Физикальное обследование пациента: «Клинические рекомендации «Лимфаденопатии» (утв. Минздравом России)

Физикальное обследование (в пульмонологии)

Физикальное обследование – это комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств.

Физикальное исследование включает осмотр, пальпацию, перкуссию грудной клетки и аускультацию легких. Однако наряду с исследованием грудной клетки и легких обязательно проводят и общее обследование, обращая особое внимание на изменения других органов, характерные для легочных заболеваний.

Зачем?

Для установления характера бактериальной флоры и чувствительности к противобактериальным препаратам при ринитах, ангинах и фарингитах стерильным ватным тампоном снимают слизь или налет из зева.

Как?

Физикальное обследование больного строится на ощупывании, прослушивании работы органов дыхания, полном осмотре.

Для определения каких заболеваний используется?

Для определения заболеваний инфекционной природы, органов дыхания и др.

В «Центре пульмонологии» высококвалифицированные специалисты и современное высокотехнологичное оборудование помогут Вам определить заболевание на самых ранних стадиях.

К сведению:

Часто совершаемая ошибка – это неполный осмотр больного, лимитированный наиболее яркими жалобами. Например, больному с жалобами на боли в горле в ряде случаев осматривают только ротоглотку и шейную группу лимфатических узлов, что позволяет обычно установить диагноз «ангина» или «ОРВИ». При этом большое число различных инфекционных и неинфекционных болезней может сопровождаться изменениями в ротоглотке, и осмотр других органов позволяет сделать диагностический поиск значительно более полным (например, сочетание ангины с полилимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом возможно при инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и др.). Осмотр больного необходимо во всех случаях независимо от жалоб проводить с ног до головы, не оставив без внимания ни одну систему органов и не забывая тщательно обследовать кожный покров, раздев больного.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — Диагностический подход

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Анамнез

ХОБЛ присуще «коварное» начало, клиническая картина проявляется обычно у людей пожилого возраста. Типичным является анамнез продуктивного кашля, свистящих хрипов и одышки, в частности при выполнении физических упражнений. Пациенты могут жаловаться на утомляемость, как результат прерывистого сна, вызванного постоянным ночным кашлем и устойчивой гипоксией и гиперкапнией. Нужно определить анамнез курения пациента, профессиональные вредности и семейный анамнез заболеваний легких.

Клиническая картина пациентов с ХОБЛ может проявляться острым приступом тяжелой одышки, лихорадкой и болью в грудной клетке во время острого инфекционного обострения. Дополнительную информацию смотрите в нашей теме Обострение хронической обструктивной болезни легких.

Физикальное обследование

Физикальный осмотр может выявить тахипноэ, респираторный дистресс, вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры и межреберные ретракции. Распространенной находкой при физикальном осмотре является бочкообразная грудная клетка. При перкуссии можно обнаружить «коробочный» тон, а при аускультации — ослабленное дыхание. Могут присутствовать свистящие и грубые хрипы, также, как и признаки недостаточности правых отделов сердца (набухание вен шеи, усиленный II-й тон над легочной артерией, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс и отеки нижних конечностей). У некоторых пациентов может проявляться астериксис — потеря постурального контроля при вытянутых вперед руках (широко известно как покачивание), вызванный гиперкапнией. Эти изменения уменьшают газовый обмен в паренхиме легких, еще больше ухудшается при физических упражнениях и предусматривает развитие дыхательной недостаточности.

Начальные исследования

Спирометрия является первым исследованием для диагностики ХОБЛ и мониторинга прогрессирования заболевания. У пациентов с ХОБЛ спирометрия имеет вид отличительного графика с пониженной ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Критерием наличия обструкции дыхательных путей по определению the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) является показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0.70 после использования бронходилататора.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf
В случаях, когда ФЖЕЛ измерить сложно, можно воспользоваться ОФВ6 (форсированный объем выдоха за 6 секунду).[21]Jing JY, Huang TC, Cui W, et al. Should FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway obstruction? A metaanalysis. Chest. 2009 Apr;135(4):991-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19349398?tool=bestpractice.com
Рентгенография имеет слабую диагностическую ценность, но помогает исключить другие заболевания. Пульсоксиметрия может показать гипоксию.

В дополнение к обструкции дыхательных путей, клинические руководства по ХОБЛ отмечают важность обострений в естественном течении ХОБЛ, и делают упор на оценке симптомов, факторов риска относительно возникновения обострений и сопутствующих заболеваний.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Для оценивания симптомов рекомендованы модифицированный опросник Британского медицинского научного общества (mMRC) или оценочный тест по ХОБЛ (CAT). Их можно найти в рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Число предварительно пролеченных обострений (2 или более в год) является наилучшим фактором предсказания последующих приступов. В дополнение к предыдущим обострениям, ограничения проходимости дыхательных путей до уровня <50% тоже является предиктором обострений.

Клинические руководства GOLD применяют комбинированную оценку ХОБЛ, группируя пациентов в зависимости от симптомов, степени обструкции дыхательных путей, и риска обострений. Симптомы оцениваются с помощью шкал mMRC или CAT.

• Группа А: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).

• Группа В: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC ≥2 или CAT ≥10).

• Группа С: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).

• Группа D: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC≥2 или CAT ≥10).

Другие исследования

Детализированное исследование дыхательной функции проводится в специализированных лабораториях дыхательной функции, где можно измерить диффузную способность легких относительно монооксида углерода (DLCO), измерение объема потока и инспираторную емкость. Эти исследования не применяются рутинно, но могут быть полезными для решения диагностических неточностей и предоперационной оценки.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

У молодых пациентов (<45 лет) с семейным анамнезом или с быстропрогрессирующим заболеванием и изменениями в нижних долях при проведении визуализации следует проверить уровень альфа-1-антитрипсина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует однократно провести скрининг всем пациентам с диагнозом ХОБЛ, особенно в регионах с высоким уровнем распространенности недостаточности альфа-1-антитрипсина.[22]World Health Organization. Alpha 1-antitrypsin deficiency: memorandum from a WHO meeting. Bull World Health Organ. 1997;75(5):397-415.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2487011/pdf/bullwho00396-0013.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9447774?tool=bestpractice.com
Это может быть достигнуто с помощью семейного скрининга или консультирования.

Компьютерная томография выявляет анатомические изменения, но их целесообразность ограничена тем, необходимо ли пациенту хирургическое вмешательство, и возможностью исключения других патологий.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Пульсоксиметрия должна использоваться для оценки всех пациентов с клиническими признаками дыхательной недостаточности, или правой сердечной недостаточности. Если насыщение кислородом артериальной периферии составляет менее 92%, необходимо измерить артериальные или капиллярные газы крови.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Обструктивное апноэ во сне ассоциируется с повышенным риском смерти и госпитализацией у пациентов с ХОБЛ.[23]Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 1;182(3):325-31.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200912-1869OC#.VoegmVIpqZM

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378728?tool=bestpractice.com

Обследование с физической нагрузкой может быть полезным у пациентов с непропорциональным степени одышки.[24]Gibson GJ, MacNee W. Chronic obstructive pulmonary disease: investigations and assessment of severity. Eur Respir Monogr. 1998;7:25-40. Его можно провести с помощью велосипеда или эргометра на основе тредмила, или просто с помощью теста с ходьбой и учетом времени (например, 6 минут или длительностью <6 минут).[25]Johnston KN, Potter AJ, Phillips A. Measurement properties of short lower extremity functional exercise tests in people with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review. Phys Ther. 2017 Sep 1;97(9):926-43.
https://academic.oup.com/ptj/article/97/9/926/3866635

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28605481?tool=bestpractice.com
Обследование с физической нагрузкой также может быть полезным при отборе пациентов для реабилитации. Также, в случае диспропорциональных, по отношению к ОФВ1, одышки и гиперкапнии, можно изучить функцию дыхательных мышц, также, как у пациентов с недостаточностью питания и с кортикостероидной миопатией.[26]Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J. 1995 Aug;8(8):1398-420.
http://erj.ersjournals.com/content/erj/8/8/1398.full.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7489808?tool=bestpractice.com

У пациентов с частыми обострениями, выраженным ограничением потока воздуха и/или обострениями, при которых необходимо проведение механической вентиляции легких, следует отправить мокроту для проведения бактериологического исследования.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Анимационный показ выполнения пункции лучевой артерии

Физикальное обследование пациента (сердечно-сосудистая система). Паспорт экзаменационной станции (типовой, 2019 год)

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ

)

Стр. 3 из 25

Email:

[email protected]



8-499-120-22-65

Методический центр аккредитации специалистов

1.

Авторы 

Белобородова  А.В.,  Бирюкова  О.Ю.,  Гноевых  В.В.,  Горев  М.В.,  Грибков  Д.М., 

Дронов  И.А.,  Зайцева  О.Б.,  Калинская  А.И.,  Клименко  А.С.,  Клочков  В.В.,  Крюкова 
А.Г., Кузнецова О.Ю., Лопатин З.В., Медведева О.И., Мензоров М.В., Одинокова С.Н., 
Пахомова Ю.В., Похазникова М.А., Смирнова А.Ю., Сонькина А.А., Старостина Л.С., 
Стук И.С., Тигай Ж.Г., Трасковецкая И.Г., Хохлов И.В., Холопцева Е.М., Чавкин П.М.,        
Шубина Л.Б., Юдаева Ю.А.

Общие  положения.

Паспорта  станций  (далее  станции)  объективного 

структурированного  клинического  экзамена  (ОСКЭ)  представляют  собой  документ, 
включающий  необходимую  информацию  по    оснащению  станции,  брифинг  (краткое 
задание  перед  входом  на  станцию),  сценарии,  оценочные  листы  (далее  –  чек-лист), 
источники  информаций,  справочный  материал  и  т.д.,  предназначены  в  качестве 
методического  и  справочного  материала  для  оценки  владения  аккредитуемым 
конкретной  КОМПЕТЕНЦИЕЙ  и  могут  быть  использованы  для  оценки  уровня 
практической готовности  специалистов здравоохранения к практической деятельности, 
в трудовые функции которых входит владение данной компетенцией. 

Оценивание  особенностей  практических  навыков  конкретной  специальности 

могут  быть  реализованы  через  выбор  конкретных  сценариев;  решение  принимает 
аккредитационная комиссия по специальности (далее – АК) непосредственно во время 
проведения экзамена. С целью обеспечения статистической стандартизации процедуры 
оценки практических навыков условия задания и чек-лист являются едиными для всех.  

 
Целесообразно  заранее  объявить  аккредитуемым  о  необходимости  приходить  на 

второй  этап  в  спецодежде  (медицинская  одежда,  сменная  обувь,  шапочка),  иметь 
личный стетофонендоскоп и перчатки нужного ему размера в достаточном количестве.

2.

Уровень измеряемой подготовки

Специалист, в обязанности которого входит физикальный осмотр пациента.

3.

Профессиональный стандарт (трудовые функции) 

1.

Профессиональный  стандарт  «Врач-лечебник  (врач-терапевт  участковый)»: 

А/02.7 Проведение обследования пациента с целью установления диагноза.  

2.

Профессиональный стандарт «Врач-кардиолог»: А/01.8 Проведение обследования 

пациентов при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы с целью 
постановки диагноза. 

3.

Проект  профессионального  стандарта  «Врач-терапевт»:  А/01.8  Проведение 

обследования взрослого населения с целью установления диагноза. 

4.

Проект  профессионального  стандарта  «Врач  общей  практики  (семейный  врач)»: 

A/ 01.8 Проведение обследования пациентов с целью установления диагноза. 

Аккредитация специалистов — Образовательное отделение ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М.Бехтерева»

Все вопросы регистрации, подготовки и процедуры аккредитации просим адресовать ответственным лицам в этих учебных заведениях.

• Аллергология и иммунология – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Гастроэнтерология – ФГБОУ ВО «СПб ГУ»
• Гематология – ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
• Детская хирургия – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Инфекционные болезни – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Клиническая лабораторная диагностика – ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
• Колопроктология – ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России
• Лечебная физкультура и спортивная медицина – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Мануальная терапия– ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Нейрохирургия – ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
• Оториноларингология – ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России
• Офтальмология – ФГБОУ ВО «СПб ГУ»
• Патологическая анатомия – ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России
• Педиатрия (ПСА) – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Психиатрия – ФГБУ «НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России
• Психиатрия-наркология – ФГБУ «НМИЦ психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России
• Пульмонология – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Ревматология – ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
• Рентгенэдоваскулярные диагностика и лечение – ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
• Рефлексотерапия – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Сердечно-сосудистая хирургия – ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
• Стоматология детская – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Стоматология общей практики – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Судебно-медицинская экспертиза – ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Торакальная хирургия – ФГБОУ ВО «СПб ГУ»
• Травматология и ортопедия – ФГБУ «НМИЦ им. Г.И. Турнера»
• Трансфузиология – ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России
• Физиотерапия– ФГБОУ ВО «СПб ГПМУ» Минздрава России
• Физическая и реабилитационная медицина – Медико-социальный институт
• Фтизиатрия – ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Физические методы медицинской диагностики — Вики

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Физикальная диагностика — комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:

Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.

Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.

В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования (см. также здесь).

Дополнительная литература

• Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Реуцкий И.А., Сивков С.И. Врачебные методы диагностики. — М.: Гэотар-Медиа, 2006. — 720 с.
• Ларинский Н.Е., Абросимов В.Н. История физикальной диагностики в биографиях, портретах и фактах. — Рязань, 2012. — 500 с.
• Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. — Томск: Томский гос. ун-т, 2001. — 391 с.

Фибромиалгия — лечение, симптомы, причины, диагностика

Фибромиалгия — хроническое заболевание, проявляющееся болью, тугоподвижностью и болезненностью мышц, сухожилий, и суставов. Фибромиалгия также характеризуется нарушением сна, чувством хронической усталости, депрессией, тревогой, нарушением функции кишечника. Фибромиалгию иногда называют фибромиалгическим синдромом или фиброзитом.

И хотя фибромиалгия – одно из наиболее распространенных заболеваний, поражающих мышцы, причина возникновения до сих пор неизвестна. Ткани, являющиеся источником болевых ощущений, не сопровождаются воспалением этой ткани. И поэтому, боли, доставляющие массу неудобств для пациента, не приводят к необратимым изменениям и разрушению тканей. Кроме того, не происходит повреждение внутренних органов. В этом плане фибромиалгия отличается от ревматологических заболеваний таких, как ревматоидный артрит, СКВ или полимиозит. При этих заболеваниях происходит воспаление тканей – это является основной причиной болей скованности, болезненности в суставах, сухожилиях и мышцах и, кроме того, происходит повреждение как тканей, так и внутренних органов.

Причины

Причина возникновения фибромиалгии не известна. Пациенты с фибромиалгией испытывают болевые ощущения на раздражители, которые обычно не воспринимаются, как болезненные. Исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией повышенный уровень нейротрансмиттера (который называют субстанция Р) и фактора роста нервов в спинномозговой жидкости. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией снижен уровень серотонина в головном мозге. Исследование боли при фибромиалгии дали возможность предположить гиперчувствительность центральной нервной системы. Ученые также отметили нарушения восприятия боли у пациентов с фибромиалгией.

Кроме того, у пациентов с фибромиалгией отмечено уменьшение медленных движений глаз во время сна (что отчасти объясняет наличие чувства разбитости после сна или частые пробуждения). Дебют фибромиалгии нередко связан психологической фактором, травмой или инфекцией.

Кто подвержен фибромиалгии

Фибромиалгии подвержены в основном женщины (до 80% болеют женщины) в возрасте от 35 до 55 лет. Гораздо реже, фибромиалгия возникает у мужчин, детей и пожилых людей. Заболевание может проявиться самостоятельно или быть ассоциировано с другими заболеваниями такими, как СКВ или ревматоидный артрит. Распространенность этого заболевания различна в разных странах. Например, в Швеции и Великобритании 1% и в США – 4%.

Симптомы

Универсальный симптом фибромиалгии — это конечно боль. Как упоминалось выше, боль при фибромиалгии не вызвана воспалением ткани. Вместо этого у пациентов, судя по всему, повышенная чувствительность к различным сенсорным стимуляторам и необычно низкий порог чувствительности боли. Незначительные сенсорные стимуляции, которые обычно не причиняют другим людям сильного беспокойства, могут быть значительными и нарушать трудоспособность у пациентов с фибромиалгией.

Боль при фибромиалгии может быть в различных частях тела, причем с обеих сторон. Чаще всего боли бывают в области шеи, ягодиц, плеч, в грудной клетке, в верхней части туловища. Чувствительные зоны – это ограниченные участки, где повышенная чувствительность.

Усталость встречается у 90 % пациентов. Усталость может быть связана с патологическими нарушениями фаз сна, что часто наблюдается у этих пациентов. В норме существует несколько уровней глубины сна. Человеку необходимо дольше быть в глубокой стадии сна, чтобы восстановить силы организма. У пациентов с фибромиалгией недостаток в глубоком, укрепляющем уровне сна (так называемый стадией медленного движения глаз). Вследствие этого пациенты просыпаются утром с ощущением усталости и с тяжестью в мышцах и чувством нехватки сна (хотя количество часов сна было достаточным).

Ментальные или эмоциональные расстройства встречаются больше чем у половины пациентов с фибромиалгией. Эти расстройства включают плохую концентрацию внимания, нарушение фиксационной памяти, раздражительность, подавленное настроение. И в связи с тем, что диагноз фибромиалгии трудно верифицируется, таким пациентам нередко выставляется диагноз депрессия.

Другими симптомами фибромиалгии могут быть головные боли по типу мигрени или головных болей напряжения, различные ощущения онемения или покалывание в различных участках тела. Кроме того, возможно дискомфорт в животе (спастический кишечник ) раздраженный мочевой пузырь(частое иногда болезненное мочеиспускание). Но обследование не показывает признаки воспаления в кишечнике или мочевом пузыре. Каждый пациент с фибромиалгией, по своему уникален, и симптомы могут встречаться в различных комбинациях.

Диагностика

Не существует каких-либо анализов или рентгенологических исследований, подтверждающих диагноз фибромиалгии. Анализы и обследования назначаются, чтобы исключить другие заболевания. Диагноз фибромиалгия выставляется на основании истории заболевания и данных физикального обследования. У пациентов с наличием хронических болей диагноз фибромиалгии может быть выставлен на основании обнаружения болезненных точек (до 80 % случаев) наличия воспаления тканей и при исключении других заболеваний. Многие заболевания симптомами напоминают фибромиалгию. Например, это такие заболевания как:

• Низкий уровень гормонов щитовидной железы (гипотиреоз),
• Дефицит витамина D
• Повышенная функция паращитовидных желез (вызывает повышение уровня кальция крови),
• Заболевания мышц, сопровождающиеся болью в мышцах (полимиозит),
• Костные заболевания, с болью в костях (болезнь Пэджета),
• Повышенный уровень кальция в крови (гиперкальцемия),
• Инфекционные болезни (гепатит, вирус Эпштейна – Бара, СПИД),
• Онкологические заболевания.

И, хотя анализы крови не верифицируют фибромиалгию, они необходимы для дифференциальной диагностики. Поэтому необходимо сделать анализы крови на гормоны щитовидной железы уровень кальция в крови (для исключения гиперкальциемии гиперпаратиреоза гипотиреоза). Уровень щелочной фосфатазы часто повышен у больных с болезнью Пэджета. Креатинфосфокиназа нередко повышена у пациентов с полимиозитом. Развернутый анализ крови и биохимия крови позволяет диагностировать гепатиты.

Фибромиалгия может дебютировать самостоятельно или в ассоциации с системными ревматологическими заболеваниями. При системных ревматологических заболеваниях (СКВ, ревматоидный полиартрит, полимиозит) происходит воспаление и повреждение различных тканей и органов. Для диагностики этих заболеваний имеют значение такие анализы как РОЭ уровень белков плазмы, антинуклеарный фактор, С реактивный белок, сиаловая кислота. При фибромиалгии эти анализы в пределах нормы.

Лечение

Так, как симптомы фибромиалгии весьма вариабельны у разных пациентов, программы лечения должны быть персонифицированы для каждого пациента. Программы лечения фибромиалгии дают наибольший эффект если сочетаются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения.

Снижение стресса

Практически невозможно измерить уровни стресса у различных пациентов. Для некоторых людей, пролитое на стол молоко является, чуть ли не трагедией. А для других, даже если танк въедет в комнату, не будет никакого беспокойства. Неплохой эффект для снижения стресса дают методики биологически-обратной связи, релаксации. Иногда достаточно, изменений в факторах окружающей среды (таких как шум, температура, изменения погоды) для усиления симптомов фибромиалгии. И воздействие на эти факторы может оказать положительное влияние. Очень полезно оптимальное количество сна.

ЛФК

Занятия низкоинтенсивными физическими нагрузками такими, как плавание, велосипед, ходьба Особенно полезны нагрузки в утренние часы. Механизм воздействия нагрузок на фибромиалгию не известен. Одним из факторов может быть улучшение сна (удлинение фазы быстрого сна).

Диета

Определенной диеты для лечения фибромиалгии не существует. Рекомендуется избегать употребления алкоголя и кофе в вечернее время для того, чтобы улучшить сон. При наличии синдрома раздраженного кишечника необходимо избегать продуктов, провоцирующих нарушения со стороны работы желудочно-кишечного тракта.

Медикаментозное лечение

Традиционно наиболее эффективными считались трициклические антидепрессанты, обычно применяемые для лечения депрессий. При лечении фибромиалгии трициклические антидепрессанты применяют в дозировках в несколько раз меньших, чем при лечении депрессии. Трициклические антидепрессанты снимают в какой-то степени усталость, снижают боль в мышцах, улучшают сон. Наука считает, что это связано с изменением уровня нейротрансмиттера под названием серотонин. Трициклическим антидепрессантом является, например амитриптилин или доксепин. Практика показала, что сочетание таких препаратов как флуоксетин (Прозак) с уменьшенной дозой амитриптилина увеличивает снижение симптоматики, улучшает сон и самочувствие. Но эти препараты, к сожалению, обладают побочными эффектами В 2007 году был синтезирован препарат под названием Лирика (прегабалин) и, это был первый препарат, разработанный специально для фибромиалгии. Лирика значительно уменьшает болевые ощущения у пациентов с фибромиалгией. Тем более, препарат имеет широкий терапевтический диапазон (позволяет подобрать дозировку в зависимости от симптомов). Аналогичным действием обладает другой препарат под названием Нейронтин (габапентин). И совсем недавно были синтезированы препараты, моментально увеличивающие уровень двух нейромедиаторов в головном мозге (серотонина и норадреналина). Это препараты – дулоксетин (Симбалта) и милнаципран (Савелла).

Кроме антидепрессантов нередко при фибромиалгии назначаются НПВС. Но их эффективность не так очевидна как при ревматологических состояниях.

Массаж и иглорефлексотерапия нередко оказывают определенный эффект при лечении фибромиалгии.

Медицинский персонал: важность медицинского осмотра

Как изменился медицинский осмотр в медицине?
Verghese: Когда-то врачи полагались на пять органов чувств при диагностике пациентов. Они использовали зрение, осязание, звук и обоняние для оценки состояния здоровья и выявления болезни. Сегодня медицинские технологии часто становятся первым диагностическим инструментом врача.

В чем важность медицинского осмотра?
Verghese: Простой, но важный процесс проведения физического осмотра — это «низко висящий плод».«С развитием технологий стало все меньше и меньше внимания уделяться тому, что, очевидно, находится в теле, что вы можете легко диагностировать. Пациент в постели часто задается вопросом: «А где все? Что они делают?». Я чувствую, что мы очень мало времени проводим у постели больного.

Многие из нас понимали, что существует разрыв между тем, что в медицинской карте было сделано с пациентом, и фактическим выполнением задачи.Это отражает растущую зависимость от технологий и лишь на словах фактическое обследование пациента. Было бы стыдно, если бы мы достигли этого места, где единственный способ поставить определенный диагноз — это заказать дорогостоящие и модные тесты, когда диагноз действительно присутствовал все время, чтобы мы могли его увидеть.

Каковы последствия пропусков медицинских экзаменов?
Verghese: Рассказы о шокирующих медицинских ошибках, которые происходят из-за того, что врачи что-то пропускают во время медицинского осмотра или вообще забывают осмотреть пациента, являются обычным явлением.Их знает каждый врач. Я считаю своим худшим кошмаром то, что пациент выскользнет из моих рук с диагнозом или излечимым заболеванием.

Иоаннидис: Несоответствия при физикальном обследовании — предотвратимый источник врачебной ошибки, а побочные эффекты в основном вызваны невыполнением этого соответствующего обследования. Мало что было сделано для количественной оценки этого типа врачебной ошибки. В качестве первого шага к созданию основанного на данных измерения медицинских ошибок из-за несоответствий при физическом обследовании д-р.Вергезе и я опубликовали исследование в Американском медицинском журнале , в котором сообщается о 208 таких случаях и их последствиях. Вместе с исследователями из UCSF, Стэнфорда и Тафтса мы собрали инциденты из ответов на опросы, разосланные 5000 врачам с просьбой рассказать о таких медицинских ошибках из первых рук. Причиной оплошностей в 208 ответах чаще всего было отсутствие медицинского осмотра вообще — в 63 процентах случаев. В других случаях ошибки были вызваны неправильной интерпретацией или игнорированием физических знаков.

Последствия этих, в основном предотвратимых ошибок, варьировались от пропущенного или отложенного диагноза у 65 процентов пациентов до неправильного диагноза у 27 процентов или ненужного лечения у 18 процентов. Мы говорим о пропущенных вещах, которые очень распространены, например, о новообразовании, или о язвах, или о шуме в сердце, или о чем-то в легких, что ведет вас по ложному пути. Это то, что происходит каждый день, и это можно в значительной степени исправить.

Утрачивается ли сегодня практика проведения медицинских осмотров в медицине?
Иоаннидис: Я сомневаюсь, что кто-то выйдет и скажет, что нам не нужно проходить медосмотр, но в реальной жизни это то, что, к сожалению, теряется.Врачи считают, что можно пропустить или ускорить медицинский осмотр, что рентген или компьютерная томография расскажут историю. Но на самом деле это не так.

Список 208 медицинских ошибок, приведенный в исследовании, позволяет выявить множество таких случаев. Например, один врач пропустил сыпь, указывающую на опоясывающий лишай у пациента, у которого возникла боль в груди, что привело к ненужной коронарной ангиограмме, прежде чем был поставлен правильный диагноз. Другой врач пропустил шрам после операции обходного желудочного анастомоза, что могло бы объяснить недоедание пациента, потерю веса и редкую витаминную недостаточность, задерживающую лечение. Мы видим, что это ошибки и заблуждения, которые может сделать любой врач. Во многих случаях это не было фантастическим мышлением; кто-то просто не смотрел.

Чтобы узнать больше, перейдите по адресу: http://www.amjmed.com/article/S0002-9343%2815%29-5/abstract.

Исчезновение медицинского осмотра первичной медико-санитарной помощи — потеря связи | Гуманитарные науки | JAMA Internal Medicine

Сколько стоит медицинский осмотр? Когда я смотрю на список моих предстоящих посещений пациентов в своей клинике первичной медико-санитарной помощи и пытаюсь решить, кто войдет в кабинет, несмотря на пандемию коронавируса 2019 года, этот вопрос меня парализует.

За 15 лет работы врачом медицинское обследование всегда занимало для меня шаткое место. Как резидент, у меня было много информации о пациентах до того, как я вошел в их палату, и поэтому возник соблазн провести «быстрый медицинский осмотр», о котором Роберт Хирштик оплакивал в недавно переизданном эссе. ¹ В последнее время акцент моей подотчетной организации по уходу на увеличении объема ежегодных посещений программы Medicare, которые не требуют физического осмотра, и рекомендации некоторых групп относительно плановых медицинских осмотров бессимптомных пациентов ² заставляют меня задуматься, почему я обследовать здоровых пожилых пациентов.

Поскольку наша практика первичной медико-санитарной помощи перешла на телемедицину, а физическое обследование отняли у меня, я обнаружил, что задумываюсь о том, какое значение имеет это обследование. Очевидно, иногда это необходимо для постановки диагноза. Но теперь я понимаю, как я использую обследование для улучшения медицинского обслуживания и его значение для моего собственного благополучия. Это средство, с помощью которого я делаю паузу и физически связываюсь с пациентами, я демонстрирую свои знания и авторитет, и это инструмент, который я использую, чтобы убедить пациентов и переоценить их рассказы.

Многие врачи сказали бы, что некоторые диагнозы невозможно поставить без личного осмотра пациента. Я не уверен, как я должен отличать центральное головокружение от периферического, диагностировать средний отит или определять, есть ли у кого-то ортостатическая гипотензия, не осматривая человека передо мной. Кроме того, у многих из нас бывают случаи, когда кажется, что неожиданный результат обследования спас жизнь пациента. Обнаружение родинки неправильной формы, образования мягких тканей или нового шума — я не забываю этих случаев, и не думаю, что пациенты тоже.

До пандемии для меня было менее очевидно то, как тщательное физическое обследование обеспечивает определенную степень объективности, которая может помочь мне переосмыслить рассказ пациента. Я работаю в штате Мэн, где есть доля стоиков. Недавно пациент почувствовал легкую усталость, но не почувствовал, что это ничего, вероятно, из-за слишком тяжелой работы. Его обследование показало, что у него сердечная недостаточность. Если бы я не мог послушать его сердце и легкие и не исследовать его яремную вену и нижние конечности, я, возможно, слишком сильно повлиял бы на отсутствие беспокойства у пациента и пропустил диагноз.

Когда мы с пациентами не согласны по поводу плана, физикальное обследование не только предоставляет данные, но и выступает в роли арбитра. Например, пациенты иногда испытывают потребность в применении антибиотиков для лечения респираторной инфекции. Если я сообщу, что результаты их обследования легких ясны и их уровень насыщения кислородом в норме, они часто будут более уверены в том, что им не нужны лекарства.

Однако обследование — это больше, чем инструмент диагностики и лечения.Теперь я понимаю его ценность для меня. Тихие моменты, когда я слушаю сердцебиение и дыхание пациента, могут быть центрирующими, подобно той части медитации, когда человек перефокусируется на собственное дыхание. Абрахам Вергезе подробно комментировал роль физического осмотра как ритуала и его важность для пациентов; он также наблюдал, как этот ритуал приносит врачам удовлетворение через человеческую связь. ³ Только сейчас я осознал, что обследование является восстанавливающим ритуалом, который приносит мне спокойствие и уверенность.

Признавая свою незащищенность, медицинский осмотр остается одной из немногих областей, в которых я сохраняю чувство профессионального мастерства и авторитета. Я никогда не был процедурным специалистом. Основа того, что я предлагаю пациентам, — это способность их слушать, использовать навыки критического мышления и делиться своими знаниями и опытом. Но эти навыки иногда подвергаются сомнению в мире, где пациенты исследуют собственное здоровье и разрабатывают свои собственные медицинские рассказы.Медицинский осмотр остается тем местом, где я предлагаю что-то очень ценное и ценное.

Наконец, медицинский осмотр — одна из моих рутинных процедур, которую я готовил 15 лет и которая была отменена с появлением пандемии. Начав с принципов активного слушания, сбора данных и создания широкого дифференциала, я разработал метод медицинской практики, который, как мне казалось, работал чаще, чем нет. Продолжая переоценивать этот процесс, я не задавал каждый день вопрос о том, нужен ли пациенту физический осмотр.Но пандемия вынудила меня изменить свой распорядок дня, в том числе медицинский осмотр, таким образом, что я остаюсь в неопределенном положении. Это было эмоционально утомительно и тревожно.

Не все потеряно с появлением телездравоохранения. По крайней мере, на этих ранних этапах виртуальные посещения, кажется, позволяют мне чаще и легче общаться с пациентами. С помощью телемедицины я могу видеть пациентов в их домашних условиях, что часто дает мне новую информацию о факторах, влияющих на их поведение в отношении здоровья.Виртуальные посещения уважают время пациента. И, конечно же, в этой пандемии, когда социальное дистанцирование так важно, телездравоохранение обеспечивает безопасность пациентов. По прошествии нескольких месяцев я буду адаптироваться и, несомненно, изучу новые способы сбора данных физического осмотра. Носимые устройства или руководство пациента через самообследование предложат несколько творческих подходов к получению результатов телеобследования.

За последние 10 лет, с появлением электронных медицинских карт и коллективной медицинской помощи, мы, врачи первичной медико-санитарной помощи, оказались в неуверенности в своей идентичности и способах практики, которые часто меняются и нарушаются.Я не сомневаюсь, что, когда уляжется пыль из-за пандемии коронавирусной болезни 2019 года, все снова изменится, включая пересмотр роли медицинского осмотра в офисе.

Этот экзамен в его нынешнем виде может быть оставлен. Как пишет Майкл Ротберг в недавней статье JAMA , некоторые медицинские осмотры в нынешних условиях здравоохранения могут иметь непреднамеренные дорогостоящие и опасные последствия, ведущие к «инвазивным и потенциально опасным для жизни тестам».” ^{4 (p1683)} Хотя я с пониманием отношусь к этому обоснованию и признаю преимущества телездравоохранения, мне трудно найти равновесие. Пытаясь держать пациентов на расстоянии, я теряю связь с частью своей профессиональной идентичности.

Автор, ответственный за переписку: Пол Хайман, доктор медицины, Мид-Кост – Парквью-Хелс, 329 Мэн-Стрит, Люкс A200, Брансуик, Мэн, 04011 ([email protected]).

Опубликовано онлайн: 24 августа 2020 г.doi: 10.1001 / jamainternmed.2020.3546

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Дополнительные материалы: Я благодарю Джонатана Шоу, доктора медицины, Медицинского факультета Стэнфордского университета, за его редакторский отзыв. Он не получил компенсации за свои взносы.

Физическое обследование и отношения между врачом и пациентом: обзор литературы

1. Mangione S, Peitzman SJ.Физический диагноз в 1990-е годы. Искусство артефакта? J Gen Intern Med. 1996; 11 (8): 490-3.

http://dx.doi.org/10.1007/BF02599046

2. Phoon CKL. Должны ли врачи по-прежнему обследовать пациентов? Perspect Biol Med. 2000; 43 (4): 558.

http://dx.doi.org/10.1353/pbm.2000.0050

3. Reiser SJ. Синдан-дзюцу но рекиси: Ирё то текунородзи шихай. [Медицина и господство технологий. Кембридж: Издательство Кембриджского университета.] Перевод на японский язык Касуга Т. Токио: Хейбонша; 1995 (1978).п. 11-32

4. Дуден Б. Онна но хифу но шита: 18 сейки но ару иши то соно канджа-тачи. [Geschichte unter der haut: Ein eisenacher arzt und sine Patientinnen um 1730. Штутгарт: Klett-Cotta.] Перевод на японский язык Шигеко Иноуэ. Токио: Fujiwara-shoten; 2001 (1987). п. 115-120

5. Армстронг Д. Политическая анатомия тела: медицинские знания в Великобритании в двадцатом веке. Кембридж: Издательство Кембриджского университета 2; 1983.

6. Фуко М. Ринсё игаку но тандзё.[Naissance de la Clinique: Uneархеология в медицине. Париж: Press Universitareis de France.] Перевод на японский язык Миеко Камия. Токио: Мисузу Сёбо; 1969 (1963).

7. Фуко М. Кангоку но танджо: Канши до шобацу. [Surveiller et punir: Naissance de la Prison. Париж: Éditions Gallimard.] Перевод на японский язык Хадзиме Тамура. Токио: Синчоша; 1977 (1975). п. 188–195

8. Шуберт К. Убедившись: Сравнительный микроанализ диагностических инструментов в медицинской практике.Soc Sci & Med. 2001; 73 (6): 851-7.

http://dx.doi.org/10.1016/j.socscimed.2011.05.032

9. Райс Т. Слушание как прикосновение и опасность близости. Earshot, журнал сообщества звуковых ландшафтов Великобритании и Ирландии. 2007; 5: 15-21.

10. Роббинс Дж. А., Бертакис К. Д., Хелмс Л. Дж., Азари Р., Каллахан Е. Дж., Кретен Д. А.. Влияние поведения врача на удовлетворенность пациентов. Fam Med. 1993; 25 (1): 17-20.

11. Kravitz R, Callahan EJ. Восприятие пациентами пропущенных обследований и тестов: качественный анализ.J Gen Intern Med. 2000; (1): 38-45.

http://dx.doi.org/10.1046/j.1525-1497.2000.12058.x

12. Фридман HS. Невербальное общение между пациентами и практикующими врачами. Проблемы J Soc. 1979 Янв; 35 (1): 82-99.

http://dx.doi.org/10.1111/j.1540-4560.1979.tb00790.x

13. Flegel KM. Есть ли будущее у физикального обследования? CMAJ. 1999; 161 (9): 1117-1118.

14. Bruhn JG. Прикосновение врача: тактильное общение в отношениях между врачом и пациентом.Саут Мед Дж. 1978; 71 (12): 1469-73.

http://dx.doi.org/10.1097/00007611-197812000-00008

15. Kravetz RE. Прикасаться или не трогать — вот в чем вопрос. Am J Gastroenterol. 2009; 104 (9): 2144.

16. Рейли Б.М., Смит, Калифорния, Лукас Б.П. Физический осмотр: очарован, обеспокоен и сбит с толку. Med J Aust. 2005; 182 (8): 375.

17. Бан Н. Обучение основам физического осмотра: потребности, цели, стратегии и оценка. Кавасаки Игаккай ши. 1998; 24 (4): 231-242 (на японском).

18. Яу Дж. Не просто смотри; трогать! Может Фам Врач. 2001; 47: 1041-1042.

19. Bedell SE, & Graboys TB. Врукопашную. J Gen Intern Med. 2002; 17: 653-5.

http://dx.doi.org/10.1046/j.1525-1497.2002.11054.x

20. Porto CC. Другая сторона клинического обследования в современной медицине. Arq Bras Cardiol. 2006; 87 (4): e67-e71.

21. Вергезе А. Культурный шок: пациент как значок, значок как пациент. N Engl J Med. 2008; 359 (26): 2748-51.

http://dx.doi.org/10.1056/NEJMp0807461

22. Verghese A. Прикосновение к здравому смыслу: пациенты и врачи соединяются через прикосновение и доверие. Aff Health (Миллвуд). 2009; 28 (4): 1177-1182.

http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.28.4.1177

23. Verghese A, Brady E, Kapur CC, Horwitz RI. Прикроватная оценка: ритуал и разум. Ann Intern Med. 2011; 155 (8): 550-553.

http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00013

24.Элкисс М.Л., Джером Дж. Прикосновение — больше, чем фундаментальная наука. J Am Osteopath Assoc. 2012; 112 (8): 514-7.

25. Паппас Ю., Сил К. Физикальное обследование в телекардиологии и телеконсультации: исследование с использованием анализа разговора. Советы по обучению пациентов 2009; 81: 113-118.

http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2010.01.005

26. Brandt LJ. Спасибо, что нашли время послушать меня: размышления о клинической практике в эпоху терпеливого потребления. Am J Gastroenterol.2005; 100 (6): 1224-1225.

27. Иида Дж. Физикальное обследование как «возложение рук»: отношения врача и пациента в общей и семейной медицине. Bunkajinruigaku (Японский журнал культурной антропологии). 2013; 77 (4): 523-543 (на японском).

28. Ханссон М.Г., Кихлбом У., Тувемо Т., Родригес А. Забота о конфиденциальности в зависимости от возраста во время физического осмотра детей: предварительное исследование. Acta Paediatr (Стокгольм). 2009; 98 (8): 1349-1354.

http: //dx.doi.org / 10.1111 / j.1651-2227.2009.01332.x

29. Габбард Г.О., Надельсон С. Профессиональные границы во взаимоотношениях врача и пациента. ДЖАМА. 1995; 273 (18): 1445-1449.

http://dx.doi.org/10.1001/jama.1995.03520420061039

30. Ньютон, округ Колумбия, Чен М.Ю., Каммингс Р., Фэрли К.К. Рекомендации по сопровождению в условиях сексуального здоровья. Сексуальное здоровье. 2007; 4 (3): 207.

http://dx.doi.org/10.1071/SH07053

31. Penn MA, Bourguet CC. Отношение пациентов к сопровождающим во время медицинских осмотров.J Fam Pract. 1992; 35 (6): 639-643.

32. Giuffre PA, Williams CL. Не только тела: стратегии десексуализации при физическом обследовании пациентов. Гендер и общество. 2000; 14 (3): 457-482.

http://dx.doi.org/10.1177/089124300014003006

33. Пьетрони П. Невербальная коммуникация в общей хирургии. В: Таннер Б.А., изд. Язык и общение в общей практике. Лондон: Ходдер и Стоутон 162-179; 1976.

34. Харриган, Дж. А., Розенталь Р.Невербальные аспекты сочувствия и взаимопонимания при взаимодействии врача и пациента. В: Бланк П.Д., Бак Р., Розенталь Р., ред. Невербальная коммуникация в клиническом контексте. Университетский парк: издательство Пенсильванского государственного университета, 36-73; 1986.

35. ДиМаттео М.Р., Луиза М.П., ​​Хейс Р. Невербальная коммуникация в медицинском контексте: отношения между врачом и пациентом. В: Бланк П.Д., Бак Р., Розенталь Р., ред. Невербальная коммуникация в клиническом контексте. Университетский парк: издательство Пенсильванского государственного университета, 74-98; 1986.

36. Buller DB, Street Jr. RL. Отношения врача и пациента. В кн .: Фельдман Р.С., под ред. Применение невербальных поведенческих теорий и исследований. Хиллсдейл, Нью-Джерси: Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс 119-141; 1992.

37. Франкель Р.М. Возложение рук: аспекты организации взгляда, прикосновения и разговора во время встречи с врачом. В: Тодд А.Д., Фишер С., ред. Социальная организация общения врача и пациента. 2-е изд. Норвуд, Нью-Джерси: Ablex Pub; 1993.

38. Хит К.Движение тела и речь в медицинском взаимодействии. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1986.

http://dx.doi.org/10.1017/CBO9780511628221

39. Хит К. Смущение и организация взаимодействия. В: Дрю П., Вуттон А., ред. Эрвинг Гоффман: изучение порядка взаимодействия. Кембридж: Polity Press 136-293; 1988.

40. Хит К. Кузовные работы: совместное производство клинического объекта. В: Heritage J, Maynard DW, ред. Коммуникация в медицинской помощи: взаимодействие между терапевтом и пациентами.Кембридж: Издательство Кембриджского университета 185-213; 2006.

41. Робинсон Дж. Д., Стиверс Т. Достижение переходов между действиями врача и пациента от сбора анамнеза к физическому обследованию. Hum Commun Res. 2001 Янв; 27 (2): 253-298.

http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-2958.2001.tb00782.x

42. Heritage J, Stivers T. Онлайн-комментарии при посещениях неотложной медицинской помощи: метод формирования ожиданий пациента. Soc Sci Med. 1999; 49: 1501-1517.

http: //dx.doi.org / 10.1016 / S0277-9536 (99) 00219-1

43. Мэнджоне-Смит Р., Стиверс Т., Эллиотт М., Макдональд Л., Херитэдж Дж. Онлайн-комментарий во время медицинского осмотра: средство коммуникации, позволяющее избежать неправильного назначения антибиотиков? Soc Sci Med. 2003; 56: 313-320.

http://dx.doi.org/10.1016/S0277-9536(02)00029-1

44. Heritage J, Elliott MN, Stivers T, Richardson A, Mangione-Smith R. Сокращение назначения неадекватных антибиотиков: роль онлайн-комментариев к результатам физикального обследования.Советы по обучению пациентов. 2010; 81: 119-125.

http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2009.12.005

45. Mirivel JC. Физикальное обследование в косметической хирургии: коммуникативные стратегии, способствующие желательности хирургического вмешательства. Health Commun. 2008; 23 (2): 153-170.

http://dx.doi.org/10.1080/10410230801968203

46. Рамани С. Двенадцать советов для отличного обучения физическому экзамену. Med Teach 30: 851-856; 2008.

http://dx.doi.org/10.1080/014215206747

47.Verghese A, & Horwitz RI. Хвала физическому обследованию. BMJ. 2009; 339: b5448.

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b5448

48. Куглер Дж., Вергезе А. Физический осмотр и другие формы художественной литературы. J Gen Intern Med. 2010; 25 (8): 756-757.

http://dx.doi.org/10.1007/s11606-010-1400-3

49. Райс Т. «Красивые шепоты»: стетоскопическое прослушивание и акустическая объективизация. Смысл и общество. 2008; 3 (3): 297.

http://dx.doi.org/10.2752/174589308X331332

50. Cleland JA, Abe K, Rethans JJ. Использование моделированных пациентов в медицинском образовании: Руководство AMEE № 42. Med Teach. 2009 31 (6): 477-486.

http://dx.doi.org/10.1080/01421590

2821

51. Hendrickx K, De Winter BY, Wyndaele JJ, Tjalma WA, Debaene L, Selleslags B, Mast F, Buytaert P, Bossaert L. Обучение на интимных экзаменах с добровольцами: внедрение и оценка в Университете Антверпена. Советы по обучению пациентов. 2006; 63 (1-2): 47-54.

http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2005.08.009

52. Нисигори Х., Масуда К., Кикукава М., Кавасима А., Юдковски Р., Бордедж Г., Отаки. Модельная обучающая сессия для физического обследования на основе гипотез. Med Teach. 2011; 33 (5): 410-417.

http://dx.doi.org/10.3109/0142159X.2010.540269

53. Outram S, Nair BR. Медицинский осмотр со стороны коллег: время вернуться? Med J Aust. 2008. 189: 274–276.

54. Рис CE. Влияние пола на готовность студентов участвовать в физическом осмотре сверстников: практические последствия феминистской теории образа тела.Med Educ. 2007; 41: 801-807.

http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2923.2007.02779.x

55. Бенсинг Дж. М., Ротер Д. Л., Хулсман Р. Л.. Модели общения врачей первичного звена в США и Нидерландах. J Gen Intern Med. 2003; 18 (5): 335-342.

http://dx.doi.org/10.1046/j.1525-1497.2003.10735.x

56. Ohtaki S, Ohtaki T, Fetters MD. Взаимодействие врача с пациентом: сравнение США и Японии. Fam Pract. 2003; 20 (3): 276-282.

http: // dx.doi.org/10.1093/fampra/cmg308

57. Фаган М.Дж., Лусеро М.Л., Ву Э.Х., Диас Дж.А., Райнерт С.Е. Отношение к медицинскому обследованию: сравнение студентов-медиков из США и Доминиканской Республики. Teach Learn Med. 2006; 18 (4): 287-291.

http://dx.doi.org/10.1207/s15328015tlm1804_2

Утерянное искусство медицинского осмотра

Это был загадочный случай: здоровый 23-летний мужчина был госпитализирован с опасной для жизни тромбоэмболией легочной артерии, но врачи не имели ни малейшего представления о том, что ее вызвало.Пациент прошел все диагностические исследования, которые только могли придумать — компьютерную томографию, консультацию гематолога, исследование коагуляции, — но все они были отрицательными. Озадаченные, его врачи рекомендовали антикоагулянтные препараты, но это означало прекращение занятий поднятием тяжестей, плаванием и бегом, которые ему нравились. Тем не менее, поскольку он не хотел рисковать еще одним серьезным тромбом, ему пришлось принимать антикоагулянты до конца своей жизни. К счастью, когда Томас П. Даффи, доктор медицины, осмотрел молодого человека, загорелась лампочка.Заметив, что его пациент очень мускулист, Даффи, профессор медицины (гематологии), понял, в чем может быть проблема. Чтобы подтвердить свои подозрения, он провел простой тест, известный как маневр Адсона: выпрямив руку пациента, Даффи провел пальцем по пульсу на запястье, а затем переместил руку за спину молодого человека. Когда он попросил пациента повернуть голову, пульс пропал; когда он посмотрел вперед, пульс вернулся. Даффи пришел к выводу, что мужчина страдает синдромом грудного выхода, сдавлением кровеносных сосудов под ключицей, которое перекрывает кровоток в руке.Операция устранила проблему, и через несколько месяцев молодой человек приостановил антикоагулянтную терапию и возобновил тренировки.

По общему мнению, маневры, подобные тому, который совершил Даффи, в медицине становятся редкостью. Нехватка времени, растущая зависимость от технологий и ограниченные возможности для обучения у постели больного привели к упадку физического осмотра. «Время диагностики было сокращено до времени, необходимого для заказа рентгена», — сказала Лиза Сандерс, доктор медицины ’97, HS ’01, доцент клинической медицины и автор ежемесячной колонки «Диагноз» в Нью-Йорке. Журнал Times.«Медицинский осмотр полностью умрет или его будут реанимировать».

Прикроватная диагностика в западной медицине

Клинические наблюдения были частью медицины с тех пор, как египетские, вавилонские, китайские и индийские врачи начали обследовать тело тысячи лет назад. Клинические рассуждения и прикроватная диагностика впервые сыграли роль в Древней Греции, когда Гиппократ начал измерять температуру тела, оценивать пульс пациента и пальпировать живот. Но только в 19 веке этот соматический диагноз получил взрывное распространение, с такими разработками, как перкуссия и аускультация — прослушивание и прослушивание, которые практикуют до сих пор врачи.Сэр Уильям Ослер, доктор медицины, которого часто называют отцом современной медицины, сказал своим студентам: «Тот, кто изучает медицину без книг, плывет по неизведанному морю, но тот, кто изучает медицину без пациентов, вообще не выходит в море». Преподаватели медицинских школ и сегодня продолжают раздавать такие советы своим студентам.

Хотя некоторые диагностические навыки подвергались критике с тех пор, как в 1950-х годах в Американской медицинской ассоциации был представлен доклад, в котором обсуждалась неспособность врачей распознавать некоторые клинически значимые тоны сердца, в течение последних двух десятилетий или около того навыки физического осмотра отошли на второй план. .«У нас есть технология, которая позволяет нам видеть то, что мы никогда не могли видеть раньше, и слышать то, что мы никогда раньше не слышали. Таким образом, в определенном смысле технология расширила наши возможности по замене определенного сектора исследования либо визуальными данными, либо другими видами данных, которые были нам недоступны », — сказал Асгар Растегар, доктор медицины, профессор медицины, который недавно ушел с поста. доцент кафедры медицины после 15 лет. Пациенты интенсивной терапии, например, ежедневно проходят рентген грудной клетки, потому что им трудно сидеть, кашлять и участвовать в других маневрах, необходимых для полного обследования грудной клетки.

Хотя новые технологии позволяют врачам исследовать части тела, которые они не могут исследовать никаким другим способом, они не дают полной картины. Они не могут чувствовать болезненность живота, различать зацепки по выражению лица пациента или сосредотачиваться на определенной области из-за того, как он себя чувствует или что говорит пациент. «Способность решать, касаясь пациента и внимательно изучая подходящие технологии для диагностики пациента, позволяет технологиям стать продолжением того, что я делаю, а не заменой», — сказал Растегар.

Проблема с технологиями возникает, когда врачи спешат заказать анализы, не выполнив предварительно тщательный медицинский осмотр. Растегар отметил, что пациенты с изменением психического статуса в отделении неотложной помощи часто проходят компьютерную томографию, которая оказывается нормальной, только для того, чтобы врачи позже узнали, что пациенты передозировали прописанные лекарства. Врачи могут чрезмерно полагаться на тесты, потому что уверены в результатах; однако тесты не всегда точны.Например, пациенты с болезнью Лайма часто имеют классические признаки сыпи, лихорадки и мышечных болей, но анализ крови часто бывает отрицательным. «Все хотят просто просмотреть книгу и найти ответ», — сказал Сандерс. Она добавила, что тесты — это еще одно доказательство, которое должен интерпретировать врач.

Медицинские осмотры и другие тесты

Доктора, такие как Даффи и Сандерс, которые являются экспертами в физическом осмотре и регулярно его проводят, полагают, что это может быть ценным руководством при принятии решения о том, какие анализы заказать, и сообщении специалистам, где сосредоточить свои усилия. .«Однако, — сказал Альдо Пейшото, доктор медицинских наук, доцент медицины (нефрологии) и соавтор книги« Прикроватная диагностика: аннотированная библиография литературы по физическому обследованию и собеседованию », — важно определить элементы экзамена, которые имеют отношение к делу, спросите вопросы и использовать технологии, чтобы ответить на вопросы о том, насколько действенны и ценны эти маневры ». Он добавил, что это позволяет оптимально использовать физический осмотр и более избирательно использовать технологии. Исследования неизменно показывают, что история болезни пациента и его физическое состояние являются наиболее важными факторами для постановки правильного диагноза, в то время как лабораторные тесты и исследования изображений играют взаимодополняющую роль, и что чрезмерное использование технологий не обязательно улучшает качество ухода за пациентами.

Однако тенденция заказывать серию диагностических тестов может быть симптомом более серьезной проблемы, а именно нехватки времени, которое врачи должны уделять своим пациентам. Страховые компании требуют от врачей краткости экзаменов. Более того, 80-часовая рабочая неделя для ординаторов означает, что у них больше клинических обязанностей и меньше времени для индивидуального ухода за пациентами. Все более короткое пребывание в больнице также влияет на количество времени, которое врачи проводят с каждым пациентом. Те, кто прошел обучение до 1980 года, помнят, что более длительное пребывание в больнице означало больше контактов с пациентами и неторопливые осмотры пациентов как для ординаторов, так и для врачей.«В моем поколении пациент мог бы находиться в больнице две недели и обучать целую группу студентов», — сказал Даффи.

Врачи отстранены от своих пациентов, потому что патроны практически исчезли с постели. Пациентов часто обсуждают на «круговых встречах» за столиками для совещаний из-за озабоченности как эффективностью, так и уважением к частной жизни пациентов. Но это изменение привело к появлению поколения врачей, которые не так широко подвергались физическому обследованию и менее привыкли к нему.«В идеальном мире ожидается, что вы будете использовать то, что обнаружите на физическом обследовании, для принятия клинических решений, но на практике мы делаем это очень редко», — сказала Эллисон Арвади, доктор медицины ’08, резидент в области медицины и педиатрии. Арвади узнала ценность медицинского осмотра во время ротации в больнице Мулаго в Кампале, Уганда, между третьим и четвертым годами обучения в медицинской школе. Она видела, как пациентам делали переливание крови только из-за их бледности, не делая полного анализа крови. «Мы потеряли здесь много навыков, чтобы находить эти вещи и действовать в соответствии с ними», — сказала она.

Около 13 лет назад Андре Н. Софаир, доктор медицины, HS ’90, M.P.H. ’97, адъюнкт-профессор медицины, понял, что учение, которое запомнилось ему больше всего, происходило у постели больного, а не у доски. Поэтому он инициировал еженедельные обходы физической диагностики для ординаторов и студентов-медиков в больнице Уотербери. Сеансы проходят у постели больного с участием всех, включая пациента. Софаир надеется подготовить своих учеников к тем временам посреди ночи, когда они не смогут спросить совета у обслуживающего персонала или полагаться на технологии для диагностики.Для Самита Джоши, DO, MPH, HS ’08, научного сотрудника по инфекционным заболеваниям, который проходил резидентуру по программе первичной медико-санитарной помощи Йельского университета и был в Уганде с Арвади, будучи в состоянии определить проблему, когда у вас нет доступа к компьютерной томографии. или аппарат трансторакальной эхокардиографии подчеркивает, почему так важно получить навыки проведения физического обследования. «Вы должны полагаться на подробное неврологическое или сердечно-сосудистое обследование или просто возложить руки на пациента», — сказал он. «Это быстрее, чем получить обратно результат теста.”

Это также дешевле. Страховые компании начинают ограничивать такие дорогостоящие обследования, как МРТ, если только физический осмотр или какой-либо другой вывод не оправдывают их. С этой позицией трудно поспорить: по оценкам, от 80 до 85 процентов диагнозов можно установить с помощью анамнеза и физикального обследования. Но если отвлечься от экономики, физический осмотр дает неосязаемую пользу контакту. Врач может потратить два часа на изучение мазка периферической крови или час на обсуждение случая пациента во время обхода карты, но пациент не осознает этих усилий.«Просто возложите руки на пациента — поговорите с ним во время обследования — может иметь большое значение для установления и построения хороших отношений между врачом и пациентом, потому что пациент думает, что вы более внимательны к тому, кто они как личность и что их основной диагноз таков, — сказал Джоши.

Изучение физического осмотра

Медицинская школа могла бы показаться логичным местом для изучения искусства физического осмотра, но до конца XIX века в большинстве медицинских школ США практически не преподавали клиническую медицину.В 1893 году, с открытием больницы Джона Хопкинса в Балтиморе, клиническое обучение стало формальным компонентом учебных программ медицинских школ. Ослер был пионером в этой области, выступая за клинические демонстрации на третьем курсе медицинской школы и клинические клерки на четвертом. Нынешняя модель стала использоваться в 1950-х годах, когда в школах были переведены кадры на третий год и четвертый год на ротацию больниц. Но поскольку этот опыт сильно различается от учреждения к учреждению, клиническое образование стало предметом более пристального внимания.В период с 1980-х до начала 1990-х годов было выпущено пять основных отчетов, посвященных качеству медицинского образования: три — Ассоциацией американских медицинских колледжей (AAMC), один — Американской медицинской ассоциацией и один — Фондом Джозайи Мэйси-младшего. все это подчеркивает необходимость совершенствования обучения клиническим навыкам.

Реформа учебной программы действительно произошла, хотя она в основном ограничивается первыми двумя годами обучения в медицинской школе, которая традиционно была сосредоточена на фундаментальных науках.В 2002 году около 24 процентов медицинских школ США включали формальные курсы клинических навыков, и только 4 процента включали такие курсы в клинические годы. По словам М. Браунелла Андерсона, М. Браунелла Андерсона, М. Ред., Старший директор по образовательной работе ААМК. «Мы гораздо раньше взаимодействуем с пациентами, пытаясь привести то, что изучается на курсах фундаментальных наук, в соответствие с физическими данными», — сказала она.Учащиеся некоторых школ взаимодействуют с пациентами в течение первых нескольких недель обучения в медицинской школе, в то время как другие назначаются пациентам или семьям, за которыми они наблюдают в течение четырех лет. Медицинские школы также используют стандартизированных пациентов (людей, которые обучены следовать заданному сценарию клинического сценария), практика, которая позволяет студентам приобретать коммуникативные навыки наряду с навыками физического осмотра.

Йельский университет пытается укрепить навыки физического осмотра различными способами, особенно после того, как опрос выпускников в 2002 году показал, что многие из них никогда не наблюдались, когда они собирали анамнез пациента и выполняли медосмотр.«Многие из них чувствовали себя плохо подготовленными, особенно в отношении целенаправленного физического осмотра, сосредоточенного на области, основанной на основной жалобе пациента или главном симптоме», — сказала Шерил А. Уолтерс, доктор медицины, доцент клинического профессора медицины и директор медицинского центра. Курс подготовки к физическому экзамену, в котором пары студентов работают с инструктором. Учащиеся узнают, как проводить целенаправленные обследования систем органов и последовательное полное или комплексное медицинское обследование. Уолтерс также руководит Программой оценки клинических навыков, начатой ​​в 2003 году, которая оценивает навыки студентов в конце третьего года обучения в ходе 20-минутных посещений с семью стандартными пациентами.«Мы прошли долгий путь с момента создания обучающей модели представления кейсов в конференц-зале», — сказал Уолтерс. «Это как учиться водить машину. Вы бы однажды показали учащимся сложные навыки, отправили бы их на тренировку в одиночку, а затем попросили бы их рассказать, как, по их мнению, они справились? » Комментарии студентов перекликаются с результатами исследования, опубликованного Уолтерсом в 2001 году, в котором оценивались навыки физического осмотра более чем 2000 студентов третьего курса из восьми медицинских школ. Исследование показало, что большинство студентов пропустили три из 10 маневров, критических при оценке пациента с одышкой и болью в груди.Курс Уолтерса и программа оценки были разработаны как часть обновленной программы клинических навыков, которая также включает медицинские собеседования и такие курсы, как уход в конце жизни и психосоциальные навыки. Эти курсы перешли от формата лекций к практическим занятиям в небольших группах, которые дают студентам возможность практиковать то, что они изучают. «Мы должны упорно трудиться, чтобы укрепить как подход к уходу за пациентами, так и конкретные навыки физического осмотра, которым обучают в доклинические годы, чтобы показать студентам их полезность и эффективность у постели больного», — сказал Ричард Белицкий, M.D., заместитель декана по образованию и доцент медицинского образования Гарольда У. Джокерса. Фактически, обучение клиническим навыкам начинается с первой анатомической лаборатории, когда студенты работают с инструкторами из курса физического осмотра, чтобы определить внешние ориентиры, которые в конечном итоге помогут им при обследовании пациентов.

В когортном исследовании, которое она завершила в 2006 году, Уолтерс обнаружила, что студенты всех четырех курсов медицинской школы надежно выполняют маневры при комплексном медицинском осмотре.Но к тому времени, когда они вступают в курс обучения, студенты уже не так хорошо умеют использовать дополнительные приемы, которые могут исключить или исключить конкретный диагноз. Уолтерс предполагает, что преподавание и обучение можно улучшить, если на третьем и четвертом году обучения подчеркнуть важность этих маневров.

В течение первых двух лет учебы в медицинской школе студенты являются постоянной аудиторией, но как только они начнут работать клерками и ротации по выбору, становится сложнее включить формальные клинические инструкции в их обучение.Йельский университет расширил свою программу клинических навыков на третий год, включив в нее такие курсы, как «Сенсационные новости» и «Консультации по изменению поведения». В то же время Белицкий ищет способы привнести больше программ навыков в клерк, включая прямое наблюдение за студентами, которые проходят анамнез и медосмотр в течение их клинических лет в медицинской школе.

Усилия по повышению клинической подготовки студентов-медиков своевременны. После 40-летнего перерыва экзамен на получение медицинской лицензии (USMLE) в США в 2004 году добавил компонент клинических навыков, который был прекращен в 1960-х годах.Однодневный тест с участием 10 стандартизированных пациентов призван отразить типичный рабочий день врача и нацелен на оценку способности студентов-медиков работать с различными пациентами в клинических условиях.

Еще неизвестно, повлияют ли усилия USMLE, Йельского университета и других академических учреждений на возрождение навыков физического экзамена. Но трудно отрицать важность изучения этих навыков и возможности практиковать их снова и снова, чтобы они оставались полезными.«Лекарство изучается у постели больного, а не в классе. Не позволяйте своим представлениям о болезни исходить из слов, услышанных в аудитории или прочитанных из книги. Смотрите, а затем рассуждайте, сравнивайте и контролируйте, — сказал Ослер своим студентам. «Но сначала посмотри». YM

Каковы начальные шаги при физикальном обследовании лихорадки неизвестного происхождения (FUO)?

Автор

Sandra G Gompf, MD, FACP, FIDSA Профессор инфекционных болезней и международной медицины, Медицинский колледж Морсани Университета Южной Флориды; Начальник отдела инфекционных заболеваний, директор программ гигиены труда и инфекционного контроля, Госпиталь для ветеранов Джеймса А. Хейли

Сандра Гомпф, доктор медицинских наук, FACP, FIDSA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества инфекционистов.

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Соавтор (ы)

Мишель Дэвис, доктор медицины Научный сотрудник по инфекционным заболеваниям, Медицинский колледж Морсани Университета Южной Флориды; Соисследователь, Департамент здравоохранения Флориды — округ Хиллсборо

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Альберто Контрерас, доктор медицины Научный сотрудник по инфекционным заболеваниям, Медицинский колледж Морсани Университета Южной Флориды

Альберто Контрерас, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Ассоциация медицины ВИЧ, Общество инфекционных болезней Америки

Раскрытие информации: Ничего особенного. раскрыть.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Чарльз V Сандерс, доктор медицины Эдгар Халл Профессор и председатель кафедры внутренней медицины, профессор микробиологии, иммунологии и паразитологии Медицинской школы государственного университета Луизианы в Новом Орлеане; Медицинский директор Медицинского госпитального центра, Благотворительного госпиталя и Медицинского центра Луизианы в Новом Орлеане; Консультант, Ochsner Medical Center

Чарльз В. Сандерс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Альянс за разумное использование антибиотиков, Альфа Омега Альфа, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американская ассоциация развития науки, Американская ассоциация. университетских профессоров, Американская клиническая и климатологическая ассоциация, Американский колледж врачей, Американская федерация медицинских исследований, Американское гериатрическое общество, Американская ассоциация легких, Американская медицинская ассоциация, Американское общество микробиологов, Американское торакальное общество, Американская ассоциация венерических заболеваний, Ассоциация профессионалов по инфекционному контролю и эпидемиологии, Ассоциация американских медицинских колледжей, Ассоциация американских врачей, Ассоциация профессоров медицины, Инфекционное общество акушерства и гинекологии, Американское общество инфекционных болезней, Медицинское общество штата Луизиана, Медицинское общество Орлеанского прихода, Королевское общество Общество медицины, Сигма Си, Общество почета за научные исследования, Общество общей внутренней медицины, Юго-восточный клинический клуб, Южная медицинская ассоциация, Южное общество клинических исследований, Юго-западная ассоциация клинической микробиологии, Фонд исследований СПИДа

Раскрытие информации: получает гонорары от Baxter International за: Такеда — получает гонорары; UpToDate — получает гонорары.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета Стюарта Г. Вольфа, заведующий кафедрой внутренней медицины медицинского факультета Научного центра здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Государственная медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Кирк М. Чан-Так, доктор медицинских наук Медицинский сотрудник, Отделение противовирусных препаратов, Центр оценки и исследования лекарственных средств, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Джон Бартлетт, доктор медицины Почетный профессор Медицинского факультета Университета Джонса Хопкинса

Джон Бартлетт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж клинической фармакологии, Американский колледж врачей, Американское общество микробиологии , Американское общество тропической медицины и гигиены, Американское торакальное общество, Американская ассоциация венерических заболеваний, Ассоциация американских врачей, Американское общество инфекционных заболеваний, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: нечего раскрывать.

Как провести комплексную оценку

Обновлено: 07.04.2020

Быть медсестрой — значит быть многим для многих. Но одна из основ медсестры — это всесторонняя оценка. Мы составили пошаговое руководство о том, что происходит при оценке медсестер, и о том, как медсестры должны понимать физические, эмоциональные и ментальные аспекты систем организма человека.

Учитесь у экспертов

Мы опросили двух экспертов в области здравоохранения, чтобы узнать об их передовых методах проведения комплексных обследований.Терри Зуккеро, доктор философии, RN, FNP-BC, практикующая медсестра в программе Boston Health Care for the Homeless Programme. Хейнс Ферре, DNP, FNP-BC, MPH, работает клиническим инструктором в школе медсестер Нелл Ходжсон Вудрафф при Университете Эмори в Атланте.

Эта статья также была проверена группой опытных медсестер:

• Тайлер Фауст, MSN, RN
• Chaunie Brusie, BSN, RN
• Кэтлин Кодувелл Гейнс, BSN, RN, BA, CBC

Что такое комплексная оценка?

Полная оценка относится к физическому осмотру или оценке состояния здоровья и становится одним из многих важных компонентов понимания потребностей и проблем пациента.

Основы комплексной оценки

Типы оценок

По словам Цуккеро, существует несколько типов оценок.

• Полная оценка состояния здоровья — это подробное обследование, которое обычно включает в себя тщательный сбор анамнеза и всесторонний физический осмотр с головы до ног. Этот тип оценки может выполняться дипломированными медсестрами для пациентов, поступивших в больницу, или в условиях местного сообщества, например, при первоначальных посещениях на дому.Медсестры передового уровня, такие как практикующие медсестры, также проводят полную оценку при проведении ежегодных медицинских осмотров.
• Проблемно-ориентированная оценка — это оценка, основанная на определенных целях ухода . Например, медсестра, работающая в отделении интенсивной терапии, и медсестра, которая посещает мать и ребенка на дому, имеют разные группы пациентов и цели сестринского ухода, говорит она. Эти оценки обычно сосредоточены на конкретной системе организма, такой как дыхательная или сердечная. Хотя все тело важно, обычно не хватает времени для подробного обследования всего тела.

Срок оценки

Ферре объясняет, что продолжительность обследования напрямую зависит от общего состояния здоровья пациента.

«Медицинские пациенты с ограниченным историей здоровья могут быть заполнены менее чем за 30 минут», — говорит она. «Во многих медицинских центрах пациенты заполняют анамнез и анкеты перед посещением до полного посещения. Предварительное рассмотрение этих форм, безусловно, может сократить необходимое время посещения ».

Как подготовиться к экзамену

«Как и во всех клинических условиях, стандартные меры предосторожности (ранее универсальные меры предосторожности) должны всегда применяться к каждому пациенту, чтобы защитить как медсестру, так и пациента», — заявляет Цуккеро.

«Основная цель стандартных мер предосторожности — предотвратить обмен кровью и биологическими жидкостями и включает гигиену рук, использование средств индивидуальной защиты, а также безопасное обращение и очистку потенциально загрязненного оборудования или поверхностей».

Контрольный список оборудования

В зависимости от типа проводимой оценки медсестре может потребоваться специальное оборудование, — заявляет Цуккеро.

В базовую комплектацию входят:

• Перчатки
• Термометр
• Манжета для измерения артериального давления
• Часы
• Весы
• Настенная линейка высоты
• Рулетка,
• Фонарик
• Стетоскоп

Дополнительное оборудование для более всесторонних обследований будет включать,

• Отоскоп
• Офтальмоскоп
• Отражатель
• Депрессор языка
• Стерильный острый предмет (например, зубочистка или булавка)
• Стерильный мягкий предмет (например, ватный диск)
• Что-то, что может почувствовать пациент (например, спиртовой тампон)

Начало оценки

В начале обследования Цуккеро говорит: «Установление личных отношений доверия и уважения между пациентом и медсестрой жизненно важно.Она добавляет, что во время обследования важно оценить, как дела у пациента, и убедиться, что они правильно задрапированы и удобны.

Она продолжила: «Кроме того, важно, чтобы оценка проводилась систематически и эффективно, чтобы свести к минимуму ненужные прикосновения к пациенту».

«Для новых выпускников медсестер и студентов медсестер всесторонняя оценка определяется потребностями пациента, условиями обследования и отношениями с экзаменатором», — заявила Анджела Хейнс.

«Это базовое обследование определяет знания о потребностях пациента в отношении здоровья, текущем состоянии здоровья и целях пациента в отношении личных результатов в отношении здоровья, включая укрепление здоровья и консультирование по вопросам благополучия», — говорит она.

На что обращать внимание во время экзамена

Отличить нормальное от ненормального — важный навык, — объясняет Цуккеро.

Некоторыми примерами серьезных отклонений от нормы являются изменения нормальной частоты дыхания, указывающие на респираторный дистресс, или изменение цвета кожи, например бледность, что может указывать на анемию или желтуху, что обычно указывает на проблемы с печенью.

Как правило, человеческое тело симметрично с двух сторон. Когда вы обследуете пациента, обратите внимание на любую необычную асимметрию. Если пациент слабее с одной стороны, чем с другой, или имеет ограниченный диапазон движений, или одна сторона кажется более слабой или иным образом отличается от другой стороны, это может быть основная неврологическая или опорно-двигательная проблема.

Установление отношений с пациентом

Медсестра всегда должна представиться пациенту, убедиться, что он с правильным пациентом, и объяснить, что они будут делать, добавляет Цуккеро.

«Это хорошее время, чтобы начать анализ документов и наладить отношения, прежде чем начнется физическая часть экзамена», — говорит Ферре.

Это также подходящее время, чтобы поговорить о личных предпочтениях пациента в отношении раздевания перед обследованием, а также о потребностях в освещении, температуре в помещении и о любой боли или дискомфорте.

«Пациент также может предпочесть, чтобы на обследовании присутствовал другой человек для удобства. По возможности это должно быть разрешено.Обычно существуют правила, подтверждающие присутствие свидетеля при любых инвазивных процедурах », — добавляет она.

Ферре добавляет, что совместное посещение пациента не может проводиться с той же последовательностью, что и пациент, который ведет себя агрессивно или находится в замешательстве. Вовлечение пациента на раннем этапе визита увеличивает вероятность того, что пациент будет в большей степени владеть состоянием здоровья и текущими потребностями в своем здоровье.

Программы медсестер Show Me

Обращайте пристальное внимание на невербальные сигналы пациента

Эти сигналы могут включать гримасу при ходьбе, кряхтение во время движения или при контакте с системой тела, — говорит Ферре.

«Это также может быть избегание зрительного контакта или нежелание отвечать на вопросы», — добавляет она. «Медсестра должна очень внимательно следить за тем, что пациент говорит и чего не говорит во время визита. Часто медсестры выступают в роли детективов во время визитов к пациентам, пытаясь собрать воедино различные выводы, беседы и истории болезни ».

Последовательность непосредственной оценки

Ферре говорит, что последовательность зависит от предпочтений экзаменатора. Обычно он начинается с наименее инвазивного к наиболее инвазивному, позволяя пациенту привыкнуть к исследователю.Это также увеличивает вероятность того, что экзаменатор не забудет систему во время экзамена.

«Во время обследования первое, что следует отметить, — это общий вид пациента или общее состояние», — говорит Цуккеро. «Это включает в себя уровень бдительности, состояние здоровья / комфорт / дистресс и частоту дыхания. Это делается еще до измерения показателей жизнедеятельности ».

Порядок проведения комплексной оценки

1. Общий статус

• Знаки жизнедеятельности
• ЧСС
• Артериальное давление
• Температура
• Пульсоксиметрия
• Частота дыхания
• Боль

2.Голова, уши, глаза, нос, горло

• Обратите внимание на цвет губ и влажность
• Осмотреть зубы и десны
• Оценить слизистую оболочку щеки и неба
• Осмотрите язык
• Осмотреть язычок
• Осмотреть миндалины
• Пальпируйте нос и оцените симметрию
• Проверить перегородку и внутреннюю часть ноздрей
• Проверить проходимость ноздрей
• Проверить обоняние пациента
• Пальпаторные пазухи
• Оценить слух пациента с помощью теста шепотом
• Тест камертона (тест Вебера, тест Ринне)
• Заглянуть внутрь уха
• Оценить выделения из уха и барабанную перепонку
• Проверить конъюнктив и склеру
• Оценить симметрию глаз
• PERRLA
• Проверьте зрение с помощью карты Снеллена
• Проверить шесть сторон света

3.Шея

• Пальпируйте лимфатические узлы
• Осмотреть трахею и шею и пальпировать их
• Проверка на вздутие яремной вены
• Проверить диапазон движений шеи
• Проверить плечо плеча с сопротивлением

4. Респираторный

• Слушайте звуки легких спереди и сзади
• Оценить уровень респираторного расширения
• Спросите о кашле
• Пальпировать грудную клетку

5. Сердечный

• Пальпируйте пульс сонной и височной артерии с двух сторон
• Слушать сердцебиение

6.Живот

• Осмотреть брюшную полость
• Слушайте звуки кишечника в 4 квадрантах живота
• Пальпируйте 4 квадранта живота на предмет боли / чувствительности
• Спросите о проблемах с кишечником или мочевым пузырем

7. Импульсы

• Проверить пульс в руках / ногах / ступнях, включая,
  • Радиальный
  • Бедренная
  • Задний большеберцовый
  • Dorsalis pedis

8. Конечности

• Оценить диапазон движений и силу рук / ног / лодыжек
• Оценить острые и тупые ощущения в руках / ногах
• Проверить наполнение капилляров на ногтях рук / ног

9.Кожа

• Проверить тургор кожи
• Проверка на наличие повреждений, ссадин, высыпаний
• Проверить на болезненность, уплотнения, высыпания
• Проверить, бледен ли пациент, липкий, сухой, холодный, горячий, покрасневший

10. Неврологический

• Ориентированный x3
• Оценить походку
• Проверить согласование
• Оценить рефлексы
• Проверить балл по шкале комы Глазго

Программы медсестер Show Me

Обратиться за помощью к наставникам и коллегам

Ферре добавляет, что новые медсестры должны доверять фундаментальным знаниям, полученным в школе медсестер, и искать сильных, поддерживающих наставников медсестер в качестве ресурсов в условиях оказания медицинской помощи.

«Доверие к оценке продолжает расти с каждой завершенной оценкой. Медсестры не должны бояться просить о помощи, когда что-то кажется неправильным, и полагаться на ваши инстинкты и обучение », — говорит она.

диагностических инструментов и практическое медицинское обследование | Журнал этики

Phoon СК. Должны ли врачи по-прежнему обследовать пациентов? Perspect Biol Med. 2000; 43 (4): 548-561.

Технологии постоянно меняют определение медицинской практики. От сложных тестов в специализированных медицинских центрах до передовых технологий, ежедневно доступных в амбулаторных условиях, нет никаких сомнений в том, что новые открытия, устройства и лабораторные тесты изменили методы, которыми врачи диагностируют, лечат и облегчают лечение. Повлияет ли внедрение новых методов улучшения здоровья на роль физического осмотра в диагностике заболеваний или на сами отношения между пациентом и врачом — это важная тема, которую следует рассмотреть.

В статье «Доктора по-прежнему должны обследовать пациентов» [1] Колин К. Фун утверждает, что технологии угрожают изменить методы врачебной практики. Он определяет физический осмотр как обычную оценку пациента врачом с использованием пяти чувств и минимальной инвазивности, например, с использованием стетоскопа или офтальмоскопа, но не колоноскопа. Фун красноречиво прослеживает физический осмотр примерно 6500 лет назад до китайцев, показывая его эволюцию во времена египтян, Гиппократа и вплоть до эпохи Ослера и Тауссига, заявляя, что достижения двух последних врачей являются «[в основном] на основании наблюдения и физического осмотра… [и сформировали] по существу современную медицину «[2], и подтверждая эту идею цитатой Ослера, утверждающей, что» все искусство медицины находится под наблюдением «[2].

Фун продолжает утверждать, что физикальное обследование выполняет функции, выходящие за рамки диагностики, такие как улучшение отношений между пациентом и врачом и поддержание уважаемого статуса врача в обществе. Он считает, что медицинский осмотр по-прежнему является наиболее эффективным и действенным средством диагностики, несмотря на высокую степень специализации и доступность такого количества тестов.Он признает, что благодаря достижениям в области технологий, зависимость врача от физического прикосновения для диагностики и взаимодействия с пациентами уменьшилась, что отдалило врача от пациента, о чем другой автор, J.G. Бруна, сделанный более 20 лет назад [3].

Играя адвоката дьявола, Фун выдвигает несколько аргументов в пользу того, что физический осмотр устарел, даже цитируя статью в журнале Time , озаглавленную «Будут ли роботы звонить на дом» [4]? чтобы поддержать аргументы прессы.Фун предполагает, что альтернативой обследованию психического статуса психиатра может быть анализ биохимических маркеров в головном мозге, и что обследование сердца может быть преобразовано в единое всестороннее сканирование, прежде чем прийти к выводу, что физический осмотр «не может претендовать на конкуренцию. «[5].

Если бы целью медицины была простая постановка диагноза, физический осмотр вполне мог бы проиграть в соревновании с подходом к медицине со сканерами «Звездного пути». Но как насчет оценки, прогноза и важнейшей физической связи между врачом и пациентом? Сам Фун, сторонник развития технологий, заключает в своей статье, что «физикальное обследование останется важной частью повседневной медицинской практики» [6].

В настоящее время технологии и практика медицины хорошо срослись. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование остаются основой медицинской практики. Для этого есть множество прагматических и этических причин, обсуждение которых следует ниже.

«Физическое» — константа в медицине

История и медицинский осмотр (H&P) являются одними из немногих общих черт в медицине, которые практикуются каждым врачом, прошедшим подготовку в каждой стране мира. Действительно, любой, кто практиковал или наблюдал медицину в условиях ограниченных ресурсов, знает, что зачастую это единственный доступный метод диагностики болезни пациента.В то время как медицинская помощь в Соединенных Штатах становится все более специализированной, преобладает модель врача общей практики, которая полагается на медицинский осмотр как основу для диагностики и лечения. Поскольку большая часть населения мира проживает в районах, где врачи не имеют постоянного доступа к новейшим доступным технологиям, медицинский осмотр продолжает определять профессию. H&P вновь привлекло к себе внимание в медицинских школах [7] и составляет важную часть основной учебной программы для обучения будущих поколений целителей.Таким образом, каждому пациенту, независимо от того, прошел ли он технологически продвинутый скан или тест, будь то в Соединенных Штатах или в отдаленных районах развивающейся страны, будь то плановое обследование или рассматриваемый для лечения в хосписе, может быть гарантирован медицинский осмотр. Как утверждает Фун: «Если это хорошо для пациента, разве мы не должны его использовать» [8]? Это особенно подходит для медицинского осмотра.

В сегодняшнюю эпоху стремительных путешествий по всему миру, когда такие болезни, как птичий грипп и SARS (тяжелый острый респираторный синдром) не знают границ, когда у путешественников или иммигрантов подозревают малярию, лихорадку денге и другие заболевания, часто тревожит медицинский осмотр. проницательный врач.Иногда физические признаки заболевания становятся распознаваемыми врачами еще до того, как болезнь становится понятной, как это было в случае, когда врачи распознали классическое проявление СПИДа до того, как был разработан лабораторный тест на вирус иммунодефицита человека.

Юридические аспекты

Есть причины для проведения медицинского осмотра, выходящие за рамки общепринятых традиций. Текущие правила выставления счетов Medicare и Medicaid предписывают врачам выполнять ключевые компоненты медицинского осмотра [9].Врачи, которые хотят получать оплату, должны часто подтверждать, что они выполнили эти части экзамена. Просто заполнить форму страхования и не сдавать экзамен не только неэтично, но и незаконно.

Хотя это, возможно, плохая причина для выполнения медицинских процедур, очень сложный характер медицины в Соединенных Штатах требует не только продолжения медицинского осмотра, но и компетентности в его проведении. Исследования показали, что единственный лучший способ избежать судебного разбирательства против самого себя — это иметь прочные, доверительные и хорошо развитые отношения со своими пациентами [10].Медицинский осмотр помогает в этом, подчеркивая прикосновение врача, внимательное отношение к уху и чуткие слова беспокойства и совета.

В то время как судебные процессы в обществе США могут потребовать медицинского осмотра, и хотя время, проведенное с пациентами, может уменьшить количество судебных исков, имеется множество свидетельств того, что пациенты просто любят проводить время со своими врачами и готовы платить за это, если они могут [11]. Умелое выполнение физического обследования имеет большое терапевтическое значение.Посредством этого пациент подтверждает свое доверие, разрешая врачу прикоснуться к своему телу, а врач демонстрирует верность отношениям, находя время, чтобы увидеть, услышать и почувствовать то, что показывает тело пациента.

Разве опора на технологии разрушает навыки?

Скептицизм Фуна может частично объясняться его опытом работы в кардиологии, области, в которой были достигнуты впечатляющие успехи в технологиях диагностики и лечения заболеваний. Другие области все еще больше полагаются на квалифицированное физическое обследование.Дерматология очень сильно зависит от наблюдения и пальпации человека для распознавания опухолей, высыпаний и других кожных заболеваний. Несмотря на то, что неврология значительно улучшается за счет неинвазивных рентгенографических исследований, она зависит от физического обследования, позволяющего сопоставить патологию с функциональными изменениями. Ревматология, которая была дополнена разработкой специальных тестов для выявления заболеваний, должна в первую очередь полагаться на анамнез и физический осмотр, чтобы выявить заболевание. Например, хотя физикальный осмотр не может конкурировать со специфичностью положительного теста на антиген SCL-70, в настоящее время и в обозримом будущем он не будет назначен для диагностики склеродермии при отсутствии симптомов, выявленных на физическом обследовании. экзамен, несмотря на ложные срабатывания.

Когда-нибудь такая область, как психиатрия, которая в значительной степени зависит от взаимодействия пациента и врача, действительно может измениться, если будет проведен физический тест, который позволит врачу диагностировать шизофрению на основе лабораторных данных. Однако более точные диагностические инструменты не решат этических дилемм, которые часто пронизывают практику психиатрии. Например, получение информированного согласия на спинномозговую пункцию от пациента с шизофренией будет оставаться этически проблематичным, даже если существует высокая вероятность достижения диагностической достоверности.

Как эти аргументы согласуются с наблюдениями о том, что навыки физической диагностики у студентов-медиков, ординаторов и стипендиатов снижаются? Хотя мы можем настаивать на том, чтобы медицинский осмотр оставался неотъемлемой частью подготовки врачей, данные свидетельствуют о том, что оценка (или продвижение по службе) стажеров не всегда основывается на их компетентности в этих навыках. Несколько исследователей выявили «тревожно низкие» уровни компетентности в области аускультации сердца у постели больного среди врачей, проходящих обучение, по сравнению с уровнями компетентности более десяти лет назад [12,13].

Еще неизвестно, действительно ли новые методы обучения и тестирования навыков физического обследования (модели пациентов, аппараты для измерения сердечного ритма и т. Д.) Улучшат диагностическую оценку. Навыки изучаются и практикуются в основном в годы обучения и служат основой для дополнительного обучения, совершенствования и опыта. Навыки, которые не были подчеркнуты и отточены в течение тренировочных лет, вряд ли улучшатся позже. Тем не менее, хотя медицинский осмотр остается краеугольным камнем клинической медицины во всем мире, врачи на самом деле меньше трогают пациентов, и уровень владения экзаменационными навыками на всех уровнях подготовки с годами снизился.[13,14].

Никто не знает, повлияло ли снижение остроты зрения при осмотре на способности врачей как диагностов. С чисто клинической точки зрения мы утверждаем, что это не так; врачи по-прежнему диагностируют болезни так же, как это делали поколения врачей до них. Но с легкодоступной эхокардиографией, немногие врачи будут торговать определенным диагнозом диастолического митрального шума вместе со скоростью потока, визуализацией створок и фракциями выброса на «весьма вероятный» диагноз при физикальном обследовании.В качестве альтернативы, проявление болезни, «сильно напоминающее» ревматоидный артрит, иногда может быть подтверждено и сопровождаться лабораторными исследованиями, включая антитела против Смита, анти-дцДНК и RA. Технологии помогают в продвинутой диагностике, но определение того, что следует подтвердить или исключить, зависит от надлежащего H&P.

Совершенствование дифференциальной диагностики

Это может быть то место, где передовые технологии могут и помогли лучше всего — в выявлении дифференциальных диагнозов. Первоначальные диагнозы все еще в значительной степени зависят от наблюдателя, и они основаны на опыте врача и его клинической проницательности.Однако в сегодняшней медицинской среде США, независимо от того, слышит ли лечащий врач-кардиолог или студент-медик третьего курса стойкий шум, пациент может быть достаточно уверен, что его отправят на эхокардиограмму и ЭКГ.

Этические соображения

Этично ли, чтобы технологии выполняли эту роль в диагностике? Коленный рефлекс может быть решительным «да». Однако более тщательное рассмотрение вопроса ставит под сомнение этот первоначальный ответ. В условиях стремительного роста расходов на здравоохранение, большого числа незастрахованных пациентов и постоянно увеличивающегося разрыва между богатыми и бедными в Соединенных Штатах, если мы и дальше будем тратить деньги на расширенные диагностические тесты, когда некоторая информация может быть получена более экономично из физический? К сожалению, если спорная природа медицинской практики не изменится, эта тенденция к зависимости от технологий, вероятно, сохранится в США.С. Обратной стороной этого является представление о том, что больше времени, затрачиваемого на слушание, осмотр и физическое прикосновение к пациенту, способствует уменьшению количества судебных исков [7]. Это означает, что врачи должны найти баланс между передовыми технологиями и физической диагностикой, машинным тестированием и прикроватной проницательностью.

Международные выпускники медицинских вузов должны продемонстрировать знание медицины, сдав экзамены USMLE Step, прежде чем им будет разрешено практиковать в Соединенных Штатах, даже если они уже практиковали медицину в своей стране.Следует ли требовать от растущего числа выпускников медицинских вузов США, которые хотят практиковать в условиях ограниченных ресурсов и областей, которые в значительной степени полагаются на физический экзамен, чтобы показать, что они могут его пройти? Требование о сдаче такого экзамена на компетентность могло бы получить больше поддержки из этических, чем из юридических аргументов.

Заключение

Вывод

Phoon заключается в том, что технологии сильно повлияли на медицину и будут продолжать это делать. Он предлагает несколько сценариев, которые могут предвещать постоянное снижение роли физического осмотра по мере того, как все более широкое использование технологий становится все более заметным в здравоохранении.Однако мы думаем, что по многим причинам, рассмотренным в этом эссе, медицинский осмотр прочно вошел и останется неотъемлемой частью диагностики заболеваний и развития отношений между пациентом и врачом.

Нет сомнений в том, что медицина прошлого века — это не медицина сегодняшнего дня. Но одна характеристика неизменна: человеческое стремление к доверию и пониманию, особенно когда человек болен и уязвим. На этой константе устанавливаются эффективные терапевтические отношения между пациентом и врачом.Подобно объединению лабораторных исследований с улучшенными методами лечения и лечения болезней, практикуемым сэром Уильямом Ослером и многими до и после него, физическая диагностика должна быть объединена с технологиями для диагностики и лечения болезней. Как сказал сам Ослер: «Научитесь видеть, научитесь слышать, научитесь чувствовать, научитесь нюхать и знайте, что только практикой вы можете стать экспертами» [15]. Возможно, сочетание физического осмотра, технологий и исследований может помочь врачам стать более точными, более быстрыми диагностами и целителями, сохраняя при этом жизненно важные человеческие связи, выкованные посредством личного взаимодействия, и улучшать при этом уход за пациентами: цели, которые достигаются всеми.

Вопрос для обсуждения
Как медицинское образование должно учитывать убедительные доказательства того, что нынешние врачи-стажеры менее проницательны при медицинском осмотре, чем те, кто был до них?

Список литературы

1. Phoon CK. Должны ли врачи по-прежнему обследовать пациентов? Perspect Biol Med. 2000; 43 (4): 548-561.

2. Фун СК, 550.

3. Bruhn JG.
   Прикосновение врача: тактильное общение в отношениях между врачом и пациентом.

   Южный Мед J .

   1978; 71 (12): 1469-1473.

4. Горман С. Будут ли роботы звонить на дом? Время. 1999; 154 (19): 92-93.

5. Phoon CK, 553.

6. Phoon CK, 559.

7. Скучный P, Haines DJ.Методы обучения студентов-медиков навыкам физического осмотра.

   Фам Мед .

   2003; 35 (5): 343-348.

8. Phoon CK, 554.

9. Центр медицинских услуг. График оплаты услуг врача по программе Medicare. Доступно по адресу: http://www.cms.hhs.gov/ apps / pfslookup / step0.asp. По состоянию на 15 декабря 2006 г.

10. Бекман Х. Б., Маркакис К. М., Сучман А. Л., Франкель Р. М..Отношения врача и пациента и злоупотребления служебным положением. Уроки из показаний истца.

    Arch Intern Med .

    1994; 154 (12): 1365-1370.

11. Цугер А. Для гонорара, щедрого ухода «специализированных врачей». Нью-Йорк Таймс. , 30 октября 2005 г. Доступно по адресу: http://www.nytimes.com/2005/10/30/health/30patient.html? Scp = 1 & sq = Zuger% 20For% 20a% 20retainer,% 20lavish% 20care% 20by% 20’boutique% 20doctors & st = cse.По состоянию на 13 января 2007 г.

12. Mangione S, Nieman LZ.
    Навыки аускультации сердца слушателей внутренних болезней и семейной практики. Сравнение диагностической квалификации.

    JAMA .

    1997; 278 (9): 717-722.

13. Zoneraich S, Spodick DH.
    Прикроватная наука снижает лабораторное искусство. Надлежащее использование результатов физикального обследования для уменьшения зависимости от сложных и дорогих методов. Тираж .

    1995; 91 (7): 2089-2092.

14. Паау Д.С., Венрих доктор медицины, Кертис Дж. Р., Карлайн Дж. Д., Рэмси П. Г..
    Способность врачей первичной медико-санитарной помощи распознавать физические данные, связанные с ВИЧ-инфекцией.

    JAMA .

    1995; 274 (17): 1380-1382.

15. Osler W. Сэр Уильям Ослер: афоризмы из его прикроватных учений и сочинений. Спрингфилд, штат Иллинойс: издательство Charles C. Thomas; 1961: 129. Цитата из учителя Тайера В. Ослера. Bull Johns Hopkins Hosp. 1919; 30: 198.

Цитирование

Виртуальный наставник. 2007; 9 (2): 113-118.

DOI

10.1001 / virtualmentor.2007.9.2.jdsc1-0702.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

• Дуглас П. Олсон — студент четвертого курса медицинского факультета медицинского университета Джорджа Вашингтона в Вашингтоне, округ Колумбия. Его последипломное образование будет проходить в области внутренней медицины с клиническими и исследовательскими интересами в области первичной медико-санитарной помощи, прав человека, этики и медицинское обслуживание малообслуживаемых пациентов.

• Каталин Э.Рот, доктор медицинских наук, доктор медицины , доцент медицины и директор отделения гериатрии и паллиативной медицины в Медицинской школе Университета Джорджа Вашингтона в Вашингтоне, округ Колумбия.