Алгоритм проведение оксигенотерапии: Оксигенотерапия показания и противопоказания, алгоритм

Содержание

Оксигенотерапия

Цель: устранить гипоксию
различного происхождения

Показания:
заболевания органов
дыхания, кровообращения, Ц.Н.С.

Методы подачи кислорода:

  • Ингаляционные
    ингаляции кислорода
    в легкие осуществляются с помощью
    масок, головных колпаков, тентов,
    катетеров, через эндотрахеальную
    трубку, носовые и назофарингеальные
    канюли, кувез

  • Неингаляционные – кислородные
    коктейли, введение кислорода в кишечник

  • Гипербарическая оксигенация
    лечебное применение
    кислорода под давлением более 1 атм. в
    баракамере

Режим оксигенации
м.б. непрерывным и сеансами

Правила оксигенотерапии:

  1. строгое соблюдение назначенной
    врачом концентрации
    кислорода
    . Превышение
    назначенной концентрации может оказать
    токсическое воздействие на ткани
    легкого, Ц.Н.С., привести к утрате зрения,
    вызвать остановку дыхания

  2. увлажнение кислорода через жидкость
    с помощью аппарата Боброва, аэрозольных
    увлажнителей, парами пеногасителей
    (спирт, антифомсилан)

  3. обогрев кислорода через
    пропускание его через сосуд с подогреваемым
    до 40 – 45 0С
    увлажнителем

  4. контроль времени подачи кислорода для
    профилактики токсического эффекта
    кислорода

  5. обеспечение очистки газовой смеси в
    кувезах, аппаратах ИВЛ

  6. соблюдение техники безопасности при
    работе с кислородом

Особенности ивл дыхательным мешком через лицевую маску

  1. Перед началом ИВЛ следует:

  • проверить исправность
    саморасправляющегося
    дыхательного мешка типа Амбу

  • подключить его к источнику
    кислорода через увлажнитель –
    подогреватель

  • выбрать лицевую маску
    соответствующего размера с мягким
    обтуратором

  • уложить ребенка на спину с валиком
    под плечами со слегка запрокинутой
    головой

  • наложить маску
    на лицо ребенка: верхняя
    часть обтуратора на переносице, нижняя
    – на подбородке

  • проверить герметичность
    наложения маски

  • проводить вентиляцию
    легких, соблюдая требования
    :
    ЧДД по возрасту,
    концентрация кислорода в газовой смеси
    – 90 – 100%, достаточная сила сжатия мешка

Особенности подачи кислорода через носоглоточный катетер

Оснащение: источник кислорода,
увлажнитель (аппарат Боброва), стерильный
носоглоглоточный катетер, стерильный
раствор для увлажнения катетера,
(дистиллированная вода), стерильные
марлевые салфетки, пинцет и шпатель в
упаковках, пинцет для работы с
использованным материалом и инструментарием,
лотки стерильный и для использованного
материала, лейкопластырь, ножницы,
перчатки, емкости с дезраствором

ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ

  • Вымыть руки проточной водой, дважды
    намыливая

  • Просушить разовой салфеткой

  • Приподнять изголовье матраца и постелить
    на него пеленку

  • Поставить на инструментальный столик
    все необходимое оснащение.

  • Проверить целостность и срок годности
    упаковок с марлевыми салфетками, и
    катетером

  • Заполнить жидкостью аппарат Боброва.
    Длинную трубку погрузить в жидкость и
    подсоединить к источнику кислорода

  • Придать ребенку возвышенное положение
    с помощью приподнятого изголовья
    матраца

  • Вымыть руки проточной водой, дважды
    намыливая

  • Просушить разовой салфеткой

  • Надеть перчатки

ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

  • Распечатать упаковку с катетером и
    марлевыми салфетками

  • Извлечь стерильным пинцетом катетер
    из упаковки, проверить его целостность,
    положить в руку на марлевую салфетку

  • Измерить глубину введения катетера –
    расстояние между крылом носа и козелком
    уха, не касаясь лица ребенка, сделать
    метку из стерильной влажной ваты

  • Переложить катетер с марлевой салфеткой
    в правую руку, взять его как писчее перо
    на расстоянии 3-5 см от вводимого конца

  • Увлажнить катетер

  • Ввести катетер по нижнему
    носовому ходу до метки, держа его
    перпендикулярно к поверхности лица

  • Проконтролировать положение катетера
    с помощью шпателя:

катетер введен правильно – его
кончик виден в зеве и находится на
расстоянии на 1 см ниже малого язычка

  • Закрепить наружную часть катетера на
    щеке полоской лейкопластыря

  • Подсоединить катетер через резиновую
    трубку к короткой трубке увлажнителя

  • Отрегулировать скорость подачи кислорода
    ротаметром

  • Длительность сеанса оксигенотерапии
    по указанию врача

ЗАВЕРШЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ

  • Извлечь катетер и поместить его в
    «желтый пакет»

  • Ввести в носовой ход 2-3 капли с
    сосудосуживающим действием

  • Снять перчатки, сбросить в «желтый»
    пакет

  • Вымыть и просушить руки

ОСОБЕННОСТИ
ПОДАЧИ КИСЛОРОДА

ЧЕРЕЗ
НОСОГЛОТОЧНЫЙ КАТЕТЕР

ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО
ПРОЦЕССА

ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ИНФЕКЦИЙ
(ДЕЙСТВИЯ

НА ТРИ ЗВЕНА ЭПИДЦЕПИ)

Проблема

Цель СВ

План СВ

Реализация
СВ

Организация

профилактики

инфекции

Инфекции нет

1. Информировать
родителей о распро- страненных инфекц.

  • Рассказать об
    этиологии, эпидемиологии, клинических
    симптомах инф. болезней

1 звено

2. При необходимо-
сти изолировать за- болевшего

  • Согласовать
    вопрос госпитализации больного

  • Установить
    срок изоляции

  • Проконтролировать
    проведение заключит. дезинфекции

1 звено

3. Организовать ме-
роприятия с контак тными

  • Организовать
    карантин

  • Наблюдение
    за контактными

  • Обследование
    контактных

2 звено

4. Мероприятия по
предупреждению аэрогенного инфи —
цирования

  • Регулярное
    проветривание, влажная уборка помещений

  • Обучить
    «дисциплине каш- ля»

  • Масочный режим

2 звено

5. Мероприятия по
предупреждению контактного инфи —
цирования

2 звено

6. Мероприятия по
предупреждению фекально — орального
инфицирования

  • Предохранять
    окружающую среду от загрязнения

  • Борьба
    с мухами, таракана- ми

  • Обеззараживание
    кала при ОКИ

3 звено

7. Мероприятия по
повышению неспе – цифического имму
– нитета детей

3 звено

8. Активная иммунизация
с целью создания специфического
иммунитета

Техника подачи кислорода ребенку с помощью аппарата Боброва

Манипуляция — Техника подачи кислорода ребенку с помощью аппарата Боброва.
Цель: лечебная.
Показания: тяжелое состояние ребенка сопровождающиеся гипоксией организма.
Противопоказания: нет.
Оснащение: емкость «чистые баллончики», салфетки, пинцет, марлевые шарики, одеяло пеленка, подушка с кислородом, увлажнитель-банка от аппарата Боброва (столб воды 10-12см).
Примечание: существует несколько способов дачи кислорода ребенку: подачи кислорода к ротовой области через обычные мундштуки, воронку или соски, при помощи носовых катетеров, специальных масок, кислородной палатки (ДКП-1).
ВНИМАНИЕ! Струя кислорода подаваемая в дыхательные пути ребенка, должна быть увлажненной.
Подготовка к процедуре:
1. Приготовьте все необходимое согласно оснащению;
2. Вымойте руки;
3. Освободите дыхательные пути ребенка от слизи, мокроты отсасывая их с помощью баллончика;
4.Возьмите воронку, обработанную спиртом подсоедините к аппарату Боброва подсоедините кислородную подушку к аппарату Боброва Выполнение процедуры:
Манипуляция выполняется на пеленальном столике, кроватке.
1. Поднесите левой рукой воронку к лицу ребенка, захватив рот и нос.
Внимание! Не прижимайте воронку плотно.
2. Откройте пробку кислородной подушки правой рукой, закручивая подушку осуществляйте подачу кислорода;
Примечание: наличие пузырьков в аппарате Боброва говорит о поступлении кислорода Окончание процедуры.
3. закройте пробку подушки;
4. уберите воронку от лица ребенка;
5. отсоедините воронку и подушки от аппарата Боброва;
6. обработайте воронку спиртом;
7. вымойте руки;
ВНИМАНИЕ! Во время проведения оксигенотерапии ребенок должен быть под постоянным наблюдением медсестры. Продолжительность сеанса назначает врач! (от 30 мин до 2 час)
Инфекционный контроль:
1. Обработать воронку 1% р-ром хлорамина,
2. Обработать руки на гигиеническом уровне.


Возможно заинтересует:

Советуем прочитать:


Оксигенотерапия — лечение кислородом людей, страдающих от его нехватки (гипоксии) | Капсула Жизни

Оксигенотерапия — лечение кислородом людей, страдающих от его нехватки (гипоксии).

Однако, этот метод часто применяется и здоровыми людьми – жителям крупных городов часто не хватает в атмосфере кислорода и это начинает сказываться на комфорте жизни.

Это самый простой способ. Следующий по сложности, но более эффективный — баротерапия (барокамера).

Показания к оксигенотерапии

Оксигенотерапия появилась около 200-т лет назад, и считается одним из способов повышения оксигенации крови. Частично повышается и содержание кислорода в тканях человеческого организма.

Показаниями к процедуре оксигенотерапии являются:

  • адаптация людей к условиям, имеющимся на высоте от 4000 м над уровнем моря
  • гипоксия, возникшая вследствие развития заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем
  • реабилитация после химиотерапии
  • кислородное голодание, появившееся из-за острого отравления окисью углерода
  • метеоризм, возникший после хирургических манипуляций на кишечнике
  • профилактика гипоксии у лиц, проживающих в густонаселённых регионах.

Оксигенотерапия, противопоказания

Выполнение процедуры запрещено при наличии у пациента гиповентиляции и гиперкапнии. Данные состояния развиваются вследствие нарушений в работе лёгких, за счёт чего показатель углекислого газа в крови стремительно возрастает. Если в данной ситуации применить оксигенотерапию, может развиться отёк мозга, что увеличивает вероятность летального исхода. Часто пациенты путают ощущение насыщения кислородом с кислородным голоданием. Поэтому процедуры надо проводить под контролем специалистов.

Методы оксигенотерапии

На сегодняшний день существуют следующие способы введения кислорода в организм:

  • Ингаляционный. Данный метод подразумевает использование кислородных масок, носовых катетеров, специальных трубок. Таким образом кислород поступает в организм пациента через дыхательные пути.
  • Неингаляционный. Метод объединяет все остальные пути введения: энтеральный, внутривенный, подкожный и пр.

В ходе процедуры, как правило, используется не чистый кислород (он весьма токсичен), а газовые смеси, в которых его содержание может достигать 90%.

Процесс выполнения оксигенотерапии

В зависимости от используемых инструментов и приспособлений применяются разные техники выполнения оксигенотерапии. Алгоритм действий в любом случае включает в себя следующие мероприятия:

  • Подготовка пациента и оборудования
  • Подача кислорода, постоянный контроль за состоянием больного
  • Уход за пациентом после процедуры

Врач отвечает за качественное проведение оксигенотерапии. Алгоритм выполнения должен быть соблюдён, т.к. игнорирование подготовительного и/или завершающего этапа может негативно сказаться на здоровье пациента.

Наиболее распространённым ингаляционным путём введения является носовой катетер. Следующие по популярности способы – через кислородную маску и с помощью кислородной подушки.

Алгоритм выполнения оксигенотерапии через носовой катетер:

  • Пациент принимает удобную позу.
  • Врач проверяет исправность оборудования, т.к. утечка кислорода может создать пожароопасную ситуацию.
  • Стерилизованный и смазанный вазелином катетер вводится так, чтобы он визуализировался в зёве. Наружный его конец закрепляется на щеке и виске пациента.
  • Осуществляется пальпация катетера с целью проверки правильности его установки.
  • Запускается подача кислорода.
  • По мере необходимости производится замена катетера (с чередованием ноздрей).
  • Врач наблюдает за пациентом после процедуры и оказывает помощь при ухудшении его состояния.

Алгоритм оксигенотерапии через кислородную маску

Алгоритм выполнения оксигенотерапии через кислородную маску (это самый распространенный способ):

  • Маска подсоединяется к оборудованию, проверяется герметичность.
  • Прибор включается.
  • Маска накладывается на лицо пациента и закрепляется фиксаторами на затылке.
  • Проверяется степень прилегания к коже пациента.

Алгоритм выполнения оксигенотерапии через кислородную подушку:

  • Она соединяется с баллоном.
  • После наполнения подушки кислородом их сообщение прерывается, на её кран надевается мундштук.
  • После его расположения в 5 см от рта пациента открывается кран подушки.
  • Когда в ней заканчивается кислород, её наполняют вновь.

Алгоритм выполнения оксигенотерапии в барокамере:

  • Пациент располагается в ней.
  • В барокамере он может принимать любую удобную позу и даже спать во время сеанса.
  • Запускается процесс подачи кислорода, имеющего повышенное давление.

Алгоритм выполнения оксигенотерапии внутривенно (самый популярный неингаляционный метод):

  • Пациент укладывается на кушетку.
  • С помощью капельницы через вену в организм поступает физраствор, обогащённый смесью озона и перекиси водорода.

Данный способ чаще всего применяется в качестве лечения и профилактики большинства существующих заболеваний. Он показан даже беременным женщинам с целью предотвращения появления гипоксии у плода.

Оксигенотерапия дома

С появлением современных концентраторов кислорода, стало возможным проводить процедуры дома. Для этого необходим концентратор кислорода (кислород отфильтровывается из обычного воздуха) и кислородная маска или назальные канюли. В большинстве случаев достаточно производительности оборудования до 5 л/минуту. Длительность процедуры обычно 10-30 минут.

Применение концентраторов кислорода очень безопасно, по сравнению с баллонами кислорода. И часто достаточно брать в аренду концентратор кислорода, т.к. это будет выгоднее покупки, а курс процедур надо делать периодически.

В заключение

Процедура оксигенотерапии носит как лечебный, так и профилактический характер. Основным показанием к проведению служит гипоксия, появившаяся вследствие различных причин. Тем не менее всё больше людей проходят профилактический курс лечения кислородом, т.к. доказано, что процедура помогает бороться примерно с 200 известными заболеваниями. Врачи тщательно соблюдают алгоритм выполнения оксигенотерапии во избежание появление негативных последствий для здоровья пациента.

Следующим шагом к повышению эффективности является баротерапия — это оксигенотерапия в барокамере под давлением. Это в несколько раз более эффективно!

Другие статьи о баротерапии, оксигенотерапии и барокамерах можно почитать у нас на канале Яндекс.Дзен. Подписывайтесь→канал «Капсула Жизни» в Дзене

Наш сайт: Capsule-life.ru

Оксигенотерапия – зачем и как проводят лечение кислородом?

Хроническая кислородная недостаточность негативно отражается на всех обменных процессах организма. Непосредственно данное состояние приводит к проблемам с дыхательной и сердечно-сосудистой системой. Для их ликвидации врачами назначается оксигенотерапия – эффективный метод повышения концентрации кислорода в организме.

Что такое оксигенотерапия?

Главным источником кислорода для человека является воздух. Исследования показали, что в норме его концентрация в чистом воздухе составляет 21%. Однако в мегаполисах, в районах с развитой промышленностью и большой загазованностью этот показатель снижается. Данная ситуация способна приводить к такому состоянию, как гипоксия. Непосредственно в таких случаях человеку и требуется оксигенотерапия.

Данный метод больше 100 лет активно применяется медиками. Если говорить о том, что такое оксигенотерапия в медицине, то это эффективный метод лечения кислородом. Он доказал свое положительное влияние на организм при таких его состояниях, как хроническая усталость, гипоксия. Кислород просто необходим для правильной жизнедеятельности тканей организма. Популярность методики объясняется ее простотой.

Цель оксигенотерапии

Основной эффект от процедуры – ликвидация кислородной недостаточности. Однако подача в организм чистого кислорода может оказывать на него токсическое действие, так как при обычном дыхании человек вдыхает газовую смесь. Кроме того, чтобы избежать негативных последствий при оксигенотерапии, проводят увлажнение кислорода с целью снижения его иссушающего эффекта на дыхательные пути.

Насыщение организма кислородом помогает не только улучшить общее самочувствие пациента. По наблюдениям специалистов, оксигенотерапия способна оказывать на организм следующие положительные эффекты:

  • повышение защитных сил организма;
  • нормализация артериального давления;
  • стабилизация обменных процессов;
  • снижение стресса, избавление от бессонницы;
  • нормализация пищеварительных процессов;
  • ускорение процесса заживления ран.

Виды оксигенотерапии

Лечение кислородом может проводиться с применением различных методик. Все методы оксигенотерапии подразделяются на две большие группы:

  1. Ингаляционная – когда кислород подается через легкие. В результате наблюдается повышение напряжения кислорода в альвеолярном воздухе, плазме крови, что повышает гемоглобин в составе артериальной крови. При проведении процедуры отмечается нормализация артериального давления, сердечного ритма. Подача кислорода при этом осуществляется через: маски, интубационные трубки, трахеотомические трубки, носовые катетеры.
  2. Неингаляционная – представляет собой метод лечения кислородом, при котором подача кислорода осуществляется минуя легкие. При таком виде оксигенотерапии кислород вводят в организм через кровеносное русло, органы пищеварения, подкожно, внутрь сустава, накожно (местные кислородные ванны).

Оксигенотерапия – показания и противопоказания

В каждом конкретном случае перед назначением процедуры врачи оценивают общее состояние пациента. Как и любая методика, лечение кислородом имеет свои показания. Однако существуют и немногочисленные случаи, когда лечение кислородом проводить недопустимо. Чтобы избежать негативных последствий, возможных осложнений, только после комплексной оценки и сопоставления положительных и возможных отрицательных эффектов назначается кислородная терапия.

Показания к оксигенотерапии

Состояний организма, при которых показано активное насыщение организма чистым кислородом, множество. В клиниках методика чаще используется при выраженной дыхательной недостаточности, гипоксии, что становится результатом нарушения работы системы кровообращения. Кроме того, высокопоточная оксигенотерапия показана в таких случаях:

  1. При необходимости адаптации людей к условиям высокогорья (высота больше 4000 м над уровнем моря).
  2. Реабилитационный период после химиотерапии.
  3. Патологии органов сердечно-сосудистой системы.
  4. Острое отравление угарным газом.
  5. Вздутия кишечника, которые возникают как следствие проведенных на нем операций.
  6. Для профилактики гипоксии у лиц, проживающих в промышленных районах.

Кроме общей кислородотерапии, возможно и местное применение кислорода. Оно показано при:

  • вялотекущих воспалительных процессах;
  • нарушении трофики тканей;
  • плохо заживающих ранах.

Оксигенотерапия – противопоказания

Абсолютных противопоказаний к лечению кислородом не существует. Однако перед тем как его проводить, необходимо правильно подобрать параметры. При этом важно учитывать индивидуальные особенности организма пациента: возраст, общее состояние и характер патологического процесса. Так, ингаляционная оксигенная терапия не может быть осуществлена при:

  • нарушении проходимости дыхательных путей;
  • отеке легкого.

Методы лечения кислородом

В зависимости от способа введения кислорода в организм, выделяют методы кислородной терапии. Как говорилось выше, это могут быть как ингаляционные, так и неингаляционные методики. Выбор конкретной осуществляется индивидуально, на основании показаний и общего состояния пациента. У каждого из методов имеются свои преимущества.

Ингаляционный метод оксигенотерапии

Данный тип лечения кислородом предполагает его введение через дыхательные пути. При его осуществлении в организм пациента вводят не только чистый кислород, но и различные газовые смеси. Процедура проводится с помощью специальной дыхательной аппаратуры. При этом используются носовые, ротовые маски, катетеры, интубационные трубки. К ингаляционному методу оксигенотерапии относят и подачу в дыхательные пути вспененных кислородных смесей.

Неингаляционная оксигенотерапия

Данная методика объединяет все внелегочные способы оксигенотерапии. При их осуществлении происходит насыщение кислородом органов и тканей, минуя легкие. В зависимости от локализации пораженного органа и цели кислородотерапии выбирают максимально подходящий метод введения кислородной смеси. Среди часто используемых:

  • энтеральный;
  • внутрисосудистый;
  • накожный;
  • внутрисуставный.

В физиотерапии используют энтеральную оксигенацию. При данной процедуре кислород вводят в желудок, затем он устремляется в кишечник и там всасывается. Подобная процедура эффективна при острой печеночной недостаточности. Для общего укрепления организма, ускорения заживления раневых поверхностей проводят накожную оксигенотерапию. Применяют методику и при сердечно-сосудистой патологии.

Приборы для лечения кислородом

Современные аппараты способны самостоятельно контролировать подачу кислорода. Учитывая степень сатурации (насыщение кислородом крови), концентраторы автоматически рассчитывают интенсивность подачи кислородной смеси. Средний поток кислорода – 3-5 л/мин. Однако не все медицинские учреждения снабжены подобными аппаратами. В таких случаях используют самое примитивное устройство – аппарат Боброва для оксигенотерапии.

По сути, это обычный градуированный стеклянный сосуд, объем которого не превышает 1 л. Он герметично закупорен резиновой пробкой с двумя полыми трубками, одна длиннее другой. От них отходят два гибких шланга. По одному подается кислород, который направляется в трубку, погруженную в раствор. Через другую трубку увлаженный кислород подается в дыхательную маску. В качестве раствора в зависимости от ситуации могут использоваться:

  • физраствор;
  • спирт;
  • гидрокарбонат натрия.

Проведение оксигенотерапии

Последовательность действий, осуществляемых средним медперсоналом при оксигенотерапии, определяется соответствующей документацией. Само проведение оксигенотерапии, алгоритм процедуры зависит от типа используемого аппарата, вида доступа к дыхательным путям. Когда пациент в сознании – используют маску, носовой катетер. При затруднении доступа к носоглотке проводят интубацию. Техника оксигенотерапии с помощью аппарата сводится к следующему:

  1. В носовой ход выводится канюля, которая фиксируется за голову.
  2. Трубка канюли соединяется с выходной трубкой аппарата Боброва, с той, что погружена в жидкость.
  3. Затем медленно и аккуратно открывают редуктор баллона с кислородом, который подключен к аппарату Боброва.
  4. Устанавливают скорость подачи кислорода – 4-5 л/минуту.

Осложнения оксигенотерапии

При правильном проведении оксигенации негативные последствия процедуры сведены к минимуму. Осложнения развиваются, когда имеется необходимость длительного лечения кислородом и осуществляется кислородотерапия. Чаще они фиксируются у пожилых пациентов, имеющих ряд патофизиологических эффектов от кислородотерапии. Так, оксигенотерапия через носовой катетер или с помощью маски в редких случаях может спровоцировать:

  1. Остановку дыхания или значительную гипервентиляцию.
  2. Гиперкапнию – повышение в крови содержания углекислого газа, связанное с падением уровня чувствительности центра дыхания в головном мозге к СО2.
  3. Гипероксию – развивается в следствие продолжительной ингаляции чистым кислородом или смесью.

 

ОТДЕЛЕНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ

Гипербарическая оксигенация (ГБО) — это метод применения кислорода под высоким давлением в лечебных целях.

Этот вид лечения проходит в условиях гипербарической атмосферы (избыточного давления), а пациенты вдыхают очищенный кислород. Для достижения эффекта необходимо, чтобы давление в процессе лечения значительно превышало давление окружающей среды. Поэтому человека помещают в барокамеру, где давление (в зависимости от заболевания) увеличивается от 1,5 до 3 раз.

Барокамера – это особенное сооружение, схожее по виду с подводным батискафом. Эта конструкция является герметичной капсулой, в которой находятся прозрачные окошки. В барокамеру пациент помещается лежа, ему нужно всего лишь лежать и вдыхать обогащенный кислородом воздух. В капсуле находятся датчики, способные определять давление и уровень кислорода. Их показатели контролирует и регулирует врач либо медицинская сестра. В отделении ГБО ИКБ № 1 врач находится около пациента на протяжении всего сеанса проведения гипербарической оксигенации.   

При проведении гипербарической оксигенации кровь насыщается кислородом гораздо сильнее, чем при обычном дыхании. Вместе с током крови кислород проникает в самые разные участки организма, особенно в те, которые остро в нем нуждаются. При этой процедуре организм запускает восстановительные процессы во всех тканях – в нервных, мышечных, костных, хрящевых и пр.

Отделение ГБО в нашей больнице оборудовано двумя одноместными барокамерами. В случае если процедура назначена ребенку грудного возраста, для родителя имеется возможность находиться с ним в одной барокамере. Перед проведением процедуры врач отделения ГБО проводит осмотр пациента, определяет наличие противопоказаний и выдает комплект стерильного белья (специальную пижаму). Длительность одной процедуры составляет один час. При некоторых состояниях для получения необходимого лечебного эффекта достаточно одно процедуры гипербарической оксигенации. Но, как правило, на курс назначается от пяти до двенадцати процедур.  

В ИКБ № 1 гипербарическая оксигенация рекомендована для включения в схему лечения  тяжелых, затяжных форм инфекционных заболеваний (и их осложнений), таких как острые и хронические вирусные гепатиты, менингиты, менингоэнцефалиты, ботулизм, неврологические последствия боррелиоза, рожи и многих других.

Лечебный эффект ГБО при инфекционных заболеваниях обусловлен устранением кислородного голодания в организме пациента, ускорением обмена веществ, улучшением кровоснабжения во всех органах и тканях, повышением иммунитета, подавлением жизнедеятельности микроорганизмов и усилением действия лекарственных препаратов.

Но возможности отделения гипербарической оксигенации в ИКБ № 1 не ограничиваются лечением и профилактикой инфекционных заболеваний. Мы готовы принимать пациентов с любой патологией, если Ваш лечащий врач рекомендовал Вам пройти курс ГБО.

  • Сосудистая патология: облитерирующие заболевания сосудов конечностей, трофические язвы в результате нарушения кровообращения, газовые эмболии сосудов и пр.

  • Патология желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, постгеморрагический синдром после желудочного кровотечения, заболевания кишечника.

  • Патология печени: острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, печеночная недостаточность.

  • Патология нервной системы: ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, энцефалопатии, травма спинного мозга, парезы периферических нервов.

  • Отравления: отравление окисью углерода, ботулизм, метгемоглобинобразующими веществами, цианидами.

  • Глазная патология: нарушения кровообращения сетчатки глаза, диабетическая ретинопатия, дистрофия зрительного нерва при отравлении метиловым спиртом.

  • Патология эндокринной системы: декомпенсированный инсулинозависимый диабет, осложнения диабета, диффузно-токсический зоб.

  • Челюстно-лицевая патология: пародонтоз, некротический гингивит и стоматит, заживление после пластических операций.

  • Гинекология: хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин.

  • Урология, андрология: простатит. Отмечено выраженное улучшение половой функции у мужчин пожилого возраста после окончания курса ГБО.

  • Акушерская патология: внутриутробная гипоксия плода, угроза выкидыша, гипотрофия плода, иммуноконфликтная  беременность, беременность при сопутствующей патологии, патология эндокринной системы у женщин, бесплодие различной этиологии.

  • Патология новорожденных: асфиксия в родах, нарушение мозгового кровообращения, гемолитическая болезнь новорожденных, язвенно-некротический энтероколит.

  • Раневая патология: профилактика раневой инфекции, вяло гранулирующие раны, ожоговые раневые поверхности, обморожения, послеоперационные раны в пластической хирургии и другие.

  • Лучевые поражения: радиационные остеонекроз, миелит, энтерит; особую группу составляют больные, получающие химиотерапию и лучевую терапию при онкологических заболеваниях.

В наркологии имеется успешный опыт использования ГБО для купирования абстинентного синдрома.

     
Рекомендовано использование ГБО-терапии при подготовке к хирургическим операциям и после них: пациент быстро и безболезненно выходит из наркоза, существенно сокращаются сроки заживления, и снижается риск возникновения осложнений. На этом основано широкое применение ГБО в косметологии и пластической хирургии.

 

Эффективно проведение курса ГБО и в рамках программ по коррекции веса.

В профилакториях и учреждениях санаторного типа получены результаты, указывающие на высокую эффективность ГБО, включенной в комплекс оздоровительных мероприятий. У здоровых людей применение метода ГБО основано на уникальном комплексном действии кислорода под повышенным давлением, существенно повышающим адаптационные возможности организма. ГБО нормализует многие системы организма, снижает риск возникновения болезни. Сеансы в барокамере снимают усталость, восстанавливают силы после напряженной работы, повышают мышечный тонус, обладают антистрессовым общеукрепляющим и тонизирующим действием, снижают неблагоприятные воздействия загрязненной атмосферы. Прошедшие курс ГБО пациенты отмечают увеличение работоспособности и стабилизацию психоэмоционального состояния.

В спортивной медицине получены впечатляющие результаты в плане повышения уровня тренированности спортсменов и ускорения восстановления после тренировочных нагрузок.

Ждем Вас в отделении гипербарической оксигенации в ИКБ № 1!

Часы работы отделения ГБО: 8.00 – 15.00.

Контактный телефон для записи 8-499-193-80-36.

В отделении гипербарической оксигенации ИКБ № 1 осуществляются платные медицинские услуги:

             8-495-942-41-39 http://ikb1.ru/services/

Заведующий отделением гипербарической оксигенации

Кибкова Людмила Владимировна.

Заведует отделением с 1987 года.

Врач-инфекционист высшей категории.                                                                                          

Ответственная за безопасную эксплуатацию бароаппаратов.  

Имеет сертификат по специальности «Инфекционные болезни», регулярно проходит курсы               повышения квалификации по «Гипербарической медицине» и аттестацию в комиссии Ростехнадзора по общим требованиям промышленной безопасности и работе с оборудованием, работающим под давлением.

Общий медицинский стаж более 32 лет.

owl

Проведение оксигенотерапии детям разного возраста через носовые катетеры (канюли), маску.

Показания:заболевания органов дыхания, интоксикация, нарушении кровообращения и обмена веществ

Противопоказания:отсутствие признаков гипоксии, легочное кровотечение Оснащение:

— стерильный носовой катетер (носовые канюли или поливинилхлоридная маска с клапанами)

— лейкопластырь, ножницы, часы

— перчатки нестерильные

— аппарат Боброва с дистиллированной водой

— источник кислорода с дозиметром

— стерильное вазелиновое масло

— шпатель

— емкости с дезинфицирующим средством

— емкость для отходов класса Б.

 

Алгоритм выполнения процедуры

1. Подготовка к процедуре Обоснование и ссылки* /зачем и почему так делаем/
1.1. Объяснить пациенту (родителям) цель и ход предстоящей процедуры, получить добровольное информированное согласие.
1.2. Подготовить необходимое оснащение
1.3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить
1.4. Надеть перчатки.
Обеспечение права пациента на информацию

2. Последовательность выполненияпроцедуры

2.1. При использовании носового катетера определить расстояние, на которое вводится катетер: от носогубной складки до дна нижней челюсти;
2.2. Ввести катетер в нижний носовой ход и далее в глотку так, чтобы кончик его был виден при осмотре зева с помощью шпателя из-под маленького язычка;
2.3. Прикрепить катетер, присоединенный к аппарату Боброва, наполненного водой t 37º короткой трубкой, к щеке или носу ребенка лейкопластырем; при использовании носовых канюль и маски: перед введением носовых канюль очистить носовые ходы, после введения носовых канюль, провести их фиксацию вокруг головы ребенка. Для использования лицевой маски подобрать ее по размеру в зависимости от возраста ребенка, наложить плотно на переносицу и середину подбородка ребенка.
2.4. Присоединить длинную трубку к вентилю дозиметра; 2.5. Открыть его и подать кислород, строго соблюдая назначенную врачом концентрацию (≈ 30 — 40 %) со скоростью 1-2л в мин. для детей раннего возраста и 2-3л/мин для детей старшего возраста.
Обеспечение безопасности пациента
 
Профилактика осложнений
 
 

3. Окончание процедуры

3.1. Закрыть вентиль дозиметра.
3.2. Открепить лейкопластырь от щеки пациента (убрать из носовых ходов канюли; снять маску, закрепленную на голове). 3.3. Извлечь катетер (носовые канюли; снять маску) после прекращения подачи кислорода.
3.4. Отсоединить катетер от источника кислорода.
3.5. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством или в емкость для отходов класса Б. 
 
 
Обеспечение инфекционной
3.6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3.7. Уточнить самочувствие пациента (старшего возраста, находящегося в сознании).
3.8. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения услуги в медицинскую документацию.
безопасности
 
Обеспечение преемственности в работе

Вероятные осложнения /при выполнении процедуры или после ее завершения /при необходимости/

1.Кислородная интоксикация

Особая информация/охрана труда, проф. вредности и др. /при необходимости/ 1. Строго соблюдать назначенную врачом концентрацию и время подачи кислорода.

2. Обеспечить увлажнение и обогрев кислорода.

3. Соблюдать технику безопасности при работе с кислородом.

 

 

Проведение ножных горчичных ванн.

Показания:проведение рефлекторной (отвлекающей) терапии при заболеваниях органов дыхания.



Противопоказания:аллергия на горчицу, температура тела не выше 380С, повреждения кожи.

Оснащения: 

— сухая горчица, столовая ложка

— хлопчатобумажная салфетка

— ёмкость с водой 40-450С

— одеяло

— ведро с водой 37-380С

— водный термометр

— полотенце

— носки

— часы

— нестерильные перчатки

— медицинская документация

Алгоритм выполнения процедуры

1. Подготовка к процедуре Обоснование и ссылки* /зачем и почему так делаем/
1.1.Объяснить пациенту (родителям) цель и ход предстоящей процедуры, получить добровольное информированное согласие.
1.2. Подготовить необходимое оснащение.
Обеспечение права пациента на информацию.
 
Обеспечение чёткости выполнения. Обеспечение инфекционной безопасности.
1.3.Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
1.4. Надеть перчатки
1.5. Налить в ведро воды t 37-380С.
1.6. Насыпать в хлопчатобумажную салфетку сухую горчицу (1 столовую ложку горчицы на 1 л воды), опустить хлопчатобумажную салфетку в ведро и максимально растворить горчицу в воде.
 

2. Последовательность выполнения процедуры

2.1. Усадить ребёнка на стул и поместить его ноги в воду до уровня верхней трети голеней.
2.2. Осторожно добавить более горячую воду (под контролем водного термометра), повысив её t до 40-450С
 
 
2.3. На ноги ребенка накинуть одеяло, чтобы оно покрывало и ведро
2.4. Засечь время процедуры (10-15 мин.)
Обеспечение оттока крови к нижней половине туловища, уменьшение отека слизистой дыхательных путей. При более низкой температуре воды эфирное горчичное масло не выделяется, при более высокой – разрушается.
Обеспечение сохранения тепла. Время необходимое для рефлекторного расширения сосудов нижних конечностей.

3. Окончание процедуры

3.1. Вынуть ноги ребенка из ведра.
3.2. Облить стопы водой на 20С ниже, чем в ведре.
3.3. Вытереть ноги насухо, надеть носки.
3.4. Уложить ребенка в кровать и тепло укутать.
3.5. Снять перчатки, подвергнуть их утилизации.
3.6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. 3.7. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинскую документацию.
Предупреждение появлений раздражения кожи ребенка. Обеспечение сохранения тепла. Обеспечение инфекционной безопасности. 
Обеспечение преемственности в работе.

Вероятные осложнения:ожог кожных покровов ребенка.

Особая информация:

1. Процедуру можно назначать ежедневно в течение 3-5 дней. 

2. Во время процедуры поить ребенка.

3. Должны отсутствовать признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

Использованные нормативные документы:

1.Номенклатуры медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2011г.)

2.Национальный стандарт РФ ГОСТ 52623.4-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств

3.Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52623.3-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода.

4.Национальный стандарт РФ ГОСТ 52623.1-2008 Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования.

5.Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.04.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

6.Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология».

7.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. N 1687н г. Москва «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи»

8.Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (вместе с «СанПиН 2.1.3.2630- 10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы.») (Зарегистрировано в Минюсте России

09.08.2010 N 18094)

9.Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09.12.2010 N 163 «Об утверждении СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» (вместе с «СанПиН 2.1.7.2790-10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы») (Зарегистрировано в Минюсте РФ 17.02.2011 N 19871)

10.СанПиН 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» с изменениями — постановление от 21 июля 2016г №95.

11.Федеральные Клинические рекомендации НП НАСКИ «Гигиена рук медицинского персонала» Москва 2014г.

12.Методические рекомендации МР 3.5.1.0113-16 «Использование перчаток для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в медицинских организациях» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 2 сентября 2016г.)

13.Клинический протокол. Базовый протокол ведения родов (ФГУ НЦАГиП им. В.И.Кулакова) Москва 2012г.

14.Клинические рекомендации (протокол лечения) «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (Письмо МЗ РФ от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3185).

15.Федеральные клинические рекомендации НП НАСКИ «Базовая медицинская помощь новорождённому в родильном зале и в послеродовом отделении», Москва, 01.09.2015г. 16. Методическое письмо № 15-0/10/2-11336 от 16.11.2011 г. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении.

17.Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Методическое письмо “Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям” от 21.04.2010г №15-4/10/23204.

18.Федеральные клинические рекомендации НП НАСКИ «Энтеральное вскармливание недоношенных детей» Москва,2015г.

19.Федеральные клинические рекомендации НП НАСКИ «Парентеральное питание новорожденных» Москва,2015г.

20.Федеральные клинические рекомендации НП НАСКИ «Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских технологий в отделениях реанимации и патологии новорожденных и недоношенных детей». Москва 2015г.

21.Федеральные клинические рекомендации НП НАСКИ «Обеспечение

эпидемиологической безопасности при технологии ухода за новорожденным в условиях совместного пребывании матери и ребенка» Москва 2015

22.Федеральные клинические рекомендации НП НАСКИ «Обеспечение эпидемиологической безопасности в родовом зале» Москва 2013

23.Приказ комитета по здравоохранению администрации Волгоградской области от 15.10.2008г. №1832/1402-КМ «О совершенствовании оказания доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях»

 

без названия

% PDF-1.4
%
406 0 объект
>
эндобдж
396 0 объект
>
эндобдж
395 0 объект
> поток
Издатель Arbortext Advanced Print 10.0.1465 / W Unicode2017-05-25T08: 13: 16-07: 002017-05-12T20: 06: 44 + 05: 302017-05-25T08: 13: 16-07: 00application / pdfdoi :;

  • без названия
  • Acrobat Distiller 8.1.0 (Windows) uuid: e1b0cb17-9ca4-49a4-a741-6a235a79004cuuid: 24679840-1dd2-11b2-0a00-1e00a85af7ffhttp: //dx.doi.org/2017-05-12false2017-05-12true
    конечный поток
    эндобдж
    407 0 объект
    >
    эндобдж
    260 0 объект
    >
    эндобдж
    393 0 объект
    >
    эндобдж
    26 0 объект
    >
    эндобдж
    5 0 obj
    >
    эндобдж
    55 0 объект
    >
    эндобдж
    571 0 объект
    >
    эндобдж
    183 0 объект
    > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties >>> / Rotate 0 / Thumb 206 0 R / Type / Page >>
    эндобдж
    184 0 объект
    > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties >>> / Rotate 0 / Thumb 210 0 R / Type / Page >>
    эндобдж
    185 0 объект
    > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties >>> / Rotate 0 / Thumb 213 0 R / Type / Page >>
    эндобдж
    186 0 объект
    > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties >>> / Rotate 0 / Thumb 219 0 R / Type / Page >>
    эндобдж
    187 0 объект
    > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / Properties >>> / Rotate 0 / Thumb 226 0 R / Type / Page >>
    эндобдж
    572 0 объект
    > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >>
    эндобдж
    598 0 объект
    [603 0 R 604 0 R 605 0 R 606 0 R 607 0 R 608 0 R 609 0 R 610 0 R 611 0 R]
    эндобдж
    599 0 объект
    > поток
    q
    61.5 0 0 38,75 103,25 714,25 см
    / Im0 Do
    Q
    BT
    / T1_0 1 Тс
    15 0 0 15 184 707,99994 тм
    (настройки) Tj
    0 1 ТД
    (использование у взрослых в сфере здравоохранения и неотложной помощи) Tj
    Т *
    (Руководство Британского торакального общества по кислороду) Tj
    ET
    BT
    / T1_1 1 Тс
    10 0 0 10 184 694 тм
    (Б. Р. О’Дрисколл, Л. С. Ховард, Дж. Иерис и В. Мак)
    ET
    BT
    / T1_1 1 Тс
    12 0 0 12 184 657,99997 тм
    (DOI: 10.1136 / bmjresp-2016-000170) Tj
    10 0 0 10 280.70001 670 тм
    (2017 4:) Tj
    / T1_2 1 Тс
    -9.67 0 Тд
    (BMJ Open Resp Res \ 240) Tj
    ET
    84 644 кв.м.
    511 644 л
    0 0 мес.
    S
    BT
    ET
    BT
    / T1_1 1 Тс
    10 0 0 10 430.73907 609.99997 тм
    () Tj
    0 0 1 рг
    / T1_0 1 Тс
    -24.67391 0 Тд
    (http://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000170)Tj
    0 г
    / T1_1 1 Тс
    Т *
    (Обновленную информацию и услуги можно найти по адресу:) Tj
    ET
    84 596 кв.м.
    511 596 л
    0 0 мес.
    S
    BT
    ET
    BT
    / T1_2 1 Тс
    10 0 0 10 184 568 тм
    (К ним относятся:) Tj
    ET
    BT
    / T1_0 1 Тс
    12 0 0 12 99.30817 548 тм
    (Ссылки) Tj
    ET
    BT
    / T1_1 1 Тс
    10 0 0 10 457.97922 539.99997 тм
    () Tj
    0 0 1 рг
    -2,72401 0 тд
    (#BIBL) Tj
    / T1_0 1 Тс
    -24.67391 0 Тд
    (http://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000170)Tj
    0 г
    / T1_1 1 Тс
    Т *
    (Эта статья цитирует 11 статей, 4 из которых вы можете получить бесплатно по адресу:) Tj
    ET
    BT
    / T1_0 1 Тс
    12 0 0 12 87.96826 520 тм
    (Открытый доступ) Tj
    ET
    BT
    0 0 1 рг
    / T1_1 1 Тс
    10 0 0 10 286.80978 471.99985 тм
    (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/)Tj
    0 г
    -10.28098 0 Тд
    (некоммерческий. См .:) Tj
    Т *
    (при условии правильного цитирования и использования оригинальной работы) Tj
    0 1.00001 TD
    (некоммерчески и лицензировать их производные работы на разных условиях, \
    ) Tj
    0 1 ТД
    (позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, развивать эту работу) Tj
    Т *
    (Некоммерческая лицензия Commons Attribution \ (CC BY-NC 4.0 \), которая) Tj
    0 1.00001 TD
    (Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с Creati \
    ve) Tj
    ET
    BT
    / T1_0 1 Тс
    12 0 0 12 119,29999 439,99997 тм
    (услуга) Tj
    -2,83299 1 тд
    (Уведомление по электронной почте) Tj
    ET
    BT
    / T1_1 1 Тс
    10 0 0 10 184 443,99997 тм
    (рамка в правом верхнем углу онлайн-статьи) Tj
    0 1 ТД
    (Получайте бесплатные уведомления по электронной почте, когда новые статьи цитируют эту статью. Зарегистрируйтесь i \
    п) Tj
    ET
    84 417 кв.м.
    511 417 л
    0 0 мес.
    S
    BT
    ET
    BT
    / T1_0 1 Тс
    12 0 0 12 95.98444 378.99997 тм
    (Сборники) Tj
    3.00099 1 тд
    (Тема) Tj
    ET
    BT
    / T1_1 1 Тс
    10 0 0 10 184 393 тм
    (Статьи по аналогичной тематике можно найти в следующих сборниках) Tj
    ET
    BT
    / T1_1 1 Тс
    10 0 0 10 366.27969 374 тм
    (\ (20 \)) Tj
    0 0 1 рг
    -17.22797 0 Td
    (Хроническая обструктивная болезнь легких) Tj
    ET
    84 360 кв.м.
    511 360 л
    0 0 мес.
    S
    BT
    ET
    BT
    0 г
    / T1_0 1 Тс
    12 0 0 12 84 339 тм
    (Примечания) Tj
    ET
    84 182 кв.м.
    511 182 л
    0 0 мес.
    S
    BT
    ET
    BT
    0 0 1 рг
    / T1_0 1 Тс
    10 0 0 10 84 143,99997 тм
    (http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissions)Tj
    0 г
    / T1_1 1 Тс
    Т *
    (Чтобы запросить разрешения, перейдите по ссылке:) Tj
    ET
    BT
    0 0 1 рг
    / T1_0 1 Тс
    10 0 0 10 84 109,99997 тм
    (http://journals.bmj.com/cgi/reprintform)Tj
    0 г
    / T1_1 1 Тс
    Т *
    (Чтобы заказать репринты, перейдите по ссылке:) Tj
    ET
    BT
    0 0 1 рг
    / T1_0 1 Тс
    10 0 0 10 84 75.99997 Тм
    (http://group.bmj.com/subscribe/)Tj
    0 г
    / T1_1 1 Тс
    Т *
    (Чтобы подписаться на BMJ, перейдите на:) Tj
    ET
    BT
    0 0 1 рг
    / T1_1 1 Тс
    8 0 0 8 417,99982 780 тм
    (group.bmj.com) Tj
    0 г
    -14.61899 0 Тд
    (25 мая 2017 г. — Автор) Tj
    0 0 1 рг
    -14.00496 0 Тд
    (http://bmjopenrespres.bmj.com/)Tj
    0 г
    -8.11398 0 Td
    (Скачано с) Tj
    ET

    конечный поток
    эндобдж
    602 0 объект
    > / Фильтр / FlateDecode / Высота 155 / Длина 19689 / Имя / X / Подтип / Изображение / Тип / XObject / Ширина 246 >> поток
    H PSw󒐄

    Новое руководство по клинической практике ATS

    Домашняя кислородная терапия для взрослых с ХОБЛ и интернационалом: новое руководство по клинической практике САР


    Ноябрь.17, 2020 — Последнее клиническое руководство по кислородной терапии в домашних условиях касается долгосрочной и амбулаторной кислородной терапии для взрослых с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и интерстициальной болезнью легких (ILD) и включает наиболее полный обзор доказательств наличия кислорода. руководство на сегодняшний день.

    Руководство Американского торакального общества было размещено в Интернете перед публикацией в номере журнала American Journal of Respiratory and Critical Care от 15 ноября.

    Новое руководство было основано на семинаре ATS 2017 года по оптимизации данных о кислородной терапии в домашних условиях, который «выявил отсутствие научно обоснованных руководств по клинической практике для надлежащего использования домашнего кислорода в качестве критического пробела», — написали члены группы рекомендаций.

    Дальнейшее обоснование для нового руководства появилось из «резюме результатов онлайн-опроса почти 2000 пользователей кислорода в США, описывающего многочисленные проблемы, с которыми они столкнулись при доступе и использовании кислорода», — сказала Сьюзан С. Джейкобс, MS, RN, сопредседатель комитета по разработке рекомендаций и менеджер медсестры-исследователя в области легочной медицины, аллергии и реанимации в Стэнфордском университете.

    «Кислород — это обычная, но обременительная терапия, требующая большого количества оборудования, поэтому, если мы собираемся его прописать, должно быть достаточно доказательств, чтобы мы могли сказать нашим пациентам, чего им следует ожидать с точки зрения улучшения их симптомов, а также качества и количество их жизней », — отметил Джейкобс.

    С этой целью мультидисциплинарная комиссия использовала метод классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки (GRADE), чтобы сформулировать свои рекомендации, кратко изложенные ниже:

    ХОБЛ Рекомендации

    • Взрослым с ХОБЛ, страдающим тяжелой хронической гипоксемией воздуха в помещении отдыха, мы рекомендуем назначать длительную кислородную терапию (ДКТ) не менее 15 часов в день (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
    • Взрослым с ХОБЛ и умеренной хронической гипоксемией воздуха в помещении отдыха мы предлагаем не назначать LTOT (условная рекомендация, доказательства низкого качества).
    • Взрослым с ХОБЛ и тяжелой гипоксемией воздуха в помещении мы рекомендуем назначать кислород амбулаторно (условная рекомендация, доказательства среднего качества).

    Рекомендации международной сети связи

    • Взрослым с ILD, страдающим тяжелой хронической гипоксемией воздуха в помещении отдыха, мы рекомендуем назначать LTOT не менее 15 часов в день (сильная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
    • Взрослым с ILD, страдающим тяжелой гипоксемией воздуха в помещении при физической нагрузке, мы предлагаем прописать амбулаторный кислород (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

    Рекомендации по жидкому кислороду

    • Пациентам с хроническим заболеванием легких, которые передвигаются вне дома и которым во время нагрузки требуется постоянный поток кислорода> 3 л / мин, мы предлагаем прописать переносной жидкий кислород (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).

    Рекомендации также включают «Заявление о передовой практике » , в котором описываются минимальные стандарты кислородного образования и обучения для всех потребителей кислорода.

    ATS опубликовала около 20 клинических рекомендаций по различным заболеваниям, от аллергии и астмы до туберкулеза и других легочных инфекций. Инструменты и производные инструменты для внедрения рекомендаций ATS можно найти здесь.

    Детская кислородная терапия: обзор и обновление

    Abstract

    Кислород — это бесцветный газ без запаха и вкуса, который используется организмом для дыхания.Кислород играет важную роль в лечении респираторных заболеваний. Кислородная терапия полезна при лечении гипоксемии, но ее часто считают доброкачественной терапией. После многих лет изучения мы узнали много о преимуществах и потенциальном риске этого мощного препарата. Сегодня газообразный кислород дешев, широко доступен и прост в применении. Устройства для доставки кислорода различаются по стоимости от нескольких центов за простую назальную канюлю до 25-50 долларов за некоторые системы увлажнения. Несомненно, кислородная терапия является важным инструментом и спасла многие жизни и улучшила другие.Тем не менее, риск, стоимость и преимущества кислородной терапии следует рассматривать так же, как и другие препараты, и титровать до измеренной конечной точки, чтобы избежать чрезмерного или неадекватного дозирования. Прекращение подачи кислорода может иметь пагубный эффект, однако продолжение кислородной терапии, когда она больше не показана, может продлить госпитализацию и увеличить стоимость лечения. Этот всесторонний обзор начинается с оценки потребности и обзора физиологических эффектов, потенциальной токсичности и распространенных устройств доставки и заканчивается достижениями в кислородной терапии с акцентом на педиатрических пациентов.

    Введение

    В 1774 году Джозеф Пристли из Англии открыл бесцветный, без запаха и вкуса газ, который Антуан Лавуазье назвал кислородом. 1 Кислород — это высокореакционный неметаллический химический элемент с атомным номером 8, который легко образует соединения, особенно оксиды, с большинством элементов. Кислород обычно существует в атмосфере в виде двухатомного газа, O 2 , и составляет 0,209 земной атмосферы по объему и 0,232 по весу. 2 В 1907 году Будин рекомендовал кислород, «подаваемый через воронку, большое отверстие которой находится рядом с лицом младенца» для лечения эпизодов цианоза у новорожденных.Спустя почти 150 лет после его открытия финский педиатр Арво Юлппё рекомендовал внутрижелудочное введение этого газа младенцам. 4 Только в 1934 году доктор Джулиус Хесс, заведующий педиатрическим отделением больницы Майкла Риза в Чикаго, создал первое устройство для доставки вдыхаемого кислорода младенцам и детям младшего возраста. 5 Его «кислородный ящик», который состоял из металлического колпака с маленьким окном, был первой кислородной камерой, используемой в инкубаторе. 5 Устройство подвергалось критике как за затруднение обзора младенца, так и за его неспособность обеспечить высокие концентрации кислорода, но оно открыло путь для разработки устройств для введения кислорода в педиатрии.К 1940-м годам коммерчески доступный инкубатор, способный обеспечить и облегчить кислородную терапию для лечения цианоза, апноэ и периодического дыхания у новорожденных, стал стандартом ухода. 3,6 Дальнейшее развитие и использование этих устройств для доставки привело к значительным преимуществам для здоровья, включая снижение смертности. Сегодня введение кислорода путем ингаляции продолжает играть важную роль в выживании младенцев и детей. 4,7

    До 1960-х и 1970-х годов введение кислорода определялось клиническими наблюдениями за цветом кожи, а также частотой, регулярностью и работой дыхания.Только в 1960-х и 1970-х годах стали доступны технологии (микровыбор проб газов крови, чрескожный мониторинг кислорода, а затем пульсоксиметрия) для более точного мониторинга физиологического эффекта. 8

    Общая цель кислородной терапии — достичь адекватной оксигенации с использованием самой низкой доли доставленного кислорода, часто обозначаемой как F DO 2 . Однако достижение этой цели осложняется несколькими факторами. Несмотря на более чем 75-летний рутинный прием кислорода в педиатрии, нормоксия (введение, позволяющее избежать пагубных последствий гипоксии, с одной стороны, и эффектов, вызванных гипероксией, с другой) еще не получила четкого определения 9–11 , что приводит к широкому распространению вариации на практике. 12 Даже термин «адекватная оксигенация» не ясен. 13 Достаточная оксигенация в простейшем смысле — это баланс между доставкой кислорода тканям и скоростью их потребления кислорода. Другое определение может включать доставку кислорода, которая позволяет клеткам нормально потреблять кислород для получения энергии. Если адекватная доставка кислорода не обеспечивается, происходит анаэробный метаболизм и гибель клеток. Доставка кислорода осуществляется двумя компонентами: (1) способность переносить кислород и (2) перфузия.Это означает, что у кого-то может быть адекватная кислородная способность, но низкий сердечный выброс, и он может умереть из-за недостаточной доставки кислорода, и наоборот. Другие факторы, затрудняющие достижение целей кислородной терапии, включают размер пациента и переносимость устройств доставки; вариативность в использовании устройств для доставки, что свидетельствует о том, что клиницистам часто не хватает адекватных знаний в использовании оборудования для доставки кислорода 14 ; и отсутствие обучения концепциям доставки кислорода и оборудования, используемого для наблюдения за эффектами кислородной терапии. 15 В этом обзоре сделана попытка рассмотреть преимущества, вред и принципы кислородной терапии.

    Оценка недостаточной доставки кислорода

    Чтобы определить потребность пациента в кислороде, можно оценить несколько физических признаков и лабораторных показателей. Гипоксемия часто диагностируется по более низкому, чем обычно, P aO 2 , чаще всего считается <80 мм рт. Обычно показание для подачи кислорода - это когда P aO 2 <60 мм рт.Доставка кислорода определяется концентрацией гемоглобина в крови; его насыщение кислородом; скорость кровообращения; и, наконец, эффективность, с которой кислород выгружается из гемоглобина в ткани. Доставка кислорода часто выражается следующим уравнением: DO 2 = CO [(Hb × S aO 2 × 1,34) + (P aO 2 × 0,0031)], где DO 2 — скорость доставки кислорода, Hb — концентрация гемоглобина, а S aO 2 — процент насыщенного кислородом гемоглобина. 16 1,34 представляет кислородную способность гемоглобина. P aO 2 — это P O 2 в артериальной крови. 0,003 — это коэффициент растворимости кислорода в крови. СО — сердечный выброс. Следовательно, в рамках этого уравнения вы можете видеть, что P aO 2 основан на относительно незначительном количестве, растворенном в крови. У пациента, страдающего анемией или гиповолемией, имеющего аномальный гемоглобин с повышенным сродством к кислороду или низкий уровень CO, доставка кислорода может быть недостаточной даже в присутствии нормального P aO 2 .Недостаточную доставку кислорода в этом случае часто называют гипоксией. Мы обсудим гипоксию более подробно в следующих параграфах.

    Так как P aO 2 60 и 80 соответствует неинвазивному значению S pO 2 примерно 90 и 95%, соответственно, у пациента с нормальным pH, P CO 2 , температура и дифосфоглицерат, оксиметрия часто используется для выявления гипоксемии. Пульсоксиметрия имеет свои ограничения и, как известно, неточная при отравлении монооксидом углерода, а кривая диссоциации оксигемоглобина может сдвигаться влево (повышенное сродство к O 2 ) или вправо (пониженное сродство к O 2 ). 17 Эти состояния пациента необходимо учитывать при оценке адекватной доставки кислорода.

    Основными патофизиологическими механизмами гипоксемии являются: заболевание легких, гиповентиляция, неравномерное соответствие вентиляции и перфузии, дефекты диффузии, внутрилегочные шунты или сердечные шунты «справа налево» или снижение переносимости кислорода из-за анемии или аномального гемоглобина в крови. 18 См. В Таблице 1 механизмы, приводящие к гипоксемии, и, что более важно, предполагаемые эффекты кислородной терапии при каждом типе гипоксемии. 19 Физические признаки, такие как цианоз, спутанность сознания, тахикардия, втягивание, расширение носа и хрюканье на выдохе (младенцы), могут указывать на потребность в кислороде. 20–22 Гипоксия более серьезна и определяется как дефицит кислорода на клеточном уровне; это обычно вызвано гипоксемией или гипоксией из-за недостаточной доставки кислорода из-за высокой метаболической потребности, такой как сепсис, или сердечной деятельности, такой как сердечная недостаточность, или локализованного снижения перфузии, такого как инсульт. 23,24 Часто бывает правильным предположением, что без лечения тяжелая гипоксия может привести к серьезным и необратимым травмам головного мозга и смерти. 23 Следует подчеркнуть, что гипоксия определяется не только P aO 2 или S pO 2 / S aO 2 , но также гемоглобином, экстракцией кислорода и метаболической потребностью человека. кузов, как описано ранее. На рисунке 1 показаны компоненты, составляющие доставку кислорода.

    Таблица 1.

    Возможные причины гипоксемии, влияние каждого из типов гипоксемии на альвеолярно-артериальный градиент и потенциальная роль кислородной терапии, которую можно применить к пациенту

    Рис. 1.

    Уравнение для доставки кислорода.

    Поскольку это обзор кислородной терапии, мы в первую очередь сосредоточимся на насыщении артериальной крови кислородом или обращении гипоксемии и, во вторую очередь, на количестве растворенного в крови кислорода. Хотя другие факторы важно учитывать, когда вы обращаете гипоксемию вспять, но гипоксия остается, они выходят за рамки этого обзора.

    Показания

    Кислородная терапия показана при аномально низкой концентрации кислорода в артериальной крови, иначе известной как гипоксемия. Кислород необходим для адекватного метаболизма углеводов и производства аденозинтрифосфатов. Когда уровень кислорода не соответствует требованиям функций организма, возникает гипоксия тканей. 25 Эта гипоксия может вызвать ряд нежелательных проблем, таких как локализованное расширение сосудов, сужение сосудов легких, метаболический ацидоз, некроз тканей, повышенный риск возникновения ядерной желтухи и нарушение выработки сурфактанта.Гипоксия может привести к травме головного мозга. Целью подачи дополнительного кислорода является устранение гипоксемии, которая может привести к гипоксии тканей.

    Противопоказания

    Хотя противопоказаний к оксигенотерапии очень мало, у пациентов с врожденными пороками сердца и протоковозависимыми поражениями кислородная терапия может вызвать чрезмерное кровообращение в легочной системе как сильнодействующее легочное вазодилататор. У недоношенных новорожденных снижение S pO 2 может быть направлено на снижение токсических эффектов кислородной терапии, таких как ретинопатия недоношенных или бронхолегочная дисплазия.

    Цели кислородной терапии

    Целью введения кислорода является обеспечение адекватной оксигенации тканей. Система, используемая для подачи дополнительного кислорода, должна соответствовать размеру пациента и его клиническому состоянию. Выбор устройства для доставки кислорода и потока направлен на удовлетворение конкретных физиологических потребностей и терапевтических целей каждого пациента. 26 К сожалению, у педиатрических пациентов побочные реакции от терапевтического использования кислорода недостаточно документированы.Следовательно, крайне важно, чтобы кислородная терапия проводилась на точных и безопасных уровнях с минимально возможной фракционной концентрацией вдыхаемого кислорода (F IO 2 ).

    Физические эффекты кислорода

    Кислород — это сухой газ. Адекватное увлажнение дыхательных путей требуется для поддержания надлежащей функции ресничек, предотвращения изменений плоского эпителия, предотвращения обезвоживания и сгущения секрета, минимизации ателектазов и трахеитов и предотвращения потери тепла. 27–30 Более того, недостаточное увлажнение может способствовать стафилококковому сепсису из-за высыхания и растрескивания слизистой оболочки. 31 Слизистая оболочка носа предназначена для подогрева и увлажнения дыхательного газа перед попаданием в проводящие дыхательные пути и легкие. 32 Это достигается за счет большой площади поверхности, которая взаимодействует с вдыхаемыми и выдыхаемыми газами. Воздействие на ткани носоглотки сухого холодного газа при более длительной, чем обычно, минутной вентиляции вызывает нагрузку на верхние дыхательные пути.Часто дети, которым требуется кислородная терапия, испытывают респираторный дистресс с повышенной минутной вентиляцией и страдают от некоторой формы обезвоживания. Обеспечение сухим кислородом может лечить их гипоксемию, но настраивает их на другие осложнения. Исторически сложилось так, что в педиатрии мы применяли недорогие пузырьковые увлажнители к устройствам подачи кислорода с низким расходом, пытаясь добавить содержание воды к подаваемому газу. Однако это может не обеспечить достаточной гидратации газа. В педиатрии стандартным методом является нагрев и увлажнение газов, поступающих от аппарата искусственной вентиляции легких. 33 В последнее время наблюдается рост интереса к использованию носовых канюлей с высоким потоком (HFNC), которые позволяют нагревать и увлажнять кислород через традиционный интерфейс назальной канюли. См. Включенное обсуждение HFNC в данной статье.

    Есть также риски, связанные с возможностью кислорода поддерживать горение, поскольку он является окислителем. Это было особой проблемой, когда мы использовали большие кислородные палатки, и дети приносили искрящиеся игрушки в богатую кислородом среду.Сегодня большинство таких устройств уже не используют.

    Физиологические эффекты кислородной терапии

    Несмотря на всеобщее признание в качестве терапии, спасающей жизнь детей, введение кислорода связано с многочисленными физиологическими эффектами.

    Реверсивная гипоксемия

    В то время как оксигенотерапия обычно титруется до некоторой степени артериальной оксигенации в ответ на аномально низкий уровень кислорода в крови (гипоксемия), кислород вводится для восстановления (возврата к нормоксии) или предотвращения гипоксии.Индивидуальные реакции на кислородную терапию сильно различаются в зависимости от конкретной причины гипоксии и степени нарушения. Гипоксия, вызванная гиповентиляцией и аномалиями вентиляции / перфузии, связанными с заболеванием легких, будет наиболее чувствительной к кислородной терапии. Даже значительное увеличение F IO 2 приведет лишь к небольшому увеличению доступного кислорода, если гипоксия вызвана сердечным шунтом, шоком или дефицитом / дисфункцией гемоглобина. 23,24 Однако следует подчеркнуть, что даже небольшое увеличение доступности кислорода может предотвратить опасную для жизни декомпенсацию у ребенка с гипоксией.

    Допустимая гипоксемия

    Американская академия педиатрии в 2006 году впервые рекомендовала разрешающую гипоксемическую стратегию S pO 2 для младенцев, страдающих бронхиолитом 34 , и позже усилила эту практику в своих клинических рекомендациях. диагностика, лечение и профилактика бронхиолита в 2014 году. 35 Было предложено менее агрессивное лечение гипоксемии для безопасного лечения заболеваний, течение которых предсказуемо, таких как бронхиолит.Cunningham et al 36 провели двойное слепое рандомизированное исследование эквивалентности и пришли к выводу, что ведение младенцев с целевым значением S pO 2 ≥90% так же безопасно и клинически эффективно, как и лечение с помощью S pO . 2 ≥94%. Намерение состоит в том, чтобы использовать более низкий порог, чтобы иметь возможность более быстро прекращать кислородную терапию и, надеюсь, быстрее выписывать пациентов, снижая стоимость лечения. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, которые позволят перенести эти результаты на детей старшего возраста.

    Другая форма пермиссивной гипоксемии, используемая у тяжелобольных детей, предлагается в качестве защитных целей для легких, чтобы обеспечить пациенту с тяжелым заболеванием (часто с механической вентиляцией легких) уровень доставки кислорода, достаточный для предотвращения гипоксии при минимальном пагубном воздействии токсического уровня кислородная или токсичная поддержка вентилятора. 37 Эта форма пермиссивной гипоксемии направлена ​​на снижение S pO 2 примерно на 82–88% и служит для уравновешивания токсических эффектов высоких настроек аппарата ИВЛ и концентрации кислорода.Пермиссивная гипоксемия часто рассматривается после изучения стратегий агрессивной вентиляции. Кокрановский обзор не смог подтвердить или опровергнуть преимущества разрешающей гипоксемии. 38 Некоторые считают, что польза от пермиссивной гипоксемии связана с уменьшением гипероксии. 39

    Продолжительность гипоксемии

    Регистрация продолжительности гипоксемии может быть сложной задачей, потому что многие из наших пациентов могут страдать гипоксемией задолго до того, как мы их оценим.Даже в условиях нашей больницы ни один из наших мониторов не фиксирует продолжительность гипоксемии (то есть количество минут ниже низкого уровня сигнала тревоги в течение пребывания в больнице). После выявления гипоксемии мы часто хотим вернуть пациента к нормоксии. Если гипоксемия возникла внезапно, это может быть правильным курсом действий; однако при критическом заболевании использование агрессивно высоких концентраций кислорода для поддержания нормоксии может привести к риску непреднамеренного повреждения или нарушения адаптивного ответа. 40 Мартин и Грокотт 39 пошли дальше традиционного определения гипоксемии, предложив термины, основанные на физиологической реакции на продолжительность ее развития.Динамика гипоксемии может влиять на решения о применении стратегии разрешающей гипоксемии, нормоксии или сверхнормального сердечного выброса 37 (для компенсации низкого содержания кислорода). В таблице 2 описана категоризация, предложенная Мартином и Грокоттом 39 , которую мы изменили для педиатрической практики.

    Таблица 2.

    Гипоксемия, классифицированная по продолжительности

    Кислородная токсичность

    Пагубные эффекты кислородной терапии были впервые обнаружены в конце 19 века Полем Бертом, 41 с использованием гипербарических кислородных систем.В течение многих лет было известно, что вдыхание F DO 2 1.0 в течение всего лишь 3 часов может вызвать боль в груди, а более длительные периоды времени приводят к симптомам, подобным бронхопневмонии. Воздействие высоких концентраций кислорода сначала повреждает эндотелий капилляров, за которым следует интерстициальный отек (0–12 часов), ухудшение податливости и жизненной емкости легких (12–30 часов) с последующим утолщением альвеолярно-капиллярной мембраны (30–72 часа). . 20 Если процесс продолжается, альвеолярные клетки типа I разрушаются, а клетки типа II размножаются.Затем следует экссудативная фаза, приводящая к низкому соотношению вентиляция / перфузия, физиологическому шунтированию и ухудшению гипоксемии. 42

    F IO 2 > 0,50 представляет значительный риск абсорбционного ателектаза. 43 Вдыхание большого количества кислорода быстро снижает уровень азота в организме. По мере снижения уровня азота в крови общее давление венозных газов быстро снижается. В этих условиях газы, которые существуют при атмосферном давлении внутри альвеол, быстро диффундируют в венозную кровь, и происходит коллапс.Риск абсорбционного ателектаза может быть самым высоким у детей, дышащих при малых дыхательных объемах.

    Совсем недавно стало ясно, что высокие концентрации нормобарического кислорода также могут быть вредными. Логично, что легкие, являясь газообменным интерфейсом с телом, будут подвергаться наибольшему риску повреждения. Это повреждение было продемонстрировано в многочисленных исследованиях на животных и здоровых добровольцах. 44 Эта травма связана с типом травмы, наблюдаемой при ОРДС. 45 Степень травмы, по-видимому, напрямую связана с концентрацией кислорода и продолжительностью лечения. 2

    Окислительный стресс

    Роль кислорода и окислительного стресса вызвала большой интерес. Окислительный стресс был определен как дисбаланс между про- и антиоксидантными силами в организме. 46 Прооксиданты включают кислородные радикалы или активные формы кислорода (ROS), которые могут быть цитотоксичными из-за их способности изменять клеточные компоненты и функции.АФК образуются в окружающей среде и в результате нормального митохондриального дыхания, а также во время фазы реперфузии гипоксического повреждения ткани и в связи с инфекцией и воспалением. 47,48 Кислород «токсичен» из-за образования АФК; таким образом, введение кислорода увеличивает окислительный стресс. Биохимическая основа эффектов гипероксии — образование бескислородных радикалов. Бескислородные радикалы имеют один или несколько неспаренных электронов, что делает их очень нестабильными. 49 АФК, такие как гидроксил-ион и пероксинитрит, взаимодействуют с липидами, ДНК и белками посредством окислительных реакций или радикально-опосредованных механизмов. 50 Эти реакции запускают множество ответов, начиная от модуляции клеточной передачи сигналов до подавляющего окислительного повреждения, некроза или апоптоза.

    Антиоксидантная защита включает ферменты супероксиддисмутазу, каталазу и глутатион. Неферментные оксиданты начинают проникать через плаценту на поздних сроках беременности и включают витамины A, C и E, а также убихинон.Недоношенные дети подвергаются особому риску окислительного стресса, поскольку как эндогенные, так и пассивно приобретенные экзогенные системы антиоксидантной защиты не ускоряются в процессе созревания до конца третьего триместра. 47,51,52 Исследователи пытались обратить вспять или предотвратить повреждение, связанное с ROS, не только путем соответствующего введения кислорода, но также путем введения антиоксидантов; однако эта терапия не показала свою эффективность. 53 Saugstad 54 предложил термин кислородно-радикальное заболевание в неонатологии, чтобы охватить множество заболеваний новорожденных, патогенез которых включает оксидативный стресс и травмы, которые включают ретинопатию недоношенных, бронхолегочную дисплазию (БЛД), некротический энтероколит и внутрижелудочковый геморрагический геморрагический геморрагический геморрагический кровоток.В организме есть множество антиоксидантных систем для борьбы с подобным нарушением, но они часто подавляются высокими концентрациями кислорода, обычно> 50%. Высокий F IO 2 подавляет способность антиоксидантной системы предотвращать или восстанавливать. Важно отметить, что более низкие уровни F IO 2 (0,25–0,5) могут нанести такой же вред пациентам с нарушенной или стрессовой антиоксидантной системой (недоношенные новорожденные, недоедание и т. Д.). На рисунке 2 показан теоретический общий риск кислородного отравления в зависимости от концентрации и времени.

    Рис. 2.

    Теоретическая тепловая карта потенциального риска токсичности в зависимости от концентрации и воздействия кислорода.

    Гипероксия

    Растет количество литературы, указывающей на потенциальный вред, связанный с использованием высоких концентраций вдыхаемого кислорода. Гипероксия была определена с помощью кислородной терапии для создания P aO 2 больше, чем обычно. Большинство определяют это как P aO 2 120–150 мм рт. например, травма, боль в груди, одышка).

    Сердечно-сосудистая система.

    Предполагаемая гипероксия, связанная с обычным лечением кислородной терапией во время инфаркта миокарда, не принесла пользы 57 и фактически может быть вредной, приводя к увеличению размера инфаркта и увеличению смертности. 58 Группа Siv Fonnes 59 в Дании обнаружила, что пациенты, перенесшие абдоминальную операцию, подвергались 0,8 против 0,3 F IO 2 во время операции и после операции имели повышенный долгосрочный риск инфаркта миокарда и других сердечных заболеваний. болезнь.

    В педиатрии мы часто видим пациентов с цианотическим врожденным пороком сердца, которые страдают хронической гипоксемией и нуждаются в хирургическом вмешательстве. Аппарат искусственного кровообращения используется для облегчения операции. Если его не контролировать, искусственное кровообращение подвергает пациентов воздействию высоких уровней кислорода, которых они раньше не испытывали. Это реоксигенационное повреждение может привести к значительному повреждению органов, включая миокард, и вызвать системную воспалительную реакцию. 60–63 Caputo et al. 64 предоставили прямые доказательства того, что контроль реоксигенации у субъектов с цианотическим заболеванием сердца снижает биомаркеры воспаления, стресса, повреждения миокарда, головного мозга и печени.

    Центральная нервная система.

    Токсическое действие на центральную нервную систему было обнаружено в форме припадков и обычно начинается с визуальных изменений (туннельное зрение), а затем прогрессирует до шума в ушах, тошноты, подергивания лица, головокружения и спутанности сознания. 49 Эта токсичность хорошо задокументирована и была обнаружена только при гипербарической кислородной терапии. Чтобы контролировать эти нежелательные явления, продолжительность гипербарической оксигенотерапии ограничена, при этом строго соблюдаются кислородные перерывы. Кислородный перерыв определяется как уменьшение количества вдыхаемого кислорода, обычно комнатного воздуха.

    Нормобарическая гипероксия при черепно-мозговой травме может иметь терапевтическое действие. Вилалта и др. 65 из Испании обнаружили, что нормобарическая гипероксия (100% кислород) в течение 2 часов у субъектов с высоким содержанием лактата в головном мозге улучшает окислительно-восстановительное состояние мозга. Хотя другие исходы не изучались, короткие курсы гипероксии у правильного пациента могут улучшить исход. В педиатрии необходимы дальнейшие исследования, чтобы сбалансировать другие вероятные эффекты высоких концентраций кислорода на общий результат у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой.

    В реанимации.

    Выживаемость до выписки из больницы после остановки сердца в стационаре и вне больницы остается низкой. 66,67 Даже после восстановления спонтанного кровообращения многие дети умирают в последующие дни, причем смерть обычно связывают с неврологической травмой или сердечнососудистой дисфункцией. 67 Дополнительная кислородная терапия остается основным методом лечения во время и после реанимации. Связь между гипоксией и неблагоприятным исходом после остановки сердца была принята давно.

    Младенцы.

    Опасения по поводу потенциально пагубных последствий гипероксии были выражены в реанимационных мероприятиях новорожденных, и в отчетах были продемонстрированы худшие отдаленные исходы с более высоким F IO 2 , что привело к более высокому значению S pO 2 во время реанимации. 68,69 Использование 100% кислорода во время реанимации новорожденных также подвергалось сомнению на том основании, что резкое и резкое повышение уровня кислорода в крови после рождения может усилить окислительный стресс. 54 Несколько исследований сравнивали использование 21% кислорода с использованием 100% кислорода во время реанимации. Три метаанализа этих данных пришли к выводу, что использование комнатного воздуха во время реанимации новорожденных с депрессией привело к значительному снижению риска неонатальной смертности. 69–71 Исследования не обнаружили существенной разницы в частоте тяжелой гипоксической энцефалопатии между группами 21% и 100% кислорода. В одном небольшом исследовании реанимация недоношенных новорожденных с использованием 50% кислорода по сравнению со 100% не снизила частоту БЛД и не улучшила другие краткосрочные результаты. 72 Это может указывать на то, что доза может быть важным фактором для улучшения результатов. Что касается использования кислорода в родильном зале для реанимации, ограниченные данные свидетельствуют о том, что воздействие кислорода на новорожденных в течение 3 минут или дольше сразу после рождения увеличивает риск рака у детей. 73,74 Это побудило Американскую кардиологическую ассоциацию рекомендовать начинать реанимацию с комнатным воздухом для доношенных детей или смесью кислорода для недоношенных детей с последующим титрованием F IO 2 до приемлемых значений S pO 2 . 75

    Детский.

    Несмотря на рекомендации, рекомендующие поддерживать нормоксию и нормовентиляцию после остановки сердца у детей, на практике это достигается редко. 76 Тот факт, что это достигается редко, ограничивает способность исследователей делать выводы. Ferguson et al. 77 продемонстрировали, что гипоксия и, в меньшей степени, гипероксия были связаны с повышенным риском смерти после поступления в педиатрическое отделение интенсивной терапии по поводу остановки сердца.Доклинические данные, предполагающие потенциальный вред гипероксии, остаются убедительными, несмотря на отсутствие доказательств, но нельзя игнорировать и гипоксию. Точно так же некоторые исследования взрослых связывают гипероксию с худшими исходами, 78,79 , хотя другие опровергают это. 80 Несмотря на отсутствие доказательств у детей, Американская кардиологическая ассоциация рекомендует начальную реанимацию 100% кислородом с последующим титрованием кислорода для достижения S pO 2 ≥94%. 81,82

    Устройства доставки кислорода

    При выборе устройств доставки кислорода полезно иметь в виду аббревиатуру AIM, которая обозначает оценку потребностей пациента, определение технологических возможностей и соответствие технологии потребностям.Ниже приводится разбивка устройств, наиболее часто используемых в педиатрической респираторной помощи.

    Продувочный кислород

    Продувочный кислород — это самый простой и наименее громоздкий вид доступных устройств для кислородной терапии, но он также наименее надежен при доставке определенного F IO 2 . Продувка кислорода может быть достигнута множеством способов, но чаще всего это делается с помощью трубок большого диаметра или кислородных трубок, подключенных к лицевой палатке, или простой маски, которая помещается на относительно небольшом расстоянии от лица пациента и направляется к нему. .Этот тип доставки кислорода идеален для пациентов, которые не переносят более громоздкие устройства для доставки кислорода и / или нуждаются в более низкой концентрации кислорода. Имеются ограниченные данные, позволяющие предположить, что терапия выбросом кислорода может доставлять низкие концентрации кислорода (0,3–0,4 при скорости потока 10 л / мин) в область, достаточно большую для обеспечения некоторого уровня кислородной терапии, при условии адекватного расположения устройства. 83 Следовательно, этот тип терапии следует использовать для тех, кому не требуются высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, но может потребоваться краткосрочная или периодическая кислородная терапия.

    Кислородный колпак или палатка

    Кислородный колпак (куб) или палатка — это пластиковый кожух, который окружает голову новорожденного или тело старшего ребенка, к которому непрерывный поток увлажненного кислорода подается посредством воздухововлекающего средства. устройство или воздухо-кислородный смеситель. Фиксированные концентрации кислорода от 22 до 80% могут поддерживаться при потоке кислорода минимум 7–10 л / мин в вытяжной шкаф и 15–30 л / мин в палатке. Этот минимальный поток газа также гарантирует, что выдыхаемый углекислый газ вымывается, а не возвращается.Хотя эти устройства теоретически могут доставлять F IO 2 > 0,5, эти устройства лучше всего подходят для пациентов, которым требуется <0,5 F IO 2 . Пациенты, которым требуется более высокий F IO 2 , могут находиться в вытяжном шкафу или палатке, но становится все труднее поддерживать более высокие концентрации кислорода с большим отверстием шеи и менее чем оптимальным уплотнением по краям. 84–86 Ни одно из устройств не используется часто, потому что носовая канюля стала опорой для приема с низким F DO 2 .Когда требуется более высокий F DO 2 , кислородная терапия с помощью неинвазивной или инвазивной вентиляции обычно является следующим логическим шагом.

    Назальная канюля с низким потоком

    Назальная канюля с низким потоком остается одним из наиболее распространенных и широко используемых устройств для доставки кислорода. Это устройство с низким потоком подает пациенту фракционную концентрацию кислорода через 2 мягких стержня, которые находятся в передних ноздрях пациента. Затем трубку канюли присоединяют либо к расходомеру 100% -ного источника кислорода, либо к воздушно-кислородному смесителю.Finer et al., , 87, обнаружили, что концентрация кислорода, доставляемого новорожденному через назальную канюлю, варьируется от 22 до 95% с максимальным потоком 2 л / мин. Точная доставка F IO 2 пациенту зависит от ряда факторов, но, в частности, от установленного потока через носовую канюлю и его связи с потребностью пациента в потоке вдоха. Важно не закрывать сетчатую оболочку, чтобы позволить воздуху вовлечь в комнату и избежать непреднамеренного создания положительного давления на выдохе.Потребность в потоке вдоха, превышающая поток, подаваемый через носовую канюлю, приводит к тому, что точный F IO 2 , доставляемый пациенту, представляет собой смесь вдыхаемого через нос кислорода с увлеченным комнатным воздухом через ноздри и рот. 14,84,87 Носовую канюлю нельзя использовать у пациентов с закупоркой носовых ходов. В то время как фактическая концентрация кислорода, доставляемого пациенту, варьируется, назальная канюля остается довольно надежным и эффективным методом кислородной терапии новорожденному.

    Назальная канюля с высоким потоком

    Кислородная терапия через назальную канюлю является основным продуктом и продолжает пересматриваться, чтобы улучшить комфорт пациента, комплаентность и результаты. Однако концепция высокого потока и высокой влажности через назальную канюлю (высокопоточная назальная канюля; HFNC) является развивающейся концепцией. HFNC — это форма кислородной терапии и поддержки, используемая для лечения гипоксической дыхательной недостаточности. До HFNC большинство клиницистов считали неудобным использование потока> 1 л / мин через носовую канюлю для новорожденных 88,89 и> 2 л / мин у детей старшего возраста 84 ; это было в первую очередь из-за отсутствия адекватного увлажнения, доступного через носовую канюлю.В популяции педиатрических пациентов существовало мало консенсуса по параметрам, определяющим HFNC, но для нашего обсуждения HFNC классифицируется как система доставки кислорода с фиксированной производительностью, которая способна доставлять определенную концентрацию кислорода при потоках, которые соответствуют или превышают потребность в инспираторном потоке пациент. 84 Этот тип устройства для доставки кислорода состоит из традиционных канюль в виде носовых канюль, которые находятся в передних ноздрях пациента и позволяют подавать нагретый увлажненный кислород со скоростью 2–8 л / мин для новорожденных и 4–70 л / мин. min для детей, тогда как смеситель воздух-кислород позволяет напрямую манипулировать F IO 2 . 90 По мере достижения более высоких потоков установленные потоки кислорода превышают потребность, тем самым предотвращая увлечение комнатным воздухом, промывку мертвого пространства (рис. 3), 91 и влияя на доставку более высоких и более точных фракционных концентраций вдыхаемого кислорода.

    Рис. 3.

    Вид в разрезе верхних дыхательных путей пациента. Стрелки показывают заполнение кислородного резервуара и вымывание внегрудного мертвого пространства потоками, превышающими потребности пациента. Из справки 91.

    Использование назальной канюли с высоким потоком было принято во многих учреждениях из-за простоты использования и терпимости пациента, но также из-за ее способности обеспечивать более высокие концентрации кислорода и потоки вдоха, обеспечивая тем самым более высокий уровень поддержки оксигенации, чем может редко достигается с помощью других устройств, описанных выше.Продолжаются дискуссии о том, может ли HFNC сократить использование менее переносимой и более инвазивной поддержки искусственной вентиляции легких, такой как CPAP и механическая вентиляция. Таблица 3 описывает типичные стартовые потоки в качестве руководства при запуске HFNC. 22 Эти начальные потоки основаны на предполагаемых инспираторных потоках. Предположение основано на понимании того, что если вы обеспечиваете потоки, превышающие инспираторный, (1) вы запрещаете вовлечение воздуха в комнату и (2) вы превышаете потоки выдоха и вымываете мертвое пространство в конце выдоха.Конечно, может быть предоставлено больше или меньше в зависимости от размера пациента, заболевания и потребностей.

    Таблица 3.

    Начальный или начальный поток назальной канюли с высоким потоком в педиатрической популяции по возрасту

    Улучшение оксигенации, связанное с HFNC, также может быть связано с созданием PEEP у определенных групп пациентов для данного потока. Было показано, что HFNC значительно увеличивает пищеводное давление 92,93 и глоточное давление 94 у новорожденных. Locke et al. 93 продемонстрировали, что в группе недоношенных детей величина создаваемого положительного давления варьировалась не только в зависимости от потока, но и от размера канюли; канюля большего размера давала среднее давление 9.8 см H 2 O при расходе 2 л / мин. Хотя использование HFNC резко возросло, особенно у младенцев и детей раннего возраста, госпитализированных с бронхиолитом, доказательства, подтверждающие его использование, относительно отсутствуют, как подчеркивается в 2 Кокрановских обзорах. 95,96 На сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что HFNC безопасен, с относительно низкой частотой осложнений, 97 , и что это хорошо переносимый и осуществимый метод доставки кислорода младенцам и детям младшего возраста 98 с широким диапазоном различные респираторные расстройства, работа дыхания и уровни гипоксемии.Фактически, HFNC был предложен как более рентабельный при лечении бронхиолита, чем стандартные методы лечения. При использовании HFNC при респираторной недостаточности средней и тяжелой степени примерно в четверти случаев потребуется переход на другую форму респираторной поддержки. 99 Посредством механизмов вымывания внегрудного мертвого пространства, увеличивая легочную податливость, вероятно, из-за увеличения давления или увлажнения, было высказано предположение, что HFNC может уменьшить работу дыхания 100 и уменьшить потребность в эскалации терапии до CPAP или инвазивной вентиляции. 98

    Кислородная маска

    С момента разработки кислородной палатки были разработаны уменьшенные версии систем доставки кислорода с переменной производительностью. Существуют детские версии простых, воздухововлекающих и резервуарных масок, которые безопасно использовались в течение многих лет. Эти системы доставки кислорода часто выбираются в качестве краткосрочных решений при гипоксических явлениях, таких как послеоперационный период (в основном, простая маска и аэрозольные маски с воздухововлекающими добавками) или в экстренных случаях (резервуарная маска).Устройства воздухововлекающего типа могут сочетаться с холодным или нагретым аэрозолем, в зависимости от необходимости.

    Кислородные маски часто трудно закрепить на здоровых детях, и они требуют замены систем или адаптеров, если требуется изменение F DO 2 . В педиатрическом учреждении может быть трудно иметь на складе несколько размеров и типов, не говоря уже о перебоях в уходе за пациентом. Недавно был достигнут прогресс в технологии, который помогает уменьшить одну из этих переменных, F DO 2 .Oxymask (Southmedic, Barrie, Canada) была разработана как маска для педиатрии и взрослых, которая может доставлять 0,24–0,9 F IO 2 с помощью диффузора, который маска служит для удержания снаружи и между носом. и рот. 101–103 Этот широкий диапазон дозирования позволяет использовать одну маску для пациентов с легкой и тяжелой гипоксемией. См. Таблицу 4 с разбивкой по имеющимся системам и диапазонам F DO 2 , которые они могут предоставить.

    Таблица 4.

    Типы устройств доставки кислорода, F DO 2 Возможности и показания к применению

    Механическая вентиляция

    Механическая вентиляция часто используется для кислородной терапии и лечения умеренной и тяжелой гипоксемии. В современных клинических исследованиях делается упор на недопущение гипоксемии при ИВЛ. Некоторые преимущества обращения гипоксемии могут быть перевешены вредом, связанным с высокими концентрациями кислорода при обеспечении искусственной вентиляции легких.Однако многие тяжелобольные пациенты, получающие искусственную вентиляцию легких, демонстрируют постоянно низкий уровень S pO 2 , несмотря на все наши усилия по его устранению. Усилия, которые включают высокие уровни F IO 2 , ПДКВ и давление плато для восстановления нормоксии, могут быть более вредными, чем принятие определенной степени гипоксемии, что подчеркивает потенциальную клиническую пользу стратегий разрешающей гипоксемии механической вентиляции. Но баланс риска и вреда при различных концентрациях кислорода и поддержке искусственной вентиляции легких четко не определен. 39 Безопасный нижний предел S pO 2 для критических педиатрических пациентов неизвестен. Высокий F IO 2 вызывает повреждение легких, но пороги безопасности также неизвестны. Практикующие врачи, способные уменьшить гипоксемию, не создавая гипероксии или гипервентиляции, вероятно, будут иметь лучшие результаты для пациентов.

    Мониторинг кислородной терапии

    После оценки потребности, как обсуждалось ранее, следует контролировать запланированный желаемый физиологический результат и адекватность реакции пациента на терапию.Вместе с этим планом идет инструмент оценки или мониторы успеха. Большинство из них используют неинвазивную стратегию мониторинга, такую ​​как пульсоксиметрия или газы артериальной крови для кислотно-щелочного баланса (индикатор гипоксии, ведущей к метаболическому ацидозу) или P aO 2 для помощи в их клинической оценке. Газы венозной или капиллярной крови не используются для оценки оксигенации. Частота оценки должна основываться на тяжести гипоксемии (например, требуется уровень F IO 2 ), общей тяжести заболевания или вариабельности устройства доставки кислорода.

    До пульсоксиметрии это было довольно просто: вы были либо розовым, либо голубым, что обычно соответствовало S pO 2 около 80–85%. Альтернативно, для определения pH использовались периодические инвазивные образцы артериальной крови, P aCO 2 и P aO 2 . Во-вторых, вы также должны клинически оценить работу дыхания пациента или улучшение состояния после введения кислорода. Внедрение пульсоксиметрии в клиническую практику позволило провести простую, неинвазивную и достаточно точную оценку сатурации артериальной крови кислородом.В настоящее время пульсоксиметрия используется почти исключительно для мониторинга и лечения гипоксемии, независимо от окружающей среды или обстановки. Для безопасного использования пульсовой оксиметрии необходимо знать ее ограничения, которые включают артефакты движения, плохую перфузию, нерегулярные ритмы, окружающий свет, предположения калибровки, расположение датчика, встроенный процесс сигнала или задержки сигналов тревоги, венозную пульсацию, внутривенные красители или наличие дисгемоглобинов, не говоря уже о том, что S pO 2 не может определить гипероксию и связанные с ней осложнения.Клинически значимые принципы и неотъемлемые ограничения метода, используемого для определения сатурации артериальной крови кислородом, не всегда понимаются или учитываются клиницистами. Если уровни S pO 2 > 88–90%, и пациент продолжает страдать, вы должны оценить другие меры доставки кислорода, несмотря на обнадеживающий уровень S pO 2 . Возможность чрезмерного лечения гипоксических событий представляет особый интерес, поскольку это может быть связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и стоимости лечения, но для определения конкретной связи необходима дополнительная работа.

    Польза непрерывной пульсоксиметрии вне помещений интенсивной терапии и операционной стала спорной. В 2004 году Schroeder и др. 104 определили, что пребывание госпитализированных младенцев с бронхиолитом могло быть продлено из-за предполагаемой потребности в дополнительной кислородной терапии на основе показаний оксиметрии. Работа Шредера и др. , 104, и других привела к разработке замечательной публикации под названием « Выбор разумного в детской больничной медицине: пять возможностей для повышения ценности здравоохранения» . 105 Эта группа пришла к нескольким выводам, связанным с кислородной терапией и мониторингом: (1) непрерывный мониторинг бронхиолита в условиях неотложной помощи может привести к гипердиагностике гипоксемии и последующему использованию кислорода; (2) снижение порога лечения с 94% до 90% S pO 2 позволяет сэкономить 22 часа госпитализации; и (3) по мере улучшения клинического течения ребенка постоянное измерение S pO 2 обычно не требуется (также рекомендация Американской академии педиатрии).С момента публикации McCulloh et al. 106 провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучали использование периодической пульсовой оксиметрии в сравнении с непрерывной у негипоксемических младенцев и детей раннего возраста, госпитализированных по поводу бронхиолита, и обнаружили, что использование периодической пульсовой оксиметрии не сокращает срок пребывания в больнице и не помогает. связанные с любой разницей в скорости эскалации помощи или использования в диагностических или терапевтических мерах. Хотя это не дало ответа на вопрос, можно ли это сделать у пациента с гипоксемией, получавшего кислородную терапию, оно закладывает основу для будущих исследований.

    Другие соображения

    Часто, когда кислород назначается или применяется в педиатрии, мы редко оцениваем последствия наших методов лечения для лиц, осуществляющих уход за пределами клиники или больницы. Вполне возможно, что уход в домашних условиях за сложным ребенком может вызвать опасения и беспокойство у родителей. Занардо и Фреато 7 оценили тревогу родителей младенцев с ПРЛ и обнаружили, что те, чьи дети находились в кислородозависимой группе, имели повышенный риск возникновения тревожности перед выпиской.Это беспокойство улучшается с респираторным статусом и последующим прекращением кислородной терапии. Клиницисты должны уделять особое внимание эмоциональным потребностям родителей / опекунов тех детей, которые выписаны на кислородную терапию.

    Домашняя среда

    Кислородная терапия в домашних условиях может вызвать некоторые проблемы, если ее не контролировать. Хотя кислород не горюч и не взрывоопасен, он поддерживает горение и может способствовать более быстрому распространению огня, особенно в среде, богатой топливом.Топливо считается горючим. Например, одна из проблем, с которой мы часто сталкиваемся, — это использование вазелина на губах или носу наших пациентов, которые носят кислород. Продукты на масляной основе могут быть источником топлива и, как известно, горят со взрывной силой, если воспламеняются в присутствии кислорода. Желательны попытки уменьшить запасы топлива. Тем, кто проходит кислородную терапию, важно находиться вдали от открытого огня и источников тепла, чтобы свести к минимуму прямое взаимодействие.

    Кислородная трубка не только пожароопасна, но и опасна для спотыкания.Трубка не только может повредить спотыкающемуся человеку, но также может тянуть ребенка в направлении поездки и выбивать кислородную систему, создавая новую опасность или повреждая оборудование. Кислородные системы должны быть надежно закреплены, а кислородные трубки должны находиться вне пола, чтобы свести к минимуму эту опасность.

    Подготовка кислорода

    Два наиболее часто используемых метода получения кислорода — это фракционная перегонка жидкого воздуха и физическое разделение атмосферного воздуха. Фракционная перегонка жидкого воздуха основана на эффекте Джоуля-Кельвина, при котором воздух фильтруется, водяной пар удаляется и поэтапно охлаждается до температуры -200 ° C.На каждом этапе охлаждения удаляют жидкость. Например, диоксид углерода замерзает при -79 ° C, кислород сжижается при -183 ° C, а азот сжижается при -196 ° C. На каждом этапе охлаждения жидкость удаляется. Это повторяется до тех пор, пока не останется чистый кислород без токсичных примесей. Затем он переносится в криогенные баллоны для хранения для распределения в виде жидкости или преобразования в газ после конденсации и помещается в баллоны высокого давления. Резервуарные системы с жидким кислородом, часто называемые системами объемного кислорода, используются в небольших и крупных медицинских учреждениях для подачи кислорода под давлением 50 фунтов на квадратный дюйм к постели пациентов.Компании-поставщики газа также используют жидкий кислород для подачи газообразного кислорода в резервуары под давлением любого размера.

    Второй метод — физическое разделение или концентрирование кислорода. Эти концентраторы кислорода часто используются для подачи кислорода с низким расходом в домашних условиях. Есть 2 типа систем физического разделения. В одном из них используются молекулярные сита, состоящие из гранул неорганического силиката натрия и алюминия. Эти гранулы поглощают азот, следы газов и водяной пар из воздуха, обеспечивая> 90% кислорода для использования пациентом.Второй использует вакуум, чтобы втягивать окружающий воздух через полупроницаемую пластиковую мембрану. Мембрана пропускает кислород и водяной пар с большей скоростью, чем азот. Эта система может обеспечить кислородную смесь примерно 40%.

    Портативные опции

    Есть несколько портативных опций для кислородной терапии. Важно предоставить портативные устройства пациентам, которым требуется кислород в экстренных случаях, но также и для повседневной жизнедеятельности. Терапевтическая цель кислородной терапии — вернуть пациента к нормальной деятельности.Кислородная терапия не должна удерживать пациента дома. Существуют традиционные небольшие баллоны высокого давления, которые успешно используются в течение многих лет. Баллоны с кислородом были наиболее эффективной портативной системой для педиатрии; однако они требуют пополнения запасов медицинской газовой компанией. Небольшие портативные системы с жидким кислородом доступны в течение многих лет, но являются наименее рентабельной системой, поскольку для них требуется станция заправки резервуаров с жидким кислородом. Кроме того, система с жидким кислородом должна расширяться, что приводит к потере кислорода, когда она не используется.Последние достижения позволили миниатюризировать кислородные концентраторы, которые можно носить с собой. Ограничением этих устройств является время автономной работы.

    Устройства для сохранения кислорода

    Устройства для сохранения кислорода контролируют поток кислорода от источника к пациентам. Большинство кислородных систем доставляют кислород непрерывно. Устройство, сохраняющее кислород, обеспечивает кислород только тогда, когда пациент вдыхает, таким образом резко сокращая отходы, обеспечивая при этом то же самое, что и F DO 2 .Это позволяет пациенту использовать свое портативное кислородное устройство в течение более длительного периода. Не все пациенты детского размера могут использовать эти кислородосохраняющие устройства, потому что им требуется триггер, чтобы отделить вдох от выдоха. Эти триггерные пороги могут быть слишком сложными для использования маленькими педиатрическими пациентами, поэтому следует соблюдать осторожность при выборе устройства для сохранения кислорода.

    Future

    Автоматизация доставки кислорода

    Как мы уже говорили, кислородная терапия является стандартом лечения и с момента своего открытия спасла бесчисленное количество жизней.Мы понимаем преимущества и риски кислородной терапии, но что нас ждет в будущем? Одним из недостатков нашей современной практики кислородной терапии является ручное титрование / дозирование. Такое ручное титрование часто приводит к гипоксемии или гипероксемии. В статье Claure et al. 107 показано, что в условиях интенсивной терапии с наивысшим уровнем мониторинга пациентов клиницисты достигают своих целей титрования только в 64% случаев. Эта неспособность адекватно достичь целей оксигенации кажется неприемлемой и побудила группы разработчиков разработать и изучить применение автоматического титрования кислорода.Первоначально эта автоматизация была ограничена инвазивной и неинвазивной вентиляцией, обслуживающей новорожденных 108,109 и взрослых пациентов, 39 , но теперь она перешла на другие формы доставки кислорода. 110 Эти устройства смогли значительно улучшить S pO 2 в пределах предполагаемого целевого диапазона при одновременном снижении рабочей нагрузки, связанной с рутинным ручным титрованием. Эта технология может улучшить оказание медицинской помощи и повысить ее эффективность; однако, к сожалению, в Соединенных Штатах их нет.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить эту технологию у младенцев старшего возраста.

    Преоксигенация для интубации

    Интубация трахеи при критическом заболевании связана с серьезными опасными для жизни осложнениями, часто связанными с гипоксемией. Чтобы уменьшить эти осложнения, рекомендуется преоксигенация перед интубацией. У пациентов с тяжелой гипоксемией, требующей неинвазивной вентиляции или высокого уровня кислорода, снятие маски для процедуры подвергает пациента воздействию более низкого F DO 2 , что может привести к гипоксии.HFNC может продолжать обеспечивать высокий уровень кислорода во время интубации. Это привело к созданию продолжающихся исследований для оценки безопасности и эффективности использования HFNC во избежание гипоксии у тяжелобольных. 111,112 HFNC во время интубации кажется многообещающим, но необходимы дальнейшие исследования в педиатрии.

    Внутривенная оксигенация

    Еще одна развивающаяся концепция — это доставка кислорода внутривенно. Kheir et al., , 113, , смогли разработать суспензию пены для инъекций, содержащую самособирающиеся микрочастицы на основе липидов, инкапсулирующие ядро ​​из чистого газообразного кислорода для внутривенной инъекции.Когда микрочастицы вводили внутривенно гипоксичным кроликам, сатурация артериальной крови увеличивалась в течение нескольких секунд до почти нормального уровня. Это обнадеживающая демонстрация гипоксических ситуаций, показывающая, что животные могут выжить и оставаться здоровыми после 10–15 минут полной асфиксии. Однако, прежде чем вы услышите «пройдите IVO 2 », потребуются дополнительные исследования для оценки удаления CO 2 , метаболизма липидных микрочастиц кислорода и возможных долгосрочных эффектов инфузий.

    Резюме

    Нет сомнений в том, что кислородная терапия важна и спасла многие жизни. Введение кислорода следует рассматривать так же, как и другие препараты, и его следует титровать до измеренной конечной точки, чтобы избежать чрезмерного или неадекватного дозирования. Отсутствие кислорода может иметь пагубные последствия; однако продолжение кислородной терапии, когда она больше не показана, может продлить госпитализацию и увеличить стоимость лечения. Кислородная терапия — это один из аспектов доставки кислорода. При оценке эффективности кислородной терапии необходимо убедиться, что содержание кислорода и сердечный выброс адекватны.Выбор устройства жизненно важен в педиатрии, потому что не только размер наших пациентов является переменной величиной, но и то, что они будут носить, является дополнительным фактором. Кислородная терапия имеет несколько физиологических эффектов и токсичностей, аналогичных таковым у взрослых. Тем не менее, есть несколько различий, пренебрежение которыми может привести к компромиссу (например, плохая перфузия, врожденный порок сердца, ретинопатия недоношенных у недоношенных) и / или травме головного мозга.

    Обсуждение

    Berlinski:

    Я просто хотел бы сделать комментарий и задать пару вопросов.Во-первых, по моему опыту, я часто вижу, что O 2 не рассматривается как лекарство, поскольку вам не нужно удалять его из автоматической системы выдачи лекарств, и вы можете увеличивать и уменьшать его. Поставщики медицинских услуг вносят множество изменений, иногда без учета других вещей, о которых вы упомянули. Вы упомянули еще кое-что, что меня беспокоит, по крайней мере, когда речь идет о HFNC. Практики склонны пренебрегать максимальным потоком, рекомендованным производителем для канюли определенного размера.Эти врачи игнорируют тот факт, что диаметр носовой канавки является определяющим фактором максимального потока и что любое превышение этого значения приводит к возникновению противодавления и потенциальным несчастным случаям. Было очень сложно понять людей, использующих эти устройства. Вопрос в том, как вы справляетесь с кормлением на HFNC? Это проблема, особенно для младенцев и детей раннего возраста с бронхиолитом. Насколько низкий поток считается безопасным для перорального кормления? На конференции Американского торакального общества в 2016 году было проведено несколько исследований на животных, которые показали, что поток до 4 л / мин может быть безопасным.Что делают другие? Это всегда обсуждают педиатры, логопеды и все, кто ухаживает за этими пациентами.

    Sweet:

    Вопрос, на который я не получил ответа, — каковы самые низкие уровни насыщения, которые мы должны терпеть? Чтобы компенсировать падение S aO 2 на 5%, вам нужно только увеличить сердечный выброс на аналогичную величину. Пациенты, которые живут с сатурацией в 80-е годы, также со временем повышают свой гемоглобин. Нашли ли вы что-нибудь в литературе, чтобы поддержать определение нижнего предела насыщения для пациентов с острым бронхиолитом?

    Уолш:

    Я не нашел никаких доказательств, другими словами, испытание, которое действительно сравнивало это.Я нашел много практики, особенно в отношении ПРЛ и легочного сердца; при насыщении <90 у людей больше шансов заболеть легочным сердцем, но не у 92. Я был удивлен, увидев в группе PALICC 1 — и, поскольку Ира [Шейфец] был частью этой группы, он, возможно, может прокомментировать это — I был удивлен, увидев, что они действительно делают 92, потому что для меня это также должно происходить из вашего требования F IO 2 . Другими словами, если вам требуется 24% O 2 , чтобы поддерживать насыщенность на уровне 92, это, вероятно, для меня нормально, но если для этого требуется 100% O 2 , чтобы поддерживать вас на уровне 92, возможно, 88 или 85 — это нормально.Я думаю, мы должны уравновесить этот токсический эффект O 2 .

    Cheifetz:

    Я рассмотрю этот вопрос более подробно позже, но вы правы; Если вы посмотрите на рекомендации PALICC 1,2 для легких и умеренных повреждений легких, целевое насыщение кислородом составляет 92%. Однако по мере того, как повреждение легких становится более серьезным, рекомендуемая (по мнению экспертов) цель насыщения снижается в зависимости от предполагаемых рисков и преимуществ. К сожалению, в педиатрии нет окончательных данных, которые позволили бы определить абсолютные пороговые значения для целевых показателей насыщения кислородом относительно того, что безопасно, а что нет.К сожалению, за исключением экстраполяции некоторых данных о новорожденных и взрослых, мы все еще остаемся с экспертным мнением.

    Stokes:

    Одна из вещей, с которой я до сих пор борюсь, это то, что вы упомянули о токсичности высокого F IO 2 и когда мы попадаем в ситуации, когда нам требуется длительный высокий F IO 2 . В какой-то момент очень высокие концентрации кислорода (даже при низкой насыщенности) повреждают легкие без всякой надежды на выздоровление, но я не верю, что у нас есть достоверные данные ни об уровне F IO 2 , ни о продолжительности, когда дальнейшая терапия бесполезна. .

    Walsh:

    Нет, на самом деле, на одном из первых слайдов говорилось о различных типах гипоксемии: острой, хронической и тому подобных. Я думаю, что это должно быть четко определено в исследованиях гипоксемии. Часто бывает острая гипоксемия, когда цель — 88 или 85, по мнению экспертов, менее чем за неделю, и когда вы балансируете высокие значения F IO 2 для поддержания этих более низких значений насыщения. Но хронически, когда это длится месяцами, мне интересно, нет ли каких-то негативных эффектов.Я знаю, что у взрослых исследования хронической гипоксии в 80-е годы, требующие терапии O 2 , показали пользу домашней терапии O 2 на протяжении многих лет. Я ничего не знаю в педиатрии, поэтому я поставил эту таблицу туда, потому что я думаю, что нам нужно смотреть именно так: острое или хроническое заболевание в конкретных исследованиях?

    Panitch:

    Возвращаясь к вашим вопросам о минимальной безопасной насыщенности, я думаю, вы должны учитывать тип пациента, о котором вы говорите.Ребенок без основного кардиореспираторного заболевания с острой гипоксемией может довольно хорошо переносить более низкие сатурации в течение нескольких дней, тогда как у младенцев с ПРЛ эти более низкие сатурации могут иметь больше последствий в отношении давления в легочной артерии и функции дыхательных путей. Точно так же, назначая хроническую дополнительную терапию O 2 , мы знаем, что эпизодическая гипоксемия у младенцев с БЛД может приводить к замедлению роста, и мы должны учитывать это также с точки зрения самого низкого безопасного насыщения.Некоторые люди отучивают детей от дополнительного питания O 2 , используя постепенное уменьшение потока, в то время как другие могут выбрать постепенно увеличивающиеся блоки перерыва в дополнительном O 2 . Когда мы говорим о хронической терапии O 2 , есть ли лучшая стратегия для отмены?

    Уолш:

    Это одна из вещей, которые меня немного беспокоят с HFNC: я собираюсь стоять здесь через 10 лет и читать еще одну из этих лекций, и мы обнаруживаем, что HFNC действительно продлевает время пребывания. .Потому что прямо сейчас я думаю, что люди не знают, как отучить это от груди, что возвращается к комментарию Ариэля [Берлински] о том, как вы усиливаете эскалацию, но также как вы снижаете эту терапию? У некоторых людей нет рифмы или причины: «О, я пью 1 литр в день». Что ж, если вы растянете это на 16 л, это будет за 16 дней до того, как вы действительно оторветесь. Или когда можно перейти к 5 л и перейти к простому O 2 и тому подобному. К сожалению, я не нашел в литературе ничего о том, как усилить или деэскалацию.Я также считаю, что эскалация важна, потому что я хотел бы, чтобы мы потенциально перешли на вентиляцию с положительным давлением, когда мы перейдем на более высокие уровни F IO 2 , вместо того, чтобы просто сидеть там на 80% O 2 на HFNC только потому, что мы жестяная банка. Я думаю, что это может быть нормально в краткосрочной перспективе, но я боюсь, что у нас возникнут проблемы, если мы затем кого-то интубируем. У нас были некоторые негативные события, в которых они были на высоком уровне F , IO 2 и HFNC, а затем вы выполняете быструю последовательную интубацию, и они разваливаются и даже останавливаются, потому что вы не можете преоксигенировать их, и вы не можете проветривайте их лучше, чем они делают самостоятельно, с высоким уровнем O 2 .Так что это становится проблематичным. Когда дело доходит до редукции, особенно в неонатальном мире, в клинике они, как правило, немного более методичны; приходите, отучайте и проведите испытания. Я видел одно исследование, в котором они провели 30-минутную пробу без кислорода, чтобы определить, упадет ли их S pO 2 ниже 92% с активностью. Если оно не опускалось ниже 92, они отключали их от O 2 и проверяли их через неделю, чтобы убедиться, что все в порядке. Я тоже занимаюсь большими данными, но одна из вещей, которые меня очень интересуют, — это мониторинг дома.Другими словами, если вы примете подобное решение в клинике, сможете ли вы действительно иметь пульсоксиметр, который может отправлять вам эти данные в течение следующей недели, чтобы им не приходилось возвращаться, если все в порядке? Если вы не получите записки от системы, если вы ее получите, и вы считаете, что все в порядке. Сейчас это развивающийся процесс с носимыми устройствами и подобными вещами, которые я считаю захватывающими, по крайней мере, для взрослых. Эта технология еще не дошла до педиатрии, но, надеюсь, дойдет до нас.

    Cheifetz:

    Прошу прощения, если этот вопрос перекликается с предыдущим. Вы представили отличные данные о бронхиолите и о том, как пульсоксиметрия связана с увеличением продолжительности пребывания. Точно так же я считаю, что у нас есть подгруппа пациентов с бронхиолитом, которые лечатся с помощью HFNC и могут в этом не нуждаться. Хотя точных данных нет, вполне вероятно, что мы держим некоторых из этих младенцев в отделении интенсивной терапии и, возможно, в больнице дольше, чем необходимо. Более того, мне интересно, не являются ли наши общие стратегии отлучения от HFNC, даже у тех, кто действительно получает пользу от этого подхода, слишком медленными (иногда болезненно медленными!), Что снова увеличивает продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и / или в больнице.Нам нужно больше данных, чтобы лучше руководствоваться нашими подходами к управлению. У вас есть мысли или комментарии?

    Уолш:

    Согласен. Часто это мучительно медленно, потому что я думаю, что мы не уверены в том, что делаем. Я думаю, что есть некоторые дополнительные преимущества, которые выходят за рамки терапии O 2 . Увлажнение — одно из таких преимуществ; мы называем наши больницы лечебной средой, но в ней самый сухой воздух. Пациенты, использующие простой O 2 , даже несмотря на то, что мы устанавливаем эти пузырьковые увлажнители в линию, они абсолютно не добавляют влажности в газовый поток.Не только это; они обезвожены, потому что перестали есть до того, как были госпитализированы по поводу респираторного заболевания. Итак, они обезвожены, и мы даем им сухой газ и тому подобное. С HFNC я пытаюсь поддерживать равновесие, которое действительно может быть полезно с точки зрения влажности. Кроме того, эффективность, так что вымывание мертвого пространства может действительно помочь им преодолеть болезнь, но меня очень беспокоит отлучение от груди, и мы просто не знаем, как быстро мы сможем это сделать. Или когда нам нужно обострить ситуацию.

    Cheifetz:

    Я хочу вернуться к первому пункту Ариэля, потому что я считаю, что вас слишком быстро отпустили, когда он спросил о ваших мыслях о кормлении и HFNC. Кайл [Редер] и я смотрели друг на друга во время этих комментариев, потому что это большая проблема для нас в Duke. Какие у вас есть представления о кормлении во время терапии HFNC, особенно в детском возрасте? Какие-нибудь рекомендации и / или предложения вы могли бы предложить?

    Уолш:

    Хотел бы я, но не знаю.Пара вещей, которые у меня не было времени показать, были измеренные давления, особенно в ушах, из-за осложнений, которые люди были обеспокоены тем, что HFNC слишком громкий и слишком большое давление. Они обнаруживают, что давление довольно низкое, даже при более высоких потоках и даже у младенцев. Или сомнительно низкие уровни CPAP. Итак, я говорю людям, что если в вашей практике в вашем учреждении вы позволяете младенцам кормиться во время CPAP, то вы, вероятно, можете позволить им питаться HFNC. Если вы этого не сделаете, то, вероятно, не должны этого делать с другим, потому что ваша позиция, которую вы заняли, такова, что даже при низком уровне давления вы не чувствуете себя комфортно при кормлении.Я слышал, что в других местах используется частота дыхания, поэтому, если они слишком тахипноэтичны даже на HFNC, вы бы этого не сделали, но если бы вы смогли нормализовать их частоту дыхания или получить ее в зоне, в которой вы чувствовали себя комфортно кормить кого-то, а затем поддерживать его и кормить.

    Rehder:

    Чтобы добавить к этому, я думаю, что часто возникают 2 вопроса: Когда безопасно для перорального кормления? А когда безопасно энтеральное питание через желудочный зонд? Постпилорическое кормление, вероятно, является еще одним сценарием того, когда безопасно кормить при заданном потоке.

    Walsh:

    Конечно, многие люди питаются через назогастральный зонд с помощью СИПАП и даже довольно высоких уровней СИПАП. И постпилорический, некоторые люди так делают. Мы твердо верим в это, по крайней мере, в нашем педиатрическом отделении интенсивной терапии. Болюсное кормление по сравнению с непрерывным — все это вызывает споры, когда речь идет о кормлении с помощью CPAP или HFNC. Это сложный вопрос.

    Fedor:

    Пара замечаний о потоке, которые вы обсуждали. Я подумал, не могли бы вы их прокомментировать. Вы говорили о высоком потоке по сравнению с низким, и я думаю, что те из нас, кто использует HFNC, знают, что когда вы переходите к определенному низкому потоку, мы испытываем намного больше дождя в системе, и тогда у пациента могут быть осложнения, связанные с что.Когда вы говорите о более высоком потоке, я думаю, что, в зависимости от устройства доставки, вы должны учитывать тот факт, что некоторые из устройств имеют всплывающие окна, и нет звуковых сигналов, указывающих на то, что всплывающие окна открыты. произошло, поэтому иногда мы даже не знаем, какой поток поступает к пациенту. Не могли бы вы это прокомментировать?

    Уолш:

    Да, системы разные, и я думаю, что это то, что мы должны рассматривать как профессию там, где нам нужен дополнительный мониторинг.Некоторые системы имеют выдвижные элементы, а некоторые — более высокие, которые вы почти никогда не превзойдете, если только не защемите их в перилах кровати. У некоторых есть звуковая сигнализация, и если ее отсоединить или защемить, она сработает. То же самое с уровнями воды и всем остальным. Некоторые системы говорят, что это просто O 2 , и придерживаются этого. Я не уверен, что это правильный ответ, но меня беспокоит, что если вы используете это в качестве респираторной поддержки выше простого O 2 , то это нужно контролировать таким образом.Есть много разных способов сделать это в будущем; мы гении, когда дело доходит до наблюдения за пациентами, поэтому мы можем подключить мониторы давления и другие подобные устройства для этого. Еще один комментарий о потоке и размере зубца; это еще один предмет, который горячо обсуждается. Некоторые люди считают, что нужно почти закрывать ноздри, а некоторые думают, что нет. Очевидно, что чем больше вы закрываете ноздри, тем большее давление в носоглотке вы можете оказать пациенту, но, возможно, меньше вымывание мертвого пространства, если вы думаете о своих эффектах типа Вентури, когда вы втягиваете больше чистого воздуха без CO 2 .Нам нужно подумать о более низком потоке, и когда мы вернемся к простому O 2 . Как я уже сказал ранее, я беспокоюсь, что это может продлить пребывание. Я понимаю, что практикующий терапевт думает, что мы уже заплатили за устройство, и в этом нет никакого вреда, и, во всяком случае, вероятно, хорошая влажность обеспечивается даже при этих более низких потоках; почему бы не оставить их, пока они не будут готовы к снятию? Но если у вас возникают такие осложнения, как дождь и плевки, или это мешает им и удерживает их в своей комнате — другими словами, они не могут выбраться и передвигаться, — тогда я думаю, нам следует вернуться к простому O 2 .

    Сноски

    • Переписка: Отделение интенсивной терапии, Отделение анестезиологии, боли и периоперационной медицины, Офис MSICU, Бадер 634, Бостонская детская больница, 300 Лонгвуд-авеню, Бостон, Массачусетс 02115. Электронная почта: brian.walsh { at} childrens.harvard.edu.
    • Оба автора раскрыли связь с Vapotherm.

    • Д-р Уолш представил версию этой статьи на 55-й конференции журнала Respiratory Care Journal «Педиатрическая респираторная помощь», проходившей 10–11 июня 2016 г. в Санкт-Петербурге, Флорида.

    • Copyright © 2017 by Daedalus Enterprises

    Датчики | Бесплатный полнотекстовый | Автоматизированная доставка кислорода в дом для пациентов с ХОБЛ и респираторной недостаточностью: новый подход

    1. Введение

    Кислород является важным элементом жизнеобеспечения человека. Из сотен задач, которые кислород выполняет в организме человека, две выделяются своей важностью: детоксикация и выработка энергии. Однако некоторые заболевания влияют на способность легких осуществлять газообмен, необходимый для включения кислорода в кровоток и выделения углекислого газа.Во многих ситуациях дополнительный кислород необходим, когда дыхательная система не может поддерживать адекватный легочный обмен физиологических газов. Это терапевтическое использование дополнительного кислорода определяется как кислородная терапия и направлено на увеличение вдыхаемой фракции кислорода (FiO 2 ). Следовательно, если это предписано с медицинской точки зрения, кислород — это лекарство. Кислородная терапия является общепринятым лечением и продолжает оставаться одним из наиболее важных методов лечения пациентов с прогрессирующим хроническим респираторным заболеванием.В этом случае основной целью кислородной терапии является улучшение оксигенации тканей и коррекция тяжелой гипоксемии, которая у этих пациентов обычно наблюдается на поздних стадиях заболевания [1,2]. Цель состоит в том, чтобы поддерживать уровни оксигенации выше диапазона дыхательной недостаточности, определяемого парциальным давлением крови O 2 [PaO 2 ]> 60 мм рт. , клинические применения кислорода распространились за пределы больниц.Когда пациенты получают кислородную терапию дома, терапия называется домашней кислородной терапией (HOT). ГОРЯЧАЯ, проводимая в виде долгосрочной кислородной терапии (ДЛИТ), то есть используется ежедневно и не менее 15 часов в день, рекомендуется текущими руководящими принципами лечения, так как было показано, что она эффективна для увеличения выживаемости у пациентов с хроническими заболеваниями. обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и дыхательная недостаточность [3,4,5,6]. Кроме того, амбулаторная оксигенотерапия улучшает физическую работоспособность у пациентов с ХОБЛ [7].Несмотря на все эти преимущества HOT для пациентов с дыхательной недостаточностью, доказательства, подтверждающие назначение HOT при других хронических состояниях, связанных с гипоксемией, ограничены [8]. Хотя дополнительный кислород является ценным в клинических ситуациях, подобных вышеупомянутым, неправильное использование этой терапии может иметь пагубные последствия. Гипоксемия определяется как снижение PaO 2 ниже нормальных пределов, зависящих от возраста субъекта (нормальный PaO 2 колеблется от 80 до 100 мм рт. Ст. [9]).Имеются данные о том, что как гипоксемия, так и гипероксемия, возникающие в результате воздействия чрезмерных потоков O 2 в течение длительного периода времени, могут иметь серьезные последствия для пациентов с острой и хронической дыхательной недостаточностью [10,11]. Хотя риски гипоксемии хорошо известны [12], появляется все больше доказательств того, что чрезмерный поток кислорода может быть потенциально опасным. В связи с этим гипероксемия была связана с увеличением госпитальной смертности среди пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ) после реанимации при остановке сердца [13].В связи с этим гипероксемия может быть особенно проблематичной у пациентов с ХОБЛ в острой фазе обострения из-за ее связи с гиперкапнией [14,15] и ее способности маскировать начало ухудшения функции легких [10]. Кроме того, токсичность, вызванная гипероксемией у некоторых пациентов с ХОБЛ, получающих LTOT, привлекла внимание исследователей [16]. Несмотря на это, все научные данные подтверждают идею о том, что правильное использование дополнительной кислородной терапии является важным фактором, который может положительно повлиять на клиническое состояние. исходы у пациентов с дыхательной недостаточностью и тяжелой гипоксемией [17].Для администрирования LTOT требуются специальные устройства доставки. Источник кислорода и оборудование для его введения, что будет зависеть от профиля пациента, его подвижности, требуемого потока, времени, необходимого для сеансов оксигенотерапии, и, прежде всего, правильной коррекции SpO 2 как на отдых и во время сна или усилия также являются важными факторами [18]. До недавнего времени наиболее распространенным способом доставки LTOT пациентам было использование статических источников, таких как стационарные концентраторы кислорода или баллоны высокого давления.Недостатком таких устройств является то, что они не позволяют пациенту блуждать или выходить из дома во время лечения. Повышенная мобильность и физическая активность этих пациентов привели к необходимости меньших, более легких и более автономных портативных кислородных устройств [19]. По этим причинам в последние годы появилось новое поколение портативных, легких устройств. Эти устройства, известные как портативные концентраторы кислорода (POC), обладают достаточной автономностью, чтобы позволить пациенту вести активный образ жизни вне дома.В отличие от классических устройств с газообразным или жидким кислородом, POC производят собственный кислород, удаляя азот из атмосферного воздуха. Перед тем, как попасть в концентратор через входной фильтр, воздух состоит на 80% из азота и на 20% из кислорода. Во-первых, POC сжимает кислород с помощью компрессора. Сжатый воздух поступает в сито из фильтров, которые отделяют азот от кислорода. Затем кислород, теперь имеющий чистоту около 90–95%, хранится в резервуаре для продукта внутри устройства и доставляется пациенту через устройство доставки (т.е.э., назальная канюля). POC

    могут доставлять кислород в непрерывном или импульсном режиме. Установки непрерывного потока производят определенную регулируемую дозу, измеряемую в литрах в минуту. Импульсные устройства пропускают воздух через канюлю при каждом вдохе, и их мощность определяется величиной отдельного импульса (миллилитры на импульс) и частотой дыхания пациента.

    Считается, что поток кислорода, обычно доставляемый в фиксированных дозах пациентам при кислородной терапии, не всегда оптимизирован [19]. Фактически, потребности в кислороде пациентов, находящихся в режиме LTOT, варьируются в зависимости от типа, интенсивности и продолжительности выполняемой физической активности.Низкий уровень кислорода в крови может вызвать краткосрочные симптомы, такие как одышка, и физиопатологические органические изменения, такие как тахикардия, учащенное дыхание, артериальная гипертензия и, в долгосрочной перспективе, серьезные проблемы, такие как легочная гипертензия и легочное сердце. другие. С другой стороны, чрезмерный уровень кислорода в крови может вызвать у некоторых пациентов гиперкапническую энцефалопатию. В связи с этим пациенты, получающие LTOT, обычно получают инструкции отрегулировать поток кислорода в соответствии с повседневной деятельностью.Следовательно, поток кислорода обычно направлен на поддержание желаемого диапазона оксигенации. Однако эта задача возлагает на пациентов бремя, которое часто влияет на приверженность к терапии, и существующие методы доставки кислорода могут оказаться недостаточными, когда активность пациента и, следовательно, потребность в кислороде увеличивается [20]. Сообщалось, что у пациентов с ХОБЛ и умеренной гипоксемией наблюдается частая и, в конечном итоге, значительная десатурация во время повседневной активности и в ночное время [21].Ключевой проблемой является адаптация кислородной терапии к динамическим потребностям пациентов. Среди основных целей динамической и адаптивной регулировки потока кислорода: (а) оптимизация терапии и безопасности за счет минимизации количества эпизодов десатурации, предотвращения периодов гипероксии и гипероксии [12]; (б) адаптация потока кислорода к индивидуальным потребностям пациентов; и (c) оптимизация потребления кислорода. При традиционной доставке кислорода потоком, титрование кислородной терапии обычно выполняется вручную путем выбора уровня потока кислорода [22].В LTOT эта ручная регулировка потока кислорода выполняется самими пациентами в соответствии с их меняющимися потребностями. Текущие POC имеют ручной регулятор расхода, который настраивается по рецепту на определенный уровень расхода, измеряемый в литрах или импульсах. Существующие регуляторы потока изменяют поток механически, управляя клапаном, или электронным образом, с помощью клавиатуры, встроенной в устройство. Однако непрерывная ручная регулировка расхода кислорода является трудоемкой задачей, для которой требуются опытные и обученные пациенты [23], и это может привести к неправильному использованию устройства и, как следствие, к некачественной регулировке расхода во время ежедневной смены. деятельности, которая обычно связана с непреднамеренными задержками и периодами десатурации [24,25].Учитывая пожилой средний возраст пациентов с ХОБЛ в режиме LTOT [26], вероятность неадекватного использования устройства высока. В последнее время вышеупомянутые ограничения привели к поиску новых физиологических устройств с замкнутым контуром (PCLC), которые своевременно регулируют кислород скорость потока в соответствии с потребностями пациента автоматически [22]. Медицинские устройства PCLC используют один или несколько физиологических датчиков для автономного управления физиологической переменной в соответствии с рекомендациями клиницистов [27]. Экспонентами PCLC в респираторной медицине являются новые интеллектуальные портативные концентраторы кислорода.Большинство опубликованных статей о технологиях PCLC в кислородной терапии для взрослых относятся к периоду после 2010 г., что указывает на то, что эти устройства являются относительно новой областью в респираторной медицине. Эти устройства могут потенциально оптимизировать кислородную терапию, снизить нагрузку на медицинских работников, минимизировать врачебные ошибки, сократить расходы на здравоохранение и снизить смертность и заболеваемость [28,29]. Интеллектуальные POC включают три основных компонента: систему контроля оксигенации пациента, алгоритм для оценки параметров потока O 2 для достижения заданного уровня оксигенации и источника O 2 [20].На рисунке 1 изображена общая архитектура устройства кислородной терапии PCLC. В наиболее распространенном подходе переменной процесса выбирается SpO 2 , поскольку это неинвазивная мера, не требующая калибровки. В недавнем систематическом обзоре сообщается, что SpO 2 (пульсоксиметр) использовался в 100% исследований систем PCLC для автоматической доставки кислорода у пациентов с ХОБЛ [25]. Что касается алгоритмов, в обзоре сделан вывод, что непрерывное управление с применением обычных классических пропорционально-интегрально-производных (PID), пропорционально-интегральных (PI) и основанных на правилах контроллеров было предложено в контексте систем LTOT [30,31,32 , 33].В этих исследованиях наиболее важные результаты были связаны с сокращением эпизодов гипоксемии и гипероксемии при использовании PCLC. Однако проблема в этих алгоритмах связана со стабильностью и надежностью, связанной со способностью системы различать реальные аномальные события оксигенации и призрачные эпизоды, вызванные артефактами движения или некачественным оксиметрическим сигналом. Эта серьезная проблема не решена, и в настоящее время доступно лишь несколько коммерческих систем (т.например, Optisat AccuO2 ® [34], регулятор потока O2 ® [33] и FreeO2 ® [19]). Существующие системы требуют, чтобы пациенты были постоянно подключены к пульсовому оксиметру, который становится основным источником информации для алгоритма. Современная технология пульсовой оксиметрии отличается нестабильностью датчика в отношении движений или физиологической задержкой в ​​измерениях, что может снизить ее клиническую эффективность. Кроме того, эта технология имеет очень ограниченную эффективность при оценке гипероксии и своевременном обнаружении угнетения дыхания [22].Кроме того, известно, что пульсоксиметры неточны в условиях, которые снижают перфузию артериальной крови или вызывают присутствие повышенных концентраций карбоксигемоглобина (CoHb) и метгемоглобина (metHb). Как следствие, разработка инновационных физиологических датчиков и предикторов десатурации кислорода до Обеспечение автономной терапии и поддержка ее клинической валидности по-прежнему является постоянной проблемой [35]. Помимо технических вопросов, проблема заключается в восприятии пациентами пригодности и адекватности POC.В недавнем исследовании 51% пациентов в рамках LTOT сообщили о проблемах с кислородом, связанных с неисправностью оборудования, отсутствием физически управляемых портативных систем и отсутствием портативных систем с высокой скоростью потока [36]. В этом исследовании 44% респондентов указали на ограничения в деятельности вне дома, вызванные неадекватными портативными кислородными системами. Таким образом, несмотря на их потенциал и существующие потребности конечных пользователей (пациентов), устройства для кислородной терапии PCLC практически не встречаются. клиническое применение.Устойчивость алгоритмов управления, ограниченная надежность датчиков, проблемы безопасности и удобства использования, среди прочего, могут лежать в основе этого отсутствия клинической реализации [25].

    В этой работе мы предлагаем альтернативный подход, который позволяет преобразовать POC в интеллектуальный POC (iPOC) для автоматической регулировки потока кислорода у пациентов с ХОБЛ и дыхательной недостаточностью, получающих LTOT. Предлагаемая система основана на автоматической классификации интенсивности физической активности пациента и может автономно регулировать поток кислорода в соответствии с индивидуальными потребностями в реальном времени.Это трансдисциплинарная работа, основанная на области респираторной медицины с участием электроники, теории управления, информатики и искусственного интеллекта.

    Внешняя портативная электронная система была разработана и интегрирована в коммерчески доступный POC. Система состояла из двух блоков: 1) сенсорный блок, прикрепленный к пациенту, который классифицирует физическую активность в режиме реального времени; и 2) блок приемника, связанный с POC, который автоматически регулирует поток кислорода в соответствии с входом от блока датчика.Алгоритм автоматического распознавания физической активности был обучен и валидирован с использованием методов машинного обучения. Схема была разработана для сбора данных для персонализации моделей и оценки производительности системы в группе пациентов с ХОБЛ и дыхательной недостаточностью, получающих LTOT.

    Остальная часть статьи организована следующим образом. В Разделе 2 подробно описаны участники, материалы, устройства и методология, применяемая для разработки системы iPOC и проведения экспериментов. В разделе 3 представлены и обсуждаются достигнутые результаты.Наконец, в разделе 4 представлены выводы и будущие работы.

    4. Выводы

    Долгосрочные преимущества кислорода были доказаны с 1980-х годов при определенных респираторных заболеваниях, таких как ХОБЛ. Совсем недавно будущие исследования в области кислородной терапии были направлены на разработку и оценку новых моделей для обучения пациентов с терапевтическим кислородом и улучшение портативных кислородных устройств [53]. Сообщалось, что по сравнению с обычными POC, POC с обратной связью могут поддерживать более высокие уровни насыщения, проводить меньше времени ниже целевого насыщения и экономить ресурсы O 2 [25].Коррекция гипоксемии при физической нагрузке при заболеваниях легких, таких как ХОБЛ, имеет решающее значение и является сложной задачей [54], и автоматические POC могут способствовать индивидуальной настройке потока кислорода.

    В настоящее время проблема разработки портативных устройств с замкнутым контуром, которые могут автоматически регулировать поток O 2 , решается главным образом за счет использования косвенно измеренного насыщения крови кислородом в качестве технологической переменной для замыкания контура. Однако надежность алгоритмов управления и ограниченная надежность существующих оксиметрических датчиков снижают эффективность этого подхода.

    В соответствии со всеми вышеупомянутыми факторами, это исследование представляет собой доказательство концепции альтернативного подхода: система для преобразования обычного POC в управляемое устройство с обратной связью, способное автоматически самонастраиваться в реальном времени, поток кислорода, подаваемый пациенту в соответствии с интенсивностью физической активности, выполняемой пользователем в рамках LTOT.

    Был разработан и оценен сенсорный блок, способный определять физическую интенсивность, развиваемую пациентом (в реальном времени).Этот сенсорный блок может беспроводным образом подключаться к POC для саморегулирования потока кислорода. Система была разработана с возможностью настройки до семи различных профилей кислородной терапии. Разработанный iPOC был протестирован с широко используемым коммерческим устройством POC. Для этого была разработана схема беговой дорожки, включающая основные физические нагрузки, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике пожилых пациентов с респираторными заболеваниями. Различные модели были обучены и проверены с использованием методов искусственного интеллекта, подхода оболочки, 98 функций во временной области и данных 18 пациентов с ХОБЛ и дыхательной недостаточностью.Последний мета-классификатор (BHC) был разработан и развернут в сенсорном блоке для работы в режиме реального времени. В экспериментальном техническом испытании с пятью пациентами была достигнута взвешенная точность 91,1%. Уменьшение количества случаев десатурации было достигнуто у 80% пациентов, а также улучшены минимальные и средние значения насыщения крови кислородом по сравнению с POC в ручном режиме работы. В этих случаях CT90 и CT85 также показали многообещающий лучший отклик при использовании iPOC. Наконец, все опрошенные пациенты (N = 33) посчитали, что предложенный iPOC их удовлетворил и мог способствовать их физической активности вне дома.

    Среди ограничений этого исследования были ограничения, связанные с гипоксией. В этом отношении комбинация предложенной системы с новым индексом запаса кислорода (ORI), включенным в новое поколение пульсоксиметров, в которых используется многоволновая импульсная кооксиметрия, может улучшить титрование кислорода и позволить предотвратить непреднамеренную гипероксию [55] .Система управления с обратной связью, такая как предлагаемая iPOC, имеет очевидные потенциальные преимущества, включая улучшенную оксигенацию независимо от физической активности и улучшенное наблюдение за пациентом и соблюдение терапевтических рекомендаций.Кроме того, системы подачи кислорода с замкнутым контуром показали, что они потенциально могут снизить количество медицинских ошибок, снизить заболеваемость и смертность, а также снизить затраты на лечение [22].

    Дальнейшие исследовательские шаги включают миниатюризацию сенсорного блока, расширение выборки исследования и домашний мониторинг пациентов при использовании IPOC во время повседневных задач в неконтролируемой среде, чтобы получить клинические доказательства воздействия, которое этот подход может оказать на целевая группа пациентов.

    Доказательный подход к гипербарическому заживлению ран

    Алгоритмы лечения ран все чаще включают
    гипербарическая кислородная терапия (ГБО), и предпосылкой для ее использования является
    звук.

    Кислород играет ключевую роль в питании и «сигнале клетки»
    многие фазы заживления ран: гипоксия является распространенной этиологией в
    раны, которые не поддаются стандартному лечению в рамках
    ожидаемые временные рамки и гипербарические дозы кислорода, как известно
    увеличить давление кислорода в ране до нормального, даже
    супрафизиологические уровни. Чтобы терапия ГБО была эффективной,
    поэтому перспективное проявление гипоксии имеет решающее значение.

    Не менее важно определение терапевтической конечной точки.
    если это эзотерическое и дорогостоящее вмешательство должно быть
    рентабельно применяется.

    Исторически эти две проблемы были
    в значительной степени игнорируется, что приводит к обширным курсам терапии, которые
    слишком часто связаны с плохими клиническими результатами за большие деньги
    в систему медицинского страхования.

    Современное применение ГБО терапии при заживлении проблемных ран.
    эволюционировала в соответствии с алгоритмическими принципами, основанными на доказательствах.
    Чрескожная кислородная технология включена в
    консультации и процесс ведения дела. Чрескожный
    кислородное картирование используется для:

    1) определить наличие
    лежащая в основе гипоксия, 2) оценить, присутствует ли региональная перфузия
    в количестве, достаточном для передачи централизованно поставленного гипербарического
    оксигенация края раны, 3) тест на ранние ангиогенные
    ответ и 4) оценить «нормализованные» чрескожные ткани
    кислород / компетентность хозяина пациента.

    Чистые результаты больше
    соответствующий выбор пациента и терапевтическая дозировка, ограниченная
    «Нормализация» процесса заживления ран, а не лечение
    гипербарически до полного заживления раны. В этом локально
    Спонтанное исцеление в компетентном к хозяину состоянии продолжается с
    только консервативное лечение ран. Такие краткие курсы
    алгоритмически применяемая терапия ГБО значительно улучшает клинические
    результаты при значительном сокращении расходов.

    ВВЕДЕНИЕ

    За последнее десятилетие североамериканская практика
    в гипербарической медицине преобладала проблемная рана
    направления.Хотя в других местах это еще не достигло такой степени,
    это может скоро сделать это. Растет признание терапевтических
    влияние гипербарической оксигенотерапии на лечение ран
    осложнения заживления [1,2,3].

    Предпосылка, на основании которой назначаются гипербарические дозы кислорода
    коррекция гипоксии. Известен ряд факторов
    нарушают упорядоченный процесс заживления ран [4], но гипоксия
    среди них доминирует [5]. Гипоксия ухудшает заживление [6] и
    ослабить защиту хозяина [7].

    FIG 1: Одноместное размещение
    барокамеры.

    Традиционно считается, что кислород — это просто метаболит.
    Поэтому считается, что исцеление зависит от
    наличие достаточного количества кислорода. Недавнее исследование,
    однако предполагает, что роль кислорода намного сложнее [8].

    Пока
    явно выполняя жизненно важную функцию питания, кислород, кажется,
    представляют собой ключевой клеточный сигнал или «фактор роста» [9,10].Ткани
    иначе оказанный гипоксический ответ на гипербарически индуцированный
    супрафизиологическое повышение содержания кислорода в достаточной степени, чтобы
    стимулировать нормальную реакцию заживления ран. Ежедневно такие воздействия могут
    действовать, чтобы инициировать и впоследствии усиливать кислородзависимую
    механизмы, регулирующие контроль заживления ран.

    Если гипоксия тканей опосредована крупными сосудами, исследование на
    медикаментозное или хирургическое увеличение кровотока имеет приоритет. Здесь нет
    целесообразно применять гипербарическую оксигенацию у пациентов, у которых отсутствует
    физиологическая способность реагировать локально (рана) на центральные
    (легкое) вызвало гипербарическую гипероксию.

    Преимущества
    гипербарическое лечение основано на его системном введении [11].
    Кислород не оказывает местного воздействия на заживление кожных ран.
    [12]. Вдыхаемый кислород должен выходить из легких.
    через сердце к центральной, а затем периферической сосудистой сети, чтобы
    дойти до края раны.

    Если не проводится различие относительно относительного вклада
    Сделана патология крупных и мелких сосудов, трудно
    оправдать гипербарическую кислородную терапию как с клинической, так и с экономической точки зрения.
    основания.Стоит только рассмотреть раннее применение гипербарической
    лекарство от проблемных ран, чтобы оценить этот момент.

    Это было обычным явлением
    для пациентов, проходящих очень обширные курсы гипербарической подачи кислорода
    терапия, в некоторых случаях превышающая 100 процедур. Неизменно нет
    Была предпринята попытка определить, была ли обратимая гипоксия
    затрудняющее заживление ран. Как и следовало ожидать, клинические результаты
    были неоднозначными, а финансовые затраты мало оправдывались.

    Современное применение гипербарической оксигенотерапии
    бесконечно более разборчивый.Сегодняшняя цель — не использовать
    гипербарическая оксигенотерапия для заживления самой раны. Скорее это
    чтобы «нормализовать» среду вокруг раны, производя
    критическая масса ангиогенеза [13].

    Пациент предположительно
    преобразован в локально-компетентное состояние и способен поддерживать
    спонтанное исцеление с кислородозависимой точки зрения. Этот
    подход к управлению имеет значительный клинический и финансовый
    подразумеваемое. При правильном применении он увеличит гипербарический
    кислородная терапия заслуживает доверия и уважать ее следует
    пользовались несколько десятилетий назад.

    ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ КИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ

    Гипербарический кислород — это лечение, при котором пациенты
    дышать 100% кислородом при давлении выше уровня моря (1,0
    абсолютная атмосфера). Высокое давление достигается за счет использования
    одно- (рис. 1) или многоразовые барокамеры.
    Диапазон давления от 2,0 до 3,0 атмосфер (200-300%
    кислородный эквивалент), а курс лечения длится примерно 90
    минут. Курс лечения составляет от 1 до 50, в зависимости от
    при условии, что нужно лечиться.

    Гипербарическая медицина отнюдь не нова. Он был занят
    с конца 1800-х гг. До второй половины 20 века
    однако его применение ограничивалось лечением дайверов и
    другие, пострадавшие от декомпрессионных происшествий. Это выгодно
    Механизм был основан на простой концепции закона Бойля.

    Если
    повышается давление (например, в барокамере), объем газа
    (пузыри в кровотоке, например, декомпрессионная болезнь или
    «Изгибы») уменьшается.Сегодня декомпрессионная болезнь представляет собой
    лишь небольшая часть от общего числа случаев, относящихся к гипербарической
    медицинские программы.

    БЕНЕФИЦИАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ

    АКЦИЯ

    Прямое давление [14]

    Массовое действие газов [15]

    Неоваскуляризация [16]

    Противомикробный [7]

    Сужение сосудов [17]

    Гипероксигенация [18]

    Ослабление реперфузионной травмы
    [19]

    ТАБЛИЦА I

    Современное применение этой уникальной медицинской технологии
    бесконечно более изощренный.Прерывистое воздействие гипербарической
    дозы кислорода было продемонстрировано, чтобы произвести ряд
    комплекс физиолого-биохимических эффектов. В свою очередь, эти
    эффекты представляют собой серию «полезных механизмов» (Таблица I).

    А
    большое количество опубликованных исследований, в которых участвуют многие тысячи
    статей, посвященных этим механизмам и различным условиям
    это могло бы принести им пользу. Большая часть этой работы была
    проводится на уровне фундаментальных наук. Это совсем недавно
    что контролируемые человеческие данные начали подтверждать клиническую эффективность
    [20,21] и рентабельность [22,23].

    Сегодня внимательно
    отобранные и алгоритмически управляемые пациенты, гипербарический кислород
    терапия:

    • Обеспечивает улучшенное заживление ран при трудно поддающихся лечению
      хронические ишемические поражения [2,3] с устойчивыми результатами
      [23];
    • Значительно снижает частоту ампутации обеих
      пациенты с диабетом [20,23] и пострадавшие от травм [21];
    • щадит центральную нервную систему [25];
    • Снижает заболеваемость и смертность у некоторых анаэробов [26]
      и смешанные инфекции мягких тканей [27];
    • Сокращает продолжительность пребывания в больнице и необходимость пересадки кожи при острой
      термические ожоги [28].
    УТВЕРЖДЕНО
    ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО КИСЛОРОДА

    ТЕРАПИЯ [11]
    • Воздушная или газовая эмболия
    • Отравление угарным газом
      а также

      вдыхание дыма: уголь
      окись

      , осложненный цианидом
      отравление
    • Клостридийный мионекроз (газ
      гангрена)
    • Размозжение, отсек
      синдром,

      и другие острые травматические
      ишемии
    • Декомпрессионная болезнь
    • Повышение исцеления в
      выбранный

      проблемные раны
    • Исключительная кровопотеря
      (анемия)
    • Некротические мягкие ткани
      инфекции

      (подкожная клетчатка, мышца,
      фасция)
    • Остеомиелит
      (огнеупор)
    • Радиационное поражение тканей

      (остеорадионекроз)
    • Кожные трансплантаты и лоскуты
      (взломано)
    • Термические ожоги
    • Дополнительный гипербарический
      кислород

      при внутричерепном абсцессе
    ТАБЛИЦА II

    Североамериканская практика гипербарической медицины основана на
    список Общества подводной и гипербарической медицины «одобрен
    Использует »[11] (Таблица II).Следует отметить, что некоторые из этих
    условия необычны. Кроме того, многие используют более устоявшиеся
    процедуры и терапии на начальном этапе с резервированием гипербарического кислорода
    для тугоплавких или более сложных случаев.

    Оценка и управление
    заживления трудно поддающихся лечению ран и связанных с этим финансовых затрат,
    тем не менее, они ложатся огромным бременем на систему здравоохранения. В
    одно исследование, 16% всех госпитализаций и 23% от общего числа
    Госпитальные дни были результатом поражения диабетической стопы [29].Все
    слишком часто лечение этих пациентов оказывается безуспешным. Она имеет
    было подсчитано, что несколько миллиардов долларов расходуются на
    США каждый год ампутируют конечности и
    реабилитировать диабетиков с поражениями стопы и голени [23].

    Кому
    полностью осознают масштабы «проблемы заживления ран», один
    необходимо также учитывать многие другие этиологии, которые, как известно, усложняют
    раны и замедляют их заживление. Окклюзия периферических артерий
    заболевание, венозный застой, позднее лучевое поражение тканей и
    серповидноклеточная анемия.

    Неудивительно, что «проблемная рана»
    исцеление »пациенты составляют значительный процент от общего числа
    гипербарический реферальный объем.

    ЧРЕЗКУТАННЫЙ

    p O 2 ИЗМЕРЕНИЯ

    Критическая роль кислорода в заживлении ран была
    предметом нескольких десятилетий исследований и широко
    рассмотрен в другом месте [2,6]. Некоторая локальная гипоксия раны неизбежна в
    состояние поврежденной ткани и считается стимулом для
    ремонт [6]. Однако местная ишемия — это совсем другое
    иметь значение.

    Дефицит потока и, как следствие, снижение подачи кислорода
    представляют собой серьезное препятствие для исцеления [6]. Следовательно, чтобы
    Чтобы эффективно лечить гипоксические раны, нужно лечить ишемию.
    Обнаружение ишемии обычно является результатом макро- и / или
    микрососудистые нарушения. Различие между крупно- и
    важно заболевание мелких сосудов.

    Если ишемия значительная и
    опосредованная крупными сосудами, некоторая форма процедуры увеличения потока
    будет необходимо, если рана зажила, а конечность была спасена.Если
    региональная ишемия умеренная, или если проблема в основном
    микрососудистая природа, гипербарический кислород становится терапевтическим
    вариант.

    Из нескольких методов оценки сосудистой компетентности,
    чрескожно p O 2 мониторинг кажется наилучшим
    подходит для принятия гипербарических решений. По сравнению с
    оценка давления и объема, чрескожно
    p O 2 мониторинг точно измеряет «конец
    точка »системы доставки кислорода, т.е.
    в коже или прилежащих тканях.

    Пороговое давление кислорода
    были установлены для здоровых [30,31] и критически ишемических
    [32] ткани. Чрескожно p O 2 напрямую
    отражает показания для гипербарической оксигенотерапии и любых
    последующий лечебный эффект. Кроме того, он предоставляет информацию
    относительно относительного вклада макро- и микрососудистых
    нарушение потока. Впервые представлен как неинвазивная оценка
    артериальное давление кислорода у новорожденных [33], чрескожный кислород
    картирование использовалось в сосудистой [34], ортопедической [35,36] и
    пластическая хирургия [37] настройки.

    Совсем недавно важность
    чрескожно p O 2 измерение в
    лечение дистального отдела нижних конечностей проспективно
    продемонстрировано [38,39,40]. Его значение в прогнозировании риска
    ампутация у диабетиков очень очевидна [41].

    РИС. 2:
    tc p O 2 гипербарическое решение
    изготовление.

    Для гипербарика tc p O 2 имеет решающее значение для
    успешная оценка и лечение проблемной раны
    рефералы.Поскольку известен ряд местных и системных факторов,
    отрицательно влияют на заживление ран, важно выявить
    лежащая в основе гипоксия, если должна проводиться гипербарическая оксигенотерапия
    эффективно применяется. Поскольку несколько этиологий могут существовать в одном и том же
    пациенту необходимо комплексно проработать каждого пациента и управлять
    соответственно.

    Чрескожно p O 2 Используется мониторинг
    алгоритмически на протяжении всей оценки и ведения дела
    периоды.

    ЧРЕЗКУТАННЫЙ АЛГОРИТМ УПРАВЛЕНИЯ КИСЛОРОДОМ

    Рефералы по гипербарическому заживлению ран проходят
    комплексное обследование, включая подробную историю болезни,
    физикальное обследование и выборочное диагностическое обследование.Исходный уровень
    чрескожный кислородный скрининг отслеживается в алгоритмической
    у тех пациентов, у которых соотношение риска и пользы в пользу
    испытание гипербарической кислородной терапии. Алгоритм обращается к четырем
    основные вопросы:

    I Гипоксия осложняет заживление ран?

    II Обратима ли гипоксия при наличии?

    III Отвечает ли пациент на гипербарическую оксигенотерапию?

    IV Достиг ли пациент конечной терапевтической точки?

    I: Гипоксия осложняет заживление ран?

    • Нормальная нижняя конечность tc p O 2 значений
      превышают 50 мм рт.
      мм рт. ст.) [39,40].
    • Считаются значения в диапазоне от 35-40 мм рт. Ст. И выше.
      достаточно для поддержки кислородозависимого заживления ран
      [28,39,41,42].
    • Значения ниже этого диапазона представляют риск излечения.
      компромисс, степень которого увеличивается с уменьшением значений
      [42].

    II: Обратима ли гипоксия при ее наличии?

    Для гипербарического кислорода (системный метод дозирования
    доставка), чтобы быть эффективным, определенная степень регионарной перфузии
    должен присутствовать.

    • Дыхание 100% кислородом при нормобарическом давлении
      после записи установившегося состояния окружающей среды
      tc p O 2 значение оценивает состояние регионального
      артериальный кровоток.
    • Значения кислорода выше 300 мм рт.
      по существу бескомпромиссная региональная перфузия.
    • Значения скрининга, превышающие примерно 100 мм рт.
      указывает на адекватную региональную перфузию для жизнеспособности конечностей
      и отразить подходящего гипербарического кандидата.
    • Значения скрининга, которые не достигают 100 мм рт.
      со значительной ишемией и требует дальнейшего обследования сосудов.
      Решение о включении гипербарической оксигенотерапии в
      план лечения составляется индивидуально и с учетом
      решения относительно любых вариантов увеличения потока.

    III: Реагирует ли пациент на гипербарический кислород?
    терапия?

    Вышеупомянутый процесс отбора пациентов не предсказывает результат. Это
    выявляет тех пациентов, которые обладают физиологической способностью
    доставить кислород под высоким давлением к краю раны.У них есть
    была попытка включить TC p O 2 в качестве
    предсказатель исхода [43]. Однако это нерешенный вопрос [44].

    Возможно, диабетикам требуется слишком много от этой технологии.
    особенно пациента, учитывая сложность таких поражений.
    Следовательно, необходимы ранние доказательства терапевтического ответа.
    Улучшение окружающей среды (21% O 2 )
    tc p O 2 с течением времени неизменно является лучшим
    показатель терапевтического ответа [44].Отсутствие такого
    ответ может предупредить врача о потенциальном отказе от ответа.

    Это должно позволить провести оценку других возможных препятствий для
    заживление ран, что позволяет избежать безуспешного и безуспешного лечения.
    дорогой курс терапии.

    Наблюдались ангиогенные реакции, вызванные гипероксией.
    чрескожно в тканях, подвергшихся ишемии вторично по отношению к
    терапевтическое облучение [16]. Отчетливая «фаза быстрого роста» в
    tc p O 2 происходит после 8-10 обработок.Этот
    подъем имеет тенденцию к плато при 20-22 процедурах. Как точка
    при повторной оценке мы выбрали 14 процедур, в основном на полпути
    через этот период быстрого изменения tc p O 2 .
    Если имеет место неоваскуляризация, следует улучшить
    исходные значения (21% O 2 ) вокруг раны на этом этапе.

    • Если значения увеличиваются, пациент считается
      респондента, и гипербарическое лечение продолжается до Step
      IV.
    • Если изменений не было или если ухудшение очевидно,
      Пациент проходит дальнейшее обследование по поводу другой этиологии, кроме
      гипоксия.При этом можно проводить гипербарическую оксигенотерапию.
      точка.

    Цель Шага III — избежать длительного и, в конечном итоге,
    неудачные курсы гипербарической оксигенотерапии.

    IV: Достигнут ли терапевтический конец пациента?
    точка?

    В эту эпоху реформы здравоохранения с попытками сдержать расходы,
    более пристальное внимание уделяется оказанию медицинской помощи
    система в целом, и те методы, которые не полностью укоренились
    в частности, в основной медицинской практике.Это важно,
    Таким образом, решение об использовании гипербарической оксигенотерапии
    отчасти опосредовано его финансовым воздействием.

    Тщательно
    отобранных пациентов с алгоритмическим и научно обоснованным лечением
    линии, гипербарическая оксигенотерапия обеспечивает отличную и стойкую
    клинические результаты при одновременном снижении общих затрат на здравоохранение. Когда
    используется недискриминационным образом, это дорого и
    сомнительная клиническая ценность.

    Что касается направления заживления ран, чрескожный кислород
    Мониторинг имеет большие перспективы в качестве инструмента сдерживания затрат.это
    уже отмечалось, что сегодня отбор пациентов — это гораздо больше.
    различающий. Хорошо насыщенные кислородом хронические раны направляются на
    стратегии управления, отличные от гипербарической оксигенации. Гипоксический
    раны, которые являются следствием регионарной ишемии высокой степени, являются
    Аналогичным образом врач-гипербарик направил в сосудистую службу.

    У пациентов, участвовавших в гипербарическом лечении,
    лица, не отвечающие на вопросы, выявляются раньше, чем после многих
    недели или даже месяцы лечения.

    Последний шаг — определить, когда предписанный курс
    гипербарическая кислородная терапия произвела достаточный ангиогенез, чтобы
    поддерживать спонтанное исцеление.Это ни нужно, ни
    рентабельно лечить такие раны до полного заживления.

    Однажды
    окружающая среда вокруг раны «нормализована» и
    пациент переведен в локально-компетентное состояние, гипербарическое
    кислород можно остановить. Чрескожные значения кислорода вокруг раны, которые
    достигают или превышают 40 мм рт.ст., что указывает на адекватную неоваскуляризацию.
    был сформирован. Как правило, клинические доказательства реакции заживления будут
    быть очевидным в это время, однако, рана может быть не полностью
    исцелен.

    На этом этапе гипербарическую оксигенотерапию можно прекратить.
    Стандартные меры по уходу за раной остаются в силе, и пациент находится в
    следовали для продолжения исцеления. Если рана плато или
    регрессирует, возобновлена ​​гипербарическая оксигенотерапия.

    В
    условия, для которых разработан этот протокол, т. е. хронические и
    рефрактерное изъязвление кожи, отказ от гипербарической терапии для одного
    или две недели вряд ли представляют собой событие, угрожающее конечностям.

    ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ РЕНТАБЕЛЬНОСТИ

    Профессия в области здравоохранения продолжает расти
    давление, чтобы максимизировать клинические результаты при одновременном сдерживании
    Расходы.Как и в случае с другими специализированными медицинскими технологиями, HBO
    терапия прочно находится под «микроскопом результатов». Считаться
    клиническое и экономически эффективное вмешательство, терапия ГБО должна быть
    практикуется выборочно и разумно.

    Лечение дорогое. В США средняя стоимость
    единого лечения (объединение оплаты больницы и врача) составляет
    заказ 650.00 долларов США. В случае сильного угарного газа
    отравление, включающее всего одну или две процедуры, может показаться, что это не так.
    необоснованная стоимость.На другом конце спектра находится
    направление проблемной раны. При плохом управлении эти случаи могут включать:
    очень длительные курсы лечения, которые трудно оправдать
    как клиническое, так и финансовое обоснование.

    Чрескожно p O 2 направляет
    гипербарик, предоставляя «основанный на доказательствах» элемент решения
    изготовление. Когда обнаружено, что хронические и рефрактерные раны включают:
    обратимая гипоксия, может показаться, что будет показана пробная терапия ГБО.
    Негипоксические раны и гипоксические раны с регионарными поражениями высокой степени злокачественности.
    ишемию направляют к тем, кто может лучше всего справиться
    макрососудистый поток.Пациенты, начинающие терапию ГБО, наблюдаются
    внимательно для ранних свидетельств исцеления, затем
    «Нормализация» локальной гипоксии.

    Применение вышеуказанного алгоритма управления имело
    значительное влияние на наше учреждение. Заметное сокращение
    общее количество проведенных гипербарических процедур для заживления ран
    направления к специалистам, в то время как клинические исходы продолжали
    улучшать.

    Этот подход не был утерян в страховании здоровья
    промышленность. Страховщики все чаще прибегают к
    поставить под сомнение диагноз компромисса излечения, опосредованного гипоксией, и
    необходимость гипербарической оксигенотерапии.Чрескожный кислород
    исследования играют ключевую роль в подтверждении диагноза и
    последующее принятие медицинского решения.

    Недавно Medicare опубликовала список
    «Показания к эффективным результатам лечения ГБО»
    [42]. Одним из таких признаков является «разрешенная гипоксия», что в дальнейшем
    определяется как уровень кислорода выше 40 мм рт. Medicare — это США
    Государственная программа по обеспечению здоровья пожилых людей.
    Бенефициары Medicare составляют большинство пациентов, проходящих лечение
    гипербарически, поэтому это определение, в котором говорится, что «
    теперь тело может возобновить большинство функций заживления ран и
    противомикробная защита без необходимости ГБО »имеет огромную
    значение.

    Требует применения алгоритма управления
    описано здесь.

    Гипербарическая терапия O2 входит в алгоритм лечения язв диабетической стопы

    Барокамера для гипербарической оксигенотерапии

    «Язвы диабетической стопы очень трудно лечить, и подход должен быть многофакторным», — сказал Эндрю Эпплвайт iWounds News . «Если вы не избавитесь от язвы диабетической стопы, если вы не лечите какие-либо инфекции, если вы не обеспечите адекватное кровообращение, то, что бы вы ни делали, вам будет очень трудно заживить эти раны.В избранной группе пациентов гипербарическая оксигенотерапия может использоваться в качестве дополнительного лечения для лечения этих трудно заживающих ран ».

    Пятилетняя смертность после обширной ампутации составляет примерно 50%; Applewhite называет это «разрушительным, изменяющим жизнь событием». Предотвращая эти ампутации, врачи, лечащие пациентов с язвами диабетической стопы III степени или более тяжелой степени по Вагнера, значительно улучшают качество жизни этих пациентов. Гипербарическая оксигенотерапия — это один из методов лечения, который заслужил свое место в парадигме лечения для должным образом отобранных пациентов, с энтузиазмом отмечает Эпплуайт.Он подробно описывает данные, опубликованные на данный момент по терапии, и обрисовывает этические и логистические трудности с получением большего количества — хотя он добавляет, что, хотя дополнительные надежные доказательства были бы «хорошими», они также «ненужны», поскольку доказательства, опубликованные на данный момент в литература в сочетании с его опытом лечения пациентов с помощью гипербарической оксигенотерапии в течение почти двух десятилетий подтверждают ему эффективность вмешательства.

    Он говорит о том, как его пациенты, которым предстоит серьезная ампутация, уходят на двух здоровых ногах: «Это оказывает влияние».

    Что такое гипербарическая оксигенотерапия и как она действует?

    Давайте разберемся: «гипер» означает повышенный; «Барический» означает давление; «Кислород» — это кислород. Обычно на уровне моря вы вдыхаете 21% кислорода при давлении в одну атмосферу. При гипербарической оксигенотерапии мы помещаем пациента в барокамеру, повышаем давление примерно в два с половиной раза по сравнению с нормальным атмосферным давлением, что эквивалентно примерно 45 футам морской воды, а затем даем 100% кислород.По сути, пациент дышит 100% кислородом при повышенном атмосферном давлении.

    Это заставляет кислород переноситься не только к эритроцитам, которые могут насыщаться кислородом, но и растворяет молекулы кислорода непосредственно в плазме, поэтому нам не нужно полагаться на красные кровяные тельца, которые переносят кислород по всему телу. сердечно-сосудистая система. Это означает, что кровь пациента перенасыщена кислородом, содержащего в 20 раз больше кислорода, чем обычно переносит тело. Кроме того, красные кровяные тельца представляют собой довольно объемные клетки, а молекула кислорода очень мала, поэтому молекула кислорода может попасть в места, недоступные для красных кровяных телец, например, в атеросклеротическом проходе, где закупорка может препятствовать образованию красной крови. ячейка от входа.Помимо немедленного получения гипероксигенированной ткани [гипербарическая кислородная терапия также приводит к резкому градиенту кислорода между плазмой крови и окружающими тканями]. Этот градиент между высоким и низким содержанием кислорода также может повторно вырастить капиллярный слой в процессе, называемом ангиогенезом. Это может дать длительный эффект; в течение шести-восьми недель вы действительно можете восстановить то капиллярное русло, которое было разрушено определенными болезненными процессами, такими как диабет.

    Гипербарическая оксигенотерапия уменьшает воспаление, укрепляет иммунную систему организма и улучшает способность убивать лейкоциты, поэтому лейкоциты работают лучше.Он выполняет множество различных функций и решает множество различных проблем, которые вы наблюдаете при язвах диабетической стопы.

    Кто является идеальным пациентом для этой терапии и когда вы бы использовали гипербарическую кислородную терапию в алгоритме лечения?

    Текущие рекомендации, основанные на исследованиях и имеющихся данных, советуют использовать гипербарическую кислородную терапию в качестве дополнительной терапии; это не единственное, что можно сделать для пациента. Это должно быть частью более широкого плана лечения.Его нужно использовать в сочетании с лечением инфекции, разгрузкой — я не могу достаточно подчеркнуть, насколько важна разгрузка — и реваскуляризацией. Допустим, у пациента закупорка поверхностной бедренной артерии; что бы вы ни делали, если кровь не проходит через это препятствие, вы не спасете ногу. Так что вам нужно как можно больше реваскуляризировать.

    Таким образом, типичным идеальным пациентом был бы пациент с диабетической язвой стопы III степени по Вагнера (глубокая рана, затрагивающая сустав или кость), который все еще не прошел традиционную терапию по уходу за раной примерно через 30 дней, был максимально реваскуляризован , был выгружен, и чья инфекция была вылечена.Если рана все еще не заживает, они могут быть хорошим кандидатом на гипербарическую кислородную терапию. Это не следует рассматривать как «Радуйся, Мария»; его следует рассматривать как часть схемы лечения при определенных типах ран. Вместе с тем, вы должны убедиться, что их сахара находятся под контролем, а их уровень белка адекватен; это многофакторный процесс, вы не можете смотреть на него изолированно, лечение должно быть всеобъемлющим.

    Рана до (L) и после лечения гипербарической кислородной терапией

    Некоторые люди скептически относятся к этой терапии; как вы думаете, почему это так?

    Я думаю, что причины [скептицизма] многофакторны.Я думаю, вы можете надеть шоры и посмотреть на это [гипербарическую кислородную терапию] само по себе. Я думаю, что есть много людей, которые не используют его как часть процесса, они используют его как единственный процесс. Здесь, в США, есть много людей, которые лечат язвы диабетической стопы, но на самом деле не решают многие проблемы, такие как разгрузка, например, обеспечение лечения инфекции и контроль гликемии. Кроме того, это дорого, так что это элемент.

    Имеется достаточно данных о том, что страховые компании и наша программа Medicare покрывают это, но покрытие очень конкретное: у вас должно быть доказательство того, что это рана Wagner Grade III или выше, она присутствует более 30 дней, лечилась и не улучшилось, вы разгружаетесь, вам сделали реваскуляризацию, и инфекция лечится.Гипербарическая оксигенотерапия — это часть плана лечения, а не единственный [вариант терапии]. Но люди видят в этом очень дорогую часть этого плана. Однако, хотя первоначальные затраты дороги по сравнению со стоимостью ампутации в течение всей жизни пациента, на самом деле было показано, что это снижает затраты. Это может быть рентабельным при правильном использовании.

    Если он используется ненадлежащим образом, он не будет эффективным! Он может быть излишним (если вы используете его на ране, которая все равно будет поправляться, например, на ранах Вагнера I и II степени, тогда это не поможет), или если вы примените его на ране, которая уже двое шаги на пути к ампутации, то вы можете опоздать, поэтому вам нужно найти это золотое пятно.

    Не могли бы вы описать текущие данные по гипербарической оксигенотерапии?

    Есть много свидетельств. Еще в 2012/2013 годах было проведено два систематических обзора вмешательств при язвах диабетической стопы. Они изучили все имеющиеся данные, и оба исследования пришли к выводу, что гипербарическая кислородная терапия приводит к более быстрому заживлению и снижению риска серьезных ампутаций (ампутации выше и ниже колена), но они отметили что незначительные ампутации, такие как пальцы ног, остались примерно такими же.Так что, если палец мертвый, его не спасти с помощью гипербарической оксигенотерапии.

    Опять же, преобладание данных является положительным, что приводит к страхованию Medicare и страховых компаний в очень специфических обстоятельствах. Выбор пациентов является ключевым. Однако в 2016 и 2017 годах было написано несколько расходящихся статей.

    Один был разработан Людвиком Федорко (Общая больница Торонто, Университетская сеть здравоохранения, Торонто, Канада) и др. . Они изучили доказательства и пришли к выводу, что гипербарическая кислородная терапия не дает никаких преимуществ.[Это проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, опубликованное в Diabetes Care , пришло к выводу, что гипербарическая кислородная терапия не снижает показаний к ампутации у пациентов с диабетом с незаживающими язвами нижней конечности.] Проблема с этим исследованием заключается в они включают диабетические язвы Вагнера II степени, которые заживают сами по себе, и они не стандартизировали уход за ранами — они не разгрузили всех, это не было действительно надежным исследованием, поскольку с ним было много проблем.

    Затем Катриен ТБ Сантема (Академический медицинский центр, Амстердам, Нидерланды) и коллеги, по сути, изучили то же самое и пришли к аналогичным выводам [также опубликовано в Diabetes Care ], хотя их числа были немного лучше для гипербарические группы. Опять же, довольно низкие цифры. Они также включали язвы диабетической стопы II степени Вагнера, поэтому трудно смотреть на них, если вы не выбираете правильных пациентов. Кроме того, Santema et al не стандартизировали уход; они не сказали, что они что-то разгружали, они не сказали, сколько реальных курсов лечения они сделали, и только 65% пациентов в испытании Santema прошли полный курс из 30 процедур.Так что есть некоторые проблемы с обоими этими исследованиями. Если вы не определите типы пациентов, которым будет полезна терапия, и не будете лечить этих пациентов с ее помощью, тогда будет очень трудно реально оценить эффективность того, что вы изучаете.

    Общие обзоры, относящиеся к концу 70-х и началу 80-х годов, о гипербарической оксигенотерапии, применяемой для лечения ран с определенными критериями пациента, показывают очень хороший ответ на лечение этих язв диабетической стопы.

    Какие будущие работы вы хотели бы видеть в области гипербарической оксигенотерапии?

    Мне бы хотелось провести более масштабные исследования с четко определенным протоколом лечения со стандартизированным уходом за раной и рандомизацией пациентов для получения гипербарической кислородной терапии или отказа от гипербарической кислородной терапии.Проблема в том, что я считаю, что у нас достаточно данных, чтобы утверждать, что это действительно приносит пользу определенным пациентам, и поэтому отказ от лечения пациента, когда гипербарическая кислородная терапия им подойдет, я думаю, это окажет им медвежью услугу и может привести к потенциально разрушительным результатам. Мне было бы неудобно не лечить кого-то, кому, как мне кажется, поможет гипербарическая кислородная терапия.

    Один из способов обойти это затруднительное положение — найти места, где он недоступен. Если бы вы могли стандартизировать уход за ранами, который получают пациенты, и определить их сосудистый статус и их гликемический контроль, [вы могли бы сравнить эти группы].Однако стандартизировать этих пациентов сложно, поскольку все они разные. Потребовалось бы почти непреодолимое количество времени, усилий и денег, чтобы получить еще одно серьезное испытание. Проблема в том, что кислород дешев, и никто не хочет платить за эти исследования — это не лекарство, на котором можно заработать много денег.

    Другая часть проблемы состоит в том, чтобы дважды ослепить пациентов и врачей: очень трудно оказывать давление на кого-либо, не зная, какое лечение они получают, а лечащий врач не знает.Это можно сделать: вы можете отрегулировать газовую смесь на имитационных процедурах, чтобы уравновесить дыхание поверхностным кислородом, но это очень сложно сделать, и для этого не так много мест, где есть оборудование. Я думаю, что есть много других областей исследований гипербарической оксигенотерапии, в которые было бы лучше вложить ресурсы.

    Очевидно, что существуют препятствия для проведения более крупного исследования, в том числе некоторые этические сомнения по поводу того, что пациентам не назначается гипербарическая кислородная терапия, поэтому я считаю, что, хотя было бы неплохо провести эти более масштабные испытания, в конечном итоге они не состоятся. , и это нормально, потому что у нас достаточно данных.

    Как ни странно, я лечил язвы стопы с помощью гипербарической оксигенотерапии почти 20 лет и видел, как она предотвращает ампутации. Пациент, который приходит к вам, и ему уже сказали, что ему нужна ампутация, и он выходит из вашего офиса на двух здоровых ногах — это оказывает влияние.

    Эндрю Эпплвайт

    Убедили ли вы данные по гипербарической оксигенотерапии?

    Я. Я смотрю на данные, лечу пациентов соответствующим образом и вижу результаты.В моем центре около 70–85% язв диабетической стопы, которые мы видим, разрушительны для этих пациентов; это пациенты, которым говорят, что им нужна ампутация, и, к сожалению, вы не можете спасти их всех, потому что некоторых вы можете сделать слишком поздно. Но мои цифры [успеха с гипербарической кислородной терапией] отражают количество имеющихся данных, и это из 18-летней карьеры в этой сфере.

    Эндрю Эпплвайт — специалист по уходу за ранами в Медицинском центре Университета Бейлора, Даллас, США.У него нет никаких сведений, относящихся к этой статье.

    Кислород: назначение и применение у детей

    Определение подходящей степени насыщения кислородом

    • Оксиметры от разных производителей могут давать разные показания насыщения в зависимости от того, измеряется ли фракционное или функциональное насыщение кислородом.
    • Целевые значения насыщения кислородом:
      • 94-98% у детей и взрослых (3)
      • 91-95% (пределы монитора сатурации 89-95%) у новорожденных <1500 г или <32 недель
      • > 92% (пределы монитора сатурации 91-98%) у выписанных после скрининга ROP и у всех других младенцев (4).
      • Переменная при синюшном пороке сердца
    • Среднее значение исходной сатурации кислорода у здоровых доношенных детей составляет 97-98% в первый год жизни (5)
    • Среднее значение исходной сатурации кислорода у детей старше 1 года составляет 98% с 5 th процентилем 96-97%. (5)
    • Последствия низкой сатурации кислорода (5) o Легочная гипертензия. Насыщение> 94%, по-видимому, снижает легочную гипертензию, тогда как насыщение <88-90%, по-видимому, вызывает легочную гипертензию.Это не относится ко всем детям с врожденными пороками сердца или идиопатической легочной гипертензией.
      • Неблагоприятное воздействие на поведение при <88%. Эффекты более легкой гипоксии менее очевидны.
      • У младенцев с хроническими неонатальными заболеваниями легких сатурация <90% связана с повышенным риском явных опасных для жизни событий. В той же группе насыщение <92% связано с плохим ростом, а <90% связано с плохим качеством сна
    • Последствия избыточной кислородной терапии o Может быть токсичным для недоношенных детей, вызывая усиление хронических заболеваний легких и ретинопатию недоношенных (4).Нет данных у детей старшего возраста.
      • Может вызывать задержку CO2 у восприимчивых пациентов, таких как пациенты с хроническими нервно-мышечными расстройствами, деформациями грудной клетки, муковисцидозом, патологическим ожирением и недоношенными детьми с хроническими заболеваниями легких. Также было показано, что это происходит у пациентов с тяжелыми обострениями астмы. (2),

    Назначение кислорода по карте лекарств (Приложение а)

    Кислородный раздел в таблице лекарств был разработан для облегчения назначения и приема лекарств.Кислород должен быть прописан врачом в специальном разделе больничной карты назначения, а соответствующая целевая насыщенность должна быть обведена на диаграмме.

    Подача кислорода (Приложение б)

    После того, как целевая насыщенность была определена и предписана, для тех, кто вводит кислород, предоставляется руководство относительно наиболее подходящей системы доставки для достижения и поддержания предписанного насыщения.

    АКЦИЯ

    ОБОСНОВАНИЕ

    Все пациенты, нуждающиеся в кислородной терапии, будут иметь рецепт на кислородную терапию, зарегистрированный в таблице назначения лекарств для пациентов.Примечание. Исключения — см. Аварийные ситуации

    .

    Кислород следует рассматривать как лекарство и назначать его. Национальные рекомендации BTS (2008 г.). Британский национальный формуляр (2008 г.).

    Рецепт будет включать целевую насыщенность, которая будет определена врачом, выписывающим кислород.

    Определенным группам пациентов требуются разные целевые диапазоны насыщения кислородом

    У пациентов должна наблюдаться сатурация кислорода сразу после начала подачи кислорода в течение как минимум пяти минут, через один час, а затем четыре часа в зависимости от клинического состояния пациента. Насыщение кислородом должно быть записано на диаграмме CEWS.

    Чтобы определить, поддерживает ли оксигенотерапия целевое насыщение или требуется увеличение или уменьшение оксигенотерапии

    Расход кислорода следует записывать вместе с насыщением кислородом в таблице наблюдения у постели больного (CEWS).

    Для обеспечения точной записи и определения тенденций в кислородной терапии и уровнях насыщения.

    Насыщение кислородом всегда следует интерпретировать вместе с клиническим статусом пациента, включая оценку раннего предупреждения (CEWS).

    Для выявления ранних признаков клинического ухудшения, например: учащенное дыхание

    Если пациент выходит за пределы целевого диапазона насыщения, оксигенотерапия будет соответствующим образом скорректирована. Затем следует непрерывно контролировать сатурацию в течение не менее 5 минут и записывать на диаграмме CEWS после любого увеличения или уменьшения дозы кислорода , чтобы гарантировать чтобы пациент достиг желаемого диапазона насыщенности.

    Для поддержания насыщенности в желаемом диапазоне.

    Насыщенность выше указанного целевого значения или> 98% в течение длительного периода времени.

    • Прекращение кислородной терапии согласно руководству для родоразрешения

    Пациенту потребуется отказаться от существующей системы доставки кислорода.

    • Рассмотреть возможность прекращения кислородной терапии

    Клиническое состояние пациентов могло улучшиться, что исключает необходимость в

    дополнительный кислород

    Насыщенность ниже заданного целевого значения

    • Увеличьте кислородную терапию согласно протоколам. Любое внезапное падение насыщения кислородом должно привести к клинической оценке.

    Для оценки реакции пациентов на повышение уровня кислорода и изучения причины ухудшения уровня кислорода. Считайте необходимым проверить газы в капиллярной крови на уровень CO2.

    • Наблюдать за оценкой раннего предупреждения (CEWS) и частотой дыхания для выявления дальнейших клинических признаков ухудшения

    Безопасность пациентов

    • Проверить все элементы системы подачи кислорода на наличие неисправностей или ошибок.

    В большинстве случаев падение насыщения кислородом происходит из-за ухудшения состояния пациента, однако неисправности оборудования должны быть проверены.

    Насыщенность в пределах заданного целевого значения

    • Продолжайте кислородную терапию и наблюдайте за пациентом, чтобы определить подходящее время для прекращения терапии, как только клиническое состояние позволит
    • Замена устройства доставки (без увеличения терапии O2) не требует проверки медицинской бригадой.

    (изменение может быть сделано у стабильных пациентов из-за предпочтений или комфорта пациента).

    Способы доставки кислорода

    При выборе подходящей системы доставки кислорода необходимо учитывать клиническое состояние, размер пациента, потребности и терапевтические цели (6)

    Маска для лица

    Поставляется в детских размерах, но дети не всегда их переносят (7). Есть два типа масок, выбор зависит от состояния ребенка (8):

    • Простая кислородная маска (маски с переменным потоком)

    Отверстия в маске позволяют разбавлять кислород (9).

    Справочник по концентрации кислорода:

    5-6 л / мин = 35-50%

    6-10 л / мин = 50-60%

    10 — 12 л / мин = 60-65%

    • Маски с высокой концентрацией кислорода (маски без повторного дыхания)

    Используется в экстренных ситуациях (Advanced Life Support Group, 1997) из-за большого резервуара, который позволяет вдыхать кислород только ребенку. Это предотвращает вдыхание смешанных газов. Приблизительное количество получаемого кислорода во вдыхаемом воздухе составляет 99% (10).

    • Устройства с высоким расходом кислорода (например, Vapotherm)

    Устройство назальной канюли, способное обеспечивать высокие потоки до 8 л / мин у младенцев и 40 л / мин у детей старшего возраста и взрослых без высушивания секретов, поскольку кислород нагревается до температуры тела и насыщается водяным паром. Пожалуйста, ознакомьтесь с отдельными рекомендациями по использованию палаты при бронхиолите и использовании PICU.

    Увлажнение

    Увлажненный кислород следует использовать, когда высокая концентрация кислорода требуется в течение продолжительных периодов времени, а также при хронических респираторных заболеваниях для предотвращения высыхания слизистой оболочки и выделений (9).Хотя нет никаких доказательств того, что кислород через носовую канюлю необходимо увлажнять, наша текущая политика в RHSC заключается в использовании холодного увлажнения при любой скорости потока.

    Вафтинг

    Когда обычные методы доставки недопустимы, было показано, что поток кислорода через лицевую маску обеспечивает концентрацию 30-40% с 10 литрами кислорода в минуту на площадь 35 x 32 см от верха маски. Вафтинг через зеленые кислородные трубки был оценен как подходящий только для краткосрочного использования, т.е.е., во время кормления. Стандартная детская кислородная маска, размещенная на груди, может обеспечить значительную кислородную терапию с минимальным стрессом для пациента (11).

    Через распылитель

    Ингаляторы

    должны доставляться через кислород, а не воздух.

    Трахеостомия

    Кислород может быть доставлен через трахеостомическую маску (4-15 л / мин) или через нос (0,125-4 л / мин). Учитывайте индивидуальные потребности ребенка.

    Назальная канюля

    Может использоваться для длительного использования кислорода, позволяя ребенку петь и есть.Концентрация часто не контролируется, что приводит к низкой концентрации кислорода на вдохе. Использование назальных канюль может вызвать дерматит и высыхание слизистой оболочки (Joint Formulary Committee, 2006). Кислород носовой канюли не нужно увлажнять.

    Через вентиляционный контур

    Точное измерение вдыхаемого кислорода затруднено, поэтому необходимо проводить пульсоксиметрию. Может поставляться в различных точках вентиляционного контура (12).

    Через тройник Ayres — открытый мешок

    Часто используется анестезиологами и дает надежное представление о состоянии легких.Этот метод позволяет вручную применять PEEP (положительное давление в конце выдоха). Он полностью зависит от эффективного источника кислорода (Advanced Life Support Group, 2003).

    Маска клапана мешка

    Выпускается в трех размерах: 250 мл, 500 мл и 1500 мл. Самый маленький неэффективен даже при рождении. Две самые маленькие сумки имеют клапан ограничения давления, установленный на 4,41 кПа (45 см H 2 0) для защиты легких от баротравмы (повреждения тканей в результате изменения давления внутри и снаружи тела).Сумка-резервуар обеспечивает доставку кислорода с концентрацией до 98%. Без резервуара невозможно подавать более 50% кислорода

    (Продвинутая группа жизнеобеспечения, 2003)

    Контроль и регистрация кислорода (см. Приложение b)

    Насыщение кислородом пациента и скорость потока кислорода должны быть записаны в таблице наблюдения у постели пациента вместе с другими физиологическими переменными.

    Все пациенты, получающие кислородную терапию, должны регулярно проходить пульсоксиметрию.Частота измерений оксиметрии будет зависеть от состояния, которое лечат, и стабильности пациента.

    • Все пациенты должны находиться под наблюдением первые 5 минут после начала подачи кислорода или после изменения скорости потока.
    • Предполагая, что состояние пациента остается стабильным, сатурацию следует проверять через один час , а затем не менее четырех раз в час Критически больные пациенты должны постоянно контролировать сатурацию кислорода и записывать ее каждые несколько минут
    • Каждая проверка насыщения должна быть записана на карте наблюдений
    • Кислородную терапию следует увеличить, если насыщение ниже желаемого диапазона, и уменьшить, если насыщение выше желаемого диапазона (и в конечном итоге прекратить, когда пациент выздоравливает).
    • Любое изменение потребности в кислороде должно быть записано в таблице наблюдений.
    • Любое внезапное падение насыщения кислородом должно привести к клиническому обследованию пациента.
    • Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет признаков улучшения или ухудшения состояния. Медсестры также должны контролировать цвет кожи на предмет периферического цианоза и частоту дыхания.
    • О насыщении кислородом менее 90%, с кислородом или без него, затрудненном дыхании или частоте дыхания или изменении показателя CEWS за пределы ожидаемого диапазона для ребенка следует немедленно сообщать медицинской бригаде.

    Чрезвычайные ситуации

    В экстренных случаях кислородный рецепт не требуется . Кислород следует дать пациенту немедленно, без официального рецепта или предписания о лекарствах, но позже зарегистрировать его в истории болезни пациента.

    Все пациенты с периартериальной остановкой и тяжелобольные должны получать 100% кислород (резервуарная маска 15 л / м) в ожидании немедленного медицинского осмотра. Пациенты с факторами риска гиперкапнии, у которых развивается критическое заболевание, должны иметь те же начальные целевые значения насыщения, что и другие тяжелобольные пациенты, в ожидании результатов срочных результатов анализа газов крови, после чего этим пациентам может потребоваться контролируемая кислородная терапия или поддерживаемая вентиляция, если имеется тяжелая гипоксемия и / или гиперкапния при респираторном ацидозе.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.