Что такое увч терапия: УВЧ-терапия. Показания и противопоказания

терапия | Лечебно-оздоровительный комплекс УЦ «Энергетик» (Ростов-на-Дону)

УВЧ терапия в Москве по доступной цене.

Основное правило успеха в лечении любого заболевания – комплексность. Чем больше необходимых методик сочетает в себе схема терапии, тем быстрее наступает выздоровление.

Одним из самых эффективных способов борьбы с большим числом патологий различных органов и систем организма является УВЧ – ультравысокочастотная терапия.

Эта физиотерапевтическая методика основана на действии электромагнитного поля ультравысокой частоты на патологический очаг. Пациент в ходе процедуры ощущает тепло, а энергия, которая поглощается тканями организма, способствует улучшению микроциркуляции в месте воздействия.

УВЧ-терапия ограждает очаг воспаления от здоровых тканей и помогает организму побороть инфекцию, усиливая реакцию фагоцитоза. То есть помогает иммунной системе противостоять чужеродным бактериям.

УВЧ с новой силой запускает клеточные процессы, происходящие в соединительных тканях, регенерационные процессы в нервных тканях. Именно поэтому неоценимый вклад ультравысокочастотная терапия вносит в лечение пациентов с патологиями нервной системы. За счет улучшения проводимости электро-импульсов по периферической нервной системе снижается чувствительность на нервных окончаниях.

Показания для проведения УВЧ

УВЧ терапию назначают в комплексе при лечении следующих заболеваний:

• острые и хронические заболевания ЛОР-органов, трахеи, бронхов, суставов;
• болезни зубов и пародонта;
• травмы мягких тканей, костей, суставов;
• кровоизлияния, гематомы;
• воспалительные заболевания кожи и другие.

Одна процедура УВЧ занимает до 20 минут, поэтому лечение таким методом займет у Вас совсем немного времени. Курс терапии составляет 10-15 процедур, в зависимости от конкретного случая.

В процессе самой процедуры Вы не получите болевых ощущений. Наоборот, сможете расслабиться и отдохнуть, чувствуя тепло, которое будет исходить от прибора. Несмотря на это, как и любой препарат и метод лечения, УВЧ-терапия имеет свои противопоказания. Поэтому перед прохождением процедуры необходима консультация специалиста.

УВЧ терапия в ОН КЛИНИК

Сейчас продается достаточно много компактных УВЧ-аппаратов для домашнего использования. Но мы не рекомендуем Вам заниматься самолечением. При неправильном обращении с прибором нередки случаи возникновения ожогов кожных покровов, а также поражений электрическим током.

Помните: только опытный врач-физиотерапевт знает, как правильно применять данную методику лечения, чтобы получить от него максимальный эффект – без каких бы то ни было осложнений.

Врачи физиотерапевтического отделения Международного медицинского центра ОН КЛИНИК очень внимательно подходят к вопросу проведения УВЧ-терапии каждому пациенту. Они учитывают анамнез (жалобы пациента), диагноз коллеги (если пациент пришел на физиотерапию по направлению врача-дерматолога, стоматолога или другого узкого специалиста). Ведь основное правило нашей работы – сделать все необходимое для улучшения здоровья пациента, снизив до минимума риски любых осложнений.

Приходите на сеансы УВЧ-терапии в ОН КЛИНИК. Вы убедитесь в том, что лечение может быть эффективным, быстрым и приятным!

ОН КЛИНИК: Нам доверяют миллионы. Присоединяйтесь!

УВЧ-терапия

УВЧ-терапия — Метод электролечения, основанный на воздействии на организм пациента электрической составляющей ультравысокочастотного электромагнитного поля. Физическое действие электрических полей УВЧ заключается в активном поглощении энергии поля тканями и преобразовании ее в тепловую энергию, а также в развитии осцилляторного эффекта, характерного для высокочастотных электромагнитных колебаний.

Основное теплообразование происходит в тканях, плохо проводящих электрический ток (нервная, костная и т.д.). Интенсивность теплообразования зависит от мощности воздействия и особенностей поглощения энергии тканями. Электрическое поле УВЧ оказывает противовоспалительное действие за счет улучшения крово- и лимфообращения, дегидратации тканей и уменьшения экссудации, активирует функции соединительной ткани, стимулирует процессы клеточной пролиферации, что создает возможность ограничивать воспалительный очаг плотной соединительной капсулой.

Электрическое поле УВЧ  оказывает антиспастическое действие на гладкую мускулатуру желудка, кишечника, желчного пузыря, ускоряет регенерацию нервной ткани, усиливает проводимость импульсов по нервному волокну, понижает чувствительность концевых нервных рецепторов, т.е. способствует обезболиванию, уменьшает тонус капилляров, артериол, понижает артериальное давление, вызывает брадикардию.

Показания

Электрическое поле УВЧ применяют в лечебной практике в непрерывном и импульсном режиме. Лечение показано при различных острых и хронических воспалительных процессах внутренних органов (бронхиты, холециститы, пневмонии), опорно-двигательного аппарата, уха, горла, носа (ангины, отиты), периферической нервной системы (невриты), женской половой сферы, дистрофических процессах и острых нагноениях (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны).

Противопоказания

• злокачественные новообразования;
• осушкованные гнойные процессы;
• кардиостимулятор;
• сердечно – сосудистая недостаточность II и III степени;
• беременность;
• выраженная гипотония;
• лихорадочные состояния.

Дополнительная информация по телефону:  8 (8453) 33-39-36

Фракция выброса

для руководства ВЧ-терапией: забыть об этом?

Это новая эпоха в лечении сердечной недостаточности (СН), с растущим признанием ее «четырех столпов» лекарственной терапии, но также, по-видимому, снижение статуса фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) как главного ориентира для пациентов ими следует лечиться.

Этот показатель, обычно получаемый с помощью эхокардиографии, рассматривается некоторыми как пережиток более раннего возраста, когда было важно пометить пациентов, которые, скорее всего, будут реагировать на растущий арсенал лекарств, нацеленных на нейрогормональную активацию: пациенты с сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса ( HFrEF), обычно определяемый как LVEF 40% или меньше.

Но динамика изменения поля между точками отсечения ФВЛЖ, фенотипами заболевания и эффективностью лекарств стирает границу между HFrEF и HF со средней фракцией выброса (HFmrEF). В то же время некоторые классы препаратов, одобренных для HFrEF, заслужили новое уважение и, в некоторых случаях, одобрение регулирующих органов для использования у пациентов с LVEF выше 40%, включая пациентов с HF с сохраненной фракцией выброса (HFpEF).

«Мы советуем вам забыть о фракции выброса.Мы, безусловно, призываем вас забыть о фракции выброса 40% «, — сказал Милтон Пакер, доктор медицины, Бейлорский институт сердца и сосудов, Даллас. Его комментарий был дан в ответ на вопрос:» Мы вступаем в новую терапевтическую эру, когда фракция выброса не не имеет значения? »

«Это искусственный показатель», — сказал Пакер. «Это не имеет никакого физиологического значения».

Граница между HFrEF и HFmrEF становится все более размытой, поскольку у этих двух «может быть гораздо больше общего», чем различий, в том числе в их реакции на некоторые лекарственные препараты, согласился Джавед Батлер, доктор медицины, магистр здравоохранения, Университет Миссисипи. , Джексон.

Пакер и Батлер выступили во время панельной презентации по HFpEF на Ежегодном научном собрании Общества сердечной недостаточности Америки (HFSA) 2021, которое проводилось виртуально и также проводилось в Денвере.

Идея о том, что ФВ ЛЖ у пациентов с сердечной недостаточностью должна рассматриваться как континуум, а не как основа для отдельных категорий, и поэтому может иметь уменьшающуюся ценность в качестве руководства для терапии сердечной недостаточности, и даже о том, что ее следует отменить как основу для классификации сердечной недостаточности. выходили в эфир не менее нескольких лет.Но они были воодушевлены недавно после полного обнародования результатов исследования EMPEROR-Preserved в августе на Конгрессе Европейского общества кардиологов 2021 года.

Впервые в крупном исследовании HFpEF пациенты, принимавшие тестируемое лекарство — в данном случае ингибитор транспортера натрия-глюкозы 2 (SGLT2) — продемонстрировали явную значительную пользу для первичной конечной точки. Агент представлял собой эмпаглифлозин (Jardiance, Boehringer Ingelheim / Eli Lilly), а конечной точкой была смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (CV) или госпитализация при сердечной недостаточности.

Принимая во внимание эти результаты и более ранние данные, свидетельствующие о том, что преимущества некоторых других препаратов для лечения сердечной недостаточности превосходят традиционные категории ФВЛЖ, ведутся споры о том, следует ли продолжать использовать ФВЛЖ в качестве важного ориентира для терапии сердечной недостаточности.

«Есть сильные эмоции с обеих сторон, и, вероятно, как и большинство вещей в жизни, реальность находится где-то посередине», — сказал Батлер theheart.org | Medscape Cardiology в интервью.

«Часть номенклатуры»

Рэндалл К.Старлинг, доктор медицины, магистр здравоохранения, сказал, что он считает различия HF по LVEF «большим удобством», например, при общении с другими врачами. «Если я скажу, что у этого пациента HFrEF, то в целом мой коллега будет думать, что у него сниженная фракция выброса. Но они не обязательно захотят знать, 10%, 20% или 30%».

Этот термин «сейчас входит в номенклатуру», — сказала Старлинг из клиники Кливленда theheart.org | Медицинский центр кардиологии .Он сопровождал панельную презентацию по универсальному определению HF на сессиях HFSA.

«Но я думаю, что те из нас, кто работает в области сердечной недостаточности, начинают осознавать, что мы должны быть более непредвзятыми в отношении этого измерения. И мы не хотим обязательно ограничивать пациента на основе определенного числа, зная его капризы и ограничения ».

Старлинг сказал, что он не думает, что ФВЛЖ как руководство к терапии сердечной недостаточности «когда-либо будет отменено, но я думаю, что все больше и больше мы будем видеть методы лечения, которые не будут ограничены на основе определенной фракции выброса.«

Появление лекарств от HF, «которые не зависят от фракции выброса, я думаю, это большое дело. И мы можем в конечном итоге увидеть больше пациентов, пролеченных».

Выступая на той же панельной сессии по HFpEF, что и Пакер и Батлер, Клайд В. Янси, доктор медицинских наук, Северо-Западный университет, Чикаго, предположил, что достижения в области визуализации, например, могут улучшить понимание физиологии желудочков при СН, чтобы разработать новые методы лечения на основе больше о процессе болезни, чем о таком показателе, как ФВЛЖ.

И он присоединился к сомнению догмы 40% порога, отделяющего HFrEF от HFmrEF. «То, что мы называем HFrEF, вероятно, требует пересмотра», — сказал Янси. «Настоящий вывод» из их дискуссии в тот день «может заключаться в том, что нам нужно пересмотреть то, что мы называем HFrEF, и позволить этому стать новым стандартом».

«Где заканчивается HFrEF и где начинается HFpEF, это может отличаться от того, о котором мы думали», — согласился Дуглас Л. Манн, доктор медицины, Медицинская школа Вашингтонского университета, Санкт-Петербург.Луи. Например, пациенты с ФВЛЖ в диапазоне от 40% до 50% могут показать аномальное напряжение желудочков при эхокардиографии, «что является систолической проблемой», — сказал он theheart.org | Медицинский центр кардиологии . Это поддерживает определение HFrEF с LVEF до 50%.

LVEF-Agnostic Quartet Therapy?

В своей презентации HFSA Батлер привел результаты нескольких клинических испытаний, которые помогли выявить — для практикующих врачей и регулирующих органов — терапевтический потенциал некоторых из четырех основных принципов терапии HFrEF у пациентов с ФВЛЖ не менее 50%.

К квартету классов препаратов, составляющих четыре столпа, относятся ингибиторы неприлизина рецепторов ангиотензина (ARNI), антагонисты рецепторов минералокортикоидов (MRA), бета-блокаторы и ингибиторы SGLT2. Растущий консенсус и даже недавно выпущенные руководящие принципы призывают к скорейшему назначению лекарств из всех четырех классов вскоре после нового диагноза HFrEF, хотя европейские рекомендации предпочитают ингибиторы АПФ, а не ОРНИ, в качестве подхода первой линии.

Анализы таких исследований, как PARADIGM-HF и PARAGON-HF, в которых изучали ARNI сакубитрил – валсартан (Entresto, Novartis) при HFrEF и HFpEF, соответственно, убедительно предполагают, как утверждают эксперты, что препарат может повысить риск госпитализации с сердечной недостаточностью в обе группы.

«Мы видим, что польза распространяется на пациентов, выходящих за рамки традиционной категории HFrEF. Примерно до среднего диапазона 50% вы видите выгоду, и в этот момент вы видите некоторое ослабление пользы», — сказал Батлер. . То есть, чем выше ФВЛЖ, тем меньше сакубитрила и валсартана улучшает результаты.

Подобный эффект был ранее замечен для спиронолактона MRA в исследовании HFpEF TOPCAT, отметил он. Это испытание было отрицательным, поскольку MRA не показало положительных результатов в отношении первичной клинической конечной точки, которая включала смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и госпитализацию с сердечной недостаточностью.

Но в ретроспективном анализе частота госпитализаций с сердечной недостаточностью сама по себе снизилась на умеренно значимые 17%, что помогло убедить консультативную группу Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрить одобрение MRA для HF сверх существующих показаний HFrEF. .

А в феврале агентство одобрило расширенные показания для сакубитрила – валсартана «для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности у взрослых пациентов с хронической сердечной недостаточностью».«Эта формулировка« в значительной степени открыла дверь »для использования препарата у любого человека, у которого предполагается сердечная недостаточность», — отметила Старлинг.

Совсем недавно надежды на скорейшее одобрение HFpEF для эмпаглифлозина возросли после недавнего объявления о важном открытии исследования EMPEROR-Preserved, которое показало значительное снижение риска на 21% для первичной конечной точки смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации при сердечной недостаточности.

Эмпаглифлозин и другой ингибитор SGLT2 дапаглифлозин (Farxiga , AstraZeneca) были одобрены для лечения HFrEF только недавно, в 2021 и 2020 годах соответственно.

На основании текущих рекомендаций и данных клинических испытаний, сказал Батлер из группы экспертов, «если у вас фракция выброса менее 55%, вам следует использовать терапию« квадроциклом ». А если у вас диагноз сердечной недостаточности, вам следует использовать эмпаглифлозин независимо от фракция выброса «.

Ограничения LVEF

Практически все, независимо от того, поддерживают ли они переосмысление проблемы или нет, согласны с тем, что терапия СН под контролем ФВЛЖ имеет ограничения. Например, «существует значительная вариабельность показаний эхокардиографии.«Если у кого-то фракция выброса составляет 65%, на самом деле она может составлять 58% или 72%», — заметил Батлер.

Число также может меняться с течением времени у отдельных пациентов, особенно у пациентов с HFmrEF, что может помечать их в середине пути от HFpEF к HFrEF по мере прогрессирования заболевания или наоборот при успешной терапии.

«Фракция выброса очень грубая и только инициирует обсуждение. Вероятно, этого недостаточно для действительно точной идентификации фенотипа и тем более для определения биологии», — сказал Янси.

На самом деле, есть многое о биологии кардиомиопатии, связанной с сердечной недостаточностью, которую не классифицирует ФВЛЖ. Нейрогормональная активация чрезмерна при всех СН, независимо от показателя, и повреждение миоцитов, ремоделирование желудочков и фиброз миокарда также могут иметь место в диапазоне ФВ ЛЖ.

«Сейчас у нас есть данные об эмпаглифлозине по всему спектру фракций выброса», — заметил Пакер. «И да, есть ослабление на уровне популяции на уровне 65% или больше, но на индивидуальной основе фракция выброса не так воспроизводима.Это действительно изменчивый биомаркер ».

Итак, учитывая текущие данные, сказал он, «что касается ингибирования SGLT2 эмпаглифлозином, измерение фракции выброса не поможет вам определить, кого лечить, а кого нет».

«Я думаю, что в этой сфере произойдут некоторые изменения», — сказал Манн в интервью. «Я все еще верю, что ФВЛЖ дает вам некоторую информацию о биологии», но некоторые лекарства, особенно ингибиторы SGLT2, «устранят необходимость» в ФВЛЖ при проведении терапии.

Продолжение использования LVEF

Выступая на сессии по Универсальному определению сердечной недостаточности, Бийкем Бозкурт, доктор медицинских наук, Медицинский колледж Бейлора, Хьюстон, сказал, что определение характеризует сердечную недостаточность в соответствии с «симптомами или признаками, вызванными сердечной недостаточностью и подтвержденными повышенным уровнем натрийуретического пептида. или объективное свидетельство скопления ».

Установление этих характеристик является первым шагом на пути «улучшения надлежащей диагностики и оптимизации GDMT [лечебной терапии в соответствии с рекомендациями] для достижения единообразия лечения даже при наличии сопутствующих заболеваний», — сказала она.

Только в этом случае характеристика ФВЛЖ как пониженного, среднего или сохраненного уровня поможет «стандартизировать и прояснить терапию, ориентированную на рекомендации», — сказал Бозкурт, ведущий автор недавнего документа, в котором излагается универсальное определение.

«Для клиницистов критически важно классифицировать пациентов по этим подгруппам ФВЛЖ» не только по одному измерению ФВЛЖ, но в контексте других характеристик, таких как масса желудочков и структурные аномалии, а также этиология кардиомиопатии.

Универсальное определение, как истолковал Старлинг, не исключает LVEF как компонент; скорее, «это говорит о том, что если у вас заложенность и у вас есть симптомы, значит, у вас сердечная недостаточность. Это нижняя строка. А затем фракция выброса просто помещает вас в разные ведра по множеству разных причин».

Одним из таких соображений, по крайней мере для четверки препаратов, нацеленных на нейрогормональную активацию, является ослабление пользы при повышении ФВЛЖ.И обратное также кажется верным, поскольку лекарства более эффективны, чем снижение ФВЛЖ.

Хотя FDA указало сакубитрил – валсартан практически независимо от ФВЛЖ, например, препарат демонстрирует постепенное улучшение в отношении смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации с сердечной недостаточностью. «Если вы действительно посмотрите на отдачу от затраченных средств, то чем ниже фракция выброса, тем больше будет эффект», — заметил Манн.

«Фракция выброса помогает вам фенотипировать группу людей, которые более активно реагируют на нейрогормональные антагонисты», — сказал он.«Лекарства, которые действуют непосредственно на этот путь, более полезны».

Но ингибиторы SGLT2 — это «совершенно другая категория», — сказал он. «Чем больше данных по ингибиторам SGLT2, тем больше похоже, что они работают вне традиционной классической нейрогормональной модели, которая действительно доминировала в новых методах лечения в течение последних, вероятно, 20-25 лет».

Чем отличаются ингибиторы SGLT2

Польза от ингибиторов SGLT2 может в некотором роде быть связана с ФВЛЖ, отметила Бозкурт в своей презентации.И EMPEROR-Reduced, и EMPEROR-Preserved в целом достигли своих составных основных конечных точек. Но в EMPEROR-Preserved «имелась неоднородность госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, при этом величина выгоды была значительно выше при умеренно сниженном ФВ ЛЖ», чем в случае СН при более сохраненных уровнях ФВ ЛЖ. Для первичной конечной точки такого эффекта не наблюдалось.

Преимущественное влияние на госпитализацию при СН при более низких значениях ФВЛЖ, предположил Манн, может быть связано с механизмом действия ненейрогормонального ингибитора SGLT2.Его «предположение», — сказал он, — заключается в том, что препараты «оказывают благотворное влияние на функцию почек, которое влияет на все фракции выброса». Кажется, что они «улучшают работу почек и помогают им справляться с сердечными заболеваниями, будь то HFpEF или HFrEF».

Это не означает, что LVEF бесполезен и не должен измеряться. «Я не знаю, нужно ли нам выплескивать ребенка вместе с водой из ванны [просто] потому, что история SGLT2 была настолько убедительной», — сказал Манн. «Я могу сказать вам, что биология HFrEF отличается от HFpEF.Для первого характерен более реконструированный, расширенный желудочек; последний — более концентрическим и жестким желудочком, — заметил он. «Я действительно думаю, что это разные болезни».

LVEF также может помочь в использовании по крайней мере одного члена квартета, бета-блокаторов, которые «могут быть вредными при HFpEF», потому что они замедляют частоту сердечных сокращений, заметил Манн. В общем, «я не думаю, что бета-блокаторы обязательно следует назначать пациентам с HFpEF», поэтому LVEF «может помочь вам лучше настроить ваше лечение.«

«Нет никаких конкретных доказательств в отношении HFpEF, однако вы определяете это, что бета-блокатор улучшит выживаемость и уменьшит количество госпитализаций с сердечной недостаточностью», — сказал Старлинг. Тем не менее, любому человеку с ишемической болезнью сердца, фибрилляцией предсердий или гипертонией могут быть назначены бета-блокаторы, поскольку «они одобрены для многих показаний». Он отметил, что большинство пациентов в любом исследовании сердечной недостаточности будут принимать препараты в качестве фоновой терапии.

«Если бы я посмотрел на хрустальный шар, — сказал Батлер в интервью, — я думаю, что люди будут гораздо более бдительными и догматичными в отношении фракции выброса, когда дело касается устройств.Поэтому я не думаю, что будет скользкая дорожка для ИКД [имплантируемых дефибрилляторов] и бивентрикулярных кардиостимуляторов. Они по-прежнему будут очень привязаны к традиционному определению фракции выброса ».

Но что касается медикаментозной терапии, становится все труднее обосновать классификацию средней ФВ ЛЖ, сказал Батлер, который ожидает потенциального консенсуса или рекомендации экспертов, возможно, для расширения HFrEF до ФВЛЖ до 55% или 60%. .

«Люди по-прежнему будут иначе смотреть на фракции выброса выше 60%», — сказал он.Но «я думаю, что вместо трех категорий, это станет просто двумя категориями».

Батлер раскрывает информацию о консультациях или работе в консультативном совете для Abbott, Amgen, Applied Therapeutics, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CVRx, G3 Pharma, Impulse Dynamics, Janssen, LivaNova, Luitpold, Novtronic, Merck , Ново Нордиск и Окклютех; и получение гонораров за выступления от компаний Novartis, AstraZeneca, Janssen, Boehringer Ingelheim и Merck.Пакер сообщает о консультировании или работе в консультативном совете компаний AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, CSL Behring, Cytokinetics, Lilly, Moderna, Novartis, Salamandra, Actavis, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Casana и Relypsa. Бозкурт раскрывает информацию о консультировании или работе в консультативном совете Abbott, Amgen, Vifor, Relypsa, Liva Nova, Sanofi-Aventis, scPharmaceuticals и Respicardia. Янси, Манн и Старлинг ничего не разглашали.

Ежегодное научное собрание Американского общества сердечной недостаточности (HFSA), 2021 г.Digesting EMPEROR-Preservation: эволюционирующее лечение HFpEF и использование SGLT2i, представлено 11 сентября 2021 года. Универсальное определение HF (совместное заседание с ESC HFA и JHFS) представлено 12 сентября 2021 года.

Следите за сообщениями Стива Стайлза в Twitter: @ SteveStiles2. Больше на theheart.org | Medscape Cardiology, подписывайтесь на нас в Twitter и Facebook.

Четыре столпа сердечной недостаточности: современная фармакологическая терапия сердечной недостаточности с пониженной фракцией выброса

Введение

Последние два десятилетия ознаменовали резкое улучшение результатов для людей, живущих с сердечной недостаточностью с пониженной фракцией выброса (HFrEF).1 Более широкое внедрение модифицирующих болезнь фармакологических методов лечения, 2 при поддержке знаковых испытаний ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы 3 и бета-блокаторов 4, позволило увеличить продолжительность жизни, несмотря на стареющую и все более мультиморбидную популяцию. Хотя преимущества комплексной фармакологической терапии очевидны, реальные достижения целевых доз5 6 и использование новых агентов, таких как ингибиторы рецептора ангиотензина-неприлизина (ARNI) 7, остаются низкими. Более того, HFrEF остается заболеванием, связанным со значительной заболеваемостью и снижением выживаемости по сравнению с пациентами без HFrEF, даже после учета сопутствующих заболеваний.8 Недавно испытания продемонстрировали улучшение результатов у людей с HFrEF, получающих ингибиторы ко-транспортера 2 натрия и глюкозы (SGLT2i) .9 10 Однако в настоящее время неясно, как эти агенты будут использоваться вместе с общепринятыми методами лечения. Поэтому сейчас подходящий момент, чтобы остановиться и подумать о нашей текущей практике, препятствиях на пути к дальнейшему прогрессу и о том, как будущие рекомендации могут лучше работать для наших пациентов. С этой точки зрения мы резюмируем, как наш текущий линейный подход на фоне все более сложной фармакотерапии может вызвать путаницу и, как следствие, задержки, которые могут привести к еще худшему достижению оптимального лечения.С другой стороны, более параллельный подход к инициированию и оптимизации четырех столпов сердечной недостаточности упростил бы наш подход, что принесло бы пользу нашим пациентам и системам здравоохранения.

Как мы сюда попали?

Рекомендации по сердечной недостаточности основаны на угнетении ренин-ангиотензиновой и симпатической нервной систем, двух основных путей, которые определяют патофизиологию HFrEF с использованием ингибиторов АПФ (ACEi) и бета-блокаторов. Как в европейских2, так и в американских рекомендациях11 пациентам, у которых «сохраняется симптоматика» стойкого нарушения функции левого желудочка (ЛЖ), рекомендуется дополнительная терапия, несмотря на максимально переносимые дозы ИАПФ и бета-адреноблокаторов.Эти руководящие принципы слегка различаются относительно времени приема антагонистов минералокортикоидных рецепторов (MRA) по сравнению с другими методами лечения, но в остальном во многом схожи, рекомендуя линейный подход. Это пытается избежать «ненужного» лечения пациентов, которые «реагируют», но имеет несколько важных ограничений. Во-первых, хотя в руководствах не оговаривается временной интервал между изменениями в терапии, необходимость дальнейшей оценки и переоценки функции ЛЖ неизбежно приводит к задержкам в назначении дополнительных агентов, а также к дополнительным затратам на последующее наблюдение и визуализацию.В клинической практике, как правило, проходит много месяцев, прежде чем пациенты получают оптимальные дозы этих лекарств, а многие никогда этого не делают, даже если доступна интегрированная стационарная и общественная помощь.5 Во-вторых, барьер «ответа» сбивает с толку и неуместен: действительно ли «ответ» означает бессимптомный или просто улучшенный? По нашему опыту, хотя пациенты часто чувствуют себя лучше, они редко становятся бессимптомными (класс 1 по NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) 12), что подтверждается реальными данными даже у тех, кто получает ОРНИ.13 14 Более того, мы должны рассмотреть, подходит ли очень субъективная и плохо воспроизводимая оценка для определения нашего распределения жизненно важных методов лечения.15 Следовательно, критерии, требующие повторной оценки, действуют как барьер для начала дополнительных методов лечения, таких как MRA или ARNI, 7 которые считаются «второй линией» из-за иерархической структуры, в которой больший упор делается на методы лечения, основанные на хронологической последовательности, в которой проводились испытания. Нет никаких логических оснований предполагать, что классы препаратов, испытанные ранее, будут наиболее эффективными, но это то, что подразумевают руководящие принципы.Следовательно, если мы хотим добиться прогресса, будущие рекомендации должны устранить эти ограничения и включить четыре столпа сердечной недостаточности в комплексную программу коррекции заболевания для всех людей, живущих с HFrEF.

Уроки ARNI

Исследование PARADIGM-HF показало, что комбинация блокатора рецепторов ангиотензина и ингибитора неприлизина (сакубитрил-валсартан) превосходит ИАПФ в предотвращении сердечно-сосудистых смертей или госпитализации по поводу сердечной недостаточности (HR 080, 95%). CI 0.73–0,87) и снижение общей смертности (ОР 0,84, 95% ДИ 0,76–0,93) .16 Несмотря на подавляющую эффективность, которая привела к преждевременной остановке испытания, использование ARNI в реальном мире было неоптимальным, с меньшими затратами. проникновение более 1% у подходящих пациентов. Нежелание врачей назначать ОРНИ отчасти может быть связано с тем, что, что необычно, рекомендации основаны на одном испытании, изученном по принципу «А + В против С». Кроме того, в качестве компаратора использовалась субмаксимальная доза эналаприла, усугубленная более низким артериальным давлением у пациентов, которым назначен ОРНИ, что свидетельствует о недостаточном лечении в контрольной группе.16 Также было высказано предположение, что испытание было дополнительно смещено в пользу нового агента из-за двойного периода обкатки лекарств в неравные сроки, когда те, кто рандомизировали для ARNI, уже получали ACEi и поэтому были предварительно отобраны (20 % пациентов были потеряны во время вводного периода) .17 Дозы лекарств связаны с исходами в HFrEF18–20, и HR для комбинированного исхода в PARADIGM-HF между сакубитрил-валсартаном и эналаприлом был аналогичен сравнению высоких и низких дозирование лизиноприла в исследовании ATLAS.21 Однако апостериорный анализ показал, что точечные оценки пользы ОРНИ в низких дозах по сравнению с ИАПФ в низких дозах были идентичны точечным оценкам всего исследования, 22 а реальные данные показали явное улучшение результатов и симптомов. и качество жизни по сравнению со стандартом лечения ACEi.23

Еще одна трудность, связанная с повсеместным использованием ARNI, включает период вымывания, необходимый после прекращения ACEi из-за риска ангионевротического отека. Хотя это и не является непреодолимым, такие требования бросают вызов программам сердечной недостаточности, которые сталкиваются с сокращением личных встреч из-за изменения структуры услуг и текущей пандемии.Следовательно, если польза от деятельности воспринимается (правильно или неправильно) как минимальная, инертность врача может преобладать. Чтобы противостоять этому, инициирование ОРНИ в момент постановки диагноза снизило бы риск инерции, а также обеспечило бы более эффективное лечение пациентов в период наивысшего риска.

Внедрение новых агентов в пути сердечной недостаточности

Эффективность SGLT2i в дополнение к стандартной терапии для людей с HFrEF подтверждена последовательным и почти идентичным 25% снижением риска первичной конечной точки сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности от как дапаглифлозин, так и эмпаглифлозин.10 24 Оба испытания также продемонстрировали медленное снижение функции почек; EMPEROR-Reduced продемонстрировал снижение относительного риска для комбинированной почечной конечной точки10 на 50% (хотя это было несущественным для DAPA-HF) .24

Ожидается, что более четырех из пяти человек с HFrEF в современных регистрах25 будут иметь право на участие в исследовании. на основе критериев включения этих испытаний. Благоприятные эффекты на почечные исходы особенно привлекательны при болезненном процессе, обычно связанном с прогрессирующим снижением функции почек, что часто предотвращает начало или усиление ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы.Кроме того, SGLT2i безопасны, с низкой частотой серьезных побочных эффектов (ни у одного пациента без диабета не развился кетоацидоз при DAPA-HF или EMPEROR-Reduced), отсутствием рекомендаций по дозировке и минимальным влиянием на артериальное давление.

Учитывая несколько более простой подход, использованный при испытаниях SGLT2i, простоту использования и очевидные преимущества, вполне вероятно, что врачи будут восприняты с энтузиазмом, хотя пока неясно, как эти агенты могут вписаться в нашу текущую практику. Существует риск того, что SGLT2i станет дополнительным агентом для пациентов, которые не «реагируют» на обычную фармакологическую терапию, а не основным фактором сердечной недостаточности.Совокупность имеющихся данных свидетельствует о том, что преимущества SGLT2i одинаковы во всех подгруппах, включая статус диабета, исходный ОРНИ и симптомы. Поэтому SGLT2i следует рассматривать как уникальный класс лекарств с новым механизмом действия, который будет использоваться у всех подходящих пациентов.

Возможности комплексного подхода

Четыре класса препаратов дополняют друг друга, и перекрестные сравнения исследований показали, что комплексная стратегия модификации заболевания, выходящая за рамки лечения, которое получают большинство пациентов (ACEi и бета-блокаторы) с ARNI, MRA и SGLT2i связаны с улучшенными результатами.Типичный пациент в возрасте 65 лет может рассчитывать, что проживет еще 5 лет, если получит комплексную стратегию с использованием четырех столпов, по сравнению с традиционной терапией26

Инерция: знай своего врага

Лекарства, дизайн исследования и побочные эффекты в стороне, ключ Препятствием для интенсификации терапии является инертность врача в отношении пациентов, которые, как считается, стабилизировались или «отреагировали» на лечение. Для некоторых с недавней декомпенсацией это могло бы быть подходящим, 27 28 но соответствующие клинические испытания проводились на амбулаторных пациентах, получавших стабильные дозы предыдущих поколений медикаментозной терапии, большинство из которых имели симптомы класса II.10 16 24 Особое значение для SGLT2i имеет тот факт, что поразительным результатом применения DAPA-HF стало раннее положительное воздействие дапаглифлозина с уменьшением частоты обострения сердечной недостаточности, наблюдаемых в течение 28 дней 24

Упростите, чтобы прогрессировать

Мы предлагаем новую концептуальную основу для реализации фармакологической терапии при HFrEF, при которой четыре столпа сердечной недостаточности вводятся параллельно, на очень ранней стадии лечения пациента с последующей оптимизацией дозирования там, где это необходимо (рис. 1).24 Скорость увеличения дозы может быть адаптирована к пациенту и услуге. Для большинства пациентов низкие дозы ARNI и SGLT2i могут быть начаты одновременно, после чего в течение нескольких дней следует принимать низкие дозы бета-блокатора и MRA с последующим повышающим титрованием. В то время как другие предположили, что начало приема бета-блокатора вместе с SGLT2i может быть более оптимальным, 29 мы считаем, что точная последовательность начала не имеет значения, если все четыре компонента вводятся в течение первых нескольких недель после постановки диагноза, хотя и без Из соображений дозирования и четких данных рандомизированных исследований о раннем положительном эффекте 27 SGLT2i являются очевидным выбором в первую очередь.

Рисунок 1

Инициирование и оптимизация четырех столпов сердечной недостаточности. Все агенты запускаются параллельно. После этого следует повышающее титрование в один, два или три этапа, если необходимо. Дополнительные методы лечения затем рассматриваются как последний шаг. ARNI, ингибиторы рецептора ангиотензина-неприлизина; ББ, бета-адреноблокатор; MRA — антагонисты минералокортикоидных рецепторов; SGLT2i — ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2.

Этот подход расходится с текущей практикой и представляет собой фундаментальный отход от линейного подхода, рекомендованного руководящими принципами, включая недавнюю оценку технологии дапаглифлозина из Великобритании.30 Тем не менее, остается тот факт, что очень немногие пациенты становятся бессимптомными даже при оптимальных дозах терапии, модифицирующей заболевание, что позволяет предположить, что медленное повышение титра с последующим решением предпринять следующий шаг на основе симптомов является безумием.

Кажется вероятным, что нарушение функции почек после титрования ARNI и MRA станет менее серьезной проблемой после введения SGLT2i в схемы лечения, однако реальные данные имеют жизненно важное значение для подтверждения безопасности и осуществимости этого подхода.Те, кто ухаживает за людьми с сердечной недостаточностью, должны осознавать, что раннее повышение креатинина с помощью SGLT2i является временным, и быть уверенными в том, что в долгосрочной перспективе менее быстрое снижение функции почек у пациентов, получающих SGLT2i, позволит более полную блокаду ренин-ангиотензиновой системы.

Заключение

Внедрение SGLT2i в лечение HFrEF — это шанс для нас пересмотреть, соответствуют ли текущие рекомендации по лечению HFrEF цели. Многие пациенты ждут недели или месяцы, прежде чем когда-либо увидят кардиолога и поставят диагноз, и дальнейшая отсрочка лечения может нанести большой вред.Двигаясь вперед, мы должны признать сердечную недостаточность как неизлечимое заболевание с уровнем смертности, аналогичным многим формам рака, любые задержки которого уносят жизни. Как только мы это сделаем, нам нужно будет внедрить пути, которые предлагают быстрое начало и, при необходимости, повышение титра терапии, продлевающей жизнь.

Расширенные методы лечения сердечной недостаточности

Некоторым пациентам внутривенно недостаточно. Этим пациентам может потребоваться механическая поддержка кровообращения или сердечные насосы, чтобы поддерживать перекачку крови к органам.Есть три типа поддержки — краткосрочная, как мост к трансплантации и как
длительное лечение. Краткосрочная поддержка позволяет очень больным пациентам выздороветь после такого события, как сердечный приступ или операция на сердце. Эти пациенты остаются в отделении интенсивной терапии.

Пациентам может потребоваться более длительная поддержка либо в качестве моста к трансплантации, либо в качестве длительного лечения. Мост для поддержки трансплантата может быть направлен либо на левую сторону сердца (которая перекачивает кровь к телу), либо на обе стороны.Насосы
также может заменить сердце. Некоторых пациентов с левосторонней поддержкой, также известной как LVAD (вспомогательное устройство для левого желудочка), можно отправить домой после перенесенной операции. Пациенты могут делать большинство вещей с помпой дома.
У пациента должна быть хорошая система поддержки, которая поможет ему ухаживать за помпой. Страхование и Medicare поддерживают эту услугу в утвержденных учреждениях.

Некоторым пациентам может потребоваться поддержка обеих сторон сердца.Вариантов для этих пациентов немного. Один из вариантов — заменить насосные камеры сердца полным искусственным сердцем. Теперь пациенты, нуждающиеся в искусственном сердце, должны остаться
в больнице, но это может измениться в ближайшем будущем. Большинство страховых компаний и Medicare поддерживают эту услугу в утвержденном учреждении по трансплантации.

Долговременная поддержка — это сердечный насос для пациентов, которым нельзя перенести трансплантат. Есть два устройства, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для этого использования — HeartMate I и II.У этих пациентов должны быть хорошие социальные
система поддержки, которая поможет им ухаживать за помпой. Их отправляют домой из больницы, и они могут делать все, что им нравится. Большинство страховых компаний и Medicare поддерживают эту услугу в утвержденных учреждениях.

Цели лечебной терапии, ориентированной на клинические рекомендации, при сердечной недостаточности

Ричард Маллвейн, RPh, BCCP, BCPS ,CCС: Давайте продолжим. Это возвращает нас к руководящим принципам, о которых мы говорили. Я хочу убедиться, что фармацевты понимают цели лечебной терапии, основанной на клинических рекомендациях, или GDMT.Мы уже кратко прокомментировали обновление 2021 года для согласованного пути принятия решения ACC [American College of Cardiology] по оптимизации лечения сердечной недостаточности. Предыдущее обновление было сделано 4 года назад, в 2017 году. Мне любопытно узнать ваше мнение о том, что имело или будет влиять на клиническую практику. Я начну с тебя, Райан. Если можете, прокомментируйте недавнее обновление руководящих принципов и то, как вы видите эту практику воздействия, включая крик аптеки.

Райан Якобсен, PharmD, BCPS: Прежде всего, лечебная терапия, ориентированная на рекомендации, преследует три цели.Один из них — улучшение симптоматики пациента. Второй — предотвратить госпитализацию. Третий — снизить смертность. Как мы отмечали в этой программе, у нас есть высококачественные доказательства для лечения позвоночника. Алекс назвал это четверной терапией. Оптимальное лечение сердечной недостаточности включает оказание клинической помощи с использованием научно обоснованной и ориентированной на рекомендации медицинской терапии, ориентированной на пациента, которая предполагает совместное принятие решений межпрофессиональной командой специалистов здравоохранения на протяжении всего периода оказания медицинской помощи. от госпитализации — если у нас есть пациенты — до амбулаторной бригады лечения сердечной недостаточности и первичной медико-санитарной помощи, а затем также и к нашим общественным фармацевтам.

Обновление 2021 года было выпущено в начале 2021 года. Оно содержит обновленное руководство и рекомендации по оптимизации клинической помощи, чтобы мы могли достичь оптимальных результатов для пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. Затронуто 10 ключевых вопросов. Интересно то, что из этих 10 фармацевты воздействуют как минимум на 8 или 9 из них. Он варьируется от того, как проводить лечебную терапию в соответствии с рекомендациями; когда инициировать, добавлять или переключать; как титровать; как решать проблемы с координацией ухода; ценность и необходимые навыки для бригады по сердечной недостаточности; и как бороться с приверженностью.Считается, что примерно от 20% до 50% пациентов с сердечной недостаточностью плохо соблюдают режим лечения. Это большая возможность. Мы поговорим об этом немного через минуту. Есть еще несколько вопросов, связанных с медикаментозной терапией, включая стоимость и лечение сопутствующих заболеваний.

Программа ACC Expert Consensus Decision Pathway предоставляет действительно хороший алгоритм лечения, позволяющий продвигаться через начало приема этих агентов и их титрование. Алекс отметил важный момент, что при лечении некоторых других болезненных состояний мы обычно начинаем принимать лекарство пациенту, титруем его до максимальной дозы перед добавлением другого лекарства, титруем до максимальной дозы, а затем добавляем еще одно лекарство. избегать полипрагмазии.Иногда мы используем более низкие дозы, чтобы лучше заботиться о пациентах. Но, в частности, в этом алгоритме лечения важно, чтобы мы постарались как можно раньше начать лечение пациентов с помощью этих лечебных методов, ориентированных на рекомендации. Это бета-блокаторы; Ингибирование РАС с помощью ACE [ангиотензинпревращающего фермента], ARB [блокатора рецептора ангиотензина] или ARNI [ингибитора неприлизина рецептора ангиотензина]; антагонист альдостерона, такой как спиронолактон; и теперь с последними данными, ингибиторами SGLT2 [натрий-глюкозный котранспортер-2].Как только мы это сделаем, мы хотим агрессивно титровать этих пациентов.

В этом способе принятия решения основной упор делается на коллективную помощь и сильную поддержку фармацевтов. Это упоминается повсюду. На самом деле, мне пришлось напомнить себе, что это не была публикация в фармацевтическом журнале. Это крупное издание Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологов. Это связано с тем, что лечебная терапия по рекомендациям улучшает клинические исходы. Он включает в себя частую корректировку доз и мониторинг, чтобы мы могли достичь этих целевых или максимально переносимых доз.Фармацевты играют очень важную роль, в том числе и всех в команде фармацевтов. Мы много говорим о медицинской бригаде, узких специалистах и ​​лечащем враче. Я рассматриваю этих пациентов с сердечной недостаточностью как команду фармацевтов. Сюда входит фармацевт из бригады по сердечной недостаточности, такой как Алекс; стационарный фармацевт как до, так и после госпитализации; а затем общественный фармацевт. Каждый фармацевт, оказывающий медицинскую помощь, имеет жизненно важное значение для успешного лечения этих пациентов.

Ричард Маллвейн, RPh, BCCP, BCPS, CCCC: Это здорово, Райан. Большое тебе спасибо. Рекомендации очень смелые. Они дали нам указание титровать β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ каждые 2 недели, что намного агрессивнее, чем я когда-либо видел. Одним из лакомых кусочков было введение β-блокатора, когда пациент сухой, но использование АПФ или БРА, когда пациент влажный. Они начинают углубляться и давать нам больше рекомендаций по таким вещам.

Расшифровка стенограммы отредактирована для ясности.

Медикаментозное лечение пациентов с сердечной недостаточностью в соответствии с рекомендациями: влияние специализированной помощи, оказываемой клиникой сердечной недостаточности, по сравнению с амбулаторией общей кардиологии | Египетский журнал сердца

Демографические данные, такие как возраст, пол, социальные привычки, факторы риска и сопутствующие заболевания, представлены в таблице 1 и сопоставимы между двумя исследуемыми группами. Мы могли видеть преобладание мужчин в обеих группах, а средний возраст пациентов составлял 60,64 ± 11 лет.44 года в клинике сердечной недостаточности и 63,62 ± 10,48 года в других кардиологических OPD. Наиболее распространенным фактором риска был сахарный диабет (60% в клинике HF против 65% в других кардиологических OPD), а наиболее часто сообщаемой сопутствующей патологией был инфаркт миокарда передней стенки (AWMI) среди 2 групп исследования (42% в обеих группах исследования). Среди их социальных привычек больше курильщиков было зарегистрировано в клинике HF, тогда как равное количество алкоголиков в обеих исследуемых группах.

Таблица 1 Демографические характеристики

Медикаментозная терапия в соответствии с рекомендациями

Использование лечебной терапии в соответствии с рекомендациями между пациентами, посещающими клинику сердечной недостаточности и другими кардиологическими OPD, сравнивалось с использованием теста хи-квадрат, и было обнаружено, что 81% пациентов в клиника HF получала GDMT, в то время как только 55% в другой кардиологической клинике получали OPD, и разница была статистически значимой ( P = 0.001). Среди тех, кто получил GDMT, 59,6% были из клиники HF, тогда как 40,4% были из другой группы исследования. По сравнению с пациентами, консультирующимися с другими кардиологическими OPD, пациенты клиники с сердечной недостаточностью чаще получали GDMT. Среди 81% пациентов, получавших GDMT в клинике HF, 53,08% пациентов были моложе 60 лет и 76,25% пациентов были мужчинами, а среди 55% пациентов, получавших GDMT в других кардиологических OPD, 41,81% были моложе возраста. 60 лет и 69,09% составляли мужчины.

Право на участие и GDMT

ACEI / ARB / ARNI, β-блокаторы и MRA являются основными терапевтическими вариантами лечения сердечной недостаточности в соответствии с рекомендациями ESC.В обеих исследуемых группах количество пациентов с сердечной недостаточностью, подходящих для каждой терапии, показано на рис. 1 и 2. Большинство пациентов соответствовали критериям назначения терапии бета-блокаторами с последующим назначением ИАПФ / БРА / ОРНИ, и лишь немногим пациентам соответствовали МРА в обеих исследуемых группах. Мы проанализировали количество подходящих пациентов, получающих GDMT, и обнаружили, что 99% подходящих пациентов получали бета-блокаторы в клиниках HF и 85% в других кардиологических OPD, 69% получали ACEI / ARB / ARNI в клинике HF, в то время как только 44% в другой группе исследования. 76% получали МРА в клиниках с сердечной недостаточностью и только 61% в других кардиологических ОПД.Пациенты, которые были признаны не подходящими для приема препарата, были теми, кто не переносил препарат или им были противопоказаны.

Рис. 1

Право на получение и предоставление GDMT в клиниках HF. На Рисунке 1 представлена ​​пригодность пациентов и масштабы использования GDMT в клинике HF. Здесь пациенты разделены на три категории: пациенты, имеющие право на получение GDMT и получившие GDMT, пациенты, имеющие право на получение GDMT, но не получавшие, и пациенты, не имеющие права на получение GDMT

Рис.2

Право на участие и предоставление GDMT в других общих кардиологических OPD. На Рисунке 2 представлена ​​приемлемость пациентов и степень использования GDMT в других общих кардиологических OPD. Здесь пациенты разделены на три категории: пациенты, имеющие право на получение GDMT и получившие GDMT, пациенты, имеющие право на получение GDMT, но не получавшие, и те, кто не имеет права на получение GDMT

Комбинация лекарств

В соответствии с руководящими принципами ESC, Использование тройной лекарственной терапии является основным вариантом лечения сердечной недостаточности.Около 80% пациентов клиники HF и 53% пациентов OPD другой кардиологии получали тройную лекарственную терапию. Чаще всего использовалась комбинация препаратов BB + ARB + ​​MRA (57% в клинике HF против 26% в OPD в других кардиологических), затем BB + ACEI + MRA (15% в клинике HF против 17% в OPD в другой кардиологии) и BB + ARNI + MRA (15% в клинике HF против 10% в других кардиологических OPD). Двойная терапия наблюдалась у 20% пациентов в клинике HF и у 47% пациентов в OPD другой кардиологии. Обычно использовались комбинации двойных препаратов: BB + MRA, ACEI + MRA, ARB + ​​MRA, ARNI + MRA, BB + ACEI, и среди которых наиболее часто использовались ARB + ​​MRA (19% в других кардиологических OPD против 7% в клинике HF. ).

Достижение целевой дозы

Как показано в таблице 2, оценивался процент пациентов, достигших целевых доз в обеих исследуемых группах в течение первого, шестого и двенадцатого месяцев периода исследования. Мы сравнили данные двух исследуемых групп, и было замечено, что в течение первого месяца больший процент пациентов, проходивших лечение в клинике HF, достиг целевых доз бета-блокаторов и ACEI / ARB / ARNI, и разница была статистически значимой. Та же тенденция сохранялась с шестого по двенадцатый месяц.Несмотря на то, что статистически значимой разницы в доле пациентов, принимавших MRA, между группами исследования не наблюдалось, больший процент пациентов в клинике HF достигал целевых доз в течение первого и шестого месяца по сравнению с пациентами в другой кардиологии OPD .

Таблица 2 Сравнение достижения целевой дозы в клинике HF и другой кардиологии OPD

Достигнутая целевая доза лекарств, модифицирующих болезнь базовый уровень, а результаты показаны в таблице 3.Среди бета-блокаторов обычно применялись метопролол, бисопролол, небиволол и карведилол. Из этих препаратов широко применялся метопролол, в то время как бисопролол достиг целевой дозы в кратчайшие сроки. Сравнительно большее количество пациентов в клиниках с сердечной недостаточностью достигли большего процента целевой дозы бета-адреноблокаторов в течение периода исследования.

Таблица 3 Процент целевых доз, достигнутых препаратами

Как правило, БРА / АРНИ в больнице предпочтительнее, чем ИАПФ, и было обнаружено, что единственным используемым ИАПФ является Рамиприл (только 14.5% получали Рамиприл), и целевая доза Рамиприла была достигнута у большего числа пациентов в клинике HF по сравнению с другими кардиологическими OPD. Лозартан, телмисартан и валсартан были наиболее часто используемыми БРА, и среди них преобладал лозартан, но целевая доза валсартана была достигнута быстрее всего. Количество пациентов, получавших целевые дозы БРА и ОРНИ, было выше в клинике HF по сравнению с другими кардиологическими OPD. Спиронолактон был наиболее часто используемым MRA, за которым следует эплеренон. Пациенты, получавшие спиронолактон, достигли целевой дозы с большей скоростью, чем эплеренон.

Время достижения целевой дозы

Как показано на Рис. 3 и 4 мы проанализировали, сколько времени потребовалось каждому пациенту для достижения целевой дозы в обеих исследуемых группах. В случае MRA более 90% пациентов достигли целевой дозы в течение 1 месяца. Это произошло потому, что начальная доза MRA была такой же, как и его целевая доза. Для ACEI / ARB / ARNI, 8,69%, 39,13%, 26% и 2,27%, 11,36%, 9% пациентов, соответственно, из клиники HF и другой кардиологии OPD потребовалось 1, 6 и 12 месяцев для достижения целевой дозы. При достижении целевых доз бета-адреноблокаторов 16.32%, 22,4% и 37% пациентов в клинике HF и 9,41%, 17,64% и 16% пациентов в другой кардиологии OPD, соответственно, потребовалось 1, 6 и 12 месяцев для достижения целевой дозы BB.

Рис. 3

Время достижения целевой дозы препарата в клинике СН. На рис. 3 показано время, необходимое пациентам для достижения целевой дозы лекарств, модифицирующих заболевание, в клинике HF.

Рис. 4

Время достижения целевой дозы лекарственного средства в других общих кардиологических OPD. На рисунке 4 показано время, затраченное пациентами на достижение целевой дозы модифицирующих болезнь лекарств в другом общем кардиологическом OPD

Влияние использования GDMT

Клиническое улучшение было отражено, поскольку было статистически значимое улучшение EF с 28.12 в течение первого месяца до 38,59 к концу двенадцатого месяца у пациентов, находящихся в клинике HF ( P = 0,001), в то время как не было значительного улучшения EF пациентов в других общих кардиологических OPD (33,87 в первый месяц и 34,03 в двенадцатый месяц. , P = 0,38). Более того, в конце 1 года наблюдалась значительная разница в количестве случаев повторной госпитализации (65 в клинике HF против 189 в OPD другой кардиологии, P = 0,000) и смертности (2% в клинике HF против 8% в клинике HF. прочая кардиология OPD, P = 0.05). Все это может быть связано с более частым использованием и соблюдением рекомендаций у пациентов, проходящих лечение в клинике HF.

Вмешательство EPIC-HF приводит к усилению рекомендованной в руководствах терапии HFrEF

19 ноября 2020

Читать 3 мин.

Источник / Раскрытие информации

Опубликовано:

Источник:

Аллен Л.А. и др.LBS.09: Высокие технологии или высокий уровень прикосновения: творческие стратегии для оптимизации ухода за пациентами. Представлено на научных сессиях Американской кардиологической ассоциации; 13-17 ноября 2020 г. (виртуальная встреча).

Раскрытие информации:
Аллен сообщает, что он получил грантовое финансирование от AHA, NIH и Института исследований результатов, ориентированных на пациента, а также гонорары консультантов от Abbott, ACI Clinical, Amgen, Boston Scientific, Cytokinetics и Novartis. Spatz не сообщает о раскрытии соответствующей финансовой информации.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.

Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

После образовательного вмешательства пациенты с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса улучшили свой диалог со своими врачами о своих лекарствах, что привело к усилению рекомендованной в руководствах терапии, сообщил докладчик.

Вмешательство EPIC-HF включало короткий обучающий видеоролик и последующий контрольный список лекарств для пациентов с HFrEF, который был доставлен на клинический визит и обсужден со своим врачом.

Источник: Adobe Stock.

Это исследование было одновременно опубликовано в тираже .

Ларри Аллен

«Мы все знаем о пробелах в назначении научно обоснованных лекарств пациентам с сердечной недостаточностью, и прилагаются значительные усилия, чтобы восполнить этот пробел», — Ларри Аллен, доктор медицинских наук , профессор медицины и кардиологии, младший руководитель. сказал во время пресс-конференции на виртуальной научной сессии Американской кардиологической ассоциации.«В первую очередь, есть два подхода: один — сосредоточиться на поставщиках и поддержке принятия решений относительно их назначения; другой — сосредоточить внимание на пациентах и ​​попытаться научить их соблюдать режим лечения и заботиться о себе. Это сдерживается клинической инертностью со стороны поставщика услуг и ограниченными возможностями со стороны пациента. Мы считаем, что активированный пациент, который участвует в совместном принятии решений о назначении лекарств, может помочь преодолеть эти проблемы.

«Мы разработали вмешательство EPIC-HF, постулирующее, что пациенты, активированные до посещения клиники, с большей вероятностью будут вовлекать своего врача в свой план приема лекарств, что приведет к более частому назначению лекарств, которые, как известно, улучшают результаты», — сказал Аллен.

Для этого анализа исследователи включили 306 пациентов в систему здравоохранения Университета Колорадо, которые затем были случайным образом распределены в группу вмешательства или в контрольную группу. Участники получили 3-минутное видео выступления и контрольный список в формате PDF по электронной почте или на смартфон. После просмотра обучающего видео участники заполнили контрольный список, отметив каждое прописанное им лекарство от сердечной недостаточности и дозу, и принесли контрольный список к своему следующему визиту для обсуждения со своим врачом или врачом.Первичной конечной точкой было усиление рекомендованной в руководствах медикаментозной терапии при сердечной недостаточности.

Исходно большинство участников принимали бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина, но менее 50% целевой дозы. Кроме того, исследователи отметили очень ограниченное использование сакубитрила / валсартана (Entresto, Novartis) и около половины пациентов принимали спиронолактон или эплеренон.

Среди участников интервенционной группы исследования 67% сообщили, что получили видео, из которых 91% просмотрели видео, а 74% сообщили, что они нашли информационное видео полезным для понимания своего лечения.

Более того, из тех, кто также получил контрольный список (70%), приблизительно 89% его просмотрели, из них 82% принесли контрольный список на прием к врачу. Это привело к тому, что примерно половина группы вмешательства принесла на прием свой контрольный список и обсудила свои лекарства от сердечной недостаточности.

Что касается первичной конечной точки усиления рекомендованной в руководствах медикаментозной терапии при СН, исследователи наблюдали увеличение на 19,3 процентных пункта среди пациентов, которые использовали вмешательство EPIC-HF, по сравнению с контрольной группой (49% vs.29,7%; P = 0,001).

Аллен сообщил, что основной движущей силой интенсификации приема лекарств от сердечной недостаточности было повышение титра лекарств, которые пациенты уже принимали, а не добавление новых методов лечения.

Согласно презентации, лечение, рекомендованное в руководствах, чаще всего усиливалось бета-адреноблокаторами.

«Трехминутное видео активации пациента, плюс одностраничный контрольный список лекарств, доставленный пациентам с HFrEF непосредственно перед визитом к кардиологу, привели к увеличению с 30% до 49% пациентов, у которых была усилена их лечебная терапия в соответствии с рекомендациями. », — сказал Аллен на пресс-конференции.«Большинство этих изменений связано с увеличением дозы генерических бета-адреноблокаторов. Клиническая инерция объясняет некоторую часть недоиспользования лечебных препаратов, рекомендованных в соответствии с рекомендациями, и HFrEF. И это можно частично преодолеть, вовлекая пациентов в принятие решений о назначении лекарств ».

Несмотря на то, что это испытание не имело возможности оценить различия в клинических исходах между группами, смертей ни в одной из групп не было, а комбинированная конечная точка безопасности — смерть, госпитализация или посещение отделения неотложной помощи через 30 дней — составила 10.3% в группе вмешательства и 6,2% в контрольной группе ( P = 0,29).

Дискуссант Эрика С. Спатц, доктор медицины, MHS , доцент кафедры сердечно-сосудистой медицины в Центре исследований и оценки результатов Йельской школы медицины, сказала после пресс-конференции: «Цифровая терапия — это инструменты, которые клинически основаны на доказательствах. подтвержденная информация и поддержка для ведения хронических заболеваний. Вы можете себе представить, что существует множество приложений, которые помогают людям справляться с заболеваниями, и поиск эффективных приложений — важная цель для достижения результатов.Но у этих инструментов есть проблема, и они должны решать многие из основных [проблем]. Одна из них — это проблема клинической инерции, которая заключается в неспособности медицинских работников начать или усилить, а иногда даже деэскалацию терапии.

«В EPIC-HF среди пациентов, получивших средство, у многих была интенсификация медикаментозной терапии. Но важные вопросы остаются, поскольку мы продолжаем клиническую проверку этих цифровых терапевтических средств », — сказал Спатц. «Приводят ли эти вмешательства к улучшению приверженности? Создают ли они большую самоэффективность? Уменьшают ли они нагрузку на пациента, которая влияет на качество его жизни? Можно ли обновить или персонализировать эти инструменты, чтобы они оставались актуальными для решения задач по ведению хронических заболеваний? »

Артикул:

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Американская кардиологическая ассоциация

Панель

представляет обновленную информацию о разработках в области лечения сердечной недостаточности, рекомендации для руководств сохраненная фракция выброса (HFpEF) и сердечная недостаточность с пониженной фракцией выброса (HFrEF), и Джавед Батлер, доктор медицины, предложил взглянуть на то, как должно выглядеть лечение HF.

HFpEF и HFrEF

Что касается HFrEF, «у нас есть много новых данных о фармакологическом ведении таких пациентов. Фактически, есть 4 испытания, которые дали положительные результаты всего за последние 2 года », — сказал МакМюррей, профессор медицинской кардиологии и заместитель директора Института сердечно-сосудистых и медицинских наук больницы Университета Королевы Елизаветы в Глазго, Шотландия. .

Положительные результаты испытаний наблюдались как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.Ссылаясь на данные DAPA-HF и EMPEROR-Reduced, МакМюррей рассказал о преимуществах ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) у пациентов, госпитализированных с HFrEF. В частности, данные этих испытаний показали «очень статистически значимую и стабильную пользу… [и] стабильную пользу у пациентов с диабетом 2 типа и без него», — сказал МакМюррей.

Кроме того, результаты исследований DAPA-HF и EMPEROR-Reduced также подчеркнули пользу ингибиторов SGLT2 для почек у этих пациентов, поскольку лечение привело к снижению скорости снижения расчетной клубочковой фильтрации (рСКФ) с течением времени.

«Эти методы лечения снижают смертность, уменьшают количество госпитализаций, улучшают симптомы и снижают скорость снижения функции почек у пациентов с HFrEF», — подчеркнул МакМюррей. «Поэтому неудивительно, что только в последние несколько дней в новых рекомендациях Европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности вы можете видеть, что ингибиторам SGLT2 был присвоен класс один, рекомендация, теперь они рассматриваются как основополагающая терапия для спасения жизни людей. пациенты с HFrEF », — сказал он.

Для пациентов с сердечной недостаточностью и средней или слегка сниженной фракцией выброса, или HFpEF, McMurry рассказал о двух недавних достижениях в лечении.«Одним из них является продление одобрения сакубитрила / валсартана (Entresto) на основе исследования PARAGON-HF, в котором данные сакубитрила / валсартана кажутся полезными у пациентов с фракцией выброса примерно до 60%», — сказал МакМюррей.

Во-вторых, были результаты исследования EMPEROR-Preserved, сестринского исследования EMPEROR-Reduced, которое было первым клиническим испытанием, успешно продемонстрировавшим, что терапия (эмпаглифлозин) может снизить риск госпитализации и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с HFpEF.

«У пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса выше 40% эмпаглифлозин по сравнению с плацебо значительно снизил комбинированный первичный исход сердечно-сосудистой смерти или госпитализации от сердечной недостаточности на 21%, что является очень статистически значимым преимуществом, которое снова наблюдалось очень рано после начало лечения », — объяснил МакМюррей.

Было также проведено несколько новых исследований для оценки пациентов с сердечной недостаточностью, госпитализированных из-за декомпенсации, включая SOLOIST-Ухудшение сердечной недостаточности, в которых изучались эффекты сотаглифлозина — ингибитора SGLT1 / 2.Ожидаются также результаты исследования DAPA Acute HF-Thrombolysis in Myocardial Infarction 68.

Кроме того, внутривенная терапия железом является важным вариантом для амбулаторных пациентов, поскольку она помогает улучшить симптомы, качество жизни и функциональные возможности. «Мы не знали, снижает ли внутривенная терапия железом заболеваемость и смертность, но недавно это было изучено у госпитализированных пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью… Было отмечено значительное и относительно существенное снижение относительного риска госпитализаций при сердечной недостаточности на 26%», — сказал МакМюррей.Однако это было небольшое испытание, и в настоящее время проводятся еще 3 испытания, чтобы лучше оценить эту терапию.

В целом, «Мы добились значительного прогресса в области HFrEF, а в последнее время и в области HFpEF, и это действительно было самое интересное время для сердечной недостаточности и для наших пациентов с сердечной недостаточностью», — заключил МакМюррей.

Рекомендации по HF

В своем выступлении Батлер, профессор медицины в Медицинском центре Университета Миссисипи в Джексоне, штат Миссисипи, высказал свое мнение о том, что должно повлечь за собой руководство по лечению HF.

Перед тем как высказывать свое мнение, Батлер сделал заявление об отказе от ответственности, признав «тот факт, что руководящие принципы очень основаны на фактических данных, и они стараются свести к минимуму рекомендации, основанные на мнениях, и попытаться использовать самый высокий уровень доказательств».

В то время как использование ингибиторов SGLT2 направлено на лечение СН, Батлер подчеркнул многочисленные испытания, которые подчеркивают превентивный характер этих фармакотерапевтических средств, и высказался за более широкое использование для предотвращения приливов на начальном этапе, а не только для смягчения симптомов.

«Мы действительно пренебрегли профилактикой приливов, и наши рекомендации в первую очередь сосредоточены на лечении приливов как таковых. Я думаю, что было бы замечательно включить в руководящие принципы очень специализированный сегмент, посвященный профилактике сердечной недостаточности », — пояснил он, отметив, что это не обязательно должно включать только использование ингибиторов SGLT2. «Просто сосредоточение внимания на управлении образом жизни, диете с низким содержанием соли, упражнениях, диете, уровне активности, артериальном давлении» может быть полезным.

В прошлом все испытания с участием пациентов с острой сердечной недостаточностью были безуспешными, что привело к выработке стратегий лечения, основанных на консенсусе, включенных в руководства, сказал Батлер.Сюда входило обучение пациентов, переход к лечению и раннее последующее наблюдение.

Однако несколько недавних трейлов были положительными в этом пространстве (например, Vericiguat: Victoria, AFFIRM-AHF, PARADIGM-HF).

«Помимо профилактики, второй областью, которой, как мне кажется, следует уделить особое внимание в руководствах, является область острой сердечной недостаточности и ухудшающейся сердечной недостаточности», — сказал Батлер. «Мы больше не живем в зоне, свободной от данных, и я думаю, что собрать все это вместе будет очень интересно.

Кроме того, важные данные, касающиеся качества жизни, требуют включения «более целенаправленных рекомендаций, основанных на качестве жизни, а не только традиционных рекомендаций, основанных на смертности и заболеваемости», — сказал он.

Батлер также отметил, что использование устройств у пациентов с сердечной недостаточностью несколько игнорируется. Несмотря на активный характер этой области, Батлер объяснил, что руководства традиционно включают данные типичных фармацевтических испытаний, которые включают информацию о смертности и заболеваемости тысяч пациентов, в то время как испытания устройств обычно относительно небольшие.

«Я думаю, что некоторые действительно вдумчивые умы должны объединиться и попытаться выяснить, как включить все данные этого устройства в ведение пациентов с сердечной недостаточностью, особенно тех пациентов, которые не проходят традиционную фармакологическую терапию».