Болезнь венгера: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Третья болезнь, или смертельные опасности краснухи

Вообще-то это легкое заболевание. Его почти не чувствуешь. Появляется сыпь, которую нетрудно скрыть с помощью пудры, тебя слегка лихорадит, но ничего особенного. Вроде ты и чувствуешь себя неплохо, и из дому можешь выйти, и с людьми пообщаться, если есть желание. (…) И в этом — ключ ко всему, потому что краснуха — штука исключительно заразная, понимаете? Подхватить ее ничего не стоит. Но у этой болезни есть одна особенность. Если женщина заболевает ею в первые четыре месяца… — следующее слово мисс Марпл произнесла со стыдливым благонравием, — м-м-м… беременности, последствия бывают донельзя серьезными. Ребенок может родиться слепым или умственно отсталым.
Агата Кристи. Зеркало треснуло

Наверное, не все знают, что роман Агаты Кристи «Треснувшее зеркало» основан на реальных событиях. И краснуху можно назвать одним из главных героев этого драматического сюжета. В 40-х годах XX века у американской актрисы родилась дочь. Малышка родилась недоношенной – на 6 месяце беременности. Но, кроме недоношенности, девочка была глухой, из-за катаракты зрение было очень сильно нарушено,  ребенок был умственно отсталым. Причиной появления таких патологий у новорожденного была краснуха, которой актриса переболела во время беременности. Лишь спустя несколько лет после рождения ребенка несчастная мать узнала, что она заразилась краснухой от женщины-поклонницы. Она болела краснухой, но сбежала из-под карантина, что бы попасть на встречу со своей любимой актрисой и получить автограф. В романе Агаты Кристи происходит убийство – несчастная мать убивает фанатку, бездумный поступок которой породил такую трагедию. В реальной жизни убийства не произошло, но трагедия подкосила здоровье звезды кинематографа Джин Тирни, она долго лечилась, но полного восстановления психического здоровья так и не произошло. То, что краснуха нашла свое отражение в художественной литературе совсем не удивительно- 60-е годы печально известны эпидемией краснухи в Европе и Соединенных Штатах Америки. Многие женщины были инфицированы на ранних сроках беременности, и в результате синдрома врожденной краснухи только в США родилось более 30 тысяч малышей с тяжелыми пороками развития: умственная отсталость, глухота, нарушение зрения, поражение сердца.

Впрочем, о том, что «детская инфекция» так жестока к беременным женщинам, как и то, что это вирусная инфекция заподозрили не сразу. Лишь в 19 веке краснуху стали выделять отдельно среди других инфекционных заболеваний, таких как корь или скарлатина. С точки зрения медицины позапрошлого века эти заболевания казались достаточно схожими: сыпь, высокая температура, покраснение глаз и боли в горле. Краснуху даже называли «немецкой корью» и « коревой краснухой». Но 1866 году у заболевания появилось собственное название — rubella, краснуха. А в 1914 году были сделаны робкие предположения о вирусной природе заболевания, которые в дальнейшем подтвердились. Вирус краснухи –rubella virus-хранит всю генетическую информацию в одной нити РНК, которая окружена специфической оболочкой – нуклеокапсидом. Сам вирус неустойчив в окружающей среде, и быстро теряет свои инфицирующие свойства под действием ультрафиолетового облучения, высоких температур, высушивания, использования обычных дезинфицирующих средств.

Но коварство этого заболевания в том, что вирус распространяется крайне быстро, а восприимчивость к нему у людей, не поучивших прививку от краснухи, очень высока. Причем не только среди детей, но и среди взрослых. Наиболее опасно появление больного краснухой в детских и закрытых коллективах – детские лагеря, военные казармы общежития. В таком случае возможно развитие эпидемических вспышек краснухи.

Для краснухи, как и для других вакционоуправляемых инфекций, характерно чередование периодов благополучия, с периодами инфекционных вспышек. Массовое заражение краснухой происходит в том случае, когда количество вакцинированного населения снижается и накапливается «неиммунная прослойка» людей, восприимчивых к инфекционному заболеванию. Источником инфекции является человек. Причем, наиболее активное выделение и распространение вируса начинается еще в конце инкубационного периода, то есть, когда никаких проявлений заболевания нет, и человек может даже не догадываться, что он является «инкубатором» для вирусов краснухи. Вирус передается воздушно-капельным путем, если произошло инфицирование краснухой беременной женщины, то она может передать инфекцию плоду, такой путь передачи называется трансплацентарным.

Инкубационный период— период, который начинается после проникновения вируса в организм. Входными воротами для внедрения вируса является слизистая оболочка дыхательных путей. Там происходит прикрепление и дальнейшее проникновение вируса в подслизистую оболочку и лимфатические узлы. В лимфатических узлах в течение 7 дней вирус активно размножается, затем выходит в кровоток, выделяется в окружающую среду. Начиная с 7 дня инфицированный пациент сам становится источником и может инфицировать других. Длительность инкубационного периода колеблется от 11 до 24 дней.

Источником краснухи является больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду в последние 7 дней инкубационного периода и до 21 дня после появления сыпи.

 Период клинических проявлений. Как правило, при краснухе беспокоит слабость и общее недомогание, умеренная головная боль. Высокая температура не характерна для краснухи, обычно она не превышает фебрильных цифр, лишь при тяжелых формах достигая 39⁰С и выше. Тяжелые форм краснухи чаще встречаются у подростков и взрослых.

 Длительность лихорадочного периода составляет около 3 — 4 дней. Катаральные проявления при краснухе не характерны — возможно умеренное покраснение слизистой ротоглотки. При смотре ротоглотки можно обнаружить небольшие бледно-розовые пятнышки на мягком небе. Насморк, сухой кашель при краснухе встречаются редко, и наблюдаются преимущественно у детей старшего возраста. Основными симптомами краснухи являются увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов и появление сыпи.

Сыпь при краснухе первоначально появляется на лице и шее, за ушами. Затем, спустя сутки высыпания распространяются на туловище, верхние и нижние конечности. Более яркая и заметная сыпь на спине, ягодицах, поясничной области, разгибательной поверхности рук и ног. На ладонях и подошвах сыпь всегда отсутствует. Характер сыпи в основном в виде мелких пятнышек около 5-7 мм в диаметре (мелкопятнистая), в редких случаях сыпь может быть крупнопятнистой, достигая в диаметре до 10 мм. Элементы сыпи располагаются на фоне кожи обычного цвета. Пятнышки сыпи могут бледнеть при растягивании. Высыпания сохраняются на кожных покровах около 3 дней, после чего бесследно исчезают, не оставляя после себя пигментации или шелушения.

У 25-30% населения краснуха может проходить без появления сыпи. Такое течение заболевания называется атипичным, для него характерны незначительные катаральные симптомы и умеренное увеличение лимфатических узлов. Атипичные формы заболевания можно выявить и подтвердить диагноз краснухи только при проведении лабораторной диагностики.

Осложнения при краснухе, к счастью, встречаются достаточно редко. Но о них следует помнить. Самым распространенным осложнением, которому наиболее подвержены люди, перенесшие краснуху во взрослом возрасте, является поражение суставов — краснушечный артрит. Осложнение проявляется в виде припухлости и болей в суставах. Обычно это мелкие суставы кистей рук; реже происходит поражение коленных и локтевых суставов. Артрит появляется спустя 2 дня после того, как сыпь исчезла с кожных покровов.

Поражение головного мозга – краснушечный энцефалит – одно из самых грозных осложнений краснухи, развивается сразу после исчезновения сыпи, реже на фоне высыпаний. Краснушечный энцефалит характеризуется высокой смертностью и тяжелыми неврологическими нарушениями. Основными симптомами при краснушечном энцефалите являются выраженная головная боль, судороги, угнетение сознания вплоть до комы, возможно появление парезов.

Особую опасность краснуха представляет для беременных женщин. Перенесенная во время беременности краснуха может быть медицинским показанием к прерыванию беременности. Чем раньше срок беременности, тем больше вероятность рождения ребенка с синдромом врожденной краснухи. Наиболее опасно для плода инфицирование в I триместре беременности.

Именно по этой причине всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется поведение лабораторного обследования. В случае отсутствия защитных антител класса Ig G против краснухи рекомендуется проведение вакцинации.

Основным методом профилактики краснухи является вакцинация. В России вакцинация происходит в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. Именно охват вакцинацией не менее 95% населения может обеспечить популяционный иммунитет, необходимый для распространения инфекции среди населения.

• Вирус краснухи (Rubella Virus), количественное определение антител класса IgG. Антитела класса G (IgG) к вирусу краснухи являются маркерами перенесенной инфекции или вакцинации. Они появляются в крови спустя 3-4 недели после инфицирования и циркулируют пожизненно, тем самым обеспечивая иммунную защиту. Если IgG к вирусу краснухи отсутствуют или находятся в количестве, недостаточном для защиты, то врач может рекомендовать проведение вакцинации, особенно если планируется беременность.
• Вирус краснухи (Rubella Virus), качественное определение антител класса IgМ. Антитела класса M (IgM) к вирусу краснухи являются маркерами инфекционного заболевания, протекающего в настоящий момент. Циркулируют в крови очень короткий промежуток, не более 2 месяцев.
• Вирус краснухи (Rubella virus), определение индекса авидности специфичных антител, IgG. Авидность антител IgG – характеризует сроки давности инфекционного процесса. Так как антитела IgG сохраняются пожизненно, а антитела класса IgM быстро исчезают, авидность IgG позволяет понять, как давно была инфекция. Низкая авидность антител IgG свидетельствует о недавнем инфицировании — менее 3 месяцев назад. Обнаружение высокоавидных антител IgG говорит о том, что краснуха была перенесена пациентом более полугода назад.
• Вирус краснухи (Rubella Virus), качественное определение РНК (цельная кровь). Генетический материал (РНК) вируса краснухи определяется в крови в течение 7 дней от момента появления сыпи.
• Вирус краснухи (Rubella Virus), качественное определение РНК (мазок из ротоглотки и амниотическая жидкость). Генетический материал (РНК) вируса краснухи в мазках из ротоглотки выявляется в течение 14 дней после появления сыпи. Определение РНК вируса краснухи в амниотической жидкости применяют для диагностики внутриутробного инфицирования краснухой (только в условиях стационара).

Источники.

• Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям больным краснухой. 2015
• Ющук Н.Д., Лекции по инфекционным болезням. / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016

Арсен Венгер раскрыл эпоху – Газета Коммерсантъ № 70 (6308) от 21.04.2018

Арсен Венгер, которого уже стали воспринимать как человека, навечно назначенного тренировать лондонский «Арсенал», все-таки покинет клуб по окончании нынешнего сезона. Он проработал его наставником удивительно долго — целых 22 года. И, как считают многие, в том числе совладелец «Арсенала» Алишер Усманов, назвавший день ухода Арсена Венгера «очень печальным днем», произвел революцию и в клубе, и в английском футболе в целом.

Заявление Арсена Венгера о том, что «после долгих раздумий» и «дискуссий с руководством клуба» он принял решение покинуть по окончании нынешнего сезона, то есть совсем скоро, пост главного тренера «Арсенала», без учета контекста, что ли, выглядело бы абсолютно рядовой новостью. Принявшему решение человеку уже 68 лет, а сезон, о котором идет речь, в общем-то если еще не провальный, то вот-вот в таковой превратится — в провальный по крайней мере по меркам признанного гранда. «Арсенал» идет шестым в чемпионате Англии и в «зону Лиги чемпионов» — в четверку — через него уже точно за оставшиеся пять матчей не пробьется. Пробиться может исключительно через Лигу Европы, но тут еще надо в полуфинале справиться с мощнейшим «Атлетико», а потом выиграть финал. Возможности взять еще какой-нибудь утешительный приз уже упущены. Ну и почему бы в такой ситуации не уйти за год до истечения срока действующего контракта?

Подробности биографии тренера — в фотогалерее “Ъ”

Смотреть

Но на самом деле эта новость вызвала колоссальный резонанс. А в комментариях к ней неравнодушные к «Арсеналу» люди текущий сезон, сиюминутное, как правило, даже не упоминали. И лейтмотивом всех этих комментариев была грусть от расставания с тренером. «Сегодня очень печальный день в истории футбольного клуба «Арсенал», день, когда клуб объявил об уходе своего легендарного и преданного менеджера. Мое многолетнее восхищение Арсеном Венгером не секрет; он произвел революцию в нашем знаменитом клубе, а как личность он олицетворяет ценности, определяющие «Арсенал» как организацию,— порядочность, класс и традиции. Наследие Арсена Венгера, несомненно, являющегося одним из лучших европейских тренеров всех времен, будет продолжать жить долгие годы, и я желаю ему всего наилучшего. И, естественно, я желаю наследнику Арсена Венгера продолжать его традиции и побеждать на футбольном поле» — так, к примеру, отреагировал на уход тренера совладелец лондонского клуба Алишер Усманов.

От контекста никуда не денешься. Арсен Венгер — это ведь действительно олицетворение целой эпохи в жизни «Арсенала» и всего английского футбола.

Тренер, пошумевший с «Монако» и некоторое время плодотворно трудившийся в Японии, появился в «Арсенале» в мезозойскую, наверное, по мнению нового поколения его поклонников, эпоху — в 1996 году. Причем назначение выглядело довольно смелым экспериментом — премьер-лига тогда еще настороженно относилась к иностранцам, тем более к иностранцам, которым доверили руководить клубом-брендом. А спустя несколько лет в ней уже существовала мода на зарубежных тренеров и Францию, возникшая во многом благодаря Арсену Венгеру. «Арсенал», в котором на ключевых ролях всегда было немало его соотечественников, таких как блиставшие в «золотую эпоху» Тьерри Анри, Патрик Виейра, Робер Пирес, превратился в пример для подражания. Именно он на рубеже прошлого и этого столетий, пожалуй, лучше остальных воплощал новый, «гибридный» вектор развития английского футбола, сохранявшего традиционные черты — боевитость, скорость, но перенимавшего и те, что свойственны соседям с континента, ставящим не на «физику», а на технику и изысканность. «Гибридный» «Арсенал» был и эффектен, и вполне эффективен. При Арсене Венгере он трижды завоевал золото чемпионата Англии. Причем в третий раз, в 2004 году, сделал это шокировавшим экспертов способом — не проиграв по ходу первенства ни одного матча, хотя уровень конкуренции в английской премьер-лиге был высочайшим.

Вся штука в том, что, говоря о заслугах Арсена Венгера, и сегодня в первую очередь принято вспоминать тот неуязвимый «Арсенал» и предшествовавшие его рекорду свершения. За почти полтора десятилетия лондонцы не сотворили ничего по меркам гранда особенно выдающегося. Чемпионат они больше не выигрывали, в Лиге чемпионов, после того как добрались в 2006 году до финала (там их побила «Барселона»), у них сформировалась привычка выбывать в стартовом раунде play-off. Это было слишком похоже на стагнацию. Большинство клубов-гигантов меняют тренеров даже при первых ее признаках. Но Арсен Венгер оставался исключением из правила. Видимо, подпитываемое относительно удачными чемпионатами — не с золотом, но хотя бы с отчаянной борьбой за него, регулярно добываемыми Кубками Англии, престижными в этой стране трофеями (их у Венгера накопилось в конце концов аж семь), ярчайшими играми, в которых из лондонцев через край била та самая принесенная в него Венгером изысканность, ощущение, что грандиозные триумфы вот-вот вернутся, было чересчур сильным.

Пока они не вернулись. Возвращать их предстоит тому, кому доведется занять вакантный пост, освобожденный тренером-эпохой. Букмекеры в качестве претендентов на исполнение этой нелегкой миссии указывают, скажем, на немцев Томаса Тухеля и Йоахима Лёва, а также итальянца Карло Анчелотти.

Алексей Доспехов

«Будь сильным, босс!» Как отреагировал мир спорта на болезнь Фергюсона

«Мысли каждого из премьер-лиги с сэром Алексом Фергюсоном и его семьей ввиду сегодняшней операции», — написала пресс-служба турнира в Twitter.

The thoughts of everyone at the Premier League are with Sir Alex Ferguson and his family following news that he underwent emergency surgery today pic.twitter.com/17T8TuEt7j

— Premier League USA (@PLinUSA) 5 мая 2018 г.

К премьер-лиге присоединилась испанская Ла Лига.

«Мысли Ла Лиги с сэром Алексом Фергюсоном, его семьей и друзьями после известия о срочной операции сегодня. Желаем ему скорейшего выздоровления», — пишет пресс-служба Ла Лиги в Twitter.

#LaLiga’s thoughts are with Sir Alex Ferguson, his family and friends after hearing the news he had emergency surgery today. We wish him a speedy recovery. pic.twitter.com/xNLqBjrXvE

— LaLiga (@LaLigaEN) 5 мая 2018 г.

Не осталась в стороне и итальянская серия А.

«Объятия от всего мира сэру Алексу Фергюсону после операции, необходимой при кровоизлиянии в мозг. Теперь легенде «Манчестер Юнайтед» нужно бороться для победы в самом важном вызове. Вперед, мистер!», — написала пресс-служба лиги в Twitter.

L’abbraccio di tutto il mondo del calcio a Sir Alex Ferguson, operato d’urgenza per una emorragia cerebrale. Ora la leggenda del @ManUtd combatterà per vincere la sfida più importante. Forza Mister! 💪❤ pic.twitter.com/YSrV4gMWDQ

— Serie A TIM (@SerieA_TIM) 6 мая 2018 г.

Игроки английской команды также выразили свои пожелания бывшему тренеру в Twitter.

Защитник Майкл Каррик написал, что был шокирован известием.

«Был абсолютно опустошен, когда услышал, что сэр Алекс Фергюсон в больнице. Все мои мысли и молитвы с ним и его семьей. Будь сильным, босс!», — отметил он.

Absolutely devastated to hear about Sir Alex being unwell in hospital. All my thoughts and prayers are with him and his family. 🙏🏻🙏🏻🙏🏻🙏🏻 Be strong Boss xx

— Michael Carrick (@carras16) 5 мая 2018 г.

«В шоке, услышав новость об Алексе Фергюсоне сегодня вечером. Не знаю, что еще сказать, кроме того что все мои мысли и молитвы с вами и вашей семьей, босс», — написал полузащитник Эшли Янг.

Нападающий Ромелу Лукаку солидарен со своими коллегами: «Мысли и молитвы с сэром Алексом и его семьей. Будь сильным!»

Thoughts and prayers are with Sir Alex Ferguson and his family! Stay strong 🙏🏿🙏🏿

— R.Lukaku Bolingoli9 (@RomeluLukaku9) 5 мая 2018 г.

Бывшие игроки «Манчестер Юнайтед», которые играли под руководством Фергюсона, также выразили поддержку.

Дэвид Бэкхем, который играл под руководством сэра Алекса с 1993 по 2003 год, в Instagram опубликовал фотографию с тренером.

«Продолжай бороться, босс… Посылаю молитвы и любовь Кэти (жене Фергюсона) и всей семье «Манчестер Юнайтед», — отметил он.

Бывший голкипер английского клуба Эдвин ван дер Сар, который перешел в «МЮ» в 2005 году и провел в команде шесть лет, также поделился фотографией с Фергюсоном в своем Twitter.

«Шокирован новостью о сэре Алексе и очень хорошо осведомлен о ситуации в целом. Оставайтесь сильными и вместе верьте в выздоровление. Эдвин и Аннамария», — написал он.

Devasted about the news about Sir Alex and knowing all to well about the situation ourselves. Stay strong and hope together with everyone you recover. Edwin & Annemarie pic.twitter.com/aaxqRI9Bg7

— Edwin van der Sar (@vdsar1970) 5 мая 2018 г.

Футболист английского «Эвертона» Уэйн Руни, который 13 лет провел в «МЮ» (девять из них под руководством Фергюсона) написал в Twitter: «Поправляйтесь скорее, босс».

Get well soon Boss. Thoughts with all the family at this sad time. #AlexFerguson

— Wayne Rooney (@WayneRooney) 5 мая 2018 г.

Уругваец Диего Форлан, который провел в «МЮ» всего два года (2002-2004), выложил фотографию с Фергюсоном, подписав ее парой слов.

«Мои мысли и молитвы с сэром Алексом и его семьей в эти тяжелые моменты», — написал футболист в Twitter.

My thoughts and prayers go to Sir Alex Ferguson and his family on these tough moments #SirAlexFerguson pic.twitter.com/h5f7LNlV0q

— Diego Forlan (@DiegoForlan7) 6 мая 2018 г.

Его примеру последовал и португалец Криштиану Роналду.

«Мои мысли и молитвы с тобой, мой дорогой друг. Будь сильным, Босс!», — написал Роналду в Twitter.

My thoughts and prayers are with you, my dear friend. Be strong, Boss! pic.twitter.com/kmih38Xpsq

— Cristiano Ronaldo (@Cristiano) 5 мая 2018 г.

Слова поддержки выражают не только футболисты, игравшие под руководством сэра Алекса или в «МЮ».

Испанский голкипер Пепе Рейна пожелал Фергюсону выздоровления.

«Надеюсь и желаю сэру Алексу оставаться сильным и полностью выздороветь!», — написал вратарь итальянского «Наполи» в Twitter.

Hope and wish Sir Alex Ferguson to stay Strong and to have a full recovery!!🙏🏻😔 #PrayforSirAlex

— Pepe Reina (@PReina25) 5 мая 2018 г.

Бывший французский футболист Тьерри Анри пожелал сил Фергюсону и его семье: «Только что услышал новости о сэре Алексе Фергюсоне. Желаю ему и его семье сил для скорейшего выздоровления».

Just heard the news about Sir Alex Ferguson. Wishing him and his family all the strength for a speedy recovery. #keepstrong

— Thierry Henry (@ThierryHenry) 5 мая 2018 г.

Защитник итальянского «Беневенто» Бакари Санья написал в Twitter, что шокирован новостью: «Ого…это шок для меня. Сэр Алекс, я желаю вам скорейшего выздоровления».

Полузащитник лондонского «Арсенала» Месут Озил выразил надежду на выздоровление Фергюсона.

Wowww .. this is a shock to me. Sir Alex Ferguson i wish u speedy recovery 🙏🏾💪🏿

— Bacary Sagna (@Sagnaofficial) 5 мая 2018 г.

«Выздоравливайте, сэр Алекс. Надеюсь, он полностью поправится», — написал футболист в Twitter.

Get well soon Sir Alex Ferguson. Hope he makes a full recovery 🙏🏼

— Mesut Özil (@MesutOzil1088) 5 мая 2018 г.

Британский боксер Кертис Вудхаус призвал Фергюсона «совершить камбэк».

«Вперед, сэр Алекс, совершите еще один камбэк», — написал спортсмен в своем Twitter.

Come on Sir Alex Ferguson, one more late comeback. 🙏🏾

— Curtis Woodhouse (@curtiswoodhous8) 6 мая 2018 г.

Несколько английских и зарубежных клубов пожелали сэру Алексу скорейшего выздоровления.

Очень трогательно высказался английский «Ливерпуль» в своем Twitter: «Когда в 1989 году произошла трагедия на «Хиллсборо», сэр Алекс сразу же позвонил и предложил помощь, какую только сможет оказать. Мы хотим пожелать бывшему тренеру «Манчестер Юнайтед» скорейшего выздоровления после экстренного хирургического вмешательства из-за кровоизлияния в мозг».

‘When the Hillsborough disaster happened back in 1989, Sir Alex Ferguson was straight on the phone to offer his help in any way he could’

We want to wish the former Manchester United manager a speedy recovery after undergoing emergency surgery for a brain haemorrhage. pic.twitter.com/WM5PJsZhIJ

— Liverpool FC News (@LivEchoLFC) 5 мая 2018 г.

Слова поддержки выразил немецкий «Байер».

«Посылаем наши лучшие пожелания «МЮ» и сэру Алексу. Надеемся на скорое и полное выздоровление», — пишет пресс-служба в Twitter.

We’re sending our best wishes to @ManUtd and Sir Alex Ferguson!

Hoping for a strong and speedy recovery 🙏

— Bayer 04 Leverkusen (@bayer04_en) 5 мая 2018 г.

Испанская «Валенсия» также пожелала выздоровления Фергюсону.

After hearing the dreadful news this evening, everyone at @valenciacf_en would like to wish former @ManUtd manager Sir Alex Ferguson a speedy recovery. 🙏

— Valencia CF English (@valenciacf_en) 5 мая 2018 г.

Не остался в стороне турецкий «Галатасарай». 

For everyone at #Galatasaray, we would like to send our very best wishes to Sir Alex Ferguson and his loved ones at this difficult time. We wish him a full recovery. pic.twitter.com/CckTiw9avF

— Galatasaray EN (@Galatasaray) 5 мая 2018 г.

Миланский «Интер» в Twitter поделился фотографией Фергюсона с подписью: «Каждый из «Интера» думает о сэре Алексе и желает ему скорейшего выздоровления. Вперед, Ферги!».

Everyone at FC Internazionale Milano has Sir Alex Ferguson in their thoughts and we offer our best wishes that he makes a quick and full recovery.

Forza Fergie! pic.twitter.com/4hcy0VmZE0

— Inter (@Inter_en) 6 мая 2018 г.

Главный тренер туринского «Ювентуса» Массимилиано Аллегри на пресс-конференции высказался по поводу случившегося с Фергюсоном.

«Я не знал, что с ним случилось, но мне ужасно жаль, и я хочу пожелать ему удачи. Я знаю, что у него есть силы, чтобы пройти через это», — приводит слова Аллегри Goal.

Allegri among the many hoping for the best for Sir Alex Ferguson pic.twitter.com/RNWweQWg0v

— Goal UK (@GoalUK) 6 мая 2018 г.

«Все мои мысли об Алексе Фергюсоне. Я желаю ему полностью поправиться и как можно быстрее», — написал главный тренер французского «Пари Сен-Жермен» Унаи Эмери в Twitter.

All my thoughts are with Sir Alex Ferguson. I wish you a full and speedy recovery. Stay strong!

— Unai Emery (@UnaiEmery_) 5 мая 2018 г.

Главный тренер лондонского «Арсенала» Арсен Венгер выразил уверенность, что сильный характер экс-тренера «Манчестер Юнайтед» позволит ему быстро восстановиться после операции.

«Я беспокоюсь за его здоровье, я думаю о нем и его семье. Я верю, что его сила и характер помогут ему быстро поправиться», — сказал Венгер, слова которого приводит журналист Daily Mail Джек Гон на своей странице в Twitter.

Arsene Wenger has released a short statement on Sir Alex Ferguson to @MailSport: ‘I am concerned and I’m thinking about him and his family. I trust his strength and his strong character will get him well very quickly.’

— Jack Gaughan (@Jack_Gaughan) 5 мая 2018 г.

ФИФА пожелала Фергюсону всего наилучшего.

«Мы присоединяемся ко многим в футбольном мире, посылая наши наилучшие пожелания сэру Алексу Фергюсону», — написала пресс-служба организации в Twitter.

We join many across the world of football in sending our best wishes to Sir Alex Fergusonhttps://t.co/0NLbwWPNFe

— FIFA.com (@FIFAcom) 5 мая 2018 г.

УЕФА также не осталась в стороне.

Пресс-служба организации написала в Twitter: «Наши мысли и наилучшие пожелания с сэром Алексом и его семьей после операции сегодня. Все в УЕФА желают бывшему тренеру «МЮ» и послу УЕФА по вопросам тренерской деятельности скорейшего выздоровления».

Our thoughts and best wishes are with Sir Alex Ferguson and his family after his surgery earlier today. Everyone at UEFA wishes the former @ManUtd manager and UEFA Coaching Ambassador a full recovery. pic.twitter.com/Dl80hOOVG3

— UEFA (@UEFA) 5 мая 2018 г.

Как сообщила пресс-служба «Манчестер Юнайтед», худшие опасения не подтвердились. Операция, которая экстренно была сделана сэру Алексу, прошла успешно. Кровоизлияние в мозг – достаточно тяжелое заболевание, при котором очень важна своевременно оказанная медицинская помощь. На данный момент 76-летний шотландец остается в отделении интенсивной терапии под наблюдением врачей.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНОГО АМЕБИАЗА | Харченко

1. Онищенко Г.Г. О мерах по усилению профилактики паразитарных болезней в России. Мед паразитол 2003; 3: 3–7.

2. Ciftci A.O. Karnak I., Sencak M.E., Kale G, Buyukpamukcu N. Spectrum of complicated intestinal amebiasis throughresected specimens incidence and outcome. J Pediatr Surg 1999; 34: 1369–1373.

3. Evangelopoulos A., SpanakosG., PatsoulaE., Vakalis N.,Legakis N. Anested, multiplex, PCR assay forthe simultaneous detection and differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in faeces. Ann Trop Med Parasitol 2000; 94: 233–240.

4. Lowther S.A., Dworkin M.S., Hanson D.L. Entamoeba histolytica /Entamoeba dispar infections in human immunodeficiency virus-infected patients in the United States. Clin Infect 2000; 30: 955–959.

5. Lebbad M., Svärd S.G. PCR differentiation of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar from patients with amoeba infection initially diagnosed by microscopy. Scand J Infec Diseases 2005;37(9): 680–685.

6. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В. Клиническая паразитология. Женева: Издательство ВОЗ, 2002; 734.

7. Сергеев В.П. Паразитарные болезни сегодня и завтра. Качество жизни. Медицина, 2004; 1: 10–15.

8. Espinosa-Cantellano M., Martinez-Palomo A. Pathogenesis of intestinal amebiasis: from molecules to disease. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 318–331.

9. Que X., Reed S.L. Cysteine proteinases and the pathogenesis of amoebiasis. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 196–206.

10. Acuna-Soto R., Maguire J.H., Wirth D.F. Gender distribution in asymptomatic and invasive amebiasis. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1277–1283.

11. Shiruma T.M., Obata H., Karasawa E., Hayashi N., Yamaura H. A recurrent case of amebic liver abscess seventeen years after the firs occurence. Kansenshogaku Zasshi 2000; 74: 585–588.

12. Ющук Н. Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М: Издательство Медицина 2007; 1032.

13. Астафьева Н.В. Быкова Р.Н. Токмалаев А.К., Коровушкин В.Г., Кузнецов Э.Ф., Михалевская Л.А. и др. Кишечный и внекишечный амебиаз: клинические наблюдения. Медицинская паразитология и паразитарные болезни 2005; 2: 18–21.

14. Аликеева Г.К., Кухтевич Е.В., Ющук Н.Д., Сайфуллина Н.Х. Амебиаз. Лечащий врач 2011; 10: 43–46.

15. Hung C.C., Chen P.J., Hsieh S.M., Wong J.M., Fang C.T., Chang S.C. et al. Invasive amoebiasis: an emerging parasitic disease in patients infected with HIV in an area endemic for amoebic infection. AIDS 1999; 13: 2421–2428.

16. Shamsuzzama S.M., Hague R., Hasin S.K. Socioeconomic status, clinical features, laboratory and parasitological findings of hepatic amebiasis patients – a hospital based prospective study in Bangladesh. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2000; 31: 399–404.

17. Shiruma T.M., Obata H., Karasawa E., Hayashi N., Yamaura H. A recurrent case of amebic liver abscess seventeen years after the firs occurence. Kansenshogaku Zasshi 2000; 74: 585–8.

18. Badalamenti S., Jameson J.E., Reddy K.R. Amebiasis. Curr Trea Options Gastroenterol 1999; 2: 97–103.

19. Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Лучшев В.И. Амебиаз: клиника, диагностика, лечение. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2001; 3(3): 215–222.

20. Abbas M.A., Mulligan D.C., Ramzan N.N., Blair J.E., Smilack J.D., Shapiro M.S. et al. Colonic perforation in unsuspected amebic colitis. Dig Dis Sci 2000; 45: 1836–1841.

21. Hanna R.M., Dahniya M.H., Badr S.S., El-Batagy A. Percutaneus catheter drainage in drug-resistant amoebic liver abscess. Trop Med Int Health 2000; 5: 578–581.

22. Huston C.D., Petri W.A. Amebiasis: clinical implications of the recognition of Entamoebadispar. Curr Infect Dis Rep 1999; 1: 441–447.

23. Лысенко А.Я., Горбунова Ю.П., Авдюхина Т.И., Константинова Т.И. Лабораторная диагностика кишечных протозоозов. Учебное пособие. М: Издательство ЦОЛИУВ 2007; 43.

24. Витковская В.А. Клиника и лечение кишечного амебиаза. Успехи современного естествознания 2003; 9: 84–85.

25. Salles J.M., Bechara C., Tavares A.M. Comparative study of the efficacy and tolerability of secnidazole suspension (single dose) and tinidazole suspension (two days dosage) in the treatment of amebiasis in children. Braz J Infect Dis 1999; 3: 80–88.

26. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Кряжева С.С. Заразные болезни человека. М: Издательство Медицина 2009; 20–22.

Инфекционные болезни

Основная литература

Аликеева Г.К., Инфекционные болезни [Электронный ресурс] : учебник / Аликеева Г. К. и др.; Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 704 с. 

Дополнительная литература

Лучшев В.И., Атлас инфекционных болезней [Электронный ресурс] / Под ред. В. И. Лучшева, С. Н. Жарова, В. В. Никифорова — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 224 с. 

Ющук Н.Д., Вирусные болезни [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. Н. Д. Ющука. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с. 

Ходжаян А.Б., Медицинская паразитология и паразитарные болезни [Электронный ресурс] / Под ред. А. Б. Ходжаян, С. С. Козлова, М. В. Голубевой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 448 с. 

Покровский В.И., Инфекционные болезни и эпидемиология [Электронный ресурс] : учебник / Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И. — 3-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 1008 с. 

Учайкин В.Ф., Инфекционные болезни. Атлас [Электронный ресурс] : руководство / Учайкин В.Ф., Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Полеско И.В. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 384 с. 

Ющук Н.Д., Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Венгерова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1104 с. 

Покровский В.В., Лекции по ВИЧ-инфекции [Электронный ресурс] / под ред. В.В. Покровского — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 848 с. 

Покровский В.В., ВИЧ-инфекция и СПИД. Клинические рекомендации [Электронный ресурс] / под ред. В. В. Покровского. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 112 с. 

Ющук Н.Д., Пищевые токсикоинфекции. Пищевые отравления [Электронный ресурс] / под ред. Н.Д. Ющука — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 160 с. 

Ющука Н.Д., Инфекционные болезни: синдромальная диагностика [Электронный ресурс] / под ред. Н.Д. Ющука, Е.А. Климовой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 176 с. 

Ющук Н. Д., Лекции по инфекционным болезням Т. 2 [Электронный ресурс] / Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 592 с. 

Ющук Н.Д., Лекции по инфекционным болезням. Том 1. [Электронный ресурс] / Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 656 с. 

Ющук Н.Д., Вирусные гепатиты : клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] / Н. Д. Ющук [и др.] — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 304 с. 

Методические разработки кафедры

Пивовар, О. И. Инфекционные болезни : учебно-методическое пособие для самостоятельной внеаудиторной подготовки обучающихся к клиническим практическим занятиям по основной профессиональной образовательной программе высшего образования – программе специалитета по специальности 31.05.02 «Педиатрия» / О. И. Пивовар, А. А. Марковская, Ю. Э. Мысливец. – Кемерово, 2020. – 213 с.

Пивовар, О.И. Кишечные инфекции [Электронный ресурс] : учебно-методическое пособие для самостоятельной работы и подготовки к практическим занятиям обучающихся по основной профессиональной образовательной программе высшего образования – программе специалитета по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия» / О. И. Пивовар , А. А. Марковская, Ю. Э. Мысливец ; Кемеровский государственный медицинский университет, Кафедра инфекционных болезней. — Кемерово : [б. и.], 2018. — 137 с. 

Иммунобиологические препараты для профилактики и лечения инфекционных и неинфекционных заболеваний (вакцины, сыворотки и иммуноглобулины, иммуномодуляторы)[Электронный ресурс] : учебное пособие для обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело» и 31.05.02 «Педиатрия» / Л. А. Леванова [и др.]. ; Кемеровский государственный медицинский университет, Кафедра микробиологии, иммунологии и вирусологии . — Кемерово : [б. и.], 2017. — 97 с.

Иммунобиологические препараты для специфической диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний [Электронный ресурс] : учебное пособие для обучающихся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело» и 31.05.02 «Педиатрия» / Л. А. Леванова [и др.] ; Кемеровский государственный медицинский университет, Кафедра микробиологии, иммунологии и вирусологии . — Кемерово : [б. и.], 2017. — 43 с. 

Краснов, А.В. Инфекционные болезни [Электронный ресурс] : учебное пособие . Ч. 1 / А. В. Краснов , О. И. Кулагина , Г. Д. Васильева ; ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. — Кемерово : КемГМА, 2011. — 89 с. 

Краснов, А.В. Инфекционные болезни [Электронный ресурс] : учебное пособие . Ч. 2 / А. В. Краснов , Ю. Л. Вечелковский , О. В. Ивойлова ; ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. — Кемерово : КемГМА, 2011. — 90 с.

Инфекционные болезни. Национальное руководство

Краткое издание национального руководства «Инфекционные болезни» содержит современную информацию об организации службы инфекционной помощи в России, о методах диагностики и лечения инфекционных болезней. В издании впервые приведены рекомендации по основным клиническим синдромам, изложены свойства возбудителя, эпидемиология, профилактика, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение инфекционных и паразитарных болезней, включая новые нозоформы, ставшие актуальными в XXI в.
Содержание:
Венгеров, Ю. Я. Глава 1. Вакцинопрофилактика инфекционных болезней. Календарь прививок / Ю. Я. Венгеров. — С. 21
Раздел І. Методы диагностики. — С. 39
Глава 2. Лабораторные методы. — С. 40
Глава 3. Инструментальные методы. — С. 70
Раздел ІІ. Методы лечения. — С. 71
Тимченко, О. Л. Глава 4. Немедикаментозные методы лечения инфекционных болезней / О. Л. Тимченко. — С. 72
Глава 5. Фармакотерапия. — С. 73
Раздел ІІІ. Клинические синдромы. — С. 161
Венгеров, Ю. Я. Глава 6. Лихорадочно-интоксикационный синдром / Ю. Я. Венгеров. — С. 162
Кулагина, М. Г. Глава 7. Катарально-респираторный синдром / М. Г. Кулагина. — С. 167
Шестакова, И. В. Глава 8. Экзантемы, энантемы, первичный аффект. / И. В. Шестакова, Ю. Я. Венгеров. — С. 175
Кареткина, Г. Н. Глава 9. Лимфаденопатия / Г. Н. Кареткина. — С. 190
Максимов, С. Л. Глава 10. Синдром желтухи / С. Л. Максимов, Ю. Я. Венгеров. — С. 194
Ющук, Н. Д. Глава 11. Синдром поражения желудочно-кишечного тракта при инфекционных болезнях / Н. Д. Ющук, А. Ю. Розенблюм. — С. 201
Венгеров, Ю. Я. Глава 12. Гепатолиенальный синдром / Ю. Я. Венгеров. — С. 208
Гаджикулиева, М. М. Глава 13. Поражение почек при инфекционных болезнях / М. М. Гаджикулиева. — С. 211
Венгеров, Ю. Я. Глава 14. Поражение центральной нервной системы при инфекционных болезняз / Ю. Я. Венгеров. — С. 214
Ющук, Н. Д. Глава 15. Поражение периферической нервной системы при инфекционных болезнях / Н. Д. Ющук, О. Л. Тимченко. — С. 222
Раздел IV. Клинические рекомендации по заболеваниям. — С. 223
Глава 16. Бактериальные инфекции. — С. 224
Глава 17. Вирусные инфекции. — С. 484
Глава 18. Протозоозы. — С. 738
Глава 19. Гельминтозы. — С. 782
Венгеров, Ю. Я. Глава 20. Болезни, вызываемые членистоногими / Ю. Я. Венгеров. — С. 846

Байки дядюшки Вилли | ОГАУК Иркутский академический драматический театр им. Н.П.Охлопкова

Народный артист РФ Виталий Венгер – автор шести книг, изданных в Иркутске. В своё время «Венгершарж» вызвал повышенный интерес не только у театральных зрителей, но и у всех, кто интересуется изобразительным искусством, особенно жанром пародии. Шаржей же накопилось немало за долгие годы работы в академическом драматическом театре имени Охлопкова. В пародиях, объединённых в книгу, проглядывает острый взгляд человека увлечённого, умеющего подметить выражение лица, позы, жесты. Тут-то и появлялся рисунок Венгера, запечатлевшего партнёра в необычном для него облике.
 

Новая книга лауреата Государственной премии, обладателя национальной премии «Золотая маска» Венгера не менее парадоксальна и притягательна. Это байки, театральные курьёзы, которые в своё время вызывали улыбку, а Виталий Константинович сумел услышать в них неподражаемый юмор, историю, похожую на анекдот. Более сорока лет артист записывал случаи, происходящие на репетициях, во время товарищеского застолья, оговорки, случающиеся на спектаклях.
 

Записывал, чтобы спустя время объединить их в книгу «Вот тебе и здрасьте! Байки дядюшки Вилли». Сразу заметим, истории, собранные артистом, смешны и неповторимы. Замечательно и то, что байки напомнили нам имена актёров, служивших на сценах Иркутска, других театров России несколько десятилетий назад и подзабытых зрителями.
 

Правдивые эпизоды жизни, записанные Виталием Константиновичем в «Байках», предстают не только в курьёзах. Как хорошо, что Венгер, не вдаваясь в подробности характера, в степени таланта или сценического мастерства, сумел оживить образы своих товарищей, оставивших неизгладимый след в памяти коллег по сцене. Читатели книги могут вспомнить несравненного Василия Лещева, славившегося хлебосольством, Юрия Кустова, на лету сочиняющего философские баллады, Ивана Климова, Александра Терентьева, Любовь Добронравову, многих других.
 

Зрители почти не помнят актёра Юрия Печёнкина в спектаклях, играл он в основном эпизодические роли, но товарищам не забыть его выкрутасов, фортелей, сыгранных в жизни. Чего стоит «окопырить» Печёнкина, оказавшееся на самом деле репликой «окопы рыть», или выступление во время Пасхи у Крестовоздвиженской церкви, где, взяв микрофон, он уверял православных в том, что Бога нет.
 

Впрочем, что толку пересказывать байки Венгера. Их надо читать и от души смеяться, хорошо бы в компании, где юмор создаёт хорошее настроение. Так случилось и с заслуженным художником РФ Сергеем Элояном, который, прочтя рукопись Венгера, не только быстро оформил её в книгу, но и создал для неё более четырёхсот рисунков – небольших, часто выполненных в стиле шаржа, дополняющих стилистику авторского юмора.
 

Виталий Константинович называет себя трудоголиком. Покинув семь лет назад сцену, без дела сидеть не может. Треклятая болезнь лишила его былой подвижности, но оставила возможность писать. В новой книге вместо послесловия он говорит:
 

«В моей памяти сохранилось большинство людей добрых, талантливых, весёлых. Их было великое множество, и в этом – моё счастье.
 

И потому, если вы думаете, что я выложил здесь все байки из своей коллекции, вы неправильно думаете. Коробочка ещё полным-полна. И всегда открыта для вас. Думаю, понимаете, что меня, артиста, вдохновляют аплодисменты, крики «Браво!», «Бис!». Если я услышу их (в переносном, конечно, смысле) – готов открыть для вас сундучок своей памяти и подарить вам его до самого донышка. Всегда рад новой встрече с вами, верю, что эта встреча состоится».
 

На презентации книги «Вот тебе и здрасьте!» Виталий Константинович говорил, что он счастлив. Он вновь встретил дорогих и близких ему людей, почитателей своего таланта, а ведь он артист, сыгравший на сцене академического драматического театра имени Охлопкова более трёхсот ролей. Венгер вновь услышал аплодисменты, на этот раз как автор книги, которая наверняка принесёт радость и улыбки читателям.

Фото: Анатолий Бызов

Обновленный обзор проявлений глазных болезней

Неизлечимое редкое заболевание Res. 2016 May; 5 (2): 61–69.

Buraa Kubaisi

¹ Массачусетский институт исследований и хирургии глаза, Уолтем, Массачусетс, США

² Фонд глазной иммунологии и увеита, Уолтем, Массачусетс, США

Khawla Abu Samra Mass

Research и хирургический институт, Уолтем, Массачусетс, США

² Фонд глазной иммунологии и увеита, Уолтем, Массачусетс, США

C.Стивен Фостер

¹ Массачусетский институт глазных исследований и хирургии, Уолтем, Массачусетс, США

² Фонд глазной иммунологии и увеита, Уолтем, Массачусетс, США

³ Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

¹ Массачусетский институт исследования глаз и хирургии, Уолтем, Массачусетс, США

² Фонд глазной иммунологии и увеита, Уолтем, Массачусетс, США

³ Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США

^* Адрес для корреспонденции: Dr.С. Стивен Фостер, Массачусетский институт глазных исследований и хирургии, 1440 Main St. Ste. 201, Уолтем, Массачусетс, США. E-mail: moc.isrem@retsofs

Поступило 5 марта 2016 г .; Пересмотрено 12 марта 2016 г .; Принято 16 марта 2016 г.

Авторские права 2016 г., Международная ассоциация исследований и сотрудничества для развития биологических и социальных наук Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Резюме

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) является потенциально летальным системным заболеванием, которое характеризуется некротическим васкулитом мелких артерий и вен.Дыхательная система чаще всего поражается при ограниченных формах заболевания, однако верхние и нижние дыхательные пути, системный васкулит и некротический гломерулонефрит являются характерными компонентами триады болезней. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 64–75 лет с распространенностью 8–10 случаев на миллион в зависимости от географического положения. В этом обзоре мы сосредоточимся на глазных проявлениях заболевания, которые встречаются почти у одной трети пациентов. Кроме того, мы описываем нейроофтальмологические осложнения, которые встречаются почти в половине случаев.Мы также обсуждаем текущие варианты системного лечения, включая кортикостероиды, циклофосфамид, азатиоприн и доступные модификаторы биологического ответа, включая ритуксимаб. Заболевание остается трудно диагностируемым из-за генерализованной симптоматики пациентов с ГПД. В результате было разработано несколько наборов диагностических критериев, которые в различной степени включают клинические, серологические и гистопатологические данные. Ранняя диагностика и многопрофильное сотрудничество между врачами необходимы для адекватного лечения заболевания и потенциальных осложнений, которые могут возникнуть в результате приема лекарств, используемых для лечения заболевания.Несмотря на недавние достижения, необходимы дополнительные исследования для предотвращения высоких показателей смертности от самого заболевания и от побочных терапевтических эффектов.

Ключевые слова: Гранулематоз с полиангиитом, Вегенера, васкулит, глазные осложнения, гранулема

1. Определение

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — системное заболевание, которое характеризуется некротическим васкулитом мелких артерий 1, вен ( 2 ). Классические диагностические критерии GPA были основаны на первоначальных подробных клинических и патологических данных, описанных Годманом и Чургом в 1954 г. ( 3,4 ).Это включает триаду некротических гранулем верхних и нижних дыхательных путей, системный васкулит и некротический гломерулонефрит. Сообщалось о неполной или ограниченной форме GPA, при которой обычно сохраняются почки ( 5–8 ). Дыхательная система является наиболее частым органом, участвующим в ограниченном ГПД, хотя может быть задействована любая другая система органов. Также была описана очень ограниченная форма заболевания с клиническим поражением одного органа, такого как глаз, с поражением любой структуры глаза ( 9 ).ГПД — сложное и потенциально смертельное заболевание с высоким уровнем смертности, если его не лечить. Раннее выявление заболевания и введение иммуносупрессивной терапии улучшили прогноз и снизили уровень смертности.

2. История болезни

Хотя ГПД был впервые описан Клингером как форма узелкового полиартериита (ПАН) ( 10 ), уникальная природа заболевания была ранее признана Вегенером ( 11 ). Термин GPA был впервые введен в английскую литературу в 1954 году Годманом и Чургом ( 4 ). Этот термин, в отличие от гранулематоза Вегенера, описывает основной патологический признак (гранулематозное воспаление) и отражает васкулитное поражение сосудов нескольких типов ( полиангиит).

3. Эпидемиология

Заболеваемость GPA оценивается в 8–10 случаев на миллион в зависимости от географического положения ( 12 ). Было высказано предположение, что частота GPA увеличивается, однако это может просто отражать доступность новых диагностических методов и серологических тестов, таких как антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), которые позволяют более частую диагностику ( 13 ). Возраст появления симптомов имеет широкое распределение с пиком заболеваемости в возрасте 64–75 лет ( 12,14,15 ).

Предыдущие исследования показали, что GPA может возникать у детей, причем 8–15% случаев приходится на пациентов в возрасте 19 лет и младше ( 14–16 ). Хотя небольшое преобладание мужчин было зарегистрировано в нескольких сериях случаев ( 17,18 ), недавнее исследование с участием 158 пациентов не показало предрасположенности к полу ( 19 ). GPA чаще всего встречается у белых пациентов европеоидной расы, но его можно увидеть во всех расовых и этнических группах ( 12,15,18,19 ).

4. Системные проявления

Классический GPA, подробно описанный Годманом и Чургом в 1954 г. ( 4 ), включает триаду некротической гранулемы верхних и нижних дыхательных путей, системного васкулита и некротического гломерулонефрита.Почки обычно сохраняются при ограниченной форме ГПД. Классический GPA иногда может начинаться с ограниченного поражения органов, а затем переходить в более общую форму с поражением носа, легких и почек ( 20 ). Пациенты с ГПД обычно имеют неспецифические симптомы генерализованного системного заболевания, включая лихорадку, недомогание, потерю веса, артралгию и миалгию ( 18 ).

Самые ранние жалобы, которые также являются наиболее частыми причинами обращения за медицинской помощью, обычно связаны с проблемами верхних дыхательных путей, включая боль в пазухах, гнойные выделения из носа, носовое кровотечение, язвы в носу и серозный средний отит.Наличие клинических признаков, таких как гнойный отит, мастоидит, дефект седловидного носа и потеря слуха, должно предупредить врача о GPA ( 7 ). Было показано, что более 90% пациентов с GPA имеют поражение верхних дыхательных путей ( 19 ). У большого числа пациентов наблюдаются легочные симптомы (кашель, кровохарканье, одышка и, реже, плевритная боль в груди и обструкция трахеи). Двусторонние или односторонние легочные инфильтраты изначально присутствуют почти у 50% пациентов, при этом заболевание легких в конечном итоге развивается у 85–90% пациентов.Плевральный выпот также был зарегистрирован в 12% случаев ( 21 ). GPA может вызвать значительную заболеваемость и смертность вследствие диффузного легочного кровотечения ( 22 ).

Хотя поражение почек клинически очевидно только в 11–20% случаев при поступлении, гломерулонефрит в конечном итоге развивается у 77–85% пациентов, обычно в течение первых двух лет от начала заболевания ( 18,19 ). Дерматологические поражения были зарегистрированы примерно у 50% пациентов с ГПД с пурпурой нижних конечностей, которая является наиболее частой находкой ( 19 ).Реже можно увидеть язвы, пузырьки, папулы, подкожные узелки и поражения, напоминающие пиодермию. Артралгия и миалгия наблюдаются у 70% пациентов ( 19 ). Поражение нервной системы наблюдается примерно у одной трети пациентов с наиболее частыми периферическими невропатиями ( 23 ). Также важны черепные невропатии, внешняя офтальмоплегия, судороги, церебрит и синдромы инсульта. Несахарный диабет может возникнуть, когда гранулемы распространяются из носовых пазух в гипофиз ( 23 ).Поражение сердца встречается редко, наиболее частым осложнением является перикардит (6%).

5. Глазные проявления

При обследовании 701 североамериканского пациента с ГПД у 30% пациентов было выявлено поражение глаз ( 15 ). В других исследованиях сообщалось о подобных результатах с поражением глаз примерно у 50% пациентов ( 19,24 ). Заболевание глаз может быть присутствующим или даже единственным клинически очевидным проявлением GPA ( 25 ).Straatsma классифицировал поражение глаза как смежное или несмежное на основании наличия или отсутствия прямого распространения от соседних пораженных пазух ( 26 ).

Тяжелые заболевания глаз с потерей зрения или полной слепотой могут наблюдаться у 8–37% пациентов, особенно при задержке постановки диагноза или при недостаточном лечении ( 24 ).

6. Орбита

Орбита является одной из наиболее часто задействованных структур глаза при ГПА и чаще является вторичной по отношению к распространению патологии синуса ( 19,24,27 ).Проявления орбитальной болезни включают проптоз, отек век, диплопию и снижение зрения. Орбитальная боль присутствовала только у 30% пациентов в австралийской когорте ( 28 ). 14–30% пациентов с поражением орбиты имеют двустороннее заболевание ( 27 ). Повреждение структур глаза может быть результатом массового сдавливания, окклюзии сосудов или распространения орбитального целлюлита. Проптоз встречается примерно в одной трети случаев ( 19 ). GPA может проявляться в виде орбитальной массы, ведущей к вовлечению черепных нервов и захвату экстраокулярной мышцы, что приводит к диплопии ( 29 ).Кроме того, поражение орбиты может привести к слепоте из-за компрессионной ишемической оптической нейропатии ( 19 ). В недавно опубликованном отчете Национального института здоровья (NIH) оценивалась группа из 158 пациентов с GPA, и около половины пациентов с ретроорбитальным поражением потеряли зрение ( 19 ). Также сообщалось о поражении орбиты у детей ( 30 ).

7. Веки

Изменения век в GPA могут включать отек, энтропион, трихиаз и ксантелазму.Woo et al. обнаружил, что некоторые из их пациентов с отеком век имели массу орбиты, и рекомендовал рассматривать GPA как потенциальный диагноз при атипичном отеке век ( 28 ).

8. Слезная система

Воспаление слезной железы (дакриоаденит) было зарегистрировано как предвестник GPA ( 31 ). Это проявляется болью и отеком передней глазницы в верхне-височной области с отеком века и дискомфортом при движении глаз.Обструкция носослезного протока обнаруживается поздно и обычно связана с поражением носа ( 32 ). Сообщалось также о синдроме Сикки с положительными одноцепочечными аутоантителами A / одноцепочечными B (SS-A / SS-B).

9. Конъюнктива

Поражение конъюнктивы включает хроническое воспаление, иногда с образованием гранулемы или изъязвления ( 33 ). Язвенный конъюнктивит может привести к рубцеванию конъюнктивы. Конъюнктива служит полезным местом для биопсии при наличии гранулемы или заместителем у пациентов со склеритом или периферическим язвенным кератитом (PUK) ( 34 ).

10. Эписклера и склера

Ранее сообщалось о склерите и эписклерите у пациентов с GPA ( 35 ). GPA может привести к узловому, диффузному или некротизирующему склериту с тенденцией к более тяжелому склериту по сравнению с склеритом другой этиологии ( 36 ). Некротический склерит может привести к серьезным заболеваниям глаз с тяжелой потерей зрения и слепотой, если не лечить должным образом. Осложнения включают перфорацию глазного яблока, требующую энуклеации ( 37 ).При некротическом склерите область воспаленной склеры становится бессосудистой и ишемической, часто вторичной по отношению к окклюзионному васкулиту. Hoffman et al. ( 16 ) сообщил, что склерит является третьим наиболее частым глазным проявлением GPA после поражения глазницы и носослезного канала. Сообщалось о некротическом склерите после рутинной хирургии катаракты у пациентов с ГПД. У некоторых пациентов это было признаком GPA, в то время как у других это произошло, несмотря на ремиссию ( 38 ).

11. Роговица

PUK является наиболее значительным осложнением роговицы при ГПА. При гистопатологии выявлен иммуноопосредованный окклюзионно-некротический васкулит передних цилиарных артерий. Эти артерии снабжают кровью передний сегмент глаза, включая склеру, конъюнктиву и периферическую роговицу. Концентрация этой гематологической воспалительной среды в периферической роговице приводит к изъязвлению периферических протеогликанов роговицы и коллагена. Это может прогрессировать концентрически и / или центрально и часто бывает двусторонним.Из-за общего кровоснабжения PUK часто сопровождается склеритом (обычно некротическим) ( 39 ). Было высказано предположение, что некротический склерит с PUK может характеризовать системный васкулит ( 40 ). Хотя PUK является прототипическим осложнением роговицы при GPA, описаны также многие другие проявления со стороны роговицы. В некоторых случаях воспаление прилежащей склеры приводит к экссудативному периферическому кератиту без образования язв. Стромальный (интерстициальный) кератит — редко описываемый признак GPA ( 41 ).

12. Увеа

Внутриглазное воспаление, хотя и нечасто изолированно, описано у пациентов с ГПД. Увеит, связанный с GPA, является неспецифическим, односторонним или двусторонним и может быть передним, промежуточным или задним с витритом или без него ( 8,24,26 ). Анализ большой когорты пациентов с васкулитом, положительным по отношению к нейтрофильным цитоплазматическим антителам (ANCA), показал, что частота увеита составляет 17,9%: передний увеит 70%, промежуточный увеит 10% и задний увеит 20%.Авторы отметили, что 50% пациентов с передним увеитом имели сопутствующий склерит (склера-увеит), предполагая, что часто увеит был вторичным явлением ( 42 ). Гранулематозный панувеит также был описан как начальное проявление GPA ( 43 ).

13. Сетчатка и сосудистая оболочка

Поражение сетчатки и хориоидеи — необычные проявления GPA, наиболее частым проявлением является поражение сосудов (с явным васкулитом или без него).Ранее сообщалось о двусторонних окклюзиях артерий сетчатки и хориоидального кровообращения, а также о кровоизлиянии в стекловидное тело ( 8,44,45 ). Bullen и коллеги идентифицировали четырех пациентов с васкулитом сетчатки, проявляющимся в виде кровоизлияний и отеков сетчатки, экссудата ваты и утолщения хориоидеи ( 46 ). Также сообщалось о хориоидальных складках с утолщением увеального слоя и хориоретинальной ишемии с инфарктом, клинически проявляющимся как одиночные или множественные, белые или кремовые поражения на уровне пигментного эпителия сетчатки ( 47 ).Об окклюзии центральной вены сетчатки также сообщалось у молодых людей с ГПД, хотя механизм остается неясным ( 48 ). Значительная ангиопатия и кровоизлияния в сетчатку могут быть признаком GPA ( 49 ). Хотя многие хориоретинальные проявления имеют васкулитное происхождение, имеются сообщения о гранулематозных поражениях хориоидеи. Воспалительные склеро-хориоидальные образования моделируют глазные новообразования ( 50 ).

14. Нейроофтальмология

В большой австралийской когорте с орбитальным GPA бинокулярная диплопия возникла у половины пациентов в какой-то момент во время исследования ( 28 ).Гранулематоз может вызывать смежный масс-эффект или напрямую поражать глазодвигательные нервы или экстраокулярные мышцы. Кроме того, васкулит может нарушить кровоснабжение нервов (28). В отчете Hoffman et al. , 50% пациентов с GPA потеряли зрение из-за компрессионной оптической невропатии, вторичной по отношению к гранулеме орбиты. В другом исследовании Holle et al. ( 27 ) обнаружил, что из 25 зрительных нервов, окруженных гранулематозной тканью, только шесть показали признаки компрессионной оптической невропатии.Описан ретробульбарный неврит зрительного нерва из-за смежного гранулематоза ( 51 ). Takazawa сообщил о периневрите зрительного нерва, вызванном гранулематозной инфильтрацией, у двух пациентов ( 52 ). Как передняя ишемическая оптическая нейропатия (AION), так и задняя ишемическая оптическая нейропатия (PION) были описаны у пациентов с GPA, вторичным по отношению к васкулиту, нарушающему кровоснабжение зрительного нерва ( 31,53 ).

15. Диагноз

Диагноз GPA сложен и часто откладывается из-за широкого спектра клинических проявлений.Исторически диагноз ГПД ставился на основании критериев гранулематозного поражения верхних и нижних дыхательных путей, гломерулонефрита и системного васкулита различной степени ( 4 ). Пытаясь диагностировать средний балл, Фаучи и его коллеги из NIH разработали окончательные диагностические критерии для среднего балла. Согласно этим критериям, у пациента должны быть клинические признаки заболевания по крайней мере в двух из трех областей (верхние дыхательные пути, легкие и почки), а также результаты биопсии, которые выявляют заболевание по крайней мере в одной, а лучше двух из этих систем органов ( 18 ).

Американский колледж ревматологии установил следующие критерии для диагностики GPA, чтобы отличить заболевание от других васкулитов: i ) мочевой осадок, содержащий цилиндры красных кровяных телец или более пяти красных кровяных телец на одно высокое увеличение. field, ii ) аномальные находки на рентгенограмме грудной клетки, iii ) язвы в полости рта или выделения из носа и iv ) гранулематозное воспаление при биопсии ( 22 ). Наличие двух или более из этих четырех критериев было связано с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Другая диагностическая система, известная как ELK (E для ушей, носа и горла или верхних дыхательных путей; L для легких; и K для почек), система классификации, предложенная DeRemee и его коллегами, использует результаты ANCA ( 54 ). Согласно этой системе, любое типичное проявление в E, L или K, подтвержденное типичной гистопатологией или положительным цитоплазматическим тестом ANCA (c-ANCA), подходит для диагностики GPA ( 55 ). Было признано, что ANCA является как чувствительным, так и специфичным для GPA ( 56 ) и тесно связан с GPA, присутствуя у 80–90% пациентов с системным заболеванием.Тем не менее, есть некоторые случаи заболевания, когда ANCA отрицательный ( 57 ). Из всех ANCA, связанных с GPA, 80–95% случаев связаны с c-ANCA с аутоантителами, направленными против антител к протеиназе 3 (PR3), остальные — p-ANCA, направленные против антител к миелопероксидазе (MPO) ( 58,59 ) .

У пациентов с ограниченной формой заболевания АНЦА обнаруживается в 50–80% случаев ( 60,28,34 ). Как в ограниченных, так и в системных случаях GPA PR3-ANCA встречается чаще, чем MPO-ANCA ( 57 ).Представляет ли ANCA-негативный GPA проблему обнаружения или другие механизмы, которые не включают ANCA, еще предстоит выяснить ( 25 ). Пациенты с GPA с MPO-ANCA, как правило, имеют менее тяжелое заболевание и более благоприятное течение ( 57 ).

Несмотря на клиническую ремиссию, повышенные титры ANCA могут сохраняться у 40% пациентов, а титр ANCA изменяется с активностью заболевания только у 64% пациентов ( 19,61 ). Недавнее исследование показало, что присутствие MPO-ANCA может быть связано с большей резистентностью к лечению, а присутствие PR3-ANCA может быть предиктором рецидива заболевания ( 62 ).

Прочие лабораторные данные на момент постановки диагноза, такие как лейкоцитоз, анемия и тромбоцитоз, как правило, неспецифичны ( 16 ). Хотя скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) повышены у пациентов с ГПД, СОЭ лучше коррелирует с активностью заболевания, чем СРБ ( 19 ). Могут быть повышены уровни всех иммуноглобулинов, особенно IgE ( 63 ).

Сообщалось о повышении ревматоидного фактора (РФ) более чем у 50% пациентов ( 19 ).Наличие аномального мочевого осадка, протеинурии и аномального клиренса креатинина должно вызывать подозрение на поражение клубочков.

Можно выполнить биопсию орбитальной или глазной ткани. Perry et al. ( 64 ) проанализировал биопсии орбиты у пациентов с ГПД и обнаружил, что общие элементы включают изменения орбитального жира (некроз, липидно-нагруженные макрофаги и гигантские клетки), микрогабсцессы и гранулематозное воспаление. Некротический васкулит был редкостью ( 64 ).Типичные результаты биопсии склеры включают: гранулематозные очаги, полиморфное воспаление (плазматические клетки, лимфоциты и нейтрофилы), некроз коллагена и васкулит ( 34 ).

Ткань легкого — это наиболее часто используемый участок биопсии. Биопсия почек может показать некротический гломерулонефрит ( 60 ).

Радиологическая оценка легких, трахеи, носовых пазух и орбит может использоваться для определения дополнительных участков поражения (и потенциальных участков биопсии).

16.Этиология / патофизиология

Хотя точная этиология GPA неизвестна. Считается, что начало болезни вызвано первоначальным поражением (инфекционным или экологическим) у генетически предрасположенного человека. Кроме того, у пациентов с ГПД чаще встречаются различные аллергии ( 65 ). Возможно, что инфекционные агенты, такие как парвовирус B19 и Staphylococcus aureus, могут играть роль посредством предоставления антигенного праймера, особенно потому, что некоторые рецидивы связаны с предшествующей или сопутствующей инфекцией ( 66,67 ).GPA наблюдался у братьев и сестер, и сообщалось о более высокой частоте определенных маркеров человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) (B2, B8, DR1, DR2 и DqW7) без последовательной связи с заболеванием ( 68,69 ).

Гранулематозные и васкулитные признаки болезни, по-видимому, имеют отдельные механизмы, которые в настоящее время раскрываются. Есть вклад как клеточно-опосредованного, так и гуморального звеньев иммунной системы, где формирование гранулемы рассматривается как клеточно-опосредованный процесс, который может представлять раннее проявление болезни ( 70,71 ).Васкулит при GPA является слабоиммунным со склонностью к мелким сосудам. Предполагаемые механизмы васкулита включают патогенные B- и T-лимфоциты и, возможно, сами аутоантитела ANCA, которые могут усугубляться увеличением регуляторных T-клеток ( 71 ). В настоящее время связанный с GPA васкулит не может быть полностью объяснен одним только ANCA. Доказательства прямой патогенной роли ANCA наиболее убедительны для MPO-ANCA, где в литературе существуют животные модели васкулита, индуцированного MPO-ANCA ( 72 ).Кроме того, есть два сообщения о случаях рождения младенцев с циркулирующими материнскими антителами MPO-ANCA, у которых развился гломерулонефрит и альвеолярное кровотечение, которые улучшились после плазмафереза ​​( 73 ). Доказательства прямой патогенной роли PR3-ANCA менее убедительны, а наличие самого PR3-ANCA не было обнаружено как патогенное на моделях мышей. Однако сочетание PR3-ANCA и генетической предрасположенности (мутация гена NOD) действительно приводит к васкулиту у мышей ( 72 ).На сегодняшний день не существует единой модели на животных, которая воспроизводила бы васкулитные и гранулематозные особенности GPA ( 74 ). Учитывая разные механизмы, с помощью которых MPO-ANCA и PR3-ANCA провоцируют васкулит, вполне вероятно, что существует несколько путей, ведущих к клиническому фенотипу GPA ( 70,72 ).

17. Лечение

17.1. Системное лечение

Средняя продолжительность жизни пациента с ГПД без лечения составляет всего 5 месяцев, а коэффициент выживаемости в течение 1 года составляет менее 20% ( 2,17–19 ).Распространено заблуждение, что наличие глазных проявлений при отсутствии системных проявлений представляет собой тихую болезнь. Следует отметить, что глазные проявления, особенно некротический склерит, могут быть индикатором как заболеваемости, так и смертности, если не начато соответствующее системное лечение ( 37,75 ).

Лучший подход к лечению требует коллективного сотрудничества между различными медицинскими специалистами, чтобы охватить различные органы, пораженные болезнью.В связи с важностью системной терапии будет обсужден краткий обзор текущих схем. Историческое системное лечение включало различные методы, такие как антибиотики, хелатирующие агенты и местное облучение ( 17,76 ). Ни один из этих способов не увенчался успехом. Также было опробовано лечение кортикостероидами, и было показано, что один кортикостероид удваивал ожидаемую продолжительность жизни примерно до 12 месяцев с годовой выживаемостью 34% ( 77 ). Добавление циклофосфамида к терапии кортикостероидами изменило прогноз заболевания и привело к ремиссии и увеличению выживаемости ( 33 ).После достижения ремиссии рекомендуется продолжить лечение циклофосфамидом как минимум еще в течение года, прежде чем постепенно снижать дозу. Циклофосфамид перорально и внутривенно в комбинации с кортикостероидами успешно применялся с одинаковой эффективностью ( 61,78,79 ). Из-за значительной токсичности, связанной с терапией циклофосфамидом, использовались альтернативные поддерживающие методы лечения. Азатиоприн показал некоторый успех, но он менее эффективен, чем циклофосфамид, и его следует рассматривать только у пациентов, испытывающих неблагоприятные побочные эффекты или когда возникают проблемы с фертильностью ( 80 ).Метотрексат применялся у пациентов с ограниченным GPA, хотя вероятность достижения и поддержания ремиссии менее вероятна ( 81,82 ). Недавно испытания подтвердили, что истощение В-клеток ритуксимабом было сопоставимо с циклофосфамидом в рамках индукционной терапии активного ANCA-ассоциированного васкулита и, возможно, с лучшими показателями при рецидивирующем заболевании ( 83,84 ). Ритуксимаб представляет собой моноклональное антитело, которое нацелено на антиген CD20 на В-клетки и выводит циркулирующие В-клетки из кровотока, не затрагивая плазматические клетки, которые могут быть важны при рецидиве заболевания ( 84,85 ).Может развиться нейтропения, за которой следует наблюдать за пациентом. Исследования долгосрочной эффективности ритуксимаба все еще продолжаются. Ритуксимаб при ANCA-ассоциированном васкулите (исследование RAVE) ( 83 ), двойное слепое, рандомизированное, многоцентровое исследование, показало, что ритуксимаб является не меньшей альтернативой циклофосфамиду для индукции. Вслед за этим Holle et al. ( 86 ) сообщил, что ритуксимаб эффективен при васкулитах, резистентных к циклофосфамиду, но менее эффективен при гранулематозных проявлениях.Имеются сообщения об успешном лечении инфликсимабом в качестве адъювантной терапии циклофосфамида и метотрексата при лечении двух взрослых с некротическим склеритом и одного ребенка с ненекротическим склеритом ( 87,88 ).

Другие методы лечения, демонстрирующие некоторую эффективность для индукции и / или поддержания ремиссии, включали микофенолят мофетил, плазмаферезы, циклоспорин, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) и иммуноадсорбцию протеина А ( 89 ).Сообщается, что триметоприм-сульфаметоксазол эффективен у пациентов с ограниченной формой ГПД, при отсутствии поражения почек ( 90 ).

Учитывая успех ритуксимаба в ГПД, проводятся исследования других препаратов, нацеленных на В-лимфоциты. В настоящее время проводятся клинические испытания, чтобы определить, может ли моноклональное антитело против фактора активации В-клеток предотвратить рецидив ( 91 ). Терапия для модуляции пути Т-клеток памяти (Th27) находится в стадии разработки, хотя никаких исследований, специфичных для GPA, еще не ведется ( 91 ).Учитывая предполагаемую роль Т-лимфоцитов в формировании гранулемы, остается надежда, что терапия, направленная против Т-лимфоцитов, может принести пользу пациентам с рефрактерным гранулематозным воспалением орбиты ( 74 ). Ингибитор активированной молекулы комплемента c5a изучается в качестве индукционного агента у пациентов с GPA ( 81,91 ).

17.2. Местное лечение (медикаментозное / хирургическое)

Местная терапия кортикостероидами может использоваться для лечения некоторых не угрожающих зрению глазных проявлений ГПД, таких как конъюнктивит и эписклерит, с тщательным мониторингом серьезных глазных осложнений, которые могут возникнуть в течение болезни. .Эти осложнения, такие как склерит, ППК, увеит и васкулит сетчатки и зрительного нерва, обычно не поддаются лечению только местной терапией и требуют как можно скорее системной иммуносупрессивной терапии ( 92 ). Следует отметить, что гранулемы орбиты более склонны к рецидивам, и многие авторы обнаружили, что эти гранулемы могут только частично реагировать на циклофосфамид или ритуксимаб ( 86,93 ). Из 40 пациентов с гранулемами орбиты, о которых сообщили Holle et al., 41% случаев были невосприимчивы к индукции циклофосфамида ( 27 ). Несмотря на интенсивную иммуносупрессию, у 72% развилось какое-либо нарушение зрения, а у 19% возникла слепота вследствие компрессии зрительного нерва. Хирургия приносит ограниченную пользу и предназначена для серьезных ситуаций. Орбитальная декомпрессия с уменьшением объема гранулемы может быть выполнена в случаях компрессионной оптической невропатии. В случае сильной боли и полной слепоты в качестве паллиативных мер можно использовать ретробульбарную инъекцию алкоголя или энуклеацию ( 27,94 ).В случаях обструкции носослезного протока требуется хирургическое создание нового оттока (дакриоцисториностомия) для обхода обструкции и снятия эпифории для разрешения этих симптомов, хотя это сопряжено с определенным риском. Сообщалось о послеоперационном некрозе ран и кожно-носовых свищах ( 95 ). Частота нежелательных явлений повышается при предоперационном и послеоперационном контроле основного заболевания ( 28,96 ).

Некротический склерит и ППК могут прогрессировать с последующей перфорацией глазного яблока.На этом этапе резекция конъюнктивы, тектоническая склеральная пластика и цианоакрилатный клей используются в качестве временных мер, пока системное заболевание находится под контролем ( 39 ). Даже после достижения ремиссии пациенты с истончением роговицы или склеры могут получить перфорацию с незначительной травмой, поэтому настоятельно рекомендуется использовать защитные очки из поликарбоната.

Катаракта и глаукома часто встречаются у пациентов с ГПД и являются вторичными по отношению к хроническому воспалению и лечению кортикостероидами, а не к самому ГПД.Рекомендуется не проводить никаких операций во время активного заболевания, и даже когда пациент находится в стадии ремиссии, в послеоперационном периоде необходимо внимательно наблюдать за пациентом.

18. Прогноз

Хотя прогноз GPA резко улучшился с введением иммунотерапии, все еще существует значительная заболеваемость от самого заболевания (86%) или побочных эффектов от терапии (42%) ( 19 ). Было показано, что наличие предшествующих рецидивов является предиктором будущих рецидивов ( 72 ).

Визуальный прогноз зависит от тяжести и хронизации глазного заболевания и, в целом, хороший при правильном лечении системной иммунотерапией. Потеря зрения или полная слепота могут наблюдаться у 8–37% пациентов, особенно если заболевание длительное время или неадекватно лечится, или когда диагноз был поставлен позже ( 19,24 ).

Основными причинами потери зрения на фоне GPA являются компрессионная оптическая нейропатия, васкулит сетчатки и зрительного нерва, а также перфорация глазного яблока в результате некротического склерита и периферического язвенного кератита.Holle et al. ( 27 ) показали, что риск слепоты выше при более длительном времени до ремиссии, большем количестве рецидивов или наличии рефрактерной болезни. В целом прогноз для ограниченного GPA лучше, чем для полной формы. Несмотря на системную иммунотерапию, пациенты с тяжелым заболеванием почек имеют осторожный прогноз с более высоким уровнем смертности ( 97 ).

Ссылки

1.
Zeek PM.
Узелковый периартериит и другие формы некротического ангиита.N Engl J Med.
1953; 248: 764-772. [PubMed] [Google Scholar] 2.
Фаучи А.С., Хейнс Б.Ф., Кац П.
Спектр васкулита: клинические, патологические, иммунологические и терапевтические соображения. Ann Intern Med.
1978; 89: 660-676. [PubMed] [Google Scholar] 3.
Фэи Дж, Леонард Э, Чург Х, Годман Дж.
Гранулематоз Вегенера. Am J Med.
1954; 17: 168-179. [PubMed] [Google Scholar] 4.
Годман СС, Чург Дж.
Гранулематоз Вегенера: патология и обзор литературы. AMA Arch Pathol.
1954; 58: 533-553. [PubMed] [Google Scholar] 5.Carrington CB, Leibow AA.
Ограниченные формы ангиита и гранулематоза типа Вегенера. Am J Med.
1966; 41: 497-527. [PubMed] [Google Scholar] 6.
Coutu RE, Klein M, Lessell S, Friedman E, Snider GL.
Ограниченная форма гранулематоза Вегенера. Поражение глаз как главный признак. ДЖАМА. 1975; 233: 868-871. [PubMed] [Google Scholar] 7.
Liebow AA.
Лекция Дж. Бернса Амберсона — легочный ангиит и гранулематоз. Am Rev Respir Dis.
1973; 108: 1-18. [PubMed] [Google Scholar] 8.
Кассан С.М., Коулз Д.Т., Харрисон Э.Г., Младший
Понятие об ограниченных формах гранулематоза Вегенера. Am J Med.
1970; 49: 366-379. [PubMed] [Google Scholar] 9.
Ахмед М., Ниффенеггер Дж. Х., Якобек Ф. А., Бен-Ари-Вайнтроб Y, Гион Н., Андроуди С., Фольберг Р., Райзман МБ, Марго К. Э., Смит М. Е., Маклин И. В., Кайя Дж. Г., Фостер К. С..
Диагностика ограниченного офтальмологического гранулемтоза Вегенера: Отличительные особенности с подтверждением теста ANCA. Int Ophthalmol.
2008; 28: 35-46. [PubMed] [Google Scholar] 10.
Клингер Х.
Grenzformen der podosa. Z Pathol.
1931; 42: 455-480.[Google Scholar] 11.
Вегенер Ф.
Über eigenartige rhinogen Granulomatose mit besonderer Beteilgung des Arteriensystems und der Nieren. Бейтр Путь Анат.
1939; 102: 36-38. [Google Scholar] 12.
Нтацаки Э., Уоттс Р.А., Скотт Д.Г.
Эпидемиология ANCA-ассоциированного васкулита. Rheum Dis Clin North Am.
2010; 36: 447-461. [PubMed] [Google Scholar] 13.
Эндрюс М., Эдмундс М., Кэмпбелл А., Уоллс Дж., Фихолли Дж.
Системный васкулит в 80-е годы? Увеличивается ли заболеваемость гранулематозом Вегенера и микроскопическим полиартериитом?
J R Coll Врачи Лондона.1990; 24: 284-288. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14.
Гайич-Велич М., Николич М., Пеко-Антик А., Богданович Р., Андреевич С., Боначи-Николич Б.
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) у детей: отчет о трех случаях с кожными проявлениями и обзор литературы. Pediatr Dermatol.
2013; 30: e37-42. [PubMed] [Google Scholar] 15.
Абду Н.И., Куллман Г.Дж., Хоффман Г.С., Шарп Г.С., Спекс У., Макдональд Т., Гаррити Дж., Гёкен Дж.А., Аллен Н.Б.
Гранулематоз Вегенера: Обследование 701 пациента в Северной Америке.Изменения в исходе в 1990-е гг. TJ Rheumatol.
2002; 29: 309-316. [PubMed] [Google Scholar] 16.
Хоффман Г.С., Керр Г.С., Ливитт Р.Й., Халлахан К.В., Лебовикс Р.С., Трэвис В.Д., Роттем М., Фаучи А.С.
Гранулематоз Вегенера: анализ 158 пациентов. Ann Intern Med.
1992; 116: 488-498. [PubMed] [Google Scholar] 18.
Фаучи А.С., Хейнс Б.Ф., Кац П., Вольф С.М.
Гранулематоз Вегенера: предполагаемый клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Ann Intern Med.
1983; 98: 76-85. [PubMed] [Google Scholar] 19.Хоффман Г.С., Керр Г.С., Ливитт Р.Й., Халлахан К.В., Лебовикс Р.С., Трэвис В.Д., Роттем М., Фаучи А.С.
Гранулематоз Вегенера: анализ 158 пациентов. Ann Intern Med.
1992; 116: 488-498. [PubMed] [Google Scholar] 20.
Specks U, DeRemee RA.
Гранулематозный васкулит. Гранулематоз Вегенера и синдром Черга-Стросса. Rheum Dis Clin North Am.
1990; 16: 377-397. [PubMed] [Google Scholar] 21.
Кордье Дж. Ф., Вейр Д., Гильевен Л., Луара Р., Брехо Дж. М..
Легочный гранулематоз Вегенера. Клиническое и визуализирующее исследование 77 случаев.Грудь. 1990; 97: 906-912. [PubMed] [Google Scholar] 22.
Ливитт Р.Ю., Фаучи А.С., Блох Д.А. и др.
Критерии классификации гранулематоза Вегенера, принятые в 1990 г. Американским колледжем ревматологии. Ревматоидный артрит.
1990; 33: 1101-1107. [PubMed] [Google Scholar] 23.
Нишино Х., Рубино Ф.А., ДеРеми Р.А., Суонсон Дж. В., Паризи Дж. Э..
Неврологическое вовлечение в гранулематоз Вегенера: анализ 324 последовательных пациентов в клинике Мэйо. Энн Нейрол.
1993; 33: 4-9. [PubMed] [Google Scholar] 24.
Spalton DJ, Graham EM, Page NG, Sanders MD.Глазные изменения при ограниченных формах гранулематоза Вегенера. Br J Ophthalmol.
1981; 65: 553-563. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26.
Straatsma BR.
Глазные проявления гранулематоза Вегенера. Am J Ophthalmol.
1957; 144: 789-799. [PubMed] [Google Scholar] 27.
Holle JU, Voigt C, Both M, Holl-Ulrich K, Nölle B, Laudien M, Moosig F, Gross WL.
Орбитальные образования при гранулематозе с полиангиитом связаны с рефрактерным течением и высокой степенью локального поражения. Ревматология (Оксфорд).2013; 52: 875-882. [PubMed] [Google Scholar] 28.
Woo TL, Francis IC, Wilcsek GA, Coroneo MT, McNab AA, Sullivan TJ, Australasian Orbital и исследовательская группа Adnexal Wagener’s
Австралазийский гранулематоз Вегенера орбиты и придатков. Офтальмология. 2001; 108: 1535-1543. [PubMed] [Google Scholar] 29.
Кассан С.М., Диверти МБ, Холленхорст Р.В., Харрисон Э.Г., мл.
Псевдоопухоль орбиты и ограниченный гранулематоз Вегенера. Ann Intern Med.
1970; 72: 687-693. [PubMed] [Google Scholar] 30.
Зиакас Н.Г., Боборидис К., Гратсонидис А., Хацистилиану М., Катриу Д., Георгиадис Н.С.Гранулематоз Вегенера орбиты у ребенка 5 лет. Глаз. 2004; 18: 658-660. [PubMed] [Google Scholar] 31.
Хау Л., Д’Круз Д., Чопдар А., Хьюз Г.
Передняя ишемическая оптическая нейропатия при гранулематозе Вегенера. Eur J Ophthalmol.
1995; 5: 277-279. [PubMed] [Google Scholar] 32.
Калина PH, Гаррити Дж.А., Герман Д.К., ДеРеми Р.А., Спекс У.
Роль тестирования антицитоплазматических аутоантител в дифференциальной диагностике склерита и псевдоопухоли орбиты. Mayo Clin Proc.
1990; 65: 1110-1117. [PubMed] [Google Scholar] 33.Фаучи А.С., Хейнс Б.Ф., Кац П., Вольф С.М.
Гранулематоз Вегенера: предполагаемый клинический и терапевтический опыт с 85 пациентами в течение 21 года. Анналы внутренней медицины. 1983; 98: 76-85. [PubMed] [Google Scholar] 34.
Харпер С.Л., Летко Е., Самсон С.М., Зафиракис П., Сангван В., Нгуен К., Уй Х., Балтацис С., Фостер С.С.
Гранулематоз Вегенера: взаимосвязь между глазными и системными заболеваниями. J Rheumatol.
2001; 28: 1025-1032. [PubMed] [Google Scholar] 35.
Акпек Е.К., Уй Х.С., Кристен В., Гурдал С., Фостер К.С.Связь тяжести эписклерита и системного заболевания. Офтальмология. 1999; 106: 729-731. [PubMed] [Google Scholar] 36.
Сайнс де ла Маза М, Фостер CS, Джаббур Н.С.
Склерит, связанный с системными васкулитами. Офтальмология. 1995; 102: 687-692. [PubMed] [Google Scholar] 37.
Foster CS, Forstot SL, Wilson LA.
Уровень смертности пациентов с ревматоидным артритом, развивающимся некротическим склеритом или периферическим язвенным кератитом. Эффекты системной иммуносупрессии. Офтальмология. 1984; 91: 1253-1263.[PubMed] [Google Scholar] 38.
Сайнс де ла Маза М, Фостер CS.
Некротический склерит после офтальмологических операций. Клинико-патологическое исследование. Офтальмология. 1991; 98: 1720-1726. [PubMed] [Google Scholar] 39.
Мессмер Э.М., Фостер К.С.
Васкулитный периферический язвенный кератит. Обзор офтальмологии. 1999; 43: 379-396. [PubMed] [Google Scholar] 41.
Пальмовски А.М., Хилле К., Рупрехт К.В.
Несифилитический интерстициальный кератит и глухота внутреннего уха в начальной фазе гранулематоза Вегенера. Klin Monbl Augenheilkd.1994; 205: 364-367. (на немецком языке) [PubMed] [Google Scholar] 42.
Уоткинс А.С., Кемпен Дж. Х., Чой Д., Лизеганг Т.Л., Пуджари С.С., Ньюкомб К., Нуссенблатт Р. Б., Розенбаум Дж. Т., Торн Дж. Э., Фостер С. С., Джабс Д. А., Леви-Кларк Г. А., Зулер Э. Б., Смит-младший.
Заболевания глаз у пациентов с ANCA-положительным васкулитом. J Ocul Biol Dis Infor.
2009; 3: 12-19. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43.
Huong du LT, Tran TH, Piette JC.
Гранулематозный увеит, свидетельствующий о гранулематозе Вегенера. J Rheumatol.
2006; 33: 1209-1210. [PubMed] [Google Scholar] 44.Иида Т., Спайде РФ, Кантор Дж.
Окклюзия сетчатки и хориоидальной артерии при гранулематозе Вегенера. Am J Ophthalmol.
2002; 133: 151-152. [PubMed] [Google Scholar] 45.
Вонг С.К., Бойс Р.Л., Дауд Т.К., Фордхэм Дж. Н..
Двусторонняя окклюзия центральной артерии сетчатки при гранулематозе Вегенера и дефиците антитрипсина α ₁ . Br J Ophthalmol.
2002; 86: 476. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 46.
Bullen CL, Liesegang TJ, McDonald TJ, DeRemee RA.
Глазные осложнения гранулематоза Вегенера.Офтальмология. 1983; 90: 279-290. [PubMed] [Google Scholar] 47.
Пулидо Дж. С., Гёкен Дж. А., Нерад Дж. А., Соболь В. М., Фолберг Р.
Глазные проявления у пациентов с циркулирующими антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Arch Ophthalmol.
1990; 108: 845-850. [PubMed] [Google Scholar] 48.
Ван М., Хурана Р.Н., Садда С.Р.
Окклюзия центральной вены сетчатки при гранулематозе Вегенера без васкулита сетчатки. Br J Ophthalmol.
2006; 90: 1435-1436. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49.
Матлах Дж., Фрайберг Ф. Дж., Гадехольт О., Гобель В.Васкулитоподобная геморрагическая ангиопатия сетчатки при гранулематозе Вегенера. BMC Res Notes. 2013; 6: 364. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50.
Janknecht P, Mittelviefhaus H, Löffler KU.
Склерохориоидальная гранулема при гранулематозе Вегенера, имитирующая увеальную меланому. Сетчатка. 1995; 15: 150-153. [PubMed] [Google Scholar] 51.
Нископулу М., Дю Туа Н.
Неврит зрительного нерва как признак гранулематоза Вегенера. Глаз. 2002; 16: 320-321. [PubMed] [Google Scholar] 52.
Такадзава Т., Икеда К., Нагаока Т., Хираяма Т., Ямамото Т., Янагихаши М., Точикубо Т., Ивасаки Ю.Периневрит зрительного нерва, связанный с гранулематозом Вегенера. Орбита. 2014; 33: 13-16. [PubMed] [Google Scholar] 53.
Нагасима Т., Мацумото К., Муросаки Т., Окада М., Ивамото М., Макино С., Минота С.
Задняя ишемическая оптическая нейропатия у пациента с гранулематозом с полиангиитом (Вегенера). Rheumatol Int.
2013; 33: 1915-1916. [PubMed] [Google Scholar] 54.
ДеРими Р.А., Макдональд Т.Дж., Харрисон Э.Г., младший, Коулз Д.Т.
Гранулематоз Вегенера. Анатомические корреляты, предлагаемая классификация. Mayo Clin Proc.
1976; 51: 777-781.[PubMed] [Google Scholar] 55.
DeRemee RA.
Нозология гранулематоза Вегенера с использованием формата ELK, дополненного c-ANCA. Adv Exp Med Biol.
1993; 336: 209-215. [PubMed] [Google Scholar] 56.
Ван дер Вуде Ф.Дж., Расмуссен Н., Лобатто С.
Аутоантитела против нейтрофилов и моноцитов: инструмент для диагностики и маркер активности болезни при гранулематозе Вегенера. Ланцет. 1985; 1: 425-429. [PubMed] [Google Scholar] 57.
Schonermarck U, Lamprecht P, Csernok E, Gross WL.
Распространенность и спектр ревматических заболеваний, связанных с протеиназой 3-антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) и миелопероксидазой-ANCA.Ревматология. 2001; 40: 178-184. [PubMed] [Google Scholar] 58.
Веннинг М.С., Куинн А., Брумхед В., Bird AG.
Антитела, направленные против нейтрофилов (c-ANCA и p-ANCA), имеют определенную диагностическую ценность при системном васкулите. Q J Med.
1990; 77: 1287-1296. [PubMed] [Google Scholar] 59.
Савидж Дж. А., Галликкио М., Георгиу Т., Дэвис Д. Д..
Различные антигены-мишени распознаются циркулирующими антителами в почечных васкулитах, связанных с антинейтрофильной цитоплазмой и антителами. Clin Exp Immunol.
1990; 82: 238-243. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60.Комармон С, Какуб П.
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера): клинические аспекты и лечение. Обзоры аутоиммунитета. 2014; 13: 1121-1125. [PubMed] [Google Scholar] 61.
Фальк Р.Дж., Хоган С., Кэри Т.С., Дженнетт Дж.
Клиническое течение гломерулонефрита и системного васкулита, ассоциированного с цитоплазматическими аутоантителами. Сеть сотрудничества по гломерулярным заболеваниям. Ann Intern Med.
1990; 113: 656-663. [PubMed] [Google Scholar] 62.
Pagnoux C, Hogan SL, Chin H, Jennette JC, Falk RJ, Guillevin L, Nachman PH.Предикторы устойчивости к лечению и рецидива при васкулите мелких сосудов, ассоциированном с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: Сравнение двух независимых когорт. Ревматоидный артрит.
2008; 58: 2908-2918. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63.
Conn DL, Gleich GJ, DeRemee RA, McDonald TJ.
Повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина Е при гранулематозе Вегенера. Ann Rheum Dis.
1976; 35: 377-380. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64.
Перри С.Р., Рутман Дж., Уайт В.А.
Клиническая и патологическая комбинация гранулематоза Вегенера орбиты.Офтальмология. 1997; 104: 683-694. [PubMed] [Google Scholar] 65.
Куадрадо М.Дж., Д’Круз Д., Ллойд М., Муджик Ф., Хамашта М.А., Хьюз Г.Р.
Аллергические расстройства при системном васкулите: исследование случай-контроль. Br J Rheumatol.
1994; 33: 749-753. [PubMed] [Google Scholar] 66.
Финкель Т.Х., Торок Т.Дж., Фергюсон П.Дж. и др.
Хроническая инфекция парвовирусом B19 и системный некротический васкулит: оппортунистическая инфекция или этиологический агент?
Ланцет. 1994; 343: 1255-1258. [PubMed] [Google Scholar] 67.
Никкари С., Мертсола Дж., Корвенранта Х., Вайнионпяя Р., Тойванен П.Гранулематоз Вегенера и инфекция парвовирусом B19. Arthritis Rheumatol.
1994; 37: 1707-1798. [PubMed] [Google Scholar] 68.
Hay EM, Beaman M, Ralston AJ, Ackrill P, Bernstein RM, Holt PJ.
Гранулематоз Вегенера встречается у братьев и сестер. Br J Rheumatol.
1991; 30: 144-145. [PubMed] [Google Scholar] 69.
Papiha SS, Murty GE, Ad’Hia A, Mains BT, Веннинг М.
Ассоциация гранулематоза Вегенера с антигенами HLA и другими генетическими маркерами. Ann Rheum Dis.
1992; 51: 246-248. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70.Millet A, Pederzoli-Ribeil M, Guillevin L, Witko-Sarsat V, Mouthon L.
Васкулиты, ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: пора ли разделить группу?
Летопись ревматических болезней. 2013; 72: 1273-1279. [PubMed] [Google Scholar] 71.
Картин-Себа Р., Пайкерт Т., Спекс У.
Патогенез ANCA-ассоциированного васкулита. Curr Rheumatol Rep.
2012; 14: 481-493. [PubMed] [Google Scholar] 72.
Маккинни Э.Ф., Уиллкокс Л.С., Брокер В., Смит К.Г.
Иммунопатология ANCA-ассоциированного васкулита. Semin Immunopathol.2014; 36: 461-478. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 73.
Бансал П.Дж., Тобин М.С.
Микроскопический полиангиит новорожденных, вторичный по отношению к переносу материнских цитоплазматических антител к миелопероксидазе и нейтрофилам, что приводит к неонатальному легочному кровотечению и поражению почек. Ann Allergy Asthma Immunol.
2004; 93: 398-401. [PubMed] [Google Scholar] 74.
Чернок Э., Гросс ВЛ.
Современные представления о патогенезе гранулематоза с полиангиитом (Вегенера). Эксперт Рев Клин Иммунол.
2013; 9: 641-648.[PubMed] [Google Scholar] 75.
Wieringa WG, Wieringa JE, ten Dam-van Loon NH, Los LI.
Визуальный результат, результаты лечения и прогностические факторы у больных склеритом. Офтальмология. 2013; 120: 379-386. [PubMed] [Google Scholar] 76.
Merrill MD.
Рентгенотерапия при гранулематозе Вегенера; Отчет о болезни. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.
1961; 85: 96-98. [PubMed] [Google Scholar] 77.
Холландер Д., Мэннинг RT.
Использование алкилирующих агентов в лечении гранулематоза Вегенера. Ann Intern Med.1967; 67: 393-398. [PubMed] [Google Scholar] 78.
Гротц В., Ваннер С., Келлер Е., Бёлер Дж., Петер Х. Х., Рорбах Р., Шоллмайер П.
Серповидный гломерулонефрит при гранулематозе Вегенера: морфология, терапия, исходы. Clin Nephrol.
1991; 35: 243-251. [PubMed] [Google Scholar] 79.
Haubitz M, Schellong S, Göbel U, Schurek HJ, Schaumann D, Koch KM, Brunkhorst R.
Внутривенное импульсное введение циклофосфамида по сравнению с ежедневным пероральным лечением у пациентов с васкулитом, связанным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, и поражением почек: проспективное рандомизированное исследование.Ревматоидный артрит.
1998; 41: 1835-1844. [PubMed] [Google Scholar] 80.
Bonroncle BA, Smith EJ, Cuppage FE.
Лечение гранулематоза Вегенера препаратом Имуран. Am J Med.
1967; 42: 314-318. [PubMed] [Google Scholar] 81.
Лалли Л., Спьера Р.
Современные методы лечения ANCA-ассоциированного васкулита. Annu Rev Med.
2015; 66: 227-240. [PubMed] [Google Scholar] 82.
Holle JU, Gross WL, Holl-Ulrich K, Ambrosch P, Noelle B, Both M, Csernok E, Moosig F, Schinke S, Reinhold-Keller E.
Проспективное долгосрочное наблюдение за пациентами с локализованным гранулематозом Вегенера: встречается ли он как стадия стойкой болезни?
Ann Rheum Dis.2010; 69: 1934-1939. [PubMed] [Google Scholar] 83.
Stone JH, Merkel PA, Spiera R et al.
Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном васкулите. N Engl J Med.
2010; 363: 221-232. (см. ссылку 86) [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 84.
Джонс Р. Б., Терверт Дж. В., Хаузер Т. и др.
Ритуксимаб в сравнении с циклофосфамидом при ANCA-ассоциированном почечном васкулите. N Engl J Med.
2010; 363: 211-220. [PubMed] [Google Scholar] 85.
Bingham CO, Looney RJ, Deodhar A, Halsey N, Greenwald M, Codding C, Trzaskoma B, Martin F, Agarwal S, Kelman A.Ответы на иммунизацию у пациентов с ревматоидным артритом, получавших ритуксимаб: результаты контролируемого клинического исследования. Ревматоидный артрит.
2010; 62: 64-74. [PubMed] [Google Scholar] 86.
Holle JU, Dubrau C, Herlyn K, Heller M, Ambrosch P, Noelle B, Reinhold-Keller E, Gross WL.
Ритуксимаб при рефрактерном гранулематозе с полиангиитом (гранулематоз Вегенера): сравнение эффективности при гранулематозных и васкулитных проявлениях. Ann Rheum Dis.
2012; 71: 327-333. [PubMed] [Google Scholar] 87.
Эль-Шабрави Я., Герман Дж.Анти-TNF-альфа-терапия при хроническом некротическом склерите, резистентном к стандартной иммуномодулирующей терапии, у пациента с гранулематозом Вегенера. Глаз. 2005; 19: 1017-1018. [PubMed] [Google Scholar] 88.
Контканен М, Паймела Л, Каарниранта К.
Регресс некротического склерита при гранулематозе Вегенера после лечения инфликсимабом. Acta Ophthalmol.
2010; 88: e96-97. [PubMed] [Google Scholar] 89.
Haubitz M, Koch KM, Brunkhorst R.
Циклоспорин для предотвращения реактивации заболевания при рецидивирующем ANCA-ассоциированном васкулите.Пересадка нефрола Dial.
1998; 13: 2074-2076. [PubMed] [Google Scholar] 90.
Запад Британской Колумбии, Тодд Дж. Р., Кинг Дж. У.
Гранулематоз Вегенера и триметоприм-сульфаметоксазол. Полная ремиссия после двадцатилетнего курса. Ann Intern Med.
1987; 106: 840-842. [PubMed] [Google Scholar] 91.
Tarzi RM, Pusey CD.
Текущие и будущие перспективы лечения гранулематоза с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Терапия и управление клиническими рисками. 2014; 10: 279-293. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 92.Реза М.Дж., Дорнфельд Л., Голдберг Л.С., Блюстоун Р., Пирсон С.М.
Гранулематоз Вегенера. Долгосрочное наблюдение за пациентами, получавшими циклофосфамид. Ревматоидный артрит.
1975; 18: 501-506. [PubMed] [Google Scholar] 93.
Овен PM, Hellmich B, Voswinkel J, Both M, Nölle B, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL.
Недостаточная эффективность ритуксимаба при гранулематозе Вегенера с рефрактерными гранулематозными проявлениями. Ann Rheum Dis.
2006; 65: 853-858. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94.
Сантьяго Ю.М., Фэй А.Гранулематоз Вегенера орбиты: обзор клинических особенностей и обновления диагностики и лечения. Семин офтальмол.
2011; 26: 349-355. [PubMed] [Google Scholar] 95.
Тарабиши А.Б., Шульте М., Папалиодис Г.Н., Хоффман Г.С.
Гранулематоз Вегенера: клинические проявления, дифференциальная диагностика и лечение глазных и системных заболеваний. Surv Ophthalmol.
2010; 55: 429-444. [PubMed] [Google Scholar] 96.
Эрнандес-Родригес Дж., Хоффман Г.С., Кенинг К.Л.
Хирургические вмешательства и местная терапия гранулематоза Вегенера.Curr Opin Rheumatol.
2010; 22: 29-36. [PubMed] [Google Scholar] 97.
Pinching AJ, Lockwood CM, Pussell BA, Rees AJ, Sweny P, Evans DJ, Bowley N, Peters DK.
Гранулематоз Вегенера: наблюдения за 18 пациентами с тяжелым заболеванием почек. Q J Med.
1983; 208: 435-460. [PubMed] [Google Scholar]

гранулематоз Вегенера | Thorax

Гранулематоз Вегенера (WG) — это некротизирующий гранулематозный васкулит, который имеет клиническую предрасположенность к поражению верхних дыхательных путей, легких и почек. Причина WG остается неясной, хотя недавние исследования начали проливать свет на иммунные механизмы, которые могут играть роль в патофизиологии заболевания.Терапевтические вмешательства в РГ были в значительной степени неэффективными до тех пор, пока не было введено комбинированное лечение циклофосфамидом и глюкокортикоидами, которое резко улучшило результаты лечения пациентов. Хотя рецидив заболевания и токсичность лекарств остаются проблемой при использовании этого режима, он дал нам возможность для более длительного наблюдения за пациентами, благодаря которым мы получили более глубокое понимание болезни.

Эпидемиология

Распространенность WG в Соединенных Штатах оценивается как минимум три на 100 000 при соотношении мужчин и женщин примерно 1: 1.Большинство пациентов (80–97%) составляют европеоид, в то время как афроамериканцы составляют около 2–8% от большинства когорт. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 40-55 лет, хотя могут быть затронуты люди любого возраста1. Существуют ли значительные различия в начале заболевания в разные сезоны или в осаждении болезни из-за вдыхания определенных твердых или газообразных материалов или инфекции, остается открытым. предмет разногласий. Недавние исследования не подтвердили идею сезонных колебаний, независимо от того, получены ли данные из восприятия пациентом начала болезни, медицинских записей или национальных обследований при выписке из больниц.1
, 2

В исследовании случай-контроль, в котором сравнивали пациентов с РГ, здоровых людей из контрольной группы, лиц с идиопатическими воспалительными заболеваниями легких и различными ревматологическими заболеваниями, оценивалось воздействие твердых частиц и газообразных веществ из окружающей среды2. Более 75% пациентов во всех группах отметили воздействие окружающей среды. вдыхать материалы в течение года до начала заболевания (или даты интервью для контрольных здоровых). Отсутствие разительной разницы между пациентами с WG и контрольными субъектами, редкость семейных случаев и отсутствие доминантного генотипа HLA среди пациентов с WG подтверждают представление о том, что приобретенная восприимчивость хозяина играет важную роль в этиологии заболевания.

Клинические особенности

Более 90% пациентов с ГВ в первую очередь обращаются за медицинской помощью по поводу симптомов верхних и / или нижних дыхательных путей.3 Заболевание носа и носовых пазух характеризуется заложенностью и носовым кровотечением из-за рыхлости слизистой оболочки, изъязвлений и утолщения. Перфорация носовой перегородки и / или седловидная деформация могут возникнуть в результате разрушения носового хряща. Подсвязочный стеноз наблюдается примерно у 20% пациентов и может вызвать опасное для жизни нарушение проходимости дыхательных путей.Для выявления этого поражения важен высокий индекс подозрения, поскольку он часто впервые диагностируется при отсутствии других признаков активной WG и имеет неспецифические симптомы, такие как одышка, изменения голоса и кашель. при отоларингологической визуализации внегрудная непроходимость можно предположить по изменениям петли поток-объем (рис. 1).

Рисунок 1

Петля потока-объема у пациента с гранулематозом Вегенера с подсвязочным отверстием диаметром 2 мм.Уплощение наблюдается как на вдохе, так и на выдохе, что соответствует фиксированной внегрудной обструкции.

В нижних дыхательных путях WG может поражать паренхиму легких, бронхи и, в редких случаях, плевру. Рентгенограммы грудной клетки должны быть получены у всех пациентов с подозрением на ГВ, так как 34% случаев с рентгенологическими аномалиями оказались бессимптомными.3 Хотя двусторонние узловые инфильтраты являются обычным явлением, можно наблюдать широкий спектр рентгенологических характеристик, включая единичные узелки / инфильтраты. , полостное заболевание и диффузное альвеолярное кровотечение (рис. 2).Воспаление и стеноз эндобронхиальных дыхательных путей (рис. 3) обнаруживаются по крайней мере у 15% пациентов с поражением легких.
, 6 Эндобронхиальное заболевание может проявляться кашлем, хрипом, одышкой, кровохарканьем или симптомами, связанными с коллапсом легких или постобструктивной инфекцией.

Рисунок 2

Различный спектр рентгенографических аномалий, затрагивающих легочную паренхиму при гранулематозе Вегенера, как видно при компьютерном томографическом сканировании: (A) двусторонние узловые инфильтраты, (B) полостное заболевание, (C) легочное кровотечение.

Рисунок 3

Сужение эндобронхиальных дыхательных путей при гранулематозе Вегенера.

Гломерулонефрит является одним из наиболее серьезных проявлений болезни WG, поскольку он может быстро прогрессировать до полной почечной недостаточности при отсутствии симптомов.5 Обнаружение обычно осуществляется по аномальным лабораторным результатам, таким как протеинурия, активный осадок мочи с микроскопическим исследованием. гематурия и цилиндры эритроцитов, а также потенциально снижение функции почек, о чем свидетельствует повышение сывороточного креатинина или снижение клиренса креатинина.Постоянная бдительность в отношении гломерулонефрита имеет важное значение, поскольку он присутствует при диагностике только у 20% пациентов, но развивается у 80% пациентов в какой-то момент в течение их заболевания.

Хотя классически считается, что WG включает триаду системы органов верхних дыхательных путей, легких и почек, она может поражать практически любой участок (таблица 1). Среди участков, которые имеют значительный потенциал заболеваемости, находятся глаза и нервная система. В WG наблюдался широкий спектр глазных проявлений, которые могут угрожать зрению, воздействуя непосредственно на глаз или участвуя в его смежных структурах.7 Такие проявления включают эписклерит, склерит, конъюнктивит, кератит, увеит, васкулит сетчатки, неврит зрительного нерва и ретроорбитальную псевдоопухоль. Множественный мононеврит наблюдался у 15% пациентов и 8% имели заболевание центральной нервной системы.8

Таблица 1

Гранулематоз Вегенера: клинический профиль поражения органов ^1-150

Диагностика и клиническое использование ANCA

Дифференциальный Диагностика WG часто основана на участках поражения органов и часто включает инфекции, новообразования, заболевания соединительной ткани и другие гранулематозные заболевания.Поскольку лекарства, используемые для лечения WG, потенциально токсичны и могут ухудшить эти другие состояния, окончательный диагноз имеет важное значение.

Диагноз WG обычно ставится на основании гистологической демонстрации васкулита, гранулематозного воспаления и некроза9 в клинически совместимых условиях (рис. 4). Эти гистологические особенности часто неоднородны по распределению, при этом вероятность получения положительного результата биопсии зависит от участка органа и, в частности, от количества полученной ткани.10
, 11 Решение о том, из какого места следует взять образец биопсии, должно основываться на индивидуальных факторах, включая тяжесть заболевания, инвазивность процедуры, вероятность положительного результата на основе данных из литературы и срочность начала лечения.

Рисунок 4

Легочная паренхима, показывающая гистологические особенности гранулематоза Вегенера: некроз, гранулематозное воспаление и васкулит.

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) были впервые описаны в 1982 году12, а в 1985 году было обнаружено, что они имеют высокую степень ассоциации с активными WG.13 С момента их описания были обнаружены два основных образца иммунофлуоресцентного окрашивания ANCA — цитоплазматический образец (c-ANCA) и перинуклеарный образец (p-ANCA). c-ANCA обнаружен у 70–90% пациентов с активной WG; его антигеном-мишенью является протеиназа-3, сериновая протеаза массой 29 кДа, обнаруженная в азурофильных гранулах нейтрофилов.14 p-ANCA имеет более широкий диапазон ассоциаций болезни и антигенной специфичности, но наблюдалась у 5-10% пациентов с WG, где она обычно направлен против миелопероксидазы, другого компонента нейтрофильных гранул.15
, 16

Сообщается, что чувствительность ANCA для WG составляет от 28% до 92% .13
, 17-19 Этот широкий спектр частично отражает различные критерии, которые применялись для постановки диагноза WG. Несколько серий продемонстрировали высокую специфичность c-ANCA для WG в диапазоне от 80% до 100%. Такая высокая степень чувствительности и специфичности c-ANCA для WG вызвала интерес к вопросу о том, можно ли его использовать в качестве средства диагностики. Несмотря на эти результаты, на полезность ANCA в качестве диагностического теста также влияет предтестовая вероятность заболевания, которая будет низкой в ​​большинстве клинических ситуаций, учитывая необычный характер WG.Сообщалось также о положительных результатах теста ANCA при других заболеваниях, которые являются частью дифференциальной диагностики WG16.
, 20 Таким образом, хотя положительный результат теста c-ANCA может быть полезен для предположения о возможности WG, его обычно не следует использовать вместо образца биопсии для постановки диагноза.21

Поскольку титры ANCA будут меняться в течение болезни и, как было обнаружено, они выше при активном, чем при неактивном заболевании, 13
, 17-19 некоторые авторы сомневаются, можно ли использовать последовательные титры ANCA для прогнозирования рецидива заболевания и принятия решений о лечении.22 Однако в одной серии, в которой пациенты наблюдались серийно в течение 18 месяцев, у 44% пациентов, у которых отмечалось четырехкратное повышение титра ANCA, не наблюдалось последующего увеличения клинической активности заболевания. лечения может быть значительным, повышение титра ANCA само по себе не должно использоваться в качестве основы для возобновления или увеличения лечения. Однако такой вывод должен побудить к тщательной оценке любых объективных признаков активного заболевания и частому наблюдению за пациентом.

Лечение

Необработанная WG исторически имела плохой результат со средним временем выживания в пять месяцев.9 Глюкокортикоиды были первым лечением, которое было опробовано в WG, и, хотя они замедляли смертность, среднее время выживания оставалось всего 12,5 месяцев. 24 Комбинированное лечение ежедневным циклофосфамидом и глюкокортикоидами стало важным достижением 3.
, 5 По этой схеме пациенты получали циклофосфамид в дозе 2 мг / кг / день в течение одного года после ремиссии, которую затем снижали и прекращали.Наряду с этим был начат прием преднизона в дозе 1 мг / кг / сут. Эта доза продолжалась в течение одного месяца, после чего, если наступало улучшение, ее снижали по графику через день до прекращения приема, что обычно происходило через 6–12 месяцев. Из 133 пациентов, которые получали это лечение и которые наблюдались в течение 6 месяцев — 24 лет (всего 1229 пациенто-лет), у 91% наблюдалось заметное улучшение их заболевания, у 75% была достигнута полная ремиссия, а выживаемость составила 80%. наблюдаемый.3 Этот режим остается наиболее эффективным лечением активной ГВ, и любого пациента с непосредственно угрожающим жизни заболеванием или быстро прогрессирующим гломерулонефритом следует лечить ежедневным циклофосфамидом и глюкокортикоидами, если нет серьезных противопоказаний. Несмотря на преимущества этого лечения, рецидив заболевания был обнаружен у 50% пациентов, а заболеваемость от токсичности, связанной с лекарством, наблюдалась у 42%. В частности, переходно-клеточная карцинома мочевого пузыря развивалась у 6% пациентов, получавших циклофосфамид. По оценкам Каплана-Мейера, заболеваемость составляет 16% через 15 лет после первого воздействия препарата на пациента.25 Другие злокачественные новообразования, которые чаще наблюдаются у пациентов, получавших циклофосфамид, включают миелопролиферативные заболевания и возможное увеличение числа случаев рака кожи.
, 26 Хотя некоторые побочные эффекты циклофосфамида могут быть уменьшены путем периодического приема препарата, проспективные стандартизованные испытания, которые были проведены на сегодняшний день, предполагают, что прерывистое дозирование связано с более высокой вероятностью рецидива27-29. наша рекомендация ежедневно вводить циклофосфамид для WG.

Использование низких доз метотрексата и глюкокортикоидов изучалось у пациентов, у которых не было непосредственно угрожающего жизни заболевания или у которых развилось токсическое действие, связанное с циклофосфамидом. 30-32 Пациенты получали метотрексат 20-25 мг один раз в неделю плюс преднизон, который был сокращен по графику, аналогичному описанному для циклофосфамида. Метотрексат назначали в течение одного года после наступления ремиссии, затем его уменьшили и отменили.Из 42 пациентов, получавших этот режим, 33 (79%) достигли ремиссии с рецидивом, наступившим у 19 (58%) в среднем через 29 месяцев.32 Только три пациента не ответили на лечение, и произошло три смертельных исхода, ни один из них не был вызван активным заболеванием. васкулит. Pneumocystis carinii. пневмония была наиболее часто наблюдаемым тяжелым побочным эффектом, поэтому мы рекомендуем профилактическое лечение триметопримом 160 мг / сульфаметоксазол 800 мг три раза в неделю для всех пациентов с WG, у которых нет аллергии на сульфаниламиды и которые получают цитотоксический агент и ежедневно глюкокортикоиды. .Эти данные подтверждают использование метотрексата в качестве приемлемой альтернативы для начального лечения отобранных пациентов, у которых нет немедленного опасного для жизни заболевания или у которых наблюдались значительные побочные эффекты, связанные с циклофосфамидом. Было также обнаружено, что метотрексат успешно поддерживает ремиссию у пациентов, которые были индуцированы циклофосфамидом.33 Хотя время последующего наблюдения в этой серии было слишком коротким, чтобы полностью оценить частоту рецидивов, он предоставляет дополнительные доказательства относительной эффективности и безопасности метотрексата в РГ. .

Данные о других иммуносупрессивных и цитотоксических средствах ограничены, так как они поступают из отчетов о случаях заболевания и небольших серий. Такие препараты следует рассматривать только в качестве начального лечения, если есть противопоказания к циклофосфамиду или метотрексату. Было обнаружено, что азатиоприн не эффективен для индукции ремиссии, но может играть полезную роль в поддержании ремиссии у пациентов, у которых развивается токсичность в отношении циклофосфамида.5 Хлорамбуцил и циклоспорин имели переменную эффективность в отчетах небольшого числа пациентов, но их способность вызывать злокачественные новообразования и нефротоксичность, соответственно, необходимо учитывать.34 Хотя сообщалось о положительных результатах внутривенного введения иммуноглобулина 35, в одной серии исследований не было обнаружено положительных результатов у пациентов с заболеваниями основных органов36.

Несколько авторов сообщили о преимуществах использования триметоприма / сульфаметоксазола при лечении WG, ограниченного верхними и / или нижними дыхательными путями, 37
, 38 хотя методологические проблемы усложнили интерпретацию этих результатов. В серии пациентов с подтвержденной биопсией WG, у которых инфекция была исключена, а другие виды лечения не добавлялись или не увеличивались в течение предыдущих трех месяцев, триметоприм / сульфаметоксазол оказал незначительное влияние на предотвращение прогрессирования заболевания или не оказал никакого эффекта.3 Триметоприм / сульфаметоксазол можно рассматривать у пациентов с заболеванием, изолированным от верхних дыхательных путей, но он не рекомендуется для лечения заболеваний нижних дыхательных путей и никогда не должен использоваться отдельно при гломерулонефрите. Может ли триметоприм / сульфаметоксазол уменьшить рецидивы заболевания, также изучалось в исследовании Stegeman et al .
39, в которых пациенты были рандомизированы для приема комбинации препаратов или плацебо, когда их заболевание находилось в стадии ремиссии во время или после лечения глюкокортикоидами и циклофосфамидом.Через 24 месяца у 82% пациентов в группе триметоприма / сульфаметоксазола была ремиссия по сравнению с 60% пациентов, получавших плацебо. Однако при разбивке по типу рецидива только рецидив заболевания верхних дыхательных путей был значительно снижен в группе, получавшей лечение, без разницы в рецидивах основных систем органов. В качестве предостережения, хотя пациенты, принимающие метотрексат, могут безопасно получать триметоприм / сульфаметоксазол три раза в неделю для профилактики пневмонии Pneumocystis , их не следует лечить триметопримом / сульфаметоксазолом два раза в день, поскольку эта комбинация связана с серьезным подавлением костного мозга.32

Хотя наличие заболевания, поражающего основной орган (легкие, почки, нервную систему), требует лечения глюкокортикоидами и цитотоксическими агентами, не все проявления WG могут потребовать системной иммуносупрессивной терапии или ответить на нее. Изолированные симптомы носовых пазух можно лечить поэтапно, начиная с антибиотиков, орошения и назальных стероидов. Если это неэффективно и инфекция отсутствует, можно рассмотреть возможность применения пероральных глюкокортикоидов и / или метотрексата.Пациенты, которых лечат таким образом, должны находиться под пристальным наблюдением для подтверждения активности заболевания в других органах, поскольку такое поражение может протекать бессимптомно и потребует другого терапевтического подхода.

Подсвязочный стеноз, связанный с WG, часто не проходит медикаментозно. Один из подходов, который оказался эффективным, заключается в сочетании механического расширения трахеи с интратрахеальной инъекцией глюкокортикоида длительного действия.4 Учитывая невосприимчивость этого поражения к медикаментозному лечению, пациенты, которым требуется иммуносупрессивное лечение по поводу других проявлений, должны проходить эту процедуру одновременно. .Тем не менее, при отсутствии активности основных заболеваний органов, субгортанный стеноз, связанный с WG, можно эффективно лечить, используя только этот метод.

Патогенез

Хотя причина WG остается неясной, несколько различных направлений исследований начали исследовать механизмы, которые могут играть роль в заболевании, и определить возможные области для терапевтического вмешательства в будущем.

За последние 15 лет все больше косвенных данных подтверждают мнение о том, что ANCA может усиливать иммуно-воспалительные явления, которые способствуют развитию WG и связанного с ним расстройства, микроскопического полиангиита.Хотя большинство пациентов с WG, вырабатывающих ANCA, обладают специфичностью антител к протеиназе-3 (PR-3), 40–42 не все пациенты являются ANCA-положительными. В исследовании Hauschild et al
Было протестировано 40 более 23 700 образцов сыворотки более чем 13 600 пациентов, из которых 445 имели ГВ. У тех людей, у которых была ограниченная WG без наличия гломерулонефрита, ANCA был положительным в 55%. Однако у пациентов с заболеванием, включающим гломерулонефрит, ANCA присутствовал в 88%. Похоже, что чем тяжелее заболевание, включая наличие гломерулонефрита, тем больше вероятность того, что тест ANCA будет положительным.Важным моментом этого и многих других исследований является то, что ANCA не всегда присутствует у всех пациентов с WG. Попытки идентифицировать иммунные комплексы, содержащие антитела к PR-3 и комплемент в пораженных тканях, как правило, были безрезультатными. Таким образом, за исключением ограничений чувствительности теста, отсутствие ANCA у значительного меньшинства пациентов с активным заболеванием может указывать на то, что, если он играет определенную роль, это не является существенной ролью. Тем не менее, большое количество данных указывает на то, что ANCA, обычно со специфичностью к PR-3, а иногда и к миелопероксидазе (MPO), может способствовать активации и повреждению кровеносных сосудов.

Активированные нейтрофилы экспрессируют на своей клеточной поверхности различные цитоплазматические антигены, многие из которых являются ферментами.43-45 Связывание антител с отображаемой протеиназой-3, МПО и множеством других цитоплазматических ферментов нейтрофилов усиливает активацию нейтрофилов, дегрануляцию и др. и производство супероксида. Цитоплазматические ферменты нейтрофилов могут также связываться с эндотелиальными клетками, где они могут непосредственно вызывать повреждение, а также усиливать активацию эндотелиальных клеток (46).
, 47 В исследованиях in vitro связывание анти-PR-3 с эндотелиальными клетками приводит к увеличению выработки эндотелиальными клетками IL-8, чрезвычайно мощного хемотаксического агента нейтрофилов.48 Одновременно с этими событиями эндотелиальные клетки, подвергшиеся воздействию анти-PR-3, также последовательно увеличивают продукцию IL-1α и тканевого фактора, основного инициатора каскада свертывания.49 Моноцит, как и нейтрофил, также продуцирует PR- 3, и при активации и воздействии анти-PR-3 они также значительно увеличивают продукцию IL-8, дополнительно создавая основу для усиленного хемотаксиса нейтрофилов.50 Если эндотелиальные клетки также были способны продуцировать и экспрессировать PR-3, дальнейшее усиление сосудистого повреждения последует.В то время как некоторые исследователи продемонстрировали продукцию PR-3 эндотелиальными клетками, другие — нет, и противоречивые результаты являются предметом значительных разногласий.51-54 Эффекты ANCA, которые приводят к усилению активации нейтрофилов и эндотелиальных клеток и повреждению, суммированы в Рис. 5. Вкратце, эти данные представляют собой убедительные косвенные доказательства, указывающие на роль ANCA в патогенезе WG и микроскопического полиангиита. Хотя эти наблюдения демонстрируют способность ANCA усиливать повреждение сосудов, они не объясняют избирательность органа.Гипотезы, основанные на ANCA, были бы более интригующими, если бы исследования, которые включали преимущественно пораженные органы в WG, такие как дыхательные пути и почки, могли бы показать среду, которая благоприятствует ANCA-опосредованному повреждению.

Рисунок 5

(A) При активации нейтрофилы подвергаются дегрануляции и выбросу супероксида. Некоторые цитоплазматические антигены / ферменты могут затем связываться с мембраной нейтрофилов, включая протеиназу-3 (PR-3), бактерицидный белок, увеличивающий проницаемость (BPI), миелопероксидазу (MPO) и лактоферрин (LF).Когда один из этих антигенов связывается подходящим антителом, таким как анти-PR-3, степень активации нейтрофилов и выброс супероксида увеличивается. (B) После высвобождения белки, такие как PR-3, могут связываться с эндотелиальными клетками (ЭК), где они могут вызывать повреждение и активацию эндотелиальных клеток. Антитела, связанные с PR-3 на эндотелиальной поверхности, могут затем привести к усиленной экспрессии молекул адгезии, увеличению продукции IL-8 и привлечению нейтрофилов, связыванию и дальнейшему повреждению эндотелиальных клеток.(C) Через эти механизмы могут быть задействованы различные пути, все из которых приводят к повреждению сосудов. В настоящее время эти механизмы неадекватно объясняют преимущественное нацеливание на органы при таких заболеваниях, как WG, когда наибольшая степень повреждения возникает в верхних дыхательных путях, нижних дыхательных путях и почках. Воспроизведено с разрешения Хоффмана и Спекс 42.

Потенциальная роль инфекции в инициировании и стимулировании развития WG остается областью повышенного интереса. Пациенты с WG и другими васкулитами часто имеют клинические признаки, указывающие на инфекционное заболевание.В WG следует особо отметить, что дыхательные пути почти всегда изначально задействованы. В исследованиях бронхоальвеолярного лаважа участвовали пациенты с впервые диагностированным заболеванием и те, у кого возникла реактивация заболевания, а также люди в стадии ремиссии. Даже в тех случаях, когда клинические признаки активного заболевания дыхательных путей отсутствуют, пациенты обычно имеют нейтрофильный альвеолит в начале заболевания и реактивации заболевания.55-57 Было высказано предположение, что стимуляция дыхательных путей, вызывающая нейтрофильный ответ у иммунологически восприимчивого хозяина, может вызвать системные события, которые мы распознаем как WG.На сегодняшний день гистопатологические исследования образцов биопсии дыхательных путей, включая специальные окрашивания для микроорганизмов и культуры на бактерии, микобактерии, грибы, микоплазмы и респираторные вирусы, не смогли выявить возбудителя инфекции. Однако в большинстве попыток использовались обычные лабораторные методы. Более сложные молекулярные методы, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР), позволили идентифицировать инфекционные агенты при других заболеваниях, при которых требования к культивированию были необычно требовательными, а особые окраски тканей были недостаточно чувствительны.

Следует поощрять дальнейшее изучение инфекционной этиологии по нескольким причинам. Известно, что некоторые инфекции связаны с определенными типами васкулита. Болезнь Марека, ускоренная форма атеросклероза и воспаления сосудов, вызывается вирусом куриного птичьего герпеса. Болезнь может уничтожить целые стада животных, и ее можно предотвратить с помощью иммунизации58. Сообщалось, что у человека васкулит возникает в связи с гепатитом B, гепатитом C, вирусом Эпштейна-Барра, парво-B19 и ВИЧ-инфекциями.Однако у большинства пациентов, страдающих этими инфекциями, развиваются различные клинические проблемы, при этом только у <1% инфицированных людей развивается васкулит. Это наблюдение предполагает уникальную аномалию хозяина, которая приводит к этой особой форме проявления болезни. Несколько исследований на животных подтвердили эту гипотезу. Например, у множества иммунологически дефектных мышей с нормальным внешним видом разовьется васкулит после инфекций, вызванных гамма-вирусом герпеса. Васкулит у этих животных особенно очевиден на фоне генетической недостаточности гамма-интерферона или рецептора гамма-интерферона.59 , 60

Некоторые полагают, что стойкая инфекция как стимул к васкулиту не приемлема, потому что в большинстве случаев иммуносупрессивная терапия спасает жизнь, и пациенты не умирают от обширной инфекции. Пациенты с гепатитом B или ассоциированным с гепатитом C васкулитом часто значительно улучшаются, однако при иммуносупрессивной терапии у них увеличивается вирусная нагрузка. Подобный сценарий хорошо задокументирован для норок, инфицированных вирусом алеутской болезни. Различные штаммы вирусов вызывают заболевание разной степени тяжести, и, хотя все норки восприимчивы, алеутские норки особенно восприимчивы к инфекции.У инфицированных животных вырабатываются циркулирующие иммунные комплексы, и у них развивается летальная форма васкулита, которую можно предотвратить лечением циклофосфамидом, хотя виремия сохраняется.61
, 62

Эти животные модели, в которых васкулит и инфекция встречаются вместе, показывают сходство с васкулитом у людей. Поражение органов и сосудов обычно неоднородно с многочисленными участками «скиповых поражений». Не все организмы вызывают одинаковую картину васкулита. В модели мышей с инфекцией гамма-вирусом герпеса заболевание возникает в основном в крупных артериях, таких как аорта и ее основные ветви, тогда как в случае болезни алеутской норки поражения обнаруживаются в основном в сосудах малого и среднего размера.Возможно, что уникальные свойства инфекционных агентов, такие как сродство к определенным тканевым субстратам, очаговые свойства тканей, гемодинамические характеристики органа и уникальный иммунный ответ различных участков, могут быть важны для «нацеливания» васкулита на орган. Недавние исследования на человеке показывают, что инфекция Chlamydia pneumoniae или цитомегаловируса может усиливать воспалительный компонент атеросклероза. Могут ли эти организмы вызывать усиленный воспалительный ответ у иммунологически дефектного хозяина, аналогично тому, как это происходит у животных? Мы надеемся, что по крайней мере некоторые из идиопатических васкулитов будут иметь инфекционную этиологию и, следовательно, будут иметь потенциал для лечебной терапии.

Другая область исследований была сосредоточена на попытке понять механизмы, лежащие в основе развития гранулем в WG. Было обнаружено, что при других заболеваниях гранулематозное воспаление является процессом, опосредованным сенсибилизированными CD4 + Т-клетками, которые продуцируют цитокины Th2 (IL-2, IFN-γ, TNF-α). Присутствие аналогичного воспаления в WG поднимает вопрос, могут ли повреждение тканей и васкулит быть опосредованными аберрантным иммунным ответом Th2. Поддержка этого механизма была получена в результате нескольких исследований.Как количественные, так и качественные отклонения в продукции цитокинов были описаны в WG и связанных с ними васкулитных синдромах. Повышенные сывороточные уровни IL-1, IL-2, IL-6 и TNF-α63.
, 64 и повышенная продукция TNF-α циркулирующими мононуклеарными клетками65 сообщалось у пациентов с WG. Более поздние исследования были сосредоточены на продукции провоспалительных цитокинов при активных васкулитах in situ. Повышенная продукция IL-1 и TNF-α была обнаружена в почечных клубочках пациентов с WG и активным гломерулонефритом с использованием полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (RT-PCR), гибридизации in situ и иммуногистохимических методов.66 Используя аналогичный подход, Weyand и его коллеги67 обнаружили мРНК для IL-1, TNF-α, IL-6, IL-2, IFN-γ и TGF-β в срезах височных артерий пациентов с гигантоклеточным артериитом, еще одним гранулематозом. синдром васкулита. В параллельных исследованиях гистологически нормальных височных артерий у пациентов с ревматической полимиалгией была обнаружена мРНК для IL-1, TNF-α, IL-6 и IL-2, но образцы тканей не содержали последовательности IFN-γ, что позволяет предположить, что IFN-γ может быть вовлечен в развитие явного артериита.

Недавние данные Ludviksson et al предоставили наиболее убедительные на сегодняшний день доказательства того, что Т-клетки, связанные с гранулематозным воспалением WG, смещены в сторону цитокинового паттерна Th2.68 Исследования лимфоцитов периферической крови у пациентов с активными WG показали, что CD4 + Т-клетки продуцировали в 10-20 раз более высокие уровни IFN-γ и значительно больше TNF-α, чем CD4 + T-клетки из нормального контроля. Напротив, не было разницы в уровне Th3-ассоциированных цитокинов (IL-4, IL-5 или IL-10), продуцируемых Т-клетками пациентов с WG, по сравнению с контрольными субъектами.Обнаружение того, что поражения WG связаны с Т-клетками, смещенными в сторону дифференцировки клеток Th2, подразумевает нарушение регуляции IL-12, первичного индуктора Т-клеток, продуцирующих IFN-γ. Хотя самые высокие уровни продукции IL-12 были получены с моноцитами от пациентов с активным заболеванием, Ludviksson et al наблюдали, что моноциты от пациентов с неактивным заболеванием также производили повышенное количество IL-12.68 Это говорит о том, что увеличение продукции IL-12 не является вторичным эффектом воспалительного процесса, а, скорее, первичным признаком WG.

На основании этих наблюдений было выдвинуто предположение, что воздействие на пациентов с WG вредных воздействий окружающей среды (таких как инфекции) и / или аутоантигенов вызывает чрезмерный ответ макрофагов на IL-12, приводящий к несбалансированной продукции цитокинов Th2. Такая аберрантная продукция TNF-α и INF-γ может инициировать и поддерживать гранулематозное воспалительное поражение сосудов, которое характеризует WG. На этот процесс может дополнительно влиять ANCA, который может усиливать активацию нейтрофилов, эндотелиальных клеток и моноцитов.Однако, как отмечалось ранее, поскольку значительная часть пациентов с WG является ANCA-отрицательной, существенная роль ANCA в этом процессе маловероятна. Эти результаты имеют потенциально важное значение для лечения WG. В частности, они предполагают, что подходы, которые подавляют путь Th2 и продукцию IL-12, могут остановить воспаление. Это подтверждается открытием, что добавление экзогенного IL-10 вызывает дозозависимую блокаду продукции INF-γ мононуклеарными клетками периферической крови пациентов с активным WG.68

Выводы

WG — это системный васкулит, который может быть связан со значительной заболеваемостью и смертностью в результате заболевания или его лечения. Многое остается неизвестным о факторах, которые инициируют и поддерживают воспалительный процесс WG, хотя в последние годы были достигнуты значительные успехи. По мере достижения дальнейшего понимания может стать возможным воздействовать на терапевтически важные элементы в патофизиологических механизмах, лежащих в основе WG, тем самым устраняя риски агентов, которые связаны с неселективной иммуносупрессией.Однако до этого времени лечение активного заболевания, угрожающего основным органам, цитотоксическим агентом в сочетании с глюкокортикоидами будет оставаться основным средством борьбы с заболеванием и продления выживаемости пациентов.

Гранулематоз с полиангиитом | Johns Hopkins Medicine

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — аутоиммунное заболевание. Аутоиммунное заболевание возникает, когда иммунная система организма атакует и разрушает здоровые ткани. Это состояние вызывает воспаление, отек и раздражение кровеносных сосудов и других тканей.

Это воспаление уменьшает или останавливает приток крови к органам тела. Состояние в основном влияет на дыхательную систему. Это включает носовые пазухи, нос, трахею и легкие. Это также может повлиять на почки. Но это может повредить любой орган тела.

Что вызывает гранулематоз при полиангиите?

GPA не является обычным явлением. Это может начаться в любом возрасте. Врачи не знают, чем это вызвано.

Каковы симптомы гранулематоза с полиангиитом?

У большинства людей с GPA сначала появляются неопределенные симптомы, которые могут включать:

• Усталость или истощение

• Боль в суставах

• Симптомы со стороны верхних дыхательных путей, которые не поддаются лечению от аллергии или простуды:

• Глазные инфекции, покраснение, жжение или боль

• Слабость

• Кожные язвы или язвы

• Охриплость

• Лихорадка

• Ночные поты

Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом?

Чтобы поставить диагноз GPA, ваш лечащий врач может сделать следующее:

• Изучите историю своего здоровья

• Пройти медицинский осмотр

• Обзор ваших симптомов

• Заказать анализ крови

• Заказать анализ крови на антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA)

• Заказать визуализацию, например рентген грудной клетки или компьютерную томографию легких или носовых пазух

• Сделайте биопсию пораженного органа, чтобы проверить, присутствует ли заболевание

• Заказать анализ мочи

Некоторые из этих тестов могут помочь исключить другие причины ваших симптомов.Они могут не подтвердить диагноз. Биопсия — единственный способ узнать наверняка, соответствует ли это средний балл.

Как лечится гранулематоз с полиангиитом?

Большинство людей с GPA поддаются лечению. Но лекарства, используемые для лечения этого состояния, могут иметь собственные побочные эффекты. Обязательно поговорите об этих побочных эффектах со своим врачом.

Это обычные лекарства, используемые в лечении:

• Кортикостероиды. Этот стероид помогает уменьшить воспаление.Длительное употребление стероидов может повлиять на здоровье ваших костей, поэтому ваш лечащий врач также может наблюдать и лечить изменения плотности ваших костей.

• Ритуксимаб . Это антитело против определенных иммунных клеток (В-клеток). Эти клетки помогают вызвать аутоиммунное состояние в GPA.

• Циклофосфамид. Используется для лечения активного GPA.

  • Это лекарство можно назначать для сохранения ремиссии симптомов в течение 1-2 лет.

  • Это альтернатива метотрексату.

  • Это лекарство можно назначать вместе с преднизоном для лечения ГПД и достижения ремиссии.

• Антибиотики. Определенные инфекции чаще встречаются среди людей с этим заболеванием. Для лечения или предотвращения инфекции могут быть назначены антибиотики.

GPA может вернуться даже после успешного лечения.Продолжайте следить за своим лечащим врачом, даже если у вас ремиссия.

Каковы возможные осложнения гранулематоза с полиангиитом?

Текущий средний балл может привести к:

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы, перечисленные выше. Это особенно верно, если вы безуспешно пробовали безрецептурные лекарства, которые кажутся подходящими, например лекарства от аллергии.

Всегда звоните своему врачу, если у вас изменилось зрение.Позвоните, если у вас кашель с выделением кровянистой слизи. Это могут быть симптомы гранулематоза с полиангиитом (ГПА) или другая серьезная проблема со здоровьем.

Основные сведения о гранулематозе с полиангиитом

• Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — это аутоиммунное заболевание, вызывающее отек и раздражение кровеносных сосудов и других тканей. Это необычно.

• Врачи не знают, чем это вызвано.

• Большинство людей с GPA сначала сообщают о расплывчатых симптомах.

• Биопсия — единственный способ точно узнать, соответствует ли это средний балл.

• Большинство людей с GPA почувствуют облегчение, приняв сильнодействующие лекарства.

• GGPA может вернуться даже после успешного лечения.

• Текущий средний балл может иметь серьезные осложнения.

• Продолжайте наблюдать за своим лечащим врачом, даже если у вас ремиссия.

Гранулематоз Вегенера | BW Arthritis & Rheumatology, PA

Гранулематоз Вегенера, также известный как гранулематоз с полиангиитом (ГПА), — редкое заболевание, характеризующееся воспалением кровеносных сосудов. Помимо блокировки кровотока к жизненно важным органам, это состояние вызывает образование гранулем (воспаленных масс) вокруг кровеносных сосудов, разрушая нормальные ткани.

Заболевание может повлиять на уши, нос и носовые пазухи. В наиболее серьезных случаях обычно поражаются почки, легкие и верхние дыхательные пути.Ограниченный приток крови к этим областям может нанести непоправимый ущерб. Хотя это заболевание может быть фатальным, если его не лечить, ранняя диагностика и лечение могут привести к полному выздоровлению.

Причины гранулематоза Вегенера

Хотя причина гранулематоза Вегенера неизвестна, исследования показывают, что это аутоиммунное заболевание вызывается событием, которое приводит к воспалению. Считается, что у некоторых людей это воспаление вызывает ненормальную реакцию иммунной системы.Аномальная реакция иммунной системы приводит к дальнейшему воспалению, сужению кровеносных сосудов и образованию гранулем. Вполне возможно, что первоначальным триггером является инфекция, но до настоящего времени не было связано ни одной конкретной инфекции с этим заболеванием.

Гранулематоз Вегенера обычно встречается у пациентов в возрасте от 40 до 65 лет, чаще всего у выходцев из Северной Европы. Он редко встречается у детей, но был зарегистрирован у младенцев в возрасте 3 месяцев.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Частые приступы синусита, иногда сопровождающиеся лихорадкой, недомоганием и ночным потоотделением, являются частым симптомом гранулематоза Вегенера. Другие симптомы могут включать:

• Хронический насморк
• Кашель
• Охриплость
• Боль в суставах
• Хронические ушные инфекции
• Изменения кожи
• Конъюнктивит

Поскольку эти симптомы также могут быть результатом ряда других медицинских проблем, они могут не привести к своевременной диагностике.Обычно пациенты обращаются за медицинской консультацией по следующим, более серьезным симптомам:

• Носовые кровотечения, воспаленные десны
• Ночные поты
• Кровавый кашель, боль в груди
• Одышка или хрипы
• Кровь в моче
• Сильный отек глаза

Пациенты с болезнью Вегенера также могут страдать от потери аппетита и последующей потери веса.

Диагностика гранулематоза Вегенера

Диагностика гранулематоза Вегенера обычно включает набор тестов.Эти тесты могут включать:

• Анализы крови на определенные белки
• Общий анализ мочи на белок или кровь в моче
• Рентген грудной клетки
• Компьютерная томография грудной клетки или носовых пазух
• Бронхоскопия

Окончательный диагноз гранулематоза Вегенера зависит от результатов биопсии пораженной ткани. Ткань может быть удалена со слизистой оболочки носа, дыхательных путей или легких, кожи или почек. Биопсия проводится для определения наличия васкулита или гранулем.

Лечение гранулематоза Вегенера

При ранней диагностике и лечении пациенты могут вылечиться от гранулематоза Вегенера в течение нескольких месяцев, хотя обычно им требуется поддерживающая терапия на срок до 2 лет или дольше. Необходимо тщательное наблюдение, поскольку примерно у половины всех пациентов заболевание рецидивирует. Лечение гранулематоза Вегенера включает введение:

• Кортикостероиды, такие как преднизон
• Иммунодепрессанты, такие как метотрексат
• Биологические препараты

Другие прописанные лекарства могут использоваться для противодействия побочным эффектам, таким как потеря костной массы или инфекции легких, этих основных лекарств.Фолиевая кислота или фолиевая кислота (лейковорин) обычно назначают для борьбы с истощением фолиевой кислоты, связанным с использованием метотрексата.

Осложнения лечения гранулематоза Вегенера

В тяжелых случаях или случаях, обнаруженных на поздних стадиях, это заболевание может лечиться экспериментальными препаратами, такими как внутривенный иммуноглобулин. Если почки повреждены, может потребоваться плазмаферез или даже трансплантация почки.

Дополнительные ресурсы

Гранулематоз с полиангиитом | DermNet NZ

Автор: Д-р Ваня Синович МБЧБ FRACP, регистратор отделения дерматологии больницы Вайкато, Гамильтон, Новая Зеландия, 2005.Обновлено профессором Амандой Окли, январь 2016 г.

Что такое гранулематоз с полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом — редкая, но потенциально смертельная форма васкулита. Существует иммунная реакция, при которой антитела повреждают стенки мелких кровеносных сосудов и окружающие ткани.

Часто поражаются несколько органов. Наиболее часто поражаются уши, нос, горло, легкие, глаза и почки. Возможны легкие формы без поражения почек.

Гранулематоз с полиангиитом ранее был известен как гранулематоз Вегенера.

Кто заболевает гранулематозом с полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом в равной степени поражает обоих полов. Это происходит у пациентов любого возраста, средний возраст которых составляет 41 год. Это чаще встречается у белых пациентов, чем у чернокожих или азиатов.

Что вызывает гранулематоз при полиангиите?

Причина гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Это заболевание классифицируется как аутоиммунное заболевание, и цитоплазматическое антинейтрофильное цитоплазматическое антитело (c-ANCA), направленное против антигена сериновой протеиназы 3 (PR3-ANCA), считается патогенным.Это может быть вызвано бактериальной инфекцией.

Могут быть вовлечены генетические мутации, но гранулематоз с полиангиитом не передается по наследству.

Каковы клинические признаки гранулематоза с полиангиитом?

Системные симптомы

Пациенты с гранулематозом и полиангиитом могут жаловаться на различные неспецифические симптомы, особенно:

• Повышенная температура влияет на 25% –50%
• Потеря веса> 10% от обычного веса тела затрагивает 15–35%.

Болезнь верхних дыхательных путей

Симптомы, поражающие ухо, нос и горло, являются обычными, у 70% пациентов в начале и у 92% пациентов во время гранулематоза с полиангиитом.

К проявлениям гранулематоза с полиангиитом у ушей, носа и горла относятся:

• Синусит, носовые кровотечения или седловидная деформация носа
• Боль в ухе или потеря слуха (средний отит)
• Болезненные язвы во рту, заболевание десен (клубничные десны),
• Подсвязочный стеноз (сужение дыхательных путей), проявляющийся охриплостью, стридором (шумным дыханием) или опасной для жизни обструкцией дыхательных путей.

Изъязвление губы при гранулематозе с полиангиитом

Заболевание легких

Поражение легких встречается у 45% пациентов с гранулематозом с полиангиитом при поступлении и 87% во время болезни, чаще всего с:

• Кашель
• Кровохарканье (кровохарканье)
• Боль в груди (плеврит).

Рентген грудной клетки может быть ненормальным, показывая либо диффузное заболевание (67%), либо изолированные участки (58%).

Заболевание почек

Поражение почек встречается у 20% пациентов при обращении и у 85% при гранулематозе с полиангиитом. Это может проявляться как олигурия (снижение продукции мочи) и гематурия (кровь в моче).

Всем пациентам необходимо тщательное наблюдение за функцией почек (анализы крови и мочи).

Болезни глаз

Глазные симптомы возникают у 28–58% пациентов с гранулематозом с полиангиитом и являются частью начального проявления у 8–16% пациентов.Наиболее частые проблемы:

• Проптоз (выпуклость глаза)
• Боль (может быть очень сильной)
• Потеря зрения.

Кожное заболевание

Кожа может поражаться у 40–50% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. К кожным проблемам относятся:

Мышцы и суставы

Костно-мышечные проблемы возникают у 30–50% пациентов при обращении и у 65–75% пациентов во время болезни. К ним относятся:

• Мышечная боль (миалгия)
• Боль в суставах (артралгия)
• Артрит.

Нервная система

Неврологические симптомы редко проявляются, но могут возникать у 22-50% пациентов во время гранулематоза с полиангиитом. В основном поражаются периферические нервы, что приводит к потере или ненормальным ощущениям или слабости некоторых мышц. Поражение центральной нервной системы (т.е. головного и спинного мозга) происходит менее чем в 10% случаев.

Желудочно-кишечный тракт

Точная частота желудочно-кишечных симптомов при гранулематозе с полиангиитом неизвестна.Наиболее частые симптомы:

• Боль в животе
• Диарея
• Кровотечение.

Сердце

Проблемы с сердцем возникают у 12–30% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. К ним относятся:

• Воспаление сердечного мешка (перикардит)
• Стенокардия (ишемия сердца)
• Учащенное сердцебиение (нарушение сердечного ритма).

Как диагностируется гранулематоз с полиангиитом?

Диагностика гранулематоза с полиангиитом не всегда однозначна.

Нарушения анализа крови при гранулематозе с полиангиитом могут включать:

• Повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз)
• Пониженный гемоглобин (нормоцитарная нормохромная анемия)
• Повышенное количество тромбоцитов (тромбоцитоз)
• Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) — наиболее полезный анализ крови. Конкретный тип c-ANCA очень специфичен для гранулематоза с полиангиитом и поражает 70% пациентов с этим заболеванием.Он распознается по рисунку окраски цитоплазмы и направлен против фермента протеиназы-3. Окрашивающие протоплазму перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела, называемые p-ANCA, встречаются у 70% людей с гранулематозом с полиангиитом.

Положительный результат теста на ревматоидный фактор встречается у 50-60% пациентов с гранулематозом с полиангиитом и может вводить в заблуждение, поскольку обычно это указывает на ревматоидный артрит.

Биопсия кожи может быть полезной, если она демонстрирует гранулематозный васкулит (воспаленные кровеносные сосуды с определенным типом воспаления).Также могут возникать некротический васкулит, внесосудистые палисадные гранулемы и лейкоцитокластический васкулит.

Как лечить гранулематоз с полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом обычно лечат глюкокортикоидами и циклофосфамидом. К другим используемым лекарствам относятся:

Поражения кожи можно лечить симптоматически с помощью местных стероидов.

Для восстановления ткани после фиброза или некроза может потребоваться хирургическое вмешательство.

Каковы перспективы гранулематоза с полиангиитом?

Гранулематоз с полиангиитом может прогрессировать медленно или быстро.Часто невозможно предсказать, какие пациенты будут продолжать иметь ограниченные, более легкие формы болезни, а какие перейдут в более тяжелые, прогрессирующие, генерализованные формы болезни. Без лечения тяжелое заболевание имеет высокий уровень смертности из-за инфекций, болезней легких или сердца, почечной недостаточности или злокачественных новообразований.

Следует регулярно контролировать активность заболевания. Особенно важно внимательно следить за функцией почек. К лечению пациента может потребоваться участие многих разных специалистов.Требуется тщательное и долгосрочное наблюдение.

Что такое гранулематоз с полиангиитом?

Перейти к

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА), известный как гранулематоз Вегенера до 2011 года, является редким и потенциально серьезным заболеванием, вызывающим воспаление мелких кровеносных сосудов и капилляров. Обычно он поражает уши, нос, носовые пазухи, почки и легкие и может поражать любого человека любого возраста, хотя чаще всего встречается у людей среднего и пожилого возраста.

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА). Кредит изображения: Designua / Shutterstock

Почему развивается GPA?

GPA — это аутоиммунное заболевание, но его причина в настоящее время не выяснена. Считается, что неправильный иммунный ответ заставляет антитела ошибочно атаковать кровеносные сосуды, что приводит к воспалению.

Было обнаружено, что антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) присутствуют у большинства пациентов с GPA. Эти ANCA активируют определенные типы белых кровяных телец, что приводит к воспалению, характерному для этого состояния.ANCA прикрепляются к нейтрофилам в крови, способствуя их прикреплению к стенке кровеносного сосуда и стимулируя высвобождение различных провоспалительных химических веществ. Причина развития ANCA на данный момент не ясна.

Некоторые исследования показывают, что воздействие кремнезема или заражение бактерией Staphylococcus aureus (обычно известной как Staph) может привести к GPA, но эта связь окончательно не доказана.

Также считается вероятным, что у тех, у кого развивается GPA, есть ген, который предрасполагает их к этому состоянию, но поскольку у двух человек в одной семье редко бывает GPA, не считается, что гены несут единоличную ответственность за это заболевание. начало.

Гранулематоз с полиангиитом (GPA) — Случай с основной биопсией 190 «компании Pulmonary Pathology лицензирован в соответствии с CC BY-SA 2.0

Симптомы GPA

Симптомы GPA различаются в зависимости от того, какая часть тела поражена. Общие симптомы включают усталость, высокую температуру, слабость, потерю аппетита, потерю веса и боли в суставах.

Симптомы, влияющие на определенные части тела, перечислены ниже.

Симптомы в ухе, носу и горле

• Заложенный нос или насморк
• Носовые кровотечения
• Корки вокруг ноздрей
• Синусит (лицевая боль)
• боль в ухе
• Потеря слуха.

Симптомы в легких

• Непрекращающийся кашель
• Одышка
• Свистящее дыхание
• Боль в груди.

Почечные симптомы

• Кровь в моче
• Высокое кровяное давление
• Гломерулонефрит (воспаление почек).

Кожные симптомы

• Сыпь
• Комки
• Некроз (отмирание ткани)
• Язвы
• Маленькие фиолетовые пятна.

Глазные симптомы

• Конъюнктивит
• Налитые кровью глаза
• Опухшие веки
• Сухие глаза
• Потеря зрения
• Двойное зрение.

Кишечные симптомы

• Боль в желудке
• Диарея
• Кровь в стуле

Неврологические симптомы

• Потеря чувствительности
• Слабость
• Жар в руках и ногах
• Булавки и иглы для рук и ног
• «Поражение электрическим током» в руках и ногах.

Как диагностируется GPA?

Диагностировать гранулематоз с полиангиитом непросто из-за неспецифического характера симптомов, которые имитируют ряд более распространенных состояний.

Специалист может диагностировать гранулематоз с полиангиитом на основании истории болезни и тщательного медицинского осмотра. Анализы мочи для проверки функции почек и анализы крови для поиска ANCA могут быть назначены в большинстве случаев, когда возникает подозрение на GPA.

Биопсия (небольшой образец ткани) почек или легких может быть назначена для выявления признаков воспаления, если они присутствуют.
Для диагностики этого состояния используется ряд технологий визуализации. Рентген, КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяют специалистам исследовать пораженные части тела.

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) и микроскопическим полиангиитом — Клиника Майо Play

Как лечится GPA?

Лечение гранулематоза с полиангиитом состоит из трех этапов.

Первый этап

Лекарства, вводимые на первом этапе, направлены на подавление иммунной системы.

Пациентам будут делаться инъекции определенных иммунодепрессантов каждые две-три недели, или препарат можно принимать в таблетках каждый день. Иногда вместо них используются препараты с моноклональными антителами.

Ежедневные стероидные таблетки или инъекции стероидов в кровь также будут использоваться вместе с иммунодепрессантами. Тем не менее, побочные эффекты необходимо обсудить со специалистом в области здравоохранения, поскольку эти препараты очень сильнодействующие.

Некоторым пациентам на первом этапе потребуется плазмаферез.Это процедура, при которой кровь фильтруется для удаления любых вредных антител, связанных с гранулематозом с полиангиитом.

Второй этап

Когда симптомы пациента находятся под контролем, второй этап лечения будет включать продолжение ежедневного приема стероидных препаратов. На поддерживающей фазе лечения назначают менее сильные иммунодепрессанты.

Второй этап может длиться от двух до пяти лет.

Третий этап

Если симптомы повторяются (что называется рецидивом), план лечения будет либо изменен, либо возобновлен.

Факторы риска для GPA

GPA чаще всего поражает людей среднего и пожилого возраста, но было замечено, что это происходит у молодых людей и детей. Нет разницы в заболеваемости у мужчин и женщин.

Каков прогноз для GPA?

Прогноз состояния зависит от его тяжести и, в частности, от того, произошло ли обширное повреждение органов, в частности почек.

Примерно у половины пациентов могут возникнуть рецидивы заболевания после окончания первого курса лечения, что делает обязательным тщательное наблюдение.

Дополнительная литература

Гранулематоз с полиангиитом (GPA) | Васкулит UK

ранее — гранулематоз Вегенера

Проверено и отредактировано:
Д-р Четан Мухтяр MBBS, MSc, MD, FRCP, FRCPE
Консультант-ревматолог
Университетская больница Норфолка и Норвича

июнь 2016

Изменение номенклатуры

Название этого васкулита было официально изменено с гранулематоза Вегенера (WG) на гранулематоз с полиангиитом (GPA) в 2011 году.В этом описательном разделе он будет называться GPA.

Что такое гранулематоз с полиангиитом?

GPA — это тип первичного системного ANCA-ассоциированного васкулита (AAV). Это наиболее распространенный тип заболеваний васкулита. Обычно поражаются почки, легкие, уши, нос и носовые пазухи. ГПА характеризуется воспалением мелких кровеносных сосудов, включая капилляры.

Кто пострадал?

Чаще всего встречается у людей среднего и пожилого возраста, но может поражать молодых людей и детей.Он одинаково влияет на мужчин и женщин.

Какова этиология (причина)?

Причина GPA пока не известна. Некоторые исследования показывают, что GPA может быть вызван воздействием диоксида кремния или инфицированием бактериями Staphylococcus aureus, хотя это не доказано.

Антитела ANCA, обнаруживаемые у большинства пациентов с GPA, играют роль в возникновении воспаления кровеносных сосудов, активируя некоторые типы белых кровяных телец. Антитела ANCA прикрепляются к нейтрофилам в крови, вызывая активацию.Это заставляет нейтрофилы прикрепляться к стенке кровеносного сосуда и вызывать повреждение путем высвобождения химических веществ, которые он обычно использует для борьбы с инфекцией. Непонятно, почему у пациентов развиваются антитела ANCA.

Каковы симптомы?

Заболевание может проявляться по-разному у разных людей в зависимости от тяжести и пораженных органов. Нередко пациенты имеют легкие симптомы в течение месяцев или даже лет, прежде чем вообще обратиться к врачу.

Общие общие симптомы включают усталость, потерю аппетита и боли в мышцах и суставах.

ГПД очень часто поражает уши, нос и носовые пазухи, вызывая заложенность носа с кровотечением, корками и сгустками крови. Глухота также очень распространена из-за воспаления в ушах, как и боль в лице или головные боли из-за воспаления носовых пазух. Также могут быть задействованы глаза.

• Склерит в GPA
• Кожная сыпь в GPA
• Эписклерит в GPA

У некоторых пациентов могут быть серьезно поражены почки, что заставляет пациентов обращаться к врачу с симптомами заболевания почек.

Другие общие симптомы включают:

• Легкие — одышка, хрипы, сухой кашель или кашель с кровью
• Кожа — сыпь, язвы и некроз (отмирание тканей)
• Глаза — красные (кровь) глаза, болезненные, сухие или песчаные глаза, потеря зрения или другие изменения зрения
• Нервы — потеря чувствительности, слабость, необычные болезненные симптомы в руках и ногах
• Кишечник — Диарея, кровотечение и боль в животе.

• Седло нос до операции
• Седло носик после реконструкции

Диагноз

Как и при других типах васкулита, не существует единого теста, подтверждающего диагноз. Диагноз будет зависеть от того, как врач распознает характер симптомов и результаты обследования. Анализы крови обычно показывают признаки воспаления. Анализы крови на ANCA обычно положительные, что помогает подтвердить диагноз, но не специфичны для GPA или васкулита. Биопсия пораженного органа (если она легкодоступна) может быть полезной для подтверждения диагноза. биопсия.Например, поражение головного мозга или глаза лучше не проводить биопсией, тогда как поражение почек или носа легко биопсировать. GPA часто может проявляться неспецифическими симптомами плохого самочувствия, лихорадки, недомогания и может имитировать инфекции, что затрудняет диагностику. Если в первую очередь поражаются легкие, нередко болезнь принимают за рак легких, пневмонию или туберкулез.

• Рентген грудной клетки, показывающий узелки в GPA
• Рентген грудной клетки, показывающий легочное кровотечение в GPA

Лечение

Циклофосфамид в сочетании с глюкокортикоидами (стероидами) в большинстве случаев является основой лечения.В определенных случаях циклофосфамид может быть заменен метотрексатом или микофенолятмофетилом. Для пациентов репродуктивного возраста и в других ситуациях, когда есть противопоказания к применению циклофосфамида, ваш врач может выбрать ритуксимаб. Если болезнь очень тяжелая, могут быть назначены большие дозы метилпреднизолона или плазмаферез (плазмаферез). Когда болезнь стихает, для контроля используются менее токсичные препараты, в том числе азатиоприн, метотрексат и микофенолят мофетил.Пациентам, у которых начальное лечение было ритуксимабом, его можно продолжать в меньшей дозе с интервалами 4-6 месяцев. Доза преднизолона будет постепенно снижаться с течением времени с целью полного прекращения приема стероидов. В некоторых случаях это может быть невозможно, и может потребоваться длительное лечение низкой дозой преднизолона. определенные случаи.

Для информации о плазменном обмене:

Лекарства и побочные эффекты

Информацию об основных лекарствах, назначаемых при GPA, см .:

Информацию о других лекарствах, используемых для лечения васкулита, см. В Глоссарии лекарств и побочных эффектов.

Прогноз

Общий прогноз по ГПД зависит от степени повреждения органов, особенно почек, в период активной болезни. Рецидивы являются обычным явлением и могут возникать у 40% пациентов через 2 года после ремиссии. Вашему врачу придется изменить ваше иммунодепрессивное лечение в случае рецидива, хотя в некоторых ситуациях может быть разумным просто увеличить или начать небольшую дозу преднизолона (стероидов).

Ключевые моменты

• GPA является наиболее распространенным типом этой группы заболеваний васкулита
• Заболевание может сохраняться в течение месяцев или лет до постановки диагноза
• Лечение зависит от тяжести заболевания
• Заболевание обычно рецидивирует после первоначального лечения .

Статьи по теме о васкулите

Дополнительная литература

• Рекомендации по применению ритуксимаба при ANCA-ассоциированном васкулите — ревматология 2012
• Классификация, представление и начальное лечение гранулематоза Вегенера в детстве — Дэвид А. Кабрал, Америка Г. Урибе, Сюзанна Бенселер и др.
• Васкулит малых сосудов — Пол Броган, Деспина Элетериу, Майкл Диллон
• Ведение ANCA-ассоциированного васкулита: текущие тенденции и перспективы на будущее — Салли Хамур, Алан Д. Салама, Чарльз Д. Пьюзи
• Рекомендации по педиатрии по васкулиту 2012 г. — д-р Хелен Фостер и д-р Пол Броган, Оксфордский университет Press
• Реконструкция носа у человека с системным васкулитом — Центр реконструкции носа при больнице Пул
• Рекомендации EULAR / ERA-EDTA по лечению ANCA-ассоциированного васкулита Июль 2016 г.

Личные истории

.