Чем опасна атрофия культи пальца руки: Чем опасна атрофия культи пальца руки

Содержание

Чем опасна атрофия культи пальца руки

Болезненные невромы усечённой конечности у части инвалидов проявляются сразу после ампутации, а у большинства лишь при пользовании искусственной конечностью. Болезненные ощущения в области проекций невром возникают после заживления послеопера­ционной раны, если невромы оказываются в сращениях с рубцом в изменённых тканях. Локальная нагрузка, микротравматизация тка­ней культи вызывает местное воспаление, что проявляется болевы­ми ощущениями, затрудняющими протезирование. Болезненные не­вромы могут возникать после иссечения не только крупных нервных стволов, но и кожных нервов.

На первом этапе начинают с физиотерапевтического лече­ния. По стихании болевых ощущений осуществляют протезиро­вание, которое помогает решить вопрос о плане дальнейшего лечения. При невозможности пользования протезом вследствие болевого синдрома осуществляют операцию — резекцию болез­ненных невром.

Фантомные боли, в особенности каузалгии в виде режущих, сдав­ливающих, колющих, обжигающих болей, ограничивают пользова­ние протезом. Фантомные боли имеют сложное происхождение и связаны с очагами застойного возбуждения в центральной нервной системе. Об этом, в частности, свидетельствуют данные об отсут­ствии фантомных болей у детей, у которых ещё не образовались проч­ные ассоциативные связи коры головного мозга с подкорковыми струк­турами. При фантомных болях, сочетающихся с местными — вслед­ствие болезненных невром, операции иссечения невром позволяют создать условия для пользования протезом, что, в свою очередь, улуч­шает самочувствие больных и снижает беспокойство от фантомных ощущений.

У большинства инвалидов периодически наблюдается обостре­ние болевого синдрома, что связывают с колебаниями атмосферно­го давления и психологическими эмоциями.

Нарушения трофики и кровообращения культи. Костно-мы­шечная атрофия, остеопороз, снижение эластичности кожных покро­вов — эти изменения тканей усеченной конечности неизбежно наблю­даются в процессе формирования нового органа опоры и обусловле­ны изменением функции, иннервации и кровообращения. Однако при нерациональном протезировании, при пользовании плохо подогнанным протезом быстро возникают явления декомпенсации кровообраще­ния, костно-мышечная атрофия и продолжает нарастать остеопороз. У пациентов нередко возникают переломы как дистального конца костной культи голени, бедра, плечевой кости, так и проксимального отдела — надмыщелковые переломы бедра и переломы шейки бед­ра. Возникает разболтанность в локтевом и плечевом суставах, под­вывихи.

Одной из основных причин нарушения трофики мягких тканей на конце культи (вплоть до изъязвления) является перегрузка этого уча­стка вследствие сосредоточенного давления, потёртостей от воз­действия грубого материала (войлок, губка, поролон), из которого изготовлен опорный элемент. Под влиянием постоянной нагрузки на конец культи кожа опорной поверхности вначале реагирует компен­саторными изменениями (гипертрофия эпидермального слоя, гипер­кератоз и утолщение дермы). В дальнейшем возникают явления де­компенсации: гипертрофия кожи сменяется атрофией, которая нередко ведёт к образованию язв.

Нарушение кровообращения усечённой конечности особенно часто наблюдается при пользовании шинно-кожаными протезами, в приёмной гильзе которых отсутствует равномерная нагрузка по всей поверхности культи. В этих условиях регулирование нагруз­ки — в области посадочного кольца или на конец культи произво­дится шнуровкой гильзы голени и бедра, что неизбежно вызыва­ет нарушение кровообращения с явлениями хронического веноз­ного застоя.

Для профилактики нарушений трофики и кровообращения требу­ется систематическое, 1 -2 раза в год, проведение курса поликлини­ческого, санаторно-курортного или стационарного лечения. Комплек­сное лечение — ЛФК, физиотерапия и рациональное протезирование позволяют на долгие годы сохранить функциональные возможности усечённой конечности.

Остеофиты. У значительной части больных при рентгенологи­ческом обследовании и при пальпации выявляются остеофиты раз­личной формы и расположения. Остеофиты, глубоко расположенные в мягких тканях, как правило, не вызывают болезненных явлений и не препятствуют протезированию. Окончательное решение о необ­ходимости хирургического лечения даёт функциональная проба — возможность пользования лечебно-тренировочным или первично­-постоянным протезом. При остеофитах, затрудняющих пользование протезом, производится их хирургическое удаление вместе с окру­жающей бурсой. Если остеофиты носят множественный характер, то производится экономная реампутация. Для профилактики образо­вания остеофитов рекомендуется бережное отношение к надкостнице при ампутациях.

Остеонекроз конца костной культи, как правило, зависит от ха­рактера обработки конца кости во время ампутации. Если от надко­стницы освобождается конец кости на протяжении 5-10 мм с целью профилактики остеофитов, то образуется концевой венечный сек­вестр, хорошо определяемый на рентгенограмме. Асептическое вос­паление приводит к отёку конца культи, болезненным явлениям и ог­раничивает пользование протезом. Показано хирургическое лечение — удаление секвестра, обработка опила кости.

Остеомиелит конца костной культи. Наблюдают острый (после ампутации по поводу тяжёлой инфекции) или хронический остеомие­лит. У большинства пациентов выявляется секвестрация в проекции гранулирующей раны торцевой поверхности культи. Клинико-рентге­нологические данные (температурная реакция, изменение показате­лей крови, фистулография) позволяют достаточно точно определить диагноз и оценить характер и динамику процесса.

Перед операцией проводится дезинтоксикационная терапия (при остром процессе), антибиотикотерапия, промывание свищей антисеп­тиками, магнитотерапия. После уменьшения отёка тканей, болевого синдрома, уменьшения гнойного отделяемого осуществляют хирур­гическое лечение: секвестрэктомию, санацию гнойного очага. При соответствующих условиях применяют мышечную и кожную плас­тику для лечения остеомиелитического очага и замещения дефек­тов кожных покровов.

Если протез натирает культю, лучшим средством будет- вкладыш для культи

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Запись на консультацию

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Запись на консультацию

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Запись на консультацию

Голубев Георгий Шотавич

Голубев Георгий Шотавич, Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко, Главный травматолог-ортопед ЮФО, Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI)

Запись на консультацию

Руководство по протезированию. Кондрашин Н.И.

При решении вопроса о возможности протезирования, при выборе той или иной конструкции протеза и необходимого подготовительного лечения очень важно правильно провести обследование больного с культями верхних или нижних конечностей. Прежде всего выясняют причину ампутации, что само по себе уже в значительной мере предопределяет ведение (курирование) больного. Так, после ампутации по поводу сосудистой патологии необходимо обратить внимание на общее состояние больного, осуществлять щадящий режим в процессе протезирования, назначать облегченные конструкции протезов и т. д. Механизм травмы с растяжением тканей, в частности при попадании руки в движущуюся ленту конвейера или в медленно вращающиеся шестерни, является причиной восходящего неврита, обусловливающего боли в культе.

Важно уточнить давность ампутации, длительность болезненного процесса до нее, характер и сроки заживления послеоперационной раны, повторные оперативные вмешательства на культе. Длительное заболевание с некрозом тканей приводит к рубцовым изменениям на культе, ухудшению состояния мышц, болям. После многократных реампутаций культи у больного, пользующегося, например, протезом голени, врач должен обратить внимание на качество протеза, так как причиной трофических изменений на культе может быть неправильно изготовленный или неправильно используемый протез.

Большое значение для качественного протезирования имеет уточнение жалоб больного на боли, в том числе фантомные, и т. д. При позднем обращении больного после ампутации для первичного протезирования необходимо выяснить причины этого. Уточнение поможет выявить как осложнения в послеоперационном периоде, так и нарушения общего состояния больного.

Не менее важно уточнить, проводились ли какие-либо мероприятия для подготовки больного к протезированию: фантомно- импульсная и лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтическое лечение, лечебное протезирование. профессию и характер выполняемой работы, место жительства. Очень существенным для оценки результата предшествующего протезирования и выбора новой конструкции протеза является выяснение характера как профессиональной работы, так и выполняемой в быту. Особенно тщательный анализ необходим в отношении больных с культями верхних конечностей. При наличии культи нижних конечностей важно установить особенности климатических условий и условий передвижения.

На основании опроса можно получить представление о направлении дальнейшего обследования больного, необходимости дополнительных исследований, предварительного лечения, а также возможности и характера протезирования.

Кроме сбора анамнестических данных, для первоначального определения показаний к протезированию важное значение имеют тщательный осмотр культи конечности и уровень ее усечения. По уровню усечения каждый сегмент конечности условно делят на верхнюю, среднюю и нижнюю трети.

После ампутации в пределах кисти различают культи пальцев соответственно ногтевой, средней и основной фаланг, культи пальцев после вычленения ногтевой и средней фаланг и культи после вычленения пальцев. На стопе различают культи пальцев, так же как на кисти, и культи соответственно наименованию уровня усечения по автору — по Гаранжо, Шарпу, Лисфранку, Шопару.

Определение длины культи позволяет судить о рычаге для управления протезом, уточнить выбор конструкции его и определить параметры для построения протезов бедра и голени по индивидуальной сборочной схеме ЦНИИПП.

Измерение длины культи производят от опознавательных анатомических точек с помощью сантиметровой ленты. Следует иметь в виду, что определяется как бы проекция между двумя опознавательными точками, что не приводит к ошибкам измерения при выраженной коничности или булавовидности культи. Опознавательной точкой для всех культей является уровень дистального отдела, соответствующего опилу кости (при наличии двух костей — дистальному). При избытке мягких тканей производят дополнительное измерение до уровня дистального отдела мягких тканей.

Длину культей пальцев, кисти и стопы измеряют от проксимального сустава, а культи основных фаланг — от уровня межпальцевой складки.

Длину культей пястья и запястья определяют от щели лучезапястного сустава. Длину культи стопы измеряют по подошвенной поверхности от уровня заднего отдела пятки.

Длину культей предплечья измеряют от наружного надмыщелка плеча или локтевого отростка локтевой кости, а для определения функционального рычага (функциональная длина) — от складки на передней поверхности области локтевого сустава (от передней локтевой складки) при положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом. Для выбора конструкции протеза наиболее важно измерить функциональную длину культи. Культи короче 6 см, измеряемые последним способом, протезировать труднее, а при культях длиной 2—3 см протезирование удается не всегда. Наиболее успешное протезирование короткой культи возможно у детей.

Длину культи плеча измеряют от акромиального отростка лопатки по наружной поверхности. Второе измерение, наиболее важное для протезирования, проводят по внутренней поверхности от нижнего края большой грудной мышцы. Это функциональная длина культи. Культи плеча короче 6 см (функциональная длина) протезировать сложнее. Как правило, необходимо изготавливать приемную гильзу с захватом надплечья либо вкладную подвижную гильзу плеча.

Длину культи голени измеряют по внутренней поверхности от внутреннего мыщелка бедра, а функциональную длину ее — от суставной щели коленного сустава.

Длину культи бедра измеряют по наружной поверхности от вершины большого вертела, функциональную же длину ее — по задней поверхности от седалищного бугра либо по внутренней поверхности от промежности.

Для исчисления длины протеза, выбора конструкции и параметров для построения протеза по индивидуальной схеме ЦНИИПП необходимо измерение здоровой конечности либо установление расчетной длины верхней конечности по сохранившимся сегментам нижней конечности и величине туловища больного и наоборот.

Измерение здоровой руки в целом производят от акромиального отростка лопатки до конца III пальца либо (для сравнения с длиной протезированной конечности) — до пальцев кисти, сложенных в щепоть. Кроме того, производят измерение верхней конечности по сегментам: кисть — от щели лучезапястного сустава до конца III пальца, предплечье — от наружного надмыщелка плеча или от локтевого отростка локтевой кости до шиловидного отростка локтевой кости и плечо — от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча или до локтевого отростка локтевой кости. Длину плеча и предплечья определяют в положении сгибания в локтевом суставе под прямым углом.

Длину нижней конечности в целом измеряют по задней поверхности от седалищного бугра до подошвенной поверхности стопы либо по наружной поверхности от вершины большого вертела. Кроме того, измеряют нижнюю конечность по сегментам: бедро — по наружной поверхности от вершины большого вертела до наружного мыщелка бедра либо до щели коленного сустава, голень — от внутреннего мыщелка бедра или щели коленного сустава до вершины внутренней лодыжки и стопа — по подошвенной поверхности от заднего отдела пятки до конца наиболее длинного пальца (I или II).

Для решения вопроса о возможности назначения той или иной конструкции протеза в зависимости от длины культи важно исчислить необходимое «укорочение протеза», т. е. разницу длины соответствующего сегмента здоровой конечности и протеза.

С целью улучшения функциональных и косметических свойств целесообразно изготовлять протезы верхних конечностей короче здоровой руки на 1—2 см. Длина протеза нижней конечности должна соответствовать длине здоровой ноги и только при фиксированном наклоне таза или назначении протеза с замком в коленном Шарнире может быть меньше.

После ампутации обеих верхних или нижних конечностей длина протезов должна соответствовать величине туловища и оставшихся конечностей. Рекомендуемая длина может быть вычислена. Для этого используют следующие соотношения. Длина предплечья и кисти равна длине голени вместе с высотой стопы, т. е. расстоянию пол — колено. Эта величина составляет 60% длины нижней конечности, измеряемой от седалищного бугра, и верхней конечности, измеряемой от акромиального отростка лопатки. Длина бедра равна расстоянию между акромиальными отростками лопаток, а длина стопы — длине предплечья от локтевого до шиловидного отростка локтевой кости. Длина протеза ноги приближается к длине туловища вместе с высотой головы, но остается на 2—4 см короче указанных ориентиров. Рост человека равен расстоянию между концами пальцев вытянутых в стороны рук.

Важно определить форму культи. Она может быть цилиндрической, конической (умеренно и резко выраженной) и булавовидной.

Цилиндрическая форма культи чаще всего наблюдается в ранние сроки после ампутации до пользования протезом и наиболее характерна для верхней трети культей плеча, предплечья и голени.

Умеренно коническая форма, наиболее распространенная для культей всех сегментов и уровней (кроме коротких и после вычленения дистального сегмента), сохраняется у больных, пользующихся протезами. Эта форма наиболее удобна для моделирования рациональной приемной гильзы. Резко конические культи наблюдаются у детей в результате неравномерного роста кости и мягких тканей, после ампутаций с высоким усечением мягких тканей, при резко выраженных атрофических процессах, причиной которых может являться и неправильное протезирование. Культи резко конической формы, как правило, подлежат предварительному лечению. При атрофии мягких тканей применяют фантомноимпульсную гимнастику и лечебную гимнастику, ручной и вибромассаж, электростимуляцию мышц, лечебно-тренировочные протезы. При сочетании резко конической формы с пороком дистального отдела культи чаще приходится прибегать к реампутации.

Культи булавовидной формы, как правило, образуются после- вычленения дистального отдела за счет формы эпифизарного отдела кости либо после костнопластических операций в пределах эпифиза кости. Булавовидная форма культи может быть также обусловлена отеком либо застойными явлениями дистального отдела. Булавовидная форма культи, обусловленная формой костной части ее, с одной стороны затрудняет моделирование приемной полости и вызывает необходимость применения откидной стенки, специальных «окон» или других приспособлений, с другой — позволяет использовать ее для удержания протеза без дополнительного крепления либо изготовления укороченной приемной гильзы. Наличие культи булавовидной формы, обусловленной отеком либо Заказать звонок

  • Протезирование
    • Протезы нижних конечностей
    • Протезы молочной железы
  • Ортезирование
    • Головодержатели
    • Корсеты
    • Реклинаторы
    • Туторы верхних конечностей
    • Аппараты нижних конечностей
    • Туторы нижних конечностей
    • Ортезы стопы
    • Бандажи
  • Обувь
    • Взрослая обувь
    • Детская обувь
  • Розничная торговля
  • Медицинские услуги
  • Пациентам
    • История
    • Реабилитация после ампутации
    • Как получить протезно-ортопедическое изделие
    • Подготовка к протезированию
    • Пользование протезом
  • Главная »
  • Услуги »
  • Пациентам »
  • Пользование протезом

Пользование протезом

Протез собирается со стопой, рассчитанной на определенный вес пациента и на определенную высоту каблука, поэтому не допускается произвольная замена обуви с различной высотой каблука. При невыполнении этого условия изменяется устойчивость, опороспособность протеза и распределение равномерного давления по поверхности культи в приемной гильзе протеза.

Пользоваться протезом можно в течение всего дня. В процессе пользования протезом может изменяться объем культи, что чаще случается с теми — кто протезируется впервые, идет процесс атрофии мягких тканей культи. В этом случае необходимо регулировать число чехлов надеваемых на культю (после изготовления протеза выдается 4 шерстяных чехла). При пользовании протезом общее число чехлов не должно превышать четырех – это в идеальном случае. Если требуется большее число чехлов, это говорит об атрофии мягких тканей культи и инвалиду в этом случае необходимо обратиться на протезно-ортопедическое предприятие для замены приемной гильзы протеза.

Уход за протезом

Протезируемый должен уметь пользоваться протезом и владеть необходимыми навыками самообслуживания с помощью протеза. Для первично протезируемых обучение пользованию протезом проводится в стационаре медицинского отдела протезно-ортопедического предприятия.

За протезом необходимо ухаживать и ежедневно. Для удаления частичек кожи и пота, внутреннюю поверхность культеприемной гильзы необходимо протирать влажной салфеткой.

Чистая внутренняя поверхность гильзы поможет избегать раздражения кожи.

При использовании лайнера (силиконового чехла), обеспечивайте ежедневный уход за чехлом согласно прилагаемой инструкции по использованию.

  1. Протез нельзя держать в сыром месте и оставлять вблизи нагревательных и отопительных приборов (устройств) во избежание деформации приемной гильзы.
  2. Необходимо избегать сильных ударов протезом и по протезу, не поднимать и не переносить значительные тяжести, превышающие разрешенную нагрузку на детали протеза и стопы. Исключение составляют рабочие протезы, специально предназначенные для выполнения рабочих операций.
  3. Внутреннюю поверхность пластиковых гильз необходимо регулярно (не реже 3-х раз в неделю) протирать влажной материей с мыльным раствором и тщательно просушивать.
  4. Наружную поверхность пластиковых гильз следует протирать намыленной влажной материей не реже чем раз в месяц. Крепление тесьмой (помочь через плечо) мыть щеткой с мылом по мере загрязнения.
  5. Трущиеся металлические части протеза и шарнирные соединения необходимо осматривать 1 раз в 1 – 2 месяца смазывать машинным маслом или техническим вазелином. Эти мероприятия предохраняют соединения от быстрого изнашивания и облегчают пользование протезом.
  6. Содержать шерстяной и силоновый чехол в чистоте, своевременно осуществляя стирку.
  7. Если при пользовании протезом, гильза становится свободной, необходимо пользоваться чехлами, которые выдаются в количестве 4-х штук к протезу. Поочередно надевая чехлы, можно регулировать объем культи, если протез свободно одевается на культю с 4-мя чехлами необходимо обратиться на протезное предприятие для подгонки гильзы протеза, или её замены. По медицинским показаниям возможна замена гильзы протеза до 3-х раз в год (для лечебно-тренировочного протеза).
  8. Для содержания стопы

Уход за косметической оболочкой

Правильный уход за косметической оболочкой протеза удлиняет срок ее носки и обеспечивает эстетичный вид протеза.

Оболочку нельзя держать вблизи нагревательных и отопительных устройств (поролон высыхает, делается хрупким, ломким и крошится).

Следует избегать попадания воды на оболочку. Если такое случилось, то оболочку необходимо просушить, располагая недалеко от отопительных приборов, а летом на солнце. Следует также избегать загрязнения поверхности оболочки, если такое случилось – смыть, используя влажную мыльную ткань с последующей просушкой (сушить можно феном в домашних условиях).

Уход за культей

Для успешного пользования протезом необходимо постоянно осуществлять контроль за состоянием кожных покровов культи. Для профилактики заболеваний культи – опрелости, гнойничковые заболевания и т.п. следует соблюдать правила личной гигиены – кожу культи необходимо содержать в чистоте, ежедневно обмывать культю теплой водой с мылом и вытирать насухо полотенцем.

Чехол на культю и гильза протеза должны быть чистыми, при повышенной потливости культи чаще обмывать культю теплой водой с мылом.

При появлении на коже культи мелких гнойничков, воспалительных явлениях, болях, следует прекратить пользование протезом и обратиться к врачу, не занимайтесь самолечением!

Возможно использование специализированного комплекса по уходу за кожей, подвергаемой большим нагрузкам (сохраняет и восстанавливает естественную защитную функцию кожи набор средств Derma). Набор 453Н30=D можно заказать на протезном предприятии, который состоит из трех компонентов, каждый можно заказать отдельно:

  1. 453h20 Derma Clean – бережное очищение кожи, протеза, ортеза и лайнера;
  2. 453h24 Derma Repair – ухаживает и восстанавливает поврежденные участки кожи;
  3. 453h22 Derma Prevent – защищает кожу при нагрузках и трений, снижает потливость и неприятный запах.

При повышенной сухости кожи, склонности к образованию поверхностных трещин культи после мытья следует смазать мазью – «Спасатель», «Скорая помощь». Опрелости на коже культи обработать мазью – «Бипантен 5%».

Для закаливания кожи культи показаны воздушные ванны и солнечное облучение. При этом следует избегать передозировки солнечных лучей. В зимнее время рекомендуется кварцевание культи. Укрепляют кожу ванны с дубящими веществами – дубовая кора, дубление кожи культи спиртом.

Во избежание потертостей, ссадин пользоваться протезом только при наличии надетого на культю чехла.

Одевая чехол на культю обратить внимание на то, чтобы чехол не образовывал складок, если чехол имеет шов, то расположение шва должно быть вне проблемных зон (рубцы, рубцы спаянные с костью, воспаленные участки кожи, потертости, костные образования). Шерстяной чехол наиболее удобен в зимнее время, а летом предпочтительно пользоваться чехлом х/б, так как впитывает пот и предохраняет от потертостей.

В целях улучшения кровообращения культи рекомендуется делать массаж – ежедневно 12 минут (каждый больной должен освоить приемы самомассажа) и контрастные ванны (переменные погружения культи в холодную и горячую воду).

Перед массажем культя и руки должны быть вымыты, для кожи культи возможно применение кремов для массажа.

При массаже культи массируется и выше лежащий отдел – область таза, ягодичные мышцы, область тазобедренного сустава.

Во время массажа мышцы усеченной конечности должны быть расслаблены. Культя бедра должна лежать свободно на жесткой поверхности в несколько отведенном положении.

Движения при массаже производить от конца культи по направлению к туловищу.

15 минут ежедневно на протяжении 20 дней, после чего делать перерыв. Приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация.

  1. Поглаживание: Начинается и заканчивается массаж. Этим же приемом пользуются при переходе от одного этапа массажа к другому. Поглаживание осуществляется подушечками пальцев или ладонью. Движения направлены от конца культи к туловищу. При поглаживании руки скользят по коже;
  2. Растирание: Кожу и подлежащие ткани растирают в круговом направлении одним или несколькими пальцами. Движения от конца культи к туловищу. При растирании кожа сдвигается вместе с массирующими пальцами.
  3. Разминание: Захватывают между пальцами мышцу, слегка оттягивают ее и сдавливают отдельные участки. Постепенно мягко и эластично передвигают пальцы в направлении от конца культи к туловищу.
  4. Поколачивание: Производят легкие удары прямой или полусогнутой ладонью (возможно использовать небольшой деревянный, резиновый молоточек).
  5. Вибрация: Не отрывая руки от массируемого участка культи, совершают быстро следующие одно за другим, равномерные, сотрясающие движения, то же самое, только кончиками пальцев.

Поглаживание и растирание при легком нажиме действуют успокаивающе, при сильном нажиме – возбуждающе. Для уменьшения болей в культе – массаж производят с легким нажимом, для укрепления мышц применяют более активный нажим.

