Диссекция это: Диссекция (расслоение) церебральных артерий и ишемический инсульт

Диссекция (расслоение) артерии как причина инсульта и болей

Авторы: врач- невролог, специалист по ультразвуковой диагностике Бусыгина А.В, врач- невролог, доктор медицинских наук Лебедева Е.Р.

Диссекции артерий могут быть причиной инсульта, хотя этот диагноз ставится пока нечасто, поскольку выявить диссекцию непросто. Эта проблема широко изучается в различных странах, разрабатываются  методы диагностики, лечения, профилактики данной патологии. По данным зарубежных исследователей от 10 до 20 % диссекций брахиоцефальных артерий (сонных и позвоночных) вызывают инсульт у лиц молодого возраста. Частота выявляемости диссекций зависит от диагностических возможностей клиник, осведомленности и компетентности неврологов, однако во многих случаях эта патология остается неустановленной даже при наличии церебральной ишемической симптоматики у молодых больных. Эта патология встречается чаще в сонной (58%) и позвоночной (30%) артериях, реже в мозговых артериях (12%). Возраст больных  варьирует от 16 до 82 лет, но чаще патология встречается у пациентов младше 45 лет.

Артериальная диссекция – это продольный надрыв стенки сосуда с образованием сгустка крови между внутренней и мышечной оболочками артерии. Далее, образовавшаяся гематома в стенке сосуда вызывает сужение или полное перекрытие просвета сосуда, что ведет к нарушению мозгового кровообращения, крайней степенью которого является  инсульт.

Травмы, поднятие тяжелых предметов, натуживание и другие виды нагрузки, резкие повороты головы, мануальная терапия на шейной области могут спровоцировать развитие процесса диссекции. Предрасполагающим фактором обычно становится дисплазия соединительной ткани – особое строение соединительной ткани, когда она становится непрочной и «податливой» к патологическому расширению, расслойке и другим патологическим процессам.

Не смотря на то, что диагноз диссекции ставится только на основании специальных методов исследования, существуют определенные клинические проявления. Основным клиническим проявлением диссекции служат ишемические нарушения мозгового кровообращения  (инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения). Как правило, они развиваются у лиц, считавших себя практически здоровыми, часть пациентов может иметь мигрени в течение многих лет до развития диссекции.  Характерной особенностью диссекции является сочетание симптомов ишемии головного мозга с головной или шейной болью. Значительно реже диссекция проявляется изолированными болями на передней или задней поверхности шеи, болями  в лице, голове на стороне  поражения, в области глаза, за глазом, может быть опущение века, сужение зрачка, пульсирующий шум в ушах, нарушения речи, глотания. К сожалению, диагноз диссекции часто скрывается под маской различных заболеваний таких, как синдром позвоночной артерии, шейный остеохондроз и другие.

Основными методами диагностики являются МР-ангиография, КТ-ангиография, а также церебральная ангиография. Большое диагностическое значение принадлежит магнитно-резонансной томографии шеи в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани (T1 fs), позволяющей обнаружить интрамуральную гематому.

Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы имеет вспомогательное значение.  В процессе организации сосудистой стенки в месте диссекции, остаются явления, регистрируемые ультразвуковым дуплексным исследованием магистральных артерий головы. При сканировании может выявляться локальное утолщение сосудистой стенки, как правило, одностороннее, при этом нет атеросклеротических или гипертонических изменений. Данные признаки являются показанием для более детального обследования и назначения препаратов, укрепляющих сосудистую стенку и профилактирующих инсульт.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

Записаться на консультацию 8 (800) 550-72-25

Задать вопрос специалисту

Эндоскопические операции производятся при опухолях толстого кишечника. При уплощенных или плоских участках неоплазии применяется метод диссекции — рассечения тканей тупым путем. В подслизистом слое толстой кишки создается инфильтрат, за счет которого происходит выпячивание слизистой оболочки. Затем производится удаление опухоли. В отличие от резекции, при эндоскопической диссекции используется несколько специальных ножей, а не одна петля для срезания. После того как участок опухоли оказывается приподнятым над подслизистым слоем, одномоментно удаляется весь конгломерат.

Эндоскопическая операция по диссекции опухоли в подслизистом слое толстого кишечника проводится при уплощенных и плоских формах неоплазии эпителия. Удаляются пораженный участок слизистой оболочки и часть подслизистого слоя, что соответствует правилам хирургической абластики — иссечения опухоли в пределах здоровой ткани.

Узнать цены на платные услуги

Как производится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое

Под внутривенным наркозом, как при обычной колоноскопии, через прямую кишку вводится эндоскоп до места опухоли. Затем при помощи термокоагулятора производится ограничение патологического участка от здоровой ткани. Прижигание сосудов по границам опухоли предотвращает развитие кровотечения при эндоскопической диссекции. Затем в подслизистый слой вводится раствор натриевой соли гиалуроновой кислоты, за счет чего поврежденный участок отслаивается и приподнимается. После этого с использованием нескольких ножей отсепаровывается участок опухоли в пределах границ, обозначенный термокоагулятором. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое завершается удалением единого блока опухолевых клеток. Удаленный участок обязательно направляется на гистологическое исследование.

Время эндоскопической операции с применением технологии диссекции в подслизистом слое занимает не более полутора часов. Период госпитализации составляет 4–5 дней.

Где проводится эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при раке толстого кишечника

Эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое на любом участке толстого кишечника производят в нашем отделе абдоминальной онкологии при НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ имени академика И. П. Павлова. Наши специалисты определят условия проведения малоинвазивной операции и окажут необходимую помощь в полном объеме.

Преимущества нашей клиники

• Многопрофильность и оснащенность всех отделений.
• Современное диагностическое оборудование.
• Приемлемые цены на исследование.
• Высококвалифицированный медицинский персонал.

Наши специалисты

Смирнов Александр Александрович

В 1997 году поступил на педиатрический факультет Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии, которую закончил в 2004 году.

В том же году поступил в интернатуру по хирургии в СПбМАПО, которую закончил в 2005 году.

Читать больше

Блинов Егор Владимирович

В 2011 году окончил лечебный факультет Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

В 2012 году прошел интернатуру по специальности «Хирургия» на базе онкологического отделения Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Читать больше

Марина Магомедовна Саадулаева

Марина Магомедовна Саадулаева окончила в 2008 г. Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого, факультет «Лечебное дело».

В 2010 г. окончила клиническую ординатуру по специальности «Хирургия» в Северо-Западном государственном медицинском университете им. И. И. Мечникова.

Читать больше

Диссекция позвоночной артерии в практике сосудистого неврологического отделения

Резюме.В статье приведены два клинических случая диагностики и эффективного лечения диссекции позвоночной артерии, осложнившейся ишемическим инсультом в вертебрально-базилярном бассейне.

Одной из причин ишемических инсультов в молодом возрасте, наряду с тромбофилией, употреблением наркотиков, аномалией развития церебральных сосудов, в 25% случаев является диссекция артерий, кровоснабжающих головной мозг (1). Впервые данная патология была описана в середине ХХ века, а ее возникновение практически всегда считали следствием перенесенной травмы (6). Более детальное изучение диссекции экстра и интракраниальных артерий началось с середины 70-х годов ХХ века в связи с широким применением метода церебральной ангиографии (3).

Как правило, данная патология развивается вследствие продольного надрыва сосудистой стенки с образованием интрамуральной гематомы в зоне интима-медиа. По литературным данным, диссекция чаще наблюдается в экстракраниальных сосудах — 88% (каротидная — 58%, вертебральная –30%), и только в 12% она происходит в интракраниальном бассейне (5). Нередко при диссекции экстракраниальных артерий встречаются указания на травму, предшествовавшую развитию клинической картины инсульта. Травматическое расслоение стенки артерии возникает после тупой закрытой или проникающей травмы шеи, общего сотрясения (например, при падении) и чаще всего локализуется экстракраниально (4).

Иногда диссекция носит ятрогенный характер. Так, в некоторых клинических наблюдениях встречаются указания на отчетливую связь двусторонней диссекции позвоночных артерий с мануальной терапией на шейном отделе позвоночника (8). Спонтанной диссекции, как правило, предшествует резкое движение головой (ее повороты, наклоны, разгибание), во время которых может возникать компрессия или резкое растяжение сосудистой стенки расположенным рядом костносвязочным аппаратом (4).

Возникновению спонтанной диссекции иногда предшествует бессимптомная системная патология сосудистой стенки, обусловленная фибромускулярной дисплазией, наследственным поражением соединительной ткани (синдромы Элерса—Данлоса и Марфана), артериитом, ангиолипоматозом, костной патологией в шейном отделе позвоночника (синдром Клиппеля—Фейля) (2), (3). Доказана также связь спонтанной множественной диссекции с перенесенной незадолго острой инфекцией (9). Как правило, клинические проявления цервикальной диссекции складываются из повторяющихся транзиторных ишемических атак, инфарктов мозга, субарахноидальных кровоизлияний. Наиболее часто, (в 62-84%) при диссекции диагностируется инфаркт мозга (7), причиной развития которого является артериальная эмболия из области повреждения сосуда. Значительно реже имеет место гемодинамический вариант ишемического инсульта.
В 2015 году в сосудистом неврологическом отделении ГКБСМП им.Н.С.Карповича г.Красноярска наблюдались двое больных.

Клинический пример №1: больная Л., 21 год, поступила в отделение нейрореанимации с жалобами на слабость в правых конечностях, онемение в правой половине тела, головокружение, боль в области шеи слева. При детальном опросе выяснилось, что 19 дней назад, в период новогодних праздников, пациентка, катаясь с ледяной горки, получила «незначительную», по ее оценке, травму. Она описала падение, сопровождающееся запрокидыванием головы «назад». Ухудшение наступило без видимых причин, в связи с чем на догоспитальном этапе верификация диагноза была затруднена.
При неврологическом осмотре: сознание ясное, критична, инструкции выполняет. Отмечается резкая болезненность в области задней поверхности шеи слева. Выявляется сглаженность правой носогубной складки, центральный правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3 баллов, правосторонняя гемигипестезия по проводниковому типу, признаки динамической мозжечковой атаксии (интенция при пальце-носовой и коленно-пяточных пробах) с обеих сторон. Правосторонняя гомонимная гемианопсия.

Рис.1. Больная Л. МРТ головного мозга.

На МРТ головного мозга : в медиобазальных отделах левой затылочной доли (в области язычковой извилины с распространением в гиппокамп) определяются мономорфные зоны цитотоксического отека неправильной формы, локализованные преимущественно в сером веществе мозга, размерами 2,3х7,6х2,3 см. Масс-эффект незначительный в виде сужения субарахноидальных борозд на уровне выявленных изменений. В области таламусов с двух сторон определяются очаги измененного МР сигнала. При внутривенном усилении определяется выраженное однородное накопление контраста (рис.1).
На МРА головного мозга определяется значительное сужение просвета и снижение кровотока (снижение интенсивности МР-сигнала) V4 сегмента правой позвоночной артерии на всем видимом протяжении. Вариант соединения позвоночных артерий – неслияние (правая позвоночная артерия не соединяется с аналогичным сегментом слева, продолжается в заднюю нижнюю мозжечковую артерию; слева – продолжается в основную артерию, равную по диаметру.

Рис.2.Больная Л. МРА артерий шеи.

На МРА артерий шеи: определяется выраженное расширение левой позвоночной артерии на уровне V2 верхнего края тела С3 позвонка до 0,7 см и последующее сужение менее 0,1-0,2 см на уровне тела С2 позвонка протяженностью 0,7 см. После сужения сохраняется расширение левой позвоночной артерии до V3 сегмента и на уровне сегмента (картина выраженного стеноза левой позвоночной артерии, выраженной престенотической дилатации в сегменте V2 левой позвоночной артерии (рис.2).

Данные нейровизуализации позволили установить диагноз: ишемический инсульт по типу артериальной тромбоэмболии в бассейне левой задней мозговой артерии с синдромом правостороннего центрального гемипареза, гемигипестезии, правосторонней гомонимной гемианопсии на фоне травматической диссекции левой позвоночной артерии с формированием критического стеноза этой артерии. Вариант развития сосудов Виллизиева круга (гипоплазия V3 сегмента и неслияние правой позвоночной артерии).

Немаловажное значение в развитии инсульта у данной больной играет выявленная на МРА аномалия развития сосудов Виллизиева круга. Так, «пострадавшая» артерия является практически единственным сосудом, из которого формируется весь вертебрально-базилярный бассейн. После консультации сосудистого хирурга было предложено проведение церебральной ангиографии с последующим решением вопроса об эндоваскулярном лечении стеноза левой позвоночной артерии.
Проведенное эндоваскулярное контрастное исследование, подтвердило стеноз V2 сегмента левой позвоночной артерии 70% с постаневризматическим расширением (диссекция) и постаневризматическим критическим стенозом V3 сегмента (рис.3). Ангиографическими признаками диссекции левой позвоночной артерии у данной больной являются: неравномерность просвета сосуда, стеноз по типу «крысиного хвоста».

Рис.3.Больная Л. Ангиография левой позвоночной артерии (исходная).

Выполнено оперативное вмешательство: Эндопротезирование левой позвоночной артерии: РЭД (рентгенэндоваскулярная дилатация) в зоне стенозов баллонным катетером диаметром 2,0 мм, установлено 2 стента( BioMime 4,5х 16мм ), просвет артерии восстановлен. Рентгенконтраст: Визипак 320-160мл.

Рис.4.Больная Л. Ангиография левой позвоночной артерии (после операции).

На представленном снимке видно, что стеноза в сегментах V2 и V3 не выявляется, кровоток в левой позвоночной артерии восстановлен (рис.4).
После проведенного лечения: состояние больной удовлетворительное, мышечная сила восстановилась до 5 баллов в правой ноге и 4 баллов в правой руке, в которой также остается ощущение «онемения». Гомонимная гемианопсия регрессировала. С рекомендацией не прерывать прием дезагрегантов (плавикс, аспирин), а также продолжить нейропротективную, сосудистую терапию, пациентка была выписана под наблюдение невролога по месту жительства.

Клинический пример №2:
Больной Т., 31 год, поступил в стационар с жалобами на онемение и неловкость в левых конечностях, зрительные нарушения, головокружение. В неврологическом статусе при поступлении выявлялся: центральный парез VII,XII слева, центральный левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 3б в руке и 4б в ноге, левосторонняя гомонимная гемианопсия, левосторонняя гемигипестезия.

На основании данных дообследования был выставлен диагноз: Повторный ишемический инсульт по типу артериальной тромбоэмболии в бассейне правой задней мозговой артерии с синдромом левостороннего центрального гемипареза, гемигипестезии, левосторонней гомонимной гемианопсии, на фоне диссекции правой позвоночной артерии с формированием аневризмы на уровне СI-CII.

Из анамнеза известно, что впервые был доставлен бригадой «скорой помощи» в неврологическое отделение ГКБСМП три месяца назад с жалобами на остро возникшую слабость в левых конечностях, нарушение зрения. После дообследования был установлен диагноз: ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне с синдромом левосторонней гомонимной гемианопсии, левостороннего центрального гемипареза. Выявленная на МСКТА мешотчатая аневризма на уровне С1-2 правой позвоночной артерии не была расценена как возможная причина ишемического инсульта.

Пациент выписан из стационара со значительным улучшением. Повторный инсульт в бассейне правой задней мозговой артерии развился через три месяца. Углубленный сбор анамнеза позволил установить, что в 2013 году больной перенес спинальную травму с компрессионным переломом L2-3 позвонков. Отмечался нижний парапарез, симптомы которого регрессировали на фоне лечения. В 2014 году — повторный эпизод падения с высоты, после чего появились боли в шейном отделе позвоночника.

Рис.5. Больной Т.МРТ головного мозга.

На МРТ головного мозга: супратенториально, на медиальной поверхности правой затылочной доли обширная зона кистозно-ликворной трансформации размерами 56х20х18 мм. В таламусе справа — «застарелый» ишемический инсульт 14х8 мм с кистозно-ликворной трансформацией (рис.5).
На МРА головного мозга картина гипоплазии интракраниального сегмента позвоночной артерии справа.

Рис.6. Больной Т. Ангиография правой позвоночной артерии (исходная).

На МСКТА и церебральной ангиографии: справа, на уровне СI-СII в позвоночной артерии определяется мешотчатая аневризма (рис.6) с широким основанием, размерами 3х1,5 мм в экстракраниальной части правой позвоночной артерии.
Проведено эндоваскулярное вмешательство на сосудах шеи, позволившее выявить стеноз позвоночной артерии в V3-V4, с аневризматическим мешком 2,4 на 1,9 мм; шейка аневризмы- 3,4мм. Выполнена РЭО аневризмы (спиралью CompassComplex 2,5х3,5см) со стент ассистенцией (LVIS 5х23мм). Просвет артерии восстановлен.Аневризматический мешок не контрастируется (рис.7). Рентгенконтраст: Визипак 320-160мл.

Рис.7. Больной Т. Ангиография правой позвоночной артерии (после операции).

Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями принимать плавикс 75 мг в течение 2 месяцев, аспирин кардио 100 мг — пожизненно.

Таким образом, очевидно, что инсульт, развившийся в молодом возрасте, требует пристального внимания клиницистов. Для уточнения причины сосудистой катастрофы, помимо рутинных методов, необходимо проводить целенаправленное исследование брахиоцефальных артерий (МРА сосудов шеи, МСКТА сосудов шеи, а при необходимости — ангиографическое исследование по Сельдингеру).

Приведенные в данной статье клинические наблюдения показывают, что улучшение оснащенности сосудистого центра, привлечение технологий эндоваскулярной хирургии, способствует значительному повышению качества диагностики и лечения данного заболевания.

Профилактическая центральная диссекция шеи при папиллярных тиреоидных карциномах (обзор литературы и собственные исследования)

Профилактическая центральная диссекция шеи при папиллярных тиреоидных карциномах (обзор литературы и собственные исследования)

Коваленко А.Е., Болгов М.Ю., Зиныч П.П., Супрун И.С.

            Вопрос о выполнении профилактической центральной диссекции шеи при папиллярной карциноме щитовидной железы является одним из самых дискутабельных в мировой эндокринной хирургии.  Рандомизированными исследованиями подтверждено, что в случаях выявления метастатического поражения лимфатических узлов шеи проведение радикальной диссекции соответствующей протяженности достоверно снижает риск развития локорегионального рецидива и улучшает выживаемость [1, 2, 3, 4].  До настоящего времени не доказано, улучшит ли показатели рецидивирования и выживаемости проведение профилактической центральной диссекции шеи, позволяющей выявить недиагностируемые до операции микрометастазы.

            Обсуждается вопрос о сложностях дооперационной ультразвуковой оценки лимфатических узлов VI уровня шеи в силу их скрытого расположения позади и ниже щитовидной железы, в отличие от  лимфатических узлов II, III, IV, V уровней.  Дооперационное подтверждение присутствия метастазов ультразвуковыми, цитологическими и рентгенологическими методами возможно  только у 1/3 пациентов с папиллярными карциномами. Предполагается, что среди остальных 2/3 больных без явного дооперационного метастатического поражения, послеоперационное морфологическое исследование диссектированных узлов позволит выявить метастазы в 30-80% наблюдений [1]. Частота морфологического выявления микрометастазов папиллярных тиреоидных карцином при негативном дооперационном обследовании достигает  50% и 30% при маленьких карциномах до 7 мм в диаметре [2,3].

            В связи с этим, появилось большое количество работ, подтверждающих, что выполнение профилактической центральной шейной диссекции при папиллярной тиреоидной карциноме снижает риск развития локальных рецидивов, но при этом приводит к увеличению частоты транзиторной гипокальциемии [1, 5, 6, 7].

            Неоднозначные результаты были получены при оценке послеоперационных уровней тиреоглобулина в зависимости от проведенной центральной диссекции шеи. Группа авторов (Sywak M. 2006) отметила достоверно низкий уровень тиреоглобулина у пациентов при выполнении центральной диссекции по сравнению с пациентами без вмешательства на лимфатических коллекторах [8]. Это мнение подтверждается не всеми авторами. Высказано предположение, что эффективное снижение тиреоглобулина может зависеть от многих факторов: полнота тиреоидэктомии,  зависящей от хирурга, характера радиойодной аблации и объема шейной диссекции [9, 10].

            Анализ работ последних лет показал снижение частоты  рецидивов и лучшие показатели выживаемости у пациентов, перенесших тиреоидэктомию с двусторонней диссекцией лимфоузлов VI уровня. Barczynski M. подтвердил 10-летнюю безрецидивную выживаемость 98%  среди пациентов с диссекцией шеи против 92,5% в группе без диссекции [11].

            Терминология хирургической анатомии

            Центральная шейная диссекция  (CCND). Это удаление или диссекция лимфатических узлов и жировой клетчатки, содержащейся в центральном отделе шеи, с сохранением  магистральных сосудов, нервов и висцеральных структур, расположенных внутри и вдоль края анатомического пространства. Диссекция включает центральный отдел VI уровня шеи и может распространяться на центральный отдел шеи VII уровня. Может быть односторонней или двусторонней, с сохранением или удалением тимуса. Диссекция может быть выполнена с профилактической или терапевтической целью.

            Центральный отдел VI уровня шеи.  Содержит щитовидную железу и смежные предларингеальные, предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы. Сверху отсек ограничен подъязычной костью, снизу – яремной выемкой грудины, латерально с двух сторон — оболочками сонной артерии. 

            Центральный отдел VII уровня  шеи.  Содержит верхние медиастинальные лимфатические узлы от яремной выемки грудины сверху до плечеголовного ствола книзу. Отдел  ограничен  латерально оболочкой сонной и безымянной артерии с правой стороны и оболочкой левой сонной артерии слева.  Вентрально отел ограничен грудиной и дорсально трахеей.

            Односторонняя центральная шейная диссекция.  Центральная шейная диссекция  предларингеальных, предтрахеальных и одной (ипсилатеральной) паратрахеальной групп лимфатических узлов. 

            Двусторонняя центральная шейная диссекция.   Центральная шейная диссекция предларингеальных, предтрахеальных и обеих паратрахеальных групп лимфатических узлов.

            Профилактическая диссекция центрального отдела шеи (pCCND).  Центральная шейная диссекция выполняется, когда метастазы в лимфоузлы не обнаружены предоперационной визуализацией или интраоперационной визуальной ревизией  (клинически N₀).

            Терапевтическая центральная шейная диссекция (tССND).   Центральная шейная диссекция с целью удаления клинически или рентгенологически видимых метастатических или подозрительных на метастаз лимфоузлов в центральном отделе.

            Хирургическая анатомия центрального отдела шеи и ее значение для прогноза

            Выполнение онкологической операции предусматривает знание критических точек хирургической анатомии, которые влияют, как на послеоперационные осложнения, так и на радикальность лечения.

            Роль и прогностическая значимость Дельфийских лимфатических узлов  

            Большинство авторов отмечают значимость поражения предкрикоидных ларингеальных узлов средней линии шеи (Дельфийских лимфатических узлов) в стадировании и прогнозе заболевания, в связи с тем, что интратиреоидное лимфообращение в значительной степени дренируется через верхние полюса щитовидной железы. Частота поражения Дельфийских лимфатических узлов при тиреоидной карциноме велика и достигает 25%  [12,13]. Присутствие метастазов в Дельфийских узлах, даже незначительных размеров в 3-4 мм,  имеет  высокую прогностическую значимость в оценке дальнейшего метастазирования в центральном отделе (N₁) – в три раза чаще [13] и в латеральном отделе (N_1b)  — в девять раз чаще [14]. Дельфийские лимфатические узлы включены во все разновидности CCND, они должны удаляться при всех операциях по поводу тиреоидных карцином  вместе с любой остаточной тканью  пирамидальной доли, тем самым сводя к минимуму риск местного рецидива.

            Паратрахеальные лимфатические узлы

            Хирургическая анатомия подразумевает разделение паратрахеальных лимфатических узлов центрального отсека шеи на левые и правые.

            Левые паратрахеальные лимфатические узлы с клетчаткой VI и VII уровней расположены кпереди от возвратного гортанного нерва и пищевода, краниально от тимуса, латеральнее трахеи и медиальнее общей сонной артерии [15,16].

           Правые паратрахеальные лимфатические узлы с клетчаткой VI и VII уровней расположены кпереди и кзади от возвратного гортанного нерва, занимая часто всю пара-эзофагеальную область. С целью полноты диссекции справа необходимо помнить об удалении правых паратрахеальных лимфатических узлов, расположенных не только впереди нерва, но и позади его [15]. При удалении, как передней, так и задней групп правых паратрахеальных лимфоузлов предусматривается выделение и транспозиция правого возвратного гортанного нерва на всем протяжении. Паратрахеальные лимфоузлы заднего отдела мобилизуются кпереди и перемещаются под нервом в  направлении передних лимфоузлов и клетчатки от уровня ствола  a.thyroidea inferior и ниже [17].

            Правосторонние паратрахеальные лимфоузлы, особенно задняя группа являются наиболее частым местом резидуального и рецидивного метастазирования, что заставляет проводить их диссекцию практически при каждой тиреоидэктомии. Помимо этого, как правило, не представляется возможным оценить их поражение без иссечения и морфологического исследования, что еще раз подтверждает обоснованность концепции профилактической центральной диссекции лимфоузлов [18, 19].

            Тимус и претрахеальные лимфатические узлы

            Шейные отделы верхних полюсов тимуса лежат в пределах центрального отсека шеи и представляют хороший ориентир хирургу для определения локализации нижних паращитовидных желез в зоне тиреотимического тракта. Целесообразно сохранять тимус при выполнении профилактической центральной диссекции шеи, используя его верхние полюса для анатомического ориентира  [20,16]. Нижнюю паращитовидную железу, особенно на стороне поражения опухолью, желательно выделить и сохранить на сосудистой ножке, с остатком верхнего тимуса и отвести книзу, контролируя в ней характер ишемических поражений  [15].

            Послеоперационные осложнения профилактической центральной шейной диссекции

            Большинство исследователей не выявили существенных различий в показателях временного или постоянного повреждения возвратного гортанного нерва у больных, перенесших профилактическую центральную диссекцию шеи с тиреоидэктомией по поводу папиллярной карциномы щитовидной железы, в сравнении с пациентами, которым выполнена только тиреоидэктомия. Сравнение одно- и двухсторонней профилактической центральной диссекции шеи показало более высокую частоту случаев ларингеальной травмы при двухсторонней диссекции, но без достижения уровень статистической значимости [21,22].

            В отличие, показано, что выполнение профилактической центральной диссекции достоверно повышало частоту транзиторного гипопаратиреоза [23-26]. Тем не менее, показатель стойкого гипопаратиреоза не был достоверно выше среди пациентов, которым выполнялась профилактическая центральная диссекция.

            Следует подчеркнуть, что эти результаты были представлены высокоспециализированными отделениями эндокринной хирургии, несомненно, что при выполнении операции хирургами общего профиля уровень осложнений будет значительно выше. Имеет смысл проведение анализа частоты развития гипопаратиреоза при операциях с сохранением тимуса и васкуляризированных паращитовидных желез.

            Влияние профилактической центральной диссекции шеи на частоту регионарного метастазирования

            На  развитие рецидива в лимфатических коллекторах шеи влияют такие факторы, как различия в группах риска, неодинаковые условия проведения терапии радиоактивным йодом, объединенное включение всех региональных рецидивов, что требует проведения  длительных проспективных многокогортных исследований. Тем не менее, среди пациентов, перенесших профилактическую центральную диссекцию шеи с тиреоидэктомией, риск развития регионального рецидива в два раза ниже в сравнении с группой больных, которым выполнялась только тиреоидэктомия [25].

            Влияние профилактической центральной диссекции шеи на послеоперационный уровень  тиреоглобулина

            Данные о влиянии профилактической центральной диссекции шеи на уровень тиреоглобулина противоречивы. Исследования Sywak  подтвердили, что послеоперационные  предабляционные уровни тиреоглобулина и доля атиреоглобулинемических пациентов прямопропорционально зависели от выполнения диссекции центрального отдела [27].

            Необходимо отметить, однако, что в большинстве случаев эффективное снижение уровня тиреоглобулина может достигаться аблативным действием радиойода  и что различия между пациентами с или без профилактической центральной диссекции шеи  нивелируются  через 6 месяцев после абляции [9]. Также следует отметить, что некоторые  исследования не подтвердили снижения уровня тиреоглобулина или снижения поглощения радиоактивного йода при выполнении тиреоидэктомии с диссекцией лимфатических узлов VI уровня [10].

            Дискуссионные вопросы выполнения профилактической центральной диссекции шеи

            Наиболее важной положительной стороной выполнения профилактической диссекции центрального отдела шеи является возможность выявления микрометастазов в лимфоузлах VI и VII уровней с последующим более адекватным подбором дозы радиойода. Bonnet с соавторами подсчитали, что подтверждение отсутствия метастатического поражения удаленных лимфатических узлов центрального отсека позволяет снизить потребность в лечении радиойодом до 30%, сохраняя радикальность лечения [28,29,30].

            Профилактическое удаление лимфоузлов VI уровня, которые кажутся не пораженными, может выполняться либо в виде открытой операции, либо с минимальными осложнениями с помощью видео-подхода [31].

            Отсутствие большой доказательной базы не позволяет до конца определить строгие показания для выполнения профилактической центральной диссекции шеи при папиллярной тиреоидной карциноме.  В рекомендациях американской тиреоидной  ассоциации указано, что «рутинная диссекция центрального отдела может выполняться» [32, 33]. Спорным остается вопрос, нужно ли проводить центральную диссекцию при двусторонних или мультифокальных  тиреоидных карциномах [34].

            Обсуждается вопрос о протяженности профилактической центральной диссекции от односторонней диссекции VI уровня на стороне поражения опухолью, до двусторонней центральной  шейной диссекции с добавлением тимэктомии и диссекцией лимфатических узлов VII уровня [8]. Высказывалось мнение о необходимости и возможности выполнения односторонней центральной диссекции VI уровня при наличии папиллярных микрокарцином (опухолей менее 1 см) [35].

            Следует соблюдать осторожность при  расширении объема диссекции свыше рекомендованного уровня, во избежание увеличения осложнений. Необходимо отметить, что выполнение профилактической диссекции центрального отдела несет высокий риск осложнений и не должно проводиться рутинно при повторном вмешательстве, в случаях окончательной тиреоидэктомии, как завершающего этапа лечения.

            Несомненно, что при более распространенных первичных тиреоидных опухолях высокого риска (Т₃ и Т₄) всегда оправдано выполнение центральной профилактической диссекции [36].

            Следует отметить, что биопсия сторожевого лимфоузла, которую часто применяют в хирургии рака молочной железы, к сожалению, не всегда показывает достоверную картину метастатического распространения тиреоидных карцином, что ограничивает ее применение.

            Отдел хирургии желез внутренней секреции Института эндокринологии и обмена веществ им.В.П.Комиссаренко НАМН Украины обладает опытом лечения 5261 пациента с папиллярными карциномами щитовидной железы, начиная с 1990 года, когда были отмечены первые наблюдения папиллярных карцином щитовидной железы у детей из регионов, пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы.

            Папиллярные карциномы щитовидной железы, развившиеся у  пострадавшего населения Украины в ранний послеаварийный период (1990-1997 гг.), отличались агрессивным течением. Распространенные опухоли категории Т₃ и Т₄ встречались достаточно часто в 52,9% наблюдений, регионарное лимфогенное метастазирование N_1a
и N_1b
было подтверждено у 53,9% пациентов.

            Высокий биологический потенциал злокачественности этих опухолей заставил хирургов перейти на более радикальную терапевтическую программу, выполнение тиреоидэктомии с шейной лимфаденэктомией в зависимости от распространенности процесса. Проведено 4436 (84,3%) тиреоидэктомий, 825 (15,6%) операций органосохраняющего характера при неопределенном цитологическом диагнозе, 2853 (54,2%) диссекций шеи различной протяженности.

            С течением времени повышение качества ультразвуковой и цитологической диагностики позволило увеличить количество операций, проведенных на ранних стадиях развития карцином. Если в 1990-1997 гг. количество небольших карцином категории Т₁ составило 23%, то в 1998-2005 гг. их количество возросло до 41,8%, а в 2006-2013 г.г. достигло 62,6%.  Закономерно, что уменьшилась доля пациентов с распространенными формами карцином категории Т₃ и Т₄ (1990-1997 гг.  — 52,9% наблюдений; 1998-2005 г.г. – 41,6% наблюдений; 2006-2013 гг. – 22,5% наблюдений).

            Несмотря на улучшение ранней диагностики папиллярных тиреоидных карцином, даже маленькие опухоли у пациентов молодого возраста демонстрировали более агрессивное биологическое поведение. За три года (2010-2012 гг.) среди 313 пациентов (возрастная группа  до 18 лет на момент Чернобыльской аварии) с папиллярной карциномой щитовидной железы категории рТ₁ интратиреоидная диссеминация была отмечена в 26,8% наблюдений, регионарное метастазирование у  21,7% больных.

            Обращает на себя внимание, что улучшение диагностики не повлияло на частоту развития рецидивных и резидуальных метастазов, которые стали приобретать йодрезистетный характер. Повторные операции по поводу метастазов выполнены в 8,3% наблюдений. 

            С 2008 года в нашем отделении выполнение тиреоидэктомии по поводу папиллярной карциномы чаще стало чаще дополняться профилактической диссекцией лимфатических коллекторов центрального отдела шеи. Это были наблюдения цитологически подтвержденных карцином без дооперационных доказательств метастазирования по данным ультразвукового исследования и макроскопической интраоперационой визуальной оценки. Отмечено, что проведение систематической центральной лимфодиссекции позволило значительно увеличить частоту выявления метастазов в лимфатических узлах VI уровня. Среди 221 пациента «чернобыльского возраста» при проведении профилактической диссекции центрального отдела шеи микрометастазирование морфологически выявлено в   59,2% наблюдений. Отработка хирургической техники проведения оперативного вмешательства не увеличила уровня ларингеальных и паратиреоидных осложнений (стойкий ларингеальный парез  — 2,1%,  стойкий гипопаратиреоз – 0,8%).

            Итоги и рекомендации

            В обсуждении рациональности проведения профилактической центральной диссекции шеи при папиллярном раке щитовидной железы на первое место выходит классический тезис о радикальности расширения объема хирургического вмешательства и риске развития специфических осложнений тиреоидных операций – ларингеальных нарушениях и паратиреоидной недостаточности.

            При определении показаний к профилактическому удалению лимфатических узлов центрального отсека шеи следует помнить, что:

• субклиническое микрометастазирование папиллярных тиреоидных карцином в лимфатические узлы VI уровня встречается достаточно часто;

• выполнение профилактической центральной диссекции снижает часто встречающуюся потребность в повторной операции при центральном рецидиве и увеличивает долгосрочную выживаемость;

• предоперационная ультразвуковая оценка характера метастатического поражения центрального отдела шеи при наличии щитовидной железы ненадежна;

• интраоперационная визуальная и пальпаторная оценка лимфогенного микрометастазирования также ненадежны;

• выполнение профилактической центральной диссекции позволяет улучшить стадирование опухоли и стратификацию абляции радиойодом, может снизить послеоперационные предабляционные уровни тиреоглобулина, что немаловажно для снижения эффекта радиационного  облучения.

            Европейское общество эндокринных хирургов предлагает стратифицировать выполнение профилактической центральной диссекции VI и VII уровней шеи по риску. Стратификация риска позволяет определить природу и прогнозировать исход заболевания. Поэтому при выборе объема оперативного вмешательства следует помнить, тезис Ashok R.Shaha, что  «рецидивы в группе низкого риска, требующей повторной операции центральной лимфодиссекции, довольно редки, а в группе высокого риска, очевидно, неизбежны».

            В целом проведение профилактической диссекции центрального отдела шеи оправдано при крупных карциномах категории T₃
и T₄, у пациентов в возрасте старше 45 или младше 15 лет,  у пациентов мужского пола, при  двусторонних или мультифокальных тиреоидных опухолях, в случаях дооперационно подтвержденного поражения латеральных лимфоузлов шеи.

            Возможно воздержаться от профилактической центральной диссекции у пациентов с карциномами очень низкого риска, у женщин моложе 45 лет с односторонними  монофокальными опухолями T_1a.

            Необходимо отметить, что до настоящего времени в когорте радиационно пострадавшего населения Украины сохраняется высокий риск развития папиллярных тиреоидных карцином, достаточно агрессивных  по своему поведению, что требует проведения тиреоидэктомии с профилактической центральной диссекцией шеи у этой группы больных.

            В любом случае профилактическая центральная диссекция должна выполняться только хирургами, имеющими соответствующие знания, опыт и умеющими тщательно оценивать свои результаты в ходе выполнения этой операции. 

Инсульт в молодом возрасте вследствие диссекции позвоночной артерии

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) в молодом возрасте составляют особую группу патологий. Это обусловлено, с одной стороны, значительной выраженностью проявлений, что связано с неразвитостью путей коллатерального кровоснабжения в молодом возрасте. С другой стороны, у врачей первичного звена отсутствует настороженность в отношении данной патологии у лиц молодого возраста, что нередко может приводить к поздней диагностике данных состояний и развитию тяжелых последствий НМК вследствие позднего начала адекватной терапии. В значительной мере это обусловлено отличием причин, приводящих к НМК в молодом возрасте, от таковых у пациентов пожилой и старческой возрастных групп [1].

По данным литературы, диссекция брахиоцефальных артерий — одна из основных причин ишемического инсульта в возрасте до 45 лет [2], частота которой составляет от 5 до 22 %, среди прочих причин инфарктов мозга в молодом возрасте [3]. Диссекция может возникнуть в любых артериях брахиоцефального бассейна, причем наиболее часто поражаются экстракраниальные отделы внутренних сонных артерий (ВСА) — 75 % случаев, реже — экстракраниальные отделы позвоночных артерий (ПА) — 15 %. Только 10 % наблюдений приходится на все интракраниальные отделы магистральных артерий головы (МАГ), а также среднюю мозговую и основную артерии. Общая частота диссекций мала и составляет 2,6 случая на 100 000 населения. Средний возраст больных с диссекцией ПА — 40 лет, сонных артерий — 47 лет [4, 5]. У женщин эта патология встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Расслоение стенки церебральных артерий вызывается разрывом интимы и образующейся под ней гематомой, которая распространяется между слоями сосудистой стенки на различное расстояние вдоль артерии. Диссекция церебральных артерий может возникать в результате травмы либо спонтанно. Травматическое расслоение стенки артерии возникает после тупой закрытой или проникающей травмы шеи, общего сотрясения (например, при падении) и чаще всего локализуется экстракраниально. Спонтанная диссекция может развиваться без видимой причины, но чаще ей предшествует воздействие силовых факторов, таких как резкие движения головой (ее повороты, наклоны, разгибание), во время которых может возникать компрессия или резкое растяжение сосудистой стенки расположенным рядом костно­связочным аппаратом. Большое значение в развитии спонтанной диссекции придается предрасполагающим факторам, к которым относятся: фибромускулярная дисплазия, крайняя степень извитости и перегибов сосудов, заболевания соединительной ткани [8], в том числе синдромы Марфана и Элерса — Данлоса, специфическое аутоиммунное воспаление стенки или неспецифический воспалительный процесс в зоне сосуда. Кроме того, у больных со спонтанной диссекцией в анамнезе часто наблюдаются носовые кровотечения, артериальная гипертензия (48 % в одной серии наблюдений), мигренеподобные головные боли [5, 6].

Кровоизлияние в стенку артерии может развиваться различными путями, приводя к разным последствиям. Если гематома достаточно мала, она может самостоятельно рассосаться, оставаясь бессимптомной. Субинтимальное кровоизлияние может частично или полностью окклюзировать поврежденную артерию или ее ветви либо прорываться обратно в просвет артерии (фенестрация интимы), создавая ложный просвет сосуда; при этом истинный просвет может как тромбироваться, так и сохраняться. Обширная диссекция может распространяться интракраниально. Субадвентициальная диссекция имеет тенденцию к псевдоаневризматическому расширению сосуда, которое может сдавливать окружающие ткани, либо вызвать его разрыв, что в случае интракраниальной локализации приведет к субарахноидальному кровоизлиянию. Повреждение интимы и низкий кровоток в месте диссекции могут инициировать процесс тромбогенеза, что приводит к эмболизации дистальных отделов сосуда с развитием транзиторных ишемических атак или инфарктов мозга [3, 4, 7] либо к полной окклюзии артерии.

Большую проблему для своевременной диагностики представляют диссекции позвоночных артерий вследствие большого разнообразия симптоматики НМК в вертебробазилярном бассейне. Особую значимость этот факт имеет вследствие того, что диссекции ПА встречаются в основном в наиболее молодом и активном возрасте.

Для диагностики диссекции церебральных сосудов имеют значение правильно собранный анамнез и данные ультразвукового и нейровизуализационного исследований. Наиболее типичным клиническим проявлением диссекции ПА является возникновение головной боли в затылочной области или болей в шее после небольшой травмы головы или шеи. Чаще всего травмы бывают связаны с резкими движениями в шее (это могут быть манипуляции при мануальной терапии, спортивные упражнения, автотравмы, падения, удары, удушение, кашель, чихание и др.). Стойкая неврологическая симптоматика, свидетельствующая об ишемии тех или иных отделов мозга, развивается примерно у 85 % пациентов, причем латентный период ее появления может составлять от нескольких минут до месяца, но в среднем это 14 ч для диссекции ПА и 4 дня для диссекции ВСА [5].

Представляем вашему вниманию клинический случай из нашей практики.

Пациентка К., 19 лет, обратилась в клинику с жалобами на снижение слуха на левое ухо, затруднение при глотании, изменение голоса, снижение болевой и температурной чувствительности справа, онемение параорбитальной области слева, часто беспокоит одышка при нагрузке, боли в области сердца.

Заболела остро. На фоне ОРВИ в течение нескольких дней беспокоила боль в области шеи слева, затем внезапно после поворота головы наросла боль в шее, появились головокружение, тошнота, рвота, шаткость влево, поперхивание при глотании, двоение, снижение слуха слева, онемение левой половины лица и левых конечностей. Была госпитализирована в ЦРБ по месту жительства. Осмотрена по санавиации доцентом кафедры инфекционных болезней и с диагнозом «ботулизм» переведена в инфекционное отделение, где находилась в течение 1,5 месяца. В отделении у больной развился ателектаз 1­го сегмента верхней доли правого легкого на фоне бронхообструктивного синдрома (вследствие аспирации пищи, из­за наличия бульбарного синдрома). Неоднократно проводилась рентгенография ОГК, динамика положительная. Осмотрена торакальным хирургом, лор­врачом, окулистом, неврологом. Дважды проводилось МРТ головного мозга, обнаружено два очага в каудальных отделах левой гемисферы мозжечка и участок в продолговатом мозге слева. Получила массивную терапию: дезинтоксикационные, солевые, гормональные, нейропротекторные, витаминные препараты. В состоянии наблюдалась положительная динамика: уменьшились шаткость, бульбарные расстройства, регрессировало двоение и онемение в левых конечностях, стойкость сохранялась в правых. В связи с удерживающимся очаговым неврологическим дефицитом, наличием изменений на МР­томограммах головного мозга и спорным диагнозом ботулизма больная была направлена в клинику ангионеврологии, где при первичном осмотре было высказано предположение о возможном наличии у пациента ишемического инсульта в бассейне позвоночной артерии слева.

В анамнезе жизни: туберкулез, тиф, малярию, вензаболевания, болезнь Боткина, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Хронический бронхит. Мочекаменная болезнь с двусторонней бидилатацией верхних мочевых путей. Энурез и сноговорение до 7 лет. Отец умер в молодом возрасте (36 лет), страдал болями в суставах, склонностью к кровоподтекам (не обследовался).

Общее состояние относительно удовлетворительное, астенизирована. Кожа лица бледная, слизистые обычной окраски. В легких дыхание справа в верхних отделах значительно ослаблено, слева везикулярное. Деятельность сердца ритмична, тоны ясные АД 115/70 мм рт.ст. Рс — 88 уд. в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный, множественные п/к, в/к гематомы. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: в сознании, критика к своему состоянию снижена. Эйфорична. Затрудняется отвечать на вопросы об анамнезе заболевания, результатах обследования. Ориентирована. Глазные щели D < S, зрачки равны. Горизонтальный нистагм, больше при взгляде влево. Сглажена правая НГС. Язык по средней линии. Голос с гнусавым оттенком, небные, глоточные рефлексы не вызываются. Сухожильные рефлексы с рук высокие D < S, коленные высокие D ≤ S, ахилловы средней живости D = S. Пробы на скрытый парез отрицательные. Гипалгезия конечностей справа. Вибрационная чувствительность на стопах 12–13 с. В позе Ромберга шаткость влево. ПНП с легкой дисметрией, больше справа.

В клинике больная обследована. Общеклинические анализы без особенностей. Кровь на ВИЧ отрицательная.

Окулист — ОИ — п/о норма. На глазном дне — ДЗН розовые, границы четкие, калибр сосудов не изменен.

Лор — сенсоневральная тугоухость слева.

Rо­гр. ОГК 24.1.12 г. — легочные поля обычной прозрачности, синусы свободны. СОЧ — талия сглажена, выбухает conus arter pulm.

Ультразвуковое сканирование брахиоцефальных сосудов — СА без патологии. Субгипоплазия правой ПА: диаметр справа 2,1 мм, слева — 4,3 мм в сегменте V1. Диссекция интимы в левой ПА в с/3 сегмента V1 с фенестрацией и образованием ложного хода между интимой и медией около 1 мм. Основной просвет артерии тромбирован. Конец ложного хода — на границе сегмента V2 и V3, видимая часть сегмента V3 не изменена. В сегменте V4 кровоток по правой ПА значительно снижен, высокорезистивный. По левой ПА пиковая скорость у нижней границы нормы, резко снижен индекс резистивности (признаки удовлетворительной коллатеральной компенсации).

МРТ головного мозга. МР­ангиография артерий головного мозга (в/в гадовист 7,5 мл) — изменения в кортикальных субкортикальных отделах левой гемисферы мозжечка и продолговатом мозге слева соответствуют бассейнам кровоснабжения левой верхней мозжечковой и парамедиальным ветвям основной артерии слева и имеют, наиболее вероятно, сосудистый генез. т.е. обусловлены ишемическим инсультом в вышеуказанных бассейнах, хроническая стадия. Воспалительный характер изменений мало вероятен. Задняя трифуркация левой ВСА. МР­признаки снижения кровотока в V4 сегменте правой ПА (гипоплазия?), V3–V4 сегментах левой СМА.

Таким образом, у пациентки, 19 лет, на фоне дисрафической соединительнотканной стигматизации в виде гипермобильного синдрома, добавочных ребер, двусторонней бидилатации верхних мочевых путей, аномалии формы ушных раковин, во время клинических симптомов ОРВИ после незначительного неловкого движения в шейном отделе позвоночника остро развивается односторонняя шейная боль и очаговая неврологическая симптоматика поражения ствола головного мозга и мозжечка слева, которая соответствует топическому расположению очаговых изменений на МРТ головного мозга. Изложенное выше позволило предположить ишемический инсульт в бассейне позвоночной артерии слева и уточнить его причину на основании тщательного ультразвукового исследования магистральных артерий головы.

Результаты ультразвукового сканирования МАГ и МРТ приведены на рис. 1, 2.

После консультации с сосудистым хирургом на основании хорошего регресса неврологической симптоматики, наличия признаков удовлетворительной коллатеральной компенсации кровотока, формирования ложного хода было принято решение о консервативном ведении пациентки.

Рекомендована метаболическая, нейропротекторная терапия, ультразвуковое и МРТ­мониторирование состояния кровотока в МАГ и очаговых изменений головного мозга с возможностью выполнения реконструктивного хирургического вмешательства после завершения острого периода инсульта.

Описанный клинический случай является подтверждением того факта, что ишемический инсульт у лиц молодого возраста не является редкостью, может иметь нерутинные причины и представлять серьезные диагностические трудности.

Эндоскопическое удаление новообразований

Эндоскопическое удаление новообразований

Одним из информативных методов ранней диагностики и своевременного удаления доброкачественных эпителиальных и подслизистых образований стенки желудочно-кишечного тракта является гибковолоконная эндоскопия. Преимуществом этой процедуры перед традиционными хирургическими вмешательствами является малоинвазивность, отсутствие инвалидизации и сохранения полноценной функции органа (желудок, кишка, пищевод).

Сегодня эндоскопическое удаление образований толстой кишки или желудка, например полипов, является всемирным стандартом. Многочисленные научные и государственные программы по выявлению раннего рака и скрининга колоректального рака во многих странах (в Японии с 35 летнего возраста, в Европе с 55 летнего возраста) позволили сократить позднее выявление онкопатологии.

Эндоскопические малоинвазивное лечение новообразований толстой кишки и желудка проводится при нераспросранении в глубокие слои стенки. На сегодняшний день эндоскопическое удаление это 3 основных способа с различной вариацией и применением инструментария.

1. 
   Эндоскопическая полипэктомия – это способ, когда основание образования заключается в металическое кольцо с подачей короткоимпульсного тока позволяющего отсечь образование в пределах здоровых тканей. Чаще всего эта методика применяется при чёткой визуализации границы со здоровой тканью и уверенностью оператора в безопасности.

2. 
   Эндоскопическая резекция в подслизистом слое ESMR (endoscopic submucosal rezection)– модификация первого спсоба, только с отслоением стенок специальным раствором, позволяющий удалить образования стелящегося характера с широким основанием чаще всего (может быть применим ко всем видам образований стенки ЖКТ). Суть манипуляции «оперирование со взглядом со стороны» наложением метли или колпачковым методом.

3. 
   Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое ESD (endoscopic submucozal dissection) – многоэтапный, сложный по времени и умению, метод удаления образования «с визуализацией внутри», т.е отслоение основания образования под контролем зрения. Применяется для удаления образования единым комплексом (при подозрениии на ранний рак), т.к позволяет чётко контролировать в глубине зону патологической ткани. Имеет недостатки в виде технических осложнений (кровотечения и нарушения целостности стенки), которые корректируются эндоскопически (эндоскопическим наложением сшивающих клипс) при возникшей необходимости с переходом на хирургический способ (эти ньюансы зависят от разных причин, которые заранее обсуждаются с пациентом).

Показания

Наличие образований которые эндоскопически или гистологически подтверждённые не содержат информации о злокачественном перерождении. Опасность представляет тот факт, что некоторые эпителиальные образования (полипы) склонны со временем озлокачествляться (в обиходе – переходить в рак). Образование и рост полипов проходит бессимптомно. Часто кровотечения (кровомазание) и слизевыделение указывают на развившийся процесс. Например опухоль с распадом или полип с изъязвлением. Современные клинические рекомендации предполагают проведение скрининга после 55 лет. При наличии онкоанамнеза у кровных родственников – планка скрининга смещается к 35 летнему возрасту.

Противопоказания к операции

Абсолютные противопоказания – применение антикоагулянтов и нарушение сердечной деятельности, таких как нестабильные нарушения ритма сердца и инфаркт миокарда в острой и подострой фазе. Поэтому очень важно соблюдать все предписания по подготовке к операции (своевременная отмена противосвертывающих препаратов для профилактики операционных и постоперационных кровотечений и комплексное кардиологическое обследование при наличии болезней сердца).

Подготовка к эндоскопической операции

Подготовка желудка и кишки к эндоскопической операции не отличается от подготовки к диагностическому исследованию желудка и кишки (см. раздел диагностика). Учитывая что операции часто проводят под общим наркозом требуется общее исследование и коррекция сопутствующей патологии (консультация терапевта или хирурга) на догоспитальном этапе для своевременной коррекции нарушений.

Амбулаторно или стационарно?

Все эндоскопические операции подразумевают истончение толщины стенки органа. Следовательно, при несоблюдении рекомендации или особенностей организма, иногда могут появиться отдалённые неблагоприятные последствия в виде отсроченных кровотечений (повышение АД), перфорации стенки органа или просто рефлекторных кратковременных болезненных ощущений. Поэтому пациентов оперированых в нашей клиники мы наблюдаем от 1 до 5 суток в зависимости от объёма выполненной операции.

Рекомендации в послеоперационном периоде

Независимо от объёма выполненной операции, будь то полип 3 мм или 3 см, пациенту категорически запрещаются:

1. 
   Физические нагрузки в течение 14 дней

2. 
   Перелёт в течение 7 дней.

3. 
   Прием антикоагулянтов и антиагрегантов в течение 5 дней

Знание этих ограничений позволит распланировать свои события. Поэтому, запланировав в своей жизни эту Важную процедуру, Вы предотвращаете развитие онкологического заболевания в вашем организме. Управляте своей судьбой, дарите близким и себе счастливое будущее.

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени (SEPS)

При хронической венозной недостаточности основным звеном патогенеза формирования трофических расстройств является клапанная недостаточность перфорантных вен голени. Поэтому основным методом лечения является ликвидация низкого вено-венозного рефлюкса. Для этого проводят эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен голени или SEPS (Subfascial endoscopic perforator surgery).

Показанием к проведению SEPS является недостаточность перфорантных вен при формировании низкого вено-венозного сброса и развитии в тканях голени трофических расстройств.

Другим показанием к применению SEPS является наличие у пациента более четырех несостоятельных перфорантных вен при отсутствии трофических расстройств тканей для улучшения косметического результата. Если количество несостоятельных перфорантов менее четырех, выполняется их надфасциальная перевязка.

Перед проведением SEPS все пациенты проходят полное клиническое обследование и ультразвуковое ангиосканирование, что дает возможность оценить состояние перфорантных вен, поверхностной и глубокой венозной систем. Хорошо при таком исследовании промаркировать несостоятельные перфорантные вены. Во время операции это облегчает их поиск.

Существует две методики для проведения SEPS: однопрокольная (тубусная) методика с применением специального инструментария и троакарная двухпрокольная методика с применением инструментария, используемого в лапароскопии.

При однопрокольной методике тубус вводится через трехмиллиметровый разрез кожи, выполненный по медиальной поверхности верхней трети голени. Стандартный вариант троакарной методики SEPS предполагает применение двух троакаров, вводимых через разрезы в верхней и средней трети поверхности голени.

Несмотря на то, что SEPS в ряде случаев может сопровождаться осложнениями, частота их появления значительно меньше, чем при проведении классической операции Линтона-Фельдера. В большинстве случаев эндоскопическая диссекция перфорантных вен позволяет избежать такого осложнения, как раневая инфекция.

SEPS дает хорошие косметические результаты. Все перечисленные достоинства метода SEPS выводят его в число приоритетных для лечения тяжелых форм хронической венозной гипертензии нижних конечностей.

Вот чему вас ДЕЙСТВИТЕЛЬНО преподает диссекция

Опубликовано 22 января 2019 г. Нина Кан.

Я до сих пор помню, как препарировал лягушку в седьмом классе по естествознанию. Я не помню, что развил мое понимание органов животного или того, как работает тело, и я определенно не помню, чтобы получал какое-либо представление о том, как работает мое СОБСТВЕННОЕ тело. ТБХ, я не уверен, что научился чему-то, кроме того, как заполнять пробелы на листе, которые мне пришлось сдать своему учителю в конце лабораторной работы.

То, что я делаю , помню о вскрытии лягушки, это нервное, трепещущее чувство, которое у меня было внутри — ощущение, что с моей стороны было неправильно трогать и резать мертвое животное. К сожалению, вместо того, чтобы доверять своей интуиции, я отбросил свои инстинкты, потому что это была школа, я доверял своему учителю, и все остальные делали это. К тому же я не знала, что у меня есть выбор.

Хотя я знал, что тусклая, безжизненная куча кожи и органов на моем лотке для препарирования была настоящей лягушкой, я никогда не считал, что это когда-то было живое, дышащее существо , у которого было жизней. его забрали.Весь процесс отключил меня от реальности страданий животного. Известно, что рассечение вызывает у студентов черствость по отношению к животным, и, оглядываясь назад, в это нетрудно поверить: Я испытал это сам .

В колледже я прошел курс анатомии / физиологии, и мой профессор был опытным врачом. Никогда не разрезая труп, наполненный формальдегидом, я узнал о системах организма больше, чем когда-либо приближался к к изучению путем анатомирования животных.С помощью трехмерных моделей, видеороликов, увлекательных презентаций и увлекательных лабораторий (ни в одной из которых не участвовали мертвые животные) мой профессор многому научил нас, не используя тело одного животного в качестве так называемого «обучающего инструмента».

Исследования неоднократно показывали, что студенты, использующие гуманные альтернативы вскрытию, на лучше , чем те, кто резал животных. Dissection отправляет студентам неверные сообщения. Он прививает им только нечувствительность и пренебрежение к жизни и учит, что можно использовать животных в качестве предметов и инструментов.Вот некоторые факты, которые следует учитывать:

Животные не умерли от «естественных причин»

Некоторые учителя могут подумать, что они очень ловкие, когда говорят ученикам, что животные, использованные для вскрытия, «уже найдены» мертвых.» Или, может быть, они действительно в это верят. Но это неправда. Животные мертвы, когда их препарируют, но вы можете быть уверены, что они пострадали до того, как были убиты. Каждый год миллионы из них разводятся в грязных переполненных складах, в то время как других забирают из своих домов в дикой природе, что нарушает экосистему.После того? Эти живые, чувствующие существа часто умирают от отравления газом или тонут, а затем вводят формальдегид или другие токсичные химические вещества, а затем упаковывают и отправляют в школы для использования на уроках естествознания. Чем дольше школы продолжают поддерживать вскрытие животных, тем дольше будет продолжаться этот отвратительный и жестокий процесс. Заняв позицию и отказавшись от препарирования, вы можете помочь разорвать порочный круг и предотвратить гибель животных.

В этих классных комнатах используются химические вещества, вызывающие рак.

На уроках здоровья учеников учат избегать нездоровой пищи, лекарств, химикатов и других вещей, которые могут им навредить.Тем временем анатомия подвергает их воздействию канцерогенных химикатов в школе . Формальдегид, который является высокотоксичным химическим веществом, которое вводят лягушкам и другим животным, используемым для вскрытия, для сохранения их тел, классифицируется как канцероген для человека, что означает, что он может вызывать рак. Даже если вы носите защитное снаряжение, вы потенциально можете вдыхать химические вещества, которые, как известно, вызывают у людей сильное заболевание. Вы можете защитить животных и своим здоровьем, отказавшись от вскрытия.

Недопустимо обращаться с животными, как с объектами

Неудивительно, что разделение мертвых животных снижает чувствительность учащихся к ценности жизни. На самом деле, это может побудить их причинять вред животным, когда их , а не в классе. Серийный убийца Джеффри Дамер увидел связь между его увлечением убийствами и увечьями и классной анатомией. В последнем интервью, которое он дал перед смертью, он сказал: «В девятом классе биологии у нас было обычное вскрытие плода свиньи.Я забрал домой скелет. Начали разветвляться с собаками, кошками — я полагаю, это могло бы превратиться в обычное хобби вроде таксидермии, но вместо этого стало этим. Не знаю почему. Это стало принуждением ». Как сообщается, он утверждал, что наслаждался волнением и силой, которые испытывал, когда резал животных, а также фантазировал о том, чтобы разрезать человеческое тело.

Иссечение животных не обязательно для использования в медицине

Вспышка новостей: Не единственная медицинская школа в США.С. требует от студентов участия в вскрытии животных. Исследования даже показывают, что знакомство молодых людей с этим как с «наукой» может отбить у них желание делать карьеру в науке. Для тех, кто интересуется работой в области биологии и медицины, существует множество превосходных гуманных альтернатив препарированию.

Тела мертвых животных не принадлежат классу

Что, если бы вы увидели, как одноклассник резал дохлую крысу на уроке математики? Или что, если вы узнали, что студенты резали мертвую птицу, которую нашли снаружи во время физкультуры? Вы, вероятно, будете изрядно обеспокоены и захотите сказать им, что то, что они делают, было неправильным, верно? Разрезание тел — это , вызывающее беспокойство, и в любых условиях, кроме научной лаборатории, это будет считаться неприемлемым. Так почему же студенты терпят это на уроках естествознания, когда это даже не обязательно ?

Так чему же, черт возьми, учатся студентов, препарируя животных?

Я рассказал вам свою историю о том, как научился гораздо большему от гуманных альтернатив вскрытию, чем от разделки животного, но вы не должны верить мне на слово. Многие другие тоже высказались о том, что вскрытие в классе не только жестоко, но и бесполезно.

Лори Вольф, студентка Лас-Вегаса, которая успешно обратилась в школьный совет округа Кларк с просьбой дать ученикам право отказаться от вскрытия, сказала это лучше всего: «Ничего не узнаешь о животном, разрезав его». Если вы хотите услышать больше, ознакомьтесь с этими твитами студентов, которые реально узнали о своем ужасном опыте вскрытия. Предупреждение о спойлере: это слезы, тошнота и брызги формальдегида. Валовой.

Нет оправдания поддержке индустрии жестокого вскрытия: вы можете отказаться от вскрытия в пользу гуманных альтернатив.Свяжитесь с нами, если вам нужны советы, как поговорить об этом со своими учителями или одноклассниками. Мы здесь, чтобы помочь вам, помогать животным!

Расслоение аорты | Отделение хирургии Колумбийского университета

Причины | Симптомы | Диагностика | Лечение | Следующие шаги

Что такое расслоение аорты?

Расслоение аорты — это разрыв внутренней оболочки аорты. Когда эта внутренняя оболочка разрывается, кровь выходит из просвета аорты, где кровь обычно течет, в слизистую оболочку.Как только кровь попадает в слизистую оболочку, она разделяет слои стенки аорты. При высоком давлении это может привести к разрыву аорты, что может быть фатальным.

Расслоение аорты классифицируется как Тип А, если он происходит в восходящей части аорты, или Тип B, если он происходит в нисходящей части аорты. Расслоение типа A требует неотложной помощи и обычно требует хирургического вмешательства, в то время как расслоение типа B можно лечить без хирургического вмешательства, тщательно контролируя кровяное давление.

Насколько распространено расслоение аорты?

Расслоение аорты встречается относительно редко, с частотой приблизительно 3 случая на 100 000, и чаще встречается у мужчин старше 60 лет. Смерть в результате расслоения аорты встречается еще реже, с частотой приблизительно 1 случай на 100 000.

Причины расслоения аорты

Каковы причины расслоения аорты?

Существует множество факторов, которые увеличивают риск расслоения аорты.Многие из них связаны с аневризмами аорты и другими заболеваниями аорты. Некоторые факторы риска включают:

• История аневризмы аорты
• Гипертония или высокое кровяное давление, особенно внезапное повышение кровяного давления
• Атеросклероз или уплотнение стенок аорты
• Гиперхолестеринемия или высокий холестерин
• Курение
• Травма груди или живота
• В семейном анамнезе расслоение аорты

Определенные заболевания клапана, такие как заболевание двустворчатого аортального клапана и сужение аорты, называемое коарктацией аорты, связаны с повышенным риском.Генетические нарушения, влияющие на коллаген, включая синдромы Марфана и Элерса-Данлоса, также коррелируют с повышенным риском расслоения аорты, как и синдром Тернера.

Симптомы расслоения аорты

Каковы симптомы расслоения аорты?

Симптомы расслоения аорты проявляются внезапно и являются серьезными, во многом схожими с сердечным приступом. По этой причине расслоение аорты часто ошибочно принимают за сердечный приступ в отделении неотложной помощи, хотя специализированные методы визуализации теперь снижают вероятность ошибочного диагноза.

Симптомы расслоения аорты включают:

• Внезапная острая боль в груди или спине
• Изменение импульса
• Одышка
• Теряю сознание

При появлении любого из этих симптомов следует обратиться в отделение неотложной помощи.

Диагностика расслоения аорты

Как диагностируется расслоение аорты?

Если есть подозрение на расслоение аорты, можно использовать КТ-ангиографию или МРТ с последующим подтверждением диагноза с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧЭ), при которой из пищевода берутся ультразвуковые изображения сердца.

После постановки диагноза будет рекомендовано лечение в зависимости от того, относится ли расслоение к типу A или типу B.

Лечение расслоения аорты

Как лечить расслоение аорты?

Расслоение аорты типа А требует неотложной медицинской помощи и требует хирургического вмешательства для восстановления разрыва до того, как произойдет дальнейшее повреждение. Наиболее типичной операцией расслоения аорты является замена корня с сохранением клапана или процедура Дэвида. Как следует из названия, эта процедура сохраняет аортальный клапан, прикрепляя его к трансплантату, который заменяет восходящую аорту.

A Расслоение аорты типа B, с другой стороны, не обязательно требует хирургического вмешательства. Вместо этого артериальное давление регулируется с помощью лекарств, чтобы избежать дальнейшего повреждения, хотя могут развиться осложнения при расслоении аорты. Чтобы свести к минимуму вероятность этих осложнений, плановое эндоваскулярное восстановление является менее инвазивным хирургическим вариантом, когда трансплантат перенаправляет кровоток от рассечения.

Следующие шаги

Если вам нужна помощь при заболевании аорты, мы готовы помочь вам.Позвоните нам сейчас по телефону (844) 792-6782 или заполните нашу онлайн-форму, чтобы начать работу сегодня.

Связанные темы

Альтернатив рассечения для учащихся

Веб-сайты, такие как The Science Bank от AnimalLearn, предлагают анатомические модели, компьютерные программы и видео, а также подробные диаграммы для ссуды или покупки, чтобы школы могли предоставить учащимся экспериментальные и увлекательные научные исследования, не причиняя вреда животным.

Комитет врачей много лет работает над модернизацией обучения студентов-медиков и медицинских работников.Сейчас ни в одной медицинской школе в США или Канаде не используются животные для обучения новоиспеченных врачей, и большинство программ последипломного образования также не содержат животных. Они используют подходящие для человека методы, включая тренажеры и манекены, разработанные специально для задач, которые они изучают.

Анатомирование животных не требуется учащимся, чтобы изучать науку и заниматься ею. Действительно, Совет колледжей (AP Biology), Международный бакалавриат и Научные стандарты нового поколения не упоминают вскрытие животных.А Национальная ассоциация учителей естественных наук и Общество анатомии и физиологии человека теперь одобряют использование альтернатив в качестве полной замены вскрытия животных.

Так что же могут использовать учителя и школы? Вот несколько вариантов.

Анатомические 3D-модели

Эти высокодетализированные глиняные или пластиковые модели предлагают точные или увеличенные копии многих животных, от лягушек до морских звезд и лошадей. Внутренние органы и части тела часто съемные, их легко удерживать и манипулировать ими, и их можно многократно использовать для обеспечения мастерства.

Видео / DVD

Эти DVD-диски представляют собой предварительно снятые вскрытия, позволяющие детально и подробно описать процедуры. Животные варьируются от типичной лягушки или эмбриональной свиньи до необычной акулы, коровьего глаза или раков, что позволяет учащимся получить гораздо более широкий и разнообразный опыт обучения.

Компьютерные программы

Существуют сотни расширенных возможностей, которые выходят далеко за рамки анатомирования живых животных в процессе обучения, который они предлагают студентам. Приобретенные, арендованные и основанные на подписке модели доступны для компьютеров или iPad, а некоторые включают в себя несколько видов животных, что делает их более экономичным выбором.Некоторые предлагают более традиционный взгляд на анатомию, некоторые моделируют концепции менделевской генетики, а другие подробно рассматривают конкретные концепции физиологии, такие как функциональность мышц и нервов. Некоторые предлагают виртуальную реальность или фотографии реальных трупов для реалистичного восприятия. Многие из них предоставляют учащимся возможность взаимодействовать с программами и, как и 3D-модели, позволяют повторять уроки для улучшения обучения.

Эти списки являются примерами и не означают одобрения или исключения какой-либо конкретной программы.

Топ-3 плюсов и минусов диссекции животных

Источник: Эван-Амос, «Девушка-подросток из Нью-Йорка показала, как рассекает глаз животного, на уроке, основанном на обучении студентов оптике», wikimedia.org, 20 октября 2012 г.

Вскрытие лягушки может быть одним из самых запоминающихся школьных занятий для многих учеников, независимо от того, являются ли они активными участниками, предпочитают лабораторные занятия лекциям или отказываются от препарирования по соображениям совести.

Использование вскрытия животных в образовании восходит к 1500-м годам, когда бельгийский врач Андреас Везалиус использовал эту практику в качестве учебного метода для своих студентов-медиков.[1]

Вскрытие животных стало частью американской школьной программы K-12 в 1920-х годах. Около 75-80% североамериканских студентов анатомируют животное к моменту окончания средней школы. По оценкам, ежегодно в американских школах препарируют от шести до 12 миллионов животных. [2] По крайней мере, в 18 штатах и ​​округе Колумбия учащиеся K-12 имеют законную возможность запросить альтернативное задание по вскрытию животных. [3]

В то время как лягушки являются наиболее распространенным животным для анатомирования учащихся K-12, учащиеся также сталкиваются с эмбриональными свиньями, кошками, кроликами, морскими свинками, крысами, норками, птицами, черепахами, змеями, раками, окунями, морскими звездами и дождевыми червями, а также а также кузнечиков и других насекомых.Иногда студенты препарируют части животных, такие как легкие овцы, глаза коровы и яички быка. [2]

Являются ли вскрытие животных в школах K-12 решающими возможностями обучения, которые поощряют научную карьеру и позволяют эффективно использовать мертвых животных? Или вскрытие животных — ненужные эксперименты, которые наносят ущерб окружающей среде, когда существуют этические альтернативы?

Должны ли ученики K-12 обследовать животных в классах естественных наук?

Pro 1

Вскрытие настоящего животного предоставляет учащимся больше возможностей для обучения.

87,5% опрошенных учителей согласились с тем, что «настоящее вскрытие животных важно для преподавания биологии», в то время как 56,3% согласились с тем, что «нет заменителей настоящего вскрытия животных». [4]

Вскрытие животных предлагает обучение мелкой моторике, зрительно-моторной координации и осторожному обращению с острыми предметами. Практическое обучение позволяет учащимся оставаться более активными, что облегчает усвоение информации. [5] Американская психологическая ассоциация добавляет, что вскрытие животных «порождает творческий подход, оригинальное мышление, критическое мышление и навыки решения проблем.»[6]

Использование настоящего животного также помогает обучить студентов этике использования животных в исследованиях. [4] Учителя могут объяснить, как были получены животные, продемонстрировать правильное обращение с мертвыми животными и внушить ученикам уважение к жизни.

Pro 2

Dissection может побудить студентов продолжить научную карьеру.

Вики Бесак, учитель естествознания в средней школе из Флориды, сказала: «Рассечение… это удивительный практический опыт», добавив, что он «может заставить ученика изменить свое отношение к науке и, возможно, то, чем он может заниматься как карьера.Это дает им момент «ага» ». [7]

Учителя сообщают, что учащиеся получают бесценный практический научный опыт путем препарирования, включая надевание лабораторных халатов и перчаток, работу со скальпелями и изучение образцов под микроскопом. Весь процесс может вызвать вдохновение и азарт. [8]

Джулианна Мьюзик, бывшая ученица старшей школы, выступила за анатомирование в классе, заявив: «Биология — это изучение жизни, а анатомирование имеет решающее значение для понимания жизни; это практический способ обучения и прокладывает путь студентам, мечтающим о карьере в этой области… [I] он закладывает основу для возможных открытий в области болезней животных и готовит молодых людей стать будущими ветеринарами.«Один из одноклассников« Музыка »захотел стать окулистом после того, как в школе препарировал овечий глаз. [9]

Pro 3

Вскрытие животных является продуктивным и целесообразным методом лечения мертвых животных.

Большая часть вскрытых животных была уже мертва до того, как их отправили на вскрытие. Если учащиеся рассекают животных, это дает возможность учиться, а не просто тратить животное впустую.

Bio Corp, компания-поставщик биологических препаратов, сообщила, что более 98% животных, которых они получили, уже мертвы.Билл Вадд, совладелец Bio Corp, заявил: «Мы просто берем то, что люди выбрасывают. Вместо того, чтобы выбросить это в мусорное ведро, почему бы ученикам не учиться на нем? » [10]

Большинство животных, используемых для вскрытия в классе, приобретаются у компаний, занимающихся поставками биологических препаратов. Некоторые животные, например кошки, поступают из приютов, в которых животных уже подвергали эвтаназии. Однако кошки и собаки составляют менее 1% лабораторных животных. Фетальные свиньи — это побочные продукты мясной промышленности, которые в противном случае были бы отправлены на свалку.[11] [12]

Con 1

Способы доставки животных для вскрытия вредны для окружающей среды и бесчеловечны.

По оценкам, 99% животных, используемых для вскрытия, вылавливаются в дикой природе, что может привести к сокращению местных популяций, нарушению баланса в экосистеме и снижению биоразнообразия. [13] [14]

Породные свиньи, используемые в школах, поступают из мясной промышленности и выращиваются в ужасных условиях. Animalearn, образовательное подразделение Американского общества по борьбе с вивисекцией, сказал: «Они лишены пространства, свежего воздуха и свежего корма на время их сокращенной жизни … Плоды, которые попадают в лоток для препарирования, взяты у беременных свиноматок. на бойне.”[11]

Животные, проданные школам для вскрытия, могли умереть от удушья, поражения электрическим током, утопления или эвтаназии. Кошки и собаки, используемые для вскрытия, поступают из приютов, которые без надобности усыпляют животных вместо того, чтобы отдавать их в семьи. [11]

Con 2

Медицинские исследования не требуют и не приносят пользы от вскрытия животных.

Вскрытие животных не требуется Советом колледжей по биологии AP, Международным бакалавриатом по биологии IB или научными стандартами нового поколения.[15] Включение секционных секций фактически отговаривает некоторых студентов от посещения факультативных уроков по естествознанию. [7]

Комитет врачей по ответственной медицине заявляет, что «вскрытие животных не требуется студентам, чтобы изучать науку и заниматься ею». [15] Группа обнаружила, что никакие медицинские школы в США или Канаде не используют животных для обучения новых врачей; В уважаемых медицинских программах таких школ, как Стэнфорд, Йель, Гарвард и клиника Мэйо используются альтернативы животным.[15] [16] [17] [18]

Недим К. Бююкмихчи, профессор офтальмологии в Школе ветеринарной медицины Калифорнийского университета в Дэвисе, заявил: «Как человек, который не занимался анатомией в средней школе, а сейчас является ветеринаром и готовит будущих врачей, я может однозначно заявить, что опыт препарирования совершенно не нужен биологически мыслящему студенту дошкольного образования ». [19]

Con 3

В препарировании реальных животных нет необходимости, поскольку существуют альтернативы.

Синтетические лягушки, изготовленные SynDaver, имеют те же визуальные и текстурные качества, что и мертвая лягушка-самка: скелеты с мускулами, кожей и органами, включая репродуктивную систему с яйцами. Модели можно использовать из года в год, и для их консервации не требуется токсичный формальдегид. Учащиеся могут использовать модель несколько раз, чтобы лучше понять анатомию животного. [20] [21]

Технологические достижения привели к созданию компьютерных программ, которые могут моделировать вскрытие лягушек, кальмаров, эмбриональных свиней, морских звезд и коровьих глаз.[22]

Согласно мета-обзору Humane Society, студенты учатся так же или лучше, когда вместо мертвых животных модели и компьютерные симуляции. [22] Модели и симуляции также устраняют «грубый фактор» вонючих, слизистых настоящих мертвых лягушек, позволяя учащимся сосредоточиться на учебной деятельности, а не на тошноте. [23]

Американские лягушки-быки — самые распространенные лягушки, изучаемые американскими студентами.
Источник: Геологическая служба США, «Американская лягушка-бык», Викимедиа.org, 10 июля 2015 г.

Вопросы для обсуждения

1. Некоторые культуры, в том числе многие индейские племена [24], считают препарирование животных табу. Считайте вскрытие животных культурным делом. Какие сообщества не согласны с вскрытием животных по культурным или религиозным причинам? Что они рассуждают? Как школы могут учитывать эти культурные взгляды, продвигая исследования STEM и карьеру в сообществах? Объясни свои ответы.
2. ProCon.org перечислил выше три плюса и три минуса.Какие еще плюсы и минусы вы можете перечислить? Проведите мозговой штурм по списку, а затем выберите одного за или против для исследования и напишите отобранный и процитированный параграф для поддержки.
3. Приходилось ли (или придется) препарировать животное для урока естествознания в школе? о чем ты думаешь? Вы выполните вскрытие или попросите другое задание? Объясни свои ответы.
4. Биологические компании-поставщики часто используют формальдегид для сохранения животных для вскрытия. По словам Кена Роя, написавшего для Национальной ассоциации преподавателей естественных наук, формальдегид является «известным носовым и кожным канцерогеном» и может вызывать симптомы, связанные с аллергией.Рой предостерегает: «В средней школе нельзя использовать образцы, консервированные в формальдегиде!» [25] Какие меры предосторожности следует соблюдать, если консервированные в формальдегиде животные используются в классах средней школы или колледжа? Следует ли сохранить животных по-другому? Объясни свои ответы.

Принять меры

1. Изучите доводы компании Carolina Biological Supply Company в пользу анатомирования в классе.

2. Определите, есть ли в вашем штате закон о выборе учащихся или политика альтернатив анатомирования.

3. Рассмотрите альтернативы рассечения с Американской лигой против вивисекции.

4. Продвигайте свою позицию и политику, отправляя письма национальным сенаторам и представителям США.

Источники

Часто задаваемые вопросы об альтернативах диссекции: Animalearn

По разумным оценкам, только в средних школах США ежегодно вскрывается около шести миллионов позвоночных животных, а в колледжах, средних и начальных школах используется еще одно неизвестное количество животных. Количество вскрытых беспозвоночных животных, вероятно, сопоставимо с количеством позвоночных.
Чаще всего подвергаются вскрытию позвоночных лягушек, эмбриональных свиней и кошек. К другим относятся морские акулы, окуни, крысы, голуби, саламандры, кролики, мыши, черепахи, змеи, норки, лисы и летучие мыши. К беспозвоночным относятся раки, кузнечики, дождевые черви, моллюски, морские звезды, кальмары, морские ежи и тараканы.

Подсчитано, что для вскрытия или вивисекции используется 170 или более видов животных (то есть над которыми проводятся эксперименты, пока они еще живы).Животные происходят из различных источников, таких как их естественная среда обитания, животноводы и торговцы, фунты, приюты, ранчо и бойни. Живые и мертвые животные покупаются из этих источников компаниями, занимающимися поставками биологических препаратов, у которых преподаватели закупают лабораторные образцы. Например, люди, которые «ловят рыбу», будут продавать рыбу и акул биологическим поставщикам. Кошки и собаки, подвергшиеся эвтаназии в приютах или фунтах или иным образом приобретенные торговцами животными, также продаются поставщикам.

Животные также являются «побочным продуктом» чрезвычайно жестоких производств.Например, на бойнях выдают плодных свиней, а зверофермы продают очищенную от шкуры норку, лисиц и кроликов. Большинство этих животных вели бедную или иным образом несчастную жизнь и умирают в агонии. Распространенные методы убийства включают: удушение, анальное поражение электрическим током, утопление, газовые камеры или эвтаназию.

Поскольку эти животные считаются простыми предметами или продуктами, отсутствие качественного ухода, обращения и лечения часто приводит к травмам, травмам или преждевременной смерти. Например, живые животные часто перевозятся в переполненной упаковке, что приводит к травмам, лишению пищи, обезвоживанию и / или удушению.Эти животные также могут подвергаться воздействию экстремальных температур и грубого обращения.

Чтобы лучше гарантировать, что животные получены законным способом и за ними должным образом ухаживают, некоторые теплокровные животные находятся под защитой Закона США о защите животных (AWA). Министерство сельского хозяйства США (USDA) — федеральное агентство, обеспечивающее соблюдение AWA. AWA требует, чтобы дилеры по продаже животных имели лицензию дилеров класса «A» или «B» и чтобы объекты, управляемые этими дилерами, проверялись Министерством сельского хозяйства США.Дилеры класса «А» — это животноводы. Дилеры класса «B» могут также разводить животных, а также покупать и перепродавать живых и / или мертвых животных. Дилеры класса «B» закупают животных различными способами, в том числе из «случайных источников», таких как вышеупомянутые источники, которые могут включать невостребованных «бездомных» животных, рекламу «бесплатно в хороший дом» или бывших домашних животных, проданных некоторыми фунты или укрытия.

Дилеры класса «B» могут продавать этих животных таким компаниям, как компании, занимающиеся поставками биологических продуктов (которые также считаются дилерами класса «B» согласно определению AWA).Большинство животных, получаемых для препарирования, покупаются у компаний-поставщиков биологических препаратов. Самые большие из них содержат более 100 различных видов животных, от подковообразных крабов до акул-собак, от змей до норок, от забальзамированных собак до беременных кошек со шкурой.

Многие студенты возражают против использования эмбриональных свиней из-за их заботы об обращении с животными, выращенными для потребления человеком. Почти все из почти 100 миллионов свиней, ежегодно забиваемых для потребления человеком в США.S. выращиваются в тесноте и тесноте, где им не хватает места, свежего воздуха и свежих кормов на время их сокращенной жизни. Многим также отрезают хвосты и вырезают зубы, как у поросят. Плоды, которые попадают в лоток для препарирования, берут у беременных свиноматок на бойне.

Американская медицинская ассоциация не рекомендует, чтобы учащиеся нуждались в анатомировании в рамках учебной программы медицинского образования.Кроме того, многие из самых престижных медицинских школ, таких как Гарвард, Йель и Стэнфорд, больше не используют живых животных для обучения будущих врачей. Вместо этого они используют современные технологии и человеческие трупы, которые являются наиболее подходящим способом изучения анатомии человека.

Многие ветеринарные школы, такие как Школа ветеринарной медицины Университета Тафтса и Колледж ветеринарной медицины Западного университета медицинских наук, нашли способы использовать сострадательные и уважительные способы получения трупов для уроков анатомии и обучения хирургическим навыкам, не убивая животных.Они разработали Образовательные мемориальные программы (EMP) www.educationalmemorial.org в своих больницах, в которых клиенты могут пожертвовать своих умерших животных-компаньонов, у которых ученики будут учиться.

С помощью моделей студенты могут развить понимание анатомии, свои мануальные и когнитивные навыки, а также необходимую уверенность в себе для успешной операции. Когда их навыки улучшатся, они смогут наблюдать и помогать лицензированному ветеринарному хирургу в операционной, пока они не будут готовы действовать в качестве основного хирурга под наблюдением.Это дает реальный опыт реальной ветеринарной хирургической процедуры. Принимая во внимание, что в терминальных операциях на здоровых животных, когда студенты знают, что животное будет усыплено до выздоровления после операции, студенты воздерживаются от ношения перчаток и принятия других необходимых мер предосторожности, необходимых для стерильной, успешной и реальной операции. Они также ничего не думают о важности успешного выздоровления и заживления.

Увидеть мертвых животных, которые когда-то были чьими-то компаньонами, и разрезать их, может быть очень травматичным или трудным для студентов, особенно если они обнаруживают, что животное беременно.Использование животных с бойни, звероферм или приютов и загонов игнорирует более серьезные проблемы жестокого обращения с животными, причины, по которым эти животные потрачены впустую, и кризис перенаселения животных. Он прививает утилитарный взгляд на животных, игнорируя изучение жизни. Покупка трупов для препарирования создает новый спрос на эти жестокие производства.

Учащиеся K-12 имеют законное право отказаться от анатомирования некогда живого животного. Сегодня законы о выборе студентов существуют в Калифорнии, Коннектикуте, Флориде, Иллинойсе, Нью-Джерси, Нью-Йорке, Орегоне, Пенсильвании, Род-Айленде, Вермонте и Вирджинии.Луизиана, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Нью-Гэмпшир, Нью-Мексико и Вашингтон, округ Колумбия, предлагают неформальную политику. Отдельные учащиеся своими действиями вдохновили этих учащихся на разработку законов о правах. Студенты должны понимать, что они играют важную роль в их образовании. И их выбор может иметь большое значение для животных.

Эти законы обычно требуют, чтобы школа уведомила учащихся и / или их родителей в начале курса. Они позволяют учащемуся выбрать гуманную альтернативу, а законы требуют, чтобы учащиеся, решившие отказаться от вскрытия, не подвергались за это наказанию.

Во многих случаях учащиеся, живущие в штатах, в которых нет защитной политики, успешно побуждали своих учителей разрешать им использовать альтернативы вскрытию. Иногда учащимся даже удавалось запретить вскрытие в своих школах из-за их усилий.

Анатомирование животных было запрещено в школах Аргентины в 1987 году и в Словакии в 1994 году. В 1993 году в Италии вступил в силу закон, признающий право лиц, отказывающихся от военной службы по соображениям совести, отказываться от участия в экспериментах над животными.В 1997 году правительство Индии объявило, что вскрытие животных станет необязательным для школьников в стране, и недавно это решение было реализовано. Кроме того, в 2001 году Центральный совет среднего образования Индии запретил вскрытие мышей, крыс и лягушек из учебной программы. В декабре 1999 года министр образования Израиля Йоси Сарид объявил о немедленном запрете вскрытия и экспериментов над животными в школах страны.

Расслоение аорты — обзор

ЕСТЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ

Расслоение аорты — более распространенная проблема, чем разрыв аневризмы брюшной аорты.Два популяционных исследования показали частоту 2,9 и 3,5 случаев острого расслоения аорты на 100 000 человеко-лет. ^2,3 Чаще встречается у мужчин в соотношении 5: 1. Пациенты типа B обычно на 10 лет старше, чем пациенты типа A, с пиком заболеваемости от 60 до 70 лет для типа B и от 50 до 60 лет для типа A. ⁴

Гипертензия присутствует примерно у 75% пациентов с типом B. . Боль является наиболее частым симптомом, возникающим примерно у 95% пациентов, и обычно описывается как внезапное начало. ²

Острое расслоение аорты очень летально, если не распознать и не лечить агрессивно. Примерно 20% пациентов с острым расслоением аорты умирают, не дойдя до больницы. Смертность при нелеченном расслоении составляет около 25% через 6 часов и 50% через 24 часа. В течение 1 недели две трети пациентов умирают, если их не лечить. ⁵ Из этих смертей 75% происходят в первые 2 недели. Следовательно, произвольное разграничение острого расслоения составляет менее 14 дней, а хроническое расслоение — это те, которые выживают более 2 недель.Как показывает практика, в острой стадии смертность составляет 1% в час. Двумя независимыми факторами риска, наиболее часто определяемыми при расслоении типа B, являются гипертония и возраст. ^6,7

Несмотря на улучшение хирургических, анестезиологических, интервенционных и медицинских методов, даже смертность и заболеваемость среди пролеченных пациентов остаются высокими. Согласно Международному регистру расслоения аорты (IRAD), всемирному регистру из 21 центра с последовательно включенными пациентами, госпитальная летальность при всех расслоениях составляет 27%.Смертность и заболеваемость значительно различаются для расслоений типа A и B и зависят от типа терапии и сопутствующих заболеваний у пациентов.

Смертность пациентов с типом А, получавших медикаментозное лечение, составляет 58%, тогда как смертность от хирургического лечения расслоений типа А составляет 26%. Тип А представляет собой более непосредственную угрозу для жизни, чем тип В. Эти пациенты умирают от тампонады перикарда, разрыва, дисфункции аортального клапана или недостаточной перфузии коронарных артерий. Пациенты с обмороком с большей вероятностью будут иметь расслоение типа А, чем типа B; обморок связан с тампонадой сердца, инсультом и смертью. ⁸

Напротив, смертность от расслоения типа B изначально составляет от 10% до 12% для пациентов, которых можно лечить медикаментозно. Хирургическая или эндоваскулярная терапия показана при осложнениях, включая прогрессирующую боль и расширение расслоения, разрыв и нарушение перфузии конечностей или органов. Пациенты с такими осложнениями, требующими вмешательства, имеют более высокую смертность, по крайней мере, на 30%. ⁴

Животные, используемые в образовании | Национальное общество по борьбе с вивисекцией

На главную >> Что мы делаем >> Держим вас в курсе >> Научный уголок >>

Классная диссекция

По данным общенационального опроса преподавателей биологии, проведенного по заказу NAVS, использование животных в качестве образцов для препарирования в классах биологии остается распространенной практикой в ​​Соединенных Штатах: 84% преподавателей биологии перед колледжем сообщают об использовании препарирования в качестве инструмента обучения. в 2014.Рассечение животных для преподавания биологии в классах США, определяемое как «практика разрезания или отделения тканей для анатомического исследования», проводится с 1920-х годов и стало более широко практиковаться с созданием учебной программы по биологическим наукам в 1960-х годах.

В результате того, что препарирование стало общепринятым инструментом преподавания в школах США — от начального уровня до колледжа — в течение стольких лет, оно считается глубоко укоренившейся традицией в биологическом образовании.Многие продолжают защищать традицию, заявляя о важности «практического» опыта и утверждая, что это упражнение увлекает студентов биологией и делает сложный предмет «забавным».

Из-за такого взгляда на вскрытие многие люди никогда не задумываются о том, откуда берутся животные, используемые в упражнениях на вскрытие, и не задумываются о том, сколько животных используется для этой практики. Фактически, в США даже не ведется статистика использования животных для вскрытия, поэтому невозможно точно узнать, сколько жизней животных приносится в жертву каждый год.Подсчитано, что миллионы животных различных видов «специально разводятся» или вылавливаются из дикой природы каждый год с единственной целью — быть убитыми для использования в качестве образцов для препарирования.

NAVS возражает против вскрытия:

Вскрытие академически не нужно.
Многочисленные исследования показали, что студенты, которые используют альтернативы гуманного вскрытия, такие как модели и компьютерное программное обеспечение, набирают или лучше на тестах производительности, чем студенты, которые участвуют в вскрытии.

Ни один государственный совет по образованию не требует участия в вскрытии в качестве условия окончания учебы, и ни один колледж или университет не предусматривает участие в вскрытии в качестве предварительного условия для поступления.

Ряд стран, включая Нидерланды, Швейцарию, Аргентину, Словацкую Республику и Израиль, больше не проводят учения по вскрытию. Индия также недавно запретила вскрытие животных в университетских курсах зоологии и биологических наук, потому что альтернативы могут использоваться для достижения тех же целей обучения.

Рассечение вредит животным.
Хотя точное число неизвестно, только в США для вскрытия требуется умерщвление примерно 12 миллионов животных ежегодно. У некоторых студентов и преподавателей нет проблем с вскрытием, если они используют животных «этичного происхождения», таких как кошки, усыпленные из приютов для животных, или эмбриональные свиньи, являющиеся побочными продуктами пищевой промышленности. Однако следует отметить, что лягушки — наиболее часто используемые животные для анатомических упражнений — собирают и убивают специально для биологических исследований.Рыбу и акул также ловят в дикой природе рыбаки, которые продают их трупы компаниям, занимающимся поставками биологических продуктов, чтобы получить прибыль.

Принимая во внимание усилия в других областях по реализации принципа 3R Рассела и Берча, направленного на сокращение, уточнение и замену использования животных, когда это возможно, можно сделать гораздо больше, чтобы заменить использование животных в образовании, не жертвуя знаниями учащихся. Поскольку широко доступны альтернативы вскрытия, нет необходимости продолжать причинять вред животным с целью вскрытия.

Рассечение опасно для окружающей среды.
Сбор животных для анатомирования имеет негативные последствия для окружающей среды. Индия запретила вскрытие на университетском уровне «для предотвращения нарушения биологического разнообразия» и для поддержания «экологического баланса».

Сбор лягушек, которые будут использоваться в качестве образцов для вскрытия, истощил многие местные популяции, что привело к тому, что в некоторых районах, включая Мичиган, Висконсин и всю Канаду, их коммерческий промысел был запрещен.

Расслоение может быть опасным для студентов.
Химические вещества, используемые для сохранения биологических образцов, даже нетоксичные заменители формальдегида, как сообщается, вызывают головные боли, сонливость и раздражение глаз, носа и горла у студентов, выполняющих анатомические упражнения. Кроме того, рассечение требует использования острых режущих инструментов, таких как скальпели, которые представляют опасность для учащихся.

Dissection прививает представление о том, что жизнь животных — вещь расходная.
Педагоги, которые настаивают на использовании образцов животных, а не альтернатив, не являющихся животными, в качестве учебных пособий, упускают ценную возможность научить своих учеников гуманному образованию и не реализуют принцип 3Rs по сокращению, уточнению и замене использования животных.Использование образца животного, когда альтернативы, которые могут достичь тех же целей обучения, широко доступны, учит студентов, что жизни животных одноразовые и не имеют большого значения.

Диссекция экономически расточительна.
Альтернативы, не относящиеся к животным, намного более экономичны, чем использование образцов для препарирования в долгосрочной перспективе, поскольку их можно использовать многократно и бесконечно без необходимости постоянно пополнять (и оплачивать) запасы некогда живых животных.

Благодаря наличию инновационных альтернатив вскрытия, образовательное сообщество может сделать больше, чтобы заменить использование животных в упражнениях на вскрытие.Более широкая поддержка альтернатив со стороны организаций учителей, наряду с более широким распространением информации об альтернативах и политике выбора учащимися, поможет лучше информировать учащихся и учителей об этом важном вопросе. Предоставление педагогам исчерпывающей информации об исследованиях, в которых изучается обучение студентов с использованием альтернатив вместо анатомирования, стоимости альтернатив и о том, где они могут быть взяты или куплены, а также руководства по учебным программам, которые включают альтернативы, могут изменить восприятие преподавателями альтернатив и стимулировать их использование.Простые изменения в текущих правилах, такие как просьба к учащимся «согласиться» на вскрытие, а не «отказаться», или просто информирование учащихся о наличии альтернатив, могут оказать значительное влияние на количество животных, используемых в образовании. Кроме того, необходимо сделать больше для принятия законодательства, которое обязывает студентов выбирать в штатах, в которых в настоящее время отсутствует такая политика.

Научные ярмарки

К сожалению, многие студенты, проводящие эксперименты в рамках научных ярмарок, используют животных в своих исследованиях.Студенческие научные ярмарки, в том числе Международная научная и инженерная ярмарка Intel (ISEF) — крупнейшая научная ярмарка в Соединенных Штатах, — позволяют своим участникам проводить инвазивные эксперименты на животных. Конечная цель NAVS — положить конец всем таким выставкам с помощью конструктивных инициатив, таких как наша Премия за гуманитарную науку, награду, которая способствует научному прогрессу без причинения вреда животным. Конечно, нужен еще больший прогресс, и NAVS по-прежнему стремится к полному изменению в этой сфере.

Сегодня, благодаря усилиям NAVS и других защитников животных, все больше и больше студентов сосредотачивают свои научные усилия на методах исследования, которые не основываются на моделях животных. Так же, как биомедицинские исследования в университетах и ​​других учреждениях меняются, многие проекты на научных ярмарках также меняются со временем, используя преимущества новых технологий и инноваций.

Вы можете изменить мир к лучшему!

Даже если вы не студент или преподаватель и независимо от того, имеете ли вы научное образование или нет, есть положительных, значимых и эффективных шагов, которые вы можете предпринять прямо сейчас , чтобы способствовать продвижению гуманных практик на научных ярмарках:

• Вызовитесь судьей в местной школе или на региональной научной ярмарке.

• Примите участие в планировании научной выставки в вашей местной школе.

• Предложите наставнику студента, работающего над проектом.

• Поощряйте своих детей, а также детей друзей и родственников участвовать в научных ярмарках своих школ с проектами, которые не причиняют вреда животным.

• Лоббируйте местные органы управления научной ярмаркой, чтобы запретить инвазивные эксперименты на животных.

• Распространите это важное послание: студенты могут увлекаться наукой , не причиняя вреда животным .