Страница не найдена |
Страница не найдена |
404. Страница не найдена
Архив за месяц
ПнВтСрЧтПтСбВс
1
3031
12
12
1
3031
12
15161718192021
25262728293031
123
45678910
12
17181920212223
31
2728293031
1
1234
567891011
12
891011121314
11121314151617
28293031
1234
12
12345
6789101112
567891011
12131415161718
19202122232425
3456789
17181920212223
24252627282930
12345
13141516171819
20212223242526
2728293031
15161718192021
22232425262728
2930
Архивы
Метки
Настройки
для слабовидящих
Длительная лихорадка у ребенка: в чем причина, как обследовать, лечить или не лечить? | Захарова
1. Гордеев А.В., Савушкина Н.М., Галушко Е.А. Лихорадка неясного происхождения. Современная ревматология. 2018;12(2):4–11. doi: 10.14412/1996-7012-2018-2-4-11.
2. Дидковский Н.А., Танасова А.Н. Лихорадка. РМЖ. 2003;(4):189–195.
3. Petersdorf R., Beeson Р. Fever of unknown origin. Medicine (Baltimore). 1961;40:1–30. doi: 10.1097/00005792-196102000-00001.
4. Узалаева Ш.А., Санова А. З., Сырхаева А. А. Лихорадка неясного генеза. Молодой ученый. 2019;(26):134–136. Режим доступа: https://moluch.ru/archive/264/611 24/.
5. Durack D.T., Street A.C. Fever of unknown origin – reexamined andredefined. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35–51. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1651090/.
6. Эль-Радхи А. Саиб, Кэрролл Дж., Клейн Н. (ред.). Лихорадка у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 392 с.
7. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза. Всегда ли возможна расшифровка? Трудный пациент. 2015;(3):5–10. Режим доступа: http://t-pacient.ru/articles/8675/.
8. Harnden A., Alves B., Sheikh A. Rising incidence of Kawasaki disease in England: analysis of hospital admission data. BMJ. 2002;324(7351):14241425. doi: 10.1136/bmj.324.7351.1424.
9. Kuppermann N., Fleisher G.R., Jatte D.M. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann. Emerg. Med. 1998;31(6):679. doi: 10.1016/s0196-0644(98)70225-2.
10. Салугина С.О., Федоров Е.С., Агафонова Е.М. Моногенные аутовоспалительные заболевания у детей и взрослых: что необходимо знать ревматологу. Научнопрактическая ревматология. 2019;57(2):125–132. doi: 10.14412/1995-4484-2019-125-132.
11. Ben-Chetrit E., Gattorno M., Gul A., Kastner D. L., Lachmann H.J., Touitou I., Ruperto N. Consensus proposal for taxonomy and definition of the autoinflammatory diseases (AIDs): a Delphi study. Ann Rheum Dis. 2018;77(11):1558–1565. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212515.
12. Гатторно М. Аутовоспалительные заболевания у детей. Вопросы современной педиатрии. 2014;13(2):55–64. doi: 10.15690/vsp.v13i2.973.
13. Lachmann H.J., Quartier P., So A., Hawkins P.N. The emerging role of interleukin-1β in autoinflammatory diseases. Arthritis Rheum. 2011;63(2):314–324. doi: 10.1002/art.30105.
14. Bodar E.J., van der Hilst J.C., Drenth J.P., van der Meer J.W., Simon A. Effect of etanercept and anakinra on inflammatory attacks in the hyper-IgD syndrome: introducing a vaccination provocation model. Neth J Med. 2005;63(7):260–264. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16093577/.
15. Gaeta G.B., Fusco F.M., Nardiello S. Fever of unknown origin: a systematic review of the literature for 1995–2004. Nucl Med Commun. 2006;27(3):205–211. doi: 10.1097/00006231-200603000-00002.
16. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакарадзе М.Д. (ред.). Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. М.: Союз педиатров России; 2011. 208 с.
17. Horowitz H.W. Fever of Unknown Origin or Fever of Too Many Origins? N Engl J Med. 2013;368(3):197–199. doi: 10.1056/NEJMp1212725.
18. Bianciotto M., Chiappini E., Raffaldi I., Gabiano C., Tovo P.-A., Sollai S. et al. Drug use and upper gastrointestinal complications in children: a casecontrol study. Arch Dis Child. 2013;98:218–221. doi: 10.1136/archdischild-2012-302100.
19. Desai P.R., Sriskandan S. Hypothermia in a child secondary to ibuprofen. Arch Dis Child. 2003;88(1):87–88. doi: 10.1136/adc.88.1.87-a.
20. Pierce C.A., Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother. 2010;44(3):489–506. doi: 10.1345/aph.1M332.
21. Hersh A.L., Shapiro D.J., Pavia A.T., Shahet S. S. Antibiotic prescribing in ambulatory pediatrics in the United States. Pediatrics. 2011;128(6):10531061. doi: 10.1542/peds.2011-1337.
22. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. (ред.). Лихорадящий ребенок. Протоколы диагностики и лечения. 2-е изд., исп. и доп. М.: ПедиатрЪ; 2015. 286 с. Режим доступа: https://akusher-lib.ru/wp-content/uploads/2019/07/Lihoradyashhij-rebenok.pdf.
Терапия » Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема
Лихорадка неясного генеза – мультидисциплинарная проблема
И.Г. Гордеев, В.Н. Соболева, Н.А. Волов, Ю.М. Машукова, Е.Е. Лучинкина
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва
Термин «лихорадка неясного генеза» соответствует встречающейся в клинической практике ситуации, при которой длительно сохраняющаяся лихорадка является ведущим или единственным признаком заболевания, остающегося нераспознанным при рутинном обследовании. Трудности постановки правильного диагноза обусловлены наличием большого числа заболеваний, протекающих с лихорадочным синдромом, которые объединены в четыре группы: генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы, опухолевые заболевания, системные заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани, васкулиты), прочие заболевания (патология кишечника, эндокринных органов и др.). Такое разнообразие этиологических факторов диктует участие в диагностическом процессе представителей различных медицинских профессий – терапевтов, кардиологов, ревматологов, онкологов и при необходимости других специалистов. Клинический пример иллюстрирует трудности диагностики заболевания, протекающего с синдромом длительной гипертермии.
Литература
Об авторах / Для корреспонденции
Иван Геннадьевич Гордеев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Валентина Николаевна Соболева, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Николай Александрович Волов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии №1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Юлия Михайловна Машукова, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Елена Евгеньевна Лучинкина, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Севинч Суреддиновна Мамедгусейнова, лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Нина Дмитриевна Лапочкина, лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Адрес: 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д. 1. E-mail: [email protected]
Похожие статьи
Лихорадка неясного генеза — Доказательная медицина для всех
Различают четыре блока причин лихорадки неясного генеза:
Пациент с лихорадкой выше 38,3 на приеме у врача – вовсе не редкость. В большинстве случаев причину удается легко выяснить на первом же визите. Иногда для выявления причины требуются дополнительные исследования. Чаще всего причиной является вирусная инфекция, которая проходит самостоятельно в течение 1-2 недель. Если этого не произошло – требуется тщательная детальная диагностика. Несмотря на то, что длительная лихорадка чаще всего является симптомом серьезных заболеваний, большинство из них поддается лечению.
Определение лихорадки неизвестного происхождения (FUO) мы уже дали выше – это повышение температуры более 38,3 С, длительностью более трех недель, при отсутствии очевидной причины несмотря на тщательное обследование.
Различают четыре категории потенциальной этиологии FUO:
Каждый подтип имеет уникальную дифференциальную диагностику (см. табл. 1)
Классификация лихорадки неясного генеза (FUO) Таблица 1
|
Подтипы FUO
|
Критерии
|
Этиология
|
|
Классический
|
Температура >38.3°C
|
Инфекции, злокачественные опухоли, коллагеновые сосудистые заболевания
|
|
Продолжительность >3 недель
| ||
|
Наличие как минимум трех амбулаторных визитов к врачу или проведение трех суток в стационаре
| ||
|
Внутрибольничный
(нозокомиальный)
|
Температура >38.3°C
|
Энтероколит, вызванный Clostridium difficile (антибиотик-ассоциированная диарея), лекарственно-индуцированная лихорадка, легочная эмболия, септический тромбофлебит, синусит
|
|
Начало лихорадки в стационаре, ≥24 часов от поступления.
| ||
|
Отсутствие диагноза после трех суток поиска
| ||
|
Иммунодефицитный (нейтропенический)
|
Температура >38.3°C
|
Оппортунистические бактериальные инфекции (то есть инфекции бактериальными возбудителями, не вызывающими болезней у людей с сохранным иммунитетом), аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция
|
|
Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм3
| ||
|
Отсутствие диагноза после трех суток поиска
| ||
|
ВИЧ-ассоциированный
|
Температура >38.3°C
|
Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома
|
|
Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных
| ||
|
Подтвержденная ВИЧ-инфекция
|
Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза
Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).
Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2
|
Инфекции
|
Аутоиммунные заболевания
|
|
Туберкулез (особенно внелегочный)
|
Болезнь Стилла у взрослых
|
|
Абсцесс брюшной полости
|
Ревматическая полимиалгия
|
|
Абсцесс малого таза
|
Височный артериит
|
|
Зубной абсцесс
|
Ревматоидный артрит
|
|
Эндокардит
|
Ревматоидная лихорадка
|
|
Остеомиелит
|
Воспалительные заболевания
|
|
Синусит
|
Синдром Рейтера
|
|
Цитомегаловирус
|
Системная красная волчанка
|
|
Вирус Эпштейн-Барр
|
Васкулиты
|
|
Вирус иммунодефицита человека
|
Прочее
|
|
Лайм-боррелиоз
|
Лекарственно-индуцированная лихорадка
|
|
Простатит
|
Осложнения цирроза
|
|
Синусит
|
Искусственная лихорадка
|
|
Злокачественные опухоли
|
Гепатит (алкогольный,
|
|
Хронический лейкоз
|
Тромбоз глубоких вен
|
|
Лимфома
|
Саркоидоз
|
|
Метастатический рак
| |
|
Почечно-клеточная карцинома
| |
|
Рак толстого кишечника
| |
|
Рак печени
| |
|
Миелодиспластический синдром
| |
|
Рак поджелудочной железы
| |
|
Саркома
| |
Инфекции
Среди множества инфекционных заболеваний, способных вызывать FUO, туберкулез (особенно внелегочные формы) и абсцессы брюшной/тазовой области являются наиболее распространенными.
Абдоминальные абсцессы обычно связаны с перфорацией полых внутренних органов, с дивертикулитом, злокачественными опухолями и травмой. Помимо этого, следует помнить о возможности подострого бактериального эндокардита, синусита, остеомиелита и флюса. В случаях особой длительности лихорадки – вероятность инфекционной этиологии уменьшается. В таких ситуациях следует думать скорее о злокачественных новообразованиях или искусственной лихорадке (то есть лихорадке, которую провоцирует сам пациент).
Злокачественные новообразования
Из-за существенного увеличения продолжительности жизни, а также достижений в области диагностики и лечения болезней, обычных в этой группе населения, злокачественные новообразования стали частым явлением у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования нередко трудно диагностировать, особенно такие, как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и рак с метастазами. Именно эти виды рака часто вызывают лихорадку неясного генеза.
Аутоиммунные заболевания
Ревматоидный артрит и ревматизм являются воспалительными заболеваниями, которые раньше были самой частой причиной FUO, однако с развитием серологической диагностики эти заболевания, как правило, теперь диагностируется более оперативно. На этом фоне такие болезни как Болезнь Стилла у взрослых и височный артериит — стали наиболее распространенными аутоиммунными причинами FUO, потому что они остаются весьма труднодиагностируемыми даже с помощью лабораторных исследований.
Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, особенно часто являются причиной FUO у пациентов старше 65 лет.
Другие причины лихорадки неясного генеза
Самой частой причиной FUO в этой группе является медикаментозная (лекарственно-индуцированная) лихорадка. Это состояние является частью реакции гиперчувствительности к конкретным препаратам, таким как диуретики, обезболивающие препараты, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики (цефалоспорины), антигистаминные препараты, барбитураты, салицилаты, и сульфонамиды (см. таблицу 3).
Таблица 3
Лекарственные препараты, способные вызывать лекарственно-индуцированную лихорадку
|
Аллопуринол (Zyloprim)
|
Изониазид
|
|
Каптоприл
|
Меперидин
|
|
Циметидин
|
Метилдопа
|
|
Эритромицин
|
Нифедипин
|
|
Гепарин
|
Нитрофурантоин
|
|
Гидралазин
|
Пенициллин
|
|
Гидрохлортиазид
|
Фенитоин
|
|
Хинидин
|
Прокаинамид
|
Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или волчаночного), также могут являться потенциальными причинами FUO. Тромбоз глубоких вен хотя и является редкой причиной FUO, однако должен быть исключен у таких пациентов с помощью доплеровского исследования вен. Искусственная лихорадка должна быть заподозрена у пациентов с медицинским образованием или большим опытом общения с медицинскими работниками, при наличии психиатрических симптомов, и при продолжительности лихорадки более шести месяцев.
Даже после проведения всех необходимых методов диагностики – отсутствие окончательного диагноза у пациента с FUO – не является редкостью; по статистике около 20% случаев остаются без диагноза. Однако, если самое тщательное исследование не выявило причины FUO, то прогноз такого пациента, как правило, благоприятный.
Диагностический подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза
Стартовый подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза включает в себя: полный подробный анамнез, физикальный осмотр и базовые дополнительные методы обследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма/флюорография легких, осмотр гинеколога для женщин). Первым шагом диагностики является изучение анамнеза лихорадки и документирование ее модели (см рисунок 1).
Различают следующие основные модели лихорадки: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), извращенная, гектическая (истощающая) и неправильная.
При сборе анамнеза особое внимание уделяется: недавним далеким поездкам, контакту с домашними и другими животными, и недавнему контакту с людьми, имеющими подобные симптомы. Если пациент приехал из местности с высоким риском заражения малярией или туберкулезом — следует сперва подозревать эти заболевания. У пациентов, которые имели контакт с животными — следует подозревать зоонозные болезни.
Следует изучить семейный анамнез, с целью выявления наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка. Следует также выяснить наличие среди ближайших родственников пациентов, страдающих лимфомой, ревматизмом и хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). У пациентов, принимающих лекарства, следует исключать медикаментозную лихорадку, хотя она и является довольно редкой причиной FUO.
Многие диагностические подсказки легко можно упустить при первом осмотре, однако при повторных осмотрах они могут стать очевидными, поэтому повторные визиты являются обоснованными.
При физикальном обследовании нужно обращать особое внимание на состояние кожи, слизистых оболочек и лимфатической системы, а также пальпации живота на предмет опухоли или увеличения органов. Необходимость применения визуализирующих методик (рентгенографии, УЗИ, МРТ и тд) следует обосновывать клиническим подозрением на конкретные заболевания, а не просто назначать пациенту исследования по какому-либо списку (например, сердечный шум, усиливающийся в динамике, даже на фоне отрицательного посева крови на стерильность — это повод для проведения трансторакальной эхокардиографии или, при необходимости, чреспищеводная эхокардиография).
Стартовые методы дополнительного обследования дают основу для дальнейшей дифференциальной диагностики, и назначения методов углубленной диагностики, которые являются более инвазивными, травматичными, труднодоступными или дорогими. Таким образом диагностика проводится ступенчато, с постепенным возрастанием степени инвазивности исследований.
К стартовым анализам относятся:
Простые «симптомы-подсказки», найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования — должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов.
Кожная проба с туберкулином — недорогой скрининговый тест, который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется — возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования.
УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ — могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями — значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др)
МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов — оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях.
Эндоскопические методики могут быть полезны в диагностике некоторых заболеваний, таких как воспалительные заболевания толстого кишечника и саркоидоз. Новейшим диагностическим методом в оценке пациента с FUO – является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Этот метод имеют очень высокую ценность в выявлении воспалительных причин лихорадки, однако доступен далеко не везде.
Более инвазивные методы обследования, такие как люмбальная пункция, биопсия костного мозга, печени или лимфатических узлов, должны выполняться только тогда, когда клинические признаки и стартовые обследования указывают на наличие соответствующей патологии, или если источник лихорадки остается неизвестным после самого тщательного обследования.
Лечение лихорадки
Вопрос о причинах, почему возникает лихорадка неясного происхождения (генеза) ЛНГ, уже более 40 лет занимает умы ученых и, к сожалению, длительные ЛНГ остаются до сих пор одной из диагностических проблем в клинической практике. До сих пор однозначного ответа на данный вопрос нет.
Термин «лихорадка неясного генеза» был предложен для определения лихорадочных состояний, соответствующих следующим критериям:
- Заболевание продолжается более 3 недель при отсутствии острых инфекций;
- Температура тела поднимается свыше 38.3° С;
- После пребывания и обследования больного в стационаре с применением рутинного лабораторного и рентгенологического обследования, диагноз остается неясным.
Клиническая картина ЛНП часто характеризуется и не специфическими симптомами: анорексия, потеря веса, утомляемость, озноб, потливость, боль в груди, одышка, шумом в сердце, боль в суставах, но их роль в дифференциальной диагностике и прогнозе невелика. Напротив, кожные изменения (зуд, сыпь, изменения пигментации) с большой долей вероятности свидетельствует о наличии серьезной патологии.
При идентификации конкретной причины ЛНГ привлекаются как классические методы исследования (определение формулы крови, анализ мочи и рентгенографическое исследование грудной клетки), так и самые современные. Обычно результаты исследований мало информативны и зачастую диагноз все же остается неясным.
Наиболее вероятной и убедительной является эндотоксиновая теория возникновения ЛНГ.
Неоспоримо, что микрофлора кишечника и организм хозяина находятся в тесной взаимосвязи и взаимозависимости. Стрессовые состояния, действие различных физических и химических факторов, антибиотиков, различных антибактериальных и лекарственных препаратов, острые вирусные респираторные заболевания приводят к массовому разрушению оболочки грамотрицательных бактерий и выделению в общий кровоток повышенного количества эндотоксина(ЭТ). Следовательно, люди, страдающие дисбактериозом в течение довольно длительного времени, не защищены от пагубного действия эндотоксина, поступающего в кровоток в увеличенном количестве. К распространенным симптомам, которые возникают в следствии данного заболевания, можно отнести: утомляемость, боль в груди, озноб, боль в суставах, потливость, потеря веса, анорексия, одышка, также лихорадка неясного происхождения характеризуется шумом в сердце.
Обладая уникальным спектром биологической активности и, являясь уникальным патогенным фактором,эндотоксин кишечного происхождения, может принимать участие в инициировании и прогрессировании механизма развития очень многих патологических процессов, таких как гестоз и эклампсия, острые вирусные респираторные заболевания и пневмонии, острый инфаркт миокарда и кардиологический шок, синдром Рейтера, хронические урогенитальные инфекции, атеросклероз и другие инфекционные и неинфекционные заболевания.
Иными словами ЭТ может индуцировать целый ряд реакций, что неминуемо означает интоксикацию, развитие острой полиорганной недостаточности, активацию факторов свертывания крови и срыв адаптационных механизмов.
При массовой гибели оболочек клеток грамотрицательных бактерий, кишечный эндотоксин, являясь единственным стимулятором температурного центра, может приводить к спонтанному повышению температуры тела и при ЛНГ тяжесть патологического процесса практически полностью определяется действием эндотоксина.
Следовательно, эндотоксин является этиологическим агентом лихорадки неясного патогенеза.
Исходя из совокупности современных знаний о роли ЭТ при лихорадке неясного генеза, врачи КДО прежде всего проводят собственные, уникальные, авторские анализы, разработанные в соответствие с «СОИС-технологией» по определению наличия ЭТ в плазме крови и оценивают состояние гуморального и лейкоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета.
К какому врачу обращаться при длительной лихорадке
Терапевты Москвы — последние отзывы
Специалист, прежде всего, очень опытный, а также внимательный и преданный своей профессии. Доктор провела опрос, осмотр, выписала мне медикаменты и дала рекомендации. Прием был хорошим, информативным и полезным для меня, я остался всем доволен.
Леонид,
26 августа 2021
Ирина Юрьевна-Очень Внимательный доктор,выслушала,провела осмотр, назначила лечение. Обязательно порекомендую доктора своим знакомым.
На модерации,
27 августа 2021
Елена Геннадиевна произвела хорошее впечатление как профессионал. Была внимательной, всё понятно рассказала. Врач определила и назначила терапию, назначила лекарства. Вот, буду лечиться. Дальше будет виден результат. Рекомендую всем!
Олег,
27 августа 2021
Хороший врач мне понравился. Она все объяснила, провела диагностику, собрала анамнез и назначила лекарства. После приёма лекарств мне уже стало лучше. Она грамотный специалист, внимательная.
На модерации,
28 августа 2021
Врач очень внимательный, опытный, все рассказывает не медицинскими терминами, а доступно, для людей, которые не разбираются в этом вопросе. Я специально искала специалистов с большим стажем. Доктор рассказала мне новую информацию, которую я не слышала в течение 10 лет, я все поняла и уже начала лечение. Качеством приема я осталась довольна на 100%, все было отлично.
Оксана,
27 августа 2021
Прием прошел отлично, я остался доволен. Доктор дал мне рекомендации по дальнейшим действиям. Еще при необходимости обращусь к этому врачу и порекомендую его своим знакомым.
Артем,
25 августа 2021
Без преувеличения лучший специалист своего дела
На модерации,
27 августа 2021
Я была первый раз в этой клинике. Мне понравилась доктор. Она на приеме меня очень хорошо выслушала, задала мне много вопросов, ответила на мои и отнеслась положительно. Доктор также прописала мне медикаменты, которые нужно пропить и направила меня к другому специалисту. Она частично решила мой вопрос, но полностью решила проблему с которой я обратилась. Меня все устроило. Это был лучший врач, который меня обслуживал из всех клиник.
Мария,
25 августа 2021
Доктор понравился. Отнесся внимательно. В принцепе на все мои вопросы ответил, я получила полный ответ. На приеме осмотрел, посмотрел результаты узи, дал рекомендации. Дмитрий Анаторльевич профессионал, коммуникабельный. Повторно обратилась бы. Сделал то, что от него требовалось. Получила то зачем пришла. Мне данного специлиста посоветовали знакомые.
Анна,
25 августа 2021
Мне как врач и как человек, доктор очень понравился. Отнеслась довольно таки очень внимательно. Разобралась в сути проблемы, заболевания. Вера Евгеньевна меня услышала. Назначила действительно то лечение, я думаю все будет нормально. Потому что она принимает как гастроэнтнролог и как терапевт. Доктор очень доброжелательный. По анализам все посмотрела, все проштудировала. Назначила минимум дополнительных обследований, это необходимость. Нет ничего лишнего. Повторно обратилась бы.
Анна,
27 августа 2021
Показать 10 отзывов из 12662
Лихорадка Западного Нила,
30 августа 2019 г.
Лихорадка Западного Нила – это острое инфекционное вирусное заболевание с преимущественно трансмиссивным заражением человека. Специфическими симптомами являются поражение центральной нервной системы, сосудов, слизистых оболочек. Характерны цефалгии, длительная лихорадка с потрясающими ознобами, выраженные мышечные боли, артралгии. Диагностика предусматривает обнаружение возбудителя и антител к нему в крови и ликворе больного. Специфическое этиотропное лечение не разработано, проводится симптоматическая терапия (жаропонижающие средства, инфузионная, оральная дезинтоксикация, вазопротекторы и др.).
Общие сведения
Лихорадка Западного Нила является патологией с частым бессимптомным течением и воспалительным поражением оболочек головного мозга. Реже сопровождается менингоэнцефалитом. Открытие вируса и описание болезни датируются 1937 годом, стали результатом исследования в Уганде. Сезонность заболевания обусловлена временем выплода переносчиков (комаров и клещей), который приходится на конец июля – октябрь. Гендерные особенности отсутствуют. Отмечается тенденция к большей восприимчивости у детей в эндемичных районах (Северо-Восточная Африка, Азия, Израиль, Египет), у взрослых – на территориях с низкой распространенностью (южные регионы России, Украина, Европа, США).
Причины
Возбудителем является РНК-содержащий одноименный флавивирус. Выделяют 7 видов вируса, наиболее распространен первый генотип. Источниками и резервуарами инфекции в природе служат птицы (врановые, воробьиные), реже – млекопитающие (грызуны, непарнокопытные). Переносчиками возбудителя становятся кровососущие комары рода Culex, Aedes, иксодовые и аргасовые клещи. В организме переносчика (обычно – комара) вирус поражает нервную систему и слюнные железы, поэтому при укусе передается вместе со слюной. Гораздо реже встречается гемоконтактный путь передачи лихорадки, связанный с переливанием зараженной крови, трансплантацией органов зараженного донора, работой с культурой вируса в исследовательских лабораториях, грудным вскармливанием, совместным использованием нестерильных шприцов для внутривенного введения наркотиков, разделкой туш умерших животных.
В группу риска по заболеванию (особенно развитию менингита) входят пациенты с делецией в гене CCR5, лица старше 60 лет, больные сахарным диабетом, артериальной гипертензией, хроническим вирусным гепатитом С, почечной, сердечно-сосудистой патологией, ВИЧ-инфекцией, проходящие курс химиотерапии по поводу злокачественных новообразований, злоупотребляющие алкоголем, реципиенты донорских органов. К потенциально подверженным заражению профессиям можно отнести медицинских работников, лаборантов, ветеринаров, служащих скотобоен, егерей, фермеров. Возбудитель погибает при кипячении, воздействии обычных доз дезинфицирующих веществ.
Симптомы
Период инкубации обычно составляет 3-16 дней, но может удлиняться до 60-90 суток. Заболевание начинается остро с резкого подъема температуры тела до 38,5° C и более, озноба, ломоты в мышцах и суставах, сильной головной боли, локализующейся преимущественно в области лба, снижения аппетита, боли в левой половине грудной клетки, чувства «замирания» сердца. Наблюдается першение, сухость в горле, реже – заложенность носа и сухой кашель. На коже в 5% случаев появляется сыпь в виде пятен и бугорков, кожные покровы и слизистые становятся гиперемированными. Пациенты предъявляют жалобы на боли при движениях в крупных суставах, запоры, иногда – диарейный синдром, тошноту и рвоту, диффузные боли в животе.
Для нейроинвазивной формы лихорадки характерно нарастание температуры и головной боли, фонтанирующая рвота на пике болевых ощущений, не приносящая облегчения, усугубляющиеся нарушения сознания, повышенная сонливость или, напротив, возбуждение, фото- и фонофобия, судороги, затруднение контакта с больным, прогрессирующая мышечная слабость (до полного отсутствия произвольных движений при сохраненной чувствительности), поперхивание жидкой пищей, асимметрия глазных щелей, двоение в глазах. Сыпь и катаральные явления при данной форме почти всегда отсутствуют.
Осложнения
Наиболее частыми причинами осложнений являются коморбидная патология и позднее обращение за медицинской помощью. Основными угрожающими состояниями, развивающимися при лихорадке, считаются отек и набухание головного мозга, церебральные кровоизлияния, острая сердечно-сосудистая недостаточность,гипостатическая пневмония и другие вторичные бактериальные гнойные осложнения. Активная репликация вируса в стволе головного мозга может приводить к острой дыхательной недостаточности, остановке сердечной деятельности, неконтролируемой гиперпирексии. После перенесенного заболевания могут наблюдаться атаксические явления.
Диагностика
Требуется консультация инфекциониста. При наличии симптомов поражения ЦНС показан осмотр невролога, при высыпаниях – дерматовенеролога. Существенную роль в диагностике играет сбор эпидемиологического анамнеза с обязательным уточнением эпизодов посещения эндемичных зон России и мира.
Дифференциальную диагностику осуществляют с листериозом, клещевым энцефалитом, ОРВИ, гриппом,туберкулезом, другими геморрагическими лихорадками (желтая, Ласса, Эбола, чикунгунья, Марбурга, Рифт-Валли, крымская, ГЛПС), лептоспирозом, сепсисом, церебральным токсоплазмозом, ВИЧ-энцефалитом,менингококковой инфекцией, орнитозом, герпетической инфекцией, острым лимфоцитарным хориоменингитом,японским энцефалитом, энтеровирусной инфекцией, сифилисом, цистицеркозом, прионными болезнями. Возможными причинами подобного симптомокомплекса могут служить онкологические заболевания крови, дебют диффузных болезней соединительной ткани, тиреотоксикоз, травмы головы, геморрагические инсульты,инфаркты головного мозга, злокачественные новообразования ЦНС.
Лечение лихорадки Западного Нила
Всем пациентам с подозрением на данное заболевание показана госпитализация. При прогрессировании неврологической симптоматики лечение проводится в реанимационном отделении либо в палате интенсивной терапии. Необходим строгий постельный режим до устойчивого исчезновения лихорадки в течение 3-4 дней, купирования острых неврологических симптомов и появления возможности самостоятельного передвижения в пределах палаты. Диета не разработана, рекомендовано употреблять легкие питательные блюда, принимать достаточное количество жидкости. При угрозе отека мозга водный режим ограничивается и тщательно контролируется.
Специфического метода лечения лихорадки не существует. В некоторых исследованиях хорошо зарекомендовало себя применение препаратов альфа-интерферона, вируснейтрализующих моноклональных антител. Рибавирин для терапии инфекции не рекомендован, поскольку при вспышке в Израиле было установлено, что смертность пациентов с поражением ЦНС в группе лиц, получавших рибавирин, оказалась выше, чем среди остальных. Назначается симптоматическая терапия. Используются жаропонижающие (парацетамол, целекоксиб), вазопротекторы (рутозид), седативные (барбитураты, диазепам), мочегонные (фуросемид) препараты, осуществляется инфузионная дезинтоксикация (глюкозо-солевые, сукцинатсодержащие растворы).
Прогноз и профилактика
Своевременное обращение и лечение снижает риски осложнений и способствует полному выздоровлению в течение 10 дней. При наличии неврологических поражений срок реконвалесценции увеличивается до 30 и более дней. Летальность при нейроинвазивной лихорадке Западного Нила достигает 20%, обычно связана с параличом дыхательной мускулатуры. Описаны длительные (свыше 1 года) депрессивные эпизоды у 33% пациентов, перенесших заболевание. Период сохранения астеновегетативных проявлений в среднем составляет 36 недель, неврологических симптомов – более 8 месяцев.
Специфическая профилактика для людей не разработана, существует лишь эффективный препарат для вакцинации лошадей. Одной из причин отсутствия человеческой вакцины является высокая изменчивость вируса; в настоящее время проходят клинические испытания живые аттенуированные и рекомбинантные субстанции, а также ДНК-вакцина. К методам неспецифической профилактики болезни относятся своевременное выявление и изоляция больных, ветеринарный контроль над популяциями диких птиц и домашних животных, борьба с комарами (дезинсекция, противомоскитные сетки, спецодежда, репелленты).
Подход к взрослым пациентам с лихорадкой неизвестного происхождения
АЛАН Р. РОТ, DO, и ДЖИНА М. БАЗЕЛЛО, DO, Медицинский центр больницы Ямайки, Программа семейной практики Медицинской школы Маунт-Синай, Ямайка, Нью-Йорк
Я семейный врач. , 1 декабря 2003 г .; 68 (11): 2223-2229.
Лихорадка неизвестного происхождения (FUO) у взрослых определяется как температура выше 38,3 C (100,9 F), которая сохраняется более трех недель без очевидного источника, несмотря на соответствующее исследование.Четыре категории потенциальной этиологии FUO: классический, нозокомиальный, иммунодефицитный и связанный с вирусом иммунодефицита человека. Четыре подгруппы дифференциальной диагностики FUO включают инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочее. Тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и стандартные лабораторные исследования остаются основой первоначальной оценки пациента с ФНП. Новые методы диагностики, включая обновленную серологию, вирусные культуры, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, играют важную роль в оценке состояния этих пациентов.
Взрослые пациенты часто обращаются к врачу с лихорадкой (температура выше 38,3 ° C [100,9 ° F]). 1 Большинство лихорадочных состояний легко диагностируются на основании симптомов и объективного медицинского осмотра. Иногда для постановки окончательного диагноза требуется простое тестирование, такое как общий анализ крови или посев мочи. Вирусные заболевания (например, инфекции верхних дыхательных путей) являются причиной большинства этих самоограничивающихся случаев и обычно проходят в течение двух недель.2 При сохранении лихорадки следует провести более обширное диагностическое обследование. Хотя некоторые стойкие лихорадки являются проявлением серьезных заболеваний, большинство из них можно легко диагностировать и лечить.
Определения и классификации
Определение лихорадки неизвестного происхождения (FUO), основанное на серии случаев с участием 100 пациентов 3, требует в нескольких случаях температуры выше 38,3 ° C; лихорадка продолжительностью более трех недель; и неспособность поставить диагноз, несмотря на одну неделю стационарного обследования.Это строгое определение предотвращает включение общих и самоограничивающихся медицинских состояний в список FUO. Некоторые эксперты выступают за более полное определение FUO, которое учитывает достижения медицины и изменения в болезненных состояниях, такие как появление инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и рост числа пациентов с нейтропенией. Другие утверждают, что изменение определения не принесет пользы при оценке и уходе за пациентами с FUO.4
Четыре категории потенциальной этиологии FUO сосредоточены на подтипе пациента — классический, нозокомиальный, иммунодефицитный и связанный с ВИЧ.Каждая группа имеет уникальный дифференциальный диагноз, основанный на характеристиках и уязвимостях и, следовательно, различный процесс оценки (Таблица 1) .5
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 1
Классификация лихорадки неизвестного происхождения (FUO)
| Категория FUO | Определение | Общая этиология |
|---|---|---|
Классический | Температура> 38,3 ° C (100,9 ° F) | Инфекция, злокачественные новообразования, коллагеновые сосудистые заболевания |
Продолжительность> 3 недель | ||
Оценка не менее 3 амбулаторных визитов или 3 дней в больнице | ||
Нозокомиальная | Температура> 38.3 ° C | Энтероколит Clostridium difficile, вызванный лекарствами, тромбоэмболия легочной артерии, септический тромбофлебит, синусит |
Пациент госпитализирован ≥24 часов, но без температуры или инкубации при поступлении | ||
| не менее Оценка 3 дня | ||
Иммунодефицитный (нейтропенический) | Температура> 38,3 ° C | Оппортунистические бактериальные инфекции, аспергиллез, кандидоз, вирус герпеса |
Количество перутрофилов ≤ 500 | ||
Оценка не менее 3 дней | ||
ВИЧ-ассоциированный | Температура> 38.3 ° C | Цитомегаловирус, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, лекарственная, саркома Капоши, лимфома |
Продолжительность> 4 недель | ||
Для амбулаторных больных> 3 дней | ||
ВИЧ-инфекция подтверждена |
ТАБЛИЦА 1
Классификация лихорадки неизвестного происхождения (FUO)
| Категория FUO | Определение | Общая этиология |
|---|---|---|
Классическая | Температура> 38 .3 ° C (100,9 ° F) | Инфекция, злокачественные новообразования, коллагеновые сосудистые заболевания |
Продолжительность> 3 недель | ||
Оценка не менее 3 амбулаторных посещений или 3 дней в больнице | ||
Нозокомиальный | Температура> 38,3 ° C | Энтероколит Clostridium difficile, вызванный лекарствами, тромбоэмболия легочной артерии, септический тромбофлебит, синусит |
Пациент госпитализирован без лихорадки или инкубации ≥24 часов госпитализация | ||
Оценка не менее 3 дней | ||
Иммунодефицитный (нейтропенический) | Температура> 38.3 ° C | Оппортунистические бактериальные инфекции, аспергиллез, кандидоз, вирус герпеса |
Количество нейтрофилов ≤ 500 на мм 3 | ||
Оценка не менее 3 дней | ||
Температура> 38,3 ° C | Цитомегаловирус, комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмоцистная пневмония, лекарственная пневмония, саркома Капоши, лимфома | |
, длительность> 4 амбулаторных пациентов > 3 дня для стационарных пациентов | ||
Подтверждена ВИЧ-инфекция |
CLASSIC
Классическая категория включает пациентов, которые соответствуют исходным критериям FUO, с новым акцентом на амбулаторное обследование этих ранее здоровых пациентов.6 Пересмотренные критерии требуют оценки не менее трех дней в больнице, трех амбулаторных посещений или одной недели логического и интенсивного амбулаторного обследования без выяснения причины лихорадки. коллагеновые сосудистые заболевания.
НОСОКОМИАЛЬНЫЙ
Нозокомиальный FUO определяется как лихорадка, возникающая несколько раз у пациента, который был госпитализирован в течение как минимум 24 часов, и у которого не обнаружился очевидный источник инфекции, который мог присутствовать до госпитализации.Для постановки этого диагноза требуется не менее трех дней обследования без установления причины лихорадки5. Состояния, вызывающие нозокомиальную лихорадку, включают септический тромбофлебит, тромбоэмболию легочной артерии, энтероколит Clostridium difficile и лекарственную лихорадку. У пациентов с назогастральной или назотрахеальной трубкой синусит также может быть причиной. 7,8
ИММУННО-ДЕФИЦИЕНТ
Иммунодефицитный FUO, также известный как нейтропенический FUO, определяется как рецидивирующая лихорадка у пациента с числом нейтрофилов 500 на мм 3 или меньше, и который оценивался в течение трех дней без установления этиологии лихорадки.5 В большинстве этих случаев лихорадка вызывается условно-патогенными бактериальными инфекциями. Этих пациентов обычно лечат антибиотиками широкого спектра действия, чтобы устранить наиболее вероятные патогены. Необходимо учитывать скрытые инфекции, вызываемые грибами, такие как кандидоз гепатоспленки и аспергиллез.9 Реже вирус простого герпеса может быть возбудителем, но эта инфекция имеет тенденцию проявляться с характерными кожными проявлениями.
HIV-ASSOCIATED
ВИЧ-ассоциированный FUO определяется как рецидивирующие лихорадки в течение четырех недель в амбулаторных условиях или в течение трех дней у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией.5 Хотя острая ВИЧ-инфекция остается важной причиной классической ЛИО, вирус также делает пациентов восприимчивыми к оппортунистическим инфекциям. Дифференциальный диагноз FUO у ВИЧ-положительных пациентов включает инфекционную этиологию, такую как комплекс Mycobacterium avium-intracellulare, пневмония Pneumocystis carinii и цитомегаловирус. Географические соображения особенно важны при определении этиологии FUO у пациентов с ВИЧ. Например, пациент с ВИЧ, проживающий на юго-западе США, более подвержен кокцидиоидомикозу.У пациентов с ВИЧ-инфекцией неинфекционные причины FUO встречаются реже и включают лимфомы, саркому Капоши и лекарственную лихорадку.9,10
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз FUO обычно делится на четыре основные подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания и прочее (таблица 2). Несколько факторов могут ограничить применимость исследовательской литературы по FUO к повседневной медицинской практике. Эти факторы включают географическое расположение дел, тип учреждения, сообщающего результаты (например,g., общественная больница, университетская больница, амбулаторная клиника), а также конкретные субпопуляции пациентов с ЯНН, которые изучались. Несмотря на эти ограничивающие факторы, инфекция остается наиболее частой причиной лихорадки неизвестного происхождения в отчетах об исследованиях.
Туберкулез (особенно внелегочный)
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы таза
Абсцессы зубов
03
Эндокардит 39
Синусит
Цитомегаловирус
Вирус Эпштейна-Барра
Вирус иммунодефицита человека
Болезнь Лайма
03
9332
Лайма
03
9332
Синусит
Злокачественные новообразования
Хронический лейкоз
Лимфома
Метастатический рак
Раковые опухоли
Гепатома
Миелодиспластические синдромы
Карцинома поджелудочной железы
Саркомы
Аутоиммунные заболевания
Ревматическая полимиалгия
Височный артериит
Ревматоидный артрит
Ревматоидная лихорадка
Синдром Рейтера
Системная красная волчанка
Васкулиты
Разное
Осложнения, вызванные циррозом печени
Искусственная лихорадка
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или волчаночный)
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен
Инфекции |
Туберкулез (особенно внелегочный) |
Абсцессы брюшной полости |
Абсцессы таза |
Абсцессы зубов |
Эндокардит |
Остеомиелит |
Синусит |
Цитомегаловирус |
Болезнь Лайма |
Простатит |
Синусит |
Злокачественные новообразования |
Злокачественные новообразования |
Метастатический рак |
Почечно-клеточный рак |
Карцинома толстой кишки |
Гепатома |
Миелодисплаза Стиические синдромы |
Карцинома поджелудочной железы |
Саркомы |
Аутоиммунные состояния |
Болезнь Стилла у взрослых |
Polymyalgia |
Половина |
Ревматоидный артрит |
Ревматоидная лихорадка |
Воспалительное заболевание кишечника |
Синдром Рейтера |
Синдром Рейтера |
Система |
Разное |
Лекарственная лихорадка |
Осложнения цирроза печени |
Искусственная лихорадка 90 039 |
Гепатит (алкогольный, гранулематозный или волчаночный) |
Тромбоз глубоких вен |
Саркоидоз |
ИНФЕКЦИИ
Из многих инфекционных заболеваний (особенно во внелегочных очагах) и абсцессы брюшной полости или таза являются наиболее распространенными.13 Внутрибрюшные абсцессы связаны с перфорированными полыми внутренностями (как при аппендиците), дивертикулитом, злокачественными новообразованиями и травмами. К другим распространенным инфекциям, которые следует рассматривать как источник ЯНП, относятся подострый бактериальный эндокардит, синусит, остеомиелит и зубной абсцесс.11,13 По мере увеличения продолжительности лихорадки вероятность инфекционной этиологии уменьшается. Злокачественные новообразования и искусственная лихорадка являются более частыми диагностическими соображениями у пациентов с длительным течением FUO.14
ЗЛОКАЧЕСТВО
Из-за значительного увеличения численности пожилого населения, а также достижений в диагностике и лечении заболеваний, распространенных в этой популяции, злокачественность стала частое этиологическое рассмотрение у пожилых пациентов.Злокачественные новообразования, которые иногда трудно диагностировать, такие как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточные карциномы и метастатические опухоли, часто обнаруживаются у пациентов с FUO. обычно ассоциируется с FUO, но с развитием серологических тестов эти состояния обычно диагностируются быстрее. В настоящее время болезнь Стилла у взрослых и височный артериит стали наиболее распространенными аутоиммунными источниками FUO, поскольку их по-прежнему трудно диагностировать даже с помощью лабораторных исследований.
Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, возникли как аутоиммунные состояния, наиболее часто связанные с лихорадкой неизвестного происхождения у пациентов старше 65 лет.15 Пожилые пациенты с симптомами, соответствующими височному артерииту, связанному с повышением скорости оседания эритроцитов. следует направить на биопсию височной артерии.16
РАЗНОЕ
Многие несвязанные патологические состояния могут проявляться как FUO, наиболее распространенным является лекарственная лихорадка.11,14 Это состояние является частью реакции гиперчувствительности на определенные лекарства, такие как диуретики, обезболивающие, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики, антигистаминные препараты, барбитураты, цефалоспорины, салицилаты и сульфаниламиды (таблица 3).
Просмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 3
Агенты, обычно ассоциированные с лекарственной лихорадкой
Аллопуринол (цилоприм) |
Каптоприл (капотен) 03 |
03 |
Клофибрат (Атромид-С) |
Эритромицин |
Гепарин |
Гидралазин (Апрезолин) |
Изониазид |
Меперидин (Демерол) |
Метилдопа (Альдомет) |
Нифедипин (Прокардия) |
Нитрофурант |
Нитрофурант |
Фенитоин (дилантин) |
Прокаинамид (пронестил) |
Хинидин |
ТАБЛИЦА 3
Агенты, обычно ассоциированные с лекарственной лихорадкой
Аллопур 900 Каптоприл (капотен) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Циметидин (тагамет) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клофибрат (Атромид-S) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Эритромицин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гепролин 03 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Herythromycin ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гидрохлоротиазид (Esidrix) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Изониазид | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Меперидин (Демерол) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Метилдопа (Альдомет) 03 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Нитроф урантоин (Фурадантин) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пенициллин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фенитоин (Дилантин) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прокаинамид (Пронестил) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
43 Хинидин 42 Хинидин 42 Хинидин , гранулематозный или волчаночный) также являются потенциальными причинами FUO.12,13 Тромбоз глубоких вен, хотя и является редкой причиной FUO, должен рассматриваться у соответствующих пациентов, и должны быть проведены исследования венозного допплера.17 Фактическая лихорадка была связана с пациентами, имеющими медицинское образование или опыт, и лихорадка, сохраняющаяся дольше, чем шесть месяцев.18 Неспособность поставить окончательный диагноз у пациентов с FUO не редкость; 20 процентов случаев остаются невыявленными. Даже если обширное исследование не выявит причину FUO, у этих пациентов, как правило, есть благоприятный исход.19 Оценка пациента с FUOПервоначальный подход к пациенту с лихорадкой должен включать подробный анамнез, физикальное обследование и соответствующие лабораторные исследования. По мере развития основного процесса анамнез и физический осмотр следует повторять. Первым шагом должно быть подтверждение лихорадки в анамнезе и документирование характера лихорадки. Классические паттерны лихорадки, такие как прерывистый, продолжительный рецидив и несоответствие температуры и пульса, могут оказаться полезными, но редко являются диагностическими.20 При сборе анамнеза пациента с ФНП особое внимание следует уделять недавним поездкам, контакту с домашними и другими животными, рабочей среде и недавнему контакту с людьми, проявляющими подобные симптомы. У пациентов, возвращающихся из районов, где распространены туберкулез и малярия, индекс подозрительности к этим заболеваниям должен быть повышен. У пациентов, которые контактировали с домашними животными или другими животными, следует подозревать заболевания, общие для тех, кто обращается с животными. Семейный анамнез должен быть тщательно изучен на предмет наследственных причин лихорадки, таких как семейная средиземноморская лихорадка.История болезни также должна быть изучена на предмет таких состояний, как лимфома, ревматическая лихорадка или перенесенное ранее заболевание брюшной полости (например, воспалительное заболевание кишечника), реактивация которых может быть причиной лихорадки. Наконец, у пациентов, принимающих лекарства, необходимо учитывать лекарственную лихорадку19. Диагностические подсказки часто не сразу обнаруживаются при физикальном обследовании; повторное обследование может быть необходимо. Важное значение имеет пристальное внимание к коже, слизистым оболочкам и лимфатической системе, а также пальпация живота на предмет новообразований или органегалии.При выборе метода визуализации врач должен руководствоваться результатами тщательного анамнеза и физического обследования21 (например, шум в сердце при наличии отрицательных посевов крови следует исследовать с помощью трансторакальной эхокардиограммы или, при необходимости, чреспищеводной эхокардиограммы), а не строго следуя поэтапный подход, представленный на рисунке 1. Кроме того, клинические критерии Дьюка включают два основных и шесть второстепенных критериев, которые помогают определить вероятность эндокардита22. [Уровень доказательности A, валидированный инструмент клинического решения] Экономичный индивидуальный подход имеет важное значение для оценки этим пациентам, и без тщательного и целенаправленного исследования могут быть выполнены несоответствующие тесты. Просмотр / печать Рисунок Диагностика лихорадки неизвестного происхожденияРИСУНОК 1. Алгоритм диагностики лихорадки неизвестного происхождения. (CBC = общий анализ крови; LFT = тест функции печени; ESR = скорость оседания эритроцитов; PPD = производное очищенного белка; CT = компьютерная томография; AFB = кислотоустойчивые бациллы; HIV = вирус иммунодефицита человека; CMV = цитомегаловирус; EBV = Epstein. -Вирус Барра; ASO = антитела к антистрептолизину-O; ANA = антинуклеарные антитела; TTE = трансторакальная эхокардиография; TEE = чреспищеводная эхокардиография; MRI = магнитно-резонансная томография) Диагноз лихорадки неизвестного происхожденияРИСУНОК 1. Алгоритм диагностики лихорадки неизвестного происхождения. (CBC = общий анализ крови; LFT = тест функции печени; ESR = скорость оседания эритроцитов; PPD = производное очищенного белка; CT = компьютерная томография; AFB = кислотоустойчивые бациллы; HIV = вирус иммунодефицита человека; CMV = цитомегаловирус; EBV = Epstein. -Вирус Барра; ASO = антитела к антистрептолизину-O; ANA = антинуклеарные антитела; TTE = трансторакальная эхокардиография; TEE = чреспищеводная эхокардиография; MRI = магнитно-резонансная томография) Предварительная оценка помогает в постановке дифференциального диагноза и направляет дальнейшие исследования, которые более инвазивны или дороги.Эти предварительные исследования должны включать общий анализ крови, функциональный тест печени, скорость оседания эритроцитов, общий анализ мочи и основные культуры. Простые подсказки, обнаруживаемые во время первоначального тестирования, часто направляют врача к одной из основных подгрупп FUO. Решение о проведении дальнейших диагностических исследований должно основываться на отклонениях, обнаруженных при первоначальном лабораторном обследовании, и не представлять собой случайное использование дорогостоящих или инвазивных методов. Кожные пробы на туберкулез с очищенным производным белка (PPD) — это недорогой инструмент скрининга, который следует использовать у всех пациентов с FUO, у которых нет известной положительной реакции на PPD.Однако только положительная реакция PPD не доказывает наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть сделана всем пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний или злокачественных новообразований. Если эта первоначальная оценка не раскрывает источник лихорадки, следует провести более конкретные методы исследования, такие как серология, сонография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сканирование ядерной медицины, на основании клинических подозрений. Абдоминальная сонография, тазовая сонография или компьютерная томография должны выполняться на ранних этапах диагностического процесса, чтобы исключить такие распространенные причины ЛНМ, как внутрибрюшной абсцесс или злокачественное новообразование, в зависимости от первичной оценки17. значительно снизила потребность в более инвазивных оперативных исследованиях.23 МРТ следует зарезервировать для уточнения состояний, обнаруженных с помощью других методов или когда диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидного сканирования, такого как галлий 67, технеций Tc 99m или лейкоцитов, меченных индием, оправдано для обнаружения воспалительных состояний и неопластических поражений, которые часто недооцениваются при компьютерной томографии; однако эти тесты, как правило, не позволяют выявлять коллагеновые сосудистые заболевания и другие различные состояния24 (Таблица 4). Просмотр / печать таблицы ТАБЛИЦА 4 Диагностическая визуализация у пациентов с ФНЯ
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||