Аносмия посттравматическая: Здравствуйте. Я Валерий. У меня Полная Посттравматическая Двусторонняя…

Здравствуйте. Я Валерий. У меня Полная Посттравматическая Двусторонняя…

Цветной бульвар

Москва, Самотечная, 5

круглосуточно

Преображенская площадь

Москва, Б. Черкизовская, 5

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Выходной:

1 января 2020

Бульвар Дмитрия Донского

Москва, Грина, 28 корпус 1

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

Мичуринский проспект

Москва, Большая Очаковская, 3

Ежедневно

c 09:00 до 21:00

аносмия, энцефалопатия, нарушение работы периферической нервной системы

Нейробиология COVID-19: аносмия, энцефалопатия, нарушение работы периферической нервной системы.

Автор: Majid Fotuhi et al

Перевод: Снежанна Генинг, Фонд профилактики рака

Резюме

Аносмия, инсульт, парезы, нарушение функций черепных нервов, энцефалопатия, делирий, менингит и судороги — не полный перечень неврологических осложнений, развивающихся у пациентов с COVID-19. До сих пор неясно, в какой степени неврологические нарушения вызваны самим SARS-CoV-2, а в какой — избыточным цитокиновым ответом и/или системной гиперкоагуляцией и тромбозами. В этой статье мы рассмотрим неврологические проявления у пациентов с COVID-19, в том числе манифестацию в виде острых неврологических состояний (например, инсульта) в отсутствие лихорадки, кашля или одышки. Далее мы обсудим нейробиологические механизмы, которые могут лежать в основе поражений головного мозга, черепных и спинномозговых нервов и мышц при COVID-19. Наконец, мы предлагаем базовую классификационную схему «NeuroCovid», которая выделяет как острые неврологические проблемы, так и отдаленные последствия COVID-19: депрессию, ОКР, бессонницу, снижение когнитивных функций, ускоренное старение, болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера в будущем. Мы намерены предоставить основу для будущих гипотез и исследований в отношении SARS-Co-2-поражений нервной системы.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С COVID-19

Исследования об аносмии и агевзии

В клиническом случае COVID-19 из Ирана, манифестировавшем внезапно возникшей аносмией, сообщается о нормальном состоянии слизистой оболочки носа (без застойных явлений) и нормальном объеме обонятельных луковиц с двух сторон по данным МРТ [16]. Нарушения обоняния и вкуса широко распространены у пациентов с COVID-19 в Европе [17–19]. Lechien и коллеги обнаружили, что среди 417 пациентов с легкой и средней тяжестью COVID-19, 85.6% сообщили о наличии обонятельной дисфункции, и 88.0% — о вкусовой [19]. Среди 59 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Италии, 33.9% сообщили о нарушении обонятельной либо вкусовой чувствительности, и 18.6% отметили нарушение обеих из них [20]. Среди 202 пациентов с легкими симптомами COVID-19 в другой больнице Италии 64.4% имели нарушения обоняния или вкуса [18]. Однако среди 214 пациентов, госпитализированных в Китае (г. Ухань), с тяжелыми или нетяжелыми симптомами COVID-19, только 5.1% и 5.6% имели ухудшение обоняния или вкуса, соответственно; эти нарушения были более распространены среди пациентов с легкой формой COVID-19, нежели с тяжелой (6-7% против 3.0%) [6].

Судороги и энцефалопатия

Опубликовано несколько клинических случаев, когда пациенты с COVID-19 поступали в стационар с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, нарушением сознания, изменениями психического статуса и/или судорогами. Например, Filtov и соавт. сообщили о 74-летней женщине, которая поступила в больницу с лихорадкой, кашлем и спутанностью сознания [23]. На компьютерной томограмме головы был обнаружен очаг перенесенного ранее обширного инсульта в левой височной доле, но новые очаги отсутствовали. Moriguchi и соавт. сообщили о 24-летнем мужчине, который поступил в приемный покой с головной болью, ригидностью затылочных мышц, судорогами и эпизодами потери сознания [24]. МРТ головного мозга показала гиперинтенсивный сигнал в медиальной части височной доли и гиппокампе справа, а также в стенке нижнего рога правого желудочка. У данного пациента мазок из носа и образец спинномозговой жидкости (СМЖ) были положительными на SARS-Co2 по данным ПЦР. Он получал симптоматическое лечение в отделении интенсивной терапии со значительной положительной динамикой. Отмечено, что у него развилась ретроградная амнезия и он не помнил события, произошедшие в начале пандемии COVID-19 (личное общение с доктором). Poyiadji и соавт. сообщили о 58-летней женщине, поступившей в больницу в Детройте с кашлем, лихорадкой и спутанностью сознания. МРТ-картина соответствовала диагнозу острого некротического (геморрагического) энцефалита [25]. Duong и коллеги сообщили о случае 41-летней женщины с COVID-19, которая поступила с головной болью, лихорадкой, дезориентацией в пространстве, судорогами и галлюцинациями [26]. КТ головного мозга и анализ СМЖ не выявили патологии. Yin и соавт. описали случай 64-летнего мужчины с COVID-19, который поступил с внезапно начавшейся летаргией, раздражительностью, диссоциированной речью и спутанным сознанием. КТ и анализ СМЖ также не показали изменений [27]. Мао и соавт. сообщили, что среди 214 пациентов, госпитализированных с тяжелой формой COVID-19, 14.8% имели нарушения сознания и у одного пациента были судороги [6].

Среди пациентов отделения интенсивной терапии с тяжелым течением COVID-19 и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) (N = 58) 65% имели спутанность сознания, а 69% — психомоторное возбуждение [28]. Из 13 пациентов в этом исследовании, которым была сделана МРТ по поводу энцефалопатии неясного генеза, у 62% (8/13) было лептоменингеальное усиление сигнала, у 23% (3/13) был ишемический инсульт; у всех 11 пациентов, которым проводили МРТ с введением контраста, была двусторонняя лобно-височная гипоперфузия. Интересно, среди пациентов, которым была проведена диффузно-взвешенная МРТ, у двоих были обнаружены острые небольшие инсульты, не соответствующие неврологической симптоматике. У одного пациента был бессимптомный острый ишемический инсульт в мозжечке [28].

Исследования, касающиеся периферической нервной системы

SARS-CoV-2, подобно SARS-CoV-1, может вызвать серьезные повреждения черепных нервов, периферических нервов и мышц. Слабость мышц лица, затрудненное дыхание, неспособность стоять или ходить или трудности с прекращением ИВЛ могут быть частично обусловлены синдромом Гийена-Барре (GBS), вызванным COVID-19. Gutierrez-Ortiz и соавт. сообщают о лечении двух пациентов с аномалиями движений глаз, соответствовавшими синдрому Миллера-Фишера и краниальному полиневриту. Их симптомы включали аносмию, агевзию, арефлексию, атаксию, межъядерную офтальмоплегию и парез глазодвигательного нерва [29]. Анализ крови на GD1b у одного из пациентов был положительным. Больные получали внутривенный иммуноглобулин (IVIg) и быстро выздоровели. Другой пациент с COVID-19, о котором сообщили Toscano и соавт., имел выраженную слабость мышц лица и сенсорную атаксию [30]. МРТ головного мозга показала усиление сигнала в области лицевого нерва. Он также хорошо ответил на лечение IVIg и выздоровел в течение недели [30]. Другие четыре пациента из этого отчета имели более типичный GBS и симптомы COVID-19 различной степени выраженности. В целом, у пациентов с COVID-19, которые имели нарушения функции черепных нервов и слабость в конечностях различной степени и которым быстро диагностировали GBS, прогноз был благоприятным.

В наблюдательном исследовании, проведенном Mao и соавт., пациенты с COVID-19 в отделении интенсивной терапии имели летаргию, мышечную атрофию и слабость различной этиологии [6]. Тем не менее, выраженность симптомов не соответствовала ожидаемой. Авторы сообщили, что у 19.3% пациентов с тяжелой формой COVID-19 были отмечены выраженные повреждения мышц [6]. Аналогичные проявления были зарегистрированы у пациентов с COVID-19 и в других отделениях интенсивной терапии [31].

Патофизиология неврологических нарушений при COVID-19

Связывание SARS-CoV-2 с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (ACE2) является критическим этапом в развитии клинических проявлений у пациентов с COVID-19 [32]. В норме функция ACE2 заключается в регуляции артериального давления путём ингибирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [33]. ACE2 конвертирует ангиотензин II в ангиотензин(1-7) [33]. Высокие уровни ангиотензина II связаны с вазоконстрикцией, почечной недостаточностью, болезнями сердца, апоптозом и окислительными процессами, которые ускоряют старение и способствуют дегенерации мозга [33]. Эффект таких препаратов, как статины и блокаторы рецепторов ангиотензина, частично осуществляется через ACE2 [34]. В клеточных мембранах многих органов данный фермент также служит рецептором для SARS-CoV-2 [32]. Дефицит ACE2 снижает агрессивность инфекции SARS-CoV-2 [32]. Таким образом, ACE2 может служить мишенью для препаратов против SARS-Co2 [35].

ACE2 широко распространен во многих органах, включая носовую полость, легкие, почки, печень, кровеносные сосуды, иммунную систему и мозг [36, 37]. После связывания с ACE2 в клетках эпителия дыхательной системы, а затем в эндотелии кровеносных сосудов, SARS-CoV-2 запускает цитокиновый шторм с заметным повышением уровней интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли [38, 39]. Высокий уровень этих цитокинов увеличивает проницаемость сосудов, создает отек и системное воспаление с последующим повреждением многих органов [40]. Цитокиновый шторм также запускает каскад гиперкоагуляции, вызывая образование мелких и крупных тромбов [39]. Комбинированная гиперактивация маркеров воспаления, повреждения сосудов и факторов свертывания способствует возникновению ОРДС, почечной, печеночной и сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, а также множества неврологических патологий. Прямое проникновение в головной мозг было описано для других коронавирусов и может играть роль в демиелинизации или нейродегенерации [2, 12].

Пациенты, которые страдают от последствий COVID-19, включая госпитализацию и изоляцию от членов своей семьи, испытывают большой психологический стресс [41]. Изоляция схожа со стрессом физической иммобилизации, когда резко повышаются уровни кортизола и стероидов [41]. Стресс повышает уровни цитокинов и способствует развитию осложнений у пациентов, которые уже испытывают повреждение органов из-за цитокинового шторма [42]. Продолжительное воздействие стресса и высоких уровней цитокинов могут способствовать развитию психоневрологических и нейрокогнитивных симптомов в долгосрочной перспективе [43] (обсуждается ниже).

Аносмия и агевзия

В некоторых случаях аносмия у пациентов с COVID-19 связана с неспецифическими симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Тем не менее, классические симптомы ОРВИ часто отсутствуют у пациентов с COVID-19 [44]. У них не возникает значительной заложенности носа или ринореи [44, 45]. Более того, пациенты с аносмией иногда сообщают об извращении или потере вкусовой чувствительности [46]. Возможно, пациенты путают потерю вкуса с потерей обоняния, так как эти функции тесно взаимосвязаны [46]. Однако несколько исследований показали, что нарушения вкуса у пациентов с COVID-19 встречаются чаще, чем обонятельная дисфункция, и что 10.2–22.5% пациентов с COVID-19 имеют вкусовую дисфункцию в отсутствие обонятельной [17, 19, 45, 47, 48 ]. Таким образом, агевзия — специфический симптом COVID-19, который отличается от заложенности носа при гриппе и не является неправильной интерпретацией нарушения обоняния [47].

Нарушение обонятельных и вкусовых функций, вероятно, связано с SARS-CoV-2-инфицированием эпителиальных клеток слизистой оболочки носа и рта [17, 47]. В обонятельном эпителии, носоглотке и слизистой оболочке полости рта наблюдается высокая плотность ACE2 [49, 50]. Связываясь с ним, SARS-CoV-2 может ингибировать функцию рецепторов обоняния и вкуса.

Для SARS-CoV-1 был описан феномен ретроградного транспорта из слизистой оболочки носа в мозг [51, 52]. Вполне возможно, что SARS-CoV-2 также может пересекать решетчатую пластинку и связываться с нейронами в обонятельной луковице, тем самым снижая обоняние путём воздействия на его центральные механизмы [53]. Ретроградный транспорт вируса из вкусовых рецепторов языка в нейроны ядра солитарного тракта может объяснить агевзию при COVID-19 [54]. Посмертное иммуногистохимическое исследование с электронной микроскопией обнаружило SARS-CoV-1 в некоторых нейронах, но не в обонятельной луковице [55]. В одном сообщении об аносмии у пациента с COVID-19 МРТ головного мозга показала нормальный объем обонятельной луковицы [16]. Требуются дальнейшие нейропатологические и визуализирующие исследования с особым акцентом на ствол мозга и обонятельную луковицу, чтобы узнать, действительно ли SARS-Co2 способен достичь этих структур мозга [52]. Учитывая, что дисфункция обоняния и вкуса распространена среди пациентов с COVID-19 и часто исчезает в течение нескольких недель, ее центральная этиология остается маловероятной.

Заметное различие в доле пациентов, которые страдают от аносмии или агевзии по данным отчетов из Азии и Европы, нуждается в дальнейшей оценке [6, 17]. Исследование госпитализированных больных COVID-19 в Китае (г. Ухань) показало, что только 5% пациентов страдали нарушениями обоняния и вкуса [6]. В трех европейских исследованиях, напротив, частота достигала от 33.9% до 88.0% [9, 17, 18]. Полиморфизм ACE2 может быть причиной этой разницы, однако утверждать это будет уместно лишь после подтверждения объективными данными. Предварительные исследования показывают, что популяции Восточной Азии могут иметь разные частоты аллелей ACE2 [56] и что некоторые варианты ACE2 имеют пониженную способность связывать SARS-Co1 [57]. Таким образом, симптомы и исходы у пациентов с COVID-19 могут сильно различаться в зависимости от того, какой вариант ACE2 представлен в разных тканях. Данное предположение имеет большое клиническое значение и нуждается в дальнейшем изучении.

Цереброваскулярные заболевания

У пациентов с COVID-19, страдающих цереброваскулярными заболеваниями, часто наблюдается артериальная гипертензия [58]. Инсульты, как и другие неврологические нарушения, также чаще встречаются у пациентов с COVID-19, страдающих диабетом [12, 21, 58, 59]. Появляется все больше свидетельств связи между высоким индексом массы тела и заболеваемостью СOVID-19, тяжелым течением инфекции и смертностью от нее [60, 61]. Таким образом, артериальная гипертензия, предиабет и ожирение являются большими факторами риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений у пациентов с COVID-19 [62]. Мы должны напоминать пациентам с данными нарушениями о необходимости особых профилактических мер в отношении SARS-Co2.

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что пациенты с COVID-19 имеют повышенный риск гиперкоагуляции [40]. Данные церебральной ангиографии и венографии позволяют предположить, что тромбы при ишемическом инсульте у пациентов с COVID-19 могут возникать как в церебральных артериях, так и в венах [21, 63]. Тромбозы у этих пациентов также приводят к инфаркту миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и почечной недостаточности [40, 64]. Иногда ишемический инсульт случается одновременно с тромбозом глубоких вен [59]. Состояние гиперкоагуляции, в свою очередь, объясняется высокими уровнями воспалительных маркеров, таких, как C-реактивный белок, ферритин, интерлейкин-1, интерлейкин-6, ФНО-альфа и D-димер [65]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, как именно связывание SARS-Co2 с ACE2 запускает цитокиновый шторм и вторичную гиперкоагуляцию — основные факторы заболеваемости и смертности при COVID-19.

Хотя большинство зарегистрированных инсультов у пациентов с COVID-19 были ишемическими, сообщалось и о нескольких случаях геморрагии [12, 21, 66]. Как именно SARS-CoV-2 вызывает внутричерепное кровоизлияние, остается непонятным. Возможно, связывая и подавляя ACE2, SARS-Cov2 замедляет превращение ангиотензина II в ангиотензин(1-7) [33], а высокие уровни ангиотензина II связаны с вазоконстрикцией и увеличением общего периферического сопротивления сосудов. Сужение мозговых сосудов может способствовать их разрыву. Другая возможная причина — полиморфизм АПФ и, как следствие, повышенный риск внутричерепного кровоизлияния, особенно в азиатской популяции [67].

Судороги и энцефалопатия

У пациентов с коморбидностью и применением большого количества препаратов в условиях интенсивной терапии может развиться потеря памяти, снижение скорости обработки информации, бред или даже кома [68]. Снижение мыслительных функций у пациентов с тяжелым COVID-19 не обязательно представляет собой прямое повреждение головного мозга. Однако эти пациенты испытывают энцефалопатию и делирий с большей частотой, чем можно было бы ожидать [6, 69].

Анализ литературы по COVID-19 подтверждает, что SARS-CoV-2 вызывает иммунно-опосредованную энцефалопатию в большей степени, чем прямую вирусную энцефалопатию [12]. SARS-CoV-2-активация цитокинов, таких, как интерлейкин-1, интерлейкин-16 и ФНО-альфа, вызывает повреждение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) ​​[12]. С нарастанием повреждения ГЭБ цитокины проникают в паренхиму головного мозга, особенно в височные доли, где ГЭБ слабее [70, 71]. Сильный воспалительный ответ приводит к судорогам и энцефалопатии [12]. Также судороги может вызвать прямое инфицирование нейронов при проникновении элементов крови в мозг. Нейроны действительно экспрессируют ACE2, а посмертные патологические исследования выявили SARS-CoV-1 (с помощью электронной микроскопии) в некоторых нейронах пациентов с SARS-ОРДС [72]. Однако о положительной ПЦР на SARS-CoV-2 в СМЖ сообщено лишь у двух пациентов с менингитом/энцефалитом [24, 73], в других случаях по данным ПЦР вирус не был обнаружен [23, 27, 28, 74]. Неспособность обнаружить SARS-Co2 в большинстве исследований пациентов с COVID-19-энцефалопатией может быть связана с отсутствием оптимальных методов тестирования или, скорее, с меньшей ролью вирусной нагрузки в СМЖ/мозге [75].

У пациентов с COVID-19, имеющих острую головную боль, ригидность затылочных мышц, судороги и спутанность сознания, следует подозревать менингит [24]. Мозговые оболочки богаты кровеносными сосудами и имеют высокий уровень экспрессии ACE2 [37]. Повреждение этих кровеносных сосудов и воспаление мозговых оболочек могут, в свою очередь, привести к симптомам менингита [12].

Отдаленные осложнения: нейрокогнитивные и психиатрические

Нейроны содержат значительные уровни ACE2, и, таким образом, SARS-CoV-2 может проникать в них и нарушать производство энергии (в митохондриях) и фолдинг белка [83]. SARS-CoV-2, как и другие коронавирусы, может оставаться внутри нейронов, не проявляя острой токсичности [11]. Таким образом, аномальный фолдинг и агрегация белков у пациентов, перенесших острую инфекцию SARS-CoV-2, теоретически может привести к дегенерации мозга спустя десятилетия [83]. Поскольку некоторые из эффектов SARS-CoV-V-2 могут проявляться через месяцы или годы после заражения, таким пациентам необходимо наблюдение. Ведение точного реестра больных COVID-19 с неврологическими нарушениями в будущем позволит нам оценить вероятные связи с ассоциированными со старением расстройствами и нейродегенеративными нарушениями, такими как болезнь Паркинсона. Ранее была показана связь между инфицированием SARS-Co1 и повышенным риском развития болезни Паркинсона [84] и рассеянного склероза [85].

Мы все еще находимся на ранней стадии пандемии, и основное внимание уделяется лечению жизнеугрожающих последствий COVID-19: легочной эмболии, ОРДС, инфаркта миокарда, энцефалита, почечной недостаточности, парезов и комы. Однако вполне вероятно, что цитокиновый шторм и ишемические повреждения мозга, повреждение ГЭБ и воспаление мозговой паренхимы будут иметь долгосрочные психоневрологические последствия. Таким образом, системы здравоохранения во всем мире могут столкнуться в ближайшие годы с волной пациентов с депрессией, посттравматическим стрессовым расстройством, беспокойством, бессонницей или психозом, а также с когнитивными нарушениями. Как и при SARS-CoV-1 и MERS, не все пациенты с SARS-CoV-2 полностью восстановят свои исходные эмоциональные и нейрокогнитивные функции после выписки. Исследование нервно-психических последствий SARS-Co1 через 31-50 месяцев после острой инфекции выявило признаки посттравматического стрессового расстройства (39%), депрессии (36,4%), обсессивно-компульсивного расстройства (15,6%) и панических расстройств (15,6%) [10].

Цитокиновый шторм при COVID-19 может привести к серии небольших инсультов, не вызывая заметных неврологических нарушений [28]. При выписке после острой инфекции SARS-CoV-2 эти пациенты могут иметь нарушения памяти, внимания и скорости обработки информации. Для них было бы полезно обратиться к неврологу или пройти нейрокогнитивное тестирование через 6-8 месяцев после выписки при сохранении жалоб. Для пациентов с низкими показателями когнитивных тестов можно рассмотреть возможность нейрореабилитации. Тем самым может быть снижен риск развития возрастного снижения когнитивных функций в дальнейшем [86, 87].

Очевидно, что больные COVID-19 с сосудистыми факторами риска, такими как ожирение, артериальная гипертензия и диабет, имеют более тяжелый исход по сравнению с практически здоровыми людьми, заразившимися SARS-CoV-2. Регулярные физические упражнения, здоровое питание, снижение уровня стресса, улучшение сна и другие рекомендации по снижению сердечно-сосудистого риска в настоящее время актуальны, как никогда [86, 87]. Делая свой организм более устойчивым к действию SARS-CoV-2, пациенты с COVID-19 могут улучшить свои шансы на быстрое и успешное выздоровление.

Внедрение в неврологическую практику в будущем

Учитывая значительную встречаемость и смертность от цитокин-индуцированной гиперкоагуляции и тромбообразования в легких, сердце, почках и мозге при COVID-19, необходимо изучать лечение антиагрегантными и антикоагулянтными препаратами, такими как аспирин или гепарин. Их профилактическое применение может привести к снижению частоты легочной эмболии, ишемии миокарда, почечной недостаточности и ишемических инсультов. Клинические испытания для проверки этой гипотезы должны начаться незамедлительно. Также существует необходимость в клинических испытаниях, которые зарегистрируют острые неврологические симптомы, подробные результаты неврологических тестов, прогрессирование и восстановление в долгосрочной перспективе у пациентов с COVID-19.

Медицинским работникам нужно помнить, что неврологические нарушения могут быть единственными симптомами COVID-19 и при госпитализации таких пациентов существует риск распространения инфекции в больничной среде [2]. В будущем может быть полезно анкетирование по поводу аносмии, агевзии, лихорадки, кашля, затрудненного дыхания или проживания с лицами, инфицированными SARS-CoV-2, при записи на прием. Также можно сделать обязательным измерение температуры, артериального давления, частоты сердечных сокращений и сатурации кислорода у всех пациентов, которые посещают невролога.

Наконец, хотя у пациентов с COVID-19 может наблюдаться широкий спектр неврологических симптомов, начиная от аносмии, парезов черепных нервов, слабости, инсультов и до судорог или энцефалопатии, все эти состояния могут быть вызваны и сопутствующей патологией. Пациент с впервые возникшей односторонней слабостью, судорогами или диплопией может страдать другим заболеванием, даже если у него обнаружена инфекция SARS-CoV-V-2. Мы должны добавить COVID-19 в список для дифференциальной диагностики в неврологическом отделении и помнить, что пациентам необходимо пройти полное стандартное обследование для оценки их состояния и назначения терапии. Неврологам необходимо рассмотреть вопрос о назначении анализов крови на уровни цитокинов, D-димера, СРБ, ферритина и лимфоцитов, а также ПЦР и/или серологических тестов на SARS-Co2 [7].

Выводы

COVID-19 имеет широкий спектр неврологических проявлений, связанных с повреждением центральной и периферической нервной системы цитокиновым штормом, тромбозами, прямой токсичностью SARS-CoV-2 и/или молекулярной мимикрией. Данный обзор актуальной литературы представляет собой лишь основу того, что в конечном итоге станет отдельной активной областью исследований. Потребуется много работ, чтобы понять основы нейробиологии COVID-19, в том числе подробное описание когорт больных с продольным наблюдением. Стандартизированные методы, такие как количественная ЭЭГ, жидкостные биомаркеры, когнитивные тесты и мультимодальная нейровизуализация, также могут принести вклад в изучение отдаленных последствий COVID-19, таких как депрессия, потеря памяти, легкие когнитивные расстройства или болезнь Альцгеймера.

Как живут люди с аносмией — отсутствием обоняния

При аносмии человек перестает полностью ощущать запахи, и это сопряжено с множеством опасностей. «Афиша Daily» поговорила с людьми, у которых отсутствует обоняние, о недостатках и преимуществах их особенности, а также расспросила врача-оториноларинголога о природе аносмии.

Алиса Джирашвили, 24 года

Не чувствует запахов с рождения

Как обнаружить врожденную аносмию

Я не чувствую запахов в принципе: предполагаю, что эта особенность у меня с рождения. Мы с мамой обнаружили ее, когда мне было три года. У нас в квартире случился пожар — не сильный, но дыма было много. Мама поставила что‑то на плиту, заболталась с соседкой и не заметила, как появилось воспламенение. А я просто сидела на полу в своей комнате и рисовала. Мама забежала в комнату, увидела эту картину и начала кричать: «Разве ты не понимаешь, что у нас пожар? Гарью пахнет на всю квартиру!» А я и правда не понимала.

С тех пор мы начали ходить по больницам. Врачи сказали, что это аносмия — даже не диагноз, а патология. Причина неизвестна, ее очень трудно определить. Врачи пытались с этим бороться какими‑то абсурдными методами. Каждый год во время обследований мне закрывали глаза полотенцем, а медсестра приносила кофе, табак, сигаретный дым, апельсины, чтобы я это все нюхала. Так проверяли мою реакцию, но ее, естественно, не было. Хотя однажды я немного почувствовала нашатырный спирт: мне просто стало плохо, начала болеть задняя часть головы.

Мама постоянно проверяла меня: ей хотелось верить, что я просто не знаю, как пахнет та или иная вещь. Или я чувствую запахи, но просто не различаю их. Она надеялась, что есть какой‑то нюанс. Например, мама постоянно чистила мне мандарины и каждый раз искренне удивлялась, что я не чувствую их запаха. Когда мы ходили гулять в парк, она давала мне нюхать какие‑то листики и цветочки. Мне кажется, однажды я действительно услышала запах какого‑то растения. Но уже не помню, что это было за растение, да и вообще, мне могло показаться.

Детство и страхи

В детстве у меня возникало много трудностей из‑за аносмии. Летом я часами гуляла во дворе. Все бегали на жаре с утра до вечера и, конечно, потели. Дети, которые чувствуют запахи, понимают, когда им нужно помыться и переодеться. Я же не понимала этого. Когда мне было лет восемь, я впервые почувствовала, что отличаюсь.

Мы с ребятами сидели на качелях, и одна девочка сказала: «Не подсаживайся ко мне, от тебя вечно воняет».

Мне стало жутко обидно. Предполагаю, что это приносит большие неудобства окружающим, но в детстве я не могла этого осознать. Я расплакалась, прибежала домой и рассказала обо всем маме. Она очень переживала: ведь дети очень жестокие. Мало того, что они назовут тебя вонючкой, так потом еще три года будут вспоминать об этом и смеяться.

Этот случай сильно повлиял на меня. Я стала постоянно думать о том, как я пахну, все время спрашивать об этом у мамы, мыться несколько раз в день. И даже теперь, как только я чувствую, что хотя бы немного вспотела, сразу же бегу в туалет, подкладываю салфетки или делаю что‑то еще. У меня до сих пор осталась эта паранойя. Я даже решилась вколоть ботокс в подмышки, чтобы сократить потоотделение.

Сейчас я стараюсь не говорить малознакомым людям о том, что лишена обоняния. Во-первых, все реагируют одинаково: удивляются и задают много вопросов. Во-вторых, у меня есть еще одна паранойя: если мы с человеком не подружимся, поссоримся и он захочет мне насолить, моя аносмия может быть использована против меня. Меня легко обмануть и отравить. Друзья шутят, что мои дети будут курить и с легкостью меня обманывать, поэтому советуют не признаваться им, что я аносметик.

Подробности по теме

«Я — гоморомантичная купиосексуалка»: как живут люди, которым не нужен секс

«Я — гоморомантичная купиосексуалка»: как живут люди, которым не нужен секс

Застиранная одежда, частые отравления и другие бытовые трудности

В быту с такой патологией очень сложно. Например, все мои вещи застирываются до дыр. Когда я жила с мамой, часто просила ее сказать, не пора ли стирать кофту. Потом мы съехались с парнем, и когда стали ближе, он тоже начал проверять мою одежду. Я же не понимаю, надо ли стирать кофту после одного дня носки или можно надеть ее еще разок. Сейчас я живу одна, поэтому постоянно стираю все вещи. Иногда я забываю, стирала или нет, и снова бросаю вещь в стирку.

Духами я не пользовалась до определенного возраста. Потом мама начала дарить мне парфюм — всегда выбирала на свой вкус. Я говорила: «Да зачем мне духи, я же их не чувствую». Но мама убеждала, что надо пользоваться ими, ведь я девочка. Повзрослев, я начала смотреть блогеров, которые рассказывают про разные ароматы. Вот этот — с лемонграссом, а этот — цветочный и нежный, еще есть с нотками апельсина. Я рассуждала, что раз апельсины я люблю, значит, такой парфюм мне подойдет. Есть несколько ароматов, которыми я пользуюсь постоянно. Близкие говорят, что они мне подходят.

Что касается вкуса еды, то, в принципе, я могу определить кислое, сладкое, горькое и соленое. Но если завязать мне глаза и дать что‑то попробовать, не факт, что угадаю.

Мандарин от апельсина точно не отличу. А леденец, с каким бы вкусом он ни был, для меня просто сладкая конфета.

Все говорят, что я очень хорошо готовлю — люблю добавлять в еду разные приправы и специи. Но я ни разу не чувствовала, как они пахнут. Просто догадываюсь, что это вкусно.

Испорченное молоко приходится пробовать, но я почувствую, что оно прокисло, только если оно уже совсем превратится в кефир. Из‑за этого в детстве у меня было много отравлений. Я постоянно травилась чем‑то мясным — например, сосисками и пирожками из школьной столовой. А дома мама всегда внимательно следила за свежестью продуктов, поэтому таких ситуаций не было.

Сама я привыкла готовить маленькими порциями. Если суп стоит больше двух дней, я его выбрасываю. Здесь помогает жизненный опыт: я догадываюсь, что тот или иной продукт может завтра испортиться. Еще я часто заказываю еду в каких‑то проверенных местах. Я люблю роллы, но мне трудно понять, свежая рыба или нет. Для меня они на вкус все солененькие с легкими привкусами: кунжут я чувствую, потому что это зерна, а между тунцом и лососем, конечно, разницы не понимаю. Но я заказываю разные, потому что мне просто интересно.

Мне всегда было интересно, как пахнет раннее утро. Или запах росы — какой он? Я даже представить не могу. А еще все говорят, что любят запах близкого человека, и мне всегда было непонятно, как это. Я вот забуду какую‑нибудь вещь у своего парня, и он говорит: «Как же вкусно она тобой пахнет».

Больше всего я хотела бы почувствовать свой собственный запах.

Я очень люблю цветы, выбираю их по тактильным ощущениям. Могу приложить лепестки розы к щеке — они бархатные, и я получаю от этого определенное удовольствие, даже радость. С одной стороны, все мои трудности, связанные с аносмией, для меня обычные. Но в то же время, я понимаю, что людям с обонянием этого никогда не понять.

Что хорошего в отсутствии обоняния

Есть и свои плюсы. Недавно я отказалась от мяса и задумалась о том, как же все любят шашлык на углях. Наверное, если бы я чувствовала его запах, ни за что не смогла бы удержаться. У меня в принципе не бывает ощущения, что я хочу съесть что‑то определенное — просто чувствую, что должна набить желудок, потому что голодна.

Благодаря своей аносмии я спокойно работала волонтером в приюте для животных. Мне было легко, и я всегда подписывалась на грязные работы: чистить вольеры или делать клизмы животным перед операциями. Даже те, кто любит животных, обычно противятся такой работе, а мне все равно.

Мне кажется, что обоняние мне в каком‑то смысле заменила интуиция. У меня бывали дни, когда я чувствовала, что могу умереть. Однажды лет в пятнадцать я проснулась ночью, чтобы попить воды, и у меня возникло неприятное предчувствие. Я побежала в комнату будить маму: оказалось, у нас произошла утечка газа. Мама до сих пор называет тот день нашим вторым днем рождения.

Сейчас я окружила себя безопасными предметами. Например, я снимаю квартиру, где все работает исключительно на электричестве, а духовкой вообще не пользуюсь.

Совсем недавно я была у лора, и он дал мне небольшую надежду. В ближайшее время я сделаю компьютерную диагностику, и, возможно, врачам удастся вернуть мое обоняние хотя бы частично. Правда, я никогда об этом не мечтала: еще в детстве мне сказали, что аносмию не вылечить. За 24 года я уже приняла факт, что запахи мне не подвластны.

Дмитрий Ланговой, 45 лет

Лишился обоняния в 25 лет

Как можно потерять обоняние и легко ли к этому привыкнуть

Это случилось 20 лет назад. Я работал грузовым инспектором на танкерах — следил за погрузками. Это был химический танкер — там все очень серьезно с техникой безопасности, работники должны находится в специальной защите, перчатках, масках. Случилось недоразумение: мне показалось, что погрузка закончилась. Я должен был взять пробу и пошел — вообще без защиты, с голым лицом — открывать лючок емкости, куда шла погрузка 2-этилгексанола. Так, конечно, делать ни в коем случае нельзя. Но русским людям свойственно такое пренебрежение. Давление было такое, что мою руку оттолкнуло, и из лючка пошла сильная струя газа. Все это ударило мне в лицо: глаза рефлекторно закрылись, а нос, конечно, я не успел закрыть. Я спалил все обонятельные рецепторы, какие только можно. Я потерял сознание, но ничего смертельно страшного не произошло. Очнувшись, я сразу поехал к врачу. Он посмотрел и сказал, что мне очень повезло: еще чуть-чуть, и я мог бы сжечь вкусовые рецепторы.

Сначала было ощущение огромного опустошения. Первые два месяца казалось, будто мир стал менее цветной. Я тогда сам себе додумал, что раз одно чувство пропало, какое‑нибудь другое должно обостриться. Поэтому мне еще долго казалось, что вкусы стали ярче, острее, сильнее. Но потом это прошло.

В моральном плане было трудно. У человека есть желание на уровне рефлекса нюхать что‑нибудь. Я долгое время пытался принюхиваться и каждый раз осознавал, что это все тщетно. Но депрессии у меня не было. Было какое‑то тревожное чувство.

Это как взять и пальцы на руке связать: вроде руки есть, но ты ничего не можешь ими сделать. Вот и у меня нос есть, а обоняния нет. Я не страдал и не думал, что это конец жизни, ведь я был достаточно молодой.

Как выглядит жизнь, когда не чувствуешь запахов

Я человек готовящий, но с кулинарией возникла чисто техническая проблема — в процессе мне необходимы запахи. Поэтому мама, а потом жена стали моим носом. Я постоянно просил их вот это понюхать, а вот это проверить на свежесть. Но важно понимать, что я лишился обоняния в 25 лет и, пожалуй, весь необходимый спектр запахов к тому времени уже почувствовал. Поэтому я просто стал их себе дорисовывать. Когда я готовлю, я просто представляю, как тот или иной продукт пахнет, и это очень помогает.

Но я, конечно, не могу определить свежесть и качество продуктов. Иногда приходится обращаться за помощью к соседям, потому что я не могу почувствовать, свежее мясо или уже нет. Но я ни разу не травился. Я очень осторожный человек в этом плане. Я и раньше был очень внимателен к таким вещам, а без обоняния — тем более. Если у меня нет возможности попросить проверить продукт, я его просто выбрасываю.

У меня очень активные потовыделительные железы. Если я дома или в гостинице, то, конечно, всегда имею возможность помыться. А если я в командировке или в жару долго еду на машине, у меня возникает чувство неловкости, ведь я не понимаю, пахнет от меня или нет. А спрашивать об этом, естественно, неудобно.

Пару раз были ситуации, когда у меня неприятно пахли ноги, и я узнавал об этом от посторонних людей. Это, конечно, была катастрофа.

Сейчас я живу в Голландии, и здесь, в Европе, к этому проще относятся. В России все сразу начинают задавать вопросы и удивляться, а в Голландии я могу каждому спокойно объяснить, что лишен обоняния.

Все мое окружение знает, что я не чувствую запахов, и относится к этому спокойно. Единственный во всей этой истории плюс — для меня ничего не воняет. Там, где люди сходят с ума от чего‑нибудь сгнившего, я без последствий прохожу мимо.

Чего я не могу почувствовать и «дорисовать», так это парфюм. Поэтому я стал реже им пользоваться: что бы ни говорили, парфюм все-таки для себя, а не для окружающих. Так как я его не чувствую, получается, трачу деньги в пустоту.

Я попрощался со всеми запахами сразу, но вся гамма ароматов, которая была, осталась в моей памяти, поэтому в своей голове я их все-таки ощущаю. Есть, наверное, какие‑то новые запахи, которые я так и не смогу почувствовать, но я об этом не думаю. Я живу абсолютно полноценной жизнью. Очень люблю природу и знаю, как пахнут ромашки. Теперь мне достаточно просто знать. Еще мне казалось и до сих пор кажется, что я стал лучше слышать. Но думаю, я себе это внушил. Наверное, я просто стал прислушиваться.

© Christoph Burki/Getty Images

Владимир Зайцев

Оториноларинголог высшей категории, кандидат медицинских наук

Аносмия — это полное отсутствие обоняния. Еще есть понятие «гипосмия», когда обоняние притуплено. Эти явления могут быть как врожденными, так и приобретенными в течение жизни. Как правило, с этим сталкиваются люди, которые работают с химикатами, едкими веществами, выбросами: тогда страдает обонятельная зона полости носа, обонятельные луковицы атрофируются и возникает явление аносмии.

Часто гипосмией может сопровождаться обыкновенная простуда. Если простуда затягивается или лечение назначается неправильно, со временем обонятельные рецепторы начинают отмирать. Это довольно долгий процесс: сначала обоняние просто притупляется из‑за воспалительного процесса, а потом рецепторы начинают атрофироваться. Поэтому очень важно в течение пяти-шести дней выйти из этого воспалительного периода. Если человек игнорирует свое заболевание и не лечится, то шанс, что он может лишится обоняния, очень высок.

Также не стоит нюхать какие‑то резкие раздражающие препараты как природного, так и химического происхождения. Даже поход в плавательный бассейн с сильно хлорированной водой может привести к притуплению обоняния.

Причины врожденной патологии науке до сих пор неизвестны. Это может произойти из‑за неполноценного развития лобной доли мозга, также это может быть патологией непосредственно обонятельных луковиц. Факторы, которые влияют на появление патологий, все еще на стадии исследования.

Проблема потери обоняния часто сопровождается потерей вкуса, потому что анатомически все наши рецепторы относятся к одной доле. Но мозг вполне может сработать и наоборот, когда при атрофировании одних рецепторов активизируются другие. Не секрет, что люди, которые переживают большой стресс, могут начать лучше видеть, или у них вдруг открываются способности к рисованию.

До сих пор вокруг этих процессов остается множество вопросов, в том числе касающихся лечения. Если, например, раньше не было гормональной терапии в виде кортикостероидных спреев в нос, то теперь их появилось великое множество, а вместе с этим — шансы активизировать обонятельные рецепторы. Еще существует фотодинамическая терапия — это сверхсильный терапевтический лазер, который воздействует на оболочку носа. Обонятельные рецепторы находятся в верхнем отделе полости носа — туда наносится специальный лекарственный аппарат, а потом происходит лечение сверхсильным лазером. И за счет того, что уходит отек и воспаление, обонятельные рецепторы активируются — соответственно, явления аносмии и гипосмии могут снизиться. Но до начала лечения пациента нельзя предугадать, подействуют ли эти методы.

Подробности по теме

Гид по психотравмам: как неприятные события из детства портят взрослую жизнь

Гид по психотравмам: как неприятные события из детства портят взрослую жизнь

Потеря обоняния привела к депрессии и сексуальной неудовлетворенности

Das Parfum. Die Geschichte eines Mörders / Constantin Film GmbH, 2006

У людей, потерявших обоняние после травмы головы, депрессивные симптомы оказались сильнее, чем у здоровых людей. Кроме того, сексуальная удовлетворенность у таких людей была ниже, чем в контрольной группе. К таким выводам пришли авторы статьи, опубликованной в журнале Scientific Reports.

Посттравматическая обонятельная дисфункция, возникающая при травмах головы, проявляется полной (аносмия) или частичной (гипосмия) потерей обоняния, причем степень этой потери зависит от тяжести травмы. Поскольку обонятельная дисфункция значительно влияет на качество жизни пациентов, изучение этой проблемы (особенно в период пандемии ковида) становится все более актуальным.

Например, взаимосвязь между обонятельной дисфункцией и депрессией изучается уже давно, однако точные ее механизмы все еще неизвестны. Кроме того, исследуется влияние потери обоняния на сексуальность и удовлетворенность браком. Известно, что от 15 до 78 процентов браков распадается после травмы головы у одного из партнеров. Влияет ли на это именно обонятельная дисфункция ясно не до конца: есть данные, что снижение обоняния напрямую не связано со снижением сексуальной активности. Предполагается, что проблемы в сексуальной сфере стоит связывать с депрессивным синдромом, предположительно развивающемся из-за потери обоняния, чем от самой обонятельной дисфункции.

Рафие Ализаде (Rafieh Alizadeh) из Иранского университета медицинских наук вместе с коллегами изучал депрессивные симптомы и сексуальную активность у людей с обонятельной дисфункцией. В исследуемую группу попало 55 человек от 25 до 63 лет с посттравматической обонятельной дисфункцией, все они состояли в браке и регулярно занимались сексом. По таким же критериям ученые отобрали 115 здоровых людей для контрольной группы, однако в исследуемой группе относительное число мужчин оказалось значительно больше, чем в контрольной группе (p < 0,001). В исследование не попадали курящие и беременные, а также пациенты с врожденными нарушениями обоняния, искривлениями носовой перегородки, неврологическими заболеваниями и диабетом.

Для исследования обонятельной функции использовалась стандартная процедура с адаптированными обонятельными палочками. При изучении депрессивного синдрома ученые пользовались иранской версией опросника для оценки по шкале депрессии Бека. Удовлетворенность браком исследовалась при помощи шкалы «ENRICH», а сексуальная сфера оценивалась по иранской версии шкалы сексуальной удовлетворенности женщины.

У всех участников исследуемой группы число баллов в тесте с обонятельными палочками было ниже нормы (норма — 30,5 баллов), что свидетельствовало о сниженной функции обоняния. Среднее число баллов в исследуемой группе составило 23,5 (гипосмия), в контрольной — 36,3. Средняя оценка по шкале депрессии была значительно выше в группе пациентов с дисфункцией обоняния, по сравнению с контрольной группой (р < 0,001). Кроме того, эта оценка была значительно выше в группе аносмии, чем в группе гипосмии (р = 0,009).

Удовлетворенность браком существенно не различалась между двумя группами, однако сексуальная удовлетворенность оказалась значительно ниже в группе со сниженным обонянием, чем в контрольной группе (р = 0,012). Более того, высокая удовлетворенность браком была связана с более высоким сексуальным удовлетворением (p <0,001) и более слабыми симптомами депрессии (p < 0,001). Также оказалось, что более тяжелая депрессия связана с более низким уровнем сексуального удовлетворения (p < 0,001).

Частота депрессии, сексуальной и супружеской удовлетворенности у пациентов с обонятельной дисфункцией и у контрольной группы

Rafieh Alizadeh et al. / Scientific Reports, 2021

Дисперсионный анализ показал, что тяжесть травмы не влияет на супружескую и сексуальную удовлетворенность. Однако анализ показал корреляцию между тяжестью травмы головы и тяжестью депрессии: у пациентов с легкой травмой головы оценка по шкале Бека на 26,5 баллов ниже, чем у пациентов с тяжелой травмой головы (p 

Аналогично, сексуальная удовлетворенность была выше у пациентов с легкой травмой, чем у пациентов с тяжелой травмой головы: показатель сексуальной удовлетворенности был на 14,6 единиц выше у пациентов с легкой травмой головы, чем у пациентов с тяжелой травмой головы (p = 0,01).

Таким образом, в этой работе около 70 процентов пациентов с обонятельной дисфункцией страдали от депрессивного синдрома. Механизм этой связи точно не известен, но, по-видимому, это может быть связано с тесными связями областей мозга, которые отвечают за обоняние и эмоции, потому как посттравматическая обонятельная дисфункция связана с повреждениями в обонятельной луковице и лобной доле. Поскольку эти структуры также отвечают за эмоции, и обонятельная система тесно с ними связана, повреждение этих областей мозга может объяснить возникновение симптомов депрессии. Однако необходимы дальнейшие исследования для установления причинно-следственных связей этого состояния.

Несмотря на то, что обоняние не считается полноценной системой коммуникации у человека, ученые находят доказательства тому, что это может быть не так. Недавно мы рассказывали о том, что пот возбужденной женщины для мужчин привлекательнее, чем пот, выделяемый в спокойном, нейтральном состоянии.

Слава Гоменюк

Является ли отсутствие запахов и вкуса при COVID-19 признаком легкой формы болезни и почему так важно тренировать обоняние?

За ответами обозреватель портала 1prof.by обратилась к врачу-отоларингологу 23-й столичной городской поликлиники Олесе Кучинской.

Потеря обоняния может быть симптомом многих патологий. В их числе –  острые респираторные заболевания, аллергические риниты, хронические заболевания носа и околоносовых пазух носа. Этот список, безусловно, можно дополнить коронавирусной инфекцией. Вопросов, касающихся влияния COVID-19 на лор-органы, множество. Наш эксперт помогла в них разобраться.

Есть ли разница между отсутствием обоняния при COVID-19 и других заболеваниях?

Чаще всего аносмия – потеря обоняния, вызванная коронавирусом, развивается за несколько дней до проявления первых ярких симптомов заболевания. При этом она имеет существенные отличия от обонятельной дисфункции при простуде или ОРВИ, когда закладывает нос, появляется чихание, выделения из носа, боль в горле. При коронавирусе утрата обоняния происходит внезапно и зачастую бывает единственным симптомом инфекции.

– На данный момент пациентов с подобными жалобами, к счастью, стало меньше, – рассказывает врач-отоларинголог Олеся Кучинская. – Хотя мне, как и многим коллегам, пришлось перепрофилироваться во врача-инфекциониста и находиться на приеме в инфекционном блоке. Если говорить в целом, то аносмия, гипосмия (снижение обоняния) или дизосмия (искажение запахов) встречаются до 85% от всех заболевших COVID-19. Но бояться этого не стоит. Аносмия в некоторой степени является маркером коронавируса. Замечено, что потеря обоняния – характерный симптом при легкой форме болезни.

Вместе с тем игнорировать длительную потерю обоняния не стоит.

 – Обонятельная дисфункция известна в неврологии как проявление нейродегенеративных заболеваний (медленно прогрессирующая гибель нервных клеток), например, таких как болезнь Альцгеймера или Паркинсона. Предполагается, что дизосмия может развиться за 4-6 лет до появления основных симптомов данных заболеваний, – предупреждает лор. – Зачастую  проблемы с обонянием  возникают вследствие черепно-мозговых травм, опухолей головного мозга. Вдыхаемый воздух, в котором могут содержаться токсические вещества, бактерии и вирусы, также губительно влияет на обонятельный эпителий в полости носа.

Как правило, при COVID-19 обоняние возвращается в течение 2-3 недель 

Процесс восстановления обоняния после коронавируса может занять от 2-3 недель до нескольких месяцев. Чаще всего способность распознавать запахи возвращается к людям в течение месяца. Рецепторы некоторых пациентов остаются нечувствительными до 6 месяцев. Небольшой процент переболевших жалуется на то, что обоняние не возвращается и спустя более длительный срок.

– Если обоняние не вернулось в течение месяца, человеку следует обратиться за консультацией к лор-врачу для исключения других серьезных заболеваний. К сожалению, в редких случаях возможны необратимые нарушения восприятия запахов, связанные с наличием  хронических патологий полости носа и околоносовых пазух, неврологических заболеваний, травм или хирургических вмешательств на головном мозге. В связи с тем, что COVID-19 – заболевание достаточно новое и специфическое, каких-то четких протоколов ведения пациентов с аносмией нет. В первую очередь необходимо максимально укреплять иммунитет, принимать   поливитаминные комплексы с микроэлементами, витамин D,омега-кислоты, – делится Олеся Кучинская.

Обонятельный тренинг

Важным мероприятием, которое поможет вернуть вкус и запах, являются обонятельные тренировки.

– Самостоятельно регулярно вдыхать носом ароматические пахучие вещества пациент может с первых дней болезни. Такие тренировки будут эффективны также при ОРВИ, посттравматической аносмии и прочих недугах. Рекомендуется выполнять от 2 до 8 упражнений в день. Таким образом обонятельный нерв постоянно стимулируется, в результате чего быстрее отстраивается эпителий. Курс лечения может доходить до 8-10 месяцев, – поясняет специалист.

Для тренировок потребуется несколько видов эфирных масел. Медики советуют взять эвкалипт, розу, лимон и гвоздику. Также подойдут зеленый чай, ментол, тимьян, бергамот, мандарин и розмарин.

– Для курса достаточно 4 эфирных масел. Лучше всего наносить их на ватные диски и помещать в емкости с крышечкой – так запах сохраняется в течение 10 дней. Каждый из них нужно вдыхать по 20 секунд ежедневно, затем делать перерыв на 30 секунд и переходить к следующему маслу. Через 3 месяца тренировок, чтобы не было привыкания, ароматы стоит сменить. Лучше отложить упражнения при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух, – рекомендует врач-отоларинголог.

Если дома нет эфирных масел, можно использовать любые продукты и напитки.

– Это серьезная тема для исследований. В настоящий момент создаются различные обонятельные тесты. Кроме того, можно вдыхать ароматы кофе, апельсина, принюхиваться ко всему окружающему. Следует максимально стимулировать обонятельные клетки к восстановлению, – рассказывает Олеся Кучинская.

По словам медика, выявление аносмии (гипосмии) у  детей, особенно младшего возраста, затруднительна. Зачастую это связано с тем, что ребенок не может сформулировать данную жалобу. Они если и болеют коронавирусной инфекцией, то чаще всего бессимптомно – госпитализировать приходится очень маленький процент. Как правило, у этих ребят есть сопутствующие патологии: ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания.

Не игнорируйте насморк и следите за воздухом в помещении

Некоторые граждане сталкиваются с аносмией даже при отсутствии коронавирусной инфекции.

– Пожилых людей с хроническими лор-заболеваниями эта проблема беспокоит чаще. С возрастом начинаются атрофические процессы в центральной нервной системе и в периферической, в том числе на уровне обонятельного эпителия. За состоянием носоглотки детей также необходимо следить. Например, не стоит игнорировать постоянный насморк у малышей – он должен лечиться и проходить. Если запустить процесс, болезнь хронизируется, – акцентирует внимание Олеся Кучинская.

Врач напоминает и о том, насколько важно бывать на свежем воздухе.

– Кислород нужен всем. Причем больным даже больше, чем здоровым. Естественно, гулять нужно без повышенной температуры и с адекватным носовым дыханием. Если в мороз дышать ртом, болезнь только усугубится. Не забывайте регулярно протирать пыль в помещении – аллергия может сформироваться в любом возрасте. В зимний период особенно полезно иметь дома увлажнитель воздуха. На рынке таких приборов представлено великое множество и в разном ценовом диапазоне, – резюмировала врач-отоларинголог.

Наталья МАРЦИНКЕВИЧ

Фото из открытых интернет-источников

COVID-ассоциированная аносмия. Практические советы врачу | partners

11 марта 2020 г. ВОЗ официально объявила о начале пандемии COVID-19. Уже 28 марта 2020 г. президент Британского общества ринологов профессор Хопкинс обратил внимание медицинской общественности на то, что новый вирус может вызвать аносмию у инфицированных пациентов. По данным A. Vroegop и соавт. к маю того же года пандемия SARS-CoV-2 повысила осведомленность о гипосмии или аносмии как о потенциальной сопутствующей симптоматике [1].

Исследования аносмии при COVID-19 доказывают, что потеря обоняния имеет большое клиническое значение не только как фактор, снижающий качество жизни пациента и увеличивающий риск бытовых несчастных случаев, но и как симптом, позволяющий своевременно выявить заболевание на ранних стадиях и при легкой форме течения. Специалисты призывают организаторов здравоохранения и ВОЗ особенно отметить, что пациенты с изолированным нарушением обоняния могут быть скрытыми носителями и распространителями вируса [2]. Включение аносмии в критерии для самоизоляции могло бы помочь предотвратить распространение пандемии и снизить число заболевших, в том числе, ЛОР-врачей и хирургов, которых в Европе стало больше, чем инфицированных врачей других специальностей [3, 4].

Аносмия при заболеваниях верхних дыхательных путей

К сегодняшнему дню известны более 200 различных вирусов, провоцирующих заболевания верхних дыхательных путей, и многие из них могут вызывать аносмию [4]. Механизмы нарушения обоняния при вирусных инфекциях достаточно хорошо изучены. Так, при гриппе нарушение восприятия запахов носит сенсоневральный характер, тогда как при прочих острых респираторных заболеваниях ольфакторная дисфункция обусловлена кондуктивными и смешанными причинами.

У пациентов ЛОР-профиля ринологическая патология становится причиной 75% диагностируемых нарушений обоняния [5]. При хроническом риносинусите аносмия наблюдается в 25% случаев, а при полипозном процессе – при 80% [6, 7]. При данных нозологиях потеря обоняния также имеет кондуктивный характер и связана с отеком слизистой, нарушением рН секрета боуменовых желез, метаплазией эпителия, а на поздних стадиях и фиброзным перерождением ткани, а также с механической обструкцией носовых ходов полипами [8].

Исследования показывают высокую распространенность обонятельных расстройств у пациентов с аллергическим ринитом – от 21,4% до 60% [9]. В основе нарушения восприятия запахов лежит отек слизистой, гиперсекреция слизи, повышение концентрации эозинофилов, эозинофильного катионного белка и триптазы в носовой слизи [10]. Таким образом, в большинстве случаев работа обонятельного анализатора нарушается лишь вторично за счет отека и блокирования обонятельной области [11].

Механизм развития аносмии при COVID-19

Изначально ученые предположили, что нарушение обоняния при новой коронавирусной инфекции, как при гриппе, возникает в результате повреждения обонятельного эпителия и гибели ольфакторных нейронов и, следовательно, носит сенсоневральный характер [12]. Эксперимент на мышах продемонстрировал стремительное распространение коронавируса по нейронам в обонятельную луковицу и соседние отделы головного мозга [13].

Более позднее исследование D. Brann и соавт., проведенное также на мышах, убедительно продемонстрировало роль в развитии аносмии рецепторов ACE-2 и TMPRSS2. Эти рецепторы, которые SARS-CoV-2 использует для проникновения в клетки, экспрессируются на слизистой оболочке обонятельного эпителия, однако не на обонятельных сенсорных нейронах, а на поддерживающих клетках и стволовых клетках базального эпителия. Подгруппы поддерживающих клеток, клеток желез Боумена и клеток базального эпителия обонятельной зоны коэкспрессируют рецептор CoV-2 ACE2 и протеазу белка шипа TMPRSS2 на уровнях, сравнимых с уровнями, наблюдаемыми в клетках легких. В зрелых же обонятельных сенсорных клетках ACE2 и TMPRSS2 не экспрессируются. Эти наблюдения предполагают, что CoV-2 не проникает непосредственно в нейроны, а его мишенью являются поддерживающие и стволовые клетки обонятельного эпителия [14].

Сегодня рассматривается и другие теории нарушения обоняния при COVID-19. Пока специалистам не удалось выработать единое мнение, многие придерживается мультифакторной теории, согласно которой аносмия при SARS-CoV-2 имеет смешанный характер.

Особенности COVID-ассоциированной аносмии

Исследования показывают, что наиболее типичными симптомами COVID-19 являются оториноларингологические и пульмонологические проявления: кашель, боль в горле и одышка. Ринорея, заложенность носа, головокружение и нарушение обоняния встречаются реже, но в то же время COVID-19 может проявляться исключительно изолированной внезапной гипо- или аносмией [15].

Дизосмия при COVID-19

• может предшествовать появлению кашля или одышки, а также в большинстве случаев сопровождается потерей вкуса. Согласно данным, полученным из Китая, Италии, Южной Кореи, Ирана, США, Франции нарушения вкуса и обоняния отмечаются у 17-87% больных с подтвержденным COVID-19 [11].
• согласно исследованию T. Klopfenstein и соавт. развивается в среднем через 4,4 дня после начала заражения [16].
• становится начальным симптомом более чем у четверти больных. Улучшение состояния отмечается у 27% пациентов через неделю после потери обоняния, и у 85% в течение 10 дней [17].
• более характерна для женщин. В мультицентровом европейском исследовании J. Lechien и соавт. также приходит к выводу, что обонятельные и вкусовые расстройства являются распространенными симптомами у пациентов с COVID-19, у которых могут отсутствовать другие носовые симптомы [18].

Методы восстановления обоняния при COVID-ассоциированной аносмии

Нарушение обоняния при SARS-CoV-2 имеет транзиторный характер, и несмотря на то, что трудно переносится пациентами, не требует системных мер лечения.

Если аносмия теряет обычный транзиторный характер и персистирует после купирования других симптомов заболевания, следует назначить контроль обонятельной функции в динамике и рассмотреть вопрос о рекомендации больному дополнительных медикаментозных и немедикаментозных средств для скорейшего восстановления [19, 20].

Возможные рекомендации:

1. ОМЕГА-3 жирные кислоты 500-1000мг/сут. Некоторые данные свидетельствуют о потенциальной пользе омега-3 для лечения обонятельных расстройств [21-23].
2. Ретинол (витамин A) и цинк. Потенциально препараты цинка и местное использование витамина A могут сыграть положительную роль в стимуляции иммунного ответа. Исследования поводятся [21-25], и единого мнения по данному вопросу пока не существует. В любом случае, стоит предупредить пациента об опасности длительного применения высоких доз ретинола.
3. Обонятельная тренировка. Позволяет улучшить постинфекционное состояние обонятельной системы [21, 22].
4. Интраназальные глюкокортикостероиды рекомендуются только при сопутствующих признаках воспаления слизистой оболочки полости носа и наличии жалоб.

Обонятельная тренировка

Обонятельный тренинг применяется при дизосмии самой разной этиологии, и назначение его при персистирующей, вызванной COVID-19 аносмии, представляется рациональным.

Тренировка проводится пациентом самостоятельно и представляет собой регулярное, от 2 до 8 и более раз в день, вдыхание носом ароматических пахучих веществ. Наборы одорантов составляются произвольно. В частности, это могут быть эфирные масла, нанесенные на ватный диск.

Первое исследование тренинга с помощью набора эфирных масел (роза, эвкалипт, лимон, гвоздика 2 раза в день) было проведено T. Hummel и соавт. у пациентов с поствирусной, посттравматической и идиопатической аносмией. Через 12 нед в группе контроля восприятие запахов не изменилось, тогда как у пациентов, регулярно тренирующих ольфакторную систему, отмечалось улучшение обоняния. Также высокая эффективность тренинга была доказана и для пациентов с гипосмией, связанной с болезнью Паркинсона [26].

Исследователи предполагают, что патофизиологический механизм улучшения обоняния на фоне тренинга связан с повышением регенеративной способности ольфакторных нейронов в ответ на стимуляцию пахучими веществами. Для достижения хороших результатов курс тренировок должен быть длительным, и каждые три месяца следует менять набор одорантов.

Возможности применения интраназальных кортикостероидов при COVID-ассоциированной аносмии

Отдельного внимания заслуживает вопрос о медикаментозном лечении расстройств обоняния, вызванных инфицированием коронавирусом. Доказательных положений в этой области пока не существует. На данный момент эксперты соглашаются с тем, что назначение системных кортикостероидов не рекомендуется, так как это повышает риск развития интерстициальной пневмонии и острой дыхательной недостаточности и нивелирует манифестацию основных симптомов заболевания [4, 19, 20, 27]. В то же время многие эксперты придерживаются мнения, что при нарушениях обоняния на фоне коронавирусной инфекции можно рекомендовать кортикостероиды назального применения [21, 22].

Стоит отметить, что опубликованные положения документа ВОЗ ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму) и EEACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии) настоятельно рекомендуют больным бронхиальной астмой, аллергическим ринитом (АР) и полипозным риносинуситом продолжать базисную терапию ингаляционными и/или интраназальными кортикостероидами в обычном режиме даже в том случае, если произошло инфицирование коронавирусом. Отмена базисной терапии при сезонном АР приводит к усилению симптомов, в частности чихания, и распространению инфекции [27]. Кроме того, кортикостероиды способны повышать защитный потенциал эпителиального покрова верхних дыхательных путей, в том числе к воздействию вирусов [19, 28].

Дополнительную безопасность для местного применения кортикостероидов обеспечивает их присутствие в дегидрированной форме, в частности входящей в состав лекарственного препарата Полидекса с фенилэфрином. Дегидрированная форма дексаметазона метасульфобензоат натрия в составе препарата обеспечивает безопасное топическое действие и исключает системное воздействие и передозировку.

Назальный спрей Полидекса с фенилэфрином – многокомпонентный препарат, содержащий неомицина сульфат (1 г), полимиксина В сульфат (1 000 000 ЕД), дексаметазона метасульфобензоат натрия (0,025 г) и фенилэфрина гидрохлорид (0,250 г), и доказавший свою эффективность в лечении ринита, синусита [29], в том числе с потерей обоняния.

Преимущества препарата Полидекса с фенилэфрином:

• оказывает антимикробный, противовоспалительный, гипосенсибилизирующий и сосудосуживающий эффекты;
• сочетание 2 антибиотиков, неомицина и полимиксина В, расширяет антибактериальный спектр в отношении возбудителей острых и хронических  ринитов и синуситов;
• фенилэфрин, мягкое сосудосуживающее средство из группы альфа-адреномиметиков, способствует улучшению носового дыхания и активизирует доставку активных компонентов к очагу воспаления;
• дексаметазон облегчает проникновение в ткани антибактериальных компонентов и оказывает выраженное противовоспалительное, противоотечное, гипосенсибилизирующее действие;
• компоненты назального спрея Полидекса с фенилэфрином оптимально подобраны и оказывают аддитивное действие [29].

Эффективность назального спрея Полидекса с фенилэфрином для лечения гипосмии при остром и хроническом риносинусите была убедительно продемонстрирована в ходе исследования Безшапочного С.Б. и соавт. Результаты сравнения группы, использовавшей спрей Полидекса с фенилэфрином в течение 5 дней, и группы, применявшей интраназально солевой раствор, показало, что на 10-й день от начала терапии среди пациентов первой группы ни один пациент не предъявлял жалобы на снижение обоняния, в отличие от группы контроля. Разница между группами по показателю аносмии составила 1,1 балл. Кроме того, препарат показал значимое преимущество и по другим конечным точкам: выраженность отека носовых раковин уменьшилась на 1,8 баллов, гиперемия носовых раковин – на 2 балла, выделения из среднего носового хода – на 2,1 балла, заложенность носа – на 1,6 баллов [30].

Работа позволяет сделать вывод, что комбинация неомицина сульфата + полимиксина В сульфат + дексаметазона натрия + фенилэфрина гидрохлорида в форме назального спрея несомненно является препаратом выбора в комплексном лечении риносинуситов. Его введение непосредственно в очаг воспаления позволяет достичь оптимального комплексного воздействия антибактериального, противовоспалительного и сосудосуживающего компонентов, что способствует усилению лечебного эффекта и, как следствие, ускорению выздоровления пациентов.

Заключение

Патология слизистой оболочки носа и околоносовых пазух приобретает все большее значение в понимании механизмов распространения COVID-19. Синоназальный тракт может быть важным резервуаром инфекции, в то время как выделение вируса из носа – важным механизмом передачи. Аносмия без заложенности носа может быть высокоспецифичным показателем COVID-19 [31].

Клинические подходы к лечению гипо- или аносмии при COCID-19 пока недостаточно сформированы. Согласно имеющимся данным, при персистировании нарушения обоняния рациональным представляется назначение обонятельной тренировки и некоторых нутриентов. Назначение интраназальных глюкокортикостероидов при нарушении обоняния рекомендовано в случае наличия сопутствующих признаков воспаления слизистой оболочки полости носа и жалоб. Назальный спрей Полидекса с фенилэфрином, содержащий антибактериальный, противовоспалительный и сосудосуживающий компоненты, является обоснованным выбором в комплексном лечении ринитов и риносинуситов, протекающих в том числе с гипо- и аносмией.

Источники

1. Vroegop AV, Eeckels AS, Van Rompaey V, et al. COVID-19 and olfactory dysfunction — an ENT perspective to the cur-rent COVID-19 pandemic. B-ENT 2 May 2020. https://doi.org/10.5152/B-ENT.2020.20127
2. Lechien JR, Hopkins C, Saussez S. Sniffing out the evidence; It’s now time for public health bodies recognize the link between COVID-19 and smell and taste disturbance. Rhinology. 2020. https://doi.org/10.4193/Rhin20.159
3. Moein ST, Hashemian SMR, Mansourafshar B, Khorram-Tousi A, Tabarsi P, Doty RL. Smell dysfunction: a biomarker for COVID-19. International Forum of Allergy & Rhinology. 2020. https://doi.org/10.1002/alr.22587
4. Hopkins C, Kumar N. Loss of sense of smell as marker of COVID-19 infection ENT UK. 2020. Date accessed: 26/03/2020. https://www.entuk.org/sites/default/files/files/Loss of sense of smell as marker of COVID.pdf
5. Damm М., Quante G., Jurk Т., Sauer J.A. (2004) Nasal colonization with Staphylococcus aureus is not associated with the severity of symptoms or the extent of the disease in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol. Head. Neck Surg., vol. 131, no 3, рр. 200–206
6. Delank K.W., Stoll W. (1998) Olfactory function after functional endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis. Rhinology, vol. 36, no 1, рр. 15–19.
7. Lund V.J., Scadding G.K. (1994) Objective assessment of endoscopic sinus surgery in the managemen of chronic rhinosinusitis: an update. J. Laryngol. Otol., vol. 108, рр. 749–753.
8. Kern R.C. (2000) Chronic sinusitis and anosmia: pathologic changes in the olfactory mucosa. Laryngoscope., vol. 110, no 7, рр. 1071–1077.
9. Cowart B.J, Flynn-Rodden К., McGeady S.J., Lowry L.D. (1993) Hyposmia in allergic rhinitis. J. Allergy Clin. Immunol., vol. 91, рр. 747–751.
10. Becker S., Pfl ugbeil С., Groger М. (2012) Olfactory dysfunction in seasonal and perennial allergic rhinitis. Acna Otolaryngol., vol. 132, no 7, рр. 763–768.
11. Карапетян Л.С., Свистушкин В.М. Обонятельная дисфункция и COVID-19 — текущее состояние проблемы. Вестник оториноларингологии.2020;85(6):100-104. https://doi.org/10.17116/otorino202085061100
12. Hopkins C, Surda P, Whitehead E, Kumar BN. Early recovery following new onset anosmia during the COVID-19 pandemic — an observational cohort study. Version 2. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2020;49(1):26. https://doi.org/10.1186/s40463-020-00423-8
13. Netland J, Meyerholz DK, Moore S, Cassell M, Perlman S. Severe acute respiratory syndrome coronavirus infection causes neuronal death in the absence of encephalitis in mice transgenic for human ACE2. Journal of Virology. 2008;82(15):7264-7275. https://doi.org/10.1128/JVI.00737-08
14. Brann D, Tsukahara T, Weinreb C, et al. Non-neural expression of SARS-CoV-2 entry genes in the olfactory epithelium suggests mechanisms underlying anosmia in COVID-19 patients. 2020. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.03.2 5.009084v1
15. Krajewska J, Krajewski W, Zub K, Zaton ski T. REVIEW ARTICLE COVID-19 in otolaryngologist practice: a review of current knowledge. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.. https://doi.org/10.1007/s00405-020-05968-y
16. Klopfenstein T, Kadiane-Oussou NJ, Toko L, et al. Features of anosmia in COVID-19. Med Mal Infect. 2020.
17. American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery. COVID-19 Anosmia Reporting Tool for Clinicians. Accessed April 6, 2020. https://www.entnet.org/content/reporting-tool-patients-anosmiarelated-covid-19
18. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-tomoderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020.
19. Riggioni C, Comberiati P, Giovannini M, Agache I. A compendium answering over 140 questions on COVID-19 and SARS-CoV-2. Preprint May 29, 2020. https://doi.org/10.22541/au.159076950.07819469
20. Hopkins C, Bachert C, Scadding G, Hummel T, Hellings P. Information for rhinologists on COVID-19. European Rhinologic Society. 2020. Accessed May 30, 2020.
21. Information sur des formes cliniques atypiques de COVID-19 Paris: DGS-Urgent — Service pour les professionels de la santé — Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. 2020. Available at: Vroegop et al. COVID-19 and olfactory dysfunction B-ENT 2020.
22. Coronavirus disease 2019: World Health Organisation. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/events-as-they-happen
23. Interim clinical guidance for management of patients with confirmed Coronavirus disease (COVID-19): centers for disease control and prevention. https://www.cdc.gov/corona-virus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients
24. Hummel T, Whitcroft KL, Rueter G, Haehner A. Intranasal vitamin A is beneficial in post-infectious olfactory loss. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2017; 274:2819-2825. https://doi.org/10.1007/s00405-017-4576-x
25. Blakemore LJ, Trombley PQ. Zinc modulates olfactory bulb kainate receptors. Neuroscience. 2020; 428:252-268. https://doi.org/10.1016/j.neuroscience.2019.11.041
26. Hummel T, Whitcroft KL, Andrews P, Altundag A, Cinghi C, Costanzo RM, Damm M, Frasnelli J, Gudziol H, Gupta N, Haehner A, Holbrook E, Hong SC, Hornung D, Hüttenbrink KB, Kamel R, Kobayashi M, Konstantinidis I, Landis BN, Leopold DA, Macchi A, Miwa T, Moesges R, Mullol J, Mueller CA, Ottaviano G, Passali GC, Philpott C, Pinto JM, Ramakrishnan VJ, Rombaux P, Roth Y, Schlosser RA, Shu B, Soler G, Stjärne P, Stuck BA, Vodicka J, Welge-Luessen A. Position paper on olfactory dysfunction. Rhinology. Supplement. 2017;54(26):1-30. https://doi.org/10.4193/Rhino16.248
27. Bousquet J, Akdis C, Jutel M, Bachert C, Klimek L, Agache I, Ansotegui IJ, Bedbrook A, Bosnic-Anticevich S, Canonica GW, Chivato T, Cruz AA, Czarlewski W, Del Giacco S, Du H, Fonseca JA, Gao Y, Haahtela T, Hoffmann-Sommergruber K, Ivancevich JC, Khaltaev N, Knol EF, Kuna P, Larenas-Linnemann D, Mullol J, Naclerio R, Ohta K, Okamoto Y, O’Mahony L, Onorato GL, Papadopoulos NG, Pfaar O, Samolinski B, Schwarze J, Toppila-Salmi S, Ventura MT, Valiulis A, Yorgancioglu A, Zuberbier T; ARIA-MASK study group. Intranasal corticosteroids in allergic rhinitis in COVID-19 infected patients: an ARIA-EAACI statement. Allergy. 2020. https://doi.org/10.1111/all.14302
28. Steelant B, Seys SF, Van Gerven L, Van Woensel M, Farré R, Wawrzyniak P, Kortekaas Krohn I, Bullens DM, Talavera K, Raap U, Boon L, Akdis CA, Boeckxstaens G, Ceuppens JL, Hellings PW. Histamine and T helper cytokine-driven epithelial barrier dysfunction in allergic rhinitis. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018; 141:951-963. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.08.039
29. Гаращенко Т.И., Тарасова Г.Д., Алферова М.В., Гаращенко М.В., Рогова Е.С. Современные возможности терапии поствирусного риносинусита в детском возрасте // МС. 2018. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-vozmozhnosti-terapii-postvirusnogo-rinosinusita-v-detskom-vozraste (дата обращения: 03.03.2021).
30. Безшапочный С.Б., Иванченко С.А., Гришина И.С. Повышение эффективности лечения бактериальных риносинуситов // Вісник проблем біології і медицини. 2018. №2 (144). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/povyshenie-effektivnosti-lecheniya-bakterialnyh-rinosinusitov (дата обращения: 03.03.2021).
31. Gengler I, Wang JC, Speth MM, Sedaghat AR. Sinonasal pathophysiology of SARS-CoV-2 and COVID-19: A systematic review of the current evidence. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 2020;1-6. https://doi.org/10.1002/lio2.3846

у людей, потерявших обоняние развивается депрессия и сексуальная неудовлетворённость — Ferra.ru

Согласно источнику, такие исследования проводятся давно. Но механизм, связывающий травмы головы, посттравматический синдром и потерю обоняния с вытекающими последствиями до сих пор до конца не раскрыт. Актуальность данных исследований обусловлена одним из симптомов ковида — потерей обоняния.

Иранские учёные во главе с Рафие Ализаде из Иранского университета медицинских наук провели исследование с целью выяснения, как тяжесть травмы головы связана с потерей обоняния и развитием на этом фоне депрессии и сексуальной неудовлетворённости как её следствия.

Для этого были исследованы 55 человек от 25 до 63 лет с посттравматической обонятельной дисфункцией, все они состояли в браке и регулярно занимались сексом. Но результаты исследования показали тесную взаимосвязь между всеми состояниями.

Выяснилось, что уровень потери обоняния напрямую зависит от тяжести травмы головы: при тяжёлой травме наблюдалась практически полная потеря обонятельной функции — аносмия, при средней и лёгкой травмах — частичная потеря — гипосмия. Те, у кого была зафиксирована аносмия, были подвержены депрессии значительно больше, чем те, у кого наблюдалась гипосмия.

Отмечается, что нормой обоняния считается 30,5 баллов. У кого была диагностирована аносмия, оценка было меньше 20 баллов, у тех, кто страдал гипосмией — 23,5 балла. От уровня обоняния зависел и уровень развития депрессии: при лёгких и средних травмах и связанной с ними гипосмии уровень депрессии был на 26,5-30 баллов ниже, чем у тех пациентов, кто получил тяжёлые травмы и имел аносмию — 29–63 баллов.

При этом сексуальная удовлетворённость оказалась значительно ниже в группе со сниженным обонянием и соответствующим уровнем депрессии.

В результате учёные пришли к выводу, что большая часть, 70%, участников исследования с обонятельной дисфункцией страдали от депрессивного синдрома. От его уровня зависела сексуальная удовлетворённость и, как следствие, удовлетворённость браком.

При этом авторы исследования не считают его полным. Про их словам, необходимы дальнейшие исследования для установления причинно-следственных связей между травмами головы, обонятельной дисфункции, депрессии и сексуальной удовлетворённости.

Систематический и иллюстрированный обзор

Surg Neurol Int. 2016; 7 (Дополнение 10): S263 – S275.

Phileas J. Proskynitopoulos

Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Martina Stippler

Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Eckehard M. Нейрохирургия, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Отделение нейрохирургии, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, USA

^* Автор, ответственный за переписку

Поступило 27.01.2016; Принята в печать 1 апреля 2016 г.

Авторские права: © 2016 Surgical Neurology International

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим некоммерчески ремикшировать, настраивать и дополнять работу. поскольку автор указан, и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Обонятельная дисфункция (OD) — это расстройство, связанное с черепно-мозговой травмой (TBI), которое распространено до 20% пациентов, страдающих TBI.Тем не менее, в большинстве исследований, посвященных взаимосвязи между OD и TBI, не проводится различий между различными типами TBI (легкой, средней и тяжелой). В этой статье мы провели всесторонний и систематический обзор существующей литературы о связи между легкой ЧМТ (mTBI) и OD, чтобы изучить их взаимосвязь, сосредоточив внимание на нейрохирургическом лечении и рентгенологических характеристиках.

Методы:

База данных MEDLINE систематически проверялась в соответствии с рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов».Мы нашли 66 статей, из которых 10 соответствовали нашим критериям.

Результаты:

Все исследования, за исключением двух, сообщили о значительной связи между тяжестью травмы и обонянием. В двух исследованиях была обнаружена отрицательная корреляция между тяжестью ЧМТ и объемом обонятельной луковицы, при этом в одном сообщалось о значении r , равном -0,62). В трех исследованиях сообщалось о связи между рентгенологическим внутричерепным кровоизлиянием или переломами основания черепа и историей ЧМТ.

Заключение:

По результатам нашего поиска мы пришли к выводу, что OD является распространенной, но недостаточно диагностируемой проблемой в mTBI.Поскольку OD ассоциируется со значительным снижением качества жизни, мы думаем, что нейрохирургические бригады должны оценивать обонятельную функцию у пациентов с mTBI, когда они обращаются в клиники. Чтобы проиллюстрировать этот сценарий, мы включили в этот обзор два отдельных случая пациентов с аносмией после mTBI. Наконец, мы предлагаем алгоритм лечения пациентов с mTBI, чтобы можно было диагностировать и лечить возможную OD как можно раньше.

Ключевые слова: Аносмия, травма головы, обонятельная дисфункция, черепно-мозговая травма

ВВЕДЕНИЕ

Аносмия определяется как общая неспособность воспринимать обоняние и представляет собой наиболее глубокую обонятельную дисфункцию (OD).OD может быть следствием различных патофизиологических механизмов; это может быть первичная дисфункция и развиться эмбриологически (например, из-за неправильного развития конечностей или периферических поражений, вовлекающих обонятельные волокна на уровне решетчатой ​​пластинки), или это может быть связано с нарушением любой из внутричерепных ретрансляционных станций. В последнем сценарии он может включать любой из центральных проводящих путей, таких как обонятельная луковица (OB) и обонятельный тракт (OT), а также орбитофронтальная кора, лобная доля и передне-нижняя часть височной доли. грушевидная кора, периамигдалоидная кора, собственно миндалевидное тело, а также энторинальная кора и энторинальный бугорок.[28,33,34,49,50]

Однако чаще всего это приобретенная дисфункция, возникающая после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), при этом некоторые исследования показывают, что от 5% до 20% людей, страдающих OD, имели получил предшествующую травму головы. [31] Это означает от 5% до 16% [3,43], а в некоторых исследованиях до 30% [4] пациентов с травмами головы, впоследствии страдающих от OD.

Диагностика изображений

Исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что у пациентов с ЧМТ наиболее часто ассоциированными с OD являются OB и OT, височная и субфронтальная доли мозга.[49,50] В целом уменьшение объема акушерства связано с OD, что было показано в функциональных МРТ-исследованиях у пациентов с OD из-за ЧМТ. [25,34,49] Это наблюдение подтверждается наблюдениями, сделанными для других Состояния OD, такие как хроническое воспаление [38,49,50], шизофрения [32,44] и некоторые нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера [35]. В обзоре Rombaux, Duprez и Hummel авторы отметили, что уменьшение объема OB обычно коррелирует с OD; хотя в их статье эта корреляция действительна только для ретроназального, а не ортоназального распознавания запаха.[34] Существуют убедительные доказательства, которые показывают, что, в частности, объем OB может изменяться со временем после того, как было продемонстрировано восстановление обонятельной функции (OF). [6,18,34]

Области мозга и связанные с ними функциональные тесты. с обонятельной дисфункцией

Исследования, проведенные за последние несколько лет, предоставили убедительные доказательства того, что энторинальная кора и OB являются нейрональными структурами, которые проявляют нейропластичность и, что наиболее важно, обладают потенциалом значительной регенерации.[28,46] Сообщалось о драматических различиях в скорости выздоровления как для периферических, так и для центральных поражений у животных [7,28,31,48] и людей [29,46], причем периферическая регенерация лучше изучена и изучена лучше, чем центральная регенерация. . [28] Скорость восстановления была изучена с помощью так называемого теста «Sniffin Sticks» (SST), чтобы проверить измеримое улучшение OF с течением времени [22]. Как для постинфекционных, так и для посттравматических популяций пациентов, исследования сообщили о значительном улучшении показателей OF по сравнению с исходным уровнем, который оценивался изначально.[29] Следует отметить, что зарегистрированное увеличение OF было меньше у посттравматических пациентов; в одном исследовании 67,8% пациентов, ранее страдавших от инфекций верхних дыхательных путей, улучшились, тогда как только 32% посттравматических пациентов показали выздоровление некоторых ОВ [29]. Используя SST, порог запаха, распознавание и идентификация (TDI) можно оценить и количественно выразить в TDI-score. Любое значение ниже 16,5 интерпретируется как аносмия, от 16,5 до 30,5 — как гипосмия, а выше 30,5 — как нормосмия. [29] Тест на определение запаха (UPSIT) Университета Пенсильвании состоит из четырех тестовых буклетов, содержащих по 10 отдушек в каждом, что дает в общей сложности 40 различных измерений.[10,13] Одорант выделяется с помощью так называемой техники «царапай и нюхай», то есть царапая поверхность капсулы карандашом. В целях оценки каждый запах оценивается по четырем параметрам; «Этот запах в основном пахнет: а) бананом, б) апельсином, в) кожей, г) мятой» [10,13]. Было показано, что он обладает высокой надежностью ( r = 0,94). [11]

Восстановление обонятельной дисфункции, посттравматическое повреждение головного мозга

Скорость восстановления любого ОВ зависит от нескольких клинических факторов, помимо анатомического расположения очага поражения.В 1995 году Икеда и др. . посмотрел на группу пациентов, у которых все ранее были травмы головы. Авторы попытались изучить влияние стероидов в этой ситуации, а именно бетамазона или преднизолона (30–60 мг вначале с последующим постепенным снижением дозы), и исследовали восстановление ОФ у 20 таких пациентов [23]. Из этого исследования был сделан вывод, что стероиды помогают регенерировать OF, и для наблюдаемого восстановления OF существует корреляция с периодом, прошедшим между моментом травматического повреждения и началом лечения.[15,23] Цзян использовал следующую схему дозирования преднизолона: 15 мг 4 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 4 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 3 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 2 раза в день в течение 3 дней и 5 мг 2 раза в день в течение 3 дней. в сочетании с последующим тестированием OF с использованием теста порога обнаружения запаха фенилэтилового спирта (PEA). В этом исследовании у 16,4% пациентов наблюдалось улучшение ОВ после лечения стероидами, тогда как в исследовании Fujii коэффициент улучшения составлял 6 из 18 пациентов. [15,26] Однако авторы обсуждали, что интервал между травмой и началом лечения не контролировалось, что могло отрицательно повлиять на измеряемый эффект стероидов.В дополнение к этому, авторы предположили, что улучшение OF может быть частично объяснено спонтанной регенерацией (иногда у одной трети пациентов) [28] и удалением гематомы или отека в пораженных обонятельных областях [23].

Взаимосвязь между тяжестью травмы и обонятельной дисфункцией

Некоторые авторы предположили, что патофизиология аносмии у пациентов с ЧМТ коррелирует с тяжестью травмы (например, по шкале комы Глазго (GCS), длительностью посттравматического состояния). Амнезия (PTA) или потеря сознания (LOC)).В нескольких исследованиях сообщается о тесной связи между OD и тяжестью ЧМТ. [12,29,50] И сильная, и умеренная ЧМТ тесно связаны с OD. [37] mTBI, с другой стороны, менее изучен; в отчете о клиническом случае, опубликованном в 2000 г., описан пациент, страдавший полной аносмией после mTBI. [28] Кроме того, Schofield et al . В своем систематическом обзоре пришли к выводу, что в изученных ими исследованиях в случае mTBI результаты по способности обоняния существенно не различались между людьми, которые перенесли mTBI, и людьми из контрольных групп.

Цель нашего обзора

Насколько нам известно, нет обзоров, в которых конкретно изучалась бы взаимосвязь между mTBI и ее нейрохирургическим лечением, а также одновременно изучались бы рентгенографические характеристики пациентов, страдающих OD. Поэтому мы провели всесторонний обзор по этой теме, чтобы представить целостную картину текущего состояния исследований в этой области, которую мы также проиллюстрируем двумя отдельными случаями. Представленные клинические справки дадут пример того, как наше учреждение лечило двух образцовых пациентов, перенесших mTBI и у которых развилась посттравматическая аносмия.Несмотря на очень похожие механизмы травмы и сопоставимые клинические проявления, у одной из пациенток с тех пор восстановилось обоняние, а у другой — нет. Поэтому мы попытаемся ответить на следующие вопросы:

• Есть ли доказательства связи между mTBI, OD и некоторыми рентгенографическими характеристиками?

• Почему аносмия и OD остаются часто недооцененной проблемой у пациентов, страдающих mTBI?

• Каким образом можно изменить нейрохирургическое лечение пациентов, страдающих mTBI, чтобы обеспечить более перспективную реабилитацию пациентов, страдающих посттравматическим OD?

ИЛЛЮСТРАЦИЯ ДЕЛА № 1

В 2010 году 56-летняя женщина обратилась в нашу клинику после того, как ее сбила машина.По прибытии пациентка была помещена в амнезиак и не могла вспомнить фактический несчастный случай или свою поездку в больницу. Ее GCS был оценен на 14 баллов, пациентка была стабильной, настороженной, но слегка сбитой с толку, хотя ориентировалась на себя и дату. Неврологическое обследование показало постконтузионный синдром, все остальные обследования не выявили патологии. Никакого хирургического вмешательства не потребовалось.

В рамках лечения травмы и ЧМТ дежурный нейрохирург запросил компьютерную томографию черепа без контраста [].Визуализация показала левосторонний перелом затылочной кости, проходящий через мыщелок по центру, также затрагивающий правую клиновидную пазуху и помутнение правой клиновидной пазухи, что указывало на сопутствующее кровоизлияние. Окна мягких тканей выявили небольшие двусторонние лобные субдуральные гематомы, а также субарахноидальное кровоизлияние над правой лобной долей. Сообщалось о небольшом подгалевидном кровоизлиянии, локализованном сверху в левой лобной области и снизу в правой лобной области. Ни смещения срединных структур, ни грыжи, ни внутрижелудочкового кровоизлияния не наблюдалось.При визуализации также было обнаружено случайное кальцинированное парафальциновое поражение размером менее сантиметра, что свидетельствовало о менингиоме; однако это не имеет клинического значения для данного случая. КТ травмы туловища выявила переломы верхней и нижней ветвей лонной кости, левый крестцовый и парасимфизарный перелом, а также перелом левой ключицы, что свидетельствует о значительном влиянии инцидента.

КТ-исследование острой травмы (a-d): (a) Аксиальная лобная субдуральная гематома слева (b) аксиальная лобная субдуральная гематома (c) перелом затылочной кости 1 (d) перелом затылочной кости 2

Пациент находился под наблюдением в отделении интенсивной терапии.КТ головы была повторена через 12 часов для оценки внутричерепного кровоизлияния (ICH) на предмет возможного появления ушибов и расширения субдуральной геморрагии (SDH) и субарахноидальной геморрагии (SAH). При контрольной визуализации новых очагов ВЧК не выявлено. У нее не развилась гидроцефалия и не было прогрессирования ВЧГ. Она была выписана через четыре дня после аварии без каких-либо других зарегистрированных неврологических отклонений.

Несколько месяцев спустя пациентка была повторно обследована в нашей амбулаторной клинике для последующего наблюдения, где она сообщила о полной аносмии.Других неврологических нарушений при обследовании не выявлено. Для выяснения причины ее симптомов была сделана МРТ. Не сообщалось о постоянном или новом экстрааксиальном сборе жидкости или о новом ICH. Желудочки и экстрааксиальные пространства спинномозговой жидкости (ЦСЖ) были нормального размера и конфигурации. МРТ выявила признаки лобной энцефаломаляции. []. В дополнение к этому было описано случайное почти пустое турецкое седло, однако его значение было неопределенным.

Отсроченное МРТ-исследование: (a) корональная T2-энцефаломаляция (b) корональные снимки, показывающие энцефаломаляцию (c) сагиттальное изображение, показывающее лобную энцефаломаляцию (d) маленький гем GRE

Ежегодные посещения офиса для повторной оценки с повторением качественных тестов (определение запаха) сожженные спички / корица / кофе) по поводу стойкой аносмии.Она отрицала какие-либо неврологические симптомы, такие как головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги или проблемы с функцией кишечника или мочевого пузыря. Обследование подтвердило сохранение способности ощущать вкус соленого, кислого, сладкого и горького вкуса, но пациент сообщил о полной потере ароматических ощущений (запах кофе, корицы, гвоздики и еды). Повторная МРТ не выявила новых аномалий, кроме вышеупомянутой лобной энцефаломаляции и умеренных отложений гемосидерина на GRE-последовательностях, отражающих ее предыдущую ICH.Ее аносмия была объяснена механизмом ее предыдущей травмы головы, которая привела к повреждению нервных волокон, пересекающих решетчатую пластину, fila olfactoria. Ей объяснили, что регенерация этих нервных волокон и последующее восстановление ее обоняния маловероятны. С тех пор пациентка проходила последовательные обследования и визуализацию, и на данный момент, почти через пять лет после ЧМТ, неврологически она остается на исходном уровне без признаков функционального восстановления обоняния.Это дело привело к сложным оценкам в ходе длительного судебного разбирательства, которое совсем недавно было урегулировано арбитражем и вошло в юридическую историю, будучи первым случаем аносмии, урегулированным в пользу истца. [41]

ИЛЛЮСТРАЦИЯ ДЕЛА № 2

В августе 2005 года 22-летняя женщина обратилась в нашу клинику после того, как ее сбила машина во время бега трусцой. На месте происшествия она потеряла сознание, но по прибытии в больницу она восстановилась до 14 баллов по шкале GCS.Когда ее спросили, что случилось, выяснилось, что она находилась под амнезиаком и не могла вспомнить фактическую аварию или поездку на машине скорой помощи.

Неврологическое обследование по прибытии показало, что пациентка спит, но ее можно разбудить голосом. Она была ориентирована на человека, но не могла читать месяцы или год, не заснув. Ее понимание было хорошим, и она могла выполнять команды, однако говорила только короткими лаконичными предложениями. При обследовании не было отмечено дизартрии или парафразических ошибок.Все черепные нервы, кроме обонятельного, были протестированы, и никаких отклонений не зарегистрировано. Ее моторная сила, ощущения и координация остались нетронутыми. Ей была проведена ортопедическая операция по поводу других травм, в том числе переломов таза и левого колена.

После осмотра травматологического отделения была сделана компьютерная томография головы. Визуализация выявила перелом основания правого черепа с вовлечением затылочной кости, небольшое количество субарахноидальной крови, а также пневмоцефалию в правой задней ямке из-за перелома сосцевидного отростка [].Детальное нейрохирургическое обследование не выявило утечки спинномозговой жидкости. На КТА не было отмечено расслоения сонной артерии.

Пациентка получила гидроморфон, тразодон и ондансетрон от боли и тошноты и была выписана на третий день после травмы в стабильном общем состоянии с инструкциями для дальнейшего наблюдения в наших клиниках.

Через три месяца в нашей поликлинике было проведено повторное неврологическое обследование для повторной оценки. Во время обследования пациентка сообщила о полной потере обоняния как о своем единственном симптоме, но отрицала любые другие жалобы, такие как головная боль, тошнота, рвота, головокружение или судороги.Также было обнаружено, что она неврологически здорова. Во время визита в клинику мы сообщили ей, что именно эта инвалидность чаще всего наблюдается у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой и связанными с ней переломами затылочной кости. Мы объяснили пациентке, что ее аносмия, скорее всего, была вызвана срезанием тонких нервов обонятельной нити и разрывом обонятельной луковицы, и мы посоветовали проконсультироваться с неврологом или ЛОР-специалистом во время последующего наблюдения, чтобы получить полная обонятельная оценка и некоторые предложения по возможной терапии.Мы пришли к выводу, что нейрохирургическое вмешательство не показано и будем следить за ней только выжидательно. Пациентка была опустошена известием о вероятной необратимой потере обоняния, поскольку она намеревалась поступить в уважаемую кулинарную школу в Нью-Йорке. Позже пациентка была обследована в стороннем учреждении, включая дальнейшие рентгенографические исследования с использованием МРТ, которые показали очень небольшое количество субарахноидальных гемосодержащих отложений от предшествующей САК, но не выявили никаких посттравматических изменений паренхиматозного сигнала (фильмы не показаны).

После травмы и после 12-месячного периода полной аносмии она восстановила большую часть своей способности воспринимать ароматические запахи. Ее многогранное личное размышление об этом жизненном опыте позже было выражено в автобиографической книге под названием «Сезон по вкусу». [5]

Мы были озадачены разницей в исходах этих двух отдельных пациентов, у которых были почти идентичные модели травм; следовательно, мы решили изучить взаимосвязь между таким, казалось бы, mTBI и его нейрохирургическим лечением, и решили одновременно посмотреть на рентгенологические характеристики пациентов, которые, как было установлено, страдали посттравматическим OD.

МЕТОДЫ

Поиск литературы

Обзор доступных публикаций был проведен с использованием поисковой системы хоста EBSCO в сентябре 2015 года. Мы рассмотрели MEDLINE, PSYINDEX, PsycINFO и PsycARTICLES. Мы выбрали следующие поисковые запросы и применили их к тезисам публикации: черепно-мозговая травма, черепно-мозговая травма, черепно-мозговая травма, посттравматическая, посттравматическая, обонятельная дисфункция, обонятельная недостаточность, аносмия, гипосмия или нарушение обоняния. Эти термины были объединены с использованием терминов логического алгоритма «И» и «ИЛИ» для получения соответствующих названий исследований, отчетов и рефератов: (черепно-мозговая травма ИЛИ ЧМТ ИЛИ травма головы ИЛИ посттравматическая ИЛИ посттравматическая) И (обонятельная дисфункция ИЛИ обонятельное нарушение ИЛИ аносмия ИЛИ гипосмия ИЛИ нарушение обоняния).

Среди этих терминов мы не включили такие фразы, как «визуализация», поскольку мы ожидали, что некоторые исследования не будут упоминать использование методов визуализации в своих рефератах, даже если они упоминали такие данные (что имело место в четырех исследованиях). Исследование было проведено с применением рекомендаций «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров» и «Мета-анализы» для систематических исследований [].

Руководство PRISMA для систематических обзоров

Критерии исследования

Были использованы следующие фильтры: доступные аннотации, люди, английский язык, взрослые и академические журналы.Мы искали только статьи, опубликованные между 1991 и 2015 годами (с намерением охватить эпоху МРТ).

Пример полного электронного поиска для MEDLINE, чтобы его можно было повторить

1. Реализация логического исследовательского термина для поиска среди заголовков и рефератов

2. После первого выбора были применены следующие критерии исключения: английский язык, 1991–2015 гг. (Эпоха МРТ), взрослые (19+), рефераты доступны и академические журналы

3. Все выбранные нами журналы были затем проверены на соответствие критериям включения (см. Ниже).Если полный текст был недоступен, отдельные аннотации просматривались.

После применения критериев исключения мы идентифицировали 89 исследований, которые затем были полностью изучены для включения в наш анализ. Критериями включения были: клинические когортные исследования, испытания или отчеты о случаях, оценка травм и использование конкретного научно-обоснованного обонятельного теста, а также отчет об использовании использованных методов визуализации. Более того, исследования, не содержащие связанного полного текста, должны были раскрыть в аннотации достаточно информации для соответствия нашим критериям.Были просмотрены сорок пять имеющихся полных текстов и одна аннотация. В итоге было отобрано десять исследований (одно из которых было рефератом) [].

Таблица 1

Для оценки риска систематической ошибки в каждом отдельном исследовании мы ограничили наш обзор исследованиями, в которых использовались действительные обонятельные тесты, оценка травм и методы визуализации с соответствующими результатами. Для оценки риска систематической ошибки в исследованиях были отобраны только исследования, соответствующие всем нашим критериям включения. Поэтому мы постарались минимизировать риск использования неспецифических данных, которые нельзя было классифицировать до удовлетворительной степени, например.g., исследования только упоминают, что пациент перенес ЧМТ, но не перечисляют соответствующий балл по шкале GCS.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сорок пять из 66 статей были доступны в виде полных текстов через систему доступа к библиотеке Countway Гарвардского университета. Для остальных исследований были рассмотрены только аннотации. В итоге десять статей соответствовали нашим критериям отбора, и из них девять были полнотекстовыми статьями, которые представлены в формате. Из 56 отклоненных исследований 33 не соответствовали более чем одному критерию.Сорок три из 66 исследований не различали разные типы ЧМТ. В 20 из 66 исследований не сообщалось о каких-либо данных визуализации. В трех из 66 исследований не сообщалось о mTBI (3 исследования), а в пяти исследованиях вообще не проводилась оценка травм. Краткое изложение этих выводов представлено в.

Перспектива травмы

В рамках выбранных десяти исследований в общей сложности 350 пациентов были описаны как имеющие устойчивый mTBI. Для целей классификации использовались все три показателя TBI, а именно GCS, [13,16,17,39] PTA, [13,16,17,39,43], а также LOC [12,16,17,39].Исследования Shiga [38] и Swann [43] не содержат подробностей в описании их выборки. Однако они сделали это в разделе результатов, изучая влияние тяжести травмы на обонятельные нарушения.

Два исследования сообщили о связи между OD и PTA. [17,43] Одна публикация пришла к выводу, что в условиях отсутствия PTA и CT аномалий, пациенты из группы mTBI не набрали значительно более низкие баллы по тесту Alberta Smell Test ( AST), чем у лиц, принадлежащих к контрольной группе.[17] В другом исследовании сообщалось, что пациенты с PTA более 5 минут имели значительно более высокий шанс последующей OD, чем пациенты с PTA менее 5 минут (OR: 9,6). [43] В последнем исследовании PTA коррелировала с результатами AST.

Неврологическая точка зрения в отношении использованных обонятельных тестов.

Выявленные исследования были затем подробно рассмотрены, и мы обнаружили, что в целом было использовано восемь различных обонятельных тестов. В трех исследованиях [13,14,47] использовалась шкала UPSIT, еще в трех — AST, [23,24,25], тогда как тест памяти на запах (OMT), карманный тест на запах (PST), SST и краткий тест на определение запаха ( BSIT) использовались только один раз.Только в одном исследовании оценивалась способность обоняния качественно, при этом испытуемые заставляли чувствовать запахи разных запахов и оценивали их качество. Во всех исследованиях, кроме двух [19,43], сообщалось о значительной связи между тяжестью травмы и обонянием. Двумерные ассоциации были следующими: в одной статье рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона для связи между AST и PTA ( r = -0,23) и GCS ( r = 0,29), а также результаты КТ (CT – GCS: r ). = -0.56; CT – PTA: r = 0,43; CT – тест на запах: r = 0,31). [17] Отношение шансов (OR) использовалось один раз для сравнения значений PTA у пациентов с OD (9,6 для группы с PTA> 5 мин по сравнению с <5 мин). [43] Тест хи-квадрат использовался в двух исследованиях [38,43], сравнивающих пациентов с OD и здоровых субъектов в отношении наличия переломов черепа [43] или объема OB [38] (и сообщалось, что оба значения значимы). Только в одном исследовании было обнаружено незначительное различие между ОП у пациентов с mTBI и лицами в контрольной группе.[17]

Радиографический анализ

В восьми из десяти идентифицированных исследований сообщалось об использовании МРТ для визуализации, в то время как в шести исследованиях дополнительно использовалось КТ-сканирование, а в одном исследовании использовалась визуализация с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в сочетании с МРТ. Зарегистрированные аномалии включали кровоизлияния, [11,23,34,35] гематому, [23,35] SAH [23] и SDH, [23] и ушибы. [11,34] В нескольких исследованиях сообщалось о местонахождении наблюдаемых аномалий и описывались поражения. во фронтальной, [8,23,32,33,34] височной, [8,23] затылочной [8] или теменной [8] областях или в нескольких местах.[8,10,23,34] Два исследования коррелировали объем акушерства с тяжестью травмы и сравнивали показатели со здоровыми субъектами. В обоих исследованиях соответствующие авторы обнаружили отрицательную связь между тяжестью ЧМТ и объемом OB и OT ( P <0,05; P <0,011 для мужчин с травмой головы), что означает, что более тяжелая травма коррелировала с меньшим структурным повреждением. объем связанного обонятельного пути, вероятно, отражающий посттравматическую атрофию или инволюцию. [11,28] Пять исследований пытались найти связь между рентгенологическими поражениями (с точки зрения их протяженности, а также местоположения) и OD.В одном исследовании сообщалось о связи OD с поражением лобной области ( P <0,05 для связи между поражением лобной части и оценкой UPSIT) [33], в одном исследовании это было продемонстрировано для поражений затылочной области [8] (критерий хи-квадрат для тенденции; P ). <0,01), а два исследования показали отрицательную корреляцию с объемом акушерства ( т -тест: P = 0,0005; P <0,001 для мужчин с травмой головы). [11,28]

Три исследования обнаружили связь между наблюдением посттравматического рентгенологического внутричерепного кровоизлияния [23,35] (с первым сообщением только о качественной связи) или переломами основания черепа [35] и историей ЧМТ; хотя исследование Haxel et al .не сообщали фактические значения в своем резюме. [19] В трех исследованиях изучалась либо распространенность посттравматических повреждений / переломов у пациентов с mTBI [8,31], либо их тяжесть [35]. Наибольшая распространенность рентгенологических поражений отмечена для лобной локализации (69%). Одно исследование обнаружило связь между объективной способностью людей воспринимать обоняние (что отражено в измеренных баллах UPSIT) и механизмом травмы (различение ударов в затылочную и височно-теменную области головы, но не в случае перелома).[28] Их наблюдение согласуется с исследованием переломов черепа.

Последующие наблюдения

Шесть исследований [12,13,14,19,39,47] содержали информацию о периоде времени между происшествием травмы и обонятельной оценкой. Эти интервалы составляли от 14 дней [13] до 13 лет [12]. В двух исследованиях более одного раза использовалось объективное тестирование с использованием UPSIT или BSIT. [12,39] В первом из двух исследований оценивали пациента через три месяца после травмы и еще раз через 12 месяцев.Во время трехмесячной оценки авторы обнаружили существенные различия в оценках в зависимости от тяжести ЧМТ, тогда как при 12-месячной оценке не удалось продемонстрировать значительных различий между группами ЧМТ. В другом исследовании сообщалось об интервалах между повторными тестами от шести месяцев до 13 лет. В последнем исследовании показатели UPSIT существенно не различались в разные промежутки времени после травмы. В одном отчете о случае, аналогичном представленному выше, также не сообщалось об улучшении OF (UPSIT) через 18 месяцев после TBI на фоне аномальных результатов МРТ.[47]

ОБСУЖДЕНИЕ

Посттравматическая аносмия или обонятельная дисфункция — распространенная, но удивительно недооцененная [37] проблема у пациентов с mTBI. Это заболевание, которое кажется в значительной степени вне поля зрения многих медицинских работников, которые изначально занимаются оценкой пострадавших от травм с черепно-мозговой травмой. Когда это происходит при продольном наблюдении, как поставщик медицинских услуг, так и пациент часто теряют информацию о естественном течении болезни и прогнозе этого состояния.Однако влияние этого неврологического дефицита очень велико и серьезно влияет на качество жизни (КЖ) больных.

Чтобы получить четкое представление о текущем статусе области, мы провели обзор соответствующей литературы, в которой этот вопрос рассматривается с трех разных точек зрения; перспектива травмы, неврологическая точка зрения и рентгенографический анализ популяции пациентов. Этот обзор показал, что доступных проспективных исследований нет и что единственные достоверные доказательства получены из ретроспективных когортных исследований, которые содержат довольно разнородную информацию об аносмии или OD в целом для пациентов с mTBI.Одним из объяснений отсутствия лучшего научного понимания и отсутствия более конкретных доказательств связи между mTBI и OD является тот факт, что многие травматологические центры не оценивают эту проблему систематически или с помощью каких-либо количественных тестов и длительного последующего наблюдения. Кроме того, они не используют установленные шкалы (например, LOC, PTA и GCS), чтобы различать разные типы ЧМТ. С нейрохирургической точки зрения это создает проблему достоверности при прогнозировании результата, а также при выборе и рекомендации любых возможных реабилитационных вмешательств, поскольку существуют значительные различия между разными типами ЧМТ и их прогнозом.Поэтому мы хотим подчеркнуть, что инструменты правильной классификации пациентов должны использоваться строго и последовательно, а также должны тщательно повторяться во время длительного наблюдения.

Связь между травмой и обонятельной дисфункцией

Возможной причиной отсутствия дифференциации в аспекте травмы таких исследований может быть тот факт, что большинство извлеченных исследований были опубликованы не нейрохирургами, а поставщиками пост-хирургической помощи, такими как оториноларингологи и нейропсихологи.Тем не менее, для нескольких исследований OD, которые действительно содержали информацию о тяжести нейрохирургической травмы (позволяющую идентифицировать mTBI), можно было наблюдать ассоциацию OD с различными типами рентгенологических поражений. В дополнение к этому можно было продемонстрировать значительную разницу в посттравматическом уровне ОВ, коррелирующем с тяжестью травмы. Это показало, что даже у пациентов с mTBI такая травма может привести к структурным нарушениям и рентгенологически отличным «патологиям», которые коррелируют с OD.

Это противоречит некоторым выводам, сделанным в обзоре, опубликованном ранее в этом году. [37] Обзор, который касался ассоциации OD и TBI в целом, пришел к выводу, что для пациентов с mTBI статус обоняния существенно не отличался между пациентами с TBI и людьми из соответствующих контрольных групп. С нашей точки зрения, это открытие отсутствия корреляции между ними может иметь статистическую причину. Это открытие можно, например, объяснить тем фактом, что определенный процент здоровых людей (иногда утверждается, что он достигает 15% [29,45]) страдает гипосмией, что вносит значительную статистическую погрешность при сравнении «здоровых людей». »Контрольную группу когорте лиц с частичными нарушениями.Нарушение обоняния также может быть вызвано другими внешними факторами, такими как курение или некоторые сопутствующие медицинские заболевания. [45] Наконец, возраст также может быть ковариатой, которую необходимо контролировать. [14]

Методы визуализации

Schofield и его коллеги отмечают в своем обзоре, что аносмия у пациентов с mTBI часто связана с более тяжелыми рентгенологическими патологиями (такими как кровоизлияния и ушибы). Они также упомянули, что диагноз аносмии также может быть предложен по определенным поведенческим изменениям.Это поднимает вопрос о том, что медицинские работники должны разработать высокий индекс подозрительности, который мог бы основываться на анамнезе и механизме травмы, и подчеркивает, насколько важно оценивать OD на ранних стадиях. [37] Как следствие, специальная МРТ-визуализация, необходимая для оценки у пациентов, страдающих ОД после ЧМТ, может помочь в разработке исследований для изучения раннего вмешательства и восстановления обоняния. В конечном итоге это может помочь уменьшить последующие нарушения и дисфункции.Подобно нашим наблюдениям, Schofield et al . [37] также пришли к выводу, что реабилитационные и диагностические услуги, предоставляемые пациентам, страдающим mTBI, недостаточно тщательны, и, следовательно, многие пациенты с OD остаются недиагностированными в течение длительного времени. Текущие рекомендации по лечению нейрохирургических травм несколько затрудняют идентификацию OD от лобно-базальной травмы, когда речь идет только о пациентах с mTBI. Во-первых, одна из причинных причин может быть связана с тем, что недавние рекомендации по нейрохирургии ЧМТ (например,g., руководящие принципы, опубликованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний и Американским колледжем врачей неотложной помощи в 2008 г.) больше не требуют и не рекомендуют сканирование КТ или МРТ для пациентов с mTBI в остальном хорошем состоянии, то есть без LOC или PTA и без каких-либо другие симптомы, такие как головная боль, тошнота или GCS ниже 15, когда пациенты проходят обследование в больнице. [24] Из-за этого алгоритма и отсутствия стандартизированной оценки первого черепного нерва часто упускается основная OD, а также его анатомический коррелят.Можно утверждать, что существуют более чувствительные [42] алгоритмы, такие как алгоритмы, основанные на правилах канадского головного контроля (CHCR) или критериях Нового Орлеана (NOC), и, следовательно, нет необходимости думать об изменении руководящих принципов для mTBI. Тем не менее, большинство руководств не рекомендуют МРТ вместо КТ без контрастирования [24], даже несмотря на то, что первое лучше при обнаружении поражений, связанных с обонятельными путями. Более того, NOC, аналогичные CHCR, относятся только к компьютерной томографии у пациентов с хорошим рабочим статусом, у которых обоняние не оценивалось.Кроме того, денежные ограничения ограничивают использование дорогостоящих технологий визуализации в большинстве учреждений, особенно когда потенциальные результаты могут не сразу привести к значительным изменениям в текущих протоколах лечения ЧМТ, поскольку терапевтическая польза, связанная с такими вмешательствами, в настоящее время исследуется.

Во-вторых, большинство современных руководств по травмам не рекомендуют использовать стероиды у пациентов с травмой головного мозга, даже несмотря на то, что назначение стероидов было одним из немногих вмешательств у пациентов с OD, которое, как было показано, оказывает положительное влияние на регенерацию OF.Помимо этого, в литературе есть данные, свидетельствующие о том, что механизмы обонятельной тренировки с различными тестами распознавания запаха, вероятно, также помогут в реабилитации пациентов с OD.

Аспекты реабилитации

Один из насущных вопросов, который необходимо здесь поднять, заключается в том, должны ли бригады травм головы (травматологические или нейрохирургические) регулярно оценивать ОФ у пациентов после ЧМТ, которые обращаются в клинику, и если да, то когда. Безусловно, верно, что в случаях умеренной или тяжелой ЧМТ немедленное нейрохирургическое лечение имеет другие приоритеты, кроме оценки ОВ пациента в остром состоянии, особенно если пациент находится в очень критическом состоянии.Однако для любого пациента с легкой травмой головы диагноз OD может иметь значение для планирования дальнейшего лечения и стратегий выживания, а также может привести к вмешательствам, которые могут привести к восстановлению некоторых функций через возможную реабилитацию. С этой целью следует иметь в виду, что диагноз OD, хотя и принижается многими в этой области, оказывает серьезное влияние на качество жизни каждого пациента.

Несколько исследований показали такое сильное влияние OD на качество жизни. Например, из-за неспособности идентифицировать и различать запахи пациенты с аносмией подвергаются значительно более высокому риску опасных событий, таких как утечки газа и пожары в целом.[31,36] OD также может создавать социальные ограничения из-за своего влияния на процедуры личной гигиены, и это также может распространяться как проблемы на социальную жизнь человека в целом, а также влиять на его или ее пищевые привычки. [8,21] Для пациентов, страдающих аносмией, повышается риск употребления тухлой или испорченной пищи, что может привести к изменению привычек питания или снижению аппетита, что иногда приводит к значительной непреднамеренной потере веса [8]. ] Наконец, некоторые исследования показали, что аносмия также связана с психическими заболеваниями, такими как депрессия и ангедония [8,9,27,40], и четко продемонстрировали, что существует положительная связь между нарушением обоняния и симптомами депрессии и / или тревоги, которые могут быть улучшается, если OF регенерирует.[8,27] Остается одно предостережение о том, что эти данные методологически сложно отделить от сопутствующих факторов в случае пациентов, пострадавших от ЧМТ, поскольку ЧМТ сама по себе связана с депрессией. [1,2] Следовательно, существует связь между депрессией и ЧМТ. в какой-то степени можно объяснить существованием OD, являющегося, говоря статистически, возможной переменной-посредником.

Рассматривая представленные здесь результаты, мы должны помнить о некоторых методических недостатках, которые необходимо пояснить дополнительно; из-за различных обонятельных тестов и классификаций ЧМТ, используемых в доступной литературе, немногочисленные исследования, посвященные этой теме, нелегко сравнивать.Наш обзор показал, что опубликованные в настоящее время данные не очень убедительны для установления четкой и однозначной связи между mTBI и OD. Как мы указывали выше, некоторые исследования смогли продемонстрировать такую ​​корреляцию, но одно не смогло показать существенной разницы между группой пациентов с mTBI и контрольной группой. [17] В, мы представляем столбец, обозначенный как «основные сообщения» этих исследований. При извлечении этих сообщений мы ограничились результатами, которые несут релевантную информацию для нашего обзора.Таким образом, мы могли не включить другие релевантные сообщения из соответствующих исследований, и мы осознаем тот факт, что если бы другая группа исследователей рассмотрела полученные нами исследования и наши критерии отбора, они могли бы предложить другие набор основных сообщений.

Ведение пациентов с mTBI, страдающих аносмией

Наши результаты и представленные теоретические предпосылки показали, что существует как связь между mTBI и рентгенографическими изображениями, так и возможная процедура лечения.Однако текущие руководящие принципы лечения усложняют аргументацию, поскольку хорошо известно, что МРТ превосходит компьютерную томографию при многих заболеваниях, и это подтверждено на пациентах, страдающих сотрясениями мозга в целом. В этой популяции пациентов патологические изменения видны в 25% обследованных случаев, несмотря на то, что исходная компьютерная томография была нормальной [30]. Однако, если положения и руководящие принципы здравоохранения останутся такими, какими они были в настоящее время, (т.е. нет изображений в mTBI с GCS> 13), мы застряли; если у нас нет немедленной или ранней доступной чувствительной визуализации, не будет алгоритма лечения, который можно было бы вывести на его основе, что приведет к высокому уровню пропущенных OD в клинических условиях, где потеря функции не наблюдается. клинически протестирован в условиях острой ЧМТ, и не было получено чувствительных изображений, которые могли бы продемонстрировать структурные нарушения. Крайне необходимо тщательно продумать механизм травмы, чтобы повысить уровень подозрений в отношении такого связанного нарушения ОВ.Важно поощрять поставщиков медицинских услуг в травматологических центрах регулярно оценивать функцию первого черепного нерва, как и других одиннадцати, всякий раз, когда пациент обращается в клинику с ЧМТ, потому что наличие OD от mTBI может привести к другому лечению. В нашем исследовании мы выявили отсутствие такой оценки во время первичной травмы в большинстве случаев, что также имело место в случае двух пациентов из нашего учреждения, как показано ранее в отчете № 1. Только когда пациентка через несколько месяцев обратилась в нашу клинику, мы смогли установить диагноз аносмии, который был пропущен ранее.Это открытие лучше всего объяснялось механизмом ее сильной ударной травмы головы с переломом основания черепа и травмой, вызванной замедлением, в результате которой произошло срезание обонятельной нити, которая в этот момент (пять лет спустя), скорее всего, не будет регенерироваться.

Возможный алгоритм лечения: Резюме найденных доказательств

Основываясь на теоретических предпосылках, представленных выше, и результатах нашего обзора, мы могли бы предложить алгоритм лечения [] для всех пациентов, которые обращаются в больницу после перенесенной ЧМТ, особенно если оценка не срочная.Во-первых, мы рекомендуем при каждом начальном неврологическом обследовании тщательно проверять ОВ (например, с использованием простого и надежного и надежного SST) [20]. Если обнаруживается, что у пациента нарушено обонятельное чувство, показано МРТ для выявления любой основной патологии, которая может позволить включить соответствующего пациента в любое испытание для потенциально полезного дальнейшего лечения. Помимо клинических испытаний, МРТ в сочетании с ОФЭКТ обладает высокой специфичностью и чувствительностью для определения OD.[3] Если визуализирующая диагностика не выявляет признаков поражения нервной системы, мы предлагаем провести повторное обследование пациента и, в случае положительного результата, направить в специальную клинику для дальнейшей диагностики. Если результаты МРТ положительные, необходимо задать другие вопросы; показано ли нейрохирургическое вмешательство и запрещают ли рекомендации по травмам использование стероидов? В общем, если МРТ показывает доказательства основного неврологического нарушения, для количественной оценки OD следует использовать обонятельный тест, такой как SST или UPSIT.Другой вопрос, если показано нейрохирургическое вмешательство. После выявления посттравматической ОП следует начать специальное лечение, которое, возможно, даже может включать стероиды, такие как преднизолон, который обычно не рассматривается при ЧМТ, но который, как было показано, оказывает значительное влияние на скорость выздоровления ОП и может минимизировать любое дальнейшее снижение. OD и облегчить регенерацию. Поскольку рекомендации по травмам категорически не запрещают использование стероидов, в таких обстоятельствах можно назначать такие препараты, как 30–60 мг преднизолона.После лечения можно провести повторную визуализацию с использованием МРТ через три и 12 месяцев, чтобы проанализировать посттравматическую эволюцию пораженных участков и изучить, проявляют ли какие-либо области, связанные с обонянием, некоторые признаки структурной регенерации.

Алгоритм лечения пациентов, обращающихся в клинику с mTBI. В зависимости от диагноза mTBI в сочетании с обонятельной дисфункцией мы предлагаем описанную схему, которой следует придерживаться для соответствующего лечения пациента.Сокращения: mTBI: легкая черепно-мозговая травма, GCS: шкала комы Глазго, LOC: потеря сознания, SST: тест на царапины и запах, UPSIT; Университет Пенсильвании: тест на определение запаха

Наряду с этой довольно простой схемой травматологическая бригада или нейрохирург могли отправить пациента в специализированную клинику OD, чтобы лучше оценить таких пациентов с помощью таких тестов, как SST. Если это приведет к восстановлению ОВ после травмы, качество жизни пациентов, вероятно, улучшится или сохранится.Поэтому для будущих исследований мы рекомендуем провести проспективное исследование, чтобы выяснить, демонстрируют ли пациенты с посттравматической OD от mTBI лучшее функциональное восстановление и лучшие показатели качества жизни, чем пациенты, которые не получают конкретных вмешательств, связанных с OF.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альдерфер Б.С., Арсиниегас ДБ, Сильвер Дж. М.. Лечение депрессии после черепно-мозговой травмы.J Head Trauma Rehabil. 2005. 20: 544–62. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ансти К.Дж., Баттерворт П., Йорм А.Ф., Кристенсен Х., Роджерс Б., Виндзор Т.Д. Опрос населения выявил связь между самоотчетами о черепно-мозговой травме и усилением психических симптомов. J Clin Epidemiol. 2004; 57: 1202–9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Atighechi S, Salari H, Baradarantar MH, Jafari R, Karimi G, Mirjali M. Сравнительное исследование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии перфузии мозга и магнитно-резонансной томографии у пациентов с посттравматической аносмией.Am J Rhinol Allergy. 2009; 23: 409–12. [PubMed] [Google Scholar] 4. Атигечи С., Золфагари А., Барадаранфар М., Дадгарния М. Оценка чувствительности и специфичности магнитно-резонансной томографии головного мозга и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике обонятельной дисфункции после травм головы. Am J Rhinol Allergy. 2013; 27: 403–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бирнбаум М. Нью-Йорк: Харпер Коллинз; 2011. Время по вкусу. [Google Scholar] 6. Buschhuter D, Smitka M, Puschmann S, Gerber JC, Witt M, Abolmaali ND и др.Корреляция между объемом обонятельной луковицы и обонятельной функцией. NeuroImage. 2008; 42: 498–502. [PubMed] [Google Scholar] 7. Констанцо РМ. Нервная регенерация и функциональное восстановление после перерезки обонятельного нерва у хомяка. Brain Res. 1985; 361: 258–66. [PubMed] [Google Scholar] 8. Croy I, Nordin S, Hummel T. Обонятельные расстройства и качество жизни — обновленный обзор. Chem Senses. 2014; 39: 185–94. [PubMed] [Google Scholar] 9. Димс Д.А., Доти Р.Л., Сеттл Р.Г., Мур-Гиллон В., Шаман П., Местер А.Ф. и др.Нарушения обоняния и вкуса, исследование 750 пациентов из Центра обоняния и вкуса Пенсильванского университета. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 519–28. [PubMed] [Google Scholar] 10. Doty RL. Офисные процедуры количественной оценки обонятельной функции. Am J Rhinol. 2007; 21: 460–73. [PubMed] [Google Scholar] 11. Доти Р.Л., Фрай Р.Э., Агравал У. Надежность внутренней согласованности фракционированного и целого теста идентификации запаха Университета Пенсильвании. Восприятие психофизики. 1989; 45: 381–4.[PubMed] [Google Scholar] 12. Доти Р.Л., Юсем Д.М., Фам Л.Т., Крешак А.А., Гекл Р., Ли В.В. Обонятельная дисфункция у пациентов с травмами головы. Arch Neurol. 1997; 54: 1131–40. [PubMed] [Google Scholar] 13. Драммонд М., Дуглас Дж., Олвер Дж. «Если у меня нет запаха… я без работы»: последствия обонятельной недостаточности в результате черепно-мозговой травмы. Brain Inj. 2013; 27: 332–45. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фортин А., Лефевр М.Б., Птито М. Черепно-мозговая травма и обонятельный дефицит: рассказ о двух тестах на запах! Brain Inj.2010; 24: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фуджи М., Фукадзава К., Такаясу С., Сакагами М. Обонятельная дисфункция у пациентов с травмой головы. Аурис, Насус, Гортань. 2002; 29: 35–40. [PubMed] [Google Scholar] 16. Грин П, Айверсон ГЛ. Влияние тяжести травмы и когнитивного преувеличения на обонятельный дефицит в исках о компенсации травм головы. Нейрореабилитация. 2001; 16: 237–43. [PubMed] [Google Scholar] 17. Грин П., Ролинг М.Л., Айверсон Г.Л., Жерве РО. Связь между обонятельной дискриминацией и тяжестью травмы головы.Brain Inj. 2003. 17: 479–96. [PubMed] [Google Scholar] 18. Haehner A, Rodewald A, Gerber JC, Hummel T. Корреляция обонятельной функции с изменениями объема обонятельной луковицы человека. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134: 621–4. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haxel BR, Grant L, Mackay-Sim A. Обонятельная дисфункция после травмы головы. J Head Trauma Rehabil. 2008; 23: 407–13. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hummel T, Kobal G, Gudziol H, Mackay-Sim A. Нормативные данные для «Sniffin’ Sticks », включая тесты на определение запаха, различение запаха и обонятельные пороги: обновление, основанное на группе из более чем 3000 субъектов.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264: 237–43. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хуммель Т., Нордин С. Нарушения обоняния и их последствия для качества жизни. Acta Otolaryngol. 2005; 125: 116–21. [PubMed] [Google Scholar] 22. Hummel T, Rissom K, Reden J, Hahner A, Weidenbecher M, Hüttenbrink KB. Эффекты обонятельной тренировки у пациентов с потерей обоняния. Ларингоскоп. 2009; 119: 496–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Икеда К., Сакурада Т., Такасака Т., Окицу Т., Йошида С. Аносмия после травмы головы: предварительное исследование стероидного лечения.Tohoku J Exp Med. 1995; 177: 343–51. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ягода А.С., Базарян Дж. Дж., Брунс Дж. Дж., Младший, Кантрилл С. В., Геан А. Д., Ховард П. К. и др. Клиническая политика: нейровизуализация и принятие решений при легкой черепно-мозговой травме у взрослых в острых условиях. Ann Emerg Med. 2008. 52: 714–48. [PubMed] [Google Scholar] 25. Цзян Р.С., Чай Дж. У., Чен У. С., Фу В. Б., Чан С. М., Чен С. К.. Объем обонятельной луковицы у тайваньских пациентов с посттравматической аносмией. Am J Rhinol Allergy. 2009; 23: 582–4. [PubMed] [Google Scholar] 26.Jiang RS, Wu SH, Liang KL, Shiao JY, Hsin CH, Su MC. Стероидное лечение посттравматической аносмии. Eur Arch Оториноларингология. 2010; 267: 1563–7. [PubMed] [Google Scholar] 27. Katotomichelakis M, Simopoulos E, Tripsianis G, Prokopakis E, Danielides G, Velegrakis SG, et al. Улучшение обонятельной функции для восстановления качества жизни. Ларингоскоп. 2013; 123: E10–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Керн Р.К., Куинн Б., Россо Г., Фарбман А.И. Посттравматическая дисфункция обоняния. Ларингоскоп. 2000; 110: 21–9.[PubMed] [Google Scholar] 29. Константинидис I, Цакиропулу Э., Бекиариду П., Казанциду С., Константинидис Дж. Использование обонятельной тренировки при посттравматической и постинфекционной обонятельной дисфункции. Ларингоскоп. 2013; 123: E85–90. [PubMed] [Google Scholar] 30. Levin HS, Williams DH, Eisenberg HM, High WM, Jr, Guinto FC., Jr Серийная МРТ и нейроповеденческие данные после закрытой черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 255–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31.Мюллер CA, Хаммель Т. Восстановление обонятельной функции после девяти лет посттравматической аносмии: отчет о болезни. J Med Case Rep. 2009; 3: 9283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Nguyen AD, Pelavin PE, Shenton ME, Chilakamarri P, McCarley RW, Nestor PG, et al. Глубина обонятельной борозды и объем обонятельной луковицы у пациентов с шизофренией: исследование МРТ. Поведение при визуализации мозга. 2011; 5: 252–61. [PubMed] [Google Scholar] 33. Rombaux P, Bertrand B, Keller T, Mouraux A. Клиническое значение потенциалов, связанных с обонятельными событиями, связанных с ортоназальным и ретроназальным обонятельным тестированием.Ларингоскоп. 2007; 117: 1096–101. [PubMed] [Google Scholar] 34. Rombaux P, Duprez T, Hummel T. Объем обонятельной луковицы в клинической оценке обонятельной дисфункции. Ринология. 2009; 47: 3–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Royet JP, Croisile B, Williamson-Vasta R, Hibert O, Serclerat D, Guerin J. Оценка различных обонятельных суждений при болезни Альцгеймера. Chem senses. 2001; 26: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 36. Сантос Д.В., Рейтер Э.Р., ДиНардо Л.Дж., Костанцо Р.М. Опасные события, связанные с нарушением обонятельной функции.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: 317–9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сига Х., Таки Дж., Вашияма К., Ямамото Дж., Киназа С., Окуда К. и др. Оценка обонятельного нерва с помощью изображения SPECT-MRI с назальным введением таллия-201 у пациентов с обонятельными нарушениями по сравнению со здоровыми добровольцами. Plos One. 2013; 8: e57671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Сигурдардоттир С., Джерстад Т., Анделик Н., Роу С., Шанке А.К. Обонятельная дисфункция, выполнение игровых заданий и внутричерепные поражения после черепно-мозговой травмы.Нейропсихология. 2010; 24: 504–13. [PubMed] [Google Scholar] 40. Simopoulos E, Katotomichelakis M, Gouveris H, Tripsianis G, Livaditis M, Danielides V. Качество жизни, связанное с обонянием, при хроническом риносинусите: Адаптация и валидация вопросника, специфичного для обоняния. Ларингоскоп. 2012; 122: 1450–4. [PubMed] [Google Scholar] 41. Персонал MLW. Попавшийся под машину пешеход теряет обоняние, вкус. Еженедельник юристов Массачусетса. 2015 26 марта; 2015. [Google Scholar] 42. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, et al.Сравнение канадского правила компьютерной томографии головы и критериев Нового Орлеана у пациентов с незначительной травмой головы. ДЖАМА. 2005; 294: 1511–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Суонн И.Дж., Бауза-Родригес Б., Курранс Р., Райли Дж., Шукла В. Значение посттравматической амнезии как фактора риска развития обонятельной дисфункции после травмы головы. Emerg Med J. 2006; 23: 618–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Турецкий Б.И., Моберг П.Дж., Юсем Д.М., Доти Р.Л., Арнольд С.Е., Гур Р.Э. Уменьшение объема обонятельной луковицы у больных шизофренией.Am J Psychiatry. 2000; 157: 828–30. [PubMed] [Google Scholar] 45. Веннеманн М.М., Хаммель Т., Бергер К. Связь между курением и ухудшением запаха и вкуса у населения в целом. J Neurol. 2008; 255: 1121–6. [PubMed] [Google Scholar] 47. Wise JB, Moonis G, Mirza N. Результаты магнитно-резонансной томографии в оценке травматической аносмии. Анн Отол Ринол Ларингол. 2006; 115: 124–7. [PubMed] [Google Scholar] 48. Йи К.К., Костанцо Р.М. Восстановление обонятельного поведения после деафферентации обонятельной луковицы.Physiol Behav. 1995. 58: 959–68. [PubMed] [Google Scholar] 49. Юсем Д.М., Гекл Р.Дж., Билкер В.Б., Крогер Х., Доти Р.Л. Посттравматическая потеря обоняния: взаимосвязь психофизических тестов и объемов обонятельных луковиц, трактов и височных долей. Acad Radiol. 1999; 6: 264–72. [PubMed] [Google Scholar] 50. Юсем Д.М., Гекл Р.Дж., Билкер В.Б., МакКаун Д.А., Доти Р.Л. Посттравматическая обонятельная дисфункция: МРТ и клиническая оценка. AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: 1171–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Систематический и иллюстрированный обзор

Surg Neurol Int.2016; 7 (Дополнение 10): S263 – S275.

Phileas J. Proskynitopoulos

Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Martina Stippler

Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Eckehard M. Нейрохирургия, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Отделение нейрохирургии, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, USA

^* Автор, ответственный за переписку

Поступило 27.01.2016; Принята в печать 1 апреля 2016 г.

Авторские права: © 2016 Surgical Neurology International

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим некоммерчески ремикшировать, настраивать и дополнять работу. поскольку автор указан, и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Обонятельная дисфункция (OD) — это расстройство, связанное с черепно-мозговой травмой (TBI), которое распространено до 20% пациентов, страдающих TBI.Тем не менее, в большинстве исследований, посвященных взаимосвязи между OD и TBI, не проводится различий между различными типами TBI (легкой, средней и тяжелой). В этой статье мы провели всесторонний и систематический обзор существующей литературы о связи между легкой ЧМТ (mTBI) и OD, чтобы изучить их взаимосвязь, сосредоточив внимание на нейрохирургическом лечении и рентгенологических характеристиках.

Методы:

База данных MEDLINE систематически проверялась в соответствии с рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов».Мы нашли 66 статей, из которых 10 соответствовали нашим критериям.

Результаты:

Все исследования, за исключением двух, сообщили о значительной связи между тяжестью травмы и обонянием. В двух исследованиях была обнаружена отрицательная корреляция между тяжестью ЧМТ и объемом обонятельной луковицы, при этом в одном сообщалось о значении r , равном -0,62). В трех исследованиях сообщалось о связи между рентгенологическим внутричерепным кровоизлиянием или переломами основания черепа и историей ЧМТ.

Заключение:

По результатам нашего поиска мы пришли к выводу, что OD является распространенной, но недостаточно диагностируемой проблемой в mTBI.Поскольку OD ассоциируется со значительным снижением качества жизни, мы думаем, что нейрохирургические бригады должны оценивать обонятельную функцию у пациентов с mTBI, когда они обращаются в клиники. Чтобы проиллюстрировать этот сценарий, мы включили в этот обзор два отдельных случая пациентов с аносмией после mTBI. Наконец, мы предлагаем алгоритм лечения пациентов с mTBI, чтобы можно было диагностировать и лечить возможную OD как можно раньше.

Ключевые слова: Аносмия, травма головы, обонятельная дисфункция, черепно-мозговая травма

ВВЕДЕНИЕ

Аносмия определяется как общая неспособность воспринимать обоняние и представляет собой наиболее глубокую обонятельную дисфункцию (OD).OD может быть следствием различных патофизиологических механизмов; это может быть первичная дисфункция и развиться эмбриологически (например, из-за неправильного развития конечностей или периферических поражений, вовлекающих обонятельные волокна на уровне решетчатой ​​пластинки), или это может быть связано с нарушением любой из внутричерепных ретрансляционных станций. В последнем сценарии он может включать любой из центральных проводящих путей, таких как обонятельная луковица (OB) и обонятельный тракт (OT), а также орбитофронтальная кора, лобная доля и передне-нижняя часть височной доли. грушевидная кора, периамигдалоидная кора, собственно миндалевидное тело, а также энторинальная кора и энторинальный бугорок.[28,33,34,49,50]

Однако чаще всего это приобретенная дисфункция, возникающая после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), при этом некоторые исследования показывают, что от 5% до 20% людей, страдающих OD, имели получил предшествующую травму головы. [31] Это означает от 5% до 16% [3,43], а в некоторых исследованиях до 30% [4] пациентов с травмами головы, впоследствии страдающих от OD.

Диагностика изображений

Исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что у пациентов с ЧМТ наиболее часто ассоциированными с OD являются OB и OT, височная и субфронтальная доли мозга.[49,50] В целом уменьшение объема акушерства связано с OD, что было показано в функциональных МРТ-исследованиях у пациентов с OD из-за ЧМТ. [25,34,49] Это наблюдение подтверждается наблюдениями, сделанными для других Состояния OD, такие как хроническое воспаление [38,49,50], шизофрения [32,44] и некоторые нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера [35]. В обзоре Rombaux, Duprez и Hummel авторы отметили, что уменьшение объема OB обычно коррелирует с OD; хотя в их статье эта корреляция действительна только для ретроназального, а не ортоназального распознавания запаха.[34] Существуют убедительные доказательства, которые показывают, что, в частности, объем OB может изменяться со временем после того, как было продемонстрировано восстановление обонятельной функции (OF). [6,18,34]

Области мозга и связанные с ними функциональные тесты. с обонятельной дисфункцией

Исследования, проведенные за последние несколько лет, предоставили убедительные доказательства того, что энторинальная кора и OB являются нейрональными структурами, которые проявляют нейропластичность и, что наиболее важно, обладают потенциалом значительной регенерации.[28,46] Сообщалось о драматических различиях в скорости выздоровления как для периферических, так и для центральных поражений у животных [7,28,31,48] и людей [29,46], причем периферическая регенерация лучше изучена и изучена лучше, чем центральная регенерация. . [28] Скорость восстановления была изучена с помощью так называемого теста «Sniffin Sticks» (SST), чтобы проверить измеримое улучшение OF с течением времени [22]. Как для постинфекционных, так и для посттравматических популяций пациентов, исследования сообщили о значительном улучшении показателей OF по сравнению с исходным уровнем, который оценивался изначально.[29] Следует отметить, что зарегистрированное увеличение OF было меньше у посттравматических пациентов; в одном исследовании 67,8% пациентов, ранее страдавших от инфекций верхних дыхательных путей, улучшились, тогда как только 32% посттравматических пациентов показали выздоровление некоторых ОВ [29]. Используя SST, порог запаха, распознавание и идентификация (TDI) можно оценить и количественно выразить в TDI-score. Любое значение ниже 16,5 интерпретируется как аносмия, от 16,5 до 30,5 — как гипосмия, а выше 30,5 — как нормосмия. [29] Тест на определение запаха (UPSIT) Университета Пенсильвании состоит из четырех тестовых буклетов, содержащих по 10 отдушек в каждом, что дает в общей сложности 40 различных измерений.[10,13] Одорант выделяется с помощью так называемой техники «царапай и нюхай», то есть царапая поверхность капсулы карандашом. В целях оценки каждый запах оценивается по четырем параметрам; «Этот запах в основном пахнет: а) бананом, б) апельсином, в) кожей, г) мятой» [10,13]. Было показано, что он обладает высокой надежностью ( r = 0,94). [11]

Восстановление обонятельной дисфункции, посттравматическое повреждение головного мозга

Скорость восстановления любого ОВ зависит от нескольких клинических факторов, помимо анатомического расположения очага поражения.В 1995 году Икеда и др. . посмотрел на группу пациентов, у которых все ранее были травмы головы. Авторы попытались изучить влияние стероидов в этой ситуации, а именно бетамазона или преднизолона (30–60 мг вначале с последующим постепенным снижением дозы), и исследовали восстановление ОФ у 20 таких пациентов [23]. Из этого исследования был сделан вывод, что стероиды помогают регенерировать OF, и для наблюдаемого восстановления OF существует корреляция с периодом, прошедшим между моментом травматического повреждения и началом лечения.[15,23] Цзян использовал следующую схему дозирования преднизолона: 15 мг 4 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 4 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 3 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 2 раза в день в течение 3 дней и 5 мг 2 раза в день в течение 3 дней. в сочетании с последующим тестированием OF с использованием теста порога обнаружения запаха фенилэтилового спирта (PEA). В этом исследовании у 16,4% пациентов наблюдалось улучшение ОВ после лечения стероидами, тогда как в исследовании Fujii коэффициент улучшения составлял 6 из 18 пациентов. [15,26] Однако авторы обсуждали, что интервал между травмой и началом лечения не контролировалось, что могло отрицательно повлиять на измеряемый эффект стероидов.В дополнение к этому, авторы предположили, что улучшение OF может быть частично объяснено спонтанной регенерацией (иногда у одной трети пациентов) [28] и удалением гематомы или отека в пораженных обонятельных областях [23].

Взаимосвязь между тяжестью травмы и обонятельной дисфункцией

Некоторые авторы предположили, что патофизиология аносмии у пациентов с ЧМТ коррелирует с тяжестью травмы (например, по шкале комы Глазго (GCS), длительностью посттравматического состояния). Амнезия (PTA) или потеря сознания (LOC)).В нескольких исследованиях сообщается о тесной связи между OD и тяжестью ЧМТ. [12,29,50] И сильная, и умеренная ЧМТ тесно связаны с OD. [37] mTBI, с другой стороны, менее изучен; в отчете о клиническом случае, опубликованном в 2000 г., описан пациент, страдавший полной аносмией после mTBI. [28] Кроме того, Schofield et al . В своем систематическом обзоре пришли к выводу, что в изученных ими исследованиях в случае mTBI результаты по способности обоняния существенно не различались между людьми, которые перенесли mTBI, и людьми из контрольных групп.

Цель нашего обзора

Насколько нам известно, нет обзоров, в которых конкретно изучалась бы взаимосвязь между mTBI и ее нейрохирургическим лечением, а также одновременно изучались бы рентгенографические характеристики пациентов, страдающих OD. Поэтому мы провели всесторонний обзор по этой теме, чтобы представить целостную картину текущего состояния исследований в этой области, которую мы также проиллюстрируем двумя отдельными случаями. Представленные клинические справки дадут пример того, как наше учреждение лечило двух образцовых пациентов, перенесших mTBI и у которых развилась посттравматическая аносмия.Несмотря на очень похожие механизмы травмы и сопоставимые клинические проявления, у одной из пациенток с тех пор восстановилось обоняние, а у другой — нет. Поэтому мы попытаемся ответить на следующие вопросы:

• Есть ли доказательства связи между mTBI, OD и некоторыми рентгенографическими характеристиками?

• Почему аносмия и OD остаются часто недооцененной проблемой у пациентов, страдающих mTBI?

• Каким образом можно изменить нейрохирургическое лечение пациентов, страдающих mTBI, чтобы обеспечить более перспективную реабилитацию пациентов, страдающих посттравматическим OD?

ИЛЛЮСТРАЦИЯ ДЕЛА № 1

В 2010 году 56-летняя женщина обратилась в нашу клинику после того, как ее сбила машина.По прибытии пациентка была помещена в амнезиак и не могла вспомнить фактический несчастный случай или свою поездку в больницу. Ее GCS был оценен на 14 баллов, пациентка была стабильной, настороженной, но слегка сбитой с толку, хотя ориентировалась на себя и дату. Неврологическое обследование показало постконтузионный синдром, все остальные обследования не выявили патологии. Никакого хирургического вмешательства не потребовалось.

В рамках лечения травмы и ЧМТ дежурный нейрохирург запросил компьютерную томографию черепа без контраста [].Визуализация показала левосторонний перелом затылочной кости, проходящий через мыщелок по центру, также затрагивающий правую клиновидную пазуху и помутнение правой клиновидной пазухи, что указывало на сопутствующее кровоизлияние. Окна мягких тканей выявили небольшие двусторонние лобные субдуральные гематомы, а также субарахноидальное кровоизлияние над правой лобной долей. Сообщалось о небольшом подгалевидном кровоизлиянии, локализованном сверху в левой лобной области и снизу в правой лобной области. Ни смещения срединных структур, ни грыжи, ни внутрижелудочкового кровоизлияния не наблюдалось.При визуализации также было обнаружено случайное кальцинированное парафальциновое поражение размером менее сантиметра, что свидетельствовало о менингиоме; однако это не имеет клинического значения для данного случая. КТ травмы туловища выявила переломы верхней и нижней ветвей лонной кости, левый крестцовый и парасимфизарный перелом, а также перелом левой ключицы, что свидетельствует о значительном влиянии инцидента.

КТ-исследование острой травмы (a-d): (a) Аксиальная лобная субдуральная гематома слева (b) аксиальная лобная субдуральная гематома (c) перелом затылочной кости 1 (d) перелом затылочной кости 2

Пациент находился под наблюдением в отделении интенсивной терапии.КТ головы была повторена через 12 часов для оценки внутричерепного кровоизлияния (ICH) на предмет возможного появления ушибов и расширения субдуральной геморрагии (SDH) и субарахноидальной геморрагии (SAH). При контрольной визуализации новых очагов ВЧК не выявлено. У нее не развилась гидроцефалия и не было прогрессирования ВЧГ. Она была выписана через четыре дня после аварии без каких-либо других зарегистрированных неврологических отклонений.

Несколько месяцев спустя пациентка была повторно обследована в нашей амбулаторной клинике для последующего наблюдения, где она сообщила о полной аносмии.Других неврологических нарушений при обследовании не выявлено. Для выяснения причины ее симптомов была сделана МРТ. Не сообщалось о постоянном или новом экстрааксиальном сборе жидкости или о новом ICH. Желудочки и экстрааксиальные пространства спинномозговой жидкости (ЦСЖ) были нормального размера и конфигурации. МРТ выявила признаки лобной энцефаломаляции. []. В дополнение к этому было описано случайное почти пустое турецкое седло, однако его значение было неопределенным.

Отсроченное МРТ-исследование: (a) корональная T2-энцефаломаляция (b) корональные снимки, показывающие энцефаломаляцию (c) сагиттальное изображение, показывающее лобную энцефаломаляцию (d) маленький гем GRE

Ежегодные посещения офиса для повторной оценки с повторением качественных тестов (определение запаха) сожженные спички / корица / кофе) по поводу стойкой аносмии.Она отрицала какие-либо неврологические симптомы, такие как головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги или проблемы с функцией кишечника или мочевого пузыря. Обследование подтвердило сохранение способности ощущать вкус соленого, кислого, сладкого и горького вкуса, но пациент сообщил о полной потере ароматических ощущений (запах кофе, корицы, гвоздики и еды). Повторная МРТ не выявила новых аномалий, кроме вышеупомянутой лобной энцефаломаляции и умеренных отложений гемосидерина на GRE-последовательностях, отражающих ее предыдущую ICH.Ее аносмия была объяснена механизмом ее предыдущей травмы головы, которая привела к повреждению нервных волокон, пересекающих решетчатую пластину, fila olfactoria. Ей объяснили, что регенерация этих нервных волокон и последующее восстановление ее обоняния маловероятны. С тех пор пациентка проходила последовательные обследования и визуализацию, и на данный момент, почти через пять лет после ЧМТ, неврологически она остается на исходном уровне без признаков функционального восстановления обоняния.Это дело привело к сложным оценкам в ходе длительного судебного разбирательства, которое совсем недавно было урегулировано арбитражем и вошло в юридическую историю, будучи первым случаем аносмии, урегулированным в пользу истца. [41]

ИЛЛЮСТРАЦИЯ ДЕЛА № 2

В августе 2005 года 22-летняя женщина обратилась в нашу клинику после того, как ее сбила машина во время бега трусцой. На месте происшествия она потеряла сознание, но по прибытии в больницу она восстановилась до 14 баллов по шкале GCS.Когда ее спросили, что случилось, выяснилось, что она находилась под амнезиаком и не могла вспомнить фактическую аварию или поездку на машине скорой помощи.

Неврологическое обследование по прибытии показало, что пациентка спит, но ее можно разбудить голосом. Она была ориентирована на человека, но не могла читать месяцы или год, не заснув. Ее понимание было хорошим, и она могла выполнять команды, однако говорила только короткими лаконичными предложениями. При обследовании не было отмечено дизартрии или парафразических ошибок.Все черепные нервы, кроме обонятельного, были протестированы, и никаких отклонений не зарегистрировано. Ее моторная сила, ощущения и координация остались нетронутыми. Ей была проведена ортопедическая операция по поводу других травм, в том числе переломов таза и левого колена.

После осмотра травматологического отделения была сделана компьютерная томография головы. Визуализация выявила перелом основания правого черепа с вовлечением затылочной кости, небольшое количество субарахноидальной крови, а также пневмоцефалию в правой задней ямке из-за перелома сосцевидного отростка [].Детальное нейрохирургическое обследование не выявило утечки спинномозговой жидкости. На КТА не было отмечено расслоения сонной артерии.

Пациентка получила гидроморфон, тразодон и ондансетрон от боли и тошноты и была выписана на третий день после травмы в стабильном общем состоянии с инструкциями для дальнейшего наблюдения в наших клиниках.

Через три месяца в нашей поликлинике было проведено повторное неврологическое обследование для повторной оценки. Во время обследования пациентка сообщила о полной потере обоняния как о своем единственном симптоме, но отрицала любые другие жалобы, такие как головная боль, тошнота, рвота, головокружение или судороги.Также было обнаружено, что она неврологически здорова. Во время визита в клинику мы сообщили ей, что именно эта инвалидность чаще всего наблюдается у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой и связанными с ней переломами затылочной кости. Мы объяснили пациентке, что ее аносмия, скорее всего, была вызвана срезанием тонких нервов обонятельной нити и разрывом обонятельной луковицы, и мы посоветовали проконсультироваться с неврологом или ЛОР-специалистом во время последующего наблюдения, чтобы получить полная обонятельная оценка и некоторые предложения по возможной терапии.Мы пришли к выводу, что нейрохирургическое вмешательство не показано и будем следить за ней только выжидательно. Пациентка была опустошена известием о вероятной необратимой потере обоняния, поскольку она намеревалась поступить в уважаемую кулинарную школу в Нью-Йорке. Позже пациентка была обследована в стороннем учреждении, включая дальнейшие рентгенографические исследования с использованием МРТ, которые показали очень небольшое количество субарахноидальных гемосодержащих отложений от предшествующей САК, но не выявили никаких посттравматических изменений паренхиматозного сигнала (фильмы не показаны).

После травмы и после 12-месячного периода полной аносмии она восстановила большую часть своей способности воспринимать ароматические запахи. Ее многогранное личное размышление об этом жизненном опыте позже было выражено в автобиографической книге под названием «Сезон по вкусу». [5]

Мы были озадачены разницей в исходах этих двух отдельных пациентов, у которых были почти идентичные модели травм; следовательно, мы решили изучить взаимосвязь между таким, казалось бы, mTBI и его нейрохирургическим лечением, и решили одновременно посмотреть на рентгенологические характеристики пациентов, которые, как было установлено, страдали посттравматическим OD.

МЕТОДЫ

Поиск литературы

Обзор доступных публикаций был проведен с использованием поисковой системы хоста EBSCO в сентябре 2015 года. Мы рассмотрели MEDLINE, PSYINDEX, PsycINFO и PsycARTICLES. Мы выбрали следующие поисковые запросы и применили их к тезисам публикации: черепно-мозговая травма, черепно-мозговая травма, черепно-мозговая травма, посттравматическая, посттравматическая, обонятельная дисфункция, обонятельная недостаточность, аносмия, гипосмия или нарушение обоняния. Эти термины были объединены с использованием терминов логического алгоритма «И» и «ИЛИ» для получения соответствующих названий исследований, отчетов и рефератов: (черепно-мозговая травма ИЛИ ЧМТ ИЛИ травма головы ИЛИ посттравматическая ИЛИ посттравматическая) И (обонятельная дисфункция ИЛИ обонятельное нарушение ИЛИ аносмия ИЛИ гипосмия ИЛИ нарушение обоняния).

Среди этих терминов мы не включили такие фразы, как «визуализация», поскольку мы ожидали, что некоторые исследования не будут упоминать использование методов визуализации в своих рефератах, даже если они упоминали такие данные (что имело место в четырех исследованиях). Исследование было проведено с применением рекомендаций «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров» и «Мета-анализы» для систематических исследований [].

Руководство PRISMA для систематических обзоров

Критерии исследования

Были использованы следующие фильтры: доступные аннотации, люди, английский язык, взрослые и академические журналы.Мы искали только статьи, опубликованные между 1991 и 2015 годами (с намерением охватить эпоху МРТ).

Пример полного электронного поиска для MEDLINE, чтобы его можно было повторить

1. Реализация логического исследовательского термина для поиска среди заголовков и рефератов

2. После первого выбора были применены следующие критерии исключения: английский язык, 1991–2015 гг. (Эпоха МРТ), взрослые (19+), рефераты доступны и академические журналы

3. Все выбранные нами журналы были затем проверены на соответствие критериям включения (см. Ниже).Если полный текст был недоступен, отдельные аннотации просматривались.

После применения критериев исключения мы идентифицировали 89 исследований, которые затем были полностью изучены для включения в наш анализ. Критериями включения были: клинические когортные исследования, испытания или отчеты о случаях, оценка травм и использование конкретного научно-обоснованного обонятельного теста, а также отчет об использовании использованных методов визуализации. Более того, исследования, не содержащие связанного полного текста, должны были раскрыть в аннотации достаточно информации для соответствия нашим критериям.Были просмотрены сорок пять имеющихся полных текстов и одна аннотация. В итоге было отобрано десять исследований (одно из которых было рефератом) [].

Таблица 1

Для оценки риска систематической ошибки в каждом отдельном исследовании мы ограничили наш обзор исследованиями, в которых использовались действительные обонятельные тесты, оценка травм и методы визуализации с соответствующими результатами. Для оценки риска систематической ошибки в исследованиях были отобраны только исследования, соответствующие всем нашим критериям включения. Поэтому мы постарались минимизировать риск использования неспецифических данных, которые нельзя было классифицировать до удовлетворительной степени, например.g., исследования только упоминают, что пациент перенес ЧМТ, но не перечисляют соответствующий балл по шкале GCS.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сорок пять из 66 статей были доступны в виде полных текстов через систему доступа к библиотеке Countway Гарвардского университета. Для остальных исследований были рассмотрены только аннотации. В итоге десять статей соответствовали нашим критериям отбора, и из них девять были полнотекстовыми статьями, которые представлены в формате. Из 56 отклоненных исследований 33 не соответствовали более чем одному критерию.Сорок три из 66 исследований не различали разные типы ЧМТ. В 20 из 66 исследований не сообщалось о каких-либо данных визуализации. В трех из 66 исследований не сообщалось о mTBI (3 исследования), а в пяти исследованиях вообще не проводилась оценка травм. Краткое изложение этих выводов представлено в.

Перспектива травмы

В рамках выбранных десяти исследований в общей сложности 350 пациентов были описаны как имеющие устойчивый mTBI. Для целей классификации использовались все три показателя TBI, а именно GCS, [13,16,17,39] PTA, [13,16,17,39,43], а также LOC [12,16,17,39].Исследования Shiga [38] и Swann [43] не содержат подробностей в описании их выборки. Однако они сделали это в разделе результатов, изучая влияние тяжести травмы на обонятельные нарушения.

Два исследования сообщили о связи между OD и PTA. [17,43] Одна публикация пришла к выводу, что в условиях отсутствия PTA и CT аномалий, пациенты из группы mTBI не набрали значительно более низкие баллы по тесту Alberta Smell Test ( AST), чем у лиц, принадлежащих к контрольной группе.[17] В другом исследовании сообщалось, что пациенты с PTA более 5 минут имели значительно более высокий шанс последующей OD, чем пациенты с PTA менее 5 минут (OR: 9,6). [43] В последнем исследовании PTA коррелировала с результатами AST.

Неврологическая точка зрения в отношении использованных обонятельных тестов.

Выявленные исследования были затем подробно рассмотрены, и мы обнаружили, что в целом было использовано восемь различных обонятельных тестов. В трех исследованиях [13,14,47] использовалась шкала UPSIT, еще в трех — AST, [23,24,25], тогда как тест памяти на запах (OMT), карманный тест на запах (PST), SST и краткий тест на определение запаха ( BSIT) использовались только один раз.Только в одном исследовании оценивалась способность обоняния качественно, при этом испытуемые заставляли чувствовать запахи разных запахов и оценивали их качество. Во всех исследованиях, кроме двух [19,43], сообщалось о значительной связи между тяжестью травмы и обонянием. Двумерные ассоциации были следующими: в одной статье рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона для связи между AST и PTA ( r = -0,23) и GCS ( r = 0,29), а также результаты КТ (CT – GCS: r ). = -0.56; CT – PTA: r = 0,43; CT – тест на запах: r = 0,31). [17] Отношение шансов (OR) использовалось один раз для сравнения значений PTA у пациентов с OD (9,6 для группы с PTA> 5 мин по сравнению с <5 мин). [43] Тест хи-квадрат использовался в двух исследованиях [38,43], сравнивающих пациентов с OD и здоровых субъектов в отношении наличия переломов черепа [43] или объема OB [38] (и сообщалось, что оба значения значимы). Только в одном исследовании было обнаружено незначительное различие между ОП у пациентов с mTBI и лицами в контрольной группе.[17]

Радиографический анализ

В восьми из десяти идентифицированных исследований сообщалось об использовании МРТ для визуализации, в то время как в шести исследованиях дополнительно использовалось КТ-сканирование, а в одном исследовании использовалась визуализация с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в сочетании с МРТ. Зарегистрированные аномалии включали кровоизлияния, [11,23,34,35] гематому, [23,35] SAH [23] и SDH, [23] и ушибы. [11,34] В нескольких исследованиях сообщалось о местонахождении наблюдаемых аномалий и описывались поражения. во фронтальной, [8,23,32,33,34] височной, [8,23] затылочной [8] или теменной [8] областях или в нескольких местах.[8,10,23,34] Два исследования коррелировали объем акушерства с тяжестью травмы и сравнивали показатели со здоровыми субъектами. В обоих исследованиях соответствующие авторы обнаружили отрицательную связь между тяжестью ЧМТ и объемом OB и OT ( P <0,05; P <0,011 для мужчин с травмой головы), что означает, что более тяжелая травма коррелировала с меньшим структурным повреждением. объем связанного обонятельного пути, вероятно, отражающий посттравматическую атрофию или инволюцию. [11,28] Пять исследований пытались найти связь между рентгенологическими поражениями (с точки зрения их протяженности, а также местоположения) и OD.В одном исследовании сообщалось о связи OD с поражением лобной области ( P <0,05 для связи между поражением лобной части и оценкой UPSIT) [33], в одном исследовании это было продемонстрировано для поражений затылочной области [8] (критерий хи-квадрат для тенденции; P ). <0,01), а два исследования показали отрицательную корреляцию с объемом акушерства ( т -тест: P = 0,0005; P <0,001 для мужчин с травмой головы). [11,28]

Три исследования обнаружили связь между наблюдением посттравматического рентгенологического внутричерепного кровоизлияния [23,35] (с первым сообщением только о качественной связи) или переломами основания черепа [35] и историей ЧМТ; хотя исследование Haxel et al .не сообщали фактические значения в своем резюме. [19] В трех исследованиях изучалась либо распространенность посттравматических повреждений / переломов у пациентов с mTBI [8,31], либо их тяжесть [35]. Наибольшая распространенность рентгенологических поражений отмечена для лобной локализации (69%). Одно исследование обнаружило связь между объективной способностью людей воспринимать обоняние (что отражено в измеренных баллах UPSIT) и механизмом травмы (различение ударов в затылочную и височно-теменную области головы, но не в случае перелома).[28] Их наблюдение согласуется с исследованием переломов черепа.

Последующие наблюдения

Шесть исследований [12,13,14,19,39,47] содержали информацию о периоде времени между происшествием травмы и обонятельной оценкой. Эти интервалы составляли от 14 дней [13] до 13 лет [12]. В двух исследованиях более одного раза использовалось объективное тестирование с использованием UPSIT или BSIT. [12,39] В первом из двух исследований оценивали пациента через три месяца после травмы и еще раз через 12 месяцев.Во время трехмесячной оценки авторы обнаружили существенные различия в оценках в зависимости от тяжести ЧМТ, тогда как при 12-месячной оценке не удалось продемонстрировать значительных различий между группами ЧМТ. В другом исследовании сообщалось об интервалах между повторными тестами от шести месяцев до 13 лет. В последнем исследовании показатели UPSIT существенно не различались в разные промежутки времени после травмы. В одном отчете о случае, аналогичном представленному выше, также не сообщалось об улучшении OF (UPSIT) через 18 месяцев после TBI на фоне аномальных результатов МРТ.[47]

ОБСУЖДЕНИЕ

Посттравматическая аносмия или обонятельная дисфункция — распространенная, но удивительно недооцененная [37] проблема у пациентов с mTBI. Это заболевание, которое кажется в значительной степени вне поля зрения многих медицинских работников, которые изначально занимаются оценкой пострадавших от травм с черепно-мозговой травмой. Когда это происходит при продольном наблюдении, как поставщик медицинских услуг, так и пациент часто теряют информацию о естественном течении болезни и прогнозе этого состояния.Однако влияние этого неврологического дефицита очень велико и серьезно влияет на качество жизни (КЖ) больных.

Чтобы получить четкое представление о текущем статусе области, мы провели обзор соответствующей литературы, в которой этот вопрос рассматривается с трех разных точек зрения; перспектива травмы, неврологическая точка зрения и рентгенографический анализ популяции пациентов. Этот обзор показал, что доступных проспективных исследований нет и что единственные достоверные доказательства получены из ретроспективных когортных исследований, которые содержат довольно разнородную информацию об аносмии или OD в целом для пациентов с mTBI.Одним из объяснений отсутствия лучшего научного понимания и отсутствия более конкретных доказательств связи между mTBI и OD является тот факт, что многие травматологические центры не оценивают эту проблему систематически или с помощью каких-либо количественных тестов и длительного последующего наблюдения. Кроме того, они не используют установленные шкалы (например, LOC, PTA и GCS), чтобы различать разные типы ЧМТ. С нейрохирургической точки зрения это создает проблему достоверности при прогнозировании результата, а также при выборе и рекомендации любых возможных реабилитационных вмешательств, поскольку существуют значительные различия между разными типами ЧМТ и их прогнозом.Поэтому мы хотим подчеркнуть, что инструменты правильной классификации пациентов должны использоваться строго и последовательно, а также должны тщательно повторяться во время длительного наблюдения.

Связь между травмой и обонятельной дисфункцией

Возможной причиной отсутствия дифференциации в аспекте травмы таких исследований может быть тот факт, что большинство извлеченных исследований были опубликованы не нейрохирургами, а поставщиками пост-хирургической помощи, такими как оториноларингологи и нейропсихологи.Тем не менее, для нескольких исследований OD, которые действительно содержали информацию о тяжести нейрохирургической травмы (позволяющую идентифицировать mTBI), можно было наблюдать ассоциацию OD с различными типами рентгенологических поражений. В дополнение к этому можно было продемонстрировать значительную разницу в посттравматическом уровне ОВ, коррелирующем с тяжестью травмы. Это показало, что даже у пациентов с mTBI такая травма может привести к структурным нарушениям и рентгенологически отличным «патологиям», которые коррелируют с OD.

Это противоречит некоторым выводам, сделанным в обзоре, опубликованном ранее в этом году. [37] Обзор, который касался ассоциации OD и TBI в целом, пришел к выводу, что для пациентов с mTBI статус обоняния существенно не отличался между пациентами с TBI и людьми из соответствующих контрольных групп. С нашей точки зрения, это открытие отсутствия корреляции между ними может иметь статистическую причину. Это открытие можно, например, объяснить тем фактом, что определенный процент здоровых людей (иногда утверждается, что он достигает 15% [29,45]) страдает гипосмией, что вносит значительную статистическую погрешность при сравнении «здоровых людей». »Контрольную группу когорте лиц с частичными нарушениями.Нарушение обоняния также может быть вызвано другими внешними факторами, такими как курение или некоторые сопутствующие медицинские заболевания. [45] Наконец, возраст также может быть ковариатой, которую необходимо контролировать. [14]

Методы визуализации

Schofield и его коллеги отмечают в своем обзоре, что аносмия у пациентов с mTBI часто связана с более тяжелыми рентгенологическими патологиями (такими как кровоизлияния и ушибы). Они также упомянули, что диагноз аносмии также может быть предложен по определенным поведенческим изменениям.Это поднимает вопрос о том, что медицинские работники должны разработать высокий индекс подозрительности, который мог бы основываться на анамнезе и механизме травмы, и подчеркивает, насколько важно оценивать OD на ранних стадиях. [37] Как следствие, специальная МРТ-визуализация, необходимая для оценки у пациентов, страдающих ОД после ЧМТ, может помочь в разработке исследований для изучения раннего вмешательства и восстановления обоняния. В конечном итоге это может помочь уменьшить последующие нарушения и дисфункции.Подобно нашим наблюдениям, Schofield et al . [37] также пришли к выводу, что реабилитационные и диагностические услуги, предоставляемые пациентам, страдающим mTBI, недостаточно тщательны, и, следовательно, многие пациенты с OD остаются недиагностированными в течение длительного времени. Текущие рекомендации по лечению нейрохирургических травм несколько затрудняют идентификацию OD от лобно-базальной травмы, когда речь идет только о пациентах с mTBI. Во-первых, одна из причинных причин может быть связана с тем, что недавние рекомендации по нейрохирургии ЧМТ (например,g., руководящие принципы, опубликованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний и Американским колледжем врачей неотложной помощи в 2008 г.) больше не требуют и не рекомендуют сканирование КТ или МРТ для пациентов с mTBI в остальном хорошем состоянии, то есть без LOC или PTA и без каких-либо другие симптомы, такие как головная боль, тошнота или GCS ниже 15, когда пациенты проходят обследование в больнице. [24] Из-за этого алгоритма и отсутствия стандартизированной оценки первого черепного нерва часто упускается основная OD, а также его анатомический коррелят.Можно утверждать, что существуют более чувствительные [42] алгоритмы, такие как алгоритмы, основанные на правилах канадского головного контроля (CHCR) или критериях Нового Орлеана (NOC), и, следовательно, нет необходимости думать об изменении руководящих принципов для mTBI. Тем не менее, большинство руководств не рекомендуют МРТ вместо КТ без контрастирования [24], даже несмотря на то, что первое лучше при обнаружении поражений, связанных с обонятельными путями. Более того, NOC, аналогичные CHCR, относятся только к компьютерной томографии у пациентов с хорошим рабочим статусом, у которых обоняние не оценивалось.Кроме того, денежные ограничения ограничивают использование дорогостоящих технологий визуализации в большинстве учреждений, особенно когда потенциальные результаты могут не сразу привести к значительным изменениям в текущих протоколах лечения ЧМТ, поскольку терапевтическая польза, связанная с такими вмешательствами, в настоящее время исследуется.

Во-вторых, большинство современных руководств по травмам не рекомендуют использовать стероиды у пациентов с травмой головного мозга, даже несмотря на то, что назначение стероидов было одним из немногих вмешательств у пациентов с OD, которое, как было показано, оказывает положительное влияние на регенерацию OF.Помимо этого, в литературе есть данные, свидетельствующие о том, что механизмы обонятельной тренировки с различными тестами распознавания запаха, вероятно, также помогут в реабилитации пациентов с OD.

Аспекты реабилитации

Один из насущных вопросов, который необходимо здесь поднять, заключается в том, должны ли бригады травм головы (травматологические или нейрохирургические) регулярно оценивать ОФ у пациентов после ЧМТ, которые обращаются в клинику, и если да, то когда. Безусловно, верно, что в случаях умеренной или тяжелой ЧМТ немедленное нейрохирургическое лечение имеет другие приоритеты, кроме оценки ОВ пациента в остром состоянии, особенно если пациент находится в очень критическом состоянии.Однако для любого пациента с легкой травмой головы диагноз OD может иметь значение для планирования дальнейшего лечения и стратегий выживания, а также может привести к вмешательствам, которые могут привести к восстановлению некоторых функций через возможную реабилитацию. С этой целью следует иметь в виду, что диагноз OD, хотя и принижается многими в этой области, оказывает серьезное влияние на качество жизни каждого пациента.

Несколько исследований показали такое сильное влияние OD на качество жизни. Например, из-за неспособности идентифицировать и различать запахи пациенты с аносмией подвергаются значительно более высокому риску опасных событий, таких как утечки газа и пожары в целом.[31,36] OD также может создавать социальные ограничения из-за своего влияния на процедуры личной гигиены, и это также может распространяться как проблемы на социальную жизнь человека в целом, а также влиять на его или ее пищевые привычки. [8,21] Для пациентов, страдающих аносмией, повышается риск употребления тухлой или испорченной пищи, что может привести к изменению привычек питания или снижению аппетита, что иногда приводит к значительной непреднамеренной потере веса [8]. ] Наконец, некоторые исследования показали, что аносмия также связана с психическими заболеваниями, такими как депрессия и ангедония [8,9,27,40], и четко продемонстрировали, что существует положительная связь между нарушением обоняния и симптомами депрессии и / или тревоги, которые могут быть улучшается, если OF регенерирует.[8,27] Остается одно предостережение о том, что эти данные методологически сложно отделить от сопутствующих факторов в случае пациентов, пострадавших от ЧМТ, поскольку ЧМТ сама по себе связана с депрессией. [1,2] Следовательно, существует связь между депрессией и ЧМТ. в какой-то степени можно объяснить существованием OD, являющегося, говоря статистически, возможной переменной-посредником.

Рассматривая представленные здесь результаты, мы должны помнить о некоторых методических недостатках, которые необходимо пояснить дополнительно; из-за различных обонятельных тестов и классификаций ЧМТ, используемых в доступной литературе, немногочисленные исследования, посвященные этой теме, нелегко сравнивать.Наш обзор показал, что опубликованные в настоящее время данные не очень убедительны для установления четкой и однозначной связи между mTBI и OD. Как мы указывали выше, некоторые исследования смогли продемонстрировать такую ​​корреляцию, но одно не смогло показать существенной разницы между группой пациентов с mTBI и контрольной группой. [17] В, мы представляем столбец, обозначенный как «основные сообщения» этих исследований. При извлечении этих сообщений мы ограничились результатами, которые несут релевантную информацию для нашего обзора.Таким образом, мы могли не включить другие релевантные сообщения из соответствующих исследований, и мы осознаем тот факт, что если бы другая группа исследователей рассмотрела полученные нами исследования и наши критерии отбора, они могли бы предложить другие набор основных сообщений.

Ведение пациентов с mTBI, страдающих аносмией

Наши результаты и представленные теоретические предпосылки показали, что существует как связь между mTBI и рентгенографическими изображениями, так и возможная процедура лечения.Однако текущие руководящие принципы лечения усложняют аргументацию, поскольку хорошо известно, что МРТ превосходит компьютерную томографию при многих заболеваниях, и это подтверждено на пациентах, страдающих сотрясениями мозга в целом. В этой популяции пациентов патологические изменения видны в 25% обследованных случаев, несмотря на то, что исходная компьютерная томография была нормальной [30]. Однако, если положения и руководящие принципы здравоохранения останутся такими, какими они были в настоящее время, (т.е. нет изображений в mTBI с GCS> 13), мы застряли; если у нас нет немедленной или ранней доступной чувствительной визуализации, не будет алгоритма лечения, который можно было бы вывести на его основе, что приведет к высокому уровню пропущенных OD в клинических условиях, где потеря функции не наблюдается. клинически протестирован в условиях острой ЧМТ, и не было получено чувствительных изображений, которые могли бы продемонстрировать структурные нарушения. Крайне необходимо тщательно продумать механизм травмы, чтобы повысить уровень подозрений в отношении такого связанного нарушения ОВ.Важно поощрять поставщиков медицинских услуг в травматологических центрах регулярно оценивать функцию первого черепного нерва, как и других одиннадцати, всякий раз, когда пациент обращается в клинику с ЧМТ, потому что наличие OD от mTBI может привести к другому лечению. В нашем исследовании мы выявили отсутствие такой оценки во время первичной травмы в большинстве случаев, что также имело место в случае двух пациентов из нашего учреждения, как показано ранее в отчете № 1. Только когда пациентка через несколько месяцев обратилась в нашу клинику, мы смогли установить диагноз аносмии, который был пропущен ранее.Это открытие лучше всего объяснялось механизмом ее сильной ударной травмы головы с переломом основания черепа и травмой, вызванной замедлением, в результате которой произошло срезание обонятельной нити, которая в этот момент (пять лет спустя), скорее всего, не будет регенерироваться.

Возможный алгоритм лечения: Резюме найденных доказательств

Основываясь на теоретических предпосылках, представленных выше, и результатах нашего обзора, мы могли бы предложить алгоритм лечения [] для всех пациентов, которые обращаются в больницу после перенесенной ЧМТ, особенно если оценка не срочная.Во-первых, мы рекомендуем при каждом начальном неврологическом обследовании тщательно проверять ОВ (например, с использованием простого и надежного и надежного SST) [20]. Если обнаруживается, что у пациента нарушено обонятельное чувство, показано МРТ для выявления любой основной патологии, которая может позволить включить соответствующего пациента в любое испытание для потенциально полезного дальнейшего лечения. Помимо клинических испытаний, МРТ в сочетании с ОФЭКТ обладает высокой специфичностью и чувствительностью для определения OD.[3] Если визуализирующая диагностика не выявляет признаков поражения нервной системы, мы предлагаем провести повторное обследование пациента и, в случае положительного результата, направить в специальную клинику для дальнейшей диагностики. Если результаты МРТ положительные, необходимо задать другие вопросы; показано ли нейрохирургическое вмешательство и запрещают ли рекомендации по травмам использование стероидов? В общем, если МРТ показывает доказательства основного неврологического нарушения, для количественной оценки OD следует использовать обонятельный тест, такой как SST или UPSIT.Другой вопрос, если показано нейрохирургическое вмешательство. После выявления посттравматической ОП следует начать специальное лечение, которое, возможно, даже может включать стероиды, такие как преднизолон, который обычно не рассматривается при ЧМТ, но который, как было показано, оказывает значительное влияние на скорость выздоровления ОП и может минимизировать любое дальнейшее снижение. OD и облегчить регенерацию. Поскольку рекомендации по травмам категорически не запрещают использование стероидов, в таких обстоятельствах можно назначать такие препараты, как 30–60 мг преднизолона.После лечения можно провести повторную визуализацию с использованием МРТ через три и 12 месяцев, чтобы проанализировать посттравматическую эволюцию пораженных участков и изучить, проявляют ли какие-либо области, связанные с обонянием, некоторые признаки структурной регенерации.

Алгоритм лечения пациентов, обращающихся в клинику с mTBI. В зависимости от диагноза mTBI в сочетании с обонятельной дисфункцией мы предлагаем описанную схему, которой следует придерживаться для соответствующего лечения пациента.Сокращения: mTBI: легкая черепно-мозговая травма, GCS: шкала комы Глазго, LOC: потеря сознания, SST: тест на царапины и запах, UPSIT; Университет Пенсильвании: тест на определение запаха

Наряду с этой довольно простой схемой травматологическая бригада или нейрохирург могли отправить пациента в специализированную клинику OD, чтобы лучше оценить таких пациентов с помощью таких тестов, как SST. Если это приведет к восстановлению ОВ после травмы, качество жизни пациентов, вероятно, улучшится или сохранится.Поэтому для будущих исследований мы рекомендуем провести проспективное исследование, чтобы выяснить, демонстрируют ли пациенты с посттравматической OD от mTBI лучшее функциональное восстановление и лучшие показатели качества жизни, чем пациенты, которые не получают конкретных вмешательств, связанных с OF.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альдерфер Б.С., Арсиниегас ДБ, Сильвер Дж. М.. Лечение депрессии после черепно-мозговой травмы.J Head Trauma Rehabil. 2005. 20: 544–62. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ансти К.Дж., Баттерворт П., Йорм А.Ф., Кристенсен Х., Роджерс Б., Виндзор Т.Д. Опрос населения выявил связь между самоотчетами о черепно-мозговой травме и усилением психических симптомов. J Clin Epidemiol. 2004; 57: 1202–9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Atighechi S, Salari H, Baradarantar MH, Jafari R, Karimi G, Mirjali M. Сравнительное исследование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии перфузии мозга и магнитно-резонансной томографии у пациентов с посттравматической аносмией.Am J Rhinol Allergy. 2009; 23: 409–12. [PubMed] [Google Scholar] 4. Атигечи С., Золфагари А., Барадаранфар М., Дадгарния М. Оценка чувствительности и специфичности магнитно-резонансной томографии головного мозга и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике обонятельной дисфункции после травм головы. Am J Rhinol Allergy. 2013; 27: 403–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бирнбаум М. Нью-Йорк: Харпер Коллинз; 2011. Время по вкусу. [Google Scholar] 6. Buschhuter D, Smitka M, Puschmann S, Gerber JC, Witt M, Abolmaali ND и др.Корреляция между объемом обонятельной луковицы и обонятельной функцией. NeuroImage. 2008; 42: 498–502. [PubMed] [Google Scholar] 7. Констанцо РМ. Нервная регенерация и функциональное восстановление после перерезки обонятельного нерва у хомяка. Brain Res. 1985; 361: 258–66. [PubMed] [Google Scholar] 8. Croy I, Nordin S, Hummel T. Обонятельные расстройства и качество жизни — обновленный обзор. Chem Senses. 2014; 39: 185–94. [PubMed] [Google Scholar] 9. Димс Д.А., Доти Р.Л., Сеттл Р.Г., Мур-Гиллон В., Шаман П., Местер А.Ф. и др.Нарушения обоняния и вкуса, исследование 750 пациентов из Центра обоняния и вкуса Пенсильванского университета. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 519–28. [PubMed] [Google Scholar] 10. Doty RL. Офисные процедуры количественной оценки обонятельной функции. Am J Rhinol. 2007; 21: 460–73. [PubMed] [Google Scholar] 11. Доти Р.Л., Фрай Р.Э., Агравал У. Надежность внутренней согласованности фракционированного и целого теста идентификации запаха Университета Пенсильвании. Восприятие психофизики. 1989; 45: 381–4.[PubMed] [Google Scholar] 12. Доти Р.Л., Юсем Д.М., Фам Л.Т., Крешак А.А., Гекл Р., Ли В.В. Обонятельная дисфункция у пациентов с травмами головы. Arch Neurol. 1997; 54: 1131–40. [PubMed] [Google Scholar] 13. Драммонд М., Дуглас Дж., Олвер Дж. «Если у меня нет запаха… я без работы»: последствия обонятельной недостаточности в результате черепно-мозговой травмы. Brain Inj. 2013; 27: 332–45. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фортин А., Лефевр М.Б., Птито М. Черепно-мозговая травма и обонятельный дефицит: рассказ о двух тестах на запах! Brain Inj.2010; 24: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фуджи М., Фукадзава К., Такаясу С., Сакагами М. Обонятельная дисфункция у пациентов с травмой головы. Аурис, Насус, Гортань. 2002; 29: 35–40. [PubMed] [Google Scholar] 16. Грин П, Айверсон ГЛ. Влияние тяжести травмы и когнитивного преувеличения на обонятельный дефицит в исках о компенсации травм головы. Нейрореабилитация. 2001; 16: 237–43. [PubMed] [Google Scholar] 17. Грин П., Ролинг М.Л., Айверсон Г.Л., Жерве РО. Связь между обонятельной дискриминацией и тяжестью травмы головы.Brain Inj. 2003. 17: 479–96. [PubMed] [Google Scholar] 18. Haehner A, Rodewald A, Gerber JC, Hummel T. Корреляция обонятельной функции с изменениями объема обонятельной луковицы человека. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134: 621–4. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haxel BR, Grant L, Mackay-Sim A. Обонятельная дисфункция после травмы головы. J Head Trauma Rehabil. 2008; 23: 407–13. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hummel T, Kobal G, Gudziol H, Mackay-Sim A. Нормативные данные для «Sniffin’ Sticks », включая тесты на определение запаха, различение запаха и обонятельные пороги: обновление, основанное на группе из более чем 3000 субъектов.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264: 237–43. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хуммель Т., Нордин С. Нарушения обоняния и их последствия для качества жизни. Acta Otolaryngol. 2005; 125: 116–21. [PubMed] [Google Scholar] 22. Hummel T, Rissom K, Reden J, Hahner A, Weidenbecher M, Hüttenbrink KB. Эффекты обонятельной тренировки у пациентов с потерей обоняния. Ларингоскоп. 2009; 119: 496–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Икеда К., Сакурада Т., Такасака Т., Окицу Т., Йошида С. Аносмия после травмы головы: предварительное исследование стероидного лечения.Tohoku J Exp Med. 1995; 177: 343–51. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ягода А.С., Базарян Дж. Дж., Брунс Дж. Дж., Младший, Кантрилл С. В., Геан А. Д., Ховард П. К. и др. Клиническая политика: нейровизуализация и принятие решений при легкой черепно-мозговой травме у взрослых в острых условиях. Ann Emerg Med. 2008. 52: 714–48. [PubMed] [Google Scholar] 25. Цзян Р.С., Чай Дж. У., Чен У. С., Фу В. Б., Чан С. М., Чен С. К.. Объем обонятельной луковицы у тайваньских пациентов с посттравматической аносмией. Am J Rhinol Allergy. 2009; 23: 582–4. [PubMed] [Google Scholar] 26.Jiang RS, Wu SH, Liang KL, Shiao JY, Hsin CH, Su MC. Стероидное лечение посттравматической аносмии. Eur Arch Оториноларингология. 2010; 267: 1563–7. [PubMed] [Google Scholar] 27. Katotomichelakis M, Simopoulos E, Tripsianis G, Prokopakis E, Danielides G, Velegrakis SG, et al. Улучшение обонятельной функции для восстановления качества жизни. Ларингоскоп. 2013; 123: E10–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Керн Р.К., Куинн Б., Россо Г., Фарбман А.И. Посттравматическая дисфункция обоняния. Ларингоскоп. 2000; 110: 21–9.[PubMed] [Google Scholar] 29. Константинидис I, Цакиропулу Э., Бекиариду П., Казанциду С., Константинидис Дж. Использование обонятельной тренировки при посттравматической и постинфекционной обонятельной дисфункции. Ларингоскоп. 2013; 123: E85–90. [PubMed] [Google Scholar] 30. Levin HS, Williams DH, Eisenberg HM, High WM, Jr, Guinto FC., Jr Серийная МРТ и нейроповеденческие данные после закрытой черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 255–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31.Мюллер CA, Хаммель Т. Восстановление обонятельной функции после девяти лет посттравматической аносмии: отчет о болезни. J Med Case Rep. 2009; 3: 9283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Nguyen AD, Pelavin PE, Shenton ME, Chilakamarri P, McCarley RW, Nestor PG, et al. Глубина обонятельной борозды и объем обонятельной луковицы у пациентов с шизофренией: исследование МРТ. Поведение при визуализации мозга. 2011; 5: 252–61. [PubMed] [Google Scholar] 33. Rombaux P, Bertrand B, Keller T, Mouraux A. Клиническое значение потенциалов, связанных с обонятельными событиями, связанных с ортоназальным и ретроназальным обонятельным тестированием.Ларингоскоп. 2007; 117: 1096–101. [PubMed] [Google Scholar] 34. Rombaux P, Duprez T, Hummel T. Объем обонятельной луковицы в клинической оценке обонятельной дисфункции. Ринология. 2009; 47: 3–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Royet JP, Croisile B, Williamson-Vasta R, Hibert O, Serclerat D, Guerin J. Оценка различных обонятельных суждений при болезни Альцгеймера. Chem senses. 2001; 26: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 36. Сантос Д.В., Рейтер Э.Р., ДиНардо Л.Дж., Костанцо Р.М. Опасные события, связанные с нарушением обонятельной функции.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: 317–9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сига Х., Таки Дж., Вашияма К., Ямамото Дж., Киназа С., Окуда К. и др. Оценка обонятельного нерва с помощью изображения SPECT-MRI с назальным введением таллия-201 у пациентов с обонятельными нарушениями по сравнению со здоровыми добровольцами. Plos One. 2013; 8: e57671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Сигурдардоттир С., Джерстад Т., Анделик Н., Роу С., Шанке А.К. Обонятельная дисфункция, выполнение игровых заданий и внутричерепные поражения после черепно-мозговой травмы.Нейропсихология. 2010; 24: 504–13. [PubMed] [Google Scholar] 40. Simopoulos E, Katotomichelakis M, Gouveris H, Tripsianis G, Livaditis M, Danielides V. Качество жизни, связанное с обонянием, при хроническом риносинусите: Адаптация и валидация вопросника, специфичного для обоняния. Ларингоскоп. 2012; 122: 1450–4. [PubMed] [Google Scholar] 41. Персонал MLW. Попавшийся под машину пешеход теряет обоняние, вкус. Еженедельник юристов Массачусетса. 2015 26 марта; 2015. [Google Scholar] 42. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, et al.Сравнение канадского правила компьютерной томографии головы и критериев Нового Орлеана у пациентов с незначительной травмой головы. ДЖАМА. 2005; 294: 1511–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Суонн И.Дж., Бауза-Родригес Б., Курранс Р., Райли Дж., Шукла В. Значение посттравматической амнезии как фактора риска развития обонятельной дисфункции после травмы головы. Emerg Med J. 2006; 23: 618–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Турецкий Б.И., Моберг П.Дж., Юсем Д.М., Доти Р.Л., Арнольд С.Е., Гур Р.Э. Уменьшение объема обонятельной луковицы у больных шизофренией.Am J Psychiatry. 2000; 157: 828–30. [PubMed] [Google Scholar] 45. Веннеманн М.М., Хаммель Т., Бергер К. Связь между курением и ухудшением запаха и вкуса у населения в целом. J Neurol. 2008; 255: 1121–6. [PubMed] [Google Scholar] 47. Wise JB, Moonis G, Mirza N. Результаты магнитно-резонансной томографии в оценке травматической аносмии. Анн Отол Ринол Ларингол. 2006; 115: 124–7. [PubMed] [Google Scholar] 48. Йи К.К., Костанцо Р.М. Восстановление обонятельного поведения после деафферентации обонятельной луковицы.Physiol Behav. 1995. 58: 959–68. [PubMed] [Google Scholar] 49. Юсем Д.М., Гекл Р.Дж., Билкер В.Б., Крогер Х., Доти Р.Л. Посттравматическая потеря обоняния: взаимосвязь психофизических тестов и объемов обонятельных луковиц, трактов и височных долей. Acad Radiol. 1999; 6: 264–72. [PubMed] [Google Scholar] 50. Юсем Д.М., Гекл Р.Дж., Билкер В.Б., МакКаун Д.А., Доти Р.Л. Посттравматическая обонятельная дисфункция: МРТ и клиническая оценка. AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: 1171–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Систематический и иллюстрированный обзор

Surg Neurol Int.2016; 7 (Дополнение 10): S263 – S275.

Phileas J. Proskynitopoulos

Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Martina Stippler

Отделение нейрохирургии, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Eckehard M. Нейрохирургия, Медицинский центр Beth Israel Deaconess, Бостон, США

Отделение нейрохирургии, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, USA

^* Автор, ответственный за переписку

Поступило 27.01.2016; Принята в печать 1 апреля 2016 г.

Авторские права: © 2016 Surgical Neurology International

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 License, которая позволяет другим некоммерчески ремикшировать, настраивать и дополнять работу. поскольку автор указан, и новые творения лицензируются на идентичных условиях.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Справочная информация:

Обонятельная дисфункция (OD) — это расстройство, связанное с черепно-мозговой травмой (TBI), которое распространено до 20% пациентов, страдающих TBI.Тем не менее, в большинстве исследований, посвященных взаимосвязи между OD и TBI, не проводится различий между различными типами TBI (легкой, средней и тяжелой). В этой статье мы провели всесторонний и систематический обзор существующей литературы о связи между легкой ЧМТ (mTBI) и OD, чтобы изучить их взаимосвязь, сосредоточив внимание на нейрохирургическом лечении и рентгенологических характеристиках.

Методы:

База данных MEDLINE систематически проверялась в соответствии с рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов».Мы нашли 66 статей, из которых 10 соответствовали нашим критериям.

Результаты:

Все исследования, за исключением двух, сообщили о значительной связи между тяжестью травмы и обонянием. В двух исследованиях была обнаружена отрицательная корреляция между тяжестью ЧМТ и объемом обонятельной луковицы, при этом в одном сообщалось о значении r , равном -0,62). В трех исследованиях сообщалось о связи между рентгенологическим внутричерепным кровоизлиянием или переломами основания черепа и историей ЧМТ.

Заключение:

По результатам нашего поиска мы пришли к выводу, что OD является распространенной, но недостаточно диагностируемой проблемой в mTBI.Поскольку OD ассоциируется со значительным снижением качества жизни, мы думаем, что нейрохирургические бригады должны оценивать обонятельную функцию у пациентов с mTBI, когда они обращаются в клиники. Чтобы проиллюстрировать этот сценарий, мы включили в этот обзор два отдельных случая пациентов с аносмией после mTBI. Наконец, мы предлагаем алгоритм лечения пациентов с mTBI, чтобы можно было диагностировать и лечить возможную OD как можно раньше.

Ключевые слова: Аносмия, травма головы, обонятельная дисфункция, черепно-мозговая травма

ВВЕДЕНИЕ

Аносмия определяется как общая неспособность воспринимать обоняние и представляет собой наиболее глубокую обонятельную дисфункцию (OD).OD может быть следствием различных патофизиологических механизмов; это может быть первичная дисфункция и развиться эмбриологически (например, из-за неправильного развития конечностей или периферических поражений, вовлекающих обонятельные волокна на уровне решетчатой ​​пластинки), или это может быть связано с нарушением любой из внутричерепных ретрансляционных станций. В последнем сценарии он может включать любой из центральных проводящих путей, таких как обонятельная луковица (OB) и обонятельный тракт (OT), а также орбитофронтальная кора, лобная доля и передне-нижняя часть височной доли. грушевидная кора, периамигдалоидная кора, собственно миндалевидное тело, а также энторинальная кора и энторинальный бугорок.[28,33,34,49,50]

Однако чаще всего это приобретенная дисфункция, возникающая после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), при этом некоторые исследования показывают, что от 5% до 20% людей, страдающих OD, имели получил предшествующую травму головы. [31] Это означает от 5% до 16% [3,43], а в некоторых исследованиях до 30% [4] пациентов с травмами головы, впоследствии страдающих от OD.

Диагностика изображений

Исследования магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали, что у пациентов с ЧМТ наиболее часто ассоциированными с OD являются OB и OT, височная и субфронтальная доли мозга.[49,50] В целом уменьшение объема акушерства связано с OD, что было показано в функциональных МРТ-исследованиях у пациентов с OD из-за ЧМТ. [25,34,49] Это наблюдение подтверждается наблюдениями, сделанными для других Состояния OD, такие как хроническое воспаление [38,49,50], шизофрения [32,44] и некоторые нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Альцгеймера [35]. В обзоре Rombaux, Duprez и Hummel авторы отметили, что уменьшение объема OB обычно коррелирует с OD; хотя в их статье эта корреляция действительна только для ретроназального, а не ортоназального распознавания запаха.[34] Существуют убедительные доказательства, которые показывают, что, в частности, объем OB может изменяться со временем после того, как было продемонстрировано восстановление обонятельной функции (OF). [6,18,34]

Области мозга и связанные с ними функциональные тесты. с обонятельной дисфункцией

Исследования, проведенные за последние несколько лет, предоставили убедительные доказательства того, что энторинальная кора и OB являются нейрональными структурами, которые проявляют нейропластичность и, что наиболее важно, обладают потенциалом значительной регенерации.[28,46] Сообщалось о драматических различиях в скорости выздоровления как для периферических, так и для центральных поражений у животных [7,28,31,48] и людей [29,46], причем периферическая регенерация лучше изучена и изучена лучше, чем центральная регенерация. . [28] Скорость восстановления была изучена с помощью так называемого теста «Sniffin Sticks» (SST), чтобы проверить измеримое улучшение OF с течением времени [22]. Как для постинфекционных, так и для посттравматических популяций пациентов, исследования сообщили о значительном улучшении показателей OF по сравнению с исходным уровнем, который оценивался изначально.[29] Следует отметить, что зарегистрированное увеличение OF было меньше у посттравматических пациентов; в одном исследовании 67,8% пациентов, ранее страдавших от инфекций верхних дыхательных путей, улучшились, тогда как только 32% посттравматических пациентов показали выздоровление некоторых ОВ [29]. Используя SST, порог запаха, распознавание и идентификация (TDI) можно оценить и количественно выразить в TDI-score. Любое значение ниже 16,5 интерпретируется как аносмия, от 16,5 до 30,5 — как гипосмия, а выше 30,5 — как нормосмия. [29] Тест на определение запаха (UPSIT) Университета Пенсильвании состоит из четырех тестовых буклетов, содержащих по 10 отдушек в каждом, что дает в общей сложности 40 различных измерений.[10,13] Одорант выделяется с помощью так называемой техники «царапай и нюхай», то есть царапая поверхность капсулы карандашом. В целях оценки каждый запах оценивается по четырем параметрам; «Этот запах в основном пахнет: а) бананом, б) апельсином, в) кожей, г) мятой» [10,13]. Было показано, что он обладает высокой надежностью ( r = 0,94). [11]

Восстановление обонятельной дисфункции, посттравматическое повреждение головного мозга

Скорость восстановления любого ОВ зависит от нескольких клинических факторов, помимо анатомического расположения очага поражения.В 1995 году Икеда и др. . посмотрел на группу пациентов, у которых все ранее были травмы головы. Авторы попытались изучить влияние стероидов в этой ситуации, а именно бетамазона или преднизолона (30–60 мг вначале с последующим постепенным снижением дозы), и исследовали восстановление ОФ у 20 таких пациентов [23]. Из этого исследования был сделан вывод, что стероиды помогают регенерировать OF, и для наблюдаемого восстановления OF существует корреляция с периодом, прошедшим между моментом травматического повреждения и началом лечения.[15,23] Цзян использовал следующую схему дозирования преднизолона: 15 мг 4 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 4 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 3 раза в день в течение 3 дней, 10 мг 2 раза в день в течение 3 дней и 5 мг 2 раза в день в течение 3 дней. в сочетании с последующим тестированием OF с использованием теста порога обнаружения запаха фенилэтилового спирта (PEA). В этом исследовании у 16,4% пациентов наблюдалось улучшение ОВ после лечения стероидами, тогда как в исследовании Fujii коэффициент улучшения составлял 6 из 18 пациентов. [15,26] Однако авторы обсуждали, что интервал между травмой и началом лечения не контролировалось, что могло отрицательно повлиять на измеряемый эффект стероидов.В дополнение к этому, авторы предположили, что улучшение OF может быть частично объяснено спонтанной регенерацией (иногда у одной трети пациентов) [28] и удалением гематомы или отека в пораженных обонятельных областях [23].

Взаимосвязь между тяжестью травмы и обонятельной дисфункцией

Некоторые авторы предположили, что патофизиология аносмии у пациентов с ЧМТ коррелирует с тяжестью травмы (например, по шкале комы Глазго (GCS), длительностью посттравматического состояния). Амнезия (PTA) или потеря сознания (LOC)).В нескольких исследованиях сообщается о тесной связи между OD и тяжестью ЧМТ. [12,29,50] И сильная, и умеренная ЧМТ тесно связаны с OD. [37] mTBI, с другой стороны, менее изучен; в отчете о клиническом случае, опубликованном в 2000 г., описан пациент, страдавший полной аносмией после mTBI. [28] Кроме того, Schofield et al . В своем систематическом обзоре пришли к выводу, что в изученных ими исследованиях в случае mTBI результаты по способности обоняния существенно не различались между людьми, которые перенесли mTBI, и людьми из контрольных групп.

Цель нашего обзора

Насколько нам известно, нет обзоров, в которых конкретно изучалась бы взаимосвязь между mTBI и ее нейрохирургическим лечением, а также одновременно изучались бы рентгенографические характеристики пациентов, страдающих OD. Поэтому мы провели всесторонний обзор по этой теме, чтобы представить целостную картину текущего состояния исследований в этой области, которую мы также проиллюстрируем двумя отдельными случаями. Представленные клинические справки дадут пример того, как наше учреждение лечило двух образцовых пациентов, перенесших mTBI и у которых развилась посттравматическая аносмия.Несмотря на очень похожие механизмы травмы и сопоставимые клинические проявления, у одной из пациенток с тех пор восстановилось обоняние, а у другой — нет. Поэтому мы попытаемся ответить на следующие вопросы:

• Есть ли доказательства связи между mTBI, OD и некоторыми рентгенографическими характеристиками?

• Почему аносмия и OD остаются часто недооцененной проблемой у пациентов, страдающих mTBI?

• Каким образом можно изменить нейрохирургическое лечение пациентов, страдающих mTBI, чтобы обеспечить более перспективную реабилитацию пациентов, страдающих посттравматическим OD?

ИЛЛЮСТРАЦИЯ ДЕЛА № 1

В 2010 году 56-летняя женщина обратилась в нашу клинику после того, как ее сбила машина.По прибытии пациентка была помещена в амнезиак и не могла вспомнить фактический несчастный случай или свою поездку в больницу. Ее GCS был оценен на 14 баллов, пациентка была стабильной, настороженной, но слегка сбитой с толку, хотя ориентировалась на себя и дату. Неврологическое обследование показало постконтузионный синдром, все остальные обследования не выявили патологии. Никакого хирургического вмешательства не потребовалось.

В рамках лечения травмы и ЧМТ дежурный нейрохирург запросил компьютерную томографию черепа без контраста [].Визуализация показала левосторонний перелом затылочной кости, проходящий через мыщелок по центру, также затрагивающий правую клиновидную пазуху и помутнение правой клиновидной пазухи, что указывало на сопутствующее кровоизлияние. Окна мягких тканей выявили небольшие двусторонние лобные субдуральные гематомы, а также субарахноидальное кровоизлияние над правой лобной долей. Сообщалось о небольшом подгалевидном кровоизлиянии, локализованном сверху в левой лобной области и снизу в правой лобной области. Ни смещения срединных структур, ни грыжи, ни внутрижелудочкового кровоизлияния не наблюдалось.При визуализации также было обнаружено случайное кальцинированное парафальциновое поражение размером менее сантиметра, что свидетельствовало о менингиоме; однако это не имеет клинического значения для данного случая. КТ травмы туловища выявила переломы верхней и нижней ветвей лонной кости, левый крестцовый и парасимфизарный перелом, а также перелом левой ключицы, что свидетельствует о значительном влиянии инцидента.

КТ-исследование острой травмы (a-d): (a) Аксиальная лобная субдуральная гематома слева (b) аксиальная лобная субдуральная гематома (c) перелом затылочной кости 1 (d) перелом затылочной кости 2

Пациент находился под наблюдением в отделении интенсивной терапии.КТ головы была повторена через 12 часов для оценки внутричерепного кровоизлияния (ICH) на предмет возможного появления ушибов и расширения субдуральной геморрагии (SDH) и субарахноидальной геморрагии (SAH). При контрольной визуализации новых очагов ВЧК не выявлено. У нее не развилась гидроцефалия и не было прогрессирования ВЧГ. Она была выписана через четыре дня после аварии без каких-либо других зарегистрированных неврологических отклонений.

Несколько месяцев спустя пациентка была повторно обследована в нашей амбулаторной клинике для последующего наблюдения, где она сообщила о полной аносмии.Других неврологических нарушений при обследовании не выявлено. Для выяснения причины ее симптомов была сделана МРТ. Не сообщалось о постоянном или новом экстрааксиальном сборе жидкости или о новом ICH. Желудочки и экстрааксиальные пространства спинномозговой жидкости (ЦСЖ) были нормального размера и конфигурации. МРТ выявила признаки лобной энцефаломаляции. []. В дополнение к этому было описано случайное почти пустое турецкое седло, однако его значение было неопределенным.

Отсроченное МРТ-исследование: (a) корональная T2-энцефаломаляция (b) корональные снимки, показывающие энцефаломаляцию (c) сагиттальное изображение, показывающее лобную энцефаломаляцию (d) маленький гем GRE

Ежегодные посещения офиса для повторной оценки с повторением качественных тестов (определение запаха) сожженные спички / корица / кофе) по поводу стойкой аносмии.Она отрицала какие-либо неврологические симптомы, такие как головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги или проблемы с функцией кишечника или мочевого пузыря. Обследование подтвердило сохранение способности ощущать вкус соленого, кислого, сладкого и горького вкуса, но пациент сообщил о полной потере ароматических ощущений (запах кофе, корицы, гвоздики и еды). Повторная МРТ не выявила новых аномалий, кроме вышеупомянутой лобной энцефаломаляции и умеренных отложений гемосидерина на GRE-последовательностях, отражающих ее предыдущую ICH.Ее аносмия была объяснена механизмом ее предыдущей травмы головы, которая привела к повреждению нервных волокон, пересекающих решетчатую пластину, fila olfactoria. Ей объяснили, что регенерация этих нервных волокон и последующее восстановление ее обоняния маловероятны. С тех пор пациентка проходила последовательные обследования и визуализацию, и на данный момент, почти через пять лет после ЧМТ, неврологически она остается на исходном уровне без признаков функционального восстановления обоняния.Это дело привело к сложным оценкам в ходе длительного судебного разбирательства, которое совсем недавно было урегулировано арбитражем и вошло в юридическую историю, будучи первым случаем аносмии, урегулированным в пользу истца. [41]

ИЛЛЮСТРАЦИЯ ДЕЛА № 2

В августе 2005 года 22-летняя женщина обратилась в нашу клинику после того, как ее сбила машина во время бега трусцой. На месте происшествия она потеряла сознание, но по прибытии в больницу она восстановилась до 14 баллов по шкале GCS.Когда ее спросили, что случилось, выяснилось, что она находилась под амнезиаком и не могла вспомнить фактическую аварию или поездку на машине скорой помощи.

Неврологическое обследование по прибытии показало, что пациентка спит, но ее можно разбудить голосом. Она была ориентирована на человека, но не могла читать месяцы или год, не заснув. Ее понимание было хорошим, и она могла выполнять команды, однако говорила только короткими лаконичными предложениями. При обследовании не было отмечено дизартрии или парафразических ошибок.Все черепные нервы, кроме обонятельного, были протестированы, и никаких отклонений не зарегистрировано. Ее моторная сила, ощущения и координация остались нетронутыми. Ей была проведена ортопедическая операция по поводу других травм, в том числе переломов таза и левого колена.

После осмотра травматологического отделения была сделана компьютерная томография головы. Визуализация выявила перелом основания правого черепа с вовлечением затылочной кости, небольшое количество субарахноидальной крови, а также пневмоцефалию в правой задней ямке из-за перелома сосцевидного отростка [].Детальное нейрохирургическое обследование не выявило утечки спинномозговой жидкости. На КТА не было отмечено расслоения сонной артерии.

Пациентка получила гидроморфон, тразодон и ондансетрон от боли и тошноты и была выписана на третий день после травмы в стабильном общем состоянии с инструкциями для дальнейшего наблюдения в наших клиниках.

Через три месяца в нашей поликлинике было проведено повторное неврологическое обследование для повторной оценки. Во время обследования пациентка сообщила о полной потере обоняния как о своем единственном симптоме, но отрицала любые другие жалобы, такие как головная боль, тошнота, рвота, головокружение или судороги.Также было обнаружено, что она неврологически здорова. Во время визита в клинику мы сообщили ей, что именно эта инвалидность чаще всего наблюдается у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой и связанными с ней переломами затылочной кости. Мы объяснили пациентке, что ее аносмия, скорее всего, была вызвана срезанием тонких нервов обонятельной нити и разрывом обонятельной луковицы, и мы посоветовали проконсультироваться с неврологом или ЛОР-специалистом во время последующего наблюдения, чтобы получить полная обонятельная оценка и некоторые предложения по возможной терапии.Мы пришли к выводу, что нейрохирургическое вмешательство не показано и будем следить за ней только выжидательно. Пациентка была опустошена известием о вероятной необратимой потере обоняния, поскольку она намеревалась поступить в уважаемую кулинарную школу в Нью-Йорке. Позже пациентка была обследована в стороннем учреждении, включая дальнейшие рентгенографические исследования с использованием МРТ, которые показали очень небольшое количество субарахноидальных гемосодержащих отложений от предшествующей САК, но не выявили никаких посттравматических изменений паренхиматозного сигнала (фильмы не показаны).

После травмы и после 12-месячного периода полной аносмии она восстановила большую часть своей способности воспринимать ароматические запахи. Ее многогранное личное размышление об этом жизненном опыте позже было выражено в автобиографической книге под названием «Сезон по вкусу». [5]

Мы были озадачены разницей в исходах этих двух отдельных пациентов, у которых были почти идентичные модели травм; следовательно, мы решили изучить взаимосвязь между таким, казалось бы, mTBI и его нейрохирургическим лечением, и решили одновременно посмотреть на рентгенологические характеристики пациентов, которые, как было установлено, страдали посттравматическим OD.

МЕТОДЫ

Поиск литературы

Обзор доступных публикаций был проведен с использованием поисковой системы хоста EBSCO в сентябре 2015 года. Мы рассмотрели MEDLINE, PSYINDEX, PsycINFO и PsycARTICLES. Мы выбрали следующие поисковые запросы и применили их к тезисам публикации: черепно-мозговая травма, черепно-мозговая травма, черепно-мозговая травма, посттравматическая, посттравматическая, обонятельная дисфункция, обонятельная недостаточность, аносмия, гипосмия или нарушение обоняния. Эти термины были объединены с использованием терминов логического алгоритма «И» и «ИЛИ» для получения соответствующих названий исследований, отчетов и рефератов: (черепно-мозговая травма ИЛИ ЧМТ ИЛИ травма головы ИЛИ посттравматическая ИЛИ посттравматическая) И (обонятельная дисфункция ИЛИ обонятельное нарушение ИЛИ аносмия ИЛИ гипосмия ИЛИ нарушение обоняния).

Среди этих терминов мы не включили такие фразы, как «визуализация», поскольку мы ожидали, что некоторые исследования не будут упоминать использование методов визуализации в своих рефератах, даже если они упоминали такие данные (что имело место в четырех исследованиях). Исследование было проведено с применением рекомендаций «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров» и «Мета-анализы» для систематических исследований [].

Руководство PRISMA для систематических обзоров

Критерии исследования

Были использованы следующие фильтры: доступные аннотации, люди, английский язык, взрослые и академические журналы.Мы искали только статьи, опубликованные между 1991 и 2015 годами (с намерением охватить эпоху МРТ).

Пример полного электронного поиска для MEDLINE, чтобы его можно было повторить

1. Реализация логического исследовательского термина для поиска среди заголовков и рефератов

2. После первого выбора были применены следующие критерии исключения: английский язык, 1991–2015 гг. (Эпоха МРТ), взрослые (19+), рефераты доступны и академические журналы

3. Все выбранные нами журналы были затем проверены на соответствие критериям включения (см. Ниже).Если полный текст был недоступен, отдельные аннотации просматривались.

После применения критериев исключения мы идентифицировали 89 исследований, которые затем были полностью изучены для включения в наш анализ. Критериями включения были: клинические когортные исследования, испытания или отчеты о случаях, оценка травм и использование конкретного научно-обоснованного обонятельного теста, а также отчет об использовании использованных методов визуализации. Более того, исследования, не содержащие связанного полного текста, должны были раскрыть в аннотации достаточно информации для соответствия нашим критериям.Были просмотрены сорок пять имеющихся полных текстов и одна аннотация. В итоге было отобрано десять исследований (одно из которых было рефератом) [].

Таблица 1

Для оценки риска систематической ошибки в каждом отдельном исследовании мы ограничили наш обзор исследованиями, в которых использовались действительные обонятельные тесты, оценка травм и методы визуализации с соответствующими результатами. Для оценки риска систематической ошибки в исследованиях были отобраны только исследования, соответствующие всем нашим критериям включения. Поэтому мы постарались минимизировать риск использования неспецифических данных, которые нельзя было классифицировать до удовлетворительной степени, например.g., исследования только упоминают, что пациент перенес ЧМТ, но не перечисляют соответствующий балл по шкале GCS.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сорок пять из 66 статей были доступны в виде полных текстов через систему доступа к библиотеке Countway Гарвардского университета. Для остальных исследований были рассмотрены только аннотации. В итоге десять статей соответствовали нашим критериям отбора, и из них девять были полнотекстовыми статьями, которые представлены в формате. Из 56 отклоненных исследований 33 не соответствовали более чем одному критерию.Сорок три из 66 исследований не различали разные типы ЧМТ. В 20 из 66 исследований не сообщалось о каких-либо данных визуализации. В трех из 66 исследований не сообщалось о mTBI (3 исследования), а в пяти исследованиях вообще не проводилась оценка травм. Краткое изложение этих выводов представлено в.

Перспектива травмы

В рамках выбранных десяти исследований в общей сложности 350 пациентов были описаны как имеющие устойчивый mTBI. Для целей классификации использовались все три показателя TBI, а именно GCS, [13,16,17,39] PTA, [13,16,17,39,43], а также LOC [12,16,17,39].Исследования Shiga [38] и Swann [43] не содержат подробностей в описании их выборки. Однако они сделали это в разделе результатов, изучая влияние тяжести травмы на обонятельные нарушения.

Два исследования сообщили о связи между OD и PTA. [17,43] Одна публикация пришла к выводу, что в условиях отсутствия PTA и CT аномалий, пациенты из группы mTBI не набрали значительно более низкие баллы по тесту Alberta Smell Test ( AST), чем у лиц, принадлежащих к контрольной группе.[17] В другом исследовании сообщалось, что пациенты с PTA более 5 минут имели значительно более высокий шанс последующей OD, чем пациенты с PTA менее 5 минут (OR: 9,6). [43] В последнем исследовании PTA коррелировала с результатами AST.

Неврологическая точка зрения в отношении использованных обонятельных тестов.

Выявленные исследования были затем подробно рассмотрены, и мы обнаружили, что в целом было использовано восемь различных обонятельных тестов. В трех исследованиях [13,14,47] использовалась шкала UPSIT, еще в трех — AST, [23,24,25], тогда как тест памяти на запах (OMT), карманный тест на запах (PST), SST и краткий тест на определение запаха ( BSIT) использовались только один раз.Только в одном исследовании оценивалась способность обоняния качественно, при этом испытуемые заставляли чувствовать запахи разных запахов и оценивали их качество. Во всех исследованиях, кроме двух [19,43], сообщалось о значительной связи между тяжестью травмы и обонянием. Двумерные ассоциации были следующими: в одной статье рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона для связи между AST и PTA ( r = -0,23) и GCS ( r = 0,29), а также результаты КТ (CT – GCS: r ). = -0.56; CT – PTA: r = 0,43; CT – тест на запах: r = 0,31). [17] Отношение шансов (OR) использовалось один раз для сравнения значений PTA у пациентов с OD (9,6 для группы с PTA> 5 мин по сравнению с <5 мин). [43] Тест хи-квадрат использовался в двух исследованиях [38,43], сравнивающих пациентов с OD и здоровых субъектов в отношении наличия переломов черепа [43] или объема OB [38] (и сообщалось, что оба значения значимы). Только в одном исследовании было обнаружено незначительное различие между ОП у пациентов с mTBI и лицами в контрольной группе.[17]

Радиографический анализ

В восьми из десяти идентифицированных исследований сообщалось об использовании МРТ для визуализации, в то время как в шести исследованиях дополнительно использовалось КТ-сканирование, а в одном исследовании использовалась визуализация с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в сочетании с МРТ. Зарегистрированные аномалии включали кровоизлияния, [11,23,34,35] гематому, [23,35] SAH [23] и SDH, [23] и ушибы. [11,34] В нескольких исследованиях сообщалось о местонахождении наблюдаемых аномалий и описывались поражения. во фронтальной, [8,23,32,33,34] височной, [8,23] затылочной [8] или теменной [8] областях или в нескольких местах.[8,10,23,34] Два исследования коррелировали объем акушерства с тяжестью травмы и сравнивали показатели со здоровыми субъектами. В обоих исследованиях соответствующие авторы обнаружили отрицательную связь между тяжестью ЧМТ и объемом OB и OT ( P <0,05; P <0,011 для мужчин с травмой головы), что означает, что более тяжелая травма коррелировала с меньшим структурным повреждением. объем связанного обонятельного пути, вероятно, отражающий посттравматическую атрофию или инволюцию. [11,28] Пять исследований пытались найти связь между рентгенологическими поражениями (с точки зрения их протяженности, а также местоположения) и OD.В одном исследовании сообщалось о связи OD с поражением лобной области ( P <0,05 для связи между поражением лобной части и оценкой UPSIT) [33], в одном исследовании это было продемонстрировано для поражений затылочной области [8] (критерий хи-квадрат для тенденции; P ). <0,01), а два исследования показали отрицательную корреляцию с объемом акушерства ( т -тест: P = 0,0005; P <0,001 для мужчин с травмой головы). [11,28]

Три исследования обнаружили связь между наблюдением посттравматического рентгенологического внутричерепного кровоизлияния [23,35] (с первым сообщением только о качественной связи) или переломами основания черепа [35] и историей ЧМТ; хотя исследование Haxel et al .не сообщали фактические значения в своем резюме. [19] В трех исследованиях изучалась либо распространенность посттравматических повреждений / переломов у пациентов с mTBI [8,31], либо их тяжесть [35]. Наибольшая распространенность рентгенологических поражений отмечена для лобной локализации (69%). Одно исследование обнаружило связь между объективной способностью людей воспринимать обоняние (что отражено в измеренных баллах UPSIT) и механизмом травмы (различение ударов в затылочную и височно-теменную области головы, но не в случае перелома).[28] Их наблюдение согласуется с исследованием переломов черепа.

Последующие наблюдения

Шесть исследований [12,13,14,19,39,47] содержали информацию о периоде времени между происшествием травмы и обонятельной оценкой. Эти интервалы составляли от 14 дней [13] до 13 лет [12]. В двух исследованиях более одного раза использовалось объективное тестирование с использованием UPSIT или BSIT. [12,39] В первом из двух исследований оценивали пациента через три месяца после травмы и еще раз через 12 месяцев.Во время трехмесячной оценки авторы обнаружили существенные различия в оценках в зависимости от тяжести ЧМТ, тогда как при 12-месячной оценке не удалось продемонстрировать значительных различий между группами ЧМТ. В другом исследовании сообщалось об интервалах между повторными тестами от шести месяцев до 13 лет. В последнем исследовании показатели UPSIT существенно не различались в разные промежутки времени после травмы. В одном отчете о случае, аналогичном представленному выше, также не сообщалось об улучшении OF (UPSIT) через 18 месяцев после TBI на фоне аномальных результатов МРТ.[47]

ОБСУЖДЕНИЕ

Посттравматическая аносмия или обонятельная дисфункция — распространенная, но удивительно недооцененная [37] проблема у пациентов с mTBI. Это заболевание, которое кажется в значительной степени вне поля зрения многих медицинских работников, которые изначально занимаются оценкой пострадавших от травм с черепно-мозговой травмой. Когда это происходит при продольном наблюдении, как поставщик медицинских услуг, так и пациент часто теряют информацию о естественном течении болезни и прогнозе этого состояния.Однако влияние этого неврологического дефицита очень велико и серьезно влияет на качество жизни (КЖ) больных.

Чтобы получить четкое представление о текущем статусе области, мы провели обзор соответствующей литературы, в которой этот вопрос рассматривается с трех разных точек зрения; перспектива травмы, неврологическая точка зрения и рентгенографический анализ популяции пациентов. Этот обзор показал, что доступных проспективных исследований нет и что единственные достоверные доказательства получены из ретроспективных когортных исследований, которые содержат довольно разнородную информацию об аносмии или OD в целом для пациентов с mTBI.Одним из объяснений отсутствия лучшего научного понимания и отсутствия более конкретных доказательств связи между mTBI и OD является тот факт, что многие травматологические центры не оценивают эту проблему систематически или с помощью каких-либо количественных тестов и длительного последующего наблюдения. Кроме того, они не используют установленные шкалы (например, LOC, PTA и GCS), чтобы различать разные типы ЧМТ. С нейрохирургической точки зрения это создает проблему достоверности при прогнозировании результата, а также при выборе и рекомендации любых возможных реабилитационных вмешательств, поскольку существуют значительные различия между разными типами ЧМТ и их прогнозом.Поэтому мы хотим подчеркнуть, что инструменты правильной классификации пациентов должны использоваться строго и последовательно, а также должны тщательно повторяться во время длительного наблюдения.

Связь между травмой и обонятельной дисфункцией

Возможной причиной отсутствия дифференциации в аспекте травмы таких исследований может быть тот факт, что большинство извлеченных исследований были опубликованы не нейрохирургами, а поставщиками пост-хирургической помощи, такими как оториноларингологи и нейропсихологи.Тем не менее, для нескольких исследований OD, которые действительно содержали информацию о тяжести нейрохирургической травмы (позволяющую идентифицировать mTBI), можно было наблюдать ассоциацию OD с различными типами рентгенологических поражений. В дополнение к этому можно было продемонстрировать значительную разницу в посттравматическом уровне ОВ, коррелирующем с тяжестью травмы. Это показало, что даже у пациентов с mTBI такая травма может привести к структурным нарушениям и рентгенологически отличным «патологиям», которые коррелируют с OD.

Это противоречит некоторым выводам, сделанным в обзоре, опубликованном ранее в этом году. [37] Обзор, который касался ассоциации OD и TBI в целом, пришел к выводу, что для пациентов с mTBI статус обоняния существенно не отличался между пациентами с TBI и людьми из соответствующих контрольных групп. С нашей точки зрения, это открытие отсутствия корреляции между ними может иметь статистическую причину. Это открытие можно, например, объяснить тем фактом, что определенный процент здоровых людей (иногда утверждается, что он достигает 15% [29,45]) страдает гипосмией, что вносит значительную статистическую погрешность при сравнении «здоровых людей». »Контрольную группу когорте лиц с частичными нарушениями.Нарушение обоняния также может быть вызвано другими внешними факторами, такими как курение или некоторые сопутствующие медицинские заболевания. [45] Наконец, возраст также может быть ковариатой, которую необходимо контролировать. [14]

Методы визуализации

Schofield и его коллеги отмечают в своем обзоре, что аносмия у пациентов с mTBI часто связана с более тяжелыми рентгенологическими патологиями (такими как кровоизлияния и ушибы). Они также упомянули, что диагноз аносмии также может быть предложен по определенным поведенческим изменениям.Это поднимает вопрос о том, что медицинские работники должны разработать высокий индекс подозрительности, который мог бы основываться на анамнезе и механизме травмы, и подчеркивает, насколько важно оценивать OD на ранних стадиях. [37] Как следствие, специальная МРТ-визуализация, необходимая для оценки у пациентов, страдающих ОД после ЧМТ, может помочь в разработке исследований для изучения раннего вмешательства и восстановления обоняния. В конечном итоге это может помочь уменьшить последующие нарушения и дисфункции.Подобно нашим наблюдениям, Schofield et al . [37] также пришли к выводу, что реабилитационные и диагностические услуги, предоставляемые пациентам, страдающим mTBI, недостаточно тщательны, и, следовательно, многие пациенты с OD остаются недиагностированными в течение длительного времени. Текущие рекомендации по лечению нейрохирургических травм несколько затрудняют идентификацию OD от лобно-базальной травмы, когда речь идет только о пациентах с mTBI. Во-первых, одна из причинных причин может быть связана с тем, что недавние рекомендации по нейрохирургии ЧМТ (например,g., руководящие принципы, опубликованные Центрами по контролю и профилактике заболеваний и Американским колледжем врачей неотложной помощи в 2008 г.) больше не требуют и не рекомендуют сканирование КТ или МРТ для пациентов с mTBI в остальном хорошем состоянии, то есть без LOC или PTA и без каких-либо другие симптомы, такие как головная боль, тошнота или GCS ниже 15, когда пациенты проходят обследование в больнице. [24] Из-за этого алгоритма и отсутствия стандартизированной оценки первого черепного нерва часто упускается основная OD, а также его анатомический коррелят.Можно утверждать, что существуют более чувствительные [42] алгоритмы, такие как алгоритмы, основанные на правилах канадского головного контроля (CHCR) или критериях Нового Орлеана (NOC), и, следовательно, нет необходимости думать об изменении руководящих принципов для mTBI. Тем не менее, большинство руководств не рекомендуют МРТ вместо КТ без контрастирования [24], даже несмотря на то, что первое лучше при обнаружении поражений, связанных с обонятельными путями. Более того, NOC, аналогичные CHCR, относятся только к компьютерной томографии у пациентов с хорошим рабочим статусом, у которых обоняние не оценивалось.Кроме того, денежные ограничения ограничивают использование дорогостоящих технологий визуализации в большинстве учреждений, особенно когда потенциальные результаты могут не сразу привести к значительным изменениям в текущих протоколах лечения ЧМТ, поскольку терапевтическая польза, связанная с такими вмешательствами, в настоящее время исследуется.

Во-вторых, большинство современных руководств по травмам не рекомендуют использовать стероиды у пациентов с травмой головного мозга, даже несмотря на то, что назначение стероидов было одним из немногих вмешательств у пациентов с OD, которое, как было показано, оказывает положительное влияние на регенерацию OF.Помимо этого, в литературе есть данные, свидетельствующие о том, что механизмы обонятельной тренировки с различными тестами распознавания запаха, вероятно, также помогут в реабилитации пациентов с OD.

Аспекты реабилитации

Один из насущных вопросов, который необходимо здесь поднять, заключается в том, должны ли бригады травм головы (травматологические или нейрохирургические) регулярно оценивать ОФ у пациентов после ЧМТ, которые обращаются в клинику, и если да, то когда. Безусловно, верно, что в случаях умеренной или тяжелой ЧМТ немедленное нейрохирургическое лечение имеет другие приоритеты, кроме оценки ОВ пациента в остром состоянии, особенно если пациент находится в очень критическом состоянии.Однако для любого пациента с легкой травмой головы диагноз OD может иметь значение для планирования дальнейшего лечения и стратегий выживания, а также может привести к вмешательствам, которые могут привести к восстановлению некоторых функций через возможную реабилитацию. С этой целью следует иметь в виду, что диагноз OD, хотя и принижается многими в этой области, оказывает серьезное влияние на качество жизни каждого пациента.

Несколько исследований показали такое сильное влияние OD на качество жизни. Например, из-за неспособности идентифицировать и различать запахи пациенты с аносмией подвергаются значительно более высокому риску опасных событий, таких как утечки газа и пожары в целом.[31,36] OD также может создавать социальные ограничения из-за своего влияния на процедуры личной гигиены, и это также может распространяться как проблемы на социальную жизнь человека в целом, а также влиять на его или ее пищевые привычки. [8,21] Для пациентов, страдающих аносмией, повышается риск употребления тухлой или испорченной пищи, что может привести к изменению привычек питания или снижению аппетита, что иногда приводит к значительной непреднамеренной потере веса [8]. ] Наконец, некоторые исследования показали, что аносмия также связана с психическими заболеваниями, такими как депрессия и ангедония [8,9,27,40], и четко продемонстрировали, что существует положительная связь между нарушением обоняния и симптомами депрессии и / или тревоги, которые могут быть улучшается, если OF регенерирует.[8,27] Остается одно предостережение о том, что эти данные методологически сложно отделить от сопутствующих факторов в случае пациентов, пострадавших от ЧМТ, поскольку ЧМТ сама по себе связана с депрессией. [1,2] Следовательно, существует связь между депрессией и ЧМТ. в какой-то степени можно объяснить существованием OD, являющегося, говоря статистически, возможной переменной-посредником.

Рассматривая представленные здесь результаты, мы должны помнить о некоторых методических недостатках, которые необходимо пояснить дополнительно; из-за различных обонятельных тестов и классификаций ЧМТ, используемых в доступной литературе, немногочисленные исследования, посвященные этой теме, нелегко сравнивать.Наш обзор показал, что опубликованные в настоящее время данные не очень убедительны для установления четкой и однозначной связи между mTBI и OD. Как мы указывали выше, некоторые исследования смогли продемонстрировать такую ​​корреляцию, но одно не смогло показать существенной разницы между группой пациентов с mTBI и контрольной группой. [17] В, мы представляем столбец, обозначенный как «основные сообщения» этих исследований. При извлечении этих сообщений мы ограничились результатами, которые несут релевантную информацию для нашего обзора.Таким образом, мы могли не включить другие релевантные сообщения из соответствующих исследований, и мы осознаем тот факт, что если бы другая группа исследователей рассмотрела полученные нами исследования и наши критерии отбора, они могли бы предложить другие набор основных сообщений.

Ведение пациентов с mTBI, страдающих аносмией

Наши результаты и представленные теоретические предпосылки показали, что существует как связь между mTBI и рентгенографическими изображениями, так и возможная процедура лечения.Однако текущие руководящие принципы лечения усложняют аргументацию, поскольку хорошо известно, что МРТ превосходит компьютерную томографию при многих заболеваниях, и это подтверждено на пациентах, страдающих сотрясениями мозга в целом. В этой популяции пациентов патологические изменения видны в 25% обследованных случаев, несмотря на то, что исходная компьютерная томография была нормальной [30]. Однако, если положения и руководящие принципы здравоохранения останутся такими, какими они были в настоящее время, (т.е. нет изображений в mTBI с GCS> 13), мы застряли; если у нас нет немедленной или ранней доступной чувствительной визуализации, не будет алгоритма лечения, который можно было бы вывести на его основе, что приведет к высокому уровню пропущенных OD в клинических условиях, где потеря функции не наблюдается. клинически протестирован в условиях острой ЧМТ, и не было получено чувствительных изображений, которые могли бы продемонстрировать структурные нарушения. Крайне необходимо тщательно продумать механизм травмы, чтобы повысить уровень подозрений в отношении такого связанного нарушения ОВ.Важно поощрять поставщиков медицинских услуг в травматологических центрах регулярно оценивать функцию первого черепного нерва, как и других одиннадцати, всякий раз, когда пациент обращается в клинику с ЧМТ, потому что наличие OD от mTBI может привести к другому лечению. В нашем исследовании мы выявили отсутствие такой оценки во время первичной травмы в большинстве случаев, что также имело место в случае двух пациентов из нашего учреждения, как показано ранее в отчете № 1. Только когда пациентка через несколько месяцев обратилась в нашу клинику, мы смогли установить диагноз аносмии, который был пропущен ранее.Это открытие лучше всего объяснялось механизмом ее сильной ударной травмы головы с переломом основания черепа и травмой, вызванной замедлением, в результате которой произошло срезание обонятельной нити, которая в этот момент (пять лет спустя), скорее всего, не будет регенерироваться.

Возможный алгоритм лечения: Резюме найденных доказательств

Основываясь на теоретических предпосылках, представленных выше, и результатах нашего обзора, мы могли бы предложить алгоритм лечения [] для всех пациентов, которые обращаются в больницу после перенесенной ЧМТ, особенно если оценка не срочная.Во-первых, мы рекомендуем при каждом начальном неврологическом обследовании тщательно проверять ОВ (например, с использованием простого и надежного и надежного SST) [20]. Если обнаруживается, что у пациента нарушено обонятельное чувство, показано МРТ для выявления любой основной патологии, которая может позволить включить соответствующего пациента в любое испытание для потенциально полезного дальнейшего лечения. Помимо клинических испытаний, МРТ в сочетании с ОФЭКТ обладает высокой специфичностью и чувствительностью для определения OD.[3] Если визуализирующая диагностика не выявляет признаков поражения нервной системы, мы предлагаем провести повторное обследование пациента и, в случае положительного результата, направить в специальную клинику для дальнейшей диагностики. Если результаты МРТ положительные, необходимо задать другие вопросы; показано ли нейрохирургическое вмешательство и запрещают ли рекомендации по травмам использование стероидов? В общем, если МРТ показывает доказательства основного неврологического нарушения, для количественной оценки OD следует использовать обонятельный тест, такой как SST или UPSIT.Другой вопрос, если показано нейрохирургическое вмешательство. После выявления посттравматической ОП следует начать специальное лечение, которое, возможно, даже может включать стероиды, такие как преднизолон, который обычно не рассматривается при ЧМТ, но который, как было показано, оказывает значительное влияние на скорость выздоровления ОП и может минимизировать любое дальнейшее снижение. OD и облегчить регенерацию. Поскольку рекомендации по травмам категорически не запрещают использование стероидов, в таких обстоятельствах можно назначать такие препараты, как 30–60 мг преднизолона.После лечения можно провести повторную визуализацию с использованием МРТ через три и 12 месяцев, чтобы проанализировать посттравматическую эволюцию пораженных участков и изучить, проявляют ли какие-либо области, связанные с обонянием, некоторые признаки структурной регенерации.

Алгоритм лечения пациентов, обращающихся в клинику с mTBI. В зависимости от диагноза mTBI в сочетании с обонятельной дисфункцией мы предлагаем описанную схему, которой следует придерживаться для соответствующего лечения пациента.Сокращения: mTBI: легкая черепно-мозговая травма, GCS: шкала комы Глазго, LOC: потеря сознания, SST: тест на царапины и запах, UPSIT; Университет Пенсильвании: тест на определение запаха

Наряду с этой довольно простой схемой травматологическая бригада или нейрохирург могли отправить пациента в специализированную клинику OD, чтобы лучше оценить таких пациентов с помощью таких тестов, как SST. Если это приведет к восстановлению ОВ после травмы, качество жизни пациентов, вероятно, улучшится или сохранится.Поэтому для будущих исследований мы рекомендуем провести проспективное исследование, чтобы выяснить, демонстрируют ли пациенты с посттравматической OD от mTBI лучшее функциональное восстановление и лучшие показатели качества жизни, чем пациенты, которые не получают конкретных вмешательств, связанных с OF.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альдерфер Б.С., Арсиниегас ДБ, Сильвер Дж. М.. Лечение депрессии после черепно-мозговой травмы.J Head Trauma Rehabil. 2005. 20: 544–62. [PubMed] [Google Scholar] 2. Ансти К.Дж., Баттерворт П., Йорм А.Ф., Кристенсен Х., Роджерс Б., Виндзор Т.Д. Опрос населения выявил связь между самоотчетами о черепно-мозговой травме и усилением психических симптомов. J Clin Epidemiol. 2004; 57: 1202–9. [PubMed] [Google Scholar] 3. Atighechi S, Salari H, Baradarantar MH, Jafari R, Karimi G, Mirjali M. Сравнительное исследование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии перфузии мозга и магнитно-резонансной томографии у пациентов с посттравматической аносмией.Am J Rhinol Allergy. 2009; 23: 409–12. [PubMed] [Google Scholar] 4. Атигечи С., Золфагари А., Барадаранфар М., Дадгарния М. Оценка чувствительности и специфичности магнитно-резонансной томографии головного мозга и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике обонятельной дисфункции после травм головы. Am J Rhinol Allergy. 2013; 27: 403–6. [PubMed] [Google Scholar] 5. Бирнбаум М. Нью-Йорк: Харпер Коллинз; 2011. Время по вкусу. [Google Scholar] 6. Buschhuter D, Smitka M, Puschmann S, Gerber JC, Witt M, Abolmaali ND и др.Корреляция между объемом обонятельной луковицы и обонятельной функцией. NeuroImage. 2008; 42: 498–502. [PubMed] [Google Scholar] 7. Констанцо РМ. Нервная регенерация и функциональное восстановление после перерезки обонятельного нерва у хомяка. Brain Res. 1985; 361: 258–66. [PubMed] [Google Scholar] 8. Croy I, Nordin S, Hummel T. Обонятельные расстройства и качество жизни — обновленный обзор. Chem Senses. 2014; 39: 185–94. [PubMed] [Google Scholar] 9. Димс Д.А., Доти Р.Л., Сеттл Р.Г., Мур-Гиллон В., Шаман П., Местер А.Ф. и др.Нарушения обоняния и вкуса, исследование 750 пациентов из Центра обоняния и вкуса Пенсильванского университета. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 519–28. [PubMed] [Google Scholar] 10. Doty RL. Офисные процедуры количественной оценки обонятельной функции. Am J Rhinol. 2007; 21: 460–73. [PubMed] [Google Scholar] 11. Доти Р.Л., Фрай Р.Э., Агравал У. Надежность внутренней согласованности фракционированного и целого теста идентификации запаха Университета Пенсильвании. Восприятие психофизики. 1989; 45: 381–4.[PubMed] [Google Scholar] 12. Доти Р.Л., Юсем Д.М., Фам Л.Т., Крешак А.А., Гекл Р., Ли В.В. Обонятельная дисфункция у пациентов с травмами головы. Arch Neurol. 1997; 54: 1131–40. [PubMed] [Google Scholar] 13. Драммонд М., Дуглас Дж., Олвер Дж. «Если у меня нет запаха… я без работы»: последствия обонятельной недостаточности в результате черепно-мозговой травмы. Brain Inj. 2013; 27: 332–45. [PubMed] [Google Scholar] 14. Фортин А., Лефевр М.Б., Птито М. Черепно-мозговая травма и обонятельный дефицит: рассказ о двух тестах на запах! Brain Inj.2010; 24: 27–33. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фуджи М., Фукадзава К., Такаясу С., Сакагами М. Обонятельная дисфункция у пациентов с травмой головы. Аурис, Насус, Гортань. 2002; 29: 35–40. [PubMed] [Google Scholar] 16. Грин П, Айверсон ГЛ. Влияние тяжести травмы и когнитивного преувеличения на обонятельный дефицит в исках о компенсации травм головы. Нейрореабилитация. 2001; 16: 237–43. [PubMed] [Google Scholar] 17. Грин П., Ролинг М.Л., Айверсон Г.Л., Жерве РО. Связь между обонятельной дискриминацией и тяжестью травмы головы.Brain Inj. 2003. 17: 479–96. [PubMed] [Google Scholar] 18. Haehner A, Rodewald A, Gerber JC, Hummel T. Корреляция обонятельной функции с изменениями объема обонятельной луковицы человека. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134: 621–4. [PubMed] [Google Scholar] 19. Haxel BR, Grant L, Mackay-Sim A. Обонятельная дисфункция после травмы головы. J Head Trauma Rehabil. 2008; 23: 407–13. [PubMed] [Google Scholar] 20. Hummel T, Kobal G, Gudziol H, Mackay-Sim A. Нормативные данные для «Sniffin’ Sticks », включая тесты на определение запаха, различение запаха и обонятельные пороги: обновление, основанное на группе из более чем 3000 субъектов.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007; 264: 237–43. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хуммель Т., Нордин С. Нарушения обоняния и их последствия для качества жизни. Acta Otolaryngol. 2005; 125: 116–21. [PubMed] [Google Scholar] 22. Hummel T, Rissom K, Reden J, Hahner A, Weidenbecher M, Hüttenbrink KB. Эффекты обонятельной тренировки у пациентов с потерей обоняния. Ларингоскоп. 2009; 119: 496–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Икеда К., Сакурада Т., Такасака Т., Окицу Т., Йошида С. Аносмия после травмы головы: предварительное исследование стероидного лечения.Tohoku J Exp Med. 1995; 177: 343–51. [PubMed] [Google Scholar] 24. Ягода А.С., Базарян Дж. Дж., Брунс Дж. Дж., Младший, Кантрилл С. В., Геан А. Д., Ховард П. К. и др. Клиническая политика: нейровизуализация и принятие решений при легкой черепно-мозговой травме у взрослых в острых условиях. Ann Emerg Med. 2008. 52: 714–48. [PubMed] [Google Scholar] 25. Цзян Р.С., Чай Дж. У., Чен У. С., Фу В. Б., Чан С. М., Чен С. К.. Объем обонятельной луковицы у тайваньских пациентов с посттравматической аносмией. Am J Rhinol Allergy. 2009; 23: 582–4. [PubMed] [Google Scholar] 26.Jiang RS, Wu SH, Liang KL, Shiao JY, Hsin CH, Su MC. Стероидное лечение посттравматической аносмии. Eur Arch Оториноларингология. 2010; 267: 1563–7. [PubMed] [Google Scholar] 27. Katotomichelakis M, Simopoulos E, Tripsianis G, Prokopakis E, Danielides G, Velegrakis SG, et al. Улучшение обонятельной функции для восстановления качества жизни. Ларингоскоп. 2013; 123: E10–6. [PubMed] [Google Scholar] 28. Керн Р.К., Куинн Б., Россо Г., Фарбман А.И. Посттравматическая дисфункция обоняния. Ларингоскоп. 2000; 110: 21–9.[PubMed] [Google Scholar] 29. Константинидис I, Цакиропулу Э., Бекиариду П., Казанциду С., Константинидис Дж. Использование обонятельной тренировки при посттравматической и постинфекционной обонятельной дисфункции. Ларингоскоп. 2013; 123: E85–90. [PubMed] [Google Scholar] 30. Levin HS, Williams DH, Eisenberg HM, High WM, Jr, Guinto FC., Jr Серийная МРТ и нейроповеденческие данные после закрытой черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 255–62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31.Мюллер CA, Хаммель Т. Восстановление обонятельной функции после девяти лет посттравматической аносмии: отчет о болезни. J Med Case Rep. 2009; 3: 9283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Nguyen AD, Pelavin PE, Shenton ME, Chilakamarri P, McCarley RW, Nestor PG, et al. Глубина обонятельной борозды и объем обонятельной луковицы у пациентов с шизофренией: исследование МРТ. Поведение при визуализации мозга. 2011; 5: 252–61. [PubMed] [Google Scholar] 33. Rombaux P, Bertrand B, Keller T, Mouraux A. Клиническое значение потенциалов, связанных с обонятельными событиями, связанных с ортоназальным и ретроназальным обонятельным тестированием.Ларингоскоп. 2007; 117: 1096–101. [PubMed] [Google Scholar] 34. Rombaux P, Duprez T, Hummel T. Объем обонятельной луковицы в клинической оценке обонятельной дисфункции. Ринология. 2009; 47: 3–9. [PubMed] [Google Scholar] 35. Royet JP, Croisile B, Williamson-Vasta R, Hibert O, Serclerat D, Guerin J. Оценка различных обонятельных суждений при болезни Альцгеймера. Chem senses. 2001; 26: 409–17. [PubMed] [Google Scholar] 36. Сантос Д.В., Рейтер Э.Р., ДиНардо Л.Дж., Костанцо Р.М. Опасные события, связанные с нарушением обонятельной функции.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: 317–9. [PubMed] [Google Scholar] 38. Сига Х., Таки Дж., Вашияма К., Ямамото Дж., Киназа С., Окуда К. и др. Оценка обонятельного нерва с помощью изображения SPECT-MRI с назальным введением таллия-201 у пациентов с обонятельными нарушениями по сравнению со здоровыми добровольцами. Plos One. 2013; 8: e57671. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Сигурдардоттир С., Джерстад Т., Анделик Н., Роу С., Шанке А.К. Обонятельная дисфункция, выполнение игровых заданий и внутричерепные поражения после черепно-мозговой травмы.Нейропсихология. 2010; 24: 504–13. [PubMed] [Google Scholar] 40. Simopoulos E, Katotomichelakis M, Gouveris H, Tripsianis G, Livaditis M, Danielides V. Качество жизни, связанное с обонянием, при хроническом риносинусите: Адаптация и валидация вопросника, специфичного для обоняния. Ларингоскоп. 2012; 122: 1450–4. [PubMed] [Google Scholar] 41. Персонал MLW. Попавшийся под машину пешеход теряет обоняние, вкус. Еженедельник юристов Массачусетса. 2015 26 марта; 2015. [Google Scholar] 42. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, et al.Сравнение канадского правила компьютерной томографии головы и критериев Нового Орлеана у пациентов с незначительной травмой головы. ДЖАМА. 2005; 294: 1511–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Суонн И.Дж., Бауза-Родригес Б., Курранс Р., Райли Дж., Шукла В. Значение посттравматической амнезии как фактора риска развития обонятельной дисфункции после травмы головы. Emerg Med J. 2006; 23: 618–21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. Турецкий Б.И., Моберг П.Дж., Юсем Д.М., Доти Р.Л., Арнольд С.Е., Гур Р.Э. Уменьшение объема обонятельной луковицы у больных шизофренией.Am J Psychiatry. 2000; 157: 828–30. [PubMed] [Google Scholar] 45. Веннеманн М.М., Хаммель Т., Бергер К. Связь между курением и ухудшением запаха и вкуса у населения в целом. J Neurol. 2008; 255: 1121–6. [PubMed] [Google Scholar] 47. Wise JB, Moonis G, Mirza N. Результаты магнитно-резонансной томографии в оценке травматической аносмии. Анн Отол Ринол Ларингол. 2006; 115: 124–7. [PubMed] [Google Scholar] 48. Йи К.К., Костанцо Р.М. Восстановление обонятельного поведения после деафферентации обонятельной луковицы.Physiol Behav. 1995. 58: 959–68. [PubMed] [Google Scholar] 49. Юсем Д.М., Гекл Р.Дж., Билкер В.Б., Крогер Х., Доти Р.Л. Посттравматическая потеря обоняния: взаимосвязь психофизических тестов и объемов обонятельных луковиц, трактов и височных долей. Acad Radiol. 1999; 6: 264–72. [PubMed] [Google Scholar] 50. Юсем Д.М., Гекл Р.Дж., Билкер В.Б., МакКаун Д.А., Доти Р.Л. Посттравматическая обонятельная дисфункция: МРТ и клиническая оценка. AJNR Am J Neuroradiol. 1996; 17: 1171–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Очевидно, незначительная травма головы может привести к аносмии: отчет о болезни — FullText — ORL 2021, Vol.83, № 1

Абстрактные

Мы сообщаем о случае 49-летней пациентки, которая страдала аносмией после явно легкой травмы головы, когда она врезалась в дверь своего дома. В тот день она не сообщила о других сопутствующих симптомах после травмы. Обонятельная функция полностью утрачена, что отмечено на следующий день после травмы. Вкусовые функции остались в норме. Магнитно-резонансная томография показала поражения / кровотечение в правой лобной доле и в области обонятельной борозды / луковицы.Настоящее дело указывает на то, что в случае явно легкой травмы головы с аносмией необходимо выполнить МРТ головы из-за подозрения на повреждение головного мозга. Этот случай также указывает на более глубокий вопрос, как определить тяжесть травмы головы.

© 2020 S. Karger AG, Базель

Введение

Обонятельная дисфункция может быть вызвана множеством факторов; например, травма головы (HT), инфекция верхних дыхательных путей или хронический риносинусит [1].Haxel et al. [2] оценили общую распространенность обонятельной дисфункции после ГТ в 13%. Если ГТ классифицировалась по степени тяжести, то в рассмотренных клинических исследованиях зарегистрированные случаи обонятельной дисфункции с «легкой» ГТ составили 20% [3], 23% [4] и 26% [5]; с «умеренной» HT: 37% [3] и 68% [6]; с АГ «от средней до тяжелой»: 49% [4] и 56% [7]; и с тяжелой АГ: 33% [3] и 61% [6]. У этих пациентов часто возникают проблемы с вниманием, памятью или решением проблем, и у них проявляются изменения в поведении и иммунной системе [8], что серьезно влияет на их личную и профессиональную жизнь.Здесь мы сообщаем о случае 49-летней пациентки с явно легкой травмой головы с потерей обоняния и фантомным запахом.

Изложение дела

Около 4 месяцев назад 49-летняя здоровая женщина слегка ударилась лбом о дверь в своем доме. В тот день она не сообщила о других сопутствующих симптомах после травмы. Однако на следующий день у нее пропало обоняние, и еда была пресной. Она все еще могла вкус сладкого, кислого, соленого и горького, и она ощущала структуру пищи, пряность и ее температуру.Кроме того, она воспринимала некоторые назальные ощущения тройничного нерва как холодный воздух, охлаждение перечной мяты.

Через неделю после инцидента она сообщила, что время от времени у нее появляются смутные обонятельные ощущения. Она проявляла ежедневный и призрачный запах ладана. Пациент не сообщал о паросмии. Она не принимала лекарства регулярно, отрицала употребление наркотиков / курение и сообщала, что время от времени употребляла алкогольные напитки. В анамнезе не было травм, воздействия на окружающую среду или на рабочем месте потенциально токсичных / вредных веществ, которые могут влиять на обоняние.Через месяц после травмы головы ей сделали магнитно-резонансную томографию (МРТ) (рис. 1), показав локальный отек в правой лобной доле с ушибом и разрывом головного мозга. Ни МРТ, ни эндоскопия носа патологии носа не выявили. Ортоназальная обонятельная функция тестировалась с использованием набора тестов «Sniffin ‘Sticks» [9], ее индекс переходной одышки составил 6 (сумма баллов из пороговых значений (1), дискриминации (2), идентификации (3). Пациентка узнала 4 / 5 вкусовых спреев [10], указывающих на нормогевзию.Наконец, пациенту поставили первоначальный диагноз: посттравматическая функциональная аносмия с фантозмией и нормогевзией.

Рис. 1.

МРТ головы демонстрирует локальный отек и кровотечение в правой боковой орбитофронтальной коре (черные стрелки) и правой обонятельной луковице (белая стрелка).

Через два месяца после инцидента пациентка вернулась для рассмотрения своего случая. Оценка ее обонятельного теста не изменилась. Носовое исследование тройничного нерва (латерализация: 17/20) [11] показало нормальную функцию.Результаты регистрации полученных на ЭЭГ потенциалов, связанных с хемосенсорными событиями [12], показали отсутствие ответов на фенилэтанол и сероводород, что подтвердило наш первоначальный диагноз функциональной аносмии.

Обсуждение

Какое повреждение с наибольшей вероятностью приведет к полной потере обоняния? Обонятельная потеря может быть вызвана разрывом обонятельных нервов, хотя убедительные доказательства этого сдвига у людей отсутствуют [13]. Из-за своего открытого положения обонятельная луковица оказывается уязвимой с точки зрения ушиба, сжатия гематомы и перелома решетчатой ​​пластинки [14].Lötsch et al. [15] объединили морфологическую информацию из 27 обонятельно-красноречивых областей мозга, полученную с помощью четырех различных методов визуализации мозга у 127 пациентов с аносмией. Их результаты показали, что поражения в области правой обонятельной луковицы гораздо чаще встречаются при аносмии, чем у пациентов с сохраненным обонянием. Это можно сравнить с настоящим случаем, когда HT, вероятно, вызвала потерю обоняния.

Что касается места травмы, Самнер [16] предположил, что обонятельная дисфункция чаще возникает после затылочного удара, чем после фронтального удара (28 vs.5%). Другая работа показала, что травма лба, как и травма затылка, также может быть связана с полной потерей обоняния [17]. Исследования на основе МРТ у пациентов с ГТ с потерей обоняния показали, что 88% пациентов с аносмией имели повреждения обонятельных луковиц и трактов, 60% — в субфронтальной области и 32% — в височных долях [18]. Согласно упомянутой выше литературе и данным МРТ (рис. 1), демонстрирующим локальный отек и кровотечение в правой боковой орбитофронтальной коре и правой обонятельной луковице, похоже, что поражения поврежденных частей связаны с обонятельной дисфункцией.

Многочисленные исследования показывают, что тяжесть травмы связана с вероятностью и степенью потери обоняния. В ретроспективном анализе Haxel et al. [2] показали, что общая распространенность обонятельной дисфункции после ГТ составляла около 12,8%. У пациентов с потерей сознания более 1 часа, высокой степенью гипертонии и переломами основания черепа чаще всего наблюдалась обонятельная дисфункция. Однако Доти и др. [19] обнаружили, что нет значимой связи между обонятельной функцией и тяжестью ГТ (см. Также [16]).С другой стороны, сообщалось, что легкая ГТ может даже привести к полной потере обоняния. Например, De Kruijk et al. [5] изучали 61 мужчину и 50 женщин с явно легкой АГ. В соответствии с описанным в настоящее время случаем, их результаты показали, что 5 пациентов (4%) были диагностированы как аносмические. Рассмотрение результатов настоящего дела, с одной стороны, указывает на то, что тяжесть ГТ не всегда может предсказать наличие обонятельной потери. С другой стороны, внезапная посттравматическая аносмия, как видно из настоящего случая, может спровоцировать наличие крупных поражений головного мозга с внутричерепным кровоизлиянием, что должно побудить пациента к более тщательному обследованию, несмотря на отсутствие основных клинических симптомов.

Еще одно последствие ГТ — это фантомия, то есть восприятие запаха, которого на самом деле нет. До сих пор плохо изучены патофизиологические механизмы фантозмии. Леопольд и др. [20] предположили, что это может быть связано с причинами на уровне обонятельной слизистой оболочки или в структурах более высокого порядка в обонятельной системе. В предыдущем исследовании сообщалось о возникновении фантозмии после ГТ [21]. В этом случае фантомия появилась после ГТ, а МРТ головы (рис. 1) показала локальный отек и кровотечение в правой боковой орбитофронтальной коре и правой обонятельной луковице.Это, по-видимому, указывает на то, что повреждение обонятельных луковиц и / или орбитофронтальной коры участвует в генерации фантомного запаха. Обе структуры имеют решающее значение для обработки обонятельной информации [22].

Во время рутинной клинической оценки АГ классифицируется как легкая, умеренная или тяжелая на основании шкалы комы Глазго (GCS) при первом обследовании [23]. У пациентов с ГТ проявляются такие симптомы, как головная боль, боль в шее, тошнота, головокружение, рвота и амнезия; однако эти симптомы отсутствовали у нашего пациента, который сообщил только об аносмии с фантозмией.Кроме того, МРТ показала поражения / кровотечения в правой боковой орбитофронтальной коре и правой обонятельной луковице. Этот случай указывает на то, что аносмия у пациентов с ГТ без серьезных других симптомов должна вызывать более тщательное клиническое обследование, включая МРТ или компьютерную томографию головы, а также указывает на более глубокий вопрос, как измерить тяжесть ГТ независимо от первоначальной оценки тяжести травмы.

Заявление об этике

Все процедуры, выполненные в этом исследовании, соответствовали этическим стандартам институционального исследовательского комитета и Хельсинкской декларации 1964 года с последующими поправками к ней.Исследование было одобрено этическим комитетом медицинского факультета Технического университета Дрездена (EK441102016). От пациента было получено информированное согласие на публикацию этого отчета и любых сопроводительных изображений.

Заявление о конфликте интересов

Профессор Томас Хаммель является членом экспертного совета этого журнала. Все остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источники финансирования

Это исследование было поддержано грантом Deutsche Forschungsgemeinschaft (http: // www.dfg.de) Т. (DFG HU 411 / 18-1).

Вклад авторов

Томас Хаммель, Юнпенг Занг, Антье Хенер, Тереза ​​Лакнер: сбор данных. Юнпэн Занг, Томас Хаммель: анализ данных. Юнпенг Занг, Антье Хэнер, Тереза ​​Лакнер, Симона Негойас, Томас Хаммель: написание рукописи.

Список литературы

1. Димс Д.А., Доти Р.Л., Сеттл Р.Г., Мур-Гиллон В., Шаман П., Местер А.Ф. и др.Нарушения обоняния и вкуса, исследование 750 пациентов из Центра обоняния и вкуса Пенсильванского университета. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991. 117 (5): 519–28.

2. Haxel BR, Grant L, Mackay-Sim A. Обонятельная дисфункция после травмы головы. J Head Trauma Rehabil. 2008. 23 (6): 407–13.
3. Сигурдардоттир С., Джерстад Т., Анделик Н., Роу С., Шанке А.К. Обонятельная дисфункция, выполнение игровых заданий и внутричерепные поражения после черепно-мозговой травмы. Нейропсихология. 2010. 24 (4): 504–13.

4. Грин П., Ролинг М.Л., Айверсон Г.Л., Жерве Р.Связь между обонятельной дискриминацией и тяжестью травмы головы. Brain Inj. 2003. 17 (6): 479–96.

5. де Крюйк Дж. Р., Лефферс П., Менхере П. П., Меерхофф С., Руттен Дж., Твийнстра А. Обонятельная функция после легкой черепно-мозговой травмы. Brain Inj. 2003. 17 (1): 73–8.

6. Каллахан CD, Hinkebein JH.Оценка аносмии после черепно-мозговой травмы: рабочие характеристики теста идентификации запаха Пенсильванского университета. J Head Trauma Rehabil. 2002. 17 (3): 251–6.

7. Нойманн Д., Зупан Б., Бэббидж Д.Р., Раднович А.Дж., Томита М., Хаммонд Ф. и др. Влияет на узнавание, сочувствие и дизосмию после черепно-мозговой травмы.Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93 (8): 1414–20.

8. Callahan CD, Hinkebein J. Нейропсихологическое значение аносмии после черепно-мозговой травмы. J Head Trauma Rehabil. 1999. 14 (6): 581–7.

9. Хаммель Т., Секингер Б., Вольф С.Р., Паули Э., Кобаль Г.«Нюхательные палочки»: обонятельные характеристики оцениваются путем комбинированного тестирования на определение запаха, различение запаха и обонятельный порог. Chem Senses. 1997. 22 (1): 39–52.

10. Антье В.Л., Томас Х. Управление расстройствами обоняния и вкуса: Практическое руководство для врачей. Тиме; 2014 г.
11. Фраснелли Дж., Шарбонно Дж., Коллиньон О., Лепор Ф. Локализация запахов и их нюхание. Chem Senses. 2009. 34 (2): 139–44.

12. Яздани А., Крупи Е., Весин Дж. М., Эбрахими Т.Изменения электроэнцефалограммы при восприятии приятных и неприятных запахов. 2012 Четвертый международный семинар по качеству мультимедийного опыта; 2012: IEEE. https://doi.org/10.1109/QoMEX.2012.6263860.

13. Delank KW, Fechner G. Zur Pathophysiologie der posttraumatischen Riechstörung.Ларингориноотология. 1996. 75 (03): 154–9.

14. Коэльо Д.Х., Костанцо Р.М. Посттравматическая обонятельная дисфункция. Auris Nasus Larynx. 2016; 43 (2): 137–43.

15. Lötsch J, Ultsch A, Eckhardt M, Huart C, Rombaux P, Hummel T.Анализ паттернов поражения головного мозга у пациентов с обонятельной дисфункцией после травмы головы. Neuroimage Clin. 2016; 11: 99–105.

16. Самнер Д. Посттравматическая аносмия. Головной мозг. 1964. 87 (1): 107–20.

17. Ли А.Нарушение обоняния после травмы головы. Ланцет. 1943; 241 (6228): 38–40.

18. Юсем Д.М., Гекл Р.Дж., Билкер В.Б., МакКаун Д.А., Доти Р.Л. Посттравматическая обонятельная дисфункция: МРТ и клиническая оценка. AJNR Am J Neuroradiol. 1996. 17 (6): 1171–9.

19. Доти Р.Л., Юсем Д.М., Фам Л.Т., Крешак А.А., Гекл Р., Ли В.В.Обонятельная дисфункция у пациентов с травмами головы. Arch Neurol. 1997. 54 (9): 1131–40.

20. Леопольд Д.А., Швоб Д.Е., Янгентоб С.Л., Хорнунг Д.Э., Райт Н.Н., Мозелл М.М. Успешное лечение фантозмии с сохранением обоняния. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991. 117 (12): 1402–6.
21. Дункан HJ, Сейден AM. Долгосрочное наблюдение потери обоняния, вызванной травмой головы и инфекцией верхних дыхательных путей. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1995. 121 (10): 1183–7.

22. Gottfried JA.Запах: обработка центральной нервной системы. Вкус и запах. Karger Publishers; 2006. С. 44–69.

23. Александр МП. Легкая черепно-мозговая травма: патофизиология, естественное течение и клиническое ведение. Неврология. 1995. 45 (7): 1253–60.

Автор Контакты

Yunpeng Zang

Междисциплинарный центр запаха и вкуса, отделение оториноларингологии

TU Dresden, Fetscherstrasse 74

DE – 01307 Dresden (Германия)

yunpengzang23 @ gmail.com

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 27 февраля 2020 г.
Дата принятия: 6 сентября 2020 г.
Опубликована онлайн: 11 ноября 2020 г.
Дата выпуска: январь 2021 г.

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0

ISSN: 0301-1569 (печатный)
eISSN: 1423-0275 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/ORL

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Посттравматическая потеря обоняния и реакция мозга за пределами обонятельной коры

Аносмия (потеря обоняния) в результате травмы головы и повреждения мозга

Аносмия от травмы головы — потеря обоняния и вкуса

Распространенным развитием после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является потеря обоняния и вкуса, состояние, известное как Аносмия от травмы головы .Тем не менее, часто врачи не обращают внимания на потерю обоняния, которые не проверяют это состояние и не задают пациентам вопросы об этой потере.

Наши поверенные по травмам головного мозга понимают важность и значение симптомов аносмии и помогут жертвам получить надлежащую юридическую компенсацию.

Наши поверенные по травмам знают, что способность ощущать вкус и обоняние может быть потеряна или нарушена после травмы головы или черепно-мозговой травмы. Легкая, умеренная или тяжелая травма головного мозга может вызвать потерю обоняния.Большинство людей никогда не задумывались о том, какой была бы жизнь без обоняния. Адвокаты по травмам головного мозга в Нью-Йорке в юридической фирме Brain Injury Law Firm® понимают важную роль, которую ваши чувства обоняния и вкуса играют в вашей личной безопасности и в получении удовольствия от повседневной жизни.

Что такое аносмия?

Аносмия — это потеря или нарушение обоняния.

Может ли черепно-мозговая травма вызвать аносмию?

Травмы головы, черепно-мозговые травмы, черепно-мозговые травмы и черепно-мозговые травмы являются частыми причинами потери вкуса и обоняния.Термин «посттравматическая аносмия» часто используется для описания потери или нарушения обонятельных функций в результате черепно-мозговой травмы.

Адвокаты по травмам головного мозга в Нью-Йорке Майкл Каплен и Шана Де Каро концентрируют свою практику на представлении интересов жертв черепно-мозговых травм. Они понимают драматические негативные последствия, которые потеря обоняния и вкуса может иметь для вашей безопасности, приема пищи, вашей личной гигиены, работы и отношений с другими людьми. Обладая более чем 35-летним опытом, позвольте им применить свои навыки и знания в области черепно-мозговой травмы на работу на вас.

ЧМТ — ведущая причина посттравматической аносмии

Некоторые распространенные травмы головного мозга и головы, которые могут привести к развитию потери обоняния и вкуса, включают:

• Переломы черепа
• Переломы лица
• Сотрясения мозга
• Диффузная травма аксонов
• Разрезание волокон обонятельного нерва на уровне решетчатой ​​пластинки

Важно понимать, что потеря обоняния может иметь место в любом случае виды черепно-мозговых травм.Потеря обоняния может возникнуть в результате легкой травмы головного мозга, а также средней и тяжелой травмы головного мозга.

Существуют ли тесты для определения симптомов аносмии?

Помимо стандартных обследований носа и носовой полости, часто проводятся МРТ-тесты для определения любых явных симптомов аносмии. Кроме того, проводится обонятельное тестирование для определения наличия, типа и степени нарушения, вызванного повреждением обонятельных нервов.

Хотя существует множество инструментов оценки, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.Некоторые тесты пытаются определить, может ли человек идентифицировать конкретный запах, а другие пытаются определить самый низкий порог, при котором человек может идентифицировать запах.

Наиболее широко используемым тестом для диагностики аносмии является Тест идентификации запаха Пенсильванского университета (UPSIT). В этом тесте используются 40 предметов почесывания и обнюхивания, чтобы определить, может ли человек правильно определить конкретные запахи. Результаты сравниваются с разными группами пациентов в зависимости от возраста и пола. Затем результаты теста на запах оцениваются следующим образом: (1) нормосмия, (2) легкая микросмия.(3) умеренная микросмия, (4) тяжелая микросмия и (5) аносмия. Надежность и валидность этого теста как объективного определения травматической потери обоняния широко известны.

Мы — юристы в Нью-Йорке по травмам головного мозга, которые понимают, что потеря обоняния и вкуса в результате черепно-мозговой травмы или травмы головы серьезно повлияет на вашу жизнь.

Риски, связанные с потерей обоняния и вкуса (аносмия):

Риски безопасности:

• Неспособность обнаружить испорченные или гнилые продукты
• Неспособность обнаружить утечки газа
• Неспособность обнаружить токсичные пары или химические вещества
• Неспособность отличить опасные жидкости и яды от обычных жидкостей

Другие риски для здоровья:

• Повышенное употребление солей
• Повышенное употребление сахара
• Чрезмерная потеря веса или недоедание из-за потери интереса к пище
• Чрезмерное увеличение веса из-за переедания для компенсации отсутствия вкуса

Социальные и психологические риски:

• Депрессия
• Изменения личности
• Изменения настроения
• Потеря интереса к досугу
• Изменения в личных отношениях

Есть ли юристы, к которым мы можем обратиться при травмах головы и головного мозга, повлекших потерю обоняния (аносмия) ?

Юридическая фирма по травмам головного мозга De Caro & Kaplen, LLP имеет опыт представления интересов отдельных лиц и их семей в случае возможных черепно-мозговых травм, включая потерю обоняния и вкуса.

Наши юристы по травмам головы из Нью-Йорка успешно справились со случаями аносмии в результате травм головы в результате автомобильных аварий, столкновений грузовиков, автобусов и поездов, несчастных случаев на рабочем месте, несчастных случаев на строительных площадках, опасных и поврежденных помещений.

Свяжитесь с нашими юристами по травмам головы, чтобы получить бесплатную консультацию

Наши юристы по травмам головы рассмотрят факты вашего несчастного случая и полученные черепно-мозговые травмы без предъявления обвинений и обязательств.Если они могут помочь вам, они предоставят юридическое представительство на основе непредвиденных расходов, что означает, что им причитается гонорар адвокату только при завершении дела и только в случае его успеха.

Свяжитесь с ними по бесплатному телефону 1 (866) 272-4652, чтобы обсудить повреждение головного мозга и травмы головного мозга, включая потерю обоняния и вкуса, причиненные вам или вашим близким в результате несчастного случая.

Травма головы и обонятельная функция

https://doi.org/10.1016/j.wjorl.2018.02.001Get rights and content

Abstract

Обонятельная недостаточность — это хорошо известное последствие травмы головы. Наличие и степень обонятельной дисфункции зависят от тяжести травмы головы, продолжительности посттравматической амнезии, полученных травм и, как недавно было установлено, возраста. Дефицит обоняния может быть кондуктивным или нейросенсорным в зависимости от места повреждения. Первые поддаются медикаментозному или хирургическому лечению, тогда как большинство пациентов с нейросенсорным дефицитом не выздоравливают.Многие пациенты не обращаются за лечением по поводу такого дефицита до тех пор, пока не пройдут несколько дней, недель или даже месяцев после травматического события из-за сосредоточения внимания на более серьезных травмах. Оценка должна начинаться с подробного анамнеза и физического осмотра. Определить место повреждения может помочь компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Проверка наличия обонятельного дефицита и оценка его степени требует объективного обонятельного тестирования, которое может быть выполнено с помощью ряда методов. Прогноз посттравматической обонятельной дисфункции неутешителен, улучшается только одна треть.Особое внимание следует уделять выявлению обратимых причин, таких как переломы носовой кости, отклонение перегородки или отек / гематома слизистой оболочки. Как пациенты, так и многие медицинские работники часто не считают обонятельную потерю раздражением, а не серьезной проблемой для здоровья. У пациентов с обонятельной недостаточностью снизилось качество жизни, снизилась удовлетворенность жизнью и повысился риск травм. Первостепенное значение при ведении таких пациентов имеет консультирование относительно принятия компенсационных стратегий, позволяющих избежать рисков для безопасности и максимально повысить качество жизни.