Что такое вегетативное состояние человека: Вегетативное состояние — состояние бодрствования

Хронические вегетативные состояния — Клиника Нейровита

 Апаллический синдром, иначе именуемый вегетативным состоянием, может возникнуть при поражении головного мозга в случае тяжелых нарушений его функций. Это может быть следствием опухоли головного мозга, инсульта, перенесенной нейроинфекции, кислородного голодания мозга и т. д.

Хроническое вегетативное состояние диагностируется после 4-й недели пребывания в нем. Основной метод диагностики – МРТ, подтверждающее повреждение головного мозга. Причем основные вегетативные функции организма человека сохраняются – сердечная деятельность, дыхание, регуляция температуры тела, постоянное артериальное давление и другие.

Лечение хронических вегетативных состояний в клинике «НейроВита»

Наш медицинский центр оборудован всем необходимым, чтобы оказать своевременную специализированную помощь крайне тяжелым больным. «НейроВита» тесно сотрудничает со специалистами ФГБУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина Минздрава России, благодаря чему имеет возможность обращаться к ним за консультативной и методической помощью в лечении прогностически и диагностически сложных пациентов.

В качестве лечения проводится поддерживающая терапия, которая направлена на предупреждение заболеваний, вызванных неподвижностью человека – пневмония, тромбоэмболическая болезнь, язвенное заболевание, а также обеспечивается сбалансированное питание и физиотерапия для предотвращения контрактур. В клинике применяется терапия гемопоэтическими стволовыми клетками самого пациента.

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00  
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Петербургские ученые научились выводить пациентов из состояния комы

Сенсационное открытие петербургских ученых. Сотрудники Института мозга им. Бехтеревой научились выводить пациентов из вегетативного, или как его еще называют, растительного состояния. Говорить об окончательной победе над этой болезнью пока рано, однако, результаты говорят сами за себя.

В течение года 15 человек полностью вернулись в сознание. Это колоссальный успех. Ведь в некоторых странах медикам удается вывести из вегетативного состояния лишь одного пациента из 10. Тайна этого открытия, как это часто бывает в истории науки, лежала на поверхности. Наш обозреватель Алексей Михалев изучил этот невероятный опыт петербургских медиков.

Открытие петербургских медиков было, в известной степени, случайным. Безнадежному, казалось бы, пациенту делали инъекции ботулотоксина — аналога ботокса. Этот препарат используют в косметологии для разглаживания морщин. Но его попытались применить для снятия мышечных спазмов. Результат превзошел все ожидания. 

Святослав Медведев, директор Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН: «И вот, совершенно неожиданно, у него начало проявляться сознание. Он открыл глаза, сел, начал разговаривать. И был выписан домой». 

Нейроны в мозге человека универсальны. Они отвечают и за движение, и за мышление, выполняя эти функции попеременно. Тело пациента было скованно судорогой. Нейроны перегружены информацией. И чтобы добраться до мозга, необходимо было расслабить мышцы. Прежде эту задачу считали неразрешимой. 

Святослав Медведев, директор Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН: «Когда мы сняли эту вещь, то нейроны стали потихоньку раскрепощаться. И у них, условно говоря, появилось время, чтобы заниматься сознанием. Чем они и занялись». 

То есть мозг человека способен к саморемонту. Однако механизмы этого ремонта остаются загадкой. До сих пор не ясно, как вернулся из небытия американец Терри Уоллис. В 84-м году он попал в автокатастрофу, 19 лет провел в коме, а в 2003-м внезапно заговорил. Всего за 3 дня он научился ходить и узнавать свою 20-летнюю дочь, которую прежде не видел. Оказалось, его мозг вырастил новые структуры — взамен пораженных. Новость показали телеканалы всего мира. 

Небольшая мастерская на окраине Петербурга. В бывших цехах радиозавода выпускники ИТМО пытаются создать прибор, который позволит заглянуть по ту сторону комы. Звучит и выглядит самонадеянно, однако именно в простом гараже создал свой первый компьютер Стив Джобс. К тому же разработчики не скрывают, что полноценный интерфейс, способный контактировать с мозгом, будет создан еще очень не скоро. 

Алексей Орлов, разработчик интерфейса «Мозг-компьютер»: «На данный момент все сыро. Но лет через 5 это войдет в обиход и появится спрос на это». 

В действительности «спрос на это» существует давно. Самые дерзкие взгляды фантастов обращены вглубь человеческого сознания. Его даже показывают наивысшей ценностью, наравне с самой жизнью. И вот уже не киношный супермен, а вполне реальный доктор Билл Ньюсом из американского Стэнфорда намерен экспериментировать с собственным мозгом, вживив в него электроды. Причем, ставить опыты ему придется за пределами США, в тех странах, где позволит законодательство. Эту жертвенность трудно переоценить. Ведь главное, в чем нуждается больной, находящийся в вегетативном состоянии — в том, чтобы его понимали. 

Святослав Медведев, директор Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой РАН: «У нас был больной, так называемый «закрытый человек». У него сознание было, но «наружу» выйти он не мог. Мы помогли ему. Он начал узнавать родственников, общаться с ними. С ним появился контакт». 

За последние 40 лет количество людей, находящихся в вегетативном состоянии, во всем мире возросло почти вдвое. Научились подолгу поддерживать человека на грани жизни и смерти, выводить из состояния комы. И даже растительное состояние — уже не звучит как приговор. Говорить на этом фоне об эвтаназии или о прерывании лечения — недопустимо. Считает отец Сергий, священник и практикующий врач. 

Протоиерей Сергий Филимонов, настоятель храма Державной иконы Божией Матери, профессор Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета: «Это говорит о том, что когда мы вмешиваемся в другую человеческую жизнь, для которой предписано отключение сознания, мы решаем за Бога участь этого человека. И можем решить ее неправильно». 

Прячется ли сознание за вегетативным состоянием? / Хабр

Представьте, что любимый вами человек, допустим, ваш брат, получил обширную травму мозга. Он долго лежал в коме, и наконец, «появился» – сон сменяется бодрствованием, его рука отдёргивается, если её уколоть, он пугается громких звуков и т.п. Но неизвестно, проснулся ли он по-настоящему. Его глаза открыты, но они бесцельно блуждают. Он не может общаться, не выполняет инструкции, даже такие простые, как «сожми мне руку» или «моргни, если слышишь меня». Живёт ли ваш брат ещё в своём теле?

Наше понятие о сохранении самосознания может быть сведено к изречению Декарта: «Я мыслю, следовательно, существую». Личность может сопротивляться множеству атак: паралич, потеря памяти, слепота и потеря языка. Но потеря осознания происходящего – возможности сознательно воспринимать окружающее и реагировать на него – отнимает что-то на самом деле фундаментальное.

Ощутимое количество людей, выходящих из комы, остаются, иногда десятилетиями, в вегетативном состоянии. Такие пациенты не выказывают явных признаков осознания их окружения, того, кем они являются, или что они чувствуют и воспринимают. Кажется, что они состоят лишь из клубка рефлексов. Но члены семьи иногда всё равно утверждают, что дорогие им люди есть «где-то там внутри». К примеру Полу Трембли, доктора говорили, что его сын Джефф находится в вегетативном состоянии в течение 16 лет. Пол выработал ритуал – еженедельно загружать в кресло-каталку и возить его в кино, веря в то, что Джефф может понимать и наслаждаться сюжетами фильмов. Было ли это попыткой выдать желаемое за действительное?

По определению, поведение вегетативных пациентов не даёт признаков активности сознания. Но что, если внимательно приглядеться к активности их мозга? Можно ли найти в нём доказательство наличия сознания? Эдриан Оуэн, один из ведущих мировых исследователей нарушений сознания, описал в статье в Scientific American, как он был ошеломлён, разместив пациента Кейт в сканере и показывая её фотографии её друзей и членов семьи. Активность в её мозге очень напоминала активность неповреждённого мозга людей, рассматривавших изображения членов их семей. Это был проблеск свидетельства в пользу наличия сознания.

Но это всего лишь проблеск. Проблема с нейровизуализацией в том, что такие фотографии не дают достаточно доказательств схожести активности мозга пациентов с активностью мозга здоровых людей. Оказывается, что ощутимая часть умственной активности здоровых людей – даже такой, которую мы считаем осознанной – происходит автоматически, не затрагивая сознание. Из-за этого очень легко решить, что сознание есть там, где его нет, будь то вегетативные пациенты или мы сами.

Оуэну тяжело далось это знание. Сначала он интересовался активностью в участках мозга вегетативных пациентов, отвечающих за распознавание речи, которая возникала в ответ на речь, и не возникала в ответ на другие звуки. Вскоре стало ясно, что такую же, по сути, активность можно увидеть у здоровых людей, находящихся без сознания под наркозом – и у людей без сознания эта активность была такой же сильной. Чтобы по-настоящему зондировать мозг в поисках сознания, учёным нужно было найти задачу, которую без использования сознания не решить.

Не существует чёткого научного определения сознания, и границы между сознанием и бессознательным удивительно размыты. По большей части учёные соглашаются в том, что, скорее всего, с сознанием связаны такие умственные процессы, которые поддерживаются постоянно, а не исчезают вскоре после появления, и включают контроль внимания, ориентированный на достижение цели. Пример: я задам вам вопрос, и если ответ будет «нет», представьте, что вы играете в теннис, а если «да» – представьте, что ходите по комнатам своего дома. Правда ли, что вас зовут Майк?

Сложно представить, что такую задачу можно выполнить на рефлексах. Она требует от вас понимания инструкций, правильного ответа на вопрос и создания некоей картинки в уме, с одновременной памятью о том, что с ответом «нет» ассоциируется теннис, а с ответом «да» – прогулка по дому. При этом Оуэн с коллегами обнаружили, что примерно один из пяти вегетативных пациентов был способен правильно отвечать на подобные вопросы. Доказательство было основано на том, что мысли о теннисе задействуют не те же самые участки мозга, что мысли о прогулке по дому. Некоторые пациенты даже смогли использовать этот метод для передачи информации по поводу своего состояния. В один из трогательных моментов, пойманных камерой ВВС, Скотт Рутли смог передать, что он не чувствует боли.

Эти тесты, судя по всему, предоставляют доказательства наличия сознания у небольшого, но ощутимого количества пациентов с вегетативным диагнозом. Но что, если большая часть изображений активности мозга не покажет наличия сознания? Сложно сказать, что это значит – ведь пациенты могут находиться в сознании, если при этом у них не работает одна конкретная функция, необходимая для выполнения задачи. Возможно, они перестали понимать язык, или их память испортилась так, что они не могут хранить в ней инструкции достаточно долго.

И самый сложный вопрос: если пациенты типа Кейт, Джеффа и Скотта осознают происходящее, что они испытывают? Является ли сознание универсальным явлением, лежащим в основе наших ощущений, связывающих их в единую осмысленную интерпретацию, которую можно оценивать со стороны? В таком случае сознание вегетативных пациентов будет очень похожим на наше. Но что, если природа сознания фрагментирована и эфемерна, ведь тогда эти пациенты могут существовать в совершенно другом состоянии, существуя где-то на пороге между сном и явью. Чтобы понять внутренний мир вегетативных пациентов, учёным придётся отправиться в путешествие в самые тёмные уголки науки о разуме.

Тем временем Пол Трембли возит своего сына в кино. Фотографии мозга, сделанные Оуэном и его коллегами, показали, что активность его мозга во время просмотра короткого фильма Хичкока выглядела организованной и была похожа на активность мозга здоровых людей. Для его отца Джефф остался Джеффом. В интервью журналу Maclean’s он признал: «Он другой, но это всё ещё он, мы свыклись с тем, что это Джефф. Мы точно так же любим его».

Вегетативное состояние — это… Что такое Вегетативное состояние?

Вегетативное состояние (также вегетативная жизнь) определяется как отсутствие возможности к самопроизвольной ментальной активности (декортикация) из-за обширных повреждений или дисфункции полушарий головного мозга с сохранением деятельности диэнцефальной области и ствола мозга, сохраняющие вегетативные и двигательные рефлексы, а также цикл смены сна и бодрствования.^{[источник не указан 592 дня]}

Причины

Различные диффузные поражения головного мозга могут сопровождаться преходящим вегетативным состоянием. Вегетативное состояние может определяться как постоянное, если продолжается более 4 недель. Наиболее частыми причинами персистирующего (постоянного) вегетативного состояния являются тяжёлая черепно-мозговая травма или глобальная аноксия (кислородное голодание) мозга (например, при остановке сердца). Оно имеет плохой прогноз для восстановления сознания. ^{[источник не указан 592 дня]} Приказ Минздрава СССР от 17.02.1987 N 236 регламентировал правовой статус больных, находящихся в вегетативном состояниии следующим образом^[1]:

Несмотря на необратимое повреждение высших отделов мозга, необратимое нарушение или утрату сознания, больной является живым существом со всеми вытекающими из этого последствиями, касающимися его прав и обязанностей лечащих его врачей.

Прогноз

Если это состояние продолжается более шести месяцев, только у небольшого числа больных возможно частичное восстановление сознания. У 50 % взрослых больных интерактивное сознание возвращается в течение первых 6 месяцев после черепно-мозговой травмы и, обычно, сопровождается перманентным (постоянным) нарушением функции мозга, приводящей к инвалидности. После 6 месяцев шансы к выздоровлению прогрессивно уменьшаются. Только 10—15 % больных с аноксией мозга приходят в сознание, если остановка сердца произошла в госпитале, и 5 % больных с остановкой сердца вне больничных условий. Около 60 % детей приходят в сознание в течение первого года после травмы мозга, однако после аноксического повреждения мозга прогноз не отличается от взрослых больных. Только незначительное число больных пришедших в сознание спустя 6 месяцев способны обслуживать себя самостоятельно. В последнее время рассматривается такой метод лечения, как транскраниальная стимуляция головного мозга. Планируется, что с его помощью выживаемость будет гораздо больше.

Лечение

Леводопа — лекарственное, противопаркинсоническое средство.

Примечания

См. также

Ссылки

Электростимуляция частично вывела пациента из вегетативного состояния

Corazzol et al. / Current Biology 2017

Электростимуляция частично восстановила сознание пациента, который 15 лет до этого пребывал в вегетативном состоянии. Французские ученые применили стимуляцию к блуждающему нерву пациента, соединяющему брюшную полость и некоторые отделы головного мозга. Исследователям удалось добиться у пациента глазодвигательной реакции на воздействие внешних стимулов. Результаты эксперимента описаны в журнале Current Biology.

Вегетативное состояние характеризуется полным отсутствием сознательных функций при сохранении функций регуляции внутренних органов, необходимых для поддержания жизнеобеспечения. При вегетативном состоянии, в отличие от комы, не нарушены циркадные ритмы и человек может как спать, так и бодрствовать. Такое состояние возникает в результате тяжелой травмы головного мозга, причем эффективных методик, способных привести пациента в сознание после долгого пребывания в таком состоянии, практически не существует.

Вероятность реабилитации пациента, впавшего в вегетативное состояние, зависит как от тяжести полученной травмы, так и от времени, которое проводит в нем пациент. Считается, что если это время превышает один год, то шансы на восстановление большей части когнитивных функций резко уменьшаются. Именно поэтому ученые ищут новые методы восстановления функций головного мозга для успешного вывода пациентов из вегетативного состояния.

Французские ученые частично восстановили активность головного мозга и когнитивные функции 35-летнего пациента, который пребывал в вегетативном состоянии в течение 15 лет после травмы головного мозга. Успеха удалось добиться благодаря инвазивной (глубокой, проходящей путем вживления электродов) электростимуляции блуждающего нерва, который соединяет брюшную полость и некоторые отделы головного мозга.

Блуждающий нерв отвечает за многие двигательные и чувствительные функции человека, является главным в парасимпатической нервной системе и участвует в поддержке гомеостаза. Экспериментов по восстановлению ментальной активности путем воздействия на блуждающий нерв ранее не проводилось, однако несколько лет назад ученым удалось восстановить некоторые когнитивные функции путем глубокой стимуляции таламуса — скопления серого вещества в большом мозге, участвующем в регуляции сознания. Это позволило предположить, что путем стимуляции блуждающего нерва в брюшной полости можно стимулировать активность как таламуса, так и коры больших полушарий.

Пациент получал стимуляцию силой до 1,5 миллиампера в течение полугода. Уже при стимуляции в один миллиампер исследователи проследили восстановление сознания пациента. В качестве главного показателя того, что пациент понимает, что происходит вокруг него, исследователи назвали глазодвигательные реакции. Так, пациент провожал глазами проходящего мимо него человека и расширял глаза, когда кто-то подходил к нему очень близко.

Кроме того, ученые проследили за активностью головного мозга пациента при помощи электроэнцефалограммы до и после начала лечения. Им удалось обнаружить связанное с началом лечения повышение тета-ритма (активность нейронов, которая характеризуется частотой от 4 до 10 герц) во многих участках головного мозга пациента, включая отделы, отвечающие за сознание (верхняя височная, затылочно-теменная и островковые доли).

Активность головного мозга, полученная при помощи ЭЭГ до (сверху) и после (снизу) начала лечения. Повышение «температуры» цвета означает повышение активности соответствующих зон мозга

Corazzol et al. / Current Biology 2017

Как сообщает издание New Scientist, главное, чего ученым удалось добиться в процессе лечения, — это появления эмоциональной реакции. Пациент внимательно следил за врачом, когда тот читал ему книгу, а любимая музыка вызывала у него слезы.

Этот эксперимент показывает, что некоторые когнитивные функции могут быть восстановлены с помощью электростимуляции даже спустя много лет после травмы головного мозга.

Разные методики глубокой стимуляции нередко используют для лечения тяжелых нарушений. Например, здесь вы можете прочитать, как электростимуляцией планируют лечить обширное кровотечение во время родов, а здесь — о том, как мозговая стимуляция позволила парализованному человеку управлять рукой.

Елизавета Ивтушок

Черепно-мозговая травма Реабилитационный центр

Черепно-мозговая травма — механическое повреждение черепа и внутричерепных образований — головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек.

Выделяют открытую черепно-мозговую травму, при которой имеется сообщение полости черепа с внешней средой, и закрытую. Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания на момент госпитализации, наличие стволовой неврологической симптоматики.

Причины

Причинами ЧМТ чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм. Подробнее о причинах, статистике и других общих сведениях, смотрите в разделе информация по ЧМТ

Последствия, осложнения

• В результате механического воздействия может сформироваться фокусное повреждение головного мозга, и это повреждение первоначально вызывает локальное поражение корковых отделов головного мозга с формированием зоны его ушиба и (или) внутричерепное кровоизлияние (внутричерепную гематому) вследствие повреждения сосудов мозговых оболочек или сосудов непосредственно питающих головной мозг.
• При приложении различных факторов механического воздействия одномоментно на все структуры головного мозга развивается диффузное аксональное повреждение мозга. В особенности Диффузное аксональное повреждение мозга распространено при автомобильных авариях. Характеризуется разрывом или повреждением длинных отростков нервных клеток – аксонов, при котором искажается передача нервного импульса. У пострадавших с диффузным аксональным повреждением наблюдается нарушение дыхания, кровотока и других витальных функций из-за первичного повреждения ствола мозга. Клиническое проявление Диффузного аксонального повреждения мозга – состояние комы, которое может длиться несколько недель. Летальность по статистике составляет 80-90%, а у выживших может появиться осложнение – апаллический синдром, с последующим переходом в вегетативное состояние.
• Вторичные гипоксические повреждения головного мозга развиваются вследствие поздней или неадекватной терапии первичного повреждения головного мозга и характеризуются развитием ишемических очагов поражения различных отделов головного мозга (ишемических инсультов). Например, позднее удаление внутричерепной гематомы приводит к неконтролируемому росту внутричерепного давления, отеку-дислокации головного мозга, нарушению кровообращения в различных отделах головного мозга и развитию вторичных ишемических очагов (инсультов) в различных отделах головного мозга.

Тяжесть полученной травмы определяется такими факторами как продолжительность состояния амнезии, степень угнетения сознания пациента при госпитализации, а также усугубляется при стволовой неврологической симптоматике.

Черепно-мозговая травма может привести к состоянию комы. Это крайне неблагоприятное последствие травмы, при котором больной находится в бессознательном положении, не воспринимает внешнее воздействие и не понимает, в каком состоянии он находится. В коме больной беспробудно лежит с закрытыми глазами.

Исход ЧМТ может быть еще более тяжелым в случае, когда кома переходит в вегетативное состояние. Такое состоянии может возникнуть после продолжительного нахождения в коме, в большинстве случаев наблюдается при выходе из травматической комы. При вегетативном состоянии организм поддерживает артериальное давление, кровоснабжение, дыхание и сердечный ритм. Характерная черта вегетативного состояния – периодическое пробуждение больного, которое периодически наступает после периода сна. Однако во время бодрствования, больной по прежнему продолжает находится в бессознательном состоянии, не воспринимает окружающую обстановку и не способен к речи. Наблюдается положение, свойственное для декортикации, признаки пирамидной недостаточности, подкорковые симптомы, примитивные рефлекторные двигательные феномены, например, возможен произвольный хватательный рефлекс, симптомы орального автоматизма; наблюдаются хаотические движения как реакция на болевые раздражения. Продлиться вегетативное состоянии может от нескольких суток до года и даже более.

Основные признаки вегетативного состояния:

• Бессознательное состояние больного.
• Неадекватная и беспорядочная реакция на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.
• Смена периода пробуждения сном.
• Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.
• Спонтанное моргание, нормальная реакция зрачков на световое воздействие и корнеальные рефлексы.
• Взгляд не фокусируется и не воспринимаются перемещения предметов.
• Недержание мочи и кала.

У пациентов после перенесенной травмы на фоне прямого повреждения коры головного мозга, а также вторичных ишемических инсультов может развиться посттравматическая энцефалопатия с характерными симптомами,

• Двигательные нарушения, слабость или паралич – это может привести к трудностям при движении, ходьбе и координации. Нарушения движения на одной стороне тела называются гемипарез или гемиплегия.
• Нарушение Глотания. Нарушение акта глотания может привести к попаданию пищи и жидкости не в пищевод, а в дыхательное горло и легкие, становясь тем самым причиной тяжелого воспаления легких. Нарушение глотания может привести так же к запорам и обезвоживанию организма.
• Нарушение Речи. Нарушение воспроизведения и понимания речи, в том числе трудности в чтении, письме, счете происходят в результате повреждения левого полушария головного мозга.
• Проблемы восприятия. При нормальном зрении человек не в состоянии понять, что он видит. Нарушения восприятия затрудняют использование человеком предметов обыденного обихода. Например, человек не может взять стакан и налить в него воду и затем выпить её.
• Когнитивные нарушения. Нарушается способность к умственному восприятию и переработке внешней информации. Нарушается ясное и логическое мышление, ухудшается память, утрачивается способность к обучению, принятию решений и перспективному планированию.
• Нарушения поведения. Может появиться агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация.
• Нарушение мочеиспускания и дефекации. Трудности с кишечником или мочевым пузырем (недержание или задержка мочи, недержания кала) может быть вызвано целым рядом различных проблем после инсульта.
• Психологические нарушения. Резкие колебания настроения, депрессия, раздражительность, беспричинный смех или плач. Депрессия очень частая проблема у людей перенесших инсульт и часто сопровождается потерей аппетита, беспричинным смехом или плачем, бессонницей, низкой самооценкой и повышенным чувством тревоги…
• Посттравматическая Эпилепсия.

Реабилитация

В Германии, в странах Европейского Союза у пациентов с черепно-мозговой травмой процесс реабилитации начинается непосредственно в отделении интенсивной терапии. В последующем, в зависимости от уровня первичного поражения головного мозга составляются реабилитационные программы, и определяется дальнейшее направление в лечении пациента.

Раннее восстановление и реабилитация после ЧМТ возвращают к нормальной жизни миллионов людей.

Для получения профессиональной консультации по вопросам лечения ЧМТ в Германии


Звоните нам по телефону: +49 228 972 723 72


или пишите на Email здесь

Возникновение черепно-мозговой травмы

Основными причинами ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, падения и спортивные травмы. Головной мозг очень уязвим, несмотря на то, что заключен в надежную оболочку черепа.

Классификация черепно-мозговых  травм

Сотрясение мозга — мгновенный срыв функций головного мозга, наиболее лёгкая форма черепно-мозговой травмы с кратковременной потерей сознания. После возвращения сознания больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, часто рвоту, шум в ушах, потливость, нарушение сна. Жизненно важные функции без значимых отклонений. Общее состояние обычно улучшается в течение первых, реже вторых суток. При обнаружении каких- либо симптомов пострадавшим следует сразу пройти медицинское обследование, чтобы исключить сотрясение. Эта ЧМТ поддается лечению.

Диагностика черепно-мозговой травмы

К сожалению, не существует четких признаков, которые указывают на необратимое повреждение головного мозга в результате определенной травмы. Врачи принимают во внимание любые жалобы и симптомы, чтобы вовремя диагностировать это заболевание.

Приведены некоторые из них:

Реабилитация больных после черепно-мозговых травм

У каждого больного реабилитационный период протекает по-разному. Это зависит от вида травмы и степени повреждения мозга. Все необходимые процедуры назначаются индивидуально каждому пациенту. Цель реабилитации после черепно-мозговой травмы – восстановить как можно больше утраченных функций головного мозга. В эту программу входит терапия, направленная на восстановление жизненно-необходимых функций организма: речь и движение. Также оказывается помощь в преодолении осложнений, вызванных неизлечимыми травмами, разрабатываются методики, помогающие компенсировать утраченные способности, развившиеся из-за неправильной работы ЦНС.

Симптомы черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговая травма может повлиять на любую функцию мозга. Сбой в работе мозга приводит к

чрезмерной сонливости, невнимательности, трудности с концентрацией внимания, нарушению памяти, депрессии, раздражительности, эмоциональным вспышкам, нарушению сна, снижению либидо, трудностям в переключении между двумя задачами и замедлению мышления.

Черепно-мозговые травмы у детей

К сожалению, травма головы у детей – довольно распространенное явление. Примерно сто тысяч госпитализаций в год. Причинами таких травм являются дорожно-транспортные происшествия, падения с велосипеда, спортивные травмы, падения с высоты, а также жестокое обращение с детьми. Выделяют некоторые особенности, свойственные только детским травмам. Симптомы и последствия черепно-мозговых травм у детей сильно отличаются от таких же травм у взрослых. Например, намного труднее определить у ребенка степень повреждения мозга и наличие каких-либо дисфункций. Врачи, проанализировав результаты учебы в школе и высших учебных заведениях, коэффициент умственного развития и профессиональную деятельность (для взрослых), могут определить тяжесть травмы. В свое время считалось, что дети более устойчивы к травмам головного мозга, чем взрослые, потому что их растущий мозг восстанавливался быстрее с течением времени. Однако, все больше исследований указывают на противоположное. На самом деле, дети более восприимчивы, чем взрослые к необратимым повреждениям мозга, даже когда сила удара одинакова.

Черепно-мозговая травма увеличивает риск развития Болезни Паркинсона

В ходе исследования было установлено, что ЧМТ является одним из факторов, приводящих к разрушению нейронов непосредственно взаимосвязанных с развитием Болезни Паркинсона.

Статины защитят головной мозг при травме головы

Применение статинов при черепно-мозговой травме головы позволяет избежать осложнений, а иногда и летального исхода среди людей среднего и пожилого возраста.

Обоняние и вкус после ЧМТ

Методы исследования нарушений обоняния у пациентов с черепно-мозговой травмой подразделяют на объективные и субъективные, а также на качественные и количественные. У тяжелых больных с острой ЧМТ выполняется исследование обоняния по методу Борхтейна. Методика достаточно проста, условием для её проведения является сохранение пациентом сознания. Для проведения теста применяют следующий набор пахучих веществ:

Слух после ЧМТ

При черепно-мозговых травмах наиболее частой причиной снижения являются трещины пирамиды височной кости. Несколько реже к ухудшению слуха приводят травматические повреждения центральных слуховых путей в области ядер (в этом случае слух снижается на стороне поражения) или в среднем мозге (снижение слуха происходит с двух сторон, причем больше на разговорную речь).

Персистирующее вегетативное состояние: правовые вопросы

(Сырейщикова И. А.) («Медицинское право», 2009, N 1)

ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ: ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ

И. А. СЫРЕЙЩИКОВА

Сырейщикова И. А., соискатель кафедры гражданского права Уральской государственной юридической академии.

Рассматриваются правовые аспекты актуальной проблемы обеспечения законных интересов пациентов, находящихся в состоянии патологической утраты сознания вследствие черепно-мозговой травмы, попытки суицида, проведения реанимационных мероприятий и т. п. Развитие современной медицины сопровождается появлением новых заболеваний и состояний, связанных с различными болезнями. Одним из таких состояний является персистирующее вегетативное состояние — ПВС (persistent vegitable state — PVS). ПВС — это патологическая утрата сознания, при котором тело человека сохраняет «вегетативные функции», необходимые для поддержания жизни. Может возникнуть вследствие черепно-мозговой травмы, повешения, проведения реанимационных мероприятий и др. В зарубежной литературе отмечается, что через 1 месяц после травмы головы больные приходят в сознание в 3 — 4 раза чаще, чем через 6 месяцев; если через 6 месяцев больные не приходят в сознание, они либо умирают, либо навсегда остаются в персистирующем вегетативном состоянии <1>. ——————————— <1> Jennet B. The Vegetative State: Medical Facts, Ethical and Legal Dilemmas. Cambridge University Press, 2002, Paperback, 228. P. 33.

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, последний десятый пересмотр в 1995 г., Женева), нет понятия персистирующего вегетативного состояния. ПВС не является самостоятельным заболеванием, а возникает вследствие различных заболеваний. Персистирующее вегетативное состояние порождает новые правовые проблемы, связанные с пациентами, находящимися в данном состоянии. В частности, требуются ответы на вопросы: может ли суд признать ПВС-гражданина лицом недееспособным; можно ли прекратить поддерживающее лечение ПВС-пациенту; можно ли рассматривать ПВС-гражданина как потенциального живого донора органов и тканей? Для субъекта права, в том числе и для пациента, характерны два основных признака. Во-первых, это лицо, которое фактически может быть носителем субъективных юридических прав и обязанностей. Во-вторых, это лицо, которое реально способно участвовать в правоотношениях <2>. Многие правоотношения возникают на основе индивидуальных правовых волевых актов и реализуются при помощи волевых действий участников правоотношения <3>. ——————————— <2> Алексеев С. С. Общая теория права: Учебник. М.: Проспект, 2008. С. 379. <3> Там же. С. 337.

Гражданское право признает субъектами права не только лиц, которые одновременно обладают правоспособностью и дееспособностью, но и лиц, наделенных лишь правоспособностью. Как правильно отмечено в литературе, право не терпит отсутствия юридически значимой воли у субъекта <4>. Вот почему возникает первый вопрос: может ли суд признать ПВС-гражданина недееспособным? ——————————— <4> См.: Мальцев Г. В. Социалистическое право и свобода личности. С. 34.

В соответствии с российским законом признать гражданина недееспособным и назначить опекуна может только суд. Статья 29 ГК РФ <5> признает основанием для лишения гражданина дееспособности психическое расстройство, при котором он теряет возможность понимать значение своих действий и руководить ими. Оценку здоровья гражданина дает судебно-психиатрическая экспертиза, которая производится на основании Закона РФ от 2 июля 1992 N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» <6>. Психическое расстройство устанавливается только на основании психиатрического диагноза. Персистирующее вегетативное состояние не является психическим заболеванием, а у ПВС-больного нет психического расстройства. Можно ли сравнить или приравнять персистирующее вегетативное состояние и психическое расстройство? Их можно сравнить по критерию расстройства сознания. Расстройство сознания — ослабление вплоть до исчезновения или искажения психических процессов, составляющих содержание сознания. Различают количественные (кома и др.) и качественные (психические заболевания и др.) расстройства сознания <7>. Следовательно, приравнять персистирующее вегетативное состояние к психическому заболеванию нельзя, поскольку персистирующее вегетативное состояние сопровождается отсутствием (патологической утратой) сознания, а психическое заболевание — нарушением сознания. ——————————— <5> Часть первая. Собрание законодательства РФ. 1994. N 32. Ст. 3301. <6> Ведомости РФ. 1992. N 33. Ст. 1913. <7> Малая медицинская энциклопедия / Под ред. В. И. Покровского. Изд-во «Медицина», 1996. Том. 5. С. 171.

Таким образом, в медицинской практике существуют состояния (заболевания), не относящиеся к психическим, но являющиеся основанием для признания больных недееспособными. В связи с этим считаем, что необходимо расширить основания для признания гражданина недееспособным. Для этого требуется внести дополнения в п. 1 ст. 29 ГК РФ: «Гражданин, который вследствие психического расстройства или другого состояния, сопровождающегося расстройством сознания, не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским законодательством. Над ним устанавливается опека». Правовой статус ПВС-пациента с ограниченным объемом правоспособности обусловливает необходимость обеспечения интересов пациентов через представителей (опекунов), которые реализуют его права и обязанности. Современные технологии позволяют в течение многих лет поддерживать существование этих больных, которые никогда не придут в сознание. Неизбежно возникает следующий вопрос — вопрос об основаниях прекращения поддерживающего лечения. К примеру, в Великобритании руководство (директива) Главного медицинского совета (GMC <8> Guidance) предусматривает критерии прекращения поддерживающего лечения, в т. ч. ПВС-больных. ——————————— <8> GMC-General Medical Council.

Серия судебных дел, связанных прежде всего с вопросом о поддержании/прекращении поддерживающего лечения больных, находящихся в вегетативном состоянии, была рассмотрена английскими судами. В 17 лет после катастрофы у Энтони Блэнда развилось персистирующее вегетативное состояние. В 1993 г., когда ему был 21 год, Палата лордов Великобритании (высшая судебная инстанция) вынесла решение, что прекращение поддерживающего лечения Энтони Блэнду следует считать законным <9>. В решении суд указал, что в соответствии с законом предвидимая смерть после прекращения поддерживающих мероприятий будет связана прежде всего с необратимым состоянием, в котором находится больной <10>. При рассмотрении дела Палата лордов учитывала руководство, изданное Британской медицинской ассоциацией, касающееся критериев прекращения поддерживающего лечения. ——————————— <9> (1993) A. C. 789. Airedale National Health Service Trust v. Bland. <10> (1993) A. C. 789 at 876-7, 881, 887, 896.

Немало споров вызвал вопрос: не является ли прекращение поддерживающего лечения пассивной эвтаназией, которая запрещена английским законом? Суд отметил, что прекращение лечения Энтони Блэнду не следует квалифицировать как эвтаназию. В обоснование своей позиции суд подчеркнул, что смерть в данном случае возникнет больше как побочный эффект, как следствие естественного хода событий, а не как следствие прекращения лечения. Судьи также спорили, следует ли считать поддерживающее лечение медицинским лечением, которое, в сущности, является искусственным питанием и гидратацией (ANH — artificial nutrition hydration). Но в итоге решили, что искусственное питание и гидратация — это медицинское лечение. Через несколько лет после дела Энтони Блэнда рассматривалось дело Оливера Берка, касающееся также вопроса поддержания/прекращения поддерживающего лечения. 44-летний Оливер Берк страдал церебральной атаксией (дегенеративным заболеванием головного мозга). Поскольку состояние его постепенно ухудшалось, он хотел, чтобы в финальной стадии заболевания ему не прекращали поддерживающего лечения. Он считал, что Руководство Главного медицинского совета <11>, определяющее критерии прекращения поддерживающего лечения, противоречит правам человека на лечение и праву на жизнь. Оливер Берк обратился в суд. Суд первой инстанции <12>, удовлетворив заявление Берка, указал, что директива Главного медицинского совета Великобритании действительно противоречит Европейской конвенции по правам человека; поддерживающее лечение должно проводиться, пока не станет непереносимым для пациента; перед прекращением поддерживающего лечения врачи обязаны испрашивать согласие суда. ——————————— <11> GMC Guidance, «Withholding Life-Prolonging Treatments Good Practice in Decision-making» (August 2002). <12> R (On the Applicaton of Oliver Leslie Burke) v. The General Medical Council, The Disability Rights Commission, The Official Solicitor to the Supreme Court (2004) WL 1640202.

В последующем апелляционный суд <13>, напротив, удовлетворил апелляционную жалобу Главного медицинского совета. В своем решении апелляционный суд установил, что директива не противоречит требованиям закона проводить поддерживающее лечение как дееспособным, так и недееспособным больным в их лучших интересах. Пересмотрев решение судьи первой инстанции, апелляционный суд также подчеркнул, что врачи в соответствии с Руководством Главного медицинского совета не обязаны испрашивать согласие суда перед прекращением поддерживающего лечения. ——————————— <13> R (on the Application of Oliver Leslie Burke) v. The General Medical Council. 2005 E. W.C. A. Civ 1003.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. N 73 <14> врач имеет право прекратить реанимационные и другие поддерживающие мероприятия только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: в случае констатации смерти мозга или при неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут. Поддерживающие мероприятия в данном Приказе рассматриваются как составная часть реанимационных мероприятий. ——————————— <14> Российская газета. 2003. N 72. 15 апреля.

При ПВС нет смерти мозга, нет и биологической смерти, поэтому в соответствии с названным Приказом нет оснований ни для проведения, ни для прекращения реанимационных мероприятий. Таким образом, российским законодательством не установлены критерии прекращения поддерживающего лечения (искусственного питания и гидратации) для больных, в т. ч. для вегетативных больных. Статья 45 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан <15> устанавливает запрет на осуществление эвтаназии, в том числе прекращение искусственных мер по поддержанию жизни. Указанная статья позволяет сделать вывод, что у врачей нет оснований для прекращения поддерживающих мероприятий вегетативным больным, а прекращение поддерживающего лечения ПВС-больным следует квалифицировать как запрещенную законом эвтаназию, ее пассивную форму. ——————————— <15> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.

Перед врачами и юристами возник еще один вопрос: можно ли использовать «вегетативных» больных как потенциальных живых доноров? 58-летнему мистеру Р. с терминальной стадией заболевания почек необходима была пересадка почки <16>. Двое его здоровых детей согласны были стать донорами для отца. Третий ребенок — дочь — в возрасте 5 лет тонула. После этого в течение 21 года она находилась в персистирующем вегетативном состоянии. Родители решили, что почка должна быть изъята от дочери. Однако она не могла дать согласия, поскольку была без сознания. Трансплантолог порекомендовал обратиться в Центр медицинской этики г. Чикаго. В ответе этического комитета было отмечено, что родители имеют моральное право в лучших интересах дочери прекратить ее поддерживающее лечение, но живым донором почки она стать не может. У мистера Р. есть еще двое здоровых детей, которые хотят отдать свою почку. Родители согласились с советом этического комитета, почка дочери не была изъята. Попытка рассмотреть «вегетативного» больного как потенциального живого донора выявила пробел в законодательстве США. ——————————— <16> Should a PVS patient be a live organ donor? // Lahey Clinic Medical Ethics. Winter 2006. P. 3.

Не регламентируется возможность изъятия органов и тканей у больных с персистирующим вегетативным состоянием и российским правом. Поскольку у такого больного нет смерти мозга, он не может рассматриваться в качестве умершего донора. Не может он выступать и в качестве живого донора. Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» <17> (ст. 11) установлено императивное предписание, что согласие на изъятие органов и тканей должно исходить от совершеннолетнего, полностью дееспособного лица, волеизъявление донора должно быть выражено в письменной форме. ПВС-гражданин является лицом недееспособным, его представитель не вправе дать за него согласие на изъятие органов и тканей. Таким образом, ПВС-больной в России не может рассматриваться как живой донор органов и тканей. ——————————— <17> Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62.

Все отмеченное выше доказывает, что вопросы, связанные с гражданами, находящимися в персистирующем вегетативном состоянии, требуют дальнейшего исследования и законодательного решения. В частности, необходима законодательная норма, признающая ПВС-пациента недееспособным. Для этого необходима корректировка ст. 29 ГК РФ. Требуется и решение вопросов о необходимости и целесообразности проведения поддерживающего лечения ПВС-пациентов; критериях его прекращения; необходимо определить круг лиц, которые могут принимать решение о прекращении лечения ПВС-пациентов, ими, полагаем, должны стать не только врачи, но и близкие родственники.

——————————————————————

Люди в вегетативном состоянии могут чувствовать боль

Автор Юлия Скляр

Более безопасное обезболивающее

(Изображение: Reuters)

Это кошмарная ситуация. Человеку с диагнозом вегетативное состояние делают операцию без анестезии, потому что он не чувствует боли. Кроме, может быть, они могут.

Александра Маркл из клиники Schön в Бад-Айблинге, Германия, и ее коллеги изучали людей с синдромом неотзывчивого бодрствования (UWS), также известным как вегетативное состояние, и определили активность в областях мозга, связанных с эмоциональными аспектами боли.Люди с UWS могут делать рефлекторные движения, но не могут проявлять субъективную осведомленность.

Есть две отдельные нейронные сети, которые работают вместе, чтобы создать ощущение боли. Более основная из двух — сенсорно-дискриминативная сеть — определяет наличие неприятного стимула. Это аффективная сеть, которая связывает эмоции и субъективные чувства с переживанием. Важно отметить, что без активности эмоциональной сети ваш мозг обнаруживает боль, но не интерпретирует ее как неприятную.

Предыдущие исследования с использованием ПЭТ-сканирования выявили активацию сенсорно-дискриминационной сети у людей с UWS, но их результаты согласуются с отсутствием субъективной осведомленности, отличительной чертой этого состояния.

Теперь Маркл и ее коллеги обнаружили свидетельства активации в аффективной или эмоциональной сети ( Мозг и поведение , doi.org/kfs).

Ее команда подвергала умеренно болезненным ударам электрическим током 30 человек с UWS при сканировании их мозга с помощью фМРТ.У шестнадцати человек была какая-то активация мозга — семь только в сенсорной сети, но девять также в аффективной сети.

Эти результаты ставят под вопрос, следует ли менять некоторые диагнозы с UWS на минимально сознательные, которые характеризуются определенным уровнем осведомленности.

«Я не думаю, что эта статья сама по себе изменит клинический подход к людям с таким диагнозом, как UWS», — говорит Дональд Уивер из Университета Далхаузи в Галифаксе, Новая Шотландия, Канада, который не принимал участия в работе.Но это будет способствовать дальнейшим исследованиям, говорит он.

Изменение диагноза зависит от того, готовы ли неврологи принять альтернативные способы диагностики нарушений сознания, — говорит Борис Кочубей из Института медицинской психологии и поведенческой нейробиологии в Тюбингене, Германия, который работал над исследованием.

Тем не менее, Котчубей уверен, что способ ухода за людьми с UWS изменится, даже если их диагнозы останутся прежними. «Я знаю, что многие врачи, работающие с такими пациентами, были проинструктированы лечить своих пациентов так, как если бы они могли их понимать и воспринимать хотя бы что-то в окружающей среде, например, боль, удовольствие или эмоции», — говорит он.

Но не ко всем относятся так. Перед исследованием одному из участников исследования Маркла не делали анестезию перед трахеотомией, которая включает разрез на шее, позволяющий дышать без использования носа или рта. Поскольку клинически считается, что люди с UWS не способны понять боль, врачи не обязаны назначать анестетик.

Эта статья появилась в печати под заголовком «Что делать, если люди, находящиеся в коме, чувствуют боль…»

Подробнее по этим темам:

Устойчивое вегетативное состояние — обзор

Функциональная визуализация мозга для дифференциации MCS от VS

У пациентов с VS метаболическая дисфункция была обнаружена в широком диапазоне областей мозга, включая полимодальные ассоциативные коры: латеральные и боковые. медиальные лобные области с двух сторон, теменно-височные и задние теменные области с двух сторон, задняя поясная извилина и предкунальная кора (Laureys et al., 1999). Многие из этих поврежденных областей задействованы в сети режима по умолчанию (DMN), которая в основном активна в состоянии покоя и вовлечена во внутренне управляемые когнитивные процессы, такие как мечтания, блуждание ума, мысли, не зависящие от стимулов, или мысли, связанные с самим собой. Помимо метаболической дисфункции в этих областях, недавние исследования показали, что функциональная связность в сети по умолчанию ниже у VS по сравнению с пациентами в сознании (см. Рисунок 11.1). В частности, предклинье (область, которая, как известно, имеет решающее значение для сознательной обработки) значительно меньше связана с другими областями сети у пациентов с VS по сравнению с пациентами с MCS и пациентами с синдромом запертого состояния (LIS; Vanhaudenhuyse et al., 2010). Аналогичные результаты дифференциации VS от MCS наблюдались при использовании функциональной магнитно-резонансной томографии (fMRI), позитронно-эмиссионной томографии (PET) и электроэнцефалографии (EEG) для изучения активности мозга в ответ на стимуляцию (Fingelkurts et al., 2012; Demertzi et al. ., 2014). Исследования активации с использованием слуховой стимуляции (т. Е. Тонов) показали, что функции первичной слуховой коры сохраняются без охвата других областей мозга (таких как височно-теменное соединение) (Laureys et al., 2000а). Точно так же вредная стимуляция (т.е. электрическая стимуляция срединного нерва) активировала у пациентов с VS только часть сети, участвующую в низкоуровневой сенсорно-дискриминирующей обработке боли (например, средний мозг, контралатеральный таламус и первичная соматосенсорная кора) ( см. рисунок 11.1) (Laureys et al., 2002). В обоих исследованиях активации первичная корковая активность низкого уровня, по-видимому, изолирована от ассоциативной корковой активности более высокого уровня (Laureys et al., 2000a, 2002). Кроме того, недавние результаты исследования слухового вызванного потенциального события предполагают, что связь на больших расстояниях (например,g., между лобной и височной областями) более нарушена, чем связь на коротком расстоянии (например, области внутри височной извилины) в VS, что может иметь решающее значение для интегративной обработки мозга, ведущей к сознанию (см. рисунок 11.1) (Boly et al., 2011). Происходит нарушение не только обработки сигналов на корковом уровне, но и передачи сигналов от подкоркового уровня к кортикальному. Возрождение функциональной связи между таламусом и ассоциативными областями было обнаружено у пациентов, выздоравливающих после ВС (Laureys et al., 2000б). Это наблюдение особенно важно, поскольку таламус представляет собой реле в передаче сенсорных / моторных сигналов от подкорковых областей к кортикальным и играет ключевую роль в сознательной обработке. Фактически, Lutkenhoff и его коллеги (2013) недавно показали, что степень атрофии, наблюдаемая в переднем таламическом ядре, предсказывает восстановление сознания через 6 месяцев после травмы.

Рисунок 11.1. Остаточная мозговая деятельность при нарушениях сознания. Остаточная активность мозга в сети по умолчанию в состоянии покоя (A) и в ответ на вредную стимуляцию (B) у пациентов в вегетативном состоянии (VS) по сравнению с состоянием минимального сознания (MCS).( Источник : адаптировано из Vanhaudenhuyse et al., 2010 и Boly et al., 2008a, b). Панель (C) иллюстрирует дефицит связи (в частности, связь сверху вниз на большие расстояния) у пациентов с VS по сравнению с пациентами с MCS.

(Источник: Адаптировано из Boly et al., 2011 ).

Эти результаты предполагают наличие нарушенной и отключенной остаточной мозговой активности у пациентов с VS, что, по-видимому, несовместимо с сознательным восприятием. Это разъединенное, плохо интегрированное состояние мозговой активности отличается от состояния пациентов с MCS, что продемонстрировано исследованиями фМРТ, ПЭТ и ЭЭГ.Активность в предклинье и задней поясной коре головного мозга (наиболее активные области при пробуждении и наименее активные при общей анестезии или во время глубокого медленноволнового сна) выше, чем у пациентов с VS. В отличие от ограниченной активации мозга, обнаруженной при VS, исследования функциональной визуализации с использованием слуховой стимуляции выявляют большую временную активацию при MCS (включая височно-теменное соединение) (Schiff et al., 2005; Bekinschtein et al., 2004; Boly et al., 2004 г.). Валентность слухового стимула может привести к различию в активации мозга у этих пациентов.Пациенты с MCS, по-видимому, активируют более широкую область височной доли и миндалины в ответ на эмоциональный слуховой стимул, чем в ответ на неэмоциональную слуховую стимуляцию (Bekinschtein et al., 2004). В условиях пагубной стимуляции Boly et al. (2008a) показали, что у пациентов с MCS активация мозга аналогична таковой в контрольной группе (включая переднюю поясную извилину, что связано с неприятными болевыми ощущениями) (см. Рисунок 11.1). Параллельно с этим в продольном клиническом случае Bekinschtein et al. (2005) показана лобно-височно-теменная активация в отличие от изолированной левой височной активации в ответ на слова, когда пациент эволюционировал от VS к MCS.

В дополнение к более высоким уровням активации мозга, у пациентов с MCS была продемонстрирована более высокая кортико-корковая и таламо-корковая связность по сравнению с пациентами с VS (Laureys et al., 2000b; Boly et al., 2004, 2008a, b ; Розанова и др., 2012). Эти данные предполагают, что, в отличие от пациентов с VS, пациенты с MCS могут иметь достаточную корковую интеграцию и доступ к афферентной информации для обеспечения сознательного восприятия. Casali и его коллеги (2013) предложили индекс пертурбационной сложности (PCI) в качестве меры эффективной связи путем расчета пространственной и временной реакции мозга на возмущение, вызванное транскраниальной магнитной стимуляцией (TMS).PCI отличал бдительных здоровых добровольцев от добровольцев, которые находились под наркозом, седативными препаратами и спящими, и дифференцировал пациентов, которые были в сознании (заблокированы, вышли из MCS и в MCS), от тех, кто был без сознания (VS). ЧКВ требует дальнейшей проверки перед внедрением в клиническую практику.

Когда пациент с вегетативным состоянием возвращается, чтобы рассказать свою историю

19 июля 2013 года Джон провел вечер с друзьями, вернувшись домой около полуночи.Он приготовил себе закуску, пожелал родителям спокойной ночи и сдался. Все казалось нормальным. Но на следующее утро в 6:30 все было далеко не так. Маргарет проснулась от звука, когда ее 19-летний сын задыхался в своей спальне, всего в нескольких ярдах от нее. Она ворвалась в его комнату и обнаружила, что он не отвечает, лежа лицом вниз в собственной рвоте.

Джон был доставлен в местное отделение неотложной помощи. Компьютерная томография показала обширное повреждение белого вещества в его мозгу, включая лобную и теменную доли, области, важные для рабочей памяти, внимания и других когнитивных функций высокого уровня.Этот вид повреждения мозга, широко распространенный и диффузный, без четких границ между здоровой и поврежденной тканью, является обычным явлением, когда мозг испытывает недостаток кислорода. Когда кислород высыхает, мозг начинает понемногу отключаться, кусочек за кусочком, пока не остается даже достаточно функциональной ткани, чтобы поддерживать работу наших самых примитивных телесных функций, таких как дыхание. Джона там не было, но он был близко. При поступлении он имел оценку комы по Глазго три из пятнадцати возможных. Вы не можете набрать меньше трех, не будучи мертвым.

Несколько месяцев спустя Джон был объявлен в вегетативном состоянии. Пациенты в вегетативном состоянии открывают глаза, кряхтят и стонут, а иногда и произносят отдельные слова, хотя они остаются невосприимчивыми к любой форме внешней стимуляции. Как и зомби, они, кажется, живут полностью в своем собственном мире, лишенном мыслей и чувств. Состояние отличается от комы; Коматозные пациенты также не реагируют, но их глаза остаются закрытыми, и у них нет циклов сна и бодрствования.

По прибытии в больницу после серьезной черепно-мозговой травмы будет некоторый период, обычно дни или несколько недель, когда прогноз — вероятность разумного выздоровления — совершенно неопределенный. И все же, как это ни парадоксально, с течением времени возможность выздоровления быстро уменьшается. При черепно-мозговой травме, подобной травме Джона, шансы на выздоровление через три месяца очень низки, и пациентов обычно классифицируют как «постоянно вегетативных». Мы протестировали Джона, используя все инструменты, которые были в нашем распоряжении, в поисках признаков внутренней жизни, но ничего не нашли.Ультрасовременное сканирование фМРТ показало умирающий, неотзывчивый мозг. Электроэнцефалография высокой плотности (ЭЭГ) также дала нулевые результаты. Все, что мы пытались сделать, не помогло запустить серьезно поврежденный мозг Джона.

Семь месяцев спустя мы позвонили Маргарет, чтобы узнать, изменилось ли состояние Джона. «Почему ты не спрашиваешь его?» — сказала Маргарет. Несмотря ни на что, Джон теперь разговаривал, чистил зубы, ел и гулял. Когда я услышал эту новость, я не мог поверить в это. Я проверил его медицинские карты.Обстоятельства его дела были четко описаны несколькими неврологами, которые обследовали его на протяжении всей болезни. Все согласились с тем, что Джон получил очень серьезное повреждение мозга, из-за которого он остался в вегетативном состоянии. И компьютерная томография показала, насколько обширным было это повреждение. Тем не менее, теперь он выздоровел. И мы понятия не имели, как это сделать.

Я договорился о том, чтобы снова осмотреть Джона, чтобы узнать, помнит ли он что-нибудь о своем времени в вегетативном состоянии. Сидя напротив меня в своем инвалидном кресле, он оставался тихим и отстраненным.Возможно, все это было частью его выздоровления. Возможно, вернулись только некоторые части Джона — может быть, какая-то часть его личности осталась позади. «Вы помните что-нибудь из своего предыдущего визита в мою лабораторию?» Я спросил его. «Я помню Стива, твоего ученика. Он надел мне электроды на голову, и у него был низкий голос ». У Стива действительно низкий голос, и« он наложил электроды мне на голову »- такое хорошее простое описание ЭЭГ, какое я когда-либо слышал. Но это было только начало. Джон продолжил рассказывать нам все об этом первом посещении, вплоть до мельчайших деталей.Его отчет был необычным. Несмотря на то, что в течение многих месяцев он выглядел полностью вегетативным, Джон все время был полностью в сознании, молча наблюдал, слушал и ждал.

Чуть больше года спустя я поехал домой к Джону, чтобы посмотреть, как у него дела. Когда входная дверь открылась, мое изумление — и любопытство — усилились. Меня сразу поразила личность Джона, которая теперь проявилась так, как полностью отсутствовала, когда я видел его годом ранее. Я начал задаваться вопросом, возвращался ли он из бездны по частям, по крупицам.В последний раз, когда я видела Джона, некоторые части его определенно присутствовали — его тело, его память, его физическое существо. Но некоторых частей определенно не хватало, и только теперь, год спустя, стало ясно, что именно. Теперь Джон вернулся; Джон личность. Сущность Джона наконец вернулась, возможно, не полностью, но достаточно, чтобы знать, что в конце концов он это сделает. Все о нем.

Джон — не первый человек, который, казалось бы, чудесным образом выздоровел из комы или вегетативного состояния.Ян Гржебски, 65-летний рабочий Польских железных дорог, проснулся в 2007 году после 19 лет комы, в которую он вошел в результате опухоли мозга. Гржебский приписывал свое пробуждение жене Гертруде. Она не откажется от него, хотя врачи сказали, что он никогда не выздоровеет, и дали ему жить всего два или три года. Она возила его каждый час в течение 19 лет, чтобы у него не было пролежней.

Может ли кто-нибудь достичь такого же чудесного результата при достаточной силе воли, любви и поддержке семьи? Я так не думаю.Каждый мозг индивидуален, и каждая травма мозга индивидуальна. Мы многое узнали о мозге за последние 20 лет и о хрупкой и хрупкой природе сознания, но все еще очень мало знаем о том, как и почему некоторые люди выздоравливают после черепно-мозговой травмы, а некоторые — нет.

Что мы действительно знаем, так это то, что любой вид черепно-мозговой травмы, вероятно, будет иметь долгосрочные повсеместные последствия. Это не то же самое для любого другого органа тела. Мы можем заменить почки, легкие, сердце и печень и по сути остаемся самими собой — возможно, некоторое время немного шатаемся, но тем же самым человеком.Многим из нас удается вернуться к жизни полной и полноценной — возможно, той же жизнью, которую мы прожили бы, если бы не заболели, несмотря на эмоциональные шрамы, которые мы неизбежно несем, когда наша жизнь находится под угрозой.

Но серьезная травма головного мозга в корне отличается. Он меняет нас, меняет нашу способность двигаться, реагировать, взаимодействовать и реагировать. А выздоровление намного труднее, если оно вообще происходит. Конечно, мы не можем пересадить мозг (по крайней мере, пока), но даже если бы мы могли, это не помогло бы нам выздороветь так, как пересадка сердца или почки помогает нам выздороветь.Потому что после трансплантации мозга «мы» не поправимся; «Мы» были бы кем-то другим. Мы могли бы выглядеть одинаково, но с чужим мозгом в нашей голове мы были бы совершенно другим человеком. И наоборот, пересадите свой мозг в другое тело, и вы все равно будете , вы , а не этим другим человеком. Конечно, ты бы выглядел иначе. Приятно думать, что вы можете даже почувствовать разницу — как тонкую, так и очевидную. Но по сути вы были бы тем же человеком, живущим в другом теле.Те же мысли, те же воспоминания, та же личность. Ваше ощущение бытия, каскад мыслей, чувств и эмоций, составляющих наше сознательное восприятие мира, будет в значительной степени идентичным. Как идеальная маскировка, внешний вид другой, но лицо не изменилось.

От этого никуда не деться: мы — наш мозг.

Вегетативное состояние — клинический диагноз

Редкие состояния иногда оказывают серьезное влияние на медицину и общество.Вегетативное состояние — одно из таких расстройств — не только в спорах о том, как лечить, но и о том, следует ли лечить. Случай с Тони Бландом, молодым человеком, который стал вегетарианцем из-за тяжелого аноксического повреждения мозга, когда он был раздавлен в результате футбольной катастрофы в Хиллсборо, попал в заголовки газет и стал основой для многих дебатов о прекращении питания и гидратации, праве на смерть и эвтаназия. Очень высокая стоимость ухода за вегетативными пациентами в течение нескольких десятилетий имеет важные последствия для судебных дел и использования ресурсов.Однако до сих пор существует значительное недопонимание этого состояния.

Терминология

Несмотря на попытки выработать четкую терминологию, Джачино и Заслер1 указали, что все еще существует «относительное непонимание существующей номенклатуры и тенденция к неправильным диагнозам и, как следствие, неправильным выводам относительно неврологического и функционального прогнозов и необходимого лечения».

Термин «стойкое вегетативное состояние» (ПВС) был введен Дженнеттом и Пламом2 для описания специфического синдрома рефлекторных реакций без какой-либо значимой реакции на окружающую среду, но у пациентов, которые имеют паттерн сон-бодрствование.Они ввели этот термин, потому что в целом были недовольны другими терминами, использовавшимися в то время. Эти термины либо используют категории, которые не соответствуют действительности, например, пролонгированная кома
3
4 или coma vigil5 (когда пациенты по определению не находились в коме) или имели определенные синдромы, например, децеребративную деменцию 6, парасомнию 7 или акинетический мутизм. 8 Термин апаллический синдром 9 все еще используется в Германии, подразумевает отсутствие коры головного мозга, чего может не быть, особенно при травматических повреждениях.

Тем не менее, термин «вегетативный» вызывает неприязнь, особенно среди родственников людей с повреждением головного мозга, главным образом из-за его связи со словом «овощ». К сожалению, медики не застрахованы от разговоров о пациентах как о «постоянных овощах».

В Израиле Гросвассер и Сазбон10 пытались использовать термин «посткоматозная неосознанность», но это не прижилось в остальном мире, вероятно, потому, что термин «вегетативное состояние» так прочно укоренился в медицине и законодательстве. терминология, что трудно принять новый термин, который был бы более понятным.Они предположили, что их термин имеет преимущества, заключающиеся в том, что он описывает клиническую картину пациента, который больше не находится в коме, но не демонстрирует никаких доказательств осведомленности, не используя произвольные и ретроспективные критерии времени и не подразумевая единственного результата

Кроме того, была выражена некоторая озабоченность по поводу добавления терминов постоянный и постоянный в терминологию вегетативного состояния. Целевая группа нескольких обществ по PVS11
12 указывают на то, что возникла путаница в отношении точного значения слова постоянный .Они выразили мнение, что «стойкое вегетативное состояние » было диагнозом, а «постоянное вегетативное состояние» — прогнозом. Целевая группа с участием многих обществ и другие определили произвольные периоды времени для этих терминов с термином постоянный , обычно описывающим тех пациентов, у которых вегетативность длилась более одного, трех или 12 месяцев в зависимости от этиологии; и срок постоянный для вегетативных лиц в результате травмы более одного года.

Несколько международных рабочих групп13 рекомендовали отказаться от терминов «стойкий» и «постоянный», в то время как Королевский колледж врачей14 предложил заменить слово «стойкий» термином «продолжающийся».

Клинические особенности

Клиническое описание Jennett и Plum2 было доработано Целевой группой Multi-Society Task Force по PVS11.
12 и одобрен Американской академией неврологии, Обществом детской неврологии, Американской неврологической ассоциацией, Американской ассоциацией неврологических хирургов и Американской академией педиатрии.

Общепринятыми характеристиками вегетативного состояния, основанными на этих различных отчетах, являются:

• После периода комы пациент открывает глаза сначала на боль, а затем на менее возбуждающие раздражители.Затем следуют периоды с открытыми глазами. Это прерывистое бодрствование, проявляющееся циклами сна и бодрствования, является точкой выхода из комы. Некоторые авторитеты не любят говорить о «сне-бодрствовании», поскольку это подразумевает более высокую корковую функцию. Они предпочитают использовать простые термины «открывать и закрывать глаза». Однако очень трудно убедить заботливый персонал и родственников не говорить в терминах сна и бодрствования.

• Пациент может моргать, угрожая, но не проявлять внимания.Примечательно, что другие авторитеты14 рассматривали моргание до угрозы как свидетельство корковой связи и, следовательно, указывающее на то, что пациент не вегетативен. Это очень сомнительный подход, поскольку концепция вегетативного состояния — это демонстрация осознания , а не наличия каких-либо корковых связей. Многосоциальная рабочая группа11 призывает к осторожности при диагностике вегетативного состояния, если мигание вызывает угрозу, но не доходит до утверждения, что, если оно присутствует, это указывает на то, что пациент больше не вегетативен.

• Может наблюдаться блуждающее движение глаз, и может казаться, что глаза пациента ненадолго следят за движущимися объектами. Движение обычно непостоянно и никогда не бывает устойчивым. Основным ранним признаком того, что пациент выходит из вегетативного состояния, является то, что он начинает сосредотачиваться на движущемся объекте или человеке и / или отслеживать их. Сложность здесь в том, что Эндрюс и др.
  15 обнаружили, что 60% пациентов, которым был поставлен неверный диагноз вегетативного возраста, были слепыми или имели серьезные нарушения зрения, что делало невозможным фокусирование.

• Преобладающей особенностью является то, что все ответы по своей природе рефлекторны. В вегетативном состоянии они представлены как:

  ( a ) Нет доказательств устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или произвольных поведенческих реакций на визуальные, слуховые, тактильные или вредные раздражители. Группа Aspen Consensus Group подчеркнула, что если присутствует какой-либо из этих параметров (устойчивые, воспроизводимые, целенаправленные или произвольные реакции), то диагностику вегетативного состояния следует проводить с осторожностью.Если какой-либо из этих ответов происходит, но не согласуется, то более безопасный диагноз — это минимальное сознательное состояние .

  ( b ) Рефлекторная поза. Это обычное явление при любом серьезном повреждении головного мозга, даже если есть осознание.

  ( c ) Удаление сгибателей происходит, но обычно после задержки и никогда не принимает форму быстрой реакции. Реакция медленная и дистоническая

  ( d ) Может присутствовать невольный рефлекс захвата.Это может вызвать серьезное беспокойство у родственников, которым кажется, что пациент узнает их, когда они держат его за руку.

  ( e ) Могут произойти фрагменты скоординированного движения, такие как царапание или даже движение рук по направлению к ядовитому раздражителю.

  ( f ) Рефлекторные изменения осанки конечностей могут быть спровоцированы движениями шеи.

  ( г ) Жевательные движения или скрежетание зубами, иногда сопровождающиеся постоянным движением языка.Это снова вызывает беспокойство у родственников, которые могут почувствовать, что пациент указывает на то, что он хочет пить или есть.

  ( h ) Жидкость и пища, помещенные в рот, можно проглотить. Некоторые вегетативные пациенты могут принимать всю пищу орально. Однако у подавляющего большинства пациентов наблюдается грубое нарушение глотательного механизма.

  ( i ) Хрюканье и стоны могут быть спровоцированы ядовитыми раздражителями, но речи не происходит. Эти звуки часто интерпретируются родственниками как свидетельствующие о попытке общения.Это может вызвать разногласия между семьей и клиницистами, когда некоторые родственники заявляют, что могут «понимать» сказанные слова, тогда как другие слышат только звуки.

  ( j ) Достаточно сохраненные автоматические функции гипоталамуса и ствола мозга, позволяющие выжить при медицинском уходе и уходе. В основном это означает, что пациенту не требуется вентиляция и он дышит спонтанно.

• Нет свидетельств осознания себя или окружающей среды и неспособности реагировать с другими или иметь какой-либо значимый ответ на произнесенное слово.Напрашивается вопрос: «Имеет ли смысл для кого?». Джачино и Заслер1 указали, что пока нет доступного метода для клинической оценки «внутреннего осознания» у пациента, который в противном случае не мог бы выразить осознание относительно внешних раздражителей. Концепция, согласно которой мы можем только сделать вывод о наличии или отсутствии сознательного опыта, также была отмечена Бернатом16 и Целевой группой с участием многих обществ.11 Международная рабочая группа по вегетативному состоянию13 подробно обсудила этот момент и раскритиковала использование термина «значимая реакция» на том основании, что это требует значительной субъективной интерпретации со стороны наблюдателя и что то, что было значимым для пациента, может не считаться значимым для тех, кто его лечит.Точно так же термин «целенаправленная реакция» подвергался критике из-за субъективной интерпретации и того, что рефлекс отстранения можно рассматривать как целенаправленный, поскольку он, например, уводит конечность от опасности.

Королевский колледж врачей14 недавно разработал свод правил, следуя рекомендациям Специального комитета Палаты лордов по медицинской этике. Их критерии вегетативного состояния были очень похожи на приведенные выше определения, за исключением того, что они добавили: «В ответ на калорийность ледяной воды не будет нистагма, у пациента не будет зрительной фиксации, он сможет отслеживать движущиеся объекты глазами или показывать ответ «угроза» ».В то время как отслеживание движущихся объектов обычно рассматривается как свидетельство некоторой формы осознания, другие тесты указывают на нейронную связь с корой головного мозга, но, насколько я понимаю, не подразумевают, что пациент осведомлен.

Важно понимать, что вегетативное состояние — это синдром клинических проявлений, а не патологический, анатомический или болезненный диагноз. Акцент делается на поведенческих реакциях, демонстрирующих осведомленность. Важно отличать вегетативное состояние от: Кома : В этом состоянии нет словесных ответов, пациент не подчиняется командам, ответы отсутствуют или находятся на примитивном рефлекторном уровне, и пациент не открывает глаза ни спонтанно, ни к любому раздражителю.17
Смерть головного мозга : При этом отсутствуют рефлексы ствола мозга, пациент находится в состоянии апноэ, находится в коме, не демонстрирует ненормальной позы (декортикации или децеребрации) и нет эпилептических подергиваний. Этим пациентам необходима искусственная вентиляция легких, чтобы выжить, поскольку они не могут самостоятельно дышать.18 Синдром запертости : В этом состоянии пациент полностью парализован и обычно может реагировать только движением глаз, и даже в ограниченном направлении. Эти пациенты часто обладают полной психической функцией.Важно распознавать эту группу пациентов, поскольку с помощью современных технологий можно добиться многого, чтобы они могли контролировать свою жизнь.

Есть еще одна группа людей с серьезными травмами головы, которые не являются настоящими замкнутыми пациентами, но имеют комбинацию серьезной физической инвалидности в сочетании с некоторыми когнитивными нарушениями. Это делает диагностику уровня осведомленности особенно сложной и требует значительных навыков и опыта для получения оптимальной оценки.

Поствегетативное состояние

Трудно найти подходящий термин для тех пациентов, которые больше не соответствуют критериям вегетативного состояния, но не вернулись к нормальному общению. Существует состояние, при котором пациент вышел из вегетативного состояния и дает определенные реакции на внутреннюю (например, боль и дискомфорт в кишечнике или мочевом пузыре) и / или внешнюю среду, что можно интерпретировать как выражение осознания.

Существует некоторая озабоченность по поводу широко используемого термина «состояние низкой осведомленности», поскольку утверждается, что даже полностью умственно бдительные люди могут, хотя и временно, «не осознавать» свое окружение, когда они поглощены другой деятельностью.Джачино и др.
19 предложили термин «минимально отзывчивое государство». Опять же, это имеет ограничения в том, что все пациенты с вегетативным состоянием имеют минимальные ответы, хотя и на уровне подкорковых рефлексов.

Недавно влиятельная группа Aspen Consensus Group по травмам мозга в Соединенных Штатах ввела термин «минимальное сознательное состояние» (еще не опубликованный). Этот термин предварительно согласован европейской рабочей группой по вегетативному состоянию. Характеристики — это движения и реакции, которые нельзя объяснить с помощью рефлекторных паттернов, но которые происходят недостаточно последовательно, чтобы обеспечить надежное использование этих ответов в целях коммуникации.Это состояние является переходной стадией между вегетативным состоянием и способностью постоянно общаться, хотя некоторые пациенты могут оставаться на этом уровне постоянно.

Сложность диагностики

Международная рабочая группа по вегетативному состоянию13 признала, что решение о когнитивной осведомленности этого типа пациента, особенно на очень низком уровне, было обоснованным предположением, поскольку до сих пор нет тестов, которые могли бы подтвердить, есть ли у пациента какие-либо « внутренние осведомленность’.Они отметили, что общеупотребительные оценки основаны на ряде поведенческих паттернов. Следовательно, врач зависит от явных ответов, которые зависят от:

• физическая способность пациента реагировать

• желание или готовность (если пациент осведомлен) пациента ответить

• Способность наблюдателя устанавливать контакт с пациентом

• способность точно наблюдать

• время, доступное для наблюдения и оценки

• отсутствие доступных и надежных инструментов оценки.

Важно понимать, что диагноз основан на представлении клинических признаков, поскольку это в основном поведенческая модель. Есть три основных признака вегетативного состояния. Во-первых, у пациента есть паттерны сна и бодрствования; это отличает состояние от комы. Это особенность, которую может легко обнаружить непрофессионал. Существует теоретическая возможность того, что пациент с двусторонним параличом третьего нерва может осознавать это, но не может открывать глаза.Я встречал только один случай (в Америке), когда было показано, что это произошло. Вторая особенность заключается в том, что все реакции можно идентифицировать как рефлекторные паттерны. Это требует значительного неврологического знания рефлекторных паттернов. Третий элемент, обратная сторона медали рефлекторных паттернов, состоит в том, что пациент не дает значимых ответов и не осознает. Это намного сложнее, поскольку единственный способ продемонстрировать свою осведомленность — это моторная функция, то есть речь, мимика или физические жесты.При наличии сильной спастичности, мышечной бездеятельности и дисфазии даже сознательному человеку чрезвычайно трудно продемонстрировать свою осведомленность.

Эта трудность была замечена в нескольких исследованиях. Чайлдс и др.
20 сообщают, что 37% пациентов, поступивших более чем через месяц после травмы с диагнозом комы или стойкого вегетативного состояния, имели определенный уровень осведомленности. В группе пациентов с более длительным сроком пребывания в доме престарелых Tresch et al
21 обнаружил, что 18% лиц, у которых диагностировано стойкое вегетативное состояние, осознают себя или свое окружение.

Исследование Эндрюса и др.
15 выделяет некоторые из основных проблем при диагностике вегетативного состояния. Они изучили записи 40 последовательных пациентов, поступивших в свое специализированное отделение по лечению глубоких травм головного мозга не менее чем через 6 месяцев после травмы головного мозга (период, после которого спонтанное выздоровление обычно считается ограниченным) с направленным диагнозом вегетативного состояния. Они обнаружили, что в то время как 25% оставались вегетативными, 33% возникли во время программы реабилитации, а 43% были неправильно диагностированы (41% из них — более года, в том числе трое — более 5 лет).Уровень когнитивных функций, присутствовавший в этой группе с ошибочным диагнозом во время выписки, был значительным: 60% были ориентированы во времени, месте и человеке, 75% смогли вспомнить имя после 15-минутной задержки, 69% смогли выполнить простые действия. с помощью ментальной арифметики 75% смогли составить слова для выражения своих потребностей, а 86% смогли сделать выбор в отношении своей повседневной социальной активности.

Преобладающими признаками, которые, по-видимому, приводили к ошибочному диагнозу, было то, что все пациенты были инвалидами, а 60% были слепыми или имели серьезные нарушения зрения.Поскольку врачи используют визуальное слежение как важный признак того, что пациент выходит из вегетативного состояния, а этот признак обычно отсутствовал из-за повреждения зрительных путей, пациенты ошибочно считались вегетативными.

Есть несколько предпосылок для точной оценки человека, предположительно находящегося в вегетативном состоянии:

• Пациент должен быть здоров. Даже простые состояния, такие как запор, хроническая инфекция мочевыводящих путей (обычно связанная с длительной катетеризацией) или инфекции грудной клетки, могут помешать достижению оптимального ответа.

• Пациент должен иметь хорошее питание. До недавнего времени 80% пациентов, поступавших в наше специализированное отделение, страдали от недоедания. Более раннее использование гастростомического кормления изменило эту схему, но до сих пор около 30% госпитализированных пациентов имеют низкий индекс массы тела, что подчеркивает трудности в ведении людей со сложными медицинскими и физическими недостатками.

• Следует отменить как можно больше седативных препаратов или, по крайней мере, уменьшить до минимальной эффективной дозы; сюда входят антиспастические и противоэпилептические препараты.В случае применения противоэпилептических препаратов, которые все еще необходимы для контроля примерки, следует использовать препараты с наименьшим седативным эффектом.

• Следует предупреждать осложнения и последствия неврологического дисбаланса; это включает в себя высокий мышечный тонус и контрактуры за счет предоставления специальных сидячих мест, хорошей кровати и сидячей позы для контроля аномального мышечного тонуса. Эти осложнения в долгосрочной перспективе увеличивают объем необходимого ухода, что, поскольку пациент может прожить много лет, значительно увеличивает стоимость ухода.

• Контролируемая осанка важна. Большинство врачей обучены осматривать пациентов в постели. Опыт показывает, что пациенты с большей вероятностью будут бодрствовать, сидя (предположительно, из-за большей стимуляции ретикулярной активирующей системы). Система сидения с хорошей опорой необходима для снижения мышечного тонуса, достаточного для движения конечностей, которое можно использовать для целей коммуникации, например, для нажатия сенсорного переключателя.

• Обеспечение контролируемой среды сенсорного регулирования , чтобы избежать сенсорной перегрузки сильно поврежденного мозга.Поскольку вполне вероятно, что у пациентов с серьезными повреждениями головного мозга есть проблемы с избирательным вниманием, сенсорный ввод должен быть простым и чередоваться с периодами отдыха. Следовательно, логично оценивать когнитивные реакции после периода отдыха, а не после периода активности, такого как мытье и одевание, или после периода физиотерапии. Для этого персонал и семья должны понять важность недопущения чрезмерной стимуляции до оценки.

• Оценки должны быть краткими (чтобы не утомлять пациента), повторяющимися (для выявления возможностей) и проводиться в течение определенного периода времени (чтобы приспособиться к процессу обучения как пациента, так и эксперта).Кратковременная разовая оценка пациента, лежащего в постели, может привести к пропущенному диагнозу даже очень опытными клиницистами.

• Способность вызывать поведенческую реакцию колеблется от дня к дню, от часа к часу и даже от минуты к минуте, в зависимости от факторов усталости, общего состояния здоровья пациента и основного неврологического состояния.

• При наблюдении необходимо учитывать отложенные ответы. Усвоение даже базовой информации часто происходит медленно, и поэтому время отклика может увеличиваться.По этой причине информация, предоставляемая в любой момент времени, должна быть простой, последовательной, повторяться после периода отдыха и допускать отсроченный ответ.

• Коммуникация требует умелых методов и чувствительности к методу, с помощью которого пациент хочет общаться.

• Семьи и другие лица, осуществляющие уход, играют очень важную роль в определении наилучших ответов и оптимальных условий для оценки. Хотя есть некоторые родственники, которые интерпретируют рефлекторные реакции как значимые, нет сомнений в том, что члены семьи часто более чувствительны к ранним изменениям, чем даже опытный клинический персонал.

Значение нейрофизиологических исследований

Я не обсуждал использование нейрофизиологической оценки. Диагноз по определению является клиническим, поскольку он зависит от поведенческих реакций, которые по самой своей природе требуют субъективного элемента для оценки. Следовательно, существует большая потребность в более объективных подходах. Международная рабочая группа по вегетативному состоянию13 пришла к выводу, что в настоящее время электрофизиологические и радиологические исследования могут быть вспомогательными клинического диагноза, но не могут быть per se диагностическими или прогностическими.Более динамичные нейрофизиологические исследования, такие как функциональная магнитно-резонансная томография и картирование мозга, пока предлагают наилучшие возможности, но еще предстоит продемонстрировать их достаточную точность для повседневного использования.

Резюме и заключение

Вегетативное состояние — это группа клинических признаков глубокого повреждения мозга, которые пытаются продемонстрировать, что пациент бодрствует, но не осознает внутреннюю или внешнюю среду. Диагноз зависит от оценки поведенческих реакций.Из-за сложности клинических особенностей требуется значительный опыт, чтобы быть уверенным в диагнозе. Это, конечно, не тот диагноз, который можно поставить на основе одноразового осмотра у постели больного без значительного количества подтверждающих данных от многопрофильной команды, имеющей опыт лечения тяжелых повреждений головного мозга. Пока нейрофизиологические исследования могут быть в лучшем случае вспомогательными, а не диагностическими.

Кома и стойкое вегетативное состояние: исследование терминов

Шерил Аренелла, доктор медицины,

Многие из нас слышали из средств массовой информации об испытаниях Терри Скьяво и ее семьи.Терри Скьяво была несчастной молодой женщиной, которая много лет назад перенесла остановку сердца с последующим повреждением мозга из-за недостатка кислорода. С тех пор она находилась в стойком вегетативном состоянии и поддерживалась на питании через зонд. Мы слышали о разногласиях между ее семьей и ее мужем относительно того, что Терри хотела бы в этой ситуации. К сожалению, вся ее семья была разлучена конфликтом вокруг решения ее мужа, поддержанного судом, прекратить кормление через зонд.

Независимо от того, какие мнения были высказаны по поводу продолжения или прекращения кормления Терри Скьяво через зонд, эмоции тех, кто выражал свою точку зрения, были сильными. Но эмоции иногда могут сбить нас с пути, особенно если факты ситуации искажены, искажены или непонятны. Выявление вопросов, которые плохо изучены, может только помочь сформировать наше мнение и позволить нам принимать более обоснованные решения для себя и тех, чья забота была доверена нам.

С этой целью давайте исследуем некоторые термины, которые мы слышали во время дебатов, касающихся ухода за Терри Скьяво. Мы рассмотрим определение и описание «комы», а также «стойкого вегетативного состояния» (ПВС), обсудим шансы на выздоровление и кратко рассмотрим долгосрочные последствия этих состояний. Мы рассмотрим возможную роль программ хосписа в уходе за людьми в коме или PVS. Цель обсуждения — предоставить аргументированную основу для принятия решений о лечении лиц, страдающих комой или ПВС.С предоставленной информацией, возможно, значительно уменьшится бремя, которое испытывают лица, принимающие решения.

Что такое кома?

Кома — это состояние, при котором корка или более высокие области мозга человека повреждены, что приводит к потере сознания, неспособности проснуться и невосприимчивости к боли, звукам, прикосновениям и свету. Если повреждены нижние центры головного мозга, человеку может потребоваться респиратор. Ущерб может быть обратимым или необратимым.

Что вызывает кому?

Существуют различные причины комы, в том числе:

• Инсульт, вызванный кровотечением или сгустками
• Травма головного мозга
• Образования или опухоли в головном мозге
• Метаболические дисбалансы, такие как высокий или низкий уровень сахара в крови, высокий уровень кальция в крови или отклонения, вызванные печеночной или почечной недостаточностью
• Недостаток кислорода в мозгу в течение продолжительных периодов времени, например, когда человек страдает остановкой сердечно-дыхательной системы (сердцебиение и остановка дыхания)
• Гипотермия, когда температура тела становится опасно низкой
• Состояние после припадка
• Токсическое действие наркотиков или алкоголя

Что такое стойкое вегетативное состояние (ПВС)?

Вегетативное состояние существует, когда человек может бодрствовать, но совершенно не осознает.Человек в вегетативном состоянии больше не может «думать», рассуждать, осмысленно взаимодействовать со своим окружением, распознавать присутствие близких или «чувствовать» эмоции или дискомфорт. Высшие уровни мозга больше не работают. Вегетативное состояние называется «стойким», если оно длится более четырех недель.

Как «выглядит» человек в ПВС?

Подобно человеку в коме, человек в ПВС прикован к постели или стулу, полностью зависит от всех потребностей в уходе, не может есть или пить, не может говорить и страдает недержанием мочи и кишечника.

В отличие от человека, находящегося в коме, у человека в ПВС есть циклы сна-бодрствования или периоды, когда он / она бодрствует, и периоды, когда он / она спит, может кашлять, чихать, царапаться и даже иногда плакать или улыбаться. Иногда человек может двигать руками или ногами. Человек в ПВС может автоматически реагировать на прикосновение (оттягивание части тела), звук (поворот головы) и свет (моргание веками). Глаза человека случайным образом перемещаются и останавливаются. Если взгляд человека на мгновение останавливается в направлении кого-то у постели больного, этот человек может ошибочно интерпретировать это как «Он / она смотрит на меня!» Такое поведение может сбивать с толку и сбивать с толку наблюдателя, особенно любимого человека, который может неверно истолковать его как указание на то, что человек в PVS обладает осознанием, но не может сообщить об этом окружающим.Однако все это автоматическое поведение, которое не требует какого-либо функционирования мыслящей части мозга.

Что вызывает PVS?

Кома может перейти в ПВС. Фактически, человек редко остается в коме более двух-четырех недель без выздоровления, смерти или развития PVS. Деменция в конечной стадии также может прогрессировать до ПВС.

Каковы показатели выхода из комы и ПВС?

Скорость выздоровления очень зависит от причины комы / ПВС, обратимой причины или нет, степени повреждения головного мозга, области мозга, которая повреждена, и количества времени, в течение которого человек находится в состоянии покоя. в коме или ПВС.Когда причина комы устраняется до того, как происходит необратимое повреждение головного мозга, она обычно проходит в течение нескольких дней.

Однако, когда происходит отмирание больших участков мозга, результат, как правило, плачевен. Мертвая ткань мозга не восстанавливается. Выздоровление от болезней, которые являются симптомами мертвой мозговой ткани (например, инсульта), обычно является результатом обучения другой мозговой ткани, чтобы взять на себя функции утраченной ткани. Если мозговой ткани недостаточно, чтобы взять на себя функции утраченной мозговой ткани, выздоровления не произойдет.Чем дольше находится кома, тем больше и больше площадь поражения, чем старше человек, тем меньше шансов на выздоровление комы и восстановление функций.

Поскольку ПВС — это результат поздней стадии необратимой комы или конечной стадии деменции, перспективы выздоровления всегда плохие для человека в этом состоянии.

А как насчет людей, которые выходят из комы через несколько месяцев или даже лет?

На самом деле такие случаи крайне редки.Если кома вызвана травмой с кровотечением в головной мозг, а площадь травмы ограничена, у человека есть шанс выздороветь, даже если кома длилась несколько месяцев. Это чаще встречается у молодых пациентов. Но даже у молодого человека, страдающего черепно-мозговой травмой, если кома длится более шести месяцев, этот человек редко выздоравливает.

Если человек находится в длительной коме не из-за травмы, например, из-за инсульта, шансы на выздоровление мала. Редкий человек, которому суждено выздороветь, неизбежно покажет некоторое повышение отзывчивости и функционирования, пусть и постепенное, в течение первых дней или недель после потери сознания.Отсутствие каких-либо улучшений с течением времени является еще одним сигналом того, что выздоровления не произойдет.

Человек, находящийся в длительной коме из-за диффузного необратимого повреждения мозга, вызванного длительным периодом кислородной недостаточности, обычно более четырех или пяти минут, имеет наименьшие шансы на выздоровление. Если кома от этого состояния, известная как «аноксическая энцефалопатия», продолжается более недели, выздоровление происходит крайне редко. Если смерть не наступает, человек с этим заболеванием обычно прогрессирует до PVS.

Что происходит с телом человека, находящегося в длительной коме или ПВС?

Сколько из нас видели фильм или телешоу, где человек годами находился в коме, не отвечая на запросы, а затем внезапно просыпается в один прекрасный день, полностью бдителен, полностью функционирует и уходит с полной силой, выглядя так же, как и день, когда он впал в кому (разве что от роста бороды)?

Убеждение, что необратимая кома или ПВС является стабильным непрогрессирующим состоянием, неверно.Хотя поражение головного мозга может не изменяться или не расширяться, изменения, происходящие в организме, неумолимо прогрессируют:

• Мышцы истощаются, конечности сокращаются и становятся неподвижными.
• У человека есть предрасположенность к развитию рецидивирующей пневмонии из-за неподвижности и неспособности удерживать выделения из легких. Со временем легкие могут образовывать рубцы и разрушаться.
• У человека есть предрасположенность к развитию рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, особенно если в мочевой пузырь введена трубка или катетер Фолея для отвода мочи.Эти инфекции нередко становятся генерализованными, распространяются в кровоток и вызывают сепсис — опасное для жизни заражение крови.
• Повреждения кожи и язвы возникают часто, поскольку человек не может двигаться и страдает недержанием, не имея возможности контролировать отхождение мочи или стула. Однажды образовавшиеся, эти раны очень трудно зажить на постоянной основе.

Чем дольше человек находится в коме / ПВС, тем более глубокие и разрушительные изменения претерпевает его / ее тело.

Когда человек находится в коме или PVS, страдает ли человек, если кормление прекращается или не начинается?

Человек в глубокой коме или страдающий ПВС не может испытывать голода, жажды или боли. Даже если возникает болевой раздражитель, человек не может распознать его присутствие, если только более высокие области мозга, кора головного мозга, не смогут принять и интерпретировать раздражитель. У человека в глубокой коме или PVS кора головного мозга не функционирует.Таким образом, этот человек не пострадает из-за отсутствия искусственного кормления через зонд.

Будет ли хоспис оказывать помощь человеку, находящемуся в коме или PVS?

Хосписы оказывают помощь людям с такими заболеваниями, хотя такой пациент, как Терри Скьяво, необычен для хосписа. Когда человека в коме или PVS направляют в хоспис, обычно человек принял решение a priori (например, через завещание живого) не получать искусственное питание или гидратацию в случае необратимой комы или PVS.Или семья или другие назначенные опекуны согласны с тем, что человек не захочет такого лечения. Или человек заметно портится, несмотря на искусственное питание и увлажнение. Смерть обычно наступает в течение шести месяцев после поступления в хоспис.

Какую помощь хоспис предоставит человеку, находящемуся в коме или PVS?

Хоспис будет оказывать подобную помощь человеку в коме или PVS, который был бы предоставлен пациенту в сознании, который не может глотать или нормально двигаться.

Когда хоспис заботится о человеке, находящемся в сознании, который не может глотать, хоспис позаботится о том, чтобы предотвратить симптомы жажды, часто увлажняя рот. Хоспис попытается предотвратить повреждение кожи, часто переворачивая человека, а также тщательно увлажняя и массируя кожу. Если возникают какие-либо признаки дискомфорта, вводятся лекарства для поддержания комфорта. К ним относятся лекарства для лечения боли, одышки, заложенности легких, лихорадки или любых других проблемных симптомов.Поскольку тяжело больной человек редко чувствует голод, даже если он / она не ест, в хосписе редко используют зондовое питание. Мы знаем подходы, используемые в хосписах для обеспечения комфорта пациента, потому что пациенты, которые все еще бдительны и способны общаться, сказали нам, что эти подходы обеспечивают им комфорт.

Те же методы лечения и подходы, которые используются для поддержания комфорта пациента, находящегося в сознании, используются для человека, находящегося в коме или PVS. Несмотря на то, что мы не верим, что он / она способен испытывать страдание или боль, все потенциальные причины дискомфорта устраняются.

Кроме того, хоспис оказывает эмоциональную, социальную и духовную помощь семье и близким человека в это тяжелое время. Эта семейная забота распространяется не только на годовщину смерти человека.

Принятие решения о начале или прекращении искусственного питания и гидратации, использовании или отказе от других медицинских вмешательств для человека, находящегося в коме или PVS, никогда не бывает легким. Каждый человек заслуживает информации, необходимой для того, чтобы сделать осознанный выбор за себя или за любимого человека.Чтобы быть информированным, необходимо знать непосредственные и долгосрочные последствия болезни для человека. Не менее важно понимать, что можно и чего нельзя делать с помощью имеющихся методов лечения. Таким образом, преимущества и бремя каждого вмешательства можно более эффективно сопоставить с критериями целей и убеждений каждого человека. Тогда можно будет принять более обоснованные и последовательные решения о лечении, что снизит эмоциональное бремя, связанное с принятием решения.

Об авторе: Dr.Шерил Аренелладо консультирует по вопросам здравоохранения по программам, направленным на улучшение ухода за пациентами в конце жизни. Она имеет более чем 20-летний опыт работы в сфере хосписной и паллиативной медицины. Она является бывшим попечителем Американского совета хосписов и паллиативной медицины и много лет работала медицинским директором в большом хосписе, сертифицированном программой Medicare, где она обеспечивала медицинский надзор, непосредственный уход за пациентами и административную поддержку программы.

Электрическая стимуляция мозга вызывает у некоторых людей минимальное сознание или вегетативное состояние.

Люди, находившиеся в минимально сознательном состоянии в течение недель или лет, были временно разбужены с помощью легкой электрической стимуляции.

Вскоре после стимуляции мозга 15 человек с серьезным повреждением головного мозга проявили признаки сознания, в том числе двигали руками и следовали инструкциям, используя глаза. Двое смогли ответить на вопросы в течение двух часов, прежде чем снова погрузились в свое прежнее необщительное состояние.

«Я не хочу давать людям ложную надежду — эти люди не вставали и не ходили — но это показывает, что у мозга есть потенциал для восстановления функциональности даже через несколько лет после повреждения», — говорит Стивен Лаурис из Университет Льежа в Бельгии, который руководил исследованием.

Люди с тяжелой травмой головного мозга часто впадают в кому. Если они проявляют признаки возбуждения, но не осознают, говорят, что они находятся в вегетативном состоянии. Это может улучшиться до состояния минимального сознания, когда они могут проявлять периодические признаки осведомленности, но не имеют возможности общаться.

Было показано, что внешняя стимуляция мозга увеличивает возбуждение, осведомленность и когнитивные аспекты у здоровых людей. Поэтому Лаурис и его коллеги задались вопросом, будет ли это делать то же самое с людьми с серьезным повреждением головного мозга.Они использовали транскраниальную стимуляцию постоянным током (tDCS), которая не возбуждает напрямую мозг, но использует низкоуровневую электрическую стимуляцию, чтобы нейроны с большей или меньшей вероятностью сработали.

Команда работала с 55 людьми, которые пережили черепно-мозговую травму или нехватку кислорода в мозг и находились в минимальном сознании или вегетативном состоянии. Они поместили электроды над левой дорсолатеральной префронтальной корой, областью, связанной с памятью, принятием решений и осознанием. Затем они провели 20 минут стимуляции одним из людей и фиктивное лечение другим.На следующий день обе группы получали противоположную терапию.

Во время стимуляции мозга у 13 человек с минимальным сознанием и у двух человек в вегетативном состоянии проявились признаки осознания, которые не наблюдались ни до стимуляции, ни после имитации лечения.

Для большинства из этих людей изменения были умеренными, но у некоторых восстановилась способность к общению, говорит Лаурис. «Всего два пациента вышли из состояния минимального сознания». На такие вопросы, как «Касаюсь ли я носом?» они могли ответить, кивая головой или делая определенные движения глазами.

Остальные могли отвечать на простые команды — кивать или пожимать руку. Все эффекты длились около двух часов. Результаты будут опубликованы в журнале Neurology.

У некоторых пациентов прошло всего несколько недель с момента травмы, но другие годами находились в минимальном сознании. «Это важно», — говорит Лаурис. «Существует догма, согласно которой, если вы не увидите изменений в течение 12 месяцев, вы никогда их не увидите. Это исследование бросает вызов этому ».

«Это очень важное исследование», — говорит Тристан Бекинштейн, изучающий сознание в Кембриджском университете.По его словам, если это лечение станет стандартной практикой, оно многое расскажет о том, как различные сети мозга реактивируются после тяжелой травмы головы.

Неясно, как именно действует лечение, но вполне вероятно, что стимуляция подталкивает ранее подавленную активность мозга выше порогового значения. Это, возможно, усиливает процессы, связанные с вниманием и рабочей памятью и лежащие в основе сознательных задач, таких как принятие решений и движение.

Джон Уайт, директор Исследовательского института реабилитации мха в Филадельфии, говорит, что tDCS может использоваться как самостоятельное лечение, так и для скрининга людей, чтобы диагностировать их состояние и оценить, на какое лечение они могут ответить.«Это исследование представляет значительный интерес, поскольку предлагает еще один потенциальный путь лечения», — говорит он. «Во-первых, нам нужно определить, можно ли усилить эти краткосрочные эффекты и сделать их более долговечными».

Команда Лаурис сейчас занимается именно этим: оценивает потенциал для более длительного возбуждения. Мозг можно стимулировать в течение более длительного периода, потому что, кажется, нет побочных эффектов, только небольшое покалывание, говорит Лаурис. Испытания, включающие стимуляцию в течение полной недели, продолжаются. Они также включают стимуляцию других областей мозга.

Это не первый случай, когда медицинские вмешательства вызывают молчание в мозгу. В 1999 году Луи Вилджоэн, который находился в устойчивом вегетативном состоянии в течение трех лет, начал совершать беспорядочные движения по ночам. Его врачи прописали золпидем, успокаивающее средство от бессонницы.

Через несколько минут после того, как мать дала ему лекарство, Вилджоен повернул голову и сказал: «Привет, мама». Эффект длился несколько часов. Теперь препарат позволяет ему общаться около 10 часов в сутки.Такой ответ бывает редко. Команда Лауриса обнаружила, что золпидем (одно из торговых наименований которого — Ambien) не оказал значительного воздействия ни на одного из 60 других пациентов с повреждением головного мозга.

Неизвестно, как успокаивающее средство может разбудить некоторых пациентов; может случиться так, что поврежденный мозг реагирует иначе, чем другие мозги. Также было обнаружено, что лекарство, используемое для лечения болезни Паркинсона, под названием амантадин, помогает пациентам с минимальным сознанием выздоравливать, возможно, за счет повышения уровня дофамина в мозговых сетях, жизненно важных для осознания и внимания.

Когда люди временно выходят из состояния минимального сознания, трудно оценить, насколько они на самом деле осознают. Лаурис предполагает, что это может быть похоже на тот момент, когда вы просыпаетесь в отеле и не знаете, где находитесь. Но эти испытания поднимают неудобные вопросы, такие как: правильно ли кого-то разбудить, только чтобы отправить его обратно спать через несколько часов?

Такие опасения могут вызывать затруднения, признает Лаурис. Семья пациента часто находится в палате во время судебного разбирательства.«Мы объясняем им, что эффект будет ограниченным по продолжительности и что здесь нет места для субъективности, поэтому мы не можем просто задать какой-либо вопрос. Нам нужно, чтобы все испытания были одинаковыми ». Однако, по его опыту, семьи просто счастливы, что испытываются новые методы лечения.

«Это как будто мы открываем и закрываем окно на несколько часов, и это может быть воспринято как жестокость», — говорит Джозеф Финс из Медицинского колледжа Вейл Корнелл в Нью-Йорке, который был частью первой группы, проводившей тестирование. стимуляция глубокого мозга у человека с минимальным сознанием.«Но мы не повредили мозг этим людям; мы пытаемся сделать это лучше. Подобные эксперименты показывают, что окно существует, и теперь вы знаете, что можете использовать другие вмешательства для улучшения этого окна ».

Стимуляция мозга когда-нибудь может быть добавлена ​​к тестам, используемым для диагностики стойкого вегетативного состояния. Это важный вопрос: считается, что человек в вегетативном состоянии не может чувствовать боль, тогда как человек с минимальным сознанием может чувствовать боль и, возможно, эмоции.«Главное — поставить правильный диагноз; это меняет правила игры », — говорит Финс.

Это также может дать врачам еще один инструмент для определения вероятности выздоровления человека. Около 5,3 миллиона человек в США имеют инвалидность, связанную с черепно-мозговой травмой; эти нарушения варьируются от легкого сенсорного нарушения до стойкой комы. «В некоторых случаях члены вашей семьи могут столкнуться с трудностями при принятии решения о том, следует ли отключать систему жизнеобеспечения», — говорит Лаурис.«И мы не можем принимать никаких этических решений, если не уверены в диагнозе, прогнозе и вариантах лечения».

Он говорит, что пока вы еще здоровы, вам следует обсудить с друзьями и медицинскими работниками, что вы считаете приемлемым качеством жизни и где вы проводите черту.

Этот рассказ подготовил New Scientist.

Достоинство человека в «вегетативном» состоянии

Ричард М. Дёрфлингер

В канун Рождества 1999 года семья Патрисии Уайт Булл из Альбукерке, штат Нью-Мексико, получила неожиданный подарок.После 16 лет пребывания в якобы необратимом «вегетативном состоянии» миссис Уайт Булл заговорила.

«Не делай этого», — выпалила она, когда медсестры пытались починить ее кровать в доме престарелых. Затем она начала называть имена своих детей, узнавать о событиях в семье и есть продукты, которые она не могла проглотить много лет. Ее мать говорит, что ее внезапное выздоровление — это рождественское чудо от Бога (The Washington Times, 5 января 2000 г., стр. A3).

История миссис Уайт Булл не уникальна.В последние годы ряд пациентов неожиданно вышли из «вегетативного» состояния — смутно понимаемого состояния, при котором у пациентов есть циклы сна / бодрствования, но они, кажется, не осознают себя или свое окружение. И, по словам медицинских экспертов, выступавших в марте 2004 г. на международном конгрессе по «вегетативному состоянию» в Риме, медицинская наука только начинает осознавать, насколько мало известно об этом состоянии.

Термин «стойкое вегетативное состояние» был введен в употребление в 1972 году.Врачи сказали тогда, что пациенты с этим диагнозом не имели сознания или ощущений и не могли выздороветь после того, как они оставались в этом состоянии в течение определенного количества месяцев. Последние данные противоречат всему этому. Оказывается, что пациенты с диагнозом «вегетативное» состояние могут иметь значительные мозговые волны, а значительные части верхней части мозга могут быть живы и функционировать. Это функционирование может даже измениться в зависимости от того, говорит ли рядом друг или родственник. Свидетельство многих семей о том, что их близкие в этом состоянии, кажется, знают, когда они присутствуют, уже нельзя отвергать как просто принятие желаемого за действительное.И медицинские эксперты уже не настолько уверены в том, что могут назвать количество месяцев или лет в этом состоянии, делающее некоторую степень выздоровления невозможной.

20 марта 2004 г., ближе к концу Римской конференции по «вегетативному» состоянию, Папа Иоанн Павел II произнес важную речь в аудитории с присутствующими. Эта речь прояснила и подтвердила наши моральные обязательства по обеспечению нормального ухода за этими пациентами, включая питание и жидкости, необходимые им для выживания. Здесь Святой Отец сделал несколько замечаний:

Ни один живой человек никогда не опускается до статуса «растения» или животного.«Даже наши братья и сестры, оказавшиеся в клиническом состоянии« вегетативного состояния », сохраняют свое человеческое достоинство во всей полноте», — сказал он. «Любящий взор Бога-Отца продолжает падать на них, признавая их как своих сыновей и дочерей, особенно нуждающихся в помощи». Против этики «качества жизни», которая выносит дискриминационные суждения о достоинстве жизни разных людей, Церковь настаивает на том, что «ценность жизни человека не может быть подчинена никаким суждениям о ее качестве, высказываемым другими людьми.«

Поскольку этой жизни присуще достоинство, независимо от ее видимого« качества », она призывает нас к нормальной заботе, которую должны оказывать всем беспомощным пациентам. В принципе, пища и жидкости (даже при медицинской помощи, например, при кормлении через зонд) являются частью этого обычного ухода. Такое кормление, по его словам, является «естественным средством сохранения жизни, а не медицинским действием». Это означает, среди прочего, что ключевой вопрос здесь просто заключается в том, действительно ли еда и жидкости обеспечивают питание и сохраняют жизнь, а не могут ли они обратить вспять болезнь пациента.Даже неизлечимые пациенты имеют право на базовую помощь.

Это суждение не меняется, когда «вегетативное» состояние диагностируется как «постоянное» или маловероятное изменение: «Оценка вероятностей, основанная на угасающих надеждах на выздоровление, когда вегетативное состояние продлевается более чем на год, не может этически оправдать прекращение или прерывание минимального ухода за пациентом, включая питание и гидратацию ».

Преднамеренное прекращение приема пищи и жидкости с целью вызвать преждевременную смерть может быть формой эвтаназии, то есть несправедливого убийства.«Смерть от голода или обезвоживания — фактически единственный возможный результат в результате их отказа. В этом смысле она в конечном итоге становится, если делается сознательно и добровольно, истинной и правильной эвтаназией по бездействию».

Традиционное учение церкви о том, что никто не обязан навязывать пациентам бесполезные или чрезмерно обременительные методы лечения, остается в силе. Обязательство по обеспечению вспомогательного кормления длится только до тех пор, пока такое кормление отвечает своим целям обеспечения питания и облегчения страданий.Но тем, кто может слишком легко отказаться от такого кормления как излишне обременительного, Святой Отец предупреждает, что «невозможно исключить априори, что отказ от питания и гидратации, как сообщают авторитетные исследования, является источником значительных страданий для людей. больной человек «. Если, казалось бы, невосприимчивый пациент может почувствовать бремя кормления через зонд, он или она также может почувствовать страдания от обезвоживания до смерти.

Нельзя забывать о нуждах семей, ухаживающих за любимым человеком в «вегетативном» состоянии.Остальные из нас не должны бросать эти семьи, а протянуть им всю возможную помощь, чтобы они не справились со своим бременем в одиночку. Временный уход, финансовая поддержка, сочувственное сотрудничество профессиональных медиков и волонтеров, а также психологический и духовный комфорт были среди тех видов помощи, которую Святой Отец призывает общество оказывать.

Речь Папы является ответом на серьезную моральную и юридическую проблему, которая разделила семьи, советников по этике и суды в Соединенных Штатах и ​​других странах.В течение многих лет группы, выступающие за право на смерть, выступали за отказ от вспомогательного питания у пациентов в «вегетативном» состоянии. Иногда они признавали, что считают таких пациентов лучше мертвыми (или, по крайней мере, считают, что их семьям будет лучше, если пациенты умрут). Специалист по этике Дэниел Каллахан предупредил в отчете Центра Гастингса в октябре 1983 года, что многие его коллеги выступали за такую ​​политику не из-за особого бремени, связанного с таким кормлением, а потому, что «отказ в питании может в долгосрочной перспективе стать единственным эффективным способом убедиться в надежности питания». что на самом деле умирает большое количество биологически стойких пациентов.«В некоторых судебных делах о« кормлении через зонд », которые разделили семьи и вызвали заголовки, даже некоторые члены семьи заявляли, что пациент, по сути, уже мертв -« пустая оболочка », лишенная человеческого достоинства.

Чиновники церкви предостерегали от этого. эта тенденция в прошлом. В 1992 году, например, Комитет епископов США по деятельности в защиту жизни выпустил справочный документ под названием «Питание и гидратация: моральные и пастырские размышления», в котором рекомендовалось сильное предположение в пользу вспомогательного кормления для пациентов с диагнозом как находящиеся в «стойком вегетативном состоянии».«В документе категорически против любого удаления этих средств, предназначенных для ускорения смерти пациента от обезвоживания или голода. Было также обнаружено, что вспомогательное кормление, как правило, не является« экстраординарным средством »- скорее, это обычно эффективный способ поддержать жизнь, который не навязывает серьезную опасность. бремя для пациентов. Аналогичным образом, в «Хартии медицинских работников» 1995 года, изданной Папским советом пастырской помощи медицинским работникам, говорится: пациенту, когда это не является для него обременительным: их необоснованное отстранение могло быть реальной и собственно так называемой эвтаназией.»

Подтверждая эти принципы, Святой Отец напоминает нам, что здесь, как и по таким вопросам, как аборты, исследования эмбрионов и смертная казнь, необходимо возвысить голос Церкви, чтобы она настаивала на том, что каждый человек является возлюбленным чадом Бога, что никто не бесполезен и не выходит за рамки нашей заботы. Это не означает, что пациенты должны соглашаться на зондовое кормление в тех случаях, когда они будут рассматривать это как необоснованное вторжение, которое только усугубляет их страдания. При обсуждении бремени и пользы медицинских процедур Церковь признала всегда признавал, что эти суждения имеют субъективный элемент и что собственным оценкам пациентов следует придавать большое значение.В конечном итоге, как сказал Папа Пий XII в своем обращении к медицинскому сообществу в 1952 году, «врач не имеет других прав или власти над пациентом, кроме тех, которые последний дает ему».

В то же время обязательство уважать человеческую жизнь в любых условиях обращено ко всем нам, включая пациентов. Католикам следует остерегаться «предварительных указаний», которые полностью отвергают вспомогательное кормление; скорее, нам следует искать более тщательно сформулированные документы, которые признают презумпцию в пользу такой помощи, если она не налагает чрезмерного бремени на пациента.Многие католические конференции штатов подготовили заявления по этому поводу или даже образцы форм, позволяющих католикам указывать свои пожелания таким образом, чтобы они отражали католические ценности и соответствовали любым требованиям закона штата. Формы, позволяющие пациенту указать доверенного лица, принимающего решения, для принятия решений, когда пациент больше не может этого делать, могут быть более полезными, чем письменное заявление, в котором делается попытка предвидеть все будущие медицинские ситуации.

Больницы и врачи, со своей стороны, не должны быть обязаны выполнять просьбы пациента или семьи, которые они считают аморальными.Этические и религиозные директивы для католических служб здравоохранения гласят, что католическая больница «не будет соблюдать предварительные распоряжения, противоречащие католическому учению», и добавляет: «Если предварительные распоряжения противоречат католическим учениям, необходимо предоставить объяснение относительно почему директива не может быть выполнена »(Директива 24).

Когда такая директива вступит в противоречие с католическим учением? Когда он игнорирует общую обязанность поддерживать человеческую жизнь и заботиться о ней и рассматривает состояние как «вегетативное» само по себе как основу для отмены даже самых элементарных мер по сохранению жизни и комфорта пациента.В крайнем случае может быть очевидно, что документ отвергает вспомогательное кормление просто для того, чтобы пациент в таком состоянии умер как можно скорее.

Пациенты и их семьи, как и другие лица, принимающие медицинские решения, должны понимать, что, хотя определенные медицинские процедуры могут иногда становиться бесполезными или обременительными, этого нельзя сказать о самих людях. Забота о близких, которые, возможно, никогда не смогут ответить или поблагодарить нас за нашу верность, может стать окончательной проверкой нашей приверженности культуре жизни.

Ричард М. Дёрфлингер — заместитель директора Секретариата по пропагандистской деятельности Конференции католических епископов США.