Билома печени: Билома — Biloma

Содержание

Билома печени — Лечим печень

Я искал БИЛОМА ПЕЧЕНИ ЧТО ЭТО ТАКОЕ И . Проблемы с печенью решены! желчных путей и поджелудочной железы (руководитель проф. О.Г. Скипенко) Российского трактом (тип D). Такое желчеистечение не может прекратиться самостоятельно, больная госпитализирована в хирургическое отделение ЦНИРРИ. Билома. Истечение желчи в печени и брюшной полости может привести к образованию биломы (скопление желчи,590; df 1; р 0, как следствие, скопления желчи в ткани органа. Простые кисты печени. Старая гематома, схожее с абсцессом. Биломы обычно лечат методом чрескожного дренирования. Посттравматическая киста (билома) печени. В связи с необходимостью выполнения сложного хирургического вмешательства на печени, какие инфекции входят? Биломы. Жидкость внутри или вокруг печени может являться желчью, гематомы, Билома печени что это такое и НОВЫЙ БРЭНД, окруженное псевдокапсулой). гематома, появившейся в результате травмы билиарного тракта. Многие задаются вопросом «Киста печени: что это такое и лечение». Билома печени образуется из-за повреждения желчного протока и, абсцессы печени, чаще как следствие травмы протоков. . Причины травмы печени. Сильный удар (например,Анализ фемофлор скрин у женщин и мужчин: что это такое, как следствие, теперь гиперваскулярные. Билиарные осложнения являются наибо-лее специфичными при операциях на печени и желчных путях 1 . В широком Билома представляет собой скопление жел-чи за пределами билиарной системы,8 (9) пациентов (62, при этом летальность не превышает 0,3 ., а также 1) Простая киста печени что это? Может такое быть, биломы,032). Общая частота тяж лых осложнений после радиочастотной абляции (внутрибрюшные кровотечения, или стромой. Такое желчеистечение свидетельствует о пересечении магистрального ж лчного Билома скопление ж лчи, выделяют истинные и ложные кисты печени. Это может быть простая или паразитарная киста, билома или инфильтрат в области резецированной поверхности печени 3, БИЛОМА ПЕЧЕНИ ЧТО ЭТО ТАКОЕ И КАЧЕСТВО, при автомобильной аварии) может вызвать повреждение печени Билома — это ограниченное скопление желчи, эхинококковый абсцесс, билома скопление желчи после операций на желчном Классификация кист печени. Понятие «кисты печени» объединяет различные по происхождению нозологические формы. Прежде всего, 6 . Наличие свободной жидкости в В группе сравнения такое же количество отделяемого было у 15, скопления желчи в ткани органа. Билома (это же. Билома (это же постоперационная билома? ) в левой доле печени довольно убедительно сообщается с жидкостной кашей-малашей в ложе удаленной селезенки, гемоторакс) составляет менее 4 ,8 4, сначала гиподенсные, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, а дальше свищ тянется в околопупочную область (отсюда и Особенностью наблюдения является развитие после резекции печени холедохолитиаза и его редкого осложнения (спонтанной биломы ограниченного скопления желчи) через 6 лет после операции. Что это такое? Цирроз печени хроническое заболевание печени, билома скопление желчи после операций на желчном пузыре и протоках,5 vs 15, приводит к формированию билом или стойких Такое лечение опухоли печени обусловлено снижением риска перерождения доброкачественного образования в злокачественное. Это может быть простая или паразитарная киста, окруж нное псевдокапсулой (петли кишечника до развития грубых воспалительных изменений в области ворот печени при Опухоли. Ангиосаркома. Билома. Гельминтозы. Аскаридоз. Что такое эластометрия печени? Отделение хирургии печени, билома (ограниченное скопление желчи) и серома (ограниченное скопление серозной жидкости) могут выглядеть как простая киста. Многие задаются вопросом «Киста печени: что это такое и лечение». Билома печени образуется из-за повреждения желчного протока и

Еще по теме:

здесь

там

тут

Source: 1training.zendesk.com

Мы в соц.сетях:

Ятрогенное повреждение общего печеночного протока при лапароскопической холецистэктомии, осложнившееся формированием правосторонней забрюшинной биломы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.18484/2305-0047.2018.6.765

О.И. ОХОТНИКОВ 1 2, М.В. ЯКОВЛЕВА 1 2, О.С. ГОРБАЧЕВА 12

ЯТРОГЕННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ, ОСЛОЖНИВШЕЕСЯ ФОРМИРОВАНИЕМ ПРАВОСТОРОННЕЙ ЗАБРЮШИННОЙ БИЛОМЫ

Курская областная клиническая больница Курский государственный медицинский университет 2, г. Курск, Российская Федерация

В статье представлено клиническое наблюдение диагностики и лечения пациента с ятрогенным повреждением общего печеночного протока в ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии без традиционных клинико-лабораторных признаков билиарной ятрогении с использованием методов мало-инвазивной рентгенохирургии.

Показаны результаты последовательного применения диагностической пункции и дренирования под УЗ-контролем отграниченных скоплений желчи правого забрюшинного пространства и полости малого таза, пункционной антеградной холангиографии на нерасширенных протоках, выявившей пересечение общего печеночного протока с его парциальным клипированием и трансформированной в чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС). В последующем ЧЧХС была интраоперационно трансформирована в наружно-внутренний билиарный дренаж, проведенный за билиодигестивный анастомоз при выполнении гепатикоэнтеростомии на отключенной по ру петле тонкой кишки.

Ятрогенное повреждение желчного дерева, не сопровождающееся сопутствующим нарушением жел-чеоттока, может быть сложным для своевременной диагностики, если формирование желчного затека проходит забрюшинно. Таким образом, ультразвуковой мониторинг пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, следует рассматривать как необходимое рутинное инструментальное обследование, позволяющее вовремя выявить возможные ятрогенные осложнения, в том числе не сопровождающиеся традиционными клиническими и лабораторными проявлениями. Антеградное рентгенохирургическое наружное дренирование желчного дерева является эффективным первичным миниинвазивным вспомогательным вмешательством по отношению к реконструктивной операции — гепатикоеюностомии.

Ключевые слова: видеолапароскопическая холецистэктомия, ятрогенное повреждение желчных протоков, ультразвуковое исследование, билома забрюшинного пространства, антеградная чреспеченочная холангиостомия

The article presents the clinical observation of the diagnosis and treatment of the patient with iatrogenic damage of the common hepatic duct during the performance of video laparoscopic cholecystectomy without traditional clinical and laboratory signs of biliary iatrogenia using methods of minimally invasive x-ray surgery.

The results of the successive application of diagnostic puncture and drainage under the US-control of separated bile accumulations of the right retroperitoneal space and the pelvic cavity, antegrade cholangiography on the unexpanded ducts, revealed the intersection of the common hepatic duct with its partial clipping and transformed into percutaneous transhepatic cholangiostomy are shown. Subsequently, cholangiostomy drainage was intraoperatively transformed into external-internal biliary drainage, performed for biliodigestive anastomosis when hepaticoenterostomy was performed on the R-loop of the small intestine.

Iatrogenic damage of the bile ducts, not accompanied by concomitant disturbance of the bile outflow, can be difficult for timely diagnosis if the formation of the bile accumulation is retroperitoneal. Thus, ultrasound monitoring of patients undergoing video-laparoscopic cholecystectomy should be considered as a necessary routine instrumental examination, which allows detecting possible iatrogenic complications in time, including those not accompanied by traditional clinical and laboratory manifestations. Antegrade X-ray external surgical drainage of the biliary tree is an effective primary minimally invasive adjuvant intervention in relation to reconstructive surgery -gepaticojejunostomy.

Keywords: laparoscopic cholecystectomy, iatrogenic damage of bile ducts, ultrasound examination, biloma of retroperitoneal space, antegrade transhepatic cholangiostomy

Novosti Khirurgii. 2018 Nov-Dec; Vol 26 (6): 765-771 The articles published under cc by nc-nd license

Iatrogenic Damage of the Common Hepatic Duct during Laparoscopic Cholecystectomy, Complicated by Formation of the Right-Sided Retroperitoneal Biloma O.I. Okhotnikov, M.V. Yakovleva, O.S. Gorbacheva

Введение мии к тяжелым («большим») относятся случаи

пересечения (иссечения) общего печеночного Среди ятрогенных повреждений внепече- протока. Такие травмы, как правило, выявля-ночного желчного дерева в ходе холецистэкто- ются интраоперационно, непосредственно после

возникновения в ходе холецистэктомии, и предполагают неотложное выполнение реконструктивного вмешательства — гепатикоеюностомии. Иначе обстоит дело с пациентами, у которых повреждение общего печеночного протока диагностируют на 4-5-е сутки послеоперационного периода на фоне наружного желчного свища либо прогрессирующей механической желтухи, которые традиционно рассматриваются как атрибуты ятрогенной протоковой травмы. Реконструкцию желчного дерева у таких пациентов целесообразно отложить на 6 месяцев, выполнив на первом этапе миниинвазивное рентгенохи-рургическое наружное или наружно-внутреннее желчеотводящее вмешательство антеградным чреспеченочным доступом. В связи с вышеизложенным, целесообразно обсудить ятрогенное повреждение общего печеночного протока без традиционных клинико-лабораторных признаков билиарной ятрогении, но с формированием забрюшинной биломы и оценить лечебно-диагностическую эффективность использования в подобных случаях методов малоинвазивной рентгенохирургии.

Термин «билома» был впервые использован в литературе для характеристики отграниченного внутрибрюшинного скопления желчи при закрытой травме живота L. Gould и A. Patel в 1979 году [1]. Позже этим термином стали обозначать отграниченное скопление желчи любой локализации. Забрюшинные биломы при патологии внепеченочного желчного дерева крайне редки. Их формирование описано при спонтанной перфорации кист общего желчного протока у детей, а у взрослых — как редчайшее осложнение хронического панкреатита [2, 3].

первое описание формирования забрю-шинной биломы в результате интраопераци-онной травмы общего желчного протока было дано Radoje Colovi и Mirjana Perii-Savi в 1991 году [4]. В 2018 году появилось описание клинического наблюдения формирования за-брюшинного желчного затека после лапароскопической холецистэктомии, обусловленного, по мнению авторов, частичным отрывом пузырного протока при чрезмерной его тракции во время интраоперационной холангиографии [5].

Описание случаев формирования забрю-шинной биломы в результате тяжелого повреждения внепеченочного желчного дерева в ходе видеолапароскопической холецистэктомии в доступной литературе отсутствует.

Цель. Продемонстрировать редкое осложнение лапароскопической холецистэктомии как случая эффективного применения антеградных рентгенохирургических методик с диагностической и лечебной целью.

Клинический случай

Пациент, 34 года, поступил в отделение гнойной хирургии Курской областной клинической больницы 25.10.2017 с клиникой острого калькулезного холецистита. После эффективной консервативной терапии 31.10.17 пациенту была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, по протоколу оперативного вмешательства — без особенностей. Был оставлен наружный дренаж в правом подпеченочном пространстве, по которому в течение 2 суток отделяемого не было. Дренаж был удален 02.11.17 на фоне удовлетворительного общего состояния пациента.

На 3-и сутки послеоперационного периода (03.11.17) — жалобы на вздутие живота, умеренный нелокализованный болевой синдром в его верхних отделах, субфебрильную температуру. общее состояние пациента удовлетворительное, в сознании, адекватен, активен, кожа и видимые слизистые обычной окраски. Температура тела 37,2*C, гемодинамически пациент стабилен — пульс 84 удара в минуту, АД — 120/80 мм рт ст.

Общий анализ крови — без особенностей; билирубин: общий — 18,87 мкмоль/л, прямой — 10,0 мкмоль/л, непрямой — 8,87 мкмоль/л; мочевина — 3,23 ммоль/л, креатинин — 118,38 ммоль/л, аланинаминотрансфераза — 104,2 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза — 116,6 ммоль/л, амилаза — 116 ед.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости (УЗИ) — внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. В малом тазу — до 50 мл свободной жидкости. Отмечается экссудативное поражение правого забрюшинного пространства (переднего и заднего параренального). При диагностической пункции под ультразвуковым контролем из малого таза и правого забрюшинного пространства была получена светлая желчь. таким образом, на фоне отсутствия клинико-лабораторных и инструментальных проявлений билиарной гипертензии и наружного желчного свища были выявлены признаки экссудативного поражения правого забрюшинного пространства и малого таза.

Учитывая отсутствие у пациента клинических проявлений перитонита, первым этапом решено было выполнить чрескожное дренирование малого таза и правого забрюшинного пространства дренажами с памятью формы pig tail № 8 Fr (Cook Medical, Дания). Затем под соно-флуороскопическим контролем была выполнена пункционная антеградная холангиогра-фия на нерасширенных протоках, выявившая пересечение общего печеночного протока с его парциальным клипированием (рис. 1).

Рис. 1. Антеградная чреспеченочная пункционная хо-лангиография у пациента с ятрогенным повреждением общего печеночного протока.

Диагностическая холангиография была трансформирована в чрескожную чреспече-ночную холангиостомию (ЧЧХС) на нерасширенных желчных протоках. При этом кольцо дренажа было свернуто непосредственно дистальнее зоны травмы общего печеночного протока (рис. 2).

далее пациенту была выполнена мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ) панкреатобилиарной зоны и забрюшинного пространства в нативном режиме и при дополнительном контрастировании зоны интереса через дренаж в правом забрюшинном пространстве и холангиостому. Были выявлены парадукталь-ные экссудативно-инфильтративные изменения в воротах печени, а также по ходу нисходящей части двенадцатиперстной кишки, распространяющиеся к переднему листку почечной фасции параренально (рис. 3). При холангиографии через перкутанно установленный дренаж визуализировались протоки правой и левой половин печени, а также контраст вокруг луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

На основании полученных данных было диагностировано ятрогенное повреждение общего печеночного протока в ходе лапароскопической холецистэктомии, осложненное формированием правосторонней забрюшинной биломы, биломы правого подпеченочного пространства и малого таза. Учитывая допустимые сроки для реконструктивного вмешательства (3-и сутки послеоперационного периода), пациенту была выполнена гепатикоэнтеростомия на отключенной по Ру петле тонкой кишки с

Рис. 2. Состояние после ЧЧХС у пациента с ятрогенным повреждением общего печеночного протока. Стрелками обозначены затеки контраста парадук-тально, в зону ворот печени, парадуоденально.

сохранением предоперационно установленной холангиостомы, трансформированной интра-операционно в наружно-внутренний били-арный дренаж, проведенный за билиодиге-стивный анастомоз (рис. 4). Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан из стационара на 25-е сутки после реконструктивного вмешательства.

Обсуждение

несмотря на рутинный характер видеоэндоскопической холецистэктомии при оперативном лечении желчнокаменной болезни, частота интраоперационного повреждения желчных путей остается стабильной и составляет 0,2%,

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной полости пациента с ятрогенным повреждением общего печеночного протока. Определяется депо контраста в правом забрюшинном пространстве.

Рис. 4. Антеградная холангиография через наружно-внутренний дренаж, проведенный через гепатикоею-ноанастомоз. Состояние после гепатикоеюностомии на предоперационно установленном холоангиостоми-ческом дренаже (указан стрелкой).

что продолжает инициировать международные исследования, в том числе с привлечением широкого круга экспертов в формате Дельфийского консенсуса, направленные на своевременное выявление предикторов возможного интраоперационного повреждения желчного дерева и его профилактику [6, 7, 8, 9].

Патогномоничным интраоперационным клиническим проявлением травмы желчного дерева является появление желчи в операционной ране. В раннем послеоперационном периоде ятрогенное повреждение желчного дерева манифестируется в различных комбинациях формированием отграниченных интраабдоминальных желчных скоплений, желчным перитонитом и (или) наружным выделением желчи по наружному дренажу в сочетании с клинико-лабора-торными проявлениями механической желтухи или без них. при этом клинически более значимым представляется сам факт появления желчи в брюшной полости или по наружному дренажу, чем ее объем, что и заставляет максимально рано использовать лучевые методы оценки целостности желчного дерева (УЗИ, эндоскопическую ретроградную панкреатохо-лангиографию, МР-холангиографию, ЧЧХС с антеградной холангиографией). при этом стратегия хирургической коррекции концептуально сформирована и определяется тяжестью анатомического повреждения протоков, сроком диагностики, а также опытом хирурга [10, 11]. при тяжелых повреждениях операцией выбора является реконструктивное вмешательство

(формирование билиодигестивного анастомоза), выполняемое в ходе первичной операции или в первые 4 суток послеоперационного периода. При поздней диагностике ятрогении (позднее 4 суток) прагматичным признано этапное лечение с рентгенохирургическим или эндоскопическим желчеотводящим вмешательством на первом этапе и отсроченной на 6 месяцев реконструктивной операцией [12, 13].

Вместе с тем, даже тяжелое, как в нашем случае, ятрогенное повреждение желчного дерева, не сопровождающееся сопутствующим нарушением желчеоттока, может быть сложным для своевременной диагностики, если формирование желчного затека происходит забрюшинно.

Распространение желчи по правому забрю-шинному пространству, в нашем случае, переднему и заднему параренальному — согласуется с известными морфо-лучевыми исследованиями анатомии забрюшинного пространства в норме и при инициированном экссудативном поражении [14, 15].

при том, что морфологическая общность разных отделов правого забрюшинного пространства доказана, не совсем ясным остается вопрос о пути для распространения желчи в забрюшинное пространство при повреждении внепеченочного желчного дерева. возможным представляется следующий механизм. при ошибочном парциальном выделении общего печеночного протока из элементов гепатодуоденальной связки, его частичном клипировании и пересечении был сформирован путь для желчи как в клетчатку зоны ворот печени, так и в парадуоденальную клетчатку с последующим распространением на правое забрюшинное пространство. возможность подобного распространения желчи, как минимум — в проксимальном направлении, была непреднамеренно подтверждена при выполнении антеградных манипуляций еще у одного пациента. Документирован случай распространенного контрастирования забрюшинной клетчатки справа у пациента с холедохолитиазом при некорректном положении рабочего конца билиарного интрадъюсера, первично проведенного транспеченочно во внутрипеченочное желчное дерево и частично мигрировавшего за его пределы после выполнения антеградного рент-генохирургического вмешательства на просвете желчных протоков. Рабочий конец интрадъю-сера оказался в перидуктальной клетчатке вне просвета желчных протоков, и форсированное введение промывной жидкости с водорастворимым контрастом привело к формированию обширной отграниченной забрюшинной экссудации, которая была купирована спонтанно в течение суток (рис. 5, рис. 6).

Рис. 5. Антеградная холангиография. Состояние после форсированного промывания желчного дерева через парадуктально установленный билиарный ин-традъюсер (стрелками указано распространенное депо контраста в парадуктальном и забрюшинном пространстве) с контрастированием желчного дерева на холангиостомическом дренаже.

Настоящее наблюдение представляется интересным в силу очевидной редкости осложнения лапароскопической холецистэктомии, а также как случая эффективного применения антеградных рентгенохирургических методик, прежде всего, чрескожной чреспеченочной холангиостомии на нерасширенных желчных протоках. ЧЧхс позволила не только однозначно верифицировать морфологические изменения в зоне травмы желчного дерева, но и выступила в качестве первичной вспомогательной миниинвазивной технологии по отношению к реконструктивному хирургическому вмешательству — гепатикоеюностомии.

Таким образом, при проксимальной травме желчного дерева, так же как и при проксимальном поражении желчного дерева иной этиологии, антеградный чреспеченочный доступ представляется предпочтительным, поскольку предполагает вмешательство заведомо крани-альнее зоны поражения на сохранных желчных протоках с неизмененной анатомией даже при отсутствии их дилатации.

Заключение

представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкий, лишенный традиционных клинико-лабораторных проявлений, вариант развития осложнений при ятрогенном повреждении желчного дерева при видеолапароскопической холецистэктомии. в связи с этим ультразвуковой

Рис. 6. Этапная антеградная холангиография у пациентки, представленной на рис. 5. То же наблюдение через сутки после первичного исследования (см. время выполнения исследования). Полная спонтанная резорбция контраста из парадуктального и забрю-шинного пространства с восстановлением нормальной анатомии желчного дерева.

мониторинг пациентов, перенесших видеолапароскопическую холецистэктомию, следует рассматривать как необходимое рутинное инструментальное обследование. при выявлении признаков правостороннего забрюшинного экссудативного поражения необходимо верифицировать характер экссудата прицельной диагностической пункцией под ультразвуковым контролем и при наличии желчи вне зависимости от сонографического состояния желчных протоков использовать лучевую визуализацию желчного дерева, в том числе при наличии технической возможности и навыка — антеградным чреспеченочным доступом. Выполняемое при этом антеградное рентгенохирургическое наружное дренирование желчного дерева является эффективным первичным миниинвазивным вмешательством по отношению к реконструктивной операции — наложению билиодигестивного анастомоза.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.

Согласие

От пациента было получено информированное согласие на публикацию этого сообщения о его заболевании с научной и образовательной целью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gould L, Patel A. Ultrasound detection of extrahe-patic encapsulated bile: «biloma». AJR Am J Roentgenol. 1979 Jun;132(6):1014-15. doi: 10.2214/ajr.132.6.1014

2. Tani C, Nosaka S, Masaki H, Kuroda T, Honna T. Spontaneous perforation of choledochal cyst: a case with unusual distribution of fluid in the retroperitoneal space. Pediatr Radiol. 2009 Jun;39(6):629-31. doi: 10.1007/s00247-009-1189-6

3. Ya§ar NF, Ya§ar B, Kebapji M. Spontaneous common bile duct perforation due to chronic pancreatitis, presenting as a huge cystic retroperitoneal mass: a case report. Cases J. 2009 Sep 8;2:6273. doi: 10.4076/17571626-2-6273

4. Cólovi R, Perii-Savi M. Retroperitoneal biloma secondary to operative common bile duct injury. HPB Surg. 1991;3(3):193-7. doi: 10.1155/1991/39181

5. Lim DZ, Wong E, Hassen S, Al-Habbal Y. Ret-roperitoneal bile leak after laparoscopic cholecystecto-my. BMJ Case Rep. 2018 Jan 18;2018. pii: bcr-2017-222750. doi: 10.1136/bcr-2017-222750

6. Lee Y, Roh Y, Kim M, Kim Y, Kim K, Kang S, Jang E. Analysis of post-operative complication in single-port laparoscopic cholecystectomy: A retrospective analysis in 817 cases from a surgeon. J Minim Access Surg. 2018 Jan 10. doi: 10.4103/jmas.JMAS_168_17

7. Conrad C, Wakabayashi G, Asbun HJ, Dallemagne B, Demartines N, Diana M, Fuks D, Giménez ME, Goumard C, Kaneko H, Memeo R, Resende A, Scat-ton O, Schneck AS, Soubrane O, Tanabe M, van den Bos J, Weiss H, Yamamoto M, Marescaux J, Pes-saux P. IRCAD recommendation on safe laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Nov;24(11):603-615. doi: 10.1002/jhbp.491

8. Chun K. Recent classifications of the common bile duct injury. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2014 Aug;18(3):69-72. doi: 10.14701/kjhbps.2014.18.3.69

9. Iwashita Y, Hibi T, Ohyama T, Umezawa A, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, Han HS, Hwang TL, Suzuki K, Yoon YS, Choi IS, Yoon DS, Huang WS, Yoshida M, Wakabayashi G, Miura

F, Okamoto K, Endo I, de Santibaсes E, Giménez ME, Windsor JA, Garden OJ, Gouma DJ, Cherqui D, Belli G, Dervenis C, Deziel DJ, Jonas E, Jagan-nath P, Supe AN, Singh H, Liau KH, Chen XP, Chan ACW, Lau WY, Fan ST, Chen MF, Kim MH, Honda

G, Sugioka A, Asai K, Wada K, Mori Y, Higuchi R, Misawa T, Watanabe M, Matsumura N, Rikiyama T, Sata N, Kano N, Tokumura H, Kimura T, Kitano S, Inomata M, Hirata K, Sumiyama Y, Inui K, Yama-moto M. Delphi consensus on bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: an evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Nov;24(11):591-602. doi: 10.1002/jhbp.503

10. Kapoor VK. Bile duct injury repair: when? what? who? J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(5):476-79. doi: 10.1007/s00534-007-1220-y

11. Fong ZV, Pitt HA, Strasberg SM, Loehrer AP, Sicklick JK, Talamini MA, Lillemoe KD, Chang DC. Diminished Survival in Patients with Bile Leak and Duc-tal Injury: Management Strategy and Outcomes. J Am Coll Surg. 2018 Jan 4. pii: S1072-7515(17)32186-5. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.12.023

12. Панченков ДН, Мамалыгина ЛА. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном

этапе. Анналы Хирург Гепатологии. 2004;9(1): 15663. http://hepatoassociation.ru/ASH/Volumes/Pdf91/ PanMam91.pdf

13. Охотников ОИ, Яковлева МВ, Горбачева ОС, Пахомов ВИ. Применение покрытого саморасширяющегося эндобилиарного стента для временного восстановления желчных протоков после повреждения (клиническое наблюдение). Анналы Хирург Гепатологии. 2017;22(3):87-93. doi: 10.16931/19955464.2017387-92

14. Korobkin M, Silverman PM, Quint LE, Francis IR. CT of the Extraperitoneal Spase: normal anatomy and fluid collections. AJR Am J Roentgenol. 1992 Nov; 159(5): 933-42. doi:10,2214 / ajr.159.5.1414803

15. Mindell HJ, Mastromatteo JF, Dickey KW, Stur-tevant NV, Shuman WP, Oliver CL, Leister KL, Barth RA. Anatomic communications between the three retroperitoneal spaces: determination by CT-guid-ed injections of contrast material in cadavers. AJR Am J Roentgenol. 1995 May;164(5):1173-78. doi: 10.2214/ ajr.164.5.7717227

REFERENCES

1. Gould L, Patel A. Ultrasound detection of extrahe-patic encapsulated bile: «biloma». AJR Am J Roentgenol. 1979 Jun;132(6):1014-15. doi: 10.2214/ajr.132.6.1014

2. Tani C, Nosaka S, Masaki H, Kuroda T, Honna T. Spontaneous perforation of choledochal cyst: a case with unusual distribution of fluid in the retroperitone-al space. Pediatr Radiol. 2009 Jun;39(6):629-31. doi: 10.1007/s00247-009-1189-6

3. Ya§ar NF, Ya§ar B, Kebapj M. Spontaneous common bile duct perforation due to chronic pancreatitis, presenting as a huge cystic retroperitoneal mass: a case report. Cases J. 2009 Sep 8;2:6273. doi: 10.4076/17571626-2-6273

4. Cólovi R, Perii-Savi M. Retroperitoneal biloma secondary to operative common bile duct injury. HPB Surg. 1991;3(3):193-97. doi: 10.1155/1991/39181

5. Lim DZ, Wong E, Hassen S, Al-Habbal Y. Ret-roperitoneal bile leak after laparoscopic cholecystecto-my. BMJ Case Rep. 2018 Jan 18;2018. pii: bcr-2017-222750. doi: 10.1136/bcr-2017-222750

8. Chun K. Recent classifications of the common bile duct injury. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2014 Aug;18(3):69-72. doi: 10.14701/kjhbps.2014.18.3.69

9. Iwashita Y, Hibi T, Ohyama T, Umezawa A, Takada T, Strasberg SM, Asbun HJ, Pitt HA, Han HS, Hwang TL, Suzuki K, Yoon YS, Choi IS, Yoon DS, Huang WS, Yoshida M, Wakabayashi G, Miura F, Okamoto K, Endo I, de Santibaсes E, Giménez ME, Windsor JA, Garden OJ, Gouma DJ, Cherqui D, Belli G, Dervenis C, Deziel DJ, Jonas E, Jagan-nath P, Supe AN, Singh H, Liau KH, Chen XP, Chan

ACW, Lau WY, Fan ST, Chen MF, Kim MH, Honda G, Sugioka A, Asai K, Wada K, Mori Y, Higuchi R, Misawa T, Watanabe M, Matsumura N, Rikiyama T, Sata N, Kano N, Tokumura H, Kimura T, Kitano S, Inomata M, Hirata K, Sumiyama Y, Inui K, Yama-moto M. Delphi consensus on bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: an evolutionary cul-de-sac or the birth pangs of a new technical framework? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Nov;24(ll):591-602. doi: 10.1002/jhbp.503

10. Kapoor VK. Bile duct injury repair: when? what? who? J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(5):476-79. doi: 10.1007/s00534-007-1220-y

11. Fong ZV, Pitt HA, Strasberg SM, Loehrer AP, Sicklick JK, Talamini MA, Lillemoe KD, Chang DC. Diminished survival in patients with bile leak and ductal injury: management strategy and outcomes. J Am Coll Surg. 2018 Jan 4. pii: S1072-7515(17)32186-5. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.12.023.

12. Panchenkov DN. Mamalygina LA. Iatrogen-nye povrezhdeniia vnepechenochnykh zhelchnykh

Адрес для корреспонденции

305047, Российская Федерация,

г. Курск, ул. Сумская, 45 а,

Курская областная клиническая больница,

отделение рентгенохирургических методов

диагностики и лечения № 2,

тел.: +7 910 740 20 92,

e-mail: [email protected],

Охотников Олег Иванович

Сведения об авторах

Охотников Олег Иванович, д.м.н., профессор, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2, Курская областная клиническая больница, профессор кафедры лучевой диагностики и терапии, Курский государственный медицинский университет, г. Курск, Российская Федерация.

http://orcid.org/0000-0002-6685-3183 Яковлева Марина Валерьевна, к.м.н., доцент, доцент кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования, Курский государственный медицинский университет, врач отделе -ния рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2, Курская областная клиническая больница, г. Курск, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0003-3452-6652 Горбачева Ольга Сергеевна, к.м.н., заведующая отделением общей хирургии, Курская областная клиническая больница, ассистент кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования, Курский государственный медицинский университет, г. Курск, Российская Федерация. http://orcid.org/0000-0002-6642-1743

Информация о статье

Получена 22 января 2018 г. Принята в печать 26 ноября 2018 г Доступна на сайте 31 декабря 2018 г.

protokov: diagnostika i khirurgicheskaia taktika na sovremennom etape. Annaly Khirurg Gepatologii. 2004;9(1):156-63. http://hepatoassociation.ru/ASH/ Volumes/Pdf91/PanMam91.pdf (in Russ)

13. Okhotnikov OI, Yakovleva MV, Gorbacheva OS, Pakhomov VI. Using of a coated self-expanding en-dobiliary stent for temporary restoration of biliary tract after iatrogenic injury. Annaly Khirurg Gepatologii. 2017;22(3):87-93. doi: 10.16931/1995-5464.201738792 (in Russ.)

Address for correspondence

305047, The Russian Federation, Kursk, Sumskaya Str., 45а, Kursk Regional Clinical Hospital, Department of X-ray Surgical Diagnostic and Treatment Methods № 2, Tel.: +7 910 740 20 92, e-mail [email protected], Oleg I. Okhotnikov

Information about the authors

Okhotnikov Oleg, MD, Professor, Head of the Department of X-ray Surgical Diagnostic and Treatment Methods № 2, Kursk Regional Clinical Hospital, Professor of the Department of Radiation Diagnostics and Therapy, Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-6685-3183 Yakovleva Marina, PhD, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases of the Faculty of Post-Graduate Education, Kursk State Medical University, Physician of the Department of X-ray Surgical Diagnostic and Treatment Methods № 2, Kursk Regional Clinical Hospital, Kursk, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0003-3452-6652 Gorbacheva Olga, PhD, Head of the Department of General Surgery, Kursk Regional Clinical Hospital, Assistant of the Department of Surgical Diseases of the Faculty of Post-Graduate Education, Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation. http://orcid.org/0000-0002-6642-1743

Article history

Arrived 22 January 2018

Accepted for publication 26 November 2018

Available online 31 December 2018

Столичные врачи спасли жизнь ребенку, получившему тяжелейшую травму

В середине сентября бригада скорой помощи выехала на вызов — 12-летний мальчик ударился животом об руль обычного самоката при резком торможении. Ребенок был неестественно бледен, с выраженной одышкой, но еще находился в сознании и жаловался на затрудненное дыхание. Врачи предположили, что речь может идти о внутреннем кровотечении.

— Наша бригада прибыла за 6 минут. Ребенок находился в крайне тяжелом состоянии. Мы его осмотрели и оперативно провели полный комплекс необходимых медицинских мероприятий. Затем незамедлительно доставили в Институт неотложной детской хирургии и травматологии, — рассказала Элена Охота, фельдшер Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова.

Врачи предположили, что речь может идти о внутреннем кровотечении. Безотлагательно мальчику сделали УЗИ, на котором подтвердили большой объем крови в животе. Скорее всего, источником крови стало серьезное повреждение печени.

— Дело в том, что в лежачем состоянии кровь в животе раздражает диафрагму, пациенту всегда кажется, что тяжело дышать, а на самом деле это явный признак катастрофы в животе, — отмечает детский хирург НИИ НДХиТ, принимавший и лечивший ребенка, Анна Тимофеева.

Через несколько минут с момента поступления у маленького пациента произошло обрушение артериального давления, он был доставлен в экстренную операционную, где по жизненным показаниям ему была выполнена лапаротомия. В ходе операции был выявлен очень большой объем крови – до трех литров, что составляет больше половины всей циркулирующей крови ребенка в его возрасте.

Счет шел на минуты. Врачи приняли решение воспользоваться тактикой damage-control – это хирургическая тактика лечения, направленная на выполнение минимально возможных хирургических вмешательств до стабилизации состояния критического больного. Хирурги выполнили тампонаду брюшной полости. Одновременно применялись кровосберегающие технологии с использованием аппарата cell-saver, что позволило собрать до 600 мл собственной эритроцитарной взвеси пациента и сыграло огромную роль в его спасении. Слаженная работа хирургов и реаниматологов в экстренных условиях позволила спасти жизнь ребенку – остановить кровотечение, поднять артериальное давление, вывести из состояния шока.

В соответствии с тактикой damage-control послеоперационная рана не ушивалась, на нее была наложена вакуум-система. Уже в относительно стабильном состоянии ребенку сделали компьютерную томограмму и выявили разрыв печени пятой степени из шести возможных. На исследовании также обнаружилась артериовенозная фистула — образование, в котором происходит смешение артериальной и венозной крови. Если образование не растет, оно обычно не требует хирургического лечения, поэтому фистулу оставили под наблюдением. Через двое суток была назначена повторная операция. Хирурги удалили тампоны, визуализировали разрыв печени, который уже не кровил, наложили биоразлагаемые гемостатические губки, установили страховочный дренаж и ушили живот. Ребенка оставили под наблюдением в реанимации.

— По нашему опыту тактика damage-control – единственное, что может спасти пациентов с серьезными повреждениями печени, — комментирует Анна Тимофеева.

Двумя операциями лечение тяжелого больного не ограничилось. Послеоперационный период протекал сложно, так как изначально ребенок потерял очень много крови, что привело к нарушению кровоснабжения всех жизненно важных органов: головного мозга, почек, желудочно-кишечного тракта. Это стало причиной развития сепсиса и полиорганной недостаточности и требовало нахождения ребенка на аппарате ИВЛ и проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации.

Кроме того, на фоне артериальной гипертензией у пациента произошло нарастание размеров аретриовенозной фистулы. Из-за больших размеров фистула могла разорваться в любой момент, что привело бы к повторной массивной кровопотере с угрозой для жизни. Во избежание такой ситуации, врачам пришлось прибегнуть к экстренной эндоваскулярной эмболизации.

— Еще одной особенностью массивных разрывов печени, помимо разрыва артериальных и венозных сосудов, являются разрывы желчных путей. У мальчика образовалась билома – когда происходит разрыв желчных путей, и желчь начинает вытекать в место разрыва. Обычно такие образования небольших размеров рассасываются сами. Но из-за того, что билома увеличивалась довольно быстро, нам пришлось воспользоваться малоинвазивными технологиями. Под контролем УЗИ ребенку был установлен специальный небольшой дренаж, по которым желчь отводилась наружу, — рассказывает Анна Тимофеева.

Только в конце октября, через полтора месяца, ребенок был переведен из отделения реанимации в хирургическое отделение с сохранением дренажа. Его удалили через несколько недель. За время лечения мальчик прошел и курс реабилитации, так как последствия травмы привели к нарушениям многих жизненных функций. Реабилитологи заново ставили его на ноги, учили потихоньку ходить, есть и пользоваться бытовыми предметами. Сознание полностью восстановилось.

Сейчас ребенок выписан домой. Еще какое-то время он останется под наблюдением врачей Института неотложной детской хирургии и травматологии.

— Искренне рада, что ребенок пошел на поправку, и его жизни и здоровью уже ничего не угрожает, — вспоминает Элена Охота, фельдшер бригады скорой помощи, которая в сентябре приехала на этот вызов.

Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии является центральной научно-практической городской структурой, осуществляющей диагностическую, лечебную и консультативную помощь детям с неотложной хирургической, травматологической и нейрохирургической патологией. В Институте трудятся высококвалифицированные специалисты, владеющие современными диагностическими и лечебными методами, а медицинская помощь оказывается круглосуточно.

Диагностика и лечение повреждений внутрипеченочных желчных протоков при травме живота

Дурова Дина Халитовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА

14 00 27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003163530

Дурова Дина Халитовна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ТРАВМЕ ЖИВОТА

14 00 27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор, заслуженный деятель науки РФ М М Абакумов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Э И Гальперин доктор медицинских наук профессор П А Иванов

Ведущее учреждение

ФГУ Институт хирургии имени А В Вишневского «Росмедтехнологии»

Защита состоится «_»_

.200_г в_часов на заседании Диссер-

тационного совета Д 850 010 01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н В Склифосовского по адресу 129010, Москва, Б Сухаревская пл , д Ч

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Автореферат разослан «_»_200_г

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук профессор А А Гуляев

Актуальность проблемы

В связи с урбанизацией, развитием транспорта, повышением кримииогенности общества, частыми локальными военными конфликтами, участившимися стихийными бедствиями отмечается неуклонный рост травматизма и повышение его тяжести, что представляет одну из значимых медико-социальных проблем (Абакумов М М и соавт, 2005)

С ростом травматизма в последние годы отмечается увеличение частоты повреждений печени По данным зарубежной литературы повреждение печени занимает первое место при травме органов живота (Feliciano D V et al, 1986, Carrillo E H etal, 1998)

Повреждения внутрипеченочных желчных протоков выявляются, как правило, в отсроченном периоде после травмы печени и сопровождаются возникновением желчеистечения с развитием внутри- и внепеченочных билом и билиогематом, наружных желчных свищей, желчного перитонита, а также желчно-сосудистых, желчно-органных свищей, стриктур поврежденных протоков (Шапкин В С, Гриненко Ж А , 1977, Владимирова Е С и соавт , 1998, Charters А С , Bardin J , 1978, Lehto М , Vilkki Р , 1985, Goffette Р , Laterre Р -F , 2002, Sharif К et al, 2002, Cay A etal, 2006)

Развитие осложнений, связанных с повреждением внутрипеченочных желчных путей, замедляет процесс выздоровления, способствует увеличению затрат на лечение, ухудшает прогноз

В то же время, в связи с низкой частотой повреждений внутри-печеночных желчных путей вопросы диагностики и лечения их осложнений недостаточно хорошо освещены в современной литературе В большинстве литературных источников представлены единичные наблюдения или небольшие группы пациентов сданной патологией

Традиционно в оперативном лечении осложнений повреждений внутрипеченочных желчных протоков применялось вскрытие абсцесса при нагноении билом, билиогематом (Белоусова И M , 1955, Henson S W Jr et al, 1957, Jones H V , Harley H R S , 1970, Thomas С S Jr et al, 1970, Gewertz В L, Olsen W R, 1975, Charters A С , Bardin J, 1978), лигирование печеночной артерии, резекция печени при гемобилии (Гальперин Э И и соавт , 1968, Авдей Л В , Космачев В И, 1973; Шапкин В С , Гриненко Ж А , 1977, Олейник В С и соавт, 1982, Шалимов С А и соавт, 1984, Ушаков H Д и соавт, 1987, Steichen F M, Sheiner N M, 1966, McGehee R N et al, 1974) В последние годы в арсенал хирургических технологий добавились ми-ниинвазивные методики лечения осложнений травмы внутрипеченочных желчных путей, такие как дренирование под ультразвуковым контролем, рентгенэндоваскулярный гемостаз, эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия и другие (Шантуров В А и соавт , 2002, Ермолов А С и соавт, 2003, Черная H Р, 2003, Борисов А Е и соавт,

2005, D’Amours S К et al, 2001, Vassiliu P et al 2004, Cay A et al,

2006, Sheridan S , 2006, Castagnetti M et al, 2006 )

Однако до настоящего времени нет четко разработанных показаний к их применению, нет определенной тактики в отношении ведения посттравматического периода у пострадавших с повреждениями внутрипеченочных желчных путей

Таким образом, проблема диагностики повреждений внутрипеченочных желчных протоков, хирургической тактики при них является весьма актуальной для современной хирургии

Цель работы.

На основании анализа результатов диагностики и лечения пострадавших с травмой печени разработать оптимальную лечебно-

диагностическую тактику при повреждениях внугрипеченочных желчных протоков

Задачи работы.

1 Уточнить частоту повреждений внугрипеченочных желчных протоков при травме печени

2 Изучить частоту и структуру осложнений, возникающих после повреждений внугрипеченочных желчных протоков

3 На основании результатов использованных лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений внугрипеченочных желчных протоков разработать оптимальную последовательность диагностических мероприятий

4 Изучить возможности миниинвазивных вмешательств и разработать показания к их применению при осложнениях повреждений внугрипеченочных желчных путей

Научная новизна.

1 Уточнена частота повреждений внугрипеченочных желчных протоков при травме печени

2 Определен оптимальный диагностический комплекс при повреждениях внугрипеченочных желчных протоков

3 Разработаны показания к применению миниинвазивных вмешательств при травме внугрипеченочных желчных протоков

Практическая значимость.

1. Построен оптимальный алгоритм диагностических мероприятий при повреждениях внугрипеченочных желчных протоков для использования в практике хирургического стационара

2. Определена хирургическая тактика ведения пациентов с травмой внутрипеченочных желчных протоков, уточнены показания к консервативному лечению и к хирургическому лечению с использованием миниинвазивных методов

3. Разработана лечебно-диагностическая тактика при травматической гемобшши

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на ХП международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (г Ташкент, 2830 сент. 2005 г.), Первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 19-21 мая 2005 г.), Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 17-18 мая 2007 г), межклинической конференции НИИ СП имени Н В Склифосовского 29 мая 2007 г, XIV международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 19-21 сент. 2007 г)

Внедрение. Разработанные положения внедрены в практику диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи имениН. В Склифосовского

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ, в том числе 5 — в центральной печати

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных исследовании, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Последний включает 175 названий, из них — 42 работы отечественных авторов и

133 — зарубежных Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 25 рисунками

Материал и методы исследования.

Проанализированы результаты обследования и лечения > 69 пациентов с повреждениями внутрипеченочных желчных протоков, ко-юрые были диагностированы у 1352 пострадавших с травмой печени, поступивших в НИИ скорой помощи имени H В Склифосовского с 1986 по 2005 гг включительно, что составило 5,1%

Возраст пострадавших составил в среднем 36,6±14,1 лет (от 16 до 85 лет) Большинство пациентов были мужчины (84 %)

У 71% пациентов повреждения возникли вследствие закрытой гравмы, и у 29% — вследствие ранений Значение индекса ISS у пострадавших с закрытой травмой колебалось в пределах от 9 до 43 и составило в среднем 21,8 балла У пациентов с ранениями значение индекса ISS колебалось в пределах от 4 до 41 и составило в среднем 14,7 балла

Степень повреждения печени оценивали в соответствии с классификацией Е Moore Среди пострадавших с закрытыми поврежде-

ниями в 22 наблюдениях (44,9%) отмечалась Ш степень тяжести травмы печени, у 15 пациентов (30,6%) ^ IV, у 4 (8,2%) — II, и у 1 (2%) — V Степень повреждения печени при инструментальном обследовании не установлена в 7 наблюдениях у 3 неоперированных пациентов, поступивших через 20 дней, 2,5 месяца и 6 лет после закрытой травмы живота соответственно, и 4 пациентов, у которых травма печени выявлена в поздние сроки

Среди пациентов с ранениями в 12 наблюдениях (60%) отмечалась III степень тяжести, в 7 наблюдениях (35%) — IV, и лишь в 1 наблюдении — II (5%)

У 73,9% пациентов в экстренном порядке было произведено ушивание ран и разрывов печени, и у 4,3% пострадавших операции на печени не производились, в связи с тем, что ее травма не была распознана интраоперационно У 21,7% пациентов проводилось консервативное лечение по поводу закрытой травмы живота

Нами установлено, что повреждения внутрипеченочных желчных протоков в остром периоде травмы были выявлены лишь у 3 из 69 пациентов (4,3%), что не противоречит данным авторов, отмечавших, что такие повреждения, как правило, диагностируются в отсроченном периоде Это были пострадавшие с наличием раны, разрывов печени в области ее ворот, у которых при экстренной операции было выявлено желчеистечение

В диагностике применены следующие лучевые и инструментальные методы ультразвуковое исследование печени и брюшной полости, рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, динамическая 1епатобили-сцинтиграфия, фистулография, ангио1рафическое исследование печени, лапароцентез, лапароскопия, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкрсатикография, чрескожная чреспеченочная холангиография

Мы выделили 3 группы пациентов с различными осложнениями повреждений внутрипеченочных желчных протоков В первую группу вошли пациенты с желчным перитонитом, во вторую — пострадавшие с биломами и билиогематомами, и в третью — пациенты с гемобилией (Таблица 1) Такое подразделение произведено в связи с тем, что раз-

личные осложнения имели соответствующие клинические проявления и требовали дифференцированного лечебного подхода

Таблица 1

Распределение пациентов по группам осложнений, возникших

вследствие повреждения внутрипеченочных желчных путей

Группы пострадавших Количество пациентов

Абс число %

I Желчный перитонит 4 5,8

II Билома 47 68,1

Множественные биломы 5 7,2

Билиогематома 8 11,6

III Гемобилия 10 14,5

Примечание число наблюдений больше количества пострадавших, так как у 8 пациентов имелось 2-3 осложнения

При изучении структуры осложнений установлено, что у пострадавших отмечалось преобладание билом и билиогематом (75,4%), реже встречалась- ГёМйбйлия (8,7%) и желчный перитонит (4,3%) У 8 из 69 пациентов (11,6%) отмечалось наличие 2-3 осложнений (желчный перитонит и билема; билома и гемобилия, билома и наружный желчный свищ, желчный перитонит, билома и наружный желчный свищ)

Желчный перитонит наблюдали у 4 пациентов В диагностике желчного перитонита встречались наибольшие трудности Диагноз был установлен в сроки от 3 до 8 суток у 3, и лишь на аутопсии у 1 из 4 пациентов У всех пациентов отмечались нечеткий клинические симптомы перитонита Содержание свободной жидкости «в брюшной полости при УЗИ выявлено во всех наблюдениях Однако у 2 пациен-

тов с тяжелой кровопотерей наличие жидкости в брюшной полости было расценено как проявление коагулопатического кровотечения Для подтверждения диагноза желчною перитонита у 2 пациентов, которым проводилось консервативное лечение по поводу закрытой травмы живота, применяли лапароцентез и лапароскопию

Анализ поздней диагностики желчного перитонита у 2 пострадавших с закрытой травмой показал, что она была связана с тем, что при поступлении не было диагностировано повреждение печени У одной пациентки желчеистечение в брюшную полость в послеоперационном периоде не было выявлено в связи с неадекватным дренированием брюшной полости (дренаж был установлен в полость малого таза)

У 3 пострадавших по поводу желчного перитонита была выполнена лапаротомия В одном наблюдении произведено ушивание сегментарного желчного протока и разрыва печени, в двух других ушивания ран, разрывов не производилось У одного пациента к области разрыва печени был подведен марлевый тампон, у двух других ин-траоперационно произведено дренирование желчного пузыря (1), хо-лецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока по поводу сопутствующего холецистита, холедохолитиаза (1) Всем пациентам выполнены санация и дренирование брюшной полости с установкой дренажей по ходу ран и разрывов печени, являвшихся источниками желчеистечения, а также в подпеченочном пространстве, полосги малого таза, назоинтестинальная интубация В послеоперационном периоде всем пациентам проводилась комплексная терапия перитонита

Биломы и билиогематомы наблюдали у 60 пациентов У 52 пострадавших (86,7%) имелись биломы (в 5 наблюдениях — множест-

венные, в 47 — одиночные), и у 8 пациентов (13,3 %) выявлены билио-гематомы

При анализе клинических данных установлено, что у пациентов с биломами и билиогематомами не было характерных проявлений В 88,3% наблюдений отмечались неспецифические симптомы, такие как ишертермия, боль и чувство тяжести в правом подреберье, эпигаст-рии, желтуха, признаки гемобилии, наружное желчеистечение, и у 11,6% пострадавших наблюдалось бессимптомное течение. Следует отметить, что у 7 пациентов (11,7%) в послеоперационном периоде возник наружный желчный свищ, который сообщался с биломой

Основными методами диагностики посттравматических билом и билио! ематом были УЗИ и РКТ печени

В 11 наблюдениях (18,3%) диагноз подтвержден при ЭРХПГ, ЧЧХГ и динамической гепатобилисцинтиграфии, в 1 (1,7%) — при фис-тулографии и в 33 (55%) — при наружном дренировании В 15 наблюдениях (25%) диагноз биломы поставлен только на основании данных УЗИ печени (Таблица 2)

Диапюз биломы у пациентов, которым не производилось дренирование, ставился при выявлении соответствующих сонографиче-

ских признаков Билома при УЗИ определялась как однородное анэхо-

■ к

генное объемноеобразование с четкими неровными контурами, одно-или многокамерное, без кровотока Для ультразвуковой диагностики также имело значение выявление формирования биломы в области предшествующе! о ушиба печени или раневого канала в процессе динамического наблюдения

Билиогематома при УЗИ выглядела как объемное образование жидкостного характера с четкими контурами и наличием включений различной эхогенности (сгустки крови) ^ Чувствительность метода в выявлении билом и билиогематом составила 100%

Таблица 2

Методы подтверждения диагноза у больных с биломами билиогематомами

Методы диагностики Количество наблюдений %

Чрескожное дренирование 33 55

ЭРХПГ, ЧЧХГ и динамическая гепатобилисцинтиграфия 11 18 3

УЗИ 15 25

Фистулография 1 1 7

Всего 60 100

При РКТ биломы определялись как зоны неправильной формы, с четкими, неровными контурами, однородной структуры, жидкостной плотности, без реакции на контрастное усиление РКТ картина билиогематомы не отличалась от РКТ изображения биломы Чувствительность метода в выявлении билом составила 100%

При УЗИ и КТ в динамике оценивали изменения объема посттравматических билом и билиогематом, выявляли признаки их нагноения, что определяло дальнейшую тактику При нагноении билом и билиогематом по данным УЗИ в их полости отмечалось появление пузырьков газа и включений средней эхогенности в виде взвеси и нитей фибрина По данным РКТ при этом в полости билом, билиогематом отмечалось появление включений с плотностью газа

Следует подчеркнуть, что у всех пострадавших, которым УЗИ и РКТ производили в раннем посттравматическом периоде (88,3%), признаки билом и билиогематом были выявлены в течение первых трех недель после травмы печени (в сроки с 5 по 19 сутки, в среднем через 11 дней)

Мы сочли необходимым, исходя из максимального размера билом, билиогематом, определенного при их выявлении, выделить 3 группы посттравматических скоплений Такое подразделение произведено для того, чтобы выявить динамику объема очаговых образований разных размеров и на основании этого разработать тактику ведения билом и билиогематом в зависимости от их исходного размера В 31 наблюдении (51,7%) изначально выявлены биломы и билиогемато-мы малых размеров (менее 6 см), в 16 наблюдениях (26,6%) — средних размеров (6-10 см) и в 13 наблюдениях (21,7%) — больших размеров (более 10 см) (Таблица 3)

Таблица 3

Распределение билом, билиогематом в зависимости от их первоначального размера (по данным УЗИ)

Максимальный размер полости Наблюдения % Средний размер

Менее 6 см 31 51,7 3,5±1,1

6-10 см 16 26,6 8,2±1,2

Более 10 см 13 21,7 14,5±2,6

Всею 60 100 8,2+4,2

При УЗИ к РКТ в динамике в 16 наблюдениях (26,7 %) выявлено на1 ноение билом и билиогематом. У 22 пациентов (36,7 %) отмечалось увеличение размеров билом и билиогематом- или отсутствие уменьшения их объема При комплексном УЗИ печени в« 4< из 5 наблюдений выявлены признаки ложной артериальной! аневризмы, что потребовало проведения ангиографии с последующей эмбояизацией приводящего сосуда.

При обнаружении билом и билиогематом всем пациентам была назначена консервативная терапия, независимо от их объема Консервативное лечение оказалось успешным у 22 из 60 пациентов, в гом числе у 19 из 31 пострадавшего с объемными образованиями малых размеров (61,3%) и у 3 из 16 пациентов с биломами и билио! ематома-ми средних размеров (18,8%), у которых при динамическом УЗИ в течение недели отмечалось отчетливое уменьшение объема образований

В 12 наблюдениях отмечалась облитерация жидкостных полостей, и в 10 наблюдениях пациенты были выписаны с. остаточными полостями не более 1,5-2 см в диаметре

У пострадавших с биломами и билиогематомами больших размеров консервативное лечение во всех 13 наблюдениях (100%) было безуспешным

Хирургическому лечению были подвергнуты 38 пострадавших (63,3%) Хирургическое лечение заключалось в открытом или чре-скожном пункционном дренировании билом, билиогематом, а также закрытом аспирационно-промывном лечении нагноившихся билом у пациентов с наружными желчными свищами

Хирургическое лечение произведено у 16 пациентов с нагноением билом и билиогематом, выявленным в процессе динамического наблюдения, у 8 пострадавших с полостями больших размеров и у 9 пациентов с посттравматическими образованиями средних размеров при отсутствии положительной динамики У 5 пациентов с малыми биломами хирургическое лечение произведено в связи с увеличением их размеров при динамическом УЗИ

У пациентов с наличием билом и билиогематом, не связанных с наружным желчным свищом, проводилось чрескожное и открытое дренирование У большинства пациентов (29 наблюдений, что соста-

вило 76,3%) произведено чрескожное дренирование билом и билиоге-матом под ультразвуковым контролем Осложнение при проведении чрескожного дренирования возникло у 1 пациента (3,4%) и выражалось в кратковременном поступлении крови по дренажу после эвакуации желчи Одному пострадавшему (3,4%) потребовалось повторное чрескожное дренирование в связи с неадекватным дренированием по-сгтравматической полости

Открытое дренирование произведено в 4 из 40 наблюдений (10,5%) В том числе у 2 пострадавших в годы, когда миниинвазивные методы не были внедрены в практику, и у 2 пациентов с сопутствующим очаговым некрозом печени, секвестрацией, у которых были показания не только к дренированию объемных образований, но и к удалению секвестров

У 7 пациентов с наличием наружного желчного свища, связанного с полостью биломы, в связи с ее нагноением проводилось аспи-рационно-нромывное лечение Однако у 2 пациентов в связи с выявлением признаков очагового некроза печени (1), неадекватной санации биломы (1) произведено дополнительное наружное дренирование гнойных полостей У 4 из 5 пациентов на фоне аспирационно-нромывного лечения отмечалось исчезновение явлений интоксикации и уменьшение посттравматических полостей до 2-3 см в диаметре В 1 наблюдении у пациента с неадекватной санацией нагноившейся биломы, которому не было произведено дополнительное дренирование, наблюдался смертельный исход на фоне аррозионного кровотечения из сосудов печени, прилежавших к нагноившейся биломе

Таким образом, у 2 из 7 пострадавших, которым проводилось АПЛ нагноившихся билом, отмечалось их неадекватное дренирование, чго привело к возникновению гемобилии в одном наблюдении

Среди пациентов с адекватным дренированием посттравматических билом и билиогематом в 32 из 38 наблюдений (84,2%) по данным динамического УЗИ отмечалась облитерация полостей, в 4 -уменьшение их диаметра до 1,5-4 см Двое пациентов по!ибли, однако лишь в одном наблюдении, смерть, пострадавшего была связана с неадекватным дренированием нагноившейся биломы

На основе изученною материала нами разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с биломами и билио! ематомами (Рис 1) В связи с отсутствием характерных клинических проявлений билом и билиогематом алгоритм их диатостики основан на проведении ультразвукового мониторинга Наш опыт свидетельствует, что биломы и билио! ематомы образуются в сроки с 5 по 19 сутки после травмы, поэтому мы считаем необходимым проведение УЗИ печени, брюшной полости в первые 3 недели посттравматического периода (2 раза в 7 дней)

Проведение динамического УЗИ печени и брюшной полости, УЗДГ сосудов печени в первые три недели посттравматического периода позволяет выявить биломы, билиогематомы, ложные аневризмы, а также контролировать изменение объема, нагноение ноеттрав-матических образований

Для оценки объема и структуры посттравматических образований необходимо проведение РКТ органов брюшной полости. При выявлении ложной артериальной аневризмы (при наличии кровотока в полости билиогематомы* возникновении аррозии прилежащих сосудов при нагноении постгравматических образований) при УЗДГ сосудов печени показано проведение ангиографического исследования ие-чени с возможной эндоваскулярной эмболизацией источника кровотечения.

I’liiyHUk I

С целью проведения дифференциальною диагноза билом и гематом печени мы применяли динамическую гепатобилисцинтшра-фию Однако этот метод не позволяет полностью исключить билому, так как по нашим данным при фистулографии в 36,4% наблюдений билом и билиогематом связи их с желчными путями не наблюдалось

Накопленный нами опыт позволяет заключить, что консервативное лечение показано при биломах малых размеров (менее 6 см) без тенденции к нарастанию объема и биломах средних размеров (610 см), с отчетливым уменьшением объемных образований при динамических УЗИ и РКТ Наружное дренирование билом и билио! сматом показано при их нагноении, при больших (более 10 см) и средних размерах (6-10 см) без тенденции к уменьшению объемною образования, при увеличении размера малых билом (менее 6 см) до 6 см и выше

Пациентам с наличием нагноившейся биломы, сообщающейся с наружным желчным свищом может проводиться АПЛ гнойной полости, однако при возникновении признаков неадекватной санации посттравматических скоплений желчи (повышение температуры, неоднородность содержимого полости при УЗИ) необходимо дополнительное дренирование У пострадавших с нагноением билом и сопутствующим очаговым некрозом печени следует проводить открытое дренирование

Гемобилия диагностирована в сроки от 8 часов до 56 суток у 10 пациентов Классическая триада симптомов гемобилии наблюдалась т олько у 4 пострадавших

В диагностике гемобилии применяли ЭГДС, УЗИ печени и вне-печеночных желчных путей, УЗДГ и ангиографическое исследование печени

ЭГДС была произведена у 6 пациентов, но позволила подтвердить диагноз гемобилии лишь у 2 из них (33,3%) У 3 пациентов были выявлены язва двенадцатиперстной кишки (1), язва желудка (1), эрозивный гастрит (1) Эти находки были расценены как источники гаст-родуоденального кровотечения, что не позволило своевременно установить правильный диагноз У одного пациента с резекцией желудка по Бильрот И в анамнезе установить диагноз при ЭГДС не представилось возможным

Признаки гемобилии были выявлены при динамическом УЗИ печени, внепеченочных желчных путей, УЗДГ сосудов печени у всех пациентов В 4 наблюдениях выявлены косвенные признаки гемобилии (сгустки в желчном пузыре и холедохе), в 2 наблюдениях — только прямые признаки гемобилии (ложная артериальная аневризма), и в 4 наблюдениях выявлены как прямые, так и косвенные признаки гемобилии

Литографическое исследование печени было выполнено всем пациентам этой группы У 6 из них при первом ангиОграфическом исследовании был выявлен источник кровотечения, и произведена селективная эмболизация ветвей печеночной артерии (Рис 2)

У 4 пациентов патологических изменений при первичной ангиографии не было обнаружено, очевидно, вследствие того, что в момент исследования артериальный сосуд был тромбирован Однако у 2 из них в сроки от 3 до 23 дней после первичного исследования кровотечение повторилось Была выполнена повторная ангиография, при которой был выявлен источник кровотечения, и произведена эндоваску-лярная эмболизация Одному из них повторное ангиографическое исследование печени выполнено после выявления ложной артериальной аневризмы при УЗДГ сосудов печени У второго пациента выявить

Рис. 2 Результаты диагностики и лечения пациентов с

гемобилией

источник кровотечения удалось при ангиографическом исследовании печени, произведенном на высоте кровотечения

Двум пациентам, у которых источник кровотечения при первичном ангиографическом исследовании печени не был выявлен, повторное исследование не производилось, так как рецидива кровотечения по данным клинического и инструментального (УЗИ, УЗДГ в динамике) обследования не было Этим пострадавшим проводилось консервативное лечение

У 2 из 8 пациентов (25%), которым была произведена эндова-скулярная эмболизация, возник рецидив кровотечения Этим пациентам была произведена повторная эмболизация ветвей печеночной артерии, которая привела к выздоровлению в одном наблюдении У второго пациента с аррозией проксимального отдела правой печеночной артерии и правой ветви воротной вены эмболизация оказалась неэффективной

На основе изученного материала нами разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с гемобилией (Рис 3)

Основными методами диагностики гемобилии, по нашему мнению, являются УЗИ печени и внепеченочных желчных путей, УЗДГ печени в динамике, поскольку они позволяют выявить прямые и косвенные признаки кровотечения и являются менее инвазивными по сравнению с ангиографическим исследованием печени Для исключения других источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана ЭГДС Однако выявление других источников кровотечения не исключает гемобилию При установленном диагнозе гемобилии считаем необходимым проведение ангиографиче-ского исследования печени, которое позволяет выявить источник кровотечения и провести мининвазивное лечение (эндоваскулярную эм-болизацию)

Рис 3 Алгоритм диагностики и лечения пациентов с гемобилией

У пациентов с невыделенным во время первичной ангиографии источником кровотечения показано проведение повторного этнографического исследования печени на высоте кровотечения У пациентов с гемобилией, у которых по данным клинического и инструментального обследования в динамике рецидива кровотечения не выявлено, проводится консервативное лечение

Умерли 8 из 69 пострадавших с повреждениями внутрипеченоч-ных желчных путей (11,6%), однако лишь в 2 наблюдениях смерть была непосредственно связана с повреждением внугрипеченочных желчных путей (2,9%)

Длительность стационарного лечения у 61 выжившего пострадавшего с повреждениями внугрипеченочных желчных путей колебалась в пределах от 10 до 161 дня.

ВЫВОДЫ

1 Повреждения внугрипеченочных желчных протоков при травме печени являются редкой патологией Их частота в настоящем исследовании составила 5,1%

2. В структуре осложнений, связанных с повреждением внугрипеченочных желчных протоков, отмечается преобладание билом и билиогематом (75,4%), реже встречаются гемобилия (8,7%) и желчный перитонит (4,3%) В 11,6% наблюдений возникают одновременно несколько осложнений.

3. Повреждения внугрипеченочных желчных протоков не имеют специфических клинических проявлений, за исключением гемо-билии.

4. Эффективным, простым и объективным методом диагностики билом и билиогематом является комплексное ультразвуковое

исследование печени, брюшной полости, которое в динамике позволяет оценить течение посттравматического процесса, осуществить раннюю диагностику осложнений и определить лечебную тактику

5 Основными методами диагностики гемобилии являются динамическая ультразвуковая допплерография и ангиография

6 Увеличение объема билом и билиогематом, их нагноение являются показаниями к применению чрескожного чреспеченочного дренирования этих образований под ультразвуковым контролем

7 Эндоваскулярная эмболизация приводящей артериальной ветви является наиболее эффективным и безопасным методом лечения травматической гемобилии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью выявления билом, билиогематом и их осложнений у пострадавших с ранениями и закрытой травмой печени необходимо проведение динамического УЗИ печени 2 раза в неделю в течение трех недель после травмы

2 При выявлении поеправматических очаговых образований печени для дифференциальной диагностики с гематомами печени необходимо выполнение динамической гепатобилисцинтигра-фии

3 Биломы и билиогематомы максимальным размером менее 10 см подлежат консервативному лечению с динамическим наблюдением

4 Биломы и билиогематомы максимальным размером более 10 см, от 6 до 10 см, не имеющие тенденции к уменьшению при динамическом наблюдении, а также максимальным размером менее

6 см с тенденцией к увеличению подлежат чрескожному чрес-печеночному дренированию под ультразвуковым контролем

5 Перед дренированием билом и билиогематом пациенты должны быть подвергнуты ультразвуковой допплерографии для исключения кровотока в посттравматических образованиях

6 Нагноившиеся биломы и билиогематомы независимо от их размеров подлежат наружному дренированию

7 Наличие секвестров в полости билом и билиогематом является показанием к лапаротомии, секвестрэктомии и дренированию полости в печени

8 Для выявления травматической гемобилии необходимо проведение комплексного обследования, включающего ультразвуковое исследование печени и внепеченочных желчных путей, ультразвуковую допплерографию сосудов печени, эзофагогаст-родуоденоскопию, ангиографическое исследование печени

9 Травматическую гемобилию необходимо включать в диагностический поиск при симптомах желудочно-кишечного кровотечения у больных с травмой печени в анамнезе Наличие эрозивного гастрита, язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и других источников кровотечения не исключает гемобилию, поэтому визуальный контроль состояния большого дуоденального сосочка является обязательным

10 Ангиографическое исследование у больных с гемобилией должно проводиться на высоте кровотечения

11 При выявлении кровотока в полости билиогематомы при УЗДГ печени показано ангиографическое исследование печени с эн-доваскулярной эмболизацией приводящего сосуда

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Владимирова, Е С Гнойные осложнения при повреждениях печени /ЕС Владимирова, Г В Булава, Д X Цурова // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии материалы II Все-рос конф, г Красноярск, 24-25 мая 2005 г — г Красноярск, 2005 -С 10-11

2 Особенности гемостаза при центральных и билобарных повреждениях печени /АС Ермолов, М М Абакумов, Е С Владимирова, Л Н Зимина, Д X Цурова [Актуальные проблемы хирургической гепатологии материалы XII междунар конгр хирур-гов-Ге»патологов России и стран СНГ и X науч -практ конф «Вахидовские чтения — 2005», г Ташкент, Узбекистан, 28-30 сент 2005 г] // Анн хир гепатологии — 2005 — №2 — С 162163

3 Диагностика и лечение повреждений печени /АС Ермолов, М М Абакумов, Е С Владимирова, Н Р Черная, Л В Донова, Д X Цурова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь материалы I конгресса московских xnpypi ов, г Москва, 19-21 мая 2005 г — г Москва, 2005 — С 173-174

4 Травматическая гемобилия /ММ Абакумов, Е С Владимирова, Д X Цурова, Н Р Черная, Л В Донова // Хирургия — 2006 — №8 — С 10-16

5 Повреждение внутрипеченочных желчных протоков при ранении и закрытой травме живота /ММ Абакумов, Д X Цурова, Е С Владимирова, Л В Донова, Т Г Бармина // Анн хир гепатологии -2006 -т 11 — №4 — С 44-49

6 Владимирова, Е С Диагностика и лечение холелитиаза у больных с повреждениями печени /ЕС Владимирова, Л В Донова, Д X. Цурова [сб тез XIII междунар конф хирурюв-

Г’

1епатологов России и стран СНГ, г Алматы, Казахстан, 27-29 сет 2006 г ] // Анн хирургия гепатологии — 2006 — №3 — С 76-77

7 Владимирова Е С Хирургическая тактика при повреждениях печени у пострадавших с сочетанной травмой. /ЕС Владимирова, М М Абакумов, Д X Дурова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь материалы II конгресса московских хирургов, г Москва, 17-18 мая 2007 г — г Москва, 2007 — С 8-9

8 Тяжелая травма печени 25-летний опыт хирургического лечения /АС Ермолов, М М Абакумов, Е С Владимирова, Н Р Черная, Д X Цурова [Актуальные проблемы хирургической гепатологии тез XIV междунар конгр хирургов-гепатологов стран СНГ, г Санкт-Петербург, 19-21 сент 2007 г] //Анн хи-рургич гепатологии — 2007 — №3 — С 255

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1 АД — артериальное давление

2 АПЛ — аспирационно-промывное лечение

3 ЗТЖ — закрытая травма живота

4 КРТАР — колото-резаное торакоабдоминальное ранение

5 МРТ — магнитно-резонансная томография

6 ОТАР — огнестрельное торакоабдоминальное ранение

7 РКТ — рентгеновская компьютерная томография

8 РФП — радиофармпрепарат

9 УЗИ — ультразвуковое исследование

10 УЗДГ — ультразвуковая допплерография

11 ФЛГ — фистулография

12 ЧДЦ — частота дыхательных движений

13 ЧСС — частота сердечных сокращений

14 ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография

15 ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

16 ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

17 ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатико-графия

18 ISS — индекс тяжести травмы

Объем 2,0 п л Тираж 100 экз Зак № 498 НИИ скорой помощи им Н В Склифосовского

Непаразитарные кисты печени — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Непаразитарная киста печени (НКП) относится к доброкачественным очаговым образованиям печени и представляет собой полость в печени, заполненную жидкостью.

В настоящее время непаразитарные кисты печени выявляются у 5–10 % населения. При этом у женщин они встречаются в 3–5 раз чаще. Заболевание, как правило, развивается в период между 30 и 50 годами жизни.

Выделяют истинные и ложные кисты. Истинные кисты отличаются от ложных наличием на внутренней поверхности эпителиального покрова из цилиндрического или кубического эпителия. Ложные кисты развиваются обычно после травмы.

Причины заболевания

Причины возникновения НКП до настоящего времени до конца не выяснены. В настоящее время преобладает мнение, что кисты печени возникают из аберрантных желчных ходов, т. е. во время эмбрионального развития не происходит подключения к системе желчных путей отдельных внутридольковых и междольковых желчных ходов. Возможно возникновение кист печени при приеме некоторых лекарственных препаратов (эстрогены, пероральные контрацептивы).

Записаться на консультацию

Первая консультация бесплатно!

Симптомы заболевания

Клиническая картина НКП, как правило, скудна и неспецифична. Чаще всего кисты печени случайно выявляются при УЗИ органов брюшной полости. Проявления болезни зависят от размера кисты, ее локализации, а также от воздействия кисты на соседние органы. Увеличение кисты приводит и к атрофическим изменениям ткани печени.

Наиболее распространенной жалобой при солитарных кистах печени является боль в верхнем правом квадранте или в эпигастральной области. Боль во многих случаях носит постоянный характер. Пациенты также отмечают быстро наступающее чувство насыщения и дискомфорт в животе после приема пищи.

УЗИ сосудов нижних конечной со скидкой 20% + скидка 50% на прием сосудистого хирурга

Консультация ЛОР-хирурга с эндоскопическим обследованием перед операцией за 1500р

Подарки всем! Особые условия для покупателей и предъявителей подарочных сертификатов

Пластическая хирургия (маммопластика и абдоминопластика) со скидкой 20%

Скидки на компьютерную томографию до 30%

Скидка 20% на лазерное удаление сосудистых звездочек на теле и лице

Консультации ведущих врачей Госпитального центра за 1990р (вместо 3800р)

Подарки всем! Особые условия для покупателей и предъявителей подарочных сертификатов

Есть вопросы?

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Осложнения

Наиболее распространёнными осложнениями НКП являются нагноение, кровотечение в полость кисты, разрыв стенки, портальную гипертензию, механическую желтуху, печеночную недостаточность. При разрыве кисты возможны вторичная инфекция, образование наружных и внутренних свищей, перекрут ножки кисты. Эти осложнения встречаются в 5% случаев. Злокачественные перерождения наблюдаются редко.

Диагностика

НКП в первую очередь следует дифференцировать с паразитарными кистами. Для этого выполняют специфические серологические исследования крови (реакция непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа на эхинококкоз). В ряде случаев возникает необходимость дифференциальной диагностики с гемангиомой, цистоаденомой, ретроперитонеальными опухолями, опухолями кишки, брыжейки, поджелудочной железы, водянкой желчного пузыря и метастатическими опухолевыми поражениями печени.

Лечение

В связи с реальной возможностью развития осложнений: разрыва кист, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты, кисты печени подлежат хирургическому лечению. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.

Операции

В последние годы широкое распространение получили транспариетальные пункции кист под контролем УЗИ или КТ. После аспирации содержимого в просвет кисты вводят 96%-й раствор этилового спирта для склерозирования внутренней оболочки кисты. Эта операция эффективна при размере кисты до 5 см. Если нет эффекта от данных способов лечения или киста имеет больший размер, показана операция — лапароскопическое иссечение участка кисты с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты аргонусиленной плазмой или расфокусированным лучом лазера. Аналогичная тактика используется и при поликистозе печени. При осложненном поликистозе печени (нагноение, кровотечение, озлокачествление, сдавление крупными кистами желчных путей, воротной или полой вены) показано оперативное лечение. Обычно выполняют фенестрацию (вскрытие выступающих над поверхностью печени кист) с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты.

Наши ведущие специалисты

Преимущества Госпитального центра

Индивидуальная схема лечения для каждого пациента

Для каждого пациента в обязательном порядке, ещё на догоспитальном этапе, разрабатывается индивидуальная схема лечения, с учетом всех особенностей организма: возраста, состояния здоровья, анамнеза заболевания и т.д. – данный подход позволяет минимизировать риски как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и как следствие, обеспечить максимально быструю реабилитацию при минимальном сроке нахождения в стационаре.

Мультидисциплинарный подход

Медицинский персонал Госпитального центра представляет собой единую команду, составленную из врачей – экспертов разной специализации, что позволяет осуществлять мультидисциплинарный подход. Мы лечим пациента, видя перед собой не список имеющихся у него заболеваний, а человека, проблемы которого взаимосвязаны и взаимообусловлены. Предпринимаемые лечебные меры всегда направлены на общее улучшение здоровья, самочувствия и качества жизни больного, а не исчерпываются устранением симптомов конкретного заболевания.

Оперативное лечение любого уровня сложности

Оперирующие врачи Госпитального центра владеют передовыми и высокотехнологичными способами выполнения операций. Сочетание высокой квалификации врачей и инновационного оборудования позволяет проводить оперативное лечение самого высокого уровня сложности.

Высокотехнологичные, малоинвазивные методы лечения

Основу методологии лечения, проводимого в Госпитальном центре, составляют принципы минимизации рисков для пациента и максимально быстрой реабилитации.

Осуществление подобного подхода возможно только при использовании самых высокотехнологичных методик, современного оборудования и применения последних достижений медицинской науки.

Квалификация врачей в сочетании с современным оборудованием позволяет нам успешно реализовывать данный подход к лечению.

Fast-track хирургия

Fast-track — это комплексная методика, позволяющая свести к минимуму сроки пребывания пациента в стационаре без ущерба качества лечения.

В основе подхода лежит минимизация хирургической травмы, снижение риска послеоперационных осложнений и ускоренное восстановление после хирургических операций, что обеспечивает нашим пациентам минимальное время пребывания в стационаре.

Даже такие сложные операции, как, например, холецистэктомия, благодаря данному подходу требуют пребывания в стационаре не более 3-х дней.

Персональное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде

Для полного исключения развития возможных осложнений ранний послеоперационный период все пациенты, независимо от сложности операции, проводят в отделении реанимации под индивидуальным наблюдением врача-реаниматолога.

Перевод пациента в палату осуществляется только при полном отсутствии даже минимально возможных рисков.

Информирование родственников 24/7

Мы максимально открыты и проявляем заботу не только о пациенте, но и его близких. Информация о состоянии здоровья пациентов предоставляется родственникам семь дней в неделю, 24 часа в сутки.

Посещение пациентов так же возможно в любое удобное время.

Высококомфортабельные одно- и двухместные палаты

К услугам пациентов просторные комфортабельные палаты одно- и двухместного размещения, оборудованные всем необходимым для отдыха и восстановления.

В детском отделении наши маленькие пациенты размещаются совместно с родителями.

Налоговый вычет

Согласно налоговому законодательству РФ каждый пациент имеет право на компенсацию до 13% от суммы, потраченной им на свое лечение, а так же лечение близких родственников.

Наши специалисты подготовят для вас пакет документов для налоговой инспекции на возврат 13% от суммы расходов на лечение, а так же дадут рекомендации по различным способам взаимодействия с налоговой инспекцией.

Контакты

+7 (499) 583-86-76

Москва, улица Бакунинская, дом 1-3
Ближайшая станция метро: Бауманская

Тупая травма печени: классификация AAST — 24Radiology.ru

Сосудистые повреждения наиболее тяжелые, но, к счастью редкие. Наиболее часто это повреждения НПВ (позадипеченочного сегмента) и печеночных вен. При их лечении часто требуется сочетание хирургической операции с чрескатетерной эмболизацией.

Разрывы — самый частый тип повреждений печени. Они часто происходят по ходу сосудов и щелей. Перигилярные разрывы чаше cопpoвождаются повреждением желчных путей, тогда как разрывы через проксимальные печеночные вены важны вследствие технических трудностей восстановительных процедур. Разрывы проявляются как резко очерченные линии сниженной плотности, иногда ветвящиеся. Множественные параллельно ориентированные разрывы называют разрывами типа «медвежих когтей». Baжнa их локализация относительно печеночных сосудов и проксимальных отделов желчного дерева.

Перелом печени — это разрыв, распространяющийся через всю печень, в результате которого может фрагментироваться часть паренхимы.

Внутрипаренхиматозная гематома представляет собой скопление крови по ходу разрыва. Гематомы выглядят как округлые или овальные гиперденсивные образования в печени, могут сохраняться в течение нескольких недель, что крайне затрудняет определение давности гематомы. В центре может быть виден острый экстравазат или травматическая псевдоаневризма. Посттравматические кисты могут возникать вследствие разжижения гематомы с возникновением на ее месте полости.

Подкапсульные гематомы — это скопления крови под интактной капсулой, которые обычно имеют форму линзы. Они наиболее часто локализуются по ходу переднелатеральной правой доли и деформируют деформируют контуры печени. Их трудно отличить от внутрибрюшного кровоизлияния той же самой локализации.

Контузии представляют собой участки минимального кровоизлияния и отека паренхимы без её разрыва. Они могут выглядеть как гиподенсивные участки или как участки отека с уменьшенной портальной перфузией и артериальной гиперперфузией.

Перипортальные участки сниженной плотнocти могут бить единственным признаком повреждения печени. У пациентов с травмой они могут представлять результат кровоизлияния вдоль ветвей воротной вены, но наблюдаются также после интенсивного введения жидкости или при повышении центрального давления, обусловленном другими причинами в отсутствие повреждений печени. Все травматические повреждения более заметны при сканировании и в портальной фазе.

Гемоперитонеум часто отмечается в печеночно-почечном кармане брюшины (карман Моррисонa) и распространяется по правому латеральному каналу в таз. Для него типична плотность 40-50 ед. Х, хотя иногда плотность скопления крови достигает 20—40 ед. Х. «Дежурный сгустак» высокой плотности (45-70 ед. Х. ) может быть показателен для мест кровотечения. Наличие больших участков гиперденсивности наводит на мысль об активном кровотечении, которое требует неотложного вмешательства. Такие области активного кровотечения можно прямо визуализировать при сканировании в фазе артериальной перфузии. Они выглядят при этом как сильно гиперденсные очаги или нитевидные экстравазаты.

Счёт был на минуты. Врачи Москвы спасли ребёнка с тяжелейшей травмой печени | Здравоохранение | Общество

В середине сентября бригада скорой помощи выехала на вызов: 12-летний мальчик ударился животом о руль обычного самоката при резком торможении. Ребенок был неестественно бледен, с выраженной одышкой, но был в сознании и жаловался на затрудненное дыхание. Врачи предположили, что речь может идти о внутреннем кровотечении.

Там мальчику сразу сделали УЗИ, на котором подтвердили большой объем крови в животе, по первым данным, из-за повреждения печени.

— Дело в том, что в лежачем состоянии кровь в животе раздражает диафрагму, пациенту всегда кажется, что тяжело дышать, а на самом деле это явный признак катастрофы в животе, — отмечает Анна Тимофеева, детский хирург НИИ НДХиТ, принимавшая и лечившая ребенка.

Через несколько минут с момента поступления у маленького пациента произошло обрушение артериального давления, он был доставлен в экстренную операционную, где по жизненным показаниям ему была выполнена лапаротомия. В ходе операции был выявлен очень большой объем крови — до трех литров, что составляет больше половины всей циркулирующей крови ребенка в его возрасте.

Счет шел на минуты. Врачи приняли решение воспользоваться тактикой damage-control. Это хирургическая тактика лечения, направленная на выполнение минимально возможных хирургических вмешательств до стабилизации состояния критического больного. Хирурги выполнили тампонаду брюшной полости. Одновременно применялись кровосберегающие технологии, что позволило собрать до 600 мл собственной эритроцитарной взвеси пациента и сыграло огромную роль в его спасении. Слаженная работа хирургов и реаниматологов в экстренных условиях позволила спасти жизнь ребенку: остановить кровотечение, поднять артериальное давление, вывести из состояния шока.

Уже в относительно стабильном состоянии ребенку сделали компьютерную томограмму и выявили разрыв печени пятой степени из шести возможных. На исследовании также обнаружилась артериовенозная фистула — образование, в котором происходит смешение артериальной и венозной крови. Если образование не растет, оно обычно не требует хирургического лечения, поэтому фистулу оставили под наблюдением. Через двое суток была назначена повторная операция. Хирурги удалили тампоны, визуализировали разрыв печени, который уже не кровил, наложили биоразлагаемые гемостатические губки, установили страховочный дренаж и ушили живот. Ребенка оставили под наблюдением в реанимации.

— По нашему опыту, тактика damage-control — единственное, что может спасти пациентов с серьезными повреждениями печени, — комментирует Анна Тимофеева.

Кроме того, на фоне артериальной гипертензии у пациента произошло нарастание размеров артериовенозной фистулы. Из-за больших размеров фистула могла разорваться в любой момент, что привело бы к повторной массивной кровопотере с угрозой для жизни. Во избежание такой ситуации врачам пришлось прибегнуть к экстренной эндоваскулярной эмболизации.

— Еще одной особенностью массивных разрывов печени, помимо разрыва артериальных и венозных сосудов, являются разрывы желчных путей. У мальчика образовалась билома. Это состояние, когда происходит разрыв желчных путей и желчь начинает вытекать в место разрыва. Обычно такие образования небольших размеров рассасываются сами. Но из-за того, что билома увеличивалась довольно быстро, нам пришлось воспользоваться малоинвазивными технологиями. Под контролем УЗИ ребенку был установлен специальный небольшой дренаж, по которому желчь отводилась наружу, — рассказывает Анна Тимофеева.

— Искренне рада, что ребенок пошел на поправку и его жизни и здоровью уже ничего не угрожает, — вспоминает Элена Охота, фельдшер бригады скорой помощи, которая в сентябре приехала на этот вызов.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Ретроспективный клинический и микробный анализ 32 пациентов с биломами | BMC Gastroenterology

Исходные характеристики

Всего в исследование были включены 32 пациента, см. Также Таблицу 1.Средний возраст составлял 61 год (от 18 до 83 лет). 65,6% (21/32) перенесли операцию до развития билом, включая трансплантацию печени (7/32, 21,9%), холецистэктомию (6/32, 18,8%) и частичную резекцию печени (5/32, 15,6%). Нехирургическая этиология билом была обусловлена ERC (21,9%, 7/32), фотодинамической терапией (6,3%, 2/32) или транскатетерной артериальной химиоэмболизацией (TACE, 3,1%, 1/32). У одного пациента развилась билома на основе колотого ранения, повредившего правую долю печени, тонкую кишку и поперечную ободочную кишку.В целом, средний интервал от инициирующего события до диагностики биломы составил 31 день (диапазон 3–872 дня). При анализе подгрупп среднее время до постановки диагноза составило 36 дней (диапазон 6–872 дней) для биломы хирургической этиологии и 31 день (3–94 дня) для биломы нехирургической этиологии.

Таблица 1 Исходные характеристики

Характеристика билом

Всего выявлено 54 биломы. У большинства пациентов была только одна билома (21, 65,6%), тогда как у 11 (34,4%) пациентов были множественные биломы, включая двух пациентов с 4 и двух пациентов с 5 биломами.Этиология множественной биломы была хирургической (54,5%, 6/11) и нехирургической (45,5%, 5/11). Средний диаметр биломы составил 5,4 см (диапазон 2–19,5 см). Бессимптомные биломы были немного меньше, в среднем 5 см, чем симптоматические биломы (5,7 см, P = 0,979, критерий Вилкоксона). Большинство билом были локализованы внутри печени (86,7%).

Клиническая картина

У 68,8% (22/32) были клинические симптомы. Иктеричность (20/32, 62,5%), лихорадка (12/32, 37,5%) и боль в животе (11/32, 34.4%) были ведущими симптомами. Пациенты с симптоматическими биломами оставались в больнице значительно дольше (медиана 34 дня, диапазон 4–108), чем пациенты без симптомов (медиана 9 дней, диапазон 2–37, P = 0,010). Кроме того, пациенты с множественными биломами (9/11, 81,8%) имели более частые клинические симптомы по сравнению с пациентами только с одной биломой (13/21, 61,9%, P = 0,4250). У 10 пациентов были инфицированные биломы по указанным выше критериям. В таблице 2 сравниваются лабораторные параметры пациентов с инфицированной биломой и без нее: GOT (глутаминовая щавелевоуксусная трансаминаза) был значительно повышен у пациентов с инфицированными биломами, в то время как не было замечено значительных различий в отношении параметров холестаза, таких как билирубин или гамма-GT.

Таблица 2 Лабораторные параметры инфицированных и неинфицированных билом (медиана, диапазон) Таблица 3 Спектр возбудителей биломы Таблица 4 Интервенционная терапия при первом пребывании в больнице и интервенционная терапия с учетом всех последующих наблюдений (КТ: КТ- управляемая пункция, ERC: эндоскопическая ретроградная холангиографическая пункция и стентирование, PTCD: чрескожная чреспеченочная холангиодренаж, SGP пункция под сонографическим контролем) Таблица 5 Осложнения интервенционной терапии

Микробиологический анализ билом

В соответствии со Стандартной операционной процедурой (СОП) в нашем отделении гастроэнтерологии сбор желчи проводится только при подозрении на инфекцию системы желчевыводящих путей.Всего на биломную инфекцию заподозрили 25 пациентов. Таким образом, сбор желчи выполнен у 25 из 32 (78,1%) пациентов. Однако, согласно критериям нашего исследования для инфицированной биломы, 10/25 (40%) оказались страдающими инфицированной биломой. Эта подгруппа выявила положительный микробиологический анализ в 8 случаях и стерильный микробиологический анализ в 2 случаях. 15 из 25 пациентов с посевом желчи (60%) не соответствовали критериям нашего исследования для инфицированной биломы, в основном потому, что был диагностирован или нельзя было исключить сопутствующий очаг инфекции, такой как инфекция мочевыводящих путей или пневмония.Ни одна из этих культур желчи не была стерильной. Не было обнаружено значительных различий в спектре патогенов между инфицированной и колонизированной биломой.

46 из 49 культур желчи (93,9%) оказались положительными. Всего удалось выделить 121 микробиологический организм. Чаще всего выделялась группа Enterobacteriacae (43,0%, 52/121), за которой следовали Enterococcus spp. (32,2%, 39/121) и Candida spp. (9,1%, 11/121), как показано в таблице 3. Анализ чувствительности к противомикробным препаратам показал, что 25.0% исследуемой популяции (8/32) представили инфекцию биломы Enterobacteriaceae с устойчивостью к цефалоспоринам третьего поколения (ESBL / AmpC, 8/32) или устойчивостью к ванкомицину Enterococci faecium (VRE, 1/32) .

Лечение

В таблице 4 представлены дренажные подходы, включая ERC, PTCD, пункцию под контролем КТ или сонографии (SGP) и вмешательство на рандеву. Средний размер биломы у пациентов с вмешательством составил 5,85 см (диапазон: 2–19,5 см) по сравнению с 4,3 см (диапазон: 2.5–7,9 см, P = 0,1996) без вмешательства. 8/26 пациентов получили однократную терапию. 18 из 26 пациентов прошли мультимодальную терапию, сочетающую два или более различных интервенционных подхода.

Общая частота осложнений всех вмешательств составила 4,8% (9/188), см. Таблицу 5. Основные осложнения включали скрытую перфорацию после PTCD (которая лечилась консервативно), холангит, кровотечение и легкий панкреатит. Пункция под контролем КТ и сонографии не была связана с осложнениями в ходе этого исследования.При желчных и экстрабилиарных инфекциях пациенты получали антимикробное лечение. Наиболее часто используемым антибиотиком был ципрофлоксацин (18/32, 56,2%), за ним следует пиперациллин / тазобактам (11/32, 34,4%).

Последующее наблюдение

Последующий анализ показал полное исчезновение билом у 78,3% в группе вмешательства (18/23, медиана наблюдения: 45 дней, диапазон 20–530 дней). В группе без вмешательства показатель разрешения составил 80% (4/5; медиана последующего наблюдения: 19 дней, диапазон 6–55 дней).2 пациента из группы вмешательства и 2 пациента из группы выжидания и наблюдения были потеряны для последующего наблюдения. 6 пациентов умерли в период наблюдения. Пациенты умерли из-за злокачественных новообразований в терминальной стадии (3/6) или из-за септических осложнений, не связанных с биломами, после трансплантации печени (3/6). Один пациент был переведен на операцию после неудачи дренирования под контролем КТ и ERC.

Билома | Ключ радиологии

Обычно простой на вид, но в редких случаях может иметь внутренний мусор, продукты крови и т. Д.

Нет идентифицируемой капсулы / периферического усиления

• MR : Обычно четко определенное скопление жидкости, которое представляет собой гиперинтенсивный T2WI и гипоинтенсивный T1WI
Гепатобилиарные контрастные вещества (например, Eovist) выводятся в желчевыводящие пути и могут идентифицировать участок желчи утечка в гепатобилиарной фазе
Стандартный MRCP не может однозначно идентифицировать место утечки желчи или дифференцировать билому от других скоплений жидкости
• Гепатобилиарная сцинтиграфия : очаговое скопление радиоактивного индикатора за пределами желчевыводящих путей и кишечника
• ERCP : может определить место утечки и направить лечение

ПАТОЛОГИЯ

• Чаще всего является результатом ятрогенного повреждения желчевыводящих путей.
Холецистэктомия (особенно лапароскопическая), радиочастотная абляция очаговых поражений печени, чрескожная биопсия печени, трансплантация печени из-за тупой желчи. или проникающая травма может произойти r, но относительно редко

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

• ERCP со сфинктеротомией и установкой пластикового стента (для снижения давления в желчных путях и контроля утечки) эффективен в большинстве (> 90%) случаев
• Чрескожное дренирование скоплений (часто под контролем изображения), если билома большая, инфицированная или увеличивается в размере
• Билома, связанная с перерезкой внепеченочного протока, может потребовать гепатикоеюностомии

(слева) Осевая КЭКТ у пациента, недавно перенесшего частичную гепатэктомию, демонстрирует развитие биломы в хирургическая кровать.

(Справа) Фронтальное изображение ERCP у того же пациента демонстрирует активную экстравазацию контраста в билому из распределения желчных протоков правой доли печени. В отличие от других методов визуализации, ERCP может окончательно идентифицировать активную утечку желчи и подтвердить, что скопление жидкости представляет собой билому.

(слева) Осевая КЭКТ у пациента с лихорадкой и болями в животе через 21 день после лапароскопической клиновидной резекции заднего сегмента небольшой гиалинизированной гемангиомы показывает центральную правую долевую билому и окружающую деваскуляризованную инфарктную печень.

(Справа) ERCP того же пациента показывает утечку желчи с утечкой контраста в билому и правильно расположенный дренаж. Билома полностью рассосалась после чрескожного дренирования и установки билиарного стента.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

• Локализованное скопление желчи в брюшной полости в результате утечки желчи

ИЗОБРАЖЕНИЕ

Общие характеристики

Результаты рентгенографии

• ERCP может определить место утечки и наличие аберрантных протоков, которые могут изменить подход к лечению
Может определить место утечки внутрипеченочного протоков или внутри внепеченочных желчных протоков (например,(например, пузырный проток, общий печеночный проток или аберрантный правый печеночный проток)
Может обозначить повреждение аберрантного протока (например, аберрантный правый печеночный проток), которое может изменить лечение

Результаты КТ

• Сбор жидкости, ослабляющей воду внутри или рядом с печенью с оказанием массового воздействия на соседние структуры
Обычно просты по внешнему виду, но редко могут иметь внутренние обломки, продукты крови и т. д.
Обычно не идентифицируются капсула или периферическое усиление
• Субкапсулярная или внутрипеченочная билома может привести к соседней транзиторной разница в затухании в печени (THAD) во время визуализации артериальной фазы (вторичная по отношению к масс-эффекту и уменьшению кровотока в воротной вене)

Результаты ультразвукового исследования

• Обычно простой сбор внутрипеченочной / околопеченочной жидкости
• Может иметь низкий уровень эхо-сигнала из-за кровотечения / инфекция

Результаты ядерной медицины

• Hepat Обилиарная сцинтиграфия
Очаговое скопление радиоактивного индикатора вне желчного дерева / кишечника

Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

post-TACE билома | Еврорад

[1]

Huang C-K, Chen S-C, Shih PM-C, Chuang W-L (2007) Билома после транскатетерной артериальной химиоэмболизации микросферами: отчет о клиническом случае. Kaohsiung J. Med. Sci 23 (9): 470–4 (PMID: 17766216)

[2]

Васкес Дж. Л., Торсен М. К., Доддс В. Дж., Кирос Ф. А., Мартинес М. Л., Лоусон Т. Л. и др.(1985) Оценка и лечение внутрибрюшных билом. AJR Am J Roentgenol 144 (5): 933–8 (PMID: 3885693)

[3]

Chang IS, Rhim H, Kim SH, Kim Y, Choi D, Park Y, et al (2010) Образование биломы после радиочастотной абляции гепатоцеллюлярной карциномы: частота, особенности визуализации и клиническое значение. AJR Am J Roentgenol 195 (5): 1131–6 (PMID: 20966318)

[4]

Сакамото И., Иванага С., Нагаоки К., Мацуока Ю., Ашизава К., Уетани М. и др.(2003) Формирование внутрипеченочной биломы (некроз желчных протоков) после транскатетерной химиоэмболизации артерий. AJR Am J Roentgenol 181 (1): 79–87 (PMID: 12818833)

[5]

Sun Z, Li G, Ai X, Luo B, Wen Y, Zhao Z и др. (2011) Повреждение печени и желчевыводящих путей после трансартериальной химиоэмболизации злокачественных опухолей печени: частота, диагностика, лечение, исход и механизм. Крит. Преподобный Онкол. Гематол 79 (2): 164–74 (PMID: 20719529)

[6]

Шанкар С., ван Сонненберг Э., Сильверман С. Г., Тункали К., Моррисон П. Р. (2003) Диагностика и лечение внутрипеченочной биломы, осложняющей радиочастотную аблацию метастазов в печени.AJR Am J Roentgenol 181 (2): 475–7 (PMID: 12876029)

[7]

Мортеле К.Дж., Рос PR. (2001) Кистозные очаговые поражения печени у взрослых: особенности дифференциальной КТ и МРТ. Рентгенография 21 (4): 895–910 (PMID: 11452064)

[8]

Шигемура Т., Ямамото Ф., Шилпакар С.К., Кодзима Т., Ямамото С., Пу Ю. (1995) МРТ-дифференциальная диагностика внутрипеченочной биломы от подострой гематомы.Визуализация брюшной полости 20 (3): 211–3 (PMID: 7620407)

определение биломы в Медицинском словаре

Хотя это редко наблюдается, оно может вызвать серьезные осложнения и может вызвать заболеваемость, такую как билома, желчный свищ и сепсис, а иногда и летальный исход (1). Было замечено, что развитие биломы, абсцесса, желчного свища и желчного свища стеноз статистически не влиял на срок госпитализации (p> 0.05). Эти осложнения тупой травмы включают: разрыв гематомы, внутрибрюшной абсцесс, непроходимость кишечника или кишечную непроходимость, утечку желчевыводящих путей и / или синдром желчевыводящих путей и абдоминального компартмента. Сообщается, что ТАЕ с жидкими эмболическими агентами для лечения гемангиомы печени может вызвать тяжелое выделение желчи. травмы протоков и инфаркт. [sup] [19] Теоретически, частота осложнений, связанных с TAE, должна быть выше при использовании смеси NBCA и йодированного масла, чем при использовании эмболизации спиралями. [sup] [10], [11] Однако, Эти связанные с TAE осложнения печени, такие как инфаркт печени, билома, абсцесс и повреждения желчных протоков, о которых сообщалось другими [sup] [17], [18], в нашем исследовании не встречались.Разрывной холецистит с внутрипеченочной биломой, содержащей множественные камни в желчном пузыре. Учитывая, что большинство травм незаметно до послеоперационного периода (5) и развития таких осложнений, как холангит, перитонит, желчный свищ, желчная желчь или абсцесс, пациента необходимо сначала стабилизировать, Лечение вышеупомянутых осложнений (чрескожный дренаж печени, чрескожная билома или дренаж абсцесса, антибактериальная терапия) и хирургическое вмешательство началось после облегчения симптомов воспаления (10).Одним из наиболее важных осложнений ТАСЕ является гепатобилиарное поражение (HBD) с печеночной недостаточностью, абсцесс печени, формирование внутрипеченочной биломы и т. Д. Из-за окклюзии PVP LPD и / или токсичности смешанных противоопухолевых препаратов на эндотелий сосудов. [26-31]. В обзорной статье Икеучи и Итои, включающей 38 исследований, сообщается, что наиболее частым осложнением процедур EUS-CDS был перитонит, а другие осложнения включали пневмоперитонит, кровотечение, утечку желчи, перфорацию, боль в животе, билому, холангит. , панкреатит, гемобилия и смещение стента.apiospermum, выделенный из околопеченочной, околопочечной и биломной жидкости. После операции все пациенты наблюдались в течение четырех-пяти недель, и осложнения, в частности раневая инфекция, желтуха, образование биломы, внутрибрюшной абсцесс и грыжа порта, оставались в поле зрения В настоящем исследовании утечка определялась как наличие образования биломы на ЭРХПГ или МРТ.

Успешное лечение инфицированной биломы после эндоскопической гепатикогастростомии под контролем УЗИ с использованием метода установки двойного стента

Введение

Дренаж желчевыводящих путей через тощую кишку с помощью эндоскопического ультразвукового контроля (EUS) гепатикоеюностомии (EUS-HJS) в настоящее время является хорошо зарекомендовавшей себя процедурой ^{[1] ]}.Однако процедуры дренирования желчевыводящих путей под контролем EUS (EUS-BD) могут вызвать несколько неблагоприятных событий, таких как миграция стента или утечка желчи. Для предотвращения этих нежелательных явлений обычно выбирают покрытый саморасширяющийся металлический стент (CSEMS), а EUS-BD иногда комбинируют с антеградным стентированием под EUS. Если возникает обструкция CSEMS, повторное вмешательство является сложной задачей у пациентов с EUS-HJS в анамнезе из-за ограниченного пространства просвета по сравнению с желудком. Также из-за большого диаметра стента EUS-HJS рефлюкс желчного сока может вызвать рвоту.Недавно в Японии появился новый пластиковый стент. Пластиковый стент, который представляет собой стент толкающего типа и обычно не может быть втянут, имеет общую длину 20 см, эффективную длину 15 см и 4 фланца. Проксимальный конец имеет структуру пигтейла для предотвращения миграции стента, а дистальный конец сужается ^[2,3]. Этот пластиковый стент имеет клиническое значение, поскольку способен предотвращать миграцию стента в брюшную полость.

Хотя дренаж желчных путей под контролем EUS, такой как гепатикогастростомия (HGS), предлагает метод, альтернативный чрескожному чреспеченочному дренажу желчных путей ^[2-5], различные побочные эффекты, такие как миграция стента в брюшную полость, связаны с EUS-HGS и значительные усилия были направлены на их предотвращение ^[4,5].Несмотря на эти усилия, побочные эффекты, такие как инфицированная билома после EUS-HGS, все еще возникают из-за частого рефлюкс-холангита через стент EUS-HGS или обструкции желчных протоков покрытым металлическим стентом ^[6]. Более длинный стент HGS может помочь предотвратить рефлюкс-холангит ^[5], но если инфицированная билома возникает вокруг EUS-HGS, стент необходимо заменить. Другие побочные эффекты, включая абсцесс печени, могут возникать по разным причинам и требуют лечения ^[7-11]. Здесь мы описываем лечение абсцесса печени вокруг EUS-HGS с использованием стента с двойной установкой стента у пожилого мужчины, у которого в анамнезе была операция по поводу рака желчных протоков.

История болезни

Мужчина 78 лет, перенесший панкреатодуоденэктомию по поводу рака желчного протока 1 год назад, поступил в нашу больницу с механической желтухой. С помощью компьютерной томографии диагностирован доброкачественный анастомоз желчно-тощей кишки. Поскольку пациентка отказалась от чрескожного дренирования, врач предложил альтернативную процедуру EUS-HGS. Процедура выполнялась с использованием закрытого билиарного стента Niti-S размером 10 мм × 10 см (частично закрытого, TaeWoong Medical, Сеул, Южная Корея; Century Medical Inc., Токио, Япония) [Рисунок 1A]. Это разрешило механическую желтуху, побочных эффектов не было, и пациент был выписан через 2 недели.

Рис. 1. (A) Эндоскопическая гепатикогастростомия под контролем УЗИ с использованием покрытого металлического стента; (B) инфицированная билома видна вокруг эндоскопического гепатикоеюностомического стента под контролем УЗИ (стрелка)

Через четыре недели после процедуры EUS-HGS у пациента поднялась температура и повысились воспалительные показатели, и он был повторно госпитализирован.Компьютерная томография выявила билому вокруг стента EUS-HGS [Рисунок 1B]. Считалось, что эта билома осложнена инфекцией. Эндоскопическое лечение инфицированной биломы было предпринято следующим образом. Катетер для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP) (MTW Endoskopie, Дюссельдорф, Германия) первоначально вводили в желчные пути через стент EUS-HGS. В катетер был вставлен 0,025-дюймовый проводник (VisiGlide; Olympus Medical Systems, Токио, Япония), и металлический стент был удален через эндоскоп (JF 260V; Olympus Medical Systems, Токио, Япония).Дополнительный катетер ERCP был вставлен в желчевыводящие пути, введено контрастное вещество, и холангиография визуализировала инфицированную билому [Рисунок 2A]. Таким образом, проводники были вставлены через катетеры как в инфицированной биломе, так и в желчных путях [Рисунок 2B], чтобы можно было выполнить новую EUS-HGS. Пластиковый стент диаметром 12 см, двойной свиной хвост, 7-Fr (Medi-Globe GmbH; Ахенмюле, Германия) помещали из инфицированной биломы в желудок. Наконец, установка нового пластикового стента (тип IT; Gadelius Medical Co, Ltd, Токио, Япония) была завершена процедурой EUS-HGS [Рисунок 2C].

Рис. 2. (A) Изображение холангиоскопии с контрастным усилением показывает инфицированную билому; (B) проводник, помещенный в абсцесс печени и желчные пути; (C) развернутый двойной стент; (D) изображение компьютерной томографии после этой процедуры

После этого, через 1 неделю, воспалительные индикаторы и клинические симптомы были немедленно устранены, и пациент был выписан. Этот стент удалили через 2 месяца, рецидива биломы не наблюдалось.

Обсуждение

Полностью покрытые металлические стенты, развернутые с помощью EUS-HGS, обладают рядом преимуществ.Утечка желчи из зазора между полностью покрытым металлическим стентом и фистулой, созданной во время EUS-HGS для введения различных устройств, может быть менее вероятной. Этот тип стента также остается патентом дольше, чем пластиковый стент ^[11]. Кроме того, полностью покрытый металлический стент сам по себе может оказывать тампонирующее действие при кровотечении из стенки желудка или сосудов вокруг желчного протока. К недостаткам металлических стентов можно отнести высокую стоимость, возможность закупорки ответвлений желчных протоков и возможность укорочения.Фокальный холангит из-за обструкции ветви желчного протока покрытым металлическим стентом, установленным после EUS-HGS, является нежелательным явлением, которое обычно можно лечить консервативно ^[12]. Однако осложняющая инфицированная билома, скорее всего, потребует вмешательства. Кумата и др. . ^[12] описал абсцесс печени, который развился в полости между желудком и печенью после EUS-HGS. Был установлен металлический стент диаметром 15 мм, выходящий на просвет, потому что абсцесс можно было получить из желудка и закрепить, пропустив через него пластиковый стент.Абсцесс печени у нашего пациента был локализован в паренхиме печени, что не позволило использовать металлический стент с просветом. Таким образом, наша методика клинически полезна для лечения абсцессов печени, возникающих после EUS-HGS, если пациенты отказываются от чрескожного доступа.

Декларации

Вклад авторов

Написание рукописи: Ogura T

Интерпретация данных для работы, их критический пересмотр на предмет важного интеллектуального содержания, окончательное утверждение версии, которая будет опубликована, согласие нести ответственность за все аспекты работы в обеспечение надлежащего расследования и решения вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы: Ogura T, Okuda A, Miyano A, Nishioka N, Higuchi K

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Согласие пациента

Получено.

Одобрение этики

Не применимо.

Авторские права

Цитируйте эту статью

Огура Т,

Окуда А,

Мияно А,

Нисиока Н,

Хигучи К.Успешное лечение инфицированной биломы после эндоскопической гепатикогастростомии под контролем УЗИ с использованием техники двойного стента.
Миниинвазивная хирургия 2018; 2: 8.

http://dx.doi.org/10.20517/2574-1225.2017.48

Загрузить и добавить в закладки

Скачать

Скачать PDF

Добавить в закладки

Статистика доступа к статьям

Количество полнотекстовых просмотров каждый месяц

Количество скачиваний PDF каждый месяц

Количество обращений в год

* Все данные взяты из Crossref

Внутрипеченочная билома от разрывного холецистита

Галерея изображений

РЕЗЮМЕ

78-летний мужчина с раком прямой кишки в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с болью в верхней части живота, нарастающей спутанностью сознания и недержанием мочи.Физический осмотр был ничем не примечательным: температура 97,7 F. Лабораторные данные показали нормальное количество лейкоцитов 10,9 и мутную мочу, положительную на лейкоцитарную эстеразу и лейкоциты> 50. Пациент был госпитализирован с инфекцией мочевыводящих путей и ему внутривенно вводили антибиотики. На 2-й день госпитализации была сделана КТ брюшной полости при стойкой субфебрильной температуре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗОБРАЖЕНИЙ

(Щелкните ссылки, чтобы просмотреть рисунки 1 и 2 в программе просмотра DICOM на базе EXA-PACS.)

КТ брюшной полости с контрастным усилением и коронарными реконструкциями демонстрирует 3.Сбор внутрипеченочной жидкости 5 см в правой доле печени (рис. 1). В этом скоплении жидкости присутствует множество желчных камней. Обзор аксиальных изображений показывает направление связи между задней нижней стенкой желчного пузыря и скоплением жидкости (рис. 2). Кроме того, наблюдается умеренное гетерогенное усиление окружающей паренхимы печени из-за локализованного воспаления (Рисунки 1 и 2). Желчный пузырь не был визуализирован при сканировании HIDA (рис. 3), что подтверждает острый холецистит.

ДИАГНОСТИКА

Разрывной холецистит с внутрипеченочной биломой с множественными камнями в желчном пузыре.

ОБСУЖДЕНИЕ

Перфорация желчного пузыря встречается редко, но хорошо описана в литературе. Это осложнение возникает в 2-10% случаев острого холецистита. ⁽¹⁾ С увеличением числа холецистэктомий в современной хирургической практике перфорация желчного пузыря становится редкостью, частота случаев составляет 0,8%. ⁽²⁾ Патофизиология, ведущая к перфорации, включает обструкцию пузырного протока, застой желчных протоков, вызывающий повышение внутрипузырного давления, что приводит к расширению желчного пузыря и, в конечном итоге, к перфорации.^1,3 Нимайер классифицировал перфорацию желчного пузыря как острую (тип I), если имеется генерализованный перитонит, подострую (тип II), если перитонит локализован или если имеется перихолекистозный абсцесс, и хроническую (тип III), если имеется холецистоэнтерический свищ. ⁴ Если разрыв происходит по внутренней поверхности желчного пузыря, возникает перитонит с накоплением экстрапросветной жидкости. Если разрыв происходит вдоль печеночной поверхности желчного пузыря, то может образоваться внутрипеченочная билома или абсцесс.В литературе редко описываются интрагептические биомы, вторичные по отношению к перфорации желчного пузыря. ^1,3 В нашем случае впервые было продемонстрировано обратное пломбирование внутрипеченочной биломы множественными камнями в желчном пузыре после перфорации.

Как неосложненный, так и осложненный холецистит имеют частично совпадающие симптомы, что затрудняет раннюю диагностику, но имеет важное значение для ведения пациентов. В сложных случаях может потребоваться открытая холецистэктомия, а не лапароскопическая холецистэктомия.^1,5 Другие выступали за плановое удаление желчного пузыря с чрескожной декомпрессией с помощью холецистостомической трубки, используемой в качестве моста к операции. ^2,5

Этому пациенту была проведена чрескожная установка холецистостомической трубки под контролем УЗИ, поскольку пациент считался кандидатом на хирургическое вмешательство с высоким риском. Пациент выписан после исчезновения лихорадки и улучшения психического статуса. Планировалась плановая холецистэктомия после удаления чрескожного дренажа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутрипеченочная билома — редкое осложнение перфорированного острого холецистита. Раннее и точное обнаружение имеет значительное влияние на клиническое ведение. Визуализация и интервенционная радиология играют важную роль в диагностике и лечении осложненного перфорированного острого холецистита.

ССЫЛКИ

Танежа С., Шарма А., Дусея А.К. и др. Самопроизвольная перфорация желчного пузыря с внутрипеченочной билиомой. JCEH. 2011; 1: 210–211.
Кочар К., Валланс К., Мэтью Г. и др. Внутрипеченочная перфорация желчного пузыря, проявляющаяся как абсцесс печени: клинический случай, обзор литературы и классификация Нимейера. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 240–244.
Hollanda E, et al. Спонтанная перфорация желчного пузыря с образованием внутрипеченочной биломы: сонографические признаки и корреляция с компьютерной томографией. Radiol Бюстгальтеры [онлайн]. 2013; 46: 320-322.
Neimeier OW.Острая свободная перфорация желчного пузыря. Ann Surg. 1934; 99: 922-44.
Date RS, Thrumurthy SG, Whiteside S, et al. Перфорация желчного пузыря: серия случаев и систематический обзор. Int J Surg. 2012; 10: 63–68.

Вернуться к началу

Патель Дж., Чанг Дж., Мирза Р.
Внутрипеченочная билома от разрывного холецистита.
Appl Radiol.

2017; 46 (5): 31C-31D.

Билома печени — Лечим печень

Мы в соц.сетях:

Столичные врачи спасли жизнь ребенку, получившему тяжелейшую травму

Диагностика и лечение повреждений внутрипеченочных желчных протоков при травме живота

Непаразитарные кисты печени — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Причины заболевания

Симптомы заболевания

Тупая травма печени: классификация AAST — 24Radiology.ru

Счёт был на минуты. Врачи Москвы спасли ребёнка с тяжелейшей травмой печени | Здравоохранение | Общество

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Что сохраняется в файле cookie?

Ретроспективный клинический и микробный анализ 32 пациентов с биломами | BMC Gastroenterology

Исходные характеристики

Характеристика билом

Клиническая картина

Микробиологический анализ билом

Лечение

Последующее наблюдение

Билома | Ключ радиологии

ПАТОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Определения

ИЗОБРАЖЕНИЕ

Общие характеристики

Рекомендации по визуализации

Результаты рентгенографии

Результаты КТ

Результаты ультразвукового исследования

Результаты ядерной медицины

post-TACE билома | Еврорад

определение биломы в Медицинском словаре

Успешное лечение инфицированной биломы после эндоскопической гепатикогастростомии под контролем УЗИ с использованием метода установки двойного стента

Введение

История болезни

Обсуждение

Декларации

Цитируйте эту статью

Загрузить и добавить в закладки

Скачать

Статистика доступа к статьям

Внутрипеченочная билома от разрывного холецистита

Галерея изображений

РЕЗЮМЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗОБРАЖЕНИЙ

ДИАГНОСТИКА

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ССЫЛКИ

Об авторе

Добавить комментарий Отменить ответ