Дмк расшифровка: Дисфункциональные маточные кровотечения — это… Что такое Дисфункциональные маточные кровотечения?

Дисфункциональные маточные кровотечения — это… Что такое Дисфункциональные маточные кровотечения?

маточные кровотечения в пубертатном, репродуктивном периоде и периоде пременопаузы, обусловленные нарушением функционального состояния системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники. В зависимости от наличия или отсутствия овуляции (см. Менструальный цикл) Д. м. к. делят на овуляторные и ановуляторные, последние встречаются примерно в 80% случаев.
Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1¹/₂—6 мес., продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (см. Климактерический период), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные Д. м. к. могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях.
Ювенильные кровотечения составляют до 10—12% всех гинекологических заболеваний. наблюдающихся в возрасте 12—18 лет. В патогенезе ювенильных Д. м. к. ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекции. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы).
Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках: продукция эстрогенов становится относительно низкой и монотонной.
Прогестерон образуется в незначительном количестве. В результате эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует его отторжению и обусловливает длительное кровотечение (хотя выраженных гиперпластических изменений в эндометрии не происходит). Длительному кровотечению способствует также недостаточная сократительная активность матки, не достигшей еще окончательного развития.
Ювенильные Д. м. к. наблюдаются чаще в первые 2 года после менархе (первая менструация). Состояние больной зависит от степени кровопотери и тяжести анемии. Характерны слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головные боли, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Определяются изменения реологических и коагуляционных свойств крови. Так, при легкой и средней степени тяжести анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность образующихся эритроцитарных агрегатов, ухудшается текучесть крови. При тяжелой анемии уменьшаются количество тромбоцитов и их агрегационная активность, снижается концентрация фибриногена, удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и развивающимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром).
Диагноз основан на типичной клинической картине, ановуляция подтверждается тестами функциональной диагностики (см. Гинекологическое обследование). Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью (например, с тромбоцитопенической пурпурой), гормонально-активной опухолью яичника, миомой и саркомой матки, раком шейки матки, прервавшейся беременностью у лиц старше 14—15 лет. При нарушениях гемокоагуляции в анамнезе имеются указания на носовые кровотечения и кровотечения после экстракции зубов, отмечаются кровоточивость десен, петехии, множественные подкожные кровоизлияния; диагноз подтверждается при специальном исследовании свертывающей системы крови.
При дифференциальной диагностике Д. м. к. в пубертатном возрасте с гормонально-активными опухолями яичника, миомой, саркомой матки решающее значение имеют ультразвуковое исследование матки и яичников, позволяющее выявить увеличение и изменение их эхо-структур, и бимануальное (прямокишечно-брюшностеночное) исследование при опорожненных кишечнике и мочевом пузыре. При раке шейки матки (в пубертатном возрасте встречается крайне редко) возможны выделения с примесью гноя, в запущенных случаях с гнилостным запахом. Диагноз подтверждается при осмотре шейки матки с помощью детских влагалищных зеркал или вагиноскопа с осветительной системой. Диагноз прервавшейся беременности (см. Аборт) устанавливают на основании косвенных признаков беременности (нагрубание молочных желез, потемнение сосков и околососковых кружков, цианоз вульвы), увеличения матки, обнаружения в излившейся крови сгустков, частей плодного яйца. Большую информативную ценность имеет ультразвуковое исследование матки, при котором определяются увеличение ее размеров и характерная эхоскопическая картина содержимого полости.
Лечение ювенильных Д. м. к. включает два этапа: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения. Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. При тяжелом состоянии, когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25%) и продолжается кровотечение, показан хирургический гемостаз — выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обколоть растворенной в 0,25% растворе новокаина лидазой. Проводится также терапия, направленная на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина (8—10 мл/кг), внутримышечное введение 1% раствора АТФ по 2 мл в день в течение 10 дней, назначение витаминов С и группы В, железосодержащих препаратов (перорально — ферковен, ферроплекс, конферон, гемостимулин, внутримышечно или внутривенно — феррум Лек). Рекомендуются обильное питье, полноценное высококалорийное питание.
При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном, когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены (содержание гемоглобина в крови выше 80 г/л, гематокритное число выше 25%), проводят консервативный гемостаз гормональными препаратами: эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, овидон, ановлар, бисекурии и др.) назначают по 4—5 таблеток в сутки до остановки кровотечения, которая происходит обычно к концу первых суток. Затем дозу снижают на таблетку в сутки, доводя до 1 таблетки, после чего продолжают лечение в течение 16—18 дней. Микрофоллин (этинилэстрадиол) применяют по 0,05 мг внутрь 4—6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно снижают, доводя до 0,05 мг в сутки, и сохраняют эту дозу еще в течение 8—10 дней, после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон). Норколут назначают по 5 мг в день внутрь в течение 10 дней. Прогестерон вводят внутримышечно по 1 мл 1% раствора в течение 6 дней или по 1 мл 2,5 раствора через день трехкратно, прогестерона капронат — внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора два раза с интервалом 2—3 дня. Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция внутрь по 0,5 г 3—4 раза в день, котарнина хлорид внутрь по 0,05 г 2—3 раза в день, при необходимости — утеротонические средства.
В ходе консервативного гемостаза проводят антианемическую терапию: назначают железосодержащие препараты, витамины группы С и группы В.

Профилактика рецидива ювенильных Д. м. к. направлена на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях. По результатам многолетних наблюдений отделения гинекологии детского и юношеского возраста Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка МЗ СССР, оптимальные результаты достигнуты при использовании эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов. Эти препараты назначают на протяжении первых трех менструальных циклов по 1 таблетке с 5-го по 25-й день от начала менструальноподобной реакции, затем еще в течение трех циклов с 16-го по 25-й день цикла. Применяют также норколут — по 5 мг в день с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4—6 мес. Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена (кломифенцитрат, клостильбегит) по 25—50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 мес. под контролем базальной температуры.

Используют также иглорефлексотерапию для стимуляции овуляции, электростимуляцию шейки матки по Давыдову, интраназальный электрофорез витамина В₁ или новокаина, вибрационный массаж паравертебральных зон. Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В₁ и С). Больные с ювенильными кровотечениями должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога.
Прогноз при соответствующей терапии благоприятный. Отрицательное влияние на развитие организма в период полового созревания может оказать анемия. При отсутствии адекватного лечения нарушение функции яичников может явиться причиной бесплодия (эндокринное бесплодие), значительно повышается риск развития аденокарциномы матки.

Профилактика ювенильных кровотечений включает закаливание с раннего возраста, занятия физической культурой, полноценное питание, разумное чередование труда и отдыха, предупреждение инфекционных болезней, особенно ангины, своевременную санацию очагов инфекции.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода составляют около 30% всех гинекологических заболеваний, встречающихся в возрасте 18—45 лет. Причинами расстройства функции циклической системы гипоталамус — гипофиз — яичники — надпочечники, конечным результатом которого являются ановуляция и ановуляторные кровотечения, могут быть нарушения гормонального гомеостаза после абортов, при эндокринных, инфекционных заболеваниях, интоксикациях, стрессах, приеме некоторых лекарственных препаратов (например, производных фенотиазина).

При дисфункциональных маточных кровотечениях репродуктивного периода в отличие от ювенильных кровотечений в яичнике чаще происходит не атрезия, и персистенция фолликулов с избыточными продукцией эстрогенов. При этом овуляция не наступает, желтое тело не образуется, секреция прогестерона ничтожно мала. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне абсолютной или чаще относительной гиперэстрогении. В результате увеличения продолжительности и интенсивности неконтролируемых эстрогенных влияний в эндометрии развиваются гиперпластические изменения; преимущественно железисто-кистозная гиперплазия. Резко возрастает риск развития атипической аденоматозной гиперплазии и аденокарциномы эндометрия.
Кровотечение происходит из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения: расширением сосудов, стазом, тромбозом. Интенсивность кровотечения в значительной степени зависит от местных изменений гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии повышается фибринолитическая активность, снижаются образование и содержание простагландина F_2α, вызывающего спазм сосудов, увеличивается содержание простагландина Е₂, способствующего расширению сосудов, и простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.
Клиническая картина определяется степенью кровопотери и анемии; при длительных кровотечениях развивается гиповолемия и возникают изменения в системе гемокоагуляции.
Диагноз Д. м. к. репродуктивного возраста ставят только после исключения заболеваний и патологических состояний, при которых также может наблюдаться маточное кровотечение: нарушенная маточная беременность, задержка частей плодного яйца в матке, плацентарный полип, миома матки с подслизистым или межмышечным расположением узла, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз (аденомиоз), рак эндометрия, внематочная (трубная) беременность (прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта), поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочными контрацептивами при их неправильном положении или вследствие образования пролежней при длительном ношении.
Для установления причины кровотечения важное значение имеет анамнез. Так, наличие ановуляторного бесплодия, указание на ювенильные кровотечения следует расценивать как косвенное подтверждение дисфункциональной природы кровотечения. Циклический характер кровотечений является признаком кровотечений, возникающих при миоме матки, полипах эндометрия, аденомиозе. Для аденомиоза характерны интенсивные боли во время кровотечения, иррадиирующие в крестец, прямую кишку, поясницу.

Основным этапом диагностики и дифференциальной диагностики является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. По виду полученного соскоба (обильный, полиповидный, крошковидный) можно косвенно судить о характере патологического процесса в эндометрии. Точно установить структуру соскоба позволяет гистологическое исследование. Как правило, при Д. м. к, у женщин репродуктивного возраста в эндометрии обнаруживают гиперпластические процессы: железисто-кистозную гиперплазию, аденоматоз, атипическую гиперплазию. При рецидивирующих Д. м. к выскабливание проводят под контролем гистероскопии (Гистероскопия) (предпочтительнее в жидкой среде, т.к. промывание полости матки улучшает видимость и повышает информативность метода). Во время гистероскопии можно выявить не удаленные при выскабливании полипы и обрывки слизистой оболочки матки, миоматозные узлы, эндометриоидные ходы.
Гистерография (см. Метросальпингография) менее информативна, проводится только с водорастворимыми контрастными веществами через 1—2 дня после выскабливания. При аденомиозе на рентгенограмме хорошо видны ветвистые тени, проникающие в толщу миометрия.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру миометрия, выявить и определить размеры миоматозных узлов и очагов эндометриоза, установить поликистозные изменения яичников (увеличение их размеров, утолщение капсулы, мелкие кистозные образования диаметром 8—10 мм), обнаружить и уточнить положение внутриматочного контрацептива или его части. Кроме того, ультразвуковое исследование имеет важное значение в диагностике маточной и внематочной беременности.

