Функциональные запоры: Функциональный запор

Содержание

Что делать при запорах у ребенка — какие есть способы профилактики, общие рекомендации родителям


Функциональные запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20–35% детей первого года жизни.


Под запорами понимают увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 часов и/или систематически неполное опорожнение кишечника.


Частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте от 0 до 4 месяцев происходит от 7 до 1 акта дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет от 3 до 1 опорожнения кишечника. К расстройствам дефекации у младенцев также относятся дисхезия — болезненная дефекация, обусловленная диссинергией мышц дна малого таза, и функциональная задержка стула, для которой характерно увеличение интервалов между актами дефекации, сочетающихся с калом мягкой консистенции, большого диаметра и объема.


В механизме развития запоров у грудных детей велика роль дискинезии толстой кишки. Наиболее частой причиной возникновения запоров у детей первого года жизни являются алиментарные нарушения.


Отсутствие четко очерченной границы между функциональными нарушениями и патологическими состояниями, а также наличие отдаленных последствий (хронические воспалительные гастроэнтерологические заболевания, хронические запоры, аллергические заболевания, расстройства сна, нарушения в психоэмоциональной сфере и др.) диктуют необходимость внимательного подхода к диагностике и терапии данных состояний.


Квалифицированный гастроэнтеролог сможет установить причины возникновения запоров у Вашего малыша и подобрать оптимальное лечение.

Профилактика

  • Удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии.
  • Исключение избыточного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику кишечника.
  • Обогащение рациона пищевыми волокнами (по переносимости).
  • Нормализация кишечной микрофлоры (применение пре- и пробиотиков).
  • Соблюдение питьевого режима.
  • Исключение продуктов с высоким аллергическим потенциалом, в частности, цельное коровье молоко, рыба, орехи, которые служат наиболее частой причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни.
  • Коррекция режима питания ребенка для уточнения объема получаемого продукта и исключения перекорма.

Подробнее о детской гастроэнтерологии в клинике «ЮгМед»

Запоры кишечника: причины, лечение, диета

С проблемой запоров сталкивался каждый человек хотя бы раз в жизни. Если трудности с опорожнением кишечника наблюдаются регулярно, значит патология приобрела хроническую форму. При хроническом запоре опорожнение кишечника происходит реже 3 раз в неделю. При этом сам стул редкий и твердый. Человек, страдающий запорами, проводит в туалете больше времени, чем обычно. В процессе дефекации увеличивается время натуживания.

Причины запора

 

Запор кишечника может возникать по разным причинам.

 

Первый кластер причин связан с врожденными или приобретенными патологиями толстого кишечника:

 

  • анальные трещины
  • полипы
  • внутренний и наружный геморрой
  • опухоли
  • мегаректум
  • мегадолихосигма
  • атрезия

 

Ко второму типу причин запоров относятся сопутствующие заболевания пищеварительной, эндокринной и мочеполовой системы.

 

Существует также ряд причин неустановленного происхождения, вследствие которых нарушается моторика прямой и ободочной кишки. 

 

Функциональные запоры могут быть вызваны неправильным питанием. Еда с низким содержанием пищевых волокон, а также прием некоторых лекарственных средств (диуретики, антидепрессанты, препараты с содержанием железа, антациды, холиноблокаторы) мешают опорожнению кишечника. 

 

Еще несколько причин хронических запоров:

 

  • неправильный образ жизни
  • “сбитый” режим дня и ночи
  • отсутствие физической активности
  • малое потребление жидкости (дегидратация организма)
  • синдром “инертной” толстой кишки (медленное продвижение каловых масс)

 

Отдельно следует выделить запоры при беременности — из-за внутреннего давления плода может возникать задержка опорожнения кишечника.

 

Лечение запоров

 

Люди, испытывающие проблемы с дефекацией, часто задаются вопросом: что делать при запоре? Лечение запоров, в том числе хронических, направлено на устранение первичной патологии, в результате которой появилась проблема, а также на изменение образа жизни, рациона питания, трудовых условий и т.д.

 

Для лечения запора следует обращаться к проктологу или гастроэнтерологу. Частые запоры могут быть признаком серьезных заболеваний желудка и кишечника, поэтому мы не рекомендуем заниматься самолечением: разумнее будет записаться на прием к проверенному специалисту. 

 

Квалифицированные врачи Клиники “Наедине” проведут полное обследование органов ЖКТ, установят первопричину проблемы и выберут подходящий метод лечения.

 

При лечении запоров широко применяются медикаментозные препараты. Тип лекарства, доза и длительность приема рассчитываются индивидуально для каждого пациента. 

 

Диета при запорах

 

Врачом назначается особая диета при запоре. Необходимо ежедневно употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой, например:

 

  • каши из пшеничной, овсяной, перловой, гречневой крупы
  • овощи (морковь, свекла, кабачки)
  • хлеб из муки грубого помола
  • отруби
  • фрукты и ягоды, в том числе сухофрукты (инжир, чернослив, финики, курага, бананы, некислые яблоки)
  • овощные и фруктовые соки
  • кисломолочные продукты (кефир, простокваша, ацидофилин)
  • оливковое, подсолнечное, льняное, кукурузное масло

 

Принимать пищу следует 4 раза в день. Количество потребляемой жидкости при запорах должно быть не менее 1,5 литров в день. 

 

Пациент должен “приучиться” посещать туалет для опорожнения кишечника по утрам. При правильной схеме лечения пациент сможет ходить “по-большому” каждые 1-2 дня.

 

Запишитесь на консультацию к проктологу в Клинику “Наедине” по телефону (8332) 32-7777 или через форму онлайн-записи на нашем сайте!

причины, признаки и лечение » Фармвестник

Запоры у взрослых

Почему возникают запоры?

Установить причину запора удается далеко не всегда. В некоторых случаях он может быть связан с теми или иными заболеваниями (неврологическими, психическими, эндокринными др.), а также с приемом лекарственных препаратов. Такие запоры называют вторичными. Но первичные (функциональные) запоры встречаются чаще.


Основные причины функциональных запоров:

  • Малоподвижный образ жизни;
  • Недостаток в рационе овощей и фруктов;
  • Чрезмерное употребление «тяжелой» пищи;
  • Неправильный питьевой режим;
  • Стрессы.

Чтобы выявить хронический запор, используют Римские критерии. На них ссылается в клинических рекомендациях Российская гастроэнтерологическая ассоциация. По Римским критериям III пересмотра, о запоре можно говорить, если у взрослого человека на протяжении трех месяцев присутствуют хотя бы два из перечисленных симптомов:

  • Акты дефекации происходят меньше трех раз в неделю;
  • Жидкий стул появляется только после слабительного;
  • Не менее, чем в четверти случаев:

– акт дефекации происходит с помощью заметного натуживания;

– стул имеет твердую или фрагментированную структуру;

– есть ощущение, что кишечник очищен не полностью;

– кажется, что в аноректальной области есть какое-то препятствие;

– для очищения кишечника необходимо провести дополнительные манипуляции.

Питание при запорах

Первое, что следует делать при запоре согласно клиническим рекомендациям, – это изменить образ жизни и наладить регулярное здоровое питание. Заняться физкультурой, пить достаточное количество жидкости, употреблять продукты, богатые клетчаткой.

Если эти мероприятия не помогут, придется применять слабительные средства.

Терапия первой линии

В качестве терапии первой линии рекомендуется использование осмотических препаратов. К ним относятся:

  • «Макрогол» (полиэтиленгликоль) (порошок для приготовления раствора для приема внутрь, ОТС, 6 мес. +).
  • «Лактулоза» (сироп, ОТС, 0+).
  • «Лактитол» (порошок для приготовления раствора для приема внутрь, Rx, 1+).

Осмотические средства способствуют разжижению каловых масс и увеличению их объема. Содержимое кишечника воздействует на стенки, стимулируя перистальтику. Кал в размягченном виде легче выводится наружу.

Терапия второй линии

В качестве терапии второй линии могут применяться стимулирующие слабительные:

  • «Бисакодил» (суппозитории ректальные 2+, таблетки 4 +, ОТС, для детей – только по назначению врача).
  • «Пикосульфат натрия» (капли для приема внутрь 0+, таблетки 4+, ОТС, для детей – только по назначению врача).
  • «Сеннозиды» А и В (таблетки 12+, ОТС).

Эти препараты способны влиять на нервные окончания слизистой кишечника и тем самым усиливать перистальтику.

Внимание!


Применение стимулирующих слабительных средств может стать причиной побочных эффектов – боли в животе, диареи, метеоризма и др. Их можно применять лишь ограниченный период времени.
Исключительная мера

Если слабительные средства не дадут желаемого результата, врач может назначить прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов. К ним относится «Прукалоприд» (таблетки, 18+, Rx). Он способен усиливать моторику кишечника.

Запор у ребенка

Запоры часто случаются у детей, особенно грудничков, поскольку их пищеварительная система еще не до конца сформирована. Молодые мамы не всегда понимают, пора ли уже начинать беспокоиться, или пока все в порядке. Чаще всего они склонны впадать в панику сразу, как только ребенок не покакал в свое обычное время.

Запор или не запор?

Разобраться в этом вопросе помогут уже упомянутые Римские критерии III пересмотра, перечисленные в клинических рекомендациях. У ребенка младше 4 лет можно говорить о функциональном запоре, если в течение одного месяца присутствуют хотя бы два условия из перечисленных:

  • две или менее дефекаций в неделю;
  • один или более эпизодов недержания в неделю;
  • чрезмерная задержка стула в анамнезе;
  • дефекации, сопровождающиеся болью и натуживанием в анамнезе;
  • наличие большого количества масс в прямой кишке;
  • большой диаметр выводимых масс в анамнезе.

Когда речь идет о ребенке первого года жизни, стоит насторожиться, если перечисленные проблемы возникают на протяжении двух недель.

Питание детей при запорах

У детей, как и у взрослых, лечение запора начинается с налаживания правильного питания.

  • Для грудного ребенка идеальная пища – материнское молоко.
  • На искусственном вскармливании врач может посоветовать питание, содержащее про- или пребиотики, на основе частично гидролизованного белка, с высоким содержанием β-пальмитата и др.
  • У детей постарше рацион должен содержать достаточное количество овощей и фруктов.
  • Следует избегать потребления фастфуда, чипсов, газированных напитков и «вредных сладостей».
Лечение запора у детей

При лечении запора у детей специалисты отдают предпочтение осмотическим слабительным препаратам.

Первая линия терапии запоров у детей:
  • До шестимесячного возраста – препараты лактулозы.
  • Старше шести месяцев – «Полиэтиленгликоль» курсом от 2–4 недель до 3 месяцев («обучение кишечника»).
Вторая линия терапии запоров у детей:

Если ребенку по какой-то причине не подходит «Полиэтиленгликоль», специалисты советуют использовать «Лактулозу». При остром запоре возможно краткосрочное применение суппозиториев с глицерином.


При запоре у детей не рекомендуется применять:

  • Смазывающие средства (вазелиновое масло и др.).
  • Солевые слабительные (воды высокой минерализации).
  • Стимулирующие слабительные (их можно применять только по назначению врача, в исключительных случаях).
Источники:

1. Ивашкин В.Т. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2017;27(3).

2. Булатов В.П., Камалова А.А., Шакирова А.Р., Созинова А.А. Современные рекомендации по ведению детей с функциональным запором, Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2015. – № 5. – С. 188–192.

Хронический запор / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Блажен, кто рано по утру
Имеет стул без принужденья.
Тому и пища по нутру
И любые наслажденья.

К. Батюшков, 1838 г.

Запор (констипационный синдром) ─ это состояние, при котором у человека происходит не более трех испражнений в течение недели, а также наблюдаются трудности с прохождением каловых масс.

Обычно пациенты жалуются на запоры при следующих состояниях:

  • при изменениях консистенции стула (твердый, комковатый)
  • при трудностях с прохождением кала
  • при ощущении неполного опустошения кишечника
  • при необходимости сильного натуживания в процессе испражнения
  • при невозможности полноценно опорожнить кишечник.

Чаще всего запор кишечника является временным состоянием, избавиться от которого можно посредством коррекции питания. Нерегулярная дефекация далеко не всегда означает запор.

 Симптомы хронического запора

Признаки запора обычно наблюдаются следующие:

  • необходимость натуживания в процессе опорожнения кишечника
  • вспучивание живота
  • твердый, жесткий, сухой стул
  • чувство неполного опустошения кишечника после дефекации
  • чувство блокировки содержимого живота при натуживании
  • необходимость изъятия кала из прямой кишки вручную, поддерживания дна таза пальцами и подобных манипуляций
  • меньше трех опорожнений кишечника в неделю.

Виды и причины хронического запора

В зависимости от причин появления запоры могут быть первичными или вторичными.

Первичные запоры могут быть следующими:

  • С нормальным кишечным транзитом (встречается наиболее часто). Причины запора данного вида могут быть следующими:
    • неправильное питание
    • синдром раздраженного кишечника (СРК).
  • С замедленным кишечным транзитом (обычно страдают молодые женщины). Данный вид запора возникает по причине функциональных изменений:
    • диссинергия мышц дна таза (нарушение их функций)
    • изменения в структурах аноректальной области (например, синдром опущения промежности и выпадение прямой кишки).

Причины вторичных запоров (т.е. возникших по причине развития какого-либо фактора) могут быть следующими:

  • созданная новообразованием либо сужением просвета кишечника обструкция, препятствующая нормальному прохождению кала
  • прием некоторых лекарственных препаратов
  • нарушения метаболизма (гиперкальциемия, сахарный диабет и пр.)
  • болезни нервной системы
  • различные системные патологии
  • психические расстройства
  • другие причины.

Диагностика

Диагностика запоров в нашей клинике включает:

Лечение хронического запора

Лечение запоров в нашей клинике гастроэнтеролог начинает с рекомендаций по корректировке пищевых привычек и образа жизни пациента. Чтобы облегчить симптоматику запоров, применяются следующие лекарственные средства:

  • растительные волокна, способствующие увеличению объема содержимого кишечника
  • средства для размягчения кала (слабительные)
  • осмотические слабительные препараты
  • прокинетические препараты
  • пробиотики.

Необходимость приема тех или иных лекарственных препаратов при запорах должен определять только врач. 

Если вас мучают запоры, не следует пренебрегать консультацией гастроэнтеролога, так как это может негативно сказаться на вашем здоровье.

Прогноз

При проведении правильного лечения прогноз обычно благоприятный.

Отмечается, что длительный запор повышает риск развития онкологии кишечника, поэтому пациентам с данной проблемой следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога и регулярно проходить обследования толстого кишечника.

Рекомендации и профилактика

При такой проблеме, как частые запоры, врачи рекомендуют пациентам увеличить потребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (клетчаткой), которые способствуют нормализации стула, увеличивая его объем и смягчая консистенцию. Также клетчатка помогает поддерживать кишечник в здоровом состоянии, понижая вероятность появления дивертикулита и геморроя.

Ежегодно посещать гастроэнтеролога в профилактических целях рекомендуется каждому человеку даже при хорошем самочувствии.

 

Часто задаваемые вопросы

Можно ли длительно принимать препараты сенны?

Длительный прием препаратов сенны противопоказан, так как приводит к привыканию кишечника к данной группе препаратов, что требует увеличения их дозы. Длительный прием сенны приводит к атонии кишечника и резистентным к любой терапии запорам, вызывает развитие воспаления в кишечнике.

Опасны ли запоры, если не страдает общее самочувствие?

Все, что природой задумано к выведению из организма, должно выводиться регулярно! При накоплении каловых масс происходит раздражение кишечника, нарушение его функции усугубляется, может развиться воспаление, дивертикулы (выпячивания стенки кишки), новообразования, общие симптомы отравления (слабость, отсутствие аппетита, подташнивание).

Если запоры более 20 лет, имеет ли смысл их лечить?

Конечно имеет, так как это длительный дисбаланс в пищеварении, что требует уточнения причины и разработки немедикаментозных и лекарственных средств коррекции.

Существуют ли препараты для длительной поддерживающей терапии запоров?

Да, наиболее безопасны препараты на основе лактулозы.

Истории лечения

История №1

Пациентка Щ., 23 года, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ к врачу гастроэнтерологу с жалобами на общую слабость, запоры в течение 1,5 лет. При тщательном сборе анамнеза заболевания выяснилось, что в период беременности (3 года назад) говорили о нарушениях функции щитовидной железы, но лечения пациентка не проводила, так как ее ничего не беспокоило. При проведении обследования были выявлены отклонения в гормональном статусе щитовидной железы, обусловленные аутоиммунным тиреоидитом со снижением функции органа, что часто сопровождается запорами.

Пациентка была направлена на консультацию эндокринолога, который назначил терапию для коррекции гормонального фона щитовидной железы. На фоне проводимой терапии наблюдалась нормализация функции органа, а параллельно пациентка стала отмечать нормализацию стула и общего самочувствия. Таким образом, детальное изучение заболевания и фактов анамнеза жизни позволило врачу не уйти в сторону лечения симптома, а разобраться в причине, что позволило быстро достичь желаемые результаты.

История №2

Пацинет М., 67 лет, обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами длительные запоры в течение последнего года. В целом самочувствие не страдало. Длительное применение слабительных средств не приводило к стойкому эффекту. При осмотре пациента существенных отклонений от нормы выявлено не было, но с учетом достаточно короткого периода жалоб и возраста старше 45 лет, у врача возникла онконастороженность. 

Пациент был направлен после предварительного лабораторного обследования (в клиническом анализе крови отмечалось снижение гемоглобина, повышение СОЭ, а в исследовании кала сверхчувствительным тестом «Колон-вью» на скрытую кровь была выявлена положительная реакция) на эндоскопическое исследование кишечника – колоноскопию, где была выявлена опухоль кишечника. В дальнейшем мужчина был успешно прооперирован в плановом порядке и продолжает наблюдаться у гастроэнтеролога и онколога.

Современный взгляд на функциональные запоры у детей раннего возраста: особенности вскармливания и принципы немедикаментозной коррекции

Статья опубликована на с. 140-148

Среди распространенных симптомов, которые вызывают тревогу родителей и привлекают к себе внимание врачей уже с первых дней жизни ребенка, ведущая роль принадлежит разнообразным нарушениям стула. Период адаптации к внешним условиям тесно связан с характером физиологических отправлений, поэтому какие-либо нарушения нормальных физиологических актов, в частности дефекации, играют колоссальное значение, оказывая отрицательное влияние на рост и развитие детского организма и значительно сказываясь на качестве жизни. Между тем одними из наиболее частых жалоб родителей как в периоде новорожденности, так и в любом другом возрастном периоде, являются жалобы на нарушения или затруднения актов дефекации, наиболее частым из которых является запор. За первое десятилетие XXI века только в США частота встречаемости запоров у всего населения увеличилась в 4 раза, наибольшее число обращений к врачу зафиксировано у детей в возрасте до 15 лет; пациентам с диагнозом «запор» было выписано 5,4 миллиона рецептов, что свидетельствует о растущей актуальности данной проблемы у детей всего мира [4].

Каждый седьмой житель нашей планеты испытывает затруднение при дефекации. Согласно эпидемиологическим исследованиям, от 5 до 21 % взрослой популяции (в среднем 14 %) страдают запорами, хотя к врачу обращаются только 3–5 % [17]. По данным детских гастроэнтерологов, хроническими запорами страдает около 70 % детского населения [2], однако следует отметить, что подлинная частота запора у детей остается невыясненной, поскольку не все случаи заболеваний регистрируются из-за невысокой обращаемости родителей, особенно на начальном этапе заболевания. Это нередко приводит к самолечению, неправильному и нерациональному использованию слабительных средств и клизм, что, в свою очередь, обусловливает усугубление запора, нарушения пищеварительного процесса и даже развитие тех или иных осложнений. Существующее мнение, что дети «перерастают» проблему запоров, не подтверждается длительными наблюдениями: у 30–52 % детей симптомы сохраняются в течение последующих 5 лет, около 25 % детей продолжают страдать запорами во взрослом возрасте. По мнению ряда авторов [5, 10, 15, 16], значительная распространенность запора у взрослого населения во многом обусловлена недостаточным вниманием педиатров к проблеме хронического запора у детей.

Несмотря на очевидную высокую социальную значимость и чрезвычайно широкую распространенность данной патологии, по сей день педиатры разных стран мира не могут договориться не то что о едином определении данного состояния — до сих пор четко не определено даже то, какую кратность дефекаций считать нормальной, а какую — патологической. Связано это прежде всего с возрастными и индивидуальными особенностями дефекации, а также с тем, что характер и частота испражнений находятся в прямой зависимости от типа вскармливания ребенка.

Нельзя отрицать тот факт, что особое беспокойство родителей вызывают запоры именно у грудных детей, причем такие дети далеко не всегда своевременно получают врачебную помощь, что во многом связано с тем, что само понятие «запор» многие родители и даже педиатры понимают по-разному. Одни считают запором затруднение акта дефекации или слишком плотную консистенцию кала даже при ежедневном стуле, другие — нерегулярный стул вне зависимости от его консистенции или небольшое количество фекалий при регулярной дефекации.

В широком смысле слова запор (сonstipation, obstipaсiа) — в дословном переводе «скопление» — представляет собой нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физической нормой или систематическом недостаточном опорожнении кишечника. В норме частота стула колеблется в значительных пределах (у детей имеются индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки, кроме того, возможны случайные эпизоды кратковременной задержки стула) и зависит от многих факторов: у детей раннего возраста это прежде всего характер питания и питьевой режим.

Поэтому если у детей старше 3 лет частота дефекаций в норме должна быть не менее 2 раз в неделю, а задержку опорожнения кишечника более 36 часов уже следует рассматривать как склонность к запору, то у детей первых 3 лет жизни (особенно первого года жизни) частота стула по-прежнему варьирует в достаточно широких пределах.

На современном этапе принято считать, что при искусственном вскармливании частота стула в норме не превышает 1 раза в сутки и должна быть не реже одного раза в 24 часа, тогда как при естественном вскармливании, особенно в первые месяцы жизни ребенка, — один раз в несколько дней или совпадает с числом кормлений (но не должна превышать 6 раз в сутки). В дальнейшем, по мере увеличения возраста, кратность стула постепенно уменьшается и ко времени введения прикорма (т.е. по достижении ребенком возраста 6 месяцев) дефекация осуществляется обычно 1–2 раза в день. При этом следует помнить, что частота стула не может быть единственным и достаточным критерием запора: в проведенной A. Koch и соавторами [7] работе по оценке чувствительности симптомов при различных вариантах хронического запора подтверждена важность чрезмерного натуживания как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94 %). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный, комковатый кал. К сходному выводу пришли и международные эксперты, которые участвовали в формулировании Римского консенсуса III: в дополнение к их определениям функционального запора был включен важный тезис о том, что о запоре говорят даже в случаях ежедневной дефекации, если она сопровождается болезненными ощущениями, натуживанием, изменением характера стула (большой диаметр фекаломы, фрагментированный кал).

Таким образом, если нормальный стул ребенка, находящегося на естественном вскармливании, имеет кашицеобразную консистенцию, то при запоре у детей раннего возраста отмечаются изменения характера стула, а также болезненные ощущения, натуживание, плач и беспокойство при акте дефекации. У большинства детей встречаются все эти признаки, однако некоторые из них могут отсутствовать или встречаться эпизодически. Несомненно, все эти симптомы сами по себе неприятны, беспокоят ребенка и его родителей, влияют на сон, поведение и аппетит и, безусловно, требуют устранения. Это следует иметь в виду, так как в последние годы в литературе появились сообщения (правда, относящиеся к запорам у взрослых), в которых пытаются опровергнуть возможность кишечной интоксикации при хроническом запоре [4, 9]. Авторы основываются на том, что токсины, всасываемые из кишечника, никогда не были выявлены и нет возможности подтвердить это экспериментально. С этой точки зрения делается вывод, что добиваться регулярного стула часто не является необходимым. С позиции педиатрии такое суждение представляется неверным. Во-первых, при хронических запорах, тем более длящихся несколько суток, всегда наблюдаются явления хронической неспецифической интоксикации: вялость или беспокойство, отсутствие аппетита, головная боль, которые невозможно связать с другими причинами; во-вторых, даже если выраженные явления интоксикации отсутствуют, при хроническом запоре отмечаются симптомы, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, прежде всего абдоминальная боль. Поэтому устранение болезненных проявлений при хроническом запоре необходимо в любом возрастном периоде, особенно у детей раннего возраста, независимо от того, имеются или отсутствуют явления кишечной интоксикации, которых, по мнению некоторых авторов, при запорах быть не должно.

Несмотря на то что в современной Международной классификации заболеваний 10-го пересмотра под рубрикой К.059.0 выделяют запор в качестве самостоятельной нозологической формы, правильнее говорить о симптомокомплексе хронического запора [12], так как он обусловливается различными этиологическими факторами, имеет разные механизмы развития, нередко является лишь одним из симптомов какого-либо заболевания и требует дифференцированных подходов к коррекции. Это определяет необходимость выяснения в каждом конкретном случае причины возникновения запора и выделения его основных характеристик (параметров).

Общепринятым считается мнение, что в детском возрасте в качестве основной причины ненормальной работы толстой кишки, которая проявляется редкими самостоятельными дефекациями или их отсутствием, выступают функциональные запоры, то есть нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Об этом свидетельствует и официальная статистика Американской ассоциации педиатров, согласно которой у 95 % детей с запорами органическая патология отсутствует [16]. Кроме того, многие этиологические факторы функциональных нарушений ЖКТ у детей первого года жизни тесно связаны с анатомо-физиологическими особенностями его развития. Так, за этот период длина тела ребенка увеличивается в среднем на 25 см, что сопровождается определенными клиническими симптомами, формированием физиологической долихосигмы, одним из проявлений которой является предрасположенность к запору.

Наши многолетние наблюдения за детьми, страдающими нарушениями акта дефекации, подтверждают, что в подавляющем большинстве случаев хронические запоры у детей раннего возраста носят алиментарный характер и связаны с нарушениями моторно–эвакуаторной функции толстой кишки в результате дискоординации тонических и пропульсивных сокращений стенки кишечника [12–14]. Такая дискоординация может быть как спастической (протекать по типу гипермоторной дискинезии, т.е. сопровождаться появлением фрагментированного, плотного, «овечьего» кала и схваткообразными болями в животе), так и гипокинетической (гипомоторная дискинезия, сопровождающаяся формированием фекаломы большого размера, значительно превышающей по диаметру размеры анального сфинктера, и ноющими болями разлитого характера). Факторы риска развития функциональных запоров у детей раннего возраста различны и чаще всего, в случаях естественного вскармливания, связаны с неправильным режимом и характером питания кормящей матери, а при искусственном вскармливании — с недостаточным питьевым режимом, быстрым одномоментным переходом на искусственное вскармливание, форсированным переходом с одной смеси на другую и использованием молочных смесей с малоадаптированным жировым компонентом.

Диагноз функционального запора в соответствии с Римскими критериями III (функциональный запор, G7) устанавливается у детей до 4 лет при наличии в течение месяца не менее 2 из следующих признаков: два или меньше опорожнения кишечника в неделю; по крайней мере один эпизод недержания кала в неделю после приобретения гигиенических навыков; наличие эпизодов задержки дефекации; болезненное опорожнение кишечника или твердые испражнения типа 1 или 2 по Бристольской шкале кала; большое количество фекальных масс в прямой кишке; образование каловых камней, которые могут затруднить дефекацию. Наличие перечисленных признаков обычно сопровождается раздражительностью, снижением аппетита и/или чувством раннего насыщения. Указанные признаки исчезают немедленно после акта дефекации. Разумеется, необходимо подчеркнуть, что эти критерии могут применяться только в тех случаях, когда не выявляются структурные или биохимические изменения, которые могут объяснить кишечное расстройство [6, 9].

Помимо общеизвестной Бристольской шкалы кала, при помощи которой в настоящее время принято определять характер стула, существует Амстердамская шкала оценки стула — шкала Беккали, специально разработанная для детей раннего возраста, которая описывает количество (по 4 пунктам), консистенцию (по 4 пунктам) и цвет стула (по 6 категориям). Шкала удобна для применения как у доношенных, так и у недоношенных детей [1]. Согласно этой шкале частота стула у детей считается нормальной, если в возрасте до 4 месяцев происходит 7–1 акт дефекации в сутки, от 4 месяцев до 2 лет — 3–1, в возрасте старше 2 лет допускается норма от 2 раз в день до 1 раза в 2 дня.

На наш взгляд, разграничение запоров по принципу «функциональные — органические» является наиболее значимым параметром классификации хронического запора, предложенной нами еще в 2001 году [11]. Причем такое разграничение не только является определяющим с точки зрения понимания механизма развития процесса, но и служит ориентиром (критерием) для определения принципов дифференцированной терапии.

Органические запоры связаны с врожденными или приобретенными аномалиями развития или положения толстой кишки (внутрипросветные) либо с аноректальными аномалиями и заболеваниями (внепросветные). В противоположность им функциональные запоры обусловлены не структурными поражениями кишечника (анатомических дефектов кишки нет), а нарушениями механизмов регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Совершенно очевидно, что и подходы к терапии, и объем диагностических исследований при функциональных и органических запорах у детей являются если не принципиально различными, то, во всяком случае, имеющими свои особенности.

Следующей важной категорией классификации является преимущественная топография запора — кологенные или проктогенные. Такое разделение, на наш взгляд, вполне оправданно, несмотря на то что в ряде случаев запор может носить колопроктогенный характер. Отражая локализацию процесса, эти термины в значительной степени определяют и механизм развития запора — замедление пассажа по толстой кишке при кологенных и нарушения акта дефекации при проктогенных запорах. Различный генез определяет особенности клинического течения и принципы коррекции кологенных и проктогенных запоров, разумеется, с учетом других характеристик: наличие или отсутствие органики и характер тонуса и моторики.

Очень большое значение имеет оценка двигательных нарушений толстой кишки, которые определяют не только клинические проявления заболевания, но и принципы проводимой терапии. Двигательные нарушения обычно ограничиваются оценкой состояния кинетики — гипомоторные (гипокинетические), гипермоторные (гиперкинетические) и смешанные. Однако такая оценка часто оказывается недостаточной, поскольку не включает характеристику исходного тонуса кишки (гипотония, гипертония, нормотония). Проведенные нами исследования [12] свидетельствуют о том, что двигательные нарушения при хроническом запоре носят обычно сочетанный характер в виде разного рода дискинезий и дистоний, которые наблюдаются в различных вариантах, с преобладанием гипотонической дистонии и гипокинетической дискинезии. Поэтому мы считаем целесообразным выделение 4 основных типов двигательных нарушений при хроническом запоре, отражающих состояние как кинетики, так и тонуса толстой кишки: гиперкинетическая дискинезия — гипертоническая дистония, гиперкинетическая дискинезия — гипотоническая дистония, гипокинетическая дискинезия — гипертоническая дистония, гипокинетическая дискинезия — гипотоническая дистония. Такой подход делает более обоснованным назначение прокинетиков при замедлении двигательной функции и ослаблении тонуса кишки и кишечных спазмолитиков — при усилении моторики и кишечной гипертонии.

Вышеперечисленные категории явились основой классификации хронических запоров у детей, которая, на наш взгляд, отражает основные этиологические факторы и патогенетические механизмы симптомокомплекса хронического запора и определяет принципы его коррекции (табл. 1).

Таким образом, несмотря на безусловное превалирование функциональных запоров, особенно в раннем детском возрасте, первоочередным этапом диагностики, направленным на выявление возможных причин запора, является исключение или подтверждение его механических и органических причин. В идеале клиническое обследование детей с запорами должно быть комплексным, при этом направление исследований, содержание которых определяется в каждом конкретном случае, должно быть от простых к более сложным. Важнейшим диагностическим приемом при осмотре ребенка с хроническим запором является поверхностная ориентировочная и глубокая скользящая пальпация живота. При пальпации живота необходимо установить наличие болезненности по ходу толстой кишки или только сигмовидной ее части, обратить внимание на спазмированность сигмы, наличие урчания по ходу толстой кишки.

Особенно информативной является пальпация сигмовидной кишки, которая при хроническом запоре часто заполнена каловыми массами, иногда спазмирована, чувствительна или болезненна при пальпации. Появление урчания свидетельствует о наличии в сигме жидкого содержимого и газов. Утолщение стенки кишки, усиление и учащение ее перистальтики, болезненность при пальпации связаны с сопутствующим запору воспалительным процессом. При наличии фиброзных изменений или новообразований кишка может становиться бугристой. При наличии сращений или рубцовых изменений в брыжейке подвижность сигмовидной кишки ограничивается, а при врожденных аномалиях развития, удлинении кишки и ее брыжейки — увеличивается, что иногда затрудняет обнаружение сигмы в ее обычном месте.

Перкуссия кишечника у детей применяется значительно реже. У здоровых над областью живота определяется перкуторный звук различных оттенков. Усиление тимпанического звука отмечается при метеоризме, притупление — над петлями кишечника, переполненными каловыми массами при запоре, однако последнее возможно лишь при прилежании кишечника непосредственно к передней стенке живота. Аускультация дает возможность исследовать двигательную функцию кишечника. У здорового ребенка через 5–7 часов после еды в зоне проекции слепой кишки выслушиваются ритмические шумы. Усиленная перистальтика кишечника может наблюдаться при механической непроходимости; при энтероколитах она может сочетаться с громким урчанием.

Накопленный клинический опыт и научные исследования позволяют утверждать, что хорошо собранного анамнеза и тщательно проведенного клинического осмотра ребенка (который, помимо визуального осмотра и пальпации, должен обязательно сопровождаться ректальным пальцевым исследованием и осмотром перианальной области) обычно оказывается достаточно, чтобы исключить органическую причину запора [12, 15]. В этой ситуации нет необходимости проводить сложный комплекс обследований и лабораторных исследований, прежде чем начинать лечение. Только при отсутствии улучшения на фоне проводимой традиционной терапии или в атипичных случаях с тревожными клиническими симптомами (наличие патологических примесей (кровь, слизь) в каловых массах, вздутия кишечника (увеличенный в объеме живот при хроническом запоре позволяет предположить органическую природу заболевания — болезнь Гиршпрунга, целиакию; тогда как отсутствие увеличения живота на фоне запора свидетельствует о функциональных нарушениях дефекации), метеоризма, субфебрилитета, других внекишечных проявлений (расчесы, пигментные пятна, аллергические высыпания, ангулиты, ангулярные стоматиты) показаны дальнейшие исследования, из которых базовыми являются копрограмма, клинический анализ крови, в ряде случаев — изучение микробного пейзажа кишечника. К инструментальным исследованиям (ультразвуковое исследование толстой кишки, ректоскопия, ирригография, колоноскопия, морфологическое исследование слизистой оболочки кишечника, электроколография, баллонографическая компьютеризированная многоканальная манометрия, колонопроктодефекография, электромиография) прибегают лишь в отдельных случаях по строгим показаниям [14, 15].

Таким образом, диагноз хронического запора устанавливается клинически, а параклинические исследования имеют своей целью установить только его причину: наличие органической патологии кишечника и/или аноректальной зоны, воспалительные заболевания толстой кишки; оценить функциональное состояние толстой кишки и состояние кишечного биоценоза.

В основе профилактики хронических запоров лежит прежде всего сбалансированное, рациональное, соответствующее возрасту ребенка питание и воспитание культуры гигиенических навыков, в том числе акта дефекации. Именно от этих параметров зависит нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и, как следствие, нормальные физиологические отправления организма. Причем реализация этих условий должна начинаться сразу же после рождения ребенка.

Чтобы предотвратить развитие запора у грудного ребенка, следует как можно дольше сохранить грудное вскармливание. Общеизвестно, что грудное молоко является наиболее подходящим продуктом для питания ребенка первых месяцев жизни, уникально адаптированным к его потребностям. Необоснованная смена грудного молока на адаптированную молочную смесь или, еще хуже, употребление неадаптированных продуктов на основе коровьего (козьего) молока могут быть чреваты не только нарушением адаптации пищеварительного тракта ребенка и манифестациями атопических реакций, но и формированием функционального запора. Причиной замедления моторики кишечника может быть как непосредственно состав адаптированной молочной смеси (повышенный уровень белков по отношению к углеводам, соотношение кальция и фосфора, неадаптированный или частично адаптированный жировой компонент), так и аллергия к белкам коровьего молока (БКМ). В последнем случае запоры могут возникать и при грудном вскармливании, если мать употребляет продукты, содержащие неадаптированный белок коровьего (козьего) молока. По патогенетическому механизму БКМ-индуцированные запоры относят к типично функциональным, связанным с нарушением слизеобразования в толстой кишке, что приводит к замедленному пассажу каловых масс в дистальном направлении. Морфологической основой этой патологии является лимфоцитарная инфильтрация, гипертрофия лимфоидной ткани, интерстициальный отек, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки с интраэпителиальными «эозинофильными абсцессами» [3].

Для нормального развития здоровому ребенку первого полугодия жизни вполне достаточно материнского молока, поэтому не следует стремиться к раннему (до 6 месяцев) введению прикорма. Это нерационально в связи с функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта; ранний прикорм может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично замещать его, что физиологически неоправданно. Кроме того, преждевременное введение прикорма может вызвать у ребенка запор и другие нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: замедление моторики кишечника при ранней смене качественного состава питания в основном обусловлено ферментативной, регуляторной и моторной морфофункциональной незрелостью органов пищеварительного тракта у детей первого полугодия жизни. В то же время слишком позднее введение прикорма (значительно позже 6 месяцев) также нерационально, так как впоследствии у ребенка могут возникнуть проблемы с адаптацией организма к твердой пище, что тоже косвенно будет способствовать формированию алиментарных запоров.

Независимо от типа вскармливания (естественное, искусственное, смешанное), в течение первого года жизни ребенка кормление грудью (или смесью) по требованию должно продолжаться с такой же частотой и интенсивностью, как и в период исключительного грудного вскармливания, и грудное молоко или адаптированная смесь должны оставаться главным источником жидкости, пищевых веществ и энергии.

Чрезвычайно важным остается также рациональный подбор продуктов, рекомендуемых в качестве первого прикорма. Первой предложенной ребенку пищей должны быть размятые продукты, состоящие из одного ингредиента мягкой консистенции, без добавления сахара, соли или острых приправ. Оптимальным согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считается введение в качестве первого прикорма злаков (традиционные злаковые продукты, не содержащие глютен, — гречка, кукуруза, овес; рис, а тем более манная крупа, у детей с функциональными запорами на первом году жизни крайне не рекомендуются) или овощного пюре (из кабачка, брокколи, цветной капусты, картофеля, тыквы, белокочанной капусты, моркови, позднее — томатов и зеленого горошка), причем в пюре для размягчения можно добавлять грудное молоко или детскую адаптированную смесь. В овощное пюре рекомендуют добавить 2–3 капли нерафинированного растительного масла.

Спустя 3–4 недели после введения в рацион ребенка овощей и каш можно расширить рацион — рекомендуют постепенно вводить фрукты, мясо (предпочтение отдается индейке, кролику как менее аллергенным сортам), внимательно наблюдая за реакцией ребенка и соблюдая очередность вводимых продуктов. Детям, страдающим функциональными запорами, так же как и остальным детям первого года жизни (согласно Приказу МЗ Украины № 149), крайне не рекомендуют раннее введение в рацион соков (знакомство с ними рекомендуют уже после того, как в рацион введены все остальные продукты прикорма, никак не ранее 12-месячного возраста) и молочных продуктов, особенно творога (лишенный балластных веществ высокобелковый продукт). Вопреки распространенному мнению, что кисломолочные продукты способствуют облегчению дефекации, не следует стремиться и к слишком раннему введению в рацион кисломолочных продуктов, особенно кефира, который потенциально может увеличить опасность развития метаболического ацидоза вследствие избыточного содержания белка и высокого содержания аминокислот, а также неспособности почек экскретировать полученные ионы водорода.

Любой новый продукт следует включать в рацион ребенка очень медленно и с максимальной осторожностью, начиная с минимальных доз (несколько ложек с последующим докормом привычной едой — материнским молоком, смесью). Попытки форсированного введения продуктов обычно заканчиваются формированием стойкого упорного запора и появлением других функциональных гастроинтестинальных расстройств. Следует помнить, что чем постепеннее идет введение любого нового продукта, тем меньше риск появления дисфункции кишечника. Никогда нельзя вводить одновременно несколько новых продуктов. Время адаптации должно быть тем длительнее, чем младше ребенок, и составлять в среднем 7–14 дней.

По достижении ребенком годовалого возраста постепенно уменьшают объем и частоту кормлений грудью и увеличивают количество твердой пищи и жидкости. По мере уменьшения потребности ребенка в грудном молоке постепенно снижается его секреция у матери, что обычно не вызывает беспокойства и позволяет постепенно отказаться от кормлений грудным молоком. Следует отметить, что в связи с несомненной пользой грудного молока для растущего детского организма в целом и становления иммунной системы в частности в настоящее время ВОЗ советует сохранять грудное вскармливание как можно дольше — до 2 лет.

При невозможности наладить грудное вскармливание, недостатке или полном отсутствии материнского молока приходится прибегать к назначению искусственных смесей.

Все выпускаемые смеси делятся (условно) на 3 категории: базисные (стартовые), следующие формулы и нестандартные формулы. Базисные смеси, имеющие высокую степень адаптации, идеально подходят для вскармливания детей от рождения до полугода, следующие предназначены, как правило, для детей второго полугодия жизни и старше, нестандартные — для вскармливания недоношенных детей или детей с гипотрофией. Переходить от одной смеси к другой необходимо только в том случае, когда возникает повод для серьезного беспокойства — например, ребенок перестает прибавлять в весе или нарушается характер стула. Любое изменение питания сопряжено с риском срыва адаптации, поэтому проблемы со стулом только усугубляются, когда родители начинают лихорадочно менять одну смесь на другую.

В настоящее время уже ни у кого не возникает сомнений, что любые разведения цельного коровьего молока уступают современным адаптированным смесям и по качеству, и по степени адаптации белкового, углеводного, жирового компонентов, и по количеству аминокислотного состава, витаминов, микроэлементов. В ходе исследований подтверждено благоприятное воздействие всех этих продуктов на микрофлору кишечника и его выделительные функции, не говоря уже об обилии так называемых специальных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, детей с малой массой тела, детей с недостаточностью лактазы и пр. Так как у детей раннего возраста главным аллергеном является белок коровьего молока, то основным принципом диетотерапии в этой группе является не только полное исключение коровьего молока и продуктов на его основе из рациона ребенка или диеты матери, о чем уже было сказано выше, но и использование заменителей грудного молока на основе частичного белкового гидролиза при искусственном вскармливании. Для терапии запоров, вызванных дисахаридазной недостаточностью (транзиторная лактазная недостаточность, распространенная у детей первых месяцев жизни, приблизительно в 10 % случаев протекает с запорами вследствие спазма кишки, вызванного кислым рН содержимого толстой кишки), детям, находящимся на искусственном вскармливании, могут быть рекомендованы адаптированные молочные смеси с различным сниженным содержанием лактозы [13].

Особенно благоприятны для детей, склонных к запору, смеси, обогащенные пребиотиками — галактоолигосахаридами и фруктоолигосахаридами. Помимо того что пребиотические волокна вносят существенный вклад в формирование здоровой кишечной микрофлоры, улучшая трофику эпителиоцитов, они способствуют нормализации перистальтической активности ЖКТ и формированию регулярного мягкого стула. Эксперты комитета ESPGHAN (Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии) в своем систематическом обзоре, посвященном изучению эффективности и безопасности дополнительного включения пребиотиков в состав молочных смесей (2011), отметили, что молочные смеси, обогащенные пребиотиками, достоверно снижают рН каловых масс, увеличивают частоту опорожнения кишечника, смягчают каловые массы, увеличивают количество бифидобактерий и лактобацилл в составе кишечной микрофлоры и введение их в рацион ребенка, страдающего запорами функционального происхождения, должно начинаться с момента рождения.

Крайне важным вопросом в плане профилактики функциональных запоров также являются особенности жирового компонента, представленного в смесях. Известно, что и в грудном молоке, и в его заменителях примерно 45–50 % энергии аккумулировано именно в жирах, которые в современных смесях содержатся в таком же количестве, как и в грудном молоке, но смеси существенно отличаются от последнего профилем содержащихся жирных кислот. В грудном молоке основная насыщенная жирная кислота — пальмитиновая — находится в физиологичной бета-позиции прикрепления к молекуле триглицерида, тогда как обычные смеси часто содержат пальмитиновую кислоту в альфа-позиции, что имеет существенное значение для переваривания, абсорбции и последующего метаболизма жира. Если пальмитиновая кислота находится в альфа-позиции, то в кишечнике под действием панкреатической липазы она высвобождается, связывает кальций и образует нерастворимые жирно-кислые мыла, которые в последующем выводятся из организма вместе с калом. При этом существенно уменьшается всасывание жиров, снижается энергетическая ценность смеси, уменьшается всасывание кальция, что приводит к нарушению минерализации костей. Кроме того, кальциевые мыла жирных кислот меняют консистенцию испражнений, существенно уплотняя и «цементируя» последние, что нарушает перистальтику и часто приводит к формированию функциональных запоров. В то же время пальмитиновая кислота, эстерифицированная в бета-позиции молекулы глицерина, эффективно захватывается энтероцитами слизистой оболочки кишечника как моноглицерид без предварительного расщепления, не меняет консистенцию испражнений, способствует повышению всасывания кальция, необходимого для минерализации костей, и используется как важный энергетический субстрат детского питания (рис. 1).

В настоящее время на рынке появились принципиально новые инновационные формулы — смеси, соответствующие рекомендациям Европейского союза относительно питания специального медицинского назначения, сочетающие в себе одновременно несколько функциональных компонентов, что позволяет решить проблему функциональных запоров у детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании. Примером такой инновационной смеси является Нутрилон Комфорт (производства компании Nutricia, Голландия). Эта смесь, не являясь лечебной формулой, содержит все необходимые компоненты, что делает ее полноценным заменителем грудного молока в необходимых пропорциях. А кроме того, благодаря своему многофункциональному составу она полностью соответствует всем требованиям и рекомендациям ESPGНAN, предъявляемым к продуктам функционального питания, используемым для лечения и профилактики запоров: содержит на 100 % частично гидролизированную молочную сыворотку, сниженное количество лактозы, комплекс фрукто- и галактоолигосахаридов и уникальное сочетание жиров с бета-пальмитиновой кислотой.

За счет пребиотического комплекса фрукто- и галактоолигосахаридов, содержащихся в этой смеси, с одной стороны, обеспечивается бифидогенный эффект и угнетается рост условно-патогенной и патогенной флоры, с другой — под воздействием микрофлоры из данных веществ образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые являются основным источником энергии для колоноцитов, что способствует закислению среды и стимулирует перистальтику, формированию мягкого регулярного стула. Гидролизированный белок легче переваривается в пищеварительном тракте ребенка, уменьшает физиологичные для детей раннего возраста кишечные колики. Бета-пальмитиновая кислота снижает абсорбцию жира и количество кальциевых солей жирных кислот, вызывающих уплотнение каловых масс и замедление перистальтических волн. Пониженное содержание лактозы препятствует сдвигу рН кишечника в кислую сторону и нормализует перистальтику.

После введения в рацион питания твердой пищи для профилактики запора необходимо, чтобы ребенок получал продукты, содержащие клетчатку (продукты растительного происхождения) и пищевые волокна (хлеб, мясо, орехи). Пища не должна быть механически, химически и термически щадящей, напротив, желательно включение в меню сырых овощей и фруктов, салатов, винегретов, грубых каш, овощных супов, блюд из мяса и птицы, лучше куском. При склонности к запору прежде всего следует попытаться восстановить нормальную работу кишечника за счет питания, используя продукты, обладающие послабляющим действием: сырые овощи и фрукты, бахчевые (арбуз, дыня), морская капуста, косточковые плоды (слива, вишня, абрикос), грубые рассыпчатые каши (овсяная, гречневая, кукурузная, перловая), хлеб из муки грубого помола (ржаной, с отрубями), растительное масло. Одновременно следует уменьшить употребление продуктов, обладающих крепящим действием (творог, рис, мучные изделия). Возможно использование контраста температур: вслед за горячим блюдом выпить стакан холодного сока, компота или минеральной воды. Для определения продукта, вызывающего затруднения стула у ребенка, полезно вести пищевой дневник, записывая съеденные ежедневно продукты. Причиной запора может стать избыточное количество молока или других молочных продуктов, бананов, риса, яблочного пюре. Следует максимально разнообразить меню ребенка, включая в него булочки из отрубей с изюмом, такие овощи, как морковь и сельдерей, в перерывах между приемами пищи, побольше яблок и груш, фруктовые и овощные салаты с добавлением растительного масла.

Тщательно сбалансированный рацион, содержащий достаточное количество продуктов растительного происхождения и пищевых волокон, соблюдение принципов рационального питания являются важнейшими условиями профилактики запора в любом возрасте ребенка.

Диетическое питание должно сочетаться с правильным питьевым режимом. Достаточное количество жидкости (не менее 1–2 литров в сутки в зависимости от возраста) необходимо во все периоды роста и развития ребенка, но оно становится особенно важным, если ребенок получает в составе пищи отруби и продукты с высоким содержанием клетчатки. Жидкость размягчает клетчатку в кишечнике, что способствует образованию мягкого, легко выходящего кала.

Следует помнить, что одной из важных причин развития запора является гиподинамия и связанная с ней мышечная гипотония. Необходимо нормализовать двигательный режим ребенка. Здоровый ребенок должен быть активным, полезны пешеходные прогулки, бег, плавание, из пассивных нагрузок — общий массаж, способствующий укреплению мышц, особенно у детей с мышечной гипотонией и замедленным формированием рефлексов. В более старшем возрасте показана лечебная физическая культура, направленная на укрепление мышц брюшного пресса.

У детей первых месяцев жизни еще слабо развит рефлекс на опорожнение кишечника, что приводит к развитию запора. С целью стимуляции рефлекса на дефекацию целесообразно незадолго до кормления провести легкий (в течение 5–7 минут) массаж живота по часовой стрелке, дополненный притягиванием ножек к животу и выкладыванием на живот. Использовать для профилактики алиментарного запора слабительные средства недопустимо, для лечения — крайне нежелательно!

В детском, особенно раннем, возрасте нервно-рефлекторные связи еще не совершенны; механизм дефекации вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и индивидуальных особенностей организма. Навык опорожнения кишечника начинает формироваться с первых месяцев жизни и закрепляется по типу условного рефлекса. Поэтому воспитание ребенка играет исключительно важную роль в профилактике развития хронического запора и проктологических заболеваний, а актуальной проблемой профилактики условно-рефлекторных запоров является решение вопросов психологического и социального характера, иногда требующее вмешательства детского психотерапевта.

Многие профилактические мероприятия при запоре у детей раннего возраста являются одновременно и лечебными (диетический и водный режимы, массаж живота, стимуляция рефлекса на дефекацию и т.д.). Прибегать к назначению слабительных препаратов следует только в случаях полной безуспешности неспецифических мероприятий.

Лечение хронического запора у ребенка первых 3 лет жизни требует не только опыта и соответствующих врачебных знаний, но и обязательно индивидуального подхода у конкретного ребенка, находящегося в конкретных условиях.

Начинать профилактику запора следует сразу же после рождения ребенка, организуя сбалансированное питание и развивая условный рефлекс на акт дефекации. В старшем возрасте эти мероприятия ни в коей мере не утрачивают своего значения. Только соблюдение этих условий позволит решить серьезную медико-социальную проблему, которую представляют хронические запоры у детей, что требует широкой медицинской пропаганды среди населения.

Помимо обучения, необходимо давать четкие советы по питанию, учитывая достаточный питьевой режим и потребление пищевых волокон. Детям в возрасте старше 2 лет рекомендовано употреблять количество пищевых волокон, равное сумме возраста ребенка (в годах) + 5 г/сут. В клиническом исследовании методом «случай — контроль» (уровень доказательности В) выявлена связь между запорами и низким потреблением пищевых волокон — отношение шансов 4,1 (достоверность 95 %; доверительный интервал 1,64–10,32) [8]. Необходимо увеличивать количество употребляемых свежих фруктов и овощей, грубой клетчатки, свежих кисломолочных продуктов. Желательно проводить медикаментозное лечение только при отсутствии эффекта от диетотерапии.

Навык опорожнения кишечника у ребенка начинает формироваться с первых месяцев жизни, поэтому данный период чрезвычайно важен для дальнейшего физиологического развития. В раннем возрасте нервно-рефлекторные связи еще не установлены, механизм дефекации вырабатывается постепенно и зависит от окружающей ребенка обстановки и индивидуальных особенностей организма. Развитие навыка ежедневной утренней одномоментной дефекации так же важно, как и все гигиенические навыки (умывание, чистка зубов, причесывание и т.д.), и предотвращает развитие функциональных нарушений дефекации и проктологических заболеваний, которые могут наложить отпечаток на всю дальнейшую жизнь.

Таким образом, лечение детей с запорами должно быть комплексным и подбираться индивидуально в зависимости от возраста ребенка и конкретной ситуации. К медикаментозной терапии рекомендуют прибегать только при отсутствии эффекта от диетотерапии, которая сводится не к строгой диете или соблюдению определенного лечебного стола, а к физиологическому рациону питания, основой которого у ребенка раннего возраста является естественное вскармливание или правильно подобранный полноценный многокомпонентный и многофункциональный заменитель грудного молока, который позволит предупреждать формирование затрудненного акта дефекации или способствовать смягчению и учащению стула при уже имеющихся функциональных запорах.

IV Римские критерии диагностики. Хронический запор у взрослых

Дата последнего обновления: 19.08.2020 г.

Среднее время прочтения: 6 минут

Содержание:

Запоры входят в категорию расстройств пищеварения, которые проявляются длительным, иногда в течение нескольких месяцев и даже лет, отсутствием регулярного самостоятельного стула. Признаками запора также считаются потуги, сильные натуживания при дефекации или изменения консистенции каловых масс1.

Часто синдром хронического запора (ХЗ) приводит к болям внизу живота, в области прямой кишки и заднего прохода, нарушает общее состояние больного и ухудшает качество жизни. Дополнительными симптомами могут быть метеоризм, чувство неполного опорожнения кишечника, снижение аппетита и другие диспепсические явления1. Однако необходимо помнить и об индивидуальных нормах дефекации. Можно сказать, что к запорам относится урежение стула менее, чем до 3 раз в неделю.

Наверх к содержанию

Распространенность и классификация хронических запоров у взрослых

Современные эпидемиологические данные говорят о том, что их распространенность варьируется от одного региона к другому и в среднем по миру составляет порядка 14%2. В России этот показатель держится на уровне 16,5%2. Встречается практически во всех возрастных группах, у женщин чаще, чем у мужчин.

Существует несколько классификаций хронических запоров. Наибольшее практическое применение имеет деление по механизму формирования3:

  1. Органические — связаны с механической закупоркой толстой кишки, которая может быть вызвана опухолью, стриктурой, аномалиями развития кишечника и т. д.
  2. Функциональные — нарушения опорожнения кишечника, которые на момент обследования невозможно связать с органической патологией, известными структурными или генетическими нарушениями, а его причинами являются патология регуляции работы кишечника.
  3. Проктогенные — обусловлены утратой рефлекