Проба манту оценка результата у детей: Туберкулиновая проба Манту

Содержание

ПРОБА МАНТУ — ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА У ДЕТЕЙ


Вторник, 
12 
Март 
2019

Реакция Манту — широко применяется для выявления туберкулеза у лиц, для которых более эффективная флюорография может быть опасной (беременные и дети). 

В детском возрасте анализ проводится ежегодно; в некоторых случаях исследование может назначаться чаще, 2-4 раза в год. 

Результаты пробы Манту позволяют выявить: 

  • носителей закрытой формы туберкулеза, не имеющей внешних проявлений; 

  • больных, инфицирование у которых произошло более 1 года назад; 

  • первично инфицированных больных; 

  • детей, на которых не подействовала вакцина БЦЖ, введенная при рождении. 

По закону ребенок должен получить реакцию Манту ежегодно, начиная с возраста 1 год. Предыдущие результаты играют роль при определении виража реакции — изменения размера папулы. Необходимо также проведение пробы Манту детям перед ревакцинацией БЦЖ. Прививка может быть сделана только детям с отрицательной реакцией на туберкулин. 

В группу риска по заболеванию туберкулезом попадают следующие дети: 

  • не вакцинированные прививкой БЦЖ из-за противопоказаний или по желанию родителей; 

  • имеющие диагностированный сахарный диабет, язву органов ЖКТ, гематологические болезни, ВИЧ-инфекцию или СПИД; 

  • принимающие системные гормональные препараты в течение 1 месяц и более. 

Особенности проведения процедуры 

Массовое проведение туберкулиновой пробы осуществляется с использованием 2 ТЕ препарата — внутрикожно вводится 0,1 мл водного раствора туберкулина. 

1. Используется одноразовый инсулиновый шприц объемом 1 мл. 

2. Игла должна быть короткой, тонкой, с косым срезом. 

3. Медсестра должна проверить состав и срок годности препарата. 

4. Ребенок должен находиться в положении сидя. 

5. Рука, в которую вводится препарат, должна меняться каждый год — по четным годам проба делается на правой руке, а по нечетным — на левой. 

6. Препарат вводится в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья. 

7. Перед введением иглы кожа должна быть обработана 70% медицинским спиртом. 

8. Сразу после введения на коже образуется первичная папула диаметром 7-9 мм, белого цвета. Папулу не следует заклеивать пластырем или обрабатывать антисептиком. Нельзя чесать, тереть, ковырять место укола. Маленькие дети иногда интересуются пуговкой, которая появилась у них на руке после Манту. Они начинают её чесать или тереть. Родителям нужно следить, чтобы этого не было. 

9. Нельзя давать ребенку продукты питания или напитки, которые могут вызвать у него аллергическую реакцию: новые продукты, которые малыш раньше не пробовал, продукты на которые у малыша раньше была аллергия, продукты с высокой аллергенностью: шоколад, апельсины, клубнику и т.д. 

Оценка результатов 

Проводится оценка через 72 час. после проведения пробы Манту. 

Определяется характер аллергии, которая может проявляться следующим образом: 

  1. Область гиперемии — это может быть как признаком иммунного ответа, так и обычным раздражением кожи из-за введения иглы. 

  2. Папула — классический признак активности антител, которые аккумулируются внутри кожи. 

  3. Вытекание инфильтрата из места инъекции, участки некроза — признаки активной формы туберкулеза, сопровождаются папулой большого размера. 

Измеряется только папула; для этого используется прозрачная мягкая линейка. Замеры проводятся по поперечной оси предплечья. 

Если папулы нет, может быть измерена область покраснения. Необходимости в этом, однако, нет — в любом случае отсутствие уплотнения говорит об отрицательном результате пробы. 

Интерпретация полученных результатов довольно проста: если реакция на туберкулин есть, значит, ребенок контактировал с палочкой Коха, если ответ отрицательный, значит, иммунитет незнаком с микобактериями. Как следствие, у детей, вакцинированных от туберкулеза, обязательно должна быть положительная проба Манту. Отрицательная реакция не является нормой и говорит либо о неэффективности прививки, либо о серьезных нарушениях иммунитета. О слабой эффективности вакцины БЦЖ говорит сомнительный результат реакции Манту — появление папулы размером до 5 мм. Положительный результат может быть разным; норма размера папулы зависит от возраста и, соответственно, срока, прошедшего после вакцинации. 

Реакция может быть такой: 

  • Отрицательная. Если какие-либо покраснения, увеличения в районе укола отсутствуют. 

  • Сомнительная, спорная. Если имеется покраснение (гиперемия) или папула размером не более 2-4 мм. В этой ситуации доктор, оценив общее состояние ребенка и посмотрев его медицинскую карту, может как приравнять результат к отрицательному, так и назначить дополнительные диагностические исследования. 

  • Положительная. Слабовыраженный результат определяется, если размер папулы от 5 до 9 мм. Средневыраженный результат — папула имеет размеры от 10 до 14 мм. Выраженный результат— папула в поперечнике более 15 -16 мм. 

  • Чрезмерная. Размер папулы при таком результате всегда более 17 мм. Кроме этого наблюдается общая реакция организма — увеличение лимфатических узлов, появление язвочек на коже, признаки воспалительного процесса в самой папуле. Такой результат в высокой долей вероятности может говорить о развивающемся туберкулезе. 

Что делать после получения результатов пробы?

оценка результата у детей, таблица

В данной статье вы узнаете про Проба Манту, какова оценка результата у детей, также увидите таблицу

Как только ребенку исполняется один годик, педиатр может попросить родителей сделать ребенку пробу Манту.

Что такое проба Манту

Это метод, при помощи которого проверяют, нет ли у малыша туберкулеза. Ребенку вводят туберкулин – вытяжку из микробактерий туберкулеза, которых до этого убили нагреванием. Когда они попадают в организм, иммунитет начинает реагировать. Если он уже знаком с туберкулезом, то лимфоцитов, которые с ней борются, будет большее количество, воспаление – значительным. Замеряя диаметр образовавшейся папулы, можно определить, болеет ли ребенок.

Врачи единодушны во мнении – туберкулин безвреден, он никак не влияет на организм, на его иммунитет, не важно, болен он или здоров. Ее не делают больному малышу только потому, что инфекция иногда влияет на результаты.

Манту нельзя, если:

  1. Ребенку меньше 1 года (возрастные особенности иммунитета могут привести к тому, что реакция положительная, даже если малыш здоров).


  2. Недавно сделали прививку БЦЖ. Обычно ждут, когда пройдет около 2 лет, т.к. спустя год или полтора после нее у 60% детей реакция Манту положительная.

  3. Есть кожаные заболевания

  4. У ребенка обострение инфекционной или соматической болезни. Делать Манту можно через месяц после того, как он поправится.

  5. Ребенок – аллергик

  6. У него эпилепсия.

  7. Перед Манту была сделана прививка. Если ввели инактивированную (убитую вакцину), т.е. от столбняка, гриппа или дифтерии, ждать надо 4 недели. Если же использовали живую вакцину (краснуха, корь) – не меньше 6 недель.

Результаты пробы Манту

Как только ребенку сделали укол, кроха не должен намочить место укола (мыться нельзя) и не расчесывать его. Чем-то обрабатывать, прилеплять сверху лейкопластырь нельзя, т.к. под ним кожа будет потеть. А иначе проба может дать неправильный результат.

Через 48-72 часа, т.е. на третий день после укола, проверяют реакцию Манту. Некоторые думают, что специалистам важен размер красного пятна на месте укола. На самом деле медики обращают внимание на папулу, которая образуется на месте укола. Это небольшая «пуговка», которая как бы находится над кожей и белеет после нажатия.

Но многие родители попросту не найдут ее на руке ребенка, и это хорошо – т.к. отсутствие папулы или же ее размер до 1мм – это признак того, что малыш здоров. Если папулы нет, измеряется размер покраснения вокруг места укола. Если уплотнение — от 2 до 4 мм, то диагноз под вопросом. Если «пуговка» 5 мм или крупнее, то это может говорить о наличии болезни.

Но если даже реакция Манту была положительной, это не значит, что у малыша туберкулез. Есть другие объяснения: и самая распространенная – было инфицирование не палочкой Коха, а нетуберкулезной микробактерией. Или же ребенок недавно перенес тяжелую инфекцию, у него аллергия и т.д. Окончательный диагноз ставится только после дополнительных обследований.

Проба Манту: оценка результата у детей

Когда из поликлиники звонит медсестра и приглашает родителей с ребенком прийти и сделать Манту, родители начинают паниковать. Особенно эта паника подкрепляется различными данными по поводу негативных последствия прививок для детского организма. Спешим успокоить мамочек и бабушек и сообщаем: Манту не является профилактической прививкой, поэтому опасности для малыша она не несет. Напротив, узнав заранее о повышенной чувствительности своего ребенка к бактериям туберкулеза, можно предупредить опасное заболевание. Здесь мы поговорим о том, что такое проба Манту, как ее делают, для чего и какие у нее особенности.

Необходимость проведения пробы Манту

Туберкулиновая проба, также называемая пробой Манту — это вид теста для определения степени чувствительности детского организма к бактериям туберкулеза. При помощи этого теста определяется наличие инфекции туберкулеза. Данная проба — единственный способ раннего обнаружения туберкулеза у детей младшего школьного возраста и подростков.

Сегодня вокруг данной процедуры существует множество мифов и заблуждений. немалую роль в этом играют многочисленные форумы в сети Интернет, затрагивающие данную проблему. Многих родителей интересуют вопросы безопасности данной процедуры, а также трактовка ее полученных результатов.
Паника, которая ежедневно подкрепляется различными страшилками из Интернета по поводу вреда прививок для детского организма, безосновательна. Профилактические прививки призваны для того, чтобы защитить ребенка от различных вирусных заболеваний. Прививая ребенка, родители способствуют укреплению его иммунной системы. Что же касается пробы или реакции Манту, то данная процедура позволяет на крайне ранних стадиях выявить предрасположенность малыша к туберкулезу и при необходимости получить консультацию у фтизиатра и предупредить начало опасного заболевания.

Родители должны знать о том, что данная проба не относится к вакцинации или к прививкам, так как она не вырабатывает и не повышает иммунитет, а также не является защитой от заболеваний. Введенная в организм БЦЖ стимулирует выработку особых антител к туберкулезным микобактериям. Поэтому если антитела образованы — проба Манту будет положительной, а при наличии туберкулезного заболевания она станет резко положительной. Но о результатах пробы более подробно мы поговорим немного позже.

Состав пробы Манту

Все родители должны знать состав пробы, ведь этот тест нередко вызывает аллергию и побочные явления. В составе данной пробы находится вещество под названием туберкулин, который получают из разрушенных при помощи нагревания палочек туберкулеза. Также в состав пробы входит хлорид натрия и вещество под названием фенол, используемый как консервант.
Принципом действия данной пробы является провоцирование в месте введения воспалительной аллергической реакции с образованием небольшой припухлости, которая также называется паппулой. По размерам данной припухлости проводится оценка напряженности детского иммунитета против туберкулеза. До оценки результатов образовавшаяся папула не должна подвергаться различным воздействиям, например, таким, как расчесывание, смачивание водой или смазывание йодом, ведь это окажет некоторое влияние на точность полученных результатов.

Показания и противопоказания

Реакция Манту считается абсолютно безвредной для детского организма, она практически не имеет подобный эффектов, аллергий и прочих негативных последствий. После введения минимального количества бактерий под кожу ребенка, ему рекомендуют не мочить место укола три дня до того момента, пока врач не оценит результат пробы.

Основными показаниями для противотуберкулиновой пробы являются:
• Точное выявление туберкулезной инфекции.
• Выявление протекающего туберкулеза.
• Проверка иммунного состояния организма.
• Отбор детей для вторичной вакцинации.
И все же некоторым детям не рекомендуется ставить пробу Манту. Это связано с индивидуальными особенностями ребенка, его состоянием здоровья и общего состояния в целом. Решение о том, ставить или не ставить пробу Манту ребенку принимает лечащий врач.
Противопоказаниями являются:
• Заболевания кожи в месте введения пробы.
• Острые, а также хронические протекающие инфекции.
• Аллергии и лихорадочные состояния.
• Эпилепсия и судорожные синдромы.

Оценка результатов проведенной пробы

Результаты противотуберкулиновой пробы оцениваются врачом или медсестрой. Место пробы оценивается на третьи сутки измерением образовавшейся в этом месте припухлости — папуллы. Инструментом измерения является линейка с нанесенными делениями. Варианты оценки пробы Манту немного могут варьироваться от нормальных, если вас наблюдает постоянный доктор и хорошо знает вашего ребенка и особенности его здоровья.

Варианты оценки полученных результатов

Всего в медицинской практике существует пять основных показаний результата: положительный, отрицательный, гиперергический, сомнительный и ложный. Разберем подробнее, что это может означать.
Отрицательная реакция пробы Манту характеризуется следующими признаками:
• Отсутствие пробы инфильтрата.
• Легкое кожное покраснение в месте укола.
• Реакция лишь от укола.
Отрицательная реакция означает, что у ребенка реакция на введенные бактерии отсутствует, что вырабатывать к ним антитела нет необходимости и ребенок здоров.
Сомнительная реакция пробы Манту характеризуется следующими признаками:
• Паппула имеет диаметр от 2 до 4 миллиметров.
• Вокруг места укола кожа красного цвета без образования припухлости.
В этом случае также нет повода для беспокойства родителей. Некоторая реакция на введенную инъекцию наблюдается, но организм справился с выработкой антител и опасности для заражения туберкулезом нет.
Положительная реакция пробы Манту характеризуется следующими признаками:
• Паппула превышает в диаметре в 5 миллиметров и более.
Врачи считают нормой размер папуллы до 10 миллиметров в диаметре, но. Если ребенок часто более простудными заболеваниями, то ему рекомендуют консультацию у фтизиатра.
Гиперергическая реакция имеет вид образовавшегося уплотнения, размер которого превышает 17 мм. Часто при этом образуются гнойники или язвочки. Это говорит о наличии в организме множества бактерий или о возможном туберкулезе.
Ложноположительная реакция внешне очень похожа на положительную, причиной чего часто становится раздражение образовавшейся паппулы.

Положительная проба

Что предпринимать в том случае, если проба Манту положительная и при этом полностью исключаются все оказывающие влияние факторы, такие, как инфекция или аллергия? Так как данная проба не представляет собой 100% средство диагностирования туберкулеза, необходимо проведение флюорографии легких, сдача посева мокроты, не станет лишним обследование остальных членов семьи.
Результаты дальнейших анализов в точности покажут наличие или же отсутствие туберкулеза. Не стоит бояться положительной реакции пробы Манту. После консультации у фтизиатра можно будет судить, насколько подвержен заболеванию ваш малыш и какое лечение следует начать в данный момент. Откладывание визита к специалисту может грозить опасными последствиями для всей семьи.

Влияние на результаты пробы

Проба должна состояться не ранее чем через 30 дней после того, как исчезли все симптомы хронического текущего заболевания или же был снят карантин. Проба не проводится одновременно с остальными прививками, ведь при этом иммунитет слабеет и требуется его дополнительная выработка к уже введенной инъекции. Если проводить пробу одновременно с остальными прививками, может быть получен ложноположительный результат.
На результат проведенной пробы часто влияют следующие факторы:
• Аллергические заболевания в различной стадии.
• Заболевания инфекционной природы.
• Выработанный иммунитет к микобактериям туберкулеза.
• Индивидуальная кожная чувствительность.

Аллергия на Манту

У детей, не имевших контакта с носителями этого заболевания, может наблюдаться аллергия на пробу. Влияющим фактором является наследственность и предрасположенность к различным аллергенам.
Часто виновником аллергии на данную пробу становится Фенол, находящийся в составе данного раствора. Данное вещество, обладающей некоторой долей токсичности, в маленьких дозах является безопасным, но у ребенка с непереносимостью этого компонента возникнет аллергия.

Причина аллергии может быть определена только врачом. Поэтому в случае проявления реакции на данную пробу необходимо обратиться за помощью к врачу.

Нормы при реакции Манту

Вывод о норме протекающей реакции на данную пробу осуществляется на основании динамичного изменения прививки, ведь точных показателей не существует.
С каждой следующей пробой размер уплотнения должен быть уменьшен буквально на пару миллиметров, поэтому к семилетнему возрасту он должен стать практически незаметным. В этом случае проводится повторное прививание БЦЖ. Но если первые полученные реакции имели нормальный одинаковый размер, а последующий результат имеет резкое отличие от предыдущего в сторону увеличения, в этом случае ставится диагноз под названием тубвираж.

Отказ от проведения пробы Манту

Родители имеют право на отказ от проведения пробы Манту, ведь она представляет собой противотуберкулезную помощь и является добровольной. Заявление на отказ можно написать в любой поликлинике. Форму заявления подскажет участковая или старшая медсестра в детской поликлинике.
Последствий из-за отказа от данной пробы не будет кроме того факта, что не привитый ребенок подвержен более высокому риску заражения заболеванием. Решение о необходимости проведения такой пробы ребенку принимается родителями.

Последствия Манту

Проба Манту не является прививкой, как считают многие родители, а представляет собой только пробу на определение туберкулезной палочки в детской крови. Данная проба, как и все остальные прививки, дает нагрузку на детский иммунитет, иногда вызывая его ослабление и появление осложнений.
В настоящее время существует альтернатива противотуберкулиновой пробе Манту, вместо нее можно сдать анализ крови из пальца. Данный анализ проводится в клиниках и является платным.

Вместо заключения

Из всего вышесказанного может вывести следующие итоги:
• Проба Манту представляет собой исследование, при котором в детском организме определяется наличие вредоносной палочки туберкулеза.
• основной целью проведения данной пробы является раннее выявление заболевания.
• Первая проба проводится в возрасте одного года, а последующие ежегодно.
• Правильный уход за образовавшейся паппулой обеспечит достоверность результатов, что предотвратит необходимость проведения какого-либо дополнительного вида обследования.
• При получении положительного, а также ложноположительного результата сдается дополнительный вид анализа и проводится консультация с фтизиатром.
• Нормальная полученная реакция определяется при помощи динамичного изменения образовавшейся паппулы с каждой проведенной вакцинацией.
• Чаще всего причиной возникшей аллергии на данную пробу становится Фенол, входящий в состав данного раствора.
• При простудных заболеваниях и аллергии проба не должна быть проведена.
• Родители могут письменно отказаться от проведения пробы.
• Альтернативой пробы Манту может стать сдача анализа крови для определения туберкулезной палочки.

Таким образом, с помощью данной пробы Манту существует возможность наиболее раннего выявления этого грозного заболевания у детей и подростков, что позволит своевременно принять меры и начать необходимое лечение. И последнее, не считайте, что врачи в поликлинике являются врагами вашим детям и потому настаивают на проставлении необходимых прививок и Манту. Прежде всего это нужно вам и вашему ребенку.

Проба Манту у детей. Туберкулиновая проба с оценкой результата в Екатеринбурге

Выполняем туберкулиновую пробу детям дошкольного возраста, школьникам и подросткам до 14 лет.
Сделать пробу Манту ребёнку можно в двух отделениях нашего медицинского центра.

Время проведения исследования — 20..30 минут.
Перед процедурой педиатр осмотрит ребёнка и даст разрешение на проведение пробы Манту.
После этого вы пройдете в процедурный кабинет, где медсестра поставит внутрикожную пробу.

При необходимости пробу Манту проводят одновременно с диаскинтестом, но на разных руках.

Оценка результатов. Через 3 дня необходимо повторно привести ребенка на осмотр к педиатру.
Врач осмотрит место инъекции и измерит размеры уплотнения (папулы).

По завершению приёма педиатр пояснит вам результаты исследования и выдаст на руки протокол с заключением.
Результаты исследования помогут детскому фтизиатру убедиться в том, что ребёнок здоров, а в случае отклонений поставить правильный диагноз и подобрать курс лечения.

Записаться на пробу Манту

Расписание

  • с 8:00 до 12:00 в понедельник на Фучика
  • с 8:00 до 12:00 в понедельник и пятницу на Тверитина

Стоимость туберкулиновой пробы Манту в Екатеринбурге



Медосмотр здорового ребенка у педиатра 600
Туберкулиновая проба
1 доза раствора с постановкой
500


Контроль папулы
через 2-3 дня
200

Где сделать пробу Манту ребёнку в Екатеринбурге

Сделать платную туберкулиновую пробу можно в двух отделениях МЦ «ПЕАН». Одно расположено вблизи ТЦ «Ботаника-молл», второе в Парковом микрорайоне Екатеринбурга.

Противопоказания к проведению

Противопоказаниями к туберкулиновой пробе Манту являются:

  • кожные заболевания,
  • острые и хронические инфекционные заболевания, протекающие с повышением температуры,
  • аллергические состояния,
  • эпилепсия.

Оценка результатов теста

Реакция считается:

  • отрицательной — полное отсутствие папулы или наличие уколочной реакции (0-1 мм),
  • сомнительной — папула размером 2-4 мм или покраснение любого размера без уплотнений,
  • положительной — папулы диаметром 5 мм и более,
  • гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) — папула диаметром более 17 мм.

Проба Манту – оценка результата у детей, вираж туберкулиновой пробы

Проба Манту относится к диагностическим лабораторным исследованиям. Проводится она у детей с целью профилактики и ранней диагностики туберкулеза. Рассмотрим подробнее метод, особенности его проведения, остановимся на оценке полученных результатов.

Состав пробы Манту

Состав туберкулиновой пробы сложный. Основу препарата составляет туберкулин. Изготавливается он из смеси культуры микобактерий человеческого и бычьего типа. Предварительно их инактивируют в процессе температурной обработки, затем очищают ультрафиолетом и осаждают трихлоруксусной кислотой. Последним этапом приготовления препарата является обработка смеси этиловым спиртом и эфиром. Эти компоненты играют роль консерванта.

Кроме действующей основы, туберкулина, проба Манту содержит:

  • соли фосфатов;
  • натрий хлорид;
  • фенол;
  • стабилизатор «Твин-80».

Проба Манту – когда делают?

Необходимо сказать, что данная проба предполагает ответную реакцию на введение в организм туберкулина. В месте укола образуется небольшой очаг воспаления. Непосредственно его размеры оцениваются после процедуры. Первая проба Манту проводится через 12 месяцев после рождения крохи. Ранняя проба, в 2 месяца, допустима когда вакцинация БЦЖ не была проведена в роддоме.

Зачастую сложные роды, состояние плода не допускают введения вакцины. В таких случаях, перед постановкой БЦЖ, предварительно делается проба туберкулиновая, Манту. Она позволяет исключить инфицирование ребенка палочкой Коха. После этого исследование проводится ежегодно, 1 раз. Если реакция на введение туберкулина увеличивается, у родителей малыша или его близких, которые контактируют с ним, выявлена палочка Коха, пробу проводят 2-3 раза за год.

Техника проведения пробы Манту

Для выполнения данной пробы используется специальный шприц. Препарат вводится внутрикожно, в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Предварительной подготовки не требуется, выполняется она в любое время. Врачи заранее оповещают родителей, что ребенку будет проведена проба Манту, алгоритм которой следующий:

  1. Ваткой, смоченной в антисептике, обрабатывается область введения.
  2. Иглу обращают срезом кверху, кожный покров слегка натягивают.
  3. Отверстие иглы полностью вводят в кожу, приподнимая немного вверх и вводят препарат.
  4. После этого образуется небольшое набухание, которое исчезает спустя несколько минут.
  5. Доза препарата при пробе Манту составляет 2 ТЕ (туберкулезные единицы), которые содержаться в 0,1 мл.

Результаты пробы Манту

После того, как проведена проба Манту, оценка результата осуществляется через 72 часа. На месте введения препарата образуется папула. Непосредственно ее размер имеет диагностическое значение. Внешне это уплотнение округлой формы, возвышающиеся над поверхностью кожи. Оно является результатом насыщения кожи сенсибилизированными лимфоцитами.

При легком надавливании на папулу, она приобретает белесоватый оттенок. Размеры пробы оцениваются с помощью прозрачной линейки, при хорошем освещении. Ее устанавливают поперечно предплечью. При этом вычисляют размер самого уплотнения, не учитывая красный ободок. Он является результатом реакции организма на введение возбудителя, является нормой. После того, как проведена проба Манту, оценка результата у детей проводится исключительно педиатром.

Отрицательная проба Манту

Когда проводится оценка пробы Манту, врачи редко фиксируют отрицательный результат. О таком говорят, если размер папулы не больше 1 мм или она полностью отсутствует. Он указывает на то, что возбудитель раннее никогда не попадал в организм или заражение произошло 10 недель назад, не больше. Данный результат может указывать на отсутствие вакцинации БЦЖ в родильном доме.

Сомнительная проба Манту

Проба Манту, норма которой описана ниже, может иметь сомнительный результат. О таком говорят при размере папулы 2-4 мм. Также при такой реакции возможно только присутствие небольшого покраснения. Последнее возникает и при контакте места введения с водой. Сомнительный результат требует повторной диагностики через непродолжительное время, для точного результата.

Положительная проба Манту

Туберкулиновая проба считается положительной, когда размер уплотнения 5-16 мм. Данный результат указывает на наличие активного иммунитета на возбудителя туберкулеза. Изменение данной реакции помогает определить, был ли раньше ребенок заражен. Кроме того, положительный результат отмечается у детей, ранее вакцинированных БЦЖ. При этом различают следующие варианты положительной пробы:

  • слабоположительный – больше 5 мм;
  • средней интенсивности – 10-14 мм;
  • выраженная – 15-16 мм.

Первая положительная реакция на туберкулин может указывать на первичное инфицирование. Однако даже такой результат не используется для постановки диагноза – требуется наблюдение и повторение пробы через непродолжительное время. У детей 2-3 лет положительная проба Манту может расцениваться как поствакцинальная аллергия, которая требует тщательной, дифференциальной диагностики.

Диагноз «вираж туберкулиновой пробы» – что это?

Термином «вираж туберкулиновой пробы» принято обозначать ситуацию, при которой происходит переход отрицательного результата исследования в положительный. При этом выделяют следующие характерные признаки, критерии, которые используются при постановке диагноза:

  • первоначальная диагностика дала сомнительный или положительный результат;
  • размер постинъекционной папулы увеличился до 17-20 мм;
  • размер папулы при очередной пробе больше предыдущей на 6 мм.

Стоит отметить, что сам вираж пробы Манту пробы не дает возможности сделать заключения о перенесенном заболевании. В отдельных случаях увеличение пуговки, образуемой на месте введения, – результат аллергической реакции. Для того чтобы исключить вариант инфицирования, врачи проводят дополнительную диагностику через некоторое время. Зачастую вираж туберкулиновой пробы у детей указывает на перенесенный туберкулез в течение последнего года.

Осложнения туберкулиновой пробы

Туберкулиновая проба Манту является процедурой, при которой в организм вводятся ослабленные клетки возбудителя. Из-за этого возможны осложнения. Частым последствием введения туберкулина детям является аллергическая реакция. Среди других побочных эффектов, необходимо выделить:

  • подъем температуры тела;
  • озноб;
  • появление головокружений;
  • тошнота;
  • рвота;
  • сильный зуд в области укола;
  • нарушение процесса дыхания.

Проба Манту – противопоказания

Проба Манту у взрослых не проводится из-за своей неинформативности. Не всегда она может осуществляться и у детей. Как и любой препарат, туберкулин имеет противопоказания к использованию. При их наличии, проведение исследования откладывают на неопределенный срок. Постановка пробы Манту невозможна при:

  • возраст ребенка меньше 12 месяцев;
  • заболевания кожных покровов;
  • период заболевания, независимо от происхождения;
  • нахождение ребенка в области карантина;
  • аллергические реакции;
  • эпилепсия;
  • после предыдущей пробы прошло меньше 4 недель.

Альтернатива пробе Манту

Из-за того, что проведение пробы Манту возможно не всегда, врачи используют альтернативные методы диагностики туберкулеза. Среди активно применяемых:

  • иммунограмма;
  • проба Суслова.

Обе методики предполагают забор образца венозной крови для исследования. Так при проведении имуннограммы врачи устанавливают, сколько клеток вырабатывается для борьбы с инфекцией. По результатам оценивается способность организма противостоять возбудителю. Недостаток – невозможность установить полную картину обстоятельств инфицирования, определить наличие заболевания в данный момент.

Проба Суслова основывается на исследовании образца крови в который добавляется туберкулин. По прошествии времени под микроскопом оценивают состояние кровяных телец. Метод не имеет 100 % информативности. Он помогает врачам лишь предположить возможное инфицирование палочкой Коха. Из-за этого при первой возможности проводят пробу Манту, способную выявить заболевание.

 

Техника постановки реакции Манту, оценка результатов

Манипуляция — Техника постановки реакции Манту, оценка результатов
Цель: диагностическая. Отбор детей для ревакцинации БЦЖ.
Показания: для диагностики туберкулеза.
Противопоказания: острые и хронические заболевания в стадии обострения; карантин.
Оснащение:
А. Стерильные: туберкулиновый шприц; 2 иглы длиной 6 см и сечением 0,8 мм и длиной 15 мм с сечением 0,4 мм; ватные и марлевые шарики; туберкулин; лоток; резиновые перчатки; пинцет.
Б. Не стерильные: спирт 70°; лоток для использованного материала. Медсестра работает в маске!
Техника постановки реакции Манту:
Подготовка к процедуре.
1. Помогите ребенку занять нужное положение.
2. Проведите психологическую подготовку ребенка, объясняя ход процедуры.
3. Вымойте руки, высушите чистым полотенцем.
4. Обработайте руки спиртом.
5. Откройте стерильный стол.
6. Соберите в лоток туберкулиновый шприц, 2 иглы длиной 6 см и сечением 0,8 мм и длиной 15 мм и сечение 0,4 мм.
7. Поставьте лоток на рабочий стол.
8. Закройте стерильный стол.
9. Соберите туберкулиновый шприц с иглой 6 см.
10. Откройте ампулу с туберкулином, наберите в шприц 0,2 мл.
11. Отсоедините иглу и оставьте ее в ампуле.
12. Закройте ампулу с иглой марлевым шариком.
13. Оставьте ампулу в мензурке.
14. Наденьте на шприц иглу длиной 15 мм, сечением 0,4 мм.
15. Возьмите пинцетом марлевый шарик и прижмите к муфте иглы.
16. Вытесните 0,1 мл р-ра на марлевый шарик.
17. Положите шприц в лоток.
18. Возьмите перчатки со стерильного стола.
19. Наденьте перчатки.
20. Обработайте перчатки шариком со спиртом.
Выполнение процедуры.
21. Возьмите пинцетом 2 стерильных ватных шарика.
22. Смочите их спиртом.
23. Обработайте кожу на месте инъекции (средняя треть предплечья)
а)четный год — правая рука
б)нечетный год — левая рука
Первым шариком со спиртом площадью 10×10 см, делая мазки в одном направлении; вторым шариком обработайте место инъекции.
24. Положите шарик в лоток для использованного материала.
25. Подождите, пока высохнет спирт
26. Возьмите стерильный сухой ватный шарик.
27. Положите его под 5 палец левой руки.
28. Возьмите шприц в правую руку срезом иглы и шкалой вверх.
29. Захватите кистью левой руки предплечье ребенка, и пальцами натяните кожу снизу.
30. Введите в кожу только срез иглы, держа шприц почти параллельно коже.
31. Зафиксируйте первым пальцем левой руки муфту иглы, прижав ее к коже.
32. Перенесите на поршень правую руку и, надавливая на поршень введите туберкулин.
Внимание! в месте инъекции должен образоваться беловатый бугорок в виде «лимонной корочки» 4-5 мм в диаметре.
33. Извлеките иглу, не прижимая место инъекции сухим шариком.
Окончание процедуры.
34. Объясните ребенку или родителям, что на место инъекции не должна попадать вода в течение 3 дней.
35. Зарегистрируйте введение туберкулина в историю развития ребенка (ф. 112) в ф.63 (дата введения, способ введения, доза, серия, контрольный номер, срок годности).
Пример: 20.11.99г. 2 ТЕЛ 253-1, 21-05 =5мм
до 12-2000г. лев. рука
Оценка результатов постановки реакции Манту:
Оценивая Манту через 72 часа с помощью прозрачной линейки. Линейку располагаем перпендикулярно длине руки, измеряем лишь папулу. Если ее нет, то учитывает гиперемию.
0-1 мм — результат отрицательный
2-4 мм — (или гиперемия любого размера) результат сомнительный
5 и более мм — результат положительный
17 мм или везикуло-некротическая реакция — результат или реакция гиперергическая.


Возможно заинтересует:

Советуем прочитать:


Техника постановки реакции Манту, оценка результатов.

Цель:
диагностика.

Показания:
отбор
детей, подлежащих прививке ВСG,
определение инфицированности детей
микобактериями туберкулеза, раннее
выявление туберкулеза у детей и
подростков.

1.
Обострение кожных проявлений
экссудативно-катарального диатеза.

3.
Острые и хронические инфекционные и
соматические заболевания в период
обострения

4.
Аллергические состояния (ревматизм в
острой и подострой фазах, бронхиальная
астма, идиосинкразия).

1.
Стерильный столик со стерильным
материалом ( ватными шариками, салфетками),
стерильный пинцет.

6.
Лоток с дезраствором для сбрасывания
шприцов

7.
Емкость с дезраствором для отработанного
материала

10.
Наждачный диск.

2.
инфицирование инъекции при несоблюдении
правил ухода.

Медсестре
сделать отметку о результатах Манту,
внести в амбулаторную карту и прививочную
форму 063.

Этапы

Обоснование

I.
Подготовка к процедуре

1

Надеть
маску.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

2

Вымыть
жидким мылом руки на гигиеническом
уровне и осушить руки, обработать руки
антисептиком, дать просохнуть, надеть
перчатки.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

3

Подготовить
необходимое оснащение.

Обеспечение
четкости выполнения процедуры.

4

  • Достать
    из упаковки ампулу с туберкулином.

  • Прочитать
    этикетку, посмотреть срок годности.

  • Оценить
    содержимое ампулы. (нечетко
    отпечатанная этикетка, просроченный
    срок, наличие хлопьев — противопоказание
    для использования)

  • Протереть
    шейку ампулы ватным, смоченным 70%
    этиловым спиртом, тампоном.

  • Надрезать
    наждачным диском и надломить
    (отработанный ватный шарик сбросить
    в емкость с дезраствором).

Обеспечение
профилактики инфицирования во

время
инъекции.

5

Ампулу
поставить в мензурку.

Предотвращение
падения ампулы.

6

Обработать
упаковку одноразового шприца 70°спиртом

Вскрыть
упаковку туберкулезного

шприца.
Надеть на него иглу с колпачком,
зафиксировать иглу на

канюле.
Снять колпачок с иглы.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

Предупреждение
падения иглы во время работы.

7

Взять
ампулу с туберкулином, набрать в шприц
0,2 мл препарата.

Такую
незначительную дозу возможно набрать

только
в туберкульновый шприц.

8

Ампулу
с оставшимся туберкулином

возвратить
в мензурку и прикрыть

стерильным
марлевым колпачком.

9

Выпустить
воздух из шприца до 0,1 мл.

В
0,1 мл стандартного туберкулина
содержится 2 ТЕ, необходимых для
диагностики.

10

Положить
шприц в стерильный лоток

П.
Выполнение процедуры.

1

Ватным
шариком, смоченным в 70%

этиловом
спирте, обработать 2-х кратно внутреннюю
поверхность предплечья средней трети
ее (шарики сбросить в емкость с
дезраствором) Подождать чтобы высохла
кожа.

Обеззараживание
инъекционного поля.

2

Растянуть
кожу инъекционного поля 1 и 2 пальцами
левой руки.

Ввести
иглу срезом вверх под углом 10. -15
градусов и медленно ввести внутрикожно
туберкулин под визуальным контролем

образования
≪лимонной корочки≫

Проба
Манту проводится только внутрикожно.

3

Извлечь
иглу. Место инъекции спиртом не
обрабатывать.

Во
избежании нарушения принципа
внутрикожного введения диагностикума.

4

Сбросить
туберкулиновый шприц в

лоток
с дезраствором.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

III.
Окончание процедуры.

1

Снять
перчатки и сбросить их в

дезраствор.

Обеспечение
инфекционной безопасности.

2

Предупредить
ребенка (или родителей)

о
соблюдении правил ухода за местом

инъекции:

-не
загрязнять место инъекции

-не
мочить

-не
заклеивать или завязывать

-не
расчесывать

-не
употреблять в пищу аллергенных
продуктов

Профилактика
артефактов.

3

Пригласить
пациента для оценки пробы Манту на 3
день после ее проведения.

Оценка
туберкулиновой пробы проводится через
48-72 часа.

4

Медсестре
прививочного кабинета

внести
запись о проведенной процедуре в
журнал, амбулаторную карту и в форму
прививочную.

IV.
Оценка реакции Манту..

1

Прозрачную
линейку прикладывают

поперек
предплечья и измеряют диаметр элементов.

2

Если
укол очная реакция (0-1 мм) нет

папулы
и нет гиперемии, то реакция

отрицательная.

В
организме ребенка нет микобактеий
туберкулеза.

3

При
диаметре папулы 2-4,9 мм или при

наличии
гиперемии без папулы —

реакция
сомнительная.

Это
могут быть артефакты или проявлении

неспецифической
аллергии.

4

При
диаметре папулы 5 мм и более —

положительная.

Это
может быть при:

-заболевании
туберкулезом

-поствакцинальной
реакции

-инфицировании.

Проба Манту и ее интерпретация

Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

Сураджит Наяк

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Басанти Ахарджья

Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным заболеванием туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т. Е. Атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент записался на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому вероятность развития туберкулеза в результате теста отсутствует. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет никакой корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

Пять мм и более — положительный результат у

  • ВИЧ-положительный человек

  • Недавние контакты с активным туберкулезом

  • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки в соответствии со старым излеченным туберкулезом

  • Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

  • Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель) и пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

  • Терминальная стадия почечной недостаточности

Десять мм или более положительный результат в

  • Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

  • Потребители инъекционных наркотиков

  • Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

  • Персонал микобактериологической лаборатории

  • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

  • Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

  • Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

Пятнадцать мм или более положительны в

Ложноположительный результат

Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

  • Инфекция нетуберкулезными микобактериями

  • Предыдущая вакцинация БЦЖ

  • Неправильный метод проведения TST

  • Неправильный интерпретация реакции

  • Использован неправильный флакон с антигеном

Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким уровнем риска являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

Ложноотрицательный результат

Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

  • Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

  • Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

  • Очень старая инфекция ТБ (много лет)

  • Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

  • Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

  • Одностороннее заболевание туберкулезом

  • Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

  • Неправильный метод проведения ТКП

  • Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может быть полезно повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть не в состоянии адекватно отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни на 100% чувствительным, ни на 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

Таблица 1

Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабо положительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать до двух лет.

РЕВЕРСИЯ МАНТУ

Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление необычно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

Реверсия более распространена [13]

  • у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

  • , когда исходное значение Манту <14 мм

  • у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

КОНВЕРСИЯ МАНТУ

В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

  • изменение с отрицательной реакции на положительную

  • увеличение ≥ 10 мм.

  • Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, которые вызывают конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (катастрофа в Любеке) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или выше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств: с другим человеком, больным инфекционным ТБ

  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

  • СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

    Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

    • Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

    • Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

    • Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если ребенок не инфицирован туберкулезом.

    ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

    Тест Манту технически сложен для проведения и чтения, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например анализ крови.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, производимый Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови определяет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной как для диагностики in vivo, и in vitro, так и для диагностики .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

    Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Не объявлен.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз лучше скоса вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Министерства здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996. 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом у молодых людей после недавней конверсии туберкулина.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

    Тест Манту и его интерпретация

    Indian Dermatol Online J. 2012, январь-апрель; 3 (1): 2–6.

    Сураджит Наяк

    Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

    Басанти Ахарджья

    Отделение кожи и венерической болезни, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

    Отделение Skin and VD, Медицинский колледж и больница MKCG, Берхампур, Орисса, Индия

    Адрес для корреспонденции: Dr.Сураджит Наяк, кафедра кожи и венерической болезни, Медицинский колледж MKCG, Берхампур, Орисса, Индия. Электронная почта: [email protected] Авторские права: © Indian Dermatology Online Journal

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Туберкулиновая кожная проба — одно из немногих исследований, датируемых 19 годами, которые до сих пор широко используются в качестве важного теста для диагностики туберкулеза.Хотя его очень часто используют врачи во всем мире, его интерпретация всегда остается сложной и противоречивой. На его исход, а также на его интерпретацию влияют различные факторы, такие как возраст, иммунологический статус, сопутствующее заболевание и т. Д. Требуется особая осторожность при интерпретации результата и вынесении заключения. Эта статья была написана с целью разъяснения эффективности и интерпретации стандартного туберкулинового теста.

    Ключевые слова: Интерпретация, проба Манту, туберкулез

    ВВЕДЕНИЕ

    Туберкулез (ТБ) остается ведущей причиной заболеваемости и смертности в мире, особенно в развивающихся странах.Сочетание факторов, включая высокую стоимость, ограниченные ресурсы и низкую эффективность различных диагностических тестов, затрудняет диагностику ТБ в развивающихся странах. За исключением демонстрации жизнеспособных организмов в тканях и жидкостях организма, туберкулиновая кожная проба (ТКП) является единственным методом выявления инфекции M. tuberculosis у человека и используется для диагностики туберкулеза у отдельных пациентов, а также в эпидемиологических условиях. , чтобы измерить распространенность туберкулезной инфекции среди населения.

    Он был разработан Кохом в 1890 году, но внутрикожная техника, используемая в настоящее время, была описана в 1912 году Шарлем Манту, французским врачом, который разработал свой тест в 1907 году на основе работ Коха и Клеменса фон Пиркетто [1]. На протяжении долгой истории удивительно, что толкование теста остается спорным.

    Однако различные факторы, присущие как хозяину, так и самому тесту, снижают его специфичность и чувствительность. Следовательно, его применение в любой группе пациентов обычно дает широкий спектр результатов, от наличия реакции у неинфицированных детей до полного отсутствия реакции у некоторых детей с подтвержденным заболеванием туберкулезом.Распределение результатов обычно подпадает под одну из двух схем в зависимости от количества ложноположительных результатов (перекрестных реакций от других микобактериальных инфекций) в популяции.

    Наиболее широко используемым туберкулином является очищенное производное белка (PPD), которое получают из культур M. tuberculosis . «Старый туберкулин» для этой цели больше не используется; вместо этого более стандартизованный продукт под названием PPD-S (очищенное производное белка, полученное по методу, описанному Зибертом, из M.tuberculosis . PPD нетуберкулезных (т. Е. Атипичных) микобактерий идентифицируются буквой, отличной от S. PPD-A происходит от M. avium ; ППД-Г из штамма шотохромогена Gause; PPD-B из нефотохромогенных бацилл Бэтти; PPD-F из быстрорастущего растения M. fortuitum и PPD-Y из желтого фотохромогена M. kanasasii . Это PPD-RT (исследовательский туберкулин) 23, который широко используется индийскими клиницистами, не является легкодоступным и может иметь другие параметры интерпретации.

    ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

    Реакция на туберкулин, вводимый внутрикожно, является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (клеточного типа). Т-клетки, сенсибилизированные предшествующей инфекцией, привлекаются к участку кожи, где они выделяют лимфокины. Эти лимфокины вызывают уплотнение через местное расширение сосудов, отек, отложение фибрина и привлечение других воспалительных клеток в эту область. Особенности реакции включают ( 1 ) ее замедленное течение, достигающее пика более чем через 24 ч после инъекции антигена; ( 2 ) его затвердевший характер; и ( 3 ) его случайные везикуляции и некрозы.

    АДМИНИСТРАЦИЯ

    Стандартная доза в пять единиц туберкулина (TU) (0,1 мл) вводится внутрикожно (в кожу) и считывается через 48-72 часа. PPD-RT 23 с твином 80 с концентрацией 1 TU и 2 TU — это стандартизированные туберкулины, доступные в Индии и поставляемые Лабораторией вакцины Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Guindy, Chennai. Другие доступные на рынке туберкулины не стандартизированы. Твин 80 — это детергент, добавляемый в туберкулин для предотвращения его адсорбции на стеклянной или пластиковой поверхности.В настоящее время все туберкулины производятся и стандартизируются с использованием Tween 80.

    Ожидается, что человек, подвергшийся воздействию бактерий, вызовет иммунный ответ в коже, содержащей бактериальные белки. В целях стандартизации чтения и интерпретации результатов почти повсеместно используется 5 ЕД туберкулина PPD RT23. Его следует вводить строго внутрикожно, используя иглу № 28 или 26 и туберкулиновый шприц, из которого можно точно ввести 0,1 мл. При правильном введении инъекции должно появиться дискретное бледное возвышение кожи (волдырь) диаметром от 6 до 10 мм.Если будет установлено, что первый тест был проведен неправильно, можно сразу ввести еще одну тестовую дозу, выбрав место в нескольких сантиметрах от первоначальной инъекции. Отметка в протоколе должна указывать место, выбранное для второго теста.

    Обычно тест проводится на левом предплечье, чтобы избежать ошибок при чтении. Однако правую руку можно использовать в случае каких-либо противопоказаний к использованию левой руки. Волярная часть предплечья является предпочтительным местом для исследования. После кожной пробы на туберкулез чрезвычайно важно убедиться, что пациент записался на прием, чтобы прочитать реакцию теста.Пациенту рекомендуется содержать место проведения теста в чистоте, не накрывать его, не царапать и не тереть его. Кожную пробу Манту следует читать между 48 и 72 часами после приема. Чтение следует выполнять при хорошем освещении, слегка согнув предплечье в локтях. Основанием для считывания является наличие или отсутствие уплотнения, которое может быть определено путем осмотра (при виде сбоку против света, а также при прямом освещении) и пальпации. Для стандартизации диаметр уплотнения следует измерять поперек длинной оси предплечья и записывать в миллиметрах.[2,3] Надежное чтение кожной пробы Манту требует стандартизации процедур, обучения, наблюдения и практики. Это может также включать периодические стандартизированные испытания надежности. Следует записать точное измерение уплотнения в миллиметрах (мм). Эритему (покраснение) не следует измерять.

    ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

    Хотя и редко, но были сообщения об анафилактической реакции [4] и реакции на инородное тело [5] на участке пробы Манту. Существует очень небольшой риск серьезной реакции на тест, включая отек и покраснение руки, особенно у людей, которые болели туберкулезом или были инфицированы ранее, а также у тех, кто ранее получил вакцину БЦЖ.Аллергические реакции также являются редкими осложнениями. Живые бактерии не используются в тесте, поэтому вероятность развития туберкулеза в результате теста отсутствует. В редких случаях также могут возникать местные реакции, такие как регионарный лимфангит и аденит.

    ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕАКЦИИ ТУБЕРКУЛИНА

    Проба Манту измеряет не иммунитет к туберкулезу, а степень гиперчувствительности к туберкулину. Нет никакой корреляции между размером уплотнения и вероятностью текущего активного туберкулеза, но размер реакции коррелирует с будущим риском развития туберкулеза.Тест имеет низкую положительную прогностическую ценность для текущего активного заболевания. [6] Нет никакой корреляции между размером поствакцинальных реакций Манту и защитой от туберкулеза, и рутинное тестирование Манту после вакцинации БЦЖ не имеет смысла.

    Результаты этого теста следует интерпретировать с осторожностью. Факторы медицинского риска человека определяют размер уплотнения, результат положительный (5 мм, 10 мм или 15 мм).

    Также необходимо сделать запись об образовании пузырьков, булл, лимфангита, изъязвлений и некроза на участке исследования.Образование пузырьков, пузырей или некроза на участке исследования указывает на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие инфекции туберкулезными палочками. [7]

    Пять мм и более — положительный результат у

    • ВИЧ-положительный человек

    • Недавние контакты с активным туберкулезом

    • Лица с узловыми или фиброзными изменениями на рентгеновском снимке грудной клетки в соответствии со старым излеченным туберкулезом

    • Реципиенты трансплантата органов и другие пациенты с ослабленным иммунитетом, которые принимают цитотоксические иммунодепрессанты, такие как циклофосфамид или метотрексат.

    • Пациенты, получающие долгосрочную системную кортикостероидную терапию (> шести недель) и пациенты, получающие дозу преднизона ≥ 15 мг / день или эквивалентную.

    • Терминальная стадия почечной недостаточности

    Десять мм или более положительный результат в

    • Недавно прибывшие (менее пяти лет) из стран с высокой распространенностью

    • Потребители инъекционных наркотиков

    • Резиденты и сотрудники мест скопления повышенного риска (например,(например, тюрьмы, дома престарелых, больницы, приюты для бездомных и т. д.)

    • Персонал микобактериологической лаборатории

    • Лица с клиническими состояниями, которые подвергают их высокому риску (например, диабет, длительная кортикостероидная терапия, лейкемия, конечный стадия почечной недостаточности, синдромы хронической мальабсорбции, низкая масса тела и т. д.)

    • Дети младше четырех лет или дети и подростки, контактирующие со взрослыми из категорий высокого риска

    • Младенцы, дети и подростки, подвергшиеся воздействию для взрослых из категорий высокого риска

    Пятнадцать мм или более положительны в

    Ложноположительный результат

    Некоторые люди могут реагировать на ТКП, даже если они не инфицированы M.Туберкулез . Причины этих ложноположительных реакций могут включать, помимо прочего, следующее:

    • Инфекция нетуберкулезными микобактериями

    • Предыдущая вакцинация БЦЖ

    • Неправильный метод проведения TST

    • Неправильный интерпретация реакции

    • Использован неправильный флакон с антигеном

    Из-за низкой специфичности теста большинство положительных реакций у лиц с низким уровнем риска являются ложноположительными.[8] Ложноположительный результат может быть вызван нетуберкулезными микобактериями или предыдущим введением вакцины БЦЖ. Предшествующая вакцинация БЦЖ может привести к ложноположительному результату в течение многих лет [9].

    Ложноотрицательный результат

    Отрицательный результат Манту обычно означает, что человек никогда не подвергался воздействию M. tuberculosis . Однако есть факторы, которые могут вызвать ложноотрицательный результат или снижение способности реагировать на туберкулин. [10,11]

    • Кожная анергия (анергия — это неспособность реагировать на кожные пробы из-за ослабленной иммунной системы)

    • Недавняя инфекция ТБ (в течение 8-10 недель после заражения)

    • Очень старая инфекция ТБ (много лет)

    • Очень молодой возраст (менее шести месяцев)

    • Недавняя вакцинация живым вирусом (е.g., корь и оспа)

    • Одностороннее заболевание туберкулезом

    • Некоторые вирусные заболевания (например, корь и ветряная оспа)

    • Неправильный метод проведения ТКП

    • Неправильная интерпретация реакции, недостаточная доза и непреднамеренная подкожная инъекция.

    Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано с отсутствием предшествующей сенсибилизации или с ложноотрицательным результатом по разным причинам или с анергией из-за подавления иммунитета.Большинство детей с отрицательным результатом не инфицированы M. tuberculosis . Небольшая часть в остальном нормальных детей с инфекцией M. tuberculosis остается PPD-отрицательной по неизвестным причинам. С момента заражения до развития CMI существует период окна продолжительностью от двух до шести недель, когда проба Манту будет отрицательной. Пациенты с иммунологическими нарушениями, особенно с ВИЧ и низким уровнем Т-лимфоцитов CD4, часто показывают отрицательные результаты теста PPD.Это связано с тем, что иммунная система должна быть функциональной, чтобы реагировать на производное белка, вводимое под кожу.

    Отрицательные тесты можно интерпретировать как то, что человек не был инфицирован бактериями ТБ или что человек был инфицирован недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы организм отреагировал на кожный тест. Повторный тест не рекомендуется раньше, чем через неделю, поскольку туберкулин, введенный для первого теста, оказывает бустер-эффект на последующую дозу. TST может перейти в положительный результат ≤ восьми недель после заражения Mycobacterium tuberculosis , этот интервал обычно называют «периодом окна».Отрицательный результат ТКП, полученный менее чем за восемь недель до этого, не исключает инфекции, и второй тест рекомендуется через восемь недель. [12] Кроме того, поскольку развитие реакции у пожилого человека может занять более 72 часов, может быть полезно повторить кожную пробу на ТБ через 96 часов и еще раз через одну неделю для адекватного скрининга этих людей. Лица с ослабленным иммунитетом могут быть не в состоянии адекватно отреагировать на пробу Манту, и может потребоваться либо рентген грудной клетки, либо образец мокроты.

    Интерпретация для детей: Правильно проведенная проба Манту может иметь неоценимое значение при обследовании ребенка с подозрением на туберкулез.Однако интерпретация результата часто затруднена, так как разные работники используют уплотнения разного размера, чтобы указать на положительную реакцию. Хотя сам тест не является ни на 100% чувствительным, ни на 100% специфичным, прогностическая ценность положительной реакции в такой группе очень высока. Ранее было показано, что недоедание влияет на результаты туберкулиновой пробы. Как и в других исследованиях, у детей с недостаточным весом в этом исследовании вероятность получения отрицательного результата по Манту была значительно выше [].

    Таблица 1

    Пороговая величина реакции при положительном результате пробы Манту у детей

    Как и во многих других исследованиях, у большинства детей не было реакции на туберкулин, несмотря на то, что они получили иммунизацию БЦЖ вскоре после рождения. Причины этого не всегда ясны, но ясно, что любая чувствительность к туберкулину, вызванная БЦЖ, не могла быть значительной или стойкой. Это согласуется с текущей рекомендацией о том, что для пациентов с высоким риском туберкулеза история вакцинации БЦЖ не должна учитываться при интерпретации туберкулиновой пробы.

    УСИЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

    У некоторых людей, инфицированных M. tuberculosis , способность реагировать на туберкулин со временем может уменьшаться. При проведении ТКП через несколько лет после заражения у этих людей может быть ложноотрицательная реакция. Однако TST может стимулировать иммунную систему, вызывая положительную или повышенную реакцию на последующие тесты. Проведение второй TST после первоначальной отрицательной реакции TST называется двухэтапным тестированием. Когда сенсибилизация к микобактериям произошла много лет назад, первоначальная внутрикожная инъекция туберкулина может вызвать отрицательный или слабо положительный ответ из-за того, что в кровотоке слишком мало сенсибилизированных лимфоцитов, чтобы вызвать значительный местный ответ.Если тест повторяется, большее значение может быть получено из-за того, что иммунный ответ «вызывается» или «усиливается» первым тестом. Второе усиленное показание является правильным, то есть результатом, который следует использовать для принятия решения или будущего сравнения. Повышение является максимальным, если второй тест проводится между одной и пятью неделями после первоначального теста, и его можно продолжать наблюдать до двух лет.

    РЕВЕРСИЯ МАНТУ

    Реверсирование определяется как изменение отрицательного результата Манту после предыдущего положительного результата.Обычно это явление необычно для здоровых людей и встречается менее чем у 10% таких людей с ранее положительным диагнозом Манту.

    Реверсия более распространена [13]

    • у пожилых людей (по оценкам, 8% в год)

    • , когда исходное значение Манту <14 мм

    • у тех, у кого исходная положительная реакция была усилена результат (определяется двухэтапным тестированием).

    КОНВЕРСИЯ МАНТУ

    В то время как бустинг — это отзыв реакции гиперчувствительности в отсутствие новой инфекции, конверсия — это развитие новой или повышенной гиперчувствительности из-за инфекции туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ.

    Конверсия Манту определяется [14] как изменение (в течение двухлетнего периода) реактивности Манту, которое соответствует любому из следующих критериев:

    • изменение с отрицательной реакции на положительную

    • увеличение ≥ 10 мм.

    • Конверсия была связана с ежегодной заболеваемостью туберкулезом 4% среди подростков [15] или 6% среди лиц, контактировавших с пациентами с положительным мазком мокроты [16].

    Споры ведутся о времени, необходимом для иммунологических изменений, которые вызывают конверсию Манту после инфекции.После непреднамеренной вакцинации M. tuberculosis (катастрофа в Любеке) у детей развились положительные реакции в течение трех-семи недель. Другие исследования показали клиническое заболевание с положительным туберкулиновым тестом в период от 19 до 57 дней после заражения, в среднем 37 дней. [1]

    Таким образом, при проверке контактных лиц на туберкулез на предмет конверсии второй туберкулиновый тест проводится через восемь недель после даты последнего контакта с больным-источником. (В прошлом использовался традиционный период окна, или интервал, равный 12 неделям.)

    ВАКЦИНА КАЛЬМЕТТА-ГЕРИНА BACILLUS И ТЕСТ МАНТУ

    Существуют разногласия относительно роли теста Манту у вакцинированных людей. Американская рекомендация состоит в том, что ТКП не противопоказана лицам, вакцинированным БЦЖ, и что предшествующая вакцинация БЦЖ не должна влиять на интерпретацию теста.

    В соответствии с руководящими принципами США диагностика и лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТБИ) и лечение ЛТИ рассматриваются для любого вакцинированного БЦЖ человека с показателем кожной пробы 10 мм или выше, если присутствует какое-либо из этих обстоятельств: с другим человеком, больным инфекционным ТБ

  • Родился или жил в стране с высокой распространенностью ТБ

  • Постоянно контактирует с группами населения с высокой распространенностью ТБ.

  • СИТУАЦИИ, КОТОРЫЕ НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ТЕСТИРОВАНИЕ МАНТУ

    Тест Манту не рекомендуется в следующих ситуациях:

    • Прошлые реакции Манту ≥ 15 мм: повторение теста не даст новой диагностической информации и создаст дискомфорт

    • Перенесенное заболевание туберкулезом: не будет получена полезная диагностическая информация и вероятен значительный дискомфорт

    • Младенцы в возрасте до 12 недель: положительная реакция очень важна, но отрицательная реакция может указывать на то, что ребенок слишком молод, чтобы дать ответ , и тест необходимо будет повторить, если облучение произошло.Тестирование Манту перед вакцинацией до достижения 12-недельного возраста не требуется, если ребенок не инфицирован туберкулезом.

    ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ

    Тест Манту технически сложен для проведения и чтения, поэтому могут возникнуть ложные показания, если тестировщик не обладает достаточными навыками. Если проводится двухэтапный тест, может потребоваться четыре посещения пациента, а соблюдение этого условия иногда затруднено. Было бы проще сделать тест, который можно сделать во время одного посещения пациента, например анализ крови.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов FDA одобрило новый диагностический тест (QuantiFERON-TB GOLD, производимый Cellestis, Inc.) на туберкулез. Анализ крови определяет наличие инфекции Mycobacterium tuberculosis (TB) путем измерения интерферона-гамма (IFN-G), собранного в плазме цельной крови, инкубированной со специфическими антигенами M. tuberculosis , ESAT-6 (QFT-RD1 ) и CFP-10. Этот новый иммунодиагностический тест был запущен в качестве вспомогательного средства в диагностике ЛТИ. Комбинация ESAT-6 и CFP10 оказалась высокочувствительной и специфичной как для диагностики in vivo, и in vitro, так и для диагностики .У людей комбинация имела высокую чувствительность (73%) и гораздо более высокую специфичность (93%), чем PPD (7%). Тест QFT-RD1 чувствителен для диагностики ТБ, особенно у пациентов с отрицательными результатами микроскопии и посева. Несмотря на то, что антигены, такие как ESAT-6 и CFP10, не ограничиваются M. tuberculosis , они обещают специфическое обнаружение инфекции M. tuberculosis и могут быть очень полезным дополнительным инструментом для диагностики туберкулеза. .

    Рекомендации по использованию теста QuantiFERON были выпущены [Центром контроля заболеваний] в декабре 2005 года.В настоящее время позиция КвантиФЕРОН-ТБ в диагностике ЛТИ не ясна. Возможно, в будущем появится возможность заменить кожную пробу этим или альтернативным анализом in vitro .

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Не объявлен.

    СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

    1. Мензис Д. Туберкулиновая кожная проба. В: Райхман Л.Б., Хершфилд Е.С., редакторы. Туберкулез: комплексный международный подход. Нью-Йорк: Марсель Деккер; 2000 г.С. 279–322. [Google Scholar] 2. Ховард А., Мерсер П., Натарадж ХК, Канг BC. Скос вниз лучше скоса вверх при внутрикожном кожном тестировании. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997. 78: 594–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба, 1981. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 346–51. [Google Scholar] 4. Риск серьезных аллергических реакций после введения туберсола [очищенного производного белка туберкулина (Манту)] [письмо уважаемому специалисту в области здравоохранения] Оттава: Министерство здравоохранения Канады; 2005 г.Санофи Пастер Лимитед, Отделение продуктов здравоохранения и продуктов здравоохранения Министерства здравоохранения Канады, Агентство общественного здравоохранения Канады. [Google Scholar] 5. Ким Й., Доус-Хиггс Э., Загарелла С. Реакция на инородное тело с участком пробы Манту. Australas J Dermatol. 2005. 46: 169–71. [PubMed] [Google Scholar] 6. Аль Захрани К., Аль Джахдали Х., Мензис Д. Имеет ли значение размер? Полезность величины туберкулиновых реакций для диагностики микобактериальных заболеваний. Am J Resp Crit Care Med. 2000. 162: 1419–22. [PubMed] [Google Scholar] 7. Американское торакальное общество.Заявление о туберкулиновой кожной пробе Американского торакального общества, Медицинской секции Американской ассоциации легких. Am Rev Respir Dis. 1981; 124: 356–63. [Google Scholar] 8. Старке-младший. Кожные пробы на туберкулез: новые школы мысли. J Am Acad Pediatr. 1996. 98: 123–5. [PubMed] [Google Scholar] 9. Чатурведи Н., Кокрофт А. Скрининг на туберкулез среди медицинских работников: кому нужны рентгеновские снимки грудной клетки? Оккуп Мед (Лондон) 1992; 42: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 10. Американское торакальное общество. Стандарты диагностики и классификация туберкулеза у взрослых и детей.Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376–95. [PubMed] [Google Scholar] 11. Американское торакальное общество / Центры контроля заболеваний. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: S221–47. [PubMed] [Google Scholar] 12. Anibarro L, Trigo M, Villaverde C, Pena A, Cortizo S, Sande D и др. Анализ высвобождения интерферона-γ у лиц, контактировавших с туберкулезом: есть ли период окна? Eur Respir J. 2011; 37: 215–7. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мензис Д. Интерпретация повторных туберкулиновых проб.Повышение, преобразование и возврат. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 15–21. [PubMed] [Google Scholar] 14. Целенаправленное туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сазерленд И. Эволюция клинического туберкулеза у подростков. Бугорок. 1966; 47: 308. [Google Scholar] 16. Veening GJ. Долгосрочная профилактика изониазидом. Контролируемое испытание по профилактике изониазидом у молодых людей после недавней конверсии туберкулина.Bull Int Union Tuberc. 1968; 41: 169–71. [PubMed] [Google Scholar]

    3. Диагностика детского туберкулеза

    Пройдите тест по главе до и после прочтения этой главы.

    Викторина по открытию главы

    Закрыть викторину

    Первый раз? Бесплатная регистрация. Просто введите свой адрес электронной почты или номер мобильного и придумайте пароль.

    Закрыть викторину

    Содержание

    Цели

    Когда вы завершите это задание, вы сможете:

    • Объясните важность специальных исследований в диагностике туберкулеза.
    • Провести и интерпретировать кожную пробу Манту.
    • Правильно соберите образец мокроты.
    • Расшифровка результатов исследования мазка мокроты с помощью Xpert MTB / RIF ultra.
    • Распознать туберкулез на рентгеновском снимке грудной клетки.
    • Дать показания к тонкоигольной аспирации лимфатического узла, люмбальной пункции и скринингу на ВИЧ у детей с подозрением на туберкулез.

    Подтверждение клинического диагноза туберкулез

    3-1 Как подтверждается клинический диагноз туберкулеза?

    Наличие в анамнезе хронического кашля и контакта с взрослым, больным туберкулезом, всегда должно указывать на туберкулез.Однако предполагаемый клинический диагноз туберкулеза зачастую трудно доказать, особенно у детей. Поэтому для подтверждения или опровержения клинического диагноза важны специальные исследования.

    Специальные исследования важны для подтверждения клинического диагноза туберкулеза.

    3-2 Какие специальные исследования важны для диагностики туберкулеза?

    Ряд специальных исследований полезен для подтверждения клинически подозреваемого диагноза туберкулез, в том числе:

    • Туберкулиновая кожная проба
    • Исследование мокроты с помощью Xpert MTB / RIF ultra (Xpert ultra)
    • Исследование мазка мокроты
    • Посев мокроты
    • Рентген грудной клетки
    • Тонкоигольная аспирация лимфатического узла
    • Люмбальная пункция
    • Расширенная радиология
    • Гистология ткани

    Эти специальные исследования всегда должны проводиться вместе с тщательным сбором истории болезни и полным физическим осмотром.Особенно важны туберкулиновая кожная проба и рентген грудной клетки.

    Диагноз туберкулеза у детей обычно зависит от тщательного сбора анамнеза, клинического обследования, туберкулиновой кожной пробы и рентгенологического исследования грудной клетки.

    Туберкулиновые кожные пробы

    3-3 Что такое туберкулиновая кожная проба?

    Это кожная проба с туберкулином, который содержит белок мертвых бацилл туберкулеза. Обычно используется PPD (т.е. очищенное производное белка) в форме туберкулина.Он безопасен, так как не содержит живых туберкулезных бацилл. Наиболее точным методом туберкулиновой кожной пробы является проба Манту, при которой небольшое количество стандартизированного PPD вводится под кожу (внутрикожно).

    Кожная туберкулиновая проба определяет, заразился ли человек бациллами туберкулеза. Туберкулиновые кожные пробы обычно становятся положительными через четыре-восемь недель после заражения туберкулезными бациллами.

    Примечание
    Другой менее точный метод кожной пробы — тест на зубах.

    Кожная проба Манту является предпочтительным методом туберкулиновой кожной пробы.

    3-4 Как проводится кожная проба Манту?

    Шприц объемом 1 мл и игла 26 размера используются для введения 0,1 мл туберкулина (стандартизованный PPD) в кожу на внутренней стороне левого предплечья. Очень важно, чтобы туберкулин вводился под кожу (внутрикожно), а не под кожу (подкожно). При правильном введении туберкулина под кожу образуется приподнятый бледный волдырь размером 5 мм.Это немного больно. Если волдырей не возникает, туберкулин был введен слишком глубоко по ошибке. Неправильная инъекция под кожу может затруднить интерпретацию результата.

    3-5 Как читать кожную пробу Манту?

    Кожная проба Манту должна быть прочитана путем осмотра места пробы через два-три дня (48-72 часа) после ее проведения. Измеряется самый широкий поперечный диаметр (поперек руки) уплотнения (приподнятый, опухший, утолщенный участок кожи). Важно измерять уплотнение, а не площадь покраснения.Диаметр уплотнения лучше всего измерять линейкой. Никогда не угадайте размер кожной пробы Манту. Результат следует указывать в миллиметрах, а не просто как положительный или отрицательный.

    Примечание
    PPD стимулирует замедленную реакцию с привлечением сенсибилизированных лимфоцитов к месту, где они выделяют медиаторы воспаления, что приводит к отеку (отеку) и эритеме (покраснению).

    3-6 Как интерпретируется результат кожной пробы Манту?

    Кожная проба Манту признана положительной:

    1. У детей с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных детей и детей с тяжелой острой недостаточностью питания), если поперечный диаметр уплотнения превышает 5 мм.
    2. У всех остальных детей, независимо от того, получали они вакцину БЦЖ или нет, если поперечный диаметр уплотнения составляет 10 мм или более.

    Чем больше диаметр, тем значительнее результат.

    Кожная проба Манту менее 5 мм у ребенка с ослабленным иммунитетом или менее 10 мм у всех остальных детей считается отрицательной. Однако возможны как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты Манту.

    Примечание
    И ВИЧ-инфекция, и тяжелое острое недоедание снижают реакцию на PPD и могут привести к ложноотрицательному результату кожной пробы Манту.

    3-7 Что означает положительный результат кожной пробы?

    Положительный кожный тест обычно указывает на то, что ребенок инфицирован бациллами туберкулеза. Однако это не обязательно означает, что у ребенка туберкулез. Таким образом, положительный результат не позволяет отличить туберкулезную инфекцию от активной формы туберкулеза. Положительный результат кожной пробы не означает, что ребенок невосприимчив к туберкулезу (т.е.не означает, что ребенок защищен от туберкулеза).

    Положительный результат кожной пробы Манту указывает на туберкулезную инфекцию, но не обязательно на туберкулез.

    3-8 Каковы причины ложноположительного результата Манту?

    Если проба Манту прочитана неправильно, она может быть признана положительной, хотя на самом деле она отрицательная. Это может произойти, когда измеряется степень эритемы (покраснения), а не степень уплотнения (припухлость). Более того, если степень уплотнения измеряется в вертикальной плоскости, это может быть указано как положительное, хотя на самом деле оно отрицательное. Поэтому правильно измеряйте реакцию Манту, т. Е. Размер уплотнения в поперечном диаметре, и сообщайте результат в миллиметрах.

    Примечание
    Еще одна причина ложноположительного результата Манту — заражение нетуберкулезными микобактериями. Это очень редко встречается у детей, но может быть рассмотрено, если ребенок не реагирует на стандартную противотуберкулезную терапию.

    3-9 Что означает отрицательный результат кожной пробы?

    Отрицательный результат кожной пробы у хорошо питающегося, здорового ребенка с отрицательным результатом на ВИЧ обычно означает, что ребенок не инфицирован бациллами туберкулеза и не болен туберкулезом.

    Однако тест может быть ложноотрицательным, несмотря на активное заражение бациллами туберкулеза, если иммунная система ребенка не может реагировать на туберкулин в следующих ситуациях:

    • При ранней туберкулезной инфекции (кожная проба Манту обычно становится положительной только через четыре-восемь недель после заражения туберкулезом)
    • Младенцы (иммунная система которых еще может быть незрелой)
    • Дети с тяжелой острой недостаточностью питания
    • ВИЧ-инфекция, особенно при низком уровне CD4
    • После заражения корью (около шести недель)
    • Дети с тяжелым или диссеминированным туберкулезом (когда иммунная система может быть подавлена)
    • Если PPD старый или неактивный из-за неправильного хранилища
    • Если при проведении кожной пробы Манту использовалась плохая техника, например, если PPD вводили в подкожную ткань, а не внутрикожно.

    Таким образом, кожная проба Манту может быть отрицательной, даже если ребенок болен туберкулезом или туберкулезом (ложноотрицательный результат).

    Проба Манту может быть отрицательной у детей с тяжелым острым недоеданием, ВИЧ-инфекцией, тяжелым или диссеминированным туберкулезом или вскоре после кори.

    3-10 Как следует хранить PPD?

    Для получения точной пробы Манту необходимо правильно хранить PPD и правильно вводить внутрикожную инъекцию. Невыполнение любого из них может привести к отрицательному результату у ребенка, больного туберкулезом.PPD следует хранить вдали от света и тепла, так как они могут повредить его. Замораживание также повреждает PPD.

    Следовательно, PPD следует хранить в холодильнике при температуре от 2 до 8 ° C (не в морозильном отделении) и хранить в холодильнике во время транспортировки. После открытия флакона его следует охладить и использовать в течение шести часов, поскольку это живая вакцина.

    3-11 Существуют ли другие тесты для определения чувствительности к туберкулезным бациллам?

    Существуют анализы крови, называемые анализами высвобождения гамма-интерферона, которые могут точно идентифицировать инфекцию туберкулезными бациллами.Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала, чтобы эти тесты не заменяли туберкулиновые кожные пробы в странах с низким и средним уровнем доходов. По этой причине эти тесты не были введены в государственном секторе Южной Африки, хотя они используются в частном секторе. Как и в случае с туберкулиновыми кожными пробами, тесты высвобождения гамма-интерферона не могут отличить туберкулезную инфекцию от туберкулеза. Еще одна причина, по которой эти тесты не вводятся в Южной Африке, заключается в том, что они дороги.

    Примечание
    Эти тесты выявляют гамма-интерферон, который выделяется лимфоцитами (которые ранее были сенсибилизированы к Mycobacterium tuberculosis ) при стимуляции в пробирке специфическими белками Mycobacterium tuberculosis . и БЦЖ, но не может отличить туберкулезную инфекцию от туберкулеза.

    Определение ДНК и бацилл ТБ в мокроте

    3-12 Насколько полезны анализы мокроты при диагностике туберкулеза?

    Анализ мокроты очень важен, так как он позволяет выявить бациллы туберкулеза. Если в мокроте обнаружены туберкулезные бациллы, у ребенка туберкулез легких.

    3-13 Какие анализы мокроты обычно используются?

    • Исследование мокроты с помощью Xpert MTB / RIF ultra
    • Исследование мазка мокроты
    • Посев мокроты на бациллы туберкулеза

    3-14 Какой анализ мокроты рекомендуется?

    Ранее микроскопия мазка мазка использовалась в качестве первоначального лабораторного теста для выявления туберкулезных бацилл в мокроте.Однако Xpert MTB / RIF имеет более высокий уровень обнаружения и быстрее, чем микроскопия мазка. Поэтому в 2013 г. ВОЗ рекомендовала использовать Xpert MTB / RIF вместо микроскопии мазка в качестве первоначального лабораторного теста для детей и взрослых с подозрением на туберкулез. В 2018 году тест Xpert MTB / RIF ultra заменил тест Xpert MTB / RIF в качестве скринингового теста на ТБ, поскольку он более чувствителен и выявляет больше случаев ТБ.

    При диагностике туберкулеза положительный результат теста Xpert MTB / RIF ultra является более точным методом, чем демонстрация сенсибилизации к туберкулезным бациллам (кожная проба Манту).

    Тест Xpert MTB / RIF ultra — рекомендуемый метод диагностики туберкулеза.

    3-15 Как взять образец мокроты для исследования?

    Это легко сделать у взрослого или ребенка старшего возраста, которого просят откашлять образец мокроты в чистый пластиковый контейнер. Важно получить образец мокроты, а не слюны. Обычно собирают два образца откашливаемой мокроты в последовательные дни, по крайней мере, один собирают рано утром перед чисткой зубов, едой или питьем.Метод очень успешен, если даны подробные инструкции о том, как получить образец мокроты. Однако у маленьких детей это намного сложнее. Поэтому у детей младшего возраста, особенно у детей младше шести лет, которые обычно глотают мокроту, следует использовать другие методы:

    • Желудочный аспират
    • Мокрота, индуцированная физиологическим раствором

    3-16 Как получить образец желудочного аспирата?

    Если ребенок не может откашлять образец мокроты, рекомендуется взять образец желудочного сока, который содержит проглоченную мокроту.Желудочный аспират лучше всего собирать рано утром, перед первым кормлением, так как ребенок не ест в течение как минимум шести часов. Через нос младенца вводят назогастральный зонд и вводят его в желудок. После получения образца желудочного аспирата трубку удаляют. Это неудобная процедура для ребенка.

    Поскольку желудочный сок очень кислый, в образец следует добавить 4% бикарбонат натрия в том же объеме, что и желудочный аспират, чтобы нейтрализовать желудочную кислоту.В противном случае бациллы туберкулеза погибнут до того, как их можно будет культивировать. Образец желудочного аспирата следует собирать два раза подряд утром.

    Примечание
    Гидроксид натрия (предпочтительно с N-ацетил-L-цистеином) также может быть добавлен к образцу мокроты для его разжижения и уничтожения любых загрязняющих веществ. Муколитик облегчает центрифугирование образца, в котором концентрируются любые бациллы туберкулеза.

    3-17 Как можно использовать физиологический раствор для повышения шансов сбора мокроты?

    Метод получения мокроты, индуцированный физиологическим раствором, у маленьких детей очень полезен, когда они не могут сами откашлять образец.Эта техника требует дополнительного оборудования и персонала со специальной подготовкой. В настоящее время он в основном используется в больницах третичного уровня, но в будущем может найти более широкое применение.

    Важно получить хороший образец мокроты, чтобы повысить вероятность обнаружения любых бацилл ТБ.

    Примечание
    Ребенку, который не ел и не пил в течение трех часов, вдыхают распыленный гипертонический (3%) физиологический раствор для мобилизации мокроты. Физиологический раствор является раздражителем, вызывающим кашель.
    Примечание
    Демонстрационное видео процедуры индукции мокроты у детей, произведенное Medicines Sans Frontiers, можно найти на YouTube.

    3-18 Как быстро следует отправить образец мокроты в лабораторию для исследования?

    Образец мокроты следует как можно быстрее отправить в ближайшую противотуберкулезную лабораторию. Лучше всего, если мокрота будет исследована с помощью Xpert MTB / RIF ultra или микроскопии мазка в течение нескольких часов после получения образца. Контейнер для мокроты должен быть четко помечен, должен быть правильно закрыт с указанием имени пациента и защищен от попадания прямых солнечных лучей.

    3-19 Всегда ли образцы мокроты содержат бациллы туберкулеза у детей с туберкулезом легких?

    Дети младшего возраста обычно выкашливают меньше бацилл ТБ и ДНК ТБ, чем дети старшего возраста, подростки и взрослые. Это потому, что у них нет туберкулеза «взрослого типа».

    Взрослые, больные туберкулезом, обычно имеют полости в легких и отхаркивают очень большое количество бацилл ТБ и ДНК ТБ. Поэтому они очень заразны и, как говорят, страдают «открытым туберкулезом». Микроскопия мокроты позволяет выявить наиболее заразных пациентов.

    Примечание
    Дети, у которых в мокроте имеется лишь несколько бацилл туберкулеза, считаются больными «малобациллярным туберкулезом».

    3-20 Есть ли опасность для персонала, если они собирают образцы мокроты?

    Да. Поэтому важно, чтобы сотрудники были защищены от вдыхания бацилл ТБ при сборе образцов мокроты при кашле. Помещение должно хорошо вентилироваться или вентилироваться в помещении с отрицательным давлением, а персонал должен носить респираторы N95. Дети также могут носить маски, чтобы предотвратить распространение мелких капелек, которые могут содержать бациллы туберкулеза.Это особенно важно, если туберкулез устойчив к антибиотикам первого ряда. Хотя дети передают меньше бацилл туберкулеза, они все же могут заразить персонал, собирая мокроту. Персоналу следует мыть руки после сбора образца мокроты.

    Оценка образцов с помощью Xpert MTB / RIF ultra

    3-21 Что такое Xpert MTB / RIF ultra?

    Xpert MTB / RIF ultra — это тест на основе ПЦР, который одновременно определяет присутствие ДНК комплекса Mycobacterium tuberculosis и проводит скрининг на устойчивость к рифампицину.При обнаружении туберкулеза ДНК Xpert MTB / RIF ultra используется для диагностики туберкулеза. Обнаружение устойчивости к рифампицину позволяет на раннем этапе начать соответствующее лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза. Xpert MTB / RIF ultra — рекомендуемый начальный лабораторный тест для подтверждения клинического диагноза туберкулеза.

    Примечание
    Комплекс Mycobacterium tuberculosis включает несколько видов Mycobacterium , в частности Mycobacterium tuberculosis . Однако с помощью этого теста будут обнаружены другие микобактерии, которые редко вызывают инфекцию у детей, такие как Mycobacterium bovis и Mycobacterium bovis BCG.Таким образом, тест не является специфичным для инфекции Mycobacterium tuberculosis .

    3-22 Какие образцы можно анализировать с помощью Xpert MTB / RIF ultra?

    Поскольку туберкулез легких является распространенной формой туберкулеза, наиболее частым типом образцов, оцениваемым с помощью Xpert MTB / RIF ultra, является мокрота. Однако можно оценивать и другие образцы, включая аспираты тонкой иглы, полученные из лимфатических узлов, спинномозговую жидкость от детей с подозрением на туберкулезный менингит и аспираты гноя. Из-за низких результатов Xpert MTB / RIF ultra обычно не выполняется на прозрачных (негнойных) плевральных, перикардиальных и перитонеальных жидкостях или на моче.

    3-23 Как обрабатывается образец с помощью Xpert MTB / RIF ultra?

    Мокрота (в идеале объемом 2 мл), спинномозговая жидкость, аспират тонкой иглой или образец гноя вручную вводятся в одноразовый картридж Xpert MTB / RIF ultra, который содержит все тестовые реагенты. Картридж вставляется в инструмент Xpert MTB / RIF ultra. Анализ ПЦР автоматически завершается прибором Xpert MTB / RIF ultra. Результат можно получить в течение 2 часов после получения образца. Однако из-за высокой загруженности рутинной микробиологической лаборатории получение результата может занять несколько дней.

    3-24 Насколько надежен Xpert MTB / RIF ultra?

    Хотя Xpert MTB / RIF ultra может подтвердить больше случаев ТБ, чем микроскопия мазка, его общая эффективность у детей оставляет желать лучшего, подтверждая туберкулез менее чем у 20% детей с клиническими, радиологическими признаками и признаками туберкулеза Манту.

    3-25 Как следует реагировать на положительный результат Xpert MTB / RIF ultra?

    • Если результат теста Xpert MTB / RIF ultra положительный и он чувствителен к рифампицину, ребенка следует лечить от предрасположенного туберкулеза.Если положительным образцом была мокрота, необходимо исследовать второй образец мокроты с помощью микроскопии мазка, чтобы определить, видны ли бациллы туберкулеза.

    • Если тест Xpert MTB / RIF ultra положительный и устойчив к рифампицину, то следует отправить второй образец для посева на ТБ, анализа с помощью линейного зонда и тестирования лекарственной чувствительности, и ребенка срочно направят на лечение от лекарственно-устойчивого ТБ.

    • Если тест Xpert MTB / RIF ultra дает положительный результат, но тест на рифампицин не дает результатов, следует отправить второй образец для посева на ТБ, анализа с помощью линейного зонда и теста на лекарственную чувствительность, а ребенка лечить от чувствительного туберкулеза до тех пор, пока образец резистентности изолята ТБ не изменится. были уточнены.

    3-26 Исключает ли отрицательный результат теста Xpert MTB / RIF ultra туберкулез?

    Нет. Отрицательный результат теста Xpert MTB / RIF ultra не исключает туберкулеза. Могут быть указаны дальнейшие испытания. Если имеется серьезное подозрение на туберкулез по клиническим и / или радиологическим показаниям, следует отправить второй образец для посева на ТБ, анализа с помощью линейного зонда и теста на лекарственную чувствительность.

    Отрицательный результат Xpert MTB / RIF ultra не исключает туберкулеза.

    Примечание
    Приведенная выше информация основана на национальных рекомендациях Южной Африки по лечению туберкулеза у детей от 2013 года.В отдельных провинциях могут отличаться подходы к обработке образцов мокроты.

    Исследование мазка мокроты

    3-27 Насколько полезно исследование мазка мокроты при диагностике туберкулеза?

    Исследование мазка мокроты под микроскопом (микроскопия мазка мокроты) может выявить туберкулезные бациллы у небольшого процента детей, больных туберкулезом. Это самый старый тест, используемый для выявления больных туберкулезом. Его в значительной степени заменил тест Xpert MTB / RIF ultra.

    3-28 Как мазок мокроты исследуется на туберкулезные бациллы?

    Для выявления микобактерий туберкулеза делают мазок мокроты на предметном стекле. Мазок окрашивают, а затем исследуют под микроскопом. Для окрашивания и исследования мазка мокроты используются два метода.

    1. Традиционный метод заключается в окрашивании мазка красителем Циля-Нильсена и последующем поиске бацилл ТБ под световым микроскопом. С помощью этого метода бациллы туберкулеза сначала окрашиваются, а затем промываются кислотой. В отличие от других типов бактерий, микобактерии туберкулеза не теряют окраску при промывании предметного стекла кислотой.В результате бациллы ТБ называют «кислотоустойчивыми бациллами» или «КУБ». Результат можно получить за 20 минут.
    2. Новый метод использует окраску аурамином-O перед исследованием мазка под микроскопом в синем свете. Синий свет позволяет легко увидеть бациллы ТБ (они светятся или флуоресцируют). Это более быстрый и точный метод. Результат можно получить за десять минут. Это предпочтительный метод проведения микроскопии мазков в Южной Африке.

    Пациенты с положительным мазком (обнаружены бациллы туберкулеза) называются «больными с положительным мазком».Они гораздо более заразны, чем пациенты с туберкулезом, у которых «отрицательный мазок мокроты». Чем больше обнаружено бацилл туберкулеза, тем более заразен больной для окружающих.

    Пациентов называют «положительными по мазку», если в их окрашенной мокроте можно увидеть бациллы туберкулеза.

    Примечание
    Метод аурамина-О позволяет использовать синий светоизлучающий диод (LED) вместо дорогой ртутной лампы. Точность микроскопии зависит от количества микобактерий туберкулеза, опыта исследователя и времени, затраченного на поиск микобактерий туберкулеза.

    3-29 Насколько надежен анализ мазка мокроты при диагностике туберкулеза?

    К сожалению, это не очень надежно для детей, так как у многих детей с туберкулезом легких мало туберкулезных бацилл в мокроте. Если мазок мокроты положительный, у ребенка туберкулез легких. Однако отрицательный мазок не исключает туберкулеза.

    Более 90% детей с туберкулезом легких будут иметь отрицательный результат мазка мокроты, потому что у них очень мало бацилл в мокроте.

    3-30 Как микроскопия мазка мазка используется в Южной Африке?

    С момента появления Xpert MTB / RIF ultra микроскопия мазка мазка проводится только у детей с положительным результатом Xpert MTB / RIF. Микроскопия мазка проводится на втором образце мокроты. Если микроскопия мазка дает положительный результат, то во время лечения туберкулеза и ближе к концу лечения туберкулеза будет проведено дополнительное обследование для документирования конверсии мокроты и лечения. Если первоначальная микроскопия мазка дает отрицательный результат, дальнейшие образцы мокроты не исследуются с помощью микроскопии мазка во время курса противотуберкулезного лечения.

    Примечание
    Согласно национальным руководящим принципам лечения детского туберкулеза в Южной Африке от 2013 г., дети с положительным мазком мокроты во время лечения туберкулеза должны находиться под контролем микроскопии мазка. Один образец мокроты следует собирать для исследования мазка в конце интенсивной фазы лечения ТБ, чтобы оценить конверсию мазка, а другой образец мокроты следует собирать в конце фазы продолжения лечения, чтобы оценить результат лечения i.е. чтобы установить, был ли ребенок вылечен.

    Посев на туберкулезные бациллы и определение лекарственной чувствительности

    3-31 Можно ли культивировать бациллы туберкулеза у детей, больных туберкулезом?

    Да, бациллы туберкулеза можно культивировать (выращивать), особенно у детей с туберкулезом легких. Однако культивировать бациллы туберкулеза у всех детей с туберкулезом невозможно.

    3-32 Как проводится сбор мокроты для посева мокроты?

    Те же методы сбора мокроты, которые используются для сбора мокроты
    мазок мазка также используется для посева мокроты.Важно, чтобы образец мокроты оставался прохладным при температуре 4–10 ° C и как можно скорее доставил его в туберкулезную лабораторию.

    3-33 Как производится посев мокроты?

    Используется твердая или жидкая питательная среда. Для получения положительной культуры на твердой среде может потребоваться от четырех до восьми недель, хотя рост бацилл ТБ происходит быстрее через две-три недели с жидкой (бульонной) средой. Это долгое ожидание — главная проблема культуры туберкулеза. Однако преимуществом является то, что можно провести тестирование на чувствительность к лекарствам или резистентность, если получен положительный посев.

    Как и окрашивание мазка мокроты, посев мокроты у детей не так чувствителен, как у взрослых, поскольку обычно в мокроте гораздо меньше бацилл ТБ.

    Примечание
    В Южной Африке системы жидких культур используются для культивирования Mycobacterium tuberculosis .

    3-34 Является ли посев мокроты более чувствительным, чем исследование Xpert MTB / RIF ultra?

    Да. Посев более точен, чем исследование Xpert MTB / RIF ultra и микроскопия мазка для подтверждения туберкулеза у детей.Посев может быть положительным, если тест Xpert MTB / RIF ultra дает отрицательный результат у ребенка или взрослого с туберкулезом. Поэтому посев на туберкулез важен, особенно если результат Xpert MTB / RIF ultra отрицательный у ребенка с анамнезом, клиническим осмотром, кожной пробой Манту и рентгенологическим исследованием грудной клетки, предполагающим туберкулез.

    3-35 Все ли дети с туберкулезом легких имеют положительный результат посева мокроты на туберкулезные бациллы?

    К сожалению, нет. Из-за небольшого количества микобактерий туберкулеза в мокроте у многих детей с туберкулезом будут отрицательные результаты теста Xpert MTB / RIF ultra и посева.Поэтому диагноз туберкулеза у детей может быть поставлен на основании анамнеза, клинического обследования, рентгенографии грудной клетки и пробы Манту.

    Примечание
    У более чем 80% детей с туберкулезом диагноз не может быть подтвержден посевом мокроты.

    3–36 Может ли Xpert MTB / RIF ultra быть положительным и культивировать бациллы ТБ из других мест?

    Да. Xpert MTB / RIF ultra может быть положительным на ЦСЖ (спинномозговую жидкость), аспираты лимфатических узлов, гной и биопсии тканей.Из этих источников можно также культивировать бациллы туберкулеза.

    3-37 Что такое тестирование лекарственной чувствительности?

    После выделения Mycobacterium tuberculosis из образца пациента важно определить, является ли изолят чувствительным к лекарствам, обычно используемым для лечения туберкулеза. Xpert MTB / RIF ultra может определить, есть ли у пациентов туберкулез, устойчивый к рифампицину. Однако требуется дальнейшее тестирование пациентов, чтобы определить, устойчивы ли туберкулезные бациллы к другим противотуберкулезным препаратам.Тестирование лекарственной чувствительности проводится в микробиологической лаборатории с использованием комбинации молекулярных и культуральных методов. Тестирование лекарственной чувствительности позволит установить, есть ли у пациента лекарственно-чувствительный или лекарственно-устойчивый туберкулез. Если у пациента лекарственно-устойчивый туберкулез, то тест на лекарственную чувствительность также определит тип лекарственной устойчивости. Это важно для назначения правильной противотуберкулезной терапии.

    Рентген грудной клетки

    3-38 Насколько полезен рентген грудной клетки при диагностике туберкулеза?

    Рентген грудной клетки — одно из важнейших специальных исследований при диагностике туберкулеза, особенно у детей с отрицательным результатом анализа мокроты.У таких детей это может быть единственный способ подтвердить диагноз туберкулеза легких.

    Рентген грудной клетки очень важен для диагностики туберкулеза.

    3-39 Какие рентгеновские снимки грудной клетки необходимы?

    Важно получить качественный фронтальный рентген. Вид сбоку полезен, но не обязателен.

    3-40 Как выглядит рентген грудной клетки при первичном туберкулезе?

    При туберкулезе легких у детей наиболее частой находкой на рентгенограмме грудной клетки является увеличение только прикорневых лимфатических узлов.

    3-41 Какие осложнения первичного туберкулеза можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки?

    • Туберкулезная пневмония с участками уплотнения (помутнения). Это может быть местное или широко распространенное.
    • ТБ с полостями (областями пробоя)
    • Области коллапса легких из-за сжатия крупных дыхательных путей прикорневыми лимфатическими узлами
    • Плевральный выпот
    • Милиарный туберкулез с крошечными пятнами в обоих легких

    3-42 Легко ли интерпретировать результаты рентгенографии грудной клетки у детей с туберкулезом?

    Хотя рентгенологические данные могут быть типичными для туберкулеза, диагноз может быть затруднен.Туберкулез может проявляться по-разному, в то время как другие заболевания грудной клетки могут выглядеть как туберкулез. Рентген грудной клетки часто бывает особенно трудно интерпретировать у детей с ВИЧ-инфекцией. В отличие от острой бактериальной или вирусной пневмонии, результаты рентгенологического исследования грудной клетки не исчезают быстро после начала лечения. Диагноз не следует ставить только на основании рентгенологического исследования грудной клетки.

    Иногда можно провести короткое испытание лечения острой пневмонии таким лекарственным средством, как амоксициллин, который неэффективен при туберкулезе, если клинический диагноз не определен.Отсутствие клинического улучшения и рентгенологического исследования грудной клетки подтвердило бы диагноз туберкулеза.

    Тонкоигольная аспирация лимфатического узла

    3-43 Когда показана пункция тонкой иглы?

    Увеличенные лимфатические узлы (лимфаденопатия) или воспаленные или колеблющиеся лимфатические узлы на шее часто встречаются при детском туберкулезе. Аспирация тонкой иглой — очень полезный способ выявления туберкулеза. Аспираты лимфатических узлов можно использовать для идентификации ДНК ТБ с помощью Xpert MTB / RIF ultra и культивирования бацилл ТБ.Те же тесты можно сделать на гное из отделяемой пазухи.

    Примечание
    Микроскопию мазка мазка также можно использовать для идентификации бацилл ТБ в аспирате лимфатических узлов. Однако этот метод больше не является предпочтительным в Южной Африке.

    3-44 Как выполняется пункционная аспирация?

    Аспирация выполняется иглой 22 или 23 калибра. Вместо аспирации иногда можно удалить весь узел и исследовать его на наличие туберкулезных бацилл и исторических данных (казеозные гранулемы) туберкулеза.Важно не надрезать (надрезать) узел, так как это может привести к образованию пазухи.

    Люмбальная пункция

    3-45 Как подтверждается клинический диагноз туберкулезного менингита?

    Если симптомы и клинические признаки указывают на туберкулезный менингит, необходимо сделать люмбальную пункцию, чтобы получить образец спинномозговой жидкости (ЦСЖ) для исследования. Пациенты с туберкулезным менингитом имеют повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости и низкую концентрацию глюкозы с большим количеством лейкоцитов, особенно лимфоцитов.Спинномозговая жидкость также должна быть проверена с помощью Xpert MTB / RIF ultra на наличие ДНК ТБ, а также может быть посев на бациллы ТБ.

    Примечание
    Люмбальная пункция обычно противопоказана до тех пор, пока не будет проведена компьютерная томография (КТ).

    Дополнительные исследования

    3-46 Можно ли использовать передовую радиологию для диагностики туберкулеза?

    Да, ультразвуковое исследование, компьютерная томография и МРТ могут помочь в диагностике внелегочного туберкулеза.Например, при подозрении на туберкулез брюшной полости на основании клинических данных ультразвуковое исследование может подтвердить гепатоспленомегалию, асцит и / или выявить увеличенные лимфатические узлы брюшной полости, признаки туберкулеза брюшной полости. Точно так же, если есть подозрение на туберкулезный менингит, компьютерная томография головы может выявить признаки туберкулезного менингита, такие как гидроцефалия, усиление менингеальных сосудов подвала и церебральные инфаркты.

    3-47 Какие еще исследования могут помочь в диагностике туберкулеза?

    Если у ребенка абдоминальный асцит, можно провести асцитную пункцию и провести биохимический анализ, микроскопию и посев на туберкулез жидкости.Аналогичным образом, если у ребенка выпот в перикард, можно получить и проанализировать перикардиальную жидкость. Ткань, полученная из больного органа во время операции или биопсии, также может быть оценена гистологически на наличие туберкулеза и культивирована на Mycobacterium tuberculosis .

    Скрининг на ВИЧ

    3-48 Должны ли все пациенты с подозрением на туберкулез проходить скрининг на ВИЧ?

    Да. Это важно, так как многие дети, больные туберкулезом, также будут инфицированы ВИЧ.Обычно для скрининга детей можно использовать экспресс-тест на ВИЧ. Однако детям младше 18 месяцев с положительным результатом экспресс-теста на ВИЧ необходимо пройти ПЦР-тест, чтобы определить, инфицированы ли они ВИЧ. Положительный результат ПЦР должен быть подтвержден вторым ПЦР-тестом. У детей старше 18 месяцев положительный результат экспресс-теста должен быть подтвержден вторым экспресс-тестом.

    Туберкулез обычно распространяется быстрее, если ребенок также инфицирован ВИЧ. Поэтому важно, чтобы все дети, больные туберкулезом, проходили скрининг на ВИЧ-инфекцию.Есть три важные причины для скрининга на ВИЧ.

    1. У ВИЧ-инфицированных детей диагностировать туберкулез сложнее. Проба Манту может быть ложноотрицательной, в то время как клинические признаки и внешний вид рентгенограммы грудной клетки могут быть аналогичными при туберкулезе и других заболеваниях легких, связанных с ВИЧ.
    2. Все ВИЧ-инфицированные дети, получающие лечение от туберкулеза, должны быть направлены на антиретровирусное лечение.
    3. Когда дети лечатся и от туберкулеза, и от ВИЧ, происходит множество лекарственных взаимодействий.Поэтому может потребоваться корректировка лечения, особенно антиретровирусного лечения.

    Все пациенты с подозрением на туберкулез должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

    Пример из практики 1

    Маленький ребенок, мать которого больна туберкулезом легких, доставлен в клинику, где медсестра проводит кожную пробу Манту. Иммунизация БЦЖ записана в буклете ребенка «Дорога к здоровью». Мать просят вернуть ребенка на следующий день, чтобы можно было прочитать кожную пробу.

    1. Что такое кожная проба Манту?

    Туберкулин (белок мертвых бацилл туберкулеза) вводится под кожу. Позже этот участок исследуют на предмет реакции (область припухлости).

    2. Когда следует читать тест?

    От 48 до 72 часов (два-три дня) после проведения теста. Слишком рано читать тест на следующий день, так как кожная реакция может еще не полностью развиться.

    3. Как читается тест?

    С помощью линейки измеряют наибольший поперечный (поперек плеча) диаметр уплотнения в миллиметрах.

    4. Что такое положительный тест?

    У детей с ослабленным иммунитетом (включая ВИЧ-инфицированных детей и детей с тяжелой острой недостаточностью питания) тест Манту дает положительный результат, если поперечный диаметр уплотнения превышает 5 мм. У всех остальных детей, независимо от того, получили ли они вакцину БЦЖ или нет, вакцина Манту считается положительной, если поперечный диаметр уплотнения составляет 10 мм или более.

    5. Что означает этот результат?

    Ребенок болен туберкулезом. Однако положительный тест не может указать, болен ли ребенок туберкулезом.

    6. Может ли результат быть результатом иммунизации БЦЖ?

    Нет, так как БЦЖ может вызвать некоторое уплотнение, но не дать положительной реакции.

    Пример из практики 2

    4-летний ребенок с подозрением на туберкулез направлен в противотуберкулезный диспансер для исследования мокроты. Также предполагается, что ребенку сделают рентген грудной клетки.

    1. Как получить образец мокроты?

    В отличие от взрослых и детей старшего возраста, маленькие дети обычно не могут откашлять образец мокроты.Следовательно, он должен быть получен с помощью желудочного аспирата или сбора солевого раствора.

    2. Какие анализы будут делать на мокроту?

    Тест и посев Xpert MTB / RIF ultra. Если тест Xpert MTB / RIF ultra дает положительный результат, выполняется микроскопия мазка, чтобы определить, присутствуют ли видимые бациллы туберкулеза. У детей, у которых есть туберкулезные бациллы при исследовании мокроты (положительная микроскопия мазка), необходимо провести дополнительную микроскопию мазка, чтобы определить, произошла ли конверсия мокроты в конце интенсивной фазы лечения ТБ, и оценить результат в конце лечения ТБ i.е. чтобы установить, был ли ребенок вылечен.

    3. Исключает ли отрицательный результат Xpert MTB / RIF ultra туберкулез легких?

    Нет, так как отрицательный результат Xpert MTB / RIF ultra часто встречается у детей с туберкулезом. Однако положительный мазок подтвердит клинический диагноз туберкулеза.

    4. Стоит ли запрашивать культуру, если результат Xpert MTB / RIF ultra отрицательный?

    Да, так как культура чувствительнее. У детей посев может быть положительным, если результат Xpert MTB / RIF ultra отрицательный.Это связано с тем, что в мокроте у детей часто бывает всего несколько микобактерий туберкулеза.

    5. Сколько времени нужно, чтобы получить результат посева?

    До четырех недель с жидкой питательной средой.

    6. Нужен ли также рентген грудной клетки?

    Нет, если результат теста Xpert MTB / RIF ultra у детей старшего возраста положительный. Если результат Xpert MTB / RIF ultra отрицательный, для подтверждения диагноза полезен рентген грудной клетки. Рентген грудной клетки может быть трудно интерпретировать у детей с туберкулезом, особенно если они также инфицированы ВИЧ.

    Пример использования 3

    Маленький ребенок с увеличенными шейными узлами обратился в районную больницу. Медицинский работник звонит в больницу для получения совета о том, что делать. Существует сильная семейная история туберкулеза.

    1. Какие образцы требуются?

    Возьмите образец мокроты и выполните аспирацию тонкой иглой из увеличенного лимфатического узла. Образец мокроты, вероятно, будет взят путем аспирации желудочного сока или после индукции мокроты распыленным гипертоническим солевым раствором.

    2. Какие исследования необходимы?

    Xpert MTB / RIF ultra результаты исследования и посева обоих образцов.

    3. Как следует подготовить желудочный аспират?

    В желудочный аспират следует добавить равный объем 4% бикарбоната натрия для нейтрализации желудочной кислоты. Это увеличит шансы на положительную культуру. Образец следует хранить в прохладном месте и как можно скорее отправить в лабораторию.

    4. Не проще ли сделать рентген грудной клетки?

    У детей сложно диагностировать туберкулез только на рентгенограмме грудной клетки.Важно собрать анамнез, оценить рост, выполнить пробу Манту и скрининг на туберкулез в мокроте или другом образце, таком как аспират лимфатических узлов, плевральный аспират или спинномозговая жидкость, с использованием Xpert MTB / RIF ultra и посева. Многие дети с периферической (шейной) лимфаденопатией имеют нормальный рентген грудной клетки.

    5. Какие красители используются при мазке мокроты?

    Окраска Циля-Нильсена или аурамин-O.

    6. Опасно ли для медицинских работников собирать образец мокроты?

    Можно заразиться бациллами ТБ при сборе образца мокроты при кашле.Поэтому медицинский работник должен надеть респиратор N95 во время процедуры, выбрать хорошо вентилируемое или вентилируемое пространство с отрицательным давлением и после этого хорошо вымыть руки. Это особенно важно в сообществах, где распространен туберкулез с лекарственной устойчивостью.

    Пять самых важных сообщений, которые можно взять домой

    1. Положительная кожная проба Манту указывает на туберкулезную инфекцию, но не обязательно на туберкулез.
    2. Диагноз туберкулеза у ребенка зависит от перенесенного туберкулеза в анамнезе, хронических симптомов кашля, положительного результата кожной пробы Манту и типичных результатов рентгенологического исследования грудной клетки.Не все должны присутствовать, чтобы диагностировать туберкулез.
    3. Туберкулез подтверждается тестом Xpert MTB / RIF ultra или культивированием туберкулезных бацилл в мокроте, желудочном аспирате или другом образце.
    4. Рентген грудной клетки важен для диагностики туберкулеза, но не для контроля реакции на лечение.
    5. Обследование на ВИЧ необходимо всем детям с подозрением на туберкулез.

    Часто задаваемые вопросы о TB


    Для широкой публики:

    Для медицинских работников

    Общие требования к отчетности

    Для школ

    Для лицензированных учреждений по уходу за взрослыми и детьми

    Для других настроек собрания

    Для корректировочных настроек

    Прочие ресурсы


    Для широкой публики

    Что такое ТБ?

    Туберкулез (ТБ) — это заболевание, вызываемое микробами, которые передаются от человека к человеку по воздуху.Туберкулез обычно поражает легкие, но он также может поражать другие части тела, такие как мозг, почки или позвоночник. Больной туберкулезом может умереть, если не получит лечения.

    Каковы симптомы туберкулеза?

    Общие симптомы туберкулеза включают чувство тошноты или слабости, потерю веса, лихорадку и ночную потливость. Симптомы туберкулеза легких также включают кашель, боль в груди и откашливание крови. Симптомы туберкулеза на других частях тела зависят от пораженной области.

    Как распространяется туберкулез?

    Микробы туберкулеза попадают в воздух, когда человек с заболеванием туберкулезом легких или горла кашляет, чихает, говорит или поет. Эти микробы могут оставаться в воздухе в течение нескольких часов, в зависимости от окружающей среды. Люди, которые вдыхают воздух, содержащий эти микробы туберкулеза, могут заразиться; это называется туберкулезной инфекцией или латентной туберкулезной инфекцией (ЛТИ). При отсутствии лечения инфекция туберкулеза может перерасти в заболевание туберкулезом.

    Есть ли разница между туберкулезом и туберкулезом?

    У людей с туберкулезной инфекцией в организме есть микробы туберкулеза, но они не больны, потому что микробы неактивны.У этих людей нет симптомов туберкулеза, и они не могут передавать микробы другим. Однако в будущем у них может развиться туберкулез. Им часто назначают лечение, чтобы предотвратить развитие туберкулеза.

    человек с
    Заболевание туберкулезом происходит от активных микробов туберкулеза, что означает, что они размножаются и разрушают ткани своего тела. Обычно у них есть симптомы туберкулеза.Люди с туберкулезом легких или горла способны передавать микробы другим людям. Им прописывают лекарства, которые помогают вылечить туберкулез.

    Что мне делать, если я провел время с больным туберкулезом?

    Человек, больной туберкулезом, не может передавать микробы другим людям. Вам не нужно проходить тестирование, если вы встречались с больным туберкулезом. Однако, если вы проводили время с больным туберкулезом или с кем-то с симптомами туберкулеза, вам следует обратиться к врачу или

    местный или региональный отдел здравоохранения для рекомендаций по скринингу на ТБ.

    Что мне делать, если я контактировал с больным туберкулезом?

    Не каждый, кто заражен туберкулезом, заражается микробами туберкулеза. Если вы считаете, что заразились туберкулезом, вам следует обратиться к врачу или в местный отдел здравоохранения для получения дополнительной информации о скрининге и тестировании.

    Как мне пройти тест на туберкулез?

    Есть два теста, которые можно использовать для выявления туберкулезной инфекции: кожная проба или анализ крови на туберкулез.

    Манту
    Туберкулиновая кожная проба (ТКП) проводится путем введения небольшого количества жидкости (называемой туберкулином) под кожу в нижней части руки. Лицо, прошедшее TST, должно вернуться в течение 48–72 часов, чтобы обученный медицинский работник проследил за реакцией на руке; это нужно делать лично.

    Анализ крови на ТБ, известный как анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA), измеряет, как иммунная система пациента реагирует на микробы, вызывающие ТБ, если они присутствуют.В настоящее время на рынке существует два теста крови, одобренных Федеральным управлением по лекарствам (FDA): тест QuantiFERON® – TB Gold In-Tube (QFT-GIT) и тест T-SPOT®.TB (T-Spot).

    Хотя кожная туберкулиновая проба была наиболее распространенным методом скрининга в Техасе, многие департаменты здравоохранения в настоящее время используют тест IGRA в качестве стандартного инструмента. При выборе кожного теста или анализа крови следует учитывать возраст, состояние здоровья (см.

    policy TB 1004), статус BCG и другие факторы, влияющие на человека, нуждающегося в тесте.

    Положительный тест TST или IGRA говорит вам только о том, есть ли в вашем организме микробы туберкулеза. Могут потребоваться другие тесты, чтобы определить, есть ли у вас туберкулез, например, рентген грудной клетки (CXR) и другие лабораторные исследования мокроты.

    Кто может проводить туберкулиновую кожную пробу (ТКП)?

    Туберкулиновая кожная проба (ТКП) считается медицинским действием и должна выполняться только лицом, работающим по указанию лицензированного врача. От человека не требуется быть лицензированным медицинским работником.DSHS рекомендует тем, кто проводит TST, соответствовать требованиям к знаниям и клиническим навыкам, пройти обучение и продемонстрировать компетентность перед проведением TST.

    Техасская программа по борьбе с туберкулезом DSHS рекомендует, чтобы любой, кто проводит TST, изучил, ознакомился и мог легко получить доступ к рекомендациям, содержащимся в следующих документах:

    Личное обучение тому, как проводить ТКП, доступно в Национальном противотуберкулезном центре Heartland. Пожалуйста, посетите
    Веб-сайт Национального центра борьбы с туберкулезом Heartland со списком возможностей обучения.

    Как часто можно повторять TST?

    В целом, нет никакого риска, связанного с повторной постановкой туберкулиновых кожных проб. Если человек не вернется в течение 48-72 часов для показания туберкулиновой кожной пробы, можно как можно скорее провести второй тест. Противопоказаний к повторению ТКП нет, за исключением случаев, когда предыдущая ТКП была связана с тяжелой реакцией.

    Где я могу пройти тест на туберкулез?

    В целом Департамент здравоохранения штата Техас не рекомендует проверять людей с низким уровнем риска на туберкулез.Если тест необходим или рекомендуется, широкая публика может спросить своего основного лечащего врача, местных клиник или аптек, среди других сайтов. Вы также можете связаться с вашим

    местный или региональный отдел здравоохранения для получения рекомендаций относительно индивидуальных потребностей в тестировании.

    Что означает положительный результат теста на ТБ?

    Человек с положительным тестом TST или анализом крови заражен микробом туберкулеза.Он не говорит о том, есть ли у человека туберкулез или заболевание туберкулезом. Другие тесты, такие как рентген грудной клетки, скрининг симптомов и анализ мокроты (мокроты), необходимы, чтобы определить, инфицирован ли человек туберкулезом или заболеванием туберкулезом.

    Могу ли я сделать прививку от туберкулеза?

    Существует вакцина от туберкулеза, но она обычно не рекомендуется для использования в США.
    Бацилла Кальметта-Герена, или БЦЖ, — это вакцина, используемая во многих странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.Вакцинация БЦЖ не полностью предотвращает заражение людей туберкулезом, но ее используют для защиты младенцев и детей младшего возраста от серьезных, опасных для жизни заболеваний, в частности милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита.

    Что делать, если кто-то получил вакцину БЦЖ (которая вводится во многих странах)?

    Во многих частях мира, где распространен туберкулез,
    Вакцина с бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) используется для защиты младенцев и детей младшего возраста от серьезных, опасных для жизни заболеваний, в частности милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита.Однако это не полностью предотвращает заражение людей туберкулезом.

    Эффект вакцины БЦЖ со временем ослабевает и может практически не повлиять на положительные результаты ТКП у взрослых, получивших вакцину в детстве.

    Человек, в анамнезе вакцинационный БЦЖ, может пройти обследование и пройти курс лечения от ТБ, если он отреагирует на ТКП.
    Реакцию на ТКП следует интерпретировать на основе стратификации риска независимо от истории вакцинации БЦЖ.IGRA используют специфические антигены M. tuberculosis, которые не реагируют перекрестно с БЦЖ и, следовательно, не вызывают ложноположительных реакций у реципиентов БЦЖ — это означает, что анализ крови или IGRA предпочтительнее для лиц, вакцинированных БЦЖ.

    Почему лечат туберкулезную инфекцию?

    Если у вас туберкулез, но нет туберкулеза, ваш врач может посоветовать вам принять лекарство, убивающее туберкулезные микробы и предотвращающее развитие туберкулеза. Решение о лечении от туберкулезной инфекции будет основано на ваших шансах на развитие туберкулеза.Некоторые люди с большей вероятностью заболеют туберкулезом, чем другие. Сюда входят люди с ВИЧ-инфекцией, люди, недавно контактировавшие с больным туберкулезом, и люди с определенными заболеваниями.

    Как лечится туберкулез?

    Болезнь ТБ можно лечить, принимая несколько препаратов в течение нескольких месяцев, обычно от 6 до 12 месяцев. Очень важно, чтобы люди, больные туберкулезом, закончили прием лекарства и принимали лекарства точно в соответствии с предписаниями.Если они перестанут принимать лекарства слишком рано, они могут снова заболеть; Если они не будут принимать лекарства правильно, живые микробы могут стать устойчивыми к этим лекарствам. ТБ, устойчивый к лекарствам, лечить труднее и дороже. В некоторых случаях сотрудники местного департамента здравоохранения регулярно встречаются с больными туберкулезом, чтобы посмотреть, как они принимают лекарства. Это называется терапией под непосредственным наблюдением (DOT). ДОТ помогает пациенту завершить лечение в кратчайшие сроки.

    DSHS предоставляет лекарства от туберкулеза в государственные клиники штата Техас.В этих клиниках лечат больных туберкулезом. Кроме того, люди, которые предположительно болеют туберкулезом, могут получать лечение, пока их врачи проводят дополнительное тестирование для подтверждения или исключения заболевания туберкулезом.

    Сколько людей в Техасе больны туберкулезом?

    Ежегодно DSHS предоставляет информацию о количестве случаев туберкулеза в округе. Самая свежая информация находится на
    Страница статистики туберкулеза.


    Для медицинских работников

    Каковы рекомендации по проверке медицинского персонала (HCP) на туберкулез при приеме на работу?

    Департамент государственного здравоохранения (DSHS) в партнерстве с Национальной ассоциацией контролеров туберкулеза (NTCA) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендует, чтобы как оплачиваемый, так и неоплачиваемый медицинский персонал (HCP) получал при приеме на работу следующее:

    1. Единый анализ крови, известный как анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) или двухэтапный туберкулиновый кожный тест (TST);
    2. Индивидуальная оценка риска для определения исходного риска ТБ и интерпретации результатов IGRA или TST; и
    3. Скрининговая оценка признаков и симптомов.

    DSHS разработал образец формы базовой оценки туберкулеза для медицинского персонала (PDF), которую могут использовать медицинские учреждения. DSHS также рекомендует заполнить Результаты скрининга на туберкулез и разрешение на работу для медицинского персонала (PDF) после выполнения базовой оценки на ТБ.

    Эти рекомендации могут использоваться медицинскими учреждениями и другими организациями для разработки своей внутренней политики скрининга на ТБ.Эти рекомендации не следует интерпретировать как политику DSHS.

    Как часто следует проходить скрининг на туберкулез после приема на работу? Рекомендуется ли ежегодное тестирование?

    Ежегодное тестирование на ТБ с использованием IGRA или TST не рекомендуется в плановом порядке . Медицинские учреждения должны проводить тестирование на туберкулез и завершать оценку признаков и симптомов после известного или продолжающегося контакта с туберкулезом или ежегодно проходить оценку признаков и симптомов для медицинских работников с нелеченой инфекцией туберкулеза.Медицинские работники также должны быть осведомлены о вариантах лечения ТБ при инфекции ТБ.

    Департамент DSHS разработал образец формы «Оценка туберкулеза после приема на работу для медицинского персонала» (PDF), которую можно использовать для медицинских работников с нелеченой инфекцией ТБ или в любое время, когда медицинский работник проверяется на ТБ после приема на работу.

    * Ежегодное тестирование на ТБ с использованием IGRA или TST и скрининг симптомов может быть рассмотрено для медицинских работников со значительным профессиональным риском, таких как пульмонологи или респираторные терапевты, в условиях высокого риска или в местах, где в прошлом имели место контакты с ТБ (т.е. отделения неотложной помощи). Это решение должно быть принято медицинским персоналом, ответственным за инфекционный контроль, и может быть принято в сотрудничестве с вашим местным отделом здравоохранения.

    Если ежегодное тестирование с помощью ТКП или анализа крови больше не рекомендуется

    в плановом порядке , следует ли периодически проверять медицинский работник на наличие симптомов ТБ?

    DSHS рекомендует медицинским учреждениям учитывать местную эпидемиологию
    ТБ в их округе (PDF), в том числе
    факторы риска туберкулеза (PDF) [CDC] в их персонале, а также любые прошлые контакты с туберкулезом в учреждении при принятии решения о проведении периодического скрининга на туберкулез после базового тестирования.Цель скрининга на ТБ с использованием вопросника для оценки признаков и симптомов — обеспечить раннее выявление активного ТБ. Любого человека с симптомами туберкулеза следует направить на медицинское обследование.

    Как мне проверить моего сотрудника на ТБ при приеме на работу, если они говорят, что у них уже есть положительный результат анализа кожи или крови на ТБ?

    Медицинский работник, имеющий документацию о предыдущем положительном результате TST или IGRA, или документацию, подтверждающую завершение лечения от ТБ-инфекции или заболевания, должен пройти скрининг на ТБ следующим образом:

    • Пройдите оценку признаков и симптомов ТБ.
    • Сделайте базовый рентген грудной клетки (CXR) (если нет последней копии).

    Медицинский работник здравоохранения с документацией о предыдущем положительном результате TST или IGRA не должен проходить повторное тестирование с помощью TST или IGRA.

    После базового скрининга серийные или рутинные рентгенографические исследования не рекомендуются; однако людям с симптомами туберкулеза требуется рентгенография независимо от анамнеза.

    HCP без документации предыдущего результата теста должен пройти базовый скрининг с помощью двухэтапного TST или IGRA.An
    Также необходимо пройти оценку индивидуального риска (PDF) и скрининговую оценку признаков и симптомов (см. Базовая оценка туберкулеза для медицинского персонала (PDF)). Копии результатов скрининга на ТБ и ответы на скрининг симптомов и индивидуальную оценку риска должны храниться у сотрудника в качестве документации на случай будущих обследований.

    Что мне нужно знать, если мой сотрудник получил вакцину БЦЖ?

    IGRA и TST не противопоказаны лицам, вакцинированным Bacillus Calmette – Guérin (BCG).Эффективность БЦЖ со временем снижается, но она может вызвать ложноположительную реакцию на ТКП, что может затруднить принятие решения о диагностике туберкулезной инфекции и назначении лечения. IGRA используют специфические антигены M. tuberculosis, которые не реагируют перекрестно с БЦЖ и, следовательно, не вызывают ложноположительных реакций у реципиентов БЦЖ. Это означает, что тест IGRA предпочтителен для лиц, вакцинированных БЦЖ. Дополнительную информацию можно найти на

    Сайт CDC.

    Рекомендуются ли обычные или ежегодные рентгенограммы?

    Нет, рентген грудной клетки нельзя проводить рутинно или ежегодно людям с положительным результатом IGRA или TST. Медицинский персонал, пациенты или резиденты лечебного учреждения с исходным положительным или вновь положительным результатом IGRA или TST, которые могут быть инфицированы ТБ, должны получить один рентгеновский снимок грудной клетки, чтобы исключить диагноз ТБ. Повторное рентгенологическое исследование грудной клетки не требуется, если не развиваются признаки или симптомы ТБ, или если врач рекомендует повторную рентгенографию грудной клетки, или после нового контакта с ТБ.

    Медицинский персонал, у которого ранее был положительный результат IGRA или TST и который сменил работу, должен иметь при себе документы с результатами их IGRA или TST, рентгенограмму грудной клетки и документацию с историей лечения туберкулезной инфекции, если применимо, своему новому работодателю.

    Может ли мой сотрудник с положительным результатом анализа кожи или крови на туберкулез вернуться на работу?

    HCP, которые
    скорее всего
    * инфицированные туберкулезом на основании положительного результата TST или IGRA и индивидуального риска, должны быть направлены на рентгенографию и медицинское обследование, чтобы исключить активный туберкулез, прежде чем вернуться на работу.Если диагноз

    Заражение туберкулезом происходит, медперсонал может вернуться к работе, поскольку туберкулез не заразен. Их следует проинформировать о вариантах лечения туберкулезной инфекции, чтобы свести к минимуму их вероятность развития туберкулеза.

    Медицинские работники с бессимптомным течением заболевания, вероятность заражения * ТБ которых маловероятны и которые имеют низкий риск прогрессирования до ТБ в зависимости от индивидуального риска, должны пройти второй тест (либо IGRA, либо TST), если их первый тест окажется положительным.Только при положительном результате второго теста у лиц с низким риском ТБ инфекция считается

    точный диагноз (PDF).

    Медицинскому работнику с туберкулезной инфекцией должно быть предложено лечение в соответствии с
    Рекомендации CDC после обсуждения с лицензированным поставщиком медицинских услуг.

    * определение вероятности или малой вероятности заражения человека туберкулезом основано на результатах
    индивидуальная оценка рисков (PDF).Для получения более подробной информации о диагностике туберкулезной инфекции обратитесь к следующим источникам:
    Acade.oup.com/cid/article/64/2/e1/2629583.

    Какие дальнейшие действия мне нужно предпринять, если у медработников диагностирована туберкулезная инфекция или заболевание туберкулезом?

    ТБ инфекция, заболевание ТБ и подозрение на заболевание ТБ — все это подлежит сообщению в ваш
    местный отдел здравоохранения.Видеть
    Как мне сообщить о туберкулезе? для требований к отчетности.

    Следует ли лечить медицинских работников от туберкулеза?

    Лечение туберкулеза следует рассматривать у всех людей, чтобы предотвратить прогрессирование туберкулеза. Этот
    решение должно приниматься врачом-медиком и его лечащим врачом.

    При проведении скрининга на туберкулез DSHS рекомендует включать в план скрининга ежегодный образовательный компонент.Обучение может включать информацию о признаках и симптомах ТБ, различиях между инфекцией и заболеванием ТБ, факторах риска ТБ и рисках развития ТБ, если не лечить.

    Изменили ли обновленные рекомендации 2019 г. по скринингу медицинских работников на туберкулез необходимость в оценке рисков в учреждении?

    Нет, оценка рисков предприятия по-прежнему рекомендуется. Результаты оценки больше не используются для определения частоты скрининга на ТБ, но полезны для документирования инфекционного контроля в учреждениях.Посетите веб-сайт CDC для получения более подробной информации об использовании оценки рисков и обновлениях руководящих принципов 2019 года.

    Есть ли у DSHS образец формы, которую медицинские учреждения могут использовать для документирования результатов скрининга, тестирования и обучения на ТБ?

    Да. Департамент DSHS разработал следующие формы, которые медицинские учреждения могут использовать или изменять в соответствии со своими потребностями.

    1. Базовая оценка туберкулеза для медицинского персонала (PDF).Он предназначен для использования в медицинских учреждениях при обследовании сотрудников на туберкулез при приеме на работу.
    2. После найма медицинского персонала на туберкулез (PDF). Он предназначен для использования в медицинских учреждениях при обследовании сотрудников на туберкулез в любое время после базового скрининга.
    3. Результаты скрининга на туберкулез и допуск к работе для медицинского персонала (PDF). Это позволяет учреждениям документировать результаты исходных условий и отбора после найма, включая рекомендованное годовое обучение.

    Эти формы не требуются DSHS, но могут использоваться для руководства и документирования методов проверки медицинских учреждений, поскольку они соответствуют рекомендациям DSHS и CDC.

    Где я могу найти дополнительную информацию о проверке медицинского персонала на туберкулез?

    См.
    Веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для получения дополнительной информации.


    Общие требования к отчетности

    Как мне сообщить о результатах обследования на туберкулез?

    Туберкулезная инфекция и туберкулез
    Условия, подлежащие уведомлению, переданные в
    Программы местного или регионального управления здравоохранения по борьбе с туберкулезом.Подробную информацию об отчетности можно найти на веб-сайте DSHS, включая:
    формы отчетности.

    Туберкулезная инфекция — Сообщается в течение одной (1) недели в местный или региональный отдел здравоохранения. Диагноз латентной инфекции ТБ НЕ считается завершенным, пока не будут выполнены следующие критерии:

    1. Положительная кожная проба с результатами, записанными в миллиметрах и считанной датой, или положительные результаты анализа крови IGRA; и
    2. Документация об отсутствии тока у пациента
      признаки или симптомы активного туберкулеза; и
    3. результаты CXR, которые считаются нормальными или не соответствуют туберкулезу; и
    4. Нет подозрений на активный туберкулез

    Заболевание туберкулезом или подозрение на заболевание туберкулезом — Сообщается в течение 1 (одного) рабочего дня.


    Для школ

    Всем ли служащим в школах Техаса по-прежнему нужна кожная туберкулиновая проба?

    В штате штата нет требования к учителям или другим школьным работникам проходить туберкулиновую кожную пробу или анализ крови на туберкулез. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и DSHS не рекомендуют использовать туберкулиновую кожную пробу или анализ крови IGRA для лиц, не имеющих факторов риска заражения туберкулезом.

    Однако любой, у кого
    Признаки или симптомы ТБ следует учитывать при медицинском обследовании.

    Спецификации для обследования сотрудников или добровольцев на ТБ могут требоваться в соответствии с лицензионным, аттестационным или страховым полисом, либо в соответствии с правилами и требованиями школьного округа. Каждая школа должна придерживаться своей собственной политики.

    Всем ли новым ученикам в школах Техаса по-прежнему нужен туберкулиновый кожный тест?

    Нет. Опросник по туберкулезу был разработан Департаментом здравоохранения штата Техас для выявления детей с высоким риском заражения туберкулезом.Обратитесь к

    список округов с высокой заболеваемостью туберкулезом (PDF), где рекомендуется использовать анкету до поступления в школу. Если позволяют ресурсы, школьные округа в других округах могут использовать анкету на ТБ для выявления детей, которым следует пройти кожный тест на ТБ до поступления в школу.

    Детей, у которых есть положительная реакция на кожную пробу на ТБ, но нет симптомов заболевания ТБ, не следует запрещать НЕ не посещать школу, пока они проходят обследование на предмет лечения от инфекции ТБ.

    Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует врачам регулярно оценивать риск заражения ребенка туберкулезом с помощью вопросника и предлагать туберкулиновые кожные пробы только детям из группы риска. AAP не рекомендует рутинное кожное туберкулиновое тестирование у детей без факторов риска ТБ при поступлении в школу, дневном уходе, праве на участие в программе WIC или лагере.

    Туберкулиновая кожная проба может быть проведена в тот же день, что и плановая иммунизация. Кожную пробу нужно будет прочитать через 48-72 часа.Если кожная проба не проводится в день иммунизации живыми вирусами, такими как корь-паротит-краснуха (MMR), или раньше, то кожную пробу следует отложить как минимум на шесть недель.

    Для получения дополнительной информации о скрининге детей на туберкулез в школах перейдите по следующим ссылкам:


    Для лицензированных учреждений по уходу за взрослыми и детьми

    Каковы требования к скринингу для тестирования на ТБ в детских учреждениях?

    Объекты, получившие государственную лицензию, должны соответствовать требованиям, указанным в
    Веб-сайт Департамента служб защиты семьи (DFPS) в разделе «Минимальные стандарты.”

    Дополнительное руководство по рекомендациям по скринингу и тестированию детей в различных условиях можно найти на странице, посвященной политике Службы здравоохранения штата Техас. Видеть
    Политика TB 1003.

    Если вы не уверены в требованиях в вашем районе или за рекомендациями по плану скрининга, вы можете связаться с программой по борьбе с туберкулезом при Департаменте здравоохранения штата (DSHS).
    региональный офис.

    Каковы требования к скринингу для тестирования на туберкулез в учреждениях по уходу за взрослыми (например, в дневных учреждениях по уходу за взрослыми, в домах престарелых и т.

    Объекты, получившие государственную лицензию, должны соответствовать требованиям, указанным в
    Веб-сайт Департамента по делам пожилых людей и инвалидов (DADS).

    Дополнительное руководство по рекомендациям по скринингу и тестированию взрослых в различных условиях можно найти на странице, посвященной политике Службы здравоохранения штата Техас.Видеть

    Политика TB 1002.

    В общем, консультации с вашим
    Программа по борьбе с туберкулезом регионального или местного управления здравоохранения также рекомендуется при рассмотрении воздействия туберкулеза в вашем районе и для сообщения о туберкулезе.


    Для других настроек собрания

    Как проверить на туберкулез взрослых, работающих, проживающих или посещающих другие места?

    Департамент здравоохранения штата Техас представил рекомендации по проверке параметров, не описанных выше.Это могут быть обработчики еды, парикмахерские, колледжи и другие области. См. Дальнейшие рекомендации, написанные в

    Политика TB 1002.


    Для корректировочных настроек

    Требуются ли исправительные учреждения в Техасе для проверки заключенных и сотрудников на туберкулез?

    Закон (глава 89 Кодекса здоровья и безопасности Техаса) в Техасе требует, чтобы окружные исправительные учреждения, отвечающие любому из трех критериев, проверяли всех заключенных на туберкулез к седьмому дню заключения и ежегодно после этого, а также проверяли всех сотрудников и добровольцев. как до приема на работу, так и ежегодно после этого.

    Три критерия следующие:

    1. вместимостью 100 и более коек,
    2. заключенных, переведенных из округа, в котором есть тюрьма на 100 и более коек, или
    3. человек.

    4. сокамерников из другого штата.

    Закон также требует, чтобы все исправительные учреждения штата, в том числе центры содержания под стражей молодежи, независимо от того, соответствуют ли они указанным выше критериям, сообщали в Отделение по вмешательству и контролю инфекционных заболеваний Департамента здравоохранения штата Техас об освобождении заключенных. проходят лечение от туберкулеза, чтобы Департамент мог обеспечить непрерывность лечения.


    Другие ресурсы

    Какие еще сайты рекомендуются, где я могу найти информацию о туберкулезе?

    Центры по контролю и профилактике заболеваний:

    HIPAA:

    Консультация врача:


    Уход за детьми, впервые приехавшими в Канаду

    Ключевые моменты

    • Из 10 миллионов новых случаев активного туберкулеза (ТБ) во всем мире ежегодно 95% приходится на развивающиеся страны.В Канаде две трети зарегистрированных случаев туберкулеза возникают у лиц, родившихся за границей, особенно у беженцев из стран с высоким риском.
    • Риск заболевания туберкулезом наиболее высок у детей младше 5 лет.
    • Детям младше 11 лет, впервые прибывшим в Канаду, не требуется делать рентген грудной клетки перед приездом для выявления туберкулеза легких.
    • Для выявления инфицированных и начала лечения рекомендуется обследование детей и подростков младше 20 лет на ТБ.
    • После положительного скринингового теста следует сделать рентген грудной клетки, чтобы определить, есть ли активная болезнь легких. Большинство людей, инфицированных Mycobacterium tuberculosis , никогда не заболевают и не заболевают. Сообщается, что у них латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ).
    • Лечение противотуберкулезными препаратами проводится в течение разной продолжительности времени, в зависимости от того, есть ли у пациента латентное или активное заболевание, вызванное туберкулезом легких или других участков, таких как кости или центральная нервная система.Клиницисты должны проконсультироваться со специалистом по детским инфекционным заболеваниям за советом и потенциальным направлением пациента, желательно с кем-то, кто знает образцы устойчивости к противотуберкулезным препаратам в стране происхождения.
    • Органы общественного здравоохранения должны быть уведомлены о случаях латентного или активного ТБ.
    • Декабрь 2015 г .: Оценка детей сирийских беженцев на туберкулез после прибытия

    Туберкулез (ТБ) поражает легкие и другие ткани организма и вызывается Mycobacterium tuberculosis. Инфекция передается при вдыхании капельных ядер выделений из дыхательных путей людей, больных туберкулезом легких. Туберкулез крупного рогатого скота, вызываемый близкородственным M. bovis , может передаваться при употреблении зараженных непастеризованных молочных продуктов от инфицированного крупного рогатого скота.

    Эпидемиология

    Хотя когда-то считалось, что туберкулез находится в упадке, он остается основной причиной смерти во всем мире. Из примерно 9 миллионов новых случаев активного туберкулеза ежегодно 95% приходится на развивающиеся страны.В Канаде две трети зарегистрированных случаев туберкулеза приходится на лиц, родившихся за границей. 1 Риск активной формы туберкулеза у групп беженцев примерно вдвое выше, чем у других групп иммигрантов. 2

    Рисунок 1. Расчетная заболеваемость туберкулезом в мире, 2010 г.

    Источник : ВОЗ. Global Tuberculosis Control 2011. Женева, Швейцария: ВОЗ, 2011: 14.

    Эпидемиологические данные по туберкулезу представлены на следующих сайтах:

    Раннее выявление и лечение людей, инфицированных туберкулезом, а также лиц, контактировавших с ними заразными, важны для снижения риска передачи другим людям.Факторы риска ТБ кратко изложены ниже.

    Факторы риска туберкулеза

    • Контакт с кем-то, кто болен инфекционным туберкулезом: Тесные контакты могут включать членов семьи (родителей, дедушек и бабушек, братьев и сестер-подростков, проживающих в семье), няни и других лиц, осуществляющих уход, посетителей или других взрослых, с которыми ребенок часто контактирует, особенно если они ранее жили развивающаяся страна с высокой распространенностью туберкулеза.
    • Недавний (в течение последних 5 лет) иммигрант или беженец из страны с высокой распространенностью ТБ.
    • Путешествие в страну с повышенной распространенностью ТБ : Риски, связанные с поездками, могут включать в себя поездки детей канадского происхождения, посещающих страну происхождения своих родителей или сопровождающих родителей, которые работают в международных организациях по оказанию помощи или торговых организациях, а также студенты по обмену, путешествующие в развивающаяся страна или регион с повышенной распространенностью ТБ.
    • Иммунодефицит: Особенно связан с инфицированием ВИЧ / СПИДом, но иммуносупрессия из-за лечения рака, ежедневного приема стероидов или использования иммуномодулирующих агентов, таких как ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, для лечения хронических воспалительных состояний (например,g., ревматоидный артрит и заболевание кишечника) также увеличивает риск.

    Клинические подсказки

    Особенно важно проявлять бдительность при обнаружении туберкулеза у детей-иммигрантов и беженцев, а также подростков, впервые прибывших в Канаду. Младенцы в возрасте до 1 года чаще заболевают потенциально смертельным диссеминированным (милиарным) туберкулезом и туберкулезным менингитом. Дети и подростки, скорее всего, не будут иметь никаких симптомов без видимых клинических признаков, за исключением контакта с человеком, который болен активным туберкулезом.

    Клинические признаки, если они есть, могут включать:

    • Лихорадка с ночной потливостью
    • Похудание
    • Цервикальная лимфаденопатия
    • Менингит, особенно у детей младше 1 года
    • Пневмония, не поддающаяся лечению обычно назначаемыми антибиотиками у ребенка из группы высокого риска
    • Гиббус грудных позвонков (болезнь Потта или остеомиелит позвонков)

    Клиницисты должны с подозрением относиться к туберкулезу у детей и подростков, у которых была возможность заразиться им и / или иметь один или несколько клинических признаков.Возрастной риск развития заболевания после нелеченой первичной инфекции ТБ сведен в таблице ниже.

    Таблица 1: Средний возрастной риск развития болезни после нелеченой первичной инфекции ТБ

    Возраст первичного заражения

    Проявления болезни

    Риск заболевания,%

    <12 месяцев

    Нет болезней

    Болезнь легких

    Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

    50

    30–40

    10–20

    от 12 до 23 месяцев

    Нет болезней

    Болезнь легких

    Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

    70–80

    10–20

    2–5

    от 2 до 4 лет

    Без болезней

    Болезнь легких

    Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

    95

    5

    0.5

    от 5 до 10 лет

    Без болезней

    Болезнь легких

    Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

    98

    2

    <0,5

    > 10 лет

    Без болезней

    Болезнь легких

    Туберкулезный менингит или милиарная болезнь

    80–90

    10–20

    <0.5

    Источник: Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, et al. Клиническая эпидемиология детского туберкулеза легких: критический обзор литературы до химиотерапевтической эпохи. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8 (3): 278-85. Перепечатано с разрешения Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких. Авторские права © Союз.

    Просеивание

    В Канаде текущие рекомендации рекомендуют целенаправленное тестирование детей с высоким риском заражения ТБ или прогрессирования латентной инфекции ТБ (ЛТИ) в заболевание ТБ (см. Таблицу 1).

    Скрытая туберкулезная инфекция (ЛТИ) — это инфекция M. tuberculosis у человека с положительным тестом TST или IGRA, без физических признаков заболевания, нормального рентгеновского снимка грудной клетки или признаков излеченной инфекции (например, кальциноза в легких, прикорневые лимфатические узлы или оба). 3

    Канадские стандарты по борьбе с туберкулезом рекомендуют проводить скрининг на туберкулез у детей и подростков младше 20 лет из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом (30 на 100 000 для всех форм активного туберкулеза) как можно скорее после прибытия в Канаду с использованием туберкулиновой кожи. тест (ТСТ).Если результаты положительные, рекомендуется лечение ЛТИ после исключения активного ТБ. 4

    Заявление Комитета по вопросам тропической медицины и путешествий (CATMAT) по оценке риска и профилактике туберкулеза среди путешественников рекомендует, чтобы детям, особенно в возрасте до 5 лет, уделялось первоочередное внимание при скрининге на туберкулез после поездки, если у них есть были подвержены туберкулезу больше, чем обычные туристические мероприятия.

    Целевой скрининг на туберкулез: показания для ТКП у детей

    1

    • Контакты известного случая активного туберкулеза
    • Дети с подозрением на активный туберкулез
    • Дети с известными факторами риска прогрессирования инфекции в болезнь
    • Дети, путешествующие или проживающие в течение 3 месяцев или дольше в районе с высокой заболеваемостью туберкулезом, особенно если визит предполагает контакт с местным населением
    • Дети младше 15 лет, прибывшие в Канаду из стран с высокой заболеваемостью туберкулезом в течение предыдущих 2 лет

    Диагностика туберкулезной инфекции

    Два диагностических теста могут использоваться для диагностики инфекции M.tuberculosis : тесты TST и высвобождение гамма-интерферона (IGRA).

    Туберкулиновая кожная проба (ТСТ)

    Наиболее распространенный метод диагностики детей и подростков 1 , инфицированных туберкулезом, — это ТКП с 5 единицами туберкулина; TST также называют пробой Манту. Этот тест можно использовать у младенцев в возрасте от 4 до 6 недель. Если результат теста у новичка отрицательный, его следует повторить как минимум через 2 месяца, чтобы исключить инкубацию туберкулеза. Положительная реакция может указывать на заражение M.tuberculosis (см. таблицу 2).

    Примечание. Информацию о ТКП у взрослых см. В канадских стандартах ТБ. 1

    Таблица 2: Интерпретация TST: Размер.

    Критерии положительного результата ТКП (5TU-PPD *) у детей и подростков

    0 мм –4 мм уплотнение положительное, если:

    • Присутствует ВИЧ-инфекция с подавлением иммунитета, И ожидаемая вероятность заражения ТБ высока (например,g., пациент принадлежит к группе населения с высокой распространенностью инфекции ТБ, находится в тесном контакте с активным заразным пациентом или имеет ненормальный рентген грудной клетки.)

    Индурация 5–9 мм положительна, если присутствует любой из следующих факторов риска :

    • ВИЧ-инфекция
    • Тесный контакт с активным заразным больным
    • У ребенка подозревают туберкулез
    • Аномальный рентген грудной клетки с фибронодулярной болезнью
    • Иммуносупрессивное лечение (например,г., ингибиторы ФНО-альфа, химиотерапия)

    Индурация ≥ 10 мм у всех остальных положительна

    * 5TU-PPD = 5 туберкулиновых единиц очищенного производного белка

    Источник: Канадские стандарты по туберкулезу, 6-е издание. Агентство общественного здравоохранения Канады, 2007 г. Воспроизведено с разрешения министра здравоохранения, 2012 г.

    История предыдущей иммунизации бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), независимо от того, насколько она была недавней, не влияет на интерпретацию теста.

    Если результат теста положительный, врач должен:

    • Запросите рентген грудной клетки для выявления признаков активного туберкулеза легких.
    • Обследуйте ребенка на наличие туберкулеза.

    Дальнейшая диагностика туберкулеза обсуждается ниже.

    Иммунологические исследования

    Диагностика туберкулеза когда-то зависела исключительно от TST, несовершенного теста с известными ограничениями. Недавним достижением стала разработка основанных на Т-клетках тестов высвобождения гамма-интерферона (IGRA) для диагностики M.Туберкулез . (Тесты IGRA включают золото и золото в пробирке QuantiFERON-TB, а также T-SPOT).

    Эти анализы крови измеряют производство in vitro гамма-интерферона сенсибилизированными лимфоцитами в ответ на M. tuberculosis -специфические антигены. Некоторые соображения:

    • Они могут быть более специфичными, чем TST, и полезны для оценки TST-положительных пациентов с низким риском латентной инфекции TB (LTBI).
    • Они могут повысить чувствительность при использовании в дополнение к TST у пациентов с ослабленным иммунитетом, очень маленьких детей и лиц, находящихся в тесном контакте с инфекционными взрослыми.

    Обсуждение сильных сторон и ограничений TST и IGRA доступно в Красной книге 2012 г. Американской академии педиатрии (AAP).

    Чувствительность этих тестов IGRA крови аналогична чувствительности TST для выявления инфекции у взрослых и детей с нелеченным туберкулезом, подтвержденным посевом. Специфичность IGRA выше, чем у TST, поскольку используемые антигены не обнаруживаются в БЦЖ или большинстве патогенных нетуберкулезных микобактерий.Вот почему AAP отмечает, что тесты IGRA предпочтительны для бессимптомных детей старше 4 лет, которые были иммунизированы вакциной БЦЖ.

    Опубликованный опыт тестирования детей с помощью IGRA менее обширен, чем у взрослых, но ряд исследований продемонстрировал, что IGRA хорошо работают у детей в возрасте 5 лет и старше. У некоторых детей, которым была сделана вакцина БЦЖ, может быть ложноположительный результат ТКП, и в этих обстоятельствах ЛТБИ переоценивается при использовании ТКП.Отрицательная прогностическая ценность IGRA не ясна, но в целом, если тест IGRA отрицательный, а результат TST положительный у бессимптомного ребенка, диагноз ЛТИ маловероятен. Детей с положительным результатом теста IGRA следует считать инфицированными M. tuberculosis . Неопределенные результаты IGRA не исключают заражения M. tuberculosis , могут потребовать повторного тестирования и не должны использоваться для принятия клинических решений. В таблице 3 (ниже) приведены рекомендации AAP по использованию TST и IGRA у детей. 3

    Два недостатка IGRA — это стоимость и доступность. Тест требует специальных пробирок и процедур для забора крови и своевременной обработки. Стоимость IGRA в настоящее время не покрывается провинциальными или территориальными государственными планами здравоохранения в Канаде, тогда как TST покрывается. Пациенты или их семьи могут выбрать оплату за тест IGRA-TB, и им необходимо будет посетить центр, где доступен тест.

    Таблица 3: Рекомендации AAP по использованию TST и IGRA у детей

    TST предпочтительно, допускается IGRA a :

    • Дети до 5 лет

    Предпочтительно IGRA, допустимо TST:

    • Дети ≥ 5 лет, получившие вакцину БЦЖ
    • Дети ≥ 5 лет, которые вряд ли вернутся после теста TST

    TST и IGRA следует рассматривать, когда:

    • Начальная и повторная ИГРА не определены
    • Первоначальный тест (TST или IGRA) отрицательный и :
      • клиническое подозрение на туберкулез от среднего до высокого b
      • Высокий риск прогрессирования и неблагоприятного исхода b
    • Начальный TST положительный и :
      • ребенок ≥ 5 лет и вакцинация БЦЖ в анамнезе
      • необходимы дополнительные доказательства для повышения соответствия
      • Подозрение на нетуберкулезную микобактериальную болезнь
    a Положительный результат любого теста считается значимым в этих группах.

    b IGRA не следует использовать у детей младше 2 лет, если нет подозрения на туберкулез. У детей в возрасте от 2 до 4 лет данные о полезности IGRA для определения туберкулезной инфекции ограничены, но тестирование IGRA может быть выполнено при подозрении на туберкулез

    Источник : Используется с разрешения Американской академии педиатрии. Туберкулез. В: Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Кимберлин Д.В., Лонг СС, ред. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2012 год.29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012: 744

    Основным преимуществом TST является то, что риск активного заболевания для различных размеров уплотнения хорошо описан, тогда как для IGRA существует очень мало проспективных данных. Основным ограничением обоих тестов является их неспособность отличить 10% людей с инфекцией ЛТИ, у которых разовьется активный туберкулез, от 90%, у которых болезнь не разовьется.

    Диагностика туберкулеза

    Если скрининговый тест (TST или IGRA) положительный или есть сомнения в интерпретации результатов, поставщик медицинских услуг должен проконсультироваться и / или обратиться к педиатрическому инфекционисту или специалисту по детскому туберкулезу, чтобы определить, является ли ребенок или молодежь имеет скрытую инфекцию туберкулеза или заболевание туберкулезом.

    Врач также будет:

    • Обследуйте ребенка на наличие туберкулеза.
    • Запросите рентген грудной клетки для выявления признаков активного туберкулеза легких.
    • Запросите посев мокроты на туберкулез, если рентгенограмма грудной клетки показывает признаки активного туберкулеза легких. Для маленького ребенка, который обычно глотает мокроту, лучшим культуральным материалом для диагностики легочного туберкулеза является желудочный аспират рано утром. 6 Образец требует быстрой буферизации для обеспечения жизнеспособности организмов.Однако возможности обнаружения туберкулезных микроорганизмов невелики — их культивируют менее чем у 50% детей с легочными заболеваниями.
    • Получите посевы и дополнительные анализы из других мест потенциального туберкулеза (т. Е. Шейных лимфатических узлов, менингита, суставов) после консультации с педиатрическим инфекционистом или фтизиатром.

    Положительные посевы на M. tuberculosis подтверждают диагноз туберкулеза. Однако при отсутствии положительного посева диагноз может быть поставлен только на основании клинических признаков и симптомов.

    Тестирование на ВИЧ у больных туберкулезом

    Поскольку может иметь место коинфекция ВИЧ и ТБ, тестирование на ВИЧ следует предлагать всем пациентам с доказанной инфекцией ТБ, а также бессимптомным пациентам с положительным ТКП, которые имеют (или предположительно имеют) факторы риска ВИЧ-инфекции. 3 Продолжительность лечения туберкулеза может быть больше, если пациент ВИЧ-положительный.

    Врачи должны проконсультироваться и получить информированное согласие перед взятием крови для тестирования на ВИЧ.Также важно понимать, что у пациентов с активным туберкулезом результаты TST могут быть отрицательными у ВИЧ-инфицированных пациентов с высокой степенью иммуносупрессии.

    Опубликованы рекомендации по тестированию на ТБ

    Лечение

    Если у педиатрического пациента подтвержден случай латентной или активной формы ТБ:

    1. Для отслеживания контактов необходимо уведомить местного врача здравоохранения.
    2. Рекомендуется консультация и возможное направление к педиатрическому инфекционисту или врачу, специализирующемуся на детском туберкулезе.
    3. Следует начать специфическое противотуберкулезное лечение, основанное на положительном диагностическом тесте на латентный туберкулез (ЛТИ) или на определенных участках инфекции.
    4. Пациенты должны находиться под наблюдением не реже одного раза в месяц во время лечения на предмет соблюдения режима лечения и побочных эффектов. Хотя гепатотоксичность как побочная реакция на противотуберкулезные препараты у детей встречается реже, чем у взрослых, перед началом противотуберкулезной терапии следует провести базовые тесты функции печени (уровень аланинаминотрансферазы [АЛТ], аспартаттрансаминазы [АСТ] и билирубина).Отклонения от нормы клинических или лабораторных тестов следует обсудить или направить к педиатрическому инфекционисту или врачу, имеющему опыт лечения детского туберкулеза. Важно, чтобы родители прекратили прием лекарств и обратились за медицинской помощью в случае анорексии, тошноты или рвоты. Им также должен быть предоставлен четкий план действий — желательно в письменном виде — с номерами контактных телефонов в случае появления симптомов. 7
    5. Близкие члены семьи, включая родителей, должны быть обследованы на наличие активной формы ТБ, поскольку они являются вероятным источником — и, безусловно, потенциальным источником — продолжающейся передачи внутри и за пределами медицинского учреждения.

    Дети с инфекцией или заболеванием туберкулезом могут посещать школу или детский сад, если они получают противотуберкулезную терапию под наблюдением врача. Поскольку дети с первичным туберкулезом обычно не заразны, вероятность заражения их контактов маловероятна, если они тоже не контактировали со взрослым источником.

    Таблица 4: Рекомендуемые протоколы лечения туберкулеза у младенцев, детей и подростков

    Форма туберкулеза / Тип пациента

    Продолжительность лечения, мес.

    Схема приема

    Замечания

    Бессимптомная инфекция или латентная инфекция

    • Положительный TST
    • Положительный IGRA
    • Нет клинических или радиологических изменений болезни

    9

    • Ежедневный изониазид
    • В отдельных провинциях и территориях действуют разные стратегии лечения.

    Туберкулез легких (лекарственно-чувствительный)

    6

    Изониазид, плюс рифампин, пиразинамид, этамбутол, 2 месяца в день, затем 4 месяца изониазид и рифампицин. Если мазок остается положительным через 2 месяца, необходимо более длительное исследование.

    • Если штамм устойчив к изониазиду, настоятельно рекомендуется направление к детскому инфекционисту или врачу, специализирующемуся на детском туберкулезе.
    Внелегочный ТБ

    1. Менингит (диссеминированный (милиарный) или врожденная инфекция

    9–12

    Изониазид, рифампин, пиразинамид плюс этамбутол, этионамид или аминогликозид в течение 2 месяцев ежедневно. Когда будет установлена ​​чувствительность ко всем лекарствам, прием этамбутола, этионамида или аминогликозида можно прекратить.Пиразинамид назначают в течение 2 месяцев, а изониазид и рифампин назначают в течение 9–12 месяцев при лекарственно-чувствительном туберкулезе.

    • Всем пациентам с внелегочным туберкулезом настоятельно рекомендуется направление к педиатрическому инфекционисту или врачу, специализирующемуся на детском туберкулезе.
    • Кортикостероиды полезны на ранних стадиях туберкулезного менингита (например, преднизон 2 мг / кг / день [максимум 60 мг / день] или его эквивалент в течение 4–6 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение нескольких недель).

    2. Кость и / или сустав

    9–12

    Изониазид, рифампин и пиразинамид плюс этамбутол в течение 2 месяцев ежедневно. Когда будет установлена ​​чувствительность ко всем лекарствам, прием этамбутола можно прекратить. Пиразинамид назначается в течение 2 месяцев, а изониазид и рифампицин — в общей сложности от 9 до 12 месяцев.

    3.Прочие внелегочные заболевания (например, лимфаденопатия)

    6

    По легочному ТБ

    С ослабленным иммунитетом
    (например, ВИЧ-положительный)

    9–12

    Эмпирическая терапия по поводу ТБ костей и / или суставов

    • Диагностика может быть сложной.
    • Настоятельно рекомендуется консультация или направление к детскому инфекционисту.

    В Таблице 5 представлена ​​подробная информация о лекарствах, используемых для лечения туберкулеза, ежедневных и трехкратных режимах дозирования, а также об основных побочных эффектах.

    Таблица 5: Лекарственные средства, применяемые для лечения туберкулеза у детей

    Суточная доза (диапазон)

    Доза три раза в неделю (диапазон)

    Доступные лекарственные формы

    Основные побочные эффекты

    По весу (мг / кг)

    Макс.(мг)

    Весовые

    (мг / кг)

    Макс. (мг)

    INH

    10 (10-15)

    300

    20-30

    600-900

    10 мг / мл суспензия

    Таблетка 100 мг

    Таблетка 300 мг

    • Легкое повышение уровня печеночных трансаминаз
    • Гепатит
    • Гастрит
    • Периферическая невропатия
    • Гиперчувствительность

    РИФ

    15 (10-20)

    600

    10-20

    600

    Суспензия 10 мг / мл

    капсула 150 мг

    Капсула 300 мг

    • Изменение цвета секрета на оранжевый
    • Рвота
    • Гепатит
    • Гриппоподобное заболевание

    PZA

    35 (30-40)

    2000

    70 (60-80)

    *

    Таблетка с риской 500 мг

    • Гепатотоксичность
    • Гиперурикемия
    • Артралгия

    EMB

    20 (15-25)

    **

    40 (30-50)

    ***

    Таблетка 100 мг

    Таблетка 400 мг

    • Неврит зрительного нерва со снижением остроты зрения и снижением красно-зеленой цветовой дискриминации
    • Желудочно-кишечные расстройства

    Пиридоксин

    (Используется для предотвращения невропатии INH: не имеет

    противотуберкулезная активность)

    1 мг / кг

    25

    25 мг.планшет

    Таблетка 50 мг

    Прерывистые дозы следует назначать только в том случае, если доступна терапия под непосредственным наблюдением. В целом, ежедневная терапия определенно предпочтительнее прерывистой.

    Гепатотоксичность выше, когда дозы INH превышают 10–15 мг / кг в день. Для детей старшего возраста и подростков оптимальная дозировка INH является областью неопределенности

    * Для PZA: 3000 мг согласно Американскому торакальному обществу, 2000 мг согласно Красной книге AAP.

    ** Для EMB: 1600 мг согласно Американскому торакальному обществу, 2500 мг согласно Красной книге AAP

    *** Для EMB: 2400 мг в соответствии с Американским торакальным обществом, 2500 мг в соответствии с Красной книгой AAP.

    Источники: Китай I, Демерс А.Детский туберкулез. (Ссылка 1), 3,8,9.

    Использование стероидов для лечения туберкулеза

    В дополнение к противотуберкулезной терапии, описанной выше, стероиды полезны, когда воспалительная реакция хозяина способствует специфическому повреждению или дисфункции тканей. Использование стероидов при менингите может уменьшить неврологические осложнения и смерть. Стероиды также могут быть полезны пациентам с милиарным (диссеминированным) заболеванием или эндобронхиальным заболеванием, приводящим к обструкции дыхательных путей и ателектазу.

    Профилактика

    Ряд стратегий может помочь предотвратить заболевание туберкулезом среди детей-иммигрантов и беженцев, а также подростков, впервые прибывших в Канаду. К ним относятся:

    1. Скрининг : Не думайте, что дети прошли скрининг на туберкулез до поступления в Канаду. Дети младше 11 лет не проходят автоматический скрининг на туберкулез с помощью рентгена грудной клетки перед поступлением в Канаду.
    2. Тестирование: По прибытии в Канаду проверьте всех детей иммигрантов или беженцев на туберкулез, прибывших из эндемичных районов, с помощью тестов TST или IGRA.Если тест положительный, обратитесь к предыдущим разделам о диагностике, лечении и отслеживании контактов. Если первоначальная ТКП отрицательна, ее следует повторить как минимум через 2 месяца после прибытия, чтобы исключить инкубацию туберкулеза. TST можно использовать для детей в возрасте от 4 до 6 недель.
    3. Соответствие : В рамках профилактики медицинские работники должны делать больше для обеспечения соблюдения рекомендованного противотуберкулезного лечения: искоренять инфекцию и предотвращать как распространение инфекции среди других, так и развитие лекарственной устойчивости.

    Иммунизация вакциной БЦЖ вызывает споры. Эта вакцина из живых ослабленных штаммов M. bovis вводится при рождении в развивающихся и многих развитых странах с более высокой распространенностью туберкулеза, чем в Канаде, в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ. Эффективность вакцины БЦЖ оценивается примерно в 51% в предотвращении любого заболевания туберкулезом и до 78% в защите новорожденных от милиарного (диссеминированного) или менингеального туберкулеза. В настоящее время вакцина БЦЖ вводится младенцам в Нунавуте из-за высокой заболеваемости инфекционным туберкулезом.Вакцинация БЦЖ не рекомендуется для рутинного использования в других населенных пунктах Канады. 10 Разработка более эффективных вакцин для профилактики туберкулеза является глобальным приоритетом здравоохранения.

    Ребенок с положительным результатом скринингового теста на ТБ

    Алекс, 4-летний мальчик, прошел положительный кожный тест (проба Манту) на туберкулез. Его семья иммигрировала из Беларуси . Английский у его родителей по-прежнему очень ограничен. Алексей ходит в младший детский сад.

    Лечение изониазидом было рекомендовано после того, как дальнейшая оценка оказалась нормальной и был поставлен диагноз туберкулезной инфекции. Однако родители Алекса сначала отказались от лечения, потому что не понимали причину лечения. В Беларуси лекарствами лечатся только люди с симптоматическим туберкулезом, а не пациенты с положительной пробой Манту.

    Вызовы :

    • Как бы вы сказали семье, что из-за отклонений от нормы скринингового теста о случае Алекса необходимо сообщить в местный отдел здравоохранения?
    • Как бы вы объяснили его родителям, что департамент здравоохранения потребует, чтобы все члены семьи были обследованы на предмет возможного заражения M.туберкулез ?
    • Как бы вы объяснили, что, хотя Алекс не болен, канадские рекомендации касаются курса профилактических противотуберкулезных препаратов, чтобы предотвратить его заболевание туберкулезом в будущем?

    Ключевые точки:

    • Лечебная практика в других странах часто отличается от канадской.
    • В Канаде положительный результат кожной туберкулиновой пробы у ребенка требует уведомления местного департамента здравоохранения, который будет координировать дальнейшую оценку семьи на предмет возможного туберкулеза.
    • Лечащий врач Алекса должен проводить время с его родителями, по возможности с переводчиком, чтобы помочь им понять преимущества приема противотуберкулезных препаратов для Алекса, а также для других членов семьи, у которых может быть диагностирован туберкулез. В большинстве регионов есть клиники по лечению инфекционных заболеваний или туберкулеза, которые могут помочь оказать помощь и ответить на вопросы вновь прибывших.

    Избранные ресурсы

    Дополнительное чтение

    Полезные ссылки

    Список литературы

    1. Menzies D, ed.Канадские стандарты по туберкулезу, 7 изд. Оттава: Канадское торакальное общество / Канадская ассоциация легких и Агентство общественного здравоохранения Канады, 2014.
    2. Greenaway C, Sandoe A, Vissandjee B; Канадское сотрудничество по охране здоровья иммигрантов и беженцев и др. Туберкулез: обзор данных для вновь прибывших иммигрантов и беженцев. CMAJ 2011; 183 (12): E939-51.
    3. Пикеринг Л.К., Бейкер С.Дж., Кимберлин Д.В., Лонг СС, ред. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2012 год. 29-е изд.Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии, 2012 г.
    4. Гринуэй К., Хан К., Шварцман К. «Надзор за туберкулезом и скрининг в отдельных группах высокого риска». Канадские стандарты по туберкулезу, 7-е издание, 2013 г. Канадское торакальное общество и Агентство общественного здравоохранения Канады, 2014 г.
    5. Канадский комитет по туберкулезу. Рекомендации по тестам высвобождения гамма-интерферона для диагностики латентной туберкулезной инфекции — обновление 2010 г. CCDR 2010; 36 (ACS-5): 1-22.
    6. Международный противотуберкулезный центр Карри. Детский туберкулез: руководство по процедуре аспирации желудочного сока.
    7. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тяжелые поражения печени, связанные с изониазидом, у лиц, проходящих лечение от латентной туберкулезной инфекции — США, 2004-2008 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010; 59 (8): 224-9.
    8. Всемирная организация здравоохранения. Быстрый совет: Лечение туберкулеза у детей. Женева, Швейцария: ВОЗ, 2010. Номер отчета: WHO / HTM / TB / 2010.13
    9. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. Американское торакальное общество / Центры по контролю и профилактике заболеваний / Американское общество инфекционных заболеваний: Лечение туберкулеза. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167 (4): 603-62.
    10. Агентство общественного здравоохранения Канады. Руководство по иммунизации для Канады: издание Evergreen, 2012 г. См. Pt. 4. Активные вакцины, вакцина Бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ).

    Консультации по другим работам

    1. Марэ Б.Дж., Ги Р.П., Шааф Х.С. и др.Клиническая эпидемиология детского туберкулеза легких: критический обзор литературы до химиотерапевтической эпохи. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8 (3): 278-85.
    2. Агентство общественного здравоохранения Канады. Туберкулез в Канаде 2010, предварительный выпуск.
    3. ВОЗ. Глобальная борьба с туберкулезом, 2011 г. Женева, Швейцария: ВОЗ, 2011 г.

    Редакторы

    Последнее обновление:

    Март 2018 г.

    Следуйте за CPS:

    Тест Манту для детей, находящихся в домашнем контакте с взрослыми кислотоустойчивыми бацилположительными или -отрицательными туберкулезом легких

    Список литературы

    Заман К.Туберкулез: глобальная проблема здравоохранения. J Health Popul Nutr. 2010; 28: 111-3.
    2. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет о туберкулезе. Всемирная организация здоровья. 2012.
    3. Кементриан Кесехатан Республика Индонезия. Laporan situasi terkini perkembangan Tuberkulosis di Indonesia. Джакарта: Кементриан Кесехатан Республика Индонезия; 2012. с. 1-18.
    4. Рахаджо Н.Н., Басир Д., Макмури М.С., Картасасмита CB, редакторы. Pedoman nasional tuberkulosis anak. 2-е изд. Джакарта: UKK Respirologi PP IDAI; 2007 г.п. 1-37.
    5. Сингх М., Минак М.Л., Кумар Л., Мэтью Дж.Л., Джиндал С.К. Факторы распространенности и риска передачи инфекции среди детей, находящихся в домашнем контакте со взрослыми, больными туберкулезом легких. Arch Dis Child. 2005; 90: 624-8.
    6. Накаока Х., Лоусон Л., Сквайр С.Б., Колтер Б., Равн П., Брок И. и др. Риск туберкулеза у детей. Emerg Infect Dis, 2006; 12: 1383-8.
    7. Искандар Х., Натаправира Х.М.Д., Гарна Х., Джайс Й.Т. Распространенность туберкулеза среди детей до пяти лет, находящихся в домашнем контакте с отрицательными кислотоустойчивыми бациллами туберкулеза легких у взрослых.Педиатр Индонезия. 2008; 48: 18-22.
    8. Альседа М., Годой П. Величина туберкулиновой реакции у больных туберкулезом, контактировавших с ними. Arch Broncopneumol. 2007; 43: 161-4.
    9. Нгуен Т.Х., Одерматт П., Слесак Г., Бареннес Х. Риск латентной туберкулезной инфекции у детей, живущих в семьях с больными туберкулезом: перекрестное исследование в отдаленной северной части Лаосской Народно-Демократической Республики. BMC Infect Dis. 2009; 9: 96.
    10. Талай Ф., Кумбетли С. Факторы риска, влияющие на развитие туберкулезной инфекции и заболевания в бытовых контактах с больными туберкулезом легких.Турецкий Респир Дж. 2008; 9: 34-7.
    11. Walakandau LR, Umboh A, Wahanai A. Возникновение и факторы туберкулеза у детей, находящихся в тесном контакте с туберкулезом легких у взрослых. Педиатр Индонезии. 2010; 50: 233-8.
    12. Caldeira ZMR, Sant’anna CC, Aiden MA. Отслеживание контактов с туберкулезом среди детей и подростков. Бразилия Rev Saude Publica. 2004; 8: 1-6.
    13. Батра С., Аяз А., Муртаза А., Ахмад С., Хасан Р., Пфау Р. Детский туберкулез в домашних контактах с впервые выявленными больными ТБ.PLoS One. 2012; 7: e40880.
    14. Триасих Р., Резерфорд М., Лестари Т., Утарини А., Робертсон К.Ф., Грэм С.М. Контактное исследование детей, инфицированных туберкулезом в Юго-Восточной Азии: систематический обзор. J Trop Med. 2012; 2012: 301808.
    15. Торни С., Кевкунгвал Дж., Фунгладда В., Силачамрун Ю., Акарасеви П., Сунакорн П. Связь между факторами окружающей среды и инфекцией туберкулеза среди домашних контактов. Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health. 2005; 36: 221-4.
    16.Спенс Д.П., Хотчкисс Дж., Уильям К.С., Дэвис П.Д. Туберкулез и бедность. BMJ. 1993; 307: 759-61.
    17. Тупаси Т.Е., Радхакришна С., Келапио МИД, Вилла MLA, Паскуаль М.Л.Г., Ривера А.Б. и др. Туберкулез в городских бедняках на Филиппинах. Int J Tuberc Lung Dis. 2000; 4: 4-11.
    18. Вонг М.К., Ядав Р.П., Нишикиори Н., Эанг М.Т. Связь между уровнем бедности домохозяйств и уровнем регистрации случаев туберкулеза в Камбодже, 2010 г. Western Pac Surveill Response J. 2013; 4: 25-33.
    19. Резерфорд М.Э., Хилл П.С., Махарани В., Априани Л., Сампурно Н., ван Кревель Р. и др. Факторы риска заражения Mycobacterium tuberculosis у индонезийских детей, живущих с положительным мазком мокроты. Int J Tuberc Lung Dis. 2012; 16: 1594-9.

    Результаты пробы Манту и вакцинация БЦЖ детей, инфицированных туберкулезом

    Список литературы

    1. Харрис А., Махер Д., Грэм С. ТБ / ВИЧ — клиническое руководство. Женева: ВОЗ; 2004. с.21.
    2.Рахаджо Н.Н., Басир Д., Макмури М.С., Картасасмита CB, редакторы. Pedoman nasional tuberkulosis anak. 2-е изд. Джакарта: UKK Respirologi PP IDAI; 2007.
    3. Адитама Т.Ю., Камсо С., Басри Ч., Сурья А., редакторы. Pedoman nasional penanggulangan туберкулез. 2-е изд. Джакарта: Департемен Кесехатан Республика Индонезия; 2008. с. 1-35.
    4. Линхардт К., Силлах Дж., Филдинг К., Донкор С., Маннех К., Уорндорф Д. и др. Факторы риска заражения туберкулезом у детей, контактировавших с заразными случаями туберкулеза в Гамбии, Западной Африке.Педиатрия. 2003; 111: e608-14.
    5. Торни С., Кевкунгвал Дж., Фунгладда В., Силачамрун Ю., Акарасеви П., Сунакорн П. Факторы риска заражения туберкулезом среди домашних контактов в Бангкоке, Таиланд. Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health. 2004; 35: 375-83.
    6. Бозайкут А., Ипек И.О., Озкарс М.Ю., Серен Л.П., Атай Э., Атай З. Влияние вакцины БЦЖ на туберкулиновые кожные пробы у детей 1-6 лет. Acta Paediatr. 2002; 91: 235-38.
    7. ТБ Индонезия, 2010. Ситуационные эпидемиологи ТБ в Индонезии.[цитируется 18 февраля 2010 г.]. Доступно по адресу: http://tbindonesia.or.id/pdf/Data_tb_1_2010.pdf.
    8. Перейра С.М., Дантес О.М., Ксименес Р., Баррето М. Вакцина БЦЖ против туберкулеза: ее защитный эффект и политика вакцинации. Rev Saude Publica. 2007; 41: 59-66.
    9. Инсельман Л.С. Туберкулиновая кожная проба и интерпретация у детей. Pediatr Asthma Allergy Immunol. 2003; 16: 225-35.
    10. Alberaez MP, Nelson KE, Munoz A. Эффективность вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза и ее взаимодействия с инфекцией вируса иммунодефицита человека.Int J Epidemiol. 2000; 29: 1085-91.
    11. Ги Р.П., Бейер Н., Энарсон Д.А. Эпидемиология детского туберкулеза. В: Шааф Х.С., Зумла А.И., редакторы. Туберкулез: подробный клинический справочник. Кейптаун: Сондерс; 2009. с. 38-43.
    12. Сингх М., Минак М.Л., Кумар Л., Мэтью Дж.Л., Джиндал С.К. Факторы распространенности и риска передачи инфекции среди детей, находящихся в домашнем контакте со взрослыми, больными туберкулезом легких. Arch Dis Child. 2005; 90: 624-8.
    13. Азиз Н., Хасан С., Мунир М., Тайяб М., Чаудри Н.А.Риск для домашних контактов больных туберкулезом на основе пробы Манту и титра антител. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2008; 20: 47-50.
    14. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная эпидемиология туберкулеза. Женева: ВОЗ; 2011.
    15. Хандаяни С. Response imunitas seluler pada Infoksi tuberculosis paru. Чермин Дуня Кедоктеран. 2002; 137: 33-36.
    16. Департамент здравоохранения и социальных служб. Туберкулиновая кожная проба для исключения туберкулеза. [цитируется в июне 2010 г.]. Доступно по адресу: http: // www.cdc.gov/tb.
    17. Публикации Департамента здравоохранения NHS. Проведение пробы Манту, чтение и интерпретация. [цитируется в июне 2010 г.]. Доступно по адресу: http://www.immunisation.nhs.uk.
    18. Энарсон Д.А. Использование туберкулиновой кожной пробы у детей. Pediatr Respir Rev.2004; 5: S135-7.
    19. Миллер FJW. Туберкулиновая чувствительность и туберкулиновая проба. В: Miller FJW, редактор. Туберкулез у детей: эволюция, эпидемиология, лечение, профилактика. Лондон: Черчилль Ливингстон; 1982 г.п. 18-36.
    20. Гарсия-Санчо Ф. М., Гарсия-Гарсия Л., Хименес-Корона, М. Е., Паласиос-Мартинес, М., Феррейра-Рейес, Л. Д., Канисалес-Кинтеро, С. и др. Полезна ли туберкулиновая кожная проба для диагностики латентного туберкулеза у детей, вакцинированных БЦЖ? Int J Epidemiol. 2006; 35: 1447–54.
    21. Диль Р., Эрнст М., Дошер Г., Висури-Карбе Л., Грейнерт Ю., Ниманн С. и др. Избежание эффекта вакцинации БЦЖ при обнаружении инфекции Mycobacterium tuberculosis с помощью анализа крови. Eur Respir J. 2006; 28: 16-23.
    22. Рид Дж. К., Уорд Х., Марчинюк Д., Хадсон С., Смит П., Хёппнер В. Влияние вакцинации против неонатальной бациллы Кальметта-Герена на результаты кожных тестов с очищенным производным белка у детей канадских аборигенов. Грудь. 2007; 131: 1806-10.
    23. Рати С.К., Ахтар С., Рахбар М.Х., Азам С.И. Распространенность и факторы риска, связанные с положительной реакцией на туберкулиновую кожную пробу среди лиц, контактировавших с больными туберкулезом легких с положительным мазком мокроты, в Умеркоте, Пакистан. Int J Tuberc Lung Dis. 2002; 6: 851-7.
    24. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Роль вакцины БЦЖ в профилактике туберкулеза и борьбе с ним в США: совместное заявление Консультативного совета по ликвидации туберкулеза и Консультативного комитета по практике иммунизации. MMWR. 1996; 45: 1-19.
    25. Сойсал А., Миллингтон К.А., Бакир М., Досанджх Д., Аслан Ю., Дикс Дж. Дж. И др. Влияние вакцинации БЦЖ на риск заражения Mycobacterium tuberculosis у детей с домашним контактом с туберкулезом: проспективное исследование на уровне сообщества.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *