MJ, Дину И.А. Результаты для крайне недоношенного ребенка: что нового? И куда мы идем? Pediatr Neurol. 2009. 40 (3): 189–196.DOI: 10.1016 / j.pediatrneurol.2008.09.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Продажа СМ. Апноэ новорожденных. Лучшая практика Res Clin Anaesthesiol. 2010. 24 (3): 323–336. DOI: 10.1016 / j.bpa.2010.04.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Шмидт Б., Робертс Р.С., Дэвис П. и др. Кофеинотерапия при апноэ недоношенных. N Engl J Med. 2006. 354 (20): 2112–2121. DOI: 10.1056 / NEJMoa054065. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Шмидт Б., Робертс Р.С., Дэвис П. и др. Долгосрочные эффекты терапии кофеином при апноэ недоношенных.N Engl J Med. 2007. 357 (19): 1893–1902. DOI: 10.1056 / NEJMoa073679. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Шер Т.Р. Влияние кормления грудью в положении с приподнятым наклоном головы (15 градусов) на частоту приступов брадикардии и гипоксемии у недоношенных детей. Pediatr Phys Ther. 2002. 14 (2): 112–113. DOI: 10.1097 / 00001577-200214020-00008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Simakajornboon N, Kuptanon T. Изменения созревания в нейромодуляции центральных путей, лежащих в основе гипоксической респираторной реакции.Respir Physiol Neurobiol. 2005. 149 (1–3): 273–286. DOI: 10.1016 / j.resp.2005.05.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 79. Скопник Х., Кох Г., Хейманн Г. Влияние метилксантинов на периодическое дыхание и кислый гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных. Monatsschr Kinderheilkd. 1990. 138 (3): 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 80. Слокум С., Хиббс А.М., Мартин Р.Дж., Оренштейн С.Р. Апноэ у младенцев и гастроэзофагеальный рефлюкс: критический обзор и рамки для дальнейшего исследования. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9 (3): 219–224.DOI: 10.1007 / s11894-007-0022-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 81. Стир П., Фленади В., Ширман А. и др. Цитрат кофеина в высоких дозах для экстубации недоношенных детей: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004. 89 (6): 499–503. DOI: 10.1136 / adc.2002.023432. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 82. Стир П.А., Фленади В.Дж., Ширман А. и др. Кофеин в периэкстубации у недоношенных новорожденных: рандомизированное испытание зависимости ответа от дозы. J Педиатр детского здоровья. 2003. 39 (7): 511–515.DOI: 10.1046 / j.1440-1754.2003.00207.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 83. St-Hilaire M, Samson N, Duvareille C, Praud JP. Стимуляция гортани кислотным раствором у недоношенного ягненка. Adv Exp Med Biol. 2008; 605: 154–158. DOI: 10.1007 / 978-0-387-73693-8_27. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 84. Stock C, Teyssier G, Pichot V и др. Вегетативная дисфункция с ранней респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией. Auton Neurosci. 2010. 156 (1-2): 90–95. DOI: 10.1016 / j.autneu.2010.03.012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 85.Stokowski LA. Учебник по апноэ недоношенных. Adv Neonatal Care. 2005. 5 (3): 155–170. DOI: 10.1016 / j.adnc.2005.02.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 86. Тамим Х., Хогали М., Бейдун Х. и др. Родство и апноэ недоношенных. Am J Epidemiol. 2003. 158 (10): 942–946. DOI: 10.1093 / AJE / kwg226. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 87. Thach BT. Созревание кашля и других рефлексов, защищающих дыхательные пути плода и новорожденного. Pulm Pharmacol Ther. 2007. 20 (4): 365–370. DOI: 10.1016 / j.pupt.2006.11.011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 88. Томпсон AM, Биззарро MJ. Некротический энтероколит у новорожденных: патогенез, профилактика и лечение. Наркотики. 2008. 68 (9): 1227–1238. DOI: 10.2165 / 00003495-200868090-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 89. Типнис Н.А., Типнис С.М. Споры в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у недоношенных детей. Clin Perinatol. 2009. 36 (1): 153–164. DOI: 10.1016 / j.clp.2008.09.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 90. Теро К., Бартоли Дж., Понграц Р. и др.Оценка метеорологических факторов внезапной сердечно-сосудистой смерти. J Forensic Leg Med. 2010. 17 (5): 236–242. DOI: 10.1016 / j.jflm.2010.02.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 91. Tourneux P, Cardot V, Museux N и др. Влияние теплового влечения на центральное апноэ сна у недоношенных новорожденных. Спать. 2008. 31 (4): 549–556. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 92. Трейси МБ, Климек Дж., Хиндер М. и др. Нарушает ли кофеин оксигенацию мозга и скорость кровотока у недоношенных детей? Acta Paediatr.2010. 99 (9): 1319–1323. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2010.01828.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 93. Валиева О.А., Странджорд Т.П., Mayock DE, Juul SE. Эффекты переливания у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении: ретроспективное исследование. J Pediatr. 2009. 155 (3): 331–337. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2009.02.026. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 94. Венто М., Асенси М., Састре Дж. И др. Окислительный стресс у доношенных новорожденных, подвергшихся асфиксии, реанимированных 100% кислородом. J Pediatr. 2003. 142 (3): 240–246.DOI: 10.1067 / mpd.2003.91. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 95. Vialet R, Nau A. Влияние положения головы на структуры ротоглотки у детей: последствия для управления дыхательными путями у младенцев и детей. Curr Opin Anaesthesiol. 2009. 22 (3): 396–399. DOI: 10.1097 / ACO.0b013e3283294cc7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 96. Весткамп Э., Содитт В., Адриан С. и др. Переливание крови младенцам с анемией и апноэ недоношенных. Biol Neonate. 2002. 82 (4): 228–232. DOI: 10,1159 / 000065891. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 98.Заиди С.И., Джафри А., Мартин Р.Дж., Хашиу М.А. Аденозиновые рецепторы А2А экспрессируются ГАМКергическими нейронами продолговатого мозга у развивающихся крыс. Brain Res. 2006; 1071 (1): 42–53. DOI: 10.1016 / j.brainres.2005.11.077. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 99. Чжан Л., Уилсон К.Г., Лю С. и др. Вызванная гиперкапнией активация ГАМКергических нейронов ствола мозга на раннем этапе развития. Respir Physiol Neurobiol. 2003. 136 (1): 25–37. DOI: 10.1016 / S1569-9048 (03) 00041-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Клинические рекомендации (сестринское дело): апноэ (неонатальный)

Введение

Цель

Определение терминов

Заболеваемость

Типы апноэ

Причины

Менеджмент

Документация

Уход, ориентированный на семью

Сопутствующие документы

Справочная информация

Таблица доказательств

Апноэ — частое явление у недоношенных детей, которое часто возникает из-за идиопатического апноэ недоношенных, но также может быть вызвано основным заболеванием или болью.У доношенных детей апноэ почти всегда возникает из-за патологической причины, но они также могут редко испытывать апноэ недоношенных. Существует 3 типа апноэ (центральное, обструктивное и смешанное), и все они проявляются по-разному.

Цель

Целью данного руководства является обеспечение того, чтобы медицинские работники знали:

• Разнообразие причин апноэ и способы их лечения как в острой ситуации, так и в долгосрочной перспективе
• Различные типы апноэ, как каждый из них представляет и какой вид управления наиболее подходит

Определение терминов

• Апноэ : Нет дыхательного усилия более 20 секунд или если остановка дыхания длится более 10 секунд и сопровождается брадикардией и / или десатурацией.
• Новорожденный : Новорожденный в возрасте до 28 дней (доношенный)
• Периодическое дыхание : Три или более периодов без дыхательного усилия продолжительностью 3 секунды или более за период 20 секунд. Это нормальный неонатальный паттерн дыхания, не связанный с изменениями частоты сердечных сокращений или цвета.
• Припадки : Апноэ — это нечастое проявление неонатального припадка

Заболеваемость

Самая частая причина апноэ — апноэ недоношенных; заболеваемость зависит от гестационного возраста новорожденного

• > 60% при рождении в возрасте 28 недель или младше.
• 50% при рождении в возрасте от 30 до 31 недели.
• 14% при рождении в возрасте от 32 до 33 недель.
• 10% при рождении в возрасте 34-35 недель и старше.

Типы апноэ

• Центральное апноэ: (40%) Вызвано снижением раздражения центральной нервной системы дыхательных мышц. И дыхательное усилие, и поток воздуха прекращаются одновременно (отсутствие движения грудной клетки и потока воздуха).
• Обструктивное апноэ: (10%) Вызвано нестабильностью / коллапсом глотки, сгибанием шеи или заложенностью носа.Отсутствие воздушного потока при вдохе (имеется движение грудной клетки, но нет воздушного потока).
• Смешанное апноэ: (50%) Имеет смешанную этиологию. Центральному апноэ либо предшествует (обычно), либо следует затрудненное дыхательное усилие

Короткие эпизоды апноэ обычно центральные, тогда как длительные часто смешанные.
Периодическое дыхание можно принять за апноэ. Апноэ может быть признаком судорожной активности.

Причины

• Апноэ недоношенных : наиболее частая причина апноэ, связанная с незрелостью дыхательного центра головного мозга.Начало со 2-7 дней жизни. Апноэ, начинающееся сразу после рождения, предполагает другую причину. Доношенные или недоношенные дети редко могут испытывать апноэ недоношенных, но перед постановкой этого диагноза в этой группе следует выяснить патологическую причину.
• Обструкция дыхательных путей : Оцените положение головы и шеи, чтобы убедиться в нейтральном положении.
• Инфекции : Сепсис, некротизирующий энтероколит, менингит.
• Сердечно-сосудистые : Анемия, гипотензия, гипертензия, открытый артериальный проток, сердечная недостаточность, гиповолемия.
• Боль : острая и хроническая.
• Центральная нервная система : Внутрижелудочковое кровотечение, судороги, гипоксическое повреждение, нервно-мышечные расстройства, инфаркт или аномалии ствола мозга, родовая травма, врожденные пороки развития.
• Респираторные органы : Пневмония, внутренняя / внешняя масса или поражения, вызывающие обструкцию дыхательных путей, коллапс верхних дыхательных путей, ателектаз, паралич диафрагмального нерва, респираторный дистресс-синдром, пневмоторакс, гипоксия, пороки развития грудной клетки, легочное кровотечение, аспирация.
• Желудочно-кишечный тракт : Пероральное кормление, дефекация, эзофагит, перфорация кишечника, гастроэзофагеальный рефлюкс, вздутие живота.
• Метаболические : Гипогликемия, гипокальциемия, гипонатриемия, гипернатриемия, гипераммонемия, низкий уровень органических кислот, высокая температура окружающей среды, гипотермия, гипертермия.
• Наркотики : Лекарства для беременных (с учетом абстинентного синдрома новорожденных), опиаты, простин, высокие уровни фенобарбитона, хлоралгидрата или других седативных средств, общий наркоз.

Менеджмент

• Все новорожденные, срок беременности менее 34 недель должен находиться под рутинным наблюдением с помощью кардиореспираторных мониторов и мониторов сатурации кислорода в течение как минимум первой недели жизни или до тех пор, пока эпизоды апноэ не исчезнут в течение как минимум 7 дней.
• Новорожденных, срок беременности которых превышает 34 недели, необходимо наблюдать только в том случае, если они нестабильны: по этой причине наблюдаются все новорожденные в отделениях интенсивной терапии, интенсивной терапии интенсивной терапии и кардиологических отделениях в ЦРБ.Следует проводить непрерывный кардиореспираторный и пульсоксиметрический мониторинг в соответствии с Руководством по наблюдению и постоянному мониторингу медсестер.

Неотложная помощь

1. Наблюдать за событием : Оценить. Апноэ бывает обструктивным, центральным или смешанным? Самостоятельно проходит апноэ или младенцу потребуется вмешательство?
2. Тактильная стимуляция : Мягкое растирание подошв ступней или грудной клетки — это обычно все, что требуется для легких и прерывистых приступов.
3. Положение дыхательных путей : Убедитесь, что голова и шея новорожденного расположены правильно (нейтральное положение) для поддержания проходимости дыхательных путей. При необходимости осторожно всасывайте жидкость изо рта и ноздрей. Помните, что глубокое всасывание может стимулировать вагусный ответ.
4. Обеспечение PEEP или вентиляции с положительным давлением : Может потребоваться до возобновления спонтанного дыхания. Если для лечения приступов апноэ требуется ПДКВ или вентиляция с положительным давлением, следует рассмотреть возможность применения СИПАП или искусственной вентиляции легких.
5. Направьте путь BLS, если эпизод апноэ не разрешается после шагов 1-4 . Рекомендации RCH по реанимации
6. Документируйте событие.

Примечание: важно отметить, что, хотя существуют разные типы апноэ, неотложная помощь всегда одинакова.

Текущее управление

• Пульсоксиметр / кардиореспираторный монитор: Позволяет отслеживать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и сатурацию кислорода.А также отслеживание тенденций и закономерностей.
• Определите причину: Если апноэ не является физиологическим, исследуйте его, чтобы определить первопричину и лечить соответствующим образом. Дифференциальные диагнозы описаны выше.
• Монитор апноэ: Он обнаруживает движение брюшной стенки и может ложно сработать при нормальном периодическом дыхании. Он не обнаруживает обструктивного апноэ. Они обычно используются в некоторых перинатальных яслях, но в ЦРБ используются только для домашнего наблюдения родителями, прошедшими курс обучения реанимации.
• Положение лежа : Было показано, что он улучшает торакоабдоминальную синхронизацию и стабилизирует грудную стенку. Несколько исследований показали, что положение лежа на животе уменьшает апноэ у недоношенных.
• Цитрат кофеина: Из группы препаратов метилксантина; его можно вводить перорально или внутривенно и обычно назначают новорожденным <34 недель беременности. Он действует как релаксант гладких мышц и стимулятор сердечной мышцы и центральной нервной системы.
• Назальная канюля с высоким потоком (HFNC): Для лечения смешанного и обструктивного апноэ. Часто используется, когда кофеин не работает.
• Назальный CPAP: Для лечения смешанного и обструктивного апноэ, а также при неэффективности кофеина и / или HFNC.
• Механическая вентиляция: Используется, когда были опробованы кофеин, HFNC и CPAP, и все еще наблюдаются значительные апноэ. Он эффективен при всех типах апноэ.

Документация

Убедитесь, что все эпизоды четко задокументированы с указанием вмешательств, необходимых для их коррекции.

Уход, ориентированный на семью

• Убедитесь, что родители знают причину апноэ и способы ее лечения, например Апноэ недоношенных, леченных кофеином.
• Убедитесь, что родители недоношенных детей знают, что апноэ недоношенных — нормальное явление и должно исчезнуть с возрастом.
• Объясните все вмешательства и почему они необходимы, например, Кофеин, антибиотики, CPAP или вентиляция.

Сопутствующие документы

Ссылки

1. Aggarwal, R., Сингхал, А., Деорари, А., Пол В.К. (2009). Апноэ у новорожденного. Всеиндийский институт медицинских наук. (12), 550-554.
2. Аткинсон, Э. и Фентон, А. (2009). Лечение апноэ и брадикардии у новорожденных. Педиатрия и детское здоровье. 19
3. Доэрти Шанталь, Мэриленд. Причины и лечение апноэ у новорожденных. Презентация PowerPoint.
4. Элдер Д. Э., Кэмпбелл А. Дж. И Галлетли Д. (2013), Определения неонатального апноэ. J Paediatr Child Health, 49: E388-E396.DOI: 10.1111 / jpc.12247
5. Gray, P.H., Flenady, V.J., Charles, B.G., & Steer, P.A. (2011). Цитрат кофеина для очень недоношенных детей: влияние на развитие, темперамент и поведение. Журнал педиатрии и детского здоровья. 47, 167–172.
6. Хендерсон-Смарт, Д.Дж., Стир, П.А. (2010). Кофеин против теофиллина при апноэ у недоношенных детей. База данных Chochrane Syst Rev.20 января; (1)
7. Джонсон, П.Дж. (2011). Терапия цитратом кофеина при апноэ недоношенных.Neonatal Network 30 (6), 408-412.
8. Мохаммед, С., Нур, И., Шабаан, А.Е., | Шоуман, Б., Адбель-Хади, Х., Насеф, Н. (2015). Высокие и низкие дозы кофеина при апноэ недоношенных: рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Pediatrics. Июл; 174 (7): 949-956
9. Пауэлл М.Б., Алерс-Шмидт С.Р., Энгель М., Блум Б.Т. (2017). Клинически значимые сердечно-легочные события и влияние стандартизации определений на апноэ при ведении недоношенных. J Perinatol. 37: 88–90. (PubMed: 27684421)
10. Шмидт Б., Робертс Р.С., Андерсон П.Дж. и др.(2017). Академическая успеваемость, двигательная функция и поведение через 11 лет после неонатальной терапии цитратом кофеина при апноэ недоношенных 11-летнее наблюдение рандомизированного клинического испытания CAP. JAMA Pediatr. 171 (6): 564–572. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2017.0238
11. Sreenan, C., Lemke, R.P., Hudson-mason, A., & Osiovich, H. (2001). Назальные канюли с высоким потоком в лечении апноэ у недоношенных: сравнение с обычным назальным постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Педиатрия 107, 1081-1083.
12. Чжао, Дж., Гонсалес, Ф. и Му, Д. (2011) Апноэ недоношенных: от причины к лечению. Eur J Pediatr 170: 1097. https://doi.org/10.1007/s00431-011-1409-6

Таблица доказательств

Не забудьте прочитать заявление об отказе от ответственности

Разработка этого руководства координировалась Jenna Rhodes, RN, Butterfly Ward, и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела. Обновлено в феврале 2019 г.

Лечение апноэ новорожденных | Семейная детская больница Университета Айовы

Джонатан М.Klein, MD
Статус экспертной оценки: внутренняя экспертная проверка

Определение

Апноэ — это «пауза в дыхании продолжительностью более 10–15 секунд, часто связанная с брадикардией, цианозом или и тем, и другим». (Мартин и др.). Апноэ в UIHC определяется как прекращение дыхания на 20 секунд с вышеуказанными симптомами.

Последствия

Апноэ у недоношенных детей может привести к отказу механизмов, защищающих мозговой кровоток, что приведет к ишемии и, в конечном итоге, к лейкомаляции.

Во время эпизодов апноэ в попытке защитить мозговой кровоток сердечный выброс отводится от брыжеечных артерий, что приводит к ишемии кишечника и, возможно, некротическому энтероколиту (НЭК).

Этиология

Наиболее частой причиной апноэ в отделении интенсивной терапии является апноэ недоношенных, но сначала ВСЕГДА исследуйте и исключайте следующие расстройства:

• Инфекция — Сепсис, особенно в первый день жизни, и нозокомиальные инфекции и / или НЭК в первые недели жизни
• Неврология — внутрижелудочковое кровоизлияние, внутричерепное кровоизлияние, неонатальные судороги, перинатальная асфиксия или другая патология, которая может привести к повышению внутричерепного давления
• Сердечно-сосудистые заболевания — Нарушение оксигенации из-за застойной сердечной недостаточности и отека легких (ОАП, коарктация и т. Д.)), или от шунтирования (синюшный порок сердца)
• Легочные — Нарушение оксигенации и вентиляции в результате заболеваний легких (болезнь, связанная с дефицитом сурфактанта, пневмония, преходящее тахипноэ у новорожденных, аспирация мекония и т. Д.)
• Метаболические — гипокальциемия, гипогликемия, гипонатриемия или ацидоз
• Гематологический — анемия
• Желудочно-кишечный тракт — НЭК или гастроэзофагеальный рефлюкс
• Регулирование температуры — гипотермия или гипертермия
• Лекарственные препараты — Пренатальное воздействие с трансплацентарной передачей новорожденному различных лекарственных средств (наркотики, бета-адреноблокаторы).Послеродовое воздействие седативных, снотворных или наркотических средств.

Патофизиология

Механизмы апноэ недоношенных

Центральное апноэ — Пауза в альвеолярной вентиляции из-за недостаточной диафрагмальной активности. Другими словами, сигнал о дыхании не передается от ЦНС к дыхательным мышцам. Это происходит из-за незрелости ствола мозга, контролирующего центральное дыхательное движение. У недоношенного ребенка также проявляется незрелая реакция на стимуляцию периферического блуждающего нерва.Например, стимуляция рецепторов гортани у взрослых вызывает кашель. Однако стимуляция этих же рецепторов у недоношенного ребенка приводит к апноэ. Это рефлекторное апноэ может быть вызвано кормлением через зонд, агрессивным всасыванием из глотки и гастроэзофагеальным рефлюксом.

Обструктивное апноэ — Пауза в альвеолярной вентиляции из-за препятствия воздушному потоку в верхних дыхательных путях, особенно на уровне глотки. Глотка разрушается из-за отрицательного давления, создаваемого во время вдоха, потому что мышцы, отвечающие за поддержание дыхательных путей открытыми, подъязычно-язычная и подъязычная кость у недоношенного ребенка слишком слабы.После схлопывания адгезивные силы слизистой оболочки препятствуют повторному открытию дыхательных путей во время выдоха. Сгибание шеи усугубляет эту форму апноэ. Чрезмерная секреция в носоглотке и гипофаринксе также может вызвать обструктивное апноэ.

Смешанное апноэ — комбинация обоих типов апноэ, составляющая до 50% всех эпизодов.

Наблюдение

Все новорожденные с гестационным возрастом менее 34 недель или массой тела при рождении менее 1800 г должны находиться под наблюдением как на предмет апноэ, так и брадикардии.Это делается путем прикладывания проводов ЭКГ к грудной клетке, которые подключены к прикроватному монитору дыхания и сердечного ритма. Сигнал тревоги должен звучать, если дыхание прекращается более чем на 20 секунд или если частота пульса падает ниже 100 ударов в минуту. Сама по себе брадикардия часто является признаком обструктивного апноэ. Тревога апноэ не подается, потому что грудная клетка движется даже при отсутствии воздушного потока. Также рефлекторное апноэ может привести к брадикардии в течение 2 секунд после начала, таким образом, срабатывая сердечный сигнал тревоги на 10-15 секунд раньше, чем сигнал апноэ.

Менеджмент

Острый — Когда звучит сигнал тревоги, следует немедленно осмотреть младенца на предмет признаков дыхания и цвета кожи. При апноэ, бледности, синюшности или брадикардии необходимо проводить тактильную стимуляцию. Если ребенок не реагирует, может потребоваться вентиляция с помощью мешка и маски, а также аспирация и позиционирование дыхательных путей.

Хронический — Лечение апноэ недоношенных всегда включает диагностику и коррекцию других потенциальных причин, прежде чем приписать апноэ конкретного новорожденного только к недоношенности.Решение о начале хронической терапии основывается на клинической оценке. Факторы, которые следует учитывать, включают частоту и продолжительность эпизодов, а также уровень гипоксии и степень необходимой стимуляции. Хроническое лечение апноэ у недоношенных включает три основных метода лечения:

• Фармакологическая терапия — Наиболее распространенными препаратами, используемыми для лечения апноэ, являются метилксантины:
  кофеин (1,3,7-триметилксантин) и
  теофиллин (1,3-диметилксантин).
  • Механизм действия — Метилксантины блокируют аденозиновые рецепторы.Аденозин подавляет респираторный драйв, таким образом, блокируя подавление, метилксантины стимулируют дыхательные нейроны, что приводит к усилению минутной вентиляции.
  • Дозировки — Ниже приводится руководство по началу медикаментозной терапии. Дальнейшее дозирование должно основываться на уровнях препарата и клинической реакции.
  • Цитрат кофеина — 20 мг / мл, содержащие эквивалент 10 мг / мл кофеина, доступны для внутривенного / перорального применения.
    • Ударная доза — 20 мг / кг / доза цитрата кофеина в / в / перорально
    • Поддерживающая доза — 5 мг / кг / день цитрата кофеина, вводимая QD
    • Период полураспада в плазме — 37-231 час
    • Терапевтический уровень — 8-20 мкг / мл
    • Уровень токсичности -> 30 мкг / мл
  • Теофиллин:
    • Ударная доза — 6 мг / кг / доза внутривенно / перорально
    • Поддерживающая доза — 6 мг / кг / день, разделенные Q6H / Q8H / Q12H в / в / перорально
    • Период полураспада в плазме — 12-64 часа
    • Терапевтический уровень — 6-12 мкг / мл
    • Уровень токсичности -> 20 мкг / мл
    • Администрация — ВСЕГДА вводить МЕДЛЕННО в течение минимум 20 минут.Быстрые внутривенные толчки были связаны с ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТЬЮ от СЕРДЕЧНОЙ АРРИТМИИ
  • Основные побочные эффекты — тахикардия, рвота, непереносимость кормления, нервозность и судороги.
  • Выбор метилксантина — это решение зависит от клинической ситуации и должно учитывать следующие факторы. Кофеин имеет более длительный период полураспада (дозировка QD) и менее токсичен. В UIHC кофеин предпочтительнее для повседневного лечения апноэ у недоношенных. Теофиллин является бронхолитическим средством, и у новорожденных с ПРЛ он дает преимущество при лечении как апноэ, так и бронхоспазма.
• Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) — CPAP эффективен при лечении как обструктивного, так и смешанного апноэ, но не центрального апноэ. CPAP чаще всего доставляется через носовые канюли или интубационную трубку, помещаемую в носоглотку (см. Также отдельный раздел о CPAP).
  • Механизм действия — Предлагаемые механизмы включают изменение рефлекса Геринга-Брейера (приводящее к увеличению объема легких, что минимизирует продолжительность вдоха и, таким образом, снижает вероятность коллапса дыхательных путей за счет увеличения времени выдоха).Кроме того, CPAP увеличивает стабилизацию мускулатуры грудной стенки и снижает активность межреберного тормозного рефлекса вдоха. Однако наиболее вероятным объяснением является то, что CPAP накладывает шины на верхние дыхательные пути с положительным давлением как на вдохе, так и на выдохе, тем самым предотвращая коллапс глотки
  • Начальные настройки — используйте носовые канюли или назофарингеальную трубку для проведения CPAP 5 см h30. Дальнейшие корректировки должны основываться на клиническом ответе.
  • Побочные эффекты — Баротравма, раздражение носа, вздутие живота и непереносимость кормления.Трудности с кормлением можно свести к минимуму, переведя пациента на непрерывное капельное питание.
• Прерывистая принудительная вентиляция (IMV) — Если выраженное апноэ сохраняется, несмотря на использование как фармакотерапии, так и CPAP, младенца следует интубировать и вентилировать. Первоначальные настройки необходимо отрегулировать клинически, чтобы предотвратить эпизоды десатурации или цианоза. Чтобы свести к минимуму баротравму, следует использовать короткое время вдоха вместе с минимальным пиковым давлением на вдохе и выдохе.Младенцу, возможно, потребуется оставаться на минимальной норме в течение нескольких недель, пока не созреет система контроля дыхания.

Заключение

Апноэ недоношенных — одно из наиболее частых и неприятных состояний, с которыми медсестры, врачи и новорожденные сталкиваются в отделении интенсивной терапии. Спокойный, рациональный командный подход к этой проблеме выгоден всем участникам.

Ссылки

1. Хиггинс Р.Д., Рихтер С.Е., Дэвис Дж. М.: Назальные средства непрерывного положительного давления в дыхательных путях, экстубация новорожденных с очень низкой массой тела при рождении.Педиатр 1991; 88: 999-1003.
2. Маршал Ф., Байрам А., Верт П. Апноэ новорожденных и синдромы апноэ. Clin Perinatol 1987; 14: 509-529.
3. Ходсон WA, Truog WE. Специальные методы лечения респираторных заболеваний. В: Avery GB, (ed). Неонатология: патофизиология и лечение новорожденных. 3-е изд., Филадельфия: JB Lippincott, 1987: 483-484.
4. Мартин Р.Дж., Миллер М.Дж., Карло Вашингтон. Патогенез апноэ у недоношенных детей. J Pediatr 1986; 109: 733-741.
5. Rall TW.Стимуляторы центральной нервной системы. В: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F (eds): Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 7-е изд., Нью-Йорк: Macmillan Publishing Company, 1985: 589-603.

Наблюдение за осложнениями — HealthyChildren.org

«Вначале вас ожидают осложнения и пугающие моменты. В промежуточной медицинской помощи неудачи более удивительны и разочаровывают, потому что вы думаете, что те времена остались позади ».

Когда ваш ребенок становится достаточно стабильным, чтобы перейти к промежуточному уходу, считается, что он миновал реальные опасности, которые могли существовать, когда он был в критическом состоянии.Некоторые заболевания могут повлиять на прогресс, но большинство вызывают лишь временную неудачу. В редких случаях эти условия могут означать повторную госпитализацию в отделение интенсивной терапии.

Апноэ и брадикардия

Апноэ, брадикардия и десатурация часто возникают у детей, родившихся на сроке менее 32 недель, и эпизоды могут продолжаться в яслях промежуточного ухода. Персонал будет контролировать частоту, интенсивность и продолжительность эпизодов. Если у вашего ребенка не было апноэ или брадикардии в отделении интенсивной терапии или если частота или интенсивность приступов сейчас увеличиваются, это может быть признаком болезни.В этом случае врач, неонатальная медсестра или фельдшер назначат анализы для определения причины. Если апноэ и брадикардия вызваны незрелостью, вашему ребенку могут быть назначены лекарства (теофиллин или кофеин) для уменьшения приступов. Если вашему ребенку назначают лекарства, можно периодически проверять уровень лекарств в крови. По мере роста вашего ребенка врач корректирует дозировку или позволяет ребенку перерасти дозу, если апноэ и брадикардия проходят. Если они не являются побочным эффектом другого заболевания, апноэ и брадикардия часто проходят в преддверии первоначального срока родов вашего ребенка.Если ваш ребенок готов пойти домой до этой даты, перед выпиской может потребоваться лечение легкого апноэ и брадикардии. Управление ситуацией зависит от философии неонатологов вашего ребенка. Вашему ребенку может потребоваться постоянное наблюдение в больнице, может потребоваться тестирование с помощью пневмограммы перед выпиской, или он может быть кандидатом для домашнего наблюдения и / или приема лекарств. Если ваш ребенок идет домой с монитором, вас проинструктируют, как пользоваться монитором и проводить СЛР младенцев.

Инфекция

Ваш выздоравливающий ребенок склонен ко многим инфекциям.Несмотря на все меры предосторожности со стороны персонала и посетителей, инфекции все же случаются. Некоторые инфекции, такие как молочница, незначительны и быстро поддаются лечению. Другие могут быть более серьезными.

Дрозд

Ваш ребенок может заразиться дрожжевой инфекцией, которая называется молочница , во рту. Похоже на густые белые пятна на языке или деснах. Вы не можете стереть эти патчи. Младенцы с молочницей часто имеют проблемы с кормлением из-за болезненности пораженного участка. Молочницу обычно лечат пероральными препаратами.

Другие инфекции

Признаки других инфекций могут включать трудности с кормлением (непереносимость, рвота, вздутие живота или плохое питание), снижение активности, учащение апноэ и брадикардии, нестабильная температура и повышенная работа дыхания. Когда медицинская бригада узнает об этих признаках, вашему ребенку может быть сделан анализ крови, спинномозговая пункция, посев мочи или рентген, чтобы определить причину инфекции. Можно начать внутривенное введение антибиотиков и в качестве меры предосторожности назначить ребенку NPO (запретить питание через рот).В редких случаях ваш ребенок может быть переведен обратно в отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки, для усиленного наблюдения или просто для внутривенного введения лекарств. Также очень редко умирает ребенок, пораженный инфекцией. Большинство инфекций хорошо поддаются лечению, и ваш ребенок выздоровеет через 2-3 дня.

Грыжи

Недоношенные дети подвержены риску грыжи — выпячивания части тела (например, петли кишечника) из-за мышечной слабости или необычного отверстия внутри тела. Если у вашего ребенка развивается грыжа, большинству из них в конечном итоге потребуется хирургическое вмешательство.

Паховая грыжа

Самая распространенная грыжа называется паховой грыжей . Это состояние чаще всего возникает у мужчин и обычно проявляется в виде выпуклости в паху, особенно после плача или напряжения во время дефекации. Иногда у девочек возникают паховые грыжи, которые вызывают выпуклость или припухлость над половыми губами или вдоль них. Обычно яички мальчика остаются в паховом канале (высоко в паху, а не в мошонке) примерно до 32 недель беременности. В это время яички опускаются в мошонку.Но у недоношенных детей часть кишечника может протолкнуть оставшуюся щель в мышечной стенке в мошонку. Это может повлиять на одну или обе стороны и проявляться в виде припухлости над мошонкой или в ее области. Пока грыжа может быть восстановлена ​​(кишечник можно легко и осторожно протолкнуть через отверстие), немедленная хирургическая коррекция не требуется. Операция по восстановлению грыжи может проводиться перед выпиской или примерно в то время, когда ваш ребенок весит около 2 килограммов (или 4½ фунта). Операцию также можно отложить до тех пор, пока ребенок не подрастет или не потребует другой операции.Если грыжа ущемляется (застревает в мошонке), мошонка становится синей и болезненной, и требуется немедленное хирургическое вмешательство.

Пупочная грыжа

Еще одна область, где мышца может не смыкаться должным образом, — это область вокруг пуповины. Пупочная грыжа заставляет пупочную область или пупок выталкиваться наружу, когда ребенок плачет. Пока нет покраснения или изменения цвета, нет причин для беспокойства. Это состояние обычно проходит само по себе, когда ваш ребенок растет, а мышцы живота укрепляются и утолщаются.Как правило, хирургическая коррекция не рекомендуется в возрасте от 3 до 5 лет.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Состояние, известное как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), возникает, когда входное отверстие желудка не созревает и позволяет пище перемещаться обратно по пищеводу. Ребенок с ГЭР может рвать 3 или 4 раза в день и теряет значительное количество кормлений. У нее могут быть эпизоды апноэ, брадикардии и десатурации во время кормления, признаки дискомфорта во время кормления, трудности с увеличением объема, плохое пищеварение и плохой набор веса.У многих недоношенных детей проявляются симптомы ГЭР, и большинство из них перерастают их, когда достигают доношенного возраста (исходной даты родов).

На нарушение функции пищевода и желудка могут влиять различные факторы. Рефлюкс может быть вызван респираторным дистресс-синдромом, из-за которого диафрагма и мышцы живота работают тяжелее, чем должны, когда ребенка кладут на спину, прижимают мышцы живота во время движения, а большие объемы пищи вызывают давление на соединение в пищеводе и пищеводе. желудок.Более частое кормление небольшими порциями, непрерывное кормление с помощью насоса (хотя зондовое зондирование связано с усилением симптомов рефлюкса), поднятие изголовья кровати или укладывание ребенка на животик после кормления может помочь облегчить это состояние. Если используется положение живота, необходимо использовать постоянный кардиореспираторный мониторинг и перевести ребенка на спину перед выпиской, чтобы снизить риск СВДС. Если состояние тяжелое, лечение может включать прием лекарств или операцию. Операция по исправлению рефлюкса называется фундопликацией .

Анемия

Пока ваш ребенок находится на промежуточном уходе, показатели крови (гематокрит или гемоглобин) будут проверяться еженедельно или в зависимости от ситуации ребенка. Недоношенные дети в отделении интенсивной терапии подвержены риску анемии (низкое количество эритроцитов), потому что для их пребывания в отделении интенсивной терапии требуется забор крови для тестирования и оценки лечения, а система организма, вырабатывающая эритроциты (эритроциты), является незрелой. Быстрый рост также вызывает снижение показателей крови. Младенцы часто не могут восполнить запасы крови достаточно быстро, чтобы успевать за необходимыми анализами крови в отделении интенсивной терапии; поэтому для коррекции анемии могут быть назначены переливания крови.В некоторых учреждениях назначают лекарство Epogen (EPO) для стимуляции выработки эритроцитов.

Анемия может вызвать низкий уровень кислорода и глюкозы в крови, что может привести к неправильному функционированию тканей и органов. Младенцы с анемией могут казаться бледными и вялыми, иметь учащенное апноэ и / или брадикардию, и они могут плохо питаться. Младенцам, находящимся на респираторной поддержке, можно регулярно делать переливания. Поддержание нормального анализа крови важно для поддержания нормального уровня кислорода и своевременного прекращения приема кислорода.

Большинство младенцев, перешедших на промежуточный уровень ухода, могут самостоятельно поддерживать уровень кислорода, поэтому им не нужно много переливаний. При промежуточном уходе показатели крови могут упасть ниже, чем в отделении интенсивной терапии, чтобы стимулировать собственную систему производства эритроцитов у ребенка. Когда младенцу делают переливание, производство эритроцитов в костном мозге не стимулируется. Низкое количество эритроцитов — необходимый стимул для запуска производства. Как и в случае со всеми незрелыми системами, полное функционирование требует времени.

Когда гемоглобин и гематокрит падают, система организма, производящая эритроциты, стимулируется для восполнения утраченного запаса. Анализ крови, называемый числом ретикулоцитов (ретик), показывает количество образующихся эритроцитов. Если ретикулярный счет находится в пределах нормы, переливание будет отложено в надежде, что система ребенка выполнит свою работу. У большинства младенцев процесс проходит без осложнений. Иногда ребенку делают переливание за неделю до выписки.В этом случае офис вашего лечащего врача может запланировать последующие лабораторные работы после выписки.

Информация, содержащаяся на этом веб-сайте, не должна использоваться вместо медицинской помощи и рекомендаций вашего педиатра. Ваш педиатр может порекомендовать лечение по-разному, исходя из индивидуальных фактов и обстоятельств.

Апноэ недоношенных — что вам нужно знать

1. CareNotes
2. Апноэ недоношенных

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях.Несоблюдение может повлечь судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое апноэ недоношенных?

Апноэ недоношенных — это эпизод, когда недоношенный ребенок перестает дышать на 15–20 секунд. Недоношенные дети рождаются раньше 37 недель, прежде чем определенные части тела полностью сформировались. Апноэ может возникнуть при поражении части мозга, контролирующей дыхание. Это также может произойти из-за слабости дыхательных путей и дыхательных мышц. У большинства недоношенных детей апноэ перерастает через несколько недель.

Какие еще симптомы могут быть у моего ребенка во время эпизода апноэ?

• Пониженное или замедленное сердцебиение
• Вялые мышцы
• Бледная или синяя кожа или ногти

Как диагностируется и лечится апноэ недоношенных?

Дыхание и частота сердечных сокращений вашего ребенка будут контролироваться, пока он или она спит. Ему или ей может понадобиться любое из следующего:

• Мягкая стимуляция, , например, растирание кожи ребенка, может использоваться при легком апноэ.
• Лекарство можно использовать, если апноэ случается часто или если кожа вашего ребенка становится бледной или синюшной. Это лекарство стимулирует часть его или ее мозга, которая контролирует дыхание.
• Может потребоваться поддержка дыхания . Поддержка может включать дополнительный кислород, постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или вентилятор.

Что мне делать, если мой ребенок не дышит?

Не трясите ребенка, чтобы он или она дышали.

• Осторожно постучите по подошве стопы вашего ребенка.
• Потрите ему или ей спину.
• Измените положение головы и шеи.
• При необходимости выполните сердечно-легочную реанимацию (СЛР). Затем позвоните в местный номер службы экстренной помощи. Держите номера экстренных служб рядом с телефоном.

Что я могу сделать, чтобы ребенку стало легче дышать?

• Удалите слизь из носа ребенка с помощью шприца с грушей. Сожмите лампочку и осторожно введите наконечник в одну из ноздрей ребенка. Не вставляйте стержень шприца в нос ребенка.Отпустите лампочку, чтобы она высасывала слизь. Когда луковица расширится, выньте ее из носа ребенка. Вылейте его в салфетку. При необходимости повторите эти действия для другой ноздри.
  
• Пусть ваш ребенок ляжет головой и телом по прямой линии. Следите за тем, чтобы голова вашего ребенка не шлепнулась вперед и не наклонилась в сторону.
• Всегда укладывайте ребенка спать на спине. Делайте это каждый раз, когда ваш ребенок спит (дремлет и ночью).Делайте это, даже если он или она крепче спит на животе или боку.
  
• Будьте особенно осторожны, когда кормите ребенка. Держите ребенка так, чтобы его голова была выше его живота. Кормите ребенка в месте с достаточным освещением, чтобы вы могли видеть любые изменения цвета его кожи. Время от времени останавливайтесь, чтобы дать ребенку возможность дышать между сосаниями из бутылочки или груди. Прекратите кормление, если он или она выглядит уставшим.
• Используйте увлажнитель с прохладным туманом , чтобы повысить влажность воздуха в доме. Это может облегчить вашему ребенку дыхание и помочь уменьшить его или ее кашель.
• Не позволяйте никому курить рядом с малышом. Сигаретный дым может повлиять на легкие вашего ребенка и затруднить ему дыхание.

Где я могу найти поддержку и дополнительную информацию?

• Американская педиатрическая академия
  345 Park Boulevard
  Itasca, IL 60143
  Телефон: 1-800-433-9016
  Адрес в Интернете: http: // www.aap.org

Позвоните на местный номер службы экстренной помощи (911 в США), если:

• Вы должны сделать ребенку искусственное дыхание.
• Ваш ребенок перестает дышать, и вы не можете заставить его дышать.
• Ваш ребенок пытается дышать или тяжело дышит.
• Ваш ребенок не проснется.

Когда мне следует позвонить педиатру моего ребенка?

• Кожа, губы или ногти вашего ребенка бледные или голубые.
• У вас есть вопросы о состоянии вашего ребенка или уходе за ним.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать уход за своим ребенком. Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с лечащим врачом вашего ребенка, чтобы решить, какой уход вы хотите для своего ребенка. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом, прежде чем следовать какой-либо лечебной схеме, чтобы узнать, безопасно ли она для вас и эффективна.

© Copyright IBM Corporation 2021 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc.