Физиологические изменения в организме женщины во время беременности: Физиологические изменения в организме женщины при беременности

Изменения в организме женщины при беременности

С самых первых дней беременности организм беременной женщины подвергается глубоким преобразованиям. Эти преобразования являются результатом слаженной работы практически всех систем организма, а также результатом взаимодействия организма матери с организмом ребенка. 

Во время беременности многие внутренние органы подвергаются значительной перестройке. Эти изменения, носят адаптативный характер, и, в большинстве случаев, недолговременны и полностью исчезают после родов. Рассмотрим изменения основных систем жизнедеятельности организма женщины во время беременности.

Дыхательная система во время беременности работает усиленно. Частота дыхания увеличивается. Связано это с увеличением потребности организма матери и плода в кислороде, а также в ограничении дыхательных движений диафрагмы из-за увеличения размеров матки, занимающей значительное пространство брюшной полости.

Сердечнососудистая система матери во время беременности вынуждена перекачивать большее количество крови для обеспечения адекватного снабжения плода питательными веществами и кислородом. В связи с этим, во время беременности, увеличивается толщина и сила сердечных мышц, учащается пульс и количество крови, перекачиваемое сердцем за одну минуту. Кроме того, увеличивается объем циркулирующей крови. В некоторых случаях увеличивается кровяное давление. Тонус кровеносных сосудов во время беременности снижается, что создает благоприятные условия для усиленног

о снабжения тканей питательными веществами и кислородом. Во время беременности резко уменьшается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных половых органах, во влагалище, нижних конечностях нередко наблюдается расширение вен, иногда образование варикозных узлов. ЧСС во второй половине беременности снижается. Принято считать, что подъём АД свыше 120-130 и понижение до 100 мм.рт.ст. сигнализируют о возникновении осложнений беременности. Но важно иметь данные об исходном уровне АД. Изменения со стороны системы крови. Во время беременности усиливается кроветворение, возрастает количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы и ОЦК. ОЦК к концу беременности возрастает на 30-40%, а эритроцитов—на 15-20%. У многих здоровых беременных наблюдается небольшой лейкоцитоз. СОЭ во время беременности возрастает до 30-40. В свёртывающей системе происходят изменения, которые способствуют гемостазу и предотвращению значительной кровопотере при родах или отслойке плаценты и в раннем послеродовом периоде.

Почки во время беременности работают усиленно. Они выделяют продукты распада веществ из организма матери и плода (продукты жизнедеятельности плода через плаценту переходят в кровь матери).

Изменения со стороны пищеварительной системы представлены повышением аппетита (в большинстве случаев), тягой к соленой и кислой пище. В некоторых случаях, появляется отвращение к некоторым продуктам или блюдам, которые хорошо переносились до начала беременности. Из-за повышения тонуса блуждающего нерва могут появиться запоры.

Наиболее значительные изменения, однако, происходят в половых органахбеременной женщины. Эти изменения подготавливают половую систему женщины к родам и кормлению ребенка.

Матка беременной женщины значительно увеличивается в размерах. Ее масса возрастает с 50 г. – в начале беременности до 1200 г. – в конце беременности. Объем полости матки к концу беременности увеличивается более чем в 500 раз! Кровоснабжение матки значительно увеличивается. В стенках матки увеличивается количество мышечных волокон. Шейка матки заполняется густой слизью, закупоривающую полость канала шейки матки. Маточные трубы и яичники также увеличиваются в размерах. В одном из яичников наблюдается «желтое тело беременности» – место синтеза гормонов поддерживающих беременность.

Стенки влагалища разрыхлятся, становятся более эластичными.

Наружные половые органы (малые и большие половые губы), так же увеличиваются в размерах и становятся более эластичными. Разрыхляются ткани промежности. Кроме того, наблюдается увеличение подвижности в суставах таза и расхождение лобковых костей. Описанные выше изменения половых путей имеют крайне важно физиологическое значение для родов. Разрыхление стенок, увеличение подвижности и эластичности половых путей увеличивает их пропускную способность и облегчает продвижение по ним плода при родах.

Кожа в зоне половых органов и по срединной линии живота обычно становится более темного цвета. Иногда на коже боковых частей живота образуются «растяжки», которые после родов превращаются в белесоватые полоски.

Молочные железы увеличиваются в размерах, становятся более упругими, напряженными. При надавливании на сосок наблюдается выделения молозива (первого молока). Изменения костного скелета и мышечной системы. Увеличение концентрации в крови гормонов релаксина и прогестерона способствуют вымыванию кальция из костной системы. При этом достигаются две цели. С одной стороны это способствует уменьшению жесткости соединений между костями таза (особенно лобкового соединения) и повышению эластичности тазового кольца. Повышение эластичности таза имеет большое значение в увеличении диаметра внутреннего костного кольца в первом периоде родов и дальнейшему снижению сопротивления родового тракта движению плода во втором периоде родов. Во-вторых, кальций, вымываемый из костной системы матери, идет на строительство скелета плода.

Следует отметить, что соединения кальция вымываются из всех костей материнского скелета (включая кости стопы и позвоночника). Как было показано ранее, вес женщины увеличивается в течение беременности на 10 -12 кг. Эта дополнительная нагрузка на фоне уменьшения жесткости костей способна вызвать деформацию стопы и развитие плоскостопия. Смещение центра тяжести тела беременной за счет увеличения веса матки может привести к изменению кривизны позвоночника и появлению болей в спине и в костях таза. Поэтому для профилактики плоскостопия беременным рекомендуется носить удобную обувь на низком каблуке. Желательно использовать супинаторы, поддерживающие свод стопы. Для профилактики болей в спине рекомендуются специальные физические упражнения, способные разгрузить позвоночник и крестец, а также ношение удобного бандажа. Несмотря на увеличение потерь кальция костями скелета беременной женщины и увеличение их эластичности, структура и плотность костей (как это бывает при остеопорозе у пожилых женщин).

Изменения в нервной системе. В первые месяцы беременности и в конце её происходит понижение возбудимости коры головного мозга, которое достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. К этому же периоду возрастает возбудимость рецепторов беременной матки. В начале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва, в связи, с чем нередко возникают различные явления: изменения вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны и т.д.

В деятельности эндокринных желез происходят существенные изменения, способствующие правильному течению беременности и родов. Изменения массы организма. К концу беременности вес женщины увеличивается примерно на 10-12 кг. Эта величина распределяется следующим образом: плод, плацента, оболочки и околоплодные воды – примерно 4,0 – 4,5 кг, матка и грудные железы –1,0 кг, кровь – 1,5 кг, межклеточная (тканевая) жидкость – 1 кг, увеличение массы жировой ткани тела матери – 4 кг.

Заключение. Резюмируя факты, касающиеся изменений в организме женщины во время беременности, стоит подчеркнуть, что эти изменения отражают процессы физиологической адаптации организма матери к процессу внутриутробного развития плода. Поэтому и мероприятия, направленные на профилактику патологии беременности должны быть в первую очередь естественными, физиологическими. Это правильное и сбалансированное питание, отказ от курения, достаточный уровень физической активности и потребления жидкости. У здоровой женщины такие подходы обеспечивают нормальное течение беременности и адекватную подготовку организма матери к родам и кормлению ребенка.

Подготовила: заведующая отделением патологии беременности Воробьева Тересса Ивановна.

Симпозиум «Физиологические изменения в организме женщины во время беременности»

Беременность — это дополнительная нагрузка на организм женщины. Для обеспечения жизнедеятельности, роста, развития эмбриона и плода в организме будущей матери происходят существенные изменения, которые касаются практически всех систем организма. Компенсаторные изменения в органах и системах организма беременной приводят гомеостаз в состояние нестойкого напряженного равновесия. Нарушения этого равновесия могут вызвать изменения гомеостаза и реализацию акушерской или экстрагенитальной патологии.

Нейроэндокринная  и иммунная системы

Центральная нервная система. От момента оплодотворения в центральную нервную систему (ЦНС) матери начинает поступать возрастающий поток импульсации, что вызывает появление в коре головного мозга очага повышенной возбудимости — доминанты беременности. Возбудимость коры головного мозга до 3–4-го месяца беременности снижается, а потом постепенно повышается, что проявляется определенной заторможенностью беременной и направлением ее интересов на вынашивание беременности.

Возбудимость нижних отделов ЦНС, а также рефлекторного аппарата матки сниженная, что обеспечивает рефлекторное расслабление матки и нормальный ход беременности. Накануне родов возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки увеличивается, что создает благоприятные условия для начала родовой деятельности. Изменяется тонус вегетативной нервной системы, которая предопределяет большей частью на ранних сроках беременности такие симптомы, как сонливость, повышенную раздражительность, плаксивость, изменения вкуса и обоняния, тошноту, увеличенное выделение слюны, рвоту, запоры. У беременных также увеличивается возбудимость периферических нервов, которая сопровождается невралгическими болями в крестце и позвоночнике, судорогами в икроножных мышцах.

Эндокринная система. Для возникновения и нормального течения беременности необходимы условия, в создании которых чрезвычайно большое участие принимают железы внутренней секреции.

Гипофиз. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) во время беременности увеличивается в 2–3 раза; в ней происходит значительная морфологическая перестройка. В первые недели увеличиваются количество и величина базофильных клеток, секретирующих в основном лютеотропный гормон (ЛГ). Начиная с 3-го месяца увеличивается число крупных клеток с ацидофильной зернистостью, так называемых клеток беременности, которые продуцируют пролактин (Прл). На начальных этапах беременности Прл вместе с ЛГ стимулирует функцию желтого тела и прекращает фолликулогенез. По мере развития беременности прогрессивно увеличивается продукция Прл, подготавливающего к лактации молочные железы, в то время как секреция ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) значительно уменьшается, а синтез кортикотропного (КТГ), тиреотропного (ТТГ) и соматотропного (СТГ) гормонов существенно не меняется.

В задней доле гипофиза (нейрогипофиз) накапливаются нейрогормоны гипоталамуса — окситоцин и вазопрессин. Окситоцин обладает тономоторным действием на миометрий. Накопление и действие окситоцина находятся в прямой зависимости от содержания эстрогенов и серотонина в плаценте, которые блокируют окситоциназу (цистинаминопептидазу). Этот фермент инактивирует окситоцин в крови беременной женщины. Он образуется в трофобласте и является ферментом беременности.

Щитовидная железа. У 35–40 % беременных женщин щитовидная железа увеличивается за счет роста числа фолликулов и содержания в них коллоида, а также за счет гиперплазии железистых элементов. В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое повышение функции щитовидной железы, во второй половине иногда возникает ее гипофункция. Однако содержание свободных гормонов в плазме существенно не меняется в связи с увеличением фиксирующей способности плазменных белков.

Паращитовидные железы. Во время беременности нередко отмечается склонность к гипофункции паращитовидных желез, что может приводить к нарушению обмена кальция, иногда проявляющемуся спастическими явлениями в виде судорожных сокращений икроножных мышц.

Надпочечники. С наступлением беременности гипертрофируется пучковая зона коры надпочечников. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен. Усиливается образование минералокортикоидов, контролирующих минеральный обмен. В коре надпочечников усиливается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Корковое и мозговое вещество надпочечников во взаимодействии с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) способствует усилению обменных процессов в организме беременных женщин. Под влиянием деятельности надпочечников увеличивается содержание в крови холестерина и других липидов, усиливается пигментация кожи. Морфологических изменений в мозговом веществе не наблюдается.

Иммунная система. Изменения в иммунной системе матери при беременности в первую очередь направлены на обеспечение развития антигенно-чужеродного плода, который является аллотрансплантатом для организма матери. В обычных условиях чужеродные ткани отторгаются организмом. Однако на протяжении нормальной беременности этого не наблюдается, плод сохраняется и развивается. Отторжение плаценты и изгнание плода происходит только в родах. Решающая роль в этих событиях принадлежит иммунной системе. Во время беременности происходит повышение содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона; хорионический гонадотропин (ХГ) способствует снижению функции клеточного звена иммунитета (Т-система) — возникает состояние физиологической иммуносупрессии, т.е. клетки, ответственные за отторжение, угнетены, они активируются перед родами с 38-й недели беременности. К тому же этому звену принадлежит решающая роль в борьбе с вирусной и грибковой инфекцией.

Гуморальное звено иммунной системы (В-система) функционирует активно, осуществляя контроль за постоянством внутренней среды организма и образуя аутоантитела к измененным структурам плаценты, матки, почек, печени, сосудов и клеточных мембран. Этому звену принадлежит решающая роль в борьбе с бактериальной инфекцией. Совместные действия клеточного и гуморального звена определяют активность иммунной системы в целом в защите организма от инфекций.

Угнетение специфических иммунных реакций у беременной частично компенсируется усилением факторов неспецифической защиты организма. Происходит активация системы фагоцитов, усиление хемилюминесцент­ного ответа нейтрофилов и моноцитов. Увеличение продукции активных форм кислорода у беременных способствует усилению противоинфекционной защиты.

Активность иммунной системы в целом при нормальной беременности несколько снижена. Это определяет повышенную предрасположенность беременной к заболеваниям инфекционными болезнями. Особо чувствительны беременные к вирусной инфекции. С закономерностью функционирования иммунной системы при беременности связана и особенность течения инфекций: они приобретают рецидивирующий характер. Наличие той или иной инфекции у матери чревато внутри­утробным инфицированием плода, поэтому мнение о том, что принимать таблетки во время беременности вредно, т.к. они могут повредить плоду, не только не верно, но и вредно как для самой женщины, так и для ее будущего ребенка. Любая инфекция требует самого тщательного и настойчивого лечения.

Фетоплацентарная система

С самого начала беременности в яичнике развивается новая железа внутренней секреции — желтое тело беременности, которая продуцирует гормон прогестерон, что снижает возбудимость матки, создает условия для имплантации плодного яйца и правильного развития беременности. После 3–4-го месяца беременности прогестерон продуцируется плацентой. Плацента — главная структура, предназначенная для жизнеобеспечения плода, и развивается в результате глубокого проникновения ворсин хориона в децидуальную оболочку. Хотя плацента создает анатомический и иммунологический барьеры между матерью и плодом, она объединяет их системы кровообращения в единое целое. Главное место обмена веществ между матерью и плодом — это межворсинчатое пространство, где материнская кровь омывает ворсины хориона, благодаря чему происходит постоянный обмен кислорода, углекислого газа, питательных веществ и метаболитов между плодом и матерью. Маточно-плацентарный кровоток имеет низкое и прогрессивно снижающееся сосудистое сопротивление по сравнению с общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС). Маточный кровоток у небеременной женщины составляет 2 % от минутного объ­е­ма сердца (МОС), а в поздние сроки беременности может достигать 20–30 % МОС. Такое увеличение отчасти объясняется ростом МОС и общего объема циркулирующей крови (ОЦК) во время беременности, но главным образом оно связано с низким сопротивлением сосудов в маточно-плацентарном круге кровообращения.

Диаметр маточных артерий возрастает десятикратно, соответственно этому растет и обратный маточный венозный кровоток. Артериальное давление (АД) в спиральных артериях, измеренное в месте вхождения в межворсинчатое пространство, составляет примерно 70–80 мм рт.ст. Однако с каждым витком спирали АД значительно уменьшается и в самом межворсинчатом пространстве составляет 10 мм рт.ст. Для того чтобы осуществлялась перфузия, внутрисосудистое давление у плода должно быть по меньшей мере равным давлению в межворсинчатом пространстве, т.е. 10 мм рт.ст. Давление в венах матки не превышает 5 мм рт.ст. Следовательно, перфузионное давление в межворсинчатом пространстве приблизительно соответствует таковому в капиллярах других органах. Доказательством того, что маточно-плацентарные сосуды оказывают незначительное сопротивление увеличению кровотока, служит отсутствие повышения АД при физиологической беременности, более того, во II триместре беременности оно, как правило, понижается.

Из кровотока матери в межворсинчатое пространство поступает примерно 600 мл крови в минуту и через пупочную вену доношенному плоду ежеминутно доставляется 400 мл крови, богатой кислородом. Деоксигенированная кровь возвращается в плаценту от плода через две пупочные артерии, кровоток в которых носит пульсирующий характер. Плод не может осуществлять саморегуляцию кровотока через пупочные сосуды. Однако при длительном сдавлении сосудов пуповины увеличивается скорость экстракции плодом кислорода из межворсинчатого пространства. Этим можно объяснить благополучный исход родов при осложнениях, вызывающих непродолжительную гипоксию матери.

В отличие от почек, головного мозга, миокарда и скелетной мускулатуры матка и плацента не способны поддерживать свой кровоток на постоянном уровне при колебаниях системного АД. Так, лекарственные вещества, которые снижают АД у матери путем венозной дилатации (например, нитроглицерин), снижают и МОС, и маточно-плацентарный кровоток. В противоположность им артериодилататоры, например нифедипин, увеличивают интенсивность маточно-плацентарного кровотока.

Известно, что маточно-плацентарный кровоток контролирует симпатическая нервная система с помощью a- и b-адренорецепторов. В основном маточно-плацентарный кровоток чувствителен к a-адренергической стимуляции, и вследствие этого норадреналин вызывает сужение сосудов и снижение кровотока в матке. b-адренергическая стимуляция оказывает на маточно-плацентарный кровоток минимальное влияние. Существенные изменения в маточно-плацентарном кровотоке происходят в процессе родов. При нормальном родовом акте вследствие сокращения матки уменьшается кровоток пропорционально силе схватки в основном за счет затруднения венозного оттока, но при расслаблении миометрия кровоток восстанавливается. Сразу после родов сопротивление сосудов матки возрастает и маточный кровоток резко снижается.

Плацента способна к потреблению и биотрансформации лекарственных средств, благодаря чему значительно уменьшается количество активных веществ, проникающих к плоду. Но тем не менее эффективность этого барьера для многих лекарственных средств ограничена. На транспорт лекарственных веществ через трансплацентарный барьер влияют:

1) молекулярная масса: вещества с низкой молекулярной массой (100–500 Д) легко проникают через плаценту, а вещества с высокой молекулярной массой (более 1000 Д), например инсулин, практически через нее не проникают. Но, к сожалению, большинство лекарственных веществ, используемых в акушерстве, имеют низкую молекулярную массу, что позволяет им легко проникать через плаценту;

2) растворимость в жирах: чем она выше, тем легче осуществляется транс- плацентарный барьер;

3) степень ионизации: ионизированные молекулы, как правило, не проникают через плаценту, а неионизированные соединения значительно легче растворяются в жирах и проникают в кровоток плода. Например, местные анестетики и наркотические аналгетики имеют низкую степень ионизации и высокую жирорастворимость, поэтому быстро проникают в плаценту и патогенно влияют на состояние плода. Напротив, недеполяризующие мышечные релаксанты (дитилин, миорелаксин) плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации, в связи с чем плохо переносятся через плацентарный барьер и практически безопасны для плода.

Плацента как «эндокринная железа» вырабатывает гормоны стероидной, белковой и полипептидной природы, которые являются важными регуляторами питания плода. Так, гормон белковой природы ХГ по своим биологическим свойствам близок к ЛГ передней доли гипофиза. Он способствует сохранению функции желтого тела яичника, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, на процессы обмена стероидов в плаценте. ХГ начинает определяться на 3-й неделе беременности (в пределах 1250–2500 МЕ/л), на 5-й неделе беременности его уровень в моче составляет 17 000–19 000 МЕ/л, в 7 недель повышается до 80 000–100 000 МЕ/л, к 12–13-й неделе содержание ХГ снижается до 10 000–20 000 МЕ/л и остается на этом уровне до конца беременности. Для оценки течения беременности чрезвычайно важно соотношение максимальной продукции ХГ и срока беременности. Раннее появление пика ХГ (в 5–6 нед.), смещение его к 10– 12-й неделе или отсутствие пика ХГ свидетельствуют о нарушении функции трофобласта, а следовательно, и функции желтого тела, которая поддерживается и стимулируется ХГ.

Плацентарный лактоген (ПЛ) — хорионический соматомаммотропный гормон, также относится к гормонам белковой природы и вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты. ПЛ синтезируется плацентой на протяжении всей беременности и начинает определяться уже на 6-й неделе. ПЛ регулирует метаболические процессы в организме матери, направленные на обеспечение роста и развития плода. Благодаря своему антиинсулиновому действию он усиливает процессы гликонеогенеза в печени, снижая толерантность организма к глюкозе и усиливая липолиз.

Наиболее высокий уровень ПЛ в плазме крови (8 мкг/мл) отмечается на 38–39-й неделе гестации, снижение его концентрации наблюдается при неблагоприятном течении беременности. Колебание индивидуальных показателей ПЛ составляет 30 % от средних значений и зависит от размеров плаценты и массы плода. При многоплодной беременности концентрация ПЛ возрастает пропорционально числу плацент. Повышенная концентрация гормона у беременных может быть обусловлена заболеванием почек вследствие нарушения клиренсовой функции почек. После родов ПЛ быстро исчезает из крови беременных. Так, уже через 20 минут после родов его концентрация снижается на 50 %, к концу первых суток послеродового периода он выводится полностью из организма.

Альфа-фетопротеин (АФП) — гликопротеин, синтезирующийся в желточном мешке и печени плода. Синтез АФП у плода начинается с 6-й недели и достигает максимального уровня в крови плода к 14-й неделе беременности. Содержание АФП в крови беременных начинает нарастать с 10-й недели гестации и достигает максимальной концентрации на 32–34-й неделе, после чего содержание его снижается.

Плацента продуцирует также другие белково-пептидные гормоны: меланоцитостимулирующий гормон (МСГ), АКТГ, ТТГ, окситоцин, вазопрессин, а также биологически активные вещества — релаксин, ацетилхолин.

Из гормонов стероидного происхождения плацента вырабатывает эстрогены и прогестерон. В образовании эстрогенных гормонов во время беременности принимают активное участие как ткани плаценты, так и ткани плода. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол. 90 % его в крови беременной имеет плодовое происхождение (синтезируется надпочечниками и печенью плода), и лишь 10 % образуется из эстрона и эстрадиола, секретируемых яичниками матери. Уровень его в крови при беременности возрастает в 5–10 раз (по сравнению с небеременными), а экскреция с мочой возрастает в сотни раз. Эстриол, нейтрализуя действие эстрона и эстрадиола, снижает сократительную способность матки. Как протектор роста матки, наиболее активным из эстрогенных гормонов является эстриол. Начиная с 20-й недели беременности установлена линейная зависимость между суточной экскрецией эстриола и сроком гестации.

Биосинтез прогестерона происходит без участия плода (он образуется в синцитии плаценты). В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортизол. В печени плода возможно превращение прогестерона в эстрадиол и эстриол. Плацентарный прогестерон действует на миометрий непосредственно в области плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация прогестерона в этом участке матки в 2 раза больше, чем в других ее отделах. На протяжении беременности содержание прогестерона в крови постепенно возрастает с 10–30 до 100–300 нг/мл. Плацента к концу беременности синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки.

Обмен веществ

Все виды обмена веществ во время беременности претерпевают значительные изменения, перестраиваются ферментативные реакции. Увеличивается активность фосфатаз и гистаминаз, уменьшается активность холин­эстеразы.

Основной обмен. Основной обмен и потребление кислорода возрастают. После 16-й недели беременности основной обмен повышается на 15–20 %, во второй половине беременности и в родах основной обмен возрастает еще больше.

Белковый обмен. У беременных женщин происходит накопление азота, который необходим как матери, так и плоду. Начиная с 17-й недели гестации задержка азота составляет 1,84 г/сут (а к концу беременности — 4,0–5,0 г/сут). Количество остаточного азота в крови не увеличивается, а с мочой мочевины выделяется меньше, чем у небеременных женщин. Однако белковый обмен во время беременности изучен недостаточно.

Углеводный обмен. Глюкоза является основным материалом для обеспечения энергетических потребностей плода и матери. С прогрессированием беременности расход глюкозы непрерывно увеличивается, что требует постоянной перестройки регулирующих механизмов. Увеличивается секреция как гипергликемических гормонов (глюкагон, эстрогены, кортизол, гипофизарный Прл, ПЛ, СТГ), так и гипогликемического гормона инсулина. Таким образом, устанавливается динамическое равновесие механизмов, регулирующих углеводный обмен. Уровень глюкозы в крови у беременных женщин остается в пределах нормы, полностью обеспечивая потребность в глюкозе организмов матери и плода.

Липидный обмен. Изменение толерантности к глюкозе, увеличение содержания инсулина в плазме, повышение уровня свободных жирных кислот приводят у беременных к накоплению запасов жира и увеличению спонтанного липолиза. Усиленная утилизация жирных кислот в печени и гиперинсулинемия вызывают увеличение синтеза триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Жирные кислоты, холестерин, фосфолипиды и другие липиды расходуются на формирование тканей плода. Накопление липидов происходит в плаценте, надпочечниках, молочных железах. Интенсивное накопление жировых запасов в материнском организме осуществляется до 30-й недели беременности, затем этот процесс значительно затормаживается. Увеличивается переход жирных кислот и глюкозы через плаценту к плоду. В последние 10 недель беременности прогрессивно увеличиваются жировые отложения в организме плода.

Минеральный обмен. В организме беременной происходит задержка и накопление многих неорганических веществ. Усиливается усвоение фосфора, идущего на развитие нервной системы и скелета плода; солей кальция, принимающего участие в построении костной системы плода. Происходит накопление железа, которое не только используется организмом беременной в связи с повышением костномозгового кроветворения, но и расходуется на нужды плода, на построение плаценты, откладывается в мускулатуре матки и, наконец, теряется при лактации. В организме беременной задерживаются и другие неорганические вещества, которые переходят к плоду и определяют нормальный рост и развитие последнего (калий, натрий, магний, хлор, кобальт, медь и др. ).

Водный обмен. Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен. При беременности отмечается склонность к задержке воды в организме, что объясняется накоплением жидкости плодом, последом, околоплодными водами, увеличением матки и молочных желез. Растет объем циркулирующей плазмы крови матери. Общее количество жидкости в организме беременной может достигать 7 л. В регуляции водного обмена важную роль играют минералокортикоиды.

Витамины. Во время беременности резко возрастает потребность в витаминах. Суточная необходимость в витамине С увеличивается в 2–3 раза, что объясняется его участием в развитии всех элементов плодного яйца. Витамин А участвует в росте плода, витамин В1 — в ферментативных процессах и становлении нервной системы, витамин D необходим для полноценного развития скелета плода. Большое значение в развитии беременности имеет витамин Е, при его недостатке наступают некротические изменения плаценты и гибель плода.

Дыхательная система

Система дыхания меняется при беременности менее выраженно, чем система кровообращения. Во время беременности прогрессивно увеличивается потребление кислорода материнским организмом и растущим плодом. Перед родами эта потребность возрастает на 30–40 % и составляет 255 мл/мин, она обеспечивается целым рядом адаптивных реакций, направленных на изменение работы легких, усиление функции сердечно-сосудистой системы (ССС), активацию эритропоэза и снижение сродства гемоглобина (Hb) к кислороду.

Легкие беременных женщин функционируют в режиме гипервентиляции. За счет роста матки поднимается купол диафрагмы на 4–5 см, происходит увеличение окружности грудной клетки на 5–7 см, расширение субстернального угла с 70° до 102° и усиление экскурсий диафрагмы, чем компенсируется уменьшение вертикального размера грудной клетки. К концу III триместра беременности преобладает диафрагмальный тип дыхания.

Увеличение ОЦК и артериолодилатация при беременности вызывают полнокровие капилляров и набухание слизистой на всем протяжении трахеобронхиального дерева. Эти изменения сходны с воспалительным отеком, и если присоединяется даже незначительное воспаление верхних дыхательных путей при беременности, то клинические проявления бывают гораздо выраженнее, чем степень воспаления.

Жизненная емкость легких при беременности не меняется, однако количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха (ДО) при обычном дыхании постепенно увеличивается (к концу гестации на 30–40 %). На 10 % повышается частота дыхания (ЧД). Минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин в I триместре до  11,1 л/мин на конец III триместра. ­Однако при физической нагрузке МОД может увеличиваться до 80 л/мин, то есть десятикратно, что показывает, насколько мало тратятся резервные возможности органов дыхания, в то время как сердечный выброс при физической нагрузке способен увеличиваться всего в три раза. Очевидно, по этой причине у женщин с сопутствующими заболеваниями органов дыхания реже наблюдается ухудшение состояния во время беременности, чем при заболеваниях ССС.

Функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ) и общий объем легких (ООЛ) уменьшаются к III триместру беременности вследствие высокого стояния диафрагмы и составляют 20 %. Артериальное РО2 во время беременности несколько снижается (до 30–32 мм рт. ст.), что связывают с умеренной гипервентиляцией. Благодаря одновременному усилению выведения почками бикарбоната рН крови остается нормальным.

Сердечно-сосудистая система

Беременность вызывает в системе кровообращения изменения, которые являются адаптацией к совместному существованию организмов матери и плода. К ССС предъявляются новые требования, обусловленные качественными и количественными пре- образованиями других органов и систем женщины: увеличивается масса тела женщины, матки и плаценты, происходит рост плода, включается дополнительное маточно-плацентарное кровообращение, в 5–7 раз увеличивается кожный кровоток и т.д.

ОЦК прогрессивно увеличивается начиная с 6–8-й недели гестации и достигает максимума к 30-й недели с последующими небольшими изменениями. Физиологическая гиперволемия при беременности является одним из основных механизмов, поддерживающих оптимальные условия микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, печень, почки). Компоненты ОЦК во время беременности увеличиваются неравномерно: объем циркулирующей плазмы — на 40–50 % и к окончанию гестации составляет 3900–4000 мл (у небеременной женщины — около 2600 мл). Объем эритроцитов возрастает в меньшей степени — только на 20–30 %, поэтому уменьшается гематокрит до 32–34 % и концентрация гемоглобина до 105–110 г/л, что позволяет рассматривать беременность как один из вариантов олигоцитемической гиперволемии. Снижение гематокрита вместе с соответствующим уменьшением концентрации гемоглобина часто называется анемией беременных. Однако этот термин неточен, потому что в действительности общий объем эритроцитов возрастает, и кислородная емкость крови вполне обеспечивает потребление кислорода матерью и плодом.

Физиологическое увеличение ОЦК в сроке гестации 28–30 недель способствует ухудшению состояния беременных с различной патологией ССС, которая может декомпенсироваться и потребовать применения лечебных препаратов. Но вместе с тем наблюдается нередко и улучшение состояния беременных с патологией ССС, особенно после 30 недель гестации, что объясняется увеличением емкости сосудистого русла.

Другое физиологическое следствие гиперволемии состоит в том, что она позволяет роженице легче перенести физиологическую кровопотерю в родах. Например, беременная женщина с превышением нормального ОЦК на 2000 мл может перенести большую кровопотерю, чем женщина с избытком ОЦК в 750 мл.

В течение первых двух недель после родов гематокрит достигает исходного уровня и ОЦК постепенно уменьшается.

Центральная и периферическая гемодинамика. Систолическое и диастолическое АД во II триместре беременности снижается на 5–15 мм рт.ст., причем самое низкое систолическое AД отмечается при сроке гестации 28 недель, в более поздние сроки оно повышается и к завершению беременности соответствует уровню, отмечаемому до беременности. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов: 1) снижением ОПСС; 2) снижением вязкости крови; 3) увеличением ОЦК; 4) увеличением МОС. Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних — его повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает АД на оптимальном уровне. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняется образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов.

Основным контрольным механизмом острых изменений уровня АД является синоаортальный барорефлекс. У беременных чувствительность этого рефлекса к малейшим изменениям АД значительно повышается. Напротив, при артериальной гипертензии, развивающейся во время беременности, чувствительность синоаортального барорефлекса резко снижается, даже в сравнении с этим рефлексом у небеременных женщин, в результате чего нарушается регуляция соотношения сердечного выброса с емкостью периферического сосудистого русла.

При многоплодной беременности АД повышено, а ОПСС несколько ниже, чем при одноплодной беременности. Это объясняется большим уровнем систолического АД и минутным объемом крови (МОК) при многоплодной беременности.

Во время родов происходит повышение систолического, диастолического и пульсового АД по причине полной окклюзии дистального отдела аорты  и/или общих подвздошных артерий.

Центральное венозное давление (ЦВД) и давление в кубитальной вене не изменяются, однако давление в бедренной вене может прогрессивно увеличиваться в связи с аортокавальной компрессией, что способствует возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей и органов малого таза.

При развитии артериальной гипертензии у беременных частота отеков на нижних конечностях увеличивается. Однако отеки на нижних конечностях без артериальной гипертензии и протеинурии часто встречаются и у здоровых беременных как результат механического сдавления нижней полой вены. Если во время сна беременная находится в положении на левом боку, нормализуется почечный кровоток, что приводит к никтурии.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15–20 уд/мин превышает ЧСС вне беременности (в норме в поздние сроки беременности ЧСС составляет 80–95 уд/мин). Увеличение ЧСС у беременных является нормальным проявлением механизма регуляции сердечного выброса, это так называемая ритмоинотропная зависимость. Она характеризуется ростом силы сердечных сокращений по мере увеличения их частоты. Этот механизм работает как компенсаторный лишь у здоровых беременных при физиологическом течении беременности. У беременных с различной кардиальной патологией возникают патологические нарушения ритма: патологическая тахикардия, аритмии и т.д.

Интегральным показателем работы ССС является МО — это произведение ударного объема сердца (УОС) на ЧСС, характеризующее количество крови, выбрасываемое в аорту и легочную артерию в 1 мин. При отсутствии пороков, соединяющих большой и малый круги кровообращения, их минутный объем одинаков. МОС в течение первых 10 недель беременности увеличивается на 1–1,5 л/мин и к 20-й неделе достигает 6–7 л/мин, в последнем триместре беременности достигает максимума и к 34-й неделе увеличивается в 1,5 раза по сравнению с исходным. Однако нередко к концу гестации МОС начинает снижаться и в итоге лишь незначительно превышает исходную величину. При физиологически протекающей беременности МОС к 26–32-й неделе беременности увеличивается до 32 %, тогда как у беременных с недостаточностью кровообращения (митральный стеноз) ІІА стадии МОС увеличивается на 23 %, при ІІБ стадии — только на 12 %.

При многоплодной беременности МОС к 20-й недели беременности увеличивается в большей степени, а в более поздних сроках гестации снижается менее значительно, чем при одноплодной беременности.

При схватках УОС увеличивается на 30 % и более в сравнении с таковым вне схватки; на 25 % могут возрастать при схватке МОС и пульсовое давление. Увеличить сердечный выброс адекватно возросшему притоку крови в родах (венозный возврат при каждой потуге повышается на 400–800 мл) беременные с нарушенной сократительной способностью миокарда не могут. Это приводит зачастую к венозному полнокровию внутренних органов и их кислородной недостаточности.

К физиологическим особенностям ССС при беременности относится изменение положения сердца в грудной клетке, которое наблюдается у 30 % женщин. Высокое стояние дна матки, повышение внутрибрюшного давления, ограничение подвижности диафрагмы способствуют сдвигу электрической оси сердца влево. В связи с этим у здоровых беременных систолический шум выслушивается на верхушке у 50 % лиц, на легочной артерии — у 10 %. При физиологической беременности отмечается также усиление І тона на верхушке, акцент ІІ тона на легочной артерии в ряде случаев можно объяснить увеличением амплитуды аортального компонента.

Существенных изменений электрокардиограммы (ЭКГ) во время физиологической беременности не выявляется. В ряде случаев может быть сдвиг электрической оси сердца влево с соответствующими изменениями комплекса QRS. Ритм на ЭКГ, как правило, синусовый. Продолжительность I и II тонов не изменяется. По мере прогрессирования беременности увеличивается интервал II тон — III тон. Частота регистрации III тона и его амплитуда снижаются.

На эхокардиограммах во время физиологической беременности выявляется увеличение массы миокарда и размеров различных отделов сердца; при рентгенологическом исследовании  — изменение контуров сердца, напоминающее митральную конфигурацию.

Таким образом, перестройка системы кровообращения при беременности заключается в увеличении ОЦК на фоне повышения емкости сосудистого русла и производительности сердца, когда сердечный выброс увеличивается в 1,5 раза. Эти изменения обеспечивают более высокий уровень работы различных систем матери, соответствующий возрастающим энергетическим и метаболическим потребностям плода.

Синдром аортокавальной компрессии называют постуральным гипотензивным синдромом. Он может развиваться и в положении сидя, на боку, но чаще лежа на спине. Частота возникновения этого синдрома составляет 10 %. Клинически синдром проявляется обморочным состоянием при положении на спине, гипотензией, брадикардией. Наиболее часто он развивается в сроке гестации 36–39 недель у женщин с нарушенными адаптационными возможностями. Патогенетически это объясняется следующим образом: сдавление нижней полой вены беременной маткой сопровождается снижением венозного возврата через поясничные и паравертебральные вены и, как следствие, у беременных с нарушенными компенсаторными возможностями может привести к уменьшению МОС, брадикардии, спазму периферических сосудов.

Последствия аортокавальной компрессии:

— нарушение почечного кровотока с активацией ренин-ангио­тензиновой системы;

— ухудшение маточно-плацентарного кровотока, что может привести к дистрессу плода и слабости родовой деятельности;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

— острая левожелудочковая недостаточность при извлечении плода во время операции кесарева сечения за счет увеличения венозного возврата крови.

Система органов пищеварения

У части женщин в начале беременности изменяются вкусовые ощущения, появляется отвращение к некоторым видам пищи, повышается аппетит. Утренняя тошнота, как симптом, встречается почти у 70 % беременных, частота которой максимально приходится на 8–10-ю неделю беременности и прекращается между 14-й и 16-й неделями, что объясняется повышением прогестерона, ХГ и, как следствие, расслаблением гладких мышц желудка.

Повышается частота гингивитов, которые регрессируют после родов.

Повышается секреция муцина слизистой оболочкой желудка, снижается секреция соляной кислоты. Во время беременности увеличивается риск гастроэзофагеального рефлюкса, который обусловлен гипотонией пищевода, снижением тонуса желудочно-пищеводного сфинктера и анатомическим смещением желудка. До 30 % беременных женщин страдают запорами, что обусловлено смещением кишечника беременной маткой, снижением перистальтики кишечника и расширением геморроидальных вен за счет увеличения уровня прогестерона и повышения ЦВД, по этой же причине увеличивается частота возникновения геморроя.

В период гестации отмечается расширение и ухудшение эвакуации желчи из желчного пузыря, повышение содержания холестерина в крови.

Значительно изменяется функция печени. Нагрузка на печень резко возрастает, так как ею обезвреживаются продукты жизнедеятельности не только матери, но и плода. Количество гликогена в ней несколько снижается, что объясняется значительным переходом глюкозы от матери к плоду; усиление процессов гликолиза не сопровождается гипергликемией. Изменяется интенсивность жирового обмена (липидемия, высокий уровень холестерина, усиленное отложение жира в гепатоцитах). Физиологически во время гестации повышается содержание щелочной фосфатазы (за счет дополнительного ее образования в плаценте), увеличивается активность аспартатаминотрансферазы (АсАТ), снижается продукция альбуминов, повышается концентрация глобулинов, снижается антиоксидантная функция печени. Количество фибриногена в конце беременности повышается, вызывая явления гиперкоагуляции (табл. 1).

Особенности мочевыводящей системы

Во время беременности у женщин наблюдаются специфические изменения функции почек. Увеличение внутрисосудистого объема жидкости и интерстициальная гипергидратация беременных приводят к увеличению размеров почек: к ІІІ триместру гестации масса почек увеличивается до 20 %, или на 1–1,5 см, за счет увеличения размеров клубочков без изменения количества клеток. Размеры почек возвращаются к норме только спустя 6 месяцев после родов. Увеличение уровня прогестерона во время беременности способствует расширению просвета и снижению тонуса почечных лоханок и мочеточников. Наблюдается увеличение диаметра мочеиспускательного канала до 2 см (чаще правого за счет поворота и смещения матки вправо и прижатия его к терминальной линии малого таза). Объем лоханок увеличивается с 5–10 до 50 мл и даже до 100 мл. Мочеточники также удлиняются до 20–30 см и в силу этого не помещаются в своем ложе, петлеобразно изгибаются, чаще всего при переходе верхней трети мочеточника в среднюю. Смещение и растяжение мочеточников сопровождается укорочением их внутрипузырной части, в результате чего увеличивается частота пузырно-мочеточникового рефлюкса, что обусловливает повышенный риск заболеваний гестационным пиелонефритом. Изменяются также и стенки мочеточников: они гипертрофируются за счет гиперплазии мышечной и соединительнотканной оболочки, при этом повышается и их васкуляризация. Дилатация мочевыводящих путей начинается с 5–6-й недели, достигает максимума к 32 неделям беременности и к родам снижается.

Существенно изменяется кровоснабжение почек. Почечный кровоток в I триместре увеличивается до 50 %, затем постепенно снижается. Так, почечный кровоток у небеременных составляет 1100 мл/мин, в I триместре беременности — 1460 мл/мин, во II — 1150 мл/мин, в III — 1050 мл/мин, а за 3 недели до родов он уменьшается до 820 мл/мин.

Клубочковая фильтрация, как и почечный кровоток, в I триместре увеличивается на 30–50 %, а затем снижается: у небеременных она составляет 105 мл/мин,  в I триместре — 135 мл/мин, во II —  115 мл/мин, в III — 110 мл/мин, а за 3 недели до родов — 90 мл/мин.

Канальцевая реабсорбция на протяжении всей беременности остается без видимых изменений (98–99 мл/мин), что способствует увеличению общего количества жидкости в организме беременной (до  7 л). Выделение электролитов с мочой остается в пределах нормы.

У некоторых женщин во время беременности могут наблюдаться глюкозурия (1–10 г/сут) и протеинурия (следы белка — до 300 мг/сут), что связано с увеличением клубочковой фильтрации и уменьшением реабсорб- ции (физиологическая глюкозурия и протеинурия). Клиренс креатинина увеличивается на 40 % (табл. 2).

В отличие от небеременных беременные меньше теряют калий с мочой. Это объясняется увеличением уровня прогестерона во время гестации, снижающего калийдиурез.

Система кроветворения

Во время беременности происходят значительные изменения в системе кроветворения. Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается с первых месяцев беременности.

Эритропоэз регулируется эритропоэтином, уровень которого возрастает со II триместра беременности. Действие эритропоэтина ингибируется эстрогенами и усиливается ПЛ. Как отмечалось ранее, ОЦК к концу беременности возрастает на 40–50 %, опережая рост объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ), и составляет примерно 1650 мл (у небеременных — 1400 мл). ОЦЭ увеличивается начиная с 10-й недели и к концу гестации возрастает на 18–25 %. В периоде беременности изменяется не только количество эритроцитов, но также их размер и форма. Известно, что объем эритроцитов возрастает во II и III триместрах беременности и соответственно составляет 95–105 мкм3 против 90 мкм3 у небеременных. Возросший объем эритроцитов усиливает интенсивность их агрегации и изменяет реологические свойства крови. Уже в ранние сроки беременности вязкость крови возрастает. Также увеличивается и осмотическая резистентность эритроцитов, уменьшая их ломкость, что, вероятно, связано с появлением в сосудистом русле более молодых, устойчивых форм. Кроме того, эритроциты беременных женщин имеют более выпуклую поверхность, т.к. в большей степени имбибированы водой.

Содержание Нb вследствие аутогемодилюции снижается постепенно к III триместру. Уровень Нb 110 г/л следует считать нижней границей нормы для беременных, по отношению к которому состояние беременной трактуется либо как физиологическое, либо как патологическое. Однако только комплексное гематологическое обследование позволяет при снижении гемоглобина проводить дифференциальную диагностику между физиологической анемией и патологическими состояниями.

Беременность является единственным физиологическим состоянием взрослого человека, при котором возобновляется синтез фетального Нb. Максимальное его увеличение отмечается на 18–22-й недели гестации и возвращается к норме спустя 8 недель после родов. Фетальный Нb существует в организме человека только в течение первого года жизни, а затем замещается взрослым Нb. Фетальный гемоглобин имеет большое сродство к кислороду и способствует его транспорту у беременных.

Количество лейкоцитов во время беременности подвержено колебаниям. На пике эстрогенной активности при нормальном менструальном цикле отмечается лейкоцитоз, поэтому после оплодотворения этот процесс продолжается и достигает максимума к 30 неделям беременности. Этот показатель колеблется в пределах от 5 х 109/л до 12 х 109/л. У 20 % беременных в III триместре гестации отмечается повышение количества лейкоцитов до 10 х 109/л. С началом родовой деятельности количество лейкоцитов растет еще больше и может достигать 25–30 х 109/л. В течение 6 дней после родов этот показатель возвращается к исходному уровню (до беременности). Увеличение общего количества лейкоцитов происходит одновременно с изменениями в лейкоцитарной формуле. Избирательно возрастает гранулопоэз в костном мозге, поэтому количество гранулоцитов в периферической крови растет, тогда как число лимфоцитов и моноцитов остается неизменным. Как следствие повышенного образования гранулоцитов, их незрелые формы выходят в кровоток, и в периферической крови беременных появляется до 3 % миелоцитов и метамиелоцитов. Содержание лейкоцитов повышается, нарастает нейтрофилез и СОЭ (табл. 3).

Свертывающая система крови. По мере прогрессирования беременности отмечается значительное повышение содержания фибриногена в крови более чем на 70 % по сравнению с небеременными женщинами и беременными в I триместре. Во II и III триместрах увеличивается содержание факторов внутреннего прокоагулянтного звена системы гемостаза (II, V, VIII, IX, X, XI, XII), увеличивается протромбиновый индекс. В это же время на 40 % уменьшается концентрация фибринстабилизирующего фактора. Агрегационная активность тромбоцитов во время беременности практически не меняется, адгезивность их увеличивается незначительно. Таким образом, по мере развития беременности постепенно повышается скорость свертывания крови и усиливаются структурные свойства сгустка крови (табл. 4).

 Таким образом, во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению. В этот период нагрузка на все органы и системы организма женщины значительно увеличивается, что может привести к обострению хронических заболеваний и развитию осложнений.

Физиологическая беременность

Беременность – физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, начинающийся с момента оплодотворения созревшей в яичнике яйцеклетки сперматозоидом. Оплодотворение обычно происходит в ампулярном, обращенном к яичнику, отделе маточной трубы.
Что необходимо знать о беременности
Благодаря ритмичным сокращениям трубы оплодотворенная яйцеклетка продвигается в полость матки. Во время этого продвижения яйцеклетка постепенно превращается в многоклеточный зародыш – плодное яйцо, густо покрытое нежными ворсинками – с их помощью оно прикрепляется к слизистой оболочке, выстилающей внутреннюю поверхность матки. С момента прикрепления начинается формирование сначала зародыша, а потом и плода, сопровождающееся перестройкой всех функций и систем организма женщины, которые по своей сути являются приспособительными реакциями, обеспечивающими благоприятные условия для развития плода.

На месте прикрепления зародыша ворсинки пышно разрастаются, и из них образуется так называемое детское место или плацента, соединенная с плодом пуповиной. Через плаценту от матери к плоду по кровеносным сосудам пуповины поступают питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена.

Физиологическая беременность продолжается в среднем 10 лунных месяцев (1 лунный месяц – 28 дней), т.е. 40 недель или 280 дней. Течение беременности принято разделять на триместры: первый начинается с оплодотворения и заканчивается в 12-13 недель, второй заканчивается в 28 недель, с этого же срока наступает третий триместр беременности, заканчивающийся родами.

Возможность беременности может и должна быть предположена у любой женщины детородного возраста, у которой не наступили месячные в срок или появилась аменорея (отсутствие менструации) в процессе регулярной половой жизни. Таким образом, первым признаком беременности обычно является отсутствие менструации в положенное время.

Спустя несколько дней после срока несостоявшейся менструации у большинства женщин появляется тошнота и даже рвота. Обычно рвота бывает один или два раза в день, утром, сразу после вставания с постели, но она не настолько сильна, чтобы вызвать заметное нарушение обмена веществ. Часто отмечается и учащение мочеиспусканий, которое, впрочем, может встречаться и у небеременных женщин в предменструальный период, однако у беременных оно более заметно.

Изменения молочных желез также отмечаются с самого начала беременности и особенно заметны у впервые беременных женщин. А примерно с 12-ой недели уже можно прощупать через переднюю брюшную стенку дно матки, которая на 20-ой неделе приближается к нижнему краю пупка, а на 36-ой – к мечевидному отростку грудины.

Повторнобеременные женщины раньше отмечают шевеления плода, чем впервые забеременевшие. Первые обычно замечают шевеления между 16 и 18 неделей, а вторые – между 19 и 21. Данные об этих ощущениях могут быть очень важны для определения срока беременности и предстоящих родов, поэтому женщина должна постараться запомнить дату появления первого шевеления плода.

Разумеется, существуют и более точные специальные методы диагностики беременности. Первоначально, особенно в сомнительных случаях, наступление беременности женщина может установить самостоятельно, воспользовавшись экспресс-анализом на беременность (тест-полоской, которую она может приобрести в аптеке).

В нашей Клинике мы можем провести и срочное исследование уровня хорионического гонадотропина, часто называемого «гормоном беременности». А современные диагностические ультразвуковые сканеры, такие, например, как используемый в Клинике «LeVita» «Sonix OP», позволяют установить беременность при уже при минимальном сроке в 2-3 недели. Точность диагностики возрастает при проведении трансвагинального сканирования – когда специальный датчик вводится в просвет влагалища и исследование проводится как бы изнутри (разумеется, при этом соблюдаются все санитарно-эпидемические требования).

Беременная женщина обязательно должна встать на учет в женской консультации и чем раньше, тем лучше: в начале беременности она еще точно помнит дни последней менструации, что важно для определения срока беременности, и точность её сведений можно уточнить простыми методами, например при гинекологическом осмотре.

Кроме того, именно в этот период врачу необходимо получить её исходные данные: об обычных для пациентки частоте пульса, величине артериального давления, уровне гемоглобина крови, массе тела – чтобы при их изменениях на более поздних сроках беременности быстро оценить сложившуюся ситуацию и, если нужно, без промедления принять необходимое решение. Тогда же врачу необходимо выявить и сопутствующие заболевания беременной, такие как гипертоническая болезнь или порок сердца, язвенная болезнь или сахарный диабет, которые могут оказать значительное влияние на течение беременности, состояние будущей матери и ее ребенка и соответствующим образом составить тактику ведения беременности.

Первичное медицинское обследование включает и определение таких важных параметров, как группа крови и резус-фактор, серологические тесты на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты «В» и «С», а также показатели биохимического анализа кровы, данных коагулограммы (анализ на свертываемость) и т.д. Кроме того женщинам с определённой периодичностью проводится ультразвуковое исследование, допустимое при любом сроке: безвредность его подтверждена многочисленными исследованиями, проводящимися вот уже на протяжении более 50 лет во всем мире.

Если женщине больше тридцати пяти лет, то есть опасность возникновения у неё хромосомных аномалий, которые могут привести к развитию различных пороков развития плода (наиболее частая – болезнь Дауна). В этих случаях врач обычно рекомендует пройти специальное обследование – амниоцентез, при котором производится прокол стенки матки и плодного пузыря тонкой иглой, а полученная околоплодная жидкость направляется на анализ.

В целом беременность можно рассматривать как процесс продолжительного физического приспособления организма матери к удовлетворению потребностей растущего плода. Степень этого приспособления в целом превышает нужды плода, поэтому у женщины всегда имеются значительные резервы, позволяющие перенести периоды стресса или лишений без существенных изменений среды плода.

Каждая из систем организма женщины подвергается серьезным изменениям и испытаниям. Например, среднее артериальное давление, если не говорить о тенденции к небольшому падению в середине беременности, незначительно повышается, что облегчает перенос кислорода от матери к плоду. Говоря об изменениях со стороны сосудистой системы, заметим, что у беременных наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше ощущает холод, но иногда может чувствовать себя хуже при жаркой погоде. По мере развития беременности движения диафрагмы значительно ограничиваются, и дыхание по своей природе становится частым и преимущественно грудным.

Прирост массы тела беременной отличается значительными индивидуальными колебаниями, но в среднем за время беременности женщина прибавляет в весе до 12 кг. Треть прироста, около 4 кг, набирается в первой половине беременности, а оставшиеся две трети – во второй. Более половины общего прироста массы тела обусловлено задержкой жидкости, которая распределяется между плазмой крови, плодом, плацентой, околоплодной жидкостью и остальными тканями. После резкого уменьшения массы тела в первые четыре дня после родов из-за отделения плода, плаценты, околоплодных вод и сокращения матки, а также учащенного диуреза, вес продолжает постепенно сокращаться на протяжении последующих 3 месяцев или около того.

Характерны и изменения молочных желёз – обычно женщины чувствуют их некоторое растяжение и болезненность. Вздутые устья желёзок ареолы вокруг соска могут выступать вверх, образуя так называемые бугорки Монтгомери. При достаточном освещении становится видимым набухание поверхностных вен, прежде всего идущих вокруг соска. Грудь теряет свою обычную мягкость и в ней можно прощупать тяжи набухших железистых протоков, идущих от периферии к соску наподобие спиц в колесе. После 14 недель появляются выделения из соска, прогрессирующие по мере развития беременности, причем молочные железы заметно увеличиваются в размере. После 16 недель становится заметной пигментация соска, особенно выраженная у смуглых женщин. У беременных усиливается и пигментация кожи, особенно выраженная на лице, вокруг сосков и белой линии живота. Это явление обусловлено увеличением количества циркулирующего меланоцитостимулирующего гормона. На животе и бедрах появляются продольные полоски — «стрии» длиной 5-8 см и около 0,5 см шириной. Вначале они розовые, но потом становятся более бледными и немного уплотненными. Новые родимые пятна появляются более чем у половины беременных женщин. Интенсивность работы сальных и потовых желез во время беременности также повышается.

Хотя справедливо считается, что беременность является физиологическим состоянием организма и многие женщины готовы к гармоничным отношениям с будущим ребенком, известно и то, что беременность – это периодом напряжения и нагрузки, и что лишь у немногих женщин она протекает без функциональных или органических нарушений разной степени выраженности.

Гемостаз при беременности — норма, причины нарушений

Нормальная беременность сопровождается множеством изменений, направленных на обеспечение роста плода. Перемены происходят и в системе гемостаза, при этом любые отклонения от нормы могут быть чреваты серьезными осложнениями как для матери, так и для ребенка.

Изменения гемостаза при беременности

Перемены в системе гемостаза у беременных женщин в первую очередь связаны с появлением нового круга кровообращения — маточно-плацентарного, необходимого для полноценного обеспечения плода кислородом и питательными веществами.

Изменения уровня тромбоцитов

В большинстве случаев содержание в крови тромбоцитов остается неизменным, однако примерно у 10% женщин¹ концентрация этих клеток снижается — развивается тромбоцитопения. Обычно она связана с тремя состояниями²:

• Гипертонические расстройства, например, преэклампсия
• Гестационная тромбоцитопения, вызванная увеличением общего объема крови
• Идиопатическая (то есть развившаяся по невыясненным причинам) тромбоцитопеническая пурпура.

Изменения свертывающей системы крови

В период беременности происходят существенные изменения в системе гемостаза, направленные на усиление суммарной активности факторов свертывания крови³. Это обусловлено тем, что в стенках сосудов, обеспечивающих плацентарный кровоток и, следовательно, жизнедеятельность плода, нет слоя, который позволяет предотвратить свертывание крови внутри сосудов. На тканях плаценты регулярно скапливаются нити фибрина. Чтобы они не нарушали кровоток, необходимо постоянно их растворять, а для этого фибринолитическая система крови должна быть гораздо более активна, чем до зачатия. Именно поэтому показатели, отражающие уровень коагуляции и фибринолиза у здоровых женщин, которые ждут ребенка, повышены.

С увеличением коагуляционного потенциала и связано значительное повышение уровня почти всех факторов свертывания крови, кроме факторов XI и XIII. Кроме того, увеличивается и концентрация в плазме фибриногена.

Изменения в показателях гемостаза у беременных женщин, общая картина¹:

• Уровень плазменного фибриногена в конце беременности может быть выше нормы
• Содержание фактора VII может увеличиваться в несколько раз
• Уровень фактора фон Виллибранда и фактора VIII повышается в поздние сроки, когда активность коагуляционной системы увеличивается более чем вдвое по сравнению с небеременным состоянием
• Уровень фактора IX увеличивается незначительно
• Уровень фактора XI незначительно снижается
• Содержание фактора XIII после первоначального увеличения постепенно снижается, достигая половины нормального значения для небеременных женщин
• Уровень факторов II и V существенно не изменяется
• Антитромбин часто остается на прежнем уровне
• Активность протеина С, предположительно, не изменяется
• Антигены протеина С имеют тенденцию к увеличению во втором триместре, тем не менее они остаются в пределах нормы
• Общий и свободный протеин S снижается с увеличением срока гестации.
• Фибринолитическая активность при беременности снижается, оставаясь низкой в родах ив послеродовый период.

Из важных изменений, происходящих в системе гемостаза у здоровых женщин, необходимо отметить рост концентрации D-димера по мере увеличения сроков беременности.

Таким образом, при беременности наблюдаются физиологические изменения системы гемостаза в сторону гиперкоагуляци.

Какие лабораторные параметры позволяют оценить систему гемостаза при беременности?

Большинство специалистов сходится во мнении, что оценку гемостаза обязательно проводить на разных сроках беременности, начиная с момента первичного обследования.

Для оценки гемостаза исследуется уровень нескольких показателей, каждый из которых играет важное значение в функционировании системы свертывания крови.

Минимальное обследование гемостаза включает в себя определение следующих параметров:

1. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. В некоторых лабораториях этот показатель называют АПТВ (активированное парциальное тромбопластиновое время). АЧТВ — это время, необходимое для сворачивания плазмы крови после добавления к ней кальция, фосфолипидов и каолина.

   Укорочение АЧТВ говорит об ускорении свертывания и увеличении вероятности развития ДВС-синдрома, а также о возможном наличии антифосфолипидного синдрома или недостаточности факторов свертывания.

   Удлинение АЧТВ характерно для недостаточной коагуляционной способности крови и риске кровотечений во время родов или в послеродовой период.

2. Протромбиновое время — показатель гемостаза, показывающий, сколько времени нужно для свертывания плазмы крови при добавлении к ней кальция и тканевого фактора. Отражает внешний путь свертывания.

   Укорочение протромбинового времени характерно для ДВС-синдрома.

   Удлинение может говорить об увеличении вероятности послеродового кровотечения вследствие дефицита ряда факторов свертывания, заболеваний печени, недостаточности витамина К и некоторых других состояний и заболеваний.

   В различных лабораториях протромбиновое время может быть представлено тремя способами:

   1. Протромбиновый индекс, представляющий собой отношение данного результата протромбинового времени к результату нормальной плазмы крови.
   2. Протромбин по Квику, который отражает уровень различных факторов свертывания в процентах.
   3. МНО, или INR — международное нормализованное отношение, показатель, отражающий сравнение свертывания крови исследуемого образца со свертыванием стандартизированной крови в норме.

3. Фибриноген — белок, из которого образуется фибрин, участвующий в формировании красного тромба.

   Снижение содержания этого белка наблюдается при ДВС-синдроме, патологии печени.

   Повышение уровня фибриногена во время беременности — вариант нормы. Также следует определять количество тромбоцитов в крови для исключения тромбоцитопатий.

4. D-димер — это продукт распада фибрина, небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разрушения тромба. То есть его повышение говорит об активном процессе тромбообразования. В то же время этот показатель физиологически повышается при беременности.

   Однако для того, чтобы подтвердить, что у пациента развился тромбоз, только измерения уровня D-димера недостаточно. Для подтверждения диагноза следует провести дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование, КТангиография) и оценить наличие клинических признаков заболевания.

   При подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома (АФС) врачи могут определять наличие волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител и антител к β2-гликопротеину ¹.

   Также в некоторых случаях врачи могут предполагать наличие наследственной тромбофилии (генетически обусловленной способности организма к формированию тромбов). С более подробной информацией о наследственных тромбофилиях вы можете ознакомиться в соответствующем разделе.

Список литературы

1. Prisco D., Ciuti G., Falciani M. Hemostatic changes in normal pregnancy // Hematol. Meet.Reports (formerly Haematol. Reports). 2009;1(10):1-5.
2. Katz D., Beilin Y. Disorders of coagulation in pregnancy // Br. J. Anaesth. / ed. Hemmings H.C.Oxford University Press. 2015;115(suppl 2):ii75-ii88.
3. Иванов А.В. Нарушение системы гемостаза при беременности: клинико-диагностическиеаспекты // Лабораторная медицина — 2014. — Т. 4. — № 11. — С. 60–63.

SARU.ENO.19.03.0436

Диагностика и наблюдение физиологической беременности в Самаре — «Мать и дитя

В среднем беременность протекает 10 лунных месяцев, каждый из которых составляет 28 дней, таким образом, получается 40 недель или 280 дней, считая от первого дня последней менструации. Период беременности принято разделять на триместры: первый триместр начинается от момента зачатия и заканчивается в сроке 13 недель, второй триместр продолжается до 28 недель беременности и третий триместр начинается после 28 недели и заканчивается он родами.

Зачатие происходит, когда встречаются две клетки родителей, яйцеклетка и сперматозоид, их встреча происходит в маточной трубе и дальше оплодотворенная яйцеклетка начинает свое путешествие в полость матки по маточной трубе, организм матери еще не знает о том, что произошло оплодотворение. Женский организм поймет, что беременность произошла только когда плодной яйцо (теперь так называется оплодотворенная яйцеклетка) достигнет матки и начнет прикрепляться к ее стенке. Это произойдет на 5–7 день от оплодотворения. Во время своего путешествия по маточной трубе оплодотворенная яйцеклетка непрерывно делится и превращается в многоклеточный зародыш, который попадая в матку, начинает прикрепляться к ее стенке. С момента прикрепления зародыша к стенке матки, начинает формироваться плод, а женский организм начинает перестраивать все органы и системы для работы в другом, новом для себя состоянии — состоянии беременности. Там, где зародыш начал прикрепляться, из его ворсинок возникнет впоследствии плацента или детское место. Все изменения, которые будут происходить, являются приспособительными, для создания благоприятных условий для роста и развития плода!

Диагностика беременности

Определение беременности

Первым признаком беременности является задержка менструации и только потом уже женщина может начать ощущать тошноту, рвоту. Чаще подобные явления достигают своего пика к восьмой недели и продолжаются до 16 недель. Диагностировать беременность можно с самых ранних сроков с помощью мочевых тестов на беременность или по наличию в крови женщины гормона ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), который вырабатывается плодом с самых ранних сроков. Конечно, в домашних условиях женщины чаще всего используют мочевые тесты на беременность. Давайте обговорим, как правильно проводить тест. Прежде всего, с вечера не нужно злоупотреблять жидкостью, тест нужно проводить утром с первой порцией мочи, тогда исключены различные ошибки.

Изменения при беременности

Появившаяся тошнота или рвота при физиологической беременности не настолько сильна, чтобы заметно нарушить общее состояние женщины и привести к серьезным изменениям со стороны обмена веществ. Рвота обычно происходить утром, после пробуждения и подъема с кровати один или два раза в сутки. Так же женщина может заметить, что мочеиспускание стало чаще, чем обычно. Молочные железы стали болезненными, а особенно область сосков, тяжелыми, появился сосудистый рисунок, грудь может становиться более твердой, во втором триместре могут появляться выделения из сосков, с увеличением срока беременности, становится более заметна пигментация сосков. Все эти изменения готовят молочную железу к предстоящему важному процессу — лактации (кормлению малыша). Как говорят наши бабушки: «Кормление грудью — это вторые роды».

В сроке 12 недель сама женщина может прощупать через живот дно матки, а худенькие женщины на несколько недель раньше, к 20 неделям дно матки должно достигнуть пупка, а в 36 должно определяться около нижнего края грудины. Если все эти размеры соответствуют, то мы может предполагать, что развитие ребенка идет согласно сроку беременности.

Шевеления плода

Каждая беременная женщина всегда с большим волнением и удовольствием рассказывает о шевелениях плода, эти ощущения никогда не забудутся, сколько бы, не прошло времени после родов. Эти ощущения нельзя спутать ни с чем! Спросите своих мам, как вы шевелились в животе и они обязательно, с навернувшимися слезами на глазах и нежностью, вспомнят и расскажут вам об этом!

Обычно при первой беременности женщина начинает ощущать шевеления на 20 -ой недели, а в последующих гораздо раньше, приблизительно с 16 недель. Для женщин, которые очень ждут этого, это всегда очень волнительно! Обязательно сообщите своему врачу, когда вы почувствовали первые шевеления! Это важно для доктора, это поможет ему определить срок беременности и предполагаемый срок родов.

Мы с вами говорили о тех ощущениях, которые замечает женщина в своем организме, но есть и специальные методы диагностики беременности. Придя на осмотр к врачу гинекологу, доктор может заподозрить беременность с первых дней задержки по характерным признакам, которые сама женщина может и не заметит. С помощью УЗИ беременность можно диагностировать уже с 2–3 недель, а сердцебиение плода увидеть с 5–6 недели беременности.

Если вы беременны, вы обязательно должны встать на учет в первом триместре.

На ранних сроках доктор получит исходные данные о состоянии вашего организма и сможет прогнозировать, а значит предотвратить возможные осложнения.

Возможные проблемы

В настоящее время женщины все чаще откладывают рождение ребенка на более поздний возраст, но если женщине 35 лет и больше, есть опасность рождения ребенка с хромосомными заболеваниями, например, синдром Дауна, который можно выявить уже в первом триместре на плановом УЗИ в сроке 11–13,6 нед. В день УЗИ производят забор крови на наличие генетических заболеваний и конкретно для каждой женщины рассчитывают ее риск рождения ребенка с этими заболеваниями.

Всех женщин заботит процесс прибавки веса во время беременности. Все женщины во время беременности прибавляют в весе и эта прибавка необходима. Организму женщины нужно подготовиться к родам, к кормлению ребенка грудью, как не печально, к бессонным ночам и для этого необходима энергия, а откуда ее можно взять, только из пищи. Увеличение массы тела во время беременности индивидуально, но есть определенные нормы по прибавке веса. Обычно женщина во время беременности набирает около 10–12 кг. 1/3 от этой массы набирается в первом триместре. Больше половины от этой массы обусловлена жидкостью.

Так же, женщина может замечать усиленную пигментацию кожи, особенно на лице, вокруг сосков и по средней (белой) линии живота. Усиливается пигментация в большей степени у брюнеток, чем у блондинок. На коже бедер, молочных желез и живота могут появляться растяжки, сначала они розовые, а затем становятся белыми, обычно длиной 5–6 см. Это связано с тем, что кожа не успевает растягиваться за растущей маткой. Чтобы минимизировать появление растяжек, необходимо пить достаточное количество жидкости и с ранних сроков беременности использовать специальные крема.

Все, что мы описали выше характерно для физиологического течения беременности. Вам необходимо встать на учет по беременности в сроке до 12 недель, доктор будет следить за вашим состоянием, а вы в свою очередь не стесняйтесь задавать вопросы. Для беременных женщин характерны различные страхи и перемены настроения и доктора, которые занимаются ведением беременности, знают об этом и понимают ваше состояние. С нами все под контролем!

Физиологические изменения в системе гемостаза во время беременности

Библиографическое описание:

Сушкевич, А. С. Физиологические изменения в системе гемостаза во время беременности / А. С. Сушкевич. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы V Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, июль 2018 г.). — Санкт-Петербург : Свое издательство, 2018. — С. 35-40. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/304/14387/ (дата обращения: 10.02.2021).



В статье анализируются изменения, происходящие в системе гемостаза с увеличением сроков гестации.

Ключевые слова: беременность, гемостаз, гестация, фетоплацентарный комплекс.

Во время беременности в организме женщины возникают физиологические изменения в системе гемостаза, связанные с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. По мере прогрессирования сроков гестации во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на подготовку женщины к возможным осложнениям во время беременности, родов и раннего послеродового периода [1, 8].

В активации системы гемостаза большую роль играют изменения общей гемодинамики в организме беременной женщины. При физиологически протекающей беременности изменения в системе гемостаза идут пропорционально сроку гестации. Эти изменения являются физиологической адаптацией и имеют 2 основные функции — поддержание нормального функционирования фетоплацентарного комплекса и остановка кровотечения из плацентарной площадки после отделения плаценты [2, 16]. Для нормального функционирования фетоплацентарной системы в условиях высокой коагуляции крови активируются компенсаторно-приспособительные механизмы: увеличивается количество терминальных ворсин малого калибра с гиперплазией и периферическим расположением капилляров, уменьшается толщина плацентарного барьера с истончением синцития, образуются синцитиокапиллярные мембраны, синцитиальные узелки [3, 3].

Гестационный период сопровождается усилением кроветворения, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК) с 6–8 недель беременности и достигает максимума к 30 неделям с последующей стабилизацией перед родами, а также изменением содержания форменных элементов, увеличением содержания прокоагулянтов и снижением активности факторов фибринолитической системы [3, 6]. Увеличение объема циркулирующей крови и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение фетоплацентарного комплекса, необходимые потребности расширенной матки и позволяет женщине перенести обычные кровопотери при физиологических родах 200–500 мл или при кесаревом сечении 600–1000 мл. Количество эритроцитов увеличивается в течение всей беременности. Стимуляция эритропоэза осуществляется посредством гормона — эритропоэтина, который вызывает гиперплазию костного мозга. Плацентарный лактоген усиливает выработку эритропоэтина, эстрогены — ингибируют этот процесс [4, 20].

Однако больший прирост объема плазмы по сравнению с увеличением массы эритроцитов приводит к снижению уровня гематокрита до 32–34 % и гемоглобина до 110 г/л. Отмечается также снижение железа в крови к III триместру в 2–3 раза [1, 13]. Развивается так называемая физиологическая анемия беременных.

Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 30–40 мм / ч возникает в результате увеличения объема циркулирующей крови. В I триместре беременности СОЭ в среднем составляет 15 мм / ч, во II триместре — 25 мм / ч, в III триместре — 40 мм / ч [2, 9]. Значительное увеличение СОЭ при этом зависит от изменения соотношения белковых фракций плазмы крови и относительного увеличения концентрации глобулинов.

Количество лейкоцитов может повышаться в III триместре беременности до 10–12 • 10 ⁹/л, на фоне отсутствия значительных колебаний общего числа лимфоцитов, что свидетельствует о снижении клеточного иммунитета во время беременности. В связи с этим беременная женщина более восприимчива к различным инфекциям.

Уровень тромбоцитов при неосложненном течении беременности остается практически неизмененным, в 5–7 % случаев имеет место умеренная тромбоцитопения без изменения их функциональной активности. Это связано с гемодилюцией и их повышенным потреблением в сосудах периферического кровообращения [5, 16].

С увеличением сроков гестации наблюдается возрастание коагуляционного потенциала крови и снижение активности факторов фибринолитической системы. К моменту родов удваиваются концентрации фибриногена, протромбина, проконвертина, фактора VIII, фактора Хагемана, за исключением факторов ХI и ХIII, снижается уровень антитромбина III, протеина С, а протеин S снижен при беременности и после родов [3, 10].

В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового времени (ПВ), что свидетельствует о повышении генерации тромбина и активации внешнего пути свертывания крови. Этот процесс прогрессивно растет с увеличением сроков беременности, сохраняется высоким во время родов и снижается в течение первых нескольких суток послеродового периода.

К концу беременности наблюдается резкое снижение фибринолитической активности, но уровень плазминогена повышен во время всей беременности. Увеличение плазминогена возникает в результате снижения активности его активаторов. Снижение синтеза и высвобождение активаторов плазминогена приводит к снижению фибринолиза [1, 18]. Изменения в звене ингибиторов свертывания и фибринолиза отражают процессы, происходящие в остальных звеньях системы гемостаза. К основным ингибиторам относятся антитромбин III, альфа-2-антиплазмин, альфа-1-антитрипсин, протеин С, который повышается в послеродовом периоде. Тканевой активатор плазминогена (t-РА) нейтрализуется ингибиторами активации плазминогена. При беременности ведущее значение имеет плацентарный тип ингибитора (РАI-2), уровень которого увеличивается к концу беременности в 25 раз. Концентрация эндотелиального ингибитора (РАI-1) увеличивается с 25 недель беременности. Полагают, что РАI-2 играет роль в процессах защиты от преждевременной отслойки плаценты [3, 6].

Повышение в III триместре беременности уровня дериватов фибриногена — продуктов деградации фибрина (ПДФ) и фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) указывает на усиление процессов внутрисосудистого свертывания крови.

В связи с чем, можно сделать вывод о том, что в организме беременной женщины создаются определенные условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) [6, 185]. Это выражается в повышении общего коагулянтного потенциала, повышении функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, снижении фибринолитической активности. Эти механизмы носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фетоплацентарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах.

В целом, физиологический смысл гиперкоагуляции во время беременности заключается в обеспечении иммунологической толерантности материнского организма к растущему плоду и подготовке к процессу родов, когда необходима быстрая остановка кровотечения после отделения плаценты.

Литература:

1. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001.
2. Ящук А. Г., Масленников А. В., Тимершина И. Р. Состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при беременности: признаки нормы и патологии. Рос вестн акуш-гинекол 2010;
3. П. А. Кирющенков ФГУ «НЦ АГиП имени В. И. Кулакова», Москва «Эффективная фармакотерапия. Акушерство и Гинекология» № 4. 2010
4. Макацария А. Д. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. М.: МИА, 2010.
5. Заболотских И. Б., Пенжоян Г. А., Синьков С. В., Музыченко В. П., Капущенко И. Н. Анализ диагностики и коррекции коагулопатий у беременных и родильниц с гестозом // Анестезиология и реаниматология. — 2012. — № 6. — С. 28–33.
6. В. В. Войцеховский, Ю. С. Ландышев, С. С. Целуйко, Т. В. Заболотских. Геморрагический синдром в клинической практике. — Благовещенск, 2014.

Основные термины (генерируются автоматически): III, время беременности, беременная женщина, система гемостаза, триместр беременности, циркулирующая кровь, VIII, конец беременности, нормальное функционирование, послеродовой период.

Похожие статьи

Состояние

системы гемостаза у беременных с легкой формой…

Изменения в системе гемостаза беременной в сторону гиперкоагуляции являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Гиперкоагуляция при беременности — физиологическое состояние…

Изучение показателей

системы гемостаза в динамике…

основная группа, III, триместр, протекающая беременность, триместр беременности, система гемостаза, Показатель параметров системы гемостаза, ранний срок беременности, послеродовой период, статистическая обработка.

Беременность малого срока и ретрохориальная гематома…

и плацентарной недостаточности во время беременности, в том числе и преждевременной отслойки нормально расположенной

Основные термины (генерируются автоматически): желточный мешок, гематома, плодное яйцо, беременная, триместр беременности, данные…

Диагностика преждевременного разрыва плодных оболочек…

Особенности системы гемостаза в динамике беременности…

ПОНРП развивалось III триместре беременности при доношенном сроки беременности, тогда как у повторнородящих 16 (64,0) женщин, в данной группы женщин чаще ПОНРП встречалось в недоношенном сроки…

Гингивит

беременных. Сравнение состояния пародонта во время…

«Гингивит беременных» поражает большинство будущих молодых мам. Основной причиной его возникновения является изменение баланса гормонов в крови женщины. Гормональные изменения в организме женщины в период беременности весьма существенны.

Особенности

системы гемостаза в динамике беременности…

В последние годы вопросы проблемы дефектов системы гемостаза волнуют специалистов многих стран, так как помимо адаптационной реакцией для системы гемостаза, которая характерна во время физиологически протекающей беременности…

Рассеянный склероз,

беременность и роды | Статья в сборнике…

Во время беременности следует, по возможности, избегать медикаментозного лечения.

В случае выраженного обострения во II и III триместре беременности допускается применение преднизолона.

Особенности клинического течения

беременности у женщин…

% Выкидыши в I триместре беременности. 48.

8. 8. Число своевременных родов с нормальным исходом. 16.

Основные термины (генерируются автоматически): основная группа, контрольная группа, женщина, беременная, течение беременности, менструальная…

Физиологические изменения лабораторных показателей крови при беременности

10.03.2020

В организме женщины при физиологической беременности происходит ряд изменений со стороны картины периферической крови, белкового, липидного, углеводного обменов, гемостаза, эндокринной системы и др. Лабораторные показатели беременных и небеременных женщин отличаются друг от друга, поэтому очень важно определить их «нормы».

Особенности гематологических показателей у беременных.

Во время беременности отмечается достоверное снижение показателей красной крови: уровня гемоглобина, величины гематокрита. Концентрация гемоглобина, гематокрита начинают уменьшаться через 6-8 недель от начала беременности. Максимальное снижение уровня гемоглобина (до 110-105 г/л) при физиологической беременности наблюдается на 32-34-й неделе. При этом размеры эритроцитов и их насыщенность гемоглобином не нарушаются. Согласно рекомендациям ВОЗ (2001), анемию у беременной женщины диагностируют при снижении концентрации гемоглобина менее 110 г/л (у небеременных – менее 120 г/л), количества эритроцитов менее 3,5×1012/л. Физиологическая беременность сопровождается увеличением количества лейкоцитов в среднем на 20%. Определенные изменения происходят при этом и в лейкоцитарной формуле: снижается число и процент эозинофилов, увеличивается абсолютное число и процент миелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, умеренно снижается процентное содержание и число лимфоцитов, возрастает абсолютное число сегментоядерных нейтрофилов. Количество тромбоцитов меняется неоднозначно и зависит от индивидуальных особенностей организма.

Для беременных характерно увеличение СОЭ, что обусловлено тем, что у них объем циркулирующей плазмы преобладает над объемом эритроцитов. В первом триместре беременности СОЭ в среднем составляет 15, во втором – 25 и в третьем – 40 мм/ч, в некоторых случаях – до 50-55 мм/ч. СОЭ может оставаться повышенной в течение 3 недель.

Липидный обмен

При беременности отмечаются изменения со стороны липидного обмена: повышается уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, что обусловлено повышением уровня эстрогенов. Уровень липопротеинов высокой плотности при этом практически не изменяется.

Углеводный обмен

У беременных активируется углеводный обмен. Уровень  глюкозы меняется неоднозначно, и может как оставаться в пределах нормы, так и снижаться или несколько повышаться, что связано с эндокринными сдвигами в организме. Возможно появление периодической кратковременной физиологической глюкозурии (чаще после 27 недели беременности).

Биохимические показатели крови

Достаточно часто во время беременности наблюдается снижение концентрации общего белка в плазме, которое обусловлено как частичным разведением крови вследствие задержки жидкости в организме, так и понижением концентрации альбумина, что происходит в I и во II триместе беременности.

Мочевина снижается, особенно в поздние сроки беременности в связи с повышением утилизации белка (положительный азотистый баланс).
Максимальное снижение креатинина происходит в I — II триместре (его концентрация может снижаться почти в 1,5 раза), что связано с ростом объёма мышечной массы матки и плода.

Система гемостаза при беременности.

Система гемостаза при физиологической беременности претерпевает существенные изменения. Это объясняется ее важной ролью в поддержании нормальной фетоплацентарной  деятельности. Во время нормально протекающей беременности с увеличением ее срока происходит повышение уровня фибриногена (более чем на 70 % по сравнению с данными здоровых небеременных женщин), а также укорочение АЧТВ во II и, особенно в III триместре беременности. Количество D димера в  сыворотке крови растет по мере увеличения срока беременности, а также в родах и остается повышенным в течение 3-4 суток после родов. Уровень D димера может повышаться до 1000нг/ мл при норме 500 нг/мл. Таким образом, у здоровых беременных с увеличением срока увеличивается потенциал свертывания крови, что способствует более качественной подготовке женщины к возможным нарушениям системы гемостаза как при беременности, так и в родах, а также раннем послеродовом период.

Для беременности  также характерно изменение  минерального обмена. При этом наиболее высока потребность в солях кальция, необходимого для формирования скелета плода, что может сопровождаться кальциевым дефицитом в организме беременной.

Увеличение расхода железа во время беременности (об этом свидетельствует снижение уровня сывороточного железа, сывороточного ферритина, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки) создает условия к развитию анемии у будущей матери.

Ольга Гайдук, врач КДЛ. Учреждение здравоохранения «Гродненская областная инфекционная клиническая больница».

Использованные источники:

Диагностическое значение лабораторных показателей: прак. пособие/ Е.Т.Зубовская, Т.С. Дальнова, С.Г.Светлицкая, А.Б.Ходюкова. – 3-еизд., доп. – Минск: БУГФК, 2013. – 421с.

Клинико-лабораторные особенности периода беременности: учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и врачей / С.В. Лелевич. — Гродно: ГрГМУ, 2010. — 52с.

Как меняется ваше тело во время беременности: гормоны, грудь и многое другое

У беременных женщин увеличивается количество переносимого ими кислорода в крови. Это связано с повышенным спросом на кровь и расширением кровеносных сосудов. Этот рост приводит к увеличению скорости обмена веществ во время беременности, что требует от женщин увеличения потребления энергии и осторожности в периоды физических нагрузок.

Дыхание и уровни кислорода в крови

Во время беременности количество воздуха, поступающего в легкие и выходящего из них, увеличивается на 30–50 процентов из-за двух факторов.Каждый вдох содержит больший объем воздуха, и частота дыхания немного увеличивается. По мере увеличения матки пространство для движения диафрагмы может быть ограничено. Поэтому некоторые женщины сообщают о чувстве повышенного затруднения при глубоком вдохе. Даже без упражнений эти изменения могут вызвать одышку или чувство «голода». Программы упражнений могут усилить эти симптомы.

В целом у беременных женщин повышен уровень кислорода в крови. Исследования показали, что беременные женщины потребляют больше кислорода в состоянии покоя.Похоже, это не влияет на количество кислорода, доступного для упражнений или другой физической работы во время беременности.

Скорость метаболизма

Базальная скорость метаболизма или метаболизма в покое (RMR), количество энергии, расходуемое организмом в состоянии покоя, значительно увеличивается во время беременности. Это измеряется количеством кислорода, используемого в периоды полного отдыха. Это помогает оценить количество потребляемой энергии, необходимое для поддержания или набора веса. Изменения скорости метаболизма объясняют необходимость увеличения потребления калорий во время беременности.Организм беременной женщины постепенно увеличивает свои потребности в энергии, чтобы способствовать изменениям и росту, происходящим как у матери, так и у ребенка.

Скорость метаболизма существенно увеличивается всего на 15 неделе беременности и достигает пика в третьем триместре во время фазы наибольшего роста. Повышенный уровень метаболизма может подвергнуть беременных женщин более высокому риску гипогликемии или низкого уровня сахара в крови. Хотя уровень метаболизма может немного снизиться по мере наступления срока беременности, он остается повышенным по сравнению с уровнем до беременности в течение нескольких недель после родов.Он будет оставаться повышенным во время грудного вскармливания у женщин, вырабатывающих молоко.

Изменения температуры тела

Повышение базальной температуры тела — один из первых намеков на беременность. Чуть более высокая внутренняя температура будет поддерживаться на протяжении всей беременности. Женщины также больше нуждаются в воде во время беременности. Они могут подвергаться более высокому риску гипертермии и обезвоживания, если не соблюдать осторожность, чтобы безопасно тренироваться и оставаться гидратированным.

Гипертермия — перегрев во время беременности

Тепловой стресс во время физических упражнений вызывает беспокойство по двум причинам.Во-первых, повышение внутренней температуры матери, как при гипертермии, может быть вредным для развития ребенка. Во-вторых, потеря воды у матери, как и при обезвоживании, может уменьшить количество крови, доступной для плода. Это может привести к повышенному риску преждевременных схваток.

У небеременных женщин умеренные аэробные упражнения вызывают значительное повышение внутренней температуры тела. У беременных женщин, независимо от того, тренируются они или нет, в целом повышается скорость основного обмена и внутренняя температура.Беременные женщины очень эффективно регулируют свою внутреннюю температуру. Увеличенный приток крови к коже и увеличенная поверхность кожи выделяют повышенное тепло тела.

Было доказано, что у беременных женщин не наблюдается такого повышения температуры тела во время упражнений, как у небеременных. Однако беременным женщинам следует избегать тренировок в непроницаемой для дыхания одежде, а также в очень жарких или влажных условиях, поскольку гипертермия может иметь серьезные последствия. Следующие действия могут помочь снизить риск перегрева во время тренировки:

• используйте вентиляторы во время занятий в помещении
• упражнения в бассейне
• носите светлую свободную одежду

обезвоживание

Большинство женщин, которые тренируются от 20 до 20 лет. 30 минут или кто тренируется в жаркую и влажную погоду, потеет.У беременных женщин потеря жидкостей организма из-за пота может уменьшить приток крови к матке, мышцам и некоторым органам. Развивающийся плод нуждается в постоянном поступлении кислорода и питательных веществ, переносимых с кровью, поэтому из-за недостатка жидкости может возникнуть травма.

В большинстве случаев потребление кислорода маткой во время физических упражнений остается постоянным, и плод находится в безопасности. Однако упражнения могут быть опасны для женщин с гипертонией, вызванной беременностью. Это связано с тем, что это состояние ограничивает объем маточной крови, поскольку сосуды сжимаются и доставляют меньше крови в эту область.

Если вам разрешено заниматься спортом во время беременности, обязательно следуйте советам здравого смысла. Избегайте чрезмерной жары и влажности и восстанавливайте влагу, даже если вы не хотите пить.

Изменения в организме матери во время беременности

Анатомические изменения

Женщины претерпевают множество физических изменений во время беременности из-за гормональных колебаний и необходимости приспосабливаться к растущему плоду.

Цели обучения

Опишите анатомические изменения беременной женщины, которые происходят во время беременности

Ключевые выводы

Ключевые моменты

• По мере роста и развития плода в женском теле должны произойти некоторые анатомические изменения, чтобы приспособиться к растущему плоду, включая развитие плаценты, увеличение веса, разгибание живота, увеличение груди, развитие желез и изменение осанки.
• Во втором триместре утреннее недомогание проходит, матка увеличивается в 20 раз по сравнению с нормальным размером, груди увеличиваются, и можно почувствовать шевеления плода.
• Во время третьего триместра плод растет наиболее быстро, и происходит окончательное прибавление веса. Живот опускается, и шевеление плода может стать довольно сильным. Женщина чувствует себя готовой к родам.

Ключевые термины

• имплантация : прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки.
• децидуальная оболочка : слизистая оболочка матки, которая выделяется во время менструации и изменяется во время беременности.
• полость таза : полость тела, ограниченная костями таза. Его наклонная крыша — это вход в таз (верхнее отверстие таза). Его нижняя граница — тазовое дно.

Физические изменения во время беременности

Беременность начинается, когда развивающийся эмбрион имплантируется в слизистую оболочку эндометрия матки женщины.У большинства беременных женщин после имплантации не наблюдается каких-либо специфических признаков или симптомов, хотя нередко наблюдается минимальное кровотечение.

После имплантации эндометрий матки называется децидуальной оболочкой. Плацента, которая частично сформирована из децидуальной оболочки и частично из внешних слоев эмбриона, соединяет развивающийся эмбрион со стенкой матки, обеспечивая поглощение питательных веществ, удаление отходов и газообмен через кровоснабжение матери.

Пуповина соединяет эмбрион или плод с плацентой.Развивающийся эмбрион претерпевает огромный рост и изменения в процессе внутриутробного развития.

Большинство беременных женщин испытывают ряд симптомов, которые могут указывать на беременность. Симптомы включают тошноту и рвоту, чрезмерную усталость и утомляемость, тягу к определенной пище, которую обычно не ищут, и частое мочеиспускание, особенно в ночное время.

С беременностью связан ряд ранних медицинских признаков. Эти признаки обычно появляются, если вообще появляются, в течение первых нескольких недель после зачатия.Не все эти признаки присутствуют повсеместно, и не все они сами по себе являются диагностическими; вместе взятые, однако, они могут поставить предположительный диагноз беременности.

Эти знаки включают:

• Наличие хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови и моче.
• Отсутствие менструального цикла.
• Имплантационное кровотечение (возникает при имплантации эмбриона в матку в течение третьей или четвертой недели после последней менструации).
• Повышение базальной температуры тела, сохраняющееся более 2 недель после овуляции.
• Признак Чедвика (потемнение шейки матки, влагалища и вульвы).
• Признак Гуделла (размягчение влагалищной части шейки матки).
• Признак Хегара (размягчение перешейка матки).
• Пигментация белой линии (называемая черной линией), то есть потемнение кожи по средней линии живота. Это потемнение вызвано гиперпигментацией в результате гормональных изменений, обычно проявляющихся примерно в середине беременности.

Нежность груди — обычное дело в первом триместре.Вскоре после зачатия соски и ареолы начинают темнеть из-за временного повышения гормонов. Этот процесс продолжается на протяжении всей беременности.

Несмотря на все признаки, некоторые женщины могут не осознавать, что они беременны, до тех пор, пока не забеременеют. В некоторых случаях некоторые не знали о своей беременности до начала родов. Это может быть вызвано многими факторами, включая нерегулярные месячные (довольно часто у подростков), прием некоторых лекарств (не связанных с зачатием детей) и женщин с ожирением, которые игнорируют увеличение веса, связанное с беременностью.Другие могут отрицать свою ситуацию.

Первый триместр

Первые 12 недель беременности известны как первый триместр. В течение этого триместра развитие плода можно разделить на разные стадии.

В начале внутриутробного периода резко снижается риск выкидыша. Все основные структуры, включая голову, мозг, руки, ноги и другие органы, были сформированы на стадии плода. Когда беременность переходит во второй триместр, риск выкидыша и врожденных дефектов резко снижается.

Второй триместр

Недели с 13 по 28 беременности называются вторым триместром. Большинство женщин в этот период чувствуют себя более энергичными. Они прибавляют в весе, когда симптомы утреннего недомогания исчезают и постепенно исчезают.

К концу второго триместра расширяющаяся матка создала видимую шишку ребенка. Хотя грудь развивалась изнутри с самого начала беременности, большинство видимых изменений проявляются после этого.

Во время беременности матка может увеличиваться в размерах до 20 раз.Хотя плод начинает двигаться и принимает узнаваемую человеческую форму в течение первого триместра, женщина может почувствовать движения плода, часто называемые ускорением, только во втором триместре.

Третий триместр

Окончательная прибавка в весе происходит в третьем триместре, и это наибольшая прибавка веса за всю беременность. На этом этапе плод будет расти наиболее быстро, набирая до 28 г в день.

Беременная женщина : Живот беременной женщины опускается из-за того, что плод повернулся в нижнее положение, готовый к родам.

Форма живота женщины изменится по мере того, как он опускается из-за того, что плод поворачивается вниз, готовый к рождению, и женщина сможет поднимать и опускать живот. Пупок женщины иногда становится выпуклым — выпячивается — из-за расширенного живота. Этот период ее беременности может быть неудобным и вызывать такие симптомы, как слабый контроль над мочевым пузырем и боль в спине.

Положение тела меняется по мере развития беременности. Наклоны таза и изгибы спины помогают сохранять равновесие.Плохая осанка возникает естественным образом из-за растяжения мышц живота женщины по мере роста плода. Эти мышцы менее способны сокращаться и удерживать нижнюю часть спины в правильном положении.

У беременной другая походка. Шаг удлиняется по мере развития беременности из-за увеличения веса и изменения осанки. Кроме того, увеличение веса тела во время беременности, задержка жидкости и увеличение веса опускают свод стопы, дополнительно увеличивая длину и ширину стопы.

Воздействие повышенных гормонов, таких как эстроген и релаксин, инициирует реконструкцию мягких тканей, хрящей и связок.Некоторые скелетные суставы (например, лобковый симфиз и крестцово-подвздошный сустав) расширяются или имеют повышенную слабость.

Метаболические изменения

Во время беременности нарушается метаболизм белков и углеводов, а инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету.

Цели обучения

Анализировать метаболические факторы, влияющие на гестационный диабет

Ключевые выводы

Ключевые моменты

• Во время беременности обмен веществ изменяется, чтобы обеспечить растущий плод большим количеством питательных веществ, а также обеспечить развитие слизистой оболочки матки и железистой ткани груди.
• Гормональные изменения во время беременности увеличивают потребность в питательных веществах и отложение жира.
• Инсулинорезистентность может развиться и привести к гестационному диабету.

Ключевые термины

• кортизол : стероидный гормон (также называемый гидрокортизоном), вырабатываемый корой надпочечников, который регулирует метаболизм углеводов и поддерживает кровяное давление.
• гестационный диабет : Также называется гестационным сахарным диабетом (ГСД), это состояние, при котором у женщин без ранее диагностированного диабета наблюдается высокий уровень глюкозы в крови во время беременности (особенно в третьем триместре).
• лактоген : Человеческий плацентарный лактоген (HPL), также называемый хорионическим соматомаммотропином (HCS), представляет собой полипептидный плацентарный гормон. Его структура и функции аналогичны гормону роста человека. Он изменяет метаболическое состояние матери во время беременности, чтобы обеспечить энергообеспечение плода.

Метаболизм питательных веществ

Во время беременности нарушается как белковый, так и углеводный обмен. Один килограмм дополнительного белка откладывается: половина идет к плоду и плаценте, а другая половина — к сократительным белкам матки, железистой ткани груди, белку плазмы и гемоглобину.

Увеличение количества питательных веществ необходимо для роста плода и отложения жира. Изменения вызываются стероидными гормонами, лактогеном и кортизолом. Также наблюдается усиление метаболизма в печени с усилением глюконеогенеза, что приводит к повышению уровня глюкозы у матери. Инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету.

Гестационный диабет

Гестационный диабет (или гестационный сахарный диабет, GDM) — это состояние, при котором у женщин без ранее диагностированного диабета наблюдается высокий уровень глюкозы в крови во время беременности (особенно в третьем триместре).Возникает некоторый вопрос, является ли это состояние естественным во время беременности.

Инсулинорезистентность матери может привести к гестационному диабету. Этот тип диабета возникает, когда рецепторы инсулина не функционируют должным образом. Вероятно, это связано с факторами, связанными с беременностью, такими как присутствие плацентарного лактогена человека, который влияет на чувствительные рецепторы инсулина. Это, в свою очередь, вызывает чрезмерно повышенный уровень сахара в крови.

Гестационный диабет обычно имеет мало симптомов и чаще всего диагностируется при обследовании во время беременности.Диагностические тесты обнаруживают недопустимо высокий уровень глюкозы в образцах крови. Гестационный диабет встречается у 3–10% беременностей в зависимости от исследуемой популяции, поэтому он может быть естественным явлением.

Влияние инсулина на поглощение и метаболизм глюкозы : Инсулин связывается со своим рецептором (1) на клеточной мембране, который, в свою очередь, запускает многие каскады активации белков (2). К ним относятся: перемещение переносчика глут-4 к плазматической мембране и приток глюкозы (3), синтез гликогена (4), гликолиз (5) и синтез жирных кислот (6).

Младенцы, рожденные от матерей с нелеченым гестационным диабетом, обычно подвергаются повышенному риску возникновения проблем, таких как большие для гестационного возраста (что может привести к осложнениям при родах), низкий уровень сахара в крови и желтуха. При отсутствии лечения он также может вызвать судороги или мертворождение.

Гестационный диабет — это заболевание, которое поддается лечению, и женщины, у которых есть адекватный контроль уровня глюкозы, могут эффективно снизить эти риски.

Физиологические изменения

Физиологические изменения матери во время беременности совершенно нормальны и служат адаптацией для лучшего приспособления к эмбриональному / внутриутробному развитию.

Цели обучения

Опишите физиологические изменения, которые претерпевает женщина во время беременности

Ключевые выводы

Ключевые моменты

• Женщины претерпевают несколько изменений во время беременности, включая сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические, почечные и респираторные изменения, которые обеспечивают адекватное питание и газообмен для развивающегося плода.
• Уровень прогестерона и эстрогена постоянно повышается во время беременности, вместе с сахаром в крови, частотой дыхания и сердечным выбросом.
• Положение тела меняется во время беременности, чтобы приспособиться к растущему плоду, и мать набирает вес.
• Грудь растет и изменяется при подготовке к лактации после рождения ребенка. Как только начинается лактация, грудь женщины значительно набухает, появляется болезненность, неровность и тяжесть (нагрубание). Это облегчается кормлением младенца грудью.
• Объем плазмы и крови увеличиваются в течение беременности и приводят к изменениям частоты сердечных сокращений и артериального давления.У женщин также может быть более высокий риск образования тромбов, особенно в первые недели после родов.

Ключевые термины

• плацентарный лактоген человека : Также называемый хорионическим соматомаммотропином человека, это полипептидный плацентарный гормон. Его структура и функции аналогичны гормону роста человека. Он изменяет метаболическое состояние матери во время беременности, чтобы обеспечить энергообеспечение плода.
• Хорионический гонадотропин человека : пептидный гормон, вырабатываемый во время беременности, который предотвращает распад желтого тела и поддерживает выработку прогестерона.
• прогестерон : стероидный гормон, секретируемый яичниками, функция которого заключается в подготовке матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и поддержании беременности.

Физиологические изменения матери во время беременности — это нормальные адаптации, которым женщина подвергается во время беременности, чтобы лучше приспособиться к эмбриону или плоду, и включают сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические, почечные и респираторные изменения. Женский организм должен изменить свои физиологические и гомеостатические механизмы во время беременности, чтобы обеспечить правильное развитие плода.Все это необходимо для повышения уровня сахара в крови, дыхания и сердечного выброса.

Гормональные изменения

У беременных женщин происходят изменения в эндокринной системе. Уровни прогестерона и эстрогенов постоянно повышаются на протяжении всей беременности, подавляя гипоталамическую ось, а затем и менструальный цикл.

Эстроген, вырабатываемый плацентой, связан с благополучием плода. У женщин также наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), который вырабатывается плацентой и поддерживает выработку прогестерона желтым телом.

Увеличение выработки прогестерона в первую очередь способствует расслаблению гладких мышц. Уровни пролактина повышаются из-за увеличения материнского гипофиза, что опосредует изменение структуры молочной железы с протоковой на долько-альвеолярную.

Повышается уровень гормона паращитовидной железы, что ведет к увеличению поглощения кальция в кишечнике и его реабсорбции почками. Гормоны надпочечников, такие как кортизол и альдостерон, также повышаются.

Человеческий плацентарный лактоген (HPL) вырабатывается плацентой, стимулируя липолиз и метаболизм жирных кислот у женщины и сохраняя глюкозу в крови для использования плодом.Он также может снизить чувствительность тканей матери к инсулину и привести к гестационному диабету.

Изменение веса

Одно из самых заметных изменений во время беременности — прибавка в весе. Увеличение матки, растущий плод, плацента и ликвор, задержка жира и воды — все это способствует увеличению веса.

Прибавка в весе варьируется и может составлять от пяти фунтов (2,3 кг) до более 100 фунтов (45 кг). В США рекомендуемый врачом диапазон увеличения веса составляет от 25 фунтов (11 кг) до 35 фунтов (16 кг), меньше, если женщина имеет избыточный вес, больше (до 40 фунтов 18 кг), если у женщины недостаточный вес.

Беременность : Во время беременности женщина прибавляет в весе, и ее грудь увеличивается.

Женская грудь увеличивается во время беременности, обычно на один-два размера чашки, но, возможно, и больше. Женщине, которая до беременности носила бюстгальтер с чашечкой C, возможно, потребуется купить бюстгальтер с чашкой F или большего размера во время кормления. У женщины тоже растет торс, и размер ее бюстгальтера может увеличиваться на один или два размера.

После рождения ребенка (примерно через 50-73 часа после рождения) мать почувствует, как ее грудь наполняется молоком, и в этот момент изменения в груди происходят очень быстро.Как только начинается лактация, грудь женщины значительно набухает, появляется болезненность, неровность и тяжесть (нагрубание). Ее грудь может снова увеличиться в размерах. Индивидуальный размер груди может меняться ежедневно или в течение более длительных периодов времени в зависимости от того, сколько грудного ребенка выкармливает из каждой груди.

Изменения кровообращения

Объем плазмы и крови медленно увеличивается на 40–50% в течение беременности (из-за повышения уровня альдостерона), чтобы приспособиться к изменениям, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений (на 15 ударов в минуту больше, чем обычно), ударного объема и сердечный выброс.Сердечный выброс увеличивается примерно на 50%, в основном в течение первого триместра.

Системное сосудистое сопротивление также падает из-за расслабления гладких мышц и общего расширения сосудов, вызванного повышенным содержанием прогестерона, что приводит к падению артериального давления. Следовательно, диастолическое артериальное давление снижается между 12–26 неделями и снова повышается до уровней до беременности к 36 неделям.

Отек (отек) ног — обычное явление во время беременности, отчасти потому, что увеличивающаяся матка сжимает вены и лимфатический дренаж ног.

Беременная женщина также становится подверженной гиперкоагуляции, что приводит к повышенному риску развития тромбов и эмболий из-за повышенной выработки печенью факторов свертывания. Женщины подвергаются наибольшему риску развития сгустков (тромбов) в течение нескольких недель после родов.

Сгустки обычно образуются в левой ноге или левой подвздошной венозной системе, потому что левая подвздошная вена пересекает правую подвздошную артерию. Повышенный кровоток в правой подвздошной артерии после родов сдавливает левую подвздошную вену, что приводит к повышенному риску тромбоза (тромбообразования), который усугубляется отсутствием передвижения (ходьбы) после родов.И тромбофилия, и кесарево сечение могут еще больше увеличить эти риски.

Физические упражнения и беременность

При отсутствии осложнений беременным следует продолжать занятия аэробикой и силовыми тренировками в течение всего срока беременности.

Цели обучения

Оцените типы упражнений, подходящие для беременных

Ключевые выводы

Ключевые моменты

• Умеренные аэробные упражнения и силовые тренировки улучшают здоровье беременных женщин, не оказывая при этом неблагоприятных последствий для развивающегося плода.
• Разнообразные упражнения подходят, за исключением упражнений с высоким риском травм живота, таких как верховая езда, катание на лыжах, футбол или хоккей.
• Противопоказания к упражнениям включают: вагинальное кровотечение, одышку перед нагрузкой, головокружение, головную боль, боль в груди, мышечную слабость, преждевременные роды, снижение подвижности плода, подтекание околоплодных вод, боль или отек в икроножных мышцах (чтобы исключить тромбофлебит).

Ключевые термины

• противопоказание : Фактор или симптом, делающий назначенное лечение нецелесообразным.
• аэробные упражнения : Физические упражнения от низкой до высокой интенсивности, которые в первую очередь зависят от процесса выработки аэробной энергии.
• сила-кондиционирование : Использование сопротивления мышечному сокращению для развития силы, анаэробной выносливости и размера скелетных мышц. Существует множество различных методов силовых тренировок, наиболее распространенными из которых являются использование силы тяжести или упругих / гидравлических сил для противодействия сокращению мышц.
• тромбофлебит : Флебит (воспаление вен), связанный с тромбом (сгустком крови).

Физические упражнения во время беременности : у сильной и здоровой женщины исход беременности обычно бывает благоприятным. Врачи рекомендуют умеренные физические нагрузки во время беременности, в том числе силовые.

Регулярные аэробные упражнения во время беременности улучшают (или поддерживают) физическую форму. Хотя верхний уровень безопасной интенсивности упражнений не установлен, женщины, которые регулярно тренировались до беременности и у которых была неосложненная и здоровая беременность, должны иметь возможность участвовать в программах упражнений высокой интенсивности (например,(например, бег трусцой и аэробика) менее 45 минут без побочных эффектов. Им просто нужно помнить о возможности того, что им может потребоваться увеличить потребление энергии, и следить за тем, чтобы не перегреться.

При отсутствии медицинских или акушерских осложнений врачи советуют ежедневно заниматься физическими упражнениями по 30 минут в большинство, если не все дни недели. Комитет по клинической практике акушерства Канады рекомендует, чтобы «всех женщин без противопоказаний поощряли к занятиям аэробными и силовыми упражнениями в рамках здорового образа жизни во время беременности.”

В целом, участие в широком спектре развлекательных мероприятий кажется безопасным. Беременным женщинам просто нужно избегать тех, кто подвержен высокому риску падений, таких как верховая езда или катание на лыжах, или тех, кто несет риск травм живота, таких как футбол или хоккей.

В прошлом основные проблемы, связанные с упражнениями во время беременности, были сосредоточены на плоде, и считалось, что любая потенциальная польза для матери компенсируется потенциальным риском для плода. Однако более свежая информация показывает, что при неосложненной беременности травмы плода маловероятны.

Противопоказания для физических упражнений включают вагинальное кровотечение, одышку перед нагрузкой, головокружение, головную боль, боль в груди, мышечную слабость, преждевременные роды, снижение подвижности плода, подтекание околоплодных вод, боль или отек икры (чтобы исключить тромбофлебит).

изменений в вашем теле во время беременности: первый триместр

Путь к благополучию

Как узнать, что я беременна?

Замедленная менструация часто является первым признаком беременности. У вас могут быть и другие физические признаки.К ним относятся легкие спазмы и небольшое кровотечение, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в вашу матку .

Если у вас не начались месячные и вы думаете, что беременны, вы можете пройти домашний тест на беременность. Эти тесты очень точны, если вы проведете их через несколько дней после предполагаемого начала менструации. Если тест положительный, позвоните своему врачу.

Почему я так устаю?

Чувство сильной усталости — еще один частый симптом ранней беременности. Ваше тело упорно трудится, чтобы приспособиться ко всем новым физическим изменениям.Это может вызвать крайнюю усталость . Возможно, вам придется спать дольше обычного ночью. Если возможно, вы можете немного поспать в течение дня. Скорее всего, ваша энергия вернется во втором триместре беременности.

Что такое утреннее недомогание?

Утреннее недомогание состоит из тошноты и рвоты . Это вызвано гормонами беременности. Многие беременные женщины в той или иной степени болеют им в первом триместре. Как бы это ни звучало, утреннее недомогание может возникнуть в любое время дня.Некоторые продукты или запахи могут вызывать тошноту, а иногда и рвоту. Некоторым женщинам кажется, что от пустого желудка становится хуже. Утреннее недомогание обычно проходит ко второму триместру.

Какие еще изменения я могу ожидать в первом триместре?

Частое мочеиспускание. Ближе к концу первого триместра вы почувствуете, что мочиться чаще. Это потому, что ваша растущая матка толкает ваш мочевой пузырь . Вы даже можете вылить немного мочи при кашле или чихании .

Головокружение. Ваше тело работает сверхурочно, чтобы произвести дополнительную крови для поддержки вашего ребенка. Это может вызвать у вас головокружение или дурноту. Голод, слабость или стресс также могут вызывать эти симптомы.

Изжога. Мышцы, расщепляющие пищу, во время беременности становятся более расслабленными. Гормональные изменения также замедляют этот процесс. Пища также дольше остается в желудке, чтобы дать организму больше времени для усвоения питательных веществ. Все это может вызвать или усугубить изжогу .

Запор. Вы должны ежедневно принимать пренатальный витамин , содержащий железо. Железо в витамине может привести к запору . Медленный процесс расщепления пищи также может вызвать запор, газы и вздутие живота. Ваш врач может посоветовать принимать добавки с клетчаткой или смягчитель стула для облегчения состояния. Убедитесь, что вы пьете много воды (около восьми стаканов в день). Сообщите своему врачу, если у вас серьезные проблемы.Они могут переключить вас на другой дородовой витамин.

Видимые вены. Ваше тело вырабатывает дополнительную кровь, а ваше сердце перекачивает кровь быстрее, чтобы удовлетворить потребности беременности. Это может сделать более заметными синие вены на животе, груди, и ногах. У вас могут появиться сосудистые звездочки на лице, шее или руках. Это крошечные кровеносные сосуды, которые отходят от центральной области, как лапы паука.

Скин изменения. Вы можете заметить, что ваша кожа выглядит более розовой и сияющей.Некоторые называют это «сиянием беременности». Это вызвано усилением кровообращения . Гормоны при беременности могут вызвать излишки кожного сала на коже. Это может вызвать обострение прыщей.

Изменения груди. Большинство женщин замечают изменения в груди на ранних сроках беременности. Гормоны в вашем теле изменяются, чтобы подготовиться к кормлению грудью. Когда это происходит, ваша грудь может ощущаться болезненной и опухшей. Вы можете заметить небольшие неровности вокруг сосков. Ваша грудь будет расти и меняться на протяжении всей беременности.Позже они могут казаться еще больше и полнее.

Изменения влагалища. Подкладка вашего влагалища станет толще и менее чувствительной. Вы можете заметить жидкие белые выделения. Это нормально во время беременности. Легкое вагинальное кровотечение (кровянистые выделения) также является нормальным и распространенным явлением. Однако вам следует позвонить своему врачу, если у вас есть вагинальное кровотечение. Если кровотечение сильное или болезненное, обратитесь в отделение неотложной помощи.

Растущий живот. Ваша талия начнет расширяться по мере того, как ваш ребенок и матка станут больше.В зависимости от вашего роста до беременности вы можете не заметить этого изменения до второго триместра. Отсутствие веса или незначительная прибавка в первом триместре — это нормально.

Эмоциональные симптомы. Ваши гормоны перегружены во время беременности. Вы можете чувствовать себя угрюмым, забывчивым или неспособным сосредоточиться. Усталость и стресс могут усилить эти симптомы.

Что нужно учитывать

Имейте в виду, что каждая беременность уникальна. Даже у одной и той же женщины могут быть разные изменения при многоплодной беременности.При каждом изменении ваши симптомы могут быть легкими или тяжелыми. Не волнуйтесь, если изменения не произойдут в определенное время. Если у вас есть какие-либо проблемы, обратитесь к врачу.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если вы думаете или знаете, что беременны. Они назначат встречу, чтобы подтвердить вашу беременность и поговорить с вами о дородовом уходе.

Вопросы к врачу

• Я беременна?
• На каком сроке у меня беременность?
• Какие физические и эмоциональные изменения мне следует ожидать?
• Мои симптомы нормальные?
• Есть ли риски, о которых мне следует знать?
• Какой витамин для беременных вы рекомендуете принимать?

Ресурсы

Американская академия семейных врачей, заботящихся о вас и вашем ребенке во время беременности

Физические изменения матери в первом триместре (недели 0-14)

Ваше тело претерпевает множество изменений — физических и эмоциональных — в течение первого триместра беременности.

Вот обзор того, чего вы можете ожидать.

Некоторые изменения в вашем теле будут очевидны. Например, у вас прекратятся менструации, ваша грудь может стать болезненной и бугристой, а области вокруг сосков могут потемнеть. Возможно, вам будет полезно надеть удобный поддерживающий бюстгальтер, например бюстгальтер для кормления.

Нажмите здесь, чтобы посмотреть видео о первом триместре беременности.

Вы также можете столкнуться с неожиданной сменой настроения — это нормально.Обязательно сосредоточьтесь на себе. Поговорите о своих чувствах с друзьями, семьей и коллегами. Ешьте регулярно и часто и оставайтесь физически активными. Если вы чувствуете себя подавленным дольше семи дней, а то, что раньше доставляло вам радость, больше не доставляет вам удовольствия, возможно, у вас перинатальная депрессия. Для получения дополнительной информации о перинатальной депрессии щелкните здесь. Также полезно поговорить со своим врачом прямо сейчас.

Это нормально — испытывать волнение, страх или неуверенность по поводу предстоящего отцовства. Поделитесь своими чувствами с другими и проведите время с молодыми родителями или группой поддержки беременных.Вы можете позвонить в свой офис здравоохранения, спросить своего поставщика медицинских услуг или проверить свою телефонную книгу, чтобы узнать о группах поддержки по беременности и перинатальной поддержке в вашем районе.

Усталость

• Чувство усталости и сонливости — это нормально; отдыхайте, когда можете. Также нормально, если вы не чувствуете усталости.
• Имейте периоды активности, а затем отдыха; остановись, пока не переутомишься
• Ешьте небольшими порциями несколько раз в день и пейте много воды
• Если вы работаете, постарайтесь отдыхать в перерывах и в обеденное время

Головные боли

• Головные боли распространены и обычно возникают из-за гормональных изменений и изменений осанки.
• Соблюдайте осанку.
• Ешьте питательные блюда небольшими порциями несколько раз в день.
• Пейте много воды в течение дня.
• Избегайте действий, вызывающих утомление глаз.
• Высыпайтесь ночью и отдыхайте днем.
• Сделайте массаж шеи, плеч, лица и кожи головы.
• Приложите прохладную или теплую мочалку ко лбу и задней части шеи.
• Выпейте два стакана воды и примите ацетаминофен.
• Поговорите со своим врачом, если головная боль не проходит

Частое мочеиспускание

• Беременные женщины обычно писают чаще.
• Пейте воду, молоко и 100-процентный сок вместо кофе, чая или колы.

Повышенная вагинальная секреция

• Выделения из влагалища жидкие и молочные.
• Носите небольшие прокладки, хлопковое нижнее белье и свободные брюки.
• Часто принимайте душ или купайтесь.
• Обратитесь к своему врачу, если есть зуд или пенистые, пахнущие или цветные выделения.

Головокружение

• Встаньте медленно.
• Ешьте регулярно и часто.

Одышка

• Обычно это нормально, но проконсультируйтесь с лечащим врачом, если у вас в семье есть проблемы с сердцем.

Многие женщины также испытывают утреннее недомогание. — тошнота и рвота во время беременности. Для получения дополнительной информации об утреннем недомогании щелкните здесь.

Могу ли я спать на спине или животе?

Да. Пока вы не чувствуете головокружения, лежа на спине, в ваш мозг поступает много крови.Если вы чувствуете головокружение, лежа на спине, перекатитесь на бок или на живот.

Не ложитесь на спину после четвертого месяца беременности. Вес вашего ребенка давит на ваши основные артерии и вены и может уменьшить приток крови к вам и вашему ребенку.

Ресурсы и ссылки:

HealthLink BC: Как изменится мое тело?
HealthLinkBC: Беременность

27.10C: Физиологические изменения — Медицина LibreTexts

Физиологические изменения матери во время беременности полностью нормальны и служат адаптацией для лучшего приспособления к эмбриональному / внутриутробному развитию.

Цели обучения

• Опишите физиологические изменения, которые претерпевает женщина во время беременности

Ключевые моменты

• Женщины претерпевают несколько изменений во время беременности, включая сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические, почечные и респираторные изменения, которые обеспечивают адекватное питание и газообмен для развивающегося плода.
• Уровень прогестерона и эстрогена постоянно повышается во время беременности, вместе с сахаром в крови, частотой дыхания и сердечным выбросом.
• Положение тела меняется во время беременности, чтобы приспособиться к растущему плоду, и мать набирает вес.
• Грудь растет и изменяется при подготовке к лактации после рождения ребенка. Как только начинается лактация, грудь женщины значительно набухает, появляется болезненность, неровность и тяжесть (нагрубание). Это облегчается кормлением младенца грудью.
• Объем плазмы и крови увеличиваются в течение беременности и приводят к изменениям частоты сердечных сокращений и артериального давления.У женщин также может быть более высокий риск образования тромбов, особенно в первые недели после родов.

Ключевые термины

• плацентарный лактоген человека : Также называемый хорионическим соматомаммотропином человека, это полипептидный плацентарный гормон. Его структура и функции аналогичны гормону роста человека. Он изменяет метаболическое состояние матери во время беременности, чтобы обеспечить энергообеспечение плода.
• Хорионический гонадотропин человека : пептидный гормон, вырабатываемый во время беременности, который предотвращает распад желтого тела и поддерживает выработку прогестерона.
• прогестерон : стероидный гормон, секретируемый яичниками, функция которого заключается в подготовке матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки и поддержании беременности.

Физиологические изменения матери во время беременности — это нормальные адаптации, которым женщина подвергается во время беременности, чтобы лучше приспособиться к эмбриону или плоду, и включают сердечно-сосудистые, гематологические, метаболические, почечные и респираторные изменения. Женский организм должен изменить свои физиологические и гомеостатические механизмы во время беременности, чтобы обеспечить правильное развитие плода.Все это необходимо для повышения уровня сахара в крови, дыхания и сердечного выброса.

Гормональные изменения

У беременных женщин происходят изменения в эндокринной системе. Уровни прогестерона и эстрогенов постоянно повышаются на протяжении всей беременности, подавляя гипоталамическую ось, а затем и менструальный цикл.

Эстроген, вырабатываемый плацентой, связан с благополучием плода. У женщин также наблюдается повышение уровня хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), который вырабатывается плацентой и поддерживает выработку прогестерона желтым телом.

Увеличение выработки прогестерона в первую очередь способствует расслаблению гладких мышц. Уровни пролактина повышаются из-за увеличения материнского гипофиза, что опосредует изменение структуры молочной железы с протоковой на долько-альвеолярную.

Повышается уровень гормона паращитовидной железы, что ведет к увеличению поглощения кальция в кишечнике и его реабсорбции почками. Гормоны надпочечников, такие как кортизол и альдостерон, также повышаются.

Человеческий плацентарный лактоген (HPL) вырабатывается плацентой, стимулируя липолиз и метаболизм жирных кислот у женщины и сохраняя глюкозу в крови для использования плодом.Он также может снизить чувствительность тканей матери к инсулину и привести к гестационному диабету.

Изменение веса

Одно из самых заметных изменений во время беременности — прибавка в весе. Увеличение матки, растущий плод, плацента и ликвор, задержка жира и воды — все это способствует увеличению веса.

Прибавка в весе варьируется и может составлять от пяти фунтов (2,3 кг) до более 100 фунтов (45 кг). В США рекомендуемый врачом диапазон увеличения веса составляет от 25 фунтов (11 кг) до 35 фунтов (16 кг), меньше, если женщина имеет избыточный вес, больше (до 40 фунтов 18 кг), если у женщины недостаточный вес.

Беременность : Во время беременности женщина прибавляет в весе, и ее грудь увеличивается.

Женская грудь увеличивается во время беременности, обычно на один-два размера чашки, но, возможно, и больше. Женщине, которая до беременности носила бюстгальтер с чашечкой C, возможно, потребуется купить бюстгальтер с чашкой F или большего размера во время кормления. У женщины тоже растет торс, и размер ее бюстгальтера может увеличиваться на один или два размера.

После рождения ребенка (примерно через 50-73 часа после рождения) мать почувствует, как ее грудь наполняется молоком, и в этот момент изменения в груди происходят очень быстро.Как только начинается лактация, грудь женщины значительно набухает, появляется болезненность, неровность и тяжесть (нагрубание). Ее грудь может снова увеличиться в размерах. Индивидуальный размер груди может меняться ежедневно или в течение более длительных периодов времени в зависимости от того, сколько грудного ребенка выкармливает из каждой груди.

Изменения кровообращения

Объем плазмы и крови медленно увеличивается на 40–50% в течение беременности (из-за повышения уровня альдостерона), чтобы приспособиться к изменениям, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений (на 15 ударов в минуту больше, чем обычно), ударного объема и сердечный выброс.Сердечный выброс увеличивается примерно на 50%, в основном в течение первого триместра.

Системное сосудистое сопротивление также падает из-за расслабления гладких мышц и общего расширения сосудов, вызванного повышенным содержанием прогестерона, что приводит к падению артериального давления. Следовательно, диастолическое артериальное давление снижается между 12–26 неделями и снова повышается до уровней до беременности к 36 неделям.

Отек (отек) ног — обычное явление во время беременности, отчасти потому, что увеличивающаяся матка сжимает вены и лимфатический дренаж ног.

Беременная женщина также становится подверженной гиперкоагуляции, что приводит к повышенному риску развития тромбов и эмболий из-за повышенной выработки печенью факторов свертывания. Женщины подвергаются наибольшему риску развития сгустков (тромбов) в течение нескольких недель после родов.

Сгустки обычно образуются в левой ноге или левой подвздошной венозной системе, потому что левая подвздошная вена пересекает правую подвздошную артерию. Повышенный кровоток в правой подвздошной артерии после родов сдавливает левую подвздошную вену, что приводит к повышенному риску тромбоза (тромбообразования), который усугубляется отсутствием передвижения (ходьбы) после родов.И тромбофилия, и кесарево сечение могут еще больше увеличить эти риски.

28.4 Материнские изменения во время беременности, родов и родов — Анатомия и физиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

• Объясните, как эстроген, прогестерон и ХГЧ участвуют в поддержании беременности
• Перечислите участников набора веса во время беременности
• Опишите основные изменения в пищеварительной, кровеносной и покровной системах матери во время беременности.
• Обобщите события, приведшие к родам
• Определите и опишите каждый из трех этапов родов

Доношенная беременность длится примерно 270 дней (примерно 38.5 недель) от зачатия до рождения. Поскольку легче запомнить первый день последней менструации (ПНМ), чем оценить дату зачатия, акушеры установили срок родов как 284 дня (примерно 40,5 недель) от ПМН. Это предполагает, что зачатие произошло на 14-й день цикла женщины, что обычно является хорошим приближением. 40 недель средней беременности обычно рассматриваются с точки зрения трех триместров, каждый примерно по 13 недель. Во втором и третьем триместрах матка до беременности — размером с кулак — резко увеличивается, чтобы вместить плод, вызывая ряд анатомических изменений у матери (рис.4.1).

Рисунок 28.4.1 — Размер матки на протяжении всей беременности: Матка растет на протяжении всей беременности, чтобы вместить плод.

Практически все эффекты беременности можно так или иначе объяснить влиянием гормонов, особенно эстрогенов, прогестерона и ХГЧ. В течение 7–12 недель после LMP гормоны беременности в основном вырабатываются желтым телом. Прогестерон, секретируемый желтым телом, стимулирует выработку децидуальных клеток эндометрия, которые питают бластоцисту до плацентации.По мере развития плаценты и дегенерации желтого тела в течение 12-17 недель плацента постепенно становится эндокринным органом беременности.

Плацента превращает слабые андрогены, секретируемые надпочечниками матери и плода, в эстрогены, необходимые для развития беременности. Уровень эстрогена повышается на протяжении всей беременности, увеличиваясь к рождению в 30 раз. Эстрогены обладают следующими действиями:

• Они подавляют выработку ФСГ и ЛГ, эффективно предотвращая овуляцию.(Эта функция является биологической основой гормональных противозачаточных таблеток.) ​​
• Они вызывают рост тканей плода и необходимы для созревания легких и печени плода.
• Они способствуют жизнеспособности плода, регулируя выработку прогестерона и запуская синтез кортизола у плода, который помогает созреванию легких, печени и эндокринных органов, таких как щитовидная железа и надпочечники.
• Они стимулируют рост материнской ткани, что приводит к увеличению матки, расширению и разветвлению протоков молочных желез.

Релаксин, другой гормон, секретируемый желтым телом, а затем плацентой, помогает подготовить организм матери к родам. Повышает эластичность лонного сочленения и тазовых связок, освобождая место для растущего плода и позволяя расширить выходное отверстие таза для родов. Релаксин также помогает расширить шейку матки во время родов.

Плацента принимает на себя синтез и секрецию прогестерона на протяжении всей беременности по мере дегенерации желтого тела.Как и эстроген, прогестерон подавляет ФСГ и ЛГ. Он также подавляет сокращения матки, защищая плод от преждевременных родов. Этот гормон уменьшается на поздних сроках беременности, что позволяет маточным сокращениям усиливаться и в конечном итоге перейти в настоящие роды. Плацента также производит ХГЧ. Помимо стимулирования выживания желтого тела, ХГЧ стимулирует мужские половые железы плода к секреции тестостерона, который необходим для развития мужской репродуктивной системы.

Передняя часть гипофиза увеличивает и увеличивает выработку гормонов во время беременности, повышая уровни тиреотропина, пролактина и адренокортикотропного гормона (АКТГ).Тиротропин в сочетании с плацентарными гормонами увеличивает выработку гормона щитовидной железы, что увеличивает скорость метаболизма матери. Это может заметно повысить аппетит беременной женщины и вызвать приливы. Пролактин стимулирует увеличение молочных желез при подготовке к производству молока. АКТГ стимулирует секрецию материнского кортизола, который способствует синтезу белка плода. Помимо гормонов гипофиза, повышенный уровень паращитовидных желез мобилизует кальций из материнских костей для использования плодами.

Второй и третий триместры беременности связаны с драматическими изменениями в анатомии и физиологии матери. Наиболее очевидный анатомический признак беременности — резкое увеличение брюшной полости в сочетании с увеличением веса матери. Этот вес является результатом растущего плода, а также увеличенной матки, околоплодных вод и плаценты. Дополнительная ткань груди и резко увеличенный объем крови также способствуют увеличению веса (таблица 28.2). Удивительно, но накопление жира составляет всего около 2.3 кг (5 фунтов) при нормальной беременности и служит резервом для повышенных метаболических потребностей при грудном вскармливании.

В течение первого триместра матери не нужно потреблять дополнительные калории для поддержания здоровой беременности. Однако обычно наблюдается прибавка в весе примерно на 0,45 кг (1 фунт) в месяц. Во втором и третьем триместрах у матери повышается аппетит, но ей необходимо потреблять дополнительно 300 калорий в день только для поддержки растущего плода. Большинство женщин набирают примерно 0.45 кг (1 фунт) в неделю.

По мере того как организм женщины адаптируется к беременности, происходят характерные физиологические изменения. Эти изменения иногда могут вызывать симптомы, которые в совокупности называют обычным дискомфортом во время беременности.

Изменения пищеварительной и мочевыделительной системы

Тошнота и рвота, иногда вызванные повышенной чувствительностью к запахам, обычны в течение первых нескольких недель или месяцев беременности. Это явление часто называют «утренним недомоганием», хотя тошнота может сохраняться весь день. Считается, что источником тошноты при беременности является повышенная циркуляция гормонов, связанных с беременностью, в частности циркулирующих эстрогенов, прогестерона и ХГЧ. Снижение перистальтики кишечника также может вызывать тошноту.Примерно к 12 неделе беременности тошнота обычно проходит.

Распространенной жалобой со стороны желудочно-кишечного тракта на поздних сроках беременности является желудочный рефлюкс или изжога, возникающая в результате суживающего давления растущей матки на живот. Считается, что такое же снижение перистальтики, которое может способствовать тошноте на ранних сроках беременности, также является причиной запоров, связанных с беременностью, по мере ее прогрессирования.

Давление матки вниз также сдавливает мочевой пузырь, что приводит к частому мочеиспусканию.Проблема усугубляется повышенным выделением мочи. Кроме того, материнская мочевыделительная система обрабатывает как материнские, так и фетальные отходы, дополнительно увеличивая общий объем мочи.

Изменения системы кровообращения

Объем крови значительно увеличивается во время беременности, так что во время родов он превышает объем крови до зачатия на 30 процентов, или примерно на 1-2 литра. Большой объем крови помогает удовлетворить потребности плода в питании и удалении фетальных отходов. В сочетании с увеличением объема крови во время беременности также умеренно повышаются пульс и артериальное давление.По мере роста плода матка сжимает нижележащие кровеносные сосуды таза, препятствуя венозному оттоку от ног и области таза. В результате у многих беременных женщин развивается варикозное расширение вен или геморрой.

Изменения дыхательной системы

Во второй половине беременности минутный объем дыхания (объем газа, вдыхаемого или выдыхаемого легкими в минуту) увеличивается на 50 процентов, чтобы компенсировать потребность плода в кислороде и повышенный уровень метаболизма матери.Растущая матка оказывает давление вверх на диафрагму, уменьшая объем каждого вдоха и потенциально вызывая одышку или одышку. В течение последних нескольких недель беременности таз становится более эластичным, и плод опускается ниже, что называется осветлением. Обычно это облегчает одышку.

Слизистая оболочка дыхательных путей набухает в ответ на усиление кровотока во время беременности, что приводит к заложенности носа и носовым кровотечениям, особенно в холодную и сухую погоду.Часто рекомендуется использовать увлажнитель воздуха и увеличивать потребление жидкости, чтобы предотвратить заложенность носа.

Изменения в покровной системе

Дерма сильно растягивается, чтобы вместить растущую матку, ткань груди и жировые отложения на бедрах и бедрах. Разорванная соединительная ткань под дермой может вызвать стрии (растяжки) на животе, которые во время беременности выглядят как красные или пурпурные пятна, которые переходят в серебристо-белый цвет через несколько месяцев после родов.

Повышение уровня гормона, стимулирующего меланоциты, в сочетании с эстрогенами затемняет ареолы и создает линию пигмента от пупка до лобка, называемую черной линией (рис.4.2). Производство меланина во время беременности может также привести к потемнению или обесцвечиванию кожи лица, создавая хлоазму, или «маску беременности».

Рисунок 28.4.2 — Черная линия: Черная линия, темная медиальная линия, идущая от пупка к лобку, образуется во время беременности и сохраняется в течение нескольких недель после родов. Показанная здесь черная линия соответствует сроку беременности 22 недели.

Роды или роды обычно происходят в течение недели после срока родов, если только женщина не беременна более чем одним плодом, из-за чего у нее обычно рано рождаются.По мере того как беременность приближается к последней неделе, в ответ на гормоны, вызывающие роды, происходят некоторые физиологические изменения.

Во-первых, напомним, что прогестерон подавляет сокращения матки в течение первых нескольких месяцев беременности. Когда наступает седьмой месяц беременности, уровень прогестерона плато, а затем падает. Однако уровни эстрогена в материнской крови продолжают расти (рис. 28.4.3). Увеличение соотношения эстрогена и прогестерона делает миометрий (гладкую мышцу матки) более чувствительным к стимулам, которые способствуют сокращению (поскольку прогестерон больше не подавляет их).Более того, на восьмом месяце беременности уровень кортизола у плода повышается, что увеличивает секрецию эстрогена плацентой и еще больше подавляет успокаивающее действие прогестерона на матку. Некоторые женщины могут ощущать результат снижения уровня прогестерона на поздних сроках беременности в виде слабых и нерегулярных перистальтических схваток Брэкстона-Хикса, также называемых ложными родами. Эти сокращения часто можно облегчить отдыхом или гидратацией.

Рисунок 28.4.3 — Гормоны, вызывающие роды: Петля положительной обратной связи гормонов запускает роды.

Распространенным признаком того, что роды будут недолговечными, является так называемое «кровавое шоу». Во время беременности в цервикальном канале скапливается слизистая пробка, блокирующая вход в матку. Примерно за 1-2 дня до начала настоящих родов эта пробка расшатывается и выходит вместе с небольшим количеством крови.

Тем временем задний гипофиз усиливает секрецию окситоцина, гормона, стимулирующего схватки. В то же время миометрий увеличивает свою чувствительность к окситоцину за счет экспрессии большего количества рецепторов этого гормона.По мере приближения родов окситоцин начинает стимулировать более сильные и болезненные сокращения матки, которые — в петле положительной обратной связи — стимулируют секрецию простагландинов из плодных оболочек. Подобно окситоцину, простагландины также усиливают сократительную способность матки. Гипофиз плода также выделяет окситоцин, который еще больше увеличивает количество простагландинов. Учитывая важность окситоцина и простагландинов для начала и поддержания родов, неудивительно, что, когда беременность не переходит в роды и ее необходимо вызвать, фармацевтическая версия этих соединений (называемая питоцином) вводится внутривенно. .

Наконец, растяжение миометрия и шейки матки доношенным плодом в макушке (головой вниз) рассматривается как стимулятор сокращений матки. Сумма этих изменений вызывает регулярные схватки, известные как настоящие схватки, которые со временем становятся более сильными и частыми. Боль во время родов связывают с гипоксией миометрия во время сокращений матки.

Процесс родов можно разделить на три этапа: расширение шейки матки, изгнание новорожденного и послед (Рисунок 28.4.4).

Расширение шейки матки

Для естественных родов шейка матки должна полностью расшириться до 10 см в диаметре — достаточно широкой, чтобы родить голову новорожденного. Стадия дилатации — самый продолжительный период родов и обычно занимает 6–12 часов. Однако он варьируется в широких пределах и может занимать минуты, часы или дни, частично в зависимости от того, рожала ли мать раньше; в каждой последующей схватке эта стадия бывает короче.

Рисунок 28.4.4 — Стадии родов: Стадии родов включают стадию 1, раннее раскрытие шейки матки; 2 стадия — полное раскрытие и изгнание новорожденного; и Стадия 3, доставка плаценты и связанных с ней плодных оболочек.(Положение плеча новорожденного описывается по отношению к матери.)

Настоящие роды протекают по петле положительной обратной связи, в которой сокращения матки растягивают шейку матки, заставляя ее расширяться и стираться или становиться тоньше. Растяжение шейки матки вызывает рефлекторные сокращения матки, которые еще больше расширяют и стирают шейку матки. Кроме того, расширение шейки матки увеличивает секрецию окситоцина гипофизом, что, в свою очередь, вызывает более сильные сокращения матки. Когда начинаются роды, сокращения матки могут происходить каждые 3–30 минут и продолжаться всего 20–40 секунд; однако к концу этого этапа сокращения могут происходить так часто, как каждые 1.5–2 минуты и длится целую минуту.

Каждое сокращение резко снижает приток оксигенированной крови к плоду. По этой причине очень важно, чтобы период расслабления наступал после каждого сокращения. Дистресс плода, измеряемый как стойкое снижение или увеличение частоты сердечных сокращений плода, может быть результатом тяжелых сокращений, которые слишком сильны или продолжительны для восстановления насыщенной кислородом крови плода. Такая ситуация может быть причиной экстренных родов с использованием вакуума, щипцов или хирургического вмешательства путем кесарева сечения.

Примерно у 12% женщин околоплодные оболочки разрываются до начала родов; они обычно разрываются в конце стадии расширения в ответ на чрезмерное давление со стороны головки плода, входящей в родовые пути.

Этап отчисления

Стадия изгнания начинается, когда головка плода входит в родовые пути, и заканчивается рождением новорожденного. Обычно это занимает до 2 часов, но может длиться дольше или завершиться за несколько минут, отчасти в зависимости от ориентации плода.Вершинное предлежание, известное как передняя вершина затылка, является наиболее распространенным и связано с легкостью вагинальных родов. Плод обращен к материнскому спинному мозгу, и самая маленькая часть головы (задняя часть, называемая затылком) первой выходит из родовых путей.

Менее чем в 5% рождений ребенок ориентирован тазовым предлежанием или ягодицами вниз. При полном ягодичном предлежании обе ноги скрещены и ориентированы вниз. При откровенном тазовом предлежании ноги ориентированы вверх.До 1960-х годов тазовые предлежания были обычным явлением — вагинально. Сегодня большинство родов при ягодичном предлежании осуществляется с помощью кесарева сечения.

Вагинальные роды связаны со значительным растяжением влагалищного канала, шейки матки и промежности. До недавних десятилетий онемение промежности и выполнение эпизиотомии — разреза задней стенки влагалища и промежности — для акушера было обычной процедурой. Промежность теперь чаще рвется сама по себе во время родов.И эпизиотомию, и разрыв промежности необходимо зашить вскоре после рождения, чтобы обеспечить оптимальное заживление. Хотя ушивание неровных краев разрыва промежности может быть более трудным, чем ушивание эпизиотомии, разрывы заживают быстрее, менее болезненны и связаны с меньшим повреждением мышц вокруг влагалища и прямой кишки.

При рождении головы новорожденного акушер аспирирует слизь изо рта и носа перед первым вдохом новорожденного. После рождения головы остальное тело обычно быстро следует за ней.Затем дважды зажимают пуповину и между зажимами делают разрез. На этом завершается второй этап родов.

Послед

Рождение плаценты и связанных с ней оболочек, обычно называемых последом, знаменует собой заключительную стадию родов. После изгнания новорожденного миометрий продолжает сокращаться. Это движение срезает плаценту с задней стороны стенки матки. Затем он легко выводится через влагалище. Продолжение сокращений матки снижает кровопотерю из плаценты.Рождение плаценты знаменует начало послеродового периода — периода приблизительно 6 недель сразу после родов, в течение которого организм матери постепенно возвращается в небеременное состояние. Если плацента не рождается самопроизвольно в течение примерно 30 минут, она считается задержанной, и акушер может попытаться удалить ее вручную. Если это не поможет, может потребоваться операция.

Важно, чтобы акушер осмотрел изгнанную плаценту и плодные оболочки, чтобы убедиться, что они не повреждены.Если в матке останутся фрагменты плаценты, они могут вызвать послеродовое кровотечение. Сокращения матки продолжаются в течение нескольких часов после родов, чтобы вернуть матке ее размер, который был до беременности, в процессе, называемом инволюцией, который также позволяет органам брюшной полости матери вернуться в то место, где они были до беременности. Грудное вскармливание облегчает этот процесс.

Хотя послеродовые сокращения матки ограничивают кровопотерю из-за отслоения плаценты, у матери действительно наблюдаются послеродовые выделения из влагалища, называемые лохиями.Он состоит из клеток слизистой оболочки матки, эритроцитов, лейкоцитов и другого мусора. Толстые темные lochia rubra (красные лохии) обычно сохраняются в течение 2–3 дней и заменяются lochia serosa, более тонкой розоватой формой, которая сохраняется примерно до десятого дня после родов. После этого периода скудные кремообразные или водянистые выделения, называемые lochia alba (белые лохии), могут продолжаться еще 1–2 недели.

Обзор главы

Гормоны (особенно эстрогены, прогестерон и ХГЧ), секретируемые желтым телом, а затем плацентой, ответственны за большинство изменений, происходящих во время беременности.Эстроген поддерживает беременность, способствует жизнеспособности плода и стимулирует рост тканей матери и развивающегося плода. Прогестерон предотвращает развитие новых фолликулов яичников и подавляет сократительную способность матки.

Увеличение веса во время беременности происходит в основном в области груди и живота. Во время беременности часто наблюдаются тошнота, изжога и частое мочеиспускание. Во время беременности объем материнской крови увеличивается на 30 процентов, а минутный объем дыхания увеличивается на 50 процентов.На коже могут появиться растяжки, и может увеличиться выработка меланина.

На поздних сроках беременности снижение прогестерона и растягивающая сила плода приводят к усилению раздражительности матки и быстрым родам. Сокращения служат для расширения шейки матки и изгнания новорожденного. Далее следует доставка плаценты и связанных с ней плодных оболочек.

Вопросы о критическом мышлении

1. Девин на 35 неделе беременности первым ребенком, когда она прибыла в родильное отделение и сообщила, что, по ее мнению, у нее начались схватки.Она заявляет, что в последние несколько часов у нее были слабые диффузные схватки. Однако обследование показало, что слизистая пробка, блокирующая шейку матки, цела и шейка еще не начала расширяться. Ей советуют вернуться домой. Зачем?

2. Жанин на 41 неделе беременности первым ребенком, когда она прибыла в родильное отделение и сообщила, что, по ее мнению, рожала «несколько дней», но «это просто никуда не денется». Во время клинического обследования она испытывает несколько легких схваток, каждое продолжительностью около 15–20 секунд; однако ее шейка матки расширена всего на 2 см, а амниотический мешок не поврежден.Жанин помещена в родильное отделение, и ей начато внутривенное вливание питоцина. Зачем?

Глоссарий

послед

третий период родов, при котором происходит изгнание плаценты и связанных с ней плодных оболочек

Схватки Брэкстона-Хикса

слабые и нерегулярные перистальтические сокращения, которые могут возникнуть во втором и третьем триместрах; они не указывают на неизбежность родов

расширение

Первый период родов, связанный с увеличением диаметра шейки матки

эпизиотомия

Разрез задней стенки влагалища и промежности, облегчающий роды через естественные родовые пути

высылка

второй период родов, во время которого мать давит схватками; этот этап заканчивается рождением

инволюция

Послеродовое уменьшение матки до ее объема до беременности

осветление

опускание плода ниже в таз на поздних сроках беременности; также называется «отбрасывание»

лохии

послеродовые выделения из влагалища, которые начинаются кровью и заканчиваются беловатыми выделениями; конец лохий сигнализирует о том, что место прикрепления плаценты зажило

роды

роды

триместр

деление срока беременности на три трехмесячных срока

истинный труд

регулярных схваток, непосредственно предшествующих родам; они не ослабевают с гидратацией или отдыхом, со временем они становятся более частыми и сильными

Решения

Ответы на вопросы о критическом мышлении

1. Девин, скорее всего, испытывает схватки Брэкстона-Хикса, также известные как ложные роды.Это легкие сокращения, которые не способствуют раскрытию шейки матки и не связаны с приближающимися родами. Они, вероятно, исчезнут с отдыхом.
2. Джанин находится на 41 неделе беременности, и из-за легких схваток, которые она испытывала «в течение нескольких дней», шейка матки расширилась до 2 см. Эти факты говорят о том, что она рожает, но роды не развиваются должным образом. Питоцин — это фармацевтический препарат синтетических простагландинов и окситоцина, который увеличивает частоту и силу схваток и способствует развитию родов.

Физиология, беременность Статья

Введение

Беременность — это состояние, при котором имплантированные продукты зачатия находятся либо в матке, либо в другом месте тела. Он заканчивается самопроизвольным или плановым абортом или родами. За это время в организме матери происходят огромные изменения, затрагивающие все системы органов, чтобы поддерживать растущий плод. Все медицинские работники должны знать об этих изменениях, присутствующих во время беременности, чтобы иметь возможность обеспечить наилучший уход как для матери, так и для плода.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Женский организм во время беременности претерпевает огромные изменения, затрагивающие все системы органов тела. Эти изменения приводят к физиологии, отличной от физиологии небеременной женщины. Кроме того, аномалии развития беременности могут привести к дальнейшим осложнениям как у матери, так и у плода. Уровень материнской смертности в США в 2009 году составил почти 18 смертей на 100000 живорождений, что резко увеличилось по сравнению с 7.2 случая смерти на 100 000 человек в 1987 г., для всех медицинских работников стало более важным понимать типичные изменения, сопровождающие беременность, а также распознавать изменения, выходящие за рамки типичных симптомов беременности [1].

Сотовая связь

Оплодотворение яйцеклетки спермой запускает процесс эмбриогенеза. Оплодотворенная яйцеклетка проходит несколько делений с образованием бластоцисты. Затем эта бластоциста инициирует имплантацию эндометрия матери.Имплантация запускает децидуализацию стромы матки для размещения эмбриона. Эта децидуальная оболочка поддерживает выживание эмбриона и, по-видимому, действует как барьер против иммунологических реакций. Кроме того, после имплантации начинает секретироваться хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), что позволяет поддерживать беременность. Затем бластоциста начинает процесс формирования трех различных зародышевых листков, включая эктодерму, мезодерму и энтодерму. На этом этапе бластоциста становится эмбрионом.Эмбрион проходит через процесс, известный как органогенез, в ходе которого развивается большинство основных систем органов. По истечении 8 недель после имплантации или 10 недель гестации эмбрион считается плодом до рождения [2].

Развитие

Продолжительность беременности от имплантации оплодотворенной яйцеклетки до родов составляет 266 дней. Однако, поскольку начало беременности обычно начинается с первого дня последней менструации, продолжительность беременности считается в среднем 280 дней.Это время, за которое примерно половина всех женщин рожают. Младенцы, рожденные от 37 0/7 недель беременности до 38 6/7 недель, считаются недоношенными. Родившиеся между 39 0/7 неделями и 40 6/7 неделями считаются доношенными. Младенцы, рожденные от 41 0/7 недель до 41 6/7 недель, считаются недоношенными. Любой ребенок, родившийся на сроке беременности 42 0/7 недель и позже, считается доношенным [3].

Вовлеченные системы органов

Беременность вызывает скоординированную реакцию многих систем органов на поддержку матери и плода.

Женская репродуктивная система [4]

Чтобы приспособиться к растущему плоду, матка должна претерпеть серьезные структурные изменения и клеточную гипертрофию. В это время матка должна сохранять пассивное несокращающееся состояние; это происходит из-за повышенного уровня прогестерона, который расслабляет гладкие мышцы — рост плаценты приводит к ремоделированию ткани матки и сосудов. Гормональные сигналы, в первую очередь эстроген, ответственны за запуск процесса роста матки на ранних сроках беременности.Матка увеличивается с 70 г до 1100 г, а ее объем увеличивается с 10 мл до 5 л. Между 12 и 16 неделями нижнее тело матки разворачивается, позволяя матке становиться более сферической и оставляя пространство для расширения амниотического мешка с минимальными затратами. растяжение матки. Когда скорость роста плода начинает ускоряться в 20 недель, матка быстро удлиняется, а стенки тонкие. Продольный диаметр увеличивается быстрее, чем лево-правый и передне-задний диаметры, при этом максимальная скорость удлинения наблюдается между 20 и 32 неделями.К 28 неделе наступает максимальная скорость роста плода, и рост ткани матки замедляется, но при этом продолжает быстро растягиваться и истончаться. В течение нескольких недель после родов матка возвращается к своему состоянию до беременности.

Сердечно-сосудистая система [5]

Во время беременности сердечный выброс увеличивается на 30–60%, причем большая часть этого увеличения приходится на первый триместр. Максимальный выход достигается между 20 и 24 неделями и сохраняется до доставки.Изначально увеличение сердечного выброса происходит за счет увеличения ударного объема. Поскольку ударный объем уменьшается к концу третьего триместра, увеличение частоты сердечных сокращений способствует поддержанию повышенного сердечного выброса.

Снижается системное сопротивление сосудов, что приводит к снижению артериального давления. Систолическое артериальное давление снижается примерно на 5–10 мм рт. Ст., А диастолическое артериальное давление снижается на 10–15 мм рт. Это снижение достигает своего минимального значения на 24 неделе, после чего постепенно возвращается к уровню, существовавшему до беременности.Это снижение артериального давления связано с повышенным уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, снижая сопротивление сосудов.

Из-за этих физиологических изменений у большинства беременных присутствуют ограничивающие или сужающиеся импульсы, а также систолические шумы изгнания. Может присутствовать третий тон сердца, также часто встречаются эктопические сокращения и периферические отеки. Изменения положения сердца, которые происходят по мере развития беременности, приводят к изменениям ЭКГ, которые считаются нормальными результатами во время беременности.К ним относятся: эктопические сокращения предсердий и желудочков, небольшие зубцы Q и перевернутые зубцы T в отведении III, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в нижних и боковых отведениях, смещение оси влево.

Легочные [6]

Во время беременности диафрагма приподнимается, что приводит к снижению общей емкости легких (TLC) на 5%. Однако дыхательный объем (TV) увеличивается на 30–40%, тем самым уменьшая резервный объем выдоха на 20%. Минутная вентиляция аналогичным образом увеличивается на 30-40% из-за того, что ТВ увеличивается при постоянной частоте дыхания.

Увеличение минутной вентиляции, происходящее во время беременности, позволяет повысить альвеолярный (PAO2) и артериальный (PaO2) уровни PO2 и снизить PACO2 и PaCO2. PaCO2 снижается с 40 мм рт. Ст. До 30 мм рт. Ст. До беременности к 20 неделям. Это снижение PaCO2 создает повышенный градиент CO2 между плодом и матерью, тем самым улучшая доставку кислорода и удаление углекислого газа у плода. Этот градиент создается повышенными уровнями прогестерона, которые, по-видимому, действуют либо на повышение чувствительности респираторной системы к СО2, либо являются основным стимулятором.Эти изменения необходимы, чтобы приспособиться к увеличению скорости метаболизма на 15% и увеличению потребления кислорода на 20% во время беременности.

Снижение уровней PaCO2, увеличение дыхательного объема и снижение общей емкости легких в совокупности приводят к одышке при беременности примерно у 60–70% беременных пациенток. Это ощущение является субъективным ощущением одышки без гипоксии. Чаще всего это происходит в третьем триместре, но может начаться в любое время.

Желудочно-кишечный [6]

Повышенные уровни эстрогена, прогестерона и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в сочетании вызывают тошноту и рвоту, обычно называемые утренним недомоганием.Гипогликемия может быть дополнительной причиной тошноты. Утреннее недомогание возникает более чем в 70% беременностей и может возникать в любое время суток. Обычно он проходит к 14-16 неделям, но сохраняется и после 20-й недели примерно у 10-20% беременных. Если тошнота и рвота достаточно сильны, чтобы привести к кетозу и потере веса, превышающему или равному 5% от веса до беременности, термин для этого — гиперемезис беременных. Таким пациентам может потребоваться внутривенное введение жидкости и замена витаминов.

Повышенный уровень прогестерона вызывает расслабление гладких мышц, что приводит к увеличению времени опорожнения желудка.В сочетании со снижением тонуса гастроэзофагеального сфинктера и смещением желудка вверх часто возникает рефлюкс. Релаксация гладких мышц, опосредованная прогестероном, также приводит к снижению моторики толстой кишки, что приводит к увеличению абсорбции воды и запорам.

Почечный [6]

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система активируется на ранних сроках беременности, что приводит к увеличению реабсорбции натрия. Однако повышенная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) поддерживает уровень натрия в плазме.Кроме того, повышенный уровень прогестерона и простациклина, наряду с модификацией рецептора ангиотензина I во время беременности, приводит к относительной устойчивости к ангиотензину II. Это состояние балансирует сосудосуживающий эффект ангиотензина и позволяет вазодилатацию почечных артерий, опосредованную релаксиновой стимуляцией эндотелина для синтеза оксида азота.

Из-за почечной вазодилатации СКФ и почечный плазменный поток увеличиваются. СКФ увеличивается на 50% на ранних сроках беременности и сохраняется до родов.Снижение системного сосудистого сопротивления приводит к тому, что как афферентные, так и эфферентные артериолы испытывают пониженное сосудистое сопротивление, таким образом поддерживая гидростатическое давление клубочков — в результате повышенный почечный кровоток приводит к увеличению размера почек. Прогестерон снижает тонус мочеточника, перистальтику и давление сокращения, тем самым расширяя мочеточники.

Повышение СКФ снижает уровень азота мочевины крови и креатинина на 25%. Повышенная СКФ в сочетании с повышенной проницаемостью капилляров клубочков для альбумина приводит к увеличению фракционной экскреции белка до 300 мг / день.Менее эффективная канальцевая реабсорбция как глюкозы, так и мочевины приводит к увеличению скорости выведения.

Гематология [6]

Во время беременности объем эритроцитов увеличивается на 20–30%, а объем плазмы увеличивается на 45–55%. Такое непропорциональное увеличение объема приводит к анемии разведения со сниженным гематокритом. Количество лейкоцитов увеличивается до 6–16 миллионов / мл и может достигать 20 миллионов / мл во время и вскоре после родов. Концентрация тромбоцитов немного снижается из-за увеличения объема плазмы, но обычно остается в пределах нормы.Небольшая часть женщин (от 5 до 10%) будет иметь уровень тромбоцитов от 100 до 150 миллиардов / л без какой-либо патологии. Уровни фибриногена и факторов VII — X увеличиваются, но время свертывания и кровотечения остается неизменным. Однако повышенный венозный застой и поврежденный эндотелий сосудов приводят к более высокой частоте тромбоэмболических событий во время беременности. Повышение риска тромбоэмболических осложнений начинается в первом триместре и продолжается не менее 12 недель после родов.

Эндокринная [6]

Повышенный уровень эстрогена во время беременности приводит к стимуляции тироид-связывающего глобулина, который затем увеличивает уровни тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).Уровни свободного Т3 и Т4 незначительно изменяются, но остаются относительно постоянными с небольшим снижением во втором и третьем триместрах. Уровни ТТГ несколько снижаются в первом триместре из-за слабостимулирующего действия ХГЧ на щитовидную железу, но снова повышаются к концу первого триместра. Несмотря на изменения, беременность считается эутиреоидным состоянием.

Во время беременности увеличивается выработка гормонов надпочечниками. Снижение сосудистого сопротивления и артериального давления стимулирует систему RAA, что приводит к трехкратному увеличению альдостерона к концу первого триместра и десятикратному увеличению к концу третьего триместра.Также наблюдается увеличение выработки кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортикостероид-связывающего глобулина (CGB) и дезоксикортикостерона, что приводит к состоянию гиперкортизола. К концу третьего триместра общий уровень кортизола в три раза выше, чем у небеременных женщин. К концу беременности плацента способствует повышению уровня кортизола из-за выработки кортикотропин-рилизинг-гормона, что способствует запуску родов.

Повышенный уровень эстрадиола во время беременности приводит к увеличению пролактина, при этом уровень пролактина в сыворотке крови увеличивается в десять раз к концу беременности.Это увеличенное производство вызывает рост гипофиза, вызванный пролиферацией клеток передней доли. Уровни окситоцина, вырабатываемые задней долей гипофиза, повышаются на протяжении всей беременности и достигают пика в срок. Повышенный уровень эстрогена, прогестерона и ингибина подавляет выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ), что делает эти уровни неопределяемыми.

Скелетно-мышечная и дерматологическая [6]

Смещение центра тяжести, которое происходит во время беременности, приводит к усилению лордоза в пояснице и сгибанию шеи.Это изменение позы, которое может вызвать растяжение поясницы, которое усиливается по мере развития беременности. Происходит повышение подвижности и расширение крестцово-подвздошных суставов и лобкового симфиза, а также слабость суставов в поясничном отделе позвоночника. Синдром запястного канала — частое явление во время беременности из-за сдавления срединного нерва.

Повышенный уровень эстрогенов приводит к ангиомам пауков и ладонной эритеме. Повышенный уровень меланоцит-стимулирующих гормонов и стероидных гормонов приводит к гиперпигментации лица, сосков, промежности, линии живота и пупка.

Метаболизм [6]

Плацента вырабатывает плацентарный лактоген человека (hPL), который обеспечивает питание плода. Он вызывает липолиз, увеличивая количество свободных жирных кислот, которые беременная мать преимущественно использует в качестве топлива. Он также действует как антагонист инсулина, вызывая диабетогенное состояние. Эта активность вызывает гиперплазию бета-клеток поджелудочной железы для повышения уровня инсулина и синтеза белка. На ранних сроках беременности чувствительность матери к инсулину увеличивается, а во втором и третьем триместрах — резистентность.

Уровень общего холестерина и триглицеридов в сыворотке повышается во время беременности из-за увеличения синтеза в печени и снижения активности липопротеинлипазы. Уровень холестерина ЛПНП увеличивается на протяжении всей беременности, причем к сроку беременности он увеличивается на 50%. Холестерин ЛПВП повышается в течение первой половины беременности, а затем падает в третьем триместре, но все еще остается выше уровня небеременных. Повышение уровня триглицеридов важно для снабжения матери энергией, в то же время сохраняя глюкозу для плода.Повышенные уровни ЛПНП имеют решающее значение для стероидогенеза плаценты.

Во время беременности повышаются потребности в калориях и питательных веществах, включая повышенные потребности в белке, железе, кальции, фолиевой кислоте и других витаминах и минералах. Потребность в белке во время беременности увеличивается с 60 г / день до 70-75 г / день, поскольку аминокислоты транспортируются к развивающемуся плоду. Потребность в кальции увеличивается до 1,5 г / день из-за потребности плода в 30 г кальция. Уровни кальция в сыворотке крови матери поддерживаются во время беременности, а потребности плода удовлетворяются за счет увеличения кишечной абсорбции, начиная с 12 недели.

Функция

Основная функция беременности — обеспечить рост и развитие плода. Все изменения, происходящие в организме матери, предназначены для обеспечения этого роста, а также для развития плаценты, которая питает плод и поддерживает беременность.

Механизм

Менструальный цикл колеблется от 26 до 35 дней, средняя продолжительность — 28 дней.Менструальное кровотечение начинается в первый день менструального цикла, а наиболее сильное кровотечение происходит в среднем на 2-й день. Начало менструального цикла включает фолликулярную фазу, во время которой ФСГ из гипофиза стимулирует развитие первичных яичников. фолликул. Этот фолликул индуцирует выработку эстрогена, позволяя слизистой оболочке матки разрастаться. Скачок ЛГ, вызванный выбросом эстрогена, стимулирует овуляцию и начинает лютеиновую фазу. Наибольшая вероятность зачатия происходит в фолликулярной фазе, за сутки до овуляции.Однако фертильная фаза охватывает время от 5 дней до овуляции до дня овуляции. После овуляции желтое тело выделяет прогестерон, поддерживая выстилку эндометрия для оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворение не происходит или оплодотворенная яйцеклетка не имплантируется в слизистую оболочку эндометрия, желтое тело дегенерирует, уровень прогестерона падает, а слизистая оболочка эндометрия отслаивается, чтобы снова начать менструальный цикл. [7]

Если оплодотворенная яйцеклетка успешно имплантируется в эндометрий, клетки трофобласта пролиферируют в клетки синцитиотрофобласта и начинают продуцировать ХГЧ.[7] Это поддерживает желтое тело, чтобы поддерживать секрецию прогестерона и эстрогена, позволяя беременность развиваться. Синцитиотрофобласт вместе с цитотрофобластом и внеэмбриональной мезодермой продолжает формировать плаценту. Основная цель плаценты — поддерживать беременность и удовлетворять потребности плода. Плацентарная мембрана обеспечивает обмен питательными веществами и газами между плодом и телом матери, действуя как дыхательная, желудочно-кишечная, эндокринная, почечная, печеночная и иммунная системы плода.[8]

Беременность заканчивается рождением плода. Существует несколько теорий возникновения родов. Некоторые исследования показывают, что роды запускаются отменой прогестерона и механическим растяжением стенки матки. [4] Другие исследования показывают, что медиаторы воспаления, такие как простагландины, играют жизненно важную роль в инициации сокращений матки. [9] Затем окситоцин продолжает поддерживать схватки во время схваток и родоразрешения. [10]

Сопутствующие испытания

Показания к тестированию для подтверждения беременности по образцу мочи или сыворотки включают женщин детородного возраста с аменореей, дисменореей, тазовой болью, абдоминальной болью, обмороком, головокружением, гипотонией, тахикардией, тошнотой или рвотой, выделениями из влагалища. , или мочевые симптомы.Уровни ХГЧ при жизнеспособной внутриутробной беременности удваиваются примерно каждые 48 часов на ранних сроках беременности. Уровень достигает пика примерно на 10–12 неделе беременности, а затем снижается до стабильного через 15 недель. [11] Ультразвуковое подтверждение беременности на ранних сроках используется, когда у человека положительный тест на беременность, а также боль в области таза, боль в животе или вагинальное кровотечение. [12]

Подтверждение жизнеспособной беременности происходит с помощью УЗИ, которое показывает гестационный мешок на трансвагинальном УЗИ через пять недель или с уровнем ХГЧ от 1500 до 2000 мМЕ / мл.Движение сердца плода видно на трансвагинальном УЗИ через шесть недель или при уровне ХГЧ от 5000 до 6000 мМЕ / мл. [12]

Патофизиология

Поскольку цель плаценты — поддерживать и поддерживать беременность, любое отклонение от нормы в формировании плаценты может привести к неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода. Нарушения могут быть в виде строения плаценты, расположения плаценты и ее имплантации.

Преэклампсия, по-видимому, связана с факторами как матери, так и плода, что приводит к аномальному развитию сосудистой сети в плаценте; в конечном итоге это приводит к недостаточной перфузии, что приводит к гипоксии и ограничению роста. Дисфункция эндотелия матери, которая, как считается, вызвана антиангиогенными факторами, приводит к повышенной проницаемости сосудов с активацией каскада коагуляции, сужением сосудов и микроангиопатическим гемолизом. Эти факторы приводят к клиническим проявлениям преэклампсии, включая гипертензию, протеинурию, судороги, кровоизлияние в мозг, ДВС-синдром, почечную недостаточность, отек легких, маточно-плацентарную недостаточность, отслойку плаценты, преждевременные роды и повышенную частоту родоразрешения с помощью кесарева сечения.Преэклампсия делится на две категории: преэклампсия без тяжелых проявлений и преэклампсия с тяжелыми проявлениями. Для постановки диагноза без серьезных признаков необходимо наличие артериального давления в третьем триместре выше 140/90 мм рт.ст. в двух случаях с интервалом не менее 6 часов, а также протеинурия более 300 мг / 24 часа или соотношение протеина к креатинину более 0,3. У женщин с преэклампсией без тяжелых признаков родоразрешение составляет 37 недель. Если диагноз поставлен до 37 недель, они находятся под тщательным наблюдением в стационаре, хотя можно использовать амбулаторный мониторинг, если нет других сопутствующих заболеваний.Для того чтобы диагностировать преэклампсию с тяжелыми проявлениями, артериальное давление должно быть выше 160/110 мм рт. Ст. В дополнение к протеинурии. В качестве альтернативы артериальное давление может быть выше 140/90 мм рт. Ст. В двух случаях, по крайней мере, с одним другим признаком, включая почечную недостаточность, тромбоцитопению, отек легких, нарушение функции печени, церебральные или зрительные нарушения. Эти пациенты должны быть доставлены на срок 34 недели и должны получать лечение сульфатом магния для профилактики судорог. Если артериальное давление выше 160/110 мм рт. Ст., Следует использовать гипотензивные средства для снижения риска инсульта.[13] [14]

Примерно у 10% пациентов с преэклампсией с тяжелыми проявлениями будет развиваться HELLP-синдром — у этих пациентов наблюдается гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов. У этих пациентов нет необходимости в наличии гипертонии и протеинурии. Эти пациенты, которым поставлен диагноз через 34 0/7 недель, должны быть доставлены после стабилизации состояния. Если диагноз поставлен раньше 34 недель, у этих женщин должны быть роды через 24-48 часов после приема бетаметазона. Им также следует вводить сульфат магния до 24 часов после родов.[15] [14]

Эклампсия диагностируется, когда у пациента с преэклампсией возникают большие припадки. Это может произойти у женщин как с тяжелыми чертами, так и без них. Эклампсия возникает при нарушении ауторегуляции мозгового кровообращения из-за эндотелиальной дисфункции, гиперперфузии и отека мозга. Лечение включает в себя лечение и профилактику припадков, контроль артериального давления и родоразрешение после стабилизации состояния пациента и купирования судорог [14].

Предлежание плаценты возникает при ненормальной имплантации плаценты, покрывающей внутренний зев шейки матки.Его можно считать полным, при котором внутренний зев полностью покрыт плацентой, частичное предлежание, при этом плацента покрывает часть внутреннего зева, или краевое предлежание, когда край плаценты приближается к краю зева. Плацента считается низкорасположенной, если она находится в нижнем сегменте матки, но не доходит до внутреннего зева. В третьем триместре начинает истончаться нижний сегмент матки, что приводит к нарушению прикрепления плаценты и безболезненному кровотечению.Это кровотечение раздражает матку, стимулируя сокращения матки, которые вызывают дальнейшее расслоение и кровотечение. Поскольку шейка матки расширяется и стирается во время родов, происходит отделение плаценты и неизбежное кровотечение, что может привести к кровотечению и шоку. Этим пациентам назначают отдых для таза через 20 недель, снижение физической активности и кесарево сечение между 36 и 37 неделями [16].

Приросшая плацента возникает, когда плацента проникает в стенку матки во время имплантации.Если инвазия распространяется на миометрий, состояние называется приростом плаценты. Если инвазия распространяется дальше через миометрий в серозную оболочку, это считается percreta плаценты. Плацента percreta может также проникать в окружающие органы, такие как мочевой пузырь или прямая кишка. В этих условиях плацента не может должным образом отделиться от стенки матки, что может привести к кровотечению и шоку. Таким образом, это состояние может привести к необходимости гистерэктомии во время родов.[17]

Клиническая значимость

Понимание изменений, происходящих во время беременности, имеет решающее значение для правильного ведения беременных. Они сталкиваются со многими физическими изменениями, которые могут создать у пациента физическое, умственное и эмоциональное напряжение. При оказании помощи важно оставаться чувствительным к этим изменениям.

В дополнение к сохранению чувствительности к оказанию сострадательной помощи, знание физиологических изменений беременности имеет важное значение при определении того, действительно ли очевидная патология является патологической по сравнению с нормальным явлением у беременной пациентки.Многие пределы лабораторных значений корректируются во время беременности из-за изменений в гормонах и функционировании органов. Гипотония и тахикардия становятся все более распространенными на протяжении всей беременности, что требует тщательного рассмотрения при лечении беременной пациентки с травмой.

В целом понимание физиологии беременности позволяет всем поставщикам услуг, а не только акушерам / гинекологам, предоставлять наилучший уход.

.