Плавающие помутнения в стекловидном теле лечение: офтальмология // Лечение зрения на высшем уровне

Содержание

офтальмология // Лечение зрения на высшем уровне

Вопрос лечения т.н. «летающих мушек», или единичных помутнений стекловидного тела, первичных, то есть не вызванных другими заболеваниями глаза, сомнений не вызывает. Данное состояние не представляет угрозы и не имеет медицинских последствий. Хотя визит к офтальмологу будет необходим для исключения сопутствующих заболеваний (разрыв сетчатки, воспаление и т.д.).

Множественные помутнения стекловидного тела могут вызывать довольно выраженный дискомфорт: утомляемость, уменьшение скорости чтения, снижение контрастной чувствительности, бликование. Эти негативные ощущения можно объяснить тем, что рассеяние света на глазах с помутнениями в стекловидном теле существенно больше, чем в норме.

С возрастом, стареет структура стекловидного тела, что проявляется в ее неравномерном разжижении, сморщивании и отслойке её задней поверхности от сетчатки (т.н. задней отслойке стекловидного тела – ЗОСТ). Таким образом – это возрастное изменение стекловидного тела.

Сам процесс отслойки стекловидного может сопровождаться определёнными визуальными ощущениями – появлением периодических «вспышек», незначительным искривлением предметов в центральном поле зрения. Жалобы проходят, когда процесс отслойки стекловидного тела от сетчатки благополучно разрешается. Наличие или отсутствие ЗОСТ представляется весьма важным. При состоявшейся ЗОСТ, симтоматика помутнений стекловидного тела, как правило, менее выражена и легче переносится пациентом.

У пожилых пациентов с нарушением холестеринового обмена и (или) сахарным диабетом плавающие помутнения в виде «серебряного или золотого дождя» возникают при наличии кристаллических включений холестерина, солей кальция, магния и фосфора. В данном случае имеет место эффект светорассеяния в той или иной мере, и иногда из-за движения мутных частиц вслед за движением глаза бывает трудно сфокусировать взгляд на мелких предметах. В случаях диагностики таких видов помутнений стекловидного тела целесообразно проверить уровень липидов в крови и проконсультироваться с терапевтом в отношении регуляции холестеринов.

Как правило, плавающие помутнения в стекловидном теле – ППСТ – не вызывают заметного снижения зрения. «Тем не менее, имеются и такие пациенты, для которых положение и размер ППСТ представляет собой существенную проблему. И для них нам требуется найти решение этой проблемы», – сказал профессор Марк де Смет из Амстердамского университета (Нидерланды).

Ряд пациентов однозначно готовы подвергнуться риску инвазивной процедуры.

Обширное исследование, опубликованное в American Journal of Ophtalmology, показало, что пациенты готовы пожертвовать одним из 10 лет их оставшейся продолжительности жизни за то, чтобы избавиться от симптомов, связанных с плавающими помутнениями. Отражают ли эти результаты реальное состояние проблемы, является дискутабельным. Играет ли роль характер и особенности личности пациента в принятии решения о проведении операции? И если да, то насколько?

Сами офтальмологи склонны быть более осторожными. В настоящее время имеются хирургические методики, однако их используют не очень часто и у тщательно отобранного контингента пациентов с симптоматическими ППСТ.

Традиционный подход к лечению ППСТ включает разъяснение пациенту отсутствия угрозы и последствий данного состояния. Тем не менее, используются также хирургические методы лечения. Большинство хирургов, выполняющих операции по поводу ППСТ, предпочитают заднюю витрэктомию – операцию по удалению стекловидного тела и замещению его естественной (продуцируемой глазом) внутриглазной жидкостью. Данная операция широко проводится по поводу различной патологии сетчатки. Однако, планируя такую операцию, надо учитывать тот факт, что в половине случаев в течение нескольких лет после вмешательства развивается катаракта.

В последнее десятилетие для уменьшения размеров и интенсивности помутнений в стекловидном теле применяются лазерные методики. Однако в настоящее время ещё не отработаны чёткие показания, нет уверенных прогностических критериев.

Фармакотерапия при помощи витреолитических (рассасывающих) препаратов может явиться еще одной альтернативой, однако разработка таких препаратов находится на этапе исследования.

Кроме изменения структуры волокон и ЗОСТ, которые являются естественными причинами плавающих помутнений, существует множество заболеваний, приводящих к появлению помутнений. Любой клеточный материал в веществе стекловидного тела может привести к появлению помутнений. Например, часто таким материалом служат эритроциты при кровоизлиянии и лейкоциты при воспалении. В этом варианте плавающие помутнения могут приводить к существенному снижению зрения.

Появление взвеси эритроцитов в стекловидном теле требует серьёзного отношения и обследования в специализированной клинике, поскольку очень часто является следствием разрыва сетчатки либо диабетических (гипертонических) проявлений со стороны глаз. Пациент должен пройти детальное обследование для подтверждения либо исключения этих заболеваний. Лечение должно быть назначено своевременно для избежания возможных серьёзных осложнений.

Если у Вас возникли вопросы, пишите – я с удовольствием Вам отвечу.

С уважением, Василега Инна Анатольевна

современные подходы к лечению – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

doi: 10.18484/2305-0047.2018.4.482

А.В. ДОГА, Д.А. БУРЯКОВ, Б.А. НОРМАЕВ

плавающие помутнения стекловидного тела: современные подходы к лечению

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс

«Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, российская Федерация

Помутнения стекловидного тела — это структурные изменения стекловидного тела, при которых образуются уплотненные образования, экранирующие свет, отбрасывающие тень на сетчатку и снижающие качество жизни и зрения пациентов.

Статья посвящена анализу современных представлений об анатомии и физиологии стекловидного тела, этиологии и патогенезу изменений его структуры, комплексу современных методов визуализации, диагностике помутнений стекловидного тела, оценке качества зрения у пациентов с плавающими помутнениями, а также анализу подходов к лечению данного заболевания, описанных в литературе. В настоящее время не существует единого мнения по поводу наиболее оптимальных методов диагностики и лечения помутнений стекловидного тела. В большинстве случаев пациентам предлагается динамическое наблюдение. Эффективность консервативной терапии не доказана, что обуславливает необходимость поиска альтернативных методов лечения пациентов. Анализ публикаций других авторов по лечению данной патологии свидетельствует о том, что существующие на сегодняшний день хирургические и лазерные методики воздействия на помутнения стекловидного тела являются весьма эффективными, но в то же время имеют свои особенности и ограничения, в связи с чем требуется дальнейшее их совершенствование, повышение эффективности и безопасности.

Ключевые слова: плавающие помутнения стекловидного тела, стекловидное тело, YAG-лазерный витре-олизис, качество жизни, анкетирование, заболевания глаз

Vitreous floaters are the structural changes of the vitreous body accompanied by formation of vitreous collagen conglomerates that result in light scattering, umbra formation towards the retina and reducing of patients’ life quality and vision quality.

This article is devoted to modern aspects of the anatomy and physiology of the vitreous body, the etiology and pathogenesis of its structure changes, modern imaging and diagnostic techniques of vitreous floaters, assessment of vision quality in patients with vitreous floaters and treatment approaches based on the literature review. At the moment there is no universal solution to the problem of vitreous floaters treatment. In most cases, dynamic observation is proposed to patients. The efficacy of the conservative therapy has not been proven and the elaboration of alternative treatment methods is needed. The analysis of other authors’ publications concerning this pathology treatment testifies to the fact, that current surgical and laser techniques are highly effective but at the same time they have a number of limitations and peculiarities, therefore a further investigation of efficacy and safety issues is required.

Keywords: vitreous floaters, vitreous body, YAG-laser vitreolysis, quality of life, questionnaire, eye diseases

Novosti Khirurgii. 2018 Jul-Aug; Vol 26 (4): 482-490 Floaters of the Vitreous Body: Modern Approaches to Treatment A.V. Doga, D.A. Buryakov, B.A. Normaev

Введение Цель. Проанализировать современные

данные об анатомии и физиологии стекловидного тела, ключевых аспектах этиопатогенеза и диагностики помутнений стекловидного тела, а также эффективности различных способов лечения.

Анатомия стекловидного тела

Стекловидное тело (СТ) — это высокогидрофильный гель, который примерно на 98% состоит из воды и на 2% — из гликозаминоглика-нов, коллагеновых белков и других структурных элементов [2]. Коллаген и гиалуроновая кислота

(8)

imM

Наличие плавающих «мушек» перед глазами является в настоящее время довольно частой причиной обращения к офтальмологу. В большинстве случаев данная симптоматика связана с тем, что в стекловидном теле формируются плавающие помутнения, представляющие собой изменение структуры и прозрачности стекловидного тела, а также его отделение от внутренних слоев сетчатки. По мнению B.F. Webb et al. [1], плавающие помутнения стекловидного тела (ПСТ) выявляются у 76% пациентов, а 33% связывают с ними снижение остроты зрения.

(ГК) являются основными компонентами СТ. Коллагеновые волокна образуют матрикс, который является остовом структуры стекловидного тела. Молекулы гиалуроновой кислоты в совокупности с другими компонентами заполняют свободные пространства коллагеновой сети и поддерживают молекулы коллагена в обособленном состоянии. Существует предположение, что одноименные заряды ГК отталкиваются друг от друга и расправляют коллагеновую матрицу. Изменение заряда, потеря или вымывание молекул приводит к изменению первоначальной структуры и агрегации волокон. СТ в норме абсолютно прозрачно, что достигается за счет строго определенного строения молекул веществ, входящих в его состав. Под воздействием различных факторов эти молекулы могут распадаться на фрагменты, изменяется конфигурация и взаимоотношение компонентов, что ведет к потере молекул гиалуроновой кислоты, агрегации кол-лагеновых волокон и образованию плавающих помутнений [3, 4].

Исследования по изучению структуры стекловидного тела предпринимались с XIX века. S.W. Duke-Elder предполагал, что СТ представляет собой сплетение волокон [5]. G. Eisner считал, что стекловидное тело сформировано особыми структурными компонентами — трактами [6]. Эти образования состоят из плотно упакованных коллагеновых пластинок. К ним относятся: ретролентальный, передний цили-арный, задний цилиарный, преретинальный тракты [6]. Кортикальными слоями стекловидного тела обычно обозначают уплотненные кол-лагеновые волокна по периферии СТ, которые прилежат и имеют непосредственную связь с внутренней поверхностью сетчатки. Некоторые авторы ее называют гиалоидной мембраной. В этой зоне отмечается относительно высокая концентрация коллагена и низкая концентрация гиалуроновой кислоты, что формирует более плотную структуру стекловидного тела [7].

прочность прикрепления СТ к сетчатке зависит от топографического расположения. наиболее плотным местом прикрепления стекловидного тела является базис СТ. в этой зоне коллагеновые фибриллы выстраиваются перпендикулярно сетчатке, проникают сквозь дефекты внутренней пограничной мембраны (впм) и связываются с нейроглией сетчатки, формируя достаточно сильную адгезию [8]. прочность витреоретинальной адгезии выше в тех местах, где отмечается небольшая толщина коры СТ и внутренней пограничной мембраны. К ним относится перипапиллярная и маку-лярная зоны, а также участки по ходу сосудов сетчатки [9, 10].

Существенный вклад в изучение структуры стекловидного тела внесли J.G.F. Worst и L.I. Los [11]. В ходе контрастирования аутопсий -ного материала было выявлено, что СТ имеет несколько иное от описанного ранее строение и включает в себя цистерны (ретроцилиарные, петалиформные, экваториальные), каналы (лентико-макулярный, оптико-цилиарный, соединительный), сумки (премакулярную, препапиллярную) [11]. В исследованиях Н.М. Кислициной с соавт. была выявлена обособленная анатомическая многослойная структура в передних отделах стекловидного тела, тесно связанная с задней капсулой хрусталика. Это позволило авторам предположить наличие ранее не описанной ретролентикулярной сумки [12].

Этиология и патогенез плавающих помутнений стекловидного тела

Стекловидное тело в норме при рождении имеет однородную структуру, что подтверждается целым рядом работ, однако в процессе развития в СТ происходят дегенеративные процессы в виде разобщения структурных компонентов, особенно выраженные при миопии [3, 4, 10, 13]. Термином «синерезис» стекловидного тела принято называть процесс диссоциации коллагеновых волокон с молекулами ГК, в ходе которого происходят агрегация фибрилл и образование более крупных волокон, способных рассеивать свет с образованием теней на сетчатке [4, 10]. При дальнейшем прогрессировании вокруг конденсированных нитей протекает противоположный процесс — «синхазис». Он заключается в формировании оптически пустых пространств, заполненных внутриглазной жидкостью, которые способствуют коллапсу стекловидного тела [3, 14]. Еще одной причиной уменьшения объема СТ является потеря молекул гиалуроновой кислоты и изменение их заряда, так как при этом происходит потеря связанных с ними молекул воды [3]. С течением времени снижается прочность связи задней гиалоидной мембраны с ВПМ сетчатки, что в совокупности с прогрессированием коллапса стекловидного тела приводит к его задней отслойке с формированием в проекции диска зрительного нерва кольца Вейса [14]. Данные изменения приводят к формированию помутнений стекловидного тела (ПСТ).

По характеру возникновения ПСТ подразделяются на первичные и вторичные. Первичные помутнения стекловидного тела связаны с физиологическими процессами дегенерации самого СТ, включающими изменения его структуры (синхазис и синерезис) и ослабление связи

с сетчаткой [4]. Природа вторичных помутнений не имеет связи с изменениями стекловидного тела. Как правило, вторичные ПСТ состоят из экзогенных молекул и клеток. Наиболее частой природой вторичных помутнений являются интравитреальные кровоизлияния, вызванные тракционным повреждением ретинальных сосудов вследствие отслойки ст, наличием очагов плоскостной и ретино-витреальной не-оваскуляризации, а также других сосудистых патологий сетчатки, опухолей и травм глазного яблока [15, 16].

При воспалительных заболеваниях и опухолях глаза в стекловидном теле повышается концентрация клеточных элементов с последующей их агрегацией в конгломераты и появлением жалоб на плавающие пятна перед глазами [17].

Иногда причиной жалоб на внезапное появление плавающего пятна перед глазом является дырчатый разрыв сетчатки с формированием крышечки, которая смещается в оптическую зону [18]. Теоретически причиной вторичных ПСТ также могут быть остатки силиконового масла, перфторорганических соединений, пузырьки газа, а также интравитреальные имплан-таты, насыщенные лекарственными препаратами. В ряде случаев в качестве ПСТ определяется астероидный гиалоз — накопление пирофосфата кальция в виде сфер золотисто-желтого цвета. Данное явление зачастую оказывает минимальное влияние на субъективные ощущения [19]. Существует мнение, что наличие у данного типа помутнений ровной и гладкой поверхности позволяет минимизировать светорассеивание и потому не оказывает существенного влияния на зрение. Напротив, шероховатая и неровная поверхность плавающего помутнения стекловидного тела вызывает значительное рассеивание света внутри глаза, что снижает качество зрения [20].

Методы визуализации помутнений стекловидного тела

Визуализация плавающих помутнений представляет определенные трудности, так как при офтальмоскопии не всегда возможно идентифицировать помутнения в стекловидном теле [20].

Стандартным методом диагностики СТ является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее оценить локализацию ПСТ, их плотность и объем. В частности, УЗИ высокоинформативно при задней отслойке стекловидного тела и формировании кольца Вейса [3, 20]. Однако основной нерешенной проблемой является количественная ультразвуковая характеристика помутнений, а также проблема

стандарта в протоколе исследования ПСТ. УЗИ несет большую практическую ценность в оценке расстояния от плавающего помутнения до сетчатки и хрусталика. По данным ряда авторов, безопасным значением является 3 мм и более [21, 22, 23].

Сканирующая лазерная офтальмоскопия (СЛО) и оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки дают возможность более точно визуализировать помутнения стекловидного тела и документировать их. СлО позволяет оценить площадь, интенсивность, локализацию теней и полутеней, отбрасываемых ПСТ на сетчатку. ОКТ дает качественную и количественную оценку ПСТ, однако данный метод применим только к помутнениям, расположенным вблизи сетчатки [24].

Методы оценки качества зрения

Важное значение имеет изучение влияния ПСТ на субъективные ощущения и качество жизни пациентов. По мнению A.M. Wagle, уровень жалоб некоторых пациентов с помутнениями стекловидного тела сопоставим или даже более выражен, чем при возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, глаукоме и сердечно-сосудистых заболеваниях [25]. Для оценки субъективных ощущений используются специальные тест-опросники. Рядом авторов показана возможность их эффективного применения у пациентов с ПСТ [20, 26]. При этом в данных исследованиях применялись как стандартизированные, так и нестандар-тизированные анкеты, что затрудняет анализ полученных результатов. Тем не менее, была показана возможность применения специального нестандартизированного тест-опросника для оценки субъективного качества зрения, учитывающего специфические жалобы пациентов с ПСТ, который показал свою эффективность при сравнительном изучении качества зрения до и после лазерного витреолизиса [27].

С учетом высоких исходных зрительных функций у большинства пациентов, необходимо применение более чувствительных методов диагностики. Рядом авторов выявлено статистически значимое снижение контрастной чувствительности у пациентов с помутнениями СТ по сравнению со здоровыми добровольцами сходного возраста [13].

Одним из первых методов оценки кон-транстной чувствительности (КЧ) является исследование при помощи стандартных таблиц Pelli-Robson [28]. К достоинствам метода можно отнести его доступность, а также простоту использования. Тем не менее, узкий спектр диа-

гностических возможностей ограничивает его применение. Еще одним способом оценки КЧ является исследование на приборе-видеотестере «0ptec-6500» (Stereo Optical, США). При обследовании пациенту предъявляются паттерны в виде «решетки» с различной пространственной частотой, убывающей контрастностью в различных положениях. Прибор позволяет исследовать КЧ с созданием мезопических и фототопических условий, с дополнительным засветом и без него. Аппарат также имеет дополнительные возможности оценки остроты зрения, цветового зрения и стереопсиса, что дает более полную характеристику субъективных зрительных функций пациента [29].

Наряду с вышеперечисленными методиками, в 1985 году M. Bach во Фрайбургском институте разработал способ измерения КЧ при помощи компьютерной программы Freiburg Visual Acuity and Contrast Test (FrACT). Исследование заключается в предъявлении пациенту на мониторе компьютера колец Ландольта с убывающей контрастностью в восьми различных положениях [30]. Данный метод обладает достаточно высокой воспроизводимостью — 92,1% [31, 32]. В ходе клинических исследований была показана его эффективность в оценке контрастной чувствительности [13, 20]. Следует отметить, что еще одним достоинством FrACT является возможность индивидуальных настроек под размеры монитора и помещения, в котором проводится исследование [30]. По результатам недавних исследований было выявлено, что измерение контрастной чувствительности с применением FrACT-теста позволяет отметить достоверное улучшение субъективного качества зрения после YAG-лазерного лечения ПСТ [27, 33]. Таким образом, FrACT в силу простоты и скорости выполнения исследования может быть перспективным для оценки функционального состояния и эффективности проведенного лечения пациентов с ПСТ.

J. Mamou в своем исследовании удалось произвести количественную оценку ПСТ, результаты которой имели корреляционную связь с данными КЧ и стандартизированных тест-опросников [20].

Исследование A.M. Waggle показало, что с течением времени адаптации к плавающим помутнениям не происходит, что обуславливает необходимость активной тактики ведения таких пациентов [25].

Методы лечения помутнений стекловидного тела

Консервативное лечение ПСТ является

наиболее распространенным методом. В настоящее время существует множество препаратов растительного происхождения, механизм действия которых, как считается, связан с селективной абсорбцией молекул коллагена и фибрина, формирующих ПСТ [21]. Однако, эффективность подобных препаратов вызывает определенные сомнения, отсутствуют данные об их накоплении в ст в достаточной концентрации и избирательности воздействия на агрегаты коллагеновых волокон.

Одним из нехирургических подходов к лечению ПСТ является фармакологический ви-треолизис. Опыт применения фармакологических препаратов насчитывает около 20 лет [21]. Тем не менее, недостаточно данных получено по оценке изменений формы и размеров помутнений стекловидного тела до и после лечения. Клинические исследования по применению Окриплазмина продемонстрировали эффективность и безопасность препарата в лечении витреомакулярного тракционного синдрома, что теоретически может быть использовано для лечения ПСТ [34, 35]. Таким образом, фармакологический витреолизис представляется перспективным методом лечения ПСТ, однако метод требует дальнейшего изучения.

На сегодняшний день из существующих хирургических методов лечения ПСТ применяются два подхода: витрэктомия и УЛО-лазерный витреолизис.

Витрэктомия является наиболее радикальным методом лечения, который позволяет удалить стекловидное тело с имеющимися помутнениями и тем самым достигнуть высоких клинико-функциональных результатов.a3epbi уже более 30 лет применяются в офтальмологической практике [21]. Основной областью применения данных лазеров является патология переднего отрезка глаза. При этом, в силу технических особенностей первых моделей YAG-лазерных установок, которые обладали малым углом конвергенции лучей и большим диаметром пятна (что обуславливало необходимость повышения энергии импульса и, как следствие, увеличивало риск развития осложнений), воздействие в полости стекловидного тела было затруднительным [22, 39, 40].

Тенденция к широкому применению YAG-лазеров при лечении ПСТ наметилась только в последние годы. Это связано с отсутствием на сегодняшний день достоверных данных о том, какие изменения в СТ действительно снижают качество зрения и имеет ли место негативное воздействие энергии лазера на строение самого стекловидного тела, сохранность других структур и функций глаза [23].

Следует отметить, что большинство YAG-лазерных установок предназначено для манипуляций на переднем отрезке глазного яблока, таких как рассечение вторичной катаракты и выполнение базальной иридэктомии. При этом смещение осветителя щелевой лампы в сторону от оптической оси не снижает качества визуализации зоны интереса. Напротив, при лазерном воздействии на заднем отрезке глаза требуется строго коаксиальное положение осветителя для полноценной визуализации задней трети стекловидного тела и сетчатки [23].

В то же время имеется ряд технических особенностей лазерных установок, затрудняющих проведение витреолизиса. в частности, в большинстве моделей лазеров при коаксиальном положении осветителя щелевой лампы происходит частичное экранирование лазерного излучения в момент импульса и, как следствие, нарушается супергаусовское распределение энергии. все это обуславливает повышение необходимой энергии импульса для получения «оптического пробоя», что, в свою очередь, увеличивает риск развития осложнений [23].

в настоящее время на офтальмологическом рынке появились новые модели YAG-лазеров, разработанные с учетом описанных выше технических проблем, которые позволяют проводить лечение в строго коаксиальном положении осветителя щелевой лампы, позволяющем использовать более низкие энергетические параметры, повышая тем самым точность и безопасность воздействия без потери качества визуализации [23].

На сегодняшний день в литературе имеется ограниченное количество публикаций о применении лазеров в лечении ПСТ, мало работ по изучению безопасности, а также отсутствуют единые критерии эффективности лечения. Исследователи использовали различные энергетические параметры и методики проведения витреолизиса. Так, Y.M. Delaney et al. применяли энергию импульса 1,2 мДж на расстоянии до сетчатки 2 мм [37], в отличие от других исследователей, которые использовали более высокие энергетические параметры, но на большем отдалении от сетчатки. D. Aron-Rosa и W.F. Tsai считали допустимым расположение ПСТ от сетчатки на расстоянии при с использованием энергии импульса до 10-15 мДж не менее 4 мм [41]. Следует отметить, что ни в одной из публикаций не дается описания способа определения расстояния ПСТ до структур глаза. Среди исследователей нет общего мнения относительно способа оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса, что делает результаты неоднородными и затрудняет их интерпретацию. Большинство авторов отмечали динамику зрительных функций по субъективным ощущениям пациента. Y.M. Delaney et al. [37] применяли нестандартизированные тест-опросники, в отличие от них D. Aron-Rosa основывалась на данных офтальмоскопии. H.L. Little и R.L. Jack критерием эффективности считали повышение остроты зрения на 2 и более строчек, в связи с чем не получили улучшения со стороны органа зрения [39].

Следует отметить, что эффективность и необходимая степень лазерного воздействия (количество импульсов и суммарная энергия за сеанс) зависят от исходного типа ПСТ (структуры), его размеров и плотности [33].

из осложнений лазерного витреолизиса в литературе описываются единичные случаи интраретинальных кровоизлияний, повреждений сетчатки, повреждений задней капсулы на-тивного хрусталика, транзиторного повышения внутриглазного давления и передних увеитов [37, 41, 42]. Часть осложнений связана с тем, что некоторые ПСТ представляли собой мембраны и шварты, фиксированные к сетчатке, в связи с чем проведение лазерного витреолизиса усиливало тракционное воздействие [42]. Тем не менее, общее количество осложнений в ходе YAG-лазерного воздействия довольно мало и составляет менее 0,1% [21].

в русскоязычной литературе сообщается об опыте применения лазерного витреолизиса для лечения посттравматического и диабетического гемофтальма, с эффективностью до 73,3% на фоне консервативного лечения. Эффектив-

ность методики авторы оценивали по снижению плотности плавающих помутнений по данным ультразвукового исследования [43, 44]. Также существуют работы, в которых сообщается об эффективности лазерного витреолизиса в лечении увеитов с образованием воспалительных инфильтратов ввиду отсутствия эффективности медикаментозной монотерапии. Авторы отмечают улучшение остроты зрения пациентов на 1-4 строчки в 66,6% случаев на фоне консервативного лечения [45].

Стоит отметить, что на сегодняшний день в доступной литературе недостаточно данных, касающихся изучения безопасности УЛО-лазерного витреолизиса. Также отсутствуют единые критерии оценки эффективности лечения, в том числе в зависимости от исходного типа помутнений. не определены показания и противопоказания к данной процедуре [23].

Для оценки безопасности лазерного воздействия в стекловидном теле помимо офтальмоскопии и контроля внутриглазного давления было предложено применение метода компьютерной микропериметрии. В ходе исследования было отмечено отсутствие образования лазер-индуцированных скотом в центральном поле зрения, что свидетельствует об интактности сетчатки после проведения УЛО-лазерного витреолизиса [27]. Тем не менее, необходимо проведение дальнейших исследований в данном направлении.

Заключение

Важность точной диагностики и совершенствования современных методов лечения помутнений стекловидного тела обусловлена высоким уровнем субъективных жалоб пациентов и их потребностью в высоком качестве зрения. Отсутствие общепринятых стандартов диагностики органа зрения при ПСТ, оценки их влияния на зрительные функции представляет определенные трудности при выборе необходимого метода лечения пациентов. Разработка алгоритма обследования пациентов с применением современных методов несомненно представляется одной из важнейших задач.

Анализ имеющихся на сегодняшний день исследований в данном направлении свидетельствует о тенденции к выбору активной и неинвазивной тактики лечения ПСТ. С учетом совершенствования лазерных установок и развития диагностических методов оценки анатомо-функционального состояния глаза в настоящее время имеются все предпосылки к широкому распространению №:УЛО — лазерного витреолизиса в клинической практике.

Финансирование

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований Национального медицинского исследовательского центра Межотраслевого научно-технического комплекса.«Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Webb BF, Webb JR, Schroeder MC, North CS. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users. Int J Ophthalmol. 2013 Jun 18;6(3):402-5. doi: 10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.27. Print 2013.

2. Reardon AJ, Le Goff M, Briggs MD, McLeod D, Sheehan JK, Thornton DJ, Bishop PN. Identification in vitreous and molecular cloning of opticin, a novel member of the family of leucine-rich repeat proteins of the extracellular matrix. JBiolChem. 2000;275(3):2123-29. doi: 10.1074/jbc.275.3.2123

3. Насникова ИЮ, Харлап СИ, Круглова ЕВ. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты: клин рук. Москва: РАМН; 2004. 156 с.

4. Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225(2):89-93. doi: 10.1007/BF02160337

5. Sebag J. To see the invisible: the quest of imaging vitreous. In: Meyer CH, ed. Vital Dyes in Vitreoreti-nal Surgery. Dev Ophthalmol. Basel: Karger; 2008;42. р. 5-28. http://www.vmrinstitute.com/wp-content/ uploads/2013/09/To-See-the-Invisible-2008.pdf

6. Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus. NewYork: Springer Verlag; 1973. 97 p.

7. Theopold H, Faulborn J. Scanning electron microscopic aspects of the vitreous body: technique of preparation. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1980;214(1):33-38. doi: 10.1007/BF00414534

8. Wang J, McLeod D, Henson DB, Bishop PN. Age-dependent changes in the basal retinovitreous adhesion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):1793-800. doi:10.1167/iovs.02-0802

9. Foos RY. Vitreoretinal juncture over retinal vessels. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1977 Dec 31;204(4):223-34. doi: 10.1007/BF00415316

10. Sebag J. Anatomy and pathology of the vitreo-ret-inal interface. Eye. 1992; 6(6):541-52. doi: 10.1038/ eye.1992.119

11. Worst J, Los LI, eds. Cisternal anatomy of the vitreous. New York: Kugler Publication — Amsterdam; 1995. 148 p.

12. Кислицына НМ, Новиков СВ, Колесник СВ, Веселкова МП. Анатомо-топографические особенности передних кортикальных слоев стекловидного тела. Офтальмохирургия. 2017;(1):66-71. doi: https:// doi.org/10.25276/0235-4160-2017-1-66-71

13. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and

retrospective safety profile. Retina. 2014 Jun;34(6):1062-68. doi: 10.1097/IAE.0000000000000065

14. Foos RY, Wheeler NC. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1982 Dec;89(12):1502-12. doi: 10.1016/ S0161-6420(82)34610-2

15. Saxena S, Jalali S, Verma L, Pathengay A. Management of vitreous haemorrhage. Indian J Oph-thalmol. 2003;51(2): 189-96. http://www.ijo.in/text. asp?2003/51/2/189/14702

16. Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(1):3-39. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0039-6257(97)84041-6

17. Coupland SE. The pathologist’s perspective on vitreous opacities. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1318-29. doi: 10.1038/eye.2008.31

18. Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages. Am J Oph-thalmol. 2010 Mar;149(3):371-82.e1. doi: 10.1016/j. ajo.2009.11.022

19. Kador PF, Wyman M. Asteroid hyalosis: pathogenesis and prospects for prevention. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1278-85. doi: 10.1038/eye.2008.35

20. Mamou J, Wa CA, Yee KM, Silverman RH, Ketterling JA, Sadun AA, Sebag J. Ultrasound-based quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan 22;56(3):1611-17. doi: 10.1167/iovs.14-15414

21. Karickhoff JR, ed. Laser treatment of eye floaters. Washington: Washington medical publishing; 2005. 203 p.

22. Tsai WF, Chen YC, Su CY. Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser. Br J Ophthalmol. 1993 Aug;77(8):485-88. doi: 10.1136/bjo.77.8.485

23. Педанова ЕК, Крыль ЛА, Качалина ГФ. Первые результаты YAG-лазерного витреолизиса на установке Ultra Q Reflex. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2016;(1):179-81. http://www.eyepress. ru/article.aspx?20114

24. Schwartz SG, Flynn HW Jr, Fisher YL. «Floater scotoma» demonstrated on spectral-domain optical coherence tomography and caused by vitreous opacifica-tion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013 Jul-Aug;44(4):415-18. doi: 10.3928/23258160-20130715-14

25. Wagle AM, Lim WY, Yap TP, Neelam K, Au Eong KG. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jul;152(1):60-65.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.026

26. de Nie KF, Crama N, Tilanus MA, Klevering BJ, Boon CJ. Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient satisfaction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 May;251(5):1373-82. doi: 10.1007/s00417-012-2205-3

27. Дога АВ, Педанова ЕК, Клепинина ОБ, Буря-ков ДА, Нормаев БА. Анализ функциональных показателей у пациентов с помутнениями стекловидного тела после YAG — лазерного витреолизиса. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2017;(1):73-77. http://www.eyepress.ru/article.aspx?23279

28. Elliott DB, Sanderson K, Conkey A. The reliability of the Pelli-Robson contrast sensitivity chart. Ophthalmic Physiol Opt. 1990 Jan;10(1):21-24. doi: 10.1111/j.1475-1313.1990.tb01100.x

29. Hohberger B, Laemmer R, Adler W, Juene-mann AG, Horn FK. Measuring contrast sensitivity in normal subjects with 0PTEC 6500: influence of age and glare. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Dec;245(12):1805-14. doi: 10.1007/s00417-007-0662-x

30. Bach M. The Freiburg Visual Acuity Test — automatic measurement of visual acuity. Optom Vis Sci. 1996 Jan;73(1):49-53. doi: 10.1007/s00417-006-0474-4

31. Tan JC, Spalton DJ, Arden GB. The effect of neodymium: YAG capsulotomy on contrast sensitivity and the evaluation of methods for its assessment. Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):703-9. doi:10.1016/S0161-6420(99)90154-9

32. Woods RL, Tregear SJ, Mitchell RA. Screening for ophthalmic disease in older subjects using visual acuity and contrast sensitivity. Ophthalmology. 1998 Dec; 105(12):2318-26. doi:10.1016/S0161-6420(98)91235-0

33. Нормаев БА, Дога АВ, Буряков ДА, Клепинина ОБ. Сравнительная оценка энергетических параметров YAG-лазерного воздействия при лечении различных типов помутнений стекловидного тела. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2017;(4):153-57. http://www.eyepress.ru/article.aspx?24752

34. Khoshnevis M, Sebag J. Pharmacologic vitreoly-sis with ocriplasmin: rationale for use and therapeutic potential in vitreo-retinal disorders. BioDrugs. 2015 Apr;29(2):103-12. doi: 10.1007/s40259-015-0120-y

35. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Kampik A, Pakola S, Haller JA. Enzymatic vitreolysis with ocri-plasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012; 367(7): 606-15. doi:10.1056/NEJ-Moa1110823

36. Tan HS, Mura M, Lesnik 0berstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-98. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.005

37. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye (Lond). 2002 Jan;16(1):21-26. doi: 10.1038/sj.eye.6700026

38. Kunimoto DY, Kaiser RS; Wills Eye Retina Service. Incidence of endophthalmitis after 20-and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2133-7. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.009

39. Little HL, Jack RL. Q-switched neodymium: YAG laser surgery of the vitreous. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(3):240-46. doi: 10.1007/ BF02143063

40. Vandorselaer T, Van De Velde F, Tassignon MJ. Eligibility criteria for Nd-YAG laser treatment of highly symptomatic vitreous floaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001;(280):15-19. http://lnx.miodesopsie.it/ miodesopsie_php/Docs/Taussignon.pdf

41. Aron-Rosa D, Greenspan DA. Neodymium:YAG laser vitreolysis. Int Ophthalmol Clin. 1985 Fall;25(3):125-34.

42. Fankhauser F, Kwasniewska S, van der Zypen E. Vitreolysis with the Q-switched laser. Arch Ophthalmol. 1985 Aug; 103(8): 1166-71. doi:10.1001/ar-chopht.1985.01050080078025

43. Алиева НИ, Касимов ЭМ. Оценка эффективности лечения диабетического гемофтальма. Офтальмология. 2013;(3):21-24. http://www.oftalmologiya.az/ journal/articles/2013/13/21-25.pdf

44. Иванов АН. Создание оптимальных условий методом NdYAG-лазерной деструкции перед витрэк-томией. Вестн Оренбург гос ун-та. 2014;(12):140-42. http://vestnik.osu.ru/2014_12/34.pdf

45. Иванов АН, Танковский ВЭ, Мизерова ОВ. YAG — лазерная деструкция экссудата в передней камере с артифакией и YAG — лазерный витреоли-зис у больных с увеитами. Вестн Оренбург Гос Унта. 2013; (4):102-4. http://vestnik.osu.ru/2013_4/26.pdf

REFERENCES

3. Nasnikova Ilu, Kharlap SI, Kruglova EV. Pro-stranstvennaia ul’trazvukovaia diagnostika zabolevanii glaza i orbity: klin ruk. Moscow: RAMN; 2004. 156 p. (in Russ.)

4. Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225(2):89-93. doi: 10.1007/BF02160337

5. Sebag J. To see the invisible: the quest of imaging vitreous. In: Meyer CH, ed. Vital Dyes in Vitreoreti-nal Surgery. Dev Ophthalmol. Basel: Karger; 2008;42. p. 5-28. http://www.vmrinstitute.com/wp-content/ uploads/2013/09/To-See-the-Invisible-2008.pdf

6. Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus. NewYork: Springer Verlag; 1973. 97 p.

8. Wang J, McLeod D, Henson DB, Bishop PN. Age-dependent changes in the basal retinovitreous adhesion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):1793-800. doi:10.1167/iovs.02-0802

9. Foos RY. Vitreoretinal juncture over retinal vessels. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1977 Dec 31;204(4):223-34. doi: 10.1007/BF00415316

10. Sebag J. Anatomy and pathology of the vitreo-ret-inal interface. Eye. 1992; 6(6):541-52. doi: 10.1038/ eye.1992.119

11. Worst J, Los LI, eds. Cisternal anatomy of the vitreous. New York: Kugler Publication — Amsterdam; 1995. 148 p.

12. Kislitsyna NM, Novikov SV, Kolesnik SV, Vesel-kova MP. Anatomical and topographical features of anterior vitreous cortex. Oftal’mokhirurgiia. 2017;(1):66-71. doi: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-1-66-71 (in Russ.)

13. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina. 2014 Jun;34(6):1062-68. doi: 10.1097/IAE.0000000000000065

14.Foos RY, Wheeler NC. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1982 Dec;89(12):1502-12.

doi: 10.1016/S0161-6420(82)34610-2

15. Saxena S, Jalali S, Verma L, Pathengay A. Management of vitreous haemorrhage. Indian J Ophthalmol. 2003;51(2): 189-96. http://www.ijo.in/text. asp?2003/51/2/189/14702

16. Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(1):3-39. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0039-6257(97)84041-6

17. Coupland SE. The pathologist’s perspective on vitreous opacities. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1318-29. doi: 10.1038/eye.2008.31

18. Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evo-

lution and complications of its early stages. Am J Ophthalmol. 2010 Mar;149(3):371-82.e1. doi: 10.1016/j. ajo.2009.11.022

19. Kador PF, Wyman M. Asteroid hyalosis: pathogenesis and prospects for prevention. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1278-85. doi: 10.1038/eye.2008.35

21. Karickhoff JR, ed. Laser treatment of eye floaters. Washington: Washington medical publishing; 2005. 203 p.

22. Tsai WF, Chen YC, Su CY. Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser. Br J Ophthalmol. 1993 Aug;77(8):485-88. doi: 10.1136/bjo.77.8.485

23. Pedanova EK, Kryl’ LA, Kachalina GF. Per-vye rezul’taty YAG-lazernogo vitreolizisa na ustanovke Ultra Q Reflex. Sovrem Tekhnologii v Oftal’molo-gii. 2016;(1):179-81. http://www.eyepress.ru/article. aspx?20114. (in Russ.)

25. Wagle AM, Lim WY, Yap TP, Neelam K, Au Eong KG. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jul;152(1):60-65.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.026

27. Doga AV, Pedanova EK, Klepinina OB, Buria-kov DA, Normaev BA. Analiz funktsional’nykh poka-zatelei u patsientov s pomutneniiami steklovidnogo tela posle YAG — lazernogo vitreolizisa. Sovrem Tekhnologii v Oftal’mologii. 2017;(1):73-77. http://www.eyepress. ru/article.aspx?23279. (in Russ.)

28.Elliott DB, Sanderson K, Conkey A. The reliability of the Pelli-Robson contrast sensitivity chart. Ophthalmic Physiol Opt. 1990 Jan;10(1):21-24. doi: 10.1111/ j.1475-1313.1990.tb01100.x

29. Hohberger B, Laemmer R, Adler W, Juene-mann AG, Horn FK. Measuring contrast sensitivity in normal subjects with OPTEC 6500: influence of age and glare. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Dec;245(12):1805-14. doi: 10.1007/s00417-007-0662-x

30. Bach M. The Freiburg Visual Acuity Test — automatic measurement of visual acuity. Optom Vis Sci. 1996 Jan;73(1):49-53. doi: 10.1007/s00417-006-0474-4

33. Normaev BA, Doga AV, Buriakov DA, Klepini-na OB. Sravnitel’naia otsenka energeticheskikh para-metrov YAG-lazernogo vozdeistviia pri lechenii razli-chnykh tipov pomutnenii steklovidnogo tela. Sovrem Tekhnologii v Oftal’mologii. 2017;(4): 153-57. http://

www.eyepress.ru/article.aspx724752 (in Russ.)

34. Khoshnevis M, Sebag J. Pharmacologic vitreolysis with ocriplasmin: rationale for use and therapeutic potential in vitreo-retinal disorders. BioDrugs. 2015 Apr;29(2):103-12. doi: 10.1007/s40259-015-0120-y

36. Tan HS, Mura M, Lesnik Oberstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-98. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.005

37. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye (Lond). 2002 Jan;16(1):21-26. doi: 10.1038/sj.eye.6700026

38. Kunimoto DY, Kaiser RS; Wills Eye Retina Service. Incidence of endophthalmitis after 20-and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2133-7. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.009

39. Little HL, Jack RL. Q-switched neodymium: YAG laser surgery of the vitreous. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(3):240-46. doi: 10.1007/ BF02143063

40. Vandorselaer T, Van De Velde F, Tassignon MJ. Адрес для корреспонденции

127486, Российская Федерация,

г. Москва, ул. Бескудниковский бульвар, 59А,

Национальный медицинский исследовательский

центр «Межотраслевой научно-технический

комплекс «Микрохирургия глаза»

имени акад. С.Н.Федорова»,

отдел лазерной хирургии сетчатки,

тел.моб. +79651896925,

E-mail: normaev.b.a@mail.ru,

Нормаев Бадма Аркадьевич

Сведения об авторах

Дога Александр Викторович, д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0003-2519-8941 Буряков Дмитрий Анатольевич, к.м.н., младший научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0002-4528-1446 Нормаев Бадма Аркадьевич, очный аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0003-3627-2908

Информация о статье

Поступила 3 ноября 2017 г. Принята в печать 7 мая 2018 г. Доступна на сайте 30 август 2018 г.

Eligibility criteria for Nd-YAG laser treatment of highly symptomatic vitreous floaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001;(280):15-19. http://lnx.miodesopsie.it/ miodesopsie_php/Docs/Taussignon.pdf

41. Aron-Rosa D, Greenspan DA. Neodymium:YAG laser vitreolysis. Int Ophthalmol Clin. 1985 Fall;25(3):125-34.

42. Fankhauser F, Kwasniewska S, van der Zypen E. Vitreolysis with the Q-switched laser. Arch Ophthalmol. 1985 Aug; 103(8): 1166-71. doi:10.1001/ar-chopht.1985.01050080078025

43. Alyeva N1, Kasimov EM. Estimation of the efficiency of the treatment of diabetic vitreous hemophthalmos. Oftal’mologiia. 2013;(3):21-24. http://www.oftalmologiya. az/journal/articles/2013/13/21-25.pdf. (in Russ.)

44. Ivanov A.N. Creation of optimal conditions by ND-YAG laser destruction before vitrectomy. Vestn Orenburg gos un-ta. 2014;(12):140-42. http://vestnik. osu.ru/2014_12/34.pdf (in Russ.)

45. Ivanov AN, Tankovskiy VE, Mizerova OV. YAG laser destruction of exudate in anterior chamber with pseudophakia and yaglaser vitreolysis in patients with uveitis. Vestn Orenburg Gos Un-ta. 2013; (4):102-4. http://vestnik.osu.ru/2013_4/26.pdf (in Russ.)

Address for correspondence

127486, The Russian Federation, Moscow, Beskudnikovsky Boul., 59A, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Department of the Retinal Laser Surgery, Tel. mobile +79651896925, e-mail: normaev.b.a@mail.ru, Badma A. Normaev

Information about the authors

Doga Alexander V., MD, Professor, Deputy General Director for Scientific and Clinical Work, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-2519-8941 Buryakov Dmitry A., PhD, Junior Researcher of the Department of the Retinal Laser Surgery, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-4528-1446 Normaev Badma A., Day-Time Post-Graduate Student of the Department of the Retinal Laser Surgery, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-3627-2908

Article history

Arrived 03 November 2017 Accepted for publication 7 May 2018 Available online 30 August 2018

Лечение помутнений стекловидного тела с помощью 27g–витрэктомии | Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В.

by 27 G vitrectomy
S.A. Alpatov, A.G. Shchuko, V.V. Malyshev

Irkutsk department of FGU «MNTK «Eye Microsurgery» named after Fedorov S.N. of Rosmedbiotechnology»

Irkutsk Institute of postgraduate medical education, Irkutsk, Russia

Purpose: Preliminary estimation of perspectives of 27g microinvasive vitrectomy in the treatment of patients with vitreous floating opacities.

Methods: patients, operated because of vitreous floating opacities by 27 g vitrectomy, were included into the study. Visual acuity and subjective complaints were evaluated. Period of observation lasted 3 months.

Results: All 10 included patients noted the complete disappearance of floating opacities after the surgery. Visual acuity improved from 0,73±0,002 to 0,75±.0,001. No intra– or postoperative complications were registered.

Conclusion: New technology of 27 g vitrectomy is supposed to be safe and efficient in patients with floating vitreous opacities.

Плавающие помутнения различных размеров, формы и плотности присутствуют в стекловидном теле большинства людей. Помутнения небольшой интенсивности, как правило, мало беспокоят. Но в ряде случаев интравитреальные включения препятствуют прохождению света на сетчатку, а их постоянное смещение при движении глазного яблока вызывает у пациентов серьезные неудобства.

Помутнения могут ощущаться в виде пятен, нитей или фрагментов паутины, плавающих мушек. Они могут быть как эмбрионального происхождения, так и связанными с дегенеративными или воспалительными изменениями стекловидного тела и сетчатки [1,2]. Наибольшие проблемы возникают при развитии задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ), когда плотные фрагменты кольца Weiss (место прикрепления коры стекловидного тела к диску зрительного нерва) плавают единым конгломератом перед макулой и мешают смотреть.

Врачебная тактика в большинстве случаев сводится к пассивному наблюдению и не снимает проблему. Разрушение помутнений с помощью YAG–лазера оказалось недостаточно эффективным. Наиболее эффективным средством удаления помутнений стекловидного тела является витрэктомия. В то же время само хирургическое вмешательство может быть причиной развития серьезных осложнений, таких как пролиферативная витреоретинопатия, гемофтальм, эндофтальмит [5].

Важным шагом в совершенствовании лечения заболеваний стекловидного тела и сетчатки явилась новая разработка инструментария и технологии витрэктомии 27–го калибра (27g). Первые инструменты 27–го калибра были продемонстрированы в 2007 г., а в январе 2008 г. Oshima с соавт. доложили о полностью выполненной витрэктомии инструментами 27–го калибра. Применение особо тонких, 0,4 мм в диаметре инструментов позволяет свести до минимума травму цилиарного тела, снизить уровень воспалительной реакции и делает вмешательство более безопасным [3,4].

Цель: соответственно, основной целью работы явилась предварительная оценка возможности применения микроинвазивной витрэктомии 27g в лечении пациентов с плавающими помутнениями стекловидного тела.

Материалы и методы

Обследовано 10 пациентов (10 глаз), которым была выполнена 27g–витрэктомия для удаления плавающих в стекловидном теле помутнений, вызывавших у пациентов серьезный дискомфорт. Возраст пациентов составил в среднем 65 лет (от 54 до 72). 4 глаза были факичными, 6 – артифакичными. Все пациенты были прооперированы с использованием хирургической системы Accurus (Alcon Lab. Inc.) и набора инструментов 27g (DORC). Показанием к операции были плавающие не менее 3 мес. в стекловидном теле помутнения, которые почти постоянно беспокоили пациентов, мешали им при чтении, рассматривании предметов. В 2 случаях причиной помутнений была выраженная нитчатая деструкция стекловидного тела в глазах с миопией, еще в 2 – умеренно выраженный астероидный гиалоз и еще в 6 – крупные фрагменты кольца Weiss. Полная задняя гиалоидная отслойка наблюдалась у 7 пациентов, у 3 стекловидное тело прилежало к сетчатке.

Операция выполнялась по стандартной технологии микроинвазивной трансконъюнктивальной витрэктомии с установкой под углом 30–40° к поверхности глазного яблока через плоскую часть цилиарного тела трех трубчатых портов для введения ирригационной системы, световода и высокочастотного витреотома. Для инфузии применяли сбалансированный солевой раствор (BSS). Во всех случаях выполняли субтотальную витрэктомию. Там, где стекловидное тело не было отслоено, после удаления центральных отделов витреального геля, выполняли окрашивание коры триамцинолона ацетонидом. Далее с помощью активной аспирации наконечником витреотома производилось отделение коры стекловидного тела от макулы и диска зрительного нерва. Отслоенное стекловидное тело иссекали настолько полно, насколько это было возможно сделать. По окончании операции введенные порты удалялись без наложения швов.

При анализе результатов лечения оценивали изменение остроты зрения, интра– и послеоперационные осложнения, а также удовлетворенность пациентов исходом операции, которую оценивали по 5–балльной системе. Срок наблюдения составил не менее 3 мес.

Результаты

В результате лечения все пациенты отметили полное исчезновение плавающих помутнений в поле зрения. При этом корригированная острота зрения в основном осталась прежней, улучшившись в среднем с 0,73±0,002 до 0,75±0,001. Улучшение произошло у одного пациента с миопической деструкцией и у одного со значительными плавающими фрагментами кольца Weiss. Ухудшения остроты зрения не отмечено ни в одном случае. Несмотря на отсутствие повышения остроты зрения, все пациенты отметили улучшение качества зрения.

Ни в одном случае в ходе операции не потребовался переход с инструментов 27g на инструменты большего диаметра. Яркости световода также было вполне достаточно для этой операции. В то же время производительность витреотома при удалении наименее измененного, неотслоенного стекловидного тела была явно недостаточной. Повышенная гибкость инструментов также не стала препятствием к достаточно полному удалению измененного стекловидного тела вместе с плавающими в нем включениями. Все склеротомические отверстия самостоятельно закрылись без дополнительного наложения швов.

Ни в ходе операции, ни в течение трех последующих месяцев после нее осложнений выявлено не было. Не зарегистрировано случаев отслойки сетчатки, гипотонии, эндофтальмита. Не выявлено за это время и сколько–нибудь значимого усиления факосклероза.

Девять пациентов (90%) выразили полное удовлетворение результатами лечения. Один больной не отметил существенного улучшения качества зрения, что было связано с наличием дегенеративных изменений сетчатки в макуле.

Заключение

В итоге даже при малом количестве операций и небольшом сроке наблюдения, следует отметить, что удаление плавающих помутнений стекловидного тела улучшает качество жизни пациентов. Новая технология витрэктомии 27–го калибра демонстрирует достаточную безопасность и эффективность в лечении такого часто встречающегося патологического состояния, как плавающие помутнения в стекловидном теле. Не вызывает сомнений, что уменьшение диаметра инструментов позволяет добиться лучшей герметизации раны и уменьшить риск осложнений, типичных для бесшовной витрэктомии. Несмотря на низкий риск осложнений, пациенты должны быть информированы о возможных рисках.

Все это значительно расширяет возможности вмешательств на стекловидном теле и сетчатке в еще более ранних стадиях заболеваний, когда зрительные функции остаются относительно высокими.

Литература

1. Morse P.H. Symptomatic floaters as a clue to vitreoretinal disease // Ann. Ophthalmol. 1975. Vol. 7. P. 865–868.

2. Murakami K., Jalkh A.E., Avila M.P. et al. Vitreous floaters // Ophthalmology. 1983. Vol. 90. P. 1271–1276.

3. Oshima Y., Wakabayashi T., Sato T. et al. A 27–gauge instrument system for transconjunctival sutureless microincision vitrectomy surgery // Ophthalmology. 2010. Vol.117. P. 93–102.

4. Sakaguchi H., Oshima Y., Tano Y. 27–gauge transconjunctival nonvitrectomizing vitreous surgery for epiretinal membrane removal // Retina. 2007. Vol.27. P. 1131–1132 .

5. Roth M, Trittibach P, Koerner F, Sarra G. Pars plana vitrectomy for idiopathic vitreous floaters // Klin. Monbl. Augenheilkd. 2005. Vol. 222. P. 728–732.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Лечение деструкции стекловидного тела глаза в клинике Доктор Глазов

Деструкция и возрастные изменения стекловидного тела.

1. Стекловидное тело в 11 лет

2. Стекловидное тело в 56 лет

3. Стекловидное тело в 88 лет

С возрастом в белковых молекулах стекловидного тела происходят инволюционные процессы, точные механизмы которого детально не изучены.

Когда протеогликан витрозин изменяется и теряет часть своих углеводных цепей, его способность удерживать в связанном состоянии воду снижается. Потерявшие часть воды фибриллы становятся видимыми. Именно их чаще всего замечает человек, жалующийся на плавающие помутнения. Они лучше всего видны если смотреть одним глазом на светлый фон. При обращении к врачу с такими жалобами, пациент чаще всего слышит диагноз «деструкция стекловидного тела».

Интересно, что при взгляде на голубое небо можно также увидеть быстро перемещающиеся полупрозрачные точки. Они не имеют отношения к изменениям стекловидного тела и абсолютно безопасны. Таким образом человек видит белые кровяные тельца (лейкоциты), текущие с кровью по капиллярам сетчатки.

Однако на этом возрастные изменения стекловидного тела не заканчиваются. Неспособность белкового матрикса связывать воду приводит к уменьшению стекловидного тела в объеме. Оно начинает сжиматься и часто происходит его отслоение от стенок глазного яблока (от сетчатки глаза). Развивается так называемая отслойка стекловидного тела. Это достаточно быстрый процесс, занимающий от нескольких дней до нескольких недель. Сам по себе он не опасен, но сопровождается резким увеличением количества плавающих помутнений, иногда молниями и вспышками. Примерно в 2% случаев отслойка стекловидного тела происходит не полностью и в местах сохраняющегося контакта стекловидного тела с сетчаткой возникает натяжение (тракция). Оно может приводить к очень опасному осложнению – разрыву и отслойке (отслоению) сетчатки. Этому способствуют физические нагрузки.

Деструкция стекловидного тела при близорукости

Аналогичные процессы происходят и у молодых людей с близорукостью. При близорукости глазное яблоко увеличивается в длину. Однако объем стекловидного тела остается прежним. Это приводит к натяжению и частичному разрушению фибрилл стекловидного тела, его отслойке и появлению плавающих помутнений.

Лечение помутнения стекловидного тела. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Помутнение стекловидного тела (также это заболевание называют «мушки перед глазами») — отложения или конденсат в стекловидной мембране, которые вызывают проблемы со зрением. Помутнение стекловидного тела является любым помутнением, которое может возникать в одном или обеих глазах как постепенно, так и внезапно. Плавающее помутнение (главное проявление помутнения стекловидного тела) возникает из-за нарушения функции стекловидного тела. Когда человек смотрит на что-то, концентрированный луч света из окружающего мира направлен на сетчатку. Этот луч света обеспечивает отчетливое зрение, а также регулирует степень отчетливости всего, что мы видим. Но перед тем как луч света доходит до сетчатки, он проходит через другую прозрачную мембрану – стекловидное тело. Стекловидное тело представляет собой желеобразное вещество, которое занимает примерно 2/3 задней части глаза. На протяжении первых лет жизни ребенка стекловидное тело остается абсолютно прозрачным, а с возрастом на нем образовываются залежи – «мешочки с жидкостью». При помутнении стекловидного тела каждая такая залежь затеняет сетчатку глаза, а проявляется это явление в качестве плавающего помутнения. Данные помутнения называются «плавающими», так как с каждым движением глаза в орбите, эти залежи также двигаются.

Именно по этой причине человек видит плавающие пятна, похожие на облака, изогнутые полоски и фигуры в форме букв С или Д. Кроме того, заболевание может проявляться как в качестве слабого, так и довольно сильного помутнения. Плавающие линии могут быть как толстыми, так и тонкими, а иногда они также могут быть разветвленными. В большинстве случаев у больных наблюдаются помутнения коричневого или черного цвета. Плотность плавающих частиц отличается в каждом конкретном случае. Некоторые испытывают плавающие помутнения постоянно, а у некоторых они возникают только, когда человек смотрит на небо. Когда человек закрывает глаза, плавающие помутнения стекловидного тела всегда исчезают. Плавающее помутнение может вызывать раздражение, но в целом они не опасны для глаз. Несмотря на это, если у человека диагностировали помутнение стекловидного тела, ему нужно регулярно проверятся у окулиста, чтобы выявить недуг на ранней стадии.

Вызывать помутнение в стекловидном теле может любое заболевание, повреждающее прозрачность стекловидной мембраны. С возрастом этот недуг может возникать вполне естественно, без какой-либо очевидной причины. А случается это вследствие того, что коллагеновые волокна стекловидного тела с возрастом становятся более плотными и толще, что в свою очередь приводит к помутнениям. Помутнение стекловидного тела может возникать у любого человека в возрасте старше 50 лет. Как правило, стекловидное тело прикреплено к краям зрительного нерва. При помутнении стекловидного тела это соединение ослабляется, и помутнение начинает развиваться в полости глаза. Ослабление данного соединения может быть вызвано многими заболеваниями, например, самым распространенным среди них является кровоизлияние в глаз, возникающее при воспалении. Причиной кровоизлияния в стекловидное тело может быть травма глаза, а также диабетическая ретинопатия, разрыв сетчатки. Кроме того, помутнение стекловидного тела может развиваться в качестве осложнения после операции на глазах. Воспаление стекловидного тела также может вызывать увеит (самая распространенная инфекция глаза), операция по удалению катаракты или лазерное хирургическое вмешательство. Крайне редко помутнение стекловидного тела вызвано первичными и вторичными опухолями, например, лейкемией и лимфомой.

Симптомы

Помутнения в стекловидном теле могут вызывать самые невероятные формы и уплотнятся в ходе прогрессирования недуга. Особенно заметными они становятся, когда человек смотрит на белый монитор компьютера. Проявлениями помутнения стекловидного тела являются помутнения перед глазами, пятна, ухудшение зрения по утрам, а также головная боль.

Диагностика

В конце концов, плавающие помутнения в стекловидном теле встречаются довольно часто и, как правило, диагностируются во время общего осмотра у офтальмолога. Он использует специальные глазные капли, которые расширяют зрачки, и таким образом осматривает стекловидную мембрану на наличие ее отсоединений от других слоев глаза. Также врач направляет луч света в глаз пациента и спрашивает, появляются ли у него «помутнения». Если пациент их видит, это явный показатель помутнения стекловидного тела.

Виды лечения

Со временем плавающие помутнения стекловидного тела уменьшаются в размере и становятся темнее. В некоторых случаях это происходит из-за естественного процесса рассасывания отложений внутри глаза. Кроме того, со временем головной мозг приспосабливается к этим помутнениям, поэтому человек больше их не замечет.

Лекарственные препараты не могут полностью устранить помутнение. При тяжелых случаях заболевания больному может потребоваться пройти витрэктомию – операцию по удалению стекловидного тела со всеми помутнениями и его замену физиологическим раствором. Витрэктомия также часто используется для лечения других разнообразных патологий сетчатки. Тем не мене, при планировании такого хирургического вмешательства человек должен учитывать тот факт, что в дальнейшем оно может стать причиной развития катаракты.
В течение последнего десятилетия врачи начали применять лазерные методы лечения, которые помогают уменьшить размер и интенсивность помутнения. После такого лечения помутнения стекловидного тела со временем проходит, хотя на сегодняшний день нет явного доказательства, исчезают ли помутнения сами собой или этому действительно способствует лечение лазером. Медикаментозное лечение, основывающееся на рассасывающихся препаратах, может быть хорошей альтернативой лазерному лечению, но их эффективность еще изучается.
Более того, чтобы устранить плотность и размер помутнения, больному рекомендуется выполнять специальные упражнения для глаз, которые помогут уменьшить интенсивность развития болезни.

Автор: Доктор Сергей Пащенко

Лазерный витреолизис плавающих помутнений стекловидного тела | Шаимова

1. Федоров.С.Н. Лазерные методы лечения заболевания глаз. – М.: Медицина, 1990. – 115 с.

2. Шаимова В.А., Шаимов Р.Б., Шаимов Т.Б. и др. Объективный метод количественной оценки плавающих помутнений в стекловидном теле по площади артефактной тени в слоях сетчатки для оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса // Вестник офтальмологии. – 2018. – Т. 134. – № 1. – С. 56–62.

3. Щуко А.Г. Лазерная хирургия сосудистой патологии глазного дна. – М.: Офтальмология. 2014. – 256 с.

4. Adhi M., Duker J.S. Optical coherence tomography – current and future applications. Curr Opin Ophthalmol. 2013; 24 (3): 213–221.

5. Delaney Y.M., Oyinloye A., Benjamin L. Nd: YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous ﬂoaters. Eye. 2002; 16: 21–26.

6. Huang L.C., Yee K., Wa C.A. et al. Vitreous ﬂoater s and vision – current concept sand management paradigms. In: Sebag J., ed. Vitreous – in health and disease. New York: Springer, 2014: 771–788.

7. Ivanova T., Jalil A., Antoniou Y. et al. Vitrectomy for primary symptomatic vitreous opacities: an evidence – based review. Eye (Lond). 2016; 30 (5): 645–655.

8. Karickhoff J.R. Laser treatment of eye ﬂoaters, Washington Medical Publishing, LLC. Falls Church, VA, 2005.

9. Kennelly K.P., Morgan J.P., Keegan D.J., Connell P.P. Objective assessment of symptomatic vitreous ﬂoaters using optical coherence tomography: a case report. BMC Ophthalmol. 2015; 15: 22. doi:10.1186/s12886-015-0003-5.

10. Mamou J., Wa C.A., Yee K.M. et al. Ultrasound-based quantifcation of vitreous ﬂoaters correlates with contrast sensitivity and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015; 56 (3): 1611–1617.

11. Milston R., Madigan M.C., Sebag J. Vitreous ﬂoaters: etiology, diagnostics, and management. Surv. Ophthalmol. 2016; 61: 211–227.

12. Shah C.P., Heier J.S. YAG Laser vitreolysis vs sham yag vitreolysis for symptomatic vitreous ﬂoaters: a randomized clinical trial. JAMA Ophthalmol. 2017; 135 (9): 918–923.

13. Schwartz S.G., Flynn H.W., Fisher Y.L. «Floater scotoma» demonstrated on spectral domain optical coherence tomography and caused by vitreous opacifcati on. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013; 44 (4): 415–418.

14. Shaimova V., Shaimov T., Shaimov R. Peripheral retinal degenerations: optical coherence tomography and retinal laser coagulation. Cham: Springer International Publishing, 2017.

15. Vandorselaer T., Van De Velde F., Tassignon M.J. Eligibility criteria for Nd –YAG laser treatment of highly symptomatic vitreous ﬂoaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001; 280: 15–19.

16. Wagle A.M., Lim W.Y., Yap T.P., Neelam K., Au Eong K.G. Utility values associated with vitreous ﬂoaters. Am. J. Ophthalmol. 2011; 152: 60–65.

17. Webb B.F. Prevalence of vitreous ﬂoaters in a community sample of smartphone users. Int. J. Ophthalmol. 2013; 6 (3): 402–405.

Плавающие «мушки»: лазерное лечение, симптомы, причины

Плавающие «мушки» представляют собой крошечные пятна, крапинки, вкрапления и «сплетения», которые хаотично перемещаются в поле зрения. Хотя это и раздражает, но обычные плавающие «мушки» и черные точки встречаются часто и, как правило, не являются причиной для тревоги.

Плавающие «мушки» и черные точки обычно появляются, когда крошечные кусочки гелеобразного стекловидного тела глаза распадаются внутри задней части глаза.

При рождении и на протяжении всего детства стекловидное тело имеет гелеобразную консистенцию. Но с возрастом стекловидное тело начинает растворяться и становится более жидким в центральной части.

Некоторые нерастворившиеся частицы геля иногда плавают в более жидком центре стекловидного тела. Эти частицы могут принимать различные формы и размеры и становятся так называемыми «плавающими «мушками».»

Вы можете увидеть эти черные точки и плавающие «мушки» в глазах, когда вы смотрите на ясное или пасмурное небо или на экран компьютера с белым или светлым фоном. Вы не можете видеть крошечные эти кусочки мусора, плавающие в вашем глазу. Вместо этого вы видите крошечные тени от этих плавающих «мушек», которые отбрасываются на сетчатку при прохождении света сквозь глаз.

Вы также заметите, что эти пятна никогда не остаются неподвижными, когда вы пытаетесь сфокусироваться на них. Когда глаз и стекловидный гель внутри глаза движутся, плавающие «мушки» и черные точки перемещаются, создавая впечатление, что они «дрейфуют.»

Когда плавающие «мушки» и вспышки требуют оказания неотложной медицинской помощи?

Если время от времени вы замечаете несколько плавающих «мушек», это не повод для беспокойства. Однако, если вы видите множество плавающих «мушек» и черных точек, особенно если они сопровождаются вспышками света, немедленно обратитесь за медицинской помощью к окулисту.

Внезапное появление этих симптомов может означать, что стекловидное тело отрывается от сетчатки — состояние, называемое задней отслойкой стекловидного тела.

Или это может означать, что сама сетчатка отслаивается от задней внутренней поверхности глазного яблока, которая содержит кровь, питательные вещества и кислород, жизненно важные для здорового функционирования. Перемещение стекловидного геля по нежной сетчатке может привести к ее небольшому разрыву или появлению отверстия. При разрыве сетчатки стекловидное тело может проникнуть в отверстие и отодвинуть сетчатку дальше от внутренней поверхности задней поверхности глазного яблока — что приводит к отслоению сетчатки.

Отслоение сетчатки — это неотложное медицинское состояние, требующее немедленного лечения, чтобы предотвратить необратимую потерю зрения. Лечение включает операцию по прикреплению сетчатки к задней поверхности глазного яблока для воссоединения ее с источником крови, кислорода и других питательных веществ.

Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ) гораздо более распространена, чем отслоение сетчатки, и часто не является неотложной ситуацией, даже при внезапном появлении плавающих «мушек». Некоторые фрагменты стекловидного тела также могут повредить сетчатку, потянув за нее, что приведет к разрыву или отслоению части сетчатки.

Что приводит к появлению плавающих «мушек» и черных точек в глазах?

Как упоминалось выше, ЗОСТ является распространенной причиной образования плавающих «мушек» в стекловидном теле, а разрывы и отслоения сетчатки также могут способствовать образованию плавающих «мушек» и черных точек.

Что изначально приводит к отслойке стекловидного тела?

По мере развития глаза стекловидный гель заполняет внутреннюю часть задней поверхности глазного яблока, прижимается к сетчатке и прикрепляется к поверхности сетчатки. С течением времени стекловидное тело становится более жидким в центре. Это иногда означает, что центральный, более водянистый стекловидный гель не способен выдержать вес более тяжелого стекловидного геля, расположенного ближе к периферии. Периферийный стекловидный гель затем проникает в центральное разжиженное стекловидное тело, отделяясь от сетчатки.

Согласно оценкам, к 80 годам ЗОСТ будет наблюдаться более, чем у половины всех людей. К счастью, большинство этих отслоек стекловидного тела не приводят к разрыву или отслоению сетчатки.

Вспышки света во время этого процесса свидетельствуют о тяговом усилии, прилагаемом к сетчатке при ЗОСТ. Как только стекловидное тело фактически отделяется от сетчатки, это тяговое усилие ослабевает, и вспышки света должны ослабевать.

Что вызывает вспышки в глазах?

Обычно свет, попадая в глаз, стимулирует сетчатку. Это воздействие производит электрический импульс, который зрительный нерв передает в головной мозг. Затем головной мозг интерпретирует этот импульс как свет или какое-то изображение.

При механическом стимулировании сетчатки (физическом прикосновении или натяжении) в головной мозг посылается аналогичный электрический импульс. Этот импульс затем интерпретируется как вспышка или мерцание света, называемое фотопсией..

При натяжении, разрыве или отслоении сетчатки от задней поверхности глазного яблока обычно замечают вспышку или мерцание света. В зависимости от величины тягового усилия, разрыва или отслоения эти фотопсии могут быть кратковременными или продолжаться бесконечно до тех пор, пока сетчатка не будет восстановлена.

Фотопсии также могут возникнуть после удара по голове, который способен встряхнуть стекловидный гель внутри глаза. Это явление, когда оно возникает, иногда называют ««искры в глазах».» В некоторых случаях фотопсии связаны с мигренью, головными болями и глазными мигренями.

ДРУГИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ЭТОЙ ТЕМЕ: Оптические и глазные мигрени

Другие состояния, связанные с плавающими «мушками» и вспышками в глазах

Когда ЗОСТ сопровождается кровотечением внутри глаза (кровоизлияние в стекловидное тело), это означает, что возникшее тяговое усилие могло привести к разрыву маленького кровеносного сосуда в сетчатке.

Кровоизлияние в стекловидное тело увеличивает вероятность разрыва или отслоения сетчатки. Тяговое усилие, оказываемое на сетчатку при ЗОСТ, также может привести к развитию таких состояний, как макулярные отверстия или складки.

Отслоение стекловидного тела с сопутствующими плавающими «мушками» в глазах также может возникать при следующих обстоятельствах:

Воспаление, связанное со многими состояниями, такими как инфекции глаз, может стать причиной разжижения стекловидного тела, что приводит к ЗОСТ.

Если вы страдаете близорукостью, удлиненная форма глаза также может увеличить вероятность появления ЗОСТ и сопутствующего тягового усилия, прилагаемого к сетчатке. У близоруких людей ЗОСТ также возникает в более раннем возрасте.

Случаи ЗОСТ очень распространены после операции по удалению катаракты и последующей процедуры, называемой ИАГ-лазерной капсулотомией.

Спустя месяцы или даже годы после операции по удалению катаракты тонкая мембрана (или «капсула»), оставшаяся неповрежденной за интраокулярной линзой (ИОЛ), нередко становится мутной, влияя на зрение. Это отложенное осложнение операции по удалению катаракты называется помутнением задней капсулы хрусталика (ПЗК).

При выполнении процедуры капсулотомии, используемой для лечения ПЗК, лазер специального типа фокусирует энергию на мутной капсуле, испаряя ее центральную часть, чтобы создать путь для прохождения света, позволяя ему достигнуть сетчатки, и восстановить ясное зрение.

Движения глаза во время операции по удалению катаракты и капсулотомии ИАГ-лазером создают тяговое усилие, которое может привести к случаям задней отслойки стекловидного тела.

Как избавиться от плавающих «мушек» в глазах

Большинство плавающих «мушек» и черных точек в глазах безвредны и просто раздражают. Многие из них со временем исчезают и создают меньше неудобств. В большинстве случаев лечение плавающих «мушек» не требуется.

Тем не менее, постоянные большие плавающие «мушки» могут очень беспокоить некоторых людей, заставляя искать способ избавиться от плавающих «мушек» и черных точек в глазах, дрейфующих в их поле зрения.

Но риск, связанный с витрэктомией, обычно перевешивает преимущества лечения плавающих «мушек» в глазах. К таким рискам относятся отслоение сетчатки и серьезные инфекции глаз, вызванные хирургическим вмешательством. В редких случаях операция по витрэктомии может привести к появлению новых или даже увеличению размера плавающих «мушек». По этим причинам большинство хирургов-офтальмологов не рекомендуют витрэктомию для лечения плавающих «мушек» и черных точек в глазах.

Лечение плавающих «мушек» лазером

Появилась относительно новое лазерное лечение под названием «лазерный витреолизис», которое является гораздо более безопасной альтернативой витрэктомии для лечения плавающих «мушек» в глазах.

При этой амбулаторной процедуре лазерный луч проецируется в глаз через зрачок и фокусируется на больших плавающих «мушках», разбивая их на части и/или часто испаряя, в результате чего они исчезают или создают намного меньше неудобств.

Чтобы определить, можете ли вы воспользоваться лазерным витреолизисом, чтобы избавиться от плавающих «мушек» в глазах, окулист будет учитывать несколько факторов, в том числе ваш возраст, то, как быстро ваши симптомы развиваются, как ваши плавающие «мушки» выглядят и где они находятся.

Большинство плавающих «мушек» у пациентов моложе 45 лет могут быть расположены слишком близко к сетчатке и не могут быть безопасно пролечены методом лазерного витреолизиса. Для проведения процедуры лучше подходят пациенты с крупными плавающими «мушками», расположенными далеко от сетчатки глаза.

Офтальмолог, выполняющий лазерный витреолизис, также оценит форму и границы плавающих «мушек» в глазах. Плавающие «мушки» с «мягкими» границами часто успешно поддаются лечению. Точно так же часто с помощью лазерного лечения можно успешно избавиться от крупных плавающих «мушек», внезапно появляющихся в результате задней отслойки стекловидного тела.

Что происходит во время лазерного витреолизиса

Лазерный витреолизис обычно безболезнен и может быть выполнен в кабинете хирурга-офтальмолога. Непосредственно перед лечением наносятся анестезирующие глазные капли, на глаз надевается специальная контактная линза. Затем хирург выполнит осмотр с помощью медицинского устройства и направит лазер на плавающие «мушки», требующие лечения.

Во время процедуры вы можете видеть черные точки. Это фрагменты разбитых плавающих «мушек». Лечение может занять до получаса, но обычно оно значительно короче.

В конце процедуры контактную линзу снимают, промывают глаз физраствором, и хирург наносит противовоспалительные глазные капли. Могут быть назначены дополнительные глазные капли для использования в домашних условиях.

Иногда вскоре после лечения можно увидеть маленькие черные точки. Это небольшие пузырьки газа, которые обычно быстро растворяются. Также существует вероятность того, что сразу после процедуры у вас возникнет легкий дискомфорт, покраснение глаз или нечеткое зрение. Эти эффекты являются распространенными и, как правило, не будет препятствовать вам вернуться к вашей повседневной деятельности сразу после лазерного витреолизиса.

Если вас беспокоят большие, постоянные плавающие «мушки», узнайте у окулиста, подойдет ли вам лечение с помощью лазерного витреолизиса.

Помните, внезапное появление значительного количества плавающих «мушек» в глазах, особенно если они сопровождаются вспышками света или другими нарушениями зрения, может указывать на отслоение сетчатки или другие серьезные проблемы в глазу. Если вы вдруг увидите новые плавающие «мушки», немедленно посетите окулиста.

Page updated November 2020

Вспышки вокруг глаз — причины и лечение

Транскрипция видео :

«Мухи», также называемые «летающими мухами» на латыни, — очень частый симптом, который заставляет пациентов беспокоиться и побуждает их пройти обследование зрения.

Плавучие помутнения с анатомопатологической точки зрения можно разделить на доброкачественные мухи, которые представляют собой эти маленькие мухи, маленькие паутинки, плавающие помутнения в поле зрения, которое видит пациент, из-за нормального несовершенства геля стекловидного тела.Глаз — это сфера, внутри которой находится гель, который заполняет его, и этот гель называется «стекловидным телом»: хотя он почти идеален и на 99% состоит из воды, он может иметь дефекты, даже самое совершенное стекловидное тело. у здорового субъекта есть небольшое движущееся тело. Эти недостатки могут быть замечены пациентом, особенно когда он смотрит в небо в условиях большой яркости или смотрит на белую поверхность.

Эти маленькие поплавки абсолютно безвредны и не вызывают никаких проблем; они могут увеличиваться с течением жизни и даже дегенерировать, то есть стекловидное тело в определенный момент, по мере того как мы идем годами, имеет тенденцию обезвоживаться и, следовательно, разрушаться само по себе.Стекловидное тело имеет тенденцию отделяться от сетчатки на спине, затем на центральной сетчатке, той, которая используется для зрения (которая называется макулой), и на зрительном нерве.
Стекловидное тело, в зависимости от того, как оно отделяется от поверхности сетчатки, времени, которое требуется для отслоения, и является ли оно очень острым или замедленным с течением времени, может вызывать симптомы, но также и повреждение, то есть острая отслойка стекловидного тела может вызвать кровоизлияния на поверхности сетчатки и могут вызвать разрывы в основании стекловидного тела, то есть в передней части глаза.Пациент обращается к офтальмологу с острыми симптомами, имеющими важные плавающие помутнения, не все видны, но, безусловно, более важны, потому что они могут частично закрывать поле зрения. Этот пациент должен быть тщательно обследован офтальмологом, чтобы понять, каковы отношения стекловидного тела и сетчатки, поэтому, если образовался разрыв сетчатки, пациента необходимо немедленно остановить и лечить аргоновым лазером. сетчатка и сам пациент должны находиться в таком положении на несколько дней, чтобы он не мог двигаться, а лазер мог подействовать и склеить сетчатку.

Если нет никаких изменений сетчатки (например, разрывов или периферических отверстий), поверхность центральной сетчатки и макулы необходимо проанализировать (правильно, а не просто с помощью офтальмоскопии) с помощью ОКТ, чтобы понять, что интимные отношения поверхности сетчатки со стекловидным телом. ОКТ позволяет нам понять, отслоено ли стекловидное тело на головке зрительного нерва, на ямке (то есть в центральной области сетчатки) или если оно отслоено на макуле, и какая из этих трех модальностей находится в место.

Это случилось более или менее со всеми. Мы смотрим на море, голубое небо в особенно яркий день, на лист, на котором пишем, или, проще говоря, на белый экран компьютера, и внезапно мы замечаем присутствие множества маленьких темных тельцов, волокон, и корректировщики, плавающие в нашем поле зрения.
Обычно называемые «летающие мухи» , эти движущиеся тела с научной точки зрения определяются как «летающие мухи» по своей «плавающей» природе.Хотя сами по себе они не опасны для зрения, не следует пренебрегать плавающими глазами, поскольку они могут указывать на более серьезное заболевание глаз (например, отслоение сетчатки) или просто вызывать дискомфорт при выполнении повседневных дел, в первую очередь, чтении.

Причины появления плавающих глаз

Чтобы описать причины плавающих в глазу , необходимо вкратце остановиться на анатомии глаза. Стекловидное тело, прозрачное студенистое вещество, заполняющее пространство между хрусталиком и сетчаткой, поэтому сохраняет сферическую форму глазного яблока, составляет около двух третей объема глаза.Гель стекловидного тела состоит из 99% воды и оставшегося 1% волокон коллагена, сахаров, клеток стекловидного тела (гиалоцитов), белков, гиалуроновой кислоты, электролитов и т. Д., Которые составляют каркас. Ухудшение микроструктуры стекловидного тела начинается с разжижения студенистого компонента: волокна коллагена начинают фрагментироваться и образовывать нити различной формы, которые иногда переплетаются. Они могут отбрасывать тень на сетчатку и восприниматься как помутнение, плавающие в глазах.Дегенерация стекловидного тела — это естественное явление, в первую очередь связанное со старением, поэтому после 40 или 50 лет проблему легко обнаружить чаще. Другие причины дефекта связаны с миопией, которая, если она довольно высока (например, выше 5 диоптрий), может вызвать ускоренные процессы дегенерации даже в более молодом возрасте, в возрасте от 20 до 30 лет. Наконец, плавающие в глазах глаза могут быть вызваны травмой головы, длительный прием специфических препаратов, обезвоживание или нарушение обмена веществ, способствующих дегенеративному процессу стекловидного тела.

Как избавиться от помутнения глаз

Тщательное обследование глаз может предотвратить опасность появления мух в глазах, более серьезных заболеваний глаз. Поскольку в настоящее время нет специальных лекарств для лечения плавающих помутнений, можно использовать два пути лечения: лазерная хирургия или витрэктомия . Выбор того или иного метода лечения должен быть оценен совместно с лечащим врачом на основе характеристик дефекта.

Лечение Yag-лазером
Лечение плавающих помутнений Yag-лазером является предпочтительным лечением, когда дефекты достаточно удалены от сетчатки и хрусталика.Вмешательство простое, безболезненное и длится от 10 до 30 минут, после чего пациент может вернуться к нормальной работе или занятиям спортом. С помощью лазера «помутнения» на глазах можно удалить тремя способами: испарением, делокализацией и истончением.
— Испарение — это лазерное воздействие на фибриллы, непосредственно превращающее их (движущиеся тела) в газы.
— Делокализация осуществляется путем разрезания верхней части тонких волокон, которые удерживают их вместе. Все они рассыпаются внизу и больше не мешают обзору.
— Разбавление предпочтительнее, когда поплавки множественные, волокнистые и их труднее испарять. В случае наличия сотни движущихся тел, которые были выделены, поскольку следует избегать перегрева стекловидного тела, решение состоит в том, чтобы их напрячь.
Следует подчеркнуть, что зачастую это может быть больше, чем просто лечение для достижения наилучшего результата, и что цель процедуры с помощью Yag Laser — устранить помутнения в стекловидном теле, а не удалить их с тела. Если стекловидное тело пациента необратимо повреждено, размыто или имеет полосы, лазер не может его изменить.

Витрэктомия
Витрэктомия — это усовершенствованный метод офтальмологической микрохирургии , позволяющий частично или полностью удалить стекловидное тело глаза. Используется для лечения различных глазных патологий, которые развиваются, когда стекловидное тело необратимо повреждено и перестает быть прозрачным. Операция заключается в разрезании и отсасывании стекловидного тела путем введения микросфер в глазное яблоко. Эти микросферы имеют чрезвычайно малый диаметр (0,4 мм), чтобы минимизировать осложнения во время и после операции и обеспечить более быстрое выздоровление пациента.
Операция проводится под местной или общей анестезией, и ее продолжительность, очевидно, может варьироваться в зависимости от серьезности проблемы. Обычно операция длится около 20 минут, а послеоперационное восстановление, за исключением каких-либо осложнений, составляет около 24 часов. После этого пациент должен соблюдать некоторые специальные меры, в том числе использование определенных ошейников, чтобы соблюдать определенные позы во время сна и избегать определенных действий, требующих усилий.
Поэтому уместно тщательно оценить плюсы и минусы каждого лечения по выбору с вашим офтальмологом, чтобы достичь наиболее безопасного решения проблемы.

Плавучие помутнения стекловидного тела, технически называемые «плавающими мухами», но более известные как «летающие мухи», являются результатом химико-физических изменений стекловидного тела, студенистого и прозрачного вещества, заполняющего глаз.

Тщательное обследование глаз очень важно для выявления, документирования и выбора терапевтических стратегий лечения заболевания.

Для чего нужно стекловидное тело?

Стекловидное тело оказывает механическую и питательную поддержку глазам, а также обеспечивает, благодаря своей прозрачности, оптическую функцию.

Как образуются летающие мухи?

С годами, особенно после 45 и 50 лет, химико-физический состав стекловидного тела претерпевает некоторые изменения: это определяет определенную неоднородность, которая приводит к образованию скоплений коллагеновых волокон и / или клеток. Эти кластеры остаются взвешенными в стекловидном теле, плавая в его структуре.
Химико-физические преобразования, которые претерпевает стекловидное тело, могут вызвать его сокращение и отслоение от сетчатки позади него.
Это явление, известное как «задняя отслойка стекловидного тела», часто встречается у людей старше 45 лет и обычно возникает без каких-либо проблем; однако в некоторых случаях стекловидное тело может поддерживать определенную адгезию с сетчаткой, оказывая на нее тяговую силу, известную как «витреоретинальная тракция», за которой может следовать развитие разрывов сетчатки, небольших кровоизлияний внутри стекловидного тела и развития многочисленных поплавков.

Эти события часто сопровождаются восприятием световых вспышек, связанных с тем фактом, что сетчатка способна преобразовывать механические импульсы (следовательно, также тяги) в световые импульсы; Внезапное появление плавающих помутнений, особенно если оно сопровождается световыми вспышками, требует немедленной оценки специалиста как возможный симптом разрывов сетчатки, которые, в свою очередь, могут создать условия для отслоения сетчатки.

Как воспринимаются плавающие помутнения стекловидного тела?

В присутствии света плавающие объекты стекловидного тела отбрасывают свою тень на сетчатку, и это в конечном итоге воспринимается как подвижное тело в поле зрения, которое, кажется, движется вместе с движениями глаза. Формы подвижных тел могут быть разными: точки, круги, линии, облака или паутина; все они обычно замечаются при взгляде на светлый фон, такой как ясное небо, лист бумаги или светлая стена.

Вредны ли плавающие помутнения в стекловидном теле?

Плавучие помутнения, образующиеся в результате естественной трансформации стекловидного тела, не так вредны и опасны для здоровья глаза, однако они часто являются причиной, позволяющей выявить бессимптомные дегенерации сетчатки, поэтому посещение всегда рекомендуется. .Обычно они не мешают зрению, поэтому в этих случаях нет необходимости каким-либо образом вмешиваться, если только периферическая дегенерация сетчатки не диагностируется как дополнительный признак, который может потребовать профилактического лазерного лечения отслоения сетчатки. В других случаях, когда они значительного размера, они могут мешать нормальной повседневной деятельности, значительно изменяя зрение.

Как и когда нам следует вмешаться?

На сегодняшний день не существует хирургических методов лечения плавающих помутнений на стекловидном теле со стандартами эффективности и безопасности, сопоставимыми с другими операциями, такими как, например, операция по удалению катаракты.Несмотря на это, предлагается лазерный витреолизис и малоинвазивная витрэктомия.

Витреолиз

За счет небольших импульсов, излучаемых лазером на основе YAG, подвижные тела испаряются и уменьшаются в размерах. Это лечение проводится без хирургического вмешательства в глазное яблоко. Для проведения лечения плавающие объекты должны находиться на расстоянии не менее 2 мм от сетчатки и хрусталика и не должно быть одновременных активных воспалительных состояний этих структур.

Лечение проводится в амбулаторных условиях; Возможные осложнения, вызванные лазерным витреолизом, включают повышение глазного давления, катаракту и отслоение сетчатки.

Минимально инвазивная витрэктомия

Витрэктомия — это хирургическое удаление стекловидного тела, которое может быть выполнено с помощью хирургических инструментов особой тонкости. Используемый инструмент, называемый витрэктомом, представляет собой аспиратор, оснащенный очень высокочастотной системой гильотинной резки (до 10 тысяч разрезов в минуту), чтобы не создавать тракций на сетчатке, через которые подвижное стекловидное тело разрезается и удаляется. .

Наиболее частыми осложнениями, вызванными минимально инвазивной витрэктомией, являются разрыв сетчатки, отслоение сетчатки, повышение глазного давления и катаракта.

За любыми другими подробностями обращайтесь к своему офтальмологу, который проиллюстрирует, в соответствии с вашим конкретным случаем, наиболее подходящее терапевтическое поведение, сообщив вам о преимуществах, рисках и преимуществах.

Витрэктомия для плавающих помутнений — Американское общество специалистов по сетчатке глаза

Симптомы

Стекловидное тело — это обычно прозрачный гель, который занимает заднюю полость глаза.По мере старения в геле могут появиться помутнения (нечеткие области) и движение, что создает ощущение насекомых или грязи в поле зрения из-за теней, отбрасываемых на сетчатку.

Пациенты могут видеть эти «плавающие объекты», особенно на ярком фоне, таком как голубое небо или белая стена. У многих людей иногда появляются плавающие помутнения, и после того, как это будет исключено, чтобы исключить разрыв сетчатки , этот симптом можно спокойно игнорировать.

Многие пациенты с плавающими помутнениями обнаруживают, что через несколько месяцев симптомы уменьшаются, и ощущения становятся более терпимыми.Однако у некоторых появляются обширные плавающие помутнения, которые не исчезают.

Причины

Гель стекловидного тела прикрепляется к сетчатке при рождении. В какой-то момент, как естественный процесс старения, стекловидное тело отделяется от сетчатки. Эта задняя отслойка стекловидного тела является наиболее частой причиной плавающих помутнений. Кровь, воспалительные клетки или пигментные клетки также могут накапливаться в полости стекловидного тела (см. Факторы риска) и приводить к появлению плавающих помутнений.

Факторы риска

Существует множество факторов риска появления плавающих помутнений в стекловидном теле, в том числе:

Близорукость
Разрыв сетчатки
Отслойка сетчатки
Внутриглазное воспаление
Кровоизлияние в стекловидное тело
Травма

Предыдущая операция по удалению катаракты может усилить восприятие плавающих помутнений.

Диагностическое обследование

Помутнение стекловидного тела — причина появления симптоматических помутнений — выявляется при клиническом обследовании с расширением зрачка. Это самый ценный и надежный способ наблюдения за плавающими помутнениями, которые видит пациент.

Другие способы оценки плавающих помутнений включают оптическую когерентную томографию (ОКТ) , УЗИ B-scan и фотографию сетчатки.

Лечение и прогноз

Решение о лечении основывается на жалобах, симптомах и результатах обследования пациента.Если пациент жалуется на плавающие помутнения, но это не может быть подтверждено клиническим обследованием, необходимость хирургического вмешательства может быть поставлена под сомнение. С другой стороны, у некоторых пациентов наблюдаются серьезные помутнения стекловидного тела, видимые при осмотре, но не имеющие симптомов. Обе эти группы пациентов обычно наблюдаются без вмешательства.

Многих пациентов с легкими помутнениями можно убедить научиться игнорировать это открытие. Заверение врача в том, что плавающие помутнения были оценены и не представляют угрозы для зрения, может быть очень полезным.

Однако у некоторых пациентов помутнение стекловидного тела достаточно серьезное, чтобы рассмотреть возможность его хирургического удаления. К таким случаям относятся случаи с обширными частицами или облаками обломков в полости стекловидного тела, которые входят и исчезают из поля зрения. Эти пациенты жалуются на ощущение, что они не могут непрерывно читать, или что, когда они управляют автомобилем, облако движется перед их глазами, и им почти приходится останавливаться, опасаясь аварии.

Амбулаторное хирургическое вмешательство с местной анестезией может использоваться во время витрэктомии для удаления плавающих помутнений и обломков стекловидного тела.Во время этой процедуры удаляется почти все стекловидное тело, а вместе с ним и почти все помутнения стекловидного тела.

Риски, связанные с витрэктомией, включают, но не ограничиваются ими, образование катаракты, , разрыв и отслоение сетчатки, сморщивание желтого пятна и отек желтого пятна (отек). Существует небольшой риск потери зрения.

Теперь доступен лазер, который можно использовать, чтобы попытаться разбить большие плавающие частицы на частицы, достаточно мелкие, чтобы ими можно было пренебречь. В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания для определения безопасности и эффективности этой процедуры.В Интернете много рекламы офтальмологических центров, предлагающих это лечение; однако этот лазер еще не получил широкого распространения.

Авторы

СПАСИБО АВТОРАМ СЕРИИ RETINA HEALTH

Софи Дж. Бакри, MD
Audina Berrocal, MD
Антонио Капоне младший, доктор медицины
Нетан Чоудри, MD, FRCS-C
Томас Чиулла, MD, MBA
Правин У.Дугель, MD
Джеффри Г. Эмерсон, MD, PhD
K. Bailey Freund, MD
Роджер А. Голдберг, MD, MBA
Дарин Р. Гольдман, MD
Дилрай Гревал, MD
Ларри Гальперин, MD
Ви С. Хау, MD, PhD
Субер С. Хуанг, MD, MBA
G. Baker Hubbard, MD
Марк С. Хумаюн, MD, PhD
Талия Р. Каден, MD
Питер К. Кайзер, MD
М.Али Хан, MD
Анат Левенштейн, MD
Мэтью Дж. Маккамбер, доктор медицины, доктор философии
Майя Мэлони, Мэриленд
Тимоти Г. Мюррей, MD, MBA
Хоссейн Назари, MD
Одед Охана, MD, MBA
Джонатан Л. Преннер, MD
Гилад Рабина, MD
Карл Д. Регилло, доктор медицины, FACS
Нарьян Сабервал, MD
Шервен Салек, MD
Эндрю П. Шахат, MD
Эдриенн В.Скотт, Мэриленд
Майкл Зайдер, Мэриленд
Джанет С. Саннесс, MD
Эдуардо Учияма, MD
Аллен З. Верн, MD
Кристина Ю. Венг, MD, MBA
Ёсихиро Ёнекава, MD

РЕДАКТОР

Джон Т. Томпсон, Мэриленд

Редакторы испанской серии

J. Fernando Arevalo, MD, PhD
Габриэла Лопескараса Эрнандес, MD
Андрес Лискер, MD
Вирджилио Моралес-Кантон, Мэриленд

МЕДИЦИНСКИЙ ИЛЛЮСТРАТОР

Тим Хенгст

Плавающие глаза — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач проведет полное обследование глаза, включая его расширение, чтобы лучше видеть заднюю часть глаза и стекловидное тело, чтобы определить причину появления плавающих помутнений.

Лечение

Любая основная причина появления плавающих помутнений, такая как кровотечение из-за диабета или воспаление, будет лечиться.Однако большинство мух в глазах не требуют лечения. Плавающие в глазах глаза могут быть неприятными, и на то, чтобы привыкнуть к ним, может потребоваться время. Как только вы узнаете, что плавающие объекты больше не будут вызывать проблем, вы, возможно, сможете игнорировать их или замечать их реже.

Если мухи в глазах ухудшают зрение, что случается редко, вы и ваш глазной врач можете рассмотреть возможность лечения. Возможные варианты:

Операция по удалению стекловидного тела. Офтальмолог удаляет стекловидное тело через небольшой разрез (витрэктомия) и заменяет его раствором, чтобы помочь глазу сохранить свою форму.Операция может не удалить все плавающие помутнения, и после операции могут появиться новые. Риски витрэктомии включают кровотечение и разрывы сетчатки.
Использование лазера для нарушения плавучести. Офтальмолог направляет специальный лазер на плавающие помутнения в стекловидном теле, которые могут разрушить их и сделать менее заметными. Некоторые люди, прошедшие это лечение, сообщают об улучшении зрения; другие не замечают разницы или почти не замечают ее. Риски лазерной терапии включают повреждение сетчатки, если лазер наведен неправильно.Лазерная хирургия для лечения плавающих помутнений используется нечасто.

Подготовка к приему

Если вас беспокоят мушки в глазах, запишитесь на прием к врачу, специализирующемуся на заболеваниях глаз (окулисту или окулисту). Если у вас возникли осложнения, требующие лечения, вам необходимо обратиться к офтальмологу. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Запишите свои симптомы. Обратите внимание на ситуации, когда вы видите больше плавающих в глазах, или случаи, когда вы видите меньше плавающих в глазах.
Перечислите лекарства, витаминов и пищевых добавок, которые вы принимаете.
Запишите вопросы, которые можно задать своему врачу.

Подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. Вот несколько основных вопросов, которые нужно задать тем, кто мочит глаза:

Почему я вижу эти плавающие объекты в глазах?
Они всегда будут там?
Что я могу сделать, чтобы предотвратить появление новых?
Доступны ли методы лечения?
Можно ли взять с собой брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?
Нужен ли мне повторный прием, и если да, то когда?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов, например:

Когда у вас появились мушки на глазах?
Какой глаз имеет плавающие?
Ваши симптомы были постоянными или случайными?
Заметили ли вы в последнее время увеличение количества плавающих объектов?
Вы видели вспышки света?
Кажется, что-нибудь улучшает или ухудшает ваши симптомы?
Вам когда-нибудь делали операцию на глазах?
Есть ли у вас заболевания, например диабет или высокое кровяное давление?

Авг.28, 2020

Показать ссылки

Факты о поплавках. Национальный глазной институт. http://www.nei.nih.gov/health/floaters/floaters.asp. По состоянию на 14 декабря 2017 г.
Чарльз С. Витреус. В: Общая офтальмология Вона и Эсбери. 19 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компании McGraw-Hill; 2018. http://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 15 декабря 2017 г.
Longo DL, et al., Eds. Заболевания глаз. В: Принципы внутренней медицины Харрисона.19 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: образование McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 15 декабря 2017 г.
Tintinalli JE, et al. Неотложные состояния глаз. В: Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие. 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компании McGraw-Hill; 2016. http://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 15 декабря 2017 г.

плавающих помутнений в стекловидном теле: что можно сделать?

Плавучие помутнения стекловидного тела — одна из тех постоянных жалоб пациентов, на которые офтальмологи обычно просто должны были реагировать, говоря самым сочувственным тоном: «Мы ничего не можем с ними сделать.Надеюсь, со временем вы их не заметите ». Однако в последние годы некоторые хирурги начали искать способы лечения плавающих помутнений у некоторых пациентов. В этой статье специалисты по сетчатке обсуждают текущее состояние лечения плавающих помутнений в стекловидном теле.

Вариант витрэктомии

Основная причина, по которой офтальмологи мало обращались за помощью при столкновении с плавающими помутнениями, заключалась в том, что долгое время единственным «лечением» для них была витрэктомия, которая во многих случаях выглядела как базука. убить тараканов.Однако, по словам хирургов, для некоторых пациентов со значительными помутнениями это может быть целесообразным вариантом.

«Витрэктомия для плавающих помутнений — это область с гораздо большим объемом данных, чем витреолиз YAG», — говорит бостонский специалист по сетчатке Чираг Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения, имея в виду тенденцию использования YAG-лазера для удаления помутнений. «У нас значительно больше опыта в области витрэктомии, и мы чувствуем себя более комфортно. Витрэктомия также более эффективна при удалении плавающих помутнений, чем витреолиз YAG, который испаряет и фракционирует плавающие помутнения, фактически не удаляя их.Обратной стороной является то, что витрэктомия сопряжена с большим риском. Например, у факичных пациентов, перенесших витрэктомию, разовьется катаракта. Важно отметить, что существует также небольшой риск отслоения сетчатки, который в литературе колеблется от 0 до 10,9%; Я оцениваю риск примерно в 2–3 процента, основываясь на моем опыте. Есть и другие риски, в том числе риск заражения, который составляет примерно 1: 1000, и риски, связанные с местной анестезией ».

В дополнение к этим рискам существуют более редкие, но все же возможные риски, говорит Дженнифер Лим, доктор медицинских наук, профессор офтальмологии и директор службы сетчатки глаза и ушной больницы Иллинойского университета в Чикаго.«Более катастрофическим осложнением витрэктомии может быть супрахориоидальное кровоизлияние — это очень редко, но может случиться, особенно в определенных группах риска», — говорит она. «Еще один редкий случай — непреднамеренное поражение сетчатки витректором, что может привести к субретинальному кровотечению или образованию слезы на сетчатке. Кроме того, хотя это маловероятно, пациент потенциально может кашлять или сделать резкое движение, в результате чего хирург ударит инструментом сетчатку или стенку глаза.Хотя это редкие, крайние примеры осложнений, которые могут произойти, мы должны учитывать их, когда рассматриваем витрэктомию по поводу плавающих помутнений. Вы не можете просто запланировать витрэктомию для плавающих помутнений и думать, что все будет хорошо ».

Хирурги говорят, что, хотя витрэктомия, очевидно, эффективна, тяжесть помутнений у пациента должна быть соизмеримой с рисками, связанными с полномасштабной внутриглазной операцией. «Для пациентов, которые обращаются с жалобами на плавающие помутнения и говорят, что они их беспокоят, я чаще всего рекомендую наблюдение в течение как минимум шести месяцев», — говорит доктор.- говорит Лим. «Это звучит довольно грубо, но в большинстве случаев это свежие отслойки заднего стекловидного тела, и со временем плавающие помутнения уменьшаются, а помутнения ослабевают. Если вы когда-нибудь разговаривали с человеком, у которого был PVD, его симптомы поначалу были драматичными. Затем, при последующем посещении, когда мы все еще проверяем наличие дыр на сетчатке или разрывов, пациент обычно не так тревожится или беспокоится. Затем, через шесть месяцев, многие пациенты приходят и говорят, что их состояние намного лучше и они в порядке.Многим пациентам, помимо наблюдения, я также рекомендую не использовать слишком сильное окружающее освещение, которое могло бы вызвать высокий контраст в окружающей их среде. Такой высокий контраст позволяет легче заметить плавающие объекты. Я также учу их держать материал для чтения под углом, чтобы на них было меньше бликов и отражений, которые могут сделать плавающие объекты менее заметными. Важно отметить, что риск разрыва и / или отслоения сетчатки после острой PVD наиболее высок в первые шесть недель после PVD и снижается через шесть месяцев.Во многих случаях, если разрыв или отслоение произойдет, это произойдет через год после PVD ».

Хотя наблюдение и изменение окружающей среды пациента могут помочь во многих случаях, существуют более серьезные случаи плавающих помутнений, которые, по мнению хирургов, требуют хирургического вмешательства. «Большинство пациентов с острым PVD жалуются, что видят целлофановую мембрану, сопровождаемую сотнями черных точек, плавающих вокруг их зрения», — говорит д-р Лим. «Если это не проясняется, я бы рассмотрел витрэктомию при таком обращении пациента.Есть также пациенты, с которыми я обсуждаю риски витрэктомии — я сообщаю им о худшем, — которые все еще возвращаются через несколько месяцев и говорят: «Они меня действительно все еще беспокоят». Для них я подумаю об операции . Однако во всех случаях я должен действительно видеть помутнения стекловидного тела. Я должен видеть, что стекловидное тело мутное и / или вокруг много плавающих помутнений и / или помутнений стекловидного тела.

«Кроме пациентов с плавающими помутнениями и с патологическими состояниями, такими как плотное кровоизлияние в стекловидное тело или разрыв сетчатки, которые необходимо устранить с помощью витрэктомии, пациенты, которым я выполнял витрэктомию только для назойливых плавающих помутнений, часто были графическими дизайнерами. которые работали за компьютером весь день и были очень обеспокоены своим состоянием », -Лим добавляет. «Они сказали мне, что их плавающие предметы влияют на их работу, ограничивая их концентрацию и визуализацию компьютерных изображений. Один пациент даже сказал, что предпочел бы, чтобы я удалил ему глаз, чем больше жил с плавающими пометками. Этот пациент обратился к психологу по этому поводу и получил от него письмо, в котором говорилось, что плавающие помутнения вызывают у него депрессию и негативно влияют на его образ жизни ». Несмотря на то, что такие пациенты заслуживают витрэктомии, доктор Лим говорит, что ей все еще нелегко приступить к операции.«Вы должны помнить, что многие люди с плавающими помутнениями также страдают миопией высокой степени и имеют более высокий риск отслоения сетчатки», — говорит она. «Это длинные глаза, и если вы сделаете неполную витрэктомию, как рекомендуют некоторые врачи, со временем этот гиалоид исчезнет. Это может произойти вскоре после операции, и у пациента может появиться отслоение сетчатки. Мы видели такие случаи. С другой стороны, другой аргумент состоит в том, что если вы сделаете полную витрэктомию, вы можете разорвать сетчатку на две части при очень сильной миопе.На глазах, на которых я сделал

Некоторые витреоретинальные хирурги говорят, что четко очерченное кольцо Вейсса, подобное этому, указывает на хороший кандидат на витреолизис лазером YAG.

хирургия, я пытаюсь пройти PVD, и они хорошо справились. За последние пять лет я сделал, наверное, пять таких операций ». Она говорит, что еще одна ситуация, при которой может потребоваться витрэктомия, — это пациенты, которые видят 20/20, но имеют много проблем с контрастной чувствительностью, возникающих из-за плавающих помутнений.«Я бы порекомендовала провести тестирование контрастной чувствительности перед операцией, чтобы продемонстрировать, что она уменьшилась из-за плавающих помутнений», — говорит она.

Доктор Шах говорит, что его порог для выполнения витрэктомии визуально значимых плавающих помутнений ниже, в эпоху 27-го года жизни. витрэктомия, по сравнению со днями 20-га. витрэктомия. «У меня порог ниже, потому что, по крайней мере, в принципе, с 27-га. раны маленькие, поэтому риск гипотонии и инфекции меньше. Тем не менее, я выполняю только одну витрэктомию в год по поводу значительных помутнений.”

Новый вариант: YAG

Стремясь облегчить бремя пациентов, которые жалуются на плавающие помутнения, но избежать рисков внутриглазной хирургии, некоторые офтальмологи обратились к лазерному витреолизу YAG. Некоторые хирурги говорят, что этот подход может быть чем-то средним между наблюдением и операцией, но, как и витрэктомия, он подходит не для каждого пациента.

Майкл Тиббетс, доктор медицины, врач-специалист по сетчатке в Форт. Майерс, Флорида, который предлагает витреолизис YAG некоторым пациентам с плавающими помутнениями и может рассказать о том, кто является подходящим пациентом для этой процедуры.«Хороший кандидат — это тот, у кого есть симптомы плавающих помутнений в стекловидном теле в течение как минимум четырех месяцев, — говорит он, — и у кого есть определенные доказательства задней отслойки стекловидного тела при осмотре. Помутнения или помутнения стекловидного тела должны коррелировать с симптомами пациента при тщательном осмотре глазного дна. Пациенты с симптомами, которые являются кандидатами на лечение, сообщают о нарушении зрения при определенной деятельности, например, при чтении, просмотре телевизора или вождении, и эта жалоба должна быть задокументирована в медицинской карте.Многие пациенты могут сообщать о периодически возникающих помутнениях, не влияющих на качество их жизни, и я не думаю, что они подходят для лечения YAG ». Он говорит, что у пациента YAG также не должно быть каких-либо других патологий сетчатки, таких как разрывы или отслоения сетчатки, и не должно быть каких-либо значительных помутнений в роговице или хрусталике, которые могли бы ухудшить вид врача на стекловидное тело. Если имеется помутнение задней капсулы или значительная катаракта, доктор Тиббетс советует сначала лечить эти проблемы.

«Хорошим представлением будет человек с одиночным кольцом Вейсса — стекловидным телом, которое ранее было прикреплено вокруг нервной головки, — которое очень плотно и, что важно, расположено в зоне наилучшего восприятия, не слишком близко к сетчатке или слишком близко. к линзе », — говорит д-р Лим.

Доктор Шах, который не выполняет витреолизис лазером YAG в своей практике, но проанализировал методику в небольшом пилотном исследовании, говорит, что по крайней мере один конкретный тип плавающих помутнений может также не поддаваться витреолизу лазером YAG.«В некоторых случаях в нижнем / переднем стекловидном теле есть кольцо Вейсса и пушистый белый« гусеничный »плавающий объект», — объясняет он. «Доктор. Карикхофф назвал это «дуэтом флотеров». Когда пациент с дуэтом флотеров

Пациент, показанный на противоположной странице после лазерного витреолиза YAG по поводу помутнения кольца Вейсса.

смотрит вниз, пушистый белый поплавок будет плыть выше и влиять на обзор. Дуэт флоатеров очень сложно лечить витреолизом с помощью YAG-лазера.Я непреднамеренно включил в наше исследование пациента с поплавком и дуэтом и понял, что можно лечить кольцо Вейсса, но симптомы часто не меняются из-за дуэта скрытых поплавков. При обработке лазером дуэт поплавков имеет тенденцию фракционироваться, создавая множество маленьких подвижных плавающих объектов. Симптомы этого конкретного пациента не улучшились после витреолиза YAG ».

Хотя никаких крупных рандомизированных исследований YAG-лазера для лечения плавающих помутнений не проводилось, было проведено несколько небольших серий случаев, а также одно небольшое проспективное исследование, проведенное доктором Дж.Shah, которые показывают, что потенциальные риски включают повреждение хрусталика или интраокулярной линзы, если таковая имеется; повышение внутриглазного давления, повреждение сетчатки и / или разрыв или отслоение сетчатки. ^1,2,3,4 Доктор Тиббетс говорит, что из 75–100 процедур, которые он сделал, он видел редкие случаи разрывов сетчатки после операции вдавления склеры, но все они эффективно лечились с помощью лазерной фотокоагуляции.

«Лазерный витреолизис YAG может быть выполнен в офисе под местной анестезией», — сказал д-р.- говорит Тиббетс. «Его можно проводить у факичных или псевдофакичных пациентов, и это процедура, к которой многие офтальмологи имеют доступ благодаря доступу к YAG-лазеру, хотя лазеры с коаксиальным освещением лучше подходят для этой процедуры.

«YAG-лазерный витреолизис эффективен при лечении четко выраженных помутнений стекловидного тела», — продолжает д-р Тиббетс. «При более диффузных помутнениях стекловидного тела лучшим вариантом может быть витрэктомия pars plana».

Приближаясь к самой процедуре, Dr.Тиббетс говорит, что визуализация является ключевым моментом. «Хирург может лечить только то, что он видит, поэтому, если вы не можете увидеть непрозрачность, вы не сможете обеспечить эффективное лечение», — объясняет он. «Использование YAG-лазера, специально разработанного с коаксиальным освещением, и подходящей линзы имеет решающее значение для освещения средней части стекловидного тела. Для лечения хирург должен использовать достаточно энергии для окончательного устранения помутнения, по крайней мере, от 3 до 4 мДж, а также достаточное количество лазерных импульсов. Лечение обычно состоит из 150-200 импульсов, а для эффективного устранения помутнения иногда необходимо более 300 импульсов.Я бы посоветовал начать с пациентов, которые являются псевдофакичными в ваших первых 20–30 случаях, прежде чем рассматривать возможность лечения факичных пациентов ». Доктор Тиббетс проводит тщательный осмотр глазного дна после лечения и проверяет ВГД. Затем он наблюдает за пациентом через неделю и выполняет исследование расширенного глазного дна с депрессией склеры и снова проверяет давление. Он просит пациента оценить их симптоматическое улучшение от 0 до 100 процентов (100 процентов равняется полному исчезновению симптомов) и сравнивает эту оценку с результатами исследования глазного дна.

«Как только пациенты сообщают об улучшении симптомов на 70-80 процентов, я рекомендую наблюдение и последующее обследование через один-два месяца», — говорит доктор Тиббетс. «Если при обследовании обнаруживаются остаточные помутнения и пациент не удовлетворен улучшением симптомов, я могу предложить дополнительное лазерное лечение через неделю после операции».

• Что говорится в литературе. Как упоминалось ранее, доктор Шах и его коллеги провели единственное проспективное рандомизированное исследование YAG-лазера для лечения плавающих помутнений.Хотя это было небольшое исследование, оно содержит некоторые выводы, к которым хирурги могут обратиться за рекомендациями или для структурирования будущих исследований.

В ходе исследования доктор Шах и его коллега Джеффри Хейер, доктор медицины, рандомизировали пациентов с симптоматическими мутными помутнениями на кольцах Вейсса после PVD на лазер YAG или имитацию YAG. Тридцать шесть пациентов получили лечение, а остальные — притворство.

Группа YAG-лазера сообщила об улучшении симптомов на 54% по сравнению с 9% в контрольной группе ( p <0.001). По 10-балльной шкале визуальных нарушений у пациентов в группе YAG улучшилось на 3,2 балла по сравнению с 0,1 для фиктивной группы ( p <0,001). Девятнадцать пациентов в группе YAG (53 процента) r

Вмешательство с почти 100-процентным успехом для плавающих помутнений — витрэктомия, показанная здесь с удалением кольца Вейсса.

значительно или полностью улучшил симптомы по сравнению с отсутствием контроля ( p = 0.04). В опросном листе 25 Национального института глазных болезней группа лечения показала улучшенное общее зрение, лучшее периферическое зрение, меньшее количество «ролевых трудностей» (т. Е. Трудности с выполнением задач без посторонней помощи из-за зрения) и меньшую зависимость, чем контрольная группа. ⁴

«Одним из поразительных результатов исследования было то, что значительная доля пациентов имела отличный объективный ответ на витреолизис YAG, но не имел субъективного ответа», — говорит д-р Шах.«В частности, восемь из 32 пациентов сообщили об 0-процентном улучшении симптомов после витреолиза YAG, но 7/8 имели значительное объективное улучшение, основанное на цветной фотографии до и после, как было определено маскированным оценщиком. Это было интересно — и беспокоит — потому что это означает, что, хотя объективно хирург может испарить большую часть кольца Вейсса, все же остаются некоторые остаточные частицы, которые беспокоят пациента так же сильно, как и изначально большой поплавок кольца Вейсса. Это говорит о важности отбора пациентов, а не только выбора поплавков.Многие пациенты, которых беспокоят плавающие помутнения, имеют высокие требования к зрению, и их трудно удовлетворить. Таким образом, похоже, что для этой подгруппы пациентов очень мало можно сделать, кроме витрэктомии, чтобы удовлетворить их. Однако для остальной когорты в нашем исследовании, когда был хороший объективный результат, имелся коррелированный хороший субъективный ответ. Вот в чем трудность этой области: здесь так много субъективности, что бывает трудно отбирать пациентов. Вот почему так важно выбирать пациентов, которых легче удовлетворить, и у которых есть более незаметные помутнения.Пациентов с одним плавающим кругом Вейсса и реалистичными ожиданиями, кажется, легче удовлетворить с помощью лазерного витреолиза YAG, чем пациентов с сотнями диффузных плавающих помутнений и / или значительным беспокойством по поводу своих плавающих помутнений ».

Хирурги говорят, что по-прежнему остается много неотвеченных вопросов о лазерном витреолизе YAG, например: Есть ли разная эффективность у разных лазеров? Какие типы личности лучше всего подходят для процедуры? Каковы отдаленные осложнения и последствия? Сколько раз следует лечить пациентов? По всем этим вопросам, учитывая отсутствие данных испытаний, Dr.Шах говорит, что хирурги просто не уверены в ответах. «На данный момент это неизвестно», — утверждает он. «Мы расширяем наше первоначальное пилотное исследование, в котором мы возвращаем пациентов через два или три года после их лазерной процедуры YAG, чтобы увидеть, есть ли какие-либо долгосрочные осложнения и / или ухудшение эффекта. Мне кажется, что некоторые пациенты со временем могут потерять лечебный эффект из-за прогрессирующей миопической витреопатии. Нам нужно гораздо больше данных. На данный момент я считаю витреолизис лазером YAG экспериментальным.Чтобы ответить на эти вопросы, нам нужны более крупные многоцентровые исследования с более длительным периодом наблюдения ». ОБЗОР

^{1. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: YAG-витреолизис и витрэктомия pars plana: Хирургическое лечение плавающих помутнений в стекловидном теле. Глаз (Лондон) 2002; 16: 1: 21-26.}

^{2. Toczolowski J, Katski W. [Использование Nd: YAG-лазера при лечении плавающих помутнений в стекловидном теле] Klin Oczna 1998; 100: 3: 155-157.}

^{3. Цай В.Ф., Чен Ю.С., Су CY.Лечение плавающих помутнений стекловидного тела неодимовым YAG-лазером. Br J Ophthalmol 1993; 77: 8: 485-488.}

^{4. Shah CP, Heier JS. YAG-лазерный витреолиз по сравнению с фиктивным YAG-витреолизом для симптоматических плавающих помутнений стекловидного тела: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Ophthalmol 2017; 135: 9: 918-923.}

Отслойка стекловидного тела | Колумбийская офтальмология

Что такое отслойка стекловидного тела?

Отслойка стекловидного тела — это состояние, при котором часть глаза, называемая стекловидным телом, сжимается и отделяется от сетчатки.Стекловидное тело представляет собой гелеобразное вещество, заполняющее внутреннюю часть глазного яблока. Сетчатка — это светочувствительная область в задней части глаза. Отслойка стекловидного тела также известна как отслойка задней части стекловидного тела.

В большинстве случаев отслойка стекловидного тела сама по себе не вредит зрению и не требует лечения.

Что вызывает отслойку стекловидного тела?

В нормальных глазах стекловидное тело прикреплено к поверхности сетчатки через миллионы крошечных переплетенных волокон. С возрастом стекловидное тело медленно сжимается, и эти волокна тянутся к поверхности сетчатки.Если волокна ломаются, стекловидное тело может еще больше сузиться и отделиться от сетчатки, вызывая отслоение стекловидного тела.

Кто подвержен риску отслоения стекловидного тела?

Отслойка стекловидного тела — распространенное заболевание, которым обычно страдают люди старше 50 лет.

Люди с близорукостью имеют повышенный риск отслоения стекловидного тела в более раннем возрасте. Те, у кого есть отслойка стекловидного тела на одном глазу, скорее всего, будет иметь одно на другом глазу, но это может произойти не раньше, чем через несколько лет.

Каковы симптомы отслойки стекловидного тела?

Одним из основных симптомов отслойки стекловидного тела является наличие плавающих помутнений. По мере того как стекловидное тело сжимается, оно становится волокнистым. Эти пряди могут отбрасывать крошечные тени на сетчатке. Эти тени — плавающие. Плавающие могут выглядеть как маленькие «паутинки» или пятнышки, которые, кажется, плавают в вашем поле зрения. Если вы попытаетесь взглянуть на них, они, кажется, быстро убегают с дороги.

У людей с отслойкой стекловидного тела может наблюдаться небольшое, но внезапное увеличение числа плавающих помутнений.Это увеличение может сопровождаться вспышками света (полосами молнии) в вашем периферическом (боковом) зрении. Большинство людей с отслойкой стекловидного тела не заметят никаких симптомов. Или, если они это сделают, симптомы только раздражают и не мешают их повседневной жизни.

Как отслойка стекловидного тела влияет на зрение?

Отслойка стекловидного тела сама по себе не вредит зрению. Но в некоторых случаях волокна могут настолько сильно натягивать сетчатку, что создают макулярное отверстие или разрыв сетчатки, что приводит к отслоению сетчатки.Это серьезные условия. Без лечения макулярное отверстие или отслоение сетчатки может привести к необратимой потере зрения на пораженный глаз. Если у вас есть какие-либо из вышеперечисленных симптомов, немедленно обратитесь к окулисту. Раннее лечение может помочь предотвратить потерю зрения из-за отверстия желтого пятна или отслоения сетчатки.

Может ли отслойка стекловидного тела привести к отслоению сетчатки?

Иногда. Отслоение сетчатки происходит, когда какая-либо часть сетчатки, светочувствительной ткани глаза, поднимается или вытягивается из своего нормального положения на задней стенке глаза.Это может произойти сразу после отслойки стекловидного тела.

Когда стекловидное тело отделяется от сетчатки, это очень похоже на адресную этикетку, отклеивающуюся от конверта. Иногда этикетка отрывается чисто, но в других случаях при этом отрывается часть нижележащего конверта. Если стекловидное тело разрывает сетчатку при отслоении, разрыв может перерасти в отслоение сетчатки.

Обычно после появления первого плавающего помутнения стекловидное тело человека полностью отделяется через три месяца.Если у вас впервые появился плавающий помутнение, вам следует регулярно посещать окулиста в течение следующих месяцев, чтобы он или она мог убедиться, что у вас нет отслоения сетчатки.

Если отслоение сетчатки выявлено на ранней стадии, ее обычно можно лечить с помощью лазера в кабинете окулиста. Если отслоение сетчатки не лечится слишком долго (иногда всего несколько дней), может потребоваться гораздо более серьезная операция, такая как витрэктомия или склеральное пломбирование.

Если у вас недавно была отслойка стекловидного тела, внимательно наблюдайте за симптомами отслоения сетчатки, такими как вспышки света, поток точек и черная как смоль завеса, проникающая в ваше зрение и перемещающаяся в любом направлении.Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, особенно если у вас одновременно наблюдается несколько симптомов, немедленно обратитесь к окулисту или в ближайшее отделение неотложной помощи.

Эта информация была адаптирована из информации, предоставленной Национальным институтом глаз (NEI), чтобы помочь пациентам и их семьям в поиске общей информации об отслоении стекловидного тела. Офтальмолог, который осмотрел глаза пациента и знаком с его историей болезни, лучше всего сможет ответить на конкретные вопросы.

Вспышки и поплавки: практический подход к оценке и управлению

Шьялле Кахавита

Суму Симон

Веселая Гилхотра

Предпосылки

Вспышки и плавающие помутнения — распространенные офтальмологические проблемы, по поводу которых пациенты могут сначала обратиться к своему терапевту. Это может быть признаком доброкачественных возрастных изменений стекловидного тела или более серьезной отслойки сетчатки.

Objective / s

Эта статья представляет собой руководство по оценке и ведению пациента с вспышками и плавающими помутнениями.

Обсуждение

Хотя у большинства пациентов с приливом и помутнениями наблюдаются доброкачественные возрастные изменения, их необходимо направить к офтальмологу, чтобы исключить угрожающие зрению состояния. Ключевые особенности обследования включают характер вспышек и мельканий, поражен ли один или оба глаза, а также изменения остроты зрения или поля зрения.

Частота отслоения сетчатки составляет 1 случай на 10 000 человек в год и, следовательно, является относительно редким явлением.¹ Симптомы, однако, не специфичны для отслоения сетчатки, и поэтому дифференциация от других офтальмологических состояний затруднена без исследования расширенного глазного дна. ^2,3 Срочность обращения к офтальмологу заключается в том, чтобы исключить отслоение сетчатки, а также выявить и лечить разрыв сетчатки у пациентов с задней отслойкой стекловидного тела высокого риска.

Патофизиология

Плавающие пятна относятся к ощущению темных пятен, которые вызваны либо помутнением стекловидного тела, которое отбрасывает тени на сетчатку, либо изгибом света на стыке между карманами жидкости и стекловидным телом.⁴ Плавучие помутнения могут быть вызваны обломками стекловидного тела в результате инфекции, воспаления и кровотечения, но обычно возникают из-за возрастной дегенерации стекловидного тела с образованием уплотнений коллагеновых волокон. Пациенты могут описывать мухи как «мухи», «паутину» или «черви», которые более заметны на светлом фоне. Плавучие помутнения также могут быть результатом кровоизлияния сосудов сетчатки в стекловидное тело и могут быть описаны как крошечные черные или красные пятна. Наиболее частой причиной кровоизлияния в стекловидное тело является пролиферативная диабетическая ретинопатия.⁵

Вспышки — это визуальные явления, известные как фотопсия, и относящиеся к восприятию света в отсутствие внешних световых раздражителей. Фотопсии могут возникать в любом месте зрительного пути, но в глазу они возникают в результате механической стимуляции сетчатки витреоретинальной тракцией. Вспышки обычно описываются как мгновенная дуга белого света, похожая на разряд молнии или вспышку камеры. Они более заметны при тусклом освещении, могут быть вызваны движением глаз и обычно находятся во временном поле зрения.

Задняя отслойка стекловидного тела

Задняя отслойка стекловидного тела (PVD) является наиболее частой причиной острого появления приливов и помутнений, обнаруживаемых почти у 66% пациентов старше 70 лет. ^4,6 Это возрастное изменение, при котором стекловидное тело дегенерирует, сжимается и отделяется от сетчатки. Во время отделения стекловидное тело может тянуть и вызывать механическую стимуляцию сетчатки, что приводит к вспышкам. Клинически пациент имеет нормальное зрение, отсутствие дефектов поля зрения и относительного афферентного дефекта зрачка.^4,7

Считается, что пациент с задней отслойкой стекловидного тела подвергается более высокому риску отслоения сетчатки, если это связано с кровотечением из стекловидного тела; примерно у 70% этих пациентов была обнаружена по крайней мере одна разрыва сетчатки ⁸ ( Рисунок 1 ).

Рисунок 1. Кровоизлияние в стекловидное тело, связанное с задней отслойкой стекловидного тела

Разрыв сетчатки

ПВД, 14% вызывают разрыв сетчатки во время отделения. ⁴ Клинически у пациента нет дефекта поля зрения и относительного афферентного дефекта зрачка.Пациент может жаловаться на черные или красные пятна и нарушение зрения, если разрыв повредил кровеносный сосуд, что привело к кровотечению в стекловидном теле или высвобождению пигментного эпителия сетчатки. ^4,9

Отслойка сетчатки

Рис. 2. Разрыв сетчатки, связанный с регматогенной отслойкой сетчатки

Примерно у 33–46% пациентов с разрывом или отверстием сетчатки разовьется регматогенная отслойка сетчатки. ¹⁰ Жидкость стекловидного тела может проходить через разрыв под сетчаткой, отделяя ее от пигментного эпителия сетчатки ( Рисунок 2 ).Отслоение может прогрессировать по мере поступления большего количества жидкости через разрыв сетчатки. Отслоение приводит к потере поля зрения, поскольку фоторецепторы серьезно повреждаются из-за отделения от их основного хориоидального сосудистого русла. Например, отслоение верхней сетчатки приведет к дефекту нижнего поля зрения. Пациенты могут описывать «тень» или «опускающуюся занавеску» над их зрением. Если желтое пятно отслоено, центральная острота зрения теряется, и это обычно постоянное ⁶ ( Рисунок 3 ).

Рис. 3. Отслойка сетчатки сверху (на заднем плане виден диск зрительного нерва)

Чаще всего разрыв сетчатки находится в надвисочном квадранте (60%) и из-за воздействия силы тяжести приводит к более высокой частоте отслоения сетчатки вне макулы по сравнению с нижними или носовыми разрывами сетчатки. ^11,12

Другие типы отслойки сетчатки включают тракционную и экссудативную, они также могут проявляться вспышками и мутными помутнениями. Тракционная отслойка сетчатки вызывается механическими воздействиями на сетчатку, обычно в результате предыдущего кровотечения, инфекции, воспаления, травмы или хирургического вмешательства.Экссудативная отслойка сетчатки возникает в результате накопления жидкости в потенциальном субретинальном пространстве из-за нарушения гидростатических сил (тяжелая острая гипертензия), воспаления или новообразования. ¹³

Оценка

Анамнез: чтобы помочь отличить глазные от неокулярных причин вспышек и плавающих помутнений ( Таблица 1 )
Осмотрите глаз:
1. острота зрения каждого глаза отдельно и в очках или через точечное отверстие
2. полей зрения к конфронтации
3. реакция зрачка при относительном афферентном дефекте зрачка (RAPD)

Одной прямой офтальмоскопии недостаточно, поскольку большинство разрывов или отслоений сетчатки находятся на периферии; на этом этапе пациента следует направить к офтальмологу.Для того, чтобы глазные капли начали действовать, требуется 10–15 минут, и, поскольку существует небольшой риск спровоцировать закрытоугольную глаукому, расширение зрачка не является идеальным для общей практики. ^14,15

Врачи общей практики в сельской местности могут иметь ограниченный доступ к офтальмологу; следовательно, те, кто имеет опыт проведения ультразвукового исследования, могут определить наличие или отсутствие глазной патологии. Исследование, оценивающее точность прикроватного ультразвукового исследования глаза у 61 пациента в отделении неотложной помощи, показало чувствительность 100% и специфичность 83–97.2%. ^16,17

Таблица 1. Дифференциальные диагнозы
Мигает офтальмологический Задняя отслойка стекловидного тела Разрыв / отверстие сетчатки Отслойка сетчатки Неврит зрительного нерва — фотопсия при движении глаз, ретробульбарная боль Неофтальмологические Мигрень — мерцающие скотомы, цветные огни, двусторонние, развиваются в течение 5–30 минут до исчезновения с появлением головной боли, с нормальной остротой зрения Постуральная гипотензия — двустороннее временное затемнение зрения и головокружение Опухоли затылка Вертебробазилярные транзиторные ишемические атаки
Поплавки офтальмологический Синерезис стекловидного тела Кровоизлияние в стекловидное тело Задняя отслойка стекловидного тела Отслойка сетчатки Витрит Обрывки слезной пленки

Справочные документы

Пациентам с симптомами внезапного появления вспышек или мутных помутнений и потери поля зрения необходимо в тот же день направление к офтальмологу для осмотра расширенного глазного дна, чтобы исключить разрывы сетчатки и отслоение сетчатки.^6,9
Длительные вспышки или помутнения требуют несрочной офтальмологической проверки. ¹⁰

Таблица 2. Факторы риска отслойки сетчатки ¹
Миопия (близорукость) — длина глаза и витреоретинальные силы больше нормы, а также сетчатка тоньше и более подвержена разрывам
Травма — силы сжатия и декомпрессии могут вызвать достаточную витреоретинальную тракцию для разрыва сетчатки
Хирургия катаракты — отслойка стекловидного тела ускорена
Предыдущая операция по отслойке сетчатки
Пожилой возраст — дегенерация стекловидного тела со временем увеличивается

Лечение у офтальмолога

PVD сам по себе не требует лечения.В зависимости от клинического сценария пациенты могут быть повторно обследованы офтальмологом через 6 недель, так как у 3,4% будет новый разрыв сетчатки. Если пациент жалуется на новый поток вспышек и мутантов или на снижение зрения, их следует пересмотреть раньше. ^3,4

Если PVD ассоциируется с разрывами сетчатки, они нуждаются в немедленном лечении, чтобы предотвратить прогрессирование отслоения сетчатки. Обычно разрывы окружают лазерными или крио-ожогами, чтобы создать хориоретинальный рубец, который предотвращает просачивание жидкости в субретинальное пространство.⁶

PVD, ассоциированный с отслойкой сетчатки, требует витреоретинального лечения. К ним относятся витрэктомия, пневматическая ретинопексия и пломбирование склеры эндолазером или криопексией. ⁶ Целью витрэктомии является ослабление витреоретинальной тракции разрыва сетчатки путем удаления стекловидного тела. Пневматическая ретинопексия — это процедура, при которой используется интравитреальный газовый пузырь для закрытия разрыва сетчатки и повторного прикрепления сетчатки. Для искривления склеры на внешнюю поверхность глазного яблока накладывается повязка, которая вдавливает склеру так, чтобы уменьшить витреоретинальную тракцию.¹³

Если перед операцией не отслоили желтое пятно, острота зрения сохранится. Если желтое пятно было отслоено до операции, окончательное восстановление зрения зависит от продолжительности и степени увеличения отслоения желтого пятна и возраста пациента. Поэтому хирургическое вмешательство более срочно показано пациентам с сохраненной остротой зрения. Пациентам, у которых макула отслоилась в течение недели, обычно проводится операция. ¹³

Ключевые моменты

Вспышки и помутнения обычно являются признаками доброкачественного заболевания; однако у небольшого процента будет заболевание, угрожающее зрению, и, следовательно, всем пациентам требуется расширенное исследование глазного дна.
Если присутствуют симптомы острых приступов вспышек и помутнений, требуется срочное направление в тот же день. ^3,4
Острые вспышки и плавающие помутнения с дефектом поля зрения указывают на отслоение сетчатки.

Конкурирующие интересы: Джолли Гилхотра является оплачиваемым членом совета директоров Alcon и получал оплату за консультации, показания экспертов, лекции, подготовку рукописи, командировочные расходы, проживание и ожидает грантов от Bayer Pharmaceuticals и Novartis Pharmaceuticals.
Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Антону Дрю, офтальмологу из больницы Королевы Елизаветы, за фотографии сетчатки глаза.

Список литературы

Похрель ПК, Loftus SA. Офтальмологические неотложные состояния. Am Fam Physician 2007; 76: 829–36.
Polkinghorne PJ, Craig JP. Анализ симптомов, связанных с регматогенной отслойкой сетчатки.Clin Experiment Ophthalmol 2004; 32: 603–06.
Dayan MR, Jayamanne DG, Andrews RM, Griffiths PG. Вспышки и плавающие помутнения как предикторы витреоретинальной патологии: необходимо ли наблюдение при задней отслойке стекловидного тела? Eye (Лондон) 1996; 10 (Pt 4): 456–58.
Johnson D, Hollands H. Вспышки и всплески, возникающие в острой фазе. CMAJ 2012; 184: 431.
Spraul CW, Grossniklaus HE. Кровоизлияние в стекловидное тело. Surv Ophthalmol 1997; 42: 3–39.
Гариано РФ, Ким Ч. Оценка и лечение подозрения на отслоение сетчатки.Am Fam Physician 2004; 69: 1691–98.
Нагендран С.Т., Томас Д., Гурбаксани А. Вспышки, поплавки и пух. Br J Hosp Med (Лондон), 2013; 74: 91–95.
Sarrafizadeh R, Hassan TS, Ruby AJ, et al. Частота отслоения сетчатки и зрительный результат в глазах с задним разделением стекловидного тела и плотным кровоизлиянием в стекловидное тело, закрывающим глазное дно. Офтальмология 2001; 108: 2273–78.
Бриллиант JP. Когда возникают простые вспышки и плавающие помутнения в глазах? Eye (Лондон) 1992; 6 (Pt 1): 102–04.
Hollands H, Johnson D, Brox AC, Almeida D, Simel DL, Sharma S. Вспышки и всплески с острым началом: подвержен ли этот пациент риску отслоения сетчатки? JAMA 2009; 302: 2243–49.
Янофф М., Дукер Дж. Офтальмология. 3-е изд .: Elselvier Inc .; 2009.
Деннистон А., Мюрррей П. Оксфордский справочник по офтальмологии. 2-е изд .: Издательство Оксфордского университета; 2009.
Kanski JJ. Клиническая офтальмология: системный подход. 6 изд. Эдинбург; Нью-Йорк: Баттерворт-Хайнеманн / Эльзевир; 2007, VII, 931.
Lachkar Y, Bouassida W. Лекарственная закрытоугольная глаукома. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18: 129–33.
Porter J. Вспышки и вспышки с острым началом и риск отслоения сетчатки. JAMA 2010; 303: 1370; ответ автора 1370.
Юнесси Р., Хуссейн А., Янг ТБ. Прикроватное ультразвуковое исследование глаза для обнаружения отслоения сетчатки в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med 2010; 17: 913–17.
Blaivas M, Theodoro D, Sierzenski PR. Исследование прикроватной ультрасонографии глаза в отделении неотложной помощи.там же. 2002; 9: 791–99.

Переписка afp@racgp.org.au

Открытие или сохранение файлов

Файлы на веб-сайте можно открывать или загружать и сохранять на свой компьютер или устройство.

Чтобы открыть, щелкните ссылку, ваш компьютер или устройство попытается открыть файл с помощью совместимого программного обеспечения.

Чтобы сохранить файл, щелкните ссылку правой кнопкой мыши или щелкните ссылку и выберите «Сохранить как …». Следуйте подсказкам, чтобы выбрать место.

Типы файлов

PDF Большинство документов на веб-сайте RACGP имеют формат Portable Document Format (PDF). Эти файлы будут иметь «PDF» в скобках вместе с размером файла для загрузки. Чтобы открыть файл PDF, вам потребуется совместимое программное обеспечение, такое как Adobe Reader. Если у вас его нет, вы можете бесплатно загрузить Adobe Reader.

DOC Некоторые документы на этом сайте представлены в формате Microsoft Word. Они будут иметь «DOC» в скобках вместе с размером файла для загрузки.Для просмотра этих документов вам понадобится программа, которая может читать формат Microsoft Word. Если у вас ничего нет, вы можете бесплатно скачать MS Word Viewer.

MP3 Большинство веб-браузеров воспроизводят аудио в формате MP3 в браузере

Задняя отслойка стекловидного тела и плавающие объекты

Задняя отслойка стекловидного тела и плавающие предметы

Введение

Floaters очень распространены, и большинство людей их заметят.Однако внезапное изменение или внезапное увеличение количества мутных пятен может быть признаком потенциально серьезной проблемы с глазом. В этом случае очень важно провести тщательное обследование глаз при расширении.

Стекловидное тело заполняет центр глаза. Когда мы моложе, он больше похож на гель и прикрепляется к сетчатке (видимая ткань, выстилающая заднюю часть глаза)

Стекловидное тело стало менее твердым и гелеобразным и отошло от сетчатки.Это называется задней отслойкой стекловидного тела

Что такое поплавки?

Центр глаза заполнен густой гелеобразной жидкостью, называемой стекловидным телом. Эта жидкость содержит волокна. Когда мы молоды, стекловидное тело прикрепляется к поверхности сетчатки, которая является видимой тканью в задней части глаза. По мере взросления стекловидное тело становится менее толстым. В какой-то момент стекловидное тело может резко оторваться от сетчатки в задней части глаза. Это называется задней отслойкой стекловидного тела (PVD).Когда стекловидное тело тянется, оно может стимулировать сетчатку и вызывать очень короткие вспышки света, которые обычно наблюдаются в стороне от нашего зрения. Большинство людей увидят их ночью или в темных комнатах. Как только возникает PVD, стекловидное тело может очень легко двигаться вперед и назад. Это движение стекловидного тела и волокон внутри него можно легко увидеть. Их называют плавающими. Они могут выглядеть как волокна, паутина, точки или круги. Легче всего увидеть плавающие объекты, глядя на светлый фон, например на голубое небо или белую стену.

Почему так важно проверять глаза?

Когда кто-то внезапно видит больше плавающих объектов, обычно это происходит из-за PVD. В большинстве случаев PVD не вызывает никаких проблем. Однако в некоторых случаях стекловидное тело может разорвать сетчатку. Разрыв сетчатки может вызвать кровотечение в глазу и отслоение сетчатки. Это серьезные проблемы, требующие незамедлительного лечения. Когда происходит задняя отслойка стекловидного тела и видны новые плавающие помутнения, необходимо полное обследование расширенного глаза.

Что можно сделать с плавающими?

Когда возникает PVD, зрение обычно становится более нечетким.