Двусторонний сакроилеит 2 степени: Сакроилеит – воспаление крестцово-подвздошного сочленения

Содержание

Сакроилеит – воспаление крестцово-подвздошного сочленения

Сакроилеитом называется воспаление соединения крестца с подвздошной костью, то есть — крестцово-подвздошного сочленения (сустава). Именно это может быть причиной ваших болей в пояснице. Сам по себе сакроилеит встречается редко. Обычно он развивается, когда уже есть системные, ревматологические заболевания соединительной ткани — разрушается целостность поверхностей сустава и появляется выраженный болевой синдром из-за постепенного нарушения функций.

Именно поэтому не так опасен сам сакроилеит, как сопровождаемые им заболевания. Если не обратиться к врачу своевременно, они могут дать осложнения на другие органы.

Причинами развития сакроилеита могут быть:

  • первичный сакроилеит — изначально развивается в суставе;
  • травма, инфекция, опухоль костей, развившаяся из тканей позвоночника;
  • вторичный сакроилеит на фоне другого системного заболевания: когда возникает ревматологическое заболевание, в иммунитете случается сбой, он запускает защитную реакцию (так называемый иммунный ответ) против собственных соединительных волокон.

Таким ревматологическим заболеванием может быть спондилоартрит, ревматоидный и псориатический артрит, инфекция или опухоль в суставе, а также травма костей и связочного аппарата.

Также, обратите внимание на такие симптомы: утомляемость, температура и боль в пояснице, скованность в бедре и тазу.

Болеет сакроилеитом каждый второй на тысячу, причем чаще мужчины, чем женщины. Около 15% заболевших уже через 10-15 лет теряют свою трудоспособность, а следовательно – качество жизни снижается.

К методам определения сакроилеита относятся лабораторные анализы, рентгенография, КТ и МРТ. Каждый из этих методов вкладывает свою лепту в общую картину заболевания:

Лабораторная диагностика расскажет об общем состоянии организма, насколько воспалительный процесс активен и до какой степени внутренние органы в него вовлечены.

Рентген информирует о нарушениях в костной ткани, то есть в костях. Однако на начальных стадиях сакроилеит на них не влияет, а дожидаться костных изменений (а это года!) на запущенной стадии неразумно и опасно. Таким образом, этот метод не будет адекватным решением для постановки диагноза при первичной стадии сакроилеита.

КТ и МРТ – более точные методы. Однако они по-разному «видят» проблему и по-разному взаимодействуют с обследуемой зоной, поэтому результаты диагностики тоже будут отличаться.

При остром воспалении наиболее информативен метод МРТ – он показывает жировые изменения костного мозга у области воспаления, жидкость в суставе и суставные хрящи, очаг воспаления в сухожилиях и мышцах.

Для диагностики более поздних стадий сакроилеита хорошо себя зарекомендовал метод КТ. Он лучше показывает кости и хрящи в области воспаления, эрозивные изменения и субарахноидальный склероз. Кроме того, важно то, что КТ-диагностика позволяет исключить раковую опухоль крестца или позвонков у пациента с сакроилеитом.

Наши врачи-рентгенологи главной задачей считают выявления первопричины развития сакроиелита. Поэтому ими разработана специальная программа и методика исследования этого заболевания на острой стадии с помощью МРТ на аппарате Magnetom C!. В редких случаях для постановки окончательного диагноза может понадобится КТ крестцово-подвздошных сочленений. Для этого в Центре установлен 64-срезовый томограф Somatom Definition AS. Обследование проводится с контрастным усилением и без, однако СТРОГО по согласованию с врачом-рентгенологом ЕРЦ.

Для профилактики сакроилеита есть простые советы – укрепляйте свой иммунитет, не запускайте и лечите хронические заболевания, в том числе инфекционные, занимайтесь спортом, а при сидячей работе вам поможет регулярная разминка.

Поздняя диагностика анкилозирующего спондилита с ювенильным началом (клиническое наблюдение)

Представлены особенности течения анкилозирующего спондилита с ювенильным началом. Обсуждаются причины его поздней диагностики. 

Рис. 1. Больной П., выраженная дефигурация левого коленного сустава

Рис. 2. Обзорная рентгенография костей таза

Рис. 3. Рентгенография коленных суставов в прямой проекции

Рис. 4. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции

Рис. 5. Рентгенография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях


Введение


Анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание, относящееся к группе спондилоартритов и характеризующееся поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1]. Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра, под кодом М45 значатся анкилозирующий спондилит и ревматоидный артрит позвоночника. Исключены артропатии при болезни Рейтера (М02.3), болезнь Бехчета (М35.2) и юношеский (анкилозирующий) спондилит (М08.1) [2].


По данным зарубежных авторов, диагноз «анкилозирующий спондилит» устанавливается в среднем через семь – десять лет от появления первых признаков заболевания [3, 4]. Результаты российских исследований также свидетельствуют о поздней диагностике заболевания – в среднем через 8,1 ± 6,0 года после возникновения первых симптомов [5]. Исследователи полагают, что причинами этого являются малосимптомное течение, разнообразие клинической картины в дебюте (боль в спине, а также поражение суставов, энтезисов и отдельных органов (сердца, глаз и т.д.)), медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита.


В ряде ретроспективных исследований установлено, что в 7–15% случаев анкилозирующий спондилит развивается до 15 лет [6, 7]. При юношеском анкилозирующем спондилите развитие периферического артрита, как правило, на несколько лет опережает вовлечение в патологический процесс осевого скелета, при этом симптомы аксиального поражения недостаточно выражены [8]. Патология диагностируется только во взрослом возрасте. Поэтому такие больные долгие годы не получают соответствующего лечения.


Клинический случай


У больного П. в 12 лет после травмы появилась боль в области левого коленного сустава, затем нарастающая отечность. Травматолог по месту жительства диагностировал реактивный артрит и направил пациента в детскую городскую клиническую больницу № 9 им. Г.Н. Сперанского. С марта по апрель 2006 г. проведено лечение в стационаре по поводу реактивного артрита левого коленного сустава, эрозивного гастродуоденита и хронического тонзиллита.


Согласно результатам лабораторных исследований крови, гемоглобин – 126 г/л, скорость оседания эритроцитов – 38 мм/ч, С-реактивный белок – 12 мг/л. В синовиальной жидкости хламидии не обнаружены. Данные о цитозе синовиальной жидкости отсутствуют.


Схема лечения: аппликации димексида локально, индометациновая мазь, магнитотерапия.


Суставной синдром купирован. Больной П. продолжил лечение в санатории.


Учитывая показатель скорости оседания эритроцитов – от 40 до 42 мм/ч, было принято решение о направлении пациента на консультацию в Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой (НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой).


На момент обращения диагноз – реактивный артрит левого коленного сустава, активность второй степени.


Консультант диагностировал ювенильный артрит, олигоартрит и дал направление на госпитализацию в детское отделение НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой.


Больной П. был выписан в мае 2006 г. с диагнозом «хронический тонзиллит, артрит в анамнезе».


В течение последующих семи лет отмечалась отечность левого коленного сустава, поэтому неоднократно амбулаторно проводилась пункция с целью удаления синовиальной жидкости с последующим введением дипроспана.


В 2013 г. в городской клинической больнице № 4 установлен диагноз: анкилозирующий спондилит, двусторонний сакроилеит четвертной стадии, вторичный артроз тазобедренных и левого коленного суставов, продольное плоскостопие первой степени обеих стоп, идиопатический пролапс митрального клапана первой степени, легкое течение, митральная регургитация первой степени, кровообращение не нарушено.


С 2013 по 2018 г. каждые полгода проводилась пункция левого коленного сустава. Во время процедуры удаляли синовиальную жидкость и вводили дипроспан. При боли в суставе принимал диклофенак 100 мг/сут. В 2017 г. при ультразвуковом исследовании левого коленного сустава выявлены признаки острого синовита. Проведена магнитно-резонансная томография. В левом коленном суставе обнаружены разрастание синовиальной оболочки, значительное количество жидкости во всех заворотах.


В октябре 2018 г. пациент обратился в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой с жалобами на боль и отечность левого коленного сустава, а также на значительное ограничение движений в нем.


При осмотре: состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, рост – 178 см, вес – 58 кг, индекс массы тела – 18,3 кг/м2. Слизистые оболочки физиологической окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Гипотрофия мышц левого бедра. При аускультации сердца выслушивается систолический шум во всех точках аускультации. Тахикардия, частота сердечных сокращений – 95 в минуту, артериальное давление – 130/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Отмечается выраженная дефигурация левого коленного сустава (рис. 1), умеренная болезненность при пальпации, объем активных и пассивных движений ограничен (разгибание – 20º, сгибание – 110º). Другие суставы без особенностей. Имеет место сглаженность поясничного лордоза, плоскостопие первой степени обеих стоп. Позвоночные индексы: ротация в шейном отделе – 73º, расстояние «затылок – стена» – 0 см, экскурсия грудной клетки – 5 см, тест Шобера – 5 см, боковые наклоны – 12 см с двух сторон, расстояние между лодыжками – 100 см. Батский индекс активности анкилозирующего спондилита (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index – BASDAI) – 5,3, индекс активности анкилозирующего спондилита (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score – АSDAS) – 3,4.


Результаты анализа крови: гемоглобин – 178 г/л, эритроциты – 5,92 × 1012/л, лейкоциты – 16,3 × 109/л, нейтрофилы – 72,1%, палочкоядерные – 4,0%, эозинофилы – 1,4%, лимфоциты – 16,5%, моноциты – 9,8%, тромбоциты – 400 × 109/л, скорость оседания эритроцитов – 14 мм/ч (Вестегрен). Уровни глюкозы, холестерина, трансаминаз, креа-тинина, мочевой кислоты, общего белка, общего билирубина, щелочной фосфатазы в пределах нормы. С-реактивный белок – 80,0 мг/л, ревматоидный фактор (иммуноглобулиновые антитела IgM) (HLA-B27) – положительный.


Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, реакция (pH) – 6,0, относительная плотность – 1,015, белок – отрицательно, глюкоза – отрицательно, эритроциты – 1–2 в п/зр., лейкоциты – 0–1 в п/зр., плоский эпителий – 0–1 в п/зр., слизь – отрицательно.


Произведена пункция левого коленного сустава с забором синовиальной жидкости в объеме 150 мл: цвет желтый, прозрачность мутная, вязкость низкая, муциновый сгусток умеренный, цитоз – 31,875 × 109/л, нейтрофилы – 91%, лимфоциты – 5%, синовиоциты – 2%, глюкоза – 5,76 ммоль/л, ревматоидный фактор – 2,17 Ед/мл, С-реактивный белок – 39,98 мг/л.


Рентгенография костей таза: крестцово-подвздошные суставы не визуализируются – анкилоз (рис. 2).


Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов: в правом – жидкость в шеечно-капсулярном пространстве – 8,3 мм (норма до 7,0 мм). Проекция больших вертелов – контуры сохранены. Места прикрепления сухожилий в проекции большого вертела – отек и утолщение. Признаки подсухожильного бурсита отсутствуют. В левом тазобедренном суставе контуры головки и шейки бедренной кости не изменены. Жидкость в шеечно-капсулярном пространстве – 10,5 мм (норма до 7,0 мм) с пролиферацией синовиальной оболочки. Проекция больших вертелов – контуры сохранены. Места прикрепления сухожилий в проекции большого вертела – вертельный бурсит. Признаки подсухожильного бурсита отсутствуют.


Ультразвуковое исследование коленных суставов: в левом – синовиальная жидкость визуализируется в небольшом количестве, повышенной эхоплотности. Расширение всех заворотов за счет значительной пролиферации синовиальной оболочки. Синовиальная оболочка утолщена до 6,0 мм (норма до 3,0 мм) с выраженными разрастаниями без признаков усиления васкуляризации. Остеофитов на краях мыщелков бедренной и большеберцовой костей не обнаружено. Остеофитов на краях основания надколенника не выявлено. Киста Бейкера – подковообразная, 4,5 × 2,5 × 2,0 см, заполнена пролиферирующей синовиальной жидкостью. В правом коленном суставе синовиальная жидкость не визуализируется. Синовиальная оболочка не утолщена. Остеофиты на краях мыщелков бедренной и большеберцовой костей отсутствуют.


Рентгенография коленных суставов: эрозивный артрит (рис. 3).


Рентгенография позвоночника: в шейном и поясничном отделах позвоночника синдесмофитов не выявлено (рис. 4 и 5).


Поставлен диагноз: анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, высокая активность (BASDAI – 5,3) с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит, левосторонний гонит), HLA-B27 – положительный, третий функциональный класс.


Учитывая недостаточный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов и сульфасалазина (сохранялась высокая активность заболевания), был назначен ингибитор фактора некроза опухоли альфа этанерцепт (50 мг/нед подкожно один раз в неделю).


Обсуждение


Более полувека назад болезнь Бехтерева, анкилозирующий спондилоартрит по классификации Всесоюзного антиревматического комитета, относили к особым вариантам инфектарт-рита (ревматоидного артрита, согласно современной классификации). Однако большинство авторов выделяли его в самостоятельную нозологическую единицу [9].


В более поздних руководствах и рекомендациях по ревматологии:

  • болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоарт-рит) – хроническое системное воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозирования апофизальных суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок [10]. Считалось, что в патологический процесс в первую очередь вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения, затем межпозвонковые и реберно-позвонковые суставы, в которых развивается хроническое воспаление синовиальной оболочки, гистологически схожее с синовитом при ревматоидном артрите. В результате возникала прогрессирующая деструкция суставного хряща с анкилозированием крестцово-подвздошных суставов и мелких суставов позвоночника, а также эрозированием субхондральной кости;
  • идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (бо­лезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпелля – Бехтерева – Мари) – хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника и суставов, относящееся к группе серонегативных спондилоартритов [11];
  • анкилозирующий спондилит – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника [12];
  • идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – хроническое системное заболевание, характеризующееся воспалительным поражением суставов позвоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздошных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов и развитием кальцификации спинальных связок [13];
  • анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко протекающее с поражением периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит) [14];
  • анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) – хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит) [15].


Согласно последним клиническим рекомендациям, анкилозирующий спондилит характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1]. В нашем случае у больного отсутствует поражение позвоночника, что характерно для ювенильного анкилозирующего спондилита [6, 8].


Используемые в настоящее время модифицированные Нью-Йоркские классификационные критерии анкилозирующего спондилита основываются на комбинации клинических симптомов и достоверных признаков сакроилеита: двустороннего не ниже второй стадии или одностороннего третьей и четвертой стадии [16].


У наблюдаемого нами больного в 18 лет диагностирован двусторонний сакроилеит четвертой стадии. Однако, для того чтобы по этим критериям диагноз считался достоверным, при обнаружении рентгенологических признаков необходимо также наличие любого клинического признака. Речь, в частности, идет о боли в нижней части спины, длящейся не менее трех месяцев, уменьшающейся после физических упражнений и не стихающей в покое, ограничении движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, снижении экскурсии грудной клетки относительно нормы для соответствующего пола и возраста. Учитывая, что на ранних этапах болезни рентгенографические изменения часто отсутствуют и требуется несколько лет, чтобы они появились, наличие анкилоза крестцово-подвздошных суставов можно считать подтверждением длительного течения болезни с ювенильным дебютом. У больного П. заболевание можно классифицировать как анкилозирующий спондилит, согласно классификационным критериям Европейской группы по изучению спондилоартритов [17]: имеет место один большой критерий (односторонний гон-артрит) и один малый критерий (сакроилеит). Несмотря на многолетнее течение болезни и анкилоз крестцово-подвздошных суставов, отсутствие структурных изменений в позвоночнике позволяет диагностировать развернутую клиническую стадию [1].


Заключение


Представленное клиническое наблюдение демонстрирует особенности течения анкилозирующего спондилита с ювенильным началом и возможные причины его поздней диагностики. 


Прозрачность исследования
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за представление окончательной версии рукописи в печать.


Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Авторы не получали гонорар за исследование, лекции или гранты по теме исследования.

Клиника Рута

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), а также периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит), в ряде случаев глаз (увеит) и корня аорты (аортит), которым заболевают, как правило, до 40 лет и при котором более чем в 90% случаев выявляется генетический маркер HLA-B27.

Эпидемиология.  

Распространенность АС широко варьирует: от 0.1% до 1.4% (Норвегия). Ни при одной из ревматических болезней нет такого четкого сцепления с антигеном гистосовместимости, как при АС: у 90-95% больных обнаруживают HLA-B27. Распространенность АС зависит от частоты носительства HLA-B27. HLA-B27 чаще встречается у населения северных стран. АС распространен в первую очередь среди молодых мужчин (15-30 лет), у женщин заболевание встречается реже, соотношение мужчин и женщин 2:1. У 80 % пациентов первые симптомы проявляются в возрасте до 30 лет, а в возрасте старше 45 лет обнаруживаются впервые менее чем у 5% больных.

Генетические аспекты

Близнецовые исследования подтверждают, что предрасположенность к AС почти полностью определяется генетически. Так, в двух исследованиях утверждается, что АС наследуется более чем в 90% случаев. Наследуемость клинических проявлений болезни также значима и включает в себя возраст первого появления симптомов (наследуемость 40%), активность заболевания, измеряемую с помощью широко используемых опросников BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) (наследуемость 51% и 76% соответственно), а также рентгенологическую тяжесть течения (наследуемость 62%). Ассоциация HLA-B27 с АС является одной из самых сильных известных в настоящее время генетических ассоциаций с общим заболеванием. Тем не менее, исследования в семьях предполагают, что менее 50% от общего генетического риска обусловлено изолированными мутациями HLA-B27 и вполне вероятно вовлечение в процесс нескольких других генов.

У родственников первой степени родства риск возникновения АС в 5-16 раз больше, чем у HLA-B27-позитивных лиц в общей популяции, что лишний раз подтверждает существование других модифицирующих факторов риска АС, кроме HLA-B27. Наиболее вероятные модели заболевания предполагают, что гены-модификаторы эффекта HLA-B27 и определяют риск возникновения АС у его носителей.  

Роль HLA-B27 в патогенезе АС 

Существует несколько гипотез о роли HLA-B27 в патогенезе АС на молекулярном уровне:

HLA-B27 может обладать способностью связывать уникальные антигенные пептиды, приводя к CD8+ цитотоксическим Т-клеточным реакциям в ответ на собственные или бактериальные пептидные последовательности. Последующая цитолитическая реакция приводит к повреждению тканей и возникновению диффузного воспаления. В отличие от большинства других молекул МНС I класса, для пептидов с аргинином в положении P2 существует ограничение связывания с HLA-B27. Одиночные аминокислотные замены аспартата в аллели B*2705 на гистидин в аллели B*2709 приводят к потере ассоциации с АС. Таким образом, корреляция с АС может быть результатом разнообразия спектра связывания с пептидами аллотипа B*2705.

Хотя наличие артритогенных белков может играть роль в патогенезе АС, это не единственный патогенетический механизм, с помощью которого АС-ассоциированные HLA-B27 подтипы активируют заболевание. Опосредованное Т-клетками развитие колита и артрита у трансгенных крыс с HLA-B27 неизменно связано с истощением CD8+ Т-клеток, что вызывает вопрос об активации других аутоиммунных путей при данном заболевании. Аномальное формирование молекул HLA-B27 может привести к необычным конформациям в дальнейшем, и эти нетрадиционные формы могут вызвать патогенную аутоиммунную активность.

Неправильно свёрнутые молекулы белка всегда расщепляются в ходе процесса их ЭР-ассоциированной деградации (ЭРАД). Если потенциал клеток к процессированию неправильно свёрнутых белков посредством ЭРАД превышен, то такие белки могут осаждаться в качестве внутри- или внеклеточных агрегатов. Эти агрегаты зачастую токсичны и могут вызывать неспецифические воспалительные реакции посредством мононуклеарных клеток. Было показано, что полипептидная последовательность HLA-B*2705 подвергается более медленному фолдингу, а также проявляет большую склонность к цитозольному накоплению, чем не ассоциированные с болезнью типы HLA.

Повышенная внутриклеточная выживаемость микробов может также играть роль в патогенезе АС. Аномальная активация или модуляция иммунной системы может произойти из-за неэффективной пептидной нагрузки на HLA-B27, что приводит к чрезмерной вирусной или бактериальной внутриклеточной пролиферации и задержке выведения антигенов. Существующие данные слишком противоречивы, чтобы поддержать или опровергнуть это утверждение.  

Патоморфология 

В процесс, прежде всего, вовлекаются крестцово-подвздошное сочленение, суставы позвоночника и периферические суставы, межпозвоночные диски, тела позвонков, связки позвоночника в местах их прикрепления к телу позвонка. Поражение синовиальной оболочки и вышеперечисленных суставов характеризуется прогрессирующей деструкцией суставного хряща с развитием паннуса, анкилозированием илеосакрального сочленения и суставов позвоночника и эрозированием субхондральной кости. Поражение позвоночника касается позвонков, межпозвоночных дисков и связок. Процесс начинается в поверхностных слоях фиброзного кольца межпозвоночного диска, затрагивая примыкающие к нему тела позвонков. В передних и переднелатеральных отделах возникает реактивное воспаление, ведущее к формированию краевых эрозий и склерозированию данных участков. Разрушение дисков медленно развивается от периферии к центру. По краям тел позвонков формируются костные мостики — синдесмофиты — за счёт соединения с оссифицированными наружными слоями межпозвоночных дисков. В дальнейшем окостенение охватывает все ткани, окружающие позвонки, и диски, начиная с дисков нижних позвонков. Затем процесс генерализуется, позвоночник приобретает вид «бамбуковой палки». Существенным является склерозирование связок позвоночника, оно происходит без их воспаления. Из-за склерозирования и изменения диска при окостенении основной передней связки происходит деформация позвоночника.

Клиническая картина.  

Боли в спине

Боли в спине — первый симптом АС. Это тупые боли в нижней части спины, обычно в области поясницы, постепенно развивающиеся, хронические. В первые месяцы и годы боли могут быть нестойкими, спонтанно проходящими. Отличительная особенность болей и скованности — усиление в покое, в ночное время и в ранние утренние часы (между 2:00 и 5:00). Утренняя скованность продолжительностью от 30 минут и более, уменьшение скованности после упражнений и физической деятельности, усиление боли в покое и хороший эффект от приема НПВС также являются признаками боли, характерной для АС.

Ответ на НПВС в течение 48 часов – хороший предиктор воспалительного генеза боли в спине. B начале заболевания боль может иметь односторонний и прерывистый характер (чередование болей в ягодицах является кардинальным признаком болезни). B течение нескольких месяцев боли, как правило, становятся стойкими и двусторонними. Нижняя часть поясничной области становится менее подвижной и болезненной.

Сакроилеит

Сакроилеит обязательно развивается при АС, но у большинства больных протекает бессимптомно. Некоторых пациентов беспокоят альтернирующие боли в области ягодиц, иногда приводящие к хромоте.

Поражение плечевых и тазобедренных суставов

Плечевые и тазобедренные суставы (так называемые корневые суставы) поражаются у 50% пациентов. Для тазобедренных суставов характерны прогрессирующая сгибательная деформация и деструкция сустава. Деструктивные изменения в тазобедренных суставах прогрессируют медленно и ассоциированы с деформацией головки бедра еще до развития анкилоза.

Артрит периферических суставов

Вовлечение других периферических суставов отмечается реже, у 10-15% больных с АС. Обычно поражение протекает по типу симметричного олигоартрита: поражаются преимущественно коленные и голеностопные суставы, реже височно-нижнечелюстные, плюснефаланговые. Возможно вовлечение в патологический процесс симфизов, клинически редко поражение лобкового симфиза. Раннее поражение периферических суставов – предиктор более агрессивного течения. Характерным для этого заболевания считается артрит грудинно-ключичных сочленений, акромиально-ключичных суставов, синхондроза рукоятки грудины.

Артрит при АС может начинаться остро, но чаще отмечают хроническое упорное течение. Деструктивные изменения периферических суставов развиваются медленнее, чем при ревматоидном артрите.

Энтезит — это воспаление мест прикрепления сухожилий, связок, капсул или фасций к костям. Kлинически часто проявляются энтезиты в области пяток, локтевых, коленных, плечевых и тазобедренных суставов. В процесс могут вовлекаться: подлежащая кость с развитием эрозий и последующей костной пролиферацией, сухожилия и их оболочки, апоневрозы (подошвенный апоневрозит), капсулы суставов и синовиальные сумки.

Внесуставные проявления: 

Увеит — острый передний увеит встречается у 25-40 % пациентов. Увеит протекает остро (не более 3 месяцев), характерны рецидивы. Типична односторонняя локализация, но возможно попеременное поражение обоих глаз.

Поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся аортитом, аортальным вальвулитом и поражением проводящей системы сердца и миокарда, наблюдается у 9% пациентов. Реже встречаются другие состояния, включающие перикардит, кардиомиопатию и поражение митрального клапана. 

Гастроэнтерология: до 50% пациентов с АС имеют макро- и микроскопические признаки воспаления подвздошной и слепой кишки, которые обнаруживаются при колоноскопии.

Поражение почек может включать амилоидоз (АА-тип), НПВС-нефропатию и гломерулонефрит. Почечный амилоидоз – самое распространенное почечное поражение при АС (4-9%). Амилоидоз типичен для длительно текущего АС, ассоциирован с поражением периферических суставов, повышенным СОЭ и гипергаммаглобулинемией .

Более чем у половины пациентов с длительным анамнезом АС наблюдаются остеопения и остеопороз.

Спондилодисцит и переломы позвонков.

Утомление/усталость – распространенная проблема среди пациентов с АС. Бессонница встречается у 81% женщин и 50% мужчин с АС. Бессонница связана с ночной болью. Высокий уровень симптомов депрессии обнаружен у одной трети пациентов, у женщин чаще, чем у мужчин.

Диагностика:

 

  • Физикальные методы диагностики

Оценивают состояние позвоночника, суставов, энтезисов. Обращают внимание на осанку, изгибы позвоночника. Измеряют объем движений.

  • Лабораторные методы диагностики

— Увеличение СОЭ и СРП наблюдается не у всех пациентов.

— При высокой активности заболевания увеличивается концентрация IgA

— Возможна умеренная нормохромная анемия.

— Ревматоидный фактор не обнаруживается.

— Определение HLA-B27 имеет значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин с типичными клиническими, но недостаточно информативными рентгенологическими признаками сакроилеита.

  • Инструментальные методы диагностики.

Рентгенологическое исследование крестцово-подвздошных сочленений (относительно ранние изменения) и позвоночника (поздние изменения) играет главную роль в диагностике АС. Для ранней диагностики целесообразно МРТ крестцово-подвздошных сочленений.

На ранней стадии в крестцово-подвздошных сочленениях наблюдаются размытость контуров и «псевдорасширения» суставной щели, связанные с субхондральным остеопорозом. Впоследствии могут выявляться субхондральные эрозии, сужение, анкилоз. В позвоночнике на ранней стадии могут быть обнаружены эрозии в области верхних и нижних передних углов тел позвонков, остеосклероз, исчезновение нормальной вогнутости позвонков (квадратизация позвонков). При длительном течении характерно появление синдесмофитов, оссификации связок позвоночника, анкилоза дугоотростчатых сочленений. Формирование синдесмофитов приводит к деформации позвоночника по типу «бамбуковой палки».

Рентгенологические признаки сакроилеита появляются позже, через год и более после начала заболевания. С помощью МРТ крестцово-подвздошных суставов уже на ранних стадиях обнаруживаются видимые признаки сакроилеита. 

Классификация

 

Клиническая классификация включает в себя классификацию по стадиям, активности, внеаксиальным и внескелетным проявлениям, наличию осложнений, по функциональным классам.

Стадии АС:

1-ая стадия – дорентгенологическая. Нет достоверных рентгенологических изменений ни в сакроилеальных суставах (сакроилеит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), ни в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный сакроилеит (СИ) по данным МРТ.

2-ая стадия – развернутая. На рентгенограмме определяется достоверный СИ (двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше по Келлгрену), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.

3-я стадия – поздняя. На рентгенограмме определяются достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (сакроилеит + синдесмофиты). 

Функциональные классы АС:

1 – полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

2 — самообслуживание и профессиональная деятельность сохранены, ограничена непрофессиональная деятельность.

3 — сохранено самообслуживание, ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельности.

4 — ограничены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельности.

Лечение

Основной целью лечения больных АС является максимальное улучшение качества жизни пациентов посредством:

  • Купирования и уменьшения боли;
  • Уменьшения скованности и утомляемости;
  • Улучшения/стабилизации функциональных возможностей.  

Прогноз 

АС сопровождается ухудшением качества жизни пациентов и утратой трудоспособности. Cлучаи временной и стойкой утраты трудоспособности среди больных АС регистрируются чаще, чем в целом в популяции. 

Считается, что для прогноза функциональной недостаточности имеют значение быстрота развития клинико-рентгенологических изменений позвоночного столба и степень их выраженности в течение первых 10 лет болезни, характер проводившейся терапии, ее переносимость и результаты.  

Факторами неблагоприятного прогноза являются такие клинические параметры, которые утяжеляют течение болезни, ускоряют инвалидизацию или значительно сокращают продолжительность жизни.   

Факторы неблагоприятного прогноза: 

— развитие болезни в детском возрасте; 

— ранние кокситы; 

— системные проявления – поражение аорты, глаз, проводящей системы сердца, амилоидоз; 

— неэффективность НПВС; 

— нарушение функции позвоночника и выраженные рентгенологические изменения в первые годы болезни.

 

 

Автор: Даша Кокина 

Редакция: Юля Белова, Диана Мавлютова, Азат Муртазин, Алексей Дорохов, Deepest Depths

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РАЗВИТИЕ АЛОПЕЦИИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНГИБИТОРОМ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ АЛЬФА У БОЛЬНОЙ ПСОРИАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | Мухина

1. Gladman D.D. Natural history of psoriatic arthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1994;8(2):379–94.

2. Gladman D.D., Farewell V.T., Wong K., Husted J. Mortality studies in psoriatic arthritis: results from a single outpatient center. II. Prognostic indicators for death. Arthritis Rheum 1998;41(6):1103–10.

3. McHugh N.J., Balachrishnan C., Jones S.M. Progression of peripheral joint disease in PsA: a 5 year prospective study. Rheumatology (Oxford) 2003;42(6):778–83.

4. Stafford L., Kane D., Murphy E. et al. Psoriasis predicts a poor short-term outcome in patients with spondyloarthropathy. Arthritis Rheum 2001;45(6):485–93.

5. Lew W., Bowcock A.M., Krueger J.G. Psoriasis vulgaris: cutaneous lymphoid tissue supports T-cell activation and “Type 1” inflammatory gene expression. Trends Immunol 2004;25(6):295–305.

6. Griffiths C.E., Voorhees J.J. Psoriasis, T cells and autoimmunity. J R Soc Med 1996;89(6):315–9.

7. Cella M., Jarrossay D., Facchetti F. et al. Plasmacytoid monocytes migrate to inflamed lymph nodes and produce large amounts of type I interferon. Nat Med 1999;5(8):919–23.

8. Blanco P., Palucka А.К., Gill М. et al. Induction of dendritic cell differentiation by IFN-alpha in systemic lupus erythematosus. Science 2001;294(5546):1540–3.

9. Nestle F.O., Conrad C., Tun-Kyi A. et al. Plasmacytoid predendritic cells initiate psoriasis through interferon-alpha production. J Exp Med 2005;202(1):135–43.

10. de Gannes G.C., Ghoreishi M., Pope J. et al. Psoriasis and pustular dermatitis triggered by TNF-alpha inhibitors in patients with rheumatologic conditions. Arch Dermatol 2007;143(2):223–31.

11. Eriksen K.W., Lovato P., Skov L. et al. Increased sensitivity to interferon-alpha in psoriatic T cells. J Invest Dermatol 2005;125(5): 936–44.

12. Nestle F.O., Gilliet M. Defining upstream elements of psoriasis pathogenesis: an emerging role for interferon alpha. J Invest Dermatol 2005;125(5):xiv–xv.

13. Муравьев Ю.В., Дорошкевич И.А. Что делать, если в период лечения ингибиторами фактора некроза опухоли α возник псориаз? Научно-практическая ревматология 2011; (5):89–91. [Murav’yov Yu.V., Doroshkevich I.A. What to do, if psoriasis occurs during the period of treatment by inhibitors of tumor necrosis factor α? Nauchno-prakiticheskaya revmatologiya = Research and Practical Rheumatology 2011;(5):89–91. (In Russ.)].

14. Коротаева Т.В., Насонов Е.Л. Стандарты терапии псориатического артрита. Научнопрактическая ревматология 2009;(3):29–37. [Korotaeva T.V., Nasonov E.L. Standards of therapy of psoriatic arthritis. Nauchnoprakiticheskaya revmatologiya = Research and Practical Rheumatology 2009;(3):29–37. (In Russ.)].

15. Логинова Е.Ю., Коротаева Т.В., Климова Н.В. и др. Первый отечественный опыт применения адалимумаба при псориатическом артрите. Научно-практическая ревматология 2010;(3):83–7. [Loginova E.Yu., Korotaeva T.V., Klimova N.V. et al. First national experience of adalimumab administration at psoriatic arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Research and Practical Rheumatology 2010;(3):83–7. (In Russ.)].

16. Costa L., Atteno M., Caso F. et al. Alopecia areata in a patient with psoriatic arthritis and Crohn’s disease receiving etanercept. Int J of Rheum Dis 2014;17(2):219–20.

17. Navarro R., Dauden E., Gallo E. et al. Alopecia areata during treatment of psoriasis with adalimumab and leflunomide: a case and review of the literature. Skin Pharmacol Physiol 2012;25(2):107–10.

18. Ormaechea-Pérez N., López-Pestaña A., Muñagorri-Santos A.I. et al. Alopecia areata in a patient receiving infliximab. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013;79(4): 529–31

19. Ribeiro L.B., Rego J.C., Estrada B.D. et al. Alopecia secondary to anti-tumor necrosis factor-alpha therapy. An Bras Dermatol 2015;90(2):232–5.

20. Lindsey S.F., Tosti A. Hair loss induced by tumor necrosis factor alpha inhibitors. J Clin Investigat Dermatol 2013;(1):6.

21. 21. Ferran M., Calvet J., Almirall M. et al. Alopecia areata as another immune-mediated disease developed in patients treated with tumour necrosis factor-α blocker agents. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011;25(4):479–84.

22. Neila J., Carrizosa A., Ceballos C., Camacho F.M. Alopecia areata after biologic therapy: report of a case related to adalimumab (in Spanish). Actas Dermosifiliogr 2011;102(10):827–8.

Особенности поражения крестцово-подвздошных сочленений при воспалительных ревматических заболеваниях суставов и позвоночника

ННИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ ..

11А У Ч НО-ПССЛ ЕДОВАТ К Л ЬСЖI ¡Й ИНСТИТУТ -: •>КСПЕРИМЕНТАЛЬТТОЙ II КЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

На Ирапах’рукопис ТОРОПДЖАДЗЕ делано Давндоппа

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КРЕСТИ’ > ПОДВЗДОШНЫХ СОЧЛЕН ЕШШ ПРИ V» ЛИ-ТКЛЬШ !Х РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОИ Ш\

СУСТАНОВ П ПОЗВОНОЛШП . … ;

14.00.05 — внутренние болегнн _ : ;.

Автореферат -

диссертации на соискание ученой степени кандидата згеднцинскпх наук …..

ТБИЛИСИ—1991

Работа выполнена в Республиканском научно-органпзац! онном ревматологическом центре при НИИ эксперпменталънс и клинической тераппп МЗ п СО Республики Грузия.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Ё. 10. Картвелшшшли

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, член-корр. АН РГ профессс

Ы. II. Татишвилп

доктор медицинских наук, профессор А. В. Чачава

Ведущее учреждение — Тбилисский институт усове; шенствования врачей. • . .

на заседании специализированного совета Д 078.02.01 НИ

экспериментальной и клинической терапни МЗ н СО Г по адресу: 380059, Тбилиси, ул. Любляны, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке И:

Защита состоится

статута.

Автореферат разослан «— Ученый секретарь

специализированного совета Д 078. 02.01

С. Г. Хомсрш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ктуальпость проблемы. Поражение крестцово-подвздош-ных сочленении наблюдается при многих ревматических ¡заболеваниях (апкплозпрующем споидилоартрите—ЛС, болезни Рейтера—БР, псорпатпческом артрите—ПЛ, ювепильном ревматоидном артрите — ЮРА, ревматоидном артрите — РА, системной красной волчанке — СКВ. болезни Бехчета, артритах при хронических заболеваниях кишечника и т. д.), при этом частота, степень, характер и время появления патологи-, ческих измепений в этих сочленениях существенно варьирует (В. А. Насонова, 3. С. Алекберова ir др., 1984; Э. Р. Агаба-бова, Н. И. Гусейнов, 1984; М. 10. Фоломеев, 1984; С. В. Шубин. 1984, Э. Р. Агабабова. 1П85. 1980; 3. С. Алекберова, H. М. Мылов и др., 1985; II. 11. Гусейнов,» 1985, H. М. Мылов, Ш. Эрдес, 1985, В. Г. Цитлападзе, Е. Т(). Картвелишвили н др., 1987. JI. II. Беневоленская, М- Al- Бржезовскпй, 1988; W. Dihlmann. 1980, О. Vinje, К. Dale, К. Môller, 1983, С. В. Oriente, R. Scarpa et al., 1984, F. Shilling, 1988). В одннх случаях сакроплепты наблюдаются в начальной стадии заболевания, являясь рашшм и весьма цепным диагностическим признаком, как например, пргх АС, а в других (РА. СКВ, болезни Бехчета) •— появляются позже, в развернутой стадии, часто протекают бессимптомно, поэтому в их диагностической ценности приходится сомневаться.

Общеизвестно положение о том, что значение патологии илеосакральпых сочленении в плане диагностики, и прогноза указанных выше заболевании во много раз превосходит роль этих сочленений в обеспечении функциональной активности человека. Том более, что очень часто на практике приходится встречаться, с сочетанными формами заболеваний, когда возникают трудности в плане диагностики или дифференциальной диагностики. Например, при разграничении периферической формы АС и болезни Рейтера; при реактивном артрите в его урогеинтальной и знтсроколнтической форме, возникшем у больного с уже давно существующим АС; при БР с затяжным течением, когда компоненты триады появляются постепенно на протяжении длительного времени или у больных развевается кожный синдром в виде псориазоподобных высыпашш. «»0 ‘»»т-ных с ВРЗ грузинской национальности усг таногчготтП т.-олл»т’тттия развития сакроилеитов с высокой частоте* антнгега НЬА—В27 при всех изученных нозологических форгях.

П»чк’г1″»г<,кая значимость. Даны предложения по совершенствованию клинико-рентгонологической дифференциаль-

ной диагностики заболеваний родственной нозологической группы с использованием выявленных особенностей поражений крестцопо-подвздошных сочленений.

Разработан комплекс ранних клинических и рентгенологических диагностических признаков сакроплеитов.

Положения, выносимые на защиту. О целесообразности использования выявленных ранних диагностических признаков сакроплеитов; о прогностическом значении появления патологических изменений в крестцово-подвздошпых сочленениях при некоторых ВРЗ. .

Внедрение в практику. Ранние клтшко-рептгепологичес-кне признаки сакроплеитов при ВРЗ и основные дифференциально-диагностические признаки серопегатпвных снонднлоар-тритов внедрены и используются в клинике, в отделе рентгенологии и радиологии НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗ и СО Республики Грузия.

Публикации. По теме диссертации опубликовано G работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XI Европейском конгрессе ревматологов {г. Афины, 1987), на VIII съезде терапевтов Грузии (г. Кутаиси. 1988), на I съезде ревматологов Грузии (г. Тбилиси, 1989), па совместном симпозиуме ревматологов ГДР п СССР (г. Бад-Фрайенвальд. 1989).

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включающего 7.3 отечественных и 101 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами. Приведено Г> клинических примеров с коппямп рентгенограмм (7).

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнялась в условиях поликлиники и стационара Республиканского научно-организационного ревматологического центра при ШИТ ;и;спорпмеиталытоп и клинической терапии МЗ и СО РГ.

В исследования вошли больные с ВРЗ (АС. дпли в соответствии с классификацией О- О. Steinbroker (1949). Так как для АС. БР и П \ в настоящее время нот общепринятых критериев диагностики стадии заболевания, то оценивались отдельные рентгенологические симптомы. Стадии сакроилента при всех заболеганиях определялись по наиболее пораженному суставу в соответствии с рентгенологическими системами диагностики К. Dale (1980) н J. Kellgren (1973).

Общая характеристика больных дана в таблице 1. Соотношение мужчин и женщин в группах больных, в основном, соответствовало общеизвестным закономерностям полового диморфизма. Средний возраст исследуемых болтных колебался от 25 до 48 лет, а продолжительность заболевания — от 5 до 13 лет. Самыми молодыми в момент обследования и в начале заболевания были больные ЮРА, хотя давность процесса у них оказалась наибольшей, а старше всех — больные РА-

Клиническая характеристика Гольиых представлена в таблице 2. Среди обследованных болтных АС преобладали лица с V (44,6%) стадией сакроилента, II степенью активности процесса (42,9%) и II степенью функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата (67,8%). Встречались следующие клинические формы заболевания: центральная — 25,0%, периферическая — 12 5%, ризомелическая — 60,7%, скандинавская — 1.8% случаев.

Среди 20 больных БР преобладали мужчины с II стадией сакроилента (60,0%), с III степепыо активности патологического процесса (40,0%) и I степенью функциональной не-4

f*’ ….. * ‘ •- — Таблица i

Общая характеристика больных

П о л Сродипй возраст к началу заболевания Срелинй

Нозологический формы Обшое чисто больных муж. ЖНН. возраст в момент оослрдовн- Ш!Я Средняя давность заболевания

АС 56 46 10 28,5 40,7 10,8

БР 20 13 1 28,9 34,3 5,3

IIA 37 24 13 29,8 41,9 8,9

РА 27 5 22 33,0 48,4 12,3

ЮРА 21 12 9 11,5 25,1 13,2

Всего НРЗ 161 100 61 — — —

достаточности онорно-двпгатилыюго аппарата (65,0%)- У всех больных в клинической картине отмечался характерный для итого заболевания снмптомокомплекс — артрит, конъюпкти-нит, уретрит, h лишь у 5 больных наблюдался эквивалентный уретриту энтероколит. Периферический суставной синдром в ннде асимметричного олпго- и полиартрита наблюдался у 80,0% больных, а у 20,0°/»—наряду с артритом и сакронлентом были поражены н вышележащие отделы позвоночника.

В группе больных ПА в большинстве случаен отмечалась Ш стадия сакроплеитп 010,5%), II степень активности патологического процесса 010,0%) и I степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата (54,1%). Среди обследованных преобладали липа с лолнартнкулярпьш поражением суставов (51,4%), а патология позвоночника была диагностирована у 48,6% больных. Заболевание началось с кожных проявлении у 26 (70,2 % ) больных, одновременно с кожных поражений и артрита — у (5 (16,2%) п только у 5 (13,5%) больных был констатирован классический исо-риатнческий артрит раньше появления кожных фокусов-

Больные РА, в основном, были с П и III стадией ллболе-нания (44,4%). [I степенью активности патологического процесса (44,4%) и 1Г степенью функциональной недостаточности оиорио-двигательного аппарата (81. 5%). Серопозптшшый

Клиническая.’ характеристика болшых

Т а б л и,ц в

Нозологическая форма

Степень активности Стадия сакроплеитл

Функциональная недостаточность,

О

I

I Л III IV

I К III

АС (п=56) абс. число 10 14 24 8 1 6 13 11 25 I 16 38 1 о/о 17,8 25,0 42,9; 14,3 1,8 10,7 23,2 19,7 44,0 1,8 28,6 67,8 1,8

КР (п = 20) абс. число о,’

2 5 5. 8 2 12 4 2 10,0 25,0 25,0 40,0 10,0 60,0 20,0 10,0

2 13 5 10.0 65,0 25,0

НА (п = 37) абс число

П’

6 16,2

9 17

46,0′ 13 5

11 15 6 5 4 21 12 1 20,8 40,5 16.2 13,5 10,8 54,1 32,4 2,7

РА (ц = 27) абс. число

°/о

! 1,1

2 12 10 7,5 44,4 37,0’

— 4

16

6

14,8 59,3 22,2 3,7

4 22 1 14,8 81,5 3,7

ЮРА. (п.= 21) абс. число 3 6 5 7

% 14,3 28,6 23,8 33,3

7 9 2 3 1 9 10 1 33,3 42,9 9,5 14,3 4,8 42,8 47,6 4,8

ревматоидный артрит отмечался у 70,4% больных. Больше чем у половины больных РА (59,3%) была диагностирована III стадия сакроплеита.

В исследуемой группе больных ЮРА преобладали лица с I н III стадией заболевания (по 28,6%) с III степенью активности патологического процесса (33,3%). с I и II степенью функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата (42,8% и 47,6%, соответственно) п III стадиен сакрои-леита (42,9%). Ревматоидный фактор выявлен у 9,5% больных ЮРА.

Всем больным проводилось полное, клшшко-инструмен-талыюе обследование по общепринятым в ревматологии параметрам, включая диагностические программы исследования опорно-двигательного аппарата, описанные в работах У. Бит-хем н соавт. (1970) и Polley and Hunder (1983). При этом учитывался возраст больного к началу заболевания, давность болезни, характер дебюта, связь с инфекцией, диагнозы в прошлом, семейный анамнез. Уточнялись жалобы больного, особенно касающиеся локализации боли в спине и нояснпчпо-крестцовон области, продолжительности утренней сковаппо-стн, общей п локализующейся в одном из отделов позвопоч-ипка, которая оценивалась в минутах. При осмотре больного обращали внимание на осанку и походку, иалнчпе амнотро-фпн, контрактур и ригидности мышц спины, состояние кожных покровов. Тщательно изучался суставной синдром. Определялись число пораженных суставов, локализация боли, выраженность артрита, симметричность поражения. Суставной синдром оценивали по индексу Ritchi. Учитывалась также болезненность при пальпации (в баллах) различных отделов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Воспалительный процесс в крестцово-подвздошных сочленениях выявлялся по наличию специальных симптомов Кунгелевского, Мепнеля, Макарова, по ограничению объема боковых движений и др. Для уточнения локализации патологического процесса в позвоночнике использовали пробы Форссп е, Отто, Шобера, То-майера, определяли расстояние «подбородок-грудина», экскурсию грудной клетки и др. По разности суммы четырех проб (Отто, Шобера, расстояние «подбородок-грудина», экскурсия грудной клетки) и симптома Томайера определялся функционал! пып индекс позвоночника к сантиметрах.

При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных сочленений применялся задне-передний спимок таза, кроме того, проводилась рентгенография пораженных отде» лов позвоночника и суставов.

При ранних рентгенонегатнвных стадиях поражения нлео-сакралышх сочленений использовалось радиоизотопное исследование с применением пирофосфата технеция (99МТс). Внутривенно вводилось 350 МЕк пирофосфата технеция н через 2 часа осуществлялась сцннтиграфня. Определялось отношение максимальных значений захвата радиоизотопа илео-сакральнымн сочленениями к максимальному значению захвата Тс крестцом и телами шшишх поясничных позвонков, называемое плеосакральиым индексом. Последний сопоставлялся с данными, полученными в контрольной группе (10 человек без заболеваний позвоночника и суставов).

Кроме того, 167 больным грузинской национальности было проведено HLA—тшшровагше антигенов А, В и С— локусов и стандартном двухступенчатом микролнмфоцитотокспческом тесто no Tcrasaki н Me. Cleilang (1964). Лимфоциты периферической крови выделяли на градиенте плотности фиколл-веро графила (плотность 1,077 г/см3). Типнрующая панель была составлена из H LA—антисывороток Ленинградского НИИ гематологии н переливания крови, а также из коммерческих сывороток фирмы «Behring». Анализу подвергались антигены HLA I класса. Генетический анализ включал изучение частоты антигенов, величину относительного риска (RR) но формуле Woolf (1974), величину атрибутивного риска (S) по формуле Bengsston и Thomson (1981). Достоверность ассоциаций I’ определяли но критерию IILA для альтернативных распределений. Результаты исследований сравнивались с частотой антигенов H LA у тест-доноров грузинской национальности (Н. И. Махатадзе, 1980; М. А. Готуа, 1986). Контроль но ло-кусу Л и В составляли—492, а по локусу С—176 человек.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

С целыо изучения особенностей поражения крестцово-иод-вздошных сочленений нри наиболее распространенных ВРЗ (АС, БР, ПА, РА и ЮРА) проанализированы данные 161 больного с указанными нозологическими формами, имеющего радиологическн подтвержденный двусторонний пли односторонний сакроилеит. -жинаичся сакроилеит, как правило, двусторонний- Не было iicK.iiO’ioiinn и в наших паолюдепппх-‘— у всех больных отмечался двусторонний рентгенологически подтвержденный сакрошнлн, сопровождающийся клинической симптоматикой восналпюлыгого характера. Как видно из таблицы 3, у больных отмечались следующие симптомы: чувство скованности и Соль в крестцово-подвздошяоц области, нарастающая во вторую половину ночи, к утру, иррадиация болп в верхие-медпальный квадрант ягодицы н по задней поверхности бедра, боль прп пальпации крестцово-подвздоппшх сочленении п/пли положительные симптомы Куителевского, Менне-ля, Макарова. Вса указанные выше признаки, по данным анамнеза н ретроспективного анализа истории болезни, являлись отражением воспалительного поражения илеосакральных сочленений с самого начала заболевания, обнаруживаясь даже на рашшх роитгенопегашвных стадиях процесса при небольшой давности заболевания.

Наряду с поражением крестцово-подвздошных сочленений у больных ЛС часто обнаруживались боль и ограничение подвижности в поясничном (92 9%). у 35 (02,5%) больных, кроме того, и в грудном, у 28 (50,0 %) — п в шейном отделе позвоночника. Это обусловило появление положительного симптома Форестье (49,1%) и нарушение осанки по типу «позы просителя» (44,6%). Необходимо отметить восходящий характер поражений позвоночника при ЛС—раннее вовлечение в процесс поясничного, затем грудного п шейного отдела. Кроме поражений осевого скелета, у Сольных ЛС были выявлены прпзпаки артритов рпзомелических и периферически;: суставов. Однако, если основная клиническая симптоматика сакроилснта носила, как правило, двусторонний характер, то артриты в большинстве случаев были несимметричными. Из других клинических проявлений прп ЛС следует отметить энтезопатпп у 10,8 % больных, бурситы различных локализаций, в том числе ахплло- п подпяточные, а также опикопднллиты в едипичлых случаях.

Рентгенологическая симптоматика сакроплепта прп АС в наших наблюдениях (таблица 4) была довольно разнообразна и представляла, пользуясь образным выражением W. Dihlmann (1980), «пеструю картппу». У больных сочетались остеосклероз различной степепп выраженности, псевдсэрозпп, сужение суставной щели, частичный апкплоз («мостики» — «перемычки» внутри сочленения), полный ашшлоз. Прп анализе мате-

риала был замечен явный регресс остеосклеротических явлений в случаях развития процесса анкилозировапия у больных АС. Так, частота остеосклероза у больных с ранней стадиен сакроилеита составляла 90,5%, а с поздней — 47,2%. При средней давности заболевания 10.8 лет более, чем у половины больных АС были уже III, IV н V стадии по К. Dale, т. е. длительность болезни коррелировала с выраженностью сакроилеита. Рентгенологические изменения крестцово-подвздошных сочленении на противоположных сторонах, как правило, были аналогичны тг выражались одинаковой стадией сакроилеита, лишь в 37,5% случаев отмечалась асимметрия не более чем на 1 ступень.

Рентгенологическая симптоматика поражений осевого скелета была представлена множественными сппдесмофитамн, чаще всего локализующимися в поясничной (84,2%), затем в грудной (46,1%) н шейной (28,3%) области. Тотальное поражение позвоночника было обнаружено у 11 (19,6%) больных АС. Развитие сиидесмофитов сопровождалось болью и ограничением подвижности, часто приводя к полной обездвиженности. Так, у 35,7 % больных практически отсутствовали движения в осевом скелете.

При БР, одной нз самых частых форм серопегагивпых артритов, субъективные симптомы в виде скованности и боли в илеосакралыюн области были обнаружены у 16 из 20 больных, т. е. у 80,0%, однако „боль не всегда отличалась характерным для воспаления ритмом и иррадиацией (таблица 3). Клинические симптомы поражения крестцово-подвздошных сочленений в большинстве случаев выявлялись через 2—3 года после па-чала заболевания, в отличие от АС, когда сакроилепт с самого раннего периода сопровождался характерной клинической картиной. Объективные признаки норажшшя шгеосакральных сочленений также были выявлены у 80,0% больных БР и носили в большинстве случаев односторонний характер-

Асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей отмечался у 90,0% больных. Ахилло- и подпяточные бурситы были диагностированы у 50,0% больных. Энтезопатип пяточных костей у 46,4%, эпикондиллнты и бурситы другой .локализации у единичных больных БР. Кроме того, у 20,0% больных была выявлена патология позвоночника.

Отдельные рентгенологические симптомы сакроилеита при этом заболевании идентичны таковым при АС (таблица 4), однако при сопоставимой давности заболевания они были менее выражены при БР, вследствие чего определялись II, III и IV стадии по К. Dale, причем в 65,0% случаев диагностпро-10

Таблица 3

Сравнительная характеристика основных клинических симптомов сакронлснта при ВРЗ

Нозологическая форма

П р щи » к

АС (п=58) Б Г (п=20) ПА (п=3?) РАЧп=27) ЮРА (п=?1)

абс. % число

абс. ми ело

абс. число

абс. число

аба. число

Боль в иоксиично-крестцоной

области 52 92,8 16 80,0 19

Характерная -для еакроилеита иррадиация боли 47 83,9 8 40,0 10

51,3 8 29.

19

51Д 11 »0,7 10 47.6

Ограничение боковых движений (вправо, влево) в иоиспичио-крест-цовой области 54

90,4 10 80,0_________________

96,4 15 75,0 18 48.6 3 11,1 4 19,0

Симптом Томайера

48 85,7 7 35,0 13 35,1 12 М,4 6 28,6

ьался односторонний сакронлент. В то же время по данным К. Lehtinen, М- Kaarela et al. (1983) у 20 из 24 больных БР (83,3%) был выявлен рентгенологически двусторонний сакро-илеит.

Из других рентгенологических симптомов следует отметить крупные парасиндесмофпты, локализующиеся, в основном, в поясничном, на границе грудного и поясничного отделов позвоночника, а также фиброостепт пяточных костей. Характерно, что парасиндесмофпты, даже множественные, почти никогда не сопровождались нарушением осанки и ограничением подвшкностн «позвоночника.

Из 37 больных ПА (таблица 3) двусторонний сакронлент обнаруживался в 78,4% случаев, при этом довольно часто отмечалась выраженная асимметрия симптомов. Интересно отметить, что в ранней стадии заболевания патология кре-стцово-подвздоншых сочленений иоспла, как правило, односторонний характер, а затем при определенной давности (более 8 лет) изменения становились двусторонними. Это положение соответствует данным W. Dihlmann (1980) п О. Vinje, К. Dale, К. Möller (1983).

Рентгенологическая симптоматика поражения нлеосак-ральных сочленений при ПА (таблица 4), в основном, повторяла признаки сакроплептов при АС (нечеткость и остеосклероз суставных поверхностей, единичные эрозни, сужение суставных щелей н др.). Однако анкилоз, столь характерный для АС, на наш взгляд, не является типичным признаком псорпатического артрита п встречается в 3,6 раза реже (нрп АС—58,9%, при ПА—16,2%), соответственно число поздних стадий сакроплеита при ПА достоверцо меньше- Различия между этими нозологическими формами сводятся к особенностям поражения позвоночника и суставов. Так, при IIA более характерны грубые асимметричные тени в позвоночнике, имеющие в большинстве случаев горизонтальную направленность (парасиндесмофпты), локализующиеся чаще и грудном отделе-Характер артрита периферических суставов также асимметричный, однако в отлнчие от АС с быстропрогресснрующнм точением процесса и с явлениями бурного перпостального роста кости вблизи сустава- ¡Энтезопатпи пяточных костей отмечались у 23,8% больных, «бурситы различной локализации, а также эпикопдпллпты iir стиллонднты встречались в единичных случаях.

Сравнение рентгенологической картины поражения крест-цово-подвздошных сочленений и позвоночника при БР и ПА существенных различий не выявило. Принципы дпфференцн-12

Т а б л и ц а

Сравнительная характеристика основных рентгенологических симптомов при ВРЗ

Диагноз

II р и з н а к

ЛС (п=56) ГР >п—20) ПА (п= 37) РЛ ( = 27) ЮРА (п=21)-%

абс. число

абс. число

абс. число

%

абс. число

абс. нело

Околосуставнон остеопороз

19

70,;

23,8

Нечеткость суставных поверхностей 24 42,9 16 80,0 20 54,1

23

85,2 6

28,6

Кистовидпые просветления

ОколосуставноГг остеосклероз

21

Псевдорасшнреиие суставной щели 16 28,6

37,5 18 90,0 25 67,6 I 20,0 1 2,7

25,9 16 76,2

3,7

Эрозии

5,4

2

5,4

16 59,3

Сужение суставной щели

25 44,6 10 50,0 25 67,6 22 81,5 13

9,6 61,9

Анкилоз: — частичный — полный

10 17,8 1 5,0 1 2,7 5 18,5 5 23,8 23 41,1 — — 5 13,5 — 2 9,6

альной диагностики этих двух схожих нозологических форм должны строиться на особенностях суставного синдрома и клинического течения эти заболеваний.

Положительные клинические симптомы сакроилспта отмечались у 50,0% больных ПА, а у другой половины процесс в крестцово-подвздошных сочленениях протекал бессимптомно по сравнению с АС и БР, при которых клиническая симптоматика была выявлена у подавляющего большинства больных.

При РА и ЮРА, по нашим данным п результатам других исследователей (Н. Graudal, А. de Carvalho, L. Lassen, 1979; W. Bellamy, W. Park, P. J. Ronney, 1983), сакроилеит в большинстве случаев протекал бессимптомно (70,4% и 06,7 °/о, соответственно) и изменения в крестцово-нодвздошных сочленениях представляли рентгенологическую находку.

Рентгенологическая симптоматика сакронлеита при ЮРА была многообразна и повторяла черты классического поражения крестцово-подвздошных сочленений при АС, а также при других серонегатпвных артритах. Обращает иа себя впимаппе то, что двусторонний анкилоз встречался при ЮРА чаще, чем при БР и IIA, и несколько реже, чем при АС. При ЮРА процесс в илеосакральных сочленениях у большинства больных был двусторонним с небольшой асимметрией симптомов на противоположных сторонах. Кроме того, вследствие начала процесса в период активного роста ребенка, наряду с однотипными рентгенологическими изменениями в периферических суставах и позвоночнике (околосуставиой остеоиороз, остеосклероз, эрозии и др.), выявлена патология, связанная с нарушением развития костей. Это чрезмерное разрастание эпифизов и раннее окостенение метафизов, недоразвитие мея;позвопоч-ных дисков и тел позвонков, что приводит к грубым деформациям суставов и позвоночника-

При РА поражение крестцово-подвздошных сочленений обнаруживалось у больных с большой давностью заболевания (от 10 до 20 лет), нолиартикулярным поражением суставов, с выраженной стадиен процесса по Штеипброкеру п с системными проявлениями заболевания, в связи с чем обнаружение сакроилента прн РА в ранней стадии заболевания можно считать неблагоприятным прогностическим фактором. Процесс в крестцово-подвздошных сочленениях у 74,1% больных был двусторонним и значительная асимметрия рентгенологических симптомов с разрывом в 2 ступени обнаруживалась только в этой группе исследуемых. Как видно из таблицы 4, из рентгенологических признаков ревматоидного поражения этих сочле-

нении наиболее часто встречаются нечеткость и остеосклероз сус_ав1тт,1х поверхностей, сужение суставных щелей, однако все эти симптомы были менее выражены, чем при других рассматриваемых заболеваниях.

Изменения в позвоночнике при РА соответствовали явлениям остеохондроза различной степени выраженности, а суставной синдром сопровождался обычной рентгенологической спмптоматпкой эрозивного артрита, причем преимущественно мелких суставов кистей п стоп. Дифференциация поражений суставов и позвоночника при ЛС, ПА, БР — с одной стороны, н РА — с другой, не представляла диагностических затруднений.

Детальный анализ и сопоставление данных, полученных в результате обследования 161 больного с ВРЗ, позволил выделить ранние клипико-рептгенологпческие симптомы. К ним отпесепы самостоятельная боль воспалительного характера и зковаппость в поясппчио-крестцовой области, боль при пальпации над проекцией крестцово-подвздоганых сочленений, ограничение боковых движений в иоясничпом отделе позвоночпи-гса, рнгпдпость мышц спины, положительные клинические тесты сакроплеитов (симптомы Меннеля, Кушелевского, Макарова), нечеткость контуров суставных поверхностен крестцово-подвздошных сочленений, псевдорасшнреппе или сужение су-зтавпой щели, наличие поверхностных эрозий и слабовыра-жепиото остеосклероза, охватывающего синовиальную часть ¡устава. Эти признаки встречались у 80,0—100,0% больных с ранней стадной поражения крестцово-подвздошных сочлене-тий.

Исходя из того, что ецннтиграфпя является одним из самых информативных методов определения активного воспаления Э. III. Абасов, И. М. Мылов, 10. П. Смирнов, 1985, N. Bellamy, L. Newhook, P. J. Ronnev et al., 1984, M. Abiteboul, A. Lussier ;t al., 1986, M. Kjailman O. Nvlen. M. Hansen. 1986) для диаг юстпкп рапппх и маловыражепиых форм сакроплеитов 19 юльным проведено радионуклпдиое исследование. Все боль-тые (о—АС, 6—БР, 4—ПА, 3—РА и 1 —ЮРА), были с подои гением на одностороннее поражение крестцово-подвздошных ючлеиеппп. При анализе материала было выявлено, что сред-гай показатель индекса крестцово-подвздоганых сочленений у юлышх с рептгепоиегатпвным сакроплентом (1,63+0,08) досто-icpno (р<0,001) превосходил нормальные значения (1,33d ),02). Снтштиграфпческпо исследования подтвердили наличие 1атологпп у больных с субклпшгческой формой сакронлента. {роме того, радпоизотопиый метод позволил уточнить степень

выраженности локального воспаления. Чел выше значения йлеосакралыюго индекса, тем активнее процесс в крестцово-лодвздошных сочленениях.

Изучение особенностей распределения антигенов системы IILA у 167 больных с ВРЗ грузинской национальности показало, что у больных РА (п=51) повышена частота антигенов А1 и В27 (различия с контролем статистически достоверны). Относительный риск при этом составлял 2,85 п 3,32. Распределение HLA антигенов при АС (п=47) свидетельствует о статистически достоверном увеличении частоты антигена В27 (относительный риск — 53,11), а при БР (п=37) — антигенов А1. А10, Ail, В27 (относительный риск 5,630; 2,748; 5,280; 40,898. соответственно). Обнаружена также отрицательная ассоциация антигена HLA—А2 при АС и БР — более низкая встречаемость у больных по сравнению с контролем. HLA типирова une, проведенное 18 больным ПА и 14 больным ЮРА, выявплс достоверное повышение частоты антигена HLA—В27 у боль ных по сравнению с контролем. Относительный риск антиген; HLA—В27 составлял при ПА-38Д21 и ЮРА—36,162. Другш достоверных ассоциаций не обнаружено, что, очевидно, связа но с малочисленностью исследуемых групп. Изучение антиге нов системы HLA у больных грузинской национальности в со поставлешш с сакроилентамн выявило достоверную ассоцна цню с высокой частотой антигена HLA—В27 во всех группах

ВЫВОДЫ

1. Воспалительное поражение крестцово-нодвздошных соч лененнй (сакроилент) является постоянным ранним днагио стнческим признаком анкилозирующего спонднлоартрита, од нако с достаточно большой частотой встречается н при други: серонегатпвных спондплоартрптах (БР, ПА). При РА и 10Р. сакронлент диагностируется значительно реже и, как правиле в развернутой стадии заболевания, у больных с большой дав ностыо, тяжелым прогрессирующим течением общего процес са, в связи с чем появление патологических изменений илеосакральных сочленениях в ранних стадиях этих заболев» [шй можно расценивать как неблагоприятный прогностически признак.

2. Изучение симптоматики поражения илеосакральны сочленений выявило наличие выраженной клинической картг ны у большинства больных серонегативными снонднлоартрг гами (от 50,0% до 90,0%). прн РА н ЮРА сакронлент прег мущественно протекает бессимптомно (в 65,0—70.0%) н пзм( 1R

пения крестцово-нодвздоишых сочленениях обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании..

3. Двусторонний рентгенологически подтвержденный. сак-роилент характерен прежде всего для больных АС (100,0%), затем ПА (78,4%), РА (74,1%) и ЮРА (71,4%), при этом значительная асимметрия симптомов паблюдается только прп РА.

У .65,0 % больных БР имеет место одностороннее поражение крестцово-нодвздоишых сочленений, но прп большой давности (более 8 лет) сакроплепт становится двусторонним.

4. Анализ рентгенологических проявлении сакроплеита при АС и ЮРА но сравнению с другими рассматриваемыми заболеваниями, (БР, ПА, РА) выявил преобладание процессов анкилоза и остеосклероза над деструкцией,, причем прп динамическом наблюдении обнаружена тенденция явного регресса остеосклеротпческих явлений в поздних стадиях по мере развития процесса ашшлознропаппя-

5. К ранним клшшко-рентгенологическим признакам сак-роилептов, встречающимся у 80,0—100,0% больных с начальной стадией процесса, относятся самостоятельная боль воспалительного характера и скованность в пояспичпо-крест-цовон области, боль прп пальпации над проекцией крестцово-[годвздоишых сочленений, ограничение боковых движений в поясничном отделе позвоночника, ригидность мышц спипы и тазового пояса, полояштелыше клинические тесты, способствующие выявлению сакроплеита (симптомы Кушелевского, Мен-пеля, Макарова), нечеткость контуров суставных поверхностей, псевдорасншреиие суставной щели, наличие поверхностных эрозий и околосуставпого остеосклероза, охватывающего синовиальную часть сустава.

0. Прп дифференциальной диагностике серонегатнвпых снопднлоартрптов необходимо учитывать не только клинико-рептгенологнческую картину сакроплеита, но и другие отличительные признаки поражения позвоночника, периферических ‘уставов н околосуставных мягких тканей.

7. Радпоиуклидпое исследование крестцоно-подвздошных ;очлеиешш позволяет диагностировать ранние маловыражен-иле формы сакронлеитов 1! ренггепопегатшшой стадии процесса н определять степень выраженности локального воспале-шя.

8. На выборке больных грузинской национальности при \.С. БР, ПА, РА и ЮРА выявлена достоверно высокая встре-гаемость антигена НЬА—В27 по сравнению с контролем, что подтверждает общие для кавказондо» закономерности. Вместо

тем обнаружены некоторые особенности и распределении

HLA—антигенов: так, РА н БР ассоциировались с высокой частотой антигена А1, БР—кроме того, с высокой частотой антигенов А10 и АН. Установлена также отрицательная связь АС и БР с антигеном HLA—А2.

Анализ антигенов системы HLA у больных грузинской национальности в сопоставлении с сакроилеитамн обнаружил ассоциацию с высокой частотой антигена HLA—В27 при всех рассматриваемых заболеваниях-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании исследования поражений крестцово-нод-вздошных сочленений у больных с клинически верифицированными диагнозами АС, БР, ПА, РА и ЮРА предложена специальная диагностическая программа для определения степени выраженности характера клинических и рентгенологических признаков сакроилеитов.

2. Выявлены н систематизированы ранние клшшко-реит-гепологпческне симптомы поражений крестцово-подвздошных сочленений при указанных ВРЗ.

3. Разработана схема основных дифференциальных диагностических признаков серопегативных спондилоартрптов.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ | Мартынова

Без названия

Мартынова И.А., Корякин А.М., Мисюра Е.А., Коваленко В.М.

Новокузнецкая
городская клиническая больница № 1,

Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей
– филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России,

г. Новокузнецк,
Россия 

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ В
РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Цель
исследования

– провести анализ распространенности клинически значимых симптомов
анкилозирующего спондилоартрита (АС).

Материал
и методы.

В исследование включены 70 больных с АС. В диагностике АС использовались
модифицированные Нью-Йоркские критерии 1984 года. Всем
больным выполнено рентгенологическое исследование позвоночника и
крестцово-подвздошных сочленений.

Результаты.
Из 70 больных
было 55 (78,5 %) мужчин, 15 (21,5 %) женщин. Средний возраст 41,2 ±
9,8 года. Средняя продолжительность от начала первых симптомов до
постановки диагноза 11,4 ± 8,6 лет. Воспалительная боль в
позвоночнике была у 52 (74,3 %) больных. Бессимптомное течение сакроилеита
при наличии рентгенологических признаков выявлялось у 47 (67,2 %) больных.
Из поражений суставов преобладали артриты тазобедренных суставов у 35 (50 %)
больных. Из внесуставных поражений односторонний увеит зарегистрирован у 14 (20 %)
больных, реже двусторонний – у 2 (2,8 %) больных. При рентгенологическом
исследовании позвоночника наиболее часто встречались: оссификация передней
продольной связки – у 32 (45,7 %) больных, синдесмофиты в поясничном,
грудном, шейном отделах позвоночника – у 19 (27,1 %) больных; симптом «бамбуковой
палки» – у 22 (31,4 %), кифоз шейного отдела позвоночника – у 7 (10 %)
больных, двусторонний сакроилеит диагностирован у всех больных. Дегенеративно-дистрофические
изменения в позвоночнике диагностированы: в шейном отделе – у 8 (11,4 %),
в грудном – у 5 (7,1 %), в поясничном отделе – у 8 (11,4 %),
протрузия диска – у 9 (12,8 %), грыжа диска – у 7 (10 %) больных.

Выводы.
Обращает на
себя внимание длительный период диагностики АС – 11,4 ± 8,6 лет. Из
суставных поражений преобладает поражение тазобедренных суставов – у 50 %
больных. У 47% больных имелось бессимптомное течение сакроилеита при наличии
рентгенологических признаков. Спондилит рентгенологически зарегистрирован
менее, чем у половины больных – от 27,1 % до 45,7 %.

Ключевые
слова:


анкилозирующий спондилоартрит; сакроилеит; коксит; увеит

 

Martynova I.A., Koryakin A.M., Misyura Е.A., Kovalenko V.M.

Novokuznetsk city clinical hospital N 1,

Novokuznetsk State Institute for Further Training of
Physicians, Novokuznetsk, Russia

THE
PREVALENCE OF CLINICAL SYMPTOMS IN PATIENTS ANKYLOSING SPONDYLOARTHRITIS IN THE RHEUMATOLOGY DEPARTMENT

Goal – the purpose of the study is to analyze the prevalence of the clinical significant symptoms of ankylosing spondyloarthritis (AS).

Material and methods
. The study included 70 patients with AS treated in the rheumatology department of the ССН №1 in Novokuznetsk for three years. In the diagnosis of the AS used modified New York 1984 criteria. All patients underwent an X-ray examination of the spine and sacroiliac joints, and some patients received multispiral computed tomography and magnetic resonance imaging.

Results.
Of the 70 patients, there were 55 (78.5 %) men, 15 (21.5 %) women. The average age was 41.2 ± 9.8 years. The average duration from the beginning of the first symptoms to diagnosis is 11.4 ± 8.6 years. Inflammatory spinal pain was present in 52 (74.3 %) patients. Asymptomatic course of sacroiliitis in the presence of radiographic signs was detected in 47 (67.2 %) patients. Of the lesions of the joints, arthritis of the hip joints prevailed in 35 (50 %) patients.

Of the extra-articular lesions, unilateral uveitis was registered in 14 (20 %) patients, less often bilateral – in 2 (2. 8 %) patients. Evaluation of X-ray studies showed that the most frequent were: ossification of the anterior longitudinal ligament in 32 (45.7 %) patients, syndesmofites in the lumbar, thoracic, cervical spine in 19 (27.1 %) patients; the symptom of the «bamboo stick» in 22 (31.4 %), kyphosis of the cervical spine in 7 (10 %) patients, bilateral sacroiliitis was diagnosed in 100 % of patients. Degenerative-dystrophic changes in the spine were diagnosed in the cervical region in 8 (11.4 %), in the thoracic in 5 (7.1 %), in the lumbar region in 8 (11.4 %), disc protrusion in 9 (12.8 %), herniated disc in 7 (10 %) patients.

Findings.
Attention is drawn to the long period of diagnosis of the AS – 11.4 ± 8.6 years. Of the articular lesions, the hip joints prevail in 50 % of patients. In 47 % of patients there was an asymptomatic course of sacroiliitis in the presence of radiological signs. Radiographic signs of the AS at different levels of the spine were recorded in less than half of the patients — from 27. 1 % to 45.7 %.

 

Key words:
ankylosing spondylitis; sacroiliitis; coxitis; uveitis

Корреспонденцию
адресовать:


МАРТЫНОВА Ирина Александровна

654057, г. Новокузнецк, ул. Бардина, д.
32, ГАУЗ КО НГКБ № 1

Тел: +7-905-079-86-86

E-mail: [email protected]

Сведения
об авторах:

МАРТЫНОВА Ирина Александровна

врач-ревматолог, ревматологическое отделение, ГАУЗ КО НГКБ № 1, г. Новокузнецк,
Россия

E-mail: [email protected]

КОРЯКИН Александр Матвеевич

канд. мед.
наук, доцент, кафедра терапии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава
России, г. Новокузнецк, Россия

E-mail: [email protected]

МИСЮРА Елена Александровна

зав.
отделением ревматологии, ГАУЗ КО НГКБ № 1, г. Новокузнецк, Россия

E-mail:

[email protected]

КОВАЛЕНКО Владимир Михайлович

канд. мед.
наук, доцент, кафедра терапии, НГИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава
России, г. Новокузнецк, Россия

E-mail:

[email protected]

Information about authors:

MARTYNOVA Irina Aleksandrovna

rheumatologist, rheumatology department,
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia

E-mail: [email protected]

KORYAKIN Alexander Matveyevich

candidate of medical sciences, docent,
department of therapy, Novokuznetsk State Institute for Further Training of Physicians, Novokuznetsk, Russia

E-mail: [email protected]

MISYURA Elena Alexandrovna

head of the department of rheumatology,
Novokuznetsk City Clinical Hospital N 1, Novokuznetsk, Russia

E-mail:
[email protected]

KOVALENKO Vladimir Mikhailovich

candidate of medical sciences, docent,
department of therapy, Novokuznetsk State Institute for Further Training of
Physicians,

Novokuznetsk, Russia

E-mail: [email protected]

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) — это
хроническое воспалительное заболевание сакроилеальных и мелких суставов
позвоночника, приводящее в процессе прогрессирования к анкилозированию
суставов, обызвествлению спинальных связок и, как следствие, ограничению
подвижности позвоночного столба и изменению осанки. АС нередко протекает с
поражением периферических суставов

(артриты) и
энтезисов (энтезиты), а в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит) [1].
АС часто ассоциируется с наличием главного
гена гистосовместимости HLA-B27. Распространенность АС в зарубежных странах
варьируется от 0,1 % до 1,8 % [2], что прямо пропорционально выявляемости
антигена HLA B27.
В России распространенность АС составляет 0,1 %
[3].

В настоящее время существует
определенный кризис в диагностике АС, иногда она затягивается на многие годы.
Отсутствуют специфические маркеры, пригодные для диагностики спондилита, а
характерные рентгенологические признаки поражения позвоночника – синдесмофиты с
анкилозом формируются через много лет. Все это явилось основанием для выделения
дорентгенологического аксиального спондилоартрита. Клиническая симптоматика,
особенно на ранних этапах, определяет диагноз АС, что повышает значимость ее в
диагностике спондилоартрита.

Цель исследования –
провести анализ распространенности клинически значимых симптомов
анкилозирующего спондилоартрита у пролеченных больных с последующим их
использованием в клинической практике.

 

МАТЕРИАЛ И
МЕТОДЫ

За 3 года
(2014-2016 гг.) в отделении ревматологии ГАУЗ КО НГКБ № 1 г. Новокузнецка пролечено
70 больных с АС, что составляет 7 % от общего количества больных с заболеваниями суставов,
из них было 55 мужчин (78,5 %),
15 женщин (21,5 %).
Возраст исследуемых пациентов от 20 лет до 71 года, средний возраст – 41,2 ± 9,8 год.
Возраст начала заболевания от 10 до 39 лет. Средний возраст начала
заболевания составил 26,7 ± 6,8 лет. Продолжительность от начала
первых симптомов до постановки диагноза АС – от 1 года до 30 лет,
средняя продолжительность – 11,4 ± 8,6 года. Всем больным проводились
клинические и биохимические исследования крови, рентгенологическое исследование
позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, части больным – магнитно-резонансная томография
и мультиспиральная компьютерная томография.

Диагноз АС устанавливался согласно
модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984) при наличии рентгенологического
признака и, хотя бы одного, клинического. Активность АС определялась по Батскому
индексу (BASDAI) [4]. Она являлась основным критерием
госпитализации в стационар.

Статистический анализ данных проводили с
помощью программы Statistica 6,0.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клиническая
характеристика АС у исследуемых пациентов


Спондилит шейного отдела позвоночника зарегистрирован
у 49 человек (70 %), грудного отдела – у 43 (61,4 %), поясничного
отдела – у 60 (86 %) больных. Воспалительная боль была у 52 (74,3 %)
больных, невоспалительная – у 18 (25,7 %).
Утренняя скованность в позвоночнике более 30 минут отмечалась у 52 (74,3 %)
больных, ограничение движений в позвоночнике из-за боли – у 50 (71,4 %).

Сакроилеит проявлялся болью в области ягодиц
у 23 (32,8 %) человек, бессимптомное течение регистрировалось у 47 (67,2 %)
больных.

Артриты тазобедренных суставов
диагностированы у 35 (50 %) пациентов, коленных – у 25 (35,7 %),
голеностопных – у 11 (15,7 %), реберно-позвоночных – у 2 (2,8 %), плюснефаланговых
– у 3 (4,3 %), плечевых – у 6 (11,5 %), височно-нижнечелюстных – у 2
(2,8 %), локтевых – у 1 (1,4 %), межфаланговых суставов кистей – у 6 (8,6 %)
больных.

Энтезиты в грудинно-ключичных суставах зарегистрированы
у 4 (5,7 %) человек, в грудинно-реберных суставах – у 5 (7,1 %), в
подвздошных гребнях – у 10 (14,3 %), в больших вертелах бедренных костей –
у 1 (1,4 %), в остистых отростках позвонков – у 8 (11,4 %), в пяточной
кости – у  4 (5,7 %), в подошвенном
апоневрозе – у 2 (2,8 %) больных.

Дактилиты пальцев стоп были выявлены у 3
(4,3 %) пациентов.

Внесуставные поражения: односторонний увеит
диагностирован у 14 (20 %) больных, двусторонний увеит – у 2 (2,8 %),
поражение аорты и аортального клапана (фиброз) – у 6 (8,6 %), митрального
клапана (фиброз, митральная регургитация) – у 5 (7,1 %) больных, нарушение
АВ-проводимости I степени –
у 1 (1,4 %), неполная блокада правой ножки пучка Гиса – у 4 (5,7 %) человек.
Поражение почек было у 11 (15,7 %) больных в виде протеинурии (0,165-0,441 г/сутки).
Поражение легких не выявлено ни у одного пациента.

Рентгенологическая
диагностика АС


Позвоночник: оссификация передней
продольной связки диагностирована у 32 (45,7 %) больных, синдесмофиты в
поясничном, грудном, шейном отделах позвоночника – у 19 (27,1 %), симптом
«бамбуковой палки» – у 22 (31,4 %), кифоз шейного отдела позвоночника – у 7
(10 %), симптом «квадратизации» позвонков – у 8 (11,4 %), эрозии в
верхних и нижних передних углах тел позвонков – у 1 (1,4 %) человека.
Дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника выявлены у
8 (11,4 %) пациентов, в грудном отделе – у 5 (7,1 %), в поясничном
отделе – у 8 (11,4 %), протрузия диска – у 9 (12,8 %), грыжа диска –
у 7 (10 %) больных.

Крестцово-подвздошные сочленения (КПС):
рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита выявлены у всех больных
(100 %). Нечеткость контуров КПС за счет остеопороза и декальцификации – у
42 (60 %) человек. Участки остеопороза и субхондрального остеосклероза обнаружены
у 48 (68,6 %) больных, широкая суставная щель – у 4 (5,7 %).
Изъеденность контуров суставных поверхностей была у 3 (4,3 %), сужение
суставной щели – у 41 (58,6 %), выраженный остеосклероз суставных
поверхностей – у 11 (15,7 %) больных. Частичный анкилоз зарегистрирован у
18 пациентов (25,7 %), полный анкилоз – у 25 (35,7 %). Эрозии подвздошной
кости и крестца не выявлены.

Мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ) выполнена у 15 больных (21,4 %). Из них МСКТ КПС проведена 10 пациентам
(14,3 %), диагностирован сакроилеит. МСКТ поясничного отдела позвоночника была
у 2 больных (2,9 %), грудного отдела – у 2 (2,9 %), шейного
отдела – у 1 (1,4 %). Во всех случаях подтвержден спондилит.

Магнитно-резонансная
томография (МРТ) выполнена 18 больным (25,7 %). Симптоматика спондилита
шейного отдела позвоночника не зарегистрирована ни у одного человека. Спондилит
грудного отдела позвоночника диагностирован у 2 (2,9 %),
поясничного отдела – также у 2 (2,9 %), сакроилеит – у 8 (11,4 %).

Рентгенологические признаки
периферического артрита: сужение суставной щели диагностировали у 4 человек (5,7 %),
с околосуставным остеопорозом было 3 больных (4,3 %), с внутрисуставными эрозиями – 2 (2,9 %).

Функция
внешнего дыхания


Исследование функции внешнего дыхания
(ФВД) выявило снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у 47 больных (67,1 %).
Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) был снижен у 42 пациентов
(60 %).

Лабораторная
диагностика


В общем анализе крови ускорение СОЭ до
60 мм/ч зарегистрировано у 51 больного (72,9 %), повышение
уровня СРБ более 10 мг/л (максимум до 155,8 мг/л) – у 51 (72,9 %).
HLA-B27 исследован у 30 больных (42,8 %), положительный результат получен
в 98,6 % случаев, отрицательный – у одного пациента (1,4 %).

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Средний возраст больных АС, средний
возраст начала заболевания, преобладание мужчин среди больных – эти показатели
мало отличаются от результатов Российского
исследования АС Волнухина Е.А. с соавт. [5]. Обращает на себя внимание
поздняя диагностика АС – в среднем через 11,4 ± 8,6 лет после начала
заболевания. Наряду
с трудностью диагностики АС в дорентгенологическую стадию, недостаточный
уровень знаний клинической симптоматики АС у терапевтов, неврологов,
по-видимому, ограничили диагностику на более ранних этапах заболевания.

У пролеченных пациентов с АС преобладала
клиническая симптоматика поражения поясничного отдела позвоночника. Выявлен высокий
процент воспалительной боли в позвоночнике – до 74,3 %. У 1/3 пациентов
зарегистрирована клиническая симптоматика сакроилеита, подтвержденная
рентгенологически в 100 % случаев, что повышает значимость данного
исследования в диагностике спондилоартрита.

Из поражений суставов у половины больных
зарегистрированы клинические признаки коксита. Большинство исследователей
рассматривают коксит как фактор неблагоприятного прогноза [6]. По данным зарубежных исследователей [7], частота
коксита при АС варьирует от 24 % до 36 %. В
российских исследованиях клинические признаки поражения тазобедренных суставов
наблюдались в 56-58 % случаев [5, 8]. В нашем исследовании частота поражения
тазобедренных суставов совпадает с результатами российских исследований.

Из поражений других суставов
преимущественно регистрировались артриты нижних конечностей: коленных,
голеностопных, что предполагает включать в дифференциальный диагноз реактивные артриты.

Распространенность энтезитов невелика – 14,8 %,
т.е. в два раза реже, чем в исследовании Волнухина Е.В. с соавт. [5]. Редкими
были дактилиты (3 пациента). Увеит встречался у 31,4 % пациентов,
преимущественно односторонний, что не противоречит данным разных авторов –
распространенность его колеблется от 20 % до 60 % [9, 10]. Поражение
почек в виде нефропатии, проявляющееся протеинурией, выявлено у 11 пациентов,
что в будущем требует более углубленного обследования этих пациентов на предмет
уточнения генеза поражения почек. Необходимо исключать гломерулонефрит,
НПВП-ассоциированную нефропатию, амилоидоз почек. Редким
было поражение аорты и аортального клапана.

Из рентгенологических признаков
спондилита преобладала оссификация передней продольной связки (45,7 %
пациентов), данный рентгенологический признак предполагает в будущем включение в дифференциальный диагноз болезни Форестье.
Симптом «бамбуковой» палки зарегистрирован у 1/4 пациентов, что
свидетельствует о многолетнем спондилите. Менее распространены
синдесмофиты – у 27,1 % человек, что снижает их роль в диагностике
спондилоартритов у исследуемых пациентов. У 11,4 % больных выявлены
дегенеративные изменения в позвоночнике, в том числе грыжи дисков в 10 % случаев
и протрузии дисков в 12,8 %. У всех исследуемых пациентов
рентгенологически зарегистрирован двусторонний сакроилеит, причем полный
анкилоз КПС у 35,7 %, что объясняется многолетним «стажем» анкилозирующего
спондилоартрита. По данным МРТ исследования, наряду с симптоматикой спондилита
и сакроилеита, выявлены дегенеративные изменения, включающие грыжи диска и
протрузии диска. Следовательно, наличие спондилита не исключает
невоспалительные боли и неврологическую симптоматику. Снижение
ЖЕЛ и ОФВ1, зарегистрировано у 67,1 % больных. Генез данных изменений
требует уточнения, так как они возможны вследствие как спондилита, так и
поражения реберно-позвоночных и реберно-ключичных суставов.

 

ВЫВОДЫ

1.       У
всех обследованных больных была поздняя диагностика анкилозирующего
спондилоартрита, что, отчасти, обусловлено недостаточным знанием врачами общей
практики клиники АС.

2.       У
67,2 % пациентов зарегистрировано бессимптомное течение сакроилеита, у 14 %
– спондилита, что также затрудняет диагностику АС.

3.       Из
суставных поражений при АС преобладало воспаление тазобедренных суставов – у 50 %
больных.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело
спонсорской поддержки.

Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES:

1.  Nasonov EL, Nasonova VA. Rheumatology: national leadership. M.: GEOTAR-Media, 2008. 720 p. Russian (Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология: национ. руков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 720 с.)

2.  Akkoc N, Khan MA. Epidemiology of ankilosing spondilitis and related spondyloarthropathies. In: Weisman MH, van der Hcijde D, Reveille JD, cds. Ancilosing spondylitis and the spondyloarthropathies. Philadelphia: Mosby, 2006. P. 117-131

3.  Folomeeva OM, Erdes ShF. Rheumatic diseases in adults in federal districts of the Russian Federation. Scientific practical rheumatol. 2006; 2: 1-7. Russian (Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф. Ревматические заболевания у взрослого населения в федеральных округах Российской Федерации //Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 1-7)

4.  Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc N, Brandt J et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009; 68(6): 777-783. doi: 10.1136/ard.2009.108233

5.  Volnukhin EV, Galushko EA, Bochkova AG, Smirnov AV, Erdes SF. and heads of centers. The clinical diversity of ankylosing spondylitis in the actual practice of a rheumatologist in Russia (part 1). Scientific and Practical Rheumatology. 2012; 51(2): 44-49. Russian (Волнухин Е.В., Галушко Е.А., Бочкова А.Г., Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. и руководители центров. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России (часть 1) //Научно-практическая ревматология. 2012. Т. 51, № 2. С. 44-49)

6.  Boonen A, vander Cruyssen B, de Vlam K, Steinfeld S, Ribbens C, Lenaerts J et al. Spinal radiographic changes in ankylosing spondylitis: association with clinical characteristics and functional outcome. J Rheumatol. 2009; 36(6): 1249-1255. doi: 10.3899/jrheum.080831

7.  Vander Cruyssen B, Munoz-Gomariz E, Font P, Mulero J, de Vlam K, Boonen A et al. Hip involvement in ankylosing spondylitis: epidemiology and risk factors associated with hip replacement surgery. Rheumatology (Oxford). 2010; 49(1): 73-81. doi: 10.1093/rheumatology/kep174

8.  Podryadnova MV, Balabanova RM, Urushova RM et al. Coxitis in ankylosing spondylitis: comparison of clinical manifestations with ultrasound data. Scientific and Practical Rheumatology. 2014; 52(4): 417-422. Russian (Подряднова М.В., Балабанова Р.М., Урушова Р.М. и др. Коксит при анкилозирующем спондилите: сопоставление клинических проявлений с данными ультразвукового исследования //Научно-практическая ревматология. 2014. Т. 52, № 4. С. 417-422)

9.  Dubinina TV, Erdes SF. Inflammatory pain in the lower back in the early diagnosis of spondyloarthritis. Scientific and Practical Rheumatology. 2009; 4: 55-63. Russian (Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Воспалительная боль в нижней части спины в ранней диагностике спондилоартритов //Научно-практическая ревматология. 2009. № 4. С. 55-63)

10. Linder R., Hoffman A., Brunner R. Prevalence of the spondyloarthritides in patients with uveitis. J Rheumatol. 2004; 31: 2226-2229

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

Недифференцированный спондилит

Междисциплинарное взаимодействие неврологов и ревматологов позволило выявить редкую причину болевого синдрома.

Одной из самых частых жалоб, с которой сталкиваются в клинической практике врачи-неврологи, являются жалобы на боли в спине. Согласно статистическим данным, до 80% населения хотя бы раз в своей жизни сталкивались с подобным синдромом. В большинстве случаев боль является вертеброгенной и обусловлена остеохондрозом позвоночника. Однако встречаются и редкие  причины, диагностика которых требует более длительного и тщательного обследования пациентов.

Одной из редких причин болевого синдрома является спондилоартропатия.

Спондилоартропатии это — группа воспалительных заболеваний соединительной ткани, развивающаяся у генетически предрасположенных лиц. Вероятность развития данной группы заболеваний увеличивает носительство антигена HLA-B27, однако встречаются и HLA-B27 – негативные формы. Отличительным признаком этих заболеваний является поражение позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов.

К спондилоартропатиям относят:

  1. анкилозирующий спондилит;
  2. некоторые формы псориатического артрита;
  3. постинфекционные артриты;
  4. энтеропатические артриты;
  5. недифференцированную спондилоартропатию. 

Распространённость спондилоартропатии составляет 5—12 на 1000 населения. Данная группа заболеваний является одной из редких причин болевого синдрома в спине, поэтому не всегда специалистам удаётся установить правильный диагноз и назначить лечение.


Пример из клинической практики нашего отделения.

Пациент М., 53 года, 18.03.2019 экстренно госпитализирован в 1 неврологическое отделение КБ№1 с жалобами на интенсивные боли в нижне-грудном и поясничном отделах позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левой ноги до большого пальца (до 10 баллов по ВАШ), невозможность стоять и ходить из-за болей.

По данным анамнеза: Боли в поясничном и нижне-грудном отделах позвоночника беспокоят с января 2019 г. Пациент расценил данную ситуацию как заболевание почек, выполнялось УЗИ почек — без патологии. Обращался к неврологу, был установлен диагноз дорсопатии, получал НПВС, мидокалм — без эффекта. В связи с усилением болей вызвал бригаду СМП, доставлен в неврологическое отделение одного из крупных Московских стационаров. В стационаре была выполнена МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника, на которой  выявлены грыжи дисков L4/L5, L5/S1, спондилез, спондилоартроз. Выполнялась рентгенография костей таза: артроз лонного сочленения. Двусторонний коксартроз 1-2 ст. Проводилось комплексное лечение — анальгетики, миорелаксанты, нейролептики, витамины группы В, физиотерапия — без существенного клинического эффекта. Выписан. Сразу после выписки отметил усиление болей, распространение их до большого пальца левой стопы. Обратился в поликлинику. Учитывая выраженный болевой синдром, направлен на экстренную госпитализацию в КБ №1.

Состояние при поступлении: Общее состояние: удовлетворительное. Кожные покровы: обычной окраски, влажность нормальная. Отеки отсутствуют. Дыхание через нос свободное. Аускультативно везикулярное. Пульс: 72 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичны. Язык чистый. Пальпация живота безболезненна. Дизурических расстройств нет.

Неврологический статус: В сознании, контактен, ориентирован. Тревожен, фиксирован на собственных ощущениях. Менингеальных знаков нет. Глазные щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакции живые. Движения глазных яблок не ограничены. Нарушений чувствительности на лице нет. Лицо симметрично. Нистагма нет. Слух не нарушен. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Парезов нет. Сухожильные рефлексы живые, S=D. Патологических рефлексов не выявляется. Чувствительность не нарушена. Дефанс, болезненность при пальпации паравертебральных мышц в грудном и поясничном отделах. Симптом Ласега отрицательный с 2-х сторон.

Лабораторные обследования:

В анализах крови – повышение уровня С-реактивного белка (43.43 мг/л), СОЭ (50 мм/час).

Анализ мочи – без патологии.

Инструментальные обследования:

На МРТ поясничного отдела позвоночника выявлены дегенеративные изменения, малая грыжа межпозвонкового диска L5-S1 4 мм, спондилоартроз в дугоотростчатых суставах, выраженный на уровне L4-L5 с периартикулярной кистой слева и признаками воспалительного процесса в периартикулярных мягких тканях, спондилез.

На МРТ грудного отдела позвоночника  выявлены умеренные дегенеративные изменения, артроз реберно-позвоночных суставов, протрузии межпозвонковых дисков TH7-Th9, Th5- TH5, спондилез.

На МРТ тазобедренных суставов — признаки сакроилеита, более выраженного справа.

Обращало на себя внимание несоответствие клинической картины (выраженные боли до 10 баллов по ВАШ) и изменений на МРТ (малая грыжа L5-S1 4мм), неэффективность стационарного лечения в предыдущую госпитализацию, повышение показателей воспаления (С-РБ, СОЭ).

Пациент был консультирован ревматологом. Предположен воспалительный генез заболевания. Зачастую спондилоартропатии ассоциированы с урогенитальной инфекцией, однако выявить специфического возбудителя по анализам крови и при исследовании простатического сока в данном случае не удалось. Анализ на HLA-B27 – отрицательный.

Был поставлен диагноз: Недифференцированный периферический спондилит, HLA-B27 – негативная форма, активность высокая. Двусторонний сакроилеит 1-2 ст., с поражением грудного, поясничного отделов позвоночника (спондилит, синдесмофиты), ФН -2.

Начата гормональная терапия  глюкокортикостероидами (Дексазон 12 мг в сутки), и антибактериальная терапия Ципрофлоксацином 500 мг х 2 раза/сут. На фоне гормональной и антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома до 1-2 баллов по ВАШ. Пациент выписан с улучшением и рекомендациями по продолжению антибактериальной терапии сроком до 3-х месяцев с последующей консультацией ревматолога.

Таким образом, междисциплинарное взаимодействие неврологов и ревматологов позволило выявить редкую причину болевого синдрома, установить правильный диагноз и назначить лечение.

Статья добавлена 16 апреля 2019 г.

Сакроилеит — Physiopedia

Определение / Описание

Сакроилеит — это воспаление крестцово-подвздошного сочленения, обычно сопровождающееся болью. Крестцово-подвздошный сустав (SI) является одним из самых больших суставов в организме и является частым источником боли в ягодицах и пояснице. Он соединяет кости подвздошной кости с крестцом.

Сакроилеит

  • Часто это диагноз исключения.
  • Может быть особенно сложно диагностировать, потому что его симптомы похожи на многие другие распространенные источники боли в спине.
  • Часто не рассматривается как источник боли в спине или ягодицах.
  • Боль при этом состоянии часто возникает из-за хронических дегенеративных причин, но относительно редко.
  • Может быть вторичным по отношению к ревматическим, инфекционным, лекарственным или онкологическим источникам.

Некоторые конкретные примеры недегенеративных состояний, которые могут привести к сакроилеиту, включают анкилозирующий спондилит, псориатическую артропатию, болезнь Бехчета, гиперпаратиреоз и различные гнойные источники. [1]

Клинически значимая анатомия

Крестец сочленяется с подвздошной костью, что помогает распределять вес тела на таз.

Суставная капсула SI относительно тонкая и часто имеет дефекты, которые позволяют жидкости, такой как суставной выпот или гной, вытекать на окружающие структуры [1] .

Крестцово-подвздошный сустав

  • Истинный диартродиальный сустав, суставные поверхности разделены суставной щелью, содержащей синовиальную жидкость, и окружены фиброзной капсулой.
  • Обладает уникальными характеристиками, которые обычно не встречаются у других диартродиальных суставов.
  • Состоит из волокнистого хряща в дополнение к гиалиновому хрящу и характеризуется прерывистостью задней капсулы с гребнями и впадинами, которые минимизируют движение и повышают стабильность.
  • Хорошо обеспечен ноцицепторами и проприорецепторами. Получает свою иннервацию от вентральных ветвей L4 и L5, верхнего ягодичного нерва и дорсальных ветвей L5, S1 и S2 или почти исключительно происходит от крестцовых дорсальных ветвей . [2]

Этиология

Различные состояния приводят к воспалению SI-сустава, что приводит к сильной боли.

  • Остеоартрит может вызвать дегенерацию сустава, приводящую к патологическому сочленению и движению, что приводит к этому состоянию.
  • Спондилоартропатии могут вызывать значительное воспаление самого сустава, например, анкилозирующий спондилит, активный артрит, псориатический артрит, артрит или хроническое воспалительное заболевание кишечника
  • Беременность — еще одна причина воспаления из-за гормона релаксина, приводящего к расслаблению, растяжению и возможному расширению сустава (суставов) SI.Увеличение веса во время беременности также вызывает дополнительную механическую нагрузку на сустав, что приводит к его дальнейшему износу.
  • Травма может вызвать прямое или косвенное напряжение и повреждение SI-сустава.
  • Пиогенный сакроилеит — наиболее частая причина острого сакроилеита.
  • Боль может исходить от синовиального сустава, но также может исходить от задних крестцовых связок [1]

Эпидемиология

Сообщения о распространенности крестцово-подвздошной боли широко разнятся.

  • Некоторые исследования сообщают о распространенности от 10% до 25% пациентов с болями в пояснице.
  • У пациентов с подтвержденным диагнозом боль проявлялась ипсилатеральной ягодицей (94% случаев) и средней линией нижней поясничной области (74%).
  • До 50% случаев имеют облучение нижних конечностей: 6% — верхнюю часть поясницы, 4% — пах и 2% — нижнюю часть живота [1]
  • Симметричный сакроилеит обнаруживается более чем в 90% случаев анкилозирующего спондилита и 2/3 случаев реактивного артрита и псориатического артрита.
  • Менее тяжелая форма и более вероятно односторонняя и асимметричная при реактивном артрите, псориатическом артрите, артрите хронического воспалительного заболевания кишечника и недифференцированной спондилоартропатии. [3] [4]
  • Больничная распространенность крестцово-подвздошных заболеваний составляет 0,55%, преобладает женский пол (82,35%), средний возраст — 25,58 лет. Гинекологические и акушерские осложнения являются преобладающими факторами риска (47,05%). Обнаруженная этиология: бактериальный артрит (82,3%), преимущественно гнойный (70,58%), остеоартроз (11,7%) и анкилозирующий спондилит (5,9%).

Характеристики / Клиническая картина

Сакроилеит обычно проявляется болью в пояснице.

Пациенты могут сообщать

  • Боль в одной или обеих ягодицах, боль в бедре, боль в бедре или даже боль дистальнее.
  • Боль усиливается после длительного сидения или при вращательных движениях.
  • Непереносимость при лежании или сидении и усиливающаяся боль при подъеме по лестнице или холму.
  • Плохой сон и односторонняя уступка или искривление.
  • Боль при смене положения или переходных движениях (т. Е. Сидя, чтобы стоять, лежа на спине, чтобы сидеть). [5]
  • Боль (варьируется в широких пределах), обычно описывается как острая и колющая, но также может быть описана как тупая и ноющая.

Важно выяснить больше, чем просто время и описание боли. Спросите об истории воспалительных заболеваний.

  • Получите подробный обзор систем для оценки системных симптомов, таких как лихорадка, озноб, ночная потливость и потеря веса.Эти симптомы указывают на более серьезный процесс, указывающий на вероятное системное заболевание. Пациенты сообщают о боли в пояснице (ниже L5), боли в ягодицах и / или тазе и заднебоковой области бедра, которая может распространяться на одну или обе ноги [1] .

Дифференциальная диагностика

Диагностика острого сакроилеита часто является сложной задачей из-за относительной редкости этого проявления и разнообразного характера острой крестцово-подвздошной боли, часто имитирующей другие, более распространенные заболевания.

Сильная боль, возникшая впервые, является основным клиническим проявлением острого сакроилеита, указывающим на диагноз. Диагноз острого сакроилеита часто упускается из виду. [6] [7]

Диагностические процедуры

Различные воспалительные состояния могут вызывать или способствовать боли в SI в суставах.

  • Если есть подозрение на воспалительное состояние, рассмотрите возможность заказа полного подсчета клеток крови, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка, антинуклеарных антител, лейкоцитарного антигена человека (HLA-B27) и ревматоидного фактора.Хотя рак — гораздо менее частая причина сакроилеита, при подозрении на злокачественный процесс рассмотрите возможность заказа лабораторий для оценки злокачественности [1] .

Рентгенологические особенности

Обычная рентгенограмма

  • Обычная рентгенография остается первой линией визуализации, несмотря на ее низкую чувствительность и специфичность на ранних стадиях заболевания. Конкретные виды крестцово-подвздошных суставов полезны при оценке и сравнении обеих сторон крестцово-подвздошных суставов.
  • На рентгенограмме: склероз замыкательных пластинок, особенно на подвздошной стороне; торцевые пластины с неправильным стыком; расширение стыков

CT

  • КТ-исследования предлагают большую чувствительность, точность и подробную информацию по сравнению с простой рентгенографией.Однако из-за более высокого радиационного облучения не рекомендуется использовать КТ для диагностики или последующих целей.

Ядерная медицина

  • Сканирование костей демонстрирует повышенную радиоизотопную активность суставов и помогает определить источник боли. Это также ценно для исключения стрессовых переломов и других костных патологий. [8]

Показатели результатов

  • Индекс инвалидности Освестри (ODI) наиболее эффективен при стойкой тяжелой инвалидности
  • Roland-Morris больше подходит для пациентов с инвалидностью легкой и средней степени тяжести. [9]
  • Краткая анкета МакГилла о боли
  • Также может быть уместна оценка боли и производственной деятельности.

Экзамен

  • Хотя это не всегда очевидно, осмотр может выявить асимметрию таза.
  • Измерение конечностей может исключить несоответствие длины ног. Осмотрите позвоночник на предмет любых аномальных искривлений или аномалий вращения.
  • Обычно диапазон движений, неврологические и силовые тесты ничем не примечательны, хотя во время некоторых из этих тестов пациент может испытывать боль.

Специальные провокационные тесты могут быть очень полезны при воспроизведении боли у пациента:

  • «Симптом пальца Фортина» — воспроизведение боли после проведения глубокой пальпации четырьмя пальцами сзади на суставе (суставах) SI пациента.
  • Тест Фабера — воспроизведение боли после сгибания бедра при одновременном отведении и вращении бедра наружу.
  • Тест крестцово-подвздошной дистракции — воспроизведение боли после давления на переднюю верхнюю подвздошную ость.
  • Компрессионный тест крестцово-подвздошной кости — воспроизведение боли после приложения давления вниз к верхней части гребня подвздошной кости.
  • Тест Гаенслена — воспроизведение боли после того, как пациент согнул бедро на незатронутой стороне, а затем свесил пораженную ногу со стола для осмотра. Затем давление направляется вниз на ногу для дальнейшего разгибания бедра, что вызывает нагрузку на SI-сустав.
  • Проба с толчком бедра — воспроизведение боли после сгибания бедра и приложения задней сдвигающей силы к SI-суставу.
  • Тест на крестцовый толчок — воспроизведение боли у пациента, лежащего на животе, с последующим надавливанием спереди через крестец.
  • Вероятность боли, опосредованной SI-суставом, увеличивается по мере увеличения количества положительно-провокационных тестов [1] .

Медицинский менеджмент

Может быть очень полезным, если боль вызвана гипермобильностью. Терапия может помочь стабилизировать и укрепить пояснично-тазовую мускулатуру. Если боль вызвана неподвижностью, то физиотерапия может помочь увеличить мобилизацию SI-сустава.

Пациента необходимо направить к физиотерапевту. В тяжелых острых случаях рекомендуется постельный режим от 3 до 4 дней. В устойчивых случаях (от 2 до 4 недель) с сильной болью может быть рекомендована инъекция в крестцово-подвздошный сустав, чтобы подтвердить, что крестцово-подвздошный сустав является источником боли, и ввести противовоспалительное лекарство непосредственно в сустав. Посоветуйте 3–4 дня постельного режима после инъекции. Затем рекомендуется продолжить с ограничений и начать с упражнений по укреплению сгибания после того, как боль и воспаление будут купированы.Эти упражнения включают наклоны в стороны, вытягивание груди в коленях и тазовые качели. [10]

  • НПВП и миорелаксанты могут быть назначены во время острой фазы предлежаний. Они менее эффективны, поскольку случаи становятся более хроническими.
  • Внутрисуставные инъекции анестетиков / стероидов под визуальным контролем в реальном времени могут быть выполнены для диагностического и терапевтического эффекта. Если состояние сохраняется (от 6 до 8 недель) без улучшения как минимум на 50 процентов, повторите инъекции кортикостероидов.Затем начните укрепляющие упражнения, включая приседания и наклоны в стороны с отягощением. Начните с общей физической подготовки спины и постепенно переходите к ходьбе или плаванию с малой нагрузкой. Начните заниматься обычными делами, уделяя должное внимание спине. [11]
  • Если предыдущее лечение не принесло должного облегчения, некоторые врачи рассмотрит возможность радиочастотной абляции.
  • Обычно хирургическое вмешательство является крайним средством для пациентов с хронической болью.В таких случаях можно рассмотреть вариант сращивания SI с помощью винтов SI [1]

Управление физиотерапией

Уменьшение воспаления в SI-суставе и увеличение гибкости пояснично-крестцового отдела позвоночника и SI-областей являются основными целями лечения. Дайте советы по правильной технике подъема с участием колен. Пациенту также следует избегать таких движений, как наклоны, скручивания и крайние изгибы. Необходимо поддерживать правильную осанку, поэтому рекомендуется использовать поясничную опору для офисного кресла и транспортного средства. [12]

На ранних этапах лечения тепло, холод или чередование холода с теплом эффективно уменьшают боль. [13]

На ранней стадии мы также можем использовать тазовый пояс или пояс во время упражнений и повседневной деятельности. Эти ремни SI обеспечивают компрессию и уменьшают подвижность SI у гипермобильных пациентов. Ремень должен располагаться сзади через основание крестца и кпереди под верхними передними ости подвздошной кости.Этот пояс также можно использовать при переходе в хроническое состояние (10-12 недель). [14] [15] [16]

Когда острые симптомы находятся под контролем, пациент может начать с упражнений на гибкость и специальных стабилизирующих упражнений. Для поддержания гибкости поясницы и поясницы упражнения на растяжку являются основными. Эти упражнения включают в себя наклоны в стороны, подтягивание груди в коленях и тазовые упражнения с целью растяжения параспинальных мышц, ягодичных мышц и подвздошного сустава.Эти упражнения следует начинать после исчезновения острейших симптомов. Каждая растяжка выполняется в подходах по 20. Эти упражнения никогда не должны превышать уровень легкого дискомфорта пациента. [17]

Специальные упражнения по стабилизации таза, обучение осанке и тренировка мышц туловища и нижних конечностей могут быть полезны пациентам с дисфункцией крестцово-подвздошных суставов. Поперечная мышца живота, многораздельные мышцы поясницы и тазовое дно — это мышцы, которые потребуют большей тренировки.Тренировка поперечной мышцы живота независимо от других мышц живота эффективна для большей стабилизации крестцово-подвздошных суставов и предотвращения расслабленности, которая может вызвать боли в пояснице. Поэтому необходимо научить пациента сокращать поперечную и многораздельную мышцы живота. Во время этого процесса обучения необходимо дать пациенту обратную связь. Также в программу повторной валидации следует включить специфическое совместное сокращение поперечной мышцы живота и мультифидуса.Лучшее положение для обучения пациента совместному сокращению этих мышц — это четырехточечное стояние на коленях. Когда пациент сможет правильно выполнять это упражнение, пора увеличить интенсивность, изменив исходное положение,…

Другие примеры упражнений могут включать: модифицированные приседания, наклоны в стороны с отягощением и упражнения на легкое разгибание.
Укрепление мышц тазового дна также важно, потому что они препятствуют боковым движениям тазовых костей, что стабилизирует положение крестца.Активация поперечной мышцы живота и мышц тазового дна снижает поперечные силы вертикального крестцово-подвздошного сустава и увеличивает стабильность крестцово-подвздошного сустава.
После реабилитации для предотвращения рецидивов назначаются аэробные упражнения с малой нагрузкой, такие как легкий бег трусцой и водная аэробика. [18] [19] [20] [21] [22]

Если у пациента есть несоответствие длины ноги или измененный механизм походки, наиболее надежным лечением будет исправить основной дефект.Сакроилеит также является признаком спондилоартропатий. В этом случае следует лечить и данное состояние. [23] [24] [25] [26] [27]

Заключение

Сакроилеит лучше всего лечит межпрофессиональная группа, состоящая из физиотерапевта, врача-ревматолога и диетолога. Обучение пациентов — ключ к хорошим результатам.

Всем пациентам следует

  • Сообщаем, что состояние доброкачественное и улучшится при консервативных мерах.
  • Призывайте к регулярным тренировкам, снижению веса и здоровому питанию. Бросьте курить и воздержитесь от алкоголя. (Имеется множество доказательств того, что пациенты, которые остаются физически активными, имеют отличное качество жизни)
  • Примите участие в программе домашних упражнений, чтобы не допустить ухудшения состояния.

Результаты

  • У большинства больных сакроилеитом исход отличный. Однако восстановление может занять 2-4 недели.Рецидивы являются обычным явлением, если пациенты не меняют свой образ жизни. В некоторых сериях сообщается о частоте рецидивов более 30% [1] .

Список литературы

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 Бьюкенен Б.К., Варакалло М. Сакроилитис. InStatPearls [Интернет] 2019 15 февраля. StatPearls Publishing. Доступно по адресу: https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448141/ (последнее обращение 13.6.2020)
  2. ↑ Стейси Л. Форст, PA-C, Майкл Т. Уилер, DO, Джозеф Д. Фортин, DO, и Джоэл А. Виленски, доктор философии, Целенаправленный обзор Крестцово-подвздошного сустава: fckLRA Анатомия, физиология и клинические признаки, Врач-болеутоляющий. 2006; 9: 61-68, ISSN 1533-3159.
  3. ↑ Дж. Браун, Дж. Сипер и М. Боллоу, Обзорная статья «Визуализация сакроилеита», отделение ревматологии, отделение нефрологии и эндокринологии, Великобритания Бенджамин Франклин, Свободный университет, Берлин; Отделение радиологии, Великобритания Charite´, Университет Гумбольдта, Берлин, Германия, © 2000 Clinical Rheumatology (A1)
  4. ↑ Peter Huijbregts, PT, MSc, MHSc, DPT, OCS, MTC, FAAOMPT, FCAMT fckLR Дисфункция подвздошно-подвздошного сустава: доказательная диагностика, fckLRA, ассистент онлайн-профессора, Университет Св.Августин для медицинских наук, Сент-Огастин, Флорида, США, консультант, Шелборнская физиотерапевтическая клиника, Виктория, Британская Колумбия, Канада, Реабилитация Medyczna (Том 8, № 1, 2004 г.) (C)
  5. ↑ Szadek et al. — Диагностическая валидность критериев боли в крестцово-подвздошных суставах: систематический обзор. Журнал боли. 2009: 10: 354-‐368.fckLRfckLR == Дифференциальная диагностика == fckLRfckLRСеронегативные спондилоартропатии с сакроилитом по сравнению с конденсированным оститом ilii & lt; sup & gt; & lt; ref & gt; Olivieri I., Gemignani G., Camerini E., Semeria R., Christou C., Giustarini S., Pasero G. Дифференциальная диагностика конденсированного остеита и сакроилеита. J. Rheumatol. 1990; 17 (11): 1504-12.
  6. ↑ 40. Slipman CW, Уайт WS 2nd, Chow DW, Chou L, Lenrow D, Ellen M (2001) Синдром крестцово-подвздошного сустава. Врач боли 4 (2): 143–52
  7. ↑ Berthelot JM, Labat JJ, Le Goff B, Gouin F, Maugars Y (2006) Провокационные маневры в крестцово-подвздошном суставе и блокада крестцово-подвздошного сустава ненадежны для диагностики боли в крестцово-подвздошном суставе.Костный сустав 73 (1): 17–23
  8. ↑ Radiopedia Sacroiliitis Доступно по адресу: https://radiopaedia.org/articles/sacroiliitis (последний доступ 13.6.2020)
  9. ↑ Дэвис, Клэр С.1; Нитц, Артур Дж. Психометрические свойства Анкеты по инвалидности Роланда-Морриса по сравнению с индексом инвалидности Освестри: систематический обзор. Обзоры физиотерапии, том 14, номер 6, декабрь 2009 г., стр. 399-408 (10)
  10. ↑ N.A. Dunn et al., Количественное сцинтисканирование крестцово-подвздошной области: чувствительный и объективный метод оценки эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с сакроилеитом, Annals of the Rheumatic Diseases, 1984, 157-159
  11. ↑ Kapura et al.- Радиочастотная система с охлаждением для лечения хронической боли при сакроилеите: первая серия случаев.
  12. ↑ Дэвис, Клэр С.1; Нитц, Артур Дж. Психометрические свойства Анкеты по инвалидности Роланда-Морриса по сравнению с индексом инвалидности Освестри: систематический обзор. Обзоры физиотерапии, том 14, номер 6, декабрь 2009 г., стр. 399-408 (10)
  13. ↑ Дэвис, Клэр С.1; Нитц, Артур Дж. Психометрические свойства Анкеты по инвалидности Роланда-Морриса по сравнению с индексом инвалидности Освестри: систематический обзор.Обзоры физиотерапии, том 14, номер 6, декабрь 2009 г., стр. 399-408 (10)
  14. ↑ Дэниел Л. Риддл, Джанет К. Фребургер, Симптоматическая эффективность стабилизирующего лечения по сравнению с лазерной терапией при подострой боли в пояснице с положительными тестами на крестцово-подвздошную дисфункцию: рандомизированное клиническое контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 1 года, Североамериканская сеть исследований в области ортопедической реабилитации *, EUR MED PHYS 2004
  15. ↑ Дэвис, Клэр С.1; Нитц, Артур Дж. Психометрические свойства Анкеты по инвалидности Роланда-Морриса по сравнению с индексом инвалидности Освестри: систематический обзор.Обзоры физиотерапии, том 14, номер 6, декабрь 2009 г., стр. 399-408 (10)
  16. ↑ Cusi MF; Парадигма оценки и лечения механической дисфункции КПС. J Bodyw Mov Ther .; 2010; 14 (2): 152-161.
  17. ↑ Дэвис, Клэр С.1; Нитц, Артур Дж. Психометрические свойства Анкеты по инвалидности Роланда-Морриса по сравнению с индексом инвалидности Освестри: систематический обзор. Обзоры физиотерапии, том 14, номер 6, декабрь 2009 г., стр. 399-408 (10)
  18. ↑ Дэниел Л. Риддл, Джанет К. Фребургер, Симптоматическая эффективность стабилизирующего лечения по сравнению с лазерной терапией при подострой боли в пояснице с положительными тестами на крестцово-подвздошную дисфункцию: рандомизированное клиническое контролируемое исследование с последующим наблюдением в течение 1 года, Североамериканская сеть исследований в области ортопедической реабилитации *, EUR MED PHYS 2004
  19. ↑ Кэролайн А.Ричардсон, Крис Дж. Снейдерс, Джули А. Хайдс, Леони Дамен, Мартейн С. Пас и Йооп Сторм. Связь между поперечными мышцами живота, механикой крестцово-подвздошного сустава и болью в пояснице. ПОЗВОНОЧНИК 2002; Vol. 27, №4, с. 399–405
  20. ↑ Дэвис, Клэр С.1; Нитц, Артур Дж. Психометрические свойства Анкеты по инвалидности Роланда-Морриса по сравнению с индексом инвалидности Освестри: систематический обзор. Обзоры физиотерапии, том 14, номер 6, декабрь 2009 г., стр. 399-408 (10)
  21. ↑ С.А. Ричардсон; Контроль мышц — контроль боли. Что бы вы прописали ?; Мануальная терапия; 1995; 2-10
  22. ↑ J.J.M. Пел; Биомеханический анализ снижения нагрузки сдвига крестцово-подвздошного сустава путем оптимизации тазовых мышц и сил связок; Анналы биомедицинской инженерии; 2008; 36 (3): 415–424.
  23. ↑ JJM PEL, CW SPOOR, AL POOL-GOUDZWAARD, GA HOEK VAN DIJKE и CJ SNIJDERS, Биомеханический анализ снижения срезающей нагрузки на крестцово-подвздошные суставы путем оптимизации сил тазовых мышц и связок, Департамент биомедицинской физики и технологий, Эразм Box 2040, Роттердам 3000 CA, Нидерланды, Annals of Biomedical Engineering, Vol.36, № 3, март 2008 г. (© 2008) стр. 415–424
  24. ↑ Стивен П. Коэн, ОБЗОР СТАТЬИ Боль в крестцово-подвздошных суставах: всесторонний обзор анатомии, диагностики и лечения, доктор медицины, отделы обезболивания, отделения анестезиологии и реанимации, медицинские учреждения Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, и Уолтер Рид Армия Медицинский центр, Вашингтон, округ Колумбия, © 2005 Международное общество исследования анестезии
  25. ↑ Куси, М.Ф., Парадигма оценки и лечения механической дисфункции КПС, Журнал Bodywork & Movement Therapies (2010), DOI: 10.1016 / j.jbmt.2009.12.004fckLR © 2009 Elsevier Ltd. Все права защищены.
  26. ↑ Стейси Л. Форст, PA-C, Майкл Т. Уилер, DO, Джозеф Д. Фортин, DO, и Джоэл А. Виленски, доктор философии, Целенаправленный обзор Крестцово-подвздошного сустава: fckLRA Анатомия, физиология и клинические признаки, Врач-болеутоляющий. 2006; 9: 61-68, ISSN 1533-3159.
  27. ↑ Стюарт Портер; Физиотерапия Тиди; Черчилль Ливингстон Эльзевьер; 14-е издание; 2008; p513-530 (КНИГА)

Распространенность умеренного и тяжелого рентгенологического сакроилеита и корреляция со статусом здоровья у пожилых шведских мужчин — исследование MrOS | BMC Musculoskeletal Disorders

  • 1.

    Дугадос М., Баэтен Д.: Спондилоартрит. Ланцет. 2011, 377 (9783): 2127-2137. 10.1016 / S0140-6736 (11) 60071-8.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 2.

    Feldtkeller E, Bruckel J, Khan MA: Научный вклад групп защиты интересов пациентов с анкилозирующим спондилитом. Cur Treat Rheumatol. 2000, 12 (4): 239-247. 10.1097 / 00002281-200007000-00002.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 3.

    van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A: Оценка диагностических критериев анкилозирующего спондилита. Предложение об изменении критериев Нью-Йорка. Ревматоидный артрит. 1984, 27 (4): 361-368. 10.1002 / арт.1780270401.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 4.

    van Tubergen A, Heuft-Dorenbosch L, Schulpen G, Landewe R, Wijers R, van der Heijde D, van Engelshoven J, van der Linden S: Радиографическая оценка сакроилеита рентгенологами и ревматологами: улучшает ли обучение качественный?.Ann rheum dis. 2003, 62 (6): 519-525. 10.1136 / ard.62.6.519.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 5.

    Браун Дж., Боллоу М., Ремлингер Дж., Эггенс У, Рудвалейт М., Дистлер А., Зипер Дж .: Распространенность спондилоартропатий у HLA-B27 положительных и отрицательных доноров крови. Ревматоидный артрит. 1998, 41 (1): 58-67. 10.1002 / 1529-0131 (199801) 41: 1 <58 :: AID-ART8> 3.0.CO; 2-G.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 6.

    Calin A, Fries JF: Поразительная распространенность анкилозирующего спондилита у «здоровых» w27 положительных мужчин и женщин. N Engl j med. 1975, 293 (17): 835-839. 10.1056 / NEJM197510232931701.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 7.

    Коэн Л.М., Миттал К.К., Шмид Ф.Р., Роджерс Л.Ф., Коэн К.Л.: Повышенный риск стигматов спондилита у практически здоровых мужчин HL-AW27. Ann intern med. 1976, 84 (1): 1-7. 10.7326 / 0003-4819-84-1-1.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 8.

    Christiansen FT, Hawkins BR, Dawkins RL, Owen ET, Potter RM: Распространенность анкилозирующего спондилита среди нормальных людей с положительным результатом B27 — переоценка. Журнал рев. 1979, 6 (6): 713-718.

    CAS

    Google ученый

  • 9.

    ван дер Линден С.М., Валкенбург HA, де Йонг Б.М., Кошки A: Риск развития анкилозирующего спондилита у HLA-B27-положительных людей.Сравнение родственников больных спондилитом с населением в целом. Ревматоидный артрит. 1984, 27 (3): 241-249. 10.1002 / арт.1780270301.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 10.

    Бакланд Г., Носсент Х.С., Гран Дж. Т.: Заболеваемость и распространенность анкилозирующего спондилита в Северной Норвегии. Ревматоидный артрит. 2005, 53 (6): 850-855. 10.1002 / арт.21577.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 11.

    Аламанос Y, Пападопулос Н.Г., Вулгари П.В., Каракацанис А., Сиозос С., Дросос А.А.: Эпидемиология анкилозирующего спондилита на северо-западе Греции, 1983-2002 гг. Ревматология (Оксфорд). 2004, 43 (5): 615-618. 10.1093 / ревматология / кех233.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 12.

    Кайпиайнен-Сеппанен О., Ахо К., Хелиоваара М.: Заболеваемость и распространенность анкилозирующего спондилита в Финляндии. J heum. 1997, 24 (3): 496-499.

    CAS

    Google ученый

  • 13.

    Haglund E, Bremander AB, Petersson IF, Strombeck B, Bergman S, Jacobsson LT, Turkiewicz A, Geborek P, Englund M: Распространенность спондилоартрита и его подтипов в южной Швеции. Ann rheum dis. 2011, 70 (6): 943-948. 10.1136 / ard.2010.141598.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 14.

    Ханова П., Павелка К., Холкатова И., Пихарт Х .: Заболеваемость и распространенность псориатического артрита, анкилозирующего спондилита и реактивного артрита в первом описательном популяционном исследовании в Чешской Республике.Scand j rheum. 2010, 39 (4): 310-317. 10.3109 / 030097404212.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 15.

    Йонсен К., Гран Дж. Т., Дейл К., Хасби Г.: Распространенность анкилозирующего спондилита среди норвежских саамов (саамов). J rheum. 1992, 19 (10): 1591-1594.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 16.

    Гран Дж. Т., Хасби Г., Хордвик М: Распространенность анкилозирующего спондилита у мужчин и женщин среди молодого среднего возраста населения Тромсё, северная Норвегия.Ann rheum dis. 1985, 44 (6): 359-367. 10.1136 / ard.44.6.359.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 17.

    Saraux A, Guillemin F, Guggenbuhl P, Roux CH, Fardellone P, Le Bihan E, Cantagrel A, Chary-Valckenaere I, Euller-Ziegler L, Flipo RM: Распространенность спондилоартропатий во Франции: 2001. Ann. ревм дис. 2005, 64 (10): 1431-1435. 10.1136 / ard.2004.029207.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 18.

    Gomor B, Gyodi E, Bakos L: Распространение HLA B27 и анкилозирующего спондилита среди населения Венгрии. J rheum Suppl. 1977, 3: 33-35.

    CAS

    Google ученый

  • 19.

    Де Анжелис Р., Салаффи Ф., Грасси В.: Распространенность спондилоартропатий в итальянской выборке населения: региональное исследование на уровне сообщества. Scand j rheum. 2007, 36 (1): 14-21. 10.1080 / 03009740600

    3.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 20.

    Анагностопулос I, Зинзарас Э., Алексиу I, Папатанасиу А.А., Давас Э., Кутрумпас А., Барута Г., Саккас Л.И.: Распространенность ревматических заболеваний в центральной Греции: обследование населения. BMC Musculoskelet dis. 2010, 11: 98-10.1186 / 1471-2474-11-98.

    Артикул

    Google ученый

  • 21.

    Trontzas P, Andrianakos A, Miyakis S, Pantelidou K, Vafiadou E, Garantziotou V, Voudouris C: Серонегативные спондилоартропатии в Греции: популяционное исследование распространенности, клинической картины и лечения.Исследование ESORDIG. Clin rheum. 2005, 24 (6): 583-589. 10.1007 / s10067-005-1106-9.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 22.

    Брюгге-Армас Дж., Лима С., Пейшото М.Дж., Сантос П., Мендонка Д., да Силва Б.М., Эрреро-Бомонт Дж., Калин А. Распространенность спондилоартрита в Терсейре, Азорские острова: популяционное исследование. Ann rheum dis. 2002, 61 (6): 551-553. 10.1136 / ard.61.6.551.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 23.

    Sieper J, Rudwaleit M, Khan MA, Braun J: Концепции и эпидемиология спондилоартрита. Лучшая практика res Clin rheum. 2006, 20 (3): 401-417. 10.1016 / j.berh.2006.02.001.

    Артикул

    Google ученый

  • 24.

    Карбон Л.Д., Купер С., Мишет С.Дж., Аткинсон Э.Дж., О’Фаллон В.М., Мелтон Л.Дж.: Анкилозирующий спондилит в Рочестере, Миннесота, 1935–1989. Меняется ли эпидемиология ?. Ревматоидный артрит. 1992, 35 (12): 1476-1482. 10.1002 / арт.1780351211.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 25.

    Гофтон Дж. П., Беннетт PH, Смайт Х.А., Декер Дж. Л.: Сакроилеит и анкилозирующий спондилит у североамериканских индейцев. Ann rheum dis. 1972, 31 (6): 474-481. 10.1136 / ard.31.6.474.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 26.

    Reveille JD: Эпидемиология спондилоартрита в Северной Америке.Am j med sci. 2011, 341 (4): 284-286. 10.1097 / MAJ.0b013e31820f8c99.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 27.

    Маурер К. Основные данные о артрите коленных, тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов у взрослых в возрасте от 25 до 74 лет. Статистическая информация о здоровье 11. 1979, 213: 1-31.

    PubMed

    Google ученый

  • 28.

    Mellstrom D, Johnell O, Ljunggren O, Eriksson AL, Lorentzon M, Mallmin H, Holmberg A, Redlund-Johnell I, Orwoll E, Ohlsson C: свободный тестостерон является независимым предиктором МПК и распространенных переломов в пожилые мужчины: MrOS Sweden.J Bone min res. 2006, 21 (4): 529-535. 10.1359 / jbmr.060110.

    Артикул

    Google ученый

  • 29.

    Орволл Э., Бланк Дж. Б., Барретт-Коннор Э, Каули Дж., Каммингс С., Энсрад К., Льюис К., Коутон П. М., Маркус Р., Маршалл Л. М.: Дизайн и исходные характеристики остеопоротических переломов у мужчин (MrOS ) исследование — большое обсервационное исследование детерминант переломов у пожилых мужчин. Проведите клинические испытания. 2005, 26 (5): 569-585. 10.1016 / j.cct.2005.05.006.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 30.

    Johansson H, Oden A, Kanis J, McCloskey E, Lorentzon M, Ljunggren O, Karlsson MK, Orwoll E, Tivesten A, Ohlsson C: Низкая минеральная плотность костной ткани связана с повышенной смертностью у пожилых мужчин: MrOS Швеция. Остеопорос инт. 2011, 22 (5): 1411-1418. 10.1007 / s00198-010-1331-1.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 31.

    Baraliakos X, Listing J, Rudwaleit M, Haibel H, Brandt J, Sieper J, Braun J: Прогрессирование рентгенографических повреждений у пациентов с анкилозирующим спондилитом: определение центральной роли синдесмофитов. Ann rheum dis. 2007, 66 (7): 910-915. 10.1136 / ard.2006.066415.

    CAS
    Статья
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 32.

    Баралиакос X, Листинг J, Бушманн Дж., Фон дер Рекке А., Браун Дж .: Сравнение образования новой кости у пациентов с анкилозирующим спондилитом и пациентов с диффузным идиопатическим гиперостозом скелета: ретроспективное когортное исследование за шесть лет.Ревматоидный артрит. 2012, 64 (4): 1127-1133. 10.1002 / арт.33447.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 33.

    Washburn RA, Smith KW, Jette AM, Janney CA: Шкала физической активности для пожилых людей (PASE): разработка и оценка. J Clin epidemiol. 1993, 46 (2): 153-162. 10.1016 / 0895-4356 (93)

  • -4.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 34.

    Schuit AJ, Schouten EG, Westerterp KR, Saris WH: валидность шкалы физической активности для пожилых людей (PASE): в соответствии с расходом энергии, оцененным методом воды с двойной меткой. J Clin epidemiol. 1997, 50 (5): 541-546. 10.1016 / S0895-4356 (97) 00010-3.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 35.

    Исследовательские институты Новой Англии: Шкала физической активности для пожилых людей (PASE). Http://neriscience.com/Products/ProductDetail/tabid/212/smid/674/ArticleID/45/Default.aspx,

  • 36.

    Лоутон, М.П., ​​Броуди Э.М.: Оценка пожилых людей: самоподдержание и полезные действия в повседневной жизни. Геродонтология. 1969, 9: 179-186.

    CAS

    Google ученый

  • 37.

    Сообщество для измерения результатов в отношении здоровья с использованием инструментов SF. Http://www.sf-36.org,

  • 38.

    Национальный совет здравоохранения и социального обеспечения: Национальный регистр пациентов. Http://www.sf-36.org. www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/patientregistret/inenglish,

  • 39.

    Resnick D, Niwayama G: Рентгенологические и патологические особенности вовлечения позвоночника при диффузном идиопатическом гиперостозе скелета (DISH). Радиология. 1976, 119 (3): 559-568.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 40.

    Мачадо П., Ландеве Р., Браун Дж., Германн К.Г., Бейкер Д., ван дер Хейде Д.: Как структурные повреждения, так и воспаление позвоночника способствуют нарушению подвижности позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилитом.Ann Rheum Dis. 2010, 69 (8): 1465-1470. 10.1136 / ard.2009.124206.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 41.

    Ландеве Р., Дугадос М., Миелантс Х., ван дер Темпель Х., ван дер Хейде Д.: Физическая функция при анкилозирующем спондилите независимо определяется как активностью заболевания, так и рентгенологическим повреждением позвоночника. Ann Rheum Dis. 2009, 68 (6): 863-867. 10.1136 / ard.2008.091793.

    CAS
    Статья
    PubMed

    Google ученый

  • 42.

    Поддубный Д., Сипер Дж .: Рентгенологическое прогрессирование анкилозирующего спондилоартрита / аксиального спондилоартрита: как быстро и насколько клинически значимо ?. Curr Opin Rheumatol. 2012, 24 (4): 363-369. 10.1097 / BOR.0b013e328352b7bd.

    Артикул
    PubMed

    Google ученый

  • 43.

    Holton KF, Denard PJ, Yoo JU, Kado DM, Barrett-Connor E, Marshall LM: Диффузный идиопатический гиперостоз скелета и его связь с болями в спине у пожилых мужчин: исследование MrOS.Semin Arthritis Rheum. 2011, 41 (2): 131-138. 10.1016 / j.semarthrit.2011.01.001.

    Артикул
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 44.

    Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der Linden S, Braun J: Возраст начала заболевания и задержка постановки диагноза у HLA-B27-отрицательных и положительных пациентов с анкилозирующим спондилитом. Rheumatol Int. 2003, 23 (2): 61-66.

    PubMed

    Google ученый

  • Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
      браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или уточнить у системного администратора.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
    потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файлах cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт
    не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
    остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    Корреляция рентгенографических данных крестцово-подвздошного сустава с клиническим профилем у пациентов с воспалительной болью в пояснице: обсервационное исследование

    ВВЕДЕНИЕ

    Воспалительная боль в спине (IBP) характеризуется незаметной начальной болью, которая связана с утренней скованностью, сохраняется не менее 3 месяцев и улучшается после упражнений. [1] IBP — один из ведущих клинических симптомов у пациентов со спондилоартропатией (SpA). [2] Он преимущественно поражает людей молодого возраста и является важной причиной заболеваемости в продуктивной возрастной группе. [3] Крестцово-подвздошные суставы (КПС) обычно вовлечены в СПА, что приводит к воспалению суставов различной степени с преимущественным поражением его хрящевой части. [4] Для диагностики раннего сакроилеита, хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) является предпочтительным методом, обычная рентгенография обычно используется для оценки сакроилеита. Активное воспаление КПС невозможно оценить на рентгенограммах, и они обычно кажутся нормальными на ранней стадии ВБП. [5] В зависимости от используемых диагностических критериев распространенность IBP в западном мире колеблется от 3% до 7%. [6-8] Хотя в западной части мира было проведено множество исследований демографических характеристик и визуализационных характеристик ВБП, сопоставимые исследования среди населения Индии все еще отстают, что подчеркивает недостаточную чувствительность нынешней системы здравоохранения к этому. обычное заболевание с высокой заболеваемостью. Это исследование направлено на изучение клинических и рентгенографических моделей IBP в индийском сценарии.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Проспективное исследование было проведено после получения одобрения институционального комитета по этике. Период исследования составил 9 месяцев (с января 2019 г. по сентябрь 2019 г.). Пациенты, ранее не получавшие лечения, посещавшие поликлиники общей медицины / клиники ревматологии с болью в пояснице, у которых впоследствии был поставлен диагноз IBP согласно критериям Калина, были идентифицированы и включены в это исследование после получения информированного письменного согласия. [9] Субъекты, страдающие болью в пояснице, которой предшествовало событие травмы в области поясницы, субъекты, у которых были известные случаи врожденной / приобретенной деформации нижних отделов позвоночника или выпадение межпозвоночного диска, и субъекты, у которых были известные случаи злокачественных новообразований Инфекционная этиология, которая потенциально может поражать кости / позвоночник, была исключена из этого исследования.Были зарегистрированы клинические параметры этих пациентов, которые включали возраст и пол пациента и продолжительность IBP. Регистрировали статус лейкоцитарного антигена-B27 (HLA-B27) и уровни С-реактивного белка (CRP). Обнаружение HLA-B27 проводили с помощью проточной цитометрии, а уровни CRP оценивали с помощью иммунонефелометрии. Этим пациентам была сделана стандартная рентгенография двусторонних КПС (переднезадняя [АП] и косая проекция). Рентгенограммы КПС оценивали в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями сакроилеита. [10] Рентгенограммы были независимо прочитаны двумя опытными радиологами, имеющими опыт работы 19 и 10 лет соответственно, и не имели представления о клинических параметрах пациента. Любые расхождения устранялись путем консенсуса и повторного наблюдения. В случаях с асимметричными рентгенологическими изменениями присваивалась более высокая из двух оценок.

    Статистический анализ

    Данные были собраны по заранее разработанному графику и введены в Microsoft Excel ® .Дихотомические переменные были записаны как доли, нормально распределенные непрерывные переменные были представлены как среднее ± стандартное отклонение, а ненормально распределенные непрерывные переменные были представлены как медиана и межквартильный размах. Двусторонняя вероятность ( P ) была рассчитана для проверки статистической значимости на уровне значимости 5%. Данные были проанализированы с помощью статистического пакета SPSS версии 23.0. Установление связи между номинальными переменными было выполнено с использованием критерия хи-квадрат и критерия t .

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    В течение девяти месяцев в этом исследовании было зарегистрировано 52 пациента, из которых 57% составляли женщины. Их демографические данные суммированы в таблице 1. Средний возраст пациента на момент появления симптомов составлял 32,2 года для мужчин и 33,2 года для женщин. Средняя продолжительность ИБП составила 40,9 месяца. Существенной разницы в возрасте начала или продолжительности заболевания у мужчин и женщин не было.

    Таблица 1 :: Демографические характеристики субъектов и продолжительность воспалительной боли в спине.

    Параметр Частота В процентах
    Пол
    Мужской 22 42,3
    Женский 30 57,7
    Представленный возраст (год) (средний и диапазон)
    Мужской 32,27 (18-50) t -значение 0,365 P -значение 0,7164
    Женский 33.20 (18–49)
    Длительность заболевания (мес.) (Среднее и стандартное отклонение)
    Всего 40,96 ± 37,80 (3−120) t- значение −0.014 P- значение 0.9889
    Мужской 41,05 ± 40,07 (3−120)
    Женский 40,90 ± 36,75 (3−120)

    Клинические параметры субъектов сведены в Таблицу 2.Из всех пациентов 46 пациентов могли пройти тестирование на HLA-B27. Положительный HLA-B27 был отмечен только у 8,7% субъектов, тогда как 65,2% субъектов имели отрицательный статус HLA-B27. Остальные испытуемые показали пограничный статус HLA-B27. Не было достоверной разницы в положительности этого гена в мужской (10%) и женской (7,7%) группах. Пограничный статус HLA-B27 чаще встречался у мужчин (45%), чем у женщин (11,5%). Около 38,4% пациентов продемонстрировали активное воспаление (повышенный уровень СРБ) при поступлении.В покое, несмотря на то, что он поступил на лечение впервые, не наблюдалось повышения уровня СРБ.

    Таблица 2 :: Лабораторные характеристики испытуемых.

    Параметры HLA-B27 ( n = 46) * CRP ( n = 52)
    Положительно n (%) Граница ** n (%) Отрицательный n (%) Положительные n (%)
    Итого ( n = 46) 4 (8.7) 12 (26) 30 (65,2) 20 (38,4)
    Наружный ( n = 20) 2 (10) 9 (45) 9 (45) 7 (31,8)
    Женский ( n = 26) 2 (7,7) 3 (11,5) 21 (80,77) 13 (43,3)

    Рентгенологические наблюдения суммированы в таблицах 3 и 4. В большинстве случаев (94,2%), хотя и представленных впервые, были рентгенологические признаки сакроилеита.Максимальное количество случаев (38,4%) наблюдалось в степени 2 [рис. 1], за которой следовала степень 3 (30,8%) [рисунок 2]. Хотя во 2-м классе было одинаковое распределение случаев, более высокий процент женщин был замечен в 3-м классе.

    Таблица 3 :: Радиологические характеристики испытуемых.

    Параметр Класс 0 1 класс 2 класс 3 класс 4 класс
    Итого 4 20 41 17 2
    Мужской 1 6 21 4 2
    Женский 3 14 20 13 0

    Таблица 4 :: Радиологические характеристики испытуемых.

    Параметры Сакроилеит
    Определенный ( n = 31) Подозрительные ( n = 18)
    Симметричный 18 10
    Асимметричный 9 7
    Односторонний 4 1

    Рисунок 1 ::
    Обычная рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов у 32-летней женщины, которая жаловалась на воспалительную боль в спине в течение 5 лет, демонстрирует двусторонний сакроилеит 2 степени (стрелки) (a) переднезадний вид (b) в косой проекции.

    Экспорт в PPT

    Рисунок 2 ::
    Обычная рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов у 40-летней женщины, которая жаловалась на воспалительную боль в спине в течение 8 лет, демонстрирует двусторонний сакроилеит 3 степени (стрелки) (a) переднезадний вид (b) в косой проекции.

    Экспорт в PPT

    Случаев симметричного сакроилеита было больше (57,1%) по сравнению с асимметричным / односторонним сакроилеитом [Таблица 4]. Положительность HLA-B27 в симметричных случаях составила 10.9% против 12,5% в асимметричных случаях.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    SIJ — сложный сустав. Он имеет две хорошо дифференцированные части — нижнюю вентральную синовиальную часть и верхнюю дорсальную межкостную часть. Гиалиновый хрящ в КПС тоньше в подвздошной области сустава. [11,12] Во время визуализации КПС необходимо учитывать их сложную анатомию. КПС проходят наклонно от латерального к медиальному положению, из-за чего есть существенное перекрытие подвздошной кости с крестцом на стандартной передне-проекционной проекции таза в положении лежа на спине.Чтобы избежать ошибочного диагноза, делаются дополнительные косые снимки двусторонних КПС вместе со стандартными проекциями AP. В качестве альтернативы можно использовать проекционные техники PA, при которых пациент лежит в положении лежа, а рентгеновская трубка расположена под углом 25-30 градусов. [5] КПС существенно участвуют в патогенезе СпА. [13] Вовлечение КПС в SpA приводит к IBP различной интенсивности. Рентгенограммы не позволяют оценить активное воспаление КПС и обычно кажутся нормальными на ранней стадии ВБП.Хронические изменения КПС хорошо видны на обычных рентгенограммах в виде эрозий, склероза, псевдорасширения суставной щели и сужения суставной щели, что в конечном итоге приводит к костному анкилозу. [14]

    Модифицированные Нью-Йоркские критерии были предложены для классификации сакроилеита при традиционной рентгенографии. Согласно модифицированным критериям Нью-Йорка, можно выделить пять степеней сакроилеита от 0 (нормальный КПС) до 4 (анкилоз). [10]

    В нашей исследовательской группе было больше случаев заболевания у женщин, в отличие от наблюдений Брауна и Сипера, которые сообщили, что мужчины страдают немного больше, чем женщины. [15] Более того, наше наблюдение не согласуется с наблюдением Вейсмана, который сообщил о более высокой заболеваемости IBP у мужчин. [1] Хотя средний возраст появления симптомов был немного выше у женщин, а средняя продолжительность симптомов была выше у мужчин, статистически значимой разницы между двумя полами не было ( P <0,05). Этот результат можно объяснить относительно небольшим размером выборки в нашем исследовании.

    HLA-B27-положительность была отмечена только у 8.7% от общей популяции исследования, тогда как 26% ​​имели пограничные значения. Пограничный статус HLA-B27 чаще встречался у мужчин, чем у женщин. Эта разница статистически значима ( P <0,05). Наше наблюдение согласуется с данными Feldtkeller et al . которые сообщили о более высокой частоте HLA-B27-положительности у мужчин. [16] Однако общая положительная HLA-B27, зарегистрированная в наших случаях, составляет 9,6%, что является низким показателем в отличие от Вудро и Истмонда, которые сообщили о более высокой положительности HLA-B27 в случаях с IBP. [17] Наши наблюдения соответствуют утверждению о том, что сила связи между статусом HLA-B27 и IBP в странах Ближнего Востока, Юго-Восточной Азии и к югу от Сахары является слабой по сравнению с населением Запада. [8] Положительность HLA-B27 в группе анкилозирующего спондилита (AS) (группа симметричного сакроилеита) была относительно ниже (10,9%), чем в группе без AS (асимметричный сакроилеит). Это наблюдение показывает, что положительность HLA-B27 в нашей группе AS намного ниже, чем наблюдаемая в западном мире, где положительность HLA-B27 в группе AS составляет примерно 90%. [8]

    В нашем исследовании только 38,4% испытуемых имели повышенный уровень СРБ. Большинство пациентов, не получавших лечения, имели нормальный уровень СРБ, что указывает на тот факт, что в нашей популяции у большинства пациентов с ИБП наблюдается хроническая стадия сакроилеита. Наши наблюдения согласуются с данными Cowling et al . которые сообщили, что пациенты с клинически оцениваемым активным заболеванием имели более высокие средние уровни СРБ и СОЭ. [18]

    Рентгенологический сакроилеит был отмечен в значительно большем количестве случаев (94.2%). Процент пациентов с рентгенографическим сакроилеитом в этом исследовании намного выше по сравнению с Sudoł-Szopińska et al . которые сообщили о рентгенологическом сакроилеите в 14% случаев. [19] Изменения КПС при ИБП проходят разные стадии от ранних стадий отека / синовита до поздней стадии анкилоза. Рентгенологические изменения наблюдаются на поздних стадиях болезни, и цель нашего вмешательства не должна состоять в том, чтобы не достигнуть стадии, когда рентгенологические изменения видны, поскольку это необратимая стадия, и повреждение вызывает хроническую заболеваемость, особенно у активного населения. .Это наблюдение отличается от наблюдения Lacout et al . где большинство случаев представлено рано. [20]

    В нашем исследовании женщины имели более высокую степень сакроилеита (43,3% женщин имели сакроилеит 3 степени) по сравнению с мужчинами (22,7% мужчин имели сакроилеит степени 3/4) [Рисунки 2 и 3]. Это наблюдение противоречит западным данным, в которых сообщается о наличии сакроилеита более высокой степени у мужчин. [8,19] Наше наблюдение показывает, что пациенты женского пола в нашей исследуемой группе имели хронические формы сакроилеита и обращались поздно по сравнению с их коллегами-мужчинами, вероятно, из-за пренебрежения и недостаточной осведомленности.

    Рисунок 3 ::
    Обычная рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов 45-летнего мужчины с воспалительной болью в спине в течение 10 лет, показывающая двусторонний сакроилеит 4 степени (стрелки) (a) переднезадний вид (b) под углом.

    Экспорт в PPT

    Симметричный (тип AS) сакроилеит отмечен у 57% пациентов (66,7% мужчин и 33,3% женщин). Это наблюдение согласуется с Stolwijk et al . которые сообщили о более высокой заболеваемости и распространенности АС среди мужского населения. [8]

    ВЫВОДЫ

    Сакроилеит часто встречается в наших клиниках при клиническом IBP. Хотя в литературе МРТ рассматривается как золотой стандарт для оценки сакроилеита, имеющиеся данные показывают высокую долю случаев в хронической фазе. Следовательно, после надлежащего клинического обследования, особенно при невысоком уровне реактивов острой фазы, в районах с ограниченными ресурсами может быть рекомендована рентгенография, чтобы снизить нагрузку и стоимость МРТ.

    Рентгенологические изменения КПС в случаях ВБП представляют собой стойкое структурное повреждение суставов, и в большинстве наших случаев были признаки хронического сакроилеита.В индийском сценарии диагностика активного сакроилеита часто задерживается, частично из-за ограниченных ресурсов, а частично из-за незнания пациентов, и большинство пациентов с IBP в конечном итоге перерастают в хронический сакроилеит. Это, напротив, характерно для развитых стран, где ранний выбор является особенностью и, следовательно, полезностью ранней терапии.

    Необходимо принять соответствующие меры в секторе здравоохранения для повышения осведомленности людей и лечащих врачей и повышения их чувствительности к ИБП и связанным с ним заболеваниям.

    Спондилоартропатии — Американский семейный врач

    1. Глэдман Д.Д.
    Псориатический артрит. Rheum Dis Clin North Am .
    1998; 24: 829–44 ….

    2. Де Кейсер Ф.,
    Elewaut D,
    Де Вос М,
    Де Влам К,
    Кувелье С,
    Миеланц Н,

    и другие.
    Воспаление кишечника и спондилоартропатии. Rheum Dis Clin North Am .
    1998; 24: 785–813, ix – x.

    3. Гладман Д. Спондилоартропатии.В: Лахита Р., Вайнштейн А., ред. Учебно-обзорное пособие по ревматологии. 2-е изд. rev. Нью-Йорк: Касл Коннолли, выпускник медицинского факультета, 2002: 1–26.

    4. Van der Linden S,
    ван дер Хейде Д.
    Анкилозирующий спондилоартрит. Клинические признаки. Rheum Dis Clin North Am .
    1998; 24: 663–76.vii.

    5. Ван дер Линден С., Ван дер Хейде Д. Анкилозирующий спондилит. В: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии Келли. 6-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 1039–54.

    6. Калин А,
    Porta J,
    Картофель фри JF,
    Шурман DJ.
    Клинический анамнез как скрининговый тест на анкилозирующий спондилит. ЯМА .
    1977; 237: 2613–4.

    7. Зипер Дж.,
    Браун Дж,
    Рудвалейт М,
    Боонен А,
    Цинк А.
    Анкилозирующий спондилит: обзор. Энн Рум Дис .
    2002; 61 (приложение 3): iii8–18.

    8. Дугадос М,
    Дийкманс Б,
    Хан М,
    Максимович З,
    ван дер Линден С,
    Брандт Дж.Обычные методы лечения анкилозирующего спондилита. Энн Рум Дис .
    2002; 61 (приложение 3): iii40–50.

    9. Ферраз МБ,
    Тагвелл П.,
    Голдсмит CH,
    Атра Э.
    Мета-анализ сульфасалазина при анкилозирующем спондилите. Дж. Ревматол .
    1990; 17: 1482–6.

    10. Дугадос М,
    ван дер Линден С,
    Лейрисало-Репо М,
    Huitfeldt B,
    Джухлин Р,
    Вейс Э,

    и другие.
    Сульфасалазин в лечении спондилоартропатии.Рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Революционный артрит .
    1995; 38: 618–27.

    11. Clegg DO,
    Реда DJ,
    Weisman MH,
    Блэкберн WD,
    Куш Джей Джей,
    Пушка GW,

    и другие.
    Сравнение сульфасалазина и плацебо при лечении анкилозирующего спондилита. Совместное исследование Департамента по делам ветеранов. Революционный артрит .
    1996; 39: 2004–12.

    12. Sampaio-Barros PD,
    Costallat LT,
    Бертоло МБ,
    Нето JF,
    Самара AM.Метотрексат в лечении анкилозирующего спондилита. Scand J Rheumatol .
    2000; 29: 160–2.

    13. Максимович В.П.,
    Джангри Г.С.,
    Фитцджеральд А.А.,
    LeClercq S,
    Чиу П,
    Ян А,

    и другие.
    Шестимесячное рандомизированное контролируемое двойное слепое сравнение доза-эффект внутривенного введения памидроната (60 мг против 10 мг) при лечении нестероидного противовоспалительного лекарственно-рефрактерного анкилозирующего спондилита. Революционный артрит .2002; 46: 766–73.

    14. Горман Дж. Д.,
    Мешок КЕ,
    Дэвис Дж. С. младший
    Лечение анкилозирующего спондилита путем подавления фактора некроза опухоли альфа. N Engl J Med .
    2002; 346: 1349–56.

    15. Дэвис Дж. С. Младший,
    ван дер Хейде Д,
    Браун Дж,
    Дугадос М,
    Куш Дж,
    Клегг Д.О.,

    и другие.
    Рекомбинантный рецептор фактора некроза опухоли человека (этанерцепт) для лечения анкилозирующего спондилита: рандомизированное контролируемое исследование. Революционный артрит .
    2003. 48: 3230–6.

    16. Браун Дж.,
    Брандт Дж.
    Листинг J,
    Цинк А,
    Альтен Р,
    Голдер В,

    и другие.
    Лечение активного анкилозирующего спондилита инфликсимабом: рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование. Ланцет .
    2002; 359: 1187–93.

    17. Браун Дж.,
    Sieper J,
    Бребан М,
    Коллантес-Эстевес Э,
    Дэвис Дж,
    Инман Р,

    и другие.Альфа-терапия противоопухолевым фактором некроза анкилозирующего спондилита: международный опыт. Энн Рум Дис .
    2002; 61 (приложение 3): iii51–60.

    18. Браун Дж.,
    Фам Т,
    Sieper J,
    Дэвис Дж,
    ван дер Линден С,
    Дугадос М,

    и другие.
    Заявление о консенсусе в международном сообществе ASAS по применению агентов противоопухолевого фактора некроза у пациентов с анкилозирующим спондилитом. Энн Рум Дис .
    2003; 62: 817–24.

    19. Амор Б.
    Синдром Рейтера. Диагностика и клиника. Rheum Dis Clin North Am .
    1998; 24: 677–95, vii.

    20. Ю Д.Т., Пэн Т.Ф. Синдром Рейтера. В: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии Келли. 6-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 1055–70.

    21. Лау CS,
    Бургос-Варгас Р,
    Louthrenoo W,
    МОК МОЙ,
    Вордсворт П.,
    Цзэн QY.
    Особенности спондилоартропатий во всем мире. Rheum Dis Clin North Am .
    1998. 24: 753–70.

    22. Клегг Д.О.,
    Реда DJ,
    Weisman MH,
    Куш Джей Джей,
    Васей ФБ,
    Шумахер HR-младший,

    и другие.
    Сравнение сульфасалазина и плацебо при лечении реактивного артрита (синдрома Рейтера). Совместное исследование Департамента по делам ветеранов. Революционный артрит .
    1996; 39: 2021–207.

    23. Yli-Kerttula T,
    Лууккайнен Р,
    Юли-Керттула,
    Моттонен Т,
    Хакола М,
    Корпела М,

    и другие.Влияние трехмесячного курса ципрофлоксацина на исход реактивного артрита. Энн Рум Дис .
    2000; 59: 565–70.

    24. Лейрисало-Репо М.
    Прогноз, течение болезни и лечение спондилоартропатий. Rheum Dis Clin North Am .
    1998; 24: 737–51, viii.

    25. Мидзиява М.,
    Онианкитан О,
    Хан М.А.
    Спондилоартропатии в Африке к югу от Сахары. Curr Opin Rheumatol .
    2000; 12: 281–6.

    26. Гладман Д.Д., Пахман П. Псориатический артрит. В: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, ред. Учебник ревматологии Келли. 6-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 1071–80.

    27. Молл Ю.М.,
    Райт В.
    Псориатический артрит. Семин Артрит Рум .
    1973; 3: 55–78.

    28. Комб Б,
    Гупиль П,
    Кунц JL,
    Тебиб Ж,
    Лиоте Ф,
    Брегеон К.
    Сульфасалазин при псориатическом артрите: рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование. Br J Ревматол .
    1996; 35: 664–8.

    29. Спадаро А,
    Риччери V,
    Сили-Скавалли А,
    Сенси Ф,
    Таккари Э,
    Зоппини А.
    Сравнение циклоспорина А и метотрексата при лечении псориатического артрита: годичное проспективное исследование. Clin Exp Rheumatol .
    1995; 13: 589–93.

    30. Ори П,
    Sharp JJ,
    Салонен Д,
    Рубинштейн Дж,
    Mease PJ,
    Кивиц А.Дж.,

    и другие.Этанерцепт (ENBREL) подавляет рентгенологическое прогрессирование у пациентов с псориатическим артритом [Резюме]. Тезисы 66-го ежегодного собрания Американского колледжа ревматологов и 37-го ежегодного собрания Ассоциации специалистов-ревматологов. 24–29 октября 2002 г. Новый Орлеан, Луизиана, США. Революционный артрит .
    2002; 46 (9 доп.): S196.

    31. Де Вос М,
    Миеланц Н,
    Кувелье С,
    Эльваут А,
    Вейс Э.
    Долгосрочная эволюция воспаления кишечника у пациентов со спондилоартропатией. Гастроэнтерология .
    1996; 110: 1696–703.

    Анкилозирующий спондилит (болезнь Мари-Струмпеля, болезнь Бехтерева)

    .

    Анкилозирующий спондилит (АС) — хроническое воспалительное заболевание позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Это может быть связано с рядом внесуставных структур, таких как глаз, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), кожа, легкие, почки и сердце. АС обычно начинается во втором или третьем десятилетии, когда соотношение мужчин и женщин составляет от 2: 1 до 3: 1.АС — прототип спондилоартрита. Двумя основными типами спондилоартрита являются AS (осевой спондилоартрит с сакроилитом на простом рентгеновском снимке) и нерадиографический спондилоартрит (без сакролилита на простом рентгеновском снимке). Термин аксиальный спондилоартрит все чаще используется для обозначения АС.

    У пациентов с АС наблюдается утренняя скованность и боль в пояснице или боли в ягодицах. Этиология остается неясной, но, по-видимому, является иммуноопосредованной и связана с сильным наследственным компонентом: человеческим лейкоцитарным антигеном (HLA) B27.

    Энтезит, воспаление связок и сухожилий, является одним из центральных признаков АС и приводит ко многим из симптомов боли.

    AS диагностируется на основании клинических, лабораторных и визуализационных данных, характерных для AS. Вероятность диагноза варьируется в зависимости от имеющихся конкретных результатов. Не существует конкретного теста, единственного исторического признака или результатов визуализации, которые были бы достаточны для диагностики или исключения болезни.

    Модифицированные Нью-Йоркские критерии для AS, предложенные в 1984 году, следующие:

    • Боль в пояснице продолжительностью не менее 3 месяцев, которая уменьшается после упражнений и не уменьшается после отдыха.

    • Ограничение движений поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

    • Объем груди уменьшен относительно нормальных значений для возраста и пола.

    • Рентгенологический односторонний сакроилеит 3-4 степени.

    • Рентгенологический двусторонний сакроилеит 2-4 степени.

    Диагноз СА является точным, если присутствует 4 или 5 и любой из критериев 1–3.

    Нью-йоркские критерии наиболее полезны для диагностированного заболевания на поздних стадиях, так как они в значительной степени зависят от рентгенологического подтверждения сакроилеита. Полезность этих критериев снижается у пациентов с ранним заболеванием, которые могут не иметь четких рентгенологических данных.

    Важно установить диагноз раннего АС до развития необратимой деформации.В 2009 году Международным обществом по оценке спондилоартрита (ASAS) были предложены новые критерии осевого спондилоартрита. Эти критерии применимы к людям с болями в спине в течение 3 месяцев и более с возрастом начала <45 лет или меньше.

    Критерии

    ASAS также включают признаки спондилоартрита, HLA B-27 и CRP / ESR.

    Особенности SpA (спондилоартроз)

    • Воспалительная боль в спине

      3 месяца и более

      Коварное начало

      Без разгрузки с остатком

      Улучшение с упражнением

      Боль ночью

    • Боль в пятке вследствие тендинита ахиллова сухожилия или подошвенного фасциита (энтезита)

    • Дактилит (колбасный палец; болезненное воспаление пальца)

    • Увеит

    • Семейная история AS

    • Альтернативная боль в ягодицах

    • Псориаз

    • Асимметричный артрит

    • Положительный ответ на НПВП

    • Высокая СОЭ или CRP

    • ВЗК (болезнь Крона или язвенный колит)

    Сакроилит при визуализации PLUS Один или несколько признаков SpA

    Активное воспаление SI-сустава на МРТ, указывающее на SpA, или HLA B -27 Plus 2, или более признаков SpA, и / или определенный сакроилит, согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям, особенности позвоночника с AS почти никогда не проявляются до достижения возраста 16.Менее 5% пациентов имеют симптомы, которые начинаются после 40 лет, хотя АС часто диагностируется после 40 лет, поскольку начальные симптомы слабо выражены или игнорируются. Средний возраст начала составляет 26 лет, и большинство симптомов, как правило, проявляются в течение третьего десятилетия.

    Типичный пациент с СА жалуется на тупую боль в нижней части поясницы или ягодичной области. Они могут жаловаться на утреннюю скованность в пояснице, которая сохраняется в течение нескольких часов и улучшается при физической активности. Начало обычно коварное.Боль, как правило, сохраняется более 3 месяцев и заметно усиливается после отдыха и уменьшается после упражнений. Ночные обострения боли часто заставляют пациента вставать и двигаться.

    Болезненность костей, вероятно, из-за энтезита, часто встречается на таких участках, как реберно-грудные сочленения, остистые отростки, гребни подвздошной кости, большие вертела, седалищные бугры, бугорки большеберцовой кости и пятки. Дополнительные данные включают синовит тазобедренных, коленных, голеностопных и плюснево-фаланговых (MTP) суставов.Суставы верхних конечностей, кроме плечевого, практически не затрагиваются.

    Артрит бедер и плеч встречается почти у 30% пациентов с АС. Артрит периферических суставов, кроме бедер и плеч, обычно асимметричный, встречается у 30% пациентов. Боль и скованность в шее обычно являются поздними проявлениями. Периферический артрит преходящий в 50% случаев и постоянный в 25% случаев. Передний увеит развивается примерно у 33% пациентов с АС и может возникать до начала спондилита.После того, как диагностирован АС, увеит обычно не совпадает с обострением артрита.

    Существует четкая взаимосвязь между воспалением кишечника и сакроилеитом. Хотя до 25% пациентов с болезнью Крона или язвенным колитом (ЯК) страдают сакроилеитом, почти у 60% пациентов с АС наблюдаются субклинические признаки воспалительных изменений в тонкой или толстой кишке. Около 10% пациентов с АС имеют явную болезнь Крона или ЯК.

    У нескольких процентов пациентов с АС развиваются нарушения сердечной проводимости или аортит.Риск развития этих заболеваний увеличивается с возрастом и продолжительностью заболевания, но может проявляться полной блокадой сердца или аортальной недостаточностью с застойной сердечной недостаточностью.

    Легочные признаки у пациентов с АС включают фиброз верхней доли и внелегочное рестриктивное заболевание легких из-за повышенной жесткости грудной стенки. Фиброз наблюдается только при длительном заболевании и обнаруживается только у 1% пациентов с АС. Внелегочная рестриктивная болезнь легких обычно компенсируется увеличением экскурсии диафрагмы и редко приводит к тяжелым легочным симптомам, но может усугублять другие формы легочной болезни.

    Неврологическое заболевание обычно возникает из-за поражения спинного мозга или нервных корешков в результате перелома позвоночника. До 25% пациентов с АС могут иметь псориатические поражения.

    Распространенность АС сильно варьируется. По оценкам, он составляет около 1% среди кавказского населения в Соединенных Штатах и ​​Соединенном Королевстве, но данных немного. Среди коренных американцев хайда в Северной Канаде распространенность составляет около 6%.

    AS хорошо коррелирует с антигеном гистосовместимости HLA-B27.Более 90% пациентов с АС унаследовали HLA-B27. Среди кавказцев Северной Америки распространенность HLA-B27 составляет 7%. По оценкам, из тех, кто унаследовал HLA-B27, только у 1-6% действительно развивается AS. Поэтому HLA B-27 не используется в качестве диагностического теста. В семьях пациентов с АС распространенность может составлять около 30% у родственников первой степени родства с HLA-B27. Уровень конкордантности среди однояйцевых близнецов составляет 65%, что подтверждает предполагаемый генетический компонент.

    AS чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Соотношение мужчин и женщин оценивается в 2: 1, хотя считается, что женщины с СА недооцениваются.

    .

    • Воспалительное заболевание кишечника

    • Псориаз

    • Реактивный артрит

    • Ревматоидный артрит

    • Остеоартроз

    • Тендинит

    • Подошвенный фасциит

    • Фибромиалгия

    • Компрессионный перелом позвонка

    • Инфекция крестцово-подвздошного сустава

    • Семейная средиземноморская лихорадка

    AS отличается появлением симптомов в молодом возрасте.Это может быть связано с симптомами и особенностями воспалительного заболевания кишечника и псориаза. Средний возраст дебюта — 26 лет. Ключевым историческим компонентом СА является то, что боль в спине сохраняется более 3 месяцев, усиливается после отдыха и уменьшается после упражнений.

    .

    Как признак сакроилеита, некоторые пациенты могут испытывать боль в ягодицах при надавливании на крестец. У многих пациентов ограничена подвижность позвоночника. Это можно увидеть при сгибании и разгибании поясничного отдела позвоночника.Модифицированный тест Шобера может использоваться для определения сгибания поясничного отдела позвоночника.

    Модифицированный тест Шобера выполняется путем нанесения двух горизонтальных линий на 5 см ниже и 10 см выше пояснично-крестцового перехода. Пояснично-крестцовый переход определяется по горизонтальной линии между задне-верхними подвздошными ости. Стоя прямо, пятки плотно прижаты друг к другу, пациент наклоняется вперед как можно дальше с полностью вытянутыми коленями и измеряет расстояние между двумя линиями. Если расстояние увеличивается на 5 см, это нормально.Если расстояние увеличивается менее чем на 4 см, это ненормально и признак ограниченной подвижности позвоночника.

    Также распространены признаки синовита и энтезита. Это часто проявляется болезненностью суставов или костной болезнью в местах прикрепления сухожилий.

    В остальном, медицинский осмотр на AS сильно варьируется.

    Ни один лабораторный тест не является диагностическим для AS. CRP и ESR часто, но не всегда повышены. В настоящее время это остается клиническим диагнозом, хотя визуализация для установления сакроилеита полезна.

    Ниже приведены этапы диагностики, адаптированные из модифицированного Берлинского алгоритма ASAS 2013 г., чтобы помочь установить диагноз.

    • Этап 1. У пациента с хронической болью в спине (не менее 3 месяцев) с возрастом <45 лет сделать рентгеновский снимок таза для исследования подвздошных суставов. Диагноз АС может быть поставлен, если он соответствует модифицированным критериям Нью-Йорка. Дальнейшего расследования не требуется.

    • Этап 2 — У пациента с отрицательным результатом рентгенологического исследования SI-сустава просмотрите историю болезни на предмет 11 признаков SpA.Наличие 4 из 11 характерных признаков SpA является диагностическим признаком нерадиографического аксиального спондилоартрита (nr-AxSpA). Никакого дополнительного тестирования не требуется.

    • Этап 3. Пациенту с менее чем 4 признаками SpA и отрицательным рентгеновским снимком SI-сустава необходимо пройти тестирование HLA B-27. Положительный тест на HLA-B27 обычно может указывать на диагноз нерадиографического аксиального спондилоартрита (nr-AxSpA).

      Однако у пациента с 2 или 3 признаками, отрицательным HLA-B27 и отсутствием сакроилеита на рентгеновском снимке вероятность СПА низкая.Если клиническое подозрение остается высоким, для подтверждения диагноза nr-AxSpA необходимо провести МРТ суставов SI.

    • Шаг 4 — Пациенту с нулевым или одним признаком SpA, но + HLA-B27 необходимо сделать МРТ суставов SI. МРТ с положительным результатом на сакроилеит подтверждает диагноз нерадиографического спондилоартрита.

    Диагноз СА — это клинический диагноз. Роль HLA-B27 в установлении диагноза неясна и исследуется.HLAB27 полезен для пациентов со средней вероятностью. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) могут использоваться для определения активности заболевания, но не являются диагностическими. Щелочная фосфатаза в сыворотке часто повышается при запущенном заболевании. Повышенный уровень IgA является обычным явлением. Ревматоидный фактор, антитела против CCP, ANA и ANCA обычно находятся в пределах нормы и могут быть ненормальными, если эти заболевания сосуществуют.

    На переднезадних рентгенограммах таза может быть обнаружено псевдорасширение крестцово-подвздошного сустава, а также склероз, эрозии и анкилозирование.У пациента с высоким клиническим подозрением и отрицательной рентгенограммой тазовых органов наиболее чувствительны МРТ с T1-взвешенными последовательностями плюс STIR или T2-взвешенные изображения с подавлением жира. Отек костного мозга в субхондральных областях на STIR или на T2-взвешенных изображениях с подавлением жира является определяющим наблюдением активного воспаления SI-суставов. Эти данные МРТ сами по себе не являются диагностическими и должны интерпретироваться в контексте других клинических и лабораторных данных. Повышение контрастности не требуется.

    КТ-сканирование

    имеет очень ограниченное применение, потому что оно неспецифично и не дает информации о воспалении суставов. Это также приводит к большему облучению.

    .

    КТ, сканирование костей

    .

    Активность заболевания следует определять с помощью индекса активности заболевания анкилозирующим спондилитом (BASDAI). В отличие от BASDAI, оценка активности болезни анкилозирующего спондилита (ASDAS) учитывает реактанты острой фазы.Общая оценка должна включать физическую функцию, боль, подвижность позвоночника, ригидность, утомляемость, заболевание периферических суставов, общую оценку состояния пациента и реагенты острой фазы. Первоначальное лечение всех пациентов должно включать физиотерапию, упражнения и обучение пациентов.

    Всем пациентам с симптомами заболевания следует назначить пробную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) для облегчения скелетно-мышечных симптомов. Чтобы оценить эффективность НПВП, его следует назначать в длительной дозе на регулярной основе в течение не менее 4 недель.Рекомендуется попробовать как минимум два разных НПВП, прежде чем объявить этот класс препаратов неэффективным.

    Другие анальгетики и опиоиды редко оказываются эффективными во время активного АС, когда используются отдельно.

    Пациенты с показателем BASDAI 4 или выше и общим баллом врача 2 или выше и заболеванием, устойчивым к НПВП, считаются умеренными и должны получать дополнительную терапию.

    Сульфасалазин (от 2 до 3 г в день) может принести пользу пациентам, главным образом, с периферическим артритом.Пациентам с аксиальными симптомами следует назначать средство против фактора некроза опухоли (анти-TNF), такое как этанерцепт, или моноклональные антитела, такие как инфликсимаб, голимумаб или адалимубаб. Для пациентов с АС и воспалительным заболеванием кишечника моноклональные антитела предпочтительнее этанерцепта.

    Модифицирующие заболевание противоревматические препараты (DMARD), за исключением сульфасалазина, упомянутого выше, не рекомендуются для лечения анкилозирующего спондилита в соответствии с рекомендациями Международного общества по оценке спондилоартрита (ASAS).

    Кортикостероиды оказывают минимальное влияние на артрит, особенно спондилит, и могут усугубить остеопению.

    Метотрексат и лефлуномид не помогают при этом заболевании.

    Моноклональное антитело тоцилизумаба против рецептора IL-6 и абатацепта, которое блокирует костимуляцию Т-клеток, не оказалось полезным.

    Секукинумаб, моноклональное антитело к интерлейкину (IL) -17A, играет полезную роль в активном AS у пациентов, которые неадекватно реагируют на другие методы лечения, включая ингибиторы TNF.

    Устекинумаб представляет собой моноклональное антитело против белковой субъединицы p40, общей для IL-12, IL-23.

    Было показано, что

    Амитриптилин приносит пользу пациентам с АС, нарушением сна и утомляемостью.

    Памидронат (60 мг ежемесячно внутривенно) снизил активность заболевания и дал ощутимое улучшение функции.

    .

    Острый передний увеит является наиболее частым внесуставным проявлением АС и может быть основным симптомом заболевания.Увеит можно лечить с помощью местных глюкокортикоидов и мидриатических средств. Иногда в рефрактерных случаях могут потребоваться системные кортикостероиды или иммунодепрессанты.

    .

    Активность заболевания следует определять с помощью BASDAI. Физическую функцию можно определить с помощью функционального индекса при анкилозирующем спондилите в ванне (BASFI).

    .

    СОЭ и СРБ можно использовать для отслеживания активности заболевания.

    .

    Долгосрочное ведение всех пациентов должно включать физиотерапию, упражнения и обучение пациентов.Продолжительные периоды иммобилизации должны быть сведены к минимуму.

    Настоятельно рекомендуется бросить курить.

    Иммунодепрессанты, такие как этанерцепт и инфликсимаб, были связаны с инфекциями (туберкулезом), панцитопенией, демиелинизирующим заболеванием, обострениями застойной сердечной недостаточности и реакциями в месте инъекции. При приеме этих лекарств также может наблюдаться лекарственная волчанка.

    Памидронат может вызывать преходящую лимфопению.

    Следует избегать длительного использования НПВП у пациентов с хроническим заболеванием почек, недавней язвенной болезнью в анамнезе и умеренным риском ишемической болезни сердца.

    Следует с осторожностью применять НПВП с метотрексатом. НПВП могут повышать уровень метотрексата в сыворотке крови.

    .

    Избегайте НПВП и метотрексата.

    .

    С осторожностью при использовании средств против TNF, особенно у пациентов, являющихся хроническими носителями гепатита B.

    Агенты против TNF были связаны с обострениями застойной сердечной недостаточности. Рекомендуется соблюдать осторожность.

    Избегайте длительного использования НПВП.

    С осторожностью при использовании системных глюкокортикоидов, которые обычно не рекомендуются для лечения АС.

    Агенты против TNF связаны с повышенным риском лимфомы.

    .

    Осторожно при использовании дополнительных иммунодепрессантов, особенно препаратов против TNF.

    Без изменений в стандартном управлении.

    Избегайте применения НПВП у пациентов с недавними кровотечениями из верхних отделов ЖКТ.

    Агенты против TNF и метотрексат могут вызывать угнетение костного мозга.

    Без изменений в стандартном управлении.

    .

    Наблюдение за реакциями в месте инфузии или побочными эффектами препаратов против TNF.

    .

    В большинстве случаев это заболевание лечится амбулаторно. Продолжительность стационарного лечения неясна.

    .

    НЕТ

    Рекомендуется тщательное наблюдение ревматолога.

    .

    .

    НЕТ

    .

    НЕТ

    .

    Если АС достаточно серьезен, чтобы потребовать госпитализации, может потребоваться стационарная физиотерапия, если состояние пациента быстро не улучшится.Может потребоваться медицинский осмотр и реабилитация. Если пациент серьезно ослаблен, может быть целесообразным его размещение в доме престарелых. Функциональная оценка и очищенное производное белка (PPD) обычно требуется для помещения в дом престарелых.

    .

    НЕТ

    .

    НЕТ

    .

    НЕТ

    Сориано, Э., Клегг, Д., Лиссе, Дж. «Критическая оценка рекомендаций по ведению анкилозирующего спондилита: антиревматические препараты, изменяющие заболевание». Am J Med Sci. об. 5. 2012. С. 357-359.

    Рен, Л., Ли, Дж., Ренкуан, Т. «Эффективность агентов противоопухолевого фактора некроза (α) у пациентов с анкилозирующим спондилитом». Am J Med Sci. об. 6. 2013. С. 455-461.

    Рудвалейт, М. «Разработка критериев классификации аксиального спондилоартрита Международным обществом по оценке спондилоартрита (часть II): проверка и окончательный выбор». Ann of Rheum Dis. об. 68. 2009. С. 777

    .

    Битая, Д.«Моноклональные антитела к интерлейкину-17A секукинумаб в лечении анкилозирующего спондилита: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Ланцет. об. 382. 2013. С. 1705

    .

    Поддубный, Д. «Устекинумаб для лечения больных активным анкилозирующим спондилитом». Ann Rheum Dis. об. 73. 2014. С. 817

    .

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    Оценка и лечение дисфункции крестцово-подвздошного сустава

    Концепции оценки и лечения пациентов с различными степенями дисфункции КПС, включая представление симптомов и схем направления боли, прогностическую ценность уникальных тестов и важность управляемых инъекций.

    Pages 37-40

    Крестцово-подвздошный сустав (КПС) представляет собой довольно сложный сустав с множеством областей, потенциально способных вызвать боль.Он представляет собой «перекресток» для переноса веса по кинетической цепочке от позвоночника к нижним конечностям и от нижних конечностей к позвоночнику. Это очень распространенный генератор боли, который часто упускается из виду у людей с жалобами на осевую и даже корешковую боль.

    Эпидемиология

    КПС может быть поражен и стать генератором боли в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых и молодых активных людей, поражая от 15 до 30% людей с хронической нерадикулярной болью в пояснице (LBP).Факторы, предрасполагающие к развитию дисфункции КПС и боли, перечислены в таблице I.

    Анатомия

    КПС — самый большой осевой сустав в теле. Диартродиальный сустав, он образует сочленение латерального крестца с заднемедиальной подвздошной костью, но, что интересно, частично синовиальный, а частично — синдесмоз. КПС работает синхронно с лобковым симфизом. Хотя он допускает очень небольшое движение и является полужестким (примерно 4 градуса вращения / 1.6 мм), придает тазовому кольцу легкую эластичность. Его устойчивость обеспечивается несколькими прочными связками. Задняя крестцово-подвздошная связка образует синдесмоз и задний край сустава (задней капсулы нет). Нет мышц, которые непосредственно контролируют движение КПС, несмотря на то, что большое количество мышц прикрепляется где-то к тазу. С возрастом его суставные поверхности становятся более неровными, что еще больше ограничивает движения и в целом добавляет стабильности.

    Иннервация КПС все еще остается предметом споров.Его задний аспект обычно считается иннервируемым дорсальными ветвями, в частности, боковыми ветвями S1-S3 (L5 и S4 у некоторых людей) и медиальными ветвями L4-L5. Считается, что его передняя часть иннервируется пояснично-крестцовым сплетением (боковые ветви L2-S2). Описан возможный вклад других периферических нервов, включая верхний ягодичный нерв, запирательный нерв и другие анатомические варианты. 2

    Патология и патофизиология

    Основная функция КПС заключается в поглощении механических сил от нижних конечностей через тазовый пояс.В этой роли он тесно связан со стабильностью ядра. Дисфункция может возникать при ненормальной нагрузке на нормальную ткань или при нормальной нагрузке на аномальную ткань. Распространенными тканевыми аномалиями являются, среди прочего, остеоартритические изменения, слабость связок и дефекты, вызванные повторяющимся напряжением, хондромаляцией и разрывом капсулы.

    Ряд сложных динамических сил влияет на КПС во время нормальной ходьбы. При начальном контакте наблюдается ротация задней подвздошной кости и перекрут крестца вперед на несущей стороне.В то же время нет движения в тазу на не несущей стороне, поскольку подвздошная кость остается повернутой кпереди. В середине цикла подвздошная кость на несущей стороне начинает двигаться кпереди, с перекручиванием крестца на этой стороне в максимуме. Затем, когда противоположная конечность ударяется о землю, исходная несущая сторона изменяется с задней на переднюю подвздошную ротацию, и перекрут крестца устраняется. Таким образом, при сгибании бедра происходит ипсилатеральное сжатие крестца, поскольку подвздошная кость движется кзади и каудально.Обратное может произойти при разгибании бедра.

    Для клиницистов важно учитывать дисфункцию КПС при оценке боли в пояснице. (Источник: 123RF)

    Клиническая оценка

    Наиболее частым симптомом, о котором сообщают пациенты с дисфункцией КПС, является боль в пояснице, обычно ниже уровня L5 позвонка. Симптомы могут охватывать среднюю или верхнюю часть ягодиц и латеральную проксимальную часть бедра над областью большого вертела. Некоторые люди могут жаловаться на симптомы, подобные ишиасу.Симптомы дисфункции КПС могут также совпадать с другими состояниями, а именно с проблемами бедра и патологией поясничных фасеток, пояснично-крестцовой грыжей межпозвоночных дисков и синдромом грушевидной мышцы. Обычно симптомы связывают с другой патологией позвоночника, особенно если в позвоночнике присутствуют аномалии визуализации. Точно так же отсутствие аномалий визуализации КПС может ошибочно увести некоторых практикующих врачей от определения крестцово-подвздошного сустава как генератора боли.

    При физикальном осмотре обычно обнаруживается болезненность на пораженной стороне, над задней и верхней стороной сустава.Ожидается, что неврологическое обследование будет нормальным. Описано несколько провокационных маневров. Однако им обычно не хватает диагностической точности, за исключением случаев, когда несколько используются в комбинации. Сообщается, что наличие по крайней мере трех положительных приемов (см. Таблицу II) имеет высокую степень чувствительности (более 90%), хотя специфичность остается ниже 80%. 3

    Визуализирующие и диагностические инъекции

    Обычные снимки, МРТ, КТ и сканирование костей обычно полезны при травмах, инфекциях или сакроилеите, связанных со спондилоартропатиями (например, склерозом, эрозиями, анкилозом).В противном случае корреляция результатов визуализации и боли пациента в большинстве случаев плохая. Облегчение боли (уменьшение боли на 50–75%) после инъекции диагностического кортикостероида и местного анестетика под визуальным контролем считается одним из наиболее точных методов диагностики дисфункции КПС. 4,5

    Методы управления

    Обучение пациентов

    Людей с дисфункцией КПС следует попросить обратить внимание на свою осанку.Перенос большей части веса на одну ногу в положении стоя или на одно бедро в положении сидя имеет тенденцию к усилению боли. Неравномерное движение также может вызвать проблемы. Скрещивание ног во время сидения и сидения на толстом кошельке также может усугубить проблему.

    Физическая терапия и манипуляции

    Как и во многих других скелетно-мышечных заболеваний, физическая терапия, как правило, считается одним из основных компонентов для управления SIJ дисфункции. Он часто используется в качестве лечения первой линии, включая различные методы упражнений, направленные на восстановление выравнивания и стабильности ядра, а также различные физические обезболивающие.Еще одно широко используемое вмешательство — кинезиотейпирование. Иглоукалывание и мануальная мобилизация / манипуляции (хиропрактика / остеопатия) также могут использоваться с хорошими результатами, продемонстрированными во многих неконтролируемых исследованиях. Существуют различные техники для таких манипуляций, в том числе высокая скорость — низкая амплитуда (HVLA), техника Томпсона и мышечная энергия и другие. Считается, что для этого конкретного недуга каждый из них имеет низкий риск и, как правило, доступен по цене. 6

    Интервенционные процедуры

    Интервенционные процедуры могут включать инъекции кортикостероидов (CSI), регенеративную терапию и нейроаблативные методы.CSI на сегодняшний день являются наиболее часто используемым методом вмешательства и обычно считаются имеющими как диагностическую, так и терапевтическую ценность. Однако точный доступ к этому узкому суставу может быть разумно достигнут только с помощью методов визуализации, в большинстве случаев рентгеноскопии или ультразвука (см. Рисунки 1-3). Выбор метода во многом зависит от уровня комфорта, опыта и доступности оператора. Одно исследование показало немного лучшую точность при рентгеноскопии (98,2% против 87.3%). Однако функция и облегчение боли улучшились в обеих группах, не показывая существенной разницы. 7 В опытных руках вероятность осложнений при использовании CSI чрезвычайно низка, наиболее частыми из которых являются вазовагальные реакции. Болезненность в месте инъекции довольно распространена, инфекция и покраснение лица встречаются относительно редко. 8

    Рис. 1. Техника рентгеноскопической инъекции, показывающая иглу и контраст в крестцово-подвздошном суставе.

    Рис. 2. Анатомия крестцово-подвздошного сустава при УЗИ.Стрелки указывают на подвздошную кость и крестец, а пространство между этими двумя ориентирами — это сустав и цель для проникновения иглы.

    Рис. 3. Инъекция в крестцово-подвздошный сустав с помощью ультразвука; стрелки указывают на иглу (ориентация в плоскости).

    Существует много противоречий между использованием внутрисуставных (IA) и внесуставных (периартикулярных или периартикулярных) инъекций КПС. Некоторые низкие показатели ответа на инъекции IA предполагают наличие значительных генераторов внесуставной боли, а именно боковых ветвей S1-3 и задних связок SI.Один из методов, который может помочь решить некоторые из этих проблем, заключается в выполнении инъекции из двух частей. Этот подход обычно использует тот же объем, что и для инъекций IA, но делит инъекцию между IA и PeriA. В одном исследовании эта двухчастная методика обеспечила статистически значимое улучшение по сравнению с одной инъекцией ИА, измеренное более чем 50% облегчением боли через 3 месяца. 9

    Регенеративная терапия для лечения дисфункции КПС может включать инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) или пролиферативную терапию (пролотерапию).Все более популярными становятся препараты очищенных амниотических мембран и стволовые клетки. Однако эти методы лечения, как правило, довольно дороги и, как правило, не имеют убедительных научных доказательств. Одно небольшое рандомизированное контролируемое исследование показало, что пролотерапия по сравнению с CSI не показала разницы в оценке боли и инвалидности через 2 недели, но значительно облегчила боль через 15 месяцев по сравнению с CSI. 10

    О

    инъекциях КПС с использованием PRP сообщалось в основном в виде отчетов и серий случаев. Есть много опасений по поводу предвзятости публикации.Одно рандомизированное контролируемое исследование сравнивало CSI и PRP у 40 пациентов. Не было различий между двумя группами в отношении боли и инвалидности через 4 недели. Единственное различие, о котором сообщалось, — стойкое улучшение через 3 месяца в группе PRP. 11

    Одна очень интересная концепция включает введение в КПС ботулинического токсина (ботокса). В проспективном контролируемом исследовании сравнивалось использование околосуставного ботокса и CSI. Через месяц после инъекции обезболивание было одинаковым в обеих группах, но через 2 и 3 месяца оно сохранялось в группе ботокса с высокой статистической значимостью. 12

    Нейроаблативные методы могут быть рассмотрены после соответствующего, но кратковременного облегчения с помощью CSI. Было описано множество методов, включая различные типы радиочастот (RF), такие как обычные, биполярные и охлаждаемые. Возможно, самый быстрый метод включает использование одного многоэлектродного радиочастотного зонда, вводимого чрескожно через точку входа вдоль крестца латеральнее крестцового отверстия и медиальнее крестцово-подвздошного сустава. Этот метод может вызвать множественные радиочастотные поражения одновременно.Эффективность нейроаблативных методов для лечения боли, связанной с КПС, была оценена несколько лет назад с помощью метаанализа 10 исследований. Основным результатом, использованным в качестве конечной точки, было уменьшение боли на 50% через 3 и 6 месяцев после процедуры. Исследователи пришли к выводу, что радиочастотные методы эффективны, но отметили ограниченность данных и отсутствие рандомизированных контролируемых исследований. 13 Систематический обзор всех интервенционных техник пришел к выводу, что наиболее убедительными доказательствами была поддержка охлаждаемой радиочастотной нейротомии боковых ветвей на основе двух рандомизированных контролируемых исследований и двух наблюдательных исследований. 14

    Хирургическое вмешательство обычно считается последним вариантом при дисфункции КПС и выполняется редко, за исключением травматических случаев с нестабильностью сустава. Относительно новые малоинвазивные хирургические методы, такие как система имплантатов iFuse (SI-Bone), разработаны таким образом, чтобы быть более легкими и менее инвазивными, чем традиционные открытые хирургические слияния КПС.

    Заключение

    Клиницистам необходимо учитывать дисфункцию крестцово-подвздошного сустава при обследовании пациентов с болью в пояснице.Сложные нейроанатомические и спинномозговые кинетические / постуральные цепи участвуют в качестве потенциальных причин дисфункции крестцово-подвздошных суставов. Клиническая оценка пациентов с дисфункцией КПС должна включать тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, в том числе несколько провокационных приемов, используемых в сочетании для повышения чувствительности и специфичности диагноза. Визуализирующие исследования обычно играют второстепенную роль в оценке дисфункции КПС, и доступны различные стратегии лечения, от консервативных до хирургических.

    Последнее обновление: 6 августа 2019 г.

    Минимально инвазивный спондилодез SI может уменьшить боль и улучшить качество жизни

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.