Аноректальная боль: Боли и спазмы в заднем проходе

Содержание

Анокопчиковый болевой синдром. Лечение кокцигодинии – боли в копчике

Анокопчиковый болевой синдром или кокцигодиния — это патологическое состояние, характеризующееся приступообразными или постоянными болевыми ощущениями различной степени интенсивности в зоне копчика, прямой кишки и заднего прохода, не связанными с актом дефекации. Характерно также усиление болевого синдрома при сидении, в положении стоя или при ходьбе – то есть, при изменении положения тела или при физических нагрузках.
К сожалению, данные пациенты чаще всего попадают изначально на прием к проктологу, потому что «У меня же там болит – значит, это геморрой или рак!» – вот такой вывод делают практически все пациенты. Но оно и понятно, так как агрессивная реклама геморроя по ТВ и в печатных изданиях гласит, что если боли в попе (и неважно, где именно), то нужно срочно бежать к проктологу, чтоб не было поздно. Жестко, но эффективно – реклама работает.
Но не все так однозначно. На приеме у таких пациентов при разборе жалоб в итоге выясняется, что боли не связаны со стулом, что и крови нет, а болит копчик, и болит при этом, когда пациент сидит на любимой работе, после усердной работы в саду или от тренажерного зала – то есть при физических нагрузках.
При пальпации ануса и копчика в том числе врач может выявить деформацию копчика (что говорит о перенесенных травмах – вывих, подвывих или перелом копчика), определяет подвижность или неподвижность копчика, наличие болевого синдрома при пальпации. Также врач пальпирует тазовые мышцы, которые чаще всего при анокопчиковом болевом синдроме могут быть спазмированы с одной стороны или с обеих сторон (что встречается реже).
После данного осмотра проктолог, естественно, направляет пациента к неврологу для дальнейшего дообследования и назначения терапии.

Что же может послужить причинами болей в копчике?

Основной причиной развития болезни выступает травма копчика вне зависимости от срока давности её получения, при этом пациент может даже не помнить о ней. Также причиной может являться остеохондроз поясничной, крестцовой и копчиковой области, воспаление мышц тазового дна, стойкие запоры.
Есть и другие причины анокопчикового синдрома:

— длительное нахождение в положении «сидя»;
— рубцовые поражения тканей после операции на промежности, прямой кишке;
— перелом костей таза;
— с возрастом мышцы, связки промежности теряют эластичность;
— воспалительный процесс с болевым синдромом в прямой кишке, прилегающих участках;
— вредная привычка долго сидеть в уборной;
— невриты, миозиты в зоне малого таза и промежности;
— психосоматика.
— постоянное перенапряжение мышц, избыточное давление на зону, расположенную рядом с копчиком, отрицательно сказывается на состоянии позвоночных структур;
— нервное перенапряжение на протяжении длительного периода.

Классификация

— Первичная кокцигодиния – характеризуется широким спектром повреждений непосредственно копчика;
— Вторичная кокцигодиния – обуславливается патологиями органов малого таза.
В зависимости от места локализации болевого синдрома, заболевание делится на:
— истинную кокцигодинию — очаг болезненности находится в копчике;
— аноректальный болевой синдром – боли иррадиируют в зону анального отверстия, промежность и ягодицы;
— прокталгию – боль поражает прямую кишку.

Симптоматика

Самая первая жалоба таких пациентов: «У меня боли в копчике».
Болевые ощущения могут распространяться в промежность, анальное отверстие, внутреннюю область бедра, крестец, половые органы и ягодицы; носить ноющий, колющий, тупой и приступообразный характер. Крайне редко болезненность является постоянной.
Боли могут усиливаться во время акта дефекации, при длительном сидении, резкой смене положения тела и в ночное время суток.

Окончательно подтвердить наличие подобного заболевания могут инструментальные методы обследования пациента:
— УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
— рентгенография позвоночника;
— КТ и МРТ с целью выявления грыж, протрузий позвоночника.

Адекватное и правильное лечение кокцигодинии может определить только специалист на основании данных лабораторно-инструментальных диагностических обследований.

Терапия заболевания направлена не только на купирование болевых ощущений, но и на устранение провоцирующего недуга. Консервативная тактика терапии включает в себя: приём лекарственных препаратов; физиотерапевтические процедуры; ЛФК – гимнастика при кокцигодинии составляется в индивидуальном порядке для каждого пациента; использование рецептов народной медицины. Медикаментозное лечение такой болезни направлено на применение: НПВП – для нейтрализации болезненности лёгкой и средней степени тяжести; лекарственных блокад в нервные сплетения, находящиеся в зоне копчика; психотропных веществ – для улучшения настроения и ликвидации депрессивного состояния; миорелаксантов и транквилизаторов; анестетиков.

Для определения, к какому все же специалисту вам нужно обратиться в первую очередь, подведем итоги:

1. Если у вас боли в копчике, боли отдают в промежность, в нижние конечности, в низ живота, не связаны со стулом, усиливаются при изменении положения тела – вам в первую очередь стоит обратиться к неврологу, вертебрологу или остеопату.
2. Если у вас боли в копчике возникают после акта дефекации, есть выделения крови – от мазков до обильных кровотечений – вам нужно обратиться к проктологу.

Синдром хронической тазовой боли | ТС Клиника — г. Краснодар

Синдром хронической тазовой боли

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – патологическое состояние, вызванное рядом заболеваний органов малого таза. Механизмы его возникновения разнообразны, и многие из них изучены недостаточно. При СХТБ основными задачами врача являются выяснение причины болевого синдрома и назначение пациенту рациональной схемы лечения. Симптоматическая терапия, основанная только на устранении боли, имеет плохой и непродолжительный эффект.

Виды и причины

В медицине существует множество классификаций СХТБ. Большинство из них сложны и не используются в клинической практике. Самым распространенным является деление хронической тазовой боли по причинам возникновения на следующие подтипы:

Урологическая.
Гинекологическая.
Нейро-мышечно-фасциальная.
Аноректальная.

В группу урологических причин входят инфекционно-воспалительные и другие хронические заболевания мочевого пузыря, уретры, предстательной железы и мужских половых органов. Среди гинекологических патологий причиной СХТБ может стать эндометрит, эндометриоз и хронический сальпингоофорит, реже болевой синдром ассоциирован с заболеваниями влагалища и вульвы. Аноректальная форма тазовой боли чаще всего связана с хроническим геморроем, трещинами заднего прохода и проктитом.

Сложнее всего выявить нейро-мышечно-фасциальный тип СХТБ. В этом случае причиной тазовой боли может послужить патология крестцового отдела спинного мозга, нейропатия срамного нерва, дисфункция диафрагмы таза (нарушение сокращения и расслабления мышц) и активация миофасциальных триггерных точек в мышцах.

Клиническая картина

Основной симптом СХТБ – боль, которая присутствует более полугода. Ее выраженность и характер весьма разнообразны: у некоторых пациентов наблюдается легкая непостоянная болезненность в области малого таза, у других – мучительные интенсивные боли.

Болевые ощущения обычно локализуются в крестцово-копчиковой и надлобковой области, промежности. Они могут иррадиировать (отдавать) в ягодичную область, по внутренней поверхности бедра до его средней или нижней трети.

Боль также может сопровождаться другими симптомами, характерными для конкретного заболевания, послужившего причиной СХТБ. Например, в случае урологических болезней помимо тазовой боли часто наблюдаются расстройства мочеиспускания, а при аноректальном типе СХТБ – нарушения функции кишечника.

Усиление болей обычно происходит при вертикализации, переохлаждении, во время акта мочеиспускания или дефекации, при половом контакте. У женщин их интенсивность может меняться в зависимости от менструального цикла: обычно болезненность сильнее за 2-3 дня до и во время менструаций.

Болевые ощущения негативно влияют и на эмоционально-психическую сферу человека. Пациенты с СХТБ как бы постоянно находятся в тревожном ожидании появления или усиления боли. В результате психоэмоциональных переживаний происходит астенизация пациента, нарушается сон

и снижается настроение. В свою очередь, эмоционально негативный настрой приводит к нетерпимости боли даже минимальной интенсивности и дезадаптации в обществе.

Диагностика

Беседа с пациентом – важный этап выяснения причин и предположения типа тазовой боли. Доктор уточняет продолжительность болевого синдрома, его локализацию и интенсивность, перенесенные и имеющиеся заболевания.

Боль – это субъективное ощущение. Перед врачом стоит задача оценить ее выраженность и влияние на качество жизни пациента. Для этого используются специальные опросники: ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли) и САН (самочувствие, активность, настроение).

Следующий этап – общий и специальный (урологический, гинекологический) осмотр пациента. Важное значение в диагностике причины СХТБ имеют данные пальпации живота, пальцевого ректального и бимануального влагалищного исследования.

После клинического осмотра врач назначает лабораторно-инструментальные исследования исходя из предполагаемого диагноза. Объем диагностической программы определяется индивидуально и может включать в себя анализы, посевы биологического материала из половых путей, ультразвуковые, рентгенологические, томографические методы исследования.

Принципы лечения

Попытки устранения только болевого синдрома не приводят к улучшению состояния пациента. Правильная схема терапии предусматривает комплексность и включает в себя следующие элементы:

Устранение хронической тазовой боли.
Коррекция психоэмоциональных нарушений.
Устранение мышечно-тонического синдрома.

Из медикаментозных средств используются нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты и миорелаксанты. Важную роль в лечении ХТБ играет лечебная физкультура. Комплекс упражнений разрабатывается с учетом физических возможностей пациента и включает в себя дыхательную гимнастику и упражнения, направленные на расслабление мышц промежности.

Положительный эффект также оказывают методики мануальной терапии: постизометрическая релаксация мышц и мобилизация крестцово-связочных сочленений. Мануальная терапия позволяет устранить или предотвратить появление функциональных мышечных блокад. В состав комплексного лечения также входят физиотерапевтические процедуры, аутотренинги и сеансы психотерапии.

При выявлении причины СХТБ врач дополняет назначенное лечение этиотропной терапией – лекарственными средствами и немедикаментозными методами лечения заболевания, послужившего причиной хронической тазовой боли.

Вопрос-139

Добрый день,

Причина обращения- более 3 мес. не могу восстановиться после операции THD (деартеризация геморроидальных узлов).

Местоположение болей:

болезненность в районе копчика ,мышц его окружающих с правой стороны,и выше копчика.

Характер болей : после нахождения на ногах 20-30 мин. начинается чувство жжения и тянущей боли в районе схождения больших ягодичных мышц к копчику с правой стороны, далее переходит в тупую давящую боль в р-не копчика-крестца. До операции этих болей не было.

Если по возникновении чувства жжения принять горизонтальное положение боль стихает, если нет то переходит в давящую боль к копчику и выше которая снимается кетановом, трамадолом, солпадеином.

Сирдалуд ,целебрекс не помогают.

Анализ МРТ

Определяется выпрямление физилогического лордоза,субхондральный склероз,

Грыжы Шморля тел позвонков Th22-L1-S1,краевые костные экзостозы тел позвонков L4-L5.

Уплотнены и снижены межпозвонковые диски в сегментах L3-L4,L4-L5,L5-S1.

Задняя циркулярная протрузия межпозвонкового диска L4-L5 -3,3 мм

(саггитальный размер спин.-мозг канала-10,3 мм)

Компремирующая дуральный мешок и спинно-мозговые корешки с обеих сторон.

Неравномерно сужены межпозвонковые отверстия в сегментах L4-L5 с обеих сторон.

Паталогического МР-сигнала от содержимого дурального мешка не получено.

Зак. Дегенеративно-дистрофич. Изменения пояснично-крестцового отд. позвоночника.

Интраканальная протрузия межп. Диска в сегменте L4-L5.Стеноз спинно-мозгового канала.

Дополнительно анализ МРТ пояснично-крестцового и органов малого таза. Без определения патологии.

Общий анализ крови — отклонения от нормы :

Ширина распределения эритроцитов по объему 17,2%.

Сегментоядерные гранулоциты 42%

Лимфоциты 44%

Обследование ЭНМГ (патология МПД) По данным обследования скорости возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам малоберцовых и большеберцовых нерв он/конечностей в пр. нормы.Сила сокращения флексоров и экстензоров стоп в пределах нормативных значений.

По данным ТМС параметры времени центрального моторного проведения по пирамидным путям

кортико-люмбальных трактов в пределах нормативных значений.Снижение функции корешков L4,L5,S1 более выраженное справа.

Послеоперационный осмотр у оперировавшего хирурга — пальцевое обследование анального канала и района копчика. Внутри анального канала болей нет. Предположение о причине болей- разновидность невралгии либо остеохондроз.

Осмотр у невролога –остеопата . Предположил туннельноый компрессионный синдрома срамного нерва.

Осмотр у альтернативного проктолога :пальцевое обследование анального канала и в районе копчика,аноскопия,ректороманоскопия. Внутри анального канала болей нет.

Предположение — анокопчиковый болевой синдром, пояснично-крестцовый радикулит.

Осмотр у альтернативного невропатолога — пальпацией и иголкой- при надавливании боли не определяются. При самостоятельном легком прикосновении к коже ощущаю болезненность в указанных выше проблемных местах. Прописал АТАРАКС — общее психологическое состояние улучшилось.

Курс лечения в клинике боли — предположение остеохондроз и послеоперационный болевой синдром. Метамерные инъекции в поясничную область.Болевые ощущения немного уменьшились однако проблема

осталась — возникновение боли ч/з 20-30 нахождения на ногах в р-не мышц кончика/крестца.

Сплю только на животе.Немного 2-3 ч. Лежа на боку или на спине не могу.

Из моих наблюдений — ухудшению состояния наблюдалось после пальцевого обследования проктолога.

Возможные факторы ухудшения за указанный период : 3 мес . малоподвижного режима ,

эмоциональный стресс .

Можете ли вы предположить диагноз и порекомендовать профиль специалиста и методы лечения в моем случае.Контакты и т.д.?

Спасибо за ответ.

С уважением,

Александр.

Аноректальная манометрия

Аноректальная манометрия – метод исследования тонуса аноректальной мышцы и скоординированности сокращений прямой кишки и анальных сфинктеров, основанный на регистрации давления в прямой кишке и профиля давления в прямой кишке и анусе.

Толстокишечная манометрия – метод исследования моторики толстой кишки, основанный на регистрации давления в её разных отделах. Некоторые исследователи считают её вариантом аноректальной манометрии.

Для исследования используется прибор «Гастроскан-Д» и 4-х или 8-и канальный водно-перфузионный катетер с портами радиально расположенными под углом 45 градусов друг к другу с расстояниями 7 см между ними, либо катетер с баллоном.

Показания к проведению аноректальной манометрии:

запор неорганического происхождения;

боли в гипогастрии;

болезнь Гиршпрунга;

дивертикулярная болезнь кишечника;

синдром раздраженного кишечника;

мегаколон;

оценка результатов медицинского вмешательства;

недержание кала;

необходимость точной идентификации и функциональной оценки внешнего и внутреннего

анальных сфинктеров;

отсутствие расслабления внутреннего анального сфинктера;

перед и после операционный контроль, в т.ч. после операции по поводу болезни Гиршпрунга и реконструктивных операций по поводу атрезии ануса;

необходимость оценки объёмов оперативного вмешательства при операциях по поводу

анальной трещины;

перед проведением терапии методом биологической обратной связи.

Показания к проведению толстокишечной манометрии:

персистирующие запоры резистентные к традиционной терапии;

дифференциальная диагностика хронической кишечной псевдообструкции;

необходимость выявления причин кишечных проявлений после успешной операции по поводу

болезни Гиршпрунга;

необъяснимые причины нарушения моторики толстой кишки;

необходимость решения вопроса о сохранности функции толстой кишки перед проведением

операции на кишечнике.

Аноректальная манометрия — справочник методов диагностики — ЗдоровьеИнфо

Функция аноректального отдела кишечника – накопление и выделение каловых масс.

Объем прямой кишки составляет от 650 до 1200 мл. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой и не управляется сознанием. В зависимости от преобладающего воздействия внутренний анальный сфинктер находится либо в расслабленном, либо в сокращенном состоянии. Внешний анальный сфинктер иннервируется так же, как и скелетная мускулатура, поэтому может управляться сознательно.

Аноректальная манометрия измеряет давление ануса в состоянии покоя и напряжения.Давление в покое на 85% обеспечивается внутренним анальным сфинктером и только на 15% – внешним (в норме 40-80 мм РТ ст.). Сознательное сокращение ануса на 100% обусловлено внешним анальным сфинктером (в норме составляет 80-160 мм РТ ст.).

Измерение давление производится на всем протяжении анального канала.

Параметры измерения:
Глубина анального сфинктера (в норме 3 см) и симметрия;
Минимальный чувствительный объем или порог минимальной чувствительности; (обычно 10-15 мл). Определяется введением ректального баллончика и раздуванием последнего до появления позыва к дефекации;
Ингибирующие ректоанальный рефлекс;
Давление в прямой кишке.
Векторный объем.

Аноректальная манометрия помогает определить гипер- и гипофункцию аноректального комплекса. Манометрия помогает сравнить объективную функцию с субъектиными ощущениями пациента. Исследование обычно выполняется в сочетании с другими клиническими диагностическими методами.

Показания:

Недержание кала. Одна из причин недержания кала – сниженный тонус сфинктеров за счет нарушенной иннервации или вследствие патологии соответствующих нервных центров
Запоры. Причины запоров могут заключаться в повышенном тонусе сфинктеров или в несогласованности сокращений.
Пре- и постоперативное обследование. Оценить функцию аноректального комплекса необходимо как перед проведением оперативного вмешательства, так и после: чтобы оценить восстановление функций.
Функциональная аноректальная боль.
Диссинергия мышц тазового дна.
Болезнь Гиршпрунга.

Подготовка

Исследование требует подготовки за 2-4 часа до проведения процедуры. Заключается она в очистительной клизме. Дети и лица с повышенной нервозностью получают успокоительные средства.

Ход процедуры:

1. Врач вводит в задний проход палец и проводит предварительное исследование прямой кишки.

2. В анус вставляется манометрический зонд на глубину примерно 10 см и постепенно извлекается. По мере выдвижения регистрируется давление в разных отделах канала.

3. Записываются показания давления после того, как пациента просят сжать сфинктер с максимально возможным усилием.

4. Баллон на конце зонда раздувают и просят пациента сообщить, когда появится ощущение переполненности или позыв к дефекации.

После исследования человек может сразу вернуться к повседневной деятельности.

Результаты

Более высокое, чем в норме, давление сфинктеров может быть причиной запоров, в то время как низкое давление является причиной недержания. Аномальные рефлексы в прямой кишке и в анусе также могут быть признаками различных нарушений. Например, внутренний анальный сфинктер должен расслабиться, когда прямая кишка заполнена. Неспособность расслабиться, когда прямая кишка расширена с воздушного баллона может указывать на болезнь Гиршпрунга.

‘

Анокопчиковый болевой синдром (Кокцигодиния) — причины, симптомы, диагностика и лечение

Анокопчиковый болевой синдром (кокцигодиния) – это патологическое состояние, характеризующееся приступообразными или постоянными болями в области копчика, заднего прохода и прямой кишки при отсутствии органической патологии. Болевой синдром больше выражен в покое и по ночам, не связан с актом дефекации. Заболевание носит изнуряющий характер, вызывает бессонницу, депрессивное состояние, расстройство половой жизни, часто приводит к нарушению трудоспособности. Болезнь диагностируется на основании жалоб и данных осмотра после исключения других заболеваний. Лечение — физиотерапия, психотерапия, при неэффективности показана операция.

Общие сведения

Анокопчиковый болевой синдром – заболевание, основным признаком которого является упорная боль в промежности, в области анального отверстия и копчика. Является является полиэтиологической патологией, что говорит о многообразии вероятных факторов его возникновения. Объединяет в себе такие клинические проявления, как анизм, прокталгии, анальные невралгии, аноректальные боли, кокцигодиния.

Диагностирование кокцигодинии требует тщательного обследования для выявления причины развития синдрома и выбора тактики лечения. В качестве отдельного заболевания рассматривается травматическая кокцигодиния, которая возникает в результате травм копчика, склонного к патологической подвижности. Анокопчиковый болевой синдром характеризуется упорными продолжительными (иногда существующими на протяжении нескольких лет) болями, которые неожиданно возникают и так же неожиданно прекращаются, могут нарастать и ослабевать в зависимости от положения тела, усиливаться при ходьбе, натуживании и надавливании на копчик.

Как правило, боли при кокцигодинии не связаны с изменениями погоды, заболеваниями мочеполовой системы, остеохондрозом и спондилёзом. В связи с определенными трудностями по выявлению причины и выбору мер этиологического лечения, излечение анокопчикового болевого синдрома представляет собой тяжелую, порой неразрешимую задачу.

Анокопчиковый болевой синдром (Кокцигодиния)

Причины кокцигодинии

Анокопчиковая боль может быть следствием травм: ушиба или перелома копчика (как свежих, так и возникших в прошлом, иногда довольно давно), расстройств функционирования нервно-мышечной системы тазового дна и ретроанальной зоны, патологии костей таза и нижнего отдела позвоночника, заболевания позвоночного столба с выраженным неврологическим компонентом, заболевания прямого кишечника (геморрой, анальная трещина, проктит и парапроктит, сигмоидит и др.), в том числе и пролеченные, последствия тяжело протекавших родов, опущение промежности, склонность к длительному сидению в туалете, психоэмоциональные причины (иногда больным кокцигодинией требуется консультация психотерапевта или психиатрическая помощь). Расстройства стула (хронические запоры или диареи) также могут поспособствовать развитию аноректальной боли.

Анокопчиковый болевой синдром по преимущественной локализации боли подразделяется на непосредственно кокцигодинию (боль в области копчика) и аноректальный болевой синдром (боль преимущественно располагается в области заднего прохода и прямой кишки).

Симптомы кокцигодинии

Анокопчиковый болевой синдром включает в себя следующие клинические симптомы: боль в области копчика (кокцигодиния), в заднем проходе (аноректальные боли), возникающая без видимых причин в любое время суток, может иметь различную продолжительность и также внезапно или постепенно стихать. Боль может носить разнообразный характер: быть тупой или острой, режущей, колющей, постоянной и схваткообразной, пульсирующей. Может иметь место иррадиация боли в ягодичную область, крестец, бедро.

Боль, локализующаяся в прямой кишке (прокталгия), как правило, появляется неожиданно, чаше по ночам, длится 15-30 минут, после чего стихает. Интервалы между приступами прокталгии могут быть довольно длительными. Боль иногда сопровождается спазмированием кишечника. Боли в промежности могут способствовать развитию у мужчин болезненного приапизма. Иногда приступ аноректальной боли может быть спровоцирован половым актом. Нередко анокопчиковый болевой синдром в период острой клиники сопровождается общими нейровегетативными симптомами – бледностью и потливостью кожных покровов.

Кокцигодиния локализуется преимущественно в области копчика, усиливается при надавливании на него, может возрастать после ходьбы. Иногда боль с трудом поддается локализированию, больные высказывают жалобы на болезненность в области прямой кишки, в зоне копчика отмечая чувство тяжести, жжение, дискомфорт.

Аноректальная невралгия представляет собой диффузную болезненность в зоне заднего прохода, иногда с иррадиацией в крестец и ягодицы, бедро и влагалище. Аноректальные невралгии чаще всего возникают у женщин постклимактерического возраста и нередко сопутствуют различным неврастеническим и неврологическим заболеваниям (депрессиям, неврозам, ипохондрии).

Анокопчиковый болевой синдром часто имеет нейрогенный характер. У многих больных продолжительная боль ассоциируется с опасным смертельным заболеванием, нередко развивается упорная канцерофобия, больные требуют лечащего врача произвести максимально полное обследование и назначить хирургическое лечение.

Диагностика кокцигодинии

Диагноз «анокопчиковый синдром» устанавливают только после тщательного обследования и исключения органической природы болезненности. Для этого необходимо произвести диагностические мероприятия для исключения патологий прямой кишки (геморрой, анальная трещина, парапроктит и др.), половых органов (аднексит, эндометрит, простатит), неврологических и ревматологических заболеваний (радикулит, спондилит, ишиас). Исключение (либо выявление и излечение) этих патологий с последующим сохранением болезненных проявлений позволяет диагностировать имеющий место анокопчиковый болевой синдром.

Для анализа болевых ощущений производится осмотр пациента в коленно-локтевой позиции, а затем на гинекологическом кресле. Проктолог производит пальцевое исследование заднего прохода, определяя наличие или отсутствие рубцовых изменений, признаков воспаления, травм копчика и крестцово-копчиковового соединения, спазмирования мышц анального канала или тазового дна. Женщинам рекомендована консультация гинеколога, производится бимануальное исследование влагалища и прямой кишки.

С целью исключения заболеваний конечных отделов толстого кишечника производят ректороманоскопию. Аноскопия (исследование анального канала) и ректороманоскопия дают представление о состоянии слизистой оболочки прямой кишки, позволяют выявить внутренние геморроидальные узлы, полипы прямой кишки и воспаленные анальные сосочки (папиллит).

Рентгенологическое исследование прямой кишки (ирригоскопия) позволяет обнаружить опухоли, сужение просвета толстого кишечника. Рентгенография также применяется для визуализации состояния копчика и крестца, костей таза, тазобедренных суставов. На рентгенограмме можно обнаружить следы перелома копчика, вывихов (подвывихов), участки остеопороза и другие патологии костной ткани.

С целью выявления мышечного спазма производят электрофизиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки и мышечной диафрагмы тазового дна. Кроме того, такое исследование позволяет сформировать представление о типе моторики кишечника и особенностях работы его терминальных отделов. Лабораторные исследования включают копрограмму, бактериологический посев кала, исследование кала на скрытую кровь, общий анализ мочи, при необходимости берут для анализа мазки из влагалища у женщин и секрет простаты у мужчин. Имеющие место интраректальные инвагинации выявляются при ирригоскопии.

Кроме того, производят визуализацию органов малого таза с помощью ультразвукового исследования. Для диагностики анокопчикового болевого синдрома нередко привлекают для консультаций уролога, гинеколога и андролога, травматолога и, в обязательно порядке, проводится неврологическое обследование. Для выявления психо-эмоциональных причин возникновения боли назначается консультация психотерапевта.

Лечение кокцигодинии

Тщательно произведенное обследование и выявление причины болевого синдрома является одним из основных факторов успешности лечения. Терапевтические меры включают в себя этиологическое лечение (устранение причины заболевания), патогенетическую терапию (блокирование механизмов развития патологии) и симптоматические средства (направленные на избавление пациента от боли).

В комплексном лечении кокцигодинии довольно распространено применение физиотерапевтических методик: лазерное излучение низкой интенсивности, ультразвук, УВЧ, воздействие динамическим током, грязелечение, рентгенотерапия. Местно применяют нейроблокады, свечи и микроклизмы с анестезирующими и противовоспалительными средствами. Для снятия спазма с мышц промежности и тазового дна производят их массаж. При необходимости лечение назначают при участии психиатра.

В настоящее время медицина уделяет особое внимание лечению собственно боли. В развитых странах (также и в России) организуется система лечебных учреждений, которые направлены в первую очередь на лечение боли любой, в том числе и неизвестной, этиологии. Предпочтительно осуществлять лечение боли без использования наркотических анальгетиков: применять блокады нервных волокон новокаином, местные анестезирующие средства, грязевые горячие аппликации (пелоидотерапия). Сегодня применение кортизоновых блокад ограничено, поскольку они имеют более низкую эффективность и плохо переносятся пациентами.

Иногда (в случае психогенного характера боли) хороший эффект достигают, применяя плацебо. В случаях повышенной тревожности, депрессии, других невротических состояний назначают лечение с помощью психотерапевтических воздействий и препаратов центрального действия (седативные средства, транквилизаторы, нейролептики и др.).

Травматическая кокцигодиния может стать показанием к оперативному лечению (экстирпации копчика). Резекцию верхушки копчика или ее фиксирование к крестцовой кости производят в случае ее полного или частичного отрыва. Если такового не наблюдается, оперативное вмешательство нецелесообразно и может привести к ухудшению состояния. Планировать хирургические мероприятия возможно только при точном определении травматического происхождения кокцигодинии и исключении других возможных причин болей.

Прогноз при кокцигодинии

Анокопчиковый болевой синдром довольно тяжело поддается терапевтическим мерам и имеет весьма выраженный психо-эмоциональный компонент. Однако, при комплексном подходе и тщательном обследовании правильно выбранная тактика лечения способствует избавлению пациентов от боли и восстановлении качества жизни.

Кокцигодиния и аноректальная болезненность, не связанная с серьезными патологиями костей позвоночника, органов малого таза и промежности, не ведет к развитию осложнений соматического характера и не вызывает летального исхода.

Спазм анального сфинктера (K59.4) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Спазм анального сфинктера проявляется внезапным приступом острой боли в области прямой кишки. Пациенты описывают боль как острую, кинжальную, спастическую, иногда как жгучую. У ряда пациентов боль сопровождается позывом к дефекации или чувством переполнения прямой кишки.

Длительность боли составляет не менее 3 секунд, но не более нескольких минут. Обычно пациенты описывают длительность боли как «не более/около одной минуты».

От трети до половины пациентов испытывают приступы боли только ночью, около трети — преимущественно днем, оставшиеся — в различное время суток.
В промежутках между приступами какие-либо болевые ощущения или расстройства отсутствуют.

У 51% пациентов средняя частота приступов составляет не более 5 за год. Отдельные авторы описывают среднюю частоту приступов в группе пациентов как 13 случаев за год.

Согласно некоторым наблюдениям, у мужчин спазм анального сфинктера может быть спровоцирован оргазмом или сам вызывать эрекцию, вероятно вследствие стимуляции отделов вегетативной нервной системы. Однако достоверность этих наблюдений сомнительна в плане соответствия диагноза функциональной мимолетной ректальной боли соответствующим Римским критериям III.

Критерии диагностики заболевания включают:

1. Повторяющиеся эпизоды боли, локализующейся в анусе или нижней части прямой кишки.

2. Эпизоды боли длятся от нескольких секунд до минут.

3. Аноректальная боль между приступами отсутствует.

У ряда пациентов со временем клиника трансформируется или перекрывается признаками хронической прокталгии, что характеризуется увеличением длительности приступов боли до 20 минут и более.

Физикальное исследование не выявляет никаких отклонений.
Ректальное исследование не выявляет болезненности при надавливании на заднюю часть лобково-прямокишечной мышцы, что является важной частью дифференциальной диагностики с так называемым «леваторным синдромом» (хроническая прокталгия).

Анальная боль Когда обратиться к врачу

Немедленно обратиться за медицинской помощью

Попросите кого-нибудь отвезти вас в срочную помощь или в отделение неотложной помощи, если у вас разовьется:

Значительное количество ректального кровотечения или ректального кровотечения, которое не останавливается, особенно если оно сопровождается головокружением, головокружением или обмороком
Анальная боль, которая усиливается, распространяется или сопровождается лихорадкой, ознобом или выделениями из ануса

Записаться к врачу

Запишитесь на прием к врачу, если ваша боль длится более нескольких дней, а средства самообслуживания не помогают.Также запишитесь на прием к врачу, если анальная боль сопровождается изменением кишечника или ректальным кровотечением.

Геморрой, который быстро развивается или является особенно болезненным, мог образовать внутри тромб (тромбированный). Удаление сгустка в течение первых 48 часов часто приносит наибольшее облегчение, поэтому обратитесь к врачу вовремя. Сгусток крови при тромбированном геморрое, хотя и болезненный, не может оторваться и перемещаться, поэтому он не вызовет никаких осложнений, таких как инсульт, связанных с образованием сгустков крови в других частях тела.

Обратитесь к врачу при ректальном кровотечении, особенно если вы старше 40 лет, чтобы исключить редкие, но серьезные заболевания, такие как рак толстой кишки.

Уход за собой

В зависимости от причины анальной боли вы можете попробовать некоторые меры, которые помогут вам добиться облегчения в домашних условиях. В их числе:

Употребление большего количества фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, ежедневные физические упражнения и при необходимости прием смягчителей стула для облегчения дефекации, уменьшения напряжения и облегчения боли
Сидение в ванне с горячей водой до бедер — известная как сидячая ванна — несколько раз в день для облегчения боли при геморрое, трещинах заднего прохода или спазмах ректальных мышц
Применение безрецептурного крема от геморроя от геморроя или крема с гидрокортизоном от анальных трещин
Принятие безрецептурного обезболивающего , такого как ацетаминофен (Тайленол и др.), Аспирин или ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и др.)

авг.22, 2019

Показать ссылки

Kahan S, et al. Ректальная боль. В: Признаки и симптомы на странице. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
Goroll AH, et al. Подходите к пациенту с жалобами на аноректальную область. В: Первичная медицина: оценка кабинетов и ведение взрослых пациентов. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2014. http://www.ovid.com. По состоянию на 23 июня 2016 г.
Feldman M, et al.Заболевания аноректума. В: Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана: патофизиология, диагностика, лечение. 10-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевир; 2016. http://www.clinicalkey.com. По состоянию на 23 июня 2016 г.
Picco MF (заключение эксперта). Клиника Мэйо, Рочестер, Миннесота, 9 августа 2016 г.
Мэдофф РД. Заболевания прямой кишки и ануса. http://www.clinicalkey.com. По состоянию на 23 июня 2016 г.
Адамс Дж. Аноректальные расстройства. В: Экстренная медицина: основы клинической практики.2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевир; 2013. http://www.clinicalkey.com. По состоянию на 23 июня 2016 г.

Общие аноректальные состояния: Часть I. Симптомы и жалобы

Аноректальные симптомы и жалобы встречаются часто и могут быть вызваны широким спектром состояний. Хотя большинство состояний являются доброкачественными и могут успешно лечиться врачами первичной медико-санитарной помощи, следует поддерживать высокий индекс подозрения на колоректальный рак, а всех пациентов следует надлежащим образом обследовать.Осмотр, пальпация и аноскопическое исследование с использованием аноскопа Айва с прорезью обеспечивают адекватную первоначальную оценку. Анальный зуд обычно представляет собой самовоспроизводящийся цикл «зуд-царапина» и редко возникает из-за инфекции. Анамнез, а также физикальное обследование позволяют определить анальную боль, вызванную геморроем, трещиной, абсцессом, раком или прокталгией. Наиболее частые причины ректального кровотечения — геморрой, трещины и полипы. Диагнозы, связанные с затрудненным отхождением стула, могут варьироваться от запора до недержания кала.

Пациенты часто обращаются к врачам первичного звена из-за проблем или симптомов, связанных с аноректальной областью. Хотя многие аноректальные состояния являются доброкачественными и легко поддаются лечению, пациенты могут откладывать обращение к врачу из-за смущения или страха перед раком. Таким образом, как злокачественные, так и незлокачественные состояния часто представляют собой запущенное заболевание, требующее более обширного лечения и вызывающее большее беспокойство пациента, чем если бы состояния были адекватно диагностированы и лечились на более ранней стадии.

И наоборот, и пациенты, и врачи должны осознавать необходимость адекватной оценки всех аноректальных симптомов из-за высокой заболеваемости колоректальным раком. По оценкам, средний американец на всю жизнь подвержен риску развития колоректального рака один из 181. Этот риск одинаков для мужчин и женщин и увеличивается с возрастом. В 2001 году будет диагностировано примерно 138 000 новых случаев рака толстой, прямой или анальной кишки; от этих видов рака ежегодно умирает более 57 200 взрослых в Соединенных Штатах.1 У некурящих колоректальный рак является основной причиной смерти от рака.

Колоректальный рак может проявляться в виде ректального кровотечения и сосуществовать с доброкачественными заболеваниями, такими как геморрой. Каждый пациент с аноректальными симптомами, особенно с ректальным кровотечением, должен пройти обследование, которое включает, как минимум, пальцевое ректальное исследование и визуальный осмотр с помощью аноскопа. Расширение доступа к врачам первичной медико-санитарной помощи приводит к более раннему выявлению колоректального рака.2

Текущие рекомендации Американской академии семейных врачей (AAFP) и Американского онкологического общества (ACS) призывают к скринингу всех пациентов на колоректальный рак, начиная с 50-летнего возраста в население в целом и люди в возрасте 40 лет с факторами риска или семейным анамнезом заболевания.3 Семейные врачи могут сыграть важную роль в быстром распознавании рака и надлежащем лечении других аноректальных состояний. Все врачи могут и должны выполнять базовое обследование для надлежащего лечения или направления пациентов с аноректальными жалобами. После надлежащей оценки большинство незлокачественных аноректальных состояний может лечить лечащий врач.

Анальная / ректальная анатомия

Анус — это выход в желудочно-кишечный тракт, а прямая кишка — нижние 10–15 см толстой кишки (рис. 1).Клапаны Хьюстона — это не настоящие клапаны, а выступающие складки слизистой оболочки. Зубчатая или гребешковая линия отделяет плоский эпителий от слизистой оболочки или столбчатого эпителия. От четырех до восьми анальных желез впадают в крипты Морганьи на уровне зубчатой линии. Большинство абсцессов и свищей прямой кишки возникают именно в этих железах. Зубчатая линия также показывает, где кончаются сенсорные волокна. Над зубчатой линией (проксимальнее) прямая кишка снабжена растягивающимися нервными волокнами, но не болевыми нервными волокнами.Это позволяет проводить многие хирургические процедуры без анестезии выше зубчатой линии. И наоборот, ниже зубчатой линии наблюдается крайняя чувствительность, а перианальная область — одна из наиболее чувствительных областей тела. Эвакуация содержимого кишечника зависит от действия мышц как непроизвольного внутреннего сфинктера, так и произвольного внешнего сфинктера.

РИСУНОК 1.

Анатомия прямой кишки.

Аноректальное обследование

Аноректальное обследование состоит из осмотра, пальпации и аноскопического обследования.Пациента можно расположить в положении лежа на левом боку для этого обследования и почти для всех аноректальных процедур. Это положение намного удобнее для пациента, чем традиционное положение складного ножа, опущенное головой вниз, но все же обеспечивает адекватную визуализацию и доступ для исследователя.

Ягодичные мышцы должны быть раздвинуты, чтобы обеспечить адекватную визуализацию заднего прохода. При необходимости пациент может помочь, приподняв правой рукой правую ягодичную область, чтобы лучше обнажить перианальную область.Только осмотр может выявить трещины, свищи, перианальный дерматит, новообразования, тромбированный геморрой, кондиломы и другие новообразования.

Если пациент не испытывает сильной боли, всегда следует проводить цифровое обследование. У мужчин простату следует пальпировать в дополнение к цифровой оценке анального канала. Проведение пальцем должно охватывать все 360 градусов вокруг анального канала, и должна быть определена любая пальпируемая масса. Из-за избыточной слизистой оболочки небольшие опухоли не могут быть визуализированы даже с помощью аноскопа, но часто могут быть обнаружены путем пальпации.

Заключительным этапом первичного обследования в офисе обычно является аноскопия. Хотя доступно много типов аноскопов, наилучшую визуализацию обеспечивает аноскоп Айва с прорезями (рис. 2). Смазка наносится на весь блок, и он аккуратно вставляется. Интродьюсер удаляется, и при медленном удалении аноскопа визуализируется одна четверть слизистой оболочки. Затем инструмент поворачивают на 90 градусов и снова вставляют. Это делается четыре раза, чтобы визуализировать всю окружность анального канала.Доступные в настоящее время пластиковые аноскопы меньше по размеру и не обеспечивают обзор большего прицела Айва. Хотя подготовка с помощью клизмы перед аноскопией обычно не требуется, она может улучшить визуализацию и может быть эстетически более приемлемой для исследователя и пациента.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 2.

Аноскоп Ива с прорезью и интродьюсером

РИСУНОК 2.

Щелевой аноскоп Ива с интродьюсером

Дальнейшее обследование с использованием гибкой сигмоидоскопии и / или отдельным пациентам может быть показана колоноскопия. Даже если эндоскопическое обследование включает ретрофлексию эндоскопа для осмотра анального канала, оптимальная визуализация достигается с помощью аноскопа Айва с прорезью.

Общие аноректальные симптомы

PRURITUS ANI

Анальный зуд — чрезвычайно распространенный симптом, связанный с широким спектром механических, дерматологических, инфекционных, системных и других состояний (Таблица 1). Независимо от этиологии цикл «зуд / царапина» становится самораспространяющимся и приводит к хроническим патологическим изменениям, которые сохраняются даже при удалении инициирующего фактора.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Состояния, связанные с зудом Ani

9133

на основе спирта салфетки для анального отверстия

3

Аллергия на красители в туалетной бумаге

Сеарбор

папилломавирус

9000a4 Gon Сифилис

Системное заболевание
Сахарный диабет
Апластическая анемия
Заболевание щитовидной железы
Механические факторы
Хроническая диарея
Мыло, дезодоранты, духи
Чрезмерное очищение
Геморрой, вызывающий подтекание
Пролапсированный геморрой
Выпадение прямой кишки
Папиллома заднего прохода
Анальная трещина


Непереносимость смягчителя ткани
Чувствительность кожи от продуктов
Помидоры
Напитки
Цитрусовые продукты
Молочные продукты
Дерматологические условия
Псориаз
9 ntertrigo
нейродермит
болезнь Боуэна
Различные плоскоклеточный расстройства
атопический дерматит
плоский лишай
лишайников склероз
Контактный дерматит
Инфекции
Erythrasma (Corynebacterium)
24	24
Острицы (Enterobius)
Чесотка
Местный бактериальный абсцесс
Лекарства
Колхицин
Хинидин

ТАБЛИЦА 1

Состояния, связанные с зудом 9124

9124

9129 9129

Системный зуд Ani

Гипербилирубинемия

лейкоз

апластическая анемия болезнь

Тиреоидная

Механические факторы

хронической диареи

Хронический запор

Недержание мочи

Мыло, дезодоранты, духи

Чрезмерное очищение

rhoids, вызывающие подтекание

Выпавший геморрой

Анальные салфетки на спиртовой основе

Выпадение прямой кишки

Анальный свищ

Облегающая одежда

Аллергия на красители в туалетной бумаге

Непереносимость смягчителя ткани

Чувствительность кожи от продуктов

Помидоры

Напитки с кофеином

Пиво

Цитрусовые продукты

Псориаз

себорейный дерматит

опрелости

нейродермит

болезнь Боуэна

Различные плоскоклеточный расстройства

атопический дерматит

плоский лишай

лишайника склероза

Контактный дерматит

Инфекции

эритразмы (Corynebacterium)

Intertrigo (Candida)

Вирус простого герпеса

Вирус папилломы человека

Острицы (Enterobius)

Местный бактериальный абсцесс

Гонорея

Сифилис

Лекарства

9134

9134 901 Колхид колхид становится хроническим, перианальная область лихенифицируется и приобретает белый цвет с мелкими трещинами (рис. 3).Хотя в более ранних текстах подчеркивается паразитарная инвазия, это редкая причина анального зуда, за исключением остриц (Enterobius vermicularis) у детей. Многие пациенты считают, что анальный зуд вызван плохой гигиеной, и чрезмерно стараются очистить перианальную область. Чрезмерная чистка, особенно использование щеток и едкого мыла, ухудшает состояние чувствительных тканей и усугубляет состояние. Многие пациенты имеют основную кожу экзематоидного типа. Перианальная область может быть очень чувствительной к ароматам, мылу, одежде, тканям, диетам и поверхностным травмам.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 3.

Перианальный дерматит, вызванный хроническим зудом заднего прохода.

РИСУНОК 3.

Перианальный дерматит, вызванный хроническим зудом в области заднего прохода.

Успешное лечение анального зуда зависит от распознавания состояния, исключения других потенциальных диагнозов, устранения провоцирующих или усугубляющих состояний и облегчения цикла зуда / царапин. Многие пациенты чрезмерно чешутся во сне и не осознают своих действий. Антигистаминный препарат, такой как гидрохлорид гидроксизина (Атаракс), часто бывает очень полезен перед сном, поскольку он оказывает как противозудное, так и седативное действие. Местные кортикостероиды обычно необходимы для контроля анального зуда, но их следует ограничивать кратковременным применением, чтобы избежать истончения перианальных тканей.Это само по себе может привести к еще большему зуду. Местная 5-процентная мазь с ксилокаином (лидокаин) также может уменьшить зуд и прервать цикл. Следует отметить, что неосложненный геморрой редко вызывает анальный зуд. Только воспаленные геморроидальные метки или связанные с плохой гигиеной могут вызывать зуд. Любые зудящие поражения, сохраняющиеся после адекватного лечения, должны быть подвергнуты биопсии.

АНАЛЬНАЯ БОЛЬ

Тщательный анамнез с акцентом на характер боли и ее связь с дефекацией часто позволяет диагностировать боль в аноректальной области.Боль после дефекации может возникнуть при внутреннем геморрое. Боль во время дефекации, описываемая как «порезанная острым стеклом», обычно указывает на трещину. Эта боль наиболее сильна во время дефекации и обычно сохраняется в течение часа или около того после этого. Затем он может либо уменьшиться до следующего дефекации, либо продолжаться, обычно в меньшей степени. Боль в анальной трещине часто сопровождается ярко-красным ректальным кровотечением и часто начинается после сильного принудительного опорожнения кишечника.

Острое начало боли с пальпируемым образованием почти всегда происходит из-за тромбированного наружного геморроя (рис. 4). Эта интенсивная боль обычно длится от 48 до 72 часов, а затем стихает самопроизвольно, но может пройти несколько дней. Внутренний геморрой, поскольку он начинается выше зубчатой линии, не вызывает боли даже при выпадении или тромбировании. Точно так же рак прямой кишки редко вызывает боль, если только он не является чрезвычайно распространенным из-за иннервации ректальной области. Рак анального канала чаще вызывает боль после инвазии сфинктера.Аноректальная боль, которая начинается постепенно и становится мучительной в течение нескольких дней, может указывать на инфекцию. Локализованная болезненность может сигнализировать об абсцессе. Анальная боль, сопровождающаяся лихорадкой и невозможностью отхождения мочи, сигнализирует о перинеальном сепсисе и требует неотложной медицинской помощи.

Просмотр / печать Рисунок

РИСУНОК 4.

Внешний геморрой после семи дней тромбоза.

РИСУНОК 4.

Внешний геморрой после семи дней тромбоза.

Proctalgia fugax — это уникальная анальная боль. Пациенты с proctalgia fugax испытывают сильные эпизоды спазматической боли, которые часто возникают ночью. Прокталгия fugax может возникать только один раз в год или может возникать волнами три или четыре раза в неделю.Каждый эпизод длится всего несколько минут, но боль мучительная и может сопровождаться потоотделением, бледностью и тахикардией. Пациенты испытывают позывы к дефекации, но не испражняются.

Специфической этиологии не обнаружено, но прокталгия fugax может быть связана со спастическими сокращениями прямой кишки или мышечного тазового дна при синдроме раздраженного кишечника. Другие недоказанные ассоциации — пищевая аллергия, особенно на искусственные подсластители или кофеин. Уверение в доброкачественности состояния может быть полезным, но мало что можно сделать для лечения прокталгии fugax.Лекарства бесполезны, поскольку эпизод, скорее всего, закончится до того, как лекарства станут активными. Сидение в ванне с горячей водой или, в качестве альтернативы, прикладывание льда может облегчить симптомы. Низкая доза диазепама (валиума) перед сном может быть полезной в случаях частой и выводящей из строя прокталгии fugax.

НАБЛЮДЕНИЕ / ПАЛЬПАБЕЛЬНАЯ МАССА

Когда пальпируемое образование обнаруживается в анальной области, пациента может беспокоить рак или предположить, что это геморрой. Анальные или промежностные «уплотнения» могут быть вызваны широким спектром состояний, включая кондилому, контагиозный моллюск, геморрой (тромбированный, метки или выпадение), полипы, сигнальные метки, связанные с трещиной или раком.Полная оценка, включая подробный анамнез, осмотр, пальпацию, аноскопию и, в некоторых случаях, биопсию, ректороманоскопию или колоноскопию, необходима для точного определения характера этих поражений. Ректальные образования будут более подробно обсуждены во второй части этой статьи.

РЕКТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Многие состояния могут вызвать ректальное кровотечение (таблица 2), но все случаи ректального кровотечения должны быть оценены и причина должна быть идентифицирована. Даже случайное обнаружение крови на туалетной бумаге после дефекации («вытрите гематохезию») следует отнестись серьезно.4 Значительные патологические состояния, такие как рак и полипы, могут периодически кровоточить. Исследование пациентов, обращающихся к семейным врачам5, показало, что наиболее частыми причинами ректального кровотечения являются геморрой, трещины и полипы (таблица 3). Авторы этого исследования пришли к выводу, что если одно из этих общих состояний было идентифицировано как вероятное место и причина кровотечения, колоноскопия и другие исследования обычно не требовались. Показания для дальнейшего исследования включают пожилой возраст, значительный семейный анамнез заболевания кишечника или рака, а также не прекращение кровотечения после лечения состояния, которое предположительно является источником кровотечения.Полное обследование толстой кишки обязательно, если ректальное кровотечение сопровождается системными симптомами, если есть клиническое подозрение на проксимальное заболевание и когда невозможно установить причину ректального кровотечения.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2

Причины ярко-красного ректального кровотечения и скрытой крови в стуле

9305 9 -геморрагический)

3 3
солитарная язва

Ярко-красное ректальное кровотечение	Скрытая кровь
004 Геморрой 9135
Дивертикулы	Язва желудка
Региональный энтерит	Карцинома желудка
Артериовенозная мальформация
Карцинома	Опухоль пищевода
Полипы		Полипы	9 005	Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Инвагинация	Язва двенадцатиперстной кишки
Фистула	2139 3 3	Карцинома
	Дивертикул

ТАБЛИЦА 2

Причины ярко-красного ректального кровотечения и скрытой крови в стуле

3

903

833 9036 красный
Геморрой	Гастрит
Дивертикулы	Язва желудка
24
24	9000 Язвенный колит	Варикозное расширение вен пищевода
Инфекционный колит (энтерогеморрагический)	Артериовенозная мальформация
9305
Рак опухоли эзофагит
артериовенозной мальформации	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Инвагизация	перстной кишки
Свищ	дуоденит
трещинного	Полипы
Хроническая солитарная язва	Карцинома
	Дивертикулы

Просмотр / Печать Таблица ТАБЛИЦА 3

Причины желудочно-кишечного кровотечения у взрослых *

Геморрой

Колоректальный рак

Трещины

Проктит

Дивертикулы

Язвенная болезнь

Системное заболевание

в кишечнике

Геморрой

Колоректальный рак

Трещины

Язвенный проктоколит

34 Полипы

05 0129

Проктит

Дивертикул

Пептическая язва

Системное заболевание

Аноректальные состояния

разнообразие смыслов.Пациенты могут использовать этот термин для обозначения отсутствия позывов к дефекации, уменьшения частоты испражнений, затруднений при прохождении твердого сцибалического стула, ощущения неполного опорожнения или длительного натуживания в туалете. В общем, запор считается менее чем тремя испражнениями в неделю у человека, потребляющего не менее 19 г клетчатки в день. Это состояние может быть связано с диетой, приемом лекарств, функциональными нарушениями, эндокринными и метаболическими нарушениями, коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, центральными или периферическими нервно-мышечными нарушениями или инерцией толстой кишки.Крайне важно, чтобы врач исключил закупоривающие поражения или болезненные анальные поражения.6

ФЕКАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

Фекальное закупоривание может проявляться запором или недержанием кала («переполнение»). Это обычное явление у прикованных к постели пациентов или пациентов в домах престарелых или после сосудистого нарушения мозгового кровообращения и является наиболее частым желудочно-кишечным расстройством, возникающим у пациентов с травмой спинного мозга. Лекарства, такие как наркотики, предрасполагают к этой проблеме, и это частое осложнение аноректальных процедур в результате рефлекторного спазма анального сфинктера.Пациент может иметь острую боль в животе или хроническую непроходимость толстой кишки. При ректальном осмотре стул твердый, объемный. Обычно сначала проводят медикаментозное лечение амбулаторного пациента. После осторожного введения одной или двух клизм (Fleet) в болюс для смягчения и гидратации стула через час следует провести клизму с минеральным маслом, чтобы облегчить прохождение размягченного стула.

Ручная дезинфекция требуется большинству пациентов. Для этого может потребоваться околососковая блокада анальной мускулатуры под местной анестезией.Четырехквадрантный полевой блок позволяет полностью расслабить мышцы и безболезненно избавиться от повреждений. После дезинфекции следует начать программу кишечника, которая включает использование слабительного, смягчителей стула и / или клизм, чтобы предотвратить рецидив. Если закупорка повторяется, важно исключить анатомическую причину непроходимости, такую как анальная или ректальная стриктура или опухоль.

Недержание кала

Недержание кала — это непреднамеренное отхождение газов, жидкого или твердого стула. Нормальное воздержание зависит от многих взаимосвязанных факторов, включая объем и консистенцию стула, функцию толстой кишки, ректальную податливость, ректальную чувствительность и функцию сфинктера.У пациентов может быть частичное или полное недержание мочи. Прежде чем искать патофизиологическую причину неконтролируемого отхождения жидкого стула, важно исключить закупорку каловых масс с переполнением. Пациенты с риском недержания кала включают пожилых, психически больных и рожавших женщин, особенно тех, у кого в анамнезе было повреждение сфинктера во время родов.

Недержание кала со значительным снижением тонуса сфинктера может быть вызвано любой предшествующей аноректальной операцией или травмой при родах.Акушерская травма может включать прямое разрушение сфинктера (обычно переднего) или повреждение половых нервов. Нередко это может происходить одновременно. Невропатия, особенно связанная с сахарным диабетом, может привести к недержанию кала. К другим причинам относятся выпадение прямой кишки, диарейные состояния, лучевое поражение прямой кишки и недержание кала, вызванное переполнением, вторичным по отношению к импакции.

Цифровое обследование пациента с недержанием кала включает пальпацию на предмет мышечных дефектов сфинктера, оценку давления покоя и сжатия сфинктера, а также проверку сенсорного кожно-кожного рефлекса.Поглаживание кожи анальной области, обычно концом скрепки, должно вызывать сокращение («подмигивание») анальной мускулатуры. В отдельных случаях дополнительные исследования могут включать анальную манометрию для объективного измерения давления сфинктера, эндо-анальное ультразвуковое исследование для морфологической визуализации сфинктера в поисках дискретных дефектов, а также латентность электромиелографического или терминального мотора полового нерва для оценки повреждения, вызванного денервацией7

Недержание кала может серьезно повредить ухудшают или ограничивают нормальную деятельность и усложняют уход за и без того ослабленными пациентами.Лечение обычно направлено на устранение основной причины и минимизацию симптомов. Дискретные мышечные травмы обычно лучше всего лечить хирургическим лечением сфинктера. Недержание кала, вторичное по отношению к невропатии, лечится с помощью средств, увеличивающих объем и уменьшающих подвижность. Укрепление тазового дна с помощью биологической обратной связи также является полезным методом.

Аноректальная и тазовая боль

Мы провели поиск по незавершенным и другим неиндексированным цитатам в MEDLINE (R) Ovid и в MEDLINE (R) и EMBASE Ovid. В то время как темы совпадали, каждая из них была сделана отдельно, и, основываясь на предыдущих систематических обзорах, ^5,6 поисковые запросы были расширены до 1995 года для аноректальных и смешанных болевых синдромов, 2008 года для хронической боли и 2014 года для хронического простатита.Термин MeSH «Тазовая боль» был расширен и теперь включает дисменорею, синдром грушевидной мышцы, боль в тазовом поясе в сочетании с терминами MeSH «хроническое заболевание / или хроническая боль /». Это понятие также было исследовано хроническим в пределах 3 слов, смежных с «тазовой болью» в виде слов текста. Хронический простатит аналогичным образом искали с помощью Простатита / [MeSH] и хронической боли / [MeSH] или хронической боли в пределах 2 слов от простатита. Для аноректальной боли единственные термины MeSH были довольно общими; при поиске использовались текстовые слова «levator ani», «proctalgia fugax», лоборектальная миалгия, кокцигодиния и аноректальная боль в пределах 2 слов от боли *.Затем стратегии были переведены в словарь EMTREE EMBASE, или текстовые слова, и запущены. Дубликаты были удалены, что дает приоритет результатам MEDLINE.

Функциональная аноректальная боль

Введение

В зависимости от продолжительности боли и наличия или отсутствия аноректальной болезненности функциональные аноректальные болевые расстройства подразделяются на 3 состояния: синдром levator ani, неопределенная аноректальная боль и прокталгия fugax. Пациенты с синдромом levator ani и неуточненной аноректальной болью имеют хроническую или прерывистую боль с длительными эпизодами.Синдром поднимающего задний проход связан с болезненностью при пальпации мышцы, поднимающей задний проход; ⁷ аноректальной боли неуточненной нет. Напротив, боль при proctalgia fugax непродолжительна (т. Е. Длится от секунд до минут) и возникает нечасто (т. Е. Один раз в месяц или реже). Видеть . ^8-15

Таблица 3

Опросники по симптомам хронических тазовых заболеваний

Состояние	Опросник

Симптомы нижних мочевых путей у мужчин с доброкачественной гипертрофией предстательной железы	Индекс симптомов Американской урологической ассоциации (SI) ⁸

Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли (ХП / СХТБ)	Национальные институты здравоохранения Хронический простатит
	Индекс симптомов ⁹
	Международная оценка симптомов простаты 33 (IPSS)
	Мочевой, Психосоциальный, Органный, Инфекционный,
	Неврологический / системный и Болезненный (UPOINT) ¹¹

Интерстициальный цистит и синдром боли в мочевом пузыре (IC / BPS)	Индекс симптомов интерстициального цистита ¹²

Функциональная аноректальная боль	Опросник Рима III ¹³
Психосоциальная оценка	Опросник здоровья пациента-2 (PHQ-2) ¹⁴
	Опросник здоровья пациента (PHQ-	) ) ¹⁴
	Генерализованное тревожное расстройство-7 (GAD-7) ¹⁵
	Больничная шкала тревожности и депрессии (HADS)

Эпидемиология

9 -0004 было проведено в выборке домовладельцев из Соединенных Штатов (США) в 1990 году, распространенность аноректальной боли, синдрома levator ani и прокталгии fugax, по данным анкеты на основе симптомов (), составляла 11.6% (11,1% у мужчин и 12,1% у женщин), 6,6% (5,7% у мужчин и 7,4% у женщин) и 8% (7,5% у мужчин и 8,3% у женщин) соответственно. ¹⁶ Распространенность аноректальной боли была выше у лиц моложе 45 лет (14% по сравнению с 9% в возрасте ≥45 лет). Аналогичные тенденции наблюдались для синдрома levator ani и proctalgia fugax. Приблизительно 8,3% с функциональной аноректальной болью, 11,5% с синдромом поднимающего задний проход и 8,4% с proctalgia fugax сообщили, что в настоящее время они слишком больны, чтобы работать или ходить в школу.¹⁶

Патофизиология

При синдроме levator ani неконтролируемые исследования выявили роль спазма мышц тазового дна, повышения анального давления в покое, ¹⁷ и диссинергической дефекации, которая характеризуется нарушением координации прямой кишки при дефекации и часто улучшается. терапия (). ¹⁸ При прокталгии фугакс кратковременные и спорадические, нечастые приступы боли ограничивают идентификацию физиологических механизмов.Наблюдались чрезмерное сокращение толстой кишки ¹⁹ и анальных гладких мышц ^20,21. Наследственная прокталгия fugax связана с запорами и гипертрофией внутреннего анального сфинктера. ²²

Модель хронической аноректальной боли (верхняя панель), интерстициального цистита и синдрома болезненного мочевого пузыря (IC / BPS, нижняя левая панель) и хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли (CP / CPPS, нижняя правая панель). Общими для всех состояний являются дисфункции периферической (висцеральной) и центральной нервной системы, которые часто увековечивают друг друга.Наше понимание периферических дисфункций во многом основано на моделях на животных, а не на людях. При IC / BPS исходное повреждение, ответственное за уроэпителиальную дисфункцию, неизвестно. После этого повышенная проницаемость может предрасполагать к усилению трансэпителиальной диффузии компонентов мочи (например, калия), которые в конечном итоге активируют тучные клетки и Т-клетки, что приводит к периферической, а затем центральной сенсибилизации. При ХП / СХТБ бактериальная инфекция может быть начальным поражением, которое активирует подобный каскад событий.Предполагается, что при хронической аноректальной боли играет роль повышенное напряжение тазового дна. Хроническая боль усиливается психологическими факторами.

Клинические признаки

Среди пациентов с постоянной или повторяющейся ректальной болью боль (например, синдром поднимающего задний проход) или не связана (например, неуточненная аноректальная боль) с болезненностью при пальпации мышцы, поднимающей задний проход (). Когда боль носит эпизодический характер, эпизоды длятся 30 минут или дольше. Боль — это нечеткая, тупая боль или ощущение давления высоко в прямой кишке, которое часто хуже в сидячем положении, чем в положении стоя или лежа.Пациенты с синдромом levator ani часто страдают психосоциальным дистрессом (например, депрессией и тревогой) и ухудшением качества жизни (QoL). ²³ Спазм леватора, синдром лобно-прямой кишки, синдром гириформ, хроническая прокталгия и миалгия тазового напряжения — это другие термины, которые используются для описания хронической, а не кратковременной боли (например, прокталгия fugax).

Proctalgia fugax характеризуется повторяющимися эпизодами боли, локализованной в прямой кишке и не связанной с дефекацией. В серии из 54 пациентов приступы, как правило, возникали внезапно, днем или ночью и один раз в месяц.²⁴ У некоторых пациентов приступы были спровоцированы стрессовыми жизненными событиями или тревогой. ²⁵ Спазм, колющая боль или колющая боль без сопутствующих симптомов длились в среднем 15 минут и проходили спонтанно. ²⁶

Ведение

При необходимости следует проводить диагностические тесты для исключения структурных нарушений и выявления нарушений дефекации (). ²⁷ Для выявления трещин заднего прохода и геморроя может потребоваться аноскопия; обследование следует проводить под наркозом пациентам с сильной болью.Хронический проктосигмоидит, который обычно возникает из-за воспалительного заболевания кишечника и, в редких случаях, ишемии, можно определить с помощью гибкой ректороманоскопии. Для выявления периректальных абсцессов или свищей может потребоваться тазовая магнитно-резонансная томография. В дополнение к признакам дефекационного расстройства (например, нарушение анальной релаксации, парадоксальное сокращение лобно-прямой кишки или нарушение ректальной эвакуации) динамическая визуализация ^27,28 (например, магнитно-резонансная или бариевая проктография) может также выявить другие аномалии (например, , внутреннее выпадение прямой кишки высокой степени), что может отражать случайные находки или чрезмерное напряжение, а не причину хронической боли.^29,30 За исключением 2 контролируемых исследований, большинство терапевтических испытаний хронической трудноизлечимой аноректальной боли были неконтролируемыми. В одном контролируемом исследовании случайным образом было распределено 157 пациентов с хронической прокталгией для проведения 9 сеансов электростимуляции, цифрового массажа поднимающей мышцы заднего прохода и теплых сидячих ванн, или биологической обратной связи тазового дна плюс психологическое консультирование. ¹⁸ Рандомизация была стратифицирована на основе болезненности при пальпации мышц тазового дна во время пальцевого ректального исследования.Среди пациентов, сообщивших о такой болезненности, 87% сообщили об адекватном облегчении ректальной боли после биологической обратной связи, 45% после электростимуляции и 22% после массажа. Это улучшение сохранялось 12 месяцев спустя. Нарушение релаксации тазового дна и изгнание ректального баллона также предсказывали ответ на терапию биологической обратной связью. Терапия с биологической обратной связью улучшила ректоанальную координацию во время эвакуации. Напротив, пациенты, которые не сообщали о болезненности при пальпации, не ответили ни на одно из этих методов лечения.В другом контролируемом исследовании инъекции ботулинического токсина в мышцу, поднимающую задний проход, дважды в течение 3 месяцев не превосходили плацебо у 12 пациентов с синдромом поднимающего задний проход. ³¹

Алгоритм управления аноректальной болью

Изменен с разрешения Bharucha AE, Wald AM. Аноректальные расстройства. Американский журнал гастроэнтерологии 2010; 105 (4): 786-94.

Неконтролируемое исследование показало, что сидячие ванны уменьшают хроническую аноректальную боль. ³² Помимо противодействия раздражению, горячая вода может снизить анальное давление.³² Комбинация подходов (например, массаж, сидячие ванны, миорелаксанты и диатермия) оказалась эффективной у 68% из 316 пациентов с синдромом леватора. ⁷ В другом неконтролируемом исследовании 158 пациентов с хронической аноректальной болью симптомы улучшились после биологической обратной связи (17/29 пациентов [58,6%]), трициклических антидепрессантов (10/26 пациентов [38,5%]), инъекции ботулинического токсина (5 / 9 пациентов [55,5%]) и стимуляция крестцового нерва (2/3 пациентов [66,6%]). ³³

Эффективность другого метода, инъекции местного анестетика или алкоголя под ультразвуковым контролем для тазовых нервов (например, полового нерва), не доказана.Три небольших неконтролируемых серии случаев с менее чем 30 пациентами позволили предположить, что стимуляция крестцового нерва (СНС) может принести пользу некоторым пациентам. ^34-36 По нашему мнению, SNS не следует использовать для лечения синдрома levator ani вне клинических испытаний.

Мы обследовали пациентов с рефрактерной аноректальной болью, у которых сохранялись симптомы, несмотря на хирургическое вмешательство в лобно-прямой кишке. Эта процедура не имеет доказанных преимуществ и может привести к недержанию кала. Точно так же мало доказательств того, что операция по лечению внутреннего выпадения прямой кишки или других случайных аномалий, наблюдаемых с помощью динамической магнитно-резонансной проктографии, уменьшит хроническую аноректальную боль.Скорее, пациенты с рефрактерной болью, большинство из которых, по нашему опыту, имеют сопутствующие психосоциальные состояния, должны быть направлены в многопрофильную программу реабилитации боли. Эти программы объединяют физиотерапию, трудотерапию и когнитивно-поведенческую терапию в интенсивных междисциплинарных амбулаторных условиях. Акцент делается на физическом восстановлении и отмене обезболивающих (например, опиоидов) и других симптомов (например, бензодиазепинов), а также на управлении физической активностью и поведенческой терапии.³⁷ Большинство реабилитационных центров предлагают ежедневное лечение в течение 2–4 недель. Пациенты, которым этот подход приносит пользу, делают это из-за изменения их поведения, убеждений и физического состояния. Сообщалось об эффективности этих программ при хронической боли, включая хроническую боль в животе, но не конкретно при хронической боли в области таза. ³⁸

Для большинства пациентов с прокталгией фугакс упор делается на заверение и объяснение. Приступы боли настолько короткие и редкие, что лечебное лечение нецелесообразно, а профилактика невозможна.Ингаляционный агонист β ₂ -адренорецепторов сальбутамол был более эффективным, чем плацебо, для сокращения продолжительности эпизодов прокталгии. ³⁹

Хронический простатит и синдром хронической тазовой боли

Определение

Синдром, характерный только для мужчин, ХП / СХТБ «характеризуется хронической болью в промежности, кончике полового члена, надлобковой области или мошонке, что часто бывает ухудшается при мочеиспускании или эякуляции при отсутствии органического заболевания ». ³ ХП / СХТБ (простатит III типа по классификации Национальных институтов здравоохранения) составляет подавляющее большинство (т.е.> 90%) случаев симптоматического простатита.⁴⁰ Другие диагнозы в этой классификации включают острый бактериальный простатит (тип I), хронический бактериальный простатит (тип II) и бессимптомный воспалительный простатит (тип IV).

Эпидемиология

Заболевание поражает мужчин всех возрастов и имеет распространенность от 2% до 10%. ^40,41 Пациенты с ХП / СХТБ в США ежегодно посещают около 2 миллионов медицинских кабинетов. ⁴²

Патофизиология

Патофизиология ХП / СХТБ неясна.Предполагаемые механизмы изображены в. Исторически ХП считался инфекционным заболеванием и лечился антибиотиками. Инфекция диагностируется путем культивирования бактерий в моче или выделенных секретах предстательной железы. Однако большинство бактерий сопротивляются культивированию, возможно, потому, что большинство хронических бактериальных инфекций связано с биопленочным режимом роста, который трудно культивировать. ⁴³ Молекулярный метод, не зависящий от культур, показал, что общий видовой и родовой состав различается только в исходном потоке мочи между урологическим СХТБ и контролем, при этом Burkholderia cenocepacia чрезмерно представлены в урологическом СХТБ.⁴⁴ Напротив, образцы среднего или постпростатического массажа существенно не различались. Отсутствие микробиоты не исключает возможности того, что СХТБ инициируется инфекцией, хотя хроническое воспаление и боль могут сохраняться после устранения инфекции. ⁴⁵ Биопсия простаты демонстрирует воспаление у 33% пациентов с ХП / СХТБ. ⁴⁶ Нейрогенные процессы, аутоиммунное повреждение и тучные клетки могут способствовать воспалению. Однако это воспаление не коррелирует с выраженностью боли.⁴⁷ Концентрация фактора роста нервов, который участвует в функции нервов, возобновлении роста после повреждения нерва и нейрогенном воспалении, в выраженных секретах предстательной железы выше при ХП / СХТБ, чем в бессимптомном контроле. Кроме того, концентрация фактора роста нервов коррелирует с тяжестью боли. ⁴⁸ У некоторых пациентов есть признаки аутоиммунного процесса. ⁴⁵ Выраженные секреты предстательной железы у мужчин с СХТБ имеют повышенное содержание триптазы тучных клеток и фактора роста нервов.⁴⁹ Периферическое воспаление может привести к центральной сенсибилизации, что может способствовать увеличению висцеральной чувствительности. ⁵⁰ Психологический стресс является обычным явлением ⁵¹ и может также повысить висцеральную чувствительность. ⁵²

Клинические особенности

ХП / СХТБ связан с различными клиническими проявлениями, такими как урогенитальная боль, симптомы мочеиспускания, сексуальная дисфункция и психосоциальные симптомы (). Боль в промежности является наиболее частой; другие места — яички, лобок и пенис.От 39% до 68% пациентов имеют симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. Мета-анализ выявил повышенный риск (объединенное отношение шансов, 3,02; 95% ДИ, 2,18–4,17) эректильной дисфункции у пациентов с ХП / СХТБ. ⁵³

Крупное исследование случай-контроль продемонстрировало, что урологические хронические болевые синдромы (т. Е. ХП / СХТБ и IC / BPS) были связаны не только с отрицательными эффектами, но и с более широким спектром психосоциальных нарушений, включая «более высокие уровни текущий и пожизненный стресс, более слабая способность справляться с болезнью, более частые самоотчеты о когнитивных нарушениях и более распространенные болевые симптомы по сравнению со здоровыми мужчинами и женщинами, подобранными по полу и образованию.⁵⁴ Клинические пациенты также испытывали большие трудности со сном и функционированием в сексуальных отношениях. Действительно, качество жизни у пациентов с ХП / СХТБ сходно с таковым после инфаркта миокарда или болезни Крона. ⁵⁵

От 22% до 31% пациентов с ХП / СХТБ имеют симптомы синдрома раздраженного кишечника. ⁶ По сравнению с контрольной группой того же возраста, мужчины с ХП / СХТБ имеют более высокую частоту сердечно-сосудистых заболеваний, неврологических заболеваний и синуситов. ⁵⁶

Физическое обследование должно включать пальпацию мышц таза (которые могут быть болезненными и могут не сокращаться и / или расслабляться соответствующим образом), мочевого пузыря и простаты (которые могут быть увеличены) и анального сфинктера (которые могут быть слабыми). и / или недостаточно расслабиться).

Диагностические тесты

Необходимо собрать анамнез и физикальное обследование (включая пальцевое ректальное исследование), общий анализ мочи и посев мочи. Анализ мочи до и после массажа простаты [тест] столь же чувствителен и специфичен, как и тест с 4 стаканами для диагностики хронического бактериального простатита. ⁵⁷ Другие анализы для рассмотрения включают УЗИ простаты, мазок из уретры, уродинамические исследования и измерение простатоспецифического антигена. ⁵ Очень редко боль в промежности может быть проявлением поражения пояснично-крестцового отдела спинного мозга.⁵⁸ Визуализация позвоночника должна быть рассмотрена при наличии других неврологических симптомов или признаков.

Управление

Терапевтические варианты имеют разную эффективность (). ^59-66 Поскольку клинические признаки неоднородны и различаются у разных пациентов, было высказано предположение, что один размер может не подходить всем. Скорее может быть предпочтительнее терапия, индивидуализированная для конкретного симптома (ов). ⁶⁷ Система оценки UPOINT (мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический / системный и болезненность) включает 6 областей: 1) раздражающие или обструктивные симптомы мочевыделения, 2) психосоциальные проблемы, 3) органоспецифические (мочевой пузырь или простаты) симптомы (боль, связанная с наполнением мочевого пузыря и облегчающаяся при мочеиспускании, болезненность предстательной железы и лейкоцитоз в экспрессированных образцах простаты), 4) инфекции (положительные посевы жидкости предстательной железы при отсутствии инфекции мочевыводящих путей, уретрит), 5) неврологические / системные симптомы ( боль вне таза, системные болевые синдромы [например, фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника]) и 6) болезненность (спазм тазового дна, мышечные триггерные точки в брюшной полости / тазу).⁶⁸ Ограниченные данные неконтролируемого проспективного исследования 100 пациентов, лечение в котором руководствовалось оценкой UPOINT, показали, что симптомы значительно улучшились у 84% пациентов и на 50% или более у 51%. ⁶⁸ Хотя это исследование не было контролируемым, эти показатели ответа были сопоставимы или лучше, чем те, которые наблюдались в других контролируемых исследованиях с монотерапией.

Таблица 4

Лечение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли

1 a

9123 9123 9123 9123

, анальгетиков НПВП

9129-ингибиторы фосфоразы мироденафил, тадалафил

Категория	Примеры	Сила доказательств ^a	Комментарии	Комментарии
9123
Антибиотики	Ципрофлоксацин, левофлоксацин, тетрациклин	A ⁵	Первоначальное лечение часто включает 4-6-недельный курс антибиотиков Рассмотрите возможность повторного приема антибиотиков только у пациентов с положительным результатом посева мочи или частично ответивших на него. курс
α-адреноблокаторы	Уроселективные: тамсулозин, альфузозин, доксазозин Другие: теразозин, силодозин	A ⁵	Более эффективны против симптомов артериальной гипотензии нижних мочевых путей, чем у агентов, вызывающих артериальную гипертензию U и обморок 9 0133
Фитотерапия	Экстракт пыльцы ржи, кверцетин	B ⁵⁹	Следует рассматривать у пациентов с неадекватным контролем симптомов при начальном применении антибиотиков, альфа-блокаторов и анальгетиков ⁶	C ⁶⁰	Избегайте употребления наркотиков
Нейромодуляторы	Амитриптилин, габапентиноиды (например, прегабалин или габапентин), ИОЗНН (например, дулоксетин 611312 962 962 962 962 962 962 962 962 для раннего обезболивания) нейропатического происхождения
Гормональные препараты	Финастерид, дутастерид, мепартрицин	C ⁶²	Не рекомендуются в качестве монотерапии Гормональные препараты рассматриваются только при одновременном наличии доброкачественной гипертрофии предстательной железы
C ⁶³	Сосуществующая эректильная дисфункция
Дополнительные подходы
Физическая терапия и иглоукалывание	PT Точка тазового дна 1600 Чрескожная стимуляция тазового дна 1600 Чрезкожная стимуляция Электроакупунктура Аэробные упражнения	C ⁶⁴	Боль или болезненность в нижней части живота или тазовой мускулатуре Физиотерапия тазового дна не только улучшила общие симптомы, но и улучшила сексуальную дисфункцию
Хирургические подходы
Стимуляция крестцового нерва	Крестцовая нейромодуляция (InterStim; Medtronic)	C ⁶⁵	Эффективность неизвестна
Хирургическая операция	Простатэктомия Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) Трансректальное высокоинтенсивное фокусированное ультразвуковое исследование (HIFU) Игла трансуретральной абляции Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ)	D ⁶⁶	Эффективность неизвестна

Подтвержденные убедительными доказательствами подходы первой линии включают антибиотики для лечения инфекций и альфа-блокаторы или антихолинергические препараты для лечения мочевых симптомов ⁶⁹ (см. Также ).При боли следует рассмотреть возможность применения простых анальгетиков (парацетамола и нестероидных противовоспалительных средств) с последующими, при необходимости, нейромодуляторами, трициклическими антидепрессантами (например, нортриптилин, амитриптилин) или ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина (например, дулоксетином). Фитотерапия (например, экстракт пыльцы ржи и биофлавоноид кверцетин) также уменьшала боль и качество жизни в небольших контролируемых клинических испытаниях. ^6,69 При эректильной дисфункции ингибиторы 5α-редуктазы рекомендуются пациентам с сопутствующим доброкачественным увеличением простаты.

Физиотерапия тазового дна может улучшить общие симптомы и улучшить сексуальную дисфункцию. ⁷⁰ В небольшом исследовании с участием 29 пациентов более чем на 50% улучшение показателей боли наблюдалось при физиотерапии у 59% пациентов и при инъекциях триггерной точки, направленной леватором, у 58% пациентов. ⁷¹ Высокая распространенность и серьезность психосоциальных проблем у пациентов с урологическими хроническими болевыми синдромами ⁵⁴ подчеркивает необходимость соответствующей фармакотерапии, консультирования и / или когнитивно-поведенческой терапии.Они часто включаются в многопрофильные программы, включающие физиотерапию, особенно для пациентов, симптомы которых не поддаются лечению другими методами. Однако мы считаем, что эти подходы недостаточно используются в клинической практике. Метаанализ 7 испытаний с участием 471 пациента показал, что иглоукалывание превосходит имитацию иглоукалывания в улучшении симптомов и качества жизни. ⁷²

Микроволновая термотерапия или трансуретральная игольная абляция простаты имеют ограниченную эффективность.⁷³ Недостаточно данных для оценки пользы SNS при рефрактерном CP / CPPS. ⁷⁴ Также мало доказательств в поддержку использования других хирургических методов, даже при рефрактерном CP / CPPS ⁷⁵ (показано на).

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре

Определение

Семинар Национального института артрита, диабета, болезней органов пищеварения и почек по IC предложил диагностические критерии для клинических испытаний в 1987 году. ⁷⁶ Однако эти критерии слишком ограничительны для повседневного использования и, по оценкам, пропускают 60% пациентов с BPS.⁷⁷ В 2009 году Общество уродинамики и женской урологии определило IC / BPS как неприятное ощущение (боль, давление, дискомфорт), воспринимаемое как связанное с мочевым пузырем, связанное с симптомами нижних мочевых путей (например, частым мочеиспусканием), продолжительностью более 6 недель при отсутствии инфекции или других идентифицируемых причин. У некоторых пациентов с BPS есть IC, который характеризуется симптомами BPS и пузырными аномалиями (например, изъязвлениями слизистой оболочки [язвы Hunner]), точечными кровоизлияниями (гломеруляциями) после гидродистенции мочевого пузыря и повышенным количеством тучных клеток детрузора.⁷⁸ Это определение также было принято в обновленных рекомендациях, выпущенных Американской урологической ассоциацией в 2015 году. ⁵

Эпидемиология

Как подробно описано в другом месте, ⁵ распространенность IC / BPS зависит от критериев и методов ( т. е. самоотчет, анкеты или административные данные биллинга), используемые для его диагностики. Последнее исследование, основанное на анкетировании взрослых женщин в США, показало распространенность 2,7% с использованием высокоспецифичных критериев и 6.53% с использованием высокочувствительных критериев. Это примерно от 3,3 до 7,9 миллиона женщин. ⁷⁹ Только 9,7% этих женщин имели фактический диагноз IC / BPS. Среди взрослых мужчин также распространены симптомы IC / BPS с оценочной распространенностью от 2,9% до 4,2%. Здесь также состояние может быть недооценено. ⁸⁰ В этом исследовании 1,8% взрослых мужчин имели ХП / СХТБ и примерно у 17% были как IC / BPS, так и CP / CPPS. ⁸⁰

Экономическое влияние IC / BPS резюмируется в другом месте.⁵ Среди когорты из 239 пациентов, находящихся в условиях управляемого медицинского обслуживания, средняя стоимость IC составила 6 614 долларов, включая 1 572 доллара на рецептурные лекарства и 3463 доллара на амбулаторные медицинские услуги. ^81,82 Девятнадцать процентов женщин с IC / BPS потеряли заработную плату, при этом среднегодовые затраты составили 4 216 долларов США. ⁸²

Патофизиология

Современные концепции, основанные в основном на исследованиях in vitro и на животных, подтверждают следующую схему (). Обычно уротелий покрыт защитным слоем гликозаминогликанов (например, хондроитинсульфата, гиалуроната натрия, гликопротеинов и муцинов).⁸³ Повреждение этого слоя может увеличить проницаемость уротелия и предрасполагать пациентов к хронической диффузии раздражителей через уротелий, активации тучных клеток и нейрогенному воспалению. Тучные клетки мочевого пузыря увеличиваются в 6-10 раз при классическом / язвенном IC по сравнению с 2-кратным увеличением при неязвенном IC. ⁸⁴ Дегрануляция тучных клеток активирует чувствительные к капсаицину нервные волокна, которые выделяют вещество P и другие нейропептиды, вызывающие повреждение клеток.⁸³ Длительная активация тучных клеток и нервных волокон, чувствительных к капсаицину, также может вызывать нейрогенную активацию. ⁸³ Медиаторы (например, глутамат, вещество P и пептид, связанный с геном кальцитонина), которые высвобождаются из центральных окончаний первичных афферентных волокон в дорсальном роге спинного мозга, вызывают центральную сенсибилизацию, ⁸³, приводя к гиперчувствительности к безболезненным и обычно болезненные раздражители. Периферически эти механизмы повреждают мышцы мочевого пузыря и вызывают фиброз мочевого пузыря.

Основное повреждение, вызвавшее IC / BPS, неизвестно. Была предложена роль бактериальной инфекции и аутоиммунитета, но она не получила широкого признания. ⁸³ Пациенты с ИЦ сообщали о более частых детских инфекциях мочевого пузыря и о позывах к мочеиспусканию в подростковом возрасте. ⁸⁵ Факторы окружающей среды, такие как стресс и определенные продукты и напитки (например, алкоголь, цитрусовые, кофе), могут усиливать боль. Подтверждая роль генетических факторов, распространенность ИЦ в 17 раз выше у родственников первой степени родства пациентов с ИЦ, чем в общей популяции, а также у монозиготных близнецов, чем у дизиготных близнецов.^86,87

В исследовании «случай-контроль» было обнаружено, что диагнозу IC / BPS предшествовал диагноз 6 немочечных синдромов (например, фибромиалгия — хроническая широко распространенная боль, синдром раздраженного кишечника и паническое расстройство). ⁸⁸ Эти выводы были широко подтверждены в последующем отчете. ⁸⁹ Есть 3 возможных объяснения таких ассоциаций: 1) то, что синдромы не мочевого пузыря и не мочевого пузыря имеют общие генетические факторы или факторы риска окружающей среды, 2) что синдром является фактором риска для IC / BPS, или 3) что синдром и IC / BPS — это разные проявления одного и того же патофизиологического процесса или заболевания.Для подтверждения этих ассоциаций необходимы проспективные исследования.

Клинические особенности

Первоначально пациенты с IC / BPS могут сообщать только об 1 симптоме, таком как дизурия, частота или боль ⁵ (данные в). Впоследствии развиваются типичные симптомы, такие как боль в области таза, давление или дискомфорт, учащенное мочеиспускание в дневное время (> 10 раз) или позывы на позывы, которые возникают из-за боли, давления или дискомфорта, а не из-за боязни намокания. Симптомы могут проявляться от нескольких часов до недель.Симптомы схожи у мужчин и женщин.

Другие сопутствующие состояния включают синдром раздраженного кишечника, тревогу и депрессию, фибромиалгию, синдром хронической усталости, хроническую головную боль, дисменорею и вульводинию. ⁵ Действительно, система UPOINT также может использоваться для IC / BPS. ⁶⁷ Женщины с ИЦ подвергаются значительно большему количеству операций на органах малого таза (например, гистерэктомии), чем в контрольной группе. ⁹⁰

IC / BPS может серьезно ухудшить психосоциальное функционирование и качество жизни. Влияние на качество жизни такое же тяжелое, как при ревматоидном артрите и терминальной стадии почечной недостаточности.⁵ Женщины с IC / BPS значительно чаще страдают от боли, дисфункции сна, катастрофических состояний, депрессии, беспокойства, проблем с социальными функциями и сексуальной дисфункции, чем женщины без IC / BPS. Сексуальная дисфункция от умеренной до тяжелой, вторична по отношению к боли при IC / BPS и является основным предиктором плохого качества жизни.

Физический осмотр может выявить болезненность мышц таза, мочевого пузыря, уретры или наружных половых органов; болезненность живота, вызванная пальпацией; асимметрия таза; и дисфункции тазового дна, которые могут проявляться как неспособность поддерживать тазовое расслабление.^91,92 Скрытая неврологическая проблема и скрытая ретенция должны быть исключены с помощью неврологического обследования и оценки объема остаточной мочи после мочеиспускания, соответственно.

Диагностические тесты

На исходном уровне интенсивность боли следует оценивать с помощью стандартных инструментов (например, O’Leary-Saint ICSI / ICPI ⁹³ или 10-балльной шкалы Лайкерта). Как минимум, симптомы мочеиспускания следует оценивать с помощью дневника мочеиспускания на 1 день, который так же полезен, как и дневник мочеиспускания на 3 дня.⁹⁴ Эти оценки не только помогают установить диагноз, но и обеспечивают исходный уровень, по которому можно оценить реакцию на лечение. Альтернативный диагноз следует искать у пациентов с очень низкой частотой мочеиспускания или большим объемом мочеиспускания, а не с режимом низкого объема / частого мочеиспускания. Инфекцию мочевыводящих путей следует исключить с помощью анализа мочи и посева мочи у всех пациентов. Цитологию мочи следует оценивать у пациентов с микрогематурией и у курильщиков, у которых повышен риск рака мочевого пузыря.⁵ Цистоскопия и уродинамические исследования требуются только в том случае, если диагноз вызывает сомнения или информация может помочь в лечении. Цистоскопия может выявить язвы Хуннера, которые представляют собой воспалительное поражение, наблюдаемое при IC / BPS, или гломеруляции (то есть точечные подслизистые петехиальные кровоизлияния), которые соответствуют IC / BPS, но также наблюдаются при других состояниях (например, хронических недифференцированных тазовых тканях). боль), которые имитируют или сосуществуют с IC / BPS. Цистоскопия также может выявить рак мочевого пузыря или камни и дивертикулы уретры.Во время цистоскопии гидродистенция обычно не требуется для диагностики IC / BPS. Уродинамическое тестирование полезно у пациентов с подозрением на обструкцию выходного отверстия или плохую сократительную способность детрузора, а также у пациентов, которые не поддаются начальной терапии. Уродинамическое тестирование может выявить боль во время наполнения мочевого пузыря и / или признаки дисфункции мочеиспускания (например, обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря, гиперактивность детрузора или дисфункцию тазового дна). Однако уродинамических особенностей, характерных для IC / BPS, нет. Оценка проницаемости путем измерения внутрипузырного уровня калия может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты и не рекомендуется для диагностики ИЦ.

Дифференциальный диагноз

Эндометриоз также связан с тазовой болью и симптомами мочеиспускания. ⁹⁵ Среди 1000 пациентов с эндометриозом наиболее частыми симптомами были тазовая боль (68%), дисменорея (79%) и диспареуния (45%). ^95,96 Поскольку ответ на гормональное лечение не позволяет надежно предсказать эндометриоз, для диагностики эндометриоза необходима лапароскопия с биопсией предполагаемых очагов поражения. ⁹⁷ Описанные выше аномалии при цистоскопии могут способствовать диагностике ИЦ.

Гиперактивный мочевой пузырь и IC / BPS имеют несколько общих симптомов (например, позывы к мочеиспусканию, частоту мочеиспускания и никтурию). Сильная тазовая боль и диспареуния предполагают IC / BPS, тогда как позывы к недержанию мочи предполагают синдром гиперактивного мочевого пузыря. ⁹⁵ IC / BPS следует рассматривать у пациентов с симптомами рефрактерного гиперактивного мочевого пузыря. ⁹⁸ Во время уродинамических исследований пациенты с IC / BPS с большей вероятностью будут иметь гиперчувствительность и более низкую емкость во время цитометрии заполнения, но гиперактивность детрузора чаще встречается при синдроме гиперактивного мочевого пузыря.^99,100 Однако эти уродинамические данные не обязательно помогают различать эти 2 заболевания.

Пациенты с вульводинией обычно сообщают о жжении вульвы и диспареунии, но не о симптомах мочеиспускания. ⁹⁵ Кокцигодиния проявляется как боль, возникающая в копчике или вокруг него, обычно вызываемая длительным сидением на твердых поверхностях. ¹⁰¹ Боль может предшествовать или быть связана с травмой, родами или дегенерацией поясничного диска. У пациентов с кокцигодинией наблюдается болезненность при пальпации или манипуляциях с копчиком.

Ведение

Пациенты с IC / BPS должны быть осведомлены о возможных основных причинах и вариантах лечения (). ^102-116 Модификации образа жизни включают избегание факторов, которые могут вызвать симптомы (например, чрезмерное потребление жидкости, кофе, продукты из цитрусовых, половой акт и облегающая одежда). ⁵ Также может быть полезным применение местного тепла или холода на мочевой пузырь или промежность.

Таблица 5

Лечение интерстициального цистита / болевого синдрома мочевого пузыря (IC / BPS)

6 Фармакотерапия^{1 Mastine Cell 103}

барьер

900 ^{боль может сохраняться после операции}

Категория	Примеры	Сила доказательств ^a	Комментарии 9134

Анальгетики	НПВП	Мнение эксперта	Рассмотрите возможность комбинированной терапии.Избегайте опиоидов
Восстановить эпителиальный барьер	Пентозан полисульфат натрия (ППС)	B ¹⁰²	Восстанавливает барьер проницаемости эпителия Только пероральная терапия, одобренная FDA
Основное побочное действие: седативный эффект
	Циметидин	B ¹⁰⁴	Возможны лекарственные взаимодействия
Нейромодуляторы								ППС, гидроксизин ¹⁰⁶
Иммунодепрессанты	Циклоспорин A	C ¹⁰⁷	Резерв для рефрактерных IC / BPS Потенциал серьезных побочных эффектов		129	Поглотитель свободных радикалов	Диметилсульфоксид	C ¹⁰⁸	Только внутрипузырная терапия, одобренная FDA Может применяться в виде коктейля с гепарином, бикарбонатом натрия, лидокаином и кортикостероидами ⁵¹³⁴⁶²	Гепарин	C ¹⁰⁹	Редкие и незначительные побочные эффекты в неконтролируемых исследованиях
Местные анестетики	Лидокаин	C ¹¹⁰	Сочетание с ионизацией мочи позволяет избежать комбинации с бикарбонатом натрия. проникают в уроэпителий
Гидродистенция мочевого пузыря	Низкое давление и непродолжительное время	C ¹¹¹	Обычно выполняется при низком давлении (60-80 см H ₂ O) и на короткое время (<10 мин)
Фулгурация мочевого пузыря	La сер, электрокоагуляция	C ¹¹²	Предназначен для язв Хуннера
Ботулинический токсин типа A (BoNT-A)	Внутридетрузорный BoNT-A для инъекций	B ¹¹³	UBOT-A	B ¹¹³ U U обеспечил сопоставимое облегчение, но задержка мочи чаще наблюдалась после 200 ЕД ¹¹⁴
Операция
Стимуляция крестцового нерва	Крестцовая нейромодуляция (InterStim ™; Medtronic)	C ¹¹⁵	Более эффективен при симптомах мочевыделения, чем боль
Хирургия мочевого пузыря	Заместительная цистопластика Отведение мочи с цистэктомией или без нее	C Пациентам следует сообщить об этом в последнюю очередь 116

После этого существует несколько вариантов, хотя и подтвержденных различными, как правило, ограниченными доказательствами ().Анальгетики и нейромодуляторы рекомендуются для облегчения боли; следует избегать опиоидов. ⁵ Первоначальные пероральные фармакологические варианты включают пентозан полисульфат натрия (PPS), гидроксизин (антагонист рецептора h2), трициклические антидепрессанты и циметидин (антагонист рецептора h3). PPS представляет собой гепариноподобный сульфатированный полисахарид, который похож на гликозаминогликаны, предназначен для восстановления поврежденного слоя гликозаминогликанов, выстилающего уротелий, и улучшает пониженную проницаемость уротелия.Данные in vitro показывают, что PPS также обладает противовоспалительным действием. В рандомизированных плацебо-контролируемых клинических испытаниях IC / BPS частота ответа составляла примерно 30% для PPS и 15% для плацебо. ¹¹⁷ PPS — единственный пероральный препарат, одобренный для лечения IC / BPS Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Систематические обзоры, основанные на ограниченных данных, показали умеренные преимущества PPS, амитриптилина и гидроксизина по сравнению с плацебо. При недостаточности пероральной терапии следует рассмотреть возможность внутрипузырной инстилляции диметилсульфоксида (одобрено FDA), гепарина и лидокаина или цистоскопии с гидродистенцией.При цистоскопии язва Хуннера может быть поражена лазером или электрокоагулянтом.

Внутридетрузорное введение ботулотоксина типа A подавляет высвобождение нейромедиаторов (ацетилхолина, норадреналина, фактора роста нервов, АТФ, вещества P и пептида, связанного с геном кальцитонина) из уротелия и в нервных волокнах. Ботулинический токсин типа А также подавляет сенсорные рецепторы в субуротелиальных нервных волокнах. ¹¹⁸ Подавляя эту нейропластичность, ботулотоксин типа А может уменьшить боль и позывы.Действительно, через 3 месяца симптомы умеренно или заметно улучшились у 72% пациентов после внутридетрузорной инъекции ботулинического токсина типа A (100 ЕД) и гидродистенции мочевого пузыря, по сравнению только с 48% после только гидродистенции, и все различия были значительными; все пациенты также получали ППС. ¹¹⁴ Однако со временем количество откликов уменьшилось; к 2 годам соответствующие ответы составили 21% и 17% для комбинированной группы и гидродистенции только соответственно. Емкость мочевого пузыря и другие цистометрические параметры улучшились с ботулиническим токсином и гидродистенцией, но не только после гидродистенденции.Циклоспорин может быть полезным у пациентов, симптомы которых невосприимчивы к вышеупомянутым подходам, особенно у пациентов с язвами Гюннера или активным воспалением мочевого пузыря; однако побочные эффекты являются обычным явлением. ¹⁰⁷

Хотя доказательства ограничены, следует рассмотреть вопрос о СНС перед увеличением мочевого пузыря или цистэктомией с отведением мочи у пациентов, симптомы которых не поддаются медикаментозному лечению. В самой большой серии из 78 пациентов с BPS и цистоскопическими доказательствами гломеруляции или язвы 44 (67%) сообщили о значительном улучшении после временной стимуляции, а 41 перешел к постоянному SNS.¹¹⁵ При постоянном SNS 23 пациента (70%) сообщили об очень хорошем состоянии и 10 пациентов (30%) сообщили о хорошем улучшении. Различные причины (например, плохие результаты, боль) побудили 20% пациентов удалить устройство. Наконец, операция на мочевом пузыре может быть необходима пациентам с симптомами, невосприимчивыми к медикаментозной терапии и SNS, и маленьким мочевым пузырем. ^116,119,120

Анальная боль: причины, диагностика и лечение

Обзор

Пищеварительная система, включая прямую кишку и анус

Что такое анальная боль?

Анальная боль — это боль, возникающая в анусе и прямой кишке (последний отдел толстой кишки, заканчивающийся анусом) или вокруг них.Боль и кровотечение из прямой кишки часто сопровождают анальную боль. Люди могут стесняться спросить своего врача об анальной боли, но это общий симптом многих различных заболеваний и обычно легко поддается лечению.

Симптомы и причины

Что вызывает анальную боль?

Анальная боль может быть вызвана множеством различных состояний.Большинство симптомов незначительны и быстро исчезнут после лечения. В редких случаях анальная боль является симптомом более серьезного заболевания, например рака анального канала.

Общие причины анальной боли включают:

Анальный абсцесс: Инфицированная полость, вызванная закупоркой желез заднего прохода
Анальный свищ : Небольшой туннель, соединяющий инфицированную железу в анусе с отверстием на коже вокруг ануса
Анальная трещина : Небольшой разрыв слизистой оболочки заднего прохода, похожий на вырезку из бумаги
Геморрой : Набухшие вены в прямой кишке или анусе
Инфекции: Бактерии или вирусы, включая грибковые инфекции и болезни, передающиеся половым путем
Воспалительное заболевание кишечника: Такие состояния, как болезнь Крона (кишечник воспаляется и покрывается язвами) или язвенный колит (крошечные язвы в толстой и прямой кишке, которые периодически обостряются и вызывают кровавый стул и диарею)
Синдром леватора заднего прохода: Мышечные спазмы и боль вокруг заднего прохода
Дисфункция тазового дна : Когда мышцы тазового дна не расслабляются должным образом
Заболевания кожи: Заболевания, такие как псориаз и бородавки

Диагностика и тесты

Как диагностируется анальная боль?

Врачи диагностируют анальную боль несколькими способами:

История болезни пациента , включая симптомы
Медицинский осмотр
Ректальное исследование : Врач вводит палец в прямую кишку, чтобы нащупать аномалии.
Эндоскопия : Врач использует тонкую гибкую трубку с камерой для осмотра слизистой оболочки прямой кишки.

Ведение и лечение

Как лечится анальная боль?

Лечение анальной боли зависит от причины и включает:

Лекарства, такие как болеутоляющие, размягчители стула и антибиотики (при наличии инфекции)
Диета с высоким содержанием клетчатки для обеспечения мягкого испражнения
Сидячие ванны с теплой водой для очистки анальной области и снятия боли
Хирургия мышечных спазмов и лечения свищей

Другие методы, которые могут помочь справиться с болью, включают следующее:

Чтобы защитить кожу, не вытирайте слишком энергично после дефекации.
Не используйте ароматизированное мыло или ароматизированные моющие средства. Они могут вызвать раздражение кожи.
Не носите тесную одежду, чтобы анальная область могла «дышать».
Чтобы предотвратить геморрой, старайтесь не сидеть слишком долго.

Жить с

Когда мне следует позвонить врачу по поводу анальной боли?

Многие причины анальной боли не требуют лечения у врача.По поводу анальной боли обратитесь к врачу:

Составляет комок или массу;
Не чувствует себя лучше через 3-4 дня;
Происходит с кровотечением из прямой кишки;
Достаточно серьезен, чтобы мешать повседневной деятельности или разбудить вас ночью;
Возвращается после отъезда.

Анальная боль — NHS

Распространенные причины анальной боли

Анальные трещины

Анальная трещина — это небольшой разрыв на коже заднего прохода, который может быть вызван выделением большого или твердого кала.

Симптомы анальной трещины включают:

сильная острая боль при мочеиспускании
жгучая или грызущая боль, которая продолжается несколько часов после мочеиспускания
ректальное кровотечение — вы можете заметить небольшое количество крови на туалетной бумаге после протирания.

Анальные трещины могут быть очень болезненными, но многие из них заживают самостоятельно за несколько недель.

Может помочь употребление большего количества клетчатки, питье большого количества жидкости, слабительные и безрецептурные обезболивающие.

Если боль не проходит, вам может потребоваться специальная мазь, расслабляющая мышечное кольцо вокруг ануса.

Иногда вам может потребоваться операция, чтобы помочь заживлению трещины.

Узнайте больше о лечении анальных трещин.

Сваи (геморрой)

сваи) — это набухшие кровеносные сосуды, которые находятся внутри или вокруг вашего ягодиц (ануса). Часто считается, что они вызваны напряжением в туалете в результате запора.

Во многих случаях сваи не вызывают симптомов.Если у вас есть симптомы, они могут включать:

кровотечение после мочеиспускания
зудящее дно
ощущение, будто в анусе или вокруг него образовалась шишка
болезненность и покраснение вокруг ануса
анальная боль, если блокируется кровоснабжение груды

Симптомы часто проходят через несколько дней. Может помочь употребление большего количества клетчатки, питье большого количества жидкости, слабительные и безрецептурные обезболивающие.

Если кровоснабжение ворса заблокировано сгустком, можно выполнить простую процедуру по удалению сгустка под местной анестезией (при обезболивании пораженной области).

Узнайте больше о лечении геморроя.

Анальные свищи и абсцессы

Анальный свищ — это небольшой туннель, который развивается между концом кишечника и кожей около заднего прохода. Обычно это вызвано инфекцией около заднего прохода, в результате чего происходит скопление гноя (абсцесс).

Симптомы анального свища или абсцесса могут включать:

постоянная пульсирующая боль, которая может усиливаться, когда вы садитесь
раздражение кожи вокруг ануса
выходит гной или кровь при мочеиспускании
припухлость и покраснение вокруг ануса
высокотемпературный

Ваш терапевт может назначить антибиотики, если абсцесс выявлен на ранней стадии.Если она не исчезнет, возможно, ее необходимо осушить в больнице, возможно, под общим наркозом (пока вы спите).

При образовании свищей обычно требуется операция, потому что они редко заживают сами по себе.

Узнайте больше о лечении анальных свищей.

Когда обращаться за медицинской помощью

Многие распространенные причины анальной боли устраняются с помощью простых средств ухода за собой, поэтому вам не всегда нужно посещать терапевта.

Но лучше обратиться к терапевту, если:

у вас сильная боль
Ваша боль не уменьшится через несколько дней
у вас ректальное кровотечение

Не стесняйтесь видеть своего терапевта — анальная боль — обычная проблема, с которой они привыкли сталкиваться.Ваш терапевт может попытаться выяснить, в чем проблема, и дать вам рекомендации по лечению.

Они, вероятно, попросят показать вам ягодицы и могут провести ректальное обследование (при котором они осторожно вставляют палец в перчатке в вашу ягодицу), чтобы проверить наличие каких-либо аномалий.

Если причина не сразу очевидна, они могут направить вас к специалисту за советом и дальнейшими исследованиями.

Аноректальная боль

Определение (MSH)	Затрудненная дефекация.
Концепции	Признак или симптом ( T184 )
MSH	D003248
SnomedCT	207148003, 247416005, 139376006, 162099008, 139314004, 225595004
Итальянский	Defecazione dolorosa, Dischezia
Английский	Боль, связанная с дефекацией, [D] Дефекация болезненная (контекстно-зависимая категория), Дисхезия, [D] Дефекация болезненная, [D] Дефекация болезненная, болезненная дефекация, боль при дефекации, Боль; Дефекация болезненная (обнаружение), дефекация болезненная (обнаружение), [D] дефекация болезненная (ситуация), дефекация болезненная, дефекация болезненная, дефекация болезненная, боль, связанная с дефекацией, боль, связанная с дефекацией, болезненная дефекация, болезненная дефекация, боль, связанная с дефекация (обнаружение), боль; дефекация, боль при дефекации, боль при дефекации
Немецкий	schmerzhafte Darmentlerrung, Dyschezie, schmerzhafte Defaekation
Португальский	Disquezia, Defecação dolorosa, Disquésia
Испанский	Disquecia, defcación dolorosa (категория зависимого контекста), defcación dolorosa (hallazgo), disquecia, defcación dolorosa, defcación dolorosa (situación), dolor asociado con la defcacquesión, dolor asción dolorosa, dolor asociado con la defcacquesión, dolor asociado con la defcacquesión, dolor asociado con la defcacquesión, dolor asdoción, dolazfeación, dolazfeación, dolor asoción, dolazfeación (laorfeación)
Японский	排便障害, 排便痛, ﾊｲﾍﾞﾝｼｮｳｶﾞｲ, ﾊｲﾍﾞﾝﾂｳ
Французский	Dyschésie, Dyschezie, Défécation douloureuse, Dyschézie
Чешский	Dyschezie, Bolestivá defkace
Венгерский	Fájdalmas székelés, Dyschesia, Fájdalmas defaecatio
Норвежский	Rectumobstipasjon, Rektumobstipasjon, Smertefull avføring
Голландский	dyschezie, pijnlijke defcatie

Симптомы, причины, диагностика и лечение

Боль — это часть жизни.Головные боли, жесткость в коленях и внезапная боль в спине могут вызывать у вас дискомфорт. Точно так же у вас могут возникнуть боли в ягодицах.

Proctalgia fugax — это боль или спазмы, которые ощущаются вокруг ягодиц и прямой кишки. Прямая кишка — это последняя часть толстой кишки, заканчивающаяся анусом, которая выводит твердые отходы из организма. ‌

Эта боль является результатом спазмов или спазмов мышц тазового дна, мышц анального сфинктера или мышц прямой кишки. Поскольку proctalgia fugax непредсказуема, врачам сложно поставить диагноз, а исследователям — изучить.

Симптомы

Proctalgia fugax — это временная боль в прямой кишке. У вас может быть сильная боль в течение короткого времени. Спазмы в прямой кишке могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут.

Тяжелые эпизоды proctalgia fugax могут быть достаточно болезненными, чтобы разбудить вас ото сна или не дать вам пойти на работу или в школу. Между сериями у вас, вероятно, не будет боли или дискомфорта. Если у вас действительно есть боль, которая не связана с другим спазмом, это может быть вызвано другим аноректальным заболеванием, поэтому поговорите со своим врачом, чтобы исключить другие состояния.

Хроническая прокталгия fugax. Эпизоды хронической прокталгии fugax обычно длятся более 20 минут и случаются чаще, чем от случая к случаю. Другие долгосрочные симптомы включают дискомфорт от слишком долгого сидения и болезненную дефекацию.

Прокталгия фугакс против синдрома леватора

Прокталгия фугакс — форма синдрома леватора (также называемого синдромом леватора ануса). Оба включают спазмы мышц в области таза. Proctalgia fugax носит временный характер, но другие типы синдрома леватора могут длиться несколько дней.

Еще одним важным отличием является расположение боли. Боль от proctalgia fugax ощущается преимущественно в прямой кишке. Боль из-за синдрома леватора ощущается в тазовом дне — в определенных или нечетких областях — а также в бедрах и ягодицах.

Симптомы синдрома леватора обычно ощущаются выше в тазу, чем симптомы proctalgia fugax. Вы можете заметить, что симптомы ухудшаются, когда вы сидите, и улучшаются, когда вы стоите или лежите.

Причины

Выявление причины fugax прокталгии может быть трудным.Причины варьируются от человека к человеку и требуют разных подходов к лечению. Другие состояния в аноректальной области могут вызывать спазмы, которые кажутся похожими на прокталгию fugax, но диагностируются и рассматриваются как отдельные проблемы. Иногда основное заболевание вызывает fugax прокталгии, и лечение этого состояния облегчит симптомы fugax прокталгии.

Напряжение. Proctalgia fugax может быть связана со стрессом и тревогой. В некоторых случаях люди с proctalgia fugax чувствовали стресс непосредственно перед судорогами.

Исследования показали аналогичную взаимосвязь между стрессом и синдромом леватора. Многие люди с синдромом леватора страдают психосоциальным расстройством, включая депрессию и тревогу.

Следующие действия могут вызвать прокталгию фугакс:

Сексуальная активность
Запор
Аномальное опорожнение кишечника
Менструация

Диагноз

Прокталгия фугаксия трудно диагностировать из-за того, что судороги могут быть быстрыми и случайными.Тестов на прокталгию фугакс нет. Но ваш врач исключит другие возможные причины аноректальной боли.

Другие аноректальные состояния, которые может проверить ваш врач:

Анамнез. Ваш врач может поставить диагноз на основании вашей истории симптомов. Ведите точный учет того, когда возникают спазмы, как долго они продолжаются, насколько они серьезны и что происходило до спазмов, чтобы помочь своему врачу поставить лучший диагноз.

Физический осмотр. Ваш врач может провести медицинский осмотр, чтобы проверить места болезненности в прямой кишке или боли при прикосновении к этой области.Болезненность прямой кишки или ее нервов может быть причиной fugax прокталгии. Аналогичное физическое обследование проводится для исключения любых других состояний, вызывающих аноректальную боль.

Лечение

Большинство вариантов лечения прокталгии fugax зависят от симптомов. Лечение направлено на облегчение боли и дискомфорта. Это в основном потому, что эпизоды короткие, нерегулярные и без ясной причины.

Лечение на дому. Прежде чем пробовать варианты лечения, посоветуйтесь со своим врачом, чтобы исключить другие причины.Вы можете лечить свои симптомы самостоятельно, используя следующие методы:

Спазмолитики, отпускаемые без рецепта (OTC)
Безрецептурные миорелаксанты и болеутоляющие
Теплые ванны
Грелки и пакеты со льдом

Еще один домашний метод, который может помочь вам избежать прокталгии fugax, — это есть больше клетчатки. Клетчатка сделает стул более мягким. Это предотвратит чрезмерную нагрузку на аноректальные мышцы и снизит риск возникновения спазмов прокталгии.

Анокопчиковый болевой синдром. Лечение кокцигодинии – боли в копчике

Что же может послужить причинами болей в копчике?

Классификация

Симптоматика

Синдром хронической тазовой боли | ТС Клиника — г. Краснодар

Синдром хронической тазовой боли

Виды и причины

Клиническая картина

Диагностика

Принципы лечения

Вопрос-139

Аноректальная манометрия

Аноректальная манометрия — справочник методов диагностики — ЗдоровьеИнфо

Анокопчиковый болевой синдром (Кокцигодиния) — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Причины кокцигодинии

Симптомы кокцигодинии

Диагностика кокцигодинии

Лечение кокцигодинии

Прогноз при кокцигодинии

Спазм анального сфинктера (K59.4) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Анальная боль Когда обратиться к врачу

Немедленно обратиться за медицинской помощью

Записаться к врачу

Уход за собой

Общие аноректальные состояния: Часть I. Симптомы и жалобы

Анальная / ректальная анатомия

Аноректальное обследование

Общие аноректальные симптомы

PRURITUS ANI

Состояния, связанные с зудом Ani

3

Состояния, связанные с зудом 9124

9124

АНАЛЬНАЯ БОЛЬ

НАБЛЮДЕНИЕ / ПАЛЬПАБЕЛЬНАЯ МАССА

РЕКТАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причины ярко-красного ректального кровотечения и скрытой крови в стуле

004

3

3

3

3 солитарная язва

Причины ярко-красного ректального кровотечения и скрытой крови в стуле

3

Причины желудочно-кишечного кровотечения у взрослых *

ФЕКАЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

Недержание кала

Аноректальная и тазовая боль

Функциональная аноректальная боль

Введение

Таблица 3

Эпидемиология

Патофизиология

Клинические признаки

Ведение

Хронический простатит и синдром хронической тазовой боли

Определение

Эпидемиология

Патофизиология

Клинические особенности

Диагностические тесты

Управление

Таблица 4

1 ​​a

, анальгетиков НПВП

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре

Определение

Эпидемиология

Патофизиология

Клинические особенности

Диагностические тесты

Дифференциальный диагноз

Ведение

Таблица 5

Анальная боль: причины, диагностика и лечение

Обзор

Что такое анальная боль?

Симптомы и причины

Что вызывает анальную боль?

3
солитарная язва

1 a