Анемия гипорегенераторная: Страница не найдена — Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова

Публикации в СМИ

Железодефицитная анемия (ЖДА) — гипохромная микроцитарная гипорегенераторная (у детей гиперрегенераторная) анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме (как правило, при хронической потере крови или недостаточном поступлении железа извне). При формулировке диагноза необходимо обязательно указывать этиологию ЖДА.

Обмен железа • Общее количество железа в организме взрослого человека (мужчины с массой тела 70 кг) составляет 4–5 г • Основное количество железа организма входит в состав гема (Hb, миоглобин, цитохромы). Часть железа запасается в виде ферритина (в гепатоцитах, макрофагах костного мозга и селезёнки) и гемосидерина (в клетках фон Купффера и макрофагах костного мозга). Некоторое количество находится в лабильном состоянии в связи с трансферрином. Большая часть железа, необходимого для синтеза гема, освобождается из разрушенных эритроцитов, и только 5% железа для эритропоэза поступает извне • Источники железа •• Железо, поступающее с пищей, накапливается в эпителиальных клетках слизистой оболочки тонкого кишечника. Отсюда трансферрин переносит железо в красный костный мозг и печень. Железо поступает в эритробласты, а свободный трансферрин возвращается в плазму •• При разрушении эритроцитов в селезёнке, печени и костном мозге высвобождаемое из гема железо трансферрин транспортирует в костный мозг; часть железа включается в состав ферритина и гемосидерина (так называемое резервное железо) • Железо экскретируется при десквамации эпителия кожи, слизистых оболочек; с калом.

Частота. ЖДА наблюдают у 10–30% взрослого населения. Наиболее распространённая форма анемии (80–95%). У женщин ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин. По разным оценкам до 20% женщин страдают ЖДА.

Этиология • Острая и хроническая потеря крови (например, при желудочно-кишечных или маточных кровотечениях) • Алиментарные факторы — недостаточное поступление железа в организм • Нарушение всасывания железа в ЖКТ •• Резекция желудка и/или кишечника •• Гипоацидный (анацидный) гастрит, гастродуоденит •• Синдром мальабсорбции • Увеличение потребности организма в железе (например, у грудных детей, в подростковом возрасте, при беременности, при глистных инвазиях) • Опухоли (например, гипернефрома, рак мочевого пузыря) • Другие причины (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, гемосидероз лёгкого).

Клиническая картина • Общие симптомы (утомляемость, слабость, раздражительность, апатия, бледность кожных покровов и слизистых оболочек). Одышка, тахикардия, артериальная гипотензия, головная боль, головокружение возникают при тяжёлой форме • Специфические симптомы •• Ангулярный стоматит •• Койлонихия •• Атрофический глоссит •• Дисфагия •• Извращение аппетита (пристрастие к мелу, извести, глине, углю, зубному порошку или льду).

Сопутствующая патология • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • Новообразования • Геморрой • Гемосидероз лёгких • Глистная инвазия • Ювенильные маточные кровотечения у девочек.

Лабораторные исследования • Золотой стандарт — окрашивание аспирата костного мозга для определения содержания железа, однако костномозговую пункцию применяют только в случае затруднения дифференциальной диагностики • Определение снижения концентрации ферритина в сыворотке крови. Применяя данный метод исследования, необходимо учитывать, что ферритин относится к острофазовым показателям крови, в связи с чем возможны диагностические ошибки • При исследовании мазка периферической крови у больных обычно выявляют гипохромную микроцитарную анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Мазок может быть и нормальным •• При незначительной анемии или острой потере крови средний эритроцитарный объём и среднее содержание Hb в эритроцитах могут быть в норме • Концентрация Hb — менее 120 г/л, но у пациентов с повышенной концентрацией Hb до заболевания (курильщики, лица с хронической гипоксемией) анемия может развиться при наличии и более высоких показателей Hb. Таким образом, при использовании стандартных критериев анемии необходимо проводить исследования, направленные на обнаружение скрытой анемии • Препараты, влияющие на результаты анализов. Железосодержащие пищевые продукты или поливитаминные препараты с добавлением минеральных веществ, включая железо • Заболевания, влияющие на результаты. Концентрация ферритина в сыворотке крови может повышаться при острых заболеваниях печени, циррозе, лимфогранулематозе, остром лейкозе, лихорадке, острых воспалительных заболеваниях, гемодиализе.

Лабораторные признаки зависят от стадии дефицита железа • Характерные признаки железодефицитного состояния — гипохромия и микроцитоз — свидетельствуют о длительности дефицита железа •• При любой форме в мазках крови обнаруживают бледные эритроциты небольших размеров (низкие средний эритроцитарный объём и среднее содержание Hb в эритроцитах), что отражается на снижении цветового показателя •• Количество ретикулоцитов у взрослых снижено (гипорегенераторная анемия). У детей отмечают ретикулоцитоз (гиперрегенераторная анемия) • Специфические признаки ЖДА: •• В прелатентной стадии дефицита железа: низкая концентрация ферритина сыворотки крови •• В латентной стадии: низкое содержание Fe²⁺ в сыворотке крови, повышение ОЖСС, снижение насыщения трансферрина железом • Гиперплазия красного костного мозга, наличие микро- и нормобластов, уменьшение количества сидеробластов (эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа).

Специальные исследования • Для установления причины потери железа организмом — гваяковая проба на скрытую кровь в кале, эндоскопическое исследование ЖКТ (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), ректороманоскопия, колоноскопия), исследование свёртываемости крови • При подозрении на талассемию необходимо пересмотреть предшествующие общие анализы крови (определение длительной и незначительной анемии в сочетании с эллиптоцитозом), исследовать содержание HbA₂, HbF, данные семейного анамнеза • Для подтверждения нарушения утилизации железа необходимо провести пробный курс лечения препаратами железа (перорально или парентерально). Пробная терапия препаратами железа в суточной дозе 3 мг/кг (расчёт на элементное железо) — лучший способ диагностики ЖДА у детей грудного и более старшего возрастов • Определение содержания свободных протопорфиринов эритроцитов и запасов железа в костном мозге проводят при проведении дифференциальной диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета • Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Молоко и другие молочные продукты следует исключить полностью за 2 ч до приёма железосодержащих препаратов • Необходимо уделять пристальное внимание количеству потребляемого белка и железосодержащих пищевых продуктов (мясные блюда, бобовые, листовая зелень, инжир, финики) • Для снижения вероятности развития запора у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами железа, в рационе рекомендуют увеличить содержание растительной клетчатки.

Лекарственная терапия • Железа сульфат 300 мг 3 р/сут внутрь между приёмами пищи (обеспечивает поступление в организм 180 мг чистого железа в сутки; приём препарата во время еды снижает всасывание железа на 50%). При адекватной терапии через 7 дней в крови наблюдают ретикулоцитоз; через 2 нед уровень Hb возрастает (обычно на 0,7–1 г/нед). Отсутствие лечебного эффекта (или слабый эффект) свидетельствует о продолжающемся кровотечении, сопутствующей инфекции или злокачественном новообразовании, недостаточной дозе препарата или (очень редко) мальабсорбции железа. Концентрация Hb достигает нормальных показателей в течение 2 мес лечения. Препарат следует принимать в течение 6 мес (но не более) •• При непереносимости железа сульфата можно назначить или железа глюконат, или железа фумарат •• При появлении симптомов поражения ЖКТ дозу препаратов следует снизить • Детям показан приём жидких форм железосодержащих препаратов в рекомендуемой дозе 3 мг/кг/сут (расчёт на элементное железо) • В тяжёлых случаях (например, при синдроме мальабсорбции) препараты железа (например, железа [III] гидроксид полиизомальтозат, ферковен) назначают парентерально. При гиперменорее железосодержащие препараты назначают за 7–10 дней до предполагаемого срока менструации, продолжают во время неё и в течение 7–10 дней после её окончания.

Наблюдение. Контроль содержания Hb в крови ежемесячно после нормализации его концентрации и концентрации сывороточного железа.

Течение и прогноз благоприятные при своевременной диагностике ЖДА и адекватной терапии железосодержащими препаратами.

Беременность. ЖДА часто развивается в период беременности без коррекции питания железосодержащими добавками.

Особенности у детей • Основные причины •• Алиментарные погрешности •• Повышенная потребность в железе в период роста •• У девочек пубертатного возраста — полименорея • Факторы риска развития дефицита железа на первом году жизни •• Пренатальные ••• Недоношенность ••• Многоплодная беременность ••• Гестоз у беременной ••• Анемия у беременной •• Интранатальные ••• Ранняя перевязка пуповины ••• Преждевременная отслойка плаценты •• Постнатальные ••• Гемолитическая болезнь новорождённых ••• Дисбактериоз кишечника • Профилактика ЖДА на первом году жизни •• Приём беременной препаратов железа с 20-й недели беременности •• Профилактическое назначение препаратов железа детям из группы риска.

Особенности у пожилых • Приблизительно 60% всех случаев ЖДА наблюдают у пациентов старше 65 лет • У пожилых людей ЖДА может привести к обострению ИБС с последующим развитием левожелудочковой недостаточности.

Профилактика • Рациональное питание с адекватным содержанием железа • Лечение заболеваний, ведущих к хронической потере крови • Лечение анемии беременных • Естественное вскармливание детей.

МКБ-10 • D50 Железодефицитная анемия

анемия гипорегенераторная — это… Что такое анемия гипорегенераторная?

• анемия гипопластическая
• анемия гипохромная

Смотреть что такое «анемия гипорегенераторная» в других словарях:

• Анемия — Гистологическая картина крови, при железодефицитной …   Википедия

• АНЕМИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ — мед. Железодефицитная анемия (ЖДА) гипохромная микроцитарная гипорегенераторная (у детей гиперрегенераторная) анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме (как правило, при хронической потере крови или… …   Справочник по болезням

• АНЕМИЯ ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ — мед. Фолиеводефицитная анемия возникает вследствие снижения концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 4 нг/мл. Часто возникает у алкоголиков. Этиология • Недостаточное поступление фолиевой кислоты (суточная потребность 50 мкг, у детей …   Справочник по болезням

• анемия гипопластическая — (a. hypoplastica; син.: А. апластическая, А. арегенераторная нрк, А. гипорегенераторная нрк) А., обусловленная угнетением кроветворной функции костного мозга …   Большой медицинский словарь

• Анеми́я — (anaemia; Ан + греч. haima кровь; син. малокровие) состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Анемия агастрическая (a. agastrica) железо и (или)… …   Медицинская энциклопедия

• АНЕМИИ СИДЕРОБЛАСТНЫЕ — мед. Сидеробластная анемия гипохромная микроцитарная гипо регенераторная анемия вследствие нарушения утилизации внутриклеточного железа для синтеза Нb, несмотря на нормальное или повышенное содержание железа в митохондриях эритробластов. В… …   Справочник по болезням

• АНЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ — мед. Анемии при хронических, инфекционных и онкологических заболеваниях (как правило, нормохромные нормоцитарные гипорегенераторные анемии, в 40% случаев гипохромные микроцитарные) занимают второе место по частоте после железодефицитной анемии.… …   Справочник по болезням

Баннер на главной

Комлева Е.О.

Заведующая клинико-диагностической

лабораторией ГКОД, г. Санкт-Петербург

Железодефицитная анемия (ЖДА) занимает первое место среди 38 наиболее распространенных заболеваний человека. При этом скрытым дефицитом железа в некоторых регионах нашей страны страдает до 50 – 60 % населения. Не случайно, массив научных публикаций, исследующих различные аспекты мультидисциплинарной проблемы ЖДА, может быть признан уникальным по своему объему.

Однако заболеваемость указанной патологией продолжает увеличиваться, а вопросы адекватной лабораторной диагностики железодефицитных состояний (ЖДС) организма, до сих пор нуждаются в уточнении.

Учет выраженности клинических проявлений ЖДС организма надежно аргументирует его рассмотрение как ряд последовательно развивающихся стадий (табл.1).

Таблица 1

Динамика развития железодефицитного состояния организма

Первую стадию развития ЖДС рассматривают как предлатентный дефицит железа, когда уменьшается лишь его запасной фонд, при сохраненном транспортном и гемоглобиновом. В этой связи, клинические симптомы, как правило, сопутствующие ЖДА, еще отсутствуют (они чаще начинают диагностируются при уровне гемоглобина < 70 – 80 г/л), а традиционно исследуемые в гематологии лабораторные показатели не выходят за пределы референтных величин.

Вторая стадия ЖДС предполагает развитие латентного дефицита микроэлемента (ЛДЖ), клиническую картину которого характеризует многообразие сидоропенических симптомов.

Количество эритроцитов (рис.1), эритроцитарные индексы, как правило, не подвержены изменениям. В случае же определенного снижения MCV и MCH, начинает регистрироваться увеличение RDW. Уровень гемоглобина остается в пределах референтных показателей.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также СОЭ обычно без изменений. Относительное и абсолютное количества ретикулоцитов на стадии ЛДЖ находятся в пределах референтных величин. Подобная ситуация является очередным подтверждением сохранности регенераторной способности костного мозга, вопреки наличию в организме ЖДС.

Показательно снижение (< 110 фл) MRV – среднего объема ретикулоцитов (MRV – Mean Retuculocytes Volume), которое объясняет развитие в дальнейшем микроцитоза эритроцитов.

Состояние метаболизма железа характеризует обеднение запасов микроэлемента в организме. Это проявляется, в частности, снижением ( < 22 нг/мл) уровня ферритина сыворотки крови.

Латентный дефицит железа

Hb > 120 – 130 г/л

↓

RBC, MCV, MCH, MCHC, RDW, % RET норма

MRV снижен

При снижении MCV, MCH – RDW увеличен ( >14,5 %)

СОЭ норма

↓

Пролиферативная активность клеток эритропоэза сохранена

Рис. 1. Гематологические показатели латентного дефицита железа

Клинический эквивалент третьей стадии ЖДС представлен ЖДА. Поскольку эритропоэтическая активность костного мозга еще продолжает сохраняться, постольку начальный этап ЖДА является регенераторным или компенсированным.

Соответственно диагностируется анемия легкой степени с уровнем гемоглобина < 120 – 130 г/л (рис. 2а), при остающемся в пределах нормы количестве эритроцитов. Вместе с тем, значения эритроцитарных индексов снижаются. RDW без изменений или несколько увеличен.

Морфологически в мазке крови – гипохромные эритроциты, характеризующиеся выраженным анизопойкилоцитозом, при котором одновременно с нормоцитами, в значительном количестве появляются микроциты, а также помимо анулоцитов, обнаруживаются овалоциты, шизоциты и единичные мишеневидные клетки.

Анизоцитоз эритроцитов наглядно демонстрирует их гистограмма, где фиксируется смещение кривой влево – в сторону микроцитов. Тромбоцитарная гистограмма в области частиц > 20 фл поднимается над базисной кривой вверх за счет выраженного снижения объема эритроцитов.

Относительное (RET%) и абсолютное (RET#) количества ретикулоцитов в пределах нормы, или незначительно повышены (на фоне хронической кровопотери). Важно также помнить, что в условиях хронической кровопотери или на 7 – 10-й день проведения эффективной антианемической терапии препаратами железа, закономерно регистрируют ретикулоцитоз. Позитивным симптомом является и еженедельный прирост уровня гемоглобина в размере 10 г/л.

Железодефицитная анемия

Hb<120–130 г/л

↓

RBC норма MCV, MCH, MCHC – снижены

RDW увеличен ( >14,5%)

%RET , RET# – норма MRV снижен ( < 110 фл)

СОЭ незначительно увеличено

↓

Пролиферативная активность клеток эритропоэза сохранена

Рис. 2а. Гематологические показатели железодефицитной анемии (регенераторная стадия)

Четвертый этап ЖДС в связи с дальнейшим снижением гемопоэтической активности костного мозга квалифицируются как гипорегенераторная стадия ЖДА.

Количество эритроцитов (рис. 2б), значения эритроцитарных индексов снижены. Отмечается гипохромия эритроцитов (процент гипохромных клеток – %Hypo > 10 %), смешанный их анизопойкилоцитоз, степень выраженности которых прогрессирует по сравнению с предыдущей – регенераторной стадией ЖДА.

Эритроцитарная гистограмма уплощена, размещается в минимальном расстоянии от базисной линии. Дополнительным подтверждением гетерогенности популяции эритроцитов (одновременного наличия в крови макро- и микроцитов) является увеличение показателя RDW. Развивается анемия средней тяжести (уровень гемоглобина < 100 г/л). СОЭ значительно повышено.

Количество лейкоцитов снижено за счет нейтропении. Правильная интерпретация причин ретикулоцитопении, обычно сопутствующей ЖДА, должна ассоциироваться с учетом следующего соображения.

Относительное количество ретикулоцитов представляет собой менее информативный, с позиций характеристики состояния пролиферативной активности костного мозга параметр, чем абсолютное их содержание в крови (RET#).

Для углубленного изучения состояния гемопоэза и детальной оценки адекватности проводимой антианемической терапии необходимо использовать современные гематологические анализаторы. Они позволяют охарактеризовать и ряд других показателей.

1. Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF – Immature Reticulocyte Fraction). IRF при ЖДА > 14 %, вместо характерных для физиологических условий 2 – 14 %. Соответствующее увеличение данной субпопуляции ретикулоцитов представляет собой результат ускоренного выброса костным мозгом незрелых клеток.

Считается также, что повышение IRF фиксируется при ЖДА до увеличения относительного количества ретикулоцитов, а следовательно характеризуется большой диагностической ценностью.

2. Содержание гемоглобина в ретикулоцитах – Ret–He. Известно, что ретикулоциты продолжают синтезировать гемоглобин. В норме Ret–He составляет 28,0 – 35,0 пг (фактор половой принадлежности обследуемого значения не имеет).

При ЖДА уровень данного показателя, как один из лабораторных критериев гипохромии, а значит – дефицита железа в организме, лимитирующего синтез гемоглобина становится < 28 пг.

Железодефицитная анемия

Hb < 100 г/л

↓

RBC, MCV, MCH, MCHC – снижены

HYPO RBC увеличен ( > 10%)

RDW увеличен (>14,5 %)

WBC, RET– снижены PLT умеренно снижен

MRV снижен (<110фл)

Ret-He снижен (<28 пг) IRF увеличен (>14%)

СОЭ значительно увеличено

↓

Пролиферативная активность клеток эритропоэза снижена

Рис. 2б. Гематологические показатели железодефицитной анемии (гипорегенераторная стадия)

Улучшению диагностики при ЖДА способствует использование набора реагентов «Диахим – Цитостейн-С», предназначенных для выявления сидеробластов и сидероцитов, как представителей клеток эритроидного ряда. Выпуск соответствующего набора осуществляет научно-производственная фирма АБРИС+ (Санкт-Петербург).

Тяжелой ЖДА сопутствует снижение в пунктате костного мозга количества эритрокариоцитов (до 10 % и даже менее), вместо характерных для физиологических условий – 20 – 40 %). Эритрокариоциты отличает наличие гранул, содержащих негемоглобиновое железо. Идентификацию данных включений обеспечивает окраска упомянутым выше набором.

При диагностике ЖДА не следует ограничиваться использованием рутинных тестов. В практику работы КДЛ требуется также внедрять определение комплекса биохимических маркеров состояния феррокинетики (табл.2).

Таблица 2

Изменение биохимических маркеров феррокинетики при железодефицитных состояниях

Примечание: N – нормальный уровень показателя; ↓ – снижение показателя; ↓↓ – выраженное снижение показателя; ↑ – повышение показателя.

Определение уровня сывороточного ферритина может проводиться как иммуноферментным (ИФА), так и радиоимунным (РИА) методом. В этой связи предложена формула (1), обеспечивающая достоверность получаемых данных.

Результат РИА = 87,80+1,067*результат ИФА (1)

Существенным резервом оптимизации алгоритма обследования при ЖДС, является анализ типичных ошибок соответствующего лабораторно-диагностического поиска. Попытка краткого их обобщения представлена нами ниже.

1. Нарушение требований протокола ведения больных «Железодефицитная анемия».

2. Назначение первичных лабораторно-диагностических исследований в условиях приема пациентом препаратов железа. Требуется обеспечить, как минимум, 7-дневный интервал между прекращением подобной терапии и постановкой соответствующих тестов (в противном случае их результаты маскируют объективное наличие маркеров ЖДА).

3. Исследование параметров феррокинетики без адекватного учета влияния на них циркадных ритмов, а для женщин, а также фазы менструального цикла. Непосредственно перед менструацией и на всем ее протяжении уровень железа в сыворотке биологически целесообразно повышается.

4. Аналитические ошибки, допускаемые врачом клинической лабораторной диагностики.

5. Отсутствие в КДЛ унифицированных методов исследования запасного и транспортного фондов железа.

Литература

Демидова А.В. Анемии – М.: МЕДпресс-информ, 2006 – 64с.

Луговская С.А. Лабораторная диагностика железодефицитного состояния//Лаборатория – 2009. –№ 1. с. 3 – 6.

Луговская С.А., Почтарь М.Е., Долгов В.В. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови: Методические рекомендации. –М. –Тверь, «Триада»,2007 – 112 с.

Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия» – М.: Ньюдиамед», 2005 –76 с.

Смирнова Л.А. Ферропротеины при лейкозах и анемиях (патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение). Автореф. дисс. …д-ра мед. наук. – Минск 2005. –36 с.

Алгоритм верификации характера анемии на основе корректной трактовки показателей клинического анализа крови | Заплатников А.Л., Кузнецова О.А., Воробъева А.С., Радченко Е.Р., Свинцицкая В.И., Гавеля Н.В., Бражникова О.В., Ивахненко Ю.И.

Представлен алгоритм верификации характера анемии на основе трактовки показателей клинического анализа крови

    Введение

    Анемия – одно из наиболее частых патологических состояний органов кроветворения у детей [1–3]. Основным лабораторным критерием анемии является концентрация гемоглобина ниже нормы. В связи с этим необходимо напомнить, что нормативные значения гемоглобина у детей имеют четкие возрастные особенности (табл. 1). Так, для детей раннего неонатального периода нижняя граница нормы гемоглобина – 170 г/л, на 2-й неделе жизни– 145 г/л, в возрасте 3–4 нед. – 120 г/л. У детей дошкольного возраста анемию констатируют в тех случаях, когда концентрация гемоглобина уменьшается до 110 г/л и ниже, а у школьников младших классов – ниже 115 г/л. В возрасте 13–15 лет и старше в нормативных значениях гемоглобина появляются половые различия: у девушек нижней границей нормы считают концентрацию гемоглобина 120 г/л, у юношей – 130 г/л. Особо следует подчеркнуть, что любые случаи снижения уровня гемоглобина, в т. ч. сопровождающиеся нормальным и даже повышенным количеством эритроцитов в гемограмме, однозначно должны трактоваться как анемия [1–4]. 

    Диагностика

    Адекватная коррекция анемии возможна только в том случае, если проводится этиопатогенетическое лечение. В свою очередь, поиску причин анемии способствует корректный анализ изменений гемограммы. Это позволяет не только избежать диагностических ошибок, но и существенно сокращает объем необязательных исследований. Особо следует подчеркнуть, что непременным условием диагностики является проведение так называемого развернутого анализа крови, в котором представлены значения гемоглобина, эритроцитов, эритроцитарных индексов, ретикулоцитов, тромбоцитов и их индексов, лейкоцитов, а также «лейкоцитарная формула» [1, 2, 4–8]. Выявление лабораторных признаков анемии влечет необходимость одновременной оценки значений и других показателей гемограммы. При этом в первую очередь целесообразно уточнить, является ли анемия изолированной или сочетается с лейкопенией и/или тромбоцитопенией. В случае выявления у ребенка 2- или 3-ростковой цитопении план обследования необходимо согласовать с гематологом, т. к. среди возможных причин указанных нарушений могут быть не только витамин В12- и/или фолиеводефицитные состояния, но и более серьезные заболевания (апластическая анемия, лейкоз и др.). 
    В тех случаях, когда анемия не сопровождается лейко- и/или тромбоцитопенией, вопрос о необходимости привлечения гематолога для курации пациента решается в зависимости от выраженности анемического синдрома. Тяжесть анемии определяется степенью снижения гемоглобина. Так, в постнеонатальном периоде для оценки тяжести анемии у детей традиционно используют критерии, представленные в таблице 2. При этом снижение гемоглобина до 90 г/л рассматривают в качестве признака легкой степени анемии. К анемии средней степени относят случаи, когда концентрация гемоглобина находится в пределах 70–90 г/л. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л говорит о тяжелой анемии (см. табл. 2). 

    Таким образом на первом этапе расшифровки гемограммы, корректный анализ изменений уровней гемоглобина позволяет не только своевременно диагностировать анемию, но и определить степень ее тяжести. Далее необходимо сопоставить уровень гемоглобина с количеством эритроцитов, оценив соответствие их значений, поскольку адекватное функционирование эритроцитов возможно только при строго определенном их насыщении гемоглобином. Степень насыщения эритроцитов гемоглобином оценивают с помощью цветового показателя (ЦП) или используя такие эритроцитарные индексы, как MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) и МСНС (Mean Corpuscular Hemoglobin Сoncentration) (рис. 1). В зависимости от степени насыщения эритроцитов гемоглобином выделяют нормохромию (адекватное насыщение), гипохромию (недостаточное насыщение) и гиперхромию (избыточное насыщение). Соответственно различают нормохромные, гипохромные и гиперхромные анемии.

    Особо следует отметить, что наиболее достоверно уровень насыщения эритроцитов гемоглобином отражает индекс МСН. Индекс МСНС определяется не только уровнем гемоглобина и количеством эритроцитов, но и объемом самих эритроцитов (MCV). Так, установлено, что в тех случаях, когда одновременно имеют место микроцитоз эритроцитов и недостаточное их насыщение гемоглобином, значения МСНС могут привести к ошибочному заключению о нормо- или даже гиперхромии. В свою очередь, при макроцитозе эритроцитов и нормальном уровне их насыщения гемоглобином оценка МСНС может привести к ошибочному выводу о гипохромии. Это объясняется тем, что при вычислении данного индекса объем эритроцитов, независимо от его абсолютных значений, принимается за 100%, а непосредственно МСНС характеризует ту часть объема, которую занимает гемоглобин. Поэтому МСНС может как занижать истинное насыщение эритроцитов гемоглобином (при макроцитозе), так и завышать его (при микроцитозе). Приведенные примеры свидетельствуют о низкой специфичности индекса МСНС, что ограничивает его применение для оценки насыщения эритроцитов гемоглобином. В целом МСНС можно использовать только в тех случаях, когда средний объем эритроцитов соответствует нормативным показателям. В связи с этим на практике для оценки насыщения эритроцитов гемоглобином наиболее часто применяют ЦП и индекс МСН.
    Адекватная оценка насыщения эритроцитов гемоглобином очень важна для расшифровки генеза анемии, т. к. позволяет определить направление диагностического поиска. Так, при гипохромной анемии дифференциальный диагноз проводят между анемиями, обусловленными железодефицитным состоянием, сидеробластозом и талассемией. Нормохромный характер анемии отмечают при гемолитических состояниях, аплазии костного мозга, злокачественных заболеваниях. В свою очередь, при гиперхромной анемии необходимо исключить витаминодефицитные состояния, т. к. причиной анемии в этом случае может быть недостаточное содержание в организме фолиевой кислоты и/или витамина В12 (рис. 2).

    Очень важную информацию для уточнения генеза анемии дает анализ показателя, характеризующего средний объем эритроцитов – MCV (Mean Сorpusculare Volume). Это обусловлено тем, что для целого ряда анемий определенные значения MCV являются патогномоничным признаком (рис. 3). Поэтому уже на первых этапах расшифровки причин анемического синдрома целесообразно выделять, в зависимости от значений MCV, нормоцитарные, микроцитарные и макроцитарные анемии. В тех случаях, когда при анемии выявляется микроцитоз эритроцитов (микроцитарная анемия), необходимо проводить дифференциальный диагноз между такими заболеваниями, как железодефицитная анемия, талассемия, наследственные микроцитарные гемолитические анемии и др. При выявлении макроцитарной анемии исключения требуют витаминодефицитные состояния (дефицит фолиевой кислоты, витамина В12), апластические анемии, дизэритропоэз, миелодиспластический синдром. Следует отметить, что значения среднего объема эритроцитов имеют возрастные различия, и их необходимо учитывать, особенно у детей первого полугодия жизни (табл. 3).

    Поиск причин анемии значительно упрощается, если в анализе крови, наряду с показателями среднего объема эритроцитов, насыщения их гемоглобином (ЦП, МСН и МСНС), представлены данные о количестве ретикулоцитов. В связи с тем что гематологические анализаторы, имеющиеся в настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях, в большинстве случаев не обладают возможностью подсчета ретикулоцитов, их подсчет проводится классическим методом («микроскопия мазка»), а это возможно только после предварительной договоренности с лабораторий. В то же время гематологические анализаторы последнего поколения позволяют не только определять количество ретикулоцитов, но и представлять данные об уровне их насыщения гемоглобином (Ret-Hb), а также степени их зрелости (LFR, MFR, HFR, IFR) (рис. 4). Уменьшение значений Ret-Hb ниже нормы и увеличение Delta-Hb свидетельствуют о снижении насыщения ретикулоцитов гемоглобином, что способствует выявлению гипохромных состояний на самых ранних стадиях, когда еще не развились анемия и гипохромия эритроцитов [5–8]. Увеличение таких показателей, как MFR, HFR, IFR, отмечается при появлении в кровотоке незрелых форм ретикулоцитов, что отражает расторможение эритроидного ростка костного мозга и может использоваться для оценки эффективности лечения дефицитных анемий (железодефицитной, витамин-В12-дефицитной, фолиеводефицитной) на первых этапах терапии.

    Основные причины гиперрегенераторной анемии (анемия с ретикулоцитозом) – гемолиз и постгеморрагические состояния. Постгеморрагическая анемия относится к железодефицитным анемиям, которые характеризуются гипохромией и микроцитозом. Однако в отличие от железодефицитной анемии алиментарного генеза, типичным признаком постгеморрагической анемии является ретикулоцитоз. Увеличение количества ретикулоцитов отмечается также и при гемолитических анемиях. При этом особо следует подчеркнуть, что в определенных случаях (например, при внутрикостномозговом гемолизе, парвовирус-В-19-ассоциированном транзиторном апластическом кризе и др.) гемолитический синдром может не сопровождаться ретикулоцитозом. Речь идет о тех патологических состояниях, когда разрушение предшественников эритроцитов происходит непосредственно в костном мозге. Снижение количества ретикулоцитов отмечается при витаминодефицитных и апластических анемиях, что позволяет характеризовать указанные анемии как гипорегенераторные (см. рис. 4).

    Гипохромная анемия

    Учитывая, что наиболее часто в педиатрической практике встречаются гипохромные анемии, считаем целесообразным обратить особое внимание именно на эти патологические состояния. Как уже отмечено ранее, гипохромные анемии развиваются при железодефицитных состояниях, талассемии и сидеробластозе. 
    Основными причинами железодефицитной анемии у детей являются недоношенность, недостаточное поступление железа в организм из-за особенностей диеты (вскармливание младенцев неадаптированными смесями или коровьим молоком; несбалансированное питание, содержащее недостаточное количество мясных продуктов; «мучной рацион»; веганство, вегетариантство и др.), синдром мальабсорбции, кровопотеря и др. Все железодефицитные анемии являются гипохромными и микроцитарными. При этом для железодефицитной анемии, развившейся в результате кровопотери (постгеморрагическая анемия), типичными проявлениями являются не только гипохромия и микроцитоз эритроцитов, но также и повышение уровня ретикулоцитов (гиперрегенераторная анемия), тогда как железодефицитная анемия, в основе которой лежат алиментарные факторы, характеризуется нормальным уровнем ретикулоцитов (норморегенераторная анемия). 
    Шаблонное представление о гипохромной анемии как проявлении исключительно железодефицитного состояния в ряде случаев становится причиной диагностических ошибок. В связи с этим следует еще раз напомнить, что к гипохромным анемиям, помимо железодефицитных, относятся также талассемия и сидеробластная анемия.
    Талассемия, так же как и железодефицитная анемия, характеризуется гипохромией и микроцитозом эритроцитов. Талассемии – группа наследственных заболеваний, обусловленных нарушением синтеза альфа- или бета-цепей гемоглобина. Установлено, что талассемия имеет четкую этническую зависимость. Так, бета-талассемия чаще всего встречается у выходцев из Средиземноморья, Среднего Востока и Индии, а альфа-талассемия – у выходцев из Африки и Юго-Восточной Азии [1–3, 9]. Учитывая это, при выявлении гипохромной, микроцитарной анемии у ребенка с указанной этнической принадлежностью, помимо поиска типичных клинических (легкая иктеричность, гепатоспленомегалия) и лабораторных (мишеневидность эритроцитов) проявлений талассемии, необходимо уточнить семейный анамнез, обращая особое внимание на состояние здоровья ближайших родственников (хроническая анемия, гепатоспленомегалия, холелитиаз с молодого возраста и др.). 
    Для проведения дифференциального диагноза между железодефицитной анемией и талассемией показано исследование ферростатуса (определение в сыворотке крови железа, железосвязывающей способности, ферритина), осмотической резистентности эритроцитов, типов гемоглобина (электрофорез гемоглобина), молекулярно-генетическое исследование. При этом на первых этапах диагностики в пользу талассемии свидетельствуют нормальные или повышенные уровни сывороточного железа и ферритина, а также повышение осмотической резистентности эритроцитов. У детей в возрасте старше 1 года подтверждением бета-талассемии служит повышение удельного веса фетального гемоглобина. 
    В основе сидеробластной анемии лежит нарушение эритропоэза, которое обусловлено наследственными или приобретенными дефектами ферментных систем, участвующих в синтезе гема и утилизации железа эритроцитарными клетками. Установлено, что наследственный сидеробластоз встречается редко. При этом отмечена его гетерогенность: встречаются варианты с разным типом наследования, как связанные с полом, так и имеющие аутосомный характер. Развитие приобретенной сидеробластной анемии может быть обусловлено различными заболеваниями и патологическими состояниями (инфекции, хронические воспалительные процессы, системные заболевания органов кроветворения, интоксикация медикаментами или солями свинца и др.), при которых снижается активность ферментов, обеспечивающих включение железа в структуру гемоглобина [1, 2, 10]. Особо следует отметить, что сидеробластная анемия, так же как и талассемия, характеризуется нормальным или повышенным уровнем сывороточного железа и ферритина. Принимая во внимание представленную выше информацию, в диагностически сложных случаях уточнение причин гипохромной анемии невозможно без дополнительного исследования уровня железа, железосвязывающей способности и ферритина сыворотки крови (рис. 5). Важно помнить при этом, что ферритин обладает свойствами белка острой фазы воспаления и поэтому его уровень может быть повышен при воспалительных процессах в организме. В связи с этим одновременно с определением ферритина необходимо исследовать С-реактивный белок.

    Лечение

    В тех случаях, когда выявляется гипохромная, микроцитарная анемия и имеются точные данные в пользу железодефицитного ее генеза, терапией выбора является применение препаратов железа. При этом в подавляющем большинстве случаев препараты железа назначаются перорально, если нет противопоказаний (синдром мальабсорбции, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние после резекции желудка и/или тонкой кишки, болезнь Крона) [1, 2, 11–14]. В настоящее время применяются различные препараты железа: солевые, гидроксид-полимальтозные комплексы. Для адекватной коррекции железодефицитной анемии с помощью солевых пероральных препаратов железа рекомендуются следующие суточные дозы (по элементарному железу): детям в возрасте до 3-х лет – 3 мг/кг/сут; детям старше 3-х лет – 45–60 мг/сут; подросткам — до 120 мг/сут. У детей в возрасте 6 лет и старше, а также у подростков для лечения железодефицитной анемии может с успехом применяться Тардиферон – пролонгированный препарат сульфата железа (II). В 1 таблетке препарата Тардиферон содержится 80 мг элементарного железа, что позволяет рекомендовать следующий его режим дозирования: детям от 6 до 10 лет – 1 таблетка в сутки; детям старше 10 лет и подросткам – 1–2 таблетки в сутки [15]. Тардиферон содержит оптимальную комбинацию действующих веществ — двухвалентного железа, аскорбиновой кислоты и мукопротеозы, защищающей органы от негативного воздействия ионов железа и обеспечивающей постепенное высвобождение железа в зоне максимального всасывания. Это значит, что железо в составе препарата равномерно усваивается в течение 12 часов, не создавая пиков, опасных для слизистой оболочки кишечника. Препарат Тардиферон принимают не разжевывая, перед или во время приема пищи, запивая большим количеством воды. Следует помнить: не рекомендуется одновременно с препаратом Тардиферон использовать антациды и тетрациклины; всасывание в кишечнике железа из солевых препаратов уменьшается при одновременном использовании продуктов, содержащих полифенолы (бобов, орехов, чая, кофе, некоторых овощей), фитаты (зерновых, бобовых, овощей, орехов) и большое количество пищевых волокон [1, 4, 9, 11–14].
    При правильно установленном диагнозе «железодефицитная анемия», адекватном выборе препаратов железа и корректно подобранной дозе на 10–14-й день терапии в клиническом анализе крови отмечается увеличение ретикулоцитов, а к концу 3–4-й недели лечения – прирост гемоглобина на 10 г/л. Нормализуется уровень гемоглобина через 4–8 нед. от начала терапии, сроки зависят от тяжести железодефицита. Продолжительность применения препаратов железа в полной лечебной дозе также зависит от тяжести анемии. Так, при анемии легкой степени продолжительность терапии составляет 3 мес., при среднетяжелой степени – до 4,5 мес., при тяжелой – до 6 мес. [11]. Если на фоне адекватно проводимой терапии нет позитивных сдвигов гемограммы в декретируемые сроки, следует усомниться в корректности диагноза. Учитывая, что гипохромия эритроцитов встречается не только при железодефицитной анемии, но и при сидеробластозе и талассемии, необходимо исключить указанные патологические состояния (см. рис. 5).
    Таким образом, правильная интерпретация значений всех показателей гемограммы дает возможность уже при первичном обращении очертить круг основных причин выявленной анемии и своевременно наметить основные диагностические направления для расшифровки генеза заболевания. 

.

Клинико-функциональная и молекулярная характеристика анемии в условиях коморбидности с хронической обструктивной болезнью легких | Шпагина

1. Chetty U., McLean G., Morrison D. et al. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities: a large cross-sectional study in primary care. Br. J. Gen. Pract. 2017; 67 (658): 321–328. DOI: 10.3399/bjgp17X690605.

2. Miller J., Edwards L.D., Agustí A. et al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir. Med. 2013; 107 (9): 1376–1384. DOI: 10.1016/j.rmed.2013.05.001.

3. GOLD 2018. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Available at: http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf/ [Accessed 23 March, 2018].

4. Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких: алгоритм принятия клинических решений. Пульмонология. 2017; 27 (1): 13–20. DOI: 10.18093/0869-0189-2017-27-1-13-20.

5. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание. Пульмонология. 2007; (2): 104–117.

6. Barnes P.J. Inflammatory mechanisms in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J. Allergy Clin. Immunol. 2016;138 (1): 16–27. DOI: 10.1016/j.jaci.2016.05.011.

7. Suchdev P.S., Williams A.M., Mei Z. et al. Assessment of iron status in settings of inflammation: challenges and potential approaches. Am. J. Clin. Nutr. 2017; 106 (Suppl. 6): 1626–1633. DOI: 10.3945/ajcn.117.155937.

8. Tandara L., Grubisic T.Z., Ivan G. et al. Systemic inflammation up-regulates serum hepcidin in exacerbations and stabile chronic obstructive pulmonary disease. Clin. Biochem. 2015; 48 (18): 1252–1257. DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2015.07.010.

9. Robalo Nunes A., Tátá M. The impact of anaemia and iron deficiency in chronic obstructive pulmonary disease: A clinical overview. Rev. Port. Pneumol. 2017; 23 (3): 146–155. DOI: 10.1016/j.rppnen.2016.12.005.

10. Cluzeau T., McGraw K.L., Irvine B. et al. Pro-inflammatory proteins S100A9 and tumor necrosis factor-α suppress erythropoietin elaboration in myelodysplastic syndromes. Haematologica. 2017; 102 (12): 2015–2020. DOI: 10.3324/haematol.2016.158857.

11. Sharma R.K., Chakrabarti S. Anaemia secondary to erythropoietin resistance: important predictor of adverse outcomes in chronic obstructive pulmonary disease. Postgrad. Med. J. 2016; 1093 (92): 636–640. DOI: 10.1136/postgradmedj-2015-133814.

12. Comeche Casanova L., Echave-Sustaeta J.M., García Luján R. et al. Prevalence of anaemia associated with chronic obstructive pulmonary disease. Study of associated variables. Arch. Bronconeumol. 2013; 49 (9): 383–387. DOI: 10.1016/j.arbres.2013.04.007.

13. Markoulaki D., Kostikas K., Papatheodorou G. et al. Hemoglobin, erythropoietin and systemic inflammation in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. J. Intern. Med. 2011; 22 (1): 103–107. DOI: 10.1016/j.ejim.2010.07.010.

14. Horadagoda C., Dinihan T., Roberts M. et al. Body composition and micronutrient deficiencies in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Intern. Med. J. 2017; 47 (9): 1057–1063. DOI: 10.1111/imj.13453.

15. Fimognari F.L., Loffredo L., Di Simone S. et al. Hyperhomocysteinaemia and poor vitamin B status in chronic obstructive pulmonary disease. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2009; 19 (9): 654–659. DOI: 10.1016/j.numecd.2008.12.006.

16. Cote C., Zilberberg M.D., Mody S.H. et al. Haemoglobin level and its clinical impact in a cohort of patients with COPD. Eur. Respir. J. 2007; 29 (5): 923–929. DOI: 10.1183/09031936.00137106.

17. Boutou A.K., Stanopoulos I., Pitsiou G.G. et al. Anemia of chronic disease in chronic obstructive pulmonary disease: a case-control study of cardiopulmonary exercise responses. Respiration. 2011; 82 (3): 237–245. DOI: 10.1159/000326899.

18. Кузубова Н., Привалова Е., Титова О. и др. Симптоматический эритроцитоз и анемия при хронической обструктивной болезни легких. Врач. 2013; (2): 29–31.

19. Gadre S.K., Jhand A.S., Abuqayyas S. et al. Effect of anemia on mortality in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease. J. Intensive Care Med. 2017; 885066617739561. DOI: 10.1177/0885066617739561.

20. Акрамова Э.Г., Стручков П.В. Влияние анемии на функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2012; (5): 28–32. DOI: 10.18093/0869-0189-2012-0-5-28-32.

21. Ferrari M., Manea L., Anton K. et al. Anemia and hemoglobin serum levels are associated with exercise capacity and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm. Med. 2015; 15: 58. DOI: 10.1186/s12890-015-0050-y.

22. Будневский А.В., Провоторов В.М., Ульянова М.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и анемия: клинические проявления и тактика лечения. Клиническая медицина. 2016; 94 (9): 677–683. Доступно по: https://cyberleninka.ru/article/v/hronicheskaya-obstruktivnaya-bolezn-legkih-i-anemiya-klinicheskie-proyavleniya-i-taktika-lecheniya/

23. Oh Y.M., Park J.H., Kim E.K. et al. Anemia as a clinical marker of stable chronic obstructive pulmonary disease in the Korean obstructive lung disease cohort. J. Thorac. Dis. 2017; 9 (12): 5008–5016. DOI: 10.21037/jtd.2017.10.140.

24. Lau C.S., Siracuse B.L., Chamberlain R.S. Readmission after COPD exacerbation scale: determining 30-day readmission risk for COPD patients. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2017; 12: 1891–1902. DOI: 10.2147/COPD.S136768.

25. Cazzola M., Calzetta L., Rogliani P. et al. The challenges of precision medicine in COPD. Mol. Diagn. Ther. 2017; 21 (4): 345–355. DOI: 10.1007/s40291-017-0266-z.

26. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию метода спирометрии. Пульмонология. 2014; (6): 11–24. DOI: 10.18093/0869-0189-2014-0-6-11-24.

27. Agustí A., Edwards L.D., Rennard S.I. Persistent systemic inflammation is associated with poor clinical outcomes in COPD: a novel phenotype. PLoS One. 2012; 7 (5): e37483. DOI: 10.1371/journal.pone.0037483.

28. Olenscki Gilli S.C., Pericole F.V., Benites B.D. et al. Cytokine polymorphisms in sickle cell disease and the relationship with cytokine expression. Exp. Hematol. 2016; 44 (7): 583–589. DOI: 10.1016/j.exphem.2016.03.008.

29. Platzbecker U., Germing U., Götze K.S. et al. Luspatercept for the treatment of anaemia in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes (PACE-MDS): a multicenter a multicentre, open-label phase 2 dose-finding study with long-term extension study. Lancet Oncol. 2017; 18 (10): 1338–1347. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30615-0

Лечение апластической анемии в клиниках Германии

Выезд на лечение в Германию сейчас возможен!

Оформляем срочные медицинские визы для въезда в Германию!

Обращайтесь, мы знаем все про доступные авиарейсы по всему миру!

Апластическая анемия – заболевание, для которого характерно угнетение процесса выработки форменных элементов крови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) в костном мозге. Это редко встречающаяся патология. Распространенность в странах Запада – 3-5 случаев на миллион населения в год. Наибольшая встречаемость патологии отмечается в Азии – до 15 случаев на миллион населения в год.

На портале Booking Health представлены 51 немецких клиник по лечению апластической анемии

Показать все клиники

Диагностика апластической анемии

Апластическую анемию диагностируют на основании анализа крови и биопсии подвздошной кости. В трепанобиоптате преобладает желтый костный мозг над красным.

Критерии диагноза, которые определяются при выполнении анализа крови:

• Нормоцитарная анемия (размеры эритроцитов в пределах нормы при снижении их общего количества)
• MCV – от 80 до 100 (показатель, который получают путем деления гематокрита на количество эритроцитов)
• Гипорегенераторная анемия (ретикулоциты ниже 1%)
• Гранулоцитопения (уменьшение ниже нормы количества гранулоцитов в крови – одной из разновидностей лейкоцитов)
• Тромбоцитопения (низкий уровень тромбоцитов в крови)

По клиническому течению выделяют:

• Апластическую анемию
• Тяжелую апластическую анемию
• Очень тяжелую (сверхтяжелую) апластическую анемию

Критерии диагноза тяжелой апластической анемии:

• Уровень гранулоцитов в периферической крови ниже 0,5х109/л
• Уровень ретикулоцитов ниже 20х109/л
• Концентрация тромбоцитов ниже 20х109/л
• Гипоклеточный костный мозг (по результатам биопсии)

Сверхтяжелую апластическую анемию диагностируют, когда уровень гранулоцитов в периферической крови опускается ниже 0,2х109/л.

Рекомендуемые клиники для диагностики апластической анемии в Германии:

Университетская клиника Мюнхенского университета им. Людвига-Максимилиана

5853

Подробнее
Показать все программы диагностики

Лечение апластической анемии

Основная цель лечения – достижение ремиссии апластической анемии. У части больных этого можно добиться при помощи иммуносупрессивной терапии.

Остальным помогает только трансплантация стволовых клеток. Вторая задача лечения – нормализация показателей крови для купирования симптомов заболевания.

Основные направления в лечении апластической анемии:

• Иммуносупрессивная терапия. Назначаются циклоспорин А, цитостатики, антитимоцитарный иммуноглобулин. Некоторым больным показано хирургическое удаление селезенки. Иммуносупрессивная терапия малоэффективна при тяжелой и сверхтяжелой апластической анемии.
• Симптоматическое лечение. Направлено на компенсацию недостаточности гемопоэза и борьбу с последствиями апластической анемии. Больному показано внутривенное вливание эритроцитарной массы и тромбоконцентрата для купирования анемического и геморрагического синдрома. Проводится антибактериальное лечение при возникновении инфекционных процессов.
• Трансплантация стволовых клеток. Единственный метод лечения апластической анемии, позволяющий добиться не временного, а устойчивого клинического улучшения. Пересаживают стволовые клетки от донора, которые получают либо из его костного мозга, либо из периферической крови. После этого, в случае успеха, наступает устойчивая ремиссия заболевания.

Рекомендуемые клиники для лечения апластической анемии в Германии:

Университетская клиника Ульма

Аллогенная (неродственная) трансплантация костного мозга (стволовых клеток) при апластической анемии

271656

Диагностика и иммуносупрессивная терапия при апластической анемии

8222

Университетская клиника Дюссельдорф

Аллогенная (неродственная) трансплантация костного мозга (стволовых клеток) при апластической анемии

231855

Диагностика и иммуносупрессивная терапия при апластической анемии

7456

Показать все программы лечения

Реабилитация при апластической анемии

В Германии используются самые современные схемы реабилитации, которые адаптируются индивидуально под каждого пациента, исходя из перенесенного заболевания, возраста, физических возможностей и результатов лечения. В процессе принимает участие команда специалистов: терапевты, гематологи, психологи. Цель реабилитации при апластической анемии – достичь стойкой ремиссии заболевания и улучшить общее состояние пациента.

Реабилитация включает обязательную медикаментозную поддержку и трансфузионную терапию (введение в организм недостающих клеток крови). Также проводится консультирование пациента по правильному питанию и образу жизни, который необходим ему с учетом сложившейся ситуации.

В Германии реабилитационные программы рассчитаны на срок от 2 недель. Но при необходимости они могут продолжаться значительно дольше. В этой стране пациенту предоставляется качественный уход, проживание в комфортабельных номерах и индивидуально подобранное питание.

Программы реабилитации в Германии демонстрируют одни из самых лучших в мире результатов. Здесь успешно восстанавливает трудоспособность и отличное самочувствие большинство пациентов. Они остаются физически активными, возвращаются к полноценной социальной и семейной жизни.

Рекомендуемые клиники для прохождения общей терапевтической реабилитации в Германии:

Показать все программы реабилитации

Автор: Доктор Надежда Иванисова

Что входит в стоимость услуг

Стоимость лечения данного заболевания в Университетских клиниках Германии Вы можете узнать здесь. Оставьте заявку, и мы предоставим бесплатную консультацию врача и займемся организацией всего процесса лечения.

Сюда входит:

• Оформление приглашения на лечение для быстрого получения медицинской визы
• Запись на прием в удобное для Вас время
• Предварительная организация комплексного обследования и обсуждения плана лечения
• Предоставление трансфера из аэропота в клинику и обратно в аэропорт
• Предоставление услуг переводчика и личного медицинского координатора
• При необходимости – помощь в организации дальнейшего хирургического лечения
• Предоставление медицинской страховки от осложнений лечения с суммой покрытия 200 000 евро
• Подготовка и перевод медицинских выписок и рекомендаций из клиники
• Помощь в последующем общении с Вашим лечащим врачом, включая консультации по повторным рентгеновским снимкам через уникальную систему медицинского документооборота E-doc

06 — TDMUV

06. Анемии,лейкозы:
причины, клиника, диагностика. Уход, профилактика.

План

1.    
Определение
анемии.

2.    
Обмен
железа в организме ребенка.

3.    
Стадии
дефицита железа в организме.

4.    
Клинические
признаки и синдромы железодефицитной анемии.

5.    
Лабораторная
диагностика железодефицитных анемий у детей.

6.    
Лечение
анемии.

7.    
Профилактика
анемии.

8.    
Лейкоз:
причины, механизм развития.

9.    
Факторы,
способствующие возникновению лейкозов.

10.                      
 Клиника лейкозов.

11.                      
Диагностика
лейкозов.

12.                      
Лечение
и прогноз при лейкозе.

     Анемия (греч.
αναιμία, малокровие) — группа
клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых является снижение
концентрации гемоглобина в крови,
чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Термин «анемия»
без детализации не определяет конкретного заболевания, то есть
анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний.
Следует различать гидремию и анемию, при гидремии число форменных элементов и
гемоглобина остается прежним, но увеличивается объём жидкой части крови.

    В
зависимости от пола и возраста норма показателя содержания гемоглобина в литре
крови может отличаться.

      Классификация анемий

    Анемии
подразделяют на группы по различным признакам. Классификация анемий в основном
основывается на удобстве, возможности эффективного её применения в клинической
практике.

По цветовому
показателю

    Цветовой
показатель (ЦП) показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме
он равен 0,85 — 1,05. В зависимости от него различают такие анемии:

Гипохромная анемия

• Гипохромные — ЦП < 0,85(по некоторым источникам ниже 0,8):

Нормохромная анемия

• Нормохромные —
  ЦП 0,85-1,05:

Гиперхромная анемия

• Гиперхромные —
  ЦП > 1,1:

По степени тяжести

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три
степени тяжести анемии:

• Лёгкая —
  уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л;
• Средняя —
  гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
• Тяжёлая —
  уровень гемоглобина менее 70 г/л.

По способности костного мозга к регенерации

Основным признаком такой регенерации является увеличение количества
ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в периферической крови. Норма —
0,5 %-2 %

Патогенетическая классификация

Основана на механизмах развития анемий как патологического процесса

По этиологии

• Анемии
  при хронических воспалениях:
• Мегалобластные
  анемии:

• Гемалитический
  брадикардит

Обмен железа в организме ребенка

Плод получает
железо от матери через плаценту в течение всей беременности, наиболее
интенсивно с 28-32-й недели. В организме доношенного ребёнка содержится около
300-400 мг железа, недоношенного — всего 100-200 мг. После рождения запасы
железа, полученные от матери, пополняются за счёт утилизации гемоглобина при
распаде «лишних» эритроцитов, содержащих HbF. Неонатальное (материнское и
эритроцитарное) железо расходуется на синтез гемоглобина, миоглобина,
железосодержащих ферментов, необходимых для поддержания нормального обмена
веществ и гомеостаза, а также на компенсацию естественных потерь (с калом,
мочой, потом), на регенерацию клеток кожи, слизистых оболочек и т.д. Кроме
того, ребёнку необходимо создавать резервы железа, т.е. баланс железа должен
быть положительным.

Потребности
доношенного ребёнка до 3-4 мес удовлетворяются за счёт эндогенного железа и
молока матери, содержащего железо в среднем в количестве 0,5 мг/л, причём до
50% его (0,25 мг) всасывается в кишечнике с помощью специального белка
лактоферрина. Однако уже к 5-6 мес у доношенного и к 3-4 мес у недоношенного
ребёнка потребность в железе, составляющая 1 мг/сут, удовлетворяется за счёт
указанных источников только на 1/4. Искусственное вскармливание коровьим
молоком, употребление сыра, яиц, чая, оксалатов, фосфатов замедляет всасывание
железа. Способствуют всасыванию железа аскорбиновая, янтарная и другие
органические кислоты, фруктоза, сорбит, животный белок.

Всосавшееся в
тонкой кишке железо с помощью транспортного белка трансферрина переносится в
красный костный мозг и тканевые депо. Различают гемовое (80% железа в
организме) и негемовое железо.

     Распределение и функции железа в организме

К негемовому
железу кроме указанного в таблице относят также трансферрин (основной
транспортный белок), ферритин и гемосидерин (белки, служащие резервным
источником железа в организме). Железо участвует во многих обменных процессах.
Без него невозможны нормальные рост и развитие ребёнка.

Дефицит железа в организме (сидеропения) проходит три
стадии.

1.    
Прелатентная
— недостаточное содержание железа в тканях, концентрации гемоглобина и
сывороточного железа не изменены.

2.    
Латентная
— концентрация гемоглобина нормальная, но сывороточного железа снижена.

3.    
Железодефицитная
анемия — изменены все показатели красной крови.

Клиническая картина железодефицитных
состояний

Клиническая
картина железодефицитных состояний (сидеропений) неспецифична и включает
несколько синдромов.

• Астеновегетативный синдром — следствие нарушения функций головного мозга.
  Маленькие дети с железодефицитной анемией отстают в психомоторном
  развитии. Они плаксивы, раздражительны, капризны, плохо контактируют со
  сверстниками. У детей старшего возраста страдает интеллектуальное
  развитие: снижены память, внимание, интерес к учёбе. Появляются признаки
  синдрома вегетативной дистонии. Возможны мышечные боли и гипотония (в
  частности — мочевого пузыря), энурез.
• Эпителиальный синдром включает дистрофию и атрофию барьерных тканей
  (слизистых оболочек, кожи и её производных — ногтей, волос). К трофическим
  нарушениям легко присоединяются воспалительные изменения. В результате
  снижается аппетит, возникают извращение вкуса и обоняния (pica
  chlorotica), дисфагия, диспептические расстройства, нарушения
  процессов всасывания в кишечнике, скрытые кишечные кровотечения. Бледность
  кожи и конъюнктивы выявляют только при значительном снижении концентрации
  гемоглобина.
• Иммунодефицитный синдром проявляется частыми ОРВИ и острых кишечных
  инфекций. Около 70% часто болеющих детей страдают сидеропенией. У них
  снижен как неспецифический (лизоцим, пропердин и т.д.), так и
  специфический иммунитет. Показано, что в отсутствие железа IgA теряет свою
  бактерицидную активность.
• Сердечно-сосудистый синдром наблюдают при тяжёлой железодефицитной анемии. У
  детей развиваются повышенная утомляемость, низкое артериальное давление,
  тахикардия, снижение тонуса сердечной мышцы, приглушение тонов,
  функциональный, довольно грубый систолический шум, хорошо выслушиваемый на
  сосудах («шум волчка») и связанный с гидремией. Возможны головокружения.
• Гепатолиенальный синдром возникает редко, обычно при тяжёлой анемии и
  сочетании рахита и анемии.

   В последнее время стали обращать внимание на
то, что дефицит железа увеличивает абсорбцию свинца в ЖКТ. Это особенно важно
для детей, живущих в больших городах, вблизи магистральных дорог. К проявлениям
сидеропении в таком случае может присоединиться (особенно у маленьких детей)
свинцовая интоксикация, приводящая к тяжёлым психическим и неврологическим
расстройствам, нарушениям функций почек и кроветворения. Анемия при этом
становится рефрактерной к лечению препаратами железа.

Лабораторные
критерии железодефицитных состояний у детей

* Определяют
содержание в суточной моче десферриоксамина (десферала), введённого внутримышечно
из расчёта 10 мг/кг.

Диагностика железодефицитных состояний

    Диагноз железодефицитной анемии и
латентного дефицита железа основывают на изложенных выше лабораторных
критериях. Основной показатель — содержание ферритина в сыворотке крови. При
невозможности получить все указанные данные можно ориентироваться на следующие
показатели, доступные в любом медицинском учреждении.

• Концентрация гемоглобина.
• Цветовой показатель рассчитывают следующим
  образом: цветовой показатель = [(концентрация гемоглобина,
  г/л)×3]÷(три первые цифры количества эритроцитов без
  запятой). В норме составляет 0,85-1,05.
• Морфология эритроцитов в мазке периферической
  крови.
• Коэффициент Лоицки рассчитывают следующим
  образом: коэффициент Лоицки = (гематокрит, %)÷(гемоглобин, %). В норме
  — менее 3,1.
• Результат от лечения препаратами железа при
  приёме внутрь: через 10-14 дней концентрация гемоглобина повышается
  ежедневно на 1-4 г/л, содержание ретикулоцитов увеличивается до 3-4%
  (ретикулоцитарный криз).

Клинические формы преимущественно
железодефицитных анемий

Ранняя анемия
недоношенных

   Ранняя анемия недоношенных имеет сложный
патогенез и развивается на 1-2-м месяце жизни более чем у половины недоношенных
и изредка у доношенных детей («физиологическая» доброкачественная анемия), особенно
при неблагоприятном преморбидном фоне. При объективном обследовании отмечают
только бледность (при снижении концентрации гемоглобина до 80 г/л). При
исследовании периферической крови обнаруживают нормо- или гиперхромую
норморегенераторную анемию, часто достигающую тяжёлой степени.

  Основными причинами развития ранней анемии
считают усиленный «физиологический» гемолиз эритроцитов, содержащих HbF,
недостаточную функциональную и морфологическую зрелость красного костного
мозга, снижение продукции тканевых эритропозтинов вследствие гипероксии,
имевшей место при рождении ребёнка. Большое значение имеет также дефицит многих
необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в
последние 2 мес беременности (белок, витамины С, Е, группы В, медь, кобальт) и
обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема,
а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Присутствует и дефицит
железа в депо, временно компенсированный текущим гемолизом, но чётко выявляемый
путём обнаружения микроцитоза и гипохромии части эритроцитов, снижения
концентрации сывороточного железа и количества сидероцитов в пунктате красного
костного мозга. Как только неонатальные запасы железа истощаются, ранняя анемия
переходит в позднюю анемию недоношенных.

   Лечение ранней анемии вызывает затруднения.
Ранее по жизненным показаниям переливали эритроцитарную массу, сейчас с успехом
применяют эпоэтин бета (например, эритропоэтин человека рекомбинантный).

    Назначают 10 инъекций эритропоэтина в дозе
200 ЕД/кг п/к 3 раза в неделю. Одновременно назначают препараты железа (2 мг
элементарного железа в сутки), фолиевую кислоту (0,001 г/сут) и витамин Е (25
мг/сут в течение 2-3 мес).

   Поздняя анемия недоношенных

Поздняя анемия
недоношенных (конституциональная) развивается на 3-4-м месяце жизни в
результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления
обычно незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном
дефиците железа.

   Алиментарная и инфекционная анемии

Алиментарная и
инфекционная анемии развиваются во втором полугодии жизни у доношенных детей. В
происхождении алиментарной анемии играют роль нарушения вскармливания,
одновременно вызывающие и дистрофию. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ
и отиты, обычно способствуют более тяжёлому течению алиментарной анемии.
Клинические и лабораторные проявления характерны для преобладания дефицита
железа.

  Хлороз

Хлороз — редкое
заболевание девочек в период полового созревания. Развивается на фоне нарушения
режима и эндокринной дисфункции. Проявляется слабостью, повышенной
утомляемостью, анорексией, извращением вкуса, головокружениями, иногда
обмороками, сердцебиением, болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой,
запорами. Характеры «алебастровая», в некоторых случаях с зеленоватым оттенком,
бледность кожи, нарушения менструального цикла (олиго- или аменорея).
Выздоровление обычно самопроизвольное, возможны рецидивы. Лабораторные
исследования указывают на преимущественный дефицит железа.

Дифференциальная
диагностика дефицитных анемий

Дифференциальную
диагностику железодефицитной анемии проводят с другими дефицитными анемиями,
талассемией и сидеробластными анемиями — свинцовой и пиридоксинзависимой, при
которых эритропоэз нарушен в результате нарушения включения железа в гем.
Гипохромия эритроцитов в последнем случае сочетается с повышением концентрации
сывороточного железа.

• Клинические проявления приобретённой
  сидеробластной анемии, вызванной свинцовой интоксикацией, более
  манифестны, чем при железодефицитной анемии: схваткообразные боли в
  животе, выраженные диспептические проявления, бледность с землистым
  оттенком, психические и неврологические расстройства. В анализах крови -
  базофильная зернистость, гипохромия эритроцитов, повышение концентрации
  сывороточного железа. В анализах мочи определяют аминолевулиновую кислоту.
• При наследственной пиридоксинзависимой
  сидеробластной анемии синтез гема нарушается на последнем этапе. В
  гипохромных эритроцитах накапливается свободный протопорфирин,
  концентрация сывороточного железа повышена, в красном костном мозге много
  сидеробластов.
• Белководефицитная анемия сопровождается более
  выраженной бледностью и дисхромией кожи и волос, блефаритами, пастозностью
  тканей или отёками, анорексией, рвотой, поносами. Концентрация гемоглобина
  снижена до 40-90 г/л, цветовой показатель в пределах нормальных значений,
  выражены анизо- и пойкилоцитоз.
• Витаминодефицитная анемия (дефицит витаминов В₁₂,
  С) проявляется астенизацией, парестезиями, бледностью с лимонно-жёлтым
  оттенком, субиктеричностью склер, глосситом, афтозным стоматитом,
  умеренной гепатомегалией. Концентрация гемоглобина снижена, как и
  содержание эритроцитов, нормо- и гиперхромных, цветовой показатель повышен
  (более 1,0). Появляются макро-, пойкило- и анизоцитоз, тельца Жолли,
  кольца Кэбота, мегалобласты, гигантские метамиелоциты. В пунктате красного
  костного мозга выявляют мегалобластный тип кроветворения.

Лечение железодефицитной анемии проводят в три этапа.

Этапы лечения
железодефицитной анемии

   Обязательная и наиболее важная составная
часть каждого из этапов — приём препаратов железа. Препараты железа в
подавляющем большинстве случаев принимают внутрь. При лечении железодефицитной
анемии и латентного дефицита железа помимо препаратов железа необходимо
соблюдение режима, соблюдение диеты, сбалансированной по основным ингредиентам;
нормализация всасывания железа при его нарушении (например, сочетанное лечение
ферментными препаратами при синдроме мальабсорбции), дозированная физическая
активность.

   Лечение пероральными препаратами железа

     К наиболее часто применяемым соединениям
железа относят железа (III) гидроксид полимальтозат (мальтофер) и соли
двухвалентного железа — сульфат, фумарат, хлорид и глюконат. Для улучшения
всасывания соли двухвалентного железа комбинируют с органическими кислотами,
аминокислотами и другими соединениями. Детям раннего возраста показаны жидкие
лекарственные формы, позволяющие более точно дозировать железо.

Препараты железа,
применяемые у детей раннего возраста

• Детям старшего возраста и подросткам назначают
  таблетки и капсулы, содержащие железо. В последнее время в основном с
  профилактической целью применяют комбинированные препараты, содержащие
  кроме железа витамины и другие микроэлементы. Препаратом выбора служит
  мальтофер, содержащий железо в неионной форме, не вызывающий побочных
  действий, обладающий приятным вкусом, принимаемый сразу после или во время
  еды. Его можно добавлять в любые соки и блюда. Остальные препараты
  принимают между приёмами пищи, запивают фруктовыми соками (лучше
  цитрусовыми). Одновременно принимают возрастную дозу аскорбиновой кислоты.

Наиболее
часто применяемые препараты железа

Суточную дозу всех
препаратов распределяют на три приёма. В начале лечения в течение нескольких
дней препараты назначают в половинной дозе для уточнения их индивидуальной
переносимости. При отсутствии диспептичес-ких явлений и других побочных
эффектов переходят к возрастной дозе. Комбинированные препараты, назначаемые с
профилактической целью, принимают 1 раз в сутки.

     Препараты железа для парентерального
введения

Парентерально
препараты железа вводят только при наличии соответствующих показаний.

• Состояния после операций на ЖКТ.
• Синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке.
• Хронический энтероколит и неспецифический
  язвенный колит.
• Непереносимость железа при приёме внутрь.

Основной препарат
для парентерального введения — железа (III) гидроксид полиизомальтозат (феррум лек).

Средние
суточные дозы препаратов железа для парентерального введения (расчёт по
элементарному железу)

Расчёт курсовой
дозы элементарного железа для парентерального введения проводят по формуле:

Количество
элементарного железа = М × (78 — 0,35 × НЬ),

где: М — масса
тела пациента, кг; НЬ — концентрация гемоглобина, г/л.

Курсовую дозу
препарата для парентерального введения вычисляют по формуле:

Количество
препарата на курс = КДЖ/СЖП,

где: КДЖ -
курсовая доза железа, мг; СЖП — содержание железа в мг в 1 мл препарата.

При парентеральном
введении препаратов железа нередко возникают побочные эффекты: диспептические
расстройства, аллергические реакции (вплоть до развития анафилактического
шока), гемосидероз. Переливание крови и эритроцитарной массы проводят только
при снижении концентрации гемоглобина менее 60 г/л.

Профилактика

     Антенатальная профилактика. В течение всей беременности женщине следует принимать
пролонгированные или комплексные препараты железа с поливитаминами (тардиферон,
ферроградумет, матерна и др.). Приём этих препаратов необходимо продолжать и во
время кормления ребёнка грудью. Кроме того, имеют значение предупреждение и
лечение невынашивания и гестозов, полноценное питание, дозированная физическая
нагрузка.

Постнатальная
профилактика:

• естественное вскармливание со своевременным
  введением соков и мясных продуктов;
• профилактика других заболеваний раннего возраста;
• адекватный режим, хороший уход, достаточное
  пребывание на свежем воздухе;
• ежемесячный анализ периферической крови;
• проведение в группах риска превентивных курсов с
  назначением препаратов железа в половинной дозе (1-2 мг/кг/сут).

Прогноз

Прогноз при железодефицитной анемии при
своевременно начатом и последовательном лечении благоприятный.

     Лейкоз (лейкемия)- это системное злокачественное заболевание органов
кроветворения и крови. Для него характерно разрастание патологических клеток в
костном мозге, крови и внутренних органах. Согласно мировой статистике, 3,3-4,7
детей из 100 тысяч заболевают лейкемией в возрасте до 15 лет. Около 40-46 %
случаев приходится на детей 2-6 лет.

После Чернобыльской катастрофы значительно возросло внимание к проблемам
детской онкогематологии. По данным отделения онкогематологии Украинского центра
детской гематологии при клинике «Охматдет», повышения частоты данной
патологии не произошло. Но гематологи считают, что вследствие аварии на ЧАЭС
появились новые формы болезни, которые трудно поддаются лечению и чаще стал
регистрироваться врожденный лейкоз.

    Причины

     По всей вероятности, существует комплекс
причин, приводящих к развитию лей коза. Хромосомные изменения обнаруживают
приблизительно у 60-70 % больных. Предполагается, что они возникают под
влиянием неблагоприятных факторов внешней среды: ионизирующего излучения,
электромагнитного поля, химических веществ, бензола, медикаментов, в состав
которых входят алкилирующие соединения.

Особенно чувствительны к воздействию электромагнитного излучения дети школьного
возраста, организм которых еще не сформировался: даже всего несколько часов в
неделю, проведенных около компьютера, опасны для их здоровья. В 1997 году в США
опубликованы данные по увеличению количества заболеваний детей лейкозом, которые
более 2 часов в день играли на компьютере и в видео игры.

    Механизм развития

     Основным звеном в развитии болезни
является то, что неблагоприятные факторы приводят к изменениям (мутациям) в
клетках кроветворения. При этом клетки реагируют неудержимым ростом,
невозможностью дифференцировки и изменением скорости нормального созревания.
Поэтому все клетки, которые составляют лейкемическую опухоль, являются потомком
одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления
кроветворения.
     Выделяют лейкозы острые и хронические. Форма
заболевания определяется не длительностью и остротой клинических проявлений, а
строением опухолевых клеток. Так, к острым отнесены лейкозы, клеточный субстрат
которых представлен бластами (незрелыми клетками), а к хроническим — лейкозы,
при которых основная масса опухолевых клеток дифференцирована и состоит в
основном из зрелых элементов.

На основании структурных особенностей лейкемических клеток и
их микроскопической характеристики острые лейкозы делят на две большие группы:
острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый нелимофбластный (миелобластный)
лейкоз (ОМЛ). Острый лимфобластный лейкоз – самая частая форма острого лейкоза
у детей (85 %), рост клеток исходит из клетки-предшественницы лимфоидного
направления (лимфобласта). Острый миелобластный лейкоз у детей встречается в 15
% случаев, а у взрослых – более 80 %.

    Гемобластозы подразделяют на системные
заболевания — лейкозы, а также регионарные — лимфомы.

   Отличия между лейкозами и лимфомами
заключаются не только в наличии или отсутствии системности поражения. В
терминальной стадии лимфомы дают обширные метастазы, в том числе и в костный
мозг. Но при лейкозах костный мозг поражается первично, а при лимфомах —
вторично в результате метастазирования.

Факторы, способствующие возникновению гемобластозов.

• Разнообразные мутагенные факторы экзогенного и эндогенного происхождения.
• Наследственность. Её роль подтверждается частым развитием
  лейкозов у людей с наследственными заболеваниями со спонтанными разрывами
  хромосом (болезнь Дауна, Блума, анемия Фанкони), с нерасхождением половых
  хромосом (болезни Клайнфельтера, Тернера), а также существованием
  «лейкозных семей». Нередко лейкозы развиваются у пациентов с
  наследственными дефектами иммунитета (атаксия-телеангиэктазия, или синдром
  Луи-Бар, синдром Вискотта-Олдриджа, болезнь Братона).
• Ионизирующая радиация. Её роль доказывается наблюдениями за
  пациентами, заболевшими лейкозами и лимфомами через определенное время
  после атомной бомбардировки Японии, аварий на АЭС, ядерных испытаний.
  Описаны случаи заболеваний у людей, получавших радиотерапию, а также у
  врачей-радиологов. Известен цитогенетический маркер радиационного
  поражения — кольцевидная хромосома. Достоверно установлена связь
  между радиационным поражением и развитием острого и хронического
  миелолейкоза, острого эритромиелолейкоза и острого лимфобластного лейкоза
  у детей.
• Химические канцерогены. Их роль доказывается данными
  экспериментов, наблюдениями за пациентами, работавшими на вредных
  предприятиях с использованием бензола, а также за больными, получавшими
  цитостатическую терапию по поводу других онкологических заболеваний.
  Использование таких цитостатических препаратов, как мелфалан, азатиоприн, лейкеран, миелосан, антибиотика левомицетина, может приводить к
  возникновению острого и хронического миелолейкоза,
  острого миеломонобластного лейкоза и эритромиелоза.
• Вирусы.
  В развитии гемобластозов человека доказано участие двух вирусов: вируса Эпштейн-Барра (африканская лимфома Беркитта) и
  T-лимфоцитарного вируса лейкоза человека первого типа (T-клеточная лимфома
  и клеточные лейкозы). Имеются экспериментальные данные, указывающие прямое
  канцерогенное действие вирусов на гемопоэтические клетки посредством
  вирусных онкогенов. Однако, в большинстве ситуаций внедрение вирусов в
  клетку вызывает лишь иммортализацию (бессмертие) последней, на фоне
  которой возникают дополнительные перестройки генома, ведущие к
  злокачественной трансформации (многоступенчатый
  канцерогенез)

Клиника

    Острый лейкоз начинается чаще всего
незаметно и редко – как неожиданная вспышка. Начальные симптомы не бывают
характерными: общая слабость, легкая утомляемость, нежелание играть, снижение
или отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в длинных костях и суставах.
Нередко обнаруживают признаки тонзиллита, боли в животе. Могут наблюдаться
периодические подъемы температуры тела до высоких цифр с клиникой острой инфекции.

Одним из самых ранних проявлений лейкоза может быть ангина (см. Ангины при инфекционных заболеваниях и болезнях крови).

У 70 % детей происходит увеличение размеров печени и селезенки. Причем нижняя
граница этих органов может находиться ниже пупочного кольца. Почти у половины
больных обнаруживают увеличение лимфатических узлов. Нередко отмечается
повышенная кровоточивость и различные геморрагические высыпания на коже.

Лейкемическое поражение (инфильтрация) нервной системы называется
нейролейкемией. Возникновение нейролейкемии (или нейролейкоза) обусловлено
метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в
вещество мозга. При этом развиваются признаки поражения оболочек мозга
(менингеальный синдром) и повышения внутричерепного давления (гипертензионный
синдром). Отмечают стойкую головную боль, повторную рвоту, вялость,
раздражительность, отек дисков зрительных нервов, дрожание глазных яблок
(нистагм), косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов.

    Диагностика

     Спасение
от лейкоза — ранняя диагностика.
Распознать лейкемию можно по первым симптомам, на которые родители не всегда
обращают внимание. Если ребенок стал бледным, слабым, чаще хочет прилечь,
необходимо сделать анализ крови.

Во всех случаях заболеваний у детей и при отсутствии должного эффекта от
проводимой терапии следует проводить исследование периферической крови в
динамике. При необычных реакциях со стороны крови необходима консультация
гематолога.
   При ОЛЛ в анализах крови общее число
лейкоцитов может быть ниже 10х10⁹ /л (у 45-55 %), (10-50)х10⁹/л
(у 30-35 % пациентов) и выше 50 10⁹/л (у 20 %). У всех больных
выявляется анемия, причем у 75 % больных уровень гемоглобина ниже 100 г/л.
Происходит и значительное снижение количества тромбоцитов (у 75 % пациентов).
    Лейкоз, при котором в периферической
крови выделяют патологические бластные клетки, называют лейкемическим. А лейкоз
(или его фазу) с отсутствием бластных клеток в крови расценивают как
алекемический.

Диагноз лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению
несомненно бластных клеток в костном мозге. Острый лейкоз определяется при
наличии более 30% бластных клеток в мазке костного мозга. Форму острого лейкоза
устанавливают с помощью гистохимических методов.

Спинномозговая пункция при лейкозе – обязательная диагностическая процедура.
Цель этой манипуляции заключается в раннем выявлении, профилактике и оценке
эффективности лечения нейролейкоза.

Лечение

   При остром лейкозе показана срочная
госпитализация. В отдельных случаях при точном диагнозе возможно
цитостатическое лечение в амбулаторных условиях. В лечении ОЛЛ используются
комбинации химиопрепаратов. Лечение обычно разбивается на 3 фазы. В первой фазе
проводится индукционная терапия, в конце которой более чем у 90% больных мазки
костного мозга соответствуют ремиссии. Вторая фаза лечения — это консолидация,
которая заключается во введении химиопрепаратов и иногда облучении черепа для
удаления лимфобластов, которые могут находиться в менингеальных оболочках
центральной нервной системы. Третья фаза — поддерживающая терапия.

Особенность лечения заключается в том, что оно проводится длительное время.
Поэтому интенсивный курс длится 8-9 месяцев, затем следует облучение головного
мозга и после этого еще 2 года пациент принимает поддерживающую терапию уже
дома. Именно такое лечение позволяет успешно преодолевать болезнь.

   Лечение
детей с лейкемией — кропотливый труд врачей и родителей.

  Сегодня на Украине детские онкогематологи
используют передовые методики и последние разработки в лечении лейкозов. Однако
еще довольно редко проводится трансплантация костного мозга.

Прогноз

    По данным статистики, 70-72% больных
лейкемией детей (а в группе минимального риска — 85% пациентов) сегодня
выживают. Но следует учитывать, что существует множество разновидностей
лейкемии, и жизнь ребенка во многом зависит от вида, степени тяжести
заболевания, а также от возраста пациента и зрелости злокачественных клеток.

Победа над лейкемией начинается с веры в выздоровление. Сейчас лейкемия
лечится, только необходимо бороться за жизнь.

лечить или не лечить — это вопрос

Pan Afr Med J. 2019; 32: 120.

Aqeel Abdullah Alaqeel

¹ Педиатрия, Медицинский колледж, Университет Касим, Касим, Саудовская Аравия

¹ Педиатрия, Медицинский колледж, Университет Кассима, Касим, Саудовская Аравия

и

Автор, ответственный за переписку: Акил Абдулла Алакил, педиатр, Медицинский колледж, Университет Касим, Касим, Саудовская Аравия

Поступило 22 ноября 2018 г .; Принята в печать 4 марта 2019 г.

Панафриканский медицинский журнал — ISSN 1937-8688. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Реферат

Резусная гемолитическая болезнь новорожденных после проведения профилактики анти-D иммуноглобулином встречается редко. Однако это может привести к холестазу, повышению уровня печеночных трансаминаз, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии.Этиология этого типа анемии еще не определена, и лечение остается спорным. Обычно он распознается после двух недель жизни, когда наблюдается низкий уровень гемоглобина и количества ретикулоцитов. Мы сообщили о случае новорожденного с резус-гемолитической болезнью с поздней гипорегенеративной анемией, которая была отмечена на 18-й день жизни. Мы лечили эту анемию эритропоэтином (ЭПО) 250 Ед / кг три раза в неделю. Через две недели после начала лечения эритропоэтином был отмечен стабильный гемоглобин и повышенное количество ретикулоцитов.Пациенту потребовалось еще одно переливание крови на третьей неделе терапии. Другие связанные результаты были самоограниченными. Год наблюдения показал соответствующее возрасту развитие.

Ключевые слова: Резус-гемолитическая болезнь, гипорегенеративная анемия, эритропоэтин

Введение

Rh (D) аллоиммунизация происходит, когда Rh (D) -отрицательная мать вырабатывает антитела против Rh (D) антигена. Аллоиммунизация может привести к гемолитической болезни резус (D) -позитивного новорожденного и / или плода.Материнские IgG-антитела Anti-D проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода. Несовместимость с RhD может протекать бессимптомно при легкой анемии или проявляться тяжелой анемией, которая приводит к сердечной недостаточности и последующей водянке плода или мертворождению [1, 2]. Несмотря на всемирное использование профилактики иммуноглобулином D, имеется несколько зарегистрированных случаев аллоиммунизации женщин с резус-резус-фактором и (0,04%) новорожденных с резус-гемолитической болезнью (RHD) [3]. При длительном гемолизе и повторных переливаниях крови сообщалось о холестазе, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии [4-6].Поздняя гипорегенеративная анемия вызывается угнетением эритропоэза и характеризуется низким количеством ретикулоцитов. Лечение этого типа анемии с помощью EPO является спорным [7], однако этот случай был обработан EPO и показал успешный ответ. Мы сообщаем о случае с последующим наблюдением в течение одного года с осложнениями RHD.

Пациент и наблюдение

Мы представляем случай новорожденного мальчика, который родился без осложнений с весом 3,5 кг после неосложненной беременности 29-летней женщине G2 P2 на 37 неделе беременности.Оценка по шкале Апгар составила восемь и шесть баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Впоследствии у ребенка наблюдалась летаргия и снижение насыщения кислородом, из-за чего его реанимировали и интубировали, а затем начали принимать индометацин по поводу подозрения на протоковозависимый врожденный порок сердца. При первичном осмотре ребенок был вялым и сильно бледным, без явных врожденных аномалий, дисморфических или отечных особенностей. Впоследствии ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии новорожденных. Срочная эхокардиография выявила легочную гипертензию легкой-умеренной степени без структурных дефектов сердца.Первоначальный анализ крови, включая общий анализ крови при рождении, показал гемоглобин: 4,4 г / дл, гематокрит: 14,30%, тромбоциты: 78000 К / мкл, прямой тест Кумба был явно положительным, повышенное содержание ретикулоцитов и O Rh-положительная кровь. Группа крови матери и резус-фактор отрицательные, а у предыдущего ребенка отрицательный результат. Таким образом, был поставлен диагноз резус-несовместимости и начато лечение. От первой беременности у нее был один здоровый резус-положительный ребенок. Следует отметить, что при нынешней беременности антитела против D не тестировались, и плод не получал внутриутробное переливание крови.Мать получала иммуноглобулин Rho (D) в первые 72 часа после предшествующих родов и, как сообщается, получила еще одну дозу на 32 неделе беременности. Нашему пациенту сделали переливание крови, а затем обменное переливание. Кроме того, его стабилизировали с помощью жидкостей и антибиотиков. На 3-й день жизни он был экстубирован, однако у него продолжалось снижение гемоглобина () с увеличением трансаминаз печени с пиком аспартатаминотрансферазы (AST) 238 Ед / л (нормальный диапазон от 0 до 38 Ед / л) и аланинаминотрансферазы. (АЛТ) 169 Ед / л (нормальный диапазон от 0 до 41 Ед / л) ().

Гемоглобин и ретикулоциты от рождения до 1 года

Ферменты печени (АЛТ и АСТ) от рождения до 1 года

Кроме того, общий и прямой билирубин продолжает увеличиваться и достиг пика 472 мкмоль / л (нормальный диапазоны от 0 до 17) и 343 мкмоль / л (нормальные диапазоны от 0 до 3) соответственно (). Урсодезоксихолевая кислота применялась для лечения холестатической желтухи в течение короткого периода. Количество тромбоцитов было низким; 56 000–138 000 в первую неделю, затем нормализовались и оставались нормальными без переливания тромбоцитов.Первоначально количество ретикулоцитов было повышено, а затем было замечено, что после выписки оно оказалось неуместно низким (0,29%) по отношению к уровню гемоглобина. Кроме того, повышение уровня сывороточного ферритина на 6013 нг / л было связано с повторными переливаниями крови (). Пациент был выписан домой на 20-й день жизни с гемоглобином 9,6 г / дл после трех переливаний крови с планом еженедельного наблюдения. В 30-дневном возрасте он был госпитализирован с анемией с гемоглобином 4,8 г / дл и числом ретикулоцитов 0.34%. Однако уровни общего и конъюгированного билирубина и ферритина в сыворотке были повышены; они были ниже, чем предыдущие уровни. При физикальном обследовании у него была желтуха и тахикардия, без гепатоспленомегалии. Поэтому ему сделали переливание эритроцитов. При стойком низком уровне гемоглобина и ретикулоцитов была проведена биопсия костного мозга, которая показала нормальную клеточность. Диагноз гипорегенеративной анемии был поставлен вторично по отношению к резус-несовместимости, в связи с чем лечение рекомбинантным эритропоэтином человека (250 Ед / кг путем подкожной инъекции три раза в неделю) было начато на 32-й день жизни.Десять дней спустя потребовалось еще одно переливание (Hb составлял 6,5 г / дл, ретикулоциты 0,3%). Через 3 недели лечения ЭПО количество ретикулоцитов увеличилось до 1,2%, а уровень гемоглобина стабилизировался. Прием эритропоэтина был прекращен через четыре недели лечения. Другие причины конъюгированной гипербилирубинемии были исключены. Исследование было отрицательным на масс-спектрометрию TANDEM, аминокислоту мочу-кровь, α1-антитрипсин, результаты серологических тестов на TORCH, гепатиты A, B и C, парвовирус и восстанавливающие вещества. Кроме того, эндокринное обследование, профиль коагуляции и УЗИ брюшной полости были нормальными.При последующем наблюдении уровни билирубина () и ферритина () снизились и нормализовались в возрасте четырех месяцев, в то время как маркеры печени нормализовались в течение одного года (). Для нормализации уровня ферритина хелатотерапия не требовалась. Пациента наблюдали в возрасте 4, 6 и 12 месяцев, когда он достиг нормальных для своего возраста вех в развитии.

Общий и прямой билирубин в первые 4 месяца жизни

Уровень ферритина в первые 4 месяца жизни

Обсуждение

Гипорегенеративная анемия характеризуется сниженным эритропоэзом и количеством ретикулоцитов.Обычно это наблюдается между 2 и 6 неделями после рождения, и патогенез до сих пор неясен [8, 9]. Клэр Никез и др. . сообщили об успешном лечении ЭПО двух новорожденных с поздней гипорегенеративной анемией; также его обзор показал, что лечение ЭПО снижает потребность в переливаниях эритроцитов [10]. Другие авторы сообщают, что лечение ЭПО может быть неэффективным, если титры анти-Rh (D) антител высоки, несмотря на 5-недельный курс терапии [5]. Оптимальная доза и время начала терапии не определены.Для этого показания мы следовали протоколу, описанному разными авторами: 250 Ед / кг три раза в неделю [5, 10, 11]. Наш пациент показал критерии гипорегенеративной анемии с ретикулоцитопенией, которая началась после двухнедельного возраста с постоянной потребностью в переливании крови. К счастью, наш пациент показал ответ на ЭПО в виде стабильного гемоглобина без переливания крови и увеличения количества ретикулоцитов (). Дифференциальный диагноз новорожденных с холестазом включает инфекции (сепсис, инфекцию мочевыводящих путей, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6, сифилис, парвовирус B19, гепатит B и C), врожденные нарушения метаболизма, в том числе дефицит 1 -антитрипсина, галактоземия, муковисцидоз, тирозинемия и прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, эндокринопатии (гипотиреоз и гипопитуитаризм) и синдром сгущенной желчи [12].У нашего пациента в свете Rh (D) аллоиммунизации с длительным гемолизом и повторными переливаниями крови, скорее всего, синдром уплотненной желчи является вторичной причиной перегрузки железом, при условии, что другие причины были исключены. Исследование показало, что пять из 35 новорожденных с RHD (14%) имели холестаз, и все эти пять новорожденных имели перегрузку железом при рождении [13]. Smits-Wintjens VE и др. . подтвердили связь холестаза у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов у 13% (41/313).Более того, почти у половины пациентов холестаз разрешился спонтанно в течение от одной недели до трех месяцев после рождения [14]. В нашем случае у младенца разрешился холестаз к 3-4 месяцам (), и функция печени была немного повышена в этом возрасте, но нормализовалась через год (). Перегрузка железом обнаруживается и сообщается у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов, которая, вероятно, связана с длительным гемолизом и повторными переливаниями крови [4, 7]. Исследование шестнадцати новорожденных с RHD показало, что у всех был повышенный уровень ферритина независимо от внутриматочных переливаний [15].Rath ME и др. . сообщили, что у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов перегрузка железом возникает у 70% новорожденных при рождении, у 50% в возрасте 1 месяца и 18% в возрасте 3 месяцев, а частота перегрузки железом постепенно снижается в течение первого месяца жизни. три месяца [13]. В нескольких отчетах о случаях перегрузки железом использовался хелатирующий агент (десфериоксамин), однако уровни ферритина либо значительно повышались, либо после обнаружения повышенного запаса железа при биопсии печени [4, 16].У нашего пациента первоначально был обнаружен повышенный уровень ферритина, который коррелирует с уровнем билирубина и печеночных трансаминаз, впоследствии он постепенно снижался без вмешательства или хелатной терапии и достиг разумного уровня после прекращения переливания крови ().

Заключение

RHD продолжает возникать, несмотря на профилактику анти-D иммуноглобулином, возможные причины описаны Biffoni F et al . [17]. Холестаз, повышенные ферменты печени, перегрузка железом и гипорегенеративная анемия связаны с RHD младенцами.Гипорегенеративную анемию можно лечить с помощью ЭПО, чтобы снизить потребность в переливании крови и, в конечном итоге, поддерживать нормальный уровень гемоглобина. В нашем случае и в других случаях, о которых сообщалось, мы рекомендуем лечение с помощью EPO. Однако для оценки терапии ЭПО необходимы более обширные исследования. Другие осложнения, вероятно, купируются самостоятельно, но требуют тщательного наблюдения. Наш случай уникален, поскольку он показал целый год наблюдения и подход к различным осложнениям RHD.

Конкурирующие интересы

Автор заявляет об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и согласились с окончательной редакцией рукописи.

Ссылки

1. Файф TM, Ричи М.Дж., Тарук С., Кромптон Д., Галлифорд Б., Перрин Р. Соответствующее обеспечение анти-D профилактики беременным женщинам с отрицательным результатом RhD: обзорный обзор. BMC Беременность и роды. 2014; 14: 411. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Blood Rev.2000; 14 (1): 44–61. [PubMed] [Google Scholar] 3.Фунг Ки Фунг К., Исон Э., Крейн Дж., Армсон А. и др. Профилактика аллоиммунизации Rh. J Obstet Gynaecol Can. 2003. 25 (9): 765–773. [PubMed] [Google Scholar] 4. Демирджоглу Фатих, Суле Чаглаян Сезмен, Йилмаз Себнем, Орен Хейл, Арслан Нур, Кумра Абдулла и другие. Тяжелая перегрузка железом и гипорегенеративная анемия при резус-гемолитической болезни: терапевтический подход к редким осложнениям. Турецкий J Haematol. 2010. 27 (3): 204–208. [PubMed] [Google Scholar] 5. Песслер Ф., Харт Д. Гипорегенеративная анемия, связанная с резус-гемолитической болезнью: неэффективность лечения рекомбинантным эритропоэтином.J Pediatr Hematol Oncol. 2002. 24 (8): 689–693. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джайн А., Поддар Ю., Эльхенс П., Трипати А., Шава Ю., Ячха СК. Холестаз у новорожденных с гемолитической болезнью ABO новорожденных после переливания эритроцитов, специфичных для группы ABO, совместимых с неонатальной сывороткой: синдром уплотненной желчи. Переливание крови. 2014. 12 (4): 621–623. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Ree IMC, Smits-Wintjens VEHJ, van der Bom JG, van Klink JMM, Oepkes D, Lopriore E. Ведение новорожденных и исходы при аллоиммунной гемолитической болезни.Эксперт Рев Гематол. 2017; 10 (7): 607–616. [PubMed] [Google Scholar] 8. Аль-Алайян С., Аль Омран А. Поздняя гипорегенеративная анемия у новорожденных с гемолитической болезнью резус. J Perinat Med. 1999. 27 (2): 112–115. [PubMed] [Google Scholar] 9. Strand C, Полесский ВЧ. Отсроченная анемия при эритробластозе плода. Minn Med. 1972. 55 (5): 439–441. [PubMed] [Google Scholar] 10. Nicaise C, Gire C, Casha P, d’Ercole C, Chau C, Palix C. Эритропоэтин как лечение поздней гипорегенеративной анемии у новорожденных с резус-гемолитической болезнью после внутриутробного обменного переливания крови.Fetal Diagn Ther. 2002. 17 (1): 22–24. [PubMed] [Google Scholar] 11. Maier RF, Obladen M, Scigalla P, Linderkamp O, Duc G, et al. Влияние эпоэтина бета (рекомбинантный эритропоэтин человека) на потребность в переливании у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, Европейская многоцентровая группа изучения эритропоэтина. N Engl J Med. 1994. 330 (17): 1173–1178. [PubMed] [Google Scholar] 13. Rath MEA, Smits-Wintjens VEHJ, Oepkes D, Walther FJ, Lopriore E. Железный статус у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью в первые три месяца жизни.Vox Sang. 2013. 105 (4): 328–333. [PubMed] [Google Scholar] 14. Смитс-Винтьенс VEHJ, Rath MEA, Lindenburg ITM, Oepkes D, van Zwet EW и др. Холестаз у новорожденных с аллоиммунным гемолитическим заболеванием красных клеток: частота, факторы риска и исход. Неонатология. 2012. 101 (4): 306–310. [PubMed] [Google Scholar] 15. Aygun C, Tekinalp G, Gurgey A. Повышенная нагрузка плода железом при резус-гемолитической болезни. Педиатр Гематол Онкол. 2004. 21 (4): 329–333. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ялаз М., Билгин Б.С., Кероглу О.А., Ай Й., Арикан С. и др.Лечение десфериоксамином перегрузки железом, вызванной изоиммунизацией RH и внутриматочной трансфузией новорожденного. Eur J Pediatr. 2011. 170 (11): 1457–1460. [PubMed] [Google Scholar] 17. Беннарделло Ф., Колуцци С., Курчарелло Дж., Тодрос Т., Вилла С. и др. Рекомендации по профилактике и лечению гемолитической болезни плода и новорожденного. Переливание крови. 2015; 13 (1): 109–134. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

лечить или не лечить — это вопрос

Pan Afr Med J.2019; 32: 120.

Aqeel Abdullah Alaqeel

¹ Педиатрия, Медицинский колледж, Университет Касим, Касим, Саудовская Аравия

¹ Педиатрия, Медицинский колледж, Университет Кассима, Касим, Саудовская Аравия

и

Автор, ответственный за переписку: Акил Абдулла Алакил, педиатр, Медицинский колледж, Университет Касим, Касим, Саудовская Аравия

Поступило 22 ноября 2018 г .; Принята в печать 4 марта 2019 г.

Панафриканский медицинский журнал — ISSN 1937-8688.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Реферат

Резусная гемолитическая болезнь новорожденных после проведения профилактики анти-D иммуноглобулином встречается редко. Однако это может привести к холестазу, повышению уровня печеночных трансаминаз, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии.Этиология этого типа анемии еще не определена, и лечение остается спорным. Обычно он распознается после двух недель жизни, когда наблюдается низкий уровень гемоглобина и количества ретикулоцитов. Мы сообщили о случае новорожденного с резус-гемолитической болезнью с поздней гипорегенеративной анемией, которая была отмечена на 18-й день жизни. Мы лечили эту анемию эритропоэтином (ЭПО) 250 Ед / кг три раза в неделю. Через две недели после начала лечения эритропоэтином был отмечен стабильный гемоглобин и повышенное количество ретикулоцитов.Пациенту потребовалось еще одно переливание крови на третьей неделе терапии. Другие связанные результаты были самоограниченными. Год наблюдения показал соответствующее возрасту развитие.

Ключевые слова: Резус-гемолитическая болезнь, гипорегенеративная анемия, эритропоэтин

Введение

Rh (D) аллоиммунизация происходит, когда Rh (D) -отрицательная мать вырабатывает антитела против Rh (D) антигена. Аллоиммунизация может привести к гемолитической болезни резус (D) -позитивного новорожденного и / или плода.Материнские IgG-антитела Anti-D проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода. Несовместимость с RhD может протекать бессимптомно при легкой анемии или проявляться тяжелой анемией, которая приводит к сердечной недостаточности и последующей водянке плода или мертворождению [1, 2]. Несмотря на всемирное использование профилактики иммуноглобулином D, имеется несколько зарегистрированных случаев аллоиммунизации женщин с резус-резус-фактором и (0,04%) новорожденных с резус-гемолитической болезнью (RHD) [3]. При длительном гемолизе и повторных переливаниях крови сообщалось о холестазе, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии [4-6].Поздняя гипорегенеративная анемия вызывается угнетением эритропоэза и характеризуется низким количеством ретикулоцитов. Лечение этого типа анемии с помощью EPO является спорным [7], однако этот случай был обработан EPO и показал успешный ответ. Мы сообщаем о случае с последующим наблюдением в течение одного года с осложнениями RHD.

Пациент и наблюдение

Мы представляем случай новорожденного мальчика, который родился без осложнений с весом 3,5 кг после неосложненной беременности 29-летней женщине G2 P2 на 37 неделе беременности.Оценка по шкале Апгар составила восемь и шесть баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Впоследствии у ребенка наблюдалась летаргия и снижение насыщения кислородом, из-за чего его реанимировали и интубировали, а затем начали принимать индометацин по поводу подозрения на протоковозависимый врожденный порок сердца. При первичном осмотре ребенок был вялым и сильно бледным, без явных врожденных аномалий, дисморфических или отечных особенностей. Впоследствии ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии новорожденных. Срочная эхокардиография выявила легочную гипертензию легкой-умеренной степени без структурных дефектов сердца.Первоначальный анализ крови, включая общий анализ крови при рождении, показал гемоглобин: 4,4 г / дл, гематокрит: 14,30%, тромбоциты: 78000 К / мкл, прямой тест Кумба был явно положительным, повышенное содержание ретикулоцитов и O Rh-положительная кровь. Группа крови матери и резус-фактор отрицательные, а у предыдущего ребенка отрицательный результат. Таким образом, был поставлен диагноз резус-несовместимости и начато лечение. От первой беременности у нее был один здоровый резус-положительный ребенок. Следует отметить, что при нынешней беременности антитела против D не тестировались, и плод не получал внутриутробное переливание крови.Мать получала иммуноглобулин Rho (D) в первые 72 часа после предшествующих родов и, как сообщается, получила еще одну дозу на 32 неделе беременности. Нашему пациенту сделали переливание крови, а затем обменное переливание. Кроме того, его стабилизировали с помощью жидкостей и антибиотиков. На 3-й день жизни он был экстубирован, однако у него продолжалось снижение гемоглобина () с увеличением трансаминаз печени с пиком аспартатаминотрансферазы (AST) 238 Ед / л (нормальный диапазон от 0 до 38 Ед / л) и аланинаминотрансферазы. (АЛТ) 169 Ед / л (нормальный диапазон от 0 до 41 Ед / л) ().

Гемоглобин и ретикулоциты от рождения до 1 года

Ферменты печени (АЛТ и АСТ) от рождения до 1 года

Кроме того, общий и прямой билирубин продолжает увеличиваться и достиг пика 472 мкмоль / л (нормальный диапазоны от 0 до 17) и 343 мкмоль / л (нормальные диапазоны от 0 до 3) соответственно (). Урсодезоксихолевая кислота применялась для лечения холестатической желтухи в течение короткого периода. Количество тромбоцитов было низким; 56 000–138 000 в первую неделю, затем нормализовались и оставались нормальными без переливания тромбоцитов.Первоначально количество ретикулоцитов было повышено, а затем было замечено, что после выписки оно оказалось неуместно низким (0,29%) по отношению к уровню гемоглобина. Кроме того, повышение уровня сывороточного ферритина на 6013 нг / л было связано с повторными переливаниями крови (). Пациент был выписан домой на 20-й день жизни с гемоглобином 9,6 г / дл после трех переливаний крови с планом еженедельного наблюдения. В 30-дневном возрасте он был госпитализирован с анемией с гемоглобином 4,8 г / дл и числом ретикулоцитов 0.34%. Однако уровни общего и конъюгированного билирубина и ферритина в сыворотке были повышены; они были ниже, чем предыдущие уровни. При физикальном обследовании у него была желтуха и тахикардия, без гепатоспленомегалии. Поэтому ему сделали переливание эритроцитов. При стойком низком уровне гемоглобина и ретикулоцитов была проведена биопсия костного мозга, которая показала нормальную клеточность. Диагноз гипорегенеративной анемии был поставлен вторично по отношению к резус-несовместимости, в связи с чем лечение рекомбинантным эритропоэтином человека (250 Ед / кг путем подкожной инъекции три раза в неделю) было начато на 32-й день жизни.Десять дней спустя потребовалось еще одно переливание (Hb составлял 6,5 г / дл, ретикулоциты 0,3%). Через 3 недели лечения ЭПО количество ретикулоцитов увеличилось до 1,2%, а уровень гемоглобина стабилизировался. Прием эритропоэтина был прекращен через четыре недели лечения. Другие причины конъюгированной гипербилирубинемии были исключены. Исследование было отрицательным на масс-спектрометрию TANDEM, аминокислоту мочу-кровь, α1-антитрипсин, результаты серологических тестов на TORCH, гепатиты A, B и C, парвовирус и восстанавливающие вещества. Кроме того, эндокринное обследование, профиль коагуляции и УЗИ брюшной полости были нормальными.При последующем наблюдении уровни билирубина () и ферритина () снизились и нормализовались в возрасте четырех месяцев, в то время как маркеры печени нормализовались в течение одного года (). Для нормализации уровня ферритина хелатотерапия не требовалась. Пациента наблюдали в возрасте 4, 6 и 12 месяцев, когда он достиг нормальных для своего возраста вех в развитии.

Общий и прямой билирубин в первые 4 месяца жизни

Уровень ферритина в первые 4 месяца жизни

Обсуждение

Гипорегенеративная анемия характеризуется сниженным эритропоэзом и количеством ретикулоцитов.Обычно это наблюдается между 2 и 6 неделями после рождения, и патогенез до сих пор неясен [8, 9]. Клэр Никез и др. . сообщили об успешном лечении ЭПО двух новорожденных с поздней гипорегенеративной анемией; также его обзор показал, что лечение ЭПО снижает потребность в переливаниях эритроцитов [10]. Другие авторы сообщают, что лечение ЭПО может быть неэффективным, если титры анти-Rh (D) антител высоки, несмотря на 5-недельный курс терапии [5]. Оптимальная доза и время начала терапии не определены.Для этого показания мы следовали протоколу, описанному разными авторами: 250 Ед / кг три раза в неделю [5, 10, 11]. Наш пациент показал критерии гипорегенеративной анемии с ретикулоцитопенией, которая началась после двухнедельного возраста с постоянной потребностью в переливании крови. К счастью, наш пациент показал ответ на ЭПО в виде стабильного гемоглобина без переливания крови и увеличения количества ретикулоцитов (). Дифференциальный диагноз новорожденных с холестазом включает инфекции (сепсис, инфекцию мочевыводящих путей, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6, сифилис, парвовирус B19, гепатит B и C), врожденные нарушения метаболизма, в том числе дефицит 1 -антитрипсина, галактоземия, муковисцидоз, тирозинемия и прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, эндокринопатии (гипотиреоз и гипопитуитаризм) и синдром сгущенной желчи [12].У нашего пациента в свете Rh (D) аллоиммунизации с длительным гемолизом и повторными переливаниями крови, скорее всего, синдром уплотненной желчи является вторичной причиной перегрузки железом, при условии, что другие причины были исключены. Исследование показало, что пять из 35 новорожденных с RHD (14%) имели холестаз, и все эти пять новорожденных имели перегрузку железом при рождении [13]. Smits-Wintjens VE и др. . подтвердили связь холестаза у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов у 13% (41/313).Более того, почти у половины пациентов холестаз разрешился спонтанно в течение от одной недели до трех месяцев после рождения [14]. В нашем случае у младенца разрешился холестаз к 3-4 месяцам (), и функция печени была немного повышена в этом возрасте, но нормализовалась через год (). Перегрузка железом обнаруживается и сообщается у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов, которая, вероятно, связана с длительным гемолизом и повторными переливаниями крови [4, 7]. Исследование шестнадцати новорожденных с RHD показало, что у всех был повышенный уровень ферритина независимо от внутриматочных переливаний [15].Rath ME и др. . сообщили, что у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов перегрузка железом возникает у 70% новорожденных при рождении, у 50% в возрасте 1 месяца и 18% в возрасте 3 месяцев, а частота перегрузки железом постепенно снижается в течение первого месяца жизни. три месяца [13]. В нескольких отчетах о случаях перегрузки железом использовался хелатирующий агент (десфериоксамин), однако уровни ферритина либо значительно повышались, либо после обнаружения повышенного запаса железа при биопсии печени [4, 16].У нашего пациента первоначально был обнаружен повышенный уровень ферритина, который коррелирует с уровнем билирубина и печеночных трансаминаз, впоследствии он постепенно снижался без вмешательства или хелатной терапии и достиг разумного уровня после прекращения переливания крови ().

Заключение

RHD продолжает возникать, несмотря на профилактику анти-D иммуноглобулином, возможные причины описаны Biffoni F et al . [17]. Холестаз, повышенные ферменты печени, перегрузка железом и гипорегенеративная анемия связаны с RHD младенцами.Гипорегенеративную анемию можно лечить с помощью ЭПО, чтобы снизить потребность в переливании крови и, в конечном итоге, поддерживать нормальный уровень гемоглобина. В нашем случае и в других случаях, о которых сообщалось, мы рекомендуем лечение с помощью EPO. Однако для оценки терапии ЭПО необходимы более обширные исследования. Другие осложнения, вероятно, купируются самостоятельно, но требуют тщательного наблюдения. Наш случай уникален, поскольку он показал целый год наблюдения и подход к различным осложнениям RHD.

Конкурирующие интересы

Автор заявляет об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и согласились с окончательной редакцией рукописи.

Ссылки

1. Файф TM, Ричи М.Дж., Тарук С., Кромптон Д., Галлифорд Б., Перрин Р. Соответствующее обеспечение анти-D профилактики беременным женщинам с отрицательным результатом RhD: обзорный обзор. BMC Беременность и роды. 2014; 14: 411. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Blood Rev.2000; 14 (1): 44–61. [PubMed] [Google Scholar] 3.Фунг Ки Фунг К., Исон Э., Крейн Дж., Армсон А. и др. Профилактика аллоиммунизации Rh. J Obstet Gynaecol Can. 2003. 25 (9): 765–773. [PubMed] [Google Scholar] 4. Демирджоглу Фатих, Суле Чаглаян Сезмен, Йилмаз Себнем, Орен Хейл, Арслан Нур, Кумра Абдулла и другие. Тяжелая перегрузка железом и гипорегенеративная анемия при резус-гемолитической болезни: терапевтический подход к редким осложнениям. Турецкий J Haematol. 2010. 27 (3): 204–208. [PubMed] [Google Scholar] 5. Песслер Ф., Харт Д. Гипорегенеративная анемия, связанная с резус-гемолитической болезнью: неэффективность лечения рекомбинантным эритропоэтином.J Pediatr Hematol Oncol. 2002. 24 (8): 689–693. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джайн А., Поддар Ю., Эльхенс П., Трипати А., Шава Ю., Ячха СК. Холестаз у новорожденных с гемолитической болезнью ABO новорожденных после переливания эритроцитов, специфичных для группы ABO, совместимых с неонатальной сывороткой: синдром уплотненной желчи. Переливание крови. 2014. 12 (4): 621–623. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Ree IMC, Smits-Wintjens VEHJ, van der Bom JG, van Klink JMM, Oepkes D, Lopriore E. Ведение новорожденных и исходы при аллоиммунной гемолитической болезни.Эксперт Рев Гематол. 2017; 10 (7): 607–616. [PubMed] [Google Scholar] 8. Аль-Алайян С., Аль Омран А. Поздняя гипорегенеративная анемия у новорожденных с гемолитической болезнью резус. J Perinat Med. 1999. 27 (2): 112–115. [PubMed] [Google Scholar] 9. Strand C, Полесский ВЧ. Отсроченная анемия при эритробластозе плода. Minn Med. 1972. 55 (5): 439–441. [PubMed] [Google Scholar] 10. Nicaise C, Gire C, Casha P, d’Ercole C, Chau C, Palix C. Эритропоэтин как лечение поздней гипорегенеративной анемии у новорожденных с резус-гемолитической болезнью после внутриутробного обменного переливания крови.Fetal Diagn Ther. 2002. 17 (1): 22–24. [PubMed] [Google Scholar] 11. Maier RF, Obladen M, Scigalla P, Linderkamp O, Duc G, et al. Влияние эпоэтина бета (рекомбинантный эритропоэтин человека) на потребность в переливании у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, Европейская многоцентровая группа изучения эритропоэтина. N Engl J Med. 1994. 330 (17): 1173–1178. [PubMed] [Google Scholar] 13. Rath MEA, Smits-Wintjens VEHJ, Oepkes D, Walther FJ, Lopriore E. Железный статус у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью в первые три месяца жизни.Vox Sang. 2013. 105 (4): 328–333. [PubMed] [Google Scholar] 14. Смитс-Винтьенс VEHJ, Rath MEA, Lindenburg ITM, Oepkes D, van Zwet EW и др. Холестаз у новорожденных с аллоиммунным гемолитическим заболеванием красных клеток: частота, факторы риска и исход. Неонатология. 2012. 101 (4): 306–310. [PubMed] [Google Scholar] 15. Aygun C, Tekinalp G, Gurgey A. Повышенная нагрузка плода железом при резус-гемолитической болезни. Педиатр Гематол Онкол. 2004. 21 (4): 329–333. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ялаз М., Билгин Б.С., Кероглу О.А., Ай Й., Арикан С. и др.Лечение десфериоксамином перегрузки железом, вызванной изоиммунизацией RH и внутриматочной трансфузией новорожденного. Eur J Pediatr. 2011. 170 (11): 1457–1460. [PubMed] [Google Scholar] 17. Беннарделло Ф., Колуцци С., Курчарелло Дж., Тодрос Т., Вилла С. и др. Рекомендации по профилактике и лечению гемолитической болезни плода и новорожденного. Переливание крови. 2015; 13 (1): 109–134. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

лечить или не лечить — это вопрос

Pan Afr Med J.2019; 32: 120.

Aqeel Abdullah Alaqeel

¹ Педиатрия, Медицинский колледж, Университет Касим, Касим, Саудовская Аравия

¹ Педиатрия, Медицинский колледж, Университет Кассима, Касим, Саудовская Аравия

и

Автор, ответственный за переписку: Акил Абдулла Алакил, педиатр, Медицинский колледж, Университет Касим, Касим, Саудовская Аравия

Поступило 22 ноября 2018 г .; Принята в печать 4 марта 2019 г.

Панафриканский медицинский журнал — ISSN 1937-8688.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Реферат

Резусная гемолитическая болезнь новорожденных после проведения профилактики анти-D иммуноглобулином встречается редко. Однако это может привести к холестазу, повышению уровня печеночных трансаминаз, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии.Этиология этого типа анемии еще не определена, и лечение остается спорным. Обычно он распознается после двух недель жизни, когда наблюдается низкий уровень гемоглобина и количества ретикулоцитов. Мы сообщили о случае новорожденного с резус-гемолитической болезнью с поздней гипорегенеративной анемией, которая была отмечена на 18-й день жизни. Мы лечили эту анемию эритропоэтином (ЭПО) 250 Ед / кг три раза в неделю. Через две недели после начала лечения эритропоэтином был отмечен стабильный гемоглобин и повышенное количество ретикулоцитов.Пациенту потребовалось еще одно переливание крови на третьей неделе терапии. Другие связанные результаты были самоограниченными. Год наблюдения показал соответствующее возрасту развитие.

Ключевые слова: Резус-гемолитическая болезнь, гипорегенеративная анемия, эритропоэтин

Введение

Rh (D) аллоиммунизация происходит, когда Rh (D) -отрицательная мать вырабатывает антитела против Rh (D) антигена. Аллоиммунизация может привести к гемолитической болезни резус (D) -позитивного новорожденного и / или плода.Материнские IgG-антитела Anti-D проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода. Несовместимость с RhD может протекать бессимптомно при легкой анемии или проявляться тяжелой анемией, которая приводит к сердечной недостаточности и последующей водянке плода или мертворождению [1, 2]. Несмотря на всемирное использование профилактики иммуноглобулином D, имеется несколько зарегистрированных случаев аллоиммунизации женщин с резус-резус-фактором и (0,04%) новорожденных с резус-гемолитической болезнью (RHD) [3]. При длительном гемолизе и повторных переливаниях крови сообщалось о холестазе, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии [4-6].Поздняя гипорегенеративная анемия вызывается угнетением эритропоэза и характеризуется низким количеством ретикулоцитов. Лечение этого типа анемии с помощью EPO является спорным [7], однако этот случай был обработан EPO и показал успешный ответ. Мы сообщаем о случае с последующим наблюдением в течение одного года с осложнениями RHD.

Пациент и наблюдение

Мы представляем случай новорожденного мальчика, который родился без осложнений с весом 3,5 кг после неосложненной беременности 29-летней женщине G2 P2 на 37 неделе беременности.Оценка по шкале Апгар составила восемь и шесть баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Впоследствии у ребенка наблюдалась летаргия и снижение насыщения кислородом, из-за чего его реанимировали и интубировали, а затем начали принимать индометацин по поводу подозрения на протоковозависимый врожденный порок сердца. При первичном осмотре ребенок был вялым и сильно бледным, без явных врожденных аномалий, дисморфических или отечных особенностей. Впоследствии ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии новорожденных. Срочная эхокардиография выявила легочную гипертензию легкой-умеренной степени без структурных дефектов сердца.Первоначальный анализ крови, включая общий анализ крови при рождении, показал гемоглобин: 4,4 г / дл, гематокрит: 14,30%, тромбоциты: 78000 К / мкл, прямой тест Кумба был явно положительным, повышенное содержание ретикулоцитов и O Rh-положительная кровь. Группа крови матери и резус-фактор отрицательные, а у предыдущего ребенка отрицательный результат. Таким образом, был поставлен диагноз резус-несовместимости и начато лечение. От первой беременности у нее был один здоровый резус-положительный ребенок. Следует отметить, что при нынешней беременности антитела против D не тестировались, и плод не получал внутриутробное переливание крови.Мать получала иммуноглобулин Rho (D) в первые 72 часа после предшествующих родов и, как сообщается, получила еще одну дозу на 32 неделе беременности. Нашему пациенту сделали переливание крови, а затем обменное переливание. Кроме того, его стабилизировали с помощью жидкостей и антибиотиков. На 3-й день жизни он был экстубирован, однако у него продолжалось снижение гемоглобина () с увеличением трансаминаз печени с пиком аспартатаминотрансферазы (AST) 238 Ед / л (нормальный диапазон от 0 до 38 Ед / л) и аланинаминотрансферазы. (АЛТ) 169 Ед / л (нормальный диапазон от 0 до 41 Ед / л) ().

Гемоглобин и ретикулоциты от рождения до 1 года

Ферменты печени (АЛТ и АСТ) от рождения до 1 года

Кроме того, общий и прямой билирубин продолжает увеличиваться и достиг пика 472 мкмоль / л (нормальный диапазоны от 0 до 17) и 343 мкмоль / л (нормальные диапазоны от 0 до 3) соответственно (). Урсодезоксихолевая кислота применялась для лечения холестатической желтухи в течение короткого периода. Количество тромбоцитов было низким; 56 000–138 000 в первую неделю, затем нормализовались и оставались нормальными без переливания тромбоцитов.Первоначально количество ретикулоцитов было повышено, а затем было замечено, что после выписки оно оказалось неуместно низким (0,29%) по отношению к уровню гемоглобина. Кроме того, повышение уровня сывороточного ферритина на 6013 нг / л было связано с повторными переливаниями крови (). Пациент был выписан домой на 20-й день жизни с гемоглобином 9,6 г / дл после трех переливаний крови с планом еженедельного наблюдения. В 30-дневном возрасте он был госпитализирован с анемией с гемоглобином 4,8 г / дл и числом ретикулоцитов 0.34%. Однако уровни общего и конъюгированного билирубина и ферритина в сыворотке были повышены; они были ниже, чем предыдущие уровни. При физикальном обследовании у него была желтуха и тахикардия, без гепатоспленомегалии. Поэтому ему сделали переливание эритроцитов. При стойком низком уровне гемоглобина и ретикулоцитов была проведена биопсия костного мозга, которая показала нормальную клеточность. Диагноз гипорегенеративной анемии был поставлен вторично по отношению к резус-несовместимости, в связи с чем лечение рекомбинантным эритропоэтином человека (250 Ед / кг путем подкожной инъекции три раза в неделю) было начато на 32-й день жизни.Десять дней спустя потребовалось еще одно переливание (Hb составлял 6,5 г / дл, ретикулоциты 0,3%). Через 3 недели лечения ЭПО количество ретикулоцитов увеличилось до 1,2%, а уровень гемоглобина стабилизировался. Прием эритропоэтина был прекращен через четыре недели лечения. Другие причины конъюгированной гипербилирубинемии были исключены. Исследование было отрицательным на масс-спектрометрию TANDEM, аминокислоту мочу-кровь, α1-антитрипсин, результаты серологических тестов на TORCH, гепатиты A, B и C, парвовирус и восстанавливающие вещества. Кроме того, эндокринное обследование, профиль коагуляции и УЗИ брюшной полости были нормальными.При последующем наблюдении уровни билирубина () и ферритина () снизились и нормализовались в возрасте четырех месяцев, в то время как маркеры печени нормализовались в течение одного года (). Для нормализации уровня ферритина хелатотерапия не требовалась. Пациента наблюдали в возрасте 4, 6 и 12 месяцев, когда он достиг нормальных для своего возраста вех в развитии.

Общий и прямой билирубин в первые 4 месяца жизни

Уровень ферритина в первые 4 месяца жизни

Обсуждение

Гипорегенеративная анемия характеризуется сниженным эритропоэзом и количеством ретикулоцитов.Обычно это наблюдается между 2 и 6 неделями после рождения, и патогенез до сих пор неясен [8, 9]. Клэр Никез и др. . сообщили об успешном лечении ЭПО двух новорожденных с поздней гипорегенеративной анемией; также его обзор показал, что лечение ЭПО снижает потребность в переливаниях эритроцитов [10]. Другие авторы сообщают, что лечение ЭПО может быть неэффективным, если титры анти-Rh (D) антител высоки, несмотря на 5-недельный курс терапии [5]. Оптимальная доза и время начала терапии не определены.Для этого показания мы следовали протоколу, описанному разными авторами: 250 Ед / кг три раза в неделю [5, 10, 11]. Наш пациент показал критерии гипорегенеративной анемии с ретикулоцитопенией, которая началась после двухнедельного возраста с постоянной потребностью в переливании крови. К счастью, наш пациент показал ответ на ЭПО в виде стабильного гемоглобина без переливания крови и увеличения количества ретикулоцитов (). Дифференциальный диагноз новорожденных с холестазом включает инфекции (сепсис, инфекцию мочевыводящих путей, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6, сифилис, парвовирус B19, гепатит B и C), врожденные нарушения метаболизма, в том числе дефицит 1 -антитрипсина, галактоземия, муковисцидоз, тирозинемия и прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, эндокринопатии (гипотиреоз и гипопитуитаризм) и синдром сгущенной желчи [12].У нашего пациента в свете Rh (D) аллоиммунизации с длительным гемолизом и повторными переливаниями крови, скорее всего, синдром уплотненной желчи является вторичной причиной перегрузки железом, при условии, что другие причины были исключены. Исследование показало, что пять из 35 новорожденных с RHD (14%) имели холестаз, и все эти пять новорожденных имели перегрузку железом при рождении [13]. Smits-Wintjens VE и др. . подтвердили связь холестаза у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов у 13% (41/313).Более того, почти у половины пациентов холестаз разрешился спонтанно в течение от одной недели до трех месяцев после рождения [14]. В нашем случае у младенца разрешился холестаз к 3-4 месяцам (), и функция печени была немного повышена в этом возрасте, но нормализовалась через год (). Перегрузка железом обнаруживается и сообщается у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов, которая, вероятно, связана с длительным гемолизом и повторными переливаниями крови [4, 7]. Исследование шестнадцати новорожденных с RHD показало, что у всех был повышенный уровень ферритина независимо от внутриматочных переливаний [15].Rath ME и др. . сообщили, что у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов перегрузка железом возникает у 70% новорожденных при рождении, у 50% в возрасте 1 месяца и 18% в возрасте 3 месяцев, а частота перегрузки железом постепенно снижается в течение первого месяца жизни. три месяца [13]. В нескольких отчетах о случаях перегрузки железом использовался хелатирующий агент (десфериоксамин), однако уровни ферритина либо значительно повышались, либо после обнаружения повышенного запаса железа при биопсии печени [4, 16].У нашего пациента первоначально был обнаружен повышенный уровень ферритина, который коррелирует с уровнем билирубина и печеночных трансаминаз, впоследствии он постепенно снижался без вмешательства или хелатной терапии и достиг разумного уровня после прекращения переливания крови ().

Заключение

RHD продолжает возникать, несмотря на профилактику анти-D иммуноглобулином, возможные причины описаны Biffoni F et al . [17]. Холестаз, повышенные ферменты печени, перегрузка железом и гипорегенеративная анемия связаны с RHD младенцами.Гипорегенеративную анемию можно лечить с помощью ЭПО, чтобы снизить потребность в переливании крови и, в конечном итоге, поддерживать нормальный уровень гемоглобина. В нашем случае и в других случаях, о которых сообщалось, мы рекомендуем лечение с помощью EPO. Однако для оценки терапии ЭПО необходимы более обширные исследования. Другие осложнения, вероятно, купируются самостоятельно, но требуют тщательного наблюдения. Наш случай уникален, поскольку он показал целый год наблюдения и подход к различным осложнениям RHD.

Конкурирующие интересы

Автор заявляет об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и согласились с окончательной редакцией рукописи.

Ссылки

1. Файф TM, Ричи М.Дж., Тарук С., Кромптон Д., Галлифорд Б., Перрин Р. Соответствующее обеспечение анти-D профилактики беременным женщинам с отрицательным результатом RhD: обзорный обзор. BMC Беременность и роды. 2014; 14: 411. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Blood Rev.2000; 14 (1): 44–61. [PubMed] [Google Scholar] 3.Фунг Ки Фунг К., Исон Э., Крейн Дж., Армсон А. и др. Профилактика аллоиммунизации Rh. J Obstet Gynaecol Can. 2003. 25 (9): 765–773. [PubMed] [Google Scholar] 4. Демирджоглу Фатих, Суле Чаглаян Сезмен, Йилмаз Себнем, Орен Хейл, Арслан Нур, Кумра Абдулла и другие. Тяжелая перегрузка железом и гипорегенеративная анемия при резус-гемолитической болезни: терапевтический подход к редким осложнениям. Турецкий J Haematol. 2010. 27 (3): 204–208. [PubMed] [Google Scholar] 5. Песслер Ф., Харт Д. Гипорегенеративная анемия, связанная с резус-гемолитической болезнью: неэффективность лечения рекомбинантным эритропоэтином.J Pediatr Hematol Oncol. 2002. 24 (8): 689–693. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джайн А., Поддар Ю., Эльхенс П., Трипати А., Шава Ю., Ячха СК. Холестаз у новорожденных с гемолитической болезнью ABO новорожденных после переливания эритроцитов, специфичных для группы ABO, совместимых с неонатальной сывороткой: синдром уплотненной желчи. Переливание крови. 2014. 12 (4): 621–623. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Ree IMC, Smits-Wintjens VEHJ, van der Bom JG, van Klink JMM, Oepkes D, Lopriore E. Ведение новорожденных и исходы при аллоиммунной гемолитической болезни.Эксперт Рев Гематол. 2017; 10 (7): 607–616. [PubMed] [Google Scholar] 8. Аль-Алайян С., Аль Омран А. Поздняя гипорегенеративная анемия у новорожденных с гемолитической болезнью резус. J Perinat Med. 1999. 27 (2): 112–115. [PubMed] [Google Scholar] 9. Strand C, Полесский ВЧ. Отсроченная анемия при эритробластозе плода. Minn Med. 1972. 55 (5): 439–441. [PubMed] [Google Scholar] 10. Nicaise C, Gire C, Casha P, d’Ercole C, Chau C, Palix C. Эритропоэтин как лечение поздней гипорегенеративной анемии у новорожденных с резус-гемолитической болезнью после внутриутробного обменного переливания крови.Fetal Diagn Ther. 2002. 17 (1): 22–24. [PubMed] [Google Scholar] 11. Maier RF, Obladen M, Scigalla P, Linderkamp O, Duc G, et al. Влияние эпоэтина бета (рекомбинантный эритропоэтин человека) на потребность в переливании у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, Европейская многоцентровая группа изучения эритропоэтина. N Engl J Med. 1994. 330 (17): 1173–1178. [PubMed] [Google Scholar] 13. Rath MEA, Smits-Wintjens VEHJ, Oepkes D, Walther FJ, Lopriore E. Железный статус у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью в первые три месяца жизни.Vox Sang. 2013. 105 (4): 328–333. [PubMed] [Google Scholar] 14. Смитс-Винтьенс VEHJ, Rath MEA, Lindenburg ITM, Oepkes D, van Zwet EW и др. Холестаз у новорожденных с аллоиммунным гемолитическим заболеванием красных клеток: частота, факторы риска и исход. Неонатология. 2012. 101 (4): 306–310. [PubMed] [Google Scholar] 15. Aygun C, Tekinalp G, Gurgey A. Повышенная нагрузка плода железом при резус-гемолитической болезни. Педиатр Гематол Онкол. 2004. 21 (4): 329–333. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ялаз М., Билгин Б.С., Кероглу О.А., Ай Й., Арикан С. и др.Лечение десфериоксамином перегрузки железом, вызванной изоиммунизацией RH и внутриматочной трансфузией новорожденного. Eur J Pediatr. 2011. 170 (11): 1457–1460. [PubMed] [Google Scholar] 17. Беннарделло Ф., Колуцци С., Курчарелло Дж., Тодрос Т., Вилла С. и др. Рекомендации по профилактике и лечению гемолитической болезни плода и новорожденного. Переливание крови. 2015; 13 (1): 109–134. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

лечить или не лечить — это вопрос

Pan Afr Med J.2019; 32: 120.

Aqeel Abdullah Alaqeel

¹ Педиатрия, Медицинский колледж, Университет Касим, Касим, Саудовская Аравия

¹ Педиатрия, Медицинский колледж, Университет Кассима, Касим, Саудовская Аравия

и

Автор, ответственный за переписку: Акил Абдулла Алакил, педиатр, Медицинский колледж, Университет Касим, Касим, Саудовская Аравия

Поступило 22 ноября 2018 г .; Принята в печать 4 марта 2019 г.

Панафриканский медицинский журнал — ISSN 1937-8688.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Реферат

Резусная гемолитическая болезнь новорожденных после проведения профилактики анти-D иммуноглобулином встречается редко. Однако это может привести к холестазу, повышению уровня печеночных трансаминаз, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии.Этиология этого типа анемии еще не определена, и лечение остается спорным. Обычно он распознается после двух недель жизни, когда наблюдается низкий уровень гемоглобина и количества ретикулоцитов. Мы сообщили о случае новорожденного с резус-гемолитической болезнью с поздней гипорегенеративной анемией, которая была отмечена на 18-й день жизни. Мы лечили эту анемию эритропоэтином (ЭПО) 250 Ед / кг три раза в неделю. Через две недели после начала лечения эритропоэтином был отмечен стабильный гемоглобин и повышенное количество ретикулоцитов.Пациенту потребовалось еще одно переливание крови на третьей неделе терапии. Другие связанные результаты были самоограниченными. Год наблюдения показал соответствующее возрасту развитие.

Ключевые слова: Резус-гемолитическая болезнь, гипорегенеративная анемия, эритропоэтин

Введение

Rh (D) аллоиммунизация происходит, когда Rh (D) -отрицательная мать вырабатывает антитела против Rh (D) антигена. Аллоиммунизация может привести к гемолитической болезни резус (D) -позитивного новорожденного и / или плода.Материнские IgG-антитела Anti-D проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода. Несовместимость с RhD может протекать бессимптомно при легкой анемии или проявляться тяжелой анемией, которая приводит к сердечной недостаточности и последующей водянке плода или мертворождению [1, 2]. Несмотря на всемирное использование профилактики иммуноглобулином D, имеется несколько зарегистрированных случаев аллоиммунизации женщин с резус-резус-фактором и (0,04%) новорожденных с резус-гемолитической болезнью (RHD) [3]. При длительном гемолизе и повторных переливаниях крови сообщалось о холестазе, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии [4-6].Поздняя гипорегенеративная анемия вызывается угнетением эритропоэза и характеризуется низким количеством ретикулоцитов. Лечение этого типа анемии с помощью EPO является спорным [7], однако этот случай был обработан EPO и показал успешный ответ. Мы сообщаем о случае с последующим наблюдением в течение одного года с осложнениями RHD.

Пациент и наблюдение

Мы представляем случай новорожденного мальчика, который родился без осложнений с весом 3,5 кг после неосложненной беременности 29-летней женщине G2 P2 на 37 неделе беременности.Оценка по шкале Апгар составила восемь и шесть баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Впоследствии у ребенка наблюдалась летаргия и снижение насыщения кислородом, из-за чего его реанимировали и интубировали, а затем начали принимать индометацин по поводу подозрения на протоковозависимый врожденный порок сердца. При первичном осмотре ребенок был вялым и сильно бледным, без явных врожденных аномалий, дисморфических или отечных особенностей. Впоследствии ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии новорожденных. Срочная эхокардиография выявила легочную гипертензию легкой-умеренной степени без структурных дефектов сердца.Первоначальный анализ крови, включая общий анализ крови при рождении, показал гемоглобин: 4,4 г / дл, гематокрит: 14,30%, тромбоциты: 78000 К / мкл, прямой тест Кумба был явно положительным, повышенное содержание ретикулоцитов и O Rh-положительная кровь. Группа крови матери и резус-фактор отрицательные, а у предыдущего ребенка отрицательный результат. Таким образом, был поставлен диагноз резус-несовместимости и начато лечение. От первой беременности у нее был один здоровый резус-положительный ребенок. Следует отметить, что при нынешней беременности антитела против D не тестировались, и плод не получал внутриутробное переливание крови.Мать получала иммуноглобулин Rho (D) в первые 72 часа после предшествующих родов и, как сообщается, получила еще одну дозу на 32 неделе беременности. Нашему пациенту сделали переливание крови, а затем обменное переливание. Кроме того, его стабилизировали с помощью жидкостей и антибиотиков. На 3-й день жизни он был экстубирован, однако у него продолжалось снижение гемоглобина () с увеличением трансаминаз печени с пиком аспартатаминотрансферазы (AST) 238 Ед / л (нормальный диапазон от 0 до 38 Ед / л) и аланинаминотрансферазы. (АЛТ) 169 Ед / л (нормальный диапазон от 0 до 41 Ед / л) ().

Гемоглобин и ретикулоциты от рождения до 1 года

Ферменты печени (АЛТ и АСТ) от рождения до 1 года

Кроме того, общий и прямой билирубин продолжает увеличиваться и достиг пика 472 мкмоль / л (нормальный диапазоны от 0 до 17) и 343 мкмоль / л (нормальные диапазоны от 0 до 3) соответственно (). Урсодезоксихолевая кислота применялась для лечения холестатической желтухи в течение короткого периода. Количество тромбоцитов было низким; 56 000–138 000 в первую неделю, затем нормализовались и оставались нормальными без переливания тромбоцитов.Первоначально количество ретикулоцитов было повышено, а затем было замечено, что после выписки оно оказалось неуместно низким (0,29%) по отношению к уровню гемоглобина. Кроме того, повышение уровня сывороточного ферритина на 6013 нг / л было связано с повторными переливаниями крови (). Пациент был выписан домой на 20-й день жизни с гемоглобином 9,6 г / дл после трех переливаний крови с планом еженедельного наблюдения. В 30-дневном возрасте он был госпитализирован с анемией с гемоглобином 4,8 г / дл и числом ретикулоцитов 0.34%. Однако уровни общего и конъюгированного билирубина и ферритина в сыворотке были повышены; они были ниже, чем предыдущие уровни. При физикальном обследовании у него была желтуха и тахикардия, без гепатоспленомегалии. Поэтому ему сделали переливание эритроцитов. При стойком низком уровне гемоглобина и ретикулоцитов была проведена биопсия костного мозга, которая показала нормальную клеточность. Диагноз гипорегенеративной анемии был поставлен вторично по отношению к резус-несовместимости, в связи с чем лечение рекомбинантным эритропоэтином человека (250 Ед / кг путем подкожной инъекции три раза в неделю) было начато на 32-й день жизни.Десять дней спустя потребовалось еще одно переливание (Hb составлял 6,5 г / дл, ретикулоциты 0,3%). Через 3 недели лечения ЭПО количество ретикулоцитов увеличилось до 1,2%, а уровень гемоглобина стабилизировался. Прием эритропоэтина был прекращен через четыре недели лечения. Другие причины конъюгированной гипербилирубинемии были исключены. Исследование было отрицательным на масс-спектрометрию TANDEM, аминокислоту мочу-кровь, α1-антитрипсин, результаты серологических тестов на TORCH, гепатиты A, B и C, парвовирус и восстанавливающие вещества. Кроме того, эндокринное обследование, профиль коагуляции и УЗИ брюшной полости были нормальными.При последующем наблюдении уровни билирубина () и ферритина () снизились и нормализовались в возрасте четырех месяцев, в то время как маркеры печени нормализовались в течение одного года (). Для нормализации уровня ферритина хелатотерапия не требовалась. Пациента наблюдали в возрасте 4, 6 и 12 месяцев, когда он достиг нормальных для своего возраста вех в развитии.

Общий и прямой билирубин в первые 4 месяца жизни

Уровень ферритина в первые 4 месяца жизни

Обсуждение

Гипорегенеративная анемия характеризуется сниженным эритропоэзом и количеством ретикулоцитов.Обычно это наблюдается между 2 и 6 неделями после рождения, и патогенез до сих пор неясен [8, 9]. Клэр Никез и др. . сообщили об успешном лечении ЭПО двух новорожденных с поздней гипорегенеративной анемией; также его обзор показал, что лечение ЭПО снижает потребность в переливаниях эритроцитов [10]. Другие авторы сообщают, что лечение ЭПО может быть неэффективным, если титры анти-Rh (D) антител высоки, несмотря на 5-недельный курс терапии [5]. Оптимальная доза и время начала терапии не определены.Для этого показания мы следовали протоколу, описанному разными авторами: 250 Ед / кг три раза в неделю [5, 10, 11]. Наш пациент показал критерии гипорегенеративной анемии с ретикулоцитопенией, которая началась после двухнедельного возраста с постоянной потребностью в переливании крови. К счастью, наш пациент показал ответ на ЭПО в виде стабильного гемоглобина без переливания крови и увеличения количества ретикулоцитов (). Дифференциальный диагноз новорожденных с холестазом включает инфекции (сепсис, инфекцию мочевыводящих путей, токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6, сифилис, парвовирус B19, гепатит B и C), врожденные нарушения метаболизма, в том числе дефицит 1 -антитрипсина, галактоземия, муковисцидоз, тирозинемия и прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз, эндокринопатии (гипотиреоз и гипопитуитаризм) и синдром сгущенной желчи [12].У нашего пациента в свете Rh (D) аллоиммунизации с длительным гемолизом и повторными переливаниями крови, скорее всего, синдром уплотненной желчи является вторичной причиной перегрузки железом, при условии, что другие причины были исключены. Исследование показало, что пять из 35 новорожденных с RHD (14%) имели холестаз, и все эти пять новорожденных имели перегрузку железом при рождении [13]. Smits-Wintjens VE и др. . подтвердили связь холестаза у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов у 13% (41/313).Более того, почти у половины пациентов холестаз разрешился спонтанно в течение от одной недели до трех месяцев после рождения [14]. В нашем случае у младенца разрешился холестаз к 3-4 месяцам (), и функция печени была немного повышена в этом возрасте, но нормализовалась через год (). Перегрузка железом обнаруживается и сообщается у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов, которая, вероятно, связана с длительным гемолизом и повторными переливаниями крови [4, 7]. Исследование шестнадцати новорожденных с RHD показало, что у всех был повышенный уровень ферритина независимо от внутриматочных переливаний [15].Rath ME и др. . сообщили, что у новорожденных с аллоиммунной гемолитической болезнью эритроцитов перегрузка железом возникает у 70% новорожденных при рождении, у 50% в возрасте 1 месяца и 18% в возрасте 3 месяцев, а частота перегрузки железом постепенно снижается в течение первого месяца жизни. три месяца [13]. В нескольких отчетах о случаях перегрузки железом использовался хелатирующий агент (десфериоксамин), однако уровни ферритина либо значительно повышались, либо после обнаружения повышенного запаса железа при биопсии печени [4, 16].У нашего пациента первоначально был обнаружен повышенный уровень ферритина, который коррелирует с уровнем билирубина и печеночных трансаминаз, впоследствии он постепенно снижался без вмешательства или хелатной терапии и достиг разумного уровня после прекращения переливания крови ().

Заключение

RHD продолжает возникать, несмотря на профилактику анти-D иммуноглобулином, возможные причины описаны Biffoni F et al . [17]. Холестаз, повышенные ферменты печени, перегрузка железом и гипорегенеративная анемия связаны с RHD младенцами.Гипорегенеративную анемию можно лечить с помощью ЭПО, чтобы снизить потребность в переливании крови и, в конечном итоге, поддерживать нормальный уровень гемоглобина. В нашем случае и в других случаях, о которых сообщалось, мы рекомендуем лечение с помощью EPO. Однако для оценки терапии ЭПО необходимы более обширные исследования. Другие осложнения, вероятно, купируются самостоятельно, но требуют тщательного наблюдения. Наш случай уникален, поскольку он показал целый год наблюдения и подход к различным осложнениям RHD.

Конкурирующие интересы

Автор заявляет об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

Все авторы прочитали и согласились с окончательной редакцией рукописи.

Ссылки

1. Файф TM, Ричи М.Дж., Тарук С., Кромптон Д., Галлифорд Б., Перрин Р. Соответствующее обеспечение анти-D профилактики беременным женщинам с отрицательным результатом RhD: обзорный обзор. BMC Беременность и роды. 2014; 14: 411. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Blood Rev.2000; 14 (1): 44–61. [PubMed] [Google Scholar] 3.Фунг Ки Фунг К., Исон Э., Крейн Дж., Армсон А. и др. Профилактика аллоиммунизации Rh. J Obstet Gynaecol Can. 2003. 25 (9): 765–773. [PubMed] [Google Scholar] 4. Демирджоглу Фатих, Суле Чаглаян Сезмен, Йилмаз Себнем, Орен Хейл, Арслан Нур, Кумра Абдулла и другие. Тяжелая перегрузка железом и гипорегенеративная анемия при резус-гемолитической болезни: терапевтический подход к редким осложнениям. Турецкий J Haematol. 2010. 27 (3): 204–208. [PubMed] [Google Scholar] 5. Песслер Ф., Харт Д. Гипорегенеративная анемия, связанная с резус-гемолитической болезнью: неэффективность лечения рекомбинантным эритропоэтином.J Pediatr Hematol Oncol. 2002. 24 (8): 689–693. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джайн А., Поддар Ю., Эльхенс П., Трипати А., Шава Ю., Ячха СК. Холестаз у новорожденных с гемолитической болезнью ABO новорожденных после переливания эритроцитов, специфичных для группы ABO, совместимых с неонатальной сывороткой: синдром уплотненной желчи. Переливание крови. 2014. 12 (4): 621–623. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Ree IMC, Smits-Wintjens VEHJ, van der Bom JG, van Klink JMM, Oepkes D, Lopriore E. Ведение новорожденных и исходы при аллоиммунной гемолитической болезни.Эксперт Рев Гематол. 2017; 10 (7): 607–616. [PubMed] [Google Scholar] 8. Аль-Алайян С., Аль Омран А. Поздняя гипорегенеративная анемия у новорожденных с гемолитической болезнью резус. J Perinat Med. 1999. 27 (2): 112–115. [PubMed] [Google Scholar] 9. Strand C, Полесский ВЧ. Отсроченная анемия при эритробластозе плода. Minn Med. 1972. 55 (5): 439–441. [PubMed] [Google Scholar] 10. Nicaise C, Gire C, Casha P, d’Ercole C, Chau C, Palix C. Эритропоэтин как лечение поздней гипорегенеративной анемии у новорожденных с резус-гемолитической болезнью после внутриутробного обменного переливания крови.Fetal Diagn Ther. 2002. 17 (1): 22–24. [PubMed] [Google Scholar] 11. Maier RF, Obladen M, Scigalla P, Linderkamp O, Duc G, et al. Влияние эпоэтина бета (рекомбинантный эритропоэтин человека) на потребность в переливании у младенцев с очень низкой массой тела при рождении, Европейская многоцентровая группа изучения эритропоэтина. N Engl J Med. 1994. 330 (17): 1173–1178. [PubMed] [Google Scholar] 13. Rath MEA, Smits-Wintjens VEHJ, Oepkes D, Walther FJ, Lopriore E. Железный статус у младенцев с аллоиммунной гемолитической болезнью в первые три месяца жизни.Vox Sang. 2013. 105 (4): 328–333. [PubMed] [Google Scholar] 14. Смитс-Винтьенс VEHJ, Rath MEA, Lindenburg ITM, Oepkes D, van Zwet EW и др. Холестаз у новорожденных с аллоиммунным гемолитическим заболеванием красных клеток: частота, факторы риска и исход. Неонатология. 2012. 101 (4): 306–310. [PubMed] [Google Scholar] 15. Aygun C, Tekinalp G, Gurgey A. Повышенная нагрузка плода железом при резус-гемолитической болезни. Педиатр Гематол Онкол. 2004. 21 (4): 329–333. [PubMed] [Google Scholar] 16. Ялаз М., Билгин Б.С., Кероглу О.А., Ай Й., Арикан С. и др.Лечение десфериоксамином перегрузки железом, вызванной изоиммунизацией RH и внутриматочной трансфузией новорожденного. Eur J Pediatr. 2011. 170 (11): 1457–1460. [PubMed] [Google Scholar] 17. Беннарделло Ф., Колуцци С., Курчарелло Дж., Тодрос Т., Вилла С. и др. Рекомендации по профилактике и лечению гемолитической болезни плода и новорожденного. Переливание крови. 2015; 13 (1): 109–134. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Влияние внутривенного иммуноглобулина человека на позднюю гипорегенеративную анемию, вызванную резус-гемолитической болезнью новорожденных

Резюме

Предпосылки и цели

Для определения эффектов внутривенного иммуноглобулина (IVIg) на течение поздней гипорегенеративной анемии и необходимость обменных переливаний, фототерапии и дополнительных переливаний эритроцитов из-за резус-гемолитической болезни новорожденных (резус-HDN).

Пациенты и методы

Это ретроспективное когортное исследование новорожденных с резус-ГБН, получавших лечение с внутривенным иммуноглобулином или без него. Были получены и проанализированы соответствующие данные о матери и новорожденном. Все младенцы наблюдались в амбулаторных условиях в течение 2–3 месяцев, и в ходе последующего наблюдения каждые две недели выполнялись полные анализы крови (эритроциты) для диагностики поздней гипорегенеративной анемии.

Результаты

Шестьдесят шесть младенцев с Rh-HDN были включены в это исследование (42 в группе IVIg и 24 в группе без IVIg).Мы не наблюдали значительных различий между двумя группами с точки зрения возраста матери, количества предыдущих детей, страдающих Rh-HDN, внутриматочных переливаний, гестационного возраста (GA), массы тела при рождении (BW), оценки по шкале Апгар на 1-й или 5-й минуте, обмен переливание крови или дни фототерапии. Сывороточный билирубин сразу после рождения и максимальный сывороточный билирубин во время госпитального курса были значительно выше в группе ВВИГ ( P = 0,0035 и P = 0,0225, соответственно).Хотя статистически значимых различий не было, наблюдалась тенденция к тому, что поздняя анемия в группе ИГВВ диагностировалась и разрешалась раньше, чем в группе без ИГВ. Кроме того, большей доле группы IVIg потребовалось три или более дополнительных переливания крови по сравнению с группой без IVIg, но это различие не было статистически значимым.

Заключение

Внутривенные иммуноглобулины могли повлиять на раннее развитие поздней анемии и сократить продолжительность поздней анемии по сравнению с младенцами, не получавшими внутривенные иммуноглобулины.На обменные переливания крови и дни фототерапии ВВИГ не повлияли.

Ключевые слова

Резусная гемолитическая болезнь новорожденных

Поздняя гипорегенеративная анемия

Внутривенный иммуноглобулин

Фототерапия

Обменное переливание крови

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Больница King Specialist Исследовательский центр (общая организация), Саудовская Аравия. Производство и хостинг Elsevier B.V.

Рекомендуемые статьи

Цитирование статей

лечить или не лечить — это вопрос

Номер страницы не для цитирования

Введение

Rh (D) аллоиммунизация происходит, когда Rh (D) -отрицательная мать

вырабатывает антитела против антигена Rh (D). Аллоиммунизация

может привести к гемолитической болезни резус (D) -позитивного новорожденного и / или

плода. Материнские IgG-антитела Anti-D проникают через плаценту и разрушают

эритроцитов плода.Несовместимость RhD может быть бессимптомной

с легкой анемией или присутствовать с тяжелой анемией, которая приводит к сердечной недостаточности

и последующей водянке плода или мертворождению [1, 2].

Несмотря на всемирное использование профилактики иммуноглобулином против D,

зарегистрировано несколько случаев аллоиммунизации женщин с резус-фактором

и (0,04%) новорожденных с резус-гемолитической болезнью (RHD) [3]. В

сообщалось о длительном гемолизе и повторных переливаниях крови, о

холестазе, перегрузке железом и поздней гипорегенеративной анемии

[4-6].Поздняя гипорегенеративная анемия вызывается угнетением

эритропоэза и характеризуется низким числом ретикулоцитов

. Лечение этого типа анемии с помощью EPO является спорным

[7], однако этот случай был обработан EPO и дал успешный ответ

. Мы сообщаем о случае с

осложнениями, связанными с RHD, с последующим наблюдением в течение одного года.

Пациент и наблюдение

Мы представляем случай новорожденного мальчика

, родившегося без происшествий, с весом 3 человека.5 кг, после неосложненной беременности

29-летних женщин G2 P2 на 37 неделе беременности. Оценка по шкале Апгар

составила восемь и шесть баллов на 1 и 5 минуте соответственно. Впоследствии,

ребенок показал летаргию и снижение насыщения кислородом на

, который, его реанимировали и интубировали, затем начали принимать индометацин

по поводу подозрения на протоковозависимое врожденное заболевание сердца

. При первичном осмотре ребенок был вялым и сильно бледным

без явных врожденных аномалий, дисморфических или отечных

черт.В дальнейшем ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии новорожденных

. Срочная эхокардиография показала легкую —

легочную гипертензию средней степени без структурных пороков сердца.

Первичный анализ крови, включая общий анализ крови при рождении

выявил гемоглобин: 4,4 г / дл, гематокрит: 14,30%, тромбоциты:

78000 К / мкл, прямой тест Кумба был заметно положительным, повышенное содержание ретикулоцитов на

и O Rh -положительная кровь.Группа крови матери и

Rh отрицательны, а у предыдущего ребенка — положительна. Таким образом, был поставлен диагноз несовместимости Rh

и начато лечение. У нее

был один здоровый резус-положительный ребенок от первой беременности. Следует отметить, что

при нынешней беременности анти-D антитела не тестировались, и плод

не получал внутриматочного переливания крови. Мать

получала иммуноглобулин Rho (D) в первые 72 часа после предшествующих родов

и, как сообщается, получила еще одну дозу на 32 неделе беременности

этой беременности.Нашему пациенту сделали переливание крови

, а затем обменное переливание. Кроме того, у него была стабилизация

жидкостями и антибиотиками. На 3-й день жизни у него была экстубация

, однако он продолжал снижать гемоглобин

(Рисунок 1) с повышением трансаминаз печени с пиком аспартата

аминотрансферазы (AST) 238 Ед / л (нормальный диапазон, 0 до 38 Ед / л) и

аланинаминотрансферазы (АЛТ) 169 Ед / л (нормальные диапазоны от 0 до 41

Ед / л) (Рисунок 2).

Кроме того, общий и прямой билирубин продолжают увеличиваться и достигли пика

, равного 472 мкмоль / л (нормальные диапазоны от 0 до 17) и 343 мкмоль / л

(нормальные диапазоны, от 0 до 3), соответственно (рис. ). Урсодезоксихолевая

кислота применялась для лечения холестатической желтухи в течение короткого периода

. Количество тромбоцитов было низким; От 56000 до 138000 в первую неделю

затем нормализовалось и оставалось нормальным без переливания тромбоцитов

.Первоначально количество ретикулоцитов было повышено, затем было замечено, что

было неуместно низким (0,29%) по отношению к уровню гемоглобина после выпадения

. Кроме того, было обнаружено повышенное содержание ферритина в сыворотке 6013

нг / л было связано с повторными переливаниями крови (рис. 4). Пациент

был выписан домой через 20 дней жизни с гемоглобином

9,6 г / дл после трех переливаний крови с планом еженедельного наблюдения

.В 30-дневном возрасте он был госпитализирован с

анемией с гемоглобином 4,8 г / дл и числом ретикулоцитов

0,34%. Однако уровни общего и конъюгированного билирубина и ферритина в сыворотке были повышены на

; они были ниже, чем предыдущие уровни. При медицинском осмотре

выявлена ​​желтушность и тахикардия без гепатоспленомегалии

. Таким образом, он получил переливание эритроцитов

. При стойком низком уровне гемоглобина и ретикулоцитов была проведена биопсия костного мозга

, которая показала нормальную клеточность

.Диагноз гипорегенеративной анемии был поставлен вторичным

по резус-несовместимости, в связи с чем лечение рекомбинантным человеческим эритропоэтином

(250 Ед / кг путем подкожной инъекции, трижды в течение

недель) было начато на 32 день жизни. Десять дней спустя потребовалось еще одно переливание

(Hb составлял 6,5 г / дл и ретикулоцитов 0,3%).

Через 3 недели лечения ЭПО количество ретикулоцитов увеличилось до 1,2%

, а уровень гемоглобина стабилизировался.Прием эритропоэтина был прекращен через 4 недели лечения

. Другие причины конъюгированной гипербилирубинемии

были исключены. Исследование было отрицательным по масс-спектрометрии

TANDEM, аминокислоте моча-кровь, α1-антитрипсину, результатам серологических тестов

на TORCH, гепатиты A, B и C, парвовирус,

и восстанавливающие вещества. Кроме того, эндокринное обследование, профиль коагуляции

и УЗИ брюшной полости были нормальными.На

Натализумаб-индуцированная гипорегенеративная анемия и лейкопения: клинический случай | Египетский журнал неврологии, психиатрии и нейрохирургии

Натализумаб (Nz), моноклональное антитело, используется в медицине для лечения ремиттирующего рассеянного склероза (RRMS) с 2004 года [1].

Сообщалось о гематологических осложнениях, связанных с его длительным использованием [2,3,4]. Исследования на животных показали противоречивые данные о некоторых сообщениях о гематологических осложнениях [5,6,7,8], хотя некоторые не показали такого наблюдения [9].

Имеются редкие сообщения об иммуноопосредованном гемолизе и тромбоцитопении, связанных с приемом натализумаба [2, 3].

Была описана обратимая гипорегенеративная анемия, вторичная по отношению к натализумабу [4], но ассоциированная лейкопения, насколько нам известно, не описана в литературе.

Наш случай подчеркивает риск неиммуноопосредованной обратимой гипорегенеративной анемии, сочетающейся с лейкопенией и лимфопенией, о которых на сегодняшний день не сообщалось.

Случай

Мы сообщаем о случае 21-летнего студента с ремиттирующим ремиттирующим рассеянным склерозом (RRMS).Ему поставили диагноз в возрасте 12 лет, он принимал натализумаб.

Прошлое модифицирующее заболевание лечение включало инъекцию интерферона бета 1а 44 мкг подкожно 3 раза в неделю в течение 4 лет. Его перевели на натализумаб 5 лет назад в 2014 году из-за высокой активности заболевания.

С момента приема Натализумаба достигнута ремиссия заболевания. Однако впервые было замечено, что количество его гемоглобина и лейкоцитов уменьшалось в ноябре 2018 года, что побудило к дальнейшим расследованиям.

Базовый уровень гемоглобина в период с июля 2016 по 2017 год составлял от 14 до 16 г / дл, что последовательно снижалось до значений от 8 до 10 г / дл с 2018 по 2019 год, как показано на рис.1.

Рис. 1

Уровни гемоглобина на натализумабе, который был прекращен 11.12.2018

Количество лейкоцитов также снизилось за тот же период, когда он принимал натализумаб, с 6,5 до 1,42 × 10 ⁹ / л. Количество лимфоцитов постепенно снижалось до 0,11 × 10 ⁹ / л. Тенденции показаны на рис. 2 и 3 соответственно.

Рис. 2

Подсчет лейкоцитов на натализумабе, который был остановлен 11.12.2018

Рис. 3

Подсчет лимфоцитов на натализумабе, который был остановлен 11.12.2018

Подсчет тромбоцитов оставался стабильным на протяжении всего периода времени.Его тщательно обследовали на предмет этого падения в крови, и заметные отклонения от нормы свидетельствовали о неиммунном гемолизе, спленомегалии и гипербилирубинемии.

Остальные гематологические параметры представлены в таблице 1.

Таблица 1 Гематологические параметры в ноябре 2018 г.

Аспират костного мозга и трепин показали эритродисплазию. Генетическая панель и кариотипирование не показали приобретенных генетических изменений миелодисплазии.

Генетическая панель также включала наследственные нарушения костного мозга (врожденная дизеритробластическая анемия, врожденная недостаточность костного мозга, анемия Даймонда-Блэкфана), которые были отрицательными.Анализ субпопуляции лимфоцитов крови выявил сохраненные B-клетки и истощение T- и NK-клеток.

Неиммунный гемолиз был подтвержден многократным отрицательным прямым тестом Кумбса (DCT), повышенным уровнем ЛДГ, отсутствием гаптоглобина и повышенным билирубином, в частности, гемосидерин в моче был отрицательным с плохой реакцией ретикулоцитов, несмотря на анемию. Соответствующие отрицательные исследования включали скрининг на гемоглобинопатии, пароксизмальную ночную гемоглобинурию, дефицит G6PD и инфекции, вызванные парвовирусом B19.