Экстракорпоральная литотрипсия: Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ; ESWL) против чрескожной нефролитотомии (ЧКНЛ; PCNL) или ретроградной внутрипочечной хирургии (РВПХ; RIRS) при камнях в почках

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) — Клиника 29

Дробление камней в органах без нарушения кожного покрова называется литотрипсией. Ее проводят тогда, когда камни не могут самостоятельно покинуть организм. Этот метод используется в медицине уже не первое десятилетие. Смысл его в том, что ударная волна, нацеленная на камень, разрушает его при помощи коротких импульсов, это происходит постепенно и длится, пока от камешка не остается одна пыль. Первыми применять эту процедуру начали немцы, они быстро сообразили, что этот метод один из самых безопасных. Бывает она двух видов: контактная и дистанционная литотрипсия камней почки мочеточника. Как и в любом вмешательстве в организм, у нее есть, как плюсы, так и минусы.

Метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) был открыт и внедрен в практику в 80-х годах ХХ столетия. Этот метод фактически произвел революцию в лечении мочекаменной болезни, так как он неинвазивный, малотравматичный и высокоэффективный.

Принцип этого метода лечения мочекаменной болезни заключается в использовании ударных волн для разрушения камней. Это позволяет раздробить камень на более мелкие фрагменты, которые могут легче выйти через мочеточник или же раствориться.

В настоящее время существуют различные аппараты для литотрипсии с различными источниками генерации ударных волн (электрогидравлический, электромагнитный и пьезокерамический).

Для метода литотрипсии характерно меньшее число осложнений по сравнению с другими оперативными и малоинвазивными методами лечения мочекаменной болезни. Кроме того, для ДУВЛ характерен более короткий период восстановления, а также в двое короче срок болевых ощущений. Больные после ДУВЛ быстрее выписываются и возвращаются к работе.

Следует понимать, что литотрипсия не излечивает от мочекаменной болезни, а только разрушает имеющиеся у него камни. То есть больной в этом случае не застрахован от того, что у него вновь возникнут камни. Поэтому после проведения курса литотрипсии ему необходимо постоянно принимать меры по профилактике камнеобразования.

Показания к литотрипсии

Среди основных параметров, которые раньше учитывались в качестве показаний к литотрипсии – это размер камня. В начале 80-х годов основным показанием к литотрипсии являлись камни размером до 1,5 см. Однако, современные аппараты для ДУВЛ позволяют дробить камни размером от 0,5 до 2,5 см. В последнее время считается, что на эффективность дробления камня влияет не столько размер камня, сколько его физико-химические свойства. Отметим также, что метод литотрипсии эффективен как у взрослых, так и у детей.

Противопоказания к литотрипсии

Среди противопоказаний к проведению литотрипсии относятся невозможность точного наведения камня в зону ударной волны (уратные камни, деформация позвоночника, опроно-двигательного аппарата, ожирение и т.д.). Среди абсолютных противопоказаний к проведению литотрипсии относятся нарушения свертываемости крови, а также состояния, при которых больной принимает антикоагулянты, а также менструация.

Другим противопоказанием к проведению ДУВЛ является патология желудочно-кишечного тракта в период ее обострения, так как попадание ударной волны в область воспаленной стенки кишки может привести не только к усугублению заболевания, но даже к кишечным кровотечениям и кровоизлияниям в стенку кишки.

Также литотрипсия противопоказана при любых гнойных и воспалительных процессах (пневмонии, простатит и т.д.). Среди урологических противопоказаний к проведению литотрипсии можно отметить опухоль почки и кавернозный туберкулез почки.

Кроме того, литотрипсия противопоказана при нарушении сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной недостаточности), снижении функции почки более чем на 50%, беременности.

Подготовка к проведению литотрипсии

Так как противопоказанием к проведению ДУВЛ являются воспалительные процессы, то перед проведением этой процедуры обычно проводится комплекс антибиотикотерапии, инфузионной терапии, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и витаминов. Это позволяет подготовить почку к ударным волнам и уменьшить вероятность осложнений, а также сократить сроки реабилитации.

Анестезия при литотрипсии

Многие современные аппараты для литотрипсии позволяют проводить эту процедуру без обезболивания. Но несмотря на это, большинство больных испытывают умеренную боль. Как правило, она связана с прохождением ударных волн через кожу и раздражением нервных окончаний.

Как проходит процедура

Процедура литотрипсии обычно длится в среднем 1 час, в течение которого больной может получить до 8000 ударных волн. Обычно процедура литотрипсии начинается с ударных волн малой энергии и с длинными промежутками между импульсами. Это позволяет больному привыкнуть к процедуре. Постепенно сила и частота ударных волн постепенно увеличивается. Если на пути ударной волны возле камня имеется кость (например, ребро), процедура становится более болезненной, так как волна вызывает некоторый резонанс в кости.

Для того, чтобы облегчить выведение осколков камней может использоваться мочеточниковый стент, который расширяет просвет мочеточника.

Осложнения при литотрипсии

Несмотря на то, что литотрипсия – это неинвазивыный метод разрушения камней, ему также присущи некоторые осложнения, так как этот метод связан с механическим воздействием на ткань почки.

Осложнения могут быть ввиду особенностей самого больного, либо ввиду неправильной техники проведения процедуры литотрипсии, неправильного подбора показаний к процедуре. Среди осложнений литотрипсии можно отметить:

• Гематомы почки – кровоизлияние в ткань почки.Причины их могут быть в том, что у больного имеются факторы, которые способствуют ее образованию (например, нарушения свертываемости крови, прием антикоагулянтов, менструация, пиелонефрит).
• Гематурия – это наличие крови в моче. Гематурия возникает практически у всех (100%) больных после ДУВЛ. Однако при правильной технике выполнения литотрипсии она проходит через 1 – 2 акта мочеиспускания.
• Обструкция мочевыводящих путей. Это одна из актуальных проблем литотрипсии. Дело в том, что крупный камень, когда он находится на одном месте, обычно не препятствует оттоку мочи, в то время как его фрагменты уже обладают большей подвижностью и всегда имеется риск закупорки (обструкции) мочеточника.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ | Технология

Технология экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) на сегодняшний день является самым широко применяемым надежным методом лечения камней в почках. Технология ESWL подразумевает дистанционное разрушение камней под воздействием ударной волны. В отличие от открытой техники операции данный метод не наносит вреда окружающим тканям. По сравнению с традиционным оперативным методом удаления камней, данный метод лечения экономически более доступный, более комфортный и менее рискованный. Период восстановления несравнимо короткий. После ударно-волнового дробления камни в виде мелких фрагментов самостоятельно выводятся из организма через мочеиспускательный канал.

Передовой аппарат ESWL

Storz Modulith SLK…

Урологическое Отделение Клинической Больницы Университета Medipol проводит высокотехнологичные процедуры дробления камней в почках методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ESWL) от компании Storz Modulith SLK. 

Главное преимущество аппаратов ESWL марки Storz Modulith SLK — возможность высокоточного наведения (фокусирования) ударной волны в зону камня, делая процедуру безболезненной и комфортной для пациента. Преимущество высокоточного наведения ударной волны на камень позволяет избежать риск повреждения окружающих тканей почки. Принцип создания ударной волны основан на электромагнитном действии аппарата, благодаря чему акустические волны эффективно наводятся на мишень. Аппарат работает почти бесшумно, не создавая неудобств для пациента.

Аппарат Storz Modulth SLK позволяет обнаружить почечные конкременты и навести на них ударную волну следующими двумя способами:

1. Рентгеноскопия

2. Ультразвуковая визуализация

В целях защиты пациентов детского возраста от потенциального вреда рентгеновского облучения и обеспечения визуализации неконтрастных конкрементов, которые не обнаруживаются рентгеновским лучами, наведение ударной волны осуществляется под контролем УЗИ.

Благодаря возможности проникания ударной волны на глубину до 165 мм, данный аппарат обеспечивает безупречный результат даже у самых тучных пациентов с ожирением.

Как показывает статистика, дробление почечных конкрементов величиной до 2 см с помощью технологии ESWL от Storz Modulith SLK достигается за 1.1 сеанс.

Область применения

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Дробление камней в почках Тула

Хирургическое удаление камня почки или мочеточника – это крайняя мера, к которой сейчас прибегают лишь в исключительных случаях.
Предпочтение сегодня отдается малотравматичным методикам дробления камней.
Одним из наиболее перспективных методов лечения мочекаменной болезни сегодня является дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Это методика бесконтактного разрушения камня с помощью генерируемых специальным прибором механических ударных волн.

ПОКАЗАНИЯ:
Показанием для ДУВЛ служит наличие камня в почке или мочеточнике.
Имеются ограничения по размеру и физическим свойствам камня. Возможность проведения процедуры в каждом конкретном случае необходимо уточнять у врача-уролога.

Модульный литотриптор COMPACT SIGMA (Dornier MedTech, Германия), совмещающий в себе мобильную рентгеновскую С-дугу OPESCOPE Acteno (Shimadzu, Япония), ультразвуковой сканнер Flex Focus 500 (BK Ultrasound, Дания) и полностью автоматизированный стол для пациента RELAX+ (Dornier MedTech, Германия).

ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ:
В нашем центре используется оборудование признанных мировых лидеров в производстве медицинской техники.
В операционной установлен литотриптор COMPACT SIGMA (Dornier MedTech, Германия) — модульный литотриптор, совмещающий в себе мобильную рентгеновскую С-дугу OPESCOPE Acteno (Shimadzu, Япония), ультразвуковой сканнер Flex Focus 500 (BK Ultrasound, Дания) и полностью автоматизированный стол для пациента RELAX+ (Dornier MedTech, Германия).

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ МАНИПУЛЯЦИИ:

• Компьютерная томография почек, мочеточников, мочевого пузыря либо КТ-урография (конкретную процедуру назначает уролог)
• RW, ВИЧ, гепатит В и С
• ОАМ, ОАК, креатинин, мочевина, мочевая к-та
• Глюкоза, билирубин общ, АСТ, АЛТ
• Группа + резус-фактор, протромбин, время кровотечения, время свертывания, ЛДГ общ., АЧТВ, МНО
• ЭКГ с расшифровкой
• Консультация терапевта
• Флюорография грудной клетки

ПОДГОТОВКА:
Специальной подготовки к проведению процедуры дистанционного дробления камня не требуется.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ:
Дробление камня с помощью ударных волн – это процедура, которая проводится амбулаторно (не требует госпитализации).
Во время процедуры пациент располагается на столе лежа на спине или животе.
Процедура проводится в условиях медикаментозной седации, поэтому перед процедурой устанавливается периферический венозный катетер.
Для точного наведения ударных волн на камень при проведении дистанционной литотрипсии используется ультразвуковой либо рентгеновский контроль.
Воздействие на камень производится ударными импульсами (механическое воздействие) и начинается с низкоэнергетических режимов (500-600 импульсов), обеспечивающих адаптацию нормальных тканей к воздействию. В дальнейшем производится 2500-3000 высокоэнергетических импульсов.
Общая продолжительность одной процедуры около 60 минут.
После процедуры пациент проводит в клинике под наблюдением врачей 2-3 часа.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:
Ожидаемым результатом процедуры является полное разрушение камня.
Для эффективного разрушения камня требуется от одной до трех процедур дробления.
Фрагменты подвергшегося дроблению камня выходят из организма с мочой.

ОСЛОЖНЕНИЯ:
Поскольку при проведении дистанционной ударно-волновой литотрипсии происходит механическое воздействие на здоровые ткани организма, возможна их травматизация. Повреждение здоровых тканей способно привести к развитию осложнений, как непосредственно во время процедуры, так и в различные сроки после ее проведения.
Вероятность развития значимых для жизни и здоровья осложнений невелика!
В результате процедуры могут развиваться гематурия, нарушение оттока мочи из почки, почечная колика, гидронефроз, гидроуретер, гематома почки, разрыв мочеточника, урогематома, уринома, острая почечная недостаточность, быстро прогрессирующий гломерулонефрит, острый пиелонефрит, паранефральный абсцесс, уросепсис, травматические повреждения близлежащих органов (печень, надпочечники, желудок, кишечник, селезенка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, клетчатка брюшной полости и забрюшинного пространства).
Помимо специфических осложнений, непосредственно связанных с дроблением камня с помощью ударной волны, непосредственно во время процедуры и сразу после нее могут развиться неспецифические осложнения в виде ощущения жара, озноба, головокружения, потливости, слабости, артериальной гипо-/гипертензии, обморока, тошноты, рвоты, озноба, гипертермии, бледности, затрудненного дыхания, сердцебиения, судорог, мышечного тремора.

Контактная литотрипсия (дробление) камней почек, мочеточника и мочевого пузыря

Наше отделение урологии специализируется на хирургическом лечении МКБ, и обладает всеми существующими в мире эндоурологическими технологиями, позволяющих выполнять такие высокотехнологичные операции как:

• стентирование мочеточника (установка стента мочеточника, позволяющего наладить отток мочи из почки)
• перкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 10 мм
• миниперкутанная нефролитотрипсия (чрескожное дробление крупных и коралловидных камней почки) – через проколы в коже размером не более 5 мм
• трансуретральная уретеролитотрипсия и нефролитотрипсия (дробление камней мочеточника и почки) с применением полуригидных и гибких, нефроскопов и  уретеропиелоскопов 

Большинство урологических заболеваний на сегодняшний день поддаются малоинвазивному (нетравматичному) лечению без снижения эффективности и безопасности. Но это достижимо только в специализированных многопрофильных клиниках, располагающих не только оборудованием, расходными материалами и медикаментами, но и квалифицированным персоналом, проходящим регулярное обучение по лучшим международным стандартам.

На сегодняшний день в нашей клинике Вы можете рассчитывать на высокие показатели качества лечения и при этом получить помощь бесплатно – в рамках ОМС.

Удаление камней почек может осуществляться только оперативным путем. Единственный тип камней подвергающийся консервативному медикаментозному растворению являются конкременты состоящие из мочевой кислоты. Существует несколько разновидностей вмешательств при камнях почек, каждый из них обладает определенными преимуществами и недостатками. Литотрипсия  — дробление камня почки или мочеточника с использованием различных видов энергии (ультразвуковая, лазерная, пневматическая, электро-гидравлическая, пъезо-электрическая и др.) Существует следущие типы литотрипсий:

Обращаем Ваше внимание на то, что интернет-сайт uroportal.ru несет исключительно информационный характер. Не пытайтесь заниматься самостоятельной диагностикой и лечением, при наличии симптомов заболевания настоятельно рекомендуем обратиться за консультацией к специалисту. 

Запись на консультацию к урологу

Дистанционная литотрипсия (экстракорпоральная)

Метод дробления камня под воздействием ударных волн, подводимых снаружи специальным прибором — литотриптером, который генерирует и фокусирует импульсы ударной волны на камень извне. При этом камень разрушается внутри почки или мочточника на фрагменты, которые самостоятельно с током мочи проходят по мочеточнику, мочевому пузырю и выходят наружу. Введен в клиническую практику в 1970-х годах. Как правило, экстракорпоральная литотрипсия проводится без наркоза. Для улучшения отхождения фрагментов камня используют так называемый «форсированный диурез» — прием большого количества жидкости и диуретических препаратов. ДЛТ эффективен при единичных камнях сравнительно небольшого размера — до 15-20 мм в наибольшем измерении со средней или низкой денситометрической плотностью — не более 900-1000 HU. 

Недостаточная действенность ДЛТ также наблюдается, когда камень расположен в нижней группе чаш — из этого сегмента чашечно-лоханочной системы осколки конкремента отходят затруднительно, есть вероятность неполного отхождения всех фрагментов и, как следствие, рецидива камнеобразования. Стоит отметить, что количество энергии и частота импульсов для одной процедуры ДЛТ ограничены и регламентированы. Превышение этих значений с целью усиления воздействия на камень приводит к выраженной травматизации ткани почки и может вызвать обострение хронического воспалительного процесса, образование гематом, болевой синдром. Поэтому зачастую требуется несколько сеансов ДЛТ (от 2 до 5), промежуток между которыми, как правило, составляет 14-21 день. Таким образом, процесс лечения может оказаться довольно длительным. В связи с большей ударно-волновой нагрузкой на почку, чем при камне мочеточника, ДЛТ практически всегда проводится под общей анестезией. Еще одним ограничением для ДЛТ является вес пациента. При выраженном ожирении (2-3 степени) точная фокусировка волны на камень затруднительная, следовательно, эффективность значительно снижается.

Дистанционная литотрипсия показания:

• рентген-позитивные камни мочеточника более 0,5 см,
• камни лоханки и чашечек почки менее 2 см

Несмотря на очевидные плюсы, данный вид лечения — наименее инвазивный, однако имеет ряд ограничений и побочных эффектов:

• под действием ударной волны всегда повреждаются здоровые ткани, окружающие конкремент, в том числе и ткань почки
• осколки разрушенного конкремента, выходя наружу с мочой, зачастую вызывают почечную колику. Поэтому нецелесообразно, а иногда и опасно, дробить крупные камни почек методом дистанционной литотрипсии;
• камни почек с высокой плотностью не подвержены воздействию ударных волн литотриптора, т.е. экстракорпоральная литотрипсия может быть попросту неэффективна;
• для полного дробления камня и удаления его из почек и мочеточника может потребоваться несколько операций дистанционной литотрипсии.

Трансуретральная контактная литотрипсия

Малоинвазивный метод дробления камней почек и мочеточника — ретроградные (трансуретральные) эндоскопические вмешательства (Рис.1). Суть данной методики заключается в проведении тонких оптических инструментов (эндоскопов) под наркозом через уретру, мочевой пузырь, мочеточник, достигая почечной лоханки и камня. Таким образом, вся процедура происходит под непрерывным визуальным контролем. Оптимальные размеры камня для данных манипуляций — от 15 до 25 мм. Достигнув камня, выполняется его последовательная фрагментация с использованием различных типов энергий.

Рис.1 Ретроградные эндоскопические вмешательства

Различают следующие виды контактной литотрипсии: ультразвуковая, пневматическая, лазерная.

• ультразвуковая — наиболее эффективна при низкой плотности камня (менее 800 HU). Рабочий зонд сконструирован в виде трубки из титанового сплава. Высокочастотная вибрация позволяет разрушать камень на очень мелкие фрагменты, по консистенции напоминающие пыль, а встроенная система аспирации мгновенно выводит их по просвету зонда в специальную емкость. Оставление фрагментов камня для этого метода практически исключено. К сожалению камни почек такой низкой плотности встречаются в нашем регионе довольно редко.

• пневматическая — зонд работает по принципу отбойного молотка, совершая быстрые поступательные движения. Для этого типа энергии плотность камня имеет меньшее значение: не поддаются дроблению, как правило, камни очень высокой плотности — 1500 HU и выше. Основной недостаток метода — образование крупных осколков камня, извлечь которые довольно сложно. При этом существует риск миграции осколка конкремента в другие отделы чашечно-лоханочной системы.

Вышеописанные типы энергий для литотрипсии используются с так называемыми полуригидными (жесткими) эндоскопами (рис.2). Данная разновидность инструмента характеризуется хорошей визуализацией и управляемостью, однако многие отделы чашечно-лоханочной системы (например, средние и нижние чашки — а именно здесь чаще всего локализуются камни и сюда смещаются фрагменты) для подобных инструментов недоступны. В таких случаях применяются специальные тонкие гибкие эндоскопы, способные достигнуть любого отдела ЧЛС. Недостатки подобных инструментов заключаются в их небольшом рабочем ресурсе, дороговизне ремонта, быстрой поломке при неправильном обращении и обработке.

Рис.2 Полуригидный уретероскоп

С гибкими инструментами (рис.3) возможно использование только лазерной или электогидравлической энергии — рабочие зонды этих литотриптеров способны изгибаться. Впрочем, данные типы энергетического воздействия применяются также и с жесткими эндоскопами.

Рис.3 Гибкий уретероскоп

• лазерная — осуществляется подведение к камню высокоэнергетического лазерного луча по оптическому зонду. Разрушение камня осуществляется от периферии к центру. Плотность камня не играет никакого значения: разрушению подвергаются даже самые плотные! При правильном воздействии лазера формирующиеся осколки размером 1-3 мм в полном объеме самостоятельно отходят в раннем послеоперационном периоде. Данный метод является предпочтительным для разрушения камней почек.

• электрогидравлическая — работает по принципу пьезо-элемента. Между двумя электродами возникает электрическая дуга, обладающая разрушительной силой. Разумеется, с учетом малого размера волокна (диаметр около 1 мм), воздействие осуществляется только на камень. Плотность камня также большого значения не имеет. Недостатком этой энергии, в отличие от лазерной, является непредсказуемость размера формирующихся осколков. Поэтому эту разновидность литотрипсии целесообразно использовать при сравнительно небольших камнях — 10-15 мм.

Трансуретральные вмешательства характеризуются низкой частотой осложнений: наиболее часто в послеоперационном периоде происходит обострение хронического пиелонефрита, частота подобного осложнения около 10 процентов. Повреждение почки при подобных вмешательствах исключается. В окончании каждой операции в мочеточник устанавливается специальная внутренняя тонкая трубочка — стент, который способствует быстрому и практически безболезненному отхождению фрагментов камня. Удаление стента производится на 7-10 сутки после операции и выполняется амбулаторно. Длительность трансуретральных вмешательств не превышает 2 часа. Этого вполне достаточно, чтобы полностью фрагментировать камень, однако изредка при больших размерах камня могут потребоваться повторные вмешательства. Вес пациента и наличие клинически значимого ожирения не влияют на эффективность операции.

Контактная литотрипсия позволяет выполнять дробление камней мочеточника и почки во всех отделах. Плотность камня не имеет значения. Повреждение окружающих камень здоровых тканей при этом отсутствует.

При этом обеспечивается довольно быстрое выздоровление и возвращение к повседневным делам: пациенты, как правило, выписываются уже на 1-2 сутки после операции.

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия

Перкутанная литотрипсия (ПНЛ) рис.4 — также относится к эндоскопическим операциям и является малоинвазивным и технически сложным вмешательством, но, вместе с тем, наиболее эффективным, особенно при камнях значительных размеров 2 см и более, а также при коралловидных и множественных камнях. Операция производится под общей анестезией, чаще всего в положении на животе. Под контролем ультразвукового аппарата или рентгеноскопией выполняется направленный прокол специальной тонкой иглой кожи, подкожной клетчатки, поясничных мышц —  до чашечно-лоханочной системы с камнем. Далее в почку устанавливается специальный проводник, по которому формируется ход до почки. По сформированному ходу к камню проводится оптический инструмент — нефроскоп и осуществляется поэтапное дробление камня, аспирация осколков или их удаление с использованием эндоскопических щипцов. В конце процедуры осуществляется ревизия лоханки и чашечек специальным гибким эндоскопом, позволяющая полностью собрать осколки камня или, в случае наличия множественных камней, полностью элиминировать их из почки. Данная техника является «методом выбора» при крупных, множественных и коралловидных камнях. Длительность вмешательства зависит от размера и количества камней, но редко превышает 2 часа. В конце операции из почки наружу устанавливается специальная тонкая (диаметром 3-4 мм) трубка — нефростома, которая способствует отхождению мелких фрагментов камня и сгустков крови. Нефростома, как правило, удаляется на 2-3 сутки после операции.

Основные осложнения перкутанных вмешательств — обострение хронического пилонефрита (благодаря использованию современных антибактериальны препаратов, это лишь продлевает на 3-4 дня нахождение в стационаре). Вероятность развития пиелонефрита составляет около 10%. Другим серьезным осложнением может стать кровотечение. С учетом нашего опыта, это происходит довольно редко. Частота необходимости переливания крови после ПНЛ составила в нашей клинике менее 1%.

С развитием технологий появились инструменты меньшего диаметра — мини-нефроскопы, которые позволяют уменьшить хирургическую травму почки, несколько снизить риск осложнений. Принципы работы таких инструментов схожи со стандартными.

Рис.4 Перкутанная нефролитотрипсия

Открытые операции по поводу лечения мочекаменной болезни (удаления камней из почек и мочеточника) в настоящее время применяются довольно редко, в сложных случаях или когда выполнить малоинвазивное эндоскопическое вмешательство технически невозможно. Таким образом, имея весь арсенал методов лечения, можно раздробить и удалить любой камень в любом отделе мочевыводящих путей (камень почки, камень мочеточника и др.). После любых операций по поводу МКБ, всем пациентам рекомендуется пройти метаболическое исследование, направленное на поиск причин образования конкрементов, а также динамическое наблюдение. 

   В Северо-Западном центре эндоурологии и литотрипсии выполняются все виды эндоскопических операций на современном оборудовании ведущих мировых производителей: Olympus, KarlStorz, RichardWolf.

Литотрипсия камней почек, дробление камней в почках и мочеточнике, цена в СПб

Литотрипсией называется разрушение камней в различных отделах мочевыводящих путей (почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) с использованием различных видов энергетического воздействия.

Существуют следующие виды литотрипсий (дробление камней):

• дистанционная литотрипсия,
• трансуретральная контактная,
• перкутанная (или чрескожная).

Возможности применения того или иного метода зависят от локализации, размера, плотности конкремента (камня). Во многих случаях учитываются также пожелания пациента.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)

Метод, при котором дробление камня в почке (или мочеточнике) достигается путем фокусировки ударной волны на нем извне. По видам используемой энергии различают следующие виды литотрипторов: пьезо-электрические, электро-гидравлические, электро-магнитные. Наведение фокуса ударной волны на камень осуществляется с помощью ультразвука или под рентгеном. В большинстве случаев операции проводятся под общей анестезией (наркозом).

С использованием ДЛТ можно разрушать небольшие камни почек (до 2 см), а также камни мочеточников. 

Являясь наименее инвазивным, метод ДЛТ имеет ряд существенных ограничений:

• Плотность камня (камни высокой плотности — более 1000 единиц по шкале Хаунсфилд — эффективно разрушить, зачастую, не удается. Приходится прибегать к повторным сеансам литотрипсии или использовать другие методы).
• Размер камня (дробление камней почек размером  более 2 сантиметров часто связано с нарушением отхождения осколков камня по мочеточнику,  что проявляется повторяющимися почечными коликами, а также самым грозным осложнением — «каменной дорожкой», когда множество мелких фрагментов камня застревают и скапливаются в мочеточнике. Кроме того зачастую в почке остаются так называемые резидуальные (остаточные) камни, которые в дальнейшем ведут к рецидиву камнеобразования).
• При выполнении дистанционной литотрипсии всегда отмечается повреждение ударной волной здоровых тканей вокруг камня — паренхимы почки, стенки мочеточника. При этом возникает гематурия (визуальная примесь крови в моче), что наблюдается более чем в 90% случаев после ДЛТ.

Трансуретральная контактная литотрипсия — дробление камней лазером

Метод оперативного лечения, при котором дробление камней происходит с помощью специальных тонких инструментов — уретероскопов, которые подводят разрушительный импульс непосредственно к камню. Данные операции всегда проводятся под общей анестезией (наркозом).

По видам применяемой энергии контактную литотрипсиюразличают на: 

• 
  пневматическую, 

• 
  лазерную,

• 
  ультразвуковую,

• 
  трансуретральную .

Эндоскопический визуальный контроль позволяет раздробить камень в любом отделе мочевыводящих путей и полностью извлечь осколки камня наружу. Для дробления камней в чашечках и лоханке почки применяются специальные гибкие инструменты.

Для данного метода ограничений гораздо меньше, чем для дистанционной литотрипсии:

• Плотность камня не имеет значения: с помощью мощного лазера можно разрушать даже очень плотные камни.
• Отсутствует повреждение здоровых тканей вокруг камня.

В абсолютном большинстве случаев с помощью контактной литотрипсии можно полностью раздробить камень мочевого пузыря, мочеточника или почки за одну операцию. Применение эндоскопических методов также обеспечивает быстрое возвращение к повседневной активности: срок пребывания на урологическом отделении клиники составляет, как правило, 1-2 дня.  

Перкутанная (чрескожная) литотрипсия 

Оперативный эндоскопический метод лечения крупных и коралловидных камней почек, при котором доступ к камню производится через прокол в поясничной области. Операции проводятся под общей анестезией (наркозом). Этот метод более инвазивен, чем дистанционная и контактная литотрипсии, однако позволяет полностью разрушить и эвакуировать крупные (более 2 см) и даже коралловидные камни (выполняющие всю чашечно-лоханочную систему почки).

Данный метод лечения в нашей клинике доступен бесплатно по программе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

В урологическом отделении внедрен в практику метод эндоскопической трансуретральной лазерной литотрипсии (дробления мочевых камней) при помощи уникальных гибких эндоскопов Olympus и Karl Storz.

Подобные операции позволяют полностью («в пыль») раздробить множественные, крупные (до 2-3 см) и сверхплотные камни в любом отделе мочеточника и почки. Данное вмешательство проводится полностью эндоскопически, без нарушения кожных покровов и является одним из самых высокотехнологичных и малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни.

Применение гибких эндоскопов малого диаметра минимизирует риск повреждения мочевыводящих путей и способствует скорейшему выздоровлению — выписка на амбулаторное лечение возможна уже на вторые сутки после операции с полным сохранением трудоспособности.   

В сложных клинических случаях, при выявлении больших камней (более 2,5 см) и коралловидных конкрементов применяется перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ). Доступ к почке при этой операции производится через прокол в поясничной области. Этот метод в настоящее время в мире является «золотым стандартом» хирургического лечения коралловидного нефролитиаза и с успехом заменяет открытые операции. 

Выполнение ПНЛ на урологическом отделении Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова возможно по программе высокотехнологичной медицинской помощи (бесплатно). 

Операции производятся с использованием новейшего оборудования лучших мировых производителей: Olympus, Karl Storz, Richard Wolf.

Наряду с высокотехнологичными операциями — трансуретральной лазерной литотрипсией и перкутанной литотрипсией, в урологическом отделении выполняются и традиционные эндоскопические операции при камнях мочеточника любой локализации. Эти малоинвазивные операции выполняются в том числе в рамках ОМС (бесплатно). 

О всех показаниях и противопоказаниях более подробно Вы можете узнать во время консультации специалистов отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова.

Дистанционная литотрипсия | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Метод дистанционной литотрипсии (ДЛТ) может быть использован для лечения камней различной локализации (протоки слюнной железы, желчные и панкреатические протоки), но основным направлением применения является дробление камней мочевыделительной системы (мочекаменной болезни).

Во всем мире мочекаменной болезнью (МКБ) заболевают миллионы людей, что составляет 3% от всего населения и сохраняется тенденция высокой заболеваемости этим недугом. Болезнь эта с древнейших времен, описание ее встречается в самых ранних известных медицинских источниках. Самый древний камень найден археологом Смитом в 1901 году в мумии, захороненной 7000 лет назад. Однако, до настоящего времени причины и механизмы развития мочекаменной болезни до конца не изучены. Современная медицина, не имеет возможности предупредить образование камней в мочевых путях, но в урологической практике накоплен огромный опыт в удалении камней из мочевых путей. Методы удаления камней к настоящему моменту становятся для пациента все более безопасными, малотравматичными и безболезненными.

Доказано, что опасен не сам камень, а грозные осложнения, которые он может вызвать, в случае отсутствия своевременного и грамотно проведенного лечения. Эти осложнения возникают при движении камня по мочевому тракту, когда камень может перекрывать мочевых путей на любом из участков просвет, что приводит к нарушению оттока мочи. Самым распространенным осложнением МКБ является почечная колика. Считается, что при почечной колике возникают самые сильные болевые ощущения среди всех острых хирургических состояний. Вслед за почечной коликой при не устраненной обструкции мочевыводящих путей может возникнуть еще более опасное и грозное осложнение — атака пиелонефрита, при котором развивается острое воспаление почечной ткани. Гнойный пиелонефрит может привести к потере почки и даже к летальному исходу. Исходя из сказанного, хотелось бы подтвердить известную истину о том, что при любом подозрении на мочекаменную болезнь, возникновении приступообразных болей в пояснице, необходимо немедленно обратиться за консультацией к врачу. Специалисты ЧУЗ «Клиническая Больница «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко» смогут оценить степени угрозы и подобрать вместе с вами оптимальный для конкретной ситуации метод лечения МКБ.

Мировой опыт лечения свидетельствует, что 5% камней мочевой системы удаляются оперативным путем (традиционные открытые операции), 5% удаляются с помощью эндоскопического оборудования и 90% камней методом дистанционной литотрипсии (ДЛТ). В нашей клинике представлены все методы лечения МКБ, но данная статья посвящена методу дистанционной литотрипсии. Синонимы этого метода: дистанционная литотрпсия, Extracorporeal Shock Wave Litotripsy, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, рентген-ударно-волновая литотрипсия, дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) – метод, суть которого состоит в воздействии акустических волн (или ударных волн) на камни внутри мочевой системы (в почке, мочеточнике или в мочевом пузыре), что приводит к их дроблению, фрагментации, после чего мелкие фрагменты имеют возможность самостоятельно отойти по естественным мочевыводящим путям. В лечении выделяются два этапа. Первый этап — непосредственное дробление камня, который проводит врач с помощью аппарата литотриптера, второй этап — отхождение разбитого на мелкие фрагменты камня. Этот этап может быть успешным только согласованного действия врача и пациента. Врач обязан объяснить пациенту все особенности отхождения камней, подготовить его морально.

Метод дистанционной литотрипсии (ДЛТ) основан на воздействии ударной волны, которая представляет собой сверхкороткий по времени импульс высокого давления, распространяющийся в проводящей среде. В аппарате для дробления камней (литотриптере) обязательно имеется генератор ударных волн и системы наведения на камень. Генератор создает конус ударных волн, вершина которого является разрушающим началом. В этом месте создается высокое давление, способное разбить камень. В современных литотриптерах используются две системы наведения: рентгеновская и ультразвуковая. Мастерство врача, проводящего сеанс дистанционной литотрипсии заключается в том, чтобы направить с использованием двух систем наведения конус точно к камню.

В нашей клинике с успехом используется дистанционный литотриптер “Dornier”. Хочется подчеркнуть, что это один из самых малотравматических, но высокоэффективных аппаратов. За все время работы не было ни одного случая повреждения органов и тканей ударной волной. Наш литотриптер обладает следующими достоинствами:

Первое — возможность проводить дробление камней без обезболивания (без анестезии, без наркоза). В 100% в нашей клинке проводится ДЛТ без анестезии, что является существенным фактором профилактики серьезных травматических повреждений тканей. с помощью правильно и точно подобранных режимов мы добиваемся того, что пациенты не испытывают болевых ощущений. Второе – наш аппарат не оказывает неблагоприятного воздействия на проводящую систему сердца. Мы накопили значительный опыт проведения сеансов дробления камней у больных с различными аритмиями, в том числе у пациентов с носителями кардиостимуляторов.

Хотелось только добавить, что идея возможности экстракорпорального разрушения мочевых камней за счет гидравлического удара принадлежит Россий (Юткин Л.А., 1955 г.). Идея эта вернулась в Россию из Европы в 80-х годах прошлого века в виде готовых литотриптеров.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия — Medicīnas centrs ARS

Модернизируя технологические возможности урологического отделения, в филиале Medicīnas centrs ARS – в ARS Diagnostikas klīnika – для дробления почечных камней (дистанционной литотрипсии) начали применять литотриптор последнего поколения Премиум класса Gemini от ведущего немецкого производителя урологического оборудования производства Dornier MedTech.

Преимущества литотриптора Gemini Dornier MedTech:

• максимально точная и эффективная процедура дробления почечных камней проводится в амбулаторных условиях;
• после процедуры пациент может вернуться домой;
• адаптирована к дроблению почечных камней у детей;
• предусмотрена возможность дробления почечных камней у пациентов с увеличенной массой тела – вплоть до 200 кг;
• широкие возможности документирования и сравнения изображений, что позволяет оценить результаты предыдущих литотрипсий.

Дистанционная литотрипсия или дробление почечных камней

ARS Diagnostikas klīnika является единственной клиникой в Латвии, где амбулаторно выполняется дробление почечных камней или литотрипсия. Во время процедуры, под контролем рентгена или УЗИ, сначала уточняется точная локация почечного камня. Затем на него направляются фокусированные высокочастотные ударные волны. Важнейшая характеристика этих волн то, что они, не вызывая повреждений, проходят сквозь мягкие ткани, и, достигнув почечного камня, они воздействуют на него вызывая трещины, разрушая на мелкие кусочки или способствуя продвижению более мелких камней по мочевым путям в целом виде.

Дистанционная литотрипсия — это современный и бережный метод лечения почечнокаменной болезни.

Продолжительность процедуры литотрипсии

Процедура литотрипсии длится примерно 40 минут. Во время процедуры пациенту надо спокойно лежать на специальном процедурном столе. Чтобы у пациента не возникал дискомфорт (болезненные ощущения), анестезиолог обеспечивает обезболивание и вводит обезболивающие препараты (анальгезию).

Процедуру литотрипсии обеспечивают врачи:

• врач-уролог,
• анестезиолог,
• медсестра.

Перед процедурой литотрипсии требуется подготовка

Во время литотрипсии диагностику пациенту не проводят – поэтому важно, чтобы на процедуру пациент записывался уже тщательно подготовленным и обследованным (с собой надо взять заключения ранее выполненных обследований – снимки УЗИ, рентгена, результаты анализов).

• Форма «Согласия пациента на проведение процедуры литотрипсии» (Word doc, PDF-файл)

Важно:

• перед процедурой в течении 4 часов нельзя ни есть, ни пить;
• в день процедуры можно употреблять медикаменты ежедневного применения, за исключением препаратов для разжижения крови;
• после литотрипсии пациенту нельзя управлять автомобилем, так как во время процедуры вводятся успокоительные медикаменты.

Литотрипсия — лечение почечных камней. Medicīnas centrs ARS

Главные методы диагностики почечных камней:

Дополнительные обследования:

• анализ мочи
• биохимический анализ крови (креатинин).

В Medicīnas centrs ARS процедура литотрипсии финансируется Национальной службой здравоохранения (NVD) — пациентский взнос 4.27 EUR.

Подробнее о порядке направления на процедуру.

ПРЕЙСКУРАНТ

филиал Medicīnas centrs ARS — ARS Diagnostikas klīnika
Рига, ул. Я.Асара 3
предварительная запись по тел.: +371 672 01 007

ARS Diagnostikas klīnika

ВИДЕО:

Лечение камней в почках: ударно-волновая литотрипсия

Что такое ударно-волновая литотрипсия?

Ударно-волновая литотрипсия (SWL) является наиболее распространенным методом лечения камней в почках в США. Ударные волны извне тела нацелены на камень в почке, вызывая его фрагментацию. Камни разбиты на мелкие кусочки. Иногда ее называют ЭУВЛ: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия®.

Вот что означают слова:

• экстракорпоральное: извне тела
• ударные волны: волны давления
• литотрипсия (греческие корни этого слова — «лито», что означает камень, «трипси» — раздробленный).

Итак, SWL описывает нехирургический метод лечения камней в почках или мочеточнике (трубка, идущая от почки к мочевому пузырю) с использованием высокоэнергетических ударных волн.Камни разбиваются на «каменную пыль» или фрагменты, которые достаточно малы, чтобы пройти с мочой. Если останутся большие куски, можно провести еще одну обработку

Когда можно использовать SWL?

SWL лучше работает с некоторыми камнями, чем с другими. Так нельзя обрабатывать очень большие камни. Размер и форма камня, место его застревания в мочевыводящих путях, ваше здоровье и здоровье почек будут частью решения о его использовании. Камни диаметром менее 2 см — лучший размер для SWL.При очень больших размерах лечение может оказаться неэффективным.

SWL подходит для одних людей больше, чем для других. Поскольку при УВЛ необходимы рентгеновские лучи и ударные волны, беременных женщин с камнями таким способом не лечат. Люди с нарушениями свертываемости крови, инфекциями, тяжелыми аномалиями скелета или с патологическим ожирением также обычно не являются хорошими кандидатами для УВЛ. Если у ваших почек есть другие аномалии, ваш врач может решить, что вам нужно другое лечение. Если у вас установлен кардиостимулятор, кардиолог решит, можно ли вам перенести УВЛ.

Нужно ли срочно лечить пациента с помощью такой процедуры?

Если камень не проходит сам по себе, он требует лечения. Если у вас есть инфекция, сильная боль или нарушена функция почек, ваши врачи будут действовать быстро. Если у вас только одна почка или у вас была трансплантация почки, ваш камень излечится быстрее. Если у вас есть большие камни или камни в обеих почках, врачи не будут ждать, чтобы вас вылечили.

Что включает в себя лечение?

Вы окажетесь на операционном столе.Мягкую подушку, наполненную водой, можно положить на живот или за почку. Тело расположено так, чтобы на камень можно было точно нацелить ударную волну. В более старом методе пациента помещают в ванну с теплой водой. Чтобы раздавить камни, нужно около 1-2 тысяч ударных волн. Полный курс лечения занимает от 45 до 60 минут.

Иногда врачи вставляют трубку через мочевой пузырь и продвигают ее к почке непосредственно перед SWL. Эти трубки (называемые стентами) используются при закупорке мочеточника, когда существует риск инфекции, а также у пациентов с непереносимой болью или сниженной функцией почек.

После процедуры вы обычно остаетесь около часа, затем вам разрешат вернуться домой, если все пойдет хорошо. Вас попросят выпить много жидкости, процедить мочу через фильтр, чтобы захватить осколки камней для анализа, и вам может потребоваться прием антибиотиков и обезболивающих. Некоторые исследования показали, что камни могут вылечиться лучше, если после УВЛ используются определенные препараты (антагонисты кальция или альфа-адреноблокаторы).

Нужна ли пациенту анестезия?

Да, даже если нет разреза, будет боль.Вы и ваш врач обсудите, будут ли использоваться легкие седативные средства и местные или общие анестетики. Выбор зависит от техники, типа камня и пациента. УВЛ может быть проведена только с легким седативным действием, но, как правило, используется какой-либо тип анестезии — местный, региональный или общий — для того, чтобы помочь пациенту оставаться в неподвижном состоянии, уменьшить дискомфорт и улучшить разрушение камня.

Нужно ли госпитализировать пациента?

Обычно нет. В большинстве случаев литотрипсия проводится в амбулаторных условиях.

Каковы преимущества и недостатки этого лечения?

Основным преимуществом этого лечения является то, что он лечит камни в почках без разреза. В результате сокращаются сроки пребывания в больнице и время восстановления.

Но, хотя SWL может работать, это не всегда работает. После SWL около 50% людей избавятся от камней в течение месяца. В других сохранились каменные обломки разного размера. Иногда требуется повторная процедура (или другая процедура).

SWL может вызвать повреждение почек.Вопрос о том, вызывает или нет SWL развитие высокого кровяного давления и диабета, остается спорным. Эти возможности все еще изучаются. Вам следует спросить своего врача о рисках и преимуществах SWL в вашей ситуации.

Что может ожидать пациент после лечения?

Время восстановления обычно довольно короткое. После лечения пациент может почти сразу встать на прогулку. Многие люди могут полностью возобновить повседневную деятельность в течение одного-двух дней. Особых диет не требуется, но обильное питье помогает прохождению осколков камня.В течение нескольких недель могут передаваться осколки камня.

Что будет после выписки из больницы?

После лечения у вас будет кровь в моче и, возможно, боль или ноющая боль в животе в течение нескольких дней. Другие люди испытывают сильную схваткообразную боль, когда осколки осколков камня выходят из тела. Устные обезболивающие и пить много воды помогут облегчить симптомы.

Иногда камень раскалывается не полностью или остаются большие куски, и может потребоваться дополнительная обработка.

Редко возникают более серьезные проблемы, такие как кровотечение возле почки, которое может потребовать переливания крови, повреждение области вокруг камня или осколки камня, блокирующие отток мочи.

Позвоните своему врачу, если вы чувствуете сильную потребность в мочеиспускании даже после опорожнения мочевого пузыря или если вы испытываете сильную боль даже при приеме обезболивающего.

Какие еще существуют варианты лечения камней в почках?

Медикаментозное лечение изучается с помощью таких препаратов, как блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), стероиды и альфа-адреноблокаторы.Идея состоит в том, что камень можно растворить с помощью лекарств. Другие препараты, такие как К-цитрат, тиазиды или аллопуринол, назначаются для предотвращения образования новых камней. Большинство врачей согласны с тем, что необходимы дополнительные медицинские исследования.

Когда УВЛ не подходит или не работает, некоторым людям может потребоваться уретероскопия, метод, при котором через мочевой пузырь доходит до камня, или чрескожная нефролитотомия, методика, при которой делается небольшой разрез на спине. Некоторым людям в очень редких случаях даже требуется открытая операция — методика, при которой делается больший разрез в брюшной полости.Медицинские термины хирургии почечных камней (с разрезом) — уретеролитотомия или нефролитотомия.

Насколько успешна ударно-волновая литотрипсия?

У тех пациентов, которые считаются хорошими кандидатами на это лечение, около 50-75% не имеют камней в течение трех месяцев после лечения УВЛ. Наиболее высокие показатели успеха наблюдаются у пациентов с более мелкими камнями (например, менее 1 см).

После лечения у некоторых пациентов могут оставаться фрагменты камня, которые слишком велики, чтобы пройти через них.При необходимости их можно лечить снова с помощью ударных волн или другого лечения.

А как насчет камней в мочеточнике?

Большинство мелких камней в мочеточнике (менее 1–5 мм в диаметре) проходят сами по себе. Если они не проходят, обычно проводится другое вмешательство. Камни мочеточника, которые возникают рядом с почкой, обычно лечат с помощью УВЛ с перемещением камня в лучшее место или без него. Камни мочеточника, расположенные ниже (около мочевого пузыря), также можно лечить с помощью УВЛ, но обычно они требуют уретероскопии, особенно если они большие (более 1 см в диаметре).

Сколько стоит литотрипсия?

Стоимость литотрипсии варьируется. Узнайте у уролога или в местном медицинском центре информацию о текущих расходах. Если вы рассматриваете эту процедуру, обратитесь в свою страховую компанию, чтобы узнать, какие расходы покрываются и каковы будут ваши расходы.

Где пациенты могут получить такое лечение?

Лечение доступно во многих больницах, амбулаторных центрах, а иногда и в мобильных отделениях. Для получения информации о том, где сделать литотрипсию в вашем районе, обратитесь к своему врачу, в местную больницу или медицинское учреждение.

Можно ли предотвратить образование камней в почках?

Часто могут. Люди, у которых было более одного камня в почках, могут образовывать другой. Как только причина будет обнаружена, врач может порекомендовать пить больше жидкости, изменить диету и принять лекарства.

См. Также в этом руководстве от А до Я:

Диета и камни в почках
Камни в почках
Лечение камней в почках: уретероскопия
Лечение камней в почках: чрескожная нефролитотомия / нефролитотрипсия

Если вам нужна дополнительная информация, свяжитесь с нами.

Этот материал не является медицинским советом. Он предназначен только для информационных целей. Проконсультируйтесь с врачом для получения конкретных рекомендаций по лечению.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

Введение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в начале 1980-х произвело революцию в лечении пациентов с почечнокаменной болезнью. Пациентов, которым когда-то требовалась серьезная операция по удалению камней, можно было лечить с помощью ДУВЛ, и даже не требовался разрез.Таким образом, ДУВЛ является единственным неинвазивным методом лечения камней в почках, что означает отсутствие необходимости в разрезе или внутреннем телескопическом устройстве.

ESWL включает в себя введение серии ударных волн, генерируемых устройством, называемым литотриптером. Ударные волны фокусируются рентгеновскими лучами на почечный камень и проникают в тело через кожу и ткани, достигая камня, где они разбивают его на мелкие фрагменты. В течение нескольких недель после лечения эти небольшие фрагменты выводятся из организма с мочой.

За два с лишним десятилетия, прошедшие с тех пор, как ЭУВЛ была впервые проведена в США, мы многое узнали о том, как разные пациенты реагируют на эту технологию. Оказывается, мы можем идентифицировать некоторых пациентов, у которых вряд ли будет успешный результат после ESWL, тогда как мы можем предсказать, что другие пациенты с большей вероятностью очистят свои камни. Хотя многие из этих параметров не зависят от кого-либо, например, размер и расположение камня в почке, есть и другие маневры, которые можно выполнить во время лечения ДУВЛ, которые могут положительно повлиять на результат процедуры.В Урологическом институте Брэди наши хирурги исследовали методы, которые делают литотрипсию более безопасной и эффективной, и мы используем наши собственные открытия, а также результаты других ведущих групп, чтобы обеспечить действительно современное лечение.

Преимущества ESWL

Основным преимуществом ESWL является то, что он полностью неинвазивен.

Кому следует лечить ДУВЛ?

ESWL хорошо подходит для пациентов с небольшими камнями в почках, которые можно легко увидеть на рентгеновском снимке.

ESWL НЕ подходит для лечения:

• Беременные
• Пациенты, принимающие препараты для разжижения крови, или пациенты с нарушениями свертываемости крови. Аспирин или другие антикоагулянты необходимо прекратить как минимум за 1 неделю до ДУВЛ.
• Пациенты с хронической инфекцией почек, так как некоторые фрагменты могут не пройти, поэтому бактерии не будут полностью удалены из почек.
• Пациенты с обструкцией или рубцовой тканью в мочеточнике, которая может препятствовать прохождению осколков камня.
• Пациенты, которым требуется немедленное и / или полное удаление каменного материала.
• Пациенты с камнями, состоящими из цистина и некоторых видов кальция, поскольку эти камни плохо фрагментируются с помощью ESWL

Процедура

Поскольку ДУВЛ является полностью неинвазивной терапией, большинство процедур ДУВЛ проводится в амбулаторных условиях.

Хотя использование анестезии зависит от предпочтений пациента и врача, последние данные показывают, что результаты ДУВЛ могут быть улучшены при введении слабого анестетика.

После адекватной анестезии пациента используют компьютеризированный рентгеновский аппарат для точного определения местоположения камня в почке. На камень воздействуют серией ударных волн (от нескольких сотен до двух тысяч). Наши протоколы лечения включают результаты последних исследований, которые показывают, что регулировка мощности ударной волны и скорости распространения ударных волн может повлиять на результат лечения.

Наша цель при выполнении ДУВЛ — максимально увеличить разрушение почечного камня пациента и при этом свести к минимуму травмы, которые ударные волны могут нанести почкам и окружающим органам.

Обычно процедура ESWL длится примерно один час.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) для камней в почках

Обзор лечения

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) использует ударные волны, чтобы разбить почечный камень на мелкие кусочки, которые могут легче проходить через мочевыводящие пути и выходить из организма.

См. Изображение ESWL.

• Вы лежите на подушке, наполненной водой, и хирург с помощью рентгеновских лучей или ультразвуковых исследований точно определяет местонахождение камня.Звуковые волны высокой энергии проходят через ваше тело, не травмируя его, и разбивают камень на мелкие кусочки. Эти маленькие кусочки перемещаются по мочевыводящим путям и выходят из тела легче, чем большой камень.
• Процесс занимает около часа.
• Вам могут вводить седативные препараты или местную анестезию.
• Ваш хирург может использовать стент, если у вас большой камень. Стент — это небольшая короткая трубка из гибкой пластиковой сетки, которая удерживает мочеточник в открытом состоянии. Это помогает прохождению небольших кусочков камня, не блокируя мочеточник.

Чего ожидать после лечения

ДУВЛ обычно проводится в амбулаторных условиях. После лечения вы отправляетесь домой, и вам не нужно проводить ночь в больнице.

После ДУВЛ фрагменты камней обычно в течение нескольких дней проходят с мочой и вызывают легкую боль. Если у вас более крупный камень, вам может потребоваться дополнительная ДУВЛ или другие методы лечения.

Зачем это нужно

ДУВЛ можно использовать у человека, у которого камень в почках вызывает боль или блокирует отток мочи.Камни диаметром от 4 мм (0,16 дюйма) до 2 см (0,8 дюйма), скорее всего, будут обрабатываться с помощью ДУВЛ.

ДУВЛ лучше всего работает при камнях в почках или в части мочеточника, прилегающей к почке. Ваш хирург может попытаться протолкнуть камень обратно в почку с помощью небольшого инструмента (уретероскопа), а затем использовать ДУВЛ.

ESWL обычно не используется, если вы:

• беременны. Звуковые волны и рентгеновские лучи могут быть вредными для плода.
• У вас нарушение свертываемости крови.
• У вас инфекция почек, инфекция мочевыводящих путей или рак почек.
• Есть почки с ненормальной структурой или функцией.

Как это хорошо работает

ДУВЛ работает у большинства людей с небольшими камнями в почках — либо в почках, либо в мочеточнике.

Риски

Осложнения ESWL включают:

• Боль, вызванную прохождением осколков камня.
• Блокировка оттока мочи в результате застревания осколков камня в мочевыводящих путях.Затем может потребоваться удаление фрагментов с помощью уретероскопа.
• Инфекция мочевыводящих путей.
• Кровотечение вокруг почки.

Что думать о

ESWL не отменяет необходимости в профилактическом лечении камней в почках, например в употреблении достаточного количества жидкости, чтобы избежать обезвоживания.

ESWL не лечит цистиновые камни в почках. Эти камни нелегко разбиваются.

ESWL является безопасной процедурой и может использоваться для детей и людей с одной работающей почкой.ДУВЛ не следует использовать при наличии кардиостимулятора, если только кардиолог не определил его безопасность.

Кредиты

Текущий по состоянию на:
17 декабря 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Э. Грегори Томпсон, врач внутренних болезней
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Тушар Дж. Вачхараджани, доктор медицины, FASN, FACP — Нефрология

По состоянию на декабрь 17, 2020

Автор:
Здоровый персонал

Медицинское обозрение: E.Грегори Томпсон, врач-терапевт и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина, Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, Тушар Дж. Вачхараджани, доктор медицинских наук, FASN, FACP, нефрология

Экстракорпоральная литотрипсия почек — StatPearls

Дополнительное образование

Процедура, при которой используются ударные волны для фрагментации почечных камней, которые затем проходят через мочевыводящие пути и удаляются. Это единственная действительно неинвазивная амбулаторная процедура лечения нефролитиаза.В этом упражнении описывается экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке пациентов, перенесших эту процедуру.

Целей:

• Определите показания для экстракорпоральной литотрипсии почек.

• Опишите оборудование, персонал, подготовку и технику проведения экстракорпоральной литотрипсии почек.

• Изучите возможные осложнения и их клиническое значение при экстракорпоральной литотрипсии почек.

• Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации для продвижения почечной экстракорпоральной литотрипсии и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Камни в почках ложатся тяжелым бременем на систему здравоохранения. Распространенность почечных камней в США увеличилась с 3,8% в 1970 году до 8,8% в 2010 году, а ежегодные расходы на здравоохранение составили 3,8 миллиарда долларов США.По оценкам, более полумиллиона человек в год посещают отделения неотложной помощи по поводу камней в почках. Наиболее частые симптомы включают гематурию, боль в боку, паху или животе.

Существует множество методов лечения почечных камней. Они варьируются от полностью неинвазивных амбулаторных процедур до инвазивных процедур, требующих госпитализации и повышенного риска осложнений. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) — это действительно неинвазивная процедура в отличие от других используемых хирургических методов лечения, таких как ретроградная внутрипочечная хирургия (RIRS) и чрескожная нефролитотомия (PCNL).Эффективность ESWL заключается в его способности измельчать камни in vivo на более мелкие сегменты, которые мальчик выбрасывает самопроизвольно. Генерируются ударные волны, которые затем фокусируются на точке внутри тела.

Ударные волны распространяются по телу с минимальным рассеиванием энергии (и, следовательно, повреждением) из-за минимальной разницы в плотности мягких тканей. На границе раздела каменной жидкости относительно значительная разница в плотности в сочетании с большой концентрацией множественных ударных волн на небольшой площади приводит к значительному рассеянию энергии.С помощью различных механизмов эта энергия может преодолеть предел прочности камня на разрыв, что приведет к его фрагментации. Повторение этого процесса приводит к измельчению камня на мелкие фрагменты, которые затем тело может пройти безболезненно и самопроизвольно.

Анатомия и физиология

Камни могут образовываться в мочевыводящих путях от почек до уретры. Они могут образовываться в чашечковой системе (большая или малая чашечка), лоханочно-мочеточниковом переходе, мочеточнике или мочевом пузыре. Физиология камнеобразования сложна, и здесь играет роль множество факторов.

Большинство почечных камней начинаются с бляшки Рэндалла в почке. Это кальциевый налет, который откладывается в интерстициальной ткани почечного сосочка. У образователей камней из оксалата кальция кальциноз неизменно располагается в базальной мембране петель Генле. Считается, что именно здесь образуются мочевые камни. Эти бляшки первоначально начинаются в мембранах ниже уротелия почек, а затем постепенно увеличиваются в размерах в мочевыделительной системе, пока участки бляшек не попадут в мочу.Как только они находятся в постоянном контакте с мочой, кристаллические слои обычно начинают организовываться в очаге через агрегацию и эпитаксию. Перенасыщение мочи кристаллами — обычное явление, встречающееся во всех случаях почечных камней [1].

Камни из оксалата кальция являются наиболее распространенным видом мочекаменной болезни и, как правило, образуются, когда pH мочи ниже 7,2, а также камни мочевой кислоты. Кислая моча (не гиперурикозурия) является основной причиной образования камней из мочевой кислоты. Камни с преобладанием фосфата кальция обычно образуются в более щелочной моче.Наиболее распространенные почечные камни содержат кальций, за ними следуют кристаллы уратов.

Показания

Выбор между ударно-волновой литотрипсией (УВЛ) и другими методами лечения зависит от нескольких факторов, включая размер камня, количество камней, состав камня и т. Д. Еще одним сложным фактором при выборе метода лечения являются предпочтения и ожидания пациента.

Для камней не оленьего рога, почечных и мочеточниковых камней размером менее 2 см SWL считается эффективным лечением первой линии.Показатели успешности УВЛ значительно ниже для камней размером более 2 см [2]. Если пациент не является кандидатом на общую анестезию, УВЛ может рассматриваться при больших камнях, поскольку ее можно проводить под местной анестезией или внутривенной седацией. [3] Установка мочеточникового стента должна рассматриваться при лечении более крупных камней (размер более 15 мм × 15 мм в его наибольших размерах). Это сводит к минимуму риск возникновения колик после УВЛ и обструкции крупных камней.

Расположение камня является важным показателем успешности SWL.Камни в нижних чашечках (LC) могут быть фрагментированы SWL так же, как и те, которые присутствуют в других местах, но из-за зависимого характера нижнего полюса очищение от фрагментов камней после SWL уменьшается. Камни нижнего полюса размером более 10 мм лечатся с помощью УВЛ, имеют более низкие показатели отсутствия камней (SFR), чем при чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛ) в той же области [4].

Состав камня, а также видимость также оказывают значительное влияние на результаты SWL.SWL легко фрагментирует камни мочевой кислоты; однако иногда это невозможно визуализировать при рентгеноскопии, поскольку они рентгенопрозрачны. Моногидрат оксалата кальция, цистеин и кальций-фосфатные камни считаются относительно устойчивыми к SWL [5]; однако они часто имеют изменчивый состав, что делает их подверженными фрагментации. Плотность камней, измеряемая в единицах Хаунсфилда (HU) на компьютерной томографии, является еще одним фактором, который следует учитывать перед проведением УВЛ. Несколько исследований показали, что по мере увеличения HU SFR уменьшается.

В дополнение к факторам камня, несколько факторов пациента определяют выбор лечения почечнокаменной болезни у данного пациента. Ожирение затрудняет позиционирование на столе и качество рентгенографии. Расстояние от кожи до камня менее 10-11 см является независимым предиктором более высокого SFR после УВЛ. Точно так же более высокий индекс массы тела (ИМТ, ​​более 30 кг / м2) связан с меньшим успехом. Анатомические аномалии, такие как дивертикулы чашечки, ротация и сращение почек, требуют тщательной оценки и разумного использования УВЛ.[6] [7]

Ретроградная внутрипочечная хирургия (RIRS) появляется как альтернатива SWL. RIRS имеет более высокие показатели успеха, а также более низкие показатели повторного лечения по сравнению с SWL, особенно при лечении рентгенопрозрачных камней. [8]

Противопоказания

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) у беременных связана со многими осложнениями, включая низкий вес при рождении, выкидыш и смещение плаценты. Поэтому УВЛ противопоказана при беременности. [9]

Пациенты с аневризмой аорты подвергаются повышенному риску кровотечения и разрыва, если они проходят УВЛ.[10]

Пациенты с кровоточащим диатезом или принимающие антиагрегантные, антитромботические или антикоагулянтные препараты имеют повышенный риск кровотечения. [11] Важно прекратить прием этих лекарств задолго до процедуры. [12] У пациентов с высоким риском, если держать эти лекарства небезопасно, следует отложить УВЛ или обсудить с пациентом альтернативные планы лечения (например, уретероскопию), поскольку это может быть выполнено пациентам с антикоагулянтами.

Тяжелая или нелеченная гипертензия является значительным фактором риска кровотечения и околопочечной гематомы после УВЛ и является абсолютным противопоказанием.[13]

Пациенты с инфицированными камнями, нелеченными инфекциями мочевыводящих путей или даже бактериурией подвергаются повышенному риску пиелонефрита, бактериемии и сепсиса, если они проходят ДУВЛ.

Оборудование

При экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) ударные волны генерируются литотриптером и фокусируются на камнях, чтобы разрушить их. Литотриптеры делятся на основе лежащего в основе механизма генерации ударных волн. В настоящее время существует три типа генераторов ударных волн: электрогидравлический, электромагнитный и пьезоэлектрический.

Электрогидравлические генераторы образуют пузырь испарения. Пузырь создает высокоэнергетическую волну давления, расширяясь, а затем немедленно схлопываясь. Затем ударная волна фокусируется после попадания в отражатель. [14]

Электромагнитные генераторы создают магнитное поле. Ударная волна возникает, когда магнитное поле вызывает отталкивание мембраны. Он фокусируется на камне с помощью отражателя или акустической линзы. [15] Электрогидравлическая технология требует замены электродов каждые несколько тысяч ударных волн, в то время как электромагнитные генераторы могут выдерживать миллионы ударных волн.

Пьезоэлектрические генераторы используют пьезоэлектрический эффект для создания ударных волн. Ток проходит через кристаллы, заставляя кристаллы вибрировать. Эта вибрация с постоянной скоростью используется для генерации ударных волн. [16] Другое оборудование, необходимое для ESWL, включает ультразвук или рентгеноскопию для локализации камня и связующий агент, чтобы максимизировать доставку ударных волн к камню без акустического импеданса.

Персонал

Медицинские работники, участвующие в экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), включают обслуживающего персонала, ассистента и анестезиолога.Роль анестезиолога важна в обеспечении адекватной анестезии / обезболивания, чтобы уменьшить стресс пациента и предотвратить его движение из-за боли во время процедуры, которая может привести к разъединению.

Медработник должен присутствовать, чтобы локализовать камень в начале процедуры и обеспечить правильное прицеливание на протяжении всей процедуры. Камень обычно распадается, перемещается или даже начинается с нескольких камней. Поэтому крайне важно, чтобы врач присутствовал, чтобы в первую очередь спланировать сеанс лечения, а также адаптировать таргетинг к любым изменениям во время самой процедуры.

Подготовка

Необходимо провести подробный анамнез вместе с полным физическим обследованием, чтобы исключить любые противопоказания к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ). Исследования основаны на обнаружении камней, выявлении любых осложнений, связанных с камнями, и обнаружении любых скрытых факторов риска. Рентгеновский KUB используется в качестве начального скринингового теста на значительный нефролитиаз. Ультразвук KUB может обнаружить не кальцинированные камни, если они больше 5 мм. Он также может обнаружить непроходимость и гидронефроз.

Компьютерная томография — самый чувствительный тест при локализации камней и выявлении любых осложнений. Другие исследования включают общий анализ мочи, посев мочи и количество лейкоцитов с дифференциалом для исключения инфекций. Для выявления любого кровоточащего диатеза необходимо провести профилирование коагуляции. Пациента следует проинформировать о различных доступных ему вариантах лечения, а также о преимуществах и потенциальных рисках каждого из них. Перед началом процедуры необходимо получить информированное согласие.При использовании ДУВЛ ключевые факторы, которые требуют рассмотрения и обсуждения с пациентом, включают возможность повторного лечения и осложнений после ДУВЛ, а также их лечение.

Методика

Локализация камня выполняется с помощью ультразвука или рентгеноскопии. [17]

Для максимальной эффективности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) необходимо правильное положение пациента. Скелетные структуры не должны мешать доставке ударных волн. Обычно пациента помещают в положение лежа на спине или в модифицированное положение лежа на спине, но если это невозможно или не рекомендуется, необходимо сделать положение лежа на животе.[18]

Для эффективной доставки ударных волн импеданса не должно быть. Это делается путем соединения ударной головки и кожи с помощью ультразвукового геля, силиконового масла или других материалов, устраняя воздушный барьер для предотвращения рассеивания. Введение пузырьков воздуха в зону сопряжения может ослабить доставку ударной волны и снизить эффективность ДУВЛ [19].

Надлежащая анальгезия или анестезия необходимы для минимизации движений пациента, предотвращения попадания пузырьков воздуха в соединительную среду, а также для обеспечения максимальной доставки ударных волн в целевое место.

Оптимальная скорость ударной волны не ясна. Исследования показывают, что по сравнению со 120 ударами в минуту, УВЛ при 60–90 ударах в минуту имеет лучшую фрагментацию и снижает риск повреждения почек. [20]

Общее количество разрядов, нанесенных за сеанс, зависит от габитуса пациента и характеристик камней, включая расположение камней, плотность камней, состав камней и т. Д., И колеблется от 2000 до 4500 разрядов за сеанс. [14]

Энергетическое напряжение постепенно «нарастает», чтобы минимизировать повреждение почечной ткани и лучше контролировать боль во время процедуры.[21]

Прохождение камня после процедуры облегчается применением нестероидных противовоспалительных препаратов, альфа-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и кортикостероидов. [22]

Осложнения

Как и все другие процедуры, эта процедура также не обходится без осложнений. Осложнения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) включают [23]:

• Неполная фрагментация с остаточными фрагментами, вызывающими закупорку мочеточника (Штейнштрассе)

• Периренальная, субкапсулярная или внутрипочечная гематома 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000 паренхальной гематомы.

• Поражения желудочно-кишечного тракта нескольких типов были зарегистрированы после ДУВЛ с глобальной частотой 1.8%

• Бактериемия

Клиническая значимость

Основными методами лечения нефролитиаза являются экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL), уретероскопия (URS) и чрескожная нефролитотомия (PCNLithotomy). ДУВЛ — единственный метод, который действительно неинвазивен и может достичь показателей без камней, приближающихся к 75%. ДУВЛ считается лечением первой линии для более мелких камней (менее 2 см). [24]

Для камней размером более 2 см лучше подходит более инвазивный подход (например, ПКНЛ).Тем не менее, все больше пациентов готовы принять несколько курсов лечения с помощью ДУВЛ вместо инвазивной процедуры. Хотя показатели успеха однократного лечения ДУВЛ не равны таковым при УРС или ПЦНЛ, показатели успеха можно максимизировать с помощью дополнительного лечения до или после ДУВЛ, правильного отбора пациентов и оптимизации техники ДУВЛ [25].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Когда пациент обращается к поставщику с почечными камнями, поставщик должен полностью понимать варианты медикаментозного и хирургического лечения.Пациента следует проинформировать об имеющихся возможностях, а также о рисках и преимуществах их использования. При экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) следует объяснить шансы на повторное лечение и дополнительное лечение.

Предоперационная оценка и подготовка позволят поставщику максимально увеличить вероятность успеха ДУВЛ с минимальными шансами на непредвиденные осложнения. Роль анестезиолога необходима для обеспечения адекватного обезболивания. Провайдер должен присутствовать во время процедуры, чтобы обеспечить оптимальный SFR.Медсестра или помощник должны присутствовать для наблюдения за пациентом и приема лекарств, если это необходимо. После ДУВЛ пациент должен быть проинформирован об изменениях диеты, чтобы снизить риск рецидива почечных камней.

Ссылки

1.

Винер С.В., Хо С.П., Столлер М.Л. Начало нефролитиаза: взгляд в прошлое, настоящее и будущее исследований образования бляшек Рэндалла. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2018 июл; 27 (4): 236-242. [PubMed: 29697409]

2.

Türk C, Petřík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. Рекомендации EAU по интервенционному лечению мочекаменной болезни. Eur Urol. 2016 Март; 69 (3): 475-82. [PubMed: 26344917]

3.

Визенталь Д.Д., Гикулете Д., Д.А. Хани Р.Дж., Пейс К.Т. Сравнение методов лечения почечных камней размером от 100 до 300 мм2: эквивалентны ли ударно-волновая литотрипсия, уретероскопия и чрескожная нефролитотомия? J Endourol. 2011 Март; 25 (3): 481-5. [PubMed: 21351888]

4.

Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, Kahn RI, Leveillee RJ, Lingeman JE, Macaluso JN, Munch LC, Nakada SY, Newman RC, Pearle MS, Preminger GM, Temanich GM Дж., Вудс-младший. Нижний полюс I: проспективное рандомизированное исследование экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и чрескожной нефростолитотомии для исходных результатов по нефролитиазу нижнего полюса. J Urol. 2001 декабрь; 166 (6): 2072-80. [PubMed: 11696709]

5.

Dretler SP. Специальная статья: хрупкость камня — хрупкость и недолговечность.J Endourol. 1994 Февраль; 8 (1): 1-3. [PubMed: 8186775]

6.

Turna B., Raza A, Moussa S., Smith G, Tolley DA. Лечение дивертикулярных камней чашечки с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и чрескожной нефролитотомии: отдаленные результаты. BJU Int. 2007 июл; 100 (1): 151-6. [PubMed: 17552962]

7.

Тунк Л., Токгоз Х., Тан М.О., Купели Б., Караоглан У., Бозкирли И. Камни в аномальных почках: результаты лечения ударно-волновой литотрипсией у 150 пациентов. Int J Urol.2004 Октябрь; 11 (10): 831-6. [PubMed: 15479286]

8.

Resorlu B, Unsal A, Ziypak T, Diri A, Atis G, Guven S, Sancaktutar AA, Tepeler A, Bozkurt OF, Oztuna D. Сравнение ретроградной внутрипочечной хирургии, ударно-волновой, литотрипсии и чрескожная нефролитотомия для лечения рентгенопрозрачных почечных камней среднего размера. Мир Дж Урол. 2013 декабрь; 31 (6): 1581-6. [PubMed: 23179732]

9.

Франкеншмидт А., Хейслер М. Фетотоксичность и тератогенез лечения УВЛ у кроликов.J Endourol. 1998 Февраль; 12 (1): 15-21. [PubMed: 9531145]

10.

Нери Э., Капаннини Дж., Дичолла Ф., Кароне Э., Триподи А., Туччи Э., Сасси С. Локальное расслоение и отсроченный разрыв брюшной аорты после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. J Vasc Surg. 2000 Май; 31 (5): 1052-5. [PubMed: 10805900]

11.

Клинглер Х.С., Крамер Г., Лодде М., Дорфингер К., Хофбауэр Дж., Марбергер М. Лечение камней и коагулопатия. Eur Urol. 2003 Янв; 43 (1): 75-9. [PubMed: 12507547]

12.

Алсайхан Б., Андонян С. Ударно-волновая литотрипсия у пациентов, которым требуются антикоагулянты или антиагреганты. Кан Урол Ассо Дж. 2011 Февраль; 5 (1): 53-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3036760] [PubMed: 21470517]

13.

Ли Х.Й., Ян Й.Х., Шен Дж.Т., Джанг М.И., Ши ПМ, Ву В.Дж., Хуанг Ч., Чжоу Й.Х., Хуан Ю.С. Исследование факторов риска почечной гематомы, вызванной экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией. J Endourol. 2013 июн; 27 (6): 763-7. [PubMed: 23272952]

14.

Rassweiler JJ, Knoll T., Köhrmann KU, McAteer JA, Lingeman JE, Cleveland RO, Bailey MR, Chaussy C.Технология и применение ударных волн: обновление. Eur Urol. 2011 Май; 59 (5): 784-96. [Бесплатная статья PMC: PMC3319085] [PubMed: 21354696]

15.

Пищальников Ю.А., Макатир Ю.А., Вондерхаар Р.Дж., Пищальникова И.В., Williams JC, Эван А.П. Обнаружение значительного изменения акустической мощности электромагнитного литотриптора. J Urol. 2006 ноя; 176 (5): 2294-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2435069] [PubMed: 17070315]

16.

Ng CF, McLornan L, Thompson TJ, Tolley DA. Сравнение двух поколений пьезоэлектрических литотрипторов с использованием анализа согласованных пар.J Urol. 2004 ноябрь; 172 (5, п.1): 1887-91. [PubMed: 15540747]

17.

Ли К., Бест С.Л., Угарте Р., Монга М. Влияние кривой обучения на эффективность ударно-волновой литотрипсии. Radiol Technol. 2008 сентябрь; 80 (1): 20-4. [PubMed: 18796563]

18.

Tiselius HG, Chaussy CG. Аспекты того, как следует проводить экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, чтобы добиться максимальной эффективности. Urol Res. 2012 Октябрь; 40 (5): 433-46. [PubMed: 22736393]

19.

Пищальников Ю.А., Neucks JS, VonDerHaar RJ, Пищальникова И.В., Williams JC, McAteer JA.Воздушные карманы, образовавшиеся во время обычного соединения при литотрипсии с сухой головкой, могут значительно снизить доставку энергии ударной волны. J Urol. 2006 декабрь; 176 (6, часть 1): 2706-10. [Бесплатная статья PMC: PMC2435067] [PubMed: 17085200]

20.

Пейс К.Т., Гикулете Д., Харью М., Хани Р.Дж., Ассошиэйтед по литотрипсии Университета Торонто. Ударно-волновая литотрипсия с частотой 60 или 120 разрядов в минуту: рандомизированное двойное слепое испытание. J Urol. 2005 август; 174 (2): 595-9. [PubMed: 16006908]

21.

МакАтир Дж. А., Эван А. П., Уильямс Дж. К., Лингеман Дж. Э.Протоколы лечения для уменьшения повреждения почек во время ударно-волновой литотрипсии. Curr Opin Urol. 2009 Март; 19 (2): 192-5. [Бесплатная статья PMC: PMC3755614] [PubMed: 19195131]

22.

Зейтц К., Лиатцикос Э., Порпилья Ф., Тизелиус Х.Г., Цвергель У. Лечебная терапия для облегчения отхождения камней: каковы доказательства? Eur Urol. 2009 сентябрь; 56 (3): 455-71. [PubMed: 19560860]

23.

D’Addessi A, Vittori M, Racioppi M, Pinto F, Sacco E, Bassi P. Осложнения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при мочевых камнях: знать и управлять ими — обзор .ScientificWorldJournal. 2012; 2012: 619820. [Бесплатная статья PMC: PMC3317539] [PubMed: 22489195]

24.

Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, Pace KT, Pais VM, Pearle MS, Preminger GM, Razvi H , Шах О, Матлага BR. Хирургическое лечение камней: Руководство Американской ассоциации урологов / эндоурологического общества, ЧАСТЬ I. J Urol. 2016 Октябрь; 196 (4): 1153-60. [PubMed: 27238616]

25.

Kroczak T, Scotland KB, Chew B., Pace KT. Ударно-волновая литотрипсия: методы улучшения результатов.Мир Дж Урол. 2017 сентябрь; 35 (9): 1341-1346. [PubMed: 28608191]

Ударно-волновая литотрипсия (лечение камней в почках): подробности процедуры и восстановление

Обзор

Ударно-волновая литотрипсия.

Что такое ударно-волновая литотрипсия?

Ударно-волновая литотрипсия — распространенное лечение почечнокаменной болезни. Провайдеры иногда называют эту процедуру экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией (ЭУВЛ).

Ударно-волновая литотрипсия использует ударные (давление) волны высокой энергии для дробления камней.Крошечные кусочки почечных камней могут легче перемещаться по мочевыводящим путям.

Ударно-волновая литотрипсия может помочь уменьшить ваши симптомы (например, боль) и позволить вам самостоятельно избавиться от камней в почках. Это может помочь вам избежать более инвазивных операций по удалению камней в почках.

Что такое камни в почках?

Камни в почках состоят из веществ (например, кальция), присутствующих в моче. Камень в почках образуется при кристаллизации большого количества этих веществ в массу.

Большинство камней в почках образуются внутри почки, но могут перемещаться в мочеточник (трубка, по которой моча попадает в мочевой пузырь).

Когда нужно лечить камень в почках?

Большинство камней в почках проходят сами по себе. Но иногда камень в почках становится слишком большим, чтобы пройти (или застревает внутри) мочевыводящих путей. Боль во время «приступа камней в почках» обычно возникает из-за того, что камень застревает в мочеточнике и препятствует оттоку мочи из почки. Камни в почках могут вызвать проблемы со здоровьем, например, повреждение почек, кровь в моче или серьезную инфекцию.В этих случаях лечение может помочь вам безопасно избавиться от камней в почках и почувствовать себя лучше.

Когда нужна ударно-волновая литотрипсия?

Ударно-волновая литотрипсия обычно лучше всего подходит для лечения более мелких камней внутри почки или верхней части мочеточника (пробирка для мочи). Ваш врач рассмотрит размер камня, ваши медицинские проблемы (включая лекарства) и структуру вашего тела, прежде чем решить, что лучше для вас.

Поставщики медицинских услуг часто используют литотрипсию ударной волной для лечения камней в почках, которые:

• Слишком большие, чтобы пройти их самостоятельно (более 5 миллиметров в диаметре — примерно размер ластика для карандаша).
• Блокировать отток мочи.
• Очень больно.

Когда не рекомендуется ударно-волновая литотрипсия для лечения камней в почках?

Вашему провайдеру необходимо знать точное местонахождение камня. Обычно компьютерная томография выполняется для определения местоположения и размера вашего камня. Иногда также можно использовать рентген и / или ультразвук.

Вы не можете быть кандидатом на ударно-волновую литотрипсию, если у вас есть:

• Твердые камни: Камни в почках, состоящие из определенных веществ (например, цистина или определенных типов кальциевых камней), может быть труднее разрушить с помощью ударно-волновой литотрипсии.
• Беременность: Беременным или беременным женщинам не следует проходить литотрипсию. Ударные волны могут нанести вред нерожденному ребенку.
• Инфицированный камень в почках: Инфицированный камень в почке, застрявший в мочеточнике и вызывающий лихорадку или озноб, требует неотложной медицинской помощи и не требует лечения ударно-волновой литотрипсией.
• Особые медицинские потребности: Ударно-волновая литотрипсия не должна использоваться в медицинских условиях, которые приводят к повышенному риску кровотечения, например, при использовании антикоагулянтов, из-за повышенного риска сильного кровотечения из почек.
• Очень большие камни в почках: Ударно-волновая литотрипсия лучше всего работает при небольших камнях в почках. Ваш врач может порекомендовать другое средство для лечения камней в почках более 1-2 сантиметров в диаметре.

Насколько распространена ударно-волновая литотрипсия?

Ударно-волновая литотрипсия очень распространена. Это второй наиболее распространенный способ хирургического лечения камней в почках в США.

Детали процедуры

Что мне следует ожидать перед процедурой ударно-волновой литотрипсии?

Ваш лечащий врач объяснит, как подготовиться к процедуре.Вам может понадобиться:

• Полная лабораторная работа: У вас могут быть анализы крови для проверки функции почек и анализы крови, а также анализы мочи для выявления инфекции в моче.
• Проконсультируйтесь с вашим поставщиком медицинских услуг о принимаемых вами лекарствах: Продолжайте принимать все лекарства, если ваш поставщик не говорит вам иначе. Возможно, вам придется прекратить прием варфарина или других разжижающих кровь препаратов. Эти лекарства могут увеличить риск кровотечения, связанного с процедурой.
• Соблюдайте особую диету: Вам нужно будет прекратить есть и пить за несколько часов до процедуры.

Кто выполняет ударно-волновую литотрипсию?

Урологи обычно проводят ударно-волновую литотрипсию. Урологи — это высококвалифицированные врачи, специализирующиеся на лечении сложных проблем почек и других мочевыводящих органов.

Чего мне ожидать во время процедуры ударно-волновой литотрипсии?

Вашему врачу не нужно будет делать надрезы во время процедуры ударно-волновой литотрипсии.Но вам все равно понадобится анестезия (обезболивающая), чтобы чувствовать себя комфортно. Во время процедуры вы можете бодрствовать, но чувствовать сонливость или сон.

Во время процедуры ударно-волновой литотрипсии:

1. Вы лежите на мягком столе на подушке, наполненной водой. Реже вы можете сидеть в большой ванне с водой.
2. Поставщики услуг используют рентгеновские лучи или ультразвук, чтобы точно определить местонахождение камня в почках. Эти изображения помогают врачам точно направлять ударные волны, чтобы сделать лечение более эффективным.
3. Ваша медицинская бригада может слегка подвигать вас, чтобы выровнять ваше тело с энергетическими лучами.
4. Аппарат для литотрипсии с ударной волной посылает мощные энергетические волны через воду в ваше тело. Если вы не спите перед процедурой, вы можете услышать хлопающий звук или почувствовать прикосновение к боку.
5. Тысячи ударных волн нацелены на камень в почках, разбивая камень на множество частей. Более мелкие кусочки легче проходят через мочевыводящие пути.

Сколько времени длится процедура ударно-волновой литотрипсии?

Ударно-волновая литотрипсия обычно занимает около часа.Ваша процедура может занять больше или меньше времени, в зависимости от размера и количества камней в почках, а также от вашего общего состояния здоровья.

Что мне ожидать сразу после процедуры ударно-волновой литотрипсии?

Ударно-волновая литотрипсия обычно проводится в амбулаторных условиях. Хотя вы должны пойти домой в тот же день, рассчитывайте провести несколько часов в палате восстановления. Поскольку вы получите успокаивающее средство, кто-то должен будет отвезти вас домой.

Сколько времени нужно, чтобы пройти через камни после ударно-волновой литотрипсии?

Вы можете ожидать, что фрагменты почечных камней будут выделяться с мочой в течение нескольких дней или недель после процедуры.Кусочки камня могут выглядеть как песок, гравий или пыль.

Проходящие мимо осколки камня (даже крошечные) все равно могут повредить. Обезболивающие, отпускаемые без рецепта, помогут вам чувствовать себя комфортно, пока не пройдут все фрагменты камня.

Риски / преимущества

Насколько эффективна ударно-волновая литотрипсия при лечении камней в почках?

Успешность ударно-волновой литотрипсии варьируется. Это зависит от размера, расположения и типа камня в почках, а также от вашего типа телосложения.

В целом, от 70% до 90% людей, которые являются хорошими кандидатами на ударно-волновую литотрипсию, избавляются от камней (как видно на последующих рентгенограммах) через три месяца после лечения.У вас больше шансов на успех, если почечный камень находится внутри определенных частей почки или в верхней части мочеточника.

Что делать, если ударно-волновая литотрипсия не работает?

В некоторых случаях при литотрипсии ударной волной камень не разбивается настолько, чтобы все его части прошли сами по себе. Если это произойдет, вам может потребоваться другая процедура.

В зависимости от вашей ситуации ваш врач может порекомендовать вторую литотрипсию ударной волной. Или ваш врач может предложить очистить любые оставшиеся камни с помощью минимально инвазивной процедуры, называемой уретероскопией.Поговорите со своим врачом о различных типах лечения камней в почках.

Каковы потенциальные риски или осложнения после ударно-волновой литотрипсии?

Потенциальные риски ударно-волновой литотрипсии включают, но не ограничиваются:

• Закупорка мочеточника.
• Кровь в моче или кровотечение вокруг почек.
• Инфекция.
• Легкий дискомфорт или синяк на спине (около обработанной области).
• Болезненное мочеиспускание.

Кому нельзя проходить ударно-волновую литотрипсию?

Определенные медицинские условия могут сделать ударно-волновую литотрипсию менее эффективной или более рискованной. По этой причине ваш лечащий врач может порекомендовать отказаться от ударно-волновой литотрипсии, если у вас есть:

Восстановление и Outlook

Как выглядит восстановление после ударно-волновой литотрипсии?

По мере выздоровления после ударно-волновой литотрипсии вы можете ожидать:

• Почувствуйте болезненность в течение дня или двух: Сразу после ударно-волновой литотрипсии вы можете почувствовать болезненность или скованность в области лечения.Некоторые люди замечают небольшие синяки на боку.
• Наблюдайте за кровью в моче: Обычно в моче можно увидеть небольшое количество крови. (Ваша моча может выглядеть розовой.) Мочиться может быть больно. Эти симптомы обычно проходят через несколько дней.
• Соберите части камней, которые вы пройдете: Проверка камня может рассказать вашему врачу, что вызвало камни в почках (и как предотвратить новые камни). Ваш врач может дать вам фильтр для мочи. Это похоже на воронку с сеткой внизу.Когда вы писаете, он собирает осколки камней.
• Оставьте образец камня для тестирования: Собранные фрагменты камня можно хранить в чашке для образцов, которую дает вам поставщик, или в пластиковом пакете. Следуйте инструкциям вашего провайдера. Возможно, вам придется взять его с собой на следующий визит или сдать образец в лабораторию.
• Пейте много воды: Сохранение гидратации помогает фрагментам камней перемещаться по телу. Питьевая вода также может помочь вам избежать запора (частый побочный эффект некоторых обезболивающих).

Сколько времени нужно, чтобы оправиться от ударно-волновой литотрипсии?

Большинство людей возвращаются к своему обычному распорядку дня в течение нескольких дней. Но у вас могут появиться длительные побочные эффекты, пока ваше тело не пройдет последний из осколков камня.

Когда звонить доктору

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу, если у вас возникла внезапная, сильная боль в животе или спине, которая не проходит, или постоянная тошнота или рвота. Если у вас есть эти симптомы, сразу же обратитесь в отделение неотложной помощи.

Эти симптомы указывают на то, что камень в почках может блокировать отток мочи. В редких случаях закупорка может привести к серьезной инфекции (вызывающей жар или озноб), которая может представлять опасность для вашего здоровья.

Звоните своему провайдеру в любое время, когда у вас есть проблемы, особенно если у вас есть:

• Сгустки крови в моче.
• Лихорадка.
• Боль, усиливающаяся даже после приема обезболивающих.
• Проблемы с мочеиспусканием (вы чувствуете желание пописать, но не можете).
• Тошнота или рвота.
• Головокружение или бред.

Записка из клиники Кливленда

Ударно-волновая литотрипсия — безопасный метод избавления от камней в почках. Прохождение даже крошечных осколков почечного камня может причинить боль, а иногда и очень сильную. Если у вас есть ударно-волновая литотрипсия, вы можете почувствовать некоторый дискомфорт при прохождении осколков камня через несколько дней и недель после лечения. Боль может приходить и уходить до тех пор, пока все камни в почках не выйдут из вашего тела.Если у вас есть другие проблемы со здоровьем, например, неконтролируемое высокое кровяное давление, ударно-волновая литотрипсия может представлять для вас дополнительный риск. Поговорите со своим врачом о том, чего ожидать и подходит ли ударно-волновая литотрипсия для лечения камней в почках для ваших нужд.

Основы практики, история процедуры, патофизиология

границ | Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия и комбинированная терапия у детей: эффективность и отдаленные результаты

Фон

Заболеваемость мочекаменной болезнью у детей сильно различается в разных географических регионах.Исторически это была очень частая патология в регионе Ближнего Востока, особенно в Турции, Пакистане и Индии. За последние десятилетия заболеваемость им постепенно увеличивалась в европейских странах, а также в Южной Азии и Южной Америке (1, 2).

Есть несколько факторов, которые могут объяснить это географическое разнообразие, например, привычки питания и распространенность бактерий. Мочекаменная болезнь очень часто является вторичной по отношению к инфекции мочевыводящих путей (ИМП), при этом в некоторых исследованиях сообщается о частоте 75% (3, 4).К другим связанным факторам относятся, среди прочего, метаболические заболевания (чаще гиперкальциурия, гипероксалурия и гипоцитратурия) и анатомические аномалии, такие как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, экстрофия мочевого пузыря и пиелоуретеральный стеноз.

Клиническими проявлениями у детей ясельного и младшего возраста обычно являются гематурия и боль в животе, тогда как у детей и подростков чаще проявляются колики в поясничном отделе и симптомы, вторичные по отношению к обструкции мочевыводящих путей.

Подходы к лечению зависят от нескольких факторов, таких как размер и расположение литиаза, состав камня, анатомия мочевыводящих путей и доступные источники.

Широко признано, что у детей с мочекаменной болезнью размером менее 4 мм можно лечить медикаментозно из-за относительной легкости их устранения (5). Для больших камней доступны многочисленные терапевтические методы, включая экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ESWL), а также эндоурологические подходы, такие как цистоскопия, чрескожная литотомия и уретерореноскопия (URS). Эти методы лечения в настоящее время возможны даже для малышей благодаря миниатюризации чрескожного доступа и усовершенствованию устройств URS.

ESWL в настоящее время является препаратом первого выбора для лечения камней верхних мочевыводящих путей размером менее 2 см, учитывая низкий уровень осложнений и высокую вероятность успеха. Впервые он был использован для лечения урологического литиаза в 1980 г., а в 1986 г. Ньюман применил его в педиатрической популяции (6). Ударные волны, генерируемые внешним литотриптером, фокусируются на почечном камне в попытке сломать его и сделать возможным его прохождение через мочеточник и наружу через уретру. За последние 30 лет литотриптеры стали доступны во многих центрах по всему миру, и в настоящее время ДУВЛ считается одним из первых вариантов лечения камней в верхних мочевых путях у детей (7, 8).Кроме того, учитывая, что рецидивы более часты у педиатрических пациентов по сравнению со взрослыми, использование минимально инвазивных методов лечения в этой популяции имеет решающее значение.

В течение последних десятилетий многие группы пытались проанализировать успешные прогностические факторы, которые позволяют нам установить протоколы визуализации и хирургические показания в различных сценариях обнаружения литиаза.

Цель

Цель нашего исследования — представить обновленную информацию о текущей ситуации с лечением ДУВЛ и проанализировать нашу серию пациентов и эффективность комбинированного лечения литиаза в различных местах и ​​размерах.

Пациенты и метод

Было проведено ретроспективное исследование, в которое вошли все наши пациенты с мочекаменной болезнью, которые лечились с помощью ДУВЛ в период с 2007 по 2019 г. Критерии исключения из лечения ДУВЛ были следующими: единственная почка, нарушения свертываемости крови и дистальный литиаз мочеточника или мочевого пузыря. лечится с помощью УРС или цистоскопии в нашей больнице.

Собранные данные включали следующее: пол и возраст на момент лечения, проявление симптомов, анатомические аномалии, исследования изображений, расположение и размер камней, интраоперационные осложнения, количество необходимых сеансов ДУВЛ и удаление камней.Была проанализирована информация о других методах лечения того же эпизода камня.

Перед операцией все пациенты были обследованы с точки зрения их истории болезни и физического осмотра, анализа мочи, коагуляции и исследования функции почек. Визуализирующие исследования включали УЗИ мочи (УЗИ) и рентген. Компьютерная томография (КТ) выполнялась пациентам с аномалиями мочевыводящих путей или при неясном диагнозе.

Каждая процедура проводилась под общим наркозом, пациент лежал на спине и проводился профилактический прием антибиотиков.Для локализации камня использовались рентгеноскопический контроль и УЗИ при рентгенопрозрачном литиазе.

ESWL (Philips-Dornier Doly-S Litotripter EMSE 220) использовал начальную мощность 15 кВ, увеличивающуюся до 35 кВ, с частотой импульсов 60 разрядов в минуту и ​​средним числом разрядов в каждом сеансе 2,500 (700–3200).

Послеоперационное наблюдение включает клиническую оценку через 2 недели, а также рентгеновское и ультразвуковое исследования через 1 и 3 месяца после процедуры, если не возникло каких-либо осложнений.

Успех определялся как отсутствие камней или наличие клинически незначимых остаточных фрагментов (<4 мм через 3 месяца наблюдения).Пациенты с остаточными камнями размером более 4 мм через 3 месяца были запрограммированы на еще один сеанс ДУВЛ. У пациентов с исходным камнем> 20 мм или остаточными фрагментами более 10 мм, ESWL использовался в качестве комбинированной сэндвич-терапии до URS или чрескожного доступа, в зависимости от местоположения. Для УРС и чрескожного доступа фрагментацию камня выполняли с помощью Ho: YAG-лазера 2100 нм (Olympus Empower h45). Лазер был установлен на 25 Вт (диапазон 20-35) с частотой 15 Гц и 4,0 Дж / импульс.

Для статистического исследования использовался IBM-SPSS Statistics 27. Для категориальных значений использовался критерий хи-квадрат, и p <0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

В период с 2007 по 2019 год у 37 пациентов имелся 41 эпизод литиаза, которые лечились с помощью ДУВЛ; 13 (32%) девочек и 28 мальчиков (68%). Средний возраст первой процедуры составлял 9 лет (1–17), а 14 пациентов (34%) были моложе 5 лет. Среднее время наблюдения составило 6 лет (3–12).В течение периода исследования у одного пациента было два эпизода литиаза, а у другого пациента было четыре эпизода с периодом времени между ними более 2 лет (Таблица 1).

Таблица 1 . Клинические характеристики.

Камни были расположены в почечной лоханке ( n = 22; 54%), затем в нижнем полюсе почек ( n = 11; 27%), средней и верхней чашечке ( n = 3; по 7%). , и проксимальный мочеточник ( n = 2; 5%). В общей сложности у 21 пациента были множественные камни (51%), и у четырех из них (10%) был литиаз в нескольких местах: у трех пациентов был литиаз в нижней и средней чашечках (включая нижнюю чашечку) и у одного. имел несколько литиазов в лоханке и мочеточнике (в том числе в лоханке).Среди тех, кто страдал литиазом, 25 (61%) были правосторонними, средний размер камней составлял 12 мм (5–45), а у 10 пациентов (24%) камни были> 20 мм (Таблица 2).

Таблица 2 . Классификация эпизодов литиаза по локализации и количеству.

В общей сложности восемь пациентов (19%) имели некоторые предшествующие урологические патологии: пузырно-мочеточниковый рефлюкс ( n = 2; 5%), обструкция пиелоуретерального перехода ( n = 2; 5%), первичный обструктивный мегауретер ( n = 1) или подковообразная почка ( n = 1).

Анализ камней был возможен в 25 случаях (61%), при этом основным компонентом был оксалат кальция ( n = 14; 34%), затем фосфат кальция ( n = 4; 10%), фосфат аммония ( n = 4; 10%), мочевая кислота ( n = 2; 5%) и ксантин ( n = 1; 2,4%).

Наиболее частыми клиническими проявлениями были ИМП ( n = 13; 32%), за которыми следовали почечная колика ( n = 7; 17%) и гематурия ( n = 3; 7%).

В 58% ( n = 24) эпизодов литиаз обусловил дилатацию таза, а в 10 эпизодах (24%) двойной катетер J был установлен перед сеансом ДУВЛ.

Что касается диагноза, всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование и рентген брюшной полости, и 17% ( n = 7) прошли предоперационную компьютерную томографию.

Не было никаких интраоперационных осложнений, а средняя продолжительность госпитализации составила 24 часа у 95% детей. В ближайшем послеоперационном периоде зарегистрированы следующие осложнения: лихорадка ( n = 3; 7%), инфекция мочевыводящих путей ( n = 3; 7%), преходящая гематурия ( n = 5; 12%), и почечная колика, связанная с Steinstrasse ( n = 9; 22%), которая разрешилась без необходимости новых вмешательств.Частота осложнений и остаточных фрагментов в каждом месте суммирована в таблице 3. Кроме того, при литиазе размером> 20 мм было значительно больше остаточных фрагментов, чем при литии менее 20 мм ( p = 0,02).

Таблица 3 . Осложнения и остаточный литиаз в каждой локации.

После первой ДУВЛ 41% эпизодов ( n = 17) закончились отсутствием камней или остаточными фрагментами менее 4 мм. Из оставшихся 24 эпизодов литиаза (58%) три пациента (7%) прошли второй сеанс ДУВЛ и достигли полного избавления от камней.В общей сложности 15 пациентов (36%), включая четырех пациентов с предыдущими камнями оленьего рога, прошли процедуру УРС, и все остаточные фрагменты были удалены. Остальным четырем пациентам (10%) была сделана чрескожная процедура, чтобы избавиться от камней. В общей сложности два других пациента вернулись в свою референтную больницу для завершения лечения. В целом статус отсутствия камней после комбинированной терапии составил 95% ( n = 39).

Обсуждение

В последние десятилетия широкое распространение получило использование ДУВЛ для лечения мочекаменной болезни.Но все же остается несколько интересных аспектов, которые могут быть спорными.

Принимая во внимание расположение камня, существуют разногласия по поводу успешности лечения литиазом нижнего полюса почек. Некоторые исследования показали, что, как и у взрослого населения, это место, по-видимому, влечет за собой более низкий уровень отсутствия камней (9, 10), но другие группы не доказали статистически значимых различий при сравнении низкополюсных камней с камнями в других мочевыводящих путях. локации (5, 7, 11, 12).В нашей больнице ДУВЛ обычно является лечением первой линии при внутрипочечных камнях независимо от их местоположения. В нашей серии пациентов с камнями нижнего полюса ( n, = 11; 27%) не было больше осложнений, и, хотя в этой группе выведение камней после первого сеанса ДУВЛ составило 72% ( n = 8), разница с другими местами не является статистически значимой (таблица 3). Однако количество остаточных фрагментов было значительно выше при литиазе, помещенном в почечную лоханку, хотя это могло быть больше связано с размером этих камней, поскольку 6 из 10 камней размером более 20 мм были размещены в этом месте (Таблица 3).В случае литиаза, расположенного в средне-дистальном отделе мочеточника и мочевого пузыря, мы выбираем эндоскопический подход. Однако некоторые группы также сообщили о хороших результатах после ДУВЛ в этих местах (13).

Частота анатомических аномалий в нашей серии несколько ниже, чем уже опубликованные, и встречается чаще, чем VUR и PUJO (13, 14). Размер камня считается важным предиктором успеха ДУВЛ при мочекаменной болезни у детей. Несколько исследований доказали, что камни размером менее 1 см имеют лучший результат с точки зрения удаления камней (15, 16).Однако многократные сеансы позволяют добиться хороших результатов при камнях диаметром до 3 см (9, 17). По нашему опыту, только у двух пациентов с литиазом размером менее 10 мм были остаточные фрагменты после первого сеанса ДУВЛ. У пациентов с камнями> 20 мм ( n = 10; 24%) ДУВЛ использовалась в качестве комбинированной сэндвич-терапии перед УРС или чрескожным доступом. Во всех случаях была достигнута эффективная фрагментация камней, но частота остаточных камней, требующих дополнительного лечения, была статистически значимой по сравнению с камнями менее 20 мм.Однако различий в количестве послеоперационных осложнений не было, и только у трех (30%) из них наблюдались колики в течение первых 24 часов.

Самому молодому пациенту в нашей серии был 1 год, а до 14 пациентов (34%) были моложе 5 лет. Хотя разница не является статистически значимой, в этой возрастной группе частота отсутствия камней после первого сеанса составила всего 36% ( n = 5). Однако следует отметить, что четверо из девяти детей младшего возраста (45%) с остаточными камнями и литиазом> 20 мм до ДУВЛ.У двоих из этих пациентов в послеоперационном периоде была обнаружена Steinstrasse, и у всех было достигнуто полное избавление от камней (Таблица 4). Как сообщалось другими группами, ответ на ДУВЛ у пациентов в возрасте до 5 лет очень хороший с точки зрения фрагментации и удаления камней, вероятно, из-за более эластичных тканей и низкой массы тела (18, 19).

Таблица 4 . Пациенты младше 5 лет с литиазом> 20 мм.

Были некоторые опасения по поводу риска повреждения почек после ДУВЛ у детей.Хотя после сеанса может наблюдаться временное снижение скорости клубочковой фильтрации, несколько групп доказали, что она спонтанно восстанавливается через 1-3 месяца. Долгосрочные исследования, включая сцинтиграфию с DMSA и контролем артериального давления, доказали, что ЭУВЛ безопасна для детей и не вызывает необратимого поражения почек (20, 21).

Как уже упоминалось ранее, успех определялся как отсутствие камней или наличие клинически незначимых остаточных фрагментов (<4 мм через 3 месяца наблюдения).Хотя некоторые группы сообщили о повышенном риске рецидива в случае остаточного микролитиаза (19, 22), в нашей серии исследований у этих пациентов не было более ранних или более частых эпизодов литиаза по сравнению с пациентами без камней после среднего последующего наблюдения. 6 лет.

Недавно Machetti et al. опубликовали межведомственный обзор, в котором сравниваются результаты ДУВЛ и уретероскопии (УРС) с точки зрения удаления камней, посещения отделения неотложной помощи и количества требуемых общих анестетиков (23).Они пришли к выводу, что оба метода лечения позволяют добиться аналогичного избавления от камней, но пациенты, перенесшие УРС, требуют более общей анестезии и имеют больше осложнений, чем пациенты с ДУВЛ. В нашей серии скорость разрешения камней аналогична опубликованной другими группами. После первого сеанса процент отсутствия камней составил 41%, который увеличился до 95% после другого сеанса ДУВЛ или комбинированного лечения. По нашему мнению, протокол каждой единицы следует устанавливать с учетом имеющихся источников и предыдущего опыта.

У восьми пациентов (19%) возникли незначительные осложнения в течение первых 24 часов после операции. В общей сложности у пяти пациентов (12%) гематурия снизилась спонтанно, у трех пациентов ( n = 7%) была инфекция мочевыводящих путей и у пяти пациентов ( n = 12%) возникла колическая боль в животе, связанная с Steinstrasse. Все они были решены с помощью лечения (гидратация, анальгетики и стероидные противовоспалительные препараты) в течение следующих 24 часов. Другие группы сообщают о подобной частоте послеоперационных осложнений (17, 24).

В заключение, хотя для получения выводов необходимы проспективные исследования с более крупными сериями, по нашему опыту, только размер камня представляется значимым фактором в избавлении от литиаза. У этих пациентов комбинированные протоколы, включающие УРС и чрескожный доступ, эффективны и позволяют достичь очень высокого уровня успеха. Эти данные подтверждают идею о том, что ДУВЛ — это минимально инвазивный метод с низкой стоимостью и болезненностью, воспроизводимый и безопасный для лечения каменной болезни у детей.

Заявление о доступности данных

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительные материалы, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

Заявление об этике

Это исследование было проведено в соответствии с рекомендациями Normas de manejo de pacientes pediátricos, Comité Deontológico Hospital Gregorio Marañón, и с письменного информированного согласия всех субъектов. Все субъекты дали письменное информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией.Протокол был одобрен больницей Comité Deontológico Gregorio Marañón.

Авторские взносы

LB отвечал за исследования и написание статей. BF и RO просмотрели файлы и собрали и проанализировали данные. AP внесла свой вклад в описание и анализ данных. JA контролировал всю работу и вносил свой вклад на всех этапах. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

2. Ландау Э. Х., Шенфельд О. З., Поде Д., Шапиро А., Меретик С., Кац Г. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия у детей препубертатного возраста: 22-летний опыт работы в одном учреждении с одним литотриптором. J Urol. (2009) 182 (4 Suppl): 1835–9. DOI: 10.1016 / j.juro.2009.04.084

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Николетта Дж. А., Ланде МБ. Медицинское обследование и лечение мочекаменной болезни. Pediatr Clin North Am. (2006) 53: 479–91. DOI: 10.1016 / j.pcl.2006.03.001

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. да Кунья Лима Дж. П., Дуарте Р. Дж., Кристофани Л. М., Сруги М. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия у детей: результаты и краткосрочные осложнения. Int J Urol. (2007) 14: 684–8. DOI: 10.1111 / j.1442-2042.2007.01807.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Ньюман Д.М., Кури Т., Лингеман Дж. Э., Мертц Дж. Х., Мосбо П. Г., Стил Р. Э. и др.Опыт экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии у детей. J Urol. (1986) 136 (1 Pt 2): 238–40. DOI: 10.1016 / S0022-5347 (17) 44826-9

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Д’Аддесси А., Бонджованни Л., Сассо Ф., Гулино Дж., Фалабелла Р., Басси П. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в педиатрии. J Endourol. (2008) 22: 1–12. DOI: 10.1089 / конец.2007.9864

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Атер М. Х., Нур Массачусетс. Имеет ли значение размер и расположение почечных камней размером до 30 мм у детей, получавших экстракорпоральную литотрипсию? Урология. (2003) 61: 212–5; обсуждение 5. doi: 10.1016 / S0090-4295 (02) 02128-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Goktas C, Akca O, Horuz R, Gokhan O, Albayrak S, Sarica K. SWL в нижних чашечках: оценка результатов лечения у детей и взрослых. Урология. (2011) 78: 1402–6. DOI: 10.1016 / j.urology.2011.08.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Демиркесен О., Онал Б., Тансу Н., Алтынтас Р., Ялчин В., Онер А.Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии для изолированных камней нижней чашечки у детей по сравнению с камнями в других местах почек. Урология. (2006) 67: 170–4; обсуждение 4–5. DOI: 10.1016 / j.urology.2005.07.061

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Хаммад Ф. Т., Кая М., Казим Э. Педиатрическая экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: ее эффективность в различных местах в верхних отделах тракта. J Endourol. (2009) 23: 229–35. DOI: 10.1089 / конец 2008.0133

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Фернандес Ибета М., Бухонс Тур А., Каффаратти Сфульчини Дж., Альберола Дж., Бонин Д., Хименес Корро Р. и др. [Педиатрическая экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия]. Cirugia Pediatrica. (2015) 28: 59–66.

Google Scholar

14. Rellum DM, Feitz WF, van Herwaarden AE, Schreuder MF. Детская мочекаменная болезнь в неэндемичной стране: опыт единого центра из Нидерландов. J Pediatric Urol. (2014) 10: 155–61. DOI: 10.1016 / j.jpurol.2013.07.019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Макадамс С., Ким Н., Равиш И.Р., Монга М., Угарте Р., Нерли Р. и др. Размер камня является только независимым предиктором успеха ударно-волновой литотрипсии у детей: опыт сообщества. J Urol. (2010) 184: 659–64. DOI: 10.1016 / j.juro.2010.03.059

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16.Сойгур Т., Арикан Н., Килич О., Суэр Э. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия у детей: оценка результатов с учетом необходимости вспомогательных процедур. J Pediatric Urol. (2006) 2: 459–63. DOI: 10.1016 / j.jpurol.2005.11.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Шоуман AM, Зиада AM, Гонейм И.А., Морси HA. Монотерапия экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией при камнях в почках> 25 мм у детей. Урология. (2009) 74: 109–11.DOI: 10.1016 / j.urology.2008.09.083

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Кастаньетти М., Ригамонти В. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для лечения мочевых камней у детей. Arch Ital Urol Androl. (2010) 82: 49–50.

PubMed Аннотация | Google Scholar

19. Бадави А.А., Салим М.Д., Аболёср А., Алдахшури М., Эльбадри М.С., Абдалла М.А. и др. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия как первая линия лечения камней мочевыводящих путей у детей: результаты 500 случаев. Int Urol Nephrol. (2012) 44: 661–6. DOI: 10.1007 / s11255-012-0133-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Reis LO, Zani EL, Ikari O, Gugliotta A. [Экстракорпоральная литотрипсия у детей — эффективность и долгосрочная оценка повреждения паренхимы почек сцинтиграфией DMSA-99mTc]. Actas Urologicas Espanolas. (2010) 34: 78–81. DOI: 10.1016 / S2173-5786 (10) 70013-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Lottmann H, Archambaud F, Helal B, Mercier-Pageyral B, Melin Y. [Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия у детей. Изучение эффективности и почечных последствий на серии из восемнадцати детей. Ann Urol. (1995) 29: 136–42.

PubMed Аннотация | Google Scholar

22. Jee JY, Kim SD, Cho WY. Эффективность экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при мочекаменной болезни у детей и подростков. Korean J Urol. (2013) 54: 865–9. DOI: 10.4111 / kju.2013.54.12.865

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Маркетти К.А., Ли Т., Раджа Н., Корона Л., Крафт К.Х., Ван Дж. И др. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия по сравнению с уретероскопией для лечения детского нефролитиаза при камнях верхних мочевых путей: результаты эффективности и заболеваемости в нескольких учреждениях. J Pediatric Urol. (2019) 15: 516 e1–8. DOI: 10.1016 / j.jpurol.2019.06.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24.Озгур BC, Irkilata L, Ekici M, Hoscan MB, Sarici H, Yuceturk CN и др. Педиатрическая экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: результаты в нескольких учреждениях.