Хороший результат для укрепления мышц, улучшения кровоснабжения культи, формирование культи дает бандажирование – бинтование эластичным бинтом, в начальной стадии после ампутации перед протезированием (для уменьшения послеоперационного отека и формирования культи). Бинтуют, накладывая туры бинта от конца (торца) культи к туловищу (см. приложение). Культя фиксируется бинтом на 30 минут, затем бинт снимается, делается расслабляющий массаж 5 минут и далее отдых культе до 1 часа. Процедура бинтования осуществляется в течение дня (час бинтуем, час перерыв).

Для улучшения эластичности кожи культи и рубца необходимо осуществлять натяжение тканей по направлению от конца культи к туловищу. Для этого необходимо обхватить двумя руками и натянуть мягкие ткани, удерживать в таком положении 20 секунд. Эту манипуляцию необходимо проводить в течение дня по 4 раза в час. Способствует укреплению рубца, делает его более эластичным, подготавливая к нагрузке.

Кожу культи рекомендуется растирать ткано-вафельным полотенцем, набить деревянным молоточком (механическая обработка ткани культи).

Выполнение всех вышеизложенных рекомендаций способствует формированию нормальной культи, лучшему управлению протезом и освоению ходьбы без каких-либо дополнительных средств опоры и поддержки (трость, костыли, ходунки).

Укрепление мышц

Безопасная ходьба основывается не только на мускулатуре ног. Мышцы верхней части туловища и таза так же играют важную роль, они позволяют свободно двигаться и поддерживать правильную осанку.

Занятия ЛФК способствуют укреплению мышц верхней части туловища, сохранной конечности и стабилизации спины – являясь основой для нормальной походки. Благодаря занятиям ЛФК можно избежать болей в спине и плохой осанки за счет увеличения мышечной силы и выносливости.

Мышцы обычно ослаблены со стороны ампутации, поэтому их необходимо тренировать. Физические упражнения помогут Вам научиться правильно и безопасно стоять и ходить на протезе.

В дополнении к тренировке мышц необходимо заниматься развитием координации и равновесия на протезе (футбол, танцы), чем реже Вы будете пользоваться вспомогательными средствами опоры (поручни, костыли и пр.), тем большей независимости Вы достигните!

Школа ходьбы

Как только Вы научитесь «чувствовать» протез, можно переходить к освоению ходьбы.

Цель освоения ходьбы:

  • Улучшить координацию и равновесие.
  • Обеспечить достаточное распределение веса на протезированную сторону (протез).
  • Анатомически правильно держать таз и верхнюю часть туловища (сохранять прямое положение тела).
  • Безопасно ходить на протезе.

Вы также должны продолжить укреплять мышцы, так как хорошая физическая форма и крепкие мышцы необходимы для поддержания стабильной осанки во время ходьбы и стояния.

Первым шагом будет обучение правильному переносу массы тела на месте и при ходьбе. Важно научиться распределять вес на протезируемую конечность (возможна организация ходьбы между параллельными брусьями — поручни).

После освоения ходьбы с опорой на костыли с подлокотниками со временем, необходимо уменьшать использование вспомогательных средств опоры. Это достигается благодаря комбинации тренировки правильной техники ходьбы и укрепления мускулатуры тела.

Одной из основной задачей освоения ходьбы является обучение симметричной энергосберегающей походкой и контроля за собой.

В повседневной жизни придется осуществлять спуск и подъем по лестнице, свободно ходить по неровной поверхности с преодолением препятствий различной плотности, высоты и ширины.

Все эти вышеперечисленные мероприятия помогут обеспечить максимально возможную независимость и свободу передвижения!

Фантомно-импульсивная гимнастика (ФИГ)

ФИГ улучшает крово- и лимфообразование в усеченных мышцах, улучшает обменные процессы.

Для этого необходимо осуществлять движения пальцами отсутствующей конечности. Производить движения стопой (сгибание, разгибание, вращательные движения) в голеностопоном суставе. Далее выполнять движение голенью отсутствующей конечности: сгибание, разгибание. Движения осуществляются за счет мышц сгибателей и разгибателей усеченной конечности на уровне бедра. Напряжение усеченных мышц должно быть дозировано по усилию и скорости: пациент должен добиваться максимального напряжения, удерживая его 2 секунды, после этого следует расслабление. Необходимо освоить напряжение то одной, то другой мышечной группы, например, сгибателей и разгибателей. Необходимо также научиться напрягать усеченные мышцы культи одновременно с выполнением движений всей конечностью в разных направлениях и при необходимости удерживать напряжение при фиксированном положении конечности под разными углами по отношению к туловищу.

ФИГ следует заниматься ежедневно, 5 раз в день, для поддержания тонуса усеченных мышц, что предотвращает атрофию культи усеченной конечности.

Рекомендации по надеванию протеза голени

Рекомендации по надеванию протеза бедра

Боль в культе — Специальные темы

К причинам фантомных болей в конечностях относятся

Послеоперационная боль в ране обычно проходит по мере заживления тканей, как правило, в течение 3-6 месяцев. Продолжающаяся после этого боль имеет многочисленные причины, включающие инфицирование, расхождение краев раны, артериальную недостаточность, гематомы, недостаточную мышечную массу над отсеченными концами кости и плохо подогнанный подготовительный протез. Лечение направлено на устранение причины, а также может включать модификацию протеза, прекращение его использования до заживления и применение анальгетиков.

Нейропатическая боль часто встречается у пациентов с ампутированными конечностями и обычно описывается как стреляющая или жгучая боль и, как правило, развивается в течение 7 дней после ампутации. Симптом может исчезнуть сам по себе, но часто бывает хроническим. Боль может быть неослабевающей и сильной либо периодической. Она часто является результатом повреждения нерва из-за травмы или разрыва нервов во время ампутации. Для лечения нейропатической боли используются комбинированные методы (например, психологические методы лечения, физические методы, назначение антидепрессантов или противоэпилептических препаратов).

Глубокая тканевая инфекция может быть более сложной для диагностики, поскольку фокальный отек и эритема не становятся очевидными до тех пор, пока боль не будет ощущаться в течение некоторого времени; вначале могут проявиться системные проявления, такие как лихорадка или тахикардия, которые не следует игнорировать.

Болезненная неврома может возникнуть в любом перерезанном нерве (по причине операции или травмы) и вызвать фокальную или распространяющуюся боль, которую можно временно блокировать (в качестве диагностического маневра) путем местной инъекции анестетика. Диагноз невромы предполагается по результатам анамнеза и объективного обследования. Боль, вызванная невромой может иметь нейрогенные признаки, такие как ощущение прохождения электрического тока, иметь дергающий, стреляющий, острый, режущий, колющий, пощипывающий характер. Боль обычно не появляется в области фантомной конечности, но иногда может там появиться. Другие симптомы, указывающие на неврому, включают в себя необычные и неприятные ощущения, которые происходят без стимуляции или при сокращении мышц культи, а также неприятные ощущения (дизестезия), возникающие при легкой пальпации кожи. Нейрогенные боли, которые возникают при использовании протеза и быстро или медленно исчезают при его снятии, указывают на неврому. Чем большее время неврома подвергалась механическому раздражению от протеза или от мышечного сокращения, тем дольше она спадает. Для подтверждения диагноза невромы могут быть использованы магнитно-резонансная томография и/или ультразвуковое исследование. В тяжелых случаях может быть рекомендована хирургическая нейрэктомия.

Пациенты, у которых ампутация обусловлена ишемической болезнью периферических сосудов, имеют риск дальнейшей ишемии, которую бывает трудно диагностировать, но можно предположить по очень низкому уровню транскутального напряжения O2 (< 20 мм рт. ст.) на коже дистальных отделов конечности.

При отсутствии заболеваний, причиняющих боль, массаж и легкое простукивание в сочетании с подъемом культи может снять болевые ощущения. При неэффективности массажа можно использовать слабые анальгетики (например, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП], ацетаминофен). Если боль персистирует, пациента можно направить к специалисту по обезболиванию.

Пациенты, перенесшие ампутацию, также могут испытывать боль в других конечностях, суставах, спине и шее из-за компенсаторных движений тела, производимых для восполнения утраченных функций ампутированной части. Протезист должен регулярно оценивать статическую и кинематическую эффективность протеза, а также вносить необходимые коррективы. Помимо этого, регулярная растяжка и силовые упражнения помогают уравновешивать тело и облегчать боль. Физиотерапевт может помочь разработать соответствующую программу упражнений.

Большинство пациентов временами испытывают фантомные боли. Фантомный аспект состоит не в наличии собственно боли, а в ее локализации – ампутированной конечности. Считается, что механизм включает в себя периферические и центральные факторы. Начало и продолжительность болей обычно наблюдаются в течение нескольких дней после ампутации, но могут быть проявиться и в период от нескольких месяцев до нескольких лет. Термины, используемые для описания фантомной боли, включают: покалывание, простреливание, прокалывание, пульсацию, жжение, боль, защемление, сжимание и «зажатие в тиски».

Фантомные боли часто тяжелее сразу после ампутации, затем с течением времени уменьшаются. Для уменьшения боли во время начальной весовой нагрузки на протез рекомендуется послеоперационная десенсибилизирующая терапия. У многих пациентов фантомная боль чаще наблюдается при снятом протезе, например, ночью. Риск возникновения этого вида боли уменьшается, если во время операции применяются как спинальная, так и общая анестезии.

Для облегчения боли могут быть назначены другие нефармакологические методы лечения, среди них транскутанная электрическая нервная стимуляция (ТЭНС), акупунктура и стимуляция спинного мозга.

Большинство пациентов испытывают фантомные ощущения, создающие иллюзию, что ампутированная часть все еще находится на месте. Фантомные ощущения не должны быть истолкованы как фантомная боль. Ощущения фантомной конечности могут стать особой проблемой у пациентов с ампутацией нижних конечностей во время ночных пробуждений для похода в ванную. Им кажется, что их конечность все еще на месте, они делают шаг и падают или повреждают культю. Во время сна можно надевать защитное устройство, чтобы избежать травм.

Актуальные вопросы гнойной хирургии: современная диагностика и прогрессивная стратегия вынужденной ампутации нижней конечности

Валерий Афанасьевич Митиш – директор НИИ неотложной детской травматологии и хирургии ДЗМ, руководитель центра ран и раневых инфекций НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, доцент, кандидат медицинских наук, хирург высшей квалификационный категории, уникальный специалист, обладающий богатым опытом в области гнойной хирургии – как детского, так и взрослого возраста.

Как часто приходится сталкиваться с такой тяжелой проблемой, как ампутация конечностей у детей?

К счастью, в «мирное время», то есть вне катастроф, терактов и боевых действий, эти операции крайне редки и связаны в основном с тяжелой травмой. За последние годы в нашем НИИ было проведено не более десяти таких операций. Другое дело, когда речь идет о чрезвычайных ситуациях – катастрофах, обрушениях, наводнениях. Здесь случаи ампутации довольно часты, причем, как правило, мы имеем дело с отрывом конечности, и перед нами стоит задача, во-первых, избежать развития гнойных осложнений, а во-вторых – максимально сохранить уцелевшие ткани для формирования наиболее длиной и протезоспособной культи.

Мой опыт ампутаций конечностей у детей связан в основном с практикой неотложной помощи пострадавшим на местах крупных катастроф, где я работал в составе педиатрической бригады Л. М. Рошаля. Это уникальная команда врачей, в которую входят только высококвалифицированные специалисты: детские хирурги, травматологи, нейрохирурги и анестезиологи. Как правило, мы выезжаем на места катастроф в составе от семи до четырнадцати человек. В редких случаях, например, в 2009 году во время землетрясения в Индонезии, в составе бригады было 17 врачей. В то же время специалисты, работающие в бригаде Л. М. Рошаля, могут оказать специализированную медицинскую помощь в равной степени как детям, так и взрослым – в том числе и при отрывах конечностей.

Если тяжелые ампутации не так часты в вашей повседневной практике, то с какими ситуациями чаще всего приходится иметь дело в Москве, в НИИ неотложной детской травматологии и хирургии?

К нам чаще всего поступают дети, которым уже была произведена срочная ампутация конечности. Перед нами, как правило, стоит задача либо вылечить возникшее осложнение (нагноение), либо провести реконструктивную операцию – и здесь в нашем распоряжении большой опыт лечения хирургической инфекции и все современные методы пластической хирургии.

Наиболее благоприятная ситуация, когда наши коллеги, определив, что реплантировать оторванную конечность не удастся, проводят только предварительные процедуры: отмывание раны, остановку кровотечения, наложение повязки с качественной антисептической мазью, и сразу после этого направляют пациента к нам. А наши действия уже направлены на профилактику гнойной инфекции, разработку оптимальной стратегии хирургического лечения, сохранение всех жизнеспособных тканей с целью формирования наиболее длинной культи повреждённой конечности.

По какой причине детский хирург может не направлять к вам пострадавшего, а принять решение о срочном усечении конечности?

Все наши коллеги преследуют благую цель – спасти жизнь ребенку. Однако чаще всего хирургу в первые сутки после травмы сложно оценить объем поражения тканей: уровень поражения зачастую может быть значительно выше уровня отрыва, а значит, даже при срочном усечении мы не спасем пациента от инфекции. Наоборот, проводя операцию на пораженной ткани, а потом еще и закрывая рану, наши коллеги создают благоприятную среду для гибели повреждённых, но ещё жизнеспособных тканей и развития инфекции.

К счастью, такие случаи сейчас очень редки – но, хотя наш институт известен по всей России, не все пациенты бывают направлены к нам. К счастью, за последние годы мы наладили тесный контакт со многими клиниками страны, активно обмениваемся опытом, и наши коллеги успешно перенимают этот опыт.

Случаев ампутации нижней конечности у детей, к счастью, совсем немного. А со взрослым населением дела обстоят иначе?

Ампутации у взрослых – это проблема огромного масштаба. Наиболее частые причины ампутаций — гангрена нижних конечностей вследствие облитерирующего поражения артерий, гангрена как осложнение сахарного диабета. Конечно, приходится сталкиваться с ампутациями у взрослых и вследствие травм: бытовых, на производстве, в ДТП, при катастрофах. Еще одна важная группа пациентов – участники боевых действий, военнослужащие: к несчастью, они тоже часто получают тяжелые травмы, приводящие к ампутации конечностей.

Во всех этих случаях основная задача, которая стоит перед хирургом – спасти жизнь пациенту и снизить уровень ампутации конечности.

С чем, на ваш взгляд, связано большое число случаев ампутаций среди взрослого населения?

Здесь, как мне кажется, большую роль играет беспечность людей: большинству пациентов просто не верится, что, например, курение может привести к потере ноги. Многие вполне цивилизованные граждане не следят за своим здоровьем, живут по принципу «пока гром не грянет». В Москве число ампутаций нетравматического характера насчитывает сотни в год. Чуть менее опасной можно считать ситуацию, когда поражение имеет «сухой» характер. А при «влажной» гангрене с активно гноящимися ранами бороться за жизнь пациента крайне тяжело: происходит постоянное всасывание токсинов в организм, ухудшается общее состояние пациента.

Благоприятного результата можно достичь, когда с нетравматической ампутацией сражается большой коллектив врачей различных специальностей: гнойные хирурги, сосудистые хирурги, эндокринологи, анестезиологи, кардиологи, эндоваскулярные хирурги, специалисты по лучевой диагностике. Именно такая команда необходима, чтобы в конечном итоге мы сохранили жизнь тяжелому пациенту и добились максимально низкого уровня ампутации.

Как изменился подход к оперированию гангрены за последние годы?

Наибольшим прорывом в области ампутации я вижу достижения в эндоваскулярной хирургии. Благодаря им мы можем проводить реконструктивные операции, восстанавливать кровообращение в оставшихся тканях. Операция представляет собой внутрисосудистое вмешательство через прокол, который проводится даже без общей анестезии.Внутрисосудистые операции восстанавливают кровоснабжение поражённой конечности, а на восстановленном кровоснабжении можно с большим успехом заниматься лечением гнойно-некротических поражений.

Очень важный шаг – не стремиться сразу закрывать рану. Раньше после ампутации рана сразу закрывалась, и это способствовало развитию дальнейших осложнений. Сейчас совершенно ясно, что после первичного усечения рану полезно оставить на некоторый срок открытой, чтобы реаниматологи стабилизировали пациента, помогли выполнить детоксикацию, а спустя неделю-две хирург может уже в плановом порядке выполнить реампутацию с окончательным закрытием раны и формированием функциональной культи конечности. При соблюдении этой стратегии, пациент с большей вероятностью переживет повторную операцию, будет заметно снижет риск развития инфекции, а кроме того, нам удастся сохранить максимум живой ткани для формирования культи.

Но ведь любая повторная операция – это дополнительный риск? Чаще всего хирурги стараются избегать повторного хирургического вмешательства.

В данном случае повторная операция – это, наоборот, менее рисковое решение и обязательная часть современной стратегии. Прежде всего потому, что для пациента в тяжёлом состоянии одна операция ампутации конечности в окончательном варианте, (особенно высокой – то есть, выше колена) чревата летальным исходом. Важно помнить, что современная анестезиология дает нам куда больше возможностей: операции на конечностях не требуют уже общей анестезии. Широко используются методы проводниковой, эпидуральной, спинальной анестезии, при которой пациент может находиться в полном сознании. Таким образом, задача любой ценой избежать повторной операции перед нами уже не стоит: куда более актуальный вопрос – не потерять пациента в ходе единственной, но рисковой операции.

Какие методы диагностики используются при разработке стратегии ампутации?

Сейчас широко используются методы лучевой диагностики – КТ, МРТ. Часто пациентам показана ангиография, ультразвуковое дуплексное сканирование, чрезкожное измерение напряжение кислорода – чтобы оценить, насколько пострадавшие ткани страдают от нехватки кислорода. К счастью, большинство московских клиник располагает всеми технологическими возможностями для проведения подобной диагностики.

Как правило, ампутация пациенту требуется в срочном порядке. Каким образом удается выделить время для подробной диагностики?

К счастью, достижения современной медицины позволяют ненадолго оттянуть ампутацию, выиграть время для комплексной диагностики. Это очень важно, так как чаще всего пациент с гангреной имеет целый ряд сопутствующих заболеваний, препятствующих основной задаче хирурга. Срочные операции «вслепую» сопряжены с огромными рисками: в худшем случае мы не сохраним жизнь пациенту, а потеряем его на операционном столе.

Еще пятнадцать лет назад больному с гангреной была показана экстренная операция. Сегодня, к счастью, мы можем грамотно спланировать предстоящее хирургическое вмешательство. В настоящий момент еще не все старые уставы и законы обновлены, да и среди хирургов преобладает мнение, что тяжелую гангрену нужно срочно ампутировать. Однако мы придерживаемся мнения, что подробная диагностика и качественно спланированное лечение позволяют с большей вероятностью спасти жизнь пациенту.

Как проходит комплексная диагностика пациента перед ампутацией?

Здесь все индивидуально, но давайте смоделируем общий случай. К нам поступает пациент с гангреной; прежде всего, нужно определить, в каком состоянии находятся его сосуды, особенно если в анамнезе были инсульты и есть риск повторного инсульта во время операции. Актуально сделать УЗИ сосудов шеи, которые могут быть сужены, что повышает риск повторного инсульта. Обязательно проверяем сердце: делаем эхокардиографию, оцениваем сократимость сердечной мышцы, оцениваем риски инфаркта. Иногда пациентам с гангреной перед ампутацией показана коронарография – это необходимо, чтобы пациент пережил предстоящую операцию. При необходимости проводится операция по восстановлению кровоснабжения по артериям сердца со стентированием. И это только подготовительный этап!

Далее, обращаем внимание на желудок. Многие наши пациенты терпеливо переносят боли в животе, живут с заболеваниями ЖКТ, систематически пьют обезболивающие, что влечет за собой изменения слизистой желудка и кишечника. Для нас это риск получить во время операции осложнение в виде желудочного-кишечного кровотечения, особенно если во время лечения придется использовать антикоагулянты. Затем, обязательно обследуем почки. Выполняя ангиографию, мы используем контраст, который токсичен для почек и особенно опасен, если у пациента диабетическая нефропатия. При необходимости, готовимся использовать гемодиализ.

Как видите, ампутация – это очень сложный, кропотливый и недешевый для больницы случай. Вместо того чтобы сразу начать лечить маленькую рану, мы тратим много времени и ресурсов – зато это позволяет нам не потерять пациента в ходе операции.

Сколько времени может занять такая подробная диагностика?

В зависимости от конкретной ситуации, время диагностики занимает от нескольких часов до одного-двух дней. Естественно, процесс подготовки к операции проходит быстрее и эффективнее, если над пациентом работает большая бригада из специалистов различных профилей.

Это общая диагностика, а как оцениваются сами пораженные ткани конечности?

Оценка пораженных тканей с ишемической гангреной обычно проводится клинически: поражения видны хирургу невооруженным глазом. Кроме того, используются лучевые методы диагностики, одновременно с оценкой поражения магистральных сосудов. Нас больше всего интересует состояние магистральных артерий: от него зависит объем тканей, за которые мы можем побороться. Мы сражаемся за сосуды, которые, возможно, еще сохранили свои функции. Особенно нам нужна одна артерия, способная сохранить коленный сустав: для любого пациента крайне важно для дальнейшей жизни сохранить колено. Во всем мире средняя продолжительность жизни пациента, которому ампутировали нижнюю конечность на уровне бедра, насчитывает менее 5 лет, к тому же, высок процент ампутаций второй ноги, ввиду недостаточной мобильности пациента.

В чем отличие между ампутациями на уровне бедра и ниже колена?

Парадокс, но ампутации на уровне бедра проводятся гораздо быстрее и легче. Реконструктивная часть операции проще, чем при ампутации ниже колена. Некоторые опытные хирурги способны провести ампутацию в течение 5-6 минут, включая закрытие раны. А вот ампутация голени у самых искусных хирургов занимает не менее 1,5 – 2 часов, она более кропотлива, тяжела, но выживаемость пациентов значительно выше, как и качество их дальнейшей жизни.

Если диагностикой и разработкой стратегии занимается целая бригада врачей, каждый из которых является специалистом в своей узкой области, то кто тогда принимает итоговое решение? Не возникает ли споров между специалистами по поводу того или иного решения?

Я считаю, что право принимать итоговое решение о стратегии должно принадлежать хирургу. При этом, всегда в бригаде врачей есть определенный плюрализм, все мнения и опасения открыто высказываются, обсуждаются, и в итоге принимается единственное оптимальное решение. Естественно, по ходу поступления новой информации стратегия может быть скорректирована, и тоже будет найдено решение, против которого ни один специалист не будет возражать.

Ясно, что для каждого случая требуется разработать свою стратегию хирургического лечения. А есть ли какие-то общие принципы?

Есть базовый принцип для каждого хирурга: если пациент поступает в тяжелом состоянии, не надо его ухудшать. Наша первостепенная задача – выполнить те действия, которые быстро избавят пациента от очага интоксикации, желательно с минимальной кровопотерей, наиболее щадящей анестезией, к тому же рана должна быть наименьшей площади. Чтобы решить последнюю задачу, мы в течение последних лет вернулись к тому, чтобы использовать в качестве первого этапа в многоэтапной стратегии хирургического лечения старинный, древний гильотинный метод ампутации. Иными словами, это отсечение конечности на одном уровне, с минимальной площадью раны. В свое время от гильотинных методов открестились, как от травматичных, но, как оказалось, именно такая операция позволяет сохранить жизнь людям. Раньше в ряде тяжелых случаев при ампутации нижней конечности по бедро наблюдалась стопроцентная летальность; теперь, после возвращения гильотинного метода, 20% пациентам из этой группы удается сохранить жизнь.

Важно понимать, что эта операция по усечению конечности не является конечной: это всего лишь начальный этап лечения, и цель его – сохранить пациенту жизнь. Интересный факт: некоторым пациентам, которые не в состоянии перенести длительную сложную реампутацию, мы даже не закрываем рану: часто она заживает самостоятельно.

Есть ли отличия в подходе к проблеме ампутации в России и за рубежом, скажем, в Европе? Есть ли разница в стратегии, методах?

На западе практикуют те же самые методы, которые десять-пятнадцать лет назад были разработаны нами. Могу сказать, что кое в чем европейские коллеги нас «догоняют» — но по сравнению с некоторыми западными странами мы ушли далеко вперед. В целом статистика по ампутациям в России и в Европе вполне сопоставима: те же показатели по летальности, те же прогнозы относительно ампутации второй конечности.

Ключевое отличие в том, что на Западе граждане более ответственно относятся к своему здоровью. Они в большинстве своем понимают, что заниматься профилактикой легче и дешевле, чем лечением, поэтому не запускают свои болезни. Кроме того, нам стоит обратить внимание на наше амбулаторное звено: совершенствовать и качество подготовки кадров, и сам процесс организации помощи гражданам с гнойными заболеваниями. Но, повторю, стратегически мы в настоящий момент достигаем очень и очень многого.

В настоящий момент есть тенденция к сокращению времени пребывания пациента в стационаре. В случае с ампутацией это тоже актуальная мера?

На мой взгляд, это вполне обоснованная мера – не задерживать пациента в стационаре слишком долго. Во-первых, практика показывает, что лечение ран дома проходит гораздо благоприятнее, а во-вторых, таким образом мы избегаем госпитальных инфекций, которые во всем мире являются первоочередной проблемой хирургии. В любом случае длительность госпитализации должна определяться состоянием пациента, а не стандартами лечения.

Уход за культей

Инвалиду ни в коем разе не стоит игнорировать эту привычную процедуру. Для него она должна стать таким же обязательным «ритуалом», как чистка зубов. Ежедневно кожа культи пребывает в пределах гильзы протеза и испытывает нехватку воздуха. То есть, пот не испаряется, не стекает. По этой причине кожный покров культи может быть поражен различными инфекциями. Не исключено и появление аллергии. Уже не говоря про то, что возможно возникновение неприятного запаха. 

Каждый день инвалиду необходимо обрабатывать культю теплой водой, используя при этом не едкое мыло. Также нельзя игнорировать стопу работоспособной ноги.
Специалисты рекомендуют пользоваться мягким дезинфицирующим средством, предназначенным для больничных гигиенических процедур по мытью рук. Здесь действует следующий принцип – лучше больше воды, чем мыла. Требуется произвести большой объем мыльной пены. Затем, обмакивая в нее салфетку, необходимо предельно нежно промассировать те складки кожного покрова, которые расположены сзади. Что же касается остатков мыла, то их смывают водой. На заключительной стадии процедуры кожа тщательно высушивается.
Обрабатывать культю лучше всего в вечернее время, перед тем как лечь спать. Так кожный покров высохнет в течение ночи. Выполнять данную процедуру и принимать ванны в утреннее время не надо. Ведь влажная кожа может разбухнуть и будет легче натираться. Иными словами, поместить культю в пространство гильзы будет крайне сложно.
Закончив мытье, кожный покров можно обработать при помощи какого-либо мягкого средства. Прежние раны, а также рубцы с трансплантатами обтираются легкими кремами, в которых содержится ланолин и глицерин. При этом выполнять уход за культей с использованием вазелина не рекомендуется.
Вместе с тем, культю нельзя подвергать прямому солнечному облучению. Так что лучше ограничить до минимума принятие солнечных ванн. Предельно осторожным следует быть пациентам, которые имеют светло-рыжие волосы. Необходимо каждый день ухаживать и за внутренней поверхностью протеза. Более того, ее требуется обрабатывать не только теплой водой, но и мылом. В завершении гильза подвергается сушке. На данную процедуру необходимо отвести пару часов. Выполнять ее следует вечером.
Что же касается мягких гильз, которые изготовлены из такого материала, как пенополиэтилен, то в теории их можно очищать, используя стиральную машину. В таком случае выставляется следующий температурный режим – тридцать градусов по Цельсию. Однако, проблемы вызывает не столько пенополиэтилен. Как правило, все дело в клее.
Но гильзы из кожного покрова, не способны выдержать постороннего воздействия. Исключение составляет лишь влажное протирание. Учитывая данную особенность и невзирая на впечатляющие свойства кожного покрова, необходимо постепенно исключать этот традиционный материал из своего арсенала. В особенности, если необходимо обработать внутреннюю поверхность гильзы протеза.
В том случае, если инвалид пользуется одним либо несколькими чулками на культе, требуется каждый день их менять. Также они требуют стирки. Причем выполнять ее необходимо до того момента, как испарится пот. Шар, предназначенный для чулок, в несколько раз облегчает сушку этого элемента и сохраняет его прежние формы.
А вот бинты, которые предназначены для культи, требуется ополаскивать теплой водой, используя при этом мыло. В том случае, если в ней присутствуют нити из резины, то их не рекомендуется подставлять под УФ-лучи либо подвергать сильному нагреву. Бинты, которые имеют эластичные свойства, не рекомендуется подвешивать. Для их сушки подходит плоская поверхность.
Основные кожные заболевания
Некоторые заболевания кожи довольно часто поражают кожный покров культи. В данном случае речь идет о традиционных угрях, себорейном дерматите, фолликулите, экземе, псориазе и красном плоском лишае. Когда лечением занимается дерматолог, то надо регулярно проверять – не вызывает ли быстро выбранная гильза и недостаточные гигиенические процедуры развитию заболевания на кожном покрове культи.
Поражения грибком
Как правило, такие заболевания не поддаются санированию. Так как образованию питательной почвы для развития грибков способствует избыточный уровень влажности, так называемая мацерация, втянутые кожные складки. Не стоит забывать и про недостаточный местный кровоток. Те люди, которые страдают диабетом, стоит опасаться обмена веществ. В особенности, им требуется следить за передним отделом стопы. В первую очередь – межпальцевые складки. При этом местное лечение необходимо дополнить мероприятиями по гигиене. Используют также мази-фунгистатики, пудру либо старые добрые ванные для стоп. Последние обогащаются специальным раствором, в котором содержится перманганат калия.
Чем опасны фолликулит, а также фурункулез
Фолликулит является поверхностным бактериальным воспалением, которое происходит в волосяных фолликулах. Его вызывает стафилококк. Что же касается фурункулеза, то это заболевание относится к более распространенным, глубоким и болезненным поражениям.
Появлению фолликулиту предшествует появление небольших пустул, которые зудят. Что же касается фурункула, то он появляется в глубине. Его сопровождают отеки, боли и покраснения в центральной области. Именно из центра сочатся гнойные отложения с некротическими тканями.
Как утверждают специалисты, фолликулит не представляет опасности. Пик его развития приходится на летний период. В том время, когда теплые воздушные массы и высокий уровень влажности с потом мацерируют кожный покров и благоприятствуют проникновению бактериальных элементов. Зачастую это вызвано недостаточным соблюдением гигиенических процедур, которые подразумевает уход за культей.
А вот фурункулез требует более внимательного отношения. Данное заболевание может прогрессировать в карбункул и даже стать причиной появления флегмоны. Также оно способно вызвать очаг, в котором разовьется лимфангиит и сепсис.
Именно по этой причине рекомендуется пользоваться антибиотиками после того, как была осуществлена проба, касающаяся устойчивости к ним микрофлоры. То есть требуется запастись терпением. Спешка только навредит, оставив на культе рубец. В данном случае необходимо пользоваться охлаждающими и «вытягивающими» мазями, которые изготовлены в соответствии со старыми народными рецептами. Также необходимо принимать возвышенное положение.
А что с потоотделением?
Многие инвалиды страдают от чрезмерного выделения пота. Ведь влажному кожному покрову свойственно набухать, и он испытывает повреждения. У основания гильзы протеза выделения пота скапливаются. В таком случае гильзу требуется постоянно опорожнять. Что сопровождается зловонным запахом.
На первый взгляд кажется, что кожный покров в гильзе не должен сильно потеть. Так как предусмотрены ограничения, которые препятствуют испарениям и теплообмену, которые обусловлены механическими нагрузками. Тем не менее, не все так просто.
Когда происходит испарение жидких масс через кожный покров, то это привычный метод регуляции. Но для этих целей требуется создать определенную открытую поверхность. Кожный покров нижней области конечности достигает ориентировочно две девятых поверхности от целого тела. В том случае, когда данная часть утрачена, то излишки поверхности начинают выполнять эту функцию. В связи с чем, инвалиды чаще потеют. К тому же пользование протезом предусматривает большие энергетические затраты.
Излишнее потоотделение может быть спровоцирована и другими обстоятельствами. Например, причиной может стать нарушение обмена компонентов. Яркий тому пример – гиперфункция щитовидки.
Исходя из практики, можно утверждать, что из-за формы и материала гильзы, которой комплектуется протез, происходит чрезмерное потение. Парадокс, но оказывается, что мнение, которое подразумевает, что излишне потеющая культя активно контактирует с воздушными массами, не имеет ничего общего с реальностью. Если мягкая стенка гильзы будет перфорирована, а конечная часть культи не станет соприкасаться с дном гильзы, то можно добиться противоположного результата. Но когда контуры гильзы создают давление, которое уменьшается снизу-вверх, и обеспечивается предельно возможная нагрузка тканей на конечную область культи, то пот будет выделяться не так активно. Кстати, такая тенденция прослеживается даже у тех пациентов, которые проживают в климатах с высоким плюсовым температурным режимом.
Пациенты, которые сталкиваются с чрезмерным потоотделением, должны воспользоваться услугами техника-ортопеда. Ведь кожный покров их культи находится не в самом лучшем состоянии. Однако не стоит уделять внимание только одной форме гильзы культи. Не надо игнорировать и такой параметр, как теплопроводность. Тончайший слой гильзы, который составляет листьевая смола и пластмасса, зачастую создает эффект похолодания протеза. Также нельзя игнорировать и всевозможные характеристики чулок, предназначенных для культи. Только так можно обеспечить правильный уход за культей.
В том случае, если все вышеперечисленные способы оказываются неэффективными, то на нижней части гильзы необходимо создать нишу. В нее помещается специальный мешочек, в котором содержится кизельгур. В данном случае речь идет о силикате. Он присутствует и в упаковках, в которых хранятся шипучие таблетки. При необходимости эти мешочки можно подвергнуть сушке и впоследствии использовать их для впитывания влаги. Что же касается культей голени, то рационально помещать на дно гильзы протеза ветошь. Последняя хорошо поглощает жидкость.
Вместе с тем, используются медикаменты, которые препятствуют чрезмерному потению. Они имеют общее и местное действие. Как правило, это атропин, жидкости и мази, в которых содержится хлорид алюминия.
Образование узлов на периферийных участках протеза
Возникновение незначительных кожных кист, которые образуются на краях пролегания протеза (зачастую они проявляются с пигментацией кожи коричневого цвета) обусловлено чрезмерными хроническими нагрузками. Они вызваны насосными движениями периферийных участков протеза либо внезапным прекращением компрессии наружной направленности.
Более того, узелки увеличиваются и прорываются. Этот процесс сопровождается выделением мутной жидкости. При этом отдельные узелки могут объединиться и создавать большие полости. И здесь дело не только в стандартном фурункуле. Как правило, инфекция здесь не возникает. Данные кисты необходимо подвергать консервативному либо хирургическому лечению. В первом случае обращаются к дерматологу, во втором – к хирургу.
Однако решить основную проблему таким методом не удастся. Наоборот, он только усугубляет лечение. В особенности, если хирургом было принято решение создать разрез в форме креста. Для того, чтобы осуществить иссечение уже атрофичной и хронически раздраженной кожи, разрез требуется сделать за пределами гильзы. Такой разрез должен проходить проксимально и выглядеть в форме латинской буквы «Z». Так удастся сохранить эластичность кожного покрова в условиях продольного направления рубца.
Рецидивы не появятся в том случае, если в самом начале улучшить укладку культи, помещенной в протез. При так называемых упорных случаях прокладка, которая имеет отношение к свежей пленке (она располагается в зоне между гильзой и кожным покровом), является единственным способом решить проблему. В некоторых случаях культя полностью обертывается в данную пленку.
Аллергический дерматит контактного типа
Возникновение контактного дерматита провоцирует соприкосновение кожного покрова с химическими элементами. Они способны раздражать кожу или вызывать аллергию. Аллергические реакции появляются в том случае, когда аллерген в достаточных объемах и постоянно оказывает воздействие на кожный покров.
При этом в самой культе, помимо прочего, для кожного покрова происходят неблагоприятные процессы. Они касаются длительного нахождения в ограниченном пространстве гильзы культи. Аллергическая реакция может быть вызвана многими продуктами. Примечательно, что большая их часть на протяжении продолжительного периода времени не вызывает никаких осложнений, но затем они вызывают дерматит контактного типа. К таким продуктам относят различные средства, предназначенные доя ухода за кожным покровом, тканевая основа чулок, материал гильзового элемента.
Но невзирая на данное обстоятельство, специалисты нередко ставят неправильный диагноз. Аллергическую кожную реакцию фиксируют тогда, когда у кожной аллергической пробы был положительный результат. Небольшие объемы аллергенных веществ наносят на здоровый кожный покров. Они воздействуют на кожу в течение 1-2 суток. Если аллергия кожного покрова есть, то местная реакция проявляется в виде покраснений, появления различных пузырьков. В некоторых случаях могут образовываться и большие пузыри. Правда, не стоит забывать и про сильную концентрацию аллергена. В таком случае не исключена ложноположительная реакция.
Особое внимание следует уделить вопросу, который касается следующего аспекта – появилась ли аллергическая реакция из-за материала гильзы протеза? Специалисты фиксировали случаи, когда аллергия появлялась под воздействием литьевой смолы, клея и лаков, используемых при создании гильзы из дерева. Литьевая смола состоит из двух элементов. В таком случае действует аллерген, который называется затвердителем.
Добиться заживления можно лишь одним путем. Для этого кожный покров не должен контактировать с продуктами, проба которых показала, что они является аллергенами. Местное лечение аллергии подразумевает холодное обертывание, средства против аллергических реакций. Но в самых запущенных случаях целесообразно использование кортикостероидных кожных мазей. Использование таких мазей на протяжении длительного периода времени может спровоцировать атрофию кожного покрова.
Возникновение опухолей
Опухоли кожного покрова культи могут иметь доброкачественное и злокачественное происхождение. Первые касаются гиперкератоза, омозолелостей, бородавок, кожных папиллом. Избавиться от них можно при помощи консервативного лечения.
А вот поверхностная бородавочная гиперплазия появляется по другой причине. Ее возникновение провоцирует не вирус, как в случае с бородавками, а недостаточный объем местной циркуляции, которая сочетается с отеком жировой клетчатки (она расположена под кожным покровом). В этом случае лечение возможно только с подгонкой протезного элемента.
Раздражение кожного покрова, которое происходит в течение многих лет, может вызвать злокачественное перерождение поражений. По этой причине требуется пройти своевременную диагностику. В качестве примера можно упомянуть карциному свища. Появление злокачественного перерождения кожного покрова и основания так называемого хронического свища, обусловлено хроническим остеомиелитом. Но чтобы картина болезни была полной, нельзя не упомянуть о потенциальном рецидиве опухоли, которой свойственно возникать на самой культе. Но в данном случае кожный покров поражается меньше, чем костная и мышечная системы.

 

еще:

Как ухаживать за культей и протезом

Подготовка к протезированию ампутированной конечности

Протезно-ортопедические изделия

Реабилитация при атрофии мышц | Artromed

Реабилитация при атрофии мышц

Атрофия мышц — процесс, при котором происходит прогрессирующее снижение объема мышечной массы. Из-за обездвиживания человека вследствие травмы или по причине различных заболеваний мышечные волокна со временем становятся тоньше, и уменьшается их количество. Длительное отсутствие двигательной активности, а значит, и мышечных сокращений, приводит к тому, что в тканях ухудшается кровоток и питание, это и вызывает отмирание мускулатуры.

Как показывает статистика, без движения человеческий организм ежедневно теряет 3% своей мышечной массы. Но дистрофия мышц и их перерождение в соединительную ткань – это длительный процесс, развивающийся годами. Лишь в тяжелой степени заболевания происходит полное исчезновение мышечных волокон, что приводит к обездвиживанию пораженной части тела. Заболевание более характерно для людей преклонного возраста, имеющих хронические болезни и ведущих пассивный образ жизни. Хотя возникнуть мышечная атрофия может в любом возрасте вследствие стечения соответствующих обстоятельств.

Типы мышечных атрофий

Первичная (простая) – возникает из-за поражения самой мышцы в следствии травмы, однообразных напряжений определенных мышечных групп, инфекций, длительной обездвиженности конечности, длительным ношением гипса, соматические нарушения, заболевании суставов или расстройства метаболизма. При данном типе атрофии сохраняется механическая возбудимость, а также функции конечности.

Вторичная – возникает при поражении двигательного нейрона или поражении периферических нервов. Последствия вторичного типа атрофии более выражены, чем при первичной. Пациент чувствует нарушение чувствительности конечности, боли, мышцы становятся более слабыми и вялыми, присутствуют фибриллярные подергивания. Вторичная форма является следствием перенесенных инфекционных заболеваний, очень редко вызывается травмами. При такой форме сначала устраняют причину недуга, а затем занимаются ее лечением, укреплением и восстановлением мышечных волокон.

Различают 3 формы вторичной атрофии:

  1. Прогрессирующая. Это наследственное заболевание, ярким примером является спинальная мышечная атрофия, при которой ослабление мышцы вызвано мутацией гена в хромосоме 5q, отвечающего за синтез белка SMN. Такие заболевания сложно поддаются лечению.
  2. Невральная. При такой патологии сначала начинается атрофия мышц ног, изменяется походка человека, затем болезнь распространяется на всю мускулатуру.
  3. Мышечная дистрофия Арана-Дюшена. Эта форма начинается с кистей рук, после их деформации недуг прогрессирует на всю мускулатуру.

Также существует нейрогенная атрофия, которую вызывают аутоиммунные заболевания (синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз), полиомиелит и другие вирусные заболевания.

Нередко возникает посттравматическая атрофия, например, после перелома конечностей или позвоночника, когда человек длительное время обездвижен. На восстановление после таких изменений в мышечной ткани придется потратить немало сил и времени.

Причины атрофии мышц

В зависимости от формы заболевания отличаются и причины его вызывающие. Первичная чаще всего переходит по наследству, например, ребенок рождается с нарушенным метаболизмом, что ведет к снижению ферментов, способствующих работе мускулатуры. Вызвать отмирание мышечных волокон могут:

  1. Запредельная физическая или моральная нагрузка,
  2. Травмы нервных стволов,
  3. Полиомиелит или полиомиелитоподобные инфекционные заболевания,
  4. Злокачественные опухоли,
  5. Чрезмерные диеты или голодание,
  6. Длительное нахождение без движения
  7. Возрастное замедление метаболизма у пожилых людей;
Как проявляется мышечная атрофия?

Чтобы вовремя устранить проблему, важно не пропустить уже первые проявления заболевания, к ним относятся:

  • мышечная слабость, снижение объема мускулатуры;
  • кожа вокруг пораженных мышц будет дряблой и обвисшей;
  • человеку тяжело поднимать предметы, двигать пораженными частями тела, делать упражнения, которые раньше не вызывали затруднений;
  • болит пораженный участок;
  • возникают боли в спине, и затрудняется ходьба;
  • поврежденная область кажется более жесткой и твердой наощупь.

Нейрогенную атрофию определить сложнее, больные с данной формой могут производить ограниченные движения шеей, у них малоподвижный позвоночник и характерная сутулость.

Диагностика, лечение и реабилитация при атрофии в Артромед.

Атрофию мышц считают не столько заболеванием, сколько симптомом, последствием заболевания, которое привело к атрофии. В первую очередь задачей врача является определить и вылечить это заболевание, чтобы мышцы не поражались дальше. Затем приступают к лечению самой атрофии. Для постановки диагноза врач делает первичный осмотр пациента и назначают следующие исследования:

  1. Биохимический и клинический анализ крови,
  2. Гормональный анализ,
  3. УЗИ щитовидной железы,
  4. Биопсия мышечной ткани,
  5. Тест нервной проводимости
  6. МРТ и КТ
  7. Электромиография

Лечение атрофии достаточно сложный и трудоемкий процесс, который состоит из целого комплекса мероприятий. Необходимо учитывать тот факт, что одинакового лечения для каждого пациента нет, у каждого своя история болезни, разные причины возникновения и формы. У каждого из них методика лечения будет отличаться. Не доверяйте сомнительным методам самолечения из интернета, в лучшем случае это не приведет ни к какому результату, а в худшем – вы только навредите себе.

В г. Одесса реабилитацию при атрофии мышц предлагает Медицинский центр спортивной реабилитации Artromed. Лечение проводится комплексно и подразумевает не только применение лекарственных препаратов и соблюдение диеты, но и широкий спектр физиотерапевтических процедур по доступной стоимости.

Для составления пациенту эффективной восстановительной программы, врач центра Артромед учитывает следующие факторы:
  1. Состояние пациента (возраст, вес, наличие врожденных заболеваний).
  2. Причина атрофии.
  3. Форма атрофии.
  4. Состояние мышц, которые находятся в состоянии атрофии.
Комплекс реабилитационных мероприятий направленный на лечение атрофии в Артромед включает:
  1. Лечебная гимнастика.
  2. Физиотерапия.
  3. Лечебный массаж.
  4. Разработка диеты для пациента, корректировка питания.
  5. Медикаментозная терапия.

Для достижения наилучшего результата мы прописываем для пациента комплекс простых физических упражнений, которые необходимо выполнять дома, во время и после лечения.

Такой комплекс мер помогает добиться:
  1. Восстановление мышечной активности.
  2. Укрепление и рост мышц.
  3. Снятие болей.
  4. Придание мышцам и телу силы и тонуса.
Преимущества лечения в нашей клинике:
  1. Высококвалифицированный персонал.
  2. Индивидуальный подход к каждому пациенту.
  3. Современное оборудование, использование безопасных тренажеров медицинского назначения.
  4. Применение эффективных, современных методик лечения атрофии.
  5. Отсутствие групповых занятий, занятия с пациентом проходят индивидуально в присутствии и под руководством врача.

После прохождения лечения атрофии мышц в клинике Артромед мы настоятельно рекомендуем своим пациентам не прекращать занятия спортом. Это может быть аэробика, занятия в тренажерном зале, плаванье, бег, поддерживайте своё тело здоровым и сильным. Ваше здоровье в Ваших руках, не ленитесь, раз в год посещайте своего лечащего врача, чтобы не допустить повторного возникновения болезни. Заботьтесь о своем теле и будьте здоровы!

Для записи на консультацию звоните нам по номеру на сайте.

Осложнений после ампутации — Physiopedia

Введение

Как и при любой операции, ампутация чревата осложнениями. Хирурги будут стремиться восстановить конечность в меру своих возможностей, принимая во внимание жизнеспособность мягких тканей, длину кости и другие анатомические особенности. Однако основное заболевание и послеоперационное ведение могут привести к осложнениям, наиболее частыми из которых являются:

  • Отеки
  • Раны и инфекция
  • Боль
  • Мышечная слабость и контрактуры
  • Нестабильность сустава
  • Вегетативная дисфункция
  • Специфические осложнения остеоинтеграции

Low et al. [1] проанализировал данные о 2879 пациентах в США, перенесших обширную ампутацию нижних конечностей после травм нижних конечностей. Они обнаружили высокий уровень осложнений среди этой группы пациентов, и не менее 41,8% этих пациентов должны были перенести хотя бы одну ревизионную ампутацию. Эти пациенты оставались в больнице на 5,5 дней дольше по сравнению с пациентами, которым не проводилась ревизия. Для этой популяции синдром после первичной травмы был значимым предиктором послеоперационных осложнений. [1]

Отек

Отек культи возникает в результате травмы и неправильного обращения с тканями во время операции [2] . После ампутации наблюдается дисбаланс между переносом жидкости через капиллярные мембраны и лимфатической реабсорбцией [3] . Это в сочетании со сниженным мышечным тонусом и малоподвижностью может привести к отеку культи. Осложнения, которые могут возникнуть при отеке культи, включают разрушение раны, боль, снижение подвижности и трудности с протезированием. [4]

Многочисленные вмешательства используются для лечения и предотвращения послеоперационного отека культи, включая компрессионные носки, жесткие съемные повязки, упражнения, культи для инвалидных колясок и помощь PPAM. В руководстве по послеоперационным отекам BACPAR (2012) подробно излагаются доказательства, лежащие в основе этих вмешательств, и рекомендуется использовать жесткие съемные повязки, если позволяют опыт, время и ресурсы. Также, согласно этому руководству, вспомогательные средства PPAM, культя и компрессионные носки имеют некоторые доказательства для контроля отеков, но это не их основная функция. [5] См. Дополнительную информацию в разделе «Экстренное послеоперационное ведение пациента с ампутированной конечностью».

Раны и инфекции

Инфекция в области хирургического вмешательства после ампутации является обычным явлением и, помимо увеличения заболеваемости пациентов, может иметь негативные последствия для заживления, фантомной боли и времени до протезирования. [6] . Факторы риска инфекции культи включают сахарный диабет, пожилой возраст и курение, которые являются общими знаменателями среди людей с ампутированными конечностями [7] .Решение вставить дренаж и использовать зажимы вместо швов также связано с повышенным риском инфицирования.

Литература предполагает, что частота послеоперационной инфекции колеблется от 12 до 70% в Великобритании. [7] , но это в значительной степени связано с различиями в классификации ран культи. Центр по контролю за заболеваниями (CDC) Критерии хирургической инфекции (SSI) (2008) нацелены на то, чтобы сделать эту классификацию более стандартизированной. [8] :

Поверхностная инфекция в области послеоперационного вмешательства Инфекция в области глубокого послеоперационного вмешательства

Поверхностная инфекция области хирургического вмешательства должна соответствовать следующим критериям:

  1. Заражение происходит в течение 30 дней
  2. затрагивает только кожу и подкожную клетчатку разреза
  3. У пациента есть хотя бы одно из следующего:
  • Гнойный дренаж
  • Организмы, выделенные из культуры жидкости или ткани, полученной в асептических условиях, из поверхностного разреза
  • По крайней мере, один из следующих признаков или симптомов инфекции: боль или болезненность, локализованный отек, покраснение или жар, а также поверхностный разрез, который хирург намеренно вскрывает и имеет положительный результат посева или не посев. Отрицательный результат культур не соответствует этому критерию.
  • Диагностика инфекции в области поверхностного послеоперационного хирургического вмешательства хирургом или лечащим врачом.

Инфекция области глубокого хирургического вмешательства соответствует следующим критериям:

  1. Заражение происходит в течение 30 дней, если имплант не остается на месте, или в течение одного года, если имплантат остается на месте и инфекция, по-видимому, связана с операционным вмешательством.
  2. затрагивает глубокие мягкие ткани (т.е.э., мышцы и фасциальные слои разреза)
  3. У пациента имеется как минимум одно из следующего:
  • Гнойный дренаж из глубокого разреза.
  • Глубокий разрез самопроизвольно вскрывается или открывается хирургом намеренно и является положительным или некультурированным. когда у пациента есть хотя бы один из следующих признаков или симптомов: лихорадка (> 38) или локальная боль или болезненность. Отрицательный результат посева не отвечает этому критерию.
  • Абсцесс или другие признаки инфекции, затрагивающие глубокий разрез, обнаруживаются при прямом осмотре, во время повторной операции или при гистопатологическом или радиологическом исследовании.
  • Диагностика инфекции в области глубокого хирургического вмешательства хирургом или лечащим врачом.

К потенциальным последствиям инфекции относятся вакцинация, обработка раны и ревизионная операция. Это может увеличить продолжительность пребывания в больнице и риск вторичных заболеваний, таких как пневмония или снижение функции. Раны следует регулярно осматривать, чтобы можно было обнаружить любые признаки инфекции.

Рана также может открываться по хирургической линии (расхождение).Это происходит, когда рана недостаточно сильна, чтобы противостоять действующим на нее силам, и может привести к обнажению мышц и костей. Эти силы включают прямое падение (наиболее распространенное), травму или порез. Другие причины могут включать слишком быстрое снятие швов или отек остаточной конечности. Хирургическое вмешательство обычно показано при полном расхождении швов. [9]

Могут встречаться следующие виды ран:

Некроз тканей

Плохая перфузия тканей приводит к ишемии и некрозу.Могут наблюдаться темные изменения кожи, пятнистое изменение цвета и шелушение. Это может привести к последующему разрушению раны и расхождению швов [9] . В зависимости от степени нежизнеспособности ткани часто требуется хирургическая обработка раны или ревизионная операция.

Волдыри на коже

Отек раны, пониженная эластичность или тугие повязки на культи, а также адгезивные повязки, накладываемые с натяжением, могут усилить трение эпидермиса и вызвать образование пузырей на коже. Волдыри также могут образовываться из-за инфекции, тракции или аллергической реакции. [9]

Синусы и остеомиелит

Глубокая инфицированная пазуха часто может маскировать остеомиелит и замедлять заживление. Пазухи могут распространяться от кожи до подкожных тканей, и лечение часто включает агрессивную терапию антибиотиками. Иногда возможно хирургическое вмешательство, однако это может повлиять на форму культи и результаты реабилитации. [9]

Дополнительная информация о заживлении ран после ампутации нижней конечности от Американской академии ортопедов и протезистов.

Боль

Боль — неизбежное следствие ампутации. Существует несколько типов ощущений после ампутации, которые следует учитывать, когда речь идет о боли после ампутации. Некоторые из них чрезвычайно болезненны и ужасно неприятны; некоторые просто странные или сбивающие с толку. В той или иной форме они возникают у большинства людей после ампутации.

Боль после ампутации может отделяться от остаточной конечности или проявляться фантомной болью.Для многих боль будет не только результатом хирургической травмы, но также будет включать невропатическое проявление, известное как фантомная боль в конечностях (PLP). Когда ампутация произошла в результате травматического инцидента, например, во время стихийного бедствия, это может быть осложнено сопутствующей травмой той же конечности или других частей тела. Для физиотерапевтов, участвующих в ранней и постострой стадии реабилитации, проблема заключается в определении ноцицептивных и невропатических причин, которые требуют внимания для ведения пациента и, таким образом, обеспечения эффективной реабилитации.

  1. Боль после ампутации : Боль после ампутации в месте раны следует отличать от боли в остаточной конечности и фантомной конечности. После ампутации все три могут возникнуть вместе [10]
  2. Остаточная боль в конечностях (RLP) : Пациенты часто могут чувствовать боль или ощущения в областях, прилегающих к ампутированной части тела. Это известно как остаточная боль в конечностях (RLP) или культя. Его часто путают с PLP [11] , и его интенсивность часто положительно коррелирует.
  3. Призрачное ощущение конечности : Это нормальное явление для большинства людей с ампутированными конечностями, но не болезненное ощущение, которое пациент может описать как неприятное. Часто это можно описать как легкое покалывание, или в таких случаях подтверждение — это ключ [12] .
  4. Фантомная боль в конечностях (PLP) : классифицируется как невропатическая боль, тогда как RLP и боль после ампутации классифицируются как ноцицептивная боль. PLP часто более интенсивен в дистальной части фантомной конечности и может быть усилен или вызван физическими факторами (давление на остаточную конечность, время суток, погода) и психологическими факторами, такими как эмоциональный стресс.Обычно используемые дескрипторы включают острый, судорожный, жгучий, электрический, прыжок, раздавливание и спазмы.

В дополнение к этим 4 типам боли, которые могут возникнуть после ампутации, клиницисты также должны знать о боли, которая может быть вызвана сопутствующей патологией:

  1. Сосудистая боль — например, хромота, вызванная физической нагрузкой, или боль, вызванная сосудистым заболеванием
  2. Скелетно-мышечная боль — боль от других травм, полученных во время травматической ампутации, скелетно-мышечная боль, вызванная неправильным характером походки, боль, вызванная нормальными процессами старения или чрезмерным износом суставов и мягких тканей остаточной конечности.
  3. Невромы — локализованная боль, резкая / стреляющая / парестезия, воспроизводимая при местной пальпации и симптоме Тинеля, облегчение после инъекции ЛП.

Боль при протезировании также вызывает беспокойство и может быть вызвана:

  1. Неправильно подогнанное гнездо — отсутствие дистального контакта, недостаточное разгрузка костной ткани, слишком туго, слишком свободно, поршневое соединение вызывает трение / волдыри
  2. Неправильная центровка и распределение давления
  3. Неправильно надетый протез, включая количество / толщину носков
  4. Чрезмерное потоотделение / разрушение кожи Веррукозная гиперплазия

Лечение

Существует большое количество медицинских / хирургических и немедицинских методов лечения боли после ампутации:

  • Адекватная послеоперационная анальгезия
  • Обучение пациентов
  • Предельный отек
  • Профилактика контрактур
  • Адрес слабость опорно-двигательного аппарата и дисбалансы
  • Десенсибилизация — массаж / перевязка
  • Заставьте пациента двигаться, отвлечение помогает
  • Раннее обучение протезированию

Ниже Питер Ле Ферв, физиотерапевт, интересующийся болью, рассказывает об управлении болью у людей с ампутированными конечностями;

Подробнее о обезболивании у людей с ампутированными конечностями

Подробнее о фантомной боли в конечностях

Прочтите о зеркальной терапии и градиентных двигательных изображениях

Слабость мышц, контрактуры и нестабильность суставов

После ампутации пациенты нередко испытывают боль, мышечную слабость или нестабильность структур, не связанных напрямую с ампутацией.Эти компенсаторные структуры представляют собой мышцы и суставы, которые необходимы для выполнения дополнительных функций после ампутации, что часто приводит к ригидности, спазму или боли.

Эффекты постельного режима и ограничения подвижности также хорошо задокументированы. Разрушение приводит к уменьшению мышечной массы, укорочению саркомера, снижению мышечной силы и изменениям в хрящевых структурах [13] . Поэтому крайне важно, чтобы пациенты с ампутированными конечностями проходили функциональную реабилитацию и индивидуальные программы упражнений уже с первого дня после операции. Контрактуры сгибания бедра и сгибания колена — частые осложнения после ампутации и могут существенно повлиять на протезную реабилитацию.

Упражнения ROM должны быть включены, чтобы избежать контрактур, а также лежа на животе для предотвращения контрактур сгибания бедра, мешок с песком можно поместить рядом с остатком, чтобы предотвратить контрактуру отведения бедра. Мешок с песком также может быть помещен на нижнюю часть транстибиального остатка, когда пациент лежит на животе, чтобы предотвратить контрактуры сгибания бедра. [14] .

Режимы физиотерапии должны состоять из следующих элементов:

  • Движение упражнений
  • Укрепляющие упражнения
  • Растяжки
  • Упражнения на устойчивость корпуса
  • Практика ранней мобильности
  • Практика передачи
  • Упражнения на равновесие
  • PPAM помощь и переобучение походки

Вегетативная дисфункция

Комплексные регионарные болевые синдромы (КРБС) — это нейропатические болевые расстройства, развивающиеся как непропорциональное последствие травмы конечностей [17] .Симптомы включают дистальную боль, аллодинию, вегетативную и моторную дисфункцию. Остаточная конечность может казаться горячей, опухшей и трофической из-за нарушения контроля со стороны симпатической нервной системы.

Из-за отсутствия понимания патофизиологических аномалий, лежащих в основе КРБС, лечение должно быть многопрофильным и включать неврологов, физиотерапевтов и психологов, чтобы назвать лишь некоторые из них. Доказано, что антидепрессанты полезны для уменьшения нейропатической боли [18] наряду с нервными блоками, ЧЭНС, постепенными упражнениями и мобилизацией.

Специфические осложнения остеоинтеграции у пациентов с трансбедренным суставом

Редкие серьезные осложнения

  • Механические: переломы винтов абатмента, абатментов, фиксаторов [19] , расшатывание имплантата [20]

Общие незначительные осложнения:

  • Наиболее частыми являются поверхностные инфекции [19] и осложнения мягких тканей [20]

Ресурсы

Осложнения костно-мышечной системы у людей с ампутированными конечностями: их профилактика и лечение

Список литературы

  1. 1. 0 1,1 Low EE, Inkellis E, Morshed S. Осложнения и ревизионная ампутация после потери нижней конечности из-за травмы. Травма, повреждение. 2017 1 февраля; 48 (2): 364-70. (Абстрактные)
  2. ↑ Элизабет Буш, Кэти Бернс, Элизабет Гир, Мэтью Фуллер и Анна Роуз. Руководство для многопрофильной бригады по ведению послеоперационного остаточного отека у людей с ампутированными конечностями. BACPAR
  3. ↑ Айраксинен, О., Колари, П.Дж., Эрве, Р. и Холопайнен, Р. (1988) Лечение посттравматического отека голеней с помощью периодического пневматического сжатия.Скандинавский журнал восстановительной медицины, 20 (1), стр. 25-28.
  4. ↑ Энгстром, Б. и Ван де Вен, К. (1999). Терапия для ампутантов. Черчилль Ливингстон.
  5. ↑ Bouch E, Burns K, Geer E, Fuller M, Rose A. Руководство для мультидисциплинарной группы по ведению послеоперационного остаточного отека у людей с ампутированными нижними конечностями. Руководство BACPAR по послеоперационному отеку (2012 г. ) [Доступно 10 октября 2017 г.]
  6. ↑ Coulston, JE, Tuff V, Twine C.P., Честер JF, Eyers PS и Stewart AHR (2012) Хирургические факторы в профилактике инфекции после обширной ампутации нижних конечностей.Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии, 43 (5), стр. 556-560
  7. 7,0 7,1 Макинтош Дж. И Эрншоу Дж. Дж. (2009) Антибиотикопрофилактика для предотвращения инфекции после большой ампутации конечности. Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии. 37 (6) стр.696-703
  8. ↑ http://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 Harker J. Осложнения при заживлении ран, связанные с ампутацией нижней конечности.Всемирные раны. 2006 сен; 9. Доступно на: www.worldwidewounds.com [доступ 10 октября 2017 г.]
  10. ↑ CM, Kooijmana Dijkstra PU, Geertzena JHB, et al. Фантомная боль и фантомные ощущения у людей с ампутированными конечностями: эпидемиологическое исследование. Боль 2000; 87: 33–41
  11. ↑ MacIver K, Lloyd DM, Kelly S, et al. Фантомная боль в конечностях, реорганизация коры и терапевтический эффект мысленных образов. Мозг 2008; 131: 2181–91.
  12. ↑ Le Feuvre P, Aldington D. Know Pain Know Gain: предлагает подход к лечению фантомной боли в конечностях.JR Army Med Corps 2014; 160 (1): 16-21
  13. ↑ Гиллис А. и Макдональд Б. (2005) Освобождение госпитализированных пожилых людей. Канадская медсестра. Том 101 (6) стр. 16-20
  14. ↑ Паскина П.Ф., Миллер М., Карвалью А.Дж., Коркоран М., Вандерси Дж., Джонсон Э., Чен Ю.Т. Особые рекомендации при ампутации нескольких конечностей. Текущие отчеты по физической медицине и реабилитации. 2014 декабрь 1; 2 (4): 273-89. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4228106/ (по состоянию на 11 ноября 2017 г.)
  15. ↑ Оттобок.Мышечные контрактуры после ампутации. Январь 2019.
  16. ↑ Оттобок. Как предотвратить мышечные контрактуры после ампутации с помощью упражнений на растяжку? Янв 2019
  17. ↑ Wasner G, Schattsneider J, Binder A и Baron R (2003) Комплексные механизмы диагностики регионального болевого синдрома, вовлечение ЦНС и терапия. Спинной мозг. Том 41. С. 61-75.
  18. ↑ Макс МБ и др. Влияние дезипрамина, амитриптилина и флуоксетина на боль при диабетической невропатии. N Engl J Med 1992; 326: 1250
  19. 19.0 19,1 Li Y, Brånemark R. Остеоинтегрированные протезы для реабилитации после ампутации. Der Unfallchirurg. 2017 1 апреля; 120 (4): 285-92.
  20. 20,0 20,1 Аталлах Р., Лейендеккерс Р.А., Хугебум Т.Дж., Фрёльке Дж.П. Осложнения протезов с костной фиксацией для людей с ампутацией конечности: систематический обзор. PloS один. 2018 9 августа; 13 (8): e0201821.

Атрофия мышц — обзор

22.2.3 Атрофия

Атрофия мышц может быть вызвана как физиологическими, так и болезненными состояниями.Исследования показали, что активация E3 ubiquitin ligases MuRF1 и MAFbx играет важную роль в атрофии мышц (Bodine et al., 2001; Gomes et al., 2001). Убиквитинлигазы E3 являются важной частью протеасомного пути, который отвечает за деградацию белка в клетках. В клетках белки, предназначенные для деградации протеасом, маркируются убиквитинлигазами. Выбор субстрата для деградации белка зависит от убиквитинлигазы E3. Было показано, что MuRF1 и MAFbx нацелены на специфические для мышц белки для деградации в различных условиях, включая неиспользование мышц, иммобилизацию, денервацию и лечение стероидами (McElhinny et al., 2002; Кларк и др., 2007; Тинтиньяк и др., 2005; Lagirand-Cantaloube et al., 2008). MuRF1 и MAFbx регулируются факторами транскрипции FOXO (Sandri et al., 2004, 2006; Stitt et al., 2004). Активность FOXO регулируется сигнализацией инсулина и факторов роста. Исследования показали, что инсулин и IGF активируют передачу сигналов PI3K / AKT, что приводит к фосфорилированию FOXO (Biggs et al., 1999; Brunet et al., 1999, 2001; Kops et al., 1999). Когда FOXO не фосфорилируется, он локализуется в ядрах и активирует следующие мишени транскрипции, такие как MuRF1, MAFbx и другие гены, которые способствуют атрофии мышц.Когда он фосфорилируется, он исключается из ядра, поэтому транскрипционная активность FOXO подавляется, что снижает экспрессию MuRF1 и MAFbx. Было показано, что помимо FOXO активация передачи сигналов NFκB и p38 MAPK, активируемая воспалительными сигналами и окислительным стрессом, активирует транскрипцию MuRF1 и / или MAFbx, способствуя атрофии мышц (Brunet et al., 2004; Cai et al., 2004 ; Mastrocola et al., 2008; Powers et al., 2007).

Сообщается, что помимо протеасом-опосредованной деградации белка, дисрегулируемая активность аутофагии и активация каспазы-3 и кальпаинов также играют важную роль в атрофии скелетных мышц (Salazar et al., 2010; Эннс и Белкастро, 2006 г .; Милан и др., 2015; Nascimbeni et al., 2012). Аутофагия удаляет поврежденные или нежелательные органеллы и белки в клетках. Процесс включает координацию группы генов, связанных с аутофагией, которые кодируют белки, которые избирательно взаимодействуют с мишенями, образование аутофагосом, слияние с лизосомами и деградацию целевых органелл и белков. Несбалансированная активность аутофагии в клетках связана с истощением мышц и заболеваниями. В то время как базальный уровень активности аутофагии необходим для поддержания здоровья мышц, чрезмерная аутофагия вызывает истощение мышц. FOXO3 индуцирует экспрессию ряда генов аутофагии, участвующих в различных стадиях процесса, включая LC3b, Gabarapl1, Pi3kIII, Ulk2, Atg12l, Beclin1, Atg4b и Bnip3 (Zhao et al., 2007; Mammucari et al., 2007) . Кроме того, предыдущие исследования показали, что FOXO активирует аутофагию в дополнение к деградации протеасом, которая включает митофагию, специализированную форму аутофагии (Milan et al., 2015; Zhao et al., 2008). Аутофагия в вышедших из употребления скелетных мышцах также может быть активирована с помощью передачи сигналов p38 MAPK (McClung et al., 2010).

Увеличение количества определенных циркулирующих сигнальных молекул, таких как воспалительные цитокины (например, TNFα, IL1β и IL6), TGFβ и стероиды, может активировать молекулярные пути, которые вызывают атрофию мышц (Bruunsgaard and Pedersen, 2003; Schakman et al., 2012; Spate и Schulze, 2004; Watson et al., 2012; Narola et al., 2013). Было также показано, что оксидативный стресс способствует мышечной атрофии. Было показано, что оба активируют передачу сигналов NFκB и / или MAPK, которые уменьшают дифференцировку миобластов, вызывают апоптоз и усиливают деградацию белка (Powers et al. , 2011; Archuleta et al., 2009; Langen et al., 2012; Хантер и др., 2002; Лу и др., 2012). Кроме того, было показано, что IL6 активирует STAT3 и способствует развитию кахексии и саркопении при раке (Budui et al., 2015; Bonetto et al., 2012; Gilabert et al., 2014). В дополнение к воспалительному цитокину, передача сигналов TGFβ, как было показано, вносит вклад в атрофию мышц (Narola et al., 2013; Mendias et al., 2012). Было показано, что и TGFβ1, и миостатин активируют smad2 / 3 и приводят к истощению мышц. Мы также недавно сообщили о новом взаимодействии между передачей сигналов TGFβ1 и STAT3, которое способствует более серьезному истощению мышц в условной мышечной модели TGFβ1 на мышах (Guadagnin et al., 2015).

Ампутация: протез кисти и пальцев

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

В первые пару недель после операции ампутации следует ожидать некоторой боли. Боль можно контролировать с помощью обезболивающих, других лекарств, терапии рук, ортопедических изделий (скоб или других опор) и других методов, таких как лед или тепло. Пока вы выздоравливаете, ваш врач расскажет вам, как наложить повязку и ухаживать за местом операции, а также когда вернуться в офис для последующего наблюдения.

Ампутация — это повреждение нервов.Когда нервы перерезаются в результате травмы или хирургического вмешательства, могут наблюдаться некоторые долгосрочные симптомы. Эти симптомы включают боль, чувствительность к холоду, ненормальные ощущения или фантомные ощущения. Фантомное ощущение возникает, когда вы чувствуете, что отсутствующая часть все еще присутствует. Держите своего хирурга в курсе последних событий. Раннее лечение симптомов может помочь лучше. Если ваши симптомы инвалидизируют и не проходят, их часто можно вылечить с помощью другой операции. Например, вы можете почувствовать сильную боль на небольшом участке. Это вызвано невромой, увеличенным концом нерва.Это может вызвать сильную боль при легком надавливании. Доступны новые методы, которые могут быть полезны некоторым для облегчения боли при невроме.

ТЕРАПИЯ

После ампутации вас могут направить к ручному терапевту. Терапия поможет восстановить функцию. Терапия также может уменьшить боль и ненормальные ощущения. Скорее всего, вам будут делать упражнения, чтобы укрепить вашу силу. Упражнения могут помочь улучшить ваш диапазон движений. Иногда сухожилие ампутированного пальца не может нормально скользить. Обычно это происходит из-за рубцов.Из-за этого у вас могут возникнуть проблемы с сгибанием здоровых пальцев. Это также может повлиять на силу захвата. Вас могут попросить прикоснуться к коже и пошевелить ею, чтобы уменьшить боль и рубцы. После операции по ампутации могут быть наложены другие шины. Поддерживающие устройства, такие как силиконовые гелевые манжеты, могут покрыть неврому и уменьшить боль. Управляемые двигательные образы, зеркальная терапия, мобилизация суставов, скольжение по сухожилиям и нервам, а также блокирующие упражнения — это другие виды терапии, которые могут быть использованы. Терапию необходимо посещать с терапевтом, и важно выполнять упражнения несколько раз в день дома.

ПРОТЕЗ

Протез — это искусственная часть тела, которая заменяет некоторые функции и внешний вид отсутствующей части. Тип протеза кисти, пальца или руки будет зависеть от расположения и длины оставшегося пальца или кисти, а также от ваших функциональных потребностей и образа жизни. Важно рассказать своему хирургу и протезисту о наиболее важных действиях, чтобы после ампутации вам был предоставлен подходящий протез.

Протез руки или пальца может быть полезен во многих отношениях и может:

  • Восстановить длину частично ампутированного пальца
  • Разрешить противопоставление большого пальца и пальца
  • Разрешить инвалиду руки стабилизировать и удерживать предметы с помощью сгибаемых пальцев

Если ваша рука ампутирована через запястье или над ним, вам могут дать протез всей руки с электрической или механической рукой.Некоторые пациенты, перенесшие ампутацию, могут решить не использовать протез.

Протез изготавливается из слепков, снятых с оставшегося пальца или конечности и той же области на неповрежденной руке. Этот процесс может обеспечить точное совпадение деталей всей руки. Протез кисти или пальца изготовлен из гибкого прозрачного силиконового каучука. Цвета силикона тщательно подобраны к оттенку вашей кожи, чтобы придать протезу естественный вид и текстуру настоящей кожи. Обычно он удерживается всасыванием, а гибкость силикона обеспечивает хороший диапазон движений остальных частей тела.Ногти можно индивидуально окрасить, чтобы они почти идеально сочетались. Ногти можно полировать любым лаком для ногтей, а лак можно удалить с помощью жидкости для снятия лака мягкого действия. Силиконы устойчивы к образованию пятен, поэтому краски легко смываются теплой водой или спиртом или мылом.

При правильном уходе силиконовый протез может прослужить 3-5 лет. Обычно создание протеза можно начинать через три месяца после того, как вы полностью вылечитесь после операции по ампутации и исчезнут все опухоли.Возможно, вам понадобится терапия, чтобы научиться пользоваться новым протезом.

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Потеря части тела, особенно видимой, как палец или рука, может вызывать эмоциональное расстройство. Может потребоваться время, чтобы адаптироваться к изменениям вашего внешнего вида и вашей способности функционировать после ампутации. Разговор об этих чувствах с врачом или другими пациентами, перенесшими ампутацию, часто помогает вам смириться с потерей. Вы можете попросить своего врача порекомендовать консультанта для помощи в этом процессе.Важно помнить, что со временем вы приспособитесь к своей ситуации, найдя новые способы выполнения повседневных дел. Американская коалиция инвалидов — еще один полезный ресурс. Эти ресурсы могут помочь вам справиться с изменениями во время восстановления. Важно помнить, что качество жизни напрямую зависит от отношения и ожиданий, а не только от приобретения и использования протеза.

Дополнительные материалы для чтения

Примечание. Этот раздел об ампутации предназначен для более продвинутой аудитории и охватывает информацию как о феномене квадриги, так и об измерениях нарушений.

Нормальная анатомия человеческого предплечья / кисти / пальцев характеризуется взаимосвязями между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (FDP), которые сгибают конечный сустав (DIP-сустав) указательного, среднего, безымянного и мизинца.

Мышца FDP действует в основном как единая двигательная единица, обеспечивающая скоординированное движение четырех сухожилий FDP на каждом пальце. Может быть относительная, но не полная независимость мышечной части, которая обслуживает FDP к указательному пальцу.Однако исследования показали, что ограниченное движение любого из четырех пальцев может ограничить активное сгибание трех других пальцев. Это ограничивает не только активное движение, но и, следовательно, силу хвата.

Исследование Baaqeel et al. (2017) обнаружили, что «Шинирование любого отдельного пальца привело к значительному снижению TAM ( Total Active Motion) всех соседних пальцев, независимо от того, какой палец был шинирован ( P <0,001). Пальцы, непосредственно прилегающие к шинированному пальцу, были поражены сильнее, чем несмежные.Таким образом, в случае производственной травмы по окончании лечения может быть запрошена оценка нарушения. Этот рейтинг предназначен для количественной оценки любого остаточного обесценения после травмы. Поскольку травма одного пальца может повлиять на движение других пальцев, оценки нарушений, которые связаны с ограниченным движением пальца, должны также включать гониометрический диапазон движения (ROM) всех других пальцев на той же руке, чтобы определить, есть ли нарушение из-за ограниченного активного сгибания неповрежденных пальцев той же руки.Когда гониометр недоступен, это можно грубо оценить в функциональном смысле, измерив линейное расстояние между кончиком пальца и дистальной складкой ладони (DPC) каждого пальца во время энергичного активного сложного кулака. Шинирование безымянного пальца привело к наибольшему ущербу: уменьшение ТАМ на 26–47% и расстояние между пальцем и ладонной складкой более 40 мм у трети участников. Указательный палец меньше всего мешал движению пальцев. Это явление получило название синдрома / явления / эффекта «квадриги».Таким образом, для врача, пациента и терапевта важно не только сосредоточиться на травмированном пальце во время реабилитации, но и оптимизировать все пальцы, руку и всю конечность.

Из-за анатомической структуры мышечно-сухожильного блока FDP любое состояние, ограничивающее проксимальную экскурсию сухожилия FDP одного пальца, может ограничивать активное сгибание трех других пальцев руки. Это ограниченное движение может повлиять на любой из трех суставов (MP, PIP, DIP) пальца, но особенно на сустав DIP, поскольку только FDP может согнуть этот сустав.Попытки полностью согнуть неповрежденные пальцы, когда сухожилие FDP одного из них имеет ограниченный ход, часто сопровождаются растяжением / болью в предплечье, что, в свою очередь, может сдерживать полноценное действие сгибателей другого пальца (flexor digitorum superficialis, FDS).

Некоторые условия, которые, как было установлено, ограничивают проксимальную экскурсию сухожилия FDP пальца, включают:

  • Ограниченное движение суставов DIP и / или PIP из-за жесткости сустава, шинирования, избегания страха или сращения сустава
  • Перерезка сухожилия FDP с последующим рубцеванием, как в некоторых случаях ампутации на суставе DIP или проксимальнее него
  • Укорочение сухожилия FDP пальца в результате восстановления или реконструкции сухожилия сгибателя

© 2020 American Society для хирургии кисти

Это содержимое написано, отредактировано и обновлено хирургами-ручными хирургами, членами Американского общества хирургии кисти. Найдите ближайшего к вам хирурга.

Источники

Баакил Р., К. Ву, С. Дж. Чинчалкар и Д. К. Росс (2017). «Влияние изолированной жесткости пальцев на функцию соседних пальцев». Hand (N Y) : 1558944717697430.
Биро, В. (2014). «[Синдром квадриги: редко узнаваемое изменение в хирургии кисти]». Орв Хетиль 155 (20): 778-782.
Чинчалкар, С. Дж., Б. С. Ган, Р. М. Макфарлейн, Дж. Дж. Кинг и Дж. Х. Рот (2004). «Разгибатель квадриги: патомеханика и лечение.» Can J Plast Surg 12 (4): 174-178.
Freshwater, MF (2010).» Классическая перепечатка: Почему я ненавижу указательный палец Уильяма Л. Уайта, первоначально опубликованного в Orthopaedic Review 9:23 -29, 1980. « Hand (NY) 5 (4): 369.
Gray, H. (1985).» Anatomy of the Human Body «, 30 th edition. Williams & Wilkins. Baltimore.
Horton, TC, S. Sauerland и TR Davis (2007). «Влияние глубокого сгибателя пальцев на силу захвата. « J Hand Surg Eur Vol 32 (2): 130-134.
Lataste, J., Leroux and R. Vilain (1958).» [Синдром квадриги Вердана]. « Presse Med 66 ( 47): 1071.
Lilly, SI and TM Messer (2006). «Осложнения после лечения повреждений сухожилий сгибателей». J Am Acad Orthop Surg 14 (7): 387-396.
Lutter, C., A. Schweizer, V. Schoffl, F. Romer и T. Bayer (2018). «Разрыв червеобразной мышцы: клиническая картина, результаты визуализации и исход.» J Hand Surg Eur Vol 43 (7): 767-775.
Morgan, WJ, LA Schulz и JL Chang (2000).» Влияние моделирования дистального межфалангового сустава на силу захвата «. Ортопедия 23 (3): 239-241.
Muhldorfer-Fodor, M., A. Reger, T. Pillukat, T. Mittlmeier, J. van Schoonhoven и KJ Prommersberger (2018). «[Эффект сращения дистального межфалангового сустава указательного или среднего пальца на захват или усилие пальца и распределение нагрузки в руке]. « Handchir Mikrochir Plast Chir 50 (3): 174-183.
Neu, BR, JF Murray and JK MacKenzie (1985).» Закупорка глубокого сухожилия: квадрига при ампутации пальца. « J Hand Surg Am 10 (6 Pt 1): 878-883.
Schannen, A., S. Cohen-Tanugi, M. Konigsberg, P. Noback and RJ Strauch (2017). «Новая трупная модель эффекта квадриги». J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev 1 (8): e062.
Schreuders, TA (2012).«Феномен квадриги: обзор и клиническое значение». J Hand Surg Eur Vol 37 (6): 513-522.
Смит, П. (2002). Рука Листера: Диагностика и показания. Филадельфия, Черчилль Ливингстон.
Вердан, К. (1960). «Синдром квадриги». Surg Clin North Am 40 : 425-426.
Wolfe, S.H., RN; Педерсон, WC; Козин, Ш; Коэн MS. (2017). Оперативная хирургия кисти Грина , Эльзевир.
Ву, Ф., С.С.Мехта, Д. Диксон, Д. Кэтчпол и К. Я. Нг (2018). «Влияние иммобилизации дистального межфалангового сустава пальцев на силу захвата». J Hand Surg Eur Vol : 1753193418765068.

Общие принципы ампутационной хирургии

Глава вторая, «Общие принципы ампутационной хирургии», Дуглас Г. Смит, доктор медицины, из Атласа ампутаций и недостатков конечностей (1). Доступно с разрешения Американской академии хирургов-ортопедов.

Руки и ноги, кисти и ступни: Эти уникальные и прекрасные продолжения нашего тела позволяют нам касаться, чувствовать и манипулировать окружающей средой.Они предоставляют нам бесценную возможность двигаться и позволяют нам свободно перемещаться по всему миру. Слово «конечность» едва ли отражает суть и суть этих великолепных сооружений. Потеря части или всей конечности навсегда изменит то, как мы двигаемся, касаемся, работаем и играем. Человек, теряющий конечность, сталкивается с огромными эмоциональными, психологическими и физическими проблемами. Когда человек теряет часть своего физического «я», он может воспринимать себя более не целостным. Чтобы выжить, у него нет альтернативы, кроме как дополнить свое недавно измененное физическое тело современными механическими протезами, чтобы восстановить утраченные функции. Так он снова обретет покой и целостность. Одна фантастическая молодая женщина, которая только недавно перенесла трансфеморальную ампутацию, недавно выдвинула революционное новое видение. Она хотела бы, чтобы медицина и наука перешли от протезов к замене конечностей. Замена конечностей была бы настолько удобной, естественной и функциональной, что потеря конечности стала бы гораздо менее серьезным событием, наравне с потерей аппендикса или желчного пузыря (см. Лаура Уиллингем, PRS).

Хирургическая операция по ампутации рассекает все ткани конечности.Каждая ткань должна заживать по-своему, и опытный хирург рассматривает уникальную роль каждой ткани, составляя план восстановления. Этот тщательный расчет необходим для создания максимально функциональной остаточной конечности. Потеря конечности — это не только серьезная физическая и функциональная потеря; это также представляет пациенту бесподобную психологическую и эмоциональную ситуацию. Наши конечности являются важной частью не только нашего физического существа, но также нашего образа тела и нашего представления о себе. Потеря конечности навсегда изменит все эти аспекты жизни инвалида.Даже если будет удалена только часть конечности, мозг все равно будет воспринимать ощущения, движение и даже боль в тканях, которых физически больше нет. Как указал доктор Берджесс, никакие психологические тесты и оценки не могут полностью измерить последствия потери конечности для конкретного человека. Только человек с ампутированной конечностью знает, каково это потерять конечность и как эта потеря влияет на их жизнь (см. Издание 1, 1981 г.).

Хирурги-ампутационные хирурги имеют уникальную роль и ответственность.Столкнувшись с любым хирургическим случаем, хирург должен стремиться к двум основным целям, обе из которых имеют решающее значение для успеха процедуры. Первая цель — удаление больной, поврежденной или дисфункциональной части конечности. Вторая цель — реконструкция оставшейся конечности. Реконструкция должна способствовать первичному или вторичному заживлению ран, а также создавать наиболее оптимальный сенсорный и моторный конечный орган. Реконструктивный характер операции по ампутации и потенциально положительное влияние, которое правильная техника может оказать на постампутационную функцию человека, невозможно переоценить.Успех любой операции по ампутации зависит от баланса между этими двумя основными целями. Чтобы быть эффективным, хирург, выполняющий ампутацию, должен понимать не только принципы хирургии, но и все аспекты заживления, реабилитации, физиологию остаточных конечностей и природу заменителей протезов. Только благодаря всестороннему пониманию всех этих элементов процесса ампутации хирург может по-настоящему стать экспертом и обеспечить наилучший уход для каждого пациента.

Командный подход к реабилитации после ампутации ведет к более осознанному и успешному исцелению, и важно помнить, что хирург — всего лишь один из членов группы реабилитации после ампутации.Общение между членами команды очень важно. Хирург может извлечь пользу из мудрости и взглядов других членов команды на всех этапах процесса ампутации. Другие участники будут иметь представление о предоперационной оценке, во время самой операции, в фазе заживления в раннем послеоперационном периоде и на всем пути к управлению поздними осложнениями спустя долгое время после завершения окончательной операции. Хирург поступил бы мудро, поддерживая мнение своих товарищей по команде, и еще мудрее, если бы он принял это мнение в расчет и всестороннее рассмотрение.

К началу

Уровни ампутации

Ампутация — чрезвычайно широкий термин, охватывающий весь диапазон утраты частей тела. Он охватывает потерю части пальца на всю руку до уровня грудной стенки, а также от потери пальца на всем протяжении ноги или области таза. Иногда требуется ампутация на уровне талии даже выше области таза.

Термин «ампутация» обычно используется для описания удаления всей или части конечности, но технически более точным является зарезервировать этот термин для процесса удаления конечности путем разделения одной или нескольких костей. Термин «разъединение» более точен для процесса удаления конечности между суставными поверхностями. Каждый конкретный участок верхних или нижних конечностей имеет индивидуальные характеристики формы кости, нервов, мускулатуры и кровеносных сосудов, а также определенных мышц, кожи и структур оболочки мягких тканей, доступных для прокладки, защиты и реконструкции. Глубокое понимание анатомии всех этих участков, а также различных атрибутов и характеристик, влияющих на заживление и протезную реабилитацию, важно при принятии решения, где и как проводить ампутацию.

Проблемы верхних и нижних конечностей сильно различаются, и выбор между спасением конечности и ампутацией требует разных соображений в отношении травм верхней и нижней конечностей. Например, верхняя конечность не несет веса и может функционировать с минимальными ощущениями. Случаи показывают, что даже если восстановление верхней конечности приводит лишь к минимальной вспомогательной функции, это спасение часто лучше, чем протезные заменители, доступные сегодня на рынке. Напротив, для нижней конечности нагрузка на вес является обязательной, и спасательная операция часто плохо работает, если не обеспечивает достаточного защитного ощущения.В отличие от верхней конечности, восстановленная нижняя конечность должна выдерживать требующиеся усилия при ходьбе и выдерживании веса, чтобы достичь функциональных результатов, превосходящих замену протезом.

Если спасение невозможно, а ампутация — лучший способ действий, существуют важные различия в уровне и технике ампутации между верхними и нижними конечностями. Во время предоперационной, оперативной и послеоперационной фаз важно обучить пациента, а также всех других лиц, участвующих в оказании медицинской помощи, целям и различиям между верхними и нижними конечностями.Традиционные уровни ампутации разрабатывались веками в процессе, в ходе которого хирурги «передавали» знания и извлеченные уроки, касающиеся конкретных методов. Лучшие методы обеспечивали максимально быстрое заживление и наилучшую подкладку культи, а также культи, которая могла лучше всего сохранять свою физиологию. Конкретные уровни ампутации определялись путем понимания того, какие места лучше всего подходят для замены протеза.

Как и следовало ожидать, методы и методология всегда являются предметом мнения, и современные медицинские споры по поводу ампутации все еще существуют.Следует ожидать, что все хирурги не обязательно придут к согласию относительно наилучшего курса действий в конкретных случаях. Например, в случаях травмы нижней конечности как процесс ампутации голеностопного сустава, так и дисартикуляция колена имеют определенные положительные и отрицательные характеристики. Это делает выбор этих двух конкретных уровней ампутации нижних конечностей спорным не потому, что методы сомнительны — большинство хирургов согласны с тем, что эти методы применимы, — а потому, что показатели успешности и простота протезирования остаются спорными.Поскольку показатели успеха и легкости протезирования не совпадают, большинство хирургов попадают в один из двух лагерей относительно полезности этих процедур. Однако за последние десятилетия значительные улучшения в конструкции и разработке протезов сделали эти уровни ампутации намного более успешными. Сегодня даже более консервативные хирурги более склонны рассматривать ампутацию на уровне лодыжки и дисартикуляцию коленного сустава как жизнеспособные хирургические процедуры.

В каждом конкретном случае пациента хирург сталкивается с множеством решений и имеет значительную свободу действий в отношении личного суждения.Взвешивание и измерение всех вариантов требует вдумчивого и тщательного рассмотрения. Первоначальное и самое основное решение — это выбор между ампутацией или попыткой спасения. После того, как ампутация будет решена как курс действий, перед операцией хирург должен определить наиболее дистальный уровень ампутации, который все еще совместим с заживлением раны и последующим удовлетворительным протезированием. Выбор этого уровня требует детальной клинической оценки в сочетании с лабораторными и рентгенологическими исследованиями. За исключением тех немногих уровней, которые будут специально обсуждаться в следующих главах, в большинстве случаев ампутации хирург выбирает наиболее дистальный уровень, соответствующий успешному удалению болезненного состояния. Хирург должен помнить о том, в какой степени оставшаяся часть придатка может обеспечить хорошо зажившую, не болезненную физиологическую остаточную конечность. Сохранение остаточной длины конечности — основной принцип современной ампутационной хирургии.

При определении уровня ампутации цель состоит в том, чтобы создать наилучшую среду для быстрого восстановления подвижности и функциональности.Условия для заживления ран должны быть максимально улучшены, отчасти путем оценки состояния питания пациента. В случае диабетиков очень важен контроль уровня глюкозы в крови. Сведение к минимуму отеков, оптимизация сосудистого притока, устранение бактериемии и правильное использование антибиотиков — это другие факторы, важные для определения уровня ампутации. Хирургические процедуры и реабилитация должны быть скоординированы, чтобы свести к минимуму нарушение кондиционирования. Современное ведение пациентов с ампутированными конечностями предполагает междисциплинарный подход к решению этих комплексных проблем.Медицинские, хирургические, социальные, реабилитационные, протезные и экономические факторы играют важную роль в каждом отдельном случае. Планирование оптимального функционирования при ампутационной хирургии состоит из предоперационных, оперативных, а также краткосрочных и долгосрочных послеоперационных целей.

К началу

Кожа

При ампутации применяются общие принципы пластической и реконструктивной хирургии в отношении расположения разрезов и рубцов. В то время как безболезненный, гибкий и несращающийся рубец является основной целью большинства операций, при ампутации протезный интерфейс и конструкция гнезда могут сделать местоположение рубца более важным.Когда в результате несложного первичного заживления шрамы становятся безболезненными, гибкими, подвижными и прочными, их местоположение не имеет большого значения. Однако, когда заживление далеки от идеала, а шрамы становятся прилипшими, нежными, тонкими и непрочными или толстыми и прослеживающимися; тогда расположение имеет большое значение. Мудрый хирург, когда это возможно, соответствующим образом планирует размещение шрамов, чтобы свести к минимуму будущие проблемы, на случай, если результаты заживления будут хуже.

Место ампутации в нижней конечности выполняет функцию стопы пациента и, как таковая, требует реконструктивного дизайна, чтобы обеспечить прочный интерфейс для ходьбы и переноса веса тела.Место ампутации в верхней конечности становится, по сути, рукой пациента. Поэтому с кожей следует обращаться так же тщательно, как при хирургии кисти, чтобы добиться максимального успеха.

При закрытии кожно-фасциально-фасциальные лоскуты должны быть как можно более широкими, чтобы увеличить их обильность и избежать нарушения кровоснабжения. Кожное закрытие должно быть без напряжения, но не может быть лишним. Следует проявлять осторожность, особенно на дисваскулярной конечности, чтобы не отделить кожу от подлежащей подкожной клетчатки и фасции.На остаточных участках конечностей имеются чувствительные к давлению участки, поэтому следует соблюдать осторожность, чтобы не оставить рубцов на костном выступе или подкожной кости. Чем больше поверхность кожи доступна для контакта с ортопедическим гнездом, тем меньшее давление будет оказываться на каждую единицу площади поверхности кожи. Остаточная конечность цилиндрической формы с мышечной подушечкой представляет меньше проблем с кожей, чем костная атрофическая остаточная конечность с конусом.

Наряду с кожно-фасциальным лоскутом и техникой свободного лоскута кожные трансплантаты являются жизнеспособным вариантом в современных операциях по ампутации и протезировании.Кожные трансплантаты с разделенной толщиной могут удерживаться под действием сил, прилагаемых протезом, но трансплантаты будут наиболее успешными, если они не прилегают к кости. Идеально наложение трансплантата на мягкое подвижное мышечное ложе. Однако без тонкого слоя подкожного жира, поглощающего сдвиг, трансплантаты не так прочны, как нормальная кожа. К счастью, вкладыши из эластомерных материалов улучшили эффективность протезирования людей с шрамами и кожными трансплантатами. Это особенно помогает пострадавшим от ожогов, так как ампутации обожженных конечностей часто требуют пересадки кожи. Пересаженная кожа и ожоговая ткань со временем станут более устойчивыми к давлению, если сдвиг и растяжение кожи сдерживаются тщательной подгонкой протеза и постепенным введением в протез. Продолжительность ношения протеза, количество прилагаемой силы и уровни активности необходимо тщательно контролировать и медленно калибровать вперед. В течение многих месяцев сильно обгоревшая конечность с ампутацией и свободным трансплантатом может развить толерантность, которая может обеспечить оптимальную функцию. Такие пациенты часто могут успешно использовать протезы и тем самым избежать ампутации на более высоком уровне.

Кожные проблемы остаются серьезной проблемой для людей с ампутированными конечностями на протяжении всей их жизни. Хирург, выполняющий ампутацию, должен быть знаком со многими различными типами краткосрочных и долгосрочных проблем с кожей и заживлением ран. Послеоперационные инфекции, расхождение раны и частичное повреждение кожного лоскута происходят с неудачной частотой в краткосрочном процессе заживления. Контактный дерматит, раздражение кожи, реактивная гиперемия, образование мозолей, бородавчатая гиперплазия, фолликулит, эпидермоидные кисты, гидраденит, грибковые инфекции и хронические разрушения кожи являются потенциальными долгосрочными кожными заболеваниями.Сложные кожные проблемы часто требуют мультидисциплинарных подходов, требующих от протезистов, специалистов по уходу за ранами, дерматологов и оригинальной хирургической бригады.

К началу

Мышцы

Мышца составляет основную часть остаточных мягких тканей конечностей. Человек с ампутированной конечностью с мускулистой, мягкой и сбалансированной остаточной конечностью менее подвержен хроническим болевым синдромам. Максимальное сохранение функционирующих мускулов необходимо для обеспечения остаточной конечности эффективной силы, размера, формы, кровообращения, обмена веществ и проприоцепции.Правильная функция мышц зависит от анатомического происхождения и прикрепления мышцы. Без постоянного сопротивления, против которого мышца может с силой сокращаться, развиваются прогрессирующая слабость и атрофия. Стабилизация дистальных мышц — основной принцип ампутационной хирургии. По возможности, разрезанная мышца должна быть прикреплена и стабилизирована, чтобы сохранить мышечную функцию и улучшить покрытие и дистальную подкладку кости.

Исторически сложилось так, что четыре типа стабилизации мышц могут быть достигнуты с помощью хирургических средств.К ним относятся простое миофасциальное закрытие, миопластика, миодез и тенодез. Эти закрытия имеют разную степень эффективности и действенности с точки зрения стабилизации мышц и сохранения функции.

Первый из этих методов, миофасциальное закрытие, закрывает пересеченную мышцу путем закрытия внешней фасциальной оболочки поверх мышц. Миофасциальное закрытие само по себе не является эффективным средством стабилизации мышц, поскольку оно обеспечивает лишь минимальную стабилизацию для большинства поверхностных мышц и обеспечивает неадекватное дистальное прикрепление мышечной ткани к кости.Он в первую очередь используется, когда тяжелая ишемия препятствует более эффективным средствам дистальной фиксации мышц. Однако даже при подавляющем большинстве сегодняшних дисваскулярных и диабетических ампутаций более эффективная стабилизация мышц технически возможна, и это мудрое усилие.

При большинстве диафизарных ампутаций сами мышечные животы перерезаются, что затрудняет прикрепление мышцы к кости, чем если бы их более толстая дистальная фасция, апоневроз или сухожилие все еще присутствовали. Это обстоятельство в большинстве случаев трансфеморальных или транстибиальных ампутаций.Миопластика, второй метод, заключается в том, что хирург переносит мышцы через конец кости и сшивает их с противоположными группами мышц. К сожалению, если эти мышцы не будут прочно стабилизированы рубцовой тканью, прикрепление может работать антагонистически, как мышечная перевязь, скользящая вперед и назад по дистальному концу кости. Это движение мышцы, скользящей по кости, нехорошо. Это часто создает бурсальную ткань и дискомфорт, и то и другое легко определить при осмотре. Движение и сопровождающая крепитация будут пальпироваться на конце кости при физикальном осмотре. Из-за частоты этих осложнений простая миопластика не рекомендуется, и хирург должен вместо этого попытаться закрепить ткань непосредственно на дистальном конце кости.

Если сами группы мышц прикрепляются непосредственно и надежно к надкостнице или кости, это называется миодезом. При миодезе самые глубокие слои мышц обычно прикрепляются непосредственно к кости, в то время как более поверхностные слои мышц сшиваются друг с другом при миопластике. Затем миофасциальная оболочка закрывается поверх этой мышечной реконструкции.

Последний метод стабилизации мышц, тенодез, очень безопасен, но часто анатомически невозможен. Тенодез включает в себя прочное дистальное прикрепление разорванного сухожилия к кости и является наиболее физиологичным и эффективным средством стабилизации мышц. Это возможно только в том случае, если мышца живота не перерезана, а сухожилие не повреждено. Тенодез чаще всего используется при дисартикуляции и является основным методом при дисартикуляции коленного сустава, при котором сухожилие надколенника прикрепляется к началу крестообразных связок на дистальном отделе бедренной кости. Если позволяют анатомические обстоятельства, следует выполнить дистальное прикрепление мышц, сухожилий, фасций или апоневроза непосредственно к кости.

Чтобы оптимизировать эффективную остаточную мышечную активность конечностей, мышца должна быть стабилизирована при почти физиологическом напряжении. Правильное мышечное напряжение варьируется от случая к случаю, и основные факторы, определяющие соответствующий уровень напряжения, остаются в некоторой степени аморфными. Нет никаких жестких правил. Наилучшие результаты дает тщательная клиническая оценка и соблюдение принципов мышечного напряжения.Определение правильного мышечного напряжения при ампутации аналогично определению натяжения сухожильных переходов в руке или стопе. В целом, большинство хирургов ошибаются в сторону слишком слабой, а не слишком жесткой. К сожалению, вполне возможно, что при стабилизации групп мышц хирург может применять чрезмерное или несбалансированное напряжение, вызывая у пациента сильную боль. Один из примеров случайного применения чрезмерного напряжения происходит, если хирург слишком далеко продвигает четырехглавую мышцу, сценарий, который приводит к контрактуре сгибания бедра. Хотя при выполнении стабилизации мышц сложно разработать твердый набор руководящих принципов, стабилизация является важным элементом хирургической ампутации и реконструктивного процесса.

К началу

Нервы

Ведение рассеченных нервов остается спорным аспектом ампутационной хирургии. Свободный конец разделенного нерва заживает, образуя неврому. Эта переплетенная масса рубца и нервной ткани может быть болезненной при надавливании, растяжении и других физических манипуляциях.Даже при полном отсутствии помех внутри массы могут возникать электрические потенциалы, вызывающие негативные местные и отдаленные сенсорные и моторные явления. Эти ощущения могут быть неприятными и болезненными для инвалида. Хотя было разработано множество методов для минимизации образования невромы, ни одна из них не оказалась неизменно успешной. Некоторые методы включали прижигание нервных окончаний с помощью химикатов или тепла, погружение нерва в кость, покрытие нерва непроницаемым материалом, перевязку нерва или введение в нерв различных химикатов. Другие методы включают в себя пришивание перерезанных нервов к другим нервам или зашивание их на самих себе, тем самым создавая нервную петлю. Другие методы заключаются в простом разделении нерва и его втягивании.

Поскольку формирование невромы до некоторой степени неизбежно, общепринятой процедурой лечения является вытягивание нерва дистально, его рассечение и отведение от зон давления, рубцов и пульсации сосудов. Перевязка нерва показана, если есть вероятность кровотечения из нерва, как в случае с седалищным нервом.Когда нерв разрывается в процессе ампутации, цель хирурга — расположить нервный конец в мягком участке мягкой ткани подальше от разреза и рубцовой ткани. Там его не будет раздражать тяга, давление со стороны протеза или любые другие потенциальные источники контакта.

Невромы в очень рубцовых и прилегающих областях являются наиболее симптоматичными. При работе в этих областях хирург должен приложить умеренное натяжение к нерву и аккуратно разрезать его, позволяя ему отойти от места ампутации в проксимальные мягкие ткани. Это позволяет избежать рубцевания дистального конца нерва до места операции, где тракция и давление более вероятны. Натяжение нерва во время разреза не должно быть чрезмерным, так как слишком большое напряжение может привести к проксимальной боли и невропатии. Как и в случае с сохранением мышечной ткани остаточной конечности, цель хирурга — сохранить и задействовать как можно больше полезной оставшейся нервной функции. Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить нервные волокна, приводящие к истощению оставшихся структур конечностей, особенно нервных волокон и кожи.

Теория о том, что близость нервов и кровеносных сосудов вызывает симптомы, вызывает новый интерес. Когда нерв непреднамеренно лигируется вместе с пульсирующим сосудом, может возникнуть ситуация, в которой нервные окончания ощущают каденцию сосуда и становятся источником пульсации и боли. При транстибиальной ампутации два самых распространенных нерва, перевязанных с сосудом, — это глубокий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв. Это происходит, если глубокий малоберцовый нерв не отделен от передних большеберцовых сосудов или большеберцовый нерв не отделен от задних большеберцовых сосудов.При ревизионной операции отделение нерва от повторно перевязанных сосудов может уменьшить пульсацию. При ампутации верхних конечностей на высоком уровне всегда следует проявлять особую осторожность в отношении нервов. К сожалению, особенно при операциях на плечевом сплетении, нервы часто случайно включаются в лигатуры с подмышечными сосудами.

К началу

Кровеносные сосуды

Адекватный гемостаз и лечение кровеносных сосудов и участков кровотечения имеют первостепенное значение при ампутационной хирургии.Основные артерии и вены необходимо изолировать и надежно перевязать. Двойная перевязка крупных артерий должна быть стандартной, особенно когда ампутация проводится при нормальном кровоснабжении. Прижигание следует применять только для небольших кровотечений. Центральная артерия большого нерва, такого как седалищный нерв, может быть неприятным источником кровотечения. В этом случае можно избежать чрезмерного кровотечения, перевязав рассасывающимся швом. Кровотечение из конца разрезанной кости лучше всего контролировать с помощью давления.Иногда критические внутрикостные сосуды требуют прижигания или небольшого количества костного воска. Однако на самом деле костный воск требуется очень редко. Костный воск следует использовать как можно реже, потому что он остается инородным телом внутри операционного поля и может привести к возможным осложнениям.

Достаточное кровоснабжение дистальных отделов тканей и краев раны способствует правильному заживлению. Для обеспечения надлежащего кровоснабжения хирург должен избегать расслоения подкожной клетчатки и, по возможности, удерживать мышечную фасцию вместе с кожей.Рассечение не должно повредить проксимальные кровеносные сосуды. Кожные или, предпочтительно, кожно-фасциальные лоскуты, даже если они имеют широкое основание, должны развиваться с особым вниманием к кровоснабжению. Это особенно важно для пациентов, страдающих сосудистыми заболеваниями и диабетом. Тщательное внимание к гемостазу и контролю за кровоснабжением лоскутов может привести к заживлению или неудаче, особенно когда кровоснабжение маргинальное.

Места ампутации обычно дренируются хирургическим путем с помощью аспирационного дренажа, так как разрезанные мышцы и кость часто могут привести к тому, что хирургическое место не будет и не может быть полностью сухим.Послеоперационная гематома может быть серьезным осложнением, предрасполагающим к инфекции. В худшем случае гематомы приводят к замедленному заживлению ран или полному отказу. Если обнаружена большая послеоперационная гематома, пациента следует вернуть в операционную для эвакуации, промывания и обработки раны. Перед вторым выходом из операционной следует добиться полного гемостаза. Из-за образования гематомы потребовалась повторная операция и ампутация на более высоком уровне.Хирург должен сделать все возможное, чтобы этого избежать, но если гематома все же образуется, ее необходимо выявить на ранней стадии и быстро лечить.

К началу

Костная ткань

Силы, передаваемые между протезом, остаточной конечностью и остальным телом, в значительной степени передаются через оставшуюся кость в ампутированной конечности. Диафизарную кость следует разрезать по длине, соответствующей реконструктивному закрытию мягких тканей. Обработка краев разорванной кости имеет важное значение для безболезненного заживления, а острые края кортикальной кости и неровности должны быть тщательно очерчены и закруглены.В каждом случае ампутации при пересечении и формировании кости следует принимать во внимание доступные протезные устройства для данного конкретного уровня ампутации. Перед операцией хирург должен быть достаточно знаком с наиболее частыми проблемами, связанными с костями на каждом уровне, чтобы свести к минимуму проблемы в будущем. Например, при транстибиальной ампутации скашивание переднего края для удаления дистального угла большеберцовой кости является одним из методов профилактического лечения. Удаление дистального подошвенного угла пяточной кости при ампутации заднего отдела стопы — еще один пример упреждающего удара против будущих осложнений.

Надлежащая предусмотрительность и внимание к препарированию кости исключают потенциальные области высокого давления на границе лунки кости. В нормальных условиях на ладони или подошве стопы нет острых угловатых поверхностей, и оставшаяся дистальная кость в этих областях должна быть максимально приближена к этому естественному состоянию. Иногда при дисартикуляции рекомендуется сузить дистальный метафизарный выступ кости, чтобы предотвратить чрезмерно выпуклую и увеличенную дистальную культю.Например, при дисартикуляции лодыжки Syme необходимо хирургическое контурирование дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей, так как луковичная и неконтурированная дистальная культя затруднит протезирование. Однако в целом резекция кости сводится к минимуму при большинстве дисартикуляций.

Протокол для успешного лечения надкостницы определен менее конкретно. В случаях диафизарной ампутации у детей в конце ампутации обычно образуется новая кость с разрастанием надкостницы и внутрикостной кости.Было показано, что закрытие конца диафизарной ампутации поверхностью костно-хрящевой кости (часто получаемой из части самого образца ампутации) сводит к минимуму разрастание кости. Эти конкретные методы рассматриваются в педиатрических главах.

Диафизарная кость не существует без внешней оболочки коркового вещества в ее естественном состоянии. Таким образом, интуитивно физиологично закрывать конец кости после ампутации, и были усовершенствованы методы выполнения костно-надкостничного костного колпачка над концом диафизарной кости.Однако даже без хирургического лечения костно-надкостничного лоскута конец кости естественным образом заживает за счет образования костной мозолистой и фиброзной ткани. Если имеется манжета надкостницы, ее можно наложить на конец кости, но чрезмерное использование периостальных полосок может вызвать проблемы. Как иногда наблюдается при травматической ампутации или когда надкостница отделяется от кости перед разрезанием, оставшиеся полоски надкостницы могут медленно образовывать неровные костные шипы. Эти шипы или костные шпоры могут вызывать болезненные ощущения у человека с ампутированной конечностью.Хирург должен знать об этой потенциальной проблеме, чтобы свести к минимуму ее возникновение.

К началу

Закрытие кожи

Стандартные протоколы закрытия кожи в любой другой хирургии также применимы к закрытию раны после ампутации. Следует исключить мертвое пространство и при необходимости использовать дренажные системы. При закрытии раны противоположные слои ткани сшиваются под физиологическим натяжением, и необходимо следить за тем, чтобы окончательное закрытие не было ни слишком легким, ни слишком свободным.Как и при любой хирургической операции, при выборе техники наложения швов и закрытия необходимо тщательно продумать, и хирург, выполняющий ампутацию, должен знать о возможностях и различиях между различными методами. Многие пациенты имеют лишь пограничное кровоснабжение, поэтому требуется максимальная хирургическая помощь и техника, чтобы максимально увеличить их потенциал заживления ран.

К началу

Стадийные ампутации

Если первичное закрытие раны не рекомендуется, ампутацию следует проводить в два или более этапов.Для адекватного дренирования инфекции может быть проведена первоначальная ампутация. Это рекомендованный курс для предварительной открытой дисартикуляции голеностопного сустава у пациента с сепсисом с тяжелой инфекцией, не подлежащей спасению диабетической стопой. Пациенты с таким сценарием часто имеют лихорадку и бактериемию. Первоначальная открытая ампутация помогает контролировать инфекцию, устранять бактериемию и обеспечивать более безопасную среду для раны для окончательной ампутации на более позднем этапе. Если оставить кость длинной и избежать пересечения мышечного живота, это минимизирует послеоперационный отек и отек, которые часто осложняют открытые ампутации средней диафиза.Когда кость остается длинной, она может действовать как внутренняя шина, защищая оставшиеся мягкие ткани. Это облегчит окончательную ампутацию.

Часто зараженная открытая ампутация является результатом исходной травмы. Зараженные ампутации можно лечить так же, как и другие открытые ампутации. Как всегда, ампутация в первую очередь формируется с учетом того, как она в конечном итоге будет сформирована и закрыта. Часто при травмах возникает промежуточная зона ткани.Эта зона обычно требует времени для восстановления или разграничения, и может потребоваться несколько вторичных операций, прежде чем станет очевидно, жизнеспособна ли пораженная ткань или ее необходимо удалить.

Открытые ампутации — это не гильотинные ампутации. В прошлом широко использовался термин «гильотинная ампутация», но следует избегать как этой формулировки, так и конкретной техники, которую она описывает. Во время войны во избежание заражения применяли гильотинную ампутацию. Все различные ткани были рассечены на одном уровне, как лезвие гильотины может перерезать конечность.При гильотинной ампутации лоскуты не моделировались, мышцы для миодеза не сохранялись, а кожно-фасциальное закрытие не планировалось. Послеоперационный план после гильотинной ампутации заключался не в выполнении вторичного закрытия, а в применении вытяжения кожи, ежедневной смене повязок и продолжительном уходе за раной. Дистальное заживление с тракцией кожи привело к хрупкому, тонкому, дистальному покрытию с плохой прочностью. Возможная ревизия часто проводилась много месяцев спустя. Техника гильотины больше не рекомендуется.Даже в случае серьезной травмы открытая ампутация с продуманным планом закрытия является лучшим вариантом.

К началу

Ревизия ампутации

Общие принципы первичной ампутации также применимы к ревизионной ампутации. Ревизия необходима, если первичная ампутация не заживает, или если остаточная конечность не подходит для протезирования. Ревизия также может потребоваться, если остаточная конечность не отвечает функциональным требованиям пациента.С развитием протезных устройств и интерфейсов, конечности, которые раньше было трудно подогнать, теперь могут быть достаточно хорошо приспособлены. К сожалению, многие современные ампутации по-прежнему плохо выполняются, и в процессе их заживления либо разовьются осложнения, либо позже потребуется повторная операция. Лучшее образование, больше исследований и дополнительное совершенствование хирургической техники — это способы избежать ненужных ревизионных ампутаций.

Ревизионная ампутация при болях является жизнеспособным вариантом только в том случае, если этиология боли у пациента четко установлена.Такие проблемы с болью, которые поддаются хирургическому лечению, включают избыточную ткань, складчатую кожу, болезненные шрамы, выступающие кости, костные шпоры, гетеротопическую оссификацию, недостаточность миодеза, отчетливые и идентифицируемые симптоматические невриномы и некоторые хронические состояния кожи, такие как эпидемоидные кисты и т. хроническое повреждение кожи или изъязвление. Операция, специально предназначенная для лечения фантомной боли без четкой патологической этиологии, не увенчалась успехом.

При пересмотре ампутации хирург управляет каждым типом ткани с теми же целями, что и при проведении первичной ампутации.В случаях ревизионной ампутации мышцы могут быть повреждены и атрофированы. К сожалению, стабилизация мышц, хотя технически возможна, менее эффективна с каждой последующей операцией. Тем не менее, стабилизация мышц всегда должна рассматриваться как важная цель вторичной реконструкции. Некоторая стабилизация мышц, хотя она может быть ограниченной, лучше, чем ее отсутствие.

К началу

Послеоперационное ведение

Большинство других хирургических вмешательств считаются завершенными, когда рана заживает.Это не относится к хирургическим операциям по ампутации. Если зажившая остаточная конечность не будет оснащена подходящим заменителем конечности или протезом, функциональное восстановление невозможно, и процесс останется незавершенным. Пустой рукав или пустая штанина — убедительное свидетельство неполного послеоперационного лечения. Поскольку послеоперационный уход требует, чтобы остаточная конечность соединялась и направляла протезное устройство, хирургическая ответственность заканчивается только после достижения максимального функционального восстановления. Хирург всегда должен помнить о конечной цели: заменить конечность и восстановить жизнь.

Основные цели послеоперационного лечения ампутации включают быстрое, неосложненное заживление ран, контроль отека, контроль послеоперационной боли, предотвращение контрактур суставов и быструю реабилитацию до оптимального уровня активности. Перед попыткой протезирования остаточная конечность меняет форму и объем, мышцы повторно адаптируются, и конечность «созревает». Время и созревание необходимы, чтобы избежать болезненного несоответствия между формой остаточной конечности и ортопедической лунки.Без должного терпения и подготовки протез может быть изготовлен слишком рано, и в результате быстро образуется лунка, несовместимая с изменяющейся формой культи. В этих прискорбных случаях у пациента остается шикарная, дорогая и высокотехнологичная конечность, которая для него бесполезна, потому что не подходит. Чтобы быть переоборудованным, пациенту часто приходится ждать одобрения новой розетки от финансирующего агентства. Получив разрешение, он должен пройти трудоемкий процесс изготовления, повторной сборки и перенастройки другого сокета.Гораздо разумнее вместо этого использовать прогрессивные протоколы, которые позволяют частую модификацию, настройку и замену контрольных разъемов или других временных устройств. Эти протоколы могут позволить продолжающуюся реабилитацию в сочетании с надлежащим управлением процессом заживления и неизбежными изменениями объема до окончательной подгонки и тем самым избежать этого слишком частого и очень неприятного сценария.

К началу

Мягкая повязка

Давно признано, что компрессионные повязки на раны необходимы для контроля отека, минимизации послеоперационной боли и обеспечения стабильного объема конечностей.Хотя медсестры, терапевты и другие медицинские работники тщательно обучены методам обертывания и перевязки остатков конечностей, эти методы не всегда просты или беспроблемны. Мягкие повязки стерильны, сжимаются и покрывают рану слоем эластичных повязок. Повязки поддерживают место ампутации под давлением сжатия, но необходимо следить за тем, чтобы они не были настолько тугими, чтобы не вызвать сужения проксимальных отделов или эффекта жгута. Несмотря на то, что эластичные повязки являются неоспоримым преимуществом для процесса заживления, их необходимо часто менять и тщательно контролировать для поддержания правильного давления.Правильный протокол мягкой повязки требует тщательного суждения, технических навыков и бдительности. Преимущества использования мягкой повязки включают очевидную простоту наложения, а поскольку они обеспечивают более легкий доступ к ране, хирург может часто осматривать участок раны по мере ее заживления. Однако из-за плохого обертывания остаточной конечности могут возникнуть осложнения, и нередко развиваются контрактуры суставов. При использовании исключительно мягкие повязки часто затрудняют кондиционирование мышц и контроль боли.Несмотря на то, что многие хирурги считают простые мягкие повязки устаревшими, по сравнению с доступными полужесткими и жесткими послеоперационными методами протезирования, они по-прежнему являются методом, предпочитаемым многими хирургами-ампутациями.

К началу

Жесткие повязки

На протяжении многих лет как открытые, так и закрытые ампутации лечили путем раннего наложения жестких повязок. Впервые этот метод был описан сразу после Первой мировой войны, и нам повезло, что эти первые опыты были задокументированы в обширных письменных документах, описывающих процедуры ампутации как чистой, так и инфицированной нижней конечности.Уилсон впервые опубликовал свой опыт ранней нагрузки и лечения ампутаций нижних конечностей в 1922 году. Он продвинулся дальше в послеоперационном протезировании, когда применил первые простые функциональные протезы к жестким повязкам и позволил своим пациентам передвигаться. с некоторой нагрузкой на заживающую ампутированную конечность. Методам Вильсона уделялось мало внимания, пока хирурги во Франции и Польше не возродили его работу после Второй мировой войны. В конце Второй мировой войны у тысяч солдат остались неизлечимые или плохо заживающие ампутации.Учитывая это увеличение количества пациентов, доктора. Berlemont во Франции, Weiss в Польше и позже Burgess в Соединенных Штатах возродили интерес в медицине к использованию жестких повязок и совершенствованию ранних послеоперационных протезных техник.

Травмированные ткани заживают лучше и менее болезненны, когда их поддерживают и помещают в покое. Когда травмированная конечность или место ампутации иммобилизованы и применяются соответствующие протоколы местного давления и подъема, воспалительная реакция и отек, связанные с ранним заживлением, сводятся к минимуму.Иммобилизация, легкое давление в дистальном отделе и нечастая смена повязок — вот принципы хорошего послеоперационного ухода. Важно, чтобы каждое новое поколение хирургов-ампутаций знало о важности этих принципов. Любопытство со стороны хирурга может побудить к слишком частой смене повязок и ненужному осмотру, и такая практика обычно приносит больше вреда, чем пользы. К сожалению, в наши дни чудодейственных лекарств, волшебных мазей для ран и лечебных гелей, обещающих невозможное, часто игнорируются или игнорируются откровенные принципы безопасной стерильной хирургии.

Жесткие повязки могут быть изготовлены с использованием различных материалов, в том числе обычного гипса Парижа, эластичного гипса Парижа, термопластических материалов и любого количества других материалов для шинирования. Повязка накладывается в конце операции и обычно меняется с интервалом от пяти до четырнадцати дней. Правильный протокол жесткой повязки требует терапевтической степени конечного давления при одновременном обеспечении стерильной, сухой поверхности раны без ограничений, препятствующих циркуляции. К повязке не должно применяться проксимальное сужение, и повязка должна быть подвешена надлежащим образом, чтобы поддерживать давление в дистальной части.Поддержанию дистального давления способствует сжимаемый материал, помещаемый на место операции, такой как пена с закрытыми ячейками или подушечки для дистальных концов. Первоначально подвеска управляется путем формования гипса по мере его застывания, а затем усиливается такими устройствами, как поясные или плечевые ремни. Тщательное внимание к подвешиванию позволит свести к минимуму «отпадание» гипсовой повязки в дистальном направлении, то есть процесс, при котором гипсовая повязка соскальзывает с конца культи. Когда гипсовая повязка отпадает, может развиться терминальный отек, часто с тяжелыми последствиями.На этом этапе процесса заживления пациенты должны попробовать поднимать прямые ноги и тянуть полотенце, чтобы обеспечить периодическое давление и контролировать отек.

Основное возражение против жесткой повязки как послеоперационной формы лечения заключается в том, что сама повязка запрещает частый осмотр операционного поля. Однако такая жесткая повязка препятствует частому осмотру раневого участка, на самом деле оказывается полезным. Любой опытный хирург знает, что место операции заживает лучше всего, если она правильно поддерживается, не повреждена и не загрязнена, а жесткая повязка способствует созданию такой среды.Однако необычная боль, температура, лейкоцитоз или другие признаки осложнений требуют снятия гипса и осмотра раны, что действительно сложнее с жесткой повязкой.

Некоторых хирургов пугает процесс наложения жесткой повязки, но, хотя наложение требует навыков, оно требует не больше и не меньше навыков, чем наложение мягкой повязки и поддерживающей повязки. По сравнению с мягкими повязками жесткие повязки обладают преимуществами повышенного комфорта пациента и большей мобильности, а также улучшенной среды заживления ран.Независимо от выбора повязки хирурги, проводящие ампутацию, должны хорошо разбираться в современных методах ведения послеоперационной ампутации и правильном применении методов послеоперационной перевязки.

К началу

Протез для немедленной послеоперационной хирургии

Протезное устройство для немедленного послеоперационного периода может использоваться как гнездо и временный протез конечности при ампутации как верхней, так и нижней конечности. Немедленное наложение протеза дает огромные преимущества с точки зрения физической и психологической реабилитации.При замене конечности сразу после операции пациенту удается избежать периода без конечностей, и поэтому некоторая степень функционального восстановления начинается немедленно. Общее физическое и психическое состояние пациента улучшается от ранних физических нагрузок. Сравнительные исследования показывают меньшую боль у пациентов и более быструю мобилизацию пациентов в случаях, когда послеоперационные протезы использовались немедленно. Общий период реабилитации инвалида, включая госпитализацию и время, отведенное на созревание конечности, короче с системами немедленной подгонки.В этот период не следует недооценивать поддержку и энтузиазм команды по ампутации. Позитивные голоса и поддержка необходимы для быстрого возвращения пациента к нормальному уровню активности.

Хотя некоторые преимущества систем немедленной подгонки не были зарегистрированы статистически, положительный опыт, полученный во всем мире, подтверждает многие утверждения, сделанные ее сторонниками. Области разногласий относительно этих протоколов связаны с вредным воздействием ранней функции, особенно с ограничением веса и ее последующим влиянием на заживление ран.Некоторые хирурги считают, что, как и в случае жестких повязок, раннее наложение протеза ограничивает доступ к операционному полю, тем самым предотвращая осмотр и возможность раннего выявления инфекции. Основная проблема, связанная с немедленной подгонкой, — это возможное повреждение тканей и разрушение раны, когда чрезмерные нагрузки прикладываются к месту ампутации на ранней стадии процесса заживления. В целом, некоторые дистальные промежуточные нагрузки уменьшают отек и во многих случаях способствуют раннему заживлению. Может произойти повреждение тканей, но если хирург будет действовать в индивидуальном порядке, он сможет обойти эту проблему.Осторожность и опыт показывают, что ранняя нагрузка должна быть индивидуализирована в соответствии с навыками, пониманием и способностью пациента подчиняться. Как всегда, хирург должен принимать во внимание конкретную рану и условия заживления.

В дополнение к традиционным методам литья для немедленных протезов, сегодня на рынке доступны готовые и изготовленные на заказ устройства. Создатели этих устройств подчеркивают, что реабилитация и восстановление функций — основная цель лечения.

К началу

Первый год ухода за инвалидами

Важно, чтобы хирург, выполняющий ампутацию, был знаком с курсом ухода за инвалидами и сложным характером процесса протезирования (ссылка Fergason, Smith). Хирург должен понимать, что первый год ухода за инвалидом сильно отличается от следующих. Поскольку этот первый год очень отличается, то, что является полезным с точки зрения компонентов и технологии протезирования, радикально изменится после того, как конечность станет зрелой и повысится уровень активности пациента.Например, инвалиды с травмой — это, как правило, более молодые пациенты с большей мышечной массой, чем обычно наблюдаются в группе лиц, страдающих дисосудистым заболеванием и диабетом. У них часто наблюдается более сильный отек и более резкие изменения объема остаточной конечности. Это может сделать первый год установки лунки особенно трудным, поскольку объем остаточной конечности резко меняется.

Задача хирурга-ампутации — контролировать протезирование. Когда нога опухла и не полностью созрела, даже если пациент и протезист прилагают усилия, хирург должен сопротивляться побуждению слишком рано сформировать окончательный протез.Промежуточный период важен для процесса исцеления, а нетерпение вызовет лишь позднее разочарование. У одного особенно расстроенного пациента в первый год после ампутации было сделано пять окончательных лунок. После каждой последующей неудачи к пятой розетке его страховая компания отказывалась финансировать дальнейшее протезирование, когда он больше всего в этом нуждался. Из-за нетерпения, несвоевременности и неправильного принятия решений всеми участвующими сторонами пациенту в конечном итоге оставили протез, который не подошел, и устройство, которое он не мог использовать.Это далеко от надлежащего стандарта протезирования, и подобных сценариев следует избегать любой ценой. Точно так же это серьезное разочарование, когда у пациента ограниченное финансирование протезирования, а средства исчерпываются слишком рано в ходе протезирования. В худшем случае у пациента есть протез, который выглядит великолепно и содержит высокотехнологичные компоненты, но больше не подходит, и больше нет средств для исправления ситуации. Чтобы избежать этого затруднительного положения, следует проявить терпение и финансовую осторожность.

Протоколы усиленной множественной проверки сокетов оказались очень успешными. Они позволяют пациенту ходить по каждой более или менее временной лунке в течение двух-восьми недель. Амбулаторные действия в клеточной или временной розетке могут помочь уменьшить отек в течение нескольких месяцев. Вкладыши из пелита также являются отличным вариантом для первой установки раструба. Вместо изготовления совершенно нового гнезда вкладыш из Pelite можно дополнить в соответствующих местах и, таким образом, специально отрегулировать, чтобы принимать изменения объема в соответствующем месте, тем самым экономя время и деньги.

Обычно, когда недавно перенесший травму транстибиальный человек с ампутированной конечностью теряет объем, он страдает покраснением и болью в дистальном конце остаточной конечности. Первый шаг к избавлению от боли — это увеличить слой носков и количество носков, чтобы изменить прилегание. Второй шаг — это прокладка передне-медиальной и передне-латеральной большеберцовой лёгкой области лунки или вкладыша. Это области, которые поддерживают большеберцовую кость и отталкивают ее от передней части лунки, тем самым защищая дистальный конец. Утеплитель может обеспечить удачную посадку при меньшем количестве носков.Когда объемы уменьшаются более существенно, заднюю часть лунки можно покрыть подушечкой или во второй раз набить большеберцовые области. Нередко подкладывают вкладыш до четырех раз перед изготовлением нового гнезда. Техника прокладок экономит время, обеспечивает плавный и непрерывный курс реабилитации и позволяет избежать хлопот с повторной авторизацией нового протеза до тех пор, пока это не станет абсолютно необходимым.

Эластомерные вкладыши, недавно представленные на рынке протезов, стали популярными.Мягкие и гибкие, эти прокладки сразу вызывают осязательную привлекательность для человека с ампутированной конечностью и врача, но они могут быть проблематичными, поскольку могут вызывать кожные реакции и не всегда переносятся всеми пациентами. Сообщенные осложнения включают раздражение кожи, сжатие и отек дистального тракта. Одно рандомизированное исследование показало, что пациенты на самом деле меньше передвигаются в системах эластомерного фиксатора, чем в традиционных системах (см. Coleman). Хотя многие протоколы были усовершенствованы для использования эластомерных вкладышей и полных форм контактных гнезд на ранних этапах послеоперационного периода, эти системы могут быть более сложными для частой настройки и модификации, чем другие системы.Лично я обычно не использую эластомерные вкладыши в течение первого года лечения, так как изменения в остаточном объеме конечностей слишком резкие, чтобы сделать протезы обычно успешными. Эластомерные вкладыши могут быть подходящими для отдельных случаев, когда задействованы очень хрупкие мягкие ткани или рубцы, или традиционные системы не работают. В этих случаях может быть изготовлен пелитовый вкладыш, который надевается поверх фиксирующего вкладыша и может допускать прокладку и регулировку для компенсации изменений объема. К сожалению, через 12–18 месяцев многие пациенты переходят на новую систему подвески или форму гнезда без фактического тестирования или опробования предлагаемого изменения. Опять же, протоколы амбулаторной проверки розеток позволяют пациенту от двух до восьми недель решить, действительно ли изменение полезно. Эти протоколы позволяют избежать нередкого сценария, когда пациент «застревает» в «новой и другой» системе, которая казалась очень привлекательной, но на самом деле не была для него успешной.

К началу

Выбор ортопедических компонентов

Многие молодые люди с ампутированными конечностями, получившие травму, непреклонны в отношении получения самых современных протезных компонентов для своих протезов.Протез становится частью их тела, и их стремление к лучшему понятно. Однако многие высокотехнологичные компоненты не подходят для первого года ухода за инвалидами. Некоторые из компонентов стопы и лодыжки на самом высоком конце на самом деле слишком жесткие для первых 6-12 месяцев ходьбы. Другие, менее технологичные компоненты, действительно облегчают адаптацию к протезу. Новый рецепт на протез следует выдавать только после того, как человек с ампутированной конечностью установит устойчивую симметричную походку, сможет заниматься ударной нагрузкой и будет готов перейти к более высокому уровню активности. Он должен уметь преодолевать препятствия, управлять лестницами, преодолевать подъемы и пандусы. Обычно это происходит между 9 и 18 месяцами. Только в этот момент полезен новый, высокотехнологичный протез. Старый протез можно отремонтировать и превратить в запасную конечность или водную конечность.

К началу

Заключение

Важно, чтобы вдумчивый хирург-ампутационный хирург понимал весь процесс ампутации, от первого посещения отделения неотложной помощи до окончательного выбора идеального протеза.Как бы ужасно это ни было для пациента, ампутация всегда будет трудным и сложным процессом и для хирурга. Он требует от хирурга успешно сочетать точную хирургическую технику и знания, его близкое знакомство со всем курсом ухода за инвалидами и его человеческое понимание каждого из своих уникальных пациентов. Вспоминая видение молодой женщины в начале этой главы, мы думаем не о протезах, а о замененных конечностях. Хирург, способный успешно провести ампутацию, действительно может помочь пациенту выздороветь.

Благодарность

Большая часть этого материала была обновлена ​​на основе Эрнеста М. Берджесса (умер в сентябре 2000 г.), Атласа протезирования конечностей — Хирургические и ортопедические принципы, издание 1, 1981 г.

Список литературы

Berlemont M и др.: Десятилетний опыт немедленного применения протезов при ампутации нижней конечности на операционном столе. Prosth. Orthot. Int., Vol 3, No. 8, 1969.

Burgess EM: (1-е издание Атласа, 1981, Мосби)

Берджесс Э.М., Романо Р.Л., Зеттл Дж. Х .: Управление ампутациями нижних конечностей.TR 10-6, Типография правительства США, 1969.

Берджесс Е.М., Романо Р.Л., Зеттл Дж. Х., Шрок Р.Д .: Ампутации ноги при недостаточности периферических сосудов. J Костная и суставная хирургия. 53-А, 874-90, 1971.

Коулман К., Бун Д., Смит Д. Г., Лейнг Л., Мэтьюз Д., Чернейки Дж.: Перекрестное испытание, сравнивающее альфа-лайнер с пелитовым вкладышем для транстибиальных протезов с использованием амбулаторной активности и ответов на вопросы анкеты. Труды Десятого Всемирного конгресса Международного общества протезирования и ортопедии.4 июля 2001 года, Глазго, Шотландия.

Фергасон Дж. Р., Смит Д. Г.: Соображения о гнездах для пациентов с ампутированными конечностями. Клиническая ортопедия и смежные исследования, номер 361, стр. 76-84, апрель 1999.

Harris WR, Silverstein EA: Частичные ампутации стопы: последующее исследование. Мочь. J Surgery. 7: 6, 1964

Хумза, доктор медицины, Гилберт П.М.: Кожно-фасциальное кровоснабжение при ампутации ниже колена. J Костная и суставная хирургия. 79-Б, 441-443, 1997.

Легро М.В., Рейбер Г.Е., дель Агила М., Алакс М.Дж., Бун Д.А., Ларсен Д.А., Смит Д.Г. и Сангеорзан Б.Дж.: Важные проблемы, о которых сообщают люди с ампутациями нижних конечностей и протезами.Журнал реабилитации, исследований и разработок, 36 (3): 155-63, июль 1999 г.

Мелзак Р: Призрачные конечности. Scientific American, стр. 120-126, апрель 1992 г.

Миллштейн С.Г., Маккован С.А. и Хантер Г.А.: Травматические частичные ампутации стопы у взрослых — долгосрочный обзор. J костной и суставной хирургии, Vol. 70-Б, П 251-254, 1988.

Муни В., Харви Дж. П., Макбрайд Э, Снельсон, Р.: Сравнение послеоперационного лечения культи: гипс и мягкие повязки. J Bone and Joint Surgery Vol.53-А, 241-249, март 1971 г.

Pedersen HE: Лечение ишемической гангрены и инфекции стопы. Клиническая ортопедия и родственные исследования, номер 16: 199-202, 1960.

Педерсен HE: Проблема гериатрических ампутантов. Искусственный. Конечности, Vol. 12 (Дополнение 2): i-iii, осень 1968 г.

Smith DG: Amputations, в Current Diagnosis and Treatment in Orthopaedics, редактор — Гарри Скиннер, издание 2, стр. 577-601, Lange Publishing, 1999.

Smith DG, Ehde DM, Legro MW, Reiber GE, del Aguila M, Boone DA: Боль и ощущения в фантомной конечности, остаточной конечности и спине, о которых сообщают люди с ампутацией нижних конечностей.Клиническая ортопедия и смежные исследования, номер 361, стр. 29-38 апреля 1999 г.

Smith DG, Fergason JR: Transtibial Amputations. Клиническая ортопедия и смежные исследования, номер 361, стр. 108-115, апрель 1999.

Уотерс Р.Л., Перри Дж., Антонелли Д. и др.: Энергозатраты на ходьбу людей с ампутированными конечностями — Влияние уровня ампутации. J Костная и суставная хирургия. 58А, 42-46, 1976.

Уиллингем Л.: Новое видение потери конечностей. Исследование протезирования. Сиэтл, штат Вашингтон

(PDF) Дизайн и изготовление протеза пальца на основе нового метода подвешивания

Arazpour et al.335

по сравнению с нормальной работой рук. Протезы пальцев

могут восстановить функцию ампутированного пальца, близкую к функции

нормально функционирующей руки, особенно при ампутации дистальной фаланги

.

После 6 месяцев использования протез

новой конструкции с новым подходом к подвешиванию обеспечил безопасное и надежное использование

без проблем с подвешиванием. Удобная и легкая конструкция протеза

уменьшила риск чувствительности кожи

, увеличила полезное время использования протеза,

и обеспечила дешевый метод подвешивания протеза пальца

.Преимущество этой методики состояло в том, что пенсия сус-

была достигнута за счет плотного прилегания к культе даже

, когда она атрофировалась. Этот метод подвешивания исключает использование дополнительных подходов к подвешиванию, таких как

, с использованием клея. Чтобы удалить протез пальца в этом новом методе

, необходимо удалить отрицательное давление в туннельной области протеза

, а это означает, что для удаления протеза потребуется приложить высокое усилие

.

Обеспечение всасывания внутри гнезда вызвало воздействие отрицательного давления на культю, что предотвратило смещение протеза пальца

.

Использование силикона в качестве биоматериала при изготовлении протеза пальца

позволило создать высококачественный и естественный дизайн пальца

, а тонкослойное гнездо, покрывающее культю

пальца, предотвратило его протрузию. Мы не оценивали эффективность суспензии, полученной в этом методе

, по сравнению с традиционной суспензией

.Сравнение этого метода с простой подвеской втулки

с оценочным прибором

было бы полезно для включения в будущее исследование

.

Протезисты сыграли важную роль в дизайне

и изготовлении протезов пальцев в качестве жизнеспособного подхода к реабилитации этих пациентов.

психологического консультирования для таких

пациентов может быть полезным подходом для подготовки к комплаенсу.Результаты этого исследования показали, что индивидуальный протез пальца

с приемлемой подвеской, хорошим эстетическим внешним видом

и адекватной функциональностью может быть разработан для пациентов с травматической ампутацией пальца

.

Ключевые моменты

•  Частичные и частичные ампутации пальцев являются наиболее распространенными типами частичных ампутаций руки

.

•  Обеспечение хорошего подвешивания с использованием соответствующего пенсионного метода сус-

имеет важное значение для эстетических протезов.

•  Чтобы обеспечить более сильное всасывание в протезах пальцев

, мы сделали центральный туннель шириной 4 мм и глубиной

, длина которого соответствовала расстоянию

между концами культи и ногтем. Этот туннель

обеспечивает отсасывание, когда протез

вставляется на место. С механической точки зрения воздух в канавке

был исключен и обеспечил дополнительное всасывание

между внутренней окружностью протеза

и окружностью остаточной модели.

Конфликт интересов

Не заявлено.

Финансирование

Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства

в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Список литературы

1. Бизли Р., Де Безе Г. Ампутации и профили верхней конечности —

тезисов. Orthop Clin North Am 1986; 17 (3): 395–405.

2. Aydin C, Karakoca S и Yilmaz H. Цифровые протезы с фиксацией на имплантатах

с индивидуально разработанными аттачментами: клинический отчет

.J Prosthet Dent 2007; 97 (4): 191–195.

3. Бизли Р. Протезы рук и пальцев. J Hand Surg Am

1987; 12 (1): 144–147.

4. Beumer J, Curtis TA и Firtell DN. Челюстно-лицевая реабилитация —

tation. Сент-Луис: CV Mosby Co., 1979.

5. Хантер М. Реабилитация кисти и верхней конечности.

5 изд., Т. 2. Recherche, Сент-Луис: Mosby Co., 2002, с. 67.

6. Кини А.Ю., Бякод П.П., Ангади Г.С. и др. Комплексная ортопедическая реабилитация

пациента с частичной ампутацией пальца

с использованием силиконового биоматериала: техническое примечание.Протет

Orthot Int 2010; 34 (4): 488–494.

7. Leow MEL, Prosthetics C и Pho RWH. Оптимальная окружность —

уменьшение размеров моделей пальцев для хорошей протезной посадки

протеза наперсточного типа для дистальной ампутации пальца.

J Rehabil Res Dev 2001; 38 (2): 273–280.

8. О’Фаррелл Д., Монтелла Б., Бахор Дж. И др. Долгосрочное наблюдение

из 50 силиконовых протезов пальцев Duke. J Hand Surg Br 1996;

21 (5): 696–700.

9. Мардани М.А., Аразпур М., Бани М.А. и др. Протезирование пациента с частичной ампутацией уха с использованием техники самоподвешивания

. Prosthet Orthot Int 2011; 35 (4):

473–477.

Факторы риска, симптомы и лечение

Обзор

Запястный канал — это пространство в запястье, которое удерживает сухожилия и срединный нерв.Это пространство сжимается при синдроме запястного канала. Одним из симптомов синдрома запястного канала является онемение, которое распространяется по всей руке (см. Заштрихованную синюю область).

Что такое синдром запястного канала?

Синдром запястного канала — распространенное заболевание, вызывающее боль, онемение, покалывание и слабость в руке и запястье. Это происходит, когда в запястье оказывается повышенное давление на нерв, называемый срединным нервом. Этот нерв обеспечивает чувствительность большого, указательного и среднего пальцев, а также половины безымянного пальца.Мизинец («мизинец») обычно не поражается.

Синдром запястного канала впервые был описан в середине 1800-х годов. Первая операция по освобождению запястного канала была сделана в 1930-х годах. Это заболевание хорошо известно хирургам-ортопедам более 40 лет.

Что такое запястный канал?

Запястный канал — это узкий канал или трубка в запястье. Подобно туннелю, по которому можно проехать на машине, эта часть запястья позволяет срединному нерву и сухожилиям соединять руку и предплечье.В состав этого туннеля входят:

  • Кости запястья: Эти кости составляют дно и стороны туннеля. Они сформированы полукругом.
  • Связка: верхняя часть туннеля, связка — это прочная ткань, которая скрепляет туннель.

Внутри туннеля находятся срединный нерв и сухожилия.

  • Срединный нерв: Этот нерв обеспечивает ощущение большей части пальцев кисти (кроме мизинца). Это также добавляет силы основанию большого и указательного пальцев.
  • Сухожилия: Веревочные структуры, сухожилия соединяют мышцы предплечья с костями кисти. Они позволяют сгибать пальцы и большой палец.

Синдром запястного канала бывает только у офисных или фабричных рабочих?

Нет. Многие люди с синдромом запястного канала никогда не работали в офисе или не работали на конвейере. Это влияет на людей, которые постоянно используют запястья и руки на работе и в игре. Синдром плодолистного туннеля может заболеть любой, но до 20 лет это редко.Вероятность развития синдрома запястного канала увеличивается с возрастом.

Кто подвержен риску синдрома запястного канала?

Люди, подверженные риску развития синдрома запястного канала, — это те, кто выполняет действия или работу, предполагающую повторяющееся использование пальцев. Движения, которые могут подвергнуть людей риску развития синдрома запястного канала, включают:

  • Мощное (ударное).
  • Долгосрочное использование.
  • Экстремальные движения запястья.
  • Вибрация.

Многие другие факторы также могут способствовать развитию синдрома запястного канала.Эти факторы могут включать:

  • Наследственность (небольшие запястные каналы могут проходить в семьях).
  • Беременность.
  • Гемодиализ (процесс фильтрации крови).
  • Вывих и деформация запястья.
  • Деформация кисти или запястья.
  • Артритные заболевания, такие как ревматоидный артрит и подагра.
  • Дисбаланс гормонов щитовидной железы (гипотиреоз).
  • Диабет.
  • Алкоголизм.
  • Образование (опухоль) в канале запястья.
  • Пожилой возраст.
  • Амилоидные отложения (аномальный белок).

Синдром запястного канала также чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы и причины

Что вызывает синдром запястного канала?

Синдром канала запястья возникает, когда пространство (канал запястья) в запястье сужается.Это давит на срединный нерв и сухожилия (расположенные внутри запястного канала), заставляет их опухать, что снижает чувствительность пальцев и кисти.

Как часто боль в руке вызвана синдромом запястного канала?

Хотя синдром запястного канала является распространенным заболеванием, он имеет набор симптомов, отличный от многих других источников боли в руке. На самом деле существует несколько подобных состояний, вызывающих боль в руке. К ним относятся:

  • Тендиноз Де Кервена : заболевание, при котором отек (воспаление) поражает запястье и основание большого пальца.В этом состоянии вы почувствуете боль, когда сожмете кулак и имитируете рукопожатие.
  • Спусковой палец : Это состояние вызывает болезненность у основания пальца или большого пальца. Спусковой палец также вызывает боль, блокировку (или захват) и скованность при сгибании пальцев и большого пальца.
  • Артрит : Это общий термин для обозначения многих состояний, вызывающих скованность и припухлость суставов. Артрит может поражать многие суставы в вашем теле и варьируется от небольшого дискомфорта до разрушения сустава с течением времени (остеоартрит — это один из типов дегенеративного артрита).

Каковы симптомы синдрома запястного канала?

Симптомы обычно начинаются медленно и могут возникнуть в любой момент. Ранние симптомы включают:

  • Онемение по ночам.
  • Покалывание и / или боль в пальцах (особенно в большом, указательном и среднем пальцах).

Фактически, поскольку некоторые люди спят со скрученными запястьями, ночные симптомы являются обычным явлением и могут разбудить людей. Эти ночные симптомы часто являются первыми симптомами, о которых сообщают.Рукопожатие помогает облегчить симптомы на ранней стадии заболевания.

Общие дневные симптомы могут включать:

  • Покалывание в пальцах.
  • Снижение чувствительности в кончиках пальцев.
  • Проблемы с использованием руки для небольших задач, например:
    • Работа с мелкими предметами.
    • Хвататься за руль для езды.
    • Держит книгу для чтения.
    • Письмо.
    • Использование компьютерной клавиатуры.

По мере ухудшения синдрома запястного канала симптомы становятся более постоянными.Эти симптомы могут включать:

  • Слабость в руке.
  • Неспособность выполнять задачи, требующие деликатных движений (например, застегивание рубашки).
  • Падающие предметы.

В наиболее тяжелом состоянии мышцы у основания большого пальца заметно сокращаются в размерах (атрофируются).

Диагностика и тесты

Как диагностируется синдром запястного канала?

Сначала ваш врач обсудит ваши симптомы, историю болезни и осмотрит вас.Далее проводятся тесты, которые могут включать:

  • Признак Тинеля : В этом тесте врач постукивает по срединному нерву на запястье, чтобы увидеть, вызывает ли он ощущение покалывания в пальцах.
  • Тест на сгибание запястья (или тест Фален) : В этом тесте пациент кладет локти на стол и позволяет запястью свободно опускаться вперед. Люди с синдромом канала запястья почувствуют онемение и покалывание в пальцах в течение 60 секунд.Чем быстрее появляются симптомы, тем тяжелее синдром запястного канала.
  • Рентгеновские снимки : Рентген запястья может быть назначен при ограниченном движении запястья или при наличии артрита или травмы.
  • Электромиография (ЭМГ) и исследования нервной проводимости : Эти исследования определяют, насколько хорошо работает сам срединный нерв и насколько хорошо он контролирует движение мышц.

Ведение и лечение

Как лечится синдром запястного канала?

Синдром запястного канала можно лечить двумя способами: нехирургическим или хирургическим путем.У обоих подходов есть свои плюсы и минусы. Обычно безоперационные методы лечения используются в менее тяжелых случаях и позволяют без перерыва продолжать повседневную деятельность. Хирургическое лечение может помочь в более тяжелых случаях и иметь очень положительные результаты.

Безоперационное лечение

Обычно сначала пробуют нехирургические методы лечения. Начало лечения:

  • Ношение повязки на запястье в ночное время.
  • Прием нестероидных противовоспалительных средств, таких как ибупрофен.
  • Инъекции кортизона.

Другие методы лечения направлены на то, чтобы изменить окружающую среду и уменьшить симптомы. Это часто наблюдается на рабочем месте, где вы можете внести изменения, чтобы помочь с запястным каналом. Эти изменения могут включать:

  • Поднимите или опустите стул.
  • Перемещение клавиатуры компьютера.
  • Изменение положения руки / запястья во время занятий.
  • Использование рекомендованных шин, упражнений и тепловых процедур от ручного терапевта.

Хирургическое лечение

Операция рекомендуется, когда синдром запястного канала не поддается безоперационному лечению или уже стал тяжелым. Цель операции — увеличить размер туннеля, чтобы уменьшить давление на нервы и сухожилия, проходящие через пространство. Это делается путем разрезания (освобождения) связки, покрывающей запястный канал у основания ладони. Эта связка называется поперечной связкой запястья.

Если вам сделают операцию, вы можете рассчитывать на:

  • Пройдите амбулаторную процедуру, когда вы будете бодрствовать, но получите местную анестезию (обезболивающее). В некоторых случаях ваш врач может предложить анестетик для внутривенного введения (непосредственно в вену). Этот вариант позволяет вам ненадолго вздремнуть и проснуться после завершения процедуры. Это не общий наркоз, как в хирургии. Вместо этого ваша медицинская бригада будет наблюдать за вами во время процедуры (так называемая контролируемая анестезиологическая помощь или MAC).Это также используется для таких процедур, как колоноскопия.
  • Быть недолговечным в течение примерно 24–72 часов после операции. Люди обычно быстро испытывают полное облегчение симптомов в ночное время — даже ночью после операции.
  • Удалите швы через 10–14 дней после операции. Использование рук и запястий в повседневной деятельности постепенно восстанавливается с помощью специальных программ упражнений.
  • Быть неспособным выполнять более тяжелые действия с пораженной рукой в ​​течение примерно четырех-шести недель.Время восстановления может варьироваться в зависимости от вашего возраста, общего состояния здоровья, тяжести синдрома запястного канала и продолжительности симптомов. В следующем году после операции вы продолжите набирать силу и ощущения.
  • Облегчить большинство симптомов синдрома запястного канала.

Профилактика

Как можно предотвратить синдром запястного канала?

Синдром запястного канала трудно предотвратить.Состояние может быть вызвано столькими различными видами повседневной жизни человека, что его профилактика может оказаться сложной задачей. Смена рабочего места — правильное сидение, расположение рук и запястий — может помочь уменьшить некоторые факторы, которые могут привести к синдрому запястного канала. Другие профилактические методы включают:

  • Сон с прямыми запястьями.
  • Держите запястья прямыми при использовании инструментов.
  • Избегайте многократного сгибания (завивки) и разгибания запястий.
  • Уменьшение повторяющихся / сильных захватов запястья в согнутом положении.
  • Делать частые перерывы для отдыха от повторяющихся действий.
  • Выполнение упражнений на кондиционирование и растяжку до и после занятий.
  • Мониторинг и надлежащее лечение заболеваний, связанных с синдромом запястного канала.

Перспективы / Прогноз

Долго ли выздоравливает синдром запястного канала?

Операция по устранению синдрома запястного канала не требует длительного выздоровления.Повязку, покрывающую швы после операции, можно снять за несколько дней. Затем руку можно использовать для легких занятий. Сжимать кулак приветствуется. Полный диапазон движений пальцев и раннее облегчение симптомов обычно наблюдается в течение двух недель после снятия швов. Обычно вы можете вернуться к большинству занятий через шесть недель. Ваше возвращение к работе зависит от таких факторов, как тип работы, степень вашего контроля над своей работой и оборудование на рабочем месте.

Каков процент успеха хирургии синдрома запястного канала?

Операция по поводу синдрома запястного канала имеет очень высокий процент успеха — более 90%.Многие симптомы быстро исчезают после лечения, включая покалывание в руках и ночное просыпание. Для устранения онемения может потребоваться больше времени, даже до трех месяцев. Хирургия не поможет, если синдром запястного канала — неправильный диагноз.

Когда синдром запястного канала становится тяжелым, облегчение может быть неполным. Боль в ладони вокруг разрезов может продолжаться до нескольких месяцев. Другая послеоперационная боль может не быть связана с синдромом запястного канала.Пациенты, которые жалуются на боль или симптомы которых не меняются после операции, либо страдали тяжелым синдромом запястного канала, у них был нерв, который не был полностью освобожден во время операции, либо у них действительно не было синдрома запястного канала. Лишь небольшой процент пациентов не получает значительного облегчения симптомов.

Лечение болезненной атрофии подошвенной жировой подушечки

iStockphoto.com 529652943

Старение и ряд заболеваний могут привести к атрофии жировых подушечек под пяткой и передней частью стопы, что часто вызывает сильную боль. Мягкая обувь и ортезы являются основой лечения, но исследования также подтверждают возможность использования трансплантации жира в трудно поддающихся лечению случаях.

Барбара Ботон

Подошвенная жировая подушечка служит амортизатором и средством поглощения удара, но с возрастом она начинает атрофироваться. Как и протектор шины, жировая подушечка пятки со временем истончается, часто настолько, что пациент испытывает боль в пятке, которая мешает продуктивности и повседневной деятельности. 1,2

«Чем больше у нас пробега, тем больше вероятность того, что жировые подушечки начнут изнашиваться», — сказал Джеймс Ханна, DPM, Попечительский совет педиатрической медицинской ассоциации штата Нью-Йорк, практикующий в Локпорте, штат Нью-Йорк.

Нормальная здоровая жировая подушечка имеет толщину от 1 до 2 см. Пациенты с атрофией подошвенной жировой подушечки — когда размер жировой подушечки составляет менее 1 см — могут протекать бессимптомно, но у других может возникать тревожное ощущение, что они почти ходят по кости. 1 У пациентов с диабетом атрофия пяточной жировой подушечки особенно проблематична, поскольку может увеличить риск язв и сопутствующих заболеваний. 3 Атрофия жировой подушечки педали, которая обычно связана с болью под головками плюсневых костей, также может произойти.

Факторы риска

Помимо возраста, состояния, вызывающие атрофию подошвенной жировой подушечки, включают ревматологические заболевания, такие как ревматоидный артрит, склеродермия и волчанка, поражающие соединительные ткани стопы, 4 и состояния, которые приводят к аномальному давлению на стопу и пятку. , таких как диабет 2 типа (особенно при наличии периферической нейропатии или вегетативной невропатии) 5 и полой стопы.Ожирение и частое ношение обуви на высоком каблуке также увеличивают риск атрофии подошвенной подушечки стопы. 1

Атрофия подошвенной жировой подушечки также встречается у бегунов, особенно у бегунов на выносливость или тех, кто давно занимается бегом с высокими сводом стопы, и у пациентов, которым делали инъекции кортикостероидов от боли в ногах, по словам Алекса Кор, врача-терапевта отделения подиатрии. из больницы Froedtert / Медицинский колледж штата Висконсин в Милуоки и бывший президент Американской академии ортопедической спортивной медицины.

Очень важно информировать пациентов с атрофией жировых подушечек о важности ношения ортезов для стоп в течение дня и о том, как правильно выбрать обувь.

«Даже спустя месяцы или годы вы видите атрофию подушечек стопы у пациентов, которым сделали несколько инъекций кортизона от боли в пятке», — сказал Кор.

Некоторые пациенты с атрофией жировой подушечки пятки также страдают такими состояниями, как подошвенный фасциит, которые способствуют их боли, но болезненные симптомы пятки у большинства пациентов возникают из-за бурсита, возникающего при воспалении бурсы, защищающей пятку, по словам Кор.Тем не менее, у некоторых пациентов симптомы отсутствуют, и атрофия пяточной жировой подушечки может быть случайной находкой во время диагностики или лечения другого состояния стопы, добавил он.

Диагностика

Хотя исследователи использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ) и ультразвук для диагностики и характеристики атрофии пяточной жировой подушечки, 3,6,7 диагностика в клинической практике часто основывается на анамнезе, физическом осмотре и рентгеновских снимках (чтобы исключить другие состояния, которые могут вызывать аналогичные симптомы, такие как стрессовый перелом или подошвенный фасциит).

«Когда вы нажимаете на нижнюю часть стопы у человека с атрофией жировой подушечки пятки, вы иногда можете даже почувствовать кости сквозь кожу», — сказала Ханна. «Ультразвук и МРТ также очень хороши для диагностики атрофии пяточной жировой прослойки, но эти технологии обычно используются в тех случаях, когда результаты клинического обследования и анамнеза неоднозначны».

Джеффри Джонсон, доктор медицины, президент Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава и профессор ортопедической хирургии Вашингтонского университета в Честерфилде, штат Миссури, согласился.

«Для клинического диагноза атрофии пяточной жировой подушечки обычно мало смысла в проведении УЗИ и МРТ, если вы также не пытаетесь определить другой источник боли в стопе», — сказал Джонсон.

Аутологичная пересадка жира или липофилинг, при котором жир из других анатомических участков вводится в нижнюю часть стопы, может помочь справиться с атрофией жировых подушечек и потенциально снизить риск образования язв у пациентов с диабетом. (Изображения любезно предоставлены Дэвидом Армстронгом, DPM, MD, PhD.)

Консервативное лечение

Основными методами лечения атрофии жировой подушечки пятки являются формованные по индивидуальному заказу ортезы для ступней с набивкой, обувь, обеспечивающая набивку и поддержку ног во время ходьбы, а также пяточные чашки или мягкие носки, которые помогают уменьшить воздействие ходьбы на стопу, говорят эксперты.

«Консервативное лечение может быть вполне успешным; он может облегчить боль и предотвратить ухудшение симптомов. Идея состоит в том, чтобы заменить жировую подушечку амортизатором с внешней стороны стопы.В результате давление на стопу — особенно на кости и кожу, где часто возникают повреждения, серьезно влияющие на здоровье, — может быть уменьшено », — сказал Джон Стейнберг, руководитель отдела ортопедической хирургии в больнице Medstar Georgetown в Вашингтоне, округ Колумбия. «К сожалению, мы часто получаем отпор от пациентов, которые не хотят, чтобы их обременяли ношением ортопедических изделий, которые они должны были переносить с обуви на обувь, или носить обувь, которая выглядит ортопедической».

Таким образом, очень важно информировать пациентов о важности ношения ортезов для ног в течение дня и о лучших способах выбора подходящей, прочной и мягкой обуви, — сказал Стейнберг.

Пациенты с атрофией пяточной жировой подушечки часто хорошо переносят вязкоэластичные ортопедические приспособления, пяточные подушки и пяточные чашки, а также любые материалы, имеющие толщину не менее 3-5 мм, — сказал Кор. Ортезы также должны иметь мягкое верхнее покрытие, например, из вспененного полиэтилена с закрытыми ячейками.

«Вам нужно, чтобы покрытие было мягким, но при этом не разрушалось за короткий период времени», — сказал Кор.

В дополнение к этим консервативным методам лечения, с разной степенью успеха были опробованы вмешательства, которые включают инъекции материалов в стопу.Один из способов заключается в введении силикона в стопу, но этот метод вызывает споры, поскольку силикон может со временем мигрировать. 8,9 Также возможны осложнения из-за введения инородного вещества в стопу, — сказала Ханна.

Другой метод, используемый некоторыми клиницистами, — это введение кожных наполнителей в стопу, процедура, аналогичная той, при которой филлеры вводятся в лицо для устранения морщин. Эти материалы включают продукты, изготовленные из поли-L-молочной кислоты и гиалуроновой кислоты, но они не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования в стопе, и исследования их эффективности при атрофии жировой подушечки пятки были ограничены, сказала Ханна.

Жировая прививка

Одним из новейших методов лечения атрофии жировых подушечек стопы является трансплантация собственного жира, или липофилинг, при котором жир из других анатомических участков вводится в нижнюю часть стопы. Аутологичная трансплантация жира для стопы использовалась с 1990-х годов, но ранние научные исследования этой техники натолкнулись на проблемы, особенно с некрозом жира. Однако недавние исследования документально подтвердили эффективность трансплантации собственного жира при атрофии жировых подушек как на педали, так и на пятках.

В одном исследовании, опубликованном в журнале The Foot в 2014 году, группа итальянских исследователей вводила жир, полученный из брюшной полости, четырем пациентам во время двух последовательных инъекций, выполняемых в течение 12 недель. 10 Четыре пациента в исследовании ранее перенесли восстановление посттравматической потери мягких тканей стопы с помощью кожных трансплантатов и, в одном случае, кожно-фасциально-фасциального лоскута со скрещенными ногами. Все пациенты после операций испытывали боль в подошвенной части стопы, с трудом переносили вес на пятку и демонстрировали нестабильность кожи с рецидивирующими язвами и образованием мозолей.Инъекции в пяточную жировую подушечку были направлены на утолщение ткани подошвенной подошвы и увеличение несущей способности стопы.

Все четыре пациента продемонстрировали восстановление жировой ткани и функциональной структуры подошвы стопы после процедуры липофилинга, по словам ведущего автора Джованни Николетти, доктора медицины, пластического и реконструктивного хирурга в отделении клинической, хирургической, диагностической медицины. и педиатрические науки в Университете Павии в Италии.

Во время выздоровления пациентам рекомендовалось избегать динамической и статической подошвенной нагрузки в течение двух недель. Затем была разрешена 30% частичная динамическая и статическая нагрузка на подошву с использованием костылей и мягких носков в течение двух недель. В последние две недели выздоровления пациенты могли выполнять полную динамическую и статическую подошвенную нагрузку, носить индивидуальные подошвенные стельки, индивидуальную обувь или и то, и другое.

Все четыре пациента показали хорошие результаты операции без серьезных осложнений.Тем не менее, клиницисты должны знать о риске потенциально серьезных осложнений, связанных с этими процедурами, включая инфекцию и некроз жира из-за неудачного приживления жировой ткани, сказал Николетти 10 .

Пересадка жира также была опробована в качестве средства предотвращения повторного изъязвления стопы с диабетом высокого риска. В отчете о клиническом случае, опубликованном в Plastic and Reconstructive Surgery Global Open , 11 Дэвид Армстронг, DPM, MD, PhD, и его коллеги использовали увеличение жира для лечения атрофии подошвенной жировой подушечки и устойчивых предъязвимых поражений у пациента в возрасте 37 лет с типом 2 пациента с сахарным диабетом, ранее перенесшие перенос сухожилия передней большеберцовой мышцы по поводу прогрессирующей хронической шиловидной язвы.По словам Армстронга, после четырех недель наложения шины пациент успешно перешел на обычную обувь, и через шесть недель у него не было никаких осложнений или рецидива раны.

«Мы задали вопрос: выдержит ли этот тип прививки? Похоже, что так и будет, хотя у нас пока нет надежных долгосрочных данных, — сказал Армстронг, профессор хирургии в Университете Аризоны и заместитель директора Аризонского центра ускоренных биомедицинских инноваций в Тусоне. «Используя технику трансплантации жира для лечения атрофии жировых подушечек на пятках, мы даем нашим пациентам с диабетом время, чтобы вылечиться от язв, снизить нагрузку на ноги и снизить риск язв.Мы можем вылечить многих наших пациентов с диабетом с язвами, используя другие методы, но настоящий крепкий орешек — сохранить этих пациентов здоровыми и обеспечить им качество жизни ».

По его словам, это не только реконструктивная операция, но и средство восстановления тканей.

«Таким образом, мы могли бы прервать цикл рецидива диабетической стопы и сохранить пациентов с диабетом и диабетической невропатией в состоянии ремиссии [без язвы]», — сказал Армстронг.

Питтсбург RCT

В первом рандомизированном клиническом исследовании аутологичной трансплантации жировой ткани для лечения атрофии жировых подушечек педали исследователи из Университета Питтсбурга провели одно из крупнейших исследований этой техники.Исследователи рандомизировали 25 пациентов с болью под головкой плюсневой кости и с диагнозом атрофия жировой подушечки педали для операции по пересадке жира или обычного ухода. 1 Причиной атрофии жировой подушечки у пациентов были предшествующие операции на стопе, неудачная операция на невроме, инъекции стероидов и чрезмерное употребление.

Через шесть месяцев у пациентов, которым вводили аутологичный жир, полученный из подкожной клетчатки брюшной полости или боковых сторон, наблюдалось значительно большее уменьшение боли по сравнению с исходным уровнем по сравнению с контрольной группой по оценке Манчестерского индекса инвалидности стопы и голеностопного сустава.Через 12 месяцев в группе вмешательства наблюдалось статистически значимое улучшение функций, боли и активности на работе / досуге по сравнению с исходным уровнем, как было измерено с помощью того же инструмента оценки.

«Единственными осложнениями операции были синяки и отек, и операция была проведена в амбулаторных условиях», — сказал Джеффри Гусенофф, доктор медицины, один из ведущих исследователей исследования и доцент кафедры пластической хирургии в Университете Питтсбурга. Медицинский центр. «Пациентов предостерегали от длительной ходьбы после операции в течение четырех-шести недель.”

Пациенты также носили мягкие поддерживающие кроссовки при полной нагрузке, а ходьба босиком была запрещена в течение периода восстановления продолжительностью от четырех до шести недель. Пациенты использовали полотенца, положенные на пол в душе, или подушечки для душа в течение короткого времени каждый день, когда не носили защитную обувь.

Исследовательская группа Университета Питтсбурга продолжит наблюдение за пациентами, участвующими в исследовании. Контрольная группа в исследовании, которая получала обычную помощь, будет подвергнута трансплантации собственного жира и будет наблюдаться в течение года, а те, кто первоначально перенес операцию, будут наблюдаться в течение дополнительного года, сказал Гусенофф.Исследовательская группа также планирует оценить снимки МРТ, сделанные до и после процедур на жировых подушках в клиническом испытании, чтобы найти изменения в костях и мягких тканях, которые могли бы объяснить уменьшение боли, наблюдаемое в исследовании. Другое исследование будет оценивать процедуру введения жира в пятку у пациентов с хроническим подошвенным фасциитом, связанным с атрофией жировой подушечки пятки.

Устранение деформации

Однако у некоторых пациентов атрофия жировой подушечки пятки вызвана лежащей в основе деформацией, которая создает зону высокого давления под стопой.Эти деформации включают деформацию пальцев ног, деформацию коромысла стопы и проблемы с выравниванием голеностопного сустава, сказал Джонсон. По словам Джонсона, у пациентов с диабетом, например, медленно прогрессирующие деформации, связанные с диабетической невропатией, такие как деформация копытной стопы, могут увеличивать давление под пяткой, поскольку пальцы ног теряют функцию. В результате эти пациенты подвержены риску как атрофии жировой ткани, так и язвы. 8

В тех случаях, когда подушка для пятки или ортезы для стопы недостаточны для уменьшения давления на пятку, может потребоваться хирургическая коррекция деформации, сказал он.Эти процедуры сопряжены с хирургическими рисками, связанными с большинством ортопедических процедур, включая инфекции, образование тромбов и кровотечение из-за антикоагулянтной терапии после операции. Они также требуют значительного времени на восстановление в гипсе, шине, ботинке для ходьбы или их комбинации, поэтому их следует выполнять только при необходимости, — сказал Джонсон.

Барбара Боутон — писатель-фрилансер, живущая в районе залива Сан-Франциско.

ССЫЛКИ

  1. Gusenoff JA, Mitchell RT, Jeong K и др.Аутологичная трансплантация жира при атрофии жировой подушечки педали: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Пласт Реконстр Сург 2016; 138 (5): 1099-1108.
  2. Рим К., Кэмпбелл Р., Флинт А. и др. Толщина пяточной подушки — фактор, способствующий возникновению боли в подошвенной пятке у молодых людей. Foot Ankle Int 2002; 23 (2): 142-147.
  3. Као П.Ф., Дэвис Б.Л., Харди, Пенсильвания. Характеристика пяточной жировой подушечки у пациентов с диабетом и недиабетом с помощью магнитно-резонансной томографии. Магнитно-резонансная визуализация 1999; 17 (6): 851-857.
  4. Falsetti P, Frediani B, Acciai C и др. Поражение пяточной жировой ткани при ревматоидном артрите и спондилоартропатиях: ультразвуковое исследование. Scand J Rheumatol 2004; 33 (5): 327-331.
  5. Hsu TC, Lee YS, Shau YW. Биомеханика пяточной жировой ткани у больных сахарным диабетом 2 типа. Clin Biomech 2002; 17 (4): 291-296.
  6. Холл MM, Finnoff JT, Sayeed YA и др. Сонографическая оценка подошвенной пятки у бессимптомных бегунов на выносливость. J Ultrasound Med 2015; 34 (10): 1861-1871.
  7. Bus SA, Maas M, Cavanagh PR и др. Подошвенное смещение жировой подушечки у пациентов с нейропатическим диабетом и деформацией пальцев стопы. Исследование магнитно-резонансной томографии. Уход за диабетом 2004; 27 (10): 2376-2381.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *