Ампутация фаланги пальца руки: ампутация ногтевой фаланги

Содержание

fingertip — Микрохирургия кисти

Лицо и руки – основные части
нашего тела, на которые всегда обращают внимание окружающие. Кроме того, кожа
на ладони стороне пальцев имеет гораздо больше нервных окончаний, чем в
большинстве других частей нашего тела, что делает пальцы органом одного из пяти основных видов чувств, к которым способен
человек – осязания.

Поэтому травма ногтевой
фаланги – особенный вид травмы, который может не только ухудшить эстетический
вид кисти, но и снизить работоспособность, а иногда даже привести к концу
карьеры. Такие травмы – одни из самых распространенных повреждений у
пациентов, обратившихся за медицинской помощью, независимо от пола,
возраста, рода занятий, образования, национальности, религии и т.д.

Макроанатомия

Кожа, покрывающая ладонную
поверхность ногтевой фаланги очень прочная, обладает толстым эпидермисом с
глубокими папиллярными линиями. Толстую кожу под дистальным свободным
краем ногтевой пластинки называют гипонихиумом ( hyponychium). Мякоть
(пульпа) состоящая из фиброзной и жировой ткани состоит из ткани, стабилизирована
волокнистыми перегородками, проходящими от дермы к надкостнице дистальной
фаланги. Ногтевой комплекс или перионихиум (perionychium) включает ногтевую
пластинку, ногтевое ложе и окружающую кожу тыльной поверхности пальца паронихиум
(paronychium). Ногтевое ложе плотно сращено с очень
тонкой надкостницей в дистальных 2/3 ногтевой фаланги и
состоит из стерильного и росткового матрикса. Ростковый матрикс расположен проксимально
и составляет нижнюю часть (ventral floor)ростковой
зоны ногтя (nail fold). Его дистальный
край определяется белым полукругом у основания ногтя и
называется – лунула (lunula). Ростковый матрикс
обеспечивает 90% от толщины ногтевой пластинки, остальную часть ногтевой пластинки
составляет стерильный матрикс дистальнее
лунулы. Дорзальная кожа над ростковой зоной называется ногтевой стенкой (nail wall). Дистальный край ногтевой стенки,
которая прилегает к ногтевой пластинке, называется эпонихий (eponychium). Верхняя часть
матрицы ростковой зоны (dorsal roof),
обеспечивает блеск ногтевой пластинки.

Чаще всего травмы ногтевой
фаланги происходят в результате сдавления (закрывающейся дверью, при ударе
молотком или придавливании каким-либо тяжелым предметом) или воздействия
острого предмета или механизма (ножа, шнека снегоуборочной машины, мясорубки,
блендера, газонокосилки).

Многие из этих случаев просты
для лечения и не нуждаются в специализированной помощи кистевого хирурга или
микрохирурга. Но, в определенных ситуациях неотложное вмешательство специалиста
в области микрохирургии кисти – гарантия хорошего функционального и
эстетического результата.

Характер травмы и особенности раны определяют , какой метод лечение является оптимальным для данного
пациента. Необходимо установить наличие перелома ногтевой фаланги,
дефекта кожи, повреждения ногтевого ложа или перионихиальных тканей. В случае ампутации, важно, установить
уровень и угол травмы.

Пациенты с поверхностными
травмами ногтевой фаланги, такими так ушибы, ссадины, подногтевая гематома, небольшими
по размеру дефектами кожи (без обнажения кости и вовлечения ногтевого
комплекса) могут успешно лечиться консервативно и амбулаторно.

Полное заживление раны обычно
занимает от 3 до 5 недель и происходит за счет краевой эпителизации.

При более серьезных
повреждениях пациенты нуждаются в специализированной хирургической помощи.

Открытый перелом ногтевой
фаланги в большинстве случаев сочетается с повреждением ногтевого комплекса
(вывихом ногтевой пластинки и повреждением ногтевого ложа). Пациенту необходимо
произвести стабильную фиксацию костных отломков металлическим фиксатором и восстановить целостность ногтевого ложа с
использованием специализированного шовного материала. Ногтевая пластинка
используется для временного укрытия восстановленного ногтевого ложа в связи с
его чрезвычайно высокой чувствительностью. Это снижает болезненность перевязок
и ускоряет процесс заживления.

При ампутации фрагмента
ногтевой фаланги реплантация отчлененной части возможна только у пациентов
детского возраста, в связи с высокими адаптивными возможностями детского
организма. У взрослых реплантация фрагментов ногтевой фаланги без
восстановления кровообращения в подавляющем большинстве заканчивается неудачей.

В результате травматической
ампутации фрагмента ногтевой фаланги образуется дефект тканей (в большинстве
случаев комбинированный, т.е. включающий в себя кожу, кость, ногтевую пластинку
и ногтевое ложе). В таких случаях
необходима операция, направленная на замещение этого дефекта. Современная
микрохирургия кисти обладает широким арсеналом методик по эстетическому
восстановлению ногтевой фаланги. Выбор методики
реконструкции определяется в первую очередь в зависимости от уровня и угла ампутации, а так
же возраста и пола пациента.

Наиболее часто
употребляемая классификация травматических ампутаций ногтевой
фаланги была предложена Allen.
Согласно которой травмы разделены на четыре типа, в зависимости от уровня ампутации.

Тип I. Ампутация фрагмента апикальной части, включающей
в себя только кожу пульпы.

Тип II. Линия ампутации проходит через
ногтевое ложе и пульпу пальца.

Тип III. Линия ампутации проходит
через ногтевое ложе, кость и пульпу фаланги.

Тип IV. Ампутация проксимальнее lunula.

Так же выделяют еще три вида
ампутации, в зависимости от угла линии ампутации к оси ногтевой фаланги –
тыльная косая, поперечная и ладонная косая.

Небольшие дефекты могут быть
замещены локальными лоскутами, т.е. выкроенными в области раны. Преимущества
применения этих лоскутов в том, что они могут быть использованы у
пациентов любого возраста, они позволяют сохранить длину пальца, ткани лоскута
аналогичны тканям кончика пальца по строению и функции. Программа
реабилитации пальца может быть начата в короткий срок после травмы.

V-Y- пластика

Данный метод используется при
реконструкции поперечных и тыльно-косых ампутаций, когда имеется относительная
целостность кожи пульпы. Выкраиваемым V-образным лоскутом производится замещение торцевого дефекта мягких
тканей пальца. Рана после ушивания имеет Y-образный вид.

Лоскут Kutler

Лоскут применяется для
замещения дефекта ногтевой фаланги при ассиметричных и косых (в вертикальной
плоскости) ампутациях, когда имеется относительная целостность кожи пульпы с
локтевой или лучевой стороны. По принципу выкраивания аналогичен предыдущему —
выкраиваемым по боковой поверхности пальца V-образным лоскутом производится замещение дефекта мягких тканей
пальца. Рана после ушивания так же имеет Y-образный вид.

Гомодигитальный лоскут

В других случаях, когда
есть наличие дефицита мягких тканей (особенно ладонной кожи) дистальных фаланг,
при ампутации с ладонной косым углом и слишком
проксимальной, чтобы использовать V-Y- лоскут , следует
рассматривать как метод применение гомодигитального лоскута на реверсивном
кровотоке, который даст достаточно мягких тканей для
восстановления трехмерной структуры пальца. Лоскут выкраивается на
одноименном пальце и мобилизуется на пальцевой артерии без включения в
сосудистую ножку пальцевого нерва. Имеет ретроградный кровоток. Донорская рана
замещается полнослойным кожным лоскутом, взятым в области локтевого края кисти.

Крупные дефекты замещаются
лоскутами с соседних пальцев или ладонной поверхности кисти с формированием
временной питающей ножки (региональные лоскуты). Через некоторое время, после
того, как ткань лоскута приживет и будет получать кровоснабжение из области
травмированного пальца, лоскут отсекается, а донорская рана ушивается.

Кросс-пластика

Полный дефект пульпы пальца
может быть замещен лоскутом с тыльной поверхности соседнего пальца. Лоскут выкраивается таким образом,
чтобы не повредить оболочку сухожилия разгибателя. Донорская рана закрывается
полнослойным кожным лоскутом.

Тенарный лоскут

Лоскут выкраивается в области
возвышения большого пальца (Thenar).
Кожа в этой области имеет схожие характеристики строения и функции с кожей
апикальной части ногтевой фаланги. Травмированный палец фиксируется к коже
ладонной поверхности кисти, лоскутом производится замещение дефекта мягких
тканей. После приживления лоскута питающая ножка отсекается, донорская рана
ушивается.

Эпонихиальный лоскут

При ампутациях фрагментов
ногтевых фаланг, особенно при тыльных косых, далеко не всегда удается получить
хороший эстетический результат реконструкции. Это связано с посттравматической
деформацией и укорочением ногтевой пластинки.

Используемый нами эпонихиальный
(Eponychial) лоскут — безопасный и простой метод, позволяющий оптически
увеличить даже сильно укороченную в результате травмы ногтевую пластинку и сохранить
эстетический вид ногтевой фаланги. Этот метод мы всегда сочетаем с другими
различными лоскутами, если имеется укорочение ногтевого ложа.

Даже если восстановительная
операция не была произведена первично при травме, то в некоторых случаях,
возможно восстановить эстетический вид ногтевой фаланги в отдаленном периоде.

Ампутация фаланги пальца руки | Клиника протезирования конечностей Остерхофен Германия

Ампутирование – вид хирургической операции, при которой удаляется периферическая часть тела. Такая мера является крайним решением. Показанием к ампутированию служат следующие случаи:

Обширное разрушение тканей вследствие грубого механического воздействия. Это происходит при дорожно-транспортных происшествиях или в процессе взаимодействия с производственными станками. Жертвой второго случая часто становятся руки или пальцы. В случае невозможности восстановить пораженный участок, назначается ампутация пальца руки;

Эмболия. Вовремя нераспознанные травмы приводят к осложнениям. В пораженных тканях происходит скопление тромбов – эмболия. Эмболированные ткани вызывают некроз. Некроз может поражать как мягкие ткани, так и костную структуру. Некроз не имеет обратного процесса. Восстановление утраченных тканей невозможно;

Гангрена. Нарушения кровообращения в периферических конечностях имеют тенденцию поражать сосуды. На следующей стадии ожидает некроз подкожной клетчатки, мышц, кожи и костей. Причиной могут послужить открытые раны или анаэробные инфекции. Переход на стадии гангрены является прямым показанием к ампутации;

Ампутации подлежать не только периферическая система, но и внутренние органы. Прямыми показаниями являются локальные новообразования или некроз тканей.

Методы ампутации

При клинических и травматических симптомах периферической системы первостепенной задачей медицины является сохранение функциональности и дальнейшей жизнеспособности этих систем. В случае отсутствия таких возможностей, на первый план выходит сохранение участков тела, в которые могут передаваться последствия патологических процессов. Если поражены кисти рук, то ампутация фаланги пальца руки является возможностью восстановления функций альтернативными методами.

Критерием для оценки возможностей служит характер травмы или степень тяжести патологии. Также заранее определяется статус культе и возможность протезирования.

После операции по ампутированию пациенту показана длительная терапия. Также в это время необходима психологическая поддержка и социальные навыки по адаптации.

Если проведена ампутация пальца руки, лечение должно быть направлено на предотвращение клинических прогнозов, обезболивание и подготовку к протезированию.

Для того чтобы сохранить функциональность оперированной периферической части, назначаются упражнения.

Возможные осложнения и последствия операции

Распространенный клинический синдром после ампутации – это фантомные боли. Они доставляют физические и морально-психологические страдания. Классической медицине не до конца известна этиология этой боли. Предположительно они носят психический или соматический характер. Плохо поддаются лечению. На практике пациенты имеют склонность злоупотреблять анестетиками. Это чревато побочными явлениями.

Клиника «Fachklinik»Остерхофен

В клинике «Fachklinik» разработана специальная терапевтическая программа по устранению фантомной боли после ампутации. Лечение в этом направлении должно начаться как можно раньше. Программа клиники предусматривает щадящие и гуманные методы лечения, избегая перидуральной анестезии и воздействий электрическим методом.

Врачи из клиники «Fachklinik» предлагают комплексную терапию после ампутацию. Терапия ведется во всех направлениях:

Предотвращение осложнений при ампутации пальцев рук и ног;

Подготовка к протезированию;

Если произведена ампутация ногтевой фаланги пальца руки или ноги, то предусмотрены междисциплинарные терапевтические мероприятия.

В клинике предусмотрены условия, при которых пациент будет чувствовать заботу и сопереживание доктора.

Клиника готова принимать пациентов на любой стадии. Если имеются заключения врачей, то можно выслать их доктору и получить исчерпывающую консультацию. Прежде чем прибегнуть к ампутации, рассматриваются все альтернативные варианты терапии и восстановления функциональности органов и систем.

Травма кончика пальца | МИКРОХИРУРГИЯ КИСТИ

Лицо и руки – основные части нашего тела, на которые всегда обращают внимание окружающие. Кроме того, кожа на ладони стороне пальцев имеет гораздо больше нервных окончаний, чем в большинстве других частей нашего тела, что делает пальцы органом одного из пяти основных видов чувств, к которым способен человек – осязания.

Поэтому травма ногтевой фаланги – особенный вид травмы, который может не только ухудшить эстетический вид кисти, но и снизить работоспособность, а иногда даже привести к концу карьеры. Такие травмы – одни из самых распространенных повреждений у пациентов, обратившихся за медицинской помощью, независимо от пола, возраста, рода занятий, образования, национальности, религии и т. д.

Макроанатомия

Кожа, покрывающая ладонную поверхность ногтевой фаланги очень прочная, обладает толстым эпидермисом с глубокими папиллярными линиями. Толстую кожу под дистальным свободным краем ногтевой пластинки называют гипонихиумом ( hyponychium). Мякоть (пульпа) состоящая из фиброзной и жировой ткани состоит из ткани, стабилизирована волокнистыми перегородками, проходящими от дермы к надкостнице дистальной фаланги. Ногтевой комплекс или перионихиум (perionychium) включает ногтевую пластинку, ногтевое ложе и окружающую кожу тыльной поверхности пальца паронихиум (paronychium). Ногтевое ложе плотно сращено с очень тонкой надкостницей в дистальных 2/3 ногтевой фаланги и состоит из стерильного и росткового матрикса. Ростковый матрикс расположен проксимально и составляет нижнюю часть (ventral floor)ростковой зоны ногтя (nail fold). Его дистальный край определяется белым полукругом у основания ногтя и называется – лунула (lunula). Ростковый матрикс обеспечивает 90% от толщины ногтевой пластинки, остальную часть ногтевой пластинки составляет стерильный матрикс дистальнее лунулы. Дорзальная кожа над ростковой зоной называется ногтевой стенкой (nail wall). Дистальный край ногтевой стенки, которая прилегает к ногтевой пластинке, называется эпонихий (eponychium). Верхняя часть матрицы ростковой зоны (dorsal roof), обеспечивает блеск ногтевой пластинки.

Чаще всего травмы ногтевой фаланги происходят в результате сдавления (закрывающейся дверью, при ударе молотком или придавливании каким-либо тяжелым предметом) или воздействия острого предмета или механизма (ножа, шнека снегоуборочной машины, мясорубки, блендера, газонокосилки).

Многие из этих случаев просты для лечения и не нуждаются в специализированной помощи кистевого хирурга или микрохирурга. Но, в определенных ситуациях неотложное вмешательство специалиста в области микрохирургии кисти – гарантия хорошего функционального и эстетического результата.

Характер травмы и особенности раны определяют , какой метод лечение является оптимальным для данного пациента. Необходимо установить наличие перелома ногтевой фаланги, дефекта кожи, повреждения ногтевого ложа или перионихиальных тканей. В случае ампутации, важно, установить уровень и угол травмы.

Пациенты с поверхностными травмами ногтевой фаланги, такими так ушибы, ссадины, подногтевая гематома, небольшими по размеру дефектами кожи (без обнажения кости и вовлечения ногтевого комплекса) могут успешно лечиться консервативно и амбулаторно.

Полное заживление раны обычно занимает от 3 до 5 недель и происходит за счет краевой эпителизации.

При более серьезных повреждениях пациенты нуждаются в специализированной хирургической помощи.

Открытый перелом ногтевой фаланги в большинстве случаев сочетается с повреждением ногтевого комплекса (вывихом ногтевой пластинки и повреждением ногтевого ложа). Пациенту необходимо произвести стабильную фиксацию костных отломков металлическим фиксатором и восстановить целостность ногтевого ложа с использованием специализированного шовного материала. Ногтевая пластинка используется для временного укрытия восстановленного ногтевого ложа в связи с его чрезвычайно высокой чувствительностью. Это снижает болезненность перевязок и ускоряет процесс заживления.

При ампутации фрагмента ногтевой фаланги реплантация отчлененной части возможна только у пациентов детского возраста, в связи с высокими адаптивными возможностями детского организма. У взрослых реплантация фрагментов ногтевой фаланги без восстановления кровообращения в подавляющем большинстве заканчивается неудачей.

В результате травматической ампутации фрагмента ногтевой фаланги образуется дефект тканей (в большинстве случаев комбинированный, т.е. включающий в себя кожу, кость, ногтевую пластинку и ногтевое ложе). В таких случаях необходима операция, направленная на замещение этого дефекта. Современная микрохирургия кисти обладает широким арсеналом методик по эстетическому восстановлению ногтевой фаланги. Выбор методики реконструкции определяется в первую очередь в зависимости от уровня и угла ампутации, а так же возраста и пола пациента.

Наиболее часто употребляемая классификация травматических ампутаций ногтевой фаланги была предложена Allen. Согласно которой травмы разделены на четыре типа, в зависимости от уровня ампутации.

Тип I. Ампутация фрагмента апикальной части, включающей в себя только кожу пульпы.

Тип II. Линия ампутации проходит через ногтевое ложе и пульпу пальца.

Тип III. Линия ампутации проходит через ногтевое ложе, кость и пульпу фаланги.

Тип IV. Ампутация проксимальнее lunula.

Так же выделяют еще три вида ампутации, в зависимости от угла линии ампутации к оси ногтевой фаланги – тыльная косая, поперечная и ладонная косая.

Небольшие дефекты могут быть замещены локальными лоскутами, т.е. выкроенными в области раны. Преимущества применения этих лоскутов в том, что они могут быть использованы у пациентов любого возраста, они позволяют сохранить длину пальца, ткани лоскута аналогичны тканям кончика пальца по строению и функции. Программа реабилитации пальца может быть начата в короткий срок после травмы.

V-Y- пластика

Данный метод используется при реконструкции поперечных и тыльно-косых ампутаций, когда имеется относительная целостность кожи пульпы. Выкраиваемым V-образным лоскутом производится замещение торцевого дефекта мягких тканей пальца. Рана после ушивания имеет Y-образный вид.

Лоскут Kutler

Лоскут применяется для замещения дефекта ногтевой фаланги при ассиметричных и косых (в вертикальной плоскости) ампутациях, когда имеется относительная целостность кожи пульпы с локтевой или лучевой стороны. По принципу выкраивания аналогичен предыдущему — выкраиваемым по боковой поверхности пальца V-образным лоскутом производится замещение дефекта мягких тканей пальца. Рана после ушивания так же имеет Y-образный вид.

Гомодигитальный лоскут

В других случаях, когда есть наличие дефицита мягких тканей (особенно ладонной кожи) дистальных фаланг, при ампутации с ладонной косым углом и слишком проксимальной, чтобы использовать V-Y- лоскут , следует рассматривать как метод применение гомодигитального лоскута на реверсивном кровотоке, который даст достаточно мягких тканей для восстановления трехмерной структуры пальца. Лоскут выкраивается на одноименном пальце и мобилизуется на пальцевой артерии без включения в сосудистую ножку пальцевого нерва. Имеет ретроградный кровоток. Донорская рана замещается полнослойным кожным лоскутом, взятым в области локтевого края кисти.

Крупные дефекты замещаются лоскутами с соседних пальцев или ладонной поверхности кисти с формированием временной питающей ножки (региональные лоскуты). Через некоторое время, после того, как ткань лоскута приживет и будет получать кровоснабжение из области травмированного пальца, лоскут отсекается, а донорская рана ушивается.

Кросс-пластика

Полный дефект пульпы пальца может быть замещен лоскутом с тыльной поверхности соседнего пальца. Лоскут выкраивается таким образом, чтобы не повредить оболочку сухожилия разгибателя. Донорская рана закрывается полнослойным кожным лоскутом.

Тенарный лоскут

Лоскут выкраивается в области возвышения большого пальца (Thenar). Кожа в этой области имеет схожие характеристики строения и функции с кожей апикальной части ногтевой фаланги. Травмированный палец фиксируется к коже ладонной поверхности кисти, лоскутом производится замещение дефекта мягких тканей. После приживления лоскута питающая ножка отсекается, донорская рана ушивается.

Эпонихиальный лоскут

При ампутациях фрагментов ногтевых фаланг, особенно при тыльных косых, далеко не всегда удается получить хороший эстетический результат реконструкции. Это связано с посттравматической деформацией и укорочением ногтевой пластинки.

Используемый нами эпонихиальный (Eponychial) лоскут — безопасный и простой метод, позволяющий оптически увеличить даже сильно укороченную в результате травмы ногтевую пластинку и сохранить эстетический вид ногтевой фаланги. Этот метод мы всегда сочетаем с другими различными лоскутами, если имеется укорочение ногтевого ложа.

Даже если восстановительная операция не была произведена первично при травме, то в некоторых случаях, возможно восстановить эстетический вид ногтевой фаланги в отдаленном периоде.

Реплантация / реваскуляризация конечностей кисти, пальцев, стоп – Клиника ЦКБ РАН в Москве

Реплантация конечности – это хирургическая операция по приживлению частично или полностью отчлененного сегмента конечности путем сшивания сосудов, соединения повреждённых нервов и костей, и дальнейшим восстановлением кровообращения в присоединенной части тела. Реваскуляризация конечностей подразумевает восстановление ее сосудистой системы. Различают микро- и макрореплантацию. Основным критерием для проведения реплантации конечностей является функциональная целесообразность данной операции, т.е. после ее проведения должна быть достигнута главная задача реплантации – наиболее полноценное восстановление функции конечности (возможность возобновления чувствительности). В экстренных ситуациях пострадавшие задаются вопросом: «Можно ли пришить отрубленные / отрезанные пальцы и сохранить функции кисти?». Да, благодаря возможностям современной хирургии и микрохирургии при обеспечении правильной сохранности сегмента это стало возможным.

Показания к проведению реплантации

Ампутация большого пальца кисти

Многочисленные ампутации пальцев

Ампутации у детей

Ампутация в районе запястья

Ампутация предплечья

Ампутация на обеих голенях или стопах.

По ряду других факторов вопрос о реплантации решается индивидуально с каждым пациентом.

Противопоказания

Для проведения реплантации существует ряд противопоказаний:

Крайне тяжелое общее состояние пострадавшего

Старческий возраст

Множественные сопутствующие травмы и повреждения

Превышение срока (позволяющего провести операцию) с момента ампутации конечности

Многочисленное размозжение тканей отделенного сегмента

Сохранение ампутантов

Чаще всего проводятся операции по приживлению конечностей (реплантация руки, ампутированной проксимальнее запястных суставов или реплантация нижних конечностей, ампутированных проксимальнее голеностопных суставов) и их сегментов — стоп, кистей, пальцев. Реплантация кисти, реплантация пальцев кисти наиболее часто встречаются в медицинской практике. Но также возможны реплантации носа, полового члена, скальпа, ушной раковины и др. При доставке травмированного человека в больницу требуется обеспечить сохранность и жизнеспособность отчлененного сегмента. Для этого ампутант необходимо правильно законсервировать (основной метод сохранения ампутанта – его охлаждение до температуры +4°С; ампутант помещают в полиэтиленовый пакет, который вкладывается в пакет со льдом (снегом), смешанным с водой). Для каждого отчлененного сегмента определен свой срок продолжительности жизнеспособности, в течение которого возможно провести реплантацию (например, сохранность в часах при t до +4°С составляет для: пальцев – 16, кистей – 12, плеча, предплечья, голени и стопы – 6).

Этапы проведения реплантации

Первичная хирургическая обработка ран (цель – иссечение всех поврежденных тканей и соответствующим укорочением конечности, удаление инородных тел из раны)

Восстановление костного скелета (сопоставление костных отломков для лучшего сращивания с помощью различных фиксирующих конструкций)

Восстановление сосудов приживляемой конечности (анастомозируют сосуды под микроскопом, возможно пластическое замещение вен и артерий)

Реконструкция сухожильно-мышечного аппарата (наиболее ответственный и важный этап операции, от которого в большей степени зависит функциональный результат)

Восстановление нервов (задача – стремление к первичному восстановлению нервов)

Восстановление кожного покрова (недопустимо натяжение кожи)

По окончании операции применяют наложение повязок с обязательным соблюдением необходимых условий фиксации конечности.

При множественной реплантации пальцев кисти сохраняется последовательность всех этапов.

Реабилитационный период

Правильное и квалифицированное курирование больного в послеоперационном периоде позволяет достичь благоприятного исхода реплантации конечностей. После хирургической операции пациента переводят в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Основной задачей после окончания операции является предотвращение возможных многочисленных осложнений, характерных для этой категории больных. Пациент постоянно находится под наблюдением врачей, которое включает в себя контроль основных жизненных показателей (артериальное давление, ЭКГ, пульс, биохимический анализ крови и др.) и состояния кровообращения реплантированной конечности. Восстановительное лечение заключается в комплексном подходе и включает: медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, трудотерапию, электростимуляцию мышц, лазеротерапию, физиотерапию, гидрокинезотерапию и многое другое.

Результативность метода

Профессионально выполненная реплантация позволяет вернуть подвижность, чувствительность и возможность возвращения к прежней деятельности с использованием поврежденной конечности.

По статистике приживление после реплантации полностью ампутированных пальцев кисти наступает у 70-75% больных, а при частичной ампутации – в 90% случаев.

Косметическое протезирование

09.06.2020

Если вы попали на эту страницу нашего сайта, то вы ищите себе или вашим близким качественное косметическое протезирование кисти руки в Санкт-Петербурге или же вам просто интересна эта информация. Что же такое протезирование конечностей тела в общем смысле? Это замена потерянных или поврежденных частей тела человека на искусственные заменители, которые называются протезами. Первые упоминания о протезе для человеческой конечности появились еще в индийской Ригведе: когда воительница потеряла ногу в бою для нее изготовили металлический протез.

Протезирование является одним из главных этапов для того, чтобы человек, попавший в тяжелую жизненную ситуацию или рожденный с заболеванием опорно-двигательного аппарата смог восстановить свою трудовую и социальную деятельности в обществе других людей, смог опять полюбить себя и быть полезным обществу. При ампутации и вычленениях на верхних конечностях могут использоваться косметические протезы, механические протезы, а также биоэлектрические протезы. Человек выбирает вид протеза в зависимости от своей ситуации, от финансовых возможностей и даже от своего пола, ведь одна из специфических особенностей протезирования верхних конечностей тела — это повышенный эстетичный вид протеза. При установке протеза взамен нижних конечностей эстетичность уходит на задний план, особенно для мужчин – штаны скрывают протез, и внешний вид не так важен.

У женщин же все иначе — даже такой вид протеза должен быть более приятным, ведь, если девушка или женщина в платье или юбке, то видна часть ее нижней конечности. А если уж говорить о протезировании верхней конечности, в частности это может быть протезирование пальцев рук, то тут дело обстоит совсем иначе, и больные предъявляют совсем иные требования к своему протезу — они обычно стремятся скрыть свое увечье, не зависимо от пола. Массивность механического протеза привлекает лишнее внимание окружающих людей, задаются различные не корректные вопросы, человек ловит на себе любопытные взгляды, что только возобновляет душевные муки и страдания у него. Поэтому многие отказываются от механических протезов в пользу косметических, хоть это и идет в ущерб функционалу. Перед современными протезистами стоят такие задачи, как тщательность отделки, естественный цвет, отсутствие лишнего стука, устранение ударов. Протезирование кистей рук ( в том числе детям раннего возраста) вы сможете осуществить в Санкт-Петербурге в исторической клинике Доктора Пеля. Наша клиника осуществляет косметическое протезирование кистей и её отдельных элементов (пальцев, фаланг). Протезирование рук во всем мире, как и в Спб в нашей клинике, в частности косметический протез пальцев, фаланг обычно предлагается нашими специалистами тем больным, у которых когда-либо была ампутирована часть руки (кисти, пальца). Это могло быть в результате обморожения верхней конечности или в результате другой травмы. Такой вид протезирования заключается в закреплении на части конечности, оставшейся после ампутации или образовавшейся в результате ее врожденного недоразвития гибкой и упругой силиконовой детали, которая изготовлена из суперсовременного материала, не боящегося высоких температур. Хотя этот протез вообщем предназначен для чисто эстетических целей, все же он может служить человеку для возможности делать некоторые необходимые и важные простые действия, такие как удержание легких бытовых вещей. Протезирование рук за рубежом сильнее развито, чем в России, но обратившись в нашу клинику вы останетесь довольны результатом на долгие годы. В сложном процессе современного протезирования в нашей клинике используются новейшие технологии, разработанные специалистами высокого мирового класса, поэтому такой протез будет радовать своего владельца долгие и долгие годы. Специалисты нашей Клиники прошли обучение в Англии.

Косметическое протезирование кисти руки в Санкт-Петербурге – это:

Это эстетичный внешний вид;

Малый вес, по сравнению с механическим протезом;

Малые расходы на техническое обслуживание;

Достаточно низкая стоимость;

Хорошо подходит для протезирования при частичной ампутации кисти.

Медицинский центр «Клиника Доктора Пеля» — это Команда высококвалифицированных профессионалов своего дела, которые всегда готовы помочь вам в сложившихся с вами не добрых жизненных обстоятельствах. Мы работаем для вас на протяжении многих лет, с каждым годом только повышая качество предоставляемого лечения во многих отраслях медицины, таких как протезирование, хирургия, стоматология, терапия, психотерапия, педиатрия, офтальмология и многих других.

Записаться на консультацию и задать все интересующие вас вопросы вы всегда можете воспользовавшись формой обратной связи, в онлайн диалоге на сайте, написав нам на e-mail, позвонив по телефонам или придя прямо в клинику по адресу — 7 линия Васильевского острова дом 16/18 литер А.

Травматическая ампутация конечности

Травматическая ампутация конечности
На главную страницу

НЕОТЛОЖНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В МЕДИЦИНЕ КАТАСТРОФ

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности. Различают полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей. При полной ампутации отчлененный сегмент конечности не имеет связей с культей. При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей. По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

— от раздавливания,

— гильотинная (рубленая, резаная),

— тракционная (отрыв),

— комбинированная (с множеством повреждений).

Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Первостепенное значение для успешного восстановления прежней целостности оторванной или отрезанной конечности (реплантации) имеет оказание первой помощи пострадавшим и выполнение необходимых условий хранения и транспортировки ампутированного сегмента конечности. Решающее значение имеет также время от момента травмы до поступления пострадавшего в хирургическое отделение.

Показанием к реплантации являются: ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, на обеих голенях или стопах. Чем меньше разрушены ткани отчлененной конечности или ее культи, тем больше оснований для хирургической операции по реплантации.

Не подлежат реплантации: ампутированные ногтевые фаланги IV и V пальцев, фаланги и пальцы с многочисленными переломами и обширным размозжением тканей.
Противопоказанием к реплантации является также тяжелое общее состояние, старческий возраст, критический срок с момента ампутации до поступления в больницу. Наличие других тяжелых повреждений (множественная сочетанная травма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утяжеляющих общее состояние больного. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента.

К наиболее распространенным ошибкам и упущениям при оказании первой помощи пострадавшим с травматической ампутацией конечностей можно отнести следующие:

направление в неспециализированное медицинское учреждение;
не доставлены ампутированные фрагменты тела;
ампутированные фрагменты не были помещены в холод, в результате чего их реплантация стала невозможной;
ампутированные фрагменты были помещены в лед, что привело к их замораживанию и дальнейшая их реплантация невозможна.

Для снижения степени тяжести последствий травм, сопровождающихся травматической ампутацией фрагментов (сегментов, частей) тела, при оказании первой помощи пострадавшим с полной травматической ампутацией фрагментов тела рекомендуется в первую очередь остановить кровотечение наложением жгута выше уровня повреждения, прикрепить к нему записку с указанием времени и даты наложения, затем наложить стерильную повязку.
В зависимости от ситуации необходимо организовать поиск ампутата. Необходимо предпринять максимум усилий для его скорейшего обнаружения для того, чтобы сохранить для пострадавшего шансы на ретрансплантацию (хирургическое восстановление). Собирая отделенные фрагменты конечностей, не следует пренебрегать отдельными мелкими или сильно поврежденными частями тела, т. к. они могут быть использованы при реплантации хирургическим путем. Поиск и сохранение ампутата не должны препятствовать проведению экстренной помощи для спасения жизни пострадавшего (остановка кровотечения) и противошоковых мероприятий.

Ампутированные фрагменты собрать, завернуть в стерильную салфетку (сухое полотно, платок), не очищать и не промывать. Уложить в два чистых прозрачных полиэтиленовых пакета, вложенных один в другой, концы двойного пакета завязать. Образовавшийся пакет поместить в пакет с водой, не допуская попадания воды в пакет с фрагментами тела; вложить в пакет с водой лед. Концы двойного пакета с фрагментами тела выпустить наружу и образовавшуюся укладку завязать, снабдив ее запиской с указанием времени и даты травмы. Такой способ консервации тканей позволяет длительное время сохранять отделенные части тела в жизнеспособном состоянии. Ампутат должен находиться при достаточно низкой температуре, но не должен напрямую соприкасаться со льдом или снегом, т.к. может возникнуть холодовое поражение тканей.

Во всех случаях в первую очередь следует обращать внимание на оказание помощи самому пострадавшему и немедленное направление пострадавшего в лечебное учреждение. Пострадавшего направить в специализированное лечебное учреждение, имеющее возможность выполнять реплантацию. Обязательная транспортная иммобилизация повреждений конечности.

Неотложная помощь

Прежде всего, необходимо остановить кровотечение из культи конечности или кисти наложением давящей повязки, надувными манжетами (жгут накладывается в крайнем случае). Вместо стандартного жгута кровоостанавливающего используют ремень, галстук, туго свернутый платок, косынку. Поврежденную конечность держать в возвышенном положении. Уложить пострадавшего, дать ему обезболивающее средство, напоить крепким чаем. Раненую поверхность укрыть чистой или стерильной салфеткой.

Отчлененную часть конечности обернуть стерильной или чистой тканью, поместить в полиэтиленовый пакет, который уложить в емкость, наполненную снегом, льдом, холодной водой. Нельзя отчлененные палец, кисть, стопу и др. помещать в холодильник, а также промывать каким-либо раствором. Пакет с ампутированным сегментом конечности должен во время транспортировки и хранения находиться в подвешенном состоянии, класть его не следует — это может, в результате сдавления, нарушить жизнеспособность тканей. К пакету нужно прикрепить записку с указанием времени травмы. При неполной ампутации провести тщательную иммобилизацию всей конечности и охлаждение оторванной части. Пострадавшего немедленно доставить в лечебное учреждение.

Транспортировать пострадавшего нужно вместе с ампутированной конечностью. Время транспортировки должно быть сокращено до предела. При обширных травмах, при отчленении верхней конечности на уровне плеча, при ампутации бедра и верхней трети голени, при сочетанных повреждениях внутренних органов хирургическая помощь оказывается в городских, областных, районных больницах с привлечением специалистов центра микрохирургии. Сроки начала охлаждения должны быть зафиксированы в сопровождающих пострадавшего документах. При неполной ампутации конечности, когда сохранены кожа и другие мягкие ткани, сухожилия, пересекать, отделять их от оторванной части конечности не следует. Необходима тщательная иммобилизация всей конечности и охлаждение оторванной части.

Квалифицированная хирургическая помощь оказывается по экстренным показаниям в ограниченном объёме:

1. При перевязке сосудов в ране накладывают лигатуру только на его повреждённую часть, всячески оберегая неповреждённый участок.

2. Оставлять длинные (1,5-2 см) концы лигатур.

3. Ввести больному антибиотики широкого спектра действия (при отсутствии к ним повышенной чувствительности).

4. При отчленении крупных сегментов конечностей или нескольких пальцев определить группу крови и резус-фактор пострадавшего и сообщить эти данные в приемный покой специализированного центра микрохирургии.

Во всех случаях по показаниям должны быть проведены противошоковые мероприятия, содержание и продолжительность которых определяется тяжестью состояния пострадавшего. Обязательная транспортная иммобилизация повреждений конечности.

Состав укладки: прозрачный полиэтиленовый пакет со льдом в виде кубиков общим весом до 1 кг, прозрачный чистый полиэтиленовый пакет для воды, два прозрачных чистых полиэтиленовых пакета для помещения в них фрагментов тела (два пакета гарантированно предотвращают попадание воды на охлаждаемые части тела, прозрачность пакетов позволяет врачу осматривать фрагменты тела, не вынимая их из пакета).

Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного сегмента зависит от вида (полная, неполная) ампутации, «тепловой» или «холодовой» сохранности ампутированной конечности.

При t° до + 4° сохранность в часах:

Пальцы — 16

Кисть — 12

Предплечье — 6

Плечо — 6

Стопа — 6

Голень — 6

Бедро — 6

При t° более + 4°

Пальцы — 8

Кисть — 6

Предплечье — 4

Плечо — 4

Стопа — 4

Голень — 4

Бедро – 4

Сохранение ампутатов

Основным методом консервации тканей является их охлаждение до +4⁰С.

Для охлаждения следует использовать лёд или снег. Отчленённый сегмент должен быть помещён в полиэтиленовый пакет. Последний вкладывают в другой пакет со льдом (снегом), смешанным с водой (рис.1).
При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние в дополнение к этому пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер либо использовать три пакета для упаковки ампутата (рис.2).
Следует воздействовать холодом на всю поверхность отчленённого сегмента, не допуская прямого контакта со льдом во избежание оледенения тканей.

По этой причине недопустимо хранение отчленённых сегментов в морозильных камерах холодильников, а также при отрицательной температуре окружающего воздуха.

Рис. 1. Двухпакетный (один полиэтиленовый пакет вложен в другой) способ упаковки ампутата

Рис.2. Трёхпакетный (полиэтиленовые пакеты вложены друг в друга) способ упаковки ампутата

Необходимость микрохирургической помощи:

Травматических ампутациях пальцев кисти
Травматических ампутациях конечностей
Ранениях кисти и предплечья с повреждением кровеносных сосудов, нервов и сухожилий
Ранениях стопы и голени с повреждением кровеносных сосудов, нервов и сухожилий

В приемный покой необходимо сообщить следующую информацию:

1. Возраст больного.

2. Время травмы и время начала охлаждения тканей с нарушением кровообращения.

3. Тяжесть состояния пострадавшего.

4. Группу крови и резус-фактор пациента, если он точно известен.

5. Уровень повреждения и состояние отчленённого сегмента (наличие дополнительных травм), механизм травмы.

Наверх

Ежемесячный обзор случаев травматизма на предприятиях Орловской области — Государственное учреждение

23.01.2018

Орловское региональное отделение Фонда социального
страхования РФ представляет ежемесячный обзор несчастных случаев на
производстве, признанных страховыми. Сводка сформирована на основании актов,
поступивших в учреждение от работодателей Орловской области в декабре 2017
года.

7 ноября 2017 года / Ливенский район / легкий случай

Работая в коровнике, 52-летняя женщина подскользнулась и упала. Ее права нога
попала под лапку движущегося транспортера и оказалась зажата. Степень травмы —
легкая.

20 ноября 2017 года / город Орел / легкий случай

58-летний работник при уборке территории предприятия не заметил открытый люк,
прикрытый картоном, и наступил на него. Мужчина провалился в него одной ногой и
получил закрытый перелом левой большеберцовой кости со смещением. Травма
отнесена к категории легких.

22 ноября 2017 года / город Орел / легкий случай

24-летняя фельдшер скорой помощи при выходе из подъезда споткнулась и
травмировала ногу. В больнице женщине поставили диагноз: повреждение связок
левого голеностопного сустава. Степень тяжести травмы — легкая.

24 ноября 2017 года / город Орел / легкий случай

55-летняя участковый врач-педиатр подскользнулась в квартире пациента и
получила закрытый перелом бугорка левой плечевой кости. Степень тяжести травмы
— легкая.

25 ноября 2017 года / город Орел / легкий случай

23-летний охранник и его 20-летний напарник по сигналу тревожной кнопки выехали
в в один из магазинов. На месте несколько неизвестных лиц накинулись на
охранников и избили их. Сотрудники охранной организации получили ссадины,
ушибы, сотрясения мозга. Степень тяжести травм — легкая.

28 ноября 2017 года / город Орел / легкий случай

28-летний электромеханик-наладчик ремонтировал переворотное устройство на
линии. При ремонте он, подкручивая гайку, задел пусковой механизм и ему зажало
указательный палец между тягой и рычагом поворотного устройства. Оказав первую
помощь, работника доставили в больницу, где ему диагностировали открытый
краевой перелом фаланги указательного пальца правой руки. Степень тяжести
травмы — легкая.

28 ноября 2017 года / Орловский район / легкий случай

38-летняя медсестра одного лечебного учреждения пыталась вернуть только что
поступившую пациентку, выбежавшую из отделения. Но та начала отбиваться от нее.
Несколько раз она ударила медсестру ногами по левой ноге. Через день медсестра
обратилась в больницу, где ей диагностировали ушиб левого коленного сустава.
Степень тяжести травмы — легкая.

4 декабря 2017 года / город Ливны / легкий случай

57-летний наладчик пытался отремонтировать гидравлический пресс, в котором
застряла деталь пресс-формы. Он взял молоток и выколотку и несколько раз ударил
по месту зажима. Он ощутил боль в глазу, но, так как она была не сильной,
доработал до конца смены. На следующий день он обратился в районную больницу,
откуда его направили в Орел, где прооперировали. Как оказалось, у пациента было
проникающее ранение роговицы частицей металла. Степень тяжести травмы —
легкая.

5 декабря 2017 года / город Орел / легкий случай

35-летний автомеханик при ремонте стрелы экскаватора пытался выбить «палец»
крепления основания стрелы из посадочных отверстий. Он не смог удержать тяжелый
предмет, который упал прямо на большой палец левой руки. Работника тут же
отправили в травмпункт, где оказали первую помощь, а затем — в больницу. У
мужчины диагностировали открытый перелом ногтевой фаланги большого пальца левой
кисти руки. Степень тяжести — легкая.

7 декабря 2017 года / город Ливны / легкий случай

58-летний водитель для замены колеса зацепил автопогрузчик краном-балкой и стал
поднимать с помощью пульта, придерживая правой рукой крюк и стропу. Он прищемил
большой палец правой руки. Его тут же доставили в больницу, где оказали первую
помощь и поставили диагноз: травматическая ампутация ногтевой фаланги большого
пальца правой руки. Степень тяжести травмы — легкая.

8 декабря 2017 года / Кромской район / легкий случай

35-летний работник убойного цеха хотел взять полутушу для обработки у своего
коллеги, потянулся и

случайно поранил средний палец на правой руке. Степень
травмы характеризуется как легкая.

12 декабря 2017 года / город Орел / легкий случай

58-летний водитель вместе с механиком поднялся в котельную, чтобы посмотреть
поломку. Когда работники спускались, водитель наступил на скользкий пандус,
упал и сломал 12-ое ребро слева. Травма классифицируется как легкая.

15 декабрь 2017 года / Ливенский район / легкий случай

25-летний рабочий одного строительного предприятия выполнял обрубку корпуса
электронасосной установки. Чтобы перевернуть ее на другую сторону, он зацепил
конструкцию крюковой подвеской крана. Машинистка крана, не дождавшись сигнала,
начала поднимать установку, которая была не закреплена. Конструкция упала и
травмировала ногу работнику. Он получил перелом левой стопы. Травма
классифицируется как легкая.

17 декабря 2017 года / город Орел / легкий случай

Работая в ночную смену, 28-летний оператор печей при уборке дефектной
керамической плиты сильно порезал себе запястье правой руки. Ему оказали первую
помощь и доставили в травмпункт. Степень тяжести травмы — легкая.

17 декабря 2017 года / город Орел / легкий случай

В дневную смену на одном орловском предприятии 54-летний оператор линии по
приказу начальника ремонтировал обрезную машину. Спускаясь с устройства, он
поскользнулся и упал спиной на кожух крыльчатки охлаждения двигателя. В
больнице ему диагностировали тупую травму грудной клетки и закрытый перелом
8-10 ребер справа. Травма классифицируется как легкая.

17 декабря 2017 года / город Орел / легкий случай

55-летний слесарь механосборочных работ, выполняя задание мастера, снимал
защитно-пленочное покрытие с металлических деталей. При снятии работник получил
резанную рану пальцев правой руки. Травма классифицируется как легкая.

19 декабря 2017 года / Залегощенский район / легкий случай

35-летний помощник машиниста БУМа, спускаясь с лестницы кабины, оступился и
подвернул ногу. Он доработал до конца смены, а на следующий день отправился в
больницу, где ему диагностировали перелом правой лодыжки. Повреждение относится
к категории легких.

Человек, получивший травму на производстве или профзаболевание, может
рассчитывать на всестороннюю помощь Фонда социального страхования, в том числе
пособие по временной нетрудоспособности, оплачиваемого в связи со страховым
случаем в размере 100 % среднего заработка работника. Если по решению бюро
медико-социальной экспертизы пострадавшему будет установлен процент утраты
трудоспособности, то назначается также единовременная и ежемесячные страховые
выплаты непосредственно из бюджета регионального отделения.

Реабилитация пострадавших на производстве осуществляется по двум направлениям.
Первое — лечение застрахованных непосредственно после тяжелого несчастного
случая. Это так называемая ранняя реабилитация. Система взаимодействия
Орловского отделения Фонда с работодателями и медучреждениями региона позволяет
своевременно начать курс реабилитации пострадавшего и свести к минимуму
последствия тяжелого несчастного случая. Второе направление в реабилитации —
это оплата дополнительных расходов на основании программы реабилитации
пострадавшего, разрабатываемой учреждениями медико-социальной экспертизы. К
этим расходам относится оплата лекарственных средств, изделий медицинского
назначения и индивидуального ухода, технических средств реабилитации, а также
санаторно-курортного лечения.

К списку »

Что ВАМ нужно знать — Brown Emergency Medicine

Как правило, при большинстве травм кончиков пальцев следует обращаться за консультацией к специалисту по кистям рук. Большинство этих травм может быть обследовано ручным хирургом через 5-7 дней. Однако некоторым пациентам может потребоваться обследование в отделении неотложной помощи, особенно пациентам с сопутствующей инфекцией, травмой сухожилий или значительным обнажением костей. [Iii]

Как всегда, при любой ране оцените статус столбняка и назначьте вакцину против столбняка, если показано.Антибиотики не нужны при чистых ранах, но их можно рассмотреть при зараженных или открытых / сложных ранах. [Iv] Пациентам также следует посоветовать избегать употребления табака, поскольку это может ухудшить заживление.

Любые ампутации кончиков пальцев следует обследовать на предмет выявления подногтевой гематомы и разрывов ногтевого ложа. Пациентам с подногтевой гематомой следует рассмотреть возможность трепанации, если гематома острая (<48 часов) и болезненная. Его следует выполнять электрокоагуляцией или растачиванием иглой малого диаметра.Не рекомендуется использовать нагретую скрепку из соображений безопасности. [V] Если ногтевое ложе не повреждено, нет необходимости удалять ноготь после трепанации.

Людям с разрывами ногтевого ложа следует удалить ноготь и тщательно заделать рану. Если ноготь остается неповрежденным, его можно снова положить на ногтевое ложе после ремонта, чтобы он действовал как шина. Если ампутации не произошло, пациент должен знать, что новый ноготь, вероятно, снова вырастет, но это может занять от трех до двенадцати месяцев.[vi]

Заключение по делу:

Кончик пальца нашего пациента был ампутирован проксимальнее ногтевого ложа, поэтому кость была удалена, а рана закрыта швами. Примерно через две недели ей была проведена радикальная операция (по поводу множественных переломов смещенной фаланги). Через три месяца после травмы ей была проведена абляция ногтя (удаление ногтевой пластины и матрицы) ампутированного кончика пальца после того, как ее ноготь начал отрастать и вызывать боль в этом месте.

Травмы пальцев рук являются травматическим событием для пациентов, но при правильном лечении в отделении неотложной помощи пациенты могут наслаждаться восстановлением почти полной функции руки.

Final Pearls:

Блокада пальцевого нерва обычно является лучшим методом анестезии; Рассмотрим блок крыла.
Кровотечение часто бывает трудно остановить; Считайте дренаж пенроуза быстрым жгутом.
Всегда обследуйте подногтевые гематомы, если травма острая, болезненная и без дренажа.

Рецензент факультета: Д-р Джефф Феден

Ссылки:

[i] Батлер Д.П., Муругесан Л., Растон Дж., Вуллард А.С., Джемек Б.Результаты замены цифровой ампутации наконечника композитным трансплантатом в педиатрической популяции. J Hand Surg Eur Vol. 2016 Февраль; 41 (2): 164-70.

[ii] Аслан Г., Шарифакиоглу Н., Бингюл Ф. Простое и эффективное приспособление для наложения жгута пальцев: свернутый дренаж пенроуза. Plast Reconstr Surg. 2003 15 апреля; 111 (5): 1758-9.

[iii] Ван Бик А.Л., Кассан М.А., Адсон М.Х., Дейл В. Лечение острых травм ногтей. Hand Clin. 1990; 6 (1): 23-35.

[iv] Альтерготт С., Гарсия Ф.Дж., Нагер А.Л.Травмы кончиков пальцев у детей: влияют ли профилактические антибиотики на частоту инфицирования? Педиатр Emerg Care 2008; 24: 148.

[v] Антевый П.М., Саладино РА. Лечение травм пальцев. В: Учебник педиатрических неотложных процедур, 2-е, King C, Henretig FM. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008. p.939

[vi] Геллман Х. Травмы ногтевого ложа у детей: современные концепции и противоречия в лечении. J Craniofac Surg 2009; 20: 1033.

Ампутация кончика пальца: история болезни, показания, противопоказания

Автор

Паланиаппан Лакшманан, MBBS, MS, AFRCS, FRCS (Tr & Orth) Консультант, спинальный хирург, отделение травм и ортопедии, Королевская больница Сандерленда, Великобритания

Паланиаппан Лакшманан, MBBS, MS, AFRCS, FRCS (член Tr & Orth) является членом следующие медицинские общества: Британская ортопедическая ассоциация, AOSpine

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Соавтор (ы)

Сукванс Сандху, MBChB Старший специалист по позвоночнику, Центр исследований и хирургии позвоночника, Медицинский центр Квинс, Великобритания

Сукванс Сандху, MBChB является членом следующих медицинских обществ: Британской медицинской ассоциации, Королевского медицинского общества

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лори Скаддер, DNP, NP Планировщик медсестер, Medscape; Старший клинический профессор сестринского дела, Университет Джорджа Вашингтона

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Эрик Д. Шрага, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Джозеф У Беккер, доктор медицины Научный сотрудник, Глобальное здравоохранение и международная неотложная медицина, Медицинская школа Стэнфордского университета

Джозеф У Беккер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи, Фи Бета Каппа, Общество Академическая неотложная медицина, Ассоциация резидентов неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Благодарности

Автор благодарит г-жу Уннамалай Лакшманан за помощь в верстке статьи.

Гайки и болты ампутации пальца

21-летний мужчина, доминирующий справа, без значительного прошлого медицинского анамнеза, поступает в ваше отделение неотложной помощи после того, как поддон кирпичей упал на его левый безымянный палец во время работы непосредственно перед прибытием. Его прививки сделаны до настоящего времени.Во время осмотра ему ампутировали безымянный палец чуть дистальнее DIP-сустава, и на месте травмы обнажилась кость. Вы в маленьком городке США. Ортопедической службы поблизости нет. Что вы делаете?

Ампутация кончика пальца: в зависимости от того, где вы практикуете, вы можете быть ручным хирургом.

21-летний мужчина, доминирующий справа, без значительного прошлого медицинского анамнеза, обратился в ваше отделение неотложной помощи после того, как поддон кирпичей упал на его левый безымянный палец во время работы незадолго до пребытие.Его прививки сделаны до настоящего времени. При осмотре ему ампутировали безымянный палец чуть дистальнее DIP-сустава, и на месте травмы обнажилась кость. Кровотечение контролируется прямым давлением. Дистальный кончик его пальца не у постели больного. Ампутации, наблюдаемые в отделении неотложной помощи, часто возникают в результате проникающих травм (с применением различных механизмов), тупых травм (раздавливание), самоповреждений или термических травм (электрических ожогов или обморожений). Ампутации кончика пальца — самый распространенный вид ампутации верхней конечности.Первой целью лечения любого пациента с ампутацией является выявление сопутствующей серьезной травмы. После оценки цели лечения ампутации кончика пальца заключаются в следующем: (1) сохранить функциональную длину, (2) добиться прочного покрытия, (3) достичь почти нормальной чувствительности, (4) предотвратить контрактуру соседнего сустава, (5) достижение раннего функционального восстановления и (6) контроль боли.

Ампутации кончика пальца можно разделить на 3 категории в зависимости от зоны травмы. Зона I относится к травмам дистальнее костной фаланги и обычно может лечиться консервативно для ран <1 см2 у взрослых (восстановление обычно занимает до 6 недель и требует частой смены повязок).При повреждении II зоны обнажается кость. Травмы зоны III приводят к потере кости и всего ногтевого ложа. При травмах в зоне II или III может потребоваться закрытие лоскута, но большинство таких травм кончиков пальцев можно лечить в амбулаторных условиях. При подозрении на травму или отрыв костей рассмотрите рентгенограммы. Если сомневаетесь, закажите рентген.

Если небольшой костный выступ (<0,5 см в длину) дистальнее DIP обнажается в ране, закрытие кожи может быть невозможно без разрезания кости.Чтобы прорезать кость при ампутации кончика пальца, выполните следующие действия:

ОБЪЯВЛЕНИЕ

1 / Рассматривайте их как открытые переломы, начните внутривенно антибиотики (часто цефалоспорины первого поколения) и обновите вакцинацию против столбняка, если пациент не получил вакцину. бустер в течение 5 лет.

2 / Контролируйте кровотечение прямым давлением. Следует отметить, что прямое надавливание может быть болезненным, поэтому легкого надавливания на основание пальца, эффективно блокирующего кровеносные сосуды, достаточно для контроля кровотечения (до тех пор, пока не будет выполнена цифровая блокада и не будет применяться прямое давление).

3 / Оценка сосудисто-нервного статуса. Также оцените поражение сухожилий (сухожилий сгибателей и разгибателей кисти). При поражении сухожилий необходимо незамедлительно направить к хирургу кисти (при наличии возможности проконсультироваться с хирургом кисти или последующее наблюдение в течение 5 дней).

4 / Сделайте анестезию пальца цифровым блоком.

5 / Тщательно промойте рану. Для ирригации можно использовать шприц объемом 60 куб. См с ангиокатетерной оболочкой 18 калибра для надлежащего давления или мешок с физиологическим раствором объемом 1000 куб. См, разрезать кончик и промыть (изображение 1).

6 / Затем повторно осмотрите рану после того, как она была тщательно промыта. Как показано на изображении 2, обратите внимание на фаланговую кость, выступающую из раны.

7 / После промывания закройте рану стерильной перчаткой (вы можете одеть пациента в стерильный халат для большего поля). Чтобы поддерживать бескровное поле, вы можете отрезать кончик перчатки интересующего пальца, а затем откатывать кончик пальца до тех пор, пока не будет визуализирован палец пациента.Это будет действовать как жгут, но не забудьте снять жгут как можно скорее, чтобы предотвратить потенциальную травму (изображение 3).

8 / Затем используйте резак для кости с губчатым наконечником, чтобы медленно отрезать кость (изображение 5). Чтобы использовать губку, возьмитесь за два конца одной рукой (как плоскогубцы), затем прорежьте открытую кость, оторвав от кости мелкие миллиметровые стружки.

9 / Продолжайте отрезать кость до тех пор, пока над костью не будет достаточно мягкой ткани или кожи, через которые можно наложить шов, не растягивая кожу слишком сильно.

10 / Наконец, используйте нерассасывающиеся нити, чтобы закрыть края кожи и мягких тканей над костью простыми узловыми швами.

11 / Нанесите мазь с антибиотиком и накройте повязкой. Пациент должен вернуться через 24-48 часов для повторного осмотра раны, а также для операции на руке в течение 1 недели. Пациентов следует выписывать с курсом антибиотиков (например, Кефлекса), эффективных против кожных патогенов.

12 / Рассмотрите возможность наложения шины на палец в случае перелома или для обеспечения отдыха мягких тканей.

Примечание относительно реплантации:
После исключения серьезной травмы следующим шагом является оценка жизнеспособности ампутации для реплантации. Следующие травмы должны быть оценены для реплантации, поскольку пациенты будут иметь функциональную пользу: (1) травмы большого пальца, (2) множественные пальцы, (3) кисть на уровне запястья или дистального отдела предплечья, (4) рука на уровне запястья. уровень непосредственно проксимальнее локтя, (5) возможно ампутации одного пальца при ампутации пальцев той же руки, и (6) любая часть у ребенка.Затем оцените ампутированную часть. Культю следует обернуть марлей, смоченной физиологическим раствором, затем поместить в полиэтиленовый пакет, запечатать и, наконец, положить на лед. ЗАПРЕЩАЕТСЯ ставить устройство прямо на лед, так как это может привести к обморожению. Также нельзя погружать деталь в воду, так как реплантация сосудов затрудняется. Немедленно позвоните своему хирургу. Время ишемия. Приблизительное допустимое время: 12 часов теплой и 24 часа холодной ишемии для пальцев, 6 часов теплой и 12 часов холодной ишемии для основных частей тела.Перед операцией сделайте рентгенограмму ампутированной части и культи для планирования. Если возможно, сфотографируйте обе части. Дайте антибиотики, обновите столбняк и проведите реанимацию жидкостями в ожидании операции.

Кирстен Лю, доктор медицины, 3-летний резидент по неотложной медицинской помощи в программе ординатуры по неотложной медицинской помощи Денвера. Доктор Питер Прайор — преподаватель Denver Health, доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы Университета Колорадо и специализируется на медицинской фотографии.С доктором Прайором можно связаться по адресу [email protected].

Артикулы:

Сараф С, Тивари В.К. Травмы кончиков пальцев. Индийский J Orthop. 2007 апрель-июнь; 41 (2): 163-168.
Йео CJ, Себастин SJ, Чонг AKS. F
Травмы кончиков пальцев. Сингапур Мед Дж. 2010; 51 (1): 78.
Чанг Дж., Вернадакис А.Дж., Макклеллан В.Т. Травмы кончиков пальцев. ClinOccup Environ Med. 2006; 5 (2): 413-22.
Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Травмы мягких тканей кончика пальца: методы диагностики и лечения.Алгоритмический подход. PlastReconstr Surg. Сентябрь 2008 г .; 122 (3): 105e-117e.
Розенталь EA. Лечение травм кончиков пальцев и ногтевого ложа. OrthopClin North Am. 1983 Октябрь; 14 (4): 675-97
Lim BH, Tan BK, Peng YP. Цифровые реплантации, включая отрыв кончика пальца и кольца. Hand Clin 2001; 17: 419-31, viii-ix.
Wolfson AB. (2005). Клиническая практика неотложной помощи Хардвуда-Нусса. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс.
Маркс Дж., Хокбергер Р., Уоллс Р. (2010).Розена «Экстренная медицина: концепции и клиническая практика». Филадельфия: Мосби Эльзевьер.

Ампутация пальца — обзор

ВВЕДЕНИЕ

Цифровая ампутация — это распространенная травма, которую, по оценкам, ежегодно посещают в отделениях неотложной помощи в США 61 000 пациентов (Dubernard et al., 1999). Эти травмы часто приводят к обширным функциональным нарушениям и значительным социальным и экономическим потерям для общества.Что еще более важно, исход цифровой дисфункции наносит ущерб повседневной деятельности пациента, такой как застегивание рубашки или отпирание двери. Таким образом, общая цель этих пациентов — восстановить палец с восстановлением нормальной функции, стабильности, длины и чувствительности. При острой ампутации, когда удаленный палец находится в чистом и свежем состоянии, немедленная реимплантация считается лечением выбора, которое включает микрохирургический анастомоз нервов, кровеносных сосудов, кости и сухожилия.Функциональное восстановление возможно, если кровоснабжение дистальной части восстановится в течение нескольких часов и сенсорные / двигательные нервы соединены с культи. Сообщается, что в специализированных центрах успешность немедленной цифровой реимплантации достигает 90% (Patradul et al., 1998).

К сожалению, пациенты, которым необходима немедленная реимплантация пальца, составляют лишь небольшую часть от общего числа случаев. Более сложный подход к реконструкции пальцев необходим для пациентов с врожденными пороками развития, такими как адактилия (отсутствие пальца), брахидактилия (короткий палец), эктродактилия (уменьшение количества одного или нескольких пальцевых лучей) и расщелина рук (расширенное разделение пальцев). ) (Сандзен, 1985).Более того, хирургические процедуры повторной имплантации невозможны, если дистальная фаланга недоступна или сильно повреждена после травмы.

У пациентов с отсутствующими тканями сложные многоэтапные операции обычно выполняются с ожиданием ограниченного функционального результата. Общая цель функционального восстановления — получить руку с противоположными пальцами, которая обеспечивает функцию захвата и схватывания. Для достижения этой цели обычной практикой является ампутация всего пальца другой руки и повторная имплантация в указательное положение (аутологичный перенос пальца) травмированной руки.В последнее время передача пальцев из рук в руки стала популярным методом восстановления недостающего пальца. Однако это лечение связано с возможным нарушением устойчивости стопы, частичным восстановлением функций руки и плохими косметическими результатами. Из-за сложности этих процедур и плохого результата многие пациенты сталкиваются с ампутацией поврежденного пальца в качестве окончательного лечения. Это особенно верно для солдат в современной войне, где все большее распространение получают высокоэнергетическое оружие и самодельные взрывные устройства.Травмированные пальцы обычно рваны и не подлежат повторной имплантации. В недавнем отчете указывается, что примерно 29% всех травм пальцев в припоях заканчиваются ампутацией (Jovanovic et al., 1999).

В случаях, когда была ампутирована рука целиком, у нескольких пациентов была успешно проведена трансплантация всей руки (Dubernard et al., 1999). Прием иммунодепрессантов продлевает жизнеспособность тканей до 7 лет. Однако у большинства этих пациентов наблюдались серьезные побочные эффекты, включая нейро- и нефротоксичность.Кроме того, донорские конечности доступны крайне редко, и этот подход вызывает споры. Замена одиночного больного сустава аутотрансплантатом сустава без васкуляризации изучалась ранее (Campbell, 1963, 1972). Хотя изначально пересаженный суставной хрящ оставался на месте, отсроченная васкуляризация привела к субхондральному коллапсу и разрушению хрящевой ткани.

Протезы более распространены (Pereira et al., 1996). В отличие от протезирования больших конечностей, которое становится все более совершенным и функциональным, протезы пальцев в первую очередь направлены на улучшение косметического внешнего вида.Эти протезы часто связаны с такими осложнениями, как эрозия, инфекция и воспаление. Более того, протезы не подходят для детей и подростков, так как их ткани с возрастом растут. Поэтому большинство пациентов решают не носить протез из-за недостаточной функциональности и связанных с этим осложнений. Несмотря на быстрый технический прогресс в медицине, возможности лечения реконструкции пальцев сильно ограничены. Доступные в настоящее время методы включают длительный период лечения, многоэтапные операции, длительный процесс реабилитации для сомнительного восстановления нормальной функции, а также протезирование и осложнения, связанные с операцией.

Ограничение существующих методов лечения реконструкции пальцев и функционального восстановления побудило исследователей искать альтернативные терапевтические подходы. Концепция трансплантации клеток с использованием методов тканевой инженерии была предложена как метод улучшения, восстановления или замены функции ткани или органа (Oberpenning et al., 1999; Yoo et al., 1999; Amiel et al., 2001; Kim et al. ., 2002, 2004; Квон и др., 2002; Ланза и др., 2002; Де Филиппо и др., 2003; Эль-Кассаби и др., 2003; Falke et al., 2003; Yiou et al., 2003; Атала и др., 2006). Появление стратегий тканевой инженерии и регенеративной медицины представило альтернативные возможности восстановления тканей пальцев. Способность конструировать физиологические единицы, состоящие из костей, мышц и соединительной ткани, с поддерживающей сосудистой сетью и иннервацией, в функциональные придатки, такие как пальцы рук и ног, будет эволюционным шагом к регенерации отсутствующих конечностей.

V-Y пластика в лечении ампутации кончиков пальцев

EDWARD A.ДЖЕКСОН, доктор медицины, Медицинский колледж Университета штата Мичиган, Ист-Лансинг, Мичиган

Am Fam Physician. 1 августа 2001; 64 (3): 455-459.

Ампутация кончика пальца — это травма, которую обычно наблюдают семейные врачи. Классификация травм кончиков пальцев соответствует нормальной анатомии кончика пальца. Есть три зоны травмы; Техника V-Y пластики применяется для восстановления повреждений зоны II. Плоскость травмы может быть описана как дорсальная, поперечная или ладонная.Спинная и поперечная плоскости поддаются использованию техники V-Y пластики. При тщательно подобранных травмах семейный врач может использовать эту технику для восстановления поврежденного пальца. Использование одной V-Y пластики заменило оригинальную технику восстановления пальца и контура кончика пальца. Могут быть получены хорошие косметические и функциональные результаты. Осложнения могут включать отслоение лоскута, инфекцию и сенсорные изменения.

Ампутация кончика пальца — частая травма.1 В литературе описаны многочисленные методы восстановления, в том числе кожные трансплантаты, локальные или отдаленные лоскутные процедуры и частичная трансплантация пальцев стопы. Многие из этих методов сложны и могут выполняться только специально обученными врачами. Пластика V-Y — это простая техника для освоения, которая может оказаться полезной для семейного врача. Хотя это не обычная процедура, семейные врачи могут выполнять ее в определенных условиях и обстоятельствах.

Техника V-Y пластики — это процедура островкового лоскута на ножке.В то время как большинство локальных лоскутов вращаются в рану из близлежащих тканей, обеспечивая кровоснабжение неповрежденной части лоскута, островковые лоскуты на ножке получают кровоснабжение снизу, в капиллярах непосредственно под дермой. Это капиллярное снабжение не должно нарушаться из-за подрыва ткани при создании островкового лоскута на ножке.2

Классификация травм кончиков пальцев

Многие ампутации кончиков пальцев можно классифицировать в соответствии с нормальной функциональной анатомией кончика и перионихия.3 Травмы можно классифицировать в зависимости от того, где произошла ампутация, или в зависимости от того, поражены ли в первую очередь пульпа (мягкие ткани) или ногтевое ложе. Эти системы классификации относятся к зоне и плоскости травмы3,4 (рисунки 1 и 2).

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 1.

Зональная классификация ампутаций, затрагивающих ногтевое ложе и кончик пальца: зона I дистальнее фаланги; Зона II дистальнее лунулы; Зона III находится проксимальнее лунулы.

РИСУНОК 1.

Повреждение, классифицируемое как зона I, происходит дистальнее костных структур пальца, и дистальная фаланга сохраняется. Большая часть ногтевого ложа и целостность матрицы не повреждены, что позволяет сохранить нормальный контуры ногтя после заживления. Лечение травм зоны I обычно консервативное, например, рана остается открытой для вторичного заживления. 3 Важное значение имеют тщательный уход за раной и консервативная обработка раны. Заживление ран облегчается применением местных мазей с антибиотиками и мониторингом травмы, чтобы избежать развития чрезмерной грануляционной ткани.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Плоскости травмы при ампутации кончика пальца. Самолет влияет на технику восстановления ампутации. При выборе стратегии реконструкции необходимо учитывать как плоскость, так и зону травмы.

РИСУНОК 2.

Травмы, классифицируемые как зона II, расположены дистальнее лунки ногтевого ложа и осложняются обнажением кости дистальной фаланги. Эти травмы требуют локальной или удаленной реконструкции лоскутом на ножке.3 Плоскость повреждений зоны II помогает определить, какой метод восстановления следует использовать.

Травмы, классифицируемые как зона III, затрагивают матрицу ногтя и приводят к потере всего ногтевого ложа. Большинство пациентов с травмами в зоне III не являются кандидатами на сложную реконструкцию. Наиболее эффективное лечение этих травм — ампутация дистальной фаланги.

Ампутационные травмы также подразделяются на дорсальные, поперечные и ладонные в зависимости от плоскости ампутации (рис. 2). Плоскость ампутации и состояние ткани в месте повреждения помогают определить наилучшую технику восстановления этих повреждений.Технику V-Y пластики можно использовать для восстановления ампутации с дорсальной или поперечной плоскостями.4

В недавней статье 5 исследователей предложили новую систему классификации травм кончиков пальцев. Эта система классифицирует повреждение кончика пальца на три области: пульпа, ноготь и кость, или PNB (пульпа, ноготь, кость) .5 Эта система классификации может иметь свои достоинства, но, поскольку она не получила широкого распространения, требует дальнейшего изучения. быть полезным для классификации повреждений кончиков пальцев, включая ампутации.

Техника восстановления лоскута на ножке

На первый взгляд работа лоскута на ножке может показаться сложной, но простой V-Y пластический лоскут на ножке легко может быть расширен, чтобы закрыть дефект, оставленный травмой кончика пальца. ^4,6–10 Технику V-Y пластики с продвижением лоскута следует использовать, когда при травме остается больше пульпы, чем ногтевого ложа. Попытки использовать эту технику в противоположной ситуации приводят к чрезмерному натяжению лоскута и неудаче процедуры. Принимая решение о проведении этой процедуры, врачи должны учитывать свой уровень опыта.Этому методу нетрудно научиться, но в центрах, где есть доступные ручные и пластические хирурги, можно рассмотреть возможность направления к специалисту.

Техника V-Y пластики сохраняет нормальные контуры тыльного пальца, помогает подушечке пальца и сохраняет нормальную чувствительность. ^6,7,9 Первоначальная техника, в которой использовалось двойное продвижение ножки VY для закрытия ампутации кончика пальца, была в значительной степени заменена техникой одиночной пластики VY4, описанной ниже. 6–10 Использование увеличения лупы может помочь в выполнении операции. эта техника.Далее следуют 12 шагов техники одиночной V-Y пластики:

Шаг 1. Выполните блокаду пальцев с использованием 1% лидокаина (ксилокаина) без адреналина, вводимого с обеих сторон проксимального пальца для достижения адекватной анестезии. Если требуется более обширная хирургическая обработка раны, рассмотрите возможность применения седативных препаратов, таких как мидазолам (Versed).

Шаг 2. Слейте кровь из пальца и наложите жгут с помощью резиновой ленты или небольшого дренажа Пенроуза у основания пораженного пальца.

Шаг 3. Тщательно очистите рану физиологическим раствором или водой.

Шаг 4. Очистите омертвевшие ткани.

Шаг 5. Если есть часть кости, выступающая из дистальной фаланги, сгладьте или обрежьте ее с помощью губки, чтобы обеспечить продвижение лоскута.

Шаг 6. Создайте лоскут треугольной формы с основанием лоскута на срезанном крае кожи, где произошла ампутация. Он должен быть равным наибольшей ширине ампутации 10,11 (рис. 3а).

Просмотреть / распечатать Рисунок

РИСУНОК 3.

Иллюстрация техники V-Y пластики. DIP = дистальный межфаланговый

РИСУНОК 3.

Иллюстрация техники V-Y пластики. DIP = межфаланговый дистальный

Шаг 7. Кожные разрезы делаются на всю толщину кожи. Не подрывайте сам лоскут, потому что кровоснабжение этого островкового лоскута на ножке происходит снизу.Лоскут обычно достаточно подвижен, чтобы закрыть дефект.

Шаг 8. Продвиньте лоскут над дефектной областью и пришейте его к ногтевому ложу нейлоновыми швами 5-0 или 6-0 (рис. 3b).

Шаг 9. Наложите угловые швы, чтобы избежать нарушения кровоснабжения углов.2 Преобразуйте V-образный дефект в окончательную Y-образную рану (Рисунок 3c). Более полное обсуждение использования угловой строчки было опубликовано в другом месте. 212–15

Шаг 10.Снимите жгут. Наблюдайте за лоскутом на предмет хорошего наполнения и цвета капилляров. Обратите внимание, что для доступа к кровотоку может произойти задержка наполнения на 5–10 минут.

Шаг 11. Если капиллярное наполнение происходит медленно, проверьте дистальные швы, чтобы убедиться, что они наложены не слишком плотно.

Шаг 12. Рана обрабатывается влажным заживлением, нанося на нее мазь с антибиотиком. Часто бывает полезно использовать защитную шину.

Техника пластики ножки V-Y позволяет большинству пациентов восстановить чувствительность и различение двух точек на кончике пальца.10 Косметические результаты обычно отличные, с сохранением хорошего контура и подушечек пальцев. На рисунке 4 показан пример кончика пальца, подвергшегося V-Y пластике, с минимальным рубцом.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Успешное восстановление ампутации кончика пальца, демонстрирующее хорошо заживший рубец и хорошо сохранившийся контур кончика пальца.

РИСУНОК 4.

Осложнения

Отслоение ткани может произойти, если приложить чрезмерное натяжение или если кровоснабжение нарушено из-за подрыва лоскута. Могут отмечаться постоянные сенсорные изменения, включая парестезии, гиперестезию или ощущение холода. ^6,7,16 Сенсорные изменения испытывают более 50 процентов пациентов с ампутациями кончиков пальцев, но часто проходят со временем16. Инфекция редко возникает в этом месте с высокой сосудистой сетью.

Хотя не все ампутации кончиков пальцев поддаются использованию V-Y пластических ран, закрытых с помощью этой техники, обычно имеют благоприятные результаты.Врачи, которые проводят лечение в офисе, отделении неотложной помощи или центре неотложной помощи, могут легко освоить эту технику.

Новая процедура с сохранением пальцев в качестве альтернативы ампутации при рецидивирующей тяжелой контрактуре Дюпюитрена мизинца | BMC Musculoskeletal Disorders

У пациентов с болезнью Дюпюитрена (DD) рецидивная контрактура проксимального межфалангового сустава (PIP) мизинца представляет собой сложную проблему. Сильно сжатый палец мешает повседневной жизни и работе.Были предложены различные методы лечения, включая вытяжение внешним фиксатором с последующим хирургическим вмешательством [1, 2], поэтапное хирургическое вмешательство [3], ампутацию с лучевой резекцией [4] и реконструкцию с использованием местных кожных лоскутов [5, 6]. Другие более сложные процедуры включают полное иссечение кожи и фасции и шлифовку с региональным переносом тканей, например, лоскут на основе предплечья и, возможно, свободный лоскут (адипофасциальный лоскут лучевой кости предплечья или свободный лоскут височно-теменной фасции). Однако результаты с точки зрения остаточных симптомов, функции рук и косметического вида в целом были неудовлетворительными.

Когда все хирургические и другие методы лечения оказались безуспешными, пациентам оставалась только ампутация пораженного пальца. Было подсчитано, что ампутации пальцев составляют примерно 2% всех хирургических вмешательств, проводимых пациентам с ДД [7, 8]. Мизинец — это самый распространенный палец, которому проводят ампутацию. Ампутация связана с такими рисками, как фантомная боль и непереносимость холода, которые в тяжелых случаях могут существенно повлиять на качество жизни пациента [9,10,11,12].Кроме того, для некоторых пациентов неприятен косметический результат ампутации пальца.

В качестве альтернативы ампутации пальца мы разработали новую хирургическую процедуру, которая включает полное иссечение средней фаланги и создание единственного функционирующего межфалангового сустава. Насколько нам известно, эта процедура ранее не описывалась, хотя основная концепция — удаление средней фаланги — описывалась в двух предыдущих публикациях. Honecker et al. описали процедуру, при которой удаляют среднюю фалангу мизинца с последующим слиянием проксимальной и дистальной фаланги у 7 пациентов с DD или посттравматической контрактурой сустава PIP [13].Тебоул и др. описал процедуру, выполненную пациенту с рецидивирующей контрактурой Дюпюитрена мизинца после двух предыдущих процедур субтотальной фасциэктомии, включающей простое удаление средней фаланги, но без реконструкции связок, необходимой для создания функционирующего межфалангового сустава [14].

Мы выполнили эту новую процедуру полного удаления средней фаланги и создания единого функционирующего межфалангового сустава с сохранением пальцев у двух пациентов с рецидивирующей тяжелой контрактурой Дюпюитрена мизинца.

Цифровые ампутации | Скелетно-мышечный ключ

Ампутация кончика пальца является наиболее распространенным типом ампутации верхней конечности и в то же время вызывает самые большие споры из-за множества вариантов лечения. Было разработано несколько методов для улучшения местного участка кожи или переноса мягких тканей, чтобы обеспечить покрытие области, где обнажена кость. Хирург, консультируясь с каждым пациентом, должен выбрать тип покрытия, который кажется наиболее подходящим для потребностей этого человека и в пределах технических возможностей хирурга.Независимо от выбора лечения, цели сохранения функциональной длины и восстановления адекватной чувствительности остаются неизменными. Когда кто-то сравнивает различные доступные варианты лечения или ищет рекомендации, системы классификации зон травмы Хираза, Аллена и Тамаи предоставляют полезную систему отсчета (рис. 49.1).

Цифровая ампутация наконечника только с потерей кожи или пульпы

При ампутации цифрового наконечника геометрия дефекта определяет различные возможности лечения.Выпадение может быть поперечным или косым, с большей потерей ладонной кожи, чем дорсальной, или наоборот. Некоторые срезанные ампутации могут привести к потере кожи в первую очередь с локтевой или лучевой стороны пальца и могут не повредить дистальный конец.

Немикрохирургический повторный прикрепление или композитный трансплантат

Если ампутированная часть доступна и не сильно загрязнена, ее можно очистить и снова прикрепить в качестве «биологического покрытия». Это эффективный подход у детей с травмами дистального отдела межфалангового сустава (DIP), при котором верхушка обезжиривается и восстанавливается до культи без микрохирургии.При поражении костной ткани стабильность может быть обеспечена восстановлением ампутированного кончика рассасывающимися швами, спицами Киршнера или иглой 18 калибра. Удаляют ногтевую пластину и восстанавливают ногтевую пластину. Сроки ремонта имеют решающее значение. Моймен и Эллиот отметили, что выживаемость тех, кого вылечили в течение 5 часов после травмы, составила 61%, по сравнению с отсутствием после этого момента. Наконечник может некротизироваться, но его следует оставлять на месте до тех пор, пока не будет развиваться инфекция, поскольку ткань действует как биологическая повязка.Подобных успехов у взрослых не наблюдалось. Heistein и Cook сообщили о 53 пациентах, перенесших композитную тканевую трансплантацию повреждений дистальнее DIP-сустава. Частота успеха составила 43% для повреждений между DIP-суставом и эпонихием и 58% для повреждений дистальнее эпонихия. Факторами, связанными с неоптимальными результатами, были курение, возраст старше 18 лет, употребление алкоголя, наличие диабета и тяжелые травмы. Стремясь улучшить выживаемость, Чен и его коллеги сообщили о методике обезжиривания дистального ампутированного кончика и его дипителизации, а также иссечения кости у пациентов, перенесших раздавливание или резкое рассечение.Выживаемость была выше 93% со средней дискриминацией по двум точкам 6,3 мм через 6 месяцев. Более 90% пациентов остались довольны косметическим видом, а 86% смогли нормально пользоваться пальцем на работе.

Смена повязки и заживление вторичным намерением

Заживление вторичным натяжением со сменой повязки — один из лучших вариантов ампутации кончика кончика без обнаженной кости. Этот метод особенно применим, когда ампутированная часть недоступна или не может быть использована.Этот метод прост, недорог и эффективен независимо от возраста пациента (рис. 49.2). Заживление вторичным натяжением наиболее применимо для ран с потерей кожи 1,5 см или меньше; заживление будет происходить путем реэпителизации в течение 3-4 недель с возвращением нормальных ощущений и двухточечной дискриминации. Действительно, восстановление чувствительности обычно лучше, чем при других формах хирургической реконструкции. Смена повязки также может использоваться для лечения ран, где наблюдается дополнительная потеря подкожной клетчатки аналогичного размера, но для заживления вторичным натяжением может потребоваться от 1 до 2 месяцев.Пациенту ежедневно меняют повязку и проводят местный уход за раной. Для защиты заживающей раны можно использовать защитное шинирование. Пациентов можно направить к терапевтам в течение первых нескольких дней после травмы для использования таких методов, как ультразвуковая терапия MIST (Celleration, Inc. , Eden Prairie, MN), чтобы стимулировать образование грануляционной ткани. Ультразвук снижает бактериальную нагрузку и способствует регенерации тканей за счет увеличения ангиогенеза, высвобождения факторов роста и отложения коллагена.Пациентам рекомендуется работать над диапазоном движений, чтобы избежать скованности суставов и / или контрактур.

РИСУНОК 49.2

Женщина 74 лет, получившая отслоение кончика большого пальца, лечилась с помощью MIST и смены повязки. Отметим отличный эстетический результат. A-C, Отслаивание пальца большого пальца. Обратите внимание на потерю ладонной ткани. D-E, Эстетический результат большого пальца после консервативного лечения.

Bojsen-Moller и его коллеги проанализировали серию из 134 повреждений кончика пальцев у 110 пациентов, которые лечились путем смены повязок, укорочения пальца или пересадки кожи.Они отметили, что безоперационное лечение почти всегда было несложным, тогда как в некоторых хирургических случаях возникали такие осложнения, как инфекция или несостоятельность трансплантата, которые фактически продлевали лечение. Кроме того, не было существенной разницы в времени отдыха между группами лечения. Авторы пришли к выводу, что лечение ампутации путем укорочения и первичного закрытия было хуже, чем пересадка кожи или смена повязки. Аллен сообщил о 46 пациентах с 49 повреждениями кончиков пальцев лунулы и дистальной фаланги.Если была обнажена дистальная фаланга, ее обрезали, чтобы позволить мягким тканям покрыть ее. Сорок пять пациентов сочли свои результаты очень хорошими или хорошими, трое сочли их приемлемыми, а один посчитал результат плохим. Четыре из 49 травм потребовали вторичной хирургии, три из-за проблем с ростом ногтей и 1 из-за недостаточного покрытия мягких тканей. Среднее значение дискриминации по двум точкам составляло 6 мм, а среднее время отсутствия на работе составляло от 18 до 26 дней. Ни у одного из пациентов не было скованности в суставах, хотя у 50% была непереносимость холода, которая была выражена у 10%.Вейхман и его коллеги сравнили результаты пациентов с травмами кончиков пальцев, леченных неоперативно, с пациентами, лечившимися оперативно (удаление ногтя, ревизионная ампутация или пересадка полнослойными трансплантатами или местными лоскутами, такими как продвижение «VY», перекрестный палец, тенар или первый дорсальный пястный лоскут). У тех, кто перенес операцию, были более крупные раны (3,3 см против 1,75 см), косые разрывы ладоней (50% против 9%), обнаженная кость (81% против 35%) и перелом дистальной фаланги (81% против 47%).Авторы обнаружили, что у пациентов, которым требовалось оперативное лечение, было больше свободного времени (4,3 недели по сравнению с 2,9 недели), что, вероятно, связано со степенью травмы.

Первичное закрытие

Первичное закрытие может быть выполнено, если ремонт без напряжения на краях раны. Часто это может быть сложно, потому что обычно не хватает подвижной дермы для первичного ремонта без натяжения. В серии работ Холма и Захарии показали, что первичное закрытие, когда это возможно, дает результаты, эквивалентные консервативному исцелению вторичным натяжением.Однако в серии, о которой сообщили Sturman и Duran, 51% пациентов жаловались на болезненность и имели некоторую инвалидность. Укорочение кости может позволить первичное закрытие; тем не менее, хирургу необходимо выполнить тракционную нейрэктомию, чтобы предотвратить симптоматическую неврому. Удаление ногтевого ложа выполняется, если травма находится на лунуле или через нее. Иссекается весь зародышевый и стерильный матрикс, что требует соскабливания дорсальной коры дистальной фаланги кюреткой и иссечения ткани на нижней поверхности проксимального ногтевого валика и в паронихиальных складках.Пациент должен быть проинформирован о потенциальном риске невромы и ногтевого рога во время закрытия, потому что эти образования могут стать симптоматическими через несколько месяцев после процедуры.

Трансплантация разделенной толщины

Трансплантация кожи разделенной толщины была популярным методом для покрытия обнаженной пульпы при наличии хорошо васкуляризованного ложа реципиента. Трансплантаты с разделенной толщиной сжимаются больше, чем трансплантаты с полной толщиной, и ограничены тем фактом, что они не могут быть помещены непосредственно на кость или сухожилие, лишенные паратенона.В исследовании Holm и Zachariae только 56% пациентов, перенесших кожную трансплантацию, сочли свои результаты хорошими после 5 лет наблюдения, по сравнению с 90% пациентов, леченных консервативно, с раной, которая была разрешена для заживления. вторичное намерение. Наиболее важными жалобами после пересадки кожи были уплотнение и трещины на коже и снижение чувствительности в области трансплантата, а также жалобы на донорский участок. Чувствительность к холоду присутствовала у 39% пациентов, получавших консервативное лечение, и у 33% пациентов, которым был проведен трансплантат кожи разделенной толщины.Гипестезия присутствовала у 26% тех, кто лечился консервативно, и у 67% тех, кто лечился кожным трансплантатом. Авторы пришли к выводу, что пересадка кожи с разделенной толщиной не дает преимуществ для покрытия кончиков пальцев.

Sturman и Duran наблюдали за 235 пациентами с ампутацией кончика пальца в течение как минимум 1 года и сообщили об их отдаленных результатах. Из пациентов, у которых были трансплантаты кожи с разделенной толщиной, 70% сообщили о болезненности в области трансплантата, а у 41% болезненность считалась выраженной.Чувствительность к холоду присутствовала у 49% пациентов, у которых были трансплантаты кожи разделенной толщины, в том числе у 27 из 53 пациентов, перенесших ампутации большого пальца или указательного кончика. Пятьдесят девять процентов последней группы избегали травмированного пальца, когда проводился тест. Тридцать два процента из них отметили снижение чувствительности к прикосновениям. Среднее измеренное значение дискриминации по двум точкам составило 5 мм, что значительно больше, чем нормальные 2 мм.

Цифровая ампутация кончика кончика с обнаженной костью

Когда кость обнажается, возникает вопрос, следует ли сохранять длину (что требует покрытия участка) или оправданно жертвовать длиной.Важной переменной является степень повреждения матрицы ногтя. Развитие загнутого ногтя можно избежать, если внимательно следить за закрытием раны и избегать потери костной опоры для ногтевого ложа. Следует избегать закрытия ампутации кончика пальца путем натягивания ногтевого ложа на дистальную фалангу. Если достаточное количество дистальной фаланги отсутствует, ногтевое ложе необходимо обрезать до того же уровня на конце кости, чтобы он не загибался за конец кости и впоследствии не приводил к образованию крючковидного ногтя.Удаление ногтевого ложа выполняется, если травма находится на лунуле или через нее. Учитывая, что основной целью является восстановление функции травмированного человека, некоторые раны с минимально обнаженной костью могут быть преобразованы в раны без обнаженной кости путем протирания с последующим закрытием. Я предпочитаю использовать рассасывающийся шовный материал 3-0, чтобы избежать необходимости снятия шва, потому что часто швы могут быть покрыты толстым струпом, и их трудно снимать. В качестве альтернативы, рану можно оставить для заживления вторичным натяжением, гарантируя, что ногтевое ложе поддерживается подлежащей костью.Антибиотики обычно не назначают, если была проведена адекватная обработка раны без серьезного загрязнения. Пациентов осматривают через 1-2 недели и направляют на терапевтическую терапию для работы над контролем отека и диапазоном движений. Десенсибилизация наконечника начинается после заживления и стабилизации раны. Многие из этих травм связаны с работой, и большинство работников физического труда могут вернуться к работе без ограничений через 6-8 недель после травмы.

Если нет возможности прямого закрытия раны, покрытие костной ткани может быть выполнено одним из нескольких описанных методов, каждый со своими достоинствами и ограничениями.

Полуокклюзионные повязки

Исследования продемонстрировали успешное лечение с использованием окклюзионных повязок. Повязку следует накладывать в течение нескольких дней после травмы. Используется самоклеющаяся пленка OpSite или Flexifix (Smith and Nephew, Лондон, Великобритания). Повязку меняют еженедельно до завершения эпителизации. Hoigne и соавторы сообщили о 17 пациентах с обнаженной дистальной фалангой; Удовлетворенность пациентов была хорошей регенерацией приблизительно 90% исходного объема мягких тканей со средней двухточечной дискриминацией 4 мм.Средняя продолжительность использования повязки составила 6,5 недель. Случаев регенерации или инфицирования костей не было. Осложнения включали единичный случай рога ногтя и посттравматической невриномы.

Двухслойная матричная повязка для ран

Двухслойная матричная повязка для ран Integra (BMWD) (Integra Life Sciences, Плейнсборо, Нью-Джерси) является приемлемой альтернативой лоскутному покрытию. Трансплантат состоит из бесклеточного дермального матрикса, состоящего из бычьего коллагена, покрытого силиконовым слоем. Он разработан, чтобы действовать как каркас регенерации кожи, который позволяет клеткам хозяина врастать в дермальный шаблон.Их можно накладывать непосредственно на кость или сухожилие, когда ложе раны становится чистым и свободным от загрязнений. Его можно зашить на месте, и его «захват» будет поддерживаться перевязками или повязками с отрицательным давлением. Трансплантат обычно применяется как часть двухэтапной процедуры, при которой аутологичный кожный трансплантат накладывается через 3-4 недели после нанесения матрицы. Тарас и его коллеги использовали двухэтапную трансплантацию при пальцевых травмах с обнажением кости, сустава, сухожилия или оборудования на 21 пальце. Площадь применения «Интегры» составляла от 1 до 12см ².Двадцать из 21 пальца продемонстрировали полное включение дермального матрикса, а после пересадки кожи 16 из 20 знаков продемонстрировали полное включение. Одноэтапное использование позволяет избежать болезненных ощущений при пересадке кожи и аналогично заживлению вторичным натяжением, поскольку процесс заживления зависит как от сокращения раны, так и от реэпителизации. В серии из девяти пациентов со средним дефектом 2,3 см ² (диапазон от 1 до 3,2 см ²) Джейкоби и его коллеги продемонстрировали высокую удовлетворенность пациентов со средним статическим двухточечным различением 9.6 мм (4,6 мм для здорового противоположного пальца). У одного пациента развилась ранняя инфекция, за которой последовала деформация крючкообразного ногтя через 18 месяцев после лечения. Других осложнений не было. Интегра BMWD дороже полуокклюзионной повязки или лечения вторичным натяжением. Однако трансплантат может быть размещен непосредственно на кости, сохраняя критическую длину и устраняя необходимость закрытия лоскута с сопутствующими неудобствами и болезненностью (рис. 49.3).

РИСУНОК 49.3

Лечение пациента с отрывом кольца с помощью Интегры и трансплантации кожи. A, Травма отрыва кольца, вид ладонью. B, Травма отрыва кольца, вид сверху. C, Применение Integra. D, Гранулирующая рана после установки Integra. E, Ложе для грануляции кожного трансплантата. Ладонная (F) и дорсальная (G) вид мизинца.

Atasoy-Kleinert Volar «V-Y» лоскут

В 1970 году Atasoy и его сотрудники описали треугольный ладонный «V-Y» лоскут (рис. 49.4) для реконструкции дистальной подушечки с сохранением длины при обнажении кости. Он показан при спинной косой или поперечной дистальной ампутации кончика пальца за пределами средней части ногтя. Лоскут противопоказан при травмах, при которых имеется косая ампутация с большей потерей кожи ладоней, чем дорсальной, а также в ситуациях, когда в результате травмы наблюдается обширная потеря кожи.

РИСУНОК 49.4

Методика Atasoy-Kleinert volar «V-Y» применима к травмам дистального кончика с обнаженной костью и когда дистальная травма либо поперечная, либо косая и наклонная в дорсальном проксимально-ладонном направлении.При травмах с большей потерей ладонной подушечки обычно недостаточно кожи для использования этой техники. A, Маркировка заслонки. Обратите внимание, что вершина находится на складке DIPJ. B, Подъем и продвижение кожного лоскута дистально. C, Закрытие лоскута от дистального к проксимальному отделу. Следите за тем, чтобы заслонка не была слишком плотной. D, Закрытие V-Y.

(Авторские права Элизабет Мартин.)

Цифровая анестезия вводится перед обработкой раны.После хирургической подготовки руки используется Tourni-Cot (Mar-Med, Grand Rapids, MI) для обескровливания пальца и одновременного обеспечения ишемии жгута. В качестве альтернативы палец поднимается вверх и у основания пальца завязывается дренаж Пенроуза. Рисунок может быть выполнен так, чтобы покрыть размеры дефекта, а затем транспонирован проксимально к срезанному краю кожи, которую необходимо продвинуть. Основание треугольника будет дистальным краем разреза, и соответствующий треугольник кожи создается в соответствии с рисунком, причем вершина треугольника находится в складке сгибания DIP.Две стороны треугольника должны быть как минимум в 1,5 раза длиннее желаемого продвижения. Обрезается только кожа на всю толщину. Пальцевые нервы и кровеносные сосуды лоскута сохранены. Его кровоснабжение осуществляется от мелких артериальных ветвей пальцевых артерий дистальнее трифуркации пальцевых нервов. Разделение влагалища сгибателя и подкожной клетчатки выполняется путем разделения фиброзных перегородок, которые прикрепляют подкожную ткань к кости, что способствует продвижению лоскута в дистальном направлении.Кожа лоскута должна быть соединена с подкожной клетчаткой, чтобы поддерживать ее жизнеспособность. Основание треугольника тщательно контурируется и пришивается к ногтевому ложу или оставшемуся ногтю, а образовавшийся V-образный разрез на ладонной стороне пальца закрывается, превращая его в «Y» (см. Рисунок 49.4). Дренаж Tourni-Cot или Penrose удаляется перед установкой лоскута, чтобы гарантировать его жизнеспособность. Лоскут можно адекватно поднять на расстояние до 1 см и, при необходимости, обезжирить, чтобы облегчить закрытие кожи без натяжения.Послеоперационное ведение состоит в наложении стерильных повязок на хирургические участки, которые позволяют ранним движениям всех прилегающих суставов. Активное движение и цифровое использование улучшаются по мере заживления в течение следующих нескольких недель.

В своем первоначальном отчете Atasoy и сотрудники заявили, что 56 из 61 пациента, доступного для последующего наблюдения, имели нормальные ощущения и движения. Однако последующее исследование, проведенное Франдсеном, обнаружило гипестезию или дизестезию у 7 из 10 пациентов с треугольными ладонными лоскутами. Четверо из 10 пациентов предъявляли субъективные жалобы на непереносимость холода, а 5 пациентов также испытывали трудности с захватом предметов.Конолли и Гоулстон показали неудовлетворительные результаты у 4 из 7 пациентов, получавших этот метод. Результаты были признаны неудовлетворительными из-за стойких парестезий или снижения чувствительности. Таппер и Миллер сообщили о снижении чувствительности у всех 16 своих пациентов. Восемь их пациентов сообщили о гиперчувствительности, особенно о непереносимости холода.

Боковые клапаны «V-Y» по Кутлеру

Кутлер описал использование подъемных клапанов «V-Y» при травмах кончика пальцев (Рисунок 49.5). Техника включает продвижение двух треугольных лоскутов из боковых положений, чтобы закрыть кончик пальца.

РИСУНОК 49,5

A, Треугольные лоскуты помечены, они расположены по центру в средней части пальца. B, Кожа надрезается и фиброзные перегородки разделяются, что позволяет мобилизовать лоскуты дистально. C, Дистальное продвижение лоскутов. D, Раны закрываются от дистального к проксимальному отделу.

Подготовка цифры аналогична той, что используется в технике Атасой.Кончик пальца удаляется по мере необходимости. Два треугольных лоскута развиваются со средней стороны каждой стороны пальца, а разрезы делаются чуть ниже дермы. Подкожная ткань аналогичным образом мобилизуется из фаланги в глубокую плоскость путем разделения фиброзных перегородок. Оба треугольника продвигаются к средней линии дистально и сшиваются. V-образная вершина треугольника закрывается Y-образным образом, а окружающие края и ногтевое ложе или ноготь осторожно пришиваются к дистальным краям продвинутых лоскутов (см. Рисунок 49.5). Эта заслонка может выдвигаться только на 3–4 мм. Хаддад сообщил о серии из 20 пациентов, получавших эту технику, и заявил, что небольшой некроз кожи происходил по краям, если лоскуты были слишком большими. О субъективной оценке 22 пациентов сообщили Freiberg и Manktelow, которые отметили легкую гиперчувствительность и онемение у 7 из 22 пациентов. Франдсен сообщил о последующем исследовании 14 пациентов, которые перенесли технику Кутлера, и обнаружил субъективные жалобы на холод у 8 пациентов (57%), болезненность при перкуссии у 10 (71%), трудности с захватом мелких предметов у 6 (43%), и легкая гипестезия или дизестезия у 10 (71%) при объективном измерении.Пациенты также сообщили, что среднее время отдыха составляет 61 день.

Shepard сообщил об отличных результатах модификации техники Кутлера при 28 травматических ампутациях и 9 реконструктивных процедурах путем разделения дорсальной ножки и продвижения лоскута на 10–14 мм. Нервы, сосуды и подкожные ткани сохраняются под разрезом кожи ладони. Спинной разрез делается до кости и разделяются фиброзные перегородки. На ладонной стороне кожа надрезается только и лоскут продвигается дистально.Он предположил, что техника Кутлера наиболее применима для косой ладонной и поперечно ориентированной ампутации.

Учитывая ограниченное продвижение боковых лоскутов Кутлера «VY», другие описывали модификации, которые заключались в поднятии треугольного лоскута на его сосудисто-нервной ножке или расширении лоскута до складки проксимального межфалангового сустава (PIP) для увеличения его размера и способности продвигаться вперед. дистально. Лоскут можно было выдвинуть до 2 см, хотя пациенты подвергались риску непереносимости холода (49%), онемения (78%), контрактур сгибания суставов PIP (17%) и контрактур сгибания суставов DIP (22%).Эти «V-Y» откидные створки подвержены риску некроза, если не достигается закрытие без натяжения. Напряжение, прикладываемое к ним при закрытии, может вызвать деформацию ногтевого крючка, поскольку оно тянет ногтевое ложе ладонно, а также может вызвать снижение чувствительности из-за напряжения пальцевых нервов и их ветвей. Это можно преодолеть, позволив проксимальным ранам зажить вторичным натяжением или обработав их двухслойными матричными повязками для ран, тем самым избегая натяжения ран в дистальном направлении.

Продвижение ладонного лоскута

Мобергу приписывают методику продвижения ладонного лоскута при ампутации кончика большого пальца.Лоскут представляет собой двуногий лоскут осевого рисунка для продвижения кожи. Сноу выступал за технику ампутации кончиков пальцев при сохранении длины. Поднятие ладонной кожи на сосудисто-нервную ножку придает дерме чувствительность без потери длины. Аронс изменил это, добавив терминальный кожный трансплантат для набивки, и иногда кожный трансплантат может быть добавлен у основания пальца для увеличения длины.

Произведена регионарная анестезия, конечность обескровлена повязкой Эсмарха и наложен пневматический жгут.Дистальный кончик должным образом обработан, и среднеосевые разрезы, расположенные дорсальнее сгибательной складки в каждом из межфаланговых (IP) суставов, сделаны с обеих сторон пальца. Лоскут полностью отделяется от подлежащего влагалища сухожилия сгибателя, продвигается к дистальному концу и пришивается к ногтевому ложу и прилегающим сторонам пальца. Кончику лоскута может потребоваться форма, соответствующая дистальному дефекту. Боковые участки кожи ушивают на место.

Этот метод больше подходит для большого пальца (рисунок 49.6), чем для пальцев, из-за более подвижной кожи большого пальца и меньшей вероятности последующей сгибательной контрактуры. Однако как для большого пальца, так и для пальцев продвижение лоскута ограничено 1 см. Сообщенные осложнения — фиксированная сгибательная деформация ВП суставов и некроз кожи на тыльной стороне пальца. Исследования Caplan и соавторов, Leffert и соавторов, Armenta и Lehrman предполагают, что для использования этого лоскута должно быть нарушено кровоснабжение аппарата сухожилия сгибателя.Хотя мне не известны какие-либо сообщения об осложнениях с питанием сухожилий после использования этой техники, теоретически такие осложнения могут быть недостатком этого метода.

РИСУНОК 49.6

Пациент с травматической ампутацией большого пальца с выдвижным лоскутом для сохранения максимально возможной длины. A, Поднимающийся лоскут от дистального к проксимальному отделу с сосудисто-нервным пучком внутри ладонного лоскута для поддержания жизнеспособности. B, Покрытие костной ткани за счет продвижения ладоней.

Лоскут на ножке с перекрещиванием пальцев

Техника с использованием лоскута на ножке с перекрещиванием пальцев, впервые описанная Гурдином и Пангманом в 1950 году, нашла признание, когда другие методы местного покрытия лоскута невозможны и в тех ситуациях, в которых это считается целесообразным. важно сохранить длину. Примерами таких обстоятельств являются дистальная ампутация указательного или большого пальца, а также ситуации, когда несколько пальцев травмированы, и сохранение длины оставшихся поврежденных кончиков имеет решающее значение.Лоскут, однако, связан с ригидностью после операции и считается противопоказанием пациентам с уже существующим артритом или пациентам старше 50 лет. Патерсон отметил повышенную частоту скованности у пациентов старше 41 года.

Лоскут обеспечивает покрытие косого ладонного дефекта области пульпы или обширной потери мягких тканей ладонного кончика пальца с обнаженной костью и сухожилием. Пример, показанный на рис. 49.7, в котором соседний палец используется в качестве донора, а лоскут располагается сбоку, является распространенным применением этой техники.Кусок повязки Эсмарха используется для моделирования дефекта и конструирования лоскута. Важно сделать шаблон, а не оценить размер клапана. Я предпочитаю обрезать шаблон на 2 мм больше по трем сторонам, чтобы обеспечить установку клапана без натяжения.

РИСУНОК 49.7

Перекрестный лоскут для потери кожи ладони на мизинце. A, Травма отслаивания кончика кончика. B, Боковой вид отслаивающейся травмы. C, Разметка лоскута на тыльной стороне безымянного пальца. D, Подъем лоскута под палец, оставаясь над паратеноном. E, Полнослойный кожный трансплантат к безымянному пальцу донорской области. F, Вложение лоскута поперечного пальца ладонно. G, Дренаж Пенроуза перекрывает кровоток от безымянного пальца к лоскуту, демонстрируя, что лоскут развил собственное кровоснабжение от мизинца и готов к разделению. H, Обратите внимание на эстетический вид донора из безымянного пальца. I, Эстетический вид лоскута под пальцы. J, Полный диапазон движений.

После изготовления шаблона место донора обводится маркером. При осторожном обращении с тканями лоскут отражается с сохранением его венозного оттока в основании лоскута. Рассечение проводится до плоскости между паратеноном разгибающего механизма и подкожно-жировой клетчаткой. Три из четырех доступных краев лоскута зашивают на месте реципиента. Четвертое поле пришивается в момент отслоения и закрытия лоскута.Полнослойный кожный трансплантат из ипсилатеральной антекубитальной области или медиальной части предплечья используется для закрытия дефекта на разгибательной поверхности донорского пальца. Кожа без волос используется, потому что это может быть косметической проблемой, особенно если пальцы голые. Чтобы избежать чрезмерного натяжения сосудистой ножки лоскута, два пальца можно сшить вместе или наложить трансдигитальную проволоку Киршнера. Объемную мягкую повязку можно укрепить гипсовой шиной. Через 3 недели после операции дренаж Пенроуза помещается вокруг основания пальца донора, чтобы оценить, перфузируется ли лоскут из пальца реципиента.Если это так, клапан отделяется и вставляется в место приема. Коэн и Кронин модифицировали методику, включив в нее дорсальную сенсорную ветвь цифрового нерва, которая копируется с реципиентным пальцевым нервом во время деления лоскута. Они сообщили о средней двухточечной дискриминации 4,8 мм у 88% пациентов в их серии.

После отрыва лоскута движение пальцев стимулируется для мобилизации всех прилегающих суставов. Последующие исследования, проведенные Sturman и Duran, Kleinert и соавторами, а также Johnson и Iverson, показали, что возвращение чувствительности к перекрестным пальцам лоскута, измеренное с помощью двухточечных дискриминационных тестов, показывает отличную реиннервацию в большинстве этих лоскутов с прогрессирующим улучшением со временем.Ласснер и его коллеги сообщили о средней чувствительности 3,6 мм и непереносимости холода у 6 из 15 пациентов с двусторонне иннервируемым сенсорным лоскутом.

Тенарный лоскут

В 1926 году Гейтвуд описал технику применения тенарного лоскута для покрытия повреждений кончика пальцев обнаженной костью. Впоследствии это было расширено Флаттом в 1957 году и изменено Смитом и Альбином с помощью техники, которую они описывают как «H-закрылки».

Показания для лоскута тенара произвольной формы аналогичны показаниям для лоскута с перекрестным пальцем, а именно, когда важно сохранение длины, а другие методы не применимы.Лоскут рекомендуется использовать только для указательного и длинного пальцев, а также у более молодых пациентов без какого-либо ранее существовавшего артрита или травмы суставов. Предлагаемые преимущества: (1) лучшее соответствие цвета и текстуры кожи, (2) обилие подкожных тканей и (3) возвращение некоторой чувствительности. Чтобы избежать постоянной жесткости суставов или неприглядных рубцов в донорской области, необходимо помнить о трех основных технических принципах, изложенных Мелоне и его коллегами: (1) Создавайте лоскут рядом с пястно-фаланговым (MP) складкой большого пальца и избегайте срединно-ладонной области. ; (2) полностью согните MP-сустав с любой степенью сгибания, которая требуется в IP-суставах пальца-реципиента; и (3) отсоединить ножку через 10–14 дней после операции и начать немедленные активные упражнения на диапазон движений.

Thenar «H» -заслонка.

На рис. 49.8 показан H-образный клапан, описанный Смитом и Альбином. Обозначена зона соприкосновения поврежденного кончика пальца с возвышением тенора. Буква «H» нарисована на коже примерно на 20% шире дефекта. Поперечная конечность разреза выполняется в самой дистальной точке контакта кончика пальца с возвышением тенара (см. Рисунок 49.8, A ). Квадратные проксимальный и дистальный лоскуты приподняты, включая подкожную клетчатку.Проксимальный лоскут подшивают к кончику пальца, а дистальный лоскут подшивают к проксимальному краю дефекта на ладонной стороне поврежденного пальца (см. Рис. 49.8, B ). Проксимальный лоскут выдвигается дистально, а дистальный лоскут — проксимально, чтобы закрыть донорский дефект. Наложена мягкая повязка, через 2 недели лоскут отделяется. Кончик пальца закрывается проксимальным лоскутом, а дистальный лоскут продвигается в дефект тенара (см. Рис. 49.8, C ).Это в первую очередь закрывает донорский участок и позволяет избежать потенциальной проблемы неприглядного шрама на возвышении.

РИСУНОК 49.8

A от до C, H-образный клапан из тенара, описанный Смитом и Альбином.

(Авторские права Элизабет Мартин. См. Также Smith RJ, Albin R: Thenar «H-flap» при травмах кончиков пальцев. J Trauma 16: 778–781, 1976)

Альтернативный метод — поднять проксимально базируемый лоскут и пришейте его к поврежденному кончику аналогично только что описанному, но с использованием кожного трансплантата полной или разделенной толщины или лоскута типа Лимберга для дефекта тенара, когда лоскут разделен и вставлен.

Удовлетворительные результаты лечения лоскута тенара были зарегистрированы в нескольких клинических сериях. Портер сравнил результаты 56 лоскутов на ножке с 44 свободными трансплантатами. Он обнаружил, что чувствительность была лучше у перекрестных пальцев и закрылков, и что эти клапаны привели к превосходному внешнему виду. Портер также пришел к выводу, что трансплантаты полной толщины превосходят трансплантаты кожи разделенной толщины. С точки зрения субъективной и объективной оценки чувствительности, из пяти методов, оцениваемых в его исследовании, результаты были лучше при использовании лоскута тенара и перекрестного пальца.

Островные клапаны

Описан ряд элегантных и оригинально разработанных островных клапанов для защиты от ампутации кончиков пальцев. Они состоят из лоскутов, приподнятых на их сосудисто-нервной ножке, и их преимущества включают предотвращение длительной иммобилизации пальцев в неудобном положении, одномоментную реконструкцию, позволяющую раннюю реабилитацию, введение независимого кровоснабжения для обеспечения хорошего ложа мягких тканей для пересадки или восстановления нервов. , удовлетворительное восстановление мягкой сенсорной пульпы пальца, возможность переноса композитной ткани, широкий выбор донорских участков и большая дуга вращения для мобилизации лоскута на большие расстояния.К ним относятся гомобигитальные и разнородные островные лоскуты, которые могут иметь антероградное или ретроградное основание. Однако островные лоскуты более сложны с технической точки зрения и связаны с такими осложнениями, как отказ лоскута, контрактура суставов и непереносимость холода. Кроме того, они не оказались более выгодными, чем более простые методы достижения прикрытия ампутации кончика пальца. Использование островного лоскута может быть полезным в отдельных случаях, и читатель может быть отослан к подробным обзорным статьям, чтобы ознакомиться с показаниями и хирургическими методами.

Свободные лоскуты

С развитием микрохирургии свободный перенос тканей стал использоваться для лечения сложных дефектов пальцев, включая срединные свободные лоскуты руки, переднебоковые лоскуты бедра, лоскуты на пальцах ног и артериализированные венозные лоскуты. Они могут быть осложнены их громоздким внешним видом, требующим повторной хирургии, болезненностью донорского участка и непредсказуемыми показателями выживаемости.

fingertip — Микрохирургия кисти

Ампутация фаланги пальца руки | Клиника протезирования конечностей Остерхофен Германия

Методы ампутации

Возможные осложнения и последствия операции

Клиника «Fachklinik»Остерхофен

Травма кончика пальца | МИКРОХИРУРГИЯ КИСТИ

Реплантация / реваскуляризация конечностей кисти, пальцев, стоп – Клиника ЦКБ РАН в Москве

Показания к проведению реплантации

Противопоказания

Сохранение ампутантов

Этапы проведения реплантации

Реабилитационный период

Результативность метода

Косметическое протезирование

Косметическое протезирование кисти руки в Санкт-Петербурге – это:

Травматическая ампутация конечности

Сохранение ампутатов

Необходимость микрохирургической помощи:

Ежемесячный обзор случаев травматизма на предприятиях Орловской области — Государственное учреждение

Что ВАМ нужно знать — Brown Emergency Medicine

Заключение по делу:

Final Pearls:

Ссылки:

Ампутация кончика пальца: история болезни, показания, противопоказания

Гайки и болты ампутации пальца

Ампутация пальца — обзор

ВВЕДЕНИЕ

V-Y пластика в лечении ампутации кончиков пальцев

Классификация травм кончиков пальцев

Техника восстановления лоскута на ножке

Осложнения

Новая процедура с сохранением пальцев в качестве альтернативы ампутации при рецидивирующей тяжелой контрактуре Дюпюитрена мизинца | BMC Musculoskeletal Disorders

Цифровые ампутации | Скелетно-мышечный ключ

Цифровая ампутация наконечника только с потерей кожи или пульпы

Немикрохирургический повторный прикрепление или композитный трансплантат

Смена повязки и заживление вторичным намерением

Первичное закрытие

Трансплантация разделенной толщины

Цифровая ампутация кончика кончика с обнаженной костью

Полуокклюзионные повязки

Двухслойная матричная повязка для ран

Atasoy-Kleinert Volar «V-Y» лоскут

Боковые клапаны «V-Y» по Кутлеру

Продвижение ладонного лоскута

Лоскут на ножке с перекрещиванием пальцев

Тенарный лоскут

Thenar «H» -заслонка.

Островные клапаны

Свободные лоскуты

Добавить комментарий Отменить ответ