Двухсторонний сакроилеит: Сакроилеит в односторонней и двусторонней форме — лечение, симптомы и признаки заболевания

Содержание

сакроилеит тазобедренного сустава симптомы и лечение

сакроилеит тазобедренного сустава симптомы и лечение

болят суставы рук предплечье, лечение при ревматоидном артрите суставов, тендинит надостной мышцы плечевого сустава лечение, чем снять воспаление в суставах колен, синергель купить в Тамбове, препараты при болях в тазобедренном суставе, боль в суставе лучевой кости, стреляющие боли в суставах ног, перелом правого сустава руки, обезболивающие таблетки при артрозе коленного сустава, тигровый глаз орто крем для суставов.


болит правый тазобедренный сустав при ходьбе, чем снять боль в коленном суставе
болят суставы рук у беременной
боли в тазобедренном суставе после ходьбы
артрит мелких суставов рук лечение
защемление нерва в суставе руки



Сакроилеит — это воспалительный процесс крестцово-подвздошного сустава, который может быть односторонним или двусторонним. Поскольку сакроилеит является проявлением различных заболеваний, то должно проводиться лечение основного заболевания. Учитывая воспалительный характер процесса и наличие стойкого болевого синдрома лечение сакроилеита заключается в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, которые купируют боль, а при их неэффективности — глюкокортикоидов. Также больным показано: Проведение лечебных блокад. Сакроилеит – воспалительное поражение крестцово-подвздошного сустава. Возникает как самостоятельное заболевание либо проявление другой болезни. Наконец, ревматический сакроилеит — симптомы, лечение, прогноз течения которого указывает на поражение соединительной ткани — может протекать долгие годы. Все будет зависеть от активности аутоиммунного процесса. Профилактика. Сакроилеит – воспаление крестцово-подвздошного сустава. Сопровождается болями в нижней части спины. В зависимости от причины, характера и распространенности воспалительного процесса выделяют несколько форм сакроилеита, различающихся по симптомам и течению. Причиной развития сакроилеита может стать травма, длительная перегрузка сустава (например, при беременности, ношении тяжестей, сидячей работе) врожденные пороки развития (подвывих тазобедренного сустава), опухолевые процессы, обменные нарушения, а также различные инфекции, как неспецифические, так и специфические (сифилис, туберкулез, бруцеллез). Заболевания позвоночника и суставов зачастую ухудшают качество жизни человека. Сакроилеит – основные характеристики болезни. Какая симптоматика характерна для определения верного диагноза, диагностика, способы лечения, профилактические мероприятия. Более 34 лет помогаем людям! Лечение спины и суставов без операции и боли. Лечение позвоночника и суставов без операции и боли. Клиника Бобыря. Выберите филиал. Вторичный сакроилеит тазобедренного сустава обычно вызван такими патологиями, как разновидности артрита, псориаз, спондилоартрит, инфекционные заболевания: туберкулез, сифилис, бруцеллез. Каждый из перечисленных болезненных процессов становится причиной нагноения тканей, которое катализируют возбудители инфекционных заболеваний. Симптомы. Первый признак заболевания, дающий знать о патологическом процессе в пояснице, – выраженные болевые ощущения. Их интенсивность и степень проявления зависят от причины, вызвавшей воспалительный процесс суставного соединения. В случае если сакроилеит вызван развитием системных заболеваний, пациенты жалуются на Инфекция крестцово-подвздошного сустава. Опухолевый процесс. Симптомы сакроилеита. Симптомы при асептическом артрите (ревматологическая патология). Симптомы при травме сустава. Симптомы при инфекционном поражении сустава. Симптомы при опухолевом процессе. Диагностика сакроилеита. Физиопроцедуры при сакроилеите. Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Причины, симптомы и лечение сакроилеита. Сакроилеит — это состояние, характеризующееся воспалением крестцово-подвздошного сустава и болью. Крестцово-подвздошный сустав (КПС) является одним из самых больших суставов в человеческом теле. Дисфункция КПС может приводить к боли в ягодицах и пояснице. Данный сустав соединяет тазовые кости с крестцом. Сакроилеит — это. Боль в одной или обеих ягодицах, боль в тазобедренном суставе, боль в бедре или даже голени. Боль усиливается после длительного сидения или при вращательных движениях. Дискомфорт во время пребывания в положении лежа или сидя; боль может усиливаться при подъеме по лестнице или в гору. врожденные деформации тазобедренного сустава, малоподвижный образ жизни и сидячая работа, при которой тазовое кольцо ослабевает, опухоли крестца, при которых увеличивается объем кости и хряща, избыточный вес. Симптомы и признаки. К общим признакам сакроилеита относится сильная боль в нижнем отделе позвоночника, отдающая в ягодицу, ахиллово сухожилие, бедро. Она усиливается при долгом нахождении в одной позе, легком надавливании на крестец, положении сидя со скрещенными ногами. Методы лечения. Сакроилеит лечится консервативно. Врач назначает прием нестероидных противовоспалительных средств для уменьшения воспаления и улучшения самочувствия. Симптомы, диагностика и лечение сакроилеита – читайте на нашем сайте. Сакроилеит — это воспаление крестцово-подвздошных суставов (сочленений). Оно может быть различной природы и затрагивать либо один из суставов (односторонний сакроилеит), либо оба (двусторонний сакроилеит). — Каковы причины возникновения сакроилеита? Они достаточно многочисленны.

болят суставы рук у беременной сакроилеит тазобедренного сустава симптомы и лечение

болит правый тазобедренный сустав при ходьбе
чем снять боль в коленном суставе
болят суставы рук у беременной
боли в тазобедренном суставе после ходьбы
артрит мелких суставов рук лечение
защемление нерва в суставе руки
синергель купить в Салавате
боли суставов ног лечение народными


гель для суставов акулья сила
болят суставы правой руки что делать

сакроилеит тазобедренного сустава симптомы и лечение боли в тазобедренном суставе после ходьбы

синергель купить в Салавате
боли суставов ног лечение народными
гель для суставов акулья сила
болят суставы правой руки что делать
импиджмент синдром правого плечевого сустава лечение
дисплазия суставов у взрослых симптомы и лечение

артрит коленного сустава снять воспаление, снять воспаление мышц и суставов, лечение артрита тазобедренных суставов народными средствами, воспаление мелких суставов на ногах лечение, опухает сустав на руке причины лечение, лечение артрита суставов рук народными средствами, болят суставы упражнения, Где в Северске купить СинерГель?, бальзам софья с пчелиным ядом для суставов, болят суставы пальцев ног при ходьбе причины, болят суставы ночью что делать. боль сустава пальца правой руки, артровель гель для суставов, распух сустав на большом пальце ноги лечение, змеиный яд для суставов, гель алтай для суставов, беременность болят суставы ног, вышла рука из плечевого сустава, воспаление суставов у собаки симптомы, лечение суставов пальцев рук форум, бурсит локтевого сустава лечение народные средства, болит нога в голеностопном суставе. гель имостеон для суставов, суставы болят причины и лечение народными, домашние средства лечения коленного сустава, тибетская гимнастика для суставов ног видео, боль в суставах рук причины и лечение, биотин гель для суставов побочные эффекты, трескается кожа на суставах рук, укрепление суставов и связок народными средствами, Где в Нижний Новгороде купить СинерГель?, почему болят суставы большого пальца, обезболивающее противовоспалительное при болях в суставах.


Рациональные подходы к диагностике и терапии анкилозирующего спондилоартрита

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) характеризуется воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок. 
Важное значение при ранней диагностике спондилоартрита отводится таким показателям, как боль в спине воспалительного характера, HLA B27-позитивность, а также выявлению сакроилеита по данным рентгенографии костей таза или магнитно-резонансной томографии илеосакральных сочленений в режиме STIR/T2 с подавлением жира. 
Для медикаментозного лечения АС активно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, глюкокортикостероиды, сульфасалазин, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 17. Из группы НПВП целесообразным является применение нимесулида (Нимесил), сочетающего высокую эффективность и относительную безопасность (по сравнению с традиционными препаратами данной группы) в отношении риска развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Таблица. Рекомендуемые схемы фармакотерапии анкилозирующего спондилита


Анкилозирующий спондилоартрит (АС), или болезнь Бехтерева, – хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок. Его распространенность в разных странах варьирует от 0,5 до 2%. Заболевание развивается главным образом у мужчин в возрасте 15–30 лет. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет в среднем 9:1 [1].


Этиология АС неизвестна. Однако большое значение в его развитии придается генетическим факторам, в частности антигену гистосовместимости HLA B27. Он обнаруживается у 90–95% больных, примерно у 20–30% их родственников и лишь у 7–8% лиц в общей популяции. Обсуждается также роль инфекционных факторов. В частности, получены данные об участии некоторых штаммов Klebsiella и других видов энтеробактерий в развитии периферического артрита у пациентов с АС.


Существует несколько гипотез, объясняющих связь между носительством антигена гистосовместимости HLA B27 и АС. Согласно гипотезе антигенной мимикрии рецепторное сходство антигена HLA B27 и микробного антигена может способствовать его длительной персистенции и стимулировать развитие аутоиммунного процесса [2].


Анкилозирующий спондилоартрит, как правило, развивается постепенно, в подростковом или молодом возрасте (15–30 лет). Основным симптомом заболевания считается сакроилеит – двустороннее воспаление крестцово-подвздошных суставов. Для сакроилеита характерны жалобы на воспалительные боли в крестце, ягодицах, по задней поверхности бедер, напоминающие пояснично-крестцовый радикулит. Боль чаще двусторонняя, носит постоянный характер, усиливается во второй половине ночи. Нередко отмечается атрофия ягодичных мышц, их напряжение. Второй по значимости ранний симптом АС – боль и скованность в пояснице. Отмечается также тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника. Объективно выявляются сглаженность или полное исчезновение поясничного лордоза.


Поражение грудного отдела позвоночника характеризуется болями, часто иррадиирующими по ходу ребер. Вследствие образования анкилозов грудинно-реберных сочленений резко уменьшается экскурсия грудной клетки.


При поражении шейного отдела позвоночника основной жалобой может быть резкое ограничение движений вплоть до неподвижности, а также боль при движении головой. Пациент не способен достать подбородком грудину. При прогрессировании болезни исчезают физиологические изгибы позвоночника, формируется поза просителя – выраженный кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела позвоночника.


Часто у пациентов с АС в процесс вовлекаются периферические суставы. При АС поражаются тазобедренные (коксит) и плечевые суставы. Процесс начинается постепенно, носит симметричный характер, как правило заканчивается анкилозированием.


Нередко в дебюте заболевания в патологический процесс вовлекаются суставы нижних конечностей по типу моно- или олигоартрита.


Ярким клиническим проявлением АС служат энтезопатии – преимущественно в местах прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия и подошвенный апоневроз.


У пациентов с АС наблюдаются также внескелетные симптомы. У 10–30% – поражение глаз, в частности ирит, иридоциклит. Поражение глаз может быть первым проявлением заболевания, предшествовать симптомам сакроилеита и нередко носит рецидивирующий характер.


Нарушения сердечно-сосудистой системы при АС отмечаются в 20–22% случаев. К таковым относятся аортит, миокардит, перикардит и миокардиодистрофия. Описаны случаи тяжелого перикардита с прогрессирующей недостаточностью кровообращения, полная атриовентрикулярная блокада с синдромом Морганьи – Адамса – Стокса. При длительном течении АС с высокой клинико-лабораторной активностью может формироваться недостаточность аортального клапана.


Специфичным поражением легких при АС считается развитие апикального пневмофиброза, который встречается в 3–4% случаев и требует дифференциальной диагностики с туберкулезными изменениями.


Почки поражаются у 5–31% больных. Чаще развивается амилоидоз, как правило через много лет от начала заболевания. Реже – IgА-нефропатия. Причиной мочевого синдрома, проявляющегося протеинурией и микрогематурией, может стать длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с развитием лекарственной нефропатии.


В связи с выраженным остеопорозом незначительные травмы могут привести к переломам шейных позвонков с развитием квадриплегии. Вследствие небольшой травмы при деструкции поперечной связки атланта развиваются атлантоаксиальные подвывихи – 2–3%. Более редким осложнением считается синдром конского хвоста вследствие хронического эпидурита с импотенцией и недер­жанием мочи [3].


Диагностика


В диагностике АС особое внимание уделяется оценке подвижности в разных отделах позвоночника: в шейном (проба «подбородок – грудина»), грудном (проба Отта). Для определения подвижности реберно-позвоночных суставов измеряют дыхательную экскурсию грудной клетки (норма 5–6 см). Подвижность в поясничном отделе позвоночника оценивают с помощью теста Шобера [4].


Для определения активности АС используют BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Значения BASDAI, превышающие 40 баллов, свидетельствуют о высокой активности заболевания. В 2009 г. Европейской антиревматической лигой предложен индекс ASDAS (Ankylosing Spondilitis Disease Activity Score), который учитывает не только клинические проявления АС, но и такие лабораторные показатели активности заболевания, как С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Если показатели ASDAS 3,5 балла – очень высокая [5].


Признаком воспалительного поражения суставов и позвоночника при АС считается высокий уровень СОЭ, СРБ и циркулирующих иммунных комплексов. Ревматоидный фактор обычно не обнаруживается.


Важная роль в диагностике отводится рентгенологическому исследованию. Наиболее ранние изменения отмечаются в крестцово-подвздошных сочленениях – признаки сакроилеита. Однако на ранней стадии заболевания рентгенологические изменения в позвоночнике могут отсутствовать, поэтому целесообразно выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ) крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR (Short Tau Inversion Recovery) и T2 с подавлением жира. Проведение МРТ показано для выявления ранних изменений в тазобедренных суставах и илеосакральных сочленениях. Она позволяет диагностировать синовит, капсулит, деструкции головки бедра, эрозии, склеротические изменения, анкилоз.


При обнаружении сакроилеита рекомендовано установить соответствие клинической картины по модифицированным Нью-Йоркским критериям АС:

  • боль и скованность в нижней части спины (в течение не менее трех месяцев), уменьшающиеся после физических упражнений;
  • ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
  • ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки по сравнению с показателями у здоровых лиц;
  • сакроилеит (двусторонний второй стадии и более или односторонний третьей и четвертой стадий), диагностированный при проведении рентгенологического исследования.


При наличии четвертого (рентгенологического) критерия и хотя бы одного из первых трех (клинических) диагноз считается достоверным [3, 6].


Согласно положениям Международного общества по изучению спондилоартритов для пациентов с болью в спине продолжительностью три месяца и более и возрастом начала заболевания менее 45 лет классификационными критериями аксиального спондилоартрита являются сакроилеит, подтвержденный результатами МРТ (активное (острое) воспаление, характерное при спондилоартрите) или рентгенографии (достоверный сакроилеит по модифицированным Нью-Йоркским критериям), плюс один признак и более спондилоартрита или наличие антигена HLA B27 плюс два и более признака спондилоартрита. К признакам последнего относятся воспалительная боль в спине, артрит, энтезит (пяточный), увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на НПВП, отягощенный семейный анамнез по заболеванию, наличие антигена HLA B27, повышенный уровень СРБ [6].


Лечение


Основные цели лечения АС – максимальное улучшение качества жизни посредством купирования и снижения боли, уменьшение скованности и утомляемости, улучшение/стабилизация функциональных возможностей, предотвращение/замедление структурных повреждений [6].


Ведущее место в лечении АС занимает кинезиотерапия. Данная терапия направлена на сохранение подвижности позвоночника, его разгрузку, активацию диафрагмального дыхания.


Лечебная физкультура должна проводиться с осторожностью. Она начинается с малых объемов движений, периодичность занятий – два-три раза в день. Необходимо избегать подъема тяжестей, прыжков, бега. Больным показаны прогулки на лыжах, плавание в бассейне. Необходимо также обучать их техникам релаксации.


К лекарственным средствам, которые активно используются при АС, относятся НПВП, анальгетики, глюкокортикостероиды, базисные противовоспалительные препараты, ингибиторы фактора некроза опухоли aльфа (ФНО-альфа) и интерлейкина (ИЛ) 17.


Препаратами первой линии признаны НПВП. Они должны назначаться сразу после постановки диагноза, независимо от стадии заболевания. У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВП должна быть длительной. АС, пожалуй, является единственным ревматическим заболеванием, при котором длительный прием препаратов данной группы патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме ингибиторов ФНО-альфа. Непрерывный прием НПВП замедляет прогрессирование болезни, в то время как прием «по требованию» на прогрессирование практически не влияет. При назначении НПВП необходимо учитывать наличие сердечно-сосудистых патологий, патологий желудочно-кишечного тракта и почек [7].


При длительном применении хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект достигается в случае назначения диклофенака натрия (препарат Вольтарен в дозе 100 мг/сут) и индометацина (75–150 мг/сут).


К сожалению, высокий терапевтический потенциал НПВП ограничивается риском развития класс-специфических нежелательных реакций, связанных с подавлением активности физиологического изомера циклооксигеназы (ЦОГ) 1. Наибольшее клиническое значение имеет развитие патологии желудочно-кишечного тракта (НПВП-гастропатия).


Существенно снизить риск развития язв, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации, а также нарушения проходимости можно благодаря использованию селективных ЦОГ-2-ингибиторов.


В России применяются такие селективные НПВП, как целеко­ксиб, эторикоксиб, мелоксикам и нимесулид. Именно эти препараты, согласно существующим в России рекомендациям по рациональному использованию НПВП, должны использоваться у больных с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. К этой категории относятся пациенты с язвенным анамнезом (особенно с язвами, осложненными кровотечением или перфорацией), пожилого возраста (65 лет и старше), а также пациенты, получающие в качестве сопутствующей терапии низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянты или глюкокортикостероиды.


Нимесулид (Нимесил) синтезирован в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G. Moore и лицензирован в 1980 г. швейцарской фирмой Helsinn Healthcare SA. Впервые на фармакологическом рынке нимесулид появился в 1985 г. в Италии, где по-прежнему остается наиболее популярным рецептурным НПВП.


Нимесулид представляет собой N-(4-Нитро-2-феноксифенил) метансульфонамид. При приеме внутрь быстро и практически полностью абсорбируется независимо от приема пищи, связывается с альбумином на 99%. При применении 100 мг максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1,22–2,75 часа. Молекула нимесулида в отличие от других молекул НПВП обладает слабыми кислотными свойствами, как следствие, характеризуется низким потенциалом в отношении контактного повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В то же время это свойство позволяет препарату легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови. Выведение нимесулида происходит как с мочой, так и с калом. Нимесулид обладает наименьшим периодом полувыведения – 1,8–4,7 часа [8, 9].


В Италии проведено исследование частоты сообщений о серьезных нежелательных эффектах, связанных с назначением различных НПВП. Проанализировано 10 608 сообщений, поступивших с 1988 по 2000 г. Установлено, что нимесулид вызывал осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в два раза реже, чем другие НПВП: 10,4% случаев против 21,2% при приеме диклофенака, 21,7% – кетопрофена, 18,6% – пироксикама [10].


В Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой проведено исследование безопасности нимесулида у больных с высоким риском развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [8]. Согласно плану исследования нимесулид (Нимесил) в дозе 200 мг назначался 20 больным, получавшим до начала исследования лечение по поводу язвы или множественных (более 10) эрозий желудка и/или двенадцатиперстной кишки, возникших на фоне приема других НПВП. Контрольная группа состояла из 20 пациентов, которым после заживления НПВП-гастропатии назначался диклофенак в дозе 100 мг (ректальные свечи).


Через два месяца наблюдения рецидив язвы зафиксирован у трети больных (33,3%), получавших диклофенак, и лишь у одного больного (5,6%), получавшего нимесулид (р


Данные, которые позволили бы сделать вывод о значительном повышении риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании нимесулида, не получены.


Масштабное популяционное исследование, проведенное в Финляндии (33 309 эпизодов острого инфаркта миокарда, контрольная группа – 138 949 лиц без указанной патологии), показало, что на фоне приема нимесулида риск сердечно-сосудистых катастроф не выше, чем на фоне приема мелоксикама, набуметона и этодолака, коксибов и неселективных НПВП [11].


Анализ связи между развитием гепатотоксических реакций и приемом конкретных препаратов из группы НПВП продемонстрировал, что частота указанных осложнений при использовании нимесулида составила 35,3 на 100 тыс. пациенто-лет, что оказалось ниже, чем при использовании диклофенака – 39,2, кеторолака – 66,8 и ибупрофена – 44,6 на 100 тыс. пациенто-лет [12, 13].


Приведенные выше данные свидетельствуют о целесообразности использования нимесулида (Нимесила) в лечении АС. Препарат показал как высокую эффективность, так и относительную безопасность (по сравнению с традиционными НПВП) в отношении риска развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [14].


В качестве дополнительного краткосрочного лечения при неэффективности или плохой переносимости/противопоказаниях для назначения НПВП могут быть использованы анальгетики, такие как парацетамол (500 мг четыре раза в сутки с интервалом до 3 часов) и трамадол (50 мг до четырех раз в сутки).


Системное применение глюкокортикостероидов как при аксиальной форме АС, так и при наличии периферического артрита не рекомендуется. Локальное введение глюкокортикостероидов показано при периферическом артрите, сакроилеите и энтезитах. Местное лечение препаратами данной группы высокоэффективно при остром иридоциклите.


В случае устойчивого, торпидного течения АС с высокой иммунологической активностью быстрый и положительный эффект может оказать пульс-терапия метилпреднизолоном (Солу-Медрол, Метипред) 500–1000 мг в течение одного – трех дней.


Базисная противовоспалительная терапия направлена на уменьшение проявлений иммунокомплексного механизма воспаления. Препаратами выбора при поражении периферических суставов считаются салазо­производные – сульфасалазин. Лечебная доза этих препаратов составляет 2–3 г/сут. Для достижения эффекта они назначаются не менее чем на четыре – шесть месяцев. Затем переходят на поддерживающую дозу (0,5–1 г/сут), которая при хорошей эффективности принимается практически постоянно.


Влияние метотрексата, лефлуномида и сульфасалазина на замедление поражения позвоночника не доказано.


В случае высокой активности АС (BASDAI более 40 баллов) и в отсутствие эффекта от применения НПВП, сульфасалазина, глюкокортикостероидов назначаются ингибиторы ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб) и ИЛ-17 (секукинумаб). Инфликсимаб при АС применяют в дозе 5 мг/кг массы тела в виде внутривенных инъекций. Через две и шесть недель после первого введения проводятся повторные инфузии в той же дозе, затем введения повторяются каждые восемь недель. Адалимумаб вводится подкожно в дозе 40 мг один раз в две недели. Этанерцепт также вводится подкожно в дозе 50 мг один раз в неделю. Голимумаб вводится подкожно в дозе 50 мг один раз в месяц. До начала и на протяжении всего периода лечения необходимо проводить рентгенографию легких и делать пробы Манту для исключения туберкулезной инфекции.


Отмечена высокая эффективность секукинумаба при АС – как у пациентов, ранее не получавших биологических агентов, так и у пациентов, для которых предшествующая терапия ингибиторами ФНО-альфа была неэффективной или плохо переносилась. Секукинумаб вводится подкожно по 300 мг один раз в две-три недели, начиная с восьмой недели – один раз в месяц. Препарат можно применять при беременности и в период лактации.


Для снятия мышечного спазма назначают миорелаксанты: толперизон – 100–150 мг/сут, тизанидин – 4–6 мг/сут.


В таблице представлены рекомендуемые схемы фармакотерапии анкилозирующего спондилита [1].


При анкилозах тазобедренных суставов с функциональной недостаточностью третьей стадии проводится протезирование.


Заключение


Применение современных методов диагностики позволяет своевременно поставить диагноз АС и начать лечение, что способствует улучшению прогноза.

Какие заболевания может маскировать остеохондроз?

Существует немало заболеваний, симптомы которых легко спутать с проявлениями остеохондроза. При постановке неправильного диагноза лечение остеохондроза не приносит ожидаемого результата, а основное заболевание продолжает прогрессировать. Следует четко дифференцировать остеохондроз с другими опасными состояниями — для этого необходимо своевременно обратиться к ортопеду-травматологу.

Читайте о симптомах остеохондроза шейного, грудного и поясничного отделов.

Стенокардия

 Дифференциальная диагностика остеохондроза и ишемической болезни сердца достаточно сложна. Стенокардия характеризуется непродолжительными загрудинными болями, иррадиирующими в левую половину тела. Также болевой приступ может быть, напротив, слишком продолжительным, требующим оказания срочной медицинской помощи. Спровоцировать ишемические боли может одевание, принятие водных процедур, покашливание. При остеохондрозе чаще всего имеется связь боли с физической нагрузкой. Выявив стенокардию, специалист центра направит вас к кардиологу, поможет подобрать индивидуальную программу физических нагрузок.

Кардиалгия неврогенного происхождения

 Появление боли в сердце в данном случае тесно связано с воздействием на человека неблагоприятных психоэмоциональных факторов извне. Боль появляется постепенно на протяжении нескольких часов или дней. Характерна также и особая локализация неприятных ощущений – V межреберье слева на уровне среднеключичной линии, в области верхушки сердца. Пациенты жалуются на усиление болезненных ощущений на вдохе. При переключении внимания или легкой физической активности боль уменьшается. Утихает данная боль также постепенно. Основными препаратами для лечения этого состояния являются успокоительные средства.

Патология внутренних органов

  Заболевания мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта легко спутать с проявлениями остеохондроза. Для дифференциальной диагностики необходимо будет провести лабораторную и инструментальную диагностику, которая поможет с постановкой правильного диагноза и дальнейшего продуктивного лечения.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартериит)

  Чаще всего данная патология диагностируется у молодых мужчин и характеризуется воспалительным поражением позвонков. На рентгенологических снимках удается выявить двусторонний сакроилеит. Также для этого заболевания характерно ускорение СОЭ и лейкоцитоз.

Заболевания позвоночника и суставов невоспалительного характера

  При развитии онкологического процесса молочной железы и мочеполовых органов нередко происходит метастазирование опухоли с поражением позвоночного столба. Для карциномы позвоночника характерна достаточно сильная боль, которая постепенно становится более интенсивной. При рентгенологическом исследовании можно визуализировать разрушенные и сплющенные тела позвонков. При этом вовлечения дисков в патологический процесс не происходит.

При нарушении функционирования желез внутренней секреции и обменных нарушениях может диагностироваться остеопороз позвоночника. Пораженные позвонки на рентгеновских снимках кажутся более “прозрачными” в сравнении с нормальными.

Развитие невриномы

 Данная патология характеризуется достаточно сильными ночными болями в области позвоночника, которые не позволяют больному полноценно отдыхать. Пациенты вынуждены спать в положении сидя или оставаться на ногах всю ночь.

Туберкулез позвоночного столба

 Обычно поражается шейный отдел, но также встречается патология грудного и поясничного отделов. Межпозвоночные диски постепенно разрушаются и исчезают. Со временем тела позвонков приобретают клювовидную форму. Диагностировать это заболевания на раннем этапе достаточно проблематична, так как отсутствует какая-либо симптоматика. При проведении рентгена позвоночника уже на раннем этапе можно визуализировать изменение формы позвонков и их изъеденность, а также истонченностьмежпозвоночных дисков. В отличии от остеохондроза, поражается только 2-3 позвоночных сегмента.

Травмы позвоночника

 Нередко с симптомами остеохондрозом можно спутать жалобы пациента, связанные с переломом поперечных отростков поясничных позвонков. Боль при переломах локализована и соответствует месту травмы.

Классификация и особенности различных типов двустороннего сакроилеита

Содержание:

Двусторонний сакроилеит – воспалительный процесс, который встречается в районе крестцово-подвздошного сустава, обычно с одной стороны. Двухсторонний вариант выявляется редко.

Бывает как самостоятельным заболеванием, так и симптомом болезней инфекционного или аутоимунного типа. Двухсторонний вариант является проявлением бруцеллёза, туберкулёза, болезни Бехтерева. Лечение зависит от типа заболевания, и от причин, которые его вызвали.

Классификация

Симптомы будут зависеть от того, какая часть сустава оказалась повреждённой. Принято выделять три формы – синовит с повреждением синовиальной оболочки, остеоатрит с воспалением поверхности сустава, и панартрит с захватом всех тканей.

В зависимости от характера воспаления, существует такая классификация:

  1. Неспецифический тип, который ещё называется гнойным.
  2. Специфический, который развивается при сифилисе, туберкулёзе или бруцеллёзе.
  3. Асептический, появляющийся при аутоимунной патологии.
  4. Неинфекционный, причинами которого бывают травмы, перегрузки сустава, пороки развития.

Каждый из этих вариантов имеет своё течение и свои особенности, что очень важно для правильной постановки диагноза.

Гнойный тип

Двусторонний сакроилеит 1 степени при данном типе диагностируется чаще всего. Причиной обычно становится остеомиелит или же инфицирование сустава при ранении.

Начало всегда острое, с появлением озноба, с повышенной температурой тела, резкими болями в животе и спине. Состояние быстро ухудшается, нарастает интоксикация.

Постановка диагноза может быть затруднена на ранней стадии, так как часто эта патология принимается за обычную простуду. На рентгенографии каких-либо изменений нет длительное время.

Если гнойник прорывается и гной растекается в соседние органы, здесь появляется отёк и болезненность.

Лечение только в условиях стационара. На первой стадии обязательно применение антибиотиков, введение большого количества растворов для дезинтоксикации организма. В дальнейшем проводится удаление гнойника хирургическим методом и санация сустава.

При туберкулёзе

Двухсторонний сакроилеит 1 степени на фоне уже имеющегося туберкулёза выявляется довольно часто. Протекает в хронической форме.

Основные жалобы – боли непонятного происхождения в области таза, а также в районе седалищного нерва. Появляется скованность, может развиться сколиоз, при пальпации умеренно выраженные болезненные ощущения.

Самое частое осложнение – развитие гнойного абсцесса в районе бедра, что заканчивается появлением свищей. Все эти изменения можно хорошо увидеть на рентгенограмме. Иногда может полностью исчезнуть суставная щель.

Лечение только в условиях противотуберкулёзного стационара. Используется длительное обездвиживание конечности, приём препаратов, которые помогают бороться с болью и воспалением. В тяжёлых случаях может потребоваться операция.

При бруцеллёзе

Двусторонний сакроилеит 2 степени при бруцеллёзе часто протекает в форме едва заметных суставных болей. Лишь изредка могут диагностироваться длительные и стойкие синовиты, периартриты, артиры и остеоартриты, которые плохо поддаются лечению.

Чаще всего боль развивается в момент сгибания и разгибания позвоночника. Появляется скованность в движениях, но даже при наличии выраженного воспаления никаких изменений на рентгенограмме нет.

Лечение консервативное. Применяется несколько видов антибиотиков, используется вакцинотерапия, а также противовоспалительное и симптоматическая терапия. При хронической форме используется физиотерапия и обязательно санаторно-курортное лечение. Двухсторонний сакроилеит 2 степени лечится длительное время. Часто используется несколько методов, каждый из которых помогает избавиться от имеющихся симптомов.

Асептический тип

Двухсторонний сакроилеит 3 степени считается одним из самых тяжёлых и не поддаётся консервативной терапии. Может встречаться при ревматоидном или псориатическом артрите, при болезни Рейтера, болезни Бехтерева.

Первые проявления сразу заметны на рентгенографии, поэтому диагноз ставится быстро – при первых жалобах пациента. А вот лечение пока не разработано, так как точная причина данных состояний до сих пор остаётся под большим вопросом, либо нет такого лекарства, которое могло бы оказать положительное действие на организм.

Признаки двухстороннего сакроилеита выражены очень ярко. Сначала появляются сильные боли, которые отрицательно сказываются на общем состоянии пациента. Затем начинается процесс срастания позвонков между собой. Это становится причиной полной неподвижности позвоночника, хотя все остальные органы остаются полностью здоровы.

Современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита | Кимова А.М.

В статье представлены современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита


Для цитирования. Кимова А.М. Современные принципы терапии анкилозирующего спондилоартрита // РМЖ. 2015. No 25. С. 1499–1503. 

     Анкилозирующиий спондилит (АС) (болезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпеля – Мари – Бехтерева) – это хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит), крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), в ряде случаев – глаз (увеит), сердечно-сосудистой системы – корня аорты (аортит), других внутренних органов.
      О данном заболевании было известно еще в Древнем Египте. Первые описания АС в зарубежной литературе сделаны А. Штрюмпелем (1884) и П. Мари (1898) и расценивались как вариант хронического суставного ревматизма [1]. В отечественной литературе приоритет отдается В.М. Бехтереву, хотя клиническая картина больных с «одеревенелостью позвоночника», описанная Бехтеревым, отличалась от классической клиники АС. Однако В.М. Бехтерев привлек большое внимание к проблеме АС, что послужило толчком к изучению АС и других спондилоартритов [2]. 

Классификационные модифицированные Нью-Йоркские критерии диагноза АС (1984):

1. Боль и скованность в нижней части спины – более 3-х мес., уменьшающиеся после физических упражнений и усиливающиеся в покое.

2. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3. Уменьшение экскурсии грудной клетки (в сравнении с показателями нормы для пола и возраста).

4. Двусторонний сакроилеит 2–4 стадии или односторонний сакроилеит 3–4 стадии.

Диагноз определенного АС устанавливается при наличии рентгенологического и хотя бы 1 клинического критерия [3].

     Заболевание может начаться в детском возрасте, но пик приходится на 3-е десятилетие (как правило, не позже 40 лет). Мужчины заболевают в 2–3 раза чаще, чем женщины. Более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27. Несмотря на то, что клиническая картина АС описана еще полвека назад, диагноз АС устанавливается в среднем через 7–10 лет от начала первых проявлений. Это связано с рядом причин, таких как:

– разнообразие клинической картины в дебюте заболевания;

– внепозвоночные поражения, в связи с чем больные обращаются к различным специалистам;

– медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита, которые имеют решающее значение;

– спонтанные длительные ремиссии в первые годы болезни;

– отсутствие иммунологических маркеров;

– непостоянное повышение СОЭ и СРБ в первые месяцы и годы течения АС;

– отсутствие достаточных знаний о дебюте АС у врачей других специальностей. 

     Клиническая картина АС не зависит от пола и наличия HLA-B27. Примерно в 25% случаев заболевание появляется в детском возрасте. Далеко не всегда АС начинается со спондилита или сакроилеита. 

  Варианты начала заболевания

Поражение позвоночника

     Поражение позвоночника обычно начинается с крестцово-подвздошных суставов с постепенным переходом на вышележащие отделы. Сакроилеит проявляется перемежающейся болью в области ягодиц, иррадиирующей в ягодичные складки, по задней поверхности бедра, в паховую область. Постепенно боль нарастает, становится двухсторонней. Для ранней стадии болезни характерна также воспалительная боль в нижней части спины, для диагностики которой разработаны следующие критерии:

– возраст начала боли – ранее 40 лет;

– постепенно нарастающее течение;

– уменьшение боли после физических упражнений;

– отсутствие улучшения в покое;

– ночная боль.

     Боль считается воспалительной при наличии 4 из 5 признаков. При АС в процесс вовлекаются все отделы позвоночника. Заболевание часто протекает под маской пояснично-крестцового радикулита. При поражении грудного отдела позвоночника, реберно-позвоночных суставов отмечается боль в грудной клетке, иногда опоясывающего характера. Боль усиливается при кашле, глубоком вдохе, поворотах. Поражение реберно-позвоночных суставов способствует уменьшению экскурсии грудной клетки, что в дальнейшем ведет к уменьшению жизненной емкости легких. Поражение шейного отдела прозвоночника происходит в более поздние сроки и приводит к уменьшению объема движения головы и шеи. Спондилит шейного отдела может сопровождаться явлениями дисциркуляторной энцефалопатии. Боль в позвоночнике рефлекторно вызывает спазм мышц, что приводит к ограничению подвижности позвоночника. На ранних стадиях заболевания ограничение объема движения в позвоночнике обусловлено воспалительными явлениями и рефлекторным спазмом мускулатуры на фоне боли, на стадии развернутых клинических проявлений движения ограничены вследствие оссификации позвоночника. Со временем в результате воспалительного поражения позвоночника происходят изменения осанки, характерные для АС: поза «просителя», поза «гордеца». 

Поражение периферических суставов 

     Периферический артрит отмечается на протяжении всей болезни более чем у половины больных и начинается преимущественно с суставов нижних конечностей. Наиболее часто поражаются тазобедренные, коленные, голеностопные суставы, реже – височно-нижнечелюстные, плюсне-фаланговые, плечевые. Периферический артрит любой локализации является серьезной проблемой вследствие выраженных болей, а также из-за разрушения суставных поверхностей и нарушения функции. Наиболее неблагоприятным в отношении прогноза является коксит, нередко двухсторонний. Он чаще развивается у пациентов, заболевших в детском возрасте [8]. Периферический артрит при АС часто сочетается с энтезитами.

Энтезиты

     Воспаление энтезисов при АС закономерно. При АС энтезиты проявляются болями при движении, в котором участвует соответствующее сухожилие, болезненностью, а иногда отечностью области энтезиса. Энтезиты обычно появляются в области пяток, локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставов. В воспалительный процесс вовлекается подлежащая кость (остит), что ведет к развитию эрозий и дальнейшей оссификации и избыточному костеобразованию. Эти явления лежат в основе появления своеобразных рентгенологических изменений, характерных для АС: внесуставного эрозирования кости, субхондрального остеосклероза, костной пролиферации («шпоры») и периостита. При АС наблюдаются внескелетные поражения: увеит, изменение аорты и сердца, поражение почек.

Увеит 

     Частота увеитов при системных ревматических заболеваниях составляет от 25 до 50%. Увеит является самым частым внескелетным проявлением АС, может быть манифестацией и долгое время – единственным проявлением заболевания. Увеит начинается остро и длится до 3 мес., имеет рецидивирующий характер, может поражать все отделы увеального тракта. В процесс поочередно могут вовлекаться оба глаза. У больных отмечаются боль в глазу, фотофобия, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Развитие осложнений приводит к снижению зрения и слепоте в молодом, трудоспособном возрасте. Слепота и слабовидение могут составить от 10 до 35% среди заболеваний глаза [9]. 

Поражение сердца и аорты

     Поражение сердца и аорты определяет прогноз заболевания и тактику лечебных мероприятий. Известно отсутствие взаимосвязи между активностью и тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата. Несмотря на то, что поражение сердечно-сосудистой системы зачастую протекает субклинически, на секции поражение аорты и клапанов аорты обнаруживают в 24–100% случаев [4, 11].

     Ранняя постановка диагноза АС позволяет избежать ненужных обследований и уберечь пациентов от неправильной терапии, в т. ч. от оперативных манипуляций, ориентировать пациента на систематический прием нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), а при неблагоприятном прогнозе АС – назначить ингибиторы фактора некроза опухоли (анти-ФНО-терапия) в ранние сроки. Обучение лечебной физкультуре и здоровому образу жизни способствует более благоприятному исходу АС.

Лечение АС 

     Должно основываться на имеющихся в момент осмотра клинических признаках болезни (позвоночные, суставные, энтезисные симптомы), их выраженности, наличии индикаторов прогноза: активности болезни/ воспаления, функциональных возможностей/трудоспособности, структурных повреждений, вовлечения тазобедренных суставов, деформации позвоночника, общеклиническом статусе (возраст, пол, сопутствующие болезни и терапия), ожиданиях и предпочтениях пациента. Ведение пациента с АС требует обязательной комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения.

 
Немедикаментозные методы лечения

     К немедикаментозным методам лечения относятся ежедневное выполнение комплекса физических упражнений, направленных на поддержание достаточного объема движения в позвоночнике и крупных суставах, укрепление скелетных мышц [12]; дыхательная гимнастика, массаж спины, физиотерапевтические процедуры с различными противовоспалительными мазями в виде фонофореза, бальнеолечение: радоновые и сероводородные ванны. Функциональное состояние позвоночника у лиц, регулярно занимающихся ЛФК и тренировкой мышц, лучше, чем у больных, по тем или иным причинам пренебрегающих упражнениями. Нефармакологические методы при АС могут включать образовательные программы – школы для больных. Они могут проводиться как в индивидуальном, так и в групповом режиме. Нефармакологические методы лечения при АС имеют лишь вспомогательное значение. 

Фармакологические методы лечения

     Фармакологические методы лечения объединяют препараты нескольких групп: НПВП, миорелаксанты, кортикостероиды, анти-ФНО-терапию. 
НПВП

     Несмотря на давность применения НПВП в практике ревматолога, в современных рекомендациях EULAR/ ASAS они по-прежнему являются препаратами первой линии при лечении АС, поскольку их отличает уникальное сочетание обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающего эффекта [5]. Длительное применение и высокая эффективность НПВП в отношении боли воспалительного характера поднимают вопрос об их способности оказывать не только симптоматическое, но и болезнь-модифицирующее действие, т. е. замедление рентгенологического прогрессирования. Недавнее наблюдение A. Wanders et al. подтвердило, что НПВП способны замедлять рентгенологическое прогрессирование (оссификацию) в позвоночнике. По данным этого исследования, оказалось, что средние величины рентгенологических изменений были достоверно меньше у пациентов, принимавших НПВП постоянно, а не по требованию. Однако не установлено, что влияет на замедление оссификации позвоночника: подавление активного воспаления или прямое действие НПВП на костную ткань – подавление активности остеобластов. По данным морфологических исследований, воспаление в области энтезисов и кости (остеит) при АС продолжается на протяжении всей болезни и не склонно полностью затухать, даже когда наступает анкилозирование позвоночника или сустава, что является основанием для длительного приема препаратов этой группы. После установления диагноза АС (независимо от стадии болезни) НПВП должны назначаться больному сразу. АС является единственным ревматологическим заболеванием, при котором длительный прием НПВП патогенетически обоснован, высокоэффективен и не имеет альтернативы, кроме ингибиторов ФНО-a. Первой целью назначения НПВП является снятие болевого синдрома. Обычно это достигается через 2 нед. Если основные симптомы заболевания – ночная боль в позвоночнике и утренняя скованность, то желательно назначение пролонгированных форм препаратов. Порой для устранения болевого синдрома и утренней скованности необходима последовательная смена 2–3 препаратов.

     Наиболее эффективными препаратами для лечения АС являются классические (стандартные) препараты: диклофенак, индометацин, кетопрофен, напроксен. Однако частота побочных реакций у этой группы препаратов, особенно при длительном приеме, который требуется при лечении АС, заставляет отдать предпочтение селективным ингибиторам ЦОГ-2. В свою очередь среди последних выделяются умеренно селективные (мелоксикам, нимесулид, набуметон, этодолак) и высокоселективные (целекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумирококсиб). Выбор препарата должен основываться на анализе достоинств и недостатков различных групп НПВП, причем с учетом наличия анальгетического, противовоспалительного эффектов в сочетании с хорошей переносимостью (безопасность по отношению к желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системе). В России многие эксперты препаратом, обладающим указанными свойствами, считают нимесулид (Найз). Достоинства данного препарата отмечают и многие мировые эксперты. В статье, посвященной 25-летию использования нимесулида в Италии, С. Mattia et al. указали на очевидное преобладание положительных качеств этого лекарства [6]. Эти выводы подтверждены клиническими исследованиями ученых из НИИР им. В.А. Насоновой – А.Е. Каратеевым и соавт. Ретроспективный анализ частоты осложнений со стороны ЖКТ, кардиоваскулярной системы и печени у больных, поступивших в НИИР с 2007 по 2008 г. и принимавших нимесулид в дозе 200 мг не менее 12 мес. до поступления, показал, что помимо эффективных анальгетических, противовоспалительных свойств препарат Найз обладает хорошей переносимостью. Нимесулид зарекомендовал себя как эффективное средство для купирования боли. Он обладает высокой биодоступностью – уже через 30 мин после перорального приема достигается значительная концентрация препарата в крови, составляющая не менее 25% от максимальной. Полный обезболивающий и противовоспалительный эффект нимесулида наступает через 1–3 ч после приема. 

     Как известно, фармакологическое действие всех НПВП связано с блокадой ЦОГ-2, а ассоциированные с их приемом осложнения со стороны ЖКТ в основном определяются подавлением активности ЦОГ-1 в слизистой оболочке ЖКТ. Но ЦОГ-1 также принимает участие в развитии воспаления, и поэтому локальное снижение ее активности в области повреждения следует рассматривать как положительный фактор. Таким действием обладает нимесулид – он лишь в небольшой степени влияет на «структурную» ЦОГ-1 слизистой желудка, но существенно снижает эффекты этого фермента в области воспаления. В последнее время активно обсуждается вопрос о центральных эффектах НПВП, связанных с их способностью проникать в ткань центральной нервной системы и влиять на развитие ряда звеньев патогенеза хронической боли, связанной с активацией центральной болевой системы (феномен «центральной сенситизации»). Нимесулид, очевидно, обладает таким действием, что подтверждается данными экспериментальных и клинических исследований. Есть серьезное основание предполагать, что нимесулид обладает рядом фармакологических эффектов, независимых от класс-специфического воздействия на ЦОГ-2. В частности, он подавляет гиперпродукцию главных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6, ФНО-a), снижает активность металлопротеиназ.

     Эффективность нимесулида для купирования острой и хронической боли при ревматических заболеваниях (РЗ) подтверждается серией клинических испытаний. Так, имеются данные о его использовании при послеоперационном обезболивании. При остром ревматическом воспалении околосуставных мягких тканей – энтезитах, бурситах и тендинитах он демонстрирует хороший терапевтический эффект, сопоставимый или более выраженный, чем действие высоких доз «традиционных» НПВП – диклофенака и напроксена. В частности, W. Wober et al. провели исследование, в ходе которого 122 пациента с субакромиальным бурситом и тендинитом в течение 14 дней принимали нимесулид 200 мг/сут или диклофенак 150 мг/сут. При этом «хороший» или «отличный» ответ на лечение несколько чаще отмечался у лиц, принимавших нимесулид, – 82,3%, в сравнении с 78,0% в группе диклофенака. Субъективная оценка переносимости использованных лекарств демонстрировала еще более выраженное преимущество нимесулида: 96,8% больных оценили его переносимость как «хорошую» или «отличную», в то время как аналогичную оценку диклофенаку дали лишь 72,9% [14]. 

     Нимесулид эффективно действует при острой боли в нижней части спины (БНЧС). По данным клинического испытания, проведенного финскими учеными, нимесулид в дозе 100 мг 2 р./сут превосходил ибупрофен в дозе 600 мг 3 р./сут как по выраженности обезболивающего эффекта, так и по восстановлению функции позвоночника. К 10-му дню терапии использование нимесулида обеспечило улучшение функциональной активности более чем в 2 раза. Это делает нимесулид (Найз) весьма привлекательным для лечения болевого синдрома при болезни Бехтерева.

     Одним из наиболее ценных для клинической практики достоинств нимесулида является хорошая переносимость со стороны ЖКТ. Ведь именно развитие патологии пищеварительной системы, которая относится к числу класс-специфических осложнений НПВП, является одним из главных параметров, определяющих соотношение риска и пользы для этого класса обезболивающих средств. 

     Риск осложнений со стороны печени при использовании нимесулида (Найз) не выше, чем у «традиционных» НПВП. Анализ имеющихся литературных данных и клинических исследований показывает, что негативная динамика лабораторных биохимических показателей, свидетельствующая о развитии патологии печени, отмечается при применении нимесулида с такой же частотой, как и на фоне приема других НПВП. При анализе сообщений о гепатотоксических реакциях оказалось, что общее число сообщений при использовании диклофенака составило 990, ибупрофена – 590, а нимесулида – лишь 152. Самое главное, что угрожающая жизни патология – печеночная недостаточность была зафиксирована ВОЗ у 21 больного, получавшего диклофенак, и у 32 больных, получавших ибупрофен. На фоне приема нимесулида это осложнение было отмечено лишь в 4 случаях. Становится понятно, что осложнения со стороны печени при использовании нимесулида возникают крайне редко, а их абсолютное число в сравнении с другими популярными НПВП очень невелико. 

     В 2013 г. отсутствие особой гепатотоксичности нимесулида было подтверждено еще одним популяционным исследованием. S. Gulmez et al. изучили причины развития острой печеночной недостаточности у 9479 человек, вошедших в список нуждавшихся в экстренной трансплантации печени (Евросоюз, 2005–2007 гг.). НПВП стали этиологическим фактором потенциально этого фатального осложнения в 40 случаях, парацетамол – в 192. Относительный риск (ОР) острой печеночной недостаточности для различных препаратов разный. По результатам исследования нимесулид был менее опасен, чем парацетамол и ибупрофен, и фактически равен таким препаратам, как диклофенак и кетопрофен. В России не было описано ни одного случая тяжелых гепатотоксических реакций [7]. 

     Важным фактором, способствующим популярности нимесулида среди других препаратов этой лекарственной группы, является низкая стоимость, делающая его доступным для подавляющего большинства жителей нашей страны. Ведь основные потребители НПВП – пациенты, страдающие хроническими заболеваниями суставов и позвоночника, люди пожилого возраста с низким доходом. 

     Помимо стандартных форм для перорального приема также представлен препарат для локального применения – Найз гель, содержащий 1% действующего вещества. Локальные формы НПВП являются полезным и безопасным средством, которое может быть использовано для вспомогательной терапии как при нанесении на кожу, так и в виде фонофореза с мазью на болезненную зону [13].

     Глюкокортикостероиды (ГКС)

     Для лечения АС не рекомендуется системное применение ГКС. Но эти препараты являются эффективными в качестве локальной терапии периферического артрита при рецидивирующем синовите. Эффективность ГК при лечении АС не вызывает сомнений, но они отличаются меньшей эффективностью в лечении энтезита (по-видимому, из-за меньшей концентрации действующего вещества в аваскулярной зоне энтезисов). В этих случаях высокоэффективны локальные инъекции ГКС в зону энтезисов. 

     Миорелаксанты

     Известно, что болевой синдром в позвоночнике сопровождается мышечным спазмом, наличие которого в свою очередь усугубляет болевой синдром и спазм. Установлено, что одновременное применение НПВП и миорелаксантов уменьшает боль в спине, а также способствует сохранению подвижности позвоночника [7].

     Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

     Синтетические БПВП: сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид не рекомендуются при лечении аксиальных форм АС в связи с неэффективностью. Но при периферическом артрите данная группа препаратов применяется с положительным эффектом, который рекомендуется оценивать не ранее чем через 3 мес. Сульфасалазин принимается в суточной дозе 2–3 г. Применение метотрексата в зависимости от эффективности, токсичности может быть в дозе от 10 до 15–20 мг в неделю и обязательно должно сопровождаться приемом фолиевой кислоты, исключая день приема метотрексата. При непереносимости метотрексата больному может быть назначен препарат арава. Последний принимается по 20 мг/сут после 3-дневного приема индукционной дозы по 100 мг/сут 3 дня. 

     Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

     За последнее время достигнут значительный прогресс в лечении заболеваний суставов и позвоночника благодаря применению ГИБП. Высокая эффективность данной группы препаратов подтверждена многочисленными исследованиями и долголетним использованием в лечебной практике. При АС эти препараты обеспечивают отчетливое уменьшение боли и воспаления в позвоночнике, суставах и энтезисах. К разрешенным к использованию для лечения АС относятся инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаб пегол. Принципиального различия в эффективности этих препаратов в отношении влияния на основные симптомы (боль, скованность, энтезиты, периферические артриты) не установлено. Лечение ГИБП надо начинать в случае отсутствия эффекта при лечении как НПВП, так и НПВП в сочетании с БПВП (сульфасалазин в максимальной дозе 3 г/сут) в течение 3 мес. Влияние ингибиторов ФНО-a на увеит (в отличие от воздействия на позвоночник и периферические артриты) мало изучено. Группой сотрудников НИИР им. В.А. Насоновой (А.А. Годзенко, А.Г. Бочкова, Ш.Ф. Эрдес и др.) проведено исследование влияния ингибиторов ФНО-a: инфликсимаба, адалимумаба и этанерцепта на частоту атак увеита у больных с АС. В результате исследования установлено, что ингибиторы ФНО-a эффективно воздействуют на увеит у больных с АС. Три исследованных препарата (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) достоверно уменьшили частоту обострения увеита в сравнении со стандартной противовоспалительной терапией. Критериями оценки ответа на лечение являются глобальная оценка самочувствия пациента по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), боль в позвоночнике по ВАШ, функциональная оценка пациента (ВАSFI), оценка воспаления по вопроснику BASDAI [1, 10]. 

Хирургическое лечение

     В случаях вовлечения в процесс тазобедренных суставов с развитием коксита и последующими функциональными нарушениями у больных может быть проведено эндопротезирование тазобедренного сустава. Операция на позвоночнике (корректирующая остеотомия) может проводиться при необходимости.

     Несмотря на значительный прогресс в лечении АС в последнее время, остается много нерешенных проблем: мониторинг больных, иммуногенность ГИБП и их влияние на эффективность и безопасность терапии и т. д. Это оставляет тактику ведения и лечения больных АС в центре внимания ученых и врачей.

.

Двухсторонний сакроилеит? — Вопрос ревматологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.51% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ | Мартынова

Без названия

Мартынова И.А., Корякин А.М., Мисюра Е.А., Коваленко В.М.

Новокузнецкая
городская клиническая больница № 1,

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
– филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,

г. Новокузнецк,
Россия 

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ В
РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Цель
исследования

– провести анализ распространенности клинически значимых симптомов
анкилозирующего спондилоартрита (АС).

Материал
и методы.

В исследование включены 70 больных с АС. В диагностике АС использовались
модифицированные Нью-Йоркские критерии 1984 года. Всем
больным выполнено рентгенологическое исследование позвоночника и
крестцово-подвздошных сочленений.

Результаты.
Из 70 больных
было 55 (78,5 %) мужчин, 15 (21,5 %) женщин. Средний возраст 41,2 ±
9,8 года. Средняя продолжительность от начала первых симптомов до
постановки диагноза 11,4 ± 8,6 лет. Воспалительная боль в
позвоночнике была у 52 (74,3 %) больных. Бессимптомное течение сакроилеита
при наличии рентгенологических признаков выявлялось у 47 (67,2 %) больных.
Из поражений суставов преобладали артриты тазобедренных суставов у 35 (50 %)
больных. Из внесуставных поражений односторонний увеит зарегистрирован у 14 (20 %)
больных, реже двусторонний – у 2 (2,8 %) больных. При рентгенологическом
исследовании позвоночника наиболее часто встречались: оссификация передней
продольной связки – у 32 (45,7 %) больных, синдесмофиты в поясничном,
грудном, шейном отделах позвоночника – у 19 (27,1 %) больных; симптом «бамбуковой
палки» – у 22 (31,4 %), кифоз шейного отдела позвоночника – у 7 (10 %)
больных, двусторонний сакроилеит диагностирован у всех больных. Дегенеративно-дистрофические
изменения в позвоночнике диагностированы: в шейном отделе – у 8 (11,4 %),
в грудном – у 5 (7,1 %), в поясничном отделе – у 8 (11,4 %),
протрузия диска – у 9 (12,8 %), грыжа диска – у 7 (10 %) больных.

Выводы.
Обращает на
себя внимание длительный период диагностики АС – 11,4 ± 8,6 лет. Из
суставных поражений преобладает поражение тазобедренных суставов – у 50 %
больных. У 47% больных имелось бессимптомное течение сакроилеита при наличии
рентгенологических признаков. Спондилит рентгенологически зарегистрирован
менее, чем у половины больных – от 27,1 % до 45,7 %.

Ключевые
слова:


анкилозирующий спондилоартрит; сакроилеит; коксит; увеит

 

Martynova I.A., Koryakin A.M., Misyura Е.A., Kovalenko V.M.

Novokuznetsk city clinical hospital N 1,

Novokuznetsk State Institute for Further Training of
Physicians, Novokuznetsk, Russia

THE
PREVALENCE OF CLINICAL SYMPTOMS IN PATIENTS ANKYLOSING SPONDYLOARTHRITIS IN THE RHEUMATOLOGY DEPARTMENT

Goal – the purpose of the study is to analyze the prevalence of the clinical significant symptoms of ankylosing spondyloarthritis (AS).

Material and methods
. The study included 70 patients with AS treated in the rheumatology department of the ССН №1 in Novokuznetsk for three years. In the diagnosis of the AS used modified New York 1984 criteria. All patients underwent an X-ray examination of the spine and sacroiliac joints, and some patients received multispiral computed tomography and magnetic resonance imaging.

Results.
Of the 70 patients, there were 55 (78.5 %) men, 15 (21.5 %) women. The average age was 41.2 ± 9.8 years. The average duration from the beginning of the first symptoms to diagnosis is 11.4 ± 8.6 years. Inflammatory spinal pain was present in 52 (74.3 %) patients. Asymptomatic course of sacroiliitis in the presence of radiographic signs was detected in 47 (67.2 %) patients. Of the lesions of the joints, arthritis of the hip joints prevailed in 35 (50 %) patients.

Of the extra-articular lesions, unilateral uveitis was registered in 14 (20 %) patients, less often bilateral – in 2 (2.8 %) patients. Evaluation of X-ray studies showed that the most frequent were: ossification of the anterior longitudinal ligament in 32 (45.7 %) patients, syndesmofites in the lumbar, thoracic, cervical spine in 19 (27.1 %) patients; the symptom of the «bamboo stick» in 22 (31.4 %), kyphosis of the cervical spine in 7 (10 %) patients, bilateral sacroiliitis was diagnosed in 100 % of patients. Degenerative-dystrophic changes in the spine were diagnosed in the cervical region in 8 (11.4 %), in the thoracic in 5 (7.1 %), in the lumbar region in 8 (11.4 %), disc protrusion in 9 (12.8 %), herniated disc in 7 (10 %) patients.

Findings.
Attention is drawn to the long period of diagnosis of the AS – 11.4 ± 8.6 years. Of the articular lesions, the hip joints prevail in 50 % of patients. In 47 % of patients there was an asymptomatic course of sacroiliitis in the presence of radiological signs. Radiographic signs of the AS at different levels of the spine were recorded in less than half of the patients — from 27.1 % to 45.7 %.

 

Key words:
ankylosing spondylitis; sacroiliitis; coxitis; uveitis

Корреспонденцию
адресовать:


МАРТЫНОВА Ирина Александровна

654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, д.
32, ГАУЗ КО НГКБ № 1

Тел: +7-905-079-86-86

E-mail: [email protected]

Сведения
об авторах:

МАРТЫНОВА Ирина Александровна

врач-ревматолог, ревматологическое отделение, ГАУЗ КО НГКБ № 1, г. Новокузнецк,
Россия

E-mail: [email protected]

КОРЯКИН Александр Матвеевич

канд. мед.
наук, доцент, кафедра терапии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава
России, г. Новокузнецк, Россия

E-mail: [email protected]

МИСЮРА Елена Александровна

зав.
отделением ревматологии, ГАУЗ КО НГКБ № 1, г. Новокузнецк, Россия

E-mail:

[email protected]

КОВАЛЕНКО Владимир Михайлович

канд. мед.
наук, доцент, кафедра терапии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава
России, г. Новокузнецк, Россия

E-mail:

[email protected]

Information about authors:

MARTYNOVA Irina Aleksandrovna

rheumatologist, rheumatology department,
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia

E-mail: [email protected]

KORYAKIN Alexander Matveyevich

candidate of medical sciences, docent,
department of therapy, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, Novokuznetsk, Russia

E-mail: [email protected]

MISYURA Elena Alexandrovna

head of the department of rheumatology,
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia

E-mail:
[email protected]

KOVALENKO Vladimir Mikhailovich

candidate of medical sciences, docent,
department of therapy, Novokuznetsk State Institute for Further Training of
Physicians,

Novokuznetsk, Russia

E-mail: [email protected]

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) — это
хроническое воспалительное заболевание сакроилеальных и мелких суставов
позвоночника, приводящее в процессе прогрессирования к анкилозированию
суставов, обызвествлению спинальных связок и, как следствие, ограничению
подвижности позвоночного столба и изменению осанки. АС нередко протекает с
поражением периферических суставов

(артриты) и
энтезисов (энтезиты), а в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит) [1].
АС часто ассоциируется с наличием главного
гена гистосовместимости HLA-B27. Распространенность АС в зарубежных странах
варьируется от 0,1 % до 1,8 % [2], что прямо пропорционально выявляемости
антигена HLA B27.
В России распространенность АС составляет 0,1 %
[3].

В настоящее время существует
определенный кризис в диагностике АС, иногда она затягивается на многие годы.
Отсутствуют специфические маркеры, пригодные для диагностики спондилита, а
характерные рентгенологические признаки поражения позвоночника – синдесмофиты с
анкилозом формируются через много лет. Все это явилось основанием для выделения
дорентгенологического аксиального спондилоартрита. Клиническая симптоматика,
особенно на ранних этапах, определяет диагноз АС, что повышает значимость ее в
диагностике спондилоартрита.

Цель исследования –
провести анализ распространенности клинически значимых симптомов
анкилозирующего спондилоартрита у пролеченных больных с последующим их
использованием в клинической практике.

 

МАТЕРИАЛ И
МЕТОДЫ

За 3 года
(2014-2016 гг.) в отделении ревматологии ГАУЗ КО НГКБ № 1 г. Новокузнецка пролечено
70 больных с АС, что составляет 7 % от общего количества больных с заболеваниями суставов,
из них было 55 мужчин (78,5 %),
15 женщин (21,5 %).
Возраст исследуемых пациентов от 20 лет до 71 года, средний возраст – 41,2 ± 9,8 год.
Возраст начала заболевания от 10 до 39 лет. Средний возраст начала
заболевания составил 26,7 ± 6,8 лет. Продолжительность от начала
первых симптомов до постановки диагноза АС – от 1 года до 30 лет,
средняя продолжительность – 11,4 ± 8,6 года. Всем больным проводились
клинические и биохимические исследования крови, рентгенологическое исследование
позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, части больным – магнитно-резонансная томография
и мультиспиральная компьютерная томография.

Диагноз АС устанавливался согласно
модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984) при наличии рентгенологического
признака и, хотя бы одного, клинического. Активность АС определялась по Батскому
индексу (BASDAI) [4]. Она являлась основным критерием
госпитализации в стационар.

Статистический анализ данных проводили с
помощью программы Statistica 6,0.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая
характеристика АС у исследуемых пациентов


Спондилит шейного отдела позвоночника зарегистрирован
у 49 человек (70 %), грудного отдела – у 43 (61,4 %), поясничного
отдела – у 60 (86 %) больных. Воспалительная боль была у 52 (74,3 %)
больных, невоспалительная – у 18 (25,7 %).
Утренняя скованность в позвоночнике более 30 минут отмечалась у 52 (74,3 %)
больных, ограничение движений в позвоночнике из-за боли – у 50 (71,4 %).

Сакроилеит проявлялся болью в области ягодиц
у 23 (32,8 %) человек, бессимптомное течение регистрировалось у 47 (67,2 %)
больных.

Артриты тазобедренных суставов
диагностированы у 35 (50 %) пациентов, коленных – у 25 (35,7 %),
голеностопных – у 11 (15,7 %), реберно-позвоночных – у 2 (2,8 %), плюснефаланговых
– у 3 (4,3 %), плечевых – у 6 (11,5 %), височно-нижнечелюстных – у 2
(2,8 %), локтевых – у 1 (1,4 %), межфаланговых суставов кистей – у 6 (8,6 %)
больных.

Энтезиты в грудинно-ключичных суставах зарегистрированы
у 4 (5,7 %) человек, в грудинно-реберных суставах – у 5 (7,1 %), в
подвздошных гребнях – у 10 (14,3 %), в больших вертелах бедренных костей –
у 1 (1,4 %), в остистых отростках позвонков – у 8 (11,4 %), в пяточной
кости – у  4 (5,7 %), в подошвенном
апоневрозе – у 2 (2,8 %) больных.

Дактилиты пальцев стоп были выявлены у 3
(4,3 %) пациентов.

Внесуставные поражения: односторонний увеит
диагностирован у 14 (20 %) больных, двусторонний увеит – у 2 (2,8 %),
поражение аорты и аортального клапана (фиброз) – у 6 (8,6 %), митрального
клапана (фиброз, митральная регургитация) – у 5 (7,1 %) больных, нарушение
АВ-проводимости I степени –
у 1 (1,4 %), неполная блокада правой ножки пучка Гиса – у 4 (5,7 %) человек.
Поражение почек было у 11 (15,7 %) больных в виде протеинурии (0,165-0,441 г/сутки).
Поражение легких не выявлено ни у одного пациента.

Рентгенологическая
диагностика АС


Позвоночник: оссификация передней
продольной связки диагностирована у 32 (45,7 %) больных, синдесмофиты в
поясничном, грудном, шейном отделах позвоночника – у 19 (27,1 %), симптом
«бамбуковой палки» – у 22 (31,4 %), кифоз шейного отдела позвоночника – у 7
(10 %), симптом «квадратизации» позвонков – у 8 (11,4 %), эрозии в
верхних и нижних передних углах тел позвонков – у 1 (1,4 %) человека.
Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника выявлены у
8 (11,4 %) пациентов, в грудном отделе – у 5 (7,1 %), в поясничном
отделе – у 8 (11,4 %), протрузия диска – у 9 (12,8 %), грыжа диска –
у 7 (10 %) больных.

Крестцово-подвздошные сочленения (КПС):
рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита выявлены у всех больных
(100 %). Нечеткость контуров КПС за счет остеопороза и декальцификации – у
42 (60 %) человек. Участки остеопороза и субхондрального остеосклероза обнаружены
у 48 (68,6 %) больных, широкая суставная щель – у 4 (5,7 %).
Изъеденность контуров суставных поверхностей была у 3 (4,3 %), сужение
суставной щели – у 41 (58,6 %), выраженный остеосклероз суставных
поверхностей – у 11 (15,7 %) больных. Частичный анкилоз зарегистрирован у
18 пациентов (25,7 %), полный анкилоз – у 25 (35,7 %). Эрозии подвздошной
кости и крестца не выявлены.

Мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ) выполнена у 15 больных (21,4 %). Из них МСКТ КПС проведена 10 пациентам
(14,3 %), диагностирован сакроилеит. МСКТ поясничного отдела позвоночника была
у 2 больных (2,9 %), грудного отдела – у 2 (2,9 %), шейного
отдела – у 1 (1,4 %). Во всех случаях подтвержден спондилит.

Магнитно-резонансная
томография (МРТ) выполнена 18 больным (25,7 %). Симптоматика спондилита
шейного отдела позвоночника не зарегистрирована ни у одного человека. Спондилит
грудного отдела позвоночника диагностирован у 2 (2,9 %),
поясничного отдела – также у 2 (2,9 %), сакроилеит – у 8 (11,4 %).

Рентгенологические признаки
периферического артрита: сужение суставной щели диагностировали у 4 человек (5,7 %),
с околосуставным остеопорозом было 3 больных (4,3 %), с внутрисуставными эрозиями – 2 (2,9 %).

Функция
внешнего дыхания


Исследование функции внешнего дыхания
(ФВД) выявило снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у 47 больных (67,1 %).
Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) был снижен у 42 пациентов
(60 %).

Лабораторная
диагностика


В общем анализе крови ускорение СОЭ до
60 мм/ч зарегистрировано у 51 больного (72,9 %), повышение
уровня СРБ более 10 мг/л (максимум до 155,8 мг/л) – у 51 (72,9 %).
HLA-B27 исследован у 30 больных (42,8 %), положительный результат получен
в 98,6 % случаев, отрицательный – у одного пациента (1,4 %).

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Средний возраст больных АС, средний
возраст начала заболевания, преобладание мужчин среди больных – эти показатели
мало отличаются от результатов Российского
исследования АС Волнухина Е.А. с соавт. [5]. Обращает на себя внимание
поздняя диагностика АС – в среднем через 11,4 ± 8,6 лет после начала
заболевания. Наряду
с трудностью диагностики АС в дорентгенологическую стадию, недостаточный
уровень знаний клинической симптоматики АС у терапевтов, неврологов,
по-видимому, ограничили диагностику на более ранних этапах заболевания.

У пролеченных пациентов с АС преобладала
клиническая симптоматика поражения поясничного отдела позвоночника. Выявлен высокий
процент воспалительной боли в позвоночнике – до 74,3 %. У 1/3 пациентов
зарегистрирована клиническая симптоматика сакроилеита, подтвержденная
рентгенологически в 100 % случаев, что повышает значимость данного
исследования в диагностике спондилоартрита.

Из поражений суставов у половины больных
зарегистрированы клинические признаки коксита. Большинство исследователей
рассматривают коксит как фактор неблагоприятного прогноза [6]. По данным зарубежных исследователей [7], частота
коксита при АС варьирует от 24 % до 36 %. В
российских исследованиях клинические признаки поражения тазобедренных суставов
наблюдались в 56-58 % случаев [5, 8]. В нашем исследовании частота поражения
тазобедренных суставов совпадает с результатами российских исследований.

Из поражений других суставов
преимущественно регистрировались артриты нижних конечностей: коленных,
голеностопных, что предполагает включать в дифференциальный диагноз реактивные артриты.

Распространенность энтезитов невелика – 14,8 %,
т.е. в два раза реже, чем в исследовании Волнухина Е.В. с соавт. [5]. Редкими
были дактилиты (3 пациента). Увеит встречался у 31,4 % пациентов,
преимущественно односторонний, что не противоречит данным разных авторов –
распространенность его колеблется от 20 % до 60 % [9, 10]. Поражение
почек в виде нефропатии, проявляющееся протеинурией, выявлено у 11 пациентов,
что в будущем требует более углубленного обследования этих пациентов на предмет
уточнения генеза поражения почек. Необходимо исключать гломерулонефрит,
НПВП-ассоциированную нефропатию, амилоидоз почек. Редким
было поражение аорты и аортального клапана.

Из рентгенологических признаков
спондилита преобладала оссификация передней продольной связки (45,7 %
пациентов), данный рентгенологический признак предполагает в будущем включение в дифференциальный диагноз болезни Форестье.
Симптом «бамбуковой» палки зарегистрирован у 1/4 пациентов, что
свидетельствует о многолетнем спондилите. Менее распространены
синдесмофиты – у 27,1 % человек, что снижает их роль в диагностике
спондилоартритов у исследуемых пациентов. У 11,4 % больных выявлены
дегенеративные изменения в позвоночнике, в том числе грыжи дисков в 10 % случаев
и протрузии дисков в 12,8 %. У всех исследуемых пациентов
рентгенологически зарегистрирован двусторонний сакроилеит, причем полный
анкилоз КПС у 35,7 %, что объясняется многолетним «стажем» анкилозирующего
спондилоартрита. По данным МРТ исследования, наряду с симптоматикой спондилита
и сакроилеита, выявлены дегенеративные изменения, включающие грыжи диска и
протрузии диска. Следовательно, наличие спондилита не исключает
невоспалительные боли и неврологическую симптоматику. Снижение
ЖЕЛ и ОФВ1, зарегистрировано у 67,1 % больных. Генез данных изменений
требует уточнения, так как они возможны вследствие как спондилита, так и
поражения реберно-позвоночных и реберно-ключичных суставов.

 

ВЫВОДЫ

1.       У
всех обследованных больных была поздняя диагностика анкилозирующего
спондилоартрита, что, отчасти, обусловлено недостаточным знанием врачами общей
практики клиники АС.

2.       У
67,2 % пациентов зарегистрировано бессимптомное течение сакроилеита, у 14 %
– спондилита, что также затрудняет диагностику АС.

3.       Из
суставных поражений при АС преобладало воспаление тазобедренных суставов – у 50 %
больных.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело
спонсорской поддержки.

Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:

1.  Nasonov EL, Nasonova VA. Rheumatology: national leadership. M.: GEOTAR-Media, 2008. 720 p. Russian (Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология: национ. руков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.)

2.  Akkoc N, Khan MA. Epidemiology of ankilosing spondilitis and related spondyloarthropathies. In: Weisman MH, van der Hcijde D, Reveille JD, cds. Ancilosing spondylitis and the spondyloarthropathies. Philadelphia: Mosby, 2006. P. 117-131

3.  Folomeeva OM, Erdes ShF. Rheumatic diseases in adults in federal districts of the Russian Federation. Scientific practical rheumatol. 2006; 2: 1-7. Russian (Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания у взрослого населения в федеральных округах Российской Федерации //Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 1-7)

4.  Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc N, Brandt J et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009; 68(6): 777-783. doi: 10.1136/ard.2009.108233

5.  Volnukhin EV, Galushko EA, Bochkova AG, Smirnov AV, Erdes SF. and heads of centers. The clinical diversity of ankylosing spondylitis in the actual practice of a rheumatologist in Russia (part 1). Scientific and Practical Rheumatology. 2012; 51(2): 44-49. Russian (Волнухин Е.В., Галушко Е.А., Бочкова А.Г., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. и руководители центров. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России (часть 1) //Научно-практическая ревматология. 2012. Т. 51, № 2. С. 44-49)

6.  Boonen A, vander Cruyssen B, de Vlam K, Steinfeld S, Ribbens C, Lenaerts J et al. Spinal radiographic changes in ankylosing spondylitis: association with clinical characteristics and functional outcome. J Rheumatol. 2009; 36(6): 1249-1255. doi: 10.3899/jrheum.080831

7.  Vander Cruyssen B, Munoz-Gomariz E, Font P, Mulero J, de Vlam K, Boonen A et al. Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery. Rheumatology (Oxford). 2010; 49(1): 73-81. doi: 10.1093/rheumatology/kep174

8.  Podryadnova MV, Balabanova RM, Urushova RM et al. Coxitis in ankylosing spondylitis: comparison of clinical manifestations with ultrasound data. Scientific and Practical Rheumatology. 2014; 52(4): 417-422. Russian (Подряднова М.В., Балабанова Р.М., Урушова Р.М. и др. Коксит при анкилозирующем спондилите: сопоставление клинических проявлений с данными ультразвукового исследования //Научно-практическая ревматология. 2014. Т. 52, № 4. С. 417-422)

9.  Dubinina TV, Erdes SF. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and Practical Rheumatology. 2009; 4: 55-63. Russian (Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов //Научно-практическая ревматология. 2009. № 4. С. 55-63)

10. Linder R., Hoffman A., Brunner R. Prevalence of the spondyloarthritides in patients with uveitis. J Rheumatol. 2004; 31: 2226-2229

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

Сакроилеит — ключевым моментом является ранняя диагностика

J Inflamm Res. 2018; 11: 339–344.

Ирис Эшед

3 Отделение диагностической визуализации, Медицинский центр Шиба, Тель-Авив, Израиль

4 Медицинский факультет Саклера, Тель-Авивский университет, Тель-Авив, Израиль

3 Отделение диагностической визуализации, Медицинский центр Шиба, Тель-Авив, Израиль

4 Медицинский факультет Саклера, Тель-Авивский университет, Тель-Авив, Израиль

Для корреспонденции: Глеб Слободин, ревматологическое отделение, Медицинский центр Бнай-Цион, 47 Golomb St, Haifa, 38041, Israel, Email moc.oohay @ nidobolsg Авторские права © 2018 Slobodin et al. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Сакроилеит, воспаление крестцово-подвздошного сустава (КПС), может быть связан со многими ревматическими и неревматическими заболеваниями. Диагностика сакроилеита может быть трудной для многих пациентов, и понимание его типичных проявлений наряду с распознаванием его разнообразных проявлений и осознанием ограничений современных методов визуализации имеет решающее значение для надлежащей клинической практики. В этом обзоре представлен дидактический подход к ранней диагностике сакроилеита у пациентов с подозрением на аксиальный спондилоартрит и другими нозологическими заболеваниями, а также обсуждается дифференциальная интерпретация информации, полученной из историй болезни пациентов, физического обследования и изображений.

Ключевые слова: сакроилеит, осевой спондилоартрит, диагностика, визуализация, крестцово-подвздошный сустав, дифференциальный диагноз

Введение

Сакроилеит, воспаление крестцово-подвздошного сустава (КПС), является первичным проявлением осевого спондилоартрита (AxSpA). при многих других ревматических и неревматических заболеваниях (). Поскольку симптомы поражения крестцово-подвздошного отдела не являются специфическими, диагноз сакроилеита во многом зависит от подтверждающей визуализации.Однако различные методы визуализации также имеют свои ограничения как по чувствительности, так и по специфичности, что приводит к неубедительным описаниям и отчетам у некоторых пациентов. Таким образом, чтобы достичь надлежащей медицинской практики, необходимо знание характерных клинических проявлений сакроилеита вместе с признанием его разнообразия в представлении и осведомленности об ограничениях доступных в настоящее время инструментов визуализации. В этом обзоре представлен дидактический подход к ранней диагностике сакроилеита у пациентов с подозрением на AxSpA, обсуждается дифференциальная интерпретация данных, полученных из историй болезни пациентов, физического осмотра и изображений.

Таблица 1

Заболевания, вовлекающие КПС

Конденсанцит и другие СПА

Ревматические воспалительные заболевания Ревматические невоспалительные заболевания Инфекционные болезни Другие заболевания
Анкилозирующий спондилит Остаток Пиогенный сакроилеит Гиперпаратиреоз
Семейная средиземноморская лихорадка Диффузный идиопатический гиперостоз скелета Бруцеллез Лимфома и другие злокачественные новообразования
Болезнь Беше
Сибартрита Туберкулез Бешета , пустулез, гиперостоз, остит) Мультицентрический ретикулогистиоцитоз Болезнь Уиппла
Подагра и псевдоподагра

Крестцово-подвздошная боль

Крестцово-подвздошная боль является признаком вовлечения КПС в воспалительный процесс.Классическая воспалительная боль в спине (IBP) AxSpA характеризуется постепенным появлением и ежедневным появлением боли в пояснице или ягодицах у молодых людей, с типичным выражением ночью и связанной с ней ригидностью при пробуждении, обычно с некоторым улучшением после тренировки. Основываясь на этих характеристиках, были предложены различные критерии для дифференциации боли IBP / крестцово-подвздошной кости от гораздо более распространенной «механической боли в спине». 1 Однако критерии, разработанные для целей классификации, изначально предназначенные для включения субъектов в исследования, могут не применяться в повседневной практике.Таким образом, в исследовании 322 пациентов с болью в спине, 113 из которых имели AxSpA, чувствительность заранее определенного набора критериев, состоящего из утренней скованности> 30 мин, улучшения от движения / не от отдыха, пробуждения во второй половине ночи из-за болей в спине, а улучшение от нестероидных противовоспалительных препаратов составило только 52,2%. 2 Следовательно, исключение диагноза AxSpA только на основании несоответствия тому или иному набору критериев классификации IBP может привести к неправильному диагнозу большой части пациентов.Вместо этого наличие даже 1 или 2 признаков IBP, особенно если они не объяснены альтернативным диагнозом и особенно когда они сопровождаются другими признаками, связанными с SpA, такими как энтезит или псориаз, должно вызвать дальнейшие исследования SpA. Кроме того, ограничение возраста начала боли, установленное в 30 лет по Берлинским критериям и 40 лет по критериям Калина и Международного общества оценки спондилоартрита (ASAS) для IBP, должно применяться с осторожностью в клинической практике, особенно в свете недавних отчетов. позднего SpA. 3

Важно помнить, что многие пациенты с AxSpA, особенно на ранних стадиях заболевания, могут иметь нетипичную острую, перемежающуюся или одностороннюю боль, исходящую из КПС, которую можно ошибочно интерпретировать как вторичную по отношению к механической. причина. Кроме того, хотя типичная локализация крестцово-подвздошной боли обычно ограничивается областями ягодиц и нижней части поясницы, у некоторых пациентов отмечается облучение паха, нижней части живота, вертела и даже голени.Считается, что разнообразная иннервация области КПС и вовлечение прилегающих структур, таких как окружающие связки, с локализацией болезненного процесса в разных участках КПС могут быть причиной этой вариабельности боли в КПС. 4

Физикальное обследование КПС включает пальпацию суставов и провокационные тесты, направленные на причинение боли при нагрузке на КПС. К 3 наиболее часто используемым провокационным тестам относятся тест на таз, ФАБЕРЕ (сгибание, абдукция, внешнее вращение, разгибание) и маневры Гаенслена.Во время теста тазовых камней врач кладет руки на гребни подвздошной кости пациента, удерживая большие пальцы рук за передние верхние ости подвздошной кости, а затем сжимает таз по направлению к средней линии. Тест FABERE может спровоцировать боль в бедре во время первых 3 движений, но после стабилизации тазобедренного сустава с помощью FABER, разгибательная часть, вызванная давлением на согнутый коленный сустав и противоположную переднюю верхнюю подвздошную ость, нагружает КПС и может усугубить ситуацию. Боль в КПС. Во время маневра Гаенслена пациент лежит на спине на краю кушетки, согнув обе ноги к груди, а затем опускает одну вытянутую ногу на край кушетки в положение гиперэкстензии бедра, оказывая нагрузку на КПС.Эти провокационные тесты могут быть достаточно чувствительными для выявления боли в КПС и могут дополнительно подтвердить диагноз заболевания КПС, но имеют низкую специфичность и могут привести к ложноположительным выводам, если не будут подтверждены дальнейшими исследованиями.

Обычная рентгенография сакроилеита

Традиционно визуализация КПС начинается с рентгенограммы (рентгеновского снимка). Однако изменения КПС, видимые на рентгеновских снимках, недостаточно чувствительны или специфичны, по крайней мере, на ранних стадиях сакроилеита. Могут потребоваться годы клинически очевидного заболевания, прежде чем явные аномалии КПС станут видимыми при обычной рентгенографии у многих пациентов с AxSpA. 5 У этих пациентов типичная динамика изменений начинается с нечетко выраженного склероза, прилегающего к линии сустава, который может становиться плотным и обширным, особенно на подвздошной стороне; следуют неровности концевых пластин сустава с эрозиями и расширением пространства КПС, которые в конечном итоге переходят в сужение суставной щели с перекрытием и последующим анкилозом сустава. Тем не менее, интерпретация рентгеновских снимков КПС может быть сложной и двусмысленной при SpA, особенно на его ранних стадиях.Даже радиологи и ревматологи, имеющие опыт считывания рентгеновских снимков КПС, демонстрируют в лучшем случае умеренное согласие в распознавании рентгенологического сакроилеита. 6 Следует помнить, что только небольшая часть пациентов с AxSpA, поступающих с новой болью в пояснице или крестцово-подвздошной области, уже будет иметь четко выраженный рентгенологический сакроилеит. С другой стороны, на задне-передних рентгенограммах у пациентов с диффузным идиопатическим гиперостозом скелета можно увидеть смешанный псевдоанкилез КПС из-за передних костных перемычек.Подвздошный, а иногда и крестцовый склероз треугольной формы вокруг КПС, который является признаком конденсированного остеита, может имитировать склероз воспалительного сакроилеита. Резорбцию кости в результате гиперпаратиреоза (первичного или вторичного) также необходимо дифференцировать от эрозивных изменений, связанных с SpA. Наконец, односторонний склероз или эрозии, прилегающие к КПС у пациента с лихорадкой и новой болью в спине, могут быть проявлением подострого септического сакроилеита. 7

Радионуклидные методы в диагностике сакроилеита

В обзоре, опубликованном в 2008 году, чувствительность сцинтиграфии костей для выявления сакроилеита у пациентов с АС оценивалась в лучшем случае примерно в 50%. 8 Истинно отрицательная сцинтиграфия у пациентов с болями в спине из-за механических причин (специфичность) была рассчитана как 78%, что привело к относительно низкому отношению правдоподобия от 2,5 до 3, когда сцинтиграфия использовалась для этой диагностической цели, что значительно ниже, чем у магнитно-резонансная томография (МРТ), оценка до 10,4, в зависимости от оцениваемой характеристики МРТ. 9 Что касается более ранних, более воспалительных стадий заболевания, то эффективность сцинтиграфии костей для диагностики сакроилеита еще ниже на стадии анкилоза, когда КПС фиксированы или практически отсутствуют.С другой стороны, одновременное использование однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, способной ограничить область захвата КПС, может значительно улучшить диагностические характеристики сцинтиграфии костей при сакроилеите. 10 Напротив, использование радионуклидных инструментов для диагностики сакроилеита с его лучевым воздействием для диагностики у молодых пациентов может быть неоправданным или даже неэтичным, когда доступен МРТ, метод без радиационного воздействия и с более высокой чувствительностью и специфичностью. и поэтому его использование не рекомендуется в повседневной клинической практике.В целом кажется, что пациенты с подозрением на острый, особенно инфекционный сакроилеит, могут извлечь наибольшую пользу из диагностических возможностей сцинтиграфии костей для определения локализации заболевания, в то время как пациентов с более медленным течением, вероятно, следует направить к альтернативным средствам визуализации. Также следует помнить, что другие невоспалительные состояния, связанные с КПС, такие как конденсированный остит или дегенеративное заболевание КПС, иногда могут проявляться низким уровнем поглощения индикатора при сцинтиграфии костей, что требует дифференцированного подхода к положительному исследованию.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) — это отличный метод визуализации, предлагающий великолепные трехмерные, многоплоскостные изображения с высоким разрешением и, таким образом, предлагающий более чувствительную, точную и подробную информацию по сравнению с простой рентгенографией. 11 , 12 Однако, поскольку, как и сцинтиграфия костей, лучевая нагрузка при КТ намного выше по сравнению с простой рентгенографией, в настоящее время не рекомендуется использовать КТ таза или позвоночника для диагностики или последующей оценки структурной СПА. связанные изменения КПС и позвоночника. 13

Тем не менее, многие пациенты с СПА проходят КТ поясничного отдела позвоночника во время ортопедического обследования при болях в пояснице, и, если таковые имеются, ценные данные могут быть получены с этой КТ, поскольку КПС, как правило, охватываются при рутинных компьютерных исследованиях поясничного отдела позвоночника. . 14 Структурные поражения, видимые на КТ, развиваются на более поздней стадии сакроилеита и включают эрозии, склероз и анкилоз, из которых эрозии являются наиболее чувствительными и специфичными для диагностики сакроилеита (). 15 Превосходство КТ в обнаружении структурных изменений особенно важно перед лицом новых появляющихся методов, таких как КТ с низким уровнем излучения и КТ с двумя энергиями, которые могут привести к резкому увеличению использования КТ. 16 , 17 Действительно, по сравнению с КТ с низкой дозой в качестве золотого стандарта, обычная рентгенография пропустила более половины пациентов и две трети суставов со структурными изменениями, соответствующими (рентгенографическому) AxSpA на низком уровне. -доза КТ. 16 Кроме того, двухэнергетическая КТ с низкими дозами играет многообещающую роль в обнаружении отека костного мозга (BME) позвоночника и КПС. 17 В настоящее время BME может быть обнаружен только с помощью МРТ, и обнаружение этого раннего признака воспаления AxSpA с помощью быстрого и легкодоступного метода, который не ставит под угрозу здоровье молодых пациентов с использованием низкого радиационного воздействия, может полностью изменить методы визуализации пациентов с СпА.

Ранний сакроилеит.

Примечания: Т2-взвешенное семикорональное МРТ с насыщением жировой ткани (A) , взвешенное по T1 (B) и полукорональная КТ-реконструкция (C) изображений КПС 21-летнего мужчины с ранним сакроилитом .BME отчетливо виден на правой подвздошной стороне сустава (наконечники стрелок в A ), а также небольшие эрозии в том же месте (наконечники стрелок в B и C ).

Сокращения: BME, отек костного мозга; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; КПС, крестцово-подвздошный сустав.

Томосинтез, метод, выполняющий томографию с ограниченным углом высокого разрешения при уровнях дозы облучения, примерно в два раза превышающих обычную рентгенографию и почти одну десятую от компьютерной томографии, недавно был зарегистрирован как способный визуализировать морфологические изменения КПС, невидимые на простые рентгенограммы. 18

МРТ

МРТ КПС и позвоночника произвела революцию в диагностике раннего СпА.

Благодаря высокому контрастному разрешению он способен обнаруживать воспаление суставов на ранней стадии до того, как произойдет структурное повреждение (). Поскольку потенциально эффективное лечение должно использоваться в узком окне возможностей для контроля заболевания, МРТ быстро стала доминирующим диагностическим инструментом и в то же время была включена в критерии классификации AxSpA, став краеугольным камнем диагностики SpA.Однако использование BME в качестве единого диагностического инструмента, хотя и простое в применении, имеет несколько присущих ему недостатков. В основном, незначительный BME может наблюдаться во многих клинических ситуациях и даже у здоровых людей, поэтому необходимо использовать определенный порог BME и распознавания паттернов (т.е. дифференциацию между конкретными патологическими образованиями на основе паттерна распределения BME вдоль сустава), когда диагностика воспалительного сакроилеита на МРТ. 19 Таким образом, вероятность ложноположительной МРТ-диагностики сакроилеита относительно высока, что требует опыта и глубоких рентгенологических исследований картины МРТ сакроилеита и его дифференциальной диагностики.Наличие характерных структурных поражений на МРТ улучшает диагностическую точность и поэтому рекомендуется в качестве рассмотрения при обновлении критериев классификации ASAS. 20 , 21 Для диагностики AxSpA не существует объективного золотого стандарта, поэтому диагностическую точность МРТ для выявления воспалительного заболевания практически невозможно измерить. С одной стороны, диагноз основывается на мнении экспертов, а с другой стороны, мнение экспертов во многом зависит от результатов МРТ.Результатом является относительно низкая чувствительность и специфичность МРТ для диагностики SpA. 20 , 22 Таким образом, это означает, что, хотя МРТ играет важную роль в диагностике СпА, ее нельзя и не следует использовать в качестве отдельного диагностического инструмента, а данные, которые она предоставляет, следует учитывать и интегрировать в комплекс всех клинических данных пациента.

Методы МРТ всего позвоночника () и всего тела были недавно добавлены в качестве радиологических инструментов, позволяющих проводить скрининг всего позвоночника и КПС или всего тела на предмет воспалительного поражения суставов и энтезов.В настоящее время он в основном используется в исследованиях, но его клиническая польза для диагностических целей и последующего наблюдения требует оценки. 23

Мужчина сорока двух лет с анкилозирующим спондилитом.

Примечания: Осевое КТ-изображение КПС (A) , демонстрирующее запущенное заболевание с двусторонним субхондральным склерозом, эрозиями и псевдорасширением суставов. МРТ всего позвоночника того же пациента с полукорональным T1-взвешенным (B) , STIR (C) КПС и сагиттальным T1-взвешенным (D) и STIR (E) всего позвоночника. демонстрирует BME двустороннего КПС, жировую метаплазию и эрозии, а также угловые воспалительные поражения и жировые поражения в позвоночнике.

Сокращения: BME, отек костного мозга; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; КПС, крестцово-подвздошный сустав; STIR, восстановление инверсии Short-TI.

Сакроилеит с отрицательной визуализацией

Клиницист всегда чувствует себя более комфортно, когда диагноз, особенно диагноз состояния, при котором не существует однозначного физического обследования или лабораторных тестов, подтверждается визуализацией. Сакроилеит — хороший тому пример. Физикальное обследование пациента с сакроилеитом никогда не является 100% диагностическим, поскольку каждое проявление сакроилеита может быть имитировано другими заболеваниями таза или поясницы.Обычная рентгенография часто бывает нормальной при раннем сакроилеите. Точно так же сцинтиграфия костей имеет низкую чувствительность, и МРТ также может пропустить до одной трети пациентов с AxSpA. 9 , 24 Принимая во внимание эти данные, исключение диагноза сакроилеита просто на основании отрицательного изображения будет означать неспособность своевременно диагностировать около 30% пациентов с ранним AxSpA, а также неизвестный процент пациентов с альтернативным диагнозом, проявляющимся сакроилеитом.Таким образом, отчет об отрицательной визуализации не должен заменять клинические соображения и аргументированный подход к диагностике. Пример такого организованного подхода к диагностике AxSpA, заболевания, при котором сакроилеит является краеугольным камнем диагноза, был предложен более 10 лет назад. 25 Этот подход основан на наличии характерных клинических и лабораторных признаков заболевания, позволяющих поставить диагноз при отсутствии каких-либо положительных результатов визуализации сакроилеита у пациентов с достаточным количеством косвенных свидетельств болезни. 25 Соответственно, критерии классификации ASAS 2009 года позволяют классифицировать пациентов с AxSpA без каких-либо визуализационных свидетельств сакроилеита. 24 Конечно, в процессе диагностики всегда следует принимать во внимание альтернативные диагнозы, особенно у пациентов без прямых доказательств заболевания. В связи с этим пациенты с клиническим подозрением на сакроилеит, но без подтверждающих изображений или альтернативного диагноза, неизменно остаются проблемой для ревматолога и требуют повторных обследований, которые иногда могут в конечном итоге предоставить желаемое «доказательство».Положительный ответ на введение определенного лечебного агента, такого как биологические агенты, обычно эффективные у пациентов с AxSpA, может служить дополнительным доказательством существования заболевания. 26

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

2. Браун А., Саракбаси Э., Грифка Дж., Шниткер Дж., Браун Дж. Выявление пациентов с аксиальным спондилоартритом в первичной медико-санитарной помощи: насколько полезны предметы, указывающие на воспалительную боль в спине? Ann Rheum Dis.2011. 70 (10): 1782–1787. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Olivieri I, D’Angelo S, Padula A, Leccese P, Palazzi C. Спондилоартрит с дебютом после 45 лет. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15 (12): 374. [PubMed] [Google Scholar] 4. Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH. Крестцово-подвздошный сустав: обзор его анатомии, функции и возможных клинических значений. J Anat. 2012. 221 (6): 537–67. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Саид-Нахал Р., Мицели-Ричард С., Бертло Дж. М. и др.Семейная форма спондилоартропатии: клиническое исследование 115 мультиплексных семей. Groupe Français d’Etude Génétique des Spondylarthropathies. Ревматоидный артрит. 2000. 43 (6): 1356–1365. [PubMed] [Google Scholar] 6. ван ден Берг Р., Ленцнер Г., Фейди А. и др. Согласие между клинической практикой и обученным центральным читателем чтению крестцово-подвздошных суставов на простых рентгенограммах таза. Результаты когорты DESIR. Arthritis Rheumatol. 2014; 66 (9): 2403–2411. [PubMed] [Google Scholar] 7. Слободин Г, Лидар М, Эшед И.Клинические и визуальные имитаторы аксиального спондилоартрита. Semin Arthritis Rheum. 2017; 47 (3): 361–368. [PubMed] [Google Scholar] 8. Song IH, Carrasco-Fernández J, Rudwaleit M, Sieper J. Диагностическая ценность сцинтиграфии в оценке сакроилеита при анкилозирующем спондилите: систематическое исследование литературы. Ann Rheum Dis. 2008. 67 (11): 1535–1540. [PubMed] [Google Scholar] 9. Янс Л., Куман Л., Ван Прает Л. и др. Насколько чувствительны и специфичны признаки МРТ сакроилеита для диагностики спондилоартрита у пациентов с воспалительной болью в спине? JBR-BTR.2014. 97 (4): 202–205. [PubMed] [Google Scholar] 10. Пипикос Т., Кассимос Д., Ангелидис Г., Куцикос Дж. Однофотонная эмиссионная / компьютерная томография костей в обнаружении сакроилеита при серонегативном спондилоартрите: сравнение с магнитно-резонансной томографией. Mol Imaging Radionucl Ther. 2017; 26 (3): 101–109. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Battafarano DF, West SG, Rak KM, Fortenbery EJ, Chantelois AE. Сравнение сканирования костей, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике активного сакроилеита.Semin Arthritis Rheum. 1993; 23: 161–176. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гейер М, Готлин Г.Г., Готлин Дж. Х. Вариация наблюдателя при компьютерной томографии крестцово-подвздошных суставов: ретроспективный анализ 1383 случаев. Acta Radiol. 2007. 48 (6): 665–671. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бисвас Д., Библия Дж. Э., Бохан М., Симпсон А. К., Ван П. Г., Грауэр Дж. Н.. Облучение при компьютерной томографии опорно-двигательного аппарата. J Bone Joint Surg Am. 2009. 91 (8): 1882–1889. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кланг Э., Лидар М, Лидар З., Ахарони Д., Эшед И.Распространенность и осведомленность об изменениях крестцово-подвздошных суставов на КТ поясничного отдела позвоночника у пациентов с болями в пояснице моложе 40 лет. Acta Radiol. 2017; 58 (4): 449–455. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гейер М, Гадехольт Гётлин Г, Гётлин Дж. Х. Обоснованность Нью-Йоркских критериев радиологической классификации при диагностике сакроилеита с помощью компьютерной томографии. Acta Radiol. 2009. 50 (6): 664–673. [PubMed] [Google Scholar] 16. Diekhoff T, Hermann KG, Greese J, et al. Сравнение МРТ с рентгенографией для выявления структурных поражений крестцово-подвздошного сустава с использованием КТ в качестве эталона: результаты исследования SIMACT.Ann Rheum Dis. 2017; 76 (9): 1502–1508. [PubMed] [Google Scholar] 17. Diekhoff T, Hermann KG, Pumberger M, Hamm B, Putzier M, Fuchs M. Двухэнергетическая КТ виртуальная бескальциевая методика для обнаружения отека костного мозга у пациентов с переломами позвонков: перспективное технико-экономическое обоснование на объемной компьютерной томографии с одним источником сканер. Eur J Radiol. 2017; 87: 59–65. [PubMed] [Google Scholar] 18. Тада К., Огасавара М., Иноуэ Х., Ямаджи К., Кобаяши С., Тамура Н. Клинические изображения: нерадиографический аксиальный спондилоартрит с сакроилеитом, обнаруженный с помощью томосинтеза.Arthritis Rheumatol. 2017; 69 (8): 1706. [PubMed] [Google Scholar] 19. де Винтер Дж., де Хооге М., ван де Санде М. и др. ASAS-положительная МРТ крестцово-подвздошных суставов может также наблюдаться у здоровых людей, бегунов и женщин с послеродовой болью в спине. Arthritis Rheumatol. Март 2018;: 7. Epub. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Вебер У., Ламберт Р.Г., Остергаард М., Ходлер Дж., Педерсен С.Дж., Максимович В.П. Диагностическая ценность магнитно-резонансной томографии при спондилоартрите: международная многоцентровая оценка ста восьмидесяти семи субъектов.Ревматоидный артрит. 2010. 62 (10): 3048–3058. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ламберт Р.Г., Баккер П.А., ван дер Хейде Д. и др. Определение активного сакроилеита на МРТ для классификации аксиального спондилоартрита: обновление рабочей группы ASAS MRI. Ann Rheum Dis. 2016; 75 (11): 1958–1963. [PubMed] [Google Scholar] 22. Марзо-Ортега Х., МакГонагл Д., О’Коннор П. и др. Базовая и 1-летняя магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошного сустава и поясничного отдела позвоночника при очень ранней воспалительной боли в спине. Связь между симптомами, HLA-B27 и степенью и стойкостью заболевания.Ann Rheum Dis. 2009. 68 (11): 1721–1727. [PubMed] [Google Scholar] 23. Альтхофф К.Э., Сипер Дж., Сонг И.Х., Хейбель Х. и др. Активное воспаление и структурные изменения при раннем активном аксиальном спондилоартрите, обнаруженные с помощью МРТ всего тела. Ann Rheum Dis. 2013. 72 (6): 967–973. [PubMed] [Google Scholar] 24. Рудвалейт М., ван дер Хейде Д., Ландеве Р. и др. Разработка оценки критериев классификации аксиального спондилоартрита Международного общества спондилоартрита (часть II): проверка и окончательный выбор.Ann Rheum Dis. 2009. 68 (6): 777–783. [PubMed] [Google Scholar] 25. Рудвалейт М., Ван дер Хейде Д., Хан М.А., Браун Дж., Сипер Дж. Как рано диагностировать осевой спондилоартрит. Ann Rheum Dis. 2004. 63 (5): 535–543. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Слободин Г., Рознер И. Неопровержимый осевой спондилоартрит: существует ли? Isr Med Assoc J. 2013; 15 (12): 780–781. [PubMed] [Google Scholar]

Очень ранний спондилоартрит: начинается воспаление в крестцово-подвздошных суставах

Поражение крестцово-подвздошных суставов (КПС) является основным и характерным признаком спондилоартритов (СПА).Самый частый симптом у взрослых — воспалительная боль в пояснице из-за сакроилеита. 1 При раннем анкилозирующем спондилите (AS) и недифференцированном SpA (uSpA) сакроилеит является наиболее частой ранней клинической находкой и предполагаемым первым проявлением болезни. 2 У детей с СпА чаще встречаются другие локализации, которые могут предшествовать поражению КПС и осевого скелета. Магнитно-резонансная томография (МРТ) оказалась полезной для визуализации воспаления КПС у взрослых 3 и детей. 4 КПС у детей имеет некоторые анатомические различия, которые необходимо распознать. 5 Имеются данные о том, что острое воспаление позвоночника при АС можно хорошо визуализировать с помощью МРТ. 6, 7

Недавно начальная локализация воспаления в КПС была описана довольно подробно, 8 , но до настоящего времени она не была полностью определена ни при визуализации, ни в гистопатологических исследованиях. 9, 10 Это главным образом из-за отсутствия данных по очень ранним заболеваниям и отсутствия последующих исследований.Здесь мы представляем пациента с ранним заболеванием, что может расширить наше понимание этой стадии SpA.

СЛУЧАЙ ИЗЛУЧЕНИЯ

У 12-летнего мальчика появились симптомы воспалительного ревматического заболевания в 1996 году, когда его второй палец правой ноги и 3 месяца спустя болезненно опухли — состояние, которое клинически интерпретируется как дактилит. Других личных или семейных историй ревматических заболеваний или симптомов, наводящих на мысль, особенно болей в спине, включая воспалительную боль в спине (ВБП), не было.Скорость оседания эритроцитов составляла 102 мм / 1 час, C-реактивный белок 52 мг / л (в норме <6 мг / л), HLA-B27 был положительным, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отрицательными.

Лечение нестероидными противовоспалительными препаратами первоначально помогло облегчить симптомы, но еще через 4 месяца вся правая передняя часть стопы была поражена артритом, тарситом, тендинитом, энтезитом ахиллова сухожилия и полидактилитом. МРТ КПС в это время была отрицательной (рис. 1A и B⇓). Затем пациенту вводили сульфасалазин (2 × 1 г / день) и местные инъекции кортикостероидов.Поскольку у пациента не было значительного улучшения и у него также появились признаки воспаления в левой стопе, был назначен метотрексат (15 мг в неделю подкожно).

Рисунок 1

октябрь 1996 г. (возраст 13 лет 4 месяца). (A) Т 1 взвешенная последовательность быстрого спинового эхо-сигнала изображает гладко окаймленные крестцово-подвздошные суставы нормальной ширины. (B) Т 1 взвешенная градиентная эхо-последовательность с усиленным контрастом без усиления, связанного с сакроилеитом.Следует отметить ростовые пластинки крестцовой кости (стрелки).

Спустя месяц, в феврале 1997 г., у пациента развился типичный ИБП. Была проведена вторая МРТ, которая выявила острый сакроилеит с левой стороны (рис. 2A и B⇓), который не выявлялся при обычном обследовании с помощью луча x (рис. 2C⇓). Внутрисуставная инъекция 40 мг триамцинолона ацетонида 11 под контролем компьютерной томографии привела к значительному улучшению с отсутствием более ИБП и снижению показателей скорости оседания эритроцитов (40 мм / 1 час) и С-реактивного белка (8 мг / л).В ноябре 1997 г. пациент, хотя и находился в частичной ремиссии, по-прежнему испытывал боли в суставах, а впоследствии у него развилась постартритическая деформация стопы с подвывихом нижнего голеностопного сустава. В течение нескольких недель пациенту приходилось использовать инвалидное кресло, чтобы посещать школу.

Рисунок 2

февраль 1997 г. (возраст 13 лет 8 месяцев). Мальчик поступил с ИБП, которое сохранялось в течение 2 недель. (A) Т 1 взвешенная последовательность быстрых спиновых эхо-сигналов изображает плавно очерченный правый крестцово-подвздошный сустав (звездочка).В субхондральной зоне левой подвздошной кости видны ленточные гипоинтенсивные образования с неровными границами (стрелки), свидетельствующие об остите. (B) Соответствующая усиленная контрастом T 1 взвешенная последовательность эхо-сигналов с противоположным градиентом фазы, показывающая выраженное усиление в суставной щели между крестцовым и подвздошным хрящом (стрелки) с непрерывным распространением на переднюю и заднюю суставную капсулу (стрелки) и прикрепления связок подвздошная кость. (C) Обычная рентгенограмма показывает нормальные контуры суставов (звездочки).

Все обострилось в декабре 1997 г. после падения больной. В феврале 1998 года у него развился ИБП на обеих ягодицах. Третья МРТ показала двусторонний сакроилеит с умеренными хроническими признаками и тяжелыми острыми воспалительными изменениями (рис. 3A и B⇓). В это время обычное исследование таза x лучей показало изменения, указывающие на сакроилеит слева (рис. 3C⇓). Снова была сделана внутрисуставная инъекция 40 мг триамцинолона ацетонида под контролем компьютерной томографии.В мае 1998 года в оба голеностопных сустава также были введены кортикостероиды.

Рисунок 3

февраль 1998 г. (возраст 14 лет 8 месяцев). (A) T 1 взвешенное изображение быстрого спинового эхо-сигнала, показывающее все еще нормальную ширину правого крестцово-подвздошного сустава. Ленточноподобная гипоинтенсивность в подвздошном костном мозге, соответствующая околосуставному оститу. На левой передней подвздошной кости виден гипоинтенсивный субстрат (наконечник стрелки), эквивалентный эрозии и окружающему склерозу.Задний аспект показывает неправильную гипоинтенсивную конфигурацию, указывающую на сливные эрозии (двойная стрелка), приводящие к псевдодилатации сустава. (B) Соответствующая последовательность эхо-сигналов с усиленным контрастом T 1 , взвешенная с противоположным градиентом фазы, выявляет выраженное усиление контраста, как справа в области околосуставного остита (стрелки), так и слева в области эрозий (двойные стрелки) ) и задней суставной капсулы. (C) Обычная рентгенограмма показывает небольшой субхондральный склероз левой подвздошной кости (черная стрелка) с двумя предполагаемыми эрозиями подвздошной кости (стрелки).

В связи с продолжающимся прогрессирующим ИБП в июле 1998 г. было проведено четвертое МРТ КПС, которое выявило хронический сакроилеит с признаками тяжелого воспаления (не показано). В ноябре 1998 г. у пациента снова возник рецидив артрита левого голеностопного сустава, связанный с болью и отеком левого грудино-ключичного сустава. Оба с некоторым успехом лечились местно внутрисуставными стероидами.

Задокументирована задержка роста пациента: с 12 по 14 год жизни произошел переход с 10-го центиля на 3-й по высоте.С мая 1998 г. пациент посещает школу для детей-инвалидов. Окончательная оценка МРТ в марте 2000 г. показала типичные хронические признаки сакроилеита и — в соответствии с отсутствием клинических симптомов — только умеренные признаки активности (рис. 4A и B⇓). К этому моменту, через 3 года после появления клинических симптомов, на обычных рентгенограммах впервые были видны определенные крестцово-подвздошные изменения (рис. 4C⇓).

Рисунок 4

март 2000 г. (возраст 16 лет 9 месяцев).Пациент поступил без клинических симптомов в крестцово-подвздошных суставах. Тем не менее, последующая визуализация демонстрирует увеличение хронических признаков двустороннего сакроилеита. (A) T 1 взвешенная последовательность быстрого спинового эха визуализирует субхондральные склерозы как нерегулярные, частично линейные, гипоинтенсивности (стрелки). Кроме того, наблюдается расширение правой и левой суставной щели из-за бусинчатых эрозий подвздошной кости (стрелки). (B) Соответствующая усиленная контрастом T 1 взвешенная последовательность эхо-сигналов с противоположным градиентом фазы, показывающая незначительное усиление в суставной щели (стрелки) и в передней капсуле с левой стороны, что указывает только на умеренную воспалительную активность.(C) Переднезадняя рентгенограмма, показывающая определенные признаки двустороннего сакроилеита со склерозом (черные стрелки) и расширение суставной щели из-за сливающихся эрозий.

При дальнейшем течении заболевания у пациента развилась полная клиническая картина АС с поражением позвоночника.

ОБСУЖДЕНИЕ

Насколько нам известно, это первый клинический случай с исчерпывающим документированием с помощью МРТ развития и течения очень раннего сакроилеита (от 2 недель от появления симптомов) у пациента со СпА (первоначально классифицированный как uSpA), которые быстро разработали AS.Полученные МРТ-изображения подтверждают наше недавно опубликованное систематическое исследование. 8 Этот случай примечателен еще и тем, что за несколько месяцев до этого было продемонстрировано отсутствие крестцово-подвздошного воспаления, когда у пациента были только периферические симптомы. Это хорошо согласуется с более ранними наблюдениями, в которых у нескольких детей были МРТ-свидетельства воспаления крестцово-подвздошного отдела без симптомов боли в спине. 12

Было предложено и обсуждено несколько возможных мест инициации сакроилеита: субхондральная кость, костный мозг, хрящ, синовиальная оболочка или связочные структуры, такие как суставная капсула или связки в дорсальной части КПС. 8 Последний из них может быть лучше визуализирован в полуосной плоскости. 13 Полукорональной плоскости, которая использовалась в этом случае, обычно достаточно в повседневной практике.

Концепция энтезита как характерного очага воспаления в SpA 14 недавно снова стала популярной, потому что частота воспаленных связочных структур в коленях у пациентов с SpA выше, чем у пациентов с ревматоидным артритом. 15 Как было недавно продемонстрировано, ситуация с КПС сложнее. 8, 10 Однако очевидно, что на ранней стадии поражается подвздошная, а не крестцовая сторона 16 и дорсокаудальная часть 8 КПС. В этой области находятся синовиальные и энтезийные структуры, субхондральная кость и костный мозг. С помощью МРТ невозможно приблизиться к окончательному различению этих структур. Однако этот случай подтверждает наш недавний отчет о гораздо большем количестве пациентов 8 и подчеркивает важность этой области рядом с суставной капсулой, где имеется достаточное кровоснабжение, что также позволяет получать антигенные структуры из других внутренних и внутренних органов. Внешние источники.

Наконец, этот ранний и тяжелый случай напоминает нам, что AS не обязательно начинается с двух сторон. Как уже подчеркивалось, это скорее вопрос времени и тяжести заболевания.

Существует острая необходимость в расширении наших знаний о раннем течении АС — распространенного ревматического заболевания, ведущего к инвалидности и инвалидности.

Пациента, описанного здесь, нельзя было лечить средством против фактора некроза опухоли, потому что эти самые сильные противовоспалительные средства 17 еще не были доступны.Этот вид лечения требует срочного изучения у пациентов с таким ранним и тяжелым заболеванием.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Braun J , Sieper J. Крестцово-подвздошный сустав при спондилоартропатиях. Curr Opin Rheumatol 1996; 8: 275–87.

  2. Brandt J , Bollow M, Haberle J, Rudwaleit M, Eggens U, Distler A, et al. Обследование пациентов с воспалительной болью в спине и артритом нижних конечностей клинически и с помощью магнитно-резонансной томографии: многие, но не все пациенты с сакроилеитом страдают спондилоартропатией.Ревматология (Оксфорд) 1999; 38: 831–6.

  3. Braun J , Bollow M, Eggens U, König H, Distler A, Sieper J. Использование динамической магнитно-резонансной томографии с быстрой визуализацией для выявления раннего и запущенного сакроилеита у пациентов со спондилоартропатией. Arthritis Rheum 1994; 37: 1039–45.

  4. Bollow M , Braun J, Biedermann T, Mutze S, Paris S, Schauer-Petrowskaja C, et al. Использование МРТ с контрастным усилением для выявления сакроилеита у детей.Скелетная радиология 1998; 27: 606–16.

  5. Bollow M , Braun J, Kannenberg J, Biedermann T, Schauer-Petrowskaja C, Paris S, et al. Нормальная морфология крестцово-подвздошных суставов у детей: магнитно-резонансные исследования в зависимости от возраста и пола. Скелетная радиология 1997; 26: 697–704.

  6. Bollow M , Enzweiler C, Taupitz M, Golder W, Hamm B, Sieper J, et al. Использование магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением для выявления воспаления позвоночника у пациентов со спондилоартритами.Clin Exp Rheumatol2002; 20: S167–74.

  7. Герман К.Г. , Боллоу М. Магнитно-резонансная томография осевого скелета при ревматоидном заболевании. Лучшая практика Res Clin Rheumatol 2004; 18: 881–907.

  8. Muche B , Bollow M, Francois RJ, Sieper J, Hamm B, Braun J. Анатомические структуры, участвующие в ранней и поздней стадиях сакроилеита при спондилоартрите: подробный анализ с помощью магнитного резонанса с контрастированием изображения.Arthritis Rheum, 2003; 48: 1374–84.

  9. Shichikawa K , Tsujimoto M, Nishioka J, Nishibayashi Y, Matsumoto K. Гистопатология раннего сакроилеита и энтезита при анкилозирующем спондилите: достижения в исследованиях воспаления. В: Ziff M, Cohen SB, ред. Спондилоартропатии. Том 9. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Рэйвен, 1985: 15–24.

  10. Francois RJ , Gardner DL, Degrave EJ, Bywaters EG. Гистопатологические доказательства того, что сакроилеит при анкилозирующем спондилите — это не просто энтезит.Arthritis Rheum 2000; 43: 2011–24.

  11. Fischer T , Biedermann T, Hermann KG, Diekmann F, Braun J, Hamm B, et al. Сакроилеит у детей со спондилоартропатией: терапевтический эффект внутрисуставной инъекции кортикостероидов под контролем компьютерной томографии. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr, 2003; 175: 814–21.

  12. Bollow M , Biedermann T, Kannenberg J, Paris S, Schauer-Petrowski C, Minden K, et al. Использование динамической магнитно-резонансной томографии для выявления сакроилеита у HLA-B27-положительных и отрицательных детей с ювенильными артритами. J Rheumatol1998; 25: 556–64.

  13. Puhakka KB , Jurik AG, Egund N, Schiottz-Christensen B, Stengaard-Pedersen K, van Overeem Hansen G, et al. Визуализация сакроилеита при ранней серонегативной спондилоартропатии. Оценка отклонений с помощью МРТ по сравнению с рентгенографией и КТ. Acta Radiol, 2003; 44: 218–29.

  14. Шар J . Энтезопатия ревматоидного и анкилозирующего спондилита. Энн Рум Дис, 1971; 30: 213–23.

  15. МакГонагл Д. , Гиббон ​​В., О’Коннор П., Грин М., Пиз С., Эмери П. Характерные магнитно-резонансные томографии энтезийных изменений синовита коленного сустава при спондилоартропатии. Arthritis Rheum 1998; 41: 694–700.

  16. McLauchlan GJ , Gardner DL. Толщина и клеточность крестцового и подвздошного суставного хряща: взаимосвязь с толщиной замыкательной пластинки субхондральной кости и плотностью губчатой ​​кости.Ревматология (Оксфорд) 2002; 41: 375–80.

  17. Braun J , Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, et al. Лечение активного анкилозирующего спондилита инфликсимабом: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. Lancet, 2002; 359: 1187–93.

Распространенность сакроилеита и острых и структурных изменений на МРТ у пациентов с псориатическим артритом

Насколько нам известно, это первое бразильское исследование, в котором оценивается распространенность сакроилеита на МРТ у пациентов с ПсА и коррелирует положительность сакроилеита с острым и хронические изменения и клинические, лабораторные и эпидемиологические переменные.Совместный анализ этих переменных позволил выявить предикторы сакроилеита в нашей выборке. Ранняя диагностика аксиального поражения на МРТ до появления структурного повреждения (которое диагностируется со средней задержкой в ​​8–11 лет 13,14,15 ) может помочь предотвратить снижение качества жизни из-за ограниченных физических функций. психологический стресс и неспособность выполнять повседневную деятельность из-за боли и дискомфорта, связанных с суставными и кожными симптомами 16,17 .Снижение качества жизни также можно предотвратить с помощью новой биологической терапии 18 .

Социально-демографически наша выборка была аналогична другой бразильской когорте из 175 пациентов с ПсА 19 в отношении возраста и соотношения мужчин и женщин, однако доля небелого расового типа в нашем исследовании была намного выше (95,6%). против 28%). Подобное несоответствие наблюдалось в отношении недавнего исследования из США с участием 1567 пациентов, из которых только 9% были небелыми 20 .Это может быть объяснено различиями в размере выборки или региональными различиями (например, Юго-Восток или Средний Запад Бразилии). Широкий демографический спектр бразильского населения является наиболее вероятным объяснением особенно небелого этнического состава нашей выборки.

Распространенность сакроилеита на МРТ в нашей выборке пациентов с ПсА (37,8%) соответствует исследованиям, в которых сообщается о распространенности осевого заболевания при ПА между 25 и 50% 2 , но несколько выше, чем распространенность сакроилеита у пациентов с ПсА, сообщенная в другое бразильское исследование (24.4%) 19 . Более высокая распространенность, наблюдаемая в текущем исследовании, может быть объяснена нашим набором из справочного центра для пациентов с более запущенными и длительными заболеваниями или региональными, генетическими и экологическими факторами.

Интересно, что воспалительная боль в пояснице наблюдалась только у 29,4% пациентов с сакроилеитом, и наиболее частыми результатами МРТ были отек субхондральной кости и энтезит (острые изменения), околосуставные эрозии и метаплазия жира (хронические изменения), что доказывает, что изменения МРТ может проводиться при отсутствии клинических симптомов и усиливает роль МРТ в предотвращении отдаленных структурных повреждений и в оценке терапии аксиального спондилоартрита.Несмотря на региональные и этнические особенности нашей выборки, наши результаты подтверждаются литературой, показывающей, что у пациентов с сакроилеитом действительно обнаруживаются ранние структурные повреждения крестцово-подвздошных суставов на МРТ до появления клинических симптомов 21,22,23 . Фактически, другое исследование задокументировало клинические признаки сакроилеита у 14 (33%) из 42 пациентов с нормальным сканированием МРТ и у 10 (38%) из 26 пациентов с аномальным сканированием (нормальным против аномального сканирования, p = 0.7). Более того, наличие сакроилеита на МРТ было связано с ограниченными движениями позвоночника ( p = 0,004) и продолжительностью PsA ( p = 0,04), но никакой связи между сакроилеитом на МРТ и BASDAI, BASFI или HLA-B27 не выявлено. наблюдалось, что привело авторов к выводу, что клиническая оценка сакроилеита и HLA-B27 являются плохими предикторами сакроилеита, диагностированного с помощью МРТ у пациентов с ПА 24 . Наконец, исследование с использованием МРТ сообщило о воспалительных и хронических изменениях в определенных областях в крестцово-подвздошных суставах у пациентов с ранней и поздней стадией ПсА и пришло к выводу, что в то время как подвздошная и крестцовая стороны крестцово-подвздошных суставов поражены почти одинаково, дорсокаудальный синовиальная часть сустава поражается значительно чаще, чем вентральная, особенно на ранних стадиях заболевания.Крестцово-подвздошный энтезит не является признаком раннего крестцово-подвздошного воспаления 25 .

В нашей выборке время псориаза (12,5 ± 9,6 года) было достоверно связано с наличием хронического сакроилеита ( p = 0,006), что соответствует результатам другого бразильского исследования, в котором сообщается о средней продолжительности псориаза 15,4 ± 11,7. лет 26 . В контролируемом исследовании с участием пациентов с кожным псориазом, но без артрита или спондилита, доказательства субклинического аксиального заболевания с поражением крестцово-подвздошного отдела на МРТ были ограничены.Авторы признали, что их результатов было недостаточно, чтобы оправдать рутинный МРТ-скрининг пациентов с давним псориазом 27 .

Соответствующим выводом этого исследования было отсутствие значимости крестцово-подвздошного поражения (у 53,0% выявлен двусторонний сакроилеит), что не согласуется с данными литературы. Таким образом, два исследования, оценивающие тип и частоту сакроилеита у пациентов с псориазом, обнаружили, соответственно, что 26% из 133 пациентов с псориазом имели крестцово-подвздошное поражение, более половины из которых было двусторонним 27 , и что 25% из 70 пациентов с псориазом имели сакроилеит. , менее половины из которых двусторонние 2 .

Более того, наличие сакроилеита не было достоверно связано с олигоартритом, калечящим артритом, дактилитом, поражением ногтей или энтезитом. Однако более раннее исследование показало более высокую распространенность увеита у пациентов с сакроилеитом, чем без него (8,5% против 1,4%, p = 0,003), в отличие от наших результатов (50% против 50%, p = 1.000) 2 .

В этом исследовании повышенные уровни CRP в результате активности заболевания были значительно связаны с наличием сакроилеита ( p = 0.028). Более раннее исследование 2 также обнаружило значительную корреляцию между CRP и сакроилеитом у пациентов с PsA ( p = 0,006), но никакой другой индекс активности заболевания не был достоверно связан с сакроилеитом (DAS28-CRP p = 0,358, DAS28-ESR p = 0,251, BASDAI p = 0,389). То же самое относится к индексу качества жизни (HAQ p = 0,420) и клиническим показателям (PASI p = 0,495, MASES p = 0,341). Аналогичным образом, текущие значения PASI были незначительными ( p = 0.495), что соответствует литературным данным ( p = 0,23) 2 .

Можно ожидать, что примерно у 15% пациентов с периферическим ПА в течение 10 лет разовьется осевое заболевание. Возможные факторы риска включают тяжелый периферический артрит, артрит с ранним началом, повышение СОЭ, наличие HLA-B27, тяжелую дистрофию ногтя и воспалительное заболевание кишечника 28,29 . Было показано, что сакроилеит в значительной степени связан с тяжелым периферическим артритом (наличие эрозий) и ранним артритом 2 .С другой стороны, факторы риска поражения крестцово-подвздошных костей также включают тяжелый псориаз, связанный с положительностью HLA-B0801 и сниженную частоту HLA-B27, что позволяет предположить, что HLA-B27 является менее важным предиктором сакроилеита. В нашем исследовании сакроилеит не был связан с СОЭ ( p = 0,494) или с клиническими предикторами, такими как паттерн поражения суставов ( p > 0,05) и энтезит ( p = 0,848). О подобном отсутствии корреляции между сакроилеитом и энтезитом сообщалось в другом недавнем исследовании 30 .

Наше исследование имеет некоторые ограничения: (i) относительно небольшая выборка пациентов, набранных из одного центра, (ii) недоступность тестирования HLA-B27 в некоторых случаях, (iii) дизайн перекрестного исследования, что делает его более сложным. трудно сделать выводы относительно способности выбранных клинических и лабораторных переменных прогнозировать сакроилеит у пациентов с ПА и (iv) отсутствие анализа возможного влияния расового типа на диагностику, терапию и исходы ПА.

Сакроилеит на МРТ был широко распространен в нашей выборке пациентов с ПсА, но у большинства пациентов с сакроилеитом не было никаких клинических симптомов.Повышенные уровни CRP были в значительной степени связаны с сакроилеитом, а время псориаза позволяло прогнозировать хронические поражения сакроилеита. Проспективные исследования на более крупных образцах, включая тестирование HLA-B27, необходимы для выявления прогностических клинических, лабораторных и визуальных изменений на МРТ у пациентов с ПА.

Пациент с хроническим сакроилеитом, не диагностированным в течение трех лет после приема изотретиноина | BMC Musculoskeletal Disorders

Более тяжелые формы угрей, такие как конглобатные угри и молниеносные угри, связаны с мышечно-скелетными синдромами; однако обыкновенные угри не связаны с симптомами опорно-двигательного аппарата [3].Поражение крестцово-подвздошного сустава было зарегистрировано у 21% пациентов с молниеносными угрями, сопровождающимися артритом [4]. ISO обычно используется при лечении тяжелых вульгарных угрей. Опорно-двигательные побочные эффекты системного ИСО являются обычными, и наиболее частыми ревматическими симптомами являются скелетно-мышечная боль и артралгия, которые возникают примерно у 20% пациентов, принимающих ИСО [5]. Сакроилеит, энтезопатия, полинейропатия, рабдомиолиз, гиперостоз и кальцификация связок также могут наблюдаться, хотя и редко, из-за лечения ISO.Сакроилеит является характерным признаком анкилозирующего спондилита и может наблюдаться при других ревматоидных или неревматоидных заболеваниях, таких как псориатический артрит, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета и гиперпаратиреоз. У нашего пациента не было в анамнезе ревматологических или метаболических заболеваний.

Существуют различные исследования распространенности сакроилеита, вызванного ISO. Сельчук и др. оценили 73 пациентов с вульгарными угрями, получавших ISO, для оценки распространенности сакроилеита в этой группе пациентов и обнаружили, что распространенность воспалительной боли в пояснице, связанной с ISO, составила 21.9%, сакроилеита — 8,2% [1]. Однако авторы не оценивали HLA-B27. Другое исследование включало 42 пациента, принимавших ИСО, и 32 пациента, принимавших тетрациклин для лечения вульгарных угрей. Односторонний сакроилеит имел место только у одного пациента в группе ISO (2,38%). Ни у одного пациента в этом исследовании не наблюдалось HLA-B27-положительности [6].

Сакроилеит обычно развивается через несколько дней или недель после начала терапии ISO. Боль в крестцово-подвздошном суставе может прогрессировать с легким или умеренным подъемом острой фазы и обнаружением отека костного мозга в крестцово-подвздошном суставе на МРТ.Обычно он проходит самостоятельно и проходит в течение нескольких месяцев после прекращения приема препарата. Глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны для улучшения симптомов. Механизм, участвующий в сакроилеите, вызванном ИСО, еще четко не объяснен. Считается, что свойства ISO изменяют структуру липосомальной мембраны и вызывают реакции гиперчувствительности на синовиальные клетки, которые затем становятся чувствительными к дегенерации при незначительной или легкой травме.Эта точка зрения подтверждается случаями артрита и сакроилеита, которые развиваются во время терапии ISO с увеличением физических нагрузок. Известно, что матриксные металлопротеиназы (ММП), активируемые воспалительными цитокинами, являются причиной разрушения внеклеточного матрикса при ревматоидном артрите. Ретинол и ретиноевая кислота могут стимулировать активность ММП-2. Поскольку это производное ретиноевой кислоты, ISO активирует активность MMP-2 и вызывает повреждение мембран в суставах [7, 8]. В предыдущих исследованиях сакроилеита, проведенных с пациентами, получавшими ISO по поводу обыкновенных угрей, исследователи не смогли однозначно связать это состояние ни с ISO, ни с акне [2, 3, 7].

Синдром SAPHO (синовит, угри, пустулез, гиперостоз, остит) — редкое воспалительное заболевание с гнойничковыми кожными заболеваниями и костно-суставным воспалением. Осевой скелет (позвоночник, крестцово-подвздошный сустав) и периферические кости также могут быть вовлечены в синдром SAPHO.

Синдром SAPHO и акне-связанный сакроилеит обычно не поддаются лечению НПВП или простыми анальгетиками. Следовательно, для успешного лечения необходимы системные стероиды или длительная комбинированная терапия [9].Хотя синдром SAPHO классифицируется среди серонегативных спондилоартропатий, сакроилеит обычно бывает односторонним и сопровождает гиперостоз, а его связь с HLA-B27 неизвестна [10]. Возможно, что использование синтетических ретиноидов может вызвать пролиферацию и дифференцировку мезенхимальных стволовых клеток с образованием остеобластов в энтезах, что приводит к окостенению, а длительная терапия ретиноидами связана с диффузным идиопатическим гиперостозом скелета [11]. У нашего пациента гиперостоз на рентгенограммах позвоночника отсутствовал.

Koçak et al. сообщили об 11 пациентах (трое мужчин и восемь женщин), у которых был индуцированный ISO сакроилеит. Они оценили этих пациентов на основании результатов МРТ. У шести из этих пациентов сакроилеит развился в течение двух месяцев после начала лечения. МРТ выявила сакроилеит легкой степени у пяти пациентов, средней степени тяжести — у трех и тяжелой — у двух. У всех 11 пациентов был двусторонний сакроилеит [12]. Жалобы нашего пациента начались на четвертом месяце использования ISO. У нашего пациента также был двусторонний хронический сакроилеит, который был более выражен в правом крестцово-подвздошном суставе.

Сакроилеит во время лечения ИСО обычно проходит после прекращения лечения и не рецидивирует [9]. Однако в данном случае прекращение использования ISO не облегчило симптомы.

Взаимосвязь между положительностью HLA-B27 и индуцированным ISO сакроилеитом до конца не изучена. Ekşiolu et al., Которые представили случай изотретиноин-ассоциированной полинейропатии и сакроилеита, упомянули, что у HLA-B27-положительных людей может развиться сакроилеит [2]. Однако в литературе большинство случаев сакроилеита, вызванного ISO, обычно были HLA-27-отрицательными [12,13,14,15].Точно так же у нашего пациента хронический сакроилеит сопровождался негативностью HLA-B27. Таким образом, можно считать, что нет четкой связи между положительностью HLA-B27 и сакроилеитом, вызванным ИСО.

Карадаг и др. оценили четырех пациентов (все мужчины) с ISO-индуцированным сакроилеитом и выявили двусторонний сакроилеит у трех и левосторонний сакроилеит у одного пациента на МРТ. HLA-B27 был отрицательным для всех пациентов. Как только сакроилеит был диагностирован, авторы немедленно прекратили лечение ИСО и начали лечение всех пациентов сульфасалазином и индометацином.Жалобы двух пациентов были улучшены после этого лечения в течение одного месяца. Однако в оставшихся двух случаях сакроилеит не исчез после шести месяцев лечения сульфасалазином; таким образом, у одного пациента лечение было заменено на адалимумаб, а у другого — на метотрексат. Результаты МРТ крестцово-подвздошного отдела у обоих пациентов были нормальными на девятом месяце модифицированной медикаментозной терапии. Авторы заявили, что тяжесть ISO-индуцированного сакроилеита варьировала от пациента к пациенту [16]. Йилмаз Тасделен и др.сообщил о 23-летнем пациенте мужского пола с двусторонним артритом запястья и пястно-фаланговых суставов, когда он получал изотретиноин для лечения кистозных поражений акне. Им назначили индометацин, и симптомы полностью исчезли. После 2 недель прекращения лечения индометацином у него возникла воспалительная боль в спине. МРТ крестцово-подвздошного отдела показала активный воспалительный сакроилеит слева. Пациент успешно лечился преднизолоном 10 мг и сульфасалазином 2 г / день. Через 6 месяцев контрольная МРТ показала отсутствие признаков сакроилеита [17].Мы не назначали сульфасалазин нашей пациентке, потому что у нее был хороший ответ на ацеметацин. Нам не нужно было проводить контрольную МРТ, поскольку у пациента не было симптомов на шестом месяце лечения и он отказался от повторной МРТ.

Coskun et al. представили двух пациентов с индуцированным ISO двусторонним активным сакроилеитом и индуцированным ISO гнойным гидраденитом. Несмотря на использование трех разных НПВП в максимальной дозе, симптомы у пациентов не уменьшились. Поэтому было начато биологическое лечение (инфликсимаб, адалимумаб).У нашего пациента лечение ИСО вызвало двусторонний хронический сакроилеит, но не гнойный гидраденит. Наш пациент хорошо отреагировал на лечение НПВП (ацеметацин 120 мг / день) в течение одного месяца; поэтому мы не рассматривали какие-либо биологические препараты для продолжения лечения [18].

У пациентов с болями в пояснице следует сомневаться в использовании ИСО при рассмотрении дифференциальной диагностики сакроилеита; в противном случае сакроилеит можно не заметить. Поскольку жалоба на боли в пояснице у нашего пациента возникла через четыре месяца после применения ИСО и не исчезла после отмены препарата, трудно утверждать, что сакроилеит определенно развился из-за лечения ИСО.Однако мы хотели сообщить об этом случае из-за возможной связи между ИСО и сакроилеитом.

В заключение, хотя сакроилеит является редким побочным эффектом ИСО, пациентов с осевой болью в скелете следует опросить об истории использования ИСО, а клиницисты должны рассмотреть возможность связи между ИСО и сакроилеитом. Поэтому после прекращения приема лекарств пациентов с подозрением на сакроилеит следует вызывать на регулярные визиты в поликлинику, а также применять дополнительные методы визуализации, например, при необходимости, МРТ.

Американский журнал рентгенологии
Vol. 205, No. 5 (AJR)

Сакроилеит обычно является первым проявлением спондилоартрита [1, 2]. Сакроилеит, связанный со спондилоартритом, почти всегда двусторонний и симметричный на более поздних стадиях заболевания [3]. Однако одностороннее поражение крестцово-подвздошных суставов отмечено при спондилоартрите, псориатическом артрите, реактивном артрите и ранних стадиях анкилозирующего спондилита [4–6], что затрудняет дифференциальную диагностику с другими причинами сакроилеита.

В последние годы МРТ привлекает внимание своей способностью обнаруживать активное воспаление крестцово-подвздошного сустава. С помощью МРТ выявляются самые ранние признаки спондилоартрита [2, 7, 8], что может привести к раннему лечению такими лекарствами, как агенты фактора некроза опухоли, замедляя тем самым прогрессирование до структурных повреждений и анкилоза [8, 9]. Новые критерии классификации осевого спондилоартрита, определенные Международным обществом по оценке спондилоартрита в 2009 году [10], включают данные МРТ в качестве одного из основных критериев.Четыре результата МРТ активного сакроилеита: остит или отек костного мозга, энтезит, капсулит и синовит. Среди этих результатов остит или отек костного мозга считается самым важным критерием при постановке диагноза [10]. Однако не все четыре находки специфичны для сакроилеита при спондилоартрите, и они могут быть обнаружены при крестцово-подвздошной болезни других причин, включая инфекцию.

Определить причину одностороннего сакроилеита на ранней стадии заболевания может быть сложно.Даже клинические и лабораторные признаки инфекции, включая лихорадку, лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), могут быть вариабельными и несовместимыми при инфекционном сакроилеите [11]. Дифференциация инфекционного сакроилеита и спондилоартрита имеет большое значение, поскольку требуются разные терапевтические подходы. Хотя инфекция — редкая причина сакроилеита, раннее распознавание важно, потому что промедление с диагностикой приводит к увеличению заболеваемости [12, 13].Stürzenbecher et al. [14] сообщили, что при инфекционном сакроилеите выявляются поднадкостничные инфильтраты, которые представляют собой транскапсулярные инфильтраты околоскуставных мышечных слоев, на МРТ, и они предположили, что эти признаки могут быть использованы для дифференциации инфекционного сакроилеита от сакроилеита при спондилоартрите. Однако в их исследование были включены только пациенты с инфекционным сакроилеитом, и, насколько нам известно, отсутствуют отчеты о дифференциации сакроилеита от спондилоартрита и инфекционного сакроилеита с помощью МРТ.

Таким образом, целью данного исследования было выявить признаки МРТ, которые помогают дифференцировать инфекционный сакроилеит от одностороннего сакроилеита при спондилоартрите.

Материалы и методы Выбирать
К началу страницыABSTRACTМатериалы и методы << РезультатыОбсуждениеСсылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Это ретроспективное исследование было одобрено наблюдательным советом больницы Сеульского национального университета, и информированное согласие было отклонено.

Выбор пациентов

Шестьдесят девять пациентов с острым односторонним сакроилеитом, диагностированным на МРТ в период с августа 2001 года по август 2013 года, были отобраны из нашей базы данных радиологических отчетов. Критерии включения: клинико-рентгенологический диагноз одностороннего сакроилеита и МРТ крестцово-подвздошного сустава. Воспаление хорошо визуализируется на двух различных последовательностях МРТ, T1-взвешенных изображениях с контрастным усилением и подавленных жиром T1-взвешенных изображениях и чувствительных к жидкости последовательностях, таких как T2-взвешенные изображения с подавленным жиром или STIR [4].Соответственно, мы обеспечили, чтобы все случаи включали либо чувствительную к жидкости последовательность, либо T1-взвешенное изображение с усиленным контрастом и подавлением жира в аксиальной и коронарной плоскости с полным охватом крестцово-подвздошного сустава. Мы исключили 14 пациентов из-за МРТ с недостаточным охватом крестцово-подвздошных суставов ( n = 13) и в анамнезе хирургическим вмешательством или травмой крестцово-подвздошного сустава ( n = 1). В результате в исследование было включено 54 пациента (средний возраст 41 год; диапазон 16–80 лет), в том числе 23 пациента мужского пола (средний возраст 35 лет.4 года; диапазон от 20 до 80 лет) и 31 пациентка (средний возраст 45,7 года; диапазон от 16 до 80 лет). Диагнозы включали инфекционный сакроилеит ( n = 32) и спондилоартрит ( n = 22).

Среди 32 пациентов с инфекционным сакроилеитом возбудитель был доказан у 22 пациентов с помощью культуры ткани, полученной из крестцово-подвздошного сустава ( n = 11), крови ( n = 6) или ткани, полученной из другого первичного очаг инфекции ( n = 5).Наиболее частым возбудителем был Staphylococcus aureus ( n = 9), за которым следовали Mycobacterium tuberculosis ( n = 5), Streptococcus видов ( n = 4), Pseudomonosa (Pseudomonosa n = 4). n = 2), видов Corynebacterium ( n = 1) и Klebsiella pneumoniae ( n = 1). У 10 пациентов, у которых не удалось установить наличие возбудителя, диагноз инфекционного сакроилеита был основан на клиническом течении болезни и реакции на лечение антибиотиками.

Среди 22 пациентов со спондилоартритом 16 (средний возраст 26,9 года; возрастной диапазон 21–43 года) полностью соответствовали критериям классификации осевого спондилоартрита Международного общества по оценке спондилоартрита [15]; все 16 пациентов были моложе 45 лет, имели признаки активного сакроилеита на МРТ и были положительными на человеческий лейкоцитарный антиген B27. У остальных шести пациентов со спондилоартритом (средний возраст 46 лет; возрастной диапазон 27-72 года) критерии классификации осевого спондилоартрита Международного общества по оценке спондилоартрита не были соблюдены, и не было никаких доказательств, указывающих на конкретное заболевание, такое как анкилозирующий спондилит, псориаз или воспалительное заболевание кишечника.Однако на основании клинических обследований и результатов МРТ у пациентов был поставлен клинический диагноз недифференцированный спондилоартрит [16].

Получение изображений

Из-за ретроспективного характера исследования изображения были получены с помощью различных МРТ-сканеров, в том числе 1-T единиц ( n = 3; Magnetom Impact Expert, Siemens Healthcare), 1,5-T единиц ( n = 50; Signa HDx или HDxt, GE Healthcare; и Sonata, Siemens Healthcare) и блоки 3-T ( n = 2; Magnetom Verio, Siemens Healthcare).Протокол и параметры визуализации также менялись от случая к случаю. Изображения были получены в ортогональной аксиальной и коронарной плоскостях у 49 пациентов, тогда как у пяти пациентов изображения были получены в наклонной аксиальной и наклонной коронарной плоскостях, ориентированных перпендикулярно и параллельно длинной оси крестца.

Для ортогональных осевых T1- и T2-взвешенных быстрых последовательностей спин-эхо изображения были получены со следующими параметрами изображения: TR / TE 2916,7–7310,0 / 85–126 и 433,3–615,0 / 9–11, соответственно; 21–40 секций; 4.Толщина профиля от 0 до 8,0 мм; Зазор пересечения от 1,0 до 2,0 мм; FOV 320 × 320–400 × 400 мм; матрица 384 × 224–448 × 256; два полученных сигнала; и длина эхо-цуга 16–24 и 4 соответственно. Для наклонных осевых T1- и T2-взвешенных быстрых последовательностей спин-эхо параметры изображения были следующими: TR / TE 466,7–500 / 14,2–14,6 и 2700–3033,3 / 104,4–124, соответственно; 22–30 секций; Толщина секции 4,0 мм; Зазор пересечения от 0 до 0,2 мм; FOV 180 × 180 мм; матрица 320 × 192; два полученных сигнала; и длина эхо-цуга 14–26 и 4–5 соответственно.

Т1-взвешенные спин-эхо-последовательности с подавленным жиром были получены в ортогональной или наклонной корональной или аксиальной плоскостях после введения контрастного вещества. Параметры изображения для ортогональных аксиальных и корональных изображений: TR / TE 546–700 / 8,1–12,0, 30–32 сечения, толщина сечения от 4,0 до 7,0 мм, зазор пересечения от 1,0 до 2,0 мм, поле зрения 350 × 350–400 × 400 мм, матрица 384 × 224–448 × 256, два полученных сигнала и длина эхо-последовательности 4. Косые корональные и косые аксиальные изображения с усиленным контрастом были получены с TR / TE 566.7–766,7 / 9,5–14,4, 18–30 секций, толщина секции 4,0 мм, зазор пересечения от 0 до 0,2 мм, поле обзора 180 × 180 мм, матрица 320 × 192, два полученных сигнала и длина эхо-последовательности из 4–5.

Анализ изображений

МРТ-изображения были просмотрены двумя наблюдателями (радиологами с 3 и 16 годами опыта работы с МРТ опорно-двигательного аппарата соответственно) на рабочей станции PACS (Marosis, Marotech). Наблюдатели знали о диагнозе одностороннего сакроилеита, но не знали о причине сакроилеита.

МР-изображений оценивали на наличие следующих признаков: характеристики поражений костей, включая степень субхондрального отека костного мозга, распределение отека костного мозга, а также наличие и размер эрозий костей; наличие аномалий мягких тканей, включая капсулит, скопление экстракапсулярной жидкости и отек околосуставных мышц; и наличие увеличения суставной щели. Отек костного мозга был определен как гиперинтенсивность в крестце или подвздошной кости на STIR или T2-взвешенных последовательностях с подавлением жира или T1-взвешенных последовательностях с подавлением жира с контрастным усилением [10].Субхондральный отек костного мозга, охватывающий более половины суставной поверхности крестца и подвздошной кости, считался обширным. Распределение отека было разделено на три категории: подвздошно-доминантный, крестцовый и даже распределенный. Размер костной эрозии оценивался по наибольшему размеру и был определен как большой, если он превышал 1 см. Капсулит указывал на негидкостное поражение мягких тканей, расположенное в перикапсулярной области, и классифицировалось как толстое, если толщина мягких тканей превышала 5 мм.Экстракапсулярный сбор жидкости определялся как локализованный сбор жидкости, расположенный за пределами суставной капсулы, с усилением края или без него, и оценивался на STIR или T2-взвешенных последовательностях с подавлением жира и T1-взвешенных последовательностях с контрастным усилением. Подвздошные, поясничные и грушевидные мышцы оценивали на наличие отека околосуставных мышц на STIR или Т2-взвешенных последовательностях с подавлением жира. МРТ-изображения считались положительными для увеличения суставной щели, когда отмечалась гиперинтенсивность между подвздошной костью и крестцом на Т1-взвешенных изображениях с контрастным усилением и подавлением жира [10].

Результаты лабораторных исследований

Медицинские карты пациентов были просмотрены на предмет результатов лабораторных анализов, включая количество лейкоцитов и уровень CRP. Для анализа использовались только результаты лабораторных исследований, полученные в течение 1 недели после МРТ.

Статистический анализ

Одномерный анализ выполнялся с помощью точного критерия Фишера для сравнения представляющих интерес категориальных переменных при инфекционном сакроилеите и спондилоартрите. Клинико-лабораторные данные, включая возраст пациента, количество лейкоцитов и уровни CRP, сравнивали с тестом t .Отношения шансов (с 95% доверительным интервалом) для дифференциации инфекционного сакроилеита от спондилоартрита были рассчитаны для каждого критерия МРТ. Для определения наилучшего предиктора в дифференциальной диагностике инфекционного сакроилеита и спондилоартрита использовалась многомерная пошаговая логистическая регрессионная модель.

Все статистические анализы были выполнены с помощью программного обеспечения SPSS (версия 18.0 для Windows, SPSS). Статистически значимыми считались результаты с p <0,05.

Результаты Выбирать
В начало страницыABSTRACTMМатериалы и методыРезультаты << ОбсуждениеСсылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Одномерный анализ

Результаты МРТ спондилоартрита и инфекционного сакроилеита сведены в Таблицу 1. Отек костного мозга был отмечен у 22 пациентов или в подвздошной кости у 20 пациентов или в подвздошной кости. со спондилоартритом (90,9%) и у 28 из 32 больных инфекционным сакроилеитом (87.5%). Распределение отека костного мозга показало статистически значимое различие между инфекционным сакроилеитом и спондилоартритом ( p <0,001). Подвздошно-доминантный паттерн чаще встречался при спондилоартрите (19/20 [95,0%]), тогда как неподвздошно-доминантный паттерн был более распространен при инфекционном сакроилеите (17/28 [60,7%]) (рис. 1). Однако степень отека костного мозга статистически значимо не различалась при инфекционном сакроилеите и спондилоартрите ( p = 0.057). Большие эрозии костей были обнаружены только при инфекционном сакроилеите (6/32 [18,8%]; p = 0,035) (рис. 2).

ТАБЛИЦА 1: Результаты МРТ при спондилоартрите и инфекционном сакроилеите

Увеличить версию (453K)

Рис. 1A — 31-летний сакроилит спондилоартрит.

A, Косые осевые T1-взвешенные ( A ) и T2-взвешенные ( B ) быстрые спин-эхо-изображения показывают неравномерность и небольшие эрозии ( наконечник стрелки , A ) в хрящевой части правой крестцово-подвздошной кости. соединение.

Посмотреть увеличенную версию (440K)

Рис. 1B —31-летний мужчина с односторонним сакроилеитом, связанным со спондилоартритом.

B, Косые осевые T1-взвешенные ( A ) и T2-взвешенные ( B ) быстрые спин-эхо-изображения показывают неравномерность и небольшие эрозии ( наконечник стрелки , A ) в хрящевой части правой крестцово-подвздошной кости. соединение.

Посмотреть увеличенную версию (336K)

Рис.1C — мужчина 31 года с односторонним сакроилеитом, ассоциированным со спондилоартритом.

C, Косые аксиальные ( C ) и коронарные ( D ) изображения крестцово-подвздошных суставов с пониженным содержанием жира и контрастным усилением показывают усиление в крестце и подвздошной кости, соответствующее отеку костного мозга. Распределение отека костного мозга показывает преобладание подвздошной кости. Отмечается незначительная гиперинтенсивность в перикапсулярной области ( стрелка , D ), но толщина поражения не превышает 5 мм.Кроме того, усиление контраста отмечается в крестцово-подвздошной суставной щели ( наконечников стрелок , D ), что чаще наблюдается при спондилоартрите, чем при инфекционном сакроилеите.

Посмотреть увеличенную версию (432K)

Рис. 1D —31-летний мужчина с односторонним сакроилеитом, ассоциированным со спондилоартритом.

D, Косые аксиальные ( C ) и коронарные ( D ) изображения крестцово-подвздошных суставов с пониженным содержанием жира и контрастным усилением показывают усиление в крестце и подвздошной кости, соответствующее отеку костного мозга.Распределение отека костного мозга показывает преобладание подвздошной кости. Отмечается незначительная гиперинтенсивность в перикапсулярной области ( стрелка , D ), но толщина поражения не превышает 5 мм. Кроме того, усиление контраста отмечается в крестцово-подвздошной суставной щели ( наконечников стрелок , D ), что чаще наблюдается при спондилоартрите, чем при инфекционном сакроилеите.

Посмотреть увеличенную версию (331K)

Рис.2A — 59-летняя женщина с инфекционным сакроилеитом, вызванным Streptococcus pneumoniae .

A, Осевые Т2-взвешенные быстрые спин-эхо-изображения, полученные на уровне крестцово-подвздошного сустава, показывают небольшое количество выпота в крестцово-подвздошном суставе ( стрелка , A ) и большой экстракапсулярный абсцесс впереди левого крестцово-подвздошного сустава ( стрелка , А ). Отек околосуставных мышц отмечается в левой поясничной ( белых стрелках , B ) и подвздошных ( черных стрелках , B ) мышцах на уровне пятого поясничного позвонка.

Посмотреть увеличенную версию (316K)

Рис. 2B — 59-летняя женщина с инфекционным сакроилеитом, вызванным Streptococcus pneumoniae .

B, Осевые Т2-взвешенные быстрые спин-эхо-изображения, полученные на уровне крестцово-подвздошного сустава, показывают небольшое количество выпота в крестцово-подвздошном суставе ( стрелка , A ) и большой экстракапсулярный абсцесс впереди левого крестцово-подвздошного сустава ( стрелка , А ).Отек околосуставных мышц отмечается в левой поясничной ( белых стрелках , B ) и подвздошных ( черных стрелках , B ) мышцах на уровне пятого поясничного позвонка.

Посмотреть увеличенную версию (366K)

Рис. 2C — 59-летняя женщина с инфекционным сакроилеитом, вызванным Streptococcus pneumoniae .

C, Осевое T1-взвешенное быстрое спин-эхо ( C ) и T1-взвешенное изображение с контрастным усилением и подавлением жира ( D ) демонстрируют большую эрозию кости ( наконечников стрелок ), превышающую 1 см в наибольшей степени. измерение.

Посмотреть увеличенную версию (332K)

Рис. 2D — 59-летняя женщина с инфекционным сакроилеитом, вызванным Streptococcus pneumoniae .

D, Осевое T1-взвешенное быстрое спин-эхо ( C ) и T1-взвешенное изображение с контрастным усилением и подавлением жира ( D ) демонстрируют большую эрозию кости ( наконечников стрелок ), превышающую 1 см в наибольшей степени. измерение.

Толстый капсулит чаще наблюдался при инфекционном сакроилеите (29/32 [90.6%]), чем при спондилоартрите (8/22 [36,4%]; p <0,001), а экстракапсулярный сбор жидкости отмечен исключительно при инфекционном сакроилеите (13/32 [40,6%]) (рис. 2). Другой отличительной чертой был отек околосуставных мышц (рис. 2В), который чаще наблюдался при инфекционном сакроилеите (29/32 [90,6%]), чем при спондилоартрите (5/22 [22,7%]; p <0,001). Среди 29 случаев инфекционного сакроилеита с отеком околосуставных мышц 17 случаев (58,6%) показали отек мышц при отсутствии скопления экстракапсулярной жидкости.Семь случаев инфекционного сакроилеита, включенных в наше исследование, показали очень незначительное изменение сигнала костного мозга или его отсутствие. Во всех семи случаях отмечен отек околосуставных мышц подвздошной, поясничной или грушевидной мышцы (рис. 3 и 4). Увеличение суставной щели чаще встречалось при спондилоартрите (17/20 [85,0%]; рис. 1D), чем при инфекционном сакроилеите (13/27 [48,1%]; рис. 3D; p = 0,014).

Увеличенная версия (315K)

Рис.3A —70-летняя женщина с инфекционным сакроилеитом (возбудитель не изолирован).

A, Косое осевое Т2-взвешенное быстрое спин-эхо-изображение показывает небольшое количество выпота в левом крестцово-подвздошном суставе ( стрелка ), связанное с умеренным выпуклостью передней капсулы. Отек околосуставной мышцы отмечается спереди вдоль левой подвздошно-поясничной мышцы (, стрелка, ).

Посмотреть увеличенную версию (270K)

Рис.3B — женщина 70 лет с инфекционным сакроилеитом (возбудитель не изолирован).

B, Косые осевые ( B ) и коронарные ( C ) Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением и подавлением жира показывают улучшение перикапсулярных мягких тканей ( стрелки , B и C ) и вдоль подвздошно-поясничной ( стрелки , B ) и ягодичной ( стрелки , C ) мышц. Однако в костном мозге и в крестцово-подвздошной области не наблюдается увеличения контрастности.

Посмотреть увеличенную версию (270K)

Рис. 3C —70-летняя женщина с инфекционным сакроилеитом (возбудитель не изолирован).

C, Косые аксиальные ( B ) и коронарные ( C ) Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением и подавлением жира показывают улучшение перикапсулярных мягких тканей ( стрелки , B и C ) и вдоль подвздошно-поясничной ( стрелки , B ) и ягодичной ( стрелки , C ) мышц.Однако в костном мозге и в крестцово-подвздошной области не наблюдается увеличения контрастности.

Посмотреть увеличенную версию (302K)

Рис. 4A — 20-летний мужчина с инфекционным сакроилеитом, вызванным Pseudomonas aeruginosa .

A, Осевые Т2-взвешенные быстрые спин-эхо-изображения, полученные на уровне крестцово-подвздошного сустава, показывают небольшое количество выпота в левом крестцово-подвздошном суставе ( стрелка , A ), связанное с минимальным выпячиванием передней капсулы.Отек околосуставной мышцы отмечается спереди вдоль левой подвздошно-поясничной мышцы ( наконечник стрелки , A ). Отек околосуставной мышцы распространяется краниально вдоль подвздошной мышцы ( наконечник стрелки , B ).

Посмотреть увеличенную версию (292K)

Рис. 4B —20-летний мужчина с инфекционным сакроилеитом, вызванным Pseudomonas aeruginosa .

B, Осевые Т2-взвешенные быстрые спин-эхо-изображения, полученные на уровне крестцово-подвздошного сустава, показывают небольшое количество выпота в левом крестцово-подвздошном суставе ( стрелка , A ), связанное с минимальным передним выпячиванием капсулы.Отек околосуставной мышцы отмечается спереди вдоль левой подвздошно-поясничной мышцы ( наконечник стрелки , A ). Отек околосуставной мышцы распространяется краниально вдоль подвздошной мышцы ( наконечник стрелки , B ).

Посмотреть увеличенную версию (244K)

Рис. 4C — 20-летний мужчина с инфекционным сакроилеитом, вызванным Pseudomonas aeruginosa .

C, Т1-взвешенное изображение с контрастным усилением и подавлением жира показывает отек костного мозга, равномерно распределенный в крестце и подвздошной кости.Отмечено усиление перикапсулярных мягких тканей ( стрелка, ).

Пациенты с инфекционным сакроилеитом (средний возраст 47,6 года; диапазон от 16 до 80 лет) были статистически значимо старше пациентов со спондилоартритом (средний возраст 32,1 года; диапазон от 20 до 72 лет; p = 0,005 ). Средний уровень СРБ в сыворотке был статистически значимо выше у пациентов с инфекционным сакроилеитом (среднее значение 10,62 мг / дл; диапазон 0,49–35,66 мг / дл), чем у пациентов со спондилоартритом (среднее значение 2.08 мг / дл; диапазон 0,01–14,9 мг / дл; р = 0,008). Среднее количество лейкоцитов было выше у пациентов с инфекционным сакроилеитом (в среднем 11 904 клеток / мкл; диапазон 6390–29 500 клеток / мкл), чем у пациентов со спондилоартритом (среднее 8365 клеток / мкл; диапазон 3720–14 200 клеток / мкл) , но разница не была статистически значимой ( p = 0,061).

Многомерный анализ

Многомерный пошаговый логистический регрессионный анализ показал, что наличие отека околосуставных мышц было единственной независимой дифференцирующей переменной с отношением шансов 32.9 (95% ДИ, 7,0–155,1). Когда отек околосуставных мышц был единственным предиктором, односторонний сакроилеит при спондилоартрите был правильно идентифицирован в 77,3% (17/22) случаев, а инфекционный сакроилеит был правильно идентифицирован в 90,6% (29/32) случаев с общей точностью 85,2%. (46/54).

Обсуждение Выбирать
К началу страницыABSTRACTMМатериалы и методыРезультатыОбсуждение << Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Результаты нашего исследования показывают, что наличие большой эрозии костей, толстого капсулита, скопления экстракапсулярной жидкости и отека околосуставных мышц на МРТ свидетельствует об инфекционном сакроилеите, тогда как подвздошно-доминантный сакроилеит отек и увеличение суставной щели способствуют диагностике одностороннего сакроилеита при спондилоартрите.

В этом исследовании наличие околосуставного отека мышц было единственной независимой переменной, которая дифференцировала инфекционный сакроилеит от спондилоартрита с общей точностью 83,6%. В предыдущих исследованиях сообщалось, что регионарный отек мышц свидетельствует об инфекционном сакроилеите [12, 14, 17, 18]. В исследовании Klein et al. [12], во всех случаях инфекционного сакроилеита наблюдалась жидкость или воспаление в подвздошно-поясничной мышце, которые отслеживались кзади от подвздошно-поясничной мышцы.Ле Бретон и др. [17] сообщили, что отек мышц вокруг крестцово-подвздошного сустава, который проявлялся как уменьшение количества жира между подвздошной и поясничной мышцами, может подтвердить диагноз инфекционного сакроилеита. В нашем исследовании для семи случаев инфекционного сакроилеита, при которых отек костного мозга был минимальным или отсутствовал, наличие отека околосуставных мышц убедительно свидетельствовало о диагнозе инфекционного сакроилеита. Следовательно, при оценке крестцово-подвздошных суставов необходимо тщательно исследовать окружающие мышцы на предмет аномальной интенсивности сигнала.Однако в нашем исследовании пять случаев спондилоартрита также показали отек околосуставных мышц. В справочнике Международного общества по оценке спондилоартрита [10] указано, что, поскольку суставная капсула постепенно переходит в надкостницу, капсулит может распространяться далеко медиально и латерально вдоль подвздошной и крестцовой надкостницы. Отек околосуставных мышц при спондилоартрите может быть связан с обширным капсулитом, который приводит к реактивному отеку в прилегающих мышцах.

Толстый капсулит также чаще отмечался при инфекционном сакроилеите, чем при спондилоартрите, а скопления экстракапсулярной жидкости обнаруживались исключительно при инфекционном сакроилеите.Наши результаты совпадают с результатами предыдущих исследований, которые показали участие окружающих мягких тканей в инфекционном сакроилеите [14, 19]. Stürzenbecher et al. [14] обнаружили транскапсулярную инфильтрацию околосуставных групп мышц, затемняющую фасции на МРТ у всех пациентов с инфекционным сакроилеитом. Формирование абсцесса также было первоначальной находкой в ​​восьми из 11 случаев в их исследовании. Воспаление крестцово-подвздошных суставов из-за инфекции пересекает анатомические границы [20], тогда как при спондилоартрите воспаление ограничивается костью и крестцово-подвздошным суставом [2].Предыдущие исследования показали, что результаты визуализации указывают на воспаление суставной капсулы при сакроилеите или спондилоартрите, но воспалительный процесс не распространяется на экстракапсулярные мягкие ткани [14, 21]. Это подтверждает результаты нашего исследования, показывающие, что экстракапсулярные аномалии чаще наблюдаются при инфекционном сакроилеите.

Интересно, что сакроилеит при спондилоартрите показал преобладание подвздошной кости в распределении отека костного мозга, тогда как в нашем исследовании инфекционный сакроилеит чаще демонстрировал либо преобладание крестца, либо равномерное распределение.Пристрастие к подвздошной кости крестцово-подвздошного сустава при раннем спондилоартрите было показано в предыдущих исследованиях [4, 22]. Хрящ крестцово-подвздошного сустава прочно прикреплен к прилегающей кости фиброзной тканью и может рассматриваться как энтезис [4], что объясняет характерное поражение крестцово-подвздошного сустава при спондилоартрите. Bowen et al. [23] сообщили, что подвздошный хрящ является фиброзно-хрящевым, тогда как крестцовый хрящ является гиалиновым. Эта особенность может объяснить преобладание отека костного мозга подвздошной кости при раннем спондилоартрите.Традиционно считалось, что инфекционный сакроилеит более серьезно поражает подвздошную сторону. Было высказано несколько гипотез об этой предрасположенности, включая защиту, обеспечиваемую более толстым крестцовым хрящом и медленным субхондральным кровообращением в подвздошной кости, что предрасполагает к инфекциям [12]. Однако результаты нашего исследования показали обратное, и они подтверждаются исследованием Klein et al. [12]. Среди шести случаев инфекционного сакроилеита, включенных в их исследование, четыре поражали крестец в большей степени, чем подвздошную кость, и два случая показали вовлечение крестца, равное поражению подвздошной кости.

Эрозии — это костные дефекты, видимые на краю сустава и отражающие структурные повреждения, вызванные воспалением [20]. Субхондральные или околосуставные эрозии обнаруживаются как при инфекционном сакроилеите, так и при сакроилеите, связанном со спондилоартритом, что затрудняет дифференциальный диагноз. В нашем исследовании большие эрозии костей (> 1 см) были обнаружены только при инфекционном сакроилеите ( n = 6). Однако, поскольку эрозии обычно появляются позже по ходу заболевания, их значение в ранней дифференциальной диагностике одностороннего сакроилеита, вероятно, ограничено.Кроме того, псориатический сакроилеит может проявляться значительной эрозией и эрозией субхондральных костных поверхностей в крестцово-подвздошном суставе без сужения суставной щели [24]. Ни у одного из пациентов, включенных в наше исследование, не было псориатического артрита, но следует отметить, что эрозии, отмеченные при псориатическом сакроилеите, могут имитировать изменения, наблюдаемые при инфекционном сакроилеите.

В нашем исследовании увеличение суставной щели чаще обнаруживалось при одностороннем сакроилеите, связанном со спондилоартритом, чем при инфекционном сакроилеите.Повышение контраста в синовиальной части крестцово-подвздошного сустава определяется как синовит Международным обществом по оценке спондилоартрита [10]. Предыдущие сообщения показали, что при спондилоартрите, вызванном синовитом и паннусом, может наблюдаться усиление в крестцово-подвздошном суставе, обычно затрагивающем нижнюю часть сустава [25, 26]. Гистологически только небольшое количество синовиальной ткани обнаруживается в крестцово-подвздошном суставе около передней и задней суставных капсул [27]; следовательно, усиление, отмеченное между крестцовой и подвздошной субхондральной костью, не может быть объяснено как усиление самой синовиальной оболочки.Одним из объяснений увеличения внутри сустава является врастание сосудов, сопровождающих пролиферативную воспалительную ткань [27]. Другим возможным объяснением может быть усиление контраста самого суставного фиброзного хряща, потому что суставное фиброзное хряще можно рассматривать как энтезис [4, 27]. Однако по этому поводу необходимы дальнейшие исследования.

Пациенты с инфекционным сакроилеитом были статистически значимо старше, чем пациенты с односторонним сакроилеитом, связанным со спондилоартритом.В критериях классификации аксиального спондилоартрита Международного общества по оценке спондилоартрита указывается возраст начала моложе 45 лет [15], а опубликованные данные показывают, что средний возраст начала аксиального спондилоартрита составляет около 24 лет [28]. Наши данные показали стабильные результаты; среди 22 пациентов со спондилоартритом 20 пациентов были моложе 45 лет. Два пациента старше 50 лет могут быть классифицированы как страдающие спондилоартритом с поздним началом, распространенность которого составляет от 3% до 8% [29].Пациенты с инфекционным сакроилеитом охватывают широкий возрастной диапазон, включая возрастную группу, обычно страдающую спондилоартритом. Несмотря на то, что средний возраст пациентов статистически значимо различался между двумя группами, он не являлся независимой дифференцирующей переменной при многомерном логистическом регрессионном анализе.

Следует отметить ограничения нашего исследования. Во-первых, из-за ретроспективного характера нашего исследования изображения были получены с помощью различных МРТ-сканеров и протоколов, а плоскости визуализации не были оптимизированы для оценки крестцово-подвздошного сустава.Косая коронковая и косая осевые плоскости, определяемые относительно длинной оси крестца, считаются стандартными плоскостями визуализации для оценки крестцово-подвздошного сустава [2, 20]. Однако большинство аксиальных и коронарных изображений, включенных в наше исследование, были получены относительно длинной оси тела. Во-вторых, оценка энтезита не была включена в наше исследование. В соответствии с критериями классификации Международного общества по оценке спондилоартрита, энтезит определяется как гиперинтенсивный сигнал на изображениях STIR или изображениях с контрастным усилением, взвешенных по T1, с подавленным жиром на прикреплениях связок и сухожилий, включая ретросуставное пространство.При ретроспективном обзоре МРТ-изображений мы обнаружили, что гиперинтенсивность в ретросуставном пространстве обычно отмечалась у пациентов как с инфекционным сакроилеитом, так и со спондилоартритом. Однако было трудно определить, является ли гиперинтенсивность признаком истинного энтезита или продолжением периартикулярного отека мягких тканей, сопровождающего сакроилеит, и, в свою очередь, мы не включили энтезит в наш анализ. В-третьих, поскольку МРТ-изображения, включенные в наше исследование, были снимками крестцово-подвздошного сустава, мы не могли оценить связанные с этим изменения позвоночника.В клинических условиях наличие поражений позвоночника, таких как угловой признак МРТ [30], поражения Андерссона, артрит фасеточных суставов и энтезит спинных связок [10], может помочь подтвердить диагноз спондилоартрита.

Мы пришли к выводу, что результаты МРТ обширных экстракапсулярных аномалий мягких тканей, включая отек околосуставных мышц, толстый капсулит и скопления экстракапсулярной жидкости, а также большие эрозии костей, могут позволить надежную дифференциальную диагностику инфекционного сакроилеита от одностороннего сакроилеита, связанного со спондилоартритом, тогда как наличие Подвздошно-доминантный отек костного мозга и увеличение суставной щели подтверждают диагноз спондилоартрита.Среди этих результатов отек околосуставных мышц был единственным наиболее важным предиктором инфекционного сакроилеита.

Травяные средства от двустороннего сакроилеита, аюрведическое лечение

В этом 21 веке, когда наш образ жизни настолько развит, что для каждой работы у нас есть технологии, которые облегчают жизнь. Благодаря этому прогрессу уровень ожиданий также повышается во всех областях. Можно сказать, что в 21 веке наблюдается прогрессирование и осложнений со здоровьем.Итог этой статьи — двусторонний сакроилеит. Многие люди не слышали названия этой болезни. Двусторонний сакроилеит — это воспаление крестцово-подвздошных суставов. В большинстве случаев люди принимают это за боль в пояснице. Итак, здесь мы обсуждаем различные аспекты двустороннего сакроилеита.

О двустороннем сакроилеите

Сакроилеит определяется как болезненность крестцово-подвздошных суставов, расположенных в нижней части позвоночника и тазовых суставах. Крестцово-подвздошный сустав — это соединение позвоночника с тазом и нижней частью скелета.Это приводит к боли в пояснице или ягодицах, которая может распространяться на ноги, пах и ступни. Сакроилеит связан с различными заболеваниями, такими как анкилозирующий спондилит, реактивный артрит и псориатический артрит.

Причины двустороннего сакроилеита

  • Длительное стояние.
  • Бег
  • Подъем по лестнице может причинить сильную боль.
  • Травма — Эта проблема в основном вызвана несчастным случаем или травмой, которая затрагивает ягодицу и область таза.
  • Беременность — Женщины после беременности более склонны к развитию сакроилеита, потому что женский таз растягивается во время родов.
  • Другие причины могут включать дегенеративный артрит.

Осложнения

Сакроилеит трудно диагностировать, и его можно рассматривать как проблему боли в пояснице. Таким образом, откладывание лечения сакроилеита может вызвать серьезные осложнения со здоровьем, такие как затрудненное дыхание, инфекции легких и сердечные осложнения.

Как диагностировать двусторонний сакроилеит?

Распространенными методами, которые используются для выявления сакролоита, являются рентгеновская хроматография и (КТ) компьютерная томография, которые помогают диагностировать изменения в структуре кости.При использовании этих методик диагностика откладывается на многие годы. В то время как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) помогает обнаружить изменения в кровеносных сосудах и суставах. Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает выявить вторжения в хрящ и отек костного мозга, которые являются признаками сакроилита. Эти два метода ОФЭКТ и МРТ полезны для диагностики сакроилеита на ранних стадиях.

Травяные средства от двустороннего сакроилеита от Planet Ayurveda

Planet Ayurveda предлагает лучшую комбинацию эффективных лечебных трав, таких как Joint Support Pack, для аюрведического лечения двустороннего сакроилеита.Эти лечебные травы приготовлены из высококачественных трав и строго следуют принципам Аюрведы. Все эти лечебные травы Planet Ayurveda на 100% чисты, натуральны и вегетарианские. Они не содержат химикатов, добавок и консервантов. Они безопасны в использовании, так как не имеют побочных эффектов.

ДОЗИРОВКА
  1. Bone Support — 2 капсулы два раза в день с простой водой
  2. Curcumin Capsules — 2 капсулы два раза в день с простой водой после еды.
  3. Joint aid plus — 2 капсулы два раза в день, запивая простой водой после еды.
  4. Coral Calcium Complex — 1 капсула два раза в день, запивая простой водой после еды.

Описание продукта

1. ПОДДЕРЖКА КОСТЕЙ

Травяные средства от двустороннего сакроилеита, предлагаемые Planet ayurveda, содержат чудесный набор, называемый костной опорой. Этот растительный продукт представляет собой комбинацию различных ингредиентов, таких как Судхлакша (Laccifer lacca), Суханджана бидж (Moringa oliefera), Хаджод (четырехугольный циссус), Арджун (Терминалия арджуна), Правал Пести (Corallium rubrum) и Мукта (соединение жемчужного кальция). .

  • Судх лакша (Laccifer lacca) — Согласно древней аюрведе, судхлакша помогает усмирять токсины в костных тканях. Он очень богат соединениями кальция. Он способствует отложению кальция в костях и придает костям силу и энергию.
  • Суханджана бидж (Moringa oliefera) — Это растение издревле имело большое лечебное значение. Трава суханджана пчелиная — естественный источник кальция, который чудесным образом влияет на костные заболевания.Он укрепляет кости и делает их здоровыми.
  • Хаджод (Циссус четырехугольный) — Это растение содержит большое количество кальция, который полезен для увеличения плотности костей, что помогает улучшить прочность и функционирование костей.
  • Арджуна (Терминалия арджуна) — Считается, что арджуна увеличивает прочность костей и улучшает низкую плотность костей.
  • Праваль пести (Corallium rubrum) — Параваль пести помогает уравновесить вату, питту и капху.Он богат кальцием, поэтому очень эффективен для облегчения заболеваний костей.
  • Мукта (соединения кальция жемчуга) — Жемчуг также является естественным источником кальция и помогает предотвратить потерю костной массы.

2. КАПСУЛЫ КУРКУМИНА

Капсулы куркумина — это чудесный травяной состав Planet Ayurveda. Эти капсулы приготовлены из травы хардира. Эта трава широко известна как куркума, индийский шафран и желтый имбирь. Лечебные травы при двустороннем сакроилеите оказывают благоприятное воздействие на пациентов, страдающих болями в крестцово-подвздошных суставах.

3. JOINT AID PLUS

Joint aid plus — чудесный травяной продукт Planet Ayurveda, очень полезный при двустороннем сакроилеите. Этот растительный продукт достаточно эффективен для укрепления и здоровья костей. Этот растительный продукт содержит различные ингредиенты, которые обсуждаются ниже: —

  • Nirgundi (Vitex negundo) — Он помогает облегчить боли в суставах.
  • Шаллаки (Boswellia serrata) — Это растение имеет большое лечебное значение в Аюрведе.Это довольно эффективно для облегчения костных осложнений, таких как ревматоидный артрит, остеоартрит и боли в суставах.
  • Гуггул (Comniphora mukul) — Это растение помогает при болях в суставах.
  • Сынт (Zingiber officinale) — Другое название сына — сухой имбирь. Он достаточно эффективен при болях и воспалениях.
  • Ашваганда (Withania somnifera) — Ашваганда имеет большое лечебное значение с древних времен.Это довольно эффективно для облегчения боли в суставах.

4. CORAL CALCIUM COMPLEX

Коралловый комплекс также эффективен при болях в суставах и дает удовлетворительные результаты при двустороннем сакроилеите. Этот травяной продукт также содержит чудесную смесь различных натуральных ингредиентов, которые подробно обсуждаются ниже: —

  • Parvalisthi (Коралл) — Praval pisti — богатый источник кальция. Таким образом, лечение различных заболеваний костей, таких как остеопороз, весьма эффективно.Это помогает укрепить кости.
  • Kamdudha ras — Kamdudha ras — это натуральное соединение, которое помогает сбалансировать питта-дошу. Потому что питта доша отвечает за поддержание высокой плотности костей.
  • Мукта пишти (Жемчуг) — Мукта пишти — богатейший источник кальция. Эффективен при болях в суставах.
  • Jawar mohra pishti — Это натуральное соединение обладает охлаждающими свойствами, поэтому облегчает воспаление и боли в суставах.
  • Akki pishti — Это натуральное соединение оказывает приятное действие при остеопорозе и помогает увеличить плотность костей.

Чтобы купить совместный пакет поддержки, посетите store.planetayurveda.com/joint-support-pack.html

Рекомендации

«Мы все знаем, что профилактика лучше лечения»

Вот несколько весьма полезных советов для лечения симптомов двустороннего сакроилеита: —
  • Правильный отдых помогает уменьшить воспаление в крестцово-подвздошных суставах.
  • Применение холодного компресса к пораженному месту помогает успокоить воспаленный участок. В то время как грелки помогают увеличить приток крови и снабжение питательными веществами пораженного участка для заживления.
  • Правильное положение во время сна помогает уменьшить боль в крестцово-подвздошных суставах. Лучше всего положить подушку между коленями, чтобы бедра были ровно выровнены.

Анкилозирующий спондилит: симптомы, диагностика и лечение

Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое воспалительное заболевание, вызывающее аксиальный артрит, часто приводящее к воспалительной боли в пояснице на ранней стадии заболевания, с возможным серьезным нарушением подвижности позвоночника из-за структурных изменений, в конечном итоге приводящих к спондилодезу.AS является архетипом гетерогенной группы артритов в рамках ревматических заболеваний, ранее известных как серонегативные спондилоартропатии, но теперь часто называемых спондилоартритами (SpA). Помимо осевого артрита, АС может приводить к периферическому артриту, энтезиту и увеиту — всем общим характеристикам СПА.

Эпидемиология

Последние оценки населения показывают, что распространенность АС в Соединенных Штатах составляет примерно 0,2-0,5%.По данным из нескольких стран, заболеваемость АС с поправкой на возраст и пол составляет 0,4–14 на 100 000 человеко-лет. Распространенность АС в популяции увеличивается примерно до 5% среди пациентов с положительным результатом HLA-B27. АС чаще встречается у мужчин, чем у женщин (2: 1). Пик возраста начала болезни обычно приходится на второе и третье десятилетия жизни. Приблизительно 80% пациентов с АС испытывают симптомы в возрасте ≤ 30 лет, и только у 5% симптомы проявляются в возрасте ≥ 45 лет.

Этиология

Точная этиология АС остается в основном неизвестной, хотя наследственность часто упоминается как важный фактор.Основные аллели гистосовместимости, особенно HLA-B27, могут составлять до одной трети генетического эффекта. Другие аллели MHC, которые могут играть второстепенную роль в наследуемости AS, включают HLA-B60 и HLA-DR1. Недавние полногеномные исследования ассоциации (GWAS) пациентов с AS выявили локусы восприимчивости, в том числе IL23R, ERAP1 и IL1R2.

Клинические проявления

Большинство пациентов с АС будут испытывать симптомы воспалительной боли в спине из-за сакроилеита и аксиального артрита позвоночника.Это часто сопровождается периферическим артритом, энтезитом и / или острым передним увеитом. Поражение сердца, приводящее к аортиту и аритмиям, встречается реже.

Воспаление позвоночника проявляется симптомами жесткости, болезненности и боли в спине. Симптомы, как правило, ухудшаются в ранние утренние часы, вызывая нарушение сна у многих пациентов. Воспалительная боль в спине, как правило, уменьшается при растяжке и физической активности и ухудшается при длительном бездействии.

Естественное течение АС у некоторых пациентов включает структурные аномалии позвоночника, связанные с развитием новых костных образований.Эти синдесмофиты часто соединяют смежные позвонки, что приводит к нарушению подвижности позвоночника. Этот процесс имеет тенденцию быть медленным, но, когда он прогрессирует, в конечном итоге может привести к полному сращению позвоночника или анкилозу (т. Е. Так называемому «бамбуковому позвоночнику»). Для многих пациентов анкилоз обычно начинается в крестцово-подвздошных суставах и прогрессирует по восходящей, от поясничного отдела позвоночника до шейного отдела позвоночника. Основываясь на более свежих данных, слияние позвоночника может на самом деле происходить скачкообразно, а не строго по восходящей.

Диагностика

Нет единого мнения по поводу диагноза AS, но модифицированные критерии классификации Нью-Йорка 1984 г. были общепринятыми как для исследовательских, так и для клинических целей. Требуется как минимум 1 клиническое проявление и как минимум 1 рентгенологический параметр. Клинические проявления включают воспалительную боль в спине ≥ 3 месяцев, которая улучшается при физической нагрузке и усиливается в покое, ограничение движения поясницы как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях, а также ограничение расширения грудной клетки по сравнению с нормативной популяцией.Рентгенологические параметры включают двусторонний сакроилеит ≥ 2 степени или односторонний сакроилеит 3 или 4 степени.

Поскольку многие пациенты с ранним AS могут не иметь рентгенологических свидетельств сакроилеита, Международное общество оценки спондилоартрита (ASAS) разработало критерии классификации аксиального SpA. Эти недавние критерии могут помочь клиницистам в диагностике аксиального SpA задолго до того, как пациенты будут соответствовать критериям AS согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 года.

Критерии ASAS для осевого SpA требуют, чтобы пациенты страдали болью в спине ≥ 3 месяцев и были в возрасте <45 лет при выполнении 1 из следующих 2 наборов критериев:

Набор 1

  • Сакроилеит на изображениях * и ≥ 1 признак SpA **

Набор 2

  • HLA-B27 и ≥ 2 признаков SpA **,

* Сакроилеит на изображениях основан на активном воспалении на МРТ, что сильно свидетельствует о сакроилеите, связанном с SpA, или на определенном сакроилеите на основе Модифицированных Нью-Йоркских критериев 1984 года.

** Особенности SpA включают воспалительную боль в спине, артрит, энтезит, увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона / язвенный колит, хороший ответ на НПВП, семейный анамнез SpA, HLA-B27 и повышенный уровень СРБ.

Лечение

В зависимости от того, включают ли симптомы осевой артрит, периферический артрит или энтезит, эффективные методы лечения будут варьироваться. Все пациенты с АС должны проходить физиотерапию для улучшения подвижности позвоночника и улучшения физического функционирования.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) почти всегда используются в сочетании с физиотерапией для облегчения симптомов воспалительной боли в спине. Любые НПВП обычно эффективны при использовании в дозах, близких к максимальным; тем не менее, индометацин был признан НПВП выбора, в основном на основании неофициальных данных. Если НПВП не улучшают симптомы сакро-илиита, можно рассмотреть вопрос о внутрисуставных инъекциях кортикостероидов в крестцово-подвздошные суставы. Введение ингибиторов TNF, включая этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб, способствовало дальнейшему облегчению симптомов осевого артрита.Основываясь на данных клинических испытаний, пациенты с активным АС сообщили не только об уменьшении воспалительной боли в спине, но и об улучшении физического функционирования, утомляемости и качества жизни. Как и в случае всех методов лечения AS, ингибиторы TNF не замедляют прогрессирование заболевания у пациентов с AS, у которых может возникнуть спондилодез.

При симптомах периферического артрита часто эффективны и хорошо переносятся модифицирующие болезнь противоревматические препараты (DMARD), включая сульфасалазин и метотрексат.Лефлуномид не продемонстрировал такой эффективности при АС, в отличие от ревматоидного артрита и псориатического артрита.

Прогноз

Прогноз для многих пациентов с АС будет полным спинальным анкилозом, в то время как у других будут наблюдаться периодические обострения между приступами клинической ремиссии. Долгосрочная цель лечения АС — сохранить как можно больше физических возможностей, уменьшить количество прогулов на работе и поддерживать высокое качество жизни.

Ссылки

  1. Braun J, Sieper J.Анкилозирующий спондилоартрит. Ланцет 2007; 369 (9570): 1379-90.
  2. Reveille JD. Эпидемиология спондилоартрита в Северной Америке. Am J Med Sci 2011; 341 (4): 284-6.
  3. Dillon CF, Hirsch R. Национальное обследование здоровья и питания США и эпидемиология анкилозирующего спондилита. Am J Med Sci 2011; 341 (4): 281-3.
  4. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Листинг J, Akkoc N, Brandt J и др.Разработка критериев классификации аксиального спондилоартрита Международного общества оценки спондилоартрита (часть II): проверка и окончательный выбор.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.