Пмр у детей: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей — причины и симптомы, диагностика и лечение ПМР

Рефлюкс у детей — диагностика и лечение в ЕМС

У здорового человека моча движется из почки через мочеточник в мочевой пузырь. Если мочевой пузырь полный, давление в нем растет, и клапан пузырного отдела мочеточника смыкается. Поэтому обратное движение мочи исключено. Но при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) клапан поврежден или ослаблен, и моча движется назад к почке.

Чаще всего такую патологию диагностируют у детей до 2 лет.

ПРИЧИНЫ ПМР У ДЕТЕЙ

Во многих случаях причиной развития рефлюкса у ребенка становится воспаление. В результате него теряется эластичность тканей устья мочеточника, и клапан перестает смыкаться.

Часто ПМР возникает ввиду врожденных аномалий пузырного отдела мочеточника.

Спровоцировать развития патологии может высокое давление в мочевом пузыре при неполном смыкании клапана.

ОПАСЕН ЛИ ПМР ДЛЯ РЕБЕНКА

Рефлюкс опасен своими осложнениями. Если вовремя не диагностировать болезнь и не пройти эффективное лечение, может нарушиться почечная функция. Тогда жидкость плохо выводится из организма, и происходит скопление токсинов. В результате может развиться пиелонефрит.

Из-за нарушения оттока мочи и воспалительного процесса в почке происходит рубцевание ткани  почки и теряется ее работоспособность.

Иногда рубцевание ткани сопровождается повышением артериального давления. В таких случаях консервативная терапия  не справляется с повышенным АД, поэтому необходимо удаление почки.

СИМПТОМЫ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

В зависимости от степени (стадии) пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей симптомы могут проявляться сильнее или слабее.

Так как чаще всего заболевание поражает маленьких детей, которые не всегда могут рассказать о своих жалобах и плохом самочувствии, особое внимание здоровью ребенка должны уделить родители.

Повышенная температура без признаков простуды и гриппа (насморк, боль в горле, кашель) – первый симптом, который должен насторожить родителей.

Общая слабость, которая появляется из-за повышения АД, также сигнализирует о патологии.

При этом ребенок может испытывать боль в области поясницы при мочеиспускании.

По результатам обследования у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом диагностируется повышенный уровень лейкоцитов в крови и моче и СОЭ в крови – главные признаки воспаления в организме.

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

Результаты лабораторных анализов помогают врачу заподозрить острый пиелонефрит и ПМР у ребенка. Далее маленький пациент должен пройти инструментальное обследование.

Главный этап диагностики рефлюкса – цистография. Это исследование позволяет визуализировать обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку.

Поскольку рефлюкс – динамический процесс, который может быть различной продолжительности и интенсивности и возникает при различном наполнении мочевого пузыря, важно для диагностики ПМР правильно провести это исследование.

Преимущества проведения цистографии в ЕМС:

• Исследование в ЕМС проводит детский уролог. Он сразу оценивает информативность полученных снимков и подробно разъясняет родителям результаты.

• Цистография проводится в динамическом режиме записи видео на цифровом рентгеновском аппарате. Это помогает врачу полностью визуализировать и зафиксировать  процесс наполнения и опорожнения мочевого пузыря, дает возможность пересмотреть полную запись исследования и не пропустить даже самый короткий рефлюкс.

• При необходимости, например, если ребенок очень мал или испытывает страх перед исследованием, в ЕМС возможно проведение цистографии под седацией. Это поможет ребенку расслабиться и успокоиться, и во время процедуры он не будет испытывать дискомфорта и негативных эмоций. Перед проведением цистографии под седацией врач-анестезиолог обязательно проведет консультацию и определит дозу седативного препарата.

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ В ЕМС

Клинические рекомендации по выбору метода лечения сводятся к выяснению причины пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Во многих случаях, если к развитию рефлюкса привели воспалительные заболевания, достаточно проведения консервативного лечения этих патологий. Если оно оказывается не эффективным или рефлюкс вызван анатомическими дефектами, проводится операция.

Специалисты Европейского медицинского центра владеют всеми современными методами хирургического лечения ПМР у ребенка.

Эндоскопическая операция при пузырно-мочеточниковом рефлюксе – это распространенный метод, позволяющий устранять рефлюкс более чем в 85% случаев. Суть такой операции заключается в восстановлении нарушенной функции мочеточника с помощью введения под его выходной отдел жидкого полимера (объемообразующего препарата).

Преимущества эндоскопической коррекции рефлюкса в ЕМС:

• Работаем с любыми объемобразующими препаратами, которые разрешены к использованию в мире. На этапе дохирургического лечения обсуждаем с родителями все аспекты их применения.

• Наши специалисты прошли международное обучение эндоскопической коррекции ПМР.

Специалисты ЕМС также выполняют реконструктивные пластические операции по коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса открытым, лапароскопическим или роботоассистированным способами.

Наличие в клинике новейшего оборудования и всех современных методов диагностики (высокоточное УЗИ, радионуклидные исследования, цистография на современных высокоразрешающих аппаратах, уродинамические исследования) помогает врачам давать полноценную клиническую оценку состояния здоровья пациента и проводить именно то лечение, которое эффективно в конкретном случае.

Операция при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у ребенка 2 лет

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей (ПМР) ✅ лечение, диагностика, операции — Николаев Василий Викторович

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой возвратный ток мочи из мочевого пузыря по мочеточнику в почку. В норме моча движется однонаправленно из почки по мочеточнику в мочевой пузырь, а возвратному току мочи препятствует клапан образованный пузырным отделом мочеточника. При наполнении мочевого пузыря давление в нем возрастает, что приводит к смыканию клапана. При рефлюксе клапан поврежден или ослаблен, и моча устремляется обратно к почке. Примерно у 20% детей с инфекцией мочевых путей при обследовании выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?

У детей ПМР – наиболее частая причина вторичного сморщивания почек и нарушения почечной функции. Рефлюкс мешает удалению проникающей в мочевые пути микрофлоры, приводя к хроническому воспалению почек (пиелонефриту). Кроме того, при мочеиспускании давление в почечной лоханке резко возрастает, вызывая повреждение почечной ткани. Исходом хронического воспаления протекающего на фоне нарушения оттока мочи является рубцевание почечной ткани с потерей функции почки (вторичное сморщивание почки, нефросклероз). Рубцевание почки нередко сопровождается устойчивым высоким артериальным давлением, плохо поддающимся консервативной терапии, что вызывает необходимость удаления почки.

Каковы причины ПМР?

Выделяют несколько основных факторов, приводящих к нарушению функции клапана в нижнем отделе мочеточника. Повышенное давление в мочевом пузыре вместе с недостаточной фиксацией устья мочеточника, сопровождаются укорочением клапанного отдела мочеточника и возникновением ПМР. Хронический цистит (воспаление) нарушает эластичность тканей устья мочеточника, способствуя нарушению смыкания клапана. Особое место среди причин ПМР занимают врожденные аномалии пузырного отдела мочеточника, включающие различные варианты нарушения анатомии мочеточниково-пузырного соединения.

Каковы клинические проявления ПМР?

Атака острого пиелонефрита является первым клиническим проявлением наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса у большинства детей. Заболевание начинается с повышение температуры выше 38,0 без катаральных явлений. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, количество белка. В анализах крови также определяется высокий уровень лейкоцитов, повышение СОЭ. Дети с острым пиелонефритом направляются на стационарное лечение, после которого обычно проводится урологическое обследование. Изредка встречаются жалобы на боли в животе или в поясничной области стороне поражения. У новорожденных подозрение на рефлюкс чаще возникает при обнаружении расширения лоханки (пиелоэктазии) по данным УЗИ.

Как устанавливается диагноз?

Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография: в мочевой пузырь через катетер, проведенный по мочеиспускательному каналу, вводится 15-20%-ный раствор рентгеноконтрастного вещества до появления позыва к мочеиспусканию. Производится 2 рентгеновских снимка: первый – непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй — во время мочеиспускания. На основании цистографии ПМР разделяются по степеням от 1 до 5ст (Рис.1). Критериями — является уровень заброса мочи и выраженность расширения мочеточника. Наиболее легкой является первая степень, а наиболее тяжелой — 5степень рефлюкса.

Выявленные при цистографии рефлюксы также подразделяются на активные (во время мочеиспускания) и пассивные (вне мочеиспускания при низком давлении в мочевом пузыре). Помимо обнаружения рефлюкса и определения его степени, цистография позволяет получить важную информацию о проходимости мочеиспускательного канала, и заподозрить нарушения функции мочевого пузыря. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, появляющийся время от времени, носит название транзиторного.

Какие еще методы используются для обследования?

Дополнительную информацию о состоянии органов мочевыделения у детей с ПМР позволяют получить внутривенная урография, исследование функции мочевого пузыря (уродинамическое исследование), цистоскопия и лабораторные анализы. Функция почек определяется на основании радиоизотопного исследования (нефросцинтиграфия). В результате этих исследований рефлюксы дополнительно подразделяются на первичные (патология устья мочеточника) и вторичные, возникшие из-за воспаления и повышения давления в мочевом пузыре.

Как лечится вторичный рефлюкс?

При вторичном ПМР проводится лечение заболеваний, приводящих к его возникновению (лечение цистита, дисфункции мочевого пузыря, восстановление проходимости мочеиспускательного канала). Вероятность исчезновения вторичного рефлюкса после устранения причины составляет от 20 до 70% в зависимости от заболевания. Реже происходит «самоизлечение» вторичных ПМР при врожденной патологии. Нередко и после устранения причины, вторичный рефлюкс сохраняется, тогда лечение проводится оперативными методами.

Как лечится первичный ПМР?

При первичных рефлюксах, возникающих на фоне патологии устья мочеточника, выполняются хирургические или эндоскопические операции, направленные на восстановление клапанной функции мочеточника. Хирургические операции тяжелее переносятся детьми и выполняются на открытом мочевом пузыре. Эндоскопические операции намного легче и безопаснее для ребенка и проводятся в процессе цистоскопии через мочеиспускательный канал.

Как выбирается метод лечения рефлюкса?

И при хирургическом и при эндоскопическом лечении можно получить хорошие результаты лечения. Однако на практике результаты лечения в разных клиниках значительно варьируют. Как правило, хирург использует тот метод, которым он лучше владеет и который позволяет ему получить приемлемые результаты лечения. В российском здравоохранении выбор метода операции определяется установками, принятыми в данном учреждении. Нефрологи реже направляют больных для оперативного лечения, наблюдая детей и проводя антибактериальное лечение и профилактику инфекции. Следует отметить, что такой подход оправдан при малых степенях рефлюксов и отсутствии инфекции мочевых путей.

Может ли первичный ПМР исчезнуть без операции?

Если не лечить первичный рефлюкс оперативными методами, то с годами он может исчезнуть самостоятельно в 10-50% случаев, однако, за это время в почке происходят необратимые изменения. Чем выше степень рефлюкса, тем ниже вероятность его самоизлечения. Наиболее вероятно исчезновение рефлюкса 1ст, поэтому при ПМР 1 ст. операции обычно не проводятся. Маловероятно самоизлечение рефлюксов 3-5 степени – поэтому они подлежат оперативному лечению. Рефлюкс 2 степени и транзиторный рефлюкс оперируют при рецидивирующем пиелонефрите. Методом выбора является эндоскопический.

Насколько срочно нужно лечить ПМР?

Абсолютно показано оперативное лечение рефлюкса эндоскопическим или хирургическим методом, независимо от степени и возраста пациента, при рецидивирующем остром пиелонефрите. Рефлюкс 3-5 степени без обострений пиелонефрита так же, как правило, лечат оперативными методами. Стерильный рефлюкс 1-3 степени без воспалительных изменений в анализах мочи может быть оставлен под наблюдением.

Каков принцип хирургического лечения ПМР?

До настоящего времени в большинстве урологических отделений проводится хирургическое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Операции выполняются на открытом мочевом пузыре. Задачей антирефлюксных операций является создание туннеля под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который помещается участок мочеточника. При этом моча, заполняющая мочевой пузырь, прижимает эластичную верхнюю стенку мочеточника к нижней, препятствуя проникновению мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Каковы недостатки хирургического лечения ПМР?

Различные хирургические методики в разных руках позволяют добиться положительных результатов в 75 — 98% случаев. Недостатки: травматичность, длительный наркоз, длительный послеоперационный период. При рецидиве рефлюкса повторные операции сложны и имеют более высокий риск неудач.

Что такое эндоскопическое лечение ПМР?

Суть метода заключается в восстановлении нарушенной антирефлюксной функции мочеточника путем введения под его выходной отдел белка коллагена или инертной пасты («безразличной» для человеческих тканей) (рис. 2). Полимер формирует бугорок, который прижимает нижнюю стенку мочеточника к верхней, восстанавливая клапанную функцию.

Как осуществляется эндоскопическое лечение?

Вмешательство проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом. Используются современные детские операционные цистоскопы фирмы и специальные иглы. Продолжительность процедуры составляет 10-15 минут. Через 1-3 часа состояние пациента нормализуется. Через 2-4 суток дети выписываются под амбулаторное наблюдение. До выписки проводится антибактериальная профилактика мочевой инфекции. Контрольное обследование — через 3-6 месяцев.

Каковы преимущества эндоскопического лечения?

Преимущества эндоскопических операций при рефлюксе очевидны: малая травматичность, короткий госпитальный период, минимальный риск осложнений. Если при этом достигается высокая эффективность (не менее 70-80% стойкого излечения после первой процедуры), то преимущества эндоскопического лечения оказываются бесспорными. В тоже время при низкой эффективности возрастает количество повторных вмешательств и наркозов, что снижает целесообразность использования метода, поэтому хирургическое лечение рефлюкса сохраняет актуальность. Следует отметить, что неправильно выполненная первичная эндоскопическая процедура резко снижает эффективность лечения, так как устье мочеточника фиксируется в невыгодном положении.

От чего зависят результаты эндоскопического лечения?

Метод имеет множество технических нюансов, поэтому результаты его применения значительно различаются. Излечение после одной эндоскопической процедуры от 25 до 95% , а окончательные результаты лечения в разных руках сотавляют от 40 до 97%. Более надежные результаты получены при использовании нерассасывающихся паст – Тефлон, Дефлюкс, Дам+. Лучшие результаты отмечены при : первичных процедурах, рефлюксах малых степеней, отсутствии грубой аномалии устья мочеточника и патологии мочевого пузыря.

Каковы собственные результаты эндоскопического лечения ПМР?

По нашим данным (урологическое отделения РДКБ) стойкое излечение ПМР при эндоскопическом лечении всех его форм составляет 95%, при рефлюксе 2-3 степени 98%, при рефлюксах 4-5степени 84-89%. В настоящее время проведено лечение более 2.500 пациентов. Таким образом, эффективность эндоскопического лечения в нашей клинике выше, чем хирургических методов, что и определяет его приоритетное использование.

Консультации (от 0 до 18 лет) проводятся в поликлинике Российской Детской
Клинической Больницы (Москва, Ленинский проспект 117)

+7 (495) 434-76-00

номер приемной Российской
Детской Клинической Больницы

+7 (916) 610-70-82

Контактный номер (только WhatsApp)
Николаева Василия Викторовича

Назад

Мочеточниковый рефлюкс у детей ПМР: операция, эндоскопическая коррекция гелем

Лечение ПМР у детей в «МедикаМенте»

Если у ребенка имеется пузырно мочеточниковый рефлюкс, следует обязательно лечить данное заболевание, в противном случае можно получить необратимые изменения в почке с потерей ее функции! Современное лечение ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Для выбора верной тактики лечения необходимо тщательное обследование ребенка. Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография — рентгенологическое исследование наполненного контрастным веществом мочевого пузыря. При цистоскопии по состоянию устьев мочеточников уточняется форма рефлюкса.

Детские урологи медцентра «МедикаМенте» накопили большой опыт лечения детских урологических заболеваний и готовы помочь Вашему ребенку. Специализированный детский хирургический стационар в Королеве оснащен современной медицинской аппаратурой, а детские хирурги Центра мастерски владеют современными методиками в области урологической эндоскопии. Дети, поступающие в стационар МедикаМенте с диагнозом пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проходят лечение лично у главного врача клиники — к.м.н., детского уролога-андролога с большим опытом и стажем Никитского М.Н. 

Никитский М.Н. в интервью

о стационаре Медика Менте
_{преимущества и возможности хирургии 1 дня, ролик всего 2 минуты}

Хирургические операции при ПМР у детей имеют 2 основные разновидности. Это традиционная пересадка мочеточника (выполняемая лапароскопически или через разрез в области живота на открытом мочевом пузыре) и эндоскопическая коррекция рефлюкса. В случае необходимости операции хирург медцентра МедикаМенте отдает предпочтение наиболее современным и малотравматичным методам лечения, а именно: эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникого рефлюкса у ребенка. В нашем центре можно выполнить подслизистую имплантацию любого объемобразующего препарата (Vantris, Urodex). Однако следует понимать, что выбор метода лечения зависит от множества факторов и проводится индивидуально в каждом конкретном случае. В ряде случаев (при высоких степенях рефлюкса, после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций) предпочтение может быть отдано традиционной антирефлюксовой операции на открытом мочевом пузыре.

(*нам важно Ваше мнение о наших услугах)

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Совсем не больно!

В любом возрасте оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей выполняется под наркозом. Маленький пациент засыпает, а когда просыпается, все неприятности уже позади. Использование анестетика последнего поколения Севоран делает выход из наркоза и возвращение к нормальному состоянию достаточно скорым и комфортным. В центре детской хирургии «МедикаМенте» по согласованию с хирургом мама или папа могут находиться рядом с ребенком в операционной, пока он не уснет от наркоза.

Комфортные условия пребывания в стационаре

Высокий уровень сервиса в стационаре клиники «Медика Менте» и возможность совместного пребывания с ребенком делают процесс лечения максимально комфортным для родителей и юного пациента. Комфортабельные одно- и двухместные палаты оснащены импортной медицинской мебелью, отдельным санузлом, телевизором, беспроводным интернетом (Wi-Fi). Каждая кровать в стационаре оснащена кнопкой «вызов» для связи с медперсоналом. Питание для пациентов стационара организовывается в индивидуальном режиме  …фото палат стационара

Без стрессов и очередей

Часто бывает что, что операцию пузырно-мочеточникового рефлюкса в стационаре городской больницы приходится ждать в очереди несколько месяцев. Госпитализация в стационар клиники МедикаМенте осуществляется в удобное для вас время и в кратчайшие сроки   …как происходит госпитализация

Всего 1 день в больнице

Эндоскопическая коррекция ПМР отличается минимальной травматичностью и коротким сроком госпитализации. Как правило, через 2-4 часа после операции состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки после проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение.

Антирефлюксная операция: традиционная пересадка мочеточника

Открытое оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса – достаточно серьезная операция. Длительность оперативного вмешательства составляет не менее полутора часов. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом, требует разреза в нижней части живота, пребывания в больнице (продолжительность неосложненного госпитального периода после полостной операции составляет в среднем от 7 суток), катетеризации пузыря после операции. Открытая операция рекомендуется, в основном, для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника.

Эндоскопическая операция при рефлюксе у детей

Эндоскопическая коррекция является альтернативой оперативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В отличие от операции на открытом мочевом пузыре при эндоскопическом методе процедура занимает 30-40 минут, не оставляет шрамов, отличается меньшими послеоперационными осложнениями и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления. Как правило, через 2-4 часа состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение.

Метод обладает малой инвазивностью. Коррекция ПМР проводится с помощью прибора эндоскопа под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Используются современные детские (очень тонкие) операционные цистоскопы фирмы «STORZ» (Германия). В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник. Используемый имплантат (объемобразующий гель) имеет огромное значение в эндоскопической методике лечения рефлюкса мочевого пузыря у детей. В стационаре МедикаМенте для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используются современные высокоэффективные препараты зарубежного производства. До 85% больных избавляются от ПМР после первой процедуры. Контрольная цистография выполняется через 6 месяцев.

Анализы перед операцией ПМР у детей

Пройти предоперационное обследование можно в поликлинике по месту жительства или в любой коммерческой клинике. Сканы результатов анализов необходимо прислать на наш электронный адрес. Перед операцией необходимо будет предоставить оригиналы анализов, выписок и заключений врачей. Уточняйте у своего лечащего врача список анализов и обследований перед операцией, так как в некоторых случаях при сопутствующей патологии необходимы дополнительные консультации и обследования.

• анализ мочи
• анализ крови
• тромбоциты, время свертывания, кровотечения (коагулограмма)
• биохимический анализ: белок, билирубин, мочевина, креатинин
• ВИЧ, исследование на гепатиты «В» и «С»
• ЭКГ с расшифровкой или заключение кардиолога
• группа крови, резус фактор

Сравнительная эффективность и безопасность трансуретральной и везикоскопической хирургии первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей | Пирогов

Введение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) с момента его открытия в 1883 году В.И. Земблиновым [1] стал предметом широкой дискуссии, не утратившей свою остроту и до настоящего момента. Исследовательский интерес к ПМР определяется сохраняющейся неудовлетворённостью исходами лечения, не исключающими развитие почечной недостаточности и артериальной гипертензии [2][3], связанных с невозможностью исключить развитие рефлюкс-нефропатии с одной стороны и высокой частотой встречаемости ПМР (0,4 — 1,8%) [4] с другой.

Тактика ведения пациентов в настоящее время варьирует от динамического наблюдения, как с использованием антибиотикопрофилактики, так и без неё, до различных вариантов хирургической коррекции. В любом случае целью лечения является сохранение почечной функции [5].

Наиболее популярными методиками хирургического лечения ПМР являются трансуретральная его коррекция различными объёмообразующими препаратами, и уретероцистоанастомоз (УЦА). Роль и место описанных методик оперативного лечения ПМР на сегодняшний день строго не определены, и разработка персонифицированного подхода при выборе хирургической тактики является актуальной задачей [6][7].

Цель исследования. В свете изложенного мы сочли актуальным сравнительный анализ эффективности и безопасности трансуретрального введения объёмообразующего препарата (кополимер полиалкоголя полиакрилата (КПП)) и везикоскопического транстригонального уретероцистоанастомоза по Коэну (ВУЦА).

Материалы и методы

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов лечения 214 пациентов — это 306 почечных единиц (ПЕ) с первичным ПМР, оперированных с 2012 по 2018 год. Средний возраст 61,7 ± 47,9 месяцев в диапазоне от 2 месяцев до 17 лет включительно. Девочек — 133 (62,1%), мальчиков — 81 (37,6%). Рецидивирующие ИМП явились показанием к хирургическому лечению у 150 (70%) детей, в 64 (30%) случаях показания к операции формировали на фоне прогрессирующей рефлюкс-нефропатии. Двусторонний процесс наблюдали у 92 (43%) пациентов, левосторонний — у 69 (32%), правосторонний — у 53 (25%). ПМР III степени диагностирован в подавляющем большинстве ПЕ (36%), IV степени в каждой третьей (30%) ПЕ (табл. 1).

Таблица 1. Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса в почечных единицах
Table 1. The grade of vesicoureteral reflux presented in the renal units

Примечания: ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ПЕ — почечные единицы
Notes: VUR — vesicoureteral reflux; RU — the renal units

Больные разделены на две группы. Первая группа — 119 детей (55,6%) включала 179 ПЕ, где выполняли эндоскопическое лечение рефлюкса (ЭЛР) с использованием кополимера полиалкоголя полиакрилата (КПП) (Vantris). Вторая группа — 95 пациентов (44,4%) состоящая из 127 ПЕ, где выполнен ВУЦА по Коэну. В свою очередь каждая из групп разделена на подгруппы, включавшие ПЕ с низкой степенью (I-III ст.) и ПЕ с высокой степенью (IV-V ст.) ПМР (рис.)

Исключены из исследования пациенты, имеющие в анамнезе какие-либо операции на мочевом пузыре, уретеровезикальном сегменте, нейрогенный мочевой пузырь, полное удвоение верхних мочевых путей, сопутствующую патологию нижних мочевых путей.

Рисунок. Распределение пациентов с первичным ПМР на группы и подгруппы (ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, ПЕ — почечные единицы, ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса, ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз)
Figure. Distribution of patients with primary VUR into groups and subgroups (VUR — vesicoureteral reflux, ERT — endoscopic reflux treatment, VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis, RU — the renal units)

Рефлюкс градуировали с использованием классификации международного комитета по изучению рефлюкса (International Reflux Study Committee (IRSC) [8]. ПМР диагностировали по результатам микционной цистографии.

Хирургическое лечение выполняли при наличии осложнённого рецидивирующего течения инфекции мочевых путей (ИМП), снижения дифференциальной почечной функции, прогрессирующей рефлюкс-нефропатии. В части случаев показания к оперативному лечению формировались вследствие отказа родителей от консервативной терапии.

ВУЦА выполняли аналогично предложенной в 2005 году методике [9] c частичными изменениями. Основные этапы идентичны предложенному в 1975 году вариантом транстригонального уретероцистоанастомоза [10], с дополнениями, внесёнными в 2005 году [9], соответствовали описанной нами технике [11][12].

ЭЛР выполняли с использованием в качестве объём образующего вещества КПП, под общим обезболиванием, используя технику: STING [13], HIT [14]. Выбор методики введения зависел от формы устья согласно предложенной в 2008 году классификации [15]. При выявлении устья типа h3 и h4 использовали технику HIT, при обнаружении устья H0 и h2 использовали технику STING. Среднее количество введенного КПП при выполнении ЭЛР — 0,27 ± 0,1 мл.

Через сутки после ЭЛР выполняли контрольное ультразвуковое исследование (УЗИ). После ВУЦА первое УЗИ выполняли через сутки после удаления мочеточникового дренажа или на следующий день после операции если дренаж не устанавливали. В дальнейшем УЗИ выполняли через 1, 6, 12 месяцев после операции. После года наблюдения за больными с ПМР, вне зависимости от наличия жалоб и клинических проявлений выполняли в дальнейшем УЗИ каждые 6 месяцев.

Микционную цистоуретрографию (МЦУГ) после ЭЛР производили через 4 — 6 месяцев, а у пациентов группы ВУЦА — при наличии рецидивирующего течения ИМП или выявления при УЗИ дилатации верхних мочевых путей.

Градацию осложнений производили с помощью классификации Клавьен-Диндо.

Статистический анализ и обработку полученных данных выполняли с использованием программного обеспечения Microsoft Ехсеl и «STATISTICA 10» (версия 10, StatSoft, Inc, Tulsa, USA) и «R» (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). При проверке на нормальность использовали критерии Шапиро-Уилка, Колмагорова-Смирнова, а также оценивали коэффициенты асимметрии и эксцессу выборки. В качестве описательной статистики для исчисляемых параметров использовали медианы, средние значения, стандартные отклонения и квартильный размах (Q1; Q3) и числа/проценты для качественных показателей, с целью сравнения исчисляемых переменных использовали непараметрический тест Манна-Уитни, для сравнения качественных переменных использовался критерий Пирсона (χ²). Критическое значение уровня статистической значимости принимали равным 0,05.

Результаты

При сравнении гендерной структуры групп ЭЛР и ВУЦА отличий не выявлено (р >0,05). Средний возраст в группе с ЭЛР — 53,5 ± 44,4 месяцев. Достоверно ниже, чем в группе ВУЦА —

72,0 ± 50,4 месяцев (р <0,01). Эпизоды ИМП до операции значимо чаще выявляли у пациентов ЭЛР (75,6% против 63,2% в группе ВУЦА) (р <0,05). Двусторонний процесс встречался чаще в группе ЭЛР, чем в группе ВУЦА, 50,4% и 33,7% соответственно (р <0,05). Не выявлено отличий между группами при попарном сравнении частоты различных степеней ПМР в ПЕ (р >0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп
Table 2. Comparative demographics of the groups

Примечания: ПЕ — почечные единицы; ИМП — инфекция мочевых путей; ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса; ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз по Коэну
Notes: RU — the renal units; UTI — urinary tract infection; VUR — vesicoureteral reflux; ELR — endoscopic reflux treatment; VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis

Медиана продолжительности операции (мин.) и послеоперационного пребывания (сут.) и квартильный размах [Q1; Q3] в группе ЭЛР составили 15 [15; 15] и 2 [2; 3], соответственно, что достоверно меньше аналогичных значений в группе ВУЦА — 100 [80; 135] и 5 [4; 7], соответственно (р <0,01).

При однократном введении КПП устранение рефлюкса в ПЕ подгруппы ЭЛР (I-III ст.) удалось достичь в 110 ПЕ (91,7%), в одном случае для устранения ПМР понадобилась вторая инъекция КПП. В подгруппе ВУЦА (I-III ст.) ПМР устранены во всех 75 ПЕ (100%). Таким образом, ВУЦА оказался достоверно эффективнее (p <0,05) по сравнению с ЭЛР при низких степенях (I-III) пМР (табл. 3).

Формирование контрлатерального пМР при одностороннем процессе наблюдали в группе ЭЛР (I-III ст.) в 12,8% случаев против 0 в группе ВУЦА (I-III ст.) (p <0,05) (табл. 3).

Достоверных отличий по частоте и тяжести послеоперационных осложнений по Клавьен-Диндо между подгруппами ЭЛР (I-III ст.) и ВУЦА (I-III ст.) не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Результаты лечения в подгруппах ЭЛР (I−III степени) и ВУЦА (I−III степени)
Table 3. Treatment results in the ERT (I−III grades) and VUCA (I−III grades) subgroups

Примечания: ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса; ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз по Коэну
Notes: VUR — vesicoureteral reflux; ELR — endoscopic reflux treatment; VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis

Однако в группе ЭЛР (I-III ст.) наблюдали больше тяжёлых осложнений III степени — два случая обструкция уретеровезикального сегмента (УВС), устранённых путём формирования ВУЦА, 9 случаев рецидива ПМР, потребовавших повторных вмешательств и меньше осложнений 1 степени — рецидив ПМР, который не требовал хирургической коррекции.

В подгруппе ВУЦА (I-III ст.) осложнения отличались разнообразием, но по тяжести были сопоставимы с осложнениями в подгруппе ЭЛР (I-III ст.). Осложнения III степени выявлены в 4 случаях — 1 случай острой обструкции УВс в раннем послеоперационном периоде (ликвидирован установкой пункционной нефростомы), 1 случай миграции наружного дренажа мочеточника в мочевой пузырь (удалён трансуретрально), 1 случай развития околопузырной уриномы (устранена лапароскопической санацией) и 1 случай — инородные тела мочевого пузыря (шовный материал — удалённого трансуретрально). Осложнения I степени: 1 случай фебрильной ИМП; 1 случай развития околопузырной гематомы; 2 случая преходящей обструкции в УВС.

В подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) при однократном введении КПП в 59 ПЕ ПМР устранён в 45 (76,3%).

Повторное ЭЛР по поводу рецидива выполнено в 9 ПЕ, в результате ПМР устранён здесь в 3ПЕ. Таким образом ПМР после двух ЭЛР устранён в 48 ПЕ (81,4%). В подгруппе ВУЦА (IV-V ст.) рефлюкс устранён во всех 52 ПЕ (100%) после единственной операции, и эффективность операции оказалась выше по сравнению с подгруппой ЭЛР (IV-V ст.) (p <0,01). (табл. 4). При сравнении частоты формирования контрлатерального ПМР у пациентов с односторонним процессом между подгруппами ЭЛР (IV-V ст.) и ВУЦА (IV-V ст.) достоверных различий не выявлено — 13,3% и 6,9% соответственно (р >0,05) (табл. 4).

Таблица 4. Результаты лечения в подгруппах ЭЛР (IV−V степени) и ВУЦА (IV−V степени)
Table 4. Treatment results in the ERT (IV−V grades) and VUCA (IV−V grades) subgroups

Примечания: ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ЭЛР — эндоскопическое лечение рефлюкса; ВУЦА — везикоскопический транстригональный уретероцистоанастомоз по Коэну
Notes: VUR — vesicoureteral reflux; ELR — endoscopic reflux treatment; VUCA — Сohen’s vesicoscopic transtrigonal ureterocystoanastomosis

В подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) выявлено преобладание осложнений III степени: 7 ПЕ с обструкцией УВС, устранённой путём формирования ВУЦА; 14 ПЕ с рецидивом ПМР (7 из которых ПМР устранён путём формирования ВУЦА, 3 — повторным ЭЛР, 4 — исчезли из под наблюдения). В группе ВУЦА (IV-V ст.) выявлена одна острая обструкция УВС в раннем послеоперационном периоде, потребовавшая установки пункционной нефростомы, и 1 случай подтекания мочи из троакарного доступа после удаления дренажей, устранённый катетеризацией мочевого пузыря (табл. 4). Не обнаружено достоверных различий в количестве осложнений I степени (p >0,05). Так, в подгруппе ЭЛР (IV-V ст.) — это 2 случая фебрильной ИМп в раннем послеоперационном периоде, устранённых консервативно, в подгруппе ВУЦА (IV-V ст.) — 3 случая фебрильной ИМП, 1 случай подтекания мочи из троакарного доступа, через который выведен дренаж мочеточника, самостоятельно купировавшийся после удаления уретерального дренажа, 1 случай позадипузырной гематомы, спонтанно исчезнувшей (табл. 4).

Обсуждение

Неослабевающий исследовательский интерес к проблеме пМР реализован в большом количестве публикаций как в отечественной, так и зарубежной литературе. Несмотря на это попытки сформировать консенсус в части оказания помощи пациентам с ПМР сталкиваются с отсутствием достаточного количества качественных исследований, которые могли бы быть положены в основу современных клинических рекомендаций. В текущих клинических рекомендациях ESPU [5] авторы в преамбуле указывают на невозможность стандартного подхода в формировании документа, учитывая отсутствие достаточного количества рандомизированных исследований. последние рекомендации являются исключительно панельными и отражают лишь мнение экспертов, участвовавших в их создании.

Вышеизложенное создаёт условия для многообразия подходов к реализации лечебной тактики. Выбор метода лечения основывается преимущественно на учёте большого количества факторов риска развития рефлюкс-нефропатии. существует достаточно широкий консенсус в части определения момента перехода к хирургическому лечению от консервативного подхода. смена лечебной тактики предпринимается при отсутствии эффекта от консервативной терапии [5][6][7].

Рекомендации по выбору метода хирургического лечения весьма расплывчаты и в подавляющем числе случаев окончательное решение основано на субъективном подходе хирурга.

Исторически хирургия ПМР начиналась с внедрения в середине XX столетия разнообразных оперативных методик [10][16][17], суть которых сводилась к удлинению подслизистого отдела мочеточника. Открытые антирефлюксные вмешательства обеспечивают высокую эффективность: 92 — 98% [18], однако отличались и отличаются высокой травматичностью, требуют продолжительного госпитального этапа и длительного периода реабилитации, и не всегда удовлетворяют пациентов и их родителей косметическим результатом.

ЭЛ ПМР, предложенное в 1981 году E. Matouschek [19], и популяризированная O’Donnell [13], является прекрасной альтернативой как длительной антибактериальной терапии, так и отрытым антрирефлюксным операциям. Однако, общая эффективность ЭЛР с использованием различных препаратов после одной или двух инъекций остаётся ниже эффективности открытых антирефлюксных операций и составляет 85% [20]. появление КПП в арсенале имплантов позволило повысить эффективность ЭЛР [21], но сопровождалось увеличением частоты обструктивных осложнений [22][23][24].

Описанные тенденции определили актуальность разработки и внедрения малоинвазивных хирургических технологий, основанных на реализации принципов формирования антирефлюксной защиты с использованием лапароскопического [25][26] и везикоскопического доступов (ВД) [27].

Использованный в нашем исследовании ВД сочетает в себе преимущества эндоскопической и лапароскопической хирургии с эффективностью открытого уретероцистоанастомоза (ОУЦА) [6][9][11][12][28][29][30] исключая негативное влияние пневмоперитонеума на организм ребёнка.

Таким образом, в настоящий момент нет общепринятого консенсуса, какой подход можно признать «золотым стандартом» в лечении ПМР [6][7]. с учётом этого мы ретроспективно сравнили особенности и результаты лечения первичного ПМР с использованием транcуретрального и ВД.

Определение хирургической тактики в зависимости от степени рефлюкса реализовали на основе актуальных европейских клинических рекомендаций [5], положив в основу разделения подгрупп с градацией рефлюксов на высокую (IV-V ст.) и низкую (I-III ст.) степени.

Средний возраст пациентов в группе ЭЛР оказался достоверно ниже чём в группе ВУЦА (p <0,01), что можно объяснить, во-первых: естественным предпочтением хирурга оперировать младших детей наименее инвазивным способом, во-вторых: везикоскопические манипуляции требуют пространства в полости мочевого пузыря, которое естественно ограничено у детей младшего возраста, что затрудняет формирование УЦА у этих пациентов.

ИМп преобладали в структуре показаний к операции в группе ЭЛР (p <0,05) и являлась основным показанием к операции у детей младшего возраста, тогда как прогрессирование рефлюкснефропатии и являлись показанием к операции лечению у большего количества пациентов группы ВУЦА.

Среди пациентов ЭЛР, было больше случаев двухстороннего ПМР, что обусловлено, с нашей точки зрения, естественным желанием хирурга избежать возникающих технических трудностей при формировании ВУЦА с двух сторон.

Анализ наших данных демонстрирует преимущества трансуретрального доступа при хирургическом лечении пМР низких степеней (I-III ст.), которые определяются низкой травматичностью доступа при сопоставимом уровне эффективности, а также количеством осложнений, даже несмотря на большее количество рефлюксов, сформировавшихся в послеоперационном периоде с противоположенной стороны.

Сравнение результатов лечения пМР с IV-V степенью рефлюкса с использованием трансуретрального и везикоскопического доступов, напротив, продемонстрировало, что у этой группы детей оптимальным следует считать использование везикоскопического доступа, который обеспечивает большую эффективность при меньшем количеством тяжёлых осложнений и при одинаковой вероятности формирования пМР с противоположной стороны.

Заключение

сравнительный анализ эффективности и безопасности хирургического лечения ПМР с использованием трансуретрального и ВД выявил, что ЭЛР предпочтительно использовать у пациентов с низкими степенями рефлюкса (I-III ст.). ВД обеспечивает более высокую эффективность и безопасность у больных с высокими степенями рефлюкса (IV-V ст.) при сравнении с ЭЛР.

1. Рябцева А.В., Фомин Д.К., Яцык С.П., Шарков С.М., Абрамов К.С. Исторические аспекты изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Педиатрическая фармакология. 2008;5(6):67-74. eLIBRARY ID: 12805122

2. Ardissino G, Dacco V, Testa S, Bonaudo R, Claris-Appiani A, Taioli E, Marra G, Edefonti A, Sereni F; ItalKid Project. Epidemiology of chronic renal failure in children: data from the ItalKid project. Pediatrics. 2003;111(4 Pt 1):e382-7. https://doi.org/10.1542/peds.111Ae382

3. Jacobson SH, Hansson S, Jakobsson B. Vesico-ureteric reflux: occurrence and long-term risks. Acta Paediatr Suppl. 1999;88(431):22-30. https://doi.org/10.1111/j.1651-2227.1999.tb01315.x

4. Sargent MA. What is the normal prevalence of vesicoureteral reflux? Pediatr Radiol. 2000;30(9):587-93. https://doi.org/10.1007/s002470000263

5. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. ISBN 978-94-92671-07-3.

6. Chung KLY, Sihoe J, Liu K, Chao N, Hung J, Liu C, Yam F, Leung Y, Tam P, Lee KH, Leung M. Surgical Outcome Analysis of Pneumovesicoscopic Ureteral Reimplantation and Endoscopic Dextranomer/Hyaluronic Acid Injection for Primary Vesicoureteral Reflux in Children: A Multicenter 12-Year Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28(3):348-353. https://doi.org/10.1089/lap.2017.0281

7. Kirsch AJ, Arlen AM. Evolving surgical management of pediatric vesicoureteral reflux: is open ureteral reimplantation still the ‘Gold Standard’? Int Braz J Urol. 2020;46(3):314-321. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.99.05

8. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM, Tam-minen-Mobius TE. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol. 1985;15(2):105-9. https://doi.org/10.1007/BF02388714

9. Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation: a novel technique. J Endourol. 2005;19(3):295-9. https://doi.org/10.1089/end.2005.19.295

10. Cohen SJ. Uretero cystoneostomie: eine neue antireflux technik. Aktuelle Urol. 1975;6:1-6.

11. Пирогов А.В., Сизонов В.В. Сравнительный анализ эффективности реимплантации мочеточников при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и обструкции уретеровезикально-го сегмента с использованием везикоскопического доступа у детей. Вестник урологии. 2017;5(4):47-57. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2017-5-4-47-57

12. Пирогов А.В., Сизонов В.В., Коган М.И. Опыт 157 везико-скопических операций у детей. Урология. 2017;6:59-64. eLIBRARY ID: 30754512

13. O’Donnell B, Puri P. Treatment of vesicoureteric reflux by endoscopic injection of Teflon. Br Med J (Clin Res Ed). 1984;289(6436):7-9. https://doi.org/10.1136/bmj.289.6436.7

14. Kirsch AJ, Perez-Brayfield M, Smith EA, Scherz HC. The modified sting procedure to correct vesicoureteral reflux: improved results with submucosal implantation within the intramural ureter. J Urol. 2004;171(6 Pt 1):2413-6. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000127754.79866.7f

15. Cerwinka WH, Scherz HC, Kirsch AJ. Dynamic hydrodistention classification of the ureter and the double hit method to correct vesicoureteral reflux. Arch Esp Urol. 2008;61(8):882-7. https://doi.org/10.4321/s0004-06142008000800005

16. Politano VA, Leadbetter WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. J Urol. 1958;79(6):932-41. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)66369-9

17. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vesico-ureter-al congenital. Acta Chir Belg. 1964;63:432.;

18. Bisignani G, Decter RM. Voiding cystourethrography after uncomplicated ureteral reimplantation in children: is it necessary? J Urol. 1997;158(3 pt 2):1229-31. https://doi.org/10.1097/00005392-199709000-00145

19. Matouschek E. Die Behandlung des vesikorenalen Refluxes durch transurethrale Einspritzung von Teflonpaste [Treatment of vesicorenal reflux by transurethral teflon-injection (author’s transl)]. Urologe A. 1981;20(5):263-4. German. PMID: 7197421.

20. Elder JS, Diaz M, caldamone AA, Cendron M, Greenfield S, Hurwitz R, Kirsch A, Koyle Ma, Pope J, Shapiro E. Endoscopic therapy for vesicoureteral reflux: a metaanalysis. I. Reflux resolution and urinary tract infection. J Urol. 2006;175(2):716-22. https://doi.org/10.1016/S0022-5347(05)00210-7

21. chertin B, Arafeh WA, Zeldin A, Ostrovsky IA, Kocherov S. Endoscopic correction of VUR using vantris as a new nonbiodegradable tissue augmenting substance: three years of prospective follow-up. Urology. 2013;82(1):201-4. https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.01.024

22. Alizadeh F, Mazdak H, Khorrami MH, Khalighinejad P, Shoureshi P. Postoperative ureteral obstruction after endoscopic treatment of vesicoureteral reflux with polyacrylate polyalcohol copolymer (Vantris®). J Pediatr Urol. 2013;9(4):488-92. https://doi.org/10.1016/j.jpu-rol.2012.11.007

23. сизонов В.В., Акрамов Н.Р., Бондаренко С.Г., Долгов Б.В., Дубров В.И., Каганцов И.М., пирогов А.В., Шкляр В.Н., Щедров Д.Н., Гарманова Т.Н. Обструктивные осложнения эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Детская хирургия. 2016;20(4):181-184. https://doi.org/10.18821/1560-9510-2016-20-4-181-184

24. Sizonov VV, Kagantsov IM, Mayr JM, Akramov NR, pirogov AV, Gasanov ZA. Risk factors for obstructive complications after endoscopic correction of vesicoureteral reflux using polyacrylate polyalcohol copolymer. Medicine. 2020;99:22(e20386). https://doi.org/10.1097/md.0000000000020386

25. Ehrlich RM, Gershman A, Fuchs G. Laparoscopic vesicoureteroplasty in children: initial case reports. Urology. 1994;43(2):255-61. https://doi.org/10.1016/0090-4295(94)90058-2

26. Bondarenko S. Laparoscopic extravesical transverse ureteral reimplantation in children with obstructive megaureter. J Pediatr Urol. 2013;9(4):437-41. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2013.01.001

27. Okamura K, Ono Y, Yamada Y, Kato T, Tsuji Y, Ohshima S, Miyake K. Endoscopic trigonoplasty for primary vesico-ureteric reflux. Br J Urol. 1995;75(3):390-4. https://doi.org/10.1111/j.1464-410x.1995.tb07355.x

28. Valla JS, Steyaert H, Griffin SJ, Lauron J, Fragoso AC, Arnaud P, Leculee R. Transvesicoscopic Cohen ureteric reimplantation for vesicoureteral reflux in children: a single-centre 5-year experience. J Pediatr Urol. 2009;5(6):466-71. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2009.03.012

29. Jayanthi VR. Vesicoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation: High success rate for elimination of primary reflux. J Pediatr Urol. 2018;14(4):324.e1-324.e5. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2018.04.005

30. Tae BS, Jeon BJ, Choi H, Park JY, Bae JH. Comparison of open and pneumovesical approaches for politano-Leadbetter ureteric reimplantation: a single-center long-term follow-up study. J Pediatr Urol. 2019;15(5):513.e1-513.e7. https://doi.org/10.1016/j.jpurol.2019.05.033

Анализ показателей фиброзообразования при пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста 

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2015.6(70):93-96; doi10.15574/SP.2015.70.93 
 

Анализ показателей фиброзообразования при пиелонефрите на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста 
 

Токарчук Н. И., Одарчук И. В., Заичко Н. В.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Украина 
 

Цель: определение уровней галектина-3 и TGF-β1, как маркеров фиброзообразования, у детей раннего возраста, больных пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). 
 

Пациенты и методы. Обследовано 55 детей раннего возраста, больных пиелонефритом. Первую подгруппу составили 28 детей с пиелонефритом без признаков ПМР (первичный пиелонефрит — ППН), вторую подгруппу — 27 детей с пиелонефритом на фоне ПМР (вторичный пиелонефрит — ВПН). Контрольную группу составили 24 практически здоровых ребенка. Содержание TGF-β1 и галектина-3 определяли иммуноферментным методом (ELISA). 
 

Результаты. Плазменная концентрация TGF-β1 и галектина-3 достоверно выше у детей с пиелонефритом на фоне ПМР, чем у детей с ППН, что указывает на возможное фиброзообразования в почках. С увеличением продолжительности пиелонефрита повышались уровни профибротических показателей. При ВПН у большинства детей (81,4%) установлено уменьшение толщины паренхимы почек по данным показателей ренально-кортикального индекса, что свидетельствует о возможности снижения функциональной способности почек. Высокая чувствительность (TGF-β1 — 85%, галектин-3 — 92%) и специфичность (TGF-β1 — 67%, галектин-3 — 82%) обоих показателей при пиелонефрите на фоне ПМР указывает на необходимость их определения в качестве маркеров раннего фиброзообразования. 
 

Выводы. Перспективным остается дальнейшее изучение патогенетических аспектов формирования необратимых изменений в почках при пиелонефрите на фоне ПМР у детей раннего возраста. 
 

Ключевые слова: пиелонефрит, дети раннего возраста, трансформирующий фактор роста В1, галектин-3. 
 

Литература

1. Триндюк ЮС. 2011. Деякі аспекти діагностики пієлонефритів у дітей. Здоровье ребенка. 5(32): 36—39.

2. Михеева ИГ и др. 2011. Диагностика микроциркуляторных расстройств у детей грудного возраста с острым пиелонефритом. Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 90;3: 17—21.

3. Добрик ОО, Секунда МО. 2013. Нефрологічний портфель сучасного лікаря. Частина ІІІ. Актуальні аспекти ренопротекції. Посібн для лікарів. Львів: 62.

4. Морозов ДА, Моррисон ВВ, Морозова ОЛ, Лакомова ДЮ. 2011. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Саратовский научн-мед журн. 1: 151—157.

5. Sanaa M, Abdel Salam, Safaa HA Saleh, Eman EEl Shahawy et al. 2011. Assessment of plasma and urinary transforming growth factor beta 1 (TGFB-1) in children with lupus nephritis. Egypt J Pediatr Allergy Immunol. 9(1): 21—27.

6. Bao Q, Hughes RC. 2009. Galectin-3 expression and effects on cyst enlargement and tubulogenesis in kidney epithelial MDCK cells cultured in three-dimensional matrices in vitro. J Cell Sci. 108: 2791—2800.

7. Henderson NC, Mackinnon AC, Farnworth SL et al. 2010. Galectin-3 Expression and Secretion Links Macrophages to the Promotion of Renal Fibrosis. The American Journal of Pathology. 172; Is 2: 288—298.

8. Ravani PB, Brendan J. 2013. GalectinB3 and NewBOnset CKD: Marker or Mediator? J Am Soc Nephrol. 24(9): 1342—1344. http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2013050552; PMid:23787910 PMCid:PMC3752957

9. Bottinger EP, Einstein A, Resnick J et al. 2002. TGFB-1 Signaling in Renal Disease. Journal of the American society of nephrology. 13: 2600—2610. http://dx.doi.org/10.1097/01.ASN.0000033611.79556.AE; PMid:12239251

10. Phyllis August, Manikkam Suthanthiran. 2003. Transforming growth factor beta and progression of renal disease. Kidney International. 64: 99—104. http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.64.s87.15.x

Диагностический поиск пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.617 — 07 — 053.2

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

Плешкова Е.М., Зернова Н.И.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.

el e [email protected] — Плешкова Елена Михайловна [email protected] — Зернова Нина Ивановна

Резюме: в статье представлены данные обследования 17 детей в возрасте 4 мес. — 13 лет. Мальчиков было 10 (59%), девочек — 7 (41%). Изучены анамнез, катамнез, результаты лабораторного обследования, сопоставлены данные ультразвукового исследования и микционной цистоуретрографии. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей чаще выявляется в раннем возрасте, более высокие его степени и, соответственно, неблагоприятные исходы характерны для мальчиков. Клинические проявления рефлюкса очень разнообразны, от бессимптомной лейкоцитурии до инфекции мочевой системы, развившейся только у 53% обследованных детей. Ультразвуковое исследование позволило выявить пиелоэктазию лишь у 53% пациентов с рефлюксом, подтвержденным цистографией. Необходимо большее внимание уделять анамнезу, анализу предшествующих исследований, своевременно выполнять микционную цистоуретрографию. Ключевые слова: диагностика, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дети

DIAGNOSTIC SEARCH OF VESICOURETERAL REFLUX IN CHILDREN Pleshkova E.M., Zernova N.I.

Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskoy St., 28

Summary: In article are submitted the researches of 17 children at the age from 1 year till 16 years. Boys were 10 (59%), girls — 7 (41%). The anamnesis, a catamnesis, results of laboratory test are investigated, the data of an ultrasonic research and a mixed cystourethrography are compared. Vesicoureteral reflux is more often detected in children at an early age, its higher degrees and, accordingly, adverse outcomes are characteristic of boys. The clinical manifestations of reflux are very diverse, from asymptomatic leukocyturia to infection of the urinary system, which developed in only 53% of the children. Ultrasound examination revealed pyeloectasia only in 53% of patients with reflux, confirmed by cystography. It is necessary to pay more attention to anamnesis, the analysis of previous studies, timely perform cystography. Key words: diagnosis, vesicoureteral reflux, children

Введение. Проблема диагностики и лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей является мультидисциплинарной. ПМР — анатомическое или функциональное нарушение с такими потенциально серьезными осложнениями как нефросклероз, гипертензия и хроническая почечная недостаточность [1, 2, 3, 4, 5, 6]. В силу анатомических и физиологических причин ПМР чаще встречается у детей первых двух лет жизни [2, 3, 6]. ПМР многоликий: от бессимптомного течения до манифестной инфекции мочевой системы (ИМС). Так как у многих пациентов отсутствует симптоматика, а инвазивные диагностические исследования проводятся только по клиническим показаниям, сложно установить истинную распространенность ПМР. Однако известно, что его частота у здоровых детей составляет 0,4-1,8% [6]

Частота ПМР наиболее высока у детей с ИМС и достигает 30-50% в зависимости от возраста. ИМС в силу анатомических особенностей чаще встречаются у девочек, чем у мальчиков, но среди них ПМР чаще диагностируется у мальчиков — 29% по сравнению с 14% у девочек [3, 6]. Дети с высокой степенью рефлюкса (IV-V) в 4-6 раз чаще имеют сморщивание почки, чем дети с низкой степенью (I, II, III), и в 8-10 раз чаще, чем дети без

ПМР. Чем раньше выявлен ПМР, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии и хронической почечной недостаточности [2].

Также имеется тенденция к диагностированию более высокой степени ПМР в раннем возрасте, хотя рефлюкс у них чаще всего разрешается самостоятельно [6].

Основу диагностического поиска при подозрении у ребенка ПМР составляют подробный сбор анамнеза с обязательным скринингом на нейрогенный мочевой пузырь, физикальное и лабораторное обследование, визуализация. Визуализация является основой для диагностики ПМР. Стандартными методами являются УЗИ почек и мочевого пузыря, микционная цистоуретрография (МЦУГ) и радиоизотопная цистография (РИЦ). «Золотым» стандартом диагностики ПМР по-прежнему остается МЦУГ, особенно при первоначальном обследовании. Этот метод позволяет получить точнее анатомическую детализацию и установить степень ПМР, чем микционное УЗИ и магнитно-резонансная МЦУГ [6].

Целью настоящей работы явилось изучение анамнеза, катамнеза, результатов лабораторного обследования, сопоставления данных ультразвукового исследования и микционной цистоуретрографии, проведенных у детей с подозрением на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Методика. Методом случайной выборки проведено обследование 17 детей в возрасте 4 мес. — 13 лет, госпитализированных в отделение №3 областной детской клинической больницы г. Смоленска с последующим наблюдением от 1 года до 7 лет. Пациентам было проведено клинико-лабораторное обследование, УЗИ почек и мочевого пузыря, микционная цистоуретрография, по показаниям — внутривенная экскреторная урография.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 17 обследованных детей мальчиков было 10 (59%), девочек — 7 (41%). Впервые все дети обследовались в раннем возрасте. У 9 (53%) детей был дебютом ИМС в первые два года жизни, преобладали мальчики — 7 (78%). Двум пациентам (12%) проведено плановое обследование в трехмесячном возрасте в связи с диагностированной внутриутробной пиелоэктазией. У 3 (18%) пациентов была выявлена двукратно бессимптомная лейкоцитурия, из них у 2 девочек — перед оформлением в детское дошкольное учреждение, у 1 мальчика — перед профилактической прививкой. 3 (18%) ребенка в возрасте от 2 до 3 лет впервые были госпитализированы с диагнозом: гипоплазия почки (по результатам УЗИ).

По данным УЗИ почек пиелоэктазия была выявлена у 9 пациентов (53%) из 17, гипоплазия — у 3 (17%), гидронефроз слева — у 1 (6%), у 4 (24%) детей была возрастная норма.

Так как у данной группы пациентов были как прямые, так и косвенные симптомы наличия ПМР, им была выполнена МЦУГ. У всех 17 детей был выявлен ПМР, у 14 (82,5%) обследованных он был двусторонний. Высокие степени ПМР (1У-У) диагностированы у 9 (53%) детей, из них мальчиков было 7 (78%). ПМР 1-3 ст. зафиксирован у 12 (47%) детей, в этой группе были выявлены нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь и хронический запор.

При катамнестическом наблюдении через 1,5 — 2 года у 7 мальчиков с высокой степенью рефлюкса по данным УЗИ отмечалось уменьшение размеров почки. Несмотря на проводимое комплексное лечение, к 2018 году были диагностированы осложнения. У 2 пациентов развилась рефлюкс-нефропатия, у 1 мальчика — хроническая почечная недостаточность, 2 степень.

Заключение. У детей чаще выявляется ПМР в раннем возрасте, более высокие степени и, соответственно, неблагоприятные исходы характерны для мальчиков. Клинические проявления ПМР очень разнообразны, от бессимптомной лейкоцитурии до ИМС, развившейся только у 53% обследованных детей. УЗИ позволило выявить пиелоэктазию лишь у 53% пациентов с ПМР, подтвержденным цистографией. Необходимо большее внимание уделять анамнезу, анализу предшествующих исследований, своевременно выполнять микционную цистоуретрографию.

Литература

1. Длин В.В., Османов И.М., Чугунова О.Л., Корсунский А.А. Инфекция мочевой системы у детей: руководство для врачей. — 1-е издание. М.: ООО «М-Арт», 2011, 384 с.

2. Захарова И.Н., Османов И.М., Мумладзе Э.Б. и др. Инфекция мочевых путей: что нужно знать педиатру и нефрологу. Медицинский совет. 2015; 14: 114-118.

3. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Клинические рекомендации, 2017, 24 с.

4. Лойман Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология. М.: Литтерра, 2010, 370 с.

5. Эрман М.В. Нефрология детского возраста: руководство для врачей. СПб.: Специальная литература, 2010, 688 с.

6. Tekgul S.,Riedmiller H., Gerharz E. EAU: Детская урология, 2011, 82 с.

Страница статьи : Детская хирургия

Ширяев Н.Д., Каганцов И.М., Рачков Е.Б. и др. Всегда ли необходим рентгенологический контроль после хирургической коррекции первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Детская хирургия. 2005; 9(1): 21-3

Elder J.S. Guidelines for consideration for surgical repair of vesicoureteral reflux. Curr Opin Urol. 2000; 10(6): 5 79-85

Дубров В.И., Бондаренко С.Г., Каганцов И.М. Модифицированная односторонняя лапароскопическая экстравезикальная антирефлюксная операция. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2018; 2; 26-34.

Марков Н.В., Каганцов И. М., Турабов И.А., Саблин Д. Е., Дубров В.И., Логваль А.А. Результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса высоких степеней у детей. Экспериментальная и клиническая урология. 2017; 3: 110-3.

Калачик О.В., Жук Г.В., Дубров В.И., Кобяк А.Г., Чеботарева Т.К., Тур Н.И. и др. С. В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, как фактор риска инфекции мочевых путей у реципиентов трансплантата почки детского возраста. Военная медицина. 2016; 3: 56-60.

Ranchin B., Chapuis F., Dawhara M., Canterino I., Hadj-Aïssa A., Saïd M.H. et al. Vesicoureteral reflux after kidney transplantation in children. Nephrol Dial Transplant. 2000: 15(11): 1852-8.

Hjälmås K., Löhr G., Tamminen-Möbius T., Seppänen J., Olbing H., Wikström S. Surgical Results in the International Reflux Study in Children (Europe). J Urol. 1992; 148(5Pt2): 1657-61.

Neuhaus T.J., Schwöbel M., Schlumpf R., Offner G., Leumann E., Willi U. Pyelonephritis and vesicoureteral reflux after renal transplantation in young children. J Urol. 1997; 157(4): 1400-3.

Krishnan A., Swana H., Mathias R., Baskin L.S. Redo ureteroneocystostomy using an extravesical approach in pediatric renal transplant patients with reflux: A retrospective analysis and description of technique. J Urol. 2006; 176(4 Pt 1): 1582-7.

Gerhart J.P., Leonard M.P. Reoperative ureteral reimplantation: Strategies for management. J Pediatr Surg. 1991; 26(1): 58-63.

Sheth K.R., White J.T., Stanasel I., Janzen N., Mittal A., Koh C.J. et al. Comparing treatment modalities for transplant kidney vesicoureteral reflux in the pediatric population. J Pediatr Urol. 2018; 14(6): 554.e1-6.

Bar-Yosef Y., Castellan M., Joshi D., Labbie A., Gosalbez R. Salvage Dextranomer-Hyaluronic Acid Copolymer for Persistent Reflux After Ureteral Reimplantation: Early Success Rates. J Urol. 2011; 185: 2531-5.

Matouschek E. Treatment of vesicorenal reflux by transurethral teflon-injection (author’s transl). Urologe A. 1981; 20(5): 263-4

Дубров В.И., Строцкий А.В., Шкутов А.О., Скобеюс И.А. Результаты эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Медицинский журнал. 2019; 4: 58-63

Kumar R., Puri P. Endoscopic Correction of Vesicoureteric Reflux in Failed Reimplanted Ureters. Eur Urol. 1998; 33(1): 98-100.

Kitchens D., Minevich E., DeFoor W., Reddy P., Wacksman J., Sheldon C. et al. Endoscopic injection of dextranomer/hyaluronicacid copolymer to correct vesicoureteral reflux following failed ureteroneocystostomy. J Urol. 2006; 176(4 Pt 2): 1861-3.

Carrillo Arroyoa I., Fuentes Carreterob S., Gómez Fraile A., Morante Valverdea R., Tordable Ojedaa C., Cabezalí Barbanchoa D. Technical challenges of endoscopic treatment for vesicoureteral reflux after Cohen reimplantation. Actas Urol Esp. 2019; 43 (7): 384-8.

Akiki A., Boissier R., Delaporte V., Maurin C., Gaillet S., Karsenty G. et al. Endoscopic Treatment of Symptomatic Vesicoureteral Reflux after Renal Transplantation. J Urol. 2015; 193(1): 225-9.

Pichler R., Buttazzoni A., Rehder P., Bartsch G., Steiner H., Oswald J. Endoscopic application of dextranomer/hyaluronic acid copolymer in the treatment of vesico-ureteric reflux after renal transplantation. BJU Int. 2011; 107(12): 1967-72.

Yucel S., Akin Y., Celik O., Erdogru T., Baykara M. Endoscopic vesicoureteral reflux correction in transplanted kidneys: Does injection technique matter? J Endourol. 2010; 24(10): 1661-4.

Williams M.A., Giel D.W., Colleen Hastings M. Endoscopic Deflux injection for pediatric transplant reflux: A feasible alternative to open ureteral reimplant. J Pediatr Urol. 2008; 4(5): 341-4.

Vemulakonda V.M., Koyle M.A., Lendvay T.S., Risk M.C., Kirsch A.J., Cheng E.Y. et al. Endoscopic treatment of symptomatic refluxing renal transplant ureteroneocystostomies in children. Pediatr Transpl. 2010; 14(2): 212-5.

Cambareri G., Carpenter C., Stock J., Lewis J., Marietti S. Endoscopic antireflux surgery leading to obstruction in pediatric renal transplant patients. Pediatr Transpl. 2016; 21(1): e12838.

Ревматическая полимиалгия | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Что такое ревматическая полимиалгия?

Ревматическая полимиалгия (скажем «тьфу-ли-мой-аль-юх ру-МАТ-их-ку»), или ПМР, — это состояние, которое вызывает воспаление суставов. Это вызывает боль и скованность, чаще всего в шее, плечах или бедрах.

Некоторые люди с ПМР также страдают гигантоклеточным артериитом. Это еще одно воспалительное заболевание, которое поражает артерии, по которым кровь течет к голове.Однако гигантоклеточный артериит более опасен, чем ПМР. Это может вызвать потерю зрения, инсульт или мини-инсульты. Эти же лекарства используются для лечения ПМР и гигантоклеточного артериита.

Что вызывает PMR?

Эксперты не до конца понимают, чем это вызвано. Возможно, иммунная система атакует собственные ткани организма. Ваши гены могут сыграть в этом роль. Например, люди, чьи предки были из Скандинавии или Северной Европы, чаще страдают этой проблемой.

ПМР встречается у женщин чаще, чем у мужчин.Это чаще встречается с возрастом.

Каковы симптомы?

Симптомы часто возникают внезапно и ухудшаются без лечения. Наиболее частыми симптомами являются боли в мышцах и скованность в шее, плечах или бедрах. Эти симптомы усиливаются по утрам. И они влияют на обе стороны тела — например, на оба плеча, а не только на одно.

Другие симптомы могут включать:

• Усталость и недостаток энергии.
• Лихорадка.
• Похудание.
• Отек в коленях, запястьях или лодыжках.

Как диагностируется PMR?

Ваш врач проведет медицинский осмотр и спросит вас о ваших симптомах и прошлом состоянии здоровья. Например, врач может проверить боль и жесткость в ваших плечах, что может быть признаком PMR.

При диагностике этого состояния врач также учтет ваш возраст. Люди моложе 50 лет очень редко болеют ПМР.

Ваш врач тоже может назначить анализы. Они могут включать:

• Анализы крови, такие как скорость оседания и С-реактивный белок.Эти тесты могут показать, есть ли у вас воспаление.
• Общий анализ крови. Этот тест может показать, есть ли у вас анемия, которая часто встречается у людей с ПМР.

Подобные симптомы могут возникать при некоторых других состояниях. Ваш врач может также провести тесты, чтобы исключить эти состояния, в том числе артрит и гипотиреоз.

Как лечится?

PMR лечится стероидными препаратами, уменьшающими воспаление. Вы, вероятно, почувствуете себя лучше через день или два после того, как начнете принимать лекарство.В большинстве случаев симптомы быстро улучшаются и проходят через 2–4 недели после начала лечения. Но, возможно, вам придется продолжать принимать стероидные лекарства в течение 1-2 лет или даже дольше. Это помогает предотвратить повторение симптомов.

Длительное лечение стероидными препаратами может привести к истончению костей (остеопорозу). Это связано с тем, что стероидные препараты снижают усвоение организмом кальция, который важен для укрепления костей. Ваш врач может порекомендовать тест на плотность костей, чтобы узнать, нужно ли вам лекарство для предотвращения остеопороза.Эти лекарства называются бисфосфонатами. Или ваш врач может назначить вам лекарство без теста.

Ваш врач может также посоветовать вам принимать лекарства для защиты пищеварительного тракта, например ингибитор протонной помпы или блокатор h3. Прием таких лекарств, как стероиды, в течение длительного времени может вызвать раздражение пищевода и желудка и привести к язве. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы h3 помогают уменьшить это раздражение.

У некоторых людей симптомы улучшаются после лечения, но затем возвращаются.Это называется рецидивом. Это часто происходит в первые 2 года лечения или в течение первого года после прекращения приема стероидов. В течение этого времени ваш врач будет следить за вашим состоянием. Если у вас рецидив, ваш врач на некоторое время увеличит дозировку стероидов. После того, как симптомы исчезнут, вы можете постепенно снижать его.

Что вы можете делать, чтобы оставаться здоровым во время лечения?

Для защиты ваших костей во время лечения стероидными препаратами:

• Убедитесь, что вы получаете достаточно кальция и витамина D.Кальций помогает предотвратить истончение костей. Витамин D помогает организму усваивать кальций.
• Спросите своего врача, нужно ли вам принимать добавки с кальцием и витамином D. Добавки кальция могут повлиять на способность вашего организма усваивать бисфосфонаты. Поэтому принимайте добавки с кальцием и витамином D как минимум через 30 минут после приема бисфосфонатов.
• Регулярно выполняйте упражнения с отягощениями, например ходьбу, танцы или поднятие тяжестей. Это поможет сохранить прочность ваших костей и улучшит настроение.
• Не курите и избегайте табачного дыма.
• Ограничьте употребление алкоголя. Хорошая идея — выпивать не более одного пива или одного бокала вина каждый день.

Неходжкинская лимфома, имитирующая ревматическую полимиалгию у молодого пациента

Oman Med J. 2008 Jul; 23 (3): 189–191.

Кафедра медицины, Университетская больница Султана Кабуса, Аль-Ход, Султанат Оман.

^* Адрес для переписки и перепечатки: Dr.Джума Аль-Кааби, Департамент медицины, Университетская больница Султана Кабуса, P.O. Box 35, Почтовый индекс 123, Аль-Ход, Маскат, Султанат Оман. Электронная почта: moc.liamtoh@ibaaklakj

Поступила в редакцию 9 января 2008 г .; Принята к печати 21 марта 2008 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Врожденный стеноз грушевидного отверстия носа (CNPAS) — это недавно выявленное клиническое заболевание, которое вызывает обструкцию дыхательных путей у новорожденного в результате сужения грушевидного отверстия носа.Грушевидное отверстие представляет собой самую узкую и переднюю часть носовых дыхательных путей, и небольшое уменьшение его площади поперечного сечения значительно увеличивает сопротивление носовых дыхательных путей. Этот объект следует сохранить при дифференциальной диагностике любого новорожденного или младенца с признаками и симптомами обструкции верхних дыхательных путей. CNPAS проявляется симптомами обструкции носовых дыхательных путей, которые часто характеризуются эпизодическим апноэ и циклическим цинозом.

Ключевые слова: Врожденный стеноз носовой грушевидной формы, новорожденные

Введение

Ревматическая полимиалгия (PMR) характеризуется ноющей болью в проксимальных группах мышц, а именно в плечевом поясе, тазовом поясе, шее и утренней скованности. более одного часа.Это в первую очередь заболевание пожилых людей и крайне редко встречается в возрасте до 50 лет. Заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая пика среди людей в возрасте 70-80 лет. Поскольку PMR может имитировать множество других ревматических заболеваний, диагностика может быть сложной даже у пожилых людей.1 Основными отличиями являются: полимиозит (PM), серонегативный ревматоидный артрит (RA) в пожилом возрасте, спондилоартропатия с поздним началом, системная красная волчанка с поздним началом. (СКВ), системный васкулит мелких сосудов и ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с точечным отеком (RS3PE).2 Кроме того, немощно-скелетные состояния, такие как инфекционные причины (вирусные заболевания, эндокардит, туберкулез), эндокринные причины (например, гипотиреоз), злокачественные новообразования (миелома, карцинома и лимфома), также могут имитировать PMR. Таким образом, PMR — это диагноз исключения. У более молодых пациентов чистая PMR встречается крайне редко, и было зарегистрировано лишь несколько случаев.3 ^, 4

История болезни

Кормящая женщина, 26 лет, была направлена ​​в ревматологическое отделение для оценки двухлетнего анамнеза. генерализованных болей в теле, затрагивающих мышцы шеи, рук, плеч и тазового пояса.Боль была описана как глубокая, прерывистая и прерывистая. Боль в анамнезе также была связана с потерей веса примерно на 10 кг, субфебрильной лихорадкой, общим недомоганием и минимальной утренней скованностью. Ей потребовались нестероидные противовоспалительные препараты для облегчения симптомов в этот период, но она сообщила об ухудшении симптомов за два месяца до обращения.

Ей также сделали внутримышечную инъекцию триамцинолона ацетата с некоторым облегчением симптомов.При осмотре пациентка комфортная, бледная, температура до 38,5 ° C. Радиальный пульс был нормальным и равным с обеих сторон, артериальное давление в обеих руках составляло 110/70 мм рт.ст. В левой подмышечной впадине было два небольших лимфатических узла (диаметром 1 см). Признаков мышечной слабости или истощения не было, присутствовала только диффузная болезненность над дельтовидными и четырехглавыми мышцами. Ограничены движения бедра с правой стороны. Активного синовита в периферических суставах не было. В остальном осмотр прошел без примечаний.Лабораторные исследования выявили гемоглобин (Hb) 8,49 г / дл, микроцитарный, гипохромный, количество лейкоцитов (WBC) 7,9×109 / л, абсолютное количество нейтрофилов 4,41×109 / л, абсолютное количество лимфоцитов 2,64×109 / л, тромбоцитов 534×109 / л. СОЭ составляло 105 мм / FHR, а CRP составляло 96 (0-8,0 мг / л). Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) составила 583 (91-180 ед / л), креатининкиназа (Ck) 21 (26-192 ед / л), мочевая кислота (0,15-0,35 ммоль / л), β-2 микроглобулин 2,14 (0,7-1,9 мГ / л), антиядерное антитело (ANA), антиядерное цитоплазматическое антитело (ANCA) и ревматоидный фактор (RF) были отрицательными.Hep BsAg, антитела против HCV и ВИЧ были отрицательными.

Хотя не было никаких доказательств слабости проксимальных мышц, ЭМГ была проведена, что было признано нормальным. Магнитно-резонансная томография бедер не выявила никаких признаков, указывающих на миозит, однако она выявила сверхинтенсивные сигналы от костного мозга, указывающие на патологию костного мозга. Сканирование костей показало широко распространенное высокое поглощение в периферическом и осевом скелете, что указывает на злокачественность. Также наблюдался захват в правом тазобедренном суставе, что может указывать на синовит или злокачественную инфильтрацию.Дальнейшая визуализация с помощью МРТ всего тела показала обширную инфильтрацию костного мозга. При аспирации костного мозга выявлено два набора популяции лимфоцитов. Однако проточная цитометрия не дала результатов, а костный трепан показал фиброз с повышенным ретикулином, особенно во внутритрабекулярных пространствах, что указывает на инфильтрацию костного мозга. Пациенту проведена биопсия подмышечных лимфатических узлов. Гистопатология показала стирание фолликулярной структуры лимфатического узла с хорошо разграниченной лимфоидной пролиферацией, состоящей из плеоморфных крупных клеток.Злокачественные клетки положительно окрашивались общим антигеном лейкоцитов (LCA) и антителом к ​​CD 20, что соответствовало диагнозу диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы (DLBCL) ().

Клетки полиморфной лимфомы (CD20-положительные клетки)

У пациента диагностировали DLBCL стадии IVB. Пациенту была начата комбинированная химиотерапия и анти-CD20 антитело, ритуксимаб (режим R-CHOP). Она хорошо перенесла лечение, и симптомы боли уменьшились. Повторное обследование в конце 4 циклов показало нормальную биопсию кости с разрешением фиброза.Пациентка прошла 8 курсов комбинированной химиотерапии, по окончании которых наступила полная ремиссия. Полная ремиссия сохраняется 3 года.

Обсуждение

В младшей возрастной группе чистую PMR следует отличать от паранеопластической PMR или атипичной PMR, которая может осложнить скрытое злокачественное новообразование. Особенности атипичного ПМР включают возраст менее 50 лет, отсутствие продолжительной утренней скованности, поражение только одного участка, СОЭ <40 или> 100 мм / час, периферический артрит, асимметричное поражение типичных участков, а также частичный или отсроченный ответ на стероиды.5 Пациенты с атипичной ПМР должны быть обследованы на предмет диссеминированного рака, заболевания соединительной ткани или различных васкулитов, таких как артериит Такаясу.6 ^, 7

Однако связь между злокачественными новообразованиями и классической ПМР остается неясной. Эта взаимосвязь изучалась в нескольких проспективных и ретроспективных исследованиях, и в нескольких исследованиях не было обнаружено повышенного риска злокачественных новообразований.8 ^— 11 Однако низкая частота злокачественных новообразований, наблюдаемая в этих исследованиях, может быть связана с предварительным исключением пациентов с симптомами, подобными PMR. , у которых может быть злокачественная опухоль.С другой стороны, повышенная частота злокачественных новообразований наблюдалась в других исследованиях, в которых не проводился отбор пациентов.12 Кроме того, в нескольких отчетах о случаях были представлены доказательства взаимосвязи, например, разрешение симптомов ПМР после лечения основного злокачественного новообразования. .13

PMR-подобные проявления, связанные со злокачественными новообразованиями, могут представлять собой паранеопластический феномен, обычно возникающий в месте, удаленном от первичной опухоли. Эти проявления вызваны опухолью с помощью различных механизмов, таких как гормоны, пептиды, аутокринные, паракринные медиаторы и антитела.Обычно эти проявления могут предшествовать злокачественному новообразованию, проявляться одновременно или присутствовать позже после постановки диагноза. Другим механизмом может быть прямая инвазия опухоли в кости, суставные и околосуставные структуры через метастазы, вызывающие высвобождение местных медиаторов воспаления. Эта презентация была описана в нескольких отчетах и ​​может быть начальным проявлением широко распространенной злокачественной опухоли у пациентов с атипичными признаками. В представленном здесь случае возможно, что эти проявления были в первую очередь связаны с более поздним механизмом.

При НХЛ поражение опорно-двигательного аппарата происходит примерно у 7-25% пациентов в течение некоторого времени в течение болезни14. Были описаны различные проявления, такие как; полиарталгия, полиартрит, деструкция костей и гипертрофическая легочная остеоартропатия. Симптомы, подобные PMR, можно описать, но обычно у пожилых людей. Насколько нам известно, это первый отчет о случае НХЛ, проявляющейся в виде симптомов, подобных PMR, у молодого пациента.

Картина поражения костного мозга лимфомой варьирует.15 Обычно бывает генерализованное поражение; тем не менее, инфильтраты могут часто проявляться как очаговые поражения с промежуточным не вовлеченным костным мозгом, например, очаговые паратрабекулярные, очаговые непаратрабекулярные, интерстициальные, диффузные и синусоидальные или внутрисосудистые. Кроме того, также могут возникать смешанные модели. Костный мозг может быть вовлечен в 25% случаев DLBCL на момент постановки диагноза. Степень замещения костного мозга коррелирует с характером инфильтрации.

При запущенном заболевании поражения у жеребят увеличиваются, могут сливаться и занимать большую часть костного мозга.Альтернативно диффузное поражение связано с обширным замещением нормального костного мозга. В некоторых случаях ретикулин увеличивается и наблюдается глубокая десмопластическая реакция, как это было у нашего пациента.

Заключение

Наш случай показывает, что симптомы, подобные PMR (атипичный PMR), могут проявляться в НХЛ. Хотя обширный поиск злокачественных новообразований обычно не требуется у пациентов с типичной или классической PMR, тем не менее, поиск основной злокачественной опухоли оправдан у пациентов с атипичной PMR.Этот случай демонстрирует, что нужно знать о таких атипичных проявлениях PMR, что позволяет раньше диагностировать и лечить.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить доктора Васуде Рао за гистологические изображения

Ссылки

1. Гонсалес-Гей М.А., Гарсия-Порруа С., Сальварани С., Оливьери И., Хундер Г.Г.
Проявления полимиалгии в различных условиях, имитирующие ревматическую полимиалгию. Clin Exp Rheumatol 2000. Ноябрь-декабрь; 18 (6): 755-759 [PubMed] [Google Scholar] 2.Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG.
Ревматическая полимиалгия. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 2004. Октябрь; 18 (5): 705-722
10.1016 / j.berh.2004.06.003 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Нисикава М., Сёдзу А., Имаи Ю., Ёнемото Т., Симидзу Х., Мияке Ю. и др.
Антигены гистосовместимости и ревматическая полимиалгия у японского пациента с инсулинозависимым сахарным диабетом. Intern Med 1997. Dec; 36 (12): 935-937
10.2169 / internalmedicine.36.935 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Уиттакер ЧП, Фитцсаймонс М.Г.Мужчина 24 лет с симптомами и признаками ревматической полимиалгии. J Fam Pract 1998. июль; 47 (1): 68-71 [PubMed] [Google Scholar] 5. Нашиц Дж. Э., Рознер И., Розенбаум М., Цукерман Э., Йешурун Д.
Ревматические синдромы: ключи к скрытой неоплазии. Semin Arthritis Rheum 1999. Август; 29 (1): 43-55
10.1016 / S0049-0172 (99) 80037-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Нашиц Ю.Е., Слободин Г., Ешурун Д., Розенбаум М., Рознер И.
Атипичная ревматическая полимиалгия как проявление метастатического рака. Arch Intern Med 1997.Ноябрь; 157 (20): 2381
10.1001 / archinte.157.20.2381b [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Асебес Дж. К., Ибаньес Дж., Тена Х, Кастаньеда С., Родригес А., Эрреро-Бомонт Дж.
Ревматическая полимиалгия у молодых женщин как синдром проявления артериита Такаясу. Clin Exp Rheumatol 1996. Март-апрель; 14 (2): 223-224 [PubMed] [Google Scholar] 8. Хага Х.Дж., Эйде Г.Е., Брун Дж., Йохансен А., Лангмарк Ф.
Рак в сочетании с ревматической полимиалгией и височным артериитом. J Rheumatol 1993. Aug; 20 (8): 1335-1339 [PubMed] [Google Scholar] 9.Чуанг Т.Ю., Хундер Г.Г., Ильструп Д.М., Курляндия LT.
Ревматическая полимиалгия: 10-летнее эпидемиологическое и клиническое исследование. Ann Intern Med 1982. Ноябрь; 97 (5): 672-680 [PubMed] [Google Scholar] 10. Myklebust G, Gran JT.
Проспективное исследование 287 пациентов с ревматической полимиалгией и височным артериитом: клинические и лабораторные проявления в начале заболевания и на момент постановки диагноза. Br J Rheumatol 1996. Ноябрь; 35 (11): 1161-1168
10.1093 / ревматология / 35.11.1161 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Бахлас С., Рамос-Ремус К., Дэвис П.Клинические результаты 149 пациентов с ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом. J Rheumatol 1998. Январь; 25 (1): 99-104 [PubMed] [Google Scholar] 12. Хаугеберг Г, Довланд Х, Йонсен В.
Повышенная частота злокачественных новообразований у пациентов с впервые появившимися полимиалгическими симптомами свидетельствует о ревматической полимиалгии. Артрит и ревматизм. Arthritis Care Res 2002; 47: 346-348 .10.1002 / art.10402 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Никколи Л., Сальварани К., Барончелли Дж., Падула А., Оливьери И., Кантини Ф.Почечно-клеточная карцинома, имитирующая ревматическую полимиалгию. Подсказки для правильного диагноза. Scand J Rheumatol 2002; 31 (2): 103-106
10.1080 / 03009740252937649 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. МакДонах Дж. Э., Кларк Ф., Смит С. Р., Кестевен П., Уокер Д. Д..
Неходжкинская лимфома, проявляющаяся как полиартрит. Br J Rheumatol 1994. Январь; 33 (1): 79-84
10.1093 / ревматология / 33.1.79 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Крофт Ш., Маккенна РВ. Костномозговые проявления лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы и лимфомоподобные заболевания.В неопластической гематопатологии (Эд Ноулз DM), 2001. Липпинкот Уильямс и Уилкинс. Филадельфия п. 1447-1504. [Google Scholar]

Ревматическая полимиалгия — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ

Bennett JC, Plum F, eds. Сесил Учебник медицины. 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: W.B. Saunders Co; 1996: 1498-1500.

Beers MH, Berkow R, ред. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Исследовательские лаборатории Мерк; 1999: 436-38.

Kelley WN, et al., ред. Учебник ревматологии. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: W.B. Компания Сондерс; 1993: 1103-10.

ОБЗОР СТАТЕЙ

Salvarani C, et al., Медицинский прогресс: ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. N Engl J Med. 2002; 347: 261-71.

Barilla-LaBarca ML, et al., Полимиалгия, ревматический / височный артериит: последние достижения. Curr Rheumatol Rep. 2002; 4: 39-46.

Мескимен S, et al. Лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Я семейный врач.2000; 61: 2061-68, 2073.

Gran JT. Современная терапия ревматической полимиалгии. Scand J Rheumatol. 1999; 28: 269-72.

Labbe P, et al. Эпидемиология и оптимальное лечение ревматической полимиалгии. Наркотики старения. 1998; 13: 109-18.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ

Evans JM, et al. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит. Rheum Dis Clin North Am. 2000; 26: 493-515.

Epperly TD, et al. Ревматическая полимиалгия и височный артериит. Я семейный врач. 2000; 62: 789-96, 801.

Li C и др., Кортикостероиды при ревматической полимиалгии — обзор различных схем лечения. Clin Exp Rheumatol. 2000; 18: S56-57.

Salvarani C, et al. Инъекции кортикостероидов при ревматической полимиалгии: двойное слепое проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Rheumatol. 2000; 27: 1470-76.

Мескимен S, et al. Лечение гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии. Я семейный врач. 2000; 61: 2061-8, 2073.

Mattey DL, et al. Ассоциация гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии с различными микросателлитными полиморфизмами факторов некроза опухолей.Ревматоидный артрит. 2000; 43: 1749-55.

Bahlas S, et al. Использование и стоимость исследований, а также точность диагностики ревматической полимиалгии семейными врачами. Clin Rheumatol. 2000; 19: 278-80.

Haugeberg G, et al. Отсутствие стойкого снижения минеральной плотности костной ткани при лечении ревматической полимиалгии и височного артериита низкими дозами кортикостероидов. Scand J Rheumatol. 2000; 29: 163-69.

Ruffatti A, et al. Синдром антифосфолипидных антител и ревматическая полимиалгия / гигантоклеточный артериит.Ревматология (Оксфорд). 2000; 39: 565-67.

Gran JT, et al. Заболеваемость и клинические характеристики периферического артрита при ревматической полимиалгии и височном артериите: проспективное исследование 231 случая. Ревматология (Оксфорд). 2000; 39: 283-87.

ИЗ ИНТЕРНЕТА

МакКусик В.А., изд. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM). Университет Джона Хопкинса. Балтимор. MD: Запись №: 187360; Последнее обновление: 17.06.1997.

Прогрессивная мышечная релаксация для детей (и взрослых!) — Центр поведения

Вам нужно будет начать с того, чтобы помочь детям понять, как их тело реагирует, когда они беспокоятся, злятся или расстроены.Каковы физические признаки? Это единственный способ распознать стресс и напряжение в своих маленьких телах. Обсудите, что вы чувствуете, когда злитесь. Ваше сердце бьется быстро? Напряженные мышцы? Забавное ощущение в животе? Гоночный ум?

Детям младшего возраста я люблю использовать спагетти-лапшу, чтобы продемонстрировать напряжение и расслабление мышц. Сырые спагетти жесткие, а приготовленные — расслабленные и шевелящиеся. Вы можете попросить их проиллюстрировать разницу между ними, чтобы ощутить это на собственном теле.Пусть они стоят ровно и жестко, как сырые спагетти, а затем ведут себя гибко, как приготовленные. Это поможет им лучше понять, что вы подразумеваете под напряженными и расслабленными мышцами.

Прежде чем дать вам сценарий «Напрягай и расслабляйся», давайте сначала рассмотрим лучшие практики.

Советы по прогрессивному расслаблению мышц

Практика

Никогда не стоит учить детей, когда они находятся в панике. Их мыслящий мозг недоступен.Вместо этого установите для них регулярное расписание, чтобы практиковать расслабление мышц, когда они спокойны. Практика поможет им вспомнить, когда они расстроены. Это отличное упражнение, которое они могут связать с чувством умиротворения и умиротворения.

Создайте индивидуальный сценарий

Не существует правильного или неправильного сценария для расслабления мышц. Пока это работает для вашего ребенка, дерзайте. Они не хотят ни стоять, ни ложиться? Пусть сидят. Они не хотят работать со всеми частями тела? Затем просто напрягите и расслабьте те части тела, которые им удобны.Повторяйте процесс, пока они не успокоятся. Также помогает добавление элемента веселья и юмора.

Обсуди это

Поощряйте своих детей рассказывать о своих чувствах. Дайте им понять, что вы их слушаете, признав то, что они вам говорят. Не всегда торопитесь решать проблему, а спрашивайте их, чего бы они хотели. В конце концов, дайте им понять, что они могут рассчитывать на вашу помощь. Это помогает сделать их неуверенность и пугающие мысли менее пугающими.

А теперь перейдем к сценарию.

Свет, камера, действие!

Мне нравится начинать с техники расслабляющего дыхания, прежде чем переходить к постепенному расслаблению мышц.Вы тоже можете начать там.

Мышечные боли. Ревматическая полимиалгия. Симптомы; лечение

Что такое ревматическая полимиалгия и на кого она влияет?

Ревматическая полимиалгия (PMR) — это состояние, которое вызывает воспаление крупных мышц. «Поли» означает «много», а «миалгия» — мышечная боль. Причина PMR неизвестна.

PMR в основном поражает людей старше 65 лет. Это редко встречается у людей в возрасте до 50 лет. Примерно 1 из 1000 человек в возрасте старше 50 лет заболевает PMR каждый год.У женщин вероятность этого заболевания в три раза выше, чем у мужчин.

Каковы симптомы ревматической полимиалгии?

Наиболее частые симптомы

• Скованность, боль, ломота и болезненность крупных мышц плеч и предплечий. Также могут быть затронуты мышцы шеи и бедер.
• Жесткость может быть настолько сильной, что вам может быть трудно переворачиваться в постели, вставать с кровати или стула или поднимать руки выше уровня плеч (например, чтобы расчесать волосы).
• Жесткость обычно хуже всего с утра. Встать с постели может быть сложно. Скованность часто уменьшается примерно через час после вставания с постели и по прошествии дня.

Воспаление и отек Иногда возникают в других мягких тканях тела. Например, могут воспаляться сухожилия (теносиновит), руки или ноги могут слегка опухать, а некоторые суставы могут слегка опухать.

Иногда могут возникать и другие общие симптомы .К ним относятся усталость, депрессия, ночная потливость, высокая температура (жар), потеря аппетита и потеря веса.

Симптомы обычно развиваются в течение нескольких дней или недель. Однако в некоторых случаях они развиваются медленнее. Вы можете выдать это за боли, связанные с старением, когда симптомы только начинаются.

Нужны ли мне тесты?

Симптомы PMR иногда похожи на другие состояния, такие как замороженное плечо, артрит или другие мышечные заболевания. Итак, для постановки правильного диагноза обычно проводится анализ крови.

Ни один анализ крови не является 100% надежным для PMR. Тем не менее, анализы крови, называемые тестом скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и тестом на С-реактивный белок (СРБ), могут определить, есть ли в вашем теле воспаление от различных заболеваний. Если любой из этих анализов крови показывает высокий уровень воспаления и , у вас есть типичные симптомы, это обычно подтверждает диагноз PMR.

Обычно проводится серия анализов крови, чтобы исключить другие причины ваших симптомов. Если по-прежнему сомневаются в диагнозе, вам могут посоветовать пройти другие тесты.Иногда ультразвуковое сканирование плеч и / или бедер может быть полезным в некоторых случаях, чтобы помочь отличить PMR от других состояний. Это не стандартный тест на PMR, но его можно использовать, если диагноз не ясен.

Как лечить ревматическую полимиалгию?

Стероидные лекарства, такие как преднизолон, являются обычным лечением. Стероиды уменьшают отек (воспаление). Лечение обычно проходит быстро, в течение нескольких дней. После начала лечения улучшение симптомов в течение 2-3 дней часто бывает весьма значительным.Фактически, если симптомы не уменьшаются значительно и проходят в течение недели или около того после лечения, тогда диагноз PMR может быть неправильным. Сообщите своему врачу, если симптомы не проходят при приеме стероидов, поскольку симптомы могут быть вызваны другим заболеванием.

Лечение обычно начинают со средней дозы — обычно около 15 мг в день. Затем ее постепенно снижают до более низкой поддерживающей дозы. Постепенное снижение дозы может занять несколько месяцев. Поддерживающая доза, необходимая для устранения симптомов, варьируется от человека к человеку.Обычно это от 2,5 до 5 мг в день.

Скорее всего, вам потребуется лечение в течение как минимум одного или двух лет. У некоторых людей состояние проходит, поэтому прием стероидов можно прекратить по истечении этого времени. Однако многим людям требуется лечение в течение нескольких лет, а иногда и на всю жизнь. Если вы слишком рано прекратите прием стероидных таблеток, симптомы вернутся.

Некоторые люди могут прекратить лечение через 2–3 года, но симптомы иногда возвращаются позже (рецидив). Если это произойдет, лечение стероидами можно возобновить, и оно, как правило, снова будет хорошо работать.

Некоторые сведения о стероидных таблетках

• Не прекращайте прием стероидных таблеток внезапно. Если ваше тело привыкнет к стероидам, если вы внезапно прекратите прием таблеток, у вас могут развиться серьезные симптомы отмены в течение нескольких дней. Их всегда останавливают постепенным снижением дозы — посоветует врач.
• Не принимайте противовоспалительные обезболивающие, пока принимаете стероиды, если только это не рекомендовано врачом. Вместе они увеличивают риск развития язвы желудка.
• Большинство людей, принимающих обычные стероиды, имеют стероидную карту. Это дает подробную информацию о вашей дозе, состоянии и т. Д. В случае возникновения чрезвычайной ситуации.
• Если вы заболели другими заболеваниями или перенесли операцию, доза стероидов может быть увеличена на короткое время. Это потому, что вам нужно больше стероидов во время физических нагрузок.

Побочные эффекты

Риск развития побочных эффектов от стероидов увеличивается с более высокими дозами. Вот почему используется самая низкая доза, позволяющая избежать симптомов.Если возможно, лучше всего использовать поддерживающую дозу ниже 7-10 мг в день. Большинству людей с PMR требуется менее 10 мг в день, чтобы симптомы исчезли. Возможные побочные эффекты стероидов включают следующее:

«Истончение» костей (остеопороз) — но вы можете принять лекарство, чтобы защитить себя от этого, если вы находитесь в группе повышенного риска. Например, если вам 65 лет и старше или у вас в анамнезе были переломы, вам следует принять лекарство, которое защитит вас от остеопороза. Ваш врач посоветует.Если вам меньше 65 лет и у вас в анамнезе не было переломов, вам могут предложить специальное сканирование для измерения плотности костей (сканирование DXA). Если плотность вашей костной ткани ниже определенного уровня, вам могут предложить лекарство от остеопороза.

Повышенная вероятность заражения — в частности, тяжелая форма ветрянки и кори. Примечание : большинство людей в прошлом болели ветряной оспой и невосприимчивы к ней. Кроме того, большинство людей либо переболели корью, либо были вакцинированы против нее и имеют иммунитет.Но, если у вас не было ветряной оспы или кори (или иммунизации от кори), держитесь подальше от людей, больных корью, ветряной оспой или опоясывающим лишаем (который вызывается тем же микробом (вирусом), что и ветряная оспа). Сообщите врачу, если вы контактируете с кем-либо, страдающим этими заболеваниями, если вы не уверены в своей истории болезни.

Изменения настроения и поведения — некоторые люди действительно чувствуют себя лучше, когда принимают стероиды. Однако стероиды могут усугубить депрессию и другие проблемы с психическим здоровьем, а иногда и вызывать проблемы с психическим здоровьем.Если этот побочный эффект возникает, он, как правило, происходит в течение нескольких недель после начала лечения и более вероятен при более высоких дозах. Некоторые люди даже сбиваются с толку и становятся раздражительными; у них могут даже развиться бредовые идеи и мысли о самоубийстве. Эти последствия для психического здоровья также могут возникать при отмене стероидного лечения. Обратитесь за медицинской помощью, если возникают тревожные изменения в настроении или поведении.

Другие возможные побочные эффекты
К ним относятся:

• Увеличение веса.
• Повышение артериального давления.Так что регулярно проверяйте свое кровяное давление. Его можно вылечить, если он станет высоким.
• Высокий уровень сахара в крови (глюкоза), что может означать дополнительное лечение, если у вас диабет. Стероиды могут иногда вызывать развитие диабета. Если вы длительное время принимаете стероиды, ваш врач может назначить ежегодный анализ сахара в крови для проверки на диабет. Это может быть важно, если у вас есть семейная история диабета.
• Кожные проблемы, такие как плохое заживление после травм, истончение кожи и легкие синяки. Иногда появляются растяжки.
• Мышечная слабость.
• Повышенный риск развития помутнения хрусталиков глаз (катаракты).
• Повышенный риск язвы двенадцатиперстной кишки и желудка. Сообщите своему врачу, если у вас возникло расстройство желудка или боли в животе (животе).

Хотя все вышеперечисленное следует упомянуть, не отчаивайтесь по поводу стероидов. Большинство людей с PMR чувствуют себя намного лучше после начала приема стероидных таблеток. Облегчение симптомов обычно перевешивает риск побочных эффектов от доз стероидов, используемых для этого состояния.Ваш врач будет регулярно осматривать вас, чтобы следить за любыми побочными эффектами и проверять, что вы принимаете самую низкую и безопасную дозу.

Есть ли осложнения при ревматической полимиалгии?

От 1 до 2 из каждых 10 человек с PMR также развиваются связанное состояние, называемое гигантоклеточным артериитом (GCA) (также известным как височный артериит). Это может быть в то же самое время, а иногда раньше или позже, чем когда развивается PMR. GCA может быть намного серьезнее, чем PMR.

GCA вызывает отек (воспаление) кровеносных сосудов (артерий).Чаще всего поражаются артерии, проходящие над висками, то есть стороны лба рядом с глазами. В некоторых случаях может быть поражен глаз. Это может привести к серьезным проблемам со зрением и даже к полной потере зрения. В редких случаях поражаются другие артерии, например, идущие к головному мозгу.

Если у вас развиваются ГКА, вам следует начать лечение как можно скорее после появления симптомов. Его лечат гораздо более высокой дозой стероидов, чем PMR. Таким образом, у вас все еще может развиться GCA, даже если вы лечитесь от PMR.

Итак, немедленно сообщите врачу, если у вас есть ПМР и у вас появятся какие-либо из следующих симптомов :

• Головная боль или болезненность с одной стороны головы.
• Боль в челюсти при жевании, которая быстро проходит, когда вы отдыхаете челюстными мышцами.
• Внезапная потеря зрения или любая другая внезапная проблема со зрением в одном или обоих глазах.
• Слабость, онемение, глухота или любой другой нервный симптом.

Дополнительные сведения см. В отдельной брошюре «Гигантоклеточный артериит».

Ревматическая полимиалгия — симптомы, диагностика, лечение

Ревматическая полимиалгия — это заболевание, при котором воспаляются определенные группы мышц, вызывая боль и скованность. Считается, что от него страдает каждый 2000 новозеландцев старше 50 лет.

Хотя ревматическая полимиалгия является длительным заболеванием, она обычно хорошо поддается лечению и, в отличие от некоторых других форм ревматизма (заболевания, характеризующиеся воспалением и болью в суставах, мышцах или фиброзной ткани), не вызывает прогрессирующей инвалидности или уродство.

Причины и факторы риска

Причина ревматической полимиалгии (PMR) неизвестна. Возможно, то, как иммунная система реагирует на определенные вирусы, может вызвать болезнь. Наиболее вероятно, что его развитие вызвано сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды.

PMR почти всегда возникает в возрасте старше 50 лет, при этом средний возраст начала составляет 70 лет. У женщин вероятность развития этого заболевания в два-три раза выше, чем у мужчин.Это чаще встречается у людей европейского происхождения, хотя может встречаться во всех этнических группах.

PMR может быть связано с другим состоянием, называемым гигантоклеточным артериитом (также известным как височный артериит). В этом состоянии воспаляются артерии в висках по обе стороны от лба и в других частях тела. Если поражены глазные артерии, это может привести к слепоте. Приблизительно 15% людей с PMR также имеют признаки гигантоклеточного артериита, и до 50% людей с гигантоклеточным артериитом также имеют PMR.Возможно, что ПМР и гигантоклеточный артериит являются разновидностями одного и того же заболевания.

Признаки и симптомы

Наиболее частыми симптомами PMR являются сильная боль и скованность в мышцах плеч, шеи, поясницы, ягодиц и бедер. Также могут быть затронуты мышцы предплечий, но это необычно для мышц предплечий, кистей рук, ног и ступней.

Боль и скованность вызваны легким воспалением суставов и окружающих тканей.Другие симптомы PMR могут включать:

• Головная боль
• Лихорадка и / или ночная потливость
• Усталость и потеря энергии
• Потеря аппетита
• Депрессия
• Похудание
• Анемия легкой степени.

В некоторых случаях начало PMR может быть внезапным и драматическим, при этом серьезные симптомы появляются буквально в одночасье. В других случаях состояние появляется постепенно, в течение нескольких недель.Симптомы часто усиливаются утром, когда они могут приводить к потере трудоспособности, но, как правило, к полудню они проходят. Симптомы часто более заметны после периода бездействия.

Диагностика

Когда заболевание возникает внезапно и драматично, диагноз PMR может быть относительно легко поставить. Однако, когда симптомы развиваются постепенно, может быть менее очевидно, что причиной является PMR.

Симптомы PMR могут быть аналогичны симптомам некоторых других заболеваний, включая ревматоидный артрит, остеоартрит, полимиозит и фибромиалгию.По этой причине важно исключить другие возможные причины симптомов, прежде чем можно будет поставить диагноз PMR.

Не существует единого теста, который подтвердил бы наличие у человека PMR. Однако есть несколько анализов крови, которые могут помочь в постановке диагноза, указав на наличие воспаления или анемии в организме.

Чтобы справиться с ревматоидным артритом, можно проверить наличие в крови вещества, называемого ревматоидным фактором. Он будет повышен у людей с ревматоидным артритом; однако это нормально для людей с PMR.

Визуализирующие тесты иногда помогают в диагностике PMR. Ультразвук может выявить воспаление тканей и может использоваться, чтобы отличить PMR от других состояний, вызывающих аналогичные симптомы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться для выявления других причин боли в плече, таких как дегенеративные изменения суставов.

Лечение

Ревматическая полимиалгия обычно лечится кортикостероидными препаратами (например, преднизоном). Сначала назначаются высокие дозы, а затем они постепенно уменьшаются (или уменьшаются) до минимально возможного уровня, при котором симптомы контролируются.Обычно наблюдается быстрая реакция на лечение кортикостероидами, и симптомы, как правило, резко уменьшаются в течение нескольких дней после начала приема лекарства.

Дозы подбираются индивидуально в зависимости от того, насколько хорошо контролируются симптомы. Дозы могут быть увеличены, когда организм находится в состоянии стресса, например, после операции, травмы или во время другого заболевания.

Большинство людей могут прекратить прием кортикостероидов в течение двух лет, хотя некоторым людям может потребоваться принимать низкие дозы в течение нескольких лет.Когда у человека нет симптомов и не нужно принимать лекарства в течение нескольких месяцев, считается, что болезнь находится в стадии ремиссии.

Рецидивы (когда симптомы возвращаются) могут произойти после прекращения лечения кортикостероидами, но симптомы обычно быстро исчезают, если лечение возобновляется. Многие люди рецидивируют во время постепенного снижения дозы кортикостероидов, чтобы подобрать минимально возможную дозу. Эти рецидивы лечат, увеличивая на некоторое время дозу препарата, а затем снова постепенно снижая дозу.

В то время как кортикостероиды очень эффективны при лечении PMR, длительное использование лекарства может вызвать побочные эффекты. К ним относятся:

• Повышенная восприимчивость к инфекциям
• Повышенный аппетит или прибавка в весе
• Истончение костей (остеопороз), особенно у женщин
• Отечность лица
• Истончение и легкое образование синяков на коже
• Высокое кровяное давление
• Диабет
• Помутнение хрусталиков в глазах (катаракта).

Необходимость управлять симптомами PMR должна быть сбалансирована с возможностью побочных эффектов. Важно никогда резко не прекращать прием кортикостероидов. Дозу необходимо постепенно снижать до уровня, при котором ее можно будет безопасно прекратить.

Во время лечения кортикостероидами и снижения дозы требуется регулярный мониторинг побочных эффектов. Для управления реакциями на кортикостероиды могут быть назначены другие методы лечения (например, препараты, предотвращающие истончение костей).

Метотрексат, препарат, подавляющий активность иммунной системы, может назначаться вместе с кортикостероидами некоторым пациентам, обычно людям, у которых обостряются симптомы или которые не реагируют должным образом на кортикостероиды. Его также можно использовать для уменьшения дозировки кортикостероидов, чтобы минимизировать побочные эффекты, связанные с кортикостероидами.

Другие факторы, важные для управления PMR, включают:

• Физическая терапия или регулярные упражнения — особенно упражнения с низкой нагрузкой и растяжка
• Соблюдение здорового и сбалансированного питания
• Достаточно отдыхать.

Другие лекарства, которые можно использовать для лечения этого состояния, включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП помогают уменьшить воспаление и уменьшить боль, но не так эффективны, как кортикостероиды, в облегчении симптомов. Некоторые люди считают, что альтернативные методы лечения, такие как иглоукалывание и массаж, полезны при лечении симптомов PMR.

Дополнительная поддержка

Arthritis New Zealand предоставляет поддержку и обучение людям с PMR.Контактные данные следующие:

Бесплатный телефон: 0800 663463

Эл. Почта: [email protected]

Веб-сайт: www.arthritis.org.nz

Список литературы

Артрит Новой Зеландии (2015). Ревматическая полимиалгия (Брошюра). Веллингтон: Артрит Новой Зеландии. https://www.arthritis.org.nz/wp-content/uploads/2018/10/Polymyalgia-rheumatica.pdf
Mayo Clinic (2018). Ревматическая полимиалгия (веб-страница). Рочестер, штат Нью-Йорк: Фонд Мейо медицинского образования и исследований.https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/polymyalgia-rheumatica/diagnosis-treatment/drc-20376545 [дата обращения: 10.04.19]
Нешер, Г., Брейер, Г.С. (2016). Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия: обновление 2016 г. Rambam Maimonides Med J. 2016; 7 (4).
О’Тул, M.T. (Ред.) (2017). Ревматическая полимиалгия. Словарь Мосби по медицине, медсестринскому делу и медицинским профессиям (10-е изд.). Сент-Луис, Мичиган: Эльзевьер.
Саад, E.R. (2018). Ревматическая полимиалгия (веб-страница). Спасательные препараты и болезни.Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD LLC. https://emedicine.medscape.com/article/330815-overview [дата обращения: 10.04.19].

Последний раз просмотрено: октябрь 2019 г.

Физическая медицина и реабилитация

Услуги, которые мы предлагаем

• Оценка и управление помпой баклофен

• Инъекции ботулотоксина

• Осмотр и назначение корсетов и протезов

• Комплексная программа стационарной педиатрической реабилитации, ориентированной на семью (аккредитована CARF и JACHO)

• Сотрясение мозга

• Электродиагностика (ЭМГ и NCV)

• Стационарная консультация

• Амбулаторное обследование и ведение пациентов с ограниченными физическими возможностями

• Управление спастикой

• Оценка и рецепт инвалидных колясок и сидений

Отделение стационарной реабилитации

Наше стационарное реабилитационное отделение гордится тем, что аккредитовано Объединенной комиссией по аккредитации организаций здравоохранения (JCAHO) и Комиссией по аккредитации реабилитации (CARF).

Мы предлагаем комплексную программу стационарной реабилитации детей, ориентированную на семью.

Сделайте направление в стационар

Для направления в программу стационарной реабилитации:

• Напишите нам
• Телефон: (614) 722-8653
• Факс: (614) 722-8622

Учить больше

Наши клиники

Чтобы запланировать посещение одной из наших клиник, направьте своего пациента в центр нейробиологии Nationwide Children’s.

Познакомьтесь с нашей командой

Познакомьтесь с нашей командой физической медицины и реабилитации.

.