Лечение гипертонии у беременных: Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности | Кирсанова Т.В., Михайлова О.И.

Содержание

Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности | Кирсанова Т.В., Михайлова О.И.

Артериальная гипертония (АГ) у беременных в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии во время гестации и во многих экономически развитых странах по–прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из–за осложнений, связанных с АГ [1,4,6].

АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [1,12].
В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [1,4].
Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [1,6,8].
Выделяют следующие 4 формы АГ у беременных.
• Хроническая АГ (это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед.).
• Гестационная АГ (повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 нед. беременности и не сопровождающееся протеинурией). В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 нед. после родов.
• Преэклампсия/эклампсия (ПЭ) (специфичный для беременности синдром, который возникает после 20–й нед. беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). При этом наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ, т.к. при физиологически протекающей беременности их частота достигает 60%.
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
• Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ:
а) появление после 20 нед. беременности протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии;
б) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 нед. беременности АД легко контролировалось;
в) появление после 20 нед. признаков полиорганной недостаточности.
По степени повышения уровня АД у беременных различают умеренную АГ (при САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–109 мм рт.ст.) и тяжелую АГ (при САД >160 и/или ДАД>110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Тяжелая АГ беременных ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. Повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли 155 мм рт.ст. и выше, в 95,8% случаев – 160 мм рт.ст. и выше. Повышение ДАД до 110 мм рт.ст. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт [4,8,9].
Оптимальным уровнем АД являются цифры ниже 150/95 мм рт.ст. В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления этиологии АГ и оценки состояния органов–мишеней. По истечении 12 нед. после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «гипертоническая болезнь» или один из возможных вариантов диагноза вторичной (симптоматической) АГ. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 нед. после родов ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной АГ. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. Через 1 мес. после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 мес. у половины женщин уровень АД остается повышенным. Через 3 мес. (12 нед.) наблюдения после родов 25% женщин, перенесших ПЭ, еще имеют АГ, через 2 года у 40% пациенток из их числа отмечается нормализация уровня АД [1,4,9].
После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов–мишеней, плаценты и плода.
В план обследования при АГ входят:
– консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога;
– инструментальные исследования: электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковая допплерометрия сосудов почек;
– лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с липидным спектром), микроальбуминурия (МАУ).
Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно, и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап предполагает использование дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний [6,8].
Одной из наиболее сложных задач при терапии АГ является выбор фармакологического препарата. При лечении АГ у беременных часто рассматриваются антигипертензивные средства, практически утратившие свое клиническое значение у других категорий пациентов с АГ. По этическим причинам проведение рандомизированных клинических исследований лекарственных средств у беременных ограничено, сведения об эффективности и безопасности большинства новых препаратов для лечения АГ практически отсутствуют. Основными лекарственными средствами, оправдавшими свое использование для лечения АГ в период беременности, являются центральные α2–агонисты, β–адреноблокаторы (β–АБ), α–β–адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия [3,5,7,11].
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности в связи с высоким риском развития задержки внутриутробного развития плода, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона, неонатальной почечной несостоятельности (дисгенезия почек, острая почечная недостаточность у плода или новорожденного), возможна гибель плода [11,14].
Большинство международных и отечественных рекомендаций признают препаратом первой линии метилдопа, который успешно доказал свою эффективность и безопасность для матери и плода, его применяют в дозе 500–2000 мг/сут. в 2–3 приема. Несмотря на проникновение через плацентарный барьер, в многочисленных исследованиях было подтверждено отсутствие серьезных нежелательных эффектов у детей. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно–плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери.
Однако метилдопа имеет ряд существенных недостатков, связанных в основном с его относительной «несовременностью» – по сравнению с современными антигипертензивными средствами он имеет гораздо меньшую эффективность, короткий период действия, достаточно большое число побочных реакций при длительном применении (депрессия, сонливость, сухость во рту и ортостатическая гипотензия), для него характерно отсутствие органопротективного действия. Метилдопа может усугублять диспропорциональную задержку жидкости в организме, и без того свойственную беременности. Кроме того, метилдопа может вызывать анемию из–за токсического влияния на красный костный мозг или на сами эритроциты, следствием чего является гемолиз. При приеме метилдопа антитела к эритроцитам обнаруживаются примерно у 20% больных АГ, клинически гемолитическая анемия развивается у 2% пациентов, включая детей, внутриутробно подвергшихся воздействию препарата. Кроме того, у детей, рожденных от матерей, принимавших метилдопа, в первые сутки жизни возможно развитие гипотонии [10,13,15].
Другим препаратом первого ряда при лечении АГ у беременных в большинстве зарубежных руководств считается неселективный β– и α–адреноблокатор лабеталол, однако в РФ лабеталол не зарегистрирован, поэтому опыт его применения в нашей стране отсутствует. По данным многочисленных исследований, он рекомендован для лечения АГ разной степени тяжести, представляется достаточно безопасным для матери и плода [9,11].
По поводу применения АК существует настороженность из–за потенциального риска развития тератогенных эффектов, т.к. кальций активно участвует в процессах органогенеза. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Короткодействующий нифедипин рекомендован в качестве средства для быстрого снижения АД. Таблетки пролонгированного действия, а также таблетки с контролируемым высвобождением используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери [9,11].
Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим даже при оказании неотложной помощи препарат не стоит принимать внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения его вариабельности. Кроме того, АК моделируют гемодинамику, свойственную физиологически протекающей беременности [3,11].
В качестве препаратов второго ряда используются β–адреноблокаторы. Их применение в период беременности изучено хуже, чем применение лабеталола. Однако большинство из них по классификации безопасности применения во время беременности FDA относятся, так же, как лабеталол, к категории С («риск нельзя исключить»). Одно из самых значимых преимуществ препаратов этой группы – это высокая гипотензивная эффективность, которая была подтверждена даже при сравнении их с лабеталолом. Так, атенолол в сравнительном исследовании с лабеталолом вызывал сопоставимый гипотензивный эффект и не вызывал тератогенных эффектов, бронхоспазма или брадикардии. Однако у детей, рожденных от матерей, принимавших атенолол, была более низкая масса тела (2750±630 г) по сравнению с группой детей, матери которых получали лабеталол (3280±555 г). Позднее в ряде других исследований было показано, что антенатальное применение атенолола ассоциировалось с замедлением внутриутробного роста и более низкой массой при рождении. Следует отметить, что имеются данные о снижении частоты развития ПЭ у пациенток, принимавших атенолол. В исследовании 56 беременных было показано, что атенолол может снижать частоту развития ПЭ у женщин с высоким сердечным выбросом (более 7,4 л/мин. до 24 нед. гестации) c 18 до 3,8%. В 2009 г. было выявлено, что у этих женщин снижается концентрация fms–подобной тирозинкиназы 1 типа (sFlt–1) – признанного ведущим этиологического фактора ПЭ [2,7].
При применении пропранолола во время беременности описаны множественные нежелательные эффекты у плода и новорожденного (внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия, угнетение дыхания, полицитемия, гипербилирубинемия и др.), поэтому препарат не рекомендован для использования во время беременности.
Во многих национальных рекомендациях метопролол рассматривается в качестве препарата выбора среди β–адреноблокаторов у беременных, т.к. он доказал свою высокую эффективность, отсутствие влияния на вес плода и имеет минимальное количество нежелательных эффектов. Несмотря на это, данные литературы позволяют обсуждать возможность применения в качестве препаратов выбора β–блокаторов с вазодилатирующими свойствами [1,9].
Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β–адреноблокаторы (β–АБ) эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β–АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо–контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Р. von Dadelszen в 2002 г. [16] провел метаанализ клинических исследований по β–блокаторам и сделал вывод, что задержка развития плода обусловлена не эффектом β–блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом, при этом все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза по сравнению с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких–либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено.
В связи с указанным выше с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β–АБ с вазодилатирующими свойствами, т.к. это в первую очередь позволяет избежать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный β1–АБ с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами – бисопролол (Бисогамма). Блокируя β1–адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, бисопролол снижает внутриклеточный ток ионов кальция, урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. При увеличении дозы оказывает β2–адреноблокирующее действие. В первые 24 ч после назначения уменьшает сердечный выброс, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, которое максимум через 3 сут. возвращается к исходному уровню.
Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляцией периферических сосудов, восстановлением чувствительности в ответ на снижение артериального давления и влиянием на центральную нервную систему. Кроме того, гипотензивное действие обусловлено уменьшением активности ренин–ангиотензиновой системы. В терапевтических дозах применение Бисогаммы не оказывает кардиодепрессивного действия, не влияет на обмен глюкозы и не вызывает задержки ионов натрия в организме. Бисогамма не оказывает прямого цитотоксического, мутагенного и тератогенного действия. Ее преимуществами при лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс– синдрома у новорожденного. Данный препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние.
Бисопролол (Бисогамма) характеризуется высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме, умеренной липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности дает возможность его длительного применения. Препарат отличается низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных эффектов со стороны биохимических, метаболических, почечных и гематологических показателей во время долгосрочных наблюдений.
Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний бисопролола (Бисогамма) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 мес. жизни. К побочным эффектам β–АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога, кроме того следует помнить о возможности развития «синдрома отмены» [1,2].
Данные обсервационных исследований бисопролола (Бисогамма) позволяют предположить эффективность и достаточную безопасность при применении во II–III триместрах беременности. В российской литературе есть данные об эффективности и отсутствии побочных эффектов применения бисопролола, в том числе в составе низкодозовой комбинированной терапии, для лечения АГ и нарушений сердечного ритма у беременных. Неблагоприятного влияния на плод не отмечено [3].
С целью оценки влияния бисопролола (Бисогамма) на уровень суточного АД, частоту развития ПЭ мы обследовали 25 женщин в возрасте 21–40 лет со сроком беременности 20–30 нед. и гестационной АГ. В качестве гипотензивных препаратов использовали бисопролол (Бисогамма) в дозировке 2,5–5 мг/сут. (13 женщин) – группа 1 или атенолол в дозировке 25–50 мг/сут. (12 женщин) – группа 2. До и после 4–недельного курса гипотензивной терапии выполняли стандартное клиническое и лабораторно–диагностическое обследование матери и плода, суточное АД–мониторирование.

Гипотензивные эффекты атенолола и бисопролола (Бисогамма) были сопоставимы. Среднее САД при приеме атенолола уменьшилось с 158 до 121 мм рт.ст., ДАД – с 102 до 80 мм рт.ст. Под влиянием бисопролола (Бисогамма) среднее САД уменьшилось со 159 до 120 мм рт.ст. (р0,01). ПЭ в III триместре развилась у 5 женщин группы 2 и только у 1 пациентки группы 1. В результате проведенного исследования был сделан вывод, что бисопролол (Бисогамма) при гестационной АГ эффективно снижает АД и предупреждает развитие ПЭ.
Таким образом, проблема АГ у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров и терапевтов для подбора оптимального метода лечения.

Литература

1. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Мурашко Л.Е. и др. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. // Лечащий врач. – 2006. – № 3. – С. 25–8.

2. Осадчий К.К. βАдреноблокаторы при артериальной гипертензии: фокус на бисопролол // Кардиология. – 2010. – №1. – С 84–89.

3. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бухонкина Ю.М. и др. Клиническая эффективность антигипертензивной терапии пролонгированным нифедипином и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией // Кардиология. – 2008. – № 4. – С. 29–33.

4. Манухин И.Б., Маркова Е.В., Маркова Л.И., Стрюк Р.И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. – 2012. – № 1. – С.32–38.

5. Cifkova R. Why is the treatment of hypertension in pregnancy still so difficult? // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011. Vol. 9 (6). P. 647–649.

6. Clivaz Mariotti L., Saudan P., Landau Cahana R., Pechere–Bertschi A. Hypertension in pregnancy // Rev. Med. Suisse. 2007. Vol. 3(124). P. 2015–2016.

7. Hebert M.F., Carr D.B., Anderson G.D. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of atenolol during pregnancy and postpartum // J. Clin. Pharmacol. 2005. Vol. 45(1). P. 25–33.

8. Leeman M. Arterial hypertension in pregnancy // Rev. Med. Brux. 2008. Vol. 29 (4). P. 340–345.

9. Lindheimer M.D., Taler S.J., Cunningham F.G. American Society of Hypertension. ASH position paper: hypertension in pregnancy // J. Clin. Hypertens. 2009. Vol. 11 (4). P. 214–225.

10. Mahmud H., Foller M., Lang F. Stimulation of erythrocyte cell membrane scrambling by methyldopa // Kidney Blood Press Res. 2008. Vol. 31 (5). P. 299–306.

11. Montan S. Drugs used in hypertensive diseases in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 16 (2). P. 111–115.

12. Mustafa R., Ahmed S., Gupta A., Venuto R.C. A comprehensive review of hypertension in pregnancy // J. Pregnancy. 2012. Vol. 5 (3). P. 534–538.

13. Ozdemir O.M., Ergin H., Ince T. A newborn with positive antiglobulin test whose mother took methyldopa in pregnancy // Turk. J. Pediatr. 2008. Vol. 50 (6). P. 592–594.

14. Podymow T., August P. Update on the use of antihypertensive drugs in pregnancy // Hypertension. 2008. Vol. 51 (4). P. 960–969.

15. Seremak–Mrozikiewicz A., Drews K. Methyldopa in therapy of hypertension in pregnant women // Ginekol. Pol. 2004. Vol. 75 (2). P. 160–165.

16. von Dadelszen P., Magee L.A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. Vol. 24 (12). P. 941–945.

.

гипертония при беременности лечение

гипертония при беременности лечение

Именно гипертония на сегодняшний день считается самым распространенным заболеванием на Земле. А если верить статистике, то в той или иной степени она встречается у 92% людей пожилого возраста и у 62% зрелого возраста. А основная тому причина – это широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний и неблагоприятные условия окружающей среды в плане экологии. И намного проще предотвратить появление данной болезни, нежели её лечить.


народные средства от давления высокого при беременности, от повышенного давления что помогает народное средство
головокружение при гипертонии лечение
профилактика давления народными средствами
современное лечение гипертонии
гипертония у беременных препараты



Лечение гипертензии при беременности. Целями лечения артериальной гипертензии у беременных являются: предупреждение осложнений, связанных с повышением АД; сохранение беременности; нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение. Существует два способа лечения артериальной гипертензии при беременности: амбулаторное; стационарное — требуется при. Европейское общество гипертонии и Европейское общество кардиологов. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. — М., Российский кардиологический журнал, 2013. — № 1 (105). Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса. Артериальная гипертензия у беременных — Критериями диагностики артериальной гипертензии у беременных являются увеличение систолического АД≥140 мм рт. ст. или диастолического АД≥90 мм рт. ст. Повышенное АД следует подтвердить при двух измерениях [1] с помощью ртутного сфигмоманометра (для регистрации диастолического АД используют V тон) в положении сидя или анероидного прибора. Гипертензивные состояния при беременности представлены группой заболеваний: — существующих до беременности; — развившихся непосредственно в связи с беременностью. Артериальная гипертония (АГ) у беременных в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии во время гестации и во многих экономически развитых странах по–прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. Для цитирования: Кирсанова Т.В., Михайлова.И. Принципы лечения артериальной гипертонии при беременности. РМЖ. Мать и дитя. Артериальная гипертония беременных: диагностика, тактика ведения и подходы к лечению. Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4–8 % беременных [6, 7, 8]. К АГ относится целый спектр различных клинико-патогенетических состояний: гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии (почечные, эндокринные), гестоз. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы, зависящие от развивающейся беременности, иногда создают такую ситуацию, когда оказывается трудно отличить физиологические сдвиги от патологических. Лечение и госпитализация беременных женщин при гипертонии. Гипотензивные препараты при беременности. Альфа- и бета-адреноблокаторы при беременности. Антагонисты кальция при беременности. Диуретики при беременности. Осложнения синдрома артериальной гипертензии у беременных. Препараты мочегонного действия (диуретики) при лечении гипертонии у беременных женщин способствуют снижению давления и устранению отеков. Однако, как все лекарственные средства, диуретики имеют и побочные эффекты, связанные с ухудшением поступления крови в плаценту вследствие уменьшения объема жидкости, дополнительно обусловленного ранним и поздним гестозом. Артериальная гипертония (АГ) — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления. Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Преэклампсия — специфичное для беременности заболевание, которое возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). АГ – артериальная гипертония. АД – артериальное давление. АКС – ассоциированные клинические состояния. АК – антагонисты кальция. Диагностика АГ при беременности основывается на офисном измерении АД в лечебном учреждении Положение пациентки при измерении АД в положении сидя, манжета должна располагаться на уровне сердца. Манжета аппарата для измерения АД должна соответствовать окружности плеча пациентки. Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм рт.ст. и диастолического АД 80-95 мм рт.ст. Показания к госпитализации. Распространенность артериальной гипертонии у беременных. Артериальная гипертония (АГ) при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией, диагностируется у 7–30% беременных и служит основной причиной летальных исходов, перинатальной смертности, значительно ухудшает прогноз у матери и у детей. Антигипертензивное лечение при ПЭ необходимо проводить под постоянным наблюдением за состоянием плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию у него функциональных нарушений. Нормальное и повышенное давление при беременности. Какой уровень артериального давления у беременной женщины считается опасным? Нет универсальных показателей, у каждой женщины эти цифры индивидуальны. Нормальным считается давление в диапазоне от 90х60 до 140х90. Врач поставит вам диагноз артериальная гипертензия (АГ), если: Ваше давление выше 140 на 90, Ваше давление во время беременности повысилось по сравнению с вашим обычным: систолическое на 25 мм р.с. и выше, диастолическое – на 15 мм р.с. и выше; Хотя бы однажды у вас была зафиксировано диастолическое давление более 110 мм р.с.

головокружение при гипертонии лечение гипертония при беременности лечение

народные средства от давления высокого при беременности
от повышенного давления что помогает народное средство
головокружение при гипертонии лечение
профилактика давления народными средствами
современное лечение гипертонии
гипертония у беременных препараты
гипертония 2 стадии лечение
препараты от гипертонии 2019

гипертония при беременности лечение профилактика давления народными средствами

гипертония 2 стадии лечение
препараты от гипертонии 2019
вылечить давление народными средствами
мочегонные средства снижают давление
лечение гипертонии в китае
Gipertox купить в Кинешме

Ну не знаю, как по мне большинство препаратов — полная фигня, пустая трата денег. Говорят только диета с отстуствием соли + следить за холестерином, а это нереально в нашей семье((( Знали бы вы, сколько я уже перепробовала всего… нормально помог только Giperium Пила его 4 недели, уже после первой недели приема самочувствие улучшилось. Что касается особенностей приема. Одно мне не понятно, почему не могут выпустить упаковку, которой хватило бы как раз на курс лечения. Полный курс, для достижения стабильного результата, составляет один месяц. Но одного флакона на месяц не хватает. Хорошо, что я сразу обратила на это внимание, и заказала сразу две упаковки. А в противном случае, мне просто бы не хватило, и пришлось бы либо прерывать курс, для того, чтобы заказать еще одну упаковку. Касательно противопоказаний – у Gipertox оно единственное – это проявление аллергии на каакой-либо компонент, входящий в состав. Перед использованием данного препарата рекомендуется проводить тест на реакцию. Для этого необходимо всего 1 каплю средства нанести на кожу в области запястья. Если через 10-15 минут ни жжения, ни воспаления, и зуда не возникнет, то реакция – отрицательная, можно начинать курс лечения.


Артериальная гипертензия при беременности | Семейный доктор


Беременность с артериальной гипертензией (АГ) относят к группе риска невынашивания, повышенной перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Поэтому планировать беременность женщинам с АГ необходимо заранее, консультируясь с врачом терапевтом и акушером-гинекологом.



Важной чертой классификации артериального давления при беременности является дифференцирование хронической и гестационной гипертензий. Хроническая артериальная гипертензия, как правило, предшествует беременности или может быть диагностирована до 20 недели беременности. В большинстве случаев этот вариант гипертензии сохраняется и после 42 дней после родов. Среди хронической артериальной гипертензии выделяют:


  • Первичную (гипертоническая болезнь, эссенциальная гипертензия).


  • Вторичную (симптоматическую), когда артериальная гипертензия является проявлением заболеваний почек, надпочечников, щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и др.


Гестационная артериальная гипертензия, как правило, развивается после 20 недели беременности и в большинстве случаев исчезает в ближайшие 42 дня после родов. Выделяют следующие виды гестационной АГ:


1. Без протеинурии (транзиторная, преходящая гипертензия), при которой суточная потеря белка с мочой менее 0.3 г/л.


I степень (средней тяжести) – без осложненного течения.


II степень (тяжелое течение) — с осложненным течением: высокое диастолическое АД (более 110 мм.рт.ст), гипоальбуминемия (менее 18 г/л), тромбоцитопения (менее 100х10*9/л), олигоурия, задержка внутриутробного развития плода, отек легких, неврологическая симптоматика


2. С протеинурией (гестоз, преэклампсия). Экскреция белка с мочой более 0.3 г/л в сутки.


I степень — без осложненного течения.


II степень — с осложненным течением и суточной протеинурией более 3.5 г/л


3. Преэклампсия.


4. Эклампсия: судорожная и бессудорожная формы.


Выделяют также Артериальную гипертензию, не поддающуюся классификации в антенатальном периоде.


Правильно собранный анамнез, анализы крови и мочи, объективное исследование, включающее измерение АД на обеих руках, СМАД, УЗИ почек, аускультацию сердца и легких, ЭКГ, исследование глазного дна помогают в диагностике гипертензии. Гипонатриевая диета, режим труда и отдыха беременной женщины – важные составляющие хорошего самочувствия. Правильно подобранная антигипертензивная терапия, согласно рекомендациям FDA, позволяет избежать развития наиболее частого осложнения гипертензии – развития гестоза, который может развиться на сроке с 28-32 недель; а также фето-палецентарной недостаточности, гипоксии плода, возникновения СЗРП; отслойки нормально расположенной плаценты; преждевременных родов, внутриутробной гибели плода.


Лечение артериальной гипертензии легкой степени тяжести может проводиться амбулаторно, в то время как беременные со средне тяжелой и тяжелой степенью АГ, впервые выявленной, должны быть направлены в стационар для наблюдения за показателями гемодинамики и подбора терапии. Европейскими рекомендациями и FDA (США) по лечению АГ во время гестации в числе препаратов выбора называются Метилдофа, Антагонисты кальция, Лабетолол, b-блокаторы. В комплексную терапию обязательно включаются препараты магния (МагнеВ6, МагнелисВ6, Магнерот, Панангин). Применения мочегонных средств (фуросемид, гидрохлортиазид) происходит чаще в стационаре, в комбинации с другими лекарственными препаратами, при задержке жидкости в организме, при отсутствии противопоказаний (СЗРП).


Последовательность гипотензивной терапии зависит от триместра беременности и ожидаемого эффекта, и регулируется врачами терапевтом и акушером-гинекологом.


Родовспоможение рекомендуется в специализированном роддоме кардиологического профиля или роддоме при многопрофильном стационаре.


Автор публикации: Петушинова Василиса Михайловна, врач-терапевт (по ведению беременных), гастроэнтеролог. Ведет прием в корпусе клиники на Новослободской.

классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика, лечение, профилактика и реабилитация (часть II)

%PDF-1.6
%
1 0 obj
>
/Metadata 2 0 R
/Pages 3 0 R
/Type /Catalog
>>
endobj
4 0 obj

/CreationDate (D:20170228130522+03’00’)
/Keywords
/ModDate (D:20170228163009+02’00’)
/Subject
/Title
>>
endobj
2 0 obj
>
stream
application/pdf

  • Охрана материнства и детства. — 2016. — № 2 (28)
  • УО «ВГМУ»
  • Киселева Н.И.
  • Арестова И.М.
  • Жукова Н.П.
  • Колбасова Е.А.
  • Артериальная гипертензия беременных: классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика, лечение, профилактика и реабилитация (часть II)
  • Библиотека УО «ВГМУ»
  • артериальная гипертензия
  • беременность
  • преэклампсия
  • лечение
  • Библиотека УО «ВГМУ»; артериальная гипертензия; беременность; преэклампсия; лечение2017-02-28T16:30:09+02:002017-02-28T13:05:22+03:002017-02-28T16:30:09+02:00uuid:4ce1506a-3437-44cc-b42b-6710006edfa8uuid:1a082d92-4c51-46d1-bf9e-f6bcbb370b62


    endstream
    endobj
    3 0 obj
    >
    endobj
    5 0 obj
    >
    /ExtGState >
    /Font >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /XObject >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 27
    /TrimBox [0 0 595.276 841.89]
    /Type /Page
    /Annots [28 0 R]
    >>
    endobj
    6 0 obj
    >
    /ExtGState >
    /Font >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /XObject >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 28
    /TrimBox [0 0 595.276 841.89]
    /Type /Page
    >>
    endobj
    7 0 obj
    >
    /ExtGState >
    /Font >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /XObject >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 29
    /TrimBox [0 0 595.276 841.89]
    /Type /Page
    >>
    endobj
    8 0 obj
    >
    /ExtGState >
    /Font >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /XObject >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 30
    /TrimBox [0 0 595.276 841.89]
    /Type /Page
    >>
    endobj
    9 0 obj
    >
    /ExtGState >
    /Font >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /XObject >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 31
    /TrimBox [0 0 595.276 841.89]
    /Type /Page
    >>
    endobj
    10 0 obj
    >
    /ExtGState >
    /Font >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /XObject >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 32
    /TrimBox [0 0 595.276 841.89]
    /Type /Page
    >>
    endobj
    11 0 obj
    >
    /Font >
    /ProcSet [/PDF /Text]
    /XObject >
    >>
    /Rotate 0
    /StructParents 33
    /TrimBox [0 0 595.276 841.89]
    /Type /Page
    >>
    endobj
    12 0 obj
    >
    stream
    HWێ}o

    Антагонист кальция нифедипин в лечении артериальной гипертонии у беременных: за и против | Рунихина

    1. Баранова Е.И. Артериальная гипертензия у беременных. Артериал гиперт 2006; 12(1): 7-15.

    2. Верткин А.Л., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению. РКЖ 2003; 6: 59-65.

    3. Давидович И.М., Блощинская И.А., Петричко Т.А. Артериальная гипертония и беременность: механизмы формирования, эффективность амлодипина (Нормодипина). РМЖ 2003; 4: 197-200.

    4. Еремина Ю.Н., Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. и др. Влияние современных антигипертензивных препаратов на микропротеинурию. Фарматека 2003; 12: 1-5.

    5. Карпов Ю.А., Буза В.В. Антагонисты кальция и лечение артериальной гипертонии. РМЖ 2005; 13(19): 1258-61.

    6. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. Москва 2004; 244 с.

    7. Кобалава Ж.Д., Серебрянникова К.Г. Артериальная гипертония, ассоциированные расстройства при беременности. Сердце 2002; 1(5): 224-50.

    8. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза. Акушер гинекол 1998; 5: 3-6.

    9. Лупанов В.П. Дигидропиридиновые антагонисты кальция в лечении больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. РМЖ 2005; 13(19): 1282-6.

    10. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз? Москва «ГЭОТАР Медия» 2006; 176 с.

    11. Марцевич С.Ю. Нифедипин: что показал 30-летний опыт клинического использования. Кардиоваск тер профил 2005; 2: 4-8.

    12. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Москва 2004; 20 с.

    13. Резник В.А. Вазоактивные факторы в патогенезе преэклампсии. Артер гиперт 2006; 12(1): 22-31.

    14. Ткачева О.Н., Барабашкина А.В. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных. Москва «ПАГРИ» 2006; 140 с.

    15. Тумбаев И.В. Сравнительная оценка эффективности и безопасности гипотензивной терапии у беременных с гестозом и гипертонической болезнью. Автореф канд мед наук. Москва 2006.

    16. Ушкалова Е.А. Лечение артериальной гипертонии во время беременности. Фарматека 2003; 11; 27-32.

    17. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных. Москва «Триада-Х» 2002; 232 с.

    18. Aali BS, Nejad SS. Nifedipin or hydralasine as a first-line agent to control hypertension in severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(1): 25-30.

    19. Ariyuki F. Effects of diltiazem hydrochloride on embryonic development: species differences in the susceptibility and stage specificity in mice, rats and rabbits. Okajimas Folia Anat Jpn 1975; 103-17.

    20. Bakris G. The effects of calcium antagonists on renal hemodynamics, urinary protein excretion, and glomerular morphology in diabetic states. J Am Soc Nephrol 1991; 2(Suppl.): 21-9.

    21. Benedetto C, Zonca M, Giarola M, et al. 24-hour blood pressure monitoring to evaluate the effects of nifedipine in pre-eclampsia and in chronic hypertension in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(6): 682-8.

    22. Bortolus R, Ricci E, Chatenoud L, Perezzini F. Nifedipin administered in pregnancy: effect on the development of children at 18 months. BJOG 2000; 107(6): 792-4.

    23. Brown MA, Buddle ML, Farrell T, et al. Efficacy and safety of nifedipine tablets for the acute treatment of severe hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(4): 1046-50.

    24. Buchbinder A, Sibai BM, Caritis S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstetr Gynecol 2002; 186(1): 66-71.

    25. Burgess AM, Vere DW. Teratogenic effects of some calcium channel blocking agents in Xenopus embryos. Pharmacol Toxicol 1989; 64: 78-82.

    26. Carr DB, Clarc AL, Kernek K, Spinnato JA. Maintenance oral nifedipine for preterm labor: randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(4): 822-7.

    27. Caruso A, Ferrazzani S, De Carolis S, et al. The use of nifedipin as first-line hypotensive therapy in gestational hypertension. Minerva Ginecol 1994; 46(5): 279-84.

    28. Cifkova R. Hypertension in pregnancy. Vnitr Lek 2006; 52(3): 263-70.

    29. Dorup I, Skajaa K, Sorenses KE. Normal pregnancy is associated with enhanced endothelium-dependent flow-mediated vasodilation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 1999; 276(3): 821-5.

    30. Flack JM, Peters R, Mehra VC, Nasser SA. Hypertension in special populations. Cardiol Clin 2002; 20(2): 303-11.

    31. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Dose-related increase in mor4 tality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995; 92: 1326-31.

    32. Gifford RW, August PA, Cunningham G, et al. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(1): 1-22.

    33. Grossman E, Messerli FH. Calcium antagonists. Progress in Cardiovascular Dis 2004; 47(1): 34-57.

    34. Gucly S, Gol M, Saygili U, et al. Nifedipine therapy for preterm labor: effects on placental, fetal cerebral and atrioventricular Doppler parameters in the first 48 hours. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27(4): 403-8.

    35. Gucly S, Saygili U, Dogan E, et al. The short4term effect of nifedipine tocolysis on placental, fetal cerebral and atrioventricular Doppler waveforms. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24(7): 761-5.

    36. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21(6): 1011-53.

    37. Hall DR, Odendaal HJ, Sreyn DW, Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomized controlled trial. BJOG 2000; 107(6): 759-65.

    38. Hussein M, Mooij JM, Roujouleh H. Factor analysis, including antihypertensive medication, of the outcome of pregnancy in pregnancy-associated hypertension. Kidney Blood Pressure Res 2001; 24(2): 124-8.

    39. Imrey L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. BJOG 1993: 100: 956-61.

    40. Ivanov S, Mikhova M. Effectiveness of antihypertensive medications in patients with preeclampsia. Akush Ginekol. Sofiia 2006; 45(4): 3-7.

    41. Kashanian M, Akbarian AR, Soltanzadeh M. Atosiban and nifedipin for the treatment of preterm labor. Int J Gynaecol Obstet 2005; 91(1): 10-4.

    42. King JF, Flenady V, Papatsonis D, ET AL. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour; a systematic review of the evidence and a protocol for administration of nifedipine. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003; 43(3): 192-8.

    43. Knedun SM, Maharaj B, Moodley J. Effects of antihypertensive drugs on the unborn child. What is knowm, and how should this influence prescribing? Paediatr Drugs 2000; 2: 419-36.

    44. Kwawukume EY, Ghosh TS. Oral nifedipine therapy in the man4 agement of severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1995; 49(3): 265-9.

    45. Lenfant C. National Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working group report on high blood pressure in pregnancy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2001; 3(2): 75-88.

    46. Levin AC, Doering PL, Hatton RC. Use of nifidipine in the hypertensive diseases of pregnancy. Ann Pharmacother 1994; 28(12): 1371-8.

    47. Magee LA. Treating hypertension in women of child-bearing age and during pregnancy. Drug Saf 2001; 24(6): 457-74.

    48. Magee LA, Koren G. The use of teratogen information services for research: assessment of reliability of data entry. Reprod Toxicol 1994; 8: 419-24.

    49. Magee LA, Miremadi S, Li J, et al. Therapy with both magnesium sulfate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side affects in women with preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2005; 193(1): 153-63.

    50. Manninen A. Nifedipin reduses thromboxane A2 production by platelets without changing aggregation in hypertensive pregnancy. Pharmacol Toxcol 1996: 78(6): 387-91.

    51. Moretti MM, Fairlie FM, Akl S, et al. Thr effect of nifedipine therapy on fetal placental Doppler waveforms in preeclamsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1990; 163(6Pt1): 1844-8.

    52. Paratsonis DN, Lok CA, Bos JM, et al. Calcium channel blockers in the management of preterm labor and hypertension in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97(2): 122-40.

    53. Psaty BM, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. The risk of myocar4 dial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 1995; 274: 620-5.

    54. Rath W. Treatment of hypertensive diseases in pregnancy – general recommendations and long-term oral therapy. Z Geburtshilfe Neonatol 1997; 201(6): 240-6.

    55. Scardo JA, Vermillion ST, Hogg BB, Newman RB. Hemodynamic effects of oral nifedipinein preeclamptic hypertensive emergencies. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(2): 336-8.

    56. Seki H, Takeda S, Kinoshita K. Long-term treatment with nicardipine for severe pre-eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 76(2): 135-41.

    57. Serra4Serra V, Kyle PM, Chandran R, Redman CW. The effect of nifedipine and methyldopa on maternal cerebral circulation. Br J Obstet Gynecol 1997; 104(5): 532-7.

    58. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102: 181-92.

    59. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-56.

    60. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003: 24: 761-81.

    61. Vermillion ST, Scardo JA, Newman RB, Chauhan SP. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(4): 858-61.

    62. Vigil4De Gracia P, Montufar-Reuda C, Smith A. Pregnancy and severe chronic chronic hypertension: maternal outcome. Hypertension Pregnancy 2004; 23(3): 285-93.

    63. Walss Rodriguez RJ, Flores Padilla LM. Management of severe pre-eclampsia/eclampsia. Comparison between nifedipine and hydralazine as antihypertensive agents. Ginecol Obstet Mex 1993; 61: 76-9.

    Место бисопролола в лечении артериальной гипертонии у беременных | Стрюк

    1. Стрюк Р. И., Брыткова Я. В., Бернс С. А., Баркова Е. Л., Иванова Е. Ю., Гомова Т. А. Артериальная гипертония как фактор риска осложненного течения беременности и неблагоприятных перинатальных исходов — анализ регистра беременных БЕРЕГ. Кардиологический вестник. 2018; 13 (1): 16–22. doi.org/10.17116/Cardiobulletin201813116–22.

    2. James PR, Nelson-Piercy C. Management of hypertension before, during, and after pregnancy. Heart. 2004; 90: 1499–504. dx.doi.org/10.1136/hrt.2004.035444.

    3. Российский статистический ежегодник. 2018: Стат. сб. / Росстат. — Р76 М., 2018–694 с.

    4. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24; (1): CD 002252. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub2.

    5. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 10: CD 002252. Epub 2018 Oct 1. DOI: 10.1002/14651858.CD002252.pub4.

    6. Webster LM, Conti-Ramsden F, Seed PT, Webb AJ, Nelson-Piercy C, Chappell LC. Impact of Antihypertensive Treatment on Maternal and Perinatal Outcomes in Pregnancy Complicated by Chronic Hypertension: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2017; 6 (5) Epub 2017 May 17. DOI: 10.1161/JAHA.117.005526.

    7. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018: Национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018; (3): 91–134. doi.org/10.15829/1560–4071–2018–3–91–134.

    8. Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, and Summer J. Yaffe. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Obstet Med. 2009 Jun; 2 (2): 89. DOI: 10.1258/om.2009.090002.

    9. von Dadelszen P., Magee L. A. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2002. Vol. 24 (12). P. 941–945. PMID: 12464992.

    10. Yakoob MY, Bateman BT, Ho E, Hernandez-Diaz S, Franklin JM, Goodman JE, Hoban RA. The risk of congenital malformations associated with exposure toβ-blockers early in pregnancy: a meta-analysis. Hypertension. 2013; 62 (2): 375. Epub 2013 Jun 10. DOI: 10.1161/HYPERTENSIO-NAHA.111.00833.

    11. Bateman BT, Heide-Jørgensen U, Einarsdóttir K, Engeland A, Furu K, Gissler M, Hernandez-Diaz S, Kieler H, Lahesmaa-Korpinen AM, Mogun H, Nørgaard M, Reutfors J, Selmer R, Huybrechts KF, Zoega H. β-Blocker Use in Pregnancy and the Risk for Congenital Malformations: An International Cohort Study. Ann Intern Med. 2018;169(10):665. Epub 2018 Oct 16. DOI: 10.7326/M18–0338. Epub 2018 Oct 16.

    12. Метелица В. И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МИА; 2005.

    13. Стрюк Р. И., Брыткова Я. В., Немировский В. Б., Павлова Л. Н., Бухонкина Ю. М. Клиническая эффективность комбинированной антигипертензивной терапии нифекардом XL и бисопрололом беременных с артериальной гипертонией. Кардиология. 2008; 4; 41–44.

    14. Стрюк Р. И., Брыткова Я. В., Немировский В. Б., Павлова Л. Н., Бухонкина Ю. М. Перинатальные исходы у беременных с артериальной гипертонией, корригированной пролонгированным нифедипином и бисопрололом. Атмосфера (Новости кардиологии). 2012; 1; 15–19.

    15. Манухин И. Б., Маркова Е. В., Маркова Л. И., Стрюк Р. И. Комбинированная низкодозовая антигипертензивная терапия у беременных с артериальной гипертонией и гестозом // Кардиология. — 2012. — № 1. — С. 32–38.

    Гипертония при беременности — причины, симптомы, диагностика и лечение

    Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.

    Общие сведения

    Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.

    Гипертония при беременности

    Причины

    У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода. Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:

    • Нейрогенные нарушения. По мнению большинства исследователей, эссенциальная гипертония на начальных этапах представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление алкогольными напитками.

    • Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных чаще возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренин-продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.

    Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.

    Патогенез

    Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.

    Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.

    Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.

    Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.

    Классификация

    Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:

    • Хроническая АГ. Патологическое повышение давления было диагностировано до гестации или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.

    • Гестационная АГ. Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще — после 37-й недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43-му дню послеродового периода.

    • Преэклампсия. Кроме признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг/л (500 мг/сутки) либо при качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».

    • Осложненная ранее существовавшая гипертензия. У беременной, страдавшей гипертонией до родов, после 20 недели гестации обнаруживается утяжеление артериальной гипертензии. В моче начинает определяться белок в концентрациях, соответствующих преэклампсии.

    • Неклассифицированная АГ. Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информация о предшествующем течении болезни является недостаточной.

    Симптомы гипертонии при беременности

    Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.

    Осложнения

    Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.

    Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром. Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.

    Диагностика

    Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:

    • Измерение артериального давления. Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического — до ≥90 мм рт. ст.

    • Электрокардиография и эхокардиография. Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.

    • УЗИ почек и надпочечников. Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.

    • Лабораторные анализы. В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.

    • Прямая офтальмоскопия. В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен — расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).

    С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, — УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом, аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга, тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям — нейрохирурга, онколога.

    Лечение гипертонии при беременности

    Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:

    • α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.

    • Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.

    • Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.

    • Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.

    Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.

    Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта, инсульта, отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.

    Прогноз и профилактика

    Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.

    Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.

    Ведение гипертонии во время беременности

    Adv Chronic Kidney Dis. Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 1 мая.

    Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

    PMCID: PMC3

    5

    NIHMSID: NIHMS548579

    Департамент нефрологии и гипертонии, Департамент медицины, Клиника Мэйо, Рочестер,

    , Миннесота, США Автор: д-р Весна Гарович, клиника Майо, отделение нефрологии и гипертонии, 200 First Street SW, Mayo 19W, Rochester, MN 55905, телефон — 507-266-1963, номер факса — 507-266-7891, [email protected] См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

    Abstract

    Гипертонические расстройства беременности осложняют 6–8% беременностей и вызывают значительную заболеваемость и смертность матери и плода. Целью лечения является предотвращение серьезных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у матери без ущерба для благополучия плода. В текущих руководствах проводится различие между лечением женщин с острыми гипертоническими синдромами во время беременности и женщин с уже существовавшей хронической гипертензией во время беременности.В этом обзоре будет рассмотрено лечение гипертонии во время беременности, рассмотрены различные фармакологические методы лечения и обсуждаются будущие направления в этой области.

    Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипотензивные средства, преэклампсия, беременность, гестационная гипертензия

    Введение

    Гипертонические расстройства беременности охватывают целый спектр состояний, включая преэклампсию / эклампсию, гестационную гипертензию, хроническую гипертензию и преэклампсию, наложенные на хроническую гипертензию. ().Согласно отчету Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению (NHBPEP) по высокому кровяному давлению (АД) во время беременности, гипертония встречается в 6–8% беременностей в США. 1 Гипертонические расстройства беременности представляют собой наиболее серьезные осложнения беременности и вносят значительный вклад в материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. 2 Большинство текущих рекомендаций по лечению этих расстройств основаны на мнениях экспертов и наблюдательных исследованиях с недостатком доказательств, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований.Общая стратегия лечения гипертонии во время беременности заключается в предотвращении цереброваскулярных и сердечных осложнений у матери при сохранении маточно-плацентарного и внутриутробного кровообращения и ограничении токсичности лекарств для плода.

    Таблица 1

    Классификация гипертонического расстройства беременности

    Преэклампсия / эклампсия Гипертония и протеинурия ≥ 300 мг / 24 часа после 20 недель беременности. Эклампсия (судорожная форма преэклампсии) затрагивает 0.1% всех беременностей.
    Гестационная гипертензия Гипертензия, впервые возникающая после 20 недель беременности при отсутствии протеинурии.
    Хроническая гипертензия Артериальное давление выше или равно 140/90 мм рт. Ст. До беременности или до 20 недели беременности.
    Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию У 30% женщин с хронической гипертензией развивается преэклампсия, сопровождающаяся протеинурией, которая возникает впервые в третьем триместре, и / или внезапным повышением предыдущего уровня протеинурии. внезапное повышение артериального давления у женщины с ранее контролируемым АД, тромбоцитопенией (<100000 клеток / мм 3 ) или повышение уровня аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы до аномальных уровней

    Стратегии лечения делятся на две основные категории — лечение острых гипертонических синдромов во время беременности, таких как преэклампсия / эклампсия, и лечение хронической гипертензии.Хотя окончательным лечением острых гипертензивных синдромов беременности являются роды, выжидательная тактика при тщательном наблюдении может быть уместной у тщательно отобранных пациенток, особенно до 32 недель беременности. Женщин с хронической гипертензией в идеале следует обследовать до беременности, уделяя особое внимание наличию повреждения органов-мишеней, доказательствам вторичных причин гипертонии (например, стенозу почечной артерии из-за фиброзно-мышечной дисплазии, первичный гиперальдостеронизм и феохромоцитома), корректировке лекарств, и консультирование относительно рисков преэклампсии и неблагоприятных событий для плода.

    Женщины с гипертоническими расстройствами беременности должны иметь комплексный план ухода, который включает в себя дородовое консультирование, частые посещения во время беременности, своевременные роды, надлежащий мониторинг и уход во время родов, а также последующее наблюдение в послеродовом периоде. Уход за этими пациентами включает консультирование на каждом этапе беременности, чтобы гарантировать, что женщина осознает риски для нее и ее плода, чтобы она могла принимать осознанные решения.

    Измерение артериального давления

    Гипертония во время беременности определяется как систолическое АД ≥ 140 мм рт. Ст. И диастолическое АД ≥ 90 мм рт. Ст. При двух отдельных измерениях с интервалом не менее 4–6 часов.Однако для диагностики гипертонии, беременной или иной, необходимо прежде всего точное измерение АД. Многие автоматические манжеты АД не тестировались во время беременности, поэтому измерение АД вручную является предпочтительным методом. В отчете рабочей группы NHBPEP 2000 года о высоком АД у беременных рекомендуется использовать звук Короткова фазы V (исчезновение) для определения диастолического АД. 1 В амбулаторных условиях важна правильная техника измерения АД, которая включает в себя то, что пациент находится в сидячем положении, ноги не скрещены, спина поддерживается, а за 30 минут до этого не курят и не кофеин.У лежачих госпитализированных пациентов врач должен измерить АД в положении лежа на левом боку, чтобы минимизировать изменение АД, вызванное сдавлением нижней полой вены беременной маткой.

    Измерения артериального давления следует интерпретировать в контексте стадии беременности и ожидаемых изменений артериального давления для каждого триместра. АД падает в течение первого и второго триместров, надира примерно на 20 неделе беременности и возвращается к уровням до зачатия к третьему триместру.Женщины, которые не получали регулярной медицинской помощи до беременности, могут быть обозначены как «гестационная гипертензия» на основании повышенного АД в третьем триместре, хотя на самом деле у них была гипертензия до беременности, что было замаскировано физиологическими изменениями в середине беременности. . Если у женщины гестационная гипертензия, которая не проходит после родов, впоследствии будет диагностирована хроническая гипертензия.

    Амбулаторный мониторинг артериального давления (СМАД) и гипербарический индекс (ГБЖ) были предложены в качестве альтернативных методов диагностики повышенного артериального давления во время беременности. 3 HBI определяется как количество превышения АД в течение заданного периода времени выше 90% допустимого предела, с единицей измерения мм рт. Ст. X часов. Одно многообещающее исследование показало, что ИГБ, рассчитанный на основе 48-часового СМАД, выполненного в первом триместре, имел 93% чувствительность и 100% специфичность для прогнозирования преэклампсии, 4 , хотя другие исследователи не смогли воспроизвести такую ​​высокую степень точности и надежности. . 5,6 В настоящее время официальной роли СМАД в диагностике гипертонических расстройств беременности не существует. 7 Домашний мониторинг артериального давления с помощью автоматических манжет во время беременности не прошел валидацию, и некоторые мониторы показали неточность во время беременности, поэтому ручное измерение АД в офисе остается золотым стандартом для диагностики и мониторинга артериальной гипертензии у беременных. беременность. 8,9 Это может включать частые посещения амбулатории, особенно пациентам с тяжелой гипертензией.

    Управление артериальным давлением во время беременности

    Гипертония у пациентов с преэклампсией

    Отчет рабочей группы NHBPEP о высоком АД у беременных и рекомендации Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) рекомендуют лечение преэклампсии, когда диастолическое АД (ДАД) постоянно выше 105–110 мм рт. ст., 1 , но официальных рекомендаций относительно порога систолического АД для лечения нет.Большинство экспертов сходятся во мнении, что фармакологическую терапию следует начинать, когда АД приближается к 150/100 мм рт. Ст., 10 с целью предотвращения церебральных и сердечно-сосудистых событий у матери. Если у женщины преэклампсия легкой степени (ДАД <100 мм рт.ст.) при нормальных лабораторных тестах, за исключением протеинурии низкого уровня, может быть целесообразным лечение в амбулаторных условиях при условии частых посещений амбулаторного больного и благоприятных результатов нестрессового тестирования плода (НСТ). . Частота формального ультразвукового исследования зависит от клинического состояния и остается на усмотрение акушера.В условиях тяжелой преэклампсии, которая лечится выжидательно в больнице, могут быть показаны ежедневные ультразвуковые исследования для благополучия плода.

    Хотя лечение гипертонии может улучшить профиль риска для матери и, следовательно, отсрочить роды, оно не излечивает преэклампсию и не задерживает прогрессирование до преэклампсии. 11 Диагноз тяжелой преэклампсии включает более одного из следующих критериев — тяжелая артериальная гипертензия (определяется как ДАД> 100 мм рт. Ст.), Протеинурия> 5 г / 24 часа или> 3+ на 2 случайных образцах мочи с интервалом 4 часа, олигурия , церебральные или зрительные нарушения, отек легких, боль в эпигастрии или правом подреберье, нарушение функции печени, тромбоцитопения или ограничение роста плода.Единственная окончательная терапия преэклампсии — это роды. Когда необходим срочный контроль АД или если ожидается родоразрешение в течение следующих 48 часов, препараты выбора являются внутривенными препаратами, такими как лабеталол или гидралазин. Оральные препараты могут быть рассмотрены, если родоразрешение не является неизбежным, и выбор лекарств будет обсуждаться ниже.

    Эклампсия при отсутствии гестационной гипертензии или преэклампсии может развиться в 20% случаев. 12 Было показано, что сульфат магния снижает риск эклампсии и материнской смерти без доказательств значительного вреда для матери или ребенка. 13 Следовательно, сульфат магния следует вводить внутривенно для профилактики судорог как во время родов, так и в течение 24 часов после родов. У женщин с почечной недостаточностью (так как магний выводится через почки) следует уменьшить скорость непрерывной инфузии, но не нагрузочную дозу, а уровень магния в сыворотке крови следует проверять каждые 1-2 часа, по сравнению с женщинами с нормальной функцией почек, на предмет у которых уровень можно проверять каждые 4–6 часов.

    Время родов

    Решение о сроках родов должно быть принято после тщательной оценки рисков для плода и матери.У надлежащим образом отобранных пациентов, особенно у тех, кто до 32 недель беременности, роды могут быть отложены, чтобы учесть созревание плода, особенно дыхательной системы. Женщины с преэклампсией легкой степени, т.е. д., пациенты с диастолическим АД <100 мм рт. .

    У женщин с тяжелой преэклампсией до 34 недель беременности сроки родов более сложны.В интервенционном исследовании с участием 38 женщин с тяжелой преэклампсией на сроке от 28 до 34 недель беременности, которые были рандомизированы либо на агрессивную терапию (бетаметазон и роды через 48 часов), либо на выжидательную терапию (бетаметазон и роды только по заранее определенным показаниям, включая низкий диурез, тромбоцитопению) , аномальные тесты функции печени, неизбежная эклампсия, отек легких или тяжелая гипертензия, несмотря на терапию), не было различий в материнских осложнениях между двумя группами.Гестационный возраст на момент родов увеличился (7,1 дня по сравнению с 1,3, p <0,05) с меньшим количеством неонатальных осложнений в группе выжидательной тактики (33% против 75%, p <0,05). 14 . Другое более крупное испытание с участием 95 женщин с тяжелой преэклампсией между 28-32 неделями беременности, рандомизированных для агрессивной и выжидательной тактики, также показало более высокий гестационный возраст на момент родов в выживающей группе, с меньшим количеством посещений отделения интенсивной терапии новорожденных и меньшим количеством эпизодов респираторного дистресс-синдрома. у младенцев. 15 Однако в это исследование были исключены женщины с основным заболеванием или акушерскими осложнениями. В опубликованном в 2002 г. метаанализе, в котором сравнивались выжидательные и интервенционные стратегии ведения женщин с тяжелой преэклампсией с ранним началом, было обнаружено недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать один подход по сравнению с другим. 16 Одним из подходов, предложенных Обществом медицины матери и плода, является прием женщин с ранней (<34 недель беременности) тяжелой преэклампсией для наблюдения и назначение кортикостероидов, если роды не являются неизбежными, с последующими ежедневными лабораторными исследованиями, включая функциональные тесты печени и почек, ежедневные ультразвуковые обследования плода и роды на сроке 34 недели или раньше, если развивается какое-либо из следующего: тяжелая гипертензия, несмотря на терапию, HELLP-синдром, отек легких, эклампсия, тяжелая почечная дисфункция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отслойка плаценты, ограничение роста плода, маловодие или аномальные стресс-тесты плода. 17 В случаях тяжелой артериальной гипертензии (АД> 160/110 мм рт. Ст.) Можно провести пробную антигипертензивную терапию, но если АД не снизится в течение 24–48 часов, следует настоятельно рассмотреть возможность родоразрешения. Учитывая сложность таких случаев, включая риски как для матери, так и для плода, решение должно приниматься в индивидуальном порядке после вдумчивого обсуждения с матерью. Следует рассмотреть возможность консультации нефролога, особенно при лечении тяжелой преэклампсии, гипертонии и выборе лекарств.Кроме того, нефролог может проследить уровень протеинурии и помочь разделить риск пациентов на тех, кто нуждается в более тщательном наблюдении для наблюдения за заболеванием почек в послеродовом периоде.

    Если у женщины срок беременности превышает 34 недели и у нее развивается тяжелая преэклампсия, родоразрешение по-прежнему является методом выбора, в то время как выжидательная тактика может быть разумной для женщин с легкой преэклампсией. На сроке беременности более 36–37 недель следует продолжить индукцию родов. Недавние доказательства этого подхода получены в исследовании «HYPITAT», опубликованном в 2009 г., в котором сравнивали индукцию родов с мониторингом выжидания при гестационной гипертензии или легкой преэклампсии после 36 недель беременности.Исследование HYPITAT представляло собой многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в которое вошли 756 женщин с одноплодной беременностью на сроке 36–41 недель, с легкой гестационной гипертензией или легкой преэклампсией. 18 Субъекты были рандомизированы либо для выжидательного наблюдения, либо для индукции родов. Основными исходами были прогрессирование до тяжелого заболевания, HELLP-синдром, эклампсия, отек легких, отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, тромбоэмболическая болезнь или смерть. Ни в одной из групп не было ни материнской, ни неонатальной смертности, ни случаев эклампсии или отслойки плаценты.У женщин, рандомизированных в группу индукции, относительное снижение риска первичного исхода составило 0,71 (95% ДИ 0,59–0,86), в основном из-за разницы в скорости прогрессирования заболевания до тяжелого. Исследование не имело возможности сравнивать различия в первичных исходах у пациентов с преэклампсией и гестационной гипертензией. Тем не менее, он поддерживает индукцию родов при преэкламптической беременности сроком более 36 недель.

    Хроническая гипертензия при беременности

    Данные Национального обследования здоровья и питания (1999–2008 гг.) Показывают, что распространенность гипертонии у женщин в возрасте 20–44 лет составляет 7.7% и примерно 4,9% женщин используют антигипертензивную фармакологическую терапию, 19 с двумя наиболее распространенными категориями лекарств: диуретиками (47,9%) и ингибиторами ангиотензивного превращающего фермента (АПФ) (44,0%). Пренатальное консультирование женщин с хронической гипертонией является важным компонентом их лечения. Цели визита должны состоять в оценке повреждения органов-мишеней, корректировке лекарств при необходимости, обсуждении соответствующих изменений образа жизни и рассмотрении вторичных причин гипертонии.Учитывая тератогенный потенциал ингибиторов АПФ (см. Ниже), женщины должны быть проинформированы о важности контроля над рождаемостью при приеме ингибиторов АПФ, и этот класс лекарств следует изменить до попытки зачать ребенка.

    Продолжаются споры о том, следует ли женщинам с легкой или умеренной хронической гипертензией, принимающим антигипертензивную терапию до беременности, прекратить прием этих препаратов, находиться под пристальным наблюдением и возобновить терапию только при повышении артериального давления на 140–160 / 90–100. мм рт.ст. по сравнению с продолжением обычного режима лечения гипертонией. 1 В настоящее время используются оба подхода, и нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать один подход другому. Центральное место в этом противоречии занимает озабоченность тем, что антигипертензивная терапия легкой-умеренной гипертензии может не принести пользы для матери, но в то же время нанесет вред плоду (а) из-за внутриутробного воздействия антигипертензивных препаратов с их возможными побочными эффектами. и (б) в результате неблагоприятной гемодинамики, когда снижение артериального давления матери может нарушить маточно-плацентарную перфузию и, в конечном итоге, рост плода.Доказательства связи между ростом плода и использованием пероральных гипотензивных препаратов ограничены. В отсутствие хорошо спланированных и достаточно мощных исследований часто цитируется метаанализ 14 исследований лечения. 20 Этот метаанализ пришел к выводу, что снижение среднего артериального давления на 10 мм рт. Ст. Было связано со снижением массы новорожденного при рождении на 145 грамм. Однако только 16% вариации веса при рождении объясняется изменением артериального давления, так как несколько других переменных могли независимо повлиять на нарушение роста плода.Эти отрицательные эффекты антигипертензивной терапии на массу тела при рождении не были последовательно продемонстрированы 21 , и, в свою очередь, было показано, что наличие самой гипертензии, независимо от приема лекарств от кровяного давления, приводит к снижению массы тела при рождении. Сторонники лечения подтверждают свою точку зрения, ссылаясь на доказательства того, что лечение хронической гипертензии может предотвратить прогрессирование до тяжелой гипертензии и что хроническая гипертензия связана с повышенными рисками для плода и матери, включая перинатальную смертность и отслойку плаценты 22 .В целом большинство экспертов согласны с использованием гипотензивной терапии при артериальном давлении ≥ 150/100 мм рт. 10 Оценка повреждения органов-мишеней важна, поскольку помогает принимать решения о терапии. При наличии почечной недостаточности, протеинурии, гипертрофии левого желудочка, гипертонической ретинопатии, микрососудистых заболеваний, инсульта и возраста старше 40 лет терапию следует начинать при диастолическом АД ≥ 90 мм рт. 1,23 Следует отметить, что терапевтические рекомендации относительно того, когда начинать лечение и последующие целевые значения АД, различаются в разных акушерских и медицинских обществах из-за отсутствия доказательств, поддерживающих единую цель АД. 24,25

    Вторичная гипертензия следует рассматривать у женщин с трудно контролируемым АД, которым требуется три или более гипотензивных средства, включая диуретик, и / или показательные лабораторные и клинические данные, такие как гипокалиемия или шум в брюшной полости. . Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны проводиться нефрологом или специалистом по гипертонии и должны включать анализ факторов образа жизни, таких как употребление никотина, кофеина и рекреационных наркотиков, в частности кокаина и метамфетаминов, которые могут имитировать такие состояния, как феохромоцитома.Первичный дифференциал вторичных причин гипертензии включает первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитому и стеноз почечной артерии (в основном из-за фибромышечной дисплазии в этой возрастной группе). Женщины с вторичной гипертензией подвергаются особенно высокому риску неблагоприятных исходов беременности. 26 Феохромоцитома, в частности, связана со значительной материнской и внутриутробной смертностью, в основном из-за гипертонического криза у матери и задержки внутриутробного развития плода. 27 Диагноз может быть пропущен, в основном из-за того, что пациенты могут иметь атипичные признаки, такие как гестационный диабет и трудно поддающуюся контролю гипертензию (), и могут быть неправильно диагностированы как преэклампсия. 28 Первичный гиперальдостеронизм также трудно диагностировать во время беременности, в основном из-за стимуляции оси ренин-ангиотензин-альдостерон при нормальной беременности, что приводит к ложноотрицательным результатам при измерении соотношения ренин-альдостерон. 29

    Хирургический препарат феохромоцитомы надпочечника.

    Описание случая — Пациентка P6G5 в возрасте 31 года с историей хронической гипертонии, периодически требующей приема лекарств в прошлом, и анамнезом преэклампсии с ее первой беременностью с последующими ничем не примечательными беременностями. Она была госпитализирована на 34 неделе из-за систолического АД> 200 мм рт.ст., а также белка 3+ на индикаторной полоске, повышенного АСТ (57 Ед / л), креатинина сыворотки 1,2 мг / дл и мочевой кислоты 10.1 мг / дл. Совокупность клинических проявлений и лабораторных отклонений считалась совместимой с преэклампсией. Она получила сульфат магния и лабеталол внутривенно, перенесла кесарево сечение на 34 и 4/7 неделях и родила здорового младенца мужского пола. После родов систолическое АД оставалось на уровне 180 мм рт. Ст., И она была переведена в отделение интенсивной терапии по поводу ургентной гипертонии. Обследование вторичных причин выявило гетерогенное поражение 3,2 × 6,2 × 5,3 см в правом надпочечнике, а МРТ соответствовала феохромоцитоме.Уровень свободного норметанефрина в плазме составлял 26,2 нмоль / л (норма <0,90 нмоль / л), а суточная моча показала значительно повышенные уровни норэпинефрина и норметанефрина. Она получала феноксибензамин, никардипин и пропранолол. Ей сделали правую тотальную адреналэктомию (показана фотография опухоли), и ей удалось снизить уровень приема лекарств от АД.

    По возможности, до беременности следует проводить специальные вмешательства для лечения основной причины, будь то операция по поводу феохромоцитомы или реваскуляризация стеноза почечной артерии, которые могут привести к излечению гипертонии.В случае, если диагноз не был поставлен до беременности, нет официальных рекомендаций по ведению этих состояний, и решения должны приниматься в каждом конкретном случае. Реваскуляризация почечной артерии успешно применялась во время беременности, 26 , а хирургическая резекция феохромоцитомы выполнялась во всех триместрах после начала альфа-блокады за 10–14 дней до операции. 28

    Наконец, женщины с хронической гипертонией должны знать о рисках, связанных с беременностью.В исследовании 763 женщин с хронической гипертензией, участвовавших в многоцентровом исследовании низких доз аспирина для профилактики преэклампсии, у 25% развилась наложенная преэклампсия. 30 Кроме того, женщины в этом исследовании, у которых развилась преэклампсия, имели повышенный риск отслойки плаценты по сравнению с женщинами, страдающими только хронической гипертензией (3% против 1%, p = 0,04). 30 Среди женщин с тяжелой гипертензией или гипертонией высокого риска (АД> 160/110) отслойка плаценты может поражать до 5–10% женщин. 11 В одном исследовании, проведенном Сибаем и его коллегами, изучались исходы для матери и плода у 44 женщин с тяжелой хронической артериальной гипертензией в первом триместре беременности, и было обнаружено, что, несмотря на отсутствие материнских смертей, заболеваемость, включая госпитализации и снижение функции почек, была низкой. высокая. 11 Из двадцати женщин с ухудшением функции почек во время беременности, 19 вернулись к исходной функции почек к моменту послеродового визита, хотя одна пациентка продолжала иметь значительную почечную недостаточность.Почти у половины этих женщин развилась наложенная преэклампсия, а перинатальная смертность составила 25% (десять мертворожденных и 1 неонатальная смерть), преимущественно в группе женщин с преэклампсией, и все младенцы имели вес менее 800 граммов при родах и менее 29 лет. недельного возраста. Риск рецидива преэклампсии при последующих беременностях после беременности, осложненной тяжелой преэклампсией, составляет 25%, но относительный риск в 2 раза выше у тех, у кого в анамнезе была хроническая гипертензия. 31

    Осложнения гипертонической беременности

    Наиболее значительными краткосрочными осложнениями гипертонической беременности у матери являются цереброваскулярные осложнения, включая церебральное кровоизлияние и судороги, почечную недостаточность и сердечно-сосудистые осложнения, такие как отек легких ().Женщины с хронической гипертензией и доказательствами поражения органов-мишеней до беременности подвергаются повышенному риску отека легких, гипертонической энцефалопатии, ретинопатии, кровоизлияния в мозг и острой почечной недостаточности. 1

    Таблица 2

    Возможные острые осложнения гипертонической беременности со стороны системы органов

    Снижение легочного отека
    38

    Разрыв головной мозговой системы

    Центральная печень / нечеткое зрение
    Скотома
    Корковая слепота
    Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)
    Судороги

    Органная система Клинические признаки и симптомы
    Сердечно-сосудистая система Гипертензия
    Сердечный выброс
    Почечная Пониженная скорость клубочковой фильтрации
    Протеинурия
    Кортикальный некроз
    Печень (HELLP-синдром) Повышенные ферменты печени
    Дисфункция печени
    Субкапсулярное кровотечение

    HELLP-синдром встречается в 10–20% тяжелых преэкламптических / экламптических беременностей. 32,33 Синдром был впервые описан Вайнштейном и его коллегами в 1982 г. 34 как характеризующийся гемолизом, низким уровнем тромбоцитов и повышенным уровнем печеночных ферментов. Это связано со значительной материнской заболеваемостью и смертностью. В проспективном исследовании 442 пациентов с HELLP-синдромом было зарегистрировано 5 случаев материнской смерти, 3 из которых были связаны с диффузной гипоксической энцефалопатией и значительная заболеваемость, включая отслойку плаценты (16%), острую почечную недостаточность (7,7%), отек легких (6%). и субкапсулярная гематома (0.9%). 32 Гипертония и протеинурия могут отсутствовать, 32 , поэтому медработники должны быть внимательны к ложным признакам и симптомам HELLP-синдрома, включая боль в межжелудочной области или правом подреберье, тошноту, рвоту и общее недомогание. Женщины с синдромом HELLP обычно должны быть доставлены как можно скорее из-за значительной заболеваемости и смертности. Они не кандидаты на выжидательную тактику. 35,36 HELLP-синдром следует дифференцировать от гемолитико-уремического синдрома (ГУС) и тромботической тромбоцитопении пурпуры (ТТП), двух форм тромботической микроангиопатии, которые могут проявляться во время беременности. 33 TTP и HUS, как типичные, так и атипичные, не характеризуются повышенными ферментами печени, и, кроме того, TTP связан с дефицитом фермента ADAMTS13, металлопротеиназы, которая разрушает мультимеры фактора фон Виллебранда.

    Эклампсия является судорожной формой преэклампсии и встречается у 0,5% пациентов с преэклампсией легкой степени и у 2–3% пациентов с тяжелой преэклампсией. 37 Наиболее опасным осложнением и причиной материнской смерти при эклампсии является инсульт. 38 В ходе популяционного исследования, проведенного во Франции в 1995 г., был выявлен 31 случай инсульта во время беременности, и на эклампсию приходилась почти половина как геморрагических, так и негеморрагических инсультов. 39 В более позднем исследовании Мартина и его коллег было изучено 28 женщин, перенесших инсульт на фоне тяжелой преэклампсии и эклампсии 40 , и было обнаружено, что их систолическое артериальное давление было> 155 мм рт.ст. непосредственно перед цереброваскулярным нарушением. Только 5 пациентов достигли диастолического артериального давления 105 мм рт. 1 В этом исследовании материнская смертность составила 53,6%, и только у 3 из 28 пациенток не было остаточных нарушений после инсульта. Авторы пришли к выводу, что необходимо изменение парадигмы в сторону лечения САД 155–160 мм рт.ст. у пациентов с тяжелой преэклампсией и эклампсией.

    Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) был впервые описан при эклампсии в 1996 году. 41 PRES — синдром, характеризующийся неврологическими признаками и симптомами, такими как головная боль, нарушение сознания, визуальные изменения и судороги, в сочетании с результатами нейровизуализации вазогенного отека заднего отдела кровообращения.В ретроспективном исследовании пациентов с эклампсией в клинике Mayo Clinic, Рочестер, было выявлено 13 случаев эклампсии, в 7 из которых были проведены нейровизуализационные исследования, и у всех женщин были характерные признаки синдрома PRES. Важно отметить, что у беременных пациенток PRES развивалось при более низких пиковых систолических АД (в среднем 173 мм рт. Ст.), Чем у небеременных пациенток PRES. 42 Авторы предполагают, что снижение АД у этих женщин может замедлить прогрессирование вазогенного отека до цитотоксического и инфаркта мозга.Истинная частота PRES при эклампсии или даже при тяжелой преэклампсии не установлена, но эта связь требует дальнейшего изучения.

    Долгосрочные осложнения

    Долгое время считалось, что если гипертензия и протеинурия исчезнут после родов, у матери не будет долгосрочного риска сердечно-сосудистых или почечных осложнений. Однако недавние исследования показали, что гипертоническая беременность в анамнезе является фактором риска гипертонии, 43,44 , а также сердечно-сосудистых заболеваний, 44,45 с приблизительным относительным риском 2 по сравнению с беременностями без гипертонической беременности.Риск будущего заболевания почек неясен, хотя несколько исследований предположили связь. Было показано, что преэклампсия в анамнезе связана с более высокой частотой микроальбуминурии до 5 лет после родов. 46 Исследование с использованием данных реестра из Норвегии показало, что преэклампсия, возникающая во время первой беременности, увеличивает риск терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) в будущем. 47 Исследуемая популяция состояла из женщин, родивших первого ребенка в период с 1967 по 1991 год, с последующим наблюдением до декабря 2005 года.Абсолютный риск ТПН после любой преэкламптической беременности был низким, 14,5 на 100 000 человеко-лет, но скорректированный относительный риск составлял 4,3 (95% ДИ 3,3–5,6), а у женщин с более чем двумя преэкламптическими беременностями скорректированный относительный риск увеличивался. до 10,9 (95% ДИ 5,0–23,8). Следует отметить, что, поскольку это было регистрационное исследование, пациенты с заболеванием почек до беременности не могли быть исключены, что, безусловно, повлияло бы на связанный с этим риск. Что касается механизмов, лежащих в основе этой ассоциации, неясно, является ли гипертоническая беременность самой по себе повышенным риском этих осложнений, или же существует основная эндотелиальная дисфункция у матери, которая проявляется по-разному на разных этапах жизни.В любом случае, женщины с преэклампсией в анамнезе должны быть проинформированы об изменении образа жизни и должны тщательно контролироваться на предмет традиционных факторов риска.

    Лечение гипертонических расстройств при беременности

    Немедикаментозный терапевтический подход

    Меры по изменению образа жизни, такие как снижение веса и уменьшение потребления соли, доказали свою пользу у небеременных пациенток с гипертонией. В настоящее время нет данных проспективных рандомизированных исследований, свидетельствующих о том, что введение программы упражнений во время беременности эффективно для предотвращения преэклампсии у лиц из группы риска, 1,48 , хотя некоторые преимущества были замечены на модели на животных. 49 Аналогичным образом, в настоящее время нет доказательств того, что введение программы похудания во время беременности может предотвратить преэклампсию, 48 , хотя ожирение является фактором риска гестационной гипертензии и преэклампсии. 50 В 2009 году Институт медицины пересмотрел свои рекомендации по увеличению веса во время беременности и рекомендовал женщинам с избыточным весом до беременности (индекс массы тела (ИМТ) 25–29,9) набирать всего 15–25 фунтов во время беременности, в отличие от люди с нормальным весом (ИМТ 18.5–24.9) до беременности, которая должна набрать 25–35 фунтов. 51 Полные женщины с ИМТ> 30 должны набрать всего 11–20 фунтов, согласно новым рекомендациям.

    Поскольку сокращение объема является обычным явлением при преэклампсии, ограничение соли обычно не рекомендуется. Однако часто рекомендуется постельный режим, и было показано, что он снижает артериальное давление, способствует диурезу и сокращает преждевременные роды 52,53 .

    Лекарства

    Фармакологическая терапия во время беременности может предотвратить прогрессирование тяжелой гипертензии и материнских осложнений (таких как сердечная недостаточность и цереброваскулярные нарушения), одновременно улучшая зрелость плода, позволяя продлить беременность.Во время как индукции, так и титрования гипотензивных препаратов следует тщательно контролировать благополучие и безопасность плода с помощью нескольких методов, доступных в повседневной клинической практике. Обсуждение наиболее распространенных классов антигипертензивной терапии представлено ниже и обобщено в.

    Таблица 3

    Выбор лекарств для фармакологического лечения гипертонии во время беременности

    Преимущества Риски U.S. Федеральное управление по лекарственным средствам Категория риска беременности *
    Центральные агенты
    Предпочтительно Метилдопа Доказанная безопасность и эффективность Побочные эффекты нейродепрессантов B / C в инъекционной форме
    Альтернатива Клонидин Эффективность аналогична метилдопе Непроверенная безопасность C
    Бета-блокаторы
    Предпочтительно Лабеталол Безопасность и эффективность аналогичны метилдопе.Может использоваться при гипертонических позывах. Брадикардия плода, гипогликемия новорожденных, снижение маточно-плацентарного кровотока C
    Противопоказано Атенолол Нет по сравнению с лабеталолом Задержка внутриутробного развития D
    Блокаторы кальциевых каналов D
    Предпочтительно Нифедипин Снижает АД, не влияя на кровоток в пупочной артерии Дистресс плода, глубокая гипотензия с применением магния C
    Альтернатива Верапамил Эффективность аналогична другим пероральным препаратам Не проверенный профиль безопасности, риск непроверенного профиля безопасности взаимодействие с магнием C
    Прямые вазодилататоры
    Предпочтительно Гидралазин Наиболее эффективное пероральное средство Материнская невропатия, лекарственная волчанка, неонатальная тромбоцитопения и волчанка C
    Альтернатива Нитропруссид Эффективен при тяжелой артериальной гипертензии Цианидная и тиоцианатная токсичность C
    Диуретики
    Предпочтительно Тиазидная гипертензия, хроническая гипертензия, хроническая почечная недостаточность застойная сердечная недостаточность Сокращение объема, электролитные нарушения B
    Противопоказано Спиронолактон Нет Возможные антиандрогенные эффекты на плод C
    Блокада РААС
    Противопоказано Ингибиторы АПФ / БРА Нет Связано с врожденными пороками сердца и почек D
    Противопоказано Алискерин Нет Олигогидрамниоз и др. другие дефекты, связанные с блокадой РААС у плода D

    агонисты α-адренорецепторов

    Метилдопа является одним из препаратов с самым длительным сроком действия при беременности.Долгосрочное последующее исследование детей, рожденных женщинами, получавшими метилдопу во время беременности, не выявило увеличения частоты общих проблем со здоровьем или когнитивных проблем. 54 Этот рекорд безопасности делает его агентом первой линии, рекомендованным рабочей группой NHBPEP. 1 Метилдопа действует центрально, снижая симпатический тонус, и поэтому может иметь множество побочных эффектов, включая седативный эффект и нарушение режима сна. Одним из возможных побочных эффектов является то, что он может вызвать небольшое повышение уровня ферментов печени, что может привести к диагностической путанице с синдромом HELLP.Хотя метилдопа относительно безопасна, она не является сильнодействующим средством для снижения АД, и побочные эффекты, соизмеримые с дозой, могут ограничивать ее использование. Метилдопа можно комбинировать с другими гипотензивными средствами, такими как диуретик (обсуждается ниже), для достижения целевых значений артериального давления.

    Клонидин по механизму действия аналогичен метилдопе, но имеет гораздо более сильный эффект снижения АД. Клонидин может замедлить рост плода, особенно если у матери после начала терапии наблюдается снижение частоты сердечных сокращений. 21 Он может вызвать значительную обратную гипертензию и не имеет таких сильных показателей безопасности, как метилдопа. Это следует учитывать при непереносимости метилдопы.

    Бета-адреноблокаторы

    Бета-адреноблокаторы обычно хорошо переносятся и безопасны во время беременности. Лабеталол становится одним из излюбленных средств лечения гипертонии во время беременности. Это неселективный бета-блокатор, который противодействует рецепторам бета и альфа-1. Его побочные эффекты включают усталость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, а также бронхоспазм у людей с реактивным заболеванием дыхательных путей.Лабеталол сравнивался с метилдопой в проспективных исследованиях, и ни один из препаратов не был связан с неблагоприятными исходами для матери или плода. 25,55 Он доступен как для перорального, так и для внутривенного введения, поэтому его можно использовать как для амбулаторного, так и для стационарного лечения.

    Было показано, что атенолол оказывает минимальное влияние на систолическое АД у женщин с преэклампсией, а также связан с задержкой внутриутробного развития плода. 56 Учитывая доступность других более эффективных лекарств, включая лабеталол, следует избегать применения атенолола во время беременности.

    Блокаторы кальциевых каналов

    В небольшом испытании с участием матерей с преэклампсией, получавших нифедипин, по сравнению с плацебо, было отмечено значительное снижение материнского АД, значений креатинина и мочевины сыворотки, а также суточных измерений белка в моче без снижения кровотока в пупочной артерии. . 57 Согласно проспективному многоцентровому когортному исследованию 78 женщин, принимавших блокаторы кальциевых каналов в первом триместре, в основном нифедипин и верапамил, не было отмечено увеличения серьезных врожденных пороков развития.Было увеличено количество преждевременных родов у тех, кто получал блокаторы кальциевых каналов, по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту и статусу курения (28% против 9%, p = 0,003), хотя ступенчатой ​​регрессией это было отнесено к основному материнскому заболеванию. 58 Имеется мало данных о дилтиаземе, хотя он может использоваться в качестве средства контроля частоты при беременности, 59 , и было показано, что он снижает АД и протеинурию у беременных с основным заболеванием почек в небольшом исследовании с участием 7 пациенток. . 60 Блокаторы кальциевых каналов также являются сильнодействующими токолитиками и могут влиять на прогрессирование родов. Основной проблемой, связанной с блокаторами кальциевых каналов во время беременности, является одновременное применение сульфата магния для профилактики судорог, поскольку сообщалось, что совместное введение этих агентов вызывает коллапс кровообращения и нервно-мышечную блокаду. 16 Несмотря на эти проблемы, блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин, поскольку по ним имеется больше данных, являются эффективной и безопасной альтернативой метилдопе в качестве средства первой линии для лечения гипертонии во время беременности.

    Диуретики

    Как отмечалось выше, диуретики являются наиболее часто используемым лекарством среди женщин детородного возраста с хронической гипертензией. 19 Возможным побочным эффектом любого диуретика является сокращение объема сосудов, которое парадоксальным образом может вызывать дальнейшее повышение АД у женщин с преэклампсией. У женщин с преэклампсией объем плазмы ниже, чем у женщин с нормальной беременностью, и сокращение объема может стимулировать ренин-ангиотензин-альдостероновую ось, вызывая дальнейшее повышение периферического сосудистого сопротивления, что приводит к ухудшению артериальной гипертензии. 24,61 Тем не менее, в отчете рабочей группы NHBPEP 2000 года о высоком АД у беременных было признано, что основная проблема использования диуретиков во время беременности носит в основном теоретический характер, поскольку подтверждающие доказательства их побочных эффектов отсутствуют. Таким образом, если женщина принимает диуретики до беременности, их можно продолжать во время беременности, за исключением спиронолактона, который может оказывать антиандрогенное действие на плод.

    Hydralazine

    Hydralazine — это вазодилататор прямого действия, который можно вводить перорально или внутривенно, и часто используется при гипертонических позывах, учитывая его быстрое начало действия.Однако гидралазин был связан с гипотонией, олигурией и дистрессом плода. 62 Он также связан с волчаночным синдромом и периферической невропатией. Синдром, подобный волчанке, обычно наблюдается при более высоких пероральных суточных дозах (> 200 мг в день) 63 , хотя наблюдался при дозах от 50 мг в день при продолжительном воздействии (от месяцев до лет) 64 . Из-за этих потенциальных побочных эффектов лабеталол все чаще рассматривается как более безопасное средство для лечения гипертонии в стационаре.Однако гидралазин остается широко используемым, когда другие схемы лечения не смогли обеспечить адекватный контроль АД, поскольку большинство акушеров хорошо знакомы с его фармакологическими действиями и считают его профиль побочных эффектов приемлемым.

    Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

    Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), включая наиболее часто встречающиеся ингибиторы АПФ и БРА, чрезвычайно эффективны в снижении АД и имеют значительное преимущество при протеинурических заболеваниях.Первоначально эти лекарства считались относительно безопасными в течение первого триместра и ассоциировались с дефектами только при приеме во втором триместре, что потенциально приводило к маловодию, анурии и почечной недостаточности плода. Однако исследование, опубликованное в 2006 году Купером и его коллегами, продемонстрировало, что воздействие ингибиторов АПФ в первом триместре может быть связано со значительными врожденными пороками развития, влияющими как на сердечно-сосудистую, так и на центральную нервную систему. 65 Относительный риск серьезных врожденных пороков развития после воздействия в первом триместре составил 2.71 (95% ДИ 1,72–4,27) по сравнению с младенцами, не получавшими антигипертензивных средств. Исследование, проведенное в 2011 году с участием более 400 000 пар женщина-младенец в регионе Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, действительно обнаружило повышенный риск врожденных пороков сердца у потомства после воздействия ингибиторов АПФ в первом триместре по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы (OR 1,54, CI 0,9–0,9–2). 2,62), но не по сравнению с женщинами, принимавшими другие гипотензивные средства (OR 1,14, CI 0,65–1,98). 66 Однако ингибиторы АПФ по-прежнему считаются противопоказанными при беременности, несмотря на разногласия относительно величины риска, связанного с воздействием.Если женщина забеременела во время приема одного из этих агентов, ее следует немедленно переключить на альтернативную терапию и предложить ультразвуковое исследование и эхокардиографию плода на 18 неделе беременности, а медицинские работники должны обсудить с пациенткой возможные риски врожденных пороков развития. Существует мало данных о прямых ингибиторах ренина, таких как алискерин, при беременности, но они также считаются категорией D Федеральным управлением по лекарственным средствам США, поскольку они блокируют систему RAAS (см.). Как упоминалось ранее, спиронолактон противопоказан при беременности, поскольку он может проникать через плаценту и оказывать антиандрогенное действие на плод.Сообщается о случае успешного использования эплеренона для контроля артериального давления у женщин с первичным гиперальдостеронизмом во время беременности. 67

    Будущие направления

    За последние несколько лет появились данные, свидетельствующие о том, что женщины с гипертоническими расстройствами во время беременности подвергаются повышенному риску как немедленных, так и долгосрочных сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, текущие рекомендации по лечению гипертонии во время беременности, в отличие от рекомендаций для населения в целом, оставались неизменными в течение многих лет, в основном из-за отсутствия исследований, посвященных безопасности и преимуществам снижения АД во время беременности.В настоящее время проводится несколько интервенционных исследований по лечению гипертонии у беременных (ClinicalTrials.gov — {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT011

    «, «term_id»: «NCT011

    ). «}} NCT011

    , {» тип «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» текст «:» NCT01351428 «,» term_id «:» NCT01351428 «}} NCT01351428, {» тип «:» клиническое испытание » , «attrs»: {«текст»: «NCT00293735», «term_id»: «NCT00293735»}} NCT00293735, {«тип»: «клиническое испытание», «attrs»: {«текст»: «NCT00194974″, » term_id «:» NCT00194974 «}} NCT00194974, {» type «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» text «:» NCT01361425 «,» term_id «:» NCT01361425 «}} NCT01361425), которые могут предоставить долго необходимые информация относительно терапевтических целей и предпочтительных агентов для беременных с гипертонической болезнью. 24 В ожидании результатов этих испытаний в недавней редакционной статье Мозера и его коллег было предложено использовать новый подход к лечению гипертонии во время беременности, согласно которому женщины с хронической гипертензией в анамнезе должны продолжать принимать антигипертензивные препараты на протяжении всей беременности, при условии, что что они безопасны, при тщательном мониторинге АД и корректировке дозы по мере необходимости. 24 Авторы предполагают, что новое целевое АД у ранее нормотензивных женщин должно составлять 140/90 мм рт.ст., с бета-адреноблокаторами, диуретиками или блокаторами кальциевых каналов в качестве терапии первой линии.Акцент в этом предложении состоит в том, чтобы упростить классификацию гипертонических расстройств беременности на хроническую гипертензию и гипертензию de novo через 20 недель, упростить целевое целевое АД до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. и рекомендовать конкретные фармакологические средства. Авторы предполагают, что доступные в настоящее время методы мониторинга благополучия и безопасности плода должны сыграть важную роль в этом подходе и применяться как во время введения, так и при титровании гипотензивных препаратов.Исследования, проводимые в настоящее время, могут помочь определить, какими целевыми показателями АД должно быть во время беременности и какие антигипертензивные средства наиболее эффективны.

    Текущие рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин рекомендуют направление пациенток с гипертонической беременностью в анамнез в отдел первичной медико-санитарной помощи или в кардиологию, чтобы облегчить мониторинг и контроль факторов риска, 68 , и хотя в настоящее время рекомендаций нет, Больным женщинам может быть показан рутинный скрининг на почечную недостаточность с определением азота мочевины крови, креатинина сыворотки и анализа мочи.В будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, может ли более агрессивный контроль АД во время гипертонической беременности привести к снижению будущих исходов сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек у пострадавших женщин.

    Заключение

    Гипертония во время беременности — частое осложнение беременности, связанное со значительной заболеваемостью и смертностью матери и плода. Центральным вопросом в ведении гипертонии во время беременности является достижение баланса между преимуществами для матери, получаемыми от улучшения контроля АД, и рисками для плода, связанными с токсичностью внутриматочных лекарств и возможной маточно-плацентарной гипоперфузией.При тяжелых формах гипертонических расстройств беременности, включая эклампсию, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром, роды остаются стандартом лечения. Женщины с легкой преэклампсией до 32 недель беременности могут быть кандидатами на выжидательную тактику, но после 37 недель текущие данные подтверждают индукцию родов для предотвращения неблагоприятных исходов для матери и плода. Женщины с хронической артериальной гипертензией должны пройти обследование перед беременностью с акцентом на поражение органов-мишеней, профиль лекарств, потенциальные вторичные причины гипертонии и консультирование по рискам беременности, включая развитие наложенной преэклампсии.Необходимо внимательно следить за женщинами во время беременности, а также во время и после родов. В настоящее время проводятся исследования, посвященные надлежащему ведению гипертонии во время беременности и отдаленным последствиям для матери, которые могут повлиять на будущие рекомендации в этой области.

    Клинические данные

    • Гипертонические расстройства во время беременности осложняют 6–8% беременностей в США.

    • Стратегия лечения гипертонии во время беременности заключается в предотвращении цереброваскулярных и сердечных осложнений у матери при сохранении маточно-плацентарного кровотока и ограничении токсичности лекарств для плода.

    • Окончательной терапией острых гипертензивных синдромов беременности являются роды, хотя антигипертензивные препараты часто необходимы для понижения артериального давления у матери с целью а) предотвращения материнских осложнений и б) уменьшения неонатальных осложнений, связанных с недоношенностью, за счет разрешения для продолжения беременности

    • Женщинам с хронической гипертензией следует пройти дородовой визит, который включает оценку вторичных причин гипертонии, корректировку лекарств и консультации относительно высокого риска развития преэклампсии.

    Благодарности

    Грантовая поддержка — Описанный проект был поддержан премией № K08 HD051714 (Весна Д. Гарович) от Национального института здоровья ребенка и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер и премией № P-50 AG44170 (Весна D. Гарович) из Национального института старения. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. Ответственность за написание рукописи и решение о ее публикации для публикации лежит исключительно на авторах.

    Сноски

    Раскрытие финансовой информации — Авторы не раскрывают релевантную финансовую информацию.

    Ссылки

    1. Отчет Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2000 июл; 183 (1): S1 – S22. [PubMed] [Google Scholar] 2. Берг К.Дж., Каллаган В.М., Сайверсон С., Хендерсон З. Смертность, связанная с беременностью, в Соединенных Штатах, с 1998 по 2005 год. Акушерский гинекол. 2010 декабрь; 116 (6): 1302–1309. [PubMed] [Google Scholar] 3.Ayala DE, Hermida RC. Амбулаторный мониторинг артериального давления для раннего выявления гипертонии у беременных. Chronobiol Int. 2012 сентября 24; [PubMed] [Google Scholar] 4. Гермида Р.К., Аяла Д.Е., Моджон А. и др. Повышение артериального давления для раннего выявления гестационной гипертензии и преэклампсии. Гипертония. 1998, январь, 31 (1): 83–89. [PubMed] [Google Scholar] 5. Vollebregt KC, Gisolf J, Guelen I., Boer K, van Montfrans G, Wolf H. Ограниченная точность измерений гипербарического индекса, амбулаторного артериального давления и сфигмоманометрии при прогнозировании гестационной гипертензии и преэклампсии.J Hypertens. 2010 Янв; 28 (1): 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 6. Brown MA, Bowyer L, McHugh L, Davis GK, Mangos GJ, Jones M. Круглосуточный автоматический мониторинг артериального давления как прогностический фактор преэклампсии. Am J Obstet Gynecol. 2001 сентябрь; 185 (3): 618–622. [PubMed] [Google Scholar] 7. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Амбулаторные и традиционные методы контроля артериального давления во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; (2): CD001231. [PubMed] [Google Scholar] 8. Натараджан П., Шеннан А.Х., Пенни Дж., Халлиган А.В., де Свиет М., Энтони Дж.Сравнение аускультативных и осциллометрических автоматических тонометров при преэклампсии. Am J Obstet Gynecol. 1999 ноя; 181 (5, п. 1): 1203–1210. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lo C, Тейлор RS, Gamble G, McCowan L, North RA. Использование автоматизированного домашнего мониторирования артериального давления во время беременности: безопасно ли это? Am J Obstet Gynecol. 2002 ноябрь; 187 (5): 1321–1328. [PubMed] [Google Scholar] 10. Август П. Преэклампсия: новые мысли о древней проблеме. J Clin Hypertens (Гринвич), 2000 марта; 2 (2): 115–123.[PubMed] [Google Scholar] 11. Сибай Б.М., Андерсон Г.Д. Исход беременности при интенсивной терапии тяжелой артериальной гипертензии в первом триместре. Obstet Gynecol. 1986 Апрель; 67 (4): 517–522. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нораихан М.Н., Шарда П., Джаммал А.Б. Сообщение о 50 случаях эклампсии. J Obstet Gynaecol Res. 2005 августа; 31 (4): 302–309. [PubMed] [Google Scholar] 13. Альтман Д., Кэрроли Дж., Дули Л. и др. Польза от сульфата магния для женщин с преэклампсией и их детей? The Magpie Trial: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Ланцет. 1 июня 2002 г .; 359 (9321): 1877–1890. [PubMed] [Google Scholar] 14. Одендал Х.Дж., Паттинсон Р.С., Бам Р., Роща Д., Коце Т.Дж. Агрессивное или выжидательное лечение пациентов с тяжелой преэклампсией на сроке от 28 до 34 недель беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 1990 декабрь; 76 (6): 1070–1075. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сибай Б.М., Мерсер Б.М., Шифф Э., Фридман С.А. Агрессивное и выжидательное ведение тяжелой преэклампсии на сроках от 28 до 32 недель беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol.1994 сентябрь; 171 (3): 818–822. [PubMed] [Google Scholar] 16. Черчилль Д., Дулей Л. Интервенционист против выжидательной помощи при тяжелой преэклампсии раньше срока. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; (3): CD003106. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сибай БМ. Оценка и лечение тяжелой преэклампсии до 34 недель беременности. Am J Obstet Gynecol. 2011 сентябрь; 205 (3): 191–198. [PubMed] [Google Scholar] 18. Купманс С.М., Биджленга Д., Гроен Х. и др. Индукция родов по сравнению с мониторингом выжидания при гестационной гипертензии или легкой преэклампсии после 36 недель беременности (HYPITAT): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2009 сентября 19; 374 (9694): 979–988. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бейтман Б.Т., Шоу К.М., Куклина Е.В., Каллаган В.М., Сили Э.В., Эрнандес-Диас С. Гипертония у женщин репродуктивного возраста в США: NHANES 1999–2008. PLoS One. 2012; 7 (4): e36171. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. фон Дадельзен П., Орнштейн депутат, Булл С.Б., Логан А.Г., Корен Г., Маги Л.А. Падение среднего артериального давления и ограничение роста плода при гипертонии беременных: метаанализ. Ланцет. 2000, 8 января; 355 (9198): 87–92.[PubMed] [Google Scholar] 21. Ротбергер С., Карр Д., Братенг Д., Хеберт М., Истерлинг Т.Р. Фармакодинамика терапии клонидином при беременности: неоднородный материнский ответ влияет на рост плода. Am J Hypertens. 2010 ноя; 23 (11): 1234–1240. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Антигипертензивная лекарственная терапия легкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2001; (2): CD002252. [PubMed] [Google Scholar] 23. Маги Л.А., Хелева М., Муткин Дж. М., фон Дадельзен П.Диагностика, оценка и лечение гипертонических расстройств во время беременности. J Obstet Gynaecol Can. Март 2008 г .; 30 (3 доп.): S1–48. [PubMed] [Google Scholar] 24. Мозер М, Браун СМ, Роуз СН, Гарович В.Д. Гипертония при беременности: пора ли новый подход к лечению? J Hypertens. 2012 июн; 30 (6): 1092–1100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Феррер Р.Л., Сибай Б.М., Малроу С.Д., Шикетт Э., Стивенс К.Р., Корнелл Дж. Управление легкой хронической гипертонией во время беременности: обзор. Obstet Gynecol.2000 ноя; 96 (5, часть 2): 849–860. [PubMed] [Google Scholar] 26. Thorsteinsdottir B, Kane GC, Hogan MJ, Watson WJ, Grande JP, Garovic VD. Неблагоприятные исходы реноваскулярной гипертензии при беременности. Нат Клин Практ Нефрол. 2006 ноя; 2 (11): 651–656. [PubMed] [Google Scholar] 27. Смит К.М., Вигент П.Дж. Феохромоцитома при беременности: рекомендации для медсестры повышенной квалификации. J Perinat Neonatal Nurs. 1998 Сен; 12 (2): 11–25. [PubMed] [Google Scholar] 28. Олива Р., Ангелос П., Каплан Е., Бакрис Г. Феохромоцитома во время беременности: серия случаев и обзор.Гипертония. Март 2010 г.; 55 (3): 600–606. [PubMed] [Google Scholar] 29. Стоуассер М., Ахмед А.Х., Пимента Э., Тейлор П.Дж., Гордон Р.Д. Факторы, влияющие на соотношение альдостерон / ренин. Horm Metab Res. 2012 Март; 44 (3): 170–176. [PubMed] [Google Scholar] 30. Сибай Б.М., Линдхеймер М., Хаут Дж. И др. Факторы риска преэклампсии, отслойки плаценты и неблагоприятных исходов у новорожденных у женщин с хронической гипертензией. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. N Engl J Med.1998, 3 сентября; 339 (10): 667–671. [PubMed] [Google Scholar] 31. ван Рейн BB, Hoeks LB, Bots ML, Franx A, Bruinse HW. Исходы последующей беременности после первой беременности с преэклампсией с ранним началом. Am J Obstet Gynecol. 2006 сентябрь; 195 (3): 723–728. [PubMed] [Google Scholar] 32. Сибай Б.М., Рамадан МК, Уста I, Салама М., Мерсер Б.М., Фридман С.А. Материнская заболеваемость и смертность при 442 беременностях с гемолизом, повышенными ферментами печени и низким уровнем тромбоцитов (синдром HELLP). Am J Obstet Gynecol. 1993 Октябрь; 169 (4): 1000–1006.[PubMed] [Google Scholar] 33. Нвоко Р., Плекас Д., Гарович В.Д. Острое повреждение почек у беременной. Clin Nephrol. 2012 декабрь; 78 (6): 478–486. [PubMed] [Google Scholar] 34. Вайнштейн Л. Синдром гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов: тяжелое последствие гипертонии во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982, 15 января; 142 (2): 159–167. [PubMed] [Google Scholar] 35. Сибай Б.М., Бартон-младший. Ожидаемое лечение тяжелой преэклампсии, отдаленное от срока: отбор пациентов, лечение и показания к родоразрешению.Am J Obstet Gynecol. 2007 июнь; 196 (6): 514, e511–519. [PubMed] [Google Scholar] 36. Технический бюллетень ACOG Гипертония при беременности. Номер 219 — январь 1996 г. (заменяет № 91, февраль 1986 г.) Комитет технических бюллетеней Американского колледжа акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet. 1996 Май; 53 (2): 175–183. [PubMed] [Google Scholar] 37. Линдхаймер, доктор медицины, Талер С.Дж., Каннингем Ф.Г. Позиционный документ ASH: гипертония при беременности. J Clin Hypertens (Гринвич), апрель 2009 г .; 11 (4): 214–225. [PubMed] [Google Scholar] 38.Оканлома К.А., Мудли Дж. Неврологические осложнения, связанные с синдромом преэклампсии / эклампсии. Int J Gynaecol Obstet. 2000 декабрь; 71 (3): 223–225. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шаршар Т, Лами С, Мас JL. Заболеваемость и причины инсультов, связанных с беременностью и послеродовым периодом. Исследование в государственных больницах Иль-де-Франс. Группа исследования инсульта в беременности. Гладить. 1995 июн; 26 (6): 930–936. [PubMed] [Google Scholar] 40. Мартин JN, младший, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Инсульт и тяжелая преэклампсия и эклампсия: изменение парадигмы с упором на систолическое артериальное давление.Obstet Gynecol. 2005 февраль; 105 (2): 246–254. [PubMed] [Google Scholar] 41. Хинчи Дж., Чавес С., Аппиньяни Б. и др. Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии. N Engl J Med. 1996 22 февраля; 334 (8): 494–500. [PubMed] [Google Scholar] 42. Вагнер С.Дж., Аква Л.А., Линделл Е.П. и др. Синдром задней обратимой энцефалопатии и эклампсия: необходимость более агрессивного контроля артериального давления. Mayo Clin Proc. 2011 сентябрь; 86 (9): 851–856. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Уилсон Б.Дж., Уотсон М.С., Прескотт Г.Дж. и др.Гипертонические заболевания при беременности и риск гипертонии и инсульта в более позднем возрасте: результаты когортного исследования. Bmj. 19 апреля 2003 г .; 326 (7394): 845. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Гарович В.Д., Бейли К.Р., Бурвинкл Э. и др. Гипертония во время беременности как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний в более зрелом возрасте. J Hypertens. 2010 Апрель; 28 (4): 826–833. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Сердечно-сосудистое здоровье после материнских плацентарных синдромов (CHAMPS): популяционное ретроспективное когортное исследование.Ланцет. 2005 19 ноября; 366 (9499): 1797–1803. [PubMed] [Google Scholar] 46. Бар Дж, Каплан Б., Виттенберг С. и др. Микроальбуминурия после беременности, осложненная преэклампсией. Пересадка нефрола Dial. 1999 Май; 14 (5): 1129–1132. [PubMed] [Google Scholar] 47. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Преэклампсия и риск терминальной стадии почечной недостаточности. N Engl J Med. 21 августа 2008 г.; 359 (8): 800–809. [PubMed] [Google Scholar] 48. Артал Р., О’Тул М. Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов по упражнениям во время беременности и в послеродовой период.Br J Sports Med. 2003 февраль; 37 (1): 6–12. обсуждение 12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Фалькао С., Бизотто С., Мишель С. и др. Физические упражнения могут ослабить признаки преэклампсии на животной модели. J Hypertens. 2010 декабрь; 28 (12): 2446–2453. [PubMed] [Google Scholar] 50. Saftlas A, Wang W, Risch H, Woolson R, Hsu C, Bracken M. Индекс массы тела перед беременностью и прибавка в весе во время беременности как факторы риска преэклампсии и преходящей гипертензии. Ann Epidemiol. 2000 1 октября; 10 (7): 475. [PubMed] [Google Scholar] 51.Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, et al. Систематический обзор результатов увеличения веса матери в соответствии с рекомендациями Института медицины: вес при рождении, рост плода и сохранение веса в послеродовом периоде. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2009 г.; 201 (4): 339 e331–314. [PubMed] [Google Scholar] 52. Паперник Э., Камински М. Многофакторное исследование риска недоношенности на 32 неделе беременности. I. Исследование частотности 30 прогнозных характеристик. J Perinat Med. 1974. 2 (1): 30–36. [PubMed] [Google Scholar] 53.Abenhaim HA, Bujold E, Benjamin A, Kinch RA. Оценка роли постельного режима в профилактике гипертонических заболеваний при беременности и задержке роста. Гипертоническая болезнь при беременности. 2008. 27 (2): 197–205. [PubMed] [Google Scholar] 54. Кокберн Дж., Моар В.А., Оунстед М., Редман К.В. Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние конкретного лечения на рост и развитие детей. Ланцет. 1982 20 марта; 1 (8273): 647–649. [PubMed] [Google Scholar] 55. Сибай Б.М., Маби В.К., Шамса Ф., Вильяр М.А., Андерсон Г.Д.Сравнение отсутствия лекарств с метилдопой или лабеталолом при хронической гипертензии во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1990 апр; 162 (4): 960–966. обсуждение 966–967. [PubMed] [Google Scholar] 57. Исмаил А.А., Медхат И., Тауфик Т.А., Холейф А. Оценка антагониста кальция (нифедипина) при лечении преэклампсии. Int J Gynaecol Obstet. 1993, январь; 40 (1): 39–43. [PubMed] [Google Scholar] 58. Маги Л.А., Шик Б., Донненфельд А.Е. и др. Безопасность блокаторов кальциевых каналов при беременности человека: проспективное многоцентровое когортное исследование.Am J Obstet Gynecol. 1996 Март; 174 (3): 823–828. [PubMed] [Google Scholar] 59. Говда Р.М., Хан И.А., Мехта Нью-Джерси, Васавада BC, Сакки Т.Дж. Сердечные аритмии при беременности: клинические и терапевтические соображения. Int J Cardiol. 2003 Апрель; 88 (2–3): 129–133. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ханделвал М., Куманова М., Гоган Дж. П., Рис Е. А.. Роль дилтиазема у беременных с хроническим заболеванием почек. J Matern Fetal Neona. 2002 декабрь; 12 (6): 408–412. [PubMed] [Google Scholar] 61. Фришман У.Х., Шлокер С.Дж., Авад К., Теджани Н.Патофизиология и лечение системной гипертензии у беременных. Cardiol Rev.2005, ноябрь-декабрь; 13 (6): 274–284. [PubMed] [Google Scholar] 62. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Гидралазин для лечения тяжелой гипертензии во время беременности: метаанализ. Bmj. 2003 25 октября; 327 (7421): 955–960. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63. Кэмерон HA, Рамзи LE. Синдром волчанки, вызванный гидралазином: частое осложнение при лечении низкими дозами. Br Med J (Clin Res Ed) 18 августа 1984 г .; 289 (6442): 410–412.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Купер В.О., Эрнандес-Диаз С., Арбогаст П.Г. и др. Серьезные врожденные пороки развития после приема ингибиторов АПФ в первом триместре. N Engl J Med. 2006 г. 8 июня; 354 ​​(23): 2443–2451. [PubMed] [Google Scholar] 66. Ли Д.К., Ян С., Андраде С., Таварес В., Фербер-младший. Воздействие на матери ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в первом триместре и риск пороков развития у потомства: ретроспективное когортное исследование. Bmj. 2011; 343: d5931. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67.Cabassi A, Rocco R, Berretta R, Regolisti G, Bacchi-Modena A. Использование эплеренона при первичном альдостеронизме во время беременности. Гипертония. 2012 февраль; 59 (2): e18–19. [PubMed] [Google Scholar] 68. Моска Л., Бенджамин Э.Дж., Берра К. и др. Основанные на эффективности рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин — обновление 2011 г .: руководство Американской кардиологической ассоциации. J Am Coll Cardiol. 2011 22 марта; 57 (12): 1404–1423. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Ведение гипертонии во время беременности

    Adv Chronic Kidney Dis.Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 1 мая.

    Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

    PMCID: PMC3

    5

    NIHMSID: NIHMS548579

    Отделение нефрологии и гипертонии, Отделение медицины, Клиника Мэйо, Рочестер,

    , Миннесота, США Автор: д-р Весна Гарович, клиника Майо, отделение нефрологии и гипертонии, 200 First Street SW, Mayo 19W, Rochester, MN 55905, телефон — 507-266-1963, номер факса — 507-266-7891, ude.oyam @ анцев.civorag См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

    Abstract

    Гипертонические расстройства беременности осложняют 6–8% беременностей и вызывают значительную заболеваемость и смертность матери и плода. Целью лечения является предотвращение серьезных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у матери без ущерба для благополучия плода. В текущих руководствах проводится различие между лечением женщин с острыми гипертоническими синдромами во время беременности и женщин с уже существовавшей хронической гипертензией во время беременности.В этом обзоре будет рассмотрено лечение гипертонии во время беременности, рассмотрены различные фармакологические методы лечения и обсуждаются будущие направления в этой области.

    Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипотензивные средства, преэклампсия, беременность, гестационная гипертензия

    Введение

    Гипертонические расстройства беременности охватывают целый спектр состояний, включая преэклампсию / эклампсию, гестационную гипертензию, хроническую гипертензию и преэклампсию, наложенные на хроническую гипертензию. ().Согласно отчету Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению (NHBPEP) по высокому кровяному давлению (АД) во время беременности, гипертония встречается в 6–8% беременностей в США. 1 Гипертонические расстройства беременности представляют собой наиболее серьезные осложнения беременности и вносят значительный вклад в материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. 2 Большинство текущих рекомендаций по лечению этих расстройств основаны на мнениях экспертов и наблюдательных исследованиях с недостатком доказательств, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований.Общая стратегия лечения гипертонии во время беременности заключается в предотвращении цереброваскулярных и сердечных осложнений у матери при сохранении маточно-плацентарного и внутриутробного кровообращения и ограничении токсичности лекарств для плода.

    Таблица 1

    Классификация гипертонического расстройства беременности

    Преэклампсия / эклампсия Гипертония и протеинурия ≥ 300 мг / 24 часа после 20 недель беременности. Эклампсия (судорожная форма преэклампсии) затрагивает 0.1% всех беременностей.
    Гестационная гипертензия Гипертензия, впервые возникающая после 20 недель беременности при отсутствии протеинурии.
    Хроническая гипертензия Артериальное давление выше или равно 140/90 мм рт. Ст. До беременности или до 20 недели беременности.
    Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию У 30% женщин с хронической гипертензией развивается преэклампсия, сопровождающаяся протеинурией, которая возникает впервые в третьем триместре, и / или внезапным повышением предыдущего уровня протеинурии. внезапное повышение артериального давления у женщины с ранее контролируемым АД, тромбоцитопенией (<100000 клеток / мм 3 ) или повышение уровня аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы до аномальных уровней

    Стратегии лечения делятся на две основные категории — лечение острых гипертонических синдромов во время беременности, таких как преэклампсия / эклампсия, и лечение хронической гипертензии.Хотя окончательным лечением острых гипертензивных синдромов беременности являются роды, выжидательная тактика при тщательном наблюдении может быть уместной у тщательно отобранных пациенток, особенно до 32 недель беременности. Женщин с хронической гипертензией в идеале следует обследовать до беременности, уделяя особое внимание наличию повреждения органов-мишеней, доказательствам вторичных причин гипертонии (например, стенозу почечной артерии из-за фиброзно-мышечной дисплазии, первичный гиперальдостеронизм и феохромоцитома), корректировке лекарств, и консультирование относительно рисков преэклампсии и неблагоприятных событий для плода.

    Женщины с гипертоническими расстройствами беременности должны иметь комплексный план ухода, который включает в себя дородовое консультирование, частые посещения во время беременности, своевременные роды, надлежащий мониторинг и уход во время родов, а также последующее наблюдение в послеродовом периоде. Уход за этими пациентами включает консультирование на каждом этапе беременности, чтобы гарантировать, что женщина осознает риски для нее и ее плода, чтобы она могла принимать осознанные решения.

    Измерение артериального давления

    Гипертония во время беременности определяется как систолическое АД ≥ 140 мм рт. Ст. И диастолическое АД ≥ 90 мм рт. Ст. При двух отдельных измерениях с интервалом не менее 4–6 часов.Однако для диагностики гипертонии, беременной или иной, необходимо прежде всего точное измерение АД. Многие автоматические манжеты АД не тестировались во время беременности, поэтому измерение АД вручную является предпочтительным методом. В отчете рабочей группы NHBPEP 2000 года о высоком АД у беременных рекомендуется использовать звук Короткова фазы V (исчезновение) для определения диастолического АД. 1 В амбулаторных условиях важна правильная техника измерения АД, которая включает в себя то, что пациент находится в сидячем положении, ноги не скрещены, спина поддерживается, а за 30 минут до этого не курят и не кофеин.У лежачих госпитализированных пациентов врач должен измерить АД в положении лежа на левом боку, чтобы минимизировать изменение АД, вызванное сдавлением нижней полой вены беременной маткой.

    Измерения артериального давления следует интерпретировать в контексте стадии беременности и ожидаемых изменений артериального давления для каждого триместра. АД падает в течение первого и второго триместров, надира примерно на 20 неделе беременности и возвращается к уровням до зачатия к третьему триместру.Женщины, которые не получали регулярной медицинской помощи до беременности, могут быть обозначены как «гестационная гипертензия» на основании повышенного АД в третьем триместре, хотя на самом деле у них была гипертензия до беременности, что было замаскировано физиологическими изменениями в середине беременности. . Если у женщины гестационная гипертензия, которая не проходит после родов, впоследствии будет диагностирована хроническая гипертензия.

    Амбулаторный мониторинг артериального давления (СМАД) и гипербарический индекс (ГБЖ) были предложены в качестве альтернативных методов диагностики повышенного артериального давления во время беременности. 3 HBI определяется как количество превышения АД в течение заданного периода времени выше 90% допустимого предела, с единицей измерения мм рт. Ст. X часов. Одно многообещающее исследование показало, что ИГБ, рассчитанный на основе 48-часового СМАД, выполненного в первом триместре, имел 93% чувствительность и 100% специфичность для прогнозирования преэклампсии, 4 , хотя другие исследователи не смогли воспроизвести такую ​​высокую степень точности и надежности. . 5,6 В настоящее время официальной роли СМАД в диагностике гипертонических расстройств беременности не существует. 7 Домашний мониторинг артериального давления с помощью автоматических манжет во время беременности не прошел валидацию, и некоторые мониторы показали неточность во время беременности, поэтому ручное измерение АД в офисе остается золотым стандартом для диагностики и мониторинга артериальной гипертензии у беременных. беременность. 8,9 Это может включать частые посещения амбулатории, особенно пациентам с тяжелой гипертензией.

    Управление артериальным давлением во время беременности

    Гипертония у пациентов с преэклампсией

    Отчет рабочей группы NHBPEP о высоком АД у беременных и рекомендации Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) рекомендуют лечение преэклампсии, когда диастолическое АД (ДАД) постоянно выше 105–110 мм рт. ст., 1 , но официальных рекомендаций относительно порога систолического АД для лечения нет.Большинство экспертов сходятся во мнении, что фармакологическую терапию следует начинать, когда АД приближается к 150/100 мм рт. Ст., 10 с целью предотвращения церебральных и сердечно-сосудистых событий у матери. Если у женщины преэклампсия легкой степени (ДАД <100 мм рт.ст.) при нормальных лабораторных тестах, за исключением протеинурии низкого уровня, может быть целесообразным лечение в амбулаторных условиях при условии частых посещений амбулаторного больного и благоприятных результатов нестрессового тестирования плода (НСТ). . Частота формального ультразвукового исследования зависит от клинического состояния и остается на усмотрение акушера.В условиях тяжелой преэклампсии, которая лечится выжидательно в больнице, могут быть показаны ежедневные ультразвуковые исследования для благополучия плода.

    Хотя лечение гипертонии может улучшить профиль риска для матери и, следовательно, отсрочить роды, оно не излечивает преэклампсию и не задерживает прогрессирование до преэклампсии. 11 Диагноз тяжелой преэклампсии включает более одного из следующих критериев — тяжелая артериальная гипертензия (определяется как ДАД> 100 мм рт. Ст.), Протеинурия> 5 г / 24 часа или> 3+ на 2 случайных образцах мочи с интервалом 4 часа, олигурия , церебральные или зрительные нарушения, отек легких, боль в эпигастрии или правом подреберье, нарушение функции печени, тромбоцитопения или ограничение роста плода.Единственная окончательная терапия преэклампсии — это роды. Когда необходим срочный контроль АД или если ожидается родоразрешение в течение следующих 48 часов, препараты выбора являются внутривенными препаратами, такими как лабеталол или гидралазин. Оральные препараты могут быть рассмотрены, если родоразрешение не является неизбежным, и выбор лекарств будет обсуждаться ниже.

    Эклампсия при отсутствии гестационной гипертензии или преэклампсии может развиться в 20% случаев. 12 Было показано, что сульфат магния снижает риск эклампсии и материнской смерти без доказательств значительного вреда для матери или ребенка. 13 Следовательно, сульфат магния следует вводить внутривенно для профилактики судорог как во время родов, так и в течение 24 часов после родов. У женщин с почечной недостаточностью (так как магний выводится через почки) следует уменьшить скорость непрерывной инфузии, но не нагрузочную дозу, а уровень магния в сыворотке крови следует проверять каждые 1-2 часа, по сравнению с женщинами с нормальной функцией почек, на предмет у которых уровень можно проверять каждые 4–6 часов.

    Время родов

    Решение о сроках родов должно быть принято после тщательной оценки рисков для плода и матери.У надлежащим образом отобранных пациентов, особенно у тех, кто до 32 недель беременности, роды могут быть отложены, чтобы учесть созревание плода, особенно дыхательной системы. Женщины с преэклампсией легкой степени, т.е. д., пациенты с диастолическим АД <100 мм рт. .

    У женщин с тяжелой преэклампсией до 34 недель беременности сроки родов более сложны.В интервенционном исследовании с участием 38 женщин с тяжелой преэклампсией на сроке от 28 до 34 недель беременности, которые были рандомизированы либо на агрессивную терапию (бетаметазон и роды через 48 часов), либо на выжидательную терапию (бетаметазон и роды только по заранее определенным показаниям, включая низкий диурез, тромбоцитопению) , аномальные тесты функции печени, неизбежная эклампсия, отек легких или тяжелая гипертензия, несмотря на терапию), не было различий в материнских осложнениях между двумя группами.Гестационный возраст на момент родов увеличился (7,1 дня по сравнению с 1,3, p <0,05) с меньшим количеством неонатальных осложнений в группе выжидательной тактики (33% против 75%, p <0,05). 14 . Другое более крупное испытание с участием 95 женщин с тяжелой преэклампсией между 28-32 неделями беременности, рандомизированных для агрессивной и выжидательной тактики, также показало более высокий гестационный возраст на момент родов в выживающей группе, с меньшим количеством посещений отделения интенсивной терапии новорожденных и меньшим количеством эпизодов респираторного дистресс-синдрома. у младенцев. 15 Однако в это исследование были исключены женщины с основным заболеванием или акушерскими осложнениями. В опубликованном в 2002 г. метаанализе, в котором сравнивались выжидательные и интервенционные стратегии ведения женщин с тяжелой преэклампсией с ранним началом, было обнаружено недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать один подход по сравнению с другим. 16 Одним из подходов, предложенных Обществом медицины матери и плода, является прием женщин с ранней (<34 недель беременности) тяжелой преэклампсией для наблюдения и назначение кортикостероидов, если роды не являются неизбежными, с последующими ежедневными лабораторными исследованиями, включая функциональные тесты печени и почек, ежедневные ультразвуковые обследования плода и роды на сроке 34 недели или раньше, если развивается какое-либо из следующего: тяжелая гипертензия, несмотря на терапию, HELLP-синдром, отек легких, эклампсия, тяжелая почечная дисфункция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отслойка плаценты, ограничение роста плода, маловодие или аномальные стресс-тесты плода. 17 В случаях тяжелой артериальной гипертензии (АД> 160/110 мм рт. Ст.) Можно провести пробную антигипертензивную терапию, но если АД не снизится в течение 24–48 часов, следует настоятельно рассмотреть возможность родоразрешения. Учитывая сложность таких случаев, включая риски как для матери, так и для плода, решение должно приниматься в индивидуальном порядке после вдумчивого обсуждения с матерью. Следует рассмотреть возможность консультации нефролога, особенно при лечении тяжелой преэклампсии, гипертонии и выборе лекарств.Кроме того, нефролог может проследить уровень протеинурии и помочь разделить риск пациентов на тех, кто нуждается в более тщательном наблюдении для наблюдения за заболеванием почек в послеродовом периоде.

    Если у женщины срок беременности превышает 34 недели и у нее развивается тяжелая преэклампсия, родоразрешение по-прежнему является методом выбора, в то время как выжидательная тактика может быть разумной для женщин с легкой преэклампсией. На сроке беременности более 36–37 недель следует продолжить индукцию родов. Недавние доказательства этого подхода получены в исследовании «HYPITAT», опубликованном в 2009 г., в котором сравнивали индукцию родов с мониторингом выжидания при гестационной гипертензии или легкой преэклампсии после 36 недель беременности.Исследование HYPITAT представляло собой многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в которое вошли 756 женщин с одноплодной беременностью на сроке 36–41 недель, с легкой гестационной гипертензией или легкой преэклампсией. 18 Субъекты были рандомизированы либо для выжидательного наблюдения, либо для индукции родов. Основными исходами были прогрессирование до тяжелого заболевания, HELLP-синдром, эклампсия, отек легких, отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, тромбоэмболическая болезнь или смерть. Ни в одной из групп не было ни материнской, ни неонатальной смертности, ни случаев эклампсии или отслойки плаценты.У женщин, рандомизированных в группу индукции, относительное снижение риска первичного исхода составило 0,71 (95% ДИ 0,59–0,86), в основном из-за разницы в скорости прогрессирования заболевания до тяжелого. Исследование не имело возможности сравнивать различия в первичных исходах у пациентов с преэклампсией и гестационной гипертензией. Тем не менее, он поддерживает индукцию родов при преэкламптической беременности сроком более 36 недель.

    Хроническая гипертензия при беременности

    Данные Национального обследования здоровья и питания (1999–2008 гг.) Показывают, что распространенность гипертонии у женщин в возрасте 20–44 лет составляет 7.7% и примерно 4,9% женщин используют антигипертензивную фармакологическую терапию, 19 с двумя наиболее распространенными категориями лекарств: диуретиками (47,9%) и ингибиторами ангиотензивного превращающего фермента (АПФ) (44,0%). Пренатальное консультирование женщин с хронической гипертонией является важным компонентом их лечения. Цели визита должны состоять в оценке повреждения органов-мишеней, корректировке лекарств при необходимости, обсуждении соответствующих изменений образа жизни и рассмотрении вторичных причин гипертонии.Учитывая тератогенный потенциал ингибиторов АПФ (см. Ниже), женщины должны быть проинформированы о важности контроля над рождаемостью при приеме ингибиторов АПФ, и этот класс лекарств следует изменить до попытки зачать ребенка.

    Продолжаются споры о том, следует ли женщинам с легкой или умеренной хронической гипертензией, принимающим антигипертензивную терапию до беременности, прекратить прием этих препаратов, находиться под пристальным наблюдением и возобновить терапию только при повышении артериального давления на 140–160 / 90–100. мм рт.ст. по сравнению с продолжением обычного режима лечения гипертонией. 1 В настоящее время используются оба подхода, и нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать один подход другому. Центральное место в этом противоречии занимает озабоченность тем, что антигипертензивная терапия легкой-умеренной гипертензии может не принести пользы для матери, но в то же время нанесет вред плоду (а) из-за внутриутробного воздействия антигипертензивных препаратов с их возможными побочными эффектами. и (б) в результате неблагоприятной гемодинамики, когда снижение артериального давления матери может нарушить маточно-плацентарную перфузию и, в конечном итоге, рост плода.Доказательства связи между ростом плода и использованием пероральных гипотензивных препаратов ограничены. В отсутствие хорошо спланированных и достаточно мощных исследований часто цитируется метаанализ 14 исследований лечения. 20 Этот метаанализ пришел к выводу, что снижение среднего артериального давления на 10 мм рт. Ст. Было связано со снижением массы новорожденного при рождении на 145 грамм. Однако только 16% вариации веса при рождении объясняется изменением артериального давления, так как несколько других переменных могли независимо повлиять на нарушение роста плода.Эти отрицательные эффекты антигипертензивной терапии на массу тела при рождении не были последовательно продемонстрированы 21 , и, в свою очередь, было показано, что наличие самой гипертензии, независимо от приема лекарств от кровяного давления, приводит к снижению массы тела при рождении. Сторонники лечения подтверждают свою точку зрения, ссылаясь на доказательства того, что лечение хронической гипертензии может предотвратить прогрессирование до тяжелой гипертензии и что хроническая гипертензия связана с повышенными рисками для плода и матери, включая перинатальную смертность и отслойку плаценты 22 .В целом большинство экспертов согласны с использованием гипотензивной терапии при артериальном давлении ≥ 150/100 мм рт. 10 Оценка повреждения органов-мишеней важна, поскольку помогает принимать решения о терапии. При наличии почечной недостаточности, протеинурии, гипертрофии левого желудочка, гипертонической ретинопатии, микрососудистых заболеваний, инсульта и возраста старше 40 лет терапию следует начинать при диастолическом АД ≥ 90 мм рт. 1,23 Следует отметить, что терапевтические рекомендации относительно того, когда начинать лечение и последующие целевые значения АД, различаются в разных акушерских и медицинских обществах из-за отсутствия доказательств, поддерживающих единую цель АД. 24,25

    Вторичная гипертензия следует рассматривать у женщин с трудно контролируемым АД, которым требуется три или более гипотензивных средства, включая диуретик, и / или показательные лабораторные и клинические данные, такие как гипокалиемия или шум в брюшной полости. . Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны проводиться нефрологом или специалистом по гипертонии и должны включать анализ факторов образа жизни, таких как употребление никотина, кофеина и рекреационных наркотиков, в частности кокаина и метамфетаминов, которые могут имитировать такие состояния, как феохромоцитома.Первичный дифференциал вторичных причин гипертензии включает первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитому и стеноз почечной артерии (в основном из-за фибромышечной дисплазии в этой возрастной группе). Женщины с вторичной гипертензией подвергаются особенно высокому риску неблагоприятных исходов беременности. 26 Феохромоцитома, в частности, связана со значительной материнской и внутриутробной смертностью, в основном из-за гипертонического криза у матери и задержки внутриутробного развития плода. 27 Диагноз может быть пропущен, в основном из-за того, что пациенты могут иметь атипичные признаки, такие как гестационный диабет и трудно поддающуюся контролю гипертензию (), и могут быть неправильно диагностированы как преэклампсия. 28 Первичный гиперальдостеронизм также трудно диагностировать во время беременности, в основном из-за стимуляции оси ренин-ангиотензин-альдостерон при нормальной беременности, что приводит к ложноотрицательным результатам при измерении соотношения ренин-альдостерон. 29

    Хирургический препарат феохромоцитомы надпочечника.

    Описание случая — Пациентка P6G5 в возрасте 31 года с историей хронической гипертонии, периодически требующей приема лекарств в прошлом, и анамнезом преэклампсии с ее первой беременностью с последующими ничем не примечательными беременностями. Она была госпитализирована на 34 неделе из-за систолического АД> 200 мм рт.ст., а также белка 3+ на индикаторной полоске, повышенного АСТ (57 Ед / л), креатинина сыворотки 1,2 мг / дл и мочевой кислоты 10.1 мг / дл. Совокупность клинических проявлений и лабораторных отклонений считалась совместимой с преэклампсией. Она получила сульфат магния и лабеталол внутривенно, перенесла кесарево сечение на 34 и 4/7 неделях и родила здорового младенца мужского пола. После родов систолическое АД оставалось на уровне 180 мм рт. Ст., И она была переведена в отделение интенсивной терапии по поводу ургентной гипертонии. Обследование вторичных причин выявило гетерогенное поражение 3,2 × 6,2 × 5,3 см в правом надпочечнике, а МРТ соответствовала феохромоцитоме.Уровень свободного норметанефрина в плазме составлял 26,2 нмоль / л (норма <0,90 нмоль / л), а суточная моча показала значительно повышенные уровни норэпинефрина и норметанефрина. Она получала феноксибензамин, никардипин и пропранолол. Ей сделали правую тотальную адреналэктомию (показана фотография опухоли), и ей удалось снизить уровень приема лекарств от АД.

    По возможности, до беременности следует проводить специальные вмешательства для лечения основной причины, будь то операция по поводу феохромоцитомы или реваскуляризация стеноза почечной артерии, которые могут привести к излечению гипертонии.В случае, если диагноз не был поставлен до беременности, нет официальных рекомендаций по ведению этих состояний, и решения должны приниматься в каждом конкретном случае. Реваскуляризация почечной артерии успешно применялась во время беременности, 26 , а хирургическая резекция феохромоцитомы выполнялась во всех триместрах после начала альфа-блокады за 10–14 дней до операции. 28

    Наконец, женщины с хронической гипертонией должны знать о рисках, связанных с беременностью.В исследовании 763 женщин с хронической гипертензией, участвовавших в многоцентровом исследовании низких доз аспирина для профилактики преэклампсии, у 25% развилась наложенная преэклампсия. 30 Кроме того, женщины в этом исследовании, у которых развилась преэклампсия, имели повышенный риск отслойки плаценты по сравнению с женщинами, страдающими только хронической гипертензией (3% против 1%, p = 0,04). 30 Среди женщин с тяжелой гипертензией или гипертонией высокого риска (АД> 160/110) отслойка плаценты может поражать до 5–10% женщин. 11 В одном исследовании, проведенном Сибаем и его коллегами, изучались исходы для матери и плода у 44 женщин с тяжелой хронической артериальной гипертензией в первом триместре беременности, и было обнаружено, что, несмотря на отсутствие материнских смертей, заболеваемость, включая госпитализации и снижение функции почек, была низкой. высокая. 11 Из двадцати женщин с ухудшением функции почек во время беременности, 19 вернулись к исходной функции почек к моменту послеродового визита, хотя одна пациентка продолжала иметь значительную почечную недостаточность.Почти у половины этих женщин развилась наложенная преэклампсия, а перинатальная смертность составила 25% (десять мертворожденных и 1 неонатальная смерть), преимущественно в группе женщин с преэклампсией, и все младенцы имели вес менее 800 граммов при родах и менее 29 лет. недельного возраста. Риск рецидива преэклампсии при последующих беременностях после беременности, осложненной тяжелой преэклампсией, составляет 25%, но относительный риск в 2 раза выше у тех, у кого в анамнезе была хроническая гипертензия. 31

    Осложнения гипертонической беременности

    Наиболее значительными краткосрочными осложнениями гипертонической беременности у матери являются цереброваскулярные осложнения, включая церебральное кровоизлияние и судороги, почечную недостаточность и сердечно-сосудистые осложнения, такие как отек легких ().Женщины с хронической гипертензией и доказательствами поражения органов-мишеней до беременности подвергаются повышенному риску отека легких, гипертонической энцефалопатии, ретинопатии, кровоизлияния в мозг и острой почечной недостаточности. 1

    Таблица 2

    Возможные острые осложнения гипертонической беременности со стороны системы органов

    Снижение легочного отека
    38

    Разрыв головной мозговой системы

    Центральная печень / нечеткое зрение
    Скотома
    Корковая слепота
    Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)
    Судороги

    Органная система Клинические признаки и симптомы
    Сердечно-сосудистая система Гипертензия
    Сердечный выброс
    Почечная Пониженная скорость клубочковой фильтрации
    Протеинурия
    Кортикальный некроз
    Печень (HELLP-синдром) Повышенные ферменты печени
    Дисфункция печени
    Субкапсулярное кровотечение

    HELLP-синдром встречается в 10–20% тяжелых преэкламптических / экламптических беременностей. 32,33 Синдром был впервые описан Вайнштейном и его коллегами в 1982 г. 34 как характеризующийся гемолизом, низким уровнем тромбоцитов и повышенным уровнем печеночных ферментов. Это связано со значительной материнской заболеваемостью и смертностью. В проспективном исследовании 442 пациентов с HELLP-синдромом было зарегистрировано 5 случаев материнской смерти, 3 из которых были связаны с диффузной гипоксической энцефалопатией и значительная заболеваемость, включая отслойку плаценты (16%), острую почечную недостаточность (7,7%), отек легких (6%). и субкапсулярная гематома (0.9%). 32 Гипертония и протеинурия могут отсутствовать, 32 , поэтому медработники должны быть внимательны к ложным признакам и симптомам HELLP-синдрома, включая боль в межжелудочной области или правом подреберье, тошноту, рвоту и общее недомогание. Женщины с синдромом HELLP обычно должны быть доставлены как можно скорее из-за значительной заболеваемости и смертности. Они не кандидаты на выжидательную тактику. 35,36 HELLP-синдром следует дифференцировать от гемолитико-уремического синдрома (ГУС) и тромботической тромбоцитопении пурпуры (ТТП), двух форм тромботической микроангиопатии, которые могут проявляться во время беременности. 33 TTP и HUS, как типичные, так и атипичные, не характеризуются повышенными ферментами печени, и, кроме того, TTP связан с дефицитом фермента ADAMTS13, металлопротеиназы, которая разрушает мультимеры фактора фон Виллебранда.

    Эклампсия является судорожной формой преэклампсии и встречается у 0,5% пациентов с преэклампсией легкой степени и у 2–3% пациентов с тяжелой преэклампсией. 37 Наиболее опасным осложнением и причиной материнской смерти при эклампсии является инсульт. 38 В ходе популяционного исследования, проведенного во Франции в 1995 г., был выявлен 31 случай инсульта во время беременности, и на эклампсию приходилась почти половина как геморрагических, так и негеморрагических инсультов. 39 В более позднем исследовании Мартина и его коллег было изучено 28 женщин, перенесших инсульт на фоне тяжелой преэклампсии и эклампсии 40 , и было обнаружено, что их систолическое артериальное давление было> 155 мм рт.ст. непосредственно перед цереброваскулярным нарушением. Только 5 пациентов достигли диастолического артериального давления 105 мм рт. 1 В этом исследовании материнская смертность составила 53,6%, и только у 3 из 28 пациенток не было остаточных нарушений после инсульта. Авторы пришли к выводу, что необходимо изменение парадигмы в сторону лечения САД 155–160 мм рт.ст. у пациентов с тяжелой преэклампсией и эклампсией.

    Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) был впервые описан при эклампсии в 1996 году. 41 PRES — синдром, характеризующийся неврологическими признаками и симптомами, такими как головная боль, нарушение сознания, визуальные изменения и судороги, в сочетании с результатами нейровизуализации вазогенного отека заднего отдела кровообращения.В ретроспективном исследовании пациентов с эклампсией в клинике Mayo Clinic, Рочестер, было выявлено 13 случаев эклампсии, в 7 из которых были проведены нейровизуализационные исследования, и у всех женщин были характерные признаки синдрома PRES. Важно отметить, что у беременных пациенток PRES развивалось при более низких пиковых систолических АД (в среднем 173 мм рт. Ст.), Чем у небеременных пациенток PRES. 42 Авторы предполагают, что снижение АД у этих женщин может замедлить прогрессирование вазогенного отека до цитотоксического и инфаркта мозга.Истинная частота PRES при эклампсии или даже при тяжелой преэклампсии не установлена, но эта связь требует дальнейшего изучения.

    Долгосрочные осложнения

    Долгое время считалось, что если гипертензия и протеинурия исчезнут после родов, у матери не будет долгосрочного риска сердечно-сосудистых или почечных осложнений. Однако недавние исследования показали, что гипертоническая беременность в анамнезе является фактором риска гипертонии, 43,44 , а также сердечно-сосудистых заболеваний, 44,45 с приблизительным относительным риском 2 по сравнению с беременностями без гипертонической беременности.Риск будущего заболевания почек неясен, хотя несколько исследований предположили связь. Было показано, что преэклампсия в анамнезе связана с более высокой частотой микроальбуминурии до 5 лет после родов. 46 Исследование с использованием данных реестра из Норвегии показало, что преэклампсия, возникающая во время первой беременности, увеличивает риск терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) в будущем. 47 Исследуемая популяция состояла из женщин, родивших первого ребенка в период с 1967 по 1991 год, с последующим наблюдением до декабря 2005 года.Абсолютный риск ТПН после любой преэкламптической беременности был низким, 14,5 на 100 000 человеко-лет, но скорректированный относительный риск составлял 4,3 (95% ДИ 3,3–5,6), а у женщин с более чем двумя преэкламптическими беременностями скорректированный относительный риск увеличивался. до 10,9 (95% ДИ 5,0–23,8). Следует отметить, что, поскольку это было регистрационное исследование, пациенты с заболеванием почек до беременности не могли быть исключены, что, безусловно, повлияло бы на связанный с этим риск. Что касается механизмов, лежащих в основе этой ассоциации, неясно, является ли гипертоническая беременность самой по себе повышенным риском этих осложнений, или же существует основная эндотелиальная дисфункция у матери, которая проявляется по-разному на разных этапах жизни.В любом случае, женщины с преэклампсией в анамнезе должны быть проинформированы об изменении образа жизни и должны тщательно контролироваться на предмет традиционных факторов риска.

    Лечение гипертонических расстройств при беременности

    Немедикаментозный терапевтический подход

    Меры по изменению образа жизни, такие как снижение веса и уменьшение потребления соли, доказали свою пользу у небеременных пациенток с гипертонией. В настоящее время нет данных проспективных рандомизированных исследований, свидетельствующих о том, что введение программы упражнений во время беременности эффективно для предотвращения преэклампсии у лиц из группы риска, 1,48 , хотя некоторые преимущества были замечены на модели на животных. 49 Аналогичным образом, в настоящее время нет доказательств того, что введение программы похудания во время беременности может предотвратить преэклампсию, 48 , хотя ожирение является фактором риска гестационной гипертензии и преэклампсии. 50 В 2009 году Институт медицины пересмотрел свои рекомендации по увеличению веса во время беременности и рекомендовал женщинам с избыточным весом до беременности (индекс массы тела (ИМТ) 25–29,9) набирать всего 15–25 фунтов во время беременности, в отличие от люди с нормальным весом (ИМТ 18.5–24.9) до беременности, которая должна набрать 25–35 фунтов. 51 Полные женщины с ИМТ> 30 должны набрать всего 11–20 фунтов, согласно новым рекомендациям.

    Поскольку сокращение объема является обычным явлением при преэклампсии, ограничение соли обычно не рекомендуется. Однако часто рекомендуется постельный режим, и было показано, что он снижает артериальное давление, способствует диурезу и сокращает преждевременные роды 52,53 .

    Лекарства

    Фармакологическая терапия во время беременности может предотвратить прогрессирование тяжелой гипертензии и материнских осложнений (таких как сердечная недостаточность и цереброваскулярные нарушения), одновременно улучшая зрелость плода, позволяя продлить беременность.Во время как индукции, так и титрования гипотензивных препаратов следует тщательно контролировать благополучие и безопасность плода с помощью нескольких методов, доступных в повседневной клинической практике. Обсуждение наиболее распространенных классов антигипертензивной терапии представлено ниже и обобщено в.

    Таблица 3

    Выбор лекарств для фармакологического лечения гипертонии во время беременности

    Преимущества Риски U.S. Федеральное управление по лекарственным средствам Категория риска беременности *
    Центральные агенты
    Предпочтительно Метилдопа Доказанная безопасность и эффективность Побочные эффекты нейродепрессантов B / C в инъекционной форме
    Альтернатива Клонидин Эффективность аналогична метилдопе Непроверенная безопасность C
    Бета-блокаторы
    Предпочтительно Лабеталол Безопасность и эффективность аналогичны метилдопе.Может использоваться при гипертонических позывах. Брадикардия плода, гипогликемия новорожденных, снижение маточно-плацентарного кровотока C
    Противопоказано Атенолол Нет по сравнению с лабеталолом Задержка внутриутробного развития D
    Блокаторы кальциевых каналов D
    Предпочтительно Нифедипин Снижает АД, не влияя на кровоток в пупочной артерии Дистресс плода, глубокая гипотензия с применением магния C
    Альтернатива Верапамил Эффективность аналогична другим пероральным препаратам Не проверенный профиль безопасности, риск непроверенного профиля безопасности взаимодействие с магнием C
    Прямые вазодилататоры
    Предпочтительно Гидралазин Наиболее эффективное пероральное средство Материнская невропатия, лекарственная волчанка, неонатальная тромбоцитопения и волчанка C
    Альтернатива Нитропруссид Эффективен при тяжелой артериальной гипертензии Цианидная и тиоцианатная токсичность C
    Диуретики
    Предпочтительно Тиазидная гипертензия, хроническая гипертензия, хроническая почечная недостаточность застойная сердечная недостаточность Сокращение объема, электролитные нарушения B
    Противопоказано Спиронолактон Нет Возможные антиандрогенные эффекты на плод C
    Блокада РААС
    Противопоказано Ингибиторы АПФ / БРА Нет Связано с врожденными пороками сердца и почек D
    Противопоказано Алискерин Нет Олигогидрамниоз и др. другие дефекты, связанные с блокадой РААС у плода D

    агонисты α-адренорецепторов

    Метилдопа является одним из препаратов с самым длительным сроком действия при беременности.Долгосрочное последующее исследование детей, рожденных женщинами, получавшими метилдопу во время беременности, не выявило увеличения частоты общих проблем со здоровьем или когнитивных проблем. 54 Этот рекорд безопасности делает его агентом первой линии, рекомендованным рабочей группой NHBPEP. 1 Метилдопа действует центрально, снижая симпатический тонус, и поэтому может иметь множество побочных эффектов, включая седативный эффект и нарушение режима сна. Одним из возможных побочных эффектов является то, что он может вызвать небольшое повышение уровня ферментов печени, что может привести к диагностической путанице с синдромом HELLP.Хотя метилдопа относительно безопасна, она не является сильнодействующим средством для снижения АД, и побочные эффекты, соизмеримые с дозой, могут ограничивать ее использование. Метилдопа можно комбинировать с другими гипотензивными средствами, такими как диуретик (обсуждается ниже), для достижения целевых значений артериального давления.

    Клонидин по механизму действия аналогичен метилдопе, но имеет гораздо более сильный эффект снижения АД. Клонидин может замедлить рост плода, особенно если у матери после начала терапии наблюдается снижение частоты сердечных сокращений. 21 Он может вызвать значительную обратную гипертензию и не имеет таких сильных показателей безопасности, как метилдопа. Это следует учитывать при непереносимости метилдопы.

    Бета-адреноблокаторы

    Бета-адреноблокаторы обычно хорошо переносятся и безопасны во время беременности. Лабеталол становится одним из излюбленных средств лечения гипертонии во время беременности. Это неселективный бета-блокатор, который противодействует рецепторам бета и альфа-1. Его побочные эффекты включают усталость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, а также бронхоспазм у людей с реактивным заболеванием дыхательных путей.Лабеталол сравнивался с метилдопой в проспективных исследованиях, и ни один из препаратов не был связан с неблагоприятными исходами для матери или плода. 25,55 Он доступен как для перорального, так и для внутривенного введения, поэтому его можно использовать как для амбулаторного, так и для стационарного лечения.

    Было показано, что атенолол оказывает минимальное влияние на систолическое АД у женщин с преэклампсией, а также связан с задержкой внутриутробного развития плода. 56 Учитывая доступность других более эффективных лекарств, включая лабеталол, следует избегать применения атенолола во время беременности.

    Блокаторы кальциевых каналов

    В небольшом испытании с участием матерей с преэклампсией, получавших нифедипин, по сравнению с плацебо, было отмечено значительное снижение материнского АД, значений креатинина и мочевины сыворотки, а также суточных измерений белка в моче без снижения кровотока в пупочной артерии. . 57 Согласно проспективному многоцентровому когортному исследованию 78 женщин, принимавших блокаторы кальциевых каналов в первом триместре, в основном нифедипин и верапамил, не было отмечено увеличения серьезных врожденных пороков развития.Было увеличено количество преждевременных родов у тех, кто получал блокаторы кальциевых каналов, по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту и статусу курения (28% против 9%, p = 0,003), хотя ступенчатой ​​регрессией это было отнесено к основному материнскому заболеванию. 58 Имеется мало данных о дилтиаземе, хотя он может использоваться в качестве средства контроля частоты при беременности, 59 , и было показано, что он снижает АД и протеинурию у беременных с основным заболеванием почек в небольшом исследовании с участием 7 пациенток. . 60 Блокаторы кальциевых каналов также являются сильнодействующими токолитиками и могут влиять на прогрессирование родов. Основной проблемой, связанной с блокаторами кальциевых каналов во время беременности, является одновременное применение сульфата магния для профилактики судорог, поскольку сообщалось, что совместное введение этих агентов вызывает коллапс кровообращения и нервно-мышечную блокаду. 16 Несмотря на эти проблемы, блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин, поскольку по ним имеется больше данных, являются эффективной и безопасной альтернативой метилдопе в качестве средства первой линии для лечения гипертонии во время беременности.

    Диуретики

    Как отмечалось выше, диуретики являются наиболее часто используемым лекарством среди женщин детородного возраста с хронической гипертензией. 19 Возможным побочным эффектом любого диуретика является сокращение объема сосудов, которое парадоксальным образом может вызывать дальнейшее повышение АД у женщин с преэклампсией. У женщин с преэклампсией объем плазмы ниже, чем у женщин с нормальной беременностью, и сокращение объема может стимулировать ренин-ангиотензин-альдостероновую ось, вызывая дальнейшее повышение периферического сосудистого сопротивления, что приводит к ухудшению артериальной гипертензии. 24,61 Тем не менее, в отчете рабочей группы NHBPEP 2000 года о высоком АД у беременных было признано, что основная проблема использования диуретиков во время беременности носит в основном теоретический характер, поскольку подтверждающие доказательства их побочных эффектов отсутствуют. Таким образом, если женщина принимает диуретики до беременности, их можно продолжать во время беременности, за исключением спиронолактона, который может оказывать антиандрогенное действие на плод.

    Hydralazine

    Hydralazine — это вазодилататор прямого действия, который можно вводить перорально или внутривенно, и часто используется при гипертонических позывах, учитывая его быстрое начало действия.Однако гидралазин был связан с гипотонией, олигурией и дистрессом плода. 62 Он также связан с волчаночным синдромом и периферической невропатией. Синдром, подобный волчанке, обычно наблюдается при более высоких пероральных суточных дозах (> 200 мг в день) 63 , хотя наблюдался при дозах от 50 мг в день при продолжительном воздействии (от месяцев до лет) 64 . Из-за этих потенциальных побочных эффектов лабеталол все чаще рассматривается как более безопасное средство для лечения гипертонии в стационаре.Однако гидралазин остается широко используемым, когда другие схемы лечения не смогли обеспечить адекватный контроль АД, поскольку большинство акушеров хорошо знакомы с его фармакологическими действиями и считают его профиль побочных эффектов приемлемым.

    Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

    Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), включая наиболее часто встречающиеся ингибиторы АПФ и БРА, чрезвычайно эффективны в снижении АД и имеют значительное преимущество при протеинурических заболеваниях.Первоначально эти лекарства считались относительно безопасными в течение первого триместра и ассоциировались с дефектами только при приеме во втором триместре, что потенциально приводило к маловодию, анурии и почечной недостаточности плода. Однако исследование, опубликованное в 2006 году Купером и его коллегами, продемонстрировало, что воздействие ингибиторов АПФ в первом триместре может быть связано со значительными врожденными пороками развития, влияющими как на сердечно-сосудистую, так и на центральную нервную систему. 65 Относительный риск серьезных врожденных пороков развития после воздействия в первом триместре составил 2.71 (95% ДИ 1,72–4,27) по сравнению с младенцами, не получавшими антигипертензивных средств. Исследование, проведенное в 2011 году с участием более 400 000 пар женщина-младенец в регионе Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, действительно обнаружило повышенный риск врожденных пороков сердца у потомства после воздействия ингибиторов АПФ в первом триместре по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы (OR 1,54, CI 0,9–0,9–2). 2,62), но не по сравнению с женщинами, принимавшими другие гипотензивные средства (OR 1,14, CI 0,65–1,98). 66 Однако ингибиторы АПФ по-прежнему считаются противопоказанными при беременности, несмотря на разногласия относительно величины риска, связанного с воздействием.Если женщина забеременела во время приема одного из этих агентов, ее следует немедленно переключить на альтернативную терапию и предложить ультразвуковое исследование и эхокардиографию плода на 18 неделе беременности, а медицинские работники должны обсудить с пациенткой возможные риски врожденных пороков развития. Существует мало данных о прямых ингибиторах ренина, таких как алискерин, при беременности, но они также считаются категорией D Федеральным управлением по лекарственным средствам США, поскольку они блокируют систему RAAS (см.). Как упоминалось ранее, спиронолактон противопоказан при беременности, поскольку он может проникать через плаценту и оказывать антиандрогенное действие на плод.Сообщается о случае успешного использования эплеренона для контроля артериального давления у женщин с первичным гиперальдостеронизмом во время беременности. 67

    Будущие направления

    За последние несколько лет появились данные, свидетельствующие о том, что женщины с гипертоническими расстройствами во время беременности подвергаются повышенному риску как немедленных, так и долгосрочных сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, текущие рекомендации по лечению гипертонии во время беременности, в отличие от рекомендаций для населения в целом, оставались неизменными в течение многих лет, в основном из-за отсутствия исследований, посвященных безопасности и преимуществам снижения АД во время беременности.В настоящее время проводится несколько интервенционных исследований по лечению гипертонии у беременных (ClinicalTrials.gov — {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT011

    «, «term_id»: «NCT011

    ). «}} NCT011

    , {» тип «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» текст «:» NCT01351428 «,» term_id «:» NCT01351428 «}} NCT01351428, {» тип «:» клиническое испытание » , «attrs»: {«текст»: «NCT00293735», «term_id»: «NCT00293735»}} NCT00293735, {«тип»: «клиническое испытание», «attrs»: {«текст»: «NCT00194974″, » term_id «:» NCT00194974 «}} NCT00194974, {» type «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» text «:» NCT01361425 «,» term_id «:» NCT01361425 «}} NCT01361425), которые могут предоставить долго необходимые информация относительно терапевтических целей и предпочтительных агентов для беременных с гипертонической болезнью. 24 В ожидании результатов этих испытаний в недавней редакционной статье Мозера и его коллег было предложено использовать новый подход к лечению гипертонии во время беременности, согласно которому женщины с хронической гипертензией в анамнезе должны продолжать принимать антигипертензивные препараты на протяжении всей беременности, при условии, что что они безопасны, при тщательном мониторинге АД и корректировке дозы по мере необходимости. 24 Авторы предполагают, что новое целевое АД у ранее нормотензивных женщин должно составлять 140/90 мм рт.ст., с бета-адреноблокаторами, диуретиками или блокаторами кальциевых каналов в качестве терапии первой линии.Акцент в этом предложении состоит в том, чтобы упростить классификацию гипертонических расстройств беременности на хроническую гипертензию и гипертензию de novo через 20 недель, упростить целевое целевое АД до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. и рекомендовать конкретные фармакологические средства. Авторы предполагают, что доступные в настоящее время методы мониторинга благополучия и безопасности плода должны сыграть важную роль в этом подходе и применяться как во время введения, так и при титровании гипотензивных препаратов.Исследования, проводимые в настоящее время, могут помочь определить, какими целевыми показателями АД должно быть во время беременности и какие антигипертензивные средства наиболее эффективны.

    Текущие рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин рекомендуют направление пациенток с гипертонической беременностью в анамнез в отдел первичной медико-санитарной помощи или в кардиологию, чтобы облегчить мониторинг и контроль факторов риска, 68 , и хотя в настоящее время рекомендаций нет, Больным женщинам может быть показан рутинный скрининг на почечную недостаточность с определением азота мочевины крови, креатинина сыворотки и анализа мочи.В будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, может ли более агрессивный контроль АД во время гипертонической беременности привести к снижению будущих исходов сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек у пострадавших женщин.

    Заключение

    Гипертония во время беременности — частое осложнение беременности, связанное со значительной заболеваемостью и смертностью матери и плода. Центральным вопросом в ведении гипертонии во время беременности является достижение баланса между преимуществами для матери, получаемыми от улучшения контроля АД, и рисками для плода, связанными с токсичностью внутриматочных лекарств и возможной маточно-плацентарной гипоперфузией.При тяжелых формах гипертонических расстройств беременности, включая эклампсию, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром, роды остаются стандартом лечения. Женщины с легкой преэклампсией до 32 недель беременности могут быть кандидатами на выжидательную тактику, но после 37 недель текущие данные подтверждают индукцию родов для предотвращения неблагоприятных исходов для матери и плода. Женщины с хронической артериальной гипертензией должны пройти обследование перед беременностью с акцентом на поражение органов-мишеней, профиль лекарств, потенциальные вторичные причины гипертонии и консультирование по рискам беременности, включая развитие наложенной преэклампсии.Необходимо внимательно следить за женщинами во время беременности, а также во время и после родов. В настоящее время проводятся исследования, посвященные надлежащему ведению гипертонии во время беременности и отдаленным последствиям для матери, которые могут повлиять на будущие рекомендации в этой области.

    Клинические данные

    • Гипертонические расстройства во время беременности осложняют 6–8% беременностей в США.

    • Стратегия лечения гипертонии во время беременности заключается в предотвращении цереброваскулярных и сердечных осложнений у матери при сохранении маточно-плацентарного кровотока и ограничении токсичности лекарств для плода.

    • Окончательной терапией острых гипертензивных синдромов беременности являются роды, хотя антигипертензивные препараты часто необходимы для понижения артериального давления у матери с целью а) предотвращения материнских осложнений и б) уменьшения неонатальных осложнений, связанных с недоношенностью, за счет разрешения для продолжения беременности

    • Женщинам с хронической гипертензией следует пройти дородовой визит, который включает оценку вторичных причин гипертонии, корректировку лекарств и консультации относительно высокого риска развития преэклампсии.

    Благодарности

    Грантовая поддержка — Описанный проект был поддержан премией № K08 HD051714 (Весна Д. Гарович) от Национального института здоровья ребенка и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер и премией № P-50 AG44170 (Весна D. Гарович) из Национального института старения. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. Ответственность за написание рукописи и решение о ее публикации для публикации лежит исключительно на авторах.

    Сноски

    Раскрытие финансовой информации — Авторы не раскрывают релевантную финансовую информацию.

    Ссылки

    1. Отчет Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2000 июл; 183 (1): S1 – S22. [PubMed] [Google Scholar] 2. Берг К.Дж., Каллаган В.М., Сайверсон С., Хендерсон З. Смертность, связанная с беременностью, в Соединенных Штатах, с 1998 по 2005 год. Акушерский гинекол. 2010 декабрь; 116 (6): 1302–1309. [PubMed] [Google Scholar] 3.Ayala DE, Hermida RC. Амбулаторный мониторинг артериального давления для раннего выявления гипертонии у беременных. Chronobiol Int. 2012 сентября 24; [PubMed] [Google Scholar] 4. Гермида Р.К., Аяла Д.Е., Моджон А. и др. Повышение артериального давления для раннего выявления гестационной гипертензии и преэклампсии. Гипертония. 1998, январь, 31 (1): 83–89. [PubMed] [Google Scholar] 5. Vollebregt KC, Gisolf J, Guelen I., Boer K, van Montfrans G, Wolf H. Ограниченная точность измерений гипербарического индекса, амбулаторного артериального давления и сфигмоманометрии при прогнозировании гестационной гипертензии и преэклампсии.J Hypertens. 2010 Янв; 28 (1): 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 6. Brown MA, Bowyer L, McHugh L, Davis GK, Mangos GJ, Jones M. Круглосуточный автоматический мониторинг артериального давления как прогностический фактор преэклампсии. Am J Obstet Gynecol. 2001 сентябрь; 185 (3): 618–622. [PubMed] [Google Scholar] 7. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Амбулаторные и традиционные методы контроля артериального давления во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; (2): CD001231. [PubMed] [Google Scholar] 8. Натараджан П., Шеннан А.Х., Пенни Дж., Халлиган А.В., де Свиет М., Энтони Дж.Сравнение аускультативных и осциллометрических автоматических тонометров при преэклампсии. Am J Obstet Gynecol. 1999 ноя; 181 (5, п. 1): 1203–1210. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lo C, Тейлор RS, Gamble G, McCowan L, North RA. Использование автоматизированного домашнего мониторирования артериального давления во время беременности: безопасно ли это? Am J Obstet Gynecol. 2002 ноябрь; 187 (5): 1321–1328. [PubMed] [Google Scholar] 10. Август П. Преэклампсия: новые мысли о древней проблеме. J Clin Hypertens (Гринвич), 2000 марта; 2 (2): 115–123.[PubMed] [Google Scholar] 11. Сибай Б.М., Андерсон Г.Д. Исход беременности при интенсивной терапии тяжелой артериальной гипертензии в первом триместре. Obstet Gynecol. 1986 Апрель; 67 (4): 517–522. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нораихан М.Н., Шарда П., Джаммал А.Б. Сообщение о 50 случаях эклампсии. J Obstet Gynaecol Res. 2005 августа; 31 (4): 302–309. [PubMed] [Google Scholar] 13. Альтман Д., Кэрроли Дж., Дули Л. и др. Польза от сульфата магния для женщин с преэклампсией и их детей? The Magpie Trial: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Ланцет. 1 июня 2002 г .; 359 (9321): 1877–1890. [PubMed] [Google Scholar] 14. Одендал Х.Дж., Паттинсон Р.С., Бам Р., Роща Д., Коце Т.Дж. Агрессивное или выжидательное лечение пациентов с тяжелой преэклампсией на сроке от 28 до 34 недель беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 1990 декабрь; 76 (6): 1070–1075. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сибай Б.М., Мерсер Б.М., Шифф Э., Фридман С.А. Агрессивное и выжидательное ведение тяжелой преэклампсии на сроках от 28 до 32 недель беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol.1994 сентябрь; 171 (3): 818–822. [PubMed] [Google Scholar] 16. Черчилль Д., Дулей Л. Интервенционист против выжидательной помощи при тяжелой преэклампсии раньше срока. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; (3): CD003106. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сибай БМ. Оценка и лечение тяжелой преэклампсии до 34 недель беременности. Am J Obstet Gynecol. 2011 сентябрь; 205 (3): 191–198. [PubMed] [Google Scholar] 18. Купманс С.М., Биджленга Д., Гроен Х. и др. Индукция родов по сравнению с мониторингом выжидания при гестационной гипертензии или легкой преэклампсии после 36 недель беременности (HYPITAT): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2009 сентября 19; 374 (9694): 979–988. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бейтман Б.Т., Шоу К.М., Куклина Е.В., Каллаган В.М., Сили Э.В., Эрнандес-Диас С. Гипертония у женщин репродуктивного возраста в США: NHANES 1999–2008. PLoS One. 2012; 7 (4): e36171. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. фон Дадельзен П., Орнштейн депутат, Булл С.Б., Логан А.Г., Корен Г., Маги Л.А. Падение среднего артериального давления и ограничение роста плода при гипертонии беременных: метаанализ. Ланцет. 2000, 8 января; 355 (9198): 87–92.[PubMed] [Google Scholar] 21. Ротбергер С., Карр Д., Братенг Д., Хеберт М., Истерлинг Т.Р. Фармакодинамика терапии клонидином при беременности: неоднородный материнский ответ влияет на рост плода. Am J Hypertens. 2010 ноя; 23 (11): 1234–1240. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Антигипертензивная лекарственная терапия легкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2001; (2): CD002252. [PubMed] [Google Scholar] 23. Маги Л.А., Хелева М., Муткин Дж. М., фон Дадельзен П.Диагностика, оценка и лечение гипертонических расстройств во время беременности. J Obstet Gynaecol Can. Март 2008 г .; 30 (3 доп.): S1–48. [PubMed] [Google Scholar] 24. Мозер М, Браун СМ, Роуз СН, Гарович В.Д. Гипертония при беременности: пора ли новый подход к лечению? J Hypertens. 2012 июн; 30 (6): 1092–1100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Феррер Р.Л., Сибай Б.М., Малроу С.Д., Шикетт Э., Стивенс К.Р., Корнелл Дж. Управление легкой хронической гипертонией во время беременности: обзор. Obstet Gynecol.2000 ноя; 96 (5, часть 2): 849–860. [PubMed] [Google Scholar] 26. Thorsteinsdottir B, Kane GC, Hogan MJ, Watson WJ, Grande JP, Garovic VD. Неблагоприятные исходы реноваскулярной гипертензии при беременности. Нат Клин Практ Нефрол. 2006 ноя; 2 (11): 651–656. [PubMed] [Google Scholar] 27. Смит К.М., Вигент П.Дж. Феохромоцитома при беременности: рекомендации для медсестры повышенной квалификации. J Perinat Neonatal Nurs. 1998 Сен; 12 (2): 11–25. [PubMed] [Google Scholar] 28. Олива Р., Ангелос П., Каплан Е., Бакрис Г. Феохромоцитома во время беременности: серия случаев и обзор.Гипертония. Март 2010 г.; 55 (3): 600–606. [PubMed] [Google Scholar] 29. Стоуассер М., Ахмед А.Х., Пимента Э., Тейлор П.Дж., Гордон Р.Д. Факторы, влияющие на соотношение альдостерон / ренин. Horm Metab Res. 2012 Март; 44 (3): 170–176. [PubMed] [Google Scholar] 30. Сибай Б.М., Линдхеймер М., Хаут Дж. И др. Факторы риска преэклампсии, отслойки плаценты и неблагоприятных исходов у новорожденных у женщин с хронической гипертензией. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. N Engl J Med.1998, 3 сентября; 339 (10): 667–671. [PubMed] [Google Scholar] 31. ван Рейн BB, Hoeks LB, Bots ML, Franx A, Bruinse HW. Исходы последующей беременности после первой беременности с преэклампсией с ранним началом. Am J Obstet Gynecol. 2006 сентябрь; 195 (3): 723–728. [PubMed] [Google Scholar] 32. Сибай Б.М., Рамадан МК, Уста I, Салама М., Мерсер Б.М., Фридман С.А. Материнская заболеваемость и смертность при 442 беременностях с гемолизом, повышенными ферментами печени и низким уровнем тромбоцитов (синдром HELLP). Am J Obstet Gynecol. 1993 Октябрь; 169 (4): 1000–1006.[PubMed] [Google Scholar] 33. Нвоко Р., Плекас Д., Гарович В.Д. Острое повреждение почек у беременной. Clin Nephrol. 2012 декабрь; 78 (6): 478–486. [PubMed] [Google Scholar] 34. Вайнштейн Л. Синдром гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов: тяжелое последствие гипертонии во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982, 15 января; 142 (2): 159–167. [PubMed] [Google Scholar] 35. Сибай Б.М., Бартон-младший. Ожидаемое лечение тяжелой преэклампсии, отдаленное от срока: отбор пациентов, лечение и показания к родоразрешению.Am J Obstet Gynecol. 2007 июнь; 196 (6): 514, e511–519. [PubMed] [Google Scholar] 36. Технический бюллетень ACOG Гипертония при беременности. Номер 219 — январь 1996 г. (заменяет № 91, февраль 1986 г.) Комитет технических бюллетеней Американского колледжа акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet. 1996 Май; 53 (2): 175–183. [PubMed] [Google Scholar] 37. Линдхаймер, доктор медицины, Талер С.Дж., Каннингем Ф.Г. Позиционный документ ASH: гипертония при беременности. J Clin Hypertens (Гринвич), апрель 2009 г .; 11 (4): 214–225. [PubMed] [Google Scholar] 38.Оканлома К.А., Мудли Дж. Неврологические осложнения, связанные с синдромом преэклампсии / эклампсии. Int J Gynaecol Obstet. 2000 декабрь; 71 (3): 223–225. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шаршар Т, Лами С, Мас JL. Заболеваемость и причины инсультов, связанных с беременностью и послеродовым периодом. Исследование в государственных больницах Иль-де-Франс. Группа исследования инсульта в беременности. Гладить. 1995 июн; 26 (6): 930–936. [PubMed] [Google Scholar] 40. Мартин JN, младший, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Инсульт и тяжелая преэклампсия и эклампсия: изменение парадигмы с упором на систолическое артериальное давление.Obstet Gynecol. 2005 февраль; 105 (2): 246–254. [PubMed] [Google Scholar] 41. Хинчи Дж., Чавес С., Аппиньяни Б. и др. Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии. N Engl J Med. 1996 22 февраля; 334 (8): 494–500. [PubMed] [Google Scholar] 42. Вагнер С.Дж., Аква Л.А., Линделл Е.П. и др. Синдром задней обратимой энцефалопатии и эклампсия: необходимость более агрессивного контроля артериального давления. Mayo Clin Proc. 2011 сентябрь; 86 (9): 851–856. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Уилсон Б.Дж., Уотсон М.С., Прескотт Г.Дж. и др.Гипертонические заболевания при беременности и риск гипертонии и инсульта в более позднем возрасте: результаты когортного исследования. Bmj. 19 апреля 2003 г .; 326 (7394): 845. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Гарович В.Д., Бейли К.Р., Бурвинкл Э. и др. Гипертония во время беременности как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний в более зрелом возрасте. J Hypertens. 2010 Апрель; 28 (4): 826–833. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Сердечно-сосудистое здоровье после материнских плацентарных синдромов (CHAMPS): популяционное ретроспективное когортное исследование.Ланцет. 2005 19 ноября; 366 (9499): 1797–1803. [PubMed] [Google Scholar] 46. Бар Дж, Каплан Б., Виттенберг С. и др. Микроальбуминурия после беременности, осложненная преэклампсией. Пересадка нефрола Dial. 1999 Май; 14 (5): 1129–1132. [PubMed] [Google Scholar] 47. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Преэклампсия и риск терминальной стадии почечной недостаточности. N Engl J Med. 21 августа 2008 г.; 359 (8): 800–809. [PubMed] [Google Scholar] 48. Артал Р., О’Тул М. Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов по упражнениям во время беременности и в послеродовой период.Br J Sports Med. 2003 февраль; 37 (1): 6–12. обсуждение 12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Фалькао С., Бизотто С., Мишель С. и др. Физические упражнения могут ослабить признаки преэклампсии на животной модели. J Hypertens. 2010 декабрь; 28 (12): 2446–2453. [PubMed] [Google Scholar] 50. Saftlas A, Wang W, Risch H, Woolson R, Hsu C, Bracken M. Индекс массы тела перед беременностью и прибавка в весе во время беременности как факторы риска преэклампсии и преходящей гипертензии. Ann Epidemiol. 2000 1 октября; 10 (7): 475. [PubMed] [Google Scholar] 51.Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, et al. Систематический обзор результатов увеличения веса матери в соответствии с рекомендациями Института медицины: вес при рождении, рост плода и сохранение веса в послеродовом периоде. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2009 г.; 201 (4): 339 e331–314. [PubMed] [Google Scholar] 52. Паперник Э., Камински М. Многофакторное исследование риска недоношенности на 32 неделе беременности. I. Исследование частотности 30 прогнозных характеристик. J Perinat Med. 1974. 2 (1): 30–36. [PubMed] [Google Scholar] 53.Abenhaim HA, Bujold E, Benjamin A, Kinch RA. Оценка роли постельного режима в профилактике гипертонических заболеваний при беременности и задержке роста. Гипертоническая болезнь при беременности. 2008. 27 (2): 197–205. [PubMed] [Google Scholar] 54. Кокберн Дж., Моар В.А., Оунстед М., Редман К.В. Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние конкретного лечения на рост и развитие детей. Ланцет. 1982 20 марта; 1 (8273): 647–649. [PubMed] [Google Scholar] 55. Сибай Б.М., Маби В.К., Шамса Ф., Вильяр М.А., Андерсон Г.Д.Сравнение отсутствия лекарств с метилдопой или лабеталолом при хронической гипертензии во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1990 апр; 162 (4): 960–966. обсуждение 966–967. [PubMed] [Google Scholar] 57. Исмаил А.А., Медхат И., Тауфик Т.А., Холейф А. Оценка антагониста кальция (нифедипина) при лечении преэклампсии. Int J Gynaecol Obstet. 1993, январь; 40 (1): 39–43. [PubMed] [Google Scholar] 58. Маги Л.А., Шик Б., Донненфельд А.Е. и др. Безопасность блокаторов кальциевых каналов при беременности человека: проспективное многоцентровое когортное исследование.Am J Obstet Gynecol. 1996 Март; 174 (3): 823–828. [PubMed] [Google Scholar] 59. Говда Р.М., Хан И.А., Мехта Нью-Джерси, Васавада BC, Сакки Т.Дж. Сердечные аритмии при беременности: клинические и терапевтические соображения. Int J Cardiol. 2003 Апрель; 88 (2–3): 129–133. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ханделвал М., Куманова М., Гоган Дж. П., Рис Е. А.. Роль дилтиазема у беременных с хроническим заболеванием почек. J Matern Fetal Neona. 2002 декабрь; 12 (6): 408–412. [PubMed] [Google Scholar] 61. Фришман У.Х., Шлокер С.Дж., Авад К., Теджани Н.Патофизиология и лечение системной гипертензии у беременных. Cardiol Rev.2005, ноябрь-декабрь; 13 (6): 274–284. [PubMed] [Google Scholar] 62. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Гидралазин для лечения тяжелой гипертензии во время беременности: метаанализ. Bmj. 2003 25 октября; 327 (7421): 955–960. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63. Кэмерон HA, Рамзи LE. Синдром волчанки, вызванный гидралазином: частое осложнение при лечении низкими дозами. Br Med J (Clin Res Ed) 18 августа 1984 г .; 289 (6442): 410–412.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Купер В.О., Эрнандес-Диаз С., Арбогаст П.Г. и др. Серьезные врожденные пороки развития после приема ингибиторов АПФ в первом триместре. N Engl J Med. 2006 г. 8 июня; 354 ​​(23): 2443–2451. [PubMed] [Google Scholar] 66. Ли Д.К., Ян С., Андраде С., Таварес В., Фербер-младший. Воздействие на матери ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в первом триместре и риск пороков развития у потомства: ретроспективное когортное исследование. Bmj. 2011; 343: d5931. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67.Cabassi A, Rocco R, Berretta R, Regolisti G, Bacchi-Modena A. Использование эплеренона при первичном альдостеронизме во время беременности. Гипертония. 2012 февраль; 59 (2): e18–19. [PubMed] [Google Scholar] 68. Моска Л., Бенджамин Э.Дж., Берра К. и др. Основанные на эффективности рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин — обновление 2011 г .: руководство Американской кардиологической ассоциации. J Am Coll Cardiol. 2011 22 марта; 57 (12): 1404–1423. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Ведение гипертонии во время беременности

    Adv Chronic Kidney Dis.Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 1 мая.

    Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

    PMCID: PMC3

    5

    NIHMSID: NIHMS548579

    Отделение нефрологии и гипертонии, Отделение медицины, Клиника Мэйо, Рочестер,

    , Миннесота, США Автор: д-р Весна Гарович, клиника Майо, отделение нефрологии и гипертонии, 200 First Street SW, Mayo 19W, Rochester, MN 55905, телефон — 507-266-1963, номер факса — 507-266-7891, ude.oyam @ анцев.civorag См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

    Abstract

    Гипертонические расстройства беременности осложняют 6–8% беременностей и вызывают значительную заболеваемость и смертность матери и плода. Целью лечения является предотвращение серьезных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у матери без ущерба для благополучия плода. В текущих руководствах проводится различие между лечением женщин с острыми гипертоническими синдромами во время беременности и женщин с уже существовавшей хронической гипертензией во время беременности.В этом обзоре будет рассмотрено лечение гипертонии во время беременности, рассмотрены различные фармакологические методы лечения и обсуждаются будущие направления в этой области.

    Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипотензивные средства, преэклампсия, беременность, гестационная гипертензия

    Введение

    Гипертонические расстройства беременности охватывают целый спектр состояний, включая преэклампсию / эклампсию, гестационную гипертензию, хроническую гипертензию и преэклампсию, наложенные на хроническую гипертензию. ().Согласно отчету Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению (NHBPEP) по высокому кровяному давлению (АД) во время беременности, гипертония встречается в 6–8% беременностей в США. 1 Гипертонические расстройства беременности представляют собой наиболее серьезные осложнения беременности и вносят значительный вклад в материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. 2 Большинство текущих рекомендаций по лечению этих расстройств основаны на мнениях экспертов и наблюдательных исследованиях с недостатком доказательств, полученных в результате рандомизированных контролируемых исследований.Общая стратегия лечения гипертонии во время беременности заключается в предотвращении цереброваскулярных и сердечных осложнений у матери при сохранении маточно-плацентарного и внутриутробного кровообращения и ограничении токсичности лекарств для плода.

    Таблица 1

    Классификация гипертонического расстройства беременности

    Преэклампсия / эклампсия Гипертония и протеинурия ≥ 300 мг / 24 часа после 20 недель беременности. Эклампсия (судорожная форма преэклампсии) затрагивает 0.1% всех беременностей.
    Гестационная гипертензия Гипертензия, впервые возникающая после 20 недель беременности при отсутствии протеинурии.
    Хроническая гипертензия Артериальное давление выше или равно 140/90 мм рт. Ст. До беременности или до 20 недели беременности.
    Преэклампсия, наложенная на хроническую гипертензию У 30% женщин с хронической гипертензией развивается преэклампсия, сопровождающаяся протеинурией, которая возникает впервые в третьем триместре, и / или внезапным повышением предыдущего уровня протеинурии. внезапное повышение артериального давления у женщины с ранее контролируемым АД, тромбоцитопенией (<100000 клеток / мм 3 ) или повышение уровня аланинаминотрансферазы или аспартатаминотрансферазы до аномальных уровней

    Стратегии лечения делятся на две основные категории — лечение острых гипертонических синдромов во время беременности, таких как преэклампсия / эклампсия, и лечение хронической гипертензии.Хотя окончательным лечением острых гипертензивных синдромов беременности являются роды, выжидательная тактика при тщательном наблюдении может быть уместной у тщательно отобранных пациенток, особенно до 32 недель беременности. Женщин с хронической гипертензией в идеале следует обследовать до беременности, уделяя особое внимание наличию повреждения органов-мишеней, доказательствам вторичных причин гипертонии (например, стенозу почечной артерии из-за фиброзно-мышечной дисплазии, первичный гиперальдостеронизм и феохромоцитома), корректировке лекарств, и консультирование относительно рисков преэклампсии и неблагоприятных событий для плода.

    Женщины с гипертоническими расстройствами беременности должны иметь комплексный план ухода, который включает в себя дородовое консультирование, частые посещения во время беременности, своевременные роды, надлежащий мониторинг и уход во время родов, а также последующее наблюдение в послеродовом периоде. Уход за этими пациентами включает консультирование на каждом этапе беременности, чтобы гарантировать, что женщина осознает риски для нее и ее плода, чтобы она могла принимать осознанные решения.

    Измерение артериального давления

    Гипертония во время беременности определяется как систолическое АД ≥ 140 мм рт. Ст. И диастолическое АД ≥ 90 мм рт. Ст. При двух отдельных измерениях с интервалом не менее 4–6 часов.Однако для диагностики гипертонии, беременной или иной, необходимо прежде всего точное измерение АД. Многие автоматические манжеты АД не тестировались во время беременности, поэтому измерение АД вручную является предпочтительным методом. В отчете рабочей группы NHBPEP 2000 года о высоком АД у беременных рекомендуется использовать звук Короткова фазы V (исчезновение) для определения диастолического АД. 1 В амбулаторных условиях важна правильная техника измерения АД, которая включает в себя то, что пациент находится в сидячем положении, ноги не скрещены, спина поддерживается, а за 30 минут до этого не курят и не кофеин.У лежачих госпитализированных пациентов врач должен измерить АД в положении лежа на левом боку, чтобы минимизировать изменение АД, вызванное сдавлением нижней полой вены беременной маткой.

    Измерения артериального давления следует интерпретировать в контексте стадии беременности и ожидаемых изменений артериального давления для каждого триместра. АД падает в течение первого и второго триместров, надира примерно на 20 неделе беременности и возвращается к уровням до зачатия к третьему триместру.Женщины, которые не получали регулярной медицинской помощи до беременности, могут быть обозначены как «гестационная гипертензия» на основании повышенного АД в третьем триместре, хотя на самом деле у них была гипертензия до беременности, что было замаскировано физиологическими изменениями в середине беременности. . Если у женщины гестационная гипертензия, которая не проходит после родов, впоследствии будет диагностирована хроническая гипертензия.

    Амбулаторный мониторинг артериального давления (СМАД) и гипербарический индекс (ГБЖ) были предложены в качестве альтернативных методов диагностики повышенного артериального давления во время беременности. 3 HBI определяется как количество превышения АД в течение заданного периода времени выше 90% допустимого предела, с единицей измерения мм рт. Ст. X часов. Одно многообещающее исследование показало, что ИГБ, рассчитанный на основе 48-часового СМАД, выполненного в первом триместре, имел 93% чувствительность и 100% специфичность для прогнозирования преэклампсии, 4 , хотя другие исследователи не смогли воспроизвести такую ​​высокую степень точности и надежности. . 5,6 В настоящее время официальной роли СМАД в диагностике гипертонических расстройств беременности не существует. 7 Домашний мониторинг артериального давления с помощью автоматических манжет во время беременности не прошел валидацию, и некоторые мониторы показали неточность во время беременности, поэтому ручное измерение АД в офисе остается золотым стандартом для диагностики и мониторинга артериальной гипертензии у беременных. беременность. 8,9 Это может включать частые посещения амбулатории, особенно пациентам с тяжелой гипертензией.

    Управление артериальным давлением во время беременности

    Гипертония у пациентов с преэклампсией

    Отчет рабочей группы NHBPEP о высоком АД у беременных и рекомендации Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) рекомендуют лечение преэклампсии, когда диастолическое АД (ДАД) постоянно выше 105–110 мм рт. ст., 1 , но официальных рекомендаций относительно порога систолического АД для лечения нет.Большинство экспертов сходятся во мнении, что фармакологическую терапию следует начинать, когда АД приближается к 150/100 мм рт. Ст., 10 с целью предотвращения церебральных и сердечно-сосудистых событий у матери. Если у женщины преэклампсия легкой степени (ДАД <100 мм рт.ст.) при нормальных лабораторных тестах, за исключением протеинурии низкого уровня, может быть целесообразным лечение в амбулаторных условиях при условии частых посещений амбулаторного больного и благоприятных результатов нестрессового тестирования плода (НСТ). . Частота формального ультразвукового исследования зависит от клинического состояния и остается на усмотрение акушера.В условиях тяжелой преэклампсии, которая лечится выжидательно в больнице, могут быть показаны ежедневные ультразвуковые исследования для благополучия плода.

    Хотя лечение гипертонии может улучшить профиль риска для матери и, следовательно, отсрочить роды, оно не излечивает преэклампсию и не задерживает прогрессирование до преэклампсии. 11 Диагноз тяжелой преэклампсии включает более одного из следующих критериев — тяжелая артериальная гипертензия (определяется как ДАД> 100 мм рт. Ст.), Протеинурия> 5 г / 24 часа или> 3+ на 2 случайных образцах мочи с интервалом 4 часа, олигурия , церебральные или зрительные нарушения, отек легких, боль в эпигастрии или правом подреберье, нарушение функции печени, тромбоцитопения или ограничение роста плода.Единственная окончательная терапия преэклампсии — это роды. Когда необходим срочный контроль АД или если ожидается родоразрешение в течение следующих 48 часов, препараты выбора являются внутривенными препаратами, такими как лабеталол или гидралазин. Оральные препараты могут быть рассмотрены, если родоразрешение не является неизбежным, и выбор лекарств будет обсуждаться ниже.

    Эклампсия при отсутствии гестационной гипертензии или преэклампсии может развиться в 20% случаев. 12 Было показано, что сульфат магния снижает риск эклампсии и материнской смерти без доказательств значительного вреда для матери или ребенка. 13 Следовательно, сульфат магния следует вводить внутривенно для профилактики судорог как во время родов, так и в течение 24 часов после родов. У женщин с почечной недостаточностью (так как магний выводится через почки) следует уменьшить скорость непрерывной инфузии, но не нагрузочную дозу, а уровень магния в сыворотке крови следует проверять каждые 1-2 часа, по сравнению с женщинами с нормальной функцией почек, на предмет у которых уровень можно проверять каждые 4–6 часов.

    Время родов

    Решение о сроках родов должно быть принято после тщательной оценки рисков для плода и матери.У надлежащим образом отобранных пациентов, особенно у тех, кто до 32 недель беременности, роды могут быть отложены, чтобы учесть созревание плода, особенно дыхательной системы. Женщины с преэклампсией легкой степени, т.е. д., пациенты с диастолическим АД <100 мм рт. .

    У женщин с тяжелой преэклампсией до 34 недель беременности сроки родов более сложны.В интервенционном исследовании с участием 38 женщин с тяжелой преэклампсией на сроке от 28 до 34 недель беременности, которые были рандомизированы либо на агрессивную терапию (бетаметазон и роды через 48 часов), либо на выжидательную терапию (бетаметазон и роды только по заранее определенным показаниям, включая низкий диурез, тромбоцитопению) , аномальные тесты функции печени, неизбежная эклампсия, отек легких или тяжелая гипертензия, несмотря на терапию), не было различий в материнских осложнениях между двумя группами.Гестационный возраст на момент родов увеличился (7,1 дня по сравнению с 1,3, p <0,05) с меньшим количеством неонатальных осложнений в группе выжидательной тактики (33% против 75%, p <0,05). 14 . Другое более крупное испытание с участием 95 женщин с тяжелой преэклампсией между 28-32 неделями беременности, рандомизированных для агрессивной и выжидательной тактики, также показало более высокий гестационный возраст на момент родов в выживающей группе, с меньшим количеством посещений отделения интенсивной терапии новорожденных и меньшим количеством эпизодов респираторного дистресс-синдрома. у младенцев. 15 Однако в это исследование были исключены женщины с основным заболеванием или акушерскими осложнениями. В опубликованном в 2002 г. метаанализе, в котором сравнивались выжидательные и интервенционные стратегии ведения женщин с тяжелой преэклампсией с ранним началом, было обнаружено недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать один подход по сравнению с другим. 16 Одним из подходов, предложенных Обществом медицины матери и плода, является прием женщин с ранней (<34 недель беременности) тяжелой преэклампсией для наблюдения и назначение кортикостероидов, если роды не являются неизбежными, с последующими ежедневными лабораторными исследованиями, включая функциональные тесты печени и почек, ежедневные ультразвуковые обследования плода и роды на сроке 34 недели или раньше, если развивается какое-либо из следующего: тяжелая гипертензия, несмотря на терапию, HELLP-синдром, отек легких, эклампсия, тяжелая почечная дисфункция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отслойка плаценты, ограничение роста плода, маловодие или аномальные стресс-тесты плода. 17 В случаях тяжелой артериальной гипертензии (АД> 160/110 мм рт. Ст.) Можно провести пробную антигипертензивную терапию, но если АД не снизится в течение 24–48 часов, следует настоятельно рассмотреть возможность родоразрешения. Учитывая сложность таких случаев, включая риски как для матери, так и для плода, решение должно приниматься в индивидуальном порядке после вдумчивого обсуждения с матерью. Следует рассмотреть возможность консультации нефролога, особенно при лечении тяжелой преэклампсии, гипертонии и выборе лекарств.Кроме того, нефролог может проследить уровень протеинурии и помочь разделить риск пациентов на тех, кто нуждается в более тщательном наблюдении для наблюдения за заболеванием почек в послеродовом периоде.

    Если у женщины срок беременности превышает 34 недели и у нее развивается тяжелая преэклампсия, родоразрешение по-прежнему является методом выбора, в то время как выжидательная тактика может быть разумной для женщин с легкой преэклампсией. На сроке беременности более 36–37 недель следует продолжить индукцию родов. Недавние доказательства этого подхода получены в исследовании «HYPITAT», опубликованном в 2009 г., в котором сравнивали индукцию родов с мониторингом выжидания при гестационной гипертензии или легкой преэклампсии после 36 недель беременности.Исследование HYPITAT представляло собой многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в которое вошли 756 женщин с одноплодной беременностью на сроке 36–41 недель, с легкой гестационной гипертензией или легкой преэклампсией. 18 Субъекты были рандомизированы либо для выжидательного наблюдения, либо для индукции родов. Основными исходами были прогрессирование до тяжелого заболевания, HELLP-синдром, эклампсия, отек легких, отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, тромбоэмболическая болезнь или смерть. Ни в одной из групп не было ни материнской, ни неонатальной смертности, ни случаев эклампсии или отслойки плаценты.У женщин, рандомизированных в группу индукции, относительное снижение риска первичного исхода составило 0,71 (95% ДИ 0,59–0,86), в основном из-за разницы в скорости прогрессирования заболевания до тяжелого. Исследование не имело возможности сравнивать различия в первичных исходах у пациентов с преэклампсией и гестационной гипертензией. Тем не менее, он поддерживает индукцию родов при преэкламптической беременности сроком более 36 недель.

    Хроническая гипертензия при беременности

    Данные Национального обследования здоровья и питания (1999–2008 гг.) Показывают, что распространенность гипертонии у женщин в возрасте 20–44 лет составляет 7.7% и примерно 4,9% женщин используют антигипертензивную фармакологическую терапию, 19 с двумя наиболее распространенными категориями лекарств: диуретиками (47,9%) и ингибиторами ангиотензивного превращающего фермента (АПФ) (44,0%). Пренатальное консультирование женщин с хронической гипертонией является важным компонентом их лечения. Цели визита должны состоять в оценке повреждения органов-мишеней, корректировке лекарств при необходимости, обсуждении соответствующих изменений образа жизни и рассмотрении вторичных причин гипертонии.Учитывая тератогенный потенциал ингибиторов АПФ (см. Ниже), женщины должны быть проинформированы о важности контроля над рождаемостью при приеме ингибиторов АПФ, и этот класс лекарств следует изменить до попытки зачать ребенка.

    Продолжаются споры о том, следует ли женщинам с легкой или умеренной хронической гипертензией, принимающим антигипертензивную терапию до беременности, прекратить прием этих препаратов, находиться под пристальным наблюдением и возобновить терапию только при повышении артериального давления на 140–160 / 90–100. мм рт.ст. по сравнению с продолжением обычного режима лечения гипертонией. 1 В настоящее время используются оба подхода, и нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать один подход другому. Центральное место в этом противоречии занимает озабоченность тем, что антигипертензивная терапия легкой-умеренной гипертензии может не принести пользы для матери, но в то же время нанесет вред плоду (а) из-за внутриутробного воздействия антигипертензивных препаратов с их возможными побочными эффектами. и (б) в результате неблагоприятной гемодинамики, когда снижение артериального давления матери может нарушить маточно-плацентарную перфузию и, в конечном итоге, рост плода.Доказательства связи между ростом плода и использованием пероральных гипотензивных препаратов ограничены. В отсутствие хорошо спланированных и достаточно мощных исследований часто цитируется метаанализ 14 исследований лечения. 20 Этот метаанализ пришел к выводу, что снижение среднего артериального давления на 10 мм рт. Ст. Было связано со снижением массы новорожденного при рождении на 145 грамм. Однако только 16% вариации веса при рождении объясняется изменением артериального давления, так как несколько других переменных могли независимо повлиять на нарушение роста плода.Эти отрицательные эффекты антигипертензивной терапии на массу тела при рождении не были последовательно продемонстрированы 21 , и, в свою очередь, было показано, что наличие самой гипертензии, независимо от приема лекарств от кровяного давления, приводит к снижению массы тела при рождении. Сторонники лечения подтверждают свою точку зрения, ссылаясь на доказательства того, что лечение хронической гипертензии может предотвратить прогрессирование до тяжелой гипертензии и что хроническая гипертензия связана с повышенными рисками для плода и матери, включая перинатальную смертность и отслойку плаценты 22 .В целом большинство экспертов согласны с использованием гипотензивной терапии при артериальном давлении ≥ 150/100 мм рт. 10 Оценка повреждения органов-мишеней важна, поскольку помогает принимать решения о терапии. При наличии почечной недостаточности, протеинурии, гипертрофии левого желудочка, гипертонической ретинопатии, микрососудистых заболеваний, инсульта и возраста старше 40 лет терапию следует начинать при диастолическом АД ≥ 90 мм рт. 1,23 Следует отметить, что терапевтические рекомендации относительно того, когда начинать лечение и последующие целевые значения АД, различаются в разных акушерских и медицинских обществах из-за отсутствия доказательств, поддерживающих единую цель АД. 24,25

    Вторичная гипертензия следует рассматривать у женщин с трудно контролируемым АД, которым требуется три или более гипотензивных средства, включая диуретик, и / или показательные лабораторные и клинические данные, такие как гипокалиемия или шум в брюшной полости. . Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны проводиться нефрологом или специалистом по гипертонии и должны включать анализ факторов образа жизни, таких как употребление никотина, кофеина и рекреационных наркотиков, в частности кокаина и метамфетаминов, которые могут имитировать такие состояния, как феохромоцитома.Первичный дифференциал вторичных причин гипертензии включает первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитому и стеноз почечной артерии (в основном из-за фибромышечной дисплазии в этой возрастной группе). Женщины с вторичной гипертензией подвергаются особенно высокому риску неблагоприятных исходов беременности. 26 Феохромоцитома, в частности, связана со значительной материнской и внутриутробной смертностью, в основном из-за гипертонического криза у матери и задержки внутриутробного развития плода. 27 Диагноз может быть пропущен, в основном из-за того, что пациенты могут иметь атипичные признаки, такие как гестационный диабет и трудно поддающуюся контролю гипертензию (), и могут быть неправильно диагностированы как преэклампсия. 28 Первичный гиперальдостеронизм также трудно диагностировать во время беременности, в основном из-за стимуляции оси ренин-ангиотензин-альдостерон при нормальной беременности, что приводит к ложноотрицательным результатам при измерении соотношения ренин-альдостерон. 29

    Хирургический препарат феохромоцитомы надпочечника.

    Описание случая — Пациентка P6G5 в возрасте 31 года с историей хронической гипертонии, периодически требующей приема лекарств в прошлом, и анамнезом преэклампсии с ее первой беременностью с последующими ничем не примечательными беременностями. Она была госпитализирована на 34 неделе из-за систолического АД> 200 мм рт.ст., а также белка 3+ на индикаторной полоске, повышенного АСТ (57 Ед / л), креатинина сыворотки 1,2 мг / дл и мочевой кислоты 10.1 мг / дл. Совокупность клинических проявлений и лабораторных отклонений считалась совместимой с преэклампсией. Она получила сульфат магния и лабеталол внутривенно, перенесла кесарево сечение на 34 и 4/7 неделях и родила здорового младенца мужского пола. После родов систолическое АД оставалось на уровне 180 мм рт. Ст., И она была переведена в отделение интенсивной терапии по поводу ургентной гипертонии. Обследование вторичных причин выявило гетерогенное поражение 3,2 × 6,2 × 5,3 см в правом надпочечнике, а МРТ соответствовала феохромоцитоме.Уровень свободного норметанефрина в плазме составлял 26,2 нмоль / л (норма <0,90 нмоль / л), а суточная моча показала значительно повышенные уровни норэпинефрина и норметанефрина. Она получала феноксибензамин, никардипин и пропранолол. Ей сделали правую тотальную адреналэктомию (показана фотография опухоли), и ей удалось снизить уровень приема лекарств от АД.

    По возможности, до беременности следует проводить специальные вмешательства для лечения основной причины, будь то операция по поводу феохромоцитомы или реваскуляризация стеноза почечной артерии, которые могут привести к излечению гипертонии.В случае, если диагноз не был поставлен до беременности, нет официальных рекомендаций по ведению этих состояний, и решения должны приниматься в каждом конкретном случае. Реваскуляризация почечной артерии успешно применялась во время беременности, 26 , а хирургическая резекция феохромоцитомы выполнялась во всех триместрах после начала альфа-блокады за 10–14 дней до операции. 28

    Наконец, женщины с хронической гипертонией должны знать о рисках, связанных с беременностью.В исследовании 763 женщин с хронической гипертензией, участвовавших в многоцентровом исследовании низких доз аспирина для профилактики преэклампсии, у 25% развилась наложенная преэклампсия. 30 Кроме того, женщины в этом исследовании, у которых развилась преэклампсия, имели повышенный риск отслойки плаценты по сравнению с женщинами, страдающими только хронической гипертензией (3% против 1%, p = 0,04). 30 Среди женщин с тяжелой гипертензией или гипертонией высокого риска (АД> 160/110) отслойка плаценты может поражать до 5–10% женщин. 11 В одном исследовании, проведенном Сибаем и его коллегами, изучались исходы для матери и плода у 44 женщин с тяжелой хронической артериальной гипертензией в первом триместре беременности, и было обнаружено, что, несмотря на отсутствие материнских смертей, заболеваемость, включая госпитализации и снижение функции почек, была низкой. высокая. 11 Из двадцати женщин с ухудшением функции почек во время беременности, 19 вернулись к исходной функции почек к моменту послеродового визита, хотя одна пациентка продолжала иметь значительную почечную недостаточность.Почти у половины этих женщин развилась наложенная преэклампсия, а перинатальная смертность составила 25% (десять мертворожденных и 1 неонатальная смерть), преимущественно в группе женщин с преэклампсией, и все младенцы имели вес менее 800 граммов при родах и менее 29 лет. недельного возраста. Риск рецидива преэклампсии при последующих беременностях после беременности, осложненной тяжелой преэклампсией, составляет 25%, но относительный риск в 2 раза выше у тех, у кого в анамнезе была хроническая гипертензия. 31

    Осложнения гипертонической беременности

    Наиболее значительными краткосрочными осложнениями гипертонической беременности у матери являются цереброваскулярные осложнения, включая церебральное кровоизлияние и судороги, почечную недостаточность и сердечно-сосудистые осложнения, такие как отек легких ().Женщины с хронической гипертензией и доказательствами поражения органов-мишеней до беременности подвергаются повышенному риску отека легких, гипертонической энцефалопатии, ретинопатии, кровоизлияния в мозг и острой почечной недостаточности. 1

    Таблица 2

    Возможные острые осложнения гипертонической беременности со стороны системы органов

    Снижение легочного отека
    38

    Разрыв головной мозговой системы

    Центральная печень / нечеткое зрение
    Скотома
    Корковая слепота
    Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES)
    Судороги

    Органная система Клинические признаки и симптомы
    Сердечно-сосудистая система Гипертензия
    Сердечный выброс
    Почечная Пониженная скорость клубочковой фильтрации
    Протеинурия
    Кортикальный некроз
    Печень (HELLP-синдром) Повышенные ферменты печени
    Дисфункция печени
    Субкапсулярное кровотечение

    HELLP-синдром встречается в 10–20% тяжелых преэкламптических / экламптических беременностей. 32,33 Синдром был впервые описан Вайнштейном и его коллегами в 1982 г. 34 как характеризующийся гемолизом, низким уровнем тромбоцитов и повышенным уровнем печеночных ферментов. Это связано со значительной материнской заболеваемостью и смертностью. В проспективном исследовании 442 пациентов с HELLP-синдромом было зарегистрировано 5 случаев материнской смерти, 3 из которых были связаны с диффузной гипоксической энцефалопатией и значительная заболеваемость, включая отслойку плаценты (16%), острую почечную недостаточность (7,7%), отек легких (6%). и субкапсулярная гематома (0.9%). 32 Гипертония и протеинурия могут отсутствовать, 32 , поэтому медработники должны быть внимательны к ложным признакам и симптомам HELLP-синдрома, включая боль в межжелудочной области или правом подреберье, тошноту, рвоту и общее недомогание. Женщины с синдромом HELLP обычно должны быть доставлены как можно скорее из-за значительной заболеваемости и смертности. Они не кандидаты на выжидательную тактику. 35,36 HELLP-синдром следует дифференцировать от гемолитико-уремического синдрома (ГУС) и тромботической тромбоцитопении пурпуры (ТТП), двух форм тромботической микроангиопатии, которые могут проявляться во время беременности. 33 TTP и HUS, как типичные, так и атипичные, не характеризуются повышенными ферментами печени, и, кроме того, TTP связан с дефицитом фермента ADAMTS13, металлопротеиназы, которая разрушает мультимеры фактора фон Виллебранда.

    Эклампсия является судорожной формой преэклампсии и встречается у 0,5% пациентов с преэклампсией легкой степени и у 2–3% пациентов с тяжелой преэклампсией. 37 Наиболее опасным осложнением и причиной материнской смерти при эклампсии является инсульт. 38 В ходе популяционного исследования, проведенного во Франции в 1995 г., был выявлен 31 случай инсульта во время беременности, и на эклампсию приходилась почти половина как геморрагических, так и негеморрагических инсультов. 39 В более позднем исследовании Мартина и его коллег было изучено 28 женщин, перенесших инсульт на фоне тяжелой преэклампсии и эклампсии 40 , и было обнаружено, что их систолическое артериальное давление было> 155 мм рт.ст. непосредственно перед цереброваскулярным нарушением. Только 5 пациентов достигли диастолического артериального давления 105 мм рт. 1 В этом исследовании материнская смертность составила 53,6%, и только у 3 из 28 пациенток не было остаточных нарушений после инсульта. Авторы пришли к выводу, что необходимо изменение парадигмы в сторону лечения САД 155–160 мм рт.ст. у пациентов с тяжелой преэклампсией и эклампсией.

    Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) был впервые описан при эклампсии в 1996 году. 41 PRES — синдром, характеризующийся неврологическими признаками и симптомами, такими как головная боль, нарушение сознания, визуальные изменения и судороги, в сочетании с результатами нейровизуализации вазогенного отека заднего отдела кровообращения.В ретроспективном исследовании пациентов с эклампсией в клинике Mayo Clinic, Рочестер, было выявлено 13 случаев эклампсии, в 7 из которых были проведены нейровизуализационные исследования, и у всех женщин были характерные признаки синдрома PRES. Важно отметить, что у беременных пациенток PRES развивалось при более низких пиковых систолических АД (в среднем 173 мм рт. Ст.), Чем у небеременных пациенток PRES. 42 Авторы предполагают, что снижение АД у этих женщин может замедлить прогрессирование вазогенного отека до цитотоксического и инфаркта мозга.Истинная частота PRES при эклампсии или даже при тяжелой преэклампсии не установлена, но эта связь требует дальнейшего изучения.

    Долгосрочные осложнения

    Долгое время считалось, что если гипертензия и протеинурия исчезнут после родов, у матери не будет долгосрочного риска сердечно-сосудистых или почечных осложнений. Однако недавние исследования показали, что гипертоническая беременность в анамнезе является фактором риска гипертонии, 43,44 , а также сердечно-сосудистых заболеваний, 44,45 с приблизительным относительным риском 2 по сравнению с беременностями без гипертонической беременности.Риск будущего заболевания почек неясен, хотя несколько исследований предположили связь. Было показано, что преэклампсия в анамнезе связана с более высокой частотой микроальбуминурии до 5 лет после родов. 46 Исследование с использованием данных реестра из Норвегии показало, что преэклампсия, возникающая во время первой беременности, увеличивает риск терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) в будущем. 47 Исследуемая популяция состояла из женщин, родивших первого ребенка в период с 1967 по 1991 год, с последующим наблюдением до декабря 2005 года.Абсолютный риск ТПН после любой преэкламптической беременности был низким, 14,5 на 100 000 человеко-лет, но скорректированный относительный риск составлял 4,3 (95% ДИ 3,3–5,6), а у женщин с более чем двумя преэкламптическими беременностями скорректированный относительный риск увеличивался. до 10,9 (95% ДИ 5,0–23,8). Следует отметить, что, поскольку это было регистрационное исследование, пациенты с заболеванием почек до беременности не могли быть исключены, что, безусловно, повлияло бы на связанный с этим риск. Что касается механизмов, лежащих в основе этой ассоциации, неясно, является ли гипертоническая беременность самой по себе повышенным риском этих осложнений, или же существует основная эндотелиальная дисфункция у матери, которая проявляется по-разному на разных этапах жизни.В любом случае, женщины с преэклампсией в анамнезе должны быть проинформированы об изменении образа жизни и должны тщательно контролироваться на предмет традиционных факторов риска.

    Лечение гипертонических расстройств при беременности

    Немедикаментозный терапевтический подход

    Меры по изменению образа жизни, такие как снижение веса и уменьшение потребления соли, доказали свою пользу у небеременных пациенток с гипертонией. В настоящее время нет данных проспективных рандомизированных исследований, свидетельствующих о том, что введение программы упражнений во время беременности эффективно для предотвращения преэклампсии у лиц из группы риска, 1,48 , хотя некоторые преимущества были замечены на модели на животных. 49 Аналогичным образом, в настоящее время нет доказательств того, что введение программы похудания во время беременности может предотвратить преэклампсию, 48 , хотя ожирение является фактором риска гестационной гипертензии и преэклампсии. 50 В 2009 году Институт медицины пересмотрел свои рекомендации по увеличению веса во время беременности и рекомендовал женщинам с избыточным весом до беременности (индекс массы тела (ИМТ) 25–29,9) набирать всего 15–25 фунтов во время беременности, в отличие от люди с нормальным весом (ИМТ 18.5–24.9) до беременности, которая должна набрать 25–35 фунтов. 51 Полные женщины с ИМТ> 30 должны набрать всего 11–20 фунтов, согласно новым рекомендациям.

    Поскольку сокращение объема является обычным явлением при преэклампсии, ограничение соли обычно не рекомендуется. Однако часто рекомендуется постельный режим, и было показано, что он снижает артериальное давление, способствует диурезу и сокращает преждевременные роды 52,53 .

    Лекарства

    Фармакологическая терапия во время беременности может предотвратить прогрессирование тяжелой гипертензии и материнских осложнений (таких как сердечная недостаточность и цереброваскулярные нарушения), одновременно улучшая зрелость плода, позволяя продлить беременность.Во время как индукции, так и титрования гипотензивных препаратов следует тщательно контролировать благополучие и безопасность плода с помощью нескольких методов, доступных в повседневной клинической практике. Обсуждение наиболее распространенных классов антигипертензивной терапии представлено ниже и обобщено в.

    Таблица 3

    Выбор лекарств для фармакологического лечения гипертонии во время беременности

    Преимущества Риски U.S. Федеральное управление по лекарственным средствам Категория риска беременности *
    Центральные агенты
    Предпочтительно Метилдопа Доказанная безопасность и эффективность Побочные эффекты нейродепрессантов B / C в инъекционной форме
    Альтернатива Клонидин Эффективность аналогична метилдопе Непроверенная безопасность C
    Бета-блокаторы
    Предпочтительно Лабеталол Безопасность и эффективность аналогичны метилдопе.Может использоваться при гипертонических позывах. Брадикардия плода, гипогликемия новорожденных, снижение маточно-плацентарного кровотока C
    Противопоказано Атенолол Нет по сравнению с лабеталолом Задержка внутриутробного развития D
    Блокаторы кальциевых каналов D
    Предпочтительно Нифедипин Снижает АД, не влияя на кровоток в пупочной артерии Дистресс плода, глубокая гипотензия с применением магния C
    Альтернатива Верапамил Эффективность аналогична другим пероральным препаратам Не проверенный профиль безопасности, риск непроверенного профиля безопасности взаимодействие с магнием C
    Прямые вазодилататоры
    Предпочтительно Гидралазин Наиболее эффективное пероральное средство Материнская невропатия, лекарственная волчанка, неонатальная тромбоцитопения и волчанка C
    Альтернатива Нитропруссид Эффективен при тяжелой артериальной гипертензии Цианидная и тиоцианатная токсичность C
    Диуретики
    Предпочтительно Тиазидная гипертензия, хроническая гипертензия, хроническая почечная недостаточность застойная сердечная недостаточность Сокращение объема, электролитные нарушения B
    Противопоказано Спиронолактон Нет Возможные антиандрогенные эффекты на плод C
    Блокада РААС
    Противопоказано Ингибиторы АПФ / БРА Нет Связано с врожденными пороками сердца и почек D
    Противопоказано Алискерин Нет Олигогидрамниоз и др. другие дефекты, связанные с блокадой РААС у плода D

    агонисты α-адренорецепторов

    Метилдопа является одним из препаратов с самым длительным сроком действия при беременности.Долгосрочное последующее исследование детей, рожденных женщинами, получавшими метилдопу во время беременности, не выявило увеличения частоты общих проблем со здоровьем или когнитивных проблем. 54 Этот рекорд безопасности делает его агентом первой линии, рекомендованным рабочей группой NHBPEP. 1 Метилдопа действует центрально, снижая симпатический тонус, и поэтому может иметь множество побочных эффектов, включая седативный эффект и нарушение режима сна. Одним из возможных побочных эффектов является то, что он может вызвать небольшое повышение уровня ферментов печени, что может привести к диагностической путанице с синдромом HELLP.Хотя метилдопа относительно безопасна, она не является сильнодействующим средством для снижения АД, и побочные эффекты, соизмеримые с дозой, могут ограничивать ее использование. Метилдопа можно комбинировать с другими гипотензивными средствами, такими как диуретик (обсуждается ниже), для достижения целевых значений артериального давления.

    Клонидин по механизму действия аналогичен метилдопе, но имеет гораздо более сильный эффект снижения АД. Клонидин может замедлить рост плода, особенно если у матери после начала терапии наблюдается снижение частоты сердечных сокращений. 21 Он может вызвать значительную обратную гипертензию и не имеет таких сильных показателей безопасности, как метилдопа. Это следует учитывать при непереносимости метилдопы.

    Бета-адреноблокаторы

    Бета-адреноблокаторы обычно хорошо переносятся и безопасны во время беременности. Лабеталол становится одним из излюбленных средств лечения гипертонии во время беременности. Это неселективный бета-блокатор, который противодействует рецепторам бета и альфа-1. Его побочные эффекты включают усталость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, а также бронхоспазм у людей с реактивным заболеванием дыхательных путей.Лабеталол сравнивался с метилдопой в проспективных исследованиях, и ни один из препаратов не был связан с неблагоприятными исходами для матери или плода. 25,55 Он доступен как для перорального, так и для внутривенного введения, поэтому его можно использовать как для амбулаторного, так и для стационарного лечения.

    Было показано, что атенолол оказывает минимальное влияние на систолическое АД у женщин с преэклампсией, а также связан с задержкой внутриутробного развития плода. 56 Учитывая доступность других более эффективных лекарств, включая лабеталол, следует избегать применения атенолола во время беременности.

    Блокаторы кальциевых каналов

    В небольшом испытании с участием матерей с преэклампсией, получавших нифедипин, по сравнению с плацебо, было отмечено значительное снижение материнского АД, значений креатинина и мочевины сыворотки, а также суточных измерений белка в моче без снижения кровотока в пупочной артерии. . 57 Согласно проспективному многоцентровому когортному исследованию 78 женщин, принимавших блокаторы кальциевых каналов в первом триместре, в основном нифедипин и верапамил, не было отмечено увеличения серьезных врожденных пороков развития.Было увеличено количество преждевременных родов у тех, кто получал блокаторы кальциевых каналов, по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту и статусу курения (28% против 9%, p = 0,003), хотя ступенчатой ​​регрессией это было отнесено к основному материнскому заболеванию. 58 Имеется мало данных о дилтиаземе, хотя он может использоваться в качестве средства контроля частоты при беременности, 59 , и было показано, что он снижает АД и протеинурию у беременных с основным заболеванием почек в небольшом исследовании с участием 7 пациенток. . 60 Блокаторы кальциевых каналов также являются сильнодействующими токолитиками и могут влиять на прогрессирование родов. Основной проблемой, связанной с блокаторами кальциевых каналов во время беременности, является одновременное применение сульфата магния для профилактики судорог, поскольку сообщалось, что совместное введение этих агентов вызывает коллапс кровообращения и нервно-мышечную блокаду. 16 Несмотря на эти проблемы, блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин, поскольку по ним имеется больше данных, являются эффективной и безопасной альтернативой метилдопе в качестве средства первой линии для лечения гипертонии во время беременности.

    Диуретики

    Как отмечалось выше, диуретики являются наиболее часто используемым лекарством среди женщин детородного возраста с хронической гипертензией. 19 Возможным побочным эффектом любого диуретика является сокращение объема сосудов, которое парадоксальным образом может вызывать дальнейшее повышение АД у женщин с преэклампсией. У женщин с преэклампсией объем плазмы ниже, чем у женщин с нормальной беременностью, и сокращение объема может стимулировать ренин-ангиотензин-альдостероновую ось, вызывая дальнейшее повышение периферического сосудистого сопротивления, что приводит к ухудшению артериальной гипертензии. 24,61 Тем не менее, в отчете рабочей группы NHBPEP 2000 года о высоком АД у беременных было признано, что основная проблема использования диуретиков во время беременности носит в основном теоретический характер, поскольку подтверждающие доказательства их побочных эффектов отсутствуют. Таким образом, если женщина принимает диуретики до беременности, их можно продолжать во время беременности, за исключением спиронолактона, который может оказывать антиандрогенное действие на плод.

    Hydralazine

    Hydralazine — это вазодилататор прямого действия, который можно вводить перорально или внутривенно, и часто используется при гипертонических позывах, учитывая его быстрое начало действия.Однако гидралазин был связан с гипотонией, олигурией и дистрессом плода. 62 Он также связан с волчаночным синдромом и периферической невропатией. Синдром, подобный волчанке, обычно наблюдается при более высоких пероральных суточных дозах (> 200 мг в день) 63 , хотя наблюдался при дозах от 50 мг в день при продолжительном воздействии (от месяцев до лет) 64 . Из-за этих потенциальных побочных эффектов лабеталол все чаще рассматривается как более безопасное средство для лечения гипертонии в стационаре.Однако гидралазин остается широко используемым, когда другие схемы лечения не смогли обеспечить адекватный контроль АД, поскольку большинство акушеров хорошо знакомы с его фармакологическими действиями и считают его профиль побочных эффектов приемлемым.

    Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

    Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), включая наиболее часто встречающиеся ингибиторы АПФ и БРА, чрезвычайно эффективны в снижении АД и имеют значительное преимущество при протеинурических заболеваниях.Первоначально эти лекарства считались относительно безопасными в течение первого триместра и ассоциировались с дефектами только при приеме во втором триместре, что потенциально приводило к маловодию, анурии и почечной недостаточности плода. Однако исследование, опубликованное в 2006 году Купером и его коллегами, продемонстрировало, что воздействие ингибиторов АПФ в первом триместре может быть связано со значительными врожденными пороками развития, влияющими как на сердечно-сосудистую, так и на центральную нервную систему. 65 Относительный риск серьезных врожденных пороков развития после воздействия в первом триместре составил 2.71 (95% ДИ 1,72–4,27) по сравнению с младенцами, не получавшими антигипертензивных средств. Исследование, проведенное в 2011 году с участием более 400 000 пар женщина-младенец в регионе Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, действительно обнаружило повышенный риск врожденных пороков сердца у потомства после воздействия ингибиторов АПФ в первом триместре по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы (OR 1,54, CI 0,9–0,9–2). 2,62), но не по сравнению с женщинами, принимавшими другие гипотензивные средства (OR 1,14, CI 0,65–1,98). 66 Однако ингибиторы АПФ по-прежнему считаются противопоказанными при беременности, несмотря на разногласия относительно величины риска, связанного с воздействием.Если женщина забеременела во время приема одного из этих агентов, ее следует немедленно переключить на альтернативную терапию и предложить ультразвуковое исследование и эхокардиографию плода на 18 неделе беременности, а медицинские работники должны обсудить с пациенткой возможные риски врожденных пороков развития. Существует мало данных о прямых ингибиторах ренина, таких как алискерин, при беременности, но они также считаются категорией D Федеральным управлением по лекарственным средствам США, поскольку они блокируют систему RAAS (см.). Как упоминалось ранее, спиронолактон противопоказан при беременности, поскольку он может проникать через плаценту и оказывать антиандрогенное действие на плод.Сообщается о случае успешного использования эплеренона для контроля артериального давления у женщин с первичным гиперальдостеронизмом во время беременности. 67

    Будущие направления

    За последние несколько лет появились данные, свидетельствующие о том, что женщины с гипертоническими расстройствами во время беременности подвергаются повышенному риску как немедленных, так и долгосрочных сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, текущие рекомендации по лечению гипертонии во время беременности, в отличие от рекомендаций для населения в целом, оставались неизменными в течение многих лет, в основном из-за отсутствия исследований, посвященных безопасности и преимуществам снижения АД во время беременности.В настоящее время проводится несколько интервенционных исследований по лечению гипертонии у беременных (ClinicalTrials.gov — {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT011

    «, «term_id»: «NCT011

    ). «}} NCT011

    , {» тип «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» текст «:» NCT01351428 «,» term_id «:» NCT01351428 «}} NCT01351428, {» тип «:» клиническое испытание » , «attrs»: {«текст»: «NCT00293735», «term_id»: «NCT00293735»}} NCT00293735, {«тип»: «клиническое испытание», «attrs»: {«текст»: «NCT00194974″, » term_id «:» NCT00194974 «}} NCT00194974, {» type «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» text «:» NCT01361425 «,» term_id «:» NCT01361425 «}} NCT01361425), которые могут предоставить долго необходимые информация относительно терапевтических целей и предпочтительных агентов для беременных с гипертонической болезнью. 24 В ожидании результатов этих испытаний в недавней редакционной статье Мозера и его коллег было предложено использовать новый подход к лечению гипертонии во время беременности, согласно которому женщины с хронической гипертензией в анамнезе должны продолжать принимать антигипертензивные препараты на протяжении всей беременности, при условии, что что они безопасны, при тщательном мониторинге АД и корректировке дозы по мере необходимости. 24 Авторы предполагают, что новое целевое АД у ранее нормотензивных женщин должно составлять 140/90 мм рт.ст., с бета-адреноблокаторами, диуретиками или блокаторами кальциевых каналов в качестве терапии первой линии.Акцент в этом предложении состоит в том, чтобы упростить классификацию гипертонических расстройств беременности на хроническую гипертензию и гипертензию de novo через 20 недель, упростить целевое целевое АД до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. и рекомендовать конкретные фармакологические средства. Авторы предполагают, что доступные в настоящее время методы мониторинга благополучия и безопасности плода должны сыграть важную роль в этом подходе и применяться как во время введения, так и при титровании гипотензивных препаратов.Исследования, проводимые в настоящее время, могут помочь определить, какими целевыми показателями АД должно быть во время беременности и какие антигипертензивные средства наиболее эффективны.

    Текущие рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин рекомендуют направление пациенток с гипертонической беременностью в анамнез в отдел первичной медико-санитарной помощи или в кардиологию, чтобы облегчить мониторинг и контроль факторов риска, 68 , и хотя в настоящее время рекомендаций нет, Больным женщинам может быть показан рутинный скрининг на почечную недостаточность с определением азота мочевины крови, креатинина сыворотки и анализа мочи.В будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, может ли более агрессивный контроль АД во время гипертонической беременности привести к снижению будущих исходов сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек у пострадавших женщин.

    Заключение

    Гипертония во время беременности — частое осложнение беременности, связанное со значительной заболеваемостью и смертностью матери и плода. Центральным вопросом в ведении гипертонии во время беременности является достижение баланса между преимуществами для матери, получаемыми от улучшения контроля АД, и рисками для плода, связанными с токсичностью внутриматочных лекарств и возможной маточно-плацентарной гипоперфузией.При тяжелых формах гипертонических расстройств беременности, включая эклампсию, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром, роды остаются стандартом лечения. Женщины с легкой преэклампсией до 32 недель беременности могут быть кандидатами на выжидательную тактику, но после 37 недель текущие данные подтверждают индукцию родов для предотвращения неблагоприятных исходов для матери и плода. Женщины с хронической артериальной гипертензией должны пройти обследование перед беременностью с акцентом на поражение органов-мишеней, профиль лекарств, потенциальные вторичные причины гипертонии и консультирование по рискам беременности, включая развитие наложенной преэклампсии.Необходимо внимательно следить за женщинами во время беременности, а также во время и после родов. В настоящее время проводятся исследования, посвященные надлежащему ведению гипертонии во время беременности и отдаленным последствиям для матери, которые могут повлиять на будущие рекомендации в этой области.

    Клинические данные

    • Гипертонические расстройства во время беременности осложняют 6–8% беременностей в США.

    • Стратегия лечения гипертонии во время беременности заключается в предотвращении цереброваскулярных и сердечных осложнений у матери при сохранении маточно-плацентарного кровотока и ограничении токсичности лекарств для плода.

    • Окончательной терапией острых гипертензивных синдромов беременности являются роды, хотя антигипертензивные препараты часто необходимы для понижения артериального давления у матери с целью а) предотвращения материнских осложнений и б) уменьшения неонатальных осложнений, связанных с недоношенностью, за счет разрешения для продолжения беременности

    • Женщинам с хронической гипертензией следует пройти дородовой визит, который включает оценку вторичных причин гипертонии, корректировку лекарств и консультации относительно высокого риска развития преэклампсии.

    Благодарности

    Грантовая поддержка — Описанный проект был поддержан премией № K08 HD051714 (Весна Д. Гарович) от Национального института здоровья ребенка и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер и премией № P-50 AG44170 (Весна D. Гарович) из Национального института старения. Авторы несут полную ответственность за содержание, которое не обязательно отражает официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. Ответственность за написание рукописи и решение о ее публикации для публикации лежит исключительно на авторах.

    Сноски

    Раскрытие финансовой информации — Авторы не раскрывают релевантную финансовую информацию.

    Ссылки

    1. Отчет Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению по высокому кровяному давлению во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 2000 июл; 183 (1): S1 – S22. [PubMed] [Google Scholar] 2. Берг К.Дж., Каллаган В.М., Сайверсон С., Хендерсон З. Смертность, связанная с беременностью, в Соединенных Штатах, с 1998 по 2005 год. Акушерский гинекол. 2010 декабрь; 116 (6): 1302–1309. [PubMed] [Google Scholar] 3.Ayala DE, Hermida RC. Амбулаторный мониторинг артериального давления для раннего выявления гипертонии у беременных. Chronobiol Int. 2012 сентября 24; [PubMed] [Google Scholar] 4. Гермида Р.К., Аяла Д.Е., Моджон А. и др. Повышение артериального давления для раннего выявления гестационной гипертензии и преэклампсии. Гипертония. 1998, январь, 31 (1): 83–89. [PubMed] [Google Scholar] 5. Vollebregt KC, Gisolf J, Guelen I., Boer K, van Montfrans G, Wolf H. Ограниченная точность измерений гипербарического индекса, амбулаторного артериального давления и сфигмоманометрии при прогнозировании гестационной гипертензии и преэклампсии.J Hypertens. 2010 Янв; 28 (1): 127–134. [PubMed] [Google Scholar] 6. Brown MA, Bowyer L, McHugh L, Davis GK, Mangos GJ, Jones M. Круглосуточный автоматический мониторинг артериального давления как прогностический фактор преэклампсии. Am J Obstet Gynecol. 2001 сентябрь; 185 (3): 618–622. [PubMed] [Google Scholar] 7. Bergel E, Carroli G, Althabe F. Амбулаторные и традиционные методы контроля артериального давления во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; (2): CD001231. [PubMed] [Google Scholar] 8. Натараджан П., Шеннан А.Х., Пенни Дж., Халлиган А.В., де Свиет М., Энтони Дж.Сравнение аускультативных и осциллометрических автоматических тонометров при преэклампсии. Am J Obstet Gynecol. 1999 ноя; 181 (5, п. 1): 1203–1210. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lo C, Тейлор RS, Gamble G, McCowan L, North RA. Использование автоматизированного домашнего мониторирования артериального давления во время беременности: безопасно ли это? Am J Obstet Gynecol. 2002 ноябрь; 187 (5): 1321–1328. [PubMed] [Google Scholar] 10. Август П. Преэклампсия: новые мысли о древней проблеме. J Clin Hypertens (Гринвич), 2000 марта; 2 (2): 115–123.[PubMed] [Google Scholar] 11. Сибай Б.М., Андерсон Г.Д. Исход беременности при интенсивной терапии тяжелой артериальной гипертензии в первом триместре. Obstet Gynecol. 1986 Апрель; 67 (4): 517–522. [PubMed] [Google Scholar] 12. Нораихан М.Н., Шарда П., Джаммал А.Б. Сообщение о 50 случаях эклампсии. J Obstet Gynaecol Res. 2005 августа; 31 (4): 302–309. [PubMed] [Google Scholar] 13. Альтман Д., Кэрроли Дж., Дули Л. и др. Польза от сульфата магния для женщин с преэклампсией и их детей? The Magpie Trial: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Ланцет. 1 июня 2002 г .; 359 (9321): 1877–1890. [PubMed] [Google Scholar] 14. Одендал Х.Дж., Паттинсон Р.С., Бам Р., Роща Д., Коце Т.Дж. Агрессивное или выжидательное лечение пациентов с тяжелой преэклампсией на сроке от 28 до 34 недель беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 1990 декабрь; 76 (6): 1070–1075. [PubMed] [Google Scholar] 15. Сибай Б.М., Мерсер Б.М., Шифф Э., Фридман С.А. Агрессивное и выжидательное ведение тяжелой преэклампсии на сроках от 28 до 32 недель беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol.1994 сентябрь; 171 (3): 818–822. [PubMed] [Google Scholar] 16. Черчилль Д., Дулей Л. Интервенционист против выжидательной помощи при тяжелой преэклампсии раньше срока. Кокрановская база данных Syst Rev.2002; (3): CD003106. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сибай БМ. Оценка и лечение тяжелой преэклампсии до 34 недель беременности. Am J Obstet Gynecol. 2011 сентябрь; 205 (3): 191–198. [PubMed] [Google Scholar] 18. Купманс С.М., Биджленга Д., Гроен Х. и др. Индукция родов по сравнению с мониторингом выжидания при гестационной гипертензии или легкой преэклампсии после 36 недель беременности (HYPITAT): многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2009 сентября 19; 374 (9694): 979–988. [PubMed] [Google Scholar] 19. Бейтман Б.Т., Шоу К.М., Куклина Е.В., Каллаган В.М., Сили Э.В., Эрнандес-Диас С. Гипертония у женщин репродуктивного возраста в США: NHANES 1999–2008. PLoS One. 2012; 7 (4): e36171. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. фон Дадельзен П., Орнштейн депутат, Булл С.Б., Логан А.Г., Корен Г., Маги Л.А. Падение среднего артериального давления и ограничение роста плода при гипертонии беременных: метаанализ. Ланцет. 2000, 8 января; 355 (9198): 87–92.[PubMed] [Google Scholar] 21. Ротбергер С., Карр Д., Братенг Д., Хеберт М., Истерлинг Т.Р. Фармакодинамика терапии клонидином при беременности: неоднородный материнский ответ влияет на рост плода. Am J Hypertens. 2010 ноя; 23 (11): 1234–1240. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Антигипертензивная лекарственная терапия легкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2001; (2): CD002252. [PubMed] [Google Scholar] 23. Маги Л.А., Хелева М., Муткин Дж. М., фон Дадельзен П.Диагностика, оценка и лечение гипертонических расстройств во время беременности. J Obstet Gynaecol Can. Март 2008 г .; 30 (3 доп.): S1–48. [PubMed] [Google Scholar] 24. Мозер М, Браун СМ, Роуз СН, Гарович В.Д. Гипертония при беременности: пора ли новый подход к лечению? J Hypertens. 2012 июн; 30 (6): 1092–1100. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Феррер Р.Л., Сибай Б.М., Малроу С.Д., Шикетт Э., Стивенс К.Р., Корнелл Дж. Управление легкой хронической гипертонией во время беременности: обзор. Obstet Gynecol.2000 ноя; 96 (5, часть 2): 849–860. [PubMed] [Google Scholar] 26. Thorsteinsdottir B, Kane GC, Hogan MJ, Watson WJ, Grande JP, Garovic VD. Неблагоприятные исходы реноваскулярной гипертензии при беременности. Нат Клин Практ Нефрол. 2006 ноя; 2 (11): 651–656. [PubMed] [Google Scholar] 27. Смит К.М., Вигент П.Дж. Феохромоцитома при беременности: рекомендации для медсестры повышенной квалификации. J Perinat Neonatal Nurs. 1998 Сен; 12 (2): 11–25. [PubMed] [Google Scholar] 28. Олива Р., Ангелос П., Каплан Е., Бакрис Г. Феохромоцитома во время беременности: серия случаев и обзор.Гипертония. Март 2010 г.; 55 (3): 600–606. [PubMed] [Google Scholar] 29. Стоуассер М., Ахмед А.Х., Пимента Э., Тейлор П.Дж., Гордон Р.Д. Факторы, влияющие на соотношение альдостерон / ренин. Horm Metab Res. 2012 Март; 44 (3): 170–176. [PubMed] [Google Scholar] 30. Сибай Б.М., Линдхеймер М., Хаут Дж. И др. Факторы риска преэклампсии, отслойки плаценты и неблагоприятных исходов у новорожденных у женщин с хронической гипертензией. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. N Engl J Med.1998, 3 сентября; 339 (10): 667–671. [PubMed] [Google Scholar] 31. ван Рейн BB, Hoeks LB, Bots ML, Franx A, Bruinse HW. Исходы последующей беременности после первой беременности с преэклампсией с ранним началом. Am J Obstet Gynecol. 2006 сентябрь; 195 (3): 723–728. [PubMed] [Google Scholar] 32. Сибай Б.М., Рамадан МК, Уста I, Салама М., Мерсер Б.М., Фридман С.А. Материнская заболеваемость и смертность при 442 беременностях с гемолизом, повышенными ферментами печени и низким уровнем тромбоцитов (синдром HELLP). Am J Obstet Gynecol. 1993 Октябрь; 169 (4): 1000–1006.[PubMed] [Google Scholar] 33. Нвоко Р., Плекас Д., Гарович В.Д. Острое повреждение почек у беременной. Clin Nephrol. 2012 декабрь; 78 (6): 478–486. [PubMed] [Google Scholar] 34. Вайнштейн Л. Синдром гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов: тяжелое последствие гипертонии во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1982, 15 января; 142 (2): 159–167. [PubMed] [Google Scholar] 35. Сибай Б.М., Бартон-младший. Ожидаемое лечение тяжелой преэклампсии, отдаленное от срока: отбор пациентов, лечение и показания к родоразрешению.Am J Obstet Gynecol. 2007 июнь; 196 (6): 514, e511–519. [PubMed] [Google Scholar] 36. Технический бюллетень ACOG Гипертония при беременности. Номер 219 — январь 1996 г. (заменяет № 91, февраль 1986 г.) Комитет технических бюллетеней Американского колледжа акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet. 1996 Май; 53 (2): 175–183. [PubMed] [Google Scholar] 37. Линдхаймер, доктор медицины, Талер С.Дж., Каннингем Ф.Г. Позиционный документ ASH: гипертония при беременности. J Clin Hypertens (Гринвич), апрель 2009 г .; 11 (4): 214–225. [PubMed] [Google Scholar] 38.Оканлома К.А., Мудли Дж. Неврологические осложнения, связанные с синдромом преэклампсии / эклампсии. Int J Gynaecol Obstet. 2000 декабрь; 71 (3): 223–225. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шаршар Т, Лами С, Мас JL. Заболеваемость и причины инсультов, связанных с беременностью и послеродовым периодом. Исследование в государственных больницах Иль-де-Франс. Группа исследования инсульта в беременности. Гладить. 1995 июн; 26 (6): 930–936. [PubMed] [Google Scholar] 40. Мартин JN, младший, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W. Инсульт и тяжелая преэклампсия и эклампсия: изменение парадигмы с упором на систолическое артериальное давление.Obstet Gynecol. 2005 февраль; 105 (2): 246–254. [PubMed] [Google Scholar] 41. Хинчи Дж., Чавес С., Аппиньяни Б. и др. Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии. N Engl J Med. 1996 22 февраля; 334 (8): 494–500. [PubMed] [Google Scholar] 42. Вагнер С.Дж., Аква Л.А., Линделл Е.П. и др. Синдром задней обратимой энцефалопатии и эклампсия: необходимость более агрессивного контроля артериального давления. Mayo Clin Proc. 2011 сентябрь; 86 (9): 851–856. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Уилсон Б.Дж., Уотсон М.С., Прескотт Г.Дж. и др.Гипертонические заболевания при беременности и риск гипертонии и инсульта в более позднем возрасте: результаты когортного исследования. Bmj. 19 апреля 2003 г .; 326 (7394): 845. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Гарович В.Д., Бейли К.Р., Бурвинкл Э. и др. Гипертония во время беременности как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний в более зрелом возрасте. J Hypertens. 2010 Апрель; 28 (4): 826–833. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ, Redelmeier DA. Сердечно-сосудистое здоровье после материнских плацентарных синдромов (CHAMPS): популяционное ретроспективное когортное исследование.Ланцет. 2005 19 ноября; 366 (9499): 1797–1803. [PubMed] [Google Scholar] 46. Бар Дж, Каплан Б., Виттенберг С. и др. Микроальбуминурия после беременности, осложненная преэклампсией. Пересадка нефрола Dial. 1999 Май; 14 (5): 1129–1132. [PubMed] [Google Scholar] 47. Vikse BE, Irgens LM, Leivestad T, Skjaerven R, Iversen BM. Преэклампсия и риск терминальной стадии почечной недостаточности. N Engl J Med. 21 августа 2008 г.; 359 (8): 800–809. [PubMed] [Google Scholar] 48. Артал Р., О’Тул М. Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов по упражнениям во время беременности и в послеродовой период.Br J Sports Med. 2003 февраль; 37 (1): 6–12. обсуждение 12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Фалькао С., Бизотто С., Мишель С. и др. Физические упражнения могут ослабить признаки преэклампсии на животной модели. J Hypertens. 2010 декабрь; 28 (12): 2446–2453. [PubMed] [Google Scholar] 50. Saftlas A, Wang W, Risch H, Woolson R, Hsu C, Bracken M. Индекс массы тела перед беременностью и прибавка в весе во время беременности как факторы риска преэклампсии и преходящей гипертензии. Ann Epidemiol. 2000 1 октября; 10 (7): 475. [PubMed] [Google Scholar] 51.Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, et al. Систематический обзор результатов увеличения веса матери в соответствии с рекомендациями Института медицины: вес при рождении, рост плода и сохранение веса в послеродовом периоде. Am J Obstet Gynecol. Октябрь 2009 г.; 201 (4): 339 e331–314. [PubMed] [Google Scholar] 52. Паперник Э., Камински М. Многофакторное исследование риска недоношенности на 32 неделе беременности. I. Исследование частотности 30 прогнозных характеристик. J Perinat Med. 1974. 2 (1): 30–36. [PubMed] [Google Scholar] 53.Abenhaim HA, Bujold E, Benjamin A, Kinch RA. Оценка роли постельного режима в профилактике гипертонических заболеваний при беременности и задержке роста. Гипертоническая болезнь при беременности. 2008. 27 (2): 197–205. [PubMed] [Google Scholar] 54. Кокберн Дж., Моар В.А., Оунстед М., Редман К.В. Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние конкретного лечения на рост и развитие детей. Ланцет. 1982 20 марта; 1 (8273): 647–649. [PubMed] [Google Scholar] 55. Сибай Б.М., Маби В.К., Шамса Ф., Вильяр М.А., Андерсон Г.Д.Сравнение отсутствия лекарств с метилдопой или лабеталолом при хронической гипертензии во время беременности. Am J Obstet Gynecol. 1990 апр; 162 (4): 960–966. обсуждение 966–967. [PubMed] [Google Scholar] 57. Исмаил А.А., Медхат И., Тауфик Т.А., Холейф А. Оценка антагониста кальция (нифедипина) при лечении преэклампсии. Int J Gynaecol Obstet. 1993, январь; 40 (1): 39–43. [PubMed] [Google Scholar] 58. Маги Л.А., Шик Б., Донненфельд А.Е. и др. Безопасность блокаторов кальциевых каналов при беременности человека: проспективное многоцентровое когортное исследование.Am J Obstet Gynecol. 1996 Март; 174 (3): 823–828. [PubMed] [Google Scholar] 59. Говда Р.М., Хан И.А., Мехта Нью-Джерси, Васавада BC, Сакки Т.Дж. Сердечные аритмии при беременности: клинические и терапевтические соображения. Int J Cardiol. 2003 Апрель; 88 (2–3): 129–133. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ханделвал М., Куманова М., Гоган Дж. П., Рис Е. А.. Роль дилтиазема у беременных с хроническим заболеванием почек. J Matern Fetal Neona. 2002 декабрь; 12 (6): 408–412. [PubMed] [Google Scholar] 61. Фришман У.Х., Шлокер С.Дж., Авад К., Теджани Н.Патофизиология и лечение системной гипертензии у беременных. Cardiol Rev.2005, ноябрь-декабрь; 13 (6): 274–284. [PubMed] [Google Scholar] 62. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Гидралазин для лечения тяжелой гипертензии во время беременности: метаанализ. Bmj. 2003 25 октября; 327 (7421): 955–960. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63. Кэмерон HA, Рамзи LE. Синдром волчанки, вызванный гидралазином: частое осложнение при лечении низкими дозами. Br Med J (Clin Res Ed) 18 августа 1984 г .; 289 (6442): 410–412.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65. Купер В.О., Эрнандес-Диаз С., Арбогаст П.Г. и др. Серьезные врожденные пороки развития после приема ингибиторов АПФ в первом триместре. N Engl J Med. 2006 г. 8 июня; 354 ​​(23): 2443–2451. [PubMed] [Google Scholar] 66. Ли Д.К., Ян С., Андраде С., Таварес В., Фербер-младший. Воздействие на матери ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в первом триместре и риск пороков развития у потомства: ретроспективное когортное исследование. Bmj. 2011; 343: d5931. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67.Cabassi A, Rocco R, Berretta R, Regolisti G, Bacchi-Modena A. Использование эплеренона при первичном альдостеронизме во время беременности. Гипертония. 2012 февраль; 59 (2): e18–19. [PubMed] [Google Scholar] 68. Моска Л., Бенджамин Э.Дж., Берра К. и др. Основанные на эффективности рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин — обновление 2011 г .: руководство Американской кардиологической ассоциации. J Am Coll Cardiol. 2011 22 марта; 57 (12): 1404–1423. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

    Влияние гипотензивных препаратов на плод

  • 1

    Отчет Рабочей группы по высокому кровяному давлению при беременности Am J Obstet Gynecol 1990; 163 : 1691–1712, публикация NIH N000–3029.Пересмотрено в июле 2000 г.

  • 2

    De Swiet M. Артериальное давление и вес матери при рождении (редакционная статья) Lancet 2000; 355 : 81

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 3

    Фон Дадельсзен П. и др. . Падение среднего артериального давления и ограничение роста плода при гипертонии беременных: метаанализ Lancet 2000; 355 : 87–92

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 4

    Сибай Б.М. и др. .Факторы риска преэклампсии отслойки плаценты и неблагоприятных исходов у новорожденных у женщин с хронической гипертензией N Engl J Med 1998; 338 : 701–705

    Артикул

    Google Scholar

  • 5

    Рей Э., Кутюрье А. Прогноз беременности у женщин с хронической гипертонией Am J Obstet Gynecol 1994; 171 : 410–416

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 6

    Montan S и др. .Влияние метилдопы на маточно-плацентарную гемодинамику и гемодинамику плода при гипертонии, вызванной беременностью Am J Obstet Gynecol 1993; 168 : 152–156

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 7

    Сибай БМ. Лечение гипертонии у беременных N Engl J Med 1996; 335 : 257–265

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 8

    Lindheimer MD.Гипертония при беременности Гипертония 1993; 22 : 127–137

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 9

    Кирстен Р., Нельсон К., Кирстен Д., Хайнц Б. Клиническая фармакокинетика вазодилататоров — Часть II Clin Pharmacokinet 1998; 35 : 9–36

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 10

    Сибай МБ и др. .Сравнение отсутствия лекарств с метилдопой или лабеталолом при хронической гипертензии во время беременности Am J Obstet Gynecol 1990; 162 : 960–967

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 11

    Соленья CJ, Symonds EM, Pipkin FB. Результаты для плода в рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании лабеталола по сравнению с плацебо при гипертонии, вызванной беременностью Br J Obstet Gynecol 1989; 96 : 38–43

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 12

    Пиклз С.Дж., Бротон Пипкин Ф., Симондс Э.М.Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание лабеталола в лечении гипертонии, вызванной беременностью легкой и средней степени тяжести Br J Obstet Gynecol 1992; 99 : 964–968

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 13

    Баттерс Л., Кеннеди С., Рубин ПК. Атенолол при эссенциальной гипертензии во время беременности BMJ 1990; 301 : 587–589

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 14

    Губа GYH и др. .Влияние атенолола на массу тела при рождении Am J Cardiol 1997; 79 : 1436–1438

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 15

    Magee LA, Omstein MP, von Dsadelszen P. Двухнедельный обзор: ведение гипертонии во время беременности BMJ 1999; 318 : 1332–1336

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 16

    Lydakis C et al .Атенолол и рост плода при беременности, осложненной гипертонией Am J Hypertens 1999; 12 : 541–547

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 17

    Истерлинг TR и др. . Профилактика преэклампсии — рандомизированное испытание атенолола у пациентов с гипердинамикой до развития гипертонии. Obstet Gynecol 1999; 93 : 725–733

    CAS

    Google Scholar

  • 18

    Черчилль Д., Бейлисс Х., Биверс Дж.Ограничение роста плода Lancet 2000; 355 : 1366–1367

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 19

    Маги Л. Ответ авторов Ланцет 2000; 355 : 1367

    Артикул

    Google Scholar

  • 20

    Magee LA et al . Возможность обобщения данных испытаний; сравнение участников испытания бета-блокаторов с перспективной группой женщин, принимающих бета-блокаторы во время беременности Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94 : 205–210

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 21

    Wagebvoort AM и др. .Местная терапия тимололом при беременности: безопасно ли это для плода? Тератология 1998; 58 : 258–262

    Артикул

    Google Scholar

  • 22

    Ван Теттен GR. Сердечно-сосудистые эффекты тимолола у беременных овец и плода под наркозом Proc West Pharmacol Soc 1980; 23 : 191–195

    Google Scholar

  • 23

    Кунер К.С., Циммерман Т.Дж.Антиглаукомная терапия во время беременности — Часть I Ann Ophthalmol 1988; 20 : 166–169

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 24

    Бурже П. и др. . Слабые плацентарные ходы празозина (Альпресс) в третьем триместре беременности J Gynecol Obstet Biol Reported Paris 1993; 22 : 871–874

    CAS

    Google Scholar

  • 25

    Hurst JA et al .Поперечная недостаточность конечностей, расщелина лица и гипоксическое поражение почек: связь с лечением материнской гипертензии? Clin Dysmorphol 1995; 4 : 359–363

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 26

    Калер С.Г. и др. . Гипертрихоз и врожденные аномалии, связанные с использованием миноксидила матерями Pediatrics 1987; 79 : 434–436

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 27

    Carlson RG, Feenstra ES.Токсикологические исследования гипотензивного средства миноксидил Toxicol Appl Pharmacol 1977; 39 : 1–11

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 28

    Magee LA et al . Безопасность блокаторов кальциевых каналов при беременности человека: проспективное многоцентровое когортное исследование Am J Obstet Gynecol 1996; 174 : 823–828

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 29

    Gruppo di studio Ipertensione в Gravidanze.Нифедипин в сравнении с выжидательной тактикой при легкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 : 718–722

  • 30

    Сибай Б.М., Гроссман Р.А., Гроссман Х.Г. Влияние диуретиков на объем плазмы у беременных с длительной артериальной гипертензией Am J Obstet Gynecol 1984; 150 : 831–835

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 31

    Ариас Ф, Замора Дж.Антигипертензивная терапия и исход беременности у пациентов с хронической гипертензией легкой степени тяжести Obstet Gynecol 1979; 53 : 489–494

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 32

    Коллинз Р., Юсуф С., Пето Р. Обзор рандомизированных исследований диуретиков при беременности BMJ 1985; 290 : 17–23

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 33

    Дэвидсон Д., Сталкап С.А., Меллинс РБ.Введение каптоприла беременной морской свинке подавляет активность ангиотензинпревращающего фермента плода. Pediatr Res 1981; 15 : 658

    Артикул

    Google Scholar

  • 34

    Бротон-Пипкин Ф., Уоллес С.П. Влияние эналаприла (MK421), ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, на беременную овцу в сознании и ее плод Br J Pharmacol 1986; 87 : 533–542

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 35

    Бротон-Пипкин Ф., Симондс Э.М., Тернер С.Р.Влияние каптоприла (SQ14,255) на мать и плод у овец с хронической канюляцией и беременных кроликов J Physiol 1982; 323 : 415–422

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 36

    Феррис TF, Weir EK. Влияние каптоприла на кровоток в матке и синтез простагландинов у беременных кроликов J Clin Invest 1983; 71 : 809–815

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 37

    Fiocchi R et al .Каптоприл при беременности Ланцет 1984; 2 : 1153

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 38

    Coen G et al . Успешное лечение длительно тяжелой гипертензии каптоприлом во время беременности двойней Нефрон 1985; 40 : 498–500

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 39

    Brent RL. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, эмбриопатический класс лекарств с уникальными свойствами: информация для консультантов по клинической тетралогии Tetralogy 1991; 43 : 543–546

    CAS

    Google Scholar

  • 40

    Guignard JP.Burgener F, Calame A Стойкая анурия у новорожденного: побочный эффект каптоприла? J Pediatr Nephrol 1981; 2 : 133

    Google Scholar

  • 41

    Скотт А.А., Пурохит DM. Почечная недостаточность новорожденных: осложнение антигипертензивной терапии матери Am J Obstet Gynecol 1989; 160 : 1223–1224

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 42

    Ротберг А.Д., Лоренц Р.Может ли каптоприл вызвать почечную недостаточность у плода и новорожденного? Pediatr Pharmacol 1984; 4 : 189–192

    CAS

    Google Scholar

  • 43

    Cuniff C и др. . Последовательность олигогидрамниона и пороки развития почечных канальцев, связанные с использованием материнского эналаприла Am J Obstet Gynecol 1990; 162 : 187–189

    Артикул

    Google Scholar

  • 44 ​​

    Schubiger G, Flury G, Nussberger J.Эналаприл для лечения гипертензии, вызванной беременностью: острая почечная недостаточность у новорожденных Ann Intern Med 1988; 108 : 215–216

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 45

    Барр М-младший, Коэн М.М. Ингибитор АПФ фетопатия и гипокальвария: соединение почки и черепа Teratology 1991; 44 : 485–495

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 46

    Duminy PC, Burger P du T.Анбормальность плода, связанная с применением каптоприла во время беременности. (Письмо) S Afr Med J 1981; 60 : 805

    CAS
    PubMed

    Google Scholar

  • 47

    Мхета Н, Моди Н. Ингибиторы АПФ при беременности (Letter) Lancet 1989; 2 : 96

    Артикул

    Google Scholar

  • 48

    Kreft-Jais C et al . Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента во время беременности: обследование 22 пациенток, получавших каптоприл, и 9 пациентов, получавших эналаприл Br J Obstet Gynecol 1988; 95 : 420–422

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 49

    Kalter H, Warkany J.Врожденные пороки развития: этиологические факторы и их роль в профилактике N Engl J Med 1983; 308 : 491–497

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 50

    Безопасны ли ингибиторы АПФ при беременности? (от редакции) Lancet 1989; 2 : 482–483

  • 51

    Shotan A et al . Риски ингибирования ангиотензинпревращающего фермента во время беременности: экспериментальные и клинические данные, потенциальные механизмы и рекомендации по применению Am J Med 1994; 96 : 451–456

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 52

    Калхун Д.А., Опарил С.Высокое кровяное давление у женщин Int J Fertil 1997; 42 : 198–205

    CAS

    Google Scholar

  • 53

    Губа GYH и др. . Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента на ранних сроках беременности Lancet 1997; 350 : 1446–1447

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 54

    Передняя часть AJ и др. . Изменения в ренин-ангиотензиновой системе матери и плода в ответ на блокаду рецептора ангиотензина II типа 1 и ингибитор ангиотензинпревращающего фермента у беременных овец на поздних сроках беременности Exp Phys 1997; 82 : 761–776

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 55

    Спенс С.Г. и др. .Токсикокинетический анализ лозартана во время беременности и кормления грудью у крыс Teratology 1996; 53 : 245–252

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 56

    Ламбот М.А., Вермейлен Д., Ноэль Дж. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II при беременности Ланцет 2001; 357 : 1619–1620

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 57

    Saji H, Yamanaka M, Hagiwara A, Ijiri R.Лозартан и токсическое действие на плод (Письмо) Ланцет 2001; 357 : 363

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 58

    Hinsberger A, Wingen AM, Hoyer PF. (Письмо) Ланцет 2001; 357 : 1620

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • 59

    Chung NA, Lip GH, Beevers M, Beevers DG. Результаты у женщин, получавших валсортам на ранних сроках беременности.(Письмо) Ланцет 2001; 357 : 1620

    CAS
    Статья

    Google Scholar

  • Варианты лечения гестационной гипертензии

    При лечении гестационной гипертензии, при которой уровень артериального давления резко повышается примерно на середине беременности, следует руководствоваться другим набором рекомендаций, чем при лечении общего повышенного артериального давления. Основная цель лечения — предотвратить развитие более серьезных состояний.У беременных родителей могут развиться судороги или отслойка плаценты, в то время как их младенцы могут пострадать от задержки роста плода, преждевременных родов или мертворождения.

    Лечение гипертензии, вызванной беременностью

    Существует несколько стратегий лечения гипертонии, развивающейся во время беременности. Эти стратегии аналогичны тем, которые используются для лечения преэклампии, когда у беременной есть гестационная гипертензия, а также повышенный уровень белка в моче.Примерно у половины людей с гестационной гипертензией развивается преэклампсия или симптомы, соответствующие ей.

    При выборе конкретного плана лечения будут учтены такие детали, как уровень артериального давления, срок беременности и состояние ребенка. Раньше врачи обычно прописывали постельный режим для контроля гестационной гипертензии, но Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) больше не рекомендует его, ссылаясь на отсутствие доказательств, подтверждающих его эффективность.Теперь основные методы лечения гестационной гипертензии включают лекарства и пренатальный мониторинг.

    Лекарства

    Медикаментозная терапия — это эффективный, проверенный способ снижения артериального давления во время беременности, хотя при выборе и назначении лекарств необходимо проявлять осторожность. Поскольку медикаментозная терапия во время беременности может быть сопряжена с риском как для матери, так и для ребенка, ее обычно применяют только в тех случаях, когда артериальное давление очень высокое.

    Согласно рекомендациям ACOG, прием лекарств следует начинать как можно быстрее, если ваше артериальное давление составляет 160 мм рт. Ст. Или более (или диастолическое артериальное давление 110 мм рт.К лекарствам для лечения резкого повышения артериального давления во время беременности относятся:

    • Лабеталол: бета-блокатор, который помогает снизить частоту сердечных сокращений
    • Гидралазин: сосудорасширяющее средство, расслабляющее кровеносные сосуды и способствующее кровотоку
    • Нифедипин: блокатор кальциевых каналов, который также облегчает работу кровеносных сосудов, чтобы сердце не перекачивало кровь с такой силой

    Краткосрочные лекарства для экстренного применения часто вводятся внутривенно, чтобы они подействовали как можно быстрее.Если лекарства необходимы в течение длительного периода, используются пероральные версии некоторых распространенных гипертонических препаратов.

    Оценка состояния матери и плода

    Если у вас высокое кровяное давление во время беременности, ACOG рекомендует регулярные дородовые осмотры как вам, так и вашему ребенку. Врачи могут провести следующие тесты, чтобы контролировать вашу гестационную гипертензию:

    Для беременной родительницы:

    • Еженедельная оценка количества тромбоцитов, сывороточного креатинина и уровней печеночных ферментов
    • Еженедельная оценка белка в моче (указывает на преэклампсию)
    • Регулярные проверки артериального давления врачом или дома (после получения медицинских рекомендаций и необходимых принадлежностей)

    Для малыша:

    • Еженедельная оценка околоплодных вод
    • УЗИ для определения роста плода каждые 3-4 недели беременности

    Если ваша гипертония стала достаточно серьезной, чтобы подвергнуть вас или вашего ребенка непосредственному риску, или если вам трудно регулярно проходить осмотры, ваш врач может порекомендовать госпитализацию на определенных этапах беременности, чтобы обеспечить вам и вашему ребенку хороший уход.

    Роды и родоразрешение с гипертонией

    Почти все люди с неосложненной гестационной гипертензией будут рожать нормально, без осложнений. У этих людей обычно бывают успешные вагинальные роды и никаких других серьезных проблем.

    В случаях, когда артериальное давление сильно повышено, или в случаях преэклампсии, часто рассматриваются ранние роды. В случае серьезных проблем, таких как эклампсия, обычно стараются преждевременно родить, чтобы избежать развития потенциально опасных для жизни осложнений.

    Слово Verywell

    Для вас может быть шоком узнать, что ваше кровяное давление стало проблемой в середине беременности, особенно если вы никогда раньше не сталкивались с гипертонией. В целом, однако, важно помнить, что у подавляющего большинства людей с гестационной гипертензией наступает успешная доношенная беременность и они рожают здоровых младенцев.

    Хорошее медицинское обслуживание, которое привело вас к выявлению гестационной гипертонии, должно продолжать служить вам и вашему ребенку в течение пренатального периода.Регулярно проверяя свое кровяное давление и рост ребенка, вы и ваш врач можете работать вместе, чтобы убедиться, что вы делаете все возможное для поддержания здоровой беременности.

    Обзор | Гипертония при беременности: диагностика и лечение | Руководство

    Это руководство охватывает диагностику и лечение гипертонии (высокого кровяного давления), включая преэклампсию, во время беременности, родов и родов. Он также включает советы для женщин с гипертонией, желающих забеременеть, и женщин, у которых беременность осложнилась гипертонией.Он направлен на улучшение ухода за женщинами и их младенцами во время беременности, родов и родов.

    Ваша ответственность

    Рекомендации в этом руководстве представляют точку зрения NICE, выработанную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения профессионалы и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственность за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и их семьями, опекунами или опекуном.

    Обо всех проблемах (побочных эффектах), связанных с лекарством или медицинским устройством, используемым для лечения или процедуры, следует сообщать в Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения с использованием схемы желтой карты.

    Местные комиссары и поставщики медицинских услуг несут ответственность за то, чтобы руководство могло применяться, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, хотят его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов в отношении финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья.Ничто в этом руководстве не должно толковаться как несовместимое с соблюдением этих обязанностей.

    Уполномоченные и поставщики несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода, а также должны оценивать и сокращать воздействие на окружающую среду выполнения рекомендаций NICE везде, где это возможно.

    Гипертония при беременности в США — на шаг ближе к более точному определению и лечению | Гипертония | Открытие сети JAMA

    В исследовании Butwick et al. 1 изучалась распространенность предбеременности (хронической) и гипертонии, связанной с беременностью, с использованием данных свидетельств о рождении в США за 2017 год.В свидетельстве о рождении 2003 года, которое использовалось во всех штатах в 2017 году, есть флажки для предбеременной (хронической) гипертензии, гестационной гипертензии и эклампсии. 2 Гестационная гипертензия включает преходящую гипертензию, преэклампсию и гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и синдром низкого уровня тромбоцитов. 2 Таким образом, в то время как Бутвик и др. 1 используют термин гипертензивные расстройства беременности , гестационная гипертензия используется как общий термин и применяется к любому гипертоническому расстройству, диагностированному после 20 недель беременности.Регистратор свидетельства о рождении может выбрать эклампсию с хронической гипертензией или гестационной гипертензией. Авторы сообщают о распространенности хронической гипертензии (1,9%), гестационной гипертензии (6,5%) и эклампсии (0,3%) в США, при этом общая распространенность любой гипертензии во время беременности составляет 8,6%. 1 Используя данные 2017 года по более чем 3500000 рождений в анализах, скорректированных с учетом факторов на уровне пациента, оценки распространенности хронической гипертензии были самыми низкими на Гавайях (1.0%; 95% ДИ, 0,9% -1,2%) и самый высокий на Аляске (3,4%; 95% ДИ, 3,0% -3,9%). Оценки распространенности гестационной гипертензии были самыми низкими в Массачусетсе (4,3%; 95% ДИ, 4,1-4,6%) и самыми высокими в Луизиане (9,3%; 95% ДИ, 8,9-9,8%). Сообщаемая скорректированная распространенность эклампсии среди штатов колебалась от 0,03% в Делавэре (95% ДИ, 0,01–0,09%) до 2,8% на Гавайях (95% ДИ, 2,2–3,4%) или от 3 до 280 на 10000 рождений. Помимо Гавайев, в 3 других штатах (Алабама, Аляска и Вирджиния) частота эклампсии превышала 1% или 100 на 10000 рождений.Медианная разница скорректированного отношения шансов (MOR) оценивала вариации в оцененных шансах исходов между состояниями. MOR варьировался в зависимости от исходов, при этом значительно более высокий MOR наблюдался для эклампсии (MOR, 2,36; 95% ДИ, 1,88-2,82), чем для хронической гипертензии (MOR, 1,27; 95% ДИ, 1,20-1,33) или гестационной гипертензии (MOR, 1,17. ; 95% ДИ 1,17-1,21).

    Записи статистики естественного движения населения, такие как свидетельства о рождении, обеспечивают относительно быстрый и недорогой способ мониторинга отдельных заболеваний с течением времени и выявления необычных моделей распространенности с использованием больших данных по населению. 2 Высокая степень вариации, измеряемая средней разницей в скорректированном отношении шансов, в распространенности эклампсии среди штатов и относительно высокая распространенность эклампсии (> 1% или 100 на 10000 живорождений) в нескольких штатах. , как сообщает Butwick et al, 1 требует более глубокого исследования этих различий. Авторы объясняют наблюдаемое несоответствие в распространенности гестационной гипертензии и хронической гипертензии с эклампсией среди нескольких состояний возможным занижением данных или заниженной диагностикой гестационной и хронической гипертензии.Практика регистрации или недиагностика могут повлиять на различия в состоянии распространенности эклампсии. Авторы также упомянули другие факторы, включая различия в клиническом ведении, экономические факторы на уровне штата, качество и доступ к дородовой и внутриродовой помощи, а также этиологические факторы окружающей среды. Практика клинического ведения — это наиболее изменяемые факторы, влияющие на распространенность эклампсии, независимо от распространенности ее предшественников. 3

    Эклампсия хорошо известна как индикатор тяжелой материнской заболеваемости и состояние, которое можно предотвратить. 3 По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов, диагностика гипертонии, связанной с беременностью, обычно возникает после 20 недель гестации, при этом гипертензия в акушерской популяции определяется как систолическое артериальное давление 140 мм рт. Ст. Или выше или диастолическое артериальное давление 90 мм рт. или выше. 3 Гипертензия, связанная с беременностью, включает гестационную гипертензию (только гипертензию), преэклампсию (гипертензию плюс протеинурию или полиорганную дисфункцию) и эклампсию (судороги).Может быть спорным, являются ли гестационная гипертензия, преэклампсия или эклампсия континуумом одного заболевания. Клиническое прогрессирование от гестационной гипертензии до преэклампсии или от преэклампсии до эклампсии может произойти за короткое время, иногда за минуты, и каждое из них может развиваться без симптомов других состояний. Стандартным вмешательством для профилактики эклампсии является быстрое введение внутривенных препаратов для измерения артериального давления и сульфата магния при стойкой тяжелой гипертензии. Как подчеркивается в Практическом бюллетене Американского колледжа акушеров и гинекологов «Гестационная гипертензия и преэклампсия», 3 лечение сульфатом магния для профилактики и лечения судорог следует начинать при тяжелой гипертензии независимо от диагноза гипертонии, т. Е. Гестационной гипертензии, преэклампсия или эклампсия.Своевременное, научно обоснованное лечение тяжелой артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление ≥160 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт. расстройства. В нескольких странах существуют общенациональные регистры тяжелых материнских заболеваний, включая эклампсию, что позволяет изучать влияние клинической практики на распространенность. Например, результаты национальных регистрационных исследований преэклампсии и эклампсии в Нидерландах (2004-2006 гг.) И Великобритании (2005-2006 гг.) Показали более высокую заболеваемость эклампсией в Нидерландах (5.4 на 10000 доставок) по сравнению с Великобританией (2,7 на 10000 доставок). 4 В то время как распространенность преэклампсии при использовании профилактики сульфатом магния была одинаковой в разных странах, Нидерланды сообщили о значительно более низком использовании гипотензивных препаратов (16% против 71%) и более высоких порогах лечения гипертонии по сравнению с Великобританией. После десятилетия усилий по снижению заболеваемости эклампсией посредством обязательного профессионального обучения, поощряющего использование гипотензивных препаратов для профилактики эклампсии, заболеваемость эклампсией снизилась до 1.8 на 10000 рождений в 2013-2016 гг. В Нидерландах. 5

    Мониторинг распространенности эклампсии и влияния текущей клинической практики на ведение гипертонии является сложной задачей в США на национальном уровне из-за пробелов в доступности и стандартизации данных. Проект повышения качества с 2015 по 2016 год, в рамках которого был стандартизирован сбор данных среди 23 общинных больниц в США, продемонстрировал, что последовательное последующее наблюдение с использованием государственных и национальных руководств по лечению привело к значительному снижению частоты эклампсии (с 11.От 5 до 6,2 на 10000 доставок). 6 Это снижение было достигнуто за относительно короткий период (18 месяцев) при высоком уровне приверженности. Помимо своевременного введения внутривенных препаратов для измерения артериального давления (гидралазина или лабеталола) и сульфата магния (через 30-60 минут после выявления стойкой тяжелой артериальной гипертензии), вмешательство также включало послеродовое наблюдение (через 7-14 дней после родов). Авторы отметили, что мониторинг соблюдения режима лечения имеет решающее значение для успешного проведения вмешательства.Perinatal Quality Collaboratives — это государственные сети клинических услуг, которые предлагают еще одну площадку для быстрого улучшения клинического качества лечения гипертонических расстройств во время беременности в США. Например, распространенность тяжелых осложнений среди женщин с тяжелой преэклампсией или эклампсией снизилась с 20% до 17,6% за почти 1,5-летний период среди 13 больниц, участвующих в Сотрудничестве по преэклампсии в Калифорнии. 7 Построение центра обработки данных в 2013–2014 годах с размещением всеобъемлющего набора данных с элементами свидетельств о рождении, выписанных пациентов из больниц и другими клиническими элементами было краеугольным камнем инициативы. 7 Этот набор данных позволил сравнить работу больницы со статистикой на уровне округа, системы, региона и штата. Анализ на уровне пациента и врача дал возможность определить конкретные подходы к повышению качества. Сотрудники Illinois Perinatal Quality Collaboratives разработали многокомпонентную стратегию с использованием быстрого лечения тяжелой гипертензии (в течение ≤60 минут), обучения пациентов, послеродового наблюдения (7-10 дней) и клинических анализов с использованием процессов улучшения качества.Улучшения в каждом из этих компонентов были достигнуты после внедрения. Также на 27% снизился общий уровень тяжелой материнской заболеваемости и смертности от беременности за 2 года (2016-2017).

    Таким образом, исследование Butwick et al. 1 является ценным вкладом в текущую литературу по гипертонии во время беременности в США и по различным штатам. Этот анализ также является полезным шагом в распутывании сложных проблем установления и лечения гипертонии во время беременности с конечной целью уменьшения неблагоприятных исходов.

    Опубликовано: 1 октября 2020 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2020.19364

    Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY. © 2020 Куклина Е.В. Открытие сети JAMA .

    Автор для корреспонденции: Елена В. Куклина, доктор медицинских наук, Центры США по контролю и профилактике заболеваний, 4770 Buford Highway NE, Mailstop S107-2, Атланта, Джорджия 30341 (erv8 @ cdc.gov).

    Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

    Заявление об ограничении ответственности: Мнения в этом комментарии принадлежат автору и не обязательно отражают официальную позицию Центров США по контролю и профилактике заболеваний.

    3. Комитет американских акушеров и гинекологов по практическим бюллетеням — акушерство. Гестационная гипертензия и преэклампсия: Практический бюллетень ACOG, номер 222. Акушерский гинекол . 2020; 135 (6): e237-e260. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003891 PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Schaap
    TP, ван ден Аккер
    Т, Цварт
    Джей Джей, ван Роосмален
    J, Блуменкамп
    KWM. Национальный подход к эпиднадзору для мониторинга заболеваемости эклампсией: Система акушерского надзора Нидерландов. Acta Obstet Gynecol Scand . 2019; 98 (3): 342-350. DOI: 10.1111 / aogs.13493 PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Щиты
    Л.Е., Визнер
    S, Кляйн
    C, Пеллетро
    B, Hedriana
    HL.Раннее стандартизованное лечение критического повышения артериального давления связано со снижением эклампсии и тяжелой материнской заболеваемости. Am J Obstet Gynecol . 2017; 216 (4): 415.e1-415.e5. DOI: 10.1016 / j.ajog.2017.01.008 PubMedGoogle ScholarCrossref

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *