Лечение гипокальциемия: что это такое, симптомы у взрослых, лечение и причины возникновения

описание, патогенез, симптомы, диагностика, лечение.

Описание Гипокальциемии:

Гипокальциемия — снижение содержания ионизированного кальция в сыворотке крови. Этот синдром проявляется прежде всего нарушениями электрофизиологических процессов на клеточных мембранах, так как ионы кальция участвуют в формировании потенциалов действия. Заболевание может протекать в острой и хронической формах.

Патогенез Гипокальциемии:

Острая гипокальциемия — опасное заболевание, кратко характеризующееся следующими особенностями. Прежде всего, это — синдром массированного цитолиза практически во всех его видах. При гепатолизе, гемолизе, применении цитостатиков, вызывающих массовую гибель неопластических клеток, при синдроме длительного раздавливания, тяжёлом травматическом и ожоговом шоке возникает освобождение из клеток фосфата, калия и в меньшей мере — магния. Ионизированный кальций покидает кровь. Если, как это нередко наблюдается, цитолиз сопровождается острой почечной недостаточностью, то гиперфосфатемическая гипокальциемия может быть весьма значительной. Острая гипокальциемия может возникать при переливании нитратной крови, действии ряда кальций-связывающих лекарств (гепарин, ЭДТА, протамин), а также медикаментов, нарушающих всасывание кальция и магния в кишечнике и почках (петлевые диуретики, аминогликозидные антибиотики, цис-платина, амфотерицин В), средств, влияющих на освобождение кальция в костях (бифосфонаты, пликамицин). Она наблюдается в полиурическую стадию острой почечной недостаточности, при сепсисе (в связи с блокирующим действием цитокинов на эффекты паратгормона), а также в ходе острого панкреатита. В последнем случае её механизм не вполне ясен. Скорее всего, имеет значение дефицит всасывания кальция и магния при панкреатической стеаторее, когда эти катионы остаются в составе фекальных мыл.

Есть данные об образовании кальцийсодержащих мылоподобных соединений в ретроперитонеальной жировой клетчатке из-за некроза поджелудочной железы и освобождения её гидролаз. Сообщалось также о снижении секреции паратирокринина и резистентности к нему при нехватке каких-то неидентифицированных факторов панкреатического происхождения. Транзиторная гипокальциемия характерна для новорожденных в связи с недостаточным содержанием кальция в женском молоке и большой их потребностью в этом катионе. Массированное освобождение фосфатов при рабдомиолизе, деструкции опухолевой ткани также может быть связано с острой гипокальциемией. При пересадке печени как осложнение развивается гиперцитратемия, так как трансплантат в течение некоторого времени не способен эффективно метаболизировать лимонную кислоту. Это также ведёт к острой гипокальциемии.

Хроническая гипокальциемия всегда развертывается в характерную клиническую картину. Причиной хронической формы заболевания чаще всего являются гипопаратиреоз, псевдогипопаратироз, хроническая почечная недостаточность, рахит, гипомагниемия.

Симптомы Гипокальциемии:

Острая гипокальциемия опасна из-за судорог и аритмии, если носит тяжёлый характер, но во многих случаях она является преходящей и малосимптомной.

При хронической гипокальциемии характерно повышение нервно-мышечной возбудимости с тетанией. При тетании пациент испытывает периферические и периоральные парестезии, имеется карппедальный спазм. Иногда развиваются судороги, бронхоспазм и ларингоспазм.

Судороги провоцируются алкалозом, в том числе — дыхательным (при гипервентиляции), а также гипомагниемией и гиперкалиемией. В то же время ацидоз и гипокалиемия неспецифически снижают судорожную готовность. Наиболее частые симптомы хронической гипокальциемии имеют нервно-мышечный или неврологический характер. У больных могут наблюдаться гримасы лица, мышечные спазмы кистей и стоп, а в тяжёлых случаях — спазмы гортани и общие судороги. Может возникнуть остановка дыхания. К другим симптомам со стороны ЦНС относятся раздражительность, депрессия и психоз.

Диагностика Гипокальциемии:

Гипокальциемия — диагностика основана на определении уровня общего кальция плазмы

Если причина гипокальциемии не является очевидной (например, алкалоз, почечная недостаточность, массивное переливание крови), необходимо проведение дальнейших исследований. Так как гипокальциемия является основным стимулом секреции ПТГ, уровень ПТГ при гипокальциемии должен быть повышен. При низком или нормальном уровне ПТГ можно предположить гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз характеризуется низким уровнем кальция плазмы, высоким уровнем фосфатов плазмы и нормальным щелочной фосфатазы. Гипокальциемия с высоким уровнем фосфатов плазмы свидетельствует о почечной недостаточности.

Псевдогипопаратиреоз I типа можно отличить по наличию гипокальциемии, несмотря на нормальные или повышенные уровни циркулирующего ПТГ. Несмотря на наличие высоких уровней циркулирующего ПТГ, в моче отсутствуют цАМФ и фосфаты. Провокационные тесты с инъекциями экстрактов паращитовидных желез или рекомбинантного человеческого ПТГ не вызывают повышения уровня цАМФ в плазме или моче. У пациентов с псевдогипопаратиреозом la типа часто также наблюдаются скелетные аномалии, включая низкий рост, укорочение первой, четвертой и пятой пястной кости. У пациентов с lb типом наблюдаются почечные проявления без скелетных аномалий.

При псевдогипопаратиреозе II типа экзогенный ПТГ повышает уровень цАМФ в моче, но не вызывает фосфатурию или повышение концентрации кальция в плазме. Перед диагностикой псевдогипопаратиреоза II типа необходимо исключить дефицит витамина D.

При остеомаляции или рахите на рентгенограмме заметны типичные изменения скелета. Уровень фосфатов плазмы часто слегка снижен, уровень щелочной фосфатазы повышен, отражая повышенную мобилизацию кальция из кости. Определение уровня активной и неактивной форм витамина D в плазме может помочь дифференцировать дефицит витамина D от витамин D-зависимых состояний. Семейный гипофосфатемический рахит выявляется по ассоциированной почечной потере фосфатов.

Лечение Гипокальциемии:

Основным методом лечения гипокальциемии является назначение препаратов кальция или витамина D.

При лечении гипопаратиреоза важно устранить гипокальциемию, не допуская развития гиперкальциемии. Цель лечения состоит в поддержании уровня общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,1- 2,4 ммоль/л при экскреции кальция менее 10 ммоль/сут. Если всасывание кальция в тонком кишечнике не нарушено, то препараты кальция оказываются эффективны даже при тяжёлых формах гипокальциемии. Их назначают по 3-7 г/сут в пересчёте на кальций, в несколько приемов.

Препараты кальция без препаратов витамина D обычно назначают на короткий срок, хотя в некоторых случаях монотерапия препаратами кальция позволяет длительно поддерживать нормальный уровень кальция в сыворотке. Дозы препаратов витамина D подбираются в зависимости от причины гипокальциемии: При нарушениях минерализации костной ткани назначают максимально переносимые дозы витамина D. После достижения лечебного эффекта дозу уменьшают, чтобы не вызывать гиперкальциемию. При использовании активных форм витамина D (кальцитриол, альфакальцидол) необходимость в препаратах кальция снижается. В этих случаях бывает достаточно назначения диеты с высоким содержанием кальция.

При лечении эргокальциферолом или холекальциферолом обычно требуются препараты кальция. Поскольку кальцитриол — высокоактивный препарат, иногда бывает трудно подобрать его дозу при сочетании с препаратами кальция.При выборе препарата витамина D надо учитывать его активность, время начала и прекращения действия, а также длительность лечения, необходимого для нормализации уровня кальция.

Острая гипокальциемия

Клинические проявления

.

Гипокальциемией сопровождаются многие заболевания, при которых нарушен синтез или действие ПТГ или витамина D или происходит секвестрация кальция в пространствах, откуда он не может поступать в сыворотку. Многие из таких заболеваний характеризуются хроническим течением с постепенным развитием симптомов гипокальциемии или их отсутствием (поскольку лечение начинают раньше, чем проявится острая декомпенсация кальциевого обмена). Однако в ряде случаев в клинической картине преобладают именно признаки острой гипокальциемии. Распознавание ситуаций, грозящих таким осложнением, позволяет установить правильный диагноз и принять меры, устраняющие тяжелые последствия острого снижения уровня кальция в сыворотке.
Наиболее важной причиной гипокальциемии является, вероятно, дефицит ПТГ, развивающийся после операций на шее по поводу злокачественных опухолей или резекции аденоматозных или гиперплазированных околощитовидных желез. Это может быть следствием случайного или намеренного (при радикальных операциях на шее) удаления всей функционирующей паратиреоидной ткани или нарушения кровоснабжения сохраненных околощитовидных желез. После резекции аденомы околощитовидной железы функция сохраненной паратиреоидной ткани (с нормализацией секреции ПТГ и уровня кальция в сыворотке) восстанавливается лишь через 1-2 суток после операции.
Секреция ПТГ и его влияние на ткани-мишени нарушаются и при дефиците магния. Поэтому при низком уровне магния и кальция в сыворотке лечение гипокальциемии следует начинать с компенсации дефицита магния.
Гипокальциемия может наблюдаться и при хронической почечной недостаточности. Гиперфосфатемия и снижение активности 1α-гидроксилазы приводят к нарушению образования 1,25(OH)₂D. Активное лечение гиперфосфатемии (например, с помощью средств, связывающих фосфаты) и назначение каль-цитриола обычно восстанавливают обмен кальция в таких условиях.
К тяжелой гиперкальциемии приводит также острая секвестрация кальция в костях или других тканях. Это, как уже отмечалось, может иметь место после удаления паратиреоидной аденомы. В других случаях у больных с фиброзно-кистозным остеитом в отсутствие стимулированной ПТГ резорбции костей внеклеточный кальций «уходит» на минерализацию остеоида (синдром голодных костей). В отличие от дефицита ПТГ, уровень этого гормона при синдроме голодных костей обычно повышен. Сходный феномен секвестрации наблюдается при остеопластических метастазах рака молочной или предстательной железы. Терапевтические воздействия блокируют остеолитическую активность таких метастазов, и внеклеточный кальций быстро поступает в неминерализованный костный матрикс.
Соли кальция могут откладываться также в нефизиологических местах (например, в брюшной полости при остром панкреатите или поврежденных мышцах при рабдомиолизе), что сопровождается снижением уровня кальция в сыворотке. По мере заживления мышц концентрация кальция в сыворотке восстанавливается или даже превышает норму, отражая рассасывание кальциевых отложений.
Гипокальциемия наблюдается и при острых системных заболеваниях (например, токсическом шоке), что связано с возрастанием уровня свободных жирных кислот в сыворотке, а также у больных, получающих цитостатики (доксорубицин или цитарабин) или другие средства (кетоконазол, пентамидин и фоскарнет).

Диагностика острой гипокальциемии

Гипокальциемия проявляется характерным сочетанием признаков и симптомов. Большинство из них связано с повышенной возбудимостью нервов. Больные вначале отмечают парестезии вокруг рта, а также в пальцах рук и ног. Затем возникают судороги и спазмы мышц (чаще всего карпопедальный спазм) и диффузная гиперрефлексия. Спазмофилия может приобретать характер общей тетании с развитием ларингоспазма и остановки дыхания. Повышенная возбудимость ЦНС приводит к генерализованным судорогам (особенно у больных с судорожными расстройствами в анамнезе).
При физикальном исследовании часто обнаруживают признаки повышения нервно-мышечной возбудимости. Наблюдается симптом Хвостека — подергивание мышц лица в ответ на постукивание молоточком в точке выхода лицевого нерва (примерно на 2 см кпереди от уха ниже скуловой дуги). Площадь сокращающихся лицевых мышц грубо пропорциональна тяжести гипокальциемии. Симптом Труссо вызывают наложением на предплечье манжетки тонометра, давление в которой в течение 3-5 минут удерживают примерно равным систолическому. Положительная реакция — тоническая судорога кисти, обусловленная кратковременной ишемией гипервозбудимых нервов руки.
Со стороны сердечно-сосудистой системы при гипокальциемии наблюдаются снижение артериального давления, нарушения сократимости и проводимости сердца. На ЭКГ выявляется удлинение интервала QT. Признаки хронической гипокальциемии (субкапсулярные катаракты и обызвествление базальных ганглиев) помогают идентифицировать больных с высоким риском острого снижения уровня кальция в сыворотке.

{module директ4}

Определение общего кальция и альбумина в сыворотке (и, если возможно, ионизированного кальция) позволяет быстро диагностировать гипокальциемию, а определение уровней ПТГ, 25(OH)D и 25(OH)₂D в плазме способствует выяснению причины низкой концентрации кальция. Для исключения гипомагниемии определяют уровень Mg²⁺ в сыворотке. Дефицит магния может проявляться теми же симптомами и признаками, что и гипокальциемия. Восполнение дефицита этого иона следует начинать еще до проведения дополнительных диагностических исследований.
Необходимо проверить, получал ли больной лекарственные средства, снижающие уровень кальция в сыворотке (например, бисфосфонаты, кальцитонин, аспарагиназу, цисплатин, фоскарнет).
Определение активности амилазы и липазы в сыворотке помогает диагностировать панкреатит к качестве причины гипокальциемии, а определение активности креатинфосфокиназы и альдолазы позволяет исключить рабдомиолиз.
Диагностические ошибки возможны в ближайшем периоде после паратиреоидэктомии. Гипопаратиреоз трудно сразу отличить от синдрома голодных костей. Определение уровня ПТГ в сыворотке (который должен быть низким при гипопаратиреозе и повышенным при синдроме голодных костей) занимает несколько дней, и поэтому не помогает быстрой диагностике. О причине гипокальциемии можно судить по уровню фосфата в сыворотке (повышенном при гипопаратиреозе и сниженном при синдроме голодных костей) или моче (обычно сниженном при гипопаратиреозе). Однако результаты соответствующих определений практически не влияют на лечение острой гипокальциемии, и точный диагноз важен лишь для последующего лечения исходного заболевания.

Симптомы и признаки острой гипокальциемии:

Симптомы

• Онемение тканей вокруг рта
• Парестезии (покалывания) дистальных отделов конечностей
• Гиперрефлексия
• Подергивания мышц
• Карпопедальный спазм
• Ларингоспазм
• Судороги
• Кома

Признаки

• Симптом Хвостека
• Симптом Труссо
• Артериальная гипотония
• Брадикардия Удлинение интервала QТ
• Аритмии

Лечение острой гипокальциемии

В ситуации, угрожающей жизни больного (например, при сердечно-сосудистом коллапсе), или при генерализованной тетании внутривенно вводят 10 мл глюконата кальция (93 мг элементарного кальция) за 5-10 минут (при необходимости можно повторить). При менее острых, но рецидивирующих эпизодах гипокальциемии проводят постоянную инфузию кальция. Для этого 930 мг (10 ампул) глюконата кальция смешивают с 500 мл 5% раствора глюкозы в воде. Начальная скорость инфузии обычно составляет 0,3 мг/кг в час, но при высокой потребности в кальции (например, при синдроме голодных костей) ее можно увеличить до 2 мг/кг в час.
После выведения больного из острого состояния приходится решать вопрос о хронической заместительной терапии кальцием. В случаях слабо выраженной гипокальциемии можно обойтись кальциевыми добавками. При этом часто достаточно принимать по 1-3 г элементарного кальция (карбонат кальция содержит по весу около 40% элементарного кальция), что обеспечивает поддержание уровня кальция в сыворотке на нижней границе нормы и устраняет симптомы гипокальциемии. При более упорной гипокальциемии (как у большинства больных с гипопаратиреозом) приходится добавлять одну из форм витамина D или его производных. При лечении больных с гипопаратиреозом холекальциферолом (витамином D₃) часто требуются сверхфизиологические его дозы (50 000 Ед/сутки и выше), поскольку при гипопаратиреозе нарушено 1α-гидроксилирование предшественника витамина D. Кальцитриол действует быстрее, чем витамин D₃, и его эффект не зависит от активности 1α-гидроксилазы. Однако лечение этим препаратом обходится дороже и сопряжено с более высоким риском развития острой гиперкальциемии. Кальцитриол назначают по 0,25-1 мкг в сутки.
Задача терапии во всех случаях сводится к устранению симптомов гипокальциемии и восстановлению уровня кальция в сыворотке до нижней границы нормы. Это обычно достигается путем сочетания витамина D и кальциевых добавок, что придает лечению определенную гибкость, не требуя частых модификаций доз, необходимых при использовании более длительно действующих препаратов витамина D. Попытки поддержания более высокого уровня кальция могут приводить к гиперкальциурии и повышать риск развития мочекаменной болезни. Избежать гиперкальциурии помогает назначение гидрохлортиазида по 50-100 мг в сутки. Тиазидные диуретики снижают гиперкальциурию и, тем самым, повышают уровень кальция в сыворотке. При их использовании необходимо тщательно наблюдать за больным, чтобы не допустить развития ятрогенной гиперкальциемии. Нужно стремиться к постоянному поддержанию концентрации кальция на заданном уровне. При хронической гипокальциемии, как упоминалось выше, возможно развитие субкапсулярной катаракты и обызвествление базальных ганглиев, что иногда обусловливает синдром, сходный с паркинсонизмом.

Гипокальциемия — причины, симптомы, лечение гипокальциемии

Гипокальциемия появляется тогда, когда снижается уровень необходимого кальция. Такое происходит из-за того, что нарушается электрофизиологический процесс. Гипокальциемия может быть острая и хроническая. Очень важно вовремя установить причину данного заболевания и начать своевременное лечение, потому что из-за нехватки кальция неполноценно работают системные органы, человек себя плохо чувствует и плохо выглядит. особенно важно обратить внимание на гипокальциемию, которая возникает у детей, она очень опасна и может привести к дальнейшим патологиям.

Причины гипокальциемии

Множество факторов могут провоцировать гипокальциемию:

1. Из-за гипопаратиреоза – аутоиммунного, послеоперационного, семейного и идиопатического.

2. Псевдогипопаратиреоза, когда очень быстро теряется внеклеточный кальций.

3. Из-за гипоальбуминемии, болезни Олбрайта, при которых не хватает витамина D.

4. Из-за почечной недостаточности, в случаи снижения резорбции соли кальция и фосфора.

5. Из-за того, что поражена поджелудочная железа, когда возникает воспаление в данном органе, начинают отлаживаться соли кальция в зоне жирового некроза.

6. В случаи гипомагниемии.

7. Если большие опухоли начинают метастазировать, из-за этого отлаживается соль кальция в костях и развивается гипокальциемия.

8. При синдроме токсического шока.

9. В случаи заболевания костей.

10. Из-за некоторых критических состояний организма.

11. Из-за приема многих лекарственных средств, из-за фосфатов, противосудорожных препаратов, диуретиков, некоторых антибиотиков, препаратов против опухоли, кальцитонина, дифосфонатов.

12. У новорожденных данное заболевание может возникать из-за недоношенности и если у матери сахарный диабет.

13. У новорожденных временно может снижаться уровень кальция из-за того, что их кормят коровьим молоком или смесями, в которые входит фосфор.

Симптомы гипокальциемии

Наиболлее опасной формой гипокальциемии является острая, потому что имеет свои особенности. Первым симптомом является – массированный цитолиз. Такое может случиться, если у пациента наблюдается гепатоз, гемолиз, в случаи применения цитостатиков, сильного ожога, травматического шока и синдроме раздавливания. Из-за этого кальций начинает быстро выводиться с крови. Гипокальциемия быстро начинает развиваться, если при цитолизе наблюдается еще почечная недостаточность.

Симптомы гипокальциемии очень разные, они приводят к разным осложнениям – появление аритмии и судорог, когда заболевание тяжело протекает. Острая форма не имеет много симптомов, если ее вовремя лечить она пройдет.

Ярко выраженной считается хроническая форма гипокальциемии, потому что она развивается из-за рахита, гипомагниемии, хронической почечной недостаточности, гипопаратиреоза. Главным симптомом является повышение возбудимости в нервно-мышечной системе и тетания, которая характеризуется переферической и периоральной парестезией, спазмом карпо-педального характера.

Легкие симптомы гипокальциемии могут перерасти в бронхоспазм, судороги и ларингоспазм.

Часто хроническая гипокальциемия характеризуется нервно-мышечными и неврологическими симптомами, у больных возникают спазмы в мышцах кистей, стоп, лица, гортани, могут появляться судороги, психоз, постоянно больной находится в депрессии, очень раздражителен, у него останавливается дыхание.

Особенности гипокальциемии у детей

Это заболевание очень часто появляется у детей, особенно раннего возраста, которые неполноценно питаются и им не хватает кальция. В случаи ускоренного роста ребенка и повышенных физических и умственных нагрузок, симптомы гипокальциемии ярко выражены.

Для детей характерны такие признаки:

1. Тетания атипичного характера, ребенок неуклюж при движении, у него немеют ноги и поддергиваются мышцы.

2. Мягкий мышечный спазм — колика в желчном пузыре, боли абдоминального характера, короткое дыхание, при котором кажется, что ребенок задыхается.

3. Часто возникает спазм в икроножной мышце, появляется хромота, потому ребенок падает.

4. Повышается внутричерепное давление.

5. Может возникать карпопедальный спазм.

6. Диарея.

7. Тетания.

8. Ларингоспазм.

Для детей это очень опасные симптомы, потому что из-за них возникает множество осложнений. Потому нужно срочно лечить данное заболевание.

Гипокальциемия после родов

Данное заболевание протекает в острой форме, резко снижается уровень кальция в крови и тканях, при этом возникает парез гладкой и поперечно-полосатой мышц, может возникать паралич глотки, кишечника, языка, желудка, в сложном состоянии женщина впадает в кому.

Послеродовую гипокальциемию относят к заболеванию эндокринного характера. Эта форма заболевания является очень редкой.

Диагностика гипокальциемии

О нехватке кальция говорит анализ крови, потому часто могут сначала диганостировать заболевание, а потому уже появляются ярко выраженные симптомы. В случаи обнаружения гипокальциемии обязательно нужно узнать о причине ее возникновения. Для этого нужно полностью обследоваться и дополнительно сдать кровь и мочу, потребуется биохимия мочи и крови.

Лечение гипокальциемии

Обязательно нужно принимать витамин D и препараты, которые содержат кальций. Если гипокальциемия развилась из-за гипопаратиреоза, нужно срочно его лечить.

Если у больного нет проблем с всасывание кальция тонким кишечником, то с помощью препаратов с кальцием можно за короткое время вылечить заболевание. В случаи острой формы заболевания, возможно, понадобится внутривенное введение хлорида, глюконата кальция и глюцептата. Для этого на протяжении несколько минут вводят до 200 мг кальция. Нужно помнить о том, что кальций может раздражать венозные стенки, потому его лучше всего вводить с помощью центрального венозного катетера или в крупную вену. Обязательно лечение должен назначать доктор-эндокринолог после тщательного обследования.

Итак, гипокальциемию диагностируют тогда, когда в крови меньше, чем 2, 2 ммоль/л. Чаще всего данное заболевание возникает из-за нарушений обмена веществ, из-за заболеваний, когда человек теряет кальций вместе с мочой. Симптомы могут развиваться не сразу, потому очень важно на ранней стадии выявить гипокальциемию и начать своевременное лечение.

Острая гипокальциемия: симптомы, лечение, причины

Для заболевания характерны аномальная чувствительность и нервно-мышечная возбудимость.

Часто встречаются онемение губ и парестезии в дистальных отделах конечностей, гиперрефлексия.

Причины острой гипокальциемии

• Дефицит витамина D.
• Азиаты.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Выход кальция из циркуляции.
• Отложение кальция вне клеток.
• Гиперфосфатемия.
• Острый панкреатит.
• Остеобластные метастазы (например, при опухоли предстательной железы).
• Внутрисосудистое связывание.
• Переливание цитратной крови или препаратов крови.
• Фоскарнет (антицитомегаловирусный препарат).

Симптомы острой гипокальциемии

• Карпопедальный спазм.
• Тетанические сокращения (в том числе ларингоспазм).
• Фокальные или генерализованные судороги. В редких случаях наблюдают экстрапирамидную симптоматику или отек соска зрительного нерва.
• Гипотензия, брадикардия, аритмии и застойная сердечная недостаточность.
• Симптом Хвостека вызывают постукиванием в области разветвления лицевого нерва кпереди от ушной раковины, он проявляется сокращением мимической мускулатуры.
• Симптом Труссо вызывается нагнетанием в манжете тонометра. наложенной в области плеча, давления на 10-20 мм. превосходящего систолическое АД в течение нескольких мин. Это вызывает легкую ишемию руки и проявление замаскированной ранее гипервозбудимости мышц, что проявляется карпальным спазмом. Обратите внимание! Карпопедальный спазм может возникать при респираторном алкалозе на фоне гипервентидяции.

Лабораторно-инструментальные методы исследования

• Концентрация кальция, фосфата и альбумина в плазме.
• Концентрация магния в плазме.
• Концентрация мочевины и электролитов.
• ЭКГ.
• Содержание паратгормона в плазме.
• Рентгенография черепа (обнаружение зон внутричерепной кальцификации, особенно при гипопаратиреозе).

Лечение острой гипокальциемии

Цель неотложной терапии — уменьшение выраженности проявлений острой гипокальциемии, а не нормализация содержания кальция.

При явной тетании вводят медленно, внутривенно, глюконат кальция (2,25 ммоль). Обратите внимание! В кальции хлорида содержится в 4 раза больше кальция, чем в глюконате кальция. Предпочтение следует отдавать глюконату кальция, так как в случае экстравазации он реже, чем хлорид кальция, вызывает образование некрозов. Нельзя вводить препараты кальция со скоростью большей, чем вышеобозначенная, так как это чревато возникновением аритмии. Затем рекомендуют начать постоянное внутривенное введение кальция.

После удаления паращитовидных желез обычно возникает умеренная гипокальциемия, требующая только лишь наблюдения. Однако у пациентов с поражением костей на фоне гиперпаратиреоза сразу же после удаления паращитовидных желез происходит быстрое поступление кальция в кости. Это может вызвать тяжелую и продолжительную гипокальциемию, требующую длительного лечения.

Хроническая гипокальциемия хорошо устраняется назначением кальция и витамина D внутрь. Если причиной гипокальциемии служит гипопаратиреоз или аномальный метаболизм витамина D, требуется назначение активированной (гидроксилированной) формы витамина D, например альфакальцидола или кальцитриола.

При наличии дефицита магния добавляют 20 мл (примерно 40 ммоль) раствора сульфата магния в 230 мл раствора натрия хлорида (10 г/250 мл) и вводят 50 мл этой смеси (эквивалентно 2 г сульфата магния, 8 ммоль) в течение 10 мин и затем со скоростью 25 мл/ч.

Гипокальциемия — симптомы, причины, лечение

Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по Специальности

• Семейная медицина
• Внутренняя медицина
• Акушерство и гинекология
• Стоматология
• Ортопедическая хирургия
• Все специальности

Найти врачей по

20 Состояние Фибромиалгия
• Тревога
• СДВГ
• Апноэ во сне
• Мигрень

Найдите врача по процедуре

• Обезболивание
• Ортопедическая хирургия позвоночника
• Консультации по вопросам брака
• Помощь в лечении грыжи
• 8 Помощь врача Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
  • Просмотреть все

  Лучшие больницы по специальности

  • Аппендэктомия
  • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
  • Бариатрическая хирургия
  • Хирургия сонных артерий
  • Просмотреть все

  Больницы по награде

  • Превосходство в уходе за женщинами
  • Безопасность пациентов
  • Лучшие больницы Америки
  • Просмотреть все

  Здоровье от А до Я Назад Здоровье от А до Я Узнать О Условиях

  • Боль в спине
  • Рак
  • Диабет
  • Высокое кровяное давление
  • Кожные заболевания
  • Просмотреть все условия

  Узнать о процедурах

  • Ангиопластика
  • Хирургия катаракты
  • Операция на колене 9011
  • Хирургия плеча
  • См. Все процедуры

  Руководства по приемам

  • Астма
  • ХОБЛ
  • Депрессия
  • Псориаз
  • Ревматоидный артрит
  • Обсудить все врачи новейшие методы лечения и советы по здоровью Наркотики A – Z Найдите рецептурные препараты, чтобы узнать, почему они используются, побочные эффекты и многое другое.Авторизоваться

    Меню

    Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по Специальности

    • Семейная медицина
    • Внутренняя медицина
    • Акушерство и гинекология
    • Стоматология
    • Ортопедическая хирургия
    • Все специальности

    Найти врачей по

    20 Состояние Фибромиалгия
    • Тревога
    • СДВГ
    • Апноэ во сне
    • Мигрень

    Найдите врача по процедуре

    • Обезболивание
    • Ортопедическая хирургия позвоночника
    • Консультации по вопросам брака
    • Помощь в лечении грыжи
    • 8 Помощь врача Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
      • Просмотреть все

      Лучшие больницы по специальности

      • Аппендэктомия
      • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
      • Бариатрическая хирургия
      • Хирургия сонных артерий
      • Просмотреть все

      Больницы по награде

      • Превосходство в уходе за женщинами
      • Безопасность пациентов
      • Лучшие больницы Америки
      • Просмотреть все

      Здоровье от А до Я.

      Лечение, причины, симптомы, осложнения, диагностика

      Кальций — чрезвычайно важный минерал, необходимый организму для поддержания достаточной прочности костей и зубов, а также для регулирования артериального давления. Существуют определенные ситуации или состояния, при которых организм не получает достаточного количества кальция, что приводит к снижению уровня кальция в организме. Низкий уровень кальция в крови (гипокальциемия) приводит к различным медицинским осложнениям. Состояние, при котором наблюдается дефицит кальция в организме, называется гипокальциемией.В этой статье мы подробно прочитаем различные причины, симптомы и методы лечения гипокальциемии.

      Как определить гипокальциемию?

      • Кальций, как уже говорилось, является чрезвычайно важным минералом в организме, который укрепляет кости и регулирует кровяное давление.
      • Пониженное потребление кальция с пищей может вызвать остеопороз или гипокальциемию.
      • Гипокальциемия — это врожденное заболевание, которое может быть связано или не быть связано с гипопаратиреозом. ¹
      • Большая часть кальция хранится в костях. Пожилые люди подвержены процессу старения всего тела и подвержены износу минеральных отложений в костях, которым является кальций. Сниженное потребление кальция и повышенная метаболическая деминерализация кальция в костях приводит к увеличению выведения кальция и вызывает гипокальциемию.
      • Кости становятся хрупкими из-за пониженного уровня кальция (гипокальциемия) и часто проявляются признаки остеопороза.
      • Аномальный метаболизм кальция и деминерализация костей часто вызваны гормональными изменениями у женщин в менопаузе, которые приводят к остеопорозу.

      Причины гипокальциемии

      • Наследственные болезни —
        • Аутосомно-доминантная гипокальциемия — При синдроме Барттера наблюдается тяжелая гипокальциемия. ¹
        • Генетическая мутация — Гипокальциемия — это врожденное заболевание, вызванное генетической мутацией гена кальциевого рецептора (CASR). ¹
      • Повышенная экскреция кальция —
        • Болезнь старения — Гипокальциемия может быть вызвана естественным процессом старения, когда уровень кальция в организме начинает снижаться с возрастом, поскольку экскреция кальция замедляется. больше, чем всасывание кальция.
        • Гипопаратиреоидное заболевание — Гипокальциемия вызывается снижением абсорбции кальция под влиянием низкого уровня паратироидного гормона. Тиреоидэктомия часто связана с низкой секрецией паратироидного гормона из-за удаления паращитовидной железы во время операции по тиреоидэктомии. ²
        • Дефицит витамина D — Дефицит витамина D связан с гипокальциемией.
        • Гипермагниемия — Повышенный уровень магния препятствует всасыванию кальция в крови и отложению кальция в костях.
      • Снижение всасывания кальция —
      • Диабет —
        • Младенцы, рожденные от матерей, страдающих диабетом, также имеют риск развития гипокальциемии.
      • Недоедание —
        • Некоторые из других причин гипокальциемии — недоедание и мальабсорбция.

      Симптомы гипокальциемии

      Неспецифические симптомы гипокальциемии-

      • Слабость
      • Утомляемость
      • Сонливость и сонливость

      02

      Мышечная система

      3 Мышечный спазм

      Гиперактивный сухожильный рефлекс

      Скрытая тетания

      • Признак Труссо — Поддержание давления в манжете для измерения артериального давления выше систолического давления вызывает сильный мышечный спазм в той же руке, известный как запястный спазм.
      • Знак Хвостека — Тест проводит невролог. Пальпируется скуловая кость лицевой кости и постукивается указательным пальцем, что приводит к спазму лица.

  • Нервная система
    • Когнитивная дисфункция
    • Депрессия
    • Галлюцинация
    • Судороги ³
    • Сенсорная дисфункция —
      • Онемение и покалывание в конечностях и лице
  • Дыхательная система
  • —
  • Сердечно-сосудистая система —
    • Петехии — чаще всего наблюдаются над конечностями.
    • Синяки или пурпура — видны на туловище и конечностях.
    • Аритмии ⁴

  Диагностика гипокальциемии

  Исследование крови

  • Электролиты крови —
    • Низкий уровень ионизированного кальция в сыворотке (уровень ниже 4,4 мг / дл).
  • Панкреатический фермент —
    • Повышенный уровень амилазы, предполагающий панкреатит
  • Гипер или гипомагниемия —
    • Уровень магния в сыворотке крови низкий или повышенный.
  • Функциональный тест почек —
  • Исследование паратироидного гормона (ПТГ) —
  • Уровень витамина D —
    • 25-гидроксивитамин D и 1,25-гидроксивитамин D лев

  .

  Гипокальциемия — Консультант по эндокринологу

  Вы уверены, что у пациента гипокальциемия?

  Симптомы

  Большинство пациентов с гипокальциемией протекает бессимптомно, особенно в амбулаторных условиях. Симптоматическая гипокальциемия чаще всего возникает в условиях стационара при концентрации ионизированного кальция в сыворотке ниже 4,3 мг / дл [1,1 ммоль / л] или концентрации общего кальция в сыворотке ниже 7,0 мг / дл [1,8 ммоль / л]. Однако наличие и выраженность симптомов зависит от скорости начала гипокальциемии, а также от степени гипокальциемии.Пациенты с хронической гипокальциемией могут протекать бессимптомно, несмотря на низкий уровень кальция, тогда как у пациента, у которого в течение некоторого времени была гиперкальциемия, могут наблюдаться симптомы гипокальциемии из-за быстрого падения уровня кальция до низко-нормального диапазона (т.е. после паратиреоидэктомии).

  Гипокальциемия, особенно в сочетании с алкалозом, увеличивает нервно-мышечную возбудимость. Это чаще всего проявляется в онемении и покалывании, особенно в дистальных отделах конечностей, или в виде парестезий околоротовой полости.Мышечные спазмы, подергивания или скованность также могут быть признаками гипокальциемии. Более серьезные симптомы включают ларингоспазм, бронхоспазм или судороги.

  Нарушение функции центральной нервной системы, варьирующееся от общей усталости и депрессии до спутанности сознания, делериума или комы, также может быть проявлением острой гипокальциемии

  Знаки

  Физикальные признаки, которые классически демонстрируют повышенную нервно-мышечную раздражительность из-за гипокальциемии, — это симптомы Труссо и Хвостека.Признак Труссо возникает, когда давление в манжете для измерения артериального давления выше систолического в течение трех минут вызывает спазм запястья. Симптом Хвостека возникает, когда кратковременный спазм ипсилатеральных лицевых мышц или подергивание верхней губы вызывается постукиванием лицевого нерва впереди мочки уха и чуть ниже скуловой дуги.

  Характерной электрокардиографической находкой при гипокальциемии является удлинение интервала QTc. Кардиомиопатия или застойная сердечная недостаточность редко могут быть результатом длительной гипокальциемии.

  Отек диска зрительного нерва редко может быть результатом гипокальциемии по любой причине.

  Длительная гипокальциемия, вызванная гипопаратиреозом, может приводить к кальцификации базальных ганглиев и других внутримозговых кальцификатов, катаракте, дерматологическим проявлениям, включая сухость, отечность кожи и грубые, ломкие и редкие волосы. Врожденный гипопаратиреоз может быть связан с стоматологическими аномалиями, такими как гипоплазия зубов, а также остеосклероз.

  Гипокальциемия, вызванная тяжелым дефицитом витамина D у детей, проявляется в виде рахита с искривлением нижних конечностей.У взрослых это может проявляться как остеомаляция с атравматическими переломами.

  Ключевые результаты лаборатории

  Гипокальциемия определяется как концентрация ионизированного кальция ниже нижней границы нормального диапазона (обычно ниже 4,0–4,8 мг / дл [1,0–1,2 ммоль / л]). Именно уровень ионизированного кальция является критическим фактором во многих внутриклеточных и внеклеточных функциях и отвечает за симптомы гипокальциемии. Следовательно, точное измерение уровня ионизированного кальция — лучшая оценка гипокальциемии.Однако ионизированный кальций нестабилен, поэтому образец необходимо переносить на лед и проводить лабораторные измерения как можно скорее после отбора пробы.

  На самом деле, первоначальная оценка гипокальциемии обычно состоит из общего уровня кальция в сыворотке как часть общей химической панели. Есть несколько условий, при которых уровень кальция в сыворотке может плохо отражать ионизированный кальций. Одна из частых ситуаций — гипоальбуминемия. Поскольку значительная часть кальция циркулирует связанной с альбумином, низкие уровни сывороточного альбумина могут привести к низкому уровню общего кальция в сыворотке, несмотря на нормальные уровни ионизированного кальция.Одна из часто используемых коррекций гипоальбуминемии выполняется по следующей формуле:

  Этот скорректированный уровень общего кальция следует сравнить с нормальным диапазоном для общего кальция в сыворотке крови.

  Другие факторы, включая pH и циркулирующие вещества, такие как цитрат (например, после переливания), фосфат и парапротеины, также могут влиять на общий кальций сыворотки. Таким образом, для подтверждения диагноза необходимо провести анализ ионизированного кальция в сыворотке крови, прежде чем проводить обширное обследование этиологии гипокальциемии.

  Чувствительность и специфичность признаков Труссо и Хвостека

  В одном небольшом исследовании симптом Труссо был положительным у 94% пациентов с биохимически подтвержденной гипокальциемией и у 1% пациентов с нормокальциемией. Знак Хвостека менее чувствителен и специфичен, чем знак Труссо; он отрицательный у 29% людей с гипокальциемией и положительный до 10% людей с нормальным содержанием кальция.

  Что еще может быть у пациента?

  Этиология гипокальциемии

  Паратироидный гормон (ПТГ) — опосредовано

  • Гипопаратиреоз чаще всего является результатом хирургического вмешательства на околощитовидной или щитовидной железах, во время которого была удалена или повреждена большая часть или вся функционирующая ткань паращитовидной железы.Пациенты с послеоперационным гипопаратиреозом с большей вероятностью будут иметь симптомы, если до операции у них был дефицит витамина D или гиперкальциемия. Следующей по частоте причиной гипопаратиреоза является аутоиммунный гипопаратиреоз, который может быть изолированным дефицитом или сочетаться с другими эндокринными недостатками. Другие причины гипопаратиреоза включают генетические нарушения биосинтеза паратироидного гормона или развития паращитовидных желез, радиационно-индуцированное разрушение ткани паращитовидной железы или инфильтративные причины, включая перегрузку железом, болезнь Вильсона или метастатическую инфильтрацию.

  • «Синдром голодных костей» или рекальцификационная тетания возникает после паратиреоидэктомии по поводу гиперпаратиреоза, особенно у пациентов с предоперационной недостаточностью витамина D. Это может произойти у пациентов с послеоперационным гипопаратиреозом и без него. Синдром голодных костей возникает из-за интенсивного поглощения кальция и фосфатов скелетом после резкого падения ПТГ. Пациенту могут потребоваться большие дозы метаболитов кальция и витамина D в течение нескольких недель.

  • Гипомагниемия может вызывать гипокальциемию либо из-за снижения выработки ПТГ, либо из-за устойчивости к действию ПТГ.Это может быть связано с желудочно-кишечными потерями, состояниями почечной недостаточности магния, такими как синдром Гительмана, или вызвано приемом лекарств, таких как цисплатин, диуретики, аминогликозиды или амфотерицин. Гипомагниемия также может быть связана с недостаточным потреблением магния с пищей, например, при алкоголизме.

  • Гипермагниемия также может привести к неадекватной выработке ПТГ. Чаще всего это связано с применением магнийсодержащих препаратов, особенно у пациентов с хроническим заболеванием почек.

  • Устойчивость к ПТГ, или псевдогипопаратиреоз, возникает, когда генетические мутации вызывают притупление реакции на ПТГ, что приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии в отсутствие дефицита витамина D. Классическая форма резистентности к ПТГ наблюдается при наследственной остеодистрофии Олбрайт, хотя существуют другие унаследованные и спорадические типы псевдогипопаратиреоза, которые не имеют связанных физических проявлений или эндокринных нарушений, как у Олбрайта.

  Витамин D — опосредованный

  • Дефицит витамина D является наиболее частой причиной бессимптомной гипокальциемии, но может спровоцировать появление симптомов гипокальциемии у пациентов с другой сопутствующей этиологией.Дефицит витамина D может быть вызван недостаточностью питания, мальабсорбцией, отсутствием солнечного света, терминальной стадией заболевания печени или хроническим заболеванием почек. Хотя дефицит витамина D является обычным явлением, гипокальциемия не возникает у большинства пациентов с дефицитом витамина D. Низкий уровень ионизированного кальция обычно встречается только у пациентов с длительным тяжелым дефицитом витамина D.

  • Устойчивость к витамину D (витамин D-зависимый рахит) — редкая причина гипокальциемии, которая диагностируется в раннем детстве.Эти пациенты должны получать высокие дозы кальцитриола на всю жизнь.

  • Лекарства, которые могут вызывать дефицит витамина D или резистентность к нему, включают фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, изониазид, теофиллин и рифампин. Эти препараты индуцируют цитохром P450, который вызывает повышенную деградацию витамина D.

  Прочие

  • Гиперфосфатемия, вызванная почечной недостаточностью, избыточным всасыванием пероральных добавок или клизм, или массивным высвобождением фосфата в результате лизиса опухоли или раздавливания, может вызвать низкий уровень циркулирующего кальция из-за осаждения солей фосфата кальция в мягких тканях или других областях тела.

  • Лекарства, которые могут вызывать гипокальциемию, включают фоскарнет, цинакальцет и фторид. Ингибиторы резорбции костей, такие как бисфосфонаты (особенно вводимые внутривенно) или кальцитонин, могут вызывать гипокальциемию, особенно у пациентов с недостаточностью или дефицитом витамина D.

  • Хелаторы кальция, такие как этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) или цитрат, также могут вызывать гипокальциемию. В частности, цитрат следует рассматривать как причину гипокальциемии после переливания большого объема крови или плазмы.

  • Мальабсорбция кальция у пациентов с пониженной кислотностью желудочного сока или другими нарушениями всасывания и чрезвычайно низким потреблением кальция с пищей являются редкими причинами гипокальциемии.

  • Остеобластические метастазы в кости могут вызывать гипокальциемию, поскольку кальций откладывается в остеобластических поражениях.

  • Острое критическое заболевание часто связано с гипокальциемией. Это обычно многофакторное заболевание, связанное с плохим питанием, дефицитом витамина D, кислотно-щелочными нарушениями, почечной недостаточностью и другими причинами.

  • Острый панкреатит может вызвать острую гипокальциемию из-за осаждения солей, содержащих кальций, в воспаленной ткани поджелудочной железы. Гипокальциемия часто коррелирует с тяжестью заболевания.

  Дифференциальная диагностика

  Псевдогипокальциемия возникает, когда вещества мешают лабораторному анализу общего кальция. Соли гадолиния в контрастных веществах для магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно у пациентов с почечной недостаточностью, являются наиболее частой причиной псевдогипокальциемии, которая не вызывает симптомов гипокальциемии.У этих пациентов общий уровень кальция будет низким из-за характера анализа на кальций. Однако уровень ионизированного кальция будет нормальным.

  Другие причины токсико-метаболической энцефалопатии следует учитывать при дифференциальной диагностике пациентов с тетанией, особенно если уровни ионизированного кальция были стабильными и в пределах нормы. Некоторые из таких причин включают гипоксию / ишемию, гипогликемию, другие электролитные нарушения (особенно острую гипо- или гипернатриемию), уремию, печеночную недостаточность, интоксикацию (седативными средствами, антихолинергическими агентами, салицилатами и многими другими лекарствами), кислотно-щелочные нарушения или инфекции.

  Ключевые лабораторные и визуальные тесты

  • Кальций в сыворотке — общий уровень кальция в сыворотке следует измерять у любого пациента, у которого есть подозрение на гипокальциемию. Чтобы скорректировать гипоальбуминемию, скорректированный уровень общего кальция следует сравнить с референсным диапазоном для уровня общего кальция. В условиях, когда другие вещества могут влиять на общий кальций, и у пациентов с острыми заболеваниями ионизированный кальций может более точно определить, есть ли у пациента гипокальциемия.

  • Альбумин — Поскольку значительная часть циркулирующего кальция связана с альбумином, у пациентов с аномальным уровнем кальция следует рассчитать скорректированный уровень общего кальция.

  • Ионизированный кальций. Обычно около 50% циркулирующего кальция находится в биологически активной ионизированной форме; остаток связан с белками или анионами. Точно измеренный ионизированный кальций имеет решающее значение для диагностики гипокальциемии, особенно в острых стационарных условиях.Ионизированный кальций необходим для исключения псевдогипокальциемии у пациентов с хроническим заболеванием почек, недавно получивших гадолинийсодержащий контраст для МРТ.

  • Магний — как низкий, так и повышенный уровень магния могут способствовать гипокальциемии.

  • Фосфат — Повышенный уровень фосфата ожидается, когда гиперфосфатемия вызывает гипокальциемию из-за осаждения солей фосфата кальция. Уровни фосфатов особенно полезны при дифференциации гипопаратиреоза (при котором уровень фосфата высокий или высокий-нормальный) и синдрома голодной кости (при котором уровень фосфата низкий из-за реминерализации скелета).

  • Сыворотка интактного ПТГ — Измерение интактного ПТГ необходимо при дифференциации этиологии гипокальциемии. При гипопаратиреозе уровни ПТГ низкие. Пациенты с гипомагниемией имеют несоответствующий низкий или нормальный уровень ПТГ на фоне гипокальциемии. Напротив, уровень ПТГ повышается при дефиците витамина D или резистентности к нему, хронической болезни почек, синдроме голодных костей и устойчивости к ПТГ.

  • 25-гидроксивитамин D — этот метаболит витамина D является лучшим отражением запасов витамина D и используется для оценки недостаточности витамина D (уровни от 20 до 30 нг / мл [50-75 нмоль / л]) и дефицита витамина D ( менее 20 нг / мл [50 нмоль / л]).

  • Креатинин — Хроническая болезнь почек может приводить к дефициту витамина D, и как острые, так и хронические заболевания почек могут быть связаны с гиперфосфатемией.

  Другие тесты, которые могут оказаться полезными с диагностической точки зрения

  • Содержание кальция в суточной моче — Повышенное содержание кальция в моче наблюдается при гипопаратиреозе, причем наиболее резкое повышение наблюдается у пациентов с аутосомно-доминантным гипопаратиреозом. Кальций в моче с низким содержанием витамина D при вторичном гиперпаратиреозе.

  • Магний в суточной моче. Значительно повышенный уровень магния в моче свидетельствует о почечной недостаточности магния, а не о желудочно-кишечных потерях.

  • Щелочная фосфатаза — Щелочная фосфатаза может быть повышена при метастазах в кости или при остеомаляции в результате дефицита витамина D.

  • 1,25 дигидрокси витамин D — Уровни активированного витамина D обычно не требуются при первоначальной оценке гипокальциемии.

  • В некоторых случаях для диагностики причины гипопаратиреоза можно использовать секвенирование генов или другое специализированное тестирование.Направление к эндокринологу или генетику показано при высоком подозрении на генетическую причину гипопаратиреоза.

  Ведение и лечение болезни

  Тактика лечения

  При выборе лечения следует учитывать тяжесть, симптомы и причину гипокальциемии. В краткосрочной перспективе цель терапии — уменьшить нервно-мышечную раздражительность и, следовательно, облегчить симптомы. Неотложное лечение, включая внутривенное введение кальция, показано, если у пациента наблюдаются тяжелые симптомы, такие как судороги, тяжелая тетания, ларингоспазм, бронхоспазм, изменение психического статуса или отклонения на электрокардиограмме (ЭКГ), даже если уровень кальция в сыворотке незначительно снижен.Внутривенное болюсное введение кальция повысит уровень кальция в сыворотке крови на 2-3 часа, поэтому пациентам с гипокальциемией также следует начинать более длительное лечение.

  Внутривенные инфузии кальция часто используются для пациентов с установленным уровнем кальция менее 7,0–7,5 мг / дл [1,75–1,875 ммоль / л], даже если они протекают бессимптомно. Как только симптомы пациента исчезнут и уровень кальция станет стабильным в нижней части нормального диапазона, инфузию кальция можно постепенно снижать в течение 24-48 часов, в то время как пероральный кальций и витамин D начинают и титруют.Пероральные препараты могут использоваться в качестве начального лечения хронической бессимптомной легкой гипокальциемии. При начале перорального приема следует измерять сывороточный кальций, фосфат и креатинин каждую неделю или месяц.

  Активная форма витамина D, кальцитриол (1,25 дигидрокси витамин D), помогает поддерживать нормальный уровень кальция в сыворотке крови за счет увеличения абсорбции кишечного кальция и фосфора в желудочно-кишечном тракте, содействия резорбции кальция в костях и увеличения реабсорбции кальция в канальцах почек.Пациенты с недостаточностью или дефицитом витамина D должны получать замену витамина D эргокальциферолом или холекальциферолом. Пациенты с почечной недостаточностью или гипопаратиреозом не могут активировать витамин D, и для лечения гипокальциемии потребуется введение кальцитриола (1,25 дигидроксивитамин D).

  Долгосрочные цели лечения гипокальциемии — излечить деминерализованные кости, поддержать приемлемый уровень кальция в низко-нормальном диапазоне и избежать таких осложнений, связанных с чрезмерным лечением, как гиперкальциурия, почечная дисфункция, нефролитиаз и нефрокальциноз.Поскольку избыточное лечение может быть токсичным, лечение следует адаптировать к ожидаемой продолжительности гипокальциемии. Например, пациенты с постоянным аутоиммунным гипопаратиреозом будут нуждаться в лечении на неопределенный срок, тогда как пациенты с преходящим послеоперационным гипопаратиреозом, как ожидается, сохранят баланс кальция без терапии через некоторое время.

  Пациенты с хроническим гипопаратиреозом не имеют регуляции кальция, связанной с ПТГ, и требуют тщательного наблюдения, чтобы обеспечить адекватное лечение гипокальциемии без чрезмерного лечения.Более подробную информацию см. В разделе «Корректировка лечения пациентов с гипопаратиреозом».

  Неотложная терапия

  Внутривенные болюсы кальция

  Внутривенные болюсы кальция следует использовать, если у пациента наблюдаются тяжелые симптомы. Однако внутривенный кальций раздражает вены и может вызвать некроз, если он экстравазирует, поэтому предпочтительным является хороший внутривенный доступ, предпочтительно через центральную вену.

  Чаще всего используется глюконат кальция, поскольку он менее раздражает вены, чем цитрат кальция.Глюконат кальция содержит 93 мг элементарного кальция в 10 мл 10% раствора. Ампулу объемом 10 мл, разведенную в 50–100 мл D5, следует вливать в течение десяти минут для лечения возникающих симптомов. При необходимости эту дозу можно повторить еще один или два раза. Поскольку аритмия может возникнуть при быстрой коррекции, рекомендуется постоянный клинический и кардиологический мониторинг. Влияние глюконата кальция на уровень кальция в сыворотке начинает исчезать через два часа, поэтому пациентам с тяжелой гипокальциемией потребуется постоянная инфузия.

  Хлорид кальция содержит 270 мг элементарного кальция в 10 мл 10% раствора. Поскольку он содержит больше элементарного кальция, чем глюконат кальция, он быстрее повышает уровень кальция в сыворотке. Однако он раздражает вены сильнее, чем глюконат кальция, поэтому его не следует использовать для длительных инфузий.

  Кальций настой

  Поскольку болюс внутривенного введения кальция не дает длительного эффекта, обычно требуется непрерывная инфузия. Глюконат кальция предпочтительнее хлорида кальция, который чрезмерно раздражает вены.

  Инфузия глюконата кальция производится путем добавления десяти ампул 10% глюконата кальция к 900 мл D5W, в результате чего концентрация элементарного кальция составляет 1 мг на мл раствора. Это следует вводить с начальной скоростью 1-3 мг / кг / час. При такой скорости содержание кальция в сыворотке должно повыситься на 1,2–2 мг / дл [0,3–0,5 ммоль / л] за 4–6 часов. Чтобы контролировать терапию, уровни ионизированного кальция следует измерять каждые 1-2 часа с корректировкой скорости инфузии, как указано, чтобы поднять уровень кальция до нижней границы нормального диапазона.

  Когда состояние пациента и уровень кальция стабильны при постоянной скорости инфузии, уровень кальция можно измерять каждые 6-8 часов. Если симптомы повторяются, следует немедленно повторить введение ионизированного кальция, так как может потребоваться увеличение скорости инфузии. Инфузия кальция может применяться в течение 1-3 дней для поддержания уровня кальция в сыворотке и минимизации симптомов до тех пор, пока пероральная терапия не станет эффективной. Пациентам с синдромом голодных костей может потребоваться агрессивная заместительная терапия кальцием в течение более длительного периода, чем пациентам с преходящим гипопаратиреозом.Инфузия кальция может быть постепенно снижена в течение 1-2 дней по мере увеличения перорального приема кальция и витамина D.

  Витамин D

  Кальцитриол (1,25 дигидроксивитамин D) — наиболее активный метаболит витамина D. Он не требует гидроксилирования в печени или почках и имеет быстрое начало действия. Поскольку определение уровней ПТГ и витамина D может занять некоторое время, целесообразно лечить пациента с тяжелой гипокальциемией и возможным гипопаратиреозом или дефицитом витамина D наряду с кальцитриолом.Если позже у пациента будет определена недостаточность витамина D без гипопаратиреоза или почечной недостаточности, лечение может быть изменено на эргокальциферол (см. «Поддерживающая / амбулаторная терапия»). Начальная доза кальцитриола составляет 0,25 мкг внутривенно (в / в) 1-2 раза в сутки.

  Поддерживающая / амбулаторная терапия

  Кальций пероральный

  Как только пациент научится переносить пероральные препараты и симптомы купируются, можно начинать пероральную заместительную терапию кальцием и витамином D. Типичная начальная доза составляет 1-2 грамма элементарного кальция, разделенных два или три раза в день.Дозы, возможно, потребуется скорректировать в зависимости от переносимости, соблюдения и целей лечения.

  Карбонат кальция содержит приблизительно 40% элементарного кальция по весу (1250 мг карбоната кальция = 500 мг элементарного кальция). Карбонат кальция лучше всего всасывается в кислой среде, поэтому его следует принимать во время еды и не назначать пациентам, принимающим ингибиторы протонной помпы. Основные побочные эффекты — желудочно-кишечные, особенно запор.

  Цитрат кальция содержит приблизительно 21% элементарного кальция по весу.Он предпочтительнее карбоната кальция у пациентов с ахлоргидрией, пациентов, принимающих ингибиторы протонной помпы, и у пациентов с желудочно-кишечной непереносимостью карбоната кальция. Его не нужно принимать во время еды.

  Другие пероральные добавки кальция, включая лактат кальция, глюконат кальция и глубионат кальция, содержат меньший процент элементарного кальция, чем цитрат или карбонат кальция, поэтому для лечения гипокальциемии требуется большее количество таблеток. Пищевой кальций, такой как молочные продукты или сок с добавлением цитрата кальция малата, также может обеспечивать некоторую добавку кальция.Однако может быть трудно обеспечить постоянство дозировки кальция в рационе, и пациентам может быть сложно принимать большие дозы кальция с пищей.

  Витамин D

  Метаболиты и аналоги витамина D важны для лечения гипокальциемии. Однако интоксикация витамином D может вызвать гиперкальциемию, гиперкальциурию и гиперфосфатемию, а также симптомы гиперкальциемии, включая желудочно-кишечные расстройства, изменение психического статуса, кальцификацию мягких тканей или повреждение почек.Время и продолжительность токсичности определяются периодом полувыведения используемого аналога. Уровни кальция, фосфора, креатинина и 25-гидроксивитамина D следует регулярно контролировать во время терапии витамином D, чтобы избежать токсичности. У пациентов, принимающих витамин D, следует ежегодно контролировать уровень кальция в моче в течение 24 часов, а дозы витамина D, возможно, потребуется снизить из-за гиперкальциурии.

  Пациентам, у которых нет гипопаратиреоза или почечной недостаточности, можно использовать эргокальциферол (витамин D2) или холекальциферол (витамин D3).Оба эти лекарства продаются без рецепта. Пациентам с гипокальциемией из-за дефицита витамина D следует использовать эргокальциферол 50000 МЕ еженедельно в течение 12 недель для пополнения запасов витамина D с последующим введением поддерживающих доз 1000-2000 МЕ ежедневно, как только уровень гидроксивитамина D повысится до 30 нг / мл. [75 нмоль / л] или более, даже у пациентов, получающих активированный витамин D. Более высокие дозы могут потребоваться пациентам с дефицитом витамина D из-за мальабсорбции. Начало действия составляет примерно две недели, при этом эффект сохраняется до нескольких месяцев, поэтому уровни можно проверять и корректировать дозы каждые 1-3 месяца.

  Кальцитриол (1,25 дигидрокси витамин D) не требует гидроксилирования в печени или почках, поэтому его часто используют у пациентов с почечной недостаточностью. Гормон паращитовидной железы необходим для почечной активации витамина D, поэтому пациенты с гипопаратиреозом также должны получать кальцитриол. Начальная доза составляет 0,25-1 мкг 1-2 раза в день, которую можно вводить внутривенно или перорально. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, могут использовать 0,25–1 мкг в день или три раза в неделю на диализе. Пиковое действие кальцитриола наступает через десять часов, а его действие длится 2-3 дня.

  Другие состояния, которые могут повлиять на лечение

  Нарушение электролита

  • Гипомагниемия — Коррекция гипомагниемии необходима до того, как восполнение кальция будет успешным. Добавки магния можно прекратить, когда пероральное потребление улучшится и уровень магния в сыворотке будет постоянно выше 2 мг / дл. Если пациент не может поддерживать нормальный уровень магния с помощью обычной диеты, можно продолжить прием пероральных добавок. Первоначально можно вводить 2-4 грамма сульфата магния внутривенно каждые восемь часов.Оксид магния 400-500 мг можно принимать один или два раза в день в качестве пероральных добавок, если пациент переносит лекарства внутрь.

  • Гиперфосфатемия — Самый высокий риск осаждения кальций-фосфатных солей в мягких тканях, таких как хрусталик, базальные ганглии и почки, возникает, когда кальций-фосфатный продукт (продукт кальция и фосфата в сыворотке, измеряемый в мг / дл) больше чем 55. Пациентам с повышенным содержанием фосфора следует придерживаться диеты с низким содержанием фосфора, а пероральные фосфатсвязывающие препараты следует вводить до введения кальциевых добавок, если уровень фосфата остается выше 6 мг / дл (1.5 ммоль / л).

  • Метаболический ацидоз — Если у пациента метаболический ацидоз и гипокальциемия, гипокальциемию следует скорректировать до лечения ацидоза, чтобы ионизированный кальций не падал дальше. Кроме того, бикарбонат натрия следует вводить отдельно от солей кальция. Для пациентов с почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом и гипокальциемией гемодиализ с ванной с высоким содержанием кальция и бикарбоната может безопасно исправить гипокальциемию и ацидоз.

  Сосуществующие заболевания

  • Почечная недостаточность. Пациентам с почечной недостаточностью после паратиреоидэктомии могут потребоваться большие дозы кальцитриола, поскольку почечная недостаточность препятствует активации витамина D. Кальцитриол можно вводить сначала внутривенно, а затем перорально. Введение кальцитриола и кальция в течение нескольких дней до паратиреоидэктомии может помочь предотвратить тяжелую гипокальциемию.

  • Печеночная недостаточность — активация витамина D может быть нарушена у пациентов с заболеванием печени, поэтому рекомендуется введение кальцитриола, а не эргокальциферола или холекальциферола.

  • Застойная сердечная недостаточность — Пациенты с застойной сердечной недостаточностью, вызванной хронической гипокальциемией, должны сначала получать парентеральную коррекцию гипокальциемии. Им потребуется лечение, такое как кислород и диуретики, в дополнение к коррекции гипокальциемии.

  • Использование дигоксина. Пациенты, принимающие дигоксин, имеют повышенную чувствительность сердца к колебаниям уровня кальция в сыворотке крови, поэтому внутривенное введение кальция следует проводить с осторожностью и тщательным электрокардиографическим мониторингом.

  • Недоедание — Пациенты с мальабсорбцией как причиной дефицита витамина D должны по возможности лечиться от основного заболевания (например, безглютеновая диета при глютеновой болезни). Этим пациентам может потребоваться лечение очень высокими дозами витамина D.

  • Беременность и лактация. Концентрацию кальция в сыворотке следует часто измерять на поздних сроках беременности и в период кормления грудью у женщин с гипопаратиреозом, у которых может наблюдаться повышение уровня кальция в сыворотке, что требует снижения дозы кальцитриола.

  Изменение лечения пациентов с гипопаратиреозом

  Пациенты с хроническим гипопаратиреозом нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы обеспечить адекватное лечение гипокальциемии без чрезмерного лечения, поскольку у них нет ПТГ-опосредованной регуляции кальция. Пациенту с хроническим гипопаратиреозом, который находится на стабильном режиме приема кальция и кальцитриола, следует каждые 3-6 месяцев контролировать анализ крови, а уровни кальция и креатинина в моче ежегодно проверять, чтобы обеспечить скорректированный уровень общего кальция в диапазоне от низкого до нормального, то есть 24 часа в моче. уровень кальция ниже 300 мг и кальций-фосфатный продукт ниже 55.

  Первоначальное лечение гиперкальциурии у пациентов, получающих лечение от гипопаратиреоза, заключается в снижении дозировки кальция и витамина D. Пациентам с гиперкальциурией при самых низких дозах кальция и витамина D, необходимых для поддержания уровня кальция в сыворотке, могут быть добавлены тиазидные диуретики, которые обладают удерживающим кальций действием. Тиазидные диуретики следует начинать, когда 24-часовой уровень кальция в моче приближается к 250. Диапазон дозировки как гидрохлоротиазида, так и хлорталидона составляет 25-100 мг в день, хотя для снижения уровня кальция в моче часто требуются дозы на более высоком конце диапазона.Калийсберегающие диуретики, такие как амилорид, могут быть добавлены для предотвращения гипокалиемии, но следует избегать применения петлевых диуретиков.

  Было проведено несколько небольших исследований для лечения пациентов с гипопаратиреозом с помощью инъекционного человеческого ПТГ (1-34). Однако PTH (1-34) не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для этого показания.

  Какие доказательства? / Ссылки

  Купер, MS, Gittoes, NJL. «Клинический обзор 2008 года: диагностика и лечение гипокальциемии». BMJ. т. 336. С. 1298-302. (Хороший, целенаправленный обзор гипокальциемии, включая использование диагностических тестов для определения этиологии, результаты физикального обследования.)

  Пикок М. «Метаболизм кальция в здоровье и болезнях, 2010 г.». Clin J Am Soc Nephrol. т. 5. стр. S23-S30. (Обзор физиологии и патофизиологии кальция, которые могут привести к гипокальциемии.)

  Шобак Д. «Глава 68. Гипокальциемия: определение, этиология, патогенез, диагностика и лечение». Праймер по метаболическим заболеваниям костей и нарушениям минерального обмена. 2008. С. 313-7. (Включает информацию об этиологии гипокальциемии, включая вовлеченные гены.)

  Шобак Д. «Клиническая практика: гипопаратиреоз». NEJM. т. 359. 2008. С. 391-403. (Отличный обзор гипопаратиреоза, включая подробную информацию о генетических причинах.)

  Лиамис, Г., Милионис, Х., Элизаф, М. «Обзор лекарственной гипокальциемии». J Bone Miner Metab. т. 27. 2009. С. 635-42. (Включает в себя многочисленные лекарства, вызывающие гипокальциемию, и механизм их возникновения.)

  Umpaichitra, V, Bastian, W, Castells, S. «Гипокальциемия у детей: патогенез и лечение». Клиническая педиатрия. т. 40. 2001. С. 305–12. (Включает подробную информацию о причинах гипокальциемии в детстве и их лечении.)

  Купер, MS, Gittoes, NJL. «Клинический обзор: диагностика и лечение гипокальциемии». BMJ. т. 336. 2008. pp. 1298-302. (Отличный обзор гипокальциемии, включая биохимические профили для различных этиологий и алгоритмов лечения.)

  Бушинский Д.А., Монах РД. «Квинтет электролитов: кальций». Ланцет. т. 352. 1998. pp. 306-11. (Практическая информация о лечении гипокальциемии, особенно у пациентов с почечной недостаточностью.)

  Уокер Харрис, В., Ян де Бёр, С. «Послеоперационный гипопаратиреоз: медицинские и хирургические терапевтические варианты щитовидной железы». т. 19. 2009. С. 967-73. (Подробный обзор методов лечения послеоперационного гипопаратиреоза, включая информацию об аутотрансплантации паращитовидных желез.)

  Винер, К., Вен Ко, К., Рейнольдс, Дж. К., Дауди, К., Кейл, М., Петерсон, Д., Гербер, Л. Х., МакГарви, К., Катлер, Великобритания. «Долгосрочное лечение гипопаратиреоза: рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее паратироидный гормон (1-34) с кальцитриолом и кальцием». J Clin Endocrinol Metab. т. 88. 2003. p

  .

  Гипокальциемия (с низким содержанием кальция) — борьба с побочными эффектами

  Chemocare.com
  
  Уход во время химиотерапии и после нее

  ---

  Что такое гипокальциемия?

  Гипокальциемия — это электролит
  дисбаланс, о чем свидетельствует низкий уровень кальция в крови.Нормальное значение кальция для взрослых составляет 4,5-5,5 мг-экв / л.

  Кальций важен для здоровья костей и зубов, а также для нормальных мышц и
  нервная функция. Нормальный уровень кальция в крови поддерживается благодаря действию
  гормона паращитовидной железы (ПТГ), ваших почек и кишечника.

  Если результаты анализа крови показывают гипокальциемию, врач может проверить ваш альбумин.
  уровень тоже.Если у вас низкий уровень альбумина, уровень кальция следует скорректировать на
  этот. Скорректированный уровень кальция будет выше, если альбумин низкий.

  Что вызывает гипокальциемию?

  Есть много причин гипокальциемии, к ним относятся:

  • Дефицит витамина D
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Дефицит магния
  • Алкоголизм
  • Бифосфонатная терапия — препараты, применяемые для лечения повышенного уровня кальция в крови, или используемые таблетки
    для лечения остеопороза.
  • Некоторые виды лейкемии или болезней крови
  • Осложнение химиотерапии, синдром лизиса опухоли, возникает, когда ваше тело ломается.
    быстро разрушает опухолевые клетки после химиотерапии. Это может вызвать гипокальциемию,
    высокий уровень калия в крови и другие электролитные нарушения. Это очень серьезно,
    и если результаты анализа крови показывают, что вы страдаете этим заболеванием, ваш врач или здоровье
    медработник должен будет внимательно следить за вами в это время.
  • Лекарственные средства, такие как диуретики, заместительная терапия эстрогенами, фториды, глюкоза, инсулин,
    чрезмерное употребление слабительного и магния также может привести к гипокальциемии.
  • Определенные вещества в вашем рационе, такие как кофеин, фосфаты (содержатся в газированных напитках) и
    Некоторые антибиотики могут затруднить усвоение кальция.

  Однако

  • витамин D помогает усваивать кальций в организме.

  Симптомы гипокальциемии:

  • Наиболее частым признаком гипокальциемии является так называемая «нервно-мышечная возбудимость».
    Ваши нервы и мышцы, которые напрямую связаны с уровнем кальция в крови,
    может спазм или подергивание.
  • Если результаты анализа крови указывают на гипокальциемию, вы можете заметить мышечные судороги в
    ваши ноги или руки.
  • Симптомы гипокальциемии, которые вы испытываете, могут быть связаны с тем, насколько быстро или медленно
    происходит падение уровня кальция в крови.
    • Если у вас длительно низкий уровень кальция в крови, вы можете не заметить никаких симптомов
      гипокальциемия.
    • Если у вас «резкое» или внезапное падение уровня кальция в крови, вы можете заметить
      больше подергивания.
  • Вы можете заметить легкое снижение уровня кальция в крови, онемение и покалывание
    пальцев рук и ног.
  • Вы можете заметить, что вы подавлены или более раздражительны, если у вас умеренно низкий
    гипокальциемия.
  • При сильном понижении уровня кальция в крови вы можете запутаться или дезориентироваться.
    Ваша сердечная мышца может сокращаться нерегулярно из-за нарушения электролитного баланса.

  Что можно сделать при гипокальциемии:

  • Убедитесь, что вы потребляете достаточно кальция, если результаты анализа крови указывают на гипокальциемию.Рекомендуемое ежедневное потребление кальция для здоровья костей зависит от вашего возраста и
    гонка. Если ты:
    • Мужчина в возрасте от 25 до 65 лет — принимать 1000 мг кальция в день.
    • Мужчина старше 65 лет — принимать 1500 мг кальция в день
    • Женщинам 25-50 лет — принимать 1000-1200 мг кальция в день.
    • Женщинам старше 50 лет — принимать 1500 мг кальция в день.
  • Кальций в любой форме требует витамина D. Принимайте 400-800 мг витамина
    D с вашими добавками кальция в день; чтобы убедиться, что вы принимаете кальций
    впитывается.
  • Чтобы увеличить потребление кальция с пищей, выбирайте продукты с умом.
    • Зелень (капуста и капуста)
    • сардины и лосось (с костями)
    • Красная фасоль
    • водоросли
  • Молочные продукты содержат больше всего кальция:
    • 8 унций.молока или йогурта обеспечит 300 мг. кальция.
    • 1 унция. сыра чеддер обеспечит 200 мг кальция.
    • 4 унции. тофу даст вам 250 мг. кальция.
  • Многие злаки, апельсиновые соки и другие продукты обогащены кальцием. Прочтите
    тщательно маркируйте свои продукты.
  • Если во время гипокальциемии вы не получаете достаточно кальция, особенно если у вас
    вы принимаете стероиды для лечения вашего заболевания, которые могут вызвать «истончение костей»
    при длительных осложнениях потери костной массы (остеопороз).Вы можете быть на более высоком уровне
    риск переломов, искривления позвоночника и потери роста.
  • Обсудите со своим врачом, подходит ли заместительная кальциевая терапия для
    ты.

  Лекарства, которые может выписать вам врач:

  • Как и при всех видах электролитного дисбаланса, лечение гипокальциемии
    основан на устранении причины. Если есть дисфункция вашей эндокринной или
    гормональной системы, вас могут направить к эндокринологу.Если это из-за лекарств
    или лечения, они могут быть изменены или удалены, если это возможно.
  • При значительном снижении уровня можно заказать инфузию кальция.
  • Таблетки или добавки кальция. Следовать инструкциям.
  • Если у вас незначительно снизился уровень кальция в крови, увеличьте потребление пищи
    кальция (см. выше) может быть рекомендовано.

  Когда обращаться к врачу или поставщику медицинских услуг:

  • Тяжелый запор, не купируемый слабительными, продолжающийся 2–3 дня.
  • Тошнота, которая мешает вам есть и не снимается никакими предписанными
    лекарства.
  • Рвота (рвота более 4-5 раз за 24 часа).
  • Диарея (4-6 эпизодов в течение 24 часов), не купирующаяся приемом антидиареи
    лекарства и изменение диеты.
  • Чрезмерная сонливость, спутанность сознания.
  • Подергивание или раздражение мышц.
  • Учащенное мочеиспускание.
  • Плохой аппетит, который не улучшается.

  Вернуться к списку крови
  Отклонения от нормы

  Примечание: мы настоятельно рекомендуем вам поговорить со своим врачом.
  о вашем конкретном заболевании и лечении.Информация, содержащаяся
  на этом веб-сайте предназначено быть полезным и образовательным, но не заменять
  для медицинской консультации.

  Chemocare.com предназначен для предоставления самой последней информации о химиотерапии пациентам и их семьям, лицам, осуществляющим уход, и друзьям. Для получения информации о программе наставничества «Четвертый ангел» посетите сайт www.4thangel.org

  .
  .