Аутоиммунный полиэндокринный синдром: Перегляд не знайдено [ім’я, тип, префікс]: article, htmlitemid357, contentView

Содержание

Аутоиммунный полигландулярный синдром взрослых: современные представления о предикторах развития поражения миокарда и диагностике компонентов заболевания | Паневин

Введение

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) характеризуется поражением двух и более эндокринных желез, приводящим чаще всего к развитию их гормональной недостаточности. Помимо поражения органов эндокринной системы в состав АПС может входить аутоиммунное поражение неэндокринных органов. По механизму развития выделяют два типа данного синдрома.

АПС 1-го типа является моногенным заболеванием, в основе его – дефект аутоиммунного гена-регулятора (AIRE), который расположен в длинном плече 21-й хромосомы. В подавляющем большинстве случаев данное заболевание развивается в детском возрасте, характеризуется первичной хронической надпочечниковой недостаточностью (1-ХНН), гипопаратиреозом, кандидозом кожи и слизистых оболочек. В некоторых случаях данной триаде сопутствуют сахарный диабет 1-го типа (СД 1), аутоиммунное поражение щитовидной железы, первичное бесплодие, а также аутоиммунное поражение неэндокринных органов (пернициозная анемия, первичный билиарный цирроз, целиакия, алопеция).

АПС 2-го типа является полигенным заболеванием, в его основе – генетическая предрасположенность к аутоиммунному поражению ткани в результате наличия специфических генов системы HLA (DR3, DR4, B8, DQA1 и др.). Классический АПС 2-го типа характеризуется наличием 1-ХНН и аутоиммунного поражения щитовидной железы – болезни Грейвса (БГ) или гипотиреоза в исходе аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Данное сочетание принято называть синдромом Шмидта, сочетание 1-ХНН с поражением щитовидной железы и СД 1 – синдромом Карпентера.

Зарубежные исследователи (Betterle) модифицировали данную классификацию, добавив АПС 3-го и 4-го типов, которые по своему патогенезу идентичны АПС 2-го типа, однако характеризуются сочетаниями аутоиммунных поражений, отличных от АПС 2-го типа.

АПС 3-го типа характеризуется любым сочетанием аутоиммунных поражений, исключая 1-ХНН и гипопаратиреоз. Выделяют 4 подтипа АПС 3-го типа (табл. 1). АПС 4-го типа включает 1-ХНН в сочетании с различными второстепенными компонентами АПС.

Таблица 1. Классификация АПС 3-го типа

Основой большей части аутоиммунных эндокринных заболеваний является лимфоидная и макрофагальная инфильтрация органа-мишени в результате нарушения Т-клеточного иммунитета, дефекта регуляторных Т-лимфоцитов, модулирующих иммунный ответ посредством регуляции функции Т-эффекторных клеток (Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов). Высокая активность Т-киллеров и Т-хелперов приводит к развитию деструкции ткани, атрофии органа и недостаточной продукции вырабатываемого гормона. Помимо этого В-лимфоциты продуцируют аутоантитела к структурным компонентам эндокринных желез, чаще всего к ферментам, участвующим в синтезе гормонов [1] (табл. 2).

Таблица 2. Спектр аутоантигенов компонентов АПС

Зачастую у пациентов с одним аутоиммунным заболеванием другие составляющие АПС проявляются после некоторого латентного периода. В связи с тем что развитию клинической картины заболевания предшествует длительная фаза скрытых изменений на клеточном уровне, наиболее целесообразным является скрининг на наличие циркулирующих антител (АТ), характерных для других компонентов АПС: определение АТ к тиреопероксидазе (TПO), тиреоглобулину (ТГ), АТ к GAD IСА, АТ к тирозинфосфатазе, АТ к глиадину, париетальным клеткам желудка – в момент выявления одного из компонентов АПС, далее каждые 2–3 года [2].

Некоторые авторы помимо манифестной формы выделяют неполную (латентную) форму АПС, которая включает в себя субклиническую и потенциальную [3]. Субклиническая форма характеризуется наличием одного аутоиммунного заболевания в сочетании с одним и более серологическими маркерами других основных компонентов АПС при наличии субклинического нарушения функции второго органа-мишени. Потенциальная форма АПС – это наличие одного эндокринного аутоиммунного заболевания при выявленных антителах к другим органам, не сопровождающееся нарушением их функции. Распространенность латентных форм существенно выше манифестных [4].

Наиболее хорошо изучено на сегодняшний день поражение миокарда при заболеваниях щитовидной железы, особенно при БГ и в меньшей степени при хронической надпочечниковой недостаточности и СД 1. Изменения миокарда при БГ могут быть связаны с аутоиммунным миокардитом, хотя механизмы, лежащие в основе развития данного состояния, требуют уточнения. Учитывая, что БГ может сочетаться с эндокринной офтальмопатией (ЭОП), претибиальной микседемой, развитие которых обусловлено действием АТ к рецептору тиреотропного гормона в тканях, можно предположить, что кардиомиопатия при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) может иметь аутоиммунную составляющую, а не быть следствием действия только тиреоидных гормонов. Описаны случаи идиопатической кардиомиопатии, при которых определяются АТ к структурным компонентам миокарда, в том числе к β1-адренорецепторам. Кардиомиопатия, связанная с аутоиммунным поражением щитовидной железы, может быть более распространена, чем диагностируется, из-за того что она может протекать в легкой и субклинической форме [5–7].

Состояние миокарда при атоиммунной эндокринной патологии

Хотя поражение сердечно-сосудистой системы не выделено в составе АПС, в некоторых клинических случаях описывается развитие поражения миокарда с развитием сердечной недостаточности при отсутствии предшествующего клинически проявляющегося поражения сердца [8].

Поражение миокарда при БГ является наиболее распространенным в связи с токсическим действием избытка тиреоидных гормонов на миокард. Однако в связи с иммунной природой поражения ЩЖ при БГ ранее высказывались предположения о вкладе аутоиммунных механизмов и в развитие поражения сердца. В качестве аргумента приводились сообщения об обнаружении при биопсии миокарда дегенеративных изменений, лимфоцитарной инфильтрации, накопления мукополисахаридов с последующим формированием фиброза у пациентов с БГ. Схожие изменения имели место у пациентов с сопутствующей ЭОП и претибиальной микседемой при посмертном гистологическом исследовании указанных органов-мишеней [9].

При изучении распространенности миксоматозной дегенерации клапанного аппарата сердца у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и многоузловым токсическим зобом выявлена более частая встречаемость этого состояния при БГ (35%) и тиреоидите Хашимото (25%) в сравнении с многоузловым токсическим зобом (7,5%) [10–12].

В проспективных исследованиях обнаружена повышенная частота развития легочной гипертензии (более чем в 2 раза) у пациентов с БГ, чем у пациентов с тиреотоксикозом неаутоиммунного генеза [13–15].

Отмечалось наличие легочной гипертензии у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями (склеродермия, системная красная волчанка, диффузные заболевания соединительной ткани) так же, как и у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, сопровождающимися нарушениями ее функции (гипертиреоз, гипотиреоз) [16].

A.W. Nathan в 1983 г. установил, что миокардиодистрофия при БГ связана, помимо воздействия на миокард катехоламинов, с присутствием аутоантител к кардиомиоцитам, обладающих стимулирующим действием на миокард, способствуя входному току кальция в его клетки [17].

Однако V. Fatourechi и W.D. Edwards при проведении биопсии миокарда правого желудочка у пациентов с БГ показали, что лимфоидная инфильтрация ткани, характерная для миокардита, была выявлена лишь у 18% обследованных пациентов [18].

Описаны случаи развития кардиомиопатии Такоцубо (ТКМП) и гигантоклеточного миокардита на фоне АПС, в клинической картине которых доминировала надпочечниковая недостаточность.

Кардиомиопатия Такоцубо – преходящее снижение сократимости миокарда апикальной части левого желудочка. Были предложены различные причины, провоцирующие ее развитие: эмоциональный стресс, тяжелые физические нагрузки, хирургические вмешательства, медикаменты, общая анестезия, тиреотоксикоз, синдром множественной эндокринной неоплазии, гипогликемические состояния, преходящая гипотензия [19].

Большое внимание к проблеме ТКМП в последние годы стали проявлять в связи с тем, что у людей, перенесших тиреотоксикоз, даже при радикальном излечении выявлено повышение смертности по сравнению с остальной популяцией именно от сердечно-сосудистых причин [20]. Наиболее вероятной причиной повышения смертности является именно ТКМП, формирование которой происходит в период тиреотоксикоза.

Обращает на себя внимание относительно высокий процент сопутствующих аутоиммунных заболеваний у больных миокардитом: у 19% больных гигантоклеточным миокардитом и у 11% всех больных с морфологически доказанным миокардитом, что подчеркивает роль нарушений аутореактивности в патогенезе воспалительных заболеваний миокарда [21].

Более чем в 20% случаев гигантоклеточный миокардит может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями: имеется несколько сообщений о сочетании с болезнью Крона (Cooper et al., 1995, 1997), неспецифическим язвенным колитом (Cooper et al., 1997; Ariza et al., 1995; McKeon, 1986), миозитом орбитальных мышц и скелетной мускулатуры (Leib et al., 1994; Klein et al., 1998), аутоиммунным тиреоидитом (Benish and Josephson, 1973; Davies et al., 1975) и артеритом Такаясу (Kennedy et al., 1971; Roberts, 1966). Единичные случаи сочетания с ревматоидным артритом, тотальной алопецией.

Верификация аутоиммунного поражения сердца при СД 1 затруднена из-за развития с течением времени при неудовлетворительном контроле гликемии автономной сердечно-сосудистой полинейропатии.

Описан случай острого дебюта идиопатического СД 1 в сочетании с фульминантным вирусным миокардитом [22].

Также возможно сочетание рассеянного склероза с СД 1, АИТ и идиопатической дилатационной кардиомиопатией (ДКМП). Указанное сочетание нашло подтверждение в экспериментах на животных путем индуцирования нарушения иммунной регуляции T-клеточного звена [23].

Приводится описание развития миокардита у пациентов с СД 1 после перенесенного инфаркта, который в данном случае являлся триггером аутоиммунного воспаления в результате компонентов миокарда и выработки к ним антител, в частности к альфа-миозину [24].

Истинную распространенность легких форм миокардита трудно установить, поскольку заболевание может протекать без какой-либо клинической симптоматики [25]. Отсутствие точных данных о частоте встречаемости миокардита связано с недостаточной чувствительностью диагностических методов и относительно недавним применением эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) с полимеразной цепной реакцией и иммуногистохимическим анализом препаратов сердечной мышцы [26].

В основе патогенетических механизмов миокардита лежит комплекс факторов – активация процессов апоптоза, а также реакций первичного и вторичного иммунного ответа, ремоделирование сократительного аппарата сердечной мышцы [27]. Эти процессы, как правило, проходят три последовательные фазы [28]. В начальной фазе происходит повреждение миокарда через активацию первичного иммунного ответа [29]. Макрофаги и натуральные киллеры усугубляют повреждение сердечной мышцы, уничтожая пораженные кардиомиоциты, а также поддерживают активное воспаление в миокарде, продуцируя провоспалительные цитокины [30]. Вторая фаза миокардита характеризуется активацией реакций вторичного (специфического) иммунитета с выработкой специфичных антимиокардиальных иммуноглобулинов классов G, M и A плазматичеcкими клетками и пролиферацией клонов антигенспецифичных Т-лимфоцитов [31]. Кроме того, происходит стимуляция хемотаксиса лейкоцитов, что сопровождается их миграцией в очаг воспаления и адгезией к эндотелиоцитам, нарушением микроциркуляции и выраженным повреждением сократительного аппарата сердца. Основными провоспалительными цитокинами, которые вырабатываются иммунными клетками в очаге воспаления в этой фазе заболевания, являются: γ-интерферон, фактор некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкин (ИЛ) 1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-17А, ИЛ-23 [32]. В случае длительного воспалительного процесса в сердечной мышце происходит переход заболевания в третью, хроническую фазу, в которой основным патологическим процессом является ремоделирование сердечной мышцы с прогрессирующей ее дилатацией и развитием хронической сердечной недостаточности [33]. При этом нарушаются энергообразующая функция миокардиоцитов (окислительное фосфорилирование, гликолиз), внутриклеточный метаболизм (синтез белковых структур), сократительная функция миофибрилл [34].

Признаки воспаления в миокарде при гистологическом исследовании могут не выявляться, однако глубокие структурно-функциональные изменения сократительного аппарата сердца с развитием фиброза, как правило, необратимы. Впоследствии может происходить трансформация заболевания в ДКМП [35].

По данным аутопсий, проведенных 27 пациентам с БГ, зафиксированы умеренный отек, инфильтрация миокарда и незначительный интерстициальный и периваскулярный фиброз, отмечалась гипертрофия кардиомиоцитов; у одного пациента был диагностирован лимфоцитарный миокардит, еще у одного – пограничный миокардит. Кроме того, сообщалось о двух случаях с тяжелым лимфоцитарным миокардитом [36].

Возможности лабораторной диагностики

Для лабораторной диагностики миокардита используются как в экспериментальных работах, так и на практике АТ к следующим антигенным структурам сердца: сарколемме, в частности β1-адренорецепторам и холинергическим рецепторам; антимитохондриальные антитела; антисаркоплазматические антитела, АТ, повреждающие транспортный белок Са2+-АТФазу; антимикросомальные антитела; антитела к миофибриллам – актину и тяжелой цепи миозина; антитела к структурам межклеточного пространства – ламинину, виментину, десмину, фибронектину, коллагену [37].

У пациентов с ДКМП также обнаруживаются антитела к структурным компонентам миокарда: адренорецепторам, мускариновым рецепторам, ламинину, виментину, десмину, кератину, актину, тяжелым цепям миозина и митохондриальным белкам. Одна из ключевых ролей в развитии кардиомиопатии отводится антителам к адренорецепторам миокарда, которые обнаруживаются у 30–40% больных ДКМП [38].

Аутоиммунная теория развития ДКМП подтверждается обнаружением циркулирующих антител к миокарду не только у больных, но и у их родственников. Возможность использования антител к миокарду в качестве ранних маркеров заболевания остается предметом для дискуссии [39].

Наличие органоспецифичных антител (IgG) к миозину и другим, менее известным антигенам при миокардите и ДКМП имеет место не менее чем у 1/3 пациентов [40]. В большинстве случаев у пациентов с наличием указанных антител в крови в последующем данные маркеры не определяются. Это может означать, что антимиокардиальные антитела являются ранним маркером поражения миокарда. Отсутствие антител в крови у оставшейся части пациентов свидетельствует о преобладании у них клеточных механизмов аутоиммунных реакций или неиммуноопосредованном поражении миокарда [41].

Для диагностики аутоиммунного поражения сердца в рамках АПС рекомендуется использовать лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые для диагностики миокардита и ДКМП.

Увеличение СОЭ и лейкоцитоз крайне редко встречаются у пациентов с миокардитом. Наиболее информативный маркер острого воспаления – С-реактивный белок. Несмотря на высокую специфичность метода определения активности МВ-изоформы креатинкиназы (100%) для диагностики повреждений миокарда при воспалительных заболеваниях сердца, чувствительность его не превышает 6% [42].

Дополнительную информацию о степени тяжести миокардита можно получить при исследовании цитокинового профиля: уровня ИЛ-10, ФНО-α, неоптерина.

В клинической практике возможно широкое использование определения антител к миокарду методом непрямой иммунофлюоресценции, а также с помощью стандартизованных иммуноферментных тест-систем ELISA, полученных методом хроматографии [43].

Возможности инструментальной диагностики

На ЭКГ могут регистрироваться нарушения реполяризации диффузного характера по типу уплощения или инверсии зубца Т. Вовлечение в процесс перикарда может сопровождаться изменением сегмента ST. У 31% больных активным миокардитом встречаются инфарктоподобные варианты течения заболевания, при которых наряду с развитием интенсивного болевого синдрома в прекардиальной области регистрируются элевация сегмента ST в двух и более отведениях (54%) или его депрессия (27%), а также низковольтажный патологический зубец Q (18–27%) [44]. Чувствительность ЭКГ-методов в диагностике миокардита не превышает 47% [45].

МРТ – наиболее информативный для диагностики воспалительных заболеваний миокарда метод, так как идеально передает мозаичность состава ткани в условиях воспаления [46]. Кино-МРТ позволяет выявить функциональные изменения в миокарде, и эти данные носят неспецифичный характер и фактически дублируют эхокардиографические показатели. Дополнительную и порой решающую информацию в диагностике миокардитов обеспечивает МРТ с контрастным усилением, в качестве которого используются вещества, содержащие тяжелый парамагнитный металл гадолиний. Наиболее распространенным является метод позднего контрастного усиления (late gadolinium enhancement, LGE), при котором МРТ проводится через 15–20 мин после введения контрастного вещества. Нормальный миокард достаточно быстро накапливает контрастное вещество и быстро его выводит. Отсутствие выведения контрастного вещества в отсроченную фазу отражает наличие необратимых процессов в миокарде, таких как некроз кардиомиоцитов и фиброз. Для миокардита наиболее характерно поражение боковой, передней и нижней стенок левого желудочка. Кроме того, повреждение миокарда при воспалительных заболеваниях, как правило, располагается субэпикардиально, реже трансмурально или интрамурально [21].

Эндомиокардиальная биопсия показана в случае персистирующей или прогрессирующей дисфункции миокарда, ишемический генез которой исключен после проведения коронарной ангиографии [6]. Однако следует помнить, что миокардит может развиваться и у пациентов с исходным поражением коронарных артерий. ЭМБ выполняется под местной анестезией с помощью гибких биотомов из стандартных доступов: правожелудочковая – через v. jugularis и v. femoralis, а левожелудочковая – через a. femoralis, под контролем флуороскопии, эхокардиографии, а также МРТ или компьютерной томографии. Из одного региона получают более 1 биоптата (оптимально 5–10) размером 2–3 мм. ЭМБ в случае, если она выполняется в специализированных центрах, относительно безопасная процедура [21].

Заключение

Хотя пациенты с АПС имеют относительно молодой возраст, в связи с потенциально возможным аутоиммунным поражением миокарда необходимо учитывать у них высокий риск развития поражения сердечно-сосудистой системы. Таким образом, вопрос о необходимости проведения лабораторно-инструментальных исследований у больных АПС при отсутствии клинических признаков поражения миокарда остается открытым и нуждается в подробном изучении.

Дополнительная информация

Источники финансирования. Поисково-аналитическая работа выполнена в рамках гранта Российского научного фонда № 17-75-30035 “Аутоиммунные эндокринопатии с полиорганными поражениями: геномные, постгеномные и метаболомные маркеры. Генетическое прогнозирование рисков, мониторинг, ранние предикторы, персонализированная коррекция и реабилитация”.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящих рекомендаций, о которых необходимо сообщить.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию текста перед публикацией.

1. Van den Driessche A, Eenkhoorn V, Van Gaal L, De Block C. Type 1 diabetes and autoimmune polyglandular syndrome: a clinical review. Neth J Med. 2009;67(11):376-387.

2. Kahaly GJ. Polyglandular autoimmune syndromes. Eur J Endocrinol. 2009;161(1):11-20. doi: 10.1530/EJE-09-0044.

3. Betterle C, Zanchetta R. Update on autoimmune polyendocrine syndromes (APS). Acta Biomed. 2003;74(1):9-33.

4. Ларина А.А., Трошина Е.А., Иванова О.В. Аутоиммунные полигландулярные синдромы взрослых: генетические и иммунологические критерии диагностики. // Проблемы эндокринологии. – 2014. – Т. 60. – № 3. – С. 43-52. [Larina AA, Troshina EA, Ivanova OV. Autoimmune polyglandular syndromes in the adults: the genetic and immunological diagnostic criteria. Problems of endocrinology. 2014;60(3):43-52. (In Russ.)] doi: 10.14341/probl201460343-52.

5. Drvota V, Janson A, Norman C, et al. Evidence for the presence of functional thyrotropin receptor in cardiac muscle. Biochem Biophys Res Commun. 1995;211(2):426-431. doi: 10.1006/bbrc.1995.1831.

6. Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 1984;311(21): 1353-1362. doi: 10.1056/nejm198411223112106.

7. Jahns R, Boivin V, Hein L, et al. Direct evidence for a beta1-adrenergic receptor-directed autoimmune attack as a cause of idiopathic dilated cardiomyopathy. J Clin Invest. 2004;113(10): 1419-1429. doi: 10.1172/JCI20149.

8. Sezai A, Hata M, Minami K. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy with Schmidt’s syndrome: report of a case. Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58(5):314-316. doi: 10.1055/s-0029-1185884.

9. Шульгина В.Ю., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Поражения миокарда при тиреотоксикозе: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2006. – Т. 2. – № 4. – С. 21-30. [Shul’gina VY, Fadeev VV, Mel’nichenko GA. Myocardial lesion in hyperthyroidism: natural history, outcomes, prognosis. Clinical and experimental thyroidology. 2006;2(4):21-30. (In Russ.)] doi: 10.14341/ket20062421-30.

10. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, et al. Echocardiographically documented mitral-valve prolapse. Long-term follow-up of 237 patients. N Engl J Med. 1985;313(21):1305-1309. doi: 10.1056/NEJM198511213132101.

11. Kahaly G, Mohr-kahaly S, Beyer J, Meyer J. Prevalence of myxomatous mitral valve prolapse in patients with lymphocytic thyroiditis. Am J Cardiol. 1995;76(17):1309-1310. doi: 10.1016/s0002-9149(99)80363-4.

12. Channick BJ, Adlin EV, Marks AD, et al. Hyperthyroidism and mitral-valve prolapse. N Engl J Med. 1981;305(9):497-500. doi: 10.1056/NEJM198108273050906.

13. Ma RC, Cheng AY, So WY, et al. Thyrotoxicosis and pulmonary hypertension. Am J Med. 2005;118(8):927-928. doi: 10.1016/j.amjmed.2005.03.038.

14. Siu CW, Zhang XH, Yung C, et al. Hemodynamic changes in hyperthyroidism-related pulmonary hypertension: a prospective echocardiographic study. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(5): 1736-1742. doi: 10.1210/jc.2006-1877.

15. Marvisi M, Brianti M, Marani G, et al. Hyperthyroidism and pulmonary hypertension. Respir Med. 2002;96(4):215-220. doi: 10.1053/rmed.2001.1260.

16. Li JH, Safford RE, Aduen JF, et al. Pulmonary hypertension and thyroid disease. Chest. 2007;132(3):793-797. doi: 10.1378/chest.07-0366.

17. Nathan AW, Longmore DB, Havard CW, Dandona P. The effects of plasma from patients with Graves’ disease on foetal mouse hearts in organ culture. Br J Exp Pathol. 1983;64(5):474-478.

18. Fatourechi V, Edwards WD. Graves’ disease and low-output cardiac dysfunction: implications for autoimmune disease in endomyocardial biopsy tissue from eleven patients. Thyroid. 2000; 10(7):601-605. doi: 10.1089/thy.2000.10.601.

19. Ohwada R, Hotta M, Kimura H, et al. Ampulla cardiomyopathy after hypoglycemia in three young female patients with anorexia nervosa. Intern Med. 2005;44(3):228-233. doi: 10.2169/internalmedicine.44.228.

20. Vanderpump M. Cardiovascular and cancer mortality after radioiodine treatment of hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(6):2033-2035. doi: 10.1210/jc.2007-0837.

21. Моисеева О.М., Митрофанова Л.Б., Пахомов А.В., и др. Спорные вопросы диагностики миокардитов. // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2010. – Т. 9. – №4. – С. 234-241. [Moiseeva OM, Mitrofanova LB, Pakhomov AV, et al. Spornye voprosy diagnostiki miokarditov. Serdtse. 2010; 9(4):234-241. (In Russ.)]

22. Deretzi G, Kountouras J, Zavos C, et al. Multiple sclerosis, idiopathic dilated cardiomyopathy, and insulin-dependent diabetes mellitus: a common mechanism of irregular immune regulation. Neurologist. 2011;17(3):172-175. doi: 10.1097/NRL.0b013e3182173552.

23. Gottumukkala RV, Lv H, Cornivelli L, et al. Myocardial infarction triggers chronic cardiac autoimmunity in type 1 diabetes. Sci Transl Med. 2012;4(138):138ra180. doi: 10.1126/scitranslmed.3003551.

24. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. – СПб: ЭЛБИ-СПб; 2005. [Deryugin MV, Boytsov SA. Khronicheskie miokardity. Saint-Petersburg: ELBI-SPb; 2005. (In Russ.)]

25. Pankuweit S, Maisch B. Das Herz bei viralen Infektionen. Internist (Berl). 2010;51(7):836-843. doi: 10.1007/s00108-009-2559-8.

26. Badorff C, Knowlton KU. Dystrophin disruption in enterovirus-induced myocarditis and dilated cardiomyopathy: from bench to bedside. Med Microbiol Immunol. 2004;193(2-3):121-126. doi: 10.1007/s00430-003-0189-7.

27. Rose NR. Myocarditis: infection versus autoimmunity. J Clin Immunol. 2009;29(6):730-737. doi: 10.1007/s10875-009-9339-z.

28. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation. 1999;99(8):1091-1100. doi: 10.1161/01.cir.99.8.1091.

29. Cooper LT. Myocarditis from bench to bedside. New Jersey: Humana Press Totowa; 2003.

30. Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Пичко А.Г. Некоронарогенные и инфекционные заболевания сердца. – Самара; 2010. [Polyakov VP, Nikolaevskiy EN, Pichko AG. Nekoronarogennye i infektsionnye zabolevaniya serdtsa. Samara; 2010. (In Russ.)]

31. Aukrust P, Gullestad L, Ueland T, et al. Inflammatory and anti-inflammatory cytokines in chronic heart failure: Potential therapeutic implications. Ann Med. 2009;37(2):74-85. doi: 10.1080/07853890510007232.

32. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114(15):1581-1590. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.606509.

33. Dillmann WH. Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart. Am J Med. 1990;88(6):626-630. doi: 10.1016/0002-9343(90)90530-q.

34. Caforio AL, Tona F, Bottaro S, et al. Clinical implications of anti-heart autoantibodies in myocarditis and dilated cardiomyopathy. Autoimmunity. 2008;41(1):35-45. doi: 10.1080/08916930701619235.

35. Shirani J, Barron MM, Pierre-Louis M-LY, Roberts WC. Congestive heart failure, dilated cardiac ventricles, and sudden death in hyperthyroidism. Am J Cardiol. 1993;72(3):365-368. doi: 10.1016/0002-9149(93)90691-5.

36. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Чернюк С.В. Миокардит: современный взгляд на этиологию и патогенез заболевания. // Украинский кардиологический журнал. – 2012. – №2. – С. 84-91. [Kovalenko VN, Nesukai YG, Cherniuk SV. Myocarditis: a contemporary look on the etiology and pathogenesis of the disease. Ukrainskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012;(2):84-91. (In Russ.)]

37. Magnusson Y, Wallukat G, Waagstein F, et al. Autoimmunity in idiopathic dilated cardiomyopathy. Characterization of antibodies against the beta 1-adrenoceptor with positive chronotropic effect. Circulation. 1994;89(6):2760-2767. doi: 10.1161/01.cir.89.6.2760.

38. Neumann DA, Lynne Burek C, Baughman KL, et al. Circulating heart-reactive antibodies in patients with myocarditis or cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1990;16(4):839-846. doi: 10.1016/s0735-1097(10)80331-6.

39. Caforio ALP, Mahon NJ, Tona F, McKenna WJ. Circulating cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy and myocarditis: pathogenetic and clinical significance. Eur J Heart Fail. 2002; 4(4):411-417. doi: 10.1016/s1388-9842(02)00010-7.

40. Latif N, Baker CS, Dunn MJ, et al. Frequency and specificity of antiheart antibodies in patients with dilated cardiomyopathy detected using SDS-PAGE and western blotting. J Am Coll Cardiol. 1993;22(5):1378-1384. doi: 10.1016/0735-1097(93)90546-d.

41. Caforio AL, Goldman JH, Baig MK, et al. Cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy become undetectable with disease progression. Heart. 1997;77(1):62-67. doi: 10.1136/hrt.77.1.62.

42. Greaves K, Oxford JS, Price CP, et al. The prevalence of myocarditis and skeletal muscle injury during acute viral infection in adults. Arch Intern Med. 2003;163(2):165. doi: 10.1001/archinte.163.2.165.

43. Полетаев А.Б. Новые подходы в раннем выявлении патологических изменений в организме человека (иммунохимический скрининг как основа стратегии перехода от лечебной к превентивной медицине): методическое руководство для врачей. – М.: МИЦ Иммункулус; 2011. [Poletaev AB. Novye podkhody v rannem vyyavlenii patologicheskikh izmeneniy v organizme cheloveka (immunokhimicheskiy skrining kak osnova strategii perekhoda ot lechebnoy k preventivnoy meditsine): metodicheskoe rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: MITs Immunkulus; 2011. (In Russ.)]

44. Cooper LT, Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009;360(15): 1526-1538. doi: 10.1056/NEJMra0800028.

45. Morgera T, Di Lenarda A, Dreas L, et al. Electrocardiography of myocarditis revisited: Clinical and prognostic significance of electrocardiographic changes. Am Heart J. 1992;124(2):455-467. doi: 10.1016/0002-8703(92)90613-z.

46. Hundley WG, Bluemke DA, Finn JP, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR 2010 expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2010;55(23):2614-2662. doi: 10.1016/j.jacc.2009.11.011.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа у ребенка 10 лет | Никитина

Аннотация

В клинической практике наибольшие трудности для диагностики представляют полиэндокринопатии. Из них наименее изучены полиэндокринные синдромы, при которых первично нарушаются функции сразу нескольких периферических желез внутренней секреции. Основной причиной такой патологии являются аутоиммунные поражения [5, 6].

В клинической практике наибольшие трудности для диагностики представляют полиэндокринопатии. Из них наименее изучены полиэндокринные синдромы, при которых первично нарушаются функции сразу нескольких периферических желез внутренней секреции. Основной причиной такой патологии являются аутоиммунные поражения [5, 6].

В настоящее время на основании клинических и иммуногенетических особенностей выделяют аутоиммунные полигландулярные синдромы 1-го и 2-го типов (АПС-1 и АПС-2). Ряд авторов рассматривают и АПС 3-го типа, однако выделение этого синдрома как самостоятельного признается не всеми [4|.

АПС-1 (APECED — Autoimmune polyehdocrinopathy-candidiasis-ectodermal-dystropty, MEDAC — Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis, кандидополиэндокринный синдром) — редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования или (реже) встречающееся спорадически, для которого характерна классическая триада: первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз, слизистокожный кандидоз. Классической триаде могут сопутствовать первичные поражения других эндокринных желез (гипогонадизм. реже гипотиреоз, инсулинзависимый сахарный диабет), а также нсэндокринные заболевания (пернициозная анемия, витилиго, алопеция и др.) [4].

АПС-1 был описан Е. Thorpe в 1929 г. [3], J. Whitaker и соавт. в 1956 г. [7]. Заболевание чаше проявляется в детском возрасте. Клиническая картина АПС-1 складывается из симптоматики составляющих его синдромов |2|. В зарубежной литературе описание данного синдрома встречается довольно редко. В отечественной литературе мы нашли единичное сообщение об АПС-1 у ребенка 10 лет, приведшее к летальному исходу [I).

Редкость заболевания, сложность диагностики и подбора адекватной терапии явились основанием для опубликования подобного клинического наблюдения данного синдрома у ребенка 10 лет (1988 года рождения), находящегося под нашим наблюдением с 1997 г.

Ранний анамнез больной не отягощен. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей без особенностей, первых родов в срок, одна из двойни. Масса тела при рождении 1800 г, длина 41 см. Второй ребенок, родители и ближайшие родственники здоровы.

Больная до 5 лет развивалась без особенностей. Из перенесенных заболеваний: краснуха в 7 мес, частые ОРВИ. В возрасте 5 лет — гнойный менингит менингококковой этиологии. Тогда же диагностировано кандидозное поражение ногтевых пластинок I пальцев обеих кистей. Через 6 мес манифестировал судорожный синдром. При обследовании в тот период (ЭЭГ, компьютерная томография мозга) органической патологии не выявлено. Больная наблюдалась невропатологом с диагнозом: последствия перенесенной нейроинфскции; эпилептиформный синдром. От противосудорожной терапии стойкого эффекта не получено. Ухудшение состояния с 8 лет: появились и прогрессировали слабость, снижение аппетита, гиперпигментация кожных покровов, потеря массы тела. Участились судорожные припадки. Присоединились нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: частая рвота, чередование диареи и запоров, боли в животе. Дважды стационарно лечилась в инфекционной больнице с диагнозом: энтероколит нсуточненной этиологии.

В возрасте 9 лет больная поступила в неврологическое отделение областной детской клинической больницы по ургентным показаниям с клиникой клонико-тонических судорог, неукротимой рвоты. В период обследования консультирована эндокринологом. В начале наблюдения пациентки имела место следующая клиническая картина: выраженная адинамия; апатия; общая слабость вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться; анорексия; истощение до стадии кахексии. Бронзовый колорит кожи с гиперпигментацией естественных складок, микротравм. Запавшие глазные яблоки. Слабоположитсльный симптом Хвостека, болезненные тонические судороги мышц конечностей. Артериальная гипотония, приглушенность тонов сердца. Кандидоз ногтевых пластинок 1 пальцев обоих кистей. Неустойчивость стула, абдоминальные боли нечеткой локализации. При параклиническом обследовании: стойкая гипокальциемия (1,7—1,8 ммоль/л), гиперфосфатемия (1,9—2 ммоль/л). Гиперкалиемия (6 ммоль/л) и гипонатриемия (НО ммоль/л) только во время криза. Склонность к сгущению крови (Нt 40%). Снижены базальный уровень кортизола (0,5 нг/дл) и показатели клеточного иммунитета. ЭКГ-признаки гипокальциемии (стойкое удлинение интервала QT).C помощью компьютерной томографии мозга выявлены обызвествления в области базальных ядер и лобных долей.

Вышеописанное позволило заподозрить и диагностировать у больной АПС-1. Состояние больной было компенсировано назначением заместительной терапии в составе глюкокортикоидов (преднизолон 0,0075 г/сут), минералокортикоидов (кортинеф 0,000025 г/сут), препаратов кальция, витамина D3. Проведен курс противогрибковой и иммуномодулируюшей терапии.

В катамнезе отмечался постепенный регресс ряда патологических симптомов. Исчезла гиперпигментация кожи, восстановились масса тела и физическая активность, нормализовались аппетит и эмоциональный тонус. Купировались судорожные приступы. Нормализовались функции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта. С 1999 г. обучается в общеобразовательной школе.

В заключение необходимо подчеркнуть важность комплексного обследования больных с судорожными пароксизмами в сочетании с абдоминальным и кардиоваскулярным синдромами с исследованием электролитного обмена, гормонального статуса, привлечением специалистов-эндокринологов, так как ряд полиэндокринопатий может протекать под маской неврологической и соматической патологии.

1. Илютович Т. В. И Педиатрия. — 1989. — № 8. — 92-94.

2. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н. Т. Старковой. — М., 1991.

3. Козлова С. И., Демакова Н. С., Семакова Е., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы. — М., 1996.

4. Фадеев В. В., Шевченко И. В., Мельниченко Г. А. // Пробл. эндокринол. — 1999. — № 1. — С. 47—54.

5. Brandi М. D., Aurbach G. D., Fitzpatrick V. A. et al. // New Engl. J. Med. 1986. Vol. 314, N 20. P. 1287-1293.

6. Eisenbarth G. S. // Williams Textbook of Endocrinology / Eds Wilsony, D. W. Foster. — Philadelphia, 1985. — P. 1290— 1300.

7. Whitaker J., Lhnding В. H. et al. // J. Clin. Endocrinol. — 1956. Vol. 16. P. 1374-1387.

Случай из практики: история диагностики и особенности течения аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа | Трошина

Актуальность

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа (АПС-1) – это «орфанное» аутоиммунное заболевание: всего в мире описано около 400 случаев АПС-1, из них наибольшая встречаемость зафиксирована в Финляндии – 1:25 000 населения, а самая большая описанная когорта пациентов – российская [1–3]. При АПС-1 в аутоиммунный процесс вовлекаются многие органы и системы, но для заболевания характерна «классическая» триада: кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ХНН). Для постановки диагноза достаточно двух из этих трех симптомов. Однако часто клиническая картина дополняется признаками аутоиммунного процесса в других органах и системах: сахарным диабетом 1 типа, гипогонадизмом, гипопитуитаризмом, аутоиммунным тиреоидитом, очаговой алопецией, гипоплазией зубной эмали, аутоиммунной энтеропатией (мальабсорбция), аутоиммунным гепатитом, В12-дефицитной анемией и атрофическим гастритом, а также иными, более редкими симптомами [3, 4]. Пиком диагностики заболевания является возраст около 8 лет, хотя манифестация первых симптомов заболевания, как правило, происходит в первые годы жизни [4, 5, 8]. В основе заболевания лежит нарушение структуры гена AIRE (аутоиммунного регулятора), расположенного на хромосоме 21q22.3 и состоящего из 14 экзонов. Возможно более 50 мутаций данного гена, из которых наиболее распространены R257X, 109del13, R139X [3]. Сам аутоиммунный механизм основывается на нарушении Т-клеточного иммунитета и, как следствие, повышении активности Т-киллеров и Т-хелперов в отношении органа-мишени. Патология В-клеточного иммунитета представлена продукцией аутоантител к компонентам тканей эндокринных желез [4]. Так, говоря о хроническом кожно-слизистом кандидозе, следует отметить, что при АПС-1 вырабатываются нейтрализующие аутоантитела против цитокинов: IL-17A, IL-17F и IL-22, которые имеют решающее значение для защиты от грибковых инфекций, кроме того, отмечается дизрегуляция продукции IL-23p19 в моноцитах [6]. У большинства пациентов кожно-слизистый кандидоз предшествует другим иммунным нарушениям [7]. Интересно, что наличие антител к 21-гидроксилазе (ключевому ферменту адреналового стероидогенеза) коррелирует с надпочечниковой недостаточностью, а присутствие антител к триптофан-гидроксилазе (участвующей в биосинтезе серотонина) характерно для синдрома мальабсорбции. Присутствие антител, специфичных для паратиреоидного специфического белка NALP5 у пациентов с гипопаратиреозом, коррелирует с развитием гипопаратиреоза при АПС-1 [1].

Заболевание в течение многих лет может иметь стертое течение и не соответствовать классическим клиническим критериям диагностики, как это было у описываемого в данной статье пациента, что затрудняет диагностику и влияет на качество оказываемой помощи пациенту. Учитывая очень редкую встречаемость, клиническое разнообразие проявлений и сложность диагностики АПС-1, представляем анализ случая заболевания пациента, находившегося на лечении в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России сначала в Институте детской эндокринологии, а по достижении 18 лет в отделе терапевтической эндокринологии.

Описание случая

С первых месяцев жизни у пациента проявились признаки рецидивирующего кандидоза полости рта. В дальнейшем присоединилась клиническая картина энтеропатии (хроническая диарея). С 2,5 мес жизни отмечалась анемия, которая вначале расценивалась как железодефицитная и пациент получал терапию препаратами железа энтерально и парентерально. С 9 мес жизни – частые бронхиты, бронхопневмонии.

В возрасте 9 лет впервые у пациента установлен хронический фиброзный пульпит.

В возрасте 13 лет с анемией тяжелой степени (Hb 64 г/л, эр. 1,92×1012/л) и жалобами на боли в ногах и животе, бледность кожи пациент был госпитализирован в гематологическое отделение региональной детской больницы по месту жительства, где была установлена В12-дефицитная анемия тяжелой степени. Также у пациента были проявления нейропатии нижних конечностей, которая в последующем подтверждена при помощи электронейрографии (нарушение проводимости, преимущественно по сенсорным волокнам), что также являлось проявлением дефицита витамина В12.

В возрасте 15 лет в связи с рефрактерной к терапии анемией в ходе диагностического поиска была проведена трепанобиопсия, по результатам которой исключена апластическая анемия. В связи с тяжелой энтеропатией пациент был обследован на предмет наличия целиакии – антител к глиадину IgA и тканевой трансглутаминате IgA выявлено не было. По данным гастроскопии, были диагностированы кандидоз пищевода и хронический гастрит. Проводилась терапия противогрибковыми препаратами, ингибиторами протонной помпы и витаминами группы В.

В возрасте 16 лет пациент был госпитализирован по месту жительства в тяжелом состоянии. С учетом отсутствия реакции на осмотр, слабости, вялости, рвоты в сочетании с периодической диареей пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводилась инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами. Во время данной госпитализации тяжесть состояния пациента не была обусловлена дефицитом витамина В12 и анемией; при поступлении гемоглобин 116 г/л, витамин В12 1500 пг/мл, железо 9 мкмоль/л. После стабилизации состояния пациент был выписан домой. С этого же времени у него отмечались тяга к соленой пище, потемнение кожных покровов, снижение массы тела.

В течение следующих 2х мес у пациента появились жалобы на боли в ногах, невозможность встать из-за мышечной слабости, жидкий стул 4–5 раз в день, боли внизу живота. Пациент был вновь госпитализирован в стационар по месту жительства. Вновь проводилась терапия глюкозо-солевыми растворами, препаратами железа, витаминотерапия. Выписан с улучшением, однако через 3 мес с теми же жалобами госпитализирован повторно, пациенту проводилась симптоматическая терапия.

В возрасте 16 лет 11 мес пациент с жалобами на сохраняющиеся боли в животе, мышечную слабость был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение по месту жительства. При обследовании у пациента отмечалось анемия средней степени тяжести (Hb 93 г/л), обращало на себя внимание повышение активности общей фракции креатинфосфокиназы до 1532 Ед/л, которая в динамике снизилась до 341 Ед/л. Пациенту проводилось исследование специфических антител, характерных для целиакии и гепатита: ANA, ASCA, AMA-M2, антитела к глиадину отрицательно. По данным УЗ-исследования брюшной полости была выявлена микролиения (размеры селезенки 4,0×2,3 см), мезаденит. По данным ЭГДС – кандидоз пищевода. Для исключения воспалительного заболевания кишечника под общей анестезией исследована слизистая оболочка толстого кишечника: катаральный колит малой степени активности. В постнаркозном периоде переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии, констатирована клиническая смерть, двукратно фиксировалась остановка сердца; проводились реанимационные мероприятия. После стабилизации состояния у больного сформировались левосторонний гемипарез, нарушение чувствительности в области левого плечевого сустава, локально на участке кожи между I и II пальцами правой стопы. В постреанимационном периоде отмечалось снижение Hb до 85 г/л, гипонатриемия 122 ммоль/л с гиперкалиемией до 7,0 ммоль/л, гипохлоремия 91 ммоль/л. Проведено определение концентрации кортизола: 8,1–7,64 нмоль/л. Для дальнейшего обследования пациент был переведен в эндокринологическое отделение, где на основании электролитных нарушений (гипонатриемия, гиперкалиемия), снижения концентрации кортизола до 7,64 нмоль/л, повышения концентрации АКТГ до 1250 пг/мл, повышения концентрации ренина до 741 мкЕд/мл впервые установлена первичная надпочечниковая недостаточность. Пациенту была назначена терапия гидрокортизоном (по 15 мг/сут) и флудрокортизоном (по 0,1 мг/сут), на фоне чего наступило значимое улучшение состояния.

Через 3 мес, в возрасте 17 лет, возник рецидив слабости в руках и ногах с невозможностью встать, держать предметы, появились нарушения глотания (поперхивания). Пациент был направлен в гастроэнтерологическое отделение детского стационара федерального уровня с диагнозом «болезнь Крона», который впоследствии был исключен. При госпитализации состояние пациента была расценено как тяжелое вследствие выраженных электролитных нарушений (калий 1,7 ммоль/л, натрий 146 ммоль/л). Концентрация ренина была резко снижена. В связи с тяжестью состояния был проведен консилиум с привлечением детских эндокринологов. У пациента диагностирована передозировка флудрокортизоном.

На фоне снижения дозы препарата наступили нормализация концентрации электролитов и улучшение самочувствия пациента. Также, учитывая наличие у пациента сочетания хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек, первичной надпочечниковой недостаточности, синдрома мальабсорбции, гипоплазии зубной эмали, пернициозной анемии, было заподозрено наличие у пациента АПС-1. Пациент был переведен в Институт детской эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», где проведен скрининг на предмет наличия других компонентов заболевания. По данным КТ органов забрюшинного пространства, у пациента установлена гипоплазия селезенки, других новых компонентов АПС-1 на момент госпитализации выявлено не было. Также проведена молекулярно-генетическая верификация диагноза: в гене AIRE (обнаружено две компаунд-гетерозиготные патогенные мутации – R257X и A58V). Также пациенту в рамках гранта РНФ проведено исследование антител, характерных для аутоиммунного поражения надпочечников, – к 21-гидроксилазе (1,381 Ед/л при норме до 0,4 Ед/л). Также обследуемому было проведено исследование антител к интерферону-ω, повышенное значение которых является дополнительным диагностическим маркером: индекс антител к интерферону-ω составил 100 при норме до 15.

В связи с тем, что заболевание носит аутосомно-рецессивный характер, был обследован младший брат пациента – мальчик оказался здоровым гетерозиготным носителем мутации R257X.

В возрасте 17 лет 11 мес пациент был госпитализирован повторно в Институт детской эндокринологии. На момент госпитализации пациент предъявлял жалобы на онемение нижних конечностей; при осмотре у пациента был ярко выраженный положительный симптом Хвостека. Определена концентрация кальция в крови и выявлена выраженная гипокальциемия: кальций общий 1,85 ммоль/л, кальций ионизированный 0,8 ммоль/л, при этом содержание фосфатов в крови было в пределах нормальных значений – 1,12 ммоль/л. В связи с нормальной концентрацией фосфатов было предположено, что гипокальциемия связана не с развитием гипопаратиреоза, а связана с резким снижением концентрации витамина D, что было подтверждено лабораторно: у пациента развились гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз (паратгормон 253 пг/мл) на фоне выраженного дефицита 25ОН-витамина D. При проведении рентгеновской денситометрии выявлено выраженное снижение костной плотности в поясничном отделе позвоночника (Z-scorе total=–4,5). Назначены препараты нативной (холекальциферол), а также активной (альфакальцидол) форм витамина Д, кальция на постоянной основе, была скорректирована заместительная терапия надпочечниковой недостаточности. От назначения препаратов для терапии остеопороза было решено временно воздержаться в связи с гипокальциемией и провести динамическое обследование пациента на фоне восполнения дефицита витамина Д и достижения медикаментозной компенсации вторичного гиперпаратиреоза.

Далее пациент был повторно обследован в отделе терапевтической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с целью динамического обследования, необходимости коррекции медикаментозной терапии через 5 мес в возрасте 18 лет. По данным обследования, отмечалась положительная динамика по восполнению дефицита витамина D и вторичному гиперпаратиреозу – нормокальциемия и концентрация паратгормона в пределах референсных значений. По данным денситометрии – положительная динамика (Z-scorе total LIIV -4,2, Z-scorе neck -3,0). Было принято решение о дальнейшем продолжении терапии нативной и активной форм витамина D и препаратами кальция. От назначения препаратов для лечения остеопороза было решено воздержаться, в связи с достижением медикаментозной компенсацией вторичного гиперпаратиреоза, положительной динамики со стороны показателей МПК.

На момент госпитализации пациент был декомпенсирован по первичной надпочечниковой недостаточности и хроническому кандидозу – терапия скорректирована с последующей нормализацией состояния пациента. Новых компонентов заболевания на момент последнего обследования пациента не обнаружено.

Обсуждение

Данный случай ярко демонстрирует вариант течения АПС-1, в котором явный интерес представляет этапность манифестации симптомов. В первую очередь отмечалось развитие кожно-слизистого кандидоза (практически с рождения) и анемии, с дальнейшим присоединением мальабсорбции и гипоплазии зубной эмали – клиническая картина, по которой еще сложно предполагать АПС-1. Между появлением симптомов ХНН (потемнение кожных покровов, тяга к соленой пище, снижение массы тела в 16 лет) и установлением диагноза на протяжении года пациент находился без заместительной гормональной терапии. В этом же возрасте появляются данные УЗ-исследования, обнаруживающие гипоплазию селезенки.

Особенность данного клинического случая заключается в том, что АПС-1 пациенту был установлен в возрасте 17 лет, хотя первые клинические признаки заболевания появились еще до 1 года жизни.

Распространение информации о таком редком, но тяжелом заболевании позволит врачам быть информированными и своевременно предполагать и диагностировать его. Известно, что криз первичной надпочечниковой недостаточности является одной из частых причин смерти пациентов с АПС-1 [1]. Своевременная диагностика заболевания на этапе первых клинических признаков позволит построить план обследования и лечения пациента таким образом, чтобы избежать развития жизнеугрожающих состояний (острая гипокальциемия, криз первичной надпочечниковой недостаточности) и назначить терапию на доклиническом этапе.

Заключение

Таким образом, проявления АПС-1 всегда полиморфны и складываются в индивидуальную клиническую картину, что требует при обнаружении одного аутоиммунного заболевания в сочетании с другими малыми компонентами более тщательного обследования и исключения возможности латентного течения АПС-1 в группах риска. Высокоэффективным является скрининг циркулирующих антител, характерных для компонентов АПС-1, в частности, антител к интерферону-ω. При своевременной диагностике возможен старт терапии на этапе, когда минимален риск развития жизнеугрожающих состояний, улучшается качество и продолжительность жизни пациентов. Требуется обучение пациента и его семьи принципам заместительной гормональной терапии, выработка мотивации на лечение и постоянный контроль лабораторных показателей.

Дополнительная информация

Дополнительные материалы к статье

Рис. 1. Внешний вид больного.

Доступен на цветной вклейке и в сети Интернет: https://doi.org/10.14341/probl10295-4274

 

Рис. 2. Гиперпигментация ладонных линий.

Доступен на цветной вклейке и в сети Интернет: https://doi.org/10.14341/probl10295-4275

 

Рис. 3. Гиперпигментация локтей и коленей.

Доступен на цветной вклейке и в сети Интернет: https://doi.org/10.14341/probl10295-4276

 

Рис. 4. Кандидоз слизистой языка.

Доступен на цветной вклейке и в сети Интернет: https://doi.org/10.14341/probl10295-4277

 

Источник финансирования. Исследование антител к 21-гидроксилазе и интерферону проведено при поддержке Российского научного фонда (Грант РНФ №17-75-30035).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа и беременность: клинические варианты

В 1929 г. опубликовано первое сообщение о комбинации гипопаратиреоза и кожно-слизистого кандидоза, а в 1946 г. J. Whitaker и соавт. описали триаду: гипопаратиреоз, кожно-слизистый кандидоз и первичная недостаточность надпочечников — классический «портрет» аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) 1-го типа.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа (АПС-1), или синдром аутоиммунной полиэндокринопатии, кандидамикоза и эктодермальной дистрофии (APECED), развивается в детском возрасте (около 10—12 лет) и часто сочетается с гипогонадизмом, пернициозной анемией, алопецией, витилиго и хроническим активным гепатитом [1—3]. При АПС-1 характерен аутосомно-рецессивный тип наследования. J. Aaltonen и соавт. [4, 5] первыми идентифицировали локус аутосомно-рецессивного гена 21-й хромосомы, который был ответственен за развитие данного синдрома. Как показали эти и другие исследования, АПС-1 является очень редким моногенным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, идентифицированы гомо- или гетерозиготные мутации гена аутоиммунного регулятора (AIRE-1). Ген AIRE-1 является транскрипционным фактором и экспрессируется в тимусе, лимфатических узлах и селезенке. Считается, что этот ген принимает важнейшее участие в нормальном иммунном ответе, а его полиморфизм сочетается с аутоиммунными заболеваниями [1].

Цель настоящего исследования — наблюдение за течением и ведением беременности и родов у пациенток, страдающих аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа.

Материал и методы

Обследованы и родоразрешены 2 беременные (одна из них дважды) с АПС-1.

В представленных наблюдениях надпочечниковая недостаточность и другие проявления синдрома были выявлены за 2 года — 11 лет до наступления беременности, начало заболевания было острым (коллапсы, слабость, рвота, гиперпигментация кожных покровов, симптомы гипогликемии и гипокальциемии). Пациентки получали заместительную гормональную терапию глюко- и минералокортикоидами в течение многих лет, в том числе на прегравидарном этапе, во время беременности и после родоразрешения. Обе больные наблюдались в Эндокринологическом научном центре (ЭНЦ) РАН по поводу АСП-1: хронической надпочечниковой недостаточности, хронического аутоиммунного тиреоидита, первичного гипотиреоза в стадии компенсации, первичного гипопаратиреоза в стадии компенсации и артериальной гипотонии.

Кроме того, у одной больной имелись хронический кожно-слизистый кандидоз, частичный двусторонний птоз и многоочаговая гнездная алопеция.

У обследованных пациенток были тщательно изучены анамнез и ретроспективная медицинская документация: выписки из историй болезни ЭНЦ РАН с манифестацией заболевания, начиная с 6 и 15 лет до наступления настоящей беременности.

В анамнезе у обеих пациенток имели место острые респираторные заболевания, краснуха, ветряная оспа. Операций, гемотрансфузий, аллергических реакций не было. Вредные привычки отсутствовали. У одной из пациенток две старшие сестры страдали надпочечниковой недостаточностью, генерализованным гранулематозным кандидозом (кандидоз кожи и слизистых оболочек), хроническим активным гепатитом, умерли от цирроза печени.

У обеих пациенток менструации с 13 лет, через 30 дней, по 4—5 дней, регулярные, обильные, безболезненные. Гинекологических заболеваний и бесплодия не было. Обследованы для выявления инфекций TORCH-комплекса — результаты отрицательные. Начало половой жизни у обеих пациенток вне брака с 15 лет.

Одна из пациенток с 6-летнего возраста страдала гипопаратиреозом, получала препараты кальция. В 16 лет выявлена надпочечниковая недостаточность (проводилась проба с синактеном). Был назначен гидрокортизон в дозе 15 мг/сут. За год до наступления первой беременности было выявлено повышение уровня ренина в сыворотке крови, назначен флудрокортизон.

В другом наблюдении у пациентки в 15-летнем возрасте появились гнездная алопеция, гиперпигментация губ, коленей, локтей, повышенная потребность в соли, рвота, потеря в массе тела на 8 кг, снижение артериального давления до 60/40 мм рт.ст. Через 5 мес от начала заболевания на фоне острой респираторной вирусной инфекции отмечались подергивания мышц лица, икроножных мышц. Эндокринологом по месту жительства предположена надпочечниковая недостаточность, и пациентка была направлена для обследования в ЭНЦ РАН, где был выявлен АПС-1. При обследовании уровень кортизола составлял 0,147 нмоль/л (норма 186—624 нмоль/л), ТТГ — 64 ЕД/л (норма 0,34—5,6 ЕД/л), свободный Т4 — 5,11 пмоль/л (норма 7,5—21,0 пмоль/л), антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) 1963 МЕ/мл (норма 0—9,0 МЕ/мл). Назначена терапия: преднизолон — 15 мг в день, левотироксин натрия — 75 мкг утром, омепрозол — 40 мг в день. Выписана через 3 нед с рекомендацией продолжить проводимую терапию. При выписке: свободный Т4 10,71 пмоль/л, АТ-ТПО — 1087 МЕ/мл, антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ.— 1552 МЕ/л (норма 0—4 МЕ/л). Через 1 мес после выписки при уровне ионизированного Са—0,98 ммоль/л, паратиреоидного гормона ПТГ—4,5 пмоль/л был назначен альфакальцидол 0,5 мкг. На фоне получаемой терапии уровень ионизированного Са был равен 1,07 ммоль/л.

При поступлении в клинику Московского областного НИИ акушерства и гинекологии у обеих пациенток было проведено обследование с применением клинического, лабораторного, инструментального, молекулярно-генетического методов исследования.

При молекулярно-генетическом исследовании гена аутоиммунного регулятора AIRE выявлена мутация R 257X в гетерозиготном состоянии у обеих пациенток.

Пациентки получали следующее лечение: преднизолон (5—6,25 мг в день), флудрокортизон (100 мкг/сут), регуляторы кальций-фосфорного обмена (альфакальцидол 0,75 мкг — 3 капсулы в сутки и оксидевит — 5 капсул 2 раза в день). Кроме того, одна из пациенток получала левотироксин натрия 75 мкг и по поводу кожно-слизистого кандидоза — флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 мес курсами через 2—3 мес.

Клиническое наблюдение пациентки Т., 17 лет

Данная беременность 1-я, наступила спонтанно, на фоне приема флудрокортизона 100 мкг, преднизолона 7,5 мг, альфакальцидола 0,5 мкг и левотироксина натрия 75 мкг. Исходные рост — 154 см, масса тела — 51 кг. В I триместре в связи с угрозой прерывания беременности проводилось лечение в условиях стационара по месту жительства спазмолитическими препаратами, витамином Е 400 мг, фолиевой кислотой 4 мг. По поводу основного заболевания получала флудрокортизон 100 мкг, преднизолон 5 мг, альфакальцидол 0,5 мкг, левотироксин натрия 75 мкг.

Первая явка в консультативно-диагностическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в 12 нед беременности. Была консультирована акушером-гинекологом, диагностирована угроза прерывания беременности, назначены спазмолитики, витаминотерапия. Эндокринологом диагноз аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа был подтвержден, симптомов декомпенсации не выявлено. Корригирована проводимая терапия: флудрокортизон в 8 ч утра 125 мкг, преднизолон 5 мг, альфакальцидол 0,5 мкг, L-тироксин 100 мкг, вечером гидрокортизон 5 мг ½ таблетки, альфакальцидол 0,25 мкг.

В 23 нед беременности пациентка была консультирована генетиком Московского областного НИИ акушерства и гинекологии с целью оценки параметров развития плода и прогноза для потомства. Генетиком указано, что тип наследования аутосомно-рецессивный, мутантный ген картирован на 21q 22.3, ДНК-анализ пробанда производился в ДНК-лаборатории Эндокринологического научного центра РАН. Случай патологии в семье единственный (пробанд — единственный ребенок в семье), родители в кровном родстве не состоят. Случаи аналогичной патологии среди родственников по линии пробанда и отца ребенка отрицает. Отцу ребенка 20 лет, здоров. По данным УЗИ в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии экспертного уровня 28.10.10: срок беременности 23 нед 5 дней. Врожденных пороков развития и эхо-маркеров хромосомных аномалий у плода не выявлено. Заключение генетика: риск наследования АПГС 1-го типа низкий. Риск врожденных пороков развития и хромосомных аномалий у плода — возрастной. Прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка: условно благоприятный. Рекомендовано продолжить наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога за беременной и провести УЗИ в 30—34 нед гестации.

В 25 нед по поводу гестационного пиелонефрита проводилось лечение в стационаре по месту жительства. В 32 нед беременности течение беременности осложнилось анемией легкой степени, в связи с чем был назначен препарат железа. Получала также гемодериват депротеинизированный крови телят по 200 мг 3 раза в день и дипиридамол по 25 мг 3 раза в день в течение 4 нед. В этом же сроке (32 нед беременности, 20.12.2010) уровень кортизола составил 101 нмоль/л (16,9% от нормы), ТТГ — 1,39 мМЕ/л (норма 0,3—3,0), свободный Т4 — 13,8 пмоль/л (норма 8,5—19,4), АТ-ТПО 849 МЕ/мл (норма 0—50 МЕ/мл). Симптомов гипокортицизма в течение беременности не было. Проводилась коррекция (снижение) уровня кальция. В 36 нед беременности пациентка была госпитализирована в акушерское физиологическое отделение института для обследования и подготовки к родам.

В стационаре беременная получала флудрокортизон 100 мкг, преднизолон 7,5 мг, альфакальцидол 1,5 мкг, L-тироксин 100 мкг.

Принимая во внимание наличие у беременной тяжелой экстрагенитальной патологии, приведшей к выпадению основных эндокринных функций, решено произвести кесарево сечение в плановом порядке при доношенном сроке гестации.

За сутки до операции к лечению добавлены внутримышечные инъекции преднизолона 30 мг в 8, 16 и в 23 ч. Утром в день операции введено 75 мкг гидрокортизона, а также 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно струйно, затем по 50 мг гидрокортизона внутримышечно каждые 6—8 ч. В сроке беременности 38—39 нед произведена плановая операция: чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру. При вскрытии околоплодного пузыря излилось 1000 мл светлых околоплодных вод. За головку и подмышечные впадины без затруднений извлечен живой доношенный мальчик массой 3210 г, ростом 49 см, с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. Плацента размером 17×15×2 см и массой 460 г. Имелась абсолютная короткость пуповины — 40 см. Ход операции типичный, кровопотеря составила 600 мл. Обезболивание — длительная перидуральная анестезия. Состояние новорожденного при рождении и за время наблюдения удовлетворительное, ранний неонатальный период протекал без осложнений.

В послеоперационном периоде пациентке продолжена заместительная гормональная терапия, признаков декомпенсации эндокринной патологии не было. Выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком, состояние которого также было удовлетворительным. Рекомендовано продолжить заместительную гормональную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства.

Клиническое наблюдение пациентки Ч., 20 лет (1-е роды)

1-я беременность в 2007 г. (в 19-летнем возрасте), наступила спонтанно на фоне приема флудрокортизона 100 мкг (1 таблетка) в день, преднизолона 5 мг (1 таблетка) в день, ½ таблетки кальция карбоната 1250 мг, колекальциферола 10 мкг 2 раза в день, оксидевита по 5 капсул 2 раза в день. Беременность протекала с угрозой прерывания в 5—6 нед, в связи с чем в стационаре по месту жительства (госпитализация в 5—6 нед и в 15 нед беременности) проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности (дидрогестерон 10 мг 2 раза в день, витамины, спазмолитические препараты). С 16 нед к терапии добавлены фенотерол по ½ таблетки 4 раза в день, верапамил по 20 мг за 15 мин до приема основного препарата.

В 19—20 нед беременности уровень свободного Т4 был равен 24,2 нмоль/л (норма 19—20 нмоль/л), ТТГ — 0,2 мЕД/л (норма 0,25—3,5 мЕД/л), ренин 44,6 мг/мл/ч (норма 1,9—6,01 мг/мл/ч). С 20 нед беременности к терапии добавлен магния лактата дегидрат 470 мг + пиридоксина гидрохлорид 5 мг по 2 таблетки 3 раза в день и валериана по 2 драже 3 раза в день.

В 22 нед беременности 05.02.07 в связи с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН) — при УЗИ выявлены тощая плацента (18 мм), гемодинамические нарушения в сосудах пуповины — систолодиастолическое отношение в артерии пуповины 3,9 при норме до 3,5 — проводилось стационарное лечение по месту жительства: депротеинизированным гемодериватом крови телят 400 мг в изотоническом растворе хлорида натрия внутривенно капельно 400 мл, на курс 5 вливаний, в конце инфузии — 5 мл 5% аскорбиновой кислоты в 15 мл 5% раствора глюкозы внутривенно струйно, на курс 5 вливаний, пирацетамом 10 мл в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия на курс 5 вливаний, фосфолипидами 5 мл с аутокровью 5 мл внутривенно струйно на курс 5 вливаний. Заключение при УЗИ 13.03.07: беременность 27 нед. Угроза прерывания беременности. ФПН. Синдром задержки роста плода I—II степени. «Тощая» плацента. Раннее «старение» плаценты.

В 27 нед беременности 13.03.07 была госпитализирована в отделение патологии беременности института в связи с угрозой прерывания беременности и ФПН. При клинико-лабораторном обследовании: клинический, биохимический анализы крови, коагулограмма, общий анализ мочи — без отклонений от нормы. Выявлен пролапс митрального клапана. При УЗИ плода 23.03.07 размеры плода соответствовали 28—29 нед беременности, предполагаемая масса плода составляла 1500—1600 г (50—75-й перцентили). Гемодинамических нарушений в сосудах маточно-плацентарного комплекса не выявлено. Получено заключение генетика 16.03.07: в случае отсутствия у мужа мутации гена AIRE риск заболевания у потомства невысокий. Рекомендовано дообследование мужа.

Данные обследования 14.03.07: ТТГ — 1,41 мЕД/л, свободный Т4—16,1 пмоль/л. Гликемический профиль от 15.03.12 — 6,3, 5,7 и 5,9 ммоль/л. После проведения курса терапии, направленного на пролонгирование беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока (гексопреналин 25 мкг в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза сульфат магния 25% 30 мл в 400 мл изотонического раствора 2 раза, пирацетам 10 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно 5 раз, фосфолипиды 5 мл внутривенно струйно, препарат магния лактата дигидрата с пиридоксином по 2 таблетки 3 раза в день), пациентка была выписана под наблюдение врача акушера-гинеколога по месту жительства. Даны рекомендации: продолжить прием препарата магния с пиридоксином по 2 таблетки 3 раза в день, преднизолона 5 мг в день, оксидевита 8 капсул в день, флудрокортизона 1 таблетка в день, препарата кальция 1 таблетка в день, фосфолипидов по 2 капсулы 3 раза в день, метионина по 1 таблетке 3 раза в день, ксантинола никотината по 0,15 (1 таблетка) 3 раза в день.

В 32—33 нед в связи с развитием ФПН к лечению был добавлен депротеинизированный гемодериват крови телят по 200 мг 3 раза в день, дипиридамол по 25 мг 3 раза в день. В 35—36 нед произведена кардиотокография (КТГ): базальный ритм 124 в 1 мин, акцелераций — 4, децелераций не выявлено, высоких эпизодов — 7, низких эпизодов не выявлено, вариабельность ритма 8,8. В 37—38 нед беременности 22.05.07 пациентка была госпитализирована в Московский областной НИИ акушерства и гинекологии для подготовки к родам и родоразрешения. Прибавка массы тела за беременность составила 16 кг.

В клинике обследована. Симптомов гипокортицизма не было выявлено. Эндокринологом института выработан план терапии: при развитии симптомов острой надпочечниковой недостаточности (острая гипотония, потеря аппетита, озноб, выраженные боли в животе, гипертермия, сердцебиение, тошнота, рвота, прогрессирующая слабость, головная боль, расстройство стула) необходимо провести следующее: 1. Перейти на парентеральное введение глюкокортикоидов: раствор гидрокортизона 75—100 мг внутримышечно (альтернативный вариант в отсутствие гидрокортизона — 4 мг дексаметазона внутривенно или 40 г преднизолона внутривенно каждые 6 ч). При сохранении артериальной гипотонии дополнительно назначить флудрокортизон по 1 таблетке перорально, в капельницу 1—2 мл 1% раствора мезатона или 2—3 мл 0,1% раствора адреналина. 2. Введение калийсберегающих и гипотонических растворов, а также диуретиков противопоказано. 3. Вводить изотонический раствор хлорида натрия либо 5% раствор глюкозы с добавлением 30—50 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (в первые сутки инфузии до 2—3 л). 4. При экстренной операции дополнительно ввести раствор гидрокортизона 100—150 мг внутривенно (или преднизолона 60 мг), затем интраоперационно 50—75 мг. После операции вводить раствор гидрокортизона каждые 4—6 ч по 50—75 мг под контролем уровня калия и натрия в сыворотке крови и артериального давления. 5. При плановой операции за сутки до операции вводить раствор гидрокортизона внутримышечно по 25—50 мг каждые 8 ч, далее по схеме для экстренной операции. Перед операцией ввести 1 ампулу глюконата кальция внутривенно, затем каждые 8 ч по одной ампуле внутривенно в течение 2 сут. При появлении признаков гипокальциемии (судороги, парестезии, болевой синдром в конечностях) дополнительно ввести глюконат кальция внутривенно 10 мл каждые 8 ч.

Принимая во внимание наличие тяжелой экстрагенитальной патологии у первородящей с начальными признаками страдания плода (по данным кардиомониторного наблюдения), а также абсолютную неготовность организма к родам, было решено произвести кесарево сечение в плановом порядке. Однако 25.05.07 пациентка была переведена в родблок в связи с появлением признаков страдания плода по данным КТГ.

На фоне проводимой терапии положительной динамики в состоянии плода отмечено не было, и в связи с нарастающими признаками хронической гипоксии плода решено было произвести экстренное кесарево сечение. 26.05.07 была произведена экстренная операция: чревосечение по Пфанненштилю. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру. В 3 ч 30 мин 26.05.07 за головку извлечен живой доношенный мальчик массой 2920 г, ростом 50 см, оценка по шкале Апгар 7—8 баллов, у ребенка выявлена гипотрофия I степени.

В послеоперационном периоде осуществлялось парентеральное введение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 ч, которое продолжалось в первые 3 сут после операции. С 4-х суток пациентка переведена на пероральный прием глюкокортикоидов. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Вторая беременность пациентки Ч., 23 лет (2-е роды)

Вторая беременность пациентки Ч. наступила в 2009 г. на фоне приема дидрогестерона и эстрадиола (препараты назначены в связи с дисфункцией яичников).

В I триместре беременности продолжен прием флудрокортизона 100 мг в день, преднизолона ¾ таблетки утром и ½ таблетки вечером, препарата кальция по 500 мг в сутки, оксидевита 0,25 мкг по 2 капсулы утром и 3 капсулы вечером. Беременность протекала на фоне раннего токсикоза и угрозы прерывания беременности. Признаков надпочечниковой недостаточности не было. В 11—12 нед беременности проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности, в гинекологическом отделении по месту жительства.

Во II триместре была продолжена проводимая терапия: флудрокортизон 100 мг в день, преднизолон ¾ таблетки утром и ½ таблетки вечером, препарат кальция по 500 мг в сутки, оксидевита 25 мкг по 2 капсулы 2 раза в день. При УЗИ в 14—15 нед беременности выявлено, что хорион перекрывает рубец на матке. В биохимическом анализе крови уровень йонизированного кальция — 1,28 ммоль/л (норма), АКТГ 158,2 ЕД (норма 7—56 ЕД).

В сентябре 2009 г. в 20—21 нед беременности появились боли в области поясницы, при УЗИ выявлены признаки двустороннего гидронефроза, установлены стенты, назначена уросептическая и антибактериальная терапия. При УЗИ 22.09.12 выявлено, что срок беременности 21—22 нед, длина шейки матки 33 мм, а также выявлен гипертонус передней стенки матки. В 22 нед беременности 28.09.12 беременная была госпитализирована в акушерскую клинику института для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Диагноз при поступлении: беременность 22 нед. Угроза прерывания беременности. Рубец на матке после кесарева сечения в 2007 г. Гестационный пиелонефрит в стадии нестойкой ремиссии. Гидронефроз с обеих сторон. Мочеточниковые стенты с обеих сторон. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа: гипопаратиреоз, хроническая первичная надпочечниковая недостаточность. Хронический интерстициальный нефрит. Хроническая почечная недостаточность II степени. Миопия легкой степени.

В клинике была обследована. Клинический, биохимический анализ крови, коагулограмма, гликемический профиль, проба Реберга, анализ мочи по Зимницкому — без отклонений от нормы. В общем анализе мочи выявлена лейкоцитурия, в анализе мочи по Нечипоренко лейкоциты 15·106 в поле зрения. При УЗИ 09.10.09 срок беременности 23—24 нед. Признаков гипотрофии плода не выявлено. Толщина плаценты 20 мм, нижний край плаценты достигает рубца на матке. Длина шейки матки 34 мм, внутренний зев закрыт. Лоханка левой почки 6 мм, правой почки — 4 мм.

В клинике проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности: магнезиальная терапия, лечение гексопреналином (по ½ таблетки 4—6 раз в день), а также была продолжена заместительная гормональная терапия в прежних дозах. Выписана 09.10.09 с прогрессирующей беременностью и рекомендациями продолжить терапию, рекомендованную эндокринологом, а также прием фосфомицина 1 раз в день.

В 28 нед беременности при УЗИ выявлено тазовое предлежание плода, гемодинамических нарушений не установлено, толщина миометрия в области рубца на матке 2,9—3,3 мм. Предполагаемая масса плода 1300—1400 г.

В 33 нед беременности 20.12.09 пациентка Ч. поступила в урологическое отделение по месту жительства с жалобами на выпадение мочеточникового стента, тупые боли в правой поясничной области. При УЗИ почек выявлено значительное расширение полостей правой почки, чашечки до 25 мм, лоханки — до 55 мм в диаметре. Клинический, биохимический анализы крови и коагулограмма без патологических изменений. В общем анализе мочи белок — следы, относительная плотность 1,010, лейкоциты 2—3 в поле зрения, эритроциты 7—10 в поле зрения. 21.12.09 произведена установка мочеточникового стента справа. В урологическом отделении проведен курс антибактериальной, спазмолитической и дезинтоксикационной терапии. Общее состояние беременной улучшилось, боли прекратились. В удовлетворительном состоянии 23.12.09 выписана на амбулаторное лечение.

В 36 нед была запланирована госпитализация для подготовки к оперативному родоразрешению (3-дневный курс антибиотикотерапии цефтриаксоном 1 г внутримышечно 2 раза в день, нитроксолин 2 таблетки 4 раза в течение 8 дней, фосфомицин 3 г 1 раз в 10 дней). Терапия надпочечниковой недостаточности была продолжена в полном объеме: оксидевит 5 капсул в сутки, преднизолон 5 мг (1 таблетка) в сутки, ¾ таблетки на ночь, флудрокортизон ½ таблетки утром и препарат кальция 1 таблетка в день.

В 37 нед беременности 13.01.10 пациентка была госпитализирована в акушерскую клинику института для подготовки к родам и родоразрешения. При УЗИ почек: правая почка 120×49×52 мм, толщина паренхимы 20 мм, эхогенность повышена, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система расширена до 2 см, чашечки до 0,5 см, мочеточник не расширен, стент — в лоханке, левая почка 109×45×52 мм, толщина паренхимы 20 мм, эхогенность повышена, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена, мочеточник не расширен, стент — в лоханке. Заключение: симптом гиперэхогенных пирамид. Пиелоэктазия справа. Хронический пиелонефрит. Стенты в почках.

19.01.10 произведена плановая операция: повторное (2-е) чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Повторное кесарево сечение по Дерфлеру с иссечением рубца на матке. За головку и подмышечные впадины извлечен живой доношенный мальчик массой 3000 г, ростом 49 см, оценка по шкале Апгар 8—9 баллов.

В послеоперационном периоде парентеральное введение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 ч продолжалось в первые 3 сут после операции. С 4-х суток пациентка была переведена на пероральный прием глюкокортикоидов. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Период адаптации у всех новорожденных протекал без осложнений и на 7-е сутки все дети в удовлетворительном состоянии были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра.

Нами проведено морфологическое исследование 3 плацент. Масса плацентарных дисков составила 350 г у 1-й пациентки и 430 г и 450 г — у 2-й. Одна плацента была низкой массы и соответствовала 20-му перцентильному показателю (ПП), плацентарно-плодовый коэффициент в этом наблюдении был также понижен (0,12 при гестационной норме 0,13—0,19), две плаценты по массе соответствовали коридору средних значений на уровне 36 ПП и 38 ПП по шкале Московского областного НИИ акушерства и гинекологии. В одной из плацент имелся несплошной экстрахориальный ободок.

Ворсинчатое дерево во всех случаях соответствовало доношенному сроку беременности, было зрелым, хорошо васкуляризованным, с очаговым периваскулярным фиброзом стромы отдельных стволовых ворсин 1-го и 2-го порядка и преобладающим распространенным компенсаторным ангиоматозом, имелись немногочисленные мелкие субхориальные, интервиллезные и базальные отложения фибрина, единичные мелкие кальцификаты. В базальной и париетальной децидуальных пластинках выявлена рассеянная лимфоклеточная инфильтрация, не исключающая аутоиммунного характера воспаления. В плаценте низкой массы отмечено значительное количество синцитиальных узлов, что может свидетельствовать о хронической маточно-плацентарной ишемии и гипоксии плода.

1. Заболевание женщин аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа при условии своевременного и адекватного лечения существенно не влияет на течение беременности.

2. Однако такие пациентки нуждаются в тщательном совместном наблюдении акушера-гинеколога и эндокринолога в связи с высоким риском декомпенсации заболевания, а родоразрешение должно быть произведено в крупном родовспомогательном учреждении.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа | Газизова

Введение

В клинической практике врача-эндокринолога могут встречаться пациенты с поражением нескольких эндокринных желез. Патология эндокринных органов может возникать одновременно или поочередно, проявляться гипер- или гипофункцией желез, а также сочетаться с неэндокринными поражениями разных органов и систем.

Аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) 3 типа представляет собой сочетание аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит / диффузный токсический зоб / эндокринная офтальмопатия / идиопатическая микседема) c одним или несколькими другими аутоиммунными заболеваниями. При этом у пациентов отсутствуют хроническая первичная надпочечниковая недостаточность, что характерно для первых двух типов АПС. Согласно классификации (Betterle и соавт., 2001), АПС 3 типа подразделяется на три подтипа: АПС 3А (диффузный токсический зоб, или тиреоидит Хашимото и СД 1 типа, болезнь Хирата (аутоиммунный инсулиновый синдром), и / или лимфоцитарный гипофизит, преждевременное угасание функции яичников — гипергонадотропный гипогонадизм), АПС 3В (аутоиммунное заболевание щитовидной железы и пернициозная анемия, атрофический гастрит и / или целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз), АПС 3С (аутоиммунное заболевание щитовидной железы и витилиго, алопеция, миастения и / или синдром мышечной скованности (Sti‰-man синдром), рассеянный склероз, системная красная волчанка, дискоидная красная волчанка, смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа), серонегативный ревматоидный артрит, системный склероз, синдром Шегрена, болезнь Верльгофа, анти-фосфолипидный синдром, васкулиты) [1]. Диагностика аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС), являющегося заболеванием с полигенным типом наследования, требует внимательного подхода врачей, так как может иметь семейный характер. Одну из ключевых ролей в развитии АПС взрослых играет экспрессия соответствующих аллелей генов HLA II класса, расположенных на коротком плече хромосомы 6 [2].

Известно, что генетическую предрасположенность к развитию АПС 3 типа доказывает наличие предрасполагающих гаплотипов HLA системы. Так, возникновение аутоиммунных заболеваний щитовидной железы в сочетании с СД 1 типа определяет наличие гаплотипа DR3-DQB1-0201, наличие аллеля DQA1-0501 предполагает предрасположенность к развитию целиакии, аутоиммунного гастрита и пернициозной анемии в рамках АПС 3 типа [3].

Клинические случаи

Наиболее частой комбинацией, встречающейся в практике врача-эндокринолога, несомненно, является сочетание нарушения тиреоидной функции вследствие аутоиммунного поражения щитовидной железы и иммуноопосредованного сахарного диабета, двух важных для качества жизни пациентов и взаимно отягощающих патологий. Уровень тиреоидных гормонов определяет гормональную рецепцию и скорость обменных процессов, его изменение не может не быть значимым для гликемического контроля. Острый метаболический стресс, сопровождающий эпизоды кетоацидоза и тяжелой гипогликемии, как правило, приводит к декомпенсации патологии щитовидной железы.

Анализ работы отделения эндокринологии детской республиканской клинической больницы за 2019 г. свидетельствует о том, что 6,8 % госпитализированных по поводу сахарного диабета 1 типа больных составляют пациенты с сочетанной аутоиммунной патологией щитовидной железы и нарушением углеводного обмена. Чаще всего это аутоиммунный тиреоидит, выявляемый при ежегодном обследовании ребенка с сахарным диабетом 1 типа (95 %). Манифестный гипотиреоз сопровождал тиреоидит в 44 % подобных случаев, субклинический — в 21,8 %. Реже нарушения углеводного обмена манифестируют у ребенка, получающего лечение по поводу тиреопатии.

Пациент Ф., 12 лет. В возрасте 1,5 лет родители ребенка обратились за медицинской помощью с жалобами мальчика на полиурию, полидипсию, снижение веса, тошноту, рвоту. При обследовании выявлены гипергликемия, глюкозурия, кетонурия, метаболический ацидоз. Верификация диагноза не вызвала затруднений, проведена инфузия, начата инсулинотерапия в базисно-болюсном режиме аналогами инсулина ультракороткого и пролонгированного действия, стартовая доза 0,7 Единиц на кг массы тела в сутки.

Через 2 года при очередном плановом обследовании в условиях отделения эндокринологии детского стационара выявлены синусовая тахикардия, увеличение размеров щитовидной железы до 1 степени, диффузное изменение ее структуры и повышение васкуляризации при проведении цветного допплерокартирования. Исследование гормонального тиреоидного статуса однозначно свидетельствовало в пользу тиреотоксикоза, что дало основание для старта тиреостатической терапии препаратами тиамазола в дозе 10 мг в сутки.

Последующие 5 лет наблюдения гликированный гемоглобин (HbA1c) был выше целевого уровня (9,1 – 11,8%), однако эпизоды кетоацидоза и гипоголикемические состояния тяжелой степени не регистрировались. Динамика параметров физического развития соответствовала таковой у здоровых детей данного возраста и пола. Течение тиреопатии осложнилось тремя рецидивами, подтвержденными клинико-лабораторными данными, во время которых была доказана аутоиммунная природа тиреотоксикоза (антитела к рецепторам ТТГ (АТ к рТТГ) 7,2 – 9,4 МЕ/л, при норме 0 – 1,5 МЕ/л). Возвращение к стартовой дозе тиреостатика (10 мг в сутки) на фоне декомпенсации патологии щитовидной железы приводило к снижению уровня лейкоцитов до 2,2х109/л и относительной нейтропении. В связи с этим было принято решение о необходимости хирургического лечения диффузного токсического зоба, в возрасте 9 лет 3 месяцев ребенку произведена тиреоидэктомия и назначена заместительная терапия препаратами левотироксина натрия в стартовой дозе 50 мкг в сутки с последующей титрацией до 62,5 мкг. Мать и старшая сестра ребенка наблюдаются по поводу бронхиальной астмы, двоюродный брат отца — по поводу сахарного диабета 1 типа.

Пациентка С., 11 лет. Сахарный диабет 1 типа установлен в возрасте 2-х лет на основании классической клинической картины (полиурия, полидипсия, потеря веса, гипергликемия, глюкозурия, кетоацидоз), назначена базисно-болюсная инсулинотерапия аналогами ультракороткого и пролонгированного действия. Через 3 года также в момент плановой госпитализации по поводу декомпенсации углеводного обмена было обращено внимание на увеличение размеров щитовидной железы до 2 степени, изменение её консистенции, экзофтальм, тахикардию и громкость сердечных тонов. Данные осмотра были подтверждены результатами лабораторно-инструментального исследования: тиреоидный гормональный статус свидетельствовал о тиреотоксикозе аутоиммунного генеза (антитела к рецепторам ТТГ 2,48 МЕ/л при норме до 1,8 МЕ/л). Стартовая доза тиреостатической терапии составила 10 мг тиамазола в сутки. Как и в предыдущем случае, изменение функционального состояния щитовидной железы было выявлено только в результате стационарного обследования ребенка, а не на основании жалоб пациента.

В процессе дальнейшего наблюдения за девочкой (на протяжение более чем 2-х лет) не проводилась коррекция дозы тиреостатической терапии. Во время очередного планового обследования, в 7-летнем возрасте, у пациентки были выявлены повышенный уровень ТТГ до 19,260 мкМЕ/мл (0,4 – 4,0 мкМЕ/мл), положительные иммунологические маркеры аутоиммунного тиреоидита (антитела к тиропероксидазе (АТ к ТПО) > 600 МЕ/мл (0 – 4 МЕ/мл). Тиреостатическая терапия была отменена, персистенция гипотиреоза потребовала старта заместительной терапии левотироксином натрия.

В настоящий момент ребенок получает заместительную терапию аналогами инсулина ультракороткого и ультрапролонгированного действия (HbA1c 9,4 %), состояние эутиреоза (ТТГ — 2,34 ммЕ/л, Т4 св. — 16,79 пмоль/л) достигнуто на фоне приема препаратов левотироксина натрия в дозе 62,5 мкг в сутки при сохраняющемся повышении уровня АТ к ТПО (346 МЕ/мл).

У старшей сестры пациентки (по отцу) в возрасте 6 лет был также диагностирован аутоиммунный тиреотоксикоз (диффузный токсический зоб) с хорошим ответом на тиреостатическую терапию.

Пациентка, С., 16 лет. Наблюдается эндокринологами с 5-летнего возраста, когда появилось увеличение размеров щитовидной железы, изменение консистенции, изменение структуры, по данным УЗИ (гипоэхогенность, неоднородность). Существенное повышение тиреоидного объема (10 мл), лабораторные признаки субклинического гипотиреоза (ТТГ — 4,62 мМЕ/л, Т4 св. — 13,83 пмоль/л) и присутствие в крови иммунологических маркеров аутоиммунного тиреоидита (АТ к ТПО — 198 МЕ/ мл) стали основанием для назначения 6,25 мкг левотироксина натрия в сутки. Через год на фоне продолжающегося приема тироксина в исходной дозе у ребенка появились жалобы на плаксивость, раздражительность, прогрессивное увеличение размеров щитовидной железы. Лабораторные данные подтвердили наличие тиреотоксикоза (ТТГ — 0,04 мМЕ/л, Т4 св. — 27,17 пмоль/л (10 – 26 пмоль/л), Т3 св. — 20,68 пмоль/л (2,3 – 6,3 пмоль/л), АТ к ТПО — 39,8 МЕ/мл (0 – 34 МЕ/мл). Отмена заместительной терапии не привела к восстановлению эутиреоидного состояния, ребенку был назначен тиамазол в дозе 10 мг в сутки.

В процессе наблюдения за ребенком зарегистрировано повышение уровня АТ к рТТГ до 3,89 МЕ/л (норма — 0 – 1,75 МЕ/л). Были предприняты попытки применения глюкокортикоидов, перевода на схему «блокируй и замещай», однако на фоне консервативной терапии стойкой и длительной клинико-лабораторной ремиссии достичь не удалось. В момент третьего рецидива заболевания (прогрессирующее увеличение тиреоидного объема (по данным УЗИ — до 38,8 мл)) раздражительность, плаксивость, стойкая синусовая тахикардия, ТТГ — 0,1 мМЕ/л, Т3 св. — 10,47 пмоль/л (2,3 – 6,3пмоль/л), Т4 св. — 12,0 пмоль/л (10 – 26 пмоль/л), АТ к ТПО — свыше 600,0 МЕ/мл (0 – 34 МЕ/мл)
несмотря на нормализовавшийся уровень АТ к рТТГ — 0,97 МЕ/л (0 – 1,75 МЕ/мл) было принято решение о хирургическом лечении. После достижения эутиреоидного состояния была выполнена тиреоидэктомия (гистологическое исследование операционного материала — узловой зоб с преобладанием признаков выраженной интраэпителиальной пролиферации, с прогрессирующей очаговой лимфоидной пролиферацией с реакцией светлых центров фолликулов), назначена заместительная гормональная терапия препаратами тироксина 100 мкг в сутки. Через 1,5 года после оперативного вмешательства у пациентки появляются жалобы на слабость, тошноту, боли в животе, полидипсию, полиурию, неприятный запах изо рта. При обследовании выявлена гипергликемия после приема пищи 12,5 ммоль/л, глюкозурия 1 %, без кетонурии и метаболического ацидоза, повышение уровня HbA1c до 9,3 %. Положительный результат исследования маркеров аутоиммунного инсулита (антитела к инсулину 4,32 Ед/мл (до 5 Ед — отрицательно), антитела к GAD 1,88 МЕ/мл (менее 1 — отрицательный, 1 – 1,05 — сомнительный, более 1,05 — положительный результат) позволил говорить о сахарном диабете 1 типа и назначить инсулин в базисно-болюсном режиме. Послеоперационный гипотиреоз подростка компенсирован 100 мкг левотироксина натрия: ТТГ — 2,12 мМЕ л (0 – 4 мМЕ/л), Т4 св. — 22,4 пмоль/л (10 – 26 пмоль/л), Т3 св. — 4,6 пмоль/л (2,3 – 6,3 пмоль/л).

Пациент Т., 14 лет. Впервые поступил в эндокринологическое отделение детского стационара в возрасте 14 лет с жалобами на слабость, отсутствие прибавки массы тела, раздражительность, беспокойство, чувство выпирания (экзофтальм) правого глаза, опущение верхнего века (птоз) левого глаза. В результате обследования (УЗИ щитовидной железы) — объем 18,8 мл, неоднородность гиперэхогенность структуры, повышение васкуляризации; ТТГ — 0,048 мМЕ/л (0 – 4 мМЕ/л), Т4 св. — 39,6 пмоль/л (10 – 6пмоль/л), Т3 св. — 16,55 пмоль/л (2,3 – 6,3пмоль/л), АТ к ТПО — 82,4 МЕ/мл (0 – 34 МЕ/мл), АТ к ТГ — 35,2 МЕ/мл (0 – 115 МЕ/мл), АТ к рТТГ — более 40,0 МЕ/мл (0 – 1,75 МЕ/мл) диагностирован аутоиммунный тиреотоксикоз и назначена тиреостатическая терапия тиамазолом в дозе 20 мг в сутки. Достигнута стабилизация состояния, в том числе уменьшение выраженности глазных симптомов (экзофтальм, птоз) и начато постепенное снижение дозы.

Однако через 1,5 месяца родители ребенка вновь активно обращаются за медицинской помощью в связи с ухудшением самочувствия подростка: из-за появления жалоб на жажду, учащенного мочеиспускания, похудения (на 2 кг в течение 1 недели) при сохранном аппетите, дрожи в руках и потливости на фоне приема тиамазола в дозе 10 мг в сутки. Выявлено повышение уровня глюкозы крови после приема пищи до 15 ммоль/л, глюкозурия без кетонурии и метаболического ацидоза. Значимое повышение уровня антител к бета-клеткам поджелудочной железы (256 МЕ/мл при норме менее 4) говорило об активности аутоиммунного инсулита и обосновало старт инсулинотерапии в базисно-болюсном режиме (антитела к инсулину, глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе – отрицательны).

Гормональный и иммунологический тиреоидный статусы на фоне манифестации сахарного диабета (2,5 месяца тиреостатической терапии): ТТГ — 0,017 мМе/л (0 – 4 мМе/л), Т4 св. — 11,4 пмоль/л (10 – 26 пмоль/л), Т3 св. — 6,65 пмоль/л (2,3 – 6,3пмоль/л), АТ к ТПО — 76,667 МЕ/ мл (0 – 34 МЕ/мл), АТ к рецепторам ТТГ > 40,0 МЕ/мл (0 – 1,75 МЕ/мл). Отсутствие какой-либо динамики со стороны показателей ТТГ и АТ к рТТГ являются неблагоприятным прогностическим фактором эффективности консервативной терапии.

Пациент Х., 11 лет. Наблюдается эндокринологами с 4-летнего возраста, когда на основании задержки в физическом и психическом развитии, изменении в соматическом статусе и лабораторноинструментальных данных, типичных для нарушения тиреоидного состояния (ТТГ — 100 мМе/л (0,17 – 4,05 мМе/л), Т4 св. — 6,3 пмоль/л (10 – 26 пмоль/л), Т3 св. — 2,6 пмоль/л (2,3 – 6,3 пмоль/л), АТ к ТПО — 184,2 МЕ/мл (0 – 34 МЕ/мл), УЗИ щитовидной железы: паренхима с гиперэхогенными включениями, неоднородная, справа гипоэхогенные образования d — 4,9 мм, 3,4 мм, объем — 4,9 мл) был верифицирован аутоиммунный тиреоидит с манифестным гипотиреозом и назначена заместительная терапия тироксином в дозе 100 мкг в сутки с последующей титрацией дозы до 75 мкг. В связи с низкой приверженностью к терапии семьи пациента, ребенок не наблюдался эндокринологом, прием препарата был крайне нерегулярен, сочетался с длительными эпизодами самостоятельной его отмены.

В возрасте 11 лет пациент был экстренно госпитализирован с жалобами на слабость, снижение веса, боли в животе, тошноту, рвоту. При детальном сборе анамнеза
выяснено, что на протяжение месяца у ребенка отмечаются полиурия и полидипсия. В приемном покое стационара зарегистрирована гипергликемия 32,8 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия, метаболический ацидоз. Уровень
HbA1c составил 29,1 %. Диагноз не вызывал сомнений, проведена инфузионная терапия, начато введение инсулина в базисно-болюсном режиме аналогами инсулина ультракороткого и пролонгированного действия. Для подтверждения аутоиммунной природы сахарного диабета был исследован уровень аутоантител: антитела к инсулину 3,82 Ед/мл (до 5 Ед — отрицательно). Антитела к GAD 0,35 МЕ/мл (менее 1 — отрицательный, 1-1,05 — сомнительный, более 1,05 — положительный результат), антитела к тирозинфосфатазе — более 400 МЕ/мл (норма — до 10).

Оценка состояния щитовидной железы (УЗИ — снижение объема паренхимы до 1,55 мл, повышение эхогенности паренхимы, ТТГ — 11,94 мМЕ/л (0,17 – 4,05 мМЕ/л), Т4 св. — 9,47 пмоль/л (10 – 26 пмоль/л) позволила констатировать наличие декомпенсированного гипотиреоза на фоне атрофической формы аутоиммунного тиреоидита. Отсутствие адекватной заместительной терапии подтверждалось и данными объективного осмотра: рост — 114 см (SDS роста — 4,87), заторможенность, отсутствие фразовой речи, пастозность мягких тканей лица, брадикардия.

Обсуждение

В статье приведена серия клинических случаев сочетания аутоиммунного поражения щитовидной железы (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит) с сахарным диабетом 1 типа. Различны были и возраст появления каждого из заболеваний, и порядок их появления, и временной интервал между клиническими манифестациями. Отсутствие каких-либо клинических «знаков», объединяющих представленные случаи, не позволяет говорить о возможности прогнозирования риска развития множественной эндокринной недостаточности у пациентов. Однако организация грамотного регулярного наблюдения за детьми и подростками с аутоиммунными эндокринопатиями, информированность родителей о вероятном развитии ситуации поможет выявлению патологии на более ранних стадиях. Это подтверждают и приведённые примеры верификации сахарного диабета 1 типа до развития кетоза и тиреотоксикоза — до появления яркой клинической симптоматики, осложняющей жизнь пациентов. Еще более грозным компонентом данного комплекса нарушений является первичный гипокортицизм, нераспознанная манифестация которого может представлять опасность для жизни ребенка. Поэтому всем пациентам с доказанной аутоиммунной природой эндокринной патологии проводится активный поиск клинических данных, возможно свидетельствующих о недостаточности коры надпочечников, а при необходимости — и проведение лабораторных исследований. В последние годы есть возможность выполнить оценку уровня антител к стероидпродуцирующим клеткам коры надпочечников для определения риска манифестации аутоиммунного первичного гипокортицизма в ближайшее время [5]. Все пациенты описанной группы продемонстрировали отрицательный результат при исследовании этих аутоантител (менее 10 МЕ/мл).

Необходимо отметить, что данные пациенты с СД 1 типа и патологией щитовидной железы находятся в группе риска по развитию других аутоиммунных неэндокринных патологий. При этом возможно латентное течение АПС, которое может стирать характерную клинику основного, сопутствующих и вновь возникающих заболеваний. Известно, что манифестация компонентов аутоиммунного полигландулярного синдрома может быть на протяжении всей жизни, с раннего детства до старости, и, соответственно, один тип АПС со временем может быть переклассифицирован в другой [1]. Следовательно, необходимо регулярное обследование таких пациентов с целью выявления гипопаратиреоза, целиакии и аутоиммунного гастрита (проводится ежегодно в течение 3 лет, а затем 1 раз в 5 лет или при появлении клинических симптомов заболеваний). Также пациентам с анемией и низкими показателями железа, витамина В12, повышенным уровнем гастрина, при повышении уровня антител к париетальным клеткам желудка, к тканевой трансглутаминазе и эндомизию (свидетельствующим о глютеновой энтеропатии) должна выполняться диагностическая биопсия стенки тонкого кишечника в ходе эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [1].

Заключение

При выявлениях аутоиммунных патологий щитовидной железы врачам-клиницистам необходимо помнить о различных типах АПС, при которых могут развиваться другие аутоиммунные эндокринные и / или неэндокринные заболевания. Следует более широко внедрять в практическую деятельность диагностику маркеров развития первичной надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза (антител к 21-гидроксилазе и ткани коры надпочечников), аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (антител к ТПО, к тиреоглобулину и рецептору ТТГ), маркеров аутоиммунного варианта СД 1 типа (антитела к β-клеткам поджелудочной железы (ICA), глутаматдекарбоксилазе-65 (GADA), инсулину (IAA)), маркеров аутоиммунного гастрита и/или пернициозной анемии (антитела к париетальным клеткам желудка (PCA)) и т.д.

Приведенные клинические примеры демонстрируют важность тщательного обследования, настороженности и знаний врача-эндокринолога о возможности сочетания полигландулярных поражений эндокринной системы, укладывающихся в единую группу заболеваний под названием аутоиммунный полигландулярный синдром.

Согласие пациента. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации.
Patient’s consent. The patients gave written consent to the publication of personal medical information.

Источник финансирования/ Исследование не имело спонсорской поддержки
Financing. The study did not have sponsorship (mandatory section).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов,связанных с публикацией настоящей статьи.
Conflict of interest. Authors declare no conflict of interest.

Ученые нашли гены, защищающие от заболеваний иммунной системы

Ученые подтвердили связь между определенными комбинациями генов и развитием аутоиммунного полигландулярного синдрома. Таких комбинаций оказалось два вида: предрасполагающие и защитные.

Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) приводят к повреждению и разрушению нормальных тканей эндокринных желез и развитию аутоиммунного воспаления. Термин «полигландулярный» означает, что синдром затрагивает сразу несколько желез, а слово «аутоиммунный» говорит о том, что причина заболевания – сбой в работе иммунитета, в результате которого особые белковые соединения, антитела, вместо защиты организма проявляют агрессию по отношению к клеткам собственной щитовидной железы, клеткам, вырабатывающим инсулин в поджелудочной железе (что приводит к диабету 1-го типа), клеткам надпочечников, половых желез. При этом работа желез подавляется, они вырабатывают меньше гормонов, из-за чего в организме нарушаются обменные процессы.

«При расспросе пациентов с уже имеющимся АПС часто выясняется, что им долго не могли установить диагноз, выявить причину новых проявлений уже имеющихся заболеваний, – рассказала Анна Ларина, соавтор исследования, аспирант отдела терапевтической эндокринологии НМИЦ эндокринологии. – Например, когда у пациента сахарный диабет 1-го типа, ему назначают ту же дозу инсулина, что и обычно, однако он страдает от резкого и сильного снижения уровня глюкозы в крови, очень опасного для здоровья человека. Такое состояние может возникать из-за недостатка гормонов надпочечников или повышенной функции щитовидной железы».

По набору желез, которые затронул аутоиммунный полигландулярный синдром, выделяют четыре типа этого заболевания. Первый тип проявляется в детском возрасте и поражает надпочечники и паращитовидные железы (четыре железы, располагающиеся по бокам от щитовидной железы, гормон которых управляет обменом кальция в организме). Известно, что этот тип АПС развивается из-за поломки гена AIRE.

Остальные три типа аутоиммунного полигландулярного синдрома обычно проявляются в 30-40 лет. При этом женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин. АПС второго типа обязательно включает в себя поражение надпочечников, к которому добавляются другие патологии. При АПС третьего типа поражение надпочечников не развивается, но нарушается работа щитовидной железы, которая начинает производить либо недостаточное, либо чрезмерное количество гормонов. Патология щитовидной железы при этом также сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. АПС четвертого типа включает в себя хроническую надпочечниковую недостаточность и второстепенные аутоиммунные заболевания, не вошедшие в АПС первого, второго и третьего типов.

Чаще всего первым проявляется один компонент заболевания, а до присоединения второго и третьего могут пройти годы или даже десятилетия, поэтому тип синдрома трудно правильно диагностировать сразу. Пациентам с АПС 2-го типа могут первоначально поставить диагноз АПС 3-го типа (самый частый вариант АПС). Когда же у них проявляется обязательная для 2-го типа хроническая надпочечниковая недостаточность (это происходит из-за сильного стресса, инфекционных заболеваний или без видимых причин), количество сахара в их крови может понизиться до опасных для жизни уровней, а, если поиск причин такого состояния затягивается, может развиться серьезное осложнение, способное вызвать летальный исход. Из-за него уровень кортизола (гормона стресса) в крови критически снижается, резко падает артериальное давление, начинается тошнота, многократная рвота, резкие боли в животе, а иногда пациенты впадают в кому.

За рубежом активно изучают генетические факторы, которые связаны с развитием АПС. Для россиян такое исследование было проведено впервые. Российские ученые собирают данные о распространенности АПС среди взрослых россиян и выясняют, какие генетические причины могут его вызывать, а какие препятствуют его развитию. Они уже подтвердили связь между определенными комбинациями генов и развитием АПС, что соответствует общемировой практике.

Таких комбинаций оказалось два вида: предрасполагающие (как к развитию АПС в целом, так и к развитию отдельно хронической надпочечниковой недостаточности, как самого тяжелого из состояний) и защитные (протективные).

«Это участок, расположенный на 6-й хромосоме, содержит большое количество генов, связанных с иммунной системой человека, – поясняет Анна Ларина. – Эти комбинации генов являются факторами риска развития заболевания, которое может реализоваться у данного конкретного пациента. При наличии одного аутоиммунного эндокринного заболевания второе развивается в 25 % случаев, при наличии же хронической надпочечниковой недостаточности – в 50 % случаев».

На основании этих данных ученые разрабатывают программу скрининга, чтобы выявлять риск развития сопутствующих компонентов АПС, в особенности хронической надпочечниковой недостаточности. Например, если у пациента диабет 1-го типа и аутоиммунные заболевания щитовидной железы, необходимо проверить, есть ли у него генетическая защита от развития хронической надпочечниковой недостаточности. Если таких генов нет, ему рекомендуется регулярно проверять уровень кортизола. Это помогает найти даже скрытую патологию, которая пока не проявилась клинически. А вот комбинации генов, предрасполагающие к хронической надпочечниковой недостаточности, менее показательны: здесь при диагностике нужно учитывать и сахарный диабет, и аутоиммунные заболевания щитовидной железы, так как гены-предикторы развития данных заболеваний схожи.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа. Редкий случай из практики

Items in DSpace are protected by copyright, with all rights reserved, unless otherwise indicated.

Title Аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа. Редкий случай из практики
Authors

Третьякова, М.Ю.

Петрук, Н.С.

Бондаренко, А.А.

Keywords

ендокринна патологія
эндокринная патология
endocrine pathology
синдром Шмідта
синдром Шмидта
Schmidt’s syndrome

Type Conference Papers
Date of Issue 2017
URI http://essuir.sumdu.edu.ua/handle/123456789/55000
Publisher Сумский государственный университет
License
Citation Третьякова, М.Ю. Аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа. Редкий случай из практики [Текст] / М.Ю. Третьякова, Н.С. Петрук, А.А. Бондаренко // Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини : збірник тез доповідей V Міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених, м. Суми, 20-21 квітня 2017 р. / Відп. за вип. М.В. Погорєлов. – Суми : СумДУ, 2017. – С. 215.
Abstract

Актуальность. В терапевтической практике иногда встречаются пациенты с поражением двух и более эндокринных желез. К таким полиэндокринопатиям относится синдром Шмидта или аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа. Он характеризуется развитием аутоиммунной болезни Аддисона в сочетании с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и/или сахарным диабетом 1 типа. Приблизительно 14-20 человек на 1 млн. населения страдает от этого заболевания, главным образом женщины после 30 лет. Обнаруживают его чаще всего с клиникой первичной хронической надпочечниковой недостаточности.

Appears in Collections:

Наукові видання (МІ)

Аутоиммунный полиэндокринный синдром | Детская больница Филадельфии

Аутоиммунный полиэндокринный синдром — редкое наследственное заболевание, при котором иммунная система по ошибке атакует многие ткани и органы организма. Обычно поражаются слизистые оболочки, надпочечники и паращитовидные железы, хотя могут быть поражены и другие ткани и органы.

Заболевание препятствует выработке поврежденными железами гормонов, необходимых для адекватного регулирования некоторых функций организма.Это может создать опасное для жизни состояние, если его не лечить.

Некоторые признаки аутоиммунного полиэндокринного расстройства могут проявляться в младенчестве, а другие могут не проявляться до подросткового возраста. Синдром несколько чаще поражает девочек и в основном ограничивается определенными этническими группами. К ним относятся финны, сардинцы и иранские евреи. О менее частой кластеризации сообщалось из северной Италии, северной Великобритании, Норвегии и Германии. Во всем мире зарегистрировано всего около 500 случаев аутоиммунного полиэндокринного расстройства.

Симптомы аутоиммунного полиэндокринного синдрома различаются в зависимости от пораженных желез. У детей с этим расстройством есть как минимум два из следующих состояний, а у многих — все три. Условия встречаются в хронологическом порядке в течение первых полутора десятилетий детства:

  • Хронический кандидоз кожно-слизистых оболочек (ККМ) — это стойкое повторяющееся грибковое поражение кожи, ногтей и слизистых оболочек. Он появляется к 5 годам. КМЦ проявляется у младенцев в виде опрелостей и молочницы.Симптомы могут включать белые пятна на языке и во рту, а также болезненную сыпь в области гениталий.
  • Гипопаратиреоз, нарушение работы паращитовидных желез, появляется в возрасте до 10 лет. Организм не может вырабатывать достаточное количество паратиреоидного гормона (ПТГ), который регулирует уровни кальция и фосфора в крови. Симптомы этого состояния могут включать покалывание в кончиках пальцев рук, ног и губ; мышечные боли и усталость.
  • Надпочечниковая недостаточность, также называемая болезнью Аддисона, представляет собой состояние, при котором надпочечники не могут вырабатывать достаточное количество гормонов кортизола и альдостерона.Он появляется в возрасте до 15 лет. Симптомы могут включать слабость, мышечные спазмы, обморок, диарею, тошноту и рвоту, низкое кровяное давление и обезвоживание.

Другие осложнения, которые возникают реже, включают диабет 1 типа, гепатит, яичниковую недостаточность, алопецию и желудочно-кишечные проблемы. Они могут возникнуть как минимум до пятого десятилетия жизни.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром вызывается дефектами гена аутоиммунного регулятора (AIRE). Этот ген играет решающую роль в способности организма различать собственные белки и клетки и белки бактерий и вирусов.В результате организм атакует собственные здоровые ткани. Не совсем понятно, почему дефекты гена AIRE влияют только на определенные железы, вырабатывающие гормоны.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром — аутосомно-рецессивное генетическое заболевание. Это означает, что у обоих родителей должна быть мутация гена AIRE, чтобы ребенок родился с этим заболеванием.

Родители, у каждого из которых есть одна копия аномального гена, обычно не страдают от болезни и, вероятно, не знают, что являются носителями мутации.Существует 25-процентная вероятность того, что оба передадут дефектный ген при зачатии, и их ребенок родится с этим заболеванием.

Врач вашего ребенка может назначить анализ ДНК на мутацию AIRE, если у вашего ребенка есть по крайней мере два из трех типичных компонентов заболевания (CMC, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона). Анализ крови используется для тестирования ДНК. Анализы крови также используются для выявления гипопаратиреоза и болезни Аддисона. ОМЦ диагностируется при физикальном обследовании и посеве поражений.

Врач вашего ребенка может порекомендовать проверять функции органов и желез ежегодно, поскольку новые симптомы могут появляться в течение всей жизни.

Аутоиммунный полиэндокринный синдром — это пожизненное заболевание, которое со временем может поражать все больше органов. Лечение вашего ребенка будет направлено на устранение сопутствующих заболеваний и может включать заместительную гормональную терапию и противогрибковые препараты. Вас и вашего ребенка научат определять симптомы и признаки синдрома, чтобы обеспечить немедленное лечение и постоянное ведение заболевания.

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1 — это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее многие органы тела. Симптомы часто проявляются в детстве или подростковом возрасте и могут включать кандидоз кожно-слизистых оболочек, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона. Этот синдром может вызывать множество дополнительных признаков и симптомов, таких как слабость зубов (гипоплазия эмали) и хроническая диарея или запор. [1] Кроме того, примерно у 60% женщин с APS-1 в возрасте до 30 лет развивается первичная недостаточность яичников. [2]

Осложнения APS-1 могут поражать кости, суставы, кожу и ногти, гонады (яичники и яички), глаза, щитовидную железу и некоторые внутренние органы (почки, печень, легкие и селезенку). ). Анемия также может присутствовать из-за недостаточной выработки красных кровяных телец. [2] Диабет 1 типа также встречается у некоторых пациентов с этим заболеванием. [1] APS-1 прогрессирует, симптомы появляются в разные промежутки времени (хронический кожно-слизистый кандидоз и гипопаратиреоз обычно возникают в раннем детстве, тогда как надпочечниковая недостаточность обычно начинается во втором десятилетии жизни). Подозрение на диагноз возникает при наличии как минимум двух из этих признаков, особенно у молодых людей. [2] [3] APS-1 вызывается вариациями (мутациями) в гене AIRE . Наследование аутосомно-рецессивное. [1] Лечение может включать заместительную гормональную терапию и лекарства от кандидоза, а также специфическое лечение любых осложнений. Пациентов с APS-1 лучше всего наблюдать у эндокринолога и других специалистов. [2]

У большинства людей с APS-1 симптомы развиваются раньше и проявляются более тяжелыми, чем у людей с родственным заболеванием, известным как аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа (APS-2).

Последнее обновление: 04.04.2018

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1 — это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее многие органы тела.Симптомы часто проявляются в детстве или подростковом возрасте и могут включать кандидоз кожно-слизистых оболочек, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона. Этот синдром может вызывать множество дополнительных признаков и симптомов, таких как слабость зубов (гипоплазия эмали) и хроническая диарея или запор. [1] Кроме того, примерно у 60% женщин с APS-1 в возрасте до 30 лет развивается первичная недостаточность яичников. [2]

Осложнения APS-1 могут поражать кости, суставы, кожу и ногти, гонады (яичники и яички), глаза, щитовидную железу и некоторые внутренние органы (почки, печень, легкие и селезенку). ).Анемия также может присутствовать из-за недостаточной выработки красных кровяных телец. [2] Диабет 1 типа также встречается у некоторых пациентов с этим заболеванием. [1] APS-1 прогрессирует, симптомы появляются в разные промежутки времени (хронический кожно-слизистый кандидоз и гипопаратиреоз обычно возникают в раннем детстве, тогда как надпочечниковая недостаточность обычно начинается во втором десятилетии жизни). Подозрение на диагноз возникает при наличии как минимум двух из этих признаков, особенно у молодых людей. [2] [3] APS-1 вызывается вариациями (мутациями) в гене AIRE . Наследование аутосомно-рецессивное. [1] Лечение может включать заместительную гормональную терапию и лекарства от кандидоза, а также специфическое лечение любых осложнений. Пациентов с APS-1 лучше всего наблюдать у эндокринолога и других специалистов. [2]

У большинства людей с APS-1 симптомы развиваются раньше и проявляются более тяжелыми, чем у людей с родственным заболеванием, известным как аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа (APS-2).

Последнее обновление: 04.04.2018

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1 — это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее многие органы тела. Симптомы часто проявляются в детстве или подростковом возрасте и могут включать кандидоз кожно-слизистых оболочек, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона.Этот синдром может вызывать множество дополнительных признаков и симптомов, таких как слабость зубов (гипоплазия эмали) и хроническая диарея или запор. [1] Кроме того, примерно у 60% женщин с APS-1 в возрасте до 30 лет развивается первичная недостаточность яичников. [2]

Осложнения APS-1 могут поражать кости, суставы, кожу и ногти, гонады (яичники и яички), глаза, щитовидную железу и некоторые внутренние органы (почки, печень, легкие и селезенку). ). Анемия также может присутствовать из-за недостаточной выработки красных кровяных телец. [2] Диабет 1 типа также встречается у некоторых пациентов с этим заболеванием. [1] APS-1 прогрессирует, симптомы появляются в разные промежутки времени (хронический кожно-слизистый кандидоз и гипопаратиреоз обычно возникают в раннем детстве, тогда как надпочечниковая недостаточность обычно начинается во втором десятилетии жизни). Подозрение на диагноз возникает при наличии как минимум двух из этих признаков, особенно у молодых людей. [2] [3] APS-1 вызывается вариациями (мутациями) в гене AIRE .Наследование аутосомно-рецессивное. [1] Лечение может включать заместительную гормональную терапию и лекарства от кандидоза, а также специфическое лечение любых осложнений. Пациентов с APS-1 лучше всего наблюдать у эндокринолога и других специалистов. [2]

У большинства людей с APS-1 симптомы развиваются раньше и проявляются более тяжелыми, чем у людей с родственным заболеванием, известным как аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа (APS-2).

Последнее обновление: 04.04.2018

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1 — это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее многие органы тела.Симптомы часто проявляются в детстве или подростковом возрасте и могут включать кандидоз кожно-слизистых оболочек, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона. Этот синдром может вызывать множество дополнительных признаков и симптомов, таких как слабость зубов (гипоплазия эмали) и хроническая диарея или запор. [1] Кроме того, примерно у 60% женщин с APS-1 в возрасте до 30 лет развивается первичная недостаточность яичников. [2]

Осложнения APS-1 могут поражать кости, суставы, кожу и ногти, гонады (яичники и яички), глаза, щитовидную железу и некоторые внутренние органы (почки, печень, легкие и селезенку). ).Анемия также может присутствовать из-за недостаточной выработки красных кровяных телец. [2] Диабет 1 типа также встречается у некоторых пациентов с этим заболеванием. [1] APS-1 прогрессирует, симптомы появляются в разные промежутки времени (хронический кожно-слизистый кандидоз и гипопаратиреоз обычно возникают в раннем детстве, тогда как надпочечниковая недостаточность обычно начинается во втором десятилетии жизни). Подозрение на диагноз возникает при наличии как минимум двух из этих признаков, особенно у молодых людей. [2] [3] APS-1 вызывается вариациями (мутациями) в гене AIRE . Наследование аутосомно-рецессивное. [1] Лечение может включать заместительную гормональную терапию и лекарства от кандидоза, а также специфическое лечение любых осложнений. Пациентов с APS-1 лучше всего наблюдать у эндокринолога и других специалистов. [2]

У большинства людей с APS-1 симптомы развиваются раньше и проявляются более тяжелыми, чем у людей с родственным заболеванием, известным как аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа (APS-2).

Последнее обновление: 04.04.2018

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром типа 1 — это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее многие органы тела. Симптомы часто проявляются в детстве или подростковом возрасте и могут включать кандидоз кожно-слизистых оболочек, гипопаратиреоз и болезнь Аддисона.Этот синдром может вызывать множество дополнительных признаков и симптомов, таких как слабость зубов (гипоплазия эмали) и хроническая диарея или запор. [1] Кроме того, примерно у 60% женщин с APS-1 в возрасте до 30 лет развивается первичная недостаточность яичников. [2]

Осложнения APS-1 могут поражать кости, суставы, кожу и ногти, гонады (яичники и яички), глаза, щитовидную железу и некоторые внутренние органы (почки, печень, легкие и селезенку). ). Анемия также может присутствовать из-за недостаточной выработки красных кровяных телец. [2] Диабет 1 типа также встречается у некоторых пациентов с этим заболеванием. [1] APS-1 прогрессирует, симптомы появляются в разные промежутки времени (хронический кожно-слизистый кандидоз и гипопаратиреоз обычно возникают в раннем детстве, тогда как надпочечниковая недостаточность обычно начинается во втором десятилетии жизни). Подозрение на диагноз возникает при наличии как минимум двух из этих признаков, особенно у молодых людей. [2] [3] APS-1 вызывается вариациями (мутациями) в гене AIRE .Наследование аутосомно-рецессивное. [1] Лечение может включать заместительную гормональную терапию и лекарства от кандидоза, а также специфическое лечение любых осложнений. Пациентов с APS-1 лучше всего наблюдать у эндокринолога и других специалистов. [2]

У большинства людей с APS-1 симптомы развиваются раньше и проявляются более тяжелыми, чем у людей с родственным заболеванием, известным как аутоиммунный полиэндокринный синдром 2 типа (APS-2).

Последнее обновление: 04.04.2018

Аутоиммунный полиэндокринный синдром типа II

С этим заболеванием связаны многие состояния и симптомы.Симптомы могут сильно различаться у разных людей.

Болезнь Аддисона — редкое заболевание, характеризующееся хроническим и недостаточным функционированием внешнего слоя надпочечников (коры надпочечников). У пациентов с болезнью Аддисона наблюдается дефицит выработки глюкокортикоидных гормонов, вырабатываемых надпочечниками. Эти гормоны (особенно кортизол и альдостерон) участвуют в углеводном, жировом и белковом обмене, хранении углеводов и сахара в крови, борются с воспалением и подавляют иммунный ответ.Дефицит глюкокортикоидов вызывает повышенное высвобождение натрия и пониженное высвобождение калия с мочой, потом, слюной, желудком и кишечником. Эти изменения могут вызвать низкое кровяное давление и повышенное выделение воды, что может привести к сильному обезвоживанию. (Для получения дополнительной информации об этом заболевании выберите «Болезнь Аддисона» в качестве поискового запроса в базе данных редких заболеваний).

Гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы) — это заболевание, которое может быть генетическим или приобретенным и может возникать само по себе или как симптом другого заболевания.Основные симптомы могут включать развитие увеличенной щитовидной железы на шее, тусклое выражение лица, отечность и припухлость вокруг глаз, опущенные веки, истончение волос, грубые и сухие, а также плохую память. Гипотиреоз может быть вызван нарушениями гипоталамуса или гипофизарных центров в головном мозге, нарушениями, влияющими на контроль гормона щитовидной железы, блокировкой метаболического процесса транспортировки щитовидной железы или йода в самой щитовидной железе или результатом наследственного заболевания, называемого болезнью Хашимото. тиреоидит.Тиреоидит Хашимото — это аутоиммунное заболевание, при котором естественная защита организма от вторгшихся организмов (например, антител, лимфоцитов и т. Д.) Внезапно начинает атаковать здоровые ткани. (Для получения дополнительной информации об этих заболеваниях выберите «Гипотиреоз» и «Хашимото» в качестве условий поиска в базе данных редких заболеваний).

Некоторые (но не все) из следующих дополнительных результатов могут присутствовать у пациентов с аутоиммунным полиэндокринным типом II:

Сахарный диабет: Этот тип диабета обычно начинается в детстве или подростковом возрасте.Крахмал и сахар (углеводы) в пищевых продуктах, которые мы едим, обычно перерабатываются пищеварительными соками в глюкозу. Глюкоза циркулирует в крови как основной источник энергии для функций организма. Гормон, вырабатываемый поджелудочной железой (инсулин), регулирует использование организмом глюкозы. При сахарном диабете поджелудочная железа не вырабатывает нужное количество инсулина, необходимого для метаболизма сахара. В результате пациенту необходимы ежедневные инъекции инсулина для регулирования уровня сахара в крови. Симптомами этого расстройства могут быть частое мочеиспускание, сильная жажда, постоянный голод, потеря веса, кожный зуд, изменения зрения, медленное заживление порезов и синяков, а у детей наблюдается нарушение нормального роста и развития.(Для получения дополнительной информации об этом заболевании выберите «Инсулинозависимый диабет» в качестве поискового запроса в базе данных редких заболеваний).

Гипопаратиреоз: это заболевание вызывает более низкий, чем обычно, уровень кальция в крови из-за недостаточного уровня паратироидных гормонов. Это состояние может быть унаследовано, связано с другими заболеваниями или быть результатом травмы шеи. Симптомами гипопаратиреоза могут быть слабость, мышечные спазмы, ненормальные ощущения в руках, такие как жжение и онемение, чрезмерная нервозность, потеря памяти, головные боли, спазмы запястий и стоп, а также спазмы лицевых мышц.(Для получения дополнительной информации об этом заболевании выберите «Гипопаратиреоз» в качестве поискового запроса в базе данных редких заболеваний).

Гонадная недостаточность: Относится к неспособности органа, производящего половые клетки (гонад или семенников у мужчин и яичников у женщин), функционировать должным образом, что приводит к отсутствию вторичных половых признаков.

Пагубная анемия: заболевание крови, возникающее в результате нарушения всасывания витамина B-12. Этот витамин используется в производстве красных кровяных телец.Здоровые люди усваивают достаточное количество витамина B-12 в своем обычном рационе с помощью вещества, выделяемого желудком, называемого внутренним фактором. У пациентов с пернициозной анемией, как правило, отсутствует внутренний фактор, и они не могут усваивать достаточное количество витамина B-12. Симптомы дефицита витамина B-12 обычно появляются через годы после прекращения всасывания витамина, поскольку B-12 в больших количествах накапливается в печени. Симптомами этого расстройства могут быть одышка, утомляемость, слабость, учащенное сердцебиение, стенокардия, анорексия, боли в животе, расстройство желудка и, возможно, периодические запоры и диарея.(Для получения дополнительной информации об этом заболевании выберите «Пагубная анемия» в качестве поискового запроса в базе данных редких заболеваний).

Витилиго: это кожное заболевание, при котором отсутствуют клетки, продуцирующие пигмент (меланоциты), что вызывает снижение пигментации кожи. Эти «белые пятна» на коже чаще всего появляются на лице, шее, руках, животе и бедрах, хотя могут появляться на всех участках кожи. Иногда витилиго бывает семейным, но точный способ наследственности еще не выяснен.(Для получения дополнительной информации об этом заболевании выберите «Витилиго» в качестве поискового запроса в базе данных редких заболеваний).

Целиакия: это хроническое наследственное расстройство кишечной мальабсорбции, вызванное непереносимостью глютена. Наиболее частыми симптомами этого расстройства являются потеря веса, хроническая диарея, спазмы и вздутие живота, газы в кишечнике, вздутие живота и мышечная атрофия. Целиакия — это наследственное врожденное заболевание. Глютен — это белок, который присутствует в пшенице, овсе, ячмене, ржи и, возможно, в просе.Пациенты с глютеновым спру не могут должным образом усваивать часть глютена, называемую глиадином. Это вызывает кишечные аномалии, а также физиологические недостатки. Хотя заболевание начинается в младенчестве, иногда его не диагностируют, пока пациент не достигнет совершеннолетия. (Для получения дополнительной информации об этом заболевании выберите «Целиакия» в качестве поискового запроса в базе данных редких заболеваний).

Миастения гравис: Иногда это заболевание может быть связано с аутоиммунным полиэндокринным синдромом II типа.Миастения — хроническое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся слабостью и ненормально быстрым утомлением произвольных мышц с улучшением состояния после отдыха. Может быть поражена любая группа мышц, но чаще всего поражаются мышцы вокруг глаз и мышцы, используемые для глотания. (Для получения дополнительной информации об этом заболевании выберите «Myasthenia Gravis» в качестве поискового запроса в базе данных редких заболеваний).

Болезнь Грейвса: заболевание, поражающее щитовидную железу.Считается, что это происходит в результате дисбаланса иммунной системы. Это заболевание вызывает повышенную секрецию щитовидной железы (гипертиреоз), увеличение щитовидной железы и выпячивание глазных яблок. Точная причина этого расстройства неизвестна. Считается, что он передается по аутосомно-рецессивному типу. (Для получения дополнительной информации об этом заболевании выберите «Болезнь Грейвса в качестве поискового запроса в базе данных редких заболеваний»).

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *