Лечение гиперкалиемии при хпн: ГИПЕРКАЛИЕМИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА — «ИнфоМедФармДиалог»

Страница не найдена — Ассоциация нефрологов

Программа конференции

Информация по трансферам:

27 мая 2021: м. Пятницкое шоссе (выход №3)-Яхонты Авантель Истра. Время сбора отправляющихся – 07:45, отправление в 08:00

Обратный рейс: сбор отправляющихся – 18:00, отправление в 18:15

28 мая 2021: м.Пятницкое шоссе — Яхонты Авантель Истра. Время сбора отправляющихся – 07:45, отправление 08:00

Обратный рейс: сбор отправляющихся – 15:00, отправление в 15:15

Место отправления м. Пятницкое шоссе.

Последний вагон из центра. Выход №3 Выйти налево, затем прямо и направо. На улице окажетесь около магазина Авоська, он находится у ТЦ Мандарин.. Прямо возле выхода из метро Вас будет встречать представить оргкомитета с табличкой «Конференция нефрологов ЦФО». Телефон для связи +7 917 549-78-45

• Общественная организация «Ассоциация нефрологов»,
• Негосударственное образовательное учреждение Дополнительного профессионального образования «Учебный центр «ЭДИКОМ»

За дополнительной информацией просим обращаться в оргкомитет по адресу:
129119 Москва, ул.Щепкина, 61/2.
Сопредседатель оргкомитета — проф. Ватазин Андрей Владимирович Тел. 8-916-148-27-90 E-mail: [email protected];
администратор — Кузьмина Наталия Игоревна Тел. 8-916-521-84-01, E-mail: [email protected];

По вопросам регистрации на сайте и регистрации на конференцию — Зулькарнаев Алексей Батыргараевич, 8-916-705-98-99, E-mail: [email protected]

По вопросам размещения — Мелехова Оксана, 8-916-701-49-95, E-mail: [email protected]

Почечная недостаточность – симптомы у мужчин и женщин, лечение в НИИ им. Н.А. Лопаткина.

Почечная недостаточность – заболевание острого или хронического характера, при котором нарушаются функции почек выделительная, фильтрационная. Результатом становятся сбои в работе всего организма на фоне отравления продуктами распада, которые попадают в кровь. Совсем недавно считалось, что почечная недостаточность развивается по причине гломерулонефрита, но в последнее время мнение врачей изменилось. Сейчас основными причинами считают сахарный диабет и гипертонию – эти заболевания способствуют разрушению мелких кровеносных сосудов в почках.

Острая почечная недостаточность развивается по следующим причинам:

• генетическая предрасположенность;
• проживание в регионах с плохой экологией;
• несбалансированное питание;
• вынужденный длительный прием некоторых лекарственных препаратов;
• инфекционные заболевания;
• наличие паразитов в организме;
• хронические патологии сердечно-сосудистой, эндокринной и мочевыделительной систем;
• нарушение обмена веществ.

Чаще почечная недостаточность развивается у мужчин и в возрасте старше 60 лет. Также острая почечная недостаточность может стремительно развиться на фоне травмы органа и большой потери крови, отравления ядами, непроходимости мочеточников, острого/осложненного пиелонефрита.

У женщин почечная недостаточность может развиваться на фоне беременности.

Симптомы и признаки почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность практически в каждом случае является осложнением другого внутреннего заболевания. Поэтому первые симптомы и признаки ее могут быть невыраженными, а ведь если они будут определены вовремя, и врачи начнут лечение, то процесс разрушения тканей почек можно остановить и полностью восстановить их функциональность. Первый признак – уменьшение количества выделяемой мочи: в сутки не более 600 мл. Если игнорировать этот симптом, то быстро развивается обезвоживание, присоединяется инфекция. При грамотном лечении восстановить функциональность почек можно будет в течение 6-12 месяцев. Если же почечная недостаточность протекает без лечения, то она трансформируется в хроническую форму течения.

Хроническая почечная недостаточность проявляется следующими симптомами и признаками:

• апатия, слабость, быстрая утомляемость;
• сильная и постоянная жажда;
• неприятный привкус во рту – выраженный признак отравления организма токсинами;
• проблемы с памятью;
• нарушения сна;
• постоянное чувство тошноты.

Перечисленные симптомы появляются, если хроническая почечная недостаточность прогрессирует, а первыми признаками всегда являются частое мочеиспускание в ночное время и снижение общего объема выделяемой мочи.

Если лечение отсутствует, то состояние человека осложняется неврологическими расстройствами – почечная недостаточность провоцирует появление непроизвольных подергиваний мышц, обильной рвоты независимо от приема пищи, снижения скорости реакции.

Симптомы у мужчины и признаки у женщины практически одинаковые, но могут быть и различия:

• у женщин во время мочеиспускания появляются рези и жжение;
• у мужчин снижается половое влечение;
• хроническая почечная недостаточность у женщин приводит к гинекологическим воспалительным заболеваниям;
• хроническая почечная недостаточность у мужчин может стать причиной простатита.

Диагностика почечной недостаточности

Диагноз «почечная недостаточность» ставится на основании полученных результатов лабораторных, инструментальных исследований:

Если диагностика затруднена, то назначается биопсия почки – фрагмент органа отправляется на гистологическое исследование под микроскопом. Почечная недостаточность в таком случае будет диагностирована по специфическому признаку: замещение здоровых тканей рубцовыми.

Дополнительной диагностикой являются у мужчин – ультразвуковое и ручное исследование предстательной железы, у женщин – УЗИ органов половой системы и ручное обследование на гинекологическом кресле.

Лечение почечной недостаточности

Если диагностика подтвердила, что у пациента почечная недостаточность протекает в острой форме, то его немедленно помещают в стационарное отделение лечебного учреждения. Нужно будет проводить лечение сразу и основного заболевания, и почечной недостаточности. Обязательно назначается медикаментозная терапия для стабилизации состояния пациента и нормализации функций почек:

• солевые растворы – вводятся капельно, необходимы для восстановления общего водно-солевого баланса;
• мочегонные препараты – почечная недостаточность характеризуется задержкой мочи, которую нужно устранить;
• средства для улучшения кровообращения в органах малого таза;
• препараты эритропоэтина;
• витамин D.

Если почечная недостаточность протекает в хронической форме и отмечается длительное нарушение фильтрационной функции почек, то больному назначается процедура гемодиализа – аппаратное очищение крови. Манипуляция выполняется регулярно, устраняет из организма токсины. Если хроническая почечная недостаточность протекает в тяжелой форме, гемодиализ не дает положительных результатов, то пациенту показана трансплантация почек. После операции проводится терапия, повышающая иммунитет и предупреждающая отторжение пересаженного органа организмом.

Независимо от того, острая или хроническая почечная недостаточность подтверждена диагностикой, пациентам показаны общие мероприятия:

• ограничение употребления жидкости – поможет стабилизировать водно-солевой баланс и нормализовать мочеиспускание;
• отказ от употребления некоторых лекарственных препаратов – действие согласовывается с узкими специалистами, если пациенту прописаны медикаменты пожизненно;
• коррекция меню – диета подразумевает строгий контроль за употреблением соли, орехов, молочных продуктов, печени, мяса.

Лечение назначается в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина в индивидуальном порядке, после получения результатов анализов и инструментальных обследований. У мужчин может параллельно проводиться лечение воспалительного процесса в предстательной железе. Если почечная недостаточность диагностирована у женщины в периоде беременности, то лечение будет направлено на стабилизацию водно-солевого баланса и очищение организма от токсинов.

Возможные осложнения

Если почечная недостаточность протекает без лечения, ее симптомы и признаки игнорируются, то возможно развитие серьезных осложнений:

• аритмия и перикардит;
• анемия и сердечная недостаточность;
• энцефалопатия и язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки;
• атеросклероз сосудов с последующим развитием инфаркта, инсульта.

У мужчины почечная недостаточность осложняется отсутствием полового влечения, простатитом и импотенцией. У женщины во время беременности почечная недостаточность может привести к врожденным порокам развития плода и невынашиванию.

Без лечения хроническая почечная недостаточность заканчивается летальным исходом для пациента, потому что развиваются уремическая кома и сердечно-сосудистые осложнения.

Почечная недостаточность – серьезное нарушение функциональности почек, которое без лечения приводит к осложнениям и летальному исходу. Симптомы и признаки не выражены только на начальной стадии развития. Диагностика заключается в лабораторном исследовании анализов крови и мочи, УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Если идет лечение острой почечной недостаточности, то шансы на выздоровление и полное восстановление функций почек высокие. Хроническая почечная недостаточность вводится в стадию длительной ремиссии и при соблюдении пациентом рекомендаций/назначений врача его жизнь останется активной.

Филиалы и отделения, в которых лечат почечную недостаточность

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Болевые синдромы у пациентов на хроническом программном гемодиализе

А.П. Спасова, О.Ю. Барышева, В.В. Мальцев

ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, Петрозаводск

Для корреспонденции: Спасова Арина Павловна, канд. мед. наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом критической и респираторной медицины ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» Министерства образования и науки РФ, Петрозаводск; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Спасова А.П., Барышева О.Ю., Мальцев В.В. Болевые синдромы у пациентов на хроническом программном гемодиализе. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;1:52–64. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-1-52-64

Реферат

В обзоре анализируется распространенность хронических болевых синдромов у пациентов, находящихся на хроническом программном гемодиализе (ПГД). Обсуждаются особенности формирования боли, как во время процедуры гемодиализа, так и в междиализный период. Рассматриваются методы оценки хронического болевого синдрома с учетом его специфики, а также основные принципы терапии.

Ключевые слова: программный гемодиализ хроническая боль, острая боль

Поступила: 31.01.2019

Принята к печати: 01.03.2019

Читать статью в PDF

Актуальность проблемы

Хроническая болезнь почек (ХБП) является глобальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение вследствие значительной распространенности в популяции (10–15 %), необходимости высокозатратных методов лечения терминальной стадии (диализ, трансплантация). Нерешенной проблемой, стоящей на пути улучшения качества жизни больных с терминальной стадией ХБП, являются болевые синдромы, развивающиеся в период лечения методом хронического гемодиализа. Распространенность и интенсивность боли у пациентов с прогрессирующей ХБП выше, чем у населения в целом и сопоставимо с другими хроническими тяжелыми заболеваниями, такими как рак, диабет и развернутая стадия СПИД [1–3]. В двух систематических обзорах, выполненных с 5-летним интервалом, приводятся схожие данные по наличию болевых синдромов у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Brkovic T. [4] в своем систематическом обзоре обнаружил, что распространенность острой и хронической боли у данной группы пациентов может составлять до 82 и 92 % соответственно, что согласуется с предыдущими исследованиями [5]. Распространенность и интенсивность боли могут быть выше в популяции пациентов на хроническом программном гемодиализе (ПГД). Это связано с тем, что общепринятые инструменты оценки болевого синдрома, такие как краткий опросник боли, опросник боли McGill, модифицированная система оценки симптомов Эдмонтона, не являются специфичными для пациентов, получающих длительную заместительную почечную терапию, у которых могут возникать дополнительные синдромы, сопровождающиеся болевыми ощущениями (синдром беспокойных ног и крампи) [6, 7].

Несмотря на значительную распространенность и высокую интенсивность, управление болью оставляет желать лучшего [8]. Медицинские работники недооценивают наличие боли в 60–97 % случаев, а ее интенсивность — в 63 % случаев [6, 9]. Было показано, что у этой популяции пациентов боль значимо влияет на качество жизни, связанное со здоровьем. У больных на ПГД и ХБП 4–5-й стадии, страдающих от умеренной или сильной боли, чаще развиваются депрессия, бессонница, раздражительность, неспособность справляться со стрессом, повышенное восприятие бремени болезни, снижение восприятия социальной поддержки и снижение удовлетворенности жизнью [1, 10]. В работе Rodriguez Calero показана очень высокая распространенность боли во время гемодиализа, при этом только 8 % пациентов вообще не испытывали болевых ощущений в ходе процедуры. Анальгетики были назначены только 18 % пациентов. Кроме того, индекс управления болью (PMI)* показал явное несоответствие выбора анальгетика интенсивности болевого синдрома, который чаще встречался среди пациентов, испытывавших более интенсивную боль [11] .

По данным Davison S., 35 % пациентов на гемодиализе, страдающим от хронической боли, анальгетики не были назначены вообще, а сильные опиоиды использовались для купирования боли менее чем у 10 % больных [7]. В работах Bailie и Wu было отмечено, что 74 % пациентов с умеренной и сильной болью или болью, которая мешала работе, не получали эффективной анальгезии [12, 13].

* Pain Management Index (PMI) — индекс управления болью, часто используется для измерения адекватности использования анальгетиков у людей с раковой болью. Основываясь на анальгетической лестнице ВОЗ, PMI представляет собой сравнение наиболее сильного анальгетика, используемого пациентом, с уровнем боли этого пациента.

Препятствия эффективному облегчению боли

Барьеры для адекватной диагностики и лечения боли многочисленны. Самыми значимыми барьерами считаются отсутствие стандартизации средств оценки боли и схем лечения, заблуждения в том, что хроническая боль более сложна для оценки и лечения и что боль является неизбежным результатом старения и диализа [14, 15].

Образование и опыт медицинских работников очень значимы. Некоторые медицинские работники не берут на себя ответственности за лечение симптомов, которые «не связаны» с диализом, и поэтому неохотно назначают анальгетики [15]. В этих случаях обсуждение проблемы с врачами других специальностей имеет большое значение для определения того, кто будет лечить этот симптом [16]. Врачи первичного звена чаще, чем нефрологи, назначают препараты для лечения большинства симптомов, включая боль [8]. Значимыми препятствиями к адекватному облегчению боли являются риски лекарственной токсичности, усугубляющиеся снижением клиренса препаратов и их метаболитов, вымыванием препарата на диализе и сложной фармакокинетикой на фоне уремии [17, 18].

Важной составляющей неадекватного лечения боли со стороны пациента являются культурные и этнические предубеждения, связанные с болью, стоицизм, боязнь опиоидов, боязнь наркомании или ярлыка «наркоман», боязнь возможных побочных эффектов и нежелание увеличивать количество принимаемых лекарств.

Этиология боли

Боль у пациентов с прогрессирующей ХБП является многофакторной и включает ноцицептивные, соматические, висцеральные, невропатические синдромы [7]. Причиной боли могут быть сопутствующие заболевания, такие как диабет, сосудистые заболевания, артрит. Причиной болевого синдрома может стать само первичное заболевание почек, например поликистоз или нефролитиаз [19]. Боль может быть вызвана состояниями, связанными с минерально-костными нарушениями, сопутствующими ХБП, что проявляется в аномальном минеральном обмене, изменениях структуры и состава кости, внескелетной кальцификации. Например, остеомаляция, вызванная дефицитом витамина D, а также адинамическая болезнь кости часто связаны с болью и переломами [1]. Расстройства минерально-костного обмена могут приводить к периферической невропатии, кальцифицирующей уремической артериолопатии (кальцифилаксии), проксимальной миопатии, синдрому запястного канала.

В одном исследовании было показано, что паратгормон (ПТГ) может обладать нейротоксическим действием. Возможно, существует связь между ПТГ и неврологическими осложнениями терминальной почечной недостаточности, т. к. ПТГ изменял скорость проводимости по двигательным нервам в исследованиях на животных [20], хотя результаты исследования влияния ПТГ на периферические нервы у человека оказались противоречивы. В работе Noordzij концентрация ПТГ ниже рекомендованной KDOQI была связана с более низким риском мышечно-скелетной боли (ОШ 0,8; 95%ДИ 0,6– 0,9) [21]. Проявление остеоартрита может быть вызвано отложением дегидрата пирофосфата кальция, а также отложением амилоидоподобного белка β2-микроглобулина. Наконец, диализная терапия может привести к синдрому обкрадывания конечности вследствие работы артериовенозной фистулы (АВФ), мышечным спазмам, головной боли и хроническим инфекциям.

Особенности оценки болевого синдрома

Оценка боли включает в себя тщательный сбор анамнеза для выяснения возможной причины боли, ее локализации, качественные характеристики, интенсивность и, наконец, влияние на качество жизни. Важно вместе с пациентом сформировать реалистичные цели управления болью, т. к. не всегда удается полностью облегчить боль. Ноцицептивные и невропатические болевые синдромы имеют разные механизмы формирования, разные клинические характеристики и различные методы немедикаментозного и медикаментозного облегчения боли. Чаще всего у пациентов с терминальной стадией ХБП имеется сочетание ноцицептивного, нейропатического и дисфункционального компонентов боли. Ноцицептивная боль возникает из-за повреждения тканей и вторичной стимуляции ноцицепторов. Боль локализуется в месте повреждения и, как правило, характеризуется как острая или ножеподобная. Висцеральная ноцицептивная боль (например, при поликистозе) связана с растяжением или воспалением кист и описывается как тупая, тянущая, плохо локализуемая. Напротив, невропатическая боль имеет необычные сенсорные характеристики, такие как жжение, по типу удара электрическим током, покалывания «как иголкой», ощущение ползания мурашек или онемения. Этот тип боли обусловлен нарушением генерации и проведения импульсов вследствие повреждения нервов, которое усиливается нарушением контроля возбудимости нейронов. Выяснение преобладающего механизма помогает определить подходящую стратегию лечения. Например, ноцицептивная боль хорошо поддается контролю с помощью опиоидов, тогда как для облегчения нейропатической боли этой же группой препаратов требуются дозы, приводящие к неприемлемым токсическим побочным реакциям.

Для оценки интенсивности боли используют визуально-аналоговую, числовую рейтинговую и вербально-рейтинговую шкалы. Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Опросник DN4 был создан как инструмент для диагностики и дифференциальной диагностики нейропатической боли. Он состоит из двух блоков: первый блок (7 вопросов) заполняется на основании опроса пациента, второй блок (3 вопроса) — на основании клинического осмотра. Опросник Pain DETECT предназначен для заполнения врачом и объединяет в себе схему локализации болевых расстройств в виде картинки с числовой рейтинговой шкалой и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли. Опросник боли Макгилла (MPQ) благодаря преимущественному использованию сенсорных дескрипторов тоже позволяет дифференцировать природу боли (нейропатическая, ноцицептивная), а дескрипторы аффективных характеристик иллюстрируют психологическое состояние пациентов [22].

Присоединение аффективных расстройств (беспокойство, депрессия) нередко способствует усугублению течения хронической боли [23]. Для оценки тревоги могут быть использованы госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond a. Snaith, 1983), шкала тревоги (Spielberger, 1975) и шкала симптомов боли и тревоги (McCracken, 1992). Все они переведены на русский язык и прошли лингвистическую валидацию.

В международной практике существует восемь утвержденных инструментов оценки симптомов для пациентов с терминальной стадией ХБП различного объема и «полезности» [24]. Такие инструменты, как модифицированная система оценки симптомов Эдмонтона (m-ESAS v. 2) и шкала исходов паллиативной помощи при почечной патологии (Palliative Care Outcome Scale- Renal), рекомендованы для рутинного клинического скрининга боли у пациентов с ХБП и помогают сформировать схему пациент-ориентированной терапии [25, 26]. К сожалению, в России эти вопросники не валидизированы.

Большое значение в оценке боли играют когнитивные расстройства. Когнитивный дефицит может про- являться задолго до перехода заболевания почек в терминальную стадию [27]. Примерно у 73 % пациентов при тестировании когнитивной функции выявляются умеренные нарушения [28]. Даже среди молодых пациентов, находящихся на диализе, более чем у 67 % регистрируются когнитивные нарушения легкой или средней степени тяжести [28].

Боль во время гемодиализа

Это особая группа болевых синдромов, которая включает в себя боль, связанную с доступом к АВФ, диализную головную боль (ДГБ) и мышечные судороги — крампи.

Боль во время канюляции и работы артериовенозной фистулы

Боль, связанная с доступом к АВФ, является особым типом боли, которую можно ожидать у всех пациентов на ПГД. Для проведения ПГД требуется сосудистый доступ, и АВФ является наиболее надежным и эффективным способом его достижения [16]. Если ПГД выполняется три раза в неделю через АВФ, то пациента ожидает болезненная процедура канюляции АВФ примерно 320 раз в год. Нередко выполняется несколько попыток пункции для поддержания адекватного кровотока [29]. Для достижения требуемой скорости во время гемодиализа необходимо использовать иглы большого диаметра, что сопровождается болью и образованием гематом, особенно у больных с недавно сформированной АВФ [16]. Предположение о том, что канюляция АВФ является легкой и безболезненной процедурой, не имеет под собой оснований [30]. Было показано, что повторная постоянная канюляция АВФ на диализе приводит к развитию боли как во время процедуры, так и в междиализный период [31]. Пациенты считают боль во время введения иглы наиболее распространенной проблемой, связанной с сосудистым доступом [32], что может отрицательно влиять на качество жизни и являться причиной того, что пациенты не переносят диализ через АВФ [33]. Было опубликовано несколько систематических обзоров о влиянии различной техники пункции АВФ на частоту возникновения боли [34–36]. Однако корректно интерпретировать полученные данные затруднительно из-за общего низкого качества и существенной разнородности исследуемых групп пациентов [37].

Боль при канюляции АВФ многофакторна по своей природе. Она нередко является признаком анатомических проблем с АВФ, которые должны быть исключены в первую очередь [16]. Синдром обкрадывания развивается при декомпенсации кровообращения на фоне шунтирования крови через АВФ мимо периферического микроциркуляторного русла. Компенсаторные возможности кровообращения конечности очень высоки, но объем шунтируемой крови может в несколько раз превышать объем крови, доходящей до капилляров. В зависимости от степени обкрадывания и возможностей коллатерального кровообращения формируется клиническая картина, начиная от бледности и зябкости кистей рук, онемения пальцев, интенсивного болевого синдрома, вплоть до сухой гангрены концевых фаланг с тенденцией к распространению в проксимальном направлении. Ишемическая нейропатия проявляется болями по ходу одного из нервных стволов руки (чаще срединного  нерва),  принимающими  мучительный  характер во время диализа. Это связано, вероятно, с тем, что АВФ расположена вблизи одной из артериальных веток, питающих нерв; происходит обкрадывание питания нерва за счет АВФ; причем во время диализа разрежение, создаваемое заборной диализной иглой, приводит к еще большему ухудшению питания нервной ткани. Тактика купирования боли будет зависеть от причины боли и может включать в себя самые разнообразные методы, начиная от использования местных анестетиков до перевязки АВФ. Несколько небольших исследований показали эффективность местных анестетиков, таких как эвтектическая смесь лидокаина и прилокаина в виде крема и спрея с этилхлоридом [38, 39].

Головные боли на гемодиализе

Bana et al. впервые описали головную боль во время гемодиализа (ДГБ) в 1972 г. и установили, что от нее страдают две трети пациентов [40]. В 1988 г. Международное общество головной боли (IHS) учредило систему классификации, которая стала стандартом диагностики головных болей в клинических исследованиях. В том же году были определены критерии головной боли на гемодиализе, а в 2004 г. они были вновь пересмотрены. Согласно последнему пересмотру критерием ДГБ считается наличие трех атак острых головных болей, отвечающих двум критериям из следующего списка: 1) пациент находится на ПГД; 2) головные боли развиваются в течение как минимум половины сеансов ПГД; 3) головные боли разрешаются в течение 72 ч после сеанса ПГД и/или 4) полностью прекращаются после успешной трансплантации [41]. По оценкам экспертов, в соответствии с критериями Между- народного общества головной боли 1988 или 2004 г., частота ДГБ варьирует от 6,6 до 68 % [39], в среднем до 48 % пациентов испытывают этот болевой синдром [42, 43]. Интенсивность головной боли на диализе, оцененная с помощью различных шкал, указывает на то, что головная боль может быть очень изнурительной. Анализ этого типа головной боли показал, что средняя интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале составляет 6,06 ± 2,4 [42]. Этиология ДГБ не ясна, хотя, вероятно, связана с физиологическими изменениями, которые происходят во время диализа. Описаны ассоциации повышенного содержания кальция и фосфора и низкого содержания магния, которые могут вызывать вазоконстрикцию сосудов головного мозга и утрату саморегуляции сосудистого тонуса [44]. Было отмечено, что резкое снижение уровня мочевины приводит к отеку мозга, что было подтверждено в клинических исследованиях с применением нейровизуализационных методов диагностики [45]. Прослеживается связь головной боли с повышенным давлением до процедуры гемодиализа [42]. Из-за сложных причинно-следственных связей и отсутствия исследований с точки зрения научно-доказательной медицины четких рекомендаций по лечению ДГБ нет. Следует избегать таких препаратов, как эрготамин, применяемый для лечения других типов головных болей, из-за риска сосудосуживающего воздействия на АВФ [46]. В небольших исследованиях продемонстрировано положительное влияние проведения процедуры гемодиализа с индивидуальным подбором концентрации натрия в диализном растворе [47]. В тематических отчетах описывается польза от применения мидодрина (гутрона) при гипотензии или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при повышении артериального давления [48].

Мышечные спазмы — крампи

Крампи (англ. cramps, charlie horses — судорога, спазм) — общий термин, определяющий синдром внезапных непроизвольных болезненных сокращений отдельных мышц или мышечных групп продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще всего вовлекается мускулатура нижних конечностей, хотя мышцы рук и брюшного пресса также могут вовлекаться в болезненный спазм. Жалобы на мышечные спазмы во время диализа предъявляют 33–86 % пациентов [49]. Точная этиология развития крампи во время диализа не известна. Обсуждается роль изменения осмолярности плазмы, уровня электролитов, приема бета-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, ацидоза, тканевой гипоксии, гипотензии [50]. Предложенные методы облегчения крампи, такие как использование хинина, витаминов С и Е [51], L-карнитина [52], магния [53], использование аппаратов для компрессии нижних конечностей [54], не показали значительного эффекта. Поэтому особая роль отводится коррекции потенциально модифицируемых факторов риска развития крампи, таких как нарушение баланса электролитов, выраженность междиализной прибавки массы тела, гипотензии.

Основные принципы фармакотерапии боли у пациентов на гемодиализе

Как и во многих случаях хронической боли, в том числе и при терминальной ХБП, причины ее развития часто многофакторны и необратимы. Для подбора терапии необходимы тщательное изучение болевого анамнеза и определение основных патофизиологических механизмов формирования болевого синдрома. Наличие ХБП, с диализом или без него, значительно изменяет фармакокинетику и фармакодинамику многих ненаркотических анальгетиков и большинства опиоидов. К сожалению, фармакокинетические и фармакодинамические данные об анальгетиках при ХБП остаются ограниченными, а уровень доказательств эффективности использования отдельных препаратов значительно варьирует. Большинство фармакокинетических исследований являются небольшими по выборке и представляют собой исследования «случай–контроль» у пациентов с различной степенью нарушения почечной функции. Обычно это исследования в течение очень короткого периода времени, которые не позволяют полноценно оценить эффективность и безопасность препаратов.

Трехступенчатая схема ВОЗ

В настоящее время большинство руководств по лечению боли у пациентов на гемодиализе рекомендуют использовать трехступенчатую схему облегчения боли ВОЗ, созданную для лечения хронической неонкологической боли ноцицептивного и нейропатического типа в общей популяции [55, 56]. Эти рекомендации были дополнены комментариями экспертов, в которых особое внимание акцентировано на выборе анальгетика, с учетом степени дисфункции почек, сопутствующей патологии и взаимодействия с совместно назначаемыми препаратами. Согласно работе Barakzoy A.S. такой подход позволил достичь контроля боли в течение 4 недель у 96 % пациентов [57].

Ступень 1 лестницы предназначена для лечения слабой боли с оценкой 1–3 по 10-балльной шкале и включает использование ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ступень 2 является следующим шагом в лечении умеренной боли от 4 до 6 баллов и включает слабые опиоиды. Сильная боль, оцениваемая в 7–10 баллов, лечится с помощью препаратов 3-й ступени [58]; 4-й этап рекомендован для облегчения болевых кризов и включает интервенционные инвазивные методы или анальгезию, контролируемую пациентом [59]. Использование адъювантной терапии, такой как стероиды, анксиолитики, противосудорожные препараты, мембраностабилизаторы, антагонисты NMDA-рецепторов, антидепрессанты и каннабиноиды, рекомендуется для контроля побочных эффектов опиоидов, при неконтролируемой боли или в качестве опиоидсберегающих средств. Они особенно полезны в лечении невропатической боли [59].

Использование ацетаминофена, несмотря на его безопасность при ХБП, остается крайне низким, а применение НПВП — избыточным [60]. НПВП не должны использоваться у пациентов на ПГД из-за риска развития неконтролируемой гиперкалиемии, артериальной гипертензии и задержки воды в тканях. Хроническая почечная недостаточность влияет на всасывание, распределение, метаболизм и выведение этой группы препаратов. Элиминация еще более усложняется самой процедурой гемодиализа, поскольку некоторые лекарства легче выводятся с помощью этого метода, чем другие. Назначение НПВП у пациентов на гемодиализе может приводить к непредсказуемой кумуляции препарата. Так, кетопрофен в дозе 50 мг 3 раза в день в течение 7 дней, который в основном имеет внепочечный метаболизм у людей с сохранной функцией почек, показал накопление активных метаболитов S-энантиомера, что привело к неблагоприятным токсическим эффектам [61].

Трамадол в основном метаболизируется в печени в активные метаболиты, которые, в свою очередь, преимущественно выводятся почками (95 %). При почечной недостаточности препарат удваивает период своего полувыведения, а с помощью диализа выводится всего лишь 7 % лекарственного средства [62]. Как было показано в работе Kurella M., трамадол может оказаться эпилептогенным у пациентов с уремией, относящейся к состояниям с повышенной судорожной готовностью [63]. У пациентов с терминальной стадией ХБП трамадол может стать причиной остановки дыхания. Использование этого препарата в данной группе больных должно включать в себя сокращение дозы и увеличение интервала между ее введением, например, по 50 мг каждые 12 ч до максимальной суточной дозы 200 мг [64].

Наркотические  анальгетики

Как правило, эта группа препаратов очень неохотно назначается пациентам на хроническом ПГД, даже при наличии показаний. Большинство назначаемых опиоидов относятся к слабым опиоидам (например, кодеин). К сожалению, исследований, на основании которых можно сформулировать четкие рекомендации по долговременному применению наркотических анальгетиков у пациентов на ПГД, крайне мало. Поэтому необходимо уделять пристальное внимание вопросам эффективности и безопасности. Прежде всего, не назначать препараты, использование которых не рекомендовано у пациентов с терминальной ХБП (табл. 1).

* Препарат зарегистрирован в РФ под названием «Палексия».

Эпидемиологические данные о риске развития основных осложнений опиоидных препаратов — изменение психического статуса, падения и переломы у пациентов, находящихся на гемодиализе, — до 2018 г. были ограничены несколькими когортными исследованиями [65, 66]. В 2018 г. было опубликовано, пожалуй, самое крупное когортное исследование, изучившее связь между самим фактом приема опиоидов, их дозой и развитием вышеперечисленных побочных эффектов у 140 089 пациентов на гемодиализе в течение года. Главный вывод этого исследования — опиоиды могут быть связаны с риском развития изменения психического статуса, падениями и развитием переломов, и эта связь четко зависит от характеристик самого препарата и его дозы. Данные неблагоприятные эффекты могут развиться и при назначении более низких дозировок препаратов по сравнению с рекомендуемыми в руководствах. Интересно наблюдение о том, что риск развития этих неблагоприятных эффектов был максимальным в начальный период использования препарата, а препаратом, связанным с максимальным риском осложнений, оказался кодеин, не рекомендованный для использования у пациентов на гемодиализе [67].

Поэтому назначения морфина и кодеина надо избегать, т. к. оба препарата метаболизируются до морфина-6-глюкуронида, который является более мощным анальгетиком, чем сам морфин, медленно проникает через гематоэнцефалический барьер, что приводит к длительной седации, остановке дыхания и летальному исходу [68]. Считается, что гидроморфон у людей с почечной недостаточностью лучше переносится, чем морфин [69]. И хотя его активный метаболит гидроморфон-3-глюкуронид выводится почками, он быстро диализируется, что может сделать его безопасным для пациентов на гемодиализе [70]. В РФ этот препарат пока недоступен, как и чистый оксикодон.

Бупренорфин (анальгетик производится МЭЗ в РФ) может использоваться при ХБП и у пациентов на гемодиализе. По сравнению с морфином он является частичным агонистом μ1-рецептора и антагонистом κ-рецептора. Бупренорфин метаболизируется в печени с образованием неактивного бупреноприн-3-глюкорида и активного норбупренорфина.

Норбупренорфин имеет меньшее сродство к вышеупомянутым рецепторам, чем исходное соединение, и не проникает через гематоэнцефалический барьер [71]. Бупренорфин выводится в основном через ЖКТ, тогда как метаболиты подвергаются почечной экскреции. Эти метаболиты, как было описано, накапливаются у больных с терминальной стадией ХБП [71]. Из других важных свойств надо отметить большой объем распределения и высокое связывание с белками (96 %), что затрудняет его выведение во время диализа. Исследование 10 пациентов на гемодиализе, использующих трансдермальный бупренорфин до 70 мг/ч, подтвердило этот факт. Концентрации исходного соединения и метаболитов в крови оставались стабильными до и после диализа, а противоболевой эффект сохранялся [72].

Фентанил является препаратом выбора для пациентов с терминальной стадией ХБП и на ПГД. Как и бупренорфин, его можно использовать в виде трансдермальных форм при лечении хронической боли. Фентанил подвергается метаболизму в печени с образованием неактивных метаболитов и хорошо переносится пациентами с терминальной ХБП [73]. Он плохо выводится на диализе, учитывая его высокое связывание с белком (80 %), низкую растворимость в воде и большой объем распределения (4 л/кг) [74].

Фармакотерапия нейропатической боли

Распространенность нейропатической боли у пациентов на ПГД, по клиническим данным, составляет от 12,6 [7] до 41,2 % [57]. В то же время, как показывают результаты электрофизиологических исследований, процент нейропатического компонента боли гораздо выше и может составлять до 98 % в зависимости от популяции больных [75]. Необъяснимым образом нейропатический компонент боли чаще встречается у мужчин. Самой частой причиной этого варианта болевого синдрома является сахарный диабет, который сам по себе может быть ответствен за терминальное поражение почек. В одном итальянском исследовании нейропатическая боль была диагностирована у 61,3 % пациентов на диализе. В 44,9 % она была обусловлена сахарным диабетом, а в 16 % причиной явилась уремическая нейропатия [76]. Несмотря на годы исследований, патогенез уремической полинейропатии изучен недостаточно. Изначально на основании сходства морфологической картины уремической полинейропатии и поражения периферических нервов при недостаточности витаминов группы В предполагали, что лечение гемодиализом, во время которого закономерно происходит потеря водорастворимых витаминов, способствует возникновению и прогрессированию уремической полинейропатии. Однако в последующем это предположение не подтвердилось [77]. В начале 70-х гг. прошлого века появилась теория накопления уремических токсинов, которые представляли собой вещества со средней молекулярной массой 300–5000 дальтон, плохо проникающие через мембрану диализатора и повреждающие нервные волокна по типу аксональной дегенерации со вторичной сегментарной демиелинизацией. В настоящее время большинством исследователей принято, что развитие уремической полинейропатии обусловлено сочетанным влиянием ряда патологических факторов [78]. Яркой иллюстрацией формирования сложного нейропатического болевого синдрома является синдром карпального канала (СКК). Главная причина развития СКК — отложение амилоида (бета-2-микроглобулина) на поверхности сухожилий сгибателей кисти. Развитие этого синдрома обусловлено сдавлением срединного нерва в том месте, где он проходит через запястный канал под поперечной связкой запястья, что вызывает компрессию срединного нерва извне. Она усугубляется отечностью окружающих тканей вследствие гипергидратации [79], функционирующей АВФ, предрасполагающей к развитию тканевой гипоксии, и изменением метаболизма самого нерва вследствие нарушения обмена аминокислот в составе миелина оболочек. Все это ведет к демиелинизации срединного нерва и синтезу при ремиелинизации неполноценного миелина. Также не стоит отрицать аутоиммунный механизм повреждения периферического нерва: при контакте крови с некоторыми мембранами диализаторов вырабатываются провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО), роль которых в патогенезе многих аутоиммунных заболеваний сегодня доказана [80]. Симптомы СКК включают в себя парестезии и боль в зоне иннервации срединного нерва, которые, как правило, усиливаются ночью, во время работы АВФ на диализе или при физической нагрузке. На поздних стадиях развиваются контрактура суставов и атрофия мышц кисти. В среднем СКК встречается у 28,5 % пациентов на ПГД и положительно коррелирует с продолжительностью диализного лечения [76]. Имеются данные о большей распространенности СКК у пациентов на гемодиализе по сравнению с перитонеальным диализом [81]. Однако в большом исследовании из Кореи с применением электрофизиологических методик частота развития СКК все же не отличалась у пациентов на ПГД по сравнению с пациентами на перитонеальном диализе [82].

Нейропатия локтевого нерва регистрируется у 41– 60 % пациентов на ПГД [83]. Симптомы включают боль, онемение или парестезии в области локтевого сустава с иррадиацией в дистальный отдел плеча, кисть или мизинец, усиливающиеся при работе АВФ [83].

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) на основании принципов научно-доказательной медицины разработала руководство по лечению нейропатической боли. Данные принципы применимы и к лечению этого типа боли у пациентов на ПГД [84].

Препаратами первой линии являются трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентиноиды (габапентин и прегабалин) и лидокаин местно [56].

Эффективность габапентина и прегабалина была специально изучена у пациентов на ПГД. В проспективном перекрестном исследовании пациенты на гемодиализе с болевой формой периферической невропатии в течение 6 недель получали лечение либо габапентином — 300 мг после диализа, либо прегабалином — 75 мг ежедневно на протяжении 6 недель [85]. Оба препарата оказались эффективными в снижении боли, симптомов депрессии, улучшении качества сна и в итоге — качества жизни [85, 86]. Побочные эффекты были аналогичны побочному действию в общей популяции — головокружение, сонливость и сухость во рту. Но степень их выраженности была незначительна и не потребовала отмены препарата [86].

Группа американских исследователей во главе с Ishida J.H. изучила безопасность габапентина и прегабалина при длительном приеме (1 год) с точки зрения оценки изменения психического статуса, падений и риска переломов. Габапентин ассоциировался с более высокой опасностью изменения психического статуса, падением и переломами, чем прегабалин, и этот риск был дозозависим.

Габапентиноиды удобны для титрования у пациентов на ПГД, т. к. в норме выводятся из организма без изменения почками. Уровни препаратов в сыворотке увеличиваются линейно, а токсичность коррелирует со степенью снижения функции почек [88]. В дни без диализа период полувыведения препарата увеличивается до 132 ч и сокращается до 4 ч на гемодиализе. Габапентин и прегабалин незначительно связываются с белками плазмы, что способствует легкому выведению препаратов на гемодиализе [89]. Было отмечено, что уровни препарата в плазме увеличиваются на 30 % после 2 ч диализа, вероятно, из-за его перераспределения [89]. Дозировки габапентина и прегабалина представлены в табл. 2.

СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХБП — хроническая болезнь почек.

* По Davison S.N. [22], с изменениями.

ТЦА (в основном амитриптилин) рекомендуются как препараты первой линии в лечении болевой формы полинейропатии у пациентов с сахарным диабетом.

Антихолинергические эффекты ТЦА, такие как седация, ортостатическая гипотензия и сухость во рту, могут плохо переноситься пациентами на гемодиализе и ограничивают их использование [63, 84]. ТЦА подвергаются печеночному метаболизму с увеличением образования конъюгированных метаболитов. Поскольку для ТЦА описано удлинение QT, рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с аномалиями проводимости [63]. Титрование препарата должно начинаться с низких доз, очень медленно, с обязательным мониторингом побочных эффектов, как холинергических, так и гистаминергических. Назначать препарат лучше на ночь, чтобы избежать последствий седации [63, 87].

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, такие как венлафаксин и дулоксетин, могут лучше переноситься, чем ТЦА, из-за меньших антихолинергических симптомов, но оказаться менее эффективными [84]. У пациентов с терминальной стадией ХБП период полувыведения у венлафаксина увеличивается на 180 %, причем и препарат, и его метаболиты очень плохо диализируются [90].

Дулоксетин подвергается печеночному метаболизму и почечной экскреции. Само вещество имеет высокую связь с белками плазмы (95,7 %) и большой объем распределения, что обусловливает его плохое выведение на диализе. По этой причине его не рекомендуют применять у пациентов на гемодиализе [91].

Коррекция минерально-костных нарушений и боль

Причины формирования боли у пациентов на гемодиализе многообразны, что проявляется мышечно-скелетной болью, периферической нейропатией и критической ишемией. Весомый вклад в формирование этих болевых синдромов вносят грубые нарушения фосфорно-кальциевого обмена, сопутствующие терминальной ХБП. По результатам наблюдения за 1469 пациентами на ПГД Noordzij обнаружил, что низкие концентрации кальция были связанны с более низким риском развития крампи (ОШ 0,6; 95% ДИ 0,3–0,9) [21].

Они также убедительно показали, что снижение плазменного уровня фосфора  у пациентов, страдающих от крампи в течение года диализного лечения, статистически значимо способствует снижению частоты и интенсивности мышечных спазмов по сравнению с больными, у которых плазменный уровень фосфора оставался на прежнем уровне [21]. Значимым влиянием на интенсивность боли при диализной периартропатии обладает выбор режимов гемодиализа и диализных мембран. Как показали последние исследования по диализной артропатии [92, 93], уменьшение степени выраженности симптоматики плечелопаточной периартропатииь наблюдалось при модификации мембран, используемых для гемодиализа.

Немедикаментозное лечение боли

Хирургическое лечение с целью купирования боли показано при фармакорезистентном СКК и диализной артропатии плечевого сустава. По данным японских исследователей, хирургическая декомпрессия при СКК приводила к значительному облегчению симптомов, включая боль. Вместе с тем некоторые исследования показывают, что у диализных пациентов облегчение симптоматики выражено в меньшей степени, чем при идиопатическом СКК, а рецидивы встречаются гораздо чаще — от 5,6 % после эндоскопической декомпрессии до 21 % после открытой декомпрессии [94].

У пациентов с болью в плече на фоне диализной артропатии, резистентной к фармакотерапии, возможно проведение артроскопической синовэктомии. Отдаленные результаты этого вмешательства были оценены через 5,5 года. Большинство пациентов оценили их общую удовлетворенность после процедуры как отличную, с низкой оценкой боли по шкале вербальных оценок, отсутствием боли ночью, безболезненностью движений с увеличением амплитуды сгибания и разгибания, а также с увеличением повседневной активности [95].

Заключение

Пациенты с терминальной стадией ХБП на ПГД в большинстве своем страдают от различных болевых синдромов, которые часто не диагностируются и не имеют адекватного лечения. Своевременное распознавание медицинскими работниками определенных болевых синдромов как во время диализа, так и в междиализный период может помочь улучшить качество жизни этой категории больных.

Хотя опыт применения многих лекарств у пациентов на ПГД ограничен, поэтапный подход (ступенчатая терапия) к лечению боли должен быть таким же, как и в общей популяции. При выборе анальгетиков для пациентов на гемодиализе необходимо учитывать клиренс препаратов и возможные побочные эффекты.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта  интересов.

Вклад авторов. Спасова А.П. — разработка плана обзора, систематизация информации и написание статьи; Барышева О.Ю. — написание и редактирование материала статьи; Мальцев В.В. — написание и редактирование материала статьи.

ORCID авторов

Спасова А.П. — 0000-0002-2797-4740

Барышева О.Ю. — 0000-0001-6317-1243

Мальцев В.В. — 0000-0002-5978-1804

Литература

1. Davison S.N., Jhangri G.S. Impact of pain and symptom burden on the Health-Related Quality of Life of haemodialysis patients. Journal of pain and symptom management. 2010; 39(3): 477–485. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2009.08.008
2. Gamondi C., Galli N., Schonholzer C., et al. Frequency and severity of pain and symptom distress among patients with chronic kidney disease receiving dialysis. Swiss Medical Weekly. 2013; 143: w13750. DOI: 10.4414/smw.2013.13750
3. Harris T.J, Nazir R., Khetpal P., et al. Pain, sleep disturbance and survival in haemodialysis patients. Nehpr Dial and Transpl. 2012; 27(2): 758–765. DOI: 10.1093/ndt/gfr355
4. Brkovic T., Burilovic E., Puljak L. Prevalence and severity of pain in adult end-stage renal disease patients on chronic intermittent hemodialysis: a systematic review. Patient Preference and Adherence. 2016; 10: 1131–1150. DOI: 10.2147/PPA.S103927
5. Zyga S., Alikari V., Sachlas A., et al. Assessment of fatigue in End-Stage Renal Disease patients undergoing haemodialysis: prevalence and associated factors. Medical Archives. 2015; 69: 376–380. DOI: 10.5455/medarh.2015.69.376–380
6. Weisbord S.D., Carmody S.S., Bruns F.J., et al. Symptom burden, quality of life, advance care planing and the potential value of pallaitive care in severely ill haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(7): 1345–1352.
7. Davison S.N. Pain in hemodialysis patients: prevalence, cause, severity and management. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42(6): 1239–1247.
8. Claxton R.N., Blackhall L., Weisbord S.D., Holley J.L. Undertreatment of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. J Pain Symptom Manage. 2010; 39(2): 211–218. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2009.07.003
9. Weisbord S.D., Fried L.F., Mor M.K., et al. Renal provider recognition of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2(5): 960–967. DOI: 10.2215/CJN.00990207
10. Cohen S.D., Patel S.S., Khetpal P., et al. Pain, sleep disturbance, and quality of life in patients with chronic kidney disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2(5): 919–925. DOI: 10.2215/CJN.00820207
11. Rodriguez Calero M.A., Sánchez D.H., Navarro J.G., et al. Assessment and management of intra-dialysis pain] Evaluación y manejo del dolor intradiálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. 2006; 9(2): 65–70.
12. Bailie G., Mason N., Bragg-Gresham J., et al. Analgesic prescription patterns among haemodialysis patients in the DOPPS: Potential for underprescription. Kidney International. 2004; 65(6): 2419–2425. DOI: 10.1111/j.1523-1755.2004.00658.x
13. Wu J., Ginsberg J., Zhan M., et al. Chronic pain and analgesic use in CKD: implications for patient safety. Clinical Journal of American Society of Nephrology. 2015; 10(3): 435–442. DOI: 10.2215/CJN.06520714
14. Williams A., Manias E. Balancing safety with effective pain control in patients with chronic kidney disease. J. Eval. Clin. Pract. 2007; 13(5): 820–822. DOI: 10.1111/j.1365-2753.2006.00744.x
15. Feldman R., Berman N., Reid M.C., et al. Improving symptom management in hemodialysis patients: identifying barriers and future directions. Palliat. Med. 2013; 16: 1528–1533. DOI: 10.1089/jpm.2013.0176
16. Aitken E., McLellan A., Glen J., et al. Pain resulting from arteriovenous fistulae: prevalence and impact. Clin. Nephrol. 2013; 80: 328–333. DOI: 10.5414/CN107917
17. Tomasello S. Central nervous system medications, Semin Dial. 2010; 23(5): 469–72.
18. Manley H.J., Cannella C.A., Bailie G.R., St Peter W.L. Medication-related problems in ambulatory hemodialysis patients: a pooled analysis, Am. J. Kidney Dis. 2005; 46(4): 669–680. DOI: 10.1053/j.ajkd.2005.07.001
19. Salisbury E.M., Game D.S., Al-Shakarchi I., et al. Changing practice to improve pain control for renal patients. Postgraduate Medical Journal. 2009; 85(999): 30–33. DOI: 10.1136/pgmj.2008.071191
20. Goldstein D.A., Chui L.A., Massry S.G. Effect of parathyroid hormone and uremia on peripheral nerve calcium and motor nerve conduction velocity. Clin. Invest. 1978; 62(1): 88–93. DOI:10.1172/JCI109118
21. Noordzij M., Boeschoten E.W., Bos W.J., et al. Disturbed mineral metabolism is associated with muscle and skin complaints in a prospective cohort of dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22(10): 2944–2949. DOI: 10.1093/ndt/gfm319/
22. Davison S.N., Koncicki H., Brennan F. Pain in chronic kidney disease: a scoping review. Semin Dial. 2014; 27(2): 188–204. DOI: 10.1111/sdi.12196
23. Theofilou P. Psychiatric disorders in chronic periodic hemodialysis. Vima of Asklipiou. 2010; 9 (4): 420–440.
24. Weisbord S.D., Fried L.F., Arnold R.M., et al. Development of a symptom assessment instrument for chronic hemodialysis patients: the Dialysis Symptom Index. Pain Symptom Manage.2004; 27(3): 226–240. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2003.07.004
25. Davison S.N., Jhangri G.S., Johnson J.A. Longitudinal validation of a modified Edmonton symptom assessment system (ESAS) in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2006; 21(11): 3189–3195. DOI: 10.1093/ndt/gfl380
26. Hearn J., Higginson I.J. Development and validation of a core outcome measure for palliative care: the palliative care outcome scale. Palliative Care Core Audit Project Advisory Group. Qual. Health Care. 1999; 8(4): 219–227. DOI: 10.1136/qshc.8.4.219
27. Tamura M.K., Wadley V., Yaffe K. Kidney function and cognitive impairment in US adults: the Reasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) Study. Am. J. Kidney Dis. 2008; 52(2): 227–234. DOI: 10.1053/j.ajkd.2008.05.004
28. Murray A.M., Cognitive impairment in the aging dialysis and chronic kidney disease populations: an occult burden. Adv. Chronic Kidney Dis. 2008; 15(2): 123–32.
29. Figueiredo A.E., Viegas A., Monteiro M., Poli-de-Figueiredo C.E. Research into pain perception with arteriovenous fistula (AVF) cannulation. J. Ren. Care. 2008; 34(4): 169–172. DOI: 10.1111/j.1755-6686.2008.00041.x
30. Crespo R., Rivero M.F., Contreras M.D., Guisado C. Influence of bevel position of the needle on puncture pain in haemodialysis. EDTNA ERCA J. 1994; 20(4): 21–23.
31. Figueiredo A.E., Viegas A., Monteiro M., Poli-de-Figueiredo C.E. Research into pain perception with arteriovenous fistula (AVF) cannulation. J. Ren. Care. 2008; 34(4): 169–172. DOI: 10.1111/j.1755-6686.2008.00041.x
32. Bay W.H., Van Cleef S., Owens M. The hemodialysis access: preferences and concerns of patients, dialysis nurses and technicians, and physicians. Am. J. Nephrol. 1998; 18(5): 379–383. DOI: 10.1159/000013380
33. Ferrans C.E., Powers M.J. Quality of life of hemodialysis patients. ANNA J. 1993; 20(5): 575–581; discussion 582.
34. Grudzinski A., Mendelssohn D., Pierratos A., Nesrallah G. A systematic review of buttonhole cannulation practices and outcomes. Semin. Dial. 2013; 26(4): 465–475. DOI: 10.1111/sdi.12116
35. Wong B., Muneer M., Wiebe N., et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a systematic review. Am. J. Kidney Dis. 2014; 64(6): 918–936. DOI: 10.1053/j.ajkd.2014.06.018
36. Atkar R.K., MacRae J.M. The buttonhole technique for fistula cannulation: pros and cons. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2013; 22(6): 629–636. DOI: 10.1097/MNH.0b013e328365ae9e
37. Wong B., Muneer M., Wiebe N., et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a systematic review. Am. J. Kidney Dis. 2014; 64(6): 918–936. DOI: 10.1053/j.ajkd.2014.06.018
38. Çelik G..1, Özbek O., Yilmaz M.M., et al. Vapocoolant spray vs. Lidocaine/Prilocaine cream for reducing the pain of venipuncture in hemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled crossover study. Int. J. Med. Sci. 2011; 8(7): 623–627.
39. McPhail S. Hemodialysis needles can be pain free: use of a topical anesthetic cream. CAANT. 1992; 2(4): 19–20.
40. Bana D.S., Yap A.U., Graham J.R. Headache during hemodialysis. Headache. 1972; 12(1): 1–14.
41. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004; 24(Suppl. 1): 9–160.
42. Göksan B., Karaali-Savrun F., Ertan S., Savrun M. Hemodialysis-related headache. Cephalagia. 2004; 24(4): 284–287. DOI: 10.1111/j.1468-2982.2004.00668.x
43. Antoniazzi A., Bigal M., Bordini C., Speciali J. Headache associated with dialysis: the Internation Headache Society criteria revisited. Cephalagia. 2003; 23(2): 146–149. DOI: 10.1046/j.1468-2982.2003.00510.x
44. Goksel B.K., Torun D., Karaca S., et al. Is low blood magnesium level associated with hemodialysis headache? Headache. 2006; 46(1): 40–45. DOI: 10.1111/j.1526-4610.2006.00295.x
45. Walters R.J., Fox N.C., Crum W.R., et al. Haemodialysis and Cerebral Oedema Nephron. 2001; 87(2): 143–147. DOI: 10.1159/000045903
46. Antoniazzi A., Corrado A.P. Dialysis headache. Curr. Pain Headache Rep. 2007; 11(4): 297–303.
47. Elshahawy Y., Sany D., Shawky S. Outcome of individualized dialysate sodium concentration for hemodialysis patients. Saudi J. Kidney Dis. Transpl. 2013; 2493): 507–513.
48. Fang J., Huang C. Midodrine hydrochloride in patients on hemodialysis with chronic hypotension. Ren. Fail. 1996; 18(2): 253–260.
49. Canzanello V.J., Burkart J.M. Hemodialysis-associated muscle cramps. Semin Dial. 1992; 5: 299.
50. Levin N.W., Kupin W.L., Zasuwa G., Venkat K. Complications during hemodialysis in Clinical Dialysis. 2nd ed. Appleton and Lange. 1990; 172–201.
51. Khajehdehi P., Mojerlou M., Behzadi S., and Rais-Jalali G.A. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of supplementary vitamins E, C and their combination for treatment of haemodialysis cramps. Nephrology Dialysis Transplantation. 2002; 16(7): 1448–1451.
52. Lynch K.E., Feldman H.I., Berlin J.A., et al. Effects of L-carnitine on dialysis-related hypotension and muscle cramps: a meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases. 2008; 52(5): 962–971. DOI: 10.1053/j.ajkd.2008.05.031
53. Kelber J., Slatopolsky E., and Delmez J.A. Acute effects of different concentrations of dialysate magnesium during high efficiency dialysis. American Journal of Kidney Diseases. 1994; 24(3): 453–460.
54. Ahsan M., Gupta M., Omar I. et al. Prevention of hemodialysis-related muscle cramps by intradialytic use of sequential compression devices: a report of four cases. Hemodialysis International. 2004; 8(3): 283–286. DOI: 10.1111/j.1492-7535.2004.01106.x
55. Kahan M., Wilson L., Mailis-Gagnon A., Srivastava A. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 2: special populations. Can Fam Physician. 2011; 57(11): 1269–1276, 1419–1228.
56. Dworkin R.H., O’Connor A.B., Audette J., et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010; 85(Suppl. 3): S3–14. DOI: 10.4065/mcp.2009.0649
57. Barakzoy A.S., Moss A.H. Efficacy of the World Health Organization analgesic ladder to treat pain in end-stage renal disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2006; 17(11): 3198–3203. DOI: 10.1681/ASN.2006050477
58. Davison S.N. Chronic pain in end-stage renal disease. Adv. Chronic. Kidney Dis. 2005; 12(3): 326–334.
59. Vargas-Schaffer G. Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty four years of experience. Can. Fam. Physician. 2010; 56(6): 514–517.
60. Bailie G.R., Mason N.A., Bragg-Gresham J.L., et al. Analgesic prescription patterns among hemodialysis patients in the DOPPS: potential for under prescription. Kidney Int. 2004; 65(6): 2419–2425. DOI: 10.1111/j.1523-1755.2004.00658.x
61. Grubb N.G., Rudy D.W., Brater D.C., Hall S.D. Stereoselective pharmacokinetics of ketoprofen and ketoprofen glucuronide in end-stage renal disease: evidence for a ‘futile cycle’ of elimination. Br. J. Clin. Pharmacol. 1999; 48(4): 494–500.
62. Koncicki H.M., Brennan F., Vinen K., Davison S.N. An Approach to Pain Management in End Stage Renal Disease: Considerations for General Management and Intradialytic Symptoms. Semin. Dial. 2015; 28(4): 384–91. DOI: 10.1111/sdi.12372
63. Kurella M., Bennett W., Chertow C. Analgesia in patients with ESRD: a review of available evidence. Am. J. Kidney Dis. 2003; 42(2): 217–228.
64. Mathew R.O., Bettinger J.J., Wegrzyn E.L., Fudin J. Pharmacotherapeutic considerations for chronic pain in chronic kidney and end-stage renal disease. J. Pain. Res. 2016; 8,9(12): 1191–1195.
65. Kimmel P.L., Fwu C.W., Abbott K.C., et al. Opioid prescription, morbidity, and mortality in United States dialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2017; 28(12): 3658–3670. DOI: 10.1681/ASN.2017010098
66. Desmet.C, Beguin C., Swine C., Jadoul M. Falls in hemodialysis patients: Prospective study of incidence, risk factors, and complications. Am. J. Kidney Dis. 2005; 45(1): 148–153.
67. Ishida J.H., McCulloch C.E., Steinman M.A., et al. Opioid Analgesics and Adverse Outcomes among Hemodialysis Patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2018; May 7; 13(5): 746–753. DOI: 10.2215/CJN.09910917
68. Conway B.R., Fogarty D.G., Nelson W.E., Doherty C.C. Opiate toxicity in patients with renal failure. BMJ. 2006; 332: 345–346.
69. Lee M.A., Leng M.E., Tiernan E.J. Retrospective study of the use of hydromorphone in palliative care patients with normal and abnormal urea and creatinine. Palliat. Med. 2001; 15(1): 26–34. DOI: 10.1191/026921601669626431
70. Conway B.R., Fogarty D.G., Nelson W.E., Doherty C.C. Opiate toxicity in patients with renal failure. BMJ. 2006; 332: 345–346. DOI: 10.1136/bmj.332.7537.345
71. Filitz J., Griessinger N., Sittl R., et al. Effects of intermittent hemodialysis on buprenorphine and norbuprenorphine plasma concentrations in chronic pain patients treated with transdermal buprenorphine. Eur. J. Pain.2006; 10(8): 743–748. DOI: 10.1016/j.ejpain.2005.12.001
72. Mordarski S. Efficacy and safety of buprenorphine in patients receiving haemodialysis. J. Appl. Ther. Res. 2009; 7: 46–51.
73. Pham P.C., Khaing K., Sievers T.M., et al. 2017 update on pain management in patients with chronic kidney disease. Clin. Kidney J. 2017; 10 (5): 688–697. DOI.org/10.1093/ckj/sfx080
74. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J. Pain Symptom Manage. 2004; 28(5): 497–504. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2004.02.021
75. Baumgaertel M.W., Kraemer M., Berlit P. Neurologic complications of acute and chronic renal disease. Handb. Clin. Neurol. 2014; 119: 383–393. DOI: 10.1016/B978–0-7020-4086-3.00024–2
76. Mambelli E., Barrella M., Facchini M.G., et al. The prevalence of peripheral neuropathy in hemodialysis patients. Clin/ Nephrol. 2012; 7796): 468–475.
77. Boston A.G., Shemin D., Lapane К.L., et al. High dose B-vitamin treatment ot hyperhomocysteinemia in dialysis patients. Kidney Int. 1996; 49: 147–152.
78. Ramírez B.V. Uraemic neuropathy. A review International Journal of Genetics and Molecular Biology. 2012; 3(11): 155–160.
79. Warren D., Otieno L. Carpal tunnel syndrome in patients on intermittent haemodialysis. Postgrad. Med. J. 1975; 51(597): 450–452.
80. Asencio G., Rigout C., Ramperez P., et al. Hemodialysis-related lesions of the hand. Rev Rhum Engl Ed. 1995; 62(4): 233–240.
81. Nomoto Y., Kawaguchi Y., Ohira S., et al. Carpal Tunnel Syndrome in patients undergoing CAPD: a collaborative study in 143 centers. Am. J. Nephrol. 1995; 15(4): 295–299. DOI: 10.1159/000168852
82. Kwon H.K., Pyun S.B., Cho W.Y., Boo C.S. Carpal tunnel syndrome and peripheral polyneuropathy in patients with end stage kidney disease. J. Korean. Med. 2011; 26(9): 1227–1230. DOI: 10.3346/jkms.2011.26.9.1227
83. Nardin R., Chapman K., Raynor E. Prevalence of ulnar neuropathy in patients receiving hemodialysis. Arch. Neurol. 2005; 62(2): 271–275. DOI: 10.1001/archneur.62.2.271
84. Naylor H., Raymond C. Treatment of neuropathic pain in patients with chronic kidney disease. CANNT. 2011; 21(1): 34–38.
85. Biyik Z., Solak Y., Atalay H., et al. Gabapentin versus pregabalin in improving sleep quality and depression in hemodialysis patients with peripheral neuropathy: a randomized rospective crossover trial. Int. Urol Nephrol. 2013; 45(3): 831–837. DOI: 10.1007/s11255-012-0193-1
86. Atalay H., Solak Y., Biyik Z., et al. Crossover, open-label trial of the effects of gabapentin versus pregabalin on painful peripheral neuropathy and health-related quality of life in haemodialysis patients. Clin. Drug. Investig. 2013; 33(6): 401–408. DOI: 10.1007/s40261-013-0080-2
87. Ishida J.H., McCulloch C.E., Steinman M.A., et al. Gabapentin and Pregabalin Use and Association with Adverse Outcomes among Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol. 2018; 29(7): 1970–1978. DOI: 10.1681/ASN.2018010096
88. Zand L., McKian K., Qian Q. Gabapentin toxicity in patients with chronic kidney disease: a preventable cause or morbidity. Am. J. Med. 2010; 123(4): 367–373. DOI: 10.1016/j.amjmed.2009.09.030
89. Beydoun A., Uthman B., Sackellares J. Gabapentin: pharmacokinetics, efficacy, and safety. Clin Neuropharmacol. 1995; 18(6): 469–481.
90. Troy S., Shultz R., Parker V., et al. The effect of renal disease on the disposition of venlafaxine. Clin. Pharmacol. Ther. 1994; 56(1): 14–21.
91. Lobo E., Heathman M., Kuan H., et al. Effects of varying degrees of renal impairment on the pharmacokinetics of duloxetine. Clin Pharmacokinet. 2010; 4995): 311–321. DOI: 10.2165/11319330-000000000-00000
92. Marks J.L., van dH, Colebatch A.N., Buchbinder R., Edwards C.J. Pain pharmacotherapy in patients with inflammatory arthritis and concurrent cardiovascular or renal disease: a Cochrane systematic review. J. Rheumatol. 2012; 90: 81–84. DOI: 10.3899/jrheum.120347
93. Hardouin P., Flipo R.M., Foissac-Gegoux P., et al. Dialysis-related beta 2 microglobulin-amyloid arthropathy. Improvement of clinical symptoms after a switch of dialysis membranes. Clin. Rheumatol. 1988; 7(1): 41–45.
94. Shiota E., Tsuchiya K., Yamaoka K., Kawano O. Open carpal tunnel decompression in long-term haemodialysis patients. J. Hand. Surg. 2001; 2696: 529–532. DOI: 10.1054/jhsb.2000.0550
95. Coleman S.H., Madsen M., Di Carlo E.F., et al. Arthroscopic synovectomy for the management of shoulder arthropathy in chronic renal dialysis patients. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12(2): 144–147. DOI: 10.1067/mse.2003.30

Анализ №AN39ISE, Электролиты (натрий, калий, хлор) для собак и кошек: показатели, норма

НАТРИЙ

Натрий является важным катионом внеклеточной жидкости организма. Всасывание натрия происходит в тонком кишечнике с помощью механизмов активного транспорта. При гипотензии натрий может быть почти полностью абсорбирован в толстом отделе кишечника. Натрий свободно фильтруется почками, и почти весь отфильтрованный натрий реабсорбируется. В начальном отделе проксимальных извитых канальцев почек натрий реабсорбируется вместе с глюкозой, фосфатом, аминокислотами и бикарбонатом, в то время как реабсорбция натрия в дистальном отделе происходит совместно с хлором. Натрий также активно реабсорбируется в толстом восходящем отделе петли Генле.

Функция натрия в организме заключается в поддержании нормального кровяного давления, объема крови и функционирования мышц и нервов. Концентрация натрия в плазме находится в пределах узкого диапазона. Баланс данного катиона в крови зависит от потребления натрия с пищей и водой и выведения его с мочой. Лишь небольшое количество натрия теряется с фекалиями и пóтом, но при некоторых заболеваниях или физиологических состояниях, в зависимости от вида животного, эти пути выделения могут стать более значимыми.

Регуляция содержания натрия в крови неразрывно связана с регуляцией водного баланса организма. Вода составляет примерно 60% от массы тела, около трети ее находится во внутриклеточной жидкости и одна треть — во внеклеточной жидкости. Примерно одна четверть внеклеточной жидкости находится в сосудистой сети, в то время как три четверти присутствуют в интерстиции. Водный баланс между различными жидкостными пространствами зависит от осмотического давления, и натрий, наряду со связанным с ним анионами, является основным фактором, определяющим внеклеточную осмолярность. Калий-натриевый насос обеспечивает стабильность градиента ионов относительновнутренней и внешней поверхностей клеточной мембраны, но натрий может свободно проходить через стенки кровеносных сосудов по градиенту концентрации, уравновешивая концентрационную разницу между интерстициальным и сосудистым пространствами. Концентрация натрия в сыворотке крови не обязательно отражает его содержание в организме, поскольку этот показатель отражает количество натрия по отношению к общему количеству воды в организме. Если общее содержание воды в организме очень высокое (состояние гипоосмолярности) или очень низкое (состояние гиперосмолярности), то измеренная концентрация натрия в сыворотке крови может быть в пределах нормы, даже если общее содержание катиона в организме нарушено. Рецепторы в стенках сосудов определяют изменения осмолярности и кровяного давления, в результате чего изменяется реабсорбция или выделение натрия и воды почками. Увеличение осмолярности плазмы всего на 1–2% будет улавливаться осморецепторами в гипоталамусе, что приведет к секреции вазопрессина (антидиуретического гормона) из задней доли гипофиза. С другой стороны, снижение объема крови на 10%, воспринимаемое рецепторами, приводит к высвобождению вазопрессина независимо от осмолярности. Вазопрессин усиливает реабсорбцию воды в собирательных канальцах почек, тем самым восполняя количество жидкости в сосудистом русле. При повышении кровяного давления или увеличении объема крови импульсы от барорецепторов, расположенных в предсердиях и сосудах, поступают в гипоталамус и ингибируют высвобождение вазопрессина. При этом уменьшается реабсорбция натрия в дистальных отделах нефрона. Клетки юкстагломерулярного аппарата почек по сути являются барорецепторами, которые реагируют на низкое кровяное давление. Эти клетки активируют ренин-ангиотезин-альдостероновую систему (РААС) путем секреции ренина. Ренин расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I, который затем преобразуется в ангиотензиноген II с помощью ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Ангиотензин II вызывает высвобождение альдостерона из надпочечников, повышает секрецию вазопрессина, а также стимулирует центры жажды. Альдостерон действует на собирательные трубочки кортикального слоя почки, повышая реабсорбцию натрия. Реабсорбция натрия в сочетании либо с секрецией калия (еще одна очень важная функция альдостерона), либо с реабсорбцией хлора служит для поддержания электронейтральности.

При оценке концентрации натрия в сыворотке крови следует принять во внимание общее содержание воды в организме животного. Увеличение концентрации натрия в сыворотке крови возможно за счет увеличения содержания натрия, уменьшения количества воды или в результате комбинации показателей. И наоборот, уменьшение концентрации натрия в сыворотке крови возможно за счет снижения содержания натрия, повышения количества воды или в результате комбинации этих факторов.

Гипернатриемия чаще всего ассоциируется с дисбалансом воды в организме. Это может произойти из-за снижения потребления воды или при ее потере, превышающей потерю электролитов (например, при развитии центрального или нефрогенного несахарного диабета). Снижение потребления воды может быть связано с отсутствием доступа к воде, нарушением ответа на жажду или физической неспособностью пить. Потеря воды может происходить через кожу или с дыханием, а также через почки или желудочно-кишечный тракт. Во многих случаях потеря воды сопровождается также потерей электролитов, например, как случается при рвоте, диарее (осмотической диарее) или увеличении диуреза. У таких животных развивается гиповолемия. При абсолютной потере воды или недостаточном потреблении воды общее содержание натрия в организме остается нормальным, а вода из внутриклеточного пространства поступает в межклеточное пространство, поддерживая объем плазмы (изоволюмическая гипернатриемия). Избыток поступления натрия является редкой причиной гипернатриемии, обычно также отмечается одновременное ограничение поступления воды или неспособность почек к концентрации мочи. Снижение экскреции натрия также может привести к избытку катиона в организме, что возможно в редких случаях гиперальдостеронизма. У таких животных развивается гиперволемия. Если избыток натрия присутствует во внеклеточной жидкости, то вода из клеток будет переходить во внеклеточное пространство, а клетки становятся обезвоженными.

Гипонатриемия может развиться или в результате потери натрия, которая превышает потерю воды, или при увеличении воды в организме. Гипонатриемия связана с гипоосмолярностью, за исключением случаев псевдогипонатриемии или случаев транслокационной гипонатриемии, при которых снижение концентрации натрия в крови происходит за счет увеличения содержания других осмотически активных веществ. При псевдогипонатриемии снижение концентрации натрия возникает в результате увеличения содержания липидов или белков и не сопровождается истинным снижением осмолярности крови. 

Транслокационная гипонатриемия развивается из-за присутствия в крови других веществ, вызывающих гиперосмолярность (например, глюкозы), которые плохо проходят через клеточные мембраны. Осмотически активные вещества в крови будут «тянуть» на себя воду из внутриклеточного пространства, способствуя дегидратации клеток. При этом концентрация содержащегося в крови натрия снижается из-за разведения. Транслокационную гипонатриемию не будут вызывать вещества, которые легко проникают через клеточные мембраны (например, мочевина).

Гипоосмолярная гипонатриемия возникает из-за повышенного содержания воды или пониженного содержание натрия в крови. Повышенное содержание воды в крови отмечается в случаях нарушения почечной экскреции свободной воды или разбавленной мочи или если потребление воды превышает максимальную почечную выделительную способность. Избыточное потребление воды встречается редко, но может возникать при психогенной полидипсии. При избыточном потреблении воды осмолярность мочи и плазмы будет низкой.

Снижение почечной экскреции свободной воды в ответ на гиповолемию может привести к увеличению общего объема воды в организме. Это происходит в результате накопления жидкости в полостях тела, что может быть связано с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефротическим синдромом. Выделение вазопрессина в ответ на развивающуюся гиповолемию приводит к увеличению реабсорбции воды. Нарушение почечной экскреции воды в результате развития почечной недостаточности также может привести к гиперволемической гипонатриемии.

Гиповолемия обычно сопровождается потерей натрия из организма. Потеря натрия редко возникает без потери воды. Для развития гипонатриемии должна быть потеря гипертонической жидкости (выделение натрия больше, чем воды), либо потеряизотонической или гипотонической жидкости, что приводит к снижению объема внеклеточной жидкости, которое стимулирует жажду и задержку воды почками, «разбавляя» тем самым, остальные жидкости организма. 

Гиповолемическая, гипоосмолярная гипонатриемия возможна в результате расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), почек (гипоадренокортицизм, продолжительный диурез) и интерстициального пространства (выпоты в полости тела). Первичный гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона) связан с дефицитом альдостерона, что приводит к снижению почечной реабсорбции натрия и удержанию калия в собирательных трубочках коркового слоя почек. Следует учитывать, что в перечисленных состояниях у животного может не выявляться изменение концентрации натрия в крови, несмотря на то, что присутствует обезвоживание или гиперволемия, если произошла потеря только изотонической жидкости или было достигнуто равновесие концентраций. Гиповолемия не только стимулирует высвобождение вазопрессина, но вызывает активацию РААС, что приводит к задержке натрия в организме.

КАЛИЙ

Калий является основным внутриклеточным катионом, который играет важную роль в мембранном потенциале покоя клеток. В клетках содержится около 95–98% от общего содержания калия в организме, при этом 60–75% находится в миоцитах. Разность потенциалов между внутренней и внешней сторонами мембраны, а также поддержание высокой концентрации калия внутри клетки достигается благодаря работе Na/K-насоса при участии молекул АТФ. Калий всасывается в желудке и тонком отделе кишечника. В почках калий не реабсорбируется, поэтому от поступления калия с пищей будет зависеть его содержание в организме. 

Клинические признаки, связанные с изменениями концентрации калия в сыворотке крови, проявляются в виде дисфункции сердечной и скелетных мышц.

Гиперкалиемия может оказать опасное для жизни воздействие на сердечную проводимость, поэтому сывороточная концентрация калия поддерживается в узких пределах. Кроме того, калий имеет большое значение для нормальной функции ферментных систем, контролирующих синтез ДНК, гликогена и белков.

Содержание общего количества калия в организме представляет собой баланс между калием, попавшем в организм (100%), и выведенным почками (около 90–95%) и через толстый отдел кишечника (около 5–10%). Концентрация калия во внеклеточном пространстве (сыворотке) также зависит от перемещения катиона между вне- и внутриклеточным пространствами. Менее 5% от общего содержания калия в организме находится во внеклеточном пространстве. Поэтому концентрация калия в сыворотке крови не полностью отражает общее содержание калия в организме.

Гиперкалиемия развивается в результате повышения нагрузки калия, снижения его экскреции или перемещения калия из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Увеличение потребления калия вряд ли приведет к гиперкалиемии, если при этом не будет одновременного снижения почечной экскреции калия. Увеличение нагрузки калия может возникнуть ятрогенным путем и привести к летальному исходу, если ошибочно были назначены жидкости, содержащие высокую концентрацию калия. Развитие ренальных или постренальных заболеваний мочевыводящих путей, приводящих к снижению почечной экскреции калия, становится частой причиной гиперкалиемии. При олигурической и анурической стадиях почечной недостаточности почки неспособны удалить избыток калия из организма. Гиперкалиемия также наступает при постренальных патологиях, нарушающих отток мочи. 

Альдостерон способствует увеличению концентрации натрия и снижению уровня калия в сыворотке крови путем увеличения реабсорбции натрия и экскреции калия в собирательных трубочках коркового слоя почек. Снижение секреции альдостерона (гипоадренокортицизм) обычно сопровождается гиперкалиемией и гипонатриемией. Почечная экскреция калия уменьшается (с повышением его концентрации в сыворотке крови) при снижении скорости тока жидкости в канальцах, которое может быть результатом гиповолемии (нарушения со стороны ЖКТ, образование выпотов). Гиповолемия с развитием гипонатриемии и гиперкалиемии более выражена при неоднократном образовании выпотов и дренировании полостей.

К желудочно-кишечным заболеваниям, которые чаще всего связаны с гиперкалиемией, относится трихоцефалез при значительной степени инвазии. Перемещение калия между вне- и внутриклеточной жидкостью играет большую роль в поддержании постоянной концентрации калия в сыворотке крови. Выход калия из клеток с развитием гиперкалиемии может быть вызван поступлением ионов водорода и хлора в клетки, что происходит при метаболическом ацидозе. Так как инсулин играет важную роль в переносе калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное, то его дефицит может привести к гиперкалиемии. Поскольку калий в высокой концентрации находится в клетках, то обширное повреждение тканей или клеток (синдром лизиса опухоли, рабдомиолиз или тяжелая травма), как правило, сопровождается развитием гиперкалиемии, особенно в случаях одновременного снижения почечной экскреции.

Псевдокалиемия развивается вследствие нарушения техники взятия крови, при тромбоцитозе, лейкоцитозе и гемолизе. При этом будут отсутствовать клинические признаки гиперкалиемии и предрасполагающие факторы ее развития. В тромбоцитах содержится большое количество калия, который высвобождается при их активации. Свертывание крови, следовательно, может привести к повышению в сыворотке крови концентрации калия, особенно если присутствует тромбоцитоз. Референсные интервалы калия для сыворотки крови немного выше, чем для плазмы. Гемолиз приводит к выходу калия из эритроцитов. Количество калия в эритроцитах изменяется в зависимости от вида животного и даже породы. Лошади, свиньи и крупный рогатый скот имеют более высокое содержание калия в эритроцитах, по сравнению с кошками и собаками, за исключением японских пород собак (акита-ину и др.).

Гипокалиемия является одним из наиболее распространенных нарушений электролитного баланса у пациентов в критическом состоянии, несмотря на то, что окончательная причина этого изменения не всегда может быть установлена. Гипокалиемия может быть результатом снижения потребления калия с пищей, увеличения его экскреции, потерей через ЖКТ (рвота, диарея), перемещения этого катиона между внутри- и внеклеточным пространством, или, что бывает чаще, комбинации всех этих причин. Снижение потребления калия может способствовать развитию гипокалиемии, но, как правило, не является причиной самой по себе. Гипокалиемия может быть вызвана ятрогенным путем при назначении растворов с низким содержанием калия. Гипокалиемия, связанная с хронической почечной недостаточностью, чаще встречается у кошек.

Ацидоз дистальных почечных канальцев, постобструкционный диурез, диабетический кетоацидоз и применение диуретиков (не калийсберегающих) — все это может привести к увеличению экскреции калия и гипокалиемии. Альдостерон вызывает реабсорбцию натрия (с пассивной абсорбцией хлора) в дистальных отделах нефрона и секрецию калия. Альдостерон также повышает активность Na/K-АТФазы в дистальных извитых канальцах, усиливая секрецию калия в дистальной части нефрона. Однако гиперальдостеронизм является редкой причиной развития гипокалиемии. Значительное перемещение калия из внеклеточного пространства во внутриклеточное также может привести к гипокалиемии, что возникает в результате переизбытка инсулина, инфузии глюкозы или при развитии метаболического алкалоза. Катехоламины, высвобождаемые в результате боли, сепсиса или травмы, также способны вызвать сдвиг калия путем перемещения его внутрь клетки.

ХЛОР

Хлор является основным анионом внеклеточной жидкости организма и, подобно натрию, имеет большое значение в транспортировке электролитов и воды. Хлор также служит в качестве сопряженного аниона в метаболизме кислот и оснований. Для поддержания электронейтральности хлор либо движется в том же направлении, что и положительно заряженные ионы натрия, либо обменивается с отрицательно заряженными ионами бикарбоната.

Гомеостаз хлора в основном регулируется почками и в незначительной степени ЖКТ. Попавший с пищей хлор всасывается в тощей кишке, дистальном отделе толстого отдела кишечника совместно с натрием, в подвздошной кишке. Облегченный транспорт хлора в подвздошной кишке и толстом кишечнике является движущей силой для натрия и реабсорбции воды. В почках около 50–60% отфильтрованного хлора реабсорбируется в проксимальных канальцах. Реабсорбция хлора под влиянием альдостерона осуществляется в дистальных отделах нефрона, а с помощью активного транспорта хлор реабсорбируется в толстом восходящем отделе петли Генле.

При оценке содержания хлора в сыворотке крови важно сопоставлять уровень хлора с уровнем натрия и кислотно-основным состоянием животного. Если отклоненияконцентрации хлора пропорциональны отклонениям концентрации натрия, то принципы изменений аналогичны тем, которые были рассмотрены при гипонатриемии или гипернатриемии. Если изменение концентрации хлора оказывается больше, чем изменение концентрации натрия, следует учитывать концентрацию бикарбоната и результаты анализа газов крови.

Гиперхлоремия обычно сопровождается потерей воды. Однако гиперхлоремия может быть связана со снижением уровня бикарбоната в крови. Потеря бикарбоната может возникать в результате нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (диарея, гиперсаливация у крупного рогатого скота, рвота содержимым кишечника, как в случае кишечной непроходимости). Потеря бикарбоната через почки происходит при проксимальном или дистальном тубулярном ацидозе. В ответ на респираторный алкалоз ослабляется механизм сохранения бикарбоната в почках, что приводит к удержанию хлора и развитию гиперхлоремии.

Гипохлоремия. Метаболический алкалоз приводит к большему снижению концентрации хлора в крови, чем снижению концентрации натрия. В процессе секреции соляной кислоты в желудке содержание хлора в сыворотке крови снижается, а количество бикарбонатаувеличивается. Эти изменения, как правило, обратимы, когда из кишечника абсорбируются ионы водорода и хлора, а также вода. Если желудочное содержимое теряется в результате рвоты или обструкции пилорического отдела, а также функциональной обструкции, концентрация хлора в сыворотке крови будет оставаться низкой, а уровень бикарбоната будет повышенным. Содержание хлора в сыворотке будет снижаться, когда уровень бикарбоната будет возрастать в ответ на развитие хронического респираторного ацидоза. 

Таким образом, подводя итог роли хлора в поддержании буферной системы крови и кислотно-щелочного баланса, можно сказать, что повышенное содержание хлора в сыворотке крови связано с метаболическим ацидозом, в то время как гипохлоремия связана с метаболическим алкалозом.

ПРЕАНАЛИТИКА

Для получения более точных результатов животные перед исследованием должны находиться на голодной диете не менее 12 часов. Образец стабилен неделю при хранении +2С…+8С и в течение года сохраняет стабильность при замораживании (-17С…-23С).

Нарушение преаналитики может привести к искажению результатов, например, при гемолизе образца или задержке отделения сыворотки от эритроцитарной массы после взятия крови.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей, дополнительных сведений и зависит от методов диагностики.

Единицы измерения: ммоль/л.

Натрий, хлор

Оценка дегидратации

Изотоническая дегидратация
Пропорциональная потеря NaCl и воды (в некоторых случаях при диарее и заболеваниях почек). Концентрация [Na] и [Cl] в крови не изменяется, происходит увеличение гематокрита и содержание общего белка в сыворотке крови.* Осмолярность плазмы практически не изменяется, вода не перемещается из внутриклеточного пространства во внеклеточное, поэтому объем внеклеточной жидкости уменьшается.
Гипертоническая дегидратация (внеклеточная жидкость становится гипертонической)
Потеря воды больше потери NaCl (несахарный диабет, снижение потребления воды или отсутствие доступа к ней, гипертермия или учащенное дыхание, осмотический диурез, диарея).
Увеличение концентрации [Na] и [Cl] в крови, увеличение гематокрита и содержание общего белка в сыворотке крови.* В результате повышения осмолярности плазмы вода для поддержания объема внеклеточной жидкости перемещается из области внутриклеточного пространства во внеклеточное пространство. Развивается клеточный эксикоз.
Гипотоническая дегидратация (гипотония внеклеточной жидкости)
Потеря NaCl превышает потерю воды (секреторная диарея, рвота, выпоты, сильное потоотделение у лошадей).
Снижение концентрации [Na] и [Cl] в крови, увеличение гематокрита и содержание общего белка в сыворотке крови.* Осмолярность плазмы снижается, вода перемещается из внеклеточного пространства во внутриклеточное. Развивается отек клеток (внутриклеточная гипергидратация), усугубляя дефицит жидкости во внеклеточном пространстве.

• Величина общего белка в сыворотке крови и/или гематокрита может не увеличиваться, если отмечается одновременная потеря белка и/или анемия.

Референсные значения:

Натрий
Собаки: 142–155 ммоль/л.
Кошки: 142–158 ммоль/л.
Хорьки: 146–160 ммоль/л.

Повышение уровня:

Псевдогипернатриемия (дегидратация, использование антикоагулянтов, содержащих натрий).

Отсутствие доступа к воде, гиподипсия.

Несахарный диабет.

Гипертермия, лихорадочное состояние.

Потеря гипотонической жидкости (гиповолемия).

Осмотический диурез.

Применение диуретиков.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Неолигурическая острая почечная недостаточность.

Постобструктивный диурез.

Расстройства ЖКТ (рвота, диарея, обструкция тонкого отдела кишечника).

Выпоты.

Термические ожоги.

Гиперволемия.

Введение гипертонических растворов.

Гиперадренокортицизм.

Понижение уровня:

Псевдогипонатриемия (выраженная гиперпротеинемия, гиперлипемия).

Транслокационная гипонатриемия.

Гипергликемия.

Снижение выделения воды почками (по разным причинам).

Усиленное потребление воды, превышающее выделительную способность почек.

Калий
Собаки: 4–5,7 ммоль/л.
Кошки: 4–5,5 ммоль/л.
Хорьки: 4,5–6,4 ммоль/л — альбиносы; 4,3–5,3 ммоль/л — темные.

Повышение уровня:

Псевдогиперкалиемия (гемолиз, тромбоцитоз, лейкоцитоз, беременность у собак, дефицит фосфофруктокиназы у собак).

Повышенное потребление калия с пищей, ятрогенная причина.

Снижение выделения калия с мочой (нарушение оттока мочи, анурическая или олигурическая стадия почечной недостаточности, выпоты, нарушения со стороны ЖКТ, гипоадренокортицизм, повторное дренирование выпотов, гипоренинемический гипоальдостеронизм).

Диабетический кетоацидоз.

Обширный некроз тканей (рабдомиолиз, синдром распада опухоли, травма).

Гипоадренокортицизм.

Метаболический ацидоз.

Понижение уровня:

Псевдогипокалиемия (выраженная липемия).

Снижение поступления калия с пищей, ятрогенная причина.

Повышенная потеря через ЖКТ (рвота, диарея).

Повышенная потеря через почки (ХПН у кошек, постобструктивный диурез, сахарный диабет, назначение (не калийсберегающих) диуретиков, гиперадренокортицизм, гипомагниемия, гипертиреоз у кошек, дистальный канальцевый ацидоз, проксимальный канальцевый ацидоз после лечения гидрокарбонатом, первичный гиперальдостеронизм).

Транслокационная гипокалиемия (введение инсулина или глюкозы, метаболический алкалоз, гипокалиемический периодический паралич беременных кошек, действие катехоламинов).

Хлор
Собаки: 98–118 ммоль/л.
Кошки: 108–125 ммоль/л.

Повышение уровня:

Псевдогиперхлоремия (выраженный хилез, действие некоторых лекарственных препаратов).

Превышение потребления хлора над экскрецией.

Дегидратация.

Несахарный диабет.

Действие кортикостероидов.

Почечный канальцевый ацидоз.

Гипоальдостеронизм.

Хронический респираторный алкалоз.

Почечная недостаточность.

Понижение уровня:

Псевдогипохлоремия (гиперпротеинемия, хилез).

Хронический респираторный ацидоз.

Кетонурия.

Полиурическая стадия почечной недостаточности.

Развитие отеков, ожоги.

Потеря через ЖКТ.

Выпоты.

Гиперадренокортицизм.

Застойная сердечная недостаточность.

Введение натрия бикарбоната.

Применение петлевых или тиазидных диуретиков.

КАЛИЯ ХЛОРИД (POTASSIUM CHLORIDE) ОПИСАНИЕ

Одновременное введение с калийсберегающими диуретиками (в т.ч. триамтерен, спиронолактон, амилорид) может привести к тяжелой гиперкалиемии за счет снижения почечной экскреции ионов калия.

Ингибиторы АПФ — риск развития гиперкалиемии, поскольку ингибиторы АПФ снижают секрецию альдостерона, что приводит к задержке калия в организме.

Бета-адреноблокаторы повышали как максимальную концентрацию калия в сыворотке крови, так и время, необходимое для ее возвращения к исходному уровню у пациентов, которым экстренно вводили нагрузочную дозу калия внутривенно.

НПВС — риск развития гиперкалиемии вследствие развития вторичного гиперальдостеронизма после ингибирования синтеза простагландинов в почках.

Гепарин снижает синтез альдостерона, что может приводить к развитию гиперкалиемии, особенно при имеющейся почечной недостаточности или других состояниях, ухудшающих экскрецию калия из организма.

Введение препаратов калия не рекомендуется у пациентов с тяжелой и полной блокадой сердца, применяющих одновременно сердечные гликозиды. В случае применения препаратов калия для коррекции гипокалиемии, требуется тщательный мониторинг состояния пациента.

Одновременное применение с инсулином, натрия гидрокарбонатом снижает содержание калия в сыворотке крови.

Следующие лекарственные средства, содержащие калий, или предрасполагающие к развитию гиперкалиемии, могут привести к кумуляции калия при одновременном применении с препаратами калия: алискирен, антагонисты рецепторов ангиотензина II, циклоспорин, такролимус.

Калия хлорид фармацевтически совместим со следующими растворами для в/в введения: раствор Рингера в комбинации с глюкозой (декстрозой) для инъекций, раствор Рингера лактата в комбинации с глюкозой (декстрозой) для инъекций, 5 % раствор глюкозы (декстрозы) в растворе Рингера лактата для инъекций, раствор глюкозы (декстрозы) в комбинации с натрия хлоридом, 5 % раствор глюкозы (декстрозы) в 0.9 % растворе натрия хлорида, 2.5 %, 5 %, 10 %, 20 % растворы глюкозы (декстрозы) в воде для инъекций, раствор Рингера для инъекций, раствор Рингера лактата для инъекций, 0.45 %, 0.9 %, 3 % растворы натрия хлорида.

Калия хлорид фармацевтически несовместим при разведении с растворами, содержащими амикацина сульфат, амфотерицин В, амоксициллин натрия, бензилпенициллин, диазепам, добутамина гидрохлорид, эрготамина тартрат, этопозид с цисплантином и маннитолом, метилпреднизолона натрия сукцинат, фенитоин натрия, прометазина гидрохлорид, натрия нитропруссид, стрептомицина сульфат, маннитол, стерильную жировую эмульсию, содержащую соевое масло и лецитин.

КАЛИЯ ХЛОРИД ПОЛИТВИСТ 0,04/МЛ 10МЛ N10 АМП ПЛАСТИК КОНЦ Д/Р-РА Д/ИНФ /ГРОТЕКС

Рекомендуемые продукты и блюда диетического стола № 7Г (по М.И. Певзнеру) — Nutricia Advanced Medical Nutrition

Рекомендуемые продукты и блюда диетического стола № 7Г (по М.И. Певзнеру)

(для пациентов с хронической почечной недостаточностью на заместительной терапии)

• Хлеб: выпекаемый без соли безбелковый – до 150 г в день.
• Супы: вегетарианские овощные и крупяные супы без соли, со сливочным маслом и зеленью – ограниченно, в связи с ограничением жидкости.
• Мясные блюда: отварное мясо – до 100 г в день (вместо рыбы).
• Рыбные блюда: отварная нежирная рыба – до 100 г в день (вместо мяса).
• Гарниры: крупы – ограниченно; макаронные изделия (безбелковые), саго, отварные и сырые овощи (картофель, морковь, свекла, листовой салат, помидоры, огурцы, свежая зелень).
• Молочные продукты: молоко – до 140 г, сметана – до 140 г, творог – до 30 г в день.
• Яйца: не более 2 яиц в неделю всмятку.
• Закуски: салаты из свежих и отварных овощей, фруктовые салаты.
• Соусы: овощные (в том числе томатные), молочные, на сметане, фруктовые.
• Сладкие блюда: любые фрукты и ягоды в любом виде в повышенном количестве; кисели, муссы, суфле, желе, сахар, варенье, джем, мед.
• Напитки: слабый чай с молоком и без, отвар отрубей, отвар шиповника, разбавленные водой овощные и фруктовые соки.
• Жиры: свежее несоленое сливочное масло, растительное масло.

Калий и фосфор в пищевых продуктах стола №7Г, которые являются источником белка для пациента с ХПН на заместительной терапии.

Мясо, птица, рыба и молочные продукты являются источниками наиболее ценного белка, количество которого имеет важное прогностическое значение для пациентов с ХПН, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации¹, но в то же время продукты содержащие полноценный белок являются значительным источником фосфора, что может стать причиной гиперфосфатемии, что может приводить к сердечно-сосудистым осложнениям, а также в этих продуктах в достаточном количестве содержится калий, что может привести к гиперкалиемии и внезапной остановке сердца.

Для оценки возможности использования продукта в рационе пациента с ХПН существует фосфорно-белковый коэффициент (ФБК=фосфор,мг/белок,г).

ФБК в рационе больных с ХПН, находящихся на диализе, должен быть минимальным1. Так как полноценные белковые продукты питания содержат большое количество фосфора и калия, приходится ограничивать их прием в диализный период, ввиду высокого риска развития гиперфосфатемии и гиперкалиемии. В результате ограничения белковых продуктов легко развивается истощение и/или усугубляется уже имеющаяся белково-энергетическая недостаточность1.

Содержание калия, фосфора в продуктах-источниках полноценного белка стола№7Г (в 100 г) и их фосфорно-белковый коэффициент (ФБК)

Химический состав пищевых продуктов/ Под ред. И.М. Скурихина. – М., 1994

Содержание калия и фосфора в специализированном продукте 

для пациентов с ХПН (в 100 мл)

Лечебное 

*питание. Лифляндский В.Г., Смолянский Б.Л. – СПб, 2010

Вывод: 

1. Ренилон 7.5, с высоким содержанием белка и энергии, имеет полноценный состав, специально разработанный для питания диализных пациентов.
2. Более легкое усвоение белка, энергии и других нутриентов за счет эмульсионной формы продукта и полноценного сывороточного белка.
3. Имеет наименьший фосфорно-белковый коэффициент среди всех имеющихся продуктов питания в рационе диетического стола №7Г и низкое содержание калия, что является важным прогностическим фактором для пациентов с ХПН, влияя на выживаемость, заболеваемость и уровень реабилитации.
4. Если заменить один прием пищи диализного пациента на 2-3 упаковки Ренилона, пациент сможет получать необходимый для него полноценный белок в нужном количестве и ограничить потребление фосфора в 1,4 раза и потребление калия в 1,3 раза.
5. Может являться единственным источником питания.

Фармакологическое лечение хронической гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек

Электролитный пресс. 2019 июн; 17 (1): 1–6.

Геун-Хо Ким

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, Сеул, Корея.

Автор, ответственный за переписку: Ким Геун-Хо, MD, PhD. Кафедра внутренней медицины, Медицинский колледж Университета Ханян, 222-1 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Сеул 04763, Корея.Тел .: + 82-2-2290-8318, Факс: + 82-2-2298-9183, rk.ca.gnaynah@hgmik

Поступила в редакцию 7 июня 2019 г .; Принято 20 июня 2019 г. ), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Гиперкалиемия часто осложняется у пациентов с запущенной хронической болезнью почек (ХБП), поскольку почки являются основным путем выведения калия. Экскреция калия с мочой снижается в соответствии со снижением скорости клубочковой фильтрации, и риск гиперкалиемии увеличивается у пациентов с высоким потреблением калия, пожилым возрастом, сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью и такими лекарствами, как ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). ) блокады. С другой стороны, у пациентов с ХЗП следует учитывать преимущества блокады РААС и диеты с высоким содержанием калия.Чтобы преодолеть эти противоречивые стратегии лечения, появились препараты, связывающие калий, как новые возможности для улучшения экскреции калия с фекалиями. В разных регионах мира преимущественно используются четыре типа связующих калия. В то время как полистиролсульфонат натрия (SPS) заменяет натрий на калий, полистиролсульфонат кальция (CPS) имеет то преимущество, что позволяет избежать гиперволемии, поскольку он обменивает кальций на калий. SPS был впервые введен в 1950-х годах и долгое время использовался в западных странах, а CPS в настоящее время прописан в Азии, включая Южную Корею.В отличие от небольшого количества клинических исследований с использованием SPS или CPS, недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что два новых связывающих калия, патиромер и циклосиликат циркония натрия (ZS-9), эффективно и безопасно снижают уровень калия в сыворотке крови у пациентов с ХБП, принимающих блокады РААС. . Наш опыт показал, что длительное введение небольшой дозы CPS также было эффективным и безопасным при лечении хронической гиперкалиемии. Дальнейшие сравнительные испытания патиромера, ZS-9 и CPS необходимы для обеспечения руководства по экономически эффективному лечению гиперкалиемии у пациентов с ХБП.

Ключевые слова: Полистиролсульфонат кальция, Патиромер, Калий, Натрий полистиролсульфонат, Цирконий циклосиликат натрия

Риск гиперкалиемии при хронической болезни почек

Гомеостаз калия поддерживается внутренним и внешним балансом. Большая часть калия в организме находится внутриклеточно, и на внутренний баланс влияет трансцеллюлярный сдвиг калия. Внешний баланс является чистым результатом потребления и выведения калия, а моча и стул являются основными путями выведения калия1).Почки обычно являются основным фактором, определяющим внешний баланс калия, но вклад секреции калия в толстую кишку в общую экскрецию калия будет увеличиваться, поскольку уровень калия в моче снижается при хронической болезни почек (ХБП).

По мере того, как ХБП переходит с 1-й на 5-ю стадию, экскреция калия с мочой снижается2). В ответ на пероральную калиевую нагрузку увеличение экскреции калия с мочой у пациентов с ХЗП притупляется по сравнению с нормальными субъектами3). Однако базальная и стимулированная фракционная экскреция калия увеличивается у пациентов с ХБП из-за феномена увеличения4).

Распространенность гиперкалиемии увеличивается по мере перехода ХБП от стадии 1 к стадии 5. показывают данные когортного исследования исходов у пациентов с хронической болезнью почек (KNOW-CKD) KoreaN. Когда ХБП достигает 4-5 стадии, примерно у одной пятой корейских пациентов наблюдается гиперкалиемия> 5,5 ммоль / л. Из-за доказанной ренопротекторной эффективности блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) часто используются у пациентов с протеинурией. Примечательно, что большинству корейских пациентов с ХБП назначают блокады РААС, включая ингибиторы превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II и спиронолактон.Результирующее ингибирование ангиотензина II или альдостерона может ухудшить секрецию калия из кортикального собирательного протока и повысить риск гиперкалиемии у пациентов с ХЗП5). Связанный риск гиперкалиемии с использованием блокад RAAS может быть выведен из крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний, оценивающих влияние блокады RAAS на почечные исходы. Риск гиперкалиемии, по-видимому, увеличивается как минимум в 2–3 раза у пациентов с протеинурией ХБП, принимающих блокаторы РААС6). Гиперкалиемия независимо связана со значительно более высокой смертностью от всех причин и сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с более высоким риском терминальной стадии почечной недостаточности7).

Распространенность гиперкалиемии и использование блокад рецепторов ангиотензина II (БРА) у корейских пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). ( A ) Процент пациентов с гиперкалиемией (> 5,5 ммоль / л) с 1 по 5 стадию ХБП. ( B ) Процент пациентов, принимавших БРА с 1 по 5 стадию ХБП. Данные были получены из когорты KNOW-CKD и предложено доктором. Ынджон Кан и Кук-Хван О.

Недавно сообщалось о преимуществах диеты с высоким содержанием калия у пациентов с ХБП.В частности, вегетарианская диета и ее компоненты могут замедлить прогрессирование почек и предотвратить сердечно-сосудистые осложнения8). Таким образом, нам необходимо контролировать калиевую нагрузку, сохраняя при этом пользу от высокого потребления калия. Предлагая овощи и фрукты, вы можете нейтрализовать побочные эффекты, связанные с гиперкалиемией, поскольку они снимают метаболический ацидоз и запор. Связанное с этим потребление с низким содержанием соли и белка будет полезно для здоровья почек.

Вмешательства для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

Гиперкалиемию можно разделить на острую и хроническую.Острая гиперкалиемия вызывается ненормальным чистым высвобождением калия из клеток, часто из-за травм, метаболического ацидоза и гемолиза, что требует немедленного внимания, т. Е. Сердечного мониторинга и неотложных медицинских вмешательств, таких как диализ. С другой стороны, хроническая гиперкалиемия вызвана нарушением процесса выделения калия и / или повышенной нагрузкой калием, что требует постоянного лечения для коррекции основных нарушений баланса калия, то есть нефармакологических и фармакологических вмешательств9).

Во-первых, у пациентов с ХБП с риском гиперкалиемии следует применять нефармакологические вмешательства10). Важно оценить расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), чтобы определить общий риск гиперкалиемии, потому что риск гиперкалиемии увеличивается по мере снижения рСКФ. Лекарства, которые могут ухудшить выведение калия почками, необходимо исследовать у пациентов с гиперкалиемией. Не только блокаторы РААС, но и нестероидные противовоспалительные препараты, неселективные бета-блокаторы, ингибиторы кальциневрина и гепарин могут вызывать гиперкалиемию, и их можно отменить, если уровень калия в сыворотке повысится до> 5.5 ммоль / л. Когда используются блокаторы РААС, их следует начинать с низких доз и тщательно контролировать. Чтобы уменьшить содержание калия в рационе, следует изменить процедуры приготовления (например, замачивание или кипячение), чтобы удалить калий, и следует избегать скрытых источников калия (например, пищевых добавок и заменителей соли с низким содержанием натрия) 11).

Когда эти меры не приносят успеха, необходимо фармакологическое лечение. Во-первых, щелочные агенты, такие как бикарбонат натрия, полезны для уменьшения гипокалиемии, если они показаны для коррекции метаболического ацидоза у пациентов с ХЗП.Другой вариант — мочегонные средства, вызывающие калиюрез. Если у пациентов с запущенной ХБП наблюдается отек, показаны петлевые диуретики для восстановления их объема. Однако следует проявлять осторожность в отношении риска преренальной азотемии, вызванной чрезмерным применением диуретиков. Флюдрокортизона ацетат может быть назначен для выведения калия с мочой пациентам с дефицитом альдостерона. Однако для эффективного снижения уровня калия необходимы более высокие дозы (до 0,4–1,0 мг / день), а задержка натрия, отеки и гипертония могут быть осложнены12).

Перед началом диализной терапии для лечения гиперкалиемии при ХБП можно использовать катионообменные смолы для увеличения экскреции калия с фекалиями. В настоящее время они называются связывающими калий и появляются как новые варианты лечения хронической гиперкалиемии.

Калиевые связующие для лечения хронической гиперкалиемии при ХБП

1. Полистиролсульфонат натрия

Натрий полистиролсульфонат (SPS) представляет собой катионообменную смолу, которая обменивает натрий на кальций, аммоний и магний в дополнение к калию.Таким образом, он не очень селективен для снижения уровня калия в сыворотке и может привести к гипокальциемии и гипомагниемии. Kayexalate — это коммерческое название порошкообразной формы SPS, впервые представленной в 1950-х годах13).

Основным местом действия СПС является «дистальный отдел толстой кишки», где концентрация калия высока из-за секреции толстой кишки. Поскольку апикальный канал BK (K _Ca1.1 ) является основным секреторным каналом K ⁺ в дистальном отделе толстой кишки, SPS необходимо доставить в прямую кишку либо с помощью удерживающей клизмы, либо путем перорального введения с катарсами.Катионообменные смолы, по-видимому, действуют на энтероциты крипт в дистальном отделе толстой кишки, которые имеют секреторный путь калия от базолатерального котранспортера NKCC1 (и Na-K-ATPase) к апикальному каналу BK14). Примечательно, что SPS неэффективен в связывании калия, когда он остается в желудке, потому что его сульфонатные группы заняты ионами водорода с кислотным pH 23).

Ранее речь шла об эффективности и безопасности SPS. Однократная доза (30 г) SPS была неэффективной для снижения концентрации калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной почечной недостаточностью15).Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с использованием SPS, были значительными согласно систематическому обзору16). В частности, некроз толстой кишки был серьезным из-за смертности. Однако недавние рандомизированные клинические испытания показали, что SPS эффективен при лечении легкой гиперкалиемии у пациентов с ХБП (17,18). Доказательная база для SPS более ограничена, чем для Патиромера и ZS-9, поскольку клинические испытания проводились на небольшом количестве пациентов в течение коротких периодов времени. Однако использование SPS может продолжаться в связи с клинической практикой и более низкой стоимостью18).

Недавно Абуэло указал на ошибки в лечении гиперкалиемии19). Среди них были вопросы эффективности и безопасности SPS; «1) SPS имеет неопределенную эффективность, а если он эффективен, то только после задержки в несколько часов, что делает его полезность при тяжелой гиперкалиемии сомнительной. 2) Некроз кишечника, обычно толстой кишки, является нечастым, но часто смертельным осложнением полистиролсульфоната натрия ». По его словам, истины заключаются в следующем; 1) Недавние клинические исследования и серии случаев использования SPS подтвердили его эффективность почти у 800 пациентов; однократные дозы от 60 до 80 г сопровождались средним падением уровня калия в сыворотке на 0.От 9 до 1,7 ммоль / л. Что касается начала действия, было отмечено значительное снижение на 0,6 ммоль / л концентраций калия, измеренных от 0 до 4 часов после введения SPS. 2) неясно, вызывает ли СПС некроз кишечника; вместо этого он может быть просто маркером факторов риска кишечного некроза, таких как хроническая и терминальная почечная недостаточность. Даже если SPS с сорбитом или без него редко может вызвать некроз кишечника, это очень редко (намного <1%) ».

2. Сульфонат полистирола кальция

Сульфонат полистирола кальция (CPS) представляет собой катионообменную смолу, которая обменивает кальций на калий.По сравнению с SPS, CPS может иметь более высокую селективность по калию при катионном обмене20). Несмотря на то, что CPS широко используется для пациентов с запущенной ХБП во многих странах, включая Южную Корею, сообщалось о нескольких исследованиях, посвященных его эффективности и побочным эффектам.

Мы ретроспективно проанализировали наши данные об использовании CPS для лечения легкой гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП21). Первоначально были обследованы восемьсот восемьдесят четыре пациента, но в конечном итоге были проанализированы 247 пациентов, поскольку из них были исключены пациенты с предшествующим использованием CPS, введением менее недели, историей госпитализации, диализной терапией и трансплантацией почки.Мы оценивали только периоды с фиксированной дозировкой.

показывает исходные характеристики пациентов, включенных в это исследование21). Все пациенты использовали небольшие дозы CPS, от 2,5 до 15 граммов в день. Средняя продолжительность лечения составляла 5,6 месяца, обычно использовались ингибиторы АПФ или БРА. Когда все пациенты были взяты вместе, уровень калия в сыворотке значительно снизился при лечении CPS (). Гиперкалиемия была скорректирована (<5,0 ммоль / л) у 57,5% наших пациентов, а эффект CPS по снижению уровня калия в сыворотке был дозозависимым.Примечательно, что ответ (снижение уровня калия в сыворотке ≥0,3 ммоль / л) составил> 70% независимо от использования и прекращения приема ингибиторов АПФ и БРА. Многие пациенты жаловались на неприятный вкус с CPS, а запор был отмечен в 8% из наших медицинских карт. Однако о серьезных побочных эффектах, включая некроз толстой кишки, не сообщалось. Хотя заболеваемость может быть незначительной, некроз слизистой оболочки толстой кишки был зарегистрирован у корейского пациента с уремией после введения CPS22).

Влияние сульфоната полистирола кальция на калий сыворотки.( A ) Концентрации калия в сыворотке сравнивали до и после введения сульфоната полистирола кальция ( ^* , p <0,001 по парному t-критерию). ( B ) Концентрация калия в сыворотке была снижена с помощью полистиролсульфоната кальция в зависимости от дозы (p <0,001 по результатам однофакторного анализа ANOVA). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0173542.g003

Таблица 1

Характеристики пациента на исходном уровне: ретроспективный анализ использования полистиролсульфоната кальция21)

Недавно было опубликовано сравнительное исследование между CPS и SPS. от японских пациентов с гиперкалиемией перед диализом20).После 4-недельного лечения снижение уровня калия в сыворотке было аналогичным (CPS, от 0,60 до 1,90 ммоль / л; SPS, от 1,08 до 1,88 ммоль / л, p = 0,51). В то время как CPS имел тенденцию к снижению уровня натрия в сыворотке, SPS значительно увеличивал концентрацию натрия в сыворотке. CPS не оказал значительного влияния на сывороточный кальций и магний, но SPS значительно снизил концентрацию кальция и магния в сыворотке. Таким образом, CPS может превосходить SPS с точки зрения побочных эффектов.

3. Патиромер

Патиромер — это неабсорбирующийся полимер, состоящий из гладких сферических шариков диаметром примерно 100 мкм.Активная часть полимера состоит из альфа-фторкарбоновой кислоты, которая содержит ион кальция, который диссоциирует в пользу иона калия, способствуя экскреции калия с фекалиями в дистальном отделе толстой кишки13). Пероральный прием патиромера может увеличивать калий в фекалиях дозозависимым образом, а дозы от 15 до 30 г / день повышают суточный уровень калия в фекалиях примерно на 15-20 ммоль23).

Рандомизированные контролируемые испытания оценивали эффективность и безопасность патимера у пациентов с гиперкалиемией ХБП, уже получавших лечение блокаторами РААС.Снижение уровня калия в сыворотке было продемонстрировано при ежедневных дозах от 8,4 до 30 г до 52 недель. Основными нежелательными явлениями были запор и гипомагниемия6). На основании этих результатов патиромер был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2015 году.

4. Циклосиликат натрия-циркония

Циклосиликат натрия-циркония (ZS-9) — это кристалл, который обладает высокой селективностью для улавливания ионов калия24). Таким образом, он может действовать на весь желудочно-кишечный тракт и объяснять быстрое начало действия.ZS-9 также был протестирован для лечения гиперкалиемии у амбулаторных пациентов с ХБП, сердечной недостаточностью или диабетом. Суточные дозы от 1,25 до 15 г до четырех недель использовались в рандомизированных контролируемых испытаниях и показали эффективное снижение уровня калия в сыворотке. Основными нежелательными явлениями были отек и диарея6). На основании этих результатов ZS-9 был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2018 году. Совсем недавно сообщалось о долгосрочном опыте использования ZS-9 более 12 месяцев25).

Заключение

Хроническая гиперкалиемия является серьезной проблемой для пациентов с ХБП, особенно при применении блокад РААС при диабете и / или сердечных заболеваниях.Агенты, связывающие калий, могут быть полезны для поддержания уровня калия в сыворотке крови в нормальном диапазоне без снижения дозы или отмены ингибиторов РААС и ограничения потребления фруктов и овощей. Старые калиевые связующие, SPS и CPS, десятилетиями используются во всем мире. Хотя их эффективность и безопасность все еще остаются спорными, небольшие дозы CPS должны быть эффективными и безопасными для лечения легкой гиперкалиемии. Новые агенты, такие как патиромер и циклосиликат циркония натрия, являются многообещающими благодаря недавним клиническим исследованиям, и необходимы сравнительные клинические испытания патиромера, циклосиликата натрия-циркония и CPS, чтобы обеспечить руководство по экономически эффективному лечению хронической гиперкалиемии.

Благодарности

Автор глубоко благодарен доктору Д. Ынджон Кан и Кук-Хван О в больнице Сеульского национального университета.

Сноски

Конфликт интересов: Автор заявляет об отсутствии соответствующих финансовых интересов.

Ссылки

1. Zacchia M, Abategiovanni ML, Stratigis S, Capasso G. Калий: от физиологии к клиническим последствиям. Kidney Dis (Базель) 2016; 2: 72–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2.Ueda Y, Ookawara S, Ito K, Miyazawa H, Kaku Y, Hoshino T., Tabei K, Morishita Y. Изменения экскреции калия с мочой у пациентов с хроническим заболеванием почек. Kidney Res Clin Pract. 2016; 35: 78–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Престон Р.А., Афшартоус Д., Гарг Д., Медрано С., Алонсо А.Б., Родригес Р. Механизмы нарушения обработки калия с двойной блокадой ренин-ангиотензин-альдостерон при хронической болезни почек. Гипертония. 2009. 53: 754–760. [PubMed] [Google Scholar] 4. Bricker NS, Fine LG, Kaplan M, Epstein M, Bourgoignie JJ, Light A.Феномен увеличения при хронической почечной недостаточности. N Engl J Med. 1978; 299: 1287–1293. [PubMed] [Google Scholar] 5. Палмер Б.Ф. Управление гиперкалиемией, вызванной ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. N Engl J Med. 2004; 351: 585–592. [PubMed] [Google Scholar] 7. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, Brunskill NJ, Carrero JJ, Chodick G, Hasegawa T, Heerspink HL, Hirayama A, Landman GWD, Levin A, Nitsch D, Wheeler DC, Coresh J, Hallan SI, Shalev V, Grams ME Консорциум прогнозов ХБП. Калий в сыворотке и неблагоприятные исходы по всему спектру функции почек: метаанализ консорциума прогнозов ХБП.Eur Heart J. 2018; 39: 1535–1542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Chauveau P, Koppe L, Combe C, Lasseur C, Trolonge S, Aparicio M. Вегетарианские диеты и хроническая болезнь почек. Пересадка нефрола Dial. 2019; 34: 199–207. [PubMed] [Google Scholar] 10. Палмер Б.Ф., Клегг DJ. Диагностика и лечение гиперкалиемии. Cleve Clin J Med. 2017; 84: 934–942. [PubMed] [Google Scholar] 11. Де Никола Л., Ди Лулло Л., Паолетти Э, Куписти А., Бьянки С. Хроническая гиперкалиемия при недиализной ХБП: спорные вопросы в практике нефрологии.J Nephrol. 2018; 31: 653–664. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Ковесды CP. Лечение гиперкалиемии при хронической болезни почек. Нат Рев Нефрол. 2014; 10: 653–662. [PubMed] [Google Scholar] 13. Стернс Р.Х., Грифф М., Бернштейн П.Л. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. Kidney Int. 2016; 89: 546–554. [PubMed] [Google Scholar] 14. Соренсен М.В., Матос Дж. Э., Преториус Х.А., Лейпцигер Дж. Обработка калия в толстой кишке. Pflugers Arch. 2010. 459: 645–656. [PubMed] [Google Scholar] 15. Груи-Капрал С., Эммет М., Санта-Ана, Калифорния, Портер Дж. Л., Фордтран Дж. С., Файн К.Д.Влияние однократной смоляно-катарсической терапии на концентрацию калия в сыворотке крови у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 1924–1930. [PubMed] [Google Scholar] 16. Харел З., Харел С., Шах П.С., Уолд Р., Перл Дж., Белл С.М. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med. 2013; 126: 264.e9–264.e24. [PubMed] [Google Scholar] 17. Lepage L, Dufour AC, Doiron J, Handfield K, Desforges K, Bell R, Vallée M, Savoie M, Perreault S, Laurin LP, Pichette V, Lafrance JP.Рандомизированное клиническое испытание полистиролсульфоната натрия для лечения легкой гиперкалемии ХБП. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 2136–2142. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Беккари М.В., Мини С.Дж. Клиническая полезность патиромера, циклосиликата циркония натрия и сульфоната полистирола натрия для лечения гиперкалиемии: обзор, основанный на фактах. Core Evid. 2017; 12: 11–24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Накаяма Ю., Уэда К., Ямагиши С.И., Сугияма М., Ёсида К., Курокава Ю., Накамура Н., Морияма Т., Кодама Г., Минезаки Т., Ито С., Нагата А., Тагучи К., Яно Дж., Кайда Ю., Сибатоми К., Фуками К. .Сравнивалось влияние полистиролсульфоната кальция и натрия на минеральный и костный метаболизм и объемную перегрузку у пациентов с гиперкалиемией перед диализом. Clin Exp Nephrol. 2018; 22: 35–44. [PubMed] [Google Scholar] 21. Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Долгосрочная эффективность перорального применения сульфоната полистирола кальция для пациентов с гиперкалемией ХБП. PLoS One. 2017; 12 (3): e0173542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Джу М., Пэ В.К., Ким Н.Х., Хан С.Р. Некроз слизистой оболочки толстой кишки после введения полистиролсульфоната кальция (Калимат) у уремического пациента.J Korean Med Sci. 2009. 24: 1207–1211. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Huang I. RLY5016: новый неабсорбируемый терапевтический полимер для контроля уровня калия в сыворотке крови. J Am Soc Nephrol. 2010; 21: 482A – 483A. [Google Scholar] 24. Ставрос Ф., Ян А., Леон А., Наттолл М., Расмуссен Х.С. Характеристика структуры и функции селективной ионной ловушки ZS-9 K ⁺ . PLoS One. 2014; 9: e114686. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, Roger SD, Lerma EV, Butler J, von Haehling S, Adler SH, Zhao J, Singh B, Lavin PT, McCullough PA, Kosiborod M, Packham DK ZS-005 Study Investigators.Циклосиликат циркония натрия среди людей с гиперкалиемией: 12-месячное исследование фазы 3. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 20 мая;: pii: CJN.12651018. DOI: 10.2215 / CJN.12651018. [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Рекомендации по подходу, начальное управление неотложными ситуациями, фармакологическая терапия и диализ

1. Murata K, Baumann NA, Saenger AK, Larson TS, Rule AD , Lieske JC. Относительная эффективность уравнений MDRD и CKD-EPI для оценки скорости клубочковой фильтрации у пациентов с различными клиническими проявлениями. Clin J Am Soc Nephrol . 2011 6 (8) августа: 1963-72. [Медлайн]. [Полный текст].

2. Диркс Д. Б., Шумаик Г. М., Харриган Р. А.. Электрокардиографические проявления: электролитные нарушения. J Emerg Med . 2004. 27: 153-160. [Медлайн].

3. Chew HC, Lim SH. Электрокардиографический случай. Сказка о высоких футболках. Гиперкалиемия. Сингапур Мед. J . 2005 августа, 46 (8): 429-32; викторина 433. [Medline].

4. Сан-Кристобаль П., де лос Херос П., Понсе-Кориа Дж. И др.Киназы WNK, почечный ионный транспорт и гипертензия. Ам Дж. Нефрол . 2008. 28 (5): 860-70. [Медлайн].

5. Шаффер С.Г., Килбрайд Х.В., Хайен Л.К., Мид В.М., Варади Б.А. Гиперкалиемия у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Дж. Педиатр . 1992 августа 121 (2): 275-9. [Медлайн].

6. Tran HA. Сильная гиперкалиемия. South Med J . 2005 июль 98 (7): 729-32. [Медлайн].

7. Kahle KT, кольцо AM, Lifton RP.Молекулярная физиология киназ WNK. Анну Рев Физиол . 2008. 70: 329-55. [Медлайн].

8. Huang CL, Kuo E. Механизмы заболевания: WNK-ing в механизме солевой гипертензии. Нат Клин Практ Нефрол . 2007 3 ноября (11): 623-30. [Медлайн].

9. Хорн EJ, Нельсон JH, Маккормик JA, Эллисон DH. Сеть киназ WNK, регулирующая натрий, калий и артериальное давление. Дж. Ам Соц Нефрол . 2011 апр.22 (4): 605-14. [Медлайн].

10. Hadchouel J, Ellison DH, Gamba G. Регулирование транспорта электролитов в почках с помощью киназ WNK и SPAK-OSR1. Анну Рев Физиол . 2016. 78: 367-89. [Медлайн].

11. Марьино пл. Калий. Книга интенсивной терапии . Балтимор: Уильямс и Уилкинс; 1998.

12. Престон Р.А., Афшартоус Д., Родко Р., Алонсо А.Б., Гарг Д. Доказательства наличия калийуретической сигнальной оси желудочно-кишечного и почечного происхождения у людей. Почки Инт . 2015 декабрь 88 (6): 1383-1391. [Медлайн].

13. Gumz ML, Rabinowitz L, Wingo CS. Комплексный взгляд на гомеостаз калия. N Engl J Med . 2015 г. 2 июля. 373 (1): 60-72. [Медлайн].

14. Bhananker SM, Ramamoorthy C, Geiduschek JM, Posner KL, Domino KB, Haberkern CM, et al. Остановка сердца у детей, связанная с анестезией: обновленная информация из реестра педиатрической периоперационной остановки сердца. Анест Анальг .2007 августа 105 (2): 344-50. [Медлайн].

15. Einhorn LM, Zhan M, Hsu VD, Walker LD, Moen MF, Seliger SL, et al. Частота гиперкалиемии и ее значение при хронической болезни почек. Arch Intern Med . 2009, 22 июня. 169 (12): 1156-62. [Медлайн]. [Полный текст].

16. Raebel MA, Ross C, Xu S, et al. Диабет и лекарственная гиперкалиемия: влияние мониторинга калия. J Gen Intern Med . 20 января 2010 г. [Medline]. [Полный текст].

17. Johnson ES, Weinstein JR, Thorp ML, et al. Прогнозирование риска гиперкалиемии у пациентов с хронической болезнью почек, начинающих прием лизиноприла. Pharmacoepidemiol Drug Saf . 2010 марта 19 (3): 266-72. [Медлайн].

18. Lin HH, Yang YF, Chang JK и др. Блокада ренин-ангиотензиновой системы не связана с гиперкалиемией у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Ren Fail . 2009. 31 (10): 942-5. [Медлайн].

19. Weir MR, Рольф М.Калиевый гомеостаз и ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Clin J Am Soc Nephrol . 2010 марта, 5 (3): 531-48. [Медлайн].

20. Престон Р.А., Афшартоус Д., Гарг Д. и др. Механизмы нарушения обработки калия при двойной ренин-ангиотензин-альдостероновой блокаде при хронической болезни почек. Гипертония . 2009 23 марта. [Medline].

21. Ханна А, Белый WB. Лечение гиперкалиемии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Am J Med . 2009 Март 122 (3): 215-21. [Медлайн].

22. Schweiger B, Moriarty MW, Cadnapaphornchai MA. История болезни: тяжелая неонатальная гиперкалиемия, вызванная псевдогипоальдостеронизмом 1 типа. Curr Opin Pediatr . 2009 21 апреля (2): 269-71. [Медлайн].

23. Папайоанну В., Драгуманис С., Теодору В., Пневматикос И. «Синдром» инфузии пропофола в отделении интенсивной терапии: от патофизиологии до профилактики и лечения. Acta Anaesthesiol Belg .2008. 59 (2): 79-86. [Медлайн].

24. Мэтьюз Дж. М.. Гиперкалиемия, вызванная сукцинилхолином. Анестезиология . 2006 августа 105 (2): 430; ответ автора 431. [Medline].

25. Piotrowski AJ, Fendler WM. Гиперкалиемия и остановка сердца после введения сукцинилхолина у 16-летнего мальчика с острым нелимфобластным лейкозом и сепсисом. Pediatr Crit Care Med . 2007 марта 8 (2): 183-5. [Медлайн].

26. Гронерт Г.А., Хи РА.Патофизиология гиперкалиемии, вызванной сукцинилхолином. Анестезиология . 1975 Июль 43 (1): 89-99. [Медлайн]. [Полный текст].

27. Perazella MA, Biswas P. Острая гиперкалиемия, связанная с внутривенной терапией эпсилон-аминокапроновой кислотой. Am J Дисней почки . 1999 апр. 33 (4): 782-5. [Медлайн].

28. Кэрролл HJ, Тайс DA. Эффекты эпсилон-амино-капроновой кислоты на метаболизм калия у собак. Метаболизм .1966 Май. 15 (5): 449-57. [Медлайн].

29. Матту А., Брэди В.Дж., Робинсон Д.А. Электрокардиографические проявления гиперкалиемии. Am J Emerg Med . 2000 октября 18 (6): 721-9. [Медлайн].

30. Martens P, Kooij J, Maessen L, Dauw J, Dupont M, Mullens W. Важность развития гиперкалиемии при сердечной недостаточности во время длительного наблюдения. Акта Кардиол . 2020 8. 1-9 апреля. [Медлайн].

31. Rossignol P, et al; Группа исследователей долговременного регистра сердечной недостаточности.Раскрытие взаимосвязи между гиперкалиемией, применением ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостерона и клиническими исходами. Данные 9222 пациентов с хронической сердечной недостаточностью из долгосрочного реестра ESC-HFA-EORP Heart Failure. Eur J Heart Fail . 2020 3 апреля [Medline].

32. Sánchez-Carpintero I, Ruiz-Rodriguez R, López-Gutiérrez JC. [Пропранолол в лечении детской гемангиомы: клиническая эффективность, риски и рекомендации]. Actas Dermosifiliogr .2011 декабрь 102 (10): 766-79. [Медлайн].

33. Павлакович Х., Киц С., Лауэрер П., Зутт М., Лакомек М. Гиперкалиемия, осложняющая лечение пропранололом детской гемангиомы. Педиатрия . 2010 декабрь 126 (6): e1589-93. [Медлайн].

34. Cummings CC, McIvor ME. Фторид-индуцированная гиперкалиемия: роль Са2 + -зависимых K + -каналов. Am J Emerg Med . 1988 6 января (1): 1-3. [Медлайн].

35. Suzuki H, Terai M, Hamada H, Honda T, Suenaga T, Takeuchi T и др.Циклоспорин. Лечение болезни Кавасаки, резистентное к первичному и дополнительному внутривенному введению иммуноглобулина. Pediatr Infect Dis J . 2011 30 октября (10): 871-6. [Медлайн].

36. Nowicki TS, Bjornard K, Kudlowitz D, Sandoval C, Jayabose S. Раннее распознавание почечной токсичности терапии высокими дозами метотрексата: клинический случай. J Педиатр Hematol Oncol . 2008 30 декабря (12): 950-2. [Медлайн].

37. Gowda RM, Cohen RA, Khan IA.Отравление ядом жабы: сходство с токсичностью дигоксина и терапевтические последствия. Сердце . 2003 апр. 89 (4): e14. [Медлайн]. [Полный текст].

38. Новый MI. Врожденные нарушения стероидогенеза надпочечников. Молекулярный эндокринол . 2003. 211: 75-83. [Медлайн].

39. Белый ПК. Дефицит альдостерон-синтазы и связанные с ним расстройства. Молекулярный эндокринол . 2004. 217: 81-87. [Медлайн].

40. Sartorato P, Khaldi Y, Lapeyraque AL, et al.Инактивирующие мутации рецептора минералокортикоидов при псевдогипоальдостеронизме I типа. Молекулярный эндокринол . 2004 31 марта, 217 (1-2): 119-25. [Медлайн].

41. Геллер Д.С., Родригес-Сориано Дж., Валло Боадо А., Шифтер С., Байер М., Чанг С.С. и др. Мутации в гене рецептора минералокортикоидов вызывают аутосомно-доминантный псевдогипоальдостеронизм I типа. Nat Genet . 1998 июля 19 (3): 279-81. [Медлайн].

42. Гамба Г. Роль киназ WNK в регулировании канальцевых солей и транспорта калия и в развитии гипертонии. Am J Physiol Renal Physiol . 2005. 288: F245-52. [Медлайн]. [Полный текст].

43. Boyden LM, Choi M, Choate KA, Nelson-Williams CJ, Farhi A, Toka HR, et al. Мутации в kelch-like 3 и cullin 3 вызывают гипертонию и электролитные нарушения. Природа . 2012 22 января. 482 (7383): 98-102. [Медлайн]. [Полный текст].

44. Мухаммад Э, Левенталь Н., Парвари Г., Ханукоглу А., Ханукоглу I, Чалифа-Каспи В. и др. Аутосомно-рецессивная гипонатриемия из-за изолированного солевого истощения с потом, связанного с мутацией в активном центре карбоангидразы 12. Хум Генет . 2011 Апрель 129 (4): 397-405. [Медлайн].

45. Jurkat-Rott K, Mitrovic N, Hang C., Kouzmekine A, Iaizzo P, Herzog J, et al. Мутации натриевых каналов датчика напряжения вызывают гипокалиемический периодический паралич 2 типа за счет повышенной инактивации и снижения тока. Proc Natl Acad Sci U S A . 2000 15 августа. 97 (17): 9549-54. [Медлайн]. [Полный текст].

46. Lorenz JM, Kleinman LI, Markarian K. Метаболизм калия у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении в первую неделю жизни. Дж. Педиатр . 1997 июл.131 (1, часть 1): 81-6. [Медлайн].

47. Jarman PR, Kehely AM, Mather HM. Гиперкалиемия при диабете: распространенность и ассоциации. Постградская медицина J . 1995 сентябрь 71 (839): 551-2. [Медлайн]. [Полный текст].

48. Рирдон LC, Макферсон ДС. Гиперкалиемия у амбулаторных больных, применяющих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Насколько мы должны волноваться ?. Arch Intern Med . 1998, 12 января. 158 (1): 26-32. [Медлайн].[Полный текст].

49. Maggioni AP, Greene SJ, Fonarow GC, Böhm M, Zannad F, Solomon SD, et al. Влияние алискирена на исходы после выписки среди пациентов с диабетом и недиабетом, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности: выводы из исследования ASTRONAUT. Eur Heart J . 2013 Октябрь 34 (40): 3117-27. [Медлайн]. [Полный текст].

50. Gheorghiade M, Böhm M, Greene SJ, Fonarow GC, Lewis EF, Zannad F, et al. Влияние алискирена на смертность после выписки и повторную госпитализацию пациентов с сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование ASTRONAUT. ДЖАМА . 2013 20 марта. 309 (11): 1125-35. [Медлайн].

51. Mann JF, Anderson C, Gao P, Gerstein HC, Boehm M, Rydén L, et al. Двойное ингибирование ренин-ангиотензиновой системы при диабете высокого риска, риске инсульта и других исходах: результаты исследования ONTARGET. Дж Гипертенз . 2013 Февраль 31 (2): 414-21. [Медлайн].

52. Juurlink DN, Мамдани MM, Ли DS. Частота гиперкалиемии после публикации рандомизированного оценочного исследования альдактона. N Engl J Med . 2004. 351: 543-551. [Медлайн]. [Полный текст].

53. Paice B, Gray JM, McBride D. Гиперкалиемия у пациентов в больнице. Br Med J (Clin Res Ed) . 1983, 9 апреля. 286 (6372): 1189-92. [Медлайн]. [Полный текст].

54. Gurnaney H, Brown A, Litman RS. Злокачественная гипертермия и мышечные дистрофии. Анест Анальг . 2009 Октябрь 109 (4): 1043-8. [Медлайн].

55. Segura J, Ruilope LM.Риск гиперкалиемии и лечение сердечной недостаточности. Клиника сердечной недостаточности . 2008 г., 4 (4): 455-64. [Медлайн].

56. Weisberg LS. Управление тяжелой гиперкалиемией. Crit Care Med . 2008 декабрь 36 (12): 3246-51. [Медлайн].

57. Hughes-Austin JM, Rifkin DE, Beben T., Katz R, Sarnak MJ, Deo R, et al. Связь концентрации калия в сыворотке с сердечно-сосудистыми событиями и смертностью у лиц, проживающих в сообществе. Clin J Am Soc Nephrol .2017 7 февраля. 12 (2): 245-252. [Медлайн].

58. Braden GL, O’Shea MH, Mulhern JG, et al. Острая почечная недостаточность и гиперкалиемия, связанные с ингибиторами циклооксигеназы-2. Циферблатная трансплантация нефрола . 2004 г., май. 19 (5): 1149-53. [Медлайн]. [Полный текст].

59. Schepkens H, Vanholder R, Billiouw JM, Lameire N. Опасная для жизни гиперкалиемия во время комбинированной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и спиронолактоном: анализ 25 случаев. Am J Med . 2001, 15 апреля, 110 (6): 438-41. [Медлайн].

60. Zietse R, Zoutendijk R, Hoorn EJ. Нарушения со стороны жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, связанные с антибактериальной терапией. Нат Рев Нефрол . 2009 Апрель 5 (4): 193-202. [Медлайн].

61. Камель К.С., Гальперин МЛ. Внутрипочечная рециркуляция мочевины приводит к более высокой скорости почечной экскреции калия: гипотеза с клиническими последствиями. Curr Opin Nephrol Hypertens .2011 Сентябрь 20 (5): 547-54. [Медлайн].

62. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB и др. Более точный метод оценки скорости клубочковой фильтрации по креатинину сыворотки: новое уравнение прогноза. Модификация диеты в группе изучения заболеваний почек. Энн Интерн Мед. . 1999 16 марта. 130 (6): 461-70. [Медлайн].

63. Watson M, Abbott KC, Yuan CM. Проклятые, если вы это сделаете, проклятые, если вы этого не сделаете: смолы, связывающие калий, при гиперкалиемии. Clin J Am Soc Nephrol .2010 5 (10): 1723-6. [Медлайн].

64. [Рекомендации] Альфонсо А., Соар Дж., Мактиер Р. и др. Лечение острой гиперкалиемии у взрослых. Почечная ассоциация. Доступно по адресу http://www.renal.org/guidelines/joint-guidelines/treatment-of-acute-hyperkalaemia-in-adults#sthash.vXcD0IG3.QqdB4c5G.dpbs. 1 марта 2014 г .; Доступ: 6 октября 2015 г.

65. Эллиотт MJ, Ronksley PE, Clase CM, Ahmed SB, Hemmelgarn BR. Ведение пациентов с острой гиперкалиемией. CMAJ . 19 октября 2010 г. 182 (15): 1631-5. [Медлайн]. [Полный текст].

66. Sterns RH, Rojas M, Bernstein P, Chennupati S. Ионообменные смолы для лечения гиперкалиемии: безопасны и эффективны ли они ?. Дж. Ам Соц Нефрол . 2010 май. 21 (5): 733-5. [Медлайн].

67. Pierce DA, Russell G, Pirkle JL Jr. Заболеваемость гипогликемией у пациентов с низким рСКФ, леченных инсулином и декстрозой при гиперкалиемии. Энн Фармакотер .2015 28 сентября. [Medline].

68. Дик Т.Б., Рейнс А.А., Стинсон Дж.Б., Коллингридж Д.С., Хармстон Г.Е. Флюдрокортизон эффективен при лечении гиперкалиемии, вызванной такролимусом, у реципиентов трансплантата печени. Протокол трансплантологии . 2011 Сентябрь 43 (7): 2664-8. [Медлайн].

69. Роджерс Ф. Б., Ли СК. Острый некроз толстой кишки, связанный с клизмами полистиролсульфоната натрия (Kayexalate) у тяжелобольного пациента: отчет о клиническом случае и обзор литературы. J Травма . 2001 августа 51 (2): 395-7. [Медлайн].

70. McGowan CE, Saha S, Chu G, Resnick MB, Moss SF. Некроз кишечника, вызванный сульфонатом полистирола натрия (кайексалатом) в сорбите. South Med J . 2009 Май. 102 (5): 493-7. [Медлайн]. [Полный текст].

71. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Безопасность: порошок Kayexalate (сульфонат полистирола натрия). Доступно по адресу http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm186845.htm. Дата обращения: 5 октября 2015 г.

72. Harel Z, Harel S, Shah PS, Wald R, Perl J, Bell CM. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med . 2013 Март 126 (3): 264.e9-24. [Медлайн].

73. Бакрис Г.Л., Питт Б., Вейр М.Р., Фриман М.В., Майо М.Р., Гарза Д. и др. Влияние патиромера на уровень калия в сыворотке крови у пациентов с гиперкалиемией и диабетическим заболеванием почек: рандомизированное клиническое испытание AMETHYST-DN. ДЖАМА . 2015 14 июля. 314 (2): 151-61. [Медлайн].

74. Питт Б., Бакрис Г.Л., Бушинский Д.А., Гарза Д., Майо М.Р., Стасив Ю.и др. Влияние патиромера на снижение уровня калия в сыворотке и предотвращение рецидивирующей гиперкалиемии у пациентов с сердечной недостаточностью и хроническим заболеванием почек, принимающих ингибиторы РААС. Eur J Heart Fail . 2015 17 октября (10): 1057-65. [Медлайн].

75. Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, Qunibi WY, Spinowitz B, Packham D, et al.Влияние циклосиликата циркония натрия на снижение уровня калия в течение 28 дней у амбулаторных пациентов с гиперкалиемией: рандомизированное клиническое исследование HARMONIZE. ДЖАМА . 2014 3 декабря 312 (21): 2223-33. [Медлайн]. [Полный текст].

76. Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, Piña IL, McCullough PA, Filippatos G, et al. Поддержание уровня калия в сыворотке с помощью циклосиликата циркония натрия (ZS-9) у пациентов с сердечной недостаточностью: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3. Eur J Heart Fail . 2015 17 октября (10): 1050-6. [Медлайн]. [Полный текст].

77. Khedr E, Abdelwhab S, El-Sharkay M, et al. Распространенность гиперкалиемии среди гемодиализных пациентов в Египте. Ren Fail . 2009. 31 (10): 891-8. [Медлайн].

78. Bercovitz RS, Greffe BS, Hunger SP. Синдром острого лизиса опухоли у 7-месячного ребенка с гепатобластомой. Curr Opin Pediatr . 2010 22 февраля (1): 113-6. [Медлайн].

79. Schafers S, Naunheim R, Vijayan R.Частота гипогликемии после острой стабилизации лечения гиперкалиемии на основе инсулина. Дж Хоспит Мед . 15 ноя 2011. Раннее онлайн:

80. An JN, Lee JP, Jeon HJ, Kim DH, Oh YK, Kim YS и др. Тяжелая гиперкалиемия, требующая госпитализации: предикторы смертности. Crit Care . 2012 21 ноября. 16 (6): R225. [Медлайн].

81. Cheng CJ, Lin CS, Chang LW и др. Непонятная гиперкалиемия. Циферблатная трансплантация нефрола .2006 21 ноября (11): 3320-3. [Медлайн]. [Полный текст].

82. Fordjour KN, Walton T, Doran JJ. Лечение гиперкалиемии у госпитализированных пациентов. Am J Med Sci . 2012 г., 18 декабря [Medline].

Обновленных вариантов лечения гиперкалиемии

Фарм США . 2017; 42 (2): HS15-HS18.

РЕФЕРАТ: Гиперкалиемия (повышенный уровень калия в сыворотке) может стать опасным для жизни электролитным нарушением из-за приема лекарств, дисфункции почек или альтернативных источников электролитного дисбаланса.До недавнего времени одобренные FDA методы лечения гиперкалиемии (например, полистиролсульфонат натрия) оставались неизменными более 50 лет. Другие варианты лечения гиперкалиемии включают внутривенное введение кальция, инсулина, бикарбоната натрия, альбутерола и диуретиков. Недавно был одобрен новый препарат (патиромер) для лечения гиперкалиемии, и в настоящее время разрабатываются дополнительные препараты.

Гиперкалиемия определяется как концентрация калия в сыворотке крови> 5,5 мэкв / л у взрослых. ¹ Это распространенное нарушение обмена веществ, которое может приводить к клиническим проявлениям, таким как гемодинамическая нестабильность, неврологические последствия и фатальные аритмии. У большинства людей гиперкалиемия обычно протекает бессимптомно или проявляется неспецифическими признаками и симптомами (например, слабостью, утомляемостью или повышенной моторикой желудочно-кишечного тракта [ЖКТ]). Заболеваемость гиперкалиемией в США составляет от 2,6% до 3,2%. ^2,3 Исследование, проведенное в Канаде, показало, что заболеваемость встречается у 2 человек.6% обращений в отделения неотложной помощи и 3,5% госпитализаций. ⁴

Гиперкалиемия обычно является результатом нарушения экскреции калия с мочой из-за острого или хронического заболевания почек (ХБП), снижения секреции альдостерона, снижения реакции на альдостерон, снижения дистальной доставки натрия и воды, эффективного уменьшения объема артериальной крови или избирательного нарушение секреции калия. Гиперкалиемия также может возникать вторично по отношению к метаболическому ацидозу, дефициту инсулина, гипергликемии и гиперосмолярным состояниям.Лекарства также могут привести к гиперкалиемии, особенно те агенты, которые ингибируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Другие препараты, потенциально способные вызвать гиперкалиемию, включают бета-блокаторы, сукцинилхолин, триметоприм-сульфаметоксазол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), циклоспорин, гепарины, такролимус и чрезмерное дозирование добавок калия. Передозировка наперстянки или родственных гликозидов наперстянки, таких как дигоксин, также может привести к гиперкалиемии. Заменители соли (напр.g., Mrs. Dash) часто упускают из виду как причину гиперкалиемии. ⁵

Терапия гиперкалиемии из-за задержки калия включает в себя отказ от лекарств, которые потенциально могут вызвать гиперкалиемию, прекращение приема таких препаратов, как добавки калия, и, в конечном итоге, индукции потери калия. ⁵

Варианты лечения

Острая гиперкалиемия — это неотложная клиническая ситуация, которая требует немедленного лечения агентами, описанными ниже ( ТАБЛИЦА 1 ).

Внутривенный кальций: Внутривенный кальций показан, когда уровень калия в сыворотке> 6,5 мэкв / л, независимо от наличия изменений ЭКГ. ⁶ Учитывая их низкую чувствительность и специфичность, изменения ЭКГ не следует использовать в качестве диагностических критериев для лечения гиперкалиемии. ⁷ Непосредственной целью неотложной помощи при гиперкалиемии является стабилизация мембранного потенциала, что часто достигается с помощью внутривенного введения кальция. Кальций противодействует эффектам гиперкалиемии за счет воздействия на пороговый потенциал и скорость распространения импульсов на клеточном уровне.Внутривенно кальций можно вводить в виде 10 мл 10% раствора глюконата кальция в течение 2–3 минут или в виде хлорида кальция, который содержит в три раза больше кальция на дозу 10 мл. Хлорид кальция также раздражает вены и должен вводиться через центральные катетеры. Важно отметить, что кальций внутривенно вводится для стабилизации мембраны миокарда и не способствует внутриклеточному сдвигу или выведению калия. ⁶

Инсулин: Инсулин ускоряет внутриклеточное перемещение калия в мышечные клетки, связываясь с его рецептором на скелетных мышцах.Как только это происходит, количество и активность натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы (Na + / K + -ATPase) и переносчика глюкозы на клеточной мембране увеличиваются посредством независимых сигнальных путей. Наиболее часто рекомендуемый режим — болюсная инъекция инсулина короткого действия. Если уровень глюкозы в крови <250 мг / дл, следует также ввести 25 г глюкозы (50 мл 50% раствора) для компенсации гипогликемии, вызванной введением инсулина. ^8-10

Бикарбонат натрия: Бикарбонат натрия способствует внутриклеточному перемещению калия, но не считается средством первой линии для лечения гиперкалиемии из-за противоречивых данных относительно эффективности и безопасности.Были предложены болюсы 1 мл / кг 8,4% раствора бикарбоната натрия. ¹⁰ Исследования показали, что бикарбонат натрия не способен значительно или быстро снижать уровень калия в сыворотке крови, и начало действия может занять несколько часов. ^11,12 Его использование у пациентов с метаболическим ацидозом и гиперкалиемией также было противоречивым. ¹¹ Бикарбонат натрия может потенциально увеличить жидкостную нагрузку, вызывая гипернатриемию и метаболический алкалоз, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью и ХБП из-за нагрузки натрием.При быстром введении он может метаболизироваться до углекислого газа, а у людей с дыхательной недостаточностью может привести к ацидозу или гиперкалиемии. Бикарбонат натрия внутривенно может быть полезен пациентам, которым требуется жидкостная нагрузка. ¹¹

Бета ₂ Агонист: Ингаляция альбутерола может быть рассмотрена в неострых ситуациях для снижения уровня калия. Альбутерол стимулирует Na + / K + -АТФазу, что приводит к внутриклеточному сдвигу калия. ^12,13 Было показано, что использование альбутерола снижает уровень калия в сыворотке крови на 0.От 3 до 0,6 мг-экв / л в течение 30 минут; снижение длится не менее 2 часов. Дозы от 10 до 20 мг, применяемые при гиперкалиемии, намного выше, чем дозы, применяемые при лечении острого бронхоспазма. Из-за используемых высоких доз и потенциальной стимуляции бета- ₁ -рецепторов у пациентов может наблюдаться тахикардия. К сожалению, не все пациенты отвечают на терапию из-за одновременного приема неселективных бета-адреноблокаторов. Механизм устойчивости к лечению неизвестен; поэтому альбутерол не следует использовать в качестве монотерапии при неотложной гиперкалиемии. ^12,14

Диуретики: После использования методов переноса калия в клетки следует предпринять стратегии по устранению избытка калия. У пациентов с адекватной функцией почек петлевые диуретики (например, фуросемид и буметанид) в сочетании с тиазидными диуретиками могут использоваться для выведения калия. Начало действия — от 15 до 60 минут. Однако следует отметить, что, хотя уменьшение объема, вызванное диуретиками, может привести к уменьшению дистального оттока нефронов и уменьшению экскреции калия, пациентам с увеличенным объемом диурез будет полезен. ¹²

Натрий полистиролсульфонат (SPS): SPS был впервые представлен в 1950-х годах до того, как FDA потребовало признать лекарства безопасными и эффективными. ¹⁵ SPS представляет собой катионообменный полимер, который обменивает натрий на калий в дополнение к другим катионам, таким как кальций, аммоний и магний. Сульфонатные группы на SPS будут заняты ионами водорода в присутствии кислоты, тем самым снижая ее терапевтическую эффективность. SPS иногда плохо переносится и вызывает непредсказуемое снижение уровня калия.SPS также содержит значительное количество натрия и должен использоваться с осторожностью у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как застойная сердечная недостаточность, отеки и тяжелая гипертензия. Он наиболее эффективен, когда он находится в толстой кишке, где уровень pH выше, чем в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Следовательно, его можно вводить в количестве от 15 до 30 г перорально со слабительными средствами (чаще всего сорбитолом) или в виде клизмы. Ректальная доза составляет от 30 до 50 г, но оказалось, что она менее эффективна по сравнению с эквивалентной дозой, вводимой перорально.SPS не работает так быстро, как альтернативные варианты лечения; начало действия> 2 часов. Степень снижения содержания калия и начало его действия также различаются. ¹⁶

В 2011 году Центр FDA по оценке и исследованию лекарственных средств (CDER) одобрил изменения в маркировке безопасности для SPS, чтобы включить дополнительные предупреждения. ¹⁷ SPS может редко быть связан с фатальным некрозом толстой кишки и другими серьезными нежелательными явлениями со стороны желудочно-кишечного тракта, которые, как полагают, связаны с приемом сорбита.Поэтому его не рекомендуется вводить с сорбитолом (SPS теперь доступен в виде порошка без сорбита). ^11,14 SPS не следует применять пациентам с нарушенной функцией кишечника, в том числе послеоперационным пациентам, у которых не было опорожнения кишечника после операции, а также пациентам с риском развития запора или закупорки. Если у пациентов развивается запор, применение SPS следует прекратить, а повторные дозы не следует назначать тем, у кого не было опорожнения кишечника. ¹⁷

Диализ: Гемодиализ — это метод выбора для удаления калия, когда фармакологические методы лечения не могут адекватно снизить и удалить калий. В течение 60 минут уровень калия может снизиться более чем на 1 мг-экв / л, а всего за 180 минут — на 2 мг-экв / л. ¹²

Новые варианты лечения

Управление гиперкалиемией оставалось неизменным до утверждения нового препарата в 2015 году. Патиромер — это вариант амбулаторного лечения хронической гиперкалиемии у пациентов с ХБП и принимающих ингибиторы РААС, которые могут принести пользу. от продолжения терапии из-за сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет и сердечная недостаточность. ^18,19 Другой агент в настоящее время также проходит проверку FDA.

Патиромер (Велтасса): 21 октября 2015 г. FDA одобрило патиромер для лечения гиперкалиемии. ¹⁸ Патиромер представляет собой порошок для суспендирования в воде для приема внутрь. Активным ингредиентом является патиромер сорбитекс кальция, который содержит патиромер, неабсорбированный калий-связывающий полимер с противоионом сорбита кальция. Связывая калий в просвете желудочно-кишечного тракта, патиромер способен увеличивать фекальную экскрецию калия. ^18,19

Патиромер не предназначен для лечения гиперкалиемии, угрожающей жизни. Это считается вариантом для пациентов с ХБП и диабетиков с уровнем калия в сыворотке> 5 мэкв / л, которым будет полезно лечение ингибитором АПФ, блокатором рецепторов ангиотензина (БРА) или ингибитором альдостерона. ¹⁹

Патиромер рекомендуется начинать с 8,4 г один раз в день ( ТАБЛИЦА 1 ). ¹⁹ Доза может быть скорректирована в зависимости от уровня калия в сыворотке, максимальная доза составляет 25.2 г 1 раз в сутки. Дозу можно увеличивать в зависимости от уровня калия в сыворотке с интервалом в 1 неделю или более с шагом 8,4 г. Дозы следует готовить непосредственно перед введением. Пациентам следует отмерить одну треть стакана воды. Половину воды следует налить в стакан, затем добавить пакет патиромера и перемешать смесь. Следует добавить оставшуюся воду и снова тщательно перемешать смесь. Порошок не растворится, и смесь станет мутной. Для получения желаемой консистенции к смеси можно добавить больше воды.Смесь следует употребить немедленно. Если порошок остается в стакане после питья, следует добавить еще воды, перемешать и немедленно выпить. При необходимости повторите, пока не будет введена вся доза. ¹⁹

Это лекарство коммерчески доступно в виде одноразовых пакетов, содержащих 8,4, 16,8 или 25,5 г. Его следует хранить в холодильнике при температуре от 2 ° C до 8 ° C (36 ° F-46 ° F). При хранении при комнатной температуре (25 ° C ± 2 ° C [77 ° F ± 4 ° F]) патиромер необходимо использовать в течение 3 месяцев после извлечения из холодильника.Продукт нельзя использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке. ¹⁹

Эффективность патиромера была продемонстрирована в двойном слепом рандомизированном исследовании отмены. ^19,20 В исследование были включены пациенты с гиперкалиемией и ХБП, принимающие хотя бы один ингибитор РААС. В Части A пациенты с исходным уровнем калия в сыворотке от 5,1 до <5,5 мэкв / л начинали прием патиромера с 8,4 г, в то время как пациенты с исходным уровнем калия в сыворотке от 5,5 до 6,5 мэкв / л начинали с дозы 16.8 г. Первичной конечной точкой было изменение уровня калия в сыворотке от исходного уровня до 4-й недели. Группа пациентов с более низким исходным уровнем калия показала снижение уровня калия в сыворотке на -0,65 + 0,05 (95% ДИ, -0,74 до -0,55), в то время как исходный уровень выше. Калийная группа показала еще большее снижение уровня калия в сыворотке — -1,23 + 0,04 (95% ДИ, -1,31 до -1,16). ^19,20

Часть B рассматривала фазу отмены, контролируемую плацебо. ^19,20 Первичной конечной точкой было изменение уровня калия в сыворотке от исходного уровня в Части B до самого раннего посещения, когда у пациента уровень калия в сыворотке был выше 3.От 8 до <5,5 мэкв / л или часть B на 4 неделе, если калий оставался в пределах нормы. У пациентов, которые продолжали принимать патимер, не было изменений по сравнению с исходным уровнем, в то время как у тех, кто перешел на плацебо, наблюдалось повышение уровня калия в сыворотке на 0,72 мэкв / л (95% ДИ, 0,46–0,99). ^19,20

В открытом исследовании эффективность лечения патиромером в течение до 52 недель оценивалась у 304 пациентов с гиперкалиемией с ХБП и диабетом 2 типа на ингибиторах РААС. Установлено, что лечебный эффект патиромера сохраняется при длительной терапии. ¹⁹

При первоначальном одобрении патиромер имел предупреждение в рамке из-за его способности связываться с другими пероральными лекарствами. 27 ноября 2016 года FDA одобрило дополнительную заявку на новое лекарство (sNDA) и удалило предупреждение в рамке о разделении патиромера и других лекарств. ²¹ Новые рекомендации советуют пациентам принимать патиромер по крайней мере за 3 часа до или через 3 часа после других пероральных препаратов. ^19,21

Патиромер нельзя использовать в качестве неотложной помощи при угрожающей жизни гиперкалиемии из-за отсроченного начала действия. ¹⁹ Следует избегать использования патиромера у пациентов с тяжелыми запорами, непроходимостью кишечника или закупоркой, так как это может быть неэффективным и ухудшить состояние желудочно-кишечного тракта. Патиромер также обладает способностью связываться с магнием в толстой кишке, что может привести к гипомагниемии. Сообщалось, что это произошло у 5,3% пролеченных пациентов. Следует контролировать уровень магния в сыворотке крови, и пациентам, у которых развивается низкий уровень магния в сыворотке, могут потребоваться добавки магния. Наиболее частыми побочными реакциями, которые возникали у 2% пациентов, были запор, который обычно проходил во время курса лечения, гипомагниемия, гипокалиемия, диарея, тошнота, дискомфорт в животе и метеоризм.Реакции гиперчувствительности легкой и средней степени тяжести, включая отек губ, наблюдались у 0,3% пациентов. ¹⁹

Циклосиликат натрия и циркония (ZS-9): Новая терапия для лечения гиперкалиемии не за горами. ZS-9 — нерастворимое, неабсорбируемое соединение, предназначенное для захвата ионов калия. Это порошковая композиция, смешанная с водой, для перорального применения. Место действия агента находится в желудочно-кишечном тракте, где он связывает калий и способствует его выделению с калом в обмен на противоионы натрия и водорода.Было обнаружено, что он специфичен для калия в присутствии других ионов. Считается, что соединение действует сразу после приема внутрь и непрерывно по мере продвижения по желудочно-кишечному тракту. ^22,23

ZS-9 изучался в двух рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследованиях фазы III. ^23,24 HARMONIZE было исследованием, состоящим из двух частей: 48-часовая открытая фаза, за которой следовала 28-дневная рандомизированная фаза. Пациенты соответствовали критериям участия в исследовании, если два последовательных уровня калия превышали 5.Было зарегистрировано 1 мг-экв / л. Пациенты, включенные в исследование, ранее имели диагноз ХБП, сердечной недостаточности и диабета. Пациенты также получали ингибиторы РААС. Исходной конечной точкой нормализованных уровней калия между 3,5 и 5,0 мэкв / л через 48 часов было среднее снижение уровня калия с 5,6 до 4,5 мэкв / л, достигнутое у 84% пациентов (95% ДИ, 79% -88%) за 24 часа. и 98% (95% ДИ, 96% -99%) через 48 часов. Те пациенты, которые достигли нормализованного уровня калия в начальной фазе, были рандомизированы на вторую фазу, в которой они получали 1 из 3 доз ZS-9 или плацебо в течение 28 дней.Первичной конечной точкой был средний уровень калия в сыворотке в течение 8–29 дней. Все три группы дозирования показали значительно более низкие уровни калия в сыворотке по сравнению с плацебо. ^23,24

В другом исследовании III фазы изучали ZS-9 в рамках двухэтапного двойного слепого международного исследования. ²⁵ В исследование были включены пациенты с уровнем калия в сыворотке от 5,0 до 6,5 мэкв / л. У пациентов, включенных в исследование, была сниженная функция почек (расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] <60 мл / мин), диабет и сердечная недостаточность.Две трети пациентов получали ингибиторы РААС на исходном уровне. На начальном этапе пациенты получали плацебо или ZS-9 в дозах 1,25, 2,5, 5 или 10 г 3 раза в день во время еды в течение 48 часов. Конечной точкой для начальной фазы была скорость изменения калия за 48 часов. Во всех группах, получавших ZS-9, уровень калия снизился в течение 48 часов. Все пациенты, достигшие нормального уровня калия в диапазоне от 3,5 до 4,9 мэкв / л, получали либо свою первоначальную дозу ZS-9, либо плацебо в течение 3–14 дней для поддерживающей фазы.У всех пациентов, получавших ZS-9 в течение 3–14 дней, было обнаружено снижение уровня калия. Эффект лечения наблюдался в течение 1 часа после введения и сохранялся в течение 3–14 дней. ^23,25

Испытания ZS-9 продолжаются. После получения полного ответного письма от FDA в мае 2016 года, в котором говорилось о наблюдениях, полученных в результате предварительного одобрения производственной инспекции, AstraZeneca повторно представила свой NDA в октябре 2016 года. Однако ZS-9 в настоящее время не одобрен ни на одном рынке. ^22,26

Роль фармацевта

Фармацевты могут играть жизненно важную роль в лечении гиперкалиемии. Они должны быть осведомлены о недавно утвержденных вариантах лечения и могут помочь с дозированием различных используемых лекарств, а также оценить лекарственные препараты гиперкалиемии. Поскольку варианты лечения гиперкалиемии оставались неизменными в течение многих лет до утверждения патиромера, единственным препаратом для сравнения недавно утвержденного препарата был SPS.Хотя данные об эффективности SPS были ограничены, он стал основным вариантом лечения из-за отсутствия альтернатив. Одобрение патиромера в 2015 г. теперь добавляет еще один вариант лечения гиперкалиемии в амбулаторных условиях. Ни патиромер, ни ZS-9 не заменяют существующие подходы к лечению гиперкалиемии. ZS-9 может быть полезным в качестве подавляющего или профилактического лечения у пациентов с ХБП.

ССЫЛКИ

1. Tran HA. Сильная гиперкалиемия. South Med J .2005; 98 (7): 729-732.
2. Эйнхорн Л.М., Чжан М., Хсу В.Д. и др. Частота гиперкалиемии и ее значение при хронической болезни почек. Arch Intern Med . 2009; 169 (12): 1156-1162.
3. Drawz PE, Babineau DC, Rahman M. Метаболические осложнения у пожилых людей с хронической болезнью почек. Дж. Ам Гериатр Соц . 2012; 60 (2): 310-315.
4. Fleet JL, Shariff SZ, Gandhi S, et al. Срок действия кода 10-го пересмотра Международной классификации болезней для гиперкалиемии у пожилых пациентов при обращении в отделение неотложной помощи и при госпитализации. BMJ Open . 2012; 2 (6): e002011.
5. Маунт Д. Б., Занди-Неджад К. Нарушения баланса калия. В: Бреннер Б.М., изд. Бреннер и Ректор Почка . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008: 547.
6. Пархам В.А., Мехдирад А.А., Бирманн К.М., Фредман К.С. Снова о гиперкалиемии. Tex Heart Inst J . 2006; 33: 40-47.
7. Монтегю Б.Т., Уэллетт-младший, Буллер Г.К. Ретроспективный обзор частоты изменений ЭКГ при гиперкалиемии. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3 (2): 324-330.
8. Эллиотт MJ, Ronksley PE, Clase CM и др. Ведение пациентов с острой гиперкалиемией. CMAJ . 2010; 182: 1631-1635.
9. Соар Дж., Перкинс Г.Д., Аббас Г. и др. Рекомендации Европейского совета по реанимации 2010 года Раздел 8. Остановка сердца при особых обстоятельствах: электролитные нарушения, отравление, утопление, случайное переохлаждение, гипертермия, астма, анафилаксия, кардиохирургия, травмы, беременность, поражение электрическим током. Реанимация .2010; 81 (10): 1400-1433.
10. Ванден Хук Т.Л., Моррисон Л.Дж., Шустер М. и др. Часть 12: остановка сердца в особых ситуациях: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г. Тираж . 2010; 122 (добавление 3): S829-S861.
11. Россиньол П., Легранд М., Косибород М. и др. Рекомендации по неотложной помощи при тяжелой гиперкалиемии — лучшие практики и возможности на будущее. Pharmacol Res . 2016; 113 (пт A): 585-591.
12. Weisberg LS. Управление тяжелой гиперкалиемией. Crit Care Med . 2008; 36 (12): 3246-3251.
13. Вонг С.Л., Мальц Х.С. Альбутерол для лечения гиперкалиемии. Энн Фармакотер . 1999; 33 (1): 103-106.14. Стернс Р.Х., Грифф М., Бернштейн П.Л. Лечение гиперкалиемии: что-то старое, что-то новое. Почки Инт . 2016; 89 (3): 546-554.
15. О’Брайен Т. Новые вопросы о старом лекарстве от гиперкалиемии. Почечные новости . 2010; 2 (5): 1-5.
16. Мистри М., Ши А., Жигер П., Нгуен М.Л.Оценка стратегии дозирования полистиролсульфоната натрия в стационарном лечении гиперкалиемии. Энн Фармакотер . 2016; 50 (6): 455-462.
17. Порошок кайексалата (полистиролсульфоната натрия). Изменения в маркировке безопасности одобрены Центром оценки и исследований лекарственных средств FDA (CDER). Январь 2011 г. www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm186845.htm. Проверено 20 января 2017 г.
18. FDA одобряет новый препарат для лечения гиперкалиемии. Пресс-релиз FDA. 21 октября 2015 г. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm468546.htm. Проверено 9 октября 2016 г.
19. Информация о назначении Велтасса (патиромер для пероральной суспензии). Редвуд-Сити, Калифорния: Relypsa Inc; Ноябрь 2016.
20. Вейр М.Р., Бакрис Г.Л., Бушинский Д.А. и др. Патиромер у пациентов с заболеванием почек и гиперкалиемией, получающих ингибиторы РААС. N Engl J Med. 2015; 372 (3): 211-221.
21. Relypsa Inc. FDA одобряет дополнительную заявку на новое лекарство для Veltassa, удаляя помеченное в рамке предупреждение о взаимодействии лекарств с лекарствами.Пресс-релиз. 27 ноября 2016 г. www.relypsa.com/newsroom/press-releases/112716. По состоянию на 21 января 2017 г.
22. AstraZeneca. FDA принимает на рассмотрение новую заявку на лекарственное средство циклосиликата циркония натрия (ZS-9) для лечения гиперкалиемии. Пресс-релиз. 18 октября 2016 г. www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2016/fda-accepts-for-review-new-drug-application-for-sodium-zirconium-18102016.html. Проверено 10 ноября 2016 г.
23. Линдер К.Е., Кравчинский М.А., Ласки Д. Циклосиликат циркония натрия (ZS-9): новый агент для лечения гиперкалиемии. Фармакотерапия. 2016; 36 (8): 923-933.
24. Kosiborod M, Rasmussen HS, Lavin P, et al. Влияние циклосиликата циркония натрия на снижение уровня калия в течение 28 дней у амбулаторных пациентов с гиперкалиемией: рандомизированное клиническое исследование HARMONIZE. JAMA . 2014; 312 (21): 2223-2233.
25. Пакхэм Д.К., Расмуссен Х.С., Лавин П. и др. Циклосиликат циркония натрия при гиперкалиемии. N Engl J Med. 2015; 372 (3): 222-231.
26. Компания AstraZeneca получила полный ответ от FDA США на циклосиликат натрия-циркония (ZS-9) для пероральной суспензии для лечения гиперкалиемии.Пресс-релиз. 27 мая 2016 г. www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2016/astrazeneca-receives-complete-response-letter-from-us-fda-for-sodium-zirconium-cyclosilicate-zs-9-for оральная суспензия для лечения гиперкалиемии 27052016.html. По состоянию на 20 ноября 2016 г.

Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected].

Насколько опасна гиперкалиемия? | Американское общество нефрологов

Комплексное обсуждение

Введение

Гиперкалиемия — это нарушение электролитного баланса, которое чаще встречается у пациентов с ХБП, диабетом, сердечной недостаточностью и приемом определенных лекарств, таких как ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и нестероидные антибиотики. -воспалительные препараты. ^1–4 Концентрация внеклеточного калия обычно поддерживается в узком физиологическом диапазоне за счет избыточных и высокоэффективных гомеостатических механизмов, которые одновременно контролируют внутреннее перераспределение калия и регулируют чистую экскрецию калия. Гиперкалиемия возникает, когда повышение концентрации внеклеточного калия сопровождается одним или дополнительным дефектом в этих двух процессах. Слабое перераспределение калия обычно происходит из-за дефицита инсулина, снижения биосинтеза или действия альдостерона, снижения адренергической передачи сигналов и осмолярных нарушений, включая гипергликемию.Почечная недостаточность и / или неспособность увеличить секрецию калия в дистальных канальцах в значительной степени ответственны за поддержание гиперкалиемии. Многие исследования воспроизводимо идентифицируют общие клинические факторы риска, связанные с развитием гиперкалиемии, независимо от клинических условий (таблица 1).

Таблица 1.

Факторы риска развития гиперкалиемии

Фатальные последствия быстрого увеличения внеклеточной концентрации калия были продемонстрированы в условиях острой внутривенной нагрузки калия у животных. ^5,6 Раннее повышение концентрации внеклеточного калия снижает мембранный потенциал сердца в состоянии покоя. Это снижает порог быстрой деполяризации, зависящей от фазы 0 Na ⁺ , что приводит к увеличению скорости сердечной проводимости. ⁷ На электрокардиограмме (ЭКГ) эти изменения проявляются «острыми» или «натянутыми» зубцами T, наиболее заметными в прекардиальных (V2 – V4) отведениях. При резком резком повышении концентрации внеклеточного калия в атриовентрикулярном узле и системе Гиса – Пуркинье становится заметной задержка проводимости из-за укорочения потенциала действия и удлинения диастолической деполяризации фазы 4. ^7,8 Действительно, удлинение интервала PR, амплитуды зубца P и увеличение ширины комплекса QRS — зловещие открытия у пациентов с прогрессирующей гиперкалиемией, которые могут предшествовать классически описываемому «синусоидальному» паттерну на ЭКГ. ⁹ Таким образом, гиперкалиемия предрасполагает как к гипервозбудимости сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), так и к депрессии (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, задержка межжелудочкового проведения и асистолия), оба из которых могут быть фатальными.

Несмотря на множество данных о животных, демонстрирующих кардиотоксичность от острой гиперкалиемии, эти проявления в целом у людей встречаются нечасто.Сообщения об острой гиперкалиемии, провоцирующей остановку сердца, обычно связаны с внутривенной загрузкой калия, массовым обменом клеток или сдвигом калия в условиях хирургической анестезии или критического заболевания. ^10–14 В этих случаях измеренная концентрация калия обычно была нормальной незадолго до остановки сердца; и только при быстром повышении уровня калия в сыворотке стали очевидными признаки тахи- и брадиаритмий, связанных с гиперкалиемией. Эти экстремальные ситуации составляют небольшую часть клинической гиперкалиемии у людей, которая часто бывает случайной, бессимптомной и неизвестной продолжительности.Кроме того, есть много опубликованных отчетов, демонстрирующих большой разрыв между степенью гиперкалиемии и ожидаемыми результатами ЭКГ у людей.

ЭКГ была несколько ненадежной в более ранних исследованиях пациентов с уровнем калия <6,5 мэкв / л. ^9,15 Современные исследования и клинические случаи также подтверждают, что крайняя гиперкалиемия сопровождается противоречивыми данными. Например, проспективное исследование стратегии лечения острой гиперкалиемии выявило только 46% всех пациентов с уровнем калия в сыворотке> 6.0 мэкв / л имели приписываемые изменения ЭКГ. ¹⁶ В другом исследовании госпитализированных пациентов с уровнем калия в сыворотке крови> 6,0 мэкв / л было отмечено, что ЭКГ совершенно нечувствительна при диагностике легкой и средней степени гиперкалиемии и приближалась к минимальной прогностической способности только при уровне калия 7,2–9,4 мэкв / л. ¹⁷ У пациентов, находящихся на гемодиализе с гиперкалиемией, «шатание» зубца Т на ЭКГ не предсказывало уровень калия в сыворотке крови и существенно теряло свою чувствительность с увеличением возраста пациента и наличием диабета. ¹⁸ Специфичность для гиперкалиемии и внезапной смерти при последующем наблюдении была улучшена с оценкой амплитуды зубца T: R у этих пациентов, но чувствительность также снизилась.

Гиперкалиемия также была связана с множеством нетрадиционных изменений ЭКГ, включая инверсию зубца Т ¹⁹ и псевдонормализации, ²⁰ пучков пучка, ²¹ бифасцикулярных, ²² синоатриальных выходов, ²⁰ и атипических блокад пучков пучка. ⁸ и депрессии и возвышения ST. ^15,23,24 Есть даже сообщения о глубокой гиперкалиемии с минимальными или отсутствующими заметными изменениями ЭКГ. ^21,25,26 Кроме того, метаболический ацидоз, ²⁷ гипертрофия левого желудочка, ²⁸ ранняя доброкачественная реполяризация, ²⁹ и острая коронарная ишемия ³⁰ , как известно, вызывают «смещение зубца Т» у пациентов с нормальной сывороткой. калий. Поскольку в настоящее время существуют противоречивые данные, подтверждающие полезность ЭКГ для прогнозирования степени и прогноза гиперкалиемии, мы должны обратиться к опубликованным данным, которые исследуют взаимосвязь между гиперкалиемией и сердечно-сосудистыми исходами.

Гиперкалиемия в условиях критического заболевания

Убедительные данные связывают гиперкалиемию с повышенными неблагоприятными исходами в тяжелобольной популяции. При ретроспективном анализе 932 взрослых, госпитализированных в два корейских медицинских центра, высокие показатели аритмии (у 35,2%) и остановки сердца (у 43,3%) наблюдались у пациентов с уровнем калия в сыворотке> 6,5 мэкв / л. ³¹ Не выжившие в этой когорте имели более высокую распространенность сопутствующих заболеваний, которые независимо предсказывали смерть, включая полиорганную недостаточность (отношение шансов [OR], 7.64; 95% доверительный интервал [95% ДИ] от 4,00 до 14,57), злокачественная опухоль (ОШ 2,88; 95% ДИ от 1,68 до 4,96), ОПП (ОШ 2,17; 95% ДИ от 1,27 до 3,71) и необходимость в интенсивной терапии. (ОШ 3,62; 95% ДИ от 1,79 до 7,32). Кроме того, по сравнению с выжившими с гиперкалиемией, у неживых было более высокое повышение уровня калия в сыворотке крови перед смертью (1,1 ± 1,3 против 2,2 ± 1,5 мэкв / л изменения калия в сыворотке от поступления, соответственно). Большинство случаев гиперкалиемии развивались во время госпитализации (в 60% когорты) при среднем уровне калия при поступлении 5.7 ± 1,5 мэкв / л с повышением до 7,1 ± 0,7 мэкв / л в среднем через 17 дней наблюдения.

В другом ретроспективном обзоре> 39 000 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии в двух учебных больницах в Бостоне, Массачусетс, в период с 1997 по 2007 год, случайная гиперкалиемия независимо предсказала смертность на момент обращения в реанимацию. ³² Эта связь была классифицирована с даже незначительным повышением уровня калия в сыворотке (до уровней 4,5–5,0 мэкв / л), что означало повышенный риск смерти (ИЛИ смерти в течение 30 дней, 1.49; 95% ДИ, 1,38–1,59) и оставался значимым после поправки на многие потенциальные искажающие факторы, преобладающие в условиях интенсивной терапии (скорректированный OR, 1,18; 95% ДИ, 1,09–1,27). Кроме того, отсутствие коррекции уровня калия в сыворотке крови на> 1,0 мэкв / л в течение 48 часов после первоначального измерения продолжало предсказывать смерть; тогда как у пациентов, достигших такой степени коррекции, эта ассоциация была ослаблена. Ханагави и др. ³³ сообщили о госпитализированных пациентах с уровнем калия в сыворотке> 5.1 мэкв / л, обнаружив, что продолжительность гиперкалиемии и смертность существенно увеличиваются при сопутствующем некрозе тканей [отношение рисков (HR) для смерти 4,55; 95% ДИ, 1,74–11,90], метаболический ацидоз (ОР 4,84; 95% ДИ 1,48–15,82) и ОПП (ОР 3,89; 95% ДИ 1,14–13,26). Общая продолжительность гиперкалиемии также была связана со смертью, хотя связь была менее устойчивой (ОР 1,06; 95% ДИ от 1,02 до 1,09).

Данные этих исследований показывают, что не только абсолютный уровень, но скорость и продолжительность гиперкалиемии связаны с плохими исходами при критическом заболевании.Несмотря на свою убедительность, эти исследования ограничены их ретроспективным дизайном и отягощены тяжестью заболевания у субъектов. Смертность была высокой (30,7%) в когорте An et al. ³¹ и многим пациентам потребовалась сердечно-легочная реанимация (32%), большинство по причинам, не связанным с гиперкалиемией. Хотя исходная и устойчивая гиперкалиемия предсказывала смертность в исследовании McMahon et al. , ³² нет данных относительно клинического улучшения или отсутствия улучшения у пациентов, перенесших внутрибольничную летальность.Кроме того, эти исследования не смогли адекватно контролировать тяжесть заболевания пациентов из-за отсутствия физиологических данных.

Гиперкалиемия во время острого инфаркта миокарда

Первоначально гиперкалиемия не была идентифицирована как потенциальный фактор риска неблагоприятных исходов во время развития острого инфаркта миокарда (ОИМ), ³⁴ , несмотря на существование сильной биологической достоверности в моделях на животных. ^35,36 Однако современные подходы, включая чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и более широкое распространение ингибиторов РААС, β -адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (MRA), значительно улучшили выживаемость пациентов, а также предрасполагают к посттравматическому лечению. -AMI население к более частой гиперкалиемии.Одно широко цитируемое ретроспективное исследование 38689 госпитализированных пациентов с ОИМ, пролеченных в современную эпоху, продемонстрировало независимое увеличение смертности среди пациентов с уровнем калия> 5,1 мэкв / л (OR 3,27; 95% ДИ от 2,52 до 4,24), которое сохранялось у пациентов с уровни калия в сыворотке 4,5–5,0 мэкв / л (ОШ 1,99; 95% ДИ 1,68–2,36). ³⁷ Последующий анализ этой же когорты показал повышенную внутрибольничную смертность с увеличением числа эпизодов гиперкалиемии (13.Увеличение смертности на 4%, 16,2% и 19,8% при одном, двух и трех или более измерениях калия> 5,0 мэкв / л соответственно) и максимально достигнутый уровень калия в сыворотке (4,2%, 11,1%, 16,6%, 26,6%, и увеличение смертности на 31,7% при уровнях калия <5,0, 5,0–5,5, 5,5–6,0, 6,0–6,5 и> 6,5 мэкв / л соответственно). ³⁸ Другое ретроспективное исследование, посвященное 90-дневной смертности у 2596 датских пациентов с сердечной недостаточностью после ОИМ, также подтверждает, что уровень калия в сыворотке крови> 5,1 мэкв / л связан с более высоким риском смерти (HR, 2.3; 95% ДИ, от 1,4 до 3,6). ³⁹

Исследования Goyal et al. ³⁷ и Гродзинский и др. ³⁸ усилены за счет использования надежных моделей корректировки, которые учитывают базовый риск, лекарства, использование ЧКВ и другие соответствующие факторы. Тем не менее, в ретроспективном анализе часто встречается остаточное искажение у очень больных пациентов, а результаты у пациентов с уровнем калия в сыворотке> 4,5 мэкв / л в исследовании Goyal et al. ³⁷ в конечном итоге управлялись небольшим количеством людей (11%, 2% и 0.6% всей когорты имели уровни калия 4,5–5,0, 5,1–5,5 и> 5,5 мэкв / л соответственно). У этих пациентов также были значительно более высокие сопутствующие заболевания и более низкая частота ЧКВ, аспирина, ингибитора РААС, β -блокатора и использования статинов. Анализ Krogager et al. ³⁹ страдает аналогичным ограничением, в том числе очень мало пациентов с уровнем калия в сыворотке> 5,1 мэкв / л. В исследовании Goyal et al. ³⁷ также наблюдалась парадоксальная диссоциация между частотой злокачественных аритмий и уровнем общей смертности в более высоких и более низких диапазонах гиперкалиемии и нормокалиемии, при этом обе ассоциации были более конгруэнтными.Авторы предположили, что плохое кодирование аритмий, связанных с крайними проявлениями гиперкалиемии, такими как остановка синуса и асистолия, привело к этому несоответствию.

Гиперкалиемия с ХБП

Одно из первых исследований, продемонстрировавших независимую связь гиперкалиемии и риска последующей смерти, включало большое ретроспективное исследование японских пациентов с поздней стадией ХБП, обращающихся за диализом. ⁴⁰ Начальный уровень калия в сыворотке крови> 5,5 мэкв / л при проведении диализа был самым сильным независимым предиктором смертности в среднем через 15 лет наблюдения.У пациентов, находящихся на гемодиализе, уровни калия> 5,6 ⁴¹ и> 5,7 ⁴² мэкв / л были связаны с более высокой смертностью. Это также отражается на пациентах, находящихся на перитонеальном диализе: одно исследование показало, что гиперкалиемия> 5,5 мэкв / л связана с повышенным риском смерти. ⁴³ Калий увеличивается во время более длительных интервалов между диализом, и многие пытались связать эти колебания с более высокой частотой внезапной сердечной смерти у пациентов с ТПН.В трехлетнем исследовании местных пациентов, находящихся на гемодиализе, наличие гиперкалиемии (определяемой как три или более средних уровней калия в сыворотке крови> 6,0 мэкв / л за 6-месячный период) было одним из самых сильных предикторов внезапной смерти ( HR 2,7; 95% ДИ 1,3-5,9). ⁴⁴

Недавно опубликованное ретроспективное обсервационное исследование 52 734 пациентов в режиме гемодиализа по понедельникам / средам / пятницам показало, что уровни калия в сыворотке крови 5,5-6,0 мэкв / л были связаны с более высоким риском последующей госпитализации, посещений отделения неотложной помощи и смертности в 4 дня замера. ⁴⁵ Следует отметить, что связь между гиперкалиемией и госпитализацией была усилена среди пациентов, вступающих в более длительный интрадиализный интервал (скорректированное ОШ для госпитализации, 1,12; 95% ДИ от 1,0 до 1,24; ОШ, 1,04; 95% ДИ, от 0,94 до 1,16; и OR, 1,68; 95% ДИ, 1,22–2,30 для пациентов с измерениями калия, проведенными в понедельник, среду и пятницу, соответственно).

Связь смертности с гиперкалиемией также распространяется на пациентов с более ранней стадией ХБП. Einhorn et al. ² провела ретроспективный анализ 245 808 взрослых ветеранов США с и без ХБП, показав, что уровни калия> 5,5 мэкв / л предсказывали смерть всего через 1 день после измерения. В другом исследовании 36000 пациентов в системе Cleveland Clinic с рСКФ <60 мл / мин на 1,73 м ² устойчивая гиперкалиемия (определяемая как средний уровень калия в сыворотке> 5,5 мэкв / л за 2,3 года) также была связана с повышением общая смертность. ⁴⁶

Однако в этих более поздних исследованиях задокументирован интересный парадокс, касающийся взаимосвязи между стадией ХБП, гиперкалиемией и смертностью.В исследовании Einhorn et al. ² Самая сильная связь между гиперкалиемией и однодневной смертностью наблюдалась у пациентов с нормальной функцией почек (OR, 10,32 и 31,64 для диапазонов сывороточного калия ≥5,5 и <6,0 и ≥6,0 мэкв / л соответственно) и снижалась по мере увеличения стадии ХБП. прогрессировал; с ХБП 5 стадии, связанной с гораздо более низким относительным риском (ОШ 2,31 и 8,02 для сывороточного калия ≥5,5 и <6,0 и ≥6,0 мэкв / л соответственно). Пациенты с ТПН в исследовании Nakhoul et al. ⁴⁶ также, по-видимому, был защищен от гиперкалиемии относительно всей когорты (скорректированный HR для смерти, 1,20; 95% ДИ, 0,91–1,58 против 1,65; 95% ДИ, 1,48–1,84, соответственно). Кроме того, An et al. ³¹ показали постепенное снижение риска смерти среди пациентов с крайними уровнями гиперкалиемии (> 6,5 мэкв / л) по мере увеличения стадии ХБП (OR для смерти со стадиями 2, 3, 4 и 5 ХБП, 0,52; 95% ДИ от 0,35 до 0,78, 0,31; 95% ДИ от 0,21 до 0,46, 0,13; 95% ДИ, 0.06 до 0,26 и 0,17; 95% ДИ, от 0,11 до 0,27). Аналогичные результаты наблюдались среди диализных пациентов с гиперкалиемией и ОИМ без ХБП в исследованиях, проведенных Goyal et al. ³⁷ и Гродзинский и др. ³⁸ Один проспективный наблюдательный анализ устойчивой гиперкалиемии и исходов у пациентов с клиренсом креатинина <50 мл / мин показал, что гиперкалиемия в диапазоне 5,0–6,0 мэкв / л (с использованием в среднем шести измерений на пациента) оказалась эффективной. терпимо. ⁴⁷

Считается, что адаптивное повышение уровня циркулирующих катехоламинов, альдостерона и увеличение элиминации калия почками и желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) замедляет развитие гиперкалиемии при ХБП и может частично объяснить этот очевидный разрыв в смертности по сравнению с пациентами без ХБП. ^48–53 Однако физиологическая адаптация не полностью объясняет, почему риск смертности может быть уменьшен, если уже установлена ​​гиперкалиемия. Кроме того, пациенты с ХБП могут быть однозначно предрасположены к большей, а не меньшей токсичности при гиперкалиемии из-за более высокой распространенности метаболических нарушений ( e.грамм. , гипокальциемия, ацидоз и повышенное содержание растворенных веществ уремией) и структурное заболевание сердца. Гипертрофия левого желудочка, ^54,55 фибрилляция предсердий, ^56,57 вариабельность сердечного ритма, ⁵⁸ сердечная недостаточность, ⁵⁹ тихий инфаркт миокарда, ⁶⁰ аномалии QT, ⁶¹ и легочная гипертензия ⁶² широко распространены в популяции ХБП и могут снизить аритмогенный потенциал с одновременной гиперкалиемией. Все эти факторы могут усугубляться изменениями в индивидуальных растворенных веществах, быстрыми осмолярными сдвигами, высокими скоростями ультрафильтрации и оглушением миокарда во время процедур диализа.Таким образом, люди с ХБП могут быть однозначно предрасположены или однозначно защищены от кардиотоксичности с гиперкалиемией по сравнению с другими популяциями, и дальнейшие исследования должны проводиться с учетом этих очевидных несоответствий.

Гиперкалиемия при воздействии выбранных лекарств

Гиперкалиемия, развивающаяся при воздействии определенных лекарств, может изменить порог сердечной токсичности. Случаи отравления дигоксином продемонстрировали довольно резкое повышение уровня калия в сыворотке крови с сопутствующими аритмиями. ⁶⁴ В исследованиях Ханагави и др. . ³³ и МакМахон и др. . ³² , но не An et al. , ³¹ Добавки калия при гиперкалиемии были связаны с повышенной смертностью. Что касается риска гиперкалиемии при воздействии ингибиторов РААС и блокаторов β, -адренергических рецепторов, пациенты в исследовании An et al. ³¹ имели более низкую наблюдаемую смертность. Напротив, тяжелобольные пациенты в исследовании McMahon et al. ³² не имели аналогичной защиты ни с одним агентом. К сожалению, в исследованиях, проведенных Goyal et al., Нет данных о смертности пациентов, стратифицированных по сравнению с воздействием ингибиторов РААС и блокаторов β . , ³⁷ Гродзинский и др. , ³⁸ и Krogager et al. ³⁹ Пациенты с более высокой смертностью в этих исследованиях были менее подвержены воздействию любого агента. Другие данные показывают, что использование ингибиторов РААС связано с более выраженной гиперкалиемией и смертью у пожилых ⁶⁵ и у пациентов с диабетической и недиабетической ХБП. ⁶⁶ В рандомизированном контролируемом исследовании гипертонии у гемодиализных пациентов, лечившихся атенололом или лизиноприлом, ⁶⁷ лизиноприл предрасполагал пациентов на диализе к большей гиперкалиемии и более высокой сердечно-сосудистой заболеваемости, чем атенолол; хотя отсутствие контрольной группы является ограничением для дальнейших обобщений, которые могут быть сделаны на основе этого исследования.

Существуют противоречивые данные относительно исходов пациентов с гиперкалиемией, подвергшихся воздействию MRA. Post hoc data ⁶⁸ из исследования эффективности и выживаемости эплеренона после острого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности (EPHESUS) показывает, что эплеренон поддерживает снижение смертности у пациентов с ХБП и рСКФ <60 мл / мин на 1.73 m ² , одновременно предрасполагая этих пациентов к более высокому уровню гиперкалиемии. К сожалению, пациенты с более поздней стадией ХБП (креатинин сыворотки> 2,5 мг / дл) были исключены как из исходного исследования EPHESUS ⁶⁹ , так и из более раннего рандомизированного оценочного исследования альдактона. ⁷⁰ Важно отметить, что ни в одном из этих испытаний не было зарегистрировано смертей, связанных с гиперкалиемией. Однако, согласно анализу исследования «Эплеренон у пациентов с легкой степенью госпитализации и выживаемости при сердечной недостаточности», пациенты с уровнем калия в сыворотке крови> 5.5 мэкв / л имели более высокий риск смерти от всех причин. ⁷¹ Воздействие MRA также было связано с большей гиперкалиемией (> 5,0 мэкв / л) и более высокой смертностью в исследовании 15 803 ветеранов Соединенных Штатов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (OR для смерти, 1,50; 95% ДИ, от 0,40 до 5,64). ⁷² Пациенты с рСКФ <60 мл / мин на 1,73 м ² в этом исследовании имели еще худшие результаты при МРА (ОШ смерти 1,74; 95% ДИ 1,11–2,71). Другое недавнее исследование, посвященное использованию спиронолактона у 27 213 пациентов перед диализом на Тайване, показало, что воздействие было независимо связано с увеличением числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (скорректированный HR, 1.35; 95% ДИ от 1,08 до 1,67), смертей, связанных с инфекциями (скорректированный ОР, 1,42; 95% ДИ, 1,16 до 1,73), и смертность от всех причин (скорректированный ОР, 1,35; 95% ДИ, 1,24 до 1,46). ⁷³

Значение данных, подтверждающих связь между гиперкалиемией и смертностью

На сегодняшний день опубликованные исследования, демонстрирующие связь смертности с гиперкалиемией, в значительной степени ограничены ретроспективным анализом, который не предоставляет доказательств причинно-следственной связи. Большая часть опубликованных данных носит кросс-секционный характер, потенциально вызывая больше вопросов, чем ответов.Кроме того, мало данных, позволяющих предположить, что лечение гиперкалиемии изменяет риск. В исследовании тяжелобольных пациентов McMahon et al. , ³² риск смерти от гиперкалиемии снижался у пациентов, достигавших снижения уровня калия в сыворотке крови> 1,0 мэкв / л в течение 48 часов; хотя неясно, представлял ли это реальный лечебный эффект. Другие исследования, предполагающие, что более длительная продолжительность и неспособность обратить вспять гиперкалиемию связаны со смертностью, страдают аналогичными ограничениями.Следует отметить, что An et al. ³¹ пытались контролировать эффект лечения путем присвоения индивидуальной терапии взвешенной оценки, которая наносилась на график в зависимости от выживаемости пациентов. Хотя увеличение числа целевых вмешательств при гиперкалиемии было связано с улучшением выживаемости пациентов, не было контроля над другими видами лечения, которые были направлены на обращение вспять основного заболевания. Интересно отметить, что когда в это исследование были включены гемодиализ или непрерывная заместительная почечная терапия в качестве лечения гиперкалиемии, снижение смертности пациентов было устранено.Экстракорпоральное выведение калия — наиболее эффективная и окончательная терапия опасной для жизни гиперкалиемии. Поэтому удивительно, что эти методы лечения не были связаны с улучшением смертности, в то время как другие (отмена лекарств, вызывающих нарушение, внутривенное введение кальция, инсулина / декстрозы, и т. Д. ), были, особенно если предполагалось, что гиперкалиемия является непосредственной причиной смертности.

Резкая частота и более высокая скорость гиперкалиемии — важные особенности в исследованиях, таких как исследования, проведенные An et al., ³¹ Goyal et al. , ³⁷ и Гродзинский и др. ³⁸ Более быстрое развитие гиперкалиемии потенциально более кардиотоксично, и целенаправленное лечение может иметь больший защитный эффект в этой популяции по сравнению с другими. Тем не менее, мы можем найти только одну опубликованную попытку протоколирования лечения пациентов, у которых развивается гиперкалиемия во время госпитализации. ¹⁶ Это исследование не продемонстрировало значительных изменений исходов лечения пациентов с предписанными протоколами, хотя приверженность клиницистов была низкой.Мы пришли к выводу, что проспективно разработанные рандомизированные испытания лечения гиперкалиемии следует проводить с учетом достоверных конечных точек (, например, , целевые уровни калия) и критериев исхода (, например, , смертность, аритмия и обращение за медицинской помощью). Хорошо спланированное испытание с использованием общепринятых методов лечения для снижения уровня калия в сыворотке у некритически больных, находящихся под наблюдением госпитализированных пациентов с гиперкалиемией, было бы самым безопасным начальным исследованием для проведения. В настоящее время мы рассмотрим общие методы лечения гиперкалиемии и возможные подводные камни при использовании этих препаратов.

Лечение гиперкалиемии

По этой теме опубликовано много обзоров, и мы лишь кратко остановимся на этих стратегиях. Острое лечение опасной для жизни гиперкалиемии требует внутривенного введения кальция для защиты от злокачественной гипервозбудимости сердца с последующим применением агентов, которые, как было доказано, быстро и эффективно перемещают калий во внутриклеточное пространство. В этом отношении инсулин, по-видимому, является наиболее хорошо изученным средством лечения, и его быстрое действие по сдвигу калия не зависит от передачи сигналов рецептор-лиганд и последующего синтеза белка.В отличие от терапии β -адренергическим агонистом и бикарбонатной терапией, инсулин не теряет своей эффективности и может быть усилен при почечной недостаточности. ⁴⁹ Внутривенно декстроза обычно вводится для предотвращения гипогликемии и дополнительно стимулирует выработку эндогенного инсулина. Исследования показывают, что пероральная нагрузка глюкозой также может быть эффективной стратегией повышения инсулина и снижения уровня калия в сыворотке крови у пациентов, находящихся на гемодиализе. ⁷⁴ Существуют противоречивые данные относительно эффективности β -адренергических агонистов и бикарбоната натрия для надежного сдвига калия; тем не менее, мы наблюдаем, что эти агенты часто используются при неотложной помощи при гиперкалиемии.В конечном счете, острый гемодиализ может быть необходим для экстракорпорального выведения калия в опасных для жизни ситуациях.

Диуретики часто недооценивают как эффективное средство лечения гиперкалиемии из-за неправильных представлений об эффективности этих препаратов у пациентов с пониженной функцией почек. Действительно, отсутствие диуретиков связано с развитием гиперкалиемии у пациентов из группы риска. ⁴⁷ Известно, что пациенты с ХБП и пациенты, которые испытывают торможение диуретиками, при которых реакция на диуретики со временем притупляется, нуждаются в более высоких дозах диуретиков, ротации диуретиков или комбинированных диуретиках для поддержания терапевтического эффекта. ⁷⁵ Терапия, направленная на увеличение экскреции калия из ЖКТ, использовалась в течение многих лет, в основном с сульфатом полистирола натрия (SPS). В целом, было показано, что SPS ненадежен при острых состояниях, хотя данные о хроническом ведении могут поддерживать его использование. ⁷⁶ Новые агенты, такие как циклосиликат циркония натрия (ZS-9; AstraZeneca) и недавно одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) патиромер (Veltassa; Relypsa), эффективно снижают уровень калия в сыворотке при введении пациентам с хроническая гиперкалиемия на уровнях <6.5 мэкв / л. ^77–80 Кроме того, уровень калия в сыворотке может быть быстро снижен в течение нескольких часов как ZS-9 ⁷⁹ , так и патиромером, ⁸¹ , что указывает на ранее неизвестную роль верхних отделов желудочно-кишечного тракта в регуляции калия.

Коррекция гипоальдостеронизма введением минералокортикоидов может быть эффективным методом лечения гиперкалиемии. Данные показывают, что потери калия с мочой лишь частично объясняют лечебный эффект, предполагая роль усиленного внутриклеточного перераспределения или увеличения экскреции ЖКТ. ^82,83 Эта терапия в последнее время переживает возрождение, и несколько сообщений демонстрируют успешное лечение гиперкалиемии, вызванное рядом причин. ^84–86 Однако небольшие рандомизированные плацебо-контролируемые испытания перорального применения флудрокортизона у пациентов, находящихся на гемодиализе с гиперкалиемией, продемонстрировали низкую эффективность ⁸⁷ или умеренную эффективность ⁸⁸ в отношении снижения уровня калия в сыворотке крови. Важно отметить, что дозы, использованные в этих исследованиях, были относительно низкими (0.1 мг флудрокортизона в день), и более ранние данные показывают, что пациентам с почечной недостаточностью требуются гораздо более высокие дозы (до 1,0 мг в день) для эффективного обращения гиперкалиемии. ⁸²

Возможно, самый недооцененный метод борьбы с гиперкалиемией включает сокращение потребления калия с пищей. Тщательный скрининг диеты на наличие продуктов, богатых калием, не часто проводится из-за ограниченных во времени посещений клинициста и плохого диетического просвещения медицинских работников. Тщательный анализ потребления калия и целенаправленное консультирование могут предотвратить случайную гиперкалиемию и послужить важным дополнением к другим методам лечения гиперкалиемии.Однако мы не можем найти данных о людях, говорящих о том, что диетическое консультирование является эффективной стратегией профилактики или лечения гиперкалиемии. Особенно необходимы данные об эффективности снижения калия с пищей у лиц с гиперкалиемией и поздней стадией ХБП (у которых часто наблюдается относительно фиксированный уровень экскреции калия с мочой и желудочно-кишечным трактом).

Нежелательные явления, связанные с терапией, снижающей уровень калия

Клиницисты применяют эти методы лечения пациентов с гиперкалиемией, но до какого целевого уровня? И какой ценой для пациента и системы здравоохранения? Важно подчеркнуть, что многие методы лечения гиперкалиемии могут иметь нежелательные или даже нераспознанные побочные эффекты.Острые инфузии элементарного кальция могут вызвать блокаду сердца у пациентов с гиперкалиемией, вызванной дигоксином ⁸⁹ , и вызвать острые кальцификации кожи. ^90,91 Учитывая более высокую распространенность гиперфосфатемии у пациентов с ХБП, внутривенная инфузия кальция несет теоретический риск создания или ухудшения существующих метастатических кальцификатов сосудов.

Гипогликемия и тахикардия могут сопровождать введение инсулина и альбутерола соответственно. Большие внутривенные инфузии бикарбоната натрия могут вызвать острую гиперосмолярность, ⁹² , включая сообщения о случаях центрального миелинолиза моста. ⁹³ Инфузии бикарбоната натрия также создают риск развития острого отека легких, ⁹⁴ ионизированной гипокальциемии, ^94,95 и ухудшения ОПП и смертности у пациентов, перенесших кардиохирургические операции. ⁹⁶

Диуретики могут вызывать сокращение объема, диснатремию, гипомагниемию, нефролитиаз и обострения подагры. SPS был связан с многочисленными случаями некроза кишечника, ^97–99 , что дало этому препарату предупреждающую этикетку FDA и ограничило его современную привлекательность.Новые смолы для обмена калия не лишены потенциальных побочных эффектов и, как было показано, в высоких дозах вызывают гипомагниемию, ⁷⁸ гиперкальциурию, ¹⁰⁰ и даже отек ⁸⁰ . Долгосрочные эффекты этих препаратов неизвестны, и ни один из этих новых агентов не продемонстрировал свою эффективность у пациентов, находящихся на диализе. Экзогенные минералокортикоиды обычно не используются при гиперкалиемии из-за опасений, что они вызывают перегрузку объемом и серьезные сердечно-легочные осложнения. ⁸²

Введение центральной линии для доступа к острому диализу может предрасполагать к множеству перипроцедурных осложнений и травм центральных вен, которые жизненно необходимы для создания доступа к диализу в будущем. Растворы диализата с очень низким содержанием калия (<2,0 мэкв / л) иногда используются в тяжелых случаях гиперкалиемии, но последствия достижения быстрого (в течение нескольких минут) снижения внеклеточной концентрации калия неизвестны. Данные показывают, что диализаты с низким содержанием калия связаны со значительной заболеваемостью и смертностью ^101–103 ; что в значительной степени привело к отказу от этой практики.Наконец, ненужные госпитализации и повышенная бдительность клиницистов могут предрасполагать и без того ослабленную популяцию пациентов к каскаду непредсказуемых ятрогенных эффектов.

Кто, скорее всего, выиграет от коррекции гиперкалиемии и как этого добиться? Набор рекомендаций, основанный на мнениях

Несмотря на накопленные десятилетиями знания о потенциальных рисках гиперкалиемии, высокую частоту и распространенность гиперкалиемии у пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями и лекарственными препаратами, а также доступность эффективных методов лечения, снижающих уровень калия, рекомендаций нет. чтобы посоветовать, кого следует лечить.Ни «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов», ни «Инициатива по качеству результатов лечения почек» не опубликовали руководящих принципов лечения гиперкалиемии. Исследовательская сеть «Инициатива по сердечно-сосудистым и почечным клиническим исследованиям» недавно опубликовала рекомендации ¹⁰⁴ по диагностике гиперкалиемии и стратегиям лечения пациентов с уровнем калия в сыворотке> 5,1 мэкв / л, но не оговаривает, кого именно следует лечить.

На основе опубликованных данных, демонстрирующих несопоставимые риски гиперкалиемии у разных групп пациентов, профиля безопасности и надежности препаратов для снижения уровня калия в сыворотке, а также нашего собственного опыта, мы предлагаем поэтапную стратегию профилактики и лечения гиперкалиемии. в следующих разделах, которые применимы в различных клинических условиях.Мы предлагаем лечение на основе клинической картины пациента, а не степени гиперкалиемии, которая плохо предсказывает кардиотоксичность у людей. Хотя мы поддерживаем порог для начала терапии у некоторых пациентов, мы не поддерживаем, что любой верхний предел гиперкалиемии представляет собой «чрезвычайную ситуацию» на основании только концентрации калия в сыворотке. Кроме того, мы не рекомендуем назначать терапию на основе данных ЭКГ, учитывая присущую им вариабельность. Мы обнаружили, что полагаясь на ЭКГ без обширных знаний о предыдущем сердечном анамнезе пациента, скорости развития гиперкалиемии и исходной ЭКГ (все они почти никогда не присутствуют), можно отвлечься от устранения основной причины и помешать соответствующей целевой терапии.

Профилактика и поддерживающее лечение гиперкалиемии

Чтобы снизить частоту гиперкалиемии, пациенты из группы риска, как определено в таблице 1, должны выявляться и лечиться в упреждающем режиме, с модификациями питания, избеганием лекарств, которые могут ухудшить риск гиперкалиемии и наблюдение за распространенными клиническими сценариями, создающими дополнительный риск. Мы рекомендуем всем пациентам с существующей гиперкалиемией (> 5,0 мэкв / л) снизить потребление калия до <40 мэкв / день. Аналогичное сокращение диеты рекомендуется пациентам с рСКФ <30 мл / мин на 1.73 м ² и у пациентов с рСКФ> 30 мл / мин на 1,73 м ² , но склонных к гиперкалиемии. Пациентам из группы риска с высоким или нормальным уровнем калия в сыворотке крови (4,5–5,0 мэкв / л) рекомендуется проактивный диетический скрининг для выявления и снижения высоких нагрузок калия. Мы легко признаем, что эти диетические рекомендации не основаны на доказательствах, подтверждающих эффективность, и они могут иметь неблагоприятный эффект, заставляя пациентов с ХБП отказываться от более богатой питательными веществами пищи.

Поставщики медицинских услуг должны стремиться ограничить или воздержаться от приема лекарств, перечисленных в Таблице 1, для пациентов с повышенным риском.В случаях, когда избежать воздействия этих агентов невозможно, рекомендуется тщательный мониторинг и частые лабораторные проверки. Данные об избежании применения блокаторов β -адренорецепторов у пациентов, склонных к гиперкалиемии, противоречивы, потому что использование блокаторов β является одним из немногих установленных методов лечения пациентов с ХБП и не-ХБП, который связан с более низким риском сердечно-сосудистых событий. Наша собственная практика, в зависимости от степени гиперкалиемии и клинических проявлений, заключается в том, чтобы поддерживать эти препараты, если другие поддерживающие меры не помогли исправить гиперкалиемию.

Мы рекомендуем с осторожностью назначать более высокие дозы ингибиторов РААС и МРА пациентам с диабетической ХБП, поздней стадией ХБП и пациентам с гиперкалиемией в анамнезе. Комбинированных схем с ингибиторами РААС следует избегать, поскольку эти методы лечения подвергают пациентов особому риску гиперкалиемии без доказанной пользы. Гиперкалиемия, развивающаяся на фоне приема диуретика, должна побудить к исследованию факторов, которые могут вызвать торможение мочегонным действием и ограничить доставку натрия в дистальные нефроны и, следовательно, секрецию калия.

Гиперкалиемия, непропорциональная изменениям рСКФ, требует тщательного исследования обструкции мочевыводящих путей, инсулинопении, ацидоза и расстройств, предрасполагающих к гиполадостеронизму, таких как надпочечниковая недостаточность. Пациенты с запущенной ХБП, в том числе находящиеся на диализе, у которых впервые развивается гиперкалиемия, должны быть обследованы на предмет нового запора или непроходимости кишечника. У госпитализированных пациентов клиницист должен быть внимателен к риску возникновения гиперкалиемии при введении препаратов крови, сепсису, полиорганной недостаточности, мионекрозу и повторному согреванию охлажденного пациента.Пациенты на диализе должны иметь доступ к вмешательствам и другие операции, запланированные вне длительных диализных интервалов, чтобы свести к минимуму перипроцедурный риск гиперкалиемии. Кроме того, рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови у пациентов на диализе с более высокой распространенной гиперкалиемией.

Неотложное лечение гиперкалиемии

«Неотложная гиперкалиемия», которую мы определяем как уровень калия в сыворотке> 6,0 мэкв / л или внезапное повышение уровня калия в сыворотке на 1,0 мэкв / л выше 4,5 мэкв / л в течение 24 часов, связанное с остановкой сердца. При развивающемся критическом заболевании, ОИМ или признаках и симптомах нервно-мышечной слабости следует применять средства, которые быстро и надежно перемещают калий сыворотки во внутриклеточное пространство, пока готовятся препараты для выведения калия из организма (TBK ⁺ ).Инфузия кальция, инсулина и декстрозы внутривенно и, наконец, ингаляционная или внутривенная терапия агонистами β -адренергических рецепторов должна проводиться только в этих крайних случаях. Следует рассмотреть возможность введения бикарбоната натрия в случаях гиперкалиемии, сопровождающей тяжелый метаболический ацидоз. Приготовления к экстренному гемодиализу следует проводить заблаговременно и заблаговременно, если не будет выявлена ​​быстро обратимая причина и не будет ускорено лечение. Наша практика может потребовать проведения гемодиализа у пациентов, которые в противном случае могли бы вылечиться от гиперкалиемии с помощью направленного лечения, но в этой демографической группе неспособность быстро стабилизировать или обратить вспять гиперкалиемию может иметь фатальные последствия.

Неотложное лечение гиперкалиемии

Мы предлагаем более осторожную стратегию лечения гиперкалиемии в менее тяжелых обстоятельствах, которые составляют большинство случаев гиперкалиемии на практике. У пациентов с гиперкалиемией, но вне пределов крайней степени, мы предлагаем принять четырехступенчатую систему, направленную на максимальное выведение TBK ⁺ быстрым, но безопасным способом: ( 1 ) Увеличить клиренс калия с мочой, ( 2 ) увеличить калий экскреции через желудочно-кишечный тракт, ( 3 ) вводят экзогенные минералокортикоиды отобранным пациентам и ( 4 ) инициируют диализ или оптимизируют проведение диализа (Таблица 2).Мы предлагаем применять эту стратегию у пациентов с нормальной функцией почек с уровнем калия в сыворотке> 5,0 мэкв / л, пациентами с ХБП без ТПН и уровнем калия> 5,5 мэкв / л, а также с пациентами с ТПН на поддерживающем диализе и уровнем калия в сыворотке> 6,0 мэкв / л. те, кто не принял поддерживающих мер по обращению гиперкалиемии (или считается более подверженным риску неэффективности только поддерживающих мер). Использование одной из этих стратегий вместе с поддерживающими мерами должно быть достаточным, чтобы обратить вспять большинство случаев гиперкалиемии; тем не менее, несколько стратегий в комбинации могут использоваться для максимальной эффективности у пациентов с подозрением на многофакторную гиперкалиемию.

Таблица 2.

Стратегии экстренного лечения гиперкалиемии

Целями данной стратегии лечения являются стабилизация и постепенное снижение уровня калия в сыворотке у пациентов с низким риском, а также более быстрое снижение уровня калия в сыворотке крови у пациентов с высоким риском без необходимости внутривенного введения кальция. , инсулин, декстроза, β -адренергические агонисты и бикарбонат, которые мало используются вне чрезвычайных ситуаций и совершенно неэффективны при удалении TBK ⁺ . Включение приема минералокортикоидов, вероятно, является спорной позицией.В нашей собственной практике мы заметили, что эта стратегия безопасна и очень эффективна в ограниченном по времени режиме у надлежащим образом отобранных пациентов. Хотя мы включаем начало диализа в случаях рефрактерной гиперкалиемии, помимо пациентов с олигоанурической почечной недостаточностью и критическим заболеванием, мы обнаружили, что существует очень мало обстоятельств, которые потребуют начала диализа только для лечения гиперкалиемии. Мы предлагаем внедрить план тщательного наблюдения за каждым пациентом с гиперкалиемией, особенно в амбулаторных условиях.Принятие этой стратегии потенциально может избавить пациентов от ненужных посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций. Кроме того, использование подобной стратегии может лучше интегрировать знания лечащего врача о гомеостазе калия и направлять пациентов с гиперкалиемией как с низким, так и с высоким риском в соответствующие, эффективные и безопасные планы лечения.

Лечение и профилактика гиперкалиемии при хронической болезни почек

Сара Уильямс, доктор философии, и Такеша Роланд-Дженкинс, MS, MS

Почти 25% пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии в какой-то момент будут нуждаться в экстренном гемодиализе для лечения гиперкалиемии, распространенного сопутствующего заболевания. ¹ Гиперкалиемия клинически признается значительным электролитным нарушением и потенциально может привести к серьезным электрофизиологическим нарушениям, включая опасные для жизни сердечные аритмии. ^2,3

Гиперкалиемия характеризуется уровнем калия в сыворотке более 5,5 ммоль / л (уровни от 5,5 до 5,9 ммоль / л считаются «легкими»; уровни от 6,0 до 6,4 ммоль / л считаются «умеренными»; и уровни не менее 6,5 ммоль / л. / L считаются «тяжелыми») ² .Пациенты с хроническим заболеванием почек особенно подвержены риску сердечно-сосудистых событий и смерти от этого состояния. ⁴ Таким образом, профилактика и лечение гиперкалиемии являются важнейшим компонентом лечения пациентов с хроническим заболеванием почек.
__________________________________________________________________________________________________
СВЯЗАННОЕ СОДЕРЖАНИЕ
Управление дислипидемией у пациентов с хроническим заболеванием почек: научно обоснованное руководство для первичной медицинской помощи Исследование
: более низкие дозы лекарств от бессонницы более эффективны
__________________________________________________________________________________________________

Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и гиперкалиемия

Было обнаружено, что препараты, влияющие на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), значительно увеличивают риск гиперкалиемии. ^5-7 Эти препараты уменьшают выведение калия почками, подавляя ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). ⁶

Ингибиторы

RAAS обычно рекомендуются для лечения пациентов с хроническим заболеванием почек, так как было показано, что они замедляют прогрессирование заболевания почек, продлевают выживаемость при нескольких болезненных состояниях и даже снижают заболеваемость. ^5,8 Однако использование этих препаратов связано со значительно повышенным риском гиперкалиемии, особенно у пациентов с хроническим заболеванием почек и у тех, кто лечится сразу несколькими ингибиторами РААС. ⁹

Антагонисты альдостерона также вызывают серьезную озабоченность у людей с гиперкалиемией. В 1999 году историческое исследование сообщило о 30% снижении смертности пациентов с сердечной недостаточностью, которые лечились спиронолактоном, антагонистом альдостерона (Aldactone). ¹⁰ За этим испытанием последовало другое исследование, в котором сообщалось о значительном снижении смертности среди пациентов с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда и сердечной недостаточности, которые лечились эплереноном, другим антагонистом альдостерона. ¹¹ Рецепты антагонистов альдостерона впоследствии быстро увеличивались. ¹²

Однако по мере увеличения количества выписанных рецептов на спиронолактон увеличивалось количество госпитализаций по поводу гиперкалиемии, а также случаев смерти, связанных с гиперкалиемией. ¹² В настоящее время исследования указывают на тщательное наблюдение за пациентами с застойной сердечной недостаточностью, которые подвержены риску гиперкалиемии и которым прописаны антагонисты альдостерона. ¹³

Распознавание рисков гиперкалиемии

Когда пациенту с хроническим заболеванием почек назначают ингибиторы РААС, важно оценивать и постоянно контролировать риск гиперкалиемии.Распознать признаки гиперкалиемии на ранних стадиях бывает сложно. Пациенты, соответствующие клиническим критериям гиперкалиемии легкой и средней степени тяжести, часто могут протекать бессимптомно. ¹⁴

При физикальном обследовании пациенты с повышенным уровнем калия в сыворотке, характерным для гиперкалиемии, могут жаловаться на боль в животе, мышечную слабость, мышечные подергивания, мышечные спазмы, усталость, диарею, миалгию или вялый паралич конечностей. ^15,16 Жизненно важные признаки обычно в норме, ¹⁷ , но эти типы симптомов обычно инициируют диагностическую оценку, которая указывает на наличие гиперкалиемии.Гиперкалиемия также часто обнаруживается при обычных лабораторных исследованиях. ¹⁸

Электрокардиограмма (ЭКГ) также может быть использована для оценки гиперкалиемии, но она обычно нечувствительна к диагностике и лечению этого состояния. Показания ЭКГ часто неточно отражают степень или тяжесть гиперкалиемии. ¹² Одно исследование с участием выборки из 90 пациентов с известной гиперкалиемией показало, что ЭКГ нечувствительна к диагностике гиперкалиемии у 80% пациентов с уровнем калия в сыворотке меньше или равным 7.1 мэкв / л. ¹⁹

Однако ЭКГ может быть полезным инструментом для диагностики гиперкалиемии, демонстрируя такие изменения, как сужение и обострение зубца Т (т. Е. «Смещение») вместе с укорочением интервала QT. ¹⁹ Кроме того, результаты ЭКГ могут выявить удлинение интервала PR или расширение QRS. ¹⁵ На электрокардиограмме также могут быть отмечены сердечные аритмии, такие как фибрилляция желудочков, брадиаритмия и асистолия. ¹⁵

Управление рисками гиперкалиемии

До недавнего времени одобренные методы лечения гиперкалиемии были сосредоточены в первую очередь на оказании неотложной и промежуточной помощи, а также на стратегиях долгосрочного лечения, направленных на снижение хронического риска или рецидивирующей гиперкалиемии. ^8,20 Лечение, классифицируемое как неотложное, — это лечение, которое снижает уровень калия в сыворотке крови в течение нескольких минут, способствуя переносу калия из плазменного пространства внутрь клетки, поддерживая стабилизацию мембраны. Такие методы лечения включают инсулин / глюкозу, глюконат кальция и агонисты рецептора b ₂ . ^1,15,21,22 Соль глюконата кальция, в частности, стабилизирует мембрану и, по-видимому, назначается вместе с лекарствами, вызывающими трансцеллюлярный сдвиг калия. ⁸

Гиперкалиемия может привести к опасным для жизни сердечным аритмиям, поэтому крайне важно убедиться, что пациенты не находятся в непосредственной опасности. Пациентов следует немедленно обследовать в отделении неотложной помощи, включая тщательный мониторинг сердца, если у них очень высокий уровень калия в сыворотке (т. Е. Уровень калия в сыворотке выше 6,5 ммоль / л), наблюдается быстрое повышение уровня калия в сыворотке или другие клинические проявления. признаки гиперкалиемии (например, парестезия, мышечная слабость, сердечная аритмия). ²³

После того, как уровни калия в сыворотке вернутся к безопасным уровням, рекомендуется, чтобы варианты лечения были больше сосредоточены на снижении общего содержания калия в организме с помощью промежуточной или поддерживающей терапии. ^8,21 Промежуточные методы лечения включают использование бикарбоната натрия, петлевых диуретиков, гемодиализа и калий-связывающей смолы полистиролсульфоната натрия. ^11,21,22 Поддерживающая терапия, как правило, включает переход к диете с низким содержанием калия и прекращение или снижение дозы текущих ингибиторов РААС. ^8,22

Поощрять пациентов к сокращению содержания калия в своем рационе может быть непросто, поскольку часто бывает трудно соблюдать режим лечения. ^8,22 Побочные эффекты этой стратегии включают запор, а диета с пониженным содержанием калия может усугубить гипертонию, а также противоречит DASH (диетические подходы к остановке гипертонии). ⁸

Долгосрочное лечение гиперкалиемии может также включать введение неспецифической натрий-катионообменной смолы, называемой полистиролсульфонатом натрия (кайексалат). ²⁴ Однако использование полистиролсульфоната натрия связано с системной токсичностью, которая включает задержку натрия, гипокальциемию, гипомагниемию, ²⁵ и некроз толстой кишки ²⁶ , а также побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как диарея и запор. ²⁶ В результате это ограниченная форма лечения. Агенты, связывающие калий, такие как циклосиликат циркония натрия (ZS-9) и патиромер (Veltassa), по-видимому, более эффективны, чем полистиролсульфонат натрия. ²⁷

Ведение гиперкалиемии у тяжелобольного | Анналы интенсивной терапии

83. 1.

    Матту А., Брэди В.Дж., Робинсон Д.А. Электрокардиографические проявления гиперкалиемии. Am J Emerg Med. 2000; 18: 721–9.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

84. 2.

    Фриман К., Фельдман Дж. А., Митчелл П., Донован Дж., Дайер К. С., Элисео Л. и др. Влияние презентации и электрокардиограммы на время лечения гиперкалиемии.Acad Emerg Med. 2008; 15: 239–49.

    PubMed

    Google ученый

85. 3.

    Montague BT, Ouellette JR, Buller GK. Ретроспективный обзор частоты изменений ЭКГ при гиперкалиемии. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 324–30.

    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

86. 4.

    Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GEA, Alfonzo A, Bierens JJ, et al. Рекомендации Европейского совета реаниматологов по реанимации 2015 г.Реанимация. 2015; 95: 148–201.

    PubMed

    Google ученый

87. 5.

    Ханагави Дж., Гупта Т., Ароноу В.С., Шах Т., Гарг Дж., Ан С. и др. Гиперкалиемия среди госпитализированных пациентов и связь между продолжительностью гиперкалиемии и исходами. Arch Med Sci. 2014; 2: 251–7.

    Google ученый

88. 6.

    Филлипс Б.М., Милнер С., Зоувайл С., Робертс Г., Коуэн М., Райли С.Г. и др.Тяжелая гиперкалиемия: демографические данные и исход. Clin Kidney J. 2014; 7: 127–33.

    CAS
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

89. 7.

    Винклер А.В., Хофф Х.Э., Смит П.К. Электрокардиографические изменения и концентрация калия в сыворотке после внутривенного введения хлорида калия. Am J Physiol Leg Content. 1938; 124: 478–83.

    CAS

    Google ученый

90. 8.

    Kellum JA, Lameire N, Aspelin P, Barsoum RS, Burdmann EA, Goldstein SL, et al. Членство в рабочей группе. Kidney Int. 2012; 2: 1.

    Google ученый

91. 9.

    Ли Хамм Л., Херинг-Смит К.С., Накхул Н.Л. Кислотно-щелочной и калиевый гомеостаз. Семин Нефрол. 2013; 33: 257–64.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

92. 10.

    Джайн Н., Котла С., Литтл Б.Б., Вайдеман Р.А., Брилакис Е.С., Рейли Р.Ф. и др.Предикторы гиперкалиемии и смерти у пациентов с сердечными и почечными заболеваниями. Am J Cardiol. 2012; 109: 1510–3.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

93. 11.

    Гоял А., Спертус Дж. А., Гош К., Венкитачалам Л., Джонс П. Г., Ван ден Берге Г. и др. Уровни калия в сыворотке и смертность при остром инфаркте миокарда. ДЖАМА. 2012; 307: 157.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

94. 12.

    Brunelli SM, Du Mond C, Oestreicher N, Rakov V, Spiegel DM. Калий в сыворотке и краткосрочные клинические исходы у гемодиализных пациентов: влияние длительного междиализного интервала. Am J Kidney Dis. 2017; 70: 21–9.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

95. 13.

    Коллинз А.Дж., Питт Б., Ривен Н., Фанк С., МакГоги К., Уилсон Д. и др. Связь уровня калия в сыворотке крови со смертностью от всех причин у пациентов с сердечной недостаточностью и без нее, хроническим заболеванием почек и / или диабетом.Am J Nephrol. 2017; 46: 213–21.

    CAS
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

96. 14.

    МакМахон Г.М., Менду М.Л., Гиббонс Ф.К., Кристофер КБ. Связь между гиперкалиемией в начале оказания интенсивной терапии и смертностью. Intensive Care Med. 2012; 38: 1834–42.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

97. 15.

    Legrand M, Ludes P-O, Massy Z, Rossignol P, Parenica J, Park J-J, et al.Связь между гипо- и гиперкалиемией и исходом у пациентов с острой сердечной недостаточностью: роль лекарств. Clin Res Cardiol Off J Ger Card Soc. 2018; 107: 214–21.

    CAS

    Google ученый

98. 16.

    Hoss S, Elizur Y, Luria D, Keren A, Lotan C, Gotsman I. Уровни калия в сыворотке и исходы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Am J Cardiol. 2016; 118: 1868–74.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

99. 17.

    Ахмед А., Заннад Ф, Лав Т.Э., Талладж Дж., Георгиаде М., Экундайо О.Дж. и др. Согласованное с предрасположенностью исследование связи низкого уровня калия в сыворотке крови и смертности при хронической сердечной недостаточности. Eur Heart J. 2007; 28: 1334–43.

    CAS
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

100. 18.

     Луо Дж., Брунелли С.М., Дженсен Д.Е., Ян А. Связь между уровнем калия в сыворотке и результатами у пациентов с пониженной функцией почек. Clin J Am Soc Nephrol.2016; 11: 90–100.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

101. 19.

     Россиньол П., Жирр Н., Бакрис Г., Вардени О., Клаггетт Б., МакМюррей Дж. Дж. Дж. Влияние эплеренона на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с сердечной недостаточностью и гипокалиемией. Eur J Heart Fail. 2017; 19: 792–9.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

102. 20.

     Lyons CJ, Burgess MJ, Abildskov JA. Влияние острой гиперкалиемии на возбудимость сердца.Am Heart J. 1977; 94: 755–63.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

103. 21.

     Аслам С., Фридман Э.А., Ифуду О. Электрокардиография не позволяет выявить потенциально летальную гиперкалиемию у пациентов, находящихся на гемодиализе. Пересадка нефрола Dial. 2002; 17: 1639–42.

     PubMed

     Google ученый

104. 22.

     Burchell HB. Электрокардиографические изменения, связанные с нарушением обмена калия.J Lancet. 1953; 73: 235–8.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

105. 23.

     Durfey N, Lehnhof B, Bergeson A, Durfey S, Leytin V, McAteer K, et al. Тяжелая гиперкалиемия: может ли электрокардиограмма разделить риск по краткосрочным нежелательным явлениям? West J Emerg Med. 2017; 18: 963–71.

     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

106. 24.

     Ковесди С.П., Аппель Л.Дж., Грэмс М.Э., Гутекунст Л., Маккаллоу П.А., Палмер Б.Ф. и др.Гомеостаз калия при здоровье и болезнях: научный семинар, спонсируемый Национальным фондом почек и Американским обществом гипертонии. J Am Soc Hypertens. 2017; 11: 783–800.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

107. 25.

     Юнос Н.М., Ким И.Б., Белломо Р., Бейли М., Хо Л., Стори Д. и др. Биохимические эффекты ограничения жидкостей с высоким содержанием хлоридов в отделениях интенсивной терапии. Crit Care Med. 2011; 39: 2419–24.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

108. 26.

     Стюарт PA. Независимые и зависимые переменные кислотно-щелочного контроля. Respir Physiol. 1978; 33: 9–26.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

109. 27.

     O’Malley CMN, Frumento RJ, Hardy MA, Benvenisty AI, Brentjens TE, Mercer JS, et al. Рандомизированное двойное слепое сравнение раствора Рингера с лактатом и 0,9% NaCl во время трансплантации почки. Anesth Analg. 2005; 100: 1518–24.

     PubMed

     Google ученый

110. 28.

     Хаджави М.Р., Этезади Ф., Мохарари Р.С., Имани Ф., Мейсами А.П., Хашаяр П. и др. Влияние физиологического раствора на раствор Рингера с лактатом во время трансплантации почек. Ren Fail. 2008; 30: 535–9.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

111. 29.

     Палмер Б.Ф. Регулирование гомеостаза калия. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10: 1050–60.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

112. 30.

     Blanié A, Ract C, Leblanc P-E, Cheisson G, Huet O, Laplace C и др. Пределы сукцинилхолина для тяжелобольных. Anesth Analg. 2012; 115: 873–9.

     PubMed

     Google ученый

113. 31.

     Strayer RJ. Сукцинилхолин, рокуроний и гиперкалиемия. Am J Emerg Med. 2016; 34: 1705–6.

     PubMed

     Google ученый

114. 32.

     Merrill JP, Levine HD, Somerville W, Smith S.Клиническое распознавание и лечение острой калиевой интоксикации. Ann Intern Med. 1950; 33: 797.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

115. 33.

     Чемберлен MJ. Неотложное лечение гиперкалиемии. Lancet Lond Engl. 1964; 1: 464–7.

     CAS

     Google ученый

116. 34.

     Россиньол П., Легран М, Косибород М., Холленберг С.М., Пикок В.Ф., Эммет М. и др. Неотложное ведение тяжелой гиперкалиемии: руководство по передовой практике и возможности на будущее.Pharmacol Res. 2016; 113: 585–91.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

117. 35.

     Alfonzo AVM, Isles C, Geddes C, Deighan C. Калиевые расстройства — клинический спектр и неотложная помощь. Реанимация. 2006; 70: 10–25.

     PubMed

     Google ученый

118. 36.

     Смит П.К. Синергизм кальция и наперстянки: токсичность солей кальция, вводимых внутривенно дигитализированным животным.Arch Intern Med. 1939; 64: 322.

     CAS

     Google ученый

119. 37.

     Nola GT, Pope S, Harrison DC. Оценка синергетического отношения между кальцием сыворотки и наперстянкой. Am Heart J. 1970; 79: 499–507.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

120. 38.

     Левин М., Никканен Х., Паллин Д. Эффекты внутривенного введения кальция у пациентов с токсичностью дигоксина. J Emerg Med.2011; 40: 41–6.

     PubMed

     Google ученый

121. 39.

     Pacheco Compaña FJ, Midón Míguez J, de Toro Santos FJ. Поражения, связанные с экстравазацией глюконата кальция: описание 5 клинических случаев и анализ опубликованных случаев. Ann Plast Surg. 2017; 79: 444–9.

     PubMed

     Google ученый

122. 40.

     Роберт Т., Джозеф А., Меснард Л. Соль кальция во время гиперкалиемии.Почки внутр. 2016; 90: 451–2.

     PubMed

     Google ученый

123. 41.

     Роберт Т., Бурбах М., Джозеф А., Меснард Л. Натрий является секретным реагентом бикарбонатной терапии во время гиперкалиемии. Kidney Int. 2016; 90: 450–1.

     PubMed

     Google ученый

124. 42.

     Баллантайн Ф., Дэвис Л.Д., Рейнольдс Е.В. Клеточная основа нейтрализации гиперкалиемических электрокардиографических изменений натрием.Am J Physiol. 1975; 229: 935–40.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

125. 43.

     Гринштейн С., Голдбург В.П., Гусман С.В., Беллет С. Сравнительный анализ молярного лактата натрия и других агентов при лечении индуцированной гиперкалиемии у собак после нефрэктомии. Circ Res. 1960; 8: 223–33.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

126. 44.

     Гутьеррес Р., Шлессингер Ф., Остер Дж. Р., Ритберг Б., Перес Г.О.Влияние гипертонического и изотонического бикарбоната натрия на концентрацию калия в плазме у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Miner Electrolyte Metab. 1991; 17: 297–302.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

127. 45.

     Аллон М., Шанклин Н. Влияние введения бикарбоната на калий плазмы у диализных пациентов: взаимодействие с инсулином и альбутеролом. Am J Kidney Dis Off J Natl Kidney Found. 1996; 28: 508–14.

     CAS

     Google ученый

128. 46.

     Ngugi NN, McLigeyo SO, Kayima JK. Лечение гиперкалиемии путем изменения трансцеллюлярного градиента у пациентов с почечной недостаточностью: эффект различных терапевтических подходов. East Afr Med J. 1997; 74: 503–9.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

129. 47.

     Шварц К.С., Коэн Б.Д., Любаш Г.Д., Рубин А.Л. Тяжелый ацидоз и гиперкалиемия лечат инфузией бикарбоната натрия. Тираж. 1959; 19: 215–20.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

130. 48.

     Джабер С., Погам С., Футье Е., Лефрант Дж-Й, Ласоки С., Лескот Т. и др. Терапия бикарбонатом натрия для пациентов с тяжелой метаболической ацидемией в отделении интенсивной терапии (BICAR-ICU): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование фазы 3. Ланцет. 2018; 392: 31–40.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

131. 49.

     Zhang Z, Zhu C, Mo L, Hong Y. Эффективность инфузии бикарбоната натрия на смертность у пациентов с сепсисом и метаболическим ацидозом.Intensive Care Med. 2018. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5379-2.

     Артикул
     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

132. 50.

     Купер Д. Д., Уолли К. Р., Виггс Б. Р., Рассел Дж. А.. Бикарбонат не улучшает гемодинамику у тяжелобольных пациентов с лактоацидозом. Проспективное контролируемое клиническое исследование. Ann Intern Med. 1990; 112: 492–8.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

133. 51.

     Киммун А., Дюкрок Н., Сеннун Н., Исса К., Страб С., Эсканье Дж. М. и др. Эффективное внеклеточное и внутриклеточное ощелачивание улучшает сердечно-сосудистые функции при тяжелом лактоацидозе, вызванном геморрагическим шоком. Анестезиология. 2014; 120: 926–34.

     PubMed

     Google ученый

134. 52.

     Levraut J, Labib Y, Chave S, Payan P, Raucoules-Aime M, Grimaud D. Влияние бикарбоната натрия на внутриклеточный pH при различных условиях буферизации.Kidney Int. 1996; 49: 1262–7.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

135. 53.

     Ho K. Критически быстрый ответ: инсулино-стимулированный транспорт калия и глюкозы в скелетных мышцах. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6: 1513–6.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

136. 54.

     Аллон М., Копкни К. Альбутерол и инсулин для лечения гиперкалиемии у пациентов, находящихся на гемодиализе.Kidney Int. 1990; 38: 869–72.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

137. 55.

     Rafique Z, Kosiborod M, Clark CL, Singer AJ, Turner S, Miller J, et al. Дизайн исследования реальных данных о лечении гиперкалиемии в отделении неотложной помощи (REVEAL-ED): многоцентровое проспективное обсервационное исследование. Clin Exp Emerg Med. 2017; 4: 154–9.

     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

138. 56.

     Павлин В.Ф., Миллер Дж., Чар Д, Кларк К.Л., Зингер А.Дж., Рафик Зи и др. 1 * Бремя гиперкалиемии и схемы лечения в отделении неотложной помощи: результаты исследования REVEAL-ED. Ann Emerg Med. 2016; 68: S1.

     Google ученый

139. 57.

     LaRue H, Peksa GD, Shah S. Сравнение доз инсулина для лечения гиперкалиемии у пациентов с почечной недостаточностью. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther. 2017. https: // doi.org / 10.1002 / phar.2038.

     Артикул

     Google ученый

140. 58.

     McNicholas BA, Pham MH, Carli K, Chen CH, Colobong-Smith N, Anderson AE, et al. Лечение гиперкалиемии с помощью протокола низких доз инсулина является эффективным и приводит к снижению гипогликемии. Kidney Int Rep. 2018; 3: 328–36.

     PubMed

     Google ученый

141. 59.

     Coca A, Valencia AL, Bustamante J, Mendiluce A, Floege J.Гипогликемия после внутривенного введения инсулина и глюкозы при гиперкалиемии у пациентов с нарушением функции почек. PLoS ONE. 2017; 12: e0172961.

     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

142. 60.

     Уилер Д.Т., Шаферс С.Дж., Хорведель Т.А., Дил EN, Тобин Г.С. Дозирование инсулина в зависимости от веса при острой гиперкалиемии приводит к уменьшению гипогликемии: лечение гиперкалиемии и гипогликемия. J Hosp Med. 2016; 11: 355–7.

     PubMed

     Google ученый

143. 61.

     Harel Z, Kamel KS. Оптимальная доза и метод введения внутривенного инсулина при лечении экстренной гиперкалиемии: систематический обзор. PLoS ONE. 2016; 11: e0154963.

     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

144. 62.

     Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Стресс-гипергликемия и повышенный риск смерти после инфаркта миокарда у пациентов с диабетом и без него: систематический обзор. Ланцет.2000; 355: 773–8.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

145. 63.

     King JT, Goulet JL, Perkal MF, Rosenthal RA. Гликемический контроль и инфекции у пациентов с диабетом, перенесших внесердечные хирургические вмешательства. Ann Surg. 2011; 253: 158–65.

     PubMed

     Google ученый

146. 64.

     Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Интенсивная инсулинотерапия у тяжелобольных.N Engl J Med. 2001; 345: 1359–67.

     PubMed

     Google ученый

147. 65.

     Аллон М. Распыленный альбутерол при острой гиперкалиемии у пациентов, находящихся на гемодиализе. Ann Intern Med. 1989; 110: 426.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

148. 66.

     Mandelberg A, Krupnik Z, Houri S, Smetana S, Gilad E, Matas Z, et al. Дозированный ингалятор сальбутамола со спейсером для лечения гиперкалиемии: как быстро? Насколько безопасно? Сундук J.1999; 115: 617–22.

     CAS

     Google ученый

149. 67.

     Liou H-H, Chiang S-S, Wu S-C, Huang T-P, Campese VM, Smogorzewski M, et al. Гипокалиемические эффекты внутривенной инфузии или распыления сальбутамола у пациентов с хронической почечной недостаточностью: сравнительное исследование. Am J Kidney Dis. 1994; 23: 266–71.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

150. 68.

     Эллисон Д.Х., Фелкер Г.М.Лечение диуретиками при сердечной недостаточности. N Engl J Med. 2017; 377: 1964–75.

     CAS
     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

151. 69.

     Рейес А.Дж. Влияние диуретиков на выделительную функцию почек. Eur Heart J. 1992; 13: 15–21.

     PubMed

     Google ученый

152. 70.

     Рейес А.Дж. Почечные экскреторные профили петлевых диуретиков: последствия для терапевтического применения. J Cardiovasc Pharmacol.1993; 22 (Дополнение 3): S11–23.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

153. 71.

     Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Koyner JL, Arthur JM, Shaw AD, et al. Разработка и стандартизация стресс-теста на фуросемид для прогнозирования тяжести острого повреждения почек. Crit Care. 2013; 17: R207.

     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

154. 72.

     Evans BM, Jones NC, Milne MD, Yellowlees H.Ионообменные смолы в лечении анурии. Lancet Lond Engl. 1953; 265: 791–5.

     CAS

     Google ученый

155. 73.

     Harel Z, Harel S, Shah PS, Wald R, Perl J, Bell CM. Желудочно-кишечные нежелательные явления при использовании полистиролсульфоната натрия (кайексалата): систематический обзор. Am J Med. 2013; 126: 264.e9–24.

     CAS

     Google ученый

156. 74.

     Бушинский Д.А., Уильямс Г.Х., Питт Б., Вейр М.Р., Фриман М.В., Гарза Д. и др.Патиромер вызывает быстрое и устойчивое снижение уровня калия у пациентов с хроническим заболеванием почек и гиперкалиемией. Kidney Int. 2015; 88: 1427–33.

     CAS
     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

157. 75.

     Миней С.Дж., Беккари М.В., Ян Ю., Чжао Дж. Систематический обзор и метаанализ патиромера и циклосиликата циркония натрия: новый арсенал для лечения гиперкалиемии. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther.2017; 37: 401–11.

     CAS

     Google ученый

158. 76.

     Бакрис Г.Л., Питт Б., Вейр М.Р., Фриман М.В., Майо М.Р., Гарза Д. и др. Влияние патимера на уровень калия в сыворотке крови у пациентов с гиперкалиемией и диабетической болезнью почек: рандомизированное клиническое исследование AMETHYST-DN. ДЖАМА. 2015; 314: 151.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

159. 77.

     Ставрос Ф, Ян А., Леон А., Наттолл М., Расмуссен Х.С.Характеристика структуры и функции селективной ионной ловушки ZS-9 K ⁺ . PLoS ONE. 2014; 9: e114686.

     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

160. 78.

     Косибород М, Павлин В.Ф., Пакхэм ДК. Циклосиликат циркония натрия для неотложной терапии тяжелой гиперкалиемии. N Engl J Med. 2015; 372: 1577–8.

     PubMed

     Google ученый

161. 79.

     Ламейр Н., Ван Бизен В., Ванхолдер Р.Острая почечная недостаточность. Ланцет. 2005; 365: 417–30.

     CAS
     PubMed
     PubMed Central

     Google ученый

162. 80.

     Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Pons B, Boulet E, et al. Стратегии начала заместительной почечной терапии в отделении интенсивной терапии. N Engl J Med. 2016; 375: 122–33.

     PubMed

     Google ученый

163. 81.

     Ковесди С.П., Регидор Д.Л., Мехротра Р., Цзин Дж., Макаллистер С.Дж., Гренландия С. и др.Концентрация калия в сыворотке и диализате и выживаемость у пациентов, находящихся на гемодиализе. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 999–1007.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

164. 82.

     Pun PH, Lehrich RW, Honeycutt EF, Herzog CA, Middleton JP. Изменяемые факторы риска, связанные с внезапной остановкой сердца в клиниках гемодиализа. Kidney Int. 2011; 79: 218–27.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

165. 83.

     Моррисон Г., Майкельсон Е.Л., Браун С., Морганрот Дж. Механизм и профилактика сердечных аритмий у пациентов с хроническим гемодиализом. Kidney Int. 1980; 17: 811–9.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

166. 84.

     Ферри А., Ю А.С., Ковесди С.П., Наката Т., Велиз М., Нгуен Д.В. и др. Калий в диализате и смертность в когорте проспективных пациентов, находящихся на гемодиализе. Am J Nephrol. 2018; 47: 415–23.

     CAS
     PubMed

     Google ученый

167. 85.

     Roseman DA, Schechter-Perkins EM, Bhatia JS. Лечение опасной для жизни гиперкалиемии перитонеальным диализом в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med. 2015; 33: 473.e3–5.

     Google ученый

Гиперкалиемия у госпитализированных пациентов: причины, адекватность лечения и результаты попытки улучшить соблюдение врачами опубликованных терапевтических рекомендаций | Кислотная основа, электролиты, жидкости | JAMA Internal Medicine

Фон
Гиперкалиемия — распространенное, потенциально опасное для жизни заболевание.Электрокардиограммы считаются чувствительными индикаторами наличия гиперкалиемии. Поскольку лечение гиперкалиемии включает относительно небольшое количество приемов и поскольку его успех может быть объективно оценен, мы исследовали, как врачи справляются с этим расстройством и насколько успешна назначенная им терапия. Мы также стремились определить, можно ли улучшить лечение, предоставляя лечащим врачам рекомендации по терапии в режиме реального времени.

Методы
Последовательные пациенты с гиперкалиемией были идентифицированы путем анализа лабораторных записей.Во время фазы исследования только для наблюдения регистрировались демографические данные, способствующие причины, результаты электрокардиограммы, использованное лечение, соблюдение рекомендаций по назначению и исходы для пациента. На этапе последующего уведомления в ходе исследования рекомендации по лечению были отправлены в палату пациента, когда было отмечено повышенное содержание калия. Были собраны те же данные о результатах.

Результаты
Было 127 эпизодов гиперкалиемии во время фазы только наблюдения и 115 эпизодов во время фазы уведомления.Ни один из пациентов не умер или не имел опасной для жизни сердечной аритмии. Электрокардиографические нарушения, соответствующие гиперкалиемии, наблюдались только в 14% эпизодов. Почечная недостаточность (77%), лекарства (63%) и гипергликемия (49%) способствовали возникновению большинства эпизодов. Применяемые методы лечения включали обменную смолу (51%), инсулин (46%), кальций (36%), бикарбонат (34%) и альбутерол (4%). Агенты были одинаково эффективны. Время до первого лечения было короче у пациентов с уровнем калия 6,5 ммоль / л или более, чем у пациентов с более низкими значениями (2.1 ± 2,2 против 2,8 ± 2,4 часа; P <.05). В отделении интенсивной терапии лечение было лучше, чем в обычных палатах. Только 39% эпизодов в течение периода только наблюдения соответствовали заранее определенным критериям для мониторинга и диагностики, начального лечения и последующего наблюдения. В период уведомления работа врача не улучшилась; только 42% эпизодов соответствовали всем критериям. Лаборатория передавала копию руководства в палату пациента только в 38% случаев. При отдельном анализе этих эпизодов улучшение лечения не наблюдалось.Врачи, не получившие уведомление, соответствовали всем критериям лечения чаще, чем врачи, которые это сделали (50% против 30%; P <0,05).

Выводы
Хотя лечение гиперкалиемии часто было неоптимальным, отсутствие серьезных аритмий и летальных исходов осложняло ведение 242 эпизодов тяжелой гиперкалиемии. Узконаправленные усилия по улучшению ведения врачом расстройства с помощью дискретных вариантов лечения не улучшили терапию.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ — частое явление у госпитализированных пациентов, сообщается о частоте 1.От 1 до 10 пациентов на 100 госпитализированных. ^{1 -3} Без предупреждения гиперкалиемия может вызвать практически любую аритмию. ⁴ Оценки смертности от гиперкалиемии среди населения в целом недоступны; У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности в США на гиперкалиемию приходилось 1,9% смертности в 1993 г. ⁵ Сообщалось о более высоких показателях смертности в сопоставимой европейской популяции. ⁶

Принятые методы лечения гиперкалиемии включают (1) стабилизацию электрически возбудимых мембран введением кальция; (2) перенос калия из внеклеточного во внутриклеточный компартмент с помощью бикарбоната натрия, инсулина или альбутерола; и (3) удаление калия из организма с помощью полистирольных обменных смол натрия или диализа.Эффективность щелочной терапии подвергалась сомнению, ^{7 -10} , и текущие рекомендации по лечению отличаются от тех, которые были обнародованы 10 лет назад. ^{11 -14}

Почечная недостаточность и лекарственные препараты являются основными предрасполагающими факторами к развитию гиперкалиемии. ^{1 , 3 , 15 , 16} Более широкое использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и иммунодепрессантов, таких как циклоспорин и такролимус, несомненно, изменило спектр причин гиперкалиемии.

Поскольку гиперкалиемия является распространенным потенциально летальным заболеванием, причины и методы лечения которого недавно изменились, мы сочли целесообразным пересмотреть причины и текущую практику лечения этого расстройства. В нашем исследовании мы проспективно обследовали последовательную серию пациентов с гиперкалиемией в общей медико-хирургической больнице. Мы выяснили, какие факторы способствовали развитию гиперкалиемии, и оценили, насколько хорошо назначенная терапия соответствовала опубликованным рекомендациям по своевременности, выбору терапии и мониторингу.На втором этапе исследования эти рекомендации были распространены среди лечащих врачей в то время, когда у их пациентов впервые была выявлена ​​гиперкалиемия. Затем мы определили, улучшило ли это уведомление соответствие рекомендациям или привело к лучшему результату. Наши результаты предполагают, что лечение стационарных пациентов с гиперкалиемией часто не соответствует принятым критериям и не улучшается предоставлением рекомендаций по ведению ответственного врача во время постановки диагноза.

Используя лабораторные записи клинической химии, мы проспективно идентифицировали всех взрослых (≥16 лет) стационарных пациентов в Медицинском центре Университета Питтсбурга с тяжелой гиперкалиемией в период с 15 февраля по 30 июня 1996 года. Медицинский центр Университета Питтсбурга является медицинским центром. хирургический учебный госпиталь на 703 лицензионных коек. Хотя верхний предел нормального уровня калия в сыворотке крови в больничной лаборатории равен 5.0 ммоль / л мы включали только пациентов с уровнем калия 6,0 ммоль / л и более. Этот уровень соответствовал «критическому» уровню, при котором политика больницы требовала телефонного уведомления ответственного врача в экстренных случаях. Этот уровень регистрации был выбран также потому, что существует общее мнение, что гиперкалиемия такой степени тяжести требует немедленного внимания. ¹⁴

Исследование проводилось в 2 этапа, которые были приурочены, чтобы избежать кривой обучения, наблюдаемой при смене персонала в доме 1 июля; это позволило сравнивать когорты врачей с аналогичными исходными знаниями о лечении гиперкалиемии.На начальном этапе исследования (9,5 недель), где проводилось только наблюдение, терапия и управление для каждого пациента определялись первичной службой пациента без нашего вмешательства. Во время последующего этапа уведомления (10 недель) рекомендации по ведению и лечению гиперкалиемии были отправлены по телефаксу из лаборатории клинической химии на медпункт в палате, где находился пациент. Клеркам отделения было поручено поместить эти рекомендации в начале карты пациента.Это руководство (таблица 1) было разработано нами по запросу больничной программы обеспечения качества и последний раз распространялось 212 лет назад в информационном бюллетене для врачей. Уведомление было одобрено и реализовано при содействии Общего совета по качеству больницы, главного совета по политике постоянного улучшения качества. Протокол исследования был представлен на рассмотрение в Институциональный наблюдательный совет по биомедицинским исследованиям Питтсбургского университета.

Рецидивирующие эпизоды гиперкалиемии считались отдельными событиями, когда они происходили с интервалом от 24 до 48 часов с промежуточным уровнем калия в сыворотке менее 5.5 ммоль / л. Всего в течение периода наблюдения было выявлено 207 эпизодов гиперкалиемии, а во время фазы уведомления — 191 эпизод. Из них 156 эпизодов были исключены из-за гемолиза образцов (60 в фазе только наблюдения и 55 в фазе уведомления) или прекращения терапии неизлечимо больных пациентов (3 и 3 соответственно), а также гиперкалиемии во время купирования кардиоплегии. после искусственного кровообращения или во время реперфузии после обхода печени во время операции по трансплантации печени (17 и 18 соответственно).Терапия постшунтирующей гиперкалиемии обычно проводилась заранее, прежде чем гиперкалиемия была фактически задокументирована. Мы полагали, что это специализированное явление не имеет отношения к лечению пациентов с обычными причинами гиперкалиемии. Таким образом, исследование включало 127 эпизодов у 104 пациентов в течение периода только наблюдения и 115 эпизодов у 102 пациентов во время фазы уведомления.

Оценка и скоринг менеджмента

Медицинские карты всех исследуемых пациентов были оценены 1 рецензентом (C.Г.А.) с использованием проспективно установленных критериев. Анамнез был изучен на предмет потенциальных причинных факторов, включая введение внешней нагрузки калия, высвобождение из внутриклеточного пула и почечную недостаточность, а также другие причины нарушения экскреции. Значения электролитов сыворотки, азота мочевины сыворотки, креатинина, глюкозы, полного количества клеток крови, артериального pH и уровней лекарств (такролимуса, циклоспорина и дигоксина) регистрировались после получения врачами пациента. Лекарства считались потенциально способствующими развитию, если их вводили в течение 24–36 часов до начала гиперкалиемии.Лекарства, которые вызывают гиперкалиемию за счет нарушения почечной экскреции, не считались способствующими, если пациент уже был зависимым от диализа. Гипергликемия считалась сопутствующим фактором, когда уровень глюкозы в крови составлял 19 ммоль / л (350 мг / дл) или выше во время гиперкалиемического события. Неадекватное удаление калия во время гемодиализа из-за рециркуляции доступа регистрировалось, когда соответствующая оценка проводилась в течение 72 часов после индексного события. Был выбран электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг либо во время события, либо как непрерывный метод.Для 22 эпизодов только для наблюдения и 31 эпизода уведомления были доступны базовые ЭКГ в 12 отведениях, полученные до или после гиперкалиемического эпизода и в течение 4-16 часов после уровня калия в сыворотке 5,0 ммоль / л или менее, а также ЭКГ, полученные во время гиперкалиемия («парные ЭКГ»). Для 14 эпизодов только наблюдения и 5 эпизодов уведомления была доступна только ЭКГ, полученная с гиперкалиемией («одиночные ЭКГ»). Записи в 12 отведениях, полученные с эпизодами гиперкалиемии, были исследованы на наличие нарушений ритма, пикового зубца T или удлинения PR (> 0.20 секунд) или QRS (> 0,12 секунды) интервалы.

В целях оценки адекватности лечение гиперкалиемии было разделено на 3 этапа: (1) определение причины и начало соответствующего мониторинга угрожающих жизни осложнений, (2) начальное лечение, (3) и последующее наблюдение. и последующая терапия. Адекватность управления для каждой фазы была основана на критериях, приведенных в таблице 2, и оценивалась на основе консенсуса исследователей с оценкой «прошел / не прошел». Минимальные требования для проходного балла по каждой фазе перечислены в таблице 2.Время событий было определено путем просмотра компьютеризированной базы данных для лабораторных значений и регистрации ЭКГ, а также обзора диаграмм.

Данные были выражены как среднее ± стандартное отклонение и проанализированы с помощью теста t или теста χ ² (NCSS, Кейсвилл, Юта, или GreyMatter International, Кембридж, Массачусетс, соответственно). Результаты считались значимыми, когда P <0,05. Анализ пациентов в группе только для наблюдения или уведомления был основан на намерении лечить.

Распределение значений калия в группах только для наблюдения и уведомлений показано на рисунке 1. Средние значения калия в сыворотке составляли 6,4 ± 0,5 и 6,5 ± 0,6 ммоль / л соответственно. Уровень калия в сыворотке крови составлял 6,5 ммоль / л или более в равной части эпизодов только наблюдения (39/127 [31%]) и уведомлений (43/115 [37%]). Средняя частота гиперкалиемических эпизодов составляла 1,94 ± 1,47 в день в течение фазы только наблюдения и 1.61 ± 1,40 в сутки на этапе уведомления. Поскольку перепись в больницах составила 556 ± 38 (диапазон, 466-634) и 477 ± 45 (диапазон, 400-551) в течение 2 фаз, соответственно, частота новых случаев гиперкалиемии была аналогичной в течение 2 периодов и составила 2,4% для фаза только наблюдения, 2,1% для фазы уведомления и 2,3% в целом.

Пациенты часто имели несколько причин гиперкалиемии (Таблица 3). Как и ожидалось, у большинства пациентов наблюдалась почечная недостаточность. Гипергликемия была второй по частоте причиной гиперкалиемии.В целом, препараты способствовали развитию гиперкалиемии в 63% случаев, в 81 (64%) из 127 в контрольной группе и у 72 (63%) из 115 пациентов, подвергшихся вмешательству. Чаще всего применялись иммунодепрессанты такролимус и циклоспорин; реже были ответственны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, β-блокаторы, дигоксин и нестероидные противовоспалительные препараты.

Исход пациента и результаты мониторинга ЭКГ

Смерть пациентов не была напрямую связана с гиперкалиемией, и ни у одного пациента не было серьезного патологического события, такого как некроз кишечника, вызванный обменной смолой или сорбитолом, или гипогликемия, вызванная инсулином.

Во время 85 (83%) эпизодов только для наблюдения и 76 (75%) эпизодов уведомления пациенты были помещены на мониторы ЭКГ. Поскольку был более низкий порог для заключения о том, что зубцы T были максимальными, когда была доступна ЭКГ для сравнения, наблюдалась тенденция к более частому возникновению максимальных зубцов T среди пациентов, для которых были доступны парные ЭКГ в 12 отведениях (22/53 [ 42]) по сравнению с пациентами, которым были доступны только отдельные записи в 12 отведениях (4/19 [21]).Однако эта разница не была значимой, и не было различий между пациентами в фазах только наблюдения или уведомления. Следовательно, результаты ЭКГ были объединены для анализа. Нарушения ритма сердца, отмеченные на исходной ЭКГ, включали атриовентрикулярную блокаду первой степени в 8 эпизодах (11%) и узловой ритм в 3 (4%). У шести пациентов был расширенный комплекс QRS (8%), а у 26 — пиковые зубцы T (36%). В целом, 33 записи (46%) имели какие-либо изменения, указывающие на гиперкалиемию, на основании обзора врача.Распространенность изменений ЭКГ не зависела от тяжести гиперкалиемии. У пациентов с уровнем калия менее 6,8 ммоль / л 23 (43%) из 54 записей показали изменения, тогда как 10 (55%) из 18 записей у пациентов с более высокими значениями калия имели характерные гиперкалиемические изменения. Компьютерные интерпретации бесполезны при диагностике гиперкалиемии. В 33 эпизодах, в которых они были доступны, один предположил, что может присутствовать «электролитный дисбаланс»; ни в одном другом отчете не упоминается гиперкалиемия.

Методы, выбранные для медикаментозного лечения гиперкалиемии, показаны в Таблице 4 и Таблице 5. Большинство пациентов получали терапию или комбинации терапии, которые включали инсулин, натриевую полистирольную смолу или кальций. Бикарбонат натрия использовался более чем в 25% эпизодов; менее 10% получали альбутерол. Всего в 99 случаях использовался только 1 метод (54 и 45 эпизодов в фазах только наблюдения и уведомления соответственно): инсулин (4 и 8 эпизодов), альбутерол (0 и 3), бикарбонат натрия (4 и 2 эпизода). ), обменная смола (23 и 22) и диализ (23 и 9).Кроме того, 1 пациенту на этапе уведомления была назначена монотерапия кальцием. Среднее количество лекарств, использованных на одного пациента в фазах только наблюдения и уведомления, составило 1,7 ± 1,2 и 1,9 ± 1,2 ( P = 0,09), соответственно. Пациенты с более тяжелой гиперкалиемией получали соли кальция, инсулин или бикарбонат натрия чаще, чем пациенты с менее тяжелой гиперкалиемией (таблица 5). Не было никакой разницы в использовании лекарств между двумя фазами, за исключением большего использования бикарбоната натрия при уровне калия 6.5 ммоль / л и более (Таблица 5).

Мы хотели определить, может ли решение использовать диализ в качестве окончательной терапии отложить введение временных методов. Поэтому мы отдельно проанализировали время до первого лечебного маневра у диализованных и недиализованных пациентов. В фазе только наблюдения время до первого лечения составляло 3,4 ± 3,8 часа по сравнению с 2,7 ± 2,4 часа для диализированных и недиализованных пациентов ( P = 0,11). На этапе уведомления время составило 3,1 ± 3,0 против 2.4 ± 2,3 часа ( P = 0,11). Эти тенденции действительно достигли статистической значимости, когда группы были объединены: 3,3 ± 3,5 против 2,6 ± 2,3 часа (только наблюдение против уведомления, P = 0,03). Время до начала терапии первым препаратом и отдельными препаратами показано в таблице 5 для пациентов, которые не получали диализ. При сравнении фаз наблюдения и уведомления или при сравнении пациентов с уровнем калия менее 6,5 ммоль / л с пациентами с более серьезным повышением уровня калия в сыворотке не наблюдалось значительной разницы во времени терапии.Однако при анализе времени до первого приема лекарства пациенты с более тяжелой гиперкалиемией в целом получали лечение с более короткими интервалами. Пациенты в отделении интенсивной терапии (ОИТ) также получали более быстрое лечение, чем пациенты в отделении (1,3 ± 1,4 часа против 3,4 ± 2,4 часа; P <0,001). Аналогичная разница наблюдалась на обоих этапах исследования при отдельном анализе.

Каждый из использованных маневров имел одинаковый успех. Среди пациентов, получивших только 1 агент, первоначальные контрольные значения калия составляли 5.5 ммоль / л и менее после терапии инсулином в 8 (75%) из 12 случаев; бикарбонат натрия, 3 (50%) из 6; обменная смола, 25 (56%) из 45; и альбутерол у 2 (67%) из 3. У 6 пациентов, получавших монотерапию бикарбонатом натрия, средний уровень калия, отмеченный при первоначальном наблюдении, составил 5,1 ± 1,3 ммоль / л. Результаты у 32 пациентов, которых лечили только диализом и у которых было контрольное значение калия, были аналогичными; у 19 (59%) первое значение калия, полученное во время или после диализа, было 5.5 ммоль / л или меньше.

Результаты анализа работы врача показаны в таблице 6. В период наблюдения только 39% эпизодов соответствовали критериям во всех трех оцениваемых областях: диагноз, лечение и последующее наблюдение. Показатель успешности был выше у пациентов, у которых гиперкалиемия развилась в отделении интенсивной терапии, чем у пациентов в обычных больничных палатах. Только 4% пациентов из отделения интенсивной терапии не соответствовали критериям диагностики. Это в основном отражает рутинное использование непрерывного мониторинга ЭКГ у пациентов в отделении интенсивной терапии.Даже с учетом этой разницы уход в палате был менее удовлетворительным. Показатели неудач на этапах лечения и последующего наблюдения в отделении более чем вдвое превышали показатели отделения интенсивной терапии. На этапе уведомления наблюдались аналогичные различия между отделениями интенсивной терапии и отделениями. Не было различий в оценке любого из трех сегментов при сравнении фаз только наблюдения и уведомления.

Эффективность системы лабораторных уведомлений

Сравнение фаз только наблюдения и уведомления было основано на анализе намерения лечиться.Для более тщательного изучения эффективности уведомления был проведен отдельный анализ для тех пациентов, врачи которых фактически получили предложения по лечению. Только в 44 (38%) из 115 эпизодов уведомления факсимильное уведомление было передано в палату пациента. Врачи, получившие уведомление, получили проходной балл по всем 3 сегментам в 13 (30%) из 44 случаев. Врачи, не получившие уведомления, почувствовали себя лучше; они были успешными в 35 (50%) из 71 случая ( P <.05, χ ² ).

В этом исследовании мы проспективно изучили диагностику и лечение гиперкалиемии врачом. Мы определили, что вызвало гиперкалиемию, как ее лечили и проводилось ли лечение должным образом. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором оцениваются усилия по лечению гиперкалиемии до и после применения вмешательства, направленного на повышение соответствия опубликованным руководствам по лечению.

Причины гиперкалиемии, выявленные в этом исследовании, отражают причины, отмеченные в более ранних исследованиях, хотя различия в методах классификации исключают прямое сравнение.Предыдущие отчеты, как правило, указывали единственную причину повышения уровня калия в сыворотке. ^{1 -3,15} Мы обнаружили, что гиперкалиемия обычно имеет многофакторную природу; назначение только одной причины обычно было бы произвольным. Тем не менее очевидно, что почечная недостаточность, которая лежала в основе 77% наших эпизодов, способствовала аналогичному большинству в других исследованиях. ^{2 , 3,15} Сдвиг калия из клеток из-за гипергликемии или недостатка инсулина при сахарном диабете также был заметным, происходивший у 49% наших пациентов и от 6% до 38% ранее. ^{2 , 3,15} Наркотики были фактором у 63% наших пациентов и от 27% до 69% в других исследованиях. ^{1 -3,15} Добавки калия внесли свой вклад в 15% наших пациентов, что значительно меньше, чем отмечалось ранее от 31% до 40%. ^{1 -3} Калийсберегающие диуретики, дигоксин, ß-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента были другими второстепенными причинами, составляющими от 12% до 14% наших случаев. Такролимус и циклоспорин были наиболее часто используемыми препаратами в нашей серии.Пентамидин вызвал всего 2 эпизода. Эти результаты, вероятно, являются результатом акцента на трансплантации и относительной малочисленности пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в нашем учреждении.

Предыдущие отчеты предполагали, что ЭКГ являются высокочувствительным инструментом для выявления тяжелой гиперкалиемии. ¹⁷ ЭКГ в двенадцати отведениях были доступны только в 30% эпизодов настоящего исследования, что ограничивает объем наших выводов. Однако из них только у 46% наблюдались типичные гиперкалиемические изменения.Только одно компьютерное считывание ЭКГ соответствовало гиперкалиемии. В 1 сообщении у всех пациентов с уровнем калия выше 6,8 ммоль / л наблюдались гиперкалиемические изменения, хотя у пациентов с промежуточным повышением частота изменений ЭКГ была ниже. ^{18 , 19} Только 56% записей, полученных у наших пациентов с такими же значениями калия, были аномальными. Это согласуется с более поздними наблюдениями, подчеркивающими нечувствительность ЭКГ как инструмента для диагностики даже глубокой гиперкалиемии. ²⁰

Основная цель нашего исследования состояла в том, чтобы определить, как лечить гиперкалиемию. Этот вопрос уже рассматривался ранее в исследовании, в ходе которого было определено, какое лечение будет рекомендовано руководителями программ обучения нефрологии. Это исследование не предоставило фактических данных о текущей практике. ¹¹ Гипотетический пациент, для которого были запрошены рекомендации по лечению, имел пиковые зубцы T и расширенный комплекс QRS, и в качестве начального рекомендованного лечения были рекомендованы кальций (60%) и бикарбонат натрия (32%).При резистентной гиперкалиемии рекомендовали инсулин с глюкозой (34%). В нашем исследовании несколько эпизодов сопровождались гиперкалиемическими изменениями ЭКГ, и поэтому наши результаты больше отражают схему лечения, направленную на снижение уровня калия в сыворотке, а не на смягчение кардиотоксических эффектов. В нашей больнице 51% эпизодов лечили обменными смолами, 46% — инсулином, 36% — кальцием, 34% — бикарбонатом натрия и 4% — альбутеролом. Исследования, проведенные в нескольких группах, поставили под сомнение эффективность бикарбоната натрия у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. ^{7 -9,21 -23} Их выводы отражены в эволюции рекомендаций по лечению. ^{14 , 24} Тем не менее, у наших пациентов не было различий при сравнении эффективности монотерапии бикарбонатом натрия и инсулином. Однако наши пациенты отличались от пациентов упомянутых выше исследований в двух важных отношениях; не у всех пациентов была терминальная стадия почечной недостаточности, и у них была гиперкалиемия. Все исследования, которые показали отсутствие калийснижающего действия бикарбоната натрия, проводились у нормокалиемических субъектов с терминальной стадией почечной недостаточности.Это могут быть важные различия. ^{25 , 26}

Недавние исследования показали, что ингаляционный альбутерол очень эффективен в снижении уровня калия в сыворотке крови, эффект усиливается совместным введением инсулина, но не бикарбоната. ^{27 -29} Наши рекомендации были разработаны до того, как авторитетные рекомендации одобрили использование альбутерола, ²⁴ , и мы не подчеркивали его использование вместо бикарбоната натрия. Таким образом, последний был выбран в 34% случаев, в то время как альбутерол использовался только в 4%.Как и следовало ожидать, более высокие уровни калия часто побуждали к более агрессивному лечению. Использование лекарств для каждого метода было выше, когда уровень калия в сыворотке превышал 6,5 ммоль / л. Кроме того, лечение было начато более чем на 30 минут раньше в группе с высоким содержанием калия.

Дополнительная цель нашего исследования состояла в том, чтобы определить, насколько хорошо клиницисты соблюдают больничный стандарт лечения (таблица 1) и можно ли улучшить приверженность, предоставив клиницистам своевременный синопсис этих рекомендаций.Следовательно, мы оценили 3 аспекта лечения каждого эпизода: диагноз, начальное лечение и последующее наблюдение. Результаты были отрезвляющими. На начальной и чисто наблюдательной фазе исследования только 39% эпизодов соответствовали опубликованным критериям во всех трех фазах. Лечение было более внимательным в отделении интенсивной терапии, где две трети всех эпизодов лечились надлежащим образом; только четверть случаев в отделениях были так же хорошо организованы. Время до лечения также было короче в отделении интенсивной терапии. В целом, однако, лечение пациентов с более тяжелой гиперкалиемией не имело более высоких показателей успешности, чем лечение пациентов с меньшей степенью гиперкалиемии.

На втором этапе нашего исследования рекомендованные руководства по лечению должны были быть отправлены по факсу ответственному офицеру в то время, когда лаборатория впервые выявила критическую гиперкалиемию. Хотя были предприняты обширные усилия по координации системы уведомлений, ее реализация разочаровала. Мы смогли подтвердить, что факсы доходили до отделения только в 38% случаев. Основываясь на анализе намерения лечить, вмешательство не улучшило ни один аспект ведения.Однако представляется сомнительным, что более полное уведомление могло бы улучшить результат, поскольку отдельный анализ, сравнивающий эпизоды, в которых произошло уведомление, с эпизодами, в которых не сообщалось, что лечение было лучше, когда напоминание было , а не , полученным в палате.

В предыдущем исследовании мы показали, что гипернатриемия часто была ятрогенной и что ее лечение часто было неоптимальным. ³⁰ Хотя мы предположили, что лечение можно улучшить с помощью обучения врачей, традиционные образовательные мероприятия, такие как лекции или обнародование руководств, имеют переменную степень успеха.Они, безусловно, могут улучшить лечение, ^{31 , 32} , но давать врачам рекомендации, ориентированные на пациента, более эффективно. ³³ Могут применяться и другие подобные системные подходы. ^{34 , 35} К ним относятся снижение зависимости от памяти врача, улучшенная доставка информации, стандартизация лечения и системы принуждения. Приведены примеры успешного использования последнего.

Предоставляя терапевтические рекомендации клиницистам в то время, когда было показано лечение, наш метод был направлен на снижение зависимости от памяти.Хотя его основным достоинством было быстрое принятие, результаты метаанализа также подтвердили этот подход. Руководства, скорее всего, будут эффективными, если они не сложны и просты в применении. ³⁶ Хотя системы форсирования могли быть разработаны, введение фармацевтических ограничений на введение нестероидных противовоспалительных препаратов или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента пациентам с повышенным уровнем креатинина в сыворотке могло оказаться слишком ограничительным. Они мало повлияют на гиперкалиемию, вызванную гипергликемией или иммуносупрессией.Наши результаты подчеркивают подводные камни зависимости от программы уведомления, зависящей от времени. Несмотря на целенаправленные исследования и усилия по улучшению качества, сфокусированные на очень дискретной проблеме, которая должна была быть заметной для лечащих врачей из-за ее потенциальной опасности для жизни, наше вмешательство не увенчалось успехом. Отчасти это не удалось, потому что информационная система больницы оказалась неподходящей для передачи сообщения. Этот недостаток поддается исправлению с помощью автоматизации. Однако неясно, приведет ли к улучшению лечения гиперкалиемии, поскольку врачи не следовали советам надежно, даже когда они их получали.Выполнение постоянных распоряжений по ведению гиперкалиемии кажется нецелесообразным, поскольку причины и требуемые методы лечения сильно различаются. В качестве альтернативы можно было бы попросить врача или фармацевта напрямую связаться с лечащим врачом. Неизвестно, удастся ли этот трудоемкий и, следовательно, дорогостоящий подход. Настоящее исследование демонстрирует метод его тестирования. Дополнительные исследования также дадут возможность подтвердить, что у очень небольшого числа пациентов с тяжелой гиперкалиемией развиваются сердечные аритмии.На основании одного только этого исследования мы полагаем, что было бы преждевременно выступать за меньшую бдительность в отношении гиперкалиемии или полагаться на менее энергичный подход к лечению.

Принята к публикации 12 сентября 1997 г.

Это исследование было частично представлено на Ежегодном собрании Американского общества нефрологов, Новый Орлеан, штат Луизиана, 5 ноября 1996 г.

Отпечатки: Артур Гринберг, доктор медицины, отделение нефрологии, Медицинский центр Университета Дьюка, Box 3014, Дарем, Северная Каролина 27710.

1. Пайс
BGray
JMBMcBride
DDonnelly
TLawson
DH Гиперкалиемия у пациентов в больнице. BMJ. 1983; 2861189–1192Google ScholarCrossref 2.Moore
MLBailey
RR Гиперкалиемия у пациентов в больнице. N Z Med J. 1989; 102557-558Google Scholar3.Shemer
JModan
MEzra
DCabili
S Заболеваемость гиперкалиемией у госпитализированных пациентов. Isr J Med Sci. 1983; 19659-661Google Scholar4.Rardon
DPFisch
C Электролиты и сердце. Schlant
RCАлександр
RWeds. Сердце Херста: артерии и вены. 8-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк, McGraw Hill Book Co, 1994; 759-774, Google Scholar 5.

Система данных почек США, Годовой отчет за 1996 год. Bethesda, Md, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек 1996; 87

6.Brynger
HBrunner
ФПЧантлер
C
и другие. Комбинированный отчет о регулярном диализе и трансплантации в Европе.X, 1979. Proc Eur Dial Transplant Assoc Eur Renal Assoc. 1980; 172-86Google Scholar7.Blumberg
А.Вейдманн
PShaw
SGnädinger
M Влияние различных терапевтических подходов на уровень калия в плазме и основные регулирующие факторы терминальной почечной недостаточности. Am J Med. 1988; 85507-512Google ScholarCrossref 8.Blumberg
А.Вейдманн
PFerrari
P Влияние длительного приема бикарбоната на уровень калия в плазме при терминальной почечной недостаточности. Kidney Int. 1992; 41369-374Google ScholarCrossref 9. Guiterrez
RSchlessinger
Взращивать
Дж. Р. Ритберг
БПерез
GO Влияние гипертонического и изотонического бикарбоната натрия на концентрацию калия в плазме у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Miner Electrolyte Metab. , 1991; 17297-302, Google Scholar, 10. Эммет.
М.Хуткинс
Уточнить
KDSanta Ана
CAPorter
JLFordtran
JS Влияние трех слабительных и катионообменной смолы на фекальную экскрецию натрия и калия. Гастроэнтерология. 1995; 108752-760Google ScholarCrossref 11.Iqbal
ZFriedman
Е.А. Предпочтительная терапия гиперкалиемии при почечной недостаточности: опрос руководителей программ обучения нефрологии. N Engl J Med. 1989; 32060-61Google ScholarCrossref 12. Габоу
Папа Петерсон
Л.Н. Нарушения обмена калия. Schrier
RWed. Заболевания почек и электролитов. 4-е изд. Бостон, Mass Little Brown & Co, 1992; 231–286.Андреоли
Т.е. нарушения баланса калия. Wyngaarden
JBSmith
LHBennett
JCeds. Сесил Учебник медицины. 19 изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1992; 513–519, Google Scholar, 14, Камель.
К.С.Гальперин
М.Л.Фабер
MDSteigerwalt
SPHeilig
CWNarins
РГ Нарушения баланса калия. Бреннер
BMed Почка. 5 изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1996; 999-1037Google Scholar15.Rimmer
JMHorn
JFGennari
FJ Гиперкалиемия как осложнение медикаментозной терапии. Arch Intern Med. 1987; 147867-869Google ScholarCrossref 16.Borra
SShaker
Р.Кляйнфельд
M Гиперкалиемия у взрослого госпитализированного населения. Mt Sinai J Med. 1988; 55226-229 Google Scholar 17.Surawicz
B Связь между электрокардиограммой и электролитами. Am Heart J. 1967; 73814-834Google ScholarCrossref 18.Dreifus
LSPick
A Клиническое коррелятивное исследование электрокардиограммы при электролитном дисбалансе. Тираж. 1956; 14815-825Google ScholarCrossref 19. Тарай
R Связь отклонений концентрации калия в сыворотке крови с электрокардиографическими нарушениями. Am J Med. 1948; 5828-837Google ScholarCrossref 20.Szerlip
HMWeiss
JSinger
I Глубокая гиперкалиемия без электрокардиографических проявлений. Am J Kidney Dis. 1986; 7461-465Google ScholarCrossref 21. Салем
MMRosa
RMBatlle
DC Экстраренальная толерантность к калию при хронической почечной недостаточности: значение для лечения острой гиперкалиемии. Am J Kidney Dis. 1991; 18421-440Google ScholarCrossref 22.Allon
M Лечение и профилактика гиперкалиемии при терминальной стадии почечной недостаточности. Kidney Int. 1993; 431197-1209Google ScholarCrossref 23.Allon
M Гиперкалиемия в терминальной стадии почечной недостаточности: механизмы и лечение. J Am Soc Nephrol. 1995; 61134-1142Google Scholar24.Tannen
Р.Л. Нарушения баланса калия. Бреннер
BMRector
FC
Jreds. Почки. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания, WB Saunders Co, 1991; 805–840, Google Scholar, 25, Икбал.
ZFriedman
E Подробнее о терапии гиперкалиемии при почечной недостаточности. N Engl J Med. 1989; 3201497Google ScholarCrossref 27.Allon
MDunlay
RCopkney
C Распыленный альбутерол при острой гиперкалиемии у пациентов, находящихся на гемодиализе. Ann Intern Med. 1989; 110426-429Google ScholarCrossref 28.Allon
М.Копкней
C Альбутерол и инсулин для лечения гиперкалиемии у пациентов, находящихся на гемодиализе. Kidney Int. 1990; 38869-872Google ScholarCrossref 29.Allon
Шанклин
N Влияние введения бикарбоната на калий плазмы у диализных пациентов: взаимодействие с инсулином и альбутеролом. Am J Kidney Dis. 1996; 28508-514Google ScholarCrossref 30.Palevsky
PMBhagrath
Р.Гринберг
Гипернатриемия у госпитализированных пациентов. Ann Intern Med. 1996; 124197-203Google ScholarCrossref 31.Anderson
JFMcEwan
К.Л.Хрудли
WP Эффективность уведомления и группового обучения при изменении назначения регулируемых анальгетиков. Can Med Assoc J. 1996; 15431-39Google Scholar32.De Santis
Гарви
KJHoward
DMashford
MLMoulds
RFW Повышение качества схем назначения антибиотиков в общей врачебной практике: роль образовательного вмешательства. Med J Aust. 1994; 160502-505Google Scholar 33.Headrick
LASperoff
TPelecanos
HICebul
RD Усилия по повышению соответствия рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину: результаты рандомизированного контролируемого исследования. Arch Intern Med. 1992; 1522385-2387Google ScholarCrossref 35.Leape
LLBates
DWCullen
Ди-джей
и другие. Системный анализ нежелательных лекарственных явлений. JAMA. 1996; 27435-43Google ScholarCrossref 36.Grilli
RLomas
J Оценка сообщения: взаимосвязь между степенью соответствия и предметом практического руководства. Med Care.