Что включает в себя субъективное обследование пациента: 3.Методы обследования пациента

Субъективные методы исследования клинического больного

Содержание: Введение…………………………………………………………………………3 1. Субъективные методы………………………………………………………4 2. Объективные методы…………………………… ………………………….5 2.1. Осмотр………………………………………………………………… 5 2.2. Положение больного………………………………………………….6 2.3. Состояние сознания…………………………………………………..6 2.4. Выражение лица………………………………………………………7 2.5. Общее строение тела………………………………………………….7 2.6. Осмотр кожи и слизистых оболочек…………………………………7 Заключение……………………………………………………………………..11 Список использованной литературы…………………………………………11 1 Введение Клиническое обследование больного — это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача. Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д. От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения. Своевременная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или фискальное исследование), применяя методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования больного продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяют врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые для этого лабораторные и 2 локтевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами. 2.3. Состояние сознания Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома. Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными. Сопор (субкома) – состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон. Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени. При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные). 2.4. Выражение лица Выражение лица позволяет судить о внутреннем состоянии больного. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек. При столбняке типично выражение лица, напоминающее саркастическую улыбку. Неподвижный взгляд, направленный в одну точку, встречается у больных менингитом. Пучеглазие и блеск глаз наблюдается при базедовой болезни. При отравлении алкоголем, наркотиками, уремии наблюдается сужение зрачков, а при отравлении атропином зрачки расширены. При поражении печени выражена желтушность склер. 5 2.5. Общее строение тела Существует три основных типа конституции людей: норм стенический, астенический, гипертонический. Норм стенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища. Для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен. У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению. 6. Осмотр кожи и слизистых оболочек Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь). Бледность наблюдается при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба. 6 Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия). Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония). Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавливания вен, чаще всего на почве тромбофлебита. Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности. Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется механической или застойной. Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда желчь, образовавшаяся в клетке, 7

Page not found – МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ГАЛИЛЕЯ

Dropdown *выберите странуАвстралияАвстрияАзербайджанАлбанияАлжирАнгильяАнголаАндорраАнтигуаАргентинаАрменияАрубаАфганистанБагамские о-ваБангладешБарбадосБахрейнБеларусьБелизБельгияБенинБермудские о-ваБолгарияБоливияБосния и ГерцеговинаБотсванаБразилияБрунейБуркина-ФасоБурундиБутанВануатуВатиканВеликобританияВенгрияВенесуэлаВиргинские о-ва (Великобритания)Виргинские о-ва (США)Восточное — Самоа (США)Восточный ТиморВьетнамГабонГавайские о-ваГаитиГайанаГамбияГанаГваделупаГватемалаГвиана – французскаяГвинеяГвинея-БисауГерманияГернсиГибралтарГондурасГонконгГренадаГренландияГрецияГрузияГуамДанияДжерсиДжибутиДиего Гарсия о-ваДоминикаДоминиканская РеспубликаЕгипетЗамбияЗанзибар о-вЗападное СамоаЗимбабвеИзраильИндияИндонезияИорданияИракИранИрландияИсландияИспанияИталияЙеменКабо-ВердеКазахстанКайманКамбоджаКамерунКанадаКатарКенияКипрКиргизияКирибатиКитайКокосовы (Килинг) о-ваКолумбияКоморские о-ваКонгоКонго (Демократическая республика)Корея СевернаяКорея ЮжнаяКоста-РикаКот-д’ИвуарКубаКувейтКука о-ваЛаосЛатвияЛесотоЛиберияЛиванЛивияЛитваЛихтенштейнЛюксембургМаврикийМавританияМадагаскарМайоттаМакаоМакедонияМалавиМалайзияМалиМальдивыМальтаМарианские о-ваМароккоМартиникаМаршалловы о-ваМексикаМидуэйМикронезияМозамбикМолдавияМонакоМонголияМонтсерратМьянмаМэнНамибияНауруНепалНигерНигерияНидерландыНикарагуаНиуэ о-вНовая ЗеландияНовая КаледонияНорвегияНормандские о-ваНорфолкОбъединённые Арабские ЭмиратыОлдерниОльстерОманПакистанПалауПалестинаПанамаПапуа Новая ГвинеяПарагвайПеруПольшаПортугалияПуэрто-РикоРеюньонРоссийская ФедерацияРуандаРумынияСальвадорСамоаСан-МариноСан-Томе и ПринсипиСаудовская АравияСвазилендСвятой Елены о-ваСейшельские о-ваСенегалСент-Винсент и ГренадиныСент-Кристофер и НевисСент-ЛюсияСент-Пьер и МиелокСербия и ЧерногорияСеута и МелильяСингапурСирияСловакияСловенияСоединенные Штаты АмерикиСоломоновы о-ваСомалиСуданСуринамСьерра-ЛеонеТаджикистанТаиландТайваньТанзанияТеркс и Кайкос о-ваТогоТокелауТонгаТринидад и ТобагоТристан-Да-Кунья ос-вТувалуТунисТуркменияТурцияУгандаУзбекистанУкраинаУоллис и Футуна о-ваУругвайУэйкФарерские о-ваФиджиФилиппиныФинляндияФолклендские (Мальвинские) о-ваФранцияФранцузская ПолинезияХорватияЦентральноафриканская РеспубликаЧадЧехияЧилиШвейцарияШвецияШпицбергенШри-ЛанкаЭквадорЭкваториальная ГвинеяЭритреяЭстонияЭфиопияЮжно-Африканская РеспубликаЯмайкаЯпония

Single Line Text

Субъективное и объективное обследование пациента

1. Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

2. Содержание субъективного метода обследования. Источники информации.

3. Правила интервьюирования.

4. Документация данных субъективного обследования.

5. Содержание объективного метода обследования пациента: физическое обследование пациента, знакомство с данными медицинской карты, информация от врача и других медработников, изучение специальной литературы.

6. Условия проведения физического (объективного) обследования пациента.

7. Документация данных объективного обследования.

Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении.

Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию.

2. Содержание субъективного метода обследования. Источники информации.

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.

Источниками субъективной информации являются:

1.Пациент (лучший источник)

2.Семья

Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации:

1.Пациент

2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т. д.

5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Правила интервьюирования пациента

1. Проверить общие сведения о пациенте

— Ф.И.О.

— Возраст

— Пол

— Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон

— Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны

— Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты).

— Диагноз направившего лечебного учреждения.

2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным)

3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих)

4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы)

5. Продумать обстановку для расспроса.

Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом.

Документация данных субъективного обследования

Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения.

Содержание объективного метода обследования пациента.

Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.

Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.

Схема общего осмотра пациента

Последовательность осмотра	Оценочный критерий
I. Осмотр в целом
1. Общее состояние	— удовлетворительное — средней тяжести — тяжелое -крайне тяжелое
2. Сознание	— ясное — нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок)
3. Положение	— активное — пассивное — вынужденное
II. Осмотр по частям
1.Голова	— форма (правильная, асимметричная) — размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия)
2.Лицо	— продолговатое — овальное — округлое — симметричное — несимметричное
3.Выражение лица	— мимика сохранена — отсутствует (маскообразное лицо)
4.Глаза	— разрез глаз — ширина глазной щели — частота моргания — зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) — страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) — цвет — склер
5.Шея	— обычной формы — деформированная — длинная — средней длины — коротка — окружность шеи — щитовидная железа (осмотр и пальпация)
6.Конституция (телосложение)	— нормостеническая — астеническая — гиперстеническая
III. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты	— цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) — влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) — тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) — температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) — сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) — очаговые гиперпигментации, диспигментации — рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) — наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) — ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) — волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта)	— цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр. ) — высыпание на слизистых (энантема) — локализация — размер — характер
3.Подкожно-жировая клетчатка	— степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) — равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) — отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. — болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) — подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы	— осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) — объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) — степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.
5.Глаза	— разрез глаз — ширина глазной щели — частота моргания — зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) — страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) — цвет — склер
6.Шея	— обычной формы — деформированная — длинная — средней длины — короткая — окружность шеи — щитовидная железа (осмотр и пальпация)
7.Конституция (телосложение	— нормостеническая — астеническая — гиперстеническая
IV. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты	— цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) — влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) — тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) — температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) — сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр. ) — очаговые гиперпигментации, диспигментации — рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) — наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) — ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) — волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта)	— цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) — высыпание на слизистых (энантема) — локализация — размер — характер
3.Подкожно-жировая клетчатка	— степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) — равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) — отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. — болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) — подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы	— осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) — объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) — степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Физиометрические измерения

Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.

Антропометрия– это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.

Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.

Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.

Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.

Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:

1. В состоянии покоя

2. При полном вдохе

3. При максимальном выдохе

Массу телав стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.

Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ). Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):

Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).

Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.

Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.

Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).

Трактовка индивидуального индекса массы тела

Значение индекса массы тела	Оценка веса
1.Менее 18,5	Недостаточная масса тала
2. 18,6 – 24,9	Нормальная масса тела
3.25 – 29,9	Избыточная масса тела
4.30 – 39,9	Ожирение
5.40 и более	Резко выраженное ожирение

Методы исследования слуха

Все методы исследования слуха можно подразделить на субъективные и объективные.

Субъективные методы, требующие непосредственного участия пациента, включают, наряду с прочими, тональную пороговую и речевую аудиометрию.

Объективные методы исследования слуха — компьютерная аудиометрия (ASSR- test).

Тональная пороговая аудиометрия.

Данный вид исследования заключается в определении слуха на разных частотах. Пациент находится в звукоизолированной камере (сурдокамере), сурдолог одевает ему головные телефоны (наушники), через которые он подает акустические стимулы различных амплитудно-частотных характеристик. Каждое ухо исследуется поочередно. Вторым этапом является использование костного вибратора, через который врач также подает звуки различающиеся по громкости и частоте, но они, обходя наружнее и среднее ухо, распознаются непосредственно внутренним ухом (улиткой). Результат данного обследования представлен в аудиограмме.

Речевая аудиометрия.

Данное исследование проводится для оценки разборчивости речи с помощью специальной аппаратуры. Речевой тест подается двумя способами – с магнитофона или  голосом исследователя «живым голосом» через микрофон аудиометра, а также имеются два способа восприятия звука – через наушники или через динамик в «свободном звуковом поле». Критерий оценки – количество правильно понятых и повторенных слов. С помощью полученных речевых аудиограмм врачи могут дифференцировать различные заболевания органа слуха.

Компьютерная аудиометрия.

В некоторых случаях проведение тональной пороговой аудиометрии затруднительно, в связи с малым возрастом пациента. Тогда успешно применяется компьютерная аудиометрия. Данное исследование позволяет зарегистрировать электроэнцефалографическую активность, вызванную звуковыми стимулами, что позволяет достоверно судить о состоянии слуха на разных частотах. Компьютерная аудиометрия проводится в состоянии сна ребенка или спокойного бодрствования. Во взрослой практике данный вид исследования также находит широкое применение для оценки функции слухового нерва.

В научно-клиническом отделе аудиологии, слухопротезирования и слуховой реабилитации ФГБУ НМИЦ оториноларингологии ФМБА России проводятся все виды исследования слуховой функции. Специалистами отдела накоплен большой опыт в практическом использовании самых современных методик в сурдологии. Всем пациентам нашего Центра предоставляется высококачественное лечение, а также гарантировано внимательное, доброе отношение всего медицинского персонала.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чтобы приблизиться к пониманию болезни, необходимо провести детальное объективное обследование больного. На этом этапе должны быть исследованы все органы, входящие в зубочелюстную систему. Наиболее полное установление объективных симптомов, детальное изучение клинической картины — основные цели данного этапа. Даже располагая на основании анамнеза предварительным заключением о поражении того или иного органа, надо не только проверить это предположение, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в процесс и нет сопутствующего стоматологического заболевания.

Например, единственная жалоба больного на отсутствие на протяжении 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие кариозного процесса. Можно предварительно предположить наличие только частичной вторичной адентии (отсутствие зубов). При объективном обследовании врач, помимо потери зубов, может установить значительное снижение высоты нижнего отдела лица, перемещение зубов. Отсюда ясно, что и характер заболевания, и лечение совершенно иные, чем при частичной вторичной адентии.

Другой пример. Больной жалуется на жжение языка. Врач может предположить заболевание языка, однако нередко это субъективный симптом частичной вторичной адентии, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица.

Данные объективного исследования, подтверждающие субъективные симптомы, увеличивают достоверность предположения, сделанного на I этапе диагностического поиска. Полученные при объективном исследовании новые симптомы, входящие в определенный клинический комплекс, еще более приближают к раскрытию форм заболевания. Это, конечно, предполагает отчетливое знание не только отдельных нозологических форм и их осложнений, но и всех признаков, типичных для этих заболеваний.

Объективное исследование включает: осмотр, антропометрические измерения, пальпацию (ощупывание), перкуссию (выстукивание), аускультацию (прослушивание), рентгеноскопические и лабораторные (анализы крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования.

Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как и пальпация, и перкуссия, а также ряд показателей лабораторных исследований требуют уточнения по субъективным ощущениям (например, ощущает ли обследуемый болезненность при пальпации или перкуссии).

Субъективное обследование — обзор

МОБИЛИЗАЦИЯ СОЕДИНЕНИЙ

Следует отметить, что в этой главе рассматриваются только физиологические движения и суставные поверхности. Очень важно понимать взаимосвязь окружающей связочной, капсульной и мышечной анатомии коленного комплекса, чтобы провести даже самые простые реабилитационные процедуры. Совместная структура была покрыта, чтобы обеспечить основу для анализа последующих процедур мобилизации.

При рассмотрении различных физиотерапевтических вмешательств, доступных для клинициста, лечащего пациента после иммобилизации, следует тщательно учитывать все следующие факторы: субъективные жалобы и физическое обследование, причину иммобилизации (медицинское состояние или процедура), стадия заживления состояния и уровень квалификации терапевта для правильного применения вмешательства.

Как и при любом физиотерапевтическом вмешательстве, необходимо провести тщательное субъективное обследование. Полное субъективное исследование не является целью этой главы; см. Главы 3 и 4 для получения подробной информации о полном физическом осмотре. Тем не менее, следует выделить несколько ключевых компонентов, касающихся пациента с иммобилизацией:

•

Протокол, предоставленный врачом; выполненная хирургическая процедура

•

Особые вопросы относительно противопоказаний к мануальной терапии

•

Функциональные ограничения или трудности пациента

Руководство по физиотерапевтической практике Американской ассоциации физиотерапии определяет мобилизация как «метод мануальной терапии, включающий в себя непрерывный комплекс квалифицированных пассивных движений в суставах и / или связанных мягких тканях, которые применяются с различными скоростями и амплитудами, включая терапевтические движения с небольшой амплитудой / высокой скоростью.” ¹²

Maitland ¹³ описывает пять уровней мобилизации. Мобилизация первого уровня — это движение с небольшой амплитудой около начальной позиции диапазона, тогда как мобилизация второго уровня — это движение с большой амплитудой, которое хорошо переносится в диапазон. Мобилизация второго уровня может занимать любую часть диапазона, свободную от жесткости или мышечного спазма. Мобилизация третьей степени — это движение с большой амплитудой, которое переходит в жесткость или мышечный спазм, а мобилизация четвертой степени — это движение с небольшой амплитудой, переходящее в жесткость или мышечный спазм.Мобилизация пятого уровня — это укол с высокой скоростью и малой амплитудой, выполняемый на пределе дистанции.

Некоторые из предложенных эффектов совместной мобилизации делятся на две основные категории: механические и нейрофизиологические. Эти категории включают, помимо прочего, следующие:

•

Растяжение или разрыв внутрисуставных спаек

•

Расслабление рефлекторно сокращенных мышц

•

Механорецепторы активации

•

Освобождение поврежденных тканей (менискоидные включения)

•

Изменение позиционных отношений (т. е.е., протрузия на нервный корешок)

•

Временное снятие давления с чувствительных структур

•

Стимуляция эпикритических быстропроводящих волокон

•

Психологические эффекты

Показания для К мобилизации можно отнести следующее: наличие дисфункции; неврологические эффекты для уменьшения боли и защиты; и механические воздействия для преодоления ограничений.

Вероятность серьезного повреждения с помощью техники мобилизации суставов конечностей очень мала.Противопоказания делятся на несколько категорий:

•

Отсутствие дисфункции

•

В зависимости от навыков и опыта врача

•

Наличие серьезной патологии, на которую мобилизация может отрицательно повлиять

К абсолютным противопоказаниям относятся:

•

Все, что может ослабить кость: остеопороз, новообразование, инфекция

•

Перелом

•

Разрыв связки

0004 •

гипотеза

•

Чрезмерная боль или сопротивление

•

Ощущение пустоты и сильный разнонаправленный спазм, которые могут быть результатом различных серьезных патологических изменений

•

Эпизод острого ревматоидного артрита (возможность вкраплений повреждение ткани и тяжелое обострение)

•

Синдромы хронической боли и фибромиалгии, при обоих из которых отсутствуют адекватные признаки, объясняющие широко распространенные симптомы пациента

•

Эмоционально зависимые пациенты; существует вероятность развития долгосрочной зависимости без особой надежды на пользу

К региональным противопоказаниям относятся следующие:

•

Синдром позвоночной артерии

•

Травма поперечной связки

•

Синдром конского хвоста; возможность серьезного повреждения и необратимого паралича

Предостережения включают следующее:

•

Выпадение диска

•

Фармакология: стероидные препараты, антикоагулянты, препараты, незнакомые терапевту

•

Догадка или ощущение (т. д., клинический слепок)

•

Беременность: риск повреждения связок из-за действия релаксина и риск совпадения с выкидышем

•

Воспаление: возможность тяжелого обострения

•

История новообразования: риск рецидива

•

Возраст

•

Общее ухудшение здоровья

•

Пациент не может расслабиться

•

Физика

Мобилизация плечо и колено — лишь одна из многочисленных мануальных техник, доступных физиотерапевту после иммобилизации.Все доступные ручные техники имеют свои достоинства и хороши лишь в зависимости от уровня навыков практикующего, использующего их. Каждый метод должен использоваться в правильном случае, исходя из навыков, опыта, послеоперационного физического осмотра и установленного диагноза. Примеры других доступных методов включают мобилизацию мягких тканей, тестирование и лечение нервного напряжения, манипуляции, техники мышечной энергии и мобилизацию с помощью движения. Многие из этих процедур часто используются до или после традиционной мобилизации с улучшенными результатами.

Нервно-мышечное перевоспитание после мобилизации суставов необходимо для тренировки мышц в недавно обретенном диапазоне движений. Улучшения, полученные после мобилизации суставов, часто являются временными, если нервно-мышечный контроль не восстанавливается.

Лечение должно быть направлено на восстановление физиологических движений — кардинальной плоскости и дополнительных движений как рассматриваемого сустава, так и суставов относительно неподвижного сегмента. Например, после иммобилизации плеча врач должен внимательно осмотреть локтевой и запястный комплекс, лопатку, акромиально-ключичный сустав, грудно-ключичный сустав и шейный отдел позвоночника.Пациенту с постиммобилизованным коленом следует провести обследование бедра, проксимальных и дистальных отделов малоберцовых суставов.

Важность субъективного обследования — Rayner & Smale

Субъективное обследование часто недооценивается при оценке и ведении пациента. Это наиболее важный аспект обследования, так как определяет тяжесть, раздражительность и характер (SIN) состояния пациента. Хороший опрос приводит к формированию первичной и вторичной гипотез, возможных методов лечения и вероятного прогноза травмы.

Недавно я осмотрел активную 30-летнюю женщину с болью в левой лодыжке. Диаграмма ее тела предполагала тендинопатию задней большеберцовой мышцы с предшествующей тендинопатией левого эвертора и разрывом левой икроножной мышцы. Отвечая на вопрос о лекарствах, пациентка заявила, что принимает Ампиру, обычное лекарство, используемое для улучшения скорости ходьбы у людей с рассеянным склерозом . Это полностью изменило мои расспросы и физическую оценку. Этот простой вопрос, который часто забывают или недооценивают, в данном случае коренным образом изменил мой диагноз и прогноз.

Следующая структура позволяет быстро переходить между разделами субъективного исследования. Следуя этому распорядку, вы должны иметь четкое представление о состоянии пациента и снизить риск пропустить зловещую патологию.

Диаграмма тела

Область симптомов — должна определять каждый аспект симптомов для каждой области

• Расположение и распространение
• Симптомы — боль, булавки и иглы, онемение
• Тип боли — боль, жжение, пульсация и т. Д.
• Постоянно или периодически
• Интенсивность

Взаимосвязь каждого симптома или области

• Используется для определения диагноза и определения приоритетности лечения

Необходимо для определения диагноза и мониторинга знаков звездочки

в определении основных факторов, определяющих отягчающие обстоятельства раздражительность (концепция, описанная Джеффом Мейтландом, степень, в которой травма усугубляется определенными действиями)

Факторы ослабления

Полезны при выборе лечения

24-часовое поведение

Имеет значение при определении воспалительного состояния

• AM — интенсивность с ymptoms, time to relax
• Day — поведение в течение дня e. грамм. зависит от активности, хуже к концу дня, лучше в течение дня
• PM — болезненные / удобные позы, время ложиться спать, просыпаться ночью, время возвращаться ко сну

Особые вопросы

• Ночь пот
• Недомогание — чувство общего дискомфорта, беспокойства, «не в духе»
• 5D (Сх) — головокружение, дизартрия (речь), дисфагия (глотание), диплопия (зрение), падающие приступы, помогает определить риск Поражение позвоночной артерии
• Признаки пуповины — параестезия перчаток и чулок, проблемы с равновесием
• Признаки конского хвоста — изменения кишечника или мочевого пузыря (задержка мочи, неспособность контролировать анальный сфинктер)
• Лекарства — для снятия боли, при других состояниях
• Общее здоровье — «Есть ли у вас другие заболевания?» «Как ваше общее состояние здоровья?»
• Расследования — «Были ли вы направлены на сканирование?»

Текущая история

• Начало и механизм травмы
• Поведение / прогрессирование симптомов с момента начала
• Лечение с момента начала

История болезни

• Предыдущее лечение — когда, механизм , время восстановления
• Предыдущие травмы, связанные с настоящим состоянием — e.грамм. 3/12 травмы голеностопного сустава, проявляющаяся болью в передней части колена

Социальный анамнез

Содействует возвращению на работу и к спортивной реабилитации, определяет цели лечения

• Занятость — характер работы, часы в неделю, эффект травм, связанных с рабочим статусом
• Жизненная ситуация — иждивенцы, домашние обязанности, лестница, повседневная деятельность
• Отдых — уровень активности, сеансов в неделю, рекомендации по реабилитации

Цели

Часто забывают, важно знать ожидания пациента.Вы можете переоценить или недооценить желаемый уровень их активности. Это также помогает понять точку зрения пациента на свою травму и дает представление о некоторых когнитивных факторах.

Анкеты

Анкеты могут использоваться для предоставления ценной информации. С ростом осведомленности о хронической боли и биопсихосоциальных моделях боли они могут предоставить бесценную информацию, которую часто упускают при стандартной оценке.

Советы

• Вступительный вопрос …. оно должно быть кратким, прямым и побуждать пациента рассказать вам о своей проблеме и быть одинаковым с каждым пациентом. Вот несколько примеров: «Расскажите мне о своей проблеме» «Итак, в чем проблема?» «Чем я могу вам помочь?» «Что я могу сделать для вас?»

• Прежде чем продолжить, заполните карту тела , включая , очищая другие области . Это позволяет получить исчерпывающий обзор травмы, предотвращая неприятное удивление в виде онемения руки во время допроса «текущей истории болезни».

• Продолжайте ответы с дополнительными вопросами , если есть замешательство … «вы просыпаетесь в ночи, это боль, которая вас будит?» «У вас нечеткое зрение, вы обычно носите очки или у вас проблемы со зрением?»

• Отвечая на вопрос о утренней боли , спросите: «Какова ваша боль / симптомы утром по сравнению с тем, как вы пошли спать?», Это сужает интервью до модели их текущей боли, а не их 10-летней истории ноющих коленях.

• Общее состояние здоровья … часто люди говорят «Я в порядке» или «хорошо», когда их спрашивают об общем состоянии здоровья. В австралийской культуре мы склонны преуменьшать значение любых болезней. Я считаю, что лучше всего спросить: «Есть ли у вас какие-либо заболевания … так что никакого диабета, сердечных заболеваний, заболеваний легких, остеопороза и т. Д.».

• «Мы вернемся к этому» . .. идеальный способ направить собеседование туда, куда вы хотите, если пациент начинает обсуждать свою историю болезни за последние 20 лет, а вы еще этого не сделали. определили их график тела, эта линия — палочка-выручалочка.

Алисия

Ссылки

Maitland, G.D. (1991). Периферийные манипуляции (3-е изд.). Лондон; Бостон: Баттерворт-Хайнеманн.

О’Салливан, П. (2012). Пришло время изменить лечение неспецифической хронической боли в пояснице. Британский журнал спортивной медицины, 46 (4), 224-227.

Refshauge, K., & Gass, E. (Eds.). (2004). Костно-мышечная физиотерапия: клиническая наука и доказательная практика. Сидней: Баттерворт Хайнеманн.

Полная субъективная оценка здоровья — Полная субъективная оценка здоровья

Полная субъективная оценка здоровья обычно обозначается как история болезни . Он предоставляет обзор текущего и прошлого состояния здоровья и болезни клиента. Вы проводите его, опрашивая клиента, как показано на рис. 1.1 , , задавая ему вопросы и выслушивая его рассказ.

Рисунок 1.1: Медсестра опрашивает клиента

Эта информация часто передается вам устно или таким образом, чтобы клиент мог лучше всего общаться. Иногда они также собираются через стандартизированную форму, которую заполняет клиент. В некоторых случаях он также включает информацию, которой поделился член семьи, друг или другой медицинский работник, когда клиент не может общаться.

Клиентов иногда сопровождают партнер по уходу . Партнеры по уходу — это семья и друзья, которые помогают заботиться о клиенте.Вы можете слышать, как партнеров по уходу называют «неформальными опекунами» или «опекунами в семье», но «партнер по уходу» — это более широкий термин, который отражает энергию, труд и важность их роли.

Полная субъективная оценка здоровья является частью оценки, первого компонента сестринского процесса (оценка, анализ / диагностика, планирование, реализация и оценка), описанного в Рисунок 1. 2 .

Рисунок 1.2 : Процесс медсестры

Как показано на Рисунок 1.2 , этап оценки сестринского процесса включает в себя сбор субъективных данных, (информация, которой делится клиент) и объективных данных, (информация, которую вы собираете при проведении медицинского осмотра). См. Таблица 1.1 для обзора и примеров субъективных и объективных данных. В этой книге основное внимание уделяется сбору субъективных данных в контексте полной субъективной оценки здоровья.

Таблица 1. 1: Обзор и примеры субъективных и объективных данных

Как следует из слова «субъективные», этот тип данных относится к информации, которая спонтанно передается вам клиентом или является ответом на вопросы, которые вы задаете клиенту. Субъективные данные могут включать информацию как о симптомах, так и о признаках. В контексте субъективных данных симптом — это то, что ощущает клиент, как показано на рис. 1 .3 (например, тошнота, боль, усталость). Вы не узнаете о симптоме, пока клиент не расскажет вам. Признаки — это то, что может заметить медицинский работник, например, сыпь, синяк или потливость кожи, также проиллюстрированные на рис. 1.3 . Хотя вы можете наблюдать признаки, в контексте субъективной оценки клиент делится с вами этой субъективной информацией. Например, сыпь — это как субъективные, так и объективные данные, поскольку это может быть то, чем клиент делится с вами, но это также то, что вы можете наблюдать.С другой стороны, если клиент говорит, что сыпь вызывает зуд, это будет считаться субъективными данными, и в этом случае это будет симптомом, потому что это то, что клиент чувствует, а вы не можете наблюдать.

Рисунок 1.3 : Симптом по сравнению со знаком

Clinical Edge — 5 ключей к отличной субъективной оценке

Хорошее субъективное обследование при первичном осмотре пациента поможет определить его физическое состояние, диагноз, план лечения и, в конечном итоге, результаты, которых вы добьетесь с пациентом.Один из моих пациентов — строитель с незаметным началом боли в передней части плеча, и в начале истории я начал подозревать, что его сухожилие двуглавой мышцы (или окружающие теносиновиум или жировые подушечки) могло быть источником его боли. Утром у него была сильная боль, когда он колотил молотком, толкал тачки и поднимал над головой тяжелые куски дерева, что было обычным делом. Немного углубившись в историю, мы определили деятельность, которую он регулярно выполнял в течение дня, которая, казалось, была основным фактором в продолжении этой боли и могла иметь решающее значение в его выздоровлении. Это заставило меня задуматься о важности истории пациента, и я хотел поделиться несколькими ключевыми советами по субъективной оценке.

Субъективная история

1. Возможно, большая часть важной информации, собранной во время сеанса лечения, получена в результате субъективной оценки. Наберитесь смелости потратить много времени на субъективную историю. Вы получите огромное количество потенциально ценной информации, которую иначе вы бы упустили из-за поверхностного сбора анамнеза.
2. Послушайте своего пациента, чтобы узнать, как лечить его боль, и какие действия следует изменить. Пациенты расскажут много ценной информации об отягчающих факторах, движениях и положениях, которые вы можете изменить, чтобы помочь своему пациенту поправиться.
3. Помните о тревоге, когда собираете анамнез и оцениваете, например, ночная боль, необычные симптомы, конский хвост, неожиданная потеря веса, неврологические симптомы в нескольких дерматомах.
4. Последующие симптомы «красного флага». Недостаточно задать вопрос и проигнорировать положительный или двусмысленный ответ.Уточните подробности симптомов, если вы получите положительный ответ, и обратитесь для дальнейших исследований.
5. Не вините свое лечение сразу, если вашему пациенту не становится лучше, задавайте вопросы, чтобы узнать больше, например если они не танцуют все выходные и у них усиливается боль в пятке. (С другой стороны, мы действительно любим отдавать должное, когда пациенты улучшаются, но не забывайте выяснять, изменил ли ваш пациент свою активность, когда они тоже улучшатся!)

Скачать «5 дополнительных советов для отличной субъективной оценки

Возвращаясь к нашему строителю, одним из его основных отягчающих движений было разгибание плеча, и когда я потратил время на то, чтобы определить действия, которые могут привести его к разгибанию плеч (что он изначально не мог вспомнить), мы в конечном итоге определили верный молоток.Когда он вытаскивал молоток из ремня с инструментами или заменял его на боковой стороне бедра, его плечо сильно разгибалось, вызывая острую боль, и он повторял это движение сотни раз каждый день. Наряду с изометрической нагрузкой на сухожилие двуглавой мышцы плеча в не провокационной позе для стабилизации сухожилия, одна из модификаций деятельности, которую мы реализовали, заключалась в том, чтобы переместить его молоток на поясе с инструментами в более переднее положение. Целью здесь было на некоторое время ограничить разгибание плеча, чтобы его длинная головка из сухожилия двуглавой мышцы / передняя часть плеча успокоилась.Пока работает шарм.

Если мы прислушаемся к маленьким подсказкам, предоставленным вашим пациентом в ходе субъективной оценки, они могут помочь вам определить и минимизировать отягчающие действия в краткосрочной перспективе и повысить эффективность лечения вашего пациента, что на самом деле и есть эта игра. о.

Загрузить »5 дополнительных советов для точной субъективной оценки

2.4 История болезни — Клинические процедуры для более безопасного ухода за пациентами

Глава 2.Оценка пациента

Целью получения истории болезни является сбор субъективных данных о пациенте и / или его семье, чтобы медицинская бригада и пациент могли совместно разработать план, который будет способствовать укреплению здоровья, устранять острые проблемы со здоровьем и сводить к минимуму хроническое здоровье. условия. Сбор анамнеза обычно делается при поступлении в больницу, но он может быть взят всякий раз, когда дополнительная субъективная информация от пациента может быть полезной для оказания медицинской помощи (Wilson & Giddens, 2013).

Собранные данные могут быть субъективными или объективными по своему характеру. Субъективные данные — это информация, сообщаемая пациентом, которая может включать признаки и симптомы, описанные пациентом, но незаметные для других. Субъективные данные также включают демографическую информацию, информацию о пациенте и семье о прошлых и текущих медицинских состояниях, а также информацию о пациенте о хирургических процедурах и социальном анамнезе. Объективные данные — это информация, которую медицинский работник собирает во время медицинского осмотра, и состоящая из информации, которую медицинский работник может увидеть, почувствовать, понюхать или услышать. В совокупности собранные данные представляют собой историю болезни, которая дает медицинскому работнику возможность оценить методы укрепления здоровья и предложить пациентам просвещение (Stephen et al., 2012).

В больнице будет форма с оценочными вопросами, аналогичными тем, которые перечислены в Контрольном списке 16.

Контрольный список 16: Контрольный список истории здоровья Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте правила вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.
Ступеньки		Дополнительная информация
Определите следующее: 1. Биографические данные		Источник истории Имя Возраст Род занятий (прошлое или настоящее) Семейное положение / проживание
2. Причина обращения за помощью и история настоящего беспокойства по поводу здоровья		Главная жалоба Возникновение настоящей проблемы со здоровьем Продолжительность Состояние здоровья Признаки, симптомы и связанные с ними проблемы Используемые лекарства или методы лечения (спросите, насколько они эффективны) Что усугубляет эту проблему со здоровьем Что облегчает симптомы Причина возникновения проблемы со здоровьем Проблемы, связанные со здоровьем Как проблема повлияла на жизнь и повседневную деятельность Предшествующая история и эпизоды этого состояния
3.История болезни		Аллергия (реакция) Серьезное или хроническое заболевание Недавние госпитализации Недавние хирургические вмешательства Эмоциональные или психические проблемы (при наличии) Текущие лекарства: рецептурные, отпускаемые без рецепта, лечебные травы Употребление наркотиков / алкоголя
4. Семейный анамнез		Соответствующее состояние здоровья членов семьи Соответствующий семейный анамнез сердечных заболеваний, заболеваний легких, рака, гипертонии, диабета, туберкулеза, артрита, неврологических заболеваний, ожирения, психических заболеваний, генетических нарушений
5.Функциональная оценка (включая повседневную деятельность)		Деятельность / упражнения, досуг и развлечения (оценка риска падений) Сон / отдых Питание / исключение Межличностные отношения / ресурсы Преодоление и управление стрессом Опасности на производстве и окружающей среде
6. Развивающие задания		Текущие значительные физические и психосоциальные изменения / проблемы
7.Культурная оценка		Культурные / связанные со здоровьем верования и обычаи Аспекты питания, связанные с культивированием Социальные и общественные соображения Религиозная принадлежность / духовные убеждения и / или обычаи Язык / общение
Источник данных: Контрольные списки навыков оценки, 2014 г.

1. Вы собираете медицинский анамнез. Почему для вас важно получить полное описание текущего заболевания пациента?
2. Вы собираете медицинский анамнез.Какова одна из причин, по которой для вас важно получить полное описание образа жизни пациента и его привычек к занятиям спортом?

Понимание формата SOAP для клинических раундов

Статья Global Pre-Meds
Слежка за врачом в больницах и глобальные программы опыта в области здравоохранения.

Посмотреть текущие возможности

Когда вы начнете свою ротацию в медицинской школе l, в какой-то момент вам придется представить пациента для обсуждения на раундах. Команда, в которую входят медсестра , ординатор и лечащий врач , выслушают вашу презентацию, чтобы получить представление о том, что происходит с пациентом. Информация должна быть правильной, хорошо организованной и краткой.

Чтобы упростить стандартный метод предоставления информации о пациентах, клиницисты используют формат SOAP как для написания заметок, так и для представления пациентов по обходам. В этой статье мы объясняем формат, а также о нем вы узнаете из нашей программы наблюдения за доктором .

В рамках наших программ вы проводите две недели с отличными врачами, выбранными вами в качестве ваших наставников, пока вы наблюдаете за медицинскими случаями и операциями на переднем крае международных больниц. Лучший способ узнать о формате SOAP — это получить клинический опыт , аналогичный тому, который мы предлагаем.

Что такое SOAP Note?

Примечание SOAP — это информация о пациенте, которая записывается или представляется в определенном порядке, включая определенные компоненты.Заметки SOAP используются для записей о поступлении, историй болезни и других документов в карте пациента. Многие больницы используют электронные медицинские записи, которые часто имеют шаблоны, которые вставляют информацию в формат заметок SOAP. Большинство врачей-клиницистов, включая медсестер , физиотерапевтов и профессиональных терапевтов, и врачей, используют записи SOAP. Как студент-медик , вам также необходимо использовать формат заметок SOAP.

Назначение заметки SOAP — иметь стандартный формат для организации информации о пациентах.Если все использовали разные форматы, при просмотре карты пациента может возникнуть путаница. Примечание SOAP состоит из четырех разделов, включая субъективный, объективный, оценку и план.

Что означает каждый раздел примечания SOAP

Каждый раздел примечания SOAP требует определенной информации, включая следующую:

Субъективное: Все примечания по протоколу SOAP начинаются с субъективного раздела. Это относится к субъективным наблюдениям, которые устно выражает пациент, например, к информации о симптомах.

Это считается субъективным, поскольку невозможно измерить информацию. Например, два пациента могут испытывать боль одного и того же типа. Один пациент может сказать, что это была самая сильная боль в своей жизни, в то время как другой может сказать, что это была только умеренная боль.

Обдумывая, что включить в субъективный раздел ваших заметок SOAP, помните мнемонические СТАРЫЕ ГРАФИКИ. Каждая буква обозначает вопрос, который следует учитывать при документировании симптомов. Рассмотрим следующее:

— Начало : Определите у пациента, когда впервые появились симптомы.

— Местоположение : Если присутствует боль, местоположение относится к тому, какая область тела болит.

— Продолжительность : Как долго длится боль или симптом?

— Персонаж : Персонаж обозначает тип боли, такой как колющая, тупая или ноющая.

— Облегчение факторов : Определите, уменьшает ли что-нибудь или устраняет симптомы и ухудшает ли что-нибудь.

— Излучение : Излучает ли оно где-нибудь еще, помимо основного источника боли?

— Временные паттерны : Временные паттерны определяют, имеют ли симптомы установленный паттерн, например, возникающий каждый вечер.

— Симптомы связанные : В дополнение к основной жалобе определите, есть ли другие симптомы.

Цель: Второй раздел заметки SOAP включает объективные наблюдения, что означает факторы, которые вы можете измерить, увидеть, услышать, почувствовать или обонять. В этом разделе вы должны указать жизненно важные показатели, такие как пульс, дыхание и температуру. Также должна быть включена информация о физическом осмотре, включая цвет и любые обнаруженные деформации.Результаты диагностических тестов, таких как лабораторные работы и рентгеновские снимки, также могут быть указаны в разделе «Объективность» примечаний SOAP.

Оценка: Следующий раздел примечания по протоколу SOAP — это оценка. Оценка — это диагноз или состояние пациента. В некоторых случаях может быть один четкий диагноз. В других случаях пациент может ошибаться в нескольких вещах. Могут быть и другие случаи, когда окончательный диагноз еще не поставлен, и в оценку включается более одного возможного диагноза.

План: Последний раздел SOAP-заметки — это план, в котором говорится о том, как вы собираетесь решать проблему пациента. Это может включать заказ дополнительных тестов, чтобы исключить или подтвердить диагноз. Сюда также может входить назначенное лечение, например прием лекарств или хирургическое вмешательство. План может также включать информацию по уходу за собой и осаждению, включая постельный режим и выходные дни.

Обучение передовому опыту использования формата SOAP включено во многие из Global Pre-Meds программ по наблюдению за врачами для pre-med и pre-health студентов (см. Подробности).

Советы по использованию формата примечания SOAP во время раундов

Формат заметок SOAP может показаться довольно сложным, и это может быть. Но использование формата не должно быть чрезмерным. Фактически, использование заданного формата призвано упростить и организовать работу. Имейте в виду, что вы можете писать заметки SOAP для построения диаграмм, но вы также будете использовать их в качестве руководства при проведении устной презентации пациента.

Есть несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы эффективно использовать заметки SOAP и грамотно представить свои случаи во время клинических раундов.

Делайте подробные заметки, к которым вы можете обращаться во время раундов. Вы не можете рассчитывать на то, что запомните конкретные данные о каждом пациенте, такие как лабораторные показатели и показатели жизнедеятельности. Можно ссылаться на свои заметки.

Прежде чем писать заметки, систематизируйте свои мысли. Например, вам не нужно писать все в том же порядке, в котором это сообщил пациент. Уделите несколько минут и подумайте, что вам нужно включить и в каком порядке вы хотите писать.

Опустить дополнительную информацию.У вас будет достаточно информации, чтобы сообщить, и добавление информации, не имеющей отношения к ситуации, не поможет. Например, если вы сообщаете пациенту, что у него нет боли, вам не нужно цитировать его точное заявление.

Помните, что вы пишете и представляете свой случай другим специалистам в области здравоохранения, а не широкой публике. Во многих случаях может быть приемлемым использование медицинской терминологии. Если ваши записи будут частью постоянной записи пациента, убедитесь, что вы знаете, какие сокращения допустимы.Если вы пишете просто для того, чтобы иметь на что ссылаться при представлении дела, вы выбираете любые сокращения.

Излагая свой кейс, постарайтесь уделить ему около пяти минут. Если вы лаконичны и хорошо организованы, вы сможете представить дело примерно за пять минут. Приготовьтесь отвечать на вопросы, и если вы не знаете ответа, не придумывайте его.

Сделайте глубокий вдох. Представление кейсов во время обходов может быть немного стрессовым, особенно поначалу. Но использование формата SOAP может помочь.Сделайте глубокий вдох, и, прежде чем вы это узнаете, представление кейсов станет вашей второй натурой.

Отслеживание объективных и субъективных данных пациента с помощью удаленного управления пациентами

Благодаря сбору разнообразных данных о пациентах, удаленное управление пациентами (RPM) может улучшить уход за пациентами несколькими инновационными способами:

Типы данных, которые могут быть собраны с помощью RPM, разнообразны, многочисленны и уникальны. В недавнем видео из Академии RPM главный клинический директор Care Innovations® Джули Черри (RN, MSN) классифицирует эти два источника сбора данных RPM: объективных и субъективных данных .

В чем разница? Объективные данные пациента включают измеримые факты и информацию, например, показатели жизненно важных функций или результаты физического обследования. Субъективные данные пациента , согласно Медицинскому словарю Мосби, «извлекаются из» «описания события, а не физического обследования».

А при удаленном управлении пациентами оба типа данных пациента не только доступны, но и при наличии соответствующей программы — в большом количестве.

Как RPM отслеживает объективные и субъективные данные пациента

об / мин специально разработан для предоставления объективных данных о пациенте — жизненно важных показателей, которые фиксируются удаленно, а затем передаются врачу или опекуну.Показатели жизнедеятельности контролируются с помощью «пассивных датчиков, датчиков в доме, мониторов активности , некоторые из этих имплантируемых устройств теперь становятся все более и более функциональными», как говорит Джули в видео.

Тем не менее, субъективные данные пациента — описания, предлагаемые пациентами и / или их семьями и близкими, — также имеют решающее значение для успеха удаленного ведения пациентов.

«Как вы себя чувствуете сегодня?» — спрашивает Джули. «Просто возможность задавать такие простые вопросы, но также и возможность использовать пассивные датчики для отслеживания ADL и IADLS» (т.е., «повседневная деятельность»).

Джули предлагает примеры из ключевых вопросов, которые медработники могут задать , чтобы получить представление о субъективных данных пациента:

• Как часто пациент открывает холодильник? Они говорят, что едят… но так ли это на самом деле? И в нужное время?
• Спит ли пациент по ночам? «Эй, вы посмотрите на ночное движение и обнаружите, что этот пациент 10 раз за ночь встает.