Алгоритм выполнения внутривенной инъекции по санпину: Алгоритм постановки капельницы внутривенно по Санпину. Техника ГОСТ

Содержание

Внутривенная инъекция места введения — Спорт и ЗОЖ

Автор На чтение 17 мин. Просмотров 8 Опубликовано Обновлено

Необходимые условия

Внутривенная инъекция выполняется в условиях манипуляционного кабинета, в палате стационара или отделении реанимации. В исключительных случаях, а именно при угрозе жизни, внутривенная инъекция может выполняться на дому или в транспорте. Препарат, его дозировку, частоту и длительность введения выбирает только врач. Несмотря на наличие других путей введения, внутривенные инъекции (техника, алгоритмы) – обязательный навык любого медработника.

Все, что соприкасается с веной, должно быть стерильно, поскольку лекарство попадает прямо в общий кровоток. Перед выполнением инъекции нужно уточнить все подробности по листу назначений, а если что-то неясно, спросить у врача. Необходимо также поговорить с пациентом и выяснить у него, не отмечалась ли ранее аллергическая реакция на препарат, каким было самочувствие после инъекции.

Преимущества и недостатки внутривенного применения лекарственных средств

Внутривенно лекарственные средства применяются при необходимости скорой помощи, когда необходимо получить быстрый эффект от введения лекарств; при необходимости введения препарата в большом объеме или при необходимости длительного введения лекарственных средств, особенно когда препарат может вызвать повреждение или раздражение тканей в месте введения, и поэтому не может вводиться подкожно или внутримышечно.

Не могут вводиться внутривенно нерастворимые соединения (например суспензии или масляные растворы), а также лекарственные препараты, которые могут вызвать раздражение вен (флебиты, тромбозы или тромбофлебиты) или ускоряют свертывание крови. Введение лекарственных средств может проводиться как путем струйной вливания инъекционного раствора в вену (чаще 10-20 мл, но не более 100 мл), так и путем внутривенного капельного введения (более 100 мл, чаще 200-500 мл).

При внутривенном введении лекарственных средств обеспечивается высокая скорость всасывания лекарств и быстрый эффект от применения лекарственного препарата. Для проведения инъекции необходимо наличие стерильного медицинского оборудования — шприца или системы для внутривенного капельного введения и стерильной формы лекарственного препарата.

Преимуществами внутривенного применения лекарственных средств является то, что действующие вещества при введении в организм не меняются в месте контакта с тканями, поэтому внутривенно можно применять лекарственные средства, которые разрушаются под действием ферментов пищеварительной системы. При внутривенном введении обеспечивается быстрое достижение лечебного эффекта и более точную дозировку препарата.

Поэтому внутривенная инъекция чаще применяется при оказании неотложной медицинской помощи, особенно в случаях, когда больной находится без сознания и не может глотать. Кроме этого, при внутривенном введении можно регулировать скорость введения препарата, применяя внутривенное капельное введение препарата.

Недостатками внутривенного применения является то, что больной не может самостоятельно вводить лекарственные препараты сам, для чего он должен пользоваться помощью медработников. При внутривенном введении лекарств, как и при других видах парентерального применения лекарственных препаратов, существует риск инфицирования пациента или медицинского работника возбудителями инфекционных заболеваний, передающихся через кровь.

При внутривенном применении увеличивается вероятность побочного действия лекарств в связи с большей скоростью поступления в организм и отсутствием на пути следования препарата биологических фильтров организма — слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и гепатоцитов. При внутривенном применении разрешается вводить только водные растворы лекарственных препаратов, поскольку масляные растворы могут вызвать эмболию сосудов (допускается введение только жировых эмульсий для парентерального питания), а также лекарственные препараты с местно раздражающим действием (которые могут вызвать флебиты или тромбофлебиты) и препараты, ускоряют свертывания крови.

Алгоритм: выполнение внутривенной инъекции

Для этой манипуляции требуется приготовить:

  • одноразовый шприц с иглой;
  • стерильные ватные шарики;
  • стерильные перчатки;
  • жесткую подушечку из клеенки под локоть;
  • жгут;
  • пилочку для ампул;
  • препарат;
  • закрытые емкости для дезраствора;
  • закрытые емкости для отработанных игл, шприцов и ватных шариков (в экстремальных условиях весь отработанный материал можно собирать в одну емкость).

Внутривенная инъекция чаще всего проводится в подкожные вены локтевого сгиба; а при слабом развитии или плохом контурирование вен локтевого сгиба венепункция может проводиться в вены тыльной поверхности предплечья, кистей, нижних конечностей; у младенцев введение лекарств чаще всего проводится в подкожные вены височной области.

Перед началом инъекции медицинский работник обрабатывает руки дезинфицирующим раствором и одевает резиновые перчатки. Перед введением препарата место инъекции обрабатывают антисептическим раствором (чаще всего — этиловым спиртом). Для четкого контурирование вены и для ее фиксации, а также для уменьшения травмирования вены перед введением препарата на верхнюю конечность накладывают жгут выше места инъекции.

После подготовки места введения препарата медицинский работник пальпирует наиболее доступную вену, фиксирует вену, и проводит прокол кожи, а затем прокол сосуда. После прокола сосуда проводится проверка правильности положения иглы в вене, а после цьго проводится инфузия препарата в вену с необходимой скоростью.

При длительном введении лекарств или многократном введении препаратов в вену для снижения трамування сосуда может проводиться постановка внутривенного катетера. При невозможности проведения инъекции в периферические вены (например, крайне плохом развитии поверхностных вен или их повреждении в результате частого введения лекарства или приема наркотиков), или при необходимости длительного введения лекарственных препаратов (длительное парентеральное питание, химиотерапия или длительное введение антибиотиков) больным может проводиться постановка центрального венозного катетера, чаще всего в подключичную вену, или во внутреннюю яремную вену или бедренную вену.

Необходимая безопасность

В первую очередь всегда нужно думать о безопасности – собственной и других пациентов. Материалы, соприкасающиеся с кровью, несут потенциальную угрозу заражения ВИЧ, отсюда и строгие санитарные условия. Внутривенные инъекции выполняются только в перчатках.

Если перчатки нестерильные, то после надевания они обрабатываются двумя шариками со спиртом. Таким образом, алгоритм (выполнение внутривенной инъекции) подразумевает двойную обработку рук: мытье, обработку кожи антисептиком и обработку перчаток спиртом. Эти действия нужны для того чтобы прервать цепь передачи возможной инфекции.

Это особенно важно в том случае, когда приходится выполнять много инъекций. Алгоритм выполнения медицинских услуг (например, внутривенная инъекции) подразумевает дезинфекцию не только рук персонала, но и шприцев, ватных шариков, а также кушетки, подушечек, помещения, т. е. всего, на чем могли остаться биологические следы. Соблюдение правил – лучший способ защиты всех пациентов и себя.

Последовательность действий

Алгоритм (выполнение внутривенной инъекции) подразумевает следующие действия.

  1. Осмотреть шприц и ампулу, сверить назначение. Стерильными руками вскрыть упаковку со шприцем и собрать его, уложить в стерильный лоток. Открыть ампулу и набрать препарат, полностью выпустив воздух. Колпачок при этом должен быть надет на иголку.
  2. Пациент должен удобно сидеть или лежать, его рука находится на твердой неподвижной поверхности.
  3. Внешним осмотром нужно найти хорошо видимую вену. Чаще всего это плечевая вена, но иногда введение производится в вены кисти. Осмотреть нужно обе руки и выбрать лучшую вену.
  4. Под локоть подкладывается жесткая подушечка, а в средней трети плеча накладывается жгут (на одежду или плотную салфетку, можно использовать полотенце). Если жгут наложить на кожу, то при его сдавливании пациент будет испытывать боль. Концы жгута должны быть направлены к медработнику.
  5. После того, как жгут затянут, просят пациента несколько раз интенсивно сжать и разжать кулак. Вена должна вздуться, стать хорошо видна и легко прощупываться пальцами. Пациент держит кулак сжатым.

Осложнения при венепункциях, венесекциях, внутривенных инъекциях и вливаниях

1. Если в месте прокола вены произошло крупное кровоизлияние, то возникает болезненная припухлость, стенки вены в области такого кровоизлияния могут быть воспалены, а просвет ее закрыт тромбом (тромбофлебит).

2. Во время прокола вены иногда возникает спазм, из-за которого введение лекарств в данную вену становится временно невозможным.

3. При неудачной пункции вены часть вводимого лекарственного раствора может попасть в подкожно жировую клетчатку, окружающую вену. Если количество этого раствора невелико и его раздражающее действие на ткани мало выражено, то возникают боли различной длительности и интенсивности. Если же в клетчатку вокруг вены попало значительное количество сильно раздражающего вещества, например 10% раствора хлористого кальция, то может развиться омертвение тканей некроз.

4. Во время пункции может произойти повреждение нервных стволов (пункционной иглой или раздражающим раствором), и в зависимости от степени повреждения развиваются расстройства функции пострадавшего нерва, вплоть до паралича.

5. В зону действия раздражающего лекарства, не попавшего в вену при неудачной пункции, может попасть артерия, и тогда стенка ее подвергается некрозу, а в просвете образуется тромб и начинает развиваться нарушение кровообращения в области, снабжаемой данной артерией. Впоследствии развивается некроз всей этой области.

Если же случайно, намереваясь сделать пункцию вены, попадают в расположенную рядом артерию и вводят в нее сильно раздражающий медикамент, то уже во время введения возникает боль, кожа в районе, снабжаемом данной артерией, бледнеет, на ней появляются точечные-кровоизлияния, затем развивается отек, посинение и похолодание соответствующей конечности, исчезает пульс ниже места ошибочного введения лекарства. Лечение в этом случае хирургическое.

6. Воздушная эмболия (закупорка кровеносного сосуда пузырьками воздуха) в результате нарушения техники внутривенных вливаний может привести к различным расстройствам в зависимости от количества воздуха, скорости его введения и того, куда он попал с током крови. Воздушная эмболия может быть причиной смерти.

Статья на тему Внутривенные инъекции

Частым и легким осложнением инъекции является гематомы в месте прокола вены. Образуются гематомы обычно при проколе обеих стенок вены или при несоблюдении рекомендации пациентом зажать место инъекции на 3-5 минут. При появлении гематомы при инъекции рекомендуется прекратить введение препарата в поврежденную вену, вынуть иглу из вены, прижать вену стерильной ватным шариком, смоченной дезинфицирующим раствором, и приложить к месту инъекции согревающий полуспиртовые компресс или гепариновой мазью.

Другим частым осложнением инъекции появление выпячивания в месте инъекции («дутья» или «вздутие»). Появление такого осложнения означает выход иглы из просвета вены и попадания препарата в подкожную клетчатку, которая окружает вену. Иногда такое осложнение сопровождается прижиганием или болью вокруг места инъекции.

Тяжелее осложнением инъекции является некроз тканей, окружающих место инъекции. Причиной его выход иглы из просвета вены и попадания препаратов с местно раздражающим действием в подкожную клетчатку. К таким препаратам относятся, например, хлорид кальция и рентгенконтрастные препараты. При появлении данного осложнения рекомендуется прекратить введение препарата, вынуть иглу из вены, и обколоть пораженный участок раствором адреналина, 0,9% раствором хлорида натрия и раствором новокаина. После обкалывание места инъекции накладывается давящая повязка и пузырь со льдом, а позже (через 2-3 суток) накладывается полуспиртовые компресс.

Очень тяжелым осложнением инъекции является воздушная эмболия. Это осложнение возникает редко и повьяано с нарушением техники проведения инъекции, и возникает в тех случаях, когда медработник при проведении инъекции своевременно не выпустит пузырь воздуха из шприца. Клинически воздушная эмболия может проявляться головокружением, потерей сознания, потемнение в глазах, онемение отдельных частей тела, болью в суставах, судорогами, общей слабостью.

Пузырек воздуха, которая продвигается по сосудам с током крови, образует своеобразную воздушную пробку в сосудах и может вызвать серьезные расстройства кровообращения в различных органах и системах организма. Лечится воздушная эмболия в отделении интенсивной терапии, где обязательным условием является подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Другим частым осложнением инъекции является возникновение флебита или тромбофлебита. Проявлениями этих осложнений является боль и гиперемия кожи в месте инъекции, возникновение утолщения по ходу вены. При появлении флебита или тромбофлебита рекомендуется наложение компресса с гепариновой мазью и ограничение движений пораженной конечностью.

Среди других осложнений инъекции могут наблюдаться пирогенные реакции при введении инфузионных препаратов с истечением срока годности. При нарушении правил асептики и антисептики при проведении инъекций имовине заражения больных или медработников возбудителями инфекционных заболеваний, передающихся через кровь, а также возникновения септической реакции вследствие бактериального инфицирования крови.

Видео по теме

Изображения по теме

Непосредственное введение

Эти действия тоже входят в алгоритм (выполнение внутривенной инъекции). Вначале нужно обработать смоченными спиртом ватными шариками большой участок кожи – примерно 10 х 10 см вокруг предполагаемого места инъекции. Затем другим шариком – непосредственно место введения. Третий шарик зажимается мизинцем левой руки медсестры.

Снять со шприца колпачок, взять его в правую руку, игла располагается срезом вверх, указательный палец фиксирует канюлю. Левая рука охватывает предплечье пациента, при этом большой палец придерживает вену и натягивает кожу.

Техника выполнения внутривенной инъекции (алгоритм) предполагает, что прокалывать кожу и вену нужно под углом примерно 15 градусов, а затем продвинуть иглу на полтора сантиметра. Шприц находится в правой руке, а левой нужно мягко потянуть на себя поршень, в шприце должна появиться кровь. Появление крови означает, что игла находится в вене.

Левой рукой снять жгут, пациент разжимает кулак. Снова потянуть на себя поршень, проверить нахождение иглы в вене. Медленно нажимать на поршень до полного введения препарата. Во время введения нужно внимательно следить за состоянием человека. Затем быстро вынуть иглу, прижать прокол ватным шариком, согнуть руку пациента в локте, оставить посидеть минут 10. Попросить разогнуть руку, крови не должно быть.

Алгоритм выполнения внутривенной инъекции по СанПину предполагает, что после завершения инъекций дезинфицируется помещение, а в медицинскую документацию вносится запись.

Алгоритм внутримышечной инъекции

Подготовку шприца с препаратом и рук медсестры выполняют аналогичным образом. Пациента нужно уложить на кушетку лицом вниз. Внутримышечные инъекции лучше делать при положении пациента лежа, потому что человек может упасть – все переносят инъекции по-разному.

Условными линиями делят ягодицу на 4 квадрата, место введения – верхний наружный. Кожу обрабатывают двумя шариками со спиртом: вначале широкое поле, затем место самой инъекции. Шприц держат в правой руке, а левой растягивают кожу в месте введения. Резким движением вводят иглу в ягодичную мышцу, оставляя снаружи 1/3 длины. Угол введения – около 90 градусов (только в бедро угол введения – около 45 градусов).

Левой рукой тянут на себя поршень, при этом крови в игле не должно быть. Если игла попала в сосуд, делают новый прокол. Если крови нет, медленно вводят весь препарат. Берут третий ватный шарик и прижимают его к месту введения. Желательно, чтобы пациент посидел несколько минут, нужно проследить за его реакцией.

Последовательность действий

Алгоритм внутримышечной инъекции предполагает, что все, соприкасавшееся с кровью, является биологическими отходами. Поэтому в манипуляционном кабинете должны быть емкости:

  • для промывания шприцев;
  • для замачивания использованных шприцев;
  • для использованных игл;
  • для использованных ватных шариков.

Емкости заполняются дезраствором, который ежедневно меняют. Шприц с иглой промывают в растворе, затем иглу с колпачком отсоединяют и помещают в отдельную емкость. Промытый шприц разбирают, помещают в другую емкость. Шарики замачивают отдельно. Промытые в дезрастворе шприцы, иглы и шарики утилизируют по договору с дезинфекционным учреждением.

Для введения, как подразумевает алгоритм внутримышечной инъекции, лучше использовать шприцы емкостью 5,0 или 10,0 мл. Чаще всего количество вводимого препарата не превышает 3,0 мл. Эти шприцы используют потому, что у них достаточно длинная игла для того чтобы лекарство попало именно в толщу мышц и хорошо там рассосалось.

Всегда, во всех случаях, даже если пациент лечится давно, нужно уточнять у него вероятность аллергии и других побочных реакций. Также алгоритм внутримышечной инъекции предполагает, что надпись на ампуле нужно читать непосредственно перед введением, даже если ампула вынута из коробки с соответствующим названием. Ошибки при упаковке редки, но все же они случаются.

Инфузия: вливание, алгоритм проведения

Показания: 1) обезвоживание организма; 2) интоксикации, в том числе и коматозные (Греч, kоmа — сон, дремота.) состояния при заболеваниях печени, почек, сахарном диабете и т. д.; 3) коллапс и шок; 4) кишечная непроходимость; 5) обширные ожоги.

Вводят обычно изотонические или гипертонические растворы, так как гипотонические растворы разрушают эритроциты (гемолиз). Чрезвычайно важную роль играет стерильность растворов: их готовят на дважды дистиллированной воде и трижды стерилизуют, причем не более чем за 1—2 суток до вливания. Растворы вводят подогретыми до 40°.

Рис. 50. Приборы для внутривенного капельного вливания (слева показана капельница).

Для вливания используют стеклянную кружку Эсмарха с резиновой трубкой и иглой (рис. 50). Внутривенно жидкость нужно вводить под меньшим давлением, чем подкожно, и поэтому сосуд подвешивают на штативе на высоте 0,5—1 м над больным. Вливать растворы в вену можно с различной скоростью: струйно — 10 мл и более в минуту и капельно — 1—5.

мл в минуту, что соответствует в среднем 60 каплям в минуту. Капельное вливание считается лучшим и поэтому широко применяется. Капельницу (см. рис. 50) вставляют между двумя резиновыми трубками, она должна находиться ниже кружки Эсмарха. На резиновую трубку, непосредственно над капельницей, надевают винтовой зажим, а перед канюлей — обычный кровоостанавливающий зажим.

Перед вливанием нужно заполнить систему трубок вливаемой жидкостью, вытеснив из них воздух. Вначале при помощи зажима частично освобождают просвет трубки над капельницей так, чтобы жидкость шла медленными каплями. Свободный конец трубки с канюлей, также освобожденный от зажима, держат чуть выше уровня капельницы.

Когда капельница заполнится жидкостью до половины, опускают канюлю немного ниже капельницы, жидкость быстро заполняет трубку и начинает вытекать из канюли. Быстро накладывают зажим на трубку перед канюлей, а затем завинчивают его перед капельницей. Конец трубки с канюлей и зажимом помещают на кружку Эсмарха так, чтобы канюля ни к чему не прикасалась и стерильность ее не нарушалась.

Кружку Эсмарха покрывают стерильной салфеткой. Некоторые растворы для внутривенного вливания заготавливаются в специальных флаконах, из которых можно их вливать, присоединяя систему трубок. Флакон герметически закрыт резиновой пробкой и сверху металлическим колпачком. Обтерев спиртом металлический колпачок, стерильным пинцетом снимают металлический кружочек и вводят в резиновую пробку две специальные толстые стерильные иглы — одну длинную (с мандреном), другую короткую.

На муфту короткой иглы надевают резиновую трубочку системы, переворачивают флакон вверх дном и подвешивают на штатив. Конец длинной иглы окажется у дна флакона выше уровня жидкости, через нее будет поступать воздух во флакон. Из длинной иглы нужно извлечь мандрен и в отверстие ее муфты рыхло ввести маленький кусочек стерильной ваты для фильтрования входящего во флакон воздуха. Заполнение системы жидкостью производят как описано выше.

Когда система готова, пунктируют вену и соединяют иглу с канюлей. Чтобы не терять кровь, конец трубки с канюлей перед пункцией вены держат рядом. Затем -снимают зажим перед канюлей и отвинчивают зажим перед капельницей, регулируя частоту капания раствора. Вливают 1—2 л жидкости.

Чтобы игла не вышла из вены в течение этой длительной процедуры, больной должен находиться в удобной позе и его рука должна быть удобно уложена. Можно руку положить на шину и нетуго прибинтовать, а наружную часть иглы прикрепить липким пластырем. Вливание делает врач, а медицинская сестра подготавливает все необходимое и помогает ему.

Тотчас же после вливания сестра разбирает систему и тщательно моет каждую часть в отдельности. Особое внимание нужно уделить резиновым трубкам: их следует вымыть несколько раз, пропуская через них струю воды и массируя их. После мытья систему кипятят, чтобы освободить от остатков лекарства, а затем стерилизуют в в автоклаве в разобранном виде. Перед употреблением собирают прибор в стерильных перчатках. Можно пользоваться прибором, стерилизованным в течение последних суток.

Венесекцию (вскрытие вены) производят в тех случаях, когда из-за плохо выраженных или спавшихся вен венепункция невыполнима.

Венесекцию делают как для кровоизвлечения, так и для вливания в вену лекарственных растворов, крови, крове замещающих жидкостей.

Внутривенное вливание – быстрый способ улучшить состояние пациента. Отличает вливание от инъекции только объем вводимой жидкости. Если струйно вводится 10-20 мл, то капельно можно ввести до 1 литра жидкости и более.

Для капельного введения препаратов используют системы ПР (переливание растворов). Производители выпускают различные модели, обязательными частями являются:

  • длинная трубка с фильтром и регулятором скорости вливания;
  • воздуховод – игла с закрытым фильтром и короткой трубкой;
  • игла широкая для прокалывания флакона с препаратом, игла пункционная.

Алгоритм выполнения внутривенной капельной инъекции включает заполнение системы и собственно введение. Флакон прокалывается широкой иглой, помещается в штатив. На длинной трубке полностью открывается регулятор до заполнения жидкостью так, чтобы препарат начал капать из пункционной иглы.

Затем выполняется присоединение системы по правилам внутривенной инъекции. Под иглу кладут шарик со спиртом, иглу фиксируют к руке лейкопластырем. Чем ниже скорость введения, тем меньше вероятность возникновения осложнений. После окончания вливания пациент некоторое время лежит на кушетке с согнутой в локте рукой до полной остановки выделения крови из прокола.

Инструкция по выполнению инъекций и внутривенных инфузий – приказ МЗ РБ № 1355 от 27.11.2017 г.

Приказ МЗ РБ №1355 от 27.11.2017 г.
Об утверждении инструкций по выполнению инъекций и внутривенных инфузий.

Оглавление документа

Инструкция 1 — стр. 9
Оснащение и подготовка процедурного кабинета к выполнению инъекций и внутривенных инфузий.

Инструкция 2 — стр. 16
Проведение дезинфекционных мероприятий в процедурном кабинете.

Инструкция 3 — стр. 22
Набор лекарственного средства из ампулы в шприц.

Инструкция 4 — стр. 26
Набор лекарственного средства из флакона в шприц.

Инструкция 5 — стр. 30
Выполнение внутрикожной инъекции.

Инструкция 6 — стр. 34
Выполнение подкожной инъекции

Инструкция 7 — стр. 38
Подкожное введение инсулина.

Инструкция 8 — стр. 43
Подкожное введение инсулина с использованием шприц-ручки.

Инструкция 9 — стр. 47
Выполнение внутримышечной инъекции.

Инструкция 10 — стр. 51
Внутримышечное введение бициллина

Инструкция 11 — стр. 58
Взятие крови из вены шприцем.

Инструкция 12 — стр. 63
Взятие крови из вены системой вакуумной S-Monovet.

Инструкция 13 — стр. 68
Взятие крови из вены системой вакуумной Vacutainer.

Инструкция 14 — стр. 72
Внутривенное введение лекарственного средства с использованием шприца.

Инструкция 15 — стр. 76
Заполнение системы инфузионной.

Инструкция 16 — стр. 08
Внутривенное введение лекарственного средства с использованием системы инфузионной.

Инструкция 17 — стр. 85
Внутривенное введение лекарственного средства с использованием устройства для вливания в малые вены «игла-бабочка».

Инструкция 18 — стр. 90
Постановка периферического венозного катетера.

Инструкция 19 — стр. 98
Инфузионная терапия с использованием периферического венозного катетера.

Инструкция 20 — стр. 107
Удаление периферического венозного катетера.

Инструкция 21 — стр. 110
Инфузионная терапия с использованием центрального венозного катетера.

Инструкция 22 — стр. 118
Смена фиксирующей повязки на центральном венозном катетере.

Инструкция 23 — стр. 121
Выполнение инъекциЙ и внутривенных инфузий в палате больничной организации здравоохранения.

Инструкция 24 — стр. 126
Выполнение инъекций на дому.

Алгоритм выполнения внутривенного введения лекарственных препаратов струйно или капельно через катетер, установленный в вене (центральной, периферической)

Алгоритм выполнения внутривенного введения лекарственных препаратов струйно или капельно через катетер, установленный в вене (центральной, периферической)

I Подготовка к процедуре.

1. Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и отсутствие аллергии на данное лекарственное средство. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

2. Предложить пациенту или помочь занять ему удобное положение (сидя или лежа). Выбор положения зависит от состояния пациента, вводимого препарата и способа введения лекарственного препарата – струйно или капельно.

 

3. Процедура может быть проведена как в палате, так и в процедурном кабинете.

4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

5. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.

6. Надеть нестерильные перчатки.

7. Собрать шприц и набрать в него лекарственный препарат, или заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и разместить его на штативе для инфузионных вливаний.

8. Алгоритм набора лекарственного препарата и заполнение системы указан ранее

9. Доставить в палату необходимое оснащение.

II Выполнение процедуры.

Обложить место, где установлен центральный катетер, стерильными салфетками.

 

11. Снять пробку (заглушку) с катетера и положить ее на стерильную салфетку, наружный вход катетера обработать стерильной салфеткой или марлевым шариком, смоченным антисептическим раствором.

12. Если будет использоваться старая пробка, то ее нужно обработать антисептическим раствором и поместить в стерильную салфетку. Рекомендуется использовать новую заглушку.

13. Подключить шприц (без иглы), потянуть поршень на себя до появления крови в шприце; или систему для переливания инфузионных растворов.

14. При струйном введении — нажать на поршень и медленно (в соответствие с рекомендациями врача) ввести лекарственный препарат, оставив в шприце несколько миллилитров лекарственного препарата.

15. При капельном способе введения лекарственного препарата проверить проходимость катетера, подсоединив к нему шприц с физиологическим раствором – 2 мл. Скорость введения зависит от назначения врача.

16. Количество раствора, оставляемого в шприце должно быть достаточным для обеспечения безопасного введения (препятствие попадания в вену пузырьков воздуха).

17. Если, при нажатии на поршень, лекарственный препарат не удается ввести с обычным усилием, следует прекратить процедуру, сообщить врачу, и ставить вопрос о замене катетера. При капельном способе введения лекарственных препаратов, после подсоединения системы для капельных вливаний, закрепить ее, снять печатки, поместить их непромокаемый мешок, убедиться, что пациенту удобно, вымыть руки. Наблюдать за пациентом до окончания процедуры.

III Окончание процедуры.

18. При струйном введении лекарственных препаратов — отсоединить шприц от катетера и закрыть катетер стерильной пробкой.

19. При капельном способе введения лекарственных препаратов – вымыть руки, надеть перчатки

Стерильные.

Нестерильные.

20. Отсоединить систему для переливания инфузионных растворов от катетера, закрыть катетер стерильной пробкой.

21. Закрыть катетер стерильной салфеткой, закрепить ее.

 

22. Если процедура проводилась в процедурном кабинете, то поместить использованное устройство для вливаний инфузионных растворов или использованный шприц и салфетки или ватные шарики в емкость с дезинфицирующим раствором.

Если процедура проводилась в палате, то

23. поместить использованное устройство для вливаний инфузионных растворов или использованный шприц и салфетки или ватные шарики, пелёнку в непрокалываемую емкость и транспортировать в процедурный кабинет.

24. Снять перчатки, поместить в емкость для дезинфекции или непромокаемый пакет/контейнер для утилизации отходов класса Б.

25. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

26. Уточнить у пациента о его самочувствии

27. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения услуги в медицинскую документацию.

 

I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ

В истории болезни посмотреть назначение врача (лист назначений). Получить у пациента информированное согласие, уточните индивидуальную переносимость препарата. Помыть руки двукратно с мылом

II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

1. Подержите флакон в руке (температура раствора должна соответствовать температуре тела).

II.ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

1. Определите цену деления шприца.

2. Наберите инсулин в шприц на 3 – 4 ЕД больше, чем назначено.

3. Смените иглу.

4. Выпустите из шприца 2 – 4 ЕД инсулина.

5. Пригласите пациента.

6. Пинцетом возьмите 2 шарика со стерильного лотка, переложите в правую руку Обработайте кожу в месте инъекции шариком со спиртом: в начале большую зону делая мазки в одном направлении – сверху вниз, затем непосредственно место инъекции.

7. Подождите, пока спирт испарится

8. Выполните инъекцию по алгоритму.

III.ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ.

1. Со шприцом поступить согласно требованиям к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционного однократного применения (МУ 3.1.2313-08)

2. Спросите о самочувствии пациента.

3. Снимите перчатки.

4. Вымойте руки.

Показания:

1. Оказание экстренной помощи при состояниях, угрожающих жизни

2. Введение лекарственных веществ, применяемых только внутривенно.

Противопоказания:

1. Аллергия к препарату.

2. Плохое состояние вен.

Оснащение:

1. Стерильный лоток, со стерильной салфеткой (пр.38/177)

2. Нестерильный лоток

3. Перчатки стерильные одноразовые

4. Маска

5. Жгут венозный

6. Салфетка для наложения жгута.

7. Стерильный пинцет в емкости с 6% перекисью водорода

8. Салфетки со спиртсодержащим антисептиком 3-5 шт для обработки инъекционного поля (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

9. Спиртсодержащий антисептик для гигиенической обработки рук (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

10. Валик.

11. Шприц 10-20 мл с иглой для в/в инъекций с набранным лекарственным средством

12. Ёмкость для дезинфекции шприцев с дез. средством (отходы класса «Б») (МУ 3.1.2313-08)

13. Емкость для дезинфекции ватных шариков с дез. средством (отходы класса «Б») (МУ 3.1.2313-08)

14. Иглосъемник с дез.средством для дезинфекции игл (отходы класса «Б») (МУ 3.1.2313-08).

I. Подготовка к процедуре:

1. Представиться пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и отсутствие аллергии на данное лекарственное средство.

2. Надеть маску.

3. Обработать руки спиртсодержащим антисептиком, гигиеническим способом согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630 -10, осушить. (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

4. Одеть стерильные одноразовые перчатки.

5. Набрать лекарственный препарат.

. Положить в стерильный лоток со шприцем при помощи стерильного пинцета 3 стерильных салфетки (для обработки места инъекции).

II. Выполнение процедуры:

7. Усадить или уложить пациента так, чтобы рабочая рука была в разогнутом состоянии ладонью вверх.

8. Положить под локоть клеёнчатую подушечку

9. Осмотреть/ пропальпировать область предполагаемой венепункции для избежания возможных осложнений.

10. Наложить жгут на одежду пациента или на полотенце, и попросить пациента несколько раз сжать кисть в кулак, разжать её. Сжать кисть в кулак.

11. Обработать стерильные одноразовые перчатки спиртсодержащим антисептиком согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630 -10, осушить. (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

12. Обработать область венепункции последовательно 2 салфетками с кожным антисептиком, движениями в одном направлении от области сверху вниз, одновременно определяя наиболее наполненную вену. Салфетки после использования сбрасывать в нестерильный лоток.

13. В левой руке между 4-м и 5-м пальцами зажать стерильную марлевую салфетку с антисептиком ( СанПиН 2.1.3.2630 -10, п 12)

14. Взять шприц правой рукой, фиксируя указательным пальцем канюлю иглы. Остальные пальцы равномерно распределены по цилиндру шприца.

15. Большим пальцем левой руки фиксировать вену в области венепункции ниже месте инъекции.

16. Правой рукой взять шприц, держа иглу срезом вверх, параллельно коже, проколоть кожу, затем пунктировать вену (не более чем ½ иглы). При попадании иглы в вену, ощущается «попадание в пустоту».

17. Убедиться, что игла в вене: левой рукой потянуть поршень на себя. Появление крови в шприце означает, что игла – в вене.

18. Левой рукой развязать/ослабить жгут и попросить пациента разжать кулак. Для контроля иглы в вене ещё раз потянуть поршень на себя, т.к. в момент ослабления жгута игла может выйти из вены.

19. Левой рукой нажать на поршень, не меняя положения шприца, и медленно ввести лекарственный препарат, оставив в шприце 0,3-0,5 мл раствора (профилактика попадания в вену пузырьков воздуха).

20. Левой рукой прижать к месту инъекции салфетку с кожным антисептиком. Извлечь иглу, попросить пациента согнуть руку в локте и держать салфетку/ватный шарик у места инъекции 5-7 минут.

21. Убедиться, что наружного кровотечения в области венепункции нет.

III. Окончание процедуры:

22. Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал (МУ 3.1.2313-08). Для этого из контейнера «Для дезинфекции шприцев», через иглу, в шприц набрать дез.средство, снять иглу с помощью иглосъемника, шприц поместить в соответствующий контейнер. Салфетки поместить в контейнер «Для использованных салфеток». (МУ 3.1.2313-08). Подвергнуть дезинфекции лотки.

23. Снять перчатки, поместить их в непромокаемый пакет соответствующего цвета для последующей утилизации (отходы класса «Б или В») (Технологии выполнения простых медицинских услуг; Российская Ассоциация Медицинских Сестер. Санкт-Петербург. 2010, п.10.3).

24. Обработать руки гигиеническим способом, осушить (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

25. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в листе наблюдений сестринской истории болезни, Журнале процедурной мед.сестры.

 

Алгоритм выполнения внутривенного введения лекарственных препаратов струйно или капельно через катетер, установленный в вене (центральной, периферической)

I Подготовка к процедуре.

1. Идентифицировать пациента, представиться, объяснить ход и цель процедуры. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата и отсутствие аллергии на данное лекарственное средство. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.

2. Предложить пациенту или помочь занять ему удобное положение (сидя или лежа). Выбор положения зависит от состояния пациента, вводимого препарата и способа введения лекарственного препарата – струйно или капельно.

 

3. Процедура может быть проведена как в палате, так и в процедурном кабинете.

4. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.

5. Обработать руки антисептиком. Не сушить, дождаться полного высыхания антисептика.

6. Надеть нестерильные перчатки.

7. Собрать шприц и набрать в него лекарственный препарат, или заполнить устройство для вливаний инфузионных растворов однократного применения и разместить его на штативе для инфузионных вливаний.

8. Алгоритм набора лекарственного препарата и заполнение системы указан ранее

9. Доставить в палату необходимое оснащение.

II Выполнение процедуры.

Обработка кожи перед инъекцией

Цель:введение лекарственного средства, минуя ЖКТ.

Оснащение:стерильный лоток, лоток для использованных шприцов, стерильный шприц со стерильными иглами, стерильные ватные шарики, этиловый спирт 70°, емкость с дезинфицирующим средством.

Алгоритм действий медицинской сестры:

1. Объясните пациенту ход предстоящей манипуляции.

2. Помогите пациенту принять необходимое положение и освободить место инъекции.

3. Вымойте руки, наденьте перчатки и обработайте спиртовым шариком.

4. Обработайте место инъекции дважды спиртовым шариком в одном направлении.

5. Возьмите шприц в правую руку, расположите его перпендикулярно к поверхности тела пациента, 5-й палец расположите на канюле иглы, остальные пальцы на цилиндре.

6. Левой рукой растяните кожу в месте инъекции.

7. Введите иглу в мышцу под углом 90 градусов на 2/3 длины иглы.

8. Оттяните поршень на себя, убедитесь в отсутствии крови в шприце (обязательно при введении масляных растворов).

9. Введите лекарственное вещество.

10. Приложите стерильный шарик, смоченный этиловым спиртом 70° к месту инъекции, извлеките быстрым движением иглу со шприцем.

11. Помогите пациенту занять удобное для него положение.

12. Обработайте шприц, иглы, шарики.

13. Снимите перчатки, вымойте руки.

Примечания:

Внутримышечную инъекцию выполняют в верхний наружный квадрант ягодицы и среднюю треть наружной поверхности бедра (латеральная широкая мышца бедра).

Масляные растворы перед введением необходимо подогреть на водяной бане до температуры 38° С.

Бициллин (антибиотик пролонгированного действия) разводить физиологическим раствором (меньше пенится), вводить сразу же, так как суспензия быстро кристаллизируется.

После введения масляных растворов и бициллина к месту инъекции приложить грелку.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 9745 – | 7372 – или читать все.

91.146.8.87 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Внутривенные и внутримышечные инъекции – самые распространенные медицинские манипуляции, освоение которых обязательно для всех медицинских работников.

Необходимые условия

Внутривенная инъекция выполняется в условиях манипуляционного кабинета, в палате стационара или отделении реанимации. В исключительных случаях, а именно при угрозе жизни, внутривенная инъекция может выполняться на дому или в транспорте. Препарат, его дозировку, частоту и длительность введения выбирает только врач. Несмотря на наличие других путей введения, внутривенные инъекции (техника, алгоритмы) – обязательный навык любого медработника.

Все, что соприкасается с веной, должно быть стерильно, поскольку лекарство попадает прямо в общий кровоток. Перед выполнением инъекции нужно уточнить все подробности по листу назначений, а если что-то неясно, спросить у врача. Необходимо также поговорить с пациентом и выяснить у него, не отмечалась ли ранее аллергическая реакция на препарат, каким было самочувствие после инъекции. Особо нервных пациентов нужно успокоить, объяснив простыми словами цель введения препарата. Непосредственно перед инъекцией нужно вымыть с мылом руки и обработать их антисептиком.

Алгоритм: выполнение внутривенной инъекции

Для этой манипуляции требуется приготовить:

  • одноразовый шприц с иглой;
  • стерильные ватные шарики;
  • стерильные перчатки;
  • жесткую подушечку из клеенки под локоть;
  • жгут;
  • пилочку для ампул;
  • препарат;
  • закрытые емкости для дезраствора;
  • закрытые емкости для отработанных игл, шприцов и ватных шариков (в экстремальных условиях весь отработанный материал можно собирать в одну емкость).

Необходимая безопасность

В первую очередь всегда нужно думать о безопасности – собственной и других пациентов. Материалы, соприкасающиеся с кровью, несут потенциальную угрозу заражения ВИЧ, отсюда и строгие санитарные условия. Внутривенные инъекции выполняются только в перчатках.

Если перчатки нестерильные, то после надевания они обрабатываются двумя шариками со спиртом. Таким образом, алгоритм (выполнение внутривенной инъекции) подразумевает двойную обработку рук: мытье, обработку кожи антисептиком и обработку перчаток спиртом. Эти действия нужны для того чтобы прервать цепь передачи возможной инфекции. Это особенно важно в том случае, когда приходится выполнять много инъекций. Алгоритм выполнения медицинских услуг (например, внутривенная инъекции) подразумевает дезинфекцию не только рук персонала, но и шприцев, ватных шариков, а также кушетки, подушечек, помещения, т. е. всего, на чем могли остаться биологические следы. Соблюдение правил – лучший способ защиты всех пациентов и себя.

Последовательность действий

Алгоритм (выполнение внутривенной инъекции) подразумевает следующие действия.

  1. Осмотреть шприц и ампулу, сверить назначение. Стерильными руками вскрыть упаковку со шприцем и собрать его, уложить в стерильный лоток. Открыть ампулу и набрать препарат, полностью выпустив воздух. Колпачок при этом должен быть надет на иголку.
  2. Пациент должен удобно сидеть или лежать, его рука находится на твердой неподвижной поверхности.
  3. Внешним осмотром нужно найти хорошо видимую вену. Чаще всего это плечевая вена, но иногда введение производится в вены кисти. Осмотреть нужно обе руки и выбрать лучшую вену.
  4. Под локоть подкладывается жесткая подушечка, а в средней трети плеча накладывается жгут (на одежду или плотную салфетку, можно использовать полотенце). Если жгут наложить на кожу, то при его сдавливании пациент будет испытывать боль. Концы жгута должны быть направлены к медработнику.
  5. После того, как жгут затянут, просят пациента несколько раз интенсивно сжать и разжать кулак. Вена должна вздуться, стать хорошо видна и легко прощупываться пальцами. Пациент держит кулак сжатым.

Непосредственное введение

Эти действия тоже входят в алгоритм (выполнение внутривенной инъекции). Вначале нужно обработать смоченными спиртом ватными шариками большой участок кожи – примерно 10 х 10 см вокруг предполагаемого места инъекции. Затем другим шариком – непосредственно место введения. Третий шарик зажимается мизинцем левой руки медсестры.

Снять со шприца колпачок, взять его в правую руку, игла располагается срезом вверх, указательный палец фиксирует канюлю. Левая рука охватывает предплечье пациента, при этом большой палец придерживает вену и натягивает кожу.

Техника выполнения внутривенной инъекции (алгоритм) предполагает, что прокалывать кожу и вену нужно под углом примерно 15 градусов, а затем продвинуть иглу на полтора сантиметра. Шприц находится в правой руке, а левой нужно мягко потянуть на себя поршень, в шприце должна появиться кровь. Появление крови означает, что игла находится в вене.

Левой рукой снять жгут, пациент разжимает кулак. Снова потянуть на себя поршень, проверить нахождение иглы в вене. Медленно нажимать на поршень до полного введения препарата. Во время введения нужно внимательно следить за состоянием человека. Затем быстро вынуть иглу, прижать прокол ватным шариком, согнуть руку пациента в локте, оставить посидеть минут 10. Попросить разогнуть руку, крови не должно быть.

Алгоритм выполнения внутривенной инъекции по СанПину предполагает, что после завершения инъекций дезинфицируется помещение, а в медицинскую документацию вносится запись.

Алгоритм внутримышечной инъекции

Подготовку шприца с препаратом и рук медсестры выполняют аналогичным образом. Пациента нужно уложить на кушетку лицом вниз. Внутримышечные инъекции лучше делать при положении пациента лежа, потому что человек может упасть – все переносят инъекции по-разному.

Условными линиями делят ягодицу на 4 квадрата, место введения – верхний наружный. Кожу обрабатывают двумя шариками со спиртом: вначале широкое поле, затем место самой инъекции. Шприц держат в правой руке, а левой растягивают кожу в месте введения. Резким движением вводят иглу в ягодичную мышцу, оставляя снаружи 1/3 длины. Угол введения – около 90 градусов (только в бедро угол введения – около 45 градусов).

Левой рукой тянут на себя поршень, при этом крови в игле не должно быть. Если игла попала в сосуд, делают новый прокол. Если крови нет, медленно вводят весь препарат. Берут третий ватный шарик и прижимают его к месту введения. Желательно, чтобы пациент посидел несколько минут, нужно проследить за его реакцией.

Куда девать шприцы и шарики после инъекции?

Алгоритм внутримышечной инъекции предполагает, что все, соприкасавшееся с кровью, является биологическими отходами. Поэтому в манипуляционном кабинете должны быть емкости:

  • для промывания шприцев;
  • для замачивания использованных шприцев;
  • для использованных игл;
  • для использованных ватных шариков.

Емкости заполняются дезраствором, который ежедневно меняют. Шприц с иглой промывают в растворе, затем иглу с колпачком отсоединяют и помещают в отдельную емкость. Промытый шприц разбирают, помещают в другую емкость. Шарики замачивают отдельно. Промытые в дезрастворе шприцы, иглы и шарики утилизируют по договору с дезинфекционным учреждением.

Какие шприцы лучше?

Для введения, как подразумевает алгоритм внутримышечной инъекции, лучше использовать шприцы емкостью 5,0 или 10,0 мл. Чаще всего количество вводимого препарата не превышает 3,0 мл. Эти шприцы используют потому, что у них достаточно длинная игла для того чтобы лекарство попало именно в толщу мышц и хорошо там рассосалось. У шприцев меньшего объема игла тонкая и короткая, лекарство может попасть близко к коже. Кроме того, препараты для внутримышечного введения достаточно вязкие, и вводить их тонкими иглами неудобно и больно.

Всегда, во всех случаях, даже если пациент лечится давно, нужно уточнять у него вероятность аллергии и других побочных реакций. Также алгоритм внутримышечной инъекции предполагает, что надпись на ампуле нужно читать непосредственно перед введением, даже если ампула вынута из коробки с соответствующим названием. Ошибки при упаковке редки, но все же они случаются.

Инфузия: вливание, алгоритм проведения

Внутривенное вливание – быстрый способ улучшить состояние пациента. Отличает вливание от инъекции только объем вводимой жидкости. Если струйно вводится 10-20 мл, то капельно можно ввести до 1 литра жидкости и более.

Для капельного введения препаратов используют системы ПР (переливание растворов). Производители выпускают различные модели, обязательными частями являются:

  • длинная трубка с фильтром и регулятором скорости вливания;
  • воздуховод – игла с закрытым фильтром и короткой трубкой;
  • игла широкая для прокалывания флакона с препаратом, игла пункционная.

Алгоритм выполнения внутривенной капельной инъекции включает заполнение системы и собственно введение. Флакон прокалывается широкой иглой, помещается в штатив. На длинной трубке полностью открывается регулятор до заполнения жидкостью так, чтобы препарат начал капать из пункционной иглы.

Затем выполняется присоединение системы по правилам внутривенной инъекции. Под иглу кладут шарик со спиртом, иглу фиксируют к руке лейкопластырем. Чем ниже скорость введения, тем меньше вероятность возникновения осложнений. После окончания вливания пациент некоторое время лежит на кушетке с согнутой в локте рукой до полной остановки выделения крови из прокола.

Основной проблемой в отношении антибактериальных (а/б) салфеток для протирания кожи является то, что многие из этих дезинфицирующих средств содержат ингредиенты, такие как бензалкония хлорид, который может вызывать раздражение кожи.

Американская медицинская ассоциация не советует использовать а/б средства в повседневной жизни, т.к. регулярное применение этих продуктов может стимулировать развитие бактерий, которые станут устойчивыми к антибактериальным препаратам, применяемыми при лечении серьезных заболеваний.

Кроме того, антибактериальные одноразовые салфетки обладают еще одним негативным свойством для людей с диабетом: использование их для очистки кожи перед измерением уровня глюкозы в крови может привести к некорректным результатам.

Альтернативой а/б средствам являются спиртовые одноразовые салфетки

В больнице или поликлинике, согласно инструкциям и правилам безопасности, необходимо обрабатывать кожу спиртовой салфеткой или тампоном перед инъекцией или забором крови из-за высокого риска заражения от больных людей.

Эту привычку люди часто «забирают» с собой домой, продолжая протирать место инъекции/инфузии инсулина или кожу перед определением глюкозы крови или уколами инсулина.

И многие медицинские работники по-прежнему советуют пациентам использовать спиртсодержащие материалы (вату/тампоны/диски) для дезинфекции перед использованием глюкометра или введением инсулина.

Так нужно это делать или нет?

С течением времени некоторые правила и практики были пересмотрены. Результаты ряда исследований продемонстрировали, что НЕ существует повышенного риска заражения или инфицирования при использовании одноразовых шприцев, игл, шприц-ручек или ланцетов, в ситуациях, когда спиртовые салфетки НЕ используются.

Большинство современных руководств больше не рекомендуют использовать спиртовые тампоны, так как частое применение спиртсодержащих продуктов может привести к сухости кожи.

Если необходимо сделать инъекцию инсулина или определить уровень глюкозы в крови при необычных обстоятельствах (например, грязная или потная кожа, а вода и мыло недоступны), в этом случае очистите область с помощью спиртовой салфетки.

ВЫВОДЫ:

Как правило, не нужно очищать кожу с помощью спиртового тампона или дезинфицирующими салфетками перед измерение глюкозы в крови или инъекции инсулина. Лучше всего использовать мыло (не антибактериальное) и воду для очищения кожи рук перед манипуляцией.

Внутримышечное и внутривенное введение лекарственных средств

Изучив соответствующий материал учебников и конспектов лекций, ответьте на следующие задания.

1) Отметьте на рисунке и напишите места для внутримышечных инъекций

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2) «Алгоритм выполнения внутримышечной инъекции» (установите правильную последовательность)

  1. Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.
  2. Определите место инъекции
  3. Извлеките иглу правой рукой. Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи.
  4. Помогите больному занять удобное положение: при введении в ягодицу – на животе или на боку; в бедро – лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой или – сидя; в подлопаточную мышцу – лежа на животе или сидя.
  5. Возьмите в правую руку шприц (5-й палец положить на канюлю иглы, 2-ой палец — на поршень шприца, 1—3— 4-ый пальцы на цилиндр).
  6. Положите иглу в специальный контейнер.
  7. Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.
  8. Обработайте руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки
  9. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика
  10. Сделать соответствующую запись о выполнении манипуляции в медицинской документации.
  11. Перенесите левую руку на поршень, захватив 2—3-им пальцем цилиндр шприца, 1-ым пальцем надавите на поршень вводя лекарственное средство.
  12. Введите иглу в мышцу под прямым углом, оставив 2—3 мм иглы над кожей.
  13. Снять перчатки, поместив их в контейнер для медицинских отходов класса Б, вымыть руки на гигиеническом уровне.
  14. Содержимое лотка для отработанного материала выбросить в контейнер для медицинских отходов класса Б.
  15. Прижмите левой рукой место укола ватным шариком со спиртом.
  16. Убедитесь, что пациент чувствует себя комфортно, заберите у него 3 шарик и проводите пациента.
  17. Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный лоток.
  18. Растяните и зафиксируйте 1—2-ым пальцами левой руки кожу в месте инъекции.
  19. Обработайте место инъекции последовательно двумя ватными шариками со спиртом: вначале большую зону, затем — непосредственно место инъекции; третий шарик со спиртом подложить под 5-й палец левой руки.
  20. Наберите лекарство в шприц, смените иглу.
  21. Чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд, чуть оттяните поршень шприца. Если в канюле появилась кровь, извлеките иглу, поменяйте, введите заново

 

3) Напишите особенности введения масляных растворов

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4) Заполните таблицы «Правила разведения антибиотиков»

 

Соотношение
ингредиентов 		Расчет Соотношение
ингредиентов 		Расчет
 
1: 1 		На 100000 ЕД – ___ мл р-ра
На 0,25 г – ___ мл р-ра
На 500000 ЕД – ___ мл р-ра
На 1,0 г –____мл р-ра 		 
2: 1 		На 0,1 г – ___ мл р-ра
На 250000 ЕД – ___ мл р-ра
На 0,5 г – ___ мл р-ра
На 1000000ЕД –___ мл р-ра

 

Дозировка на флаконе антибиотика Необходимо ввести во флакон (средства для разведения антибиотиков) Необходимо ввести по назначению врача Сколько набрать в шприц, если разводили
по правилу 1:1 по правилу 1:2 по правилу 1:1 по правилу 1:2
1 000 000     1 000 000    
500 000     500 000    
250 000     250 000    
      600 000    
      350 000    
      400 000    
      800 000    

 

5) Напишите растворы, применяющиеся для разведения антибиотиков:

________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6) Внимательно посмотрите фотографии манипуляции «Разведение антибиотиков» и напишите правильную последовательность выполнения данной процедуры

_________________________________________________________________

 

7) Решите ситуационные задачи

А. Ребенок весит 4 кг. На 1 кг веса для лечения необходимо 150000 ЕД антибиотика. Антибиотик разводится 0,5% новокаином. У Вас антибиотик в виде сухого порошка в стерильном флаконе активностью 1 грамм.

Задания:

1. Сколько антибиотика необходимо для лечения ребенка в ЕД? _____________________

2. Сколько мл 0,5% новокаина необходимо для получения раствора антибиотика? ______

3. Сколько мл раствора антибиотика Вы получите, и сколько введете ребенку инъекционно в соответствии с лечебной дозой? __________________ и _______________

 

Б. Во флаконе содержится 500.000 ЕД. Вам необходимо развести 1:1 и ввести пациенту 150.000 ЕД. Антибиотик разводится водой для инъекции.

Задания:

1. Сколько мл воды для инъекции необходимо взять? ___________________

2. Сколько мл вы введете пациенту в соответствии назначению? _______________

 

В. Во флаконе 1 000 000 ЕД пенициллина. Для разведения использовали 10 мл раствора новокаина. Назначение врача: необходимо сделать инъекцию 90 000 ЕД

Задания:

1. Сколько мл раствора вы набираете в шприц для инъекции? ________________

2. Сколько остается во флаконе ЕД антибиотика? __________________

3. Сколько остается во флаконе мл раствора антибиотика? ______________

 

Г. Во флаконе 1 000 000ЕД оксациллина. Для разведения использовали 8 мл 0,2 % раствора новокаина. Назначение врача: Необходимо сделать инъекции двум пациентам: одному 0,25 г, другому – 500 000 ЕД.

Задания:

1. Сколько вы набираете в шприц для каждой инъекции? _____________ и _____________

2. Сколько остается во флаконе ЕД антибиотика? _________________

3. Сколько остается во флаконе мл раствора антибиотика? ___________

 

8) Напишите места выполнения внутривенной венепункции.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9) Заполните таблицу «Алгоритм выполнения внутривенной инъекции»

 

10) Заполните таблицу «Особенности введения лекарственных средств»

Лекарственное средство Особенности введения
Сердечные гликозиды  
Эссенциале
  		 
10 % р-р кальция хлорида
  		 
25 % р-р магния сульфата
  		 

 

11) Заполните схему «Основные причины постинъекционных осложнений»

 
 

 

 

 

12) Заполните таблицу «Постинъекционные осложнения»

 

Осложнения Проявления Причины Профилактика
Инфильтрат(уплотнение, диффузия в ткани) – местное воспаление мягких тканей      
Абсцесс(осумкованная гнойная полость)
  		     
Флегмона – разлитое гнойное воспаление мягких тканей
  		     
Отдаленные осложнения: сепсис, кровяные гепатиты, СПИД-инфицирование макро-организма      
Масляная эмболия (масло в вене – эмбол – с током крови попадает в легочные сосуды)      
Воздушная эмболия
  		     
Ошибочное введение лекарственных препаратов
  		     
Тромбофлебит(воспаление вены с образованием в ней тромба)
  		     
Некроз(омертвление мягких тканей)
  		     
Гематома(кровоизлияние под кожу)
  		     
Повреждение нервных стволов от неврита до паралича
  		     
Повреждение костной ткани (периостит)
 
  		     

 

13) Напишите особенности введения наркотических и сильнодействующих препаратов

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

14) Тест (один правильный ответ)

Острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей, при котором гнойный экссудат диффузно распространяется по клетчаточным пространствам

1. абсцесс

2. флегмона

3. тромбофлебит

4. сепсис

5. инфильтрат

Гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной

1. гематома

2. инфильтрат

3. флегмона

4. абсцесс

5. сепсис

Воспаление венозной стенки в сочетании с венозным тромбозом

1. флебит

2. тромбофлебит

3. гематома

4. абсцесс

5. сепсис

Ограниченное скопление крови в тканях вследствие кровоизлияния под кожу

1. гематома

2. абсцесс

3. флебит

4. флегмона

5. некроз

Патологический процесс, возникающий в результате переноса током крови различных субстратов, не встречающихся в норме и способных вызвать острую закупорку кровеносного сосуда с нарушением кровоснабжения органа и ткани.

1. эмболия

2. некроз

3. тромбофлебит

4. флебит

5. флегмона

Виды эмболии все перечисленные, за исключением

1. медикаментозная

2. жировая

3. воздушная

4. водная

Наиболее оптимальным способом введения масляных растворов, является инъекция

1. внутрикожная

2. подкожная

3. внутримышечная

4. внутривенная

Наиболее оптимальным способом введения суспензий, является инъекция

1. внутрикожная

2. подкожная

3. внутримышечная

4. внутривенная

Преимущественным способом введения лекарственных препаратов при оказании

неотложной помощи пациенту является:

1. Внутривенный

2. Сублингвальный

3. Внутримышечный

4. Ингаляционный

Перед введением масляного раствора после прокола необходимо потянуть поршень назад:

1. Чтобы убедиться, что не попали в сосуд

2. Чтобы убедиться, что попали в сосуд

3. Не имеет значения

Особенности введения масляных растворов:

1. Вводятся только внутривенно

2. Вводятся в подогретом до 38–40 °С виде

3. Вводятся в подогретом до 60–70 °С виде

4. Вводятся глубоко внутримышечно в два этапа

Осложнения, связанные с нарушением правил асептики и антисептики при проведении инъекций:

1. Воздушная и жировая эмболия

2. Аллергические реакции

3. Интоксикация

4. Развитие постинъекционных инфильтратов и абсцессов

5. Заболевание гепатитом В

Угол наклона иглы при внутривенных инъекциях:

1. Не более 5°

2. 15°

3. 90°

4. 45°

Для внутривенной инъекции используется игла:

1. Длиной 40 мм

2. Длиной 60 мм

3. Дюфо

4. Длиной 30 мм

 

Оценка – ________________________

Дата «____»________________ 201__ г.

Преподаватель _____________/____________________________/

 


Практическое занятие № 19

Внутривенные вливания

Изучив соответствующий материал учебников и конспектов лекций, ответьте на следующие задания.

1) Напишите показания для внутривенного капельного введения растворов

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2) «Алгоритм заполнения системы для внутривенных вливаний» (установите правильную последовательность)

  1. Снять колпачок с иглы воздуховода (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром), ввести иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепить на флаконе. В некоторых системах отверстие воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.
  2. Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.
  3. Нестерильным пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона, обработать резиновую пробку флакона ватным шариком/салфеткой, смоченной антисептическим раствором.
  4. Повернуть капельницу в горизонтальное положение, открыть винтовой зажим: медленно заполнить капельницу до половины объема.
Если устройство снабжено мягкой капельницей, и она соединена жестко с иглой для флакона, необходимо одновременно с двух сторон сдавить ее пальцами и жидкость заполнит капельницу.
  5. Убедиться в отсутствии пузырьков воздуха в длинной трубке устройства (устройство заполнено).
  6. Прочитать надпись на флаконе: название, срок годности. Убедиться в его пригодности (цвет, прозрачность, осадок).
  7. Открыть винтовой зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекций. Капли лекарственного препарата лучше сливать в раковину под струю воды во избежание загрязнения окружающей среды.
Можно заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.
  8. Вымыть руки гигиеническим способом
  9. Проверить срок годности устройства и герметичность пакета.
  10. Закрыть винтовой зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце устройства, ввести эту иглу до упора в пробку флакона.
  11. Вскрыть упаковочный пакет и извлечь устройство (все действия производятся на рабочем столе).
  12. Закрыть винтовой зажим и вернуть капельницу в исходное положение, при этом фильтр должен быть полностью погружен в лекарственный препарат, предназначенный для вливания.

3) Подпишите основные части системы для внутривенных вливаний

 

 

 

4) «Алгоритм выполнения внутривенной инфузии» (установите правильную последовательность)

  1. Заполните и доставьте в палату заполненную систему
  2. Подготовленные флаконы поставьте на продезинфицированную тумбочку у кровати пациента, накройте стерильной салфеткой. На этикетках всех флаконов предварительно укажите номер палаты и фамилию пациента.
  3. При попадании иглы в вену в муфте иглы или канюли системы появится кровь, после чего снимите жгут, откройте винтовой зажим и отрегулируйте частоту капель. Оптимальная частота – 40-50 капель в 1 мин, но в некоторых случаях количество капель может быть меньше.
  4. Психологически подготовьте пациента.
  5. Закрепите муфту иглы на коже полоской лейкопластыря. Второй полоской зафиксируйте на коже нижнюю трубку системы на расстоянии 15 см от конца.
  6. Место пункции и иглу прикройте сверху стерильной салфеткой.
  7. Время от времени наведывайтесь к пациенту и наблюдайте за его состоянием и процессом инфузии.
  8. Предложите пациенту опорожнить мочевой пузырь, при необходимости совершить акт дефекации, поправьте постель, создайте пациенту удобное положение, потому что вливание может продолжаться в течение нескольких часов
  9. Осторожно выньте жгут, полотняную салфетку, подушечку удобно положите под руку пациента.
  10. Спросите пациента, как он себя чувствует. Предупредите его, чтобы он в случае необходимости с помощью сигнализации срочно вызвал манипуляционную медицинскую сестру.
  11. Наденьте перчатки и защитные очки.
  12. Наложите жгут,подготовьте вену, обработайте участок кожи, резиновые перчатки и совершите пункцию вены иглой, которая размещена на канюли системы.

 

5) Инфузомат –это контролируемый электроникой инфузионный насос для интенсивной терапии и анестезии. На представленных рисунках изображены 2 вида инфузоматов. Ответьте на несколько вопросов:

1. Цели применения инфузоматов: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Преимущества применения инфузоматов: __________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6) Заполните схему «Виды периферических катетеров»

 
 

 

 

 

7) Напишите цели применения периферического катетера:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

8) Внимательно прочитайте СанПиН 2.1.3.2630-10 часть III, раздел 5 «Профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии» и выпишите правила постановки и ухода за катетером:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

9) Перед вами таблица «Алгоритм постановки периферического катетера». Заполните пустые ячейки и вставьте пропущенные слова.

 

№ Этапы выполнения манипуляции Обоснование
1. Провести ___________________________ мытье рук. Одеть маску  
2. Собрать стандартный набор для катетеризации периферических вен  
3. Объяснить пациенту __________ и __________ ___________________, создать атмосферу доверия, получить согласие пациента  
4. Обеспечить хорошее освещение и помощь пациенту принять удобное положение, сидя или лежа.  
5. Провести гигиеническую антисептику рук. Для этого нанести на руки 3 мл ___________________________ и растирать препарат в течение 1 мин  
6. Выбрать место предполагаемой зоны катетеризации. Для этого наложить венозный жгут. Попросить пациента сжимать и разжимать пальцы кисти рук для улучшения наполнения вен кровью. Выберите подходящую вену путем пальпации, принимая во внимание характеристику инфузионного раствора. Расслабьте жгут  
7. Подобрать, по возможности, наибольший диаметр катетера, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, вязкость инфузионного раствора.  
8. Провести антисептику рук. Надеть стерильные перчатки  
9. Наложить венозный жгут  
10. Обработать место катетеризации 70% этиловым спиртом двукратно, двумя стерильными тампонами с интервалом в 1 мин.  
11. Вскрыть катетер выбранного размера.  
12. Зафиксировать вену, прижав её пальцем ниже предполагаемого места введения катетера  
13. Вводить катетер параллельно вене, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.  
14. При появлении крови в индикаторной камере ввести катетер на несколько мм в вену  
15. Зафиксировать иглу – стилет, а канюлю медленно, до конца сдвигать с иглы в вену  
16. Снять венозный жгут  
17. Пережать вену для снижения кровотечения и окончательно удалить иглу из катетера  
18. Закрыть катетер заглушкой  
19. Зафиксировать катетер с помощью лейкопластыря или фиксирующей повязки  
20. Провести регистрацию катетеризации вены согласно требованиям лечебного учреждения  

 

10) Установите соответствие

Инъекция Возможные осложнения
1. Подкожных инъекций
2. Внутримышечных инъекций
3. Внутривенных капельных вливаний
  		А. Жировая и воздушная эмболия
Б. Липодистрофия
В. Повреждение нервных стволов
Г. Развитие абсцесса
Д. Сепсис
 
Лекарственное средство Способ введения
1. Раствор камфары в масле
2. Туберкулин
3. Кальция хлорид
  		А. Внутривенно
Б. Внутрикожно
В. Внутримышечно
 

 

11) Напишите сестринские вмешательства, осуществляемые медицинской сестрой, для профилактики осложнения венозной катетеризации:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12) Тест (один правильный ответ)

 

Укажите недостатки парентерального введения лекарственных средств

1) требуется специально оборудованное помещение

2) требуется специально обученный персонал и специальный инструментарий

3) самый высокий риск развития осложнений

4) все перечисленное верно

Укажите, что из перечисленных манипуляций не делает медсестра перед постановкой инъекций

1) вымыть руки с мылом и обработать их спиртом

2) обработать место инъекции спиртом

3) поместить шприц в дез. раствор

4) открыть ампулу и набрать в шприц лекарство

5) проверить назначения врача

Перечислите мероприятия по предупреждению развития гематомы при внутривенных инъекциях

1) соблюдение правил асептики и антисептики

2) обработка места инъекции ватным тампоном со спиртом

3) использование одноразовых шприцов

4) обработка рук медсестры ватным тампоном со спиртом

5) длительное и плотное прижатие места инъекции

Перечислите возможные осложнения при внутривенных инъекциях

1) инфекционные (флегмона), образование инфильтратов, липодистрофия

2) инфекционные (абсцесс), образование инфильтратов, поломка иглы при сокращении мышцы, поднадкостничное введение лекарства

3) инфекционные (сепсис), образование инфильтратов, гематомы, флебиты, аллергические реакции

4) кашель, одышка, подъем АД

5) тошнота, рвота, мелена

 

Оценка – ________________________

Дата «____»________________ 201__ г.

Преподаватель _____________/____________________________/

Практическое занятие №20

Алгоритм выполнения набора лекарств из ампул

I. Подготовка к процедуре:

1. Приготовьте лекарство.

2. Проверьте на упаковке срок годности лекарства и его дозировку, обратив внимание на способ введения.

3. Обратите внимание на прозрачность и цвет лекарства.

4. Вымойте руки гигиеническим способом согласно требованиям (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

5. Оденьте стерильные перчатки.

6. Соберите шприц и положите его на стерильный лоток, покрытый стерильной салфеткой. Положите дополнительную стерильную иглу для инъекций.

7. Положите стерильным пинцетом в лоток необходимое количество стерильных марлевых салфеток со спиртсодержащим антисептиком для обработки инъекционного поля и ампулы (флакона) лекарственным средством (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

8. Встряхните слегка ампулу так, чтобы весь раствор оказался в широкой её части.

II. Выполнение процедуры:

4. Обработайте узкую часть ампулы марлевой салфеткой со спиртсодержащим антисептиком

5. Надпилите узкую часть ампулы пилочкой.

6. Держа ампулу в левой руке, положите узкую часть ампулы на подушечку большого пальца правой руки на марлевый шарик.

10. Отломите марлевой салфеткой кончик ампулы и выбросите его в лоток.

11. Поставьте вскрытую ампулу на стол.

12. Возьмите приготовленный шприц в правую руку, придерживая канюлю иглы 2-м пальцем, цилиндр- 1-м, 3-м, 4-м и 5-м.пальцами.

13. Возьмите приготовленную ампулу в левую руку между 2-м и 3-м пальцами («вилочка»), поверхность ладони направлена вверх.

14. Введите осторожно иглу в ампулу.

15. Не выпуская ампулы из руки, перехватите шприц в левую руку, придерживая 1-м, 4-м, 5-м пальцами левой руки цилиндр шприца.

16. Постепенно поднимая ампулу вверх, потяните поршень на себя 1-м, 2-м, 3-м пальцами правой руки.

18. Наберите нужное количество лекарства.

19. Поставьте ампулу на стол.

22. Возьмите шприц в правую руку, придерживая канюлю иглы 2-м пальцем, цилиндр- 3-м, 4-м и 5-м пальцами.

23. Поменяйте на шприце иглу на стерильную.

24. Поверните шприц вертикально вверх (перпендикулярно полу) и удалите из него воздух в колпачок, прикрывающий иглу, придерживая канюлю иглы.

III. Окончание процедуры:

25. Положите шприц на стерильный лоток и прикройте его стерильной салфеткой или оставьте шприц на стерильной части внутренней упаковки, прикройте его стерильной частью упаковки.

Набор лекарств из флакона (разведение антибиотиков)

1. Прочитать на флаконе название лекарственного препарата, дозировку, срок годности.

2. Отогнуть нестерильным пинцетом (ножницами и т. п.) часть крышки флакона, прикрывающую резиновую пробку. Протереть резиновую пробку салфеткой, смоченной антисептическим средством.

3. Взять флакон в левую руку между 2-м и 3-м пальцами.

4. Правой рукой, придерживая шприц с растворителем за канюлю иглы, ввести иглу в резиновую крышку флакона под углом 90° на 1/3 длины иглы.

5. Ввести растворитель во флакон. Отсоединить шприц от иглы, иглу оставить в резиновой крышке флакона, встряхнуть флакон до полного растворения антибиотика.

6. Присоединить шприц к игле, введенной во флакон, перевернуть флакон вверх дном, зажать между 2-м и 3-м пальцами левой руки (ладонная поверхность направлена вверх), и оттягивая поршень правой рукой, набрать в шприц необходимое количество лекарственного препарата из флакона.

7. Отсоединить шприц от иглы (игла остается во флаконе)

8. Присоединить к шприцу стерильную иглу, необходимую для предстоящей инъекции.

9. Вытеснить из шприца воздух в колпачок.

10.Поместить шприц с иглой в стерильный лоток или упаковку из под шприца однократного применения.

Технология выполнения простой медицинской услуги

ВНУТРИКОЖНАЯ ИНЪЕКЦИЯ

Цель: Диагностические, аллергические пробы.

Показания:

1. Диагностические тесты.

Противопоказания: Аллергия к препарату.

Оснащение:

1. Туберкулиновый шприц ёмкостью 1 мл для в/к инъекций

2. Игла для в/к инъекций с внутренним диаметром 0,4 мм и длиной 15 мм.

3. Стерильные марлевые салфетки в емкости со спиртсодержащим антисептиком

4. Ампулы с аллергенами, сыворотками.

10. Лоток стерильный со стерильной салфеткой (ПР 38/177)

11. Ёмкость для дезинфекции шприцев с дез. средством (отходы класса «Б») (МУ 3.1.2313-08)

12. Емкость для дезинфекции ватных шариков с дез. средством (отходы класса «Б») (МУ 3.1.2313-08)

13. Иглосъемник с дез.средством для дезинфекции игл (отходы класса «Б») (МУ 3.1.2313-08).

5. Пилочки.

6. Пинцет стерильный в емкости в 6% перекисью водорода

10.Перчатки стерильные одноразовые.

Алгоритм выполнения внутрикожной инъекции:

I. Подготовка к процедуре:

1. Представьтесь пациенту, объясните ход и цель процедуры. Убедитесь в информированном согласии пациента.

2. Попросите пациента освободить место инъекции (внутренняя поверхность предплечья).

3. Наденьте маску.

4. Определите непосредственно место инъекции.

5. Обработайте руки гигиеническим способом (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

6. Наденьте стерильные одноразовые перчатки.

7. Наберите лекарственный препарат согласно набору лекарственных средств из ампулы и флакона.

8. Обработайте стерильные одноразовые перчатки спиртсодержащим антисептиком (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

II. Выполнение процедуры:

9. Обработайте антисептиком место инъекции последовательно двумя марлевыми салфетками: сначала большую площадь, а затем меньшую. Дождитесь, пока высохнет антисептик.

10. Возьмите шприц с иглой в правую руку.

11. Обхватив левой рукой предплечье пациента снаружи фиксируйте кожу (не растягивайте).

12. Возьмите шприц в правую руку: 2-й палец придерживает иглу за канюлю, а 1-й, 3-й, 4-й и 5-й пальцы фиксируют шприц за цилиндр.

13. Введите иглу срезом вверх параллельно коже пациента (под углом 15 градусов) на самый кончик иглы.

14. Приподнимите кожу срезом иглы в виде «палатки».

15. В таком положении иглы, отпустите левую руку, перенесите ее на поршень шприца и, надавив на поршень, введите назначенную дозу лекарственного средства.

11. Извлеките быстрым движением иглу (стерильный шарик не прикладывайте).

12. Спросите у пациента о его самочувствии,.

III. Окончание процедуры:

13 . Подвергнуть дезинфекции весь использованный материал (МУ 3.1.2313-08). Для этого из контейнера «Для дезинфекции шприцев», через иглу, в шприц набрать дез.средство, снять иглу с помощью иглосъемника, шприц поместить в соответствующий контейнер. Шарики поместить в контейнер «Для использованных шариков». (МУ 3.1.2313-08). Подвергнуть дезинфекции лотки.

14 . Снять перчатки, поместить их в непромокаемый пакет соответствующего цвета для последующей утилизации (отходы класса «Б или В») (Технологии выполнения простых медицинских услуг; Российская Ассоциация Медицинских Сестер. Санкт-Петербург. 2010, п.10.3).

15 . Обработать руки гигиеническим способом, осушить (СанПиН 2.1.3.2630 -10, п.12).

16 Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в листе наблюдений сестринской истории болезни, Журнале процедурной м/с.

Примечание:Объяснить пациенту, что после постановки туберкулиновой пробы нельзя мыть место инъекции в течение определённого времени (если инъекция выполнялась с диагностической целью).

Внутримышечное и внутривенное введение лекарственных средств — МегаЛекции

Изучив соответствующий материал учебников и конспектов лекций, ответьте на следующие задания.

1) Отметьте на рисунке и напишите места для внутримышечных инъекций

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2) «Алгоритм выполнения внутримышечной инъекции» (установите правильную последовательность)

  1. Шарики сбросьте в лоток для отработанного материала.
  2. Определите место инъекции
  3. Извлеките иглу правой рукой. Сделайте легкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи.
  4. Помогите больному занять удобное положение: при введении в ягодицу – на животе или на боку; в бедро – лежа на спине со слегка согнутой в коленном суставе ногой или – сидя; в подлопаточную мышцу – лежа на животе или сидя.
  5. Возьмите в правую руку шприц (5-й палец положить на канюлю иглы, 2-ой палец — на поршень шприца, 1—3— 4-ый пальцы на цилиндр).
  6. Положите иглу в специальный контейнер.
  7. Объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите согласие пациента на выполнение манипуляции.
  8. Обработайте руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки
  9. Выложить стерильным пинцетом 3 ватных шарика
  10. Сделать соответствующую запись о выполнении манипуляции в медицинской документации.
  11. Перенесите левую руку на поршень, захватив 2—3-им пальцем цилиндр шприца, 1-ым пальцем надавите на поршень вводя лекарственное средство.
  12. Введите иглу в мышцу под прямым углом, оставив 2—3 мм иглы над кожей.
  13. Снять перчатки, поместив их в контейнер для медицинских отходов класса Б, вымыть руки на гигиеническом уровне.
  14. Содержимое лотка для отработанного материала выбросить в контейнер для медицинских отходов класса Б.
  15. Прижмите левой рукой место укола ватным шариком со спиртом.
  16. Убедитесь, что пациент чувствует себя комфортно, заберите у него 3 шарик и проводите пациента.
  17. Наберите в шприц нужное количество препарата, выпустите воздух и положите шприц в стерильный лоток.
  18. Растяните и зафиксируйте 1—2-ым пальцами левой руки кожу в месте инъекции.
  19. Обработайте место инъекции последовательно двумя ватными шариками со спиртом: вначале большую зону, затем — непосредственно место инъекции; третий шарик со спиртом подложить под 5-й палец левой руки.
  20. Наберите лекарство в шприц, смените иглу.
  21. Чтобы убедиться, что игла не попала в кровеносный сосуд, чуть оттяните поршень шприца. Если в канюле появилась кровь, извлеките иглу, поменяйте, введите заново

 


3) Напишите особенности введения масляных растворов

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4) Заполните таблицы «Правила разведения антибиотиков»

 

Соотношение
ингредиентов 		Расчет Соотношение
ингредиентов 		Расчет
 
1: 1 		На 100000 ЕД – ___ мл р-ра
На 0,25 г – ___ мл р-ра
На 500000 ЕД – ___ мл р-ра
На 1,0 г –____мл р-ра 		 
2: 1 		На 0,1 г – ___ мл р-ра
На 250000 ЕД – ___ мл р-ра
На 0,5 г – ___ мл р-ра
На 1000000ЕД –___ мл р-ра

 

Дозировка на флаконе антибиотика Необходимо ввести во флакон (средства для разведения антибиотиков) Необходимо ввести по назначению врача Сколько набрать в шприц, если разводили
по правилу 1:1 по правилу 1:2 по правилу 1:1 по правилу 1:2
1 000 000     1 000 000    
500 000     500 000    
250 000     250 000    
      600 000    
      350 000    
      400 000    
      800 000    

 

5) Напишите растворы, применяющиеся для разведения антибиотиков:

________________________________________________________________________________________________________________________________


 

6) Внимательно посмотрите фотографии манипуляции «Разведение антибиотиков» и напишите правильную последовательность выполнения данной процедуры

_________________________________________________________________

 

7) Решите ситуационные задачи

А. Ребенок весит 4 кг. На 1 кг веса для лечения необходимо 150000 ЕД антибиотика. Антибиотик разводится 0,5% новокаином. У Вас антибиотик в виде сухого порошка в стерильном флаконе активностью 1 грамм.

Задания:

1. Сколько антибиотика необходимо для лечения ребенка в ЕД? _____________________

2. Сколько мл 0,5% новокаина необходимо для получения раствора антибиотика? ______

3. Сколько мл раствора антибиотика Вы получите, и сколько введете ребенку инъекционно в соответствии с лечебной дозой? __________________ и _______________

 

Б. Во флаконе содержится 500.000 ЕД. Вам необходимо развести 1:1 и ввести пациенту 150.000 ЕД. Антибиотик разводится водой для инъекции.

Задания:

1. Сколько мл воды для инъекции необходимо взять? ___________________

2. Сколько мл вы введете пациенту в соответствии назначению? _______________

 

В. Во флаконе 1 000 000 ЕД пенициллина. Для разведения использовали 10 мл раствора новокаина. Назначение врача: необходимо сделать инъекцию 90 000 ЕД

Задания:

1. Сколько мл раствора вы набираете в шприц для инъекции? ________________

2. Сколько остается во флаконе ЕД антибиотика? __________________

3. Сколько остается во флаконе мл раствора антибиотика? ______________

 

Г. Во флаконе 1 000 000ЕД оксациллина. Для разведения использовали 8 мл 0,2 % раствора новокаина. Назначение врача: Необходимо сделать инъекции двум пациентам: одному 0,25 г, другому – 500 000 ЕД.

Задания:

1. Сколько вы набираете в шприц для каждой инъекции? _____________ и _____________

2. Сколько остается во флаконе ЕД антибиотика? _________________

3. Сколько остается во флаконе мл раствора антибиотика? ___________

 

8) Напишите места выполнения внутривенной венепункции.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9) Заполните таблицу «Алгоритм выполнения внутривенной инъекции»

 

10) Заполните таблицу «Особенности введения лекарственных средств»

Лекарственное средство Особенности введения
Сердечные гликозиды  
Эссенциале
  		 
10 % р-р кальция хлорида
  		 
25 % р-р магния сульфата
  		 

 

11) Заполните схему «Основные причины постинъекционных осложнений»

 
 

 

 

 

12) Заполните таблицу «Постинъекционные осложнения»

 

Осложнения Проявления Причины Профилактика
Инфильтрат(уплотнение, диффузия в ткани) – местное воспаление мягких тканей      
Абсцесс(осумкованная гнойная полость)
  		     
Флегмона – разлитое гнойное воспаление мягких тканей
  		     
Отдаленные осложнения: сепсис, кровяные гепатиты, СПИД-инфицирование макро-организма      
Масляная эмболия (масло в вене – эмбол – с током крови попадает в легочные сосуды)      
Воздушная эмболия
  		     
Ошибочное введение лекарственных препаратов
  		     
Тромбофлебит(воспаление вены с образованием в ней тромба)
  		     
Некроз(омертвление мягких тканей)
  		     
Гематома(кровоизлияние под кожу)
  		     
Повреждение нервных стволов от неврита до паралича
  		     
Повреждение костной ткани (периостит)
 
  		     

 

13) Напишите особенности введения наркотических и сильнодействующих препаратов

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

14) Тест (один правильный ответ)

Острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей, при котором гнойный экссудат диффузно распространяется по клетчаточным пространствам

1. абсцесс

2. флегмона

3. тромбофлебит

4. сепсис

5. инфильтрат

Гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем и отграниченной от окружающих тканей пиогенной мембраной

1. гематома

2. инфильтрат

3. флегмона

4. абсцесс

5. сепсис

Воспаление венозной стенки в сочетании с венозным тромбозом

1. флебит

2. тромбофлебит

3. гематома

4. абсцесс

5. сепсис

Ограниченное скопление крови в тканях вследствие кровоизлияния под кожу

1. гематома

2. абсцесс

3. флебит

4. флегмона

5. некроз

Патологический процесс, возникающий в результате переноса током крови различных субстратов, не встречающихся в норме и способных вызвать острую закупорку кровеносного сосуда с нарушением кровоснабжения органа и ткани.

1. эмболия

2. некроз

3. тромбофлебит

4. флебит

5. флегмона

Виды эмболии все перечисленные, за исключением

1. медикаментозная

2. жировая

3. воздушная

4. водная

Наиболее оптимальным способом введения масляных растворов, является инъекция

1. внутрикожная

2. подкожная

3. внутримышечная

4. внутривенная

Наиболее оптимальным способом введения суспензий, является инъекция

1. внутрикожная

2. подкожная

3. внутримышечная

4. внутривенная

Преимущественным способом введения лекарственных препаратов при оказании

неотложной помощи пациенту является:

1. Внутривенный

2. Сублингвальный

3. Внутримышечный

4. Ингаляционный

Перед введением масляного раствора после прокола необходимо потянуть поршень назад:

1. Чтобы убедиться, что не попали в сосуд

2. Чтобы убедиться, что попали в сосуд

3. Не имеет значения

Особенности введения масляных растворов:

1. Вводятся только внутривенно

2. Вводятся в подогретом до 38–40 °С виде

3. Вводятся в подогретом до 60–70 °С виде

4. Вводятся глубоко внутримышечно в два этапа

Осложнения, связанные с нарушением правил асептики и антисептики при проведении инъекций:

1. Воздушная и жировая эмболия

2. Аллергические реакции

3. Интоксикация

4. Развитие постинъекционных инфильтратов и абсцессов

5. Заболевание гепатитом В

Угол наклона иглы при внутривенных инъекциях:

1. Не более 5°

2. 15°

3. 90°

4. 45°

Для внутривенной инъекции используется игла:

1. Длиной 40 мм

2. Длиной 60 мм

3. Дюфо

4. Длиной 30 мм

 

Оценка – ________________________

Дата «____»________________ 201__ г.

Преподаватель _____________/____________________________/

 


Практическое занятие № 19

Внутривенные вливания

Изучив соответствующий материал учебников и конспектов лекций, ответьте на следующие задания.

1) Напишите показания для внутривенного капельного введения растворов

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2) «Алгоритм заполнения системы для внутривенных вливаний» (установите правильную последовательность)

  1. Снять колпачок с иглы воздуховода (короткая игла с короткой трубочкой, закрытой фильтром), ввести иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода закрепить на флаконе. В некоторых системах отверстие воздуховода находится непосредственно над капельницей. В этом случае нужно только открыть заглушку, закрывающую это отверстие.
  2. Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.
  3. Нестерильным пинцетом вскрыть центральную часть металлической крышки флакона, обработать резиновую пробку флакона ватным шариком/салфеткой, смоченной антисептическим раствором.
  4. Повернуть капельницу в горизонтальное положение, открыть винтовой зажим: медленно заполнить капельницу до половины объема.
Если устройство снабжено мягкой капельницей, и она соединена жестко с иглой для флакона, необходимо одновременно с двух сторон сдавить ее пальцами и жидкость заполнит капельницу.
  5. Убедиться в отсутствии пузырьков воздуха в длинной трубке устройства (устройство заполнено).
  6. Прочитать надпись на флаконе: название, срок годности. Убедиться в его пригодности (цвет, прозрачность, осадок).
  7. Открыть винтовой зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения воздуха и появления капель из иглы для инъекций. Капли лекарственного препарата лучше сливать в раковину под струю воды во избежание загрязнения окружающей среды.
Можно заполнять систему, не надевая иглу для инъекций, в этом случае капли должны показаться из соединительной канюли.
  8. Вымыть руки гигиеническим способом
  9. Проверить срок годности устройства и герметичность пакета.
  10. Закрыть винтовой зажим, снять колпачок с иглы на коротком конце устройства, ввести эту иглу до упора в пробку флакона.
  11. Вскрыть упаковочный пакет и извлечь устройство (все действия производятся на рабочем столе).
  12. Закрыть винтовой зажим и вернуть капельницу в исходное положение, при этом фильтр должен быть полностью погружен в лекарственный препарат, предназначенный для вливания.

3) Подпишите основные части системы для внутривенных вливаний

 

 

 

4) «Алгоритм выполнения внутривенной инфузии» (установите правильную последовательность)

  1. Заполните и доставьте в палату заполненную систему
  2. Подготовленные флаконы поставьте на продезинфицированную тумбочку у кровати пациента, накройте стерильной салфеткой. На этикетках всех флаконов предварительно укажите номер палаты и фамилию пациента.
  3. При попадании иглы в вену в муфте иглы или канюли системы появится кровь, после чего снимите жгут, откройте винтовой зажим и отрегулируйте частоту капель. Оптимальная частота – 40-50 капель в 1 мин, но в некоторых случаях количество капель может быть меньше.
  4. Психологически подготовьте пациента.
  5. Закрепите муфту иглы на коже полоской лейкопластыря. Второй полоской зафиксируйте на коже нижнюю трубку системы на расстоянии 15 см от конца.
  6. Место пункции и иглу прикройте сверху стерильной салфеткой.
  7. Время от времени наведывайтесь к пациенту и наблюдайте за его состоянием и процессом инфузии.
  8. Предложите пациенту опорожнить мочевой пузырь, при необходимости совершить акт дефекации, поправьте постель, создайте пациенту удобное положение, потому что вливание может продолжаться в течение нескольких часов
  9. Осторожно выньте жгут, полотняную салфетку, подушечку удобно положите под руку пациента.
  10. Спросите пациента, как он себя чувствует. Предупредите его, чтобы он в случае необходимости с помощью сигнализации срочно вызвал манипуляционную медицинскую сестру.
  11. Наденьте перчатки и защитные очки.
  12. Наложите жгут,подготовьте вену, обработайте участок кожи, резиновые перчатки и совершите пункцию вены иглой, которая размещена на канюли системы.

 

5) Инфузомат –это контролируемый электроникой инфузионный насос для интенсивной терапии и анестезии. На представленных рисунках изображены 2 вида инфузоматов. Ответьте на несколько вопросов:

1. Цели применения инфузоматов: __________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Преимущества применения инфузоматов: __________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

6) Заполните схему «Виды периферических катетеров»

 
 

 

 

 

7) Напишите цели применения периферического катетера:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

8) Внимательно прочитайте СанПиН 2.1.3.2630-10 часть III, раздел 5 «Профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии» и выпишите правила постановки и ухода за катетером:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

9) Перед вами таблица «Алгоритм постановки периферического катетера». Заполните пустые ячейки и вставьте пропущенные слова.

 

№ Этапы выполнения манипуляции Обоснование
1. Провести ___________________________ мытье рук. Одеть маску  
2. Собрать стандартный набор для катетеризации периферических вен  
3. Объяснить пациенту __________ и __________ ___________________, создать атмосферу доверия, получить согласие пациента  
4. Обеспечить хорошее освещение и помощь пациенту принять удобное положение, сидя или лежа.  
5. Провести гигиеническую антисептику рук. Для этого нанести на руки 3 мл ___________________________ и растирать препарат в течение 1 мин  
6. Выбрать место предполагаемой зоны катетеризации. Для этого наложить венозный жгут. Попросить пациента сжимать и разжимать пальцы кисти рук для улучшения наполнения вен кровью. Выберите подходящую вену путем пальпации, принимая во внимание характеристику инфузионного раствора. Расслабьте жгут  
7. Подобрать, по возможности, наибольший диаметр катетера, учитывая размер вены, необходимую скорость введения, вязкость инфузионного раствора.  
8. Провести антисептику рук. Надеть стерильные перчатки  
9. Наложить венозный жгут  
10. Обработать место катетеризации 70% этиловым спиртом двукратно, двумя стерильными тампонами с интервалом в 1 мин.  
11. Вскрыть катетер выбранного размера.  
12. Зафиксировать вену, прижав её пальцем ниже предполагаемого места введения катетера  
13. Вводить катетер параллельно вене, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.  
14. При появлении крови в индикаторной камере ввести катетер на несколько мм в вену  
15. Зафиксировать иглу – стилет, а канюлю медленно, до конца сдвигать с иглы в вену  
16. Снять венозный жгут  
17. Пережать вену для снижения кровотечения и окончательно удалить иглу из катетера  
18. Закрыть катетер заглушкой  
19. Зафиксировать катетер с помощью лейкопластыря или фиксирующей повязки  
20. Провести регистрацию катетеризации вены согласно требованиям лечебного учреждения  

 

10) Установите соответствие

Инъекция Возможные осложнения
1. Подкожных инъекций
2. Внутримышечных инъекций
3. Внутривенных капельных вливаний
  		А. Жировая и воздушная эмболия
Б. Липодистрофия
В. Повреждение нервных стволов
Г. Развитие абсцесса
Д. Сепсис
 
Лекарственное средство Способ введения
1. Раствор камфары в масле
2. Туберкулин
3. Кальция хлорид
  		А. Внутривенно
Б. Внутрикожно
В. Внутримышечно
 

 

11) Напишите сестринские вмешательства, осуществляемые медицинской сестрой, для профилактики осложнения венозной катетеризации:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12) Тест (один правильный ответ)

 

Укажите недостатки парентерального введения лекарственных средств

1) требуется специально оборудованное помещение

2) требуется специально обученный персонал и специальный инструментарий

3) самый высокий риск развития осложнений

4) все перечисленное верно

Укажите, что из перечисленных манипуляций не делает медсестра перед постановкой инъекций

1) вымыть руки с мылом и обработать их спиртом

2) обработать место инъекции спиртом

3) поместить шприц в дез. раствор

4) открыть ампулу и набрать в шприц лекарство

5) проверить назначения врача

Перечислите мероприятия по предупреждению развития гематомы при внутривенных инъекциях

1) соблюдение правил асептики и антисептики

2) обработка места инъекции ватным тампоном со спиртом

3) использование одноразовых шприцов

4) обработка рук медсестры ватным тампоном со спиртом

5) длительное и плотное прижатие места инъекции

Перечислите возможные осложнения при внутривенных инъекциях

1) инфекционные (флегмона), образование инфильтратов, липодистрофия

2) инфекционные (абсцесс), образование инфильтратов, поломка иглы при сокращении мышцы, поднадкостничное введение лекарства

3) инфекционные (сепсис), образование инфильтратов, гематомы, флебиты, аллергические реакции

4) кашель, одышка, подъем АД

5) тошнота, рвота, мелена

 

Оценка – ________________________

Дата «____»________________ 201__ г.

Преподаватель _____________/____________________________/

Практическое занятие №20


Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

У вас недостаточно прав для чтения этого закона в это время

У вас недостаточно прав для чтения этого закона в это время

Логотип Public.Resource.Org На логотипе изображен черно-белый рисунок улыбающегося тюленя с усами. Вокруг печати красная круглая полоса с белым шрифтом, в верхней половине которого написано «Печать одобрения», а в нижней половине — «Public.Resource.Org». На внешней стороне красной круглой марки находится круг. серебряная круглая полоса с зубчатыми краями, напоминающая печать из серебряной фольги.

Public.Resource.Org

Хилдсбург, Калифорния, 95448
США

Этот документ в настоящее время недоступен для вас!

Уважаемый гражданин:

В настоящее время вам временно отказано в доступе к этому документу.

Public Resource ведет судебный процесс за ваше право читать и говорить о законе. Для получения дополнительной информации см. Досье по рассматриваемому судебному делу:

.

Американское общество испытаний и материалов (ASTM), Национальная ассоциация противопожарной защиты (NFPA),
и Американское общество инженеров по отоплению, холодильной технике и кондиционированию воздуха (ASHRAE) v.Public.Resource.Org (общедоступный ресурс),
DCD 1: 13-cv-01215, Объединенный окружной суд округа Колумбия [1]

Ваш доступ к этому документу, который является законом Соединенных Штатов Америки, был временно отключен, пока мы боремся за
ваше право читать и говорить о законах, по которым мы решаем управлять собой как демократическим обществом.

Чтобы подать заявку на получение лицензии на ознакомление с этим законом, ознакомьтесь с Сводом федеральных нормативных актов или применимыми законами и постановлениями штата.
на имя и адрес продавца.Для получения дополнительной информации о постановлениях правительства и ваших правах гражданина в соответствии с нормами закона ,
пожалуйста, прочтите мое свидетельство перед Конгрессом Соединенных Штатов.
Вы можете найти более подробную информацию о нашей деятельности на общедоступном ресурсе.
в нашем реестре деятельности за 2015 год. [2] [3]

Спасибо за интерес к чтению закона. Информированные граждане — это фундаментальное требование для работы нашей демократии.
Благодарим вас за усилия и приносим извинения за неудобства.

С уважением,

Карл Маламуд
Public.Resource.Org
7 ноября 2015 г.

Банкноты

[1] http://www.archive.org/download/gov.uscourts.dcd.161410/gov.uscourts.dcd.161410.docket.html

[2] https://public.resource.org/edicts/

[3] https://public.resource.org/pro.docket.2015.html

UNEC — Azərbaycan Dövlət İqtisad Universiteti — Страница не найдена

  • Выпускники

    Микаил Джаббаров

    İqtisadiyyat naziri

  • Выпускники

    Джейхун Байрамов

    Xarici işlər naziri

  • Выпускники

    Шахин Мустафаев

    Azərbaycan Respublikası Baş Nazirinin müavini

  • Выпускники

    Səfər Mehdiyev

    Dövlət Gömrük Komitsinin sədri

  • Выпускники

    Мухтар Бабаев

    Экология вə təbii sərvətlər naziri

  • Выпускники

    Эльман Рустемов

    Mərkəzi Bankın sədri

  • Выпускники

    Səttar Möhbalıyev

    Azərbaycan Həmkarlar İttifaqları Konfederasiyasının sədri

  • Выпускники

    Vüqar Gülməmmədov

    Hesablama Palatasının sədri

  • Выпускники

    Вюсал Гусейнов

    Dövlət Miqrasiya Xidmətinin rəisi

  • Выпускники

    Рамин Кулузадо

    Azərbaycan Respublikası Prezidentinin İşlər müdiri

  • Выпускники

    Натик Эмиров

    Azərbaycan Respublikası Prezidentinin İqtisadi islahatlar üzrə köməkçisi

  • Выпускники

    Kərəm Həsənov

    Prezident Administrasiyasının Dövlət nəzarəti məsələləri şöbəsinin müdiri

  • Выпускники

    Азур Джмирасланов

    Nazirlər Kabineti Aparatının İqtisadiyyat şöbəsinin müdiri

  • Выпускники

    Rövşən Nəcəf

    İqtisadiyyat nazirinin müavini

  • Выпускники

    Фирудин Гурбанов

    Təhsil nazirinin müavini

  • Выпускники

    Идрис Исаев

    Təhsil nazirinin müavini

  • Выпускники

    Севинц Хосёнова

    İqtisadiyyat nazirinin müavini

  • Выпускники

    İlqar Fəti-zadə

    Maliyyə nazirinin birinci müavini

  • Выпускники

    Ширзад Абдуллаев

    İqtisadiyyat nazirinin müşaviri

  • Выпускники

    Азер Байрамов

    Maliyyə nazirinin müavini

  • Выпускники

    Сахиб Мəммёдов

    İqtisadiyyat nazirinin müavini

  • Выпускники

    Мəммед Мусаев

    Azərbaycan Respublikası Sahibkarlar (İşəgötürənlər) Təşkilatları Milli Konfederasiyasının prezidenti

  • Выпускники

    Vüsal Qasımlı

    İqtisadi İslahatların Təhlili və Kommunikasiya Mərkəzinin direktoru

  • Выпускники

    Илькар Рухимов

    Милли Паралимпия Комитёсинин президенти

  • Выпускники

    Rüfət Rüstəmzadə

    Qida Təhlükəsizliyi Agentliyinin sədr müavini

  • Выпускники

    Рашад Мафусов

    Qida Təhlükəsizliyi Agentliyinin sədr müavini

  • Выпускники

    Рауф Салимов

    Dövlət Statistika Komitəsi sədrinin müavini

  • Выпускники

    Джаббар Мусаев

    Dövlət Statistika Komitəsinin Aparat rəhbəri

  • Выпускники

    Фархад Гаджиев

    Gənclər və idman nazirinin müavini

  • Выпускники

    Сулейман Гасымов

    Dövlət Neft Şirkətinin iqtisadi məsələlər üzrə vitse-prezidenti

  • Выпускники

    Fərhad Tağı-zadə

    Генерал-лейтенант

  • Выпускники

    Ziyad Səmədzadə

    Millət vəkili

  • Выпускники

    Xanhüseyn Kazımlı

    Azərbaycan Sosial Rifah Partiyasının sədri

  • Выпускники

    Микаил Исмайлов

    Dövlət Neft Şirkətinin vitse-prezidenti

  • Выпускники

    Вахаб Мухамдов

    Dövlət Statistika Komitəsi sədrinin birinci müavini

  • Выпускники

    Юсиф Юсифов

    Dövlət Statistika Komitəsi sədrinin müavini

  • Выпускники

    Fəxrəddin İsmayılov

    Auditorlar Palatası sədrinin müavini

  • Выпускники

    Халид Охдов

    Birinci vitse-prezidentin köməkçisi

  • Выпускники

    Эмин Гусейнов

    Birinci vitse-prezidentin köməkçisi

  • Выпускники

    Qəşəm Bayramov

    Auditorlar Palatası aparatının rəhbəri

  • Выпускники

    Рафик Асланов

    Meliorasiya və Su Təsərrüfatı Açıq Səhmdar Cəmiyyətinin sədr müavini

  • Выпускники

    Тахир Миркишили

    Millət vəkili, Milli Məclisin İqtisadi siyasət, sənaye və sahibkarlıq komitəsinin sədri

  • Выпускники

    Əli Məsimli

    Millət vəkili

  • Выпускники

    Вюкар Байрамов

    Millət vəkili

  • Выпускники

    Эльдар Гулиев

    Millət vəkili

  • Выпускники

    Ферид Гайыбов

    Avropa Gimnastikasının Prezidenti

  • Выпускники

    Али Нуриев

    AMEA-nın müxbir üzvü

  • Выпускники

    Икбал Мəммёдов

    Millət vəkili

  • Выпускники

    Шахин Байрамов

    Mingəçevir Dövlət Universitetinin rektoru

  • Выпускники

    Балакиши Гасымов

    İctimai Televiziya və Radio Yayımları irkətinin baş direktoru

  • Выпускники

    Эльнур Рзаев

    Хачмазский район Икра Hakimiyyətinin başçısı

  • Выпускники

    Кямран Ибрагимов

    «Azərpoçt» MMC-nin baş direktor müavini

  • Выпускники

    Алим Гулиев

    Mərkəzi Bankın sədrinin birinci müavini

  • Выпускники

    Вадим Хубанов

    Mərkəzi Bankın sədrinin müavini

  • Выпускники

    Афтандил Бабаев

    Mərkəzi Bankın sədrinin müavini

  • Выпускники

    ingiz Əsədullayev

    AR mantlərin Sıortalanması Fondunun Müşahidə urasının sədri

  • Выпускники

    Анар Хонсонов

    ДоступBankın İdar Heyətinin Sədri

  • Выпускники

    Ферид Гусейнов

    «Капитал Банк» в İdar Heyəti sədrinin I müavini

  • Выпускники

    Rövşən Allahverdiyev

    Kapital Bankın İdar Heyətinin sədri

  • Выпускники

    Рза Садик

    «Банк BTB» Müşahidə urasının Sədri

  • Выпускники

    Эльнур Гурбанов

    «AFB Bank» ASC-нин Мушахид Чурасынин Сёдри

  • Выпускники

    Заур Гараисаев

    «AFB Bank» ASC-ниндзя Идар Хейштинин Сёдри

  • Выпускники

    Камал Ибрагимов

    «Qala Sıorta» Sıorta Şirkətinin Direktorlar urasının sədri

  • Выпускники

    Vaqif Həsənov

    «Qarant Sıorta» ASC-nin İdar Heyətinin sədri

    • Москвин Eng Фибромиалгия | PDF | Кальций в биологии

    Вы читаете бесплатный превью

    Стр. 10 не отображается в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 16 по 33 не показаны в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 39 по 49 не показаны в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 55 по 82 не показаны в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 91 по 94 не показаны в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 99 по 107 не отображаются при предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 120 по 139 не отображаются в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 143 по 147 не показаны в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 156 по 169 не показаны в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 175 по 194 не показаны в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Page 199 не отображается в этом предварительном просмотре.

    Вы читаете бесплатный превью

    Страницы с 204 по 213 не показаны в этом предварительном просмотре.

    ФОКУС-СЕССИЯ — РЕЗЮМЕ ПРИГЛАШЕННЫХ ДОКЛАДЧИКОВ

    % PDF-1.4
    %
    1 0 объект
    >
    эндобдж
    9 0 объект

    /Заголовок
    /Тема
    / Автор
    /Режиссер
    / CreationDate (D: 20210802004739-00’00 ‘)
    / ModDate (D: 201

    162038 + 01’00 ‘)
    >>
    эндобдж
    2 0 obj
    >
    эндобдж
    3 0 obj
    >
    эндобдж
    4 0 obj
    >
    эндобдж
    5 0 obj
    >
    транслировать
    Microsoft® Word 2016application / pdf

  • ФОКУС-СЕССИЯ — РЕФЕРАТЫ ПРИГЛАШЕННОГО ДОКЛАДЧИКА
  • Ана Хилтон

    • Microsoft® Word 20162018-08-09T16: 00: 37-04: 002019-03-08T16: 20: 38 + 01: 002019-03-08T16: 20: 38 + 01: 00uuid: 2F34F8C4-012E-49DB-8DC4-57DE72017C34uuid : 08e8af27-f794-4f7a-b041-660d7dc02160

    конечный поток
    эндобдж
    6 0 obj
    >
    эндобдж
    7 0 объект
    >
    эндобдж
    8 0 объект
    >
    эндобдж
    10 0 obj
    >
    эндобдж
    11 0 объект
    >
    эндобдж
    12 0 объект
    >
    эндобдж
    13 0 объект
    >
    эндобдж
    14 0 объект
    >
    эндобдж
    15 0 объект
    >
    эндобдж
    16 0 объект
    >
    эндобдж
    17 0 объект
    >
    эндобдж
    18 0 объект
    >
    эндобдж
    19 0 объект
    >
    эндобдж
    20 0 объект
    >
    эндобдж
    21 0 объект
    >
    эндобдж
    22 0 объект
    >
    эндобдж
    23 0 объект
    >
    эндобдж
    24 0 объект
    >
    эндобдж
    25 0 объект
    >
    эндобдж
    26 0 объект
    >
    эндобдж
    27 0 объект
    >
    эндобдж
    28 0 объект
    >
    эндобдж
    29 0 объект
    >
    эндобдж
    30 0 объект
    >
    эндобдж
    31 0 объект
    >
    эндобдж
    32 0 объект
    >
    эндобдж
    33 0 объект
    >
    эндобдж
    34 0 объект
    >
    эндобдж
    35 0 объект
    >
    эндобдж
    36 0 объект
    >
    эндобдж
    37 0 объект
    >
    эндобдж
    38 0 объект
    >
    эндобдж
    39 0 объект
    >
    эндобдж
    40 0 объект
    >
    эндобдж
    41 0 объект
    >
    эндобдж
    42 0 объект
    >
    эндобдж
    43 0 объект
    >
    эндобдж
    44 0 объект
    >
    эндобдж
    45 0 объект
    >
    эндобдж
    46 0 объект
    >
    эндобдж
    47 0 объект
    >
    эндобдж
    48 0 объект
    >
    эндобдж
    49 0 объект
    >
    эндобдж
    50 0 объект
    >
    эндобдж
    51 0 объект
    >
    эндобдж
    52 0 объект
    >
    эндобдж
    53 0 объект
    >
    эндобдж
    54 0 объект
    >
    эндобдж
    55 0 объект
    >
    эндобдж
    56 0 объект
    >
    эндобдж
    57 0 объект
    >
    эндобдж
    58 0 объект
    >
    эндобдж
    59 0 объект
    >
    эндобдж
    60 0 объект
    >
    эндобдж
    61 0 объект
    >
    эндобдж
    62 0 объект
    >
    эндобдж
    63 0 объект
    >
    эндобдж
    64 0 объект
    >
    эндобдж
    65 0 объект
    >
    эндобдж
    66 0 объект
    >
    эндобдж
    67 0 объект
    >
    эндобдж
    68 0 объект
    >
    эндобдж
    69 0 объект
    >
    эндобдж
    70 0 объект
    >
    эндобдж
    71 0 объект
    >
    эндобдж
    72 0 объект
    >
    эндобдж
    73 0 объект
    >
    эндобдж
    74 0 объект
    >
    эндобдж
    75 0 объект
    >
    эндобдж
    76 0 объект
    >
    эндобдж
    77 0 объект
    >
    эндобдж
    78 0 объект
    >
    эндобдж
    79 0 объект
    >
    эндобдж
    80 0 объект
    >
    эндобдж
    81 0 объект
    >
    эндобдж
    82 0 объект
    >
    эндобдж
    83 0 объект
    >
    эндобдж
    84 0 объект
    >
    эндобдж
    85 0 объект
    >
    эндобдж
    86 0 объект
    >
    эндобдж
    87 0 объект
    >
    эндобдж
    88 0 объект
    >
    эндобдж
    89 0 объект
    >
    эндобдж
    90 0 объект
    >
    эндобдж
    91 0 объект
    >
    эндобдж
    92 0 объект
    >
    эндобдж
    93 0 объект
    >
    эндобдж
    94 0 объект
    >
    эндобдж
    95 0 объект
    >
    эндобдж
    96 0 объект
    >
    эндобдж
    97 0 объект
    >
    эндобдж
    98 0 объект
    >
    эндобдж
    99 0 объект
    >
    эндобдж
    100 0 объект
    >
    эндобдж
    101 0 объект
    >
    эндобдж
    102 0 объект
    >
    эндобдж
    103 0 объект
    >
    эндобдж
    104 0 объект
    >
    эндобдж
    105 0 объект
    >
    эндобдж
    106 0 объект
    >
    эндобдж
    107 0 объект
    >
    эндобдж
    108 0 объект
    >
    эндобдж
    109 0 объект
    >
    эндобдж
    110 0 объект
    >
    эндобдж
    111 0 объект
    >
    эндобдж
    112 0 объект
    >
    эндобдж
    113 0 объект
    >
    эндобдж
    114 0 объект
    >
    эндобдж
    115 0 объект
    >
    эндобдж
    116 0 объект
    >
    эндобдж
    117 0 объект
    >
    эндобдж
    118 0 объект
    >
    эндобдж
    119 0 объект
    >
    эндобдж
    120 0 объект
    >
    эндобдж
    121 0 объект
    >
    эндобдж
    122 0 объект
    >
    эндобдж
    123 0 объект
    >
    эндобдж
    124 0 объект
    >
    эндобдж
    125 0 объект
    >
    эндобдж
    126 0 объект
    >
    эндобдж
    127 0 объект
    >
    эндобдж
    128 0 объект
    >
    эндобдж
    129 0 объект
    >
    эндобдж
    130 0 объект
    >
    эндобдж
    131 0 объект
    >
    эндобдж
    132 0 объект
    >
    эндобдж
    133 0 объект
    >
    эндобдж
    134 0 объект
    >
    эндобдж
    135 0 объект
    >
    эндобдж
    136 0 объект
    >
    эндобдж
    137 0 объект
    >
    эндобдж
    138 0 объект
    >
    эндобдж
    139 0 объект
    >
    эндобдж
    140 0 объект
    >
    эндобдж
    141 0 объект
    >
    эндобдж
    142 0 объект
    >
    эндобдж
    143 0 объект
    >
    эндобдж
    144 0 объект
    >
    эндобдж
    145 0 объект
    >
    эндобдж
    146 0 объект
    >
    эндобдж
    147 0 объект
    >
    эндобдж
    148 0 объект
    >
    эндобдж
    149 0 объект
    >
    эндобдж
    150 0 объект
    >
    эндобдж
    151 0 объект
    >
    эндобдж
    152 0 объект
    >
    эндобдж
    153 0 объект
    >
    эндобдж
    154 0 объект
    >
    эндобдж
    155 0 объект
    >
    эндобдж
    156 0 объект
    >
    эндобдж
    157 0 объект
    >
    эндобдж
    158 0 объект
    >
    эндобдж
    159 0 объект
    >
    эндобдж
    160 0 объект
    >
    эндобдж
    161 0 объект
    >
    эндобдж
    162 0 объект
    >
    эндобдж
    163 0 объект
    >
    эндобдж
    164 0 объект
    >
    эндобдж
    165 0 объект
    >
    эндобдж
    166 0 объект
    >
    эндобдж
    167 0 объект
    >
    эндобдж
    168 0 объект
    >
    эндобдж
    169 0 объект
    >
    эндобдж
    170 0 объект
    >
    эндобдж
    171 0 объект
    >
    эндобдж
    172 0 объект
    >
    эндобдж
    173 0 объект
    >
    эндобдж
    174 0 объект
    >
    эндобдж
    175 0 объект
    >
    эндобдж
    176 0 объект
    >
    эндобдж
    177 0 объект
    >
    эндобдж
    178 0 объект
    >
    эндобдж
    179 0 объект
    >
    эндобдж
    180 0 объект
    >
    эндобдж
    181 0 объект
    >
    эндобдж
    182 0 объект
    >
    эндобдж
    183 0 объект
    >
    эндобдж
    184 0 объект
    >
    эндобдж
    185 0 объект
    >
    эндобдж
    186 0 объект
    >
    эндобдж
    187 0 объект
    >
    эндобдж
    188 0 объект
    >
    эндобдж
    189 0 объект
    >
    эндобдж
    190 0 объект
    >
    эндобдж
    191 0 объект
    >
    эндобдж
    192 0 объект
    >
    эндобдж
    193 0 объект
    >
    эндобдж
    194 0 объект
    >
    эндобдж
    195 0 объект
    >
    эндобдж
    196 0 объект
    >
    эндобдж
    197 0 объект
    >
    эндобдж
    198 0 объект
    >
    эндобдж
    199 0 объект
    >
    эндобдж
    200 0 объект
    >
    эндобдж
    201 0 объект
    >
    эндобдж
    202 0 объект
    >
    эндобдж
    203 0 объект
    >
    эндобдж
    204 0 объект
    >
    эндобдж
    205 0 объект
    >
    эндобдж
    206 0 объект
    >
    эндобдж
    207 0 объект
    >
    эндобдж
    208 0 объект
    >
    эндобдж
    209 0 объект
    >
    эндобдж
    210 0 объект
    >
    эндобдж
    211 0 объект
    >
    эндобдж
    212 0 объект
    >
    эндобдж
    213 0 объект
    >
    эндобдж
    214 0 объект
    >
    эндобдж
    215 0 объект
    >
    эндобдж
    216 0 объект
    >
    эндобдж
    217 0 объект
    >
    эндобдж
    218 0 объект
    >
    эндобдж
    219 0 объект
    >
    эндобдж
    220 0 объект
    >
    эндобдж
    221 0 объект
    >
    эндобдж
    222 0 объект
    >
    эндобдж
    223 0 объект
    >
    эндобдж
    224 0 объект
    >
    эндобдж
    225 0 объект
    >
    эндобдж
    226 0 объект
    >
    эндобдж
    227 0 объект
    >
    эндобдж
    228 0 объект
    >
    эндобдж
    229 0 объект
    >
    эндобдж
    230 0 объект
    >
    эндобдж
    231 0 объект
    >
    эндобдж
    232 0 объект
    >
    эндобдж
    233 0 объект
    >
    эндобдж
    234 0 объект
    >
    эндобдж
    235 0 объект
    >
    эндобдж
    236 0 объект
    >
    эндобдж
    237 0 объект
    >
    эндобдж
    238 0 объект
    >
    эндобдж
    239 0 объект
    >
    эндобдж
    240 0 объект
    >
    эндобдж
    241 0 объект
    >
    эндобдж
    242 0 объект
    >
    эндобдж
    243 0 объект
    >
    эндобдж
    244 0 объект
    >
    эндобдж
    245 0 объект
    >
    эндобдж
    246 0 объект
    >
    эндобдж
    247 0 объект
    >
    эндобдж
    248 0 объект
    >
    эндобдж
    249 0 объект
    >
    эндобдж
    250 0 объект
    >
    эндобдж
    251 0 объект
    >
    эндобдж
    252 0 объект
    >
    эндобдж
    253 0 объект
    >
    эндобдж
    254 0 объект
    >
    эндобдж
    255 0 объект
    >
    эндобдж
    256 0 объект
    >
    эндобдж
    257 0 объект
    >
    эндобдж
    258 0 объект
    >
    эндобдж
    259 0 объект
    >
    эндобдж
    260 0 объект
    >
    эндобдж
    261 0 объект
    >
    эндобдж
    262 0 объект
    >
    эндобдж
    263 0 объект
    >
    эндобдж
    264 0 объект
    >
    эндобдж
    265 0 объект
    >
    эндобдж
    266 0 объект
    >
    эндобдж
    267 0 объект
    >
    эндобдж
    268 0 объект
    >
    эндобдж
    269 ​​0 объект
    >
    эндобдж
    270 0 объект
    >
    эндобдж
    271 0 объект
    >
    эндобдж
    272 0 объект
    >
    эндобдж
    273 0 объект
    >
    эндобдж
    274 0 объект
    >
    эндобдж
    275 0 объект
    >
    эндобдж
    276 0 объект
    >
    эндобдж
    277 0 объект
    >
    эндобдж
    278 0 объект
    >
    эндобдж
    279 0 объект
    >
    эндобдж
    280 0 объект
    >
    эндобдж
    281 0 объект
    >
    эндобдж
    282 0 объект
    >
    эндобдж
    283 0 объект
    >
    эндобдж
    284 0 объект
    >
    эндобдж
    285 0 объект
    >
    эндобдж
    286 0 объект
    >
    эндобдж
    287 0 объект
    >
    эндобдж
    288 0 объект
    >
    эндобдж
    289 0 объект
    >
    эндобдж
    290 0 объект
    >
    эндобдж
    291 0 объект
    >
    эндобдж
    292 0 объект
    >
    эндобдж
    293 0 объект
    >
    эндобдж
    294 0 объект
    >
    эндобдж
    295 0 объект
    >
    эндобдж
    296 0 объект
    >
    эндобдж
    297 0 объект
    >
    эндобдж
    298 0 объект
    >
    эндобдж
    299 0 объект
    >
    эндобдж
    300 0 объект
    >
    эндобдж
    301 0 объект
    >
    эндобдж
    302 0 объект
    >
    эндобдж
    303 0 объект
    >
    эндобдж
    304 0 объект
    >
    эндобдж
    305 0 объект
    >
    эндобдж
    306 0 объект
    >
    эндобдж
    307 0 объект
    >
    эндобдж
    308 0 объект
    >
    эндобдж
    309 0 объект
    >
    эндобдж
    310 0 объект
    >
    эндобдж
    311 0 объект
    >
    эндобдж
    312 0 объект
    >
    эндобдж
    313 0 объект
    >
    эндобдж
    314 0 объект
    >
    эндобдж
    315 0 объект
    >
    эндобдж
    316 0 объект
    >
    эндобдж
    317 0 объект
    >
    эндобдж
    318 0 объект
    >
    эндобдж
    319 0 объект
    >
    эндобдж
    320 0 объект
    >
    эндобдж
    321 0 объект
    >
    эндобдж
    322 0 объект
    >
    эндобдж
    323 0 объект
    >
    эндобдж
    324 0 объект
    >
    эндобдж
    325 0 объект
    >
    эндобдж
    326 0 объект
    >
    эндобдж
    327 0 объект
    >
    эндобдж
    328 0 объект
    >
    эндобдж
    329 0 объект
    >
    эндобдж
    330 0 объект
    >
    эндобдж
    331 0 объект
    >
    эндобдж
    332 0 объект
    >
    эндобдж
    333 0 объект
    >
    эндобдж
    334 0 объект
    >
    эндобдж
    335 0 объект
    >
    эндобдж
    336 0 объект
    >
    эндобдж
    337 0 объект
    >
    эндобдж
    338 0 объект
    >
    эндобдж
    339 0 объект
    >
    эндобдж
    340 0 объект
    >
    эндобдж
    341 0 объект
    >
    эндобдж
    342 0 объект
    >
    эндобдж
    343 0 объект
    >
    эндобдж
    344 0 объект
    >
    эндобдж
    345 0 объект
    >
    эндобдж
    346 0 объект
    >
    эндобдж
    347 0 объект
    >
    эндобдж
    348 0 объект
    >
    эндобдж
    349 0 объект
    >
    эндобдж
    350 0 объект
    >
    эндобдж
    351 0 объект
    >
    эндобдж
    352 0 объект
    >
    эндобдж
    353 0 объект
    >
    эндобдж
    354 0 объект
    >
    эндобдж
    355 0 объект
    >
    эндобдж
    356 0 объект
    >
    эндобдж
    357 0 объект
    >
    эндобдж
    358 0 объект
    >
    эндобдж
    359 0 объект
    >
    эндобдж
    360 0 объект
    >
    эндобдж
    361 0 объект
    >
    эндобдж
    362 0 объект
    >
    эндобдж
    363 0 объект
    >
    эндобдж
    364 0 объект
    >
    эндобдж
    365 0 объект
    >
    эндобдж
    366 0 объект
    >
    эндобдж
    367 0 объект
    >
    эндобдж
    368 0 объект
    >
    эндобдж
    369 0 объект
    >
    эндобдж
    370 0 объект
    >
    эндобдж
    371 0 объект
    >
    эндобдж
    372 0 объект
    >
    эндобдж
    373 0 объект
    >
    эндобдж
    374 0 объект
    >
    эндобдж
    375 0 объект
    >
    эндобдж
    376 0 объект
    >
    эндобдж
    377 0 объект
    >
    эндобдж
    378 0 объект
    >
    эндобдж
    379 0 объект
    >
    эндобдж
    380 0 объект
    >
    эндобдж
    381 0 объект
    >
    эндобдж
    382 0 объект
    >
    эндобдж
    383 0 объект
    >
    эндобдж
    384 0 объект
    >
    эндобдж
    385 0 объект
    >
    эндобдж
    386 0 объект
    >
    эндобдж
    387 0 объект
    >
    эндобдж
    388 0 объект
    >
    эндобдж
    389 0 объект
    >
    эндобдж
    390 0 объект
    >
    эндобдж
    391 0 объект
    >
    эндобдж
    392 0 объект
    >
    эндобдж
    393 0 объект
    >
    эндобдж
    394 0 объект
    >
    эндобдж
    395 0 объект
    >
    эндобдж
    396 0 объект
    >
    эндобдж
    397 0 объект
    >
    эндобдж
    398 0 объект
    >
    эндобдж
    399 0 объект
    >
    эндобдж
    400 0 объект
    >
    эндобдж
    401 0 объект
    >
    эндобдж
    402 0 объект
    >
    эндобдж
    403 0 объект
    >
    эндобдж
    404 0 объект
    >
    эндобдж
    405 0 объект
    >
    эндобдж
    406 0 объект
    >
    эндобдж
    407 0 объект
    >
    эндобдж
    408 0 объект
    >
    эндобдж
    409 0 объект
    >
    эндобдж
    410 0 объект
    >
    эндобдж
    411 0 объект
    >
    эндобдж
    412 0 объект
    >
    эндобдж
    413 0 объект
    >
    эндобдж
    414 0 объект
    >
    эндобдж
    415 0 объект
    >
    эндобдж
    416 0 объект
    >
    эндобдж
    417 0 объект
    >
    эндобдж
    418 0 объект
    >
    эндобдж
    419 0 объект
    >
    эндобдж
    420 0 объект
    >
    эндобдж
    421 0 объект
    >
    эндобдж
    422 0 объект
    >
    эндобдж
    423 0 объект
    >
    эндобдж
    424 0 объект
    >
    эндобдж
    425 0 объект
    >
    эндобдж
    426 0 объект
    >
    эндобдж
    427 0 объект
    >
    эндобдж
    428 0 объект
    >
    эндобдж
    429 0 объект
    >
    эндобдж
    430 0 объект
    >
    эндобдж
    431 0 объект
    >
    эндобдж
    432 0 объект
    >
    эндобдж
    433 0 объект
    >
    эндобдж
    434 0 объект
    >
    эндобдж
    435 0 объект
    >
    эндобдж
    436 0 объект
    >
    эндобдж
    437 0 объект
    >
    эндобдж
    438 0 объект
    >
    эндобдж
    439 0 объект
    >
    эндобдж
    440 0 объект
    >
    эндобдж
    441 0 объект
    >
    эндобдж
    442 0 объект
    >
    эндобдж
    443 0 объект
    >
    эндобдж
    444 0 объект
    >
    эндобдж
    445 0 объект
    >
    эндобдж
    446 0 объект
    >
    эндобдж
    447 0 объект
    >
    эндобдж
    448 0 объект
    >
    эндобдж
    449 0 объект
    >
    эндобдж
    450 0 объект
    >
    эндобдж
    451 0 объект
    >
    эндобдж
    452 0 объект
    >
    эндобдж
    453 0 объект
    >
    / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageB / ImageI]
    >>
    эндобдж
    454 0 объект
    >
    транслировать
    x ڝ YɎ # 7 + \ # Q; `dAroA89EXNwf` (z XJnkmW? O? 5 kss \, S (gwyVG {p_p9WsdgMC [Fk & 7 $»
    ~ gX6kN | (2? @gsZ! y? 5BgT \ F ~] WO! 4
    tb
    vm [Y5XsCfD`’MHklf.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *