Алгоритм внутривенной инъекции: Ошибка выполнения

Содержание

Внутривенные инъекции детям: алгоритм

Внутривенные инъекции.

Показания:

введение лекарственных средств, для которых другой путь введения невозможен; во избежание повторных инъекций устанавливают венозный катетер;

обеспечение быстрого начала действия лекарства.

Место инъекции:

тыльная сторона кисти;

тыльная сторона стопы;

локтевой сгиб;

внутренняя поверхность предплечья, ближе к запястью;

у грудных детей — вены на голове.

Подготовка

Материал:

Перчатки из латекса.

Поскольку инъекцию часто проводят через катетер, при необходимости подготовиться к установке периферического катетера.

Размер иглы зависит от места инъекции и диаметра сосуда.

Объем шприца зависит от количества назначенного препарата.

При запланированном одновременном заборе крови подготовить лабораторные пробирки.

Конечности должны быть теплыми.

Алгоритм проведения

Процедура входит во врачебную компетенцию; врач может передать право выполнения задачи ухаживающему персоналу (при этом несет ответственность за назначение), доказавшему свое умение при выполнении данной манипуляции (ответственность за выполнение).

Выбрать вену, иногда вену можно обнаружить только при пальпации.

Продезинфицировать кожу.

Пережать вену:

сдавить вену на голове или стопе пальцем;

обхватить руку — у маленьких детей;

наложить жгут — у детей старшего возраста.

Кожу на месте укола слегка натянуть.

Иглу держать срезом вверх.

Контролировать положение иглы путем оттягивания поршня (кровь течет назад), или при одновременном заборе крови шприц снять и набрать кровь в лабораторные пробирки.

Шприц надеть обратно и медленно ввести препарат.

На место укола положить тампон и вытащить иглу.

Сдавить место укола для предупреждения формирования гематомы.

Уход после инъекции: следить за появлением кровотечения.

Осложнения:

пункция артерии: более светлая кровь, при пробном введении ткани становятся белыми;

инфицирование места укола.

Обучающий симуляционный курс: «Отработка алгоритмов оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах»

Место проведения: г.Москва, ул.Образцова, д.21а

Время проведения: 10:00-17:00

Дата проведения: 29 июля 2018 года

Инструкторы симуляционного курса

Зарипова Зульфия Абдулловна, к.м.н., доцент, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, врач-анестезиолог-реаниматолог, BLS инструктор Европейского Совета по реанимации, член Образовательного комитета Всемирной Федерации Обществ Анестезиологов (WFSA), Председатель Санкт-Петербургского отделения Российского Общества Симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД), Член Правления РОСОМЕД, Эксперт Медицинской Лиги России, Секретарь Ассоциации Анестезиологов-Реаниматологов, г. Санкт-Петербург.

Лопатин Захар Вадимович, инструктор Европейского Совета по реанимации, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и диетологии, начальник аттестационно-обучающего симуляционного центра СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

О симуляционном курсе. Каждый участник курса под руководством опытного инструктора отработает на современных манекенах основные алгоритмы оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, получит новые знания и навыки из передового практического опыта по вопросам диагностики экстренных состояний и методов коррекции жизнеугрожающих состояний и что немаловажно, закрепит полученные профессиональные знания, умения и навыки. Участники курса в режиме «карусель», переходя от одного навыка к другому отработают: базовые реанимационные мероприятия, выполнение дефибрилляции, перевод в устойчивое боковое положение, обеспечение сосудистого доступа, выполнение инъекций, обеспечение проходимости дыхательных путей.

ПРОГРАММА

9.00-10.00 — Регистрация

10.00-13.00 — Симуляционная практика: отработка алгоритмов оказания медицинской

помощи в экстренной и неотложной формах.

Обеспечение сосудистого доступа (внутривенного и внутрикостного), выполнение внутримышечных и подкожных инъекций (120).

— Отработка алгоритма выполнения внутривенной инъекции и индузии (60).

— Отработка алгоритма обеспечения внутрикостного сосудистого доступа (30).

— Отработка алгоритма выполнения внутримышечных и подкожных инъекций (30).

11.45-12.00 — Кофе-брейк

Базовые реанимационные мероприятия: отработка алгоритма выполнения базовых реанимационных мероприятий по протоколу Европейского совета реанимации (60).

— Отработка выполнения компрессий (30).

— Отработка выполнения искусственной вентиляции легких (30).

13.00-13.45 — Обед

13.45-17.00 — Симуляционная практика: отработка алгоритмов оказания медицинской

помощи в экстренной и неотложной формах.

Обеспечение проходимости дыхательных путей (120).

— Отработка алгоритмов использования: покет-маск, мешка Амбу, ларингеальной маски (надгортанного воздуховода) (30).

— Отработка приема Геймлиха (30).

— Коникотомия (60).

Выполнение дефибрилляции (30).

— Правила использования наружного автоматического дефибриллятора (15).

— Анализ результатов оценки ритма и выполнение дефибрилляции автоматическим наружным дефибриллятором (15).

Перевод в устойчивое боковое положение (30).

— Отработка перевода пациента в устойчивое боковое положение (30).

(15), (30), (60) – время отработки/обучения в минутах.

Стоимость: 6000.00 (включено: обед, кофе-брейк)

Организатор: АНО ДПО «Медико-Стоматологическая Академия»

Контакты:

тел.: 8 (800) 301-66-13

эл.почта: [email protected]

сайт: http://dmaedu.org

Правила наложения жгута при заборе венозной крови: алгоритм работы

Результаты лабораторных тестов зависят от правильной подготовки пациента, времени забора крови и соблюдения требований по взятию анализа. Для ограничения кровотока при внутривенных манипуляциях и проведении инъекций, для прижатия вены и подготовки места для венепункции накладывают медицинский жгут.

Эластичность жгута обеспечивает оптимальное давление на кожу и сосуды без повреждения. Другие особенности: длительный срок службы, возможность дезинфекции и автоклавирования, гипоаллергенность материала. Затянуть, ослабить или снять жгут можно одной рукой за несколько секунд.

Правила наложения жгута при заборе венозной крови

Изделие затягивают выше места венепункции на 7-10 см, кожу закрывают одеждой или подкладывают пеленку, чтобы исключить болезненное защемление тканей и жжение. Нужно помнить, что максимальное время наложения жгута при заборе крови — не более 1 минуты. Если задержаться, это может привести к изменениям концентрации электролитов, билирубина, газов крови и белков, повлиять на коагулограмму. Накладывание жгута с пластмассовым замком значительно облегчает процедуру для медработника благодаря защелке.

Алгоритм действий:

Вымойте и высушите руки.
Приготовьте вакуумную систему, наденьте стерильные перчатки.
Положите под локоть пациента специальную подушку из клеенки.
Наложите жгут вокруг руки на среднюю треть плеча, защелкните.
Потяните за свободный конец до достижения нужной плотности – ограничьте кровоток.
Попросите пациента поработать рукой – сжимать и разжимать кулак.
Обработайте кожу в месте взятия крови антисептиком.
Найдите наполненную вену.
Пунктируйте вену, наберите нужное количество биоматериала.
Как только кровь начнет наполнять пробирку, ослабьте жгут.
Нажмите на первую кнопку для освобождения, выпустите ремень.
Нажмите на вторую кнопку, застежка отсоединится автоматически.
При взятии крови из вены после того, как снимают жгут, пациенту предлагают разжать кулак.

Обработка многоразовых жгутов

Обработка осуществляется в дезинфицирующем растворе, который рекомендуют для пластиковых и резиновых медицинских приспособлений. Изделие погружают в раствор хлорамина (1%) на 30 минут, в случае загрязнения кровью используют 3% раствор и держат в нем 1 час. Далее промывают под проточной водой. Можно пользоваться моечной машиной для мединструментов (воздействие при температуре +80ºС). Предварительно жгут помещают в пакет, чтобы избежать поломки.

выполнение внутривенной инъекции. Техника выполнения инъекций

Внутривенные и внутримышечные инъекции – самые распространенные медицинские манипуляции, освоение которых обязательно для всех медицинских работников.

Необходимые условия

Внутривенная инъекция выполняется в условиях манипуляционного кабинета, в палате стационара или отделении реанимации. В исключительных случаях, а именно при угрозе жизни, внутривенная инъекция может выполняться на дому или в транспорте. Препарат, его дозу, частоту и продолжительность введения выбирает только врач. Несмотря на наличие других путей введения, внутривенные инъекции (техника, алгоритмы) – обязательный атрибут любого медработника.

Все, что соприкасается с веной, должно быть стерильно, так как лекарство попадает прямо в общий кровоток. Перед выполнением инъекции необходимо уточнить все подробности по листку назначений, а если что-то непонятно, спросить у врача. Необходимо также поговорить с пациентом и выяснить у него, не отмечалась ранее аллергическая реакция на препарат, каким было самочувствие после инъекции. Особо нервных пациентов надо успокоить, объяснив простыми словами цель введения препарата. Непосредственно перед инъекцией надо вымыть руки с мылом и обработать их антисептиком.

Алгоритм: выполнение внутривенной инъекции

Для этой манипуляции надо приготовить:

одноразовый шприц с иглой;
стерильные ватные шарики;
стерильные перчатки;
жесткую подушечку из клеенки под локоть;
жгут;
пилочку для ампул;
препарат;
закрытые емкости для дезраствора;
закрытые емкости для отработанных игл, шприцов и ватных шариков (в экстремальных условиях весь отработанный материал можно собирать в одну емкость).

Необходимая безопасность

В первую очередь всегда нужно думать о безопасности собственной и других пациентов. Материалы, соприкасающиеся с кровью, несут потенциальную угрозу заражения ВИЧ, отсюда и строгие санитарные условия. Внутривенные инъекции выполняются только в перчатках.

Если перчатки нестерильные, то после надевания они обрабатываются двумя шариками со спиртом. Таким образом, алгоритм выполнения внутривенной инъекции) предусматривает двойную обработку рук: мытье, обработку кожи антисептиком и обработку перчаток спиртом. Эти действия нужны для того, чтобы прервать цепь передачи возможной инфекции. Это особенно важно в том случае, когда приходится делать много инъекций. Алгоритм выполнения медицинских услуг (например, внутривенная инъекция) предусматривает дезинфекцию не только рук персонала, но и шприцев, ватных шариков, а также кушетки, подушечек, помещения, то есть все, на чем могли остаться биологические следы. Соблюдение правил – лучший способ защиты всех пациентов и себя.

Последовательность действий

Алгоритм выполнения внутривенной инъекции) предусматривает следующие действия.

Осмотреть шприц и ампулу, сверить назначения. Стерильными руками вскрыть упаковку со шприцем и собрать его, уложить в стерильный лоток. Открыть ампулу и набрать препарат, полностью выпустив воздух. Колпачок при этом должен быть надет на иглу.

Пациент должен удобно сидеть или лежать, его рука находится на твердой неподвижной поверхности.

Внешним осмотром нужно найти хорошо видимую вену. Чаще всего это плечевая вена, но иногда введение проводится в вены кисти. Осмотреть нужно обе руки и выбрать лучшую вену.

Под локоть подкладывается жесткая подушечка, а в средней трети плеча накладывается жгут (на одежду или плотную салфетку, можно использовать полотенце). Если жгут наложить на кожу, то при его сжатии пациент будет чувствовать боль. Концы жгута должны быть направлены к медработнику.

После того, как затянут жгут, просят пациента несколько раз интенсивно сжать и разжать кулак. Вена должна вздуться, стать хорошо видно и легко прощупываться пальцами. Пациент держит кулак сжатым.

Непосредственное введение

Эти действия тоже входят в алгоритм (выполнения внутривенной инъекции). Сначала нужно обработать смоченными спиртом ватными шариками большой участок кожи – примерно 10 х 10 см вокруг предполагаемого места инъекции. Потом другим шариком – непосредственно место введения. Третий шарик зажимается мизинцем левой руки медсестры.

Снять со шприца колпачок, взять его в правую руку, игла располагается срезом вверх указательный палец фиксирует канюлю. Левая рука охватывает предплечье пациента, при этом большой палец придерживает вены и натягивает кожу.

Техника выполнения внутривенной инъекции (алгоритм) предусматривает, что прокалывать кожу и вену нужно под углом примерно 15 градусов, а затем продвинуть иглу на полтора сантиметра. Шприц находится в правой руке, а левой нужно мягко потянуть на себя поршень, в шприце должна появиться кровь. Появление крови означает, что игла находится в вене.

Левой рукой снять жгут, пациент разжимает кулак. Снова потянуть на себя поршень, проверить нахождение иглы в вене. Медленно нажимать на поршень до полного введения препарата. Во время введения нужно внимательно следить за состоянием человека. Затем быстро вынуть иглу, прижать прокол ватным шариком, согнуть руку пациента в локте, оставить посидеть минут 10. Попросить разогнуть руку, крови не должно быть.

Алгоритм выполнения внутривенной инъекции по Санпин предусматривает, что после завершения инъекций дезинфицируется помещение, а в медицинскую документацию вносится запись.

Алгоритм внутримышечной инъекции

Подготовку шприца с препаратом и рук медсестры выполняют аналогичным образом. Пациента нужно положить на кушетку лицом вниз. Внутримышечные инъекции лучше делать при положении пациента лежа, потому что человек может упасть – все переносят инъекции по-разному.

Условными линиями делят ягодицу на 4 квадрата, место введения – верхний внешний. Кожу обрабатывают двумя шариками со спиртом: вначале широкое поле, потом место самой инъекции. Шприц держат в правой руке, а левой растягивают кожу в месте введения. Резким движением вводят иглу в ягодичную мышцу, оставляя снаружи 1/3 длины. Угол введения – около 90 градусов (только в бедро угол введения – около 45 градусов).

Левой рукой тянут на себя поршень, при этом крови в игле не должно быть. Если игла попала в сосуд, делают новый прокол. Если крови нет, медленно вводят весь препарат. Берут третий ватный шарик и прижимают его к месту введения. Желательно, чтобы пациент посидел несколько минут, нужно проследить за его реакцией.

Куда девать шприцы и шарики после инъекции?

Алгоритм внутримышечной инъекции предполагает, что все, соприкасавшееся с кровью, являются биологическими отходами. Поэтому в манипуляционном кабинете должны быть емкости:

для промывания шприцев;
для замачивания использованных шприцев;
для использованных игл;
для использованных ватных шариков.

Емкости заполняются дезраствором, который ежедневно меняют. Шприц с иглой промывают в растворе, затем иглу с колпачком отсоединяют и помещают в отдельную емкость. Промытый шприц разбирают, помещают в другую емкость. Шарики замачивают отдельно. Промытые в дезрастворе шприцы, иглы и шарики утилизируют по договору с дезинфекционным учреждением.

Какие шприцы лучше?

Для ввода, как предусматривает алгоритм внутримышечной инъекции, лучше использовать шприцы емкостью 50 или 100 мл Чаще всего количество вводимого препарата не превышает 30 мл Эти шприцы используют потому, что у них достаточно длинная игла для того чтобы лекарство попало именно в толщу мышц и хорошо там рассосалось. У шприцов меньшего объема игла тонкая и короткая, лекарства могут попасть близко к коже. Кроме того, препараты для внутримышечного введения достаточно вязкие, и вводить их тонкими иглами неудобно и больно.

Всегда, во всех случаях, даже если пациент лечится давно, нужно уточнять у него вероятность аллергии и других побочных реакций. Также алгоритм внутримышечной инъекции предполагает, что надпись на ампуле нужно читать непосредственно перед введением, даже если ампула вынута из коробки с соответствующим названием. Ошибки при упаковке редкие, но все же они случаются.

Инфузия: вливания, алгоритм проведения

Внутривенное вливание – быстрый способ улучшить состояние пациента. Отличает вливания от инъекции только объем введенной жидкости. Если вводится струйно 10-20 мл, то капельно можно ввести до 1 литра жидкости и более.

Для капельного введения препаратов используют системы ПР (переливания растворов). Производители выпускают разные модели, обязательными частями являются:

длинная трубка с фильтром и регулятором скорости вливания;
воздуховод – игла с закрытым фильтром и короткой трубкой;
игла широкая для прокалывания флакона с препаратом, пункционная игла.

Алгоритм выполнения внутривенной капельной инъекции включает заполнение системы и собственно ввода. Флакон прокалывается широкой иглой, помещается в штатив. На длинной трубке полностью открывается регулятор до заполнения жидкостью так, чтобы препарат начал капать с пункционной иглы.

Затем выполняется присоединение системы по правилам внутривенной инъекции. Под иглу кладут шарик со спиртом, иглу фиксируют к руке лейкопластырем. Чем ниже скорость введения, тем меньше вероятность возникновения осложнений. После окончания вливания пациент некоторое время лежит на кушетке с согнутой в локте рукой до полной остановки выделения крови из прокола.

Источник

Отчет о вебинаре «Алгоритм выбора венозного доступа для онкологических больных»

Междисциплинарный подход в профилактике и коррекции нежелательных явлений противоопухолевой терапии

Как сделать многократные в/в инфузии, частые диагностические венопункции и другие необходимые процедуры менее болезненными и более безопасными для онкологического больного? Как обеспечить безопасность для вен и достойное качество жизни пациента?

Эти вопросы обсудили онколог, химиотерапевт к.м.н. Елена Викторовна Ткаченко, специалист по анестезиологии-реаниматологии, онкологии, лауреат Государственной премии РФ в области науки и техники д.м.н. Юрий Владимирович Буйденок и старшая медицинская сестра дневного стационара Валерия Олеговна Артемова.

Почему данная тема важна?
Е.В. Ткаченко пояснила, что пациентам со злокачественными новообразованиями показаны повторяющиеся курсы инфузионной химиотерапии в течение длительного времени (месяцы и годы) иногда более интенсивные за счет увеличения разовой дозы (высокодозные режимы) или уменьшения интервалов между введениями (уплотненные режимы) или метрономные режимы с частым введением противоопухолевых препаратов. Повреждение сосудистой стенки связано с неизбирательным механизмом действия цитостатиков, которые оказывают губительное действие не только на опухолевые, но и на нормальные, в первую очередь на быстро пролиферирующие клетки.

Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от типа повреждающего действия

Везиканты (кожно-нарывного действия) могут повреждать стенку сосудов и вызывать деструкцию и некроз окружающих тканей;
Ирританты (раздражающие) группа веществ, вызывающих при попадании сильное местное раздражение на внутреннюю стенку сосудов — химические флебиты;
Невезиканты, как правило, не оказывают раздражающего или повреждающего действия на ткани, но могут вызывать боль вокруг места инъекции и по ходу вен.`

Что же происходит при в/в инфузии цитостатиков в периферические вены?

Прямое токсическое действие на интиму и эндотелиальный слой периферических вен
Изменение состава и реологических свойств крови (повышенная кровоточивость, тромобообразование)
Увеличение риска венозных осложнений (болевой синдром, жжение, флебиты, тромбофлебиты, флебосклероз, облитерация вен, экстравазация и некроз окружающих тканей)
Снижение качества жизни и повышение тревожности пациента, снижение приверженности к лечению
Увеличение затрат ЛПУ на лечение венозных осложнений

Ведущий специалист Ю.В. Буйденок, имеющий наибольший опыт в нашей стране в использовании центральных венозных катетеров у онкологических пациентов, отметил, что периферический доступ практически всегда сопровождается травмой кожи и повреждением сосудистой стенки. В свою очередь, фактор повреждения сосудистой стенки включает механизмы коагуляции и может привести к тромбообразованию с окклюзией катетера и нарушением кровотока. Несмотря на совершенствование инвазивных доступов и наличие подготовленного персонала, частота экстравазации при внутривенных введениях в онкологии составляет по данным литературы около 6%. Лечение экстравазиции и ее осложнений очень сложная проблема не только для онколога, но и для сосудистого хирурга. В ряде клинических случаев пациентам с такими осложнениями необходимо выполнение хирургической пластики.

Какие существуют возможности введения противоопухолевых цитотоксических препаратов, исключающие риск экстравазации и ее осложнений?
Использование центрального кровотока для кратковременного и длительного доступа позволяет не только избежать экстравазации, но и улучшить качество жизни пациентов. По словам эксперта, за счет высокой скорости кровотока, низкой вязкости крови, по сравнению с периферическими венами, цитостатические препараты (ирританты и везиканты) просто не успевают оказывать негативное влияние на стенку вен.

Специалисты напомнили аудитории о практических рекомендациях RUSSCO и протоколах клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии RASSC.

В рекомендациях RUSSCO указано: «При хорошем состоянии периферических вен и коротких (менее 12 часов) внутривенных инфузиях возможно проведение лечения через периферические венозные катетеры. При затрудненном периферическом венозном доступе, а также при длительных (> 12 часов) инфузиях препарата, необходимо обеспечение центрального венозного доступа.
Обеспечение центрального венозного доступа что может быть достигнуто различными путями:

периферически имплантируемый центральный венозный катетер (ПИК‐катетер) для краткосрочных и средних по длительности (от 6 дней до 6 мес.) инфузий;
полностью имплантируемая венозная порт система с использованием специальной иглы Губера для инфузионных введений; Это оптимальный вариант при длительных (от 3 мес.) курсах лечения;
катетеризация центральной вены на каждом курсе лечения (менее пред- почтительный подход)».

В соответствии с протоколами клинических рекомендаций поддерживающей терапии в онкологии RASSC:

Иглы типа «бабочка» не должны использоваться для инфузии химиотерапевтических препаратов с кожно-нарывным действием.
Предпочтительнее использование периферических катетеров типа браунюли.
Для препаратов с кожно-нарывным действием и с длительным периодом инфузии – 12–24 ч, предпочтительнее использовать центральный сосудистый доступ.

В своих сообщениях, специалисты отметили, что российские рекомендации согласованны с международными стандартами инфузионной терапии.

Устройства длительного центрального венозного доступа (УДВД) являются необходимыми в лечении онкологических пациентов, поскольку минимизируют дискомфорт от частых венепункций и инфузий.
Не рекомендовано использовать периферический катетер для продолжительной инфузии ирритантов, везикантов, парентерального питания или растворов с осмолярностью более 900 мОсм/л.
При прогнозируемой продолжительности периодической в/в химиотерапии более 3 месяцев рекомендовано применять УДВД.

Преимущества использования устройств длительного венозного доступа в онкологии

Одно устройство на весь курс (или несколько курсов) лечения
Уменьшение риска катетер-ассоциированных инфекций
Минимальное повреждение вен при имплантации и последующей инфузии цитотоксических противоопухолевых препаратов
Бережное и длительное сохранение венозного русла пациента
Снижение риска экстравазации
Повышение качества жизни пациента
Повышение эффективности лечения и снижение затрат на лечение осложнений и их последствий

Недостатки применения краткосрочного ЦВК у онкологических пациентов

Опасность при имплантации (пневмоторакс, гемоторакс, повторные «слепые» пункции и др.)
Высокий риск развития инфекционных осложнений. До 90% всех катетер-ассоциированных инфекций кровотока связаны с краткосрочными ЦВК
Высокий риск развития тромботических осложнений
Неудобство использования: промывание катетера с гепариновым «замком» каждые 12–24 часа
Небольшой срок службы катетера (1–2 недели) и необходимость его замены
Постоянная «гепаринизация» пациента
Невозможность отпускать пациента на амбулаторное лечение

Каким пациентам предпочтительна установка ПИК-катетера?

Установка ПИК-катетера предпочтительна:

при планировании непродолжительного курса химиотерапии (до 6 месяцев)
при ожидании имплантации порт-системы
в случаях необходимости удаления или переустановки порт-системы
когда в клиниках недостаточно специализированного опыта, оборудования для имплантации порт-системы
для пациентов с гипокоагуляцией, тромбоцитопенией.

Все три эксперта сошлись в едином мнении, что более 50 % пациентов, которые обращаются за помощью в федеральные центры и уже получавшие лечение по месту жительства, имеют «опыт» доставки цитостатиков через периферические вены. В итоге, как отметил Ю.В. Буйденок, «вен не остается», и эту ситуацию необходимо менять.

Кто должен определять, какую порт-систему установить пациенту?

Лечащий врач-онколог, химиотерапевт, который назначает лечение и знает о рисках, связанных с непосредственным введением планируемого цитостатиков.

Кто должен лечить пациента в случае экстравазации с развитием инфекционного осложнения?
Этому вопросу было уделено много внимания, поскольку в реальной клинической практике маршрутизация пациента и поиск специалиста, оказывающего помощь при таких осложнениях, — это серьезная проблема.

Как отметил Ю.В. Буйденок, часто, при развитии катетерной инфекции или катетерного сепсиса, больной может быть госпитализирован в отделение гнойной хирургии. Однако, проблема в том, что не всегда врачи таких отделений имеют опыт и обладают навыками по удалению порт-системы. Действительно, как указал ведущий специалист, существует проблема недостаточной информированности хирургов и в то же время недостаточное использование порт-систем.

По словам Е.В. Ткаченко, большинство осложнений развиваются не сиюминутно, последствия экстравазации, нагноения возникают, когда пациент уже ушел от онколога, а может быть и уехал в другой город. Мы хотим, чтобы как можно больше врачей неонкологического профиля знали о проблемах онкологических пациентов и умели их решать.

Ю.В. Буйденок подчеркнул, что главная причина инфекционных осложнений – это несоблюдение правил асептики. Ими нельзя пренебрегать! «Конечно, могут быть и другие причины, — продолжил анестезиолог. — Например, при наличии установленной центральной венозной порт-системы не рекомендован прием пребиотиков. Это живые бактерии, которые могут попасть в кровь и вызвать бактериальную колонизацию этой системы. Но главное – это уход и соблюдение простых правил асептики (перчатки, маски, отдельный раствор). К сожалению, отсутствуют готовые растворы для промывания катетерных замков, и поэтому медицинские сестры вынуждены их готовить. Но если в процессе приготовления что-то нарушается это может привести к инфицированию системы».

Старшая медицинская сестра дневного стационара МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России В.О. Артемова также обратила внимание на важность контроля и правильной организации работы среднего медицинского персонала при проведении инфузий: соблюдения правил асептики, антисептики при приготовлении инфузионных растворов, контроля сроков годности, соблюдения инструкций. Специалист особое внимание уделила вопросу безопасности самих медицинских сестер. Среди важных компонентов защиты медицинского персонала, занимающегося разведением препаратов, она назвала закрытые инфузионные системы, которые снижают риски непреднамеренной контаминации цитостатиками.

В свою очередь, Е.В. Ткаченко отметила, что не во всех учреждениях придерживаются инструкций по разведению, длительности, последовательности введения препаратов. Онколог порекомендовала использовать в своей работе «Процедурные листы инфузионных противоопухолевых лекарственных препаратов», разработанные специалистами ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

Участники встречи выразили надежду на то, что устройства длительного центрального венозного доступа будут более доступны по всей стране, и все больше врачей и медицинских сестер будут осваивать необходимые навыки.

Венозные осложнения при проведении инфузии химиотерапевтических препаратов. Взгляд онколога
к.м.н. Елена Викторовна Ткаченко

Алгоритм выбора устройств длительного венозного доступа в онкологии. Взгляд анестезиолога
д.м.н. Юрий Владимирович Буйденок

Практические аспекты проведения лекарственной противоопухолевой терапии
Валерия Олеговна Артемова

Дискуссия. 10 вопросов онколога анестезиологу

Партнеры мероприятия

Сцинтиграфия щитовидной железы | Bērnu klīniskā universitātes slimnīca

Сцинтиграфия щитовидной железы позволяет получить информацию о ее размере, форме, а так же об активности ее функции (т.е. понять, понижена функция или повышена). Кроме того, данное исследование предоставляет информацию об измененных зонах щитовидной железы, и установить, повышена или понижена функция тканей в этих зонах, по сравнению с остальными тканями щитовидки. Так же данную процедуру проходят пациенты с раком щитовидной железы для изучения распространения раковых клеток в тканях шеи.

Как подготовиться к обследованию?

Приходя на исследование, пациент должен быть сытым.
Главное условие при проведении сцинтиграфии щитовидной железы – прекратить употребление йодосодержащих продуктов и медикаментов (в том числе мазей и настоев) и йода за 2 – 3 недели до исследования, а так же за 2 – 3 недели необходимо прервать заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Если из-за состояния здоровья прекратить употребление медикаментов невозможно, перед исследованием следует предупредить об этом врача или ассистента радиолога.
С собой необходимо иметь результаты ранее проведенных анализов и исследований, особенно УЗИ, больничные выписки и другую важную медицинскую информацию, т.к. интерпритация изображений исследования зависит от информированности радиолога.

Проведение диагностики

Препарат вводится внутривенной инъекцией, его объем менее 1 мл. При проведении сцинтиграфии щитовидной железы пациент после получения инъекции в течение 20 минут находится в специальном помещении, т.к. необходимо время, чтобы препарат накопился в щитовидной железе. Для проведения обследования пациента укладывают на стол под устройством – гамма камерой, детекторами, на протяжении всей процедуры необходимо неподвижно лежать на спине около 15 – 20 минут.

После обследования

Если врач не давал других указаний, после сцинтиграфии ребенок может вернуться к привычной жизнедеятельности. В случае если ребенок получал успокоительные препараты, Вас проинформируют условиях, которые будет необходимо соблюдать после исследования. Радиоактивный распад это естественный процесс и радиоактивность исчезнет с течением времени. После процедуры, если она проводилась без наркоза, пациент может отправляться домой. Активность радиоактивного препарата полностью исчезнет уже на следующий день после исследования. В это время следует ограничить контакт с другими детьми и беременными женщинами – допускается нахождение в одном помещении с пациентом, но расстояние должно быть не меньше 1 м. Уже на следующее утро все ограничения снимаются.

Противопоказания

Единственным противопоказанием к проведению сцинтиграфии является беременность, поэтому беременная или кормящая мама не может сопровождать ребенка на эту процедуру. В ядерной диагностике используются особые фармакологические препараты, содержащие радиоактивные изотопы. В диагностике используется технеций Tc 99m со сравнительно коротким периодом полураспада (6 часов), что означает, что уже на следующий день после исследования пациент не создает угрозу облучения для окружающих людей. Полученная доза облучения невелика и может быть даже меньше, чем при проведении рентгенологических исследований. Препарат не вызывает аллергических реакций или каких-либо других нежелательных побочных эффектов.

Алгоритм выполнения внутрикожной инъекции

v Уточните, приходилось ли пациенту ранее встречаться с данной процедурой:

· если да, то по какому поводу и как он её перенёс?

· если нет, то необходимо объяснить пациенту суть процедуры.

v Получите согласие пациента на проведение процедуры.

v Вымойте руки.

v Придайте пациенту удобное положение (лежа на спине или сидя), при котором хорошо доступна предполагаемая область инъекции. Попросите пациента освободить ее от одежды. фото с диска

v Путем осмотра и пальпации определите непосредственное место предстоящей инъекции.

v Наденьте маску.

v Наденьте перчатки (если они уже надеты — обработайте их ватным шариком, смоченным спиртом).

ü Обработать место инъекции антисептиком. Обычно пользуются двумя или тремя шариками со спиртом или другим антисептиком. (Петроспирт) Мазки необходимо делать в одном направлении. Подождать пока спирт высохнет.

ü Взять заправленный шприц с иглой, направленной срезом вверх под углом 0-5°, почти параллельно коже, так, чтобы срез иглы скрылся в толще эпидермиса. (схема действия и фото)

ü Ввести препарат внутрикожно. На месте инъекции должен образоваться волдырь. (фото)

ü Извлечь иглу, не прижимая место инъекции шариком смоченным спиртом. Объяснить пациенту, что на место инъекции не должна попадать вода в течение 1-3 суток (если проводилась одна из диагностических проб).

ü Спросить пациента о самочувствии. Удостовериться, что он чувствует себя нормально.

Осложнения и их устранения

При внутрикожных введения различных препаратов наиболее частым осложнением является инфицирование места инъекции или введение препаратов не рассчитанных на внутрикожное их введение. В обоих случаях развивается воспалительный процесс в ткани, требующий специальных лечебных процедур.

Первые действия при обнаружении возникшего осложнения — инфицирования:

ü При инфицировании обработать данное место антисептиком, наложить «полуспиртовой» компресс.

ü При развитии некроза участка кожи обработать антисептиком (бриллиантовой зеленью или раствором перманганата калия). Наложить стерильную повязку. Если некроз развился в результате введения химического вещества (например ввели раствор, который предназначен только для внутривенного введения из-за его высокой концентрации, что и вызвало некроз ткани), тогда необходимо данное место быстро обколоть или дистиллированной водой, взятой из стерильной ампулы или физиологическим раствором или раствором новокаина (0,25%) для снижения концентрации введённого ранее раствора.

ü Необходима консультация врача, так как может понадобиться хирургическое вмешательство.

ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ

В связи с тем, что подкожно-жировой слой хорошо снабжен кровеносными сосудами, для более быстрого действия лекарственного вещества применяют подкожные инъекции.

Под кожу можно вводить от небольшого количества жидкости до 2 л.

Показания

ü Введение медикаментов.

ü Местная анестезия (инфильтрационная).

Противопоказания

Любые поражения кожи в месте предполагаемой инъекции.

Ранее имевшая место аллергическая реакция на препарат

Оснащение

ü Антисептик.

ü Стерильные шарики.

ü Шприц 2-5 мл.

ü Необходимый препарат.

Подкожные инъекции производят иглой самого малого диаметра на глубину 15 мм и вводят до 2 мл лекарственных препаратов, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на нее вредного воздействия.

Наиболее удобными участками для подкожного введения являются:

— наружная поверхность плеча; — подлопаточная область;

— передненаружная поверхность бедра; — переднебоковая поверхность брюшной стенки.

В этих местах кожа легко захватывается в складку (сделать фото) и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.

Не рекомендуется производить инъекции:

ü в места с отечной подкожно-жировой клетчаткой;

ü в уплотнения от плохо рассосавшихся предыдущих инъекций.

Алгоритмы внутривенной доставки инсулина

Этот обзор направлен на классификацию алгоритмов внутривенной инфузии инсулина в соответствии с дизайном. Важные входные данные включают текущий уровень глюкозы в крови (BG (текущий)), предыдущий уровень глюкозы в крови (BG (предыдущий)), время теста BG (текущий) (время теста (текущий)), время теста BG (предыдущий) (время теста (предыдущее)) и предыдущая скорость инфузии инсулина (IR (предыдущая)). Выходные данные состоят из следующей скорости инфузии инсулина (IR (далее)) и времени следующего теста.Классификация различает типы алгоритмов «IR» и «MR», оба из которых определены как правило для назначения скорости инфузии инсулина (IR), имеющей гликемическую цель. Оба типа могут назначать IR для следующей итерации алгоритма (IR (следующая)) как возрастающая функция от BG (текущий), IR (предыдущий) и скорости изменения BG по времени, каждый рассматривается как независимая переменная. Алгоритмы типа IR напрямую стремятся определить IR (следующий) как приращение к IR (предыдущему).Во время тестирования (текущий), согласно алгоритму IR, различия в значениях IR (next), которые могут быть назначены в зависимости от значения BG (current), не обязательно постоянно зависят, пропорциональны или соизмеримы с IR ( предыдущий) или скорость изменения ГК. Алгоритмы типа MR создают семейство IR-функций BG, различающихся скоростью обслуживания (MR), каждая из которых является кривой изо-MR. Изменение IR (next) относительно BG (current) является строго возрастающей функцией MR.Во время тестирования (текущее) алгоритмы типа MR используют IR (предыдущий) и скорость изменения BG для определения MR, множителя или назначения столбца, которые будут использоваться для назначения пациента на правый изо-MR. кривая и как прецедент для IR (следующий). Болюсная инсулинотерапия особенно эффективна при использовании пропорционально углеводной нагрузке, чтобы покрыть ожидаемое постепенное возрастающее энтеральное или парентеральное воздействие углеводов. Конкретные отличительные особенности дизайна алгоритма и выбор параметров могут быть важны для установления свободы от гипогликемии, устранения необходимости введения концентрированной декстрозы во время эугликемии, контроля вариабельности курса лечения отдельных пациентов, достижения адаптируемости к различным целевым уровням глюкозы в крови и минимизации вариабельности контроля гликемии между курсами лечения разных пациентов или популяций пациентов.Направления для будущей работы включают снижение бремени медсестер, разработку теории, которая будет учитывать время задержки интерстициального мониторинга и фармакодинамическую задержку действия инсулина, а также стратегии управления для узкого диапазона эугликемии. Есть надежда, что гипогликемия и вариабельность контроля станут незначительными проблемами, и что страх гипогликемии больше не будет отвлекать исследователей и лиц, осуществляющих уход, от обеспечения оптимального управления гликемией.

Алгоритм внутривенного введения, методика выполнения

Каждый человек на протяжении всей своей жизни сталкивался с лекарствами.В большинстве случаев препараты назначают в таблетках, капсулах, суппозиториях и порошках. Именно в таком виде пациенту удобно принимать их самостоятельно. Однако бывают более серьезные и серьезные ситуации, когда врач назначает введение препарата в вену. Об этом и пойдет речь позже. Вы узнаете алгоритм внутривенного введения. Об особенностях выполнения такой процедуры будет рассказано ниже. Также стоит упомянуть, как применяется внутривенное капельное введение.Алгоритм будет описан позже.

Виды инъекций в вену

Алгоритм внутривенного введения может быть несколько разным, все зависит от типа инъекции. Довольно часто пациентам назначают анализ крови. Забор материала из вены осуществляется специальным насосным устройством или обычным шприцем.

Также довольно популярны инъекции. В этом случае во время внутривенного введения вводится определенный препарат. Такая схема позволяет лекарству быстрее разойтись по организму и начать свое действие.

Укол может быть в виде капельницы. В этом случае алгоритм настройки также будет иметь свои особенности. Если такая манипуляция проводится очень часто, то в вену вводят специальный катетер, чтобы предотвратить постоянный прокол кожи. В этом случае инфузия препарата производится по-другому. Рассмотрим алгоритм внутривенного введения.

Забор крови

Что такое анализ внутривенных инъекций? Довольно часто пациентам приходится сдавать кровь на исследования.Это позволяет более точно поставить диагноз и назначить правильное и своевременное лечение. Как в этом действовать?

В первую очередь нужно вымыть руки. Если нет возможности провести гигиеническую процедуру, то стоит воспользоваться стерильными перчатками или намазать ладони и пальцы антибактериальным гелем. Далее возьмите поршневое устройство и откройте полиэтиленовый пакет. Именно этот прибор легче всего забирает кровь.
Следующим этапом будет подготовка пациента.Возьмите жгут или специальный ремешок. Наденьте на руку и поднесите к предплечью, потяните выбранную часть руки. Подготовьте сложенное в несколько раз полотенце или подушку, поместите устройство под локоть человека. Помните, что во время забора крови из вены пациент должен сидеть или лежать. Попросите человека несколько раз сжать кулаки и накачать вену.
Возьмите ватный тампон или бинт, смоченный в водно-спиртовом растворе, и протрите место, в которое вы собираетесь ввести иглу.Направление тампона должно быть от периферии к центру инъекции. В правую руку возьмите поршень с иглой, а левой пальпируйте венозные стволы и выберите наиболее опухшие.
Осторожно, но уверенным движением введите иглу в вену. Как только почувствуете пустоту, снимите колпачок с капсулы и наберите нужное количество крови.
Удалите иглу из вены перед снятием жгута. Наложите стерильную повязку на место укола и попросите пациента согнуть руку.

Инъекция внутривенная

Алгоритм внутривенного введения с введением Лекарство чем-то похоже на схему забора крови. Однако эти манипуляции все же отличаются друг от друга. Следует отметить, что введение лекарства в кровоток следует доверить профессионалам. Только в этом случае у вас есть гарантия, что манипуляция будет проведена правильно.

Продезинфицируйте руки или наденьте стерильные перчатки.Вынуть шприц из упаковки и вскрыть ампулы с лекарством. При необходимости смешайте лекарства и перенесите их в инъектор.
Наденьте жгут или ремешок на предплечье пациента. Попросите прокачать вену кулаком.
Протрите область выбранного канала спиртовым составом снизу вверх. Левой рукой потяните кожу локтя вниз. В правой руке направьте шприц вверх и проткните кожу веной. Вставьте иглу на несколько миллиметров и натяните на себя поршень шприца.Если его полость начинает наполняться кровью, то это говорит о том, что игла находится в вене.
Далее алгоритм настройки внутривенной инъекции предполагает удаление пучка. Также попросите пациента расслабить запястье и разжать кулак. Медленно большим пальцем правой руки начните нажимать на поршень. Ввести лекарство и убедиться, что в нем нет пузырьков воздуха.
Выньте шприц из вены после завершения инъекции. Прижмите рану ватой и наложите повязку.

Как поставить капельницу?

Алгоритм настройки внутривенного введения (капельного) очень похож на введение шприца. Отличия только во введении иглы и способе доставки препарата.

Вымойте руки и откройте упаковку с системой. Для установки капельницы понадобится специальная вышка. Это на нем баночки с лекарством.
Подготовьте систему, вставив один из ее концов в ампулу. Повесьте препарат на стрелку.Далее наложите жгут на руку пациента и протрите выбранную вену по направлению к плечу.
Откройте систему и проверьте наличие воздуха. Также убедитесь, что лекарство доставляется правильно. Закройте систему и возьмите иглу в правую руку.
Большим пальцем левой руки надавите на ствол вены сверху, чтобы зафиксировать ствол. Проколите кожу, а затем аккуратно введите иглу в вену на один сантиметр. Помните, что надрез нужно ставить дырочкой вверх, а игла должна быть параллельна сосуду.Снимите жгут с руки пациента.
Нанесите пластырь на основание шприца, чтобы зафиксировать его, и откройте пипетку. Когда процедура будет завершена, удалите иглу и защипните рану.

Установка катетера

Вы знаете алгоритм проведения внутривенных инъекций. Однако не всегда его производят один раз. Если вам нужно делать такие уколы несколько раз в день, то вам следует использовать катетер — это приспособление позволяет не прокалывать кожу постоянно.Вам нужно сделать это только один раз.

Очистите руки и извлеките катетер из индивидуальной упаковки. Наложите жгут на предплечье и продезинфицируйте вену.
Введите иглу катетера под кожу под углом 75 градусов. После этого измените направление и сгладьте угол до 15 градусов. В этом положении нужно продвинуть иглу на несколько миллиметров вперед.
Далее протыкают вену и вводят в нее полноразмерную иглу. В этом положении зафиксируйте катетер.Сделать это можно с помощью специальных тканевых пластырей.
Если нужно поставить укол или пипетку, то нужно просто открыть подходящую лунку и ввести лекарство. Катетер может находиться в вене длительное время. После его извлечения стоит приложить к ране лед.

Алгоритм внутривенного введения с кровью

Некоторые препараты требуют предварительного смешивания с кровью. В этом случае алгоритм проведения внутривенного введения будет следующим.

Вымойте руки и проведите подготовительные процедуры. Наложите жгут на руку пациента и протрите вену спиртовым составом.
Проколите кожу и вены, чувствуя пустоту. Наденьте на себя поршень шприца и наберите от двух до пяти миллилитров крови. Затем снимите жгут и введите содержимое шприца.
Удалите иглу и наложите повязку.

Особые ситуации

Часто при внутривенной инъекции сосуд разбухает.В этом случае необходимо немедленно прекратить манипуляции и удалить иглу. Подождите, пока кровь не свернется, и попробуйте повторить процедуру.

Если после укола образовался синяк, то необходимо наложить йодную сетку или использовать рассасывающиеся мази.

Наконец-то…

Теперь вы знаете алгоритм действия внутривенного введения. Если вам назначены подобные процедуры, то стоит обратиться к профессионалам. Самостоятельное вмешательство в кровоток может закончиться довольно плачевно.

автоматизированных алгоритмов доставки инсулина | Спектр диабета

Реферат

КРАТКО Автоматическая доставка инсулина (AID; также известная как искусственная поджелудочная железа) улучшила регуляцию концентрации глюкозы в крови, снизила частоту эпизодов гипергликемии и гипогликемии и улучшила качество жизни людей с диабет и их семьи. В системах управления AID используются три различных типа алгоритмов — пропорционально-интегрально-производное управление, управление с прогнозированием модели и системы на основе знаний нечеткой логики.В этой статье будут освещены основы этих алгоритмов и обсуждены их сильные стороны и ограничения. Будут внедрены многовариантные системы искусственной поджелудочной железы и двойные гормоны (инсулин и глюкагон).

Перспективы автоматизированной доставки инсулина (AID), также называемой искусственной поджелудочной железой (AP), были продемонстрированы в клинических экспериментах с 1970-х годов (1). Основная задача заключалась в том, чтобы продвинуть технологию от экспериментальных экспериментов в клинической среде к повседневному использованию в условиях свободной жизни.Прогресс в области аппаратного обеспечения и технологий управления позволил разработать различные системы в течение последнего десятилетия, что привело к коммерческой доступности первой гибридной точки доступа с обратной связью в 2018 году (2). Мировые исследования и разработки в промышленности и университетах способствовали развитию альтернативных технологий, и в ближайшем будущем будут внедрены полностью автоматизированные системы AP.

AP автоматизирует сбор информации, принятие решений и управление инсулином у человека с диабетом 1 типа для поддержания эугликемии, несмотря на различные ежедневные нарушения, такие как прием пищи, физическая активность, сон и стресс.Все системы AP имеют три основных компонента: датчики, алгоритмы принятия решений (контроллеры) и насосы для инфузии инсулина. Первые системы AP были задуманы для автоматизации действий и решений пациента, а AP состояла из датчика и передатчика концентрации глюкозы, алгоритма управления и инсулиновой помпы. С годами размеры устройств были уменьшены, и текущие коммерческие AP и альтернативные конструкции, которые находятся на заключительных стадиях клинических испытаний, состоят из непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) и системы передатчика, которая взаимодействует с блоком управления, расположенным в инсулиновая помпа.Все устройства и алгоритмы проверяются Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и проходят проверку после тщательной оценки, прежде чем станут общедоступными.

Отчеты о первых клинических экспериментах с замкнутым контуром AID датируются 1974 годом, когда внутривенное введение декстрозы имитировало пищу, внутривенный отбор проб на концентрацию глюкозы в крови (BGC) и внутривенное вливание инсулина (1). Контроль BGC с обратной связью оказался замечательным успехом, регулируя BGC намного лучше, чем многократные ежедневные инъекции, выполняемые субъектом.Потребовалось более четырех десятилетий, чтобы перенести технологию AP из больничной палаты в повседневную жизнь дома (3–10).

Важной проблемой в этом переходе была задержка во времени в получении автоматических показаний концентрации глюкозы с высокой частотой и доставке инсулина в кровоток в условиях свободной жизни. Из соображений безопасности и защиты пациентов не должно быть прямого открытого доступа к сосудистой сети для измерения глюкозы или инфузии инсулина, когда AP будет использоваться в повседневной жизни.Концентрация глюкозы в интерстициальной жидкости используется для оценки уровня глюкозы в крови, а инсулин доставляется в подкожную ткань, чтобы удовлетворить этим ограничениям безопасности. Следовательно, концентрация глюкозы, сообщаемая системами CGM, предоставляет отсроченную информацию о BGC, а диффузия введенного инсулина из подкожной ткани в кровоток задерживает действие инсулина. Когда для доставки инсулина используются несколько ежедневных инъекций, задержка поступления инсулина в кровоток компенсируется регулировкой времени инъекции инсулина (например,г., делая инъекцию за 15–30 минут до еды). В AP первого поколения ручное уведомление о приеме пищи в AP компенсирует задержку массопереноса болюсов инсулина, доставляемых AP. Точно так же ручное вмешательство уменьшает или прекращает инфузию инсулина перед началом типичной тренировки средней интенсивности. Такой ввод информации вручную — уступка полной автоматизации AP. Доступная гибридная точка доступа с обратной связью (Medtronic Minimed 670G) использует такой ввод информации вручную.Некоторые из других исследуемых ПП ослабили объявление о приеме пищи вручную, но в этих системах все еще используется ручная регулировка дозы инфузии инсулина перед тренировкой. Достижения в области моделирования и методов управления, а также новые носимые устройства, обеспечивающие потоковую передачу данных в реальном времени, открывают новые возможности для совершенствования систем точек доступа и полностью автоматизированного решения многих повседневных проблем.

Достижения в технологиях сенсоров глюкозы повысили точность сенсоров, увеличили срок их службы и устранили калибровки с измерением уровня глюкозы в крови пальцем (11).Также улучшились технологии инсулиновой помпы и варианты доставки. Стратегические инициативы Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) и JDRF сделали возможным многие из этих технологических достижений и способствовали созданию благоприятной среды для разработки AP. JDRF инициировал консорциум по исследованиям AP и предложил шестиступенчатую последовательную дорожную карту для разработки системы AP (12).

Первоначальная дорожная карта JDRF предлагала последовательную разработку 1 ) инсулиновой помпы с функцией отключения при определении гипогликемии по показаниям CGM, 2 ) использование прогнозов BGC для запуска функции отключения инсулина, 3 ) минимизатор гипогликемии / гипергликемии, который прогнозирует уровень глюкозы в крови и снижает или отключает инфузию инсулина, если прогнозируется гипогликемия, или обеспечивает болюсное введение, если прогнозируется гипергликемия, 4 ) автоматизированный базальный / гибридный АР с замкнутым контуром с ручным вводом пищи, 5 ) полностью автоматизированная АП с замкнутым контуром и, наконец, 6 ) полностью автоматизированная мультигормональная АД с замкнутым контуром.Первые четыре вехи достигнуты, и доступны различные системы, предлагающие эти функции. Дорожная карта JDRF была недавно обновлена на основе достижений в исследованиях AP и достижений в технологиях с 2009 года, сокращая дорожную карту разработки AP до трех этапов и раздваивая подходы к автоматизированной доставке либо для инсулиновых, либо для мультигормональных систем (с использованием инсулина и глюкагона, инсулина и амилина, или инсулин и другие агенты, регулирующие глюкозу) (13).

Для систем AP были предложены алгоритмы управления с существенно различающейся философией.Три различных типа алгоритмов — пропорционально-интегрально-производное (PID) управление, прогнозирующее управление модели (MPC) и системы, основанные на знаниях нечеткой логики — представляют эти принципы автоматизации доставки инсулина в AP-системах (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 1.

Сравнение алгоритмов MPC, PID и нечеткой логики

Алгоритмы управления PID

Системы управления PID используются в различных отраслях промышленности с 1940-х годов. Они вычисляют управляющее воздействие на основе разницы (называемой ошибкой) между эталонным (или желаемым) значением BGC и измеренным значением BGC.Эта ошибка обрабатывается тремя различными способами: член пропорциональности учитывает текущее значение ошибки, член интеграла учитывает сумму ошибок за прошлое временное окно, а член производной учитывает скорость изменения последних двух ошибок. Каждый член умножается на коэффициент, чтобы скорректировать его вклад в вычисление количества инсулина, вводимого помпой. Эти три коэффициента являются регулируемыми параметрами контроллера, чтобы сделать его более агрессивным или более консервативным.Пропорциональные и производные действия также похожи на то, как поджелудочная железа реагирует на повышение уровня глюкозы в крови, аналогично первой фазе инсулинового ответа, высвобождая инсулин, уже имеющийся в поджелудочной железе, а затем продуцируя и продолжая высвобождение инсулина, в то время как скорость изменение в повышении уровня глюкозы в крови сохраняется, как и во второй фазе инсулинового ответа. Интегральное действие гарантирует, что инфузия инсулина будет продолжаться до тех пор, пока сохраняется ошибка.

Простота логики PID и сходство пропорциональных и производных воздействий с поведением β-клеток поджелудочной железы были главной привлекательностью подхода PID.Но эта простая структура ограничена в своей способности обеспечивать эффективный контроль при столкновении с широким спектром нарушений, влияющих на BGC, и постоянными изменениями метаболизма в зависимости от многих факторов. Алгоритм PID был изменен, и в него было добавлено множество вспомогательных модулей для повышения его производительности (14–16). Алгоритм управления в Medtronic Minimed 670G основан на подходе PID.

Алгоритмы MPC

Большинство систем AP, разрабатываемых или находящихся в клинических испытаниях, используют некоторые варианты алгоритмов MPC.Методы управления на основе моделей используют динамическую модель динамики глюкозы и инсулина, чтобы предсказать, как BGC будет меняться в будущем в ответ на гипотетический набор будущих инфузий инсулина, и минимизировать разницу между будущими референтными траекториями BGC и BGC, оцененными с помощью модель (5,17–20). Алгоритмы MPC имеют четыре ключевых элемента: 1 ) динамическая модель динамики глюкозы и инсулина для прогнозирования будущих значений BGC, 2 ) «целевая функция», которая включает сумму будущих ошибок между будущими опорными траекториями BGC и оценкой BGC. по модели и сумме будущего потребления инсулина, 3 ) алгоритм оптимизации для минимизации заданной целевой функции и 4 ) ограничения на значения и скорость изменения BGC и инсулина.Следовательно, оптимальные будущие инфузии инсулина рассчитываются с помощью алгоритма, основанного на прогнозах BGC для различных гипотетических сценариев инфузии инсулина.

Прогнозирование BGC может быть основано на компартментных моделях, описывающих физиологические изменения, или на моделях, управляемых данными, которые используют текущие и недавние прошлые значения показаний CGM и доз инфузии инсулина. Параметры этих моделей вычисляются с использованием наборов исторических данных. Некоторые ранние алгоритмы AP использовали усредненную модель для всех пациентов, но сегодня параметры модели персонализированы.Эти параметры могут быть фиксированы для каждого пациента или адаптированы с течением времени к текущей динамике BGC пользователя. Один набор алгоритмов AP адаптирует параметры один раз в день на основе последних данных (в основном данных за предыдущий день) (21), тогда как другие используют рекурсивную идентификацию, с помощью которой параметры могут обновляться с каждой новой сообщаемой точкой данных CGM (5-минутная время выборки) (18,19). Большинство алгоритмов AP используют данные CGM и инсулиновой помпы и, если они введены, объявляют информацию о еде вручную в своих моделях прогнозирования BGC.Новые многопараметрические системы AP также используют информацию, полученную с носимых устройств (например, браслетов), такую как частота сердечных сокращений, расход энергии и гальваническая реакция кожи, чтобы повысить точность прогнозирования BGC в периоды физической активности (22,23).

Целевая функция выражает желаемые результаты действий AP по регулированию BGC. Он состоит из двух членов: сумма будущих ошибок между будущими опорными траекториями BGC и BGC, оцененными моделью, и сумма будущих инфузий инсулина для достижения прогнозируемого будущего профиля BGC.Целевая функция содержит четыре параметра настройки: 1 ) горизонт прогнозирования BGC (будущее временное окно, используемое для прогнозирования профиля BGC для заданной последовательности гипотетических будущих доз инфузии инсулина; Рисунок 1), 2 ) команда управления (инсулин инфузионная доза) горизонт последовательности (будущее временное окно для гипотетических доз инфузии инсулина, которые оптимизированы), 3 ) штрафные веса для различий между эталонной траекторией BGC ( r ) и оценками BGC (где циркумфлекс [«шляпа») символ] указывает, что y оценивается) для всех значений в горизонте прогнозирования, и 4 ) штрафных весов для будущих доз инфузии инсулина.Значения, присвоенные этим весам, декларируют относительную важность величин различий между и и для каждой будущей оценки BGC в горизонте прогноза и стоимости использования инсулина в каждой дозе, соответственно. Например, большее отклонение BGC от желаемого значения может быть допущено в течение короткого периода времени во время еды или упражнения, назначая более низкие веса в эти моменты времени, и система может быть вынуждена уменьшать отклонение с течением времени, назначая больший вес в последующие разы.Кроме того, относительные величины штрафных коэффициентов между отклонениями BGC и использованием инсулина используются для корректировки относительной важности этих двух факторов.

РИСУНОК 1.

Итерации назначения будущих значений инфузии инсулина, прогнозирование будущих значений BGC и сравнение с эталонной траекторией BGC.

На рисунке 1 показана оптимизация целевой функции в реальном времени для регулирования BGC. Предлагается набор значений инфузии инсулина (обозначен как первая последовательность, синяя пунктирная линия) в текущий момент времени k , так что значения BGC внутри горизонта прогнозирования ( p ) вычисляются с использованием модели прогнозирования BGC.Эти прогнозируемые значения BGC обозначаются как первая последовательность расчетных значений BGC (синие закрашенные кружки, соединенные синей линией). Оценки BGC расходятся с опорной траекторией BGC (красная линия). Следовательно, алгоритм предлагает второй набор значений инфузии инсулина (пурпурная пунктирная линия). Значения BGC внутри горизонта предсказания ( p ) вычисляются снова с использованием модели предсказания BGC, обозначенной как вторая последовательность оцененного BGC (пурпурные закрашенные кружки, соединенные пурпурной линией). Эта последовательность доз инфузии дает гораздо более близкие значения оценок BGC к эталонной траектории.Эти корректировки последовательности доз инфузии инсулина с последующей оценкой BGC и оценкой целевой функции продолжаются до тех пор, пока последовательные значения целевой функции не укажут, что минимальное значение достигнуто. Алгоритм оптимизации автоматизирует поиск оптимальной последовательности значений инфузии инсулина для минимизации целевой функции. Первое значение инфузии инсулина (в момент времени k ) этой оптимальной последовательности отправляется в инсулиновую помпу, и вся деятельность по оптимизации повторяется, когда следующее показание CGM передается в AP (в момент времени k + 1 ).Поскольку количество вычисляемых значений инфузии инсулина влияет на продолжительность оптимизации, горизонт управления (обозначен м на рисунке 1) меньше горизонта прогноза (обозначен p ), чтобы снизить вычислительную нагрузку. В алгоритмах AP p обычно равно 24 для 2-часового прогноза или выше, а m может находиться в диапазоне 4–8 (а не 24), чтобы сократить время вычислений при оптимизации. Остальные значения дозы инфузии инсулина (от k + m — 1 до k + p ) устанавливаются равными дозе инфузии инсулина во время k + m — 1 .

Еще одним преимуществом алгоритмов MPC является возможность накладывать ограничения на диапазон BGC, максимальную дозу инфузии инсулина, максимальное изменение двух последовательных доз инсулина или другие факторы, которые разработчик системы определил как ограничение. Затем оптимизация учитывает эти ограничения и не дает решения, которое нарушило бы эти ограничения.

Системы с нечеткой логикой, основанные на знаниях

Системы, основанные на знаниях, фиксируют опыт поставщика медицинских услуг и конкретные характеристики человека с диабетом 1 типа в форме правил «если — то» (6,24).При выполнении этих правил делаются выводы, и предложения по инфузии инсулина делаются на основе текущего состояния человека (т. Е. Данных CGM, информации о приеме пищи, последних доз инфузий инсулина, исторических данных и демографической информации). Нечеткая логика используется для учета повседневных колебаний неизмеримых нарушений, таких как спонтанная физическая активность и возникновение стрессовых событий. ПД, основанные на нечетких логических системах, основанных на знаниях, были протестированы в клинических испытаниях, и сообщалось об успешных результатах по сравнению с CGM плюс несколько ежедневных инъекций или непрерывной подкожной инфузией инсулина (6).

Одним из недостатков этого подхода является высокая стоимость обслуживания системы и уровень усилий, необходимых для модификации для каждого пациента. По мере увеличения количества правил в базе правил некоторые правила могут конфликтовать с другими, и также необходимы схемы разрешения конфликтов.

Многопараметрические алгоритмы управления AP

Достижения в области носимых устройств открыли новые парадигмы AID для людей с диабетом 1 типа. Первое поколение систем AP полагается только на данные CGM и насосов и ручной ввод дополнительной информации.Следовательно, AP реагирует на изменение BGC и нечастые ручные вводы в отношении основных событий, которые влияют на BGC (например, прием пищи и начало тренировки). Интеграция данных из систем CGM и физиологических данных с браслетов в режиме реального времени предоставляет новые мощные альтернативы для лечения диабета 1 типа.

AP-только CGM — это в основном реактивное устройство (за исключением ручного ввода еды или начала тренировки), поскольку не используется дополнительная метаболическая или физиологическая информация для прогнозирования будущих изменений в BGC и включения упреждающих мер по их регулированию.Эта операция отличается от нормально функционирующей поджелудочной железы, которая быстро обнаруживает изменения в BGC и других гормонах, чтобы принять решение о введении инсулина. AP не имеют информации о других гормонах (отсутствуют датчики для использования в условиях свободного проживания и с отчетами в реальном времени) и имеют задержки в обнаружении изменений BGC и большие задержки в диффузии введенного инсулина. Подход с многопараметрическим AP (mAP) включает упреждающие решения, основанные на физиологической информации в реальном времени от носимых устройств, которые сокращают задержки в принятии решений о более ранней корректировке инсулина (8,19,25).Подход mAP объединяет информацию из CGM (информация обратной связи) и носимых устройств (прогнозирующая информация с прямой связью) и обеспечивает жизнеспособное решение для разработки mAP следующего поколения, которые могут лучше поддерживать BGC в желаемом диапазоне в ответ на различные проблемы повседневной жизни. .

Подход MAP состоит из нескольких модулей (рисунок 2). Прогнозирование гипогликемии (за 30 минут до возможного эпизода гипогликемии) по своей концепции аналогично прогнозирующим системам сигнализации гипогликемии, используемым в большинстве AP.Но он использует многомерную модель для оценки BGC, которая включает входные данные от браслета (расход энергии и кожно-гальванический отклик), чтобы повысить точность прогноза, особенно во время физических нагрузок (19). Модуль прогнозирования гипергликемии извлекает информацию о приеме пищи (оценки содержания углеводов) из данных CGM и предоставляет своевременную информацию для расчета болюсов инсулина (26,27). Модуль оценки упражнений определяет наличие, тип, интенсивность и продолжительность физической активности и предоставляет уточненную информацию для алгоритмов оценки и контроля BGC (23).Модуль оценки инсулина в плазме использовал данные CGM и инсулиновой помпы вместе с демографической информацией пользователя для оценки концентрации инсулина в плазме в режиме реального времени (28). Эти оценки используются в алгоритмах оценки и контроля BGC вместо общей информации об инсулине на борту. Данные с носимых устройств также предоставляют ценную информацию о возникновении и характеристиках острого психологического стресса, а также о характеристиках сна. Эта информация используется для прогнозирования их влияния на чувствительность к инсулину и улучшения прогнозов вариаций уровня глюкозы крови в крови и точности управляющих решений.

РИСУНОК 2.

Многопараметрические модули AP и информация.

Алгоритмы AP могут также использоваться людьми с диабетом, которые не используют инсулиновые помпы. Алгоритмы могут предоставлять предложения / рекомендации людям, которые предпочитают использовать помпу с ручными настройками, интеллектуальную ручку / колпачок или несколько ежедневных инъекций инсулина. В этом случае алгоритмы AP будут встроены в систему поддержки принятия решений, чтобы предоставлять предложения по дозам инсулина и рекомендации по питанию и физической активности и оставлять окончательное решение для пользователя.

Системы двойного гормона AP

Системы двойного гормона AP более реалистично имитируют биологическую поджелудочную железу, вводя как инсулин, так и глюкагон в ответ на изменения в BGC. При двойных гормональных АП глюкагон вводится в виде мини-болюсов для предотвращения или лечения гипогликемии, пока инфузия инсулина приостановлена (20,29–31). Такие же типы алгоритмов управления можно использовать для управления глюкагоном. Наличие двух контуров управления может вызвать вибрацию между двумя контурами, но это предотвращается в мультигормональном AP, поскольку только один из контуров активен и доставляет только один из гормонов в любой момент времени.

Заключение

Различные альтернативы в алгоритмах управления AP обеспечивают прочную основу для разработки полностью автоматизированных систем управления AP. Четыре отдельных проекта, финансируемых NIDDK, тестируют полностью автоматизированные точки доступа с использованием систем CGM, и успешные результаты позволят запросить разрешение регулирующих органов на использование (32). Двойные гормоны и многомерные системы AP предлагают дополнительные возможности, которые улучшат регуляцию BGC более строго и еще больше улучшат качество жизни людей с диабетом 1 типа.

Благодарности

Многопараметрические исследования AP поддерживаются Национальными институтами здравоохранения в рамках грантов 1DP3DK101077-01 и 1DP3DK101075-01 и JDRF в рамках грантов 17-2013-472 и 2-SRA-2017-506-M-B.

Двойственность интересов

О потенциальных конфликтах интересов, относящихся к этой статье, не сообщалось.

Вклад авторов

A.C. является единственным спонсором и гарантом этой работы и, как таковой, имел полный доступ ко всем данным и концепциям, разработанным в исследовании, и берет на себя ответственность за целостность информации.

Разбавленный адреналин (адреналин) для инъекций 1: 10 000 (ампулы) — Краткое описание характеристик продукта (SmPC)

Эта информация предназначена для медицинских работников

Разбавленный адреналин (адреналин) 1: 10 000 для инъекций

Каждый мл раствора для инъекций содержит 100 мкг адреналина (адреналина) в виде тартрата кислоты.

Наполнитель с известным эффектом

Каждый мл адреналина 1: 10 000 для инъекций содержит 1 мг метабисульфита натрия (E223) и 2.695 мг или 0,117 ммоль натрия

Полный список вспомогательных веществ см. В разделе 6.1.

Раствор для инъекций.

Прозрачный, бесцветный и практически не содержащий частиц

Сердечно-легочная реанимация

Острая анафилаксия при неэффективности внутримышечного введения .

Позология

Сердечно-легочная реанимация

Взрослые и дети старше 12 лет

1 из 10000 (1 мг на 10 мл) рекомендуется в дозе 10 мл (1 мг), центральная внутривенная инъекция .Процедура сердечно-легочной реанимации описана в алгоритме, который отражает рекомендации Европейского совета по реанимации и Совета реанимации (Великобритания).

Если венозный доступ недоступен, рекомендуется внутрикостный (IO) путь.

Дозу можно повторять каждые 3 минуты.

Дети до 12 лет

Не рекомендуется.

Пожилые

Его следует использовать с большой осторожностью у этих пациентов, которые могут быть более восприимчивы к побочным эффектам адреналина на сердечно-сосудистую систему.

Острые опасные для жизни аллергические реакции / Острая анафилаксия

Только для специалистов (см. Раздел 4.4)

Взрослые

Ввести болюс внутривенного введения адреналина. Титруйте адреналин внутривенно с помощью болюсов 50 мкг в соответствии с ответом.

Доза 50 микрограммов эквивалентна 0,5 мл.

Если необходимы повторные дозы адреналина, начните внутривенное вливание адреналина в соответствии с местными инструкциями по приготовлению и вливанию адреналина.

Педиатрическое население

Ввести болюс внутривенного введения адреналина. Нет никаких доказательств, на основании которых можно было бы рекомендовать дозу для детей. Титрируйте дозу в соответствии с ответом. Ребенок может реагировать на дозу всего 1 мкг / кг.

Способ применения

Внутривенные или внутрикостные инъекции

Их следует рассматривать как относительные, а не абсолютные противопоказания в опасных для жизни чрезвычайных ситуациях.

Повышенная чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ, перечисленных в разделе 6.1

Адреналин противопоказан пациентам с шоком (кроме анафилактического шока), органическим заболеванием сердца или сердечной дилатацией, а также большинству пациентов с аритмией, органическим поражением головного мозга или церебральным артериосклерозом. Инъекция адреналина противопоказана пациентам с узкоугольной глаукомой. Адреналин противопоказан для использования во время общей анестезии хлороформом, трихлорэтиленом или циклопропаном, и его следует использовать осторожно, если вообще следует, с другими анестетиками на основе галогенированных углеводородов.

Адреналин противопоказан для лечения пальцев рук, ног, ушей, носа или гениталий. Адреналин нельзя применять во втором периоде родов (см. Беременность и период лактации).

Для взрослых: для лечения анафилаксии внутривенно адреналин должен использоваться только теми, кто имеет опыт применения и титрования вазопрессоров (например, анестезиолог, врачи скорой помощи, врачи интенсивной терапии).

Для детей: для лечения анафилаксии внутривенно адреналин следует вводить детям в специализированных педиатрических учреждениях только теми, кто знаком с его применением (например,грамм. педиатрических анестезиологов, педиатров неотложной помощи, педиатрических реаниматологов), а также о том, находится ли пациент под наблюдением и есть ли доступ для внутривенного вливания.

Требуется постоянная бдительность, чтобы использовать правильную силу. Комплекты для анафилактического шока должны четко различать раствор адреналина с концентрацией 1 к 10 000 и концентрацией 1 к 1000.

Пациенты, которым вводят адреналин внутривенно, должны находиться под наблюдением. Совет по реанимации (Великобритания) рекомендует непрерывную ЭКГ и пульсоксиметрию, а также частые неинвазивные измерения артериального давления, поскольку минимальное внутримышечное введение адреналина (1: 1000) является предпочтительным для лечения анафилактического шока.Также важно, чтобы там, где внутримышечная инъекция все еще может быть успешной, не следует тратить время на поиски внутривенного доступа.

В / м введения адреналина в ягодицы следует избегать из-за риска некроза тканей. Продолжительное употребление адреналина может привести к тяжелому метаболическому ацидозу из-за повышенной концентрации молочной кислоты в крови.

Adrenaline Injection 1 из 10 000 содержит метабисульфит натрия, который может вызывать у некоторых восприимчивых людей реакции аллергического типа, включая анафилаксию и опасные для жизни или менее тяжелые приступы астмы.

При лечении анафилаксии и у других пациентов со спонтанным кровообращением внутривенное введение адреналина может вызвать опасную для жизни гипертензию, тахикардию, аритмию и ишемию миокарда.

Адреналин следует назначать с осторожностью пациентам пожилого возраста.

Риск токсичности увеличивается, если следующие условия уже существуют

• Гипертиреоз

• Гипертония

• Структурные заболевания сердца, сердечные аритмии, тяжелая обструктивная кардиомиопатия,

• Коронарная недостаточность

• Феохромоцитома,

• Гипокалиемия

• Гиперкальциемия

• Тяжелая почечная недостаточность

• Цереброваскулярное заболевание, органическое поражение головного мозга или артериосклероз

• Пациенты, принимающие ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) (см. Раздел 4.5)

• Пациенты, принимающие сопутствующие лекарства, которые вызывают аддитивные эффекты или повышают чувствительность миокарда к действию симпатомиметиков (см. Раздел 4.5)

Адреналин может повышать внутриглазное давление у пациентов с узкоугольной глаукомой.

Адреналин следует применять с осторожностью пациентам с гиперплазией предстательной железы с задержкой мочи.

Адреналин может вызывать или усугублять гипергликемию, следует контролировать уровень глюкозы в крови, особенно у пациентов с диабетом.

Адреналин нельзя использовать во втором периоде родов (см. Раздел 4.6).

Присутствие метабисульфита натрия в парентеральном адреналине и возможность реакций аллергического типа не должны препятствовать применению препарата по показаниям для лечения серьезных аллергических реакций или в других экстренных ситуациях.

Этот лекарственный препарат содержит 2,695 мг или 0,117 ммоль натрия на 1 мл раствора для инъекций: следует принимать во внимание пациентам, соблюдающим строгую натриевую диету.

Летучие галогенные анестетики : тяжелая желудочковая аритмия (повышение возбудимости сердца).

Антидепрессанты на основе имипрамина : пароксизмальная гипертензия с возможностью возникновения аритмии (подавление проникновения симпатомиметиков в симпатические волокна).

Серотонинергические-адренергические антидепрессанты : пароксизмальная гипертензия с возможностью аритмии (ингибирование проникновения симпатомиметиков в симпатические волокна).

Симпатомиметические агенты: одновременное применение других симпатомиметических агентов может повысить токсичность из-за возможных аддитивных эффектов.

Неселективные ингибиторы МАО : усиление прессорного действия адреналина, обычно умеренное.

Селективные ингибиторы МАО-А, линезолид (путем экстраполяции из неселективных ингибиторов МАО): риск усиления прессорного действия.

Альфа-адреноблокаторы: Альфа-адреноблокаторы противодействуют сужению сосудов и гипертоническим эффектам адреналина, повышая риск гипотонии и тахикардии.

Бета-адреноблокаторы: Тяжелая гипертензия и рефлекторная брадикардия могут возникать при приеме некардиоселективных бета-блокаторов. Бета-адреноблокаторы, особенно некардиоселективные, также противодействуют сердечным и бронхолитическим эффектам адреналина.

Инсулин или пероральные гипогликемические агенты: Адреналин-индуцированная гипергликемия может привести к потере контроля уровня сахара в крови у пациентов с диабетом, получающих инсулин или пероральные гипогликемические агенты.

Беременность:

Тератогенный эффект был продемонстрирован в экспериментах на животных.

Адреналин обычно подавляет спонтанные или вызванные окситоцином сокращения матки беременной женщины и может отсрочить второй период родов. В дозировке, достаточной для уменьшения сокращений матки, препарат может вызвать длительный период атонии матки с кровотечением. При использовании во время беременности адреналин может вызвать гипоксию плода. По этой причине парентеральный адреналин не следует применять во втором периоде родов.Адреналин следует использовать во время беременности, только если потенциальные выгоды оправдывают возможные риски для плода.

Период лактации:

Адреналин проникает в грудное молоко. Следует избегать грудного вскармливания матерям, получающим инъекции адреналина.

Плодородие:

Информация о влиянии адреналина на фертильность отсутствует.

Неприменимо в нормальных условиях эксплуатации

Частоты определяются с использованием следующего соглашения: очень часто (> 1/10), часто (от> 1/100 до <1/10), необычно (от> 1/1000 до <1/100), редко (> 1/10000). до <1/1000), очень редко (<1/10000), неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным).

Класс системного органа	Частота	Побочные эффекты
Нарушения обмена веществ и питания:	Неизвестно	Гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз.
Психиатрические расстройства	Неизвестно	Беспокойство, нервозность, страх, галлюцинации
Расстройства нервной системы	Неизвестно	Головная боль, тремор, головокружение, обморок
Заболевания глаз	Неизвестно	Мидриаз
Сердечные расстройства	Неизвестно	Сердцебиение, тахикардия. В высоких дозах или для пациентов, чувствительных к адреналину: сердечная аритмия (синусовая тахикардия, фибрилляция желудочков / остановка сердца), Острые приступы стенокардии и риск острого инфаркта миокарда.
Сосудистые заболевания	Неизвестно	Бледность, похолодание конечностей. В высоких дозах или для пациентов, чувствительных к адреналину: артериальная гипертензия (с риском кровоизлияния в мозг), вазоконстрикция (например, кожная, в конечностях или почках).
Нарушения органов дыхания, грудной клетки и средостения:	Неизвестно	Одышка
Заболевания желудочно-кишечного тракта	Неизвестно	Тошнота, рвота
Общие расстройства и состояние места введения	Неизвестно	Потливость, слабость

Повторные местные инъекции могут вызвать некроз в местах инъекции в результате сужения сосудов.

Сообщение о предполагаемых побочных реакциях

Важно сообщать о предполагаемых побочных реакциях после получения разрешения на лекарственный препарат. Это позволяет непрерывно контролировать соотношение польза / риск лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых предполагаемых побочных реакциях через веб-сайт программы «Желтая карточка»: www.mhra.gov.uk/yellowcard или искать желтую карточку MHRA в Google Play или Apple App Store.

Передозировка или непреднамеренное внутривенное введение адреналина может вызвать тяжелую гипертензию.В результате могут возникнуть церебральные, сердечные или сосудистые нарушения, которые могут быть потенциально смертельными (кровоизлияние в мозг, аритмии, такие как преходящая брадикардия с последующей тахикардией, которая может привести к аритмии, некрозу миокарда, острому отеку легких, почечной недостаточности).

Эффекту адреналина можно противодействовать, в зависимости от состояния пациента, введением быстродействующих вазодилататоров, быстродействующих агентов, блокирующих альфа-адренорецепторы (например, фентоламина), или агентов, блокирующих бета-адренорецепторы (например.грамм. пропанолол). Однако из-за короткого периода полувыведения адреналина лечение этими лекарствами может не потребоваться. В случае длительной гипотензивной реакции может потребоваться введение другого вазопрессивного средства, такого как норадреналин.

Фармакотерапевтическая группа: адренергические и дофаминергические средства, адреналин

Код УВД: C01 CA 24

Адреналин — симпатомиметический агент прямого действия, который оказывает действие как на α-, так и на β-адренорецепторы.Он проявляет небольшую селективность в отношении рецепторов α ¹ и α ², но значительно более селективен к рецепторам β ², чем β ¹. Основные эффекты включают повышение систолического артериального давления, снижение диастолического артериального давления, сужение сосудов, бронходилатационную тахикардию, гипергликемию и гипокалиемию.

Фармакологически активные концентрации адреналина не достигаются при пероральном приеме, поскольку он быстро окисляется и конъюгируется в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и печени.Всасывание из подкожной клетчатки происходит медленно из-за местного сужения сосудов; Эффект наступает в течение 5 минут. Всасывание происходит быстрее после внутримышечной инъекции, чем после подкожной инъекции.

Адреналин быстро распространяется в сердце, селезенку, некоторые ткани желез и адренергические нервы. Он легко проникает через плаценту и примерно на 50% связывается с белками плазмы.

Адреналин быстро инактивируется в организме, в основном в печени, под действием ферментов катехол-О-метилтрансферазы (СОМТ) и моноаминоксидазы (МАО).Большая часть дозы адреналина выводится в виде метаболитов с мочой.

После внутривенного введения период полувыведения из плазмы составляет около 2-3 минут.

Нет никаких доклинических данных, относящихся к врачу, выписывающему рецепт, которые являются дополнительными к тем, которые уже включены в другие разделы SPC.

Хлорид натрия

Моногидрат лимонной кислоты

Дигидрат цитрата натрия

Метабисульфит натрия

Разбавленная соляная кислота

Вода для инъекций

Адреналин быстро денатурируется окислителями и щелочами, включая бикарбонат натрия, галогены, нитраты, нитриты и соли железа, меди и цинка.Адреналин можно смешивать с инъекцией 0,9% хлорида натрия, но он несовместим с инъекцией 5% хлорида натрия. Стабильность адреналина в инъекции 5% -ной декстрозы снижается, когда pH больше 5,5.

Не хранить при температуре выше 25 ° C.

Не замораживать

Хранить в оригинальной упаковке.

Стерильный водный раствор в стеклянных (Тип 1) ампулах.

Размеры упаковки: 10 ампул по 1 мл, 10 ампул по 5 мл и 10 ампул по 10 мл

Беречь от света.

Стеклянная ампула предназначена только для одного пациента. Выбросьте ампулу после использования.

Macarthys Laboratories Ltd

T / A Martindale Pharma

Bampton Road

Гарольд Хилл

Ромфорд

Эссекс RM3 8UG

Соединенное Королевство

Дата первого разрешения: 29.11.2002

положительных прогностических значений 2 алгоритмов для выявления пациентов с эндокардитом, связанным с внутривенным употреблением наркотиков, с использованием административных данных | Открытый форум по инфекционным болезням

Аннотация

Предпосылки

В предыдущих исследованиях использовались диагностические коды Международной классификации болезней (МКБ) в административных данных для выявления пациентов с инфекционным эндокардитом (ИЭ), связанным с внутривенным употреблением наркотиков (IVDU).Мало что известно о точности кодов ICD для IVDU-IE.

Методы

Мы использовали 2 ранее описанных алгоритма для идентификации пациентов с потенциальным ИВВД-ИЭ, поступивших в 125 больниц Управления по делам ветеранов с января 2010 года по декабрь 2018 года. Алгоритм А выявил пациентов с одновременными кодами МКБ-9/10 для ИЭ и употребления наркотиков во время такое же признание. Алгоритм B выявлял пациентов, употребляющих наркотики с кодом во время госпитализации IE или во время амбулаторных или других посещений в течение 6 месяцев после госпитализации.Мы рассмотрели 400 случайно выбранных карт пациентов, чтобы определить положительную прогностическую ценность (PPV) каждого алгоритма для клинической документации ИЭ, любого употребления наркотиков, IVDU и IVDU-IE, соответственно.

Результаты

Алгоритм A идентифицировал 788 пациентов, а B идентифицировал 1314 пациентов, что на 68% больше. PPV были высокими для клинической документации диагнозов ИЭ (86,5% для A и 82,6% для B) и употребления любых наркотиков (99,0% и 96,3%). PPV были ниже для задокументированных IVDU (74,5% и 64,1%) и комбинированных диагнозов IVDU-IE (65.0% и 55,2%), отчасти из-за отсутствия кодов МКБ, специфичных для IVDU. Среди пациентов, идентифицированных алгоритмом B, но не A, 72% имели клиническую документацию об употреблении наркотиков во время госпитализации IE, что указывает на неспособность алгоритма A зафиксировать случаи из-за неполной записи стационарных кодов ICD для употребления наркотиков.

Выводы

Существует потребность в улучшенных алгоритмах эпиднадзора за IVDU-IE во время продолжающейся опиоидной эпидемии.

Инфекционный эндокардит (ИЭ), связанный с внутривенным введением наркотиков (IVDU), является болезненным, дорогостоящим и трудно поддающимся лечению состоянием [1, 2].Недавнее исследование показало, что с 2010 по 2015 год больничные расходы по поводу эндокардита у пациентов с лекарственной зависимостью увеличились в 18 раз в штате Северная Каролина с 1,1 миллиона долларов до 22,2 миллиона долларов [3]. Это произошло в контексте национальной эпидемии злоупотребления опиоидами и увеличения показателей IVDU [4, 5].

Необходимы точные алгоритмы выявления случаев для выявления пациентов с IVDU-IE как для целей эпидемиологического надзора, так и для улучшения качества. Предыдущие исследования основывались на алгоритмах выявления случаев, в которых использовались административные данные стационаров для идентификации пациентов с кодами диагноза Международной классификации болезней (ICD) 9 или 10 как для ИЭ, так и для употребления наркотиков [3, 6–9].Некоторые исследования также включали пациентов с кодами ИЭ и инфекции гепатита С в качестве маркера потенциальной IVDU [9, 10]. У этих алгоритмов было как минимум 3 проблемы. Во-первых, коды МКБ в административные данные могут быть введены ошибочно и не точно отражают диагнозы ИЭ и употребления наркотиков, сделанные клиницистами во время госпитализации (т. Е. «Ложноположительные» коды МКБ) [11, 12]. Во-вторых, не существует кодов МКБ 9 или 10, специфичных для внутривенного употребления наркотиков, требующих использования неспецифических кодов для употребления наркотиков, которое может происходить не внутривенными путями, не связанными с ИЭ (например, пероральное или ингаляционное использование) [10].Таким образом, в предыдущих исследованиях были выявлены случаи ИЭ, связанного с употреблением наркотиков, но не обязательно IVDU-IE.

В-третьих, предыдущие исследования, в которых использовались государственные и национальные данные о стационарных пациентах, не смогли изучить влияние включения диагностических кодов употребления наркотиков из амбулаторных обращений, связанных с госпитализацией пациентов с ИЭ, что привело к возможному занижению количества случаев ИЭ, потенциально связанных с IVDU. Коды МКБ для употребления наркотиков могут не регистрироваться в административных документах для пациентов, госпитализированных с инфекциями, связанными с употреблением наркотиков.Используя данные из 3 штатов, Miller et al. обнаружили, что показатели ИЭ, связанного с употреблением наркотиков, увеличились на 48,6%, когда в них были включены пациенты с кодами МКБ стационара или отделения неотложной помощи для употребления наркотиков в течение 6 месяцев до или после госпитализации по поводу ИЭ, в дополнение к пациентам с кодами одновременного употребления наркотиков, зарегистрированными во время Допуск ИП [6]. Это свидетельствует о том, что алгоритмы, использующие коды МКБ для употребления наркотиков из госпитализаций с эндокардитом, пропускают пациентов с ИЭ, связанными с употреблением наркотиков, из-за того, что пациенты не признают употребление наркотиков во время госпитализации, поставщики не могут диагностировать и задокументировать употребление наркотиков в клинических записях, или кодировщики не могут ввести МКБ. коды употребления наркотиков в выписке.Кроме того, в большинстве предыдущих исследований, в которых использовались административные данные для выявления случаев IVDU-IE, не было возможности просмотреть карты пациентов, что оставляло положительные прогностические значения (PPV) этих алгоритмов для случаев IVDU-IE неопределенными.

Чтобы изучить эти проблемы, мы проанализировали национальные административные данные системы здравоохранения Управления по делам ветеранов (VA) и провели обзоры диаграмм, чтобы изучить эффективность 2 алгоритмов идентификации пациентов с IVDU-IE. В отличие от предыдущих исследований, использование интегрированных данных административных и электронных медицинских карт VA позволило нам связать несколько эпизодов стационарной и амбулаторной помощи для отдельных пациентов и провести обзоры диаграмм для пациентов, госпитализированных в больницы по всей стране, для подтверждения диагнозов.Алгоритм А выявил пациентов с совпадающими кодами МКБ 9/10 для ИЭ и употребления наркотиков во время одной госпитализации. Алгоритм B выявил пациентов, у которых употребление наркотиков было закодировано либо во время госпитализации ИЭ, либо во время амбулаторных или других посещений в течение 6 месяцев после госпитализации. Мы сравнили результаты каждого алгоритма и исследовали причины «пропущенных случаев» с использованием алгоритма A (т.е. случаи, пропущенные A, но идентифицированные B). Мы также определили PPV для каждого алгоритма клинической документации диагнозов ИЭ, употребления любых наркотиков, IVDU и одновременного документирования IVDU-IE, соответственно.

МЕТОДЫ

Источник данных и алгоритмы выявления случаев

Мы получили данные из Корпоративного хранилища данных по информатике и вычислительной инфраструктуре по делам ветеранов (VInCI), включая коды ICD, присвоенные всем стационарным, амбулаторным пациентам и отделениям неотложной помощи в пунктах оказания помощи VA с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2018 г. Мы идентифицировали всех пациентов, поступивших в стационары или хирургические отделения с первичными или другими кодами МКБ для ИЭ, и изучили данные, касающиеся первого поступления в ИЭ для каждого пациента, игнорируя последующие госпитализации.Алгоритм А идентифицировал пациентов с кодами стационарного диагноза для ИЭ, у которых также были какие-либо коды МКБ для употребления наркотиков (например, опиоидов, амфетаминов, кокаина или седативных средств), записанные во время того же госпитализации, алгоритм использовался во многих предыдущих исследованиях (рис. 1). Алгоритм B идентифицировал пациентов с кодами ИЭ в стационаре, у которых был либо код одновременного употребления наркотиков из допуска, либо коды употребления наркотиков, записанные в связи с обращениями в стационар, амбулаторное лечение или отделение неотложной помощи в ВА в течение 6 месяцев до или после поступления в ИЭ.Пациенты, идентифицированные алгоритмом B, но не A, представляли потенциально пропущенные случаи IVDU-IE с использованием алгоритма A.

Рисунок 1.

Сводка алгоритмов выявления случаев. Алгоритм A: пациенты, у которых были коды МКБ для ИЭ и употребления наркотиков во время одной госпитализации. Алгоритм B: пациенты, у которых был ИЭ и коды употребления наркотиков либо во время одного госпитализации, либо в течение 6 месяцев после госпитализации. Сокращения: МКБ, Международная классификация болезней ; ИЭ, инфекционный эндокардит.

Рисунок 1.

Некоторые предыдущие исследования также идентифицировали пациентов с кодами МКБ как для ИЭ, так и для инфекции вируса гепатита С (ВГС) в качестве маркера IVDU, в дополнение к пациентам с кодами для ИЭ и употребления наркотиков, а также ограничили выявление случаев у пациентов в возрасте ≤55 лет. потому что у пожилых пациентов может быть больше шансов заболеть эндокардитом по возрастным причинам, не связанным с употреблением наркотиков [10].Поэтому мы создали модифицированные версии алгоритма B, которые также включали пациентов с кодами как для ИЭ, так и для ВГС, и стратифицированных пациентов, идентифицированных этим алгоритмом, в возрасте ≤55 и ≥56 лет, чтобы определить выход алгоритма и PPV по возрасту. В дополнительной таблице 1 перечислены коды МКБ 9/10, использованные в этом исследовании.

Заболеваемость IVDU-IE и характеристики пациентов

Мы определили годовую частоту случаев IVDU-IE, выявленных каждым алгоритмом, и создали переменные, описывающие характеристики пациента на момент первой госпитализации IE, включая возраст, пол, расу / этническую принадлежность, пол, а также проживание в сельской или городской местности.Мы использовали коды МКБ, записанные за год до госпитализации ИЭ, но исключив коды при поступлении, и методы Куана и Эликсхаузера для создания индикаторных переменных для сопутствующих заболеваний (например, ВИЧ-инфекции, гепатита В, гепатита С, порока клапанов сердца, почечной недостаточности). отказ, злоупотребление алкоголем или зависимость, депрессия, психоз и заболевание печени) [13]. Место проживания пациентов в сельской местности и в городе определялось с использованием кодов сельских городских районов (RUCA), связанных с почтовыми индексами [14].

Мы сравнили характеристики пациентов с кодами МКБ, употребляющих наркотики, записанные во время госпитализации ИЭ (т. Е. Идентифицированные алгоритмом А) с пациентами с кодами употребления наркотиков, зарегистрированными в течение 6 месяцев после поступления в ИЭ, но не зарегистрированными во время госпитализаций ИЭ (т. Е. Пропущены А, но обозначены B) с использованием критериев хи-квадрат для категориальных переменных и критериев Краскела-Уоллиса для непрерывных переменных.Мы подбираем модель многомерной логистической регрессии, чтобы определить связи между характеристиками пациентов и шансами быть идентифицированными алгоритмом B, но не алгоритмом A, с использованием обобщенных оценочных уравнений (GEE) для учета кластеризации пациентов в больницах.

Обзор диаграмм и определение положительных прогностических значений

Мы случайным образом отобрали 200 пациентов с кодами МКБ для употребления наркотиков во время госпитализации ИЭ (т. Е. Идентифицированных алгоритмом А) и 200 пациентов с кодами МКБ для употребления наркотиков в течение 6 месяцев после госпитализации, но не во время госпитализаций ИЭ (т. Е. Идентифицированных B, но пропущено A).Затем мы использовали приложение VA «Compensation and Pension Record Interchange, CAPRI», чтобы просмотреть клинические записи в электронных медицинских картах каждого пациента. CAPRI предоставил полный доступ к картам со всех сайтов помощи VA. Мы изучили записи поставщика медицинских услуг, записи медперсонала, заметки о психическом здоровье и заметки о потреблении психоактивных веществ при поступлении в больницу с ИЭ и обо всех встречах в центрах оказания помощи VA в течение 6-месячных периодов до и после госпитализации.

Мы извлекли информацию из записей во время индексного допуска, чтобы определить клиническую документацию диагнозов (1) ИЭ, (2) предыдущего или текущего употребления наркотиков любым способом и (3) предыдущего или текущего употребления наркотиков с документацией о том, что употребление имело место инъекции (IVDU) соответственно.Мы также идентифицировали клинические диагнозы употребления наркотиков и IVDU, задокументированные в записях в течение 6 месяцев после госпитализации по поводу ИЭ. Пациенты с клинически задокументированным употреблением наркотиков, но без документации по IVDU, в дальнейшем были разделены на категории, имеющие документацию только о неинтравенозном применении или отсутствие четкой документации о способе применения. Мы классифицировали употребление наркотиков как предыдущее или текущее, потому что было трудно определить время употребления по клиническим записям. Обзор диаграммы был выполнен с использованием листа извлечения специалистом по инфекционному заболеванию (Т.К.).

Мы использовали результаты диаграмм для расчета PPV каждого алгоритма для клинически задокументированных диагнозов (1) ИЭ во время индексного приема, (2) любого клинически задокументированного употребления наркотиков в записях о приеме ИЭ или встречах в течение 6 месяцев, (3 ) IVDU, задокументированные в любых примечаниях, и (4) комбинированные диагнозы IVDU-IE, определяемые как клиническая документация как IVDU, так и IE, комбинация № 1 и № 3. Доверительные интервалы основывались на результатах выборочных диаграмм, предполагая статистическую независимость выборок.

Мы изучили сроки клинической документации диагнозов употребления наркотиков для каждого из 400 пациентов, включенных в обзор диаграммы (т. Е. Документация в примечаниях во время госпитализации индексного ИЭ или заметок о встречах в течение 6 месяцев после госпитализации). Мы сделали это, чтобы выяснить, представляют ли пациенты, употребляющие наркотики, идентифицированные алгоритмом B, но пропущенные алгоритмом A, неспособность клиницистов диагностировать и клинически документировать употребление наркотиков во время госпитализации ИЭ или неспособность ввести коды МКБ для употребления наркотиков в записи о выписке из больницы, когда клинический диагноз употребления наркотиков был задокументирован в карте приема.

Наконец, мы провели анализ, чтобы определить чувствительность результатов к включению кодов МКБ для ВГС в алгоритм B и влияние ограничений по возрасту пациента. Мы рассмотрели 100 диаграмм для пациентов, идентифицированных с помощью модифицированного алгоритма B, включая диагнозы HCV в возрасте ≤55 лет и 100 карт для пациентов в возрасте ≥56 лет.

Статистический анализ проводился с использованием SAS Enterprise Guide, версия 7.1 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Наблюдательный совет Университета штата Айова и Комитет по исследованиям и развитию системы здравоохранения штата Айова-Сити одобрили это исследование.

РЕЗУЛЬТАТЫ

IVDU-IE Заболеваемость

В период с 2010 по 2018 год было 10 555 пациентов, впервые госпитализированных с кодами ICD 9/10 для ИЭ (дополнительная таблица 2). Алгоритм A выявил 788 пациентов с потенциальным IVDU-IE, а алгоритм B выявил 1314 пациентов, что на 68% больше (рис. 2). Частота госпитализаций по поводу ИЭ в VA была относительно стабильной в период с 2010 по 2018 год (1138 случаев в 2010 году и 1206 в 2018 году), но доля случаев ИЭ с диагнозом употребления наркотиков по алгоритму B увеличилась со 113 (9.9%) в 2010 г. до 168 (13,9%) в 2018 г.

Рисунок 2.

Заболеваемость инфекционным эндокардитом, связанным с внутривенным употреблением наркотиков, в национальной системе здравоохранения по делам ветеранов, 2010–2018 гг. Алгоритм A: пациенты, у которых были коды МКБ для ИЭ и употребления наркотиков во время одной госпитализации. Алгоритм B: пациенты, у которых был ИЭ и коды употребления наркотиков либо во время одного госпитализации, либо в течение 6 месяцев после госпитализации. Сокращения: МКБ, Международная классификация болезней ; ИЭ, инфекционный эндокардит.

Рисунок 2.

Характеристика пациентов с алгоритмом A и алгоритмом B минус A

По сравнению с пациентами с кодами ICD для употребления наркотиков, введенными во время госпитализации с эндокардитом (т. Е. Идентифицированными алгоритмом A), пациенты с кодами употребления наркотиков только во время посещений в течение 6 месяцев после госпитализации (т. Е. Пропущенные A, но идентифицированные B) были старше ( медиана, возраст 67 против 60 лет; P <.001), чаще живут в сельской местности (26,3% против 18,1%; P = 0,002) и чаще имеют диагноз почечной недостаточности (33,4% против 22,9%; P <0,001), психоз (16,2% против 12,2%; P = 0,038) и сердечной недостаточности (34,9% против 24,0%; P <0,001) (Таблица 1). В модели многомерной логистической регрессии факторами, связанными с идентификацией алгоритмом B, но не A, были более высокий возраст (таблица 1), проживание в сельской местности (отношение шансов [OR], 1,93; 95 CI, 1,49–2,52) и почечная недостаточность (OR, 1.44; 95% ДИ 1,09–1,91).

Таблица 1.

Сравнение пациентов, идентифицированных алгоритмом A, и пациентов, идентифицированных алгоритмом B, но пропущенных A (B — A)

9049

1.85)

.	Алгоритм A (n = 778) .	Алгоритм B минус A (n = 536) .	P Значение .	Многопараметрический ИЛИ ^a (95% ДИ) .
Возраст
Медиана (IQR), y	57 (46–63)	60 (54–64)	<.0001
<35 лет, № (%)	104 (13,4)	26 (4,9)		Ref
35–49 лет, № (%)	126 (16,2)	41 (7,6)		1,29 (0,76–2,2)
50–64 года, шт. (%)	426 (54,8)	345 (64,4)		3,34 (2.04–5.47)
65–79 лет, № (%)	118 (15.2)	110 (20.5)		3,78 (2,18–6,57)
80+ лет, № (%)	4 (0,5)	14 (2,6)		12,73 (3,97–40,81)
Отсутствует, No. (%)	0 (0)	0 (0)
Местожительство, No. (%)

	141 (18,1)	141 (26,3)	.0017	1,93 (1,49–2,52)
Городской	636 (81,7)	394 (73,5)		Ref
Отсутствует	1 (0,1)	0,2
Раса, № (%)
Черный	256 (32,9)	191 (35,6)	.
Другое	20 (2.6)	17 (3,2)		1,14 (0,54–2,39)
Белый	481 (61,8)	319 (59,5)		Ref
8 )	9 (1,7)		0,63 (0,21–1,94)
Пол, № (%)
Мужской	72 (95.5)	.0923	1,09 (0,64–1,86)
Женский	52 (6,7)	24 (4,5)		Ссылка
Сопутствующие заболевания	,%
Почечная недостаточность	178 (22,9)	179 (33,4)	<0,0001	1,44 (1,09–1,91)
	Злоупотребление алкоголем	234 (43.7)	.7585	1,08 (0,88–1,34)
Заболевание клапанов	454 (58,4)	319 (59,5)	.6745	1 (0,79–1,27)	668 (85,9)	392 (73,1)	0,1704	0,87 (0,69–1,1)
Психоз	95 (12,2)	87 (16,2)	0,08351 1,30481
HBV	31 (4)	21 (3.9)	.9514	0,98 (0,5–1,92)
ВГС	348 (44,7)	229 (42,7)	0,4714	0,75 (0,54–1,05)	4 908 33 (4,2)	33 (6,2)	0,1183	1,68 (0,93–3,03)
Сердечная недостаточность	187 (24)	187 (34,9)	<0,0001	1,27 (0,95 -1,69)
Болезнь печени	302 (38.8)	220 (41)	.4174	1,23 (0,88–1,72)

9049

1.85)

.	Алгоритм A (n = 778) .	Алгоритм B минус A (n = 536) .	P Значение .	Многопараметрический ИЛИ ^a (95% ДИ) .
Возраст
Медиана (IQR), y	57 (46–63)	60 (54–64)	<.0001
<35 лет, № (%)	104 (13,4)	26 (4,9)		Ref
35–49 лет, № (%)	126 (16,2)	41 (7,6)		1,29 (0,76–2,2)
50–64 года, шт. (%)	426 (54,8)	345 (64,4)		3,34 (2.04–5.47)
65–79 лет, № (%)	118 (15.2)	110 (20.5)		3,78 (2,18–6,57)
80+ лет, № (%)	4 (0,5)	14 (2,6)		12,73 (3,97–40,81)
Отсутствует, No. (%)	0 (0)	0 (0)
Местожительство, No. (%)

	141 (18,1)	141 (26,3)	.0017	1,93 (1,49–2,52)
Городской	636 (81,7)	394 (73,5)		Ref
Отсутствует	1 (0,1)	0,2
Раса, № (%)
Черный	256 (32,9)	191 (35,6)	.
Другое	20 (2.6)	17 (3,2)		1,14 (0,54–2,39)
Белый	481 (61,8)	319 (59,5)		Ref
8 )	9 (1,7)		0,63 (0,21–1,94)
Пол, № (%)
Мужской	72 (95.5)	.0923	1,09 (0,64–1,86)
Женский	52 (6,7)	24 (4,5)		Ссылка
Сопутствующие заболевания	,%
Почечная недостаточность	178 (22,9)	179 (33,4)	<0,0001	1,44 (1,09–1,91)
	Злоупотребление алкоголем	234 (43.7)	.7585	1,08 (0,88–1,34)
Заболевание клапанов	454 (58,4)	319 (59,5)	.6745	1 (0,79–1,27)	668 (85,9)	392 (73,1)	0,1704	0,87 (0,69–1,1)
Психоз	95 (12,2)	87 (16,2)	0,08351 1,30481
HBV	31 (4)	21 (3.9)	.9514	0,98 (0,5–1,92)
ВГС	348 (44,7)	229 (42,7)	0,4714	0,75 (0,54–1,05)	4 908 33 (4,2)	33 (6,2)	0,1183	1,68 (0,93–3,03)
Сердечная недостаточность	187 (24)	187 (34,9)	<0,0001	1,27 (0,95 -1,69)
Болезнь печени	302 (38.8)	220 (41)	.4174	1,23 (0,88–1,72)

Таблица 1.

51 <.

№

idities (%)

Злоупотребление алкоголем 333 (42.8)

.	Алгоритм A (n = 778) .	Алгоритм B минус A (n = 536) .	P Значение .	Многопараметрический ИЛИ ^a (95% ДИ) .
Возраст
Медиана (IQR), y	57 (46–63)	60 (54–64)
<35 лет, № (%)	104 (13,4)	26 (4,9)		Ref
35–49 лет, № (%)	126 (16,2)	41 (7,6)		1,29 (0,76–2.2)
50–64 года, № (%)	426 (54,8)	345 (64,4)		3,34 (2,04–5,47)
65–79 лет, № ( %)	118 (15,2)	110 (20,5)		3,78 (2,18–6,57)
80+ лет, Кол-во (%)	4 (0,5)	14 (2,6)		12,73 (3,97–40,81)
Отсутствует, No. (%)	0 (0)	0 (0)
Residence, No.(%)
Село	141 (18,1)	141 (26,3)	0,0017	1,93 (1,49–2,52)	4 Город	4 )	394 (73,5)		Ref
Отсутствует	1 (0,1)	1 (0,2)
Раса, No. (%)
Черный	256 (32.9)	191 (35,6)	.4191	0,87 (0,67–1,12)
Прочие	20 (2,6)	17 (3,2)		1,14 (0,5416–2,3494)	Белый	481 (61,8)	319 (59,5)		Арт.
Отсутствует	21 (2,7)	9 (1,7)		0,63 (0,2161–1,94) Пол, Кол-во (%)
Мужской	726 (93.3)	512 (95,5)	.0923	1,09 (0,64–1,86)
Внутренняя часть	52 (6,7)	24 (4,5)		Ref

Почечная недостаточность	178 (22,9)	179 (33,4)	<0,0001	1,44 (1,09–1,94)	234 (43,7)	0,7585	1,08 (0,88–1,34)
Заболевание клапанов	454 (58,4)	319 (59,5)	.6745	,2 1 (
Депрессия	668 (85,9)	392 (73,1)	.1704	0,87 (0,69–1,1)
Психоз	95 (12,2)	,2	48	1,34 (0,98–1,85)
HBV	31 (4)	21 (3.9)	.9514	0,98 (0,5–1,92)
ВГС	348 (44,7)	229 (42,7)	0,4714	0,75 (0,54–1,05)	4 908 33 (4,2)	33 (6,2)	0,1183	1,68 (0,93–3,03)
Сердечная недостаточность	187 (24)	187 (34,9)	<0,0001	1,27 (0,95 -1,69)
Болезнь печени	302 (38.8)	220 (41)	.4174	1,23 (0,88–1,72)

9049

1.85)

.	Алгоритм A (n = 778) .	Алгоритм B минус A (n = 536) .	P Значение .	Многопараметрический ИЛИ ^a (95% ДИ) .
Возраст
Медиана (IQR), y	57 (46–63)	60 (54–64)	<.0001
<35 лет, № (%)	104 (13,4)	26 (4,9)		Ref
35–49 лет, № (%)	126 (16,2)	41 (7,6)		1,29 (0,76–2,2)
50–64 года, шт. (%)	426 (54,8)	345 (64,4)		3,34 (2.04–5.47)
65–79 лет, № (%)	118 (15.2)	110 (20.5)		3,78 (2,18–6,57)
80+ лет, № (%)	4 (0,5)	14 (2,6)		12,73 (3,97–40,81)
Отсутствует, No. (%)	0 (0)	0 (0)
Местожительство, No. (%)

	141 (18,1)	141 (26,3)	.0017	1,93 (1,49–2,52)
Городской	636 (81,7)	394 (73,5)		Ref
Отсутствует	1 (0,1)	0,2
Раса, № (%)
Черный	256 (32,9)	191 (35,6)	.
Другое	20 (2.6)	17 (3,2)		1,14 (0,54–2,39)
Белый	481 (61,8)	319 (59,5)		Ref
8 )	9 (1,7)		0,63 (0,21–1,94)
Пол, № (%)
Мужской	72 (95.5)	.0923	1,09 (0,64–1,86)
Женский	52 (6,7)	24 (4,5)		Ссылка
Сопутствующие заболевания	,%
Почечная недостаточность	178 (22,9)	179 (33,4)	<0,0001	1,44 (1,09–1,91)
	Злоупотребление алкоголем	234 (43.7)	.7585	1,08 (0,88–1,34)
Заболевание клапанов	454 (58,4)	319 (59,5)	.6745	1 (0,79–1,27)	668 (85,9)	392 (73,1)	0,1704	0,87 (0,69–1,1)
Психоз	95 (12,2)	87 (16,2)	0,08351 1,30481
HBV	31 (4)	21 (3.9)	.9514	0,98 (0,5–1,92)
ВГС	348 (44,7)	229 (42,7)	0,4714	0,75 (0,54–1,05)	4 908 33 (4,2)	33 (6,2)	0,1183	1,68 (0,93–3,03)
Сердечная недостаточность	187 (24)	187 (34,9)	<0,0001	1,27 (0,95 -1,69)
Болезнь печени	302 (38.8)	220 (41)	.4174	1,23 (0,88–1,72)

Положительные прогностические значения для клинической диагностики ИЭ, употребления наркотиков и IVDU

Положительные прогностические значения для комбинированных клинических диагнозов IVDU-IE (т. Е. Диаграммная документация клинических диагнозов как IE, так и IVDU) были низкими для каждого алгоритма (алгоритм A: 65,0%; 95% ДИ, 58,4–71,6%; алгоритм B : 55,2%; 95% ДИ, 52,6–57,8%) (Таблица 2), в основном из-за низких значений PPV для клинических диагнозов IVDU.Рассматриваемые индивидуально, PPV для клинических диагнозов ИЭ были высокими для каждого алгоритма (алгоритм A: 86,5%; 95% ДИ, 81,8–91,2%; алгоритм B: 82,6%; 95% ДИ, 80,6–84,6%) (Таблица 2 ). Ложноположительные стационарные коды МКБ для ИЭ (т. Е. Пациенты без клинического диагноза ИЭ в таблице) были однородно связаны с пациентами, которые были госпитализированы с первоначальным подозрением на ИЭ, но диагноз ИЭ был исключен при дополнительной оценке. PPV были высокими для клинических диагнозов употребления наркотиков любым путем (алгоритм A: 99.0%; 95% ДИ, 97,6–100%; алгоритм B: 96,3%, 95% ДИ, 95,3–97,3%), но ниже для клинически задокументированных диагнозов IVDU (алгоритм A: 74,5%; 95% ДИ, 68,5–80,5%; алгоритм B: 64,1%; 95% ДИ 61,6–66,6%). Среди пациентов без клинически задокументированной IVDU у большинства была клиническая документация об употреблении наркотиков, но не о способе употребления наркотиков (72% для алгоритма A и 54% для B).

Таблица 2.

Положительные прогностические значения алгоритмов A и B для клинической документации диагнозов инфекционного эндокардита, употребления любых наркотиков, инъекционных наркотиков, инфекционного эндокардита, связанного с употреблением наркотиков, и эндокардита, связанного с внутривенным употреблением наркотиков

Положительный прогноз Ценить .	Алгоритм A (95% ДИ),% .	Алгоритм B (95% ДИ),% .
Инфекционный эндокардит	86,5 (81,8–91,2)	82,6 (80,6–84,6)
Употребление наркотиков когда-либо	99,0 (97,6–100)	96,3 (958481,3)	Инфекционный эндокардит, связанный с употреблением наркотиков ^a	85,5 (80,6–90,4)	79,6 (77,4–81,4)
Употребление инъекционных наркотиков когда-либо	74.5 (68,5–80,5)	64,1 (61,6–66,6)
Инфекционный эндокардит, связанный с употреблением инъекционных наркотиков ^b	65,0 (58,4–71,6)	55,2 (52,6–57,8)
Положительное прогнозное значение .	Алгоритм A (95% ДИ),% .	Алгоритм B (95% ДИ),% .
Инфекционный эндокардит	86.5 (81,8–91,2)	82,6 (80,6–84,6)
Употребление наркотиков когда-либо	99,0 (97,6–100)	96,3 (95,3–97,3)
Инфекционный эндокардит, связанный с употреблением наркотиков ^a	85,5 (80,6–90,4)	79,6 (77,4–81,4)
Употребление инъекционных наркотиков когда-либо	74,5 (68,5–80,5)	64,1 (61,6–66,6)
Инфекционное употребление инъекционных наркотиков эндокардит ^b	65.0 (58,4–71,6)	55,2 (52,6–57,8)

Таблица 2.

Положительные прогностические значения алгоритмов A и B для клинической документации диагнозов инфекционного эндокардита, любого употребления наркотиков, инъекционных наркотиков, употребления наркотиков– Сопутствующий инфекционный эндокардит и эндокардит, связанный с внутривенным употреблением наркотиков

Прогностическая ценность положительного результата .	Алгоритм A (95% ДИ),% .	Алгоритм B (95% ДИ),% .
Инфекционный эндокардит	86,5 (81,8–91,2)	82,6 (80,6–84,6)
Употребление наркотиков когда-либо	99,0 (97,6–100)	96,3 (958481,3)	Инфекционный эндокардит, связанный с употреблением наркотиков ^a	85,5 (80,6–90,4)	79,6 (77,4–81,4)
Употребление инъекционных наркотиков когда-либо	74,5 (68,5–80,5)	64,1 (61,6–66,6)
Инфекционный эндокардит, связанный с употреблением инъекционных наркотиков ^b	65.0 (58,4–71,6)	55,2 (52,6–57,8)

Положительное прогнозируемое значение .	Алгоритм A (95% ДИ),% .	Алгоритм B (95% ДИ),% .
Инфекционный эндокардит	86,5 (81,8–91,2)	82,6 (80,6–84,6)
Употребление наркотиков когда-либо	99,0 (97,6–100)	96,3 (958481,3)	Инфекционный эндокардит, связанный с употреблением наркотиков ^a	85.5 (80,6–90,4)	79,6 (77,4–81,4)
Употребление инъекционных наркотиков когда-либо	74,5 (68,5–80,5)	64,1 (61,6–66,6)
Инфекционный эндокардит, связанный с употреблением инъекционных наркотиков ^б	65,0 (58,4–71,6)	55,2 (52,6–57,8)

Причины неучтенного употребления наркотиков Коды МКБ при поступлении в ИП

Среди пациентов, употребляющих наркотики, коды МКБ, введенные во время посещений в течение 6 месяцев после госпитализации ИЭ, но не во время госпитализации ИЭ (т. Е. Идентифицированных алгоритмом B, но не A), у большинства (72%) были диагностированы употребления наркотиков, задокументированные в клинических записях из больницы. Поступление ИП, даже несмотря на то, что коды МКБ при выписке за употребление наркотиков не присутствовали в административных данных госпитализации (рис. 3).Это говорит о том, что алгоритм A часто пропускал потенциальные диагнозы IVDU-IE из-за того, что не вводил коды ICD для клинически задокументированных диагнозов употребления наркотиков в выписки.

Рисунок 3.

Сроки документирования употребления наркотиков пациентами, идентифицированными A, и пациентами, идентифицированными B, но пропущенными A (алгоритм B минус A).

Рисунок 3.

Анализ чувствительности с добавлением ВГС и возрастного ограничения

Добавление кодов HCV увеличило доходность алгоритма B с 1314 до 2094 пациентов, то есть на 59% (дополнительный рисунок 1). Однако PPV этого алгоритма с включенными кодами HCV был в целом плохим для клинически задокументированного IE (77%) и IVDU-IE (41%), независимо от возраста. Мы также обнаружили, что PPV для любого употребления наркотиков и IVDU были ниже для пациентов в возрасте 56 лет и старше по сравнению с более молодыми пациентами (72% и 42% соответственно).Таким образом, исключение пациентов старше 55 улучшило PPV для IVDU-IE, но привело к тому, что мы пропустили значительное количество подтвержденных диаграммами случаев среди пациентов в возрасте 56 лет и старше. Основываясь на приблизительных оценках, полученных путем умножения доходности алгоритма на PPV для IVDU-IE в каждой возрастной группе, при ограничении выявления случаев пациентами в возрасте 55 лет и младше было бы пропущено примерно 542 (64%) из 850 общих «подтвержденных диаграммами» »Случаи клинически задокументированного IVDU-IE в VA.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы использовали общенациональные данные и обзор многопозиционных диаграмм в интегрированной электронной медицинской карте VA, чтобы изучить эффективность алгоритмов выявления случаев, которые использовали коды ICD для идентификации пациентов с потенциальным IVDU-IE.Мы обнаружили, что алгоритм, использующий коды МКБ для употребления наркотиков во время амбулаторных и других посещений в течение 6 месяцев после поступления в ИЭ, выявлял пациентов, которые были пропущены алгоритмом, использующим только коды МКБ для употребления наркотиков из госпитализаций ИЭ. Мы также обнаружили, что PPV были высокими для клинически задокументированных диагнозов ИЭ и любого употребления наркотиков, но ниже для задокументированных диагнозов IVDU и IVDU-IE. В совокупности эти результаты указывают на то, что коды ICD не могут надежно идентифицировать пациентов с клинически диагностированным IVDU-IE, и существует потребность в улучшенных методах наблюдения IVDU-IE во время продолжающейся опиоидной эпидемии.

Наше исследование в национальной системе здравоохранения VA имеет сильные и слабые стороны, которые необходимо учитывать в контексте предыдущих исследований, проведенных за пределами VA. В нескольких предыдущих исследованиях использовались данные выборки государственных или национальных стационарных пациентов для выявления пациентов, поступивших с потенциальным IVDU-IE в большие выборки больниц, не относящихся к VA [9, 15, 16]. Эти предыдущие исследования могли бы дать более обобщенные описания пациентов с госпитализацией IVDU-IE, чем наше исследование в системе помощи VA, отчасти потому, что VA заботится преимущественно о мужчинах с более высоким средним возрастом, чем пациенты, госпитализированные в больницы без VA.Кроме того, увеличение IVDU-IE с 2010 по 2018 год было более скромным в нашей когорте VA по сравнению с тем, что было описано за пределами VA за аналогичные периоды времени, и затрагивало преобладание пожилых людей. Это говорит о том, что динамика IVDU-IE в популяции VA может быть иной, чем в общей популяции [3, 7, 8].

Однако в предыдущих исследованиях не удалось провести обзоры карт для подтверждения диагнозов, указанных кодами МКБ, что оставляло точность выявления случаев с использованием кодов МКБ неопределенной.Предыдущие исследования также не смогли оценить, как включение данных амбулаторных посещений может улучшить идентификацию пациентов, употребляющих наркотики в период госпитализации по поводу эндокардита.

Исследование Ball et al. провели обзор карт у 200 пациентов с эндокардитом, поступивших в 2 больницы в Лондоне, Онтарио. Возможность просматривать карты для всех пациентов с эндокардитом в этих 2 больницах позволила подтвердить диагнозы и рассчитать чувствительность и особенности алгоритмов выявления случаев ИЭ и употребления наркотиков по сравнению с золотым стандартом обзора карт.Однако возможность обобщения этого исследования с двумя госпиталями была потенциально ограничена.

Напротив, использование интегрированных национальных административных и электронных данных VA позволило нам связать эпизоды амбулаторной и стационарной помощи для отдельных пациентов и провести обзоры диаграмм для подтверждения клинических диагнозов ИЭ и употребления наркотиков в выборках пациентов из более чем 100 больниц VA. . Однако нашему исследованию не хватало золотого стандарта для диагностики ИЭ, употребления наркотиков, IVDU и комбинированного IVDU-IE, поскольку в национальной системе VA не существует контролируемого реестра подтвержденных случаев ИЭ.Это помешало нам вычислить истинную чувствительность и специфичность для каждого алгоритма по сравнению с внешним золотым стандартом, что привело к отчетности по доходности алгоритмов и PPV. Таким образом, наше исследование в VA было ограничено потенциально более низкой возможностью обобщения для групп населения, получающих помощь за пределами VA, и отсутствием общенациональных «золотых стандартов» для диагностики ИЭ и употребления наркотиков, но оно также имело уникальные сильные стороны, которые позволили получить результаты, дополняющие предыдущие исследования.

Причины ложноположительной идентификации случаев IVDU-IE с использованием кодов ICD были разными.Ложноположительные стационарные коды МКБ для диагноза ИЭ были обнаружены в основном у пациентов, поступивших с подозрением на ИЭ, которое впоследствии не подтвердилось во время госпитализации. Ложноположительная идентификация IVDU была связана с употреблением наркотиков, которые не были зарегистрированы как инъекционные, — предсказуемое последствие недоступности конкретных кодов ICD для IVDU. Многие пациенты, употребляющие наркотики, упомянутые в клинических записях, не имели документации о пути употребления наркотиков, что указывает на проблему, связанную со сбором анамнеза и документацией путей употребления наркотиков в клинической практике.Вероятно, что некоторые пациенты, сообщившие о каком-либо употреблении наркотиков, не раскрыли недавнего использования внутривенных инъекций из-за стигмы в отношении IVDU или других факторов, но трудно оценить частоту занижения данных о IVDU. Принимая во внимание высокую распространенность употребления наркотиков пероральным или другим способом, не вводимым внутривенно, также возможно, что некоторые из этих пациентов употребляли наркотики исключительно не внутривенно и ИЭ были связаны с другими факторами риска. Этот недостаток специфичности кодов МКБ в сочетании с неполным сбором анамнеза и / или клинической документацией, относящейся к IVDU, ограничивает как эпидемиологический надзор за IVDU-IE, так и усилия по улучшению лечения.

Наши результаты указывают на необходимость разработки более точных алгоритмов выявления случаев для IVDU-IE, которые не полностью полагаются на доступные в настоящее время коды ICD. Выявление случаев может быть улучшено путем создания кодов МКБ, специфичных для IVDU, в сочетании с усилиями по улучшению клинической документации о способах употребления наркотиков, но эти изменения будет трудно реализовать. Обработка естественного языка, применяемая к клиническим записям, может улучшить выявление случаев, поскольку внутривенное употребление наркотиков диагностируется и документируется в записях.Кроме того, выявление случаев IVDU-IE может быть улучшено путем выявления пациентов с другими инфекциями, которые могут быть переданы через IVDU, такими как инфекции кожи и мягких тканей, ВИЧ или гепатит C. Наши анализы чувствительности показали, что добавление кодов ICD для инфекции HCV увеличилось. результативность алгоритмов выявления случаев, но сгенерировала более низкие значения PPV для IE и комбинированного IVDU-IE.

В заключение, алгоритм выявления случаев с использованием кодов МКБ для употребления наркотиков на основе посещений в течение 6 месяцев после поступления в ИЭ выявил многих пациентов, пропущенных с использованием только кодов МКБ при поступлении, в основном из-за того, что не вводились коды МКБ для клинически задокументированных диагнозов наркотиков. использовать при поступлении.Алгоритмы, использующие коды ICD, имели плохие PPV для диагностики IVDU и комбинированных диагнозов IVDU-IE. Во время продолжающейся опиоидной эпидемии существует потребность в улучшенных алгоритмах эпиднадзора за IVDU-IE.

Дополнительные данные

Дополнительные материалы доступны на сайте Open Forum Infectious Diseases онлайн. Состоящие из данных, предоставленных авторами для удобства читателя, размещенные материалы не копируются и являются исключительной ответственностью авторов, поэтому вопросы или комментарии следует адресовать соответствующему автору.

Благодарности

Финансовая поддержка. Эта работа была частично поддержана Управлением по делам ветеранов сельского здравоохранения (Премия № 7351).

Заявление об ограничении ответственности. Мнения, выраженные в данном документе, принадлежат авторам и не обязательно отражают точку зрения Министерства по делам ветеранов США.

Возможный конфликт интересов. Доктор Оль выступает в качестве консультанта Gilead Science по вопросам, не связанным с этой работой.Все авторы подали форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов. Выявлены конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи.

Вклад авторов. Кобаяши и Ол имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных. Концепция и дизайн исследования: Кобаяши, Миллер, Полгрин, Ол. Сбор, анализ или интерпретация данных: Кобаяши, Бек, Миллер, Полгрин, О’Ши и Ол.Составление рукописи: Кобаяси и Ол. Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Кобаяши, Миллер, Полгрин и Ол. Статистический анализ: Кобаяши, Бек, О’Ши и Ол. Административная, техническая или метатранспортная поддержка: Kobayashi, Beck, Miller, Polgreen, O’Shea и Ohl. Руководители исследования: Кобаяши, Бек, Миллер, Полгрин, О’Ши и Ол.

Список литературы

Hussey

Katz

Инфекции, вызванные наркотической зависимостью; отчет о 102 случаях

Am J Med

1950

;

186

—

.2.

Roth

Dwyer-Lindgren

Bertozzi-Villa

и др.

Тенденции и закономерности географических изменений смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди округов США, 1980–2014 гг.

JAMA

2017

;

317

1976

—

.3.

Fleischauer

Ruhl

Rhea

Barnes

Госпитализация по поводу эндокардита и связанных с этим расходов на здравоохранение среди лиц с диагностированной наркотической зависимостью — Северная Каролина, 2010–2015 годы

Morb Mortal Wkly Rep

2017

;

569

—

.4.

Rudd

Aleshire

Zibbell

Gladden

Рост смертности от передозировок наркотиками и опиоидами — США, 2000–2014 гг.

Morb Mortal Wkly Rep

2016

;

1378

—

. 5.

Wilson

Thomas

Astemborski

и др.

Проспективное исследование инфекционного эндокардита среди потребителей инъекционных наркотиков

J Infect Dis

2002

;

185

1761

—

.6.

Миллер

Polgreen

Многие возможности для регистрации, диагностики или лечения инфекций, связанных с инъекционными наркотиками, упускаются: популяционное когортное исследование стационаров и отделений неотложной помощи

Clin Infect Dis

2019

;

(

1166

—

. 7.

Schranz

Fleischauer

Chu

и др.

Тенденции развития инфекционного эндокардита, связанного с употреблением наркотиков, и операций на сердечных клапанах, с 2007 по 2017 год: исследование данных о выписках по всему штату

Ann Intern Med

2019

;

170

(

—

. 8.

Серый

Rogawski McQuade

Scheld

Dillingham

Растущие показатели инфекционного эндокардита, связанного с употреблением инъекционных наркотиков, в Вирджинии с упущенными возможностями направления на лечение от наркозависимости: ретроспективное когортное исследование

BMC Infect Dis

2018

;

532

.9.

Wurcel

Anderson

Chui

и др.

Увеличение числа случаев госпитализации при инфекционном эндокардите среди молодых людей, употребляющих инъекционные наркотики

Открытый форум Infect Dis

2016

;

XXX – XX

.10.

Ball

Sherazi

Laczko

и др.

Валидация алгоритма выявления инфекционного эндокардита у людей, употребляющих инъекционные наркотики

Med Care

2018

;

e70

—

.11.

Goto

Ohl

Schweizer

Perencevich

Точность данных административного кодекса для надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи: систематический обзор и метаанализ

Clin Infect Dis

2014

;

688

—

.12.

Schweizer

Eber

Laxminarayan

и др.

Действительность кодирования МКБ-9-CM для выявления случаев метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus (MRSA): кодируется ли инфекция MRSA как хроническое заболевание?

Инфекционный контроль Hosp Epidemiol

2011

;

148

—

.13.

Quan

Sundararajan

Halfon

, et al.

Алгоритмы кодирования для определения сопутствующих заболеваний в административных данных МКБ-9-CM и МКБ-10

Med Care

2005

;

1130

—

.15.

Cooper

Brady

Ciccarone

и др.

Рост числа госпитализаций по поводу инфекционного эндокардита, связанного с употреблением запрещенных инъекций, по всей стране

Clin Infect Dis

2007

;

1200

—

. 16.

Rudasill

Sanaiha

Mardock

и др.

Клинические исходы инфекционного эндокардита у потребителей инъекционных наркотиков

J Am Coll Cardiol

2019

;

559

—

Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки 2020.

Сравнительное испытание между 3 типами протоколов инфузии инсулина — полный текст

I. ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ

A. Введение:

Растущее количество данных обсервационных исследований госпитализированных пациентов с диабетом и без него указывает на то, что гипергликемия является предиктором плохого исхода. В краткосрочной перспективе гипергликемия может отрицательно сказаться на балансе жидкости (через глюкозурию и обезвоживание), ухудшить иммунологический ответ на инфекцию и вызвать воспаление и эндотелиальную дисфункцию.Контроль уровня глюкозы в крови с помощью интенсивной инсулинотерапии у пациентов с острым критическим заболеванием снижает риск полиорганной недостаточности и системных инфекций, а также снижает краткосрочную и долгосрочную смертность.

Использование внутривенной инфузии инсулина является предпочтительным способом введения инсулина для лечения пациентов с диабетом с диабетическим кетоацидозом и некетотическим гиперосмолярным состоянием, интраоперационного и послеоперационного ухода, послеоперационного периода после операции на сердце и трансплантации органов, острого инфаркта миокарда, инсульта и тяжелая болезнь.Некоторые из этих параметров могут характеризоваться или быть связаны с серьезными или быстро меняющимися потребностями в инсулине, генерализованным отеком пациента, нарушением перфузии подкожных участков, потребностью в прессорной поддержке и / или использованием полного парентерального питания. В этих условиях внутривенный путь введения инсулина считается более предпочтительным по сравнению с подкожной инъекцией смешанного режима промежуточного и обычного инсулина в отношении быстроты эффекта при контроле гипергликемии, общей способности достичь гликемического контроля и, что наиболее важно, предотвращения эпизоды гипогликемии.Недавно в литературе было опубликовано несколько протоколов инфузии инсулина. Обычно приказы «титровать капельницу» даются для достижения целевого диапазона глюкозы в крови с использованием установленного алгоритма или применения математических правил медперсоналом. Однако эти алгоритмы и формулы могут сбивать с толку, и их трудно соблюдать, и они могут увеличивать риск ошибок дозирования. Чтобы облегчить уход за пациентом, алгоритмы инсулина могут быть помещены в компьютер и использованы у постели пациента, чтобы управлять медперсоналом, вводящим внутривенный инсулин.Glucommander — один из таких компьютерных протоколов инфузии инсулина, который успешно применялся более чем у 5802 пациентов с диабетом в период с 1984 по 1998 год.

B. Гипотезы: мы предполагаем, что лечение гипергликемии в стационаре с помощью протокола внутривенной инфузии с компьютерным управлением (Glucommander) будет способствовать более плавному контролю гликемии с более низкой частотой гипогликемических событий, чем лечение по стандартному алгоритму инфузии инсулина или простому рассчитанному протоколу инфузии у тяжелобольных пациентов в терапевтических и хирургических отделениях интенсивной терапии.

C. Конкретная цель: определить различия в гликемическом контроле между лечением с использованием протокола внутривенной инфузии с компьютерным управлением (Glucommander), стандартного алгоритма инфузии инсулина и простого рассчитанного протокола инфузии у тяжелобольных пациентов в медицинском и хирургическом отделениях интенсивной терапии.

II. ПРЕДПОСЫЛКИ И ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ РАБОТ В ОБЛАСТИ.

Результаты нескольких наблюдательных и интервенционных исследований показывают, что гипергликемия связана с плохими исходами в больнице, включая длительное пребывание в больнице, инфекции, инвалидность после выписки из больницы и смерть, и что улучшение исходов может быть достигнуто за счет улучшения гликемического контроля у пациентов с критическими и тяжелыми состояниями. хирургическое заболевание.Хотя до сих пор нет доказанных механизмов, объясняющих пагубные последствия гипергликемии, во всем мире предпринимаются все более активные усилия по улучшению и поддержанию строгого гликемического контроля у пациентов с критическими заболеваниями.

В 2001 году большое проспективное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Лёвене, показало, что почти нормализация уровня глюкозы в крови с использованием интенсивного протокола инсулина улучшает клинические исходы у пациентов, поступающих в хирургическое отделение интенсивной терапии. В этом исследовании введение инсулина для поддержания уровня глюкозы в крови между 80-110 мг / дл снизило смертность в ОИТ на 34% и снизило риск полиорганной недостаточности, системной инфекции, частоты острой почечной недостаточности и необходимости переливания крови и длительная искусственная вентиляция легких.Интервенционные исследования при острых коронарных событиях показали, что интенсивная инсулинотерапия приводит к снижению краткосрочной и долгосрочной смертности. Точно так же достижение целевого контроля уровня глюкозы в условиях кардиохирургии связано со снижением смертности и значительным сокращением инфекций глубоких ран грудины. Аналогичным образом, в условиях острого неврологического заболевания, инсульта и травмы головы обширные наблюдательные и интервенционные исследования показывают, что гипергликемия связана с повышенной смертностью и ухудшением неврологического восстановления.На основании этих наблюдательных и интервенционных исследований пациентам с критическим заболеванием рекомендуется агрессивный контроль уровня глюкозы в крови. В недавнем заявлении о позиции Американской ассоциации клинических эндокринологов рекомендовано целевое значение гликемии для госпитализированных пациентов в отделении интенсивной терапии в пределах 80–110 мг / дл.

Заявление о позиции Американского колледжа эндокринологии поддерживает следующие показания для внутривенной инсулиновой терапии госпитализированным пациентам с диабетом:

Длительное голодание (> 12 часов) при диабете 1 типа
Критическая болезнь
Перед серьезными хирургическими вмешательствами
После трансплантации органов
Диабетический кетоацидоз
Общая парентеральная нутритивная терапия
Работа и доставка
Инфаркт миокарда
Другие болезни, требующие немедленного контроля уровня глюкозы.

Учреждения по всему миру используют различные алгоритмы инфузии инсулина, которые могут быть реализованы медперсоналом. Эти алгоритмы облегчают общение между врачами и медсестрами, обеспечивают своевременную коррекцию гипергликемии, предоставляют метод определения скорости инфузии инсулина, необходимой для поддержания уровня сахара в крови в пределах определенного целевого диапазона, включают правило для временного корректирующего увеличения или уменьшения инсулина. скорость инфузии без недостаточной или избыточной компенсации и позволяет регулировать поддерживающую скорость при изменении чувствительности пациента к инсулину или потребления углеводов.В большинстве протоколов инфузии инсулина приказы «титровать капельницу» выдаются для достижения целевого диапазона глюкозы в крови с использованием установленного алгоритма или применения математических правил медперсоналом. Эти алгоритмы могут сбивать с толку, и им сложно следовать, что может увеличить риск ошибок.

Для облегчения ухода за пациентами, Drs. Дэвидсон и Стид разработали Glucommander в 1984 году, компьютерную систему для контроля гликемии у госпитализированных пациентов. Эта управляемая компьютером система инфузии инсулина управляет внутривенным введением инсулина в ответ на измерение уровня глюкозы в крови у постели пациента.Перед началом инфузии инсулина врач должен указать следующие параметры: нижний и верхний предел целевого диапазона для глюкозы в крови, начальный коэффициент или множитель и максимальный временной интервал между измерениями глюкозы в крови. Во время инфузии медсестра вводит уровень глюкозы в крови, и компьютер рекомендует скорость инфузии инсулина и время для проверки следующего измерения уровня глюкозы в крови. Начальная инфузия инсулина выполняется по формуле: инсулин / час = множитель x (ГК — 60).«Множитель» — это параметр, который автоматически регулируется в зависимости от уровня глюкозы и реакции на инсулин. Для большинства взрослых начальный множитель составляет 0,02. Glucommander запрограммирован на регулировку множителя в сторону увеличения или уменьшения, если уровень глюкозы в крови выше или ниже целевого уровня.

В этом исследовании будут сравниваться три метода сравнения регуляции глюкозы с помощью внутривенного введения инсулина. В первом методе используется скользящая шкала инсулина, основанная на глюкозах, нарисованных через заданные интервалы.Второй метод использует алгоритм, который использует глюкозу, взятую с заданным интервалом, а также то, насколько эта глюкоза изменилась с момента последнего отбора глюкозы, чтобы скорректировать количество вводимого инсулина. Алгоритм учитывает, насколько быстро изменяется глюкоза, а также насколько далеко глюкоза от ожидаемых значений, чтобы повысить точность количества вводимого инсулина. Glucocommander — это портативный алгоритм, который снова учитывает, насколько быстро изменилась глюкоза и насколько далеко она находится от того места, где вы хотите быть, и добавляет еще один слой, который сообщает медсестре, когда набирать следующую глюкозу, чтобы, если глюкоза очень далек от ожидаемого значения, получение глюкозы за более короткий период времени поможет быстрее достичь ожидаемого уровня глюкозы.Сравнивается, достигает ли метод ожидаемого уровня глюкозы быстрее и как часто уровень глюкозы будет низким. Методы, которые улучшают способ получения глюкозы до ожидаемого значения, не лучше для пациента, если они увеличивают вероятность гипогликемии. В этом исследовании будут сравниваться три метода регулирования глюкозы с помощью инсулина.

Лечение острой мигрени

1. Lipton RB,
Стюарт В.Ф.,
Бриллиант S,
Алмазный ML,
Рид М.
Распространенность и бремя мигрени в США: данные Американского исследования мигрени II. Головная боль .
2001; 41 (7): 646–657 ….

2. Международное общество головной боли. Классификация IHS ICHD-II. 1. Мигрень. http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/01.01.00_migraine.html. По состоянию на 3 ноября 2010 г.

3. Уилсон Дж. Ф..
В поликлинике. Мигрень [опубликованное исправление опубликовано в Ann Intern Med 2008; 148 (5): 408]. Энн Интерн Мед. .
. 2007; 147 (9): ITC11-1 – ITC11-16.

4. Эбелл MH.
Диагностика мигрени. Ам Фам Врач .
2006. 74 (12): 2087–2088.

5. Морей С.С. Консорциум Headache выпустил руководство по использованию КТ или МРТ при обследовании мигрени. Я семейный врач. 2000. 62 (7): 1699–1701. https://www.aafp.org/afp/20001001/practice.html. По состоянию на 20 августа 2010 г.

6. Locker TE,
Томпсон С,
Райланс Дж,
Мейсон С.М.
Полезность клинических особенностей у пациентов с нетравматической головной болью: исследование взрослых пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи. Головная боль .
2006. 46 (6): 954–961.

7. Гольдштейн Дж.,
Зильберштейн С.Д.,
Сапер младший,
Райан Р. Э. младший,
Lipton RB.
Комбинация ацетаминофена, аспирина и кофеина в сравнении с ибупрофеном при острой мигрени: результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с разовой дозой в параллельных группах. Головная боль .
2006. 46 (3): 444–453.

8. Ferrari MD,
Роон К.И.,
Липтон РБ,
Goadsby PJ.Пероральные триптаны (агонисты серотонина 5-HT (1B / 1D)) в лечении острой мигрени: метаанализ 53 исследований. Ланцет .
2001. 358 (9294): 1668–1675.

9. Гольдштейн Дж.,
Зильберштейн С.Д.,
Сапер младший,

и другие.
Сравнение ацетаминофена, аспирина и кофеина с сукцинатом суматриптана на ранних этапах лечения мигрени: результаты исследования ASSET. Головная боль .
2005. 45 (8): 973–982.

10. Брандес JL,
Кудроу Д.,
Старк С.Р.,

и другие.Суматриптан-напроксен для лечения острой мигрени: рандомизированное исследование. JAMA .
2007. 297 (13): 1443–1454.

11. Colman I,
Браун MD,
Иннес Г.Д.,
Графштейн Э,
Робертс Т.Э.,
Rowe BH.
Парентеральный метоклопрамид при острой мигрени: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMJ .
2004. 329 (7479): 1369–1373.

12. Сингх А,
Alter HJ,
Зайя Б.
Уменьшает ли добавление дексаметазона к стандартной терапии острой мигренозной головной боли частоту повторных головных болей у пациентов, получающих лечение в отделении неотложной помощи? Мета-анализ и систематический обзор литературы [опубликованные исправления опубликованы в Acad Emerg Med.2009; 16 (5): 435]. Acad Emerg Med .
2008. 15 (12): 1223–1233.

13. Майзелс М,
Скотт Б.
Коэн В,
Чен В.
Интраназальный лидокаин для лечения мигрени: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. JAMA .
1996. 276 (4): 319–321.

14. Морей С.С. Руководство по мигрени: часть 2. Общие принципы медикаментозной терапии. Я семейный врач. 2000. 62 (8): 1915–1917. https://www.aafp.org/afp/20001015/practice.html. По состоянию на 21 августа 2010 г.

15. Мэтью Н.Т.,
Лэнди С,
Старк С,

и другие.
Фиксированные дозы суматриптана и напроксена у пациентов с плохим ответом на триптаны с коротким периодом полувыведения. Головная боль .
2009. 49 (7): 971–982.

16. Колман I,
Браун MD,
Иннес Г.Д.,
Графштейн Э,
Робертс Т.Э.,
Rowe BH.
Парентеральное введение дигидроэрготамина при острой мигрени: систематический обзор литературы. Энн Эмерг Мед .
2005. 45 (4): 393–401.

17. Freitag FG,
Кэди Р,
DiSerio F,

и другие.
Сравнительное исследование комбинации изометептена муката, дихлоральфеназона с ацетаминофеном и суматриптана сукцинатом при лечении мигрени. Головная боль .
2001. 41 (4): 391–398.

18. Колман I,
Фридман Б.В.,
Браун MD,

и другие.
Парентеральное введение дексаметазона при острой тяжелой мигрени: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по предотвращению рецидивов. BMJ .
2008. 336 (7657): 1359–1361.

19. Goadsby PJ,
Занчин Г,
Жеро Г,

и другие.
Раннее и не раннее вмешательство при острой мигрени — «Легкое действие (AwM)». Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование алмотриптана [опубликованная поправка опубликована в Cephalalgia. 2008; 28 (6): 679]. Цефалгия .
2008. 28 (4): 383–391.

20. Мигрень. Резюме AAN научно-обоснованного руководства для клиницистов. Сент-Пол, Миннесота.: Американская академия неврологии; 2009. http://www.aan.com/practice/guideline/uploads/120.pdf. По состоянию на 14 декабря 2010 г.

21. Suthisisang C,
Бассейн N,
Киттикульсут W,
Пудчакан П,
Виватпанич П.
Эффективность низких доз ибупрофена при лечении острой мигрени: систематический обзор и метаанализ. Энн Фармакотер .
2007. 41 (11): 1782–1791.

22. Диб М,
Massiou H,
Вебер М,
Генри П,
Гарсия-Акоста С,
Bousser MG;
Группа изучения бипрофенидной мигрени.Эффективность перорального кетопрофена при острой мигрени: двойное слепое рандомизированное клиническое испытание. Неврология .
2002. 58 (11): 1660–1665.

23. Мередит Дж. Т.,
Подождите S,
Brewer KL.
Проспективное двойное слепое исследование назального суматриптана по сравнению с внутривенным введением кеторолака при мигрени. Am J Emerg Med .
2003. 21 (3): 173–175.

24. МакКрори, округ Колумбия,
Серый РН.
Суматриптан внутрь при острой мигрени. Кокрановская база данных Syst Rev .2003; (3): CD002915.

25. Färkkilä M,
Олесен Дж.,
Dahlöf C,

и другие.
Элетриптан для лечения мигрени у пациентов с предыдущим плохим ответом или переносимостью перорального суматриптана. Цефалгия .
2003. 23 (6): 463–471.

26. Тфельт-Хансен П.,
Де Врис П.,
Saxena PR.
Триптаны при мигрени: сравнительный обзор фармакологии, фармакокинетики и эффективности. Наркотики .
2000. 60 (6): 1259–1287.

27. О’Куинн С,
Дэвис Р.Л.,
Гаттерман Д.Л.,
Пайт Г.Д.,
Fox AW.
Проспективное крупномасштабное исследование переносимости подкожной инъекции суматриптана для лечения острой мигрени. Цефалгия .
1999. 19 (4): 223–231.

28. Джеймисон Д.Г.
Безопасность триптанов при лечении пациентов с мигренью. Ам Дж. Мед. .
2002. 112 (2): 135–140.

29. Sclar DA,
Робисон Л.М.,
Скаер Т.Л.Одновременное использование триптана и СИОЗС или СИОЗСН: риск серотонинового синдрома. Головная боль .
2008. 48 (1): 126–129.

30. Матчар Д. Б., Янг В. Б., Розенберг Дж. Х. и др .; Консорциум США по головной боли. Основанные на фактах рекомендации по лечению мигренозной головной боли в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: фармакологическое лечение острых приступов. http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf. По состоянию на 16 декабря 2010 г.

31. Touchon J,
Бертен Л,
Пилигрим Эй Джей,
Эшфорд Э,
Бес А.Сравнение подкожного введения суматриптана и дигидроэрготамина в назальном спрее при лечении острой мигрени. Неврология .
1996. 47 (2): 361–365.

32. Победитель П,
Рикальде О,
Ле Форс Б,
Сапер J,
Маргул Б.
Двойное слепое исследование подкожного введения дигидроэрготамина и подкожного суматриптана при лечении острой мигрени. Арка Neurol .
1996. 53 (2): 180–184.

33. Майзельс М,
Гейгер AM.Лидокаин для интраназального введения при мигрени: рандомизированное испытание и открытое последующее наблюдение [опубликованные поправки представлены в статье «Головная боль. 1999; 39 (10): 764]. Головная боль .
1999. 39 (8): 543–551.

34. Бигал М.Е.,
Серрано Д,
Автобус D,
Scher A,
Стюарт В.Ф.,
Lipton RB.
Лекарства от острой мигрени и эволюция от эпизодической к хронической мигрени: продольное популяционное исследование. Головная боль .
2008. 48 (8): 1157–1168.

35.Олесен Дж.,
Динер ХК,
Husstedt IW,

и другие.;
BIBN 4096 BS Группа исследования клинического подтверждения концепции.
Антагонист рецепторов пептидов, связанных с геном кальцитонина, BIBN 4096 BS для лечения острых приступов мигрени. N Engl J Med .
2004. 350 (11): 1104–1110.

36. Липтон РБ,
Додик DW,
Зильберштейн С.Д.,

и другие.
Одноимпульсная транскраниальная магнитная стимуляция для лечения острой мигрени с аурой: рандомизированное двойное слепое имитационное контролируемое исследование с параллельными группами. Ланцет Нейрол .
2010. 9 (4): 373–380.

37. Исследовательская группа CARE.
Потребление кофеина матерью во время беременности и риск задержки роста плода: большое проспективное обсервационное исследование [опубликованные поправки приведены в BMJ. 2010; 340: c2331]. BMJ .
2008; 337: а2332.

38. Olsen J,
Bech BH.
Потребление кофеина во время беременности. BMJ .
2008; 337: а2316.

39. Pringsheim T,
Давенпорт, WJ,
Додик Д.Неотложное лечение и профилактика мигрени, связанной с менструальным циклом: обзор, основанный на фактах. Неврология .
2008. 70 (17): 1555–1563.

40. Льюис Д.,
Ашвал С,
Херши А,
Hirtz D,
Йонкер М,
Зильберштейн С.
Параметр практики: фармакологическое лечение мигрени у детей и подростков: отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии и Практического комитета Общества детской неврологии. Неврология .
2004. 63 (12): 2215–2224.

41. Льюис Д.В.,
Победитель P,
Херши А.Д.,
Васевский WW;
Руководящий комитет по подростковой мигрени.
Эффективность назального спрея золмитриптана при подростковой мигрени.

Внутривенные инъекции детям: алгоритм

Подготовка

Алгоритм проведения

Осложнения:

Обучающий симуляционный курс: «Отработка алгоритмов оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах»

Правила наложения жгута при заборе венозной крови: алгоритм работы

Правила наложения жгута при заборе венозной крови

Алгоритм действий:

Обработка многоразовых жгутов

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

выполнение внутривенной инъекции. Техника выполнения инъекций

Необходимые условия

Алгоритм: выполнение внутривенной инъекции

Необходимая безопасность

Последовательность действий

Непосредственное введение

Алгоритм внутримышечной инъекции

Куда девать шприцы и шарики после инъекции?

Какие шприцы лучше?

Инфузия: вливания, алгоритм проведения

Отчет о вебинаре «Алгоритм выбора венозного доступа для онкологических больных»

Сцинтиграфия щитовидной железы | Bērnu klīniskā universitātes slimnīca

Алгоритм выполнения внутрикожной инъекции

Алгоритмы внутривенной доставки инсулина

Алгоритм внутривенного введения, методика выполнения

Виды инъекций в вену

Забор крови

Инъекция внутривенная

Как поставить капельницу?

Установка катетера

Алгоритм внутривенного введения с кровью

Особые ситуации

Наконец-то…

автоматизированных алгоритмов доставки инсулина | Спектр диабета

Реферат

Алгоритмы управления PID

Алгоритмы MPC

Системы с нечеткой логикой, основанные на знаниях

Многопараметрические алгоритмы управления AP

Системы двойного гормона AP

Заключение

Благодарности

Благодарности

Двойственность интересов

Вклад авторов

Разбавленный адреналин (адреналин) для инъекций 1: 10 000 (ампулы) — Краткое описание характеристик продукта (SmPC)

Аннотация

МЕТОДЫ

Источник данных и алгоритмы выявления случаев

Заболеваемость IVDU-IE и характеристики пациентов

Обзор диаграмм и определение положительных прогностических значений

РЕЗУЛЬТАТЫ

IVDU-IE Заболеваемость

Характеристика пациентов с алгоритмом A и алгоритмом B минус A

Положительные прогностические значения для клинической диагностики ИЭ, употребления наркотиков и IVDU

Причины неучтенного употребления наркотиков Коды МКБ при поступлении в ИП

Анализ чувствительности с добавлением ВГС и возрастного ограничения

ОБСУЖДЕНИЕ

Дополнительные данные

Благодарности

Список литературы

Сравнительное испытание между 3 типами протоколов инфузии инсулина — полный текст

Лечение острой мигрени

Добавить комментарий Отменить ответ