Что такое манту вираж: Осторожнее с «виражами» | События | ОБЩЕСТВО

Осторожнее с «виражами» | События | ОБЩЕСТВО

Мой сын часто болеет, поэтому положенные по графику
прививки мы делаем с опозданием. И вдруг врач назначает нам Манту, хотя от
момента последней простуды и недели не прошло. Даже в детском саду ему в таких
условиях Манту не делали. Можно ли делать прививку сразу после болезни?

Екатерина Самойлова,

Нижний Новгород

Сразу отмечу, что проба Манту — это не прививка.
Это диагностический тест, выявляющий чувствительность организма к туберкулину -
специфическому антигену возбудителя туберкулёза. Проба проводится как в
плановом порядке, так и в диагностическом. В детских учреждениях чаще всего
речь идёт о плановой диагностике. Чтобы получить максимально точные результаты,
требуется, чтобы ребёнок при проведении планового тестирования был здоров. Диагностическая
проба — внеочередная. Её назначают при подозрении на инфицирование ребёнка
возбудителем туберкулёза. Часто болеющие дети входят в группу риска по этому
опасному заболеванию. Кроме того, начало туберкулёзного процесса может
протекать под маской других болезней, в том числе респираторных инфекций.

У моего внука всё время была отрицательная реакция
Манту, а сейчас стала положительная, врачи называют это «вираж». Мне
это слово непонятно. Объясните, это туберкулёз или нет?

Ирина Борисовна Каменец,  Дзержинск

Вираж (в переводе с латыни — поворот)
туберкулиновых проб нельзя назвать болезнью. Это особая иммуно-биологическая
перестройка организма, вызванная встречей с возбудителем туберкулёза. Образно
говоря, в этот момент решается вопрос кто кого. Или защитные силы справятся с
бациллой Коха, или возникнет заболевание. Период противоборства длится один
год, причём особенно опасны для ребёнка первые шесть месяцев. Нельзя
недооценивать потенциальную угрозу тяжёлой болезни, необходимо проводить
предупредительное лечение противотуберкулёзными препаратами.

В детском садике, куда ходит мой сын, едва ли не у
половины группы вираж туберкулиновых проб. Скажите, могут ли
«виражные» дети заразить здоровых? Как внешне проявляется вираж?

Елена Николаевна,

Нижний Новгород

В период виража возбудитель туберкулёза
периодически циркулирует по лимфатической и кровеносной системе. Это
сопровождается аллергизацией организма, которую и выявляет диагностическая
проба Манту. Внешние проявления аллергии могут быть со стороны разных органов и
систем. Довольно часто это протекает под маской ОРВИ, реже — как бронхит или
пневмония. Возможны кожные реакции по типу обострения нейродермита или
экссудативного диатеза. Есть и специфические проявления аллергии — узловатая и
кольцевидная эритема на коже. Редко, но бывают изменения со стороны
мочевыделительной системы (в моче появляется белок, эритроциты). Все эти
явления не постоянны, возникают без видимой причины и могут проходить без
лечения. Но внимательный родитель должен обратить на это внимание и отвести
ребёнка к врачу.

Что касается опасности «виражного»
ребёнка, то в период циркуляции возбудитель туберкулёза может попадать во
внешнюю среду. Если циркуляция сопровождается вышеуказанными симптомами, то
ребёнка, как правило, родители в детский сад не водят. Они могут не
догадываться об истинной причине недомогания, но изоляцию обеспечивают. Если же
диагноз установлен и ребёнок получает лечение по поводу виража, то никакой
эпидемиологической опасности он не представляет.

Продолжение
темы — в одном из ближайших номеров “АиФ-НН”

Смотрите также:

Здравствуйте. Нам ставят диагноз «вираж туберкулиновой пробы», 2012-12 мм, 2013-15 мм. Когда поставили Манту, у нас был атопический дерматит, еще нам сказала врач фтизиатр «Что вы хотите, у вас и адедоноиды 1-2 степени». Я прочитала, что наш диагноз это разница между пробами более 5 мм? Я права или нет, и мог ли атопический дерматит повлиять на результаты Манту? Елизавета — Вопросы по туберкулезу у детей — вопрос-ответ

Чтобы задать вопрос специалистам Новосибирского НИИ туберкулеза, заполните форму обратной связи и отправьте свое сообщение. Мы постараемся ответить Вам максимально быстро. 

ВАЖНО! Раздел не предназначен для предоставления медицинских рекомендаций в случаях скорой или неотложной медицинской помощи! 

Раздел не может служить местом проведения заочной консультации.

Ограниченный формат сайта «вопрос-ответ» не предназначен для решения такой сложной проблемы, как диагностика, лечение или реабилитация пациента заочно: ответы специалистов ННИИТ здесь носят исключительно рекомендательный общий характер и не являются основанием для смены режимов лечения, например, при возникновении сопутствующих заболеваний или осложнений.

В случае необходимости проведения заочного или очного консультирования необходимо предоставить комплект документов, указанных на нашем сайте.

Туберкулинодиагностика — основной метод выявления раннего туберкулеза у детей и подростков

Чтобы быстро выявить такое заболевание, как туберкулез, существует туберкулинодиагностика (проба Манту, туберкулиновая проба, skin-test, PPD test). Это такой специфический диагностический тест, который позволяет определить напряженность иммунитета к возбудителю туберкулеза, оценивая реакцию организма на специальный препарат микобактерий, туберкулин.  

Туберкулин по своему составу является соединением, который не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза, т.е. проба Манту не имеет никакого отношения к вакцинации, рассказывает детский врач-фтизиатр Татьяна Александровна Саверская.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых против туберкулеза (поствакцинальная реакция) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная реакция). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной БЦЖ (вакцинация или ревакцинация 1-3 года тому назад) и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Чем младше ребенок, тем большее диагностическое значение имеют туберкулиновые реакции, так как положительная проба Манту у детей грудного и даже раннего возраста всегда указывает на свежий активный туберкулезный процесс, поскольку у них необходимо учитывать ничтожный срок с момента заражения.

Массовое проведение пробы Манту детям, привитым БЦЖ-вакциной, осуществляется ежегодно, начиная с возраста 12 месяцев. Детям, не привитым БЦЖ, проба Манту проводится два раза в год. Также два раза в год рекомендуется проводить пробу Манту детям, у которых не возникло местной реакции после вакцинации БЦЖ.

Проба Манту проводится до профилактических прививок.

Если осуществлена какая-либо прививка, то проба Манту проводится не ранее, чем через 1 месяц после нее.

Рекомендуется проведение пробы в одно и то же время года (оптимально осенью), поочередно в правую и левую руку (в четные годы правая рука, в нечетные — левая).

Проба Манту проводится в среднюю треть внутренней поверхности предплечья.

После заражения микобактериями туберкулеза проба Манту у лиц, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, у лиц с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Состояние после заражения микобактериями туберкулеза называют первичным туберкулезным инфицированием. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием подлежат обследованию с целью исключения у них активного туберкулеза (осмотр педиатра, общие анализы крови и мочи, рентгенотомография органов грудной полости) и наблюдению фтизиопедиатра.

Учет реакции осуществляется через 72 часа. Реакция на туберкулин возможна в двух вариантах:

— покраснение кожи — гиперемия;
— образование папулы — возвышающийся над кожей округлый участок повышенной плотности (инфильтрат).

Учет пробы Манту — это измерение размеров папулы и оценка выраженности гиперемии.

Варианты реакции:

— отрицательная — изменения на коже отсутствуют;

— сомнительная — имеется покраснение любого размера без папулы или размер   папулы не превышает 2—4 мм;

— положительная слабовыраженная — диаметр папулы 5—9 мм;

— положительная средней интенсивности — диаметр папулы 10—14 мм;

— положительная выраженная — диаметр папулы 15—16 мм;

— чрезмерная (гиперергическая) — диаметр папулы превышает 17 мм или имеются выраженные признаки воспаления (реакция лимфоузлов, изъязвление кожи и т. п.).

Вираж туберкулиновой пробы — это переход отрицательной реакции Манту в положительную (не связанный с предшествующей вакцинацией) или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы на 6 и более мм.

Противопоказания к проведению туберкулинодиагностики: кожные заболевания; острые инфекционные заболевания; хронические заболевания в период обострения; аллергические состояния, ревматизм, бронхиальная астма в период обострения; карантин в детском коллективе.

В каких случаях необходимо обратиться к фтизатру

— положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных;

— наросла на 6 мм и более в течение одного года или постепенно в течение нескольких лет

— впервые появился инфильтрат размером 17 мм и более (гиперергическая проба)

В этих случаях необходимо обследование детей и подростков в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения заболевания туберкулезом (осмотр, общие анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной полости) с последующим проведением превентивного лечения противотуберкулезными препаратами. Часто положительная реакция на пробу бывает всего лишь показателем того, что ребенок (подросток) находился в контакте с инфицированным. Поэтому не стоит делать поспешных выводов и впадать в панику.

Правильное применение и оценка туберкулиновых проб способствуют раннему выявлению первичной туберкулезной инфекции и в значительной степени помогают своевременному распознаванию вспышки туберкулеза.

23.Вираж туберкулиновых проб и его значение. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии.

Появление
в течение года первой положительной
реакции на туберкулин при пробе Манту
с 2 ТЕ ППД-Л у невакцинированного ребенка
или подростка называют виражом
туберкулиновой чувствительности.

В
условиях широкого проведения
противотуберкулезной вакцинации
новорожденных и ревакцинации детей и
подростков в декретированные сроки
признаком виража чувствительности к
туберкулину принято считать усиление
ответной реакции на туберкулин при
очередной пробе Манту. Эго усиление
проявляется увеличением диаметра
инфильтрата в месте введения 2ТЕ ГШД-Л
на 6 мм или более по сравнению с его
размером гол назад, а также появлением
признаков гиперергии к туберкулину.

Вираж
чувствительности к туберкулину
подтверждает факт состоявшегося
первичного инфицирования МБТ и является
основанием для проведения комплекса
лечебно-профилактических мероприятий.
Они направлены на предупреждение
прогрессирования первичного инфицирования
с развитием клинически выраженною
туберкулеза и на обнаружение источника
инфекции.

По
результатам пробы Манту к инфицированным
МБТ относят детей и подростков со
следующими признаками:

• при
ежегодном наблюдении впервые отмечена
положительная реакция (папула диаметром
5 мм и более), не связанная с вакцинацией
БЦЖ;• в течение 4—5 лет стойко сохраняется
положительная реакция с инфильтратом
диаметром 12 мм и более:

• в
течение года чувствительность к
туберкулину резко усилилась — диаметр
инфильтрата увеличился на 6 мм или более;

• в
течение нескольких лет произошло
усиление чувствительности к туберкулину
с увеличением диаметра инфильтрата до
12 мм и более.

Вираж
реакции на туберкулин, длительное
сохранение положительной реакции при
наличии инфильтрата диаметром 12 мм и
.более, гиперергическая реакция и
усиление реакции являются основанием
для включения здоровых детей—подростков
и взрослых в группу лиц с повышенным
риском заболевания туберкулезом.

В
условиях обязательной для детей и
подростков внутрикожной вакцинации и
ревакцинации БЦЖ положительная njx)6a
Манту с 2ТЕ ППД-Л может свидетельствовать
как об инфекционной, так и о ноствакциналыюи
аллергии.

Для
различия между ними учитывают интенсивность
туберкулиновой реакции, время от
последней прививки БЦЖ, наличие и размер
поствакцинального рубца, а также
возможный контакт с больным туберкулезом
и наличие клинических симптомов
заболевания. Для поствакцинальной
аллергии характерны сомнительные и
нерезко выраженные реакции с инфильтратом
диаметром 2—11 мм. Более выраженные
реакции на туберкулин с инфильтратом
диаметром 12—16 мм бывают у повторно
вакцинированных детей и подростков,
при наличии больших поствакцинальных
рубцов (6—9 мм и более). Поствакциншшная
аллергия при повторной пробе через 3
мес имеет тенденцию к ослаблению.

Детям
с частыми клиническими проявлениями
неспецифической аллергии пробу Манту
рекомендуется проводить после
десенсибилизирующеи терапии. Сохранение
чувствительности к туберкулину на
прежнем уровне или ее усиление на фоне
лечения подтверждают инфекционный
характер аллергии.С эпидемиологических
позиций значение массовой
туберкулинодиагностики состоит в
определении процента инфицированных
лиц в больших группах населения и
расчетного показателя ежегодного риска
инфицирования МБТ. Этот показатель
отражает процент впервые инфицированных
лиц за истекший год. В их число входят
дети и подростки с виражом чувствительности
к туберкулину и стойким сохранением
или усилением реакции на туберкулин.

При
оценке результата пробы Манту необходимо
учитывать наличие сопутствующих
инфекционных болезней (корь, ветряная
оспа, коклюш) или соматической патологии
(саркоидоз, бронхиальная астма, ревматизм,
злокачественные новообразования).
Ответная реакция на туберкулин также
зависит от аллергической настроенности
организма, фазы овариального цикла у
девушек, индивидуальной чувствительности
кожи. Нельзя исключать и роль воздействия
неблагоприятных экологических факторов
в виде повышенного радиационного фона,
вредных выбросов химических производств
и т. д. Наконец, на результат туберкулиновой
пробы могут влиять нарушения, допущенные
при ее проведении, а также несоблюдение
правил хранения туберкулина.

Трудности диагностики и профилактики туберкулезной инфекции у детей на амбулаторном этапе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

3. Гусейнадзе М.Г. Оценка качества жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / М.Г. Гусейнадзе // Тер. архив.- 2006.- Т.78, №2.- С.38-42.

4. Джулай Г.С. Качество жизни и отношение к болезни у пациентов с хроническим гастритом / Г.С. Джулай, В.В. Чернин // Клин. медицина. у1аЬ. шТо/Шкала_комплаентности_Мориски_-_Грин.

8. https://sites.google.com/site/test300m/okg.

УДК 616-002.5-07-084-053.2

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ Машурова О.О., Драчева Н.А.

Научный руководитель — д.м.н., доцент Мякишева Т.В.

Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 tan 1809@mail. ru — Драчева Н. А.

Резюме: проведено сравнительное исследование 100 амбулаторных карт пациентов Смоленского противотуберкулезного клинического диспансера с целью установления соответствия объема обследования Федеральным клиническим рекомендациям и оценки эффективности проводимой химиопрофилактики по данным иммунодиагностики. Результаты показывают, что необходимо повысить эффективность работы педиатрической службы из-за несвоевременного направления инфицированных микобактерией туберкулеза детей к фтизиатру и фтизиатрической из-за недостаточного объема обследования окружения инфицированных детей и проведенного объема общеклинических исследований, неполного анализа факторов риска развития туберкулеза и, следовательно, нерационально назначенного курса химиопрофилактики.

Ключевые слова: латентная туберкулезная инфекция, химиопрофилактика, иммунодиагностика, проба Манту, Диаскинтест, дети и подростки.

CHALLENGES IN DIAGNOSIS AND PREVENTION OF TUBERCULOSIS INFECTION IN CHILDREN AT THE AMBULATORY STAGE Mashurova O. O., Dracheva N. A.

Scientific adviser — Doctor of Medicine, associate professor Myakisheva T.V.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St. , Smolensk, 214019, Russia

[email protected] — Dracheva N.A.

Abstract. A comparative study of 100 outpatients from Smolensk TB clinical dispensary was carried out with the purpose of establishing the compliance of the volume of the survey to the Federal clinical guidelines and assessing the effectiveness of chemoprophylaxis according to immunodiagnostics. The results show that it is necessary to increase the efficiency of paediatric services due to phthisiatric aid delays rendered to children infected with Mycobacterium tuberculosis due to insufficient examination of the infected children and the amount of clinical studies, incomplete analysis of risk factors for tuberculosis development and therefore improperly prescribed course of chemoprophylaxis.

Key words: latent tuberculosis infection, chemoprophylaxis, immunodiagnostics, Mantoux test, Diaskintest, children and adolescents

Введение.

В последние годы диагностика туберкулезной инфекции у детей значительно расширилась за счет активного внедрения в повседневную врачебную практику дополнительных методов обследования: спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов грудной клетки, Диаскинтеста (ДСТ), QuantiFERON-TB, T-SPOT.TB[6]. Данные методы в совокупности с общеклиническими и специальными методами (проба Манту, рентгенография) в большинстве случаев позволяют своевременно выявить период ранней туберкулезной инфекции у детей. Однако, не смотря на совершенствование диагностических технологий, трудности диагностики сохраняются, как на уровне поликлинического звена лечебно -профилактических учреждений, так и на уровне противотуберкулезных диспансеров. Кроме того, нет четких критериев оценки эффективности химиопрофилактики (ХП) по результатам иммунологических проб в динамике. Цель исследования — оценить полноту выполнения стандартов обследования для диагностики туберкулезной инфекции и оценить эффективность проводимой ХП по данным иммунодиагностики на амбулаторном этапе. Материалы и методы. Методом сплошной выборки проанализировано 100 амбулаторных карт пациентов Смоленского областного противотуберкулезного клинического диспансера. Все дети были направлены на консультацию педиатрами в 2016-2017гг. по результатам массовой иммунодиагностики туберкулеза. Среди пациентов мальчиков было 43%, девочек 57%. Распределение по возрасту было представлено следующим образом: от 0 до 3 лет — 12%, 4-7 лет — 50%, 8-14 лет -30%, 15-17 лет — 8%, таким образом, преобладали дети дошкольного и школьного возраста. Согласно стандартам всем детям во фтизиатрической службе должно быть проведено обследование, включающее: общий анализ крови, общий

анализ мочи, рентгенографию органов грудной клетки, СКТ (по показаниям), общий анализ мокроты (по показаниям) и иммунодиагностику: постановку пробы Манту с 2 ТЕ и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении: ДСТ. По результатам дообследования была сформирована группа риска по туберкулезу, в которой требовалось проведение мер профилактики, в том числе и превентивной химиотерапии туберкулеза. Для оценки эффективности ХП проводилась постановка иммунологических проб через 3, 6 и 12 месяцев. В случае выявления локальных форм туберкулеза пациенты были госпитализированы в стационар для дальнейшего лечения. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ Statistic 10,0 (StatSoft, RU). Для оценки значимости различий частот — критерий х2 Пирсона (критерий Фишера) с поправкой Йетса. Статистически значимыми считались значения критериев и коэффициентов, соответствующие р<0,05, где p — достигнутый уровень значимости. Также учитывалась величина M±m, где М — выборочное среднее, m (SEM) — ошибка среднего, n — объем выборки. Результаты исследования и их обсуждение. В изучаемой группе пациентов проведена оценка эффективности вакцинации БЦЖ на основании размеров поствакцинального знака, с учетом того, что достаточным считается размер поствакцинального рубца 5-10мм [2]. Получены следующие результаты: в 60% случаев вакцинация БЦЖ проведена эффективно (рубец 5-10мм), в 40% случаев вакцинация неэффективна, из них у 30% зарегистрированы недостаточные размеры вакцинального знака, а у 10% поствакцинальный знак отсутствовал. Среди неэффективно вакцинированных наибольшее количество детей было в возрасте 4-7 лет — 55%, от 0 до 3 лет — 30%, от 8 до 14 лет — 15%, среди подростков таких случаев не установлено. Среди пациентов, направленных к фтизиатру по результатам массовой иммунодиагностики туберкулеза, которая проводилась на амбулаторно-поликлиническом этапе, 57% детей были с виражом, 18% с гиперергическими пробами и 25% с усиливающейся чувствительностью к туберкулину. Первостепенное значение для врача имеет определение момента инфицирования организма человека микобактериями туберкулеза (МБТ). Это становится возможным при динамическом наблюдении за результатами ежегодной массовой туберкулинодиагностики у ребенка. Впервые положительная туберкулиновая проба после отрицательных является классическим проявлением «виража» туберкулиновых реакций и свидетельствует о проникновении в организм ребенка МБТ [4].

Первый год после инфицирования МБТ носит название раннего периода первичной туберкулезной инфекции[5]. МБТ в этот период быстро распространяются лимфо- и гематогенным путем по всему организму. Данное состояние имеет еще одно определение — латентный микробизм или латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ). В дальнейшем, при отсутствии развития заболевания туберкулезом организм остается инфицированным МБТ, но здоровым.

Вторым важным моментом для врача является прогнозирование степени риска развития локального туберкулеза у ребенка при ЛТИ с целью определения объема необходимых профилактических противотуберкулезных мероприятий для его предотвращения.

У всех направленных пациентов проанализированы результаты представленных иммунологических проб по годам с целью установления, в каком возрасте произошел вираж туберкулиновой чувствительности. Установлено, что вираж в возрасте 0-3 лет зарегистрирован у 25%, 4-7 лет — у 52%, 8-14 лет — у 16%, а в 15-17 лет только у 4% детей. Развитие локальных форм туберкулеза происходит, как правило, через 1-2 года после виража, т. е. свежего инфицирования МБТ. Поэтому важно, чтобы ребенок был направлен в противотуберкулезный диспансер в первые 2 года после виража туберкулиновых проб. Однако только 82% детей были направлены к фтизиатру в первые 2 года после виража, что указывает на недостатки в работе участковой педиатрической службы.

Фтизиатр должен установить жалобы у ребенка (родителей): ухудшение общего состояния, иногда повышение температуры до субфебрильной, ухудшение аппетита, появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка, головной боли, тахикардии, жалоб на локальное поражение органов и систем. При ЛТИ жалобы обычно отсутствуют. Необходим тщательный сбор анамнеза: динамика туберкулиновых проб, сведения о вакцинации против туберкулеза, контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность), предыдущее лечение у фтизиатра, сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов, длительное лечение иммуносупрессивными препаратами. Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным — всем членам семьи проводится флюорография [3]. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок становится на диспансерный учет к фтизиатру по поводу измененной чувствительности к туберкулину.

Согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» лица из окружения детей, имеющих изменения чувствительности к туберкулину («виражных» детей), должны внепланово в индивидуальном порядке пройти профилактический осмотр, если с момента последнего флюорографического обследования прошло более 6 месяцев. В нашем исследовании флюоографическое обследование окружения детей в полном объеме было проведено в 69%, неполное обследование контактных имело место в 23% случаев, в 8% случаев контактные не были обследованы. При тщательном сборе анамнеза и оценке результатов обследования окружения контакт у детей с больными различными формами туберкулеза установлен в 13% случаев. Всем детям был проведен объективный осмотр, исключены симптомы интоксикации, параспецифические реакции, локальное поражение органов и систем. У лиц с ЛТИ симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем, как правило, отсутствовали. В противотуберкулезном диспансере у 99% детей была проведена углубленная иммунодиагностика: проба Манту с 2 ТЕ в 66%, ДСТ в 6%, проба Манту и ДСТ одновременно в 27% случаев. В 7% случаев проведение ДСТ было невозможным из-за отсутствия препарата. Общеклинические лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи) были проведены в полном объеме у 69% пациентов, в неполном у 22%, а в 9% случаев — полностью отсутствовали. В 99% случаев по результатам рентгенографии органов грудной клетки и СКТ у детей активного туберкулезного процесса не

выявлено, а в 1% был отказ от рентгенологического обследования. Полученные данные свидетельствуют о недостатках в работе участковой фтизиатрической службы.

На основании проведенного фтизиатром обследования у детей были исключены локальные формы туберкулеза и установлена ЛТИ — состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков локального туберкулеза. Все дети были взяты под наблюдение в VI группу диспансерного учета (группу риска по туберкулезу), причем в VIA подгруппу в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции с виражом туберкулиновых проб — 59%, в VIE подгруппу — инфицированные МБТ с гиперергической туберкулиновой чувствительностью — 25%, VTB инфицированные МБТ с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью — 16%.

Всем пациентам группы риска для предотвращения его реализации в заболевание была показана ХП. Проведение ХП регламентируют Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ЛТИ у детей. Большое значение в прогнозе заболевания при ЛТИ является наличие факторов риска возникновения туберкулеза. Эпидемиологический (специфический) фактор — контакт с больными туберкулезом людьми: тесный семейный, тесный квартирный, производственный (на работе, в школе), случайный; контакт с больными туберкулезом животными. Медико-биологический (специфический) фактор — отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М). Медико-биологический (неспецифический) фактор — сопутствующие хронические заболевания: инфекции мочевыводящих путей, хронический бронхит, сахарный диабет, анемии, психоневрологическая патология, заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца), частые ОРВИ. Возрастно-половой (неспецифический) фактор: младший возраст (от 0 до 3 лет), препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет). Социальный (неспецифический) фактор: алкоголизм, наркомания и безработица родителей; пребывание родителей в местах лишения свободы, мигранты [1].

ХП проводится двумя противотуберкулезными препаратами (ПТП) при отсутствии или наличии одного -двух факторов риска и сомнительной и слабоположительной чувствительности на пробу с ДСТ — сроком 3 месяца, а при наличии двух и более факторов риска и положительной или гиперегической чувствительности на пробу с ДСТ — сроком 6 месяцев. По результатам изучения медицинской документации превентивная химиотерапия одним ПТП сроком на 3 месяца была назначена в 45% случаев, двумя ПТП сроком на 3 месяца в 33%, однако в 22% случаев ХП не назначалась. Курс ХП длительностью 6 месяцев не был назначен ни одному пациенту. Отсутствие назначения курса ХП, вероятно, связано с недостаточным учетом факторов риска и выявленных контактов с туберкулезными больными. Среди назначенной превентивной терапии полный курс получен в 58% случаев, в 20% назначен повторный курс ХП. Отказ родителей (законных представителей) от ХП выявлен в 42% случаев, из них документированный отказ в 40,5% случаев, а 59,5% пациентов «пассивно» отказались от ХП, не являясь за препаратами.

Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем. На момент постановки диагноза в противотуберкулезном диспансере у 75% детей зарегистрирована положительная нормергическая реакция Манту, у 18% — гиперергическая реакция Манту, усиливающаяся чувствительность отмечена в 16% случаев, а монотонная — в 14%. ДСТ в 28% случаев был отрицательным, в 25% -положительным нормергическим, в 14% — гиперергическим. На момент постановки диагноза средний размер папулы по пробе Манту составил М=13,4±3,8 мм, n=94, а по пробе ДСТ значительно больше — М2=29,4±41,3 мм, n=67. После проведения назначенного курса ХП через 3 месяца достоверного снижения пробы Манту (М=12,5±3,95мм, n=14; р=0,77) и ДСТ (М2=6,9±7,85мм, n=11; р=0,27) не установлено, что, вероятно, может быть связано с недостаточным объемом выборки. Достоверно утверждать об уменьшении выраженности реакции Манту можно только спустя 6 месяцев (M=13,3±4,38 мм, n=31; p=0,01). Спустя 12 месяцев продолжилось снижение среднего размера пробы Манту, но оно было не достоверно (М=14,91±4,36 мм, n=11; р=0,36), что также может быть связано с недостаточным объемом выборки. Оценка динамики сразу двух иммунологических проб: пробы Манту и ДСТ показала достоверно зависимое их снижение к 3-му (M=14,5±4,74 мм, М2=8,22±8,18мм, n=9; соответственно, p=0,017) и 6-му месяцу (М=11,2±3,9мм, М2=4,4±6,4мм, n=20; p=0,00001) после ХП, что свидетельствует об эффективности проведенной превентивной ХП, а, следовательно, и о снижении риска развития локальных форм туберкулезной инфекции. Однако, к 12-ти месяцам после курса ХП достоверного зависимого снижения реакции Манту и ДСТ не выявлено (М=43,5±5,5мм, М2=8,3±7,4мм, n=8; p=0,09). Возможно, это связано с продолжающимся контактом с больным туберкулезом среди части пациентов данной группы. Оценить пробы через 12 месяцев удалось только у 8% пациентов.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование показывает, что необходимо повысить эффективность работы амбулаторно-поликлинических служб, как на педиатрическом (несвоевременное направление детей с виражом туберкулиновых проб), так и на фтизиатрическом этапе (недостаточный объем обследования окружения инфицированных детей и объем общеклинических исследований, неполный анализ факторов риска развития туберкулеза и, следовательно, нерационально назначенная ХП; в ряде случаев отсутствие препаратов туберкулина, в частности ДСТ). Для оценки эффективности ХП туберкулеза целесообразно назначение двух иммунологических проб одновременно и проводить контрольную иммунодиагностику через 3 и 6 месяцев после курса ХП, когда регистрируется достоверно зависимое снижение пробы Манту и ДСТ. Литература

1. Аксенова В.А., Барышникова Л.А., Севостьянова Т.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания //Туберкулез и болезни легких. 2014;(3):40-46.

2. Мишин В.Ю., Завражнов С.П., Митронин А.В., Григорьев Ю.Г. — Фтизиатрия — «ГЕОТАР Медиа» 2015. — С.238-243.

3. Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (с изменениями на 6 февраля 2015 года).

4. Федеральные клинические рекомендации «Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей». Утверждены Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров»

5. Яблонский П.К. — Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. — «ГЕОТАР Медиа» 2016. — С.20

6. http://www.dissercat.com/content/sovershenstvovanie-diagnostiki-i-profilaktiki-tuberkuleznoi-infektsii-u-detei-starshego-vozr

УДК 616.127-005.8-053

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА, И ВОЗРАСТНО-ПОЛОВОЙ СОСТАВ ПАЦИЕНТОВ Мешкова Д. В.

[email protected]

Научный руководитель — к.м.н.Афанасенкова Т.Е.

Смоленский Государственный Медицинский Университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28

DariyaM. [email protected] — Мешкова Дарья Вячеславна

Резюме

Цель работы — определить половую структуру и возрастной ценз, выделить основные факторы риска, влияющие на заболеваемость острым инфарктом миокарда в 2017 году в Смоленской области. В исследование было включено 1136 пациентов, поступивших в региональный сосудистый центр ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница, которые находились на стационарном лечении с 01.01.2017 по 31.12.2017г. Было выявлено, что заболеваемость инфарктом прогрессивно возрастает по мере постарения населения, достигая максимума в возрасте 60 лет и старше. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, возрастно-половая структура, ОИМ

FACTORS AFFECTING ACUTE MYOCARDIAL INFRACTION RATE AND AGE-SEX PATTERN OF THE MORBIDITY

Meshkova D. V.

Scientific adviser — Candidate of Medicine Afanasenkova T. E.

Smolensk State Medical University,

28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia

Abstract. The aim of the study was to define the age-sex pattern and the main risk factors that affect the incidence of acute myocardial infarction in the Smolensk region in 2017. The study included 1136 patients admitted to the Regional vascular center of the Smolensk Region Clinical Hospital staying in the inpatient department from 01.01.2017 to 31.12.2017. The incidence of acute myocardial infarction progressively increased in the process of the population ageing, reaching the maximum at the age over 60.

Key words: acute myocardial infarction, age-sex pattern, AMI

Введение. Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения. По данным Becker RC [4], в 30% случаев госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) диагностируется ИМ. Несмотря на повсеместное внедрение современных лечебно-диагностических технологий, смертность от данного заболевания до сих пор остается высокой. От осложнений, в течение первых суток погибает около 1/3 больных, а выжившие пациенты часто остаются инвалидами.

По данным Федеральной службы государственной статистики [3] по состоянию на 2009 год в Российской Федерации (РФ) насчитывалось 31,3 млн. пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), из них 7,16 млн. с ишемической болезнью сердца (ИБС), смертность от которой достигала 25% от общей смертности. Согласно статистике, ИБС страдает каждый четвертый мужчина в возрасте старше 44 лет. При этом количество постинфарктных больных в России составляет 2,5 млн., т.е. 1,8% всего населения.

Для снижения смертности от болезней кровообращения на территории нашей страны организована сеть первичных сосудистых отделений и регионарных сосудистых центров. Опыт работы сосудистых центров доказывает их эффективность: в тех регионах, где они функционируют, снижение смертности в 2009 году было почти в 2 раза большим, чем в других регионах страны (7,8% в регионах с системой сосудистых центров и 4,2% в целом по РФ) [2]. В среднем снижение смертности от ССЗ по регионам, в которых реализуется программа оказания помощи пациентам с ССЗ в сосудистых центрах с 2008 года, составило 5,9%, по регионам, реализующим программу с 2009 года, — 3,7%. Цель исследования: определить возрастной ценз и половую структуру пациентов с острым инфарктом миокарда, наиболее часто встречающиеся факторы риска развития инфаркта миокарда и частоту его осложнений. Материалы и методы: было проведено описательное исследование на базе сосудистого центра ОГБУЗ Смоленская областная клиническая больница. Нами проведён анализ 1136 историй болезни пациентов, которые находились на стационарном лечении с 01.01.2017 по 31.12.2017г. Все пациенты были госпитализированы с предварительным диагнозом ОКC, а после проведения дополнительных методов исследования (ЭКГ, анализ крови на маркеры некроза миокарда, ЭхоКГ) был выставлен диагноз ОИМ. Из историй болезни были получены следующие данные: возраст, пол пациента, наличие осложнений ОИМ, сроки госпитализации, исход лечения. Все пациенты проходили лечение в

вираж манту что это такое — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Недавно нашла эту статью для себя, когда мы делали Катюше первую в ее жизни пробу Манту, а я (к своему стыду) ничего о ней не знала. Сохраняю для себя же, всё-таки не в последний раз))) Может еще кто-то не знает что это — вполне доходчиво разъяснено. Привожу статью без изменений, какая она была в источнике.

Короткий экскурс в историю

Сразу после того, как в 1882 году немецкий микробиолог Робер Кох открыл существование туберкулезной палочки (чуть позже ее стало принято называть «палочкой Коха», а в современной медицины она чаще фигурирует под именем «микобактерия туберкулеза»), многие ученые принялись за поиски лекарства от страшной болезни. Первым из них был, конечно же, сам Роберт Кох.

Он подверг бактерии туберкулеза множеству «истязаний» — варил их, проверял на них воздействие различных химических соединений, «подсаживал» к ним других бактерий и т.п. И наконец, он создал вещество, которому дал название туберкулин. Роберт Кох искренне полагал, что туберкулин спасет человечество от одной из самых древних и смертельно опасных заболеваний — от туберкулеза.

Туберкулин стали практиковать на людях, но со временем выяснилось, что в лечении болезни он почти также беспомощен, как обычная кипяченая вода. Правда, как известно, не бывает худа без добра…

В этот самый момент на сцену истории и выступил никому доселе неизвестный французский медик Шарль Манту, который впервые в 1908 году предложил применять туберкулин… как диагностический тест на наличие туберкулеза! Так как наблюдательный Шарль заметил, что при введении препарата в организм, люди с туберкулезом и люди, не болеющие им, реагируют совершенно по-разному. Со временем этот тест стал носить имя наблюдательного француза — проба Манту.

Большое заблуждение считать, будто проба Манту — это некая прививка, которую делают нашим детям из года в года. Многие родители даже практикуют письменный отказ от так называемой «прививки Манту». На самом же деле, реакция Манту — это ни что иное, как аллергопроба. Совершенно безопасная и очень полезная.

С начала XX века и по сей день проба Манту (или иначе «реакция Манту») проводится по всему миру, обычно раз в год. Особенно тщательно следят за графиком проведения пробы Манту у детей.

Проба Манту и прививка БЦЖ — какая связь?

Самая что ни на есть прямая! Итак, на 3-7 день жизни младенца, обычно еще до выписки из роддома, новорожденному малышу проводят вакцинацию против туберкулеза — делают так называемую прививку БЦЖ.

Чтобы удостовериться, что прививка «прижилась» и антитела благополучно образовались — проводят первую пробу Манту. Положительная реакция (в рамках определенной нормы — о ней мы поговорим чуть ниже) на пробу Манту — это наилучший вариант развития событий.

Если реакция на первую пробу Манту — отрицательная, то в большинстве случае это означает лишь то, что организм ребенка не отреагировал на прививку БЦЖ и не выработал антитела. Таким деткам примерно в возрасте 6 лет проводится повторная вакцинация БЦЖ. Кроме того, ребятишкам, у которых первичный тест Манту показал отрицательный результат (что говорит о том, что прививка БЦЖ не удалась), пробы Манту рекомендуют проводить дважды в год — чтобы не «прошляпить» возможное инфицирование туберкулезными палочками.

Механизм действия пробы Манту

В веществе туберкулин, который вводится подкожно при пробе Манту, присутствуют «отголоски» живых микобактерий туберкулеза. Если у организма есть опыт контакта (по сути — борьбы) с туберкулезной палочкой — он реагирует на тест. Если же такого опыта нет — он никак не реагирует на присутствие туберкулина.

Проще говоря, проба Манту — это своего рода аллергопроба. Если в организме человека присутствует туберкулезная палочка — у него проявляется своего рода аллергическая реакция на введение туберкулина. Причем организм реагирует и на ослабленные бактерии, которые присутствуют в вакцине, и на активные бактерии, которыми организм может быть заражен. Правда, реакции эти немного разнятся…

Первая проба Манту проводится ребенку примерно в 1 год — чтобы проверить действие вакцины БЦЖ. И далее она ставится ежегодно, поочередно в правую и левую руку (обычно: в четный год — в правую, в нечетный — в левую).

Как и куда ставится «прививка» Манту? На внутреннюю поверхность предплечья (если мысленно разделить предплечье на три равные части, то укол должен приходиться ровно в середину центральной части) подкожно вводится препарат, который образует небольшой пузырик.

Спустя 72 часа измеряют результат (говоря медицинским языком — проводят учет). Величина окружности получившегося в итоге уплотнения покажет, что реакция Манту либо положительная, либо резко положительная, либо отрицательная.

Как правильно измерить пробу Манту?

По прошествии 72 часов на месте укола Манту обычно возникает покраснение (гиперемия), а также образуется уплотнение (папула).

Очень важно: для правильного учета пробы Манту измерять следует не диаметр покраснения (!), а именно диаметр уплотнения (папулы). Только эти вычисления и дадут достоверный результат.

Типы реакций на пробу Манту

Реакции на пробу Манту могут быть разными. А именно:

• Положительная. То есть на месте введения раствора спустя 72 часа образовалось уплотнение. Причем положительная реакция обычно конкретизируется, она может быть:

• слабовыраженная: диаметр папулы около 5-9 мм;
• средняя: диаметр уплотнения в рамках 10-14 мм;
• интенсивная: диаметр папулы 15-16 мм;

• Резко положительная (гиперергическая). То есть диаметр уплотнения превышает 17 мм, или же есть признаки воспаления на коже, увеличение лимфоузлов, появление отеков и т.п.
• Отрицательная. То есть спустя 72 часа после проведения пробы на месте укола не возникло никаких изменений — ни покраснения, ни уплотнения.
• Сомнительная. То есть наличествует покраснение, но уплотнения либо нет вовсе, либо оно в диаметре — менее 4 мм. Как правило, сомнительную реакцию приравнивают к отрицательной.

Резко положительная реакция на пробу Манту (как и интенсивная положительная) — это явный повод для дальнейшего обследования у фтизиатра на предмет наличия в организме активных бактерий туберкулеза. Положительная реакция (слабовыраженная и средняя) говорит о том, что в организме скорее всего нет активных «живых» бактерий, но есть антитела к ним (то есть присутствует иммунитет). Отрицательная (как и сомнительная) реакция говорит о том, что в организме нет активных бактерий, но и иммунитета тоже нет. Это — повод для более пристального контроля за потенциальным инфицированием и для проведения пробы Манту не один раз в год, а дважды.

Вираж туберкулиновой пробы

Это «заумное» медицинское понятие родители должны знать. По сути своей вираж туберкулиновой пробы означает резкое изменение результата по сравнению с предыдущими показателями без должных на то причин.

Вираж туберкулиновой пробы — это ситуация, при которой бывшая отрицательная реакция становится положительной без проведения вторичной вакцинации БЦЖ.

То есть сначала организм демонстрировал отсутствие болезни и отсутствие иммунитета к ней, а год спустя вдруг (без прививки!) показывает наличие бактерий туберкулеза в организме. Почти в 100% случаев эта картина означает инфицирование туберкулезом.

По каким показателям пробы Манту можно предположить инфицирование туберкулезом

Медики знают, что не только настоящая реакция на пробу Манту является показателем наличия или отсутствия туберкулеза, важно оценивать реакции на протяжении нескольких лет. Итак, какие показатели могут дать основание для предположения об инфицировании туберкулезом:

• 1 Вираж туберкулиновой пробы;
• 2 Наличие гиперергической положительной реакции;
• 3 Если в течение 4 лет подряд диаметр папулы «держится» на отметке более 12 мм;

Именно эти три ситуации — верный сигнал для медиков начать более подробное обследование организма вашего ребенка на предмет туберкулеза.

«Фенольное» заблуждение по поводу пробы Манту

Любой педиатр вам подтвердит, что проба Манту — на сегодняшний день самое безопасное и эффективное «мероприятие» для обнаружения в организме ребенка активных микобактерий туберкулеза. Однако многие родители отказываются проводить своим детям ежегодные пробы Манту, ссылаясь на то, что в растворе туберкулина, применяемом при тесте Манту, присутствует фенол — токсичное вещество.

На самом деле: Фенол — это естественный продукт обмена веществ, который постоянно присутствует в организме большинства живых существ, в том числе и человека. В раствор туберкулина фенол действительно добавляется — в качестве консерванта. Но его дозы там ничтожно малы для того, чтобы вызвать хоть какое-то малейшее токсичное отравление. Для примера: в 5 мл человеческой мочи содержится такое же количество фенола, сколько вводится при пробе Манту. Грудной ребенок весом около 4 кг в сутки выделяет в среднем около 300 мл мочи — то есть вы сами видите, что опасения по поводу фенола в растворе для реакции Манту — совершенно беспочвенные.

Чтобы тот фенол, что находится в растворе для пробы Манту, действительно оказал токсическое влияние на организм, нужно за сутки поставить человеку не менее 1 000 уколов Манту.

Как подготовить малыша к пробе Манту

Многие мамы и папы в курсе, что перед любой прививкой здоровью и самочувствию ребенка уделяется удвоенное внимание. Необходимо следить, чтобы малыш не был болен простудными заболеваниями, не демонстрировал приступа аллергии (то бишь — не было сыпи и раздражения на коже). Кроме того, в качестве профилактических мер против появления негативных побочных реакций на прививку, ребенку превентивно дают жаропонижающие и антигистаминные средства.

Это все — правильная и необходимая стратегия действий перед прививкой. Но вот перед пробой Манту она должна быть другой. Ребенок по-прежнему должен быть здоров, без острых инфекционных или аллергических болезней. Однако, никакие препараты против жара и аллергии в качестве профилактики ему давать не следует ни в коем случае!

Поскольку проба Манту по сути своей является аллергопробой, то дав ребенку антигистаминный препарат (уместный в случае с прививками), вы фактически своими руками загубите результат. Реакция на Манту — это и есть та самая аллергия, по которой оценивается, болен ли ребенок туберкулезом или нет. А также — «работают» ли в его организме антитела, или же они отсутствуют.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

• Острое инфекционное заболевание;
• Любое хроническое заболевание в фазе обострения;
• Кожная сыпь;
• Аллергическая реакция на что-либо;
• Бронхиальная астма;
• Карантин в детском учреждении (в яслях, в саду и т.п.).

Минимум 1 месяц ребенок не должен демонстрировать ничего из вышеперечисленного, а также минимум 1 месяц должен пройти с момента последней прививки. Только тогда можно рассчитывать на объективный результат пробы Манту.

Что можно и чего нельзя после пробы Манту

Нельзя:

• Тереть и чесать место укола;
• Мазать папулу каким-либо лекарственными или косметическими препаратами;
• Бинтовать или заклеивать лейкопластырем место укола.

Можно:

• Место укола можно мочить водой, а также можно без опасений купаться в ванне или бассейне.

Почему все думают, что место укола Манту мочить нельзя, тогда как на самом деле — можно? Дело в том, что первые тесты на наличие туберкулеза с использованием вещества туберкулин проводились не подкожно, а накожно (делалась небольшая царапина и туда помещался раствор). В таких условия попадание воды, естественно, имело большие шансы исказить результат. Но в нашей стране последняя такая проба была сделана лет 15 назад — с тех пор все диагностические тесты на туберкулез ставятся только подкожно. И сколько бы вы ни мылись, купались или плавали в бассейне с пробой Манту — в место прокола не может попасть извне ничего. Однако «по старой памяти», которая активно еще подогревается нашими бабушками и дедушками, мы по-прежнему уверены (хоть и ошибочно), что мочить Манту нельзя. Так вот — можно! Сколько угодно.

Есть ли альтернатива пробе Манту?

В России в последнее время появилась альтернатива пробе Манту — так называемый Диаскинтест. Это официально зарегистрированный препарат, с помощью которого также проводится диагностика наличия или отсутствия туберкулеза. Ставится он точно также, как и проба Манту — вводится подкожно, а затем замеряется результат. Но есть и принципиальная разница — Диаскинтест реагирует только на активные «живые» бактерии туберкулеза, но не реагирует на прививку БЦЖ.

То есть положительный результат пробы Манту говорит либо о хорошей активности антител (то есть он реагирует на те бактерии, что находятся в вакцине), либо о том, что организм инфицирован туберкулезом и возможно развитие болезни. Тогда как положительный результат Диаскинтеста — это всегда 100%-ный показатель наличия возбудителей туберкулеза в организме.

Источник — woman.ru

Вопрос-Ответ » Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

01.06.2020 10:03:46

Здравствуйте, скажите пожалуйста когда на Суворова 225 начнут работать детские фтизиатры?

О возобновлении приема в поликлинике на ул. Суворова 225 будет сообщено на официальном сайте учреждения

11.05.2020 20:21:16

Добрый день.диссеминированный процесс в легких-саркоидоз?лимфаденопатия.что это ?

Для диагностики диссеминированного процесса в легких необходимо гистологическое исследование препарата (кусочки легочной ткани и внутригрудного лимфоузла) , который берется при диагностической торакотомии. Только после этого ставится диагноз и назначается лечение.

02.05.2020 16:55:53

Здравствуйте скажи пожалуйста, имеет ли право пациент с диагнозом туберкулёз отказаться от лечения в стационаре и лечиться амбулаторно? Будут ли в таком случае выдаваться рецептурные лекарства? Может ли больной получить копию своей истории болезни и обратиться с ней к участковому фтизиатру для назначения лекарств?

Здравствуйте!
Вопрос о том, стационарно или амбулаторно может лечится больной туберкулезом, принимается решением врачебной комиссии. Для участкового врача-фтизиатра достаточно решения врачебной комиссии для назначения лечения, противотуберкулезные препараты при амбулаторном лечении больной получает бесплатно. В соответствии с Приказом Минздрава России (Министерство здравоохранения РФ) от 29 июня 2016 г. №425Н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОЗНАКОМЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА ЛИБО ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ С МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ, ОТРАЖАЮЩЕЙ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА» пациент может знакомится с медицинской документацией в помещении медицинской организации по письменному запросу на имя руководителя организации.

02.05.2020 07:17:04

Здравствуйте, мой сын находится на лечении в областном тубдиспансере на ул Ново-Тамбовской,9 во втором отделении. Он сказал, что тех, кто не выделяет палочку, могут отпустить на 9 мая на побывку домой. Возможно ли такое?

Здравствуйте! Нет, не возможно, в нашем учреждении действуют карантинные мероприятия.

28.04.2020 00:00:08

Здравствуйте, скажи пожалуйста есть ли у вас на автоматом переулке отделение для ВИЧ положительных больных с диагнозом туберкулёз, и могут ли больные сами выбирать где получать лечение. По закону у каждого гражданина РФ такое право есть.

Здравствуйте!
Отделение для лечения пациентов в сочетанной патологией располагается в лечебном корпусе по адресу Ново-Тамбовская,9.
Лечебный корпус , расположенный по адресу Автоматный переулок, 2а, так же состоит в структуре ГБУЗ «ПОТБ», в нем находятся отделения для лечения больных туберкулезом другого профиля. Пациент имеет право выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, при оказании специализированной медпомощи он направляется в отделение в соответствии с установленным диагнозом. Самостоятельно выбрать отделение пациент не вправе по эпидемиологическим показаниям.

20.03.2020 15:24:33

Здравствуйте!Какой инкубационный период туб.у детей??
Чем отличается платная фтизиатрия от бесплатной?(платно лучше лечат?или какие то новые препараты?)

Добрый день! Инкубационный период первичного туберкулеза. который как правило встречается у детей длится от 3 месяцев до года. Исходом может быть: — полная элиминация (выведение) возбудителя из организма; — инфицирование, когда МБТ присутствуют в организме, но заболевание еще не развилось и может никогда не развиться; — заболевание туберкулезом.
Врач-фтизиатр, как в платной, так и в бесплатной клинике, руководствуется одними и теми же нормативными документами. Противотуберкулезные препараты едины.

16.03.2020 21:36:09

Здравствуйте, скажи пожалуйста, делают ли в вашей больнице операции по удалению туберкуломы лапороскапическим методом?

В нашей больнице делают операции по поводу ограниченного туберкулезного процесса, в том числе туберкулемы из минидоступа с применением видеоассистированной методики

12.03.2020 16:26:57

Добрый день! Отказ от манту, вследствие чего ребёнка отстранили от посещения детского сада. Мы сдали анализ ( квантифероновый тест), ребёнок здоров. Для допуска в садик требуют заключение фтизиатра. Обязан ли фтизиатр выдать справку на основании этого анализа БЕЗ присутствия и осмотра ребёнка ? ( не хочу здорового ребёнка вести в тубдиспансер).

Добрый день! Заключение врачом-фтизиатром выдаётся на основании результата квантиферонового теста, флюорографии взрослого окружения. Если Вы не хотите посещать специализированное учреждение, можети прийти на прием в детскую поликлинику, где по расписанию принимает ваш участковый фтизиатр. Расписание уточните в регистратуре.

02.03.2020 16:07:37

Здравствуйте. Ребёнку 4 года. В октябре сделали манту, 12мм,до этого всегда отриц. Ребёнок сдал анализы, рентген, т- спот- отриц, свежая флюорография родителей. В марте опять отправляют в фтизиатру делать диаскин. Как можно решить этот вопрос иначе?? Т- спот дорогой вариант. Мы против диаскин, у ребенка переодически жуткая аллергия на руках и кто знает,что там опять за реакция будет. У педиатра жалоб нет, вес ,рост соответствует. Дети ,которые не делают прививки,получают т-спот и целый год их никто не трогает,на учёт не ставят. Мы тоже всё это сдали, но из- за манту теперь столько проблем.

Добрый день! Подойдите на прием к фтизиатру. Ваш вопрос рассматривается в индивидуальном порядке.

12.02.2020 07:50:20

Добрый день! Подскажите, хотим сделать ребёнку т-спот вместо манту для детского сада. Достаточно будет для фтизиатра этого теста, анализа крови и мочи, и флюорографии папы? Я кормлю грудью пока младшего ребёнка и немогу сделать флг, последний раз делала ее 2,5 года назад.

Добрый день! Если Вы планируете вместо иммунологических проб (Манту, диаскинтест) выполнить T-Spot, то для получения справки у фтизиатра необходимо предоставить, так же, результаты исследования крови, мочи, флюорографии всех взрослых, проживающих с ребенком. Кормление грудью не является противопоказанием для прохождения флюорографии, а наоборот прямое показание для её проведения в соответствии с приказом Минздрава от 21.03.2017 № 124н » Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза», как окружение новорожденного.

2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10

Определение виража по Merriam-Webster

su · per · el · e · vation

| \ ˌSü-pər-e-lə-vā-shən

\

1

: расстояние по вертикали между высотами внутренней и внешней кромок дорожного полотна или железнодорожных рельсов.

FLH> Руководство WFLHD GEOPAK> Формы виража

Формы виража

В этом упражнении показано, как вручную создать формы виража на чертеже с помощью инструмента Superelevation Shape Maker . Инструмент будет создавать формы виража, которые предназначены для использования вместе с автоматическими формами виража или могут использоваться с другими формами виража, созданными вручную. Элементы чертежа в файле формы представляют вираж проезжей части и необходимы для выполнения предложенных поперечных сечений.

Для начала откройте файл shape dgn , XX #### _ SHP.dgn. Формы, созданные вручную, находятся в файле форм dgn, определенном в рабочем выравнивании .

Далее, Откройте Диспетчер проектов, , затем перейдите в Каталог > Текущий рабочий каталог , затем Выберите нужный проект (файл .prj), , затем Выберите ОК, и затем Выберите пользователя ( name) из меню Project Users.

Убедитесь, что используется правильное рабочее выравнивание. , , затем . Выберите вкладку Superelevation Shapes в меню Project Manager. ИЛИ …

В качестве альтернативы , Менеджер проекта не обязательно нужен для этого упражнения. В конструктор Superelevation Shape Maker можно попасть из панели задач > меню Road Tools.

Появится меню Superelevation Shape Maker . Выберите номер задания и установите Допуск на 0,03 и увеличьте область , где будет создана ручная форма.

Параметры формы .
Параметры формы должны соответствовать кластеру форм, цепочке / профилю, определению, используемому в инструменте «Автоматизированный вираж» в разделе «Расчет виража».

От

до автоматически заполняются поля параметров формы , сначала выберите кнопку Определить форму , затем выберите предлагаемую форму проезжей части в dgn, который находится рядом с формой, которая будет создана.Это загрузит соответствующие параметры. Соответствующим образом проверьте настройки параметров формы.

• Базовый уровень . Используйте рабочую цепь выравнивания
• Класс. Формы левой стороны являются зависимыми, а формы правой стороны — независимыми
• Профиль . Используйте рабочий выравнивающий профиль

.

• Идентификатор перехода . Используйте 0. Значение 0 используется для применения линейного перехода к изменению наклона
• Галстук .Используйте настройку Tie и 0,0 в качестве значения
• Символика.
  • Уровень; P_RDW_Super_Shapes
  • Цвет; 6 для зависимых / левых или 1 для независимых / правых
  • Стиль линии; 0
  • Вес; 2
• Этикетка уклона (не заполняется автоматически)
  • Уровень; P_RDW_Super_Shapes
  • Цвет; 8. Предложите отличный цвет для проверки создания формы.
  • Вес; 1
  • Размер текста 1.Размер будет автоматически изменен при создании формы
  • Шрифт текста; Вердана
  • десятичный; 2 места. Большинство форм будут доведены до десятых. Дополнительная цифра для проверки точности

Нарисовать экстенты формы
Чтобы использовать автоматический метод , экстенты предложенной формы должны быть определены до создания окончательной формы. Успех создания формы вручную зависит от разметки границ формы с помощью элемента MicroStation. Ниже представлено типичное использование созданных вручную фигур.

Показан типичный существующий стрелочный перевод с краем тротуара и уступом . Также можно увидеть проектируемые формы виража проезжей части. В проекте предусматривается формальный проложенный стрелочный перевод, приблизительно равный существующим габаритам. Обратите внимание, что явка начинается по спирали и заканчивается по кривой с полной супер-ставкой в ​​6%. В этом примере форма стрелки была определена как начинающаяся с -2% (с наклоном наружу) и переходящая к -1% в точке полного виража, а затем сохраняющая -1% оставшейся длины стрелки.Это сохранит опрокидывание ниже 8 на полном участке кривой по отношению к явке.

Далее показаны элементы MicroStation, отображающие границы стрелок и линии построения . Необходимыми линиями для создания формы виража являются линии разворота (зеленые) и соединительные линии (красные). Отметьте пикет и смещения. Процесс выглядит следующим образом;

Начните с рисования границ стрелочного перевода .Инструмент «Нарисовать переход» лучше всего использовать для рисования внутренней границы формы стрелки и хорошо работает при рисовании других линий экстента. Две формы должны совпадать, если они встречаются. Перекрытия и зазоры вызовут ошибку при выполнении поперечного сечения.

Затем нарисуйте линии заполнения. Проведите соединительные линии перпендикулярно центральной линии. Длина должна увеличивать ширину формы. Требуемый поперечный уклон будет распределен по длине заливной линии. Обратите внимание, что линии заполнения расположены внутри границ предложенной формы. Это необходимо для скошенной формы. Линии заполнения будут определять начальную и конечную станции перехода.

Линии наполнения
На всей этой демонстрации будут показаны две изготавливаемые формы. Первая форма будет переходом от -2% к -1%, а вторая форма будет постоянной -1%, как показано.

После того, как работа с макетом будет завершена, вернитесь в меню Superelevation Shape Maker , выберите By Line method и выберите Transition bo

Далее введите значение уклона для первой линии заполнения, затем выберите кнопку ID Line, затем выберите линию заполнения в dgn , которая будет представлять начало наклона формы перехода.

Наполнитель выделит . Далее, точка данных в dgn по принимает. Появится кнопка «Удалить», указывающая, что заполнительная строка принята. Кнопка Удалить может использоваться для удаления записей в порядке, обратном их введению.

Затем введите значение уклона для второй линии заполнения , затем выберите кнопку ID Line, , затем выберите линию заполнения в dg n, которая будет представлять наклон формы концевого перехода.

Наполнитель выделит . Далее, точка данных в dgn по принимает. Кнопка ID Line исчезнет, ​​а кнопка Draw станет активной . Выберите Draw. Затем точка данных внутри области предложенной формы, , затем появляется курсор занятости.

Форма будет создана и будет выглядеть, как показано ниже. Обратите внимание, что красные круги находятся в точках пересечения и временно визуализируются.В этом примере их много из-за спирали, состоящей из множества тангенциальных секций.

Обратите внимание на форму конструкции и обозначение уклона. Увеличьте масштаб, чтобы увидеть другое обозначение уклона

В увеличенном масштабе видна линия заполнения формы с уклоном.

Повторите процесс для других фигур. Показан окончательный пример форм виража, созданных вручную. Эти формы виража будут работать с предложенными трассами поперечного сечения.

Созданные вручную формы виража повлияют на предлагаемые поперечные сечения, показанные ниже.

Поперечный разрез, показывающий переход формы стрелки

Поперечное сечение, показывающее -1% форму стрелочного перевода с полным участком супермаджины

CADD Поддержка | Путеводитель ГЕОПАК | Топ

Стратегии смягчения последствий для проектных исключений — Безопасность

Вираж

Вираж — поворот покрытия при подходе к
через горизонтальную кривую. Вираж предназначен для помощи водителю
за счет противодействия боковому ускорению, возникающему при отслеживании кривой.Вираж выражается десятичным числом, представляющим отношение
Уклон тротуара по ширине в пределах от 0 до 0,12 фута / фут. Принятие
критерии позволяют использовать максимальные значения виража от 0,04 до
0,12. Максимальные значения виража для проектирования устанавливаются политикой.
каждым государством.

Выбор максимальной скорости виража зависит от нескольких переменных,
такие как климат, местность, расположение шоссе (городское или сельское) и частота
очень тихоходных транспортных средств.Например, северные штаты, которые
опыт ледовых и снежных условий может установить более низкие максимумы для виража
чем государства, которые не испытывают этих условий. Использование нижнего
Максимальные нормы виража по политике предназначены для решения предполагаемых
проблема, создаваемая транспортными средствами, скользящими в поперечном направлении при движении в очень
низкие скорости при плохих погодных условиях.

Принятые критерии представляют собой полные таблицы с соответствующими
скорость виража в соответствии с установленной политикой для всех кривых
и все расчетные скорости.

На рис. 15 изображены встречные автомобили, огибающие поворот дороги.
Фотография
показывает, как проезжая часть наклонена или наклонена.

Разъяснения

Требуется формальное исключение конструкции, если вираж
политика не может быть соблюдена при построении какой-либо кривой NHS. Таким образом, если
максимальная политика штата установлена ​​на 0.06 и предлагается дизайн, который
будет использовать коэффициент виража более 0,06 (но в пределах
Руководство AASHTO) это считается исключением. Исключением конструкции является
также требуется, если предлагается скорость виража, отличная от
опубликованная ставка в соответствии с политикой государства для этой кривой, независимо от
является ли кривая контролирующей (минимальный радиус для расчетной скорости)
или нет.

Обратите внимание, что для перехода виража не требуется никаких проектных исключений.
длины.Кроме того, в некоторых штатах используются спиральные кривые для высокой скорости и
более резкие кривые, чтобы помочь развить вираж. Для государств, использующих спираль
переходы, невозможность или решение не использовать спираль не требует
исключение дизайна.

Рекомендации по безопасности и эксплуатации

Проблемы безопасности и эксплуатации, связанные с недостаточным виражом
аналогичны описанным в разделе горизонтального выравнивания.
Неадекватный вираж может привести к заносу транспортных средств при движении по
поворот, который может привести к столкновению с выездом на бездорожье.Грузовики и
другие большие автомобили с высоким центром масс имеют большую вероятность катиться
на поворотах с недостаточным виражом.

Основная безопасность

В таблице 12 показано, как колебания высоты над уровнем моря влияют на безопасность в сельской местности.
двухполосное шоссе. Дефицит виража — это тот, при котором
недостаточный вираж по сравнению с указанным в соответствующих
политика и ценности дизайна.

Источник: Прогноз ожидаемых показателей безопасности
сельских двухполосных трасс, FHWA

Резюме

В Таблице 13 обобщены возможные неблагоприятные воздействия на безопасность и эксплуатацию.
исключение конструкции для виража.

Автострада: высокоскоростная автострада с несколькими полосами движения
только с развязкой (в сельской или городской местности).
Скоростная автомагистраль: высокоскоростная, многополосная разделенная магистраль с развязкой
и доступ для всех классов (в сельской или городской местности).
Сельская 2-х полосная: высокоскоростная, неразделенная сельская трасса (магистраль, коллектор,
или местный).
Городская артерия: городские артерии со скоростью 45 миль / ч (70 км / ч) или
меньше.

Ресурсы виражей

• Недорогое лечение горизонтальных
  Curve Safety, FHWA, 2006.

.

• А
  Политика межгосударственной системы стандартов проектирования, ААШТО, 2005 г.
• А
  Политика геометрического проектирования автомобильных дорог и улиц, AASHTO, 2004.
• А
  Руководство по снижению количества столкновений с участием тяжелых грузовиков, Отчет NCHRP
  500, том 13, Транспортный исследовательский совет, 2004 г.
• Отзыв
  характеристик грузовиков как факторов проектирования проезжей части, Отчет NCHRP
  505, Транспортный исследовательский совет, 2003 г.
• А
  Руководство по устранению лобовых столкновений, Отчет 500 NCHRP, том
  4, Транспортный исследовательский совет, 2003 г.
• А
  Руководство по устранению столкновений на бездорожье, Отчет NCHRP 500, том
  6, Транспортный исследовательский совет, 2003.
• Обочина
  Руководство по дизайну, ААШТО, 2002.
• Рекомендации
  для геометрического проектирования местных дорог с очень малой протяженностью (ADT ≤ 400),
  ААШТО, 2001.
• FHWA
  Веб-сайт придорожного оборудования, http://safety.fhwa.dot.gov/roadway_dept/policy_guide/road_hardware/

Вернуться к содержанию

Вираж на автомагистралях — анализ и проектирование

Что такое вираж в дорожном строительстве?

Вираж — это поперечный уклон, обеспечивающий противодействие центробежной силе и уменьшение тенденции транспортного средства к опрокидыванию и заносу вбок наружу за счет подъема внешнего края дорожного покрытия по отношению к внутреннему краю.вираж обозначается буквой «e».

Вираж в дорожном строительстве

Анализ виража

Допустим, Расчетная скорость = V м / с

Радиус = R м

Различные силы, действующие на автомобиль:

Где e = скорость виража в%

f = коэффициент бокового трения = 0,15

V = скорость автомобиля в м / с

г = ускорение свободного падения = 9.81 м / с ²

R = радиус круговой кривой в метрах.

Пределы максимального виража:

Согласно IRC максимальный вираж на участках

Снежный покров — 7%

Которые не ограничены снегопадом — 10%

Пределы минимального виража

Минимальный вираж = изгиб или поперечный уклон

Изгиб: поперечный уклон для быстрого отвода дождевой воды известен как изогнутый или поперечный уклон.Это также предотвратит скольжение и занос автомобилей.

Рекомендации IRC для развала

Проектирование виража

Проектирование виража состоит из четырех этапов. А их

Шаг 1:

Рассчитайте угол наклона, необходимый для 75% расчетной скорости, и предположите, что боковое трение не возникает

Если значение e меньше, чем e _max = 0.07 укажите рассчитанное значение e. В противном случае перейдите к следующему шагу

Шаг 2:

Когда e _cal > e _max

Задайте на этом шаге e = e _max = 0,07 и перейдите к следующему шагу.

Шаг 3:

Из предыдущего шага у нас есть значение e. поэтому на этом этапе применяется проверка коэффициента бокового трения для известного значения e.

Если f _cal max (0.15)

Тогда e = 0,07 безопасно.

Но если f _cal > 0,15

Затем ограничьте значения до f = 0,15, e = 0,07

И перейти к последнему шагу.

Шаг 4:

На этом этапе мы узнаем значение ограниченной скорости.

Пусть V = Va

Если Va> V, то e = 0,07, f = 0,15

Если Va

Super-Elevation and Side-Friction

Большинство автомагистралей меняют направление несколько раз в течение
их длина. Эти изменения могут быть в горизонтальной плоскости, в вертикальной плоскости или в
обе. Инженеру часто поручают проектировать кривые, которые учитывают эти
переходы, и, следовательно, должны иметь хорошее понимание задействованной физики.

Величина виража поперечного сечения шоссе и коэффициент бокового трения являются двумя из
наиболее важные компоненты в конструкции горизонтальных кривых.Вираж
обычно обсуждается с точки зрения скорости виража, то есть подъема проезжей части.
отметка поверхности при движении от внутреннего края дороги к внешнему. За
Например, коэффициент виража 10% означает, что высота проезжей части увеличивается.
на 1 фут на каждые 10 футов ширины проезжей части. Коэффициент бокового трения — это просто
коэффициент трения между шинами конструкции автомобиля и проезжей частью.

Всякий раз, когда тело меняет направление, оно делает это из-за применения
несбалансированная сила.В частном случае тела, движущегося по круговой траектории, сила
необходимая для того, чтобы тело двигалось по круговой траектории, называется центростремительной силой.
Когда автомобили движутся по горизонтальной кривой, именно центростремительная сила удерживает
транспортных средств от скольжения к внешнему краю кривой. В простейшем случае, когда
дорога не укатана, вся центростремительная сила обеспечивается трением между
шины автомобиля и проезжая часть.Если мы добавим боковой уклон или вираж к
поперечное сечение проезжей части, часть центростремительной силы может быть обеспечена за счет веса
самого автомобиля.

Высокий угол наклона, который делает поворот летом более комфортным за счет
требуя меньшей силы трения, может затруднить вождение зимой из-за малоподвижности
транспортные средства, чтобы скользить вниз по направлению к внутренней части поворота. Из-за этого есть
практические максимальные пределы скорости виража.В местах, где есть лед и снег.
Ожидается, что коэффициент виража 8% кажется консервативным максимальным значением. В областях
которые не страдают ото льда и снега, максимальная скорость подъема 10-12% кажется
практический предел. И современные строительные технологии, и комфорт водителя ограничивают
максимальный показатель виража до 12%.

Коэффициент бокового трения также имеет практические верхние пределы. Как обсуждалось в
модуль тормозного пути, коэффициент трения является функцией нескольких переменных,
включая тип покрытия и скорость транспортного средства.