В стекловидном теле плавающие помутнения лечение: Плавающие помутнения зрения, мушки в глазах — причины, обследование и лечение в Астрахани| Симптомы

Содержание

офтальмология // Лечение зрения на высшем уровне

Вопрос лечения т.н. «летающих мушек», или единичных помутнений стекловидного тела, первичных, то есть не вызванных другими заболеваниями глаза, сомнений не вызывает. Данное состояние не представляет угрозы и не имеет медицинских последствий. Хотя визит к офтальмологу будет необходим для исключения сопутствующих заболеваний (разрыв сетчатки, воспаление и т.д.).

Множественные помутнения стекловидного тела могут вызывать довольно выраженный дискомфорт: утомляемость, уменьшение скорости чтения, снижение контрастной чувствительности, бликование. Эти негативные ощущения можно объяснить тем, что рассеяние света на глазах с помутнениями в стекловидном теле существенно больше, чем в норме.

С возрастом, стареет структура стекловидного тела, что проявляется в ее неравномерном разжижении, сморщивании и отслойке её задней поверхности от сетчатки (т.н. задней отслойке стекловидного тела – ЗОСТ). Таким образом – это возрастное изменение стекловидного тела.

Сам процесс отслойки стекловидного может сопровождаться определёнными визуальными ощущениями – появлением периодических «вспышек», незначительным искривлением предметов в центральном поле зрения. Жалобы проходят, когда процесс отслойки стекловидного тела от сетчатки благополучно разрешается. Наличие или отсутствие ЗОСТ представляется весьма важным. При состоявшейся ЗОСТ, симтоматика помутнений стекловидного тела, как правило, менее выражена и легче переносится пациентом.

У пожилых пациентов с нарушением холестеринового обмена и (или) сахарным диабетом плавающие помутнения в виде «серебряного или золотого дождя» возникают при наличии кристаллических включений холестерина, солей кальция, магния и фосфора. В данном случае имеет место эффект светорассеяния в той или иной мере, и иногда из-за движения мутных частиц вслед за движением глаза бывает трудно сфокусировать взгляд на мелких предметах. В случаях диагностики таких видов помутнений стекловидного тела целесообразно проверить уровень липидов в крови и проконсультироваться с терапевтом в отношении регуляции холестеринов.

Как правило, плавающие помутнения в стекловидном теле – ППСТ – не вызывают заметного снижения зрения. «Тем не менее, имеются и такие пациенты, для которых положение и размер ППСТ представляет собой существенную проблему. И для них нам требуется найти решение этой проблемы», – сказал профессор Марк де Смет из Амстердамского университета (Нидерланды).

Ряд пациентов однозначно готовы подвергнуться риску инвазивной процедуры.

Обширное исследование, опубликованное в American Journal of Ophtalmology, показало, что пациенты готовы пожертвовать одним из 10 лет их оставшейся продолжительности жизни за то, чтобы избавиться от симптомов, связанных с плавающими помутнениями. Отражают ли эти результаты реальное состояние проблемы, является дискутабельным. Играет ли роль характер и особенности личности пациента в принятии решения о проведении операции? И если да, то насколько?

Сами офтальмологи склонны быть более осторожными. В настоящее время имеются хирургические методики, однако их используют не очень часто и у тщательно отобранного контингента пациентов с симптоматическими ППСТ.

Традиционный подход к лечению ППСТ включает разъяснение пациенту отсутствия угрозы и последствий данного состояния. Тем не менее, используются также хирургические методы лечения. Большинство хирургов, выполняющих операции по поводу ППСТ, предпочитают заднюю витрэктомию – операцию по удалению стекловидного тела и замещению его естественной (продуцируемой глазом) внутриглазной жидкостью. Данная операция широко проводится по поводу различной патологии сетчатки. Однако, планируя такую операцию, надо учитывать тот факт, что в половине случаев в течение нескольких лет после вмешательства развивается катаракта.

В последнее десятилетие для уменьшения размеров и интенсивности помутнений в стекловидном теле применяются лазерные методики. Однако в настоящее время ещё не отработаны чёткие показания, нет уверенных прогностических критериев.

Фармакотерапия при помощи витреолитических (рассасывающих) препаратов может явиться еще одной альтернативой, однако разработка таких препаратов находится на этапе исследования.

Кроме изменения структуры волокон и ЗОСТ, которые являются естественными причинами плавающих помутнений, существует множество заболеваний, приводящих к появлению помутнений. Любой клеточный материал в веществе стекловидного тела может привести к появлению помутнений. Например, часто таким материалом служат эритроциты при кровоизлиянии и лейкоциты при воспалении. В этом варианте плавающие помутнения могут приводить к существенному снижению зрения.

Появление взвеси эритроцитов в стекловидном теле требует серьёзного отношения и обследования в специализированной клинике, поскольку очень часто является следствием разрыва сетчатки либо диабетических (гипертонических) проявлений со стороны глаз. Пациент должен пройти детальное обследование для подтверждения либо исключения этих заболеваний. Лечение должно быть назначено своевременно для избежания возможных серьёзных осложнений.

Если у Вас возникли вопросы, пишите – я с удовольствием Вам отвечу.

С уважением, Василега Инна Анатольевна

Мы лечим

Записаться на приём

Стекловидное тело это прозрачное гелеобразное вещество, заполняющее внутреннее пространство глаза между хрусталиком и сетчаткой. У молодых пациентов стекловидное тело прозрачно, эластично, что обеспечивает беспрепятственное прохождение световых лучей к сетчатке. Под действием неблагоприятных факторов окружающей среды, инфекционных и токсических интоксикаций, нарушения обмена веществ при хронических заболеваниях в стекловидном теле образуется деструкция, которую сам человек ощущает в виде плавающих помутнений различной конфигурации. В возрасте 40-50 лет такая деструкция в той или иной степени присутствует практически у всех людей. Но нередко плавающие помутнения стекловидного тела можно обнаружить и у более молодых пациентов. В особенности пациенты с близорукостью могут отмечать появление плавающих помутнений в молодом возрасте.

С годами биохимические и физические характеристики стекловидного тела претерпевают определенные изменения: стекловидное тело разделяется на две фракции, жидкую и осадочно-волокнистую, что приводит к уменьшению плотности прилегания наружного слоя стекловидного тела — гиалоидной мембраны к сетчатке. Этот процесс является нормальным, естественным, и происходит у всех людей зрелого возраста. Называется такое состояние задняя отслойка стекловидного тела. Сам пациент в ряде случаев может ощущать заднюю отслойку стекловидного тела. Основными симптомами являются сверкающие «искры», «молнии» перед взором, появление крупных плавающих помутнений. Нередко такие помутнения лучше видны на светлом ярком фоне (например, ясное небо). Отслойка стекловидного тела сама по себе является физиологическим процессом и, как правило, со временем оптические помехи перестают мешать человеку в повседневной жизни. Степень выраженности изменений стекловидного тела при его отслойке варьирует от множества «черных точек» и «хлопьев сажи», до плавающих «полуколец» или черных «пятен» перед глазом. Появление их бывает связано с повреждением сосудов сетчатки при ее разрыве с последующим кровоизлиянием в стекловидное тело. Поэтому при развитии задней отслойки стекловидного тела важно провести осмотр периферических отделов сетчатки с линзой Гольдмана для исключения патологии сетчатки, осложняющей заднюю отслойку стекловидного тела.

В ряде случаев свершившаяся задняя отслойка стекловидного тела приводит к появлению стойких помутнений стекловидного тела в оптической зоне, который отбрасывают тень на центральную область сетчатки и затрудняют повседневную деятельность пациента, создают помехи для зрения. В этом случае может быть эффективен лазерный витреолизис.

Что такое лазерный витреолизис? Это лазерная операция, которая проводится амбулаторно без вскрытия глазного яблока и наложения швов. В процессе операции лазерный хирург под местным обезболивание устанавливает контактную линзу на глаз и проводит сеанс лечения посредством лазерной энергии. В ходе сеанса плавающие помутнения под воздействием лазера фрагментируются, частично испаряются и становятся незаметны пациенту в повседневной жизни. Как правило, требуется несколько сеансов лазерной процедуры. Для того , чтобы успешно провести данную процедуру, помутнения стекловидного тела должны отвечать определенным характеристикам, они должны иметь достаточно крупные размеры и находиться в оптической зоне, в области, доступной воздействию лазера. О возможности проведения лазерного витреолизиса у каждого конкретного пациента должен решать квалифицированный лазерный хирург после полного офтальмологического обследования.

Записаться на приём

Почему возникают плавающие мушки перед глазами?

Жалоба на плавающие мушки перед глазами одна из самых частых на приеме у офтальмолога.

Появление в поле зрения «пятен», «нитей», «звездочек» и других образований, которые перемещаются при движении глаза и мешают зрению, чаще всего связано с деструкцией стекловидного тела.

Стекловидное тело- это гелеобразное прозрачное вещество, заполняющее пространство между хрусталиком и сетчаткой. Изменение его структуры вследствие различных причин приводит к появлению помутнений, при прохождении света через которые отбрасывается тень на сетчатку. Именно она и воспринимается как «мушки» перед глазами.

Что делать если эти помутнения мешают обычной жизни?

Следует помнить, что причиной возникновения плавающих помутнений могут быть различные глазные заболевания : деструкция стекловидного тела ( 80% пациентов с данными жалобами), отслойка сетчатки, увеит, миопия высокой степени, кровоизлияния в полость стекловидного тела и др.

Необходимо проконсультироваться с офтальмологом и пройти обследование для определения причины и тактики лечения в вашем случае.

Лекарственных средств с доказанной эффективностью, способных убрать уже имеющиеся помутнения и предотвратить появление новых не существует.

С небольшими плавающими помутнениями не опасными для зрения можно ничего не делать и смириться с ними.

При выраженном помутнении стекловидного тела со значительным снижением зрения показано хирургическое лечение – витрэктомия.

В прочих случаях возможно проведение современного неинвазивного метода лечения — YAG-лазерного витреолизиса.

Что такое YAG -лазерный витреолизис?

YAG-лазерный витреолизис – это эффективный метод лечения деструкции стекловидного тела путем лазерного воздействия. При этом видимые врачом помутнения испаряются или разделяются на мелкие частицы не мешающие зрению, что улучшает видимость и приводит к повышению качества жизни.

В клинике Офтакит процедура проводится на современной лазерной утановке SLT&YAG Tango Reflex от компании Ellex.

Показания к лазерному витреолизису:

Жалобы на плавающие помутнения, снижающие качество зрения
Возраст старше 21 года
Безопасное расположение помутнений
Предпочтительнее: артифакия (искусственный хрусталик), наличие задней отслойки стекловидного тела

Какие противопоказания к процедуре?

Психологические расстройства
Помутнения, располагающиеся слишком близко к сетчатке или хрусталику (3 мм и менее)
Свежие помутнения (менее 2-3 месяцев)
Воспалительные процессы в глазу
Слишком плотные, крупные помутнения
Глаукома
Выраженное помутнение оптических сред
Выраженная неоваскуляризация сетчатки
Отслойка сетчатки или сосудистой оболочки
Наличие тракционных разрывов сетчатки

Как проводится процедура витреолизиса?

Перед проведением процедуры, требуется предварительное обследование с целью определения локализации и визуализации помутнений: консультация офтальмолога, ультразвуковое исследование глазного яблока, оптическая когерентная томография заднего отрезка глаза.

Лазерное лечение помутнений стекловидного тела проводится амбулаторно.

Сначала закапываются капли, расширяющие зрачок. После расширения зрачка, закапываются анастезирующие капли.
Затем на глаз устанавливается специальная линза, которая позволяет врачу сфокусировать лазерный луч на нужном участке стекловидного тела.
Пациент может ощущать прикосновение линзы, а также слышать характерные щелчки работы лазерной установки.

После проведения процедуры пациент может отправляться домой. Послеоперационных ограничений нет. Закапывания дополнительных капель не требуется.

В некоторых случаях необходимо проведение процедуры в 2-3 этапа, промежуток между этапами составляет 1 месяц.

YAG-лазерный витреолизис показал свою эффективность при лечении различных типов плавающих помутнений стекловидного тела, при этом достигнутый результат в сроки наблюдения до 6 месяцев оставался стабильным.

Какие могут быть осложнения?

Кратковременное повышение внутриглазного давления
Незначительные кровоизлияния в сетчатку
Катаракта
Ретинальные отверстия

По статистике при использовании современных лазеров частота осложнений составляет около 0.1%

В клинике Офтакит проводится обследование, по результатам которого врач принимает решение, показан ли YAG- лазерный витреолизис в конкретном случае. Записаться на осмотр можно по телефонам:

+7 (4852) 745-645
+7 (4852) 721-154
+7 (4852) 721-226

ИЛИ КНОПКА ЗАПИСИ НА ПРИЕМ

Плавающие помутнения стекловидного тела: лечить или нет?

Медики утверждают о безвредности «мушек» перед глазами, однако недавно было опубликовано крупное исследование в журнале American Journal of Ophthalmology, которое выявило желание пациентов пожертвовать целым годом своей жизни из общей продолжительности своего существования только лишь для того, чтобы навсегда забыть о плавающих помутнениях в глазах.

Ведется дискуссия, реально ли отражает это исследование состояние данной проблемы. Какая роль отведена особенности личности пациента и его характеру в вопросе о том, делать операцию или нет? И если эта роль весомая, то насколько?

В вопросе о том, лечить ли единичные помутнения стекловидного тела или «летающие мушки», если они являются первичными, и не вызванными какими-то другими болезнями глаз, сомнений быть не должно. Такие помутнения не являются опасными для здоровья глаз, от них не бывает медицинских последствий. Но все-таки посетить офтальмолога рекомендуется для того, чтобы исключить какие-либо сопутствующие болезни глаз, например, воспаление или разрыв сетчатки.

Если в глазах наблюдаются множественные помутнения, то человек может жаловаться на определенный дискомфорт в виде утомляемости глаз, уменьшения скорости чтения, бликования, снижения контрастной чувствительности. Такие симптомы объясняются тем, что при наличии помутнений рассеяние на глазах света более выражено, чем при их отсутствии.

Со временем, у человека постепенно происходит старение структуры стекловидного тела, которое проявляется ее разжижением, сморщиванием, отслойкой от сетчатки задней поверхности, то есть возрастным изменением стекловидного тела.

Непосредственно отслойка стекловидного тела сопровождается выраженными визуальными помехами – периодическими «вспышками», искривлением предметов в центральном поле зрения. Пациенты перестают жаловаться на эти симптомы, когда уже стекловидное тело отслоилось от сетчатки.

Выяснение того, есть ли у человека задняя отслойка стекловидного тела или нет, является важным, поскольку при наличии отслойки симптомы помутнения стекловидного тела переносятся легче.

У пациентов пожилого возраста, у которых наблюдается нарушение холестеринового обмена, сахарный диабет, помутнения («серебряный дождь», «золотой дождь») могут включать кристаллические включения холестерина, магния, фосфора, солей кальция.

В таком случае, наблюдается светорассеяние, при котором, из-за передвижения за движением глаза мутных частиц, может быть затруднительно сфокусировать взгляд на мелких предметах. При диагностировании такого помутнения, врач должен провести консультацию с пациентом относительно регуляции холестеринов и проверить в крови уровень липидов.

Зачастую, наличие плавающих помутнений в стекловидном теле (ППСТ), не приносит дискомфорт в виде снижения зрения. «Не смотря на это, для некоторых пациентов плавающие помутнения являются существенной проблемой. И мы должны решить эту проблему», — сообщил профессор Марк де Смет из университета Амстердама (Нидерланды).

Некоторые пациенты готовы пройти инвазивную процедуру даже не смотря на риск. А сами офтальмологи не настолько категоричны в необходимости инвазивной процедуры. Существуют хирургические методики, но на практике их редко применяют, и только для тех пациентов, у которых симптоматические ППСТ.

При традиционном подходе к лечению ППСТ врач разъясняет пациенту последствие данного состояния, а также отсутствие угрозы. Но, тем не менее, для решения этой проблемы хирургические вмешательства также применяются. Многие хирурги, выполняющие операции по избавлению от ППСТ, проводят заднюю витрэктомию, которая представляет собой операцию по замещению стекловидного тела на естественную внутриглазную жидкость (продуцируемую глазом). Для этой процедуры необходимо предварительно удалить стекловидное тело. Такая операции целесообразна для различных патологий сетчатки. Но при планирования этой операции следует учитывать то, что после ее проведения наблюдается высокий риск возникновения катаракты.

В последнее время для того чтобы уменьшить размер и интенсивность помутнений, врачи стали применять лазерное лечение. Но на сегодняшний день еще нет четких показаний к процедуре, а также четких прогностических критериев.
Еще один вид альтернативного лечения – фармакотерапия при помощи рассасывающих (витреолитических) препаратов, однако данная методика еще исследуется.

Помимо задней отслойки стекловидного тела и изменения структуры волокон, к возникновению плавающих помутнений может привести множество причин. Так, например, к этому может привести любой клеточный материал, находящийся в веществе стекловидного тела. Нередко этим материалом выступают эритроциты (если наблюдается кровоизлияние) или эритроциты (если наблюдается воспаление). В таких случаях плавающие помутнения – предвестник снижения зрения. Появление помутнений в стекловидном теле, из-за кровотечения, требует обследования в клинике у офтальмолога из-за того, что может быть следствием диабетических проявлений на глазах или следствием разрыва сетчатки. Пациенту следует пройти обследование для того, чтобы подтвердить либо опровергнуть эти болезни. Лечение должно быть своевременным для недопущения осложнений.

Деструкция стекловидного тела

Примерно так в глазах пациента выглядят помутнения, которые врачи называют деструкцией стекловидного тела.

Деструкцией стекловидного тела (ДСТ), как правило, называют помутнения в стекловидном теле различной формы, степени подвижности и размеров.

Самый распространенный тип деструкции стекловидного тела, который присутствует у большинства людей, связан с изменениями свойств стекловидного тела. ДСТ может восприниматься индивидуумом в виде плавающих перед глазом различных элементов, особенно заметных при взгляде на монохроматическое пространство (белый снег, голубое небо). Эти помутнения видны вследствие отбрасывания тени на сетчатку либо вследствие преломления, проходящего через них света.

Причины деструкции стекловидного тела

Называются самые различные, но не имеющие научного подтверждения, причины ДСТ, среди которых — трение глаз, курение, употребление различных лекарств и наркотических препаратов.

Появление (резкое усиление) ДСТ может быть предшественником отслойки сетчатки, но в большинстве случаев (98%, по данным ВОЗ) это просто возрастные изменения стекловидного тела.

Стекловидное тело — это желеобразная субстанция, состоящая на 99% из воды и на 1% из твердых элементов. Элементы стекловидного тела включают в себя сеть коллагеновых волокон и гиалуроновую кислоту, которая связывает молекулы воды. Деполимеризация этой сети приводит к высвобождению воды, тем самым, разжижая гель. Далее происходит распад коллагеновой сети на отдельные фибриллы, которые и воспринимаются пациентом как плавающие помутнения.

Диагностика деструкции стекловидного тела

ДСТ может быть визуализирована врачом-окулистом с помощью щелевой лампы илиофтальмоскопа. Однако, плавающие помутнения находящееся рядом с сетчаткой увидеть довольно сложно, даже если помутнения довольно большого размера.

Лечение деструкции стекловидного тела

В абсолютном большинстве случаев не требуется в виду безопасности самого заболевания, неэффективности медикаментозных методов и высоких рисков, связанных с лечением хирургическим.

Тем не менее, в специальной литературе упоминаются следующие методы лечения деструкции стекловидного тела.

Витрэктомия — это хирургический метод лечения, который заключается в удалении стекловидного тела с помощью специального прибора — витреотома. В большинстве случаев витрэктомия являются эффективным методом лечения деструкции стекловидного тела, но как и всякое хирургическое вмешательство несет риск осложнений, таких как развитие катаракты, отслойки сетчатки, отека макулы, гипотонии, эндофтальмита, а также нарушения кровоснабжениясетчатки и зрительного нерва.

Лазерный витреолизис — способ разрушения плавающих помутнений с помощью лазера. Данный способ менее инвазивный, но требует высокой квалификации лазерного хирурга.

Лечение деструкции стекловидного тела глаза в клинике Доктор Глазов

Деструкция и возрастные изменения стекловидного тела.

1. Стекловидное тело в 11 лет

2. Стекловидное тело в 56 лет

3. Стекловидное тело в 88 лет

С возрастом в белковых молекулах стекловидного тела происходят инволюционные процессы, точные механизмы которого детально не изучены.

Когда протеогликан витрозин изменяется и теряет часть своих углеводных цепей, его способность удерживать в связанном состоянии воду снижается. Потерявшие часть воды фибриллы становятся видимыми. Именно их чаще всего замечает человек, жалующийся на плавающие помутнения. Они лучше всего видны если смотреть одним глазом на светлый фон. При обращении к врачу с такими жалобами, пациент чаще всего слышит диагноз «деструкция стекловидного тела».

Интересно, что при взгляде на голубое небо можно также увидеть быстро перемещающиеся полупрозрачные точки. Они не имеют отношения к изменениям стекловидного тела и абсолютно безопасны. Таким образом человек видит белые кровяные тельца (лейкоциты), текущие с кровью по капиллярам сетчатки.

Однако на этом возрастные изменения стекловидного тела не заканчиваются. Неспособность белкового матрикса связывать воду приводит к уменьшению стекловидного тела в объеме. Оно начинает сжиматься и часто происходит его отслоение от стенок глазного яблока (от сетчатки глаза). Развивается так называемая отслойка стекловидного тела. Это достаточно быстрый процесс, занимающий от нескольких дней до нескольких недель. Сам по себе он не опасен, но сопровождается резким увеличением количества плавающих помутнений, иногда молниями и вспышками. Примерно в 2% случаев отслойка стекловидного тела происходит не полностью и в местах сохраняющегося контакта стекловидного тела с сетчаткой возникает натяжение (тракция). Оно может приводить к очень опасному осложнению – разрыву и отслойке (отслоению) сетчатки. Этому способствуют физические нагрузки.

Деструкция стекловидного тела при близорукости

Аналогичные процессы происходят и у молодых людей с близорукостью. При близорукости глазное яблоко увеличивается в длину. Однако объем стекловидного тела остается прежним. Это приводит к натяжению и частичному разрушению фибрилл стекловидного тела, его отслойке и появлению плавающих помутнений.

современные подходы к лечению – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

doi: 10.18484/2305-0047.2018.4.482

А.В. ДОГА, Д.А. БУРЯКОВ, Б.А. НОРМАЕВ

плавающие помутнения стекловидного тела: современные подходы к лечению

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс

«Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н.Федорова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, российская Федерация

Помутнения стекловидного тела — это структурные изменения стекловидного тела, при которых образуются уплотненные образования, экранирующие свет, отбрасывающие тень на сетчатку и снижающие качество жизни и зрения пациентов.

Статья посвящена анализу современных представлений об анатомии и физиологии стекловидного тела, этиологии и патогенезу изменений его структуры, комплексу современных методов визуализации, диагностике помутнений стекловидного тела, оценке качества зрения у пациентов с плавающими помутнениями, а также анализу подходов к лечению данного заболевания, описанных в литературе. В настоящее время не существует единого мнения по поводу наиболее оптимальных методов диагностики и лечения помутнений стекловидного тела. В большинстве случаев пациентам предлагается динамическое наблюдение. Эффективность консервативной терапии не доказана, что обуславливает необходимость поиска альтернативных методов лечения пациентов. Анализ публикаций других авторов по лечению данной патологии свидетельствует о том, что существующие на сегодняшний день хирургические и лазерные методики воздействия на помутнения стекловидного тела являются весьма эффективными, но в то же время имеют свои особенности и ограничения, в связи с чем требуется дальнейшее их совершенствование, повышение эффективности и безопасности.

Ключевые слова: плавающие помутнения стекловидного тела, стекловидное тело, YAG-лазерный витре-олизис, качество жизни, анкетирование, заболевания глаз

Vitreous floaters are the structural changes of the vitreous body accompanied by formation of vitreous collagen conglomerates that result in light scattering, umbra formation towards the retina and reducing of patients’ life quality and vision quality.

This article is devoted to modern aspects of the anatomy and physiology of the vitreous body, the etiology and pathogenesis of its structure changes, modern imaging and diagnostic techniques of vitreous floaters, assessment of vision quality in patients with vitreous floaters and treatment approaches based on the literature review. At the moment there is no universal solution to the problem of vitreous floaters treatment. In most cases, dynamic observation is proposed to patients. The efficacy of the conservative therapy has not been proven and the elaboration of alternative treatment methods is needed. The analysis of other authors’ publications concerning this pathology treatment testifies to the fact, that current surgical and laser techniques are highly effective but at the same time they have a number of limitations and peculiarities, therefore a further investigation of efficacy and safety issues is required.

Keywords: vitreous floaters, vitreous body, YAG-laser vitreolysis, quality of life, questionnaire, eye diseases

Novosti Khirurgii. 2018 Jul-Aug; Vol 26 (4): 482-490 Floaters of the Vitreous Body: Modern Approaches to Treatment A.V. Doga, D.A. Buryakov, B.A. Normaev

Введение Цель. Проанализировать современные

данные об анатомии и физиологии стекловидного тела, ключевых аспектах этиопатогенеза и диагностики помутнений стекловидного тела, а также эффективности различных способов лечения.

Анатомия стекловидного тела

Стекловидное тело (СТ) — это высокогидрофильный гель, который примерно на 98% состоит из воды и на 2% — из гликозаминоглика-нов, коллагеновых белков и других структурных элементов [2]. Коллаген и гиалуроновая кислота

(8)

imM

Наличие плавающих «мушек» перед глазами является в настоящее время довольно частой причиной обращения к офтальмологу. В большинстве случаев данная симптоматика связана с тем, что в стекловидном теле формируются плавающие помутнения, представляющие собой изменение структуры и прозрачности стекловидного тела, а также его отделение от внутренних слоев сетчатки. По мнению B.F. Webb et al. [1], плавающие помутнения стекловидного тела (ПСТ) выявляются у 76% пациентов, а 33% связывают с ними снижение остроты зрения.

(ГК) являются основными компонентами СТ. Коллагеновые волокна образуют матрикс, который является остовом структуры стекловидного тела. Молекулы гиалуроновой кислоты в совокупности с другими компонентами заполняют свободные пространства коллагеновой сети и поддерживают молекулы коллагена в обособленном состоянии. Существует предположение, что одноименные заряды ГК отталкиваются друг от друга и расправляют коллагеновую матрицу. Изменение заряда, потеря или вымывание молекул приводит к изменению первоначальной структуры и агрегации волокон. СТ в норме абсолютно прозрачно, что достигается за счет строго определенного строения молекул веществ, входящих в его состав. Под воздействием различных факторов эти молекулы могут распадаться на фрагменты, изменяется конфигурация и взаимоотношение компонентов, что ведет к потере молекул гиалуроновой кислоты, агрегации кол-лагеновых волокон и образованию плавающих помутнений [3, 4].

Исследования по изучению структуры стекловидного тела предпринимались с XIX века. S.W. Duke-Elder предполагал, что СТ представляет собой сплетение волокон [5]. G. Eisner считал, что стекловидное тело сформировано особыми структурными компонентами — трактами [6]. Эти образования состоят из плотно упакованных коллагеновых пластинок. К ним относятся: ретролентальный, передний цили-арный, задний цилиарный, преретинальный тракты [6]. Кортикальными слоями стекловидного тела обычно обозначают уплотненные кол-лагеновые волокна по периферии СТ, которые прилежат и имеют непосредственную связь с внутренней поверхностью сетчатки. Некоторые авторы ее называют гиалоидной мембраной. В этой зоне отмечается относительно высокая концентрация коллагена и низкая концентрация гиалуроновой кислоты, что формирует более плотную структуру стекловидного тела [7].

прочность прикрепления СТ к сетчатке зависит от топографического расположения. наиболее плотным местом прикрепления стекловидного тела является базис СТ. в этой зоне коллагеновые фибриллы выстраиваются перпендикулярно сетчатке, проникают сквозь дефекты внутренней пограничной мембраны (впм) и связываются с нейроглией сетчатки, формируя достаточно сильную адгезию [8]. прочность витреоретинальной адгезии выше в тех местах, где отмечается небольшая толщина коры СТ и внутренней пограничной мембраны. К ним относится перипапиллярная и маку-лярная зоны, а также участки по ходу сосудов сетчатки [9, 10].

Существенный вклад в изучение структуры стекловидного тела внесли J.G.F. Worst и L.I. Los [11]. В ходе контрастирования аутопсий -ного материала было выявлено, что СТ имеет несколько иное от описанного ранее строение и включает в себя цистерны (ретроцилиарные, петалиформные, экваториальные), каналы (лентико-макулярный, оптико-цилиарный, соединительный), сумки (премакулярную, препапиллярную) [11]. В исследованиях Н.М. Кислициной с соавт. была выявлена обособленная анатомическая многослойная структура в передних отделах стекловидного тела, тесно связанная с задней капсулой хрусталика. Это позволило авторам предположить наличие ранее не описанной ретролентикулярной сумки [12].

Этиология и патогенез плавающих помутнений стекловидного тела

Стекловидное тело в норме при рождении имеет однородную структуру, что подтверждается целым рядом работ, однако в процессе развития в СТ происходят дегенеративные процессы в виде разобщения структурных компонентов, особенно выраженные при миопии [3, 4, 10, 13]. Термином «синерезис» стекловидного тела принято называть процесс диссоциации коллагеновых волокон с молекулами ГК, в ходе которого происходят агрегация фибрилл и образование более крупных волокон, способных рассеивать свет с образованием теней на сетчатке [4, 10]. При дальнейшем прогрессировании вокруг конденсированных нитей протекает противоположный процесс — «синхазис». Он заключается в формировании оптически пустых пространств, заполненных внутриглазной жидкостью, которые способствуют коллапсу стекловидного тела [3, 14]. Еще одной причиной уменьшения объема СТ является потеря молекул гиалуроновой кислоты и изменение их заряда, так как при этом происходит потеря связанных с ними молекул воды [3]. С течением времени снижается прочность связи задней гиалоидной мембраны с ВПМ сетчатки, что в совокупности с прогрессированием коллапса стекловидного тела приводит к его задней отслойке с формированием в проекции диска зрительного нерва кольца Вейса [14]. Данные изменения приводят к формированию помутнений стекловидного тела (ПСТ).

По характеру возникновения ПСТ подразделяются на первичные и вторичные. Первичные помутнения стекловидного тела связаны с физиологическими процессами дегенерации самого СТ, включающими изменения его структуры (синхазис и синерезис) и ослабление связи

с сетчаткой [4]. Природа вторичных помутнений не имеет связи с изменениями стекловидного тела. Как правило, вторичные ПСТ состоят из экзогенных молекул и клеток. Наиболее частой природой вторичных помутнений являются интравитреальные кровоизлияния, вызванные тракционным повреждением ретинальных сосудов вследствие отслойки ст, наличием очагов плоскостной и ретино-витреальной не-оваскуляризации, а также других сосудистых патологий сетчатки, опухолей и травм глазного яблока [15, 16].

При воспалительных заболеваниях и опухолях глаза в стекловидном теле повышается концентрация клеточных элементов с последующей их агрегацией в конгломераты и появлением жалоб на плавающие пятна перед глазами [17].

Иногда причиной жалоб на внезапное появление плавающего пятна перед глазом является дырчатый разрыв сетчатки с формированием крышечки, которая смещается в оптическую зону [18]. Теоретически причиной вторичных ПСТ также могут быть остатки силиконового масла, перфторорганических соединений, пузырьки газа, а также интравитреальные имплан-таты, насыщенные лекарственными препаратами. В ряде случаев в качестве ПСТ определяется астероидный гиалоз — накопление пирофосфата кальция в виде сфер золотисто-желтого цвета. Данное явление зачастую оказывает минимальное влияние на субъективные ощущения [19]. Существует мнение, что наличие у данного типа помутнений ровной и гладкой поверхности позволяет минимизировать светорассеивание и потому не оказывает существенного влияния на зрение. Напротив, шероховатая и неровная поверхность плавающего помутнения стекловидного тела вызывает значительное рассеивание света внутри глаза, что снижает качество зрения [20].

Методы визуализации помутнений стекловидного тела

Визуализация плавающих помутнений представляет определенные трудности, так как при офтальмоскопии не всегда возможно идентифицировать помутнения в стекловидном теле [20].

Стандартным методом диагностики СТ является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее оценить локализацию ПСТ, их плотность и объем. В частности, УЗИ высокоинформативно при задней отслойке стекловидного тела и формировании кольца Вейса [3, 20]. Однако основной нерешенной проблемой является количественная ультразвуковая характеристика помутнений, а также проблема

стандарта в протоколе исследования ПСТ. УЗИ несет большую практическую ценность в оценке расстояния от плавающего помутнения до сетчатки и хрусталика. По данным ряда авторов, безопасным значением является 3 мм и более [21, 22, 23].

Сканирующая лазерная офтальмоскопия (СЛО) и оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки дают возможность более точно визуализировать помутнения стекловидного тела и документировать их. СлО позволяет оценить площадь, интенсивность, локализацию теней и полутеней, отбрасываемых ПСТ на сетчатку. ОКТ дает качественную и количественную оценку ПСТ, однако данный метод применим только к помутнениям, расположенным вблизи сетчатки [24].

Методы оценки качества зрения

Важное значение имеет изучение влияния ПСТ на субъективные ощущения и качество жизни пациентов. По мнению A.M. Wagle, уровень жалоб некоторых пациентов с помутнениями стекловидного тела сопоставим или даже более выражен, чем при возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, глаукоме и сердечно-сосудистых заболеваниях [25]. Для оценки субъективных ощущений используются специальные тест-опросники. Рядом авторов показана возможность их эффективного применения у пациентов с ПСТ [20, 26]. При этом в данных исследованиях применялись как стандартизированные, так и нестандар-тизированные анкеты, что затрудняет анализ полученных результатов. Тем не менее, была показана возможность применения специального нестандартизированного тест-опросника для оценки субъективного качества зрения, учитывающего специфические жалобы пациентов с ПСТ, который показал свою эффективность при сравнительном изучении качества зрения до и после лазерного витреолизиса [27].

С учетом высоких исходных зрительных функций у большинства пациентов, необходимо применение более чувствительных методов диагностики. Рядом авторов выявлено статистически значимое снижение контрастной чувствительности у пациентов с помутнениями СТ по сравнению со здоровыми добровольцами сходного возраста [13].

Одним из первых методов оценки кон-транстной чувствительности (КЧ) является исследование при помощи стандартных таблиц Pelli-Robson [28]. К достоинствам метода можно отнести его доступность, а также простоту использования. Тем не менее, узкий спектр диа-

гностических возможностей ограничивает его применение. Еще одним способом оценки КЧ является исследование на приборе-видеотестере «0ptec-6500» (Stereo Optical, США). При обследовании пациенту предъявляются паттерны в виде «решетки» с различной пространственной частотой, убывающей контрастностью в различных положениях. Прибор позволяет исследовать КЧ с созданием мезопических и фототопических условий, с дополнительным засветом и без него. Аппарат также имеет дополнительные возможности оценки остроты зрения, цветового зрения и стереопсиса, что дает более полную характеристику субъективных зрительных функций пациента [29].

Наряду с вышеперечисленными методиками, в 1985 году M. Bach во Фрайбургском институте разработал способ измерения КЧ при помощи компьютерной программы Freiburg Visual Acuity and Contrast Test (FrACT). Исследование заключается в предъявлении пациенту на мониторе компьютера колец Ландольта с убывающей контрастностью в восьми различных положениях [30]. Данный метод обладает достаточно высокой воспроизводимостью — 92,1% [31, 32]. В ходе клинических исследований была показана его эффективность в оценке контрастной чувствительности [13, 20]. Следует отметить, что еще одним достоинством FrACT является возможность индивидуальных настроек под размеры монитора и помещения, в котором проводится исследование [30]. По результатам недавних исследований было выявлено, что измерение контрастной чувствительности с применением FrACT-теста позволяет отметить достоверное улучшение субъективного качества зрения после YAG-лазерного лечения ПСТ [27, 33]. Таким образом, FrACT в силу простоты и скорости выполнения исследования может быть перспективным для оценки функционального состояния и эффективности проведенного лечения пациентов с ПСТ.

J. Mamou в своем исследовании удалось произвести количественную оценку ПСТ, результаты которой имели корреляционную связь с данными КЧ и стандартизированных тест-опросников [20].

Исследование A.M. Waggle показало, что с течением времени адаптации к плавающим помутнениям не происходит, что обуславливает необходимость активной тактики ведения таких пациентов [25].

Методы лечения помутнений стекловидного тела

Консервативное лечение ПСТ является

наиболее распространенным методом. В настоящее время существует множество препаратов растительного происхождения, механизм действия которых, как считается, связан с селективной абсорбцией молекул коллагена и фибрина, формирующих ПСТ [21]. Однако, эффективность подобных препаратов вызывает определенные сомнения, отсутствуют данные об их накоплении в ст в достаточной концентрации и избирательности воздействия на агрегаты коллагеновых волокон.

Одним из нехирургических подходов к лечению ПСТ является фармакологический ви-треолизис. Опыт применения фармакологических препаратов насчитывает около 20 лет [21]. Тем не менее, недостаточно данных получено по оценке изменений формы и размеров помутнений стекловидного тела до и после лечения. Клинические исследования по применению Окриплазмина продемонстрировали эффективность и безопасность препарата в лечении витреомакулярного тракционного синдрома, что теоретически может быть использовано для лечения ПСТ [34, 35]. Таким образом, фармакологический витреолизис представляется перспективным методом лечения ПСТ, однако метод требует дальнейшего изучения.

На сегодняшний день из существующих хирургических методов лечения ПСТ применяются два подхода: витрэктомия и УЛО-лазерный витреолизис.

Витрэктомия является наиболее радикальным методом лечения, который позволяет удалить стекловидное тело с имеющимися помутнениями и тем самым достигнуть высоких клинико-функциональных результатов. По данным ряда исследований, эффективность витрэктомии составляет 83,3-93,3% [13, 26, 36, 37]. Тем не менее, данный вид лечения в силу своего инвазивного характера имеет риск развития ряда осложнений, наиболее частым из которых является развитие катаракты в послеоперационном периоде, по данным различных авторов, ее частота составляет от 22,5% до 50% [26, 36]. Реже встречаются разрывы и регматогенные отслойки сетчатки (в 16,3% и 10,9% случаев соответственно) [13, 20, 26, 36, 37]. Кроме того, возможно развитие эндоф-тальмита, который является наиболее грозным осложнением витреальной хирургии, однако его вероятность составляет около 0,018-0,23% [38].a3epbi уже более 30 лет применяются в офтальмологической практике [21]. Основной областью применения данных лазеров является патология переднего отрезка глаза. При этом, в силу технических особенностей первых моделей YAG-лазерных установок, которые обладали малым углом конвергенции лучей и большим диаметром пятна (что обуславливало необходимость повышения энергии импульса и, как следствие, увеличивало риск развития осложнений), воздействие в полости стекловидного тела было затруднительным [22, 39, 40].

Тенденция к широкому применению YAG-лазеров при лечении ПСТ наметилась только в последние годы. Это связано с отсутствием на сегодняшний день достоверных данных о том, какие изменения в СТ действительно снижают качество зрения и имеет ли место негативное воздействие энергии лазера на строение самого стекловидного тела, сохранность других структур и функций глаза [23].

Следует отметить, что большинство YAG-лазерных установок предназначено для манипуляций на переднем отрезке глазного яблока, таких как рассечение вторичной катаракты и выполнение базальной иридэктомии. При этом смещение осветителя щелевой лампы в сторону от оптической оси не снижает качества визуализации зоны интереса. Напротив, при лазерном воздействии на заднем отрезке глаза требуется строго коаксиальное положение осветителя для полноценной визуализации задней трети стекловидного тела и сетчатки [23].

В то же время имеется ряд технических особенностей лазерных установок, затрудняющих проведение витреолизиса. в частности, в большинстве моделей лазеров при коаксиальном положении осветителя щелевой лампы происходит частичное экранирование лазерного излучения в момент импульса и, как следствие, нарушается супергаусовское распределение энергии. все это обуславливает повышение необходимой энергии импульса для получения «оптического пробоя», что, в свою очередь, увеличивает риск развития осложнений [23].

в настоящее время на офтальмологическом рынке появились новые модели YAG-лазеров, разработанные с учетом описанных выше технических проблем, которые позволяют проводить лечение в строго коаксиальном положении осветителя щелевой лампы, позволяющем использовать более низкие энергетические параметры, повышая тем самым точность и безопасность воздействия без потери качества визуализации [23].

На сегодняшний день в литературе имеется ограниченное количество публикаций о применении лазеров в лечении ПСТ, мало работ по изучению безопасности, а также отсутствуют единые критерии эффективности лечения. Исследователи использовали различные энергетические параметры и методики проведения витреолизиса. Так, Y.M. Delaney et al. применяли энергию импульса 1,2 мДж на расстоянии до сетчатки 2 мм [37], в отличие от других исследователей, которые использовали более высокие энергетические параметры, но на большем отдалении от сетчатки. D. Aron-Rosa и W.F. Tsai считали допустимым расположение ПСТ от сетчатки на расстоянии при с использованием энергии импульса до 10-15 мДж не менее 4 мм [41]. Следует отметить, что ни в одной из публикаций не дается описания способа определения расстояния ПСТ до структур глаза. Среди исследователей нет общего мнения относительно способа оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса, что делает результаты неоднородными и затрудняет их интерпретацию. Большинство авторов отмечали динамику зрительных функций по субъективным ощущениям пациента. Y.M. Delaney et al. [37] применяли нестандартизированные тест-опросники, в отличие от них D. Aron-Rosa основывалась на данных офтальмоскопии. H.L. Little и R.L. Jack критерием эффективности считали повышение остроты зрения на 2 и более строчек, в связи с чем не получили улучшения со стороны органа зрения [39].

Следует отметить, что эффективность и необходимая степень лазерного воздействия (количество импульсов и суммарная энергия за сеанс) зависят от исходного типа ПСТ (структуры), его размеров и плотности [33].

из осложнений лазерного витреолизиса в литературе описываются единичные случаи интраретинальных кровоизлияний, повреждений сетчатки, повреждений задней капсулы на-тивного хрусталика, транзиторного повышения внутриглазного давления и передних увеитов [37, 41, 42]. Часть осложнений связана с тем, что некоторые ПСТ представляли собой мембраны и шварты, фиксированные к сетчатке, в связи с чем проведение лазерного витреолизиса усиливало тракционное воздействие [42]. Тем не менее, общее количество осложнений в ходе YAG-лазерного воздействия довольно мало и составляет менее 0,1% [21].

в русскоязычной литературе сообщается об опыте применения лазерного витреолизиса для лечения посттравматического и диабетического гемофтальма, с эффективностью до 73,3% на фоне консервативного лечения. Эффектив-

ность методики авторы оценивали по снижению плотности плавающих помутнений по данным ультразвукового исследования [43, 44]. Также существуют работы, в которых сообщается об эффективности лазерного витреолизиса в лечении увеитов с образованием воспалительных инфильтратов ввиду отсутствия эффективности медикаментозной монотерапии. Авторы отмечают улучшение остроты зрения пациентов на 1-4 строчки в 66,6% случаев на фоне консервативного лечения [45].

Стоит отметить, что на сегодняшний день в доступной литературе недостаточно данных, касающихся изучения безопасности УЛО-лазерного витреолизиса. Также отсутствуют единые критерии оценки эффективности лечения, в том числе в зависимости от исходного типа помутнений. не определены показания и противопоказания к данной процедуре [23].

Для оценки безопасности лазерного воздействия в стекловидном теле помимо офтальмоскопии и контроля внутриглазного давления было предложено применение метода компьютерной микропериметрии. В ходе исследования было отмечено отсутствие образования лазер-индуцированных скотом в центральном поле зрения, что свидетельствует об интактности сетчатки после проведения УЛО-лазерного витреолизиса [27]. Тем не менее, необходимо проведение дальнейших исследований в данном направлении.

Заключение

Важность точной диагностики и совершенствования современных методов лечения помутнений стекловидного тела обусловлена высоким уровнем субъективных жалоб пациентов и их потребностью в высоком качестве зрения. Отсутствие общепринятых стандартов диагностики органа зрения при ПСТ, оценки их влияния на зрительные функции представляет определенные трудности при выборе необходимого метода лечения пациентов. Разработка алгоритма обследования пациентов с применением современных методов несомненно представляется одной из важнейших задач.

Анализ имеющихся на сегодняшний день исследований в данном направлении свидетельствует о тенденции к выбору активной и неинвазивной тактики лечения ПСТ. С учетом совершенствования лазерных установок и развития диагностических методов оценки анатомо-функционального состояния глаза в настоящее время имеются все предпосылки к широкому распространению №:УЛО — лазерного витреолизиса в клинической практике.

Финансирование

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований Национального медицинского исследовательского центра Межотраслевого научно-технического комплекса.«Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.

ЛИТЕРАТУРА

1. Webb BF, Webb JR, Schroeder MC, North CS. Prevalence of vitreous floaters in a community sample of smartphone users. Int J Ophthalmol. 2013 Jun 18;6(3):402-5. doi: 10.3980/j.issn.2222-3959.2013.03.27. Print 2013.

2. Reardon AJ, Le Goff M, Briggs MD, McLeod D, Sheehan JK, Thornton DJ, Bishop PN. Identification in vitreous and molecular cloning of opticin, a novel member of the family of leucine-rich repeat proteins of the extracellular matrix. JBiolChem. 2000;275(3):2123-29. doi: 10.1074/jbc.275.3.2123

3. Насникова ИЮ, Харлап СИ, Круглова ЕВ. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты: клин рук. Москва: РАМН; 2004. 156 с.

4. Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225(2):89-93. doi: 10.1007/BF02160337

5. Sebag J. To see the invisible: the quest of imaging vitreous. In: Meyer CH, ed. Vital Dyes in Vitreoreti-nal Surgery. Dev Ophthalmol. Basel: Karger; 2008;42. р. 5-28. http://www.vmrinstitute.com/wp-content/ uploads/2013/09/To-See-the-Invisible-2008.pdf

6. Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus. NewYork: Springer Verlag; 1973. 97 p.

7. Theopold H, Faulborn J. Scanning electron microscopic aspects of the vitreous body: technique of preparation. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1980;214(1):33-38. doi: 10.1007/BF00414534

8. Wang J, McLeod D, Henson DB, Bishop PN. Age-dependent changes in the basal retinovitreous adhesion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):1793-800. doi:10.1167/iovs.02-0802

9. Foos RY. Vitreoretinal juncture over retinal vessels. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1977 Dec 31;204(4):223-34. doi: 10.1007/BF00415316

10. Sebag J. Anatomy and pathology of the vitreo-ret-inal interface. Eye. 1992; 6(6):541-52. doi: 10.1038/ eye.1992.119

11. Worst J, Los LI, eds. Cisternal anatomy of the vitreous. New York: Kugler Publication — Amsterdam; 1995. 148 p.

12. Кислицына НМ, Новиков СВ, Колесник СВ, Веселкова МП. Анатомо-топографические особенности передних кортикальных слоев стекловидного тела. Офтальмохирургия. 2017;(1):66-71. doi: https:// doi.org/10.25276/0235-4160-2017-1-66-71

13. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and

retrospective safety profile. Retina. 2014 Jun;34(6):1062-68. doi: 10.1097/IAE.0000000000000065

14. Foos RY, Wheeler NC. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1982 Dec;89(12):1502-12. doi: 10.1016/ S0161-6420(82)34610-2

15. Saxena S, Jalali S, Verma L, Pathengay A. Management of vitreous haemorrhage. Indian J Oph-thalmol. 2003;51(2): 189-96. http://www.ijo.in/text. asp?2003/51/2/189/14702

16. Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(1):3-39. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0039-6257(97)84041-6

17. Coupland SE. The pathologist’s perspective on vitreous opacities. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1318-29. doi: 10.1038/eye.2008.31

18. Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evolution and complications of its early stages. Am J Oph-thalmol. 2010 Mar;149(3):371-82.e1. doi: 10.1016/j. ajo.2009.11.022

19. Kador PF, Wyman M. Asteroid hyalosis: pathogenesis and prospects for prevention. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1278-85. doi: 10.1038/eye.2008.35

20. Mamou J, Wa CA, Yee KM, Silverman RH, Ketterling JA, Sadun AA, Sebag J. Ultrasound-based quantification of vitreous floaters correlates with contrast sensitivity and quality of life. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jan 22;56(3):1611-17. doi: 10.1167/iovs.14-15414

21. Karickhoff JR, ed. Laser treatment of eye floaters. Washington: Washington medical publishing; 2005. 203 p.

22. Tsai WF, Chen YC, Su CY. Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser. Br J Ophthalmol. 1993 Aug;77(8):485-88. doi: 10.1136/bjo.77.8.485

23. Педанова ЕК, Крыль ЛА, Качалина ГФ. Первые результаты YAG-лазерного витреолизиса на установке Ultra Q Reflex. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2016;(1):179-81. http://www.eyepress. ru/article.aspx?20114

24. Schwartz SG, Flynn HW Jr, Fisher YL. «Floater scotoma» demonstrated on spectral-domain optical coherence tomography and caused by vitreous opacifica-tion. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013 Jul-Aug;44(4):415-18. doi: 10.3928/23258160-20130715-14

25. Wagle AM, Lim WY, Yap TP, Neelam K, Au Eong KG. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jul;152(1):60-65.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.026

26. de Nie KF, Crama N, Tilanus MA, Klevering BJ, Boon CJ. Pars plana vitrectomy for disturbing primary vitreous floaters: clinical outcome and patient satisfaction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013 May;251(5):1373-82. doi: 10.1007/s00417-012-2205-3

27. Дога АВ, Педанова ЕК, Клепинина ОБ, Буря-ков ДА, Нормаев БА. Анализ функциональных показателей у пациентов с помутнениями стекловидного тела после YAG — лазерного витреолизиса. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2017;(1):73-77. http://www.eyepress.ru/article.aspx?23279

28. Elliott DB, Sanderson K, Conkey A. The reliability of the Pelli-Robson contrast sensitivity chart. Ophthalmic Physiol Opt. 1990 Jan;10(1):21-24. doi: 10.1111/j.1475-1313.1990.tb01100.x

29. Hohberger B, Laemmer R, Adler W, Juene-mann AG, Horn FK. Measuring contrast sensitivity in normal subjects with 0PTEC 6500: influence of age and glare. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Dec;245(12):1805-14. doi: 10.1007/s00417-007-0662-x

30. Bach M. The Freiburg Visual Acuity Test — automatic measurement of visual acuity. Optom Vis Sci. 1996 Jan;73(1):49-53. doi: 10.1007/s00417-006-0474-4

31. Tan JC, Spalton DJ, Arden GB. The effect of neodymium: YAG capsulotomy on contrast sensitivity and the evaluation of methods for its assessment. Ophthalmology. 1999 Apr;106(4):703-9. doi:10.1016/S0161-6420(99)90154-9

32. Woods RL, Tregear SJ, Mitchell RA. Screening for ophthalmic disease in older subjects using visual acuity and contrast sensitivity. Ophthalmology. 1998 Dec; 105(12):2318-26. doi:10.1016/S0161-6420(98)91235-0

33. Нормаев БА, Дога АВ, Буряков ДА, Клепинина ОБ. Сравнительная оценка энергетических параметров YAG-лазерного воздействия при лечении различных типов помутнений стекловидного тела. Соврем Технологии в Офтальмологии. 2017;(4):153-57. http://www.eyepress.ru/article.aspx?24752

34. Khoshnevis M, Sebag J. Pharmacologic vitreoly-sis with ocriplasmin: rationale for use and therapeutic potential in vitreo-retinal disorders. BioDrugs. 2015 Apr;29(2):103-12. doi: 10.1007/s40259-015-0120-y

35. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, Kampik A, Pakola S, Haller JA. Enzymatic vitreolysis with ocri-plasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med. 2012; 367(7): 606-15. doi:10.1056/NEJ-Moa1110823

36. Tan HS, Mura M, Lesnik 0berstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-98. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.005

37. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye (Lond). 2002 Jan;16(1):21-26. doi: 10.1038/sj.eye.6700026

38. Kunimoto DY, Kaiser RS; Wills Eye Retina Service. Incidence of endophthalmitis after 20-and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2133-7. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.009

39. Little HL, Jack RL. Q-switched neodymium: YAG laser surgery of the vitreous. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(3):240-46. doi: 10.1007/ BF02143063

40. Vandorselaer T, Van De Velde F, Tassignon MJ. Eligibility criteria for Nd-YAG laser treatment of highly symptomatic vitreous floaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001;(280):15-19. http://lnx.miodesopsie.it/ miodesopsie_php/Docs/Taussignon.pdf

41. Aron-Rosa D, Greenspan DA. Neodymium:YAG laser vitreolysis. Int Ophthalmol Clin. 1985 Fall;25(3):125-34.

42. Fankhauser F, Kwasniewska S, van der Zypen E. Vitreolysis with the Q-switched laser. Arch Ophthalmol. 1985 Aug; 103(8): 1166-71. doi:10.1001/ar-chopht.1985.01050080078025

43. Алиева НИ, Касимов ЭМ. Оценка эффективности лечения диабетического гемофтальма. Офтальмология. 2013;(3):21-24. http://www.oftalmologiya.az/ journal/articles/2013/13/21-25.pdf

44. Иванов АН. Создание оптимальных условий методом NdYAG-лазерной деструкции перед витрэк-томией. Вестн Оренбург гос ун-та. 2014;(12):140-42. http://vestnik.osu.ru/2014_12/34.pdf

45. Иванов АН, Танковский ВЭ, Мизерова ОВ. YAG — лазерная деструкция экссудата в передней камере с артифакией и YAG — лазерный витреоли-зис у больных с увеитами. Вестн Оренбург Гос Унта. 2013; (4):102-4. http://vestnik.osu.ru/2013_4/26.pdf

REFERENCES

3. Nasnikova Ilu, Kharlap SI, Kruglova EV. Pro-stranstvennaia ul’trazvukovaia diagnostika zabolevanii glaza i orbity: klin ruk. Moscow: RAMN; 2004. 156 p. (in Russ.)

4. Sebag J. Age-related changes in human vitreous structure. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1987;225(2):89-93. doi: 10.1007/BF02160337

5. Sebag J. To see the invisible: the quest of imaging vitreous. In: Meyer CH, ed. Vital Dyes in Vitreoreti-nal Surgery. Dev Ophthalmol. Basel: Karger; 2008;42. p. 5-28. http://www.vmrinstitute.com/wp-content/ uploads/2013/09/To-See-the-Invisible-2008.pdf

6. Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus. NewYork: Springer Verlag; 1973. 97 p.

8. Wang J, McLeod D, Henson DB, Bishop PN. Age-dependent changes in the basal retinovitreous adhesion. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):1793-800. doi:10.1167/iovs.02-0802

9. Foos RY. Vitreoretinal juncture over retinal vessels. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1977 Dec 31;204(4):223-34. doi: 10.1007/BF00415316

10. Sebag J. Anatomy and pathology of the vitreo-ret-inal interface. Eye. 1992; 6(6):541-52. doi: 10.1038/ eye.1992.119

11. Worst J, Los LI, eds. Cisternal anatomy of the vitreous. New York: Kugler Publication — Amsterdam; 1995. 148 p.

12. Kislitsyna NM, Novikov SV, Kolesnik SV, Vesel-kova MP. Anatomical and topographical features of anterior vitreous cortex. Oftal’mokhirurgiia. 2017;(1):66-71. doi: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2017-1-66-71 (in Russ.)

13. Sebag J, Yee KM, Wa CA, Huang LC, Sadun AA. Vitrectomy for floaters: prospective efficacy analyses and retrospective safety profile. Retina. 2014 Jun;34(6):1062-68. doi: 10.1097/IAE.0000000000000065

14.Foos RY, Wheeler NC. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1982 Dec;89(12):1502-12.

doi: 10.1016/S0161-6420(82)34610-2

15. Saxena S, Jalali S, Verma L, Pathengay A. Management of vitreous haemorrhage. Indian J Ophthalmol. 2003;51(2): 189-96. http://www.ijo.in/text. asp?2003/51/2/189/14702

16. Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(1):3-39. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0039-6257(97)84041-6

17. Coupland SE. The pathologist’s perspective on vitreous opacities. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1318-29. doi: 10.1038/eye.2008.31

18. Johnson MW. Posterior vitreous detachment: evo-

lution and complications of its early stages. Am J Ophthalmol. 2010 Mar;149(3):371-82.e1. doi: 10.1016/j. ajo.2009.11.022

19. Kador PF, Wyman M. Asteroid hyalosis: pathogenesis and prospects for prevention. Eye (Lond). 2008 0ct;22(10):1278-85. doi: 10.1038/eye.2008.35

21. Karickhoff JR, ed. Laser treatment of eye floaters. Washington: Washington medical publishing; 2005. 203 p.

22. Tsai WF, Chen YC, Su CY. Treatment of vitreous floaters with neodymium YAG laser. Br J Ophthalmol. 1993 Aug;77(8):485-88. doi: 10.1136/bjo.77.8.485

23. Pedanova EK, Kryl’ LA, Kachalina GF. Per-vye rezul’taty YAG-lazernogo vitreolizisa na ustanovke Ultra Q Reflex. Sovrem Tekhnologii v Oftal’molo-gii. 2016;(1):179-81. http://www.eyepress.ru/article. aspx?20114. (in Russ.)

25. Wagle AM, Lim WY, Yap TP, Neelam K, Au Eong KG. Utility values associated with vitreous floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jul;152(1):60-65.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.026

27. Doga AV, Pedanova EK, Klepinina OB, Buria-kov DA, Normaev BA. Analiz funktsional’nykh poka-zatelei u patsientov s pomutneniiami steklovidnogo tela posle YAG — lazernogo vitreolizisa. Sovrem Tekhnologii v Oftal’mologii. 2017;(1):73-77. http://www.eyepress. ru/article.aspx?23279. (in Russ.)

28.Elliott DB, Sanderson K, Conkey A. The reliability of the Pelli-Robson contrast sensitivity chart. Ophthalmic Physiol Opt. 1990 Jan;10(1):21-24. doi: 10.1111/ j.1475-1313.1990.tb01100.x

29. Hohberger B, Laemmer R, Adler W, Juene-mann AG, Horn FK. Measuring contrast sensitivity in normal subjects with OPTEC 6500: influence of age and glare. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007 Dec;245(12):1805-14. doi: 10.1007/s00417-007-0662-x

30. Bach M. The Freiburg Visual Acuity Test — automatic measurement of visual acuity. Optom Vis Sci. 1996 Jan;73(1):49-53. doi: 10.1007/s00417-006-0474-4

33. Normaev BA, Doga AV, Buriakov DA, Klepini-na OB. Sravnitel’naia otsenka energeticheskikh para-metrov YAG-lazernogo vozdeistviia pri lechenii razli-chnykh tipov pomutnenii steklovidnogo tela. Sovrem Tekhnologii v Oftal’mologii. 2017;(4): 153-57. http://

www.eyepress.ru/article.aspx724752 (in Russ.)

34. Khoshnevis M, Sebag J. Pharmacologic vitreolysis with ocriplasmin: rationale for use and therapeutic potential in vitreo-retinal disorders. BioDrugs. 2015 Apr;29(2):103-12. doi: 10.1007/s40259-015-0120-y

36. Tan HS, Mura M, Lesnik Oberstein SY, Bijl HM. Safety of vitrectomy for floaters. Am J Ophthalmol. 2011 Jun;151(6):995-98. doi: 10.1016/j.ajo.2011.01.005

37. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd:YAG vitreolysis and pars plana vitrectomy: surgical treatment for vitreous floaters. Eye (Lond). 2002 Jan;16(1):21-26. doi: 10.1038/sj.eye.6700026

38. Kunimoto DY, Kaiser RS; Wills Eye Retina Service. Incidence of endophthalmitis after 20-and 25-gauge vitrectomy. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2133-7. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.009

39. Little HL, Jack RL. Q-switched neodymium: YAG laser surgery of the vitreous. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(3):240-46. doi: 10.1007/ BF02143063

40. Vandorselaer T, Van De Velde F, Tassignon MJ. Адрес для корреспонденции

127486, Российская Федерация,

г. Москва, ул. Бескудниковский бульвар, 59А,

Национальный медицинский исследовательский

центр «Межотраслевой научно-технический

комплекс «Микрохирургия глаза»

имени акад. С.Н.Федорова»,

отдел лазерной хирургии сетчатки,

тел.моб. +79651896925,

E-mail: [email protected],

Нормаев Бадма Аркадьевич

Сведения об авторах

Дога Александр Викторович, д.м.н., профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0003-2519-8941 Буряков Дмитрий Анатольевич, к.м.н., младший научный сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0002-4528-1446 Нормаев Бадма Аркадьевич, очный аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки, ФГАУ МНИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0003-3627-2908

Информация о статье

Поступила 3 ноября 2017 г. Принята в печать 7 мая 2018 г. Доступна на сайте 30 август 2018 г.

Eligibility criteria for Nd-YAG laser treatment of highly symptomatic vitreous floaters. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2001;(280):15-19. http://lnx.miodesopsie.it/ miodesopsie_php/Docs/Taussignon.pdf

41. Aron-Rosa D, Greenspan DA. Neodymium:YAG laser vitreolysis. Int Ophthalmol Clin. 1985 Fall;25(3):125-34.

42. Fankhauser F, Kwasniewska S, van der Zypen E. Vitreolysis with the Q-switched laser. Arch Ophthalmol. 1985 Aug; 103(8): 1166-71. doi:10.1001/ar-chopht.1985.01050080078025

43. Alyeva N1, Kasimov EM. Estimation of the efficiency of the treatment of diabetic vitreous hemophthalmos. Oftal’mologiia. 2013;(3):21-24. http://www.oftalmologiya. az/journal/articles/2013/13/21-25.pdf. (in Russ.)

44. Ivanov A.N. Creation of optimal conditions by ND-YAG laser destruction before vitrectomy. Vestn Orenburg gos un-ta. 2014;(12):140-42. http://vestnik. osu.ru/2014_12/34.pdf (in Russ.)

45. Ivanov AN, Tankovskiy VE, Mizerova OV. YAG laser destruction of exudate in anterior chamber with pseudophakia and yaglaser vitreolysis in patients with uveitis. Vestn Orenburg Gos Un-ta. 2013; (4):102-4. http://vestnik.osu.ru/2013_4/26.pdf (in Russ.)

Address for correspondence

127486, The Russian Federation, Moscow, Beskudnikovsky Boul., 59A, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Department of the Retinal Laser Surgery, Tel. mobile +79651896925, e-mail: [email protected], Badma A. Normaev

Information about the authors

Doga Alexander V., MD, Professor, Deputy General Director for Scientific and Clinical Work, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-2519-8941 Buryakov Dmitry A., PhD, Junior Researcher of the Department of the Retinal Laser Surgery, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-4528-1446 Normaev Badma A., Day-Time Post-Graduate Student of the Department of the Retinal Laser Surgery, S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Moscow, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-3627-2908

Article history

Arrived 03 November 2017 Accepted for publication 7 May 2018 Available online 30 August 2018

Плавающие глаза — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач проведет полное обследование глаза, включая его расширение, чтобы лучше видеть заднюю часть глаза и стекловидное тело, чтобы определить причину появления плавающих помутнений.

Лечение

Любая основная причина появления плавающих помутнений, такая как кровотечение из-за диабета или воспаление, будет лечиться. Однако большинство мух в глазах не требуют лечения.Плавающие в глазах глаза могут быть неприятными, и на то, чтобы привыкнуть к ним, может потребоваться время. Как только вы узнаете, что плавающие объекты больше не будут вызывать проблем, вы сможете в конечном итоге игнорировать их или замечать их реже.

Если мухи в глазах ухудшают зрение, что случается редко, вы и ваш глазной врач можете рассмотреть вопрос о лечении. Возможные варианты:

Операция по удалению стекловидного тела. Офтальмолог удаляет стекловидное тело через небольшой разрез (витрэктомия) и заменяет его раствором, чтобы помочь вашему глазу сохранить свою форму.Операция может не удалить все плавающие помутнения, и после операции могут появиться новые. Риски витрэктомии включают кровотечение и разрывы сетчатки.
Использование лазера для нарушения плавучести. Офтальмолог направляет специальный лазер на плавающие объекты в стекловидном теле, которые могут разрушить их и сделать менее заметными. Некоторые люди, прошедшие это лечение, сообщают об улучшении зрения; другие не замечают разницы или почти не замечают ее. Риски лазерной терапии включают повреждение сетчатки, если лазер наведен неправильно.Лазерная хирургия для лечения плавающих помутнений используется нечасто.

Подготовка к приему

Если вас беспокоят помутнения в глазах, запишитесь на прием к врачу, специализирующемуся на заболеваниях глаз (окулисту или офтальмологу). Если у вас возникли осложнения, требующие лечения, вам необходимо обратиться к офтальмологу. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Запишите свои симптомы. Обратите внимание на ситуации, которые увеличивают количество плавающих в глазах, которые вы видите, или случаи, когда вы видите меньше плавающих в глазах.
Список лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые вы принимаете.
Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

Составление списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом. Вот несколько основных вопросов, которые нужно задать тем, кто мочит глаза:

Почему я вижу эти плавающие в глазах глаза?
Они всегда будут там?
Что я могу сделать, чтобы предотвратить повторение новых случаев?
Есть ли лечение?
Можно ли взять с собой брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?
Нужен ли мне повторный прием, и если да, то когда?

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, например:

Когда у вас появились мушки на глазах?
Какой глаз имеет плавающие предметы?
Ваши симптомы были постоянными или случайными?
Заметили ли вы в последнее время увеличение количества плавающих объектов?
Вы видели вспышки света?
Кажется, что-нибудь улучшает или ухудшает ваши симптомы?
Вам когда-нибудь делали операцию на глазах?
Есть ли у вас заболевания, например диабет или высокое кровяное давление?

Авг.28, 2020

Показать ссылки

Факты о поплавках. Национальный глазной институт. http://www.nei.nih.gov/health/floaters/floaters.asp. По состоянию на 14 декабря 2017 г.
Чарльз С. Витреус. В: Общая офтальмология Вона и Эсбери. 19 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компании McGraw-Hill; 2018. http://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 15 декабря 2017 г.
Longo DL, et al., Eds. Заболевания глаз. В: Принципы внутренней медицины Харрисона.19 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: образование McGraw-Hill; 2015. http://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 15 декабря 2017 г.
Tintinalli JE, et al. Неотложные состояния глаз. В: Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие. 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: компании McGraw-Hill; 2016. http://accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 15 декабря 2017 г.

Помутнение стекловидного тела — обзор

Лечение витреоретинального заболевания

Значительное помутнение стекловидного тела, области витреоретинальной тракции или эпиретинальные мембраны иногда возникают у пациентов с тяжелым задним воспалением, и новые методы позволили решить эти проблемы с разумной надеждой успеха.⁶³ Фрагменты хрусталика, оставшиеся после операции по удалению катаракты, могут быть источником продолжающегося воспаления и должны быть немедленно удалены. ⁶⁴ Если помутнения и мембраны являются основным источником ухудшения зрения или если имеется значительная тракционная отслойка сетчатки, то показана витрэктомия без линзэктомии. В целом, хирургическое лечение этих глаз не отличается от такового для глаз с помутнением стекловидного тела или тракцией по другим причинам. В настоящее время витрэктомию часто сочетают с факоэмульсификацией, и, кроме того, растет интерес к использованию аппаратов для витрэктомии 27 калибра, и многие исследования сообщают о хороших результатах.⁶⁵

Значение витрэктомии как терапевтического средства при внутриглазных воспалительных заболеваниях остается дискуссионным. ⁶⁶ Bacskulin и Eckardt ⁶⁸ сообщили, что у 13 детей с увеитом, перенесших витрэктомию отдельно или в сочетании с ленсэктомией, заболевание было легче лечить, и что у некоторых наблюдалось разрешение отека желтого пятна. Мы обнаружили, что витрэктомия полезна для наблюдения за задним полюсом и, таким образом, для наблюдения за течением заболевания, и эта процедура, по-видимому, облегчает проникновение стероидов внутрь глаза.Каплан ⁶⁸ и Ставру и др. ⁶⁹ обнаружили, что в 44% из 43 глаз наблюдалось улучшение течения промежуточного увеита. Bovey et al. ⁷⁰ выполнила витрэктомию, удаление катаракты или и то, и другое на 30 глазах и сообщила об улучшении остроты зрения, но без уменьшения воспалительного процесса; Nolle и Eckardt ⁷¹ также сообщили о тех же результатах у девяти пациентов с мультифокальным хориоретинитом, перенесших витрэктомию. Gutfleisch et al. ⁷² выполнила витрэктомию pars plana в сочетании с интравитреальными инъекциями триамцинолона для лечения CME.CME улучшился у 58% пациентов в течение первых 6 недель, но эффект был временным: у 85% пациентов наблюдалось прогрессирование катаракты и повышение ВГД, наблюдаемое более чем у четверти из 19 пациентов, получавших лечение. В самом деле, небольшое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее витрэктомию (n = 12) с медикаментозной терапией (n = 11) по поводу CME, показало, что в группе витрэктомии CME улучшилась у четырех пациентов, осталась неизменной у семи и ухудшилась у одного. ⁷³ В очень хорошем обзоре 44 серий интервенционных случаев с участием 1575 пациентов Беккер и Дэвис ⁷⁴ обнаружили, что в 39 отчетах после витрэктомии увеитических глаз острота зрения улучшилась в 68% случаев, не изменилась в 20%, и было хуже на 12%.Результаты CME у этих пациентов сократились вдвое. Систематический обзор литературы, проведенный Генри и соавт. Номер ⁷⁵ включал 627 пациентов и 708 глаз, подвергшихся витрэктомии pars plana по поводу увеита, и было обнаружено, что зрение улучшилось в 69% глаз, а доля глаз с CME снизилась с 52% до операции до 37% после операции. Также снизился одновременный прием системных кортикостероидов и иммунодепрессантов. ⁷⁵ Однако отсутствие стандартизации результатов и отчетности, а также отсутствие проспективных данных затрудняют окончательные выводы из этих исследований.

Эпиретинальная мембрана — частое осложнение увеита, встречающееся до 41% увеитических глаз, а промежуточный увеит чаще всего связан с эпиретинальной мембраной по сравнению с другими анатомическими участками. ⁷⁶ Прогноз улучшения зрения после удаления эпиретинальной мембраны хуже для глаз с увеитом, чем для глаз с идиопатическими мембранами. ⁷⁷ Отслоение сетчатки у таких пациентов на удивление не так уж и редко.В одном обзоре 1387 пациентов, ⁷⁸ 43 (46 глаз) имели отслоение сетчатки (3,1% от общего числа). Чаще всего он был связан с панувеитом, а глаза — с инфекционным заболеванием. Увеит был активным почти у половины обследованных пациентов. Кроме того, после восстановления регматогенной отслойки сетчатки с использованием стандартных процедур пломбирования склеры, вероятно, существует более высокий риск пролиферативной витреоретинопатии (PVR) в глазах с продолжающимся хроническим воспалением, поскольку медиаторы воспаления стимулируют пролиферацию фиброзной ткани.Это было замечено у 30% пациентов в исследовании Kerkhoff et al. ⁷⁸ Развитие PVR обычно требует дополнительных операций со снятием мембраны и газожидкостным обменом. После этой процедуры очень важно контролировать воспаление, иначе мембраны могут снова образоваться. ⁷⁸ Однако отчет о небольшой группе пациентов с увеитом с хорошо контролируемым предоперационным воспалением показал, что результаты и частота рецидивов удаления эпиретинальной мембраны у глаз с увеитом были аналогичны таковым для глаз без увеита.⁷⁹

Серозная отслойка является часто встречающейся проблемой при увеите и почти всегда лечится медикаментами. Однако есть упорные случаи, когда терапия может не поддаваться лечению либо по механическим причинам, таким как тракция, либо по неясным причинам. Можно рассмотреть возможность хирургического дренирования, часто с успешной повторной фиксацией. ⁸⁰

Восстановление гигантских разрывов сетчатки, которые могут осложнить вирусный ретинит, например острый некроз сетчатки или цитомегаловирусный ретинит, не всегда лучше всего удается лечить с помощью пломбирования склеры.Сетчатка при этих заболеваниях стала некротизированной, а некоторые области могут быть ишемизированы. Использование высокой пряжки может усилить ишемию, что приведет к неоваскуляризации сетчатки. Альтернативным решением было выполнение витрэктомии pars plana и повторное прикрепление сетчатки с тампонадой газа или силиконовым маслом и лазерной фотокоагуляцией. ⁸¹

Витрэктомия для плавающих объектов — пациенты

Симптомы

Стекловидное тело — это обычно прозрачный гель, который занимает заднюю полость глаза.По мере старения в геле могут появиться помутнения (нечеткие области) и движение, что создает ощущение насекомых или грязи в поле зрения из-за теней, отбрасываемых на сетчатку.

Пациенты могут видеть эти «плавающие объекты», особенно на ярком фоне, таком как голубое небо или белая стена. У многих людей иногда появляются плавающие помутнения, и как только это будет исключено, чтобы исключить разрыв сетчатки , этот симптом можно спокойно игнорировать.

Многие пациенты с плавающими помутнениями обнаруживают, что через несколько месяцев симптомы уменьшаются, и ощущения становятся более терпимыми.Однако у некоторых появляются обширные плавающие помутнения, которые не исчезают.

Причины

Гель стекловидного тела прикрепляется к сетчатке при рождении. В какой-то момент, как естественный процесс старения, стекловидное тело отделяется от сетчатки. Эта отслойка заднего стекловидного тела является наиболее частой причиной плавающих помутнений. Кровь, воспалительные клетки или пигментные клетки также могут накапливаться в полости стекловидного тела (см. Факторы риска) и приводить к появлению плавающих помутнений.

Факторы риска

Существует множество факторов риска появления плавающих помутнений в стекловидном теле, в том числе:

Близорукость
Разрыв сетчатки
Отслойка сетчатки
Внутриглазное воспаление
Кровоизлияние в стекловидное тело
Травма

Предыдущая операция по удалению катаракты может усилить восприятие плавающих помутнений.

Диагностическое тестирование

Помутнение стекловидного тела — причина появления симптоматических помутнений — выявляется при клиническом обследовании с расширением зрачка. Это наиболее ценный и надежный способ наблюдения за плавающими помутнениями, которые видит пациент.

Другие способы оценки плавающих помутнений включают оптическую когерентную томографию (OCT) , , УЗИ B-сканирование, и фотографию сетчатки.

Лечение и прогноз

Решение о лечении основывается на жалобах, симптомах и результатах обследования пациента.Если пациент жалуется на плавающие помутнения, но это не может быть подтверждено клиническим обследованием, необходимость хирургического вмешательства может быть поставлена под сомнение. С другой стороны, у некоторых пациентов наблюдаются серьезные помутнения стекловидного тела, видимые при осмотре, но не имеющие симптомов. Обе эти группы пациентов обычно наблюдаются без вмешательства.

Многих пациентов с легкими помутнениями можно убедить научиться игнорировать это открытие. Заверение врача в том, что плавающие помутнения были оценены и не представляют угрозы для зрения, может быть очень полезным.

Однако у некоторых пациентов помутнение стекловидного тела достаточно серьезное, чтобы рассмотреть возможность его хирургического удаления. К таким случаям относятся случаи с обширными частицами или облаками обломков в полости стекловидного тела, которые входят и исчезают из поля зрения. Эти пациенты жалуются на ощущение, что они не могут непрерывно читать или что, когда они управляют автомобилем, облако движется перед их глазами, и им почти приходится останавливаться, опасаясь аварии.

Амбулаторное хирургическое вмешательство с местной анестезией может использоваться во время витрэктомии для удаления плавающих помутнений и обломков стекловидного тела.Во время этой процедуры удаляется почти все стекловидное тело, а вместе с ним и почти все помутнения стекловидного тела.

Риски, связанные с витрэктомией, включают, но не ограничиваются ими, образование катаракты, , разрыв и отслоение сетчатки, сморщивание желтого пятна и отек желтого пятна (отек). Существует небольшой риск потери зрения.

Теперь доступен лазер, с помощью которого можно попытаться разбить большие плавающие частицы на частицы, достаточно мелкие, чтобы ими можно было пренебречь. В настоящее время проводятся рандомизированные клинические испытания для определения безопасности и эффективности этой процедуры.В Интернете много рекламы офтальмологических центров, предлагающих это лечение; однако этот лазер еще не получил широкого распространения.

Авторы

СПАСИБО АВТОРАМ СЕРИИ RETINA HEALTH

Софи Дж. Бакри, Мэриленд
Audina Berrocal, MD
Антонио Капоне младший, доктор медицины
Нетан Чоудри, доктор медицины, FRCS-C
Томас Чиулла, MD, MBA
Правин У.Дугель, MD
Джеффри Г. Эмерсон, MD, PhD
K. Bailey Freund, MD
Роджер А. Голдберг, MD, MBA
Дарин Р. Гольдман, MD
Дилрай Гревал, Мэриленд
Ларри Гальперин, Мэриленд
Ви С. Хау, MD, PhD
Субер С. Хуанг, MD, MBA
Г. Бейкер Хаббард, Мэриленд
Марк С. Хумаюн, MD, PhD
Талия Р. Каден, Мэриленд
Питер К. Кайзер, MD
М.Али Хан, MD
Анат Левенштейн, MD
Мэтью Дж. Маккамбер, доктор медицины, доктор медицины
Майя Мэлони, Мэриленд
Тимоти Г. Мюррей, MD, MBA
Хоссейн Назари, MD
Одед Охана, MD, MBA
Джонатан Л. Преннер, Мэриленд
Гилад Рабина, MD
Карл Д. Регилло, доктор медицины, FACS
Нарьян Сабервал, MD
Шервен Салек, Мэриленд
Эндрю П. Шахат, MD
Эдриенн В.Скотт, Мэриленд
Майкл Зайдер, Мэриленд
Джанет С. Саннесс, Мэриленд
Эдуардо Учияма, MD
Аллен З. Верн, Мэриленд
Кристина Ю. Венг, MD, MBA
Ёсихиро Ёнекава, MD

РЕДАКТОР

Джон Т. Томпсон, Мэриленд

Редакторы испанской серии

Дж. Фернандо Аревало, MD, PhD
Габриэла Лопескараса Эрнандес, Мэриленд
Андрес Лискер, MD
Вирджилио Моралес-Кантон, Мэриленд

МЕДИЦИНСКИЙ ИЛЛЮСТРАТОР

Тим Хенгст

процедур для лечения дегенеративного синдрома стекловидного тела Специалисты Retina

Дом
> Что мы лечим> Дегенеративный синдром стекловидного тела

Стекловидные плавающие помутнения — обычное зрительное восприятие почти каждого человека в какой-то момент своей жизни. Для большинства людей это заболевание — доброкачественное временное явление. Некоторые люди могут видеть этих маленьких волнистых пловцов в своем видении несколько раз в жизни.Кажется, что они появляются и исчезают без видимой причины. Однако для некоторых людей плавающие помутнения стекловидного тела могут быть более значительными. У меньшинства людей плавающие помутнения в стекловидном теле мешают выполнять повседневную зрительную деятельность (чтение, вождение, распознавание лиц, DVA). Это состояние мы называем дегенеративным синдромом стекловидного тела (ДВС).

Доброкачественные помутнения стекловидного тела — частицы, которые плавают в геле стекловидного тела, отбрасывая тень на сетчатку. Может появляться в виде пятен, ниток или паутины.Обычно прозрачный. Обычно связано с процессом старения. Временный эффект.

Симптоматические плавающие помутнения стекловидного тела или помутнения стекловидного тела — внезапное появление нескольких плавающих помутнений, особенно темных, может быть признаком более серьезного состояния. Темные плавающие помутнения сами по себе или в сочетании со вспышками света могут предупреждать о разорванной сетчатке, угрожающей отслоением сетчатки. Большое количество темных плавающих пятен или паутины в поле зрения предполагают возможность кровоизлияния в стекловидное тело.Если вы испытываете именно такой симптом, необходимо немедленно обратиться к окулисту, чтобы исключить или лечить проблемы, угрожающие зрению. Может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей.

Синдром дегенеративного стекловидного тела (ДВС) — возникает в более зрелом возрасте. Постоянные визуальные помехи, которые не проходят в течение нескольких месяцев. Может ухудшить способность читать, пользоваться компьютером или водить машину. Может даже появиться периферическим зрением, давая ощущение того, что кто-то или что-то приближается сзади или сбоку.Попытки временно уменьшить визуальные помехи включают в себя моргание, протирание глаз, закрытие одного глаза или движение головы. Эти маневры дают лишь короткие промежутки визуальной ясности. Постоянная борьба за достижение адекватной визуальной прозрачности для некоторых людей также влияет на их эмоциональную и физическую устойчивость. Воздействие является более сложным для некоторых визуальных требований к деталям высокого качества, особенно в динамических настройках, например, при исполнении музыки из партитуры.

Витрэктомия

Достижения во внутриглазной хирургии путем витрэктомии достигли такой степени безопасности и успеха, что хирургический вариант в настоящее время является разумным для ослабления симптомов дегенеративного синдрома стекловидного тела.Витрэктомия выполняется небольшими инструментами, которые обычно даже не требуют наложения швов. Симптомы исчезают практически сразу. Восстановление занимает не более недели или около того, в зависимости от человека, и помутнение стекловидного тела никогда не повторяется. Более подробную информацию о симптомах DVS и лечении можно увидеть на сайте floaterstories.com.

Стекловидное тело: что можно сделать?

Плавучие помутнения стекловидного тела — одна из тех постоянных жалоб пациентов, на которые офтальмологи традиционно должны были реагировать самым сочувственным тоном: «Мы ничего не можем с ними поделать.Надеюсь, со временем вы их не заметите ». Однако в последние годы некоторые хирурги начали искать способы лечения плавающих помутнений у некоторых пациентов. В этой статье специалисты по сетчатке обсуждают текущее состояние лечения плавающих помутнений в стекловидном теле.

Вариант витрэктомии

Основная причина, по которой офтальмологи мало обращались за помощью при столкновении с плавающими помутнениями, заключалась в том, что долгое время единственным «лечением» для них была витрэктомия, которая во многих случаях выглядела как базука. убить тараканов.Однако, по словам хирургов, для некоторых пациентов со значительными помутнениями это может быть целесообразным вариантом.

«Витрэктомия для плавающих помутнений — это область, в которой гораздо больше данных, чем витреолиз YAG», — говорит бостонский специалист по сетчатке Чираг Шах, доктор медицины, магистр здравоохранения, имея в виду тенденцию использования YAG-лазера для удаления помутнений. «У нас значительно больше опыта в области витрэктомии, и мы чувствуем себя более комфортно с ней. Витрэктомия также более эффективна для удаления плавающих помутнений, чем витреолиз YAG, который испаряет и фракционирует плавающие объекты, фактически не удаляя их.Обратной стороной является то, что витрэктомия сопряжена с большим риском. Например, у факичных пациентов, перенесших витрэктомию, разовьется катаракта. Важно отметить, что существует также небольшой риск отслоения сетчатки, который в литературе колеблется от 0 до 10,9%; Я оцениваю риск примерно в 2–3 процента, основываясь на моем опыте. Есть и другие риски, в том числе риск заражения, который составляет примерно 1: 1000, и риски, связанные с местной анестезией ».

В дополнение к этим рискам существуют более редкие, но все же возможные риски, говорит Дженнифер Лим, доктор медицинских наук, профессор офтальмологии и директор службы сетчатки глаза и ушной больницы Иллинойского университета в Чикаго.«Более катастрофическим осложнением витрэктомии может быть супрахориоидальное кровоизлияние — это очень редко, но может случиться, особенно в определенных группах риска», — говорит она. «Еще один редкий случай — непреднамеренное поражение сетчатки витректором, что может привести к субретинальному кровотечению или образованию слезы на сетчатке. Кроме того, хотя это маловероятно, пациент потенциально может кашлять или сделать резкое движение, в результате чего хирург ударит инструментом сетчатку или стенку глаза.Хотя это редкие, крайние примеры осложнений, которые могут произойти, мы должны учитывать их, когда рассматриваем витрэктомию по поводу плавающих помутнений. Вы не можете просто запланировать витрэктомию для плавающих помутнений и думать, что все будет хорошо ».

Хирурги говорят, что, хотя витрэктомия, очевидно, эффективна, тяжесть помутнений у пациента должна быть соизмеримой с рисками, связанными с полноценной внутриглазной операцией. «Для пациентов, которые обращаются с жалобами на плавающие помутнения и говорят, что они их беспокоят, я чаще всего рекомендую наблюдение в течение как минимум шести месяцев», — говорит доктор.- говорит Лим. «Это звучит довольно грубо, но в большинстве случаев это свежие отслоения задних отделов стекловидного тела, и со временем плавающие помутнения уменьшаются, а помутнения ослабевают. Если вы когда-нибудь разговаривали с человеком, у которого был PVD, его симптомы поначалу были драматичными. Затем, при последующем посещении, когда мы все еще проверяем наличие дыр на сетчатке или разрывов, пациент обычно не так тревожится или беспокоится. Затем, через шесть месяцев, многие пациенты приходят и говорят, что их состояние намного лучше и они в порядке.Многим пациентам, помимо наблюдения, я также рекомендую не использовать слишком сильное окружающее освещение, которое могло бы вызвать высокий контраст в окружающей их среде. Такой высокий контраст позволяет легче заметить плавающие объекты. Я также учу их держать материал для чтения под углом, чтобы на них было меньше бликов и отражений, которые могут сделать плавающие объекты менее заметными. Важно отметить, что риск разрыва и / или отслоения сетчатки после острой PVD наиболее высок в первые шесть недель после PVD и снижается через шесть месяцев.Во многих случаях, если разрыв или отслоение произойдет, это произойдет через год после PVD ».

Хотя наблюдение и изменение окружающей среды пациента могут помочь во многих случаях, существуют более серьезные случаи плавающих помутнений, которые, по мнению хирургов, требуют хирургического вмешательства. «Большинство пациентов с острым PVD жалуются, что видят целлофановую мембрану, сопровождаемую сотнями черных точек, плавающих вокруг их зрения», — говорит д-р Лим. «Если это неясно, я бы рассмотрел витрэктомию при таком обращении пациента.Есть также пациенты, с которыми я обсуждаю риски витрэктомии — я рассказываю им о худшем, — которые все еще возвращаются через несколько месяцев и говорят: «Они все еще меня беспокоят». Для них я подумаю об операции . Однако во всех случаях я должен действительно видеть помутнения стекловидного тела. Я должен видеть, что стекловидное тело мутное и / или вокруг много плавающих помутнений и / или помутнений стекловидного тела.

«Кроме пациентов с плавающими помутнениями и с патологическими состояниями, такими как плотное кровоизлияние в стекловидное тело или разрыв сетчатки, которые необходимо устранить с помощью витрэктомии, пациенты, которым я выполнял витрэктомию только для назойливых плавающих помутнений, часто были графическими дизайнерами. которые работали за компьютером весь день и были очень обеспокоены своим состоянием », -Лим добавляет. «Они сказали мне, что их плавающие предметы влияют на их работу, ограничивая их концентрацию и визуализацию компьютерных изображений. Один пациент даже сказал, что предпочел бы, чтобы я удалил ему глаз, чем больше жил с плавающими пометками. Этот пациент обратился к психологу по этому поводу и получил от него письмо, в котором говорилось, что плавающие помутнения вызывают у него депрессию и негативно влияют на его образ жизни ». Несмотря на то, что такие пациенты заслуживают витрэктомии, доктор Лим говорит, что ей все еще нелегко приступить к операции.«Вы должны помнить, что многие из этих людей с плавающими помутнениями также являются миопами высокой степени и подвержены более высокому риску отслоения сетчатки», — говорит она. «Это длинные глаза, и если вы сделаете неполную витрэктомию, как рекомендуют некоторые врачи, в конечном итоге этот гиалоид исчезнет. Это может произойти вскоре после операции, и у пациента может появиться отслоение сетчатки. Мы видели такие случаи. С другой стороны, другой аргумент состоит в том, что если вы сделаете полную витрэктомию, вы можете разорвать сетчатку надвое при очень сильной миопе.На глазах, на которых я сделал

Некоторые витреоретинальные хирурги говорят, что четко очерченное кольцо Вейсса, подобное этому, указывает на хороший кандидат на витреолизис лазером YAG.

Операция, я пытаюсь пройти PVD, и они хорошо справились. За последние пять лет я сделал, наверное, пять таких операций ». Она говорит, что еще одна ситуация, при которой может потребоваться витрэктомия, — это пациенты, которые видят 20/20, но имеют много проблем с контрастной чувствительностью, возникающих из-за плавающих помутнений.«Я бы порекомендовала провести тестирование контрастной чувствительности перед операцией, чтобы продемонстрировать, что она уменьшилась из-за плавающих помутнений», — говорит она.

Доктор Шах говорит, что его порог для выполнения витрэктомии на визуально значимых плавающих помутнениях сейчас ниже, в эпоху 27-ga. витрэктомия, по сравнению со днями 20-га. витрэктомия. «У меня порог ниже, потому что, по крайней мере, в принципе, с 27-га. раны маленькие, поэтому риск гипотонии и инфекции меньше. Тем не менее, я выполняю только одну витрэктомию в год по поводу значительных помутнений.”

Новый вариант: YAG

Стремясь облегчить бремя пациентов, которые жалуются на плавающие помутнения, но избежать рисков внутриглазной хирургии, некоторые офтальмологи обратились к YAG-лазерному витреолизу. Некоторые хирурги говорят, что этот подход может быть чем-то средним между наблюдением и операцией, но, как и витрэктомия, он подходит не для каждого пациента.

Майкл Тиббетс, доктор медицины, врач-специалист по сетчатке из Форт. Майерс, Флорида, который предлагает витреолизис YAG некоторым пациентам с плавающими помутнениями и может рассказать о том, кто является подходящим пациентом для этой процедуры.«Хороший кандидат — это тот, у кого симптомы плавающих помутнений в стекловидном теле наблюдались в течение как минимум четырех месяцев, — говорит он, — и у кого есть определенные доказательства задней отслойки стекловидного тела при осмотре. Помутнения или помутнения стекловидного тела должны коррелировать с симптомами пациента при тщательном осмотре глазного дна. Пациенты с симптомами, которые являются кандидатами на лечение, сообщают о нарушении зрения при определенной деятельности, например, при чтении, просмотре телевизора или вождении, и эта жалоба должна быть задокументирована в медицинской карте.Многие пациенты могут сообщать о периодически возникающих помутнениях, которые не влияют на качество их жизни, и я не думаю, что они подходят для лечения YAG ». Он говорит, что у пациента YAG также не должно быть каких-либо других патологий сетчатки, таких как разрывы или отслоения сетчатки, и не должно быть каких-либо значительных помутнений в роговице или хрусталике, которые могли бы ухудшить вид врача на стекловидное тело. Если есть непрозрачность задней капсулы или значительная катаракта, доктор Тиббетс советует в первую очередь лечить эти проблемы.

«Хорошим представлением будет человек с одиночным кольцом Вейсса — стекловидным телом, которое ранее было прикреплено вокруг нервной головки, — которое очень плотно и, что важно, расположено в зоне наилучшего восприятия, не слишком близко к сетчатке или слишком близко. к линзе », — говорит д-р Лим.

Доктор Шах, который не выполняет лазерный витреолиз YAG в своей практике, но проанализировал методику в небольшом пилотном исследовании, говорит, что по крайней мере один конкретный тип плавающих помутнений может также не поддаваться лазерному витреолизу YAG.«В некоторых случаях в нижнем / переднем стекловидном теле есть кольцо Вейсса и пушистый белый« гусеничный »плавающий объект», — объясняет он. «Доктор. Карикхофф назвал это «дуэтом флотеров». Когда пациент с дуэтом флотеров

Пациент, показанный на противоположной странице после лазерного витреолиза YAG для помутнения кольца Вейсса.

смотрит вниз, пушистый белый поплавок смещается вверх и влияет на обзор. Дуэт флотеров очень трудно лечить с помощью лазерного витреолиза YAG.Я непреднамеренно включил в наше исследование пациента с плавающим дуэтом и понял, что можно лечить кольцо Вейсса, но симптомы часто не меняются из-за дуэта скрытых плавающих объектов. При обработке лазером дуэт поплавков имеет тенденцию фракционироваться, создавая множество маленьких подвижных плавающих объектов. Симптомы этого конкретного пациента не улучшились после витреолиза YAG ».

Хотя никаких крупных рандомизированных исследований YAG-лазера для лечения плавающих помутнений не проводилось, было проведено несколько небольших серий случаев, а также одно небольшое проспективное исследование, проведенное доктором Дж.Shah, которые показывают, что потенциальные риски включают повреждение хрусталика или интраокулярной линзы, если таковая имеется; повышение внутриглазного давления, повреждение сетчатки и / или разрыв или отслоение сетчатки. ^1,2,3,4 Доктор Тиббетс говорит, что из 75–100 процедур, которые он сделал, он видел редкие случаи разрывов сетчатки после операции вдавления склеры, но все они эффективно лечились с помощью лазерной фотокоагуляции.

«Лазерный витреолизис YAG можно проводить в офисе под местной анестезией», — сказал д-р.- говорит Тиббетс. «Его можно проводить у факичных или псевдофакичных пациентов, и это процедура, к которой имеют доступ многие офтальмологи благодаря доступу к YAG-лазеру, хотя лазеры с коаксиальным освещением лучше подходят для этой процедуры.

«YAG-лазерный витреолизис эффективен при лечении четко выраженных помутнений стекловидного тела», — продолжает д-р Тиббетс. «При более диффузных помутнениях стекловидного тела лучшим вариантом может быть витрэктомия pars plana».

Приближаясь к самой процедуре, Dr.Тиббетс говорит, что визуализация является ключевым моментом. «Хирург может лечить только то, что он видит, поэтому, если вы не можете увидеть непрозрачность, вы не сможете обеспечить эффективное лечение», — объясняет он. «Использование YAG-лазера, специально разработанного с коаксиальным освещением и подходящей линзы, имеет решающее значение для освещения средней части стекловидного тела. Для лечения хирург должен использовать достаточно энергии для окончательного устранения помутнения, по крайней мере, от 3 до 4 мДж, а также достаточное количество лазерных импульсов. Лечение обычно состоит из 150-200 импульсов, а для эффективного устранения помутнения иногда необходимо более 300 импульсов.Я бы посоветовал начать с пациентов, которые являются псевдофакичными, в первых 20–30 случаях, прежде чем рассматривать возможность лечения факичных пациентов ». Доктор Тиббетс проводит тщательный осмотр глазного дна после лечения и проверяет ВГД. Затем он наблюдает за пациентом через неделю и выполняет исследование расширенного глазного дна с депрессией склеры и снова проверяет давление. Он просит пациента оценить их симптоматическое улучшение от 0 до 100 процентов (100 процентов равняется полному исчезновению симптомов) и сравнивает эту оценку с результатами исследования глазного дна.

«Как только пациенты сообщают об улучшении своих симптомов на 70-80 процентов, я рекомендую наблюдение и последующее обследование через один-два месяца», — говорит д-р Тиббетс. «Если при обследовании обнаруживаются остаточные помутнения и пациент не удовлетворен улучшением симптомов, я могу предложить дополнительное лазерное лечение через неделю после операции».

• Что говорится в литературе. Как упоминалось ранее, доктор Шах и его коллеги провели единственное проспективное рандомизированное исследование YAG-лазера для лечения плавающих помутнений.Хотя это было небольшое исследование, оно содержит некоторые результаты, к которым хирурги могут обратиться за рекомендациями или для структурирования будущих исследований.

В исследовании доктор Шах и его коллега Джеффри Хейер, доктор медицины, рандомизировали пациентов с симптоматическими мутными помутнениями в виде колец Вейсса после PVD на лазер YAG или имитацию YAG. Тридцать шесть пациентов получили лечение, а остальные — притворство.

Группа лазера YAG сообщила об улучшении симптомов на 54% по сравнению с 9% в контрольной группе ( p <0.001). По 10-балльной шкале визуальных нарушений у пациентов в группе YAG улучшение на 3,2 балла по сравнению с 0,1 для фиктивной группы ( p <0,001). Девятнадцать пациентов в группе YAG (53 процента) r

Вмешательство с почти 100-процентным успехом для плавающих помутнений — витрэктомия, показанная здесь с удалением кольца Вейсса.

значительно или полностью улучшили симптомы по сравнению с отсутствием контроля ( p = 0.04). В опросном листе 25 Национального института глазных болезней группа лечения показала улучшенное общее зрение, лучшее периферическое зрение, меньшее количество «ролевых трудностей» (т. Е. Трудности с выполнением задач без посторонней помощи из-за зрения) и меньшую зависимость, чем контрольная группа. ⁴

«Одним из поразительных результатов исследования было то, что значительная часть пациентов имела отличный объективный ответ на витреолизис YAG, но не имел субъективного ответа», — говорит д-р Шах.«В частности, восемь из 32 пациентов сообщили об 0-процентном улучшении симптомов после витреолиза YAG, но 7/8 имели значительное объективное улучшение, основанное на цветной фотографии до и после, как было определено маскированным оценщиком. Это было интересно — и беспокоит — потому что это означает, что, хотя объективно хирург может испарить большую часть кольца Вейсса, все же остаются некоторые остаточные частицы, которые беспокоят пациента так же сильно, как и изначально большой поплавок кольца Вейсса. Это говорит о важности отбора пациентов, а не только выбора поплавков.Многие пациенты, которых беспокоят плавающие помутнения, имеют высокие требования к зрению, и их трудно удовлетворить. Таким образом, похоже, что для этой подгруппы пациентов очень мало можно сделать, кроме витрэктомии, чтобы удовлетворить их. Однако для остальной когорты в нашем исследовании, когда был хороший объективный результат, имелся коррелированный хороший субъективный ответ. В этом заключается трудность этой области: здесь так много субъективности, что бывает трудно отбирать пациентов. Вот почему так важно выбирать пациентов, которых легче удовлетворить, и у которых есть более незаметные помутнения.Пациентов с одним плавающим кругом Вейсса и реалистичными ожиданиями, кажется, легче удовлетворить с помощью лазерного витреолиза YAG, чем пациентов с сотнями диффузных плавающих помутнений и / или значительным беспокойством по поводу своих плавающих помутнений ».

Хирурги говорят, что по-прежнему остается много неотвеченных вопросов о лазерном витреолизе YAG, например: Есть ли разная эффективность у разных лазеров? Какие типы личности лучше всего подходят для процедуры? Каковы отдаленные осложнения и последствия? Сколько раз следует лечить пациентов? По всем этим вопросам, учитывая отсутствие данных клинических испытаний, Dr.Шах говорит, что хирурги просто не уверены в ответах. «На данный момент это неизвестно», — уверяет он. «Мы расширяем наше первоначальное пилотное исследование, в котором мы возвращаем пациентов через два или три года после их лазерной процедуры YAG, чтобы увидеть, есть ли какие-либо долгосрочные осложнения и / или ухудшение эффекта. Мне кажется, что некоторые пациенты со временем могут потерять лечебный эффект из-за прогрессирующей миопической витреопатии. Нам нужно гораздо больше данных. На данный момент я считаю витреолизис лазером YAG экспериментальным.Чтобы ответить на эти вопросы, нам нужны более крупные многоцентровые исследования с более длительным периодом наблюдения ». ОБЗОР

^{1. Delaney YM, Oyinloye A, Benjamin L. Nd: YAG-витреолизис и витрэктомия pars plana: Хирургическое лечение плавающих помутнений в стекловидном теле. Глаз (Лондон) 2002; 16: 1: 21-26.}

^{2. Toczolowski J, Katski W. [Использование лазера Nd: YAG при лечении плавающих помутнений в стекловидном теле] Klin Oczna 1998; 100: 3: 155-157.}

^{3. Цай В.Ф., Чен Ю.С., Су Си.Лечение плавающих помутнений стекловидного тела неодимовым YAG-лазером. Br J Ophthalmol 1993; 77: 8: 485-488.}

^{4. Shah CP, Heier JS. YAG-лазерный витреолиз по сравнению с фиктивным YAG-витреолизом для симптоматических плавающих помутнений стекловидного тела: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Ophthalmol 2017; 135: 9: 918-923.}

Стекловидные поплавки

доктора Патрика Монахана, доктора медицины
Год 2007, Обновлено 2019

Стекловидные помутнения могут быть неприятным и даже изнурительным состоянием для многих людей.Однако врачи часто игнорировали или отклоняли жалобы на плавающие помутнения в стекловидном теле. В прошлом процедуры по уменьшению плавающих помутнений сопровождались относительно высоким уровнем осложнений, и на выздоровление требовалось значительное время. С появлением новых хирургов с небольшими инструментами лечение плавающих помутнений стекловидного тела стало более разумным выбором. Небольшая инструментальная хирургия позволяет провести более легкую и быструю операцию, а также более комфортно и быстро выздороветь. Самое главное — снижается риск возникновения осложнений.

Стекловидные помутнения очень распространены и для большинства людей не более чем неприятности. Наиболее частая причина появления плавающих помутнений в стекловидном теле — это задняя отслойка стекловидного тела (PVD).

Стекловидное тело (жидкость и гель в центре глаза) в основном становится твердым в возрасте 10 лет. С возрастом оно превращается в жидкость в центре глаза. В конце концов стекловидное тело разрушается и отслаивается от сетчатки, которая находится на задней стенке глаза.Пациент может заметить, что это происходит как большая паутина или несколько струнных поплавков. Иногда это ассоциируется с миганием огней. Стекловидный гель обычно затем тает или разжижается в течение следующих нескольких недель или месяцев. Плавучие помутнения часто проходят в течение нескольких дней, и все, кроме нескольких, оседают на дно глаза и исчезают в течение 6-месячного периода. Некоторые остаточные плавающие объекты можно увидеть на всю жизнь. Проблема возникает, когда поплавки не становятся полупрозрачными и не оседают.Иногда стекловидное тело лишь частично отслаивается от задней стенки глаза (или сетчатки), и плавающие объекты могут застревать на визуальной оси или в центре зрения. Эти плавающие объекты могут быть довольно неприятными из-за резких теней, которые они отбрасывают на сетчатку. Кровотечение может возникнуть, когда стекловидное тело отслаивается от зрительного нерва или вызывает разрыв сетчатки. Даже если разрыв сетчатки восстановлен, кровь, оставшаяся в глазу, может окрасить полупрозрачные плавающие помутнения стекловидного тела и сделать их более непрозрачными, что сделает их более неприятными.Конечно, основная проблема при развитии новых плавающих помутнений в стекловидном теле заключается в том, что это может быть связано с новым разрывом сетчатки и, следовательно, с возможной последующей отслойкой сетчатки.

Другие причины появления новых плавающих помутнений включают гиалоз астероидов, доброкачественное состояние с развитием желтых кристаллических помутнений в стекловидном теле. Они развиваются равномерно в стекловидном теле. Они начинают беспокоить только в более позднем возрасте, когда стекловидное желе схлопывается или тает, и плавающие объекты начинают значительно перемещаться и сливаются в центре в плотные сгустки.

Миопические плавающие помутнения (связанные с близорукостью глаза) часто вызывают наибольшее беспокойство у пациентов. Они часто начинают развиваться в более молодом возрасте и усугубляются, становясь проблемными уже к 30-40 годам. Эти плавающие помутнения не всегда связаны с задней отслойкой стекловидного тела, особенно у молодых пациентов. В этих случаях волокна коллагена в стекловидном теле разрушаются в центре, а затем превращаются в комочки, образуя фиброзные плавающие помутнения. Они выглядят как ватные шарики или иногда занавески для душа, как помутнения в глазах.Лучше всего они реагируют на витрэктомию только с плавающими пометками (см. Ниже).

Традиционно плавающие помутнения стекловидного тела считались доброкачественной болезнью, и, если они не были связаны с потерей зрения, лечение не предлагалось. Риск и неудобства операции и восстановления были намного хуже, чем жизнь с плавающими пометками. Совсем недавно это изменилось с появлением новых технологий и новых методов их удаления.

Не лечить, а просто наблюдать — все еще самый распространенный метод для большинства людей с новыми помутнениями.У пациентов с задней отслойкой стекловидного тела вначале обычно появляются значительные помутнения, но они быстро исчезают в течение нескольких дней или нескольких месяцев. Следовательно, было бы разумно подождать, по крайней мере, до 6 месяцев после задней отслойки стекловидного тела, прежде чем рассматривать вопрос о вмешательстве. Первоначальные большие летающие объекты из паутины продолжают таять и уменьшаться в размерах по мере того, как они выпадают из середины визуальной оси.

Если плавающие объекты не исчезают, пациенты должны спросить себя, насколько они мешают моей жизни? Являются ли они незначительными неприятностями и в большинстве случаев незаметными или мешают мне комфортно читать или пользоваться компьютером? Опасны ли они во время вождения, создавая ложное изображение при боковом обзоре? Стоит ли их удаление риска лечения?

При этой обработке используется YAG-лазер, который может разбивать плавающие объекты, частично дезинтегрировать их и перемещать их за пределы визуальной оси, но не избавляет от них.Лучше всего, если у вас есть один большой поплавок, пойманный в центре вашей визуальной оси. Может быть полезно заставить плавающий объект разбиться или выйти из центра поля зрения. Риск при этой процедуре очень низкий.

Операция витрэктомии при плавающих помутнениях стекловидного тела раньше была связана с гораздо более высоким риском и долгим, а иногда и неприятным восстановлением. С появлением хирургических инструментов малых размеров (25 и 27) ситуация значительно изменилась. Маленькие инструменты входят в глаз через очень маленькие игольчатые отверстия в стенке глаза и используются для очистки плавающих кругов стекловидного тела.После удаления инструментов из глаза раны самоуплотняются и не требуют наложения швов. Это делает глаз гораздо более комфортным и позволяет ему быстрее заживать. Риски этой процедуры состоят в том, что (1) она вызовет прогрессирование катаракты глаза. (2) отслойка сетчатки и (3) инфекция. Следовательно, это отличный вариант для пациентов, которые уже перенесли операцию по удалению катаракты. Это может быть разумной процедурой для молодых пациентов с миопическими плавающими помутнениями, которым не проводилась операция по удалению катаракты.В этих случаях выполняется витрэктомия только с плавающей запятой (теперь с инструментами 27 калибра). Удаляется только центральное стекловидное тело, оставляя внешнюю оболочку для защиты хрусталика, замедляя или предотвращая быстрое развитие катаракты. Однако им необходимо полностью осознавать связанные с этим риски.

Небольшая инструментальная хирургия плавающих помутнений на стекловидном теле выполняется амбулаторно в больнице или хирургическом центре. Сама процедура занимает менее 20 минут. После процедуры пациент обычно носит повязку и / или щиток на глазу в течение примерно 3 дней.Пациент обычно может снова водить машину и вернуться к работе в течение 3-5 дней. Глазные капли пациент закапывает в глаз 3 раза в день в течение первой недели. Они уменьшаются в течение первого месяца. См. Хирургия витрэктомии.

Перед лечением плавающих помутнений в стекловидном теле необходимо провести полную оценку периферической сетчатки пациента, чтобы исключить любые разрывы сетчатки или слабые участки сетчатки, которые могут вызвать проблемы после операции. Примерно через месяц после операции эту оценку следует повторить, чтобы убедиться в отсутствии осложнений.Ниже видео о том, как выполняется витрэктомия при плавающих помутнениях.

Д-р Патрик Монахан, доктор медицины

Авторские права 2007 г., Обновлено 2016 г., Центр диагностики сетчатки

Помутнений стекловидного тела — Retina Today

Введение и цели

Помутнение стекловидного тела или помутнения стекловидного тела — обычное заболевание глаз, которое, кажется, встречается повсеместно в практике сетчатки.Хотя симптомы минимальны у большинства пациентов, они могут вызвать значительное ухудшение качества жизни (QoL), связанного со зрением, у некоторых пациентов. Осведомленность о нарушениях зрения, вызванных плавающими помутнениями, и доказательной базе для лечения этого состояния с помощью витрэктомии малого диаметра увеличились. ¹ Тем не менее, отбор подходящих пациентов для операции часто затруднен из-за относительного отсутствия объективных данных и результатов, с помощью которых можно было бы измерить как ухудшение зрения, так и улучшение после процедуры.² Хотя официальных рекомендаций относительно того, когда следует рассматривать витрэктомию, нет, у преподавательской комиссии есть правила, которых они придерживаются при ведении пациентов с помутнением стекловидного тела. Цели этого панельного обсуждения включали: предоставление обзора симптоматических помутнений стекловидного тела и вариантов их лечения, обсуждение передовых методов идентификации пациентов для хирургического лечения, обзор хирургических жемчужин для витрэктомий и роли лазерного лечения, если таковое имеется в настоящее время, и обеспечение ясности. вокруг подхода к лечению для оптимизации результатов для пациентов с помутнением стекловидного тела.

Распространенная проблема

Помутнения или помутнения стекловидного тела — одно из наиболее распространенных, хотя и наименее излечимых, глазных заболеваний. ¹ Симптоматические помутнения стекловидного тела — это помутнения, которые достаточно беспокоят пациента, чтобы побудить пациента обратиться за помощью. Было проведено очень мало исследований для оценки частоты и распространенности помутнений стекловидного тела. Шведское исследование оценило частоту симптоматических помутнений стекловидного тела, требующих частичной витрэктомии (PPV), как 3,1 / 100 000 в год на основе когорты пациентов, представленных в течение 9-летнего периода.³ Международное исследование оценило распространенность плавающих объектов в выборке пользователей смартфонов в сообществе. Из 603 человек из США, Австралии, Израиля и Соединенного Королевства, заполнивших этот электронный опрос, 76% сообщили о плавающих помутнениях, а 33% обнаружили, что они вызывают нарушение зрения. ⁴ Наиболее частой причиной помутнения стекловидного тела является задняя отслойка стекловидного тела (ПВД). Риск также связан с возрастом, близорукостью, разрывом сетчатки, отслоением сетчатки (RD), внутриглазным воспалением, кровоизлиянием в стекловидное тело и травмой.Недавняя операция на глазу может улучшить восприятие плавающих помутнений. ^5,6

Хотя симптомы минимальны у большинства пациентов, помутнение стекловидного тела может вызвать значительное ухудшение качества жизни, связанного со зрением, у некоторых пациентов. В перекрестном анкетном исследовании (N = 266) негативное влияние плавающих помутнений на качество жизни было сопоставимо с влиянием других глазных заболеваний, таких как возрастная дегенерация желтого пятна (AMD) и диабетическая ретинопатия, а также системных заболеваний, таких как легкий инсульт, рак толстой кишки и бессимптомная ВИЧ-инфекция.Пациенты в этом исследовании были готовы принять на себя 11% риск смерти и 7% риск слепоты, чтобы устранить симптомы плавающих помутнений, что подчеркивает ущерб, который они могут иметь для жизни пациентов. Более молодые пациенты с симптомами (21–55 лет) были более подвержены риску слепоты для избавления от помутнения стекловидного тела, чем пациенты старшего возраста (> 55 лет). ⁷

Объективно сложно количественно оценить степень поражения, вызванного помутнением стекловидного тела. Острота зрения по Снеллену не позволяет количественно оценить нарушение зрения, вызванное плавающими помутнениями, при повседневном функционировании или общем качестве жизни.⁷ Медицина — это прикладная наука, а ее практика — это искусство, которое включает в себя индивидуальный подход к конкретным пациентам с использованием суждений о различных типах помутнений и личности.

Эдвин Райан, доктор медицинских наук, рекомендует получать изображения с помощью 6-режимной сканирующей лазерной офтальмоскопии (SLO) Heidelberg Engineering в программе «MovieMax», которая записывает SLO как видео и предпочтительно с объективом 55 ° для лучшей визуализации. Пациент фиксируется на синем свете в центре, затем выполняет две саккады слева и две саккады справа с 3 секундами между саккадами для оптимальной визуализации движения помутнений.Это непрямое изображение создается за счет затемнения инфракрасного лазера, поэтому темное изображение — это не плавающий объект, а сетчатка, на которую он проецирует тень. Д-р Райан сравнивает изображения SLO с инфракрасными картами облаков из космоса с прогнозами Национальной службы погоды. Это отличный инструмент, потому что он предоставляет изображение для обсуждения с пациентами. Пациенты часто чувствуют себя оправданными благодаря изображению, которое также помогает супругу / семье пациента понять, с чем пациент имел дело. С другой стороны, если изображение не показывает плавающих объектов в той степени, которую описывал пациент, это помогает докторуРайан решает, слишком ли велик риск операции и нужно ли дополнительное время ожидания; Затем он решает, следует ли убедить пациентов принять этот совет. Джон Китченс, доктор медицины, и Тарек Хассан, доктор медицины, отметили, что статическая ОКТ не проецирует плавающие объекты, как это нужно хирургу, чтобы понять симптомы пациента, и что SLO — лучший вариант для наблюдения за облаками в передней части стекловидного тела.

Подходы к лечению

Современные подходы к помутнению стекловидного тела включают наблюдение, PPV и лазерный витреолиз на иттрий-алюминиевом гранате (YAG).Рекомендации по лечению основаны на жалобах, симптомах и результатах обследования пациента.

Наблюдение

Отправной точкой для подавляющего большинства пациентов является наблюдение. У пациентов с острыми симптомами, обычно в начале PVD, симптомы обычно преходящие и / или в большинстве случаев становятся легко переносимыми. ¹ Большинство пациентов с легкими плавающими помутнениями учатся игнорировать их посредством нейроадаптации. ⁸ Подтверждение того, что плавающие объекты были оценены и не представляют угрозы для зрения, может быть очень полезным.Например, у доктора Эдвина Райана был пациент, который был пилотом коммерческой авиакомпании, который путешествовал с Ближнего Востока в Миннесоту для оценки помутнения стекловидного тела. Хотя доктор Райан пришел к выводу, что наблюдение было правильным подходом, пациент почувствовал облегчение и принял план даже после того, как много путешествовал во время визита. Если пациент жалуется на плавающие помутнения, которые невозможно визуализировать при клиническом обследовании, необходимость хирургического вмешательства обычно ставится под сомнение. С другой стороны, у некоторых пациентов заметные помутнения стекловидного тела видны при осмотре, но симптомы минимальны или отсутствуют.Обе эти группы пациентов обычно наблюдаются без вмешательства. ⁶

S. K. Стивен Хьюстон III, доктор медицины, прокомментировал, что каждый хирург должен разработать свои собственные критерии и, в конечном итоге, придерживаться своего уровня комфорта при выборе пациентов. Его стандартный подход к пациентам с симптоматическими помутнениями включает:

Консультация пациента с жалобами на поплавки

Получить анамнез, чтобы определить, острый или хронический
Если хроническая форма и нет другой патологии, объясняющей симптомы, обсудите витрэктомию

Обязательные критерии пациента

Задняя отслойка стекловидного тела подтверждена при осмотре / OCT
Симптоматический в течение ≥6 месяцев
Псевдофакичный; однако, если пациент факичен и имеет катаракту, Dr.Хьюстон направит пациента на удаление катаракты. Некоторые пациенты счастливы после операции по удалению катаракты и им не нужно иметь дело с плавающими помутнениями, другие могут подумать о витрэктомии
Если без капсулотомии, то он откроет капсулу во время операции

Хирургическая процедура

Процедура для калибра 25 или 27
Центральная витрэктомия * с неагрессивным периферическим бритьем
Открытая задняя капсула, если еще не открыта
Углубление склеры (один из самых важных шагов процедуры) и лазерное лечение любых подозрительных действий
Обмен воздуха и жидкости

При таких строгих критериях и хирургическом подходе риски очень низкие:

Риск отслойки сетчатки менее 0.5%
Скорость развития эпиретинальной мембраны или прогрессирования эпиретинальной мембраны, требующей хирургического вмешательства, составляет менее 1%

* Dr. Хьюстон обычно сначала выполняет витрэктомию на глазу с наиболее симптомами, если поражены оба глаза. Он будет ждать 4 недели, чтобы убедиться, что пациент доволен, и подтвердит, что нет проблем с ВГД или других осложнений. Примерно через неделю большинство пациентов хотят сделать второй глаз.

Доктор Хьюстон заметил, что в 30-40% случаев плавающих помутнений в его практике используются мультифокальные ИОЛ, которые, по-видимому, усугубляют симптомы плавающих помутнений.Доктор Райан прокомментировал, что типичные мультифокальные пациенты в его практике — это высокофункциональные люди с высокими ожиданиями. Таким пациентам требуется наилучшее зрение, и они могут быть немного более склонны к витрэктомии по поводу помутнения стекловидного тела.

Витрэктомия

Витрэктомия по поводу помутнения стекловидного тела считалась табу до 2000 года, когда были опубликованы клинические результаты, описывающие положительные результаты лечения пациентов. ⁹ В настоящее время витрэктомия является наиболее частым хирургическим вмешательством при помутнении стекловидного тела.¹⁰ Нет рекомендаций по витрэктомии при помутнении стекловидного тела; однако эта процедура обычно предназначена для пациентов, симптомы которых стойкие и приводят к значительным нарушениям зрения в течение длительного периода времени. ² Использование хирургических разрезов меньшего диаметра повысило безопасность, ² и исследования подтверждают улучшение качества жизни после витрэктомии. ^1,3,9 Однако остается небольшой риск значительной потери зрения. ^1,2,6 Хирургические риски включают: образование катаракты, разрыв и отслоение сетчатки, сморщивание желтого пятна, отек желтого пятна, эндофтальмит и эпиретинальная мембрана (ERM).

Преимущества витрэктомии при помутнении стекловидного тела включают улучшенную скорость чтения и контрастную чувствительность. В исследовании с использованием приложения для проверки зрения MNREAD для оценки изменений способности читать после витрэктомии при симптоматическом помутнении стекловидного тела максимальная скорость чтения увеличилась со 138 до 159 слов в минуту после операции ( P <0,001)

Опросник функции зрения (VFQ) -25 баллов улучшился в среднем на 26% после витрэктомии. ¹¹ Для контекста, улучшение показателей VFQ-25 в клинических испытаниях AMD фазы 3 ANCHOR и MARINA составило в среднем около 7%.¹² В долгосрочном исследовании серии клинических случаев, оценивающем безопасность и эффективность витрэктомии при ухудшающей зрение витреопатии, вызванной плавающими помутнениями стекловидного тела, предоперационная функция контрастной чувствительности ухудшилась на 91,3% по сравнению с контролем ( P <0,0001), нормализовавшись после операция. ¹³

YAG-лазерный витреолиз

Лазерный витреолиз

YAG при помутнении стекловидного тела все чаще используется небольшим количеством офтальмологов. Обычно считается, что он наиболее подходит для колец Вейсса и небольшого количества незаметных плавающих помутнений, в то время как> 3 плавающих пятен или более периферических поражений считаются менее поддающимися лазерному витреолизу.² Поскольку исследования и клинический опыт остаются ограниченными, необходимы более долгосрочные данные об эффективности и безопасности до широкого распространения. ^2,14 Ни один из преподавателей этой группы не использовал лазерный витреолизис YAG в своей практике.

СЛУЧАЙ 1: УВЕЛИЧЕНИЕ ОБОИХ ПОПЛАВКОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КАТАРАКТЫ

ТАРЕК ХАССАН, MD

Фон корпуса

Мужчина 54 лет хотел устранить внезапно начавшееся помутнение стекловидного тела
За три недели до обращения у него была экстракция катаракты (КЭ) левого глаза и мультифокальная ИОЛ
Первоначально он был доволен результатами, но через 2 недели после КЭ он имел недельную историю значительного увеличения числа очень надоедливых плавающих помутнений
ВА была 20/20 в правом глазу и 20/30 в левом глазу
При осмотре глазного дна правый глаз без особенностей; задней отслойки стекловидного тела (ЗВС) не было.В левом глазу: PVD с кольцом Вейсса, без ретинального материала линзы, нижняя колобома (рис. 1) и отсутствие разрывов сетчатки в анамнезе
Доктор Хасан сказал ему следить за своими симптомами, ожидать улучшения и вернуться через 6 месяцев. Ровно через 6 месяцев до дня он вернулся, отметив, что его симптомы стали еще хуже. Он воздержался от CE на правом глазу, потому что был очень недоволен своим общим зрительным функционированием. У него явно было зрение, и он хотел что-то сделать с плавающими в левом глазу.

Рисунок 1.Нижняя колобома левого глаза пациента с внезапным появлением помутнения стекловидного тела.

Почему подобные поплавки беспокоят одних пациентов, а других — нет?

Когда д-р Хассан рассматривает возможность витрэктомии по поводу плавающих помутнений, он обязательно должен понимать анатомию того, что вызывает у пациента симптомы помутнения. Это позволяет ему максимально убедиться в том, что жалобы пациента действительно объясняются помутнением стекловидного тела и лучше всего решаются с помощью витрэктомии.Есть несколько факторов, которые делают симптомы невыносимыми, в том числе:

Размер
Форма
Плотность
Движение: Некоторые перемещаются дальше от зрительной оси с разной скоростью, а некоторые привязаны к ткани эпиретинальной мембраны, зрительному нерву, старой периферической патологии сетчатки и т. Д.
Сопутствующая патология: часто недооцениваемая, у большинства пациентов с симптоматическими плавающими помутнениями есть другие проблемы, которые могут способствовать обострению их симптомов, например близорукость или болезнь сухого глаза
Статус ИОЛ: при использовании мультифокальных ИОЛ оптика, вероятно, делает плавающие объекты более раздражающими.Когда ИОЛ немного децентрализованы, плавающие объекты могут быть более неприятными, поскольку они входят и выходят из разных фокальных плоскостей
Полнота PVD: у многих людей части стекловидного тела не завершены, и если это происходит вблизи зрительной оси, ИОЛ или макулы, плавающие помутнения будут более симптоматичными
Астероидный гиалоз (АГ): симптомы могут внезапно ухудшиться, несмотря на наличие АГ в течение многих лет, при наличии развивающейся PVD.

Процедура

Др.Хасан предпочитает использовать калибр 25 из-за текучести и эффективности, а также из-за вероятности уменьшения тяги к периферической сетчатке, что происходит в условиях менее эффективной резки
Доктор Хассан начинает с переднего гиалоида (рис. 2). Расположение плавающих помутнений относительно ИОЛ чрезвычайно важно. Сразу за ИОЛ может быть много помутненного стекловидного тела. Он считает, что, помимо привязанного PVD, помутнения передних отделов стекловидного тела являются наиболее симптоматичными, особенно у пациентов с псевдофакией
Он очистил периметр ИОЛ и область вокруг трех участков склеротомии под прямой визуализацией
Он постарался обеспечить создание полного PVD, которое включало поиск витреошизиса, который во многих случаях недооценивается.Пациенту до операции наложили кольцо Вейсса, и это было отмечено в начале операции. Он нашел истинный задний край заднего гиалоида; тем не менее, после использования аспирационной техники он удалил его до основания стекловидного тела, хорошо осознавая риск возникновения разрывов сетчатки при дальнейшей периферической индукции PVD у этого типа пациентов. Он не считал необходимым выводить PVD полностью за пределы основания стекловидного тела. Он остановился где-то рядом с этим и эффективно удалил любую проблему, которая существует в центре, которая могла бы быть визуально симптоматичной для пациента (сразу после этой витрэктомии или позже, если произойдет истинное гиалоидное разделение или если слой витреошизиса не будет удален)

Рисунок 2.Передний гиалоид в левом глазу пациента, поступившего по поводу внезапного помутнения стекловидного тела.

Хирургический жемчуг для безопасного восстановления функционального зрения

Удалите передний гиалоид и любой плотный и видимый мусор возле ИОЛ
Отделить и удалить все задние гиалоидные элементы, в частности, до основания стекловидного тела, но не обязательно вовлекая его.
Неполные PVD с плавающими помутнениями часто довольно симптоматичны — сделайте все возможное, чтобы удалить все прилипшие элементы.
Ищите витреошизис; избежать будущих плавающих объектов с разделением гиалоидных элементов
Используйте малый калибр, предпочтительно 25 калибр на данный момент и, возможно, 27 калибр в будущем при постоянном улучшении резки.Стекловидное тело у многих из этих пациентов «липкое», и системы 27-го калибра нуждаются в улучшенной скорости разреза, аспирации и общей эффективности, чтобы минимизировать тракцию, прежде чем они станут предпочтительным датчиком для таких глаз. HYPERVIT (Alcon) 27-го калибра с резаком с двумя лезвиями и режущей способностью 20k может облегчить переход с 25-го на 27-й калибр
Обследование периферической депрессии перед закрытием — обратите внимание на слезы или подозрительные участки истончения, такие как дегенерация решетки
Лечить сопутствующую патологию (например,г., вырождение решетки)
Будьте внимательны к пациентам с симптомами, связанными с АГ, мультифокальными ИОЛ или любым заболеванием желтого пятна. Пациенты с любой географической атрофией или областями в их центральном поле зрения, где у них отсутствует зрение, могут быть очень обеспокоены, когда их плавающие объекты перемещаются по ограниченным функциональным частям их сетчатки, что объясняет преобладание их зрения

Когда операция становится вариантом?

Группа согласилась с тем, что необходимы подробные разговоры с пациентами, чтобы определить, когда операция является подходящим вариантом при помутнении стекловидного тела.Доктор Райан предпочитает позволять пациенту говорить с несколькими открытыми вопросами. Он начинает с подробного анамнеза симптомов, отмечая продолжительность появления мутных помутнений и было ли начало постепенным или внезапным. Ответы на открытые вопросы о влиянии плавающих объектов на способность читать, управлять автомобилем и работать дают важную перспективу, а также степень серьезности — раздражают ли плавающие объекты или фактически выводят их из строя. Необходимо определить, связаны ли симптомы с помутнением стекловидного тела или с другими состояниями, такими как катаракта.После осмотра с помощью щелевой лампы доктор Райан использует ОКТ для диагностики PVD, а также лазерную офтальмоскопию с визуализацией глазного дна и видео-сканирование для дальнейшего анализа.

Если клиническое обследование выявляет помутнение стекловидного тела, которое коррелирует с симптомами, которые пациент считает инвалидизирующими, и нет других потенциальных причин для симптомов пациента, Джон С. Поллак, доктор медицины, отметил, что затем он использует совместное принятие решений (SDM) для принятия решения. определение целесообразности витрэктомии для пациента.Поскольку «лучший» выбор медицинской помощи часто зависит от собственных предпочтений пациента, SDM особенно ценен, когда относительные преимущества альтернативных методов лечения зависят от отношения пациента к результатам лечения, как это имеет место в случае симптоматических плавающих помутнений. SDM — это процесс, в рамках которого врачи и пациенты работают вместе, чтобы принимать решения, которые уравновешивают наилучшие доступные, объективные, клинические данные о рисках и преимуществах с личными ценностями и предпочтениями отдельного пациента.¹⁵ Д-р Поллак отметил, что SDM предшествует информированному согласию и отличается от него. Информированное согласие, с другой стороны, представляет собой заключительный этап процесса обсуждения, который представляет собой подтверждение того, что пациент понимает и принимает потенциальные риски.

Обсуждение д-ра Поллака с пациентами связано с докладом Рахмана и др. ¹⁶ о риске осложнений при витрэктомии у плавающих помутнений. Он объясняет пациентам с ранее существовавшим PVD, что у них есть ~ 10% шанс развития интраоперационной слезы и до ~ 50%, если PVD индуцируется во время операции.Доктор Хьюстон отметил, что он обычно выполняет витрэктомию только пациентам с симптоматическими плавающими помутнениями, если у пациента полная PVD из-за опасений по поводу разрывов сетчатки, RD, ERM и катаракты. Доктор Поллак заявил, что, если плавающие помутнения вызывают нарушение зрения и пациент продемонстрировал, что понимает и принимает потенциальные риски, то он предлагает пациентам вариант витрэктомии, поскольку в случае их возникновения можно контролировать развитие большинства осложнений. Кристина Ю. Венг, доктор медицинских наук, магистр делового администрирования, сообщила, что подавляющее большинство ее пациентов с помутнением стекловидного тела — от PVD, но миопическая витреопатия существует в значительной части.Если у ее пациентов нет полной PVD, плавающие помутнения могут быть не такими большими, но они, как правило, привязаны к центральной зрительной оси и могут быть очень неприятными. Хотя астероидный гиалоз (АГ) является менее распространенной этиологией, доктор Вэн обнаружил, что, когда эти пациенты проходят полную PVD, они, кажется, становятся более симптоматичными. Тарек Хассан, доктор медицины, согласился и добавил, что АГ — это заниженный диагноз, которому может помочь витрэктомия. ¹⁷

После завершения процесса SDM Dr.Поллак предложит витрэктомию, если пациент с выведенными из строя плавающими помутнениями сильно желает витрэктомии, а не наблюдения. Он не считает, что YAG-лазер для лечения плавающих помутнений в настоящее время имеет достаточно надежных данных, чтобы поддерживать его рутинное использование для лечения плавающих помутнений, но он информирует пациентов о том, что технология существует и может быть получена где-либо еще. Его пациенты должны демонстрировать реалистичные ожидания, а также понимание и принятие потенциальных рисков, включая потенциальное сохранение реальных или предполагаемых плавающих объектов.Он также информирует пациентов о том, что они должны иметь возможность и желание позу, глядя вниз, если это станет показанием в послеоперационном периоде.

Определение лучших кандидатов на операцию

Витрэктомия — это серьезное плановое хирургическое вмешательство, и одна из ключевых задач при лечении плавающих помутнений — определить, у каких пациентов имеется достаточно серьезное нарушение зрения, чтобы потребовать хирургического вмешательства. ² Комиссия факультета требует, чтобы пациенты с помутнением стекловидного тела, обращающиеся за хирургическим вмешательством, подождали 6 месяцев после первичной консультации, прежде чем обсуждать вариант, чтобы убедиться, что плавающие помутнения достаточно изнурительны, чтобы оправдать операцию.

Сопутствующие заболевания

Основные принципы принятия решения доктором Китченсом при рассмотрении вопроса о витрэктомии при помутнении стекловидного тела включают в себя: у пациентов есть симптомы в течение ≥6 месяцев, плавающие помутнения должны быть изнурительными, и в идеале пациенты псевдофакичны. У него были пациенты с симптомами надоедливых плавающих помутнений с сопутствующими заболеваниями, такими как ERM на поверхности сетчатки по данным ОКТ. Иногда ERM является экстрафовеальным с нормальным контуром фовеа, а в других случаях ERM искажает контур фовеа, но VA по-прежнему составляет 20/20.

Подход доктора Китченса заключается в выявлении любых симптомов, которые можно отнести к ERM. У пациента не должно быть практически никаких симптомов, соответствующих ERM, чтобы он мог оставить это в покое. Затем он ждет несколько месяцев, и, если это будет прогрессировать, он удалит ERM во время витрэктомии по поводу плавающих помутнений. Однако, если ERM статичен, у пациента нет симптомов и у него хорошая ВА (20/30 или лучше), он оставит мембрану в покое. Доктор Китченс обнаружил, что окончательное удаление ERM требуется примерно в 10% его случаев.Он отметил, что SDM очень важен при обсуждении таких сопутствующих заболеваний. Он покажет пациенту ERM и объяснит потенциальные риски ятрогенного повреждения, отека, атрофии или необратимого нарушения зрения.

Важно дифференцировать проблемы с глазной поверхностью. Иногда пациенты не понимают своих симптомов и обращаются к плавающим помутнениям, когда у них действительно наблюдается сухость глаз. Доктор Китченс исключит сухость глаз, если попросит пациента использовать капли в течение нескольких недель. Результаты анализа слоя нервных волокон с помощью ОКТ также являются ключевыми.Он следит за тем, чтобы нерв не выглядел подозрительно, прежде чем приступить к витрэктомии.

У пациентов с симптоматической ERM доктор Китченс будет регулярно очищать ERM и внутреннюю ограничивающую мембрану (ILM) во время операции. Доктор Вен придерживается более консервативного подхода. Она обсуждает умеренную ERM со своими пациентами и пытается выяснить, связаны ли симптомы с ERM или плавающими пометками. Обычно она предпочитает покинуть ERM и обсудить с пациентом возможность поэтапной операции.Доктор Китченс отметил, что на раннем этапе, когда он не очищал ILM, было 20-25% повторения ERM. С тех пор, как он сделал пилинг по методике ILM, в его практике рецидивы составляют менее 5%. Доктор Райан согласился и отметил, что это распространенный сценарий, когда хирургия ERM проводится с плавающими помутнениями, и что самая приятная часть операции для пациентов — устранение этих помутнений. Доктор Китченс отметил, что среди пациентов с сопутствующими заболеваниями пациенты с очень ограниченным периферическим зрением и плавающими помутнениями, препятствующими центральному зрению, особенно хорошо себя чувствуют после витрэктомии.

Сопутствующие заболевания, особенно макулярные, могут иметь большое значение для пациентов с помутнением стекловидного тела. У них есть только определенные аспекты макулы, которые хорошо функционируют, и когда они скрываются за мутными пятнами, это становится настоящей проблемой. Для доктора Поллака сопутствующие заболевания не являются абсолютным противопоказанием, но они увеличивают объем расследований, которые он будет проводить, чтобы определить, являются ли плавающие помутнения основным источником симптомов пациента. Единственный сценарий, при котором он категорически не будет продолжать витрэктомию по поводу плавающих помутнений, — это когда он не уверен, что пациент действительно понимает риски и потенциальные ограничения операции.Даже у пациентов с монокуляром, если плавающие помутнения ослабляют и пациент понимает риски, он рассмотрит возможность витрэктомии, если это явное предпочтение пациента. Доктор Хьюстон просит пациентов с монокулярами ежедневно вести учет того, как часто они страдают от симптомов плавающих помутнений в течение примерно 6 недель. Таким образом они смогут решить, стоит ли рисковать после операции. У него были пациенты, которые говорили, что плавающие помутнения не так уж и плохи, в то время как другие находили влияние значительным, и он продолжит витрэктомию.

СЛУЧАЙ 2: ПРИМЕР, ИЗОБРАЖАЮЩИЙ РИСКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

КРИСТИНА Я. ВЕНГ, MD, MBA

Фон корпуса

68-летний здоровый писатель с катарактой и плавающими помутнениями в течение 1 года на обоих глазах заявил, что «они разрушают мою жизнь»
Его объективная VA составляла 20/25 в правом глазу и 20/20 в левом глазу.
Факик обоих глаз со следами ядерного склероза
У него была полная задняя отслойка стекловидного тела (PVD) в правом глазу и частичная PVD в левом глазу.У него были плотные помутнения стекловидного тела в передней части стекловидного тела обоих глаз, и обследование соответствовало симптомам; в остальном задний осмотр был нормальным

Подъезд

Он согласился подождать 6 месяцев, чтобы определить, улучшатся ли симптомы спонтанно. Доктор Вэн объяснил, что, если у него сохранятся симптомы после 6-месячного наблюдения, она предложит витрэктомию pars plana (PPV). Во время первого визита она рассмотрела варианты процедуры витреолиза PPV и иттрий-алюминиевого граната (YAG) и сказала пациентке, что она не рекомендует последний из-за недостатка данных.Шесть месяцев спустя он почувствовал, что плавающие стали хуже, и выбрал PPV

Доктор Вен согласился провести PPV на правом глазу после обширного обсуждения рисков, включая отслоение сетчатки (RD) или разрыв сетчатки, прогрессирование катаракты и эпиретинальную мембрану. Она не считает прогрессирование катаракты осложнением как таковым, но отмечает, что у многих пациентов будет прогрессирование через 1 год (около 75% пациентов) или через 2 года (около 100% пациентов) после витрэктомии
Доктор.Вен объяснил пациенту, что есть вероятность, что ему может потребоваться тампонада в глазу, и если это так, он не сможет летать в течение определенного периода времени и, возможно, придется лечь лицом вниз. Пациент все еще очень хотел продолжить операцию.

Начальная процедура

Д-р Венг начал с правого глаза и прошел PPV 25 калибра с эндолазером и обменом воздушной жидкости
У пациента уже была полная PVD, но, когда доктор Венг брился, образовалась одна небольшая периферическая трещина, которая была обработана лазером и помещена под воздух
Через неделю VA был 20/20 в правом глазу, без мутантов.Пациент был в восторге и хотел продолжить операцию на левом глазу. Опять же, они обсудили потенциальные риски, включая РЗ, особенно учитывая слезу на правом глазу и то, что у него не было полного ЛВД на левом глазу. Доктор Вен пытался убедить пациента отложить операцию, но он очень хотел PPV в левом глазу
Три недели спустя ему сделали операцию на левом глазу. Несмотря на крайнюю осторожность, во время подъема гиалоида образовался разрыв, вызвавший разрыв с небольшим количеством локализованной субретинальной жидкости в верхнем квадранте (рис. 1).Соблюдая осторожность, доктор Венг тампонировал его в атмосфере 20% гексафторида серы (SF6) после лазерной обработки слезы

Рис. 1. Разрыв сетчатки, образовавшийся во время подъема гиалоида, вызывающий небольшую локализованную RD.

Послеоперационный курс

Его сетчатка осталась прикрепленной, но его VA упала до 20/80 вскоре после операции из-за быстро прогрессирующей катаракты
Доктор Вен направил его к хирургу по лечению катаракты, который выполнил неосложненную факоэмульсификацию с монофокальной ИОЛ в левом глазу.
Через 1 месяц после операции пациентка испытывала волнение по поводу VA 20/20 в левом глазу, без плавающих помутнений
Через 3 месяца после операции ОА упала до 20/200 в левом глазу из-за значительного образования вторичной эпиретинальной мембраны (ВРМ) (Рисунки 2а и 2б)

Рисунок 2а.ОКТ после PPV, но до операции по удалению катаракты на левом глазу. Изображение нечеткое из-за катаракты.

Рисунок 2б. ОКТ через 3 месяца после операции по удалению катаракты на левом глазу. Значительное искажение всех нижележащих слоев сетчатки наблюдается из-за вторичного ERM.

Вторая витрэктомия при вторичной ERM левого глаза

Пациенту проведена ППЗ 25 калибра с применением Кеналога и мембранный пилинг на левый глаз
У него было длительное выздоровление с медленным разрешением утолщения сетчатки (рис. 3).
Через шесть месяцев после операции ERM на левом глазу, VA составляла 20/30, без плавающих помутнений, но нерегулярный контур фовеальной области остается
Тем не менее, пациент был очень счастлив и почувствовал, что его качество жизни (QoL) значительно улучшилось.Он сказал, что сделает все это снова, несмотря на последовательность событий

Рис. 3. ОКТ показывает прогрессивно уменьшающееся утолщение макулы после операции по поводу вторичной ERM в течение 1-летнего периода.

Жемчуг клинический

1. PPV относительно безопасен при помутнении стекловидного тела, но не без рисков, которые необходимо обсудить с пациентами, в том числе:

Разрыв / отслоение сетчатки (заявленный риск колеблется от 0 до 30% в зависимости от высоты гиалоидов ^1,2)
Формирование / прогрессирование катаракты
ERM
Эндофтальмит
Проблемы, связанные с анестезией
Постоянные / остаточные поплавки

Группа согласилась с необходимостью обсудить с пациентами возможность появления постоянных помутнений.Доктор Вен использует аналогию с банкой с арахисовым маслом: вы никогда не сможете вытащить все арахисовое масло из банки. Точно так же вы никогда не сможете удалить все стекловидное тело, особенно если хирург не может поднять гиалоид выше определенной точки или если в ретролентальном переднем пространстве стекловидного тела осталось немного гиалоида.

2. Предоперационное консультирование имеет решающее значение, особенно если исходный риск осложнений у пациентов выше. Этот пациент гораздо лучше понимал осложнения, потому что он был осведомлен о потенциальных рисках до операции

3.PPV для плавающих помутнений может значительно улучшить качество жизни пациентов. Согласно литературным данным, пациенты сообщили об улучшении на 69% к 3 месяцу после операции по модифицированному опроснику Visual QoL. ³ Несмотря на все, через что прошел этот пациент, он был в конечном итоге счастлив и ни о чем не сожалел

Понимание потенциальных рисков хирургического вмешательства при помутнении стекловидного тела

Группа достигла консенсуса в отношении пациентов с нереалистичными ожиданиями, не являющихся кандидатами на витрэктомию.В конечном счете, если риски перевешивают преимущества, хирургическое вмешательство не является оправданным. Среди рисков, наиболее обсуждаемых с пациентами, было отмечено, что риск разрыва сетчатки может быть высоким, когда необходимо отделить задний гиалоид, но значительно ниже, если PVD уже присутствует. ¹⁶ Сообщалось о частоте послеоперационных РЗ в диапазоне от 2,6% (в соответствии с опытом доктора Райана) до 5,5%. ^3,18,19 При более консервативных критериях (псевдофакический и полный PVD) Dr.Хьюстон обнаружил, что частота РЗ значительно снижается, причем неопубликованный показатель составляет 0,25% у последних 400 его пациентов. Эти интра- и послеоперационные риски увеличиваются при наличии прикрепленного гиалоида и / или решетки, и необходимо откровенное обсуждение таких рисков с пациентом.

Доктор Поллак отметил, что исследование периферии сетчатки при депрессии склеры является важным этапом, который следует выполнять в конце каждой операции витрэктомии, но особенно после витрэктомии для плавающих помутнений, поскольку частота разрывов сетчатки в этих случаях выше, чем во время витрэктомии. по большинству других показаний.Группа согласилась с тем, что все хирурги должны исследовать периферию со склеральной депрессией в конце каждого случая, особенно после витрэктомии на предмет помутнения стекловидного тела.

Доктор Хьюстон и доктор Китченс проводят обрезку перибульбарных блокад, чтобы избежать потенциальных рисков, связанных с ретробульбарной блокадой, таких как повреждение мышц, непреднамеренный разрыв глазного яблока, ретробульбарное кровоизлияние и повреждение зрительного нерва. Д-р Вен, д-р Райан и д-р Поллак проводят ретробульбарные блокады, потому что в их опыте редко возникали связанные с ними осложнения.

Хотя сообщалось, что образование катаракты можно уменьшить с помощью ограниченной витрэктомии (оставляя несколько миллиметров стекловидного тела за линзой), ¹³ группа экспертов хотела бы получить больше данных, подтверждающих эту практику. Вместо этого они сосредотачиваются на удалении всего симптоматического стекловидного тела, чтобы снизить риск появления постоянных плавающих помутнений, и советуют пациенту с факичностью ожидать прогрессирования катаракты.

В конечном итоге витреоретинальная хирургия никогда не была более безопасной. За последние два десятилетия прогресс включал инструменты меньшего калибра, более высокие скорости резки и оптимизированную гидравлическую систему.Витрэктомия по-прежнему сопряжена с риском, но она остается наиболее эффективным вариантом для пациентов с симптомами, которые стремятся улучшить свое качество жизни за счет ослабляющих мускулов.

Выводы

Помутнение стекловидного тела является обычным явлением и может стать серьезным бременем для пациентов, которые считают их инвалидами по зрению.

Тщательный анамнез и окулярное обследование в сочетании с процессом SDM — идеальный подход к пациентам, которым требуется лечение помутнений. Важно, чтобы пациенты имели четкое представление о возможных результатах и возможных осложнениях.

Эта группа хирургов обычно склонна предлагать витрэктомию пациентам с выведенными из строя плавающими помутнениями; Тем не менее, группа считает перспективный потенциал офисных лазерных решений интересным и рассмотрит этот вариант в будущем, если будут получены достаточно убедительные данные.

офтальмология // Лечение зрения на высшем уровне

Мы лечим

Почему возникают плавающие мушки перед глазами?

Плавающие помутнения стекловидного тела: лечить или нет?

Деструкция стекловидного тела

Причины деструкции стекловидного тела

Диагностика деструкции стекловидного тела

Лечение деструкции стекловидного тела

Лечение деструкции стекловидного тела глаза в клинике Доктор Глазов

Деструкция стекловидного тела при близорукости

Плавающие глаза — Диагностика и лечение

Диагноз

Лечение

Подготовка к приему

Что вы можете сделать

Чего ожидать от врача

Помутнение стекловидного тела — обзор

Лечение витреоретинального заболевания

Витрэктомия для плавающих объектов — пациенты

Симптомы

Причины

Факторы риска

Диагностическое тестирование

Лечение и прогноз

Авторы

СПАСИБО АВТОРАМ СЕРИИ RETINA HEALTH

РЕДАКТОР

Редакторы испанской серии

МЕДИЦИНСКИЙ ИЛЛЮСТРАТОР

процедур для лечения дегенеративного синдрома стекловидного тела Специалисты Retina

Витрэктомия

Стекловидное тело: что можно сделать?

Стекловидные поплавки

Стекловидные поплавки

Д-р Патрик Монахан, доктор медицины

Помутнений стекловидного тела — Retina Today

Введение и цели

Распространенная проблема

Подходы к лечению

Наблюдение

Витрэктомия

YAG-лазерный витреолиз

СЛУЧАЙ 1: УВЕЛИЧЕНИЕ ОБОИХ ПОПЛАВКОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КАТАРАКТЫ

ТАРЕК ХАССАН, MD

Фон корпуса

Почему подобные поплавки беспокоят одних пациентов, а других — нет?

Процедура

Хирургический жемчуг для безопасного восстановления функционального зрения

Когда операция становится вариантом?

Определение лучших кандидатов на операцию

Сопутствующие заболевания

СЛУЧАЙ 2: ПРИМЕР, ИЗОБРАЖАЮЩИЙ РИСКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

КРИСТИНА Я. ВЕНГ, MD, MBA

Фон корпуса

Подъезд

Начальная процедура

Послеоперационный курс

Вторая витрэктомия при вторичной ERM левого глаза

Жемчуг клинический

Понимание потенциальных рисков хирургического вмешательства при помутнении стекловидного тела

Выводы

Добавить комментарий Отменить ответ