Фракционное зондирование желудка: Фракционное зондирование желудка тонким зондом

Фракционное зондирование желудка тонким зондом

Цель:
исследование
секреторной функции желудка.

Показания:
по назначению
врача,

язвенная
болезнь желудка, хронический гастрит.

Противопоказания:

1.Желудочно-кишечное
кровотечение

2.Сужение
пищевода.

3.Инфаркт,
стенокардия, гипертоническая болезнь
2, 3 стадии.

4.Период
обострения язвенной болезни.

5.
Отказ пациента.

Подготовить:

1.
Стерильный лоток, сформированный для
подкожной инъекции с парентеральным
раздражителем – 0,1% раствором гистамина
или 0,025% раствором пентагастрина.

2.
Стерильный тонкий желудочный зонд.

3.
Стерильный шприц 20 мл.

4.
Зажим.

5.
9 – 11 маркированных банок емкостью
200 мл.

6.Стерильный
почкообразный лоток.

7.
Салфетки, полотенце, пеленку.

8.
Стерильные перчатки, маску.

9.
Емкость с дезинфицирующим раствором.

10.
Лоток для использованного материала.

11.
Физиологический раствор для смачивания
зонда.

12.
Пробный завтрак: мясной бульон или 7%
капустный отвар.

13.Направление
в лабораторию.

Подготовка
пациента:

1.Установить
доверительные отношения, объяснить
ход процедуры, получить согласие на
процедуру.

2.
Проинформировать пациента, что
исследование проводится утром, натощак.

3.
Уточнить у пациента рост и вес.

Техника
выполнения:

1.
Провести гигиеническую обработку рук
с дополнительной обработкой кожным
антисептиком, надеть маску, стерильные
перчатки.

2.
Усадить пациента на стул и попросить
наклонить голову слегка вперед,
положить на грудь и шею пациента
полотенце или салфетку.

3.
Достать из пакета стерильный зонд и
положить в стерильный лоток; сделать
отметку на зонде (рост в см минус 100).

4.Взять
зонд в правую руку на расстоянии 10-15
см от слепого конца, левой рукой
поддерживать свободный конец зонда.
Слепой конец зонда смочить в емкости
с физиологическим раствором.

5.Попросить
пациента открыть рот, положить слепой
конец зонда на корень языка и ввести
в глотку. Попросить пациента дышать
через нос и делать глотательные
движения.

6.Продвигать
зонд при каждом глотательном движении
в желудок до метки.

7.Присоединить
к свободному концу зонда шприц и
извлечь все содержимое желудка в банку
(порция №1).

8.Извлекать
желудочное содержимое через каждые
15 минут в течение 1 часа (порции №
2,3,4,5), меняя емкости. Накладывать зажим
на свободный конец после каждого
извлечения порции.

9.После
извлечения 5-й порции ввести через
зонд 200 мл подогретого до 38 ⁰С
энтерального раздражителя (пробный
завтрак) и наложить зажим.

10. Через 10 минут
извлечь 10 мл желудочного содержимого
(порция №6), наложить зажим.

11.Через 15 минут
извлечь все желудочное содержимое –
остаток пробного завтрака (порция
№7), наложить зажим.

12.Извлекать все
желудочное содержимое через каждые
15 минут в течение 1 часа (порции№8,9,10,11),
меняя емкости.

Накладывать
зажим после каждого извлечения порции.

13.Извлечь
зонд из желудка с помощью полотенца
(салфетки), дать пациенту прополоскать
рот водой, обтереть кожу вокруг рта
салфеткой.

14.Уточнить
самочувствие пациента. При
удовлетворительном самочувствии
отпустить пациента.

Последующий
уход:

1.Промыть
зонд дезинфицирующим раствором и
замочить в емкости с дезинфицирующим
раствором не менее чем на 60 минут.

2.Подвергнуть
дезинфекции весь использованный
инструментарий, перчатки.

3.Вымыть
и высушить руки.

4.Отправить
в лабораторию 10 порций (порции №2-11)
желудочного содержимого, сопроводить
их направлением.

5.Пациент
в течение 30-40 минут после процедуры
не должен употреблять резко контрастную
пищу, не заниматься сухоедением.

6.
При неприятных ощущениях в области
желудка обеспечить покой пациенту.

Возможные
осложнения:

введение
зонда в дыхательные пути, желудочное
кровотечение, обморок, коллапс.

Примечания:

1.Порция
№1 (натощаковая порция) – исследованию
не подлежит.

2.Порции
№2,3,4,5 – отражают базальную секрецию
желудка.

3.Порции
№8,9,10,11 – отражают стимулированную
секрецию.

4.
Во всех порциях проводится исследование
кислотности желудочного сока.

5.При
использовании парентерального
раздражителя его необходимо подкожно
ввести после извлечения 5-ой порции.
Через 15 минут после инъекции в течение
часа извлекаются еще 4 порции № 6,7,8,9.

В
лабораторию доставляются 8 порций
(порции № 2-9). Парентеральный раздражитель
— 0,1% раствор гистамина вводят из расчета
0,08 мг на 10 кг массы тела пациента.

Фракционное зондирование желудка

Противопоказания
к зондированию являются:

• язвенная
  болезнь желудка в стадии язвенного
  эффекта;

• сужение
  пищевода;

• состояние
  после желудочно-кишечного кровотечения;

• выраженная
  сердечно-сосудистая недостаточность;

• тяжелое
  общее состояние больного.

Методика проведения
фракционного зондирования желудка

Утром натощак ребенку
вводится тонкий резиновый или полимерный
зонд на глубину, равную расстоянию от
зубов до пупка + 2-3 см, что позволяет
ввести зонд в нижнюю треть желудка.
Исследования проводятся в положение
сидя натощак. С помощью отсасывающего
устройства производят непрерывное
извлечение желудочного содержимого.
Во время всего исследования ребенок
должен сплевывать слюну в специальный
сосуд. Таким образом, в течение 10 минут
отсасывается натощаковая порция
желудочного содержимого. В дальнейшем
собирается базальная порция – 2 баночки
по 15 минут.

По
окончании сбора базального секрета
пациенту вводиться раздражитель
кислотопродукции для получения
стимулированного секрета. Детям
предлагается выпить бульон мясной 10%
или капустный 7%. Бульон процеживается,
титруется и доводится до 18-20 титрованных
единиц, подогревается и разливается в
стаканы по возрасту:

• дошкольный
  – 100,0 мл до 10 лет;

• младший
  школьный – 150,0 мл до 15 лет;

• взрослые
  – 200 мл.

Через
25 минут отсасывается пробный завтрак
(10 минут). В дальнейшем, в течение 1 часа
собирают 2 базальную порцию – 4 баночки
по 15 минут.

В
качестве стимулятора рекомендуется
использовать пентагастрин виде 0.025%
раствора, его вводят под кожу из расчета
0.006 мг на 1 кг. Массы тела больного или
гистамин виде 0.01% раствора, его вводят
под кожу из расчета 0.008 мг на 1 кг. Массы
тела, но не более 0.5 мл на введение
(приведение препарата возможны гиперемия
лица, рук, верхней половины туловища,
зуд кожи, головная боль и головокружения,
приступы бронхоспазмы).

Противопоказания
к применению гистамина:

• артериальная
  гипертония;

• аллергические
  заболевания;

• лихорадка;

• органические
  изменения сердечно-сосудистой системы;

• почечная
  недостаточность;

• угроза
  или явное кровотечение из пищеварительного
  тракта.

Фракционное дуоденальное
зондирование

Методика
позволяет изучить не только моторику
желчного пузыря и желчевыводящих путей,
состояние сфинктерного аппарата, но и
выявить микроскопические изменения
коллоидного состояния желчи. Подготовка
пациента к дуоденальному зондированию
проводится следующим образом:

1. Психологическая
   подготовка ребенка, беседа врача о
   необходимости и значимости дуоденального
   зондирования. По возможности посещение
   кабинета зондирования за 2-3 дня до
   исследования.

2. Проведения
   комплекса дыхательных упражнений за
   2-3 дня до исследования, непосредственно
   перед зондированием и после него 2-4
   раза в день, в течение 10-15 минут.

3. Тепловые
   процедуры: вечером накануне исследования
   – теплая грелка на правый бок 1-1,5 часа
   с целью улучшения оттока желчи и
   уменьшения спазма желчевыводящих
   путей.

4. Для
   улучшения пассажа желчи накануне
   вечером 1 дес. л. – 1 ст. л. натурального
   меда. Если у ребенка пищевая непереносимость
   меда – используют сорбит в дозе 1 чайная
   л. 1/2 стакана воды.

5. Легкий
   ужин накануне зондирования не позднее
   18 ч с исключением газообразующих
   продуктов (черный хлеб, цельное молоко,
   картофель, бобовые и др.).

Для
уменьшения газообразования и снижения
спазмы желчевыводящих путей в течение
3-4 дней назначают настой цветков ромашки
(1 ст. л. цветов на 1 стакан кипятка,
настоять 1 ч, профильтровать через марлю
и пить в теплом виде в возрастных
дозировках 3-4 раза в день за 30 минут до
еды) или используют препарат эспумизан
по 40 мг 3 раза в сутки после еды 2-3 дня.

6. По
   показаниям у детей с неустойчивой
   психикой назначения седативных средств
   растительного происхождения (корень
   валерианы, трава пустырника, препараты
   брома) за 3-5 дней до зондирования. Если
   целью зондирования является только
   получение желчи на цитологическое,
   бактериологическое и биохимическое
   исследование, то для предупреждения
   возможных спазмов, затрудняющих
   проведение зонда, накануне зондирования
   ребенку назначают антиспастические
   средства (но-шпа, папаверин, галидор и
   др.). При выраженных клинических
   проявлениях спазма желудочного пузыря
   и желчевыводящих путей назначения за
   2-3 дня до исследования (в том числе и
   утром в день исследования) используется
   индуктотермия на область печени, ДДТ
   на правый диафрагмальный нерв и другие
   физиопроцедуры. При необходимости
   получить достоверные сведенья о кинетике
   желчевыделения этого нельзя, ибо
   расслабление гладкой мускулатуры с
   помощью медикаментозных препаратов и
   физиопроцедур исказит данные о типе
   дискинезии.

7. Очистительная
   клизма накануне вечером и рано утром
   в день зондирования.

8. С
   утра перед зондированием рекомендуется
   исключить прием пищи, жидкости,
   лекарственных препаратов, курение.

9. Непосредственно
   перед зондированием следует прополоскать
   рот, если имеются зубные протезы –
   удалить их из ротовой полости, закапать
   сосудорасширяющие средства (нафтизин,
   галазолин, санорин) и очистить носовые
   ходы. Для утолщения носового дыхания
   желательно заблаговременно произвести
   санацию носоглотки и кариозных зубов.

Показания к дуоденальному
зондированию

1. Утолщение
   функционального состояния желчевыводящих
   путей;

2. Цитологическое,
   бактериологическое и биохимическое
   исследование желчи;

3. С
   лечебной целью (устранение застойных
   явлений в желчевыводящей системе,
   введение лекарственных препаратов в
   просвет двенадцатиперстной кишки,
   минуя желудок и т.д.).

Противопоказания
к дуоденальному зондированию

1. Язвенная
   болезнь желудка и двенадцатиперстной
   кишки в стадии «свежего» язвенного
   дефекта;

2. Язвенное
   или кишечное кровотечение;

3. Острое
   воспаление желчного пузыря и желчевыводящих
   путей;

4. Варикозное
   расширение вен пищевода с угрозой
   кровотечения при синдроме портальной
   гипертензии;

5. Дивертикулы
   пищевода, врожденные или приобретенные
   аномалии пищевода, затрудняющие
   проведение зондовых методов исследования;

6. Патология
   ротоносоглотки, в том числе врожденная,
   с нарушением процесса глотания;

7. Обострение
   бронхиальной астмы;

8. Чрезмерная
   нервная возбудимость, часто рецидивирующая
   эпилепсия;

9. Выраженная
   патология сосудов (аневризма аорты),
   пороки сердца в период декомпенсации;

10. Сахарный
    диабет, тяжелого течения.

Методика проведения
дуоденального зондирования

Зондирование
проводится натощак, специальной
подготовки не требуется. Делается замер
от середины переносицы до пупка, 2-я
отметка через 12 см. Зонд вводится в
положение сидя до 1-ой отметки, до 2-ой
отметки доводится в течение 10 минут при
ходьбе. О местонахождение зонда судят
по методу проведения пробы воздухом,
сущность которого заключается в появление
своеобразного звука отдаленно
напоминающего отрыжку – зонд в желудке.
Введение воздуха в 12-ти перстную кишку
происходит беззвучно, введенный воздух
из желудка отсасывается легко, тогда,
как отсасывание воздуха из 12-ти перстной
кишки представляет известную трудность.
В отдельных случаях зонд длительно не
проходит в 12-ти перстную кишку из-за
пилороспазма, который устраняют введением
через зонд теплого содового раствора
(одна чайная ложка соды на стакан воды).
Иногда при поспешном проглатывании
зонд скручивается в желудке. В таких
случаях рекомендуется зонд извлечь на
50% от введенной длины, а затем медленно
проглатывается вновь в положении
больного на правом боку.

При
дуоденальном зондирование получают
6-ть порций А, А1, В, С, В, С.

1
фаза –
холедоховая: после попадания зонда в
12-ти перстную кишку в течение 10-12 минут
поступает светло-желтая жидкость –
содержимое общего желчного протока и
кишечный сок (состав: желчь протока,
панкреатиновый сок, кишечный сок). Объем
порции равен 10-12 мл, скорость истечения
1-1,5 мл непрерывно через 40 минут от начала
зондирования.

2
фаза – период
закрытия сфинктера Одди (после введения
40% раствора глюкозы). Выделение желчи
прекращается на 2-6 минуте.

3
фаза – затем
идет порция А1 в количестве 3-4 мл, цвет
– светло-желтый, прозрачная, истекает
в течение 3-4 минут, скорость истечения
1-1,5 мл, непрерывное, рН – 7,3, микроскопия:
L
+.

4
фаза – пузырной желчи после открытия
сфинктера Люткенса, количество порции
25-30 мл, цвет оливковый, желчь берется на
посев. В норме желчь стерильна.

5
фаза – получаем после пузырной
золотисто-желтого цвета желчь порция
с течение непрерывно, скорость истечения
1,5-2 мл, рН – 8. Микроскопия: формы, элементы.

Для
получения остаточной желчи вводится
повторно раздражитель – глюкоза 40%.
Через 4-5 минут получаем желчь
золотисто-желтого цвета из печеночных
ходов. Затем желчь дна желудочного
пузыря: количество 20-25 мл, цвет оливковый,
скорость истечения 3-4 мл, рН – 7,2. В конце
бывает желчь светло-желтого цвета,
прозрачная, скорость 1-1,5 мл.

По
получению порций проводят их микроскопию,
изучая их коллоидное состояние, свойства.
Пузырная желчь направляется на
бактериологическое исследование.

Фракционное зондирование — это… Что такое Фракционное зондирование?

Зонд для аспирации желудочного и дуоденального содержимого (дуоденальный зонд Левина, длина зонда 121 см)

Зонди́рование желу́дка — способ исследования желудочно-кишечного тракта, диагностическая процедура. Заключается в том, что содержимое желудка и/или двенадцатиперстной кишки отсасывается (синоним аспирируется) с помощью зонда и затем исследуется в лаборатории титрационным, или, значительно реже, электрометрическим (с помощью рН-метров) способом.

Сегодня зондирование желудка с целью исследования его секреции в абсолютном большинстве случаев выполняется аспирационно-титрационным методом.

Из истории зондовых методов исследования желудочного сока

Полые желудочные трубки, предшественники дуоденальных зондов, начали использовать в XVII веке в терапевтических целях. Предположительно, Герман Бургаве (1668—1738) первым предложил применять желудочные трубки для введения антидота пациентам, которые после отравления ядом не могли проглотить его самостоятельно^[1].

Выдающийся немецкий клиницист Адольф Куссмауль (1822—1902) в 1869 году первым применил полую резиновую трубку для аспирации желудочного содержимого в целях диагностики заболеваний желудка.

Будущий известный гастроэнтеролог, профессор Вильгельм фон Лейбе (1842—1922), в то время ассистент Адольфа Куссмауля, развил идею Куссмауля в отношении использования резиновых зондов для аспирации (извлечения) желудочного и дуоденального содержимого с диагностическими целями и ввёл в клиническую практику процедуру интубации (введения зонда в желудок) (1871). Заслугой Лейбе является то, что он разработал и начал активно применять для исследования заболеваний желудка процедуру на основе предложенного им пробного завтрака.

Наибольший вклад в развитие метода одномоментного зондирования желудка внесли немецкие гастроэнтерологи Карл Эвальд (1845—1915) и Исмар Боас (1858—1938).

Макс Эйнхорн (1862—1953) в 1910 году изобрёл тонкий желудочный (дуоденальный) зонд, после чего среди американских исследователей (см., например, работы МакКлендона) аспирационный зонд стал называться Einhorn duodenal tube.

Одномоментное зондирование

Одномоме́нтное зонди́рование — медицинская процедура, исторически первый вариант процедуры зондирования желудка, при котором содержимое желудка (или двенадцатиперстной кишки) аспирируется единократно, обычно толстым желудочным зондом, представляющим из себя резиновую трубку длиной 80—100 см, диаметром 10—13 мм, с двумя отверстиями на закругленном конце. Наиболее известна методика одномоментного зондирования по Боасу-Эвальду. В настоящее время одномоментное зондирование имеет только исторический интерес и в практической медицине не применяется из-за малой информативности.

Фракционное зондирование

Фракцио́нное зонди́рование — процедура зондирования желудка, при которой аспирируется не одна, как при одномоментном зондировании, фракция, а несколько. Фракционное зондирование проводится обычно тонким зондом, представляющим собой тонкую трубку длиной 110—150 см, с диаметром внутреннего сечения 2—3 мм, с закругленным дистальным концом с двумя отверстиями на нем. Цель фракционного зондирования — получение желудочного содержимого на различных этапах секреторной деятельности желудка. На наружный конец зонда надевают шприц, через который периодически отсасывают содержимое желудка. Существуют различные схемы фракционного зондирования. В общем процедура фракционного зондирования предполагает следующие этапы: сразу после введения зонда отсасывают содержимое желудка (тощаковая секреция), затем каждые 15 минут в течение часа (базальная секреция), после чего вводят стимулятор, и исследование желудочной секреции продолжают еще в течение одного-двух часов (стимулированная секреция).

Оценка кислотообразующей функции желудка

Все порции желудочного содержимого доставляются в лабораторию сразу после зондирования. Метод фракционного зондирования желудочного сока позволяет последовательно изучить базальную и стимулированную секрецию с расчетом объема желудочного сока, полной, свободной и связанной кислоты, дебита соляной кислоты и содержания пепсина.

Полная кислотопродукция определяется интенсивностью выделения желудочного сока, с учётом процессов килотонейтрализации кислоты ионами гидрокарбонатов, секретируемых поверхностными клетками слизистой оболочки желудка, а также и забрасываемых в желудок из двенадцатиперстной кишки дуоденогастральными рефлюксами.

Стимуляторы секреции

Для повышения информативности исследования желудочной кислотности важен анализ реакции желудочно-кишечного тракта на различные стимуляторы. Различают энтеральные и парентеральные. В качестве энтеральных стимуляторов применяли некоторые фиксированный набор пищевых продуктов, называемых «пробными завтраками» (англ. test meals).

Пробные завтраки

Пробный завтрак выполняет роль естественного раздражителя. Он должен быть физиологичным, а получаемый с его помощью желудочный сок — чистым. На сегодня разработано более 100 различных пробных завтраков, однако практическое применение нашли только некоторые из них. Из истории гастроэнтерологии XIX века наиболее известны: пробный завтрак Боаса-Эвальда (1885), пробный завтрак Лейбе.

В 1922 году С.С. Зимницкий предложил в качестве раздражителя мясной бульон: готовят две порции по 200 мл теплого бульона из бульонного кубика или одного килограмма тощего мяса, сваренного в 2 л воды. В течение первого часа после приёма первой порции бульона, каждые 15 минут производится откачивание желудочного сока по 10-15 мл. В конце часа удаляют остаток бульона и дают вторые 200 мл бульона.

М.К. Петрова и С.М. Рысс в 1930 году предложили использовать 7 % капустный отвар: 20 г сухой капусты кипятят в 0,5 л воды до объема 300 мл, охлаждают до 32-33°С, процеживают и вводят в желудок пациента. После этого откачивают всё содержимое желудка, затем вводят 300 мл капустного сока. Через 10 минут удаляют часть, а через 25 минут от начала введения завтрака всё содержимое желудка, после этого каждые 15 минут аспирируют содержимое желудка полностью, до того, как дважды подряд откачивание не даёт результата. Недостатком метода являются невыясненный механизм действия капустного сока и технические трудности его приготовления.^[2]

Можно отметить также завтраки: Лепорского (200 мл капустного сока из 2 кг свежей капусты), Михайлова (200 мл теплого пива), Эрманна (300 мл 5% раствора этилового спирта), Лобасова и Гордеева (мясной бульон, бифштекс), Катча и Калька (0,2 г кофеина в 300 мл воды).

В настоящее время пробные завтраки в качестве стимуляторов практически не применяют. Это связано с тем, что они не дают воспроизводимых результатов, как у здоровых, так и больных людей, стимулируют опорожнение желудка в двенадцатиперстную кишку, что снижает содержание секрета в желудке.^[3]

Парентеральные стимуляторы

В качестве парентеральных (вводимых с помощью инъекций) стимуляторов наиболее распространены гистамин, пентагастрин и инсулин.

Наибольшее распространие в качестве стимулятора получил гистамин — естественный стимулятор главных клеток слизистой оболочки желудка.

Субмаксимальная проба по Ламблену (фр. Lambling A. P. N.) (1952). Вводится солянокислый или фосфорнокислый гистамин из расчёта 0,1 мг на 10 кг веса пациента и в течение двух часов каждые 15 минут полностью откачивается желудочный сок.

Максимальная гистаминовая проба по Кау (1953). В течение 45 минут исследуют базальную секрецию, затем вводят антигистаминовый препарат и в течение получаса собирают желудочный сок. Затем парентерально вводится гистамин из расчёта 0,4 мг на 10 кг веса пациента (по данным Кау такая доза обеспечивает максимальную стимуляцию париетальных клеток слизистой желудка) и затем ещё 45 минут откачивают желудочный сок.

Наиболее физиологичным и безопасным парентеральным стимулятором является пентагастрин — синтетический аналог гастрина. Применяется в виде 0,025 % раствора. Вводится подкожно из расчета 0,006 мг на 1 кг веса пациента. После введения пентагастрина секреция усиливается через 5 — 10 минут, достигает максимума через 15 — 30 минут и продолжается в течение часа и более. Исследование желудочного сока проводят обычно через каждые 15 минут в течение часа и более.

Инсулин является мощным стимулятором главных и, в меньшей степени, париетальных клеток слизистой желудка. Он вводится внутривенно из расчёта 2 ед. на 10 кг веса пациента. Действует инсулин быстро и длительно (до 2 часов). Однако использование его в клинической практике затруднено из-за выраженного сахароснижающего эффекта. Данный способ стимуляции используют главным образом в хирургической практике для контроля полноты ваготомии и в последнее время применяется редко из-за того, что одинаковые дозы инсулина могут вызвать гипогликемию различной степени и невозможности обосновать наиболее эффективную дозу инсулина.

Противопоказания к использованию парентеральных стимуляторов

Противопоказания к использованию гистамина и инсулина:

Противопоказания к использованию пентагастрина:

• недостаточность кровообращения II–III стадии;
• нарушения сердечного ритма;
• выраженная гипотензия.

См. также

Примечания

Литература

• Бельмер С. В., Коваленко А. А. Обзор методов оценки желудочной секреции. Кислотозависимые состояния у детей. Под редакцией акад. РАМН Таболина В. А. М., 1999, 120 с.
• Лея Ю.Я. рН-метрия желудка. – Л.: Медицина, 1971.
• Линар Е. Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. – Рига, Зинанте, 1968. — 438 с.
• Ногаллер А. Исмар Боас (1858-1938) — основатель клинической гастроэнтерологии. Заметки по еврейской истории. Интернет-журнал. № 11, 2002.
• Зондирование желудка. Московские лекарства. Медицинская справочная.
• Исследование желудочного содержимого. Информационный сервер Медкурс.
• Полушкина Н. Н. Диагностический справочник гастроэнтеролога. М.: — АСТ, 2007, ISBN 978-5-17-039782-2, c. 127-130.
• Geraghty E. M. Test Meals. The American Journal of Nursing, Vol. 32, No. 3 (Mar., 1932), pp. 297—300.

Wikimedia Foundation.
2010.

Фракционное зондирование желудка тонким зондом — Студопедия

Цель: исследование секреторной функции желудка.   Показания:по назначению врача, язвенная болезнь желудка, хронический гастрит.   Противопоказания: 1.Желудочно-кишечное кровотечение 2.Сужение пищевода. 3.Инфаркт, стенокардия, гипертоническая болезнь 2, 3 стадии. 4.Период обострения язвенной болезни. 5. Отказ пациента. Подготовить: 1. Стерильный лоток, сформированный для подкожной инъекции с парентеральным раздражителем – 0,1% раствором гистамина или 0,025% раствором пентагастрина. 2. Стерильный тонкий желудочный зонд. 3. Стерильный шприц 20 мл. 4. Зажим. 5. 9 – 11 маркированных банок емкостью 200 мл. 6.Стерильный почкообразный лоток. 7. Салфетки, полотенце, пеленку. 8. Стерильные перчатки, маску. 9. Емкость с дезинфицирующим раствором. 10. Лоток для использованного материала. 11. Физиологический раствор для смачивания зонда. 12. Пробный завтрак: мясной бульон или 7% капустный отвар. 13.Направление в лабораторию. Подготовка пациента: 1.Установить доверительные отношения, объяснить ход процедуры, получить согласие на процедуру. 2. Проинформировать пациента, что исследование проводится утром, натощак. 3. Уточнить у пациента рост и вес. Техника выполнения: 1. Провести гигиеническую обработку рук с дополнительной обработкой кожным антисептиком, надеть маску, стерильные перчатки. 2. Усадить пациента на стул и попросить наклонить голову слегка вперед, положить на грудь и шею пациента полотенце или салфетку. 3. Достать из пакета стерильный зонд и положить в стерильный лоток; сделать отметку на зонде (рост в см минус 100). 4.Взять зонд в правую руку на расстоянии 10-15 см от слепого конца, левой рукой поддерживать свободный конец зонда. Слепой конец зонда смочить в емкости с физиологическим раствором. 5.Попросить пациента открыть рот, положить слепой конец зонда на корень языка и ввести в глотку. Попросить пациента дышать через нос и делать глотательные движения. 6.Продвигать зонд при каждом глотательном движении в желудок до метки. 7.Присоединить к свободному концу зонда шприц и извлечь все содержимое желудка в банку (порция №1). 8.Извлекать желудочное содержимое через каждые 15 минут в течение 1 часа (порции № 2,3,4,5), меняя емкости. Накладывать зажим на свободный конец после каждого извлечения порции. 9.После извлечения 5-й порции ввести через зонд 200 мл подогретого до 38 0С энтерального раздражителя (пробный завтрак) и наложить зажим. 10. Через 10 минут извлечь 10 мл желудочного содержимого (порция №6), наложить зажим. 11.Через 15 минут извлечь все желудочное содержимое – остаток пробного завтрака (порция №7), наложить зажим. 12.Извлекать все желудочное содержимое через каждые 15 минут в течение 1 часа (порции№8,9,10,11), меняя емкости. Накладывать зажим после каждого извлечения порции. 13.Извлечь зонд из желудка с помощью полотенца (салфетки), дать пациенту прополоскать рот водой, обтереть кожу вокруг рта салфеткой. 14.Уточнить самочувствие пациента. При удовлетворительном самочувствии отпустить пациента. Последующий уход: 1.Промыть зонд дезинфицирующим раствором и замочить в емкости с дезинфицирующим раствором не менее чем на 60 минут. 2.Подвергнуть дезинфекции весь использованный инструментарий, перчатки. 3.Вымыть и высушить руки. 4.Отправить в лабораторию 10 порций (порции №2-11) желудочного содержимого, сопроводить их направлением. 5.Пациент в течение 30-40 минут после процедуры не должен употреблять резко контрастную пищу, не заниматься сухоедением. 6. При неприятных ощущениях в области желудка обеспечить покой пациенту. Возможные осложнения: введение зонда в дыхательные пути, желудочное кровотечение, обморок, коллапс.   Примечания: 1.Порция №1 (натощаковая порция) – исследованию не подлежит. 2.Порции №2,3,4,5 – отражают базальную секрецию желудка. 3.Порции №8,9,10,11 – отражают стимулированную секрецию. 4. Во всех порциях проводится исследование кислотности желудочного сока. 5.При использовании парентерального раздражителя его необходимо подкожно ввести после извлечения 5-ой порции. Через 15 минут после инъекции в течение часа извлекаются еще 4 порции № 6,7,8,9. В лабораторию доставляются 8 порций (порции № 2-9). Парентеральный раздражитель — 0,1% раствор гистамина вводят из расчета 0,08 мг на 10 кг массы тела пациента.

— спросить пациента о его самочувствии успокоить пациента, если он испытывает страх перед манипуляцией -рассказать, что данная манипуляция будет проводиться в течение 2-2,5 часов   -объяснить, что такое положение облегчит введение зонда в желудок     — сказать пациенту, что сейчас вы введёте ему зонд в желудок, и предупредить о возможных неприятных ощущениях   -попросить пациента спокойно сидеть — спросить пациента о самочувствии     -предупредить, что сейчас вы извлечёте зонд, и о возможных неприятных ощущениях — уточнить самочувствие пациента

Фракционное зондирование желудка тонким зондом

Цель:диагностическая. Показания: 1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 2. Гастрит. 3. Дуоденит.   Противопоказания: 1. Ожоги слизистой пищевода и желудка. 2. Желудочные кровотечения. 3. Сужения пищевода. 4. Аневризма аорты. 5. Заболевания сердечно — сосудистой системы. 6. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. 7. Отказ пациента   Подготовить: 1. Стерильный желудочный зонд. 2. Стерильный почкообразный лоток. 3. Лоток для использованного материала. 4. Стерильный лоток, сформированный для подкожной инъекции с парентеральным раздражителем – 0,1% раствором гистамина. 5. Штатив с пробирками. 6. Шприц 20мл. 7. Направление в лабораторию. 8. Емкость с дезинфицирующим раствором . 9. Стерильные перчатки. Подготовка пациента: 1. Объяснить пациенту суть процедуры. 2. Объяснить пациенту цель исследования и особенности поведения во время процедуры. 3. Накануне исключить жирную, жареную и молочную пищу. 4. Последний прием пищи должен быть не позднее 18 часов. 5. Утром натощак отправьте пациента с полотенцем в кабинет зондирования. Техника выполнения: 1.Предложите пациенту сесть на стул, в руки дать полотенце. 2. Измерьте расстояние, на которое необходимо вести тонкий желудочный зонд (это рост пациента минус 100). 3. Предложите пациенту широко открыть рот. 4. Конец зонда положите на корень языка, предлагая пациенту глубоко дышать и делать глотательные движения. 5. Зонд вводить медленно, постепенно продвигая его до соответствующей метки. 6. Предупредить пациента, что зонд нельзя пережимать зубами и слюну следует сплевывать в полотенце . 7. После введения зонда в желудок к зонду присоединить шприц 20мл. Извлекать через каждые 15 минут 1-ю, 2-ю, 3-ю, 4-ю и 5-ю порции. 8.После получения 5-ой порции ввести парентерально 0.1% раствор гистамина из расчета 0.08мг на 10кг массы тела. 9.Через 15-20 минут собрать содержимое 5-ой, 6-ой, 7-ой, 8-ой и 9-ой порций через 15 минут каждую. Извлечь зонд и провести дезинфекцию.     11. Порции с желудочным соком и направлением доставить в лабораторию. Последующий уход: 1.Проводить пациента в палату. 2. Обеспечить покой. Возможные осложнения: 1.Желудочное кровотечение. 2.Сильный кашель (при попадании зонда в трахею — его надо немедленно извлечь). Примечания: Макроскопия (норма): Цвет – белесый Слизь – отсутствует Желчь – нет Кровь – нет Общая кислотность – 40-60ТЕ Свободная кислотность – 20-40ТЕ Связанная кислотность – 15-20ТЕ Микроскопия (норма): Видны клетки эпителия слизистой оболочки рта или клетки цилиндрического эпителия слизистой оболочки желудка, эритроциты и ядра лейкоцитов. Определяют ферменты.

— объяснить пациенту значение проводимой манипуляции для постановки более точного диагноза.   — спросить у пациента, не беспокоят ли его боли в области живота, головная боль.     — провести с пациентом беседу о диете.   — усадить пациента на стул, дать ему в руки полотенце, успокоить.     — попросить его глубоко дышать и делать глотательные движения. — попросить не пережимать зубами зонд, слюну сплёвывать в полотенце.     — предупредить пациента о возможных неприятных ощущениях.     — наблюдать за состоянием пациента.     — успокоить пациента, при необходимости дать увлажнённый кислород.

Желудочное зондирование: алгоритм и техника выполнения

Желудочное зондирование применяется как чрезвычайно эффективный метод для определения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Проведение процедуры позволяет получать точные результаты. Обследование назначают в указанных случаях:

• при возникновении симптомов язвенной болезни;
• при подозрении на гастрит;
• при возникновении симптомов рефлюксной болезни;
• для выявления остальных патологий пищеварительной системы.

Методика желудочного зондирования используется, когда требуется промыть желудок в случае острой интоксикации, что помогает быстро вывести токсины и предотвратить поражение организма. Методика позволяет проводить искусственное кормление больных, находящихся в состоянии комы либо имеющих серьезные повреждения органов пищеварения.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Способы обследования

Сегодня разработаны разнообразные способы исследования секреторной функции желудка. Каждый способ обладает преимуществами и недостатками. Метод зондирования с дальнейшим химическим, макроскопическим изучением секрета считается известным и распространенным в мире. На основании полученных анализов оценивается пищеварительная способность желудочного секрета и моторная функция желудка.

Одномоментное зондирование

Для выполнения данного вида обследования используется толстый вид зонда – трубка из резинового материала, 80-100 см в длину, в диаметре – примерно 10 мм. Сейчас метод практически не используется как диагностический, так как считается малоинформативным. Указанный вид зондирования проводится в лечебных целях. К примеру, для промывания желудка.

Многомоментное зондирование

Многомоментное, или фракционное, зондирование выполняется с использованием тонкого зонда, диаметром 4 мм, длина составляет 100-150 см. Шприц, прикрепленный к трубке, периодически всасывает содержимое желудка. При описанном виде обследования рвотный рефлекс, как правило, не возникает. Фракционное исследование бывает крайне информативным, дает исчерпывающее представление о желудочной секреции.

Алгоритм исследования предполагает 3 стадии:

1. Тощаковая стадия. Желудочный сок извлекается после введения зонда.
2. Базальная стадия. Жидкость отсасывается на протяжении часа.
3. Стимулирующая стадия. Осуществляется введение стимулирующих препаратов, продуктов. Через 15 мин производится отсасывание желудочного содержимого.

Оборудование

Для процедуры понадобится:

• стул или кушетка для размещения больного;
• чистое полотенце либо салфетка;
• медицинский зонд;
• шприц, вакуумный отсос для прикрепления к шлангу;
• медицинский лоток или таз;
• пробирки для сбора анализов;
• продукты, препараты-стимуляторы выработки желудочного секрета.

Кому противопоказано обследование

Несмотря на распространенность, эффективность и безопасность, упомянутый тип диагностики прослеживает обширный ряд противопоказаний:

• патологии сосудистой системы;
• легочная патология, серьезные болезни почек;
• ишемическое заболевание сердца;
• отягченная стадия атеросклероза;
• артериальная гипертензия;
• артериальная гипотензия;
• аневризма аорты;
• заболевание носоглотки;
• отягченная стадия сахарного диабета;
• аллергические реакции на стимуляторы желудочной секреции;
• неправильное носовое дыхание;
• усиленное проявление кашля;
• вынашивание женщиной ребенка;
• расстройства психического характера;
• варикозное расширение вен пищевода;
• дивертикулы пищевода;
• желудочное кровотечение.

Этапы подготовки к обследованию

Подготовка к желудочному зондированию начинается за пару суток до исследования.

• Перед процедурой важно разгрузить желудочно-кишечный тракт, запрещается принимать пищу. Последняя трапеза производится за 13-16 часов до обследования. Разрешено пить чистую воду.
• За двое суток до зондирования следует отказаться от продуктов, стимулирующих секреторную функцию желудка, увеличивающих скопление газов.
• В течение суток перед обследованием не употреблять алкогольные, содержащие кофеин напитки, не курить, не принимать внутрь лекарства.
• Рекомендуется снять зубные протезы перед началом обследования.
• Желательно избегать стрессовых ситуаций и волнения. Излишнее напряжение может увеличить выработку желудочного секрета, вызвать рвотный рефлекс во время обследования. В этом случае результаты окажутся неверными, что помешает поставить точный диагноз.

Необходимо четко соблюдать рекомендации врача. Это позволит комфортно перенести процедуру и получить достоверный результат.

В процедурной комнате пациента готовят к обследованию указанным образом:

• Пациент принимает горизонтальное положение на левом боку либо сидячее положение на стуле.
• На грудь и живот помещается салфетка, возможно испачкаться при сплевывании слюны.
• Обследуемому человеку выдается медицинский тазик для сплёвывания.
• Полость рта обследуемого обрабатывается анестезирующим препаратом с целью устранения болевых ощущений. В рот кладётся специальное кольцо, препятствующее сжиманию челюстей.
• Проверяется носовое дыхание пациента. Оно производится в спокойном режиме.
• Во время проведения процедуры пациент находится под постоянным наблюдением врача либо ассистента.

Подробное описание техники выполнения исследования

Техника проведения зондирования состоит из стадий:

• На язык кладется конец зонда, который может быть оснащен маленькой камерой или отверстиями. Цель исследования определяет выбор типа оборудования. Потом пациент делает глотательное движение, чтобы продвинуть зонд внутрь. Трубка продвигается дальше, пока не окажется достигнутым нужный уровень. Уровень рассчитывается следующим образом: от роста пациента отнимается 100 см или откладывается 55 см от края зубов. Это позволяет высчитать уровень введения трубки индивидуально.
• Зонд может вводиться через носовую полость. Трубку смазывают вазелином, осторожно вводят в нос на 10 см. Затем обследуемого просят сделать глотательное движение. Далее достигается нужная глубина введения трубки.
• Для фиксации трубка закрепляется на одежде пациента.
• С применением вакуумного отсоса или шприца осуществляется аспирация содержимого желудка. Забираемая часть секрета называется порцией «натощак».
• Получение части содержимого «натощак» или базального секрета проводится в несколько стадий. Длительность каждой стадии составляет пять минут, перерыв между стадиями – десять минут.
• Позднее проводится стимуляция выработки желудочного секрета с применением парентерального раздражителя. К данному виду стимуляторов относятся: гистамин, инсулин, пентагастрин. Стимулятор подбирается сильный и быстродействующий. Также секреторный эффект достигается путём введения препаратов энтеральным способом. Тогда с помощью трубки в желудок вводятся специальные стимулирующие препараты или продукты, оценивая работу желудка после приема пищи.
• Через пятнадцать минут проводится следующий забор содержимого желудка.
• На протяжении часа забор проводится семь раз.
• Трубку вынимают, разрешают пациенту отдохнуть.

Рекомендации

Метод желудочного зондирования, как правило, не провоцирует побочных эффектов. Большинство обследуемых людей легко переносят процедуру, не ощущая впоследствии дискомфорта. В редких случаях в течение дня возможно легкое недомогание, расстройство пищеварения. В этот день врачи рекомендуют не перегружать желудок, отказаться от тяжелой пищи. На обед лучше выпить сладкий чай с сухариками. К вечеру, когда самочувствие улучшится, возможно легко поужинать.

Новые технологии позволяют проводить зондирование в более комфортном режиме, чем раньше. Не стоит откладывать обследование из-за боязни неприятных ощущений. Описанный вид диагностики помогает выявить болезнь на разных стадиях. Боли в области желудка могут являться признаком развития заболевания. Верно поставленный диагноз позволит получить своевременную помощь.

Перед прохождением обследования можно проконсультироваться с врачом-гастроэнтерологом, чтобы подробнее узнать о процедуре и удостовериться, имеется ли серьёзное противопоказание.

Обработка результатов обследования

Оценка результатов осуществляется в лаборатории. После процедуры пробирки с порциями желудочного секрета маркируются и отдаются на изучение.

Для верного определения диагноза значительными признаны параметры: количество содержимого, консистенция, цвет.

• Если сок имеет текучую консистенцию и не имеет цвета, это сообщает о нормальном функционировании желудка.
• Обильное выделение жидкости свидетельствует о гиперсекреции желудка, сдвиге уровня кислотности в ту или другую сторону.
• При пониженном уровне соляной кислоты жидкость приобретает запах уксусной либо масляной кислоты.
• Желтовато-зеленый оттенок секрета говорит о присутствии желчи, коричнево-красные вкрапления – наличии крови.
• Обильная кровяная примесь в жидкости свидетельствует о возможном кровотечении в желудке.
• Вязкая и густая жидкость, возможно, говорит о протекании воспалительных процессов, о наличии гастрита либо язвенной болезни.
• Гнилостный запах жидкости, возможно, свидетельствует о наличии раковой опухоли. Если желудок здоров, у жидкости не отмечается запаха, либо запах кисловатый.
• Исследуется химический состав секрета.

На основе поставленного диагноза назначается соответствующее лечение.

Таким образом, зондирование позволяет исследовать физические и химические параметры желудочного сока, получить надёжный результат.

Особенности эндоскопической картины гастродуоденальных заболеваний, вызванных Helicobacter pylori, у детей | Турдиева

1. Аминова А.И., Акатова А.А., Гумбатова З.Ф., Возгомент О.В., Абдуллаева Г.Д. Диагностика инфекции Helicobacter pylori у детей // Вопросы практической педиатрии. 2018. Т. 13, № 4. С. 72–81. doi: 10.20953/1817-7646-2018-4-72-81

2. Дудникова Э.В., Шестопалова М.А. Роль Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе хронической гастродуоденальной патологии // Медицинский вестник Юга России. 2011. № 3. С. 4–8.

3. Жебрун А.Б. Микробиология и иммунология, вызовы времени // Инфекция и иммунитет. 2011. Т. 1, № 1. С. 7–8. doi: 10.15789/2220-7619-2011-1-7-8

4. Жесткова Т.В., Бутов М.А., Лымарь Ю.Ю., Папков С.В. Распространенность инфекции Helicobacter pylori среди жителей Рязанского региона // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2019. Т. 27, № 1. С. 35–40. doi: 10.23888/PAVL0VJ201927135-40

5. Загорский С.Э., Войтович Т.Н., Клецкий С.К. Эндоскопические и морфологические особенности пищевода при рефлюкс-эзофагите // Вопросы детской диетологии. 2014. Т. 12, № 2. С. 13–19.

6. Камилова А.Т., Геллер С.И., Дустмухамедова Д.Х., Султанходжаева Ш.С., Алиева Н.Р. Статус витамина D при синдроме энтероколита, индуцированного белками пищи у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2019. Т. 161, № 1. С. 117–123. doi: 10.31146/1682-8658-ecg-161-1-117-123

7. Каспаров Э.В., Москаленко О.Л. Актуальность и научные направления в изучении Helicobacter pylori инфекции у детей Сибири // В мире научных открытий. 2016. Т. 77, № 5. C. 54–82. doi: 10.12731/wsd-2016-5-4

8. Коленчукова О.А., Гвоздев И.Н., Горбачева Н.Н., Литвинова И.С. Кислородозависимый фагоцитоз моноцитов крови у детей с Helicobacter pylori-ассоциированным эрозивно-язвенным поражением желудка и 12-перстной кишки // Инфекция и иммунитет. 2018. Т. 8, № 2. С. 157–162. doi: 10.15789/2220-7619-2018-2-157-162

9. Лоскутова К.С. Изменения слизистой оболочки антрального отдела желудка при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у населения Якутии // Вестник Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. 2006. Т. 3, № 2. С. 22–26.

10. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Гречушников В.Б., Коровина Т.И. Клиническое значение инфекции Helicobacter pylori // Клиническая медицина. 2013. Т. 91, № 8. С. 4–12.

11. Матвеева Л.В., Капкаева Р.Х., Чудайкин А.Н., Мишанина Л.С. Изменения моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 при Helicobacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваниях // Инфекция и иммунитет. 2018. Т. 8, № 2. С. 150–156. doi: 10.15789/2220-7619-2018-2-150-156

12. Поздеев О.К., Поздеева А.О., Валеева Ю.В., Гуляев П.Е. Механизмы взаимодействия Helicobacter pylori c эпителием слизистой оболочки желудка, и факторы патогенности, способствующие успешной колонизации // Инфекция и иммунитет. 2018. Т. 8, № 3. С. 273–283. doi: 10.15789/2220-7619-2018-3-273-283

13. Сомова Л.М., Беседнова Н.Н., Плехова Н.Г. Апоптоз и инфекционные болезни // Инфекция и иммунитет. 2014. Т. 4, № 4. С. 303–318. doi: 10.15789/2220-7619-2014-4-303-318

14. Спивак Е.М., Левит Р.М., Кузьмина Г.В., Деменчук М.Ю. Влияние генетической характеристики Helicobacter pylori на воспалительный процесс в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта детей с хроническим гастритом // Бактериология. 2017. Т. 2, № 4. С. 25–29. doi: 10.20953/2500-1027-2017-4-25-29

15. Терещенко С.Ю., Каспаров Э.В., Прахин Е.И., Анисимова Е.Н., Шубина М.В., Горбачева Н.Н. Инфицированность бактерией Helicobacter pylori у подростков г. Красноярска с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта // Вопросы детской диетологии. 2017. T. 15, № 5. С. 15–21. doi: 10.20953/1727-5784-2017-5-15-21

16. Турдиева Ш.Т. Влияние энтеральной оксигенотерапии на хеликобактериоз при реабилитации детей с хронической гастродуоденальной патологией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2018. Т. 63, № 4. С. 69–72. doi: 10.21508/1027-4065-2018-63-4-69-72

17. Turdyeva Sh.T. Revealing risk factors for development of chronic diseases of the gastroduodenal area in school-age children and adolescents. Voprosy prakticheskoy pediatrii = Clinical Practice in Pediatrics, 2014, vol. 9, no. 2, pp. 63–67.

18. Циммерман Я.С., Захарова Ю.А. Проблемные вопросы учения о хроническом гастрите // Клиническая медицина. 2017. Т. 95, № 1. С. 8–14. doi: 10.18821/0023-2149-2017-95-1-8-14

19. Miftahussurur M., Doohan D., Nusi I.A., Adi P., Rezkitha Y.A.A., Waskito L.A., Fauzia K.A., Bramantoro T., Maimunah U., Thamrin H., Masithah S.I., Sukadiono S., Uchida T., Lusida M.I., Yamaoka Y. Gastroesophageal reflux disease in an area with low Helicobacter pylori infection prevalence. PLoS One, 2018, vol. 13, no. 11: e0205644. doi: 10.1371/journal.pone.0205644

20. Oliva S., Thomson M., de Ridder L., Martín-de-Carpi J., Van Biervliet S., Braegger C., Dias J.A., Kolacek S., Miele E., Buderus S., Bronsky J., Winter H., Navas-López V.M., Assa A., Chong S.K.F., Afzal N.A., Smets F., Shaoul R., Hussey S., Turner D., Cucchiara S. Endoscopy in pediatric inflammatory bowel disease: a position paper on behalf of the porto IBD Group of the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN, 2018, vol. 67, pp. 414–430. doi: 10.1097/MPG.0000000000002092

Анализ желудка | Encyclopedia.com

Определение

Желудочный анализ состоит из серии тестов, используемых для анализа содержимого желудка . Полная серия включает:

• сбор остаточной желудочной жидкости у голодающего пациента
• сбор базального секрета каждые 15 минут в течение четырех часов
• внутримышечное введение препарата, стимулирующего выработку желудочной кислоты
• сбор желудочного секрета каждые 15 минут в течение 90 минут

Затем оценивается внешний вид, крови , желчь, pH, объем, миллимоли H + на литр, миллимоли H + на объем и миллимоли H + в час каждого образца.

Цель

Анализ желудка выполняется для оценки функции желудка путем измерения содержимого желудка пациента натощак на кислотность, внешний вид и объем. Тест основной желудочной секреции показан пациентам с неясной желудочной болью , потерей аппетита и потерей веса. Он также используется при подозрении на язвенную болезнь, тяжелый гастрит и синдром Золлингера-Эллисона (Z-E).

Тест на стимуляцию желудочной кислоты показан при обнаружении отклонений во время теста на базальную секрецию.Эти отклонения могут быть вызваны рядом заболеваний, включая язву двенадцатиперстной кишки, пернициозную анемию и рак желудка . Хотя этот тест позволяет выявить отклонения от нормы, для постановки окончательного диагноза необходимы рентгеновские снимки и другие исследования.

Меры предосторожности

Поскольку и тест на базальный выброс кислоты, и тест на стимуляцию желудочной кислоты требуют интубации желудка через рот или носовой ход, ни один тест не рекомендуется для пациентов с проблемами пищевода, аневризмой аорты, тяжелым желудочным кровотечением или застойной сердечной недостаточностью .Тест на выброс желудочного сока также не рекомендуется пациентам, чувствительным к пентагастрину (препарат, используемый для стимуляции выделения желудочного сока).

Описание

Этот тест, независимо от того, проводится ли он для определения основной секреции желудочной кислоты, стимуляции желудочной кислоты или того и другого, требует интубации желудка через рот или через носовой ход.

Основная секреция кислоты желудочного сока

Пациенту следует голодать в течение ночи (12 часов) до интубации. После того, как пациенту дадут примерно 10–15 минут, чтобы приспособиться к присутствию трубки, и когда пациент будет в сидячем положении, образцы берут каждые 15 минут в течение 90 минут.Первые два образца исследуются на наличие крови и объема, но их выбрасывают, чтобы удалить содержимое желудка, на которое может повлиять стресс процесса интубации. Пациенту не разрешается принимать жидкости во время теста, и необходимо выбрасывать слюну, чтобы избежать разжижения содержимого желудка.

Последние четыре образца, собранные во время испытания, составляют выход базальной кислоты . Каждый образец титруют до pH 3,5 с использованием 0,1 н. Гидроксида натрия. Миллимоли иона водорода в каждом образце рассчитываются по КЛЮЧЕВЫМ УСЛОВИЯМ

---

---

Ахлоргидрия — ненормальное состояние, при котором соляная кислота отсутствует в секретах желудочных желез.

Интубация — Введение трубки в канал тела или полый орган, например, в желудок.

Пагубная анемия — Один из основных типов анемии, вызванный недостаточным всасыванием витамина B ₁₂ Симптомы включают покалывание в руках, ногах и ступнях, спастические движения, потерю веса, спутанность сознания, депрессию и снижение интеллектуального развития. функция.

Подкожно —Подкожно.

Синдром Золлингера-Эллисона — Редкое состояние, характеризующееся тяжелыми и рецидивирующими пептическими язвами желудка, двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки, вызванными опухолью или опухолями, обычно обнаруживаемыми в поджелудочной железе.Опухоль выделяет гормон гастрин, который стимулирует желудок и двенадцатиперстную кишку вырабатывать большое количество кислоты, что приводит к образованию язв. Чаще всего злокачественная, опухоль необходимо удалить хирургическим путем; в противном случае необходимо полное хирургическое удаление желудка.

---

количество основания, используемое для нейтрализации желудочной кислоты каждого из них. Результаты трех ближайших образцов усредняются и умножаются на четыре, чтобы получить миллимоли свободных ионов водорода в час. Если анализ показывает аномально низкую секрецию желудочного сока, сразу же после этого проводится тест на максимальное выделение кислоты.

Тест стимуляции желудочной кислотой

После того, как базальные образцы были собраны, трубка остается на месте для теста стимуляции желудочной кислоты. Пентагастрин или аналогичный препарат, стимулирующий выработку желудочного сока, вводится подкожно. Через 15 минут образец собирают каждые 15 минут в течение одного часа. Эти образцы называются образцами после стимуляции. Как и в случае с тестом на базальную желудочную секрецию, во время этого теста у пациента не должно быть жидкости, и его слюна должна быть выброшена, чтобы избежать разжижения содержимого желудка.Максимальный выход кислоты (МАО) определяется титрованием каждого из четырех образцов и усреднением результатов. Среднее значение используется для определения миллимолей ионов водорода, производимых в час. В качестве альтернативы, пиковый выход кислоты (ПАО) определяется путем титрования каждого образца и использования средней концентрации ионов водорода из двух наивысших двух для расчета кислоты, производимой в миллимолях в час.

Анализы и расчеты

Затем оценивают внешний вид, кровь, желчь, pH, объем, миллимоли H + на литр, миллимоли H + на объем и миллимоли свободного H + в час каждого образца.Кроме того, вычисляется основной выход кислоты (BAO), а также максимальный выход кислоты (MOA) или максимальный выход кислоты (PAO). BAO рассчитывается путем усреднения выходных данных трех ближайших выборок. МАО рассчитывается как среднее для четырех образцов. PAO рассчитывается как среднее из двух наивысших значений после стимуляции.

Подготовка к тесту

Пациент должен голодать (ничего не есть и не пить после ужина) за день до теста, но может пить воду за час до теста. Антациды , холинолитики, холинергические средства, алкоголь, антагонисты рецепторов H ₂ (Тагамет, Пепсид, Аксид, Зантак), резерпин, адреноблокаторы и адренокортикостероиды следует воздержаться от приема за один-три дня до исследования, по требованию врача. . Если пентагастрин назначается для теста на секрецию кислоты желудочного сока, следует поддерживать медицинское наблюдение, поскольку могут возникнуть возможные побочные эффекты.

Кроме того, поскольку такие внешние факторы, как внешний вид или запах пищи, а также психологический стресс, могут стимулировать секрецию желудка, для точного тестирования необходимо, чтобы пациент был расслаблен и изолирован от всех источников сенсорной стимуляции.

Последующий уход

После удаления желудочного зонда возможны такие осложнения, как тошнота, рвота, вздутие живота или боль. Если у пациента ангина , можно давать успокаивающие леденцы. Пациент также может возобновить обычную диету и любые лекарства, которые были отменены для теста (-ов).

Осложнения

Существует небольшой риск того, что желудочный зонд может быть вставлен неправильно и попадет в трахею, а не в пищевод.Если это произойдет, у пациента может возникнуть затрудненное дыхание или приступ кашля, пока трубка не будет вставлена ​​должным образом. Кроме того, поскольку трубку бывает трудно проглотить, если у пациента наблюдается гиперактивный рвотный рефлекс, может быть кратковременное повышение артериального давления из-за беспокойства . Другие осложнения могут включать кровотечение, аритмию, перфорацию пищевода, лайрингоспазм и снижение среднего pO ₂ (показатель уровня кислорода в крови).

Результаты

Референсные значения для теста на базальный выброс кислоты и теста на стимуляцию желудочной кислотой различаются в зависимости от лаборатории, но обычно находятся в следующих пределах:

• Объем натощак: 20–100 мл.
• pH натощак: менее 2,0.
• БАО для мужчин: от 0 до 5 ммоль / час.
• БАО для женщин: от 0 до 4 ммоль / час.
• МАО для мужчин: от 5 до 26 ммоль / час.
• МАО для женщин: от 7 до 15 ммоль / час.

Аномальный базальный выход кислоты считается неспецифическим и должен оцениваться вместе с результатами теста на стимуляцию желудочного сока. Однако повышенная секреция может указывать на различные типы язв; и заметно повышенные результаты могут указывать на синдром Золлингера-Эллисона.Снижение секреции может указывать на рак желудка, а полное отсутствие секреции (ахлоргидрия) может указывать на злокачественную анемию.

Повышенный уровень желудочной секреции в тесте на стимуляцию желудочной кислоты может указывать на язву двенадцатиперстной кишки; высокий уровень секреции предполагает синдром Золлингера-Эллисона, опухоль, секретирующую гастрин.

Измерение гастрина в плазме с помощью радиоиммуноанализа часто выполняется при аномальном уровне кислоты в желудке. Откровенно повышенные уровни гастрина в сыворотке крови возникают при злокачественной анемии и атрофическом гастрите, которые связаны с низким выделением желудочной кислоты; и при синдроме Золлингера-Эллисона, который связан с повышенным выделением желудочного сока.Уровень гастрина не повышен у людей с язвой двенадцатиперстной кишки и нормален или немного повышен у людей с язвой желудка.

Роли медицинских бригад

Врач назначает анализ желудка и интерпретирует результаты. Врач, проводящий тестирование, должен получить точный анамнез пациента, особенно, чтобы определить, принимает ли пациент какие-либо лекарства, которые могут повлиять на результат теста, и узнать о каких-либо недавних заболеваниях, травмах или симптомах, которые могут быть связаны с функцией желудка.Процедура должна быть объяснена пациенту медсестрой отделения, которая должна знать степень серьезности состояния пациента. Анализ желудка выполняется учеными-клиническими лабораториями / медицинскими технологами или лаборантами / медицинскими лаборантами.

Ресурсы

КНИГИ

Чернеки, Синтия С. и Барбара Дж. Бергер, Лабораторные тесты и диагностические процедуры. 3-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Компания W. B. Saunders, 2001.

Ки, Джойс Лефевер. Справочник лабораторных и диагностических исследований. 4-е изд. Река Аппер Сэдл, Нью-Джерси: Prentice Hall, 2001.

Кэхилл, Мэтью. Справочник диагностических тестов. Springhouse, PA: Springhouse Corporation, 1995.

Jacobs, David S. Справочник лабораторных испытаний , 4-е изд. Хадсон, Огайо: Lexi-Comp Inc., 1996.

Пагана, Кэтлин Деска. Руководство Мосби по диагностическим и лабораторным испытаниям. Сент-Луис, Миссури: Mosby, Inc., 1998.

Виктория Э. ДеМоранвиль

Журнал Пакистанской медицинской ассоциации

Зиауддин Шамси (5/16, Rimpa Plaza, M.A. Jinnah Road, Karachi.)
M. Aftab Anwar (5/16, Rimpa Plaza, M.A. Jinnah Road, Karachi.)

Определение

Желудочный анализ — это метод измерения секреции соляной кислоты в базальных (базовых) и усиленных (стимулированных) условиях.

Показания

С появлением более сложных методов диагностики язвенной болезни показания к анализу желудка стали очень специфичными и ограниченными. Анализ желудка в основном проводится для оценки секреции кислоты.
1. Подтвердить подозрение на синдром Золлингера-Эллисона.
2. Чтобы продемонстрировать ахиорогидрию.
3. Оценить или отразить клеточную массу панетрии.
На оценку кислотности желудочного сока влияет ряд факторов, поэтому вместо определения концентрации производимой кислоты общий выход кислоты определяется как рассчитанный по времени объем, чтобы отразить более полную картину секреторной способности кислоты.
Подготовка пациента
I. Пациент должен голодать от 10 до 12 часов (желательно перед сном перед сном).
2. Пациент не должен получать никаких медицинских препаратов. катионы, особенно антихолинергический агент, блокатор h3, антациды с ночи, поскольку они могут повлиять на результаты.
3. Взвесьте пациента перед процедурой.
4. Процедура должна быть объяснена пациенту простыми словами.
Оборудование
1. Рентгеноконтрастный желудочный зонд 16 французского размера.
2. Бассейн рвоты.
3. Пластиковый или стеклянный шприц на 50 мл.
4. Градуированный цилиндр 100 мл.
5. 1 мл. туберкулиновый шприц.
6. Скотч.
7. Смазка.
8. Индикаторный раствор типа фенолового красного.
Интубация
1.Снимите зубные протезы, если они есть изо рта пациента.
2. Возьмите назогастральный зонд и смажьте его.
3. Проверьте ноздри пациента и выберите ту (пока пациент сидит прямо с согнутой шеей), через которую ему легче дышать, а ноздри шире.
4. Начните интубацию, осторожно надавив на трубку, иногда трубка скручивается в глотке, и возникает чрезмерный кашель или щупальца, которые могут помешать дальнейшему прохождению, в это время трубка отодвигается на несколько дюймов назад, пациент успокаивается и интубация возобновляется.
5. Во время введения пациента инструктируют глотать и продолжать глотать в течение всего периода мтубации. После того, как трубка продвинется примерно до 40 см (первая отметка на трубке), можно позволить голове вернуться в удобное положение.
6. Продолжайте интубацию, осторожно подталкивая трубку, пока пациент глотает, пока не будет достигнут четвертый ток или 65 см.
7. Прикрепите трубку к носу пациента липкой лентой.
8. На этом этапе пациента отправляют на рентгеновский снимок для рентгеноскопии для проверки положения.Трубка должна проходить по малой кривизне кончиком в антральном отделе желудка. У пациента с частичной гастрэктомией конец зонда должен находиться в наиболее зависимой части желудка.
Сбор желудочного сока для анализа
1. Очистите желудок от содержимого с помощью 50 мл. шприц, и он должен работать до тех пор, пока не перестанет откачиваться желудочный сок и шприц будет легко перемещаться вперед и назад. После регистрации объема и цвета pH этот остаточный объем можно выбросить.Если остаточный объем больше 100 мл. или присутствуют частицы пищи, следует учитывать возможность закупорки выпускного отверстия. У пациентов с задержкой опорожнения желудок следует промыть до полного очищения. ⁷ .
2. После опорожнения желудка от остаточного объема начинают сбор желудочного сока в базальных условиях. По крайней мере четыре образца собираются каждые 15 минут в отдельные контейнеры. Сбор может производиться либо вручную с помощью шприца, либо с помощью аспирационного насоса.Во время этой процедуры проходимость назогастрального зонда поддерживается за счет нагнетания через зонд около 50 см3 воздуха. Образец желудочного сока следует проверять выборочно, чтобы определить, вырабатывает ли пациент кислоту или ахиоргидричность.
3. После сбора желудочного сока в базовых условиях можно провести расширенный или стимулированный желудочный анализ следующим образом:
В зависимости от выбора, доступности и возраста пациента можно использовать любой из двух стимуляторов, то есть пентагастрин (доступный как наиболее часто используемый пептавион), вводимый подкожной инъекцией в дозе 6 мг на кг массы тела.У него очень мало побочных эффектов. Второй — Бетазол (гистолог), минимальная доза — 50 мг. и максимальная доза составляет 1,5 мг на кг. вес тела, это также вводится подкожно. После инъекции пентагастрина или гистолога сбор желудочного сока начинается снова в стимулированных условиях через 15 минут, часть всего pf от четырех до восьми (с пентагастрином пиковая реакция через 15-45 минут, а пиковая реакция гистолога через 30-90 минут7 образцы собираются и с маркировкой 1,2,3,4,5,6, 7,8, в отдельных контейнерах. После завершения сбора базального и стимулированного желудочного сока образцы отправляются в лабораторию для оценки следующих значений.
1. Выход основной кислоты (B.A.0)
2. Максимальный выход кислоты (M.A.0), то есть сумма четырех самых высоких последовательных 15-минутных проб после стимуляции.
3. Максимальный выход кислоты (P.A.0), т.е. сумма двух самых высоких последовательных 15-минутных проб X2.
4. Выход основной кислоты и коэффициент максимального выхода кислоты в процентах (B.A.0 / M.A.O x 100).
Устный перевод
1. Согласно Самаду и др. ⁴ Выход базальной кислоты (БАО) в здоровье был равен 0.От 0 до 1,27 мэкв в час, а верхний предел нормы составляет 1,27 мэкв в час. Максимальный выход кислоты при гистологической стимуляции у нормальных мужчин составлял 53,31 ± 4,36 и 30 ± 7,59 у женщин. Максимальный выброс кислоты у нормальных субъектов в ответ на 1,5 мг на кг гистолога составил 5,2 мэкв в час с верхним пределом нормальных 8,64 мэкв в час.
2. В целом можно сказать, что пациенты с язвой двенадцатиперстной кишки как группа выделяют больше кислоты, чем контрольная группа, и что пациенты с язвой желудка как группа выделяют меньше кислоты, чем контрольная группа.Перекрытие для отдельных пациентов велико. Мужчины выделяют больше кислоты, чем женщины. Также наблюдается снижение выработки кислоты после 50 лет. Пациенты с раком желудка секретируют намного меньше, чем контрольная группа, но, опять же, перекрытие является значительным для отдельного пациента. Вот почему использование желудочного анализа в диагностике язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и рака желудка (в значительной степени) вышло из употребления.
3. У пациентов с синдромом Золлингера-Эллисо по данным Аояги и Саммерскилла1 Базальный выход кислоты равен или превышает 15 мэкв.в час, а также отношение выхода основной кислоты к максимальному выходу кислоты (BAO / MAO) более 50% явно указывает на внжелудочный источник стимуляции гастрина, особенно когда он связан с высокими уровнями гастрина в сыворотке.
4. У пациентов с ахлоргидрией нет секреции соляной кислоты в базальных условиях или после стимуляции гистамином, пентагастрином или гистологом.
Критические комментарии
1. Теперь дневной выход кислоты выражается в миллиэквивалентах в час, в отличие от ранее использовавшегося термина клинические единицы (C.U.) и степени кислоты были обычным явлением. К счастью, значения в клинических единицах такие же, как и в meq. на литр соляной кислоты. 1 клиническая единица равна 1 миллиэквиваленту соляной кислоты на литр (lC.U = 1meq / л). Таким образом, клинические единицы можно преобразовать в мэкв. Путем умножения на объем и деления на тысячу.
2. Реагент Топфера не следует использовать для определения конечной точки в стандартном желудочном анализе, так как этот реагент будет снижать кислотность при pH ниже 3,5 и, следовательно, кислотность в диапазоне 3.5-7 не будут определены с этим реагентом.
3. Альтернативный способ расчета секреции кислоты мэкв / л состоит в измерении pH желудочного сока либо с помощью pH-бумаги, либо, предпочтительно, с помощью pH-метра, а затем, используя таблицу преобразования, можно напрямую считать

мэкв. На литр.

Таблица (II) исходя из мэкв. За 15 минут чтения, можно рассчитать количество мэкв. В час.
4. Хотя никто не использует гистамин, прием Бетазола может вызвать покраснение кожи, чувство тепла, головную боль и боль в месте инъекции.Иногда пациент может испытывать более тяжелую реакцию в виде гипотонии или затруднения дыхания. Если пациент жалуется на головокружение, у него низкие пульс и артериальное давление, его следует немедленно поместить в положение Тренделенбурга и ввести 0,3 см3 адреналина. до 0,5 см3 раствора 1000 Aquaous должны быть легко доступны. Пациентам с легкой аллергической реакцией Бетазол антигистаминный препарат следует вводить внутримышечно.

Список литературы

1.Аояги Т. и Саммерскилл W.H.J. Желудочный секрет при ульцерогенной островково-клеточной опухоли. Arch. Междунар. Мед., 1966; 117: 667.
2. Барон, Дж. Х. Измерение и номенклатура кислоты желудочного сока. Гастроэнтерология, 1963, 45: 118.
3. Бокус, Х.Л. Гастроэнтерология, Том 1. 3-е изд. Филадельфия Сондерс, 1974; С. 419.
4. Самад, Ф., Хуссейн, С. и Зубери, С.Дж. Гисталог. желудочный анализ. .IPMA., 1978; 28: 14.
5. Джонстон, Д. и Джепсон, К. Использование пентагастрина в тесте секреции желудочной кислоты.Ланцет, 1967; 2: 585.
6. Щпайро Курицкий, Дж. Ассистент гастроэнтеролога, 1981. Пресойтерианская больница Долины.
7. Slfisenger, M.H. и Fordtran, J.S. Заболевания желудочно-кишечного тракта. 2-е изд. Филадельфия, Сондерс, 1978.

Оценка ремифентанила для быстрой индукции и интубации у пациентов с риском легочной аспирации желудочного содержимого по сравнению с быстро действующими паралитическими средствами: протокол исследования простого слепого рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности (исследование REMICRUSH) | Испытания

Исследуемая популяция

Пациенты в возрасте от 18 до 80 лет, наблюдаемые исследователями во время плановых консультаций по анестезии или во время их поступления в операционную, и которым предстоит хирургическая или интервенционная процедура под общей анестезией с интубацией трахеи и рассмотрены в риск легочной аспирации желудочного содержимого может быть предложен для участия в исследовании.Риск легочной аспирации желудочного содержимого определялся как минимум одним из следующих критериев: предоперационный период голодания менее 6 часов, окклюзионный синдром, функциональная кишечная непроходимость, эпизод рвоты в течение последних 12 часов, ортопедическая травма в течение последних 12 часов. , история болезни: симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастропарез, дизавтономия или гастроэзофагеальная хирургия с дисфункцией сфинктера.

Пациенты, которые соответствовали любому из следующих критериев, будут исключены из исследования: беременные женщины, противопоказания к любому паралитическому агенту с быстрым началом действия (известная аллергия на препараты для быстрого расслабления мышц, личный или семейный анамнез известной злокачественной гипертермии, врожденная мышечная дистрофия, миастения (известный врожденный дефицит псевдохолинэстеразы в плазме), предполагаемое использование этогоидата в качестве снотворного для индукции анестезии, прогноз невозможности интубации трахеи, предоперационная дыхательная недостаточность (SpO ₂ <95%), предоперационная гемодинамическая недостаточность (средняя артериальная недостаточность). давление ниже 65 мм рт.

Процедуры получения согласия пациента врачами-исследователями описаны в разделе «Этика».

Установка

В исследовании участвуют 15 французских анестезиологических отделений из университетских и неуниверситетских больниц, каждый центр занимается экстренной и неэкстренной анестезиологической процедурой (в алфавитном порядке: Университетская больница Анжера, Брестская университетская больница, Военный госпиталь Клермон-Тоннер, Университетская больница Гренобля, Государственная больница Ла-Рош-сюр-Йон, Частная больница Ле Конфлюэн, Государственная больница Ле-Мана, Университетская больница Лилль-Гурье, Университетская больница Лилль-Саленгро, Университетская больница Лион-Суд, Университетская больница Нант Отель-Дьё, Университетская больница Нант-Лаэннек, Университетская больница Тулузы Пурпан, Университетская больница Тулузы Рангей, Государственная больница Валансьена).

Распределение лечения

Рандомизация проводилась через безопасную систему рандомизации на базе Интернета. Список рандомизации был составлен статистиком, не участвовавшим в определении правомочности или оценке результатов. Последовательности были сгенерированы с использованием процедуры PROC PLAN из SAS, версия 9.4 (SAS Institute), и статистик был единственным, кто знал размер блоков рандомизации. Пациенты случайным образом распределяются по ремифентанилу (группа вмешательства) или паралитическому агенту с быстрым началом действия (контрольная группа) в фиксированных блоках в соотношении 1/1 со стратификацией в зависимости от типа ларингоскопии (прямая против ларингоскопии).непрямой видеоларингоскоп, который является фактором риска успешной интубации с первой попытки) и при пищеварительном окклюзионном синдроме (да или нет, что является значительным риском ингаляции желудка) (рис. 1).

Рис. 1

CONSORT-диаграмма исследования Ремифентанил для быстрой последовательной индукции анестезии (REMICRUSH), иллюстрирующая рандомизацию и поток пациентов в исследовании

Протокол маскировки

Клинически очевидно, какие пациенты получают паралитические препараты с быстрым действием.Пациенты не видят группового распределения, а также аналитиков данных.

Процедуры

Выбор снотворных средств остается на усмотрение врача, а дозировка зависит от предполагаемого веса и роста пациента. За инъекцией снотворного немедленно следует внутривенное болюсное введение ремифентанила (3-4 мкг / кг) в группе вмешательства или паралитического агента быстрого действия (1 мг / кг сукцинилхолина или 1 мг / кг рокурония на приеме у врача. усмотрению) в контрольной группе с корректировкой веса в соответствии с индексом массы тела (дополнительная таблица S2).Рекомендуется выполнить интубацию трахеи через 30–60 с после введения паралитического средства или ремифентанила. В группе паралитических агентов с быстрым началом действия опиоиды не вводятся перед интубацией трахеи. В случае сложной незапланированной интубации врачи могут использовать паралитическое средство быстрого действия или ремифентанил в качестве терапии экстренной помощи (рис. 2).

Рис. 2

График сбора данных для исследования REMICRUSH. FeO2, фракционная концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе, ROP, Паралитический агент с быстрым началом

Стандартное лечение

Анестезиологов просят следовать французским рекомендациям по седации и обезболиванию в операционной.Интубацию трахеи проводит обученный анестезиолог (> 4 семестра обучения по анестезиологии для ординаторов) или медсестры, специализирующиеся на анестезиологии (> 2 года практики). В обеих группах индукция седации выполняется после преоксигенации (целевой FeO ₂ > 80%). Выбор устройства ларингоскопа (одноразовые металлические ларингоскопы Macintosh (размер 3 или 4) или видеоларингоскопия) определяется врачом перед рандомизацией (критерии стратификации рандомизации).Использование альтернативных процедур проходимости дыхательных путей (например, стилет, маневр «BURP» с давлением назад, вверх и вправо или маневр Селлика) разрешено. В случае серьезных и незначительных осложнений, связанных с вмешательством в рамках исследования, общей анестезией или хирургической процедурой, уход после испытания будет соответствовать национальным и местным протоколам, в зависимости от ситуации. В частности, в случае неудачной первой интубации в соответствии с французскими руководящими принципами по трудному лечению проходимости дыхательных путей рекомендуется альтернативная процедура, включающая использование видеоларингоскопии, эластичного бужирования десен, интубации ларингеальной маски или техники транскрикотироидной оксигенации [15].Гипотония лечится с помощью жидкостной реанимации кристаллоидами и эфедрином, а длительная гипотензия лечится постоянным внутривенным введением катехоламинов [16].

Протокол выпадения из исследования

Пациенты, не получающие назначенные препараты или получающие другое исследуемое лекарство в качестве терапии неотложной помощи при непредсказуемой трудной интубации, будут включены в анализ и останутся проанализированы с их рандомизированной группой.

Конечные точки исследования

Первичной конечной точкой является доля пациентов с успешной интубацией трахеи без каких-либо значительных осложнений в течение 10 минут после индукции анестезии.Основные осложнения в течение первых 10 минут после индукции анестезии определяются как неудачная интубация трахеи с первой попытки, легочная аспирация желудочного содержимого, десатурация кислородом <95%, тяжелая гемодинамическая нестабильность (среднее артериальное давление (САД) ≤ 50 мм рт. ≥ 110 мм рт. Ст. В течение более 3 минут), тяжелая аритмия (т.е. требующая фармакологического или электрического вмешательства или продолжающаяся более 30 с), фибрилляция желудочков или остановка сердца, а также анафилактическая реакция III или IV степени по классификации HAS.

Вторичные конечные точки, которые будут сравниваться между двумя исследуемыми группами, следующие:

В операционной: значения средней оценки качества интубации (оценка IDS-3) [17], Кормака-Лехана (дополнительный рисунок S1) и медиана POGO значения баллов [18], процент пациентов, которым требуется альтернативный метод интубации трахеи, среднее время между введением снотворного (начало введения анестетика) и интубацией трахеи (определяемое как 6-я капнографическая кривая), медиана минимального значения SpO ₂ значение в течение первых 10 минут после индукции анестезии процент пациентов с умеренной десатурацией (SpO ₂ ≤ 95%) или тяжелой (SpO ₂ <80%) в течение первых 10 минут после индукции анестезии, процент пациентов с тяжелой нарушение гемодинамики в течение первых 10 минут после индукции анестезии (частота сердечных сокращений ниже 45 ударов в минуту и ​​/ или выше 110 ударов в минуту и ​​/ или систолическое артериальное давление (САД) ниже th 80 мм рт. ст. и / или САД выше 160 мм рт. ст. и / или САД менее 55 мм рт. аллергическое событие HAS 2013 степени I или II во время общей анестезии и средние дозы вазопрессоров, использованных после индукции,

В палате восстановления: медианные значения послеоперационной ангины в горле [19], процент пациентов с тошнотой, рвотой, аспирацией содержимое желудка, процент пациентов с одышкой гортани, процент пациентов с SpO ₂ ≤ 92, процент пациентов с SpO ₂ <80%, процент пациентов, нуждающихся в постэкстубационной респираторной поддержке, процент повторной интубации и процент поступление в послеоперационную экстренную реанимацию.

После выписки из палаты выздоровления: процент пациентов с послеоперационной пневмонией, диагностированной до 7 дня и определяемой наличием нового или прогрессирующего инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки или КТ. сканирование, связанное с любым из следующих симптомов: появление гнойной мокроты, изменение внешнего вида хронической мокроты, лихорадка ≥ 38 ° C, гиперлейкоцитоз (> 12000 / мл) или лейкопения (<4000 / мл), положительные посевы крови или выделение патогена в мокроте, трахеальной аспирации или бронхоальвеолярном лаваже, процент пациентов с острой дыхательной недостаточностью, возникшей до 7 дня, определяемой комбинацией клинической картины острой гипоксемической дыхательной недостаточности, соотношение PaO ₂ / FiO ₂ < 300 мм рт.ст., наличие новых двусторонних легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки и отсутствие доказательств сердечного происхождения, внутрибольничная смертность до 7-го дня и процент выживаемости на 7-й день.

Доля нежелательных явлений будет сравниваться между исследуемыми группами. Все ожидаемые и неожиданные серьезные нежелательные явления, определяемые как степень тяжести 3 (тяжелая), 4 (опасная для жизни), 5 (летальная) по EMA, будут систематически регистрироваться в 1-й и 7-й день. Доля ожидаемых и неожиданных серьезных нежелательных явлений. события будут проанализированы и сообщены в будущих публикациях.

График набора, вмешательств и оценок

Схематическая диаграмма исследования REMICRUSH представлена ​​на дополнительном рисунке S2.В рамках этого испытания не будут собираться биологические образцы.

Последующие данные

Большая часть данных собирается в течение первых 10 минут после индукции анестезии. По мере продвижения анестезиологической процедуры в палате выздоровления заполняется лист сбора данных и прилагается к медицинской карте. Данные также сообщаются в централизованной электронной форме отчета по делу. Срок наблюдения за пациентом — 7 дней. В случае досрочной выписки из больницы пациенты считаются свободными от осложнений в течение дней после выхода из стационара.

Сбор и проверка данных

Для сбора данных используется онлайн-форма отчета о болезни. Ослепленные и идентифицируемые данные пациента хранятся отдельно в защищенных базах данных. В исследовательском центре хранятся все идентифицируемые данные о пациентах. Ассистенты из промоутерского центра работают в тесном сотрудничестве с местными следователями, чтобы получить как можно более полные и точные данные.

Мониторинг исследования

Спонсор (Университетская больница Нанта) отвечает за мониторинг данных.Персонал на объекте будет доступен для организации контрольных посещений и обеспечения доступности всей необходимой документации для ознакомления. Посещения для начала исследования были проведены на всех участках до того, как на этом участке начнется набор персонала. Во время регулярных мониторинговых посещений, осуществляемых на протяжении всего исследования, независимый научный сотрудник будет выполнять проверку исходных данных данных исследования, проверять формы информированного согласия и обеспечивать полноту файлов сайта исследователя.

Надзор за исследованием

Спонсором исследования является университетская больница Нанта (5 allée de l’île Gloriette, 44 000 Nantes, drc-nantes @ chu-nantes.фр). Опытный исследовательский персонал контролировал исследование на предмет качества и целостности данных во всех участвующих центрах. Спонсору сообщается о серьезных нежелательных явлениях и неожиданных связанных или, возможно, связанных тяжелых событиях, в течение 7 дней.

Спонсор назначает независимую комиссию по мониторингу данных и безопасности (DSMB). В состав DSMB входят 3 человека, не имеющих отношения к исследованию, включая одного соавтора Французских рекомендаций по миорелаксантам и анестезии [20], одного специалиста по фармаконадзору и одного методолога / биостатиста.Каждые 400 включений DSMB рассматривает вопросы безопасности по мере продвижения исследования. DSMB дает спонсору рекомендации о продолжении, изменении или прекращении исследования. Рекомендации, которые может дать DSMB:

• Продолжить исследования без модификаций

• Продолжить исследование с изменением протокола или мониторинга субъектов

• Временно приостановить включения

• Окончательно прекратить исследование в связи с серьезными побочными реакциями.

Спонсор может прекратить набор участников исследования по рекомендации DSMB в случае опасений по поводу безопасности.

Научный комитет, состоящий из доктора Грилло (MD), Pr. Рокилли (доктор медицины, доктор философии) и Ф. Фейе (доктор философии) утверждают основной протокол исследования и любые поправки для мониторинга и надзора за исследованием в отношении его основных и второстепенных целей, для проверки соответствующей информации из дополнительных источников, для рассмотрения рекомендации DSMB, а также для решения вопросов, поднятых координационными центрами исследований.

Доктор Грилло, как исследователь-координатор, отвечает за руководство исследованием вместе с Научным комитетом, спонсором исследования и DSMB.

Роли спонсора и спонсора

Спонсор и спонсор не играли роли в дизайне или проведении исследования, анализе данных, написании рукописи или в решении представить рукопись.

Размер выборки

Доля успешных интубаций трахеи без каких-либо серьезных осложнений является первичным результатом.В предыдущих исследованиях доля быстрого последовательного введения общей анестезии быстрым паралитическим агентом без серьезных осложнений колебалась от 70 до 92%, в зависимости от исследований и определений [19, 20, 21]. Также рекомендуется установить границы не меньшей эффективности ниже 10% относительной разницы между группами вмешательства и контрольной группой [22]. Предполагая 80% -ную частоту интубации трахеи без серьезных осложнений в группе быстро возникающих паралитических агентов и учитывая потенциальную выгоду от отказа от использования быстрых паралитических агентов, мы сочли приемлемым с медицинской точки зрения установить границу не меньшей эффективности на абсолютную разницу. 7% (8.Относительная разница 75%). Таким образом, мы подсчитали, что в общей сложности потребовалось 1150 пациентов (575 пациентов в группе), чтобы продемонстрировать не меньшую эффективность вмешательства со статистической мощностью 80% и альфа-риском 2,5.

Предварительно запланированный первичный анализ

Статистический анализ будет проводиться в соответствии с текущими рекомендациями по анализу испытаний не меньшей эффективности [23].

Анализ первичного результата будет проводиться по принципу намерения лечить, включая всех рандомизированных пациентов, и по принципу «по протоколу», включая всех случайно выбранных пациентов, за исключением тех, кто отозвал согласие на использование всех данных исследования. те, кто не соответствовал критериям включения, те, кто не получал назначенное исследуемое лечение, и те, у кого нет данных о первичном исходе [22, 23].В соответствии с международными рекомендациями по исследованиям не меньшей эффективности [24], анализ, основанный на принципе намерения лечить, и набор данных для анализа по протоколу будут иметь равное значение, чтобы привести к надежной интерпретации.

Для первичной конечной точки (процент успешной интубации трахеи без серьезных осложнений) будет оценена разница в пропорции между двумя группами и двусторонний 95% доверительный интервал. Согласно нашим предположениям, группа ремифентанила будет считаться не уступающей, если верхний предел двустороннего 95% доверительного интервала абсолютной разницы пропорций не превышает 7% (предел не меньшей эффективности).Доверительный интервал будет оцениваться с помощью логистической модели с учетом стратификации наличия или отсутствия окклюзионного синдрома и типа оборудования, используемого для интубации. Поскольку первичная конечная точка определяется в течение 10 минут после введения анестетика, и в конечную точку включается смерть, ожидается, что будет отсутствовать небольшой объем данных. В случае отсутствия данных будут использоваться несколько методов вменения на основе демографических критериев и имеющихся данных. Если не меньшая эффективность показана для первичной конечной точки (в популяциях «намеренных лечить» и «в соответствии с протоколом»), будет проводиться оценка теста на превосходство.

Предварительно запланированный анализ подгруппы будет проводиться по первичному результату по той же методологии:

• Уровень рандомизации

  • * Тип оборудования, используемого для интубации (ларингоскоп Macintosh или видеоларингоскоп).

  • * Первичный фактор риска легочной аспирации желудочного содержимого (окклюзионный синдром vs.другие причины)

• Возрастные группы (18–40 лет; 40–60 лет; 60–80 лет)

• Оценка Маллампати (I и II по сравнению с III и IV)

• Стандарт медицинской помощи (срочной или несрочной)

• Индекс массы тела более 30 кг / м ² (да vs.нет)

• Оценка ASA (1-2 против 3-4)

• Выбор пропофола в качестве снотворного (пропофол по сравнению с другими)

Для вторичных конечных точек две группы будут сравниваться с использованием моделей логистической регрессии для двоичных данных (послеоперационная пневмония, послеоперационный респираторный дистресс), с использованием моделей линейной регрессии для непрерывных данных (частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление) и с использованием моделей регрессии Пуассона для подсчета данных (количество эпизодов аллергических проявлений, количество эпизодов десатурации).Все анализы будут скорректированы с учетом факторов стратификации и центров как случайный эффект.

Непрерывные переменные будут представлены как среднее значение и стандартное отклонение (в противном случае — как медиана и квартили). Категориальные данные будут представлены в виде точных чисел и процентов.

DSMB будет периодически проводить анализ безопасности, как описано в разделе «Надзор за исследованием».

Обмен данными

Исследователь-координатор будет иметь доступ к окончательному набору данных испытания. Данные на уровне пациентов, а также полный набор данных и статистический код будут доступны по запросу соответствующему автору.Согласие на совместное использование данных получено не было, но представленные данные анонимны, и риск идентификации невелик, а потенциальные выгоды от обмена этими данными перевешивают потенциальный вред.

Поправки к протоколу

Запросы на существенные изменения будут отправлены промоутером для получения разрешения в ANSM и разрешения / информации в комитет по этике в соответствии с законодательством. Измененный протокол должен быть предметом датированной обновленной версии. При необходимости информация о пациенте и формы согласия будут изменены.

Правила об авторстве

Для дальнейшей публикации координатор исследования (NG), статистик-методолог (F.F.) и главный исследователь исследования (A.R.) будут первым, вторым последним и последним авторами соответственно. Второе авторское место и последующие будут распределены между участвующими центрами в соответствии с общим количеством пациентов, включенных в исследование. Для получения авторства необходимо минимум 60 включений.

Расширенный тест на гистамин, тест Эвальда и тест диагнекс

1.

Код, C.F.
Гистамин и желудочная секреция . Лондон, Черчилль, 1956, стр. 189.

Google ученый

2.

Кей, А. В. Влияние больших доз гистамина на желудочную секрецию HCl. Brit. M. J. 2 : 77, 1953.

PubMed

Google ученый

3.

Sircus, W. Применение «максимального» гистаминового теста желудочной секреции к проблемам хирургии язвенной болезни. Дж. Рой. Coll. Хирурги Эдинбург 4 : 153, 1959.

Google ученый

4.

Маркс И. Н. и Шай Х. В стадии подготовки.

5.

Маркс И. Н., Комаров С. А., Шай Х. Секреция кислоты и масса париетальных клеток. A.M.A. Программа научной сборки , 1958, с. 317.

6.

Card, W. I., andMarks, I. N. Взаимосвязь между кислотным выбросом желудка после «максимальной» стимуляции гистамином и массой париетальных клеток. Clin. Sc. , 1959.

7.

Card, W. I. Исследования желудочного секрета при язве двенадцатиперстной кишки. Proc. Рой. Soc. Med. 49 : 509, 1956.

PubMed

Google ученый

8.

Маркс И. Н. Значение желудочного секрета после частичной гастрэктомии и гастроэнтеростомии. г. Дж. Гастроэнтерол . 27: 566, 1957.

PubMed

Google ученый

9.

Кард В. И., Маркс И. Н. и Сиркус В. Наблюдения за ахлоргидрией. J. Physiol. 130 : 18, 1955.

Google ученый

10.

Кард, В. И., Сиркус, В.
Современные тенденции в гастроэнтерологии . Нью-Йорк, Хобер, 1958, Вторая серия, стр. 177.

Google ученый

11.

Брюс Дж., Кард У. И., Маркс И. Н. и Сиркус В. Обоснование избирательной хирургии при лечении язвы двенадцатиперстной кишки. Дж. Рой. Coll. Хирурги, Эдинбург 4 : 85, 1959.

Google ученый

12.

Сигал, Х. Л., Миллер, Л. Л. и Мортон, Дж. Дж. Определение кислотности желудочного сока без интубации с использованием индикаторных соединений катионообмена. Proc. Soc. Exper. Биол. & Мед. 74 : 218, 1950.

Google ученый

13.

Сигал, Х.Л., Миллер, Л.Л., Пламб, Э.J. Бескамерный анализ желудка с использованием ионообменного соединения azure-A. Гастроэнтерология 28 : 402, 1955.

PubMed

Google ученый

14.

Сигал, Х. Л., Миллер, Л. Л. и Пламб, Э. Дж. «Бескамерное определение кислотности желудка по изменению цвета мочи». В Монография по терапии . Нью-Йорк, Институт медицинских исследований Сквибба, 1957, т. 2, стр. 147.

Google ученый

15.

Силон, Н., Олсон, К. Б., и Гилли, Э. «Комплекс Azure-A Exchange (Diagnex Blue) в бесконтактном исследовании желудка». В Монографиях по терапии . Нью-Йорк, Институт медицинских исследований Сквибба, 1957, т. 2, стр. 165.

Google ученый

16.

Болт, Р. Дж., Хоксема, А., Поллард, Х. М. «Опыт бесконтактного анализа желудка с использованием Amberlite XE-96 и Azure-A». В Монографиях по терапии . Нью-Йорк, Институт медицинских исследований Сквибба, 1957, т.2, стр. 154.

Google ученый

17.

Фентресс, В., и Сандвейс, Д. Дж. Сигал, анализ желудка без трубки с использованием соединения смолы Azure-A. J.A.M.A. 165 : 21, 1957.

Google ученый

18.

Полинер И. Дж., Хейс М. А. и Спиро Х. М. Обнаружение ахлоргидрии с помощью непрямого анализа желудка. New England J. Med. 256 : 1951, 1957.

Google ученый

19.

Денборо М.А., Ретиф Ф.П. и Виттс Л.Дж. Бесконтактный анализ желудка. Brit. M. J. 1 : 1213, 1958.

Google ученый

20.

Галамбос, Дж. Т., и Кирснер, Дж. Б. Бескамерный анализ желудка. A.M.A. Arch. Int. Med. 96 : 752, 1955.

Google ученый

21.

Rehfuss, M. E. Клиническая лекция о повышенной кислотности. М. Клин. Северная Америка 12 : 941, 1929.

Google ученый

22.

Bockus, H.L., Glassmire, C., andBank, J. Фракционный анализ желудка. г. J. Surg. 12 : 6, 1951.

Google ученый

23.

Маркс И. Н., Шай Х. Наблюдения за патогенезом язвы желудка. Ланцет 1 : 1107, 1959.

PubMed

Google ученый

24.

Hurst, A. F., and Venables, J. F. Истинная частота гиперхлоргидрии при язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Guy’s Hosp. Реп.79 : 249, 1929.

Google ученый

25.

Родман Т., Гутман А. и Майерсон Р. М. Надежность анализа желудка без трубки при наличии осложняющего заболевания. J.A.M.A. 167 : 172, 1958.

Google ученый

26.

Государство, Д., Варко, С. Л., и Вангенстин, О. Х. Попытка идентифицировать вероятных предшественников рака желудка. J. Nat. Cancer Inst. 7 : 379, 1947.

Google ученый

27.

Хичкок К. Р., Салливан В. А. и Вангенстин О. Х. Значение ахлоргидрии как скринингового теста на рак желудка. Гастроэнтерология 29 : 621, 1955.

PubMed

Google ученый

28.

Виртс, К. В., Гровс, Дж., И Калдерон, Л. Анализ желудочного сока на гистамин как метод скрининга при обнаружении рака желудка. г. J. Med. Sc. 229 : 1, 1955.

Google ученый

29.

Ланцет 1957, ii, 934.

30.

Вуд И. Дж. И Тафт Л. И. Диффузные поражения желудка. Лондон, Арнольд, 1958, стр. 65.

Google ученый

Диагностика | Бесплатный полнотекстовый | Одновременное измерение опорожнения желудка после пробной еды супа с помощью МРТ и гамма-сцинтиграфии

1.Введение

Важность измерения опорожнения желудка в клинической и исследовательской сферах давно признана для ряда состояний, включая гастропарез [1], диспепсию [2] и демпинг-синдром [3]. На протяжении многих лет использовались различные методы для измерения опорожнения желудка. Такие методы, как методы разбавления-интубации [4], тесты абсорбции парацетамола [5], дыхательные тесты на стабильные изотопы [6] и ультразвук [7], имеют ограничения. Гамма-сцинтиграфия (ГС) [8] приобрела признанную роль и очень часто считается «золотым стандартом» для количественной оценки опорожнения желудка [9].Однако оценка опорожнения желудка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) [10] в последнее время увеличилась [11,12] из-за отсутствия использования ионизирующего излучения, возможности многоплоскостной обработки, пространственного разрешения и разнообразия механизмов контрастирования [13]. ]. МРТ желудка и визуализация GS по своей природе имеют разные физические репортерные параметры. МРТ основана на радиочастотном сигнале, возникающем в результате пространственного распределения протонов водорода воды в пробной еде; GS основан на обнаружении гамма-фотонов, испускаемых радиоактивной пробной пищей.Эти физические различия указали на необходимость сравнения параметров опорожнения желудка, полученных с помощью двух методов. Исторические сравнительные исследования между МРТ и GS показали хорошую корреляцию между двумя модальностями [10,14], хотя эти исследования проводились в отдельные дни и на ограниченном количестве субъектов. В более поздней литературе возобновился интерес к сравнению двух методов опорожнения желудка. Два исследования показали хорошую корреляцию между двумя модальностями, если учитывать дополнительный вклад объема желудочного секрета [15,16].Другое недавнее исследование желудочно-кишечных осложнений после трансплантации легких не обнаружило значительных различий между параметрами опорожнения желудка, измеренными с помощью МРТ и GS [17].

Эти исследования, однако, обязательно проводились в два отдельных учебных дня. Это, вероятно, добавило потенциальных внутрииндивидуальных затруднений из-за физиологических и экологических изменений и не позволило провести прямое сравнение кривых опорожнения желудка, полученных в тот же день исследования.

В наших исследовательских центрах у нас есть блок сканера МРТ, расположенный рядом с блоком гамма-камеры.В этом исследовании мы использовали физическую близость двух модальностей. Мы стремились оценить корреляцию оценок опорожнения желудка между МРТ и GS, выполненными одновременно в один и тот же день у одних и тех же здоровых участников. Получение чередующихся изображений выполнялось с использованием этих двух методов на протяжении всего опорожнения пробной еды.

2. Материалы и методы

2.1. Субъекты

Двенадцать здоровых участников (возраст 21,6 ± 0,4 года, ИМТ 23,9 ± 0,9 кг / м ² ) были набраны из местного населения кампуса с помощью плакатов с января 2018 года по март 2018 года.Исключались участники с заболеваниями кишечника, курением, резекциями кишечника или любыми операциями на желудке, недостаточностью поджелудочной железы, заболеваниями щитовидной железы, диабетом, применением ингибиторов протонной помпы или любыми лекарствами, влияющими на опорожнение желудка. Применялись стандартные критерии исключения МРТ. Это исследование было одобрено 2 ^и ноября 2017 года Консультативным комитетом Управления по радиоактивным веществам Великобритании (утверждение ARSAC RPC 253/3849/37292), Комитетом по этике исследований (утверждение REC 17 / EM / 0151) и Управлением медицинских исследований ( Номер протокола 17016).Информированное письменное согласие было получено от всех отдельных участников, включенных в исследование.

2.2. Пробный обед

Пробный обед состоял из крем-супа из курицы (400 г) (или грибов для вегетарианцев) (Хайнц, Уиган, Великобритания), как использовалось ранее [18,19,20]. Содержание питательных веществ в этой муке (100 г) было следующим: калорийность 51, белок 1,5 г (1,5%), углеводы 4,7 г (4,5%) и жир 2,9 г (2,9%). Ранее было показано, что эта еда надежно индуцирует моторные и пептидные реакции желудочно-кишечного тракта [19,20].Суп был помечен радиоактивной меткой 5 МБк меченного технецием-99 неабсорбируемого маркера ( ^99m Tc-DTPA), что дало эффективную дозу облучения 0,125 мЗв. Эта доза и методы радиоактивного мечения уже использовались нашей группой в предыдущих исследованиях здоровых добровольцев [16]. Радиофармацевтические препараты ( ^99m Tc-DTPA) поставлялись местным радиофармацевтическим отделением и производились в условиях надлежащей производственной практики (GMP). Добавление радиоактивной метки в блюдо было выполнено уполномоченными операторами ARSAC.Пробный завтрак с радиоактивной меткой вводили участникам перорально утром в день исследования после ночного голодания, при этом наблюдались и записывались детали приема пищи.

2.3. Дизайн исследования

Это одноцентровое открытое исследование. Участников попросили заполнить анкету, чтобы убедиться в соблюдении ограничений на день исследования. Участников попросили голодать с 20:00 накануне вечером и избегать алкоголя, кофеина, физических упражнений и любых лекарств, которые могут повлиять на функцию кишечника, за 18 часов до эксперимента.

Их попросили сменить одежду на одноразовые скрабы и удалить все металлические предметы (например, часы, украшения). Базовое измерение было выполнено с помощью МРТ, которое также гарантировало, что у участников был голодный желудок на исходном уровне. Затем участников быстро перевезли на инвалидной коляске к соседнему отделению гамма-сцинтиграфии. Маленькие радиоактивные маркеры были прикреплены к участникам на правом краю ребер спереди и сзади, чтобы обеспечить точное совмещение, интерпретацию и количественную оценку изображений GS.Затем участников попросили съесть пробный обед из супа с радиоактивной меткой в ​​течение 20 минут, и сразу после этого было сделано первое изображение с помощью гамма-сцинтиграфии.

Участники были быстро доставлены на инвалидной коляске обратно к соседнему отделению МРТ, где была получена точка данных МРТ. Впоследствии участники были доставлены обратно в блок GS, и это повторялось примерно каждые 20 минут в течение общей продолжительности 150 минут, что, как предполагали предыдущие исследования, было временем, к которому большинство участников опорожняли еду из желудка.В результате было собрано 6 точек данных для каждой модальности для каждого субъекта.

2.4. Протокол МРТ и анализ данных

МРТ-изображение выполняли в положении лежа на спине с использованием МРТ-сканера GE Signa HDx 1,5 Тл (GE Healthcare, Милуоки, Висконсин, США). В каждый момент времени сканирование проводилось с использованием сбалансированной устойчивой градиентной эхо-последовательности (FIESTA) с толщиной среза 5 мм, время эхо-сигнала (TE) = 1,2 мс, время повторения (TR) = 3,5 мс, угол поворота 80 °. и на одной задержке дыхания ~ 16 с. Эта последовательность изображений дает хороший контраст между содержимым желудка и другими органами брюшной полости.Объемы желудка

из наборов данных МРТ были количественно определены с использованием собственного программного обеспечения, написанного в программе Interactive Data Language Visualization Solution (IDL) 8.5 (Research Systems Inc., Боулдер, Колорадо, США) [15]. В этом методе используется полуавтоматическое выделение содержимого желудка и воздуха на каждом срезе изображения с использованием метода, основанного на интенсивности, для определения объема содержимого желудка (GCV) с высокой интенсивностью сигнала и воздуха с низкой интенсивностью сигнала. Общий объем желудка (TGV) был рассчитан из суммы областей воздуха и содержимого.Сегментированная площадь на каждом срезе умножалась на толщину среза и суммировалась по всем контурным срезам для измерения различных объемов желудка (TGV и GCV). Объемы содержимого желудка были подогнаны к пятипараметрическому уравнению [16] для моделирования процесса опорожнения и расчета времени полупериод опорожнения желудка (T _1/2 ). Как и в [17], уровни удерживания RR (%) объемов содержимого желудка также рассчитывались как процент GCV в желудке в каждый момент времени относительно GCV, измеренного в момент времени 0.

2,5. Протокол GS и анализ данных

Для части исследования GS использовалась гамма-камера Mediso (Nucline X-Ring-R, Будапешт, Венгрия), как описано ранее [16]. Два небольших радиоактивно меченных маркера ^99m Tc (каждый из которых содержит 0,25 МБк) были прикреплены к правому переднему и заднему нижнему реберному краю участников на время исследования опорожнения желудка. В каждый момент времени участники стояли перед гамма-камерой, и записывались передние и задние изображения продолжительностью 30 секунд каждое.Объемы желудка анализировали с использованием методов, описанных ранее [15]. Вкратце, чтобы измерить опорожнение желудка с помощью GS, области интереса (ROI) были определены вокруг изображения еды в желудке и вокруг области фоновой активности на передних и задних изображениях [16]. Все подсчеты были скорректированы на радиационный фон и радиоактивный распад (Рисунок 1). Затем значения для каждого участника в каждый момент времени были выражены как процент активности по отношению к подсчетам, полученным из ROI желудка в момент времени 0.Тот же процесс был повторен для всех последующих сцинтиграфических изображений. Затем рассчитывали T _1/2 с использованием того же уравнения, что и для данных МРТ.

2,6. Статистический анализ

Анализ данных выполняли с использованием GraphPad Prism версии 7.01 (GraphPad Software Inc., Ла-Хойя, Калифорния, США). Результаты представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Все данные были проверены на нормальность с использованием теста нормальности Д’Агостино и Пирсона. Парный t-критерий использовался для оценки значимости различий в T _1/2 .Коэффициент корреляции Пирсона (или Спирмена в зависимости от нормальности) использовался для измерения силы корреляции между двумя модальностями для T _1/2 и для RR в разные моменты времени.

3. Результаты

Все двенадцать участников хорошо перенесли процедуры исследования и полностью завершили исследование, используя оба метода визуализации.

3.1. MRI

Исходные объемы желудка натощак (рис. 2) показали небольшое количество желудочного сока в состоянии покоя — 41 ± 10 мл.После приема пищи объемы значительно увеличились (p _1/2 ) — 44 ± 6 мин.

3.2. GS

Кривая опорожнения желудка n = 12 субъектов, представленная процентом активности радиоактивно меченой еды, показана на рисунке 3. Среднее время опустошения половины содержимого желудка (T _1/2 ) составляло 35 ± 4 мин. , со скромным, но значительным отличием от T _1/2 , измеренного с помощью МРТ (p

3.3. Корреляция МРТ и GS

. Мы исследовали силу корреляции между двумя методами визуализации, используя время половинного опорожнения (T _{1 / 2} ).Корреляция между МРТ и GS (рис.4) показала хорошую положительную корреляцию между обоими методами (n = 12, r = 0,95 Пирсона, pr = 0,91, pr = 0,95, pr = 0,94, pr = 0,64, pr = 0,20, p = 0,54 для RR150.

4. Обсуждение

Опорожнение желудка является результатом гармонично скоординированной аккомодации и моторных событий, а также нейронных и гормональных факторов. Нарушения опорожнения желудка могут быть вызваны гастропарезом, демпинг-синдромом и диспепсией. Опорожнение желудка также может быть изменено у пациентов с активным воспалительным заболеванием кишечника [21].Сопутствующие симптомы могут быть серьезными и варьироваться от дискомфорта до преждевременного насыщения и рвоты. Клиническая полезность тестов на опорожнение желудка рассматривалась во многих отчетах и ​​отражена в специализированных диагностических и лечебных руководствах [1,22]. В недавнем исследовании изучались перспективы пациентов с симптомами диспепсии, которые были направлены на исследования опорожнения желудка их клиницистами [23]. Исследование показало, что врачи восприняли тест на опорожнение желудка как полезный, что он предоставил новую диагностическую информацию и привел к изменениям в управлении.Были разработаны различные методы оценки и изучения опорожнения желудка. Предполагаемый диагноз задержки опорожнения желудка демонстрируется с помощью рентгенологических методов, гамма-сцинтиграфии и дыхательных тестов. У каждой техники есть ограничения и недостатки. Например, изображения ультразвукового исследования страдают от наличия воздуха в просвете кишечника [24], а исследования желудочно-кишечной интубации могут изменить нормальную физиологию [25]. Гамма-сцинтиграфия считается «золотым стандартом» [22]. Основными преимуществами являются относительно простая обработка данных и возможность различать антральное и фундальное распределение и функцию.Некоторые недостатки включают воздействие небольшого количества ионизирующего излучения, хотя исторически отсутствовала стандартизация методов, протоколов и тестовых приемов пищи [9]. МРТ использовалась для измерения объемов желудка натощак и после приема пищи [10,11,26 ] и совсем недавно полуавтоматический МРТ-анализ был проверен на гамма-сцинтиграфии [15]. Кроме того, можно было бы ожидать, что могут быть различия в измерениях опорожнения желудка при измерении в вертикальном и лежачем положениях.и не существует согласованного пробного завтрака, который был бы принят сообществами ядерной медицины или МРТ. Насколько нам известно, нет исследований, в которых опорожнение желудка после еды было бы подтверждено одновременно в один и тот же день с помощью как МРТ, так и гамма-сцинтиграфии. Это исследование достигло этой цели. Однако мы признаем, что у исследования были различные ограничения. Используемый тестовый обед является одним из многих тестовых завтраков, используемых для GS, но не существует согласованного стандарта для тестовых блюд для МРТ. В этом исследовании мы были особенно заинтересованы в том, чтобы использовать тот же суп, который используется для выявления надежных постпрандиальных желудочно-кишечных, энтероэндокринных гормональных пептидов и реакции аппетита при лямблий-энтерите и болезни Крона [18,19].Проверка эффективности опорожнения желудка пробным завтраком между модальностями расширит его трансляционное использование. МРТ проводилось в положении лежа на спине, которое отличается от положения GS стоя. Однако суп остается однородным, поэтому мы не ожидаем какого-либо возможного эффекта расслоения на опорожнение желудка, а время сканирования МРТ также было очень коротким. Небольшое, хотя и значительно большее время, измеренное с помощью МРТ, может отражать способность МРТ включать объем орогастрального секрета в измеренные объемы желудка, а не только опорожнение этикетки.Возможность отображать баланс объема желудка между секрецией и опорожнением пищи является дополнительным преимуществом МРТ по сравнению с гамма-сцинтиграфией, которая может измерять только потерю проглоченного индикатора из резервуара желудка [15]. МРТ также может показать общий объем, включая газ, который еще больше способствует растяжению. Один из ярких примеров — газированные напитки, когда добавление воздуха в жидкость в виде пены может быть визуализировано с помощью МРТ желудка, показывающего, что пена расширяет желудок, что увеличивает чувство насыщения по сравнению с негазированным напитком [27].

5. Выводы

В заключение, опорожнение желудка было измерено одновременно с помощью МРТ и GS в один и тот же день исследования впервые, что уменьшило смешанные проблемы и вариабельность. Время половинного опорожнения и степень удерживания хорошо коррелировали. Это может помочь в понимании измерений, проведенных с использованием различных методов, и интерпретации использования этой простой суповой еды, которая, как известно, вызывает надежные физиологические и патологические моторные, пептидные и аппетитные реакции желудочно-кишечного тракта.

Вклад авторов

А.К .: концептуализация, методология, формальный анализ, исследование, ресурсы, курирование данных, написание, визуализация, администрирование проекта, привлечение финансирования. C.L.H .: методология, программное обеспечение, формальный анализ, курирование данных, написание. E.B .: методология, программное обеспечение, формальный анализ, расследование, ресурсы, обработка данных, написание. J.A .: ресурсы, написание. R.C.S .: концептуализация, написание, супервизия. П.А.Г .: концептуализация, написание, супервизия.В.В.-М .: ресурсы, письмо. A.C.P .: концептуализация, написание, супервизия. G.W.M .: концептуализация, написание, супервизия. L.M .: концептуализация, методология, программное обеспечение, проверка, исследование, ресурсы, написание, надзор, администрирование проекта. Все авторы прочитали и согласились с опубликованной версией рукописи.

Финансирование

Это исследование финансировалось Кувейтским фондом развития науки (KFAS) под кодом проекта CB17-63NR-01.

Благодарности

Проект частично финансировался Кувейтским фондом развития науки (KFAS) под кодом проекта CB17-63NR-01.А.К. финансировался за счет стипендии Кувейтского университета. Мы благодарим всех коллег из Медицинской физики и клинической инженерии в Ноттингемских университетских больницах NHS Trust, которые помогли с ядерной медициной и радиофармацевтическими компонентами этого исследования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Camilleri, M .; Parkman, H.P .; Shafi, M.A .; Abell, T.L .; Герсон, Л. Клинические рекомендации: лечение пареза желудка.Являюсь. J. Gastroenterol. 2013 , 108, 18–37. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
2. Scott, A.M .; Kellow, J.E .; Шутер, Б .; Cowan, H .; Corbett, A.M .; Riley, J.W .; Lunzer, M.R .; Eckstein, R.P .; Hoschl, R .; Lam, S.K .; и другие. Внутрижелудочное распределение и опорожнение желудка твердых и жидких веществ при функциональной диспепсии: отсутствие влияния подгрупп симптомов и гастрит, ассоциированный с h-pylori. Копать землю. Дис. Sci. 1993 , 38, 2247–2254. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
3. Tack, J.; Arts, J .; Caenepeel, P .; De Wulf, D .; Бишопс, Р. Патофизиология, диагностика и лечение послеоперационного демпинг-синдрома. Nat. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатолог. 2009 , 6, 583–590. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
4. George, J.D. Новый клинический метод измерения скорости опорожнения желудка: тестовый обед с двойным отбором проб. Кишка 1968 , 9, 237–242. [Google Scholar] [CrossRef]
5. Medhus, A.W .; Sandstad, O .; Bredesen, J .; Husebye, E. Задержка опорожнения желудка при дуоденальной интубации: чувствительное измерение опорожнения желудка с помощью теста абсорбции парацетамола.Алимент. Pharmacol. Ther. 1999 , 13, 609–620. [Google Scholar] [CrossRef]
6. Ghoos, Y.F .; Maes, B.D .; Гейпенс, Б.Дж .; Мыс, Г .; Hiele, M.I .; Rutgeerts, P.J .; Вантраппен, Г. Измерение скорости опорожнения желудка твердыми частицами с помощью теста на октановую кислоту, меченную углеродом. Гастроэнтерология 1993 , 104, 1640–1647. [Google Scholar] [CrossRef]
7. Bateman, D.N .; Уиттингем, Т. Измерение опорожнения желудка с помощью ультразвука в реальном времени. Gut 1982 , 23, 524–527.[Google Scholar] [CrossRef]
8. Hardy, J.G .; Perkins, A.C. Достоверность поправки на среднее геометрическое при количественной оценке транзита по всему кишечнику. Nucl. Med. Commun. 1985 , 6, 217–224. [Google Scholar] [CrossRef]
9. Abell, T.L .; Камиллери, М .; Donohoe, K .; Hasler, W.L .; Lin, H.C .; Maurer, A.H .; McCallum, R.W .; Новак, Т .; Nusynowitz, M.L .; Parkman, H.P .; и другие. Консенсусные рекомендации по сцинтиграфии опорожнения желудка: совместный отчет Американского общества нейрогастроэнтерологов и моторики и Общества ядерной медицины.Являюсь. J. Gastroenterol. 2008 , 103, 753–763. [Google Scholar] [CrossRef]
10. Schwizer, W .; Maecke, H .; Фрид М. Измерение опорожнения желудка с помощью магнитно-резонансной томографии у людей. Гастроэнтерология 1992 , 103, 369–376. [Google Scholar] [CrossRef]
11. Fidler, J .; Bharucha, A.E .; Камиллери, М .; Camp, J .; Burton, D .; Grimm, R .; Riederer, S.J .; Robb, R.A .; Зинсмайстер, А. Применение магнитно-резонансной томографии для измерения объемов натощак и после приема пищи у людей.Нейрогастроэнтерол. Мотил. 2009 , 21, 42–51. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
12. Goetze, O .; Steingoetter, A .; Menne, D .; van der Voort, I.R .; Kwiatek, M.A .; Boesiger, P .; Weishaupt, D .; Thumshirn, M .; Жареный, М .; Schwizer, W. Влияние макроэлементов на объемные реакции желудка и опорожнение желудка у людей: исследование магнитно-резонансной томографии. Являюсь. J. Physiol. Gastrointes. Liver Physiol. 2007 , 292, G11 – G17. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
13. Marciani, L.Оценка двигательных функций желудочно-кишечного тракта с помощью МРТ: всесторонний обзор. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 2011 , 23, 399–407. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
14. Feinle, C .; Kunz, P .; Boesiger, P .; Жареный, М .; Schwizer, W. Сцинтиграфическая проверка метода магнитно-резонансной томографии для изучения опорожнения желудка от твердой пищи у людей. Gut 1999 , 44, 106–111. [Google Scholar] [CrossRef]
15. Hoad, C.L .; Паркер, H .; Hudders, N .; Costigan, C .; Кокс, Э.F .; Perkins, A.C .; Blackshaw, P.E .; Marciani, L .; Spiller, R.C .; Fox, M.R .; и другие. Измерение объемов желудочного сока и секрета с помощью магнитно-резонансной томографии. Phys. Med. Биол. 2015 , 60, 1367–1383. [Google Scholar] [CrossRef]
16. Parker, H.L .; Tucker, E .; Hoad, C.L .; Pal, A .; Costigan, C .; Hudders, N .; Perkins, A .; Blackshaw, E .; Gowland, P .; Marciani, L .; и другие. Разработка и валидация большого модульного пробного завтрака с жидкими и твердыми компонентами для оценки моторной и сенсорной функции желудка с помощью неинвазивной визуализации.Нейрогастроэнтерол. Мотил. 2016 , 28, 554–568. [Google Scholar] [CrossRef]
17. Hayakawa, N .; Накамото, Й .; Chen-Yoshikawa, T.F .; Кидо, А .; Ишимори, Т .; Fujimoto, K .; Yamada, T .; Сато, М .; Аояма, А .; Дата, H .; и другие. Оценка моторики желудка и опорожнения желудка с помощью магнитно-резонансной томографии после трансплантации легкого: корреляция со сцинтиграфией опорожнения желудка. Брюшной полости. Радиол. 2017 , 42, 818–824. [Google Scholar] [CrossRef]
18. Leslie, F.C .; Томпсон, Д.ГРАММ.; McLaughlin, J.T .; Varro, A .; Докрей, GJ; Мандал, Б. Концентрация холецистокинина в плазме повышается при острых инфекциях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. QJM 2003 , 96, 870–871. [Google Scholar] [CrossRef]
19. Moran, G.W .; Leslie, F.C .; Маклафлин, Дж. Болезнь Крона, поражающая тонкий кишечник, связана со снижением аппетита и повышенным уровнем циркулирующих в кишечнике пептидов. Clin. Nutr. 2013 , 32, 404–411. [Google Scholar] [CrossRef]
20. Халаф, А.; Hoad, C.L .; Menys, A .; Новак, А .; Taylor, S.A .; Папаро, S .; Lingaya, M .; Falcone, Y .; Singh, G .; Spiller, R.C .; и другие. МРТ-оценка постпрандиальной моторики желудочно-кишечного тракта и пептидного ответа у здоровых людей. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 2017 , 30, e13182. [Google Scholar] [CrossRef]
21. Keller, J .; Binnewies, U .; Рош, М .; Holst, J.J .; Beglinger, C .; Андресен, В .; Layer, P. Опорожнение желудка и активность заболевания при воспалительном заболевании кишечника. Евро. J. Clin. Инвестировать. 2015 , 45, 1234–1242. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
22. Parkman, H.P .; Hasler, W.L .; Фишер, Р. Технический обзор Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастропареза. Гастроэнтерология 2004 , 127, 1592–1622. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
23. Tseng, A.S .; Crowell, MD; DiBaise, J.K. Клиническая полезность сцинтиграфии опорожнения желудка: перспективы пациента и врача. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 2018 , 30, e13279.[Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
24. Holt, S .; Cervantes, J .; Wilkinson, A.A .; Уоллес, Дж. Измерение скорости опорожнения желудка у людей с помощью ультразвука в реальном времени. Гастроэнтерология 1986 , 90, 918–923. [Google Scholar] [CrossRef]
25. Read, N.W .; Аль Джанаби, M.N .; Bates, T.E .; Барбер, Д.С.Влияние желудочно-кишечной интубации на прохождение твердой пищи через желудок и тонкий кишечник у людей. Гастроэнтерология 1983 , 84, 1568–1572. [Google Scholar] [CrossRef]
26. Marciani, L.; Pritchard, S.E .; Hellier-Woods, C .; Costigan, C .; Hoad, C.L .; Gowland, P.A .; Спиллер, Р. Задержка опорожнения желудка и снижение содержания воды в тонком кишечнике после еды в цельнозерновом хлебе из эквикалория по сравнению с рисовой мукой у здоровых субъектов: новые идеи МРТ. Евро. J. Clin. Nutr. 2013 , 67, 754–758. [Google Scholar] [CrossRef]
27. Murray, K.E .; Placidi, E .; Schuring, E.A.H .; Hoad, C.L .; Koppenol, W .; Арнаудов, Л.Н .; Blom, W.A.M .; Pritchard, S.E .; Стоянов, С.Д .; Гоуленд, П.А.; и другие. По данным МРТ, газированные напитки увеличивают объем желудка и снижают аппетит: рандомизированное сбалансированное перекрестное исследование. Являюсь. J. Clin. Nutr. 2015 , 101, 270–278. [Google Scholar] [CrossRef]

Рисунок 1.
Пример изображений желудка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гамма-сцинтиграфии (GS) в разные моменты времени после того, как участник съел пробный обед супа (t = 0 сразу после кормления, t = 30 мин после кормления и t = 150 мин при конец периода обучения).Осевые изображения с умеренным T2-взвешиванием показаны в левой части панели, а изображения коронарной планарной гамма-сцинтиграфии показаны в правой части панели с метками и стрелками, указывающими анатомические ориентиры. Области интересов (ROI) были определены вокруг помеченной еды в желудке (красный), вокруг области фоновой активности (зеленый) и вокруг радиоактивного маркера (желтый).

Рисунок 1.
Пример изображений желудка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гамма-сцинтиграфии (GS) в разные моменты времени после того, как участник съел пробный обед супа (t = 0 сразу после кормления, t = 30 мин после кормления и t = 150 мин при конец периода обучения).Осевые изображения с умеренным T2-взвешиванием показаны в левой части панели, а изображения коронарной планарной гамма-сцинтиграфии показаны в правой части панели с метками и стрелками, указывающими анатомические ориентиры. Области интересов (ROI) были определены вокруг помеченной еды в желудке (красный), вокруг области фоновой активности (зеленый) и вокруг радиоактивного маркера (желтый).

Рисунок 2.
Объемы желудка, измеренные с помощью МРТ, в зависимости от времени до и после кормления пробным завтраком в виде супа.n = 12 участников, данные представлены как среднее ± SEM.

Рисунок 2.
Объемы желудка, измеренные с помощью МРТ, в зависимости от времени до и после кормления пробным завтраком в виде супа. n = 12 участников, данные представлены как среднее ± SEM.

Рисунок 3.
Процентная активность в интересующей области желудка, измеренная с помощью гамма-сцинтиграфии, нанесена на график в зависимости от времени после кормления пробным обедом супа n = 12 участников, данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Счетчики корректировали на фоновую радиоактивность и радиоизотопный распад.

Рисунок 3.
Процентная активность в интересующей области желудка, измеренная с помощью гамма-сцинтиграфии, нанесена на график в зависимости от времени после кормления пробным обедом супа n = 12 участников, данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего. Счетчики корректировали на фоновую радиоактивность и радиоизотопный распад.

Рисунок 4.
График корреляции между временем полупериод опорожнения желудка, измеренным с помощью МРТ и гамма-сцинтиграфии. Каждая точка данных представляет собой T50% для данного участника, измеренного с помощью МРТ и гамма-сцинтиграфии, соответственно.

Рисунок 4.
График корреляции между временем полупериод опорожнения желудка, измеренным с помощью МРТ и гамма-сцинтиграфии. Каждая точка данных представляет собой T50% для данного участника, измеренного с помощью МРТ и гамма-сцинтиграфии, соответственно.

© 2020 Авторы. Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0 /).

Нервно-мышечная блокада повышает эффективность первой попытки интубации в отделении интенсивной терапии. Анализ с сопоставлением склонностей

Интубация трахеи у тяжелобольных пациентов — это обычно необходимая процедура, которая сопряжена с риском. Пациенты, интубированные в отделении интенсивной терапии (ОИТ), подвержены риску процедурных осложнений и не имеют физиологического резерва, чтобы выдержать длительные попытки интубации (1–6). Эти интубации часто бывают незапланированными и часто требуют экстренной помощи с небольшим временем для подготовки.В результате осложнения, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей в отделении интенсивной терапии, более часты и тяжелы, чем осложнения, связанные с обеспечением проходимости дыхательных путей в операционной или отделении неотложной помощи (3, 5, 7–9). Предыдущая литература показала, что осложнения, связанные с интубацией, увеличиваются с каждой последовательной попыткой (10–13), однако остаются значительные разногласия по поводу того, кто должен выполнять интубацию в отделении интенсивной терапии, какое устройство (а) следует использовать и какой метод фармакологического лечения является оптимальным. помощь (7, 14–33).

Было показано, что использование нервно-мышечного блокирующего агента (NMBA) улучшает успех с первой попытки (FAS) и снижает процедурные осложнения в операционной и отделении неотложной помощи, но все еще остается спорным в отделении интенсивной терапии (4, 34–36). Кроме того, насколько нам известно, нет литературы, описывающей эффект нервно-мышечной блокады при использовании видеоларингоскопии (ВЛ), которая становится все более доступной в отделениях интенсивной терапии. Целью этого исследования было сравнение FAS у пациентов, интубированных с использованием NMBA в медицинском отделении интенсивной терапии, с пациентами, интубированными без NMBA.Анализ подгрупп был идентифицирован a priori , который включал сравнение FAS и условий интубации, достигнутых с помощью сукцинилхолина и рокурония, а также влияние нервно-мышечной блокады на пациентов, интубированных с помощью VL.

Методы

Раздел:

ВыбратьВверху страницыАннотацияМетоды << РезультатыОбсуждение Ссылки ЦИТИРУЮЩИЕ СТАТЬИ

Дизайн исследования

Это одноцентровый проспективный обсервационный анализ 664 последовательных интубаций ОИТ, проспективно записанных в базу данных постоянного повышения качества с 1 января 2012 г. по 30 июня 2012 г. , 2014 г. в крупном научном справочном центре с медицинским отделением интенсивной терапии на 20+ коек.Этот проект был освобожден от полной проверки и одобрен Советом по институциональной проверке Университета Аризоны.

Окружающая среда и население

Эта служба интенсивной терапии связана с аккредитованными трехлетними программами лечения легких / критических состояний (CCM) и двухлетними программами стипендий CCM, в которых в общей сложности участвуют 16 стипендиатов. Каждая команда преподавателей укомплектована обслуживающим персоналом (легочный / CCM или CCM), научным сотрудником (аспирантура [PGY] 4–6) и ординаторами (внутренняя медицина PGY 1–3 и экстренная медицина PGY 2).Иногда стипендиаты анестезиологов или хирургических отделений интенсивной терапии сменяют друг друга через медицинскую службу интенсивной терапии. Все интубации проводятся под наблюдением преподавателей, имеющих опыт работы с дыхательными путями. Все стипендиаты этой программы участвуют в постоянной дидактической учебной программе по дыхательным путям, состоящей из лекций и ежемесячного строгого лабораторного моделирования, направленного на распознавание и управление трудностями в дыхательных путях.

Отбор участников

В это исследование были включены все пациенты, интубированные с использованием прямой ларингоскопии (DL) или ВЛ в ​​качестве исходного устройства.Пациенты были исключены, если они были интубированы гибким волоконно-оптическим бронхоскопом или другим альтернативным устройством. На протяжении периода исследования DL был доступен для всех размеров Macintosh и Miller Blades. ВН была доступна на протяжении всего периода исследования. В нашем отделении интенсивной терапии есть следующие видеоларингоскопы: GlideScope (Verathon, Bothell, WA) как с многоразовыми, так и с одноразовыми лезвиями, с размером лезвия 3 и 4, и C-MAC (Karl Storz, Туттлинген, Германия) с лезвием типа Macintosh, размеры 3 и 4.Недавно мы добавили McGrath MAC (Ковидиен, Мэнсфилд, Массачусетс) с лезвием типа Macintosh, размеры 2–4, и протестировали King Vision (King Systems, Нобельсвилль, Индиана). Когда C-MAC или McGrath MAC использовались в качестве прямого ларингоскопа, попытка считалась попыткой VL независимо от того, смотрел ли оператор на монитор во время попытки.

Методы измерения

После каждой интубации оператор заполнял форму для сбора данных, которая включала следующую информацию: демографические данные пациента, специальность оператора, PGY оператора, показания для интубации, паралитическое средство, седативное средство, используемое устройство (а), наличие определенных сложных характеристик дыхательных путей (DAC), методы преоксигенации, вид Кормака-Лехана (CL) и процент открытия голосовой щели (POGO) дыхательных путей, количество попыток интубации и результат каждой попытки, включая осложнения.

Методы интубации включали интубацию в быстрой последовательности, в которой использовался паралитический агент, пероральную интубацию, в которой использовалось только седативное средство, и пероральную интубацию, при которой лекарства не применялись. Для целей этого анализа интубации с использованием только седативных средств или без лекарств были объединены в одну когорту и сравнивались с интубациями, в которых использовалось паралитическое средство.

Было показано, что стандартные предоперационные предоперационные методы прогнозирования трудностей дыхательных путей сложно применять в условиях неотложной помощи из-за отсутствия сотрудничества с пациентом и необходимости быстрого завершения интубации (37, 38).Эти сложные предикторы и системы оценки проходимости дыхательных путей, такие как оценка MACOCHA (оценка Маллампати III или IV, синдром апноэ [обструктивный], ограничение шейного отдела позвоночника, открывание рта <3 см, кома, гипоксия, нетренированный анестезиолог) были разработаны в первую очередь для DL и имеют не было подтверждено с помощью VL, который стал нашим основным устройством (26). Таким образом, мы использовали список DAC, которые оператор мог определить перед интубацией в экстренной ситуации путем простого обследования пациента.К ним относятся как анатомические, так и физиологические DAC. Анатомические DAC включают: наличие крови, рвоты или выделений в дыхательных путях, неподвижность шейки матки (внутренняя или обусловленная шейным воротником), ожирение, большой язык, короткая шея, малая нижняя челюсть, травма лица или шеи, отек дыхательных путей и ограниченное открывание рта. К физиологическим DAC относятся гипотензия и гипоксемия, которые могут затруднить интубацию.

Попытка интубации определялась как введение лезвия ларингоскопа в ротоглотку независимо от того, была ли сделана попытка провести эндотрахеальную трубку (ЭТТ).Успешная интубация определялась как правильное размещение ЭТТ в трахее, что подтверждалось капнометрией, пульсоксиметрией, аускультацией грудной клетки, наблюдением экскурсии грудной клетки, отсутствием эпигастральных звуков и затуманиванием ЭТТ. Если оператор сомневался в установке ЭТТ и трубка была удалена и заменена, это считалось интубацией пищевода. Успех первой попытки был определен как успешная интубация трахеи при первоначальном введении ларингоскопа.

Оцениваемые осложнения включают: гипотензию, десатурацию, интубацию пищевода, аспирацию и травму дыхательных путей.Гипотония определялась как любое падение систолического артериального давления (САД), требующее вмешательства, такого как жидкостная реанимация или инициация, или титрование вазопрессоров, которое происходит во время или в течение 5 минут после интубации. Десатурация определялась как снижение насыщения кислородом более чем на 10% от исходного уровня во время процедуры интубации. Аспирация включала любую засвидетельствованную аспирацию желудочного содержимого во время попытки интубации. Травма дыхательных путей включала любые разрывы, отеки, отеки или травмы зубов, связанные с манипуляциями с дыхательными путями.

Затем данные были введены в электронную базу данных (Excel для Macintosh 2011; Microsoft, Редмонд, Вашингтон).

Показатели исхода

Первичным измеренным результатом была успешная интубация с первой попытки. Вторичными критериями оценки были полученный вид голосовой щели (CL и POGO), общее количество необходимых попыток и процедурные осложнения. Был проведен запланированный анализ подгрупп, в котором сравнивали сукцинилхолин и рокуроний и изучали влияние паралича на частоту ФАС и степень ларингоскопического обзора у пациентов, интубированных с ВЛ.

Анализ первичных данных

Сводная статистика была сгенерирована для характеристик пациента, интубации и оператора с использованием точного теста Фишера для категориальных переменных, теста Краскала-Уоллиса и теста Стьюдента t , где это было необходимо. Оценка предрасположенности к получению NMBA была получена из заранее заданных переменных, которые, как ожидается, повлияют на решение об использовании паралитического средства, с использованием команды «pscore» с логистической регрессией в Stata v.12.0 (StataCorp LP, College Station, TX): возраст и пол пациента; седативный выбор; количество ЦАПов; наличие крови или рвоты; неподвижность шейки матки; травма лица или шеи; отек дыхательных путей; малая нижняя челюсть; ожирение; большой язык; короткая шея; гипотония; гипоксемия; уровень подготовки оператора; и выбрано устройство для интубации.

Некоторые переменные могут повлиять как на решение врача использовать NMBA, так и одновременно повлиять на вероятность FAS. Например, врач может с меньшей вероятностью назначить NMBA пациенту с DAC, таким как ожирение, в то время как ожирение может одновременно снизить вероятность FAS. Сопоставление / корректировка оценки склонности направлено на устранение этого типа искажения путем сначала создания оценки склонности, которая оценивает вероятность назначения лечения, а затем с помощью оценки склонности для корректировки анализов, изучающих влияние лечения на результат.

Распределение оценки склонности использовалось для разделения всех попыток интубации на блоки, и распределение всех ковариат сравнивалось между группами NMBA и не-NMBA внутри каждого блока, чтобы удовлетворить свойству балансировки (39). Ковариаты, которые не соответствовали свойству балансировки, были перекодированы и перепроверены или исключены из генерации оценки склонности до тех пор, пока свойство балансировки не будет выполнено. Значение P , равное 0,001, использовалось для статистической значимости при отклонении свойства балансировки для каждой ковариаты для учета множественной проверки гипотез.Этот порог все еще был консервативным, учитывая, что номинальное скорректированное значение P составляло 5,9 × 10 ⁻⁴ (17 ковариат по сравнению с 5 блоками [всего 85 сравнений]).

Мы использовали сопоставление оценок предрасположенности для сопоставления каждой неудачной первой попытки интубации (случаев) с контрольными (FAS) с аналогичными оценками предрасположенности. Мы использовали сопоставление измерителя с заменой с использованием случайного выбора элементов управления в пределах диапазона измерителя, этот метод оказался относительно надежным выбором по сравнению с другими алгоритмами сопоставления оценок склонности (40).Мы сопоставили каждый случай с одним или тремя элементами управления (т. Е. Потенциально переменным количеством элементов управления на случай), следуя рекомендациям Linden и Samuels (41) для сопоставления от 1 до N . Исходная ширина каверномера составляла 0,01 единицы оценки склонности в качестве начального значения. Контроли были выбраны случайным образом путем присвоения каждому контролю случайного числа с использованием начального числа случайных чисел (время дня), затем сортировки по случайному числу и последующего выбора от одного до трех случаев, которые находились в пределах диапазона измерителя.Для случаев, в которых не было хотя бы одного совпадения (т. Е. Не было элементов управления в пределах диапазона измерителя), мы постепенно увеличивали ширину измерителя на 0,005 единицы до тех пор, пока хотя бы один элемент управления не был сопоставлен с остальными случаями.

Мы использовали условную логистическую регрессию, где каждая группа являлась контролем, сопоставленным с одним-тремя случаями, вместе с кластеризованными устойчивыми стандартными ошибками, чтобы оценить отношение шансов (OR) FAS с учетом использования NMBA. Учитывая, что любая одна итерация алгоритма сопоставления может привести к ИЛИ, отличному от другой итерации, из-за случайного выбора элементов управления, мы использовали самонастройку для выборки 5000 наборов данных случай-контроль из исходного набора данных с использованием алгоритма сопоставления оценок склонности, описанного ранее. здесь.Результаты условной логистической регрессии из 5000 итераций сопоставления были суммированы как окончательная точечная оценка как медиана коэффициентов регрессии (логарифм OR) вместе с 95% доверительным интервалом (ДИ; просто нижний пятый и верхний 95-й процентили распределения log OR) для FAS при использовании NMBA по сравнению с неиспользованием NMBA. Окончательное суммарное OR и 95% доверительный интервал были просто тремя значениями (медиана, нижняя пятая и верхняя 95-й процентили), возведенные в степень е, основание натурального логарифма.

Мы также использовали стандартную многомерную логистическую регрессию, используя показатель склонности в качестве коварианты в качестве анализа чувствительности. Оба метода (условная логистическая регрессия с использованием случаев и элементов управления, сопоставленных по шкале склонности, и многомерная логистическая регрессия с использованием оценки склонности в качестве регулятора риска) снижают вероятность систематической ошибки из-за влияния нерандомизированного выбора лечения и гарантируют, что это зависит от оценки склонности. , распределение измеренных исходных прогностических переменных и факторов, влияющих на результаты, будет одинаковым в двух группах лечения.

Мы вычислили различную статистику остатков модели и диагностическую статистику для моделей условной логистической регрессии (например, остатки влияния и использования) и стандартных моделей многомерной логистической регрессии (например, остатки Пирсона, отклонения и Аскомба), а также проверили все ковариатные модели (случаи с идентичные диагностические значения), которые были выбросами, сначала проверяя потенциально неверно закодированные случаи, а затем удаляя отдельные шаблоны ковариат по одному и повторно прогоняя каждую модель. Ковариатные паттерны, которые изменили коэффициенты регрессии модели для нашей основной независимой переменной (использование NMBA) более чем на 20%, были рассмотрены для исключения.Мы использовали критерий согласия Хосмера-Лемешоу и рассчитали площадь под кривой рабочих характеристик приемника в качестве меры различения моделей для стандартных моделей логистической регрессии.

Мы использовали дробные полиномы, чтобы проверить, был ли возраст пациента линейно связан с логарифмическими шансами успеха первой попытки интубации, требованием для непрерывных переменных для логистической регрессии, и использовали наиболее подходящее дробное полиномиальное преобразование возраста, если оно значительно улучшило соответствие модели.

Описательная статистика была рассчитана для измеряемых переменных в виде средних и стандартных отклонений, медианы и межквартильных диапазонов (IQR) или пропорций с 95% доверительными интервалами с использованием «точного» метода, в зависимости от ситуации. Все статистические анализы, включая логистический регрессионный анализ, вычисление оценок предрасположенности и сопоставление случай-контроль, выполнялись с помощью Stata.

Результаты

Раздел:

ВыбратьВверху страницыАннотацияМетодыРезультаты << ОбсуждениеСсылки ЦИТАТЫ СТАТЬИ

За 30-месячный период исследования было интубировано в общей сложности 711 пациентов.Было исключено 42 пациента для гибкой оптоволоконной интубации, 1 пациента для назальной интубации и 4 пациента, поскольку интубация была проведена студентом-медиком. Остальные 664 пациента составили исследуемую популяцию. Из этих пациентов 496 были интубированы с NMBA, а 168 — без NMBA. В таблице 1 приведены демографические данные пациента и оператора, а также характеристики интубации. Не было различий по возрасту, полу, индивидуальным DAC и причинам интубации между группами.У пациентов, которым не применялся NMBA, было более высокое среднее количество DAC (2 против 1, P <0,001) и более высокое использование кетамина (39,3 против 8,9%, P <0,001) (Таблица 1 ). Пациенты, интубированные без NMBA, были интубированы врачами с относительно более высоким уровнем последипломного образования ( P = 0,005; Таблица 1).

P Значение ( n = 496)

IQR, 47–70

7

дыхательный путь

0,02–3,3

,043

(35) Отек дыхательных путей 910 7 910 7

910

–

Дыхательный отказ2 (234)

910

9104 3 910 910 910 910 910 910–910 2,966 19,8 (98)

66

)

Таблица 1. Демографические данные пациента и оператора

Характеристика	Паралитический%	95% ДИ	Нет паралитического%	95% ДИ	30		( n = 168)
Возраст, год, медиана, IQR	59	IQR, 511067 5	0.62
Пол пациента
Муж.	ЦАП
Всего ЦАП, медиана, IQR	1	IQR, 1–3	2	IQR,001
Нет	21,7 (108)	18,2–25,6	15,6 (26)	10,4–21,97	0,10
Иммобилизация шейки матки					9 4,2 (7)	1,7–8,4	0,18
Кровь в дыхательных путях	14,9 (74)	11,9–18,3	16,2 (27)	10,9–22,6	0,71
5.03 (25)	3,3–7,3	7,2 (12)	3,8–12,2	0,33
Травма лица / шеи	0,6 (3)	0,12–1,8	0,61067	1,00
Ожирение	27,8 (138)	23,9–31,9	33,5 (56)	26,4–41,2	0,17
910 910 с короткой шеей 910 18,9–26,5	28,1 (47)	21.5–35,6	0,14
Большой язык	12,1 (60)	9,3–15,3	16,8 (28)	11,4–23,3	0,15
4,95–9,7	10,8 (18)	6,5–16,5	0,14
Малая нижняя челюсть	13,9 (69)	10,97–17,24	19,2 (32)	910–25
Гипоксемия	26.2 (130)	22,3–30,3	29,9 (50)	23,1–37,5	0,37
Гипотония	21,3 (106)	17,8–25,2	28,110 47		0,07
Седативные препараты
Нет	0,2 (1)	0,0–1,1										11103	Этомидат	83.3 (414)	79,9–86,6	34,5 (58)	27,4–42,2
Кетамин	8,9 (44)	6,5–11,7	39,3 (661067)	<0,001
Мидазолам	2,4 (12)	1,3–4,2	2,4 (4)	0,65–5,98
3,3 Пропофол				5,0 (25) 910 11,3 (19)	6,9–17.1
Комбинация	0 (0)	0–0,07	1,2 (2)	0,14–4,2
Paralytics
Нет	0 (0)	0–0,74	100 (168)	–
Сукцинилхолин	65,1 (323)	60,7–				60,7–	—
Рокуроний	32.7 (162)	28,5–36,98	—	—
Цисатракурий	2,2 (11)	1,1–3,9
910				0,55
Защита дыхательных путей	21,3 (106)	17,8–25,2	21,4 (36)		15,5–28,4
42,7–51,7	42,9 (72)	35,3–50,7
Контроль пациента	1,2 (6)	0,4–2,6	1,8 (3)		0,4–543,1
Остановка сердца	1,0 (5)	0,3–2,3	7,1 (12)		3,7–12,1
Гипоксемия	22,1 (110)	18,6–26,1 66	20,8 15,0–27,8
Гемодинамическая нестабильность	3.2 (16)	1,9–5,2	3,6 (6)		1,3–7,6
Тяжелый ацидоз	3,8 (19)	2,3–5,9	2,4 (4)		0,6–5,9
Уровень PGY оператора					0,005
1	7,7 (38)	5,5–10,4	6,065 (10)	16.3–23,5		11,9 (20)	7,4–17,8
3	12,9 (64)	10,1–16,2	10,7 (18)	6,5–16,4
4 910 119)	20,3–28,0	27,0 (45)	20,3–34,2
5	24,2 (120)	20,5–28,2	27,4 (46)	20,810–34,8
	9,7 (48)	7,2–12,6	12.5 (21)	7,9–18,5
Обслуживающий	1,8 (9)	0,8–3,4	4,8 (8)	2,1–9,2
Используемое устройство								0,10
Прямая ларингоскопия	20,3 (101)	17–24,2	11,3 (19)	6,9–17,1
GlideScope	10–910 910 910		910–910 910	.2 (34)	14,4–27,1
C-MAC	61 (302)	56,4–65,2	67,2 (113)	59,6–74,3
Другой видеоларингоскоп	0,4–2,6	1,2 (2)	0,1–4,2

FAS был значительно выше у пациентов, интубированных с использованием NMBA (80,9%, 401/496, 95% ДИ, 77–84%) по сравнению с интубированными без NMBA (69,6%, 117/168, 95% ДИ, 62–76%) ( P = 0.003; Таблица 2). Не было значительных различий в степени обзора CL или оценке POGO между группами (таблица 2).

n / N )

Таблица 2. Успех интубации и степень ларингоскопического обзора с использованием нервно-мышечного блокатора

Результат	Паралитический		Нет Паралитический		P		95% CI	% ( n / N )	95% CI
Успех первой попытки,	80.9 (401/496)	77–84	69,6 (117/168)	62–76	0,003
Более двух попыток	3,6 (18)	2,2–5,7	5,4 ( 9)	2,5–9,9	0,36
Класс I или II	82,1 (407/496)	78–85	78,0 (131/168)	71–84	0,26
Оценка POGO, среднее значение	72%	69–75	69%	63–74	0.29

Для генерации оценки склонности категория DAC «Другое» не соответствовала свойству балансировки по пяти сгенерированным блокам (стратам) оценки склонности, и она была исключена из анализа. Все остальные переменные соответствовали свойству балансировки. Суммарное OR для FAS при использовании NMBA, полученное при анализе условной логистической регрессии для 5 000 случаев с подобранной оценкой предрасположенности (неудача первой попытки интубации) и контрольной группы (FAS), составило 2,37 (95% ДИ, 1,36–4.88; см. Рисунок 1). Для анализа чувствительности нескорректированное ОШ для FAS с использованием NMBA составило 1,84 (95% ДИ, 1,24–2,74), а ОШ с поправкой на склонность (также учитывающую потенциальные искажающие факторы) составило 2,22 (95% ДИ, 1,32–3,75). ; см. Таблицу 3). Диагностика модели как для условной логистической регрессии, так и для обычной логистической регрессии выявила несколько различных выбросов, представляющих потенциально неверно закодированные случаи; однако никаких доказательств неправильного кодирования обнаружено не было, и удаление этих выбросов не изменило коэффициенты регрессии более чем на 5%.Таким образом, все кейсы вошли в окончательные модели.

Не скорректировано

45 Не скорректировано

910 лет 0,95–1,08

]

–3 9104

9104,7 3,20

0,79–4,1205–6,51

9

Таблица 3. Модель многомерной регрессии с поправкой на предрасположенность для успеха с первой попытки

Переменная	Успешное размещение трубки при первой попытке интубации
	Отношение шансов	95% ДИ	Отношение шансов	95% ДИ
Паралитическое использование	1.84	1,24–2,74	2,22	1,32–3,75
Мужской пол	1,06	0,73–1,54	0,81	0,53–1,24
1,02	0,95–1,09
Общее количество ЦАП
0	[Ссылка] 66				[Ссылка] 1	0.56	0,31–1,02	0,50	0,27–0,95
2	0,53	0,28–0,99	0,53	0,27–1,05
	0,61	0,29–1,29
4+	0,38	0,20–0,72	0,33	0,16–0,66
Седативное66		66							[Ссылка]
Этомидат	0.71	0,20–2,47	0,05	0,002–0,079
Кетамин	0,43	0,12–1,57	0,11	0,01–0,66	3 9104		3 9106 9106 9104 0,11	0,01–1,79
Пропофол	0,42	0,15–1,68	0,08	0,01–0,66
Устройство	67							910 ]		[Ссылка]
Глидескопическая видеоларингоскопия	2.58	1,39–4,81	5,36	2,35–12,27
C-MAC видеоларингоскопия	1,87	1,19–2,93	3,99	1,9110–8103 9103 9103 9103 9103 910	2,41	0,27–21,31	3,20	0,31–33,16
Оператор PGY
1				[Ссылка] [Ссылка]
2	1.53	0,74–3,19	2,00	0,90–4,43
3	0,96	0,45–2,05	0,91	0,40–2,07
1,45–7,04
5	2,46	1,19–5,09	3,33	1,49–7,42
6	1,8
Посещение	8,0	0,97–65,82	22,57	2,43–209,7
Оценка предрасположенности	—		9105,5 нет статистической разницы ни в индивидуальных, ни в общих осложнениях у пациентов, интубированных с NMBA, по сравнению с теми, кто не был интубирован (Таблица 4). В подгрупповом анализе, сравнивающем рокуроний и сукцинилхолин, не было статистически значимых различий в результатах (таблица 5). 3 (14/168) 949667 1,8 ) Таблица 4. Осложнения, связанные с процедурой Осложнения Паралитическое 95% ДИ Без паралитического 95% ДИ 45 Значение n / N ) % ( n / N ) Гипотония 7,5 (37/496) 51067 81066 5–14% 0,74 Обесцвечивание 19,2 (95/496) 16–23% 19,6 (33/168) 14–26% 0,91 Интубация пищевода 2,2 (11/496) 1–4% 3,0 (5/168) 1–7% 0,57 Аспирация 1–3% 1,2 (2/168) 0–4% 0,74 Травма дыхательных путей 0.2 (1/496) 0–1% 0,6 (1/168) 0–3% 0,44 Другое 1,6 (8/496) 1–3% 3,6 (6/168) 1–8% 0,13 Общее количество осложнений, среднее 0,33 0,27–0,38 0,37 0,27–0,47 0,43 66 значение/ N ) Таблица 5. Рокуроний в сравнении с сукцинилхолином Результат Сукцинилхолин 95% ДИ Рокуроний 95% ДИ P Значение 82.7 (267/323) 78–87% 77,2 (125/162) 70–83% 0,18 Класс I или II,% ( n / N ) 84,5 (273/323) 80–88% 78,4 (127/162) 71–84% 0,10 Оценка POGO, среднее% 71 68–75% 73 67–78% 0,67 У пациентов, которым была интубирована ВЛ, использование NMBA привело к более высокому FAS (84.6%, 334/395, 95% ДИ, 81–88% против 69,1%, 103/149, 95% ДИ, 61–76%, P <0,001) и более высокий процент пациентов с классом CL I или II зрения (86,6%, 343/395, 95% ДИ, 83–90% по сравнению с 77,9%, 116/149, 95% ДИ, 70–84%, P = 0,02) (Таблица 6). Использование NMBA было связано с скорректированным коэффициентом FAS 2,50 (95% ДИ 1,43–4,37, P <0,001; Таблица 7). Значение ,% ( n / N ) Таблица 6. Подгруппа по видеоларингоскопии Результат Паралитический 95% ДИ Нет паралитического 95% Первый ДИ 62 Значение 84.6 (334/395) 81–88% 69,1 (103/149) 61–76% <0,001 Класс I или II,% ( n / N ) 86,6 (343/395) 83–90% 77,9 (116/149) 70–84% 0,02 Оценка POGO, среднее% 77 74–79% 71 65–76% 0,05 Первая Использование44 0,66 29–1,50 910 065 Этомидат 910 0,29 0,29 0,29 0,29 0,29 0,01–4,55 — 2 2,81 9106,2811–8.98 Мониторинг выдыхаемого углекислого газа | Респираторная помощь Введение Измерение CO 2 в воздухе было впервые разработано примерно в 1918 году и выполнялось для анализа концентраций газов в шахтах. 1 Этот процесс анализа был кропотливо утомительным, с использованием сложного устройства, которое включало измерение количества CO 2 и других газов, которые были химически абсорбированы из известного объема газа. Затем объем абсорбированного CO 2 сравнивали с общим объемом газа, что дало долю или процент присутствующего CO 2 .Десять лет спустя была разработана методика анализа выдыхаемого CO 2 за один вдох во время энергичных упражнений. 2 Этот процесс заключался в улавливании выдыхаемого газа с помощью системы размером с телефонную будку, состоящей из ряда клапанов с электромеханическим управлением, которые направляли последовательные порции выдыхаемого воздуха в 6 небольших резиновых мешков. Собранный CO 2 в каждом мешке был затем проанализирован несколько раз для получения среднего значения CO 2 , которое было нанесено на график во времени, что привело к получению первой капнограммы выдыхаемого воздуха.К 1970-м годам выдыхаемый CO 2 контролировался в отделениях интенсивной терапии с использованием масс-спектрометрических систем, которые аспирировали выдыхаемый газ через длинные капиллярные трубки в центральное место наблюдения. 3,4 Периодические измерения парциального давления CO в конце выдоха 2 (P ETCO 2 ) происходили по расписанному графику или в последовательном цикле, когда цикл отбора проб чередовался между несколькими контролируемыми слоями. 4 С появлением инфракрасного датчика меньшего размера портативные мониторы выдыхаемого CO 2 стали применяться у прикроватных кроватей в 1980-х годах. 5 Миниатюрные мониторы CO 2 , которые помещаются на ладони и могут отображать капнограмму выдыхаемого CO 2 . 6,7 Технологический прогресс выдыхаемого CO 2 мониторинга совпал с прогрессом использования и важности в клинической практике. Значение мониторинга выдыхаемого CO 2 выходит далеко за рамки самого простого использования мониторинга адекватности вентиляции.Обнаружение выдыхаемого CO 2 оказалось бесценным механизмом для подтверждения интубации трахеи, распознавания случайных интубаций пищевода и других важных преимуществ для безопасности пациентов. Улучшения защиты пациента, обеспечиваемые мониторингом CO 2 , также включают: обнаружение инвазивного разъединения, смещения или обструкции дыхательных путей и мониторинг угнетения дыхания после операции, во время процедурной седации и во время контролируемой пациентом обезболивания.Решающее значение имеет использование P ETCO 2 для измерения эффективности сердечно-легочной реанимации (СЛР), прогнозирования результата и руководства продолжением реанимационных мероприятий. 8 Выдыхаемый CO 2 также может быть описан как жизненно важный показатель для вентиляции и перфузии, потому что объем CO 2 , выделяемый кардиореспираторной системой, является чувствительным индикатором не только эффективности вентиляции, но также легочной перфузии и сердечного выброса. .Объем выдыхаемого CO 2 в минуту (V̇ CO 2 ) также можно использовать для оценки скорости метаболизма и потребностей в питании тяжелобольного пациента. 9 Признание важности мониторинга выдыхаемого CO 2 во многих областях ухода за пациентами привело к расширению рекомендаций по его использованию регулирующими органами и включению в стандарты и практические руководства многих профессиональных организаций, таких как Американское общество анестезии (ASA), Американская кардиологическая ассоциация, Американская ассоциация респираторной помощи, Объединенная комиссия и Центры услуг Medicare и Medicaid.Несмотря на повышенный уровень осведомленности и нормативные и организационные указания, мониторинг выдыхаемого CO 2 часто используется недостаточно. 8,10–16 Причины такого несоответствия между знаниями и практикой могут быть частично связаны с бременем затрат на приобретение технологии; время, необходимое врачу для настройки, обслуживания и устранения неполадок; и недостаточная осведомленность о передовых методах оптимального использования. Также отсутствуют общепринятые стандарты оказания медицинской помощи, требующие использования мониторинга CO 2 в конкретных обстоятельствах или категориях пациентов, дающих наибольший потенциал для воздействия на безопасность пациентов и результатов. Цель этого обзора — повысить осведомленность и понимание поставщиками медицинских услуг важности мониторинга выдыхаемого CO 2 и его применения в клинической практике. За оценкой различных технологий последует обзор признанных показаний для мониторинга и оценка потенциала для дальнейшего развития мониторинга выдыхаемого CO 2 . Классификация и типы выдыхаемого CO 2 Мониторинг Понимание доступных технологий и их функций может дать важную информацию об их соответствующем применении, потенциальных ограничениях и проблемах, связанных с использованием.Ниже приводится краткий обзор классификации и типов обычно используемых для мониторинга выдыхаемого CO 2 . Колориметрические детекторы CO 2 Детекторы Колориметрические детекторы CO 2 обеспечивают непрерывный качественный и полуколичественный мониторинг выдыхаемого CO 2 . Колориметрические детекторы CO 2 являются самой простой формой мониторов CO 2 . Это портативные одноразовые недорогие одноразовые устройства, которые могут быстро обнаружить и подтвердить интубацию трахеи и оценить количество CO 2 в выдыхаемом газе.Колориметрические детекторы содержат химически обработанный материал, чувствительный к pH и колориметрически отражающий концентрации CO 2 в выдыхаемом газе. 17 Ограничения колориметрических детекторов CO 2 включают ложноположительные показания, когда среда обнаружения загрязнена желудочной кислотой или кислыми растворами, введенными через эндотрахеальную трубку. 17,18 Основной поток CO 2 Мониторинг Основной поток CO 2 Устройства мониторинга используют небольшой инфракрасный датчик, состоящий из кюветы для образца или кюветы и инфракрасной оптической скамьи, размещенной внутри пути потока газа в дыхательных путях.Это место измерения приводит к получению в реальном времени значений CO 2 в дыхательных путях и графическому представлению в реальном времени формы волны CO 2 , нанесенной на график во времени или по выдыхаемому объему. К недостаткам основного мониторинга CO 2 можно отнести: стоимость датчика; возможность повреждения датчика и соединительного кабеля во время работы и наблюдения за пациентом; увеличенное механическое мертвое пространство контура; возможность засорения кашляющими выделениями и конденсатом из контура; а также дополнительный вес датчика, адаптера воздуховода и кабеля на соединении воздуховода пациента.Кроме того, многие стандартные устройства можно использовать только с интубированными пациентами. 19 CO в побочном потоке 2 Мониторинг CO в побочном потоке 2 Устройства для мониторинга отсасывают пробу газа из дыхательного контура вентилятора или другого устройства сопряжения с пациентом через трубку малого диаметра. Различные конструкции интерфейса для использования у неинтубированных пациентов включают назальные и оральные точки отбора проб для повышения точности измерения. Несколько интерфейсов включают возможность одновременной подачи кислорода через устройство с разделенным каналом.В устройствах для отбора проб в боковом потоке используется инфракрасный датчик CO 2 в мониторе, расположенном вдали от пациента, и он может отображаться только в виде сигнала, основанного на времени. Мониторинг бокового потока CO 2 на основе времени — это тип, который чаще используется в условиях операционной, во время мониторинга пациента без интубации и во время СЛР. Метод отбора проб в боковом потоке часто требует использования водоотделителя и / или специальной трубки, которая удаляет водяной пар перед анализом, чтобы предотвратить засорение и загрязнение трубки для отбора проб.Анализ пробы, расположенной вдали от пациента, приводит к временной задержке, часто на несколько секунд, прежде чем будут отображены результаты измерений. Поскольку для отбора проб в боковом потоке требуется постоянный расход аспирационной пробы из контура вентилятора, могут возникнуть помехи при измерении параметров вентиляции и пускового механизма. Кроме того, когда системы побочного потока используются во время операции с вдыхаемыми анестетиками, требуется система очистки для предотвращения загрязнения окружающей среды и воздействия на медицинских работников. 19 Капнометрия в сравнении с капнографией Капнометрия выполняется с помощью капнометра. Капнометр — это монитор, который измеряет концентрацию CO 2 во вдыхаемых газах с течением времени и отображает числовые значения для P ETCO 2 , частоты дыхания, а иногда и концентрации вдыхаемого CO 2 или парциального давления. Капнометры могут быть как для основного, так и для бокового потока. 20,21 Термины капнометрия и капнография часто используются как синонимы, но, в отличие от капнометрии, капнография выполняется с помощью капнографа, монитора, который функционально такой же, как капнометр, но включает дополнительную функцию отображения CO 2 , известная как капнограмма (рис.1). Капнографы также могут быть основными или боковыми по конструкции. Дополнительное значение капнографии для клинического мониторинга — это возможность визуально интерпретировать форму волны и морфологию капнограммы. Ценность просмотра капнограммы синонимична открытию знания частоты сердечных сокращений и просмотра электрокардиограммы. Интерпретация различных фаз; форма, площадь и наклон сегментов капнограммы; и интеграция выдыхаемой капнограммы с выдыхаемым дыхательным объемом позволяет получить клинически ценную информацию, касающуюся вентиляции, перфузии и сердечно-легочной физиологии. 20,21 Рис. 1. Нормальная капнограмма, основанная на времени, показывающая разницу между P aCO 2 и парциальным давлением CO в конце прилива 2 (P ETCO 2 ), что составляет обычно 2–5 мм рт. Показания для выдыхаемого CO 2 Мониторинг Выдыхаемый CO 2 Мониторинг важен и полезен в клинической практике для множества показаний мониторинга, включая вентиляцию, кровообращение, метаболизм, повышение безопасности пациентов, а также влияние и прогнозирование результатов лечения .Ниже приводится обзор показаний к мониторингу выдыхаемого CO 2 для внутри- и внебольничного мониторинга интубированных и неинтубированных взрослых и детей. Мониторинг адекватности вентиляции Непрерывный мониторинг выдыхаемого CO 2 от начала интубации до экстубации, с помощью капнометрии или капнографии, является общепринятым методом обеспечения адекватной вентиляции во время ИВЛ как у взрослых, так и у детей. 14,22 CO 2 мониторинг у неинтубированных взрослых, 13,23,24 неонатальных и педиатрических пациентов 25–27 также может быть эффективным.В качестве отражения этой потенциальной выгоды ASA определило мониторинг CO 2 как стандарт помощи при мониторинге анестезии с 1986 года. 28 У здоровых пациентов во время искусственной вентиляции легких P ETCO 2 близко соответствует P aCO. 2 и обычно на 2–5 мм рт. Ст. Ниже 29–31 и, следовательно, может быть эффективным показателем адекватности вентиляции (см. Рис. 1). Тем не менее, всем клиницистам следует хорошо понимать, что при болезненных состояниях, таких как ОРДС, ХОБЛ и астма, несоответствие вентиляции / перфузии (V̇ / Q̇) в легких может вызвать P aCO 2 — P ETCO 2 разница увеличится.Повышенная разница P aCO 2 — P ETCO 2 может возникать в различной степени при увеличении физиологического мертвого пространства, перфузии шунта, низком сердечном выбросе и условиях низкого V̇ / Q. Было высказано предположение, что отсутствие согласия с P aCO 2 в пораженных легких отрицательно повлияло на восприятие ценности и использование мониторинга CO 2 . 8 Вопреки этому неверному толкованию, когда существует большая разница P aCO 2 — P ETCO 2 , P ETCO 2 может быть эффективным средством выявления тенденций изменения P aCO 2 и эффективность вентиляции и изменения фракции физиологического мертвого пространства (V D / V T ). 32 Поэтому важно понимать, что разница P aCO 2 — P ETCO 2 может указывать на степень повреждения легких и коррелирует с увеличением V D / V T . 5,32,33 Кроме того, было показано, что интраоперационный мониторинг разницы P aCO 2 — P ETCO 2 позволяет прогнозировать смертность пациентов с травмами. Пациенты с P aCO 2 — P ETCO 2 разницей> 8–10 мм рт. Ст. Имели более высокие показатели смертности как во время операции 34–37 , так и после неотложных операций. 34,37 К другим преимуществам мониторинга P aCO 2 — P ETCO 2 для оценки адекватности вентиляции относятся: снижение утилизации газов артериальной крови, 38 влияет на ненужную кровопотерю и затраты; выявление и предотвращение чрезмерной вентиляции и гипервентиляции у пациентов с нейротравмами 39–43 ; и влияние, которое визуальная интерпретация капнограммы оказала на усиление мониторинга во время ИВЛ и управления проходимостью дыхательных путей. 44 Подтверждение эндотрахеальной интубации Возможно, одним из наиболее значительных последствий мониторинга выдыхаемого CO 2 является его использование в качестве окончательного метода подтверждения эндотрахеальной интубации и снижения вреда, связанного с выявлением серьезных последствий случайного интубация пищевода, смерть и аноксическое повреждение мозга. Использование монитора CO 2 в дополнение к прямой визуализации эндотрахеальной трубки, проходящей через голосовые связки, представляет собой принятые стандарты в клинической практике для подтверждения интубации у взрослых, детей и новорожденных. 45–49 Капнография и капнометрия по сравнению с аускультацией оказались наиболее надежными методами подтверждения установки эндотрахеальной трубки в условиях догоспитальной неотложной помощи. 50 Несколько исследований продемонстрировали, что при использовании непрерывного мониторинга P ETCO 2 чувствительность (истинно положительный показатель) и специфичность (истинно отрицательный показатель) для подтверждения эндотрахеальной интубации составляют 100%. 50–52 Колориметрические детекторы также оказались высокочувствительными (88–98%) и 100% специфичными при подтверждении правильной интубации трахеи 17,18 и полезны для управления и прогнозирования успешной реанимации у пациентов без остановки сердца. 17,18,53 Сообщалось о 23% случаев нераспознанных неуместных эндотрахеальных трубок при остановках вне больницы, когда непрерывный мониторинг P ETCO 2 не использовался. 52 Признание этих важных фактов ASA, 28,54 Американская ассоциация респираторной помощи, 55 Американская кардиологическая ассоциация, 56,57 Системы экстренной медицинской помощи, 42,58 Общество интенсивной терапии Великобритании, 42 Королевский колледж анестезиологов и Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии, 16 привели к включению использования мониторинга CO 2 во время интубации в их соответствующих стандарты практики, руководства по клинической практике и практические рекомендации.Эти убедительные доказательства требуют использования мониторинга CO 2 во время интубации в качестве универсального стандарта лечения для подтверждения эндотрахеальной интубации. 11 Тем не менее, следует хорошо понимать, что во время остановки сердца точность подтверждения правильной эндотрахеальной интубации с использованием мониторинга CO 2 снижается из-за отсутствия сердечного выброса, легочного кровотока и, следовательно, выдыхаемого CO 2 . 17,18,50 В этой ситуации отсутствие выдыхаемого CO 2 с использованием любого устройства для мониторинга CO 2 может быть ошибочно интерпретировано как интубация пищевода. Мониторинг респираторного статуса Использование выдыхаемого CO 2 для мониторинга респираторного статуса — еще одна область, значение и интерес которой растет. Выдыхаемый CO 2 предлагает точный и надежный способ измерения частоты дыхания. Повышенная частота дыхания является чувствительным и достаточно специфическим маркером респираторной дисфункции. 59 Низкая частота дыхания является индикатором угнетения дыхания из-за опиоидной анальгезии и может быть обнаружена на ранней стадии с помощью мониторинга выдыхаемого CO 2 . 60 Угнетение дыхания, вызванное опиоидами, в период после анестезии является серьезной проблемой, подчеркнутой стандартами ASA, 28 , Предупреждениями о событиях Совместной комиссии, 61 и Правилами центров Medicare и Medicaid и Руководства по интерпретации для больниц. 62 Поскольку оксигенация и вентиляция являются отдельными физиологическими процессами, пульсоксиметрический мониторинг оксигенации сам по себе не должен считаться подходящим монитором вентиляционной функции. 61–64 Насыщение кислородом часто поддерживается даже при низкой частоте дыхания, и одна только пульсоксиметрия часто не может обнаружить эпизоды угнетения дыхания, гиповентиляции и апноэ, прежде всего, когда пациент получает дополнительный кислород. 65 Таким образом, применение мониторинга выдыхаемого CO 2 в условиях после анестезии, во время процедурной седации и при введении опиатной анальгезии может обеспечить важное раннее предупреждение о нарушении дыхания у взрослых и детей. 65–69 Существенным ограничением, которое следует учитывать при использовании мониторинга P ETCO 2 для выявления угнетения дыхания, является то, что существует 2 различных типа гиповентиляции, вызванной лекарственными средствами (Таблица 1). Тип 1 или брадипноическая гиповентиляция характеризуется пониженной частотой дыхания, немного уменьшенным дыхательным объемом и повышенным P ETCO 2 и P aCO 2 . Тип 2 или гипопноэтическая гиповентиляция, с другой стороны, характеризуется значительным уменьшением дыхательного объема, незначительным снижением частоты дыхания и пониженным или нормальным P ETCO 2 , тогда как P aCO 2 может быть повышенный. 70 Таблица 1. Характеристики брадипноэ (Тип 1) и гипопноэ (Тип 2) гиповентиляции 70 Во время гипопно-гиповентиляции неглубокое дыхание и меньшие дыхательные объемы пропорционально анатомическому мертвому пространству вызывают снижение альвеолярной вентиляции. увеличена вентиляция мертвого пространства, увеличена разница P aCO 2 и увеличена разница P aCO 2 — P ETCO 2 . Это существенное различие между брадипной и гипопноэтической гиповентиляцией критически важно для клиницистов, чтобы признать и понять.Низкий или нормальный P ETCO 2 во время гипопно-гиповентиляции может сопровождаться значительным угнетением дыхания и заметно повышенным P aCO 2 , который может остаться нераспознанным, если мониторинг пациента сосредоточен на значении P ETCO 2 . Другой проблемой, вызывающей беспокойство, является растущее количество доказательств того, что использование контролируемой пациентом анальгезии (PCA) представляет собой значительный риск для пациентов и потенциальную ответственность для медицинских работников и больниц.Это снова отражено в позициях и рекомендациях ASA, 71,72 Центров услуг Medicare и Medicaid, 62 Объединенной комиссии, 73 Фонда безопасности пациентов при анестезии, 74,75 и Института. for Safe Medication Practices, 64 , который рекомендует непрерывный мониторинг P ETCO 2 для предотвращения угнетения дыхания, вызванного опиоидами, во время использования PCA. Особую озабоченность в связи с этими рекомендациями вызывают хорошо задокументированные случаи «PCA по доверенности», когда дозы PCA вводит член семьи или поставщик медицинских услуг, а не пациент.Это привело к серьезным и смертельным исходам, которые можно было предотвратить, если бы использовался мониторинг P ETCO 2 . 73,76–78 Кроме того, значение CO 2 мониторинг во время процедурной седации 8,26,28,71,79,80 и в отделении неотложной помощи как ранний признак угнетения дыхания, особенно когда пациенты получают кислород, 65,81,82 , чтобы помочь в определении тяжести заболевания и повысить безопасность пациентов. 13,70,83–85 также все чаще требуется для взрослых и детей. Мониторинг во время СЛР Хорошо доказано, что мониторинг выдыхаемого CO 2 во время СЛР дает бесценную информацию о правильном размещении расширенных дыхательных путей, 28,50,52,56,57,86 эффективности сердечной недостаточности. компрессии, 56,86–88 восстановление спонтанного кровообращения, 56,86,87,89,90 и прогнозирование исхода и выживаемости при остановке сердца. 86,87,91 Величина выдыхаемого CO 2 Мониторинг в качестве ориентира для оценки эффективности компрессий сердца был впервые продемонстрирован в 1978 году на серии из 3 пациентов во время СЛР. 91 Последующие исследования на животных показали, что P ETCO 2 коррелировал с сердечным выбросом и адекватностью СЛР и был полезен в качестве руководства для успешной СЛР и предсказывал восстановление спонтанного кровообращения. 92–95 Эти результаты были подтверждены в 4 исследованиях с участием людей, которые показали, что, когда P ETCO 2 было <10 мм рт. Ст. Во время СЛР, пациенты не выживали 96–99 (рис. 2). Рис. 2. Различия между средними значениями содержания углекислого газа в конце выдоха (P ETCO 2 ) между выжившими и не выжившими после 20 минут расширенной поддержки сердечной деятельности во время остановки сердца вне больницы.Субъекты с уровнем P ETCO 2 ≤10 мм рт.ст. умерли, не дойдя до больницы. Данные из справки 98. Эти данные свидетельствуют в пользу целевого порогового значения P ETCO 2 > 10 мм рт. Ст. Во время СЛР. Дополнительные исследования также показали, что изменения P ETCO 2 во время попыток реанимации предсказывали исходы и возвращение спонтанного кровообращения, 89,100 , предполагая, что P ETCO 2 может быть полезным при принятии решения о прекращении реанимационных мероприятий у взрослых и педиатрические пациенты. 101 Когда значение P ETCO 2 через 20 минут после начала СЛР использовалось в качестве скринингового теста для прогнозирования восстановления спонтанного кровообращения, пороговое значение 14 мм рт. Ст. Или менее имело чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность (точность положительных результатов) и отрицательная прогностическая ценность (точность отрицательных результатов) 100%. 100 P ETCO 2 Мониторинг во время СЛР может быть эффективным инструментом для определения эффективности внешнего сердечного сжатия и развития утомляемости спасателя.Кроме того, внезапное повышение P ETCO 2 во время высококачественной СЛР было связано с восстановлением спонтанного кровообращения 89 (рис. 3). Рис. 3. Сжатые во времени капнограммы углекислого газа в конце выдоха (P ETCO 2 ) во время сердечно-легочной реанимации (СЛР), демонстрирующие неэффективное сжатие сердца или усталость спасателя (A) и восстановление спонтанного кровообращения (B) . Предоставлено Philips Healthcare. Эти данные подтверждают использование P ETCO 2 мониторинга во время СЛР как при проведении реанимационных мероприятий, так и вне больниц.Использование количественной интерпретации капнографии волновых форм было включено в продвинутые тренинги по поддержанию жизнедеятельности сердца для подтверждения продвинутого размещения дыхательных путей и мониторинга эффективности реанимации с 2010 года. 56 Объединение доказательств клинической практики и технологий привело к доступности выдыхаемого CO 2 мониторинг как функция, включенная в новые ультрасовременные дефибрилляторы и транспортные мониторы. Волюметрическая капнография Волюметрическая капнография отличается от стандартной капнографии тем, что выдыхаемый CO 2 отображается в зависимости от выдыхаемого дыхательного объема.Анализ фаз объемной капнограммы, формы и морфологии кривой, а также измерения, основанные на расчетах на основе объемной капнограммы, могут выявить важную информацию об эффективности вентиляции и перфузии, фракции физиологического мертвого пространства и скорости метаболизма пациент. 102 Фазы объемной капнограммы Три фазы объемной капнограммы синонимичны фазам временной капнограммы. Фаза 1 характеризует опорожнение анатомического мертвого пространства (проводящих дыхательных путей), где выдыхаемый CO 2 близок к нулю.Фаза 2 представляет собой смесь газа анатомического мертвого пространства и альвеолярного газа, содержащего CO 2 . Фаза 3 означает опорожнение альвеолярных воздушных пространств (также известных как альвеолярное плато), конечная точка которого равна CO 2 в конце выдоха (рис. 4). Увеличение наклона фазы 3 означает увеличение количества альвеолярных газообменных единиц с различной степенью несоответствия V̇ / Q̇, например, при обструкции дыхательных путей и повышенном мертвом пространстве альвеол. 102 Фиг.4. Три фазы выдыхаемого CO 2 волюметрической капнограммы указывают на различные стадии опорожнения дыхательных путей и альвеолярного газа и заканчиваются на уровне диоксида углерода в конце выдоха (P ETCO 2 ). Фаза I = анатомическое мертвое пространство. Фаза II = смесь анатомического мертвого пространства и альвеолярного газа. Фаза III = альвеолярное плато. Из ссылки 102. Мертвое пространство Фаулера Используя принципы, описанные Фаулером, 103 , объем анатомического мертвого пространства можно определить и измерить с помощью компьютерного анализа объемной капнограммы. 104 Середина фазы 2 объемной капнограммы обозначает границу между проводящими дыхательными путями и газообменными дыхательными путями (респираторные бронхиолы). Когда фаза 2 рассекается вертикальной линией, исходящей из линии, наложенной на наклон фазы 3, может быть создано пересечение по оси x, так что 2 области по обе стороны от вертикальной линии, равные по площади, могут быть созданы. Эта точка пересечения и эквивалентных площадей равна анатомическому объему мертвого пространства на объемной капнограмме (рис.5). Рис. 5. Метод Фаулера для определения анатомического мертвого пространства (V Danat ) в зависимости от наклона фазы III и конечного уровня CO 2 (P ETCO 2 ) на объемной капнограмме, где фаза II разделена на равные области a и b. Из источников 103 и 104. Анатомическое мертвое пространство у добровольцев мужского и женского пола в состоянии покоя первоначально было приблизительно равно 156 и 104 мл соответственно. 103 Поскольку проводящие дыхательные пути растягиваются, анатомический объем мертвого пространства может увеличиваться за счет максимального объема легких при произвольном вдохе 103 и за счет приложения положительного давления. 105 Было показано, что применение PEEP до 18 см H 2 O увеличивает анатомический объем мертвого пространства в среднем на 5%. 105 Это увеличение объема анатомического мертвого пространства вызывает постепенное увеличение общего физиологического мертвого пространства. Возможность измерения анатомического мертвого пространства с помощью объемной капнографии позволяет разделить компоненты физиологического мертвого пространства с помощью анализа за один вдох. CO для однократного дыхания 2 Анализ Анализ формы волны для CO 2 при однократном вдохе основывается на идентификации анатомического мертвого пространства Фаулера и позволяет извлекать дополнительную информацию об эффективности вентиляции, а также проводить дальнейший анализ и изучение физиологического мертвого пространства. Когда перпендикулярная линия, которая идентифицирует анатомическое мертвое пространство, проведена через объемную капнограмму к оси x, точка пересечения этой линии от дополнительной линии, наложенной на фазу 3 капнограммы, позволяет определять объемы компонентов в выдыхаемом приливном дыхании разделить на анатомический V D , альвеолярный V D и альвеолярный V T 106,107 (рис. 6). Рис. 6. Анализ CO на одном вдохе 2 дополнительно анализирует область объемной капнограммы и позволяет рассчитать объем мертвого пространства альвеол (V Dalv ), объем анатомического мертвого пространства (V Danat ) , альвеолярный дыхательный объем (V Talv ) и объем физиологического мертвого пространства (V Dphys ) по отношению к P aCO 2 и парциальному давлению CO 2 в конце выдоха (P ETCO 2 ).Из справки 106, с разрешения. Это рассечение области объемной капнограммы позволяет дополнительно изучить различные компоненты и их взаимосвязь. Например, альвеолярный V D и анатомический V D оказались показателями рекрутирования и избыточного растяжения легких, 105 и соотношение альвеолярного V D / альвеолярного V T уменьшалось или увеличивалось параллельно с положительный или отрицательный ответ на ПДКВ в отношении оксигенации и шунта. 108 Кроме того, классическая наклонная форма «акульего плавника» и морфология объемной капнограммы на основе времени или объема могут быть визуальным признаком несоответствия V̇ / Q̇ из-за бронхоспазма и обструкции дыхательных путей 14,109,110 (рис. 7) и повышенный V D / V T у пациентов с ОРДС (рис. 8). Рис. 7. График капнограммы на временной основе «акульего плавника», показывающий серьезную обструкцию дыхательных путей. Из справочного материала 14. Рис. 8. Объемная капнограмма акульего плавника пациента с диагнозом ОРДС с повышенной долей мертвого пространства. Измерение физиологического мертвого пространства Традиционный метод измерения V D / V T у постели больного использовал метод сбора и анализа выдыхаемого газа для измерения парциального давления среднего выдыхаемого CO 2 (P ĒCO 2 ). 111,112 Достижения в области технологий привели к использованию метаболических анализаторов 113,114 и объемной капнографии для измерения P ĒCO 2 . 115,116 В упрощенном прикроватном расчете V D / V T используется модификация Энгофа уравнения Бора. 117 Уравнение Энгофа отличается от исходного уравнения Бора заменой парциального давления смешанного альвеолярного CO 2 на P aCO 2 (P ACO 2 ). 118 Поскольку P ACO 2 было трудно точно измерить или оценить у постели больного, уравнение Энгофа стало стандартным методом в течение многих лет в прикроватной клинической практике для расчета V D / V T , где уравнение Энгофа-Бора имеет вид (1) и исходное уравнение Бора имеет вид (2) В прошлом измерения P ĒCO 2 с использованием метода газосборного мешка 111,112 были громоздкими, требовали много времени и подвержены ошибкам и требовали сбора до 30–60 л выдыхаемого газа для среднего содержания CO. 2 образец измерения.Кроме того, метод мешка для сбора газа больше не применим из-за обычного присутствия потока смещения на современных вентиляторах. Введение метаболических анализаторов для измерения P ĒCO 2 требует использования поправки на объем сжатия контура вентилятора 116 и основывается на точном измерении доли среднего выдохшего CO 2 (F ĒCO 2 ), при этом (3) (P B представляет барометрическое давление, 47 — давление водяного пара при 37 ° C) Введение объемного монитора CO 2 упростило измерение у постели больного за счет непрерывного измерения P ĒCO 2 и обеспечения возможности периодического измерения. ввод P aCO 2 для расчета V D / V T . 115 P ĒCO 2 также может быть получено из измерений объемной капнографии на аппарате ИВЛ с использованием V̇ CO 2 и минутной вентиляции выдоха (V̇ E ), 116 при этом (4) Используя уравнение 3 для расчета P ĒCO 2 , можно затем использовать уравнение 1 для расчета V D / V T . 116 Клиническая полезность измерений физиологического мертвого пространства Измерение V D / V T у тяжелобольного пациента во время искусственной вентиляции легких важно по нескольким причинам.Прогностическая ценность V D / V T была связана с серьезностью повреждения легких и риском смерти у пациентов с ОРДС. Кроме того, V D / V T может быть полезен в качестве индикатора рекрутирования легких по сравнению с избыточным растяжением у пациентов с ОРДС, может быть полезным в качестве предиктора успеха экстубации у взрослых и педиатрических пациентов и может быть полезен при оценке степени тяжести и подтверждение подозрения на тромбоэмболию легочной артерии. Оценка тяжести травмы легких V D / V T известен как маркер типа 119 и тяжести повреждения легких во время ОРДС в отношении степени гипоксемии, 120 гистопатологический изменения, 120,121 дефекты V̇ / Q̇, 122,123 внутрилегочный шунт, 119,123,124 и необходимость поддерживающей терапии. 119,124 Следовательно, необходим мониторинг серийных изменений в V D / V T в течение критического заболевания в дополнение к другим маркерам тяжести заболевания. Прогнозирование выживаемости у пациентов с ОРДС V D / V T было показано, что позволяет прогнозировать риск смертности у пациентов с ОРДС как на ранней, так и на промежуточной фазах заболевания. 125–131 В течение первых 2 дней после постановки диагноза ОРДС, V D / V T был значительно выше среди тех, кто не выжил 131 (рис.9). Было обнаружено, что пациенты с V D / V T = 0,57 имели более высокую смертность, с 45% увеличением вероятности смерти на каждые 0,05 увеличения доли мертвого пространства. 127 Средняя доля мертвого пространства также была значительно выше у умерших пациентов по сравнению с выжившими (рис. 10). Следовательно, в связи с постоянным повышением V D / V T во время ОРДС как признака возможной бесполезности, может быть целесообразно использовать эту информацию, чтобы помочь составить план лечения во время критического заболевания. Рис. 9. Мертвое пространство / дыхательный объем (V D / V T ) у не выживших по сравнению с выжившими был значительно выше в день исследования 1 и день 2 после постановки диагноза ОРДС. Данные из ссылки 131. Рис. 10. Различия фракции мертвого пространства (среднее ± стандартное отклонение) у выживших после ОРДС (0,63 ± 0,09) по сравнению с неживыми (0,54 ± 0,09) ( P <0,001). Данные из справочного материала 127. Показатели рекрутирования легких по сравнению с чрезмерным расширением V D / V Измерения T у пациентов с ОРДС оказались полезными для титрования ПДКВ и оптимизации сердечно-легочной функции 105,108,132 и могут быть полезны в качестве инструмент для мониторинга рекрутирования легких по сравнению с чрезмерным расширением. 133–135 В одной из классических статей по реаниматологии, опубликованной в 1975 году, Сутер и др. 105 продемонстрировали ценность измерения V D / V T в качестве руководства по оптимизации газообмена и легочного механика у больных с травмой легких (рис. 11). Эта ранняя работа неоднократно подтверждалась и, следовательно, поддерживает оценку и мониторинг V D / V T для помощи в принятии управленческих решений у пациентов с ОРДС. 108,132,134,135 Рис.11. Изменения в физиологическом мертвом пространстве (V Dphys / V T ), альвеолярном мертвом пространстве (V Dalv ) и фракции анатомического мертвого пространства (V Danat ) по отношению к шунту (V Dshunt ), общей податливости дыхательной системы (C RS ), сердечного выброса и дополнительных изменений ПДКВ. Из ссылки 105, с разрешения. Прогнозирование успешного освобождения от искусственной вентиляции легких V D / V T Оценки также могут использоваться для прогнозирования успеха экстубации у 136 педиатрических и взрослых пациентов. 137,138 Было обнаружено, что значения V D / V T ≤ 0,50 и ≥ 0,65 у младенцев и детей предсказывают успех или неудачу экстубации 136 (рис.12), тогда как у взрослых пациентов пороговое значение для V D / V T = 0,58 обеспечивает наилучшую чувствительность и специфичность для прогнозирования неудач экстубации. 137 Также было высказано предположение, что повышенное значение V D / V T может быть полезно для прогнозирования потребности в неинвазивной вентиляции после экстубации 138 и, следовательно, для предотвращения необходимости повторной интубации. Рис. 12. График, показывающий разницу между физиологическим мертвым пространством и дыхательным объемом (V D / V T ) в зависимости от процента субъектов, которым требуется дополнительная респираторная поддержка после экстубации. Данные из ссылки 136. Диагностика легочной эмболии V D / V T , в дополнение к другим клиническим оценкам и диагностическим тестам, может быть полезен для исключения или диагностики легочной эмболии. Было обнаружено, что V D / V T > 40% сильно свидетельствует о тромбоэмболии легочной артерии и сопоставим по чувствительности и специфичности с сканированием перфузии легких. 139 Оценка размера области кривой капнограммы была определена как полезный метод скрининга тромбоэмболии легочной артерии. Когда площадь капнограммы была низкой, что означало большую разницу между P aCO 2 и P ETCO 2 , наличие тромбоэмболии легочной артерии было более вероятным. 140 И наоборот, когда P ETCO 2 был нормальным (> 36 мм рт. компьютерная томография или вентиляция / перфузионное сканирование. 141 Отношение артериального мертвого пространства к альвеолярному мертвому пространству в конце выдоха ([P aCO 2 — P ETCO 2 ] / P aCO 2 ) также было показано, чтобы помочь исключить или подтвердить тромбоэмболию легочной артерии. 141 Когда соотношение альвеолярного V D / альвеолярного V T <20%, вероятность тромбоэмболии легочной артерии низка 142–146 и, как было установлено, снижает потребность в дальнейших диагностических исследованиях. 148 С другой стороны, повышенный альвеолярный V D / альвеолярный V T также позволяет прогнозировать тромбоэмболию легочной артерии, тяжесть дефекта перфузии и степень окклюзии сосудов. 148 Подход Бора и Энгофа к измерениям физиологического мертвого пространства Уравнение мертвого пространства Бора основывается на вычислении или оценке P ACO 2 для смешанного альвеолярного газа и P ĒCO 2 , что означает комбинированный эффект объема анатомической V D , альвеолярной V D и альвеолярной V T .P ACO 2 зависит от разбавления CO 2 с альвеолярной стороны альвеолярно-капиллярной мембраны из газообменных единиц с низкой перфузией или без нее. P ĒCO 2 определяется объемом CO 2 , выделяемым из легких (V̇ CO 2 ) по сравнению с общим V̇ E (уравнения 3 и 4). На мертвое пространство Бора влияют области вентиляции с неравенством перфузии, например, во время чрезмерного растяжения альвеол из-за чрезмерного PEEP и / или V T , окклюзии легочной сосудистой сети и низкой перфузии легких в результате гиповолемии или шока.Мертвое пространство Бора считается истинным мертвым пространством или балансом между эффективной и неэффективной вентиляцией легких 149 (рис. 13). Рис. 13. Трехкамерная модель легкого, описанная Райли и Курнаном 151,152 , представляет газообмен в легком в отношении соответствия альвеолярного объема газа (V̇ A ) и перфузии (Q̇ T ), шунт (Q̇ S ) и мертвое пространство (V D ). Идеальный отсек представляет собой области идеального альвеолярного объема газа для соответствия Q̇ T .Отделение чистого шунта представляет собой области перфузии без вентиляции. Отсек с чистым мертвым пространством представляет собой области вентиляции без перфузии. Сумма областей альвеолярного мертвого пространства (V Dalv ) и анатомического мертвого пространства (V Danat ) равняется физиологическому мертвому пространству (V Dphys ). Доля мертвого пространства равна V Dphys , деленному на дыхательный объем (V T ). Также показаны P aCO 2 , парциальное давление венозного углекислого газа (P vCO 2 ), взаимосвязь между P aCO 2 и минутным производством CO 2 (V̇ CO ). 2 ) и объем альвеолярного газа, парциальное давление смешанного альвеолярного диоксида углерода (P ACO 2 ), парциальное давление диоксида углерода в конце выдоха (P ETCO 2 ) и P ĒCO 2 относительно модели и объемной капнограммы.Из ссылки 116. Уравнение мертвого пространства Энгофа, с другой стороны, основывается на P aCO 2 артериальной крови и, таким образом, зависит от общей неэффективности газообмена и эффектов шунта и венозной примеси (рис. 14). P aCO 2 может быть повышен от всех источников низкой вентиляции до перфузионного согласования и шунтирования, таких как ателектаз, пневмония, ХОБЛ и астма. P aCO 2 может также повышаться, когда увеличение метаболизма и продукции CO 2 не сопровождается увеличением выведения CO 2 .Когда V̇ CO 2 увеличивается без пропорционального увеличения альвеолярной вентиляции, производство CO 2 превышает скорость выведения, а P aCO 2 увеличивается. Следовательно, важно понимать, что уравнение Энгоффа переоценивает V D / V T при наличии шунта и низких V̇ / Q̇. Рис. 14. Графическое представление физиологической доли мертвого пространства, определенной объемной капнографией, с использованием подходов Бора и Энгофа, которое показывает, как использование уравнения Энгофа может переоценить альвеолярное мертвое пространство (V Dalv ) (заштрихованные области) на замена парциального давления смешанного альвеолярного углекислого газа на P aCO 2 (P ACO 2 ), определяемого путем определения средней точки фазы III объемной капнограммы с выдохом. 153,154 Также показаны дыхательные пути или анатомическое мертвое пространство (V Danat ; определено методом Фаулера в середине фазы II объемной капнограммы выдоха), 103 парциальное давление углекислого газа в конце выдоха ( P ETCO 2 ) и парциальное давление среднего выдыхаемого углекислого газа (P ĒCO 2 ) по отношению к объемной капнограмме. 150 Из ссылки 116. Определение P ACO 2 с использованием объемной капнографии для расчета мертвого пространства Бора было продемонстрировано математическим моделированием. 152 и измерено на животной модели повреждения легких. 153 P ACO 2 , вычисленное из средней точки фазы 3 объемной капнограммы, сравнили с P ACO 2 , полученным математически с использованием метода удаления множества инертных газов. Это продемонстрировало тесную линейную корреляцию между двумя методами расчета P ACO 2 (r = 0,99, P <0,001) и мертвого пространства Бора (r = 0,96, P <.001). Мертвое пространство Бора и среднее значение P ACO 2 по данным объемной капнографии были аналогичны расчетам с использованием метода удаления нескольких инертных газов со средним смещением 10 мл (95% ДИ от −44 до 64 мл) и −0,10 мм. Hg (95% ДИ от -2,18 до 1,98 мм рт. Ст.) Соответственно. Возможность измерения P ACO 2 по объемной капнограмме и, следовательно, возможность вычисления мертвого пространства Бора имеет несколько важных последствий. Измерение мертвого пространства Бора дает более точное отражение эффективной и неэффективной вентиляции и перфузии в легких, на которые не влияют эффекты шунтирования и низкого V̇ / Q̇ на P aCO 2 (рис.15). Рис. 15. Объемная капнограмма, показывающая взаимосвязь между P aCO 2 , парциальным давлением смешанного альвеолярного диоксида углерода (P ACO 2 ), парциальным давлением диоксида углерода в конце выдоха (P ETCO 2 ) и парциальное давление углекислого газа в среднем выдохе (P ĒCO 2 ). Влияние шунта на измерение V D / V T было исследовано с помощью компьютерного моделирования, учитывающего вариации P ACO 2 , альвеолярный V D , анатомический V D , легочный шунт и распределение отношения V̇ / Q̇ 154 (рис.16) и в модели животных с лаважем легких с использованием средней точки фазы 3 для определения P ACO 2 155 (рис. 17). Оба эксперимента подтвердили, что увеличение уровней шунта и низкого V̇ / Q̇ заметно влияет на значения мертвого пространства, вычисленные по уравнению Энгофа (уравнение 1), но не по уравнению Бора (уравнение 2). Рис. 16. Расчет мертвого пространства (V D / V T ) с использованием математической компьютерной модели кардиореспираторной системы. A: Эффекты легочного шунта.B: Эффекты легочной перфузии отделов с высоким и низким V̇ / Q. V D / V TEngh — это мертвое пространство, рассчитанное с использованием модификации Энгофа уравнения Бора (уравнение 1). V D / V TBohr — это мертвое пространство, рассчитанное с использованием уравнения Бора (уравнение 2). V D / V TBohr est — это мертвое пространство, вычисленное с использованием оценочного уравнения Бора, которое заменяет парциальное давление смешанного альвеолярного углерода на парциальное давление углекислого газа в конце выдоха (P ETCO 2 ). диоксид (P ACO 2 ) (Уравнение 5).Данные из ссылки 154. Рис. 17. Отношение мертвого пространства к дыхательному объему (V D / V T ) стратифицировано в соответствии с уровнем шунта в модели свиней с обедненной сурфактантом, вызванной повторным лаважем легких. V D / V TEngh рассчитывается с помощью модификации Энгофа уравнения Бора (уравнение 1). V D / V TBohr рассчитывается по уравнению мертвого пространства Бора (уравнение 2). Пунктирные линии тренда показывают, что разница между V D / V TEngh и V D / V TBohr увеличивается по мере увеличения легочного шунта.Данные из ссылки 155. Оценка мертвого пространства Бора также может быть рассчитана путем замены P ETCO 2 на P ACO 2 , в результате чего оценочное уравнение Бора имеет вид (5) Сравнение V D / V TEngh , V D / V TBohr и V D / V TBohr Est в отношении области, представляющей анатомический V D и альвеолярный V D на объемной капнограмме изображено на рисунке 18.Примеры расчетов, основанных на различных уравнениях относительно объемной капнограммы, показаны на рисунке 19. Рис. 18. Области на объемной капнограмме (серым цветом), представляющие вклад мертвого пространства альвеол в общее физиологическое мертвое пространство с использованием P aCO 2 (область a + b + c), парциальное давление двуокиси углерода в конце выдоха (P ETCO 2 ) (область b + c) или парциальное давление смешанного альвеолярного двуокиси углерода (P ACO 2 ) (область c) относительно парциального давления среднего выдыхаемого углекислого газа (P ĒCO 2 ), анатомического объема мертвого пространства (V Danat ) и альвеолярного дыхательного объема (V ). Talv ). Рис. 19. Пример расчетов на основе различных уравнений относительно объемной капнограммы. Рисунки 18 и 19 демонстрируют, что уравнение Энгофа переоценивает истинное значение V D / V T . Использование оценочного уравнения Бора также дает завышенные оценки V D / V T , но эта разница всегда будет ближе к истинному мертвому пространству Бора, чем уравнение Энгофа, независимо от того, является ли V D / V T нормальным или повышенным. Хотя идентификация P ACO 2 от середины фазы 3 объемной капнограммы технически достижима, использование оценочного уравнения Бора и замена P ETCO 2 на P ACO 2 упростили бы расчет, особенно, когда середина фазы 3 не может быть четко определена. Поскольку P ĒCO 2 можно рассчитать с помощью уравнения 4, а P ETCO 2 доступен во время объемного мониторинга CO 2 , непрерывное измерение V D / V TBohr Est технически осуществимо и устранит необходимость периодического отбора проб газов артериальной крови для измерения P aCO 2 для расчета V D / V T . Клиническая ценность постоянного мониторинга и анализа тенденций V D / V TBohr Est во время искусственной вентиляции легких у тяжелобольного пациента требует дальнейшего изучения. Также было высказано предположение, что одновременная оценка мертвого пространства Энгофа и Бора с использованием объемной капнографии может быть полезной в отношении распознавания эффектов шунта и неравенства V̇ / Q̇ по сравнению с истинным мертвым пространством или неэффективной вентиляцией у тяжелобольных пациентов с повышенным V Д / В Т . 149 Поскольку во многих исследованиях, которые идентифицировали V D / V T в качестве предиктора исхода, диагностики и тяжести заболевания, использовалось уравнение Энгофа, 125–131, 136–138, 141–148 , выводы этих исследований могут потребоваться быть пересмотренным с использованием этого нового подхода. Оценка скорости метаболизма и расхода энергии в покое Оценка скорости метаболизма может быть выполнена с помощью измерений V̇ CO 2 с помощью объемной капнографии. Уравнение Вейра является общепринятым стандартом, используемым при метаболическом тестировании для расчета потребности в нутритивной поддержке у пациентов в критическом состоянии. Модификации уравнения Вейра можно использовать для расчета расхода энергии в состоянии покоя (REE) путем получения значения V̇ O 2 с поправкой на нормальный респираторный коэффициент (RQ) на основе измерения V̇ CO 2 .РЗЭ по уравнению Вейра и РЗЭ по V̇ CO 2 (REE-CO 2 ) могут быть рассчитаны, где (6) и (7) Когда фактический RQ равен 0,85, расчет REE-CO 2 приводит к значению REE, эквивалентному значению, рассчитанному по стандартному уравнению Вейра. Анализатор метаболизма CCM Express (Medical Graphics Corporation, Сент-Пол, Миннесота) использует уравнение 7 для расчета REE-CO 2 с точностью приблизительно ± 10% по сравнению с REE. 156 РЗЭ, измеренные с помощью CCM Express с использованием стандартного метода Вейра, ретроспективно сравнивали с расчетом REE-CO 2 у 67 взрослых пациентов в отделении интенсивной терапии. 157 Коэффициент корреляции r = 0,99 и коэффициент детерминации r 2 = 0,98 со смещением и точностью между измерениями –15 ± 126 кал / сут. Когда различия между REE и REE-CO 2 сравнивались с измеренным RQ, по мере того, как значение RQ приближалось к 0,70, процентная ошибка (среднее смещение / среднее REE для диапазона RQ) становилась более положительной, и как RQ переместился в сторону 1.0 процентная ошибка стала более отрицательной. Кроме того, когда RQ был нормальным в диапазоне от 0,80 до 0,90, средняя ошибка составляла приблизительно ± 5% (рис. 20). 157 Рис. 20. Сравнение разницы между расходом энергии в состоянии покоя (REE) и расходом энергии в состоянии покоя на основе V̇ CO 2 (REE-CO 2 ) с измеренным респираторным коэффициентом (RQ). Из ссылки 157. Следует отметить, что при использовании этого подхода, если измерительное устройство V̇ CO 2 имеет существенное отклонение и точность, отличную от измерений метаболическим анализатором, дополнительные отклонения между REE и REE-CO 2 будет результатом.Эту разницу в точности измерения можно компенсировать с помощью коррекции смещения измерения. Уравнение REE-CO 2 можно дополнительно упростить, решив уравнение с любой комбинацией V̇ CO 2 и V̇ O 2 , что равняется RQ 0,85, и разделив рассчитанное REE на измеренного V̇ CO 2 , для расчета REE-CO 2 может быть получен единственный коэффициент, посредством чего (8) Например, когда V̇ CO 2 = 221 мл / мин и V̇ O 2 = 260 мл / мин, RQ = 221/260 = 0.85, а уравнение Вейра возвращает расчетное значение РЗЭ 1810 ккал / день, в результате чего (9) REE-CO 2 можно рассчитать следующим образом: (10) (11) и (12) Энергетический эквивалент, а также углекислый газ и кислород можно также использовать для косвенного расчета РЗЭ из измерений V̇ CO 2 (таблица 2). 158–160 Когда RQ = 0,90, фактор эквивалента калорийности CO 2 равен 5,52 ккал / л, где (13) Этот метод сравнивался с расчетом Харриса-Бенедикта и уравнением Вейра.Уравнение Харриса-Бенедикта значительно недооценивает РЗЭ, но не было существенной разницы между расчетом эквивалента Вейра и РЗЭ-СО 2 158 (Таблица 3). Из-за технической сложности измерения V̇ O 2 расчет эквивалента REE-CO 2 проще и должен быть предпочтительным методом, особенно когда F IO 2 > 0,60. 159 Таблица 2. калорийный эквивалент кислорода и углекислого газа по отношению к респираторному коэффициенту и питательному субстрату 9,158 Таблица 3. Сравнение 4 методов определения базальных затрат энергии или затрат энергии покоя 158 Возможность выполнять метаболические измерения с использованием V̇ CO 2 из объемной капнографии имеет несколько важных последствий. V̇ CO 2 Возможности измерения все более доступны на автономных мониторах и вентиляторах. Это делает оценки REE более доступными, когда анализаторы метаболизма недоступны.Когда V̇ CO 2 контролируется либо непрерывно, либо периодически во время искусственной вентиляции легких, если расчет REE-CO 2 включен в аппарат ИВЛ, оценки скорости метаболизма и потребностей в питании могут быть доступны в режиме реального времени и в виде трендов. в течение тяжелого заболевания. 9 Кроме того, поскольку F IO 2 не влияет на точность расчета REE-CO 2 , F IO 2 > 0.60 больше не может быть ограничением для измерения разумной оценки РЗЭ. Последствия использования расчетов REE-CO 2 значительны в том, что даже у самых тяжелых пациентов в критическом состоянии, получающих искусственную вентиляцию легких, получающих 100% кислород и высокие уровни PEEP, могут быть выполнены оценки REE для управления их комплексными потребностями в питании. Поскольку объемная капнография и мониторинг V̇ CO 2 становятся более доступными и менее дорогостоящими, чем традиционные метаболические тесты, их использование следует рассмотреть для включения в стандартный процесс оценки питания и лечения.Необходимы дальнейшие валидационные исследования и измерения результатов, чтобы проверить влияние этих альтернативных методов непрямой калориметрии. Сводка Мониторинг выдыхаемого CO 2 выходит за рамки простого использования оценки и оценки вентиляции. Мониторинг выдыхаемого CO 2 используется для повышения безопасности пациентов, его использования при оценке ухода и вмешательств, выявлении аномальной физиологии, количественной оценке тяжести заболевания и прогнозировании результатов.Признавая эти значительные преимущества, важность мониторинга выдыхаемого CO 2 все чаще подчеркивается в практических стандартах, руководящих принципах и консультативных заявлениях профессиональных организаций и регулирующих органов. Будущие достижения в области объемной капнографии будут включать возможность непрерывной оценки мертвого пространства Бора и скорости метаболизма во время механической вентиляции. Эти достижения в настоящее время находятся на грани технической осуществимости, и производители устройств скоро внесут эти важные улучшения в мониторинг пациентов в клиническую практику у постели больного. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Таблица 7. Модель многомерной регрессии с поправкой на предрасположенность для подгруппы видеоларингоскопии вариабельная пробирка при успешном размещении Не скорректированный (сырой) Скорректированный * Отношение шансов 95% ДИ Отношение шансов 95% ДИ 1,57–3,80 2,50 1,43–4,37 Общее количество ЦАП 0 [Ссылка] [Ссылка] — 1 0,61 0,30–1,22 0,53 0,25–1,11 2 0,63 0,30–1,34 3 0,49 0,23–1,07 0,49 0,21–1,17 4+ 0,33 0,16–0,68 0,33 Седативное Нет [Ссылка] — [Ссылка] — 0,406–3,88 0,32 0,04–2,98 Кетамин 0,24 0,12–1,99 0,32 0,03–3,29 Пропофол 0,32 0,15–3,01 0,33 0,02–6,30 Оператор PGY 66 [Ссылка] 2 1.53 0,65–3,62 1,44 0,59–3,57 3 0,75 0,33–1,71 0,72 0,30–1,78 9104 8 8 1,17–6,85 5 2,17 0,97–4,87 2,63 1,10–6,32 6 2,34 9106,22 9106,28 Посещение 1 — 1 — Оценка предрасположенности — — 2.30 4000 00 00 .3 ВыбратьВверх страницыАннотацияМетодыРезультатыОбсуждение << Ссылки ЦИТИРОВАНИЕ СТАТЬИ Эти данные показывают, что использование NMBA во время интубации в отделении интенсивной терапии связано с улучшением FAS у реаниматологов, не являющихся анестезиологами, с 70 до 81%.При контроле выявленных факторов, которые могут повлиять на решение о назначении паралитического средства, а также факторов, которые могут повлиять на FAS, использование NMBA было связано с более чем двукратным увеличением (скорректированный OR, 2,37) FAS по сравнению с неиспользованием NMBA. . Эти данные согласуются с другими отчетами, в которых предлагается рассмотреть возможность использования NMBA для интубации в отделениях интенсивной терапии (4, 41). При контроле потенциальных искажающих факторов в подгруппе VL с помощью модели многофакторной регрессии с поправкой на предрасположенность, использование нервно-мышечного блокатора было связано с улучшением ФАС со скорректированным OR 2.50. Насколько нам известно, это первая оценка эффекта NMBA при использовании VL. Сукцинилхолин был предпочтительным паралитическим средством в течение этого периода наблюдений, он использовался в два раза чаще, чем рокуроний (65 против 33%). Однако наши результаты не показывают статистической разницы между этими двумя NMBA. Хотя сравнения сукцинилхолина и рокурония неоднозначны (42–49), тот факт, что мы не показали разницы в условиях интубации, и обеспокоенность ситуацией «не могу интубировать, не могу оксигенировать» у пациентов, получающих NMBA, сукцинилхолин. при отсутствии противопоказаний является привлекательным вариантом для кратковременного паралича для облегчения интубации. Wilcox и коллеги (34) продемонстрировали, что использование NMBA снижает частоту процедурных осложнений. Мы не обнаружили различий в частоте осложнений между пациентами, интубированными с NMBA или без нее. В целом, процедурные осложнения (интубация пищевода, аспирация и травма дыхательных путей) аналогичны другим сообщениям об интубации в ОИТ (7, 17, 50). VL — это предпочтительное устройство в нашем учреждении, учитывая данные об улучшенном FAS (28, 29, 31, 32) и способность контролирующего факультета распознавать и исправлять ошибки в режиме реального времени.Например, интубация пищевода обычно сразу распознается контролирующим персоналом, а не после неудачной вентиляции, стратегии отрицательного подтверждения размещения и потенциальной аспирации, как при DL. Хотя мы сообщаем о более высоких показателях десатурации и гипотензии в течение нашего периода наблюдения, чем это было отмечено в других исследованиях (17, 34, 50), эти расхождения, скорее всего, связаны с различиями в определениях. Другие исследования определили гипотензию как САД менее 70 мм рт. Ст. (34, 50) или менее 65 мм рт.Что касается гипоксемии (десатурации), наше определение — это любое падение насыщения кислородом более чем на 10% от исходного уровня по сравнению с любым насыщением менее 80% в других исследованиях. Мы выбрали эти определения, так как они потенциально более чувствительны к осложнениям от продолжительных попыток, а не взвешиваются по тяжести заболевания пациента. Только половина пациентов в нашей когорте с десатурацией более 10% имела самое низкое насыщение менее 80%. Использование общепринятого определения привело бы к снижению нашего коэффициента десатурации до 12% для пациентов, использующих NMBA, и 9% для пациентов без него, как и в других исследованиях. При интерпретации этих данных следует учитывать несколько ограничений. Что наиболее важно, это обсервационное исследование, изучающее нерандомизированные вмешательства, и оно подвержено предвзятости. Кроме того, некоторые из изученных переменных являются самооценками, и результаты следует интерпретировать с осторожностью, так как данные, сообщаемые самими исследователями, могут иметь предвзятость. Чтобы уменьшить вероятность систематической ошибки, случайная выборка форм для сбора данных привязывается к медицинской карте для обеспечения точности объективных данных, таких как количество попыток, сатурация кислорода, осложнения и использованные фармакологические средства.Более того, даже несмотря на то, что была рассчитана оценка предрасположенности для вероятности получения паралитического средства, невозможно контролировать все факторы, учитываемые при принятии решения, такие как комфорт врача при интубации, который не может быть учтен в модели, и тяжесть заболевания. болезнь, которой нет в нашем наборе данных. Точно так же мы пытаемся учесть уровень подготовки операторов; однако PGY оператора может не быть полностью точным показателем опыта оператора. Кроме того, текущее широкое использование VL затрудняет сравнение этих данных с предыдущими исследованиями, в которых DL является основным предпочтительным устройством.Хотя мы использовали корректировку оценки склонности и сопоставление, чтобы минимизировать вероятность систематической ошибки при анализе нерандомизированного вмешательства, возможно, что неизмеримые (и, следовательно, неучтенные) искажающие факторы или фактор риска могут быть причиной наших результатов. Наконец, наши результаты просто указывают на то, что существует значимая независимая связь между присутствием NMBA и FAS. Это нерандомизированное наблюдательное исследование не может доказать причинно-следственную связь. Учитывая эти ограничения, необходимо провести рандомизированное контролируемое исследование для дальнейшей оценки влияния нервно-мышечных блокаторов на интубацию в ОИТ. Выводы В этом наблюдательном исследовании интубации в отделении интенсивной терапии использование NMBA для облегчения интубации было связано с более высокими шансами на ФАС с использованием анализа, подобранного по шкале склонности, для уменьшения вероятности систематической ошибки. В подгруппе VL использование NMBA также было связано с более высокими шансами на ФАС и улучшенным ларингоскопическим обзором. Эти данные свидетельствуют о том, что NMBA является привлекательным вариантом при необходимости интубации у тяжелобольного пациента в отделении интенсивной терапии. 1. Mort TC. Осложнения экстренной интубации трахеи: гемодинамические изменения — часть I. J Intensive Care Med 2007; 22: 157–165. 2. Mort TC. Осложнения экстренной интубации трахеи: немедленные последствия для дыхательных путей: часть II. J Intensive Care Med 2007; 22: 208–215. 3. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Смерть и другие осложнения экстренного управления проходимостью дыхательных путей у взрослых в критическом состоянии: проспективное исследование 297 интубаций трахеи. Анестезиология 1995; 82: 367–376. 4. Рейнольдс С.Ф., Хеффнер Дж. Управление дыхательными путями тяжелобольного пациента: интубация с быстрой последовательностью. Сундук 2005; 127: 1397–1412. 5. Бенедетто В.Дж., Хесс Д.Р., Геттингс Э., Бигателло Л.М., Тун Х., Херфорд В.Е., Шмидт У. Неотложная интубация трахеи в отделениях больницы общего профиля: обсервационное исследование. J Clin Anesth 2007; 19: 20–24. 6. Гудзенко В, Биттнер Э.А., Шмидт У. Экстренное лечение дыхательных путей. Respir Care 2010; 55: 1026–1035. 7. Джабер С., Амрауи Дж., Лефрант Дж. Я., Арих К., Коэнди ​​Р., Ландро Л., Кальвет И., Капдевила Х, Махамат А., Эледжам Дж. Дж. Клиническая практика и факторы риска немедленных осложнений интубации трахеи в отделении интенсивной терапии: проспективное многоцентровое исследование. Crit Care Med 2006; 34: 2355–2361. 8. Le Tacon S, Wolter P, Rusterholtz T, Harlay M, Gayol S, Sauder P, Jaeger A. Осложнения трудной интубации трахеи в отделении интенсивной терапии [статья на французском языке]. Анн Фр Анест Реаним 2000; 19: 719–724. 9. Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J; Четвертый национальный аудиторский проект. Основные осложнения в обеспечении проходимости дыхательных путей в Великобритании: результаты Четвертого национального аудиторского проекта Королевского колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей.Часть 2: отделения интенсивной терапии и неотложной помощи. Br J Anaesth 2011; 106: 632–642. 10. Mort TC. Экстренная интубация трахеи: осложнения, связанные с повторными ларингоскопическими попытками. Anesth Analg 2004; 99: 607–613. (оглавление). 11. Jabre P, Avenel A, Combes X, Kulstad E, Mazariegos I, Bertrand L, Lapostolle F, Adnet F. Заболеваемость, связанная с экстренной эндотрахеальной интубацией — часть исследования KETAmine SEDation. Реанимация 2011; 82: 517–522. 12. Hasegawa K, Shigemitsu K, Hagiwara Y, Chiba T, Watase H, Brown CA III, Brown DF; Исследователи Японского исследовательского альянса по неотложной медицине. Связь между повторными попытками интубации и нежелательными явлениями в отделениях неотложной помощи: анализ многоцентрового проспективного обсервационного исследования. Ann Emerg Med 2012; 60: 749–754.e2. 13. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, Walker C, Stolz U.Важность успеха первого прохода при выполнении оротрахеальной интубации в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med 2013; 20: 71–78. 14. Leibowitz AB. Интубация трахеи в отделении интенсивной терапии: крайне опасно даже в лучших руках. Crit Care Med 2006; 34: 2497–2498. 15. Вальц Дж. М., Заярузный М., Слышал СО. Управление дыхательными путями при критических состояниях. Сундук 2007; 131: 608–620. 16. Griesdale DE, Bosma TL, Kurth T, Isac G, Chittock DR. Осложнения интубации трахеи у тяжелобольных. Intensive Care Med 2008; 34: 1835–1842. 17. Джабер С., Юнг Б., Корн П., Себбан М., Мюллер Л., Чанк Г., Верзилли Д., Жонке О., Эледжам Дж. Дж., Лефрант Дж. Я. Вмешательство для уменьшения осложнений, связанных с интубацией трахеи в отделении интенсивной терапии: проспективное многоцентровое исследование. Intensive Care Med 2010; 36: 248–255. 18. Диватия СП, Ханское ПО, Мятра С.Н. Интубация трахеи в отделении интенсивной терапии: спасение жизни или угроза для жизни? Индиан Дж. Анаэст 2011; 55: 470–475. 19. Griesdale DE, Хендерсон WR, Грин RS. Обеспечение проходимости дыхательных путей у тяжелобольных. Легкое 2011; 189: 181–192. 20. Byhahn C, Cavus E. Неисправности, связанные с управлением дыхательными путями в отделениях интенсивной терапии — извлеченные уроки? Crit Care 2012; 16: 162. 21. Doerschug KC. Контрапункт: должен ли анестезиолог быть предпочтительным специалистом по лечению затрудненных дыхательных путей в отделении интенсивной терапии? Не обязательно. Сундук 2012; 142: 1375–1377. 22. Griesdale DE, Chau A., Isac G, Ayas N, Foster D, Irwin C, Choi P; Канадская группа по исследованиям в области интенсивной терапии. Видеоларингоскопия в сравнении с прямой ларингоскопией у пациентов в критическом состоянии: пилотное рандомизированное исследование. Кан Дж. Анаэст 2012; 59: 1032–1039. 23. Noppens RR, Geimer S, Eisel N, David M, Piepho T. Эндотрахеальная интубация с использованием видеоларингоскопа C-MAC® или ларингоскопа Macintosh: проспективное сравнительное исследование в отделении интенсивной терапии. Crit Care 2012; 16: R103. 24. Walz JM. Вопрос: должен ли анестезиолог быть предпочтительным специалистом по лечению затрудненных дыхательных путей в отделении интенсивной терапии? да. Сундук 2012; 142: 1372–1374. 25. Де Йонг А., Клавиерас Н., Консей М, Коизель Й, Моури П. Х., Пузератте Й, Сиссе М., Белафия Ф, Юнг Б., Шанкес Дж., и др. . Внедрение комбинированного видеоларингоскопа для интубации тяжелобольных пациентов: сравнительное исследование до и после. Intensive Care Med 2013; 39: 2144–2152. 26. Де Йонг А., Молинари Н., Терзи Н., Монгардон Н., Арнал Дж. М., Гиттон С., Аллаушиче Б., Погам-Бурц С., Константин Дж. М., Лефрант Дж. Я., и др. .; Сеть AzuRéa для исследовательской группы Frida-Réa. Раннее выявление пациентов с риском сложной интубации в отделении интенсивной терапии: разработка и проверка шкалы MACOCHA в многоцентровом когортном исследовании. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 832–839. 27. Ghamande SA, Arroliga AC, Ciceri DP. Давайте сделаем эндотрахеальную интубацию в отделении интенсивной терапии безопасной: это сложно или нет, оценка по шкале MACOCHA — хорошее начало. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 789–790. 28. Кори П., Геварра К., Мэтью Дж. П., Хегде А., Майо PH. Влияние использования видеоларингоскопии во время экстренной эндотрахеальной интубации у тяжелобольных. Anesth Analg 2013; 117: 144–149. 29. Lakticova V, Koenig SJ, Narasimhan M, Mayo PH. По сравнению с прямой ларингоскопией, видеоларингоскопия увеличивает успешность первого прохода и снижает частоту интубаций пищевода во время экстренной эндотрахеальной интубации в отделении интенсивной терапии. J Intensive Care Med 2015; 30: 44–48. 30. Ларссон А., Доннер Г. Видеоларингоскопия: на пути к новому стандартному методу интубации трахеи в отделении интенсивной терапии? Intensive Care Med 2013; 39: 2220–2222. 31. Мосье Дж. М., Уитмор С. П., Блум Дж. В., Снайдер Л. С., Грэм Л. А., Карр Г. Е., Саклес Дж. Видеоларингоскопия повышает эффективность интубации и сокращает количество интубаций пищевода по сравнению с прямой ларингоскопией в отделении интенсивной терапии. Crit Care 2013; 17: R237. 32. Джарап Б., де Бур Н.К., Стоккерс П., Хоммс Д.В., Ольденбург Б., Дейкстра Дж., Ван дер Вуде С.Дж., де Йонг Д.Дж., Малдер С.Дж., ван Элбург Р.М., и др. .; Голландская инициатива по болезни Крона и колита. Внутриутробное воздействие и фармакология традиционной терапии тиопурином у беременных с воспалительным заболеванием кишечника. Кишечник 2014; 63: 451–457. 33. Mosier JM, Law JA.Обеспечение проходимости дыхательных путей у тяжелобольных. Intensive Care Med 2014; 40: 727–729. 34. Wilcox SR, Bittner EA, Elmer J, Seigel TA, Nguyen NT, Dhillon A, Eikermann M, Schmidt U. Введение нервно-мышечного блокатора при экстренной интубации трахеи связано со снижением распространенности связанных с процедурой осложнений. Crit Care Med 2012; 40: 1808–1813. 35. Ди Филиппо А., Гоннелли С. Быстрая последовательная интубация: обзор последних доказательств. Rev. Последние клинические испытания 2009; 4: 175–178. 36. Винсент Ф., Гонсалес Ф., Коэн Ю. Эндотрахеальная интубация в отделении интенсивной терапии: неанестезиологам известна быстрая последовательная интубация, но во всех ли случаях она точна? Crit Care Med 2007; 35: 983–984, ответ автора 984. 37. Баир А.Е., Каравелли Р., Тайлер К., Лорин Е.Г. Возможность предоперационной оценки дыхательных путей Маллампати у пациентов отделения неотложной помощи. J Emerg Med 2010; 38: 677–680. 38. Левитан Р.М., Эверетт В.В., Очроч Е.А. Ограничения прогнозирования трудностей проходимости дыхательных путей у пациентов, интубированных в отделении неотложной помощи. Ann Emerg Med 2004; 44: 307–313. 39. Linden A, Samuels SJ. Использование статистики баланса для определения оптимального количества контролей в исследованиях сопоставления. J Eval Clin Pract 2013; 19: 968–975. 40. Остин ПК. Статистические критерии для выбора оптимального количества нелеченых субъектов, соответствующих каждому леченому субъекту, при использовании сопоставления «многие к одному» по шкале склонности. Am J Epidemiol 2010; 172: 1092–1097. 41. Tourtier JP, Falzone E, Hoffmann C, Auroy Y. Быстрая последовательная интубация: безопасный и эффективный метод. J Intensive Care Med 2012; 27: 66–67; ответ авторов 68. 42. Laurin EG, Sakles JC, Panacek EA, Rantapaa AA, Redd J.Сравнение сукцинилхолина и рокурония для быстрой интубации пациентов отделения неотложной помощи. Acad Emerg Med 2000; 7: 1362–1369. 43. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium против сукцинилхолина для быстрой индукционной интубации. Кокрановская база данных Syst Rev 2003; (1): CD002788. 44. Ларсен ПБ, Хансен Э.Г., Якобсен Л.С., Вийс Дж., Холст П., Роттентен Х., Сиддики Р., Виттруп Х., Соренсен А.М., Перссон С., и др. .Условия интубации после рокурония или сукцинилхолина для быстрой последовательной индукции альфентанилом и пропофолом у пациента, находящегося в неотложной помощи. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 748–753. 45. Sluga M, Ummenhofer W, Studer W, Siegemund M, Marsch SC. Рокуроний по сравнению с сукцинилхолином для быстрой последовательной индукции анестезии и эндотрахеальной интубации: проспективное рандомизированное исследование в неотложных случаях. Anesth Analg 2005; 101: 1356–1361. 46. Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Рокуроний в сравнении с сукцинилхолином для быстрой индукционной интубации. Кокрановская база данных Syst Rev 2008; (2): CD002788. 47. Керли ГФ. Быстрая индукция последовательности рокуронием — вызов золотому стандарту. Crit Care 2011; 15: 190. 48. Marsch SC, Steiner L, Bucher E, Pargger H, Schumann M, Aebi T., Hunziker PR, Siegemund M. Сравнение сукцинилхолина и рокурония для быстрой последовательной интубации в отделениях интенсивной терапии: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Crit Care 2011; 15: R199. 49. Seupaul RA, Jones JH. Доказательная медицина неотложной помощи: сукцинилхолин улучшает условия интубации лучше, чем рокуроний, для быстрой последовательности интубации? Ann Emerg Med 2011; 57: 301–302. 50. Mayo PH, Hegde A, Eisen LA, Kory P, Doelken P. Программа повышения качества экстренной эндотрахеальной интубации. J Intensive Care Med 2011; 26: 50–56.