Лечение включает хирургический гемостаз и профилактику рецидивов Д. м. к. Проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки (соскоб направляют на гистологическое исследование). Попытка остановить Д. м. к. у женщины репродуктивного возраста консервативными методами, в т.ч. с помощью гормональных препаратов, должна расцениваться как врачебная ошибка. При анемии, гиповолемии проводится такая же терапия, как при этих состояниях у больных с ювенильным кровотечением.
Для профилактики рецидивов Д. м. к. применяют гормональные препараты, состав и доза которых подбираются в зависимости от результатов гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон и др.) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день после выскабливания, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—4 мес.; при рецидивирующей гиперплазии — в течение 4—6 мес. Можно применять также чистые гестагены (норколут, препараты прогестерона) или кломифен с последующим назначением оксипрогестерона капроната. Норколут принимают по 5 мг внутрь с 16-го по 25-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3—6 мес. Оксипрогестерона капронат вводят внутримышечно по 1 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла, курс лечения 3—4 мес. (при рецидивирующей гиперплазии — 4—6 мес.). Кломифен (кломифенцитрат, клостильбегит) назначают по 50—1000 мг с 5-го по 9-й день цикла, затем вводят внутримышечно 2 мл 12,5% раствора окси-прогестерона капроната на 21-й день цикла. Курс лечения 3 мес. Начинать лечение этим препаратом рекомендуется после появления менструальноподобных выделений, вызванных приемом эстроген-гестагенных препаратов или гестагенов после выскабливания.
При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии по окончании курса лечения проводят контрольное цитологическое исследование аспирата эндометрия или контрольное выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием.

При аденоматозе или атипической гиперплазии эндометрия показано введение 12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 4 мл внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3 мес., затем 2 раза в неделю по 2 мл в течение 3 мес. После окончания лечения проводятся контрольное выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба.

Прогноз при правильном лечении, как правило, благоприятный. У 3—4% женщин, не получающих адекватной терапии, возможна эволюция гиперпластических процессов эндометрия (аденоматоз, атипическая гиперплазия) в аденокарциному. Большинство женщин с Д. м. к. страдают ановуляторным Бесплодием. Прогестерондефицитное состояние является благоприятным фоном для развития фиброзно-кистозной мастопатии (Мастопатия), миомы матки (Миома матки), Эндометриоза. Риск возникновения эндометриоза резко возрастает при повторных выскабливаниях слизистой оболочки матки.

Профилактика Д. м. к. репродуктивного возраста аналогична профилактике ювенильных кровотечений. К эффективным профилактическим мерам относят также применение оральных контрацептивов, которые не только снижают частоту нежелательных беременностей, а следовательно, и абортов, но и подавляют пролиферативные процессы в эндометрии.

Дисфункциональные маточные кровотечения в периоде пременопаузы (пременопаузальные). Д. м. к. у женщин 45—55 лет являются самой частой гинекологической патологией. Эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гипер-эстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при Д. м. к. репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.
Состояние больных так же, как и при Д. м. к. других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), Д. м. к, у женщин 45—55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и Д. м. к. репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.
Диагноз Д. м. к. затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. По данным М.А. Акобджанян (1982), Д. м. к. в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с Д. м. к. отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной Д. м. к. и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.

Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли.

Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения Д. м. к. определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание Д. м. к. с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание Д. м. к. с рецидивирующей железисто кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией.

Для профилактики рецидивов Д. м. к. в период пременопаузы после выскабливания применяют чистые гестагены, дозы зависят от характера гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной.

Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.

Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 1 или 2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4—6 мес. Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального цикла в течение 4—6 мес. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.

При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 2 мл этого раствора 2—3 раза в неделю в течение 3 мес. В конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят контрольное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гистологическим исследованием соскоба.

В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия.
При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с Д. м. к. в период премено-паузы успешно используют криохирургию. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаждение криозонда достигает 180—170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2—3 мес. эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет.
Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов Д. м. к., необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4—6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеине-мические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В₆.
Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных Д. м. к. может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.
Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, Д. м. к. в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику Д. м. к.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех Д. м. к., встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные Д. м. к. делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела.

Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2—3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов.

Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. Используют кольпоскопию (Кольпоскопия), позволяющую выявить различные патологические процессы шейки матки; гистероскопию (сразу после прекращения выделений), которая дает возможность обнаружить эндометриальные «ходы» и полипы в канале шейки матки и в полости матки; гистерографию (выполняемую на 5—7-й день менструального цикла), с помощью которой можно определить полипы слизистой оболочки тела матки, эндометриоз канала шейки матки и тела матки.

Лечение проводят только при значительных выделениях, беспокоящих женщину. С целью подавления овуляции назначают эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов (нон-овлон, бисекурин, овидон) по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—4 мес. Прогноз благоприятный. Профилактика не разработана.

Дисфункциональные маточные кровотечения, обусловленные персистенцией желтого тела. Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови.

Характерна задержка менструации на 4—6 нед. с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных Д. м. к. типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию.

Лечение заключается в раздельном выскабливании слизистой оболочки канала шейки и тела матки с целью гемостаза. После выскабливания показана регуляция функции яичников эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов (нон-овлон, овидон, бисекурин и др.). Их назначают по 1 таблетке с 5-го дня после выскабливания в течение 25 дней, затем с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3—4 мес. Прогноз благоприятный, рецидивы в отличие от ановуляторных Д. м. к. наблюдаются редко.

Библиогр.: Бохман Я.В., Прянишникова В.А. и Чепик О.Ф. Комплексное лечение при гиперпластических процессах и раке эндометрия, М., 1979; Гинекологическая эндокринология, под ред. К.Н. Жмакина, с. 251, М., 1980; Дикушина Б.А., Дживелегова Г.Д. и Коколина В.Ф. Реологические и коагуляционные свойства крови у девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями, Акуш. и гинек., № 7, с. 53, 1986, библиогр; Дильман В.М. Эндокринологическая онкология, с. 168, Л., 1983.

Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища > Клинические протоколы МЗ РК

Цели лечения: остановка кровотечения из матки и влагалища, нормализация менструального цикла.

Тактика лечения: все методы лечения делят на консервативные и хирургические:

•  Гистероскопия и выскабливание полости матки диагностическое;
•  Антианемическая терапия;
•  Гормонотерапия.

Немедикаментозное лечение: —

Медикаментозное лечение:

Клиническая тактика:

Это диагноз исключения, относящийся к больным, у которых не выявляются органические причины геморрагий обычными клиническими и параклиническими методами. Основное правило при проведении терапии – исходить из принципа системного подхода к этой проблеме: необходимость восстановления нарушенной циклической регуляции полового цикла с помощью комплексного воздействия на организм женщины в целом с акцентом на отдельные первично или наиболее пострадавшие его звенья. При проведении лечения необходимо соблюдение следующих принципиальных положений учета:

1) характер нарушений менструального цикла и уровень поражения в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка;

2) возраст больной;

3) давность заболевания и длительность кровотечения, степень выраженности анемии;

4) наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний;

5) период предполагаемого менструального цикла.

Основные используемые медикаменты в отделении:

Цефазолин по 1 г. в/м 2 раза в день в течение 7 дней

Флуконазол 150 мг внутрь однократно

Этамзилат по 2 мл в/м 2 – 3 раза в день в течение 5 – 7 дней

Окситоцин по 1 мл в/м 1 – 2 раза в день в течение 5 – 7 дней

Аскорбиновая кислота по 1 др. внутрь 3 раза в день в течение 10 дней

Натрия хлорид 0,9% раствор 400 мл в/в капельно

Железа полиизомальтозат по 1 тб внутрь 2 раза в день в течение 1 мес.

Фолиевая кислота по 1 тб внутрь 3 раза в день в течение 1 мес.

Этинилэстрадиол 30мкг, по 1 тб внутрь в день по контрацептивной схеме

левоноргестрел 150мкг

Метронидазол по 100 мл в/в капельно в день в течение 5 – 7 дней

Дополнительные медикаменты в отделении:

Дексаметазон по ½ — ¼ тб внутрь 1 раз в день в течение 1 мес.

Цианокобаламин по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 10 дней

Пиридоксин по 1 мл в/м 1 раз в день в течение 10 дней

Другие виды лечения: электрофорез — для нормализации деятельности ЦНС.

Хирургическое вмешательство: Гистероскопия и выскабливание полости матки диагностическое.

Типовая операция: Другие виды дилатации и кюретажа матки

Другие типы:

• 69.99 Другие манипуляции на шейке матки и матке
• 70.91 Другие манипуляции на влагалище
• 71.71 Ушивание промежности
• 69.09 Другие виды дилатации и кюретажа матки

Показания к операции: отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Профилактические мероприятия:—

Дальнейшее ведение:—

Индикаторы эффективности и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: купирование кровянистых выделений

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения могут возникнуть как у юных девушек, так и у женщин постарше. Способы остановки кровотечения и стандартное лечение зависят от вида и степени выраженности ДМК.

Заключение

1. Дисфункциональное маточное кровотечение возможно в любом возрасте, в том числе и у девочек-подростков.
2. Вероятность патологии возрастает при сбоях в работе эндокринных органов, на фоне воспалительных и инфекционных заболеваний, после психоэмоционального перенапряжения.
3. Способ лечения подбирается исходя из выраженности кровотечения и возраста пациентки.
4. При ановуляторных кровотечениях в детородном возрасте зачатие невозможно.

Причины и механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения в основном указывают на сбой в менструальном цикле, что в свой черёд вызывается отклонениями в выработке гонадотропных (половых) гормонов. Приводит гормональный сбой к артезии фолликул.

Обычно фолликул увеличивается до нужного размера, но его оболочка не разрывается. В результате не образуется жёлтое тело и соответственно не нарастает и прогестерон.

Недостаток данного гормона приводит к задержке критических дней, эндометрий в это время разрастается в избыточном количестве. Затем он неизбежно отторгается, что проявляется обильным маточным кровотечением.

Вызвать дисфункцию секреции гормонов могут определённые состояния и заболевания, чаще всего это:

• нарушения работы гипофиза,
• чрезмерная выработка тиреотропных гормонов в щитовидной железе,
• доброкачественные и злокачественные новообразования в полости матки,
• эндометриоз,
• поликистоз яичников,
• повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки,
• осложнённые аборты.

Негативно на функции матки могут отразиться профессиональные вредности, тяжёлые интоксикации, нерациональное питание.

Виды ДМК

Дисфункциональные кровотечения из матки подразделяются на два вида:

1. Овуляторные. Появляются у женщин репродуктивного возраста. Кровотечение начинается примерно в середине цикла и является следствием значительного снижения в крови эстрогенов.
2. Ановуляторные. Возникают, когда овуляция полностью отсутствует. Первопричина – сбой в работе яичников, гипофиза и гипоталамуса, приводящий к изменению секреции гормонов.

По характеру модификаций ДМК делятся на 4 подвида:

1. Меноррагии. Обильные выделения, сопровождающие менструацию или длительные критические дни.
2. Метроррагии. Кровянистые выделения нерегулярные, чаще всего возникают между циклами.
3. Менометроррагии. Нерегулярные и длительные по времени кровотечения.
4. Полименорея. Промежуток между днями менструации менее 21 дня.

Принято также различать ДМК по возрасту женщины.

Ювенильные

Характерны для девушек от 11 до 18 лет. Сбой секреции гормонов может быть следствием психологической травмы, авитаминоза, физического и умственного переутомления, плохих экологических условий в месте проживания. Нередко дисфункция выявляется после перенесённой ветряной оспы, кори, коклюша, краснухи.

Репродуктивного периода

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного возраста возможны до наступления менопаузы. Связаны со стрессом, инфекциями. ДМК возможно после абортов, хирургического вмешательства. У женщин с кровотечениями нужно исключить воспалительные процессы репродуктивных органов и новообразования.

Климактерического периода

ДМК климактерического периода могут быть у пациенток возрастом от 45 до 55 лет. В это время функция яичников угасает, гипофиз гормоны вырабатывает уже не в полном объёме. Это приводит к тому, что овуляция случается редко, нарушается цикл и развивается метроррагия.

Лечение

Основные задачи лечения ДМК это:

• остановка кровотечения,
• устранение причины патологии,
• восстановление выработки гормонов,
• стимуляция созревания яйцеклетки консервативными и хирургическими способами.

Методы остановки кровотечения подбираются исходя из степени выраженности выделений.

Консервативная терапия

С целью остановки кровотечений женщине назначают кровоостанавливающие средства, препараты, укрепляющие сосуды, витамины, иногда переливание донорской крови. Для восстановления цикла используют гормоны (оральные контрацептивы).

Хирургическое вмешательство

При патологических образованиях в полости матке и изменённой структуре яичников необходимо хирургическое вмешательство. Оно может быть проведено лапароскопическим методом, во время которого производится выскабливание матки или манипуляции, облегчающие выход яйцеклетке из фолликула.

Диета в период терапии

Во время лечения ДМК следует правильно питаться. В рационе должно быть как можно больше витаминизированных блюд. Особенно необходимы продукты, богатые на железо. Это красное мясо, печень, гранаты, яблоки. Желательно употреблять свежеотжатые соки.

Беременность и хронический эндометрит матки: риски и возможные угрозыЭндометрит — схема лечения и симптомы, терапия после родовПатология шейки матки — список заболеванийМожно ли при молочнице пить кефир

Возможные последствия и осложнения

ДМК может стать причиной:

• геморрагического шока,
• железодефицитной анемии,
• воспалительных заболеваний,
• спаечных процессов в органах малого таза,
• бесплодия вследствие отсутствия овуляции.

При своевременном обращении к врачу по поводу маточных кровотечений прогноз благоприятный.

Профилактика

Снизить вероятность ДМК позволяет соблюдение таких мер:

1. Беременной женщине необходимо следить за гигиеной, регулярно приходить на осмотр к врачу, избегать инфекционных заболеваний. Такое отношение положительно сказывается и на функционировании органов репродукции у ребёнка во взрослой жизни.
2. Предотвращение развития инфекционных, воспалительных и простудных заболеваний у девочек.
3. Укрепление иммунитета и предупреждение переохлаждения.
4. Правильное проведение гигиены половых органов во время менструации.
5. Регулярное посещение гинеколога.
6. Своевременное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза.

Загрузка…

что это, причины, симптомы, лечение

Дисфункциональное маточное кровотечение в репродуктивном возрасте всегда имеют какую-то причину.

Циклическое выделение гормонов, которые регулируют процессы половой сферы, обеспечивает отсутствие нарушений цикла. Разные нарушения этой непростой системы вызывают дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).

Кто подвержен ДМК

ДМК могут наблюдаться:

• У девочек в начальный период полового развития. Это так называемые ювенильные кровотечения.
• У половозрелых.
• На климактерическом этапе.

Ювенильные ДМК встречаются в 25% всех случаев. Наблюдаются они в первые два года установления менструального цикла. Обильные кровотечения способны спровоцировать анемию. Ее симптомами могут быть головные боли, бледность кожи, тахикардия, слабость.

Причины дмк и частота встречаемости данной патологии

В группе женщин репродуктивного возраста ДМК встречаются в 20% случаев. Возникновение дмк репродуктивного периода мкб 10 (N93.8)- связано с избыточной секрецией эстрогена и недостаточностью прогестерона. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода чаще всего являются осложнением поликистозного заболевания яичников. Также дисфункция яичников репродуктивного периода симптомы данного заболевания проявляется нерегулярными менструациями, их скудностью или, напротив, интенсивностью.

ДМК в климактерический период встречается в 60% от всех случаев. Это связано с изменениями в гипоталамусе, в результате которых нарушается секреция гонадотропин-рилизинг гормонов. Следствием этого становится нарушение функции фолликулов. В этой группе женщин необходимо дифференцировать ДМК и кровотечения, связанные с онкологией.

Получить бесплатную консультацию врача

Причины

Причинами ДМК могут быть:

• перегрузки нервной системы;
• травмы психического характера;
• экстрагенитальные заболевания;
• инфантилизм;
• эндокринные нарушения;
• неправильное питание;
• интоксикация организма;
• нарушение обмена веществ;
• недостаток витаминов С и К;
• снижение свертываемости крови;
• анатомические аномалии;
• воспалительные заболевания половых органов.

Виды дисфункциональных маточных кровотечений

• ДМК детского возраста;
• дмк детородного возраста;
• ДМК в климектерии.

ДМК различаются по патогенезу и могут быть:

1. Овуляторными — дмк овуляторные;
2. Ановуляторными.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения связаны с овуляцией. При этом наблюдаются сокращение или удлинение разных фаз цикла. Ановуляторные не связаны с процессом овуляции.

ДМК характеризуется нарушением ритмичности секреции гормонов яичников. Эта патология встречается в основном в трех вариантах ановуляторных кровотечений:

1. Фолликулиновая фаза сокращена.
2. Лютеиновая фаза сокращена.
3. Лютеиновая фаза продлена.

Наличие овуляторных межменструальных кровотечений также позволяет поставить диагноз ДМК.

Сокращение фолликулиновой фазы: особенности диагностики и лечения

Фолликулиновая фаза сокращается в случае нарушения работы гипофиза. Чаще всего наблюдаются в начальном периоде полового созревания, когда менструация еще не совсем сформировалась. Длительность фолликулиновой фазы при этом составляет около 8 дней, так как созревание фолликула ускорено и происходит ранняя овуляция. Менструальный цикл в этом случае составляет от двух до трех недель. Эта группа женщин характеризуется частыми и обильными менструациями, которые называются соответственно пройоменореей и гиперполименореей. Это можно объяснить тем, что эндометрий не успевает подготовиться к действию гормона прогестерона. По этой причине в лютеиновой фазе он не достигает нужной степени подготовки и отслаивается пластами. Особенностями диагностики этой патологии являются повышение базальной температуры ранее, чем обычно (через 7 – 9 дней от начала цикла). Гистологическим исследованием слизистой матки, взятой на 18 – 20 день цикла, устанавливается результат, обычный для полноценной фазы секреции.

Эта группа больных не нуждается в гормональном лечении. Им обычно назначаются симптоматические средства:

• витамины;
• антианемические средства;
• препараты, усиливающие свертываемость крови;
• сокращающие матку препараты.

Бывает, что сокращение фолликулиновой фазы сочетается с невозможностью забеременеть. Тогда возможно назначение гормона эстрогена. Обычно это составляет от 2 до 5 мг в определенные дни цикла. Самолечение недопустимо. Только врач может определить необходимую дозировку и дни, в которые нужно принимать лекарства. Эстрогены провоцируют временное угнетение выработки ФСГ, при этом его влияние на яичники ослабляется, замедляется созревание фолликула и наступление овуляции. Прием синтетических прогестинов рекомендуется на протяжении двух или трех циклов, длительность определяется лечащим гинекологом.

Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного возраста по причине сокращение лютеиновой фазы: особенности диагностики и лечения.

Этот вид патологии встречается чаще, чем другие и обусловлен атрезией желтого тела яичника, которое продуцирует меньше прогестерона, чем требуется. Чаще всего это связано с протеканием воспалительного процесса, при котором лютеинизирующая и лютеотропная функции нарушены. При этом секреторная фаза становится неполноценной и короткой. Клиническим проявлением патологии становится сокращение цикла и высокая интенсивность кровотечения. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте часто сопровождаются функциональным бесплодием.

Диагностируется сокращение лютеиновой фазы анализом кривой базальной температуры. Повышение ее наблюдается в течение 4 – 6 дней, разница между показателями в обеих фазах должна составить менее 0,6°С. Уровень прогестерона смотрят на 5 день от первого дня повышения температуры. Но следует отметить, что даже при нормальных показателях это не говорит о том, что все в порядке. Возможно проявление нарушений рецепции на уровне эндометрия. Для определения степени трансформации эндометрия проводят исследование – биопсию. Это необходимо сделать за 2 – 3 дня до менструации.

Лечение назначается гинекологом, который начинает его с терапии прогестероном за 10 дней до начала цикла. Продлить лютеиновую фазу можно также назначением хорионического гонадотропина. Терапию этим препаратом можно дополнить приемом кломифена или пергонала. При этом необходим контроль эстрадиола крови и УЗИ для того, чтобы избежать синдрома гиперстимуляции яичников. Назначают также эстроген-гестагенные препараты, чтобы добиться ребаунд-эффекта. Сопутствующая гиперпролактинемия лечится назначением парлодела на протяжении 4 – 6 циклов. Сопутствующая гиперандрогения требует терапии дексаметазоном. Дозы препаратов определяются лечащим гинекологом.

Продление лютеиновой фазы: особенности диагностики и лечения

Персистенция зрелого или незрелого желтого тела провоцирует продление лютеиновой фазы цикла. При этом отмечается гиперпродукция прогестерона. В связи с этим слизистая матки разрастается и происходит кровотечение, наступающее по расчетным срокам или позже. Впоследствии без лечения такие кровотечения становятся обильными и могут продолжаться до 1,5 месяцев.

Тестами функциональной диагностики устанавливается своевременный симптом зрачка, после этого повышается базальная температура до 37,5°С. Мазок, взятый из влагалища во второй фазе цикла, показывает скрученные промежуточные клетки в большом количестве. Гистология выявляет полноценную фазу секреции.

Персистенция незрелого желтого тела отличается повышением базальной температуры, но незначительно. Мазок показывает скрученные промежуточные клетки (немного). Гистологическим исследованием устанавливается состояние эндометрия в состоянии секреции.Терапию начинают с очищения полости матки, затем назначаются эстроген-гестагенные лекарственные средства с целью отрегулировать функцию яичников.

Овуляторное межменструальное кровотечение: особенности диагностики и лечения

Диагноз овуляторное межменструальное кровотечение может быть поставлен при регулярном появлении кровотечений на 10 – 12 день от начала менструального цикла. Оно совпадает по срокам с овуляцией. Связано это со снижением эстрогена и изменением реакции на гормон рецепторов эндометрия. Чаще всего кровотечения не обильные, безболезненные, не длительные.

Терапию этой патологии проводят только в случаях обильных кровотечений. Гинеколог в необходимой дозе назначает комбинированные оральные контрацептивы с 5 по 25 день цикла на протяжении двух – четырех циклов.

Автор статьи:

Врач репродуктолог, акушер-гинеколог

Опыт работы 12 лет

Аномальное маточное кровотечение: признаки, классификация и последствия

С кровянистыми выделениями из половых путей знакома каждая женщина. Они появляются регулярно и продолжаются в течение нескольких дней. Ежемесячные кровотечения из матки наблюдаются у всех здоровых женщин фертильного возраста, то есть способных к рождению детей. Это явление считается нормой (менструация). Тем не менее существуют и аномальные маточные кровотечения. Они встречаются, когда в организме происходят нарушения. Чаще всего такие кровотечения появляются из-за гинекологических заболеваний. В большинстве случаев они представляют опасность, так как могут иметь серьезные последствия.

Определение аномальных маточных кровотечений

Аномальное маточное кровотечение – это состояние, при котором происходит надрыв сосудистой стенки тела или шейки матки. Оно не связано с менструальным циклом, то есть появляется независимо от него. Кровянистые выделения могут наблюдаться часто. В этом случае они имеют место в период между менструациями. Иногда аномальное маточное кровотечение появляется редко, например раз в несколько месяцев или лет. Также данное определение подходит и для длительной менструации продолжительностью более 7 дней. Кроме того, аномальной считается потеря крови от 200 мл за весь период «критических дней». Данная проблема может возникнуть в любом возрасте. В том числе у подростков, а также среди женщин, находящихся в периоде менопаузы.

Аномальное маточное кровотечение: причины появления

Причины появления крови из половых путей могут быть различными. Тем не менее этот симптом всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью. Часто аномальное маточное кровотечение возникает из-за онкологических патологий или заболеваний, предшествующих им. В связи с тем, что данная проблема является одним из поводов удаления детородного органа, важно вовремя выявить причину и устранить её. Существует 5 групп патологий, вследствие которых может возникнуть кровотечение. Среди них:

1. Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
2. Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
3. Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
4. Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
5. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.

Механизм развития кровотечений из половых путей

Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань). Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия. При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле. В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов. Введение внутриматочной спирали может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.

Аномальные маточные кровотечения: классификация в гинекологии

Существует ряд критериев, согласно которым классифицируются маточные кровотечения. К ним относят причину, частоту, период менструального цикла, а также объем потерянной жидкости (легкая, средняя и тяжелая степень). По этиологии выделяют: маточные, яичниковые, ятрогенные и дисфункциональные кровотечения. ДМК различаются по характеру нарушений менструального цикла. Среди них:

1. Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
2. Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
3. Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
4. Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
5. Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.

Симптомы при маточных кровотечениях

В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи. Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал. Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель. У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.

Диагностика кровотечений из матки

Чтобы выявить аномальное маточное кровотечение, важно следить за своим менструальным циклом и периодически посещать гинеколога. Если данный диагноз все же подтвержден, необходимо обследоваться. Для этого берутся общие анализы мочи и крови (анемия), мазок из влагалища и шейки матки, проводится гинекологический осмотр. Также необходимо сделать УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить наличие воспаления, кист, полипов и других процессов. Помимо этого, важно сдать анализы на гормоны. Это касается не только эстрогенов, но и гонадотропинов.

Чем опасны кровотечения из матки

Аномальные кровотечения из матки – это довольно опасный симптом. Данный признак может говорить о нарушенной беременности, опухоли и других патологиях. Массивные кровотечения приводят не только к потере матки, но даже к летальному исходу. Они встречаются при таких заболеваниях, как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли или миоматозного узла, апоплексия яичника. Эти состояния требуют немедленной хирургической помощи. Необильные кратковременные кровотечения не так страшны. Тем не менее причины их могут быть различными. Они могут привести к малигнизации полипа или миомы, бесплодию. Поэтому обследование крайне важно для женщины любого возраста.

Как лечить маточные кровотечения?

Лечение аномальных маточных кровотечений следует начать незамедлительно. В первую очередь необходима гемостатическая терапия. Это касается обильных кровопотерь. На область матки накладывают пузырь со льдом, внутривенно вводят физиологический раствор или эритроцитарную массу. Также производят хирургическое лечение (чаще всего удаление одного из придатков). При необильных кровотечениях назначается консервативная терапия. Она зависит от причины ДМК. В большинстве случаев это гормональные лекарственные средства (препараты «Джес», «Ярина») и кровоостанавливающие медикаменты (раствор «Дицинон», таблетки «Глюконат кальция», «Аскорутин»).

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — ациклические маточные кровотечения длительностью более 7 дней после периода задержки более 1,5 месяца.

Параметрами нормального менструального цикла являются:

• Длительность кровотечения 3-7 дней;
• интервал между кровотечениями 21-35 дней;
• кровопотеря до 80 мл.

Для нарушений менструального цикла принята следующая терминология:

• Олигоменорея — интервал между месячными более 35 дней;
• полименорея — интервал между месячными менее 21 дня;
• меноррагия — регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней;
• метроррагия — нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл;
• аменорея — отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16-45 лет вне беременности и лактации.

Термин «дисфункциональные» подчеркивает отсутствие анатомической патологии, которая может быть причиной кровотечения. ДМК являются следствием нарушения гормональной функции яичников, которая встречается в разные возрастные периоды жизни женщины: в пубертатный или ювенильный период — 12-18 лет, в репродуктивный период — 18-45 лет и в перименопаузальный или климактерический период — 45-55 лет. Такие широкие возрастные границы ДМК позволяют считать их наиболее частой гормональной патологией репродуктивной системы женщины.

В основе механизма развития дисфункционального маточного кровотечения во все возрастные периоды лежит нарушение образования и выделения гонадотропных гормонов, регулирующих гормональную (и репродуктивную) функцию яичников.

В пубертатном периоде гонадотропная функция еще не сформировалась, выбросы ФСГ и ЛГ носят хаотический характер. В климактерическом возрасте гонадотропная функция нарушается в силу инволютивных процессов, преобладает образование и выделение ФСГ, уровень ЛГ также повышается, приобретая монотонный характер, нарушается механизм обратной связи между яичниками и гипофизом. В репродуктивном возрасте причиной нарушения циклической функции могут быть стрессы, инфекции, гормональные сдвиги, обусловленные прерыванием беременности, заболевания эндокринных желез (диабет, гипотиреоз, тиреотоксикоз), некоторые лекарственные препараты, в частности фенотиазинового ряда.

Результатом нарушения гонадотропной функции гипофиза является гормональная дисфункция яичников, протекающая по типу ановуляции с атрезией или, редко, персистенцией фолликулов. При этом почти всегда имеет место относительная или абсолютная гиперэстрогения, поскольку отсутствие полноценного желтого тела в яичниках приводит к дефициту прогестерона.

Гиперэстрогения может иметь абсолютный или относительный характер при нормальном уровне эстрадиола и низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения является причиной развития гиперпластических процессов эндометрия, в том числе и атипических форм, и аденокарциномы. Гиперэстрогения расценивается как фактор риска развития фиброзно-кистозной мастопатии, миомы матки, рецидивов эндометриоза, злокачественных опухолей молочных желез.

Собственно анатомическим субстратом кровотечения при ДМК являются очаги некроза и кровоизлияния в гиперплазированном эндометрии. На интенсивность кровотечения влияют факторы местного гемостаза — повышение фибринолитической активности, уменьшение агрегации тромбоцитов и сократительной активности сосудов базальных слоев эндометрия. Вследствие этого тормозятся тромбоз и спазм сосудов — процессы, прекращающие кровотечение при нормальных менструальных циклах.

ДМК через неопределенное и довольно длительное время самостоятельно прекращаются. Гиперплазированный эндометрий отторгается, и из клеток базального слоя эндометриальных желез начинается пролиферация эндометрия, закрывающая раневую поверхность. Как правило, ДМК повторяются, и поэтому основной терапевтической задачей является профилактика рецидивов кровотечения.

Чтобы остановить дисфункциональное маточное кровотечение, следует как можно скорее обратиться к гинекологу. При прорывных маточных кровотечениях первой помощью является вызов бригады скорой помощи либо самостоятельная транспортировка больной в стационар.

Клиника ювенильных кровотечений

Частота ювенильных кровотечений (ЮК) среди гинекологических заболеваний в подростковом возрасте достигает 10%.

Следует отметить, что в пубертатном возрасте гиперэстрогения и, следовательно, выраженная гиперплазия эндометрия встречаются реже, чем в другие возрастные периоды. В яичниках чаще имеет место процесс атрезии, а не персистенции фолликулов, достигших преовуляторных размеров.

Клиническая картина характерна для ДМК во все возрастные периоды: задержка месячных на 1,5 месяца и более с последующим кровотечением.

Симптоматика определяется тяжестью анемизации, которая проявляется такими симптомами, как бледность кожи, слизистых, тахикардия, головная боль, головокружение, слабость, сонливость при большой кровопотере.

Диагностика ювенильных кровотечений

Диагноз и дифференциальный диагноз сложности не представляют благодаря типичной клинической картине. Нередко за ювенильные кровотечения принимают редкие нерегулярные менструации в первые два года после менархе, в период так называемого становления менструального цикла, когда менструальный цикл имеет, как правило, ановуляторный характер. Имеются наблюдения, свидетельствующие, что чем меньше возраст менархе, тем скорее устанавливаются регулярные овуляторные циклы. Так, при появлении месячных до 12 лет овуляторные циклы устанавливаются через 1 год, до 13 лет — через 3 года, после 13 лет — через 4,5 года.

Дифференциальный диагноз следует проводить с нарушениями свертывающей системы крови. Если при регулярном цикле о заболеваниях крови можно думать при нарушении цикла по типу меноррагии, то в пубертатном возрасте, при еще не установившемся ритме циклов, диагноз нарушения свертывающей системы крови затруднен нерегулярным характером кровотечений. Поэтому определение таких показателей, как время свертывания крови, продолжительность кровотечения, уровень фибриногена, протромбина, антитромбина III, тромбоцитов, является необходимым условием обследования девочек-подростков с ЮК. Наиболее частой причиной нарушения свертывания крови является тромбостения или тромбоцитопения (болезнь Верльгофа). Для этой патологии характерны кровотечения (носовые) с раннего детского возраста, кровоточивость десен, множественные подкожные геморрагии. Диагноз устанавливается на основании снижения числа тромбоцитов ниже 145 тыс.

Ювенильные кровотечения бывают у девушек с синдромом поликистоза яичников. Для дифференциальной диагностики имеет значение характерный для этой патологии гирсутизм, увеличение массы тела и двухстороннее увеличение яичников и их специфическая эхоскопическая картина. Из диагностических методов должно быть использовано УЗИ, позволяющее исключить поликистозные яичники, определить толщину эндометрия, т. е. выявить его гиперплазию. При кровотечении полость матки представляется расширенной, иногда визуализируются сгустки крови, что затрудняет определение толщины эндометрия. У девушек старше 15 лет, учитывая раннее начало современными подростками половой жизни, следует исключить такую причину кровотечения, как прервавшаяся беременность.

Критерии врачебного невмешательства

Критериями врачебного невмешательства при ювенильных кровотечениях являются:

• Интервал между месячными не более 45 дней;
• время кровотечения не более 7 дней;
• характер кровопотери: отсутствие сгустков в выделяемой крови;
• нормальные показатели гемоглобина и гематокрита, числа эритроцитов и тромбоцитов.

Лечение и профилактика ювенильных кровотечений

Тактика лечения определяется клинической картиной, степенью кровопотери и анемизации.

При выраженной анемии (гемоглобин ниже 7,5 г/л, гематокрит менее 20%) следует использовать хирургический гемостаз — выскабливание матки. Это наиболее быстрый путь гемостаза, который также позволяет судить о состоянии эндометрия (пролиферация, гиперплазия и т. д.). При выскабливании, во избежание дефлорации, гимен обкалывают раствором новокаина с лидазой и пользуются маленькими (детскими) зеркалами.

При нерезко выраженной анемизации используется гормональный гемостаз. Чаще всего назначают КОК, содержащие эстрогены и прогестины. Низкодозированные и трехфазные контрацептивы малоэффективны. Рекомендуются однофазные препараты, содержащие этинил эстрадиол в дозе 0,05 мг и прогестины группы норстероидов любой дозировки.

Поскольку гемостатическим эффектом обладают эстрогены, использовать только прогестины не следует. Препарат назначают в дозе 4-6 таблеток в сутки, постепенно уменьшая дозу на одну таблетку в день, и продолжают прием в течение 3 недель. Как правило, в течение первых двух дней кровотечение останавливается.

В течение времени до ответной менструальной реакции, которая наступает через 2-3 дня по окончании приема гормональных контрацептивов, проводится антианемическая терапия: препараты железа, кровезаменители, витамины, лечение гиповолемии. Для гормонального гемостаза можно использовать препараты на основе натуральных эстрогенов (не синтетических), например «Прогинова» (эстрадиол валерат), «Эстрофем» (17р-эстрадиол). Эти препараты назначают так же, как гормональные контрацептивы, но после наступления гемостаза и применения указанных препаратов еще в течение 2 недель следует обязательно назначать прогестины («Дюфастон», «Утрожетсан», «Норколут», «Медроксипрогестерон») в течение 10 дней. Происходит секреторная трансформация эндометрия, пролиферировавшего под влиянием эстрогенотерапии. Через 2-3 дня после окончания приема прогестинов начинается менструальноподобная реакция, иногда довольно обильная, во время которой можно использовать утеротонические и гемостатические средства.

Второй этап терапии — профилактика рецидива кровотечения

Во всем мире клиницисты пришли к выводу, что оптимальным методом профилактики является циклический прием гормональных контрацептивов, в первые три месяца — однофазных. Эффективность лечения основана на нормализации выделения гонадотропинов и подавлении пролиферации эндометрия. Следующие три месяца можно использовать только прогестины — с 16-го по 25-й день сформированного цикла. В течение этого времени девушка должна быть под наблюдением врача. По показаниям проводится гемостимулирующая терапия, витаминотерапия, соблюдается оптимальный режим питания, следует избегать косметической диеты. Контролем эффективности проводимой терапии является УЗИ на 20-22-й день «цикла», при котором регистрируются толщина и структура эндометрия.

Из прогестинов предпочтение следует отдавать «Дюфастону» или «Утрожестану», лишенных андрогенных и метаболических эффектов. Препарат назначается с 16-го по 25-й день цикла по 20 мг в день на 3—6 месяцев.

Страх перед гормонотерапией, к сожалению, еще бытующий среди родителей пациенток и врачей, совершенно необоснован. Благотворное влияние гормонотерапии на регуляцию функции яичников доказано многочисленными исследованиями и клиническими наблюдениями.

Необходимо помнить, что длительная симптоматическая терапия ювенильных кровотечений утеротоническими и гемостатическими средствами не только не эффективна, но и приводит к дальнейшей анемизации.

Ювенильное кровотечение — это кровотечение со сгустками, анемизацией, длящееся более 7 дней после периода аменореи от 1,5 до 3 месяцев. Проведение таким больным симптоматической терапии — врачебная ошибка.

Профилактика рецидивов ЮК и нормализация менструального цикла являются обязательными. У женщин, имеющих в анамнезе ЮК, чаще, чем в популяции, отмечают ановуляторное бесплодие, аденокарциному эндометрия и злокачественные опухоли молочных желез.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений

Частота ДМК среди гинекологических заболеваний в репродуктивном возрасте составляет 4-5%.

В анамнезе у этих женщин нередко были ювенильные кровотечения или нарушения цикла в пубертатном возрасте. ДМК могут возникнуть после стрессов, абортов, неблагополучных родов, ряда соматических заболеваний, при нейрообменно-эндокринных синдромах и СПКЯ.

Причины возникновения. Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников с персистенцией фолликулов, гиперэстрогенией и гиперпластическими процессами в эндометрии. Гиперплазия имеет более выраженный характер, чем при ювенильных кровотечениях. Гистологически регистрируются так называемые активные формы гиперплазии с множественными митозами.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины.

Трудности представляет дифференциальный диагноз, поскольку кровотечения в этом возрасте могут быть вызваны многими причинами.

Первое место среди последних занимает прервавшаяся маточная или внематочная беременность, при которых кровотечение начинается, как и при ДМК, после задержки месячных.

Дифференциальный диагноз проводится с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом, опухолями яичников, нарушением расположения ВМС, раком шейки матки (кровоточащая раковая язва). Клиническим отличием от маточных кровотечений, вызванных миомой, аденомиозом, полипом эндометрия, является то, что при перечисленных патологиях кровотечение носит циклический характер (меноррагии), а при ДМК — ациклический (метроррагии).

Лечение дисфункционального маточного кровотечения в репродуктивном возрасте

Терапия включает два этапа:

I этап – гемостаз, для которого используется только лечебно-диагностическое выскабливание. Выскабливание также позволяет определить последующую терапию, направленную на профилактику рецидива кровотечения.Гормональный гемостаз без предварительного выскабливания является ошибкой.

• II этап – после выскабливания следует провести гистероскопию, что позволяет убедиться в удалении всей слизистой и диагностировать сопутствующую патологию: аденомиоз, миомы матки, полипы, «ускользнувшие» от кюретки.

Удаленный соскоб подвергают гистологическому исследованию, результат которого определяет тактику дальнейшего лечения. В подавляющем большинстве случаев удаленный эндометрий находится в состоянии гиперплазии. Последующее лечение описано в разделе «Гиперплазия эндометрия».

Профилактика ДМК в репродуктивном возрасте

Оптимальной профилактикой рецидива кровотечения у женщин репродуктивного возраста является восстановление овуляторного цикла. С этой целью рекомендуется стимуляция овуляции. Используют, как правило, «Кломифен» в дозе 50-75 мг в день с 5-го по 9-й день цикла. Применение «Кломифена» более эффективно после первой менструальной реакции на прогестины после выскабливания эндометрия.

Прогестины («Дюфастон», «Норколут», «Медроксипрогестерон») назначают в дозе 10-20 мг с 16-го по 26-й день после выскабливания. Менструальную реакцию расценивают как начало цикла, в котором можно стимулировать овуляцию. Помимо «Кломифена» можно использовать гонадотропные препараты — «Профази», «Пергонал», «Хумигон», «Неопергонал» — под контролем УЗИ растущего фолликула и толщины эндометрия. По достижении доминантным фолликулом диаметра 18 мм и толщины эндометрия 8-10 мм. вводится овуляторная доза хорионического гонадотропина («Профази», «Прегнил», «Хорагон») в дозе 5000-10000 ед.

Применение «Кломифена» предпочтительнее. Его антиэстрогенное влияние на эндометрий для этой патологии весьма желательно. Во второй фазе цикла назначают прогестины в дозах, указанных выше. После трех циклов стимуляции овуляции рекомендуются только прогестины с 16-го по 26-й день в дозах, указанных выше.

Контролем овуляторного цикла являются базальная температура, размеры фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Причины дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде

Частота климактерических кровотечений (КК) в этот период жизни женщины составляет 15% в структуре гинекологических заболеваний.

Основным патогенетическим механизмом является ановуляторная дисфункция яичников. Возрастные изменения гипоталамических структур, регулирующих гонадотропную функцию, обуславливают нарушение ритма и количества выделяемых гонадтропинов. Уменьшение рецепторов гонадотропинов в яичниках приводит к нарушению механизма обратной связи. Выброс гонадотропинов приобретает хаотический характер, нарастает выделение сначала ФСГ, затем — ЛГ. Это приводит к нарушению фолликулогенеза и ановуляции. Снижение секреции прогестерона, неполноценное желтое тело или отсутствие последнего приводит к развитию гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия различной степени выраженности.

Диагностика ДМК в перименопаузальном периоде

Дифференциальный диагноз с анатомическими причинами кровотечения затрудняется тем, что в этом возрасте менструации имеют, как правило, нерегулярный характер, интервал между ними увеличивается и даже при анатомических причинах кровотечение имеет характер метроррагии.

Для диагностики патологии, вызвавшей климактерическое кровотечение, производится гистероскопия. Оптимально проведение гистероскопии до и после выскабливания. Осмотр полости матки после выскабливания позволяет выявить небольшие субмукозные миоматозные узлы, неудаленные части полипа эндометрия, отверстия эндометриоидных ходов.

Для диагностики аденомиоза при невозможности произведения гистероскопии выполняется гистерография после выскабливания. Контрастное вещество, проникая в эндометриоидные ходы, дает типичную картину древовидных разветвлений в толще миометрия и/или законтурных теней.

В настоящее время совершенствование трансвагинальной эхографии позволяет диагностировать аденомиоз с точностью до 86%. Климактерические кровотечения могут вызывать гормонально-активные опухоли яичников (тека-, гранулезоклеточные или смешанные опухоли). Их относят к редким опухолям и считают погранично злокачественными; они не достигают больших размеров и чаще возникают в перименопаузальном возрасте. По частоте это самая редкая причина кровотечений. Диагноз устанавливают при УЗИ, так как при двуручном гинекологическом исследовании эти опухоли, имеющие небольшие размеры, у полных женщин определить трудно.

УЗИ позволяет выявить асимметрию размеров яичников, увеличение одного из них и даже эхоструктуру. Более четкую картину дает компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс. Морфологическая картина определяется при гистологическом исследовании удаленной опухоли. Заподозрить наличие гормонально-активной опухоли (эстрогенпродуцирующей) можно при рецидивирующем характере ациклических климактерических кровотечений, не поддающихся гормональной терапии.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузальном периоде

Терапия зависит от морфологической структуры эндометрия, установленной при выскабливании, и наличия или отсутствия сочетанной анатомической патологии матки и придатков (миомы, аденомиоза, гормонально-активной опухоли яичников).

Терапия в этом возрасте направлена на подавление менструальной функции. Консервативная гормональная терапия направлена на подавление пролиферативных процессов в эндометрии, подавлении гормональной функции яичников, т. е. на наступление менопаузы. Терапия рассмотрена в разделе, посвященном гиперплазии эндометрия. При климактерических кровотечениях гемостаз производится только хирургическим путем, выскабливанием под контролем гистероскопии.

Гормональный или какой-либо другой консервативный гемостаз является врачебной ошибкой.

На нашем сайте вы можете прочитать статью про фиброзную мастопатию и лечение гиперплазии эндометрия.

Читайте также Медикаментозный аборт, эндометрит.

64 бит). Эта функция необратима, вы не можете получить открытый текст только из хеша. Единственный способ расшифровать ваш хэш — это сравнить его с
базу данных с помощью нашего онлайн-дешифратора.
Здесь у нас есть база данных хэшей 10.000.000.000+ md5, которая поможет вам с расшифровкой. Следует знать, что md5, хотя он очень распространен и распространен,
не следует использовать для шифрования критически важных данных, так как это уже небезопасно (были обнаружены коллизии, и расшифровка становится все более простой). Если вы создаете новый веб-сайт, используйте Sha-256, 512 или другие виды шифрования.
(С солью)
лучше бы мд5, а то и ша-1.Наша база данных дешифраторов взята из всего списка слов, который мне удалось найти в Интернете. Затем я отсортировал их и увеличил окончательный список слов.
путем создания сценария, который умножил список, чтобы, наконец, создать уникальный и подходящий список слов.

Md5 больше не считается безопасным способом хранения паролей. В 2004 году китайские ученые обнаружили полное столкновение на МД5. С той даты столкновения стали
проще и проще за счет увеличения вычислительной мощности. Теперь можно найти коллизию md5 за несколько минут.Если вас интересуют конфликты md5 и вы хотите
чтобы узнать больше, вы можете проверить эту ссылку. Теперь лучше использовать хеш-функции, например, Sha256, 512, bcrypt, scrypt, whirlpool.

Если вы по-прежнему хотите использовать md5 для хранения паролей на своем веб-сайте, неплохо было бы использовать «соль», чтобы затруднить взлом хеша с помощью брутфорса и радужных таблиц.
Соль — это просто строка с символами, которую вы добавляете к паролю пользователя, чтобы сделать его менее уязвимым. Например, предположим, что мы используем пароль «пароль» (хорошая идея).12 / * bn @ (пароль, который, очевидно, действительно сложнее взломать.
Обратите внимание, что предпочтительно использовать случайно сгенерированные строки в качестве соли, если вы просто используете одну и ту же строку для каждого пароля, ее будет слишком легко взломать.
Вы также можете проявить изобретательность и разделить соль пополам, а затем добавить часть в начало пароля, а другую — в конец. Или, например, соль
Перед тем, как вы его объедините, все хорошо, чтобы усложнить ваш пароль перед его сохранением.

Между прочим, если вы ищете хороший способ запоминать очень труднопроходимые пароли, вы как пользователь можете использовать предложения вместо слова.Например
Я запомнил этот пароль, наверняка, будет очень сложно пробиться через брутфорс и радужные таблицы. И это будет еще сложнее, если вы добавите прописные буквы и некоторые числа, такие как
Например, Хиймджонанди родился в 1980 году. Его легко запомнить и сложно взломать.

100+ бесплатных инструментов дешифрования программ-вымогателей для удаления и разблокировки зашифрованных файлов

как расшифровать файлы, зашифрованные программой-вымогателем? Вызывает тревогу рост числа киберпреступных организаций, использующих обманчивые ссылки и веб-сайты для установки вредоносных программ, которые могут хранить ваши важные данные и файлы с целью выкупа, они известны как программы-вымогатели [Википедия].

Альтернативная статья 2020 года ➤ 17 Загрузочный антивирус для удаления вируса-вымогателя и криптоблока FBI

Зараженные компьютеры Microsoft Windows, macOS (да, включая Apple mac) и Linux будут отображать сообщения, требующие оплаты, чтобы иметь правильный ключ для расшифровки файлы. Невыполнение этого требования означает, что ваш компьютер или файлы будут заблокированы до тех пор, пока вы не оплатите их через BitCoin.

Эти атаки, иногда называемые «программами-вымогателями», развертывают вредоносное программное обеспечение, которое может отключить работу вашего компьютера.Чтобы избежать заражения, убедитесь, что на вашем компьютере установлена ​​последняя версия программного обеспечения и антивирусных программ, и избегайте подозрительных сайтов. Если ваша машина уже заражена, не платите выкуп. Вместо этого попробуйте следующий бесплатный инструмент дешифрования, есть хороший шанс, что вы сможете разблокировать свои файлы, это может занять некоторое время, но это время стоит подождать. Этот бесплатный инструмент дешифрования разблокирует следующие программы-вымогатели — Croti, Fakebsod, Brolo, Exxroute, Cerber, Locky, Teerac, Critroni, Reveton, Krypterade и другие.Профилактика лучше лечения, вот 2 веские причины.

• Всегда делайте резервную копию всех ваших файлов. Даже если киберпреступникам удастся заразить ваш компьютер, вы можете просто очистить систему и восстановить последнюю резервную копию. Никаких потерь денег и, самое главное, никакой компрометации важной информации!
• Используйте подлинный антивирус, постоянно обновляйте его. Всегда рекомендуется использовать оригинальный антивирус, а не пиратскую версию, загруженную с торрента. Если у вас установлен настоящий антивирус, маловероятно, что ваша система будет заражена программой-вымогателем, если только она не обновлена.

Преступники начали использовать новые типы вредоносных программ, чтобы удерживать ваш компьютер в заложниках за деньги. Как это работает и как оставаться в безопасности?

Правоохранительные органы и компании, занимающиеся информационной безопасностью, объединили свои усилия, чтобы подорвать деятельность киберпреступников с помощью программ-вымогателей. Веб-сайт «No More Ransom» — это инициатива Национального отдела по борьбе с преступлениями в сфере высоких технологий полиции Нидерландов, Европейского центра киберпреступности Европола и McAfee с целью помочь жертвам программ-вымогателей получить свои зашифрованные данные без необходимости платить преступникам.

Поскольку намного проще избежать угрозы, чем бороться с ней, когда система поражена, проект также направлен на ознакомление пользователей с принципами работы программ-вымогателей и мерами противодействия, которые могут быть приняты для эффективного предотвращения заражения. Чем больше сторон поддерживает этот проект, тем лучше могут быть результаты. Эта инициатива открыта для других государственных и частных лиц. У них есть дешифратор для BigBobRoss, Pylocky, Aurora, Thanatos, Annabelle, GandCrab (версии V1, V4 и V5 до V5.1), LambdaLocker, NemucodAES, MacRansom, Jaff, EncrypTile, Amnesia2 и других.

Kaspersky NoRansom — это ваш дом для инструментов дешифрования и обучения работе с программами-вымогателями. Программы-вымогатели — это вредоносные программы, которые блокируют ваш компьютер или шифруют ваши файлы. Вы не сможете получить данные обратно, если не заплатите выкуп, и даже если вы это сделаете, нет гарантии, что вы вернете свои данные. Перед загрузкой и запуском решения убедитесь, что вы удалили вредоносное ПО с помощью Kaspersky Internet Security из вашей системы, иначе оно будет многократно блокировать вашу систему или шифровать файлы.Отлично работает в Windows 10 от Microsoft и macOS от Apple.

• Smash Rannoh & Co — Инструмент RannohDecryptor предназначен для расшифровки файлов, затронутых CryptXXX версий 1-3 (новинка!), Rannoh, AutoIt, Fury, Crybola, Cryakl, Polyglot.
• Combat Shade — Инструмент ShadeDecryptor предназначен для расшифровки файлов, затронутых Shade версии 1 и версии 2.
• Fight Rakhni & Friends — Инструмент RakhniDecryptor предназначен для расшифровки файлов, затронутых агентом Rakhni.iih, Aura, Autoit, Pletor, Rotor, Lamer, Lortok, Cryptokluchen, Democry, Bitman (TeslaCrypt) версии 3 и 4, Chimera, Crysis версии 2 и 3.
• Eliminate Wildfire — Инструмент WildfireDecryptor предназначен для расшифровки затронутых файлов пользователя Wildfire.
• Destroy Coinvault — Инструмент CoinVaultDecryptor предназначен для расшифровки файлов, затронутых CoinVault и Bitcryptor. Национальный отдел по борьбе с преступлениями в сфере высоких технологий (NHTCU) полиции Нидерландов, Национальная прокуратура Нидерландов и компания Kaspersky помогли создать этот инструмент.
• Kill Xorist — Инструмент XoristDecryptor предназначен для расшифровки файлов, затронутых Xorist и Vandev.
• Rakhni Decryptor — Расшифровывает файлы, затронутые Rakhni, Agent.iih, Aura, Autoit, Pletor, Rotor, Lamer, Cryptokluchen, Lortok, Democry, Bitman (TeslaCrypt) версии 3 и 4, Chimera, Crysis (версии 2 и 3) ), Jaff, Dharma и новые версии вымогателей Cryakl.
• Rannoh Decryptor — Расшифровывает файлы, затронутые Rannoh, AutoIt, Fury, Cryakl, Crybola, CryptXXX (версии 1, 2 и 3), Polyglot aka Marsjoke.
• Shade Decryptor — Расшифровывает файлы, затронутые Shade версии 1 и 2.
• CoinVault Decryptor — Расшифровывает файлы, затронутые CoinVault и Bitcryptor. Создано в сотрудничестве с Национальным отделом по преступлениям в сфере высоких технологий (NHTCU) полиции Нидерландов и национальной прокуратурой Нидерландов.
• Wildfire Decryptor — Расшифровывает файлы, затронутые Wildfire.
• Xorist Decryptor — Расшифровывает файлы, затронутые Xorist и Vandev.

Бесплатные инструменты дешифрования программ-вымогателей. Попался под удар программы-вымогателя? Не платите выкуп! Бесплатные инструменты расшифровки программ-вымогателей AVG могут помочь расшифровать файлы, зашифрованные с помощью следующих видов программ-вымогателей. Просто щелкните имя, чтобы увидеть признаки заражения и получить бесплатное решение.

• Apocalypse
• BadBlock
• Bart
• Crypt888
• Legion
• SZFLocker
• TeslaCrypt

Попался вымогатель? Не платите выкуп! Используйте эти бесплатные инструменты расшифровки программ-вымогателей. Бесплатные инструменты расшифровки программ-вымогателей Avast могут помочь расшифровать файлы, зашифрованные с помощью следующих форм программ-вымогателей.Просто щелкните имя, чтобы увидеть признаки заражения и получить бесплатное решение.

Alcatraz Locker — Alcatraz Locker — это штамм программы-вымогателя, впервые обнаруженный в середине ноября 2016 года. Для шифрования файлов пользователя эта программа-вымогатель использует шифрование AES 256 в сочетании с кодировкой Base64.

• AES_NI
• Alcatraz Locker
• Apocalypse — Apocalypse — это одна из форм программы-вымогателя, впервые обнаруженная в июне 2016 года.
• BadBlock
• Bart
• BigBob30
• Crypt888 — Crypt888 (также известный как Mircop) — это программа-вымогатель, впервые обнаруженная в июне 2016 года.
• CryptoMix (Offline)
• CrySiS — CrySiS (JohnyCryptor, Virus-Encode или Aura) is ra

Как расшифровать и воспроизвести содержимое, защищенное CENC, в DASH?

Переполнение стека

1. Около

2. Товары

3. Для команд

1. Переполнение стека
   Общественные вопросы и ответы

2. Переполнение стека для команд
   Где разработчики и технологи делятся частными знаниями с коллегами

3. Вакансии
   Программирование и связанные с ним технические возможности карьерного роста

4. Талант
   Нанимайте технических специалистов и создавайте свой бренд работодателя

5. Реклама
   Обратитесь к разработчикам и технологам со всего мира

6. О компании

Загрузка…

Шифрование и дешифрование — архив устаревшего содержимого

Шифрование — это процесс преобразования информации, которая становится недоступной для понимания никому, кроме предполагаемого получателя.Расшифровка — это процесс преобразования зашифрованной информации, чтобы она снова стала понятной. Криптографический алгоритм, также называемый шифром, представляет собой математическую функцию, используемую для шифрования или дешифрования. В большинстве случаев используются две связанные функции: одна для шифрования, а другая для дешифрования.

В большинстве современных криптографий способность хранить зашифрованную информацию в секрете основана не на широко известном криптографическом алгоритме, а на числе, называемом ключом, который должен использоваться с алгоритмом для получения зашифрованного результата или для расшифровки ранее зашифрованного Информация.Расшифровка с правильным ключом проста. Расшифровка без правильного ключа очень сложна, а в некоторых случаях невозможна для всех практических целей.

В следующих разделах рассказывается об использовании ключей для шифрования и дешифрования.

Шифрование с симметричным ключом

При шифровании с симметричным ключом ключ шифрования может быть вычислен из ключа дешифрования и наоборот. В большинстве симметричных алгоритмов для шифрования и дешифрования используется один и тот же ключ, как показано на рисунке 1.

Реализации шифрования с симметричным ключом могут быть высокоэффективными, так что пользователи не испытывают значительных временных задержек в результате шифрования и дешифрования. Шифрование с симметричным ключом также обеспечивает определенную степень аутентификации, поскольку информация, зашифрованная с помощью одного симметричного ключа, не может быть расшифрована с помощью другого симметричного ключа. Таким образом, пока симметричный ключ хранится в секрете двумя сторонами, использующими его для шифрования связи, каждая сторона может быть уверена, что она обменивается данными с другой, пока расшифрованные сообщения продолжают иметь смысл.

Шифрование с симметричным ключом эффективно, только если симметричный ключ хранится в секрете двумя участвующими сторонами. Если кто-то еще обнаружит ключ, это повлияет как на конфиденциальность, так и на аутентификацию. Человек с неавторизованным симметричным ключом может не только расшифровать сообщения, отправленные с этим ключом, но может зашифровать новые сообщения и отправить их так, как если бы они пришли от одной из двух сторон, которые изначально использовали ключ.

Шифрование с симметричным ключом играет важную роль в протоколе SSL, который широко используется для аутентификации, обнаружения взлома и шифрования в сетях TCP / IP.SSL также использует методы шифрования с открытым ключом, которые описаны в следующем разделе.

Шифрование с открытым ключом

Наиболее часто используемые реализации шифрования с открытым ключом основаны на алгоритмах, запатентованных RSA Data Security. Поэтому в этом разделе описывается подход RSA к шифрованию с открытым ключом.

Шифрование с открытым ключом (также называемое асимметричным шифрованием) включает в себя пару ключей — открытый ключ и закрытый ключ, связанный с объектом, которому необходимо подтвердить свою личность электронным способом или подписать или зашифровать данные.Каждый открытый ключ публикуется, а соответствующий закрытый ключ хранится в секрете. Данные, зашифрованные с помощью вашего открытого ключа, можно расшифровать только с помощью вашего закрытого ключа. На рисунке 2 показано упрощенное представление о том, как работает шифрование с открытым ключом.

Схема, показанная на рисунке 2, позволяет вам свободно распространять открытый ключ, и только вы сможете читать данные, зашифрованные с помощью этого ключа. Как правило, чтобы отправить кому-то зашифрованные данные, вы шифруете данные с помощью открытого ключа этого человека, а человек, получающий зашифрованные данные, расшифровывает их с помощью соответствующего закрытого ключа.

По сравнению с шифрованием с симметричным ключом, шифрование с открытым ключом требует больше вычислений и, следовательно, не всегда подходит для больших объемов данных. Однако можно использовать шифрование с открытым ключом для отправки симметричного ключа, который затем можно использовать для шифрования дополнительных данных. Это подход, используемый протоколом SSL.

Как это часто бывает, работает и обратная схема, показанная на рисунке 2: данные, зашифрованные с помощью вашего закрытого ключа, можно расшифровать только с помощью вашего открытого ключа.Однако это нежелательный способ шифрования конфиденциальных данных, поскольку это означает, что любой, у кого есть ваш открытый ключ, который по определению опубликован, может расшифровать данные. Тем не менее, шифрование с закрытым ключом полезно, потому что оно означает, что вы можете использовать свой закрытый ключ для подписи данных своей цифровой подписью — важное требование для электронной коммерции и других коммерческих приложений криптографии. Клиентское программное обеспечение, такое как Firefox, может затем использовать ваш открытый ключ, чтобы подтвердить, что сообщение было подписано вашим секретным ключом и что оно не подвергалось подделке с момента подписания.«Цифровые подписи» описывает, как работает этот процесс подтверждения.

Длина ключа и надежность шифрования

Взлом алгоритма шифрования в основном заключается в нахождении ключа для доступа к зашифрованным данным в виде обычного текста. Для симметричных алгоритмов нарушение алгоритма обычно означает попытку определить ключ, используемый для шифрования текста. Для алгоритма с открытым ключом нарушение алгоритма обычно означает получение совместно используемой секретной информации между двумя получателями.

Один из методов нарушения симметричного алгоритма — просто пробовать каждый ключ в рамках полного алгоритма, пока не будет найден правильный ключ.Для алгоритмов с открытым ключом, поскольку половина пары ключей публично известна, другая половина (закрытый ключ) может быть получена с использованием опубликованных, хотя и сложных математических расчетов. Поиск ключа для взлома алгоритма вручную называется атакой грубой силы.

Взлом алгоритма создает риск перехвата или даже выдачи себя за другое лицо и мошеннической проверки частной информации.

Сила ключа алгоритма определяется путем нахождения самого быстрого метода взлома алгоритма и сравнения его с атакой методом грубой силы.

Для симметричных ключей надежность шифрования часто описывается в терминах размера или длины ключей, используемых для выполнения шифрования: как правило, более длинные ключи обеспечивают более надежное шифрование. Длина ключа измеряется в битах. Например, 128-битные ключи для использования с шифром с симметричным ключом RC4, поддерживаемым SSL, обеспечивают значительно лучшую криптографическую защиту, чем 40-битные ключи для использования с тем же шифром. Грубо говоря, 128-битное шифрование RC4 в 3 x 10 ²⁶ раз сильнее, чем 40-битное шифрование RC4.(Для получения дополнительной информации о RC4 и других шифрах, используемых с SSL, см. «Введение в SSL».) Ключ шифрования считается полной стойкостью, если наиболее известная атака для взлома ключа не быстрее, чем попытка грубой силы проверить каждую возможность ключа .

Для разных шифров может потребоваться разная длина ключей для достижения одинакового уровня стойкости шифрования. Например, шифр RSA, используемый для шифрования с открытым ключом, может использовать только подмножество всех возможных значений для ключа заданной длины из-за природы математической проблемы, на которой он основан.Другие шифры, например, используемые для шифрования с симметричным ключом, могут использовать все возможные значения для ключа заданной длины, а не подмножество этих значений.

Поскольку взломать ключ RSA относительно тривиально, шифр шифрования с открытым ключом RSA должен иметь очень длинный ключ, не менее 1024 битов, чтобы считаться криптостойким. С другой стороны, шифры с симметричным ключом могут достигать примерно такого же уровня стойкости с 80-битным ключом для большинства алгоритмов.

Информация об исходном документе

Онлайн-инструмент для шифрования и дешифрования AES

Advanced Encryption Standard (AES) — это симметричное шифрование.
алгоритм.На данный момент AES является отраслевым стандартом, так как он поддерживает 128, 192 и 256 бит.
битовое шифрование. Симметричное шифрование работает очень быстро по сравнению с асимметричным шифрованием.
а также
используются в таких системах, как система баз данных. Ниже приведен онлайн-инструмент для создания AES.
зашифрованный пароль и расшифровать зашифрованный пароль AES. Он обеспечивает два режима
шифрование и дешифрование
ЕЦБ
и режим CBC.Для получения дополнительной информации о шифровании AES посетите это объяснение
на шифровании AES.

Также вы можете найти пример снимка экрана ниже:

Зашифровать

Выход с шифрованием AES:

Руководство по использованию

Любой ввод или вывод обычного текста, который вы вводите или генерируете, не сохраняется в
этот сайт,
этот инструмент предоставляется через URL-адрес HTTPS, чтобы гарантировать невозможность кражи текста.

Для шифрования вы можете ввести простой текст, пароль, файл изображения или .txt.
файл, который вы хотите зашифровать. Теперь выберите режим шифрования блочного шифрования.
ECB (Электронная кодовая книга) — самый простой режим шифрования, не требующий IV
для шифрования. Входящий простой текст будет разделен на блоки, и каждый блок будет
зашифрованы предоставленным ключом, и, следовательно, идентичные блоки обычного текста зашифрованы в
идентичные блоки зашифрованного текста.Режим CBC есть
настоятельно рекомендуется и требует IV, чтобы сделать каждое сообщение уникальным. Если IV не введен
то значение по умолчанию будет использоваться здесь для режима CBC, а по умолчанию — с нуля.
байт [16].

Алгоритм AES имеет размер блока 128 бит, независимо от того, является ли длина вашего ключа
256, 192 или 128 бит. Когда симметричный режим шифрования требует IV, длина IV должна
быть равным размеру блока шифра.Следовательно, вы всегда должны использовать 128-битный IV (16
байтов) с помощью AES.

AES обеспечивает размер секретного ключа 128, 192 и 256 бит для
шифрование. Здесь следует помнить, если вы выбираете
128 бит для шифрования, тогда секретный ключ должен иметь длину 16 бит и 24 и 32 бит для
192 и 256 бит размера ключа. Теперь вы можете ввести секретный ключ
соответственно.По умолчанию зашифрованный текст будет закодирован в base64
но у вас есть возможность выбрать формат вывода как HEX.

Аналогичным образом, для файла изображения и файла .txt зашифрованная форма будет закодирована в Base64.

Ниже приведен снимок экрана, на котором показан пример использования этого онлайн-инструмента шифрования AES.

Расшифровка

AES также выполняется. По умолчанию предполагается, что введенный текст находится в
Base64.На входе может быть изображение в кодировке Base64 или Hex, а также файл .txt. И
окончательный
расшифрованный вывод будет строкой Base64. Если предполагаемый вывод представляет собой простой текст, тогда он
может быть декодирован в обычный текст на месте.

Но если предполагаемый вывод — изображение или файл .txt, вы можете использовать это
инструмент для преобразования вывода в кодировке base64 в изображение.

0day уязвимость (бэкдор) в прошивке для цифровых видеорегистраторов, сетевых видеорегистраторов и IP-камер на базе Xiaongmai / Хабр

Это полное раскрытие недавнего бэкдора, интегрированного в устройства DVR / NVR, построенные на базе HiSilicon SoC с прошивкой Xiaongmai. Описанная уязвимость позволяет злоумышленнику получить доступ к корневой оболочке и полный контроль над устройством. Формат полного раскрытия информации для этого отчета был выбран из-за отсутствия доверия к поставщику. Доказательство концептуального кода представлено ниже.

Предыдущая работа и исторический контекст

В самых ранних известных версиях был включен доступ по telnet со статическим паролем root, который можно восстановить из образа прошивки с (относительно) небольшими вычислительными затратами. Об этой уязвимости писала предыдущая авторская статья в 2013 году. В 2017 году Иштван Тот провел наиболее полный анализ прошивки цифрового видеорегистратора. Он также обнаружил уязвимость удаленного выполнения кода на встроенном веб-сервере и многие другие уязвимости.Стоит отметить, что производитель проигнорировал раскрытие информации.

В более поздних версиях прошивки по умолчанию отключены доступ через Telnet и порт отладки (9527 / tcp). Вместо этого у них был открытый порт 9530 / tcp, который использовался для приема специальной команды для запуска демона telnet и включения доступа к оболочке со статическим паролем, одинаковым для всех устройств. Такой случай освещен в следующих статьях:

В самых последних версиях встроенного ПО есть открытый порт 9530 / tcp, который прослушивает специальные команды, но для их фиксации требуется криптографическая аутентификация запрос-ответ.Это предмет фактического раскрытия.

Технические характеристики

Обсуждаемые уязвимые устройства DVR / NVR / IP-камеры работают под управлением Linux с минимальным набором утилит, предоставляемым busybox, основным видеоприложением Sofia и небольшим набором специальных дополнительных утилит, отвечающих за поддержку работы устройства. Оборудование имеет процессор на базе ARM от десятков до сотен мегабайт оперативной памяти.

Устройство с уязвимой прошивкой имеет процесс macGuarder или dvrHelper , выполняющий и принимающий соединения через TCP-порт 9530.Строки кода и журнала предполагают, что macGuarder раньше был отдельным процессом, но позже его функции были объединены в процесс dvrHelper как отдельный поток.

Стоит отметить, что в более ранних версиях прошивки процесс dvrHelper был скомпилирован в busybox в качестве дополнительного апплета. Принимая во внимание, что у busybox есть лицензия GNU GPL, возможно нарушение лицензии имеет место из-за того, что программное обеспечение dvrHelper распространялось без исходного кода.

Успешный процесс активации бэкдора выглядит следующим образом:

1. Клиент открывает соединение с портом TCP-порт 9530 устройства и отправляет строку OpenTelnet: OpenOnce с добавлением байта, указывающего общую длину сообщения.Этот шаг является последним для предыдущих версий бэкдора. Если после этого шага ответа нет, возможно, telnetd уже был запущен.
2. Сервер (устройство) отвечает строкой randNum: XXXXXXXX , где XXXXXXXX — 8-значное случайное десятичное число.
3. Клиент использует свой предварительный общий ключ и создает ключ шифрования как объединение полученного случайного числа и PSK.
4. Клиент шифрует случайное число с помощью ключа шифрования и отправляет его после строки randNum: .Ко всему сообщению добавляется байт, указывающий общую длину сообщения.

Сервер

5. загружает тот же общий ключ из файла / mnt / custom / TelnetOEMPasswd или использует ключ по умолчанию 2wj9fsa2 , если файл отсутствует.
6. Сервер выполняет шифрование случайного числа и проверяет, что результат идентичен строке от клиента. В случае успеха сервер отправляет строку verify: OK или verify: ERROR в противном случае.
7. Клиент шифрует строку Telnet: OpenOnce , добавляет к ней байты общей длины, CMD: строку и отправляет на сервер.
8. Сервер извлекает и расшифровывает полученную команду. Если результат дешифрования равен строке Telnet: OpenOnce , он отвечает Open: OK , включает порт отладки 9527 и запускает демон telnet.

Весь процесс аутентификации может напоминать некую разновидность аутентификации запрос-ответ HMAC, за исключением того, что он использует симметричный шифр вместо хэша. Этот конкретный симметричный шифр напоминает некоторый вариант 3DES-EDE2 для ключей длиной более 8 байтов и похож на простой DES для более коротких ключей.

Легко видеть, что все, что клиентам необходимо для успешной аутентификации, — это знание PSK (который является обычным и может быть получен из прошивки в виде открытого текста) и реализация этого симметричного блочного шифра. Восстановление этой реализации симметричного шифра наиболее сложно, но это было достигнуто в ходе этого исследования. Исследования и тесты проводились с использованием этого набора инструментов:

• Ghidra 9.1.1 от NSA (https://ghidra-sre.org/) — набор для проверки исполняемого двоичного кода.
• QEMU (точнее qemu-user в Debian chroot — https: // www.qemu.org/) — программное обеспечение, позволяющее прозрачно выполнять исполняемые файлы сторонней архитектуры (ARM) на хосте.
• Общие утилиты и набор инструментов GNU.

После активации демон telnet очень вероятно, что он примет одну из следующих пар логин / пароль:

Эти пароли можно восстановить как из прошивки, так и путем перебора хешей в файле / etc / passwd . Современный GPGPU потребительского уровня с hashcat способен найти предварительный образ для хэша за считанные часы.

Порт отладки 9527 принимает тот же логин / пароль, что и веб-интерфейс, а также обеспечивает доступ к оболочке и функции для управления устройством. Говоря об учетных записях веб-интерфейса, злоумышленник может сбросить пароль или получить хэши паролей из файлов / mnt / mtd / Config / Account * . Хеш-функция была описана в предыдущем исследовании Иштвана Тота.

Затронутые устройства

Предыдущее исследование показало хорошую коллекцию затронутых брендов: https://github.com/tothi/pwn-hisilicon-dvr#summary. Существуют десятки марок и сотни моделей.

Автор этого отчета, основываясь на опросе случайных IP-адресов, оценивает общее количество уязвимых устройств, доступных через Интернет, от сотен тысяч до миллионов.

Наверное, самый простой способ проверить, уязвимо ли ваше устройство, — это PoC-код, указанный ниже.

Тестирование уязвимости

PoC-код: https://github.com/Snawoot/hisilicon-dvr-telnet.

Построение программы PoC из источника: запустите make в исходном каталоге.

Использование: ./hs-dvr-telnet HOST PSK

Самый распространенный PSK — стандартный: 2wj9fsa2 .

Пример сеанса:

$ telnet 198.51.100.23
Пробуем 198.51.100.23 ...
telnet: невозможно подключиться к удаленному хосту: в соединении отказано
$ ./hs-dvr-telnet 198.51.100.23 2wj9fsa2
Отправлено OpenTelnet: команда OpenOnce.
randNum: 46930886
Challenge = 469308862wj9fsa2
проверить: ОК
Открыть: ОК
$ telnet 198.51.100.23
Пробуем 198.51.100.23 ...
Подключен к 198.51.100.]'.Вход в LocalHost: root
Пароль:
 IP-адрес 

в приведенном выше примере — это IP-адрес из блока адресов, зарезервированный для документации RFC5737.

Устройство следует считать уязвимым, если:

• Telnet-порт открывается после запуска hs-dvr-telnet .
• Устройство отвечает запросом на запрос hs-dvr-telnet . Даже если проверка не удалась из-за неправильного PSK, существует правильный PSK, извлекаемый из прошивки.
• hs-dvr-telnet зависает в ожидании ответа, но порт telnet открывается (это произойдет со старыми версиями прошивки, для которых требуется только команда OpenTelnet: OpenOnce ).

Смягчение

Принимая во внимание более ранние фиктивные исправления этой уязвимости (на самом деле бэкдор), нецелесообразно ожидать исправлений безопасности для прошивки от производителя. Владельцам таких устройств следует подумать о переходе на альтернативы.

Однако, если замена невозможна, владельцы устройств должны полностью ограничить сетевой доступ к этим устройствам для доверенных пользователей. В этой уязвимости задействованы порты 23 / tcp, 9530 / tcp, 9527 / tcp, но более ранние исследования показывают, что нет уверенности в надежности реализации других сервисов и отсутствии RCE уязвимостей.

Объекты, не включенные в данное исследование

Анализ кода показал, что процедура аутентификации на порту 9530 расшифровывает полезную нагрузку «CMD» произвольного размера (до размера буфера, считываемого сразу из сокета) в буфер на стеке с фиксированным размером 32 байта. Целенаправленное использование этого переполнения требует знания PSK, поэтому для получения доступа более практично действовать обычным способом. С другой стороны, мусор, отправленный с командой CMD, может вызвать повреждение стека и сбой демона dvrHelper.Возможные последствия этого (потенциального) сбоя не изучались, потому что бэкдор macGuarder / dvrHelper выглядит строго превосходным и прямым подходом.

ОБНОВЛЕНИЕ (2020-02-05 02: 10 + 00: 00): Иштван Тот, автор предыдущих исследований по этой теме, представил свою собственную реализацию программы PoC: https://github.com/tothi/hs- dvr-telnet Данная реализация написана на чистом коде Python и реализует симметричный шифр более понятным образом. Также в нем описаны различия между вариантом шифра 3DES, используемым Xiongmai для аутентификации бэкдора, и оригинальным шифром 3DES.Эти различия можно выразить с помощью этого коммита git: https://github.com/tothi/pyDes/commit/7a26fe09dc5b57b175c6439fbbf496414598a7a2.

ОБНОВЛЕНИЕ (2020-02-05 17: 28 + 00: 00): Другие исследователи и пользователи Хабра отметили, что такая уязвимость ограничена устройствами на базе программного обеспечения Xiongmai (Hangzhou Xiongmai Technology Co, XMtech), включая продукты другие поставщики, которые поставляют продукты на основе такого программного обеспечения. На данный момент HiSilicon не может нести ответственность за бэкдор в двоичном файле dvrHelper / macGuarder.

ОБНОВЛЕНИЕ (2020-02-21 10: 30 + 00: 00): Xiaongmai признал уязвимость и выпустил рекомендации по безопасности: ссылка, архив 1, архив 2.