Аускультация легких норма: Nie znaleziono strony

Содержание

Приложение Littmann Learning Institute

Развивай навыки аускультации прямо на ходу!

3М Littmann Learning Institute – это эксклюзивные материалы, которые помогут вам улучшить навыки аускультации и использовать стетоскопы 3M™ Littmann более эффективно.

Приложение 3M™ Littmann Learning Institute содержит занятия с самостоятельным изучением звуков сердца и легких, сценарии с пациентом для развития диагностического мышления, тесты для отслеживания прогресса прохождения изученного материала, звуковые библиотеки и многое другое.
При скачивании приложения тебе доступна базовая версия со звуками нормы и платный расширенный доступ к базе звуков и шумов патологий сердца и легких.

Выбери один из вариантов доступа к расширенной версии приложения:

• При покупке стетоскопа Littmann скачай приложение Littmann Learning Institute в AppStore или Google Play. Введи серийный номер стетоскопа при запросе программы и получи доступ к расширенной версии приложения, где ты сможешь освоить навыки аускультации, а также изучить нормальные и патологические аускультативные шумы и тоны сердца и легких.

• Приобрети доступ к расширенной версии приложения за 49,99$ в рублевом эквиваленте.

• Получи бесплатный пробный доступ к расширенной версии на 30 дней прямо сейчас!

Скачать для Apple iOS

Скачать для Android

Узнай больше о преимуществах стетоскопа Littmann Classic III

Где купить

Littmann Classic III — это самая последняя версия классического стетоскопа Littmann!
Стетоскоп серии Classic III — это яркий, чувствительный и долговечный инструмент, обеспечивающий исключительную акустическую чувствительность при проведении аускультации. Передает широкий диапазон частот при выслушивании пациента без необходимости переключения из режима диафрагмы в режим воронки. Вырази себя, выбрав новый яркий цвет или необычную комбинацию стетоскопа Littmann Classic III !

Какой Littmann твой?

Хрипы в грудной клетке — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Хрипы в грудной клетке: причины, диагностика и способы лечения.

Определение

Процесс дыхания условно подразделяют на три этапа: внешнее дыхание, транспорт газов с кровью к органам и тканям и тканевое дыхание. Дыхательная система задействована на первом этапе и ее основная функция — доставка вдыхаемого воздуха к легким, где осуществляется газообмен.

Дыхательная система состоит из дыхательных путей и легких. К дыхательным путям относятся носовая полость, глотка, гортань, трахея и бронхи. Зачастую хрипы, выслушиваемые в грудной клетке, зарождаются в вышележащих дыхательных путях и с током воздуха проводятся в легкие, имитируя их поражение.

Таким образом, хрипы в грудной клетке не всегда свидетельствуют о поражении легочной ткани. Более того, появление хрипов может быть спровоцировано дисфункцией других органов, например сердца.

Для выявления хрипов проводят обследование грудной клетки при помощи стетофонендоскопа. Эта манипуляция называется аускультацией легких.

Разновидности хрипов в грудной клетке

Классификация хрипов в грудной клетке достаточно обширна. По характеру хрипов врач может заподозрить, какой патологический процесс преобладает в дыхательной системе пациента.

В зависимости от того, связаны ли хрипы с накоплением мокроты и иных жидкостей в дыхательных путях или только с изменением структуры их стенок, они, соответственно, подразделяются на влажные и сухие. Влажные хрипы могут быть звонкими и глухими, мелкопузырчатыми и крупнопузырчатыми. Последние характеристики во многом определяются калибром бронхов, в которых локализован патологический процесс. Сухие хрипы также подразделяются по тембру — басовые, свистящие и т.д.

Свистящие хрипы характерны для бронхиальной астмы. На ранних стадиях заболевания они слышны исключительно во время приступа. На поздних стадиях, особенно без соответствующей медикаментозной терапии, свистящие хрипы могут присутствовать даже в межприступном периоде. В зависимости от тяжести приступа хрипы могут быть обнаружены или при аускультации легких, или даже на расстоянии. Свистящие звуки появляются во время выдоха, который становится затрудненным и удлиненным.

Отдельно стоит сказать о так называемых крепитирующих хрипах, или крепитациях, напоминающих хруст. Как правило, они возникают в конце вдоха и вызваны разлипанием альвеол. Слипание стенок альвеол происходит из-за их пропитывания их экссудатом, транссудатом или кровью. Крепитация выслушивается при крупозной пневмонии в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны экссудатом), при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны кровью), при застойных явлениях в легких (альвеолы пропитаны транссудатом).

Также выделяют уже упомянутые выше проводные хрипы, источником которых является поражение верхних дыхательных путей.

В зависимости от локализации хрипы могут быть диффузными и локализованными, односторонними и двусторонними.

Возможные причины появления хрипов в грудной клетке

Непосредственной причиной появления хрипов является изменение потока вдыхаемого воздуха, проходящего через дыхательные пути.

В норме внутренняя поверхность дыхательных путей, выстланная слизистой оболочкой, ровная, покрыта тонким слоем слизи, выполняющей главным образом защитную функцию. В стенке дыхательных путей имеются хрящевые структуры, они играют роль своеобразного каркаса, предохраняя дыхательные пути от схлопывания.

Причиной хрипов чаще становятся изменения стенок дыхательных путей вследствие инфекционного воспаления, аллергического отека и др., врожденные особенности хрящевого каркаса, делающие его недостаточно жестким для поддержания постоянной проходимости дыхательных путей, наличие в их просвете инородного тела, жидкости (мокроты, крови и т.д.), сдавление дыхательных путей извне лимфатическими узлами и некоторые другие причины.

Заболевания, при которых появляются хрипы в грудной клетке

К заболеваниям дыхательной системы, приводящим к развитию хрипов, относятся бронхиты, пневмонии, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь.

Для острых бронхитов, пневмоний и других заболеваний, связанных с накоплением мокроты в дыхательных путях, характерно появление влажных хрипов. Для бронхиальной астмы, особенно во время приступа, типичны сухие свистящие хрипы.

Причиной появления проводных хрипов могут быть различные поражения гортани и ее врожденные особенности (например, мягкие хрящи гортани у новорожденных – это основа развития у них стридорозного дыхания, оно отчетливо слышно даже без стетофонендоскопа, а при аускультации легких определяются громкие проводные хрипы).

К другим причинам появления хрипов относят заболевания сердечно-сосудистой системы, связанные с нарушением сократительной способности миокарда и приводящие к застою крови в сосудах легких. Это вызывает повышение давления в сосудах, и жидкая часть крови (плазмы) пропотевает в просвет дыхательных путей и альвеол. В этом случае появляются крепитация и сухие, вскоре переходящие во влажные, хрипы, выраженность которых определяется степенью развившейся сердечной недостаточности.

Среди заболеваний, приводящих к сдавлению дыхательных путей извне, нужно упомянуть те, которые поражают лимфатические узлы, находящиеся внутри грудной клетки: туберкулез, особенно туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, развивающийся преимущественно у детей, саркоидоз, лейкозы и лимфомы, а также метастатическое поражение лимфатических узлов при некоторых онкологических заболеваниях.

Злокачественные новообразования могут поражать первично стенку бронхов или ткань легких, приводя к нарушению потока проходящего воздуха и к появлению хрипов.

К каким врачам обращаться при появлении хрипов в грудной клетке

Поскольку причиной появления хрипов являются заболевания самых различных систем организма, для разграничения патологий необходимо в первую очередь обратиться к врачу общего профиля, например, терапевту или педиатру. После проведенного клинического и лабораторно-инструментального обследования пациент может быть направлен на консультацию к пульмонологу (врачу, специализирующемуся на заболеваниях бронхолегочной системы), кардиологу, фтизиатру (врачу, занимающемуся лечением туберкулеза), гематологу, онкологу.

Диагностика и обследования при появлении хрипов в грудной клетке

Диагностика заболеваний, проявляющихся хрипами, начинается с клинического осмотра, однако практически всегда требует лабораторно-инструментального подтверждения.

Клинический анализ крови нужен для диагностики воспалительных заболеваний органов дыхания.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Немая гипоксемия у пациента с тяжелой SARS-CoV-2-пневмонией | Пальман

Вызываемое новым типом коронавируса SARSCoV-2 заболевание, получившее название COVID-19, было впервые описано в Китае в декабре 2019 г. [1] и за короткое время приняло масштабы пандемии [2].

Хотя у многих пациентов COVID-19 протекает сравнительно легко, в типичных случаях это заболевание проявляется двусторонней полисегментарной пневмонией, которая может осложняться острой дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом и в итоге привести к смерти пациента [3][4].

При этом у части пациентов с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, наблюдается парадоксальное несоответствие между объективной тяжестью дыхательной недостаточности и относительно удовлетворительным самочувствием, что получило в литературе название немой гипоксемии [5][6].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Мужчина 65 лет, пенсионер, был госпитализирован в инфекционное отделение Университетской клинической больницы № 1 в апреле 2020 г. с жалобами на повышение температуры тела максимально до 39,0 °С, умеренно выраженный непродуктивный кашель и общую слабость. Заболевание дебютировало за две недели до поступления заложенностью и слизисто-гнойными выделениями из носа; спустя несколько дней присоединилось повышение температуры тела до 38,0–39,0 °С и непродуктивный кашель. За медицинской помощью не обращался, принимал парацетамол.

В анамнезе артериальная гипертензия в течение 10 лет с максимальным повышением артериального давления до 200/120 мм рт. ст. На фоне регулярного приема амлодипина 10 мг и периндоприла 5 мг в сутки давление стабилизировано на уровне 125–130/80–85 мм рт. ст. Курение и профессиональные вредности в прошлом отрицает. За рубеж в течение последних 3 месяцев не выезжал, контактов с болеющими COVID-19 или лицами, недавно вернувшимися из эпидемиологически неблагоприятных регионов, не было.

В приемном отделении взят мазок из верхних дыхательных путей для исследования на наличие РНК SARS-CoV-2, результат которого оказался положительным.

При осмотре в отделении пациент не производил впечатления тяжелобольного. Не предъявлял жалобы на одышку даже при активном расспросе, говорил спокойно, длинными фразами. Температура тела была 37,8 °С. Наблюдался избыток массы тела: вес 84 кг, рост 170 см, индекс массы тела 29,1 кг/м². Обращал на себя внимание умеренный цианоз губ. При дыхании атмосферным воздухом сатурация кислородом (SpO₂) составила 91% по данным пульсоксиметрии (SpO₂в норме ≥ 95% [7]). Частота дыхательных движений (ЧДД) в покое оставалась в пределах 18–20 в мин, при аускультации легких хрипы не выслушивались, тоны сердца ритмичные с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 90 в мин. Артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Со стороны других органов и систем — без особенностей.

В общем анализе крови обращала на себя внимание лейкопения 3,1×10⁹/л и лимфопения 0,5×10⁹/л.

В биохимическом анализе крови клинически значимые метаболические или электролитные нарушения не выявлялись: глюкоза 4,5 ммоль/л, калий 4,7 ммоль/л, креатинин 101 мкмоль/л.

Отмечено повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 133 мг/л (< 0,5 мг/л), что указывало на тяжесть заболевания и высокую активность воспалительного процесса.

По данным компьютерной томографии органов грудной клетки, сделанной в день поступления, выявлено диффузное поражение легких за счет обширных зон «матового стекла» с общим объемом поражения легких более 75%. Сделано заключение, что картина изменений легких с высокой вероятностью соответствует ассоциированной с COVID-19 двусторонней полисегментарной пневмонии крайне тяжелой степени (рис.).

РИС. Компьютерная томография органов грудной клетки (стрелками обозначены обширные зоны «матового стекла»).
FIG. Computed tomography of the chest (arrows indicate extensive areas of ground glass opacity).

На снятой электрокардиограмме: ритм синусовый с ЧСС 92 в минуту. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

По результатам эхокардиографического исследования: полости сердца не расширены, стенки левого желудочка умеренно утолщены, общая сократительная способность миокарда левого желудочка в пределах нормы, фракция выброса — 57%. Зон гипокинезии не выявлено, клапанный аппарат без грубой органической патологии. Признаки умеренной легочной гипертензии.

С момента поступления начата кислородотерапия с потоком 5–6 л/мин через носовые канюли, в результате чего SpO₂повысилась до 95%. Однако сам пациент при этом не почувствовал значимых изменений в своем самочувствии и использовал дополнительный кислород прерывисто. На следующий день было зафиксировано снижение SpO₂до 89% при дыхании атмосферным воздухом, однако пациент не отметил появления одышки или ощущения нехватки воздуха и мог спокойно беседовать с лечащим врачом. При этом ЧДД в покое практически не изменилась и составила 20–21 в мин.

Учитывая явное несоответствие между величиной сатурации кислородом, измеренной с помощью пульсоксиметра, и общим состоянием пациента, предполагался технический артефакт, связанный с неинвазивным характером оценки SpO₂. Однако при исследовании кислотно-щелочного состояния и газового состава артериальной крови было подтверждено наличие тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности с рН 7,38, PaO₂ — 51 мм рт. ст. и PaCO₂ — 36 мм рт. ст. Только при снижении в дальнейшем SpO₂до 85% и ниже при дыхании атмосферным воздухом пациент стал отмечать, что на фоне ингалируемого кислорода ему «дышится легче».

В отделении проводилось лечение гидроксихлорохином, азитромицином, эноксапарином, была продолжена гипотензивная терапия, по потребности назначался парацетамол. С учетом сохраняющейся фебрильной лихорадки и повышения уровня СРБ максимально до 307 мг/л вводился тоцилизумаб. Продолжалась кислородная поддержка в постепенно возрастающем объеме вплоть до 15 л/мин через реверсивную маску, что позволяло поддерживать сатурацию кислородом на уровне 91–92%.

Несмотря на проводимое лечение, заболевание прогрессировало, и в связи с невозможностью контролировать дыхательную недостаточность в условиях отделения на 16-е сутки пребывания в стационаре пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Спустя две недели он скончался на фоне явлений респираторного дистресс-синдрома и прогрессирующей полиорганной недостаточности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Физиологическое обоснование феномена немой гипоксемии на сегодняшний день отсутствует и активно дискутируется в литературе. Так, например, высказываются предположения, что вирус SARSCoV-2 может непосредственно взаимодействовать с центральными и периферическими хеморецепторами, подавляя их способность адекватно отвечать на нехватку кислорода. Кроме того, своеобразное поражение легочной ткани при коронавирусной пневмонии длительное время не сопровождается значительными нарушениями механики дыхания, прогрессирующая гипоксемия сочетается с нормокапнией, и ориентированные на нормальный уровень РаСО₂механизмы регуляции дыхания тормозят появление и нарастание одышки [5].

В результате этого пациенты с COVID-19 менее склонны отвечать на гипоксемию возрастанием ЧДД по сравнению с пациентами, страдающими другой респираторной патологией [8], и именно такую особенность мы наблюдали у описываемого пациента.

Мы предполагаем, что именно предшествующая немая гипоксемия ответственна за часть случаев драматического течения COVID-19, когда субъективное ухудшение самочувствия пациента запаздывает относительно его объективного статуса, в результате чего время оказывается упущено и от момента обращения за медицинской помощью до необходимости в интубации и ИВЛ проходят считанные часы. Таким образом, наличие немой гипоксемии у наблюдавшегося нами пациента с COVID-19 следует рассматривать в качестве еще одного исходно неблагоприятного прогностического фактора, наряду с большим объемом поражения легких, пожилым возрастом, избыточной массой тела и наличием сердечно-сосудистой патологии. Аналогичного мнения придерживаются и зарубежные авторы [6].

Еще одной подмеченной нами особенностью больных с SARS-CoV-2-пневмонией является наблюдающаяся у части из них сравнительно скудная аускультативная картина, вплоть до полного отсутствия хрипов даже при значительном объеме поражения легочной ткани, что также имело место у описываемого нами пациента. При недостаточной врачебной настороженности и без своевременной рентгенологической верификации это может стать еще одной причиной поздней диагностики заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, регулярный контроль SpO₂необходим пациентам с COVID-19 даже в тех случаях, когда течение заболевания исходно не представляется тяжелым. Особенно это важно на догоспитальном этапе, когда пульсоксиметрия становится для практического врача одним из основных объективных ориентиров, позволяющим оценить истинную тяжесть состояния пациента с COVID-19.

ВКЛАД АВТОРОВ

А.Д. Пальман внес основной вклад в разработку концепции статьи, подготовил текст, окончательно утвердил публикуемую версию статьи и согласен принять на себя ответственность за все аспекты клинического наблюдения. Д.А. Андреев внес существенный вклад в написание статьи. С.А. Сучкова принимала активное участие в лечении пациента, подготовке материалов и описании клинического наблюдения.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Alexander D. Palman developed the main concept of the article, wrote the text, approved the final version, and agreed to take responsibility for all aspects of the article. Denis A. Andreev made a significant contribution to the writing of the article. Svetlana A. Suchkova took active part in treatment of the patient, preparing materials and describing of the clinical case.

1. Zhu N., Zhang D., Wang W., et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020 Feb; 382(8): 727–33. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001017 PMID: 31978945

2. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 11 March 2020. URL: https://www.who.int/ dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarksat-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020 (accessed 15.06.2020).

3. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020; 323(13): 1239–42. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648 PMID: 32091533

4. Глыбочко П.В., Фомин В.В., Авдеев С.Н. и др. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARSCoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке. Клиническая фармакология и терапия. 2020; 29(2): 21–9. https://doi. org/10.32756/0869-5490-2020-2-21-29

5. Tobin M.J., Laghi F., Jubran A. Why COVID-19 Silent Hypoxemia Is Baffling to Physicians. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020; 202(3): 356–60. https://doi.org/10.1164/rccm.202006-2157CP PMID: 32539537

6. Wilkerson R.G., Adler J.D., Shah N.G., Brown R. Silent hypoxia: A harbinger of clinical deterioration in patients with COVID-19. Am. J. Emerg. Med. 2020 May 22. https://doi.org/10.1016/j. ajem.2020.05.044 PMID: 32471783

7. Интенсивная терапия в пульмонологии. Под ред. С.Н. Авдеева. Т. 1. М.: Атмосфера, 2014. 304 с.

8. Jouffroy R., Jost D., Prunet B. Prehospital pulse oximetry: a red flag for early detection of silent hypoxemia in COVID-19 patients. Crit Care. 2020 Jun; 24(1): 313–4. https://doi.org/10.1186/ s13054-020-03036-9 PMID: 32513249

Аускультация легких: норма, звуки, дыхание, хрипы

Аускультация легких осуществляется с целью установления характера шумов организма и изучения бронхофонии.

Перед началом процедуры область грудной клетки должна быть обработана жиром, волосяной покров сбривают. Затем пациент принимает стоячее или сидячее положение, после чего врач начинает обследование, выполняя принятый алгоритм действия.

Что такое аускультация и для чего используется?

Аускультативное исследование назначается для обнаружения разнообразных заболеваний бронхов, легких, кровеносной системы и сердца. Для этого производится оценка побочных и основных шумов дыхания. Также производится оценка бронхофонии.

Полученные показатели в дальнейшем сравнивают с нормальными, и на основе этого врач делает вывод об отсутствии или наличии заболеваний.

Выполняя аускультацию, можно обнаружить следующие патологии, встречающиеся у детей и взрослых:

Пневмония;
Опухоль в легком;
Легочный инфаркт;
Отек легких;
Пневмоторакс;
Туберкулез;
Сердечная недостаточность;
Скопление в плевральной полости жидкости.

Главными признаками, по которым выполняется такая диагностика, служат разновидности шумов, которые можно обнаружить во время процедуры.

Типы дыхания:

Везикулярное дыхание. Данный тип шума отличается равномерностью и мягкостью, при вдохе должен быть непрерывным. По звучанию похож на звук «ф» или «в».
Бронхиальное дыхание. Наблюдается на фазах вдоха/выдоха, напоминает звук «х». При вдохе этот шум отличается меньшей резкостью, нежели при выдохе.
Смешанное дыхание можно назвать промежуточным, поскольку имеет особенности, присущие первым двум вариантам.

Кроме основных, врач может услышать и дополнительные шумы, являющиеся признаками патологий:

Хрипы. Могут быть влажными и сухими. Проявляются в форме жужжания, свиста или гудения (сухие) либо по звуку напоминают лопающихся пузырьков (влажные).
Крепитация. Данное явление представляет собой скрипучий отрывистый звук.
Шум трения плевры. Если обнаружен этот шум, то можно предположить пребывание его источника близко к поверхности. Звучание напоминает шорох бумаги или хруст снега.

Чтобы диагноз был верным, врач должен учесть как имеющиеся посторонние шумы, так и особенности основных шумов. Кроме того, необходимо читывать симптомы, названные пациентом, индивидуальные особенности его организма и многое другое.

Проведение манипуляции

Последовательность действий, правила проведения и диагностическое значение при аускультации схожи со сравнительной перкуссией. Врач предварительно выполняет выслушивание над и под ключицами, потом до третьего ребра с левой стороны в области сердца и на правой стороне до края печеночной тупости.

Чтобы провести обследование грудной клетки пациента по бокам, он должен поставить руки за голову. Потом проводится выслушивание межлопаточного пространства. С этой целью больной немного нагибается вперед, скрещивая руки и опуская голову. В таком положении исследуются области вокруг лопаток, нижняя кромка легких.

В начале больной должен дышать носом. В этом положении врач выслушивает все точки аускультации минимум за 2-3 вдоха/выдоха. Задача данных действий состоит в определении особенностей основного дыхательного шума и сравнении с той же зоной второго легкого.

Врач должен определить:

Громкость шумов;
Высоту тембра;
Продолжительность;
Однородность;
Постоянство;
Принадлежность к фазам дыхания;
Распространенность.

Если на начальном этапе были обнаружены побочные дыхательные шумы, врач повторяет процедуру, однако теперь больной должен совершать вдохи через рот. Специалист также может попросить пациента покашлять и применить метод «мнимого дыхания».

Если необходимо более внимательно изучить шумы центральных областей легких, больной, лежа на спине или боку, должен заложить руку за голову, причем важно, чтобы он не совершал чересчур частых вдохов, поскольку это может вызвать гипервентиляционный обморок.

Основные шумы в норме

Нормальным состоянием для любого человека являются основные дыхательные шумы.

По восприятию везикулярное дыхание должно быть непрерывным и мягким. Это звук, который при наполнении воздухом легких издают альвеолы. Он дополняется колебаниями, возникающими, когда воздух проходит самые мелкие бронхи. С началом выдоха шум дополняется колебаниями трахеи и гортани, шумом расслабления альвеол.

Несколько другое дыхание у детей и подростков. Характер шума резче и громче, немного резонирующий с выдохом. Следует помнить, что это явление, пуэрильное дыхание, не является нормальным для взрослого человека и наблюдается в случае лихорадки.

Еще один тип нормального шума – ларинготрахеальное дыхание. Его причина — движение потока воздуха через голосовую щель, точки бифуркаций и трахею. Этот шум похож на звук «х» и наблюдается на протяжении всего цикла дыхания. Во время выдоха звук более долгий и звучный, что объясняется строением голосовых связок.

Признаки патологии

При наличии у пациента заболеваний дыхательной системы во время аускультации легких специалист услышит патологические шумы.

Короткий, едва слышный вдох и еле ощутимый выдох — признак ослабленного везикулярного дыхания. Данный эффект является проявлением эмфиземы легких, в случае которой снижается эластичность тканей и раскрываемость органа при вдохе.

Другой причиной является расстройство проходимости дыхательных путей, а также уменьшение глубины дыхания вследствие таких причин:

Ослабление пациента;
Повреждение нервов, мышц, отвечающих за дыхание;
Окостенение реберных хрящей;
Сухой плеврит;
Высокое внутрибрюшное давление;
Переломы ребер.

Послабление или пропадание везикулярных шумов вызывается скоплением жидкости или воздуха в полости плевры. В случае пневмоторакса (наполнения воздухом) эффект ослабленных шумов можно увидеть со стороны скопления над всей грудной клеткой. Наполнение жидкостью становится причиной ослабления шумов исключительно над теми участками, где жидкость собралась.

Местное исчезновение везикулярного дыхания вызывается перекрытием просвета бронхов в случае обтюрации воспаленными лимфатическими узлами или новообразованием. Причиной этого эффекта также служат утолщение плевры, спайки.

Проблемы с альвеолами

Прерывистое везикулярное дыхание возникает при наличии преград прохождения воздуха в альвеолы из мелких бронхов вследствие несинхронного расправления альвеол. Причиной данного явления обычно становится туберкулезный инфильтрат.
При пневмонии и при бронхите проявляется жесткое дыхание.
Бронхиальное дыхание — ларинготрахиальный шум, который появляется на стадии опеченения при крупозной пневмонии. Несколько ослабленное бронхиальное дыхание бывает при инфаркте легкого или компрессионном ателектазе.
Амфорическое дыхание — видоизмененное ларинготрахиальное. На вдохе имеет гулкий звук, похожий на прохождение воздуха над горлышком сосуда – отсюда и название. Эффект вызывается дополнительным резонансом бронхиального дыхания в полостях вблизи легких. В роли такой полости может выступать опустошенный абсцесс либо туберкулезная каверна.

Побочные звуки

Это шумы, которые накладываются на основные. К ним относят свистящие и жужжащие сухие хрипы (проявляются при бронхиальных заболеваниях).

Влажные хрипы (пузырчатые хрипы) наблюдаются в результате прохождения потока воздуха через жидкий секрет, скопившийся в бронхах и пустотах.

В зависимости от размера бронхов, в которых появляются, пузырчатые хрипы могут быть:

Ммелкопузырчатыми;
Среднепузырчатыми;
Крупнопузырчатыми.

Также разделяются на консонирующие (звучные) и неконсонирующие (незвучные). Первые характерны уплотнению легочных тканей либо появляются в полостях с более плотными стенками. Вторые появляются при отеке легких и бронхитах.

Фиброзный плеврит

Симптом шум трения плевры может проявляться в случае резкого обезвоживания организма, уремии и появления метастазов рака. Причина возникновения такого шума — пересыхание плевры, а также образование на стенках плевры неравномерных утолщений и плевральных листков.

Крепитация — специфический шум, схожий с шелестом целлофана. Это явление наиболее характерно для ранней стадии крупозной пневмонии.

Крепитация позволяет диагностировать такие заболевания, как:

Болезнь Хаммена-Рича;
Аллергический альвеолит;
Инфаркт легких;
Системная склеродермия.

Положительная и отрицательная бронхофония

После определения аускультативных и патологических симптомов, местных изменений дрожания голоса врач проводит бронхофонию, слушая симметричные точки легких с целью получения представления о движении звука через бронхи.

Пациент без участия голосовых связок шепотом повторяет слова, в которых есть шипящие звуки. Если слова нельзя разобрать и слышно только гудение, фиксируется отрицательная бронхофония. Если врач легко может понять, какие слова произносятся, бронхофония положительная.

Это может быть свидетельством одной из таких патологий:

Положительная бронхофония обуславливается уплотнением легочных тканей на участке проведенного прослушивания либо большой полостью с уплотненными стенками.

точки выслушивания, алгоритм проведения, нормы

Аускультация легких – один из базовых методов обследования функции дыхательной системы, который применяется в 100% случаев заболеваний, сопровождающихся нарушением работы соответствующих структур. Диагностическая процедура проводится как на первичном этапе осмотра пациента участковым терапевтом или семейным доктором, так и во время пребывания больного в высокоспециализированных медучреждениях.

Что такое аускультация легких?

Аускультация – метод, базирующийся на выслушивании изменений звуков, которые возникают в процессе функционирования внутренних органов и систем. В случае с респираторной дисфункцией врач оценивает характер работы легких и бронхов.

Методика для изучения дыхания подобным образом разработана во времена Гиппократа (IV-III век до нашей эры). Для диагностики респираторной патологии врач во время стандартного осмотра больного прикладывал ухо к грудной клетке и слушал, нет ли сторонних или измененных звуков.

Описанный метод называется прямой аускультацией. В современной медицине в 99% случаев используется непрямой вариант методики. Врачи для аускультации легких применяют специальные инструменты – фонендоскопы (стетоскопы).

Устройство состоит из мембраны и/или воронки, которая плотно прислоняется к исследуемой области тела. Последняя соединяется трубками (звукопроводами) с жесткими дужками, оканчивающимися ушными оливами. За счет концентрации звука из изучаемого очага врач четко слышит, что происходит под мембраной.

Аускультация легких должна проводиться всем пациентам, страдающим от той или иной формы респираторной патологии. Диагностический метод простой, не требует применения дополнительной аппаратуры и остается основой для первичной оценки состояния легких больного.

Точки аускультации легких

Во время применения фонендоскопа необходимо соблюдать определенную последовательность. Проведение методики согласно общеизвестным стандартам – залог получения максимально достоверных результатов. Исключением могут служить случаи динамического наблюдения за состоянием больных в течение длительного лечения. У таких пациентов врач целенаправленно обследует конкретный патологический участок.

Слушать во время аускультации легких нужно по схеме, указанной ниже.

Поочередное выслушивание звуков в указанных точках аускультации легких обеспечивает получение полноценной информации о работе соответствующих органов.

Обследование проводится сверху вниз, слева направо (для врача). Стоит обратить внимание на необходимость симметрического прикладывания фонендоскопа к коже грудной клетки. Нужно чередовать левую и правую сторону, что отображено на рисунке.

В зоне проекции сердца легкие не аускультируются, что связано с наложением звука работы «насоса тела» на дыхательные шумы с невозможностью их дальнейшей интерпретации.

Факт! Проведение выслушивания сзади обеспечивает врачу больший простор для работы фонендоскопом. Из-за этого в клинике нередко аускультация начинается именно со спины. С точки зрения пропедевтики такой подход не обеспечивает полноценной оценки состояния больного. Поэтому аускультацию по схеме рекомендуется начинать с передней поверхности грудной клетки.

Видео-аускультации легких

Словесное описание методики и локализации основных точек аускультации в 80% случаев дает примерное понимание того, как проводится процедура. Для лучшего понимания процесса стоит просмотреть видео, размещенное ниже. Указанное руководство демонстрирует все точки выслушивания при аускультации легких с обращением внимания на важные нюансы.

Особенностью правильной методики проведения аускультации, о которой не вспоминалось раньше, является необходимость выслушивания природных звуков от здоровой стороны к больной. За счет указанного приема очевидной становится локализация патологического процесса, выраженность проблемы. Доктор может сравнить звуковую картину здорового и пораженного участка бронхолегочной системы.

Аускультация легких у детей

Аускультация легких у детей – важный диагностический метод, позволяющий выявить патологию респираторной системы у пациентов раннего возраста. Технология обследования совпадает с принципом проведения процедуры у взрослых.

Особенности аускультации легких у детей:

Необходимость использования мембран или воронок меньшего размера;
Слабое развитие мышц грудной клетки, что ведет к существенному усилению дыхательных звуков. Такое дыхание называется пуэрильным;
Необходимость более тщательного контроля температуры фонендоскопа, прикладываемого к коже ребенка. Дети негативно реагируют на прикосновения слишком холодной мембраны или воронки.

Последовательность точек и описанные выше принципы проведения процедуры актуальны для маленьких пациентов. С помощью аускультации фиксируется наличие и характер хрипов, локализация воспалительного процесса, прогрессирование органических или функциональных изменений в бронхолегочной системе.

Важно! При использовании аускультации у детей доктор всегда помнит, что маленькие пациенты редко отличаются терпением. Поэтому опытные педиатры осуществляют диагностику быстро, стараясь превратить обследование в игру.

Иногда для качественной аускультации у неспокойного ребенка врачу требуются 2-3 попытки. В противном случае полученная информация остается недостоверной и может повлиять на выбор методики лечения.

При каких заболеваниях

За два тысячелетия истории выслушивания легких врачи накопили опыт в вопросе диагностики разнообразных заболеваний «на слух». В медицинских университетах молодых докторов учат, как распознавать ту или иную патологию с помощью фонендоскопа.

Болезни, которые диагностируются с помощью аускультации:

Бронхит острого или хронического течения;
Пневмония. Воспаление легких – серьезная патология, изменяющая функцию соответствующих органов. Аускультация легких при пневмонии – метод, используемый дополнительно для контроля качества проводимой терапии;
Бронхиальная астма;
Гидро- или пневмоторакс – скопление жидкости или воздуха в плевральной полости;
Острый отек легких – застой крови в тканях соответствующего органа.

С помощью описываемой методики можно заподозрить туберкулез или рак легкого. Однако указанные диагнозы без использования вспомогательных методов установить нельзя.

Важно! Аускультация – первичный метод диагностики, позволяющий доктору получить общую картину нарушения функции легких. Для уточнения причины характерных для конкретного случая симптомов требуется применение дополнительных процедур. В противном случае можно упустить важные детали, влияющие на исход заболевания пациента.

Алгоритм проведения аускультации легких

Особенностью проведения современной аускультации легких остается наличие фонендоскопа. Единицы врачей используют стетоскоп – деревянная трубка без гибких элементов и привычных ушных олив.

Диагностика может осуществляться как в больнице (поликлинике), так и дома у пациента. В экстремальных ситуациях выслушивание легких проводится в условиях, в которые попадает человек. Главное – установить наличие повреждения легочной ткани и решить вопрос о необходимом лечении.

Алгоритм выполнения аускультации легких:

Пациент во время обследования стоит или сидит;
Важно, чтоб в комнате было тепло и тихо;
Для качественной аускультации рекомендуется раздеть пациента сверху до пояса. Шуршание одежды может стать причиной неправильной трактовки услышанных врачом звуков;
Доктор поочередно прикладывает головку фонендоскопа к соответствующим точкам, согласно схеме, указанной выше.

Врачам рекомендуется использовать один инструмент, что способствует привыканию к его работе. Во время диагностики доктор обращает внимание на громкость звуков, возникающих в грудной клетке, высоту, симметричность, возможную миграцию, однородность.

Для дифференциальной диагностики и полноценного исследования аускультация проводится:

во время обычного дыхания больного;
во время глубоких вдохов и выдохов;
после покашливания пациента;
при смене позиции туловища.

За счет указанных приемов можно отличить некоторые особенности патологических процессов.

Подготовка пациента

Аускультация легких – простое обследование, не требующее от пациента особой подготовки. При плановой диагностике рекомендуется предварительно принять душ. Перед процедурой врач объясняет, что нужно человеку делать, где встать и как правильно дышать.

Что необходимо знать и возможные последствия

Аускультация легких – общепринятый стандарт диагностики заболеваний дыхательной системы. Процедура безопасна для пациента. Во время обследования человек не ощущает дискомфорта за исключением прикосновений прохладного фонендоскопа. Длительность обследования зависит от тяжести патологии. В среднем врачу требуется 2-5 минут для полноценного проведения соответствующей процедуры.

Нежелательные последствия проведения аускультации – миф. Навредить больному с помощью соответствующей методики крайне трудно.

Показатели нормы или нормальная аускультативная картина

Понятие нормы во время аускультации требует понимания принципов образования звуковых колебаний во время прохождения воздуха сквозь респираторные пути.

Выделяют два типа дыхания:

Везикулярное (альвеолярное). При аускультации легких в норме указанный тип выслушивается над всей поверхностью легких. Образование характерного шума обусловлено наполнением альвеол воздухом, что сопровождается завихрением его потока с напряжением стенок соответствующих структур. При аускультации выслушивается характерный звук «ф» преимущественно на вдохе. Выдох слышен очень недолго;
Бронхиальное. Указанный тип звука определяется над поверхностью гортани, трахеи. Особенностью остается одинаковая продолжительность двух фаз дыхательного цикла.

У детей везикулярное дыхание выслушивается, как шумное с более высокой амплитудой. Причина – слабое развитие мышечного корсета и прилегание легких к внутренней стенке грудной клетки.

В норме характер дыхания одинаков для всех локализаций. Выраженность шумов может снижаться в верхних и нижних точках аускультации, что обусловлено снижением количества альвеол в указанных местах из-за анатомических особенностей легких.

Правила аускультации

Правильное выполнение аускультации легких предусматривает ряд аспектов:

соблюдение тишины во время процедуры;
комфорт для пациента и врача;
следование схеме точек аускультации;
внимательный анализ полученной информации.

При соблюдении указанных правил врач получает максимальное количество соответствующей информации для оценки состояния респираторного тракта пациента.

Главные дыхательные шумы

Во время аускультации легких врач слышит разнообразные звуки. Вариант нормы описан выше. В таблице ниже указаны наиболее распространенные заболевания с характерными изменениями аускультативной картины.

Описание патологических изменений будет представлено ниже.

Везикулярное дыхание

Принцип возникновения соответствующего шума заключается в наполнении альвеол воздухом. Патологические изменения проявляются ослаблением везикулярного дыхания. Возможные патогенетические причины соответствующей ситуации:

Сужение респираторных путей. Результат – уменьшение количества воздуха, который попадает в легкие;
Возникновение в тканях соответствующих органов очагов уплотнения. Результат – снижение количества активных альвеолярных конгломератов, что ведет к ослабеванию воздухообмена;
Воспалительный или застойный процесс в легких. Пневмония – типичный пример указанного механизма патологии;
Увеличение альвеол в размерах на фоне эмфиземы (повышенная пневматизация). Результат – стенки соответствующих структур становятся неэластичными, что препятствует нормальному процессу образования шума;
Накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. Результат – сдавливание легочной ткани ведет к коллапсу органа и невозможности выполнения функции с полной потерей везикулярного дыхания. Апноэ (отсутствие работы легких) также сопровождается соответствующей аускультативной картиной.

Качественно везикулярное дыхание может приобретать жесткий оттенок. Причины преимущественно носят бронхогенный характер. В норме врач слышит мягкий дующий звук. В случае патологии обнаруживается жесткий, сухой скрежет, который свидетельствует о наличии сужений или других изменений респираторного тракта. Соответствующая картина характерна для курильщиков.

Также может возникать скандированное дыхание. Данный патологический вариант везикулярного шума характеризуется прерывистостью. Между циклами дыхания возникают большие паузы, пациент чувствует себя плохо.

Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание при нормальных условиях выслушивается только в зоне гортани и трахеи. Его появление в других отделах грудной клетки свидетельствует о нарушении функции респираторного тракта.

Интересно! Нужно понимать, что бронхиальное дыхание не может возникнуть в легочной ткани. Если врач слышит соответствующий звук в средней части груди, тогда это значит, что альвеолы уплотнились и не наполняются воздухом при сохранении проходимости бронхов. Соответствующий шум просто распространяется по дыхательным путям, как по магистралям.

Пневмония, рак легкого, пневмосклероз и другие патологии, сопровождающиеся уплотнением легких, будут вызывать соответствующую аускультативную картину.

Дополнительные дыхательные шумы

Описанные выше шумы относятся к основным. Кроме бронхиального и везикулярного дыхания, при аускультации могут фиксироваться дополнительные звуковые явления, которые влияют на понимание патологии, развивающейся в легких пациента.

Хрипы

Хрипы – вспомогательные дыхательные шумы, связанные с прохождением воздушных масс через респираторные пути, в которых образуются дополнительные преграды (мокрота, гной, кровь). Во время контакта с жидкостью возникает завихрение газовой смеси, что ведет к появлению соответствующего феномена.

Хрипы бывают:

сухие;
влажные;
смешанные.

Сухие хрипы образуются при закупорке дыхательных путей густой и вязкой мокротой. В зависимости от диаметра участка респираторного тракта, где происходит блок, меняется высота, тембр и продолжительность соответствующего феномена. Выделяют жужжащие, свистящие хрипы. Последние встречаются чаще и характерны для бронхиальной астмы.

Влажные хрипы отличаются механизмом возникновения. Для появления соответствующего звука воздух должен пройти сквозь жидкую среду с образованием пузырьков, которые лопаясь, обеспечивают появление описываемого феномена. В зависимости от локализации патологического процесса и диаметра участка пораженного респираторного тракта хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Причиной возникновения такого звука становится скопление крови, гноя, жидкой мокроты в бронхах.

Крепитация

Крепитация – звук характерный для ранней и поздней стадии пневмонии. В отличие от влажных хрипов, патогенетической основой появления шума остается проникновение жидкости в полость альвеол. Во время выдоха соответствующие структуры уменьшаются в размерах. Жидкость обволакивает стенки пузырьков, что ведет к слипанию. Во время вдоха воздух наполняет альвеолы, что сопровождается отклеиванием стенок с характерным щелчком.

Указанный звук возникает одновременно во всех пузырьках, что и создает соответствующую аускультативную картину, которая напоминает растирание волос около уха.

Характерной особенностью крепитации остается необходимость глубокого вдоха для расправления альвеол. При поверхностном дыхании феномен не фиксируется. Поэтому для дифференциальной диагностики ранней и поздней стадии пневмонии обязательно нужно просить больного глубоко дышать.

Крепитация дополнительно возникает при всех заболеваниях легких, которые сопровождаются проникновением жидкости в дыхательные пузырьки.

Шум трения плевры

Шум трения плевры – патологический феномен, который не связан с дисфункцией конкретно легочной ткани. Источником проблемы становится плевральная полость, висцеральный и париетальный листок соответствующей соединительнотканной структуры. В норме все указанные элементы гладкие и эластичные.

При наличии воспалительного или инфекционного процесса наблюдается частичное пропотевание плазмы в указанное пространство. Довольно быстро лишняя жидкость впитывается назад в сосуды, однако, сухая часть в виде фибрина остается.

Результат – откладывание жестких волокон на поверхности листков плевры. Во время очередных дыхательных движений при аускультации врач фиксирует шум, который возникает из-за трения фибриновых конгломератов. Звуковой феномен напоминает шуршание снега под ногами. Типичная причина – сухой (фибринозный) плеврит.

Параллельно пациента тревожит повышение температуры тела, боль в груди, дискомфорт во время глубокого дыхания.

Шум трения плевры напоминает крепитацию или влажные хрипы. Для дифференциальной диагностики пациента просят закрыть рот, а также нос руками и имитировать дыхательные движения грудной клетки.

Если шум остается, тогда поражена плевра. При хрипах и крепитации всегда сохраняется связь с потоком воздуха. Дополнительно можно предложить пациенту покашлять. Хрипы и крепитация после соответствующей пробы меняют свой характер, что нетипично для шума трения плевры.

Заключение

Аускультация легких – базовый метод объективной оценки состояния дыхательной системы пациента. Указанная процедура относится к обязательному минимуму, которым должен владеть каждый врач. С помощью выслушивания основных шумов, образующихся в легких, можно выявлять до 90% заболеваний соответствующей системы. Однако для уточнения диагноза требуется использование более специфических обследований.

Эйдос-Медицина

Дыхательные пути
Оротрахеальная интубация	+	+
Назальная интубация	+	+
Интубация пищевода	+	+
Вентиляция мешком с маской (мешок Амбу)	+	+
ИВЛ с положительным давлением в легких	—	+
Интубация (LMA, LTA, Combitube)	+	+
Податливость легкого (0-100%)	+	+
Изменяемое сопротивление легкого (0-100%)	+	+
Эндотрахеальные трубки — вставка, фиксация и уход	+	+
Осложнения дыхательных путей
Отек языка	+	+
Отек гортани	+	+
Ларингоспазм	—	+
Тризм	—	+
Моделирование непроходимости дыхательных путей	+	+
Функции дыхания
Имитация спонтанного дыхания	+	+
Реалистичная экскурция груди	+	+
Нормальные и патологические звуки дыхания	+	+
Аускультация звуков легких	+	+
Звуки легкого синхронизированные с частотой дыхания	+	+
Возможность настройки звуков легкого	+	+
Аускультация со спины	+	+
Декомпрессии грудной клетки	+ ^*	+
Имитация плевральной полости с возможностью установки дренажной трубки	+	+
Сердечные функции
Цианоз	—	+
Расширяемая библиотека ЭКГ	+	+
Мониторинг ЭКГ ритма (4 точки)	+	+
Аускультация звуков сердца	+	+
Синхронизации ЭКГ и аускультации сердца	+	+
Дефибрилляции (ручная / автоматическая)	+	+
Ручная настройка ЭКГ	+	+
Функции кровоснабжения
Количество точек пульсов	10	14
Регулируемое наполнение пульса	+	+
Синхронизация пульсов с ЭКГ	+	+
Отслеживание пальпации пульса и запись в лог	+	+
Изменение силы пульса в зависимости от АД	+	+
Тоны Короткова	+	+
Пульсоксиметр	+	+
Введение лекарств
Порт внутривенного вливания	+	+
Порт внутрикостного вливания	+	+
Автоматическое распознавание препарата	+	+
Глаза
Реакция зрачков на свет	+	+
Возможность настройки диаметра зрачка отдельно для каждого глаза	+	+
Моргание век (медленно, норма, быстро)	+	+
Разные положения век (открыто, полуоткрыто, закрыто)	—	+
СЛР
Реалистичная глубина и сопротивление	+	+
Анатомические ориентиры	+	+
Измерение глубины,частоты и объема вентиляции	+	+
Реалистичные изменения показателей жизнедеятельности при проведении СЛР	+	+
Расширенные функции
Полноростовой манекен	+	+
Реалистичная артикуляция суставов	+	+
Катетеризация мочевого пузыря	+	+
Мочеиспускание (жидкость)	—	+
Секреции (глаза, уши, нос, рот)	—	+
Аускультация звуков кишечника	+	+
Вздутие живота	+	+
Накладки для имитации ранений	—	+
Симуляция кровотечения	—	+
Травма конечности (опционально)	+	+
Дополнительный набор накладных травм	+	+
Звуки голоса пациента	+	+
ПО “Инструктор” для управления симуляцией
Дистанционное беспроводное управление	+	+
Автоматический режим работы по сценарию	+	+
Предустановленные ручные сценарии	+	+
Ручной режим симуляции	+	+
Предустановленные темы	+	+
Ведение базы данных обучаемых	+	+
ПО для дебрифинга	+	+
«ПО «Прикроватный монитор»»
Дистанционное беспроводное управление	+	+
Модульная конструкция и возможность настройки всех параметров	+	+
7 графических полей	+	+
Более 30 параметров	+	+
FullHD дисплей	+	+
Дисплей для просмотра КТ, МРТ, видеоматериалов	+	+
Имитация работы аппарата НДА	+	+
Имитация работы аппарата ИВЛ	+	+
ПО Конструктор Сценареив
Создание и редактирование сценариев, тем, состояний	+	+
Добавление новых действий	+	+
ПО Редактор графиков ЭКГ
Создание и редактирование графиков ЭКГ	—	+
Комплектация
Робот, имитатор взрослого пациента	+	+
Имитатор прикроватного монитора на стойке	+	+
Ноутбук для управления работойкомплекса	+	+
Дефибриллятор с функцией ЭКГ	+	+
Комплект имитаторов шприцов	+	+
Набор для измерения АД	+	+
Комплект расходных материалов	+	+
Комплект сервисных инструментов	+	+
Наушники	+	+
Заправочные ёмкости для жидкостей	—	+
Веб-камера	+	+
Мониторы	+	+

Диагностическая точность аускультации легких у взрослых пациентов с острыми легочными патологиями: метаанализ

Blaufox, M. От уха до груди: иллюстрированная история эволюции стетоскопа, (2002).

Чиветта, Дж. М. Ежедневные проблемы в отделении интенсивной терапии. Adv. Surg. 8 , 221–285 (1974).

CAS
PubMed

Google ученый

Wilkins, R.L. Скоро ли устареет стетоскоп? Респир. Уход 49 , 1488–1489 (2004).

PubMed

Google ученый

Пастеркамп Х., Краман С. С. и Водичка Г. Р. Дыхательные шумы. Adv. за пределами стетоскопа. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 156 , 974–987, https://doi.org/10.1164/ajrccm.156.3.9701115 (1997).

CAS
Статья

Google ученый

Джаухар, С. Прекращение физического осмотра. N. Engl. J. Med. 354 , 548–551, https://doi.org/10.1056/NEJMp068013 (2006).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Маркель Х. Стетоскоп и искусство слушать. N. Engl. J. Med. 354 , 551–553, https://doi.org/10.1056/NEJMp048251 (2006).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G. & Group, P. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. Ann. Междунар. Med. 151 (264-269), W264 (2009).

Артикул

Google ученый

Пастеркамп, Х. и др. . К стандартизации номенклатуры звуков легких. евро. Респир. J. 47 , 724–732, https: // doi.org / 10.1183 / 13993003.01132-2015 (2016).

Артикул
PubMed

Google ученый

Ларос, К. Д. Диагностика, определение и классификация хронического генерализованного респираторного заболевания. Предложение прийти к управляемой системе клинической классификации человека. Ответ на стимулирующий доклад объединенного комитета ACCP-ATS по легочной номенклатуре. Дыхание 34 , 250–255, https: // doi.org / 10.1159 / 000193840 (1977).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

10.

Whiting, P. F. et al. . QUADAS-2: обновленный инструмент для оценки качества исследований диагностической точности. Ann. Междунар. Med. 155 , 529–536, https://doi.org/10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009 (2011).

Артикул
PubMed

Google ученый

11.

Рейтсма, Дж. Б. и др. . Двумерный анализ чувствительности и специфичности дает информативные сводные показатели в диагностических обзорах. J. Clin. Эпидемиол. 58 , 982–990, https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2005.02.022 (2005).

Артикул
PubMed

Google ученый

12.

Dao, Q. et al . Применение натрийуретического пептида B-типа в диагностике застойной сердечной недостаточности в условиях неотложной помощи. J. Am. Coll. Кардиол. 37 , 379–385 (2001).

CAS
Статья

Google ученый

13.

Януцци, Дж. Л. младший и др. . N-терминальное исследование одышки с помощью Pro-BNP в исследовании отделения неотложной помощи (PRIDE). г. J. Cardiol. 95 , 948–954, https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2004.12.032 (2005).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

14.

Кнудсен, К. В. и др. . Диагностическая ценность натрийуретического пептида B-типа и рентгенографические данные грудной клетки у пациентов с острой одышкой. г. J. Med. 116 , 363–368, https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.10.028 (2004).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

15.

Knudsen, C. W. et al. . Диагностическая ценность экспресс-теста на натрийуретический пептид B-типа у пациентов с острой одышкой: влияние возраста и пола. евро. J. Сердечная недостаточность. 6 , 55–62, https://doi.org/10.1016/j.ejheart.2003.10.006 (2004).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

16.

Logeart, D. et al. . Сравнительное значение допплерэхокардиографии и натрийуретического пептида B-типа в этиологической диагностике острой одышки. J. Am. Coll. Кардиол. 40 , 1794–1800 (2002).

Артикул

Google ученый

17.

Моррисон, Л. К. и др. . Полезность быстрого анализа B-натрийуретического пептида для дифференциации застойной сердечной недостаточности от заболевания легких у пациентов с одышкой. J. Am. Coll. Кардиол. 39 , 202–209 (2002).

CAS
Статья

Google ученый

18.

Бохари, Ф. и др. . Проспективная оценка чувствительности физического обследования при травме грудной клетки. Дж.Травма. 53 , 1135–1138, https://doi.org/10.1097/01.TA.0000033748.65011.23 (2002).

Артикул
PubMed

Google ученый

19.

Чен, С. К., Чанг, К. Дж. И Хсу, К. Ю. Точность аускультации при обнаружении гемопневмоторакса. евро. J. Surg. 164 , 643–645, https://doi.org/10.1080/110241598750005516 (1998).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

20.

Чен, С.С., Маркманн, Дж. Ф., Каудер, Д. Р. и Шваб, К. В. Гемопневмоторакс, пропущенный при аускультации при проникающей травме грудной клетки. J. Trauma. 42 , 86–89 (1997).

CAS
Статья

Google ученый

21.

Родригес, Р. М., Хендей, Г. В., Марек, Г., Дери, Р. А. и Бьоринг, А. Пилотное исследование по определению клинических переменных для выборочной рентгенографии грудной клетки у пациентов с тупыми травмами. Ann.Emerg. Med. 47 , 415–418, https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2005.10.001 (2006).

Артикул
PubMed

Google ученый

22.

Wormald, P. J., Knottenbelt, J. D. & Linegar, A. G. Система сортировки колотых ран в грудную клетку. S Afr. Med. J. 76 , 211–212 (1989).

CAS
PubMed

Google ученый

23.

Badgett, R.G. et al. . Клиническая оценка для диагностики обструктивной болезни дыхательных путей у пациентов из группы высокого риска. Сундук 106 , 1427–1431 (1994).

CAS
Статья

Google ученый

24.

Badgett, R.G. et al. . Можно ли диагностировать умеренную хроническую обструктивную болезнь легких только на основании анамнестических и физических данных? г. J. Med. 94 , 188–196 (1993).

CAS
Статья

Google ученый

25.

Холлеман, Д. Р. мл., Симел, Д. Л., Гольдберг, Дж. С. Диагностика обструктивной болезни дыхательных путей на основании клинического обследования. J. Gen. Intern. Med. 8 , 63–68 (1993).

Артикул

Google ученый

26.

Леуппи Дж. Д. и др. . Можно ли оценить обструкцию дыхательных путей при аускультации легких в отделении неотложной помощи? Респир.Med. 100 , 279–285, https://doi.org/10.1016/j.rmed.2005.05.005 (2006).

Артикул
PubMed

Google ученый

27.

Oshaug, K., Halvorsen, P. A. & Melbye, H. Следует ли возобновить обследование грудной клетки для ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких? Внутр. J. Chron. Закупорка легочного диска. 8 , 369–377, https://doi.org/10.2147/COPD.S47992 (2013).

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

28.

Straus, S. E., McAlister, F. A., Sackett, D. L., Deeks, J. J. & Disease, C.-C. G.C.A. o. т. R. o. т. E.-C. О.А. Точность анамнеза, хрипов и времени форсированного выдоха в диагностике хронической обструктивной болезни легких. J. Gen. Intern. Med. 17 , 684–688 (2002).

Артикул

Google ученый

29.

Гарсия-Пачон, Э. Парадоксальное движение бокового края ребра (признак Гувера) для выявления обструктивного заболевания дыхательных путей. Сундук 122 , 651–655 (2002).

Артикул

Google ученый

30.

Кинг, Д. К., Томпсон, Б. Т. и Джонсон, Д. К. Свистящее дыхание при максимальном форсированном выдохе в диагностике атипичной астмы. Отсутствие чувствительности и специфичности. Ann. Междунар. Med. 110 , 451–455 (1989).

CAS
Статья

Google ученый

31.

Ма, Ю., Ниу, Ю., Тиан, Г., Вэй, Дж. И Гао, З. Нарушения функции легких у взрослых пациентов с обострением бронхоэктазов: ретроспективный анализ факторов риска. Хрон. Респир. Дис. 12 , 222–229, https://doi.org/10.1177/1479972315583042 (2015).

Артикул
PubMed

Google ученый

32.

Праттер М. Р., Хингстон Д. М. и Ирвин Р. С. Диагностика бронхиальной астмы по клинической оценке. Ан. ненадежный метод. Сундук 84 , 42–47 (1983).

CAS
PubMed

Google ученый

33.

Melbye, H. Ограничение бронхиального воздушного потока и обнаружение грудной клетки у взрослых с респираторной инфекцией. Сканд. J. Prim. Здравоохранение 13 , 261–267 (1995).

CAS
Статья

Google ученый

34.

Tomita, K. et al. .Алгоритм оценки для прогнозирования наличия астмы у взрослых: проспективное исследование вывода. Прим. Уход Respir. J. 22 , 51–58, https://doi.org/10.4104/pcrj.2013.00005 (2013).

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

35.

Diehr, P. et al . Прогнозирование пневмонии у амбулаторных больных с острым кашлем — статистический подход. J. Chronic Dis. 37 , 215–225 (1984).

CAS
Статья

Google ученый

36.

Эбрахимзаде, А., Мохаммадифард, М., Насех, Г. и Миргхолами, А. Клинические и лабораторные данные у пациентов с острыми респираторными симптомами, которые указывают на необходимость рентгенографии грудной клетки при внебольничной пневмонии. Иран. J. Radiol. 12 , e13547, https://doi.org/10.5812/iranjradiol.13547 (2015).

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

37.

Gennis, P., Gallagher, J., Falvo, C., Baker, S. & Than, W. Клинические критерии выявления пневмонии у взрослых: рекомендации по заказу рентгенограмм грудной клетки в отделении неотложной помощи. J. Emerg. Med. 7 , 263–268 (1989).

CAS
Статья

Google ученый

38.

Flanders, S. A. et al. . Проведение прикроватного теста на С-реактивный белок в диагностике внебольничной пневмонии у взрослых с острым кашлем. г. J. Med. 116 , 529–535, https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.11.023 (2004).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

39.

Heckerling, P. S. et al. . Правило клинического прогноза легочных инфильтратов. Ann. Междунар. Med. 113 , 664–670 (1990).

CAS
Статья

Google ученый

40.

Хопстакен Р. М. и др. . Вклад симптомов, признаков, скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка в диагностику пневмонии при острой инфекции нижних дыхательных путей. руб. J. Gen. Pract. 53 , 358–364 (2003).

CAS
PubMed
PubMed Central

Google ученый

41.

Мелби, Х., Страуме, Б., Асебо, У. и Дейл, К. Диагностика пневмонии у взрослых в общей практике. Relat. важность Тип. симптомы ненормальные. признаки грудной клетки оценивались рентгенологически Ref. стандарт. Сканд. J. Prim. Здравоохранение 10 , 226–233 (1992).

CAS

Google ученый

42.

Minnaard, M. C. et al. . Дополнительная диагностическая ценность пяти различных устройств для тестирования С-реактивного белка в месте оказания медицинской помощи при обнаружении пневмонии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: вложенное исследование «случай-контроль». Сканд. J. Clin. Лаборатория. Инвестировать. 75 , 291–295, https://doi.org/10.3109/00365513.2015.1006136 (2015).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

43.

Nakanishi, M. et al. . Значение прогрессирования респираторных симптомов для прогнозирования внебольничной пневмонии в общей практике. Респирология 15 , 969–974, https://doi.org/10.1111/j.1440-1843.2010.01807.x (2010).

Артикул
PubMed

Google ученый

44.

Reissig, A. et al. . Ультразвук легких в диагностике и последующем наблюдении за внебольничной пневмонией: проспективное многоцентровое исследование диагностической точности. Сундук 142 , 965–972, https://doi.org/10.1378/chest.12-0364 (2012).

Артикул
PubMed

Google ученый

45.

Song, J. Y. et al. . Клинические, лабораторные и радиологические характеристики пневмонии, вызванной пандемическим гриппом A / h2N1 2009 г .: первичная гриппозная пневмония в сравнении с сопутствующей / вторичной бактериальной пневмонией. Influenza Other Respir. Вирусы 5 , e535–543, https://doi.org/10.1111/j.1750-2659.2011.00269.x (2011).

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

46.

Метлей, Дж. П., Капур, В. Н. и Файн, М. Дж. Есть ли у этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA 278 , 1440–1445 (1997).

CAS
Статья

Google ученый

47.

Хирштик, Р. Э. Быстрый физический экзамен. JAMA 316 , 1363–1364, https://doi.org/10.1001/jama.2016.8182 (2016).

Артикул
PubMed

Google ученый

48.

Winkler, MH, Touw, HR, van de Ven, PM, Twisk, J. & Tuinman, PR. Диагностическая точность рентгенограммы грудной клетки и при одновременном исследовании УЗИ легких у тяжелобольных пациентов с респираторными симптомами: A Систематический обзор и метаанализ. Crit. Care Med. 46 , e707 – e714, https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003129 (2018).

Артикул
PubMed

Google ученый

49.

Сегалл, Х. Н. Сердечно-сосудистый звук и стетоскоп, 1816–2016 гг. Кан. Med. Доц. J. 88 , 308–318 (1963).

CAS
PubMed
PubMed Central

Google ученый

50.

Смоллвуд, Н. и др. . Следует ли при острой респираторной недостаточности заменить стетоскопы на месте проведения УЗИ? BMJ 366 , l5225, https://doi.org/10.1136/bmj.l5225 (2019).

Артикул
PubMed

Google ученый

51.

Тоув, Х. Р., Туинман, П. Р., Гелиссен, Х. П., Ласт, Э. и Эльберс, П. У. Ультразвук легких: рутинная практика для следующего поколения терапевтов. Neth. Дж.Med. 73 , 100–107 (2015).

CAS
PubMed

Google ученый

52.

Lichtenstein, D. et al. . Сравнительные диагностические возможности аускультации, рентгенографии грудной клетки и УЗИ легких при остром респираторном дистресс-синдроме. Анестезиология 100 , 9–15 (2004).

Артикул

Google ученый

53.

Смит, Дж. М. и др. . Прикроватное ультразвуковое исследование для выявления смещения центрального венозного катетера и связанных с ним ятрогенных осложнений: систематический обзор и метаанализ. Crit. Уход 22 , 65, https://doi.org/10.1186/s13054-018-1989-x (2018).

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

54.

Тоув, Х. Р. и др. . УЗИ легких в сравнении с рентгенологическим исследованием грудной клетки в диагностике послеоперационных легочных осложнений после кардиоторакальной хирургии: проспективное обсервационное исследование. Анестезия 73 , 946–954, https://doi.org/10.1111/anae.14243 (2018).

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

55.

Lichtenstein, D. A., Lascols, N., Meziere, G. & Gepner, A. Ультразвуковая диагностика альвеолярной консолидации у тяжелобольных. Intensive Care Med. 30 , 276–281, https://doi.org/10.1007/s00134-003-2075-6 (2004).

Артикул
PubMed

Google ученый

56.

Лихтенштейн, Д.А. и др. . Ультразвуковая диагностика скрытого пневмоторакса. Crit. Care Med. 33 , 1231–1238 (2005).

Артикул

Google ученый

57.

Лаурсен, К. Б. и др. . Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи пациентам, поступившим с респираторными симптомами: простое слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Респир. Med. 2 , 638–646, https://doi.org/10.1016 / S2213-2600 (14) 70135-3 (2014).

Артикул
PubMed

Google ученый

58.

Xirouchaki, N., Kondili, E., Prinianakis, G., Malliotakis, P. & Georgopoulos, D. Влияние ультразвука легких на принятие клинических решений у пациентов в критическом состоянии. Intensive Care Med. 40 , 57–65, https://doi.org/10.1007/s00134-013-3133-3 (2014).

Артикул
PubMed

Google ученый

59.

Volpicelli, G. et al. . Международные научно обоснованные рекомендации по ультразвуковому исследованию легких в медицинских учреждениях. Intensive Care Med. 38 , 577–591, https://doi.org/10.1007/s00134-012-2513-4 (2012).

Артикул
PubMed

Google ученый

60.

Nooitgedacht, J., Haaksma, M., Touw, H.R. W. & Tuinman, P.R. Периоперационный уход с помощью ультразвукового аппарата такой же, как у Майкла Джордана и Скотти Пиппена: в лучшем виде! Дж.Грудной. Дис. 10 , 6436–6441, https://doi.org/10.21037/jtd.2018.12.82 (2018).

Артикул
PubMed
PubMed Central

Google ученый

61.

Тоув, Х. Р. и др. . Рутинное ультразвуковое исследование легких для выявления послеоперационных легочных осложнений после обширной абдоминальной хирургии: проспективное обсервационное технико-экономическое обоснование. Ультразвук J. 11 , 20, https://doi.org/10.1186/s13089-019-0135-6 (2019).

CAS
Статья
PubMed
PubMed Central

Google ученый

62.

Соломон, С. Д. и Салдана, Ф. Ультразвук в медицинских учреждениях — перестаньте слушать и смотрите. N. Engl. J. Med. 370 , 1083–1085, https://doi.org/10.1056/NEJMp1311944 (2014).

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Аускультация — Физиопедия

Оригинальные редакторы — Стивен Дредж, Шинейд Фолан, Сиофра Нири, Клэр Смит, Ауни Рамели, Дхари Абдулла (в рамках студенческого проекта RCSI).

Ведущие участники — Администратор , Рэйчел Лоу , Ауни Рамели , Ким Джексон , Клэр Смит , Стивен Дредж , Дари Бухта, Тони Лоу , WikiSysop , Сиофра Нири , Джордж Прудден , Кейт Моффет , Брианна О.Донохью и Эван Томас

Аускультация — это термин для прослушивания внутренних звуков тела, обычно с использованием стетоскопа.Аускультация проводится с целью исследования системы кровообращения и дыхания (тоны сердца и дыхания), а также желудочно-кишечного тракта (звуки кишечника). Это неотъемлемая часть физического обследования пациента и обычно используется для получения убедительных доказательств включения или исключения различных патологических состояний, которые клинически проявляются у пациента.

Стетоскоп состоит из раструба и диафрагмы. Колокол наиболее эффективен для передачи звуков более низкой частоты, в то время как диафрагма наиболее эффективна для передачи звуков более высоких частот ^[1].Другими словами, колокол предназначен для слышания низких звуков, а диафрагма предназначена для слышания высоких звуков. Они соединяются с наушниками с помощью резиновой трубки. Их следует носить лицом вперед, так как слуховые проходы проходят вперед.

Для оптимизации эффективности аускультации окружающая среда должна быть: ^[2]

Тихо — окружающий шум может мешать работе сердца и звуков легких.
Теплый — чтобы пациенту было комфортно при обнажении верхней части тела.Кроме того, нужно избегать дрожи, которая может добавить шума.
Соответствующее освещение — для обеспечения хорошей координации между визуальными и аускультативными данными.

В идеале для респираторного исследования пациент должен сидеть.

Выслушайте поперек и сверху вниз. Опустите области, покрытые лопатками.

Обычно APEX легких с двух сторон (на 2 см выше медиальной 1/3 ключицы)
Передняя верхняя доля (2-е межреберье по средней ключичной линии) и задняя (между C7 и T3)
Нижние доли с обеих сторон спереди (6-е межреберье, средняя подмышечная линия) и сзади (между T3 и T10)
Средняя доля только справа спереди (4-е межреберье, срединно-ключичная линия)

Сравните одну сторону с другой, ища асимметрию, и отметьте расположение и качество звуков, которые вы слышите.

Техника [править | править источник]

Попросите пациента раздеться, так как это позволит разместить стетоскоп прямо на груди.
Убедитесь, что пациент сидит прямо в расслабленном положении, если это возможно.
Затем следует проинструктировать пациента дышать через рот немного глубже, чем обычно.
Затем колокол / диафрагму стетоскопа прикладывают к грудной стенке.
Аускультация легких должна быть систематической, включая все доли передней, боковой и задней части грудной клетки.
Обследующий должен начинать сверху, сравнивать сторону со стороной и двигаться к основанию легких.
Обследующий должен прослушать хотя бы один цикл вентиляции в каждой точке грудной стенки.
Экзаменатор должен определить четыре характеристики звуков дыхания: высоту звука, амплитуду, отличительные характеристики и продолжительность звука вдоха по сравнению со звуком выдоха.

Нормальные звуки легких [править | править источник]

Везикулярные — обычно тихие, в основном инспираторные, с отчетливой паузой перед более спокойной фазой выдоха.Они мягкие и низкие, с шорохом на вдохе и еще мягче на выдохе. Это наиболее часто выслушиваемые звуки дыхания, которые обычно слышны на большей части поверхности легких. У них соотношение вдох / выдох 3: 1 или соотношение I: E 3: 1.

Слушайте везикулярные звуки

Бронховезикулярная [править | править источник]

Они слышны в 1-м и 2-м межреберных промежутках и в межлопаточной области. Фазы вдоха и выдоха примерно равны по длине.Они отражают смесь высоты звука бронхиального дыхания, слышимого около трахеи и альвеол, с везикулярным звуком.

Бронхиальный [править | править источник]

Обычно их можно услышать через манубриум. Фаза выдоха больше, чем фаза вдоха. Высота выдоха высокая, интенсивность громкая. Полые, трубчатые звуки более низкого тона.

Трахея [править | править источник]

Эти звуки слышны прямо над трахеей. Фаза вдоха равна фазе выдоха.Звук очень громкий, а высота звука очень высокая.

Аномальные звуки в легких [править | править источник]

Crackles [править | править источник]

Слушайте треск

Хрипы (хрипы) вызваны чрезмерным выделением жидкости (секреции) в дыхательных путях. Это вызвано либо экссудатом, либо транссудатом. Экссудат вызван инфекцией легких, например пневмонией, а транссудат, например, застойной сердечной недостаточностью ^[5]. Треск возникает, когда небольшие дыхательные пути открываются во время вдоха после коллапса из-за выделения выделений или отсутствия аэрации во время выдоха (ателектаз) ^[6].На вдохе хрипы встречаются гораздо чаще, чем на выдохе.

Трещины высокие и прерывистые. Звучит так, будто волосы растирают вместе ^[6]. Есть три разных типа; мелкий, средний и крупный.

Тонкий — обычно поздний вдох, грубый — обычно ранний вдох
Средние потрескивания — высокие, очень короткие и мягкие. Похоже на то, что прядь волос перекатывается между двумя пальцами. Мелкие потрескивания могут указывать на интерстициальный отросток; е.g легочный фиброз, застойная сердечная недостаточность.
Грубое потрескивание более громкое, более низкое и более продолжительное. Они указывают на избыток жидкости в легких, который может быть вызван аспирацией, отеком легких из-за хронической болезни сердца, хроническим бронхитом, пневмонией ^[7].

Хрипы [редактировать | править источник]

Слушайте хрипы

Хрипы — это звук выдоха, вызванный принудительным потоком воздуха через сжатые дыхательные пути. Из-за сжатых или аномально узких дыхательных путей скорость воздуха в легких увеличивается ^[8].Хрипы — это непрерывные шипящие звуки высокой тональности. По истечении срока они слышны чаще, чем при вдохе. Если они монофонические, это происходит из-за обструкции только одного дыхательного пути, а если они полифонические, то причиной является более общая обструкция дыхательных путей ^[9]. Когда хрипы возникают в дыхательном цикле, это зависит от местоположения препятствий ^[10], если хрипы возникают в фазе выдоха дыхания, это обычно связано с бронхолиарным заболеванием ^[11].Если свистящее дыхание находится в фазе вдоха, это показатель жесткого стеноза, причины которого варьируются от опухолей до рубцов. Одной из основных причин хрипов является астма ^[11] другими причинами могут быть отек легких, интерстициальное заболевание легких и хронический бронхит.

Rhonchi [править | править источник]

Хрипы вызываются обструкцией или секрецией в дыхательных путях бронхов. Это грубые, непрерывные низкочастотные дребезжащие звуки, которые слышны на вдохе и выдохе и очень похожи на храп.Их можно услышать у пациентов с пневмонией, бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хроническим бронхитом или муковисцидозом.

Плевральный рубец [править | править источник]

При трении плевры издает скрип или царапающий звук. Это происходит, когда плевральные поверхности воспаляются и в результате трутся друг о друга. Они слышны во время фаз вдоха и выдоха легочного цикла и могут быть как непрерывными, так и прерывистыми. Трение плевры может указывать на плеврит, пневмоторакс или плевральный выпот.

Следует отметить, что аускультация проводится после пальпации, пациент обычно удобно лежит под углом 45 градусов с полностью обнаженной грудной клеткой.

Есть четыре основных области, представляющих интерес для аускультации, и краткие знания в области анатомии человека имеют решающее значение для их точного определения.

4 области перикарда исследуются с помощью диафрагмы ^[5], в том числе:

Область аорты (между 2-м и 3-м межреберями у правой границы грудины) (RUSB — правая верхняя граница грудины).
Область легких (между 2-м и 3-м межреберями у левого края грудины) (LUSB — левый верхний край грудины).
Область трехстворчатого клапана (между 3-м, 4-м, 5-м и 6-м межреберьями у левого края грудины) (LLSB — левый нижний край грудины).
Митральная область (около верхушки слуха между 5-м и 6-м межреберьями по срединно-ключичной линии) (вершина сердца).

Четыре области перикарда связаны с сердечными тоном и могут обнаруживать различные нарушения в сердце, такие как стеноз клапана или недостаточность, которые являются диагностическими для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.Однако есть определенные маневры, которые необходимы для дальнейшего расследования, и некоторые из них могут включать ^[12]

Звуки Сердца [править | править источник]

Кровь течет через сердечные клапаны ламинарно, поэтому звук не издается. Звуки, слышимые при аускультации, — это звук закрывающихся створок клапана в конце диастолы (когда AV-клапаны закрываются, производя 1-й тон сердца) и в конце систолы (когда аортальные легочные клапаны закрываются, производя 2-й тон сердца). .

Эти звуки распространяются на поверхность тела, и их можно услышать с помощью стетоскопа. На передней стенке грудной клетки есть определенные места, где лучше всего слышен звук каждого из 4 клапанов. Это не маркировка на поверхности клапанов, а, скорее, точки, в которые лучше всего направляются звуки. Вот они:

Аортальный клапан — R 2-й ICS
Легочный клапан — L 2nd ICS
Трехстворчатый клапан — L-образный край грудины
Митральный клапан — 5-я ICS MCL Сердечные звуки и значение этих звуков:

Нормальные сердечные тоны [править | править источник]

Слушайте нормальные звуки сердца

Они состоят из двух резких звуков, S1 и S2, которые отличают систолу от диастолы, и никакие другие значимые звуки не будут слышны.Систола возникает, когда желудочки наполняются кровью и сердце сокращается. Внезапное закрытие трехстворчатых и атриовентрикулярных клапанов вызвано снижением давления в предсердиях и резким повышением внутрижелудочкового давления, которое превышает давление предсердий. Это звук S1. Желудочки продолжают сокращаться на протяжении всей систолы, заставляя кровь проходить через аортальные и легочные полулунные клапаны. S2 образуется в конце систолы, когда желудочки начинают расслабляться и давление в аорте и легочной артерии начинает превышать внутрижелудочковое давление.Когда это происходит, происходит небольшой обратный ток крови в сердце, что приводит к закрытию полулунных клапанов с образованием S2. Эти два звука следует рассматривать как одиночные и мгновенные, что указывает на нормальное здоровое сердце.

Стеноз аорты [править | править источник]

Это систолический шум, указывающий на физиологический дефект. Слово стеноз относится к аномальному турбулентному потоку крови из-за узкого поврежденного кровеносного сосуда. Стеноз в аорте приводит к этому журчащему звуку, который возникает между S1 и S2.В дополнение к этому могут быть слышны другие звуки, такие как S4, который возникает в результате тяжелой работы, необходимой левому желудочку для перекачивания крови через стенозирующий клапан. Также из-за того, что S2 вызван внезапным закрытием аортального клапана, ослабленный плохо функционирующий стенозирующий клапан может сделать S2 очень незаметным или даже неслышным. Этот шум обычно лучше всего слышен в области аорты. Важно отметить, что это резкий шум с заметными начальными и конечными точками в пределах систолы. Обычно мы можем определить, насколько серьезен стеноз, по времени появления шума.Ранний обостряющийся шум обычно является менее серьезным случаем стеноза, в то время как поздний обостряющийся шум указывает на более серьезный стеноз, потому что стенозирующий клапан довольно слаб, и желудочку требуется гораздо больше времени, чтобы набраться сил, чтобы выкачать кровь из сердца. .

Пролапс митрального клапана [править | править источник]

Считается, что этот звук вызван неспособностью сосочковых мышц и / или хорд поддерживать напряжение во время поздней систолы. По мере уменьшения размера левого желудочка сосочковые мышцы и / или хорды не связывают клапан, в результате чего митральный клапан остается слегка открытым и возникает небольшой период регургитации в предсердие.Звук формируется во время систолы, когда клапан опускается, и состоит из среднесистолического щелчка сразу после нормального звука S1. Одного этого звука достаточно для постановки диагноза, однако за ПМК часто следует шум, который лучше всего слышен на верхушке сердца. В дополнение к этому его можно увеличить или уменьшить с помощью определенных маневров. Если пациент встанет, объем левого желудочка уменьшится, что приведет к более частому возникновению ПМК. Если пациенты приседают, наблюдается противоположный эффект: объем желудочка увеличивается, а на сосочковые мышцы и хорды оказывается большее напряжение, что способствует закрытию клапана.Это состояние часто встречается у молодых взрослых женщин и вызывает симптомы головокружения, беспокойства и приступов сердцебиения. Симптомы обычно легкие, но пациентам с признаками ПМК следует назначать антибиотикопрофилактику при прохождении любых инвазивных процедур, чтобы избежать риска бактериального эндокардита.

Легочный стеноз [править | править источник]

Это похоже на стеноз аорты в том, что правому желудочку требуется больше времени, чтобы перекачивать кровь из сердца через стенозированный легочный клапан.Это приводит к задержке закрытия клапана и вызывает разделение S2. Это расщепление S2 слышно, потому что аортальный клапан закрывается раньше стенозированного легочного клапана в конце систолы. Расщепление лучше всего слышно в области легких, во втором межреберье по левому краю грудины. Такие маневры, как сильное вдохновение, могут усилить этот шум.

Ниже приведено полезное видео, которое показывает нормальные звуки сердца, а также шумы в сердце, а также возможную диагностику каждого звука:

^[13]

Для получения точных тонов сердца необходимо провести соответствующую процедуру аускультации.Ниже представлено видео, в котором показана правильная техника аускультации сердца:

^[14]

Аускультация — Физиопедия

Для оптимизации эффективности аускультации окружающая среда должна быть: ^[2]

Тихо — окружающий шум может мешать работе сердца и звуков легких.
Теплый — чтобы пациенту было комфортно при обнажении верхней части тела.Кроме того, нужно избегать дрожи, которая может добавить шума.
Соответствующее освещение — для обеспечения хорошей координации между визуальными и аускультативными данными.

В идеале для респираторного исследования пациент должен сидеть.

Выслушайте поперек и сверху вниз. Опустите области, покрытые лопатками.

Обычно APEX легких с двух сторон (на 2 см выше медиальной 1/3 ключицы)
Передняя верхняя доля (2-е межреберье по средней ключичной линии) и задняя (между C7 и T3)
Нижние доли с обеих сторон спереди (6-е межреберье, средняя подмышечная линия) и сзади (между T3 и T10)
Средняя доля только справа спереди (4-е межреберье, срединно-ключичная линия)

Техника [править | править источник]

Попросите пациента раздеться, так как это позволит разместить стетоскоп прямо на груди.
Убедитесь, что пациент сидит прямо в расслабленном положении, если это возможно.
Затем следует проинструктировать пациента дышать через рот немного глубже, чем обычно.
Затем колокол / диафрагму стетоскопа прикладывают к грудной стенке.
Аускультация легких должна быть систематической, включая все доли передней, боковой и задней части грудной клетки.
Обследующий должен начинать сверху, сравнивать сторону со стороной и двигаться к основанию легких.
Обследующий должен прослушать хотя бы один цикл вентиляции в каждой точке грудной стенки.
Экзаменатор должен определить четыре характеристики звуков дыхания: высоту звука, амплитуду, отличительные характеристики и продолжительность звука вдоха по сравнению со звуком выдоха.

Нормальные звуки легких [править | править источник]

Слушайте везикулярные звуки

Бронховезикулярная [править | править источник]

Бронхиальный [править | править источник]

Трахея [править | править источник]

Аномальные звуки в легких [править | править источник]

Crackles [править | править источник]

Слушайте треск

Тонкий — обычно поздний вдох, грубый — обычно ранний вдох
Средние потрескивания — высокие, очень короткие и мягкие. Похоже на то, что прядь волос перекатывается между двумя пальцами. Мелкие потрескивания могут указывать на интерстициальный отросток; е.g легочный фиброз, застойная сердечная недостаточность.
Грубое потрескивание более громкое, более низкое и более продолжительное. Они указывают на избыток жидкости в легких, который может быть вызван аспирацией, отеком легких из-за хронической болезни сердца, хроническим бронхитом, пневмонией ^[7].

Хрипы [редактировать | править источник]

Слушайте хрипы

Rhonchi [править | править источник]

Плевральный рубец [править | править источник]

4 области перикарда исследуются с помощью диафрагмы ^[5], в том числе:

Область аорты (между 2-м и 3-м межреберями у правой границы грудины) (RUSB — правая верхняя граница грудины).
Область легких (между 2-м и 3-м межреберями у левого края грудины) (LUSB — левый верхний край грудины).
Область трехстворчатого клапана (между 3-м, 4-м, 5-м и 6-м межреберьями у левого края грудины) (LLSB — левый нижний край грудины).
Митральная область (около верхушки слуха между 5-м и 6-м межреберьями по срединно-ключичной линии) (вершина сердца).

Звуки Сердца [править | править источник]

Аортальный клапан — R 2-й ICS
Легочный клапан — L 2nd ICS
Трехстворчатый клапан — L-образный край грудины
Митральный клапан — 5-я ICS MCL Сердечные звуки и значение этих звуков:

Нормальные сердечные тоны [править | править источник]

Слушайте нормальные звуки сердца

Стеноз аорты [править | править источник]

Пролапс митрального клапана [править | править источник]

Легочный стеноз [править | править источник]

^[13]

^[14]

Аускультация — Физиопедия

Для оптимизации эффективности аускультации окружающая среда должна быть: ^[2]

Тихо — окружающий шум может мешать работе сердца и звуков легких.
Теплый — чтобы пациенту было комфортно при обнажении верхней части тела.Кроме того, нужно избегать дрожи, которая может добавить шума.
Соответствующее освещение — для обеспечения хорошей координации между визуальными и аускультативными данными.

В идеале для респираторного исследования пациент должен сидеть.

Выслушайте поперек и сверху вниз. Опустите области, покрытые лопатками.

Обычно APEX легких с двух сторон (на 2 см выше медиальной 1/3 ключицы)
Передняя верхняя доля (2-е межреберье по средней ключичной линии) и задняя (между C7 и T3)
Нижние доли с обеих сторон спереди (6-е межреберье, средняя подмышечная линия) и сзади (между T3 и T10)
Средняя доля только справа спереди (4-е межреберье, срединно-ключичная линия)

Техника [править | править источник]

Попросите пациента раздеться, так как это позволит разместить стетоскоп прямо на груди.
Убедитесь, что пациент сидит прямо в расслабленном положении, если это возможно.
Затем следует проинструктировать пациента дышать через рот немного глубже, чем обычно.
Затем колокол / диафрагму стетоскопа прикладывают к грудной стенке.
Аускультация легких должна быть систематической, включая все доли передней, боковой и задней части грудной клетки.
Обследующий должен начинать сверху, сравнивать сторону со стороной и двигаться к основанию легких.
Обследующий должен прослушать хотя бы один цикл вентиляции в каждой точке грудной стенки.
Экзаменатор должен определить четыре характеристики звуков дыхания: высоту звука, амплитуду, отличительные характеристики и продолжительность звука вдоха по сравнению со звуком выдоха.

Нормальные звуки легких [править | править источник]

Слушайте везикулярные звуки

Бронховезикулярная [править | править источник]

Бронхиальный [править | править источник]

Трахея [править | править источник]

Аномальные звуки в легких [править | править источник]

Crackles [править | править источник]

Слушайте треск

Тонкий — обычно поздний вдох, грубый — обычно ранний вдох
Средние потрескивания — высокие, очень короткие и мягкие. Похоже на то, что прядь волос перекатывается между двумя пальцами. Мелкие потрескивания могут указывать на интерстициальный отросток; е.g легочный фиброз, застойная сердечная недостаточность.
Грубое потрескивание более громкое, более низкое и более продолжительное. Они указывают на избыток жидкости в легких, который может быть вызван аспирацией, отеком легких из-за хронической болезни сердца, хроническим бронхитом, пневмонией ^[7].

Хрипы [редактировать | править источник]

Слушайте хрипы

Rhonchi [править | править источник]

Плевральный рубец [править | править источник]

4 области перикарда исследуются с помощью диафрагмы ^[5], в том числе:

Область аорты (между 2-м и 3-м межреберями у правой границы грудины) (RUSB — правая верхняя граница грудины).
Область легких (между 2-м и 3-м межреберями у левого края грудины) (LUSB — левый верхний край грудины).
Область трехстворчатого клапана (между 3-м, 4-м, 5-м и 6-м межреберьями у левого края грудины) (LLSB — левый нижний край грудины).
Митральная область (около верхушки слуха между 5-м и 6-м межреберьями по срединно-ключичной линии) (вершина сердца).

Звуки Сердца [править | править источник]

Аортальный клапан — R 2-й ICS
Легочный клапан — L 2nd ICS
Трехстворчатый клапан — L-образный край грудины
Митральный клапан — 5-я ICS MCL Сердечные звуки и значение этих звуков:

Нормальные сердечные тоны [править | править источник]

Слушайте нормальные звуки сердца

Стеноз аорты [править | править источник]

Пролапс митрального клапана [править | править источник]

Легочный стеноз [править | править источник]

^[13]

^[14]

10.3 Респираторная оценка — навыки сестринского дела

Открытые ресурсы для медсестер (Open RN)

Понимая основные структуры и основные функции дыхательной системы, медсестра собирает субъективные и объективные данные для проведения целенаправленной респираторной оценки.

Субъективная оценка

Соберите данные с помощью вопросов для интервью, уделяя особое внимание тому, о чем сообщает пациент.Интервью должно включать вопросы относительно любых текущих и прошлых респираторных заболеваний или заболеваний, принимаемых лекарств и зарегистрированных симптомов. При сборе субъективных данных учитывайте возраст, пол, семейный анамнез, расу, культуру, факторы окружающей среды и текущую практику здоровья пациента. Информация, полученная в ходе собеседования, используется для проведения медицинского осмотра и последующего обучения пациентов. В Таблице 10.3a приведены образцы вопросов для интервью, которые можно использовать во время целенаправленной респираторной оценки.

Таблица 10.3a Вопросы интервью для субъективной оценки дыхательной системы

Вопросы для интервью	Доработка
Было ли у вас когда-либо диагностировано респираторное заболевание, такое как астма, ХОБЛ, пневмония или аллергия? Вы используете кислородный или пикфлоуметр? Используете ли вы домашнее респираторное оборудование, такое как CPAP, BiPAP или небулайзеры?	Опишите, пожалуйста, условия и лечение.
Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства, травы или добавки от респираторных заболеваний?	Укажите, что вы принимаете, и цель каждого из них.
Было ли у вас чувство одышки ( одышка )?	Примечание: Если одышка серьезная или связана с болью в груди, прекратите интервью и обратитесь за неотложной помощью. У вас сейчас одышка? Если да, оцените одышку по шкале от 0 до 10, где «0» — нет, а «10» — серьезная? Приводит ли что-нибудь к одышке (например, активность, животные, еда или пыль)? Если деятельность вызывает одышку, какое усилие необходимо, чтобы вызвать одышку? Когда началась одышка? Связана ли одышка с болью или дискомфортом в груди? Как долго длится одышка? От чего уходит одышка? Связана ли одышка с положением, например, лежа? Вы спите в кресле или в постели? Вы просыпаетесь ночью с ощущением одышки? На скольких подушках ты спишь? Как одышка влияет на вашу повседневную деятельность?
У вас кашель?	Вы что-нибудь поднимаете, когда кашляете? Какого цвета мокрота? Вы кашляете кровью ( кровохарканье )? Есть ли у вас какие-либо симптомы, связанные с кашлем, такие как лихорадка, озноб или ночная потливость? Как долго вы кашляете? Вызывает ли кашель что-нибудь (например, активность, пыль, животные или изменение положения тела)? Чем вы лечили кашель? Было ли это эффективным?
Вы курите или вейпируете?	Какие продукты вы курите / вейпирует? Если вы курите сигареты, сколько пачек в день вы выкуриваете? Как долго вы курили / курили? Вы когда-нибудь пытались бросить курить / вейпинг? Какие стратегии принесли вам наибольший успех? Вы хотите бросить курить / вейпинг? Если пациент готов бросить курить, пять успешных вмешательств — это «5 А»: спросить, посоветовать, оценить, помочь и организовать. Спросите — Выявляйте и документируйте статус курения для каждого пациента при каждом посещении. Совет — Четко, убедительно и индивидуально побудите каждого пользователя бросить курить. Оценка — Готов ли пользователь предпринять попытку бросить курить в это время? Assist — Для пациентов, желающих сделать попытку бросить курить, используйте консультации и фармакотерапию, чтобы помочь им бросить курить. Назначьте — Запланируйте последующий контакт, лично или по телефону, предпочтительно в течение первой недели после даты отказа от курения.

Соображения о продолжительности жизни

В зависимости от возраста и способностей ребенка, может потребоваться получение субъективных данных от родителя и / или законного опекуна.

Педиатрический

Сделаны ли вашему ребенку рекомендованные прививки?
Есть ли у вашего ребенка симптомы простуды (например, насморк, кашель или заложенность носа)?
Как у вашего ребенка аппетит? Есть ли в последнее время снижение или изменение аппетита или влажные подгузники?
Был ли ваш ребенок госпитализирован по поводу респираторных заболеваний?
Были ли у вашего ребенка в анамнезе частые ушные инфекции?

Пожилые

Вы заметили изменение своего дыхания?
У вас возникает одышка во время занятий, которых вы раньше не делали?
Вы можете описать свой уровень энергии? Есть ли какие-нибудь отличия от предыдущего?

Объективная оценка

Целенаправленная респираторная объективная оценка включает интерпретацию показателей жизнедеятельности; проверка дыхания пациента, цвета кожи и респираторного статуса; пальпация для выявления патологий; и выслушивание звуков легких с помощью стетоскопа.Для получения дополнительной информации об интерпретации показателей жизнедеятельности см. Главу «Общее обследование». Медсестра должна понимать, что ожидается от возраста, пола, развития, расы, культуры, факторов окружающей среды и текущего состояния здоровья пациента, чтобы определить значение собираемых данных.

Оценка показателей жизнедеятельности

Показатели жизненно важных функций могут быть приняты медсестрой или переданы нелицензированному вспомогательному персоналу, например, фельдшеру или фельдшеру.Прежде чем приступить к физическому обследованию, оцените частоту дыхания и показания пульсоксиметрии, чтобы убедиться, что состояние пациента стабильно. Нормальный диапазон частоты дыхания для взрослого составляет 12-20 вдохов в минуту в покое, а нормальный диапазон насыщения крови кислородом составляет 94-98% (SpO₂) ^{Bradypnea — менее 12 вдохов в минуту, и тахипноэ больше 20 вдохов в минуту.}

Как правило, частота дыхания за пределами нормального диапазона или уровни насыщения кислородом менее 95% указывают на нарушение дыхания или вентиляции и требуют последующего наблюдения.Существуют болезненные процессы, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), при которых пациенты постоянно демонстрируют сатурацию кислорода ниже нормы; следовательно, следует идентифицировать тенденции и отклонения от исходных нормальных значений пациента. Изменение частоты дыхания является ранним признаком ухудшения состояния пациента, и неспособность распознать такое изменение может привести к плохим результатам. Для получения дополнительной информации о получении и интерпретации показателей жизнедеятельности см. Главу «Общее обследование».

Инспекция

Осмотр во время целенаправленной респираторной оценки включает наблюдение за уровнем сознания, частотой дыхания, характером и усилием, цветом кожи, конфигурацией грудной клетки и симметрией расширения.

Оцените уровень сознания. Пациент должен быть внимательным и готовым к сотрудничеству. Гипоксемия (низкий уровень кислорода в крови) или гиперкапния (высокий уровень углекислого газа в крови) может вызвать снижение уровня сознания, раздражительность, тревожность, беспокойство или спутанность сознания.
Определите частоту дыхания за полную минуту. Нормальный диапазон частоты дыхания взрослого человека составляет 12-20 вдохов в минуту.
Наблюдайте за дыханием, включая ритм, усилие и использование дополнительных мышц .Дыхательное усилие должно быть легким и регулярным. Наблюдайте за глубиной дыхания и отметьте, является ли дыхание поверхностным или глубоким. Дыхание поджатыми губами, расширение носа, слышимое дыхание, втягивание межреберных мышц , беспокойство и использование дополнительных мышц — признаки затрудненного дыхания. Вдох должен длиться вдвое меньше, чем выдох, если пациент не активен, и в этом случае соотношение вдох-выдох увеличивается до 1: 1.
Наблюдайте за формой выдоха и положением пациента.Пациенты, которые испытывают трудности с выдохом воздуха, например, больные эмфиземой, могут иметь длительные циклы выдоха. Некоторые пациенты могут испытывать затруднения с дыханием, особенно в положении лежа. Этот симптом известен как ортопноэ . Кроме того, пациенты, которые испытывают значительное затруднение дыхания, могут испытать наибольшее облегчение в положении «штатив». Этого можно добиться, если пациент сядет сбоку от кровати, свесив ноги к полу. Затем пациент может положить руки на стол над кроватью, чтобы обеспечить максимальное расширение легких.Это положение имитирует положение, которое вы могли бы занять в конце бега, когда вы наклоняетесь и кладете руки на колени, чтобы «перевести дыхание».
Обратите внимание на цвет губ, лица, рук и ног пациента. Пациенты со светлым оттенком кожи должны быть розового цвета. Тем, у кого кожа более темного оттенка, оцените бледность ладоней, конъюнктивы или внутренней поверхности нижней губы. Цианоз — это посинение кожи, губ и ногтевого ложа, которое может указывать на снижение перфузии и оксигенации. Бледность — это потеря цвета или бледность кожи или слизистых оболочек и, как правило, результат снижения кровотока, оксигенации или уменьшения количества красных кровяных телец.
Осмотрите сундук на симметрию и конфигурацию. Трахея должна располагаться по средней линии, а ключицы — симметричными. На рис. 10.2 ^{показаны визуальные ориентиры при осмотре грудной клетки спереди, сзади и сбоку. Обратите внимание на расположение ребер, грудины, ключицы и лопатки, а также нижележащих долей легких. Движение груди должно быть симметричным на вдохе и выдохе.
Наблюдайте за переднезадним диаметром грудной клетки пациента и сравните с поперечным диаметром. Ожидаемое переднезаднее-поперечное соотношение должно быть 1: 2. Пациент с соотношением 1: 1 описывается как бочкообразный . Это соотношение часто наблюдается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких из-за гиперинфляции легких. На рис. 10.3 ^{показано изображение пациента с бочкообразной грудью.}
У пожилых пациентов могут быть изменения в анатомии, такие как кифоз , искривление позвоночника наружу.}
Если у пациента в анамнезе есть хронические респираторные заболевания, проверьте пальцы на наличие дубинок. Клюшка — это выпуклое увеличение кончиков пальцев, вызванное хронической гипоксией. См. Рисунок 10.4 ^{для изображения клубов.}

Рисунок 10.2 Ориентиры передней, задней и боковой грудной клетки

Рисунок 10.3 Сравнение грудной клетки с нормальным передним / задним диаметром (A) и цилиндрической грудной клетки (B)

Рисунок 10.4 Сдавливание пальцев

Пальпация

Пальпация грудной клетки может проводиться для исследования областей аномалий, связанных с травмой или процедурными осложнениями. Например, если у пациента есть дренажная трубка или она недавно была удалена, медсестра может пальпировать рядом с местом введения трубки, чтобы оценить места утечки воздуха или крепитации. Crepitus ощущается как ощущение хлопка или потрескивания при пальпации кожи и является признаком того, что под подкожными тканями находится воздух.При пальпации грудной клетки слегка надавите кончиками пальцев, чтобы осмотреть переднюю и заднюю стенку грудной клетки. Пальпация груди может проводиться специально для выявления новообразований, новообразований, крепитации, боли или болезненности.
Подтвердите симметричное расширение грудной клетки, положив руки на переднюю или заднюю часть грудной клетки на одном уровне, положив большие пальцы на грудину спереди или позвоночник сзади. Когда пациент вдыхает, ваши большие пальцы должны симметрично раздвигаться. Неравномерное расширение может возникать при пневмонии, травме грудной клетки, такой как перелом ребер, или пневмотораксе.

Аускультация

С помощью диафрагмы стетоскопа прислушайтесь к движению воздуха по дыхательным путям во время вдоха и выдоха. Попросите пациента сделать глубокий вдох через рот. Слушайте весь дыхательный цикл, потому что на вдохе и выдохе могут быть слышны разные звуки. Когда вы перемещаетесь по различным полям легких, звуки, производимые воздушным потоком, меняются в зависимости от области, которую вы аускультируете, потому что изменяется размер дыхательных путей.

Слушайте нормальные звуки дыхания на вдохе и выдохе.

Правильное размещение стетоскопа во время аускультации легочных звуков важно для оценки качества. Стетоскоп не следует прикладывать к одежде или волосам, поскольку они могут издавать неточные звуки из-за трения. Лучше всего слушать звуки легких, когда пациент сидит прямо; однако, если пациент серьезно болен или не может сидеть прямо, поворачивайте его из стороны в сторону в положении лежа.Избегайте прослушивания над костями, такими как лопатки или ключицы, или над женской грудью, чтобы убедиться, что вы слышите адекватную передачу звука. Слушайте звуки из стороны в сторону, а не вниз с одной стороны, а затем с другой. Этот поперечный узор позволяет сравнивать звуки в симметричных полях легких. На рисунках 10.5 ^{и 10.6 ^{показаны ориентиры размещения стетоскопа над передней и задней стенкой грудной клетки.}}

Рисунок 10.5 Передние области аускультации Рисунок 10.6 Задние области аускультации При оценке пациентов, которые испытывают одышку (или легко утомляются), может быть полезно начать аускультацию в основании и продвигаться вверх к другим полям легких, как это терпит пациент.Это гарантирует, что оценка уязвимых нижних долей достигается до утомления пациента.

Ожидаемые звуки дыхания

При аускультации важно осознавать ожидаемые звуки дыхания в различных анатомических точках.

Бронхиальные дыхательные шумы слышны над трахеей и гортани, они высокие и громкие.
Бронховезикулярные звуки средние по высоте и слышны над большими бронхами.
Везикулярные звуки дыхания слышны над поверхностью легких, они более низкие и часто описываются как мягкие шелестящие звуки.

Случайные звуки легких

Дополнительные звуки легких — это звуки, которые слышны в дополнение к обычным звукам дыхания. Чаще всего они указывают на проблему или заболевание дыхательных путей, например скопление слизи или жидкости в дыхательных путях, обструкцию, воспаление или инфекцию. Эти звуки включают хрипы / хрипы, хрипы / хрипы, стридор и шум шумов плевры:

Мелкие потрескивания , также называемые хрипы , — это хлопающие или потрескивающие звуки, которые слышны при вдохе и возникают в связи с состояниями, вызывающими накопление жидкости в альвеолярных и интерстициальных пространствах, такими как сердечная недостаточность или пневмония.Звук похож на тот, который возникает при трении прядей волос рядом с ухом.

Хрипы — это свистящие шумы, издаваемые во время выдоха (а иногда и вдоха), когда воздух проходит через дыхательные пути, суженные из-за сужения бронхов или связанного с ним отека слизистой оболочки. Например, у пациентов с астмой часто бывают хрипы.

Стридор слышно только по вдохновению. Это связано с механической обструкцией на уровне трахеи / верхних дыхательных путей.

Трение плевры может быть слышно на вдохе или выдохе и звучит как трение кожи друг о друга. При воспалении плевры легкого слышится шум трения плевры, что приводит к трению, когда поверхности трутся друг о друга.

Соображения о продолжительности жизни

Дети

При обследовании детей следует учитывать различные аспекты респираторной оценки.

Частота дыхания у детей младше 12 месяцев может колебаться в пределах 30-60 вдохов в минуту, в зависимости от того, спит ребенок или активен.
Младенцы имеют нерегулярное или периодическое дыхание новорожденных в первые несколько недель жизни; поэтому важно считать дыхание в течение полной минуты. В это время вы можете заметить периоды апноэ продолжительностью до 10 секунд. Это не является ненормальным, если у младенца не появляются другие признаки дистресса. Признаки респираторного дистресс-синдрома у младенцев и детей включают расширение носа и втягивание грудины или межреберья.
Младенцы младше трех месяцев считаются «обязанными» дышать через нос, то есть их дыхание в основном осуществляется через нос.
Переднезаднее поперечное соотношение обычно составляет 1: 1 до тех пор, пока грудные мышцы полностью не разовьются примерно к шести годам.

Пожилые люди

По мере того, как взрослый человек стареет, хрящевые и мышечные опоры грудной клетки становятся слабыми и менее гибкими, что приводит к уменьшению расширения грудной клетки. У пожилых людей также могут быть ослаблены дыхательные мышцы, и дыхание может стать более поверхностным. Переднезаднее-поперечное соотношение может составлять 1: 1 при значительном искривлении позвоночника (кифоз).

Ударные

Перкуссия — это усовершенствованная методика респираторной оценки, которую используют медсестры и другие медицинские работники для сбора дополнительных данных о подлежащей легочной ткани. Ударяя пальцами одной руки по пальцам другой руки, над полями легких издается звук, который помогает определить, присутствует ли жидкость. Тупые звуки слышны в областях с высокой плотностью, таких как пневмония или ателектаз , тогда как чистые, низкие, полые звуки слышны в нормальной легочной ткани.

Поскольку младенцы дышат в основном через нос, заложенность носа может ограничивать количество воздуха, попадающего в легкие.
Попытка оценить частоту дыхания младенца, когда он находится в покое и доволен, а не когда младенец плачет. Начинающей медсестре может быть проще подсчитывать количество дыхательных движений, наблюдая за движениями брюшного пресса, чем подсчет звуков дыхания, поскольку при аускультации новорожденных бывает трудно различить звуки легких и сердца.
Аускультация легких во время плача — не проблема. Это усилит звуки дыхания.
У пожилого пациента может быть ослабление мышц, поддерживающих дыхание и дыхание. Таким образом, пациент может легко сообщать об утомлении во время обследования при глубоком вдохе. Прервите оценку, послушав передние звуки легких, а затем тоны сердца и дайте пациенту отдохнуть перед прослушиванием задних звуков легких.
Пациенты с терминальной стадией ХОБЛ могут иметь ослабленные звуки в легких из-за уменьшения движения воздуха.Этот ненормальный результат оценки может быть исходным или нормальным для пациента, а также может включать хрипы и мелкие потрескивания в результате хронической избыточной секреции и / или бронхоспазма. ^,

Ожидаемые и неожиданные результаты

См. Таблицу 10.3b для сравнения ожидаемых и неожиданных результатов при оценке респираторной системы.

Таблица 10.3b Ожидаемые и неожиданные результаты респираторной оценки

Оценка	Ожидаемые результаты	*Неожиданные результаты (задокументируйте и уведомите поставщика о новых результатах )**
Инспекция	Работа дыхания без усилий Равномерное дыхание Частота дыхания в пределах нормы для возраста Расширение грудной клетки симметричное Отсутствие цианоза или бледности Отсутствие использования дополнительных мышц, втягивания и / или расширения носа Соотношение переднезадних: поперечных диаметров 1: 2	Затрудненное дыхание Нерегулярный ритм Повышенная или пониженная частота дыхания Использование дополнительных мышц, дыхание поджатой губой, расширение носа (младенцы) и / или втягивание Наличие цианоза или бледности Асимметричное расширение грудной клетки Сдавливание ногтей
Пальпация	Нет боли или болезненности при пальпации.Кожа теплая и сухая; нет крепитации и новообразований	Боль или болезненность при пальпации, крепитация, пальпируемые образования или уплотнения
Ударные	Чистый, низкий, глухой звук в нормальной ткани легких	Слышны глухие звуки с участками высокой плотности, например пневмония или ателектаз
Аускультация	Бронховезикулярные и везикулярные звуки слышны над соответствующими участками Отсутствие придаточных звуков в легких	Снижение звуков легких Дополнительные звуки в легких, такие как мелкие хрипы / хрипы, хрипы, стридор или шум шумов плевры
* КРИТИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ, о которых необходимо сообщить немедленно		Снижение насыщения кислородом <92% ^{Боль Ухудшение одышки Снижение сознания, возбужденное состояние, тревожность и / или раздражительность}

Аускультация — обзор | Темы ScienceDirect

Физикальное обследование

При аускультации выявляется громкий первый звук сердца и открывающий щелчок в начале диастолы сразу после второго тона сердца, за которым следует голодиастолический декрещендо урчащий шум, который усиливается в конце диастолы у пациентов с синусовым ритмом (Рисунок 14-3).Шум часто бывает трудно идентифицировать, потому что он локализован и имеет низкую акустическую частоту. Таким образом, необходима тщательная аускультация с использованием раструба стетоскопа в разных точках вокруг апикального импульса, когда пациент находится в положении лежа на левом боку.

Громкость шума зависит от интенсивности градиента передачи. Громкий шепот с трепетом говорит о тяжелом стенозе. И наоборот, шум низкой интенсивности не исключает тяжелого стеноза у пациентов с низким сердечным выбросом.Продолжительность интервала между вторым звуком аорты и щелчком открытия сокращается при тяжелом стенозе, поскольку повышенное давление в левом предсердии вызывает более раннее открытие митрального клапана. ⁷ Интенсивность первого звука и щелчка при открытии может быть уменьшена у пациентов с обширным кальцинозом, ограничивающим движение створки.

Аускультация также должна использоваться для поиска голосистолического шума на верхушке, предполагающего одновременную митральную регургитацию (MR). Голосистолический шум при трикуспидальной регургитации обычно локализуется в области мечевидного отростка, но может быть слышен около верхушки при увеличении правого желудочка.Он отличается от шума МР по его респираторной вариации. Важно обращать внимание даже на низкий средний систолический шум, свидетельствующий о ассоциированном стенозе аорты, тяжесть которого, как правило, недооценивается в сочетании с рассеянным склерозом.

Диастолический шум на левой границе грудины, скорее всего, является следствием аортальной, а не легочной регургитации. Второй легочный звук громче у пациентов с легочной гипертензией.

Аускультация также является первым средством выявления аритмий, которые должны быть подтверждены электрокардиограммой.

Клинические признаки левосторонней сердечной недостаточности, в частности легочные хрипы, присутствуют у пациентов с тяжелыми симптомами. Признаки правожелудочковой недостаточности наблюдаются у пациентов с тяжелым и часто длительным заболеванием, включая гепатомегалию, которая может быть пульсирующей у пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией; периферические отеки; и вздутие яремных вен, что является наиболее характерным признаком. «Митральная фация» характеризуется пятнистым покраснением щек и стала редкостью, поскольку встречается только у пациентов с длительным нелеченным РС.

Дополнительные и нормальные легочные звуки в общей популяции: сравнение стандартизированного и спонтанного дыхания

Abstract

ИСТОРИЯ: Для клинической практики и исследований было бы легче выслушивать легочные звуки без одновременного измерения потока воздуха. В этом исследовании оценивалось, различаются ли наличие дополнительных звуков легких и характеристики нормальных звуков легких при спонтанном и стандартизированном дыхании в общей популяции.

МЕТОДЫ: Поперечное исследование было проведено с участием 116 субъектов (53,4% женщин, средний возраст 59,2 ± 11,6 года). Испытуемые сообщили о заболеваниях сердца / легких и степени одышки, и была проведена спирометрия. Легочные звуки регистрировались в 6 точках грудной клетки, сначала во время спонтанного дыхания, а затем во время дыхания со стандартизированным потоком воздуха 1,5 л / с. Хрипы и хрипы идентифицировали 4 наблюдателя. Определяли интенсивность и частоту нормальных звуков легких в диапазоне 100–2000 Гц.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Хрипы на вдохе были услышаны у 19 человек (16,4%) во время самостоятельного дыхания и у 18 человек во время стандартного дыхания (15,5%). Только 5 субъектов были идентифицированы обоими методами (каппа = 0,13). Хрипы на выдохе были слышны у 18 человек (15,5%) во время самостоятельного дыхания и у 23 человек во время стандартного дыхания (19,8%). Обеими методами было идентифицировано девять субъектов (каппа = 0,32). Средняя интенсивность и медианная частота нормальных звуков легких были значительно выше при стандартном дыхании, чем при спонтанном дыхании, как при вдохе (23.1 дБ против 20,1 дБ и 391,6 Гц против 367,3 Гц) и истечения (20 дБ против 17,6 дБ и 376,3 Гц против 355 Гц). Одышка чаще сообщалась при наличии хрипов на выдохе, но эта связь была статистически значимой только при стандартизированном дыхании ( P = 0,03). Во время спонтанного дыхания повышенная средняя интенсивность и средняя частота на выдохе были связаны с увеличением количества сообщений о сердечно-легочных заболеваниях ( P = 0,02 и P = 0,01 соответственно).

ВЫВОДЫ: Режим дыхания влиял как на побочные, так и на нормальные легочные звуки. Хотя случайные звуки были обнаружены с одинаковой частотой при разных режимах дыхания, менее половины этих субъектов были идентифицированы обоими методами. Самопроизвольное дыхание не уступало стандартизированному дыханию в отражении болезни легких.

Введение

Аускультация легких — это простой и неинвазивный способ оценки функции дыхательной системы, ¹, и он не требует специальных ресурсов, кроме стетоскопа.Эти преимущества аускультации легких особенно важны в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и в условиях ограниченных ресурсов, где недоступны технологии для диагностических тестов, такие как рентгенография и спирометрия.

Звуки легких делятся на 2 основные категории: обычные и дополнительные. ² Нормальные легочные звуки генерируются воздушным потоком в дыхательных путях и характеризуются шумом широкого спектра. ² Дополнительные звуки легких — это дополнительные звуки, накладываемые на нормальные звуки легких, которые могут быть непрерывными с музыкальным характером (например, хрипы) или прерывистыми и взрывными (например, треск).² Присутствие посторонних звуков в легких часто указывает на легочное заболевание, хотя они также могут присутствовать у здоровых людей. ¹ Как нормальные, так и побочные звуки в легких напрямую связаны с движением воздуха, изменениями в морфологии легких и наличием выделений, ^1,3, и они используются в качестве ключа к диагностике заболеваний легких. ¹ Звуки легких могут, таким образом, быть полезными маркерами скрининга заболеваний легких у населения в целом.

Одной из проблем при использовании аускультации легких в качестве инструмента скрининга является влияние воздушного потока на акустику дыхательных путей. В клинической практике шумы легких обычно оцениваются без строгого контроля над потоком воздуха, ¹, потому что пациентов просто просят глубоко дышать с открытым ртом. И наоборот, стандартизированный воздушный поток предпочтителен в исследовательских учреждениях ^4,5 и рекомендован в соответствии с руководящими принципами компьютерного анализа дыхательных звуков (CORSA). ⁶ Однако как для клинической практики, так и для исследований было бы легче полагаться на звуки легких, выслушиваемые без измерения потока воздуха.В исследовании субъектов с ХОБЛ было обнаружено, что характеристики нормальных звуков легких различаются между спонтанными и стандартизованными потоками воздуха, тогда как характеристики дополнительных звуков не различаются между потоками воздуха. ⁵ Аналогичным образом у субъектов с пневмонией, застойной сердечной недостаточностью и интерстициальным легочным фиброзом интенсивность легочных звуков значительно изменялась между нормальным дыханием и глубоким дыханием, тогда как количество хрипов оставалось стабильным. ⁷ Возможно, что наличие дополнительных звуков легких или характеристики нормальных звуков легких в общей популяции различаются при глубоком дыхании с открытым ртом и дыхании с умеренно увеличенным стандартизованным потоком воздуха, но это еще не исследовано.

Если не требуется одновременно измерять воздушный поток при записи звуков легких для сбора важной информации о нормальных и побочных звуках легких, это значительно упростило бы применение регистрации акустических данных дыхательных путей в клинических условиях. Чтобы проверить эту гипотезу, в этом исследовании оценивалась степень, в которой наличие дополнительных звуков легких и характеристики нормальных звуков легких различаются между спонтанным и стандартизованным дыханием в общей популяции.Кроме того, поскольку звуки легких ранее были связаны с такими заболеваниями, как пневмония и ХОБЛ, ^1,8, мы исследовали, влияет ли метод дыхания на то, как звуки легких связаны с индикаторами заболевания легких.

БЫСТРЫЙ ВЗГЛЯД

Текущие знания

Одной из проблем при использовании аускультации легких в качестве инструмента скрининга является влияние потока воздуха на акустику дыхательных путей. В клинической практике звуки легких обычно оцениваются, когда пациенты просят пациентов дышать спонтанно с открытым ртом, в то время как в исследовательских учреждениях используются стандартизованные воздушные потоки.

Что эта статья способствует развитию наших знаний

В общей популяции, как и у субъектов с заболеванием легких, способ дыхания влиял как на наличие дополнительных звуков легких, так и на характеристики нормальных звуков легких. Однако частота хрипов и хрипов была одинаковой при обоих методах дыхания. С точки зрения отражения заболевания легких, спонтанное дыхание не уступало стандартизированному дыханию.

Методы

Дизайн исследования и участники

Это было дополнительное исследование из седьмого исследования в Тромсё (Тромсё, 7).Исследование Тромсё, начатое в 1974 году, представляет собой лонгитюдное многоцелевое норвежское популяционное исследование, проводимое каждые 6–7 лет в муниципалитете Тромсё. ⁹ На Тромсё 7 в 2015–2016 гг. Были приглашены все жители Тромсё в возрасте ≥ 40 лет; При первом посещении присутствовали 21 083 участника (65% приглашенных), средний возраст которых составлял 57,3 года, и 52,5% были женщинами. Случайная выборка из 9253 человек из 21 083 участников была приглашена для второго визита для проведения расширенных обследований, из которых посетило 8 346 человек (90.2%). Из-за человеческих ресурсов и нехватки времени только у 6048 из 8346 участников были записаны звуки легких во время спонтанного дыхания (средний возраст 63,2 года, 54,7% женщины). В течение 4 недель в сентябре и октябре 2016 г. для этого подисследования было последовательно отобрано 116 субъектов (рис. 1). У 116 испытуемых звуки легких были записаны сначала во время самостоятельного дыхания, а затем во время стандартного дыхания. Целевой показатель набора из 100 субъектов был выбран на основе соглашения, поскольку количество участников от 50 до 100 является типичным в исследованиях клинического согласия и надежности.^5,10,11 Исследование в целом было одобрено Региональным комитетом по этике медицинских и медицинских исследований. Письменное информированное согласие участников было получено до сбора данных.

Сбор данных

Были собраны социально-демографические данные (возраст и пол), антропометрические измерения (рост, вес и индекс массы тела) и клиническая информация (статус курения и самооценка болезни сердца или легких). Сообщалось о перенесенных или текущих заболеваниях сердца или легких, включая сердечный приступ, инсульт, сердечную недостаточность, стенокардию, фибрилляцию предсердий, астму и ХОБЛ.Субъекты сообщали об ограничениях своей активности, вызванных одышкой, выбирая утверждение из модифицированного вопросника Совета медицинских исследований (mMRC), которое лучше всего описывает их ограничения. ¹² Этот вопросник охватывает 5 степеней одышки по шкале от 0 до 4. Спирометрия (SensorMedics Vmax 20c Encore, Viasys, Йорба Линда, Калифорния) выполнялась в соответствии со стандартными рекомендациями, ¹³ и эталонными значениями Global Lung Function Initiative. использовал. ¹⁴

Позже в тот же день легочные звуки были записаны в цифровом виде с испытуемыми в сидячем положении, сначала со спонтанным потоком воздуха, а затем с пиковым потоком воздуха на вдохе и выдохе, равным 1.5 л / с. ⁶ Во время спонтанного потока воздуха испытуемых просили глубоко дышать с открытым ртом. Для сохранения естественного спонтанного дыхания запись воздушного потока не производилась. Во время стандартизированного потока воздуха испытуемые носили носовой зажим и дышали через мундштук, подключенный к спирометру (ndd Easy on-PC Spirometry System, Цюрих, Швейцария). Биологическая обратная связь воздушного потока обеспечивалась через вертикальную цветную полосу на экране компьютера: во время каждого вдоха / выдоха отображалась желтая полоса с высотой, пропорциональной создаваемому воздушному потоку, а когда целевой воздушный поток был достигнут, полоса становилась зеленой. (Инжир.2). Таким образом, испытуемые были проинструктированы достигать зеленого цвета при каждом вдохе и выдохе, и записи предшествовала тренировочная фаза, состоящая как минимум из 2 дыхательных циклов. Визуальная биологическая обратная связь и запись воздушного потока обеспечивались исследовательской программой WBreath v3.41.4.1 (ndd).

Рис. 2.

Дыхание испытуемого со стандартизованным потоком воздуха во время записи звуков легких.

Легочные звуки регистрировались в течение 10 с в 6 местах грудной клетки, по 3 с каждой стороны грудной клетки: на спине между позвоночником и медиальной границей лопатки на уровне Т4 – Т5; посередине между позвоночником и средней подмышечной линией на уровне Т9 – Т10; и спереди, где среднеключичная линия пересекает второе ребро (рис.3). При записи использовался беспроводной микрофон (Sennheiser MKE 2-EW с беспроводной системой Sennheiser EW 112-P G3-G, Sennheiser Electronics, Ведемарк, Германия), помещенный в трубку стетоскопа Littmann Classic (3M, Мейплвуд, Миннесота). Шумы в легких записывались как во время спонтанного, так и во время стандартизированного дыхания, и записи анализировались, чтобы идентифицировать дополнительные звуки легких и характеризовать нормальные звуки легких.

Рис. 3.

Расположение грудной клетки для записи звука в легких.

Анализ дополнительных звуков в легких

Идентификация дополнительных звуков в легких вручную — сложная задача, и согласие между наблюдателями часто бывает умеренным.¹⁵ Чтобы иметь строгий метод идентификации и контролировать риск чрезмерной идентификации дополнительных звуков легких, был реализован двухэтапный процесс с участием 4 наблюдателей.

В первом раунде все 1392 звуковых файла (116 субъектов × 6 мест × 2 метода дыхания) звуковые файлы были классифицированы независимо 2 обученными наблюдателями, физиотерапевтом / исследователем звука легких (CJ) и врачом общей практики / аспирантом ( JCAS). Наблюдатели классифицировали каждую запись как нормальную или ненормальную, слушая и изучая спектрограммы (визуализированное представление звуков, показывающих время по оси x , частоту по оси y и интенсивность по насыщенности цвета) с помощью Adobe Audition. v5.0 (Adobe, Сан-Хосе, Калифорния). Если это ненормально, наблюдатели далее классифицируют звуки как потрескивание, хрипы или другие ненормальные звуки, а также то, возникли ли отклонения во время вдоха или выдоха. Наблюдатели заполнили анкету Microsoft Access (Microsoft, Редмонд, Вашингтон), написанную на английском языке. Когда между двумя наблюдателями возникли разногласия, наблюдатели встретились лицом к лицу с третьим наблюдателем, который был врачом общей практики и опытным исследователем звука в легких (HM), чтобы классифицировать звук на основе правила большинства.

Во втором раунде в дополнение к трем наблюдателям был задействован четвертый наблюдатель, который был педиатром и опытным исследователем звука легких (HP). Во втором раунде все звуковые файлы, отмеченные как треск или хрипы в первом раунде, снова были независимо классифицированы двумя парами наблюдателей как присутствующие, отсутствующие или неуверенные, а также как инспираторные или экспираторные.

После сбора всех разногласий этого второго раунда была проведена личная встреча с 4 наблюдателями для разрешения разногласий.Чтобы установить наличие потрескивания или хрипов, считалось, что присутствует ненормальный звук (треск или хрип), когда 3 из 4 наблюдателей считали его таковым (т. Е. Правило большинства). Все наблюдатели показали приемлемые результаты после оценки слуха. Никаких инструкций относительно настройки громкости для воспроизведения звука не было.

Анализ нормальных звуков легких

Все звуковые файлы были обработаны с использованием алгоритмов, написанных в Matlab (Mathworks, Натик, Массачусетс). Фазы дыхания были определены CJ с использованием программного обеспечения для аннотации дыхательных звуков.¹⁶ Нормальные легочные шумы были проанализированы на основе методологии, предложенной Pasterkamp et al. ¹⁷ Средняя интенсивность и средняя частота нормальных звуков легких были определены в диапазоне 100–2000 Гц и извлечены для каждой фазы дыхания и для каждого местоположения грудной клетки.

Статистический анализ

Для характеристики образца использовалась описательная статистика. На основе сигнала воздушного потока, записанного с помощью программного обеспечения WBreath, были определены средний пиковый поток и объем воздуха на вдохе и выдохе для каждого пациента путем вычисления среднего из 6 записей во время стандартизованного потока воздуха.Для анализа относительной надежности пикового расхода воздуха и объема был определен коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC). ^18,19 Относительная надежность была вычислена с использованием оценок, полученных из 6 записей. ICC _2,1 (2-сторонние случайные единичные измерения) использовался и интерпретировался как отличный (ICC> 0,9), хороший (ICC = 0,75-0,9), умеренный (ICC = 0,5-0,75) или плохой (ICC < 0,5). ^18,20

Субъект был идентифицирован как имеющий треск на вдохе или выдохе, когда треск присутствовал в одном или нескольких местах груди, соответственно.Та же процедура использовалась для выявления субъектов с хрипом на вдохе или выдохе. Тесты Макнемара использовались для сравнения доли субъектов с потрескиванием или хрипом между спонтанными и стандартизованными потоками воздуха. Для определения согласия относительно наличия потрескивания или хрипов между режимами дыхания использовались процент согласия и каппа Коэна. ²¹ Каппа Коэна предоставляет полезную информацию о надежности категориальных данных и представляет собой часто применяемый статистический подход.¹⁹ Значения каппа Коэна интерпретировались следующим образом: <0 = нет согласия, 0–0,20 = незначительное согласие, 0,21–0,40 = удовлетворительное согласие, 0,41–0,60 = умеренное согласие, 0,61–0,80 = существенное согласие и 0,81–1,0 = почти идеальное совпадение. ²¹

Парные тесты t были использованы для анализа различий в средней интенсивности и средней частоте нормальных звуков легких между спонтанным и стандартизированным дыханием. Тесты хи-квадрат использовались для сравнения наличия показателей заболевания легких у субъектов с и без дополнительных звуков легких на основе как спонтанного, так и стандартизованного дыхания.Из-за небольшого размера исследования были выбраны показатели с наибольшей распространенностью: история болезни сердца и / или легких, mMRC ≥ 1 и ОФВ ₁ <80% от прогнозируемого. Простые логистические регрессии также использовались для изучения связи между этими показателями и нормальными звуками легких как при спонтанном, так и при стандартизированном дыхании.

Статистический анализ проводился с использованием IBM SPSS Statistics версии 24.0 (IBM). Графики были созданы с помощью GraphPad Prism 5.01 (GraphPad, La Jolla, California).

Результаты

Участники

Всего было зарегистрировано 116 субъектов, и все они выполнили протокол исследования. 116 пациентов (53,4% женщины) имели средний возраст 59,2 ± 11,6 года. Пятьдесят три субъекта (45,7%) никогда не курили, 22 (19%) сообщили о заболеваниях сердца и / или легких, 37 (31,9%) имели показатель mMRC ≥ 1, а 15 (12,9%) имели ОФВ ₁ <80 % прогнозируемый (таблица 1). Соответствующие частоты среди 6048 субъектов, обследованных во время спонтанного дыхания в более крупном исследовании, были аналогичны частотам, обнаруженным в дополнительном исследовании (40.5%, 27,4%, 31,9% и 12,7% соответственно).

Таблица 1. Характеристики испытуемых

Надежность стандартизированного дыхания

Во время стандартизированного дыхания субъекты имели средний пиковый поток воздуха на вдохе 1,2 ± 0,3 л / с и средний максимальный поток воздуха на выдохе 1,5 ± 0,4 л / с. Хорошая надежность была обнаружена для пиковых потоков воздуха на вдохе и выдохе (ICC _2,1 = 0,70, 95% ДИ 0,61–0,77 и ICC _2,1 = 0,85, 95% ДИ 0,80–0,89, соответственно). Объемы вдоха (1.1 ± 0,4 л) и объемы выдоха (1,4 ± 0,6 л) оказались надежными (ICC _2,1 = 0,85, 95% ДИ 0,81–0,89 и ICC _2,1 = 0,91, 95%). ДИ 0,88–0,93).

Соглашение о побочных звуках в легких

Из 116 субъектов у 19 (16,4%) были выявлены хрипы на вдохе во время спонтанного дыхания, а у 18 (15,5%) — хрипы на вдохе во время стандартного дыхания ( P = 1). Только 5 человек с хрипами на вдохе были идентифицированы обоими методами.Процентное совпадение наличия хрипов на вдохе составило 76,7% с каппа 0,13 (небольшое совпадение). Всего у 18 (15,5%) субъектов были выявлены хрипы на выдохе во время спонтанного дыхания, а у 23 (19,8%) субъектов были хрипы на выдохе во время стандартизированного дыхания ( P = 0,41). Девять из этих субъектов были идентифицированы обоими методами. Процентное соответствие хрипов на выдохе составило 80,2% с каппа 0,32 (удовлетворительное согласие). В таблице 2 представлено соответствие наличия хрипов и хрипов между спонтанным и стандартным дыханием.

Таблица 2.

Соглашение между спонтанным и стандартизированным дыханием при наличии хрипов и хрипов

Доля субъектов с хрипами на вдохе и выдохом в каждой области груди представлена на рисунке 4. Поскольку только небольшая часть субъектов была идентифицирована как наличие хрипов на выдохе или хрипов на вдохе (~ 5%) (Таблица 2), данные по расположению грудной клетки не представлены.

Рис. 4.

Доля испытуемых с хрипами на вдохе (А) или хрипами на выдохе (В) в каждой области грудной клетки во время спонтанного и стандартизированного дыхания ( N = 116 пациентов).LLPC = левая нижняя задняя часть грудной клетки; RLPC = правая нижняя задняя часть грудной клетки; LUAC = левая верхняя передняя часть грудной клетки; RUAC = правая верхняя передняя часть грудной клетки; LUPC = левая верхняя задняя часть грудной клетки; RUPC = правая верхняя задняя часть грудной клетки.

Не было обнаружено статистически значимой связи между потрескиванием и показателем mMRC ≥ 1, независимо от потока воздуха. Показатель mMRC ≥ 1 чаще регистрировался, когда хрипы на выдохе присутствовали во время стандартизированного дыхания (58,8%), чем когда хрипы отсутствовали (31%) ( P =.03). Аналогичная тенденция была обнаружена для самостоятельного дыхания (50% против 33%), но разница не была статистически значимой. Хрипы и хрипы не были связаны с историей болезни сердца / легких или с прогнозируемым ОФВ ₁ <80%, и результаты были аналогичными при спонтанном и стандартизированном дыхании.

Нормальные звуки легких

Средняя интенсивность и медианная частота нормальных звуков легких были значительно выше при стандартном дыхании, чем при спонтанном дыхании на вдохе (23.1 ± 2,2 дБ против 20,1 ± 1,7 дБ и 391,6 ± 23,5 Гц против 367,3 ± 21,6 Гц) и во время выдоха (20 ± 2,2 дБ против 17,6 ± 1,7 дБ и 376,3 ± 27,4 Гц против 355 ± 25,4 Гц) ( P <. 001). Эти различия оставались значимыми, когда каждое расположение грудной клетки рассматривалось отдельно ( P <0,001) (рис. 5).

Рис. 5.

Средняя интенсивность (A и B) и медианная частота (C и D) нормальных звуков легких во время спонтанного и стандартизированного дыхания в каждом месте грудной клетки. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. P <0,001 для всех сравнений. LLPC = левая нижняя задняя часть грудной клетки; RLPC = правая нижняя задняя часть грудной клетки; LUAC = левая верхняя передняя часть грудной клетки; RUAC = правая верхняя передняя часть грудной клетки; LUPC = левая верхняя задняя часть грудной клетки; RUPC = правая верхняя задняя часть грудной клетки.

Во время спонтанного дыхания увеличение средней интенсивности и средней частоты во время выдоха было связано с повышенной вероятностью сообщения о заболеваниях сердца или легких с отношением шансов 1,42 на дБ (95% ДИ 1,07–1,89, P =.02) и 1,02 на Гц (95% ДИ 1–1,04, P = 0,01) соответственно. Во время стандартизированного дыхания такой связи не обнаружено. Также во время вдоха увеличение средней частоты при спонтанном дыхании, по-видимому, было связано с повышенной вероятностью снижения функции легких (ОФВ ₁ <80% прогнозируемого), но статистическая значимость не была достигнута (отношение шансов = 1,03 на Гц, 95%). CI 1–1.06, P = 0,07). Не было обнаружено статистически значимой связи между показателем mMRC ≥ 1 и интенсивностью или частотой нормальных звуков легких.

Обсуждение

В целом мы обнаружили низкое согласие в определении хрипов и хрипов между двумя методами дыхания. Дополнительные легочные звуки при самостоятельном дыхании имели почти такую же частоту, как и при стандартном дыхании, но часто их не слышали у одних и тех же испытуемых. Нормальные легочные звуки имели более высокую интенсивность и частоту при стандартном дыхании, чем при самостоятельном дыхании. Были обнаружены небольшие различия в ассоциациях между звуками легких и показателями заболевания легких в зависимости от метода дыхания.

Дополнительные звуки в легких

Вдохновляющие потрескивания были слышны у 16,4% испытуемых во время самостоятельного дыхания. Это более высокая частота, чем 8,4% зарегистрированных среди пациентов первичной медико-санитарной помощи, обследованных с помощью обычного стетоскопа, из которых почти у одной трети было известное заболевание легких. ²² Можно ожидать, что будет обнаружено больше потрескиваний, когда 2 наблюдателя прослушивают 10-секундные записи (каждая из которых содержит ≥ 2 дыхательных цикла) из 6 точек грудной клетки, чем когда один врач прослушивает только 1 полный вдох в каждой точке грудной клетки с обычный стетоскоп.²³ Кроме того, при использовании микрофонов легко слышны потрескивания с высокочастотными составляющими, чего не было бы при использовании обычного стетоскопа. ²⁴

Трещины связаны с критическими переходами в объеме дыхательных путей, ^25,26, поэтому можно также ожидать, что на частоту потрескивания может влиять режим дыхания. Более высокая интенсивность нормальных звуков легких при стандартном дыхании указывает на то, что поток воздуха (1.5 л / с), вероятно, больше, чем поток воздуха, создаваемый при самостоятельном дыхании. ³ Восприятие потрескивания может быть затруднено из-за громких нормальных звуков легких, ²⁷, но уменьшенная частота потрескивания (15,5%) из-за этого маскирующего эффекта во время стандартного дыхания могла быть уравновешена более высокой частотой потрескивания при вдохе. объем увеличился. ^25,26 Было обнаружено, что доля субъектов с потрескиванием аналогична, когда легочные звуки были записаны во время спонтанного дыхания и при умеренно увеличенном потоке воздуха (0.7–1,0 л / с) у пациентов с ХОБЛ. ⁵

Хрипы на выдохе присутствовали у 15,5% пациентов во время спонтанного дыхания, когда выдох обычно пассивный. Эта частота аналогична частоте, сообщенной в исследовании первичной медико-санитарной помощи Melbye, ²², в котором хрипы были слышны у 15,8% субъектов. Хотя это и не является статистически значимым, частота выдыхательных хрипов была несколько выше при стандартном дыхании, чем при спонтанном дыхании (19,8% против 15.5%). Это было ожидаемо, потому что для получения целевого потока часто требовалось принудительное истечение срока. Увеличенного потока выдыхаемого воздуха могло быть достаточно для достижения критического транспульмонального давления, необходимого для создания хрипов, чего не было достигнуто при спонтанном дыхании. ²⁸ Было обнаружено, что здоровые люди производят хрипы во время маневров форсированного выдоха, ²⁹ и даже более высокая частота хрипов могла быть получена при дальнейшем увеличении целевого воздушного потока.

Разница в потоке воздуха — не единственное объяснение низкого согласия в обнаружении потрескивания и хрипов между двумя режимами дыхания. Значительная нестабильность генерируемых дополнительных звуков легких, даже в короткие сроки, также может быть важным фактором. В некоторых исследованиях с участием нескольких наблюдателей, в которых наблюдатели слушали одних и тех же испытуемых, следующих друг за другом, каппа-согласованность составляла всего 0,32–0,43 при сообщении о потрескивании и 0,43–0,51 при сообщении о хрипах. ^30,31 Реальное изменение присутствия дополнительных звуков, вероятно, способствовало низкому согласию в этих исследованиях, поскольку более высокие согласия были обнаружены, когда наблюдатели слушали одни и те же записи звука легких.^15,27 При прослушивании наших записей мы часто наблюдали, что на одной и той же записи хрипы или хрипы могут присутствовать в одних дыхательных циклах и отсутствовать в других. У здоровых людей, как это было у большинства включенных в исследование субъектов, эти нестабильные посторонние звуки легких, вероятно, в большинстве случаев отражали динамическое изменение дыхательных путей, а не постоянную патофизиологию. ^32,33 У некоторых участников хрипы или хрипы были выявлены обоими методами.Эти сопутствующие звуки, вероятно, более устойчивы по своей природе, чем хрипы и хрипы, характерные только для одного режима дыхания. Было обнаружено, что хрипы довольно стабильны у пациентов с установленными заболеваниями легких. ⁷ Кроме того, потрескивание и хрипы могут быть более или менее отчетливыми и легко воспринимаемыми, тогда как «трудные звуки» могут вызывать больше разногласий. Строгая процедура классификации, примененная в этом исследовании для подтверждения выводов наблюдателей, вероятно, уменьшила влияние различий между наблюдателями в восприятии и описании звуков легких.Однако некоторые побочные звуки, которые могли быть изначально идентифицированы третьим наблюдателем, вероятно, были пропущены в каждом режиме дыхания.

Что касается ассоциации с показателями легочного заболевания, было обнаружено, что хрипы связаны с одышкой (mMRC ≥ 1) со стандартизованным потоком воздуха, и такая же тенденция наблюдалась со спонтанным потоком воздуха. Свистящие хрипы ранее были связаны с оценкой симптомов респираторного опросника Святого Георгия, в которую включена оценка одышки.³⁴ Других взаимосвязей между показателями заболевания легких и дополнительными звуками легких не обнаружено. Отсутствие статистически значимых результатов можно объяснить низкой долей испытуемых с хрипом или потрескиванием. В будущих исследованиях следует изучить связи между показателями заболеваний легких и случайными звуками легких в более крупной выборке, чтобы сделать более окончательные выводы о роли воздушного потока.

Нормальные легочные звуки

Средняя интенсивность и медианная частота нормальных легких звуков во время вдоха и выдоха были выше при стандартизованном потоке воздуха, чем при спонтанном потоке воздуха во всех местах грудной клетки.Эти результаты согласуются с выводами предыдущих исследований, включая небольшие выборки более молодых здоровых субъектов ^4,35 и пациентов с ХОБЛ. ⁵ Однако в случае интенсивности эти различия кажутся незначительными (1,5–3,7 дБ) по сравнению с различиями, которые сообщаются как клинически значимые (5–10 дБ). ⁴ Средняя интенсивность и медианная частота, обнаруженные при обоих методах дыхания, находились в пределах диапазона значений нормальных звуков легких у здоровых субъектов. ^4,35,36

Связь между нормальными звуками легких и показателями заболевания легких была обнаружена только при спонтанном потоке воздуха.Это открытие может быть связано с тем фактом, что звуки легких, генерируемые во время стандартизованного кровотока, демонстрируют меньшую межиндивидуальную вариабельность, чем звуки, генерируемые при спонтанном кровотоке, и связаны с низкой внутрииндивидуальной вариабельностью. ^37,38 Средняя интенсивность выдоха и средняя частота были положительно связаны с историей заболеваний сердца или легких, а средняя частота вдоха, по-видимому, была связана со снижением функции легких (ОФВ ₁ <80% от прогнозируемого. Эти результаты совпадают предыдущие исследования показали, что более высокая интенсивность выдоха связана с бронхоспазмом и воспалением дыхательных путей ³⁹, а более высокие медианы частоты связаны с бронхоспазмом и пневмонией.^40,41 Для выявления заболеваний легких может быть более информативным использование спонтанного воздушного потока при оценке нормальных звуков легких. Следующим шагом может быть изучение того, являются ли нормальные звуки легких, записанные при спонтанном или стандартизированном потоке воздуха, одинаково чувствительными для оценки лечения.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, в выборку вошли 116 человек, что, по мнению Сима и др., ⁴² достаточно для определения статистически значимой каппа, равной 0.4 с 10–20% положительными оценками (наличие хрипов / хрипов) по 2 методикам (минимальное количество испытуемых — 66). Однако исследование было недостаточно мощным для оценки связи между звуками легких и показателями заболевания в общей популяции, особенно после наблюдения значительной нестабильности побочных звуков. Наличие заболеваний сердца или легких оценивалось посредством самоотчета, который отражает только болезни, известные испытуемым. Возраст участников ≥ 40 лет, что означает, что наши результаты не могут быть распространены на более молодую популяцию.Следует провести будущие исследования с более крупными выборками и с участием более молодых людей (включая детей и молодых людей). Звуки легких были записаны в 6 выбранных местах грудной клетки, которые обычно используются в клинической практике, но только 4 места соответствовали стандартизованным местоположениям, определенным руководящими принципами CORSA. ⁶ Это может ограничить сравнение этих результатов с другими исследованиями. Во время стандартизированного воздушного потока все испытуемые должны были дышать с заданным расходом воздуха 1,5 л / с. Этот подход, хотя и рекомендован CORSA и использовался в ряде других исследований, ^4,5,35 не принимает во внимание различные характеристики каждого субъекта, такие как пол, размер тела и грудные размеры.Действительно, дыхание с фиксированным целевым потоком может потребовать больших усилий, особенно у пациентов с легким весом (~ 50 кг), для которых 1,5 л / с представляют собой высокий поток (30 мл / с / кг). ¹⁷ При анализе характеристик испытуемых во время целевого воздушного потока мы заметили, что испытуемые легче справлялись с целевым потоком выдыхаемого воздуха (1,5 ± 0,4 л / с), чем с инспираторным (1,2 ± 0,3 л / с). Это также было продемонстрировано разницей в ICC воздушного потока (на вдохе 0,70 против 0,85 на выдохе). Для получения сопоставимых воздушных потоков в будущих исследованиях можно использовать персонализированные воздушные потоки (например, 10–15% от прогнозируемого максимального пикового расхода воздуха) — метод, который также рекомендуется CORSA.