Гистиоцитоз из клеток лангерганса у детей прогноз на будущее: Гистиоцитоз X — что это такое, симптомы, прогноз, лечение

Гистиоцитоз X — причины, симптомы, диагностика и лечение

Гистиоцитоз Х – это системное заболевание, характеризующееся образованием специфических клеточных гранулем в различных органах и тканях. Наиболее типичные клинические проявления включают кожные высыпания, кашель, односторонний экзофтальм. Также наблюдаются выпадение зубов, увеличение периферических лимфатических узлов, признаки несахарного диабета (полиурия, полидипсия). Диагноз верифицируется путем гистологического исследования кожи, легких или лимфатических узлов. В качестве лечения применяются противовоспалительные препараты (глюкокортикостероиды), химиотерапевтические средства. В случае выраженного поражения легких производится трансплантация органа.

Общие сведения

Гистиоцитоз Х (гистиоцитоз из клеток Лангерганса, легочная эозинофильная гранулема) – системная патология, при которой происходит активная пролиферация клеток Лангерганса в тканях легких, костей, центральной нервной системы, ретикуло-эндотелиальной системы (в печени, селезенке, лимфатических узлах). Течение заболевания варьирует в зависимости от формы и может быть доброкачественным со спонтанной ремиссией или быстропрогрессирующим с высокой вероятностью летального исхода. Распространенность гистиоцитоза составляет 5 на 1 000 000 человек. Преимущественно страдают дети, подростки, взрослые в возрасте 20-30 лет. Гистиоцитоз встречается только у представителей белой расы, чаще у мужчин (соотношение с женщинами 2:1).

Гистиоцитоз X

Причины

На сегодняшний день точная причина гистиоцитоза неизвестна. Предполагается роль иммунной аутоагрессии, вызванной инфицированием вируса герпеса 6-го типа. До сих пор ведутся научные дебаты о наследственной природе заболевания. У 50% пациентов в патологических клетках Лангерганса была обнаружена соматическая мутация гена V600E, кодирующего внутриклеточный сигнальный белок BRAF. Табакокурение рассматривается как один из основных факторов риска (более 90% больных являются курильщиками). Подтверждением этого служит тот факт, что симптоматика уменьшается после прекращения курения даже без применения какого-либо лечения.

Патогенез

Механизм развития гистиоцитоза изучен недостаточно. Основным звеном патогенеза считается накопление в тканях дендритных клеток (клеток Лангерганса, или гистиоцитов). Дендритные клетки синтезируются в костном мозге и мигрируют в дерму, паренхиму легких, ретикулоэндотелиальную систему и т.д. Их основная функция заключается в поглощении антигенов, поступающих из окружающей среды, и презентации Т и В-лимфоцитам для формирования иммунного ответа. После контакта с гистиоцитами лимфоциты начинают выделять провоспалительные цитокины и медиаторы, повышающие активность гистиоцитов и придающие им высокую подвижность.

При гистиоцитозе по неизвестным причинам у дендритных клеток нарушается процесс апоптоза (запрограммированной клеточной гибели). В сочетании с выделяемыми лимфоцитами факторами роста это приводит к их интенсивной пролиферации с последующим слиянием с эозинофилами. В результате образуются гигантоклеточные гранулемы, которые постепенно начинают замещать нормально функционирующую ткань того или иного органа. Присутствие большого количества Т-лимфоцитов в гранулемах позволяет предположить наличие специфического антигена.

Классификация

По локализации очагов выделяют моносистемную форму с единичным или множественным поражением одной анатомической области и мультисистемную форму с признаками нарушения функции органов или без них. Традиционно различают следующие клинические формы:

• Диссеминированная (первично-острая, болезнь Абта—Леттерера—Сиве). Течение напоминает тяжелую системную инфекцию. Характеризуется быстрой генерализацией процесса, прогрессированием легочной недостаточности и высокой частотой летальности. Чаще возникает у детей от 6 месяцев до 2 лет.




• Первично-хроническая (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена). Течение также системное, но более благоприятное, различные органы вовлекаются постепенно. Типична триада Крисчена – несахарный диабет, односторонний экзофтальм и деструкция плоских костей черепа. Встречается у детей и подростков.




• Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова). Наиболее доброкачественный вид. Преимущественная локализация гранулем — кости и легкие. В большинстве случаев развивается у взрослых.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Симптомы гистиоцитоза

Клиническая картина крайне разнообразна. Заболевание начинается с появления общей слабости, повышения температуры тела, которая в основном бывает субфебрильной, но может достигать 40°С. Возможны диспепсические нарушения – тошнота, рвота, диарея. Кожа покрывается зудящими очагами гиперемии с чешуйками или корочками. Иногда наблюдаются геморрагические элементы, длительно незаживающие язвы. Высыпания присутствуют на коже головы, наружного слухового прохода, в области естественных складок (паховой, подмышечной). Увеличиваются лимфатические узлы по всему телу.

Возникает одышка, упорный сухой кашель и боли в грудной клетке. Затруднение дыхания может беспокоить только во время физической нагрузки или присутствовать даже в покое. Присоединяются тупые боли или тяжесть в правом подреберье из-за увеличения печени (гепатомегалии). При выраженном поражении печени кожа приобретает желтушный оттенок. Увеличение селезенки сопровождается болью в левом подреберье. Некоторые пациенты испытывают боль в костях. Деструкция костей глазницы ведет к образованию экзофтальма, чаще одностороннего. Боль в ухе ошибочно диагностируется как бактериальный или грибковый отит и безуспешно лечится антибактериальными и противогрибковыми препаратами. Остеолизис нижней челюсти приводит к периодонтитам и выпадению зубов.

При длительном течении гистиоцитоза больной начинает терять вес. В тяжелых случаях встречаются признаки костномозговой недостаточности – анемический синдром (бледность кожи, головокружение, учащенное сердцебиение), склонность к кровотечениям, сниженная сопротивляемость к инфекциям. Формирование гистиоцитарных гранулем в задней доле гипофиза вызывает угнетение выработки антидиуретического гормона. В результате развивается симптоматика несахарного диабета – сухость во рту, постоянная жажда (полидипсия) и повышенное мочеотделение (полиурия).

Осложнения

Широкая вариативность клинической картины при гистиоцитозе обусловливает разнообразие осложнений. Наиболее характерными считаются патологические переломы костей, особенно компрессионный перелом позвоночника. Типичные осложнения со стороны легких – легочная артериальная гипертензия вследствие диффузного фиброза легочной ткани, спонтанный пневмоторакс из-за разрыва тонкостенных булл. Массивная инфильтрация печени вызывает цирроз с печеночно-клеточной недостаточностью. К редким осложнениям относятся неблагоприятные последствия дефицита антидиуретического гормона (несахарного диабета) в виде гиперосмолярной гипогидратации, проявляющейся двигательным беспокойством, мышечными судорогами, нарушением сознания, вплоть до глубокой комы.

Диагностика

Пациентами с гистиоцитозом занимаются различные врачи – гематологи, пульмонологи, педиатры. Профиль специальности зависит от возраста больного и преимущественно пораженного органа. При общем осмотре отмечаются цианоз (синюшность) губ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (при дыхательной недостаточности). При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы по всем легочным полям. Дополнительное обследование включает:

• Лабораторные тесты. В общем анализе крови обнаруживаются ускорение скорости оседания эритроцитов, иногда эозинофилия и панцитопения (уменьшение эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов). В биохимии крови может прослеживаться увеличение печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и повышение осмолярности плазмы. При печеночной недостаточности изменяются показатели коагулограммы (удлинение протромбинового времени, гипофибриногенемия). В анализе мочи наблюдается низкая относительная плотность (гипостенурия).




• Инструментальные исследования. При рентгенографии скелета находят очаги деструкции и остеолизиса, особенно выраженные в плоских костях черепа и длинных трубчатых костях. На рентгенограмме органов грудной клетки видны двусторонние мелкоочаговые затемнения (узелки, буллы), усиление легочного рисунка. Для более точной визуализации легочной ткани назначается компьютерная томография легких высокого разрешения, позволяющая определить их ячеистую деформацию. Результаты измерения функции внешнего дыхания (спирографии) показывают ухудшение диффузионной емкости легких.




• Верифицирующие тесты. Позволяют достоверно установить диагноз гистиоцитоза. При гистологическом исследовании биоптата (чаще кожи, лимфатических узлов или легких) выявляется избыточное количество гигантских клеток Лангерганса с эозинофильной цитоплазмой, бобовидной формой ядра, отсутствием ядрышек. Для идентификации поверхностных специфических маркеров гистиоцитоза (CD 1а и лангерина) проводится иммуногистохимический анализ.

Дифференциальный ряд включает большое количество нозологий и зависит от клинических симптомов гистиоцитоза. Кожные высыпания нужно дифференцировать с экземой, псориазом, атопическим дерматитом. Поражение легких следует отличать от туберкулеза, саркоидоза, лимфогранулематоза. Генерализованный гистиоцитоз дифференцируют с гематологическими заболеваниями (гемофагоцитарный синдром, острый лейкоз). Очаги деструкции костей требуют исключения гиперпаратиреоза, множественной миеломы, остеомиелита.

Рентгенография легких. Диффузные двусторонние узловые затемнения и небольшие кисты в верхней и средней доле

Лечение гистиоцитоза

Пациенты обязательно должны быть госпитализированы в стационар. При тяжелой дыхательной недостаточности показаны ингаляции кислорода или перевод на искусственную вентиляцию легких. При наличии признаков костномозговой недостаточности прибегают к переливанию компонентов крови и применению гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Этиотропной терапии гистиоцитоза Х не существует. Наиболее важный этап в лечении – отказ от курения. Прекращение курения вызывает улучшение клинической, лабораторной, рентгенологической картины. В качестве патогенетической терапии используют глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), химиотерапевтические средства (винбластин, меркаптопурин, этопозид).

Для лечения несахарного диабета назначается заместительная гормональная терапия аналогами вазопрессина (десмопрессин) в виде интраназального спрея или в таблетированной форме. При небольших остеолитических очагах выполняют кюретаж, при выраженной инфильтрации костей – резекцию или дистанционную гамма-терапию. При массивном деструктивном процессе в легочной ткани проводится трансплантация легких.

Прогноз и профилактика

Течение и прогноз при гистиоцитозе Х определяется формой заболевания. Первично-острая форма характеризуется быстропрогрессирующим течением с неблагоприятным прогнозом. Смерть наступает в 70-80% случаев от легочно-сердечной недостаточности. Первично-хроническая форма и эозинофильная гранулема имеют более доброкачественное течение. Риск летальности составляет 15% и 1,5% соответственно. Иногда происходит спонтанное выздоровление. Так как причина развития гистиоцитоза неизвестна, эффективных методов профилактики не разработано. Уменьшить риск возникновения и рецидива может отказ от табакокурения.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (гистиоцитоз X): причины, симптомы, диагностика, лечение

Симптомы и признаки разнообразны и зависят от того, какие органы подвергаются инфильтрации. Синдромы описываются в соответствии с историческими указаниями, но только небольшое число больных имеют классические проявления заболевания.

Эозинофильная гранулема

Солитарная или мультифокальная эозинофильная гранулема (60-80 % случаев гистиоцитоза X) встречается преимущественно у детей старшего возраста и молодых людей, обычно до 30 лет; пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 10 лет. Наиболее часто поражаются кости, нередко с болями, неспособностью переносить тяжести, с образованием чувствительной мягкой опухоли (часто теплой).

[20], [21], [22], [23], [24]

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена

Этот синдром (15-40 % случаев гистиоцитоза X) встречается чаще у детей в возрасте от 2 до 5 лет, реже у детей старшего возраста и взрослых. Это системное заболевание, при котором классически поражаются плоские кости черепа, ребер, таза и лопатки. Длинные кости и пояснично-крестцовый отдел позвоночника вовлекаются в процесс реже; запястья, кисти, ступни и шейные позвонки редко поражаются. В классических случаях больные имеют экзофтальм, обусловленный орбитальной опухолевой массой. Потеря зрения или косоглазие встречаются редко и вызваны поражением оптического нерва или орбитальных мышц. У пожилых больных распространена потеря зубов, обусловленная апикальной и десневой инфильтрацией.

Типичным проявлением заболевания является хронический средний и наружный отит, вызванные вовлечением сосцевидного отростка и каменистой части височной кости с частичной обструкцией слухового канала. Несахарный диабет является последним компонентом классической триады, которая включает поражение плоских костей и экзофтальм, диагностируемые у 5-50 % больных, чаще у детей, которые имеют системное поражение с вовлечением в процесс орбиты и черепа. До 40 % детей с системным заболеванием отличаются низким ростом. Инфильтрация гипоталамуса может приводить к развитию гиперпролактинемии и гипогонадизма. В редких случаях возможна и иная симптоматика.

Болезнь Леттерера-Сиве

Это системное заболевание (15-40 % случаев гистиоцитоза X) является наиболее тяжелой формой гистиоцитоза X. Проявляется обычно у детей до 2 лет в виде экзематоидной сыпи, сопровождающейся отслойкой чешуек и себореей, иногда пурпурного цвета, поражающей кожу головы, ушные каналы, живот, также характерно наличие зон опрелости в области шеи и лица. Деэпителизация кожи может способствовать микробной инвазии, приводя к развитию сепсиса. Часто развиваются отиты, лимфаденопатии, гепатоспленомегалия и в тяжелых случаях дисфункция печени с гипопротеинемией и нарушением синтеза факторов свертывания. Нередко имеет место анорексия, раздражительность, нарушение развития, легочная симптоматика (например, кашель, тахипноэ, пневмоторакс). Встречается тяжелая анемия и иногда нейтропения; тромбоцитопения является плохим прогностическим признаком. Родители часто сообщают о преждевременном прорезывании зубов, когда фактически происходит оголение десен и обнажение незрелого дентина. Родители могут проявлять небрежное и грубое обращение с больным ребенком.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика гистиоцитоза из клеток лангерганса и лечение в Европейской клинике

Гистиоцитоз — это клональное пролиферативное заболевание, при котором происходит активное размножение патологических иммунных клеток гистиоцитов и эозинофилов, которые инфильтрируют органы, вызывая в них фиброзные изменения и, как следствие, нарушение их работы.

Причины развития гистиоцитоза

Причины развития гистиоцитоза остаются предметом исследований. Наследственная теория не нашла своего подтверждения. Предполагается, что сбой в работе иммунной системы и развитие аутоагрессии может быть спровоцировано вирусом герпеса 6 типа. Также есть данные о том, что развитие болезни может быть спровоцировано курением табака. Об этом свидетельствует тот факт, что около 90% взрослых больных являются курильщиками, а отказ от курения уменьшает симптомы гистиоцитоза даже без применения терапии. У 50% больных гистиоцитозом в клетках Лангерганса обнаруживается мутация V600E в гене, который кодирует белок BRAF.

Патогенез заболевания также до конца не изучен. Основным звеном считается накопление в тканях патологически измененных дендритных клеток. В норме они синтезируются в костном мозге и оттуда мигрируют в некоторые органы. Там они занимаются поглощением чужеродных агентов (антигенов), которые поступают в организм из внешней среды, а также «обучением» лимфоцитов для формирования иммунного ответа.

При гистиоцитозе в гистиоцитах нарушается процесс запрограммированной гибели (апоптоз). В свою очередь, медиаторы воспаления, которые синтезируются лимфоцитами, стимулируют рост и интенсивную пролиферацию гистиоцитов, что приводит к их активному размножению и слиянию с эозинофилами. Итогом является образование гигантоклеточных гранулем, которые замещают нормальную ткань органов и приводят к нарушению его работы.

Классификация гистиоцитоза

В зависимости от локализации очагов поражения выделяют:

Моносистемный гистиоцитоз:

• Гистиоцитоз с единичным поражением одной анатомической области. Например, может иметься единичный очаг в коже, кости, легком или лимфатическом узле.
• Множественная форма с поражением одной анатомической области — в одном органе может быть несколько очагов поражения.

Мультисистемный гистиоцитоз:

• С вовлечением 2 и более органов, но без нарушения их функции.
• С вовлечением нескольких органов с нарушением их функции.

Симптомы гистиоцитоза

В клиническом течении выделяют 2 вида заболевания: моносистемный и мультисистемный. При моносистемном варианте страдает один орган, во втором случае — 2 и более.

Моносистемный гистиоцитоз

Наиболее часто при моносистемном гистиоцитозе отмечается поражение костей. В первую очередь, страдают кости черепа, реже гранулемы локализуются в трубчатых костях, костях таза и позвонках. Нередки случаи, когда болезнь протекает бессимптомно, но бывают и клинические проявления, например, болезненная отечность в зоне поражения, изъязвления кожи. Поражение костей может спонтанно регрессировать или трансформироваться в системный процесс.

Второе место после поражения костей при моносистемной форме гистиоцитоза занимает кожа. Проявления имеют вид узловых образований, множественных папул или язвенных бляшек. Локализуются они чаще в генитальной и перианальной области. Может отмечаться и экстрагенитальная локализация, например, на лице, туловище или руках.

Поражение легких. Это проявление чаще встречается у взрослых людей. Симптомами служат сухой кашель, боли в грудной клетки, ночная потливость, повышение температуры. Может отмечаться снижение массы тела.

Мультисистемный гистиоцитоз может развиваться в любом возрасте, но чаще страдают дети. Наиболее сложная форма заболевания (диссеминированный гистиоцитоз) приходится на первые 2-6 лет жизни человека.

Болезнь Леттера-Сиве. Начинается с повышения температуры и/или сыпи на коже. Чуть реже начало характеризуется поражением внутренних органов. Кожные проявления очень вариабельны и диссеминированы. На голове, груди и между лопаток располагаются жирные корки, напоминающие себорею. На коже туловища и в паховых складках образуются обильные папулы коричневого, красного или желтого цветов, в их центре могут быть пузырьки.

В дальнейшем возможно мокнутие, изъязвление и даже некротизация. Симптомы поражения внутренних органов вариабельны, от бессимптомного течения, до грубой патологии. При поражении костного мозга отмечается анемия, тромбоцитопения, которая может привести к геморрагической сыпи. Костные и легочные проявления аналогичны моносистемному варианту гистиоцитоза.

Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена — это еще один вариант гистиоцитоза. Развивается в основном у детей. Характеризуется классической триадой: поражение костей, экзофтальм и несахарный диабет. Также могут иметься характерные для гистиоцитоза поражения кожи и внутренних органов. Экзофтальм (выпячивание глаза) развивается вследствие образования гранулем в области мягких тканей глаза или глазницы. Диабет образуется в следствие гипофизарно-питуитарного поражения. На этом фоне могут быть неврологические нарушения, которые обусловлены как поражением головного мозга, так и костей черепа.

При мультифокальных формах гистиоцитоза в процесс могут вовлекаться следующие органы:

• Лимфатические узлы — проявляется лимфаденопатией (увеличением лимфатических узлов), в ряде случаев лимфоузлы могут сливаться и образовывать конгломераты.
• Ухо. Характерны наружные отиты, которые плохо реагируют на антибиотики.
• Печень. Поражения печени проявляются гепатомегалией, желтухой, а также симптомами, которые свидетельствуют о тяжелой печеночной недостаточности (отеки, кровотечения, энцефалопатии).
• Селезенка. Проявляется спленомегалией.
• Костный мозг. Поражение костного мозга ведет к угнетению кроветворения и, как следствие, развитию пенических синдромов, например, анемии, тромбоцитопении с повышенной кровоточивостью, нейтропении и развитием тяжелых инфекций.
• Легкие. Симптоматически поражение легких аналогично монофокальному гистиоцитозу.
• Эндокринные железы. Нарушение работы эндокринных желез в основном связано с поражением гипофиза — железы, которая регулирует всю работу эндокринной системы. Проявляется это не только несахарным диабетом, но и нарушением работы щитовидной железы, надпочечников и др.
• Центральная нервная система. Симптомы будут зависеть от локализации патологических очагов. Это может быть, как общемозговая симптоматика (нарушение сознания, судороги), так и очаговые неврологические проявления.
• Желудочно-кишечный тракт. Для гистиоцитоза характерны симптомы энтероколита (тошнота, рвота, диарея, боль в животе.

Диагностика гистиоцитоза

Решающим методом диагностики гистиоцитоза является гистологическое исследование биопсийного материала из патологических очагов с проведением иммуногистохимии. Патогномическим признаком является экспрессия клетками CD1a и S100, также широкий интерес представляет определение CD207.

Кроме того, все больные гистиоцитозом должны проходить комплексное обследование для определения формы заболевания и оценки текущего состояния. Назначаются лабораторные анализы, проводится УЗИ внутренних органов, выполняется рентгенография костей. При необходимости, пациент получает консультацию узких специалистов.

Лечение гистиоцитоза

Лечение гистиоцитоза зависит от клинических проявлений заболевания. При поражении кожи назначаются следующие средства:

• Топические глюкокортикостероиды.
• PUVA-терапия.
• Хирургическое иссечение единичных новообразований.
• Лучевая терапия.
• Винбластин.

При поражении костей назначают следующее лечение:

• Кюретаж патологических очагов.
• Лучевая терапия в низких дозах.
• Назначение винбластина и бисфосфонатов.

При лечении мультифокальных и диссеминированных форм применяется полихимиотерапия, терапия 2-хлородеоксиаденозином, а также терапия аллогенными стволовыми клетками. Неплохие результаты показало лечение талидомидом и алемтизумабом, но эти препараты пока находятся в фазе клинических испытаний. При лечении резистентных форм гистиоцитоза применяют кладрибин.

Прогноз при гистиоцитозе

Прогноз при гистиоцитозе будет зависеть от вида заболевания. Локализованные формы в основном протекают доброкачественно и склонны к спонтанным ремиссиям. Диссеминированные формы гистиоцитоза могут быстро прогрессировать и приводить к летальному исходу. Прогностическим индикатором является реакция на полихимиотерапию. При хорошей реакции опухоли общая выживаемость составляет 89-91%, а при первичной резистентности она снижается до 17-34%.

В Европейской клинике для лечения гистиоцитоза используются новейшие лекарственные препараты согласно современным стандартам, а в сложных случаях решение принимается коллегиально консилиумом специалистов.

Ответы

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — перспективы

Архивная запись

Уважаемый д-р Жуков! У моего сына (2 года) в феврале был поставлен диагноз Гистиоцитоз из клеток Лангерганса с мультифокальным поражением костей черепа (сосцевидный отросток височной кости, скуловая дуга, орбита правого глаза, затылочная область, нижнечелюстная кость). По результатам исследований опухоли не затронули кору ГМ, поражения коснулись только костей. С феврала проведены три блока химиотерапии — два винбластином, один метотрексатом. + преднизолон.

Сейчас нас перевели на поддерживающее лечени. поскольку опухоли уменьшаются довольно медленно. 1 раз в три недели винбластин + преднизолон. Каждый день меркаптопурин (пуринитол). + бисептол.

У меня вопрос заключается в следующем:

— насколько это заболевание рецидивно?

— как проверять сына на предмет возникновения несахарного диабета?

— можно ли по гемограмме судить о возникновении рецидива или единственный способ узнать, что начался рецидив — опять проходить через эти ужасные опухоли (т.е. определять на глаз)?

— с какого времени стоит озаботится постоянным наблюдением эндокринолога? У нас сын и так небольшого роста, а я прочитала, что гистиоцитоз отличается тем, что задерживает рост

— каковы вообще последствия заболевания — можно ли ходит в сад, делать прививки, заниматься спортом? или это вся жизнь под колпаком на лекарствах?

Жалобы на данный момент

— не указано —

Прошедшие обследования

— не указано —

Данные биопсии и гистологии

— не указано —

Предшествующее лечение

— не указано —

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса | МРТ Эксперт

Уникальный случай МРТ-диагностики: Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

В одном из наших центров МРТ-диагностики в Сочи было проведено обследование пациента с интересной и редкой патологией.

Подросток 13 лет предъявлял жалобы на боли в грудном отделе позвоночника в течение 2 месяцев. При этом наличие повышенной температуры (лихорадки) и каких-либо травм он категорически отрицал.

Показания МРТ диагностики

При проведении МРТ грудного отдела позвоночника были выявлены следующие изменения: значительное понижение высоты тела 2 грудного позвонка (Th3), его уплощение. На этом фоне отмечалось увеличение высоты смежных с телом уплощенного позвонка межпозвонковых дисков – Th2/2 и Th3/3 с нерезко выраженным повышением интенсивности МР-сигнала от данных дисков (симптом «трамвайной колеи»).

Помимо выявленных изменений в теле Th3 позвонка, также отмечалось уменьшение размеров, деформация тела Th6 позвонка с наличием паравертебрального (кпереди и в боковые стороны от тела деформированного позвонка) и эпидурального (в направлении позвоночного канала, спинного мозга) мягкотканых компонентов. Спинной мозг не сдавлен, но отмечаются начальные признаки искривления вертикальной оси позвоночника на уровне Th6 позвонка (усиление грудного кифоза).

Трактовка результатов

Наша задача, как врачей лучевой диагностики, состоит не только в полной описательной картине выявляемых патологических изменений, но и максимально точной ее трактовке (какое именно заболевание или патологический процесс вызвал данные изменения).

В связи с этим нашими докторами было предложено несколько возможных патологических состояний, которые могут давать похожую МР-картину, а именно:

а) обсуждалась возможность воспалительного характера выявленных изменений – спондилита

б) травматический характер патологии, т.е. переломы тел Th3, Th6 позвонков травматического характера (несмотря на то, что пациент отрицает наличие у себя травм позвоночника, мы должны анализировать и такую возможность)

в) переломы тел позвонков метастатического характера (предположение основано на возможности наличия первичной опухоли в организме пациента, которая дает отдаленные метастазы с поражением позвонков, с их последующим переломом)

г) специфическое поражение тел позвонков вследствие гранулематозного воспаления (доброкачественный процесс), гистиоцитоз Лангерганса.

Скайп-планерка

Kоллегиальное обсуждение интересных, редких и уникальных случаев в формате скайп-конференции стало неотъемлемой частью нашей работы, способствующей принятию правильного диагностического решения, минимизации рисков ошибок и обмена опыта между докторами.

Из предложенного дифференциального диагностического ряда врачи сети во время совместного обсуждения исключили такие патологии, как спондилит и перелом травматического характера.

При дальнейшем обсуждении были выявлены типичные признаки, характерные для болезни Лангерганса, а именно: форма деформированных позвонков, симптом «трамвайной колеи», определенная форма деформации тела Th6 позвонка с наличием мягкотканых компонентов, возраст пациента, клинические данные.

С учетом этого коллегиально пришли к выводу, что картина нехарактерна для метастатического поражения тел позвонков, и что наиболее вероятный диагноз в данном случае — именно болезнь Лангерганса.

Болезнь Лангерганса

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (прежние термины: гистиоцитоз Х, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена, эозинофильная гранулема, болезнь Таратынова, болезнь Леттерера-Сиве) — исключительно разнообразное по клиническим проявлениям и течению заболевание, характеризующееся накоплением и/или пролиферацией в очагах поражения клеток с характеристиками эпидермальных гистиоцитов — клеток Лангерганса.

В 1987 г. историческое название “Гистиоцитоз Х” было предложено заменить термином “Гистиоцитоз из клеток Лангерганса”, так как последний отражает гистогенетическое происхождение клеток, составляющих морфологическую и патофизиологическую основу данного заболевания.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — редкое заболевание, причины которого не известны, в детском возрасте встречается с частотой 3-4 случая на 1 миллион детского населения в год, у взрослых – еще реже, с частотой не превышающей 1: 560 000 взрослых.

Эффективность МРТ диагностики

В данном случае метод МРТ дал возможность с высокой вероятностью предположить болезнь Лангерганса при первичном исследовании. Несмотря на то, что при рентгенографии позвоночника также можно выявить отдельные симптомы, характерные для этой болезни, следует отметить, что метод МРТ позволяет получить гораздо более диагностически значимую и полную информацию.

С помощью МРТ обследования были оценены не только состояние костных структур у пациента, но и прилежащих мягких тканей, межпозвонковых дисков. Все это в совокупности позволило с наибольшей точностью сформулировать диагностическое заключение.

Как сообщает доктор центра «МРТ Эксперт Сочи» Е. Болховитина, полученные данные пациент отправил в цифровом формате для удаленного консультирования в ведущие центры диагностики

Москвы и Израиля. С нашими выводами там полностью согласились и дали пациенту рекомендации на дообследование в нашем центре для последующего лечения. Для окончательного подтверждения диагноза необходимо проведение биопсии и морфологическое обследование.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей

Гистиоцитоз из клеток лангерганса представляет собой недуг, который характеризуется чрезмерным размножением гистиоцитов, которые ещё и имеют обыкновение накапливаться (то и есть клетки Лангеранса).

При этом наблюдается инфильтрация очагов и тканей, которые являются диффузной и очаговой (то есть, здесь могут поражаться костный мозг, селезенка, кожа, легкие, печень, лимфатические узлы и иные органы). Гистиоцитоз лангерганса является опасным заболеванием ещё и потому, что очень часто он протекает в скрытом режиме, не выдавая себя никакими симптомами до поры до времени.

Насколько часто встречается недуг и каковы факторы риска

Если говорить о том, насколько часто встречается такого рода заболевание, то здесь можно сказать об одном случае на половину миллиона человек. То есть, назвать недуг очень распространенным нельзя. В большинстве случаев наблюдается гистиоцитоз у детей, причем чаще всего страдают детишки младшего возраста, которым ещё и трех лет не исполнилось. Могут, конечно, болеть и дети более старшего возраста, однако, это встречается довольно редко. Такая болезнь уникальна ещё и тем, что от неё могут пострадать и взрослые люди, правда, это случается крайне редко и чаще всего в зону риска попадают люди в преклонном возрасте. Здесь интересен и гендерный фактор — представители сильного пола подвергаются недугу существенно чаще, нежели представительницы прекрасного пола.

Такой недуг нельзя отнести к наследственному типу, тем не менее, предрасположенность наследственного характера не исключается. Если говорить о людях взрослых, то их в большинстве случаев поражает болезнь в легочной форме и здесь очень важным рисковым факторов является такая пагубная привычка, как курение. Впрочем, эта пагубная привычка является катализатором для очень многих болезней.

О классификации заболевания

• Прежде всего, необходимо сказать о том, какое количество систем органов может быть поражено: тип может быть моно системным (когда речь идет о поражении одного органа или поражены несколько органов, но все они находятся в одной системе). Полисистемным (тогда поражению подвергаются сразу несколько систем органов).
• Имеет значение и количество очагов поражения: бывает много очаговый вариант (очаг поражения только один) и полиочаговый вариант (тогда речь идет о нескольких очагах поражения).
• Каким образом подвержена нарушению функция органов, которые имеют жизненно важное значение (может быть дисфункция органов, которые имеют важное значение для жизни). Может и не быть дисфункции тех же органов.

О причинах недуга и патогенезе

О причинах возникновения такого заболевания ученые спорят до сих пор, на настоящий момент превалирующими являются две теории:

1. Теория иммунопатологического характера. Такая теория объясняется тем, что ремиссии спонтанного типа довольно высока, что касается уровня смертности, то здесь уровень нельзя назвать высоким (если говорить о детях, то здесь умирает до 15 процентов больных, а у взрослых людей показатели куда меньше — до 3 процентов). Ещё надо отметить, что клетках, которые находятся в очаге поражения, не имеется аномалий хромосомного типа.
2. Теория опухолевого характера. Здесь можно сказать о том, что в очагах поражения пролиферации клонального типа.

Если говорить о патогенезе недуга, то здесь ключевая роль отводится цитокинам, выработка которых осуществляется посредством лимфоцитов и гистиоцитов, которые находятся в очаге поражения. В результате такого процесса в очаге поражения начинают накапливаться клетки, которые относятся к воспалительному инфильтрату, здесь речь может идти о термоядерных гигантских клетках. Так что становится понятно, почему поражаются и разрушаются ткани, находящиеся вокруг.

Проявления клинического характера

Клиническая картина такого заболевания отличается большим разнообразием, что носит совершенно логичное объяснение — поражению подвергаются многие органы и системы организма. Здесь целесообразно узнать про самые распространенные симптомы:

• признаки неспецифического типа — человек плохо спит, плохо ест, у него может быть лихорадочное состояние, он постоянно о чем-то беспокоится. Именно такая симптоматика очень часто может наблюдаться у детей, которым ещё не исполнилось и года;
• поражается костная ткань: такой признак является очень распространенным, достаточно сказать, что им страдают до 90 процентов всех больных. Причем очаг поражения носит как единичный характер, так и множественный. Чаще всего кости начинают разрушаться в черепной коробке, костях бедра, костях голени, могут подвергаться поражению кости таза и ребра. Что касается иных костей, то их поражение осуществляется существенно реже. Если говорить о формах дефектов, то они бывают овальные, однако часто форма бывает не правильной. Часто места поражения отличаются припухлостью и болезненными ощущениями. Если поражению подверглась височная кость, то не редки проявления нарушения слуха;

• кожа поражается полиморфным образом, может возникнуть сыпь папулезного типа, может присутствовать компонент геморрагического типа. Не редки возникновения язв и корочек, себорея наблюдается на голове, в её волосистой части;
• могут поражаться слизистые, при этом могут быть стоматиты, если больные — девочки, то могут быть вульвоганиты;
• если очаг поражения дислоцируется в области легких, то наблюдаются проблемы с дыханием, человека мучает одышка, он сильно кашляет, могут поражаться лимфатические узлы регионарного типа;
• если страдает от поражения селезенка или печень, то эти органы начинают стремительно увеличиваться в размерах. В перспективе вполне возможен цирроз печени и недостаточность печени в острой форме. Не редки заболевания желтухой;
• если наблюдается кишечная инфильтрация, то возникает диарея и гемаколит;
• если поражению подвергается костный мозг, то может быть цитопения;
• при поражении гипофиза, могут образоваться нарушения гормонального типа, например, очень распространен диабет несахарного типа;
• может быть гистиоцитоз человеческих синусов, часто это встречается у ребенка.

Методы диагностики заболевания и лечение

Очень важно знать, каким образом диагностируется лангергансоклеточный гистиоцитоз и каким образом его можно лечить.

• биопсия лимфатических узлов, а также пораженных органов, нужно провести исследование морфологического типа для того, чтобы выявить вредоносные клетки. Для того, чтобы выявление вредоносных клеток было максимально точным, надо использовать электронную микроскопию, тогда диагностика будет более точной;
• очень важно оценить, насколько поражены органы, здесь целесообразно применять дополнительные исследовательские методы. Используется рентген, МРТ, обязательно сделать анализ крови общего типа, а также кровяной анализ биохимического типа;
• если очаг поражения носит единичный характер, то хорошо себя зарекомендовала терапия посредством кортикостероидов, можно попробовать облучение локального типа и иссечение хирургическим путем;
• если поражены кожные покровы, то активно используется ультрафиолетовые облучение;
• если форма поражения носит распространенный характер, то нужно использовать химиотерапию;
• если поражен костный мозг, то его можно трансплантировать.

Надо в заключении отметить, что такую болезнь очень важно выявлять вовремя, что бывает сделать трудно, так как её симптоматика очень схожа с рядом иных заболеваний. Так что, при малейшем подозрении необходимо обратиться к врачу, так как чем скорее патология будет выявлена и начато своевременное лечение, тем больше шансов на успех. Только так и можно вылечить гистиоцитоз х.

Поможем Артему вместе!!!

Патоморфологические особенности Гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса

У Ребйонка гистиоцитоз клеток Ужасная История443

Помогаем Полине.Наталья Варфоломеева.

Гипотериоз Психосоматика

Тромбастения Гланцмана Моя Ужасная История207

Спасите Артемушку!

Глеб Бронин (Россия), SIOP Asia 2016 – Изучение отдаленных и необратимых последствий гистиоцитоза

Благотворительный заход на 35 км для сбора средств Даниилу Мурачковскому

ГИСТИОЦИТОЗ X, ЛАНГЕРГАНСА Психосоматика

Современная гематология. Проблемы и решения. (часть 34)

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса в эндокринологической практике. Клиническое наблюдение | Демидова Т.Ю., Грицкевич Е.Ю., Волкова Е.В.

Введение

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — заболевание, в основе которого лежат аномальная пролиферация и аккумуляция в органах и тканях патологических клеток Лангерганса, которые сливаются вместе с эозинофильными гранулоцитами в гигантские многоядерные клетки, образуя гистиоцитарные гранулемы, что ведет к локальному повреждению и нарушению функции пораженных органов [1]. Термин «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» объединяет заболевания, ранее известные как эозинофильная гранулема, болезнь Хэнда — Шуллера — Крисчена и болезнь Абта — Леттерера — Зиве [2]. Этиология заболевания неизвестна. Основными механизмами развития заболевания считаются клональная пролиферация патологических клеток Лангерганса и аномальная регуляция взаимодействия клеток иммунной системы в очагах поражения. Клеточный инфильтрат носит полиморфный характер и содержит, помимо патологических клеток Лангерганса, лимфоциты, эозинофилы, моноциты, макрофаги. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса сочетает черты новообразования и реактивного процесса. В исследованиях продемонстрированы участие в патогенезе провоспалительных цитокинов («цитокиновый шторм»), экспрессия факторов роста эндотелия (VEGF), белков сигнального пути Fas (Fas-лиганд и рецептор относятся к семейству фактора некроза опухолей, участвуют в механизмах апоптоза) [3]. Пик заболеваемости приходится на ранний детский возраст [4]. Клиническая картина заболевания варьирует от локализованных форм с доброкачественным течением и спонтанным выздоровлением до диссеминированных форм с быстро прогрессирующим течением и летальным исходом. В патологический процесс могут вовлекаться любые органы и системы в различном сочетании: скелет, кожа, лимфатические узлы, наружное ухо, печень, селезенка, костный мозг, легкие, эндокринные железы, центральная нервная система (ЦНС), желудочно-кишечный тракт, тимус.

Поражение кожи проявляется пятнисто-папулезной сыпью с бурым оттенком, корочками, геморрагическим компонентом. Патология ЦНС может носить очаговый дегенеративный характер либо характер объемного образования. Клиническая симптоматика включает общемозговые симптомы и очаговый неврологический дефицит, характер которого определяется локализацией поражения. Среди нарушений эндокринной системы часто инфильтративный процесс захватывает заднюю долю гипофиза с формированием несахарного диабета, возможно развитие пангипопитуитаризма. Среди других нарушений у пациентов могут быть гепатоспленомегалия, цитопенический синдром в результате нарушения функции костного мозга, желтуха, генерализованная лимфаденопатия, рецидивирующие наружные отиты (как компонент кожного синдрома), энтероколит [5].

В соответствии с числом пораженных органов принято выделять моно- и мультисистемное поражение. Учитывая, что наиболее часто органом-мишенью при гистиоцитозе является кожа, для верификации диагноза наиболее часто проводят биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием, однако при отсутствии кожных проявлений возможно провести биопсию другого пораженного органа [6].

Стратегия лечения зависит от количества пораженных систем и органов и вовлеченности в процесс органов риска, к которым относят костный мозг, селезенку, печень. В случае моносистемного поражения кожи при нетяжелом течении заболевания терапия может ограничиваться местным лечением топическими глюкокортикостероидами. Системная комбинированная химиотерапия показана при мультисистемном поражении и случаях односистемных заболеваний, не поддающихся лечению другими методами. Применяется комбинация цитостатических препаратов и системных глюкокортикостероидов [7].

Клиническое наблюдение

Женщина, 25 лет, госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии ГКБ им. В.П. Демихова в связи с выраженной гипотонией, гиповолемией. После стабилизации состояния переведена в отделение эндокринологии с жалобами на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, выраженную слабость (пациентка не могла встать с постели), болезненные зудящие кожные высыпания с серозным отделяемым в подмышечных областях, паховых складках. Объективные данные: рост 158 см, вес 93 кг, ИМТ 37,2 кг/м². В сознании, однако без критического отношения к своему состоянию. Анамнез заболевания собирали со слов матери и по данным выписных эпикризов. Положение больной в постели активное. Температура тела 36,8 °C. Дыхание: самостоятельное, адекватное, аускультативно жесткое, проводится во все отделы грудной клетки. ЧДД 17 в минуту. SaО₂ 97%. Тоны сердца ясные. АД 100/57 мм рт. ст. Пульс по кардиомонитору: 74 в минуту, ритмичный. Язык: подсушен, обложен желтоватым налетом, на слизистой полости рта множественные изъязвления, трещины на губах, рот постоянно приоткрыт. Живот: округлой формы, увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки. В реанимационном отделении пациентке установлен уретральный катетер. В домашних условиях в связи с малоподвижностью используют подгузник.

Больная — единственный ребенок в семье, проживает с матерью, анамнез со стороны отца неизвестен. Мать страдает морбидным ожирением с детского возраста. У пациентки при рождении диагностированы фетопатия, врожденное расходящееся косоглазие. Ожирение развилось на первом году жизни. Росла и развивалась соответственно возрасту, однако, со слов матери, с детского возраста наблюдалась у психиатра (выписки не представлены). Впервые зудящие кожные высыпания появились в возрасте 19 лет, что связывает с укусом собаки и последующим лечением. В течение года зона поражения распространилась на волосистую часть головы, подмышечные впадины, затем на паховые складки. Местное лечение амбулаторно — без эффекта. Со слов матери, пациентка часто не соблюдала правила личной гигиены. Впоследствии, в том же году, появились жалобы на выделения из молочных желез, аменорею, затем присоединились жалобы на жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. При обращении в Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) была выявлена гиперпролактинемия (пролактин составил 1374 мЕД/дл), несахарный диабет (осмоляльность плазмы 0,315 мосм/кг), по данным МРТ было обнаружено супраселлярное объемное образование, кистозное образование задней черепной ямки 23×58 мм, был предположен диагноз гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Консультирована нейрохирургом, по заключению которого оперативное лечение не было показано. При выписке были рекомендованы каберголин 0,5 мг/нед. и десмопрессин 240 мкг 3 р./сут. На фоне терапии месячные у больной были регулярными, мочеиспускание нормализовалось.

По поводу кожных высыпаний рекомендована консультация в ГКБ им. Короленко, куда обратилась в возрасте 21 года, находилась на стационарном лечении и где была проведена биопсия кожи с последующим иммуногистохимическим исследованием. Диагноз при выписке: «Гистио­цитоз Х. Вторичная пиодермия». Больной проводилось лечение преднизолоном 50 мг/сут внутрь, цефазолином, метронидазолом, флуконазолом, наружно применялась 2% цинковая паста, мази. При выписке было рекомендовано продолжить глюкокортикоидную, антибактериальную, местную терапию под наблюдением дерматолога, эндокринолога по месту жительства.

Пациентка отметила улучшение самочувствия и регресс кожных высыпаний, однако терапия сопровождалась увеличением массы тела на 20 кг в течение месяца, что послужило причиной самостоятельной отмены препаратов.

Позднее, в 23 года, повторно госпитализирована в отделение терапии с группой ожирения ФГБУ ЭНЦ с прежними жалобами, где выявлена манифестация первичного гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита. Антропометрические данные пациентки в этот период: вес 108 кг, рост 159 см, ИМТ 42,9 кг/м². При осмотре кожного покрова отмечалась пиодермия паховых и подмышечных областей, гипотония — АД 100/60 мм рт. ст. При обследовании: пролактин 30,8 мЕд/л, антитела к тиреопероксидазе 731 МЕ/мл, тромбоцитоз 418 10×9 кл/л, гиперурикемия 401,17 мкмоль/л, осмоляльность мочи 0,405 мосм/кг (референсные значения 0,6–1,2 мосм/кг), при КТ органов грудной клетки инфильтративных поражений не выявлено. При повторном МРТ головного мозга: «МР-картина супраселлярного объемного образования. Арахноидальная киста задней черепной ямки, кистозное образование пинеальной области. Зоны умеренно выраженной перивентрикулярной лейкомаляции в области задних рогов боковых желудочков соответствуют перинатальной энцефалопатии». При УЗИ органов малого таза выявлена гипоплазия матки. Из Эндокринологического научного центра больная выписана с диагнозом: «Основное заболевание: Гистиоцитоз Х. Супраселлярное объемное образование, образование задней черепной ямки. Центральный несахарный диабет, компенсация. Синдром гиперпролактинемии. Вторичная аменорея. Гистиоцитарное поражение кожи. Микробная инфицированная экзема промежности, паховых областей, подмышечных впадин. Аутоиммунный тиреоидит. Первичный гипотиреоз, субкомпенсация. Ожирение III степени (ИМТ 42,9 кг/м²). Сопутствующие заболевания: ЖКБ. OU — ангиопатия сетчатки. Миопия средней степени. Расходящееся косоглазие. OD — врожденная гипертрофия ретинального пигментного эпителия». При выписке из стационара рекомендованы: десмопрессин 0,5 мг/сут, каберголин 0,25 мг 2 р./сут, левотироксин натрия 150 мкг утром натощак за 30 мин до еды, наблюдение дерматолога по месту жительства, консультация онколога. К онкологу в дальнейшем больная не обращалась.

В 24 года пациентке была проведена денситометрия поясничного отдела позвоночника, где, согласно Z-критерию, отмечалось снижение минеральной костной плотности.

При обследовании в ГКБ им. Демихова в 2019 г. была выявлена железодефицитная анемия средней степени тяжести (гемоглобин 74 г/л, железо 4,7 мкмоль/л), гипертри­глицеридемия 2,6 ммоль/л. Нарушений углеводного обмена не выявлено. Данные иммунохимических исследований и результаты пробы Зимницкого представлены в таблицах 1 и 2. Кожные покровы с выраженными изменениями: элементы папулезной сыпи, поражение всех кожных складок по типу интертриго инфильтративно-воспалительного характера с мацерацией и отделяемым с неприятным запахом, формирование корок, атрофические рубцы (рис. 1).

На фоне проведенной терапии состояние больной улучшилось, стала самостоятельно садиться в кровати, гемоглобин 115 г/л, АД 110/70 мм рт. ст., мацерации в паховых складках перестали кровоточить, гиперемия и отек уменьшились.

Обсуждение

Описанное клиническое наблюдение интересно развитием полиорганной эндокринологической патологии на фоне течения редкого заболевания — гистиоцитоза из клеток Лангерганса. Первыми специалистами, заподозрившими гистиоцитарное поражение гипоталамо-гипофизарной области, были именно специалисты эндокринологического стационара. При изучении анамнеза больной можно проследить прогрессирование заболевания: вначале появилось поражение кожи, далее к нему последовательно присоединились гиперпролактинемия, несахарный диабет, гипогонадизм, что свидетельствует о мультисистемном поражении и прогрессирующем тяжелом течении заболевания. Так как больная не наблюдалась у гематолога, онколога, инфильтративный процесс поражал все большие участки кожи и ЦНС.

По данным «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению гистиоцитоза из клеток Лангерганса» 2015 г. основными препаратами для лечения гистиоцитоза являются винбластин, преднизолон, 6-меркаптопурин. К терапии второй линии относится комбинированная химиотерапия препаратами 2-хлордезоксиаденозина и цитарабина и аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Для определения тактики лечения выделяют 3 группы пациентов, в зависимости от количества пораженных систем органов и вовлеченности в патологический процесс печени, селезенки, костного мозга. К группе низкого риска относятся пациенты с локальным поражением одного органа/системы. К группе промежуточного риска относятся пациенты с поражением нескольких органов/систем без вовлечения органов риска, а также пациенты с интракраниальным объемным образованием, сдавлением спинного мозга, с литическими очагами основания черепа, височной кости, основной кости, сосцевидного отростка, орбиты. К группе высокого риска относятся пациенты с поражением нескольких органов/систем с вовлечением органов риска [1]. Следовательно, можно предположить, что данная пациентка относилась к группе промежуточного риска, т. к. имела интракраниальное объемное образование. Согласно клиническим рекомендациям таким пациентам необходима системная химиотерапия препаратами винбластин и преднизолон. Как мы видим, несмотря на поставленный 6 лет назад диагноз, пациентка не получала лечения по поводу гистиоцитоза из клеток Лангерганса, кроме краткосрочного лечения преднизолоном в возрасте 21 года, не была консультирована онкогематологом, получала только терапию, направленную на коррекцию функций пораженных органов.

Врачам-эндокринологам стоит иметь в виду возможность развития вторичной патологии органов эндокринной системы на фоне системного гранулематозного заболевания и направлять таких пациентов к специалистам для лечения основного заболевания.

.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса — Libre Pathology

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса. Пятно H&E. (WC / Нефрон)

Гистиоцитоз клеток Лангерганса , сокращенно LCH , является редким заболеванием тканевых макрофагов. В целом он относится к категории гистиоцитозов . Раньше она была известна как эозинофильная гранулема .

Его называют несколькими эпонимами — болезнь Ханда-Шюллера-Кристиана , болезнь Абт-Леттерера-Сиве или болезнь Леттерера-Сиве и гистиоцитоз X .

В данной статье рассматривается LCH в целом. Отдельная статья существует для гистиоцитоза легочных клеток Лангерганса .

Общие

Обзор

LCH — это на самом деле четыре (или три) заболевания (в зависимости от того, как его классифицировать), которые имеют одинаковую гистологию: ^{[1] [2]}

Примечание:

• † Роббинс объединяет эти группы в одну кучу.
• ‡ Понятно не полностью. Соматические мутации BRAF выявлены примерно у половины человек. ^{[5] [6]}

Клиническая картина

Характеристики — в зависимости от подтипа: ^[1]

• Может проявляться лихорадкой, анемией, болью в костях, переломом костей, несахарным диабетом, экзофтальмом.
• Может быть случайной находкой.

Микроскоп

Характеристики: ^[2]

• Гистиоциты клеток Лангерганса — ключевой признак .
  • Кластеры клеток (гистиоцитов) с почковидным (почковидным) ядром и обильной пенистой цитоплазмой.
    • Ядро может выглядеть как «кофейное зерно», т. Е. Иметь ядерные бороздки (аналогичные таковым при папиллярной карциноме щитовидной железы) — внешний вид зависит от вращения ядра. ^[7] Могут называться «ягодичные клетки».
    • Хроматиновый узор: мелкозернистый, светло-серый.
• +/- Эозинофилы — часто заметные.
• +/- Фиброз — общий.
• +/- Другие воспалительные клетки — нейтрофилы, плазматические клетки (редко).
• +/- Многоядерные гигантские клетки — нечасто.

DDx:

Изображения

• LCH — очень низкая магн. (WC / Нефрон)

• LCH — малая маг. (WC / Нефрон)

• ЛЧ — интермед.mag. (WC / Нефрон)

• LCH — очень высокая магн. (WC / Нефрон)

www

IHC

• CD1a + ve.
• S100 + ве.
• CD207 (AKA Langerin) + ве. ^[8]

Молекулярный

• Обычно имеют мутации BRAF ~ 40-70% случаев. ^[9]
  • Мутация V600E является наиболее распространенной мутацией BRAF. ^[10]

  Мутации

  • MAP2K1 часто встречаются в случаях, когда мутации BRAF отсутствуют. ^{[9] [11]}

Электронная микроскопия

Этиология:

• Инвагинация клеточной мембраны. ^[12]

Внешний вид:

• Электронно-плотное цитоплазматическое тело, напоминающее теннисную ракетку.

Автоматически найденные изображения:

См. Также

Ссылки

1. ↑ ^{1,0 1,1} Митчелл, Ричард; Кумар, Винай; Фаусто, Нельсон; Аббас, Абул К .; Астер, Джон (2011). Карманный помощник Роббинса и Котрана «Патологическая основа болезни» (8-е изд.). Elsevier Saunders. С. 338-9. ISBN 978-1416054542.
2. ↑ ^{2,0 2,1} Chhabra, UD .; Desai, SS .; Jambhekar, NA. (Июль 2004 г.). «Гистиоцитоз клеток Лангерганса: клинико-патологическое исследование 50 случаев». Indian J Pathol Microbiol 47 (3): 370-6. PMID 16295427.
3. ↑ Минков, М. (апрель 2011 г.). «Мультисистемный гистиоцитоз клеток Лангерганса у детей: современное лечение и будущие направления».». Детские препараты 13 (2): 75-86. DOI: 10.2165 / 11538540-000000000-00000. PMID 21351807.
4. ↑ Garg, A .; Кумар, П. (январь 2012 г.). «Мультисистемный гистиоцитоз клеток Лангерганса у взрослых». Indian J Dermatol 57 (1): 58-60. DOI: 10.4103 / 0019-5154.92683. PMID 22470214.
5. ↑ Badalian-Very, G .; Vergilio, JA .; Degar, BA .; MacConaill, LE .; Бранднер, Б .; Calicchio, ML .; Куо, ФК .; Ligon, AH. и другие. (Сентябрь 2010 г.). «Рецидивирующие мутации BRAF в гистиоцитозе клеток Лангерганса.». Кровь 116 (11): 1919-23. DOI: 10.1182 / blood-2010-04-279083. PMID 20519626.
6. ↑ Badalian-Very, G .; Vergilio, JA .; Degar, BA .; Rodriguez-Galindo, C .; Роллинз, Б.Дж. (Январь 2012 г.). «Последние достижения в понимании гистиоцитоза клеток Лангерганса». Br J Haematol 156 (2): 163-72. DOI: 10.1111 / j.1365-2141.2011.08915.x. PMID 22017623.
7. ↑ БН. 15 марта 2011 г.
8. ↑ Интернет ‘Менделирующее наследование в человеке’ (OMIM) 604862
9. ↑ ^{9.0 9,1} Алайед, К .; Medeiros, LJ .; Patel, KP .; Zuo, Z .; Li, S .; Verma, S .; Galbincea, J .; Кейсон, RC. и другие. (Февраль 2016 г.). «Мутации BRAF и MAP2K1 в гистиоцитозе клеток Лангерганса: исследование 50 случаев». Хум Патол . DOI: 10.1016 / j.humpath.2015.12.029. PMID 26980021.
10. ↑ Tatsuno, M .; Shioda, Y .; Iwafuchi, H .; Yamazaki, S .; Иидзима, К .; Takahashi, C .; Ono, H .; Uchida, K. et al. (2016). «Мутации BRAF V600 в гистиоцитозе клеток Лангерганса с помощью простого и уникального анализа.». Diagn Pathol 11 (1): 39. DOI: 10.1186 / s13000-016-0489-z. PMID 27094161.
11. ↑ Chakraborty, R .; Hampton, OA .; Шен, X .; Simko, SJ .; Ши, А .; Abhyankar, H .; Lim, KP .; Ковингтон, КР. и другие. (Ноябрь 2014 г.). «Взаимоисключающие рекуррентные соматические мутации в MAP2K1 и BRAF поддерживают центральную роль активации ERK в патогенезе LCH». Кровь 124 (19): 3007-15. DOI: 10.1182 / кровь-2014-05-577825. PMID 25202140.
12. ↑ URL: http: // путь.upmc.edu/cases/case147/micro.html. Доступ: 7 января 2012 г.
13. ↑ URL: http://path.upmc.edu/cases/case298.html. Доступ: 14 января 2012 г.

.

гистиоцитоз из клеток Лангерганса | Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD) — программа NCATS

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (LCH) — это заболевание, которое в первую очередь поражает детей, но также встречается у взрослых всех возрастов. Люди с LCH продуцируют слишком много клеток или гистиоцитов Лангерганса — формы белых кровяных телец, обнаруживаемых у здоровых людей, которые должны защищать организм от инфекции. У людей с LCH эти клетки чрезмерно размножаются и накапливаются в определенных областях тела, вызывая образование опухолей, называемых гранулемами. ^[1] Симптомы LCH варьируются от человека к человеку, в зависимости от пораженных участков тела. LCH может быть обнаружен во многих областях тела, включая, помимо прочего, кожу и ногти, рот, кости, лимфатические узлы, гипофиз и щитовидную железу. Когда он обнаруживается в нескольких частях тела, это называется мультисистемным заболеванием. ^{[1] [2]} Причина этого заболевания неизвестна, хотя большинство данных предполагают, что оно характеризуется ростом незрелых клеток Лангерганса, которые примерно в половине случаев имеют мутации гена BRAF .LCH не вызывается какой-либо известной инфекцией, не является заразным и не передается по наследству. Эксперты по-прежнему расходятся во мнениях относительно того, действительно ли это рак. ^{[1] [3]} Лечение LCH варьируется и может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и использование определенных лекарств. ^{[3] [2]}

LHC включает четыре варианта с разной степенью серьезности: ^{[1] [2] [3]}

• Болезнь Хашимото-Притцкера, врожденная самопроизвольная болезнь. исцеляющая форма
• Болезнь Леттерера-Сиве, тяжелая, острая и диссеминированная форма
• Болезнь Ханда-Шюллера-Кристиана, промежуточная хроническая форма с множественными поражениями, характеризующимися несахарным диабетом, выпуклостью глаза и локализованными поражениями в кости
• Эозинофильная гранулема, менее тяжелая форма, характеризующаяся единичными или небольшими количествами и хроническими поражениями костей или других органов.

Поскольку все варианты имеют много общих симптомов, считается, что они могут быть проявлениями LCH, а не отдельными синдромами. ^{[1] [2] [3]}

Последнее обновление: 11.09.2017

.

Гистиоцитоз клеток Лангерганса — Диагностика, классификация и прогноз

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ

НАЧАТЬ СЕЙЧАС

ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ

НАЧАТЬ СЕЙЧАС

• COVID-19
  • Ресурсы по COVID-19
  • Концептуальная карта COVID-19
  • COVID-19 Осложнения
  • Видеокурс по COVID-19
  • Интерактивные досье по COVID-19
  • Студенты: советы по обучению дома
  • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
  • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
• СТУДЕНТОВ
  • Lecturio Medical
  • Lecturio Nursing
  • Медицинский осмотр
  • USMLE Шаг 1
  • USMLE Step 2
  • COMLEX Уровень 1
  • COMLEX Уровень 2
  • MCAT
  • Больше экзаменов
    • MCCQE Часть 1
    • AMC CAT
    • ПЛАБ
  • Медицинские курсы
  • Доврачебная
  • Доклинические исследования по субъектам
  • Доклинические по системам
  • Клинические знания
• УЧРЕЖДЕНИЙ
  • Медицинские учебные заведения
  • Непрерывность медицинского обучения
  • Переосмысление медицинского образования
  • Инициатива развития (MEDI)
• О КОМПАНИИ
  • О нас
  • Педагоги
  • Успех обучения
  • Истории успеха
  • Обзоры
  • Пресс
• ЦЕНА

• COVID-19
  • Ресурсы по COVID-19
  • Концептуальная карта COVID-19
  • COVID-19 Осложнения
  • Видеокурс по COVID-19
  • Интерактивные досье по COVID-19
  • Студенты: советы по обучению дома
  • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
  • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
• СТУДЕНТОВ
  • Lecturio Medical
  • Lecturio Nursing
  • Медицинский осмотр
  • USMLE Шаг 1
  • USMLE Step 2
  • COMLEX Уровень 1
  • COMLEX Уровень 2
  • MCAT
  • Больше экзаменов
    • MCCQE Часть 1
    • AMC CAT
    • ПЛАБ
  • Медицинские курсы
  • Доврачебная

.

Диагностическая проблема полости рта

Предпосылки. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое заболевание ретикулоэндотелиальной системы неизвестной этиологии. Этот отчет призван представить случай LCH с диффузным поражением ротовой полости и повысить осведомленность об отличительных особенностях этого диагностически сложного образования. Отчет о болезни . Больной 26-ти лет обратился с жалобами на подвижность зубов, сильную боль и затруднение жевания.Интраоральное и радиологическое обследования выявили генерализованную гиперплазию десен и выраженную подвижность зубов с обширной потерей альвеолярной кости. Пародонтологическое лечение не привело к значительным улучшениям. Послеоперационная биопсия выявила клетки Лангерганса и положительную реакцию на S-100 и CD1, у пациента был диагностирован LCH. Пациенту проведена системная химиотерапия алкалоидами барвинка и кортикостероидами. В течение 12 месяцев наблюдения удалось добиться регресса поражения десен, а также значительного снижения подвижности оставшихся зубов и выраженности боли. Заключение. Редкость и вариабельность системного поражения LCH требует применения междисциплинарного подхода для точного диагноза, эффективного лечения и беспрепятственного наблюдения. Осведомленность о пероральных проявлениях LCH может значительно помочь клиницистам в снижении заболеваемости и смертности, связанных с этим изнурительным состоянием.

1. Предпосылки

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (LCH), ранее называвшийся «гистиоцитозом X», представляет собой редкое заболевание, характеризующееся интенсивной и аномальной пролиферацией незрелых миелоидных дендритных клеток костного мозга — клеток Лангерганса (LC) в коже, костях. , лимфатические узлы и другие органы [1].LCH чаще встречается у детей с мужской склонностью. Сообщается, что заболеваемость составляет 8,9 на миллион у детей и 1-2 случая на миллион у взрослого населения [2, 3]. Гранулы Бирбека и положительный иммуногистохимический анализ на S100 и CD1a признаны стандартными диагностическими гистологическими признаками LCH. Несмотря на свою однородную гистологическую природу, LCH включает широкий спектр клинических проявлений, которые могут варьироваться от самоизлечивающегося заболевания отдельной кости до агрессивной диссеминированной фатальной формы [4].

Ранее классифицированный по трем различным клиническим формам, включая эозинофильную гранулему, болезнь Ханда – Шюллера – Кристиана и болезнь Леттерера – Сиве, текущая классификация LCH производится в соответствии с диссеминацией заболевания: односистемная и мультисистемная LCH [2, 5 ]. Односистемный LCH чаще всего поражает кость, за которой следуют кожа, лимфатические узлы и легкие. Поражения костей обычно имеют унифокальную форму и в основном поражают череп, ребра, кости таза, длинные кости, позвонки и стопы [6, 7].

LCH часто поражает область головы и шеи, в частности кости черепа и челюсти [8]. Десна и твердое небо являются наиболее часто поражаемыми участками при поражении верхней челюсти [9]. Оральные проявления LCH включают язвенно-пролиферативную и кровоточащую десну, подвижные зубы и боль, которая, как сообщается, является наиболее частым симптомом [10]. Симптомы LCH могут возникать сначала в полости рта, а затем в других частях тела. Следовательно, тщательное обследование, а также установление и исключение дифференциального диагноза имеет большое значение для постановки диагноза LCH на более ранней стадии [11].

Цель этого отчета — представить случай LCH с генерализованным поражением ротовой полости. В целях повышения осведомленности клиницистов об отличительных особенностях этого диагностически сложного образования, подробно обсуждаются клинические и гистологические особенности заболевания, а также текущие варианты лечения.

2. История болезни

Пациент 26 лет обратился в отделение челюстно-лицевой хирургии Университета Акдениз с жалобами на подвижность зубов, сильную боль и трудности при жевании.Его история болезни не имела значения для каких-либо заболеваний. Внутриротовое обследование выявило генерализованную гиперплазию десен с большей степенью тяжести в небной области (рис. 1 (а)). Увеличение десны было сидячим, мягкой консистенции, красного цвета с изъязвленными поверхностями, покрытыми некротическим слоем (рис. 1 (b)). Кроме того, при клиническом обследовании были зарегистрированы рецессия десны, пародонтальные карманы, кровотечение мягких тканей полости рта и неприятный запах изо рта. На ортопантомограмме была обнаружена обширная потеря альвеолярной кости, соответствующая тяжелой подвижности зубов (рис. 1 (c)).Дальнейшее радиологическое обследование пациента с помощью компьютерной томографии выявило множественные альвеолярные поражения с плохо очерченными и инвазивными краями (рис. 1 (d)).

После удаления зубов с высокой подвижностью было начато лечение пародонта с акцентом на агрессивный пародонтит среди других дифференциальных диагнозов. Однако не было достигнуто значительного улучшения состояния пародонта оставшихся зубов или степени поражения полости рта. Следовательно, настоятельно рассматривалась эозинофильная гранулема, и послеоперационная биопсия была взята из неба.Гистопатологическое исследование показало деструкцию кости, состоящую из клеток Лангерганса с ядерными бороздками, сопровождающимися эозинофилами и лимфоцитарной инфильтрацией (рисунки 2 (а) и 2 (б)). LC были иммунопозитивными по отношению к S-100 и CD1a (рисунки 2 (c) и 2 (d)). На основании этих данных пациенту был поставлен диагноз LCH.

Пациент направлен в гематологическое отделение для дальнейшего обследования. Рентгенографическое обследование пациента выявило узелки из матового стекла в верхней доле легких при обычной рентгенографии грудной клетки, хотя дальнейшее рентгенографическое исследование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии (КТ) не выявило поражения легких.Было обнаружено, что профили крови и коагуляции и функции печени, а также анализ мочи не влияют на результаты. Биопсия костного мозга не выявила инфильтрации. На основании клинических и рентгенологических данных был поставлен окончательный диагноз LCH с унифокальным поражением. Пациент прошел системную химиотерапию алкалоидами барвинка (винбластин 6 мг / м2 / неделя) и кортикостероидами (преднизолон 40 мг / м2 / день) и оставался под наблюдением в отделении челюстно-лицевой хирургии.Регресс поражений десен, значительное снижение подвижности оставшихся зубов и выраженность боли были отмечены через 12 месяцев после начала химиотерапии (Рисунки 3 (a) и 3 (b)). Рентгенологическое обследование не выявило прогрессирования потери альвеолярной кости, за исключением левого премоляра и коренных зубов нижней челюсти, вокруг которых потеря перирадикулярной кости минимально прогрессировала с момента первоначального осмотра (рис. 3 (c)). В настоящее время состояние пациента остается стабильным и бессимптомным по поводу поражений полости рта, жалоб на подвижность зубов и боль не наблюдается.

3. Обсуждение

Гистиоцитоз клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое заболевание ретикулоэндотелиальной системы неизвестной этиологии [12]. Это клональное заболевание миелоидных дендритных клеток, которое может поражать все возрастные группы, но в основном детей в возрасте 1–4 лет [2]. Диагноз LCH устанавливается путем оценки клинических и рентгенологических данных и подтверждается гистопатологическими и иммуногистохимическими исследованиями. Среди гистопатологических находок характерными признаками заболевания считаются инфильтрация клеток Лангерганса, эозинофильных гранулоцитов, лимфоцитов и гигантских клеток.Характерный иммунофенотип LCH включает экспрессию CD1a, белка S100 и лангерина (CD207) в ЖК. При электронной микроскопии наблюдаются удлиненные, напоминающие молнию цитоплазматические гранулы Бирбека [1, 13, 14].

LCH чаще всего поражает кость и кожу, затем следуют кроветворная система, лимфатический узел, печень, селезенка, мягкие ткани, легкие, тимус и гипофиз [15]. Среди наиболее часто встречающихся системных симптомов — образование мягких тканей, боль в костях, кожная сыпь, лихорадка и лимфаденопатия [5], а оральные проявления LCH включают гиперплазию десны или язвы на щеке, небе или слизистой оболочке языка. и подлежащие костные поражения [16].

При обнаружении в полости рта дифференциальная диагностика LCH представляет собой серьезную проблему для стоматолога, поскольку некоторые клинические признаки заболевания напоминают более распространенные состояния, включая пародонтоз, злокачественные новообразования, гранулематозные или язвенные поражения [4, 17]. Соответственно, клинические и рентгенологические данные представленного случая повлекли за собой первичный диагноз агрессивного пародонтита, который мог указывать на почти полное удаление. Однако повторное обследование пациента и послеоперационная биопсия для гистопатологического исследования помогли авторам избежать неправильного диагноза болезни и, возможно, неправильного лечения.

Раннее выявление LCH играет важную роль в его прогнозе, который тесно связан с возрастом начала, количеством пораженных органов и степенью функционального поражения [5]. Это особенно важно, если принять во внимание тот факт, что начальные симптомы LCH могут присутствовать в полости рта. Авторы исследования считают, что осведомленность о пероральных проявлениях LCH может значительно помочь врачам в снижении заболеваемости и смертности, связанных с этим изнурительным состоянием.Своевременно и точно распознаваемые симптомы имеют жизненно важное значение для постановки окончательного диагноза и, следовательно, проведения эффективного лечения. Документально подтверждено, что ранняя диагностика и эффективное лечение LCH не только предотвращает прогрессирование заболевания, но и позволяет избежать дальнейших осложнений, включая ортопедические нарушения, нарушение слуха, несахарный диабет, рубцевание кожи и нейропсихологические дефекты, хроническую легочную дисфункцию, цирроз печени, вторичные злокачественные новообразования, такие как как острый лимфобластный лейкоз или солидные опухоли, а также задержку роста [18–23].

Лечение LCH осуществляется хирургическим вмешательством, химиотерапией, лучевой терапией или комбинацией этих методов [13, 24]. В данном случае у пациента было диффузное поражение полости рта, и после системной химиотерапии поражения полости рта регрессировали без необходимости дополнительного местного вмешательства в полость рта.

4. Заключение

Редкость и вариабельность системного поражения LCH требует применения междисциплинарного подхода для точного диагноза, эффективного лечения и беспрепятственного последующего наблюдения.Осведомленность о пероральных проявлениях LCH может значительно помочь клиницистам в снижении заболеваемости и смертности, связанных с этим изнурительным состоянием.

Раскрытие информации

Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Конфликты интересов

Д-р Баур — оплачиваемый консультант Novartis Pharmaceuticals и Checkpoint Surgical LLC. В 2014 году доктор Алтай консультировал компанию Checkpoint Surgical LLC.Другие авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов в отношении этой рукописи.

Вклад авторов

Все авторы внесли значительный вклад, и окончательная версия рукописи была просмотрена и одобрена каждым автором.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Синан Тозоглу за его поддержку в подготовке и презентации этого отчета в качестве плаката на 23-м Международном конгрессе Турецкой ассоциации челюстно-лицевых хирургов, Мугла, Турция, в 2016 году.

.