Что такое вегетативное состояние: Вегетативное состояние — состояние бодрствования

Вегетативное состояние

Вы можете ознакомиться с другими заболеваниями на букву «В»:
Вегетативное состояние,
Вентрикулярт,
Вестибулярная атаксия,
Вестибулярный нейронит,
Вибрационная болезнь,
Вирусный менингит,
Вирусный энцефалит,
Височная эпилепсия,
Внутримозговая гематома,
Внутримозговые опухоли полушарий мозга,
Внутричерепная гипертензия,
Воспалительная миопатия,
Воспалительная полиневропатия,
Врожденная миопатия,
Врожденная парамиотония,
Вторичный паркинсонизм

Чем опасно вегетативное состояние

При вегетативных состояниях функции гипоталамуса и ствола мозга сохраняются, а мозговые полушария страдают от грубой дисфункции. Это приводит к нарушению сознания и отсутствию возможности самопроизвольной ментальной активности. При этом нет признаков осознанности, но отмечается наличие безусловных рефлексов. Для вегетативных состояний характерны периоды бодрствования, сопровождающиеся открытием и закрытием глаз. Диагностировать нарушение можно клинически, но дополнительно назначают такие методы аппаратной диагностики, как:

• МРТ;
• Исследование вызванных потенциалов мозга;
• Проверка внутренней гемодинамики;
• ЭЭГ;
• ПЭТ

В качестве терапия проводятся мероприятия стимулирующие работу полушарий. Кроме этого требуется организация качественного ухода за пациентами; питания, кормления, предупреждения пролежней и возможных осложнений.

Общие сведения о патологии

Вегетировать – значит жить с сохранением всех биологических функций, кроме интеллектуальной и социальной. Термин введен в 1972 году. При вегетативных состояниях происходит нарушение личности, к которому приводит дезинтеграция подкорковых структур и церебральной коры. Разработаны специальные стандартизированные шкалы, позволяющие при помощи характерных клинических признаков определять степень расстройства. Этим занимаются такие специалисты, как реаниматологи, реабилитологи и неврологи. Точных инструментов, позволяющих оценить сознание, на сегодняшний день еще не разработано. Не установлено даже, насколько невозможность реакции на внешние стимулы отражает их восприятие или невосприятие на уровне сознания. Не известно способен ли вегетатик понимать речь окружающих, их прикосновения и происходят ли в его сознании какие-либо внутренние процессы.

Причины возникновения

Церебральная дисфункция начинается из-за повреждающих мозг факторов, которые и являются причинами возникновения синдрома. Этиофакторы классифицируются по механизму воздействия:

• Метаболические, вызывающие острую интоксикацию и гипоксию. К ним может относиться употребление наркотических веществ, передозировка которых вызывает токсическое повреждение клеток мозга. Кроме того такое повреждение церебральных структур способны спровоцировать острые дисметаболические состояния к которым относится печеночная кома, уремия, гипо- и гипергликемия, вызванная сахарным диабетом, а также отравление нейротропными ядами;
• Тяжелые ЧМТ, диффузное аксональное повреждения, ушибы головного мозга относятся к механическим факторам. В пятидесяти процентах случаев вызывают кому, переходящую в вегетативное состояние;
• Внутричерепные кровоизлияния, опухоли головного мозга, менингит, энцефалит и другие инфекционные поражения – органические причины, обусловленные изменениями церебральных тканей.

Механизм развития вегетативного состояния

Под воздействием повреждающих факторов происходит разрыв связей между подкорковыми центрами и ретикулярной формацией, который вызывает кому. При восстановлении утраченных связей, усилении функционирования сохранившихся синопсисов, образовании новых межнейрональных контактов и реактивации нейротрансмиттеров происходит выход из состояния комы, который характеризуется «реакцией пробуждения», то есть пациент открывает глаза. После этого начинается постепенное восстановление сознания. Если восстановление остается на этапе пробуждения, возникает ВС. Специалисты предполагают, что оно происходит при патологических процессах реинтеграции.

Характерными признаками вегетативного состояния является обширное поражение подкоркового вещества и диффузное некротическое изменение таламуса и коры. Также встречается атрофия демиелинизации подкорковых структур, но гораздо реже. По мнению отдельных специалистов, ведущая роль в механизме развития ВС принадлежит активизации процесса удаления организмом дефектных клеток.

Симптоматическая картина

При вегетативном состоянии наблюдается:

• Сохранность витальных функций: дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, пищеварения, жевательного и глотательного рефлекса слезопродукции;
• Способность непроизвольно двигать глазами, моргать, проявлять нецеленаправленную двигательную активность, скрежетать зубами, захватывать предметы, расположенные возле кисти руки, реагировать на болевые импульсы сохраняются;
• Отсутствуют признаки осознанности происходящего, контакт с внешним миром;
• Имеются периоды бодрствования, когда человек лежит с открытыми глазами. Он способен медленно водить глазными яблоками, но это не осознанный взгляд. При вспышках света и громких звуках пациент реагирует;
• При отсутствии речи сохраняется способность производить отдельные гортанные звуки и глубокие вздохи, что может вызвать у неподготовленных людей ошибочное впечатление о выходе из вегетативного состояния. Но это не так. Первыми признаками выхода из ВС становится слежение взором, фиксация взгляда, состояние малого сознания, при котором больной может исполнить простые просьбы: сжать пальцы, показать язык.

Продолжительность нахождения в вегетативном состоянии может быть от нескольких месяцев до 10 лет. Персистирующее ВС ставят при сохранении симптомов дольше месяца. Перманентное характеризуется сохранностью симптоматики более года при посттравматическом вегетативном состоянии и более трех месяцев при нетравматическом генезе.

Возможные осложнения

В качестве осложнений можно отметить:

• Застойную пневмонию;
• Пролежни;
• Контрактуру суставов;
• Высокий риск мочевыводящих путей;
• Пиелонефрит.

Снизить риск развития осложнений может качественный уход, поддерживающая терапия, профилактика пролежней. При этом стоит учитывать, что кроме смерти от развития инфекционных заболеваний возможен неожиданный летальный исход.

Диагностические методы

Диагноз ставит невролог, опираясь на характерные признаки: отсутствие осознанности, сохранность безусловных рефлексов, фаз сон-бодрствование. Чтобы оценить метаболизм биоэлектрической активности ЦНС и церебральной гемодинамики требуются аппаратные методы диагностики:

• Показать анатомическое прерывание проводящих церебральных трактов может исследование вызванных потенциалов. Стоит учесть, что полученная картина будет неоднородной;
• Электроэнцефалография способна регистрировать пароксизмальное вспышки, дельта- и тета-ритмы, изредка может проявляться близкий к нормальному альфа-ритм;
• Уточнить состояние сосудистого кровотока помогает УЗДГ интракраниальных сосудов. При ВС наблюдается затруднение перфузии и нарушение венозного оттока;
• Магнитно-резонансная томография показывает неспецифические изменения в мягких тканях: увеличение объема желудочков и субарахноидального пространства, признаки атрофии. С высокой долей вероятности степень атрофии позволяет делать предполагаемый прогноз о выходе из ВС;
• ПЭТ позволяет обнаружить степень снижения метаболических процессов в коре. При персистирующих вегетативных состояниях она уменьшается на 50%, а при перманентных на 30-40 процентов. Во время активации полифункциональной области ассоциативной коры начинается выход из ВС.

Для дифференциации ВС от комы надо проверить сохранность безусловных рефлексов, смену фаз сон-бодрствование и наличие открывания глаз при световых и звуковых воздействиях. При коме эти признак отсутствуют.

Терапия

По исследованиям последних лет опровергнуто утверждение, что нервные клетки взрослого человека не способны к самовосстановлению. Для этого в организме предусмотрен механизм трансформации стволовых клеток и церебральных клеток-предшественников в нейроны. Происходит разрастание отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Лечение вегетососудистых состояний включает активацию перечисленных компенсаторных процессов. Оно должно сопровождаться профилактикой осложнений и качественным уходом. В терапию включают:

• Искусственное питание, способное полноценно обеспечить организм необходимым количеством микроэлементов, витаминов, калорий и белков. Поскольку зондовое питание вызывает осложнения в виде язв слизистой, гастроэзофагеального рефлюкса, аспирации, предпочтение надо отдавать питанию при помощи гастростомы;
• Фармакологическую терапию и регулярные сенсорные воздействия призванные вызвать стимуляцию восстановления сознания. Для этого используют слуховые, зрительные, болевые, тактильные, обонятельные раздражители с постепенным наращиванием интенсивности и времени воздействия. Это позволяет устранить препятствующий выходу из ВС сенсорный голод. Кроме того в последнее время зафиксирован положительный эффект от приема амфетаминов. Поиски успешной методики активации церебральной реинтеграции продолжаются, в Японии и Франции сейчас опробуют направленную электростимуляцию ствола мозга;
• Качественный уход, включающий поддержание адекватной влажности кожных покровов, контроль позы, чистку зубов, регулярную смену белья.

Кроме того очень важно проводить профилактику и терапию осложнений, которая включает:

• Правильную установку катетеров;
• Своевременную смену подгузников;
• Массаж;
• Изменение позы больного;
• Высаживание при помощи ортопедических систем, призванное не допустить вторичные инфекции;
• Коррекция мышечного тонуса медикаментозными препаратами;
• Пассивные движения, позволяющие бороться с контрактурами;
• Лечение контрактур при помощи тенотомии.

При перманентном ВС необходимо в первую очередь предупреждать осложнения. При персистирующем показана стимуляция работы головного мозга.

Прогноз при вегетативных состояниях

Делать какие-либо прогнозы можно, только опираясь на причину возникновения, длительности комы и периода ВС, возраста и общего состояния больного. Если состояние было вызвано нетравматическими этиологическими факторами, то восстановление займет около 3-х месяцев, и не меньше года, если факторы, вызвавшие вегетативное состояние были травматическими. Были отмечены случаи улучшения и на более позднем сроке. У молодых пациентов двигательная активность возвращается быстрее. В большинстве отмеченных случаев восстановления функций мозга до прежнего уровня не происходит. Последствием ВС становится тяжелая инвалидность. Если вегетатик находится в этом состоянии более полугода, то при хорошо поставленном уходе и медицинском наблюдении процент выживаемости составляет ¼ всех случаев.

Меры профилактики

В качестве профилактических мер предполагается своевременное лечение метаболических расстройств и инфекционно-воспалительных процессов центральной нервной системы, предупреждение черепно-мозговых травм, экзогенных интоксикаций и сосудистых катастроф.

Бельгийские врачи только через 23 года заметили, что их пациент не был в коме

0б ужасающей ошибке врачей недавно стало известно мировой общественности. Бельгиец Ром Убен еще в далеком 1983 году был «приговорен» к 23-м годам отчаяния и бессилия. После тяжелой автокатастрофы 20-летнему студенту был выставлен диагноз «кома», а чуть позже — «вегетативное состояние», при котором у больного не функционирует мозговая деятельность и сознание. Но как выяснилось, все эти годы несчастный Убен мог слышать и понимать все, что происходит вокруг, но не мог подать знак об этом из-за полного паралича.

«Беспомощность. Абсолютная беспомощность, — приводит слова чудом спасенного пациента бельгийская медиа-сеть RTBF. — Поначалу я был зол, потом научился жить с этим». Сейчас Ром Убен, коммуницирующий с помощью одного пальца и сенсорного монитора, закрепленного на его инвалидном кресле, называет 2006 год своим перерождением и уже начал писать книгу.

Именно тогда был обнаружен данный чудовищный факт. Доктор Стивен Лорейс из бельгийской Coma Science Group провел специальное исследование мозга Убена, недоступное в конце 20-го столетия, и выяснил, что тот все время находился в сознании. Огласку же уникальный случай получил только недавно, в связи с публикацией Лорейсом своей научной работы по ошибочным диагнозам в сфере проблем с сознанием человека.

Согласно этому труду, хотя ошибки стоимостью в 23 года человеческой жизни исключительны, неверные диагнозы в сфере работы головного мозга довольно распространены. По существу, их число не изменилось за последние 15 лет, и сейчас по ошибке «впадают» в вегетативное состояние около 40 процентов подобных пациентов, страдающих от болезней мозга.

Так, на волне солидарности с Ромом Убеном, британский писатель Найджел Смит рассказал о том, как 8 лет назад впал в кому и пережил нечто подобное. Журналист издания The Telegraph Джеффри Лин также провел месяц в коме после неудачной операции и мог слышать все, в том числе пренебрежение обслуживающего персонала.

Сенсационное известие заставило мир задуматься об ином трагизме подобных ситуаций. Больным, которым диагностировано пребывание в вегетативном состоянии без надежды на восстановление, порой позволяют умереть, как это было в случае с американкой Терри Шиаво в 2005 году. «Это должно заставить всех нас задуматься, — говорит Кэролайн Шнэйкерс из Coma Science Group. — Впереди еще много работы, для того чтобы исправить ситуацию с неверной диагностикой».

Вегетативные состояния – особенности, лечение и восстановление.

Вегетативные состояния – особенности, лечение и восстановление.

Гимранов Ринат Фазылжанович
Невролог, нейрофизиолог,  стаж — 33 года;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе

Дата публикации: 11 февраля, 2017

Обновлено: 25 марта, 2021

Вегетативное состояние, или апаллический синдром – это состояние, которое возникает вследствие тяжелого повреждения головного мозга. Термин впервые был применен в 1972 году.

Вегетативный статус характеризуется грубым нарушением высших нервных функций (сознание, общение). При этом, функция автономной (вегетативной) нервной системы, регулирующей процессы жизнедеятельности, остается сохранной.

Содержание статьи:

Этиология и статистика

Этиология и статистика

Вегетативный статус развивается на фоне поражения головного мозга, которое может иметь различный характер:

• травматический – ДТП, огнестрел, несчастный случай;
• инфекционный – энцефалиты, очаговые поражения при иммунодефицитах;
• ишемический – последствия обширного инфаркта мозга;
• токсический – отравление нейротоксическими веществами.

Если причиной является ишемия (остановка сердца, инсульт), и кислородная недостаточность головного мозга длится более 4-6 минут, то в нейронах происходят необратимые изменения, приводящие к развитию вегетативного статуса.

Подобное встречается у 30% людей с остановкой сердца. Еще у 60% наступает биологическая смерть, и лишь 4% затем могут в дальнейшем вести совершенно нормальную жизнь.

Вегетативный статус имеет место у 1-14% больных, пребывающих в коме травматического характера. И у 12% больных, когда кома имеет иное происхождение.

Клиническая характеристика

Клиническая характеристика

В состоянии вегетативного статус сохраняются функции головного мозга, которые обеспечиваются стволом мозга и являются вегетативными.

К ним относят:

регуляция температуры тела

регуляция сосудистого тонуса

регуляция обменных процессов в организме

Иногда встречаются больные с частичными формами вегетативного статуса. У них сохраняются отдельные направления высшей нервной деятельности.

В то же время отсутствуют высшие нервные функции, такие как:

• способность к познаванию;
• мышление;
• память;
• осознанные эмоции;
• произвольные движения в мышцах.

Отличить вегетативный статус от комы можно по наличию у больного периодов сна и пробуждения.

При вегетативном статусе пациент может примитивно реагировать на внешние раздражители, иногда эта реакция даже бывает избыточна.

О хронической форме вегетативного статуса говорят в том случае, если он сохраняется в течение 1 месяца и более. В возрасте до 35 лет, пациент имеет в 10 раз больше шансов на восстановление, чем после 65 лет.

Клиническая картина

Клиническая картина

Диагностика вегетативного статуса осуществляется на основании четко обозначенных клинических признаков. Таковыми являются:

Подтверждение грубого поражения головного мозга методом нейровизуализации: КТ или МРТ.

Наличие у пациента периодов бодрствования и сна.

Сохранность дыхания, сердцебиения, постоянного уровня артериального давления.

Контакт с больным невозможен, он не осознает свою личность и окружающую действительность.

Движения бессознательные, присутствуют только в качестве ответа на раздражение или непроизвольного сокращения мышц.

Подтверждение факта, что подобное нарушение сознания не вызвано приемом медикаментозных препаратов или заболеваниями внутренних органов.

В диагностике вегетативных состояний играет важную роль как клинический осмотр, так и обследования — магнитно-резонансная томография, электроэнцефалография, видео ЭЭГ, вызванные потенциалы и биохимические исследования.

Смерть при вегетативном статусе, как правило, наступает от сопутствующей патологии – инфекции, нейрогуморальные расстройства.

Больные выходят из вегетативного состояния крайне редко, при этом все равно сохраняется частичная утрата высших психических функций и работоспособности.

На вскрытии умерших обнаруживается разрушение коры головного мозга, базальных ядер, лимбической структуры. Ствол мозга при этом сохранен.

Лечение

Лечение

Терапия при вегетативном статусе включает в себя следующие компоненты:

• ноотропы;
• витамины;
• сосудистые средства;
• нейропротекторы;
• физиотерапия;
• массаж;
• уход за пациентом, профилактика пролежней, применение специальных матрасов.

Отметим отсутствие побочных эффектов при применении данных методов. Это делает их перспективными для лечения пациентов, находящихся в тяжелых состояниях.

Опыт лечения нашей клиникой неврологии таких больных насчитывает более 600 пациентов. Плюс и консультации и обследования более 2000 больных из различных регионов России и других стран.

Была ли эта статья полезна?

Вы можете подписаться на нашу рассылку и узнать много интересного о лечение заболевания, научных достижений и инновационных решений:

Гимранов Ринат Фазылжанович

https://newneuro.ru/wp-content/uploads/2018/12/logo-e1544205275245.png

Записаться к специалисту

×

Значение количественной ЭЭГ в интерпретации бензодиазепинового теста у больных в вегетативном состоянии | Неробкова

1. Jennett B. Thirty years of the vegetative state: clinical, ethical and legal problems. Prog Brain Res. 2005; 150: 537-43.

2. Latronico N., Alongi S., Facchi E., Taricco M., Candiani A. Approach to the patient in vegetative state. Part III: prognosis. Minerva Anestesiol. 2000 Apr; 66(4): 241-8.

3. Laureys S., Owen A.M., Schiff N.D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders//Lancet Neurol. 2004 , Sep; 3(9): 537-6.

4. Overgaard M. How can we know if patients in coma, vegetative state or minimally conscious state are conscious? // Prog Brain Res. 2009; 177: 11-9.

5. Hodel n-Tablada R. Minimally Conscious State: Evolution of Concept, Diagnosis and Treatment //. MEDICC Rev. 2016, 43-46.

6. Kotchoubey B., Lang S., Mezger G., Schmalohr D., Schneck M., Semmler A., Bostanov V., Birbaumer N. Information processing in severe disorders of consciousness: vegetative state and minimally conscious state. Clin. Neurophysiol. 2005; 116(10): 2441-2453.

7. Kulkarni V.P., Lin K., Benbadis S.R. EEG findings in the persistent vegetative state. // J Clin Neurophysiol. 2007,; 24(6): 433-7.

8. Lehembre R., Gosseries O., Lugo Z., Jedidi Z., Chatelle C., Sadzot B., Laureys S., Noirhomme Q. Electrophysiological investigations of brain function in coma, vegetative and minimally conscious patients Arch Ital Biol. 2012 Jun-Sep; 150(2-3): 122-39.

9. Кондратьев А.Н. Способ прогнозирования исходов лечения больных с персистирущим вегетативным состоянием / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, A.M. Малова // Патент на изобретение № 2214164, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.10.03 г.

10. Кондратьева Е.А., Авдюнина И.А., Кондратьев А.Н., Улитин А.Ю., Иванова Н.Е., Петрова М.В., Лугинина Е.В., Гречко А.В. Определение признаков сознания и прогнозирование исхода у пациентов в вегетативном состоянии. Вестник Российской Академии медицинских наук. 2016. №. 4. С. 273-280.

11. Гриндель О.М., Романова О.Н., Зайцев В.С., Воронов В.Г., Скорятина И.Г. Математический анализ электроэнцефалограмм в процессе восстановления сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы. Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2006; 106: 12: 47-51.

12. Шарова Е. В., Челяпина М.В., Коробкова Е.В., Куликов М.А., Зайцев О.С. ЭЭГ-корреляты восстановления сознания после тяжелой черепно-мозговой травмы.: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014; 78(1): 14-25.

13. Bagnato S., Boccagni C., Prestandrea C., Sant’Angelo A., Castiglione A., Galardi G. Prognostic value of standard EEG in traumatic and non-traumatic disorders of consciousness following coma. Clin Neurophysiol. 2010 Mar; 121(3): 274-80.

14. Schnakers C., Ledoux D., Majerus S., Damas P., Damas F., Lambermont B., Lamy M., Boly M., Vanhaudenhuyse A., Moonen G., Laureys S. Diagnostic and prognostic use of bispectral index in coma, vegetative state and related disorders Brain Inj. 2008.

15. Fingelkurts A.A., Fingelkurts A.A., Bagnato S., Boccagni C., Galardi G. EEG oscillatory states as neuro-phenomenology of consciousness as revealed from patients in vegetative and minimally conscious states / Conscious Cogn. 2012 Mar; 21(1): 149-69.

16. Fingelkurts A.A., Fingelkurts A.A., Bagnato S., Boccagni C., Galardi G. Life or death: prognostic value of a resting EEG with regards to survival in patients in vegetative and minimally conscious States./PLoS One. 2011; 6(10).

17. Kotchoubey B., Lang S., Mezger G., Schmalohr D., Schneck M., Semmler A., Bostanov V., Birbaumer N. Information processing in severe disorders of consciousness: vegetative state and minimally conscious state. Clin. Neurophysiol. 2005; 116(10): 2441-2453.

18. Lehembre R., Gosseries O., Lugo Z., Jedidi Z., Chatelle C., Sadzot B., Laureys S., Noirhomme Q. Electrophysiological investigations of brain function in coma, vegetative and minimally conscious patients Arch Ital Biol. 2012 Jun-Sep; 150(2-3): 122-139.

19. Шарова Е.В. Электрографические корреляты реакций мозга на афферентные стимулы при посткоматозных бессознательных состояниях у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой реакции. Журнал физиология человека 2005; 31: 3: 5-15.

Больные в вегетативном состоянии способны узнавать лица на фотографиях и осознавать свои эмоции

Даже при тяжелом нарушении сознания больные отличают фотографии близких и эмоционально реагируют на их предъявление.

Вегетативное состояние представляет собой тяжелое нарушение сознания, при котором в период бодрствования больные не проявляют активных признаков присутствия сознания. В последние годы функциональное МРТ позволило подтвердить способность этих пациентов выполнять задания и проявлять умственные способности (отвечать на дихотомические вопросы, воображать игру в теннис) по регистрации специфических паттернов работы мозга. В новой работе исследователей из Университета Тель-Авива было показано, что больные эмоционально реагируют на фотографии знакомых людей так, как будто бы узнают их.

В работе было показано, что больные в вегетативном состоянии по-разному реагируют на стимулы в окружающей среде в зависимости от их различной эмоциональной значимость, то есть оценивают объекты с точки зрения собственной биографии. Это очень обнадеживающие результаты, которые подтверждают, что у пациентов сохранена индивидуальность.

В исследовании участвовали четверо больных в персистирующем (продолжающемся около месяца) и постоянном (продолжающемся более трех месяцев) вегетативном состоянии. Им показывали фотографии незнакомых людей и оценивали реакции методом функциональной МРТ. При проведении функциональной МРТ измеряется кровоток в тканях головного мозга и в реальном времени определяются области наибольшей активности нейронов. В случае всех фотографий у больных активировалась область, отвечающая за распознавание лиц, что указывает на то, что их мозг верно определил факт демонстрации фотографии лица.

В ответ на показ фотографии близкого члена семьи или друга активировались области, вовлеченные в значимые эмоции и в обработку автобиографической информации. Другими словами, реагировали центры мозга, ответственные за обработку эмоций, так, как будто больные были знакомы с людьми на фотографиях. Таким образом, больные в вегетативном состоянии могут определять и классифицировать сложную визуальную информацию относительно своих воспоминаний.

Кроме того, исследователи проверили, насколько эти эмоции осознаются. Для этого больных устно попросили вообразить лица родителей. У одной из больных наблюдалась сложная и сходная с таковой у здоровых людей активность нейронов в областях мозга, ответственных за эмоции и распознавание лиц. У другой пациентки регистрировалась активность в областях мозга, обрабатывающих эмоции. Авторы работы пришли к выводу, что больные в вегетативном состоянии способны осознавать свое эмоциональное состояние. Важно отметить, что обе пациентки в течение двух месяцев после исследования проснулись и не сохранили воспоминаний от момента нарушения сознания.

Результаты исследования значительно углубляют понимание вегетативного состояния и дают надежду на лучший уход и разработку новых методов лечения.

Оригинал публикации:

Emotional Processing of Personally Familiar Faces in the Vegetative State – PLOS ONE, 2013, DOI: 10.1371/journal.pone.0074711

Лечение и реабилитация пациентов в вегетативном состоянии

Вегетативное состояние может быть следствием глубокого поражения мозга или развития дегенеративного заболевания. По сути, это состояние комы, когда человек длительное время не приходит в себя, однако мозг остается жизнеспособным.

Прежде всего, вегетативное состояние – колоссальное испытание для родных и близких, поскольку больному требуется тщательный и сложный уход, а шансы на выздоровление невелики. Мы готовы взять на себя эту ответственность и обеспечить пациенту в вегетативном состоянии профессиональную заботу.

Специалисты Центра разработали собственные реабилитационные программы и используют наработки ведущих специалистов этой области, и на данный момент они дают хорошие результаты.

Забота и уход за пациентом в коме

Прежде чем приступить к лечению и восстановлению, врачи проводят разностороннюю диагностику пациента, чтобы выяснить тяжесть состояния и реабилитационный потенциал. В конце концов, существуют разные виды вегетативного состояния, каждый из которых требует особого подхода.

Основные принципы работы с пациентами в вегетативном состоянии:

• постоянное наблюдение;
• терпение и забота;
• профессионализм;
• использование всех возможных ресурсов, которые предоставляет современная медицина.

Консультативный центр экстренной медицины предлагает услуги опытных медиков. Кроме того, мы привлекаем для консультации ведущих врачей лучших специализированных лечебных учреждений.

Обширная материально-техническая база позволяет поддерживать жизненные функции пациентов, проводить необходимые лечебные и реабилитационные процедуры, перемещать больного для консультации и процедур из дома в больницу и обратно.

Перевозка пациентов в коме в Москве

Наш консультативный центр экстренной медицины выполняет частные санитарные перевозки в Москве, Московской области и по регионам специализированным медицинским транспортом: реанимационным автомобилем и самолетом с реанимационным оборудованием на борту.

• Мы берем на себя всю организацию транспортировки больного в коме, вне зависимости от выбранного способа перевозки.
• Пациента сопровождают врачи и медицинский персонал с опытом работы от 3-х лет.
• Гарантия круглосуточного наблюдения за состоянием больного, оказание необходимой медицинской помощи.
• Помогаем в оформлении необходимых документов и разрешений.
• Осуществляем содействие в подборе лечебного учреждения.

Если есть хоть малейший шанс на выздоровление пациента в вегетативном состоянии, мы его непременно используем!

Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода

На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВА Екатерина Анатольевна

ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ: ДИАГНОСТИКА, ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА

14.00.37 — анестезиология и реаниматология 14.00.13 -нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители

заслуженный деятель науки РФ профессор

Михайлович Владислав Адамович

доктор медицинских наук профессор

Иванова Наталья Евгеньевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор

Марусанов Владимир Егорович

академик РАМН заслуженный деятель науки РФ профессор

Скоромец Александ Анисимович

Ведущая организация — Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр, д. 1/82).

Защита диссертации состоится

Л мЛФ

2005 г. в

/3

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Количество пациентов с нарушением функционирования ЦНС, укладывающихся в понятие «вегетативное состояние», постоянно растет во всем мире (Marshall L.F., Gautille Т., Klauder M.R., 1991; Sazbon L.,Costell H., 1992; Jennet В., 1996). В то же время нет достоверных статистических сведений о числе больных в вегетативном состоянии как у нас в стране, так и за рубежом (Плеханова С.А., 1998г; Jennet В., 2002). Основной причиной этого является отсутствие в международной классификации болезней четкого определения «вегетативного состояния» как варианта выхода из комы. Критерии, предложенные в 1992 году американской ассоциацией неврологов, внесли определенную упорядоченность, как в анализ частоты встречаемости, так и в оценку эффективности методов лечения этих пациентов (Andrews К., Jennet В., Giacino J.T., 1992).

По-видимому, в основе вегетативного состояния лежит полное разобщение между реакцией пробуждения и всеми остальными компонентами сознания. Варианты первичного повреждения ЦНС, приводящие к вегетативному состоянию разнообразны, также как и нарушения жизнедеятельности организма в вегетативном состоянии. За внешней схожестью клинических проявлений лежат различные патофизиологические механизмы. Выявление этих механизмов должно способствовать совершенствованию методов лечения, которые пока, в основном, сводятся к уходу и правильному кормлению пациентов.

Эффективность различных вариантов медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, аудио-терапии, применяемые у больных в вегетативном состоянии, нуждаются в дальнейшем изучении (Sandel M.E., 1996; Thomasma D.C., 1984; Whyte J., Glenn M.B., 1986).

Очевидно, что определенная часть больных выходит из вегетативного состояния. Остается прак ать возмож-

ность восстановления

состоянии,

влияют ли на исход вегетативного состояния применяемые методы лечения, и, наконец, каков механизм восстановления сознания (Braakman R., Jennet W.B., Minderhoud J.M., 1988; Arts W.M.F., van Dongen H.R., 1985; Danze F., Veys В., 1994; Childs N.L., Mercer W.N., 1996; Whyte J., 1994; Jennett В., 2002).

Социально-экономические и юридические аспекты, связанные с лечением пациентов в вегетативном состоянии многообразны (Stanley J.M. 1992; Payne К, Taylor R.M., 1996; Smedira N.G, Evans B.N., 1990; Christakis N.A., 1993; Dickenson D.L., 2000). Решение многих из них представляет существенные трудности даже для государств с развитой инфраструктурой реабилитации и социального обеспечения. Поэтому актуальными остаются разработки методик прогнозирования исхода вегетативного состояния, на основании которых можно проводить отбор пациентов для проведения целенаправленной интенсивной терапии в условиях отделения анестезиологии — реаниматологии и для общепринятой методики лечения в отделении неврологии. Изучение вегетативного состояния имеет значение для понимания фундаментальных проблем, связанных с интегративной деятельностью головного мозга, обеспечивающей сознание и саногенетических механизмов восстановления этих функций после тяжелого повреждения мозга (Крыжановский Г.Н., 1997).

Цель исследования. Изучить клинические проявления вегетативного состояния и обосновать патофизиологический подход к лечению, разработать метод прогнозирования выхода из вегетативного состояния.

Задачи исследования:

1. Уточнить клиническую картину вегетативного состояния различной этиологии и сопоставить неврологические проявления с результатами исхода вегетативного состояния.

2. Обобщить результаты нейровизуализирующих, электрофизиологических, лабораторных исследований в сопоставлении с неврологическими проявлениями у больных в вегетативном состоянии.

3. Разработать метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния.

4. Разработать патофизиологически обоснованную концепцию медикаментозного лечения на основании сопоставления результатов электрофизиологических исследований и восстановления сознания у пациентов в вегетативном состоянии.

Научная новизна исследования. Впервые на основе анализа клинических и электрофизиологических данных у больных в вегетативном состоянии показано, что у части пациентов имеются функциональные нарушения деятельности ЦНС, укладывающиеся в понятие «устойчивой патологической системы».

Впервые предложен метод прогнозирования возможности выхода больного из вегетативного состояния на основе регистрации скальповой ЭЭГ в условиях дозированного введения препаратов бензодиазепинового ряда (патент РФ № 2214164).

Впервые предложен патофизиологически обоснованный способ лечения больных в вегетативном состоянии, направленный на подавление устойчивой патологической системы (патент РФ № 2217143, патент РФ № 2219929).

Впервые показано, что концепция устойчивых патологических систем имеет реальное научно-практическое значение при диагностике, лечении и прогнозировании исхода у пациентов в вегетативном состоянии.

Практическая значимость работы:

1. Разработан фармакологический тест, позволяющий более точно, чем другие существующие методы прогнозировать возможность выхода больного из вегетативного состояния, что, в свою очередь, дает возможность обоснованного выбора места лечения пациента и объема комплексной терапии.

2. Показано, что традиционный неврологический осмотр, в сочетании с дополнительными методами исследования (КТ, МРТ, ПЭТ) пациентов в ВС позволяют выявить морфо-функциональные нарушения ЦНС, связанные с первичным повреждением мозга, и выбрать тактику лечения выявленных нару-

шений, но не выявляют причину отсутствия сознания. Коррекция сопутствующих нарушений функций ЦНС необходима, но не является патогенетической с точки зрения восстановления сознания.

3. Разработана методика патогенетической терапии, направленная на перестройку патологической организации функций пострадавшего мозга, позволяющая, способствовать восстановлению сознания у определенной части больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Неврологические проявления вегетативного состояния свидетельствуют о полном разобщении между реакцией пробуждения и другими компонентами сознания.

2. У части больных активно функционирующая устойчивая патологическая система является фактором, ограничивающим функциональную активность головного мозга до уровня вегетативного состояния. Клиническая картина деятельности устойчивой патологической системы у пациентов в вегетативном состоянии неспецифична.

3. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазе-пинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором проведен анализ результатов обследования и лечения 34 пациентов с различной этиологией вегетативного состояния. Автор являлась лечащим врачом 30 пациентов и участвовала в разработке и внедрении новой методики прогнозирования исхода вегетативного состояния, а также методике лечения пациентов в вегетативном состоянии.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Ш съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции северо-западного нейрохирургического цен-

тра России (Ярославль, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002), II съезде межрегиональных ассоциаций общественных объединений анестезиологов-реаниматологов северо-запада (Архангельск, 2003), 470-ом (30.04.03 г.) заседании Санкт-Петербургского научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов, I Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), ежегодной конференции нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2004).

Реализация результатов работы. Практические разработки по теме диссертации внедрены в учебную работу кафедры анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, используются в диагностическом и лечебном процессе в отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отделении хирургической реанимации НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, отделении хирургической реанимации Областной клинической больницы, отделении нейрореанимации 1 городской больницы г. Екатеринбурга, отделении реанимации 2 городской больницы Санкт- Петербурга, клинике анестезиологии — реанимации и интенсивной терапии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 51 рисунком. Библиография содержит 50 отечественных и 117 зарубежных источников.

Материал и методы исследования. В основе работы лежат результаты обследования, лечения и наблюдения 34 пациентов. Все пациенты после повреждения головного мозга находились в коме с последующим выходом в

вегетативное состояние. Критерием выхода из комы считалось появление реакции пробуждения — открывание глаз, возникающее спонтанно или на любой вид раздражителя. После окончания периода комы состояние всех пациентов соответствовало критериям вегетативного состояния, разработанным Multi-Society Task Force в 1994 году. Диагноз вегетативного состояния ставился при наличии всех критериев.

Критерии диагноза «вегетативное состояние»:

• Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.

• Отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.

• Восстановление цикла сон-бодрствование.

• Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.

• Недержание мочи и кала.

• Различные варианты краниальных (зрачковых, окулоцефалических, корнеальных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов.

Средний возраст больных составил 28±7,6 лет. Женщины составили 55,8%.

Всем больным выполнено электрофизиологическое обследование.

Запись фоновой ЭЭГ проводилась 2-3 раза в сутки, продолжительность каждой записи — не менее 10 минут. Электроды располагались по международной схеме «10-20». Скорость движения бумаги — 30 мм/с. Фотостимуляция осуществлялась с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 до 0 Гц. В ходе регистрации ЭЭГ 22 пациентам проведен фармакологический тест с бензодиазепи-нами. Препаратами выбора явились диазепам или мидазолам. Препараты вводились дробно: диазепам — из расчета 0,08 мг/кг, а мидазолам — 0,04 мг/кг массы тела. Через 3-4 минуты после введения препарата проводилась регистрация ЭЭГ в течение 5 минут. При отсутствии перестроек паттерна ЭЭГ пре-

параты вводились в прежних дозировках, через 3-4 минуты вновь регистрировалась ЭЭГ — и так до появления перестройки ЭЭГ или до максимальной дозы 30 мг для диазепама и 15 мг для мидазолама.

Тест считался положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдалась перестройка паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная ЭЭГ перестраивалась с появлением активности альфа-, бета-диапазона; на фоне исходно регистрируемой медленноволновой активности тэта- и дельта-диапазона появлялись устойчивые быстрые формы; на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрировалось преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма.

Для того чтобы подтвердить причинно-следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов — флумазенил (анексат) по 0,1 мг каждые 1-2 минуты до возвращения первоначальной картины ЭЭГ.

Если введение флумазенила восстанавливало исходный паттерн ЭЭГ, считалось, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической системы. Тест считался отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходило. Осложнений при проведении исследования не наблюдалось. Избыточное действие бензодиазепинов легко купировалось введением флумазенила.

При лечении больных на базе РНХИ им. А.Л. Поленова фармакологический тест проводился не реже трех раз в течение недели. На других базах фармакологический тест проводился каждому пациенту два раза.

Все больные были разделены на две группы.

Первая группа: больные, которым в ходе регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) проводился фармакологический тест с бензодиазепинами. В данную группу вошли 22 пациента. В зависимости от результатов, получен-

ных при регистрации ЭЭГ с фармакологическим тестом, больные этой группы были подразделены на две подгруппы.

Подгруппа А: больные с положительным результатом фармакологического теста- 12 пациентов.

Подгруппа Б: больные с отрицательным результатом фармакологического теста -10 пациентов.

Вторая группа: больные, обследование и лечение которых проводилось в РНХИ до разработки фармакологического теста или в стационарах города, в которых этот тест не используется. В данную группу вошли 12 пациентов.

Распределение пациентов в зависимости от этиологии комы, с последующим исходом в вегетативное состояние, представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных при разной этиологии комы (п=34)

Этиология комы Группа I Группа II

подгруппа А подгруппа Б

Черепно-мозговая травма Изолированная (п=8) Сочетанная (п=7) 3 (25,0%) 3 (25,0%) 3 (30,0%) 2 (20,0 %) 2 (16,7%) 2 (16,7%)

Постгипоксическая энцефалопатия (п=14) 4 (33,3%) 4 (40,0%) 6 (50,0%)

Спонтанное ЦСАК (п=5) 2(16,7%) 1 (10,0%) 2 (16,7%)

Всего больных (п=34) 12(100,0%) 10(100,0%) 12 (100,0%)

По этиологии комы группы не различались (х2 = 1,26; р > 0,10). Для подгруппы А и подгруппы В (х2 = 0,34; р > 0,10), (р > 0,05), подгруппы А и группы II (х2 = 0,80; р > 0,10), (р > 0,05), подгруппы В и группы II = 0,76; р> 0,10), (р> 0,05)

У всех больных также использовался нейрохирургический диагностический комплекс, включавший систематическую оценку неврологического статуса, осмотры нейрохирургом и другими специалистами, выполнение нейро-визуализирующих методов обследования (КТ, МРТ). Девяти больным прове-

дена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Вводимыми радиофармацевтическими препаратами являлись меченая вода в одном случае, меченая глюкоза в остальных случаях. Мозговой кровоток определялся допплерогра-фическим методом (аппарат Sonoline Versa Plus). Биохимические исследования крови включали определение уровня глюкозы, мочевины, общего белка, альбумина, креатинина, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы, аланинами-нотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, амилазы, электролитов).

Основные результаты

У обследованных нами больных наблюдался широкий спектр очаговых неврологических симптомов. Наиболее часто встречаемыми симптомами явились патологическое повышение мышечного тонуса и наличие примитивных рефлексов. Различий в неврологической симптоматике у тех больных, у которых восстановилось сознание и у тех, кто остался в ВС, выявлено не было. Различия достоверны только для цилиоспинального рефлекса (х2=5,06; р=0,024; ТМФ: р=0,018), кашлевого рефлекса (хг=3,75; р=О,О53; ТМФ: р=0,044).

Таким образом, очаговая неврологическая симптоматика, выявленная у больных в ВС, была неспецифична и в основном соответствовала характеру первичного поражения мозга. Детальный неврологический осмотр этих пациентов не мог внести ясности в прогнозирование исхода.

Рефлексы, вызываемые у пациентов в вегетативном состоянии, в основном замыкаются на уровне ствола головного мозга и спинного мозга. Для того чтобы определить, насколько прогностически значимо нарушение координации между относительно простыми рефлексами ствола и супрасегмен-тарными системами мозга, мы разделили выявленные рефлексы на собственные и системные рефлексы ствола головного мозга. У всех пациентов были исследованы следующие простые рефлексы ствола: координированное™ деятельности отдельных структур ретикулярной формации, двигательные рефлексы зрительной системы, двигательные рефлексы соматосенсорной

системы ствола. У обследованных нами пациентов в ВС были сохранены функции основных систем ствола головного мозга: рефлекторной, включающей сенсорные и моторные системы, а также их интернейронный аппарат; интегративной, представленной ретикулярной формацией, структурами крыши среднего мозга, черной субстанции, красным ядром, парабрахиаль-ными и вестибулярными ядрами; нейрорегуляторной, объединяющей различные амин- и пептидергические системы. У всех пациентов была нарушена координация между относительно простыми рефлексами ствола и супрасег-ментарными системами мозга. Собственных рефлексов ствола мозга, специфических только для больных в ВС, мы не обнаружили.

Компьютерная томография (КТ) была выполнена всем пациентам. Полученные данные обобщены в рис. 1.

1596

В Гидроцефалия нормотешивная (п=8) ■ Гидроцефалия гипертеюивная (п=3)

□ Желудочковая система в пределах нормы (п=4)

□ Порэндефалическая киста (п=2) О Субдуральная гигрома (п=5)

13 Смещение срединных струиур (п=4)

Рис. 1. Результаты компьютерной томографии у больных при разной этиологией ВС

При сравнении КТ различной этиологией ВС р < 0,05. Обнаруженные на КТ изменения мозга были неспецифичны и не могли объяснить отсутствие сознания у пациентов в ВС, так как наблюдаются и при различных других вариантах патологии головного мозга (последствия

ЧМТ, цереброваскулярные заболевания и т.д.), при которых у пациентов сознание сохранено.

Магнитно-резонансная томография выполнена 18 пациентам. Результаты обобщены в табл. 2.

Таблица 2

Результаты магнитно-резонансной томографии при разной этиологии ВС

Изменения мозга, выявленные на МРТ ЧМТ (П=10) Постгипоксическая энцефалопатия (П=3) Спонтанное ЦСАК (П=5) Всего (П=18)

Очаговые изменения в стволе и та-ламусе 6 (60,0%) 0 (0,0%) 2 (40,0%) 8 (44,0%)

Очаговые изменения только в стволе мозга 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (20,0%) 1 (6,0 %)

Очаговых изменений в стволе и та-ламусе не выявлено 4 (40,0%) 3(100,0%) 2 (40,0%) 9 (50,0%)

Частота выявления при МРТ изменений мозга не зависела от этиологии ВС (р > 0,05).

Изменения интенсивности сигнала в стволе головного мозга были представлены постдислокационными ишемическими очагами, мелкими кистами и преимущественно определялись в мезэнцефальных отделах ствола головного мозга, наиболее пострадавших в процессе дислокации. Обнаруженные на МРТ очаговые изменения в стволе головного мозга соответствовали неврологической симптоматике: синдром Вебера, бульбарные нарушения и т.д. Наши наблюдения подтверждают отмеченную другими авторами закономерность более редкого выхода из ВС при наличии ишемических изменений в стволе головного мозга: из 9 пациентов, у которых определялись очаги в стволе головного мозга, в дальнейшем восстановилось сознание только у двух пациентов.

ПЭТ выполнена 9 пациентам: 5 больным с гипоксическим поражением мозга, трем пациентам с последствием ЧМТ и пациентке, перенесшей цереб-росубарахноидальное кровоизлияние. В 8 случаях использовался радиофармпрепарат — фтордезоксиклюкоза, в одном случае О-вода. Сопоставление степени снижения метаболизма мозга и дальнейшем восстановлением сознания в наших исследованиях не выявило какой-либо зависимости, что согласуется с данными, публикуемыми другими авторами.

Регистрация скальповой электроэнцефалограммы проведена всем больным, включенным в исследование. Реакции на фотостимуляцию исследовалась вспышкой с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 Гц до 0. Реакции усвоения ритма не отмечено ни в одном случае.

Выявлено три разновидности паттернов спонтанной биоэлектрической активности, приведенные в табл. 3.

Таблица 3

Паттерны ЭЭГ, регистрируемые у пациентов при разной этиологии ВС

Паттерн ЭЭГ ЧМТ Постгипокси- Спонтанное Всего

(п=15) ческая энцефалопатия (п=14) ЦСАК (п=5) (п=34)

Низкоамплитудная

активность 3 (20,0%) 6 (42,9%) 1 (20,02%) 10(29,4%)

Генерализованная

медленноволновая 6 (40,0%) 3 (21,4%) 2 (40,0%) 11(32,4%)

активность

Дезорганизованная

полиморфная ак- 6 (40,0%) 5 (35,7%) 2 (40,0%) 13 (38,2%)

тивность

X2 = 2,38; р> 0,Ю ,р>0,05

Ретроспективный анализ не выявил взаимосвязи паттернов скальповой ЭЭГ с исходом вегетативного состояния. Также мы не обнаружили убедительной взаимосвязи паттернов ЭЭГ с особенностями очаговой неврологической симптоматики, показателями мозгового кровотока, определяемыми ме-

тодом допплерографии, выраженностью структурных изменений головного мозга на МРТ и КТ, данными ПЭТ. В рамках рабочей гипотезы был сделан вывод о том, что для больных, находящихся в вегетативном состоянии, характерной спонтанной скальповой ЭЭГ нет. Отсутствие спонтанных перестроек при неоднократных записях свидетельствует только об определенной стационарности состояния (во временных рамках нашего исследования). Следующим этапом было исследование возможности изменения паттернов ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки. Фармакологический тест с бензодиазепинами проведен 22 пациентам. Появление приближенной к нормальной биоэлектрической активности головного мозга на фоне введения бензодиазепинов выявлено у 12 пациентов и свидетельствовало о наличии функционального компонента в структуре ВС, что подтверждало правильность положенной в основу исследования гипотезы. Пациентам, результаты теста которых были положительными (подгруппа А), была подобрана минимальная доза препарата, вызывающая наиболее отчетливые изменения ЭЭГ. После определения минимальной разовой дозы рассчитывалась суточная доза и определялась периодичность введения. Учитывался период полураспада мидазолама и диазепама. В течение первых суток минимальная разовая доза диазепама вводилась каждые 6 часов, а мидазолама — каждые 4 часа. Кратность введения препарата подбиралась у каждого больного под контролем ЭЭГ.

Анализ результатов лечения в подгруппе А по шкале исходов Глазго проведен через 6 месяцев после восстановления сознания. Хорошее восстановление — пациент вернулся к прежнему образу жизни — отмечено у двух пациентов. Причиной вегетативного состояния у этих пациентов была тяжелая черепно-мозговая травма. Удовлетворительное восстановление — больной являлся инвалидом, но сам себя обслуживал и в постоянном уходе не нуждался — у 5 пациентов. Причинами ВС явились: гипоксия в одном случае, ЧМТ в трех случаях, ЦСАК в одном случае. Плохое восстановление (состояние малого сознания) отмечено у 4 пациентов: у одного пациента с последствием

гипоксии, и трех пациентов с последствием ЧМТ. Смерть от гнойно-септических осложнений наступила у одной пациентки, с последствием гипоксии.

Пациенты с отрицательным результатом теста (подгруппа Б), а также пациенты, тест которым не проводился (группа II), получали тот же объем терапии, что и пациенты с положительным результатом теста, за исключением того, что бензодиазепины в этом комплексе лечения не использовались.

При оценке через 6 месяцев у пациентов с отрицательными результатами фармакологического теста (подгруппа Б) получены следующие данные: трое из 10 пациентов умерли, а 7 — оставались в ВС. При наблюдении за данными 7 пациентами в течение года умерли 4 пациента, трое оставались в ВС. Причинами смерти явились: тромбоэмболия ЛА у двух пациентов, гнойно-септические осложнения — у двух пациентов, другие причины — у трех пациентов. Результаты лечения больных подгрупп А и Б представлены в табл. 4.

Таблица 4

Исходы ВС у больных подгрупп А и Б через 6 месяцев от начала лечения

Результат по шкале ис- Подгруппа А Подгруппа Б Всего

ходов Глазго (п=12) (п=10) (п=22)

Хорошее восстановле-

ние 2 (16,7%) 0 (0,0%) 2 (9,1%)

Удовлетворительное

восстановление 5(41,7%) 0(0,0%) 5 (22,7%)

Плохое восстановление

(состояние малого соз- 4 (33,3%) 0 (0,0%) 4(18,2%)

нания)

Сохранение ВС 0(0,0%) 7 (70,0%) 7(31,8%)

Смерть 1 (8,3%) 3 (30,0%) 4(18,2%)

Частота летальных исходов, частота длительного ВС — разные, но качество выхода оценить нельзя. Примечание: р<0,01 а) по исходом Глазго сравнить нельзя (т.к. в подгруппе Б сумма £п=0, б) вегетативное состояние: Х2=8,62; р=0,003, ТМФ: р=0,001 в) смерть х2=6,05; р=0,011, ТМФ: р=0,006

Таким образом, качество выходов из вегетативного состояния пациентов, у которых тест был положительным и проводилось лечение с постоянным введением бензодиазепинов (подгруппа А), значительно лучше, чем у пациентов с отрицательными результатами теста (подгруппа Б).

Результаты лечения 12 пациентов, тест с бензодиазепинами которым не проводился (группа II), через шесть месяцев были следующими: хорошее восстановление (пациент вернулся к прежнему образу жизни) наблюдалось у одного пациента, 4 пациента оставались в «состоянии малого сознания», что расценивалось как плохое восстановление, у пяти пациентов сохранялось вегетативное состояние, умерли два пациента.

Сопоставление результатов лечения с исходно регистрируемыми паттернами ЭЭГ у больных группы II представлено в табл. 5.

Таблица 5

Результатов лечения через 6 месяцев в зависимости от исходного

паттерна у больных группы II

Результат по Низкоам- Генерализован- Дезоргани- Всего

шкале исходов плитудная ная медленно- зованной по- (П=12)

Глазго активность волновая актив- лиморфная

(П=1) ность (П=6) активность (П=5)

Хорошее вос-

становление 0 (0,0%) 1 (16,7%) 0 (0,0%) 1 (8,3%)

Плохое восста-

новление (со-

стояние малого 0 (0,0%) 2 (33,3%) 2 (40,0%) 4 (33,3%)

сознания)

Сохранение ВС 1 (100,0%) 2 (33,3%) 2 (40,0%) 5(41,7%)

Смерть 0 (0,0%) 1 (16,7%) 1 (20,0%) 2(16,7%)

Таким образом, результаты лечения через 6 месяцев не зависели от ис-

ходного паттерна (хг=2,52; р > 0,10)

При осмотре через 12 месяцев: в вегетативном состоянии оставались 4 пациента, один пациент умер, так и не придя в сознание, малое сознание сохранялось у 4 пациентов.

Выводы

1. Очаговая полушарная симптоматика при вегетативном состоянии не является специфичной и соответствует характеру первичного поражения мозга. У пациентов в вегетативном состоянии сохранены собственные рефлексы ствола мозга, но нарушена координация между относительно простыми рефлексами ствола мозга и супрасегментарными системами мозга.

2. Не установлено специфичных для вегетативного состояния структурных и метаболических изменений мозга по данным КТ, МРТ, ПЭТ, а также изменений мозгового кровотока, определяемых методом допплерографии. Результаты инструментальных методов исследований не дают достоверных оснований как для подтверждения диагноза, так и для прогнозирования выхода из вегетативного состояния.

3. У больных в вегетативном состоянии выявлены три основных паттерна ЭЭГ: низкоамплитудной активности, генерализованной медленноволновой активности, полиморфной дезорганизованной активности.

4. Перестройка паттерна ЭЭГ с появлением более быстрых форм активности на фоне введения препаратов бензодиазепинового ряда является прогностически благоприятным признаком. Применение бензодиазепиновых препаратов у этой категории больных способствует улучшению результатов лечения.

5. Подавление активности устойчивой патологической системы бензодиазе-пинами в ходе регистрации скальповой ЭЭГ позволяет выявить функциональный резерв ЦНС, обеспечивающий восстановление сознания, и обосновать предложенный способ лечения и реабилитации пациентов в вегетативном состоянии.

Практические рекомендации

1. С целью прогнозирования возможности восстановления сознания, больным в вегетативном состоянии необходимо выполнить регистрацию ЭЭГ с проведением фармакологического теста с бензодиазепинами.

2. Больным, у которых результат фармакологического теста положительный, следует проводить патогенетически обоснованную терапию, включающую плановое назначение бензодиазепинов, в подобранных под контролем ЭЭГ, дозировках. Регистрация ЭЭГ должна проводится не менее двух раз в неделю. Лечение этих пациентов целесообразно проводить в палатах интенсивной терапии.

3. Больным, у которых результат теста отрицательный плановое назначение бензодиазепинов не показано. Медикаментозная терапия проводится по общепринятым в настоящее время схемам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фадеева Т.Н. Системный патофизиологический подход к лечению больных в вегетативном состоянии / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева, М.Л. Асланов // Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии: мат. конференции. — Омск, 2002. — С. 152-153.

2. Фадеева Т.Н. Постгипоксическая энцефалопатия: некоторые нейрофизиологические критерии и основные принципы терапии / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева // Современные технологии в нейрохирургии: мат. конференции. — Ярославль, 2002. — С. 122-123.

3. Кондратьева ЕА. Возможности препарата «Кортексин» в комплексной патогенетической терапии больных в вегетативном состоянии / Е.А. Кондратьева, Т.Н. Фадеева // TERRA MEDICA. — 2003. — С. 5-6.

4. Фадеева Т.Н. Патофизиологические подходы к прогнозированию и лечению больных в вегетативном состоянии // Материалы 3 съезда нейрохирургов Украины / Т.Н. Фадеева, А.Н. Кондратьев, ЕА Кондратьева. -2003.-С. 8.

5. Кондратьева ЕА Клинические и электрофизиологические проявления, принципы лечения устойчивой патологической системы в центральной нервной системе у больных, находящихся в вегетативном состоянии / Е А. Кондратьева // Сборник докладов и тезисов 2 съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Севера-Запада. — Архангельск, 2003. — С. 313314.

6. Фадеева Т.Н. Использование холинотропных препаратов (глиатилин) в терапии больных в вегетативном состоянии / Т.Н. Фадеева, ЕА Кондратьева // Сборник докладов и тезисов 2 съезда ассоциации анестезиологов и реаниматологов Севера-Запада. — Архангельск, 2003. — С. 312-313.

7. Кондратьев А. Н. Клинические и электрофизиологические подходы к диагностике и терапии больных в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, ЕА Кондратьева // Анестезиология и реаниматология. — 2003.-№4.-С.47-50.

8. Кондратьева Е.А. Способ прогнозирования исходов лечения пациентов в персистирующим вегетативном состоянии / Е.А. Кондратьева, Т.Н. Фадеева // Новые технологии в детской нейрохирургии: мат. конференции. — М., 2003.-С. 206-207.

9. Кондратьев А. Н. Способ прогнозирования исходов лечения больных с персистирущим вегетативным состоянием / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, A.M. Малова // Патент на изобретение № 2214164, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.10.03 г.

10. Кондратьев А. Н. Способ лечения постишемических нарушений функций головного мозга / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, A.M. Малова, Ф.М. Спивак, М.М. Буслаева // Патент на изобретение № 2217143, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27. 11.03 г.

11. Кондратьев А.Н. Способ лечения больных с персистирующим вегетативным состоянием / А.Н. Кондратьев, Т.Н. Фадеева, М.Л. Асланов, Л.М.

Ценципер, A.M. Малова // Патент на изобретение № 2219929, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27. 12.03 г.

12. Кондратьев А. Н. Возможности кортексина в интенсивной терапии пациентов в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева // TERRA MEDICA. — 2004. — С. 19-20.

13. Кондратьев А. Н. Возможности кортексина в интенсивной терапии пациентов в вегетативном состоянии / А.Н. Кондратьев, Е.А. Кондратьева // Человек и Лекарство: сборник международного конгресса. — 2004. — С. 195-196

14. Кондратьева Е.А. Вегетативное состояние: диагностика, прогнозирование исхода, патофизиологическое обоснование способа лечения / ЕА. Кондратьева // Новые технологии нейроанестезиологии и нейрореанимации: сборник мат. — 2004. — С. 205-206

Список сокращений

ВС вегетативное состояние

КТ компьютерная томография

ЛА легочная артерия

МРТ магнитно-резонансная томография

О-вода меченая вода

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

ТМФ точный метод Фишера

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЦНС центральная нервная система

ЦСАК церебро-субарахноидальное кровоизлияние

ЭЭГ электроэнцефалограмма

Тип.»ИздатепьскиП дом СГКзМПО». Зам.. 167. Тираж 100 экз. Подписано в печать 30.11.04г.

№¿5 113

Вегетативное состояние | Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии

За 30 лет, прошедших с тех пор, как это состояние было впервые описано и названо ¹ , оно вызвало бурные споры не только среди ученых-клиницистов и медицинских работников, но также среди философов-моралистов и юристов. Учитывая его относительную редкость, благодаря любезным средствам массовой информации существует необычная степень осведомленности общественности об этом заболевании. Что привлекает внимание и любопытство, так это диссоциация между возбуждением и осознаванием — комбинация периодов бодрствования, открывающихся глазам, с отсутствием каких-либо доказательств того, что работающий разум принимает или проецирует информацию.Преимущество термина «вегетативное состояние» состоит в том, что он просто описывает наблюдаемое поведение, не подразумевая конкретной структурной патологии. Однако, поскольку осознание того, что это состояние часто является временным, первоначальный термин постоянное вегетативное состояние потенциально вводит в заблуждение, так как предполагает необратимость. По прошествии определенного времени, тем не менее, может быть разумным описать это состояние как постоянных . ²

До согласования конкретных диагностических критериев в некоторых отчетах использовались менее строгие определения. ³ Наиболее широко признанными критериями являются критерии из отчета Целевой группы США за 1994 год. ⁴ По сути, они негативны — отсутствие свидетельств осознания себя или окружающей среды, взаимодействия с другими, понимания или выражения языка. Подразумевается, что внешние стимулы не вызывают целенаправленных или произвольных поведенческих реакций, которые являются устойчивыми и воспроизводимыми. При применении этих критериев возникают две проблемы. Одним из них является широкий диапазон рефлекторной реакции у некоторых вегетативных пациентов, некоторые из которых могут вызывать подозрения в значимой умственной деятельности.Другой — ограниченный диапазон добровольных реакций, доступных пациентам с тяжелым повреждением головного мозга, что может затруднить обнаружение осведомленности. ⁵ Недавняя публикация подробных практических тестов для определения того, что пациент находится в минимальном сознании, а не в вегетативном состоянии, должна помочь снизить риск ошибочного диагноза. ^{6, 7}

Упрощенное утверждение, что вегетативных пациентов можно определить как не показывающих признаков церебральной корковой функции, вызвало споры о том, влечет ли определенное поведение какую-либо активность коры головного мозга .Однако более важным является наличие доказательств достаточной целостности коры, чтобы указать на осведомленность, что составляет суть определения. Такая целостность не требуется, чтобы внезапный свет или звук стимулировали реакцию испуга или ориентирующий рефлекс, когда голова и глаза на короткое время поворачиваются в сторону стимула. Вопрос о том, подразумевает ли моргание перед угрозой зрительного восприятия ограниченной активности коры головного мозга, является спорным, но сама эта реакция не является свидетельством осведомленности. Поскольку визуальное преследование обычно является одним из первых наблюдаемых признаков выздоровления у пациентов, которые снова приходят в сознание, некоторые считают, что пациенты, у которых наблюдается этот феномен, больше не являются вегетативными.Однако некоторые авторитетные источники утверждают, что случайные вегетативные пациенты действительно восстанавливают некоторую способность к визуальному преследованию без развития каких-либо других поведенческих свидетельств сознания в течение следующих месяцев или лет. Целевая группа пришла к выводу: «Следует проявлять крайнюю осторожность при диагностике вегетативного состояния, когда есть какая-либо степень устойчивого зрительного преследования или последовательной и воспроизводимой зрительной фиксации». ⁴ Критерии Королевского колледжа врачей 1996 года, которые, казалось, были разработаны для исключения активности коры, а не для демонстрации недостатка осведомленности, включают «отсутствие нистагма при тестировании калорий, отсутствие визуальной фиксации, отслеживания или реакции на угрозу» под заголовком «Прочие критерии». ² С тех пор в нескольких делах Высокий суд Англии принял решение принять мнение экспертов о том, что конкретные пациенты, у которых была активна одна или несколько из этих глазных реакций, действительно не знали и, следовательно, имели вегетативный статус. ³

Спастические конечности могут двигаться непреднамеренно, включая нащупывание и хватание. Вредные раздражители могут спровоцировать отдергивание конечностей, что может быть связано с гримасой лица и повышением частоты дыхания и пульса, а также артериального давления; они сами по себе не указывают на сознательное переживание боли.Некоторые вегетативные пациенты могут иногда улыбаться или хмуриться, реже смеяться или плакать, но такое эмоциональное поведение не показывает постоянной связи с соответствующим стимулом. Периодические эпизоды сложного поведения были зарегистрированы у трех американских пациентов, которые были вегетативными по всем другим критериям и у которых общий уровень метаболизма мозга был ниже 50% от нормы. ⁸ Один пациент, 20 лет вегетативного возраста, произносил отдельные слова из четырех или пяти слов раз в два или три дня.Другой, семилетний вегетарианец, реагировал на громкий шум или попытки ухода за больными стиснутыми зубами, ригидностью конечностей и высоким криком, стихавшим в ответ на успокаивающие голоса или музыку. У всех трех пациентов были ограниченные участки коры головного мозга, уровень метаболизма которых был выше, чем где-либо еще, но все же значительно ниже нормы. Был сделан вывод, что у этих пациентов были изолированные сегрегированные корковые сети, которые сохранили связность и частичную функциональную целостность. У двух других вегетативных пациентов без необычного поведения эта группа наблюдала некоторое сохранение коркового метаболизма; в одном случае это было практически нормальным явлением для всего мозга, но было серьезное двустороннее повреждение таламуса.Другие зарегистрировали доказательства остаточной корковой активности у вегетативных пациентов, ⁹ , и между этими двумя лабораториями был проведен обмен мнениями о значимости их результатов. ¹⁰ У некоторых пациентов с постоянным вегетативным диагнозом были повторные эпизоды тонико-клонической эпилепсии, что является дополнительным доказательством остаточной корковой активности.

Преобладающими поражениями в головном мозге многих вегетативных пациентов являются таламические и подкорковые поражения белого вещества. ¹¹ Из 35 травматических случаев 80% имели повреждение таламуса и 71% тяжелое диффузное повреждение аксонов; у семи пациентов кора головного мозга была в норме, а у 21 были лишь незначительные ушибы коры. Напротив, исследование мозга 30 пациентов, получивших тяжелую инвалидность после травмы головы, показало, что у половины из них не было ни тяжелого диффузного повреждения аксонов, ни повреждения таламуса, отрицательная комбинация не обнаружена ни в одном случае вегетативной травмы. ¹² Из 14 нетравматических вегетативных случаев только 64% ​​имели диффузное корковое повреждение и один имел полностью нормальную кору, но в каждом случае было тяжелое повреждение таламуса. ¹¹ Вывод состоит в том, что сознание зависит от целостности достаточных таламокортикальных и межкортикальных связей, и что изолированная нейронная активность, затрагивающая части коры, даже когда она связана с минимальным стереотипным поведенческим выражением, не обязательно указывает даже на минимальное сознание. Однако многое еще предстоит понять в отношении механизмов, лежащих в основе вегетативного состояния.

Оценки частоты вегетативного состояния широко различаются, поскольку случаи трудно обнаружить во многих различных местах оказания помощи, а также из-за различий в том, как долго пациенты должны оставаться вегетативными для включения в обследование.Он может варьироваться от одного до шести месяцев, причем один месяц определяется Целевой группой. Показатели распространенности в США, в том числе вызванные хроническими заболеваниями, варьируются от 64 до 140 на миллион населения (PMP), около одной трети из которых составляют дети. ¹³ Годовая заболеваемость острыми причинами варьируется в разных странах от 14 до 67 PMP через один месяц после инсульта и только от 5 до 25 PMP через шесть месяцев, при этом показатели Великобритании являются самыми низкими. ³ Это отражает более низкую частоту серьезных травм головы в Великобритании, так как травмы составляют 40–50% выживших после острых травм вегетативных травм.

Наилучшие имеющиеся данные о прогнозе вегетативных пациентов взяты из анализа 754 опубликованных (острых) случаев, проведенного Целевой группой. ⁴ Из тех, кто был вегетативным через месяц, 43% пришли в сознание через год, 34% умерли и только 23% все еще оставались вегетативными. Чем дольше длилось вегетативное состояние, тем реже выздоравливали — через шесть месяцев только 13% пришли в сознание. В случаях с травмами дела шли лучше (таблица 1), а у детей с травмами головы дела шли немного лучше, чем у взрослых.Именно из-за истощения в результате смерти и выздоровления показатели заболеваемости и распространенности снижаются по прошествии времени с момента инсульта. Систематических данных о случаях, наблюдаемых в течение более года, немного, но рабочая группа решила, что было бы разумно объявить вегетативное состояние постоянным через год в травматических случаях и через три месяца в нетравматических. Однако отчет Королевского колледжа врачей рекомендовал шесть месяцев для последней причины. ² Время от времени появляются сообщения о позднем выздоровлении, больше в средствах массовой информации, чем подтверждено с медицинской точки зрения.Однако важно понимать, что многие пациенты, которые приходят в сознание через несколько месяцев, остаются безмолвными и питаются через трубку с очень ограниченной способностью к общению. Утверждение, что эти пациенты «выздоровели», может показаться некоторым довольно оптимистичным заявлением. Некоторые из них находятся в состоянии минимального сознания, ⁶ , демонстрируя некоторые ответы, указывающие на ограниченную степень осознания. Однако разумность попытки определить такое состояние была поставлена ​​под сомнение борцами за права инвалидов в Америке. ¹⁴

В течение первого года наблюдается высокая смертность, и рабочая группа сообщила о средней выживаемости только от двух до пяти лет для пациентов, вегетативных в течение одного месяца. Однако больший интерес представляет ожидаемая продолжительность жизни для тех, кто уже выжил в вегетативном состоянии в течение года и более. Продолжающаяся ежегодная смертность затем уменьшается из года в год, и случайные выживания продолжались 20 и более лет. Систематическое исследование в Калифорнии привлекло внимание к разнице между средней и медианной выживаемостью, причем последняя короче, поскольку не искажается случайным очень долгим выживанием. ¹⁵ Для молодого взрослого вегетативного возраста после одного года в этом исследовании была рассчитана средняя выживаемость еще 10,5 лет, медиана — 5,2 года. Для одного, все еще вегетативного через четыре года после инсульта, эти цифры увеличиваются до 12,2 и еще 7 лет соответственно.

В первые месяцы важно, чтобы все было сделано для поддержания пациента в наилучшем общем состоянии, чтобы можно было максимально использовать любое спонтанное неврологическое восстановление, которое может произойти. ¹⁶ Хорошее питание необходимо для поддержания массы тела, обычно с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии, а подвижность суставов должна быть сохранена для минимизации контрактур.Поддерживаются режимы сенсорной стимуляции (так называемые программы возбуждения комы), но нет убедительных доказательств того, что они способствуют восстановлению сознания. ¹⁷

Этические и юридические дебаты сосредоточены на отношении к пациентам, признанным постоянно вегетативными. Было много заявлений о том, что выживание в постоянном вегетативном состоянии не приносит пациенту пользы, некоторые рассматривают это как судьбу худшую, чем смерть. Многочисленные опросы относительно отношения пациентов, врачей, медсестер и специалистов по этике подтвердили, что это широко распространенное мнение, и многие респонденты указали, что они не хотели бы продлевать жизнь лечения, находясь в этом состоянии. ³ В то же время в медицинской этике растет озабоченность по поводу уважения автономии пациентов при принятии решений о лечении. Компетентные пациенты имеют абсолютное право отказаться от начала или продолжения любого лечения, даже если оно продлевает жизнь, если они считают, что оно приносит больше бремени, чем пользы. Проблема в том, что вегетативные пациенты не могут отказаться от продолжения лечения, и существует озабоченность по поводу того, как лучше всего защитить их от лечения, от которого они, вероятно, отказались бы, если бы могли.Немногие пациенты сделали предварительное распоряжение, и было много споров о подходящих суррогатных лицах, принимающих решения. В США семьям разрешено брать на себя эту роль, но в Великобритании только врач может принять такое решение в отношении некомпетентного взрослого пациента, хотя и после обсуждения с семьей. Хотя достаточно легко отказаться от сердечно-легочной реанимации или приема антибиотиков при острых инфекциях, многие вегетативные пациенты выживают в течение многих лет после принятия решения об ограничении этих методов лечения.Тогда возникает вопрос об отказе от искусственного питания и гидратации, которые рассматриваются большинством авторитетов как форма лечения. У врача нет морального или юридического обязательства предоставлять лечение, которое не отвечает интересам его пациента. Хотя некоторые возражают, что такой отказ может показаться оправданием эвтаназии, это оспаривается. ^{18, 19} В недавнем обзоре нерешенных этических проблем в Великобритании отмечается необходимость рассмотреть также вопрос о справедливости в выделении ограниченных ресурсов на бессрочную поддержку вегетативных пациентов. ²⁰ Во многих юрисдикциях общего права в настоящее время согласовано, что прекращение поддерживающего лечения лечения является законным, ^{3, 21} , и английский судья недавно постановил, что это не нарушает Европейскую конвенцию о правах человека. ²² Однако только в Великобритании для принятия таких мер требуется одобрение Высокого суда, и некоторые юристы не считают, что правовая ситуация еще удовлетворительно разрешена. ^{23, 24}

Стол 1

Результат через год после инсульта в зависимости от продолжительности вегетативного состояния

ССЫЛКИ

1. ↵

   Jennett B , Слива F.Стойкое вегетативное состояние после повреждения головного мозга. Синдром поиска имени. Lancet1972; I: 734–7.

2. ↵

   Рабочая группа Королевского колледжа врачей . Постоянное вегетативное состояние. Дж. Р. Колл Врачи, Лондон, 1996; 30: 119–21.

3. ↵

   Дженнет Б . Вегетативное состояние. Медицинские факты, этические и правовые дилеммы. Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 2002.

4. ↵

   Целевая группа нескольких обществ по PVS . Заявление о медицинских аспектах стойкого вегетативного состояния. N Engl J Med1994; 330: 1499–508, 1572–9.

5. ↵

   Эндрюс К. , Мерфи Л., Мандей Р., и др. . Ошибочный диагноз стойкого вегетативного состояния: ретроспективное исследование в реабилитационном отделении. BMJ1996; 313: 13–16.

6. ↵

   Giacino JT , Ashwal S, Childs N, и др. .Состояние минимального сознания: определение и диагностические критерии. Неврология, 2002; 58: 349–53.

7. ↵

   Ashwal S , Cranford R. Состояние минимального сознания у детей. Семин Педиатр Нейрол, 2002; 9: 19–34.

8. ↵

   Schiff ND , Ribary U, Moreno DR, и др. . Остаточная церебральная активность и поведенческие фрагменты могут оставаться в постоянно вегетативном мозге.Brain2002; 125: 1210–34.

9. ↵

   Menon DK , Owen AM, Williams EJ, et al . Корковый процессинг в стойком вегетативном состоянии. Ланцет1999; 352: 200.

10. ↵

    Schiff ND , Plum F. Кортикальная функция в устойчивом вегетативном состоянии. Тенденции Cog Sci1999; 3: 43–6.

11. ↵

    Адамс Дж. Х. , Грэм Д.И., Дженнет Б.Невропатология вегетативного состояния после острого инсульта головного мозга. Brain2000; 123: 1327–38.

12. ↵

    Дженнетт Б. , Адамс Дж. Х., Мюррей С., и др. . Невропатология у вегетативных пациентов и пациентов с тяжелыми формами инвалидности после травм головы. Неврология, 2001; 56: 486–90.

13. ↵

    Ashwal S , Эйман РК, звоните по тел. Продолжительность жизни детей в стойком вегетативном состоянии.Педиатр Neurol1994; 10: 27–33.

14. ↵

    Bernat JL . Остались вопросы о состоянии минимального сознания. Неврология, 2002; 58: 337–8.

15. ↵

    Strauss DJ , Shavelle RM, Ashwal S. Продолжительность жизни и среднее время выживания в постоянном вегетативном состоянии. Педиатр Neurol1999; 21: 626–31.

16. ↵

    Эндрюс К .Управление стойким вегетативным состоянием: раннее квалифицированное лечение дает наилучшую надежду на оптимальное выздоровление. BMJ1992; 305: 486–7.

17. ↵

    Джачино Дж. Т. . Сенсорная стимуляция: теоретические перспективы и доказательства эффективности. Neurorehabil1996; 6: 69–78.

18. ↵

    Гиллон Р . Эвтаназия, отказ от лечения, продлевающего жизнь, и моральные различия между убийством и возможностью умереть.J Med Ethics 1988; 14: 115–17.

19. ↵

    Гиллон Р . Стойкое вегетативное состояние и отказ от питания и гидратации. J Med Ethics, 1993; 19: 67–8.

20. ↵

    Уэйд ДТ . Этические вопросы диагностики и ведения пациентов с постоянным вегетативным состоянием. BMJ2001; 322: 352–4.

21. ↵

    Grubb A , Walsh P, Lambe N.Отчет о стойком вегетативном состоянии в Европе. Med Law Rev.1998; 6: 161–210.

22. ↵

    NHS Trust A против г-жи M и NHS Trust B против г-жи H [2001] Все ER 801.

23. ↵

    Маклин СЭМ . Правовые и этические аспекты вегетативного состояния. Дж. Клин Патол, 1999; 52: 490–3.

24. ↵

    Маклин СЭМ . Постоянное вегетативное состояние и закон.J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001; 71 (приложение 1): 126–7.

Кома и стойкое вегетативное состояние

Что такое кома и стойкое вегетативное состояние?

Кома — это глубокое бессознательное состояние. Человек в состоянии комы жив, но не может двигаться или реагировать на свое окружение. Кома может возникнуть как осложнение основного заболевания или в результате травм, например, травмы головы. Устойчивое вегетативное состояние (часто, но неправильно называемое «смертью мозга») иногда следует за комой.Люди в таком состоянии потеряли свои мыслительные способности и понимание своего окружения, но сохраняют некогнитивные функции и нормальный режим сна. Даже несмотря на то, что те, кто находится в устойчивом вегетативном состоянии, теряют свои высшие функции мозга, другие ключевые функции, такие как дыхание и кровообращение, остаются относительно неизменными. Могут происходить спонтанные движения, а глаза могут открываться в ответ на внешние раздражители. Иногда они даже могут гримасничать, плакать или смеяться. Хотя люди в устойчивом вегетативном состоянии могут казаться несколько нормальными, они не говорят и не могут реагировать на команды.

Есть ли лечение?

Когда человек оказывается вне непосредственной опасности, медицинская бригада сосредотачивается на предотвращении инфекций и поддержании здорового физического состояния. Это часто включает профилактику пневмонии и пролежней и обеспечение сбалансированного питания. Физиотерапия также может использоваться для предотвращения контрактур (постоянных мышечных сокращений) и деформаций костей, суставов и мышц, которые ограничивают восстановление для тех, кто выходит из комы.

Какой прогноз?

Исход комы и стойкого вегетативного состояния зависит от причины, тяжести и места неврологического повреждения.Люди могут выйти из комы с сочетанием физических, интеллектуальных и психологических проблем, требующих особого внимания. Выздоровление обычно происходит постепенно, и некоторые из них приобретают все большую и большую способность реагировать. Некоторые люди никогда не продвигаются дальше самых простых реакций, но многие полностью восстанавливают сознание. Лица, выздоравливающие из комы, нуждаются в тщательном медицинском наблюдении. Кома редко длится более 2–4 недель. Некоторые пациенты могут восстанавливать сознание после стойкого вегетативного состояния.Другие могут оставаться в этом состоянии годами или даже десятилетиями. Наиболее частой причиной смерти людей со стойким вегетативным состоянием является инфекция, например пневмония.

Какие исследования проводятся?

NINDS поддерживает и проводит исследования неврологических состояний, таких как кома и стойкое вегетативное состояние. Это исследование направлено на поиск способов предотвращения, лечения и лечения этих состояний.

Выберите эту ссылку, чтобы просмотреть список исследований, в которых в настоящее время проводятся поиск пациентов.

Организации

Американская ассоциация травм головного мозга, Inc.
1608 Spring Hill Rd
Suite 110
Вена, VA 22182
[email protected]
http://www.biausa.org
Tel: 703-761 -0750 800-444-6443
Факс: 703-761-0755

Фонд травмы мозга
523 East 72nd Street
8th Floor
New York, NY 10021
http://www.braintrauma.org
Tel: 212 -772-0608
Факс: 212-772-0357

Альянс семейных опекунов / Национальный центр опеки
180 Montgomery Street
Suite 1100
San Francisco, CA 94104
info @ caregiver.org
http://www.caregiver.org
Тел: 415-434-3388 800-445-8106
Факс: 415-434-3508

Национальный реабилитационный информационный центр (NARIC)
4200 Forbes Boulevard
Suite 202
Lanham, MD 20706-4829
[email protected]
http://www.naric.com
Tel: 301-459-5900 / 301-459-5984 (TTY) 800-346-2742
Fax: 301- 562-2401

Национальная ассоциация инсульта
9707 East Easter Lane
Suite B
Centennial, CO 80112-3747
info @ stroke.org
http://www.stroke.org
Тел: 303-649-9299 800-STROKES (787-6537)
Факс: 303-649-1328

Вы проснетесь после вегетативного состояния? Новый тест мог сказать | Наука

Возможно, мы до сих пор не знаем, что вызывает сознание у людей, но ученые, по крайней мере, учатся определять его присутствие. Новое приложение обычного клинического теста, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), похоже, способно отличить мозг с минимальным сознанием от мозга в вегетативном состоянии.Эта работа могла бы помочь врачам выяснить, у каких пациентов с травмой мозга больше всего шансов выздороветь, и даже пролить свет на природу сознания.

«Это действительно круто, что эти ребята сделали здесь», — говорит нейробиолог Николас Шифф из Корнельского университета, который не принимал участия в исследовании. «Мы собираемся извлечь из этого большую пользу».

ПЭТ-сканирование работает за счет введения небольшого количества радионуклидов в организм. Эти радиоактивные соединения действуют как индикатор и естественным образом испускают субатомные частицы, называемые позитронами, с течением времени, а гамма-лучи, косвенно производимые этим процессом, могут быть обнаружены с помощью оборудования для визуализации.Наиболее распространенное сканирование ПЭТ использует фтордезоксиглюкозу (ФДГ) в качестве индикатора, чтобы показать, как концентрация глюкозы изменяется в ткани с течением времени — показатель метаболической активности. По сравнению с другими методами визуализации, ПЭТ-сканирование относительно дешево и легко выполняется, и обычно используется для выявления рака, проблем с сердцем и других заболеваний.

В новом исследовании исследователи использовали сканирование FDG-PET для анализа скорости церебрального метаболизма в состоянии покоя — количества энергии, используемой тканями — 131 пациента с так называемым расстройством сознания и 28 здоровых людей из контрольной группы.Расстройства сознания могут относиться к широкому кругу проблем, от полномасштабной комы до состояния минимального сознания, в котором пациенты могут испытывать короткие периоды, когда они могут общаться и следовать инструкциям. Между этими двумя крайностями можно сказать, что пациенты находятся в вегетативном состоянии или демонстрируют безответное бодрствование, характеризующееся открытыми глазами и основными рефлексами, но без признаков осознавания. Большинство расстройств сознания возникает в результате травмы головы, и то, когда кто-то попадает в континуум сознания, обычно определяется серьезностью травмы.

После завершения ПЭТ-сканирования исследователи подсчитали, сколько глюкозы потреблялось наиболее активным полушарием мозга пациентов по сравнению со здоровым контролем. Пациенты, находящиеся в состоянии безответного бодрствования, имели на 38% больше метаболической активности, чем контрольная группа, пациенты с минимальным сознанием демонстрировали на 58% больше активности, а люди, возвращающиеся в сознание (либо из сна, либо после анестезии), имели 63% нормальной метаболической активности. деятельность.

Решение «отключить» и отключить близкого человека от системы жизнеобеспечения никогда не бывает простым, но выбор мог бы быть проще, если бы мы понимали, какие пациенты могут вовремя проснуться.Хотя врачам и членам семьи часто бывает трудно определить важные нюансы, которые отделяют более легкое бессознательное состояние от более глубокого, ПЭТ-сканирование может помочь нам заполнить эти пробелы.

Данные ПЭТ-сканирования могут правильно различать минимальное сознание и тяжелое бессонное бодрствование с точностью 89%, сообщает сегодня группа ученых в журнале Current Biology . Тест также, по-видимому, предсказывает способность человека восстанавливаться после расстройств сознания: за 1 год наблюдения восемь из 11 пациентов, чьи ПЭТ-сканирование показало 41% нормальной активности или более (между безотзывным бодрствованием и минимальным сознанием), вернулись в норму. сознание, и тест ПЭТ правильно предсказал 88% всех результатов.

Простой тест, с помощью которого можно отличить минимальное сознание от бессознательного бодрствования, может оказаться огромным благом для практикующих врачей. Шифф говорит, что если мы сможем выявить пациентов, у которых будет больше шансов на выздоровление, мы сможем лучше справиться с ними, окружив их высококвалифицированными работниками, которые смогут оказать им наилучший уход. «Если это подтвердится, а кажется, что так оно и будет, вероятно, никто не должен покидать больницу с тяжелой травмой и расстройством сознания без проведения этого измерения.«

Помимо клинической ценности, новое исследование также проливает свет на природу сознания. Прогнозирующая сила ПЭТ-сканирования заключается в его способности определять средний метаболизм мозга. Какие именно области мозга наиболее активны, по-видимому, не играет важной роли в определении состояния сознания человека. Исследователи предполагают, что это открытие добавляет к растущему количеству доказательств того, что сознание не живет в какой-либо одной области мозга, а вместо этого является возникающим свойством многих частей, работающих вместе.Или, как выразился Шифф: «Расстройства сознания — это проблемы всего мозга».

Not Brain Dead: Пациент, попавший в ловушку вегетативного состояния из-за неэтичных врачей

Больница в Нью-Джерси поддерживала жизнь пациента в вегетативном состоянии в течение почти года — не потому, что пациент или его семья просили об этом, а потому, что медицинский персонал хотел сохранить статистику выживаемости, используемую для оценки их программы трансплантации сердца , говорится в расследовании ProPublica.

Как сообщила Кэролайн Чен, в записях его встреч с медицинским персоналом директор программы трансплантации сердца и легких больницы сказал: «Я не уверен, что это этично, морально или правильно», но это «для всего мира». благо будущих реципиентов трансплантата «.

То, что обнаружила ProPublica, было вопиющим нарушением медицинской этики — и не только потому, что его семья была лишена возможности решить, какой вариант лечения для него будет наилучшим. Чтобы полностью понять, почему, вам нужно только понять, что на самом деле означает пребывание в «вегетативном состоянии».Вегетативное состояние отличается как от комы, так и от смерти мозга. Находиться в стойком вегетативном состоянии более года означает, что человек вряд ли выздоровеет, но это не значит, что человек не может чувствовать боли или дискомфорта. В этом случае персонал больницы отдавал предпочтение своим собственным прерогативам, а не качеству жизни пациентов.

Когда пациент переходит в вегетативное состояние

Шестидесятилетний Даррел Янг перенес операцию по пересадке сердца 21 сентября 2018 года в Израильском медицинском центре Ньюарк-Бет.Янг так и не проснулся после операции, вместо этого впал в вегетативное состояние. Если бы он умер, выживаемость больничной программы трансплантации сердца упала бы до 84,2%, что вызвало бы тщательную проверку со стороны федерального правительства.

В записи директор программы трансплантации доктор Марк Цукер сказал, что команде «нужно будет сохранить [Янга] в живых как минимум до 30 июня». Именно тогда финансируемая из федерального бюджета организация, отслеживающая выживаемость трансплантатов, подала свой следующий отчет.«Если он не мертв в этом отчете, даже если он мертв в следующем отчете, это становится проблемой, которая переносится на шесть месяцев», — сказал Цукер в записи.

Так Янг оставался живым в вегетативном состоянии. Но что именно это означает? Термин «вегетативное состояние» очень похож на «кому» или «мертвый мозг», но на самом деле есть четкие различия между каждым из этих состояний.

Мозг не мертв

Термин «вегетативное состояние» вызывает в воображении образы пациентов, которые неподвижно лежат на больничных койках, не отвечают, а их монитор сердечного ритма тихо пищит на заднем плане.В действительности, согласно Johns Hopkins Medicine , люди в вегетативном состоянии могут двигаться, стонать и открывать глаза. Хотя их сознание ослаблено, вегетативный пациент может выполнять непроизвольные мышечные движения и реагировать на громкие звуки или чувство боли. У них также могут быть циклы бодрствования и сна, то есть они продолжают просыпаться утром, а затем засыпают ночью, как когда они были здоровы.

На первый взгляд, пациент в устойчивом вегетативном состоянии напоминает человека в коме, но пациенты в коме гораздо менее восприимчивы.

И вегетативные, и коматозные пациенты сохраняют некоторую функцию ствола головного мозга, что означает, что они сохраняют некоторую способность самостоятельно дышать и демонстрируют другие рефлексы, такие как расширение зрачка в ответ на яркий свет , согласно сети Finger Lakes Donor Recovery Network . Однако пациенты в коме не открывают глаза и не разговаривают. По данным Johns Hopkins Medicine, их состояние может исчезнуть через несколько дней или недель, или у пациента может развиться вегетативное состояние.

Связанный: Что такое медицинская кома?

Когда пациенты впадают в глубокую кому, электрическая активность в их головном мозге может достигать ровной линии , но исследования показывают, что даже эти пациенты могут в конечном итоге вернуться в Интернет, как ранее сообщала Live Science.

Мозговая смерть — совсем другое дело.

По данным Cleveland Clinic , когда происходит смерть мозга, орган теряет все функциональные возможности, включая функцию ствола головного мозга.Эти пациенты могут потеть или совершать спонтанные движения конечностями, но они находятся без сознания, не реагируют и не могут нормально дышать без поддержки респиратора. Согласно ClinicalTrials.gov , тест, известный как «тест апноэ», определяет, проявляет ли пациент респираторные реакции, поддерживаемые стволом мозга. Тест включает насыщение крови пациента кислородом, а затем удаление его из аппарата ИВЛ, чтобы увидеть, сработает ли его респираторная реакция. Определенные уровни углекислого газа в артериальной крови человека и физические признаки дыхания указывают на то, что мозг не мертв.

Если на этом этапе у пациента нет респираторной реакции, его можно объявить как клинически, так и юридически мертвым, согласно сайту правовой информации FindLaw .

Остаться в живых

По словам ProPublica, из глубины своего вегетативного состояния Даррел Янг время от времени открывал глаза, но в его медицинских записях отмечалось, что он «не следовал [редактировать] никаким командам. Он выглядел [редактировалось] очень энцефалопатическим». Это означает, что его мозг был явно поврежден — фактически, орган получил травму во время операции по пересадке Янга.

Врачи не могут предсказать, какие люди выздоровеют после того, как черепно-мозговая травма переведет кого-то в вегетативное состояние, хотя мониторинг различных паттернов мозговой активности может помочь врачам предсказать, какие пациенты с наибольшей вероятностью выздоровеют, сообщает Live Science. Исследование 2017 года также показало, что нервная стимуляция может помочь оживить вегетативных пациентов, даже у людей, которые находились в этом состоянии до 15 лет.

Обычно считается, что пациенты, которые входят в вегетативное состояние более четырех недель, вряд ли выздоровеют, и их шансы только ухудшаются после полного года пребывания в подвешенном состоянии, согласно Джонсу Хопкинсу.Хотя врачи в Newark Beth Israel сказали семье Янга, что он может «полностью выздороветь», на самом деле они не ожидали такого результата, сообщает ProPublica. Тем временем они оставили Янга в живых.

Связано: Обнаружение активности мозга у пациентов в коме может быть страшным для семей (Op-Ed)

Пациенты могут находиться в вегетативном состоянии до тех пор, пока их медицинские работники предоставляют стандартную поддерживающую помощь, согласно Справочный медицинский сайт Справочник Мерк .Это включает обеспечение адекватного питания и воды, обычно через трубку для кормления; проведение физиотерапии, чтобы мышцы не заклинило; и работа по предотвращению развития заболеваний или инфекций, которые становятся более вероятными из-за иммобилизации пациента (например, пролежней).

Согласно отчету расследования, Янг лечился от пневмонии, инсультов, судорог и грибковой инфекции, находясь в вегетативном состоянии. Его также поместили на аппарат искусственной вентиляции легких на ночь, чтобы поддерживать его дыхание, и медсестры откачивали слизь из отверстия в горле несколько раз в день.

Янг дожил до годовщины своей операции, сообщает ProPublica, и, таким образом, Newark Beth Israel выполнила свою квоту на выжившие после трансплантации. Семья пациента была проинформирована о том, что Янг ​​теперь может быть переведен в учреждение длительного ухода, и его сестра спросила, почему его внезапно перевели после года застоя. Она так и не получила внятного ответа.

Полную шокирующую историю вы можете прочитать на ProPublica.

Первоначально опубликовано на Live Science .

Хотите больше науки? Вы можете получить 5 выпусков журнала «Как это работает» нашего партнера за 5 долларов за последние удивительные научные новости. (Изображение предоставлено Future plc)

Стойкое вегетативное состояние: обзор | Египетский журнал нейрохирургии

Устойчивый вегетативный статус

ПВС — это неврологическое состояние, сильно отличающееся от других состояний нарушения сознания, которое впервые было описано Дженнет и Плам в 1972 году как состояние, при котором пациент «бодрствует, но не осознает». окружения [13, 14].Этот термин использовался для описания вегетативных компонентов нервной системы [15]; он также известен как апаллический синдром, а в более поздних исследованиях — как синдром безответного бодрствования [10, 16]. ПВС возникает, когда происходит деструктивная травма, и затрагивает области контроллера осведомленности; это может быть связано с аноксико-ишемическим повреждением, нетравматическим эпизодом, ИСТБ, а также осложнением или последствиями нейродегенеративного расстройства [2, 15, 17, 18]. Вскрытие этих зарегистрированных случаев показало диффузное повреждение аксонов, повреждения таламуса и повреждения аксонов мозолистого тела и рострального ствола мозга [15].ПВС обычно опосредуется повреждением коры головного мозга, таламуса и белого вещества, а не повреждением ствола головного мозга [2]. Руководящие принципы Королевского колледжа врачей классифицируют его в зависимости от клинического обследования и времени начала: продолжающееся VS (вегетативное состояние) , когда симптомы присутствуют более 4 недель; хроническое VS , бескислородное или метаболическое повреждение головного мозга более 3 месяцев или если оно вызвано ЧМТ через 1 год; и постоянный VS , если опытный врач в PDoC диагностирует его, когда нет изменения траектории в течение 6 месяцев (с использованием CRS-R) [16, 19].С другой стороны, Американская академия неврологии (AAN) классифицирует VS как постоянный VS , когда пациент находится в клиническом состоянии более 1 месяца, независимо от того, связано ли это с ЧМТ или нет, и постоянный VS применяется 3 месяца. после вегетативного состояния без ЧМТ и через 12 месяцев после ЧМТ ВС (с высокой вероятностью необратимости) [1, 19].

Текущие данные и информация относительно PVS

Продолжительность PVS зависит от характера повреждения мозга, продолжительности периода бессознательного и предполагаемого прогноза [1, 16].В посттравматических вегетативных состояниях (когда бессознательное состояние длится более 28 дней) 38, 67 и 78% пациентов приходят в сознание через 3, 6 и 12 месяцев соответственно. В нетравматических вегетативных состояниях 17 и 7,5% пациентов приходят в сознание через 6 и 24 месяца соответственно. Восстановление сознания через 12 месяцев при травматической этиологии и через 6 месяцев при нетравматической этиологии считается практически маловероятным [20]. Erp et al. проиллюстрировать проблему, которая может возникнуть из-за незнания того, как распознать проявления сознания на ранней стадии, что означает, что во многих случаях пациента называют замедленным восстановлением сознания, хотя на самом деле они проявляют признаки сознания в течение ожидаемых периодов выздоровления.Авторы связывают это с возможностью отсутствия стандартизированной поведенческой оценки в повседневной практике и наличием неточной диагностической терминологии или неправильной интерпретации сознательного поведения [21].

Клинические проблемы

Диагностика ПВС является сложной задачей в повседневной повседневной клинической практике [10, 22]; он в основном основан на истории болезни и наблюдении за поведением пациента для установления правильного диагноза PDoC [12, 23, 24]. Одним из основных факторов, усложняющих диагностику, является отсутствие золотого стандарта с достаточной чувствительностью и специфичностью для правильной стратификации и категоризации пациентов с PDoC [1].После травмы головного мозга оценивается уровень сознания на основании клинического обследования и способности пациента взаимодействовать с окружающей средой [25]. Пациенты с ПВС имеют периоды бодрствования, но не осознают ситуацию, или у них отсутствует окружающая среда или признаки самосознания [14, 26, 27]. У них нет произвольного поведения, и нет клинических доказательств интерпретируемого контакта пациента с окружением (независимо от того, бодрствуют ли пациенты с открытыми глазами, как упоминалось ранее) [10, 13, 18].Другими словами, ПВС характеризуется особыми движениями (не связанными с нейротрансмиттерами) и в некоторых случаях измененным циркадным циклом, который может сохраняться в течение месяцев [15]. Во время физического обследования пациент ненадолго реагирует на раздражитель, но не может реагировать на сильную стимуляцию. Характеристики и диагноз имеют некоторые «особенности» (Таблицы 1 и 2) [19].

Таблица 1 Характеристики пациента со стойким диагнозом вегетативного статуса (включая атипичные признаки) [15, 16] Таблица 2 Диагностика вегетативного состояния [1, 16]

Диагноз

Диагноз может быть сложным, особенно если врач плохо обучен.Было показано, что в некоторых случаях значительный процент пациентов с диагнозом ПВС при оценке опытным специалистом переклассифицируется в другие измененные состояния сознания [27]. Основные причины ошибочного диагноза связаны с путаницей в терминологии, недостатком опыта врача и довольно низкой частотой возникновения этого состояния [2]. Дифференциация ПВС с другими PDoC, особенно с состоянием минимального сознания (MCS), является сложной задачей, потому что различие в основном основано на поведенческом наблюдении [28].Часть проблемы опосредована трудностью клиницистов определить соответствующие ответы пациента на различные команды (иногда они могут быть минимальными или непоследовательно присутствующими) [14, 18]. Это связано с 40% неправильно диагностированных пациентов [1, 29]. Schnakers et al. показал, что 41% пациентов с диагнозом ПВС вместо этого были с MCS, когда они были повторно оценены экспертом с помощью нейроповеденческой шкалы, в то время как у некоторых других были явные признаки сознания при стандартном обследовании [22].Ошибочный диагноз (не только в этих случаях, но и во всем во время медицинской практики) может привести к тяжелым последствиям, особенно для этих пациентов, когда происходит принятие решения в конце жизни [22, 30]. В качестве дифференциального диагноза важно уточнить другие диагностические критерии PDoC. MCS характеризуется наличием воспроизводимого и непоследовательного направленного поведения в ответ на команды или визуальное преследование. Это нерефлексивное поведение, и пациенты не могут эффективно общаться [22, 26].У пациентов в коме отсутствует поведение возбуждения и невосприимчивости, но при нарушении цикла сна и бодрствования или открытии глаз пациент эволюционирует в сторону VS [26], даже несмотря на отсутствие поведенческих свидетельств для команды — следование не отражает истинного отсутствия осознания или способности следовать командам [14, 27, 31].

Исследования

В поисках правильного и окончательного диагноза тип оценочного инструмента очень полезен для постановки точного диагноза; на протяжении многих лет в поисках надежного и достоверного диагноза предлагались специализированные нейроповеденческие рейтинговые шкалы [22].Пересмотренный индекс шкалы восстановления комы (CRS-R) весьма полезен в практике; по этой шкале пациент получает простую инструкцию: когда движение было успешным в 3 из 4 попыток, пациент считается «осознающим» (отбрасывая VS) [10, 14]. CRS-R содержит порядковую шкалу, которая идет от самой глубокой комы (0 баллов) до категории бодрствования и полной дееспособности (23 балла). Это очень полезно при определении прогресса различных DoC (из комы и перехода в каждое состояние) [10].До настоящего времени было предложено множество нейровизуализационных и неврологических исследований для точной постановки диагноза, но, согласно некоторым рекомендациям, все еще недостаточно доказательств для рассмотрения их повседневного использования [1]. Это также подтверждается в исследовании Landsness et al. Они показали, что у пациентов с диагнозом ПВС отсутствует образец нормального электрофизиологического сна [26]. Однако функциональная нейровизуализация может быть полезна при попытках выполнения команды [14]. Генетические исследования предложили измененный протеомный профиль слезы, потенциальный маркер слезного белка, который можно использовать для диагностики и прогноза травматического ПВС [32].

Менеджмент

Giacino et al. показал некоторые важные пробелы в знаниях о ПВС в отношении естественного течения, диагноза, прогноза, лечения и исходов [1]. Обращение к лечению ПВС требует хороших знаний о травме, ее последствиях и проявлениях, которые представляет человек, и тем более, если это вторично по отношению к травматическим событиям. Вмешательства по лечению этих пациентов должны включать профилактические и восстановительные стратегии [33]. Терапевтический подход к таким пациентам включает диагностическое подтверждение, постоянный мониторинг для проверки потенциальных изменений и систематическое создание профилактических механизмов для общих, неврологических и ортопедических осложнений [34].Хотя нет единого мнения или универсальных рекомендаций по лечению, несомненно, основными целями клинического лечения должны быть восстановление циклов сна-бодрствования, баланса питания, регуляции кишечника и мочевого пузыря и пассивная мобилизация крупных суставов [33, 34]. Эти пациенты подвержены риску травм, связанных с неподвижностью, такими как тромбоэмболические заболевания, инфекции легких и мочевыводящих путей, пролежни, поражение мышц и сухожилий [34]. Для правильного питания часто требуется чрескожная эндоскопическая гастростомия (ПЭГ).Недавнее исследование демонстрирует, что ПЭГ значительно улучшает долгосрочную выживаемость пациентов с инсультом в ПВС, а также связан с улучшением статуса питания и уменьшением легочных инфекций [35].

Имеется очень мало доказательств относительно специфического лечения, и еще не было окончательно показано, что какое-либо из них улучшает состояние сознания пациента [1, 16]. В исследованиях, в которых упоминается от умеренного до полного выздоровления, используется терапия, эффективность которой не доказана.В качестве стимуляторов бодрствования были предложены различные лекарства, включая дофаминергические, классические стимуляторы и трициклические антидепрессанты [36,37,38]. В литературе сообщается, что пациенты с ПВС и спастичностью после травматического или спонтанного повреждения головного мозга улучшили состояние сознания после интратекального введения баклофена [39,40,41,42]. Хотя все они являются отчетами о случаях, нет четких аргументов в пользу назначения баклофена для улучшения уровня сознания. Рекомендуется провести исследования с контрольной группой для выяснения влияния Баклофена на уровень сознания у пациентов с поражением головного мозга.В исследовании 175 пациентов, проведенных Du et al., После введения золпидема они обнаружили, что он восстанавливает функцию мозга у пациентов в вегетативном состоянии после травмы головного мозга, особенно в группе пациентов, травмы которых не повлияли на ствол мозга [43 ]. В отчете о пациенте с PVS, вторичным по отношению к субарахноидальному кровоизлиянию, после введения амантадина было отмечено улучшение, наблюдаемое через 16 дней лечения. Амантадин первоначально использовался при гриппе, но было показано, что он косвенно увеличивает центральный дофамин [39, 44].В проспективном исследовании Magrassi et al. наблюдали, что двусторонняя таламическая стимуляция может улучшить клинический статус пациентов, страдающих расстройством сознания (включая ПВС), несмотря на то, что эта стимуляция не вызывала стойкого и клинически очевидного сознательного поведения у пациентов [45]. Vanhoecke и Hariz провели систематический обзор литературы о глубокой стимуляции мозга у пациентов с DoC и продемонстрировали, что этот метод далеко не очевиден как возможный будущий терапевтический путь для пациентов с PDoC [46].Предлагаемые методы лечения DoC не достигли уровня «лечения, основанного на фактических данных», поэтому необходимы дополнительные исследования с твердой методологией и с большим количеством пациентов.

Прогноз

Согласно руководству AAN, при оценке естественного исхода у пациентов с ПВС из-за эпизода ЧМТ недостаточно данных, чтобы сделать вывод о частоте, скорости восстановления сознания или любых других исходах [1]. Что касается ПВС без ЧМТ, в руководстве говорится, что 3-месячная выживаемость возможна в 80% случаев, в 17% случаев сознание вернется в сознание через 6 месяцев, а в 60% случаев доживут даже до 8 месяцев [1 ].Прогноз или выживаемость пациентов с PDoC (независимо от того, есть ли у них PVS, MCS или любая другая) зависит от структурной причины (травма головного мозга, инсульт, аноксия-ишемия, менингит и т. Д.), Возраста пациента и поражение органов [6]; однако на прогноз обычно влияют три основных фактора: время, проведенное в ПВС, возраст пациента и этиология травмы [2]. Колебания прогноза исхода (хороший или плохой) могут быть частыми в ходе клинической эволюции, даже если исход часто определяется в начале случая или тяжести травмы головного мозга [6].В одном исследовании роль временного прогноза при сравнении 603 опубликованных случаев взрослых с ПВС, вероятность восстановления независимости через 1 год снижалась с течением времени, начиная с первого месяца, через 3 месяца и 6 месяцев (18%, 12% и 3 месяца). % соответственно), а также скорость восстановления сознания снизилась на 42%, 27% и 12%, а шансы остаться в VS через 1 год составили 19%, 35% и 57% соответственно (в обеих ситуациях). за такое же количество времени [2]. В некоторых литературных источниках указывается, что приблизительное время восстановления сознания у пациентов с ПВС вследствие ЧМТ может быть через 12 месяцев и от 3 до 6 месяцев для пациентов с ПВС вследствие нетравматических повреждений [29].Важно помнить, что пациенты могут выжить десятилетиями независимо от прогноза и границ выздоровления [7, 29]. По некоторым данным, от 10 до 24% пациентов с ПВС могут прийти в сознание после события, но у них могут быть выраженные функциональные нарушения, а для более молодых пациентов отмечается более высокая скорость выздоровления и лучший прогноз [2, 10]. По мнению Монти и др., ПВС ЧМТ ассоциируется с лучшим прогнозом и результатами через 1 год по сравнению с ПВС без ЧМТ при рассмотрении восстановления независимости (24% против 4% соответственно) и восстановления сознания на 52% против 13% кейсы [2].Тем не менее, когда диагностирован постоянный ВС, шансы на выздоровление «чрезвычайно низки» и связаны с тяжелой инвалидностью, хотя в некоторых случаях в литературе показано позднее восстановление ВС [2].

Медицинская практика и биоэтические проблемы

Есть группа пациентов, которым ошибочно поставлен диагноз ПВС, у которых есть проявления сознания; хотя это ситуация, согласно очень редкой литературе, процентная доля (согласно недавнему систематическому обзору) составляет около 34% пациентов [47].Поэтому рекомендуется комплексное неврологическое обследование и ежедневное измерение сознания по стандартизованным шкалам. С другой стороны, мы понимаем, что PVS вызывает этические дебаты, и никогда не бывает легко принять решение о том, какое вмешательство для них лучше всего, поэтому очень важно понимать и знать, как большинство людей видят этот тип пациента. Из-за некоторых «чудесных выздоровлений» и частоты ошибочных диагнозов, обратный и надежный диагноз ПВС подвергался сомнению на протяжении многих лет, что также влияло на точку зрения семьи пациентов [6, 12].В исследовании восприятия, проведенном Gray et al. в 2011 году они показали нам, что люди видят в PVS состояние «скорее мертвое, чем мертвое»; в этом исследовании они провели три эксперимента: первый показал, что пациенты с ПВС воспринимались как менее умственные, чем мертвые; в свою очередь, во втором эксперименте они объяснили, что это восприятие, возможно, было следствием постжизненных убеждений; а в третьем эксперименте ПВС воспринимался как «хуже» смерти [48]. Это исследование показывает нам, что большинство людей считают, что лучше умереть, чем жить в PVS, поэтому для принятия решений очень важно признать, что почти никто не хочет поддерживать жизнь в VS до бесконечности.Нельзя игнорировать юридические проблемы, особенно с более молодыми пациентами. В этой группе пациентов общие элементы, приводящие к тяжелым неврологическим травмам и, в конечном счете, ПВС, включают травмы, употребление наркотиков и передозировки. Многочисленные случаи за последние несколько десятилетий показали, что элементы раннего ухода и прогрессирования имеют большое значение для того, что происходит после установления ПВС. Недостаток данных, связывающих раннюю фазу с более поздним медико-правовым курсом, неясен, и необходимы будущие исследования, чтобы лучше различать эту сферу лечения этих сложных пациентов.

Смерть мозга против стойкого вегетативного состояния: в чем юридическая разница?

Вентиляторы, питательные трубки и другие медицинские технологии значительно упростили жизнь людям с тяжелыми травмами головного мозга. Но поспевает ли закон за достижениями медицины? В какой момент физическое лицо официально объявляется мертвым? Типы тяжелых черепно-мозговых травм, которые вызывают эти трудные вопросы, часто попадают в диапазон стойкого вегетативного состояния и смерти мозга .

Тот, у кого мозг был объявлен мертвым по медицинским показаниям, то есть с нулевой мозговой активностью, по закону считается мертвым.

Тем не менее, время от времени предпринимаются попытки удержать людей с мертвым мозгом на жизнеобеспечении, в то время как тем, кто находится в устойчивом вегетативном состоянии (часто называемом «хроническим бодрствованием без осознания»), может быть позволено умереть естественной смертью, если они того пожелают. . К неотложности и напряженности этого решения добавляется тот факт, что хирурги должны действовать быстро, чтобы получить пригодные для использования ткани у доноров органов.

Это сложный вопрос, но эта статья поможет вам понять основные юридические последствия наиболее серьезных травм головного мозга.

Каково правовое значение стойкого вегетативного состояния?

Считается, что человек с тяжелым поражением головного мозга, находящийся в хроническом бессознательном состоянии в течение не менее четырех недель, находится в стойком вегетативном состоянии (ПВС). Иногда его путают с комой, но пациенты в коме никогда не бывают в сознании (в то время как люди с ПВС могут проявлять ограниченное бодрствование, включая движения глаз, спонтанные движения тела и стоны).ПВС может быть спорным диагнозом, поскольку пациенты с синдромом запертости полностью сознательны, но также не могут общаться или реагировать на раздражители.

Пациенту, считающемуся «крайне маловероятным», что выживет за пределами вегетативного состояния, после прохождения тщательного тестирования может быть поставлен диагноз «стойкое вегетативное состояние». Для пациентов с ПВС вполне возможно восстановить высшие функции мозга, но это происходит крайне редко и во многом зависит от причины и характера травмы головного мозга.Но шанс на выздоровление через три месяца очень мал.

Если врачи считают, что шансов на выздоровление практически нет, то семья и близкие могут обратиться в суд с требованием отстранить пациента от системы жизнеобеспечения (в этом нет необходимости, если пациент или лицо, имеющее доверенность, подписали «делать»). не реанимировать », или ДНР, приказать). В отсутствие постановления суда или DNR больница обязана поддерживать жизнь пациента с помощью искусственных средств до дальнейшего уведомления.

Каково юридическое значение смерти мозга?

В отличие от стойкого вегетативного состояния, смерть мозга — это необратимая потеря всех функций мозга, включая ствол мозга (который контролирует дыхание и другие жизненно важные функции).Некоторые рефлексы, такие как спонтанное движение конечностей или потоотделение, иногда возникают у людей с мертвым мозгом. Но диагноз смерти мозга гораздо более точен, чем PVS, и основан на трех основных компонентах:

1. Кома: Пациент должен быть полностью без сознания и без сознания (обычно проверяется с помощью болезненных раздражителей).
2. Отсутствие рефлексов ствола мозга: Пациент не должен реагировать на стимулы, которые в противном случае могли бы вызвать непроизвольную реакцию (например, расширение зрачков при ярком свете).
3. Тест апноэ: Пациент, отключенный от респиратора, не должен иметь дыхательных движений, и у него появятся другие измеримые признаки, подтверждающие диагноз смерти мозга.

Если у пациента диагностируется смерть мозга, он будет объявлен клинически и юридически мертвым. Если пациент является донором органов, другие его органы обычно обслуживаются с помощью респиратора до тех пор, пока их не заберут. Если есть сомнения относительно состояния пациента, его или ее могут оставить на аппарате жизнеобеспечения до получения второго заключения (обычно по решению суда).

В остальном больницы, как правило, не обязаны по закону содержать пациентов с мертвым мозгом на аппаратах жизнеобеспечения. Это регулируется на уровне штата, но большинство штатов следуют аналогичному протоколу. Закон Нью-Йорка, например, допускает ограниченные «разумные приспособления» (такие как продолжение жизнеобеспечения в течение ограниченного времени) в случае религиозных возражений против стандарта смерти мозга.

PVS, смерть мозга и предварительные директивы

Те, кто попадает в стойкое вегетативное состояние, конечно, не могут сказать врачам, хотят ли они оставаться на аппарате жизнеобеспечения.Лучший способ обеспечить выполнение ваших желаний в конце жизни — это завести жизненную волю, пока вы еще здоровы.

Завещание о жизни — это юридический документ, который определяет, как вы хотели бы получать медицинскую помощь в случае инвалидности, например, в результате PVS. Если вы хотите умереть естественной смертью, сняв трубку для кормления или вентилятор, все стороны по закону обязаны следовать вашим пожеланиям.

Между тем, долговременная доверенность предоставляет полномочия по принятию решений доверенному лицу, указанному в документе.Этот человек должен придерживаться вашего завещания о жизни, но по закону может принимать другие важные решения, не указанные в завещании о жизни. В некоторых штатах комбинация завещания и долгосрочной доверенности называется «предварительным распоряжением».

Юридические опасения по поводу PVS или смерти мозга? Адвокат может помочь

Вопросы жизни и смерти решаются буквально через толкование закона, в то время как определенные юридические документы (например, предварительные распоряжения) могут дать вам и вашим близким больше возможностей.Если у вас есть юридические проблемы или вопросы о юридических различиях между смертью мозга и стойким вегетативным состоянием, свяжитесь с местным прокурором здравоохранения сегодня.

вегетативных состояний; Стойкие вегетативные состояния (ПВС)

Описание

См. Также отдельную статью Кома.

Ранее термин стойкое вегетативное состояние (ПВС) использовался для описания всех пациентов с длительными нарушениями сознания. PVS столкнулся с этическими и медицинскими дилеммами, часто, если не всегда, требующими юридической помощи.В настоящее время известно несколько случаев, когда пациенты с диагнозом ПВС впоследствии приходили в сознание. Это вызвало возмущение, особенно если было принято решение прекратить гидратацию и питание. Это привело к возникновению напряженности между лицами, осуществляющими уход, и медицинскими работниками в таких ситуациях.

Однако становится все более очевидным, что пациенты с измененными уровнями сознания могут демонстрировать различные уровни осведомленности. Таким образом, общий термин, называемый «длительные расстройства сознания» (PDOC), был определен Королевским колледжем врачей (RCP) и охватывает пациентов, у которых нарушение сознания длилось более четырех недель.

RCP в своем последнем руководстве определяет два различных расстройства под заголовком PDOC:

• Вегетативное состояние — пациент бодрствует, но не осознает свое окружение.
• Состояние минимального сознания — пациент бодрствует и минимально осознает свое окружение.

Определения

Они взяты из руководства RCP по PDOC, которое было первоначально опубликовано в 2003 году и обновлено в 2013 году. ^[1]

Кома
Кома — это глубокое бессознательное состояние.Человек жив, но не может двигаться или реагировать на окружающую среду. Пациент не реагирует на раздражители и не имеет нормального цикла сна и бодрствования. За комой может последовать как вегетативное состояние, так и состояние минимального сознания.

Вегетативное состояние
Потеря способности думать и осознавать окружающее, но некогнитивные функции и нормальный режим сна сохраняются. Хотя они теряют свои высшие функции мозга, другие ключевые функции, такие как дыхание и кровообращение, остаются относительно неизменными.Могут происходить спонтанные движения, а глаза могут открываться в ответ на внешние раздражители. Иногда они могут гримасничать, плакать или смеяться. Они не говорят и не могут отвечать на команды. Нет глотательного рефлекса и нет контроля над кишечником или мочевым пузырем. Это отличается от смерти ствола мозга, когда происходит потеря всех функций мозга, включая способность самостоятельно дышать.

Состояние минимального сознания
У пациента изменилось сознание, которое обычно является серьезным, но есть аспекты осознания, которые присутствуют, хотя и непоследовательно.

Критерии диагностики

Применяются следующие предварительные условия:

• Причина состояния должна быть установлена, насколько это возможно. Это может включать острое повреждение головного мозга, дегенеративные состояния, метаболические нарушения, инфекции или пороки развития.
• Все потенциальные обратимые причины были исключены — например, сохраняющиеся эффекты седативных препаратов, включая противосудорожные, анестетики или нервно-мышечные блокаторы. ^[3] Другие обратимые причины могут включать метаболические нарушения и излечимые структурные поражения.
• Тщательная и полная оценка обученным специалистом в подходящей среде с использованием соответствующих критериев.

Диагностика вегетативного состояния
Для постановки диагноза необходимо наличие следующего:

• Отсутствие осознания себя или окружающей среды.
• Нет целенаправленного поведения.
• Нет понимания или значимого выражения.

Однако могут быть некоторые спонтанные движения (например, проливание слез) или рефлекторные движения (например, роговичный рефлекс) и ряд других особенностей, перечисленных в руководстве.

Диагностика состояния минимального сознания
Диагностика требует наличия некоторой когнитивной способности и осознания себя или окружающей среды. Осведомленность должна проявляться в форме определенного поведения, указанного в руководстве, например, тянуться к чему-либо или улыбаться в ответ на визуальные стимулы. Они могут быть непоследовательными (но воспроизводимыми) или устойчивыми.

Дифференциальный диагноз

• Люди с тяжелыми формами инвалидности на протяжении всей жизни, с серьезными умственными недостатками, часто с серьезными физическими недостатками, имеют ограниченную способность реагировать на окружающее.Воспитатели настаивают на том, что они общаются и осведомлены. Их не следует относить к вегетативным.
• Синдром блокировки обычно возникает в результате инсульта ствола мозга, который отменяет произвольный контроль движений, не влияя ни на бодрствование, ни на осознанность. Эти пациенты в значительной степени парализованы, но находятся в сознании и могут общаться с помощью движений глаз или век.
• Кома — это бессознательное состояние, при котором глаза закрыты, а циклы сна и бодрствования отсутствуют. Кома обычно преходящая, длится несколько часов или дней, и возможным исходом является вегетативное состояние.
• Смерть, подтвержденная тестом на смерть ствола мозга, подразумевает необратимую потерю всех функций ствола мозга, так что дыхание не является спонтанным, а кровообращение нестабильным. За ним следует остановка сердца, обычно в течение нескольких часов или дней, несмотря на интенсивную терапию.

Подтверждение диагноза

• Причины ошибки включают путаницу в значении различных определений, неадекватное наблюдение в неоптимальных обстоятельствах, невозможность проконсультироваться с теми, кто посещает большую часть пациента (особенно членов семьи), и присущие трудности обнаружение признаков осведомленности у пациентов с серьезными нарушениями восприятия и моторики. ^{[4, 5]}
• Пациентов следует переводить и обслуживать в отделениях, специализирующихся на PDOC.
• Пациента должны обследовать не менее двух врачей, имеющих опыт оценки нарушений сознания. Они должны принимать во внимание мнения медицинского персонала, другого клинического персонала, включая клинических нейропсихологов, эрготерапевтов и физиотерапевтов, лиц, осуществляющих уход, и родственников о реакциях и ответах пациента. Они должны проводить свои клинические оценки отдельно и записывать подробности в примечания.Они должны рассмотреть исследования, которые были выполнены для подтверждения причины состояния. Поскольку физическое положение пациента может влиять на реакцию, может быть полезно оценить пациента в нескольких положениях. Присутствие медперсонала и родственников во время обследования может быть полезным.
• Если есть какие-либо сомнения относительно диагноза, его не следует ставить, а пациента следует повторно обследовать позже. Это не к спеху.
• Для помощи в оценке доступны инструменты — например, Уэссексская матрица травм головы.
• Структурированное наблюдение может помочь выявить признаки осведомленности в сомнительных случаях. Ключевым моментом при постановке диагноза является то, может ли пациент в какой-то степени осознавать это. Всегда важно узнать мнение медперсонала, родственников и лиц, осуществляющих уход.

ПВС можно диагностировать, если вегетативное состояние сохраняется более 6 месяцев в случае аноксического или метаболического повреждения головного мозга и> 1 года при черепно-мозговой травме. Диагностировать постоянное состояние минимального сознания труднее, но становится более вероятным после пяти лет пребывания в состоянии минимального сознания.Термин «постоянный» означает, что восстановление маловероятно. Эти состояния требуют постоянного наблюдения.

Британская медицинская ассоциация (BMA), в дополнение к приведенному выше руководству, упоминает, что решения о прекращении или прекращении лечения не должны приниматься до тех пор, пока пациент не будет бесчувственным более 12 месяцев. ^[6]

Управление

• Состояния PDOC следует диагностировать с осторожностью и не следует спешить. В течение этого диагностического периода пациенты должны получать полную медицинскую помощь — например, искусственное питание и хирургическое вмешательство при необходимости.
• Сестринский уход важен во избежание осложнений.
• Пациенты с PDOC должны регулярно обследоваться на предмет боли и депрессии.
• Для адекватного питания часто требуется чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (ПЭГ). Требуется тщательный уход за кожей, пассивные упражнения для суставов для минимизации контрактур, отсасывание, где это необходимо, чтобы избежать аспирации, тщательный уход за мочевым пузырем и кишечником, страдающими недержанием, а также внимание к гигиене полости рта и зубов.
• Тем, кто приходит в сознание, может быть полезна ранняя интенсивная программа нейрореабилитации. ^[7]
• В настоящее время недостаточно доказательств для использования лекарств (например, дофаминергических препаратов), и решения должны приниматься исходя из наилучших интересов пациента.
• Глубокая стимуляция мозга использовалась для попытки вывести пациентов из вегетативного или минимально сознательного состояния, но ее значение не определено. ^[8]

Принятие решений о лечении

• Во всех обзорах лечения решения должны определяться «наилучшими интересами пациента».Тем не менее, рекомендуется привлекать ключевых членов семьи, лиц, осуществляющих уход, и персонал, которые ежедневно взаимодействуют с пациентом, и терапевта пациента.
• Официальное подтверждение отсутствия емкости в медицинских записях.
• Независимый защитник психической дееспособности необходим, если нет членов семьи или лиц, осуществляющих уход, или если они считаются неподходящими (причины последнего должны быть четко задокументированы).
• Должен быть проведен официальный обзор, а затем последствия должны быть обсуждены с родственниками, и у них должно быть время, чтобы рассмотреть последствия, включая возможность отказа от искусственного вскармливания и гидратации.В Англии и Уэльсе решение должно быть передано в суд. В Шотландии это не обязательно, но может быть разумным.
• Решение об отмене других поддерживающих жизнь лекарств, таких как инсулин для лечения диабета, также может потребоваться передать в суд, поскольку правовая позиция неясна, но решение не вмешиваться в сердечно-легочную реанимацию, антибиотики, диализ или инсулин может приниматься клинически в интересах пациента после всестороннего обсуждения с заинтересованными сторонами.
• Если имеется предварительное распоряжение, его необходимо соблюдать. В противном случае следует приложить усилия, чтобы установить, какими могли быть взгляды и предпочтения пациента, чтобы помочь принять решение в его или ее наилучших интересах.
• Невозможно когда-либо быть уверенным в том, что пациент полностью ничего не знает, хотя факты говорят об этом. Когда прекращаются гидратация и питание, все же разумно применять седативный эффект, чтобы исключить возможность страданий, какими бы отдаленными они ни были.Следует соблюдать обычные стандарты паллиативной помощи.
• Руководство относится к взрослым, но, вероятно, применимо и к детям старшего возраста. По отношению к младшим детям положение тяжелее как в клиническом, так и в эмоциональном плане.

Прогноз

Прогноз зависит от возраста, первопричины и ее текущей продолжительности. Немногим более половины тех, кто находится в вегетативном состоянии через месяц после травмы, вернут себе сознание. При других причинах через месяц в вегетативном состоянии выздоровеет менее 20%.Шансы обрести сознание со временем падают. По прошествии одного года после травмы и более шести месяцев в нетравматических случаях шансы на возвращение в сознание крайне низки. В очень небольшом количестве хорошо задокументированных случаев выздоровление обычно приводило к состоянию исключительно тяжелой инвалидности.

Уход за лицами, осуществляющими уход

Пациенты с PDOC могут находиться в доме престарелых или больнице. Те, кто их любит, будут иметь огромные эмоциональные потребности, которые они могут передать терапевту.Важно понимать природу состояния, чтобы уметь объяснять и посочувствовать.

Будущие области исследований

• Дальнейшие методы визуализации могут помочь определить, как создается и регулируется сознание. ^[9]
• Также важно определить, испытывают ли пациенты с PDOC боль, и функциональная визуализация также может помочь в этой области. ^[10]
• В эпидемиологических целях учитывается роль вскрытия в подтверждении диагноза.Это также может дать некоторое представление о том, как диагностировать состояние на более ранней стадии. ^[6]
• В некоторых исследованиях сообщалось о кратковременном улучшении сознания у пациентов с ПВС, получавших леводопу или золпидем, но, как упоминалось выше, доказательств недостаточно, и их использование должно основываться на интересах пациента. ^{[11, 12]}
• Улучшенные оценочные шкалы для оценки степени осведомленности и определения соответствующих программ реабилитации..

Некоторая этическая и юридическая история, связанная со стойким вегетативным состоянием

• PVS находился под пристальным вниманием средств массовой информации и общественности. Это началось с дела Тони Блэнда в 1992–1993 годах, ставшего жертвой футбольной катастрофы в Хиллсборо. Решение о прекращении искусственного увлажнения и питания было принято Палатой лордов. После этого BMA рекомендовал не принимать никаких решений об отмене или прекращении терапии в течение первых 12 месяцев.
• Дело Терри Скьяво в США также привлекло много внимания со стороны медицины, этики, права и политики.Дилемма здесь заключалась главным образом в отказе от искусственного питания и гидратации. Мнения ее родителей и ее мужа разошлись. Дело длилось семь лет в юридической палате. Это подчеркнуло важность не только лечения пациента, но и учета потребностей лиц, осуществляющих уход, и семьи.

По мере того, как медицинские технологии развиваются быстрыми темпами, улучшается способность оказывать помощь пациентам с необратимым повреждением головного мозга.