Дренирование по сельдингеру: Дренирование полостных образований

Дренирование полостных образований

Устройство и методика дренирования полостных образований.

Применяемые в настоящее время методики чрескожного дренирования имеют существенные недостатки. При дренировании по методу Сельдингера высок риск подтекания содержимого по пункционному каналу и происходит инфицирование пункционного канала, а дренирование стилет-катетером травматично и применяются в основном дренирования крупных поверхностно расположенных образований.
Для упрощения чрескожной катетеризации полостей нами разработано «устройство для дренирования полостных образований (УДПО)». Устройство представляет собой иглу с подвижно установленными на ней наружной канюлей и дренажем.

Устройство дренирования полостных образований (УДПО)

Размеры наружной канюли и дренажа выбраны таким образом, что в собранном виде остается свободный участок иглы. Устройство снабжено приспособлением для перемещения наружной канюли и дренажа по игле, а также держателями иглы и наружной канюли.
При применении предложенного устройство существенно упрощается техника чрескожного дренирования различных полостных образований.
Под контролем ультразвукового сканирования на коже выбирают место оптимальной пункции полосного образования. Через разрез кожи проводят пункцию свободным участком иглы ,

Дренирование желчного пузыря с помощью УДПО

при этом наружная канюля и дренаж остаются снаружи от кожных покровов больного. Удаляют мандрен и аспирируют небольшое количество содержимого. В полость вводят контрастное вещество и гибкий металлический проводник. Удаляют датчик ультразвукового аппарата. С помощью упорной пластины фиксируют положение иглы, с помощью второй упорной пластины осуществляют поступательное движение наружной канюли и дренажа по игле на расстояние, равное длине ограничительного тросика. При этом происходит соскальзывание дистального конца дренажа с иглы на металлический проводник. Затем проводят более глубокое введение дренажа в полость и удаление комплекса устройство-проводник. В случае выполнения овальных или сферических образований натяжением фиксирующей нити добиваются сворачивания дистального конца дренажа в форме кольца. При дренировании трубчатых структур дренаж заводят максимально глубоко. После рентгеноскопического контроля дренаж фиксируют к коже и подсоединяют удлинительную трубку.

Таким образом, при применении предложенной методики удается обеспечить высокую точность выполнения пункции и избежать множества возвратно-поступательных движений.

Каталог продукции

Целью дренирования является удаление нежелательных или патологических жидкостей (раневая жидкость, кровь, гной и т. д.) через дренажный катетер, установленный чрескожно под контролем компьютерной томографии (КТ), ультразвука (УЗ) или рентгенологическим контролем.

Техники визуализации, используемые при дренировании.

Использование техник визуализации, для помощи при пунктировании и установке дренажа не является новым. Первоначально, использовались только рентгенологический и ультразвуковой способ контроля. Поскольку, мягкие ткани плохо визуализируются с помощью рентгеноконтроля, это стало причиной того, что в настоящее время более широко используются КТ, УЗ и МРТ.

Пункции под контролем УЗ были впервые проведены в начале 70-х гг., но использовались только для визуализации расширенных печеночных желчных протоков. Позже эта техника начала использоваться для пункции и установки дренажей в полые органы и скопления жидкостей. Преимуществом использования ультразвука, является контроль положения иглы относительно окружающих органов и тканей в течение всего прохождения пункционной траектории и визуализация смещения пункционной цели при дыхании.

Вследствие ограничений ультразвукового метода, таких как слабая визуализация или отсутствие изображения в присутствии воздушных полостей (как например, в грудной клетке) УЗ-контроль не может использоваться при пункции всех отделов тела. В данных случаях более предпочтительным является КТ-контроль. Недостатком КТ является высокая стоимость процедуры и лучевая нагрузка.

Подготовка пациента

Подготовка пациента может включать профилактику антибиотиками, выполнение коагулограммы и проверку на аллергические реакции на контрастное вещество. В большинстве случаев пациенту не следует принимать пищу и питье в течение последних нескольких часов перед процедурой. Предварительные процедуры визуализации должны быть завершены выбором правильного метода дренирования.

Как устанавливается дренажный катетер?

В дополнение к традиционному хирургическому открытому доступу, существует ряд прочих техник для установки дренажа.

Одношаговая техника с установкой дренажного катетера на игле (троакаре)

После подготовки операционного поля, пациент накрывается простынями и выполняется местная анестезия. В месте пункции делается небольшой разрез кожи для более легкого введения стилета и последующей установки дренажа.

Контроль пункции может выполняться с помощью ультразвука или рентгена. Катетер, устанавливаемый с помощью одношаговой техники (катетер вместе с двухкомпонентной иглой с внешней канюлей), должен быть предназначен именно для этой процедуры. Когда цель пункции достигнута, первой удаляется игла, затем удаляется внешняя канюля. Катетер сам принимает нужную заданную форму и располагается в правильном месте.

Пункция с помощью иглы калибра 18G (техника Сельдингера)

Подготовка пациента аналогична предыдущему методу. При пункции иглой, аналогичным способом может быть использован ультразвуковой или рентгеновский контроль.

Пункция с помощью иглы калибра 22G с использованием пункционного набора Neff.

Этот набор предназначен для первоначального доступа с помощью тонкой иглы калибра 22G и проводника 0.018”, и дальнейшей установки проводника 0.035”/0.038” через кожух 6 Fr с последующей установкой дренажного катетера.

Подготовка пациента аналогична методикам указанным выше.

Ультразвуковой датчик с направляющей насадкой используется для наведения пункционной иглы. Ожидаемое направление пункции отображается на экране УЗ аппарата. Короткая поддерживающая игла калибра 18G фиксируется в держателе для предотвращения резкого изгиба более тонкой 22G иглы, в результате смещения датчика относительно места пункции. Игла 22G должна быть проведена коаксиально через просвет поддерживающей иглы 18G. Пункция проводится под углом для наибольшей четкой видимости под УЗИ контролем. Если необходимо, пункция может быть повторена в более правильной позиции, что не является большой проблемой, т. к. используется тонкая атравматичная игла 22G для микропункции.

Процедура

Производится первоначальная пункция атравматичной иглой Chiba, калибром 22G под ультразвуковым контролем

Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для чрескожного дренирования полостных жидкостных образований. Выбирают под контролем компьютерной томографии оптимальную точку для пункции. Пунктируют полостное жидкостное образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют. В полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Выводят пациента из апертуры томографа. Удаляют иглу из образования, жестко фиксируя проводник. Измеряют на экране дисплея томографа расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования. Вводят по проводнику устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние. Низводят дренаж в полость жидкостного образования. Комплекс «устройство для дренирования полостных образований — сверхжесткий металлический проводник» удаляют. Фиксируют дренаж коже. Способ позволяет улучшить контроль за глубиной пункции и положением кончика инструмента, уменьшить время манипуляции.

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и может быть использовано в малоинвазивной хирургии полостных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

Известны способы малоинвазивного лечения полостных жидкостных образований, предполагающие чрескожное дренирование под контролем ультразвука [1, 2], включающие визуальный контроль за прохождением иглы, проводника, дренажа, непосредственно в момент вмешательства, отсутствие рентгеновского облучения больного и персонала. Недостатком является ограничение лечебных возможностей за счет того, что такие близлежащие структуры, как кости (ребра) или заполненный газом кишечник могут ограничивать ультразвуковой контроль.

Известен также способ дренирования полостных жидкостных образований под контролем компьютерной томографии [3, 4], обеспечивающий хороший визуальный контроль положения инструмента. Недостатком данного способа является ограничение набора инструментов, которые могут разместиться в апертуре томографа во время выполнения контрольного томографического среза, что снижает лечебные возможности и повышает риск возникновения осложнений.

В зависимости от размера и анатомической локализации полостного жидкостного образования используется методика дренирования с помощью стилет-катетера или методика Сельдингера [1, 4]. Дренирование с помощью стилет-катетера возможно только при поверхностно расположенных жидкостных образованиях большого размера, поскольку не обеспечивает высокой точности вмешательства. Недостатком методики Сельдингера является риск осложнений, который заключается в необходимости этапного бужирования дренажного канала бужами возрастающего диаметра, в момент смены которых может происходить попадание содержимого дренируемого полостного жидкостного образования в пункционный канал и брюшную полость.

Прототипом заявленного является способ дренирования полостных образований [5], осуществляемый при помощи устройства для чрескожного дренирования полостных образований под контролем ультразвука, при этом полостное образование пунктируют, удаляют мандрен из устройства, в полость вводят гибкий металлический проводник, затем осуществляют поступательное движение дренажа по комплексу: «устройство для дренирования полостных образований — гибкий металлический проводник» в просвет полостного образования, после этого комплекс: «устройство для дренирования полостных образований — гибкий металлический проводник» удаляют, дренаж фиксируют к коже. Положительным в данном способе является то, что само вмешательство осуществляется быстро, нет необходимости в использовании большого количества бужей возрастающего диаметра, уменьшен риск попадания химически агрессивного или инфицированного содержимого дренируемого образования в брюшную полость, упрощен процесс перемещения дренажа в дренируемое полостное жидкостное образование. Недостатком указанного способа является ограниченность лечебных возможностей и недостаточная безопасность для пациента при дренировании полостных жидкостных образований, проявляющаяся в невозможности применения указанного способа при ограниченной визуализации полостного жидкостного образования с помощью ультразвука, в невозможности осуществления способа дренирования под контролем компьютерной томографии вследствие значительной длины инструмента (40 см), в неполноценности контроля за глубиной пункции и положением кончика инструмента, в невозможности одновременного введения нескольких инструментов (игл) с последующим выбором оптимально расположенного инструмента (иглы).

Задача предлагаемого изобретения: расширение лечебных возможностей при дренировании полостных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, с уменьшением риска возникновения осложнений.

Указанная задача в предлагаемом способе чрескожного дренирования жидкостных образований достигается тем, что после предварительной оценки локализации, размеров, структуры содержимого полостного жидкостного образования с помощью способа визуального контроля (компьютерной томографии), выбрав оптимальную точку, под контролем компьютерной томографии пунктируют полостное жидкостное образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют, в полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования, и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние, затем производят низведение дренажа в полость жидкостного образования, комплекс «устройство для дренирования полостных образований — сверхжесткий металлический проводник» удаляют, дренаж фиксируют к коже.

Указанный способ осуществляется следующим образом. После стандартной предоперационной подготовки и премедикации пациенту выполняют компьютерное томографическое исследование, при котором оценивают локализацию, размеры, структуру содержимого полостного жидкостного образования, взаимоотношение с внутренними органами, выбирают оптимальную точку для пункции. Пациента укладывают таким образом, чтобы выбранная точка была доступна для выполнения вмешательства (возможны положения пациента на спине, на животе, на правом и левом боку), стол с больным опускают максимально низко, чтобы в апертуре томографа могли разместиться инструменты (иглы) в момент выполнения контрольных томографических срезов. С помощью светового луча томографа определяют на поверхности тела пациента локализацию томографируемого слоя, фиксируют на теле пациента рентген-контрастный маркер перпендикулярно световому лучу с последующей томографией данного сечения. На экране дисплея томографа определяют расстояние от рентген-контрастного маркера до точки пункции, рассчитывают угол и глубину введения иглы, с помощью светового луча и линейки выполняют разметку точки пункции на поверхности тела пациента. С соблюдением условий асептики проводят местную анестезию по ходу предполагаемого пункционного канала и делают небольшой разрез кожи в выбранной точке, длина разреза должна быть достаточной для введения дренажа. Через разрез кожи вводят 2-3 иглы длиной 20 см, можно меньше, но не более 20 см, диаметром 1,66 мм, можно меньше, но не более 1,66 мм с мандреном, на глубину 2-4 см (до мышц), выполняют компьютерную томографию. На экране дисплея томографа определяют иглу, имеющую оптимальное направление (направленную к центру полостного жидкостного образования, направление иглы не проходит через кишечник, крупные сосуды, почки, селезенку) и измеряют расстояние от конца иглы до границы и центра полостного жидкостного образования. Выбранную иглу продвигают к центру полостного жидкостного образования, остальные иглы удаляют; при необходимости выполняют контрольные томографические срезы при продвижении иглы на каждые 10-40 мм, при этом возможна коррекция направления и глубины введения иглы. На этапах обработки операционного поля, анестезии, введения инструментов (игл) возможно кратковременное выведение пациента из апертуры томографа для большего удобства выполнения вмешательства. После пункции полостного жидкостного образования, мандрен из иглы удаляют и в полость образования через просвет иглы вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Наличие конца проводника в полости образования контролируют выполнением компьютерной томограммы, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования, и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние. Применение сверхжесткого проводника позволяет избежать боковых смещений и изгибов при введении устройства для дренирования полостных образований. Затем производят низведение дренажа в полость жидкостного образования, комплекс «устройство для дренирования полостных образований — сверхжесткий металлический проводник» удаляют, дренаж фиксируют к коже. Способ позволяет выполнять дренирование с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований при невозможности ультразвуковой визуализации.

Примеры конкретного выполнения.

Больной O., 31 год. Диагноз: «Острый гнойный панкреатит. Флегмона забрюшинного пространства, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, нагноившиеся кисты головки и хвоста поджелудочной железы. Вторичный аппендицит. Токсический гепатит». При поступлении 27.06.2005 оперирован — выполнена лапаротомия, вскрытие забрюшинного пространства, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости, забрюшинного пространства. Течение послеоперационного периода осложнилось формированием и нагноением кисты в области хвоста поджелудочной железы, 04.07.2005 под контролем компьютерной томографии выполнено дренирование кисты по предлагаемому способу. Состояние стабилизировалось, при компьютерной томографии в динамике выявлена нагноившаяся киста в области головки поджелудочной железы, 28.07.2005 под контролем компьютерной томографии киста дренирована по предлагаемому способу. При фистулографии обе полости сообщаются между собой внутренними свищевыми ходами. Проводилась активная промывная санация полостей растворами антисептиков, этапная смена дренажей, в результате гнойное отделяемое по дренажам прекратилось, при фистулографии полости закрылись. В результате лечения состояние больного улучшилось, в правом подреберье тонкий трубчатый дренаж с незначительным серозным отделяемым, больной выписан с дренажом 26.08.2005 на амбулаторное лечение у хирурга поликлиники, даны рекомендации по дальнейшему лечению. Осложнений во время и после проведения вмешательств с применением предлагаемого способа дренирования не отмечено.

Больной Б., 40 лет. Диагноз: «Острый панкреатит. Смешанный панкреонекроз. Парапанкреатит. Токсический гепатит». Госпитализирован в экстренном порядке 19.08.2005, проводилась консервативная терапия, при контрольной компьютерной томографии выявлена инфильтрация забрюшинной клетчатки и скопление частично осумкованной жидкости в забрюшинном пространстве справа, 14.09.2005 выполнено чрескожное дренирование скопления жидкости под контролем компьютерной томографии по предлагаемому способу, получен экссудат с высокой активностью амилазы, при бактериологическом исследовании — роста микрофлоры не получено. На фоне лечения состояние улучшилось, инфильтрация забрюшинной клетчатки по данным компьютерной томографии уменьшилась, отделяемое по дренажу прекратилось, дренаж из забрюшинного пространства удален 28.09.2005, больной выписан 29.09.2005 на амбулаторное лечение. Осложнений во время и после проведения вмешательства с применением предлагаемого способа дренирования не отмечено.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. М.: Изд-во «Триада-X», 2003. — 215 с.

2. Прудков М.И., Шулутко А.М., Галимзянов Ф.В. и др. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2001. — 52 с.

3. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчевыводящих путей. М.: Изд-во «Паганель-Бук», 1997. С.294-314.

4. Общее руководство по радиологии. Под ред. Н.Pettersson. Серия по медицинской визуализации, Институт NICER, 1995. Русское издание: РА «Спас», 1996. T.1, С.159-161.

5. Патент на изобретение РФ №2019200 МКИ А61М 25/08, 27/00.

Способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований, включающий предварительную оценку локализации, размеров, структуры содержимого полостного жидкостного образования с помощью способа визуального контроля, пункцию и дренирование полостного жидкостного образования под визуальным контролем с помощью устройства для чрескожного дренирования полостных образований и проводника, отличающийся тем, что под контролем компьютерной томографии выбирают оптимальную точку для пункции, затем пунктируют полостное жидкостное образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном, после пункции полостного жидкостного образования мандрен из иглы удаляют, в полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом, после чего пациента выводят из апертуры томографа, иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник, на экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до центра полостного жидкостного образования, и, жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят устройство для чрескожного дренирования полостных образований, без мандрена, на измеренное расстояние, затем производят низведение дренажа в полость жидкостного образования, комплекс «устройство для дренирования полостных образований — сверхжесткий металлический проводник» удаляют, дренаж фиксируют к коже.

Комплект для пневмоторакса Wayne

Комплект для пневмоторакса Wayne

Используется для снятия простого, спонтанного, ятрогенного и напряженного пневмоторакса.

ОСОБЕННОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА

• Размещение по Сельдингеру или с троакаром.
• Чрескожное (по Сельдингеру) введение позволяет выполнить контролируемую, минимально инвазивную установку катетера.
• Увеличенные боковые отверстия улучшают дренирование воздуха.
• Рентгенконтрастность катетера улучшает визуализацию при рентгеновском обследовании.

КОМПОНЕНТЫ

Комплект для методики Сельдингера*

• Эхогенная игла интродьюсера EchoTip® (5 см)
• Игла интродьюсера (9 см)
• Проводник
• Расширитель
• Обтуратор катетера
• Согнутый катетер
• Клапан для дренирования грудной клетки Cook

Комплект для использования с троакаром

• Обтуратор иглы
• Согнутый катетер
• Клапан для дренирования грудной клетки Cook

Изделия и компоненты под некоторыми номерами доступны не во всех регионах. Обращайтесь к местному представителю или в местную службу по работе с клиентами компании Cook.

Похожие новости:

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ЖЕЛЧЕОТВЕДЕНИЕ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
ОПУХОЛЕВОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке,
А.В. Кукушкин, Михайлов М.М., Косырев В.Ю.

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Желчеотведение показано:

1) как первый этап лечения больных резектабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой;

2) при нерезектабельном билиопанкреатодуоденальном раке, но при отсутствии внутрипеченочных метастазов, разобщающих сегментарные желчные протоки в обеих долях печени.

Современные методы желчеотведения:

1) чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения;

2) эндоскопические ретроградные транспапиллярные методы желчеотведения;

3) хирургические и эндохирургические методы желчеотведения.

I группа методов билиарной декомпрессии основана на применении чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС). ЧЧХС осуществляется по методике Сельдингера или ее модифицированным методикам и сопровождается антеградной холангиографией. ЧЧХС может обеспечить наружное дренирование желчи или наружно-внутреннее дренирование. Наружно-внутреннее дренирование желчи может быть выполнено одноэтапно с ЧЧХС, а может быть осуществлено через 7-10 дней после ЧЧХС.

Для профилактики синдрома «быстрой декомпрессии» билиарного тракта целесообразно выполнять дозированную билиарную декомпрессию в течение 4-28 часов с одномоментными перепадами давления в билиарном тракте не более 10 мм водн. столба. После снижения давления в протоках до 160 мм водн. столба удерживать его на таком уровне еще сутки. Дозированная декомпрессия билиарного тракта осуществляется путем регулирования просвета катетера.

При ЧЧХС встречаются следующие осложнения: миграция катетера, желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит, кровотечение в брюшную полость, гемобилия, холангит, холангиоплевральный свищ, парахолангиостомический абсцесс, печеночно-почечная недостаточность. Осложнения развиваются у 10-50% больных, летальность составляет 2,6-16,6%. Причем, летальность, непосредственно связанная с ЧЧХС — относительно низкая, менее 5%, а летальность, обусловленная всеми причинами, включая прогрессирование печеночно-почечной недостаточности, может достигать 21,3%.

В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России ЧЧХС является наиболее часто выполняемым методом желчеотведения. Осложнения отмечены у 46 (16%) больных, умерло от осложнений 7 (2,4%) больных. Характер наиболее частых осложнений, связанных непосредственно с ЧЧХС: миграция стомы — у 22 (7,6%) больных, окклюзия холангиостомы — у 33 (11,5%) больных, кровотечение (гемобилия, внутрибрюшное кровотечение) — у 14 (4,9%) больных, желчеистечение в брюшную полость — у 14 (4,9%) больных. Характер летальных осложнений: внутрибрюшное кровотечение — 2 больных, печеночно-почечная недостаточность — 3 больных, желчный перитонит — 1 больной, нарушение мозгового кровообращения — 1 больной.

На наш взгляд, наиболее фатальными осложнениями ЧЧХС являются внутрибрюшное кровотечение и печеночно-почечная недостаточность.

В случае неоперабельности опухоли после установления наружно-внутреннего дренажа может быть выполнено:

1) эндопротезирование желчных протоков;

2) формирование компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза;

3) левосторонняя гепатикогастростомия.

Клиническая оценка эндопротезов неоднозначна. Большинство авторов высоко характеризуют металлические эндопротезы с «памятью формы», мотивируя это лучшими результатами такого эндопротезирования (меньшая частота рецидивов желтухи, не происходит миграция эндопротеза). Другие исследователи не находят существенной разницы или отдают предпочтение пластмассовым эндопротезам, указывая на то, что срок функционирования тех и других одинаковый, а стоимость пластмассовых существенно ниже.

Формирование рентгенэндоскопического компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза применяется при дистальном опухолевом стенозе и основано на имплантации через холангиостому во внепеченочные желчные протоки проксимальнее опухолевой обструкции и эндоскопически перорально в двенадцатиперстную кишку (желудок, тощую кишку) дистальнее опухолевой обструкции магнитных элементов. При этом желчеотведение до образования соустья между протоками и двенадцатиперстной кишкой в месте сопоставления магнитов (обычно происходит на 8-9 день после их имплантации) осуществляется наружу по чрескожной гепатикохолангиостоме. Формирование компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза невозможно, если двенадцатиперстная кишка не подлежит пероральной эндоскопии (дистальная резекция желудка по Бильрот-II, грубая опухолевая или рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки). Операция (без учета осложнений после ЧЧХС) в целом легко переносится большинством больных. Чаще отмечаются поздние осложнения: рецидив желтухи — у 18,8% больных, непроходимость двенадцатиперстной кишки — у 12,5% больных, рефлюкс-холангит — у 14,3% больных.

Левосторонняя гепатикогастростомия. Рентгенэндобилиарная и эндоскопическая операция осуществляется при неоперабельности опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных протоков или метастазах в лимфоузлы ворот печени, осложненных механической желтухой. Под контролем рентгенотелевидения через правый чреспеченочный доступ мультиперфорированный катетер устанавливается справа налево через слияние долевых протоков во 2-й или, предпочтительнее, в 3-й сегментарный проток. Далее, на II этапе, через 9-10 дней, под наркозом и лапароскопическим контролем гибкой иглой, проведенной через дренированные протоки, перфорируется висцеральная поверхность печени и желудок. Катетер из печени проводится в желудок. С помощью гастроскопа к катетеру фиксируется дренаж, который проводится из полости желудка в печень. С помощью перекрестной пластинки на дренаже, плотно примыкающей к слизистой желудка, и фибринового клея, наносимого на серозу желудка и капсулу печени, желудок плотно фиксируется к печени. Разработана методика подобной операции без лапароскопии. Через 10-14 дней транспеченочный мультиперфорированный дренаж может быть заменен металлическим эндопротезом. Летальность при этом методе составила 9%. Причины смерти: внутрибрюшное кровотечение, холангит, осложненный сепсисом, инфаркт миокарда. Другие осложнения раннего периода: холангит — у 11% больных, эмпиема плевры — у 2,9% больных. Поздние осложнения: рецидив желтухи — у 17% больных (всегда связан с прогрессированием опухолевого заболевания), холангит — у 20%, гастрит — у 8,6% больных.

Наружная холецистостомия может быть отнесена к I группе методов желчеотведения. Выполняется при дистальном опухолевом стенозе. Может осуществляться как лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), так и чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвуковой сонографии. Осложнения развиваются у 20% больных. Летальность составляет 3%. Желчеотведение через холецистостому существенно ограничено в виду возможного опухолевого стеноза устья пузырного протока.

II группа. Эндоскопические транспапиллярные методы желчеотведения. Показанием к эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения является опухолевая обструкция внепеченочных желчных протоков, осложненная механической желтухой. При невозможности визуально оценить большой дуоденальный сосочек и значительном распространении опухоли на оба печеночных протока эндоскопическое транспапиллярное желчеотведение не показано.

Всем эндоскопическим транспапиллярным методам желчеотведения предшествует ЭРХПГ. Далее может быть выполнено назобилиарное дренирование тонким катетером или ЭПСТ + эндопротезирование внепеченочных желчных протоков вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных желчных протоков.

В настоящее время летальность не превышает 0,5%. Ранние осложнения: кровотечение, острый холангит, острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки. Уровень ранних осложнений сейчас не превышает 8-10%. Довольно часты поздние осложнения: холангит, рецидив механической желтухи вследствие окклюзии просвета эндопротеза.

Учитывая хорошую переносимость эндоскопического ретроградного дренирования и эндопротезирования внепеченочных желчных протоков, высокий уровень холангита и рецидивов желтухи в позднем периоде, методики предпочтительны среди неоперабельных больных с прогнозируемым временем жизни менее 6 месяцев.

III группа методов желчеотведения. Хирургическое и эндохирургическое формирование билиодигестивных анастомозов. Применяемые в настоящее время анастомозы для купирования механической желтухи опухолевого происхождения: холецистодуодено-, холецистогастро- и холецистоеюноанастомоз, холедоходуодено- и холедохоеюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз. Использование в соустье желчного пузыря должно быть ограничено, поскольку у 12-20% больных раком головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой, уже имеется или есть реальная угроза опухолевого стеноза устья пузырного протока (не говоря об опухоли внепеченочных желчных протоках). Использование в соустье двенадцатиперстной кишки и желудка также существенно ограничено реальной угрозой опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки. При раке головки поджелудочной железы, приблизительно 17% больных, которым планируется желчеотводящая операция, показано формирование обходного гастроеюноанастомоза.

Гепатикоеюноанастомоз имеет наиболее широкие показания. При этом в соустье с тощей кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз лучше формировать с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки. Это сводит риск рефлюкс-холангита до минимума.

В настоящее время хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальностью 2,5%. Формирование гепатикоеюноанастомоза с целью желчеотведения при опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных протоков на высоте желтухи имеет ограниченные показания: должно либо сопровождаться удалением опухоли (что сопряжено с большей частотой осложнений и летальности), либо не выполняться вовсе. В последнем случае предпочтительнее ЧЧХС.

Лапароскопическое формирование холецистоэнтеро- и межкишечного анастомоза осуществляется ручным или аппаратным швом. Наркоз, пневмоперитонеум и минилапаротомия — все это делает формирование указанного анастомоза мало отличимым от обычно принятого (лапаротомного).

Уровень поздних осложнений хирургического формирования билиодигестивных анастомозов (особенно гепатикоеюноанастомоза) минимален. Формирование гепатикоеюноанастомоза на мобилизованной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив желтухи и холангит в позднем периоде. Указанный анастомоз предпочтителен среди больных неоперабельным билиопанкреатодуоденальным раком, осложненным механической желтухой, с прогнозируемым временем жизни больного более 6 месяцев.

Таким образом, при выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующее:

1) уровень опухолевой обструкции билиарного дерева: проксимальный или дистальный;

2) распространенность опухолевого поражения и состояние больного, т.е. планируется ли после билиарной декомпрессии удаление опухоли;

3) прогнозируемое время жизни больного после желчеотведения, если радикальная операция не планируется;

4) угроза осложнений и качество технологического исполнения того или иного метода желчеотведения.

Ultrasonography in the Diagnosis of Posttraumatic Liver Abscesses and Control of Minimally Invasive Therapeutic Interventions

Статья опубликована на с. 116-120

Абсцесс печени — гнойное воспаление тканей печени с их расплавлением и образованием гнойной полости. Одной из возможных причин развития абсцесса печени является тупая травма живота: тупая с размозжением ткани печени, краевой разрыв печени, ушивание ее после значительных разрывов, а также нагноение посттравматической, послеоперационной гематом, колото-резаных или огнестрельных ран печени [6]. Эти состояния, характеризующиеся наличием гнойной полости в паренхиме печени вследствие травматического повреждения, по этиологическому фактору могут быть объединены в группу посттравматических абсцессов печени (ПАП). ПАП составляют 7,3–15 % от числа всех абсцессов печени [2, 7, 9]. 

Развитие ПАП обусловлено, как правило, повреждением при травме сосудистых и билиарных структур с септическим некрозом паренхимы печени [3]. Размозжение и некроз паренхимы печени, образование гематомы, скопление желчи, микроциркуляторные нарушения являются благоприятным условием для развития гнойно-воспалительного процесса, возбудители которого поступают через систему воротной вены, желчевыводящие пути, артериальное русло или занесены извне [1]. Формирование ПАП происходит в сроки от 14 дней до 2 месяцев после повреждения, течение их является длительным и тяжелым вследствие наличия нежизнеспособных тканей в полости очага [1, 6].

Диагностика ПАП может быть затруднена в связи с наличием иных повреждений с выраженной клинической симптоматикой. Внедрение в клиническую практику ультразвукового исследования, которое практически не имеет противопоказаний и является в настоящее время ведущим методом медицинской визуализации [4, 9], повысило эффективность диагностики ПАП: чувствительность метода составляет, по данным разных авторов, 81,9–100 %, специфичность — 84,4 %, точность — 85–90,5 % [5, 6].

Однако у больных с политравмой, особенно при наличии повреждений костей, по-прежнему ведущим методом лучевого исследования остается рентгенография, не позволяющая диагностировать ПАП и только в ряде случаев выявляющая косвенные признаки его наличия. 

Наружное дренирование является методом выбора в лечении ПАП, поскольку позволяет избежать дальнейшего повреждения сосудов печени и желчных протоков, имеющих место при резекции печени [6]. Мини-инвазивные методы чрескожного дренирования под контролем УЗИ широко применяются в лечении абсцессов печени иной этиологии, однако, по мнению ряда авторов, не показаны при абсцессах посттравматического происхождения. В то же время малая травматичность, доступность, отсутствие потребности в общем наркозе в сочетании с высокой эффективностью и возможностью выполнения в любом соматическом состоянии обусловливают перспективность чрескожного эхоконтролируемого дренирования в лечении ПАП.

Цель работы — изучение возможностей ультразвуковой визуализации в диагностике и лечении ПАП.

Материал и методы

В исследование включены 36 пациентов с ПАП — 24 мужчины, 12 женщин в возрасте 21–56 лет.

Из исследования были исключены пациенты с абсцессами печени, развившимися после лечебных вмешательств без предшествующей травмы, которые расцениваются рядом авторов как посттравматические [3, 10]. В соответствии с используемой нами классификацией [1] такие абсцессы были классифицированы как ятрогенные и в настоящем исследовании не рассматривались.

Всем пациентам было выполнено УЗИ печени на УЗ-сканерах AI-5200, HDI 5000 и Logic 3, конвексный датчик 3,5 МГц, в соответствии со стандартизированным протоколом. 

Больным проведено лечение ПАП путем чрескожного дренирования под контролем УЗИ. Режимы УЗИ соответствовали таковым при диагностическом обследовании. Для выбора безопасного акустического окна (БАО), контроля перемещения инструмента и оценки оттока содержимого полости ПАП использовали режим энергетического допплеровского картирования (ЭДК). Дренирование выполняли под местной анестезией в сочетании с атаралгезией с использованием бензодиазепинов и наркотических анальгетиков без выключения сознания. 

Дренирование выполняли одномоментно троакарным способом самофиксирующимися дренажами либо по Сельдингеру.

Троакарное одномоментное дренирование самофиксирующимися дренажами BALTON, RUSCH 6-18 Fr проведено в 28 (77,8 %) случаях. При эхоконтролируемом одномоментном дренировании под непрерывным УЗ-контролем стилет (троакар) с надетым на него катетером вводили в полость ПАП, стилет удаляли. Дренаж фиксировали на коже.

В 8 (22,2 %) случаях при ПАП значительного объема (более 300 мл) проведено двухэтапное дренирование по Сельдингеру. При выполнении эхоконтролируемого двухэтапного дренирования по Сельдингеру производили пункцию ПАП тонкой иглой Chiba. Контролировали нахождение дистального конца иглы в полости ПАП эхографически. Через просвет иглы вводили металлический проводник до контакта с внутренней стенкой ПАП. По проводнику проводили один или несколько дилататоров возрастающего размера до формирования канала требуемого диаметра. После контроля расположения дистального конца в полости ПАП по проводнику заводили дренаж, проводник удаляли. Дренаж фиксировали на коже. 

После установки дренажа пациент в течение 1 часа находился под наблюдением, после чего выполнялось контрольное УЗИ. 

Пациентам проводили антибактериальную терапию по стандартным схемам. Полость ПАП регулярно промывали антисептиком. Оценивали динамику клинико-лабораторных показателей, количество отделяемого по дренажу; контрольные УЗИ проводили 1 раз в 3 дня. 

Дренирование считали результативным при улучшении клинического состояния, снижении количества отделяемого по дренажу, уменьшении размеров полости ПАП по данным УЗИ. Извлечение дренажа производили под контролем УЗИ.

Результаты и обсуждение

Пациенты с ПАП составили 14,5 % от общего количества больных с абсцессами печени (248 пациентов), поступивших в отдел за изучаемый период, что согласуется с данными других исследователей [1, 2, 8, 10]. 

При клинико-анамнестическом анализе установлено, что для ПАП характерно наличие четкого анамнеза, они характеризуются длительным и тяжелым течением вследствие наличия нежизнеспособных тканей в полости очага и могут быть источниками поддиафрагмальных или подпеченочных абсцессов.

Причины развития ПАП были следующими. 12 (33,3 %) пациентов поступили с сочетанной травмой грудной клетки и брюшной полости с переломом ребер справа (8 случаев) и двусторонним (4 случая). В 8 (22,2 %) наблюдениях у больных в анамнезе выявлена тупая травма живота, в 7 (19,4 %) — контузия органов брюшной полости при падении с высоты либо горизонтальном ударе, в 5 (13,9 %) — огнестрельное ранение с нагноением зоны травматического повреждения, в 3 (8,3 %) — травматический разрыв гемангиомы правой доли печени, у одного больного развилось нагноение остаточной полости зоны ушивания паренхимы печени после огнестрельного ранения.

Больным был диагностирован ПАП в сроки 12–30 суток после травмы. 

У всех больных отмечена смазанная клиническая картина с наложением симптомов, вызванных травмой других органов. Характерным было повышение температуры от субфебрильной до гектической с развитием лихорадки, слабость, отсутствие аппетита. Болевой синдром в правом подреберье отмечали 16 (44,4 %) больных. У всех пациентов наблюдали выраженный лейкоцитоз и анемию. В 12 (33,3 %) случаях пациентам при наличии реактивного выпота в плевральной полости в течение 10–14 дней проводилось лечение плеврита и нижнедолевой пневмонии без проведения УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, что привело к пролонгации диагностического процесса.

При УЗИ ПАП (рис. 1) определялись как структуры неправильной формы, с нечетким неровным контуром, ан- или гипоэхогенные, неоднородной эхоструктуры за счет наличия в просвете гиперизоэхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных полиморфных включений — тканевого детрита, секвестров печеночной ткани, сгустков фибрина. 24 (66,7 %) ПАП были локализованы в правой, 8 (22,2 %) — в левой доле печени, 4 (11,1 %) абсцесса затрагивали обе доли. Максимальный диаметр ПАП варьировал от 5 до 18 см. Характерной стала менее выраженная по сравнению с абсцессами печени иной этиологии зона демаркации. Не наблюдали признаков значимой компрессии желчных протоков и крупных кровеносных сосудов, характерных для холангиогенных и пилефлебитических абсцессов печени.

В 16 (44,4 %) случаях визуализация зоны ПАП была затруднена вследствие наличия посттравматических и послеоперационных изменений — отека, послеоперационного рубца; для получения достаточной диагностической информации применяли полипозиционное сканирование из абдоминального, бокового, межреберного доступов. 

У 24 (66,7 %) пациентов с ПАП наблюдали реактивный плеврит. У 8 (22,2 %) больных ПАП сочетался с поддиафрагмальным абсцессом печени.

Установку дренажа выполняли под непрерывным ультразвуковым контролем. Выбор траектории пункционного канала осуществляли на основании результатов УЗИ с применением режима ЭДК. Избирали безопасное акустическое окно, не затрагивающее крупные кровеносные сосуды и желчные протоки, кратчайший доступ не считали обязательным условием. Стремились найти доступ, при котором дренаж до проведения в полость ПАП проходил не менее 2–3 см здоровой ткани печени для профилактики подтекания содержимого в свободную брюшную полость. В зависимости от локализации ПАП у 4 пациентов дренирование выполнено из трансабдоминального, у 2 — из бокового, у 3 — из межреберного доступа. При проведении через ткани дренаж эхографически определялся как гиперэхогенная структура в виде двух параллельных линий с эффектом дистального затухания различной выраженности (рис. 2). 

Обязательным условием считали удержание дистального конца дренажа в плоскости сканирования. При затруднении визуализации использовали допплерографические приемы — выполняли низкоамплитудные возвратно-поступательные перемещения дренажа, а также движение жидкости в его просвете, визуализируемое в цвете в режиме ЭДК. Указанные меры во всех случаях позволили установить дренаж в полости ПАП без повреждения значимых кровеносных сосудов и желчных протоков.

Далее проводили аспирацию содержимого ПАП, в зависимости от размеров абсцесса было аспирировано от 150 до 480 мл гнойного содержимого с примесью крови и желчи. Адекватность дренирования оценивали допплерографически; в 8 (22,2 %) случаях для оптимизации оттока содержимого потребовалась коррекция положения дренажа.

В случаях сочетания ПАП с другими патологическими жидкостными коллекторами производили симультанные чрескожные эхоконтролируемые вмешательства. При наличии реактивного плеврита (24 (66,7 %) случая) под контролем УЗИ производили пункцию плевральной полости с аспирацией реактивного выпота, после чего выполняли дренирование ПАП. В случае наличия поддиафрагмального абсцесса (8 (22,2 %) пациентов) производили его чрескожное эхоконтролируемое дренирование после дренирования ПАП. Таким образом, симультанные вмешательства были выполнены у 24 (66,7 %) больных, в т.ч. у 16 (44,4 %) — двухэтапное (аспирация плевральной жидкости + дренирование ПАП), у 8 (22,2 %) — трехэтапное (аспирация плевральной жидкости + дренирование ПАП + дренирование поддиафрагмального абсцесса).

У 9 (25,0 %) нетранспортабельных пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, диагностическое УЗИ и чрескожные лечебные вмешательства (в т.ч. в одном случае — трехэтапное) были выполнены в условиях реанимационного отделения с использованием портативного ультразвукового сканера.

Во всех случаях желаемый лечебный эффект был достигнут: клиническое состояние больного улучшилось, полость ПАП элиминирована. Дренаж был удален на 7–21-е сутки. Летальных исходов не было. Из осложнений отмечены: болевой синдром, требующий медикаментозного купирования, — 12 (33,3 %) случаев, смещение дренажа, вызвавшее нарушение оттока и требующее коррекции, — 1 случай. 

Таким образом, при наличии травматических повреждений, особенно множественных, возможным осложнением является развитие посттравматического абсцесса печени. В связи со стертостью клинической картины, нередко тяжелым состоянием больного, преобладанием в ряде случаев симптомов повреждения других внутренних органов и костей ПАП могут быть своевременно не диагностированы. Это приводит к выбору ошибочной лечебной тактики, неэффективности терапии, усугублению состояния больного. Для избежания этого мы считаем обязательным проведение таким больным, особенно при наличии клинико-лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса (гипертермия, слабость, лейкоцитоз), динамического УЗИ органов брюшной полости, в частности печени, для выявления эхопризнаков ПАП. В случаях тяжелого состояния, нетранспортабельности пациента, нахождении его в профильном по основному заболеванию отделении (например, нейрохирургическом, политравмы и т.п.), отсутствия в отделении стационарного ультразвукового сканера УЗИ может быть проведено на портативном сканере, в т.ч. в условиях санавиации, выезда специалиста для консультации и проведения лечебных вмешательств.

Вопреки существующему в литературе мнению о нецелесообразности мини-инвазивного лечения ПАП полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности чрескожного эхоконтролируемого дренирования. Достижению лечебного эффекта и избежанию значимых осложнений способствует непрерывный ультразвуковой контроль на всех этапах выполнения вмешательства: выбор безопасной траектории доступа, установка дренажа, контроль аспирации и адекватности дренирования, динамическое наблюдение в течение всего периода стояния дренажа и контроль его извлечения. Использование допплерографических режимов способствует оптимизации ультразвукового контроля: позволяет визуализировать значимые кровеносные сосуды, контролировать перемещение дренажа и отток содержимого. Использование портативного ультразвукового сканера предоставляет возможность проводить лечебные вмешательства и контроль после них в условиях профильного по основному заболеванию отделения, без транспортировки больного в отделения интервенционного ультразвука.

Хороший лечебный эффект и отсутствие значимых осложнений позволяют рекомендовать чрескожное эхоконтролируемое дренирование как метод выбора в лечении ПАП.

Выводы

1. ПАП составляют 14,5 ± 2,2 % от всех абсцессов печени и развиваются у пациентов с травмами, контузиями, ранениями печени, в т.ч. в сочетании с повреждениями органов брюшной полости, грудной клетки, скелета.

2. При подозрении на травму печени в анамнезе и наличии клинико-лабораторных признаков гнойно-воспалительного процесса пациенту показано УЗИ печени для выявления возможного ПАП.

3. Характерными эхопризнаками ПАП являются: неправильная форма, слабовыраженная демаркационная зона, наличие в просвете гиперполиморфных изоэхогенных, изогиперэхогенных или гиперэхогенных включений.

4. Методом выбора в лечении ПАП является чрескожное эхоконтролируемое дренирование, которое при необходимости может быть выполнено симультанно с аспирацией плеврального выпота и дренированием абсцессов другой локализации.

Техника Сельдингера | Агентство клинических инноваций

Межреберные катетеры малого диаметра ≥20 Fr

Включает прямые плевральные катетеры или гибкие катетеры с косичками. (* Новые межреберные катетеры> 20Fr, которые можно вводить с помощью техники Сельдингера, доступны для использования в ограниченном количестве учреждений. В этом случае операторы должны следовать протоколам местного учреждения и конкретным инструкциям производителя.)

• Из-за необходимости вводить иглу в плевральную полость вслепую, ее следует вводить в плевральную полость только в том месте, где, как известно, нет нижележащих легочных или сердечных структур.
• Не продолжайте без дополнительных изображений, если воздух (пневмоторакс) или жидкость (плевральный выпот) не подтверждены во время инфильтрации местного анестетика.

Непосредственно перед процедурой убедитесь, что

• Проверка тайм-аута завершена

Проведено и записано

• исходных наблюдений, включая SpO2
• Введен дополнительный кислород
• Пациент получил адекватную анальгезию
• Проводится постоянный мониторинг SpO2
• Имеется комплект катетера малого диаметра.

Место введения

Где бы это ни было, выбор места введения плеврального дренажа следует производить на основании ультразвукового контроля в реальном времени. Это можно сделать непосредственно перед процедурой у постели больного (при условии, что положение пациента во время введения дренажа из грудной клетки остается таким же, как и во время ультразвукового исследования), или ультразвуковое исследование может быть выполнено во время процедуры, если аппарат надлежащим образом настроен перед началом процедуры и для ультразвукового зонда используется стерильный рукав.

Не рекомендуется маркировать участок с помощью УЗИ грудной клетки для последующей удаленной аспирации или введения плеврального дренажа.

Если ультразвуковой контроль в реальном времени не используется, место введения должно быть только:

• в пределах безопасного треугольника
• выше средней ключичной линии во втором межреберье (только пневмоторакс).

Стерильная процедура

Соблюдайте гигиену рук: при асептической технике оператор должен использовать маску, стерильный халат и перчатки.Широко нанесите асептический препарат для кожи вокруг места введения и дайте ему высохнуть в течение трех минут. Широко задрапируйте.

Местный анестетик

• Проведите местный анестетик широко вокруг места введения и до плевральной полости.
• Рекомендуется введение местного анестетика в плевру (также позволяющее подтвердить наличие воздуха / жидкости).
• Не вводите повторно в ткани после того, как плевральная жидкость была аспирирована шприцем для местного анестетика.
• Подождите не менее пяти минут, чтобы местный анестетик подействовал.

Процедура установки

(Примечание: некоторые аспекты введения будут зависеть от конкретного используемого набора.)

• Присоедините иглу к шприцу.
• Плотно вставьте иглу и убедитесь, что она находится в плевральной полости, путем аспирации воздуха (пневмоноторакс) или жидкости (выпот). Затем проденьте проволочный направитель так, чтобы по крайней мере половина проволоки оказалась в плевральной полости.Избегайте введения излишков проволочного направителя, так как это может увеличить риск перекручивания.
• Удалите сборочную иглу и проведите расширитель 8-14 Fr по проволоке, чтобы создать тракт.
• Имейте в виду, что полностью введенный стандартный расширитель может достигнуть структур средостения, и поэтому расширитель следует вводить поверх проволоки только настолько, чтобы его наибольший диаметр прошел через всю грудную стенку. Ширина стенки грудной клетки может и должна быть измерена с помощью прикроватного ультразвукового исследования в реальном времени или может быть оценена во время закапывания местного анестетика или иглы из набора (используя глубину введения, при которой жидкость или воздух отсасываются).
• Удалите расширитель (оставив проволоку на месте) и проведите катетер через проволоку в плевральную полость. Убедитесь, что все дренажные отверстия катетера полностью находятся в плевральной полости. Рассмотрите возможность использования маркеров на катетере, чтобы оценить, как далеко катетер нужно будет ввести, так как это может избежать перекручивания катетера и последующей необходимости снятия швов и извлечения катетера.
• Снимите проволочный направитель и закройте запорный кран, чтобы предотвратить попадание воздуха в плевральную полость.
• Закрепите катетер на коже швом и наложите водонепроницаемую прозрачную повязку, чтобы место введения было всегда видно.
• Нить для закрытия раны обычно не требуется для плеврального дренажа с малым отверстием.
• Когда трубка вставляется для слива жидкости, для некоторых типов слива возможно включение трехходового крана, что облегчит стерильную промывку катетера.
• Соблюдайте пять правил гигиены рук.

Подтвердить положение дренажа

Рентген грудной клетки должен быть выполнен в течение одного часа и проверен с помощью вставки MO в течение четырех часов, чтобы подтвердить положение трубки и успешный дренаж воздуха / жидкости.

Задокументируйте процедуру в медицинской карте пациента и в таблице лекарств.

• Приведенная седация и общий объем введенного местного анестетика.
• Глубина введения и возможные осложнения.
• Тип вставленной трубки, включая серийный номер и штрих-код.
• Способ фиксации дренажа и ушивания раны.
• Шовные или фиксирующие механизмы для снятия / отключаемые перед снятием.

Грудные трубки и катетеры для дренажа плевры и перикарда

Связаться с представителем A

Мы предлагаем широкий ассортимент дренажных трубок для удаления воздуха и жидкости из плеврального и перикардиального пространств.Эти продукты доступны в различных дизайнах и размерах, включая несколько конфигураций с малым диаметром отверстия, варианты по Сельдингеру и троакарам, а также наборы и лотки для удовлетворения конкретных процедурных предпочтений. Ознакомьтесь с указаниями по использованию, спецификациями, компонентами и другими ресурсами каждого продукта, щелкнув по ссылкам ниже.

Катетеры пневмоторакса

Применяется для купирования простого, спонтанного, ятрогенного и напряженного пневмоторакса.

Особенности и преимущества
• Размещение катетера по Сельдингеру облегчает контролируемое, минимально инвазивное введение катетера.
• В комплект входит дренажный клапан грудной клетки повара, который предназначен для удаления воздуха из плевральной полости.
• Увеличенные боковые порты предназначены для облегчения отвода воздуха.
• Рентгеноконтрастный материал катетера улучшает визуализацию.
• Катетеры «косички» имеют сравнимую эффективность с плевральной дренажной трубкой у пациентов с пневмотораксом. <sup>*

* Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, et al. Двухлетний опыт использования катетеров с косичками для лечения травматического пневмоторакса: тенденция меняющаяся. J Травма . 2011. 71 (5): 1104–1107.</sup>

Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о наборе катетеров и подносе Wayne для пневмоторакса — Seldinger.

Применяется для купирования простого, спонтанного, ятрогенного и напряженного пневмоторакса.

Особенности и преимущества
• Обтуратор для иглы поставляется в предварительно собранном виде с катетером Wayne для пневмоторакса, что позволяет вводить его напрямую.
• В комплект входит дренажный клапан грудной клетки повара, который предназначен для удаления воздуха из плевральной полости.
• Увеличенные боковые порты предназначены для облегчения отвода воздуха.
• Рентгеноконтрастный материал катетера улучшает визуализацию.
• Катетеры типа «косичка» имеют сравнимую эффективность с плевральной дренажной трубкой у пациентов с пневмотораксом. *

^{* Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, et al. Двухлетний опыт использования катетеров с косичками для лечения травматического пневмоторакса: тенденция меняющаяся. J Травма . 2011. 71 (5): 1104–1107.}

Подробнее о наборе катетеров Wayne для пневмоторакса — троакар.

Используется для оказания неотложной помощи и временного лечения подозрения на напряженный пневмоторакс.

Особенности и преимущества
• В комплект входит дренажный клапан грудной клетки повара, который предназначен для удаления воздуха из плевральной полости.

Узнайте больше о наборе Cook Emergency Pneumothorax Set.

Используется для купирования простого, спонтанного или ятрогенного пневмоторакса и напряженного пневмоторакса.

Особенности и преимущества
• Прямой катетер используется для установки троакара.
• Рентгеноконтрастный материал катетера улучшает визуализацию.
• Набор и лоток поставляются с виниловой соединительной трубкой и трехходовым краном.
• В комплект входит дренажный клапан для грудной клетки повара, который предназначен для удаления воздуха из плевральной полости.

Узнайте больше о наборе и подносе для пневмоторакса.

Используется для купирования простого, спонтанного или ятрогенного пневмоторакса и напряженного пневмоторакса.

Особенности и преимущества
• Размещение по Сельдингеру облегчает контролируемое, минимально инвазивное введение катетера.
• Катетер 8,5 Fr разработан для пациентов с малой анатомией.
• Боковые порты расположены внутри пигтейла катетера и предназначены для облегчения дренажа.
• В комплект входит дренажный клапан грудной клетки повара, который предназначен для удаления воздуха из плевральной полости.

Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о наборе катетеров Richli для пневмоторакса.

Используется для купирования простого, спонтанного или ятрогенного пневмоторакса и напряженного пневмоторакса.

Особенности и преимущества
• Размещение по Сельдингеру облегчает контролируемое, минимально инвазивное введение катетера.
• Рентгеноконтрастный материал катетера улучшает визуализацию.

Подробнее о наборе для катетерной аспирации при простом пневмотораксе.

Катетеры многоцелевые

Используется для чрескожного введения плевральной дренажной трубки для дренажа плевральной жидкости.

Особенности и преимущества
• Размещение по Сельдингеру облегчает контролируемое, минимально инвазивное введение катетера.
• Расширители с сантиметровой меткой позволяют дополнительно контролировать введение дренажной трубки в плевральную полость.
• Боковые порты расположены на дистальном конце грудной трубки.
• Катетер из прозрачного поливинилхлорида с рентгеноконтрастной полосой позволяет видеть жидкость во время процедуры дренирования.
• Самое проксимальное боковое отверстие расположено на рентгеноконтрастной полосе, чтобы помочь в подтверждении расположения катетера с помощью рентгеновского излучения.
• Набор с двойным просветом имеет дополнительный просвет для аспирации или инфузии.
• Адаптер для грудной трубки Thal-Quick продается отдельно.

Узнайте больше о наборе и подносе для нагрудных трубок Thal-Quick.

Используется для удаления воздуха из перикардиального мешка или дренажа воздуха или жидкости из плевральной полости.

Особенности и преимущества
• Размещение по Сельдингеру облегчает контролируемое, минимально инвазивное введение катетера.
• Катетер доступен в различных размерах, от 5 до 12 Fr, в зависимости от анатомии пациента.
• Боковые порты расположены внутри пигтейла катетера и предназначены для облегчения дренажа.
• Сантиметровые отметки на вводе направляющей катетера с косичками.
• Материал катетера обладает рентгеноконтрастными свойствами.
• Катетеры «косички» продемонстрировали эффективность, сравнимую с эффективностью дренажных трубок у пациентов с пневмотораксом. *

^{* Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, et al. Двухлетний опыт использования катетеров с косичками для лечения травматического пневмоторакса: тенденция меняющаяся. J Травма . 2011. 71 (5): 1104–1107.}

Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о наборе и подносе для плеврального / пневмоперикардиального дренажа Fuhrman.

Катетеры для перикардиоцентеза

Используется для удаления жидкости из перикардиального мешка.

Особенности и преимущества
• Размещение по Сельдингеру облегчает контролируемое, минимально инвазивное введение катетера.
• Катетер длиной 40 см разработан для пациентов с большой анатомией.
• Рентгеноконтрастный материал катетера улучшает визуализацию.

Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о наборе и подносе для перикардиоцентеза с замком.

Используется для инфузии или удаления растворов для полоскания в брюшную полость.

Особенности и преимущества
• Размещение по Сельдингеру облегчает контролируемое, минимально инвазивное введение катетера.
• Катетер оборудован 90 боковыми портами.
• Рентгеноконтрастный материал катетера улучшает визуализацию.

Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о наборе и подносе для перитонеального лаважа.

Принадлежности

Используется вместе с катетером для аспирации пневмоторакса, если неполное расширение легкого сохраняется после механической аспирации воздуха.

Особенности и преимущества
• В комплект входит дренажный клапан грудной клетки повара, который предназначен для удаления воздуха из плевральной полости.

Ознакомьтесь с дополнительными сведениями о наборе принадлежностей для простой аспирации пневмоторакса.

Используется для подключения к другим медицинским устройствам, например катетерам.

Особенности и преимущества
• Адаптер представляет собой охватываемый замок Люэра на универсальный конус.

Просмотр дополнительных сведений об универсальном переходнике для пластиковых трубок.

Используется для подключения внешнего дренажного катетера к дренажному мешку.

Просмотр дополнительных сведений о виниловой соединительной трубке.

Используется для отдельного отбора проб или инфузионного порта в плевральных пробирках Thal-Quick.

Особенности и преимущества
• Этот аксессуар совместим с набором трубок и лотком Thal-Quick Chest.

Узнайте больше об адаптере для грудной трубки Thal-Quick.

Заинтересованы в разговоре с представителем

Cook Medical?

Пожалуйста, заполните обязательные поля, чтобы связаться с вашим местным представителем Cook.Эта форма предназначена только для врачей из США.

Нажимая «Отправить», вы соглашаетесь с условиями сбора и обработки вашей личной информации, включенными в наше уведомление о конфиденциальности данных клиентов.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Дренаж грудной клетки: клиническая оценка дренажного набора Сельдингера | BJA: British Journal of Anesthesia

Установка дренажа в грудную клетку требуется в отделении интенсивной терапии и в условиях интенсивной терапии. Введение катетера может потребоваться при спонтанном и ятрогенном пневмотораксе, для дренирования плеврального выпота или дренажа эмпием. Катетеры большого диаметра трудно вводить, и это может быть связано с неблагоприятными осложнениями. ¹ Новая катетерная система, разработанная SIMS Portex, была представлена ​​для введения небольшого катетера в грудную клетку.Это было разработано, чтобы свести к минимуму осложнения, связанные с традиционным дренажем через трубку. Катетер вводится по проволочному проводнику с расширением грудной клетки. Катетер длиной 285 мм с двумя боковыми проушинами и открытым концом.

Данные представлены по 20 малокалиберным (12 французского калибра) грудным дренажным катетерам Сельдингера. Трое были помещены у детей, двое со спонтанным пневмотораксом (10 и 15 лет) и один с парапневмоническим выпотом (7 лет). У взрослых было установлено семнадцать дополнительных катетеров: семь для пневмоторакса и 10 для выпота.Четыре катетера были вставлены в экстренной ситуации из-за ухудшения респираторной функции. Все эти пациенты находились на ИВЛ в отделении интенсивной терапии.

Все катетеры были легко введены в плевральную полость. Во всех случаях использовалось ультразвуковое наблюдение при выпотах для оценки наличия локализаций или рентгеновская диагностика пневмоторакса до введения катетера. Из-за очевидной закупорки необходимо было удалить одну катетерную систему. Все остальные катетеры показали хорошие результаты, в среднем 2 балла.1 литр жидкости для излияния и повторного наполнения легкого всем пациентам с пневмотораксом.

Дренаж грудной клетки с помощью катетера малого диаметра прост и эффективен. ² Использование системы проволочного проводника имеет преимущества по сравнению с обычным введением открытого дренажа грудной клетки. Меньше вероятность повреждения подлежащей ткани легкого, меньше вероятность попадания воздуха в грудную полость и больше уверенности оператора. Катетер более удобен, легче вводится и эффективен в клинической практике.Это исследование подтверждает, что маленькие катетеры эффективны при экстренных и неэкстренных случаях пневмоторакса и дренажа выпота. ³

Наборы дренажа груди Rocket® Seldinger

Набор для дренажа грудной клетки Rocket® Seldinger показан для чрескожного введения плеврального дренажа для жидкости и воздуха и особенно подходит для: ¹

• Пневмоторакс спонтанный или ятрогенный
• Выпоты доброкачественные или злокачественные, кроме с высоким содержанием белка.
• Эмпиема низкой вязкости

Набор для дренажа груди Rocket® Seldinger особенности:

• Повышение комфорта пациента за счет катетеризации малого диаметра 2,3
• Надежное введение через доступ по Сельдингеру под прямым зрением, рентгеновским скринингом или ультразвуковым контролем
• 10-сантиметровые расширители с ограничителями безопасности для минимизации рисков чрезмерного введения, связанных с традиционным 20-сантиметровым расширителем.
• Простыни и халат включены во все пакеты с кодом PK в соответствии с NPSA / 2008 / RRR3

Ссылки:
1. Клиническая оценка набора для дренажа Seldinger. Бомонт А.С. и др. Труды собрания общества интенсивной терапии. Декабрь 1999 г.
2. Катетеры размером меньше 24 французского калибра могут использоваться для дренажа грудной клетки. Тейлор ПМ. BMJ (1997) 315: 186
3. Лечение злокачественного плеврального выпота Antunes G, Neville E, Thorax (2000) 55: 981-983

Плевральный дренаж — Oxford Medicine

Страница из

НАПЕЧАТАНО В ИНТЕРНЕТЕ OXFORD MEDICINE (www.oxfordmedicine.com). © Oxford University Press, 2021. Все права защищены. В соответствии с условиями лицензионного соглашения, отдельный пользователь может распечатать PDF-файл одной главы названия в Oxford Medicine Online для личного использования (подробности см. В Политике конфиденциальности и Правовом уведомлении).

дата: 26 октября 2021 г.

Введение

Британское торакальное общество (BTS) рекомендует руководство

США при проведении любых процедур по поводу плеврального выпота с целью уменьшения осложнений.В этой главе описываются показания к дренированию плеврального выпота и описывается методика использования УЗИ для определения безопасного места для дренирования. Далее следует подробное описание того, как выполнить аспирацию плевры под контролем УЗИ, торакоцентез и введение дренажа из грудной клетки.

Роль ультразвука

Плевральный выпот часто наблюдается в отделениях интенсивной терапии, и УЗИ плевры является идеальным методом визуализации у постели больного для оценки и дренирования плевральных выпотов.Кроме того, изображение гемидиафрагмы в режиме реального времени предоставляет информацию о любых ограничениях движения, связанных с выпотом. Глубина выпота в самой заднебоковой точке позволяет оценить объем выпота (рис. 30.1), а ультразвуковые характеристики выпота могут указывать на тип жидкости (транссудат, экссудат, эмпиема). Наиболее важно то, что использование УЗИ в режиме реального времени для дренажа изотопа значительно снижает вероятность осложнений и вероятность неудач процедуры.Осложнения плеврального дренажа включают пневмоторакс, неудачу процедуры, боль, кровотечение и повреждение внутренних органов.

Рисунок 30.1 Обильный плевральный выпот. Обратите внимание на сплющенный вид гемидиафрагмы на этом изображении. Несмотря на спонтанное дыхание, движение диафрагмы было значительно ограничено из-за выпота.

Руководства BTS рекомендуют, чтобы все процедуры дренажа плевральной жидкости проводились под руководством США. Метка «X отмечает точку», применяемая на удалении во времени и месте от процедуры дренажа, имеет тот же уровень осложнений, что и выполнение слепого дренажа, и ее не следует применять.

Показания для дренажа

Редко можно встретить в отделении интенсивной терапии пациента без небольшого плеврального выпота. Решение о дренировании плевральной жидкости или ее взятии зависит от конкретного пациента и не всегда зависит от размера выпота. Плевральная аспирация и установка межреберных дренажей являются инвазивными процедурами, сопряженными с риском; ни то, ни другое не следует предпринимать без тщательного клинического рассмотрения. Общие показания для дренажа обсуждаются в следующих разделах.

Респираторный компромисс

Наблюдения у постели больного, анализ газов артериальной крови и клиническое обследование показывают, есть ли у пациента плевральный выпот. Непосредственное наблюдение за движением гемидиафрагмы на пораженном
(стр. 252)
сторона также будет способствовать этому решению (Видео 3.1.1). Хотя выпот большего объема с большей вероятностью повлияет на человека, плевральный выпот не следует дренировать только из-за его размера. Меньшие излияния (e.грамм. <400 мл) вряд ли окажут значительное влияние на функцию дыхания.

Подозрение на эмпиему

Эмпиему всегда следует осушать досуха, используя межреберный дренаж грудной клетки подходящего размера. УЗИ может помочь отличить гнойную жидкость от простого транссудата. Диагностический отвод под руководством США может дать окончательный ответ. Следует измерить pH негнойной жидкости, при этом значение <7,2 указывает на эмпиему и необходимость дренирования через трубку парапневмонического выпота.

Неопределенность диагностики

Плевральный дренаж может помочь в диагностике. Плевральную жидкость можно отправить на микробиологию, биохимию и цитологию, которые могут предоставить жизненно важную диагностическую информацию. Критерии Лайт на основе результатов измерения лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и общего белка в плевральной жидкости и сыворотке используются для дифференциации транссудата от экссудата (вставка 30.1).

При ателектатическом легком, окруженном выпотом, дренаж жидкости покажет, сжато ли легкое исключительно окружающей жидкостью или имеется проксимальная бронхиальная обструкция, вызывающая коллапс долей.

Ультразвуковое исследование

УЗИ-оценка плеврального выпота может способствовать принятию решения о дренировании. Используйте США, чтобы ответить на следующие вопросы:

Оценка участка под дренаж

Рекомендуется, чтобы минимальная глубина жидкости для безопасного слива была не менее 10 мм. Место прокола должно быть выбрано так, чтобы во время вдоха не затрагивалось нижележащее легкое. Определите любые структуры, которые могут быть поблизости, такие как печень, селезенка или ЛЖ, и связанные с ними сосудистые сети (Рисунок 30.2 и видеоролики 3.1.2 и 3.1.3). Если локализации присутствуют, определите самую крупную локулу для симптоматического дренажа или диагностической выборки (рис. 30.3). Направление на видео-торакоскопию может потребоваться для разрушения локул и более безопасного и эффективного метода дренирования.

Рис. 30.2. Левый желудочек виден под плевральным выпотом. Важно определить висцеральные структуры, которые могут находиться в непосредственной близости от места прокола.

Рис. 30.3. Локализованный задний выпот.Внутри этого выпота есть несколько поверхностных локул; Было бы трудно полностью дренировать выпот, но можно было бы получить доступ к некоторым из более крупных локусов для диагностической пункции.

Идеальное место для введения без УЗИ находится в «безопасном треугольнике», определяемом латеральной границей большой грудной мышцы, передней границей широчайшей мышцы спины и пятым межреберным промежутком. УЗИ может определить безопасное и подходящее место для доступа к плевральному выпоту, находящемуся за пределами «безопасного треугольника».Однако сосудисто-нервный пучок не может лежать под нижней границей
(стр. 253)
ребро кзади, но в середине межреберного промежутка, так что следует избегать очень задних участков дренажа.

Хотя УЗИ очень чувствительно при выявлении локализованных выпотов, если есть какие-либо сомнения относительно природы плеврального выпота, перед любым вмешательством следует провести компьютерную томографию. Отличить выпот со сложной локализацией от консолидированного легкого может быть очень сложно, и компьютерная томография остается золотым стандартом визуализации легкого.

Техника

Выбор процедуры и размера слива

Это будет зависеть от характера и предполагаемого объема плеврального сбора. Если требуется дренирование в течение нескольких дней, при гемотораксе устанавливается хирургический дренаж большого диаметра, а для дренажа транссудатов используется дренаж Сельдингера малого диаметра. Традиционно для лечения эмпиемы устанавливаются дренажные системы большего диаметра, хотя руководство BTS рекомендует в первую очередь установку дренажа Сельдингера малого диаметра с визуализацией.Техника Сельдингера не рекомендуется для больших дренажей (калибр 24 французских и выше), когда наиболее целесообразен хирургический метод тупой диссекции. Лечение небольших выпотов и диагностический отбор проб производятся путем аспирации с использованием иглы или канюли малого диаметра без установки дренажа.

Подготовка и согласие

Документированное согласие должно быть получено до всех процедур плевры, которые должны включать показания для процедуры и все общие или серьезные возможные осложнения.Все оборудование нужно собрать и подготовить заранее. Плевральный дренаж — это инвазивная процедура, которая должна соответствовать местным стандартам, чтобы обеспечить безопасную практику, основанную на национальных стандартах безопасности. Периодический контрольный список, эквивалентный контрольному списку хирургической безопасности Всемирной организации здравоохранения, который в настоящее время является стандартом ухода за всеми хирургическими процедурами, может обеспечить соблюдение местных стандартов и повысить безопасность.

Нарушения свертывания крови и антикоагулянтная терапия

При любых несрочных плевральных процедурах следует подождать, пока международное нормализованное отношение (МНО) пациента не станет ниже 1.5, а количество тромбоцитов превышает 50. Для пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты прямого действия, обеспечьте соответствующую отсрочку после приема последней дозы. Перед попыткой плевральной аспирации или введения дренажа грудной клетки следует обратиться за советом о том, как лучше всего исправить любые нарушения коагуляции, если они существуют.

«X отмечает точку» ультразвуковой метод

Осторожно расположите пациента в том положении, в котором вы будете выполнять диагностическое прикосновение. Используя США, определите
(п.254)
наиболее безопасные и подходящие области для прокола и дренажа с указанием ранее описанных характеристик. Используя криволинейный датчик, получите неподвижное изображение в продольной плоскости в предполагаемом месте прокола и измерьте глубину кожи и глубину выпота. Теперь, повернув зонд на 90 градусов, получите поперечный неподвижный элемент в предполагаемом месте прокола и измерьте глубину кожи и глубину выпота. Внимательно отметьте любые существенные изменения в измерениях, а также обратите внимание на твердые структуры в плевральной жидкости, которые не были видны в альтернативной плоскости.Отметьте участок несмываемой ручкой или надавив узким тупым предметом.

Убедитесь, что пациент остается в том же положении.

Прямое ультразвуковое исследование в реальном времени

При локализованном или небольшом выпоте рекомендуется выполнять аспирацию под прямым контролем УЗИ, визуализируя иглу по мере ее продвижения в плевральную полость. Используйте стерильную крышку зонда и стерильный гель для США. Для большинства пациентов рекомендуется подход «в плоскости» с использованием высокочастотного линейного датчика.

Оборудование

Диагностическая аспирация и терапевтический дренаж выполняются в асептических условиях с использованием стерильных перчаток, стерильного перевязочного материала, чистящего раствора (хлоргексидин в спирте) и соответствующего набора шприцев и набора для аспирации, если это запланировано. Установка дренажа грудной клетки выполняется с соблюдением всех мер асептического барьера (хирургический халат, шляпа, маска для лица, стерильные перчатки), с использованием запатентованного набора для установки дренажа из грудной клетки или с помощью хирургического тупого рассечения.

Процедура

1. Диагностическая аспирация

Убедившись, что пациент находится в том же положении, что и при УЗИ, и используя асептическую технику, 20-миллилитровый шприц с присоединенной иглой 21G вводится через кожу в отмеченном месте. После прокола кожи продвигайте иглу, удерживая шприц под отрицательным давлением. При проколе плевры будет прилив жидкости. Не продвигайте иглу дальше.Получите адекватный образец для диагностических целей (20–50 мл).

Наложите стерильную повязку на место прокола.

2. Лечебная аспирация (торакоцентез)

Комплект для аспирации необходимо собрать перед сканированием пациента, чтобы минимизировать время между УЗИ и пункцией. УЗИ проводится, как описано ранее, и гарантирует, что положение пациента не изменится.

Проникните местный анестетик до плевры (плевральная пункция болезненна) до тех пор, пока не будет аспирирована плевральная жидкость.С помощью шприца объемом 5 или 10 мл, прикрепленного к внутривенной канюле, проколите кожу в отмеченном и анестезированном месте. Продвиньте канюлю, удерживая шприц под отрицательным давлением. При проколе плевры будет прилив жидкости. Проденьте канюлю над иглой в плевральную полость. Снимите иглу и установите трехходовой кран. С помощью шприца на 50 мл извлеките плевральную жидкость и промойте ее через свободный порт трехходового крана, прикрепленного к трубке набора для внутривенной инфузии.Убедитесь, что образец взят для анализа. После слива достаточного количества жидкости удалите канюлю из плевральной полости и наложите стерильную повязку.

Терапевтическая аспирация также может быть выполнена путем введения дренажа из грудной клетки малого диаметра, который удаляется сразу после дренажа выпота. Место прокола больше, чем при использовании канюли, что увеличивает риск пневмоторакса. Его необходимо закрыть швом. После завершения терапевтической аспирации повторите ультразвуковое исследование и сохраните изображение, чтобы можно было сравнить его с изображениями до процедуры (Рисунок 30.4).

Рисунок 30.4 Внешний вид рисунка 30.1 после терапевтической аспирации. Обратите внимание на значительное уменьшение глубины плеврального выпота после лечебной пункции. Хотя небольшой выпот все еще присутствует, диафрагма теперь убедительно выпуклая.

3. Дренажная вставка в грудную клетку

Техника введения дренажа по УЗ-контролю по Сельдингеру аналогична описанной ранее для терапевтической аспирации. После входа в плевральную полость через канюлирующую иглу пропускают проволочный направитель.Прямое УЗИ в реальном времени может использоваться для подтверждения правильного положения проволочного проводника в плевральной полости перед тем, как перейти к дилатации и введению дренажа грудной клетки. Расширитель следует вводить с осторожностью, чтобы убедиться, что он просто вошел в плевральную полость, когда будет ощущаться отчетливая «отдача». Установка расширителя слишком большой длины может повредить нижележащее легкое. После дилатации дренаж грудной клетки с вставкой жесткости пропускается по проволочному проводнику. Дистальный конец проволочного направителя должен быть всегда виден, чтобы предотвратить случайное попадание в проводник.
(п.255)
грудная полость. После того, как слив вставлен на необходимую длину, проволочный направитель и вставка жесткости извлекаются вместе. Затем слив следует присоединить к соответствующей дренажной системе, включая подводный затвор. Следует контролировать объем слитой жидкости и временно прекращать дренаж, если слито> 1500 мл или у пациента появляется боль в груди или кашель. Подробное объяснение техники введения обоих типов дренажа грудной клетки можно найти в плевральных процедурах BTS и руководстве США по заболеваниям плевры грудной клетки 2010 г.Установка дренажа из грудной клетки должна выполняться только персоналом, прошедшим обучение и признанным компетентным в данной процедуре.

Подводные камни

Доказано, что дренаж плевры с использованием УЗИ значительно безопаснее, чем слепой метод. Преимущество УЗИ в этих обстоятельствах определяется способностью наблюдателя точно интерпретировать полученные УЗИ изображения, чтобы правильно идентифицировать присутствие плевральной жидкости.

Потенциальные ловушки в интерпретации США включают:

Размер выпота может быть завышен, если плоскость УЗИ не перпендикулярна грудной стенке, а наклонена назад, чтобы прорезать зависимую заднюю коллекцию.При оценке размера выпота всегда делайте снимки в двух плоскостях (продольной и поперечной).

После того, как США определили подходящее место для дренажа, перед завершением процедуры дренажа убедитесь, что положение пациента не изменилось. Жидкость будет двигаться под действием силы тяжести, и изменение позы может заметно повлиять на глубину и положение излияния.

При установке дренажа из грудной клетки при плевральном выпоте важно, чтобы плевральная жидкость была аспирирована во время инфильтрации с местным анестетиком в качестве подтверждающего шага перед продолжением.Если плевральная жидкость не получена, остановитесь и повторите обследование.

Глава 30

Вопросы

1. При проведении аспирации или дренирования плевры под УЗ-контролем:

2. При исследовании основной причины плеврального выпота:

ответы

1. При проведении аспирации или дренирования плевры под УЗИ:

2. При исследовании основной причины плеврального выпота:

дальнейшее чтение

Хэвлок Т., Теох Р., Лоус Д., Глисон Ф.; BTS Pleural Guideline Group.Плевральные процедуры и УЗИ грудной клетки: Рекомендации Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax 2010; 65 (Дополнение 2): ii61–76. Найдите этот ресурс:

Hooper C, Lee YCG, Maskell N; BTS Pleural Guideline Group. Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Руководство по заболеваниям плевры Британского торакального общества, 2010 г. Thorax 2010; 65 (Дополнение 2): ii4–17.
(стр.256)
Найдите этот ресурс:

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Дренажные катетеры Seldinger Skater Билиарные VARAY LABORIX

Мы используем файлы cookie, чтобы обеспечить вам максимальное удобство работы с нашим сайтом.