Апноэ у недоношенных: Апноэ недоношенных — справочник болезней — ЗдоровьеИнфо

Физиологические роды происходят между 37-й и 42-й неделями беременности. К этому времени плод полностью сформирован и достаточно развит, чтобы адаптироваться к внематочной жизни. Однако в некоторых случаях роды могут произойти ранее 37-й недели беременности. В этом случае новорожденный считается недоношенным.

Недоношенный ребёнок — тот, кто родился раньше срока, до 37 полных недель гестационного возраста. Каждый 9-ый ребенок в мире рождается недоношенным. Он подвержен более высокому риску осложнений по сравнению с ребенком, рожденным в срок. Чем раньше срока рождается малыш, тем менее у него развиты органы и тем выше риск отдаленных осложнений.

Гестационный возраст новорожденного определяет степень развития многих органов: по этой причине среди наиболее частых осложнений недоношенности особенно важны созревание и функциональность легких, так как они имеют решающее значение для выживания. В зависимости от степени недоношенности легкие могут быть частично или даже полностью незрелыми и, таким образом, не способными обеспечить адекватную дыхательную функцию.

На протяжении почти 30 лет «Кьези» глубоко привержена проблемам неонатологии. Работая совместно с медицинским сообществом и инвестируя в исследования и разработки в области неонатологии, «Кьези» преследует высшую цель, состоящую в предложении инновационных и эффективных вариантов лечения для повышения уровня медицинской помощи недоношенным детям. Благодаря такой постоянной приверженности и работе по обмену передовой клинической практикой, «Кьези» выступает в роли глобального партнера неонатологов, предлагая жизненно необходимые лекарственные препараты почти в 100 странах по всему миру.

АПНОЭ НЕДОНОШЕННЫХ

Неполное развитие органов дыхания и тех участков головного мозга, которые регулируют дыхание, — частая для недоношенных новорожденных проблема, причем ее тяжесть увеличивается у детей, родившихся с низкой массой тела. Это приводит к развитию эпизодов спонтанного апноэ (самопроизвольного прекращения дыхания), которое обычно определяют как прекращение дыхание продолжительностью более 20 секунд. Прерывание дыхание может сопровождаться такими клиническими симптомами, как замедление частоты сердечных сокращений и/или снижение содержания кислорода в крови. Наконец, у ребенка с эпизодом апноэ может развиться бледность или синюшность (цианоз) кожи, а также снижение тонуса мышц. Чем меньше гестационный возраст, тем выше риск апноэ, которое обычно появляется между вторым и третьим днем жизни.

Легкие приступы апноэ можно купировать путем тактильной стимуляции новорожденного, а более тяжелые эпизоды требуют медикаментозного лечения препаратами, стимулирующими дыхание, например, кофеином.

Аденозин – нейротрансмиттер, модулирующий активность нейронов и уменьшающий усилие дыхания. Кофеин напрямую устраняет этот эффект, блокируя взаимодействие аденозина с его клеточными рецепторами, что ведет к увеличению частоты дыхательных движений.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ (РДС)

Респираторный дистресс-синдром новорожденных является нарушением, часто возникающим у недоношенных детей. Не указывая на отдельную патологию, термин «РДС» обычно используется для обозначения сложной клинической картины, симптомы которой связаны с недоразвитием дыхательной системы. Тяжесть и частота РДС напрямую связаны со степенью недоношенности, при этом дети, рожденные до 28-й недели гестации, подвергаются большему риску.

Дыхательная недостаточность у недоношенных детей с РДС возникает из-за нехватки пула легочного сурфактанта, который обеспечивает создание пленки, покрывающей внутренние стенки альвеол. Физиологическая роль сурфактанта заключается в том, чтобы позволить легким расширяться и избегать коллапса (ателектаза) во время фазы выдоха. Недостаток сурфактанта приводит к затруднению дыхания, снижению оксигенации, увеличению дыхательного усилия и необходимости респираторной поддержки.

Пул доступного сурфактанта у недоношенного ребенка обычно чрезвычайно ограничен по сравнению с таковым у доношенного новорожденного и дополнительно уменьшается в результате самого РДС. При необходимости введение экзогенного сурфактанта может облегчить симптомы этого синдрома по причине пополнения эндогенного пула сурфактанта, тем самым обеспечивая восполнение пленки сурфактанта.

ПРОДУКТЫ

Куросурф^®

Куросурф^® (порактант альфа) представляет собой натуральное поверхностно-активное вещество, приготовленное из легких свиней. Его вводят интратрахеальным путем интубированным младенцам, которым проводится искусственная вентиляция легких по поводу респираторного дистресс-синдрома (РДС). С 2018 года в инструкции по применению препарата Куросурф ^® зарегистрировано введение методом LISA – менее инвазивное введение сурфактанта через тонкий катетер под контролем прямой или видеоларингоскопии, когда ребенок самопроизвольно дышит и продолжается использование вентиляции CPAP ( англ. Continuous Positive Airway Pressure — метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях).

 Куросурф^® показан к применению у недоношенных детей для лечения респираторного дистресс-синдрома или для профилактики у новорожденных с высоким риском развития РДС или с признаками дефицита сурфактанта. После постановки диагноза РДС необходимо начать лечение как можно скорее. Куросурф ^® позволяет спасать жизни недоношенным детям и улучшать прогноз для их дальнейшего развития.

Куросурф ^® – самый используемый в мире сурфактант. Произведенный в 1992 году, Куросурф сегодня используется более чем в 97 странах. Более 4 миллионов детей с тех пор были спасены.

Апноэ недоношенных детей — Благотворительный фонд помощи недоношенным детям «Право на чудо»

«Апноэ» — это медицинский термин, означающий остановку дыхания. Все новорожденные, и доношенные, и недоношенные, дышат неравномерно. Бывают периоды очень частого дыхания, которые сменяются редким дыханием и даже паузами – задержками дыхания до  10-15 секунд. Это неопасно. Частоту и глубину дыхания регулирует дыхательный центр – структура, которая располагается в головном мозге. Если взрослый человек начинает дышать реже, это компенсируется глубиной дыхания. У недоношенных малышей этот навык не развит, потому что дыхательный центр еще не созрел для эффективного управления глубиной и частотой дыхания.

Если задержки дыхания продолжаются дольше 10-15 секунд, то это называется апноэ. Если эти остановки дыхания повторяются часто, то это может быть опасно для ребенка. Синдром апноэ недоношенных может начаться со 2 дня после рождения и продолжаться иногда очень долго. Однако в конечном итоге ребенок перерастает эту проблему, дыхательный центр созревает и апноэ прекращаются.

Для ускорения созревания дыхательного центра дети получают небольшие дозы кофеина. Мы привыкли считать кофеин вредным веществом. Однако очень крупные исследования показывают, что недоношенные дети, получавшие кофеин, имели меньший риск развития бронхолегочной дисплазии, открытого артериального протока, а также имели более высокий уровень IQ (коэффициент интеллекта). Теперь применение кофеина – это стандарт лечения недоношенных детей.

Когда дыхательный центр созревает, апноэ недоношенных проходит. Как правило, это происходит между 34 и 38 неделями постконцептуального возраста, но в редких случаях может быть и позже.                                                            

Крючко Дарья Сергеевна

Начальник Отдела анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатологической помощи ФГБУ «Научный Центр Акушерства,

Гинекологии и Перинатологии имени академика В. И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации, 

Директор дирекции социальных проектов Фонда социально-культурных инициатив.

Научный редактор журнала «Неонатология. Новости, мнения, обучение».

Доктор медицинских наук.

19.01.2019

Апноэ недоношенных — причины, симптомы, диагностика и лечение

Апноэ недоношенных – приступы спонтанной остановки дыхания у недоношенных детей вследствие морфологической и функциональной незрелости определенных структур головного мозга. Проявляется остановкой дыхания длительностью не менее 20 секунд. Сопровождается замедлением сердцебиения, снижением сатурации крови и изменением цвета кожных покровов (цианоз или бледность). Апноэ недоношенных диагностируется по результатам аппаратного мониторинга. Факт остановки дыхания также подтверждается по отсутствию дыхательных движений. Лечение включает кислородную поддержку, медикаментозную стимуляцию дыхания, ускорение созревания структур бронхиального дерева.

Общие сведения

Апноэ недоношенных встречается у 25-50% новорожденных, родившихся раньше нормального срока гестации (37-42 недели). Близким состоянием является так называемое периодическое дыхание, для которого характерна меньшая по времени продолжительность приступов, чем при апноэ недоношенных. Важно понимать, что остановка дыхания у недоношенных детей возникает с высокой долей вероятности, при этом само состояние недоношенности является крайне актуальным для педиатрии, поскольку, наряду с апноэ, влечет множество других рисков для жизни ребенка. Особенно это касается детей, родившихся раньше 30 недели гестации. Кроме того, остановку дыхания очень трудно диагностировать при отсутствии соответствующей аппаратуры, а длительное нахождение ребенка на ИВЛ также чревато отрицательными последствиями.

Апноэ недоношенных

Причины апноэ недоношенных

Основная причина спонтанной остановки дыхания – незрелость центральных и периферических структур нервной системы. Миелинизация нервных волокон, обеспечивающих акт дыхания, в норме заканчивается к 36-37 неделе гестации. Все дети, рожденные на более ранних сроках беременности, подвержены риску развития апноэ недоношенных. Кроме того, остановка дыхания может быть связана с прямым поражением мозговых структур вследствие внутриутробных инфекций, менингита, внутрижелудочковых кровоизлияний и других состояний, часто встречающихся у недоношенных детей.

Известно, что новорожденные большую часть времени проводят во сне. Недоношенные малыши спят около 80% времени в сутки. В фазе быстрого сна на общую незрелость нервной системы накладывается характерное для спящего ребенка снижение частоты дыхательных движений и еще большее ослабление центрального контроля дыхания. Также у недоношенных детей наблюдается патологическая реакция на гипоксию. Дефицит кислорода вызывает у них брадикардию и урежение дыхания вместо компенсаторного усиления и учащения дыхательных движений. Редко причиной апноэ недоношенных является обструкция верхних дыхательных путей. Обычно это связано со слабостью и недоразвитием мышечного каркаса.

Классификация

Выделяют три формы апноэ недоношенных: центральное, обструктивное и смешанное. Центральный и смешанный механизмы остановки дыхания встречаются в 85-90% случаев. При центральном апноэ приступы связаны с незрелостью нервной системы. При апноэ смешанного генеза имеет место обструкция верхних дыхательных путей, возникающая после центральной остановки дыхания либо способствующая ей. На долю апноэ недоношенных, связанного исключительно с обструкцией, приходится около 10-15% случаев. Также условно разделяют идиопатические апноэ и остановки дыхания, развивающиеся на фоне различных заболеваний (сепсиса, анемии, менингита и др.).

Симптомы

Заметить признаки остановки дыхания можно по изменению цвета кожи малыша. Апноэ сопровождается цианозом или бледностью кожных покровов. Беспокойство отсутствует, напротив, отмечается угнетение нервной системы. Состояние часто сопровождается симптомами сопутствующих заболеваний. Могут наблюдаться судороги, в том числе с потерей сознания. Признаки интоксикации характерны для инфекционных патологий: пневмонии, менингита, сепсиса любой этиологии и т. д. В случае идиопатических апноэ недоношенных других симптомов, кроме остановки дыхания, не выявляется. Поскольку состояние недоношенности в большинстве случаев требует респираторной поддержки, апноэ могут регистрироваться специальной аппаратурой.

Диагностика

Клинические признаки являются косвенными и далеко не всегда заметны педиатру. Основу диагностики составляют данные аппаратного мониторинга. Апноэ недоношенных диагностируются при снижении сатурации до 85% и ниже. Длительность приступа составляет не менее 20 секунд. Приступы меньшей продолжительности также могут считаться апноэ недоношенных, если сопровождаются брадикардией с частотой сердечных сокращений от 100 уд/мин и ниже. Визуально заметить остановку дыхания можно по ослаблению или прекращению сокращений межреберных мышц и диафрагмы. Этот же признак позволяет различить апноэ центрального и обструктивного генеза, поскольку в последнем случае дыхательные движения не прекращаются.

Во всех случаях остановки дыхания необходимо выяснение причин развития апноэ. Поскольку чаще всего имеет место центральный и смешанный генез апноэ недоношенных, осуществляется диагностика состояния головного мозга. Применяется нейросонография, по показаниям проводится люмбальная пункция, позволяющая выявить признаки воспаления, внутрижелудочкого кровоизлияния, а также взять материал для посева с целью определения возбудителей внутриутробных инфекций. Исключаются опухоли головного мозга, особенно стволовой локализации, поскольку именно в стволе мозга находится дыхательный центр. Пневмония подтверждается рентгенологически. Признаки нарушений носового дыхания можно обнаружить при передней риноскопии.

Лечение апноэ недоношенных

Лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Вид кислородной поддержки определяется индивидуально. Глубоко недоношенные дети всегда находятся на ИВЛ. В терапии используются центральные стимуляторы дыхания. Также назначаются метилксантины с целью профилактики обструкции дыхательных путей. Возможно применение сурфактанта для ускорения созревания альвеолярного эпителия. Проводится терапия других состояний, сопутствующих недоношенности. При необходимости вводятся антибиотики, осуществляется противошоковая терапия. Выписка возможна после достижения постконцептуального возраста 36-37 недель. Критерием выздоровления считается отсутствие приступов апноэ недоношенных в течение 7-10 дней.

Прогноз

Прогноз чаще благоприятный. Исключение составляют глубоко недоношенные дети, поскольку степень незрелости нервной системы и дыхательного тракта в данном случае является критической. Смерть может наступить как вследствие приступов апноэ недоношенных, так и от сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев дыхательная функция стабилизируется по мере созревания альвеолярного эпителия и структур головного мозга, регулирующих акт дыхания. После выписки детям показано наблюдение, нередко рекомендуется использование мониторов апноэ, позволяющих регистрировать приступы.

Рекомендации ААР по апноэ недоношенных

Американская педиатрическая академия (AAP) выпустила новые клинические рекомендации по апноэ у недоношенных младенцев. Этот документ был опубликован онлайн в журнале Pediatrics. Его появление было вызвано отсутствием единых стандартов даже в отношении самого определения апноэ недоношенных, а также отсутствием консенсуса в отношении клинической значимости этих эпизодов апноэ, что приводило к значительной вариабельности принятой в различных учреждениях практики.  

Новые рекомендации охватывают определение, эпидемиологию и лечение апноэ новорожденных, а также рекомендации по выписке недоношенных детей, у которых были диагностированы повторные эпизоды апноэ. По данным AAP, апноэ недоношенных отражает незрелость контроля функции дыхания и у младенцев, рожденных на сроке ≥28 недель гестации, разрешается обычно к 36-37 неделям. Несмотря на то, что апноэ недоношенных относится к наиболее частым диагнозам в отделениях интенсивной терапии недоношенных, на данный момент неизвестно, вредны ли для недоношенных детей повторные эпизоды апноэ, брадикардии и гипоксемии.

Несмотря на то, что обычно апноэ недоношенных определяется как внезапное прекращение дыхания, которое длится не менее 20 секунд, у младенцев, родившихся на сроке менее 37 недель, это явление часто включает в себя и более короткие паузы, которые сопровождаются брадикардией или снижением сатурации кислорода. 

Большинство эпизодов апноэ имеют смешанный механизм, когда обструкция дыхательных путей приводит к центральному апноэ, и наоборот.

Анализ доступной информации указывает, что доля младенцев с апноэ достоверно снижается по мере увеличения гестационного возраста, особенно после 30 недель беременности. Эта взаимосвязь имеет важное значение с точки зрения определения показаний для нахождения ребенка в отделении интенсивной терапии, поскольку младенцы, рожденные до 35 недель гестации, обычно нуждаются после рождения в кардиореспираторном мониторинге из-за риска апноэ. Более того, у детей, рожденных на сроке менее 28 недель, эпизоды апноэ могут сохраняться до предполагаемой даты родов при доношенной беременности и даже дольше.

У большинства детей аноэ новорожденных имеет типичное течение, когда наиболее тяжелые эпизоды, которые требуют вмешательства, разрешаются первыми. Наиболее долго сохраняются и последними исчезают изолированные, спонтанно прекращающиеся эпизоды брадикардии, клиническое значение которых остается неясным.

Принятая практика мониторинга в отношении апноэ, особенно, длительность непрерывной пульсоксиметрии, сильно различается в различных отделениях интенсивной терапии новорожденных.  Имеются данные о наличии взаимосвязи между более поздним прекращением пульсоксиметрии и более старшим возрастом ребенка, в котором в последний раз фиксируется апноэ, и большей длительностью госпитализации, что наводит на мысль, что пульсоксиметрия является более чувствительной методикой, которая способна выявлять те явления, которые не фиксируются при других вариантах кардиореспираторного мониторинга.

Основанный на импедансе метод мониторинга, при котором регистрируются небольшие изменения электрического импеданса, происходящие, когда воздух входит в легкие и покидает их, а также когда меняется объем крови в грудной клетке, сопряжен со значительным числом артефактов из-за движения ребенка и работы его сердца. Также он не может выявить апноэ с обструктивным механизмом развития, так что использование этой методики может вводить персонал в заблуждение.

По имеющейся на данный момент информации, после выписки ребенка с разрешившимся апноэ новорожденных рутинное проведение мониторинга в домашних условиях не требуется, хотя оно может быть назначено отдельным подгруппам недоношенных детей с длительным, рецидивирующим или очень выраженным апноэ. Если такой мониторинг все же назначается, его можно прекратить у большинства детей по достижении гестационного возраста 43 недели (при отсчете от даты последней менструации), если его продолжения не требуют какие-либо другие значимые медицинские проблемы.

Возможности фармакотерапии апноэ включают использование метилксантинов, а именно, теофиллина и кофеина, которые могут снижать у младенцев с апноэ новорожденных частоту таких эпизодов. Из этих двух препаратов более предпочтительным является цитрат кофеина, поскольку он обладает длительным периодом полувыведения, хорошо переносится и не требует мониторинга уровня препарата в крови. Несмотря на то, что конкретные сроки прекращения лечения ксантинами ни в каких исследованиях не изучались, в документе указано, что следует стремиться к их своевременной отмене, чтобы не избежать ненужного продления госпитализации. Возможным вариантом тактики здесь может быть пробная отмена препарата после периода отсутствия апноэ у ребенка.

Помимо медикаментозной терапии, в документе указано, что частоту и тяжесть апноэ у недоношенных детей может также уменьшать CPAP-терапия (создание постоянного положительного давления в дыхательных путях) через назальную маску с давлением 4-6 см водного столба.

В новых рекомендациях подчеркиваются также следующие клинические аспекты:

• Гастроэзофагеальный рефлюкс не ассоциируется с апноэ новорожденных, поэтому лечение этого состояния не приводит к снижению частоты эпизодов апноэ.

• Обычно для оценки готовности младенца к выписке используется критерий отсутствия апноэ в течение 5-7 дней, однако, у детей, которые родились на сроке менее 26 недель гестации, может быть выбрана большая длительность этого периода, в зависимости от характера и тяжести наблюдавшегося апноэ.

• Клинически неподозреваемыми явлениями с неизвестной значимостью считаются эпизоды, которые выявляются ретроспективно при анализе архивных данных с монитора. По мнению экспертов AAP, они не являются предикторами последующих исходов, в том числе, рецидивирующего клинического апноэ и синдрома внезапной младенческой смерти.

Авторы документа призывают отделения интенсивной терапии новорожденных разрабатывать с целью обеспечения единообразия и стабильности качества работы свои собственные протоколы выявления, лечения и определения готовности к выписке для эпизодов апноэ, брадикардии и десатурации.

Апноэ у недоношенных детей

В медицине апноэ констатируется, как временная остановка дыхания. Чаще всего это происходит во время сна. А так как у недоношенных детей сон занимает 80% времени, риск для появления проблемы очень велик. 

Продолжительность остановки может быть разная. У недоношенных малышей – это период от 5-6 до 15-20 секунд.

Особенности недуга

В норме после рождения дети должны непрерывно самостоятельно дышать. Так они получают жизненно важный кислород. Недоношенные же малыши этого делать не могут, так как часть их нервной системы недостаточно развита. Речь идет о спинном и головном мозге, который в таком состоянии пока не может наладить беспрерывное дыхание. От этого сбивается ритм, ускоренный темп сменяется поверхностным или дыхание совсем останавливается на короткое время, то есть проявляется апноэ. 

Обычно, у родившихся 35-тинедельных детей нарушения начинаются уже на 2-й день, и могут длиться до 2-3-х месяцев. Проблемы зависят от веса ребенка, а также от срока недоношенности: чем меньше срок и ниже вес, тем выразительнее и продолжительнее апноэ.

Кроме того, в это время у ребенка появляются еще и прочие симптомы, что указывают на это серьезное заболевание.

Хотя практически все младенцы дышат с остановками, это называется периодическим дыханием, но у карапузов с апноэ время остановок более продолжительно с появлением синевы вокруг рта, с изменением цвета лица, с низким сердечным ритмом. Для возобновления дыхания ребенку оказывают помощь. Все это вызывает дополнительные проблемы со здоровьем.

Тактика лечения

Методы современного лечения апноэ напрямую зависят от механизма его возникновения. Диагностированные в роддоме дыхательные остановки к моменту выписки обычно случаются реже и реже. В 2-3 месяца они могут полностью исчезнуть самостоятельно. Родителей предупреждают о тщательном уходе за гигиеной носа, чтобы не сформировалось обструктивное апноэ. Достаточно будет промывания носика слабеньким раствором соли. Так слизь не будет скапливаться в больших количествах.

Недоношенных проблемных детей после рождения сестра реанимационного отделения, если нужно, тормошит, что стимулирует их дыхание. При изменении окраски кожи, ребенку дают кислород через маску. В сложных случаях применяются методики искусственного дыхания или переводят ребенка на аппарат.  

Врачом могут назначаться специальные устройства. Это вентилятор, который устанавливают в трахею, аппарат НПДД, установленный в нос.

Врачами могут назначаться и лекарственные препараты, стимулирующие дыхание. Очень важно обеспечение нормальной температуры тела недоношенного ребенка.

Если же вовремя не оказать необходимую помощь, не принять действенные меры, то самый обычный детский храп скоро может смениться опасным апноэ, которое часто провоцирует целый ряд серьезных заболеваний. Речь идет об аритмии сердца, об артериальной гипертонии, а также об инсульте и даже о сердечной недостаточности.

Вам может быть интересно

Апноэ во сне

Апноэ во сне (остановка дыхания во сне у детей) – это состояние, для которого характерно временное прерывание дыхания. Существуют три вида апноэ: обструктивное апноэ, оно связано с тем, что дыхательные пути ребенка перекрываются; центральное апноэ, когда дыхательные пути остаются открытыми, а мозг перестает контролировать дыхательные мышцы и они прекращают работать; и смешанное апноэ, для которого характерны признаки первых двух видов.

У самых маленьких чаще всего возникает центральное апноэ, а у детей от 1 года и взрослых – обструктивное.

Дети с синдромом Дауна и другими врожденными дефектами, которые захватывают верхние дыхательные пути, подвержены таким расстройствам дыхания. Более половины детей с синдромом Дауна страдают обструктивным апноэ во сне.

Остановка дыхания во сне может возникнуть у любого ребенка, а в особую группу риска входят недоношенные дети, родившиеся раньше 37 недели беременности, и тогда речь идет об апноэ недоношенных.

У маленьких детей появление апноэ связано в основном с незрелостью центральной нервной системы, реже его вызывает кровоизлияние в мозг, отравление наркотическими веществами или ядами, врожденные пороки развития, инфекции, респираторные заболевания, проблемы в работе желудочно-кишечного тракта (например, рефлюкс), нарушение содержания минералов в организме (чаще кальция или глюкозы), проблемы сердечно-сосудистой системы.

Во время “приступа” у самых маленьких дыхание прерывается на 20 секунд и дольше, а у детей постарше – на срок до 10 секунд. По его окончании ребенок может резко вздохнуть или всхлипнуть, из-за нехватки кислорода его кожа становиться синеватой.

При этом нужно помнить, что у детей в первые 6 месяцев жизни может наблюдаться периодическое дыхание, когда малыш сначала дышит часто, потом реже, затем наступает пауза, которая длится около 15 секунд, и дыхание снова приходит в норму. Это обычное явление, которое с возрастом проходит. Но в первые полгода после рождения такой тип дыхания может занимать около 5 % времени, отведенного на сон (а у недоношенных детей – 10 %).

Для того, чтобы поставить ребенку правильный диагноз, потребуются дополнительные исследования: анализ на количество кислорода в крови, проверка дыхания и сердцебиения, рентген, возможно, консультация сомнолога (специалиста по нарушениям сна) и пульмонолога. В сомнологическом центре проводят еще одно важное для правильной диагностики апноэ исследование – полисомнограмму. Оно включает в себя регистрацию электромагнитных волн мозга спящего ребенка, движений его глаз, дыхания и уровня кислорода в крови в те моменты, когда он начинает храпеть и тяжело дышит.

В зависимости от формы апноэ у ребенка, врач может назначить регулярные наблюдения за дыханием и сердцебиением с помощью портативного монитора, а также лекарственные средства для нормализации работы центральной нервной системы.

В некоторых случаях применяется специальный аппарат, снабженный маской, с помощью которой в дыхательные пути ребенка поступает воздух, поддерживающий их в открытом состоянии (СиПАП-терапия).

Если вы заметили, что ребенок перестал дышать, постарайтесь осторожно его разбудить. В случае отсутствия реакции, а также с появлением синевы на лбу и на теле (только не вокруг рта и не на руках и ногах), вызывайте “скорую помощь”. В этой ситуации ребенку нужно будет сделать искусственное дыхание, и хорошо бы заранее освоить эту технику.

Апноэ недоношенных и гемотрансфузии

Исследователи из Вирджинского университета доказали, что гемотрансфузии снижают частоту остановки дыхания у младенцев с экстремально низкой массой тела.

В журнале «Journal of
Pediatrics» опубликованы результаты исследования, призванного сравнить частоту и
тяжесть эпизодов апноэ у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении
до и после гемотрансфузий.

Авторы собирали кривые
регистрации частоты сердечных сокращений, насыщения артериальной крови кислородом
всех новорождённых, которые выхаживались в отделении интенсивной терапии в
течение 120 нед в клинике Вирджинского университета. Центральные апноэ регистрировали
с помощью непрерывной компьютеризированной обработки импеданса грудной клетки, электрокардиографии
и пульс-оксиметрии. Апноэ определяли как паузы в дыхании длительностью >10 с,
сопровождающиеся брадикардией (<100 сердечных сокращений в минуту) и
гипоксемией (<80% насыщения оксигемоглобина по данным пульс-оксиметрии).
Время трансфузии консервированной эритроцитарной массы определяли на основании
карты новорождённого.

Учёные провели анализ 2
когорт. В когорте пациентов, которым переливали компоненты крови, форму сигналов
анализировали в течение 3 дней до и 3 дней после гемотрансфузии всем младенцам
с экстремально низкой массой тела при рождении на фоне спонтанного дыхания.
Определяли среднюю частоту апноэ за предшествующие переливанию 12 ч и
сравнивали её со средней частотой апноэ в течение 12 ч после
гемотрансфузии. Во 2-й когорте определяли гематокрит. Всего определено 1453 значения
гематокрита у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении, поступивших
со спонтанным дыханием. С помощью метода логистической регрессии изучена связь гематокрита
с апноэ в последующие 12 ч.

67 младенцам выполнено
110 гемотрансфузий с полной регистрацией всех мониторируемых параметров. Переливание
компонентов крови ассоциировалось с меньшей частотой апноэ, зарегистрированной
с помощью компьютерной обработки данных (p<0,01). Снижение гематокрита ассоциировалось с увеличением частоты апноэ
в последующие 12 ч (p<0,001).

Авторы делают вывод,
что гемотрансфузии уменьшают частоту апноэ у младенцев с экстремально низкой массой
тела при рождении: чем выше гематокрит, тем меньше частота апноэ.

Апноэ недоношенных (для родителей)

Что такое апноэ недоношенных?

Апноэ недоношенных (АОП) — это недоношенный (или недоношенный) ребенок:

• приостанавливает дыхание более чем на 15-20 секунд
  или
• приостанавливает дыхание менее чем на 15 секунд, но имеет медленную частоту сердечных сокращений или низкий уровень кислорода

После рождения младенцы должны постоянно дышать, чтобы получать кислород. У недоношенного ребенка часть центральной нервной системы (головной и спинной мозг), контролирующая дыхание, еще не созрела для непрерывного дыхания.Это вызывает сильные приступы дыхания, за которыми следуют периоды поверхностного дыхания или остановки дыхания.

Апноэ недоношенных обычно проходит само по себе через несколько недель. Как только он уходит, он обычно не возвращается. Но не сомневайтесь — это пугает, пока это происходит.

Что происходит при апноэ недоношенных?

Апноэ недоношенных довольно часто встречается у недоношенных. Врачи обычно диагностируют заболевание до выписки матери и ребенка из больницы, а

апноэ обычно проходит само по себе по мере взросления младенца.

Обычно у детей, родившихся на сроке менее 35 недель, бывают периоды, когда они перестают дышать или их частота пульса падает. (Медицинское название замедленного сердечного ритма — брадикардия ). Эти нарушения дыхания могут начаться через 2 дня жизни и продолжаться до 2–3 месяцев после рождения. У более мелких и недоношенных младенцев больше шансов заболеть АОП.

Хотя паузы в дыхании и частоте сердечных сокращений у всех младенцев являются нормальным явлением, у детей с АОП частота сердечных сокращений падает ниже 80 ударов в минуту.Из-за этого они становятся бледными или голубоватыми. Они также могут выглядеть вялыми, и их дыхание может быть шумным. Они либо сами начнут дышать, либо им потребуется помощь.

АОП отличается от периодического дыхания , которое также часто встречается у недоношенных новорожденных. Периодическое дыхание — это пауза в дыхании, которая длится всего несколько секунд, за которой следует несколько быстрых и поверхностных вдохов. Периодическое дыхание не вызывает изменения цвета лица (например, посинения вокруг рта) или снижения частоты сердечных сокращений.Ребенок с периодическим дыханием снова начинает нормально дышать самостоятельно. Периодическое дыхание, хотя это может пугать, обычно не вызывает других проблем.

Как лечится апноэ недоношенных?

Большинство недоношенных новорожденных (особенно младенцев с гестационным возрастом менее 34 недель) будут получать медицинскую помощь по поводу апноэ недоношенных в отделении интенсивной терапии новорожденных (NICU) больницы. Сразу после рождения многим из этих недоношенных детей необходимо помочь дышать, потому что их легкие слишком незрелые, чтобы они могли дышать самостоятельно.

АОП может происходить один или несколько раз в день. Врачи будут внимательно наблюдать за младенцем, чтобы убедиться, что апноэ не вызвано другим заболеванием, например инфекцией.

Лекарства

Многим младенцам с АОП вводят лекарство с кофеином перорально или внутривенно (в / в), чтобы стимулировать их дыхание. Низкая доза кофеина помогает им сохранять бодрость и регулярно дышать.

Мониторинг дыхания

Младенцы находятся под постоянным наблюдением на предмет признаков апноэ. Кардиореспираторный монитор (также известный как монитор апноэ и брадикардии или A / B) также отслеживает частоту сердечных сокращений младенца.Если в течение заданного количества секунд нет дыхания, звучит сигнал тревоги, и медсестра немедленно проверяет ребенка на наличие признаков дистресса.

Если ребенок не начинает дышать снова в течение 15 секунд, медсестра растирает ему спину, руки или ноги, чтобы стимулировать дыхание. В большинстве случаев при такой стимуляции младенцы снова начинают дышать самостоятельно.

Ребенок, который все еще не дышит после стимуляции, бледный или голубоватый, может получать кислород через переносную сумку и маску.Медсестра или врач накроет маску на лицо младенца и с помощью пакета медленно сделает несколько вдохов в легкие. Обычно требуется всего несколько вдохов, прежде чем ребенок снова начнет дышать самостоятельно.

p.

Если ваш ребенок находится на домашнем мониторе апноэ

Хотя периоды апноэ обычно заканчиваются к тому времени, когда большинство недоношенных детей возвращается домой, у некоторых они продолжаются. В этих случаях, если врач сочтет это необходимым, ребенка выпишут из отделения интенсивной терапии с монитором апноэ.

Монитор апноэ состоит из двух основных частей:

1. пояс с сенсорными проводами, который ребенок носит на груди
2. блок контроля с тревогой

Датчики измеряют движения грудной клетки ребенка и частоту дыхания, и монитор постоянно записывает эти показатели.

Перед тем, как ваш ребенок выпишется из больницы, сотрудники отделения интенсивной терапии вместе с вами осмотрят монитор и дадут вам подробные инструкции о том, как и когда его использовать и как реагировать на сигнал тревоги.Родители и опекуны также пройдут обучение методике СЛР младенцев, хотя маловероятно, что им когда-либо придется ее использовать.

Если ваш ребенок не дышит или его лицо кажется бледным или голубоватым, следуйте инструкциям персонала отделения интенсивной терапии. Обычно ваша реакция будет включать легкую стимуляцию, например, поглаживание спины, ручек или ножек вашего ребенка. Если это не сработает, начните СЛР и позвоните 911 . Помните: никогда не трясите ребенка, чтобы разбудить его.

Ваш врач сообщит вам, как долго ваш ребенок носит монитор, поэтому обязательно спросите, есть ли у вас какие-либо вопросы или опасения.

Как я могу помочь своему ребенку?

Апноэ недоношенных обычно проходит само по себе. Здоровые младенцы, перенесшие АОП, обычно не имеют больше проблем со здоровьем или развитием, чем другие младенцы. АОП не вызывает повреждения головного мозга, и здоровый ребенок, у которого не было апноэ в течение недели, вероятно, больше никогда не будет иметь АОП.

Помимо АОП, другие осложнения недоношенного ребенка могут ограничить время и взаимодействие, которое вы можете иметь с малышом. Но вы все равно можете привязаться к своему ребенку в отделении интенсивной терапии.Поговорите с персоналом отделения интенсивной терапии о том, что лучше всего подойдет вашему ребенку, будь то держать на руках, кормить, ласкать или просто говорить тихо. Персонал ОИТН обучен не только уходу за недоношенными детьми, но и тому, как успокаивать и поддерживать своих родителей.

Если ваш ребенок приходит домой с монитором, это может быть тяжелое время. Некоторые родители постоянно следят за монитором, боясь сделать перерыв даже для того, чтобы принять душ. Обычно со временем это становится легче. Если вы так себя чувствуете, сотрудники отделения интенсивной терапии могут вас успокоить и, возможно, свяжут вас с другими родителями недоношенных детей, которые прошли через то же самое.

Апноэ недоношенных | Американская академия педиатрии

Реферат

Апноэ недоношенных — один из наиболее частых диагнозов в отделении интенсивной терапии. Несмотря на частоту апноэ у недоношенных, неизвестно, вредны ли рецидивирующие апноэ, брадикардия и гипоксемия у недоношенных детей. Исследования по развитию контроля дыхания у неполовозрелых животных и недоношенных новорожденных помогли нам понять патогенез и лечение апноэ у недоношенных.Однако отсутствие последовательных определений, методов мониторинга и консенсуса в отношении клинической значимости приводит к значительным различиям на практике. Целью данного клинического отчета является обзор доказательной базы для определения, эпидемиологии и лечения апноэ недоношенных, а также рекомендаций по выписке недоношенных детей с диагнозом рецидивирующих апноэ.

Предпосылки

Апноэ недоношенных — один из наиболее частых диагнозов в отделении интенсивной терапии.Несмотря на частоту апноэ у недоношенных, неизвестно, вредны ли рецидивирующие апноэ, брадикардия и гипоксемия у недоношенных детей. Ограниченные данные предполагают, что общее количество дней с апноэ и разрешение эпизодов в постменструальном возрасте (ПМА) более 36 недель связаны с худшим исходом развития нервной системы у недоношенных детей. ^{1 , 2} Однако трудно отделить любые потенциальные побочные эффекты апноэ от степени незрелости при рождении, потому что частота апноэ обратно пропорциональна сроку беременности. ³ Исследования по развитию респираторного контроля у неполовозрелых животных и недоношенных новорожденных помогли нам понять патогенез и лечение апноэ недоношенных (Таблица 1). Однако отсутствие последовательных определений, методов мониторинга и консенсуса в отношении клинической значимости приводит к значительным различиям на практике. ^{4 — 6} Целью данного клинического отчета является обзор доказательной базы для определения, эпидемиологии и лечения апноэ недоношенных, а также рекомендаций по выписке недоношенных детей с диагнозом рецидивирующих апноэ.

ТАБЛИЦА 1

Факторы, влияющие на патогенез апноэ недоношенных

Определение и классификация

Приступ апноэ обычно определяется как остановка дыхания на 20 секунд или дольше или более короткая пауза, сопровождающаяся брадикардией (<100 ударов в минуту) , цианоз или бледность. На практике многие эпизоды апноэ у недоношенных детей продолжаются менее 20 секунд, поскольку более короткие паузы в потоке воздуха могут привести к брадикардии или гипоксемии. На основании дыхательного усилия и воздушного потока апноэ можно разделить на центральное (прекращение дыхательного усилия), обструктивное (обструкция воздушного потока обычно на уровне глотки) или смешанное.Большинство эпизодов апноэ у недоношенных новорожденных являются смешанными событиями, при которых затрудненный воздушный поток приводит к центральной паузе апноэ или наоборот.

Эпидемиология и время достижения разрешения

В наблюдательном исследовании Henderson-Smart ³ сообщается, что частота повторного апноэ увеличивается с уменьшением гестационного возраста. По существу, всем младенцам, родившимся на сроке гестации ≤28 недель, был поставлен диагноз апноэ; при сроке беременности более 28 недель доля младенцев с апноэ снизилась с 85% младенцев, рожденных на сроке беременности 30 недель, до 20% детей, родившихся на сроке беременности 34 недели.Эта взаимосвязь имеет важные последствия для политики ОИТН, поскольку младенцам, родившимся на сроке менее 35 недель беременности, обычно требуется кардиореспираторный мониторинг после рождения из-за риска апноэ. Как и ожидалось в процессе развития, у некоторых младенцев, рожденных на сроке от 35 до 36 недель, может наблюдаться нестабильность дыхательного контроля, особенно в полувертикальном положении. ⁷

В исследовании Хендерсон-Смарт приступы апноэ купировались на 37-недельной ПМА у 92% младенцев и на 40-недельной ПМА у более чем 98% младенцев. ³ Доля младенцев с эпизодами апноэ / брадикардии, сохраняющимися после 38-недельного ПМА, выше у младенцев с гестационным возрастом при рождении от 24 до 26 недель по сравнению с детьми, родившимися на сроке беременности ≥28 недель. ⁸ Младенцы с бронхолегочной дисплазией могут иметь отсроченное созревание респираторного контроля, что может продлить апноэ на 2–4 недели после родов ПМА. ⁸ У большинства младенцев апноэ недоношенных следует обычному естественному течению, с более тяжелыми событиями, требующими вмешательства, для разрешения сначала.Последними разрешаются изолированные, спонтанно разрешающиеся брадикардические события неопределенной клинической значимости. ⁸

Большинство исследований, в которых изучалась динамика разрешения апноэ недоношенных, основывались на записи событий медсестрами в медицинской карте; однако несколько исследований показали отсутствие корреляции с событиями, записанными в электронном виде. ^{9 , 10} Стандартные методы мониторинга отделения интенсивной терапии неспособны обнаружить события, которые в основном носят обструктивный характер.При непрерывной электронной регистрации очевидно, что у некоторых недоношенных детей по-прежнему наблюдаются клинически невыявленные апноэ, брадикардия и десатурация кислородом даже после выписки. В рамках совместного оценочного исследования мониторинга новорожденных в домашних условиях изучалась частота случаев апноэ / брадикардии у> 1000 недоношенных и здоровых доношенных детей, находящихся под наблюдением в домашних условиях. ¹¹ «Экстремальные события» (апноэ> 30 секунд и / или частота сердечных сокращений <60 ударов в минуту в течение> 10 секунд) чаще всего наблюдались у бывших недоношенных новорожденных, резко снижаясь примерно до 43 недель ПМА.После 43 недель ПМА «экстремальные явления» как у недоношенных, так и у доношенных детей были очень редкими. Недоношенные дети с разрешенным апноэ также могут иметь клинически невыявленные эпизоды перемежающейся гипоксии. В недавнем исследовании с участием бывших недоношенных новорожденных после прекращения медикаментозной терапии апноэ среднее количество секунд в час сатурации кислорода менее 80% составило 20,3 секунд при ПМА 35 недель, снижаясь до 6,8 секунд в час при ПМА 40 недель. ¹²

Мониторинг апноэ / брадикардии

Большинство младенцев в отделениях интенсивной терапии находятся под постоянным контролем частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и сатурации кислорода.Сердечные сигналы тревоги обычно устанавливаются на уровне 100 ударов в минуту, хотя для выздоравливающих недоношенных младенцев приемлемы более низкие настройки сигнала тревоги. Сигнализация апноэ обычно устанавливается на 20 секунд. Однако обнаружение апноэ с помощью мониторинга импеданса может ввести в заблуждение. Мониторинг импеданса склонен к появлению артефактов, связанных с движением тела или сердечной деятельностью, и не может обнаружить обструктивное апноэ. Практика разнится в отношении того, когда прекращают непрерывную оксиметрию. В исследовании, посвященном изучению возраста последнего зарегистрированного апноэ и возраста на момент выписки из больницы в 15 различных отделениях интенсивной терапии, продолжительность использования пульсоксиметрии значительно различалась в разных больницах. ⁵ Позднее прекращение пульсоксиметрии было связано с более поздним ПМА при зарегистрированном последнем апноэ и более длительным пребыванием в больнице, что позволяет предположить, что оксиметрия может обнаруживать события, которых не позволяет кардиореспираторный мониторинг.

Нет данных, позволяющих предположить, что диагноз апноэ недоношенных связан с повышенным риском синдрома внезапной детской смерти (СВДС) или что домашний мониторинг может предотвратить СВДС у бывших недоношенных детей. Хотя у недоношенных младенцев повышен риск СВДС, эпидемиологические и физиологические данные не подтверждают причинно-следственную связь с апноэ недоношенных.Среднее значение ПМА для СВДС у младенцев, рожденных между 24 и 28 неделями беременности, оценивается в 47,1 недели по сравнению с 53,5 неделями для доношенных детей. ¹³ Апноэ недоношенных разрешается в ПМА, до которого происходит большинство смертей от СВДС; в Совместном исследовании оценки мониторинга новорожденных в домашних условиях экстремальные явления у бывших недоношенных новорожденных разрешились с помощью 43-недельного ПМА. ¹¹ Таким образом, регулярный домашний мониторинг недоношенных детей с разрешенным апноэ недоношенных не рекомендуется.Некоторым недоношенным новорожденным с необычно длительным течением рецидивирующего, сильного апноэ может быть назначен кардиореспираторный мониторинг после выписки из больницы. Текущие данные свидетельствуют о том, что, если такой мониторинг выбран, его можно прекратить у большинства младенцев после 43 недель ПМА, если на это не указывают другие серьезные медицинские состояния. ¹⁴

Лечение

Ксантиновая терапия

Метилксантины были основой фармакологического лечения апноэ на протяжении десятилетий.Побочные эффекты включают тахикардию, рвоту и нервозность. Используются и теофиллин, и кофеин, но цитрат кофеина предпочтителен из-за его более длительного периода полувыведения, более высокого терапевтического индекса и отсутствия необходимости в мониторинге уровня лекарственного средства. Ксантины оказывают множественное воздействие на дыхание, включая усиление минутной вентиляции, улучшенную чувствительность к углекислому газу, уменьшение периодического дыхания и уменьшение гипоксической депрессии дыхания. Их первичный механизм действия, как полагают, заключается в блокаде ингибирующих рецепторов аденозина A ₁ с результирующим возбуждением респираторного нервного выброса, а также блокадой возбуждающих рецепторов аденозина A _2A , расположенных на γ-аминомасляных ацидергических нейронах.Специфические полиморфизмы генов аденозиновых рецепторов A ₁ и A _2A были связаны с более высоким риском апноэ у недоношенных, а также с вариабельностью ответа на терапию ксантином. ¹⁵ Эти наблюдения могут помочь объяснить очевидную генетическую предрасположенность к апноэ недоношенных, высокую согласованность его диагноза у близнецов и вариабельность ответа на терапию ксантином. ¹⁶

Крупнейшее испытание цитрата кофеина (испытание кофеина для лечения апноэ недоношенных) рандомизированно распределило 2006 младенцев с массой тела при рождении от 500 до 1250 г, которым давали кофеин или плацебо в первые 10 постнатальных дней для предотвращения или лечения апноэ или для облегчения экстубации. . ¹⁷ Дозирование цитрата кофеина в этом исследовании включало нагрузочную дозу 20 мг / кг с последующим поддержанием 5 мг / кг в день, которую можно было увеличить до 10 мг / кг в день при стойком апноэ. Младенцы, получавшие кофеин, имели более короткую продолжительность искусственной вентиляции легких, меньшую частоту бронхолегочной дисплазии и улучшение результатов развития нервной системы через 18 месяцев. ¹⁸ Различия в исходах нервного развития были менее очевидны через 5 лет, но в большей степени у пациентов, получавших кофеин. ¹⁹ В исследовании не собирались данные о частоте апноэ, и поэтому напрямую не рассматривалось влияние кофеина на апноэ; однако данные показали, что терапия кофеином, используемая в клинических условиях в этом исследовании, безопасна и может иметь дополнительные преимущества благодаря еще неизвестным механизмам. Однако использование кофеина с профилактической целью исключительно для потенциальных преимуществ для развития нервной системы требует дополнительных исследований.

Оптимальное время для начала терапии кофеином у младенцев с риском апноэ неизвестно.У младенцев на сроке беременности> 28 недель, которым не требуется поддержка положительным давлением, разумным подходом было бы дождаться появления апноэ перед началом терапии. ²⁰ В исследовании «Кофеин для лечения апноэ недоношенных» более раннее лечение кофеином (<3 дней) по сравнению с более поздним (≥3 дней) было связано с более короткой продолжительностью ИВЛ, хотя неясно, начали ли младенцы раньше принимать кофеин. были оценены, как более вероятно, что они будут экстубированы в ближайшее время. ²¹ В ретроспективном когортном исследовании с участием 62 056 младенцев с очень низкой массой тела, выписанных в период с 1997 по 2010 год, ранняя терапия кофеином по сравнению с более поздней терапией была связана с более низкой частотой бронхолегочной дисплазии (23,1% против 30,7%; отношение шансов: 0,68 ; 95% доверительный интервал: 0,69–0,80), а также более короткая продолжительность ИВЛ (средняя разница: 6 дней; P <0,001). ²² Необходимы дальнейшие исследования для оценки безопасности и потенциальных преимуществ раннего профилактического приема кофеина у младенцев, которым требуется искусственная вентиляция легких.

Никакие испытания не обращались к тому, когда прекратить лечение ксантином у недоношенных детей; однако рекомендуется своевременно прекратить прием, чтобы избежать ненужных задержек с выпиской. Из-за вариабельности того, когда апноэ разрешается, использование любого конкретного гестационного возраста может привести к излишнему продолжению терапии. ^{4 , 5 , 8} Одним из подходов может быть пробное прекращение терапии после клинически значимого периода без апноэ (без положительного давления) продолжительностью от 5 до 7 дней или от 33 до 34 недель ПМА, в зависимости от того, что на первом месте.Однако кофеин может оказывать значительное влияние на респираторный контроль у недоношенных детей с клинически разрешенным апноэ. Недавнее исследование недоношенных детей, получавших кофеин от апноэ, показало снижение частоты эпизодов перемежающейся гипоксии у тех, кто получал длительный курс терапии, по сравнению с группой обычного лечения. ¹² Для определения значения этого открытия необходимы дальнейшие исследования.

Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях

Носовое постоянное положительное давление в дыхательных путях (NCPAP) при давлении от 4 до 6 см H ₂ O, обычно в сочетании с лечением ксантином, эффективно снижает частоту и тяжесть апноэ у недоношенные дети. ²³ Похоже, что он работает за счет наложения шин на верхние дыхательные пути и снижения риска обструктивного апноэ. ²³ NCPAP может также уменьшить глубину и продолжительность десатурации кислорода во время центрального апноэ, помогая поддерживать более высокий объем легких в конце выдоха. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что устройства постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) с переменным потоком могут быть более эффективными в сокращении случаев апноэ, чем традиционные системы доставки для CPAP (вентилятор или пузырьковый CPAP). ²⁴

Увлажненная назальная канюля с высоким потоком или назальная прерывистая вентиляция с положительным давлением могут быть приемлемыми заменами NCPAP. Однако необходимы более масштабные исследования, в которых конкретно изучаются преимущества и недостатки назальной прерывистой вентиляции с положительным давлением и назальной канюли с высоким потоком по сравнению с обычными NCPAP в отношении частоты и тяжести рецидивирующего апноэ.

Переливание крови

Повышение респираторного драйва в результате увеличения пропускной способности кислорода, общего содержания кислорода в крови и увеличения оксигенации тканей является предлагаемым механизмом переливания эритроцитов для уменьшения апноэ недоношенных.Ретроспективные и проспективные исследования влияния переливания крови на частоту и тяжесть рецидивирующего апноэ у недоношенных новорожденных противоречат друг другу, возможно, из-за отсутствия ослепления лиц, осуществляющих уход. ^{25 , 26} Недавнее исследование, в котором использовался новый компьютерный алгоритм для обнаружения апноэ, брадикардии и десатурации кислорода в постоянно записываемых физиологических данных 67 недоношенных новорожденных, показало уменьшение апноэ в течение 3 дней после переливания крови по сравнению с 3 днями. до. ²⁷ Эти авторы также сообщили, что вероятность апноэ в 12-часовую эпоху была выше при более низком гематокрите с поправкой на PMA. Эти результаты предполагают, что анемия может увеличить вероятность апноэ у недоношенных и что переливание крови может привести к краткосрочному снижению апноэ. Однако нет данных, свидетельствующих о том, что переливание крови приводит к долгосрочному снижению частоты апноэ.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Недоношенные дети имеют гиперреактивный хеморефлексный ответ гортани, который вызывает апноэ при стимуляции.Кроме того, почти у всех недоношенных детей в той или иной степени наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Эти два физиологических наблюдения привели к предположению, что ГЭР может вызвать апноэ у недоношенных детей и что фармакологическое лечение ГЭР может снизить частоту или тяжесть апноэ. Несмотря на частое сосуществование апноэ и ГЭР у недоношенных детей, несколько исследований, изучающих время эпизодов рефлюкса по отношению к эпизодам апноэ, показывают, что они редко связаны во времени. ^{28 , 29} Дополнительные данные показывают, что ГЭР не продлевает и не ухудшает одновременное апноэ. ³⁰ Нет никаких доказательств того, что фармакологическое лечение ГЭР агентами, снижающими кислотность желудочного сока или способствующими моторике желудочно-кишечного тракта, снижает риск рецидива апноэ у недоношенных детей. ^{31 , 32} Действительно, некоторые исследования показали одновременное увеличение зарегистрированных событий с фармакологическим лечением ГЭР. ³² Кроме того, недавние данные свидетельствуют о вредном воздействии (включая увеличение случаев некротического энтероколита, позднего сепсиса и смерти) лекарств для снижения кислотности желудочного сока у недоношенных детей. ³³

Рекомендации по выписке

Практика и управление решениями о выписке для младенцев с апноэ недоношенных сильно различаются, но большинство врачей требует, чтобы у младенцев не было апноэ / брадикардии в течение определенного периода времени до выписки. В одном исследовании большинству неонатологов (примерно 75%) потребовался период наблюдения от 5 до 7 дней. ⁴ Обычная практика — начинать этот обратный отсчет через несколько дней после прекращения терапии кофеином (период полувыведения кофеина, приблизительно 50–100 часов) ³⁴ и включать только спонтанно возникающие (т. Е. Не связанные с кормлением) события.Существует ограниченная информация о рецидивах апноэ или брадикардии после определенного бессобытийного периода. В ретроспективной когорте 1400 младенцев, родившихся на сроке беременности ≤34 недель, Lorch et al. ³⁵ сообщили, что период без апноэ в течение 5-7 дней успешно предсказал разрешение апноэ в 94–96% случаев. Однако вероятность успеха была значительно ниже у младенцев, рожденных в более раннем гестационном возрасте. Порог успеха 95% составлял от 1 до 3 дней без апноэ для младенцев, рожденных на сроке ≥30 недель, 9 дней для детей, рожденных на сроках от 27 до 28 недель, и 13 дней для младенцев, родившихся на сроке беременности менее 26 недель.Подобные эффекты гестационного возраста наблюдались в другом меньшем ретроспективном исследовании Zupancic et al. ³⁶ Эти результаты показали, что указанный период без событий не обязательно должен быть единообразным для всех младенцев, и более короткие сроки могут рассматриваться для более старшего гестационного возраста. Однако такие рекомендации основаны на наблюдаемых событиях, которые могут быть неточными, а предписанные периоды отсутствия событий не исключают возможность того, что новое обстоятельство (например, интеркуррентное заболевание) может привести к повторному возникновению апноэ.

Рекомендации по выписке обычно основываются на медсестринском наблюдении и регистрации событий апноэ или брадикардии, которые не всегда могут коррелировать с теми событиями, которые регистрируются в электронном виде. ^{9 , 10} Недоношенные дети с апноэ в анамнезе, которые в противном случае считаются готовыми к выписке, могут иметь клинически непредвиденные явления апноэ, брадикардии и / или гипоксемии, если запрашивается архивная непрерывная электронная запись. ³⁷ Однако нет доказательств того, что такие события предсказывают повторение клинически значимых событий при выписке, СВДС или необходимости повторной госпитализации.Таким образом, более интенсивный мониторинг или запись пневмограммы у выздоравливающих недоношенных новорожденных, приближающихся к выписке, могут оказаться бесполезными. Однако стандартизация документации и клинического подхода к апноэ в отдельных отделениях интенсивной терапии может уменьшить разброс во времени выписки. ³⁸

У недоношенных младенцев может развиться апноэ и другие признаки нестабильности респираторного контроля при определенных стрессах, включая общую анестезию и вирусные заболевания. Дополнительное тщательное наблюдение в этих ситуациях может быть показано недоношенным детям до 44 недель PMA, включая бывших недоношенных детей, повторно госпитализированных для плановых хирургических процедур, таких как герниопластика.Кроме того, обострение апноэ было зарегистрировано у очень недоношенных детей после их первоначальных 2-месячных иммунизаций или офтальмологических осмотров, и редко после 4-месячных иммунизаций, все еще находясь в отделении интенсивной терапии. ³⁹

Клинические последствия

1. Апноэ недоношенных отражает незрелость респираторного контроля. Обычно он проходит через 36–37 недель ПМА у младенцев, рожденных на сроке беременности ≥28 недель.

2. Младенцы, родившиеся на сроке гестации менее 28 недель, могут иметь апноэ, которое сохраняется до или после срока беременности.

3. Отдельным отделениям интенсивной терапии рекомендуется разработать политику кардиореспираторного мониторинга младенцев с риском апноэ недоношенных.

4. Первоначальные сигналы тревоги низкой частоты пульса обычно устанавливаются на уровне 100 ударов в минуту. Более низкие настройки для выздоравливающих недоношенных детей старше 33–34 недель PMA могут быть разумными.

5. Цитрат кофеина является безопасным и эффективным средством лечения апноэ у недоношенных при введении в нагрузочной дозе 20 мг / кг и поддерживающей дозе от 5 до 10 мг / кг в день.Регулярный мониторинг уровня кофеина в сыворотке обычно не способствует лечению. Пробный прием кофеина может быть рассмотрен, если у младенца не было клинически значимых явлений апноэ / брадикардии при положительном давлении в течение 5-7 дней или на сроке от 33 до 34 недель ПМА, в зависимости от того, что наступит раньше.

6. Данные свидетельствуют о том, что ГЭР не связан с апноэ недоношенных, а лечение предполагаемого или доказанного ГЭР исключительно для уменьшения числа эпизодов апноэ не подтверждается имеющимися в настоящее время доказательствами.

7. Краткие изолированные эпизоды брадикардии, которые разрешаются спонтанно, и связанные с кормлением события, которые разрешаются с прерыванием кормления, обычны у выздоравливающих недоношенных детей и, как правило, не требуют отсрочки выписки.

8. Отдельным отделениям рекомендуется разработать политику и процедуры для оценки, вмешательства и документирования случаев апноэ / брадикардии / десатурации, а также продолжительности периода наблюдения перед выпиской.

9. Обычно используется клинически значимый период без эпизодов апноэ перед выпиской продолжительностью от 5 до 7 дней, хотя более длительный период может быть подходящим для младенцев, родившихся на сроке менее 26 недель. Для некоторых младенцев может потребоваться индивидуальный период без событий, в зависимости от гестационного возраста при рождении, а также характера и тяжести зарегистрированных событий.

10. Запрос данных мониторинга в электронном архиве может выявить клинически непредвиденные события неопределенной значимости.Такие события не предсказывают последующие исходы, включая рецидивирующее клиническое апноэ или СВДС.

Ведущий автор

Эрик К. Эйхенвальд, доктор медицины, FAAP

Комитет по плодам и новорожденным, 2014–2015 гг.

Кристи Л. Уоттерберг, доктор медицины, FAAP, председатель

Сьюзан Окотт, доктор медицины, FAAP

Уильям Э. Бениц, MD, FAAP

Джеймс Дж. Каммингс, MD, FAAP

Эрик К. Эйхенвальд, MD, FAAP

Джей Голдсмит, MD, FAAP

Бренда Б.Poindexter, MD, FAAP

Карен Пуополо, MD, FAAP

Дэн Л. Стюарт, MD, FAAP

Каспер С. Ван, MD, FAAP

Связи

Ванда Д. Барфилд, MD, MPH, FAAP — Центры по контролю и профилактике заболеваний

Джеймс Голдберг, доктор медицины — Американский колледж акушеров и гинекологов

Тьерри Лаказ, доктор медицины — Канадское педиатрическое общество

Эрин Л. Килс, APRN, MS, NNP- до н.э. Национальная ассоциация неонатальных медсестер

Тонсе Н.K. Raju, MD, DCH, FAAP — Национальные институты здравоохранения

Сноски

• Этот документ защищен авторским правом и является собственностью Американской академии педиатрии и ее Совета директоров. Все авторы подали заявления о конфликте интересов в Американскую академию педиатрии. Любые конфликты разрешаются в соответствии с процедурой, утвержденной Советом директоров. Американская академия педиатрии не запрашивала и не принимала какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этой публикации.

• Клинические отчеты Американской академии педиатрии основаны на опыте и ресурсах представителей, а также внутренних (AAP) и внешних рецензентов. Однако клинические отчеты Американской академии педиатрии могут не отражать точку зрения представителей, организаций или правительственных агентств, которые они представляют.

• Рекомендации в этом отчете не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи. Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.

• Все клинические отчеты Американской академии педиатрии автоматически истекают через 5 лет после публикации, если они не подтверждены, не пересмотрены или не сняты с учета в это время или ранее.

• Авторское право © 2016 Американской академии педиатрии

Апноэ недоношенных | Симптомы и причины

Каковы симптомы апноэ недоношенных?

Хотя каждый ребенок может испытывать апноэ недоношенных по-разному, некоторые из наиболее распространенных симптомов включают:

• периодов отсутствия дыхания в течение 20 секунд и более
• симптомов появляются в течение первой недели жизни или позже

Признаки более серьезных форм апноэ недоношенных могут включать:

• более длительные периоды отсутствия дыхания
• синяя окраска
• брадикардия
• симптомы начинаются сразу после рождения или после второй недели

Апноэ недоношенных можно спутать с другим типом дыхания, называемым периодическим дыханием.Периодическое дыхание:

• — это последовательность коротких пауз, за ​​которыми следует серия более быстрых вдохов
• может поражать как недоношенных, так и доношенных детей
• — это нормальный тип дыхания у младенцев

В отличие от периодического дыхания, апноэ недоношенных может быть симптомом более серьезного заболевания. Симптомы апноэ недоношенных могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем.

Каковы причины апноэ недоношенных?

Апноэ недоношенных может иметь несколько причин, приводящих к двум основным видам апноэ:

• Центральное апноэ: Этот вид апноэ возникает из-за нарушения в центре управления дыханием головного мозга ребенка.Проблемы в ее органах также могут повлиять на этот центр контроля дыхания.
• Обструктивное апноэ: При таком типе апноэ дыхание ребенка останавливается, потому что что-то блокирует его дыхательные пути.

Апноэ недоношенных также может быть вызвано просто потому, что у ребенка незрелая центральная нервная система или состояния, в том числе:

• кровотечение или повреждение тканей головного мозга ребенка
• респираторные заболевания
• инфекций
• желудочно-кишечные проблемы, такие как рефлюкс (содержимое желудка вашего ребенка возвращается обратно в пищевод)
• У вашего ребенка слишком высокий или слишком низкий уровень химических веществ, таких как глюкоза или кальций
• Проблемы с сердцем или кровеносными сосудами
• стимуляция рефлексов, которые могут вызвать апноэ, например, с помощью зондов для кормления или отсасывания, или когда шея вашего ребенка сильно согнута
• нестабильная температура

Апноэ недоношенных или апноэ во сне у недоношенных детей

Апноэ недоношенных (АОП) — клинический термин для обозначения апноэ во сне у недоношенных детей — это заболевание, при котором у детей, родившихся раньше обычного срока гестации, возникают эпизоды остановки дыхания.

Согласно Pediatrics , официальному журналу Американской академии педиатрии, апноэ недоношенных — это внезапная остановка дыхания, «которая длится не менее 20 секунд или сопровождается брадикардией или … цианозом … у ребенка младше 37 недель. ‘ гестационный возраст.» ¹ (брадикардия означает медленное сердцебиение; цианоз — это синий или фиолетовый оттенок кожи, вызванный недостатком кислорода).

Апноэ недоношенных: что мы знаем

Согласно веб-сайту Детского здравоохранения Атланты, апноэ во сне у недоношенных детей является обычным явлением.«Недоношенные дети, особенно родившиеся на срок более семи недель (до 32 недель беременности), часто страдают апноэ», — говорится на сайте.

И группа врачей по апноэ недоношенных, объединение врачей, занимающихся исследованиями апноэ во сне у недоношенных детей, написала в Pediatrics , что апноэ недоношенных «является наиболее распространенной и часто повторяющейся проблемой у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. »Обнаруживается чуть менее чем у половины недоношенных детей и« почти всегда »у младенцев, которые при рождении весят менее 1000 граммов. ²

Апноэ «может происходить только один или несколько раз в день», — говорится в обзоре «Детское здравоохранение Атланты». «Чем более незрелый ребенок, тем чаще возникают приступы апноэ».

Статья Pediatrics отражает идею о том, что апноэ недоношенных часто проходит по мере взросления ребенка. «Обычно она прекращается к 37-недельному постменструальному возрасту, но может сохраняться в течение нескольких недель после родов, особенно у младенцев, родившихся до 28-недельной беременности». В статье добавлено, что некоторые «экстремальные эпизоды» могут длиться до 43 недель (начиная не с рождения, а с момента зачатия).

Апноэ недоношенных: чего мы не знаем

Однако, хотя исследователи согласны с приведенными выше фактами, это не обязательно означает, что все об апноэ недоношенных ясно и хорошо изучено.

Согласно заявлению Группы по апноэ недоношенных, упомянутому выше, «нет единого мнения о продолжительности апноэ, которое следует рассматривать как патологическое». Также нет «единого мнения» о том, что «считать важным событием апноэ». И хотя апноэ реагирует на лекарственные препараты и физические вмешательства, пока неизвестно, имеют ли эти вмешательства «какие-либо долгосрочные эффекты».”

«Клиницисты часто используют препараты, не отпускаемые по прямому назначению, которые были одобрены для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая часто встречается у недоношенных детей, с убеждением, что такое лечение также влияет на АОП, хотя эта связь никогда не была продемонстрирована», — добавляет группа. .

Однако эти эксперты признают, что, несмотря на эту неопределенность в отношении лечения апноэ недоношенных, «отсутствие лечения, когда ребенок перестает дышать в отделении интенсивной терапии, не является вариантом».

Они добавляют: «Немедленное и непреодолимое желание отреагировать на апноэ частично основано на неуверенности в том, что именно вызывает приступ апноэ и может ли неизвестный причинный фактор также нанести вред мозгу или другим системам и оказать долгосрочное влияние на развитие нервной системы. .”

Таким образом, даже учитывая относительную общую природу апноэ недоношенных и его тенденцию к разрешению с возрастом, апноэ во сне у недоношенных детей остается источником беспокойства для многих педиатров, которые не уверены в долгосрочных эффектах лечения.

Апноэ недоношенных: общие сведения, определения, патофизиология

Апноэ недоношенных — Педиатрия

• Лечение основного заболевания

• Стимуляторы дыхания (например, кофеин)

• Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP)

Когда апноэ отмечается при наблюдении или тревоге монитора, младенцев стимулируют, что может быть всем, что требуется; если дыхание не возобновляется, обеспечивается вентиляция мешком-клапаном-маской (см. Дыхательные пути и дыхательные устройства).

Следует быстро и тщательно оценивать частые или тяжелые эпизоды и устранять идентифицируемые причины. Если инфекционное или другое поддающееся лечению заболевание не обнаружено, стимуляторы дыхания показаны для лечения частых или тяжелых эпизодов, характеризующихся гипоксемией, цианозом, брадикардией или их сочетанием. Кофеин для перорального приема — самый безопасный и наиболее часто используемый лекарственный стимулятор дыхания. Его можно назначать в качестве основы кофеина (ударная доза 10 мг / кг с последующей поддерживающей дозой 2.5 мг / кг каждые 24 часа) или цитрат кофеина, соль кофеина, на 50% состоящая из кофеина (ударная доза 20 мг / кг с последующей поддерживающей дозой от 5 до 10 мг / кг каждые 24 часа). Кофеин предпочтительнее из-за простоты введения, меньшего количества побочных эффектов, большего терапевтического окна и меньшей необходимости контролировать уровни лекарств. Лечение продолжается до тех пор, пока младенец не достигнет срока беременности от 34 до 35 недель и не будет иметь апноэ, требующего физического вмешательства, в течение как минимум 5-7 дней. Мониторинг продолжается после последнего эпизода апноэ или после прекращения приема кофеина до тех пор, пока у ребенка не пройдет еще 5-10 дней без апноэ, требующего вмешательства.

Если апноэ продолжается, несмотря на респираторные стимуляторы, младенцу может быть назначен CPAP, начиная с давления 5–7 см вод. Ст. Непреодолимые приступы апноэ требуют поддержки аппарата искусственной вентиляции легких.

Практика выписки различается; некоторые врачи наблюдают за младенцами в течение 7 дней после окончания лечения, чтобы убедиться, что апноэ или брадикардия не повторяются, тогда как другие выписываются с кофеином, если лечение кажется эффективным.

Апноэ и брадикардия недоношенных

Что такое апноэ?

Апноэ — это пауза в дыхании, имеющая одну или несколько из следующих характеристик:

• длится более 15-20 секунд
• ассоциируется с изменением цвета ребенка на бледный, пурпурный или синий.
• связан с брадикардией или замедлением сердечного ритма

Что такое брадикардия?

Брадикардия — это снижение частоты сердечных сокращений, обычно до менее 80 ударов в минуту у недоношенного ребенка.Брадикардия часто возникает после апноэ или периодов очень поверхностного дыхания. Иногда это происходит из-за рефлекса, особенно при установке зонда для кормления или когда ребенок пытается испражняться.

Все апноэ вызвано недоношенностью?

Нет, апноэ недоношенных на сегодняшний день является наиболее частой причиной апноэ у недоношенных детей. Однако апноэ может быть вызвано или усилено многими проблемами, включая инфекцию, низкий уровень сахара в крови, открытый артериальный проток, судороги, высокую или низкую температуру тела, травму головного мозга или недостаток кислорода.

Почему у недоношенных детей бывает апноэ?

У недоношенных детей есть незрелые дыхательные центры в головном мозге. У недоношенных детей обычно бывают приступы глубокого вдоха, за которыми следуют периоды поверхностного дыхания или паузы. Апноэ чаще всего возникает, когда ребенок спит.

Пройдет ли апноэ недоношенных?

По мере того, как ваш ребенок становится старше, его дыхание становится более равномерным. Временной ход варьируется. Обычно апноэ недоношенных заметно улучшается или проходит к тому времени, когда ребенок приближается к сроку родов.

Как лечится апноэ?

Возможны несколько процедур. Вашему ребенку можно лечить одним или несколькими из следующих препаратов:

• Лекарства, стимулирующие дыхание. Обычно используемые препараты включают кофеин.
• CPAP или постоянное положительное давление в дыхательных путях. Это воздух или кислород, поступающий под давлением через маленькие трубочки в нос ребенка.
• ИВЛ (дыхательный аппарат). Если апноэ тяжелое, ребенку может потребоваться несколько вдохов через вентилятор каждую минуту.Их можно давать через регулярные промежутки времени или только при возникновении апноэ.
• периодическая стимуляция

Как узнать, что у моего ребенка апноэ?

Дыхание вашего ребенка постоянно контролируется, если он / она подвержены риску апноэ. Если в течение заданного количества секунд дыхание отсутствует, прозвучит звуковой сигнал.

Что произойдет, если монитор подаст звуковой сигнал?

• Медсестра будет наблюдать за вашим ребенком, чтобы узнать, дышит ли он / она, изменился ли цвет или падает ли частота сердечных сокращений.Часто возникают ложные срабатывания.
• Медсестра может стимулировать вашего ребенка, если вашему ребенку нужно напоминание о том, чтобы он дышал.
• Если цвет изменился, медсестра может дать ребенку дополнительный кислород.
• Если ваш ребенок по-прежнему не дышит, он может дать ему несколько вдохов с помощью мешка и маски или дополнительных вдохов с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.

Должен ли мой ребенок оставаться в больнице до полного исчезновения апноэ?

Некоторые младенцы полностью избавляются от апноэ, когда идут домой; однако некоторые младенцы достигают всех остальных критериев выписки до того, как их апноэ полностью проходит.Некоторым младенцам можно проводить домашний мониторинг апноэ. Ваш ребенок может быть кандидатом на домашнее наблюдение за апноэ, если:

• У него короткое апноэ, и он выздоравливает без какой-либо стимуляции
• у него нет изменения цвета или брадикардии с апноэ
• ожидается, что апноэ не пройдет в ближайшие несколько дней
• у вас есть телефон, и вы живете рядом со службой неотложной помощи (если она вам понадобится)
• Вы и, как правило, второй человек, прошли обучение домашнему апноэ и курс сердечно-легочной реанимации ребенка
• Врач считает, что это хорошая идея для вашего ребенка

Вернется ли апноэ, когда оно исчезнет?

Апноэ недоношенных — результат незрелости.Когда ребенок созреет и апноэ разрешится, он больше не вернется. Если после исчезновения апноэ у ребенка возникают паузы дыхания, это не апноэ недоношенных. Это связано с другой проблемой, и ее необходимо обсудить с лечащим врачом. Это не обычное дело.

Связано ли апноэ недоношенных с синдромом внезапной детской смерти (СВДС)?

Нет, это две совершенно разные проблемы. Большинство детей, которые умирают от СВДС, рождаются в срок и имеют нормальный срок новорожденности.Младенцы, которые по какой-либо причине нуждались в интенсивной терапии новорожденных, имеют немного более высокий риск СВДС, чем другие младенцы. Апноэ недоношенных не определяет этот риск.

.