Острая диарея у взрослых лечение: как лечить диарею в домашних условиях?

актуальность проблемы и новые возможности терапии – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Острая диарея у взрослых: актуальность проблемы и новые возможности терапии

Ющук Н.Д., ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический

Андреев Д Н университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Кучерявый Ю.А.

В настоящее время острая диарея (ОД) представляет одну из ведущих проблем здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах. Ежегодно в мире в среднем регистрируется около 2,2 млрд случаев ОД. Дегидратация, ассоциированная с ОД, является основной причиной летальных исходов при инфекционных болезнях, приводя к 1,3-2,5 млн смертей ежегодно.

Лечение ОД основано на проведении патогенетической, регидратационной и симптоматической терапии, направленной на восстановление патофизиологических механизмов. Рацекадотрил — это новый анти-диарейный препарат симптоматического действия, оказывающий непосредственное супрессивное влияние на процессы гиперсекреции воды и электролитов в кишечнике, индуцированные патогенным влиянием вирусов и бактериальных токсинов. Эффективность рацекадотрила в лечении ОД у взрослых была продемонстрирована в ряде рандомизированных контролируемых клинических исследований и в нескольких метаанализах.

Терапия ОД рацекадотрилом четко показала выраженное превосходство над плацебо в отношении регрессии продолжительности диареи, а также количества и массы неоформленного стула. По сравнению с эталонной терапией (лоперамид) значительных различий по параметрам эффективности не выявлено, однако было отмечено, что при приеме рацекадотрила запоры развиваются реже. Данные фармакоэконо-мических исследований, проведенных в Европе, демонстрируют преимущество рацекадотрила над лопера-мидом.

Ключевые слова:

острая диарея, острые кишечные инфекции, симптоматическая терапия, лоперамид, рацекадотрил, Гидрасек

Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 4. С. 99-107.

Статья поступила в редакцию: 21.04.2017. Принята в печать: 05.06.2017.

Acute diarrhea in adults: urgency of the problem and new

Yushchuk N.D., Andreev D.N., A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Kucheryavyy Yu.A. of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

To date, acute diarrhea (AD) in adult population is one of the leading health problems in both developed and developing countries. Each year there are approximately 2.2 billion cases of AD worldwide. The AD-associated dehydration is a leading cause of mortality in this cohort of patients resulting in 1.3-2.5 million deaths each year. The management of AD is based on the pathogenetic treatment, rehydration therapy and symptomatic treatment aiming at restoring of pathophysiologic mechanisms. Racecadotril is a new symptomatic antidiarrheal drug exerting a direct suppressive effect on the intestinal water and electrolyte hypersecretion caused by pathogenic effects of viruses and bacterial toxins. The efficacy of racecadotril

in the treatment of AD in adult patients has been demonstrated in a number of randomized controlled clinical studies and several meta-analyses. Treatment with racecadotril was characterized by its clear superiority over placebo in terms of regression of diarrhea duration and amount and weight of loose stool. Compared to reference therapy (loperamide), there were no significant differences in treatment effectiveness. However, it was found that treatment with racecadotril was associated with lower rates of constipation. A pharmacoeco-nomic evaluation revealed superiority of racecadotril over loperamide.

Keywords:

acute diarrhea, acute intestinal infections, symptomatic therapy, loperamide, racecadotril, Hidrasec

Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (4): 99-107.

Received: 21.04.2017. Accepted: 05.06.2017.

Согласно современным представлениям, острая диарея (ОД) — это учащенное опорожнение кишечника (3 раза в сутки и более) в виде жидкого или неоформленного стула продолжительностью до 14 сут [1, 2]. В настоящее время ОД является одной из ведущих проблем здравоохранения как в развитых, так и в развивающихся странах [3, 4]. Важно отметить, что среди взрослого населения в общеклинической практике ОД относится к наиболее частым причинам обращения за медицинской помощью [4]. При острых кишечных инфекциях (ОКИ) патофизиологические механизмы позволяют выделить 4 вида диарей: секреторную, инвазивную, осмотическую и моторную, но преимущество принадлежит секреторной [2, 5].

По разным данным, ежегодно в мире регистрируют от 1,7 до 2,7 млрд случаев ОД [6, 7]. В США доля случаев ОД в общей структуре госпитализаций среди взрослого населения составляет около 1,5% [8]. В России, по данным Роспотреб-надзора, в 2016 г. показатель заболеваемости ОКИ, ассоциированными с ОД, составил около 800 тыс. человек [9]. ОД приводит к миллионам смертей ежегодно, что особенно четко прослеживается в развивающихся странах [10]. По различным экспертным оценкам, ежегодно от диареи умирают 1,3-2,5 млн человек [11, 12], 85% случаев приходится на пациентов старше 65 лет [13]. Согласно данным Росстата, с 2015 по 2016 г. ОКИ стали причиной смерти более 600 человек [14]. В целом, ежегодно около 0,05% случаев ОД завершаюся летальным исходом [11].

ОКИ, ассоциированные с развитием ОД, имеют высокую социально-экономическую значимость и являются актуальной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и объективными трудностями диагностики [15]. Данную группу инфекций объединяет развитие ОД с более чем 30 клиническими формами, причем возбудителями могут быть бактерии, вирусы и простейшие микроорганизмы [16]. В большинстве случаев ОД инфекционного генеза у взрослых обусловлена вирусами или патогенными бактериями [8]. В развитых странах в этиологической структуре ОД преобладают вирусные агенты, в то время как в развивающихся — бактериальные [17]. В большинстве случаев заражение происходит через конта-минированную воду или пищу [17]. Около 75-78% составляют ОКИ и пищевые токсикоинфекции с неустановленным возбудителем, что ограничивает возможности этиотропной

терапии [18]. ОД является результатом воздействия вирусов или бактериальных токсинов на энтероциты, что, с одной стороны, приводит к гиперсекреции воды в тонкой кишке, а с другой — к сниженной реабсорбции жидкости [19].

Общие принципы лечения

С учетом того что дегидратация является ведущим синдромом при ОКИ и наиболее частой причиной смерти при ОД, она остается наиболее важным компонентом патогенетической терапии. Активное применение пероральной и парентеральной регидратации привело к серьезному снижению числа смертей от ОД, особенно в развитых странах [1, 20]. Несмотря на то что ОД вирусной этиологии имеет тенденцию к самоизлечению, она является патологическим состоянием, существенно снижающим качество жизни пациента и оказывающим негативное влияние на экономическую и социальную сферу страны, повышая частоту краткосрочной нетрудоспособности населения [21]. Более того, даже в индустриально развитых странах у взрослых пациентов диарея может приводить к смерти из-за органной недостаточности, развивающейся вторично вследствие дегидратации, особенно в пожилом возрасте [22]. Так, в США более половины смертей, ассоциированных с ОД, приходятся на пациентов пожилого возраста [13, 23].

Среди симптоматических препаратов в клинической практике пациентам с ОД нередко назначают терапию анти-диарейными препаратами в комбинации с пероральной регидратацией. Данная тактика позволяет ускорить регрессию симптоматики заболевания и снизить потребность в повторных курсах корригирующей регидратационной терапии [24]. Наиболее часто в общемировой клинической практике для этих целей используется лоперамид — агонист периферических |_1-опиодных рецепторов, локализующихся в энтеральной нервной системе (преимущественно в межмышечных нервных сплетениях кишечника) [25, 26]. Однако, несмотря на доказанную эффективность в лечении диарей, применение лоперамида имеет ряд ограничений. Учитывая механизм его действия, использование данного препарата при лечении ОД может привести к вторичному запору [27]. В этом случае элиминация патогенов из организма может задерживаться, что крайне нежелательно при ОКИ [28].

По этой причине Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA) считает, что лопе-рамид противопоказан пациентам с бактериальным энтероколитом, вызванным инвазивными микроорганизмами, включая роды Salmonella, Shigelb и Campylobacter, а также пациентам с псевдомембранозным колитом, для лечения которого используются антибиотики широкого спектра действия [29]. Помимо этого, лоперамид имеет значительный потенциал для межлекарственного взаимодействия, поскольку он метаболизируется изоферментами цитохрома P450 — 2C8 и 3А4. Соответственно совместное применение лекарственных препаратов, ингибирующих данные изоферменты, может значительно повысить концентрацию лоперамида в плазме крови [30]. Более того, отмечен ограниченный центральный эффект лоперамида, который во многом обусловлен тем, что он является субстратом для P-гликопротеина. Таким образом, ингибиторы P-гликопротеина могут повысить не только уровень лоперамида в плазме крови [30], но и его доступ к головному мозгу [31]. Основываясь на этом взаимодействии препаратов, а также на случаях передозировки и злоупотребления, FDA недавно предупредило о риске возникновения серьезных кардиологических проблем при приеме лоперамида [31, 32].

Помимо лоперамида, для симптоматического лечения ОД у взрослых используют пробиотические препараты (в частности, Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii) и диоктаэдрический смектит. Некоторые пробиотики доказали свою эффективность в рамках профилактики псев-домембранозного колита, однако количество плацебо-контролируемых исследований среди взрослых с ОД инфекционного генеза ограничено [33]. Согласно последним рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG, 2016 г.), не рекомендуется использовать пробиотики для лечения ОД, за исключением случаев антибиотикоассоцииро-ванной диареи [1]. В свою очередь эффективность диокта-эдрического смектита подтверждена у взрослых пациентов с хроническим течением функциональной диареи, включая синдром раздраженного кишечника [34, 35].

Новые возможности симптоматической терапии

С 2017 г. в России зарегистрирован антидиарейный препарат принципиально другого механизма действия -рацекадотрил (Гидрасек), оказывающий непосредственное супрессирующее влияние на процессы гиперсекреции воды и электролитов в кишечнике, индуцированные патогенным влиянием вирусов и бактериальных токсинов [19, 36]. Рацекадотрил предназначен для симптоматической терапии ОД у взрослых в сочетании с регидратацион-ной терапией в тех случаях, когда это необходимо, а также совместно с антибиотиками он может применяться в качестве дополнительной терапии бактериальной ОД. Рацекадо-трил зарегистрирован во Франции в качестве средства для лечения ОД у взрослых с 1992 г., в настоящее время этот лекарственный препарат применяется в 92 странах мира.

Эффективность рацекадотрила при лечении ОД у взрослых (независимо от причины и степени ее тяжести) установлена в рамках 15 рандомизированных исследований, 10 из которых были двойными слепыми. Клинические результаты проявления фармакодинамических свойств — это отсутствие вторичных запоров, быстрое исчезновение боли и вздутия живота [37].

Попадая в кровь, рацекадотрил под действием неспецифических эстераз быстро трансформируется в свою активную форму — тиорфан, который оказывает непосредственное ингибирующее действие на фермент энкефалиназу [36]. Энкефалиновые нейротрансмиттеры играют важную роль в контроле секреции желудочно-кишечного тракта. Действие энкефалина обычно прекращается под влиянием энкефали-назы. Тиорфан, активный метаболит рацекадотрила, является ингибитором данного фермента, он повышает концентрацию энкефалина путем его защиты от ферментативной деградации [19]. При этом формируются повышенные си-наптические концентрации энкефалина, которые действуют на 5-опиоидные рецепторы, расположенные на клеточной поверхности энтероцитов [38]. Активация этих рецепторов снижает активность аденилатциклазы, которая катализирует превращение АТФ в циклическую форму АМФ (цАМФ).), осуществляющего транспорт ионов хлора через мембрану клетки (см. рисунок). Снижение секреции ионов хлора в просвет кишечника идет параллельно снижению экскреции жидкости и других ионов [36, 38]. Таким образом, рацекадотрил оказывает антисекреторный эффект в кишечнике, уменьшая гиперсекрецию воды и электроли-

Токсины вирусов и бактерий

Na+ K+

h3O

{+-»- Аденилатциклаза

Gi

J

Энкефалин

Энкефалиназа Рацекадотрил

Механизм действия рацекадотрила

Cl

Обзор ключевых рандомизированных исследований применения рацекадотрила у взрослых пациентов с острой диареей

Автор, год Дизайн Количество пациентов в группах Лечение Результаты (первичная конечная точка)

Сравнение с плацебо

Ваитег Двойное слепое 95/98 Рацекадотрил: 200 мг, затем 100 мг Продолжительность диареи:

и соавт., рандомизированное после каждого неоформленного стула, 3,4±0,1 сут

1992 [40] плацебо- в течение 10 сут или до выздоровления

контролируемое Плацебо Продолжительность диареи: 4,4±0,2 сут

Натна Двойное слепое 32/38 Рацекадотрил: 100 мг 3 раза в сутки Масса стула на 1-е сутки —

и соавт., рандомизированное в течение 6 сут или до выздоровления 355±35г

1999 [41] плацебо-контролируемое Плацебо Масса стула на 1-е сутки -499±46г

Сравнение с лоперамидом

Двойное слепое 37/32 Рацекадотрил: 200 мг на начальном Задержка в разрешении

и соавт., рандомизированное этапе, затем 200 мг через 12 ч, затем диареи — 2,2±0,2 сут

1993 [44] исследование с активным контролем 100 мг 3 раза в сутки в течение 7 сут или до выздоровления

Лоперамид: 2,66 мг на начальном Задержка в разрешении

этапе, затем 2,66 мг через 12 ч. диареи — 2,3±0,2 сут

В последующем 1,33 мг 3 раза в сутки

в течение 7 сут или до выздоровления

Уе1е! Двойное слепое 77/70 Рацекадотрил: 100 мг 3 раза в сутки Количество дефекаций

и соавт., рандомизированное в течение 7 сут или до выздоровления с жидким стулом до

1999 [45] исследование выздоровления — 3,5±0,5

с активным контролем Лоперамид: 2 мг после каждого жидкого стула Количество дефекаций с жидким стулом до выздоровления — 2,9±0,4

Ргас1о Простое слепое 473/471 Рацекадотрил: 100 мг 3 раза в сутки Продолжительность диареи —

и соавт., рандомизированное до выздоровления 55 ч (95% ДИ 50-65)

2002 [46] исследование Лоперамид: 2 мг 3 раза в сутки до выздоровления Продолжительность диареи -55 ч (95% ДИ 48-66)

ваПеШ Двойное слепое 30/31 Рацекадотрил: 100 мг 3 раза в сутки Продолжительность диареи —

и соавт., рандомизированное до выздоровления 36±4 ч

2010 [47] исследование Лоперамид: 4 мг, далее 2 мг после Продолжительность диареи —

с активным контролем каждого неоформленного стула до выздоровления 63±6 ч

Сравнение с Saccharomyces Ьои1агсШ

Могаев Е. Простое слепое 175/161 Рацекадотрил: 100 мг 3 раза в сутки Продолжительность диареи —

и соавт., рандомизированное до выздоровления 64 ч

2001 [48] исследование Saccharomyces Ьои!агСИ: 100 мг 2 раза в сутки до выздоровления Продолжительность диареи -77 ч

ДИ — доверительный интервал.

тов, не влияя на базальную секрецию. При этом рацекадо-трил не влияет на моторику кишечника и скорость кишечного транзита.

Доказательная база рацекадотрила

К настоящему времени эффективность рацекадотрила в лечении ОД у взрослых была продемонстрирована в ряде рандомизированных контролируемых клинических исследований и в нескольких метаанализах (см. таблицу) [39-48]. Терапия данным препаратом характеризовалась четко выраженным превосходством над плацебо в отноше-

нии регрессии продолжительности диареи, а также количества и массы неоформленного стула. Так, в первом пла-цебо-контролируемом исследовании препарата Р. Ваитег и соавт. [40] показали, что продолжительность диареи в группе рацекадотрила была меньше (лечение продолжалось 4,4±0,2 сут в группе плацебо и 3,4±0,1 сут в группе рацекадотрила, р=0,001), а в конце исследования неоформленный стул наблюдался у 23,5% пациентов, получавших плацебо, и только у 7,4% пациентов, получавших рацекадотрил (р<0,002). Аналогичным образом такие проявления, как жжение в анальной области, боль в животе, тошнота, анорек-сия, боль при пальпации живота и вздутие живота, в группе

Гидрасек

(Рацекадотрил)

Инновационная терапия для быстрой остановки диареи

БЫСТРЫЙ ЭФФЕКТ

• Начинает работать через 30 мин2

• Останавливает диарею с первых суток терапии3

УНИКАЛЬНЫЙ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ9

• Останавливает патологическое образование жидкости2 в кишечнике

• Снижает потери воды электролитов7

БЕЗОПАСНЕЕ ЛОПЕРАМИДА

• Без запоров и вздутия2

• В сравнении с лоперамидом частота побочных эффектов до 5 раз ниже4

МИРОВОМ зарегистрирован в

опыт 92

странах мира (в т.ч. с ОТС статусом)1

включен в мировые стандарты терапии острой диареи5-6-8

125

МЛН

пациентов получили лечение

1 капсула 3 раза в день

RUHID172591 от 29.06.2017 г.

Гидрасек

Регистрационный номер: ЛП-004150

Международное непатентованное наименование: рацекадотрил Лекарственная форма: капсулы, 100 мг

Фармакотерапевтическая группа: противодиарейное средство

Фармакодинамика. Рацекадотрил является кишечным антисекреторным веществом. Оно уменьшает кишечную гиперсекрецию воды и электролитов, вызываемую энтеротоксином холеры или воспалением, и не влияет на базальную секрецию кишечника. Рацекадотрил оказывает быстрое противодиарейное действие, не изменяя время прохождения кишечного содержимого через кишечник. Рацекадотрил не вызывает вздутия живота. В клинических исследованиях частота возникновения вторичных запоров при приеме рацекадотрила была сравнима с плацебо*. Показания к применению. Симптоматическое лечение острой диареи у взрослых. Противопоказания. Гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата. Врожденная непереносимость галактозы, недостаточность лактазы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции (в связи с тем, что препарат содержит лактозу). Беременность и период грудного вскармливания. Детский возраст до 18 лет (из-за высокого содержания действующего вещества). Применение при беременности и в период грудного вскармливания. В связи с отсутствием соответствующих данных не следует применять препарат Гидрасек во время беременности и в период грудного вскармливания*. Способ применения и дозы. Для приема внутрь. Первую капсулу в начале лечения принимают независимо от времени суток. Далее — одну капсулу три раза в день перед едой. Лечение необходимо продолжать до нормализации стула (появления нормального кала до двух раз), но не более 7 дней. Не рекомендуется применять рацекадотрил длительное время. Коррекция дозы препарата для пациентов пожилого возраста не требуется. Побочное действие. Сообщения о следующих нежелательных реакциях были отмечены при приеме рацекадотрила чаще, чем при приеме плацебо, или были получены в период постмаркетингового применения. Нарушения со стороны нервной системы: часто (г 1/100, < 1/10) головная боль. Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто (а 1/1000, < 1/100) кожная сыпь, эритема. Частота неизвестна (для оценки частоты случаев имеющихся данных недостаточно): полиморфная эритема, отек языка, отек лица, отек губ, отек век, ангионевротический отек, крапивница, узловатая эритема, папулезная сыпь, пруриго, кожный зуд, токсический дерматит. Передозировка. В настоящее время известны единичные случаи передозировки без побочных эффектов. У взрослых прием однократной дозы препарата более 2 г, эквивалентной 20-кратной терапевтической дозе, неблагоприятных эффектов не вызывал. Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. В настоящее время данные о взаимодействии с другими препаратами отсутствуют*. Особые указания. Применение препарата Гидрасек не освобождает от проведения пероральной регидратации в тех случаях, когда она необходима. Монотерапия рацекадотрилом при наличии кровянистых или гнойных выделений в стуле и высокой температуре противопоказана. В качестве дополнительной терапии острой бактериальной диареи рацекадотрил может применяться совместно с антибиотиками. Не рекомендуется применять рацекадотрил при антибиотик-ассоциированной диарее и хронической диарее. С осторожностью следует применять пациентам с почечной и печеночной недостаточностью. Биодоступность может быть снижена при многократной рвоте*. Влияние на способность к управлению автомобилем и другими механизмами. Применение препарата Гидрасек не влияет или оказывает незначительное влияние на способность к управлению автомобилем и механизмами. Срок годности. 3 года*. Условия отпуска. Отпускают по рецепту. * Полная информация по препарату представлена в инструкции по медицинскому применению. СИП от 23.03.2017 на основании ИМП от 21.02.2017.

1. Внутренние данные ООО «Эбботт Лэбораториз» о количестве стран, в которых в настоящий момент зарегистрирован рацекадотрил.

2. Инструкция по медицинскому применению препарата Гидрасек (рацекадотрил), капсулы 100 мг, от 21.02.2017.

3. Vetel J.M., Berard Н„ Fretault N., Lecomte J.M. Comparison of racecadotril and loperamide in adults with acute diarrhea. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13Suppl 6: 21-26.

4. Gallelli L., Colosimo M., Tolotta G.A. et al. Prospective randomized double-blind trial of racecadotril compared with loperamide in elderly people with gastroenteritis living in nursing homes. Eur J Clin Pharmacol. 2010; 66(2): 137-144.

5. Alfredo Guarino et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014.

6. Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Острая диарея у взрослых и детей: глобальная перспектива. World Gastroenterology Organisation, 2012.

7. Hinterleitner T.A., Petritsch W., Dimsity G., Berard H., Lecomte J.M., Krejs G.J. Acetorphan prevents cholera-toxin induced water and electrolyte secretion in the human jejunum. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997; 9: 887-891.

8. Riddle M.S. et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol. 2016; 111: 602-622.

9. Lecomte J.M. An overview of clinical studies with racecadotril in adults. Int J Antimicrob Agents. 2000; 14(1): 81-87. Регистрационное удостоверение ЛП-004150

Информация предназначена для медицинских и фармацевтических работников.

ООО «Эбботт Лэбораториз»

125171, Москва, Ленинградское шоссе, д. 16а, стр. 1, бизнес-центр «Метрополис» Тел.: 8 (495) 258-42-80 www.abbott-russia.ru

R Abbott

„

Гидрасек

плацебо встречались чаще, чем в группе рацекадотрила [40]. В другом плацебо-контролируемом исследовании H. Hamza и соавт. [41] продемонстрировали, что масса стула на 1-й день лечения в группе рацекадотрила была значительно меньше, чем в группе плацебо (355+35 и 499±46 г, p=0,025), как и количество дефекаций с жидким стулом (4,3+0,4 и 5,4+0,4, p=0,027). На 4-е сутки лечения признаки и симптомы в обеих группах были сравнимы, за исключением вздутия живота, которое в группе рацекадотрила встречалось реже (5,6%), чем в группе плацебо (18,2%) [41].

Согласно результатам метаанализа, опубликованного в 2014 г., терапия рацекадотрилом значительно эффективнее плацебо при разрешении диареи у взрослых [отношение рисков (ОР) = 1,65 [1,38; 1,97], p<0,00001] [39]. В другом метаанализе, построенном на многоуровневых моделях оценки индивидуальных данных пациентов, было показано, что по сравнению с плацебо минимальная эффективная доза рацекадотрила (100 мг) вызывала увеличение доли выздоровевших пациентов на 80% в любой момент времени [ОР=1,8 [1,3, 2,5], p<0,001], доли ответивших на лечение, т.е. выздоровевших в течение 3 сут, — на 60% (p<0,001), уменьшение боли в животе и тошноты — на 47% и снижение общего количества дней нетрудоспособности — на 33% (p<0,001) [43].

По сравнению с эталонной терапией (лоперамидом) значительных различий по параметрам эффективности в рандомизированных исследованиях не наблюдалось, однако было отмечено, что при приеме рацекадотрила вторичные запоры развивались реже [39, 44-47]. Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании J. Roge и соавт. [44] эффективность рацекадотрила и лоперамида была признана эквивалентной. Частота разрешения диареи на 2-е сутки составила 59,3% в группе рацекадотрила и 50,0% в группе лоперамида. Тем не менее частота продолжительности вздутия живота более 1 дня в группе рацекадотрила была значительно ниже (27%), чем в группе лоперамида (50%, p<0,05). При этом частота развития запора после разрешения диареи у пациентов, получавших рацекадотрил, была значительно ниже, чем у пациентов, получавших лоперамид (8,1 и 31,3%, p<0,02) [44]. В исследовании J.M. VeteL и соавт. [45] также не выявлено статистически значимых различий в отношении первичных и вторичных характеристик эффективности (количество дефекаций с жидким стулом, продолжительность диареи, частота ассоциированных симптомов) между группами рацекадотрила и лоперамида. Однако частота развития вторичного запора на фоне терапии была выше в группе лоперамида (18,7 против 9,8%). При этом тяжелые запоры наблюдали только у пациентов, получавших лоперамид [45]. В более крупном многонациональном сравнительном исследовании (473 пациента в группе рацекадотрила, 471 пациент в группе лоперамида) отмечено, что у пациентов, получавших лоперамид, статистически значимо повышена частота запоров по сравнению с пациентами, получавшими рацекадотрил (25 и 16% соответственно, p=0,001) [46].

Согласно данным метаанализа, обобщившего результаты 12 клинических исследований, при сравнении эффективности рацекадотрила и лоперамида продолжительность диареи была эквивалентна [0Р=1,08 [0,95; 1,22], р=0,24]. При этом

частота развития запора на фоне терапии рацекадотрилом была сопоставима с плацебо [ОР=0,95 [0,24; 3,68], р=0,97] и значительно ниже по сравнению с лоперамидом [ОР=0,34 [0,22; 0,51], р<0,0001] [42].

Отдельно стоит отметить, что рацекадотрил показал свою эффективность и безопасность у пожилых пациентов (73 года — 96 лет) с ОД. Так, по результатам двойного слепого рандомизированного исследования L. GaLLeLLi и соавт. [47], у пациентов, получавших рацекадотрил, продолжительность диареи была значительно меньше, чем у пациентов, получавших лоперамид (36 и 63 ч соответственно, р<0,01). Кроме того, в группе рацекадотрила были значительно ниже такие показатели, как продолжительность боли в животе (14 и 28 ч соответственно, р<0,01) и общая масса жидкого стула до выздоровления (120 и 150 г на 1 кг массы тела соответственно, р<0,01). Нежелательные явления регистрировались у 12% пациентов, получавших рацекадотрил, и у 60% пациентов группы лоперамида. Тошнота чаще встречалась в группе лоперамида, а не в группе рацекадотрила (20 и 10% соответственно), это было характерно и для запоров (60 и 15% соответственно). Побочные явления и отсутствие эффекта от применения лоперамида ведут к значительному повышению непосредственных затрат на лечение. Фактически при анализе затрат в когорте пациентов с назначенным лечением стоимость терапии лоперамидом была в 2 раза выше по сравнению с затратами на лечение рацекадотрилом [47].

Эффективность рацекадотрила по сравнению с пробио-тическим препаратом, содержащим БассЬаготусез Ьои1агСИ, в рамках лечения ОД у взрослых сравнивали в слепом исследовании, проведенном в Бразилии [48]. Эффективность лечения в обеих группах была сопоставима, однако время выздоровления (64 против 77 ч) и число дефекаций в течение суток до момента выздоровления (52 против 76 среди тех, у кого оно на момент начала исследования было 3-5 раз, и 70 против 87 среди у тех, у кого в начале исследования данное число превышало 8) были значительно меньше в группе рацекадотрила, чем в группе лечения пробиотиком. При анализе методом Каплана-Мейера расчетная вероятность выздоровления на 2-е сутки составила 42% для рацекадотрила по сравнению с 21% для БассЬаготусез Ьои1агСИ. Соответствующие показатели для 3-х суток составили 67 и 55%. Частота нежелательных явлений — 6,8% в группе рацекадотрила и 7,1% в группе пациентов, принимавших БассЬаготусез Ьои1огСИ [48].

Заключение

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что рацекадотрил является новым симптоматическим антидиарейным препаратом, оказывающим непосредственное супрессивное влияние на процессы гиперсекреции воды и электролитов в кишечнике, индуцированные патогенным влиянием вирусов и бактериальных токсинов. Эффективность рацекадотрила в лечении ОД у взрослых пациентов была продемонстрирована в ряде рандомизированных контролируемых клинических исследований и в нескольких метаанализах. Терапия данным препаратом характеризовалась четко выраженным превосходством над плацебо в отношении регрессии продолжительности диареи, а также количества и массы неоформленного

стула. По сравнению с эталонной терапией (лоперамид) значительных различий по параметрам эффективности не отмечено, однако было установлено, что при приеме рацека-дотрила запоры развиваются реже, что важно с учетом патофизиологических механизмов развития ОКИ. По сравнению с пробиотиком БассЬаготусез Ьои1огСИ рацекадотрил показал несколько большую эффективность, но сходную переноси-

мость. Таким образом, внедрение в клиническую практику рацекадотрила в качестве симптоматической терапии с доказанным противодиарейным эффектом и принципиально отличным от других антидиарейных препаратов антисекреторным механизмом действия позволяет диверсифицировать схемы лечения и открывает новые перспективы ведения этой непростой группы пациентов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ющук Николай Дмитриевич — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов, председатель Учебно-методической комиссии по инфекционным болезням Координационного совета по области образования «Здравоохранение и медицинские науки» E-mail: [email protected]

Андреев Дмитрий Николаевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: [email protected]

Кучерявый Юрий Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

ЛИТЕРАТУРА

1. Riddle M.S., DuPont H.L., Connor B.A. ACG Clinical Guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults // Am. J. Gastroenterol. 2016. Vol. 111, N 5. P. 602-622.

2. Guarino A., ALbano F., Ashkenazi S. et aL. European Society for Pae-diatric Gastroenterology, HepatoLogy, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008. Vol. 46, suppL. 2. P. S81-S122.

3. BaLdi F., Bianco M.A., Nardone G., PiLotto A. et aL. Focus on acute diar-rhoeaL disease // World J. Gastroenterol. 2009. VoL. 15, N 27. P. 3341-3348.

4. Manatsathit S., Dupont H.L., Farthing M. et aL. Guideline for the management of acute diarrhea in adults // J. Gastroenterol. HepatoL. 2002. VoL. 17, suppL. P. S54-S71.

5. Кожухова Е.А., Андреева Н.В., Иващенко В.Д. Этапный анализ результатов выявления возбудителей острых диарей для верификации диагноза у взрослых пациентов // Инфекция и иммунитет. 2016. № 4. С. 379-383.

6. DiarrhoeaL disease. Fact sheet No.°330. WorLd HeaLth Organization, ApriL 2013. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/

7. Vos T., Barber R.M., BeLL B. et aL. GLobaL, regional, and nationaL incidence, prevaLence, and years Lived with disabiLity for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic anaLysis for the GLobaL Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2015. VoL. 386, N 9995. P. 743-800.

8. Soffer E.E. Diarrhea // CeciL EssentiaLs of Medicine. 5th ed. / eds T.E. AndreoLi, C.C.J. Carpenter, R. Griggs, J. LoscaLzo. PhiLadeLphia, PA : W.B. Saunders, 2001. P. 316-320.

9. Федеральная служба государственной статистики. Заболеваемость населения отдельными инфекционными заболеваниями в 2016 году (данные Роспотребнадзора). URL: http://www.gks.ru/bgd/regL/ b17_01/IssWWW.exe/Stg/d01/3-3.doc

10. Lamberti L.M., Fischer Walker C.L., Black R.E. Systematic review of diarrhea duration and severity in children and adults in low- and middle-income countries // BMC Public Health. 2012. Vol. 12. P. 276.

11. Naghavi M., Wang H., Lozano R. et al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. 2015. Vol. 385, N 9963. P. 117-171.

12. Kosek M., Bern C., Guerrant R.L. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000 // Bull. World Health Organ. 2003. Vol. 81, N 3. P. 197-204.

13. Gangarosa R.E., Glass R.I., Lew J.F., Boring J.R. Hospitalizations involving gastroenteritis in the United States, 1985 the special burden of the disease among the elderly // Am. J. Epidemiol. 1992. Vol. 135. P. 281-290.

14. Федеральная служба государственной статистики. Сведения о смертности населения по причинам смерти по Российской Федерации (за январь — декабрь 2016 года). URL: http://gks.ru/free_doc/2016/ demo/t3_3.xls

15. Thielman N.M., Guerrant R.L. Clinical practice. Acute infectious diarrhea // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. P. 38-47.

16. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г. Острые кишечные инфекции. 2-е изд. М., 2012. 402 с.

17. Farthing M.J. Diarrhoea: a significant worldwide problem // Int. J. Antimicrob. Agents. 2000. Vol. 14, N 1. P. 65-69.

18. Гюлазян Н.М. Клинико-патогенетическое значение бактериальных токсинов в развитии особенностей течения острых кишечных диарей : автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2009. 45 с.

19. Farthing M.J. Antisecretory drugs for diarrheal disease // Dig. Dis. 2006. Vol. 24, N 1-2. P. 47-58.

20. Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy // Bull. World Health Organ. 2000. Vol. 78, N 10. P. 1246-1255.

21. Garthright W.E., Archer D.L., Kvenberg J.E. Estimates of incidence and costs of intestinal infectious diseases in the United States // Public Health Rep. 1988. Vol. 103, N 2. P. 107-115.

22. Lew J.F., Glass R.I., Gangarosa R.E., Cohen I.P. et al. Diarrheal deaths in the United States, 1979 through 1987. A special problem for the elderly // JAMA. 1991. Vol. 265, N 24. P. 3280-3284.

23. Bennett R.G., Greenough W.B. 3rd. Approach to acute diarrhea in the elderly // Gastroenterol. Clin. North Am. 1993. Vol. 22, N 3. P. 517-533.

24. Sur D., Bhattacharya S.K. Acute diarrhoeal diseases — an approach to management // J. Indian Med. Assoc. 2006. Vol. 104, N 5. P. 220223.

25. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. XVIII. М. : Видокс, 2017. 848 с.

26. Schiller L.R., Santa Ana C.A., Morawski S.G., Fordtran J.S. Mechanism of the antidiarrheal effect of loperamide // Gastroenterology. 1984. Vol. 86, N 6. P. 1475-1480.

27. Douma J.A., Smulders Y.M. Loperamide for acute infectious diarrhoea // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2015. Vol. 159. Article ID A9132.

28. Nelson J.M., Griffin P.M., Jones T.F., Smith K.E. et al. Antimicrobial and antimotility agent use in persons with shiga toxin-producing Escherichia coli 0157 infection in FoodNet Sites // Clin. Infect. Dis. 2011. Vol. 52, N 9. P. 1130-1132.

29. U.S. Food and Drug Administration. Loperamide, 2015. URL: http://www.drugs.com/pro/loperamide.html.

30. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J. et al. Rang and Dale’s Pharmacology. London : Elsevier; Churchill Livingstone, 2012.

31. Kreisl W.C., Liow J.S., Kimura N., Seneca N. et al. P-glycoprotein function at the blood-brain barrier in humans can be quantified with the substrate radiotracer 11 C-N-desmethyl-loperamide // J. Nucl. Med. 2010. Vol. 51, N 4. P. 559-566. doi: 10.2967/jnumed.109.070151.

32. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA Warns about Serious Heart Problems with High Doses of the Antidiarrheal Medicine Loperamide (Imodium), Including from Abuse and Misuse, 2016. URL: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm504617.htm

33. Sebastian Domingo J.J. Review of the role of probiotics in gastrointestinal diseases in adults // Gastroenterol. Hepatol. 2017. Vol. 40, N 6. P. 417-429.

34. Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y., Luo J.C. Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 22, N 12. P. 2266-2272.

REFERENCES

1. Riddle M.S., DuPont H.L., Connor B.A. ACG Clinical Guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults. Am J Gastroenterol. 2016; 111 (5): 602-22.

2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., et al. European Society for Pae-diatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46 (suppl. 2): S81-122.

3. Baldi F., Bianco M.A., Nardone G., Pilotto A., et al. Focus on acute diarrhoeal disease. World J Gastroenterol. 2009; 15 (27): 3341-8.

4. Manatsathit S., Dupont H.L., Farthing M., et al. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J Gastroenterol Hepatol. 2002; 17 (suppl.): S54-71.

35. Yao-Zong Y., Shi-Rong L., Delvaux M. Comparative efficacy of dioctahedral smectite (Smecta) and a probiotic preparation in chronic functional diarrhea // Dig. Liver Dis. 2004. Vol. 36, N 12. P. 824-828.

36. Matheson A.J., Noble S. Racecadotril // Drugs. 2000. Vol. 59, N 4. P. 829-835.

37. Schwartz J.C. Racecadotril: a new approach to the treatment of diarrhoea // Int. J. Antimicrob. Agents. 2000. Vol. 14, N 1. P. 75-79.

38. Racecadotril. Abbott scientific brochure (data on file).

39. Fischbach W., Andresen V., Eberlin M., Mueck T. et al. A comprehensive comparison of the efficacy and tolerability of racecadotril with other treatments of acute diarrhea in adults // Front. Med. (Lausanne). 2016. Vol. 3. P. 44.

40. Baumer P., Dorval E.D., Bertrand J., Vetel J.M. et al. Effects of ace-torphan, an enkephalinase inhibitor, on experimental and acute diarrhea // Gut. 1992. Vol. 33. P. 753-758.

41. Hamza H., Ben K.H., Baumer P., Berard H. et al. Racecadotril versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13, suppl. 6. P. 15-19.

42. Vetel J.M., Hamza H., Coffin B., Lehert P. Racecadotril efficacy in the symptomatic treatment of adult acute diarrhoea: a systematic review and meta-analysis // Int. J. Clin. Med. 2014. Vol. 5. P. 361-375.

43. Coffin B., Hamza H., Vetel J.M., Lehert P. Racecadotril in the treatment of acute diarrhoea in adults. An individual patient data based metaanalysis // Int. J. Clin. Med. 2014. Vol. 5. P. 345-360.

44. Roge J., Baumer P., Berard H., Schwartz J.C. et al. The enkephalinase inhibitor, acetorphan, in acute diarrhoea. A double-blind, controlled clinical trial versus loperamide // Scand. J. Gastroenterol. 1993. Vol. 28. P. 352-354.

45. Vetel J.M., Berard H., Fretault N., Lecomte J.M. Comparison of racecadotril and loperamide in adults with acute diarrhoea // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13, suppl. 6. P. 21-26.

46. Prado D. A multinational comparison of racecadotril and loperamide in the treatment of acute watery diarrhoea in adults // Scand. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 37, N 6. P. 656-661.

47. Gallelli L., Colosimo M., Tolotta G.A. et al. Prospective randomized double-blind trial of racecadotril compared with loperamide in elderly people with gastroenteritis living in nursing homes // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2010. Vol. 66. P. 137-144.

48. Moraes E., Chinzon D., Coleho L.G., Fernandes T.F. et al. A multicentric, randomised, investigator-blinded, parallel group study to assess the efficacy, safety and tolerability of racecadotril versus Saccharomyces boulardii in the treatment of acute diarrhea in adults // Rev. Bras. Med. 2001. Vol. 58, N 1-2. P. 65-74.

5. Kozhukhova E.A., Andreeva N.V., Ivashchenko V.D. Open ended results of acute diarrhea agent detection to verify diagnosis in adult cases. Infektsiya i immunitet [Infection and Immunity]. 2016; (4): 379-83. (in Russian)

6. Diarrhoeal disease. Fact sheet No.°330. World Health Organization, April 2013. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/

7. Vos T., Barber R.M., Bell B. et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 386 (9995): 743-800.

8. Soffer E.E. Diarrhea. Cecil Essentials of Medicine. 5th ed. Eds T.E. Andreoli, C.C.J. Carpenter, R. Griggs, J. Loscalzo. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2001: 316-20.

9. Federal Service of State Statistics. Morbidity of the population by certain infectious diseases in 2016 (data from Rospotrebnadzor). URL: http:// www.gks.ru/bgd/reg1/b17_01/IssWWW.exe/Stg/d01/3-3.doc (in Russian)

10. Lamberti L.M., Fischer Walker C.L., Black R.E. Systematic review of diarrhea duration and severity in children and adults in low- and middle-income countries. BMC Public Health. 2012; 12: 276.

11. Naghavi M., Wang H., Lozano R., et al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385 (9963): 117-71.

12. Kosek M., Bern C., Guerrant R.L. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003; 81 (3): 197-204.

13. Gangarosa R.E., Glass R.I., Lew J.F., Boring J.R. Hospitalizations involving gastroenteritis in the United States, 1985 the special burden of the disease among the elderly. Am J Epidemiol. 1992; 135: 281-90.

14. Federal Service of State Statistics. Data on the death rate of the population for reasons of death in the Russian Federation (January-December 2016). URL: http://gks.ru/free_doc/2016/demo/t3_3.xls. (in Russian)

15. Thielman N.M., Guerrant R.L. Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med. 2004; 350: 38-47.

16. Yushchuk N.D., Martynov Yu.V., Kulagina M.G. Ostrye kishechnye infektsii [Acute Intestinal Infections]. 2nd. Moscow; 2012: 402 p. (in Russian)

17. Farthing M.J. Diarrhoea: a significant worldwide problem. Int J Antimicrob. Agents. 2000; 14 (1): 65-9.

18. Gyulazyan N.M. Clinical and pathogenetic significance of bacterial toxins in the development of the characteristics of the course of acute intestinal diarrhea: Abstract of Diss. Moscow; 2009: 45 p. (in Russian)

19. Farthing M.J. Antisecretory drugs for diarrheal disease. Dig Dis. 2006; 24 (1-2): 47-58.

20. Victora C.G., Bryce J., Fontaine O., Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy. Bull World Health Organ. 2000; 78 (10): 1246-55.

21. Garthright W.E., Archer D.L., Kvenberg J.E. Estimates of incidence and costs of intestinal infectious diseases in the United States. Public Health Rep. 1988; 103 (2): 107-15.

22. Lew J.F., Glass R.I., Gangarosa R.E., Cohen I.P., et al. Diarrheal deaths in the United States, 1979 through 1987. A special problem for the elderly. JAMA. 1991; 265 (24): 3280-4.

23. Bennett R.G., Greenough W.B. 3rd. Approach to acute diarrhea in the elderly. Gastroenterol Clin North Am. 1993; 22 (3): 517-33.

24. Sur D., Bhattacharya S.K. Acute diarrhoeal diseases — an approach to management. J Indian Med Assoc. 2006; 104 (5): 220-3.

25. Federal Guidelines for the Use of Medicines (Formulary System). Is. XVIII. Moscow : Vidoks; 2017: 848 p. (in Russian)

26. Schiller L.R., Santa Ana C.A., Morawski S.G., Fordtran J.S. Mechanism of the antidiarrheal effect of loperamide. Gastroenterology. 1984; 86 (6): 1475-80.

27. Douma J.A., Smulders Y.M. Loperamide for acute infectious diarrhea. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015; 159: ID A9132.

28. Nelson J.M., Griffin P.M., Jones T.F., Smith K.E., et al. Antimicrobial and antimotility agent use in persons with shiga toxin-producing Escherichia coli O157 infection in FoodNet Sites. Clin Infect Dis. 2011; 52 (9): 1130-2.

29. U.S. Food and Drug Administration. Loperamide, 2015. URL: http://www.drugs.com/pro/loperamide.html.

30. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Flower R.J., et al. Rang and Dale’s Pharmacology. London : Elsevier; Churchill Livingstone; 2012.

31. Kreisl W.C., Liow J.S., Kimura N., Seneca N., et al. P-glycoprotein function at the blood-brain barrier in humans can be quantified with the substrate radiotracer 11 C-N-desmethyl-loperamide. J Nucl Med. 2010; 51 (4): 559-66. doi: 10.2967/jnumed.109.070151.

32. U.S. Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA Warns about Serious Heart Problems with High Doses of the Antidiarrheal Medicine Loperamide (Imodium), Including from Abuse and Misuse, 2016. URL: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm504617. htm

33. Sebastian Domingo J.J. Review of the role of probiotics in gastrointestinal diseases in adults. Gastroenterol Hepatol. 2017; 40 (6): 417-29.

34. Chang F.Y., Lu C.L., Chen C.Y., Luo J.C. Efficacy of dioctahedral smectite in treating patients of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22 (12): 2266-72.

35. Yao-Zong Y., Shi-Rong L., Delvaux M. Comparative efficacy of dioctahedral smectite (Smecta) and a probiotic preparation in chronic functional diarrhea. Dig Liver Dis. 2004; 36 (12): 824-8.

36. Matheson A.J., Noble S. Racecadotril. Drugs. 2000; 59 (4): 829-35.

37. Schwartz J.C. Racecadotril: a new approach to the treatment of diarrhea. Int J Antimicrob. Agents. 2000; 14 (1): 75-9.

38. Racecadotril. Abbott scientific brochure (data on file).

39. Fischbach W., Andresen V., Eberlin M., Mueck T., et al. A comprehensive comparison of the efficacy and tolerability of racecadotril with other treatments of acute diarrhea in adults. Front Med (Lausanne). 2016; 3: 44.

40. Baumer P., Dorval E.D., Bertrand J., Vetel J.M. et al. Effects of ace-torphan, an enkephalinase inhibitor, on experimental and acute diarrhea. Gut. 1992; 33: 753-8.

41. Hamza H., Ben K.H., Baumer P., Berard H., et al. Racecadotril versus placebo in the treatment of acute diarrhea in adults. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 (suppl. 6): 15-9.

42. Vetel J.M., Hamza H., Coffin B., Lehert P. Racecadotril efficacy in the symptomatic treatment of adult acute diarrhoea: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Med. 2014; 5: 361-75.

43. Coffin B., Hamza H., Vetel J.M., Lehert P. Racecadotril in the treatment of acute diarrhoea in adults. An individual patient data based metaanalysis. Int J Clin Med. 2014; 5: 345-60.

44. Roge J., Baumer P., Berard H., Schwartz J.C., et al. The enkephali-nase inhibitor, acetorphan, in acute diarrhoea. A double-blind, controlled clinical trial versus loperamide. Scand J Gastroenterol. 1993; 28: 352-4.

45. Vetel J.M., Berard H., Fretault N., Lecomte J.M. Comparison of racecadotril and loperamide in adults with acute diarrhea. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 (suppl. 6): 21-6.

46. Prado D. A multinational comparison of racecadotril and loperamide in the treatment of acute watery diarrhoea in adults. Scand J Gas-troenterol. 2002; 37 (6): 656-61.

47. Gallelli L., Colosimo M., Tolotta G.A., et al. Prospective randomized double-blind trial of racecadotril compared with loperamide in elderly people with gastroenteritis living in nursing homes. Eur J Clin Pharmacol. 2010; 66: 137-44.

48. Moraes E., Chinzon D., Coleho L.G., Fernandes T.F., et al. A multicentric, randomised, investigator-blinded, parallel group study to assess the efficacy, safety and tolerability of racecadotril versus Saccharomyces boulardii in the treatment of acute diarrhea in adults. Rev Bras Med. 2001; 58 (1-2): 65-74.

Инфекционная диарея в практике врача-терапевта | Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.

Диарея инфекционной природы принадлежит в настоящее время к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Например, в странах Африки, Азии (без учета Китая) и Латинской Америки ежегодно у детей младше

5 лет регистрируется более 750 млн случаев острой инфекционной диареи, которая более чем у 4,5 млн детей приводит к летальному исходу [1].

Возбудителями инфекционной диареи могут быть различные агенты, способные определять своеобразие клинической картины заболевания, особенности диагностики и лечения. Серьезность проблемы обусловлена еще и тем обстоятельством, что диагностику и лечение инфекционной диареи нередко осуществляют не инфекционисты, а врачи общего профиля [2].

Бактериальная диарея

Этиология и патогенез

В структуре этиологических факторов бактериальной диареи в настоящее время произошли существенные изменения. Уменьшилась частота инфекционной диареи, вызванной привычными возбудителями (шигеллами, сальмонеллами), и возросло число случаев заболеваний, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки и кампилобактерной инфекцией [3].

Патофизиологические механизмы бактериальной диареи включают в себя выработку энтеротоксина, повышающего активность аденилатциклазы и стимулирующего таким образом секрецию воды и электролитов энтероцитами (например, при инфекции, вызванной холерным вибрионом, клостридиями, энтеротоксинобразующими штаммами кишечной палочки), или же непосредственную инвазию бактерий в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника с их последующим повреждением и развитием воспалительной реакции (при шигеллезной инфекции, инфекции, вызванной энтероинвазивными штаммами кишечной палочки, иерсиниозе, сальмонеллезе).

Клиническая картина

Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от нескольких часов (при сальмонеллезе или стафилококковой инфекции) до 10 сут (при иерсиниозе). Ведущими клиническими симптомами бактериальной диареи помимо жидкого стула служат лихорадка и схваткообразные боли в животе. При этом могут отмечаться некоторые особенности клинических проявлений, обусловленные этиологическим фактором. Например, клиническая картина при кампилобактерном илеите может напоминать острый аппендицит, а хирург, решившийся в этой ситуации на операцию, находит неизмененный червеобразный отросток и признаки мезентериального лимфаденита. Иерсиниозная инфекция протекает иногда с развитием узловой эритемы и поражением суставов. Сальмонеллезная инфекция может осложняться бактериемией с возникновением пневмонии, менингита, абсцессов внутренних органов. Инфекционная диарея, вызванная энтерогемолитическими штаммами кишечной палочки (0157:Н7), способна привести к развитию гемолитико-уремического синдрома, проявляющегося острой почечной недостаточностью, гемолитической анемией и тромбоцитопенической пурпурой.

Диагностика

Диагностика бактериальной диареи предполагает проведение клинического анализа крови (выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) и ректороманоскопии (картина острого проктосигмоидита при шигеллезной инфекции), а также поиск этиологического фактора, послужившего причиной ее развития. Посев кала с его последующим микробиологическим исследованием дает положительный результат примерно у 40–60% больных с острой диареей, протекающей с лихорадкой и появлением лейкоцитов в кале [4]. При отрицательных результатах посевов используют иммунологические методы диагностики. Так, применение иммуноферментных методов позволяет обнаружить антитела к кампилобактеру и сальмонеллам. Энтеротоксины патогенных штаммов кишечной палочки можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции и латексной агглютинации. При шигеллезах уже в первые дни болезни при использовании метода гемагглютинации можно определить антитела к антигену 0.

Лечение

Борьба с обезвоживанием

Лечение острой инфекционной диареи должно включать в себя в первую очередь (особенно у детей) борьбу с обезвоживанием. В легких случаях заболевания регидратационная терапия сводится к достаточному приему жидкости (чай, минеральная вода и т.д.), содержащей глюкозу и электролиты. Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (он содержит 1,5 г хлорида калия) добавляют 1/2 чайной ложки поваренной соли (3,5 г хлорида натрия) и 1 чайную ложку соды (2,5 г бикарбоната натрия), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л [5].

При более выраженном обезвоживании показаны специальные регидратационные растворы, имеющие электролитный состав, рекомендованный ВОЗ (Na+ –

90 ммоль/л, К+ – 20 ммоль/л, CI- – 80 ммоль/л, НСО-3 – 30 ммоль/л, глюкоза – 110 ммоль/л). В педиатрической практике в целях борьбы с обезвоживанием при диарее используют препарат регидрон, содержащий в 1 пакетике 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г декстрозы. После растворения содержимого пакетика

в 1 л теплой кипяченой воды больному дают пить полученный раствор, исходя из предполагаемой потери массы тела (при потере 5–7,5% массы тела объем вводимой жидкости составляет 40–50 мл/кг массы тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки). Общий объем перорально принимаемой жидкости для взрослых больных должен быть не менее 2–3 л в сутки. При тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в течение 24 ч) дополнительно прибегают к внутривенному введению воды и растворов электролитов. Больным с острой инфекционной диареей рекомендуется легкая диета сроком на 2–3 дня с включением в нее таких продуктов, как слизистые супы, рис, подсушенный хлеб, подсоленный крекер, печеный картофель, яйца и др. Следует избегать приема продуктов, богатых растительной клетчаткой, молочных продуктов, кофе и алкоголя.

Антибактериальная терапия

Антибактериальные препараты, прежде широко применявшиеся при лечении бактериальной диареи, в настоящее время назначаются дифференцированно, с учетом вида возбудителя и тяжести течения заболевания. Следует иметь в виду, что многие формы инфекционной диареи заканчиваются самоизлечением в течение 5 дней на фоне регидратационной терапии [5].

При неосложненных случаях сальмонеллеза антибиотики не показаны, поскольку они не уменьшают длительность болезни и удлиняют период выделения возбудителя. К антибиотикотерапии прибегают в тех случаях, когда заболевание протекает с высокой лихорадкой, признаками выраженной интоксикации, бактериемией и поражением других органов. Препаратами выбора при этом являются ампициллин (в дозе 4–6 г в сутки) или хлорамфеникол (по 1 г 3 раза в день), которые применяются в течение 2 нед. При выраженной интоксикации альтернативой можно считать ко-тримоксазол (160 мг триметоприма и 800 мг сульфаметоксазола 2 раза в день в течение 1–2 нед).

Антибиотикотерапия, проводимая у больных с шигеллезом, способствует уменьшению длительности лихорадки и укорочению периода носительства микроорганизмов. Препаратом выбора является ко-тримоксазол, назначаемый в дозе 960 мг 2 раза в день в течение 5 дней. С учетом возможной устойчивости к данному препарату вместо него можно применять также налидиксовую кислоту (по 1 г 4 раза в день), норфлоксацин (по 400 мг 2 раза в день) или ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день). Ампициллин и доксициклин используются лишь при подтверждении чувствительности к ним высеянных штаммов бактерий. В качестве резервного метода лечения рассматривается применение цефтриаксона (по 1 г в день внутривенно в течение 5 дней).

При лечении неосложненного кампилобактериоза антибиотики обычно не играют существенной роли, поскольку клинические проявления этого заболевания часто полностью стихают в таких случаях еще до выявления возбудителя. Антибактериальные средства применяются обычно при тяжелом течении заболевания, выраженной интоксикации, наличии крови в кале. Основным препаратом для лечения кампилобактериоза служит эритромицин, который назначается в дозе 1 г в сутки (в 2 или 4 приема) на протяжении 5–7 дней. Эффективны также тетрациклины (например, доксициклин по 200 мг в 1-й день и далее по 100 мг в день) и фторхинолоны. При кампилобактерной септицемии применяют гентамицин (в дозе 4–5 мг на 1 кг массы тела), цефтриаксон (1 г в сутки) или хлорамфеникол (3 г в сутки).

При иерсиниозе антибактериальное лечение проводится только в тяжелых случаях заболевания. Препаратами выбора при этом следует считать гентамицин (5 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно) или хлорамфеникол (50 мг на 1 кг массы тела в день внутривенно или перорально). Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 нед.

Применение антибиотиков при холере способствует быстрому исчезновению холерного вибриона из фекалий и уменьшению длительности диареи. Препаратом выбора остается тетрациклин (250 мг каждые 6 ч в течение

4 дней). Можно использовать также фуразолидон (в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в день, разделенной

на 4 приема, в течение 3 дней), хлорамфеникол (500 мг

4 раза в день в течение 7 дней) и ко-тримоксазол

(960 мг 2 раза в день в течение 1 нед).

Использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать и при высокой лихорадке, выраженной интоксикации, а также при наличии лейкоцитов и крови в кале, из-за опасности развития токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон).

Вирусная диарея

Среди различных вариантов вирусной диареи наибольшее клиническое значение имеют диарея ротавирусной этиологии (самая частая форма инфекционной диареи у детей), диарея, вызванная вирусом Норфолк, а также адено- и астровирусами. В клинической картине вирусной диареи обращает на себя внимание частое сочетание поносов и лихорадки с диспепсическими расстройствами, а нередко (при ротавирусной диарее) – и с поражением верхних дыхательных путей. Диагноз подтверждается при обнаружении вируса в кале с помощью электронной микроскопии или при проведении специальных иммунологических исследований (например, с моноклональными антителами). Течение диареи вирусного происхождения обычно благоприятное. Продолжительность заболевания не превышает, как правило, 3–5 дней. Лечение является симптоматическим и сводится к устранению водно-электролитных нарушений.

Диарея паразитарного происхождения

В группе диареи паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз.

Возбудителем амебиаза является дизентерийная амеба, которая характеризуется почти повсеместной распространенностью. Полагают, что около 10% всего населения земного шара инфицированы этими простейшими. При этом у 90% инфицированных колонизация паразитами слизистой оболочки толстой кишки протекает бессимптомно, тогда как в остальных случаях развертывается классическая картина амебного колита с болями в животе, диареей и лихорадкой. Стул имеет хорошо заметную на глаз примесь крови. При тяжелом течении амебиаза возможны осложнения в виде перфорации стенки кишки с развитием перитонита, токсического мегаколона, абсцессов печени, легких, головного мозга. Диагноз амебиаза подтверждается при обнаружении трофозойтов Entamoeba histolytica или их цист в стуле. Дополнительное диагностическое значение имеет определение специфичных IgA, IgM и IgG иммуноферментным методом. Лечение включает в себя назначение метронидазола (0,75 г 3 раза в день в течение 5-10 дней) или комбинации тетрациклина (0,25 г 4 раза) с хлорохином (0,25–0,5 г 3–4 раза) в течение 15 дней.

Одной из наиболее распространенных инфекций, способных быть причиной острой или хронической диареи, является лямблиоз. При попадании лямблий в кишечник во многих случаях развивается бессимптомное носительство. Картина лямблиозного энтерита возникает лишь у 25–50% инфицированных, причем заболевание часто принимает хроническое течение. Диагноз лямблиоза подтверждается при обнаружении трофозойтов или цист лямблий в кале, желчи или дуоденальном содержимом. Возможно также определение антител классов IgA, IgM и IgG к G.lamblia. Препаратом выбора в лечении больных с лямблиозом является метронидазол, применяемый в течение 7 дней в дозе 0,25 г 3 раза в сутки.

Особые формы диареи

В настоящее время выделены особые формы инфекционной диареи:

• диарея путешественников;

• диарея у мужчин-гомосексуалистов;

• дирея у больных СПИДом;

• антибиотико-ассоциированная диарея;

• синдром избыточного роста бактерий.

Необходимость их отдельного рассмотрения продиктована различными обстоятельствами: широкой распространенностью (диарея путешественников), своеобразием этиологических факторов (диарея у мужчин-гомосексуалистов, диарея у больных СПИДом), нередко бесконтрольным приемом антибиотиков (антибиотико-ассоциированная диарея).

Риск развития диареи путешественников наиболее высок (30–70%) при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки. В большинстве случаев эта форма заболевания бывает вызвана энтеротоксигенными штаммами кишечной палочки (реже – сальмонеллами, шигеллами и другими микроорганизмами). Дополнительное значение в ее развитии имеют смена характера питания, климатические особенности, нервные стрессы. Диарея путешественников обычно начинается внезапно, протекает со схваткообразными болями в животе и незначительным повышением температуры. Признаков обезвоживания организма, как правило, не наблюдается и симптомы заболевания исчезают самопроизвольно в течение 3–4 дней. У большинства больных достаточно симптоматического лечения. Хорошо зарекомендовал себя лоперамид (Имодиум). Противодиарейный эффект препарата связан со снижением перистальтики и увеличением времени прохождения содержимого по кишечнику. Препарт повышает тонус анального сфинктера, способствуя лучшему удержанию каловых масс и уменьшая императивные позывы к дефекации. У взрослых при остро возникшей диарее первая доза Имодиума составляет 4 мг (у детей 2 мг), в дальнейшем после каждого эпизода жидкого стула — 2 мг. К назначению антибактериальных препаратов (фуразолидон, фторхинолоны, ко-тримоксазол) прибегают лишь при высокой лихорадке и симптомах интоксикации.

Инфекционная диарея у мужчин-гомосексуалистов бывает вызвана специфичными возбудителями (гонококки, хламидии, вирус простого герпеса). Так, попадание в прямую кишку гонококков может вызвать вялотекущий гонорейный проктит со слизисто-гнойными выделениями. Диагноз подтверждается при обнаружении грамотрицательных диплококков в лейкоцитах, полученных с помощью тампона при ректороманоскопии. Лечение в таких случаях проводится пенициллинами.

Сочетание диарейного синдрома с выраженной прокталгией, затруднением мочеиспускания, увеличением паховых лимфоузлов и характерными везикулезными высыпаниями на слизистой оболочке прямой кишки в области ануса может свидетельствовать о наличии у больного инфекции, вызванной вирусом простого герпеса. Диагноз подтверждается при исследовании содержимого пузырьков (с использованием метода культуры тканей), а также определении титра соответствующих антител. Для лечения применяют ацикловир.

Диарея у больных СПИДом – один из ведущих синдромов в клинической картине заболевания, встречается у 30–40% пациентов. Этиологическими факторами инфекционной диареи у больных чаще всего оказываются простейшие (криптоспоридии и изоспоры), “оппортунистические” вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальные агенты (чаще всего Mycobacterium avium intracellulare). Инфекционная диарея у больных СПИДом нередко принимает угрожающее для жизни течение (прежде всего вследствие значительной потери массы тела) и плохо поддается лечению.

Кроме того, диарея у больных СПИДом может быть вызвана непосредственным действием самого вируса иммунодефицита человека на слизистую оболочку кишечника с развитием ВИЧ-ассоциированной энтеропатии и синдрома мальабсорбции. Способность вируса иммунодефицита человека усиливать процессы секреции в кишечнике ведет иногда к возникновению секреторной диареи с увеличением объема кала до 12–14 л в сутки. Единственный препарат, эффективный в таких случаях, октреотид. Наконец, при поиске причин развития диареи у больных СПИДом необходимо иметь в виду, что она может быть связана со злокачественным поражением желудочно-кишечного тракта (саркома Капоши, злокачественная лимфома).

Антибиотико-ассоциированная диарея приобретает важное клиническое значение в тех случаях, когда она бывает обусловлена Clostridium difficile. Частота носительства данных микроорганизмов, составляющая среди взрослого населения 3–15%, существенно возрастает (до 15–40%) при приеме антибиотиков (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов), угнетающих рост штаммов кишечной флоры, в норме подавляющих жизнедеятельность Clostridium difficile.

Спектр клинических проявлений этой инфекции колеблется от легкого послабления стула до тяжело протекающего псевдомембранозного колита, связанного с повреждающим действием на колоноциты энтеротоксинов А и В, вырабатываемых данными микроорганизмами. Псевдомембранозный колит протекает, как правило, с высокой лихорадкой, схваткообразными болями в животе, жидким стулом (часто с примесью крови), высоким лейкоцитозом. Заболевание может осложняться электролитными нарушениями, развитием артериальной гипотонии и токсического мегаколона. Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании (характерные налеты на слизистой оболочке толстой кишки в виде псевдомембран) и обнаружении Clostridium difficile (с помощью метода культуры тканей) или его токсинов (иммуноферментным методом). Лечение больных с псевдомембранозным колитом проводится ванкомицином (по 0,125–0,5 г 4 раза в сутки) или метронидазолом (0,25 г 4 раза в сутки) в течение 7–14 дней.

Синдром избыточного роста бактерий – специфический вариант инфекционной диареи, в основе которого лежит увеличение содержания бактерий в тонкой кишке (с 104–107/мл до 1011/мл). Синдром избыточного роста бактерий возникает в тех случаях, когда замедляется пассаж содержимого по тонкой кишке (например, после операций на желудке и кишечнике, при спаечном процессе, стриктурах кишечника) или нарушается функция илеоцекального клапана (резекция слепой и подвздошной кишки), в результате чего содержимое толстой кишки попадает в просвет тонкой кишки.

Синдром избыточного роста бактерий клинически проявляется диареей с последующим развитием синдрома мальабсорбции. Диагноз основывается на результатах дыхательного теста, проводимого с меченой лактулезой, а также на обнаружении повышенного содержания микроорганизмов (>106) в дуоденальном аспирате. Лечение синдрома избыточного роста бактерий должно быть направлено на устранение заболеваний, послуживших причиной его развития (опухоль тонкой кишки, спаечный процесс, свищи и т.д.).

Таким образом, представленные данные показывают, что в клинической практике врачу общего профиля могут встретиться различные формы и варианты инфекционной диареи, часто имеющие клинические особенности, обусловленные возбудителем заболевания. Знание этих особенностей оказывается крайне необходимым для постановки правильного диагноза и назначения адекватного лечения.

Литература

1. Speelman P. Acute gastrointestinal infections and their complications. Current topics in gastroenterology and hepatology (Ed. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990; 81–7.

2. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. Росс. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997; 5; 51–7.

3. Slutsker L., Ries A.A., Greene K.D. et al. Escherichia coli 0157 : H7 diarrhea in the United States: clinical and epidemiologic features. Ann. Intern Med. 1997; 126: 505–13.

4. Богомолов Б.П. Диарея в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Клин. мед. 1997; 7: 8–12.

5. McQuaid K.R. Diarrhea. Current medical diagnosis & treatment (Ed.L.M.Tierney, S.J.McPhee, M.A.Papadakis). 38th Ed. Appleton & Lange. Stamford, 1999; 546–52.

Лоперамид –

Имодиум (торговое название)

(JANSSEN-CILAG)

.

Как быстро и надежно остановить диарею

Количество просмотров: 59671

Существует несколько препаратов, традиционно применяемых при поносе. Принцип их действия различен, хотя в 90% случаев причиной диареи является инфекция. Поэтому выбор средства от диареи должен учитывать, что это состояние — лишь симптом, бороться с которым нужно воздействуя на причину.

При острой кишечной инфекции выбор препарата, действующего лишь на симптом, может быть опасным. Например, Имодиум и его более дешевые аналоги, содержащие Лоперамид, останавливают диарею, стимулируя опиатные рецепторы кишечника. Это приводит к тому, что повышается тонус запирающих сфинктеров, а жидкость из каловых масс усиленно всасывается в кишечнике обратно. А это означает, что токсины, в избытке образующиеся в результате инфицирования возбудителями кишечных инфекций, также всасываются в кровь. Поэтому Лоперамид не так безопасен: его запрещено давать детям до 6 лет.

Оптимальным выбором при кишечной инфекции будет препарат, действующий в просвете кишечника и устраняющий возбудителей инфекции, рассказывают врачи. Поэтому при диарее у взрослых и детей используются препараты — производные нитрофурана. Фуразолидон, входящий в этот ряд и долгие годы довольно популярный, несмотря на свою дешевизну, из-за своего побочного действия (токсических эффектов в отношении печени) уступил пальму первенства Нифуроксазиду – безопасному антисептику, который действует исключительно в кишечнике, не всасываясь в кровь. Популярным и рекомендуемым врачами и фармацевтами Нифуроксазидом является европейский препарат Энтерофурил. Он имеет три формы (капсулы по 100 и 200 мг, суспензии 200 мг/5 мл, которые можно давать детям с 1 месяца), поэтому удобно для применения. Он зарекомендовал себя в быстром лечении диареи, вызванной бактериями, однако и при вирусной диарее его прием обоснован, говорят врачи: этот препарат предупреждает бактериальные осложнения, практически всегда сопутствующие диарее вирусного происхождения.

Зарубежные и российские клинические исследования показали, что препарат сохраняет полезную микрофлору кишечника, устраняя таких распространенных возбудителей инфекции, как сальмонелла, кишечная палочка, Шигелла — возбудитель дизентерии. Доказан эффект и в отношении бактерии Хеликобактер Пилори, играющей основную роль в развитии гастрита и язвы желудка.

При выборе Нифуроксазида для ребенка нужно быть осторожным: рекомендованная Минздравом дозировка Нифуроксазида для ребенка — 100 или 200 мг в зависимости от возраста, и в виде суспензии 200 мг в 5 мл. В аптеках встречается суспензия с более высокой дозировкой 220 мг/5 мл других производителей, прельщающая чуть более низкой стоимостью. Однако лучше следовать официальным рекомендациям и не рисковать, ведь речь идет о здоровье ребенка.

Нифуроксазид важно иметь в аптечке путешественника: смена привычной воды и продуктов питания очень часто является причиной «диареи путешественников», одинаково коварной как для детей, так и для взрослых. Если вашему ребенку больше 3 лет, то можно сэкономить и взять универсальную дозировку Энтерофурил 100 мг: взрослый будет принимать по две капсулы, а ребенку достаточно одной. Дополнительно рекомендуется использовать сорбенты: они помогают связывать и выводить токсины из кишечника.

Помните, что в случае тяжело протекающей кишечной инфекции, сопровождающейся обезвоживанием, интоксикацией и другими серьезными симптомами, может потребоваться подключение антибиотиков. Поэтому в любом случае необходимо обратиться к врачу.

Следует обратить внимание на профилактику диареи. Необходимо:

— Соблюдать личную гигиену, мыть руки.

— Подвергать тщательной термической обработке мясо, молоко, куриные яйца, рыба. Перед употреблением тщательно мойте фрукты и овощи.

— По возможности кипятить воду, особенно ту, которая вызывает сомнения. Избегать напитков со льдом, так как неизвестно, из какой воды он был изготовлен.

— Хранить продукты питания правильно. Особенно надо быть внимательными в летний период, когда температура воздуха повышена, и продукты быстрее портятся. Если вам не понравился вкус или запах продукта, выбрасывайте его немедленно.

https://www.evrika.ru/show/kak-bystro-i-nadezhno-ostanovit-diareyu/fresh_feed/3

ИМОДИУМ® – лингвальный препарат от диареи и поноса

Диарея может наступить в самый неподходящий момент и испортить планы на выходные, нарушить рабочий процесс, не дать насладиться отпуском. Лекарственное средство от поноса Имодиум^® помогает быстро устранить дискомфортные ощущения со стороны кишечника!

Имодиум^® — лекарственное средство от поноса, которое приводит в норму перистальтику (работу мышц) кишечника.

Имодиум^® рекомендуется принимать при возникновении:

• Острой диареи (поноса) у взрослых и детей в возрасте от 12 лет.
• Острых эпизодов диареи, вызванных синдромом раздраженного кишечника, у взрослых от 18 лет после того, как врач установит первичный диагноз.

Имодиум^® рекомендован для лечения симптомов острой диареи у космонавтов и входит в необходимый аптечный набор на МКС (Международной космической станции)². Свойства Имодиум^®:

• Препарат начинает действовать в течение часа, устраняя симптомы поноса³.
• Имодиум^® легко купить в большинстве аптечных сетей.
• Имодиум^® правильно решает проблему, способствуя восстановлению работы кишечника.

Механизм действия: как Имодиум^® помогает решить проблему?

Действующее вещество Имодиум^® — лоперамид. Механизм действия препарата заключается в нормализации моторной функции кишечника и усилении тонуса анального сфинктера, благодаря чему уменьшаются позывы к дефекации. Имодиум^® устраняет дискомфортные проявления проблем желудочно-кишечного тракта и способствуют:

• Налаживанию моторной функции (работы мышц) кишечника.
• Нормализации поглощения воды кишечником.
• Снижению выделения жидкости в просвет кишечника.

Формы выпуска Имодиум^®

Препарат Имодиум^® выпускается в двух формах:

1. Капсулы.
2. Таблетки для рассасывания (лингвальный формат).

Формат — Имодиум^® Лингвальный⁴ — произведен по особой технологии Zydis⁵. Таблетки для рассасывания Имодиум^® Лингвальный:

• Растворяются на языке за несколько секунд³, их не нужно запивать водой.
• Упакованы в специальный удобный блистер.
• Имеют приятный мятный вкус.
• Удобно принимать людям, у которых есть трудности с глотанием.

Рекомендации по приему препарата Имодиум^®

Самолечение может быть вредным для вашего здоровья. Рекомендуется перед началом приема средства ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться с врачом. Если симптомы диареи сохраняются в течение 48 часов, запишитесь на прием к врачу.

Скачать инструкцию по применению ИМОДИУМ^®

Имодиум

^®. Быстро и бережно борется с поносом¹.

1. Под быстрым действием имеется в виду действие препарата, который помогает остановить диарею, и начинает действовать на протяжении часа после приема. Эмери В., Дьюк Ф., Полак Дж., Ван ден Бувусен Г.Многоцентровое двойное исследование Керр.Тер.Рес.Клин Эксп. 1975 март; 17(3):263-2. Под бережным действием имеется в виду противодиарейное действие препарата, в соответствии с инструкцией, а именно снижение пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличение времени транзита его содержимого, благодаря котрому препарат способствует уменьшению потери жидкости и электролитов через желудочно-кишечный тракт. Препарат имеет противопоказания.
2. Справочник пользователя космической станции http://spaceref.com/iss/medical.ops.html
3. Амери и соавт. «Мультицентровое двойное слепое исследование: сравнение эффективности применения лоперамида при острой диарее с двумя популярными противодиаррейными агентами и плацебо» 1975.
4. Согласно данным Market research system “Pharm Explorer” в 2016 году на рынке Украины не представлены другие препараты в формате лингвальных таблеток.
5. Препараты по технологии Zydis (Зайдис) производятся только на заводе Каталент ЮК Суиндон Зайдис Лимитед http://www.catalent.com/index.php/offerings/A-Z-Offerings/zydis

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ И ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ.

Диарея: лечение, причины, симптомы — ПроМедицина Уфа

Диарея(понос) – учащенный, многократный жидкий стул. Понос обычно сопровождается болью, урчанием в животе, метеоризмом. Понос является симптомом многих инфекционных заболеваний и воспалительных процессов кишечника, дисбактериоза, неврогенных расстройств. Поэтому важное значение в профилактике осложнений играет диагностика и лечение основного заболевания. Потеря большого количества жидкости при внезапном поносе ведет к нарушению водно-солевого баланса и может вызвать сердечную и почечную недостаточность.

Причины и симптомы болезни

Существует острая и хроническая формы диареи. Острая диарея связана с кишечной инфекцией и имеет вирусную, бактериальную и паразитарную природу длительностью до 4 недель. Хроническая диарея связана с заболеваниями органов пищеварения и продолжается более 4 недель.

Острая диарея передается фекально-оральным путем, при употреблении пищи и воды, загрязненными микроорганизмами. Возбудителями поноса являются:  бактерии (кишечная палочка, сальмонеллы, дизентерийные бактерии, холерный вибрион), вирусы (ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы) и простейшие (лямблии, дизентерийная амеба).

Острая кишечная инфекция, вызванная кишечной палочкой протекает с умеренными явлениями общей интоксикации: ознобом, слабостью, снижением аппетита, повышением температуры до 38 С,  приступообразными болями в нижней половине живота, ложными позывами к акту дефекации, жидким стулом до 10 раз в сутки. Симптомы длятся не более недели.

Диарея, вызванная сальмонеллой, дизентерийными бактериями протекает тяжело. Частый водянистый стул до 10-30 раз в сутки, с примесью крови и гноя. Боли в животе, ложные позывы к акту дефекации. Во время и после дефекации возникают тенезмы – тянущего характера боли в области прямой кишки, повышается температура до 40 С.  Из-за обезвоживания организма, возникает тахикардия, снижение артериального давления, сухость кожи, слабость.

Диарея, вызванная  паразитарными возбудителями (амебы, лямблии), развивается постепенно и  проявляется кровавым поносом, постоянными болями в животе.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо бактериологическое исследование кала, анализ кала на яйца глистов, анализ кала на скрытую кровь, исследование  кала на дисбактериоз.

Копроцитограмма —  поможет выявить воспалительный процесс в кишечнике, и степень переваривания пищи.Общий анализ крови необходим для определения признаков острого или хронического  воспаления, наличии анемии. При хронической диареи проводят колоноскопию, ректороманоскопию – для исключения патологии толстой кишки.

Для оценки моторной функции кишечника, выявления  органических изменений кишечника проводят рентгенологическое исследование, также врач может назначить УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

Лечение

При лечении диарейного синдрома необходимо соблюдение диеты. Питание дробное, все блюда готовят на пару или в варенном виде, исключается острая, соленая, жареная, копченная пища, спиртные напитки, консервы, газированные напитки, кофе, шоколад. Рекомендовано принимать слизистые супы, рисовую кашу, сухари, печеную картофель, вареные яйца.

При поносе принимают обволакивающие средства, адсорбенты, которые адсорбируют и выводят из организма вирусы, патогенные бактерии, токсины, кишечные газы.

Эффективное лечение диареи | Клиника китайской медицины ТАО

Диарея — патологическое состояние, для которого характерно наличие обильного водянистого стула, учащенные позывы к дефекации.

Читать полностью

Диарея

Причины диареи

Чаще всего диарея служит одним из признаков пищевого отравления или развития гастроэнтерита. Инфекционная природа заболевания сопровождается жидким стулом на протяжении от нескольких часов до нескольких суток. Несоблюдение правил гигиены при приготовлении пищи, употребление загрязненной воды, нерегулярное мытье рук — наиболее частая причина диареи. Кроме того, симптом может возникнуть после контакта с больным, страдающим инфекционным заболеванием. Затяжное течение диареи может быть связано с хроническим воспалением кишечника — неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, лактозной непереносимости. Хроническая диарея характерна для заражения лямблиозом и амебиазом.

Теоретические основы китайской медицины предполагают, что за усвоение питательных веществ и их дальнейшую транспортировку отвечает селезенка. После того, как пища переварена, экстрагированная из нее питательная субстанция (шуй-гу инь-вэй) поступает в селезенку и поднимается вверх к сердцу, сосудам и далее к легким, распространяется по всему организму для питания плотных и полых органов. При нормальной работе селезенки в китайской медицине говорится о «здоровой транспортировке» (цзянъ-юнъ). Если ци селезенки в норме, то усвоение и транспортировка питательной субстанции протекают нормально. В противоположной ситуации, нарушается как преобразовательная, так и транспортировочная функции. У больного наблюдают метеоризм, понос, усталость,потерю в весе.

Клинические признаки

Острая диарея, возникающая внезапно, в большинстве случаев проходит в течение одного-двух дней. Кроме жидкого стула, у пациентов наблюдаются общая слабость, обезвоживание, головная боль, боль в животе. Диарея, длительностью более 3-4 дней, требует обязательного обращения к врачу с целью исключения инфекционной природы заболевания. Хроническая диарея длится месяц и более, а присутствие крови в каловых массах — необходимость в применении диагностических процедур с целью исключения опухоли, язвенного колита и других заболеваний.

Следует обратить внимание и на синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Для него характерны наличие водянистого кала в четверти случаев дефекации, в остальных же стул остается обычным, а также боли в нижней трети живота, несколько успокаивающиеся после дефекации.

Осмотическая диарея возникает вследствие накопления в просвете кишечника веществ, стимулирующих дополнительный выход жидкости в кишку. При этом стул преимущественно жидкий, реже — кашицеобразный, возникающий с частотой 2-4 раза в день, чаще после приема пищи.

Лечение диареи

Для лечения диареи в большинстве отечественных клиник пациентам предлагаются антибактериальные препараты, после приема которых необходим продолжительный период восстановления микрофлоры кишечника, также предполагающий применение лекарственных препаратов.

В клинике китайской медицины «ТАО» каждому больному составляют индивидуальную схему комплексного лечения диареи у взрослых и у детей. Фитопрепараты на основе китайских трав обеспечивают противовоспалительное действие, нормализуют функции органов пищеварения и обмен веществ, создают условия для восстановления нормальной микрофлоры кишечника. Важно, что у этих препаратов нет побочных эффектов, они эффективны и безопасны. Иглоукалывание, точечный массаж, моксотерапия на уровне биологически активных точек организма пациента гармонизируют энергию, восстанавливают функцию меридианов желудка, селезенки, печени и кишечника, нормализует функции моторики кишечника. Таким образом влияние оказывается, в первую очередь, на причину заболевания, что позволяет не просто избавить пациента от конкретного симптома, но и настроить его организм на восстановление баланса энергии, профилактику обострений и комплексное оздоровление пациента.

Лечение диареи — О Здоровье кишечника

Почему необходимо лечить диарею?

Острую диарею необходимо лечить. В большинстве случаев это обычная диарея, но существует риск значительного обезвоживания и потери минеральных солей. Иногда диарея протекает более тяжело, в таких случаях необходима консультация врача. Кроме этого, лечение диареи, вызванной микробной инфекцией, позволяет предупредить заражение других людей. ^(1-3)

Почему необходимо много пить при диарее?

При диарее из организма выводится вода и минеральные соли. Поэтому эти потери следует компенсировать, для чего необходимо пить специальные солевые растворы а также воду, овощные бульоны и др.. Внимание: при появлении сильной жажды, ощущения сухости во рту сразу же обращайтесь к врачу.^(1-3)

Что можно есть при диарее?

При острой диарее необходимо изменить характер и рацион питания. Следует есть часто, но небольшими порциями
Рекомендуется: рис, вареная морковь, бананы.
Не рекомендуется: молоко, свежие овощи и фрукты, холодная еда и напитки. ^(1-3)

Противодиарейные препараты

Для улучшения состояния можно принимать противодиарейные препараты. Они могут помочь ослабить симптомы заболевания, но вы по-прежнему должны будете выполнять приведенные выше рекомендации — обязательно много пить и др. ⁽¹⁾

Если острая диарея сопровождается небольшим повышением температуры тела (умеренная лихорадка отмечается у половины больных с диареей), это необязательно указывает на то, что диарея вызвана бактериальной инфекцией. Вирусная диарея, часто развивающаяся в зимний период, также может сопровождаться умеренным повышением температуры тела.⁽²⁾ При вирусной диарее лечение антибиотиками не требуется. ^(1,3)

При острой диарее применяются препараты двух групп:

• Препараты, замедляющие продвижение содержимого по кишечнику: они ослабляют сокращения кишечника и снижают частоту стула. Не принимайте эти препараты при наличии крови в кале, а также при хроническом воспалении кишечника. Эти препараты следует применять с осторожностью, так как они замедляют выведение возбудителей и, следовательно, выздоровление.^(1,3)
• Адсорбенты и средства для защиты кишечника: это препараты (например, Смекта), которые обволакивают слизистую оболочку кишечника или поглощают выделяющиеся газы. Если вы принимаете другие препараты, рекомендуется соблюдать интервал перед приемом средств для защиты кишечника, так как одновременное применение разных препаратов может привести к снижению их эффективности. ^(1,3)

Диарея: какой препарат выбрать?

Это зависит от вашего состояния и мер предосторожности, которые следует соблюдать при применении конкретных препаратов. Обычно предпочтение следует отдавать препаратам с одним активным веществом. Кроме того, необходимо проконсультироваться с медицинским специалистом. Обязательно соблюдайте рекомендации относительно дозы, частоты приема и продолжительности лечения (не более 2-3 дней). Никогда не принимайте препараты в течение длительного срока без консультации с врачом. ⁽¹⁾

См. также статью по теме: Когда стоит обратиться к врачу?

Литература:
1. А.В. Горелов Острые кишечные инфекции у детей. Карманный справочник. 2016 г. 144 с.
2. веб-сайты Фонда медицинского страхования Assurance Maladie. http://www.ameli-sante.fr/gastro-enterite-de-ladulte/les-symptomes-les-causes-et-levolution-de-la-gastro-enterite.html и https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/gastro-enterite-adulte/prevention
3. Delvaux M, Gay G. Подходы к лечению функциональной диареи (Approche du malade avec une diarrhée fonctionnelle) Gastroenterol Clin Biol, 2006 ; 30 : 415-20.
4. Веб-сайт Французского национального общества гастроэнтерологов. http://www.snfge.org/content/diarrhee-aigue

Диарея — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач спросит о вашей истории болезни, рассмотрит принимаемые вами лекарства, проведет медицинский осмотр и может назначить анализы, чтобы определить причину диареи. Возможные тесты включают:

• Анализ крови. Общий анализ крови, измерение электролитов и функциональные тесты почек могут помочь определить степень тяжести диареи.
• Тест стула. Ваш врач может порекомендовать сделать анализ стула, чтобы узнать, не вызывают ли у вас бактерии или паразиты.
• Водородный дыхательный тест. Этот тип теста может помочь вашему врачу определить, есть ли у вас непереносимость лактозы. После того, как вы выпьете жидкость с высоким содержанием лактозы, ваш врач регулярно измеряет количество водорода в вашем дыхании. Выдыхание слишком большого количества водорода указывает на то, что вы не полностью перевариваете и усваиваете лактозу.
• Гибкая ректороманоскопия или колоноскопия. С помощью тонкой трубки с подсветкой, которая вставляется в прямую кишку, врач может увидеть внутреннюю часть толстой кишки. Устройство также оснащено инструментом, который позволяет вашему врачу взять небольшой образец ткани (биопсию) из толстой кишки. Гибкая ректороманоскопия позволяет увидеть нижнюю часть толстой кишки, а колоноскопия позволяет врачу увидеть всю толстую кишку.
• Верхняя эндоскопия. Врачи используют длинную тонкую трубку с камерой на конце, чтобы исследовать ваш желудок и верхнюю часть тонкой кишки.Они могут взять образец ткани (биопсия) для анализа в лаборатории.

Лечение

В большинстве случаев острая диарея проходит сама по себе в течение нескольких дней без лечения. Если вы безуспешно пытались изменить образ жизни и домашние средства от диареи, ваш врач может порекомендовать лекарства или другие методы лечения.

Антибиотики или противопаразитарные препараты

Антибиотики или противопаразитарные препараты могут помочь в лечении диареи, вызванной бактериями или паразитами.Если диарею вызывает вирус, антибиотики не помогут.

Лечение для замены жидкостей

Ваш врач, вероятно, посоветует вам заменить жидкости и соли. Для большинства взрослых это означает питьевую воду с электролитами, сок или бульон. Если питье жидкости вызывает расстройство желудка или рвоту, врач может порекомендовать ввести жидкости внутривенно.

Вода — хороший способ заменить жидкости, но она не содержит солей и электролитов — минералов, таких как натрий и калий, — которые необходимы вашему организму для функционирования.Вы можете помочь поддерживать уровень электролитов, выпивая фруктовые соки для получения калия или есть супы для получения натрия. Но некоторые фруктовые соки, например яблочный, могут усугубить диарею.

Для детей спросите своего врача об использовании раствора для пероральной регидратации, такого как Pedialyte, для предотвращения обезвоживания или восполнения потери жидкости.

Корректировка лекарств, которые вы принимаете

Если ваш врач определит, что антибиотик вызвал вашу диарею, он или она может снизить дозу или перейти на другое лекарство.

Лечение основных заболеваний

Если ваша диарея вызвана более серьезным заболеванием, например воспалительным заболеванием кишечника, ваш врач постарается контролировать это состояние. Вас могут направить к специалисту, например к гастроэнтерологу, который поможет разработать для вас план лечения.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Диарея обычно быстро проходит без лечения. Чтобы помочь вам справиться со своими признаками и симптомами до тех пор, пока диарея не пройдет, попробуйте сделать следующее:

• Пейте много жидкости, включая воду, бульоны и соки. Избегайте кофеина и алкоголя.
• Добавляйте полутвердые продукты и продукты с низким содержанием клетчатки постепенно по мере нормализации дефекации.Попробуйте газированные крекеры, тосты, яйца, рис или курицу.
• Избегайте определенных продуктов , таких как молочные продукты, жирная пища, продукты с высоким содержанием клетчатки или сильно приправленные продукты, в течение нескольких дней.

• Спросите о противодиарейных препаратах. Безрецептурные противодиарейные препараты, такие как лоперамид и субсалицилат висмута, могут помочь уменьшить количество водянистых испражнений и контролировать тяжелые симптомы.

  Эти лекарства могут усугубить определенные заболевания и инфекции — бактериальные и паразитарные, поскольку они не позволяют организму избавиться от того, что вызывает диарею.Некоторые из этих лекарств не рекомендуются детям. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем принимать эти лекарства или давать их ребенку.

• Рассмотрите возможность приема пробиотиков. Эти микроорганизмы могут помочь восстановить здоровый баланс кишечного тракта за счет повышения уровня полезных бактерий, хотя неясно, могут ли они помочь сократить приступ диареи. Пробиотики доступны в капсулах или в жидкой форме, а также добавляются в некоторые продукты, например в йогурт определенных марок.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять, какие штаммы бактерий наиболее полезны или какие дозы необходимы.

Подготовка к приему

Вы можете начать с посещения вашего лечащего врача. Если у вас стойкая диарея, вас могут направить к врачу, специализирующемуся на пищеварительной системе (гастроэнтерологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, поститься перед определенными тестами.Составьте список из:

• Ваши симптомы, в том числе, когда они начались, и любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Ключевая личная информация, , включая любые серьезные стрессы, недавние изменения в жизни или путешествия.
• Лекарства, витаминов или пищевых добавок, которые вы принимаете, включая дозы. Если вы недавно принимали антибиотик, отметьте, какого типа, как долго и когда вы прекратили.
• Вопросы, которые следует задать своему врачу.

В отношении диареи вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

• Что, вероятно, вызывает у меня диарею?
• Может ли моя диарея быть вызвана лекарством, которое я принимаю?
• Какие тесты мне нужны?
• Моя диарея, вероятно, временная или хроническая?
• Как лучше всего действовать?
• Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего справиться с диареей?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
• Могу ли я принимать лекарства, например лоперамид, для замедления диареи?
• Стоит ли обратиться к специалисту?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам вопросы, в том числе:

• Когда у вас появились симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?
• Пробуждает ли вас понос по ночам?
• Вы видите кровь или ваш кишечник имеет черный цвет?
• Были ли вы в последнее время среди людей, страдающих диареей?
• Вы недавно были в больнице или доме престарелых?
• Вы недавно принимали антибиотики?

Что вы можете сделать тем временем

Пока вы ждете приема, вы можете облегчить симптомы, если:

• Пейте больше жидкости. Чтобы избежать обезвоживания, пейте воду, сок и бульон.
• Избегайте продуктов, которые могут усугубить диарею. Избегайте жирной, богатой клетчаткой или сильно приправленной пищи.

18 августа 2021 г.

Лечение и средства для облегчения диареи

Лучший способ для вашего врача выяснить, что вызывает у вас диарею, — это получить от вас некоторую информацию.

Они захотят знать:

• Если при диарее есть кровь или слизь
• Насколько водянистая она
• Как долго она у вас
• Если она есть у кого-нибудь из окружающих
• Если у вас есть желание пойти, тяжелая
• Есть ли у вас боли в животе или внизу?
• У вас жар?
• Вы чувствуете головокружение или растерянность?
• Вы недавно куда-нибудь ездили?
• Вы принимаете антибиотики или недавно закончили?
• Некоторые продукты делают его лучше или хуже?

Они также могут захотеть получить образец вашего стула для отправки в лабораторию.Они также могут заказать анализы крови.

Если ваш врач считает, что ваша проблема связана с определенным продуктом питания, он может попросить вас на некоторое время держаться подальше от этого продукта, чтобы посмотреть, поможет ли он. Типичный пример — непереносимость молочных продуктов, называемая непереносимостью лактозы. В этом случае обычно помогают изменения в диете.

Если вашему врачу нужна дополнительная информация, чтобы выяснить, что происходит, вам может потребоваться пройти тест, называемый колоноскопией. Врач воспользуется змееподобной трубкой, которая позволит ему увидеть стенки толстой и прямой кишки.

Как почувствовать себя лучше

Диарея должна пройти через несколько дней без лечения. Пока вы не почувствуете себя лучше, отдыхайте, пейте достаточно жидкости и следите за тем, что вы едите.

Ваше тело теряет воду с каждым походом в ванную. Если вы потеряете слишком много, вы можете получить обезвоживание. Важно продолжать пить жидкости.

Пейте прозрачные жидкости — воду, бульон или фруктовый сок — в течение дня, чтобы избежать обезвоживания. Постарайтесь выпивать около 2–3 литров (8–12 чашек) в день, пока вы больны. Вы можете пить их небольшими порциями между приемами пищи, а не во время еды.Ваш врач может порекомендовать спортивный напиток для восполнения соли, калия и других электролитов, которые ваше тело теряет при диарее. Если вас также тошнит, пейте жидкость медленно.

Не существует конкретной группы продуктов, которая лучше всего подходила бы для лечения диареи, и врачи больше не рекомендуют давно предложенную диету BRAT, состоящую из бананов, риса (белого), яблочного пюре и тостов. Тем не менее, все эти продукты являются хорошими и действенными вариантами. Вот некоторые другие хорошие варианты:

• Картофель
• Гладкое арахисовое масло
• Курица или индейка без кожи
• Йогурт

Избегайте продуктов, которые могут усилить диарею или газы, например:

• Жирные или жареные сырые фрукты
• и овощи
• Острые продукты
• Напитки с кофеином, такие как кофе и газированные напитки
• Фасоль
• Капуста

Лечебные процедуры

В большинстве случаев диарею лечить не нужно.Но некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта, могут помочь вам почувствовать себя лучше.

Два типа лекарств по-разному облегчают диарею:

• Лоперамид (имодиум) замедляет движение пищи через кишечник, что позволяет организму поглощать больше жидкости.
• Субсалицилат висмута (Kaopectate, Pepto-Bismol) уравновешивает движение жидкости через пищеварительный тракт.

Прочтите инструкции на упаковке. Посмотрите, сколько этих лекарств нужно принимать и когда их принимать.Не принимайте больше, чем рекомендует этикетка — это не улучшит и не ускорит действие препарата. И не принимайте более одного из этих лекарств за раз. Лекарства от диареи, отпускаемые без рецепта, также не рекомендуются пациентам с кровавым стулом или лихорадкой.

Если у вас есть вопросы, позвоните своему врачу или фармацевту. Не давайте детям Kaopectate или Pepto-Bismol — это может вызвать опасные проблемы со здоровьем.

Обратитесь за медицинской помощью, если вы:

• У вас сильная боль в животе или ягодицах
• Кровавые или черные какашки
• Обезвоживание — вы чувствуете сильную жажду, меньше мочитесь, чем обычно, у вас сухость во рту и слабость
• Повышение температуры 102 или выше
• Не лучше за 48 часов

глобальная перспектива Рекомендации по клинической практике

Клинические проявления и диагностика

Хотя могут быть клинические признаки, окончательный этиологический диагноз невозможен клинически (см. таблицы ниже).

Таблица: Эпизоды диареи можно разделить на три категории

Категория	Клиническое проявление
Острая диарея	Присутствие водянистого стула в течение трех или более часов ненормально в течение 24 часов или более
Дизентерия	Наличие видимой крови в стуле
Устойчивая диарея	Острый начальный эпизод диареи, продолжающийся более 14 дней

Таблица острых симптомов: связь с основными симптомами диареи Энтерогеморрагическая Escherichia coli (E.coli) (EHEC)

бактерии, выделяющие энтеротоксины

• Часто при вирусной диарее и болезнях, вызванных приемом бактериальных токсинов (например,g., Staphylococcus aureus )
• Часто встречается при холере

Симптомы	Причины острой диареи
Лихорадка	Общие и связанные с инвазивными патогенными микроорганизмами у большинства детей первоначально: с ротавирусной диареей
Стул с кровью	Инвазивные и цитотоксинпродуцирующие патогены Подозрение на инфекцию EHEC при отсутствии фекальных лейкоцитов Не с вирусными агентами и энтеротоксинами

Клинические особенности инфекции отобранными диарейными патогенами см. в таблице 4 исходного руководящего документа.

Клиническая оценка

Первоначальная клиническая оценка пациента (см. Таблицу «Медицинское обследование при диарее» ниже) должна быть сосредоточена на:

• Оценка тяжести заболевания и степени (степени) обезвоживания (см. Таблицу «Оценка обезвоживания с использованием« метода Дакки »» ниже)
• Определение вероятных причин на основе истории болезни и клинических данных, включая характеристики стула

Таблица: Медицинское обследование при диарее

Масса корпуса

Te температура

Пульс / частота сердечных сокращений и частота дыхания

Артериальное давление

Педиатрические данные : Доказательства сопутствующих проблем у детей

История болезни	Физикальное обследование
Начало, частота, тип и объем стула Наличие крови Рвота Полученные лекарства Прошлый медицинский анамнез Исходные условия

Таблица: Оценка обезвоживания с использованием «метода Дакки»

Оценка

Plan A	Plan B	Plan C
Общее состояние	Нормальное	Раздражающий / менее активный *	Летаргический / коматозный *
Нормальный	Затонувший	—
Слизистая оболочка	Нормальный	Сухой	—
Жажда			Жажда			Жажда
Радиальный пульс	Нормальный	Малый объем *	Отсутствует / не подсчитывается *
Тургор кожи	Нормальный	Сниженный *		—	Некоторое обезвоживание.Имеются как минимум два знака, включая как минимум один ключевой знак (*)	Тяжелое обезвоживание. Присутствуют признаки «некоторого обезвоживания» плюс хотя бы один ключевой признак (*)
Лечение	Предотвращение обезвоживания	Регидратация с помощью раствора ПРС, если не может пить	Регидратация с помощью внутривенных жидкостей и ПРС
	Периодически проверяйте	Частая переоценка	Более частая переоценка

* Ключевые признаки

ПРС, соли для пероральной регидратации

Лабораторная оценка

При острых энтеритах и ​​колитах, поддержание адекватного внутрисосудистого объема и корректирующая жидкость над установлением вызывающего агента.Наличие видимой крови у пациентов с лихорадкой обычно указывает на инфекцию, вызванную инвазивными патогенами, такими как Shigella , Campylobacter jejuni , Salmonella или Entamoeba histolytica . Посев кала обычно не требуется для иммунокомпетентных пациентов с водянистой диареей, но может быть необходимо для выявления Vibrio cholerae , когда есть клиническое и / или эпидемиологическое подозрение на холеру, особенно в первые дни вспышек / эпидемий (также для определить чувствительность к противомикробным препаратам) и определить возбудителя дизентерии.

Эпидемиологические ключи к инфекционной диарее можно найти, оценив инкубационный период, историю недавних поездок в связи с региональной распространенностью различных патогенов, необычными пищевыми продуктами или условиями питания, профессиональными рисками, недавним применением противомикробных препаратов, помещением в учреждения и вирусом иммунодефицита человека ( ВИЧ) риски заражения.

Стоимость анализа кала и посева можно снизить за счет улучшения отбора и тестирования образцов, представленных на основе интерпретации информации о случае, такой как история болезни, клинические аспекты, визуальный осмотр стула и предполагаемый инкубационный период.См. Таблицы 7-9 в исходном руководящем документе для получения информации о деталях истории болезни пациента и причинах острой диареи, инкубационном периоде и вероятных причинах диареи, а также подробных сведениях о пациенте и анализе на наличие бактерий, которые следует учитывать, соответственно.

Скрининг обычно относится к неинвазивным анализам кала. Некоторые лабораторные исследования могут быть важны, когда основной диагноз неясен или возможны другие диагнозы, кроме острого гастроэнтерита. Там, где это применимо, можно рассмотреть возможность проведения быстрых диагностических тестов (ДЭТ) для быстрого тестирования на холеру у постели пациента.

Педиатрические данные . Идентификация патогенных бактерий, вирусов или паразитов в образце стула ребенка с диареей не во всех случаях указывает на то, что они являются причиной болезни.

Измерение электролитов сыворотки может потребоваться у некоторых детей с более длительной диареей с умеренным или тяжелым обезвоживанием, особенно с атипичным клиническим анамнезом или находками. Гипернатремическое обезвоживание чаще встречается у детей с хорошим питанием и детей, инфицированных ротавирусом, и проявляется раздражительностью, повышенной жаждой, несоразмерной клиническому обезвоживанию, и ощущением рыхлости кожи.Это требует особых методов регидратации.

Факторы прогноза и дифференциальный диагноз у детей

Таблица: Факторы прогноза у детей

Фактор	Примечания
9% детей из развивающихся стран с недоеданием 9306 9038% составляют 9306 90% детей в развивающихся странах. сильно недовес. Дефицит макронутриентов или микронутриентов у детей связан с более тяжелой и продолжительной диареей, а гипокалиемия и выпадение прямой кишки могут развиваться вместе с дизентерией. Плохое питание приводит к более высокому риску смерти.
Дефицит цинка	Подавляет иммунную функцию и ассоциируется с повышенным распространением стойкой диареи и более высокой частотой диареи.
Стойкая диарея	Часто приводит к мальабсорбции и значительной потере веса, что способствует дальнейшему развитию цикла.
Иммуносупрессия	Вторичный по отношению к ВИЧ-инфекции или другим хроническим состояниям может иметь повышенный риск развития клинического заболевания, длительного исчезновения симптомов или частых рецидивов диарейных эпизодов.

ВИЧ, вирус иммунодефицита человека

Дифференциальный диагноз острой диареи у детей:

• Пневмония — может развиваться вместе с диареей в развивающихся странах
• Средний отит
• Инфекция мочевыводящих путей
• Менингит

Комплексное ведение детских болезней (IMCI)

В развивающихся странах большая часть детской заболеваемости и смертности вызвана пятью состояниями: острыми респираторными инфекциями, диареей, корью, малярией и недоеданием.Стратегия ИВБДВ была разработана для улучшения общего состояния здоровья детей с признаками и симптомами более чем одного состояния. В таких случаях может потребоваться более одного диагноза и, возможно, придется сочетать методы лечения этих состояний. Уход должен быть сосредоточен на ребенке в целом, а не только на отдельных заболеваниях или состояниях, влияющих на ребенка, в то время как другие факторы, влияющие на качество ухода за детьми, такие как наличие лекарств, организация системы здравоохранения, направление к специалистам. пути и услуги, а также поведение сообщества — лучше всего решать с помощью комплексной стратегии.

Стратегия ИВБДВ включает ряд мероприятий по профилактике и лечению основных детских болезней как в медицинских учреждениях, так и дома. Он включает многие элементы программы борьбы с диарейными и острыми респираторными инфекциями, а также связанные с детьми аспекты борьбы с малярией, питания, иммунизации и программы основных лекарственных средств (Всемирная организация здравоохранения [ВОЗ], Бангладеш; см. Http: // www. who.int/countries/bgd/en/).

Варианты лечения и профилактики

Регидратация у взрослых и детей

Пероральная регидратационная терапия (ОРТ) — это пероральное введение соответствующих растворов для предотвращения или коррекции диарейного обезвоживания.ОРТ — это экономически эффективное лечение острого гастроэнтерита, также в развитых странах.

Соли для пероральной регидратации (ORS), используемые в ORT, содержат определенные количества важных солей, которые теряются с калом при диарее. Новый ПРС с более низкой осмолярностью (рекомендованный ВОЗ и Международным фондом чрезвычайных ситуаций для детей Организации Объединенных Наций [ЮНИСЕФ]) снижает концентрацию натрия и глюкозы и ассоциируется с меньшей рвотой, меньшим выделением стула, меньшей вероятностью гипернатриемии и меньшей потребностью в внутривенном введении. инфузии по сравнению со стандартным ПРС (см. Таблицу 11 в исходном руководящем документе).Этот состав рекомендуется независимо от возраста и типа диареи, включая холеру.

ОРТ состоит из:

• Регидратация — вода и электролиты вводятся для возмещения потерь.
• Поддерживающая жидкостная терапия для лечения продолжающихся потерь после достижения регидратации (вместе с надлежащим питанием).

ORT противопоказан при начальном лечении тяжелого обезвоживания, а также у детей с паралитической кишечной непроходимостью, частой и стойкой рвотой (более четырех эпизодов в час) и болезненными состояниями полости рта, такими как молочница средней и тяжелой степени (кандидоз полости рта).Однако назогастральное введение раствора ПРС потенциально может спасти жизнь, когда внутривенная регидратация невозможна и пациента перевозят в учреждение, где может быть назначена такая терапия.

ПРС на рисовой основе превосходит стандартные ПРС для взрослых и детей, больных холерой, и может использоваться для лечения таких пациентов везде, где его приготовление удобно. Он не превосходит стандартный ПРС при лечении детей с острой диареей, не связанной с холерой, особенно когда пища дается вскоре после регидратации, что рекомендуется для предотвращения недоедания.

Дополнительная терапия цинком, поливитамины и минералы у детей

Дефицит цинка широко распространен среди детей в развивающихся странах. Рутинная терапия цинком в качестве дополнения к ОРТ полезна для умеренного уменьшения тяжести, но, что более важно, для уменьшения эпизодов диареи у детей в развивающихся странах. Всем детям с диареей рекомендуется принимать 20 мг цинка в день в течение 10 дней. Младенцы в возрасте 2 месяцев и младше должны получать 10 мг в день в течение 10 дней.

Добавление сульфата цинка в рекомендуемых дозах снижает частоту диареи в течение следующих 3 месяцев и снижает неслучайную смертность на 50%. Это более важно при лечении диареи у детей с недостаточным питанием и постоянной диареи. ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют рутинную терапию цинком для детей с диареей, независимо от типа.

Все дети с постоянной диареей должны получать дополнительные поливитамины и минералы, включая магний, каждый день в течение 2 недель.Часто подходят местные коммерческие препараты; Таблетки, которые можно измельчить и давать во время еды, являются наименее дорогостоящими. Они должны обеспечивать как можно более широкий спектр витаминов и минералов, включая как минимум две рекомендуемые суточные нормы (РСНП) фолиевой кислоты, витамина А, цинка, магния и меди. (См. Таблицу 12 в исходном руководящем документе для руководства RDA для годовалого ребенка.)

Диета

Практика отказа от еды более 4 часов неуместна — нормальное кормление следует продолжать для тех, у кого нет Признаки обезвоживания, и прием пищи следует начинать сразу после коррекции некоторого (умеренного) и тяжелого обезвоживания, которое обычно занимает 2–4 часа, с помощью ОРТ или внутривенной регидратации.

Педиатрические данные . Младенцы и дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать получать пищу даже во время фазы регидратации. Однако для обезвоженных детей и взрослых, не находящихся на грудном вскармливании, регидратация является первоочередной задачей, и ее можно выполнить за 2–4 часа.

Примечания ниже относятся как к взрослым, так и к детям, если возраст не указан.

Предоставьте:

• Соответствующая возрасту диета — независимо от жидкости, используемой для ОРТ / поддерживающей терапии
• Частые небольшие приемы пищи в течение дня (шесть приемов пищи в день), особенно для детей грудного и раннего возраста
• Энергия и микроэлементы- богатая, смешанная пища (зерновые, яйца, мясо, фрукты и овощи)
• Повышение потребления калорий после эпизода диареи по мере переносимости
• Педиатрические данные .Младенцам требуется более частое грудное вскармливание или кормление из бутылочки — специальные смеси или разведения не нужны. Дети старшего возраста и взрослые должны получать обычную еду и напитки. Детям, особенно маленьким детям, следует дать еще один прием пищи после того, как у них исчезнет диарея, для наверстывающего роста.

Избегайте:

• Консервированные фруктовые соки — они гиперосмолярны и могут усугубить диарею.

Пробиотики — это живые микроорганизмы, такие как Lactobacillus GG (ATCC 53103), оказывающие благотворное влияние на здоровье человека.Однако эффекты зависят от штамма и должны проверяться для каждого штамма в исследованиях на людях. Экстраполяция результатов даже для близкородственных штаммов невозможна, и сообщалось о значительно различных эффектах. Использование пробиотиков может быть неприемлемым в условиях ограниченных ресурсов, в основном в развивающихся странах. Обратитесь к исходному руководству для получения дополнительной информации об использовании пробиотиков для лечения острой диареи.

Педиатрические данные .Контролируемые клинические интервенционные исследования и метаанализы подтверждают использование конкретных пробиотических штаммов и продуктов для лечения и профилактики ротавирусной диареи у младенцев.

Неспецифическое противодиарейное лечение

Ни один из перечисленных ниже препаратов не устраняет основные причины диареи (потеря воды, электролитов и питательных веществ). Противорвотные средства обычно не нужны при лечении острой диареи, а некоторые, обладающие седативным действием, могут затруднить проведение ОРТ.

Педиатрические данные . В целом противодиарейные препараты не имеют практической пользы для детей с острой или стойкой диареей.

Средства против моторики

Лоперамид (4–6 мг / день) является препаратом выбора для взрослых:

• В основном следует использовать при легкой и умеренной диарее путешественников (без клинических признаков инвазивной диареи)
• Подавляет кишечную перистальтика и обладает мягкими антисекреторными свойствами.
• Следует избегать при кровавой или подозреваемой воспалительной диарее (пациенты с лихорадкой).
• Сильная боль в животе также указывает на воспалительную диарею (это противопоказание для использования лоперамида).
• Педиатрические данные . Не рекомендуется для детей — было продемонстрировано увеличение тяжести заболевания и осложнений, особенно у детей с инвазивной диареей.

Антисекреторные агенты

Рацекадотрил — ингибитор энкефалиназы (неопиат) с антисекреторной активностью:

• Не применяется у взрослых с холерой
• Педиатрические данные . Было обнаружено, что он полезен для детей, страдающих диареей, и в настоящее время разрешен во многих странах мира для использования у детей.

Адсорбенты

Каолин-пектин, активированный уголь, аттапульгит:

• Недостаточные доказательства эффективности при острой диарее у взрослых, увеличивают затраты и поэтому не должны использоваться.

Противомикробные препараты у взрослых и детей

Информацию о противомикробных средствах для лечения конкретных причин диареи см. В таблице 15 исходного руководящего документа.

Важные примечания

• Все дозы, указанные в таблице 15, предназначены для перорального приема.
• Выбор противомикробного препарата должен основываться на характеристиках чувствительности штаммов патогенов в данной местности / регионе.
• Противомикробные препараты надежно полезны, и их регулярное использование рекомендуется при лечении тяжелых (клинически распознаваемых):
  • Холера, шигеллез, брюшной тиф и паратиф
  • Дизентерийные проявления кампилобактериоза и нетифоидного сальмонеллеза, когда они вызывают персистирующий сальмонеллез хозяина. иммунный статус нарушен по любой причине, такой как тяжелое недоедание, хроническое заболевание печени или лимфопролиферативные нарушения.
  • Инвазивный кишечный амебиаз.
  • Симптоматический лямблиоз (анорексия и потеря веса, стойкая диарея, задержка развития).
• Рассмотреть возможность лечения антимикробными препаратами для:
  • Shigella , Salmonella , Campylobacter (дизентерийная форма) или паразитарных инфекций
  • Нетифоидный сальмонеллез, пациенты с ограниченным иммунитетом и люди с ограниченным питанием (недоедание) пациенты с заболеваниями печени и лимфопролиферативными расстройствами), а также при дизентерии
  • Умеренная / тяжелая диарея путешественников или диарея с лихорадкой и / или с кровяным стулом
  • Противомикробные препараты также показаны при сопутствующих проблемах со здоровьем, таких как пневмония
• Amebae .Непатогенные амебы чаще обнаруживаются при микроскопии кала и подвергаются неправильному лечению. Присутствие проглоченных эритроцитов при микроскопии кала амебы (гематофага) указывает на инвазивность и необходимость лечения; также при дизентерии и отсутствии других инвазивных патогенов. Лечение амебиаза в идеале должно включать дилоксанид фуроат после приема метронидазола, чтобы избавиться от кист, которые могут остаться после лечения метронидазолом; нитазоксанид — альтернатива.
• Азитромицин широко доступен и отличается удобством однократного дозирования. Для лечения большинства типов распространенных бактериальных инфекций рекомендуемая доза азитромицина составляет 250 мг или 500 мг один раз в день в течение 3-5 дней. Детская дозировка : доза азитромицина для детей может варьироваться (в зависимости от массы тела) от 10 мг до 20 мг на килограмм массы тела в день, один раз в день в течение 3 дней.
• Campylobacter . Устойчивый к хинолонам Campylobacter присутствует в нескольких областях Юго-Восточной Азии (например,g., Таиланд) и азитромицин является подходящим вариантом в таких ситуациях.
• Холера . Обычная антимикробная терапия рекомендуется для лечения тяжелой (клинически распознаваемой) холеры. Фактический выбор противомикробного препарата будет зависеть от недавней восприимчивости патогена в конкретных странах; в отсутствие такой информации единственным выходом являются отчеты о восприимчивости из соседних стран.
• Эритромицин сегодня практически не используется при диарее.
• Нитазоксанид является эффективным противопротозойным средством при лечении диареи, вызванной паразитами, такими как Giardia Кишечник , Entamoeba histolytica и Cryptosporidium parvum .
• Диарея путешественников . Существуют убедительные доказательства того, что для взрослых с острой диареей однократная терапия некоторыми новыми хинолонами, такими как ципрофлоксацин, сокращает продолжительность острой диареи путешественника. Однако это все еще вызывает споры; использование должно быть ограничено лицами из группы высокого риска или теми, кому необходимо оставаться здоровым во время коротких визитов в зону высокого риска. Противомикробные препараты следует считать препаратами выбора для эмпирического лечения диареи путешественников и внебольничной секреторной диареи, когда патоген известен (см. Таблицу 15 в исходном руководящем документе).

Педиатрические данные :

• Если лекарства не доступны в жидкой форме для детей младшего возраста, может потребоваться использовать таблетки и оценить дозы, указанные в Таблице 15 (см. Исходный руководящий документ).
• Рассмотрите возможность лечения антимикробными препаратами для:
  • Когда Shigella , Salmonella , Campylobacter (дизентерийная форма) являются единственным патогеном, выделенным от детей с устойчивой диареей
  • Нетифоидный противомикробный сальмонеллез
    

    010727 для младенцев у детей — триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX; 5 мг / кг TMP + 25 мг / кг SMX, каждые 12 часов в течение 3 дней) и норфлоксацин.

  Профилактика диареи с помощью вакцин

  • Salmonella typhi : две вакцины против брюшного тифа (с ограниченной экономической эффективностью) в настоящее время одобрены для клинического использования.
  • Организмы Shigella : в полевых испытаниях было показано, что три вакцины обладают иммуногенными и защитными свойствами. Парентеральные вакцины могут быть полезны для путешественников и военнослужащих, но нецелесообразны для использования в развивающихся странах. Более многообещающей является однократная живая аттенуированная вакцина, которая в настоящее время разрабатывается в нескольких лабораториях.
  • V. cholerae : текущая цена и необходимость многократных доз (как минимум двух) и более короткой защитной эффективности являются ограничениями. Вероятно, скоро появится новая, более дешевая вакцина на убитых клетках; оральные вакцины против холеры все еще исследуются, и их использование рекомендуется только в сложных чрезвычайных ситуациях, таких как эпидемии. Их использование в эндемичных районах остается спорным. При диарее путешественника пероральная вакцина против холеры рекомендуется только тем, кто работает в лагерях беженцев или лагерях помощи, поскольку риск холеры для обычного путешественника очень низок.
  • Энтеротоксигенные вакцины E. coli (ETEC): наиболее продвинутая кандидатная вакцина ETEC состоит из состава убитых целых клеток плюс субъединица B рекомбинантного холерного токсина. В настоящее время нет вакцин для защиты от инфекции E. coli , продуцирующей токсин шига.

  Педиатрические данные :

  • Salmonella typhi : в настоящее время вакцина не подходит для рутинного использования у детей в развивающихся странах.
  • Ротавирус: в 1998 году в США была лицензирована ротавирусная вакцина RotaShield (Wyeth) для плановой иммунизации младенцев. В 1999 году производство вакцины было остановлено после того, как вакцина была причинно связана с инвагинацией кишечника у младенцев. Разрабатываются и другие ротавирусные вакцины, и предварительные испытания многообещающи. В настоящее время одобрены две вакцины: живая оральная вакцина RotaTeq, производимая Merck для детей, и Rotarix компании GSK.
  • Иммунизация против кори может существенно снизить частоту и тяжесть диарейных заболеваний.Каждый младенец должен быть вакцинирован против кори в рекомендованном возрасте.

  Клиническая практика

  Подход к взрослым с острой диареей

  1. Выполните первоначальную оценку.
  2. Управляйте обезвоживанием.
  3. Предотвратить обезвоживание у пациентов без признаков обезвоживания можно с помощью домашних жидкостей или раствора ПРС.
     • Регидратация пациентов с некоторым обезвоживанием с использованием ПРС и правильное обезвоживание пациентов с тяжелым обезвоживанием с помощью соответствующей внутривенной жидкости.
     • Поддерживайте гидратацию с помощью раствора ПРС.
     • Лечение симптомов (при необходимости рассмотрите возможность применения субсалицилата висмута или лоперамида в случае недизентерийной диареи путешественника).
  4. Разделите последующее ведение:
     • Эпидемиологические ключи: еда, антибиотики, сексуальная активность, путешествия, уход за детьми в дневное время, другие болезни, вспышки, время года.
     • Клинические признаки: кровавый понос, боли в животе, дизентерия, истощение, воспаление кала.
  5. Возьмите образец кала для анализа:
     • Если имеется тяжелая, кровянистая, воспалительная или постоянная диарея и в начале вспышки / эпидемии.
  6. Рассмотрите возможность противомикробной терапии конкретных патогенов.
  7. Сообщить в органы здравоохранения.
     • При вспышках сохраняйте чашки с культурами и изоляты; замораживайте пробы фекалий и пробы пищи или воды при температуре –70 ° C.
     • Подлежит уведомлению в США: холера, криптоспоридиоз, лямблиоз, сальмонеллез, шигеллез и инфицирование токсином шига E. coli (STEC).

  Подход к детям с острой диареей

  В 2002 году ВОЗ и ЮНИСЕФ пересмотрели свои рекомендации по рутинному использованию гипоосмолярных ПРС, а в 2004 году рекомендовали рутинное использование цинка в качестве дополнения к ОРТ для лечения детской диареи. независимо от этиологии.С тех пор более 40 стран мира приняли эти рекомендации. В странах, где были внедрены и новый ПРС, и цинк, уровень использования ПРС резко увеличился. Принципы надлежащего лечения детей с диареей и обезвоживанием:

  • Никаких ненужных лабораторных анализов или лекарств.
  • Используйте ПРТ для регидратации:
    • Выполните ПРТ быстро, в течение 3–4 часов.
    • Обычная дополнительная терапия цинком для детей в возрасте 5 лет и младше.
  • Когда обезвоживание устранено, быстрое повторное питание:
    • Нормальная пища или неограниченная диета, соответствующая возрасту.
    • Продолжайте грудное вскармливание.
  • Введите дополнительную ПРС на случай продолжающихся потерь от диареи.

  Таблица: Лечение детей в зависимости от степени обезвоживания

  Нет

  Степень обезвоживания	Отсутствие или минимальное обезвоживание	Легкое или умеренное обезвоживание	Тяжелое обезвоживание
  ПРС 50–100 мл / кг массы тела в течение 3–4 часов. Если рвота не проходит, пациент (ребенок или взрослый) не будет принимать ПРС и, скорее всего, ему потребуется внутривенное введение жидкости.	Регидрат с помощью раствора лактата Рингера (100 мг / кг) внутривенно в течение 4–6 часов. Затем введите ПРС для поддержания гидратации до выздоровления пациента.
  Замена потерь	<10 кг массы тела: 50–100 мл ПРС на каждый эпизод диарейного стула или рвоты
  Питание	Продолжайте грудное вскармливание или соответствующую возрасту нормальную диету.	Продолжить грудное вскармливание или возобновить соответствующую возрасту нормальную диету после начальной гидратации

  ПРС, соли для пероральной регидратации

  Предупреждения

  • Опасно лечить пациентов с тяжелой диарейной дегидратацией с использованием 5% декстрозы с 1 / 4 физиологического раствора, и риск смерти очень высок. При диарейном обезвоживании теряется не только вода, но и ряд электролитов; важными из них являются натрий, калий и бикарбонат.
  • Потеря натрия больше при холере, чем при диарее с ETEC (60–110 ммоль / л), за которой следует ротавирусная диарея (около 20–40 ммоль / л) — три основные причины тяжелой обезвоживающей диареи.
  • Попытки исправить обезвоживание с помощью растворов с более низким содержанием натрия (например, 38,5 ммоль / л в 1/4 физиологического раствора с 5% декстрозой) могут привести к внезапной и тяжелой гипонатриемии с высоким риском смерти.
  • Лактат Рингера — подходящее решение для лечения тяжелого обезвоживания, но физиологический раствор может спасти жизнь, независимо от возраста, когда лактат Рингера недоступен.В таких случаях ПРС следует начинать, как только пациенты (взрослые и дети) научатся пить, чтобы восполнить потери бикарбоната и калия с диарейным стулом, особенно у детей.
  • При острой кровавой диарее (дизентерии) у детей основными принципами терапевтического подхода являются:
    • Лечение обезвоживания
    • Микроскопия кала для оценки необходимости антимикробной терапии. Демонстрация инвазивных форм E. histolytica и вегетативных Giardia Кишечник у пациента с симптомами может обеспечить прямой диагноз, а наличие воспалительных клеток укажет на инвазивную диарею и введение соответствующего противомикробного агента после отправки образца кала. для культуры, где это возможно.
    • Частые приемы пищи небольшими порциями с повышенным потреблением белка

  Алгоритм терапевтического подхода к острой кровавой диарее у детей см. На Рисунке 1 в исходном руководящем документе.

  Лечение острой диареи у взрослых и детей на дому

  Легкие и неосложненные случаи недизентерийной диареи как у взрослых, так и у детей можно лечить в домашних условиях, независимо от этиологического агента, используя домашнюю жидкость или ПРС.Родители / опекуны детей должны быть обучены распознавать признаки обезвоживания и знать, когда отправлять детей в медицинское учреждение для лечения. Раннее вмешательство и введение домашних жидкостей / ПРС снижает обезвоживание, недоедание и другие осложнения и приводит к меньшему количеству посещений клиники и потенциально меньшему количеству госпитализаций и смертей.

  Самолечение безопасно для здоровых взрослых людей. Снимает дискомфорт и социальную дисфункцию. Нет никаких доказательств того, что это продлевает болезнь.Однако это может не подходить для развивающихся стран, где диарея, требующая специальных вмешательств, более распространена, и люди могут быть некомпетентными в оценке своего состояния.

  Принципы самолечения:

  • Поддерживайте адекватное потребление жидкости.
  • У взрослых в потреблении твердой пищи следует руководствоваться аппетитом; небольшие, но более частые приемы пищи для детей.
  • Противодиарейный препарат лоперамид (гибкая доза в зависимости от жидкого кишечника) может уменьшить диарею и сократить ее продолжительность.
  • Противомикробные препараты отпускаются по рецепту только при диарее жителей или для включения в дорожные наборы (добавить лоперамид).

  Там, где это возможно, следует поощрять семьи в местах с высокой распространенностью диарейных заболеваний хранить несколько пакетов с ПРС и таблеток цинка, если в семье есть дети в возрасте до пяти лет, чтобы начать домашнюю терапию, как только начнется диарея.

  См. Оригинальное руководство по рецепту домашнего приготовления жидкости для рта.

  Противодиарейные средства . Среди сотен безрецептурных препаратов, рекламируемых как противодиарейные средства, только лоперамид и субсалицилат висмута имеют достаточные доказательства эффективности и безопасности.

  Семейные знания . Семейные знания о диарее должны быть усилены в таких областях, как профилактика, питание, использование ОРТ / ПРС, добавление цинка, а также когда и куда обращаться за помощью.

  Показаниями для медицинской консультации или стационарного лечения являются :

  • Отчет опекуна о признаках обезвоживания
  • Изменение психического статуса
  • История преждевременных родов, хронических заболеваний или сопутствующих заболеваний
  • Молодой возраст (< 6 месяцев или вес <8 кг)
  • Лихорадка ≥38 ° C для младенцев <3 месяцев или ≥39 ° C для детей в возрасте 3–36 месяцев
  • Видимая кровь в стуле
  • Диарея с сильным выбросом, включая частые и длительные объемы
  • Постоянная рвота, сильное обезвоживание, стойкая лихорадка
  • Неоптимальный ответ на ОРТ или неспособность опекуна назначить ОРТ
  • Нет улучшения в течение 48 часов — симптомы усугубляются и общее состояние ухудшается
  • Отсутствие мочи в предыдущие 12 часов

  Каскады

  Каскад — это иерархический набор диагностических или терапевтических методов для То же заболевание, согласно имеющимся ресурсам.

  Таблица: Каскад для острой, тяжелой, водянистой диареи — холероподобной, с тяжелым обезвоживанием

  9 другой

  Внутривенные жидкости + ОРТ

  Ресурсы: от высоких к низким
  Уровень 1 антибиотики + антибиотики диагностические тесты: микроскопия кала / посев На основании анализов: тетрациклин, фторхинолон
  Уровень 2 Внутривенные жидкости + антибиотики Эмпирические: тетрациклин, 000 9307 9308 9307 9308
  Уровень 4 Назогастральный зонд ОРС — при постоянной рвоте
  Уровень 5 09 05 9000 05 9000 Жидкость ротовой полости домашнего приготовления: соль, с угар и чистая вода

  ПРС, соли для пероральной регидратации; ОРТ, пероральная регидратационная терапия

  Предостережения

  • Если имеются возможности для направления к специалистам, пациентов с тяжелым обезвоживанием (с риском острой почечной недостаточности или смерти) следует направлять в ближайшее медицинское учреждение с внутривенным введением жидкости (уровни 5). и 6 не могут заменить необходимость направления в случае серьезного обезвоживания).
  • Уровни 5 и 6 должны рассматриваться как временные меры и лучше, чем отсутствие лечения, если нет доступных средств для внутривенного введения.
  • При использовании внутривенной терапии необходимо убедиться, что используются одноразовые стерильные шприцы, иглы и капельницы, чтобы избежать риска гепатита B и C.
  • Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение о том, что серьезное повреждение нервов потенциально может быть вызвано фторхинолонами.

  Примечания

  • Назогастральная терапия требует квалифицированного персонала.
  • Часто внутривенное введение жидкости более доступно, чем кормление через назогастральный зонд. ( Осторожно, : существует риск заражения зараженным оборудованием для внутривенной инфузии.)

  Педиатрические данные

  • Назогастральное кормление не очень подходит для здоровых и активных детей старшего возраста, но подходит для истощенных, летаргических детей .
  • Назогастральное введение (ПРС и диета) особенно полезно у детей с длительным тяжелым истощением (анорексия).

  Таблица: Каскад для острой, легкой / умеренной, водянистой диареи с легким / умеренным обезвоживанием

  9000

  для орального применения

  жидкость: соль, сахар и чистая вода

  Ресурсы: от высоких к низким
  Уровень 1 внутривенное введение + ORT
  Уровень 2 Назогастральный зонд ORS — при постоянной рвоте
  Уровень 3 ORT

  ПРС, соли для пероральной регидратации; ОРТ, пероральная регидратационная терапия

  Каскад при острой кровянистой диарее с легким / умеренным обезвоживанием

  9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000

  Ресурсы: от высокого до низкого
  Уровень 1 диагностические тесты + антибиотики микроскопия кала / посев Рассмотреть причины: S.dysenteriae , E. histolytica , Бактериальный колит тяжелой степени
  Уровень 2 ОРТ + антибиотики Эмпирические антибиотики для лечения средней / тяжелой степени
  Уровень 4 Самодельная ротовая жидкость: соль, сахар и чистая вода

  ОРТ, пероральная регидратационная терапия

  Лечение острой диареи у взрослых в Китае: поперечное сечение опрос | BMC Public Health

  Заполнение анкеты и лечащие врачи

  В течение 9-недельного исследования было заполнено 800 анкет (40 анкет на больницу), и 86 врачей участвовали в лечении эпизодов диареи.В исследовании участвовало 39598 пациентов с острой диареей, поступивших в участвующие больницы, 800 из них были окончательно включены врачами в исследование. Процент зачисления составляет 2,0%. Ответы на анкеты — 100% во всех 20 больницах. Большинство врачей были резидентами или лечащими врачами (72,1%), и не было различий в статусе врача между двумя регионами. Характеристики участвующих больниц см. В Таблице 1.

  Клинические характеристики и самолечение

  Все 800 участвовавших пациентов были китайцами, 56.4% составляли женщины, а средний возраст составлял 37,0 ± 16,3 года (медиана 31 год; диапазон 18–87 лет). Среднее значение ± стандартное отклонение возраста пациентов в Пекине было значительно ниже, чем в провинции Шэньси (35,6 ± 14,8 против 38,5 ± 17,5, соответственно; p = 0,011).

  Клинические характеристики и детали самолечения показаны в Таблице 2 и на Рисунке 1. Среднее время ± стандартное отклонение между началом диареи и посещением клиники диареи составило 2,4 ± 1,6 дня. В Пекине интервал между началом диареи и посещением клиники был значительно короче, чем в провинции Шэньси.

  Таблица 2
  Клинические характеристики диареи и заказанные лабораторные исследования, в целом и по регионам
  
  Рисунок 1

  Самолечение перед посещением диарейной клиники.
  p -значения относятся к сравнениям между Пекином и провинцией Шэньси. ПРС: раствор для пероральной регидратации.

  В целом 251 (31,4%) пациент занимался самолечением перед посещением клиники по лечению диареи, причем антибиотики были наиболее распространенным лекарством (17.6% пациентов). Значительно больше людей занимались самолечением в Пекине, чем в провинции Шэньси. Самыми распространенными средствами самолечения были лекарственные травы в Пекине (20,8% пациентов) и антибиотики в провинции Шэньси (20,3%).

  Лабораторные исследования, назначенные лечащими врачами

  Обычные анализы кала и крови были назначены для 70,6% и 55,6% пациентов, соответственно, в общей группе исследования. Однако в Пекине у большего числа пациентов было плановое исследование стула и у меньшего числа пациентов было плановое исследование крови, чем в провинции Шэньси (Таблица 2).В целом, посев кала на холерный вибрион был заказан у 57,5% пациентов, а посев кала на невибриональные бактерии — у 11,4%. В Пекине посевы стула на холеру были значительно более распространены, а посевы стула на невибриональные бактерии — значительно реже, чем в провинции Шэньси. Ни один из изолятов не был положительным на холерный вибрион. В общей сложности 79 из 91 культуры стула на бактерии, не являющиеся вибрионами, не имели определенного результата; из 12 положительных результатов четыре были штаммами Shigella spp, три — штаммами Escherichia coli , один — штаммом Salmonella и четыре — штаммами грибка.

  Вмешательства, назначенные лечащими врачами

  Вмешательства, назначенные для лечения диареи, показаны на Рисунке 2. Наиболее распространенным вмешательством была регидратационная терапия (61,6% пациентов). Наиболее распространенными лекарствами были антибиотики (60,8%), за ними следовали диоктаэдрический смектит (59,3%), пробиотики (47,4%) и фитотерапия (32,1%). Порядок приема лекарств был аналогичным в провинции Шэньси, но в Пекине пробиотики были наиболее распространенными.

  Рисунок 2

  Вмешательства по заказу лечащих врачей.
  p -значения относятся к сравнениям между Пекином и провинцией Шэньси.

  Подробная информация о назначенной регидратации и лечении антибиотиками приведена в таблице 3. ПРС был заказан для 28,3%, а внутривенное замещение жидкости — для 33,4% (хотя только 13,8% пациентов страдали рвотой, которые не могли пить). В Пекине значительно больше пациентов получали ПРС и значительно меньше пациентов получали внутривенную регидратацию, чем в провинции Шэньси.

  Таблица 3
  Регидратация и антибиотикотерапия, назначенная для лечения диареи, в целом и по регионам
  

  Всего 38.0% пациентов получали антибиотики внутривенно, хотя только у 16,3% пациентов наблюдалась рвота, и они не могли пить. Значительно большему числу пациентов в провинции Шэньси вводили антибиотики, включая комбинацию двух антибиотиков, и большее количество пациентов получали внутривенные антибиотики, чем Пекин. Было назначено большое количество различных антибиотиков (рис. 3). В целом, наиболее распространенными антибиотиками были фторхинолоны, за которыми следовали аминогликозиды. Из фторхинолонов левофлоксацин (70.2%) был наиболее распространенным, за ним следовал норфлоксацин (18,1%). Среди аминогликозидов чаще всего использовался этимицин (98,7%).

  Рисунок 3

  Антибиотики, прописанные лечащими врачами. Цефалоспорины T-G: цефалоспорины третьего поколения, цефалоспорины S-G: цефалоспорины второго поколения.

  Ведение случаев диареи с различным диагнозом

  Ведение диагностики острой инфекционной диареи и острой бактериальной дизентерии показано в таблице 4.Из 727 случаев с диагнозом острой инфекционной диареи в целом 59,6% получали замену жидкости и электролитов, эта доля была значительно ниже в провинции Шэньси, чем в Пекине; 56,9% получают терапию антибиотиками, эта доля была значительно выше в провинции Шэньси, чем в Пекине.

  Таблица 4
  Ведение по разным диагнозам, в целом и по регионам
  

  Лечение водянистой диареи и клинического обезвоживания

  Из 554 случаев водянистой диареи в целом 36.6% не получали замену жидкости и электролита; эта доля была значительно выше в провинции Шэньси (42,3%), чем в Пекине (30,4%). Из 132 пациентов с клиническим обезвоживанием 12,5% не получали восполнение жидкости и электролитов, без существенной разницы в этом отношении между Пекином (13,9%) и провинцией Шэньси (10,9%).

  Рациональность лечения антибиотиками

  Антибиотики считались показанными, если пациенты были в возрасте> 65 лет или с ослабленным иммунитетом («особые случаи»), или если у пациентов была инвазивная диарея.В исследовании инвазивная диарея включала дизентерию и пациентов с температурой> 38,5 ° C без исследования стула, что в соответствии с рекомендациями Wingate для взрослых по самолечению при лечении острой диареи [15].

  В общей группе исследования антибиотики были показаны 130 (16,3%) пациентам, но 27 (20,8%) из них не получали их. Из 670 пациентов, которым не были показаны антибиотики, 383 (57,2%) были назначены антибиотики, что составляет 78,8% от всех пациентов, получавших антибиотики.В целом, 51,3% пациентов получали нерациональное лечение антибиотиками, в том числе 47,9% пациентов, получавших ненужное лечение, и 3,4% пациентов, которым антибиотики были показаны, но не прописаны.

  Острая диарея — обзор

  Этиология

  Острая диарея может быть вызвана инфекционными агентами, приемом лекарств или токсинов, химиотерапией, возобновлением энтерального питания после продолжительного быстрого фекального пробоя (диарея переполнения) и марафонским бегом. Инфекционные агенты — наиболее частая причина острой диареи.Они действуют через выработку токсинов, энтеросорбцию, инвазию слизистых оболочек и системные инфекции. Организмы, действующие посредством продукции токсинов, — это E. coli , Su and Brandt (1995), Bacillus cereus , S. aureus , Clostridium difficile и Vibrio cholerae Fasano et al (1991). Микроорганизмы, вызывающие диарею через кишечную адгезию, — это Giardia и Cryptosporidium , а те, которые вызывают диарею через инвазию слизистой оболочки, включают Rotavirus , Samonella sp., Entamoeba histolytica , Shigellosis и E. coli Andrade et al (2002). Системная инфекция, вызванная Legionella , Listeria и S. aureus , также вызывает диарею. Лекарства, вызывающие острую диарею, — это магнийсодержащие антациды, слабительные, дигиталис, антагонисты адренорецепторов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, клиндамицин, гемфиброзил, литий и колхицины. Хроническая диарея патофизиологически подразделяется на воспалительную, осмотическую (мальабсорбция), секреторную, обусловленную нарушением моторики кишечника и искусственную.Воспалительными причинами диареи являются язвенный колит, болезнь Крона, радиационный энтероколит, эозинофильный гастроэнтерит и инфекции, связанные со СПИДом, Keusch et al (1992). Осмотическая диарея возникает, когда неабсорбируемые водорастворимые вещества остаются в кишечнике, где они задерживают воду. Причинами его возникновения являются недостаточность поджелудочной железы, избыточный бактериальный рост, глютеновая спру, лактазная недостаточность, болезнь Уиппла, абеталипротеинемия и синдром короткой кишки. Секреторная диарея вызывается чрезмерной секрецией электролитов, карциноидным синдромом, синдромом Золлингера-Эллисона, аденомой, секретирующей вазоактивные кишечные пептиды, и медуллярной карциномой щитовидной железы.Синдром раздраженного кишечника, каловая закупорка, неврологические заболевания и сахарный диабет I типа вызывают диарею, изменяя перистальтику кишечника. Мнимая диарея вызвана злоупотреблением слабительными, самолечением и добавлением воды или мочи в стул.

  Диарея — Knowledge @ AMBOSS

  Последнее обновление: 24 июня 2021 г.

  Резюме

  Диарейные заболевания очень распространены и в большинстве случаев проходят самостоятельно. Диарея определяется как наличие более трех дефекаций в день, содержание воды более 75% или количество стула не менее 200–250 г в день.Острая диарея длится не более 14 дней и обычно вызвана вирусной или бактериальной инфекцией или пищевым отравлением. Хроническая диарея часто вызывается основными желудочно-кишечными или эндокринологическими состояниями, такими как воспалительное заболевание кишечника или гипертиреоз. Другие симптомы могут включать жар, кровавый стул, боль в животе, тошноту и рвоту в случаях гастроэнтерита. Диагностические тесты при острой диарее обычно не нужны, но они могут включать общий анализ крови, образцы кала или колоноскопию в тяжелых или хронических случаях.В большинстве случаев диарея требует только симптоматического лечения, такого как пероральная регидратация, в то время как в тяжелых случаях может потребоваться введение антибиотиков и госпитализация для внутривенного замещения жидкости.

  Определение

  • Диарея присутствует, если выполняется один из следующих критериев: ^{[1] [2]}
    1. Частая дефекация: ≥ 3 раз в день
    2. Изменение консистенции стула: повышенное содержание воды
    3. Увеличение содержания воды количество стула: более 200–250 г в сутки
  • Острая диарея: продолжительностью ≤ 14 дней
  • Стойкая диарея: длится> 14 дней
  • Хроническая диарея: длится> 30 дней

  Этиология

  Обзор возбудителей, вызывающих водянистую и кровянистую диарею

  30060

  в форме)

  Токсин холеры (энтеротоксин): диарея «рисовая вода»
  Передается через загрязненную воду или сырые морепродукты (напр.гр., сырые моллюски)

  Обзор
  Тип патогена Характеристики возбудителя	Сопутствующие расстройства
  Водянистая диарея

  9038

  9038 (озера, реки, пруды, бассейны)

• Чаще всего поражает туристов или туристов

Кровавая диарея

9038 9038 9038 9038 9038

• Изогнутый или спиралевидный с полярным жгутиком
• Лучше всего растет при 37–42 ° C

• 10 Ферментация без лактозы
  • 10
  • Хозяева: люди, животные и продукты животного происхождения (e.g., рептилии, птица, домашние животные, яйца)
  • Медленная ферментация лактозы / отсутствие ферментации
  • Токсин шига
  • Требуется низкая инфекционная доза (низкий ID ₅₀ Люди)
  • только хозяин.
  • Резервуар: зараженная свинина и молочные продукты

  Инфекционные причины

  ^{[1] [3]}

  Неинфекционный

  ^{[5] [6] [7]}

  9018

  	Условия
  Токсины пищевого происхождения
  Пищевое отравление
  Опухолевые / стенотические процессы: парадоксальная диарея (непроизвольное отхождение жидких фекалий у пациентов с хроническим запором)

  Передача болезней и факторы риска

  ^[1]

  • Фекально-оральная передача
    • Проглатывание зараженных продуктов питания или напитков (см. «Диарея путешественников»)
    • Прямой контакт с загрязненными поверхностями или предметами (например.g., касание поверхностей в ванной комнате или подгузников, а затем прикосновение ко рту, носу или глазам, или работа с едой без мытья рук)
    • Прямой контакт с больным человеком (например, рукопожатие, совместное употребление пищи)
  • Факторы риска
    • Посещение детских садов, проживание в доме престарелых, госпитализация
    • Плохая гигиена
    • Воздействие на животных

  Диагностика

  Обследование диареи включает подробный анамнез пациента (e.g., недавняя поездка), медицинский осмотр и лабораторные тесты для оценки тяжелых случаев.

  Лабораторные исследования

  Лабораторные тесты обычно не требуются в острых случаях, а используются для диагностики тяжелых или хронических заболеваний.

  • Показания
  • Тесты
    • Общий анализ крови: может выявить анемию или лейкоцитоз.
    • Образцы стула: лейкоциты, яйцеклетки и / или паразиты
    • Посев стула: тест, используемый для выявления бактерий, вирусов, грибков или паразитов в кале, часто в контексте подозрения на желудочно-кишечную инфекцию.
      • Посев кала обычно не рекомендуется, так как тесты дороги и имеют низкую чувствительность.
      • Показания: подозрение на инвазивный бактериальный энтерит, тяжелое заболевание или лихорадка (> 38,5 °), требуется госпитализация и / или положительный результат анализов стула на лейкоциты / скрытую кровь / лактоферрин.
    • Анализ на токсин C. difficile
    • Осмотический зазор стула: уравнение, используемое для определения, имеет ли водянистая диарея осмотическую или секреторную этиологию
      • Уравнение: 290 — [2x (натрий стула + калий стула)]
      • Интерпретация

  Обзор осмотического зазора стула

  Визуализация

  Клинические особенности

  • Острая или хроническая диарея (см. «Определение» выше)
  • Дальнейшие возможные симптомы ^[8]
  • Течение заболевания может варьироваться от легкого до тяжелого с необходимостью госпитализации.

  Классификация

  Повреждение слизистой оболочки кишечника может вызвать вызванную цитокинами гиперсекрецию воды, ухудшить абсорбцию осмотически активных веществ или жира и / или нарушить абсорбцию воды и электролитов.

  Слизь, кровь и лейкоциты в стуле

  	Патофизиология [1]	Сопутствующие расстройства [3] [9]
  Экссудативно-воспалительная диарея [1]
  Секреторная диарея	Активная секреция воды в просвет кишечника за счет ингибирования / активации ферментов (например,g., ↑ активность цАМФ)
  Осмотическая диарея	Плохое всасывание или чрезмерное потребление гидрофильных веществ (например, солей и сахаров, слабительных) приводит к попаданию воды в просвет кишечника.
  Двигательная диарея	Быстрое прохождение кишечника из-за учащенного испражнения

  Потеря жидкости, богатой бикарбонатом, при тяжелой диарее может вызвать метаболический ацидоз без анионной щели.

  Подтипы и варианты

  Диарея путешественников

  ^[10]

  • Определение: инфекции, которые обычно возникают у пациентов, недавно путешествовавших в анамнезе
  • Эпидемиология
    • Очень часто встречается во время путешествий по странам Азии («живот Дели»), Африки и Латинской Америки («Месть Монтесумы»)
    • Основная причина диареи среди детей в развивающихся странах
  • Этиология
  • Клинические признаки: экссудативно-воспалительная диарея или секреторная диарея.

  Мнимая диарея

  • Определение: диарея, вызванная собой, обычно в результате злоупотребления слабительными (часто возникает у людей с искусственными расстройствами)
  • Эпидемиология
    • Наиболее часто встречается у женщин
    • Пациенты обычно работают в сфере здравоохранения.
    • История нескольких госпитализаций
  • Клинические признаки: хроническая водянистая диарея без установленной причины.
  • Диагностика
  • Лечение

  Злоупотребление слабительными

  • Вещества
  • Клинические особенности

  Лечение

  Поскольку в большинстве случаев острая диарея купируется самостоятельно, наиболее распространено симптоматическое лечение с упором на пероральную регидратацию. Терапия редко предполагает прием лекарств.

  • Регидратация (особенно важна для детей)
    • Легкое или умеренное обезвоживание: пероральная регидратационная терапия электролитосодержащими жидкостями, например яблочным соком или раствором для пероральной регидратации.
    • Тяжелые случаи: рассмотреть возможность госпитализации; гидратация 0,9% хлорида натрия в / в
  • Противодиарейные средства (например, лоперамид)
    • Указаны в легких и умеренных случаях
    • Следует избегать, если в стуле высокая температура или кровь (что свидетельствует о системном заболевании).
    • Лоперамид — лучшее начальное лечение диареи, вызванной химиотерапией.
  • Антибиотики: обычно не показаны
  • Другое: лечение основного заболевания в случае хронической диареи

  Ссылки

  1. Барр В., Смит А. Острая диарея у взрослых. Ам Фам Врач . 2014; 89
     (3): с.180-189.

  2. Диарея путешественников.
     https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea .Обновлено: 10 июля 2015 г.
     Доступ: 1 марта 2017 г.
  3. Каспер Д.Л., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Ламесон Дж.Л., Лоскальцо Дж. Принципы внутренней медицины Харрисона .
     McGraw-Hill Education
     ; 2015 г.

  4. Уокер Х. К., Холл В. Д., Херст В. Дж., Сильверман М. Е., Моррисон Г. Клинические методы: история, физические и лабораторные исследования .
     Баттервортс
     ; 1990 г.

  5. Цю Ф.З., Шен ХХ, Ли Г.Х. и др.Аденовирус, связанный с острой диареей: исследование случай-контроль .. BMC Infect Dis . 2018; 18
     (1): с.450.
     DOI: 10.1186 / s12879-018-3340-1. | Открыть в режиме чтения QxMD

  6. Токсичность гистамина.
     https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/related-conditions/histamine-toxicity .
     Обновлено: 1 марта 2017 г.
     Доступ: 1 марта 2017 г.
  7. Обзор пищевого отравления.
     http: // www.msdmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/poisoning/overview-of-food-poisoning .
     Обновлено: 1 марта 2017 г.
     Доступ: 1 марта 2017 г.

  8. Джакетт Г., Триведи Р. Оценка хронической диареи. Ам Фам Врач . 2011; 84
     (10): с.1119-1126.

  9. Диарейное заболевание.
     http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/ .
     Обновлено: 1 апреля 2013 г.
     Доступ: 1 марта 2017 г.
  10. Понос.
      http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/symptoms-of-gi-disorders/diarrhea .
      Обновлено: 1 марта 2016 г.
      Доступ: 1 марта 2017 г.
  11. Герольд Г. Внутренняя медицина .
      Герольд Дж.
      ; 2014 г.

  12. Агабеги СС, Агабеги ЭД. Шаг вперед в медицину .
      Липпинкотт Уильямс и Уилкинс
      ; 2013

  13. Агабеги СС, Агабеги ЭД. Шаг вперед в медицину .
      Wolters Kluwer Health
      ; 2015 г.

  14. Ле Т, Бхушан В, Багга Х.С. Первая помощь для USMLE Step 2 CK .
      McGraw-Hill Medical
      ; 2009 г.

  15. Guandalini S. Diarrhea. Диарея . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/928598-overview . Обновлено: 11 ноября 2016 г. Дата обращения: 19 февраля 2017 г.
  16. Понос. http://www.who.int/topics/diarrhoea/en/ .
      Обновлено: 1 марта 2017 г.
      Доступ: 1 марта 2017 г.
  17. Wald A. Мнимая диарея: клинические проявления, диагностика и лечение. В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/factitious-diarrhea-clinical-manifestations-diagnosis-and-management?source=search_result&search=factitious%20diarrea&selectedTitle=1~28 . Последнее обновление: 16 сентября 2015 г.Доступ: 1 марта 2017 г.

  Терапия лоперамидом при острой диарее у детей: систематический обзор и метаанализ

  Аннотация

  Фон

  Лоперамид широко применяется у взрослых при острой диарее. Однако его использование у детей не одобрялось Всемирной организацией здравоохранения и Американской академией педиатрии из-за опасений по поводу безопасности и эффективности у детей младшего возраста.

  Методы и результаты

  Чтобы оценить эффективность и побочные эффекты лоперамида по сравнению с плацебо при острой диарее у детей, мы изучили Medline, EMBase, Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований, библиографии известных клинических испытаний и обзорных статей, а также опросили ключевых исследователей. в поле.Мы провели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований детей младше 12 лет с острой диареей, сравнивая лоперамид с плацебо. Включенные испытания представили данные о продолжительности или тяжести диареи или предоставили данные о побочных эффектах. По сравнению с пациентами, получавшими плацебо, у пациентов, получавших лоперамид, вероятность продолжения диареи через 24 часа была ниже (коэффициент распространенности 0,66, 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,57–0,78), продолжительность диареи была короче на 0.8 дней (95% ДИ: от 0,7 до 0,9 дня) и имели более низкое количество стула через 24 часа (0,84, 95% ДИ: от 0,77 до 0,92). Результаты были аналогичными, когда оценивались итоги случайных эффектов. Серьезные побочные эффекты, определяемые как кишечная непроходимость, летаргия или смерть, были зарегистрированы у восьми из 927 детей, получавших лоперамид (0,9%, 95% ДИ: 0,4–1,7%). О серьезных побочных эффектах не сообщалось ни у одного из 764 детей, получавших плацебо (0%, 95% ДИ: от 0% до 0,5%). Среди детей, получавших лоперамид, серьезные нежелательные явления были зарегистрированы только у детей младше 3 лет.

  Выводы

  У детей младше 3 лет, недоедающих, умеренно или сильно обезвоженных, системно больных или страдающих кровавой диареей побочные эффекты перевешивают пользу даже при дозах ≤0,25 мг / кг / сут. У детей старше 3 лет с минимальным обезвоживанием или отсутствием обезвоживания лоперамид может быть полезным дополнением к пероральной регидратации и раннему возобновлению питания.

  Образец цитирования: Li S-TT, Grossman DC, Cummings P (2007) Терапия лоперамидом при острой диарее у детей: систематический обзор и метаанализ.PLoS Med 4 (3):
  e98.

  https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0040098

  Академический редактор: Дэвид Кэнди, Royal West Sussex National Health Service Trust, Великобритания

  Поступила: 26 апреля 2006 г .; Принята к печати: 19 января 2007 г .; Опубликовано: 27 марта 2007 г.

  Авторские права: © 2007 Li et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

  Финансирование: Авторы не получали специального финансирования для этого исследования.

  Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

  Сокращение:
  CI,
  доверительный интервал

  Резюме редакции

  Фон.

  Хотя диарею часто считают легким и неудобным состоянием, по оценкам, во всем мире ежегодно от диареи умирают 1,6–2,5 миллиона детей в возрасте до 5 лет, большинство из которых — в развивающихся странах.Обезвоживание — ключевой фактор смерти этих детей. В более богатых странах диарея редко бывает смертельной, но было подсчитано, что в Соединенных Штатах ежегодные национальные расходы на здравоохранение, связанные с этим заболеванием, составляют около 1,5 миллиарда долларов США. Часть затрат связана с покупкой противодиарейных препаратов. Лоперамид — один из наиболее широко используемых препаратов. В большинстве стран его можно получить без рецепта. Использование лоперамида предназначено для уменьшения частоты испражнений, но его прием не приведет к регидратации и не убьет инфекционные организмы, ответственные за это состояние.

  Почему было проведено это исследование?

  Всемирная организация здравоохранения и другие органы здравоохранения обеспокоены тем, что лоперамид может быть неэффективен для детей младшего возраста и что он может быть небезопасным. В Соединенных Штатах Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобряет его использование для детей старше 2 лет. Исследователи хотели узнать, может ли лоперамид сыграть полезную роль в лечении диареи у детей.

  Что сделали и обнаружили исследователи?

  Они не проводили никакой новой работы с детьми, страдающими диареей.Вместо этого они искали в медицинской литературе ранее проведенные испытания с использованием лоперамида. Они использовали эти ранее проведенные испытания, чтобы оценить, влияет ли использование лоперамида на продолжительность диареи или количество диарейного стула у детей в возрасте до 12 лет. Они также использовали эти испытания для изучения побочных эффектов лоперамида. В общей сложности они нашли 13 исследований, которые соответствовали критериям, которые они установили для включения в свое исследование. Более 900 детей в этих исследованиях получали лоперамид от диареи; в каждом испытании также была контрольная группа детей, лечение которых не включало лоперамид.У большинства детей, участвовавших в исследованиях, наблюдалась только легкая диарея. Исследователи обнаружили, что по сравнению с детьми в контрольных группах, у тех, кто лечился лоперамидом, реже возникала диарея через 24 часа, у них была более короткая продолжительность диареи и было меньшее количество диарейного стула. Однако у восьми детей, получавших лоперамид, и ни у одного из контрольной группы серьезных побочных эффектов не наблюдалось. Все пациенты с серьезными побочными эффектами были моложе 3 лет.

  Что означают эти результаты?

  Исследователи пришли к выводу, что если ребенку меньше 3 лет, он недоедает, имеет умеренное или сильное обезвоживание или у него кровавая диарея, риск побочных эффектов от лечения лоперамидом перевешивает преимущества даже при низких дозах.У других детей лоперамид может быть полезным элементом лечения. Тем не менее, они советуют, чтобы регидратация ребенка (путем перорального приема жидкости) и постепенное возвращение его или ее к нормальной диете по-прежнему были основным направлением лечения детской диареи.

  Дополнительная информация.

  Для доступа к этим веб-сайтам используйте онлайн-версию этого резюме по адресу http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.0040098.

  • Чтобы получить совет по лечению диареи, посетите веб-сайты BestTreatments (созданный BMJ Publications) и FamilyDoctor (созданный Американской академией семейных врачей)
  • У Всемирной организации здравоохранения есть веб-страница о диарее, которая дает глобальный взгляд на эту основную причину детской смерти.
  • ЮНИСЕФ (детская организация Организации Объединенных Наций) включает диарею в серию Фактов для жизни , цель которой — предоставить родителям и другим лицам, осуществляющим уход, информацию, необходимую им для спасения и улучшения жизни детей; сообщения, содержащиеся в Facts for Life , основаны на последних научных открытиях, но представлены на нетехническом языке

  Введение

  Во всем мире дети младше 5 лет ежегодно болеют примерно тремя случаями диареи и 1 случаем.6–2,5 миллиона детей в возрасте до 5 лет ежегодно умирают от диареи, по оценкам исследований, опубликованных в период с 1992 по 2000 год [1]. Национальные расходы на лечение заболеваний, связанных с диареей, в США в 2002 г. оценивались в 1,55 миллиарда долларов США [2]. В обзоре 1997 года около 34% людей с диарейными заболеваниями в Соединенных Штатах сообщили о приеме антидиарейных препаратов [3]. В некоторых обзорных статьях о лечении острой диареи у взрослых предлагается использовать лоперамид в качестве средства первой линии [4,5].Хотя лоперамид широко используется у взрослых, Всемирная организация здравоохранения и Американская академия педиатрии обеспокоены его применением у детей младшего возраста из-за опасений по поводу его эффективности и безопасности [6,7]. В США лоперамид одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для детей старше 2 лет.

  Мы провели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, чтобы оценить, влияет ли использование лоперамида на продолжительность диареи или количество диарейного стула у детей младше 12 лет с острой диареей (см. Текст S1 для контрольного списка QUOROM) .Мы также провели поиск в литературе информации о побочных эффектах лоперамида.

  Методы

  Источники данных

  Сначала мы провели поиск в следующих базах данных: Medline (1966–2006; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed), EMBase (1988–2006; http: // www.embase.com) и Кокрановский центральный регистр контролируемых испытаний (http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_clcentral_articles_fs.html, поиск проводился 24 апреля 2006 г.) с использованием условий поиска «Диарея /», «диарея $ (tw)», «диарея (tw)» и «лоперамид /» или «имодиум» [8].В базах данных Medline и EMBase рандомизированные исследования были идентифицированы путем ограничения наших исследований «рандомизированным контролируемым исследованием», «многоцентровым исследованием», «контролируемым клиническим испытанием» или «клиническим испытанием». Во-вторых, мы провели поиск других подходящих публикаций в библиографиях известных клинических испытаний и обзорных статей. В-третьих, мы связались с крупными организациями здравоохранения, которые занимаются профилактикой и лечением диареи, с ключевыми исследователями в этой области и крупными фармацевтическими компаниями, производящими лоперамид (McNeil Consumer Healthcare, http: // www.imodium.com), чтобы узнать подробности других известных клинических испытаний. С основными авторами связались для получения дополнительной информации при необходимости. Материалы конференции не подвергались поиску. Публикации были на всех языках.

  Выбор исследования

  Мы оценивали каждое исследование на предмет включения в обзор на основе четырех критериев: дизайн исследования (рандомизированное контролируемое исследование), популяция исследования (дети младше 12 лет с острой диареей), вмешательство (лоперамид по сравнению с контролем) и доступность данные о результатах по продолжительности или тяжести диареи.Были включены исследования, соответствующие всем четырем критериям. Исследования комбинации лоперамида и другого лекарственного средства, такого как антибиотик, не были включены.

  Показатели результата

  Основными интересующими нас исходами были характеристики клинического течения диареи и частота нежелательных явлений. Измерения интенсивности диареи включали продолжительность (в днях), частоту (количество стула в день) и объем стула. Серьезными нежелательными явлениями считались кишечная непроходимость, летаргия или смерть.

  Методологическое качество исследований

  Мы записали четыре аспекта дизайна исследования: сокрытие распределения, создание последовательности распределения, слепой анализ и включение всех рандомизированных участников. Сокрытие распределения, создание последовательности распределения и ослепление специалиста по оценке лечения были классифицированы как адекватные, неадекватные или неясные. Сокрытие распределения было классифицировано как адекватное (пациенты и исследователи, набирающие пациентов, не могут предвидеть назначение), неадекватное (авторы не сообщали о подходе распределения-сокрытия или подход, который нельзя было считать адекватным) или нечеткий (было указано сокрытие распределения, но использованный метод не описан).Создание последовательности распределения было классифицировано как адекватное (последовательности подходят для предотвращения смещения выбора, и используемый метод описан), неадекватный (последовательности могут быть связаны с прогнозом) или нечеткий (создание последовательности распределения было заявлено, но метод не описан) . Ослепление было классифицировано как двойное слепое (ни пациент, ни поставщик медицинских услуг / оценщик не знает, какое лечение проводится), простое слепое (пациент или поставщик медицинских услуг / эксперт осведомлены о назначенном лечении) и открытое (все стороны осведомлены о лечении).Включение всех рандомизированных участников было классифицировано как адекватное, если более 90% рандомизированных пациентов было включено в анализ намерения лечить, или неадекватное, если оно было неясным или если в исследование намерения было включено менее 90% пациентов. лечить анализом. Исследования не были исключены на основании методологического качества испытаний, но эта информация использовалась при анализе чувствительности.

  Абстракция данных

  Данные были извлечены независимо двумя авторами (STL и DCG), и любые разногласия разрешались консенсусом.

  Исследование характеристик

  Описательные данные для каждого исследования включали подробную информацию об участниках (т.е. возраст), страну исследования, патогенные микроорганизмы стула, детали вмешательства (включая исследуемый препарат и дозу) и определение результатов. Наша оценка клинической гетерогенности была сосредоточена на дозе лоперамида и определении разрешения диареи в исследованиях.

  Статистические методы

  Публикации с общими критериями исхода были включены в метаанализ.Мы суммировали отношения рисков и средние различия в исследованиях, в основном используя метод фиксированных эффектов: метод Мантеля-Хензеля для дихотомических исходов или метод обратной дисперсии для непрерывных исходов [9–11]. Данные по количеству диареи в первые 24 часа были обобщены с использованием журнала соотношения подсчетов из каждого исследования и весов обратной дисперсии [12,13]. Мы использовали метод случайных эффектов DerSimonian и Laird, чтобы увидеть, изменило ли это результаты [9–11]. Мы провели тесты на неоднородность, используя методы Mantel-Haenszel или методы обратной дисперсии [9–11].

  Неблагоприятные исходы были редкими; Для оценки 95% доверительных интервалов (ДИ) кумулятивного риска нежелательного явления в каждой группе исследования мы использовали точные биномиальные методы (Клоппера-Пирсона) [9,14,15]. Для получения общих оценок разницы рисков мы использовали метод Мантеля-Хензеля [9–11].

  Субанализы были запланированы априори, чтобы определить, влияет ли доза лоперамида, определение разрешения диареи, местоположение исследуемой популяции (амбулаторное или стационарное), методологическое качество или инфекционный агент (бактерии или вирус, выделенные из стула), изменяют ли влияние лоперамида на диарею или объяснил любую увиденную неоднородность.Предварительно запланированные субанализы выполнялись только в том случае, если интересующая характеристика была указана в трех или более исследованиях.

  Все анализы были выполнены с использованием Stata 8.0 (Stata, College Station, Техас, США) [9,10,12].

  Результаты

  Выбор исследования

  Первоначальный поиск исследований, посвященных лечению инфекционной диареи лоперамидом, дал 345 статей. Обзор аннотаций и исключение нерелевантных и повторяющихся статей дал 91 статью (Рисунок 1).Ключевые исследователи в этой области не предлагали никаких дополнительных испытаний. Из 91 изученной статьи мы исключили 34 исследования без контрольной группы, 16 исследований, в которых не были включены дети младше 12 лет, одно исследование, в котором мы не смогли определить количество детей младше 12 лет, и 24 исследования. исследования, которые в остальном не соответствовали критериям включения, в результате осталось 16 исследований, которые соответствовали четырем критериям включения (рис. 1) [16–31]. Мы исключили одно исследование, потому что были представлены только результаты субанализа [29].Еще два исследования не были включены в систематический обзор, поскольку ни в одном из исследований не было данных о побочных эффектах или исходах, которые можно было объединить [28,30].

  Исследование характеристик

  В 13 включенных испытаниях изучались 1788 детей младше 12 лет: 975 детей получали лоперамид и 813 детей получали плацебо. Из 13 исследований в шести исследованиях использовались дозы лоперамида ≤0,25 мг / кг / сут, в четырех исследованиях использовались дозы> 0,25 мг / кг / сут, а в трех исследованиях использовались неясные максимальные дозы (таблица 1).

  Определения разрешения диареи в исследованиях не были единообразными (таблица 1). В то время как четыре из 13 исследований определяли разрешение диареи как время до последнего несформированного стула [16,17,26,31], четыре исследования определяли разрешение диареи как изменение консистенции стула [22], <15 г стула / кг / день. [24], два или меньше жидкого / мягкого стула в день [18] или возвращение к нормальному стулу [21], а пять исследований не сообщали о своих критериях разрешения диареи [19,20,23,25,27].

  Большинство пациентов имели лишь легкое обезвоживание, имели небактериальную причину диареи и имели диарею менее 3 дней до включения в исследования (Таблица 1).В большинстве (11/13) исследований сообщалось, что пациенты получали пероральную регидратационную терапию в дополнение к исследуемым препаратам [17,19–21,23–27,31]. Только в четырех исследованиях конкретно упоминалось, что некоторые из их пациентов получали регидратацию жидкости внутривенно в дополнение к пероральной регидратационной терапии [17–19,27]; в двух исследованиях не сообщалось об использованном методе гидратации [16,22]. О раннем возобновлении питания сообщалось в четырех исследованиях [23,24,26,31]; ограничение только пероральной регидратационной терапией в первые 24 часа было сообщено в двух исследованиях [20,25]; в шести исследованиях не сообщалось о методах кормления [16–19,22,27].

  Методологическое качество исследований

  О создании последовательности распределения сообщалось только в шести из 13 исследований (таблица 2) [17,19,21,25,26,31]. О сокрытии распределения сообщалось в семи исследованиях [17,19–21,25,26,31]. Хотя девять испытаний были двойными слепыми [16,17,19–21,25–27,31], четыре были открытыми [18,22–24]. В большинстве (11/13) испытаний сообщалось о включении в анализ более 90% всех рандомизированных участников [17–26,31]. Только шесть исследований соответствовали всем четырем показателям методологического качества, которые мы использовали [17,19,21,25,26,31], и только четыре из них предоставили данные о результатах, которые можно было объединить [17,19,21,31].

  Синтез количественных данных

  Диарея, продолжающаяся через 24 и 48 часов.

  Данные о диарее, продолжающейся через 24 или 48 часов, были доступны в пяти исследованиях [16–18,24,31]. В четырех исследованиях, в которых сообщалось о диарее через 24 часа, распространенность диареи среди пациентов, получавших лоперамид, была меньше, чем среди пациентов, получавших плацебо; коэффициент распространенности 0,66 (95% ДИ: 0,57–0,78) (рис. 2) [16–18,31]. Когда метаанализ был ограничен тремя исследованиями, в которых использовалось одно и то же определение разрешения диареи, последний несформированный стул, распространенность диареи среди пациентов, принимавших лоперамид, была меньше, чем среди пациентов, получавших плацебо: отношение распространенности 0.66 (95% ДИ: от 0,56 до 0,77) [16,17,31]. В четырех исследованиях, в которых сообщалось о диарее через 48 часов среди пациентов, принимавших лоперамид, распространенность диареи была меньше, чем среди пациентов, получавших плацебо: соотношение распространенности 0,59 (95% ДИ: 0,45–0,78) (Рисунок 3) [16,18,24,31 ].

  Рис. 2. Мета-анализ распространенности диареи через 24 часа среди получавших лоперамид по сравнению с контролем

  На оси x используется логарифмическая шкала. Коэффициент распространенности случайных эффектов 0,66 (95% ДИ: 0,57–0,77). Тест на неоднородность, p = 0.914.

  https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0040098.g002

  Рис. 3. Мета-анализ распространенности диареи через 48 часов среди тех, кто принимает лоперамид, по сравнению с контрольными

  На оси x используется журнал шкала. Коэффициент распространенности случайных эффектов 0,58 (95% ДИ: 0,45–0,76). Тест на неоднородность, p = 0,864.

  https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0040098.g003

  Среднее сокращение продолжительности диареи.

  Данные о продолжительности диареи были доступны для шести исследований [19–23,31]. У тех, кто принимал лоперамид, по сравнению с теми, кто принимал плацебо, средняя продолжительность диареи была на 0,8 дня короче (95% ДИ: 0,7–0,9 дня) (рис. 4) [19–23,31]. Сходные значения среднего сокращения продолжительности диареи были оценены в пяти исследованиях с дозой лоперамида ≤0,25 мг / кг / день (среднее сокращение продолжительности диареи 0,7 дня, 95% ДИ: 0,6–0,8 дня) [19–21 , 23,31].

  Рисунок 4. Продолжительность диареи

  Уменьшение продолжительности диареи (дней) в шести включенных исследованиях, в которых сообщалось о снижении среднего и дисперсии с использованием метода фиксированных эффектов: 0.Снижение диареи на 8 дней (95% ДИ: 0,74–0,87 дня). Размер прямоугольника пропорционален обратной величине дисперсии исследования. Снижение случайных эффектов продолжительности диареи: 0,56 дня (95% ДИ: 0,16–0,95 дня). Тест на неоднородность, p <0,001.

  https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0040098.g004

  Частота диареи.

  Данные о количестве диареи в первые 24 часа были доступны для четырех исследований. Из этих четырех исследований данные о количестве диареи были доступны с 8-часовыми интервалами в трех исследованиях [19,20,31] и с 24-часовыми интервалами в одном исследовании [21].Количество стула в первые 24 часа было ниже у пациентов, получавших лоперамид, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо: отношение количества 0,84 (95% ДИ: 0,77–0,92) (рис. 5) [19–21,31].

  Рис. 5. Мета-анализ соотношения среднего количества диарейного стула за 24 часа среди тех, кто принимал лоперамид, по сравнению с контролем

  На оси x используется логарифмическая шкала. Коэффициент фиксированных эффектов при подсчете стула через 24 часа: 0,84 (95% ДИ: 0,77–0,92). Соотношение случайных эффектов при подсчете стула за 24 ч: 0.83 (95% ДИ: от 0,69 до 1,00). Тест на неоднородность, р <0,001

  https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0040098.g005

  Неблагоприятные события.

  Данные о побочных эффектах были получены из 12 исследований [16–19,21–27,31]. Нежелательные явления были зарегистрированы у 94 из 927 пациентов (10,1%, 95% ДИ: от 8,3% до 12,3%), получавших лоперамид, и у 16 ​​из 764 пациентов (2,1%, 95% ДИ: от 1,2% до 3,4%), получавших лечение. плацебо (разница в рисках 8,6% [95% ДИ: от 6,4% до 10,1%).9%]) (таблица 3). Серьезные побочные эффекты, определяемые как кишечная непроходимость, летаргия или смерть, наблюдались только у детей младше 3 лет [23,24,26]. Мы не смогли оценить повозрастную распространенность нежелательных явлений, поскольку не сообщалось о количестве нежелательных явлений по возрасту ребенка. Серьезные нежелательные явления были зарегистрированы у восьми из 927 детей, получавших лоперамид (0,9%, 95% ДИ: 0,4–1,7%), но не были зарегистрированы ни у одного из 764 детей, получавших плацебо (0%, 95% ДИ: 0). % до 0,5%): разница рисков 0.8% (95% ДИ: от -0,1% до 1,8%). Сообщалось о летаргии у четырех детей младше 3 лет, получавших 0,1 мг / кг / сут лоперамида [23]. Другие серьезные нежелательные явления были у детей младше 3 лет, получавших лоперамид в дозе 0,4–0,8 мг / кг / сут: кишечная непроходимость у 4-месячного младенца [24], летаргия у двух детей [26] и смерть от осложнений от Бактериемия сальмонеллезного тифа у одного ребенка [26].

  Когда определение серьезных нежелательных явлений было расширено и включило вздутие живота и сонливость, нежелательные явления были зарегистрированы у 21 из 927 детей (2.3%, 95% ДИ: от 1,4% до 3,4%), назначенных на лоперамид, и у четырех из 764 детей (0,5%, 95% ДИ: от 0,1% до 1,3%), получавших плацебо (разница рисков 1,8%, 95% ДИ : От 0,6% до 3,1%). О сонливости сообщалось у семи пациентов, шестерым из которых был назначен лоперамид (0,25–0,8 мг / кг / день), а одному ребенку — плацебо [24,31]. Из зарегистрированных детей с сонливостью четверо детей, получавших лоперамид 0,8 мг / кг / сут, были моложе 3 мес. [24]; не сообщалось о возрасте других детей с сонливостью.Вздутие живота было зарегистрировано у десяти детей в возрасте до 3 лет, семь из которых получали лоперамид (0,24–0,8 мг / кг / день), а трое — плацебо [17,19,21,26].

  Анализ чувствительности.

  Мы не обнаружили каких-либо важных изменений в наших оценках, когда ограничили наш анализ исследованиями с лоперамидом в дозе ≤0,25 мг / кг / сут, исследованиями амбулаторных пациентов, исследованиями, которые выполнили все четыре показателя методологического качества, исследованиями, которые определенное разрешение диареи или исследования, в которых менее 25% случаев диареи были связаны с бактериальным патогеном (Таблица 3).

  Кроме того, мы не обнаружили никаких изменений в наших общих оценках при использовании метода случайных эффектов (Таблица 4). Наименьшее значение p для тестов на однородность составило 0,6 при изучении исследований, в которых сообщалось о продолжении диареи через 24 или 48 часов. Результаты исследований, в которых сообщалось о различиях в продолжительности диареи (выраженной как непрерывная переменная) и частоте диареи, были более несопоставимыми; p -значения для тестов на однородность были <0,01. Все выводы оставались статистически значимыми при использовании метода случайных эффектов, за исключением субанализов (таблица 3).Используя метод случайных эффектов, субанализы средних различий в продолжительности диареи больше не были статистически значимыми в мета-анализах исследований доз лоперамида ≤0,25 мг / кг / сут, в метаанализах исследований, которые соответствовали всем критериям. четыре показателя методологического качества или в мета-анализах исследований с <25% случаев диареи, приписываемых бактериальному патогену (таблица 3). Используя метод случайных эффектов, субанализы средних различий в количестве диареи через 24 часа больше не были статистически значимыми в мета-анализах исследований, которые соответствовали всем четырем показателям методологического качества (таблица 4).Ни один из факторов, рассмотренных в субанализах, не мог объяснить неоднородность исследований в исследованиях продолжительности диареи или в исследованиях частоты диареи; p — значения тестов на однородность этих подгрупп остались <0,01. Мы не смогли проверить, может ли последовательное определение разрешения диареи объяснить неоднородность исследования, поскольку ни одно из двух исследований продолжительности диареи или частоты диареи не определяло разрешение диареи одинаково.

  Обсуждение

  Лоперамид снижает продолжительность и частоту диареи у детей при использовании в качестве дополнения к пероральной или внутривенной регидратации.По сравнению с пациентами, получавшими плацебо, пациенты, которые были рандомизированы для приема лоперамида, имели на 34% меньше шансов иметь диарею через 24 часа после начала терапии и на 41% меньше имели диарею через 48 часов после начала терапии, имели на 0,8 дней диареи меньше и снизился на 16% диарейный стул в течение первых 24 часов лечения. О серьезных нежелательных явлениях в виде смерти, кишечной непроходимости или летаргии сообщалось только у детей младше 3 лет.

  Наш обзор следует оценивать с учетом следующих ограничений.Во-первых, хотя наш обзор основан на обширном поиске и не ограничивался языком, поиск по материалам конференций не проводился. Следовательно, возможно, что дополнительная информация из материалов конференции, которая не была опубликована в отдельной публикации и не была замечена исследователями в данной области, была упущена.

  Во-вторых, наш метаанализ был ограничен непоследовательностью в измерениях результатов, что ограничивало нашу способность объединять результаты многих испытаний. Хотя мы сообщаем о результатах 13 исследований, не во всех исследованиях были представлены результаты, которые можно было резюмировать.Суммировать объем стула не удалось, потому что только в одном исследовании объем стула сообщался со стандартными отклонениями. Кроме того, по многим исходам результатов не сообщалось. Мы не смогли выяснить, получали ли пациенты внутривенное введение жидкости или госпитализацию, потому что об этих исходах сообщалось очень редко. В исследованиях не сообщалось, предотвращал ли лоперамид прогрессирование острой диареи в стойкую.

  В-третьих, мы обнаружили доказательства неоднородности некоторых исходов. Мы не могли объяснить наблюдаемую неоднородность в нескольких анализах подгрупп.Несмотря на эту неоднородность, итоги как фиксированных, так и случайных эффектов соответствовали положительным эффектам лоперамида в общих оценках; неоднородность предполагает, что размер пособия зависит от некоторых других факторов, которые мы не смогли определить.

  В-четвертых, неясно, насколько репрезентативны дети, включенные в исследования, по сравнению со всеми детьми во всем мире с диареей. Хотя многие исследования включали детей с умеренным обезвоживанием, в нескольких исследованиях не сообщалось о статусе гидратации [16,18,22,31] или специально не исключались дети с умеренным [31] или тяжелым обезвоживанием [22,24,25,31] (Таблица 1) .Ни в одном исследовании не сообщалось о нутритивном статусе, а в нескольких исследованиях специально исключались пациенты с истощением [21,22,24,25]. В то время как большинство исследований включали пациентов с диареей из бактериальных источников, в нескольких исследованиях не сообщалось об этиологии диареи или специально исключались пациенты с кровавой диареей [24,25,31]. Кроме того, в нескольких исследованиях специально исключались пациенты, которые были системно больны [21,22,24,25,31] или нуждались в антибиотиках [21,24,31].

  Наконец, хотя о серьезных нежелательных явлениях сообщалось только у детей младше 3 лет, повозрастную распространенность нежелательных явлений невозможно было подсчитать, поскольку в исследованиях не сообщалось ни подсчета нежелательных явлений по возрасту ребенка, ни подсчета общего числа нежелательных явлений. дети в каждой возрастной категории.Сообщаемая нами распространенность серьезных нежелательных явлений является заниженной для детей младше 3 лет и завышенной для детей 3 лет и старше. Кроме того, рандомизированные контролируемые исследования могут быть не лучшим способом определения частоты редких нежелательных явлений. Мы предоставили как распространенность серьезных нежелательных явлений (кишечная непроходимость, летаргия и смерть), так и распространенность расширенной версии серьезных нежелательных явлений (включая сонливость и вздутие живота), поскольку различий между сонливостью и летаргией, а также между вздутием живота и кишечной непроходимостью не проводилось. определено в исследованиях.Перед применением лоперамида медицинские работники и родители должны рассмотреть потенциальную пользу того, стоит ли уменьшение продолжительности диареи на 1 день потенциального риска нежелательных явлений. Дети с недостаточным питанием, кровавой диареей, системными заболеваниями или умеренным / сильным обезвоживанием часто исключались из этих испытаний, поэтому лоперамид, вероятно, не следует использовать в этой популяции. Для детей младше 3 лет риск серьезных побочных эффектов, вероятно, перевешивает пользу от потенциального сокращения продолжительности диареи на 1 день.Кроме того, поскольку лоперамид оказывается эффективным уже в таких низких дозах, как 0,1–0,25 мг / кг / сут, следует использовать самую низкую эффективную дозу, чтобы попытаться минимизировать риск передозировки лоперамида.

  Результаты нашего систематического обзора и метаанализа согласуются с предыдущим обзором эффективности и безопасности лоперамида у взрослых [32]. В обзоре эффективности и безопасности лоперамида при острой диарее у взрослых в 1990 г. Ericsson et al. пришли к выводу, что лоперамид эффективен и безопасен для лечения диареи [32].Авторы рассмотрели пять исследований лоперамида среди лиц от 8 лет и старше и включили исследования, в которых лоперамид сравнивали с другим лекарственным средством (таким как дифеноксилат или субсалицилат висмута) [32]. Насколько нам известно, наше исследование является первым систематическим обзором и метаанализом, в котором основное внимание уделяется эффективности и безопасности лоперамида у детей.

  Будущие исследования диареи могут выиграть от четких определений минимальной степени тяжести диареи для включения в исследование, определения разрешения диареи и результатов со средними значениями и стандартными отклонениями, которые можно комбинировать, такими как продолжительность диареи, подсчет диарейного стула за 24 часа, и количество пациентов, у которых диарея разрешилась через 24 часа.Если бы эти определения и исходы последовательно использовались во всех исследованиях острой диареи, исследования можно было бы подытожить с помощью методов метаанализа. Тесты логранка (сравнение кривых выживаемости, показывающих, насколько быстро диарея разрешилась в группе лоперамида и контрольной группе) [13] могут быть наиболее подходящим тестом в некоторых ситуациях; тем не менее, включение результатов, которые можно легко комбинировать в метаанализе, может быть полезным. Кроме того, будущие исследования детей могут выиграть от представления результатов и данных о нежелательных явлениях в зависимости от возраста и группы лечения, поскольку возраст может изменить реакцию ребенка на лечение и риск нежелательных явлений.

  Пероральная регидратационная терапия и раннее возобновление питания должны оставаться в центре внимания при лечении диареи. Лоперамид можно рассматривать как дополнение к пероральной регидратационной терапии и раннему возобновлению питания. Поскольку диарея обычно является самоограничивающимся заболеванием в промышленно развитых странах, врачи и семьи должны взвесить возможность неблагоприятных событий и умеренное улучшение диареи. У детей младше 3 лет, недоедающих, умеренно или сильно обезвоженных, системно больных или страдающих кровавой диареей побочные эффекты перевешивают пользу даже при дозах ≤0.25 мг / кг / сут. У детей старше 3 лет с минимальным обезвоживанием или отсутствием обезвоживания лоперамид может быть полезным дополнением к пероральной регидратации и раннему возобновлению питания.

  Благодарности

  Мы благодарим Susan L. Klawansky, MLS, AHIP за помощь в поиске в базе данных. Мы благодарим Джоди Смит, MD, MPH; Изабель Пейтреман-Бридево, доктор медицины, магистр здравоохранения; Джих-Лурн Чанг; Паула Лозано, доктор медицины, магистр здравоохранения; и Кен Ф. Линнау, доктор медицины, за поддержку перевода. Мы благодарим Мэри Джейн Прайор, доктор философии, за дополнительную информацию о ее статье [31].Мы благодарим Томаса Б. Ньюмана, доктора медицины, магистра здравоохранения; Энтони Филиппс, доктор медицины; и Роберт Берд, доктор медицины, магистр здравоохранения за вдумчивую критику рукописи.

  Вклад авторов

  STL и DCG разработали исследование и проанализировали данные. В написании статьи участвовали STL, DCG и PC.

  Ссылки

  1. 1.
     Косек М., Берн С., Геррант Р.Л. (2003) Глобальное бремя диарейных заболеваний, по оценкам исследований, опубликованных между 1992 и 2000 годами. Bull World Health Organ 81: 197–204.
  2. 2.
     Дэвидсон Дж., Барнс Дж., Басс Д., Коэн М., Фазано А. и др. (2002) Инфекционная диарея у детей: Отчет Рабочей группы Первого Всемирного Конгресса Детской Гастроэнтерологии, Гепатологии и Питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr 35 (Дополнение 2): S143 – S150.
  3. 3.
     Херикстад Х., Янг С., Ван Гилдер Т.Дж., Вуджиа Д., Хадлер Дж. И др. (2002) Оценка бремени диарейных заболеваний среди населения в Соединенных Штатах: FoodNet, 1996-7. Epidemiol Infect 129: 9–17.
  4. 4.
     Уингейт Д., Филлипс С.Ф., Льюис С.Дж., Малагелада Дж. Р., Спилман П. и др. (2001) Рекомендации для взрослых по самолечению при лечении острой диареи. Aliment Pharmacol Ther 15: 773–782.
  5. 5.
     Аранда-Мишель Дж, Джаннелла Р.А. (1999) Острая диарея: практический обзор. Am J Med 106: 670–676.
  6. 6.
     King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C (2003) Управление острым гастроэнтеритом у детей: пероральная регидратация, поддерживающая терапия и нутритивная терапия.MMWR Recomm Rep 52: 1–16.
  7. 7.
     (2004) Заявление об одобрении: Ведение острого гастроэнтерита у детей: пероральная регидратация, поддерживающая терапия и нутритивная терапия. Педиатрия 114: 507. Доступно: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/114/2/507. По состоянию на 16 февраля 2007 г.
  8. 8.
     Lefebvre C, Clarke MJ (2001) Определение рандомизированных испытаний. В: Egger MSG, Smith GD, Altman DG, редакторы. Систематические обзоры в здравоохранении: метаанализ в контексте.Лондон: Издательская группа BMJ. С. 69–86.
  9. 9.
     Брэдберн MJ, Deeks JJ, Altman DG (1998) sbe24: Metan — альтернативная команда метаанализа. Stata Tech Bull 44: 15.
  10. 10.
      Sterne JAC, Bradburn MK, Egger M (2001) Мета-анализ в Stata. В: Egger MSG, Smith GD, Altman DG, редакторы. Систематические обзоры в здравоохранении: метаанализ в контексте. Лондон: Издательская группа BMJ. С. 350–352.
  11. 11.
      Дикс Дж. Дж., Альтман Д. Г., Брэдберн М. Дж. (2001) Статистические методы для изучения неоднородности и объединения результатов нескольких исследований в метаанализе.В: Egger MSG, Smith GD, Altman DG, редакторы. Систематические обзоры в здравоохранении: метаанализ в контексте. Лондон: Издательская группа BMJ. С. 285–312.
  12. 12.
      Шарп С., Стерн Дж. (1997) sbe16: Мета-анализ. Stata Tech Bull 7: 100–106.
  13. 13.
      Рознер Б (2000) Основы биостатистики, 5-е издание. Пасифик Гроув, Калифорния: Обучение Даксбери Томсон, Брукс / Коул. С. 688–670.
  14. 14.
      Clopper CJ, Pearson ES (1934) Использование доверительных или проверочных пределов, проиллюстрированных в случае бинома.Биометрика 26: 404–413.
  15. 15.
      Ньюкомб Р.Г. (1998) Двусторонние доверительные интервалы для одной пропорции: сравнение семи методов. Stat Med 17: 857–872.
  16. 16.
      Андерсон Дж. (1984) Двойное слепое сравнение лоперамида HCl и плацебо при лечении острой диареи у детей. Adv Ther 1: 14–18.
  17. 17.
      Группа изучения диарейных заболеваний (Великобритания). (1984) Лоперамид при острой диарее в детстве: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового клинического исследования.BMJ 289: 1263–1267. (Под ред. Клинических исследований).
  18. 18.
      Chavarria AP, Loria-Cortes R, Carrillo-Henchoz JM (1984) Контроль детской диареи. Adv Ther 1: 115–119.
  19. 19.
      Cordier MP, Mozziconacci G, Polonovski C (1987) Показания к применению лоперамида при острой детской диарее. Рандомизированное двойное слепое исследование. Анн Педиатр (Париж) 34: 653–658.
  20. 20.
      Ghisolfi J, Baudoin C, Charlet JP, Olives JP, Ghisolfi A, et al. (1987) Влияние лоперамида на экскрецию электролитов с калом при острой диарее у младенцев.Arch Fr Pediatr 44: 483–487.
  21. 21.
      Kassem AS, Madkour AA, Massoud BZ, Mehanna ZM (1983) Лоперамид при острой детской диарее: двойное слепое контролируемое испытание. J Diarrheal Dis Res. 1: 10–16.
  22. 22.
      Prakash P, Saxena S, Sareen DK (1980) Лоперамид против дифеноксилата при диарее у младенцев и детей. Индийский J Pediatr 47: 303–306.
  23. 23.
      Весикари Т., Изолаури Э. (1985) Сравнительное испытание холестирамина и лоперамида при острой диарее у младенцев, находящихся на амбулаторном лечении.Acta Paediatr Scand 74: 650–654.
  24. 24.
      Motala C, Hill ID, Mann MD, Bowie MD (1990) Влияние лоперамида на диурез и продолжительность острой инфекционной диареи у младенцев. J Pediatr 117: 467–471.
  25. 25.
      Bowie MD, Hill ID, Mann MD (1995) Лоперамид для лечения острой диареи у младенцев и детей младшего возраста. Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание. S Afr Med J 85: 885–887.
  26. 26.
      Каррар З.А., Абдулла М.А., Муди Дж. Б., Макфарлейн С.Б., Эл Буарди М. и др.(1987) Лоперамид при острой диарее в детстве: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Ann Trop Paediatr 7: 122–127.
  27. 27.
      Owens JR, Broadhead R, Hendrickse RG, Jaswal OP, Gangal RN (1981) Лоперамид в лечении острого гастроэнтерита в раннем детстве. Отчет о двухцентровом двойном слепом контролируемом клиническом исследовании. Ann Trop Paediatr 1: 135–141.
  28. 28.
      Boulloche J, Mouterde O, Mallet E (1994) Управление острой диареей у младенцев и детей ясельного возраста.Контролируемое исследование противодиарейной эффективности убитых Lactobacillus acidophilus (штамм LB) по сравнению с плацебо и контрольным агентом (лоперамид). Анн Педиатр (Париж) 41: 457–463.
  29. 29.
      Гилберт Б., Линхардт А., Паломера С., Барберис Л., Борреда Д. (1991) Эффективность смектита при острой детской диарее по сравнению с плацебо и лоперамидом. Анн Педиатр (Париж) 38: 633–636.
  30. 30.
      Chapoy P, Louchet E (1983) Лечение острой детской диареи: преимущества лоперамида.Med Chir Dig 12: 619–622.
  31. 31.
      Каплан М.А., Приор М.Дж., МакКонли К.И., DuPont HL, Темпл А.Р. и др. (1999) Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование жидкого продукта лоперамида по сравнению с плацебо при лечении острой диареи у детей. Clin Pediatr (Phila) 38: 579–591.
  32. 32.
      Ericsson CD, Johnson PC (1990) Безопасность и эффективность лоперамида. Am J Med 88: 10S – 14S.

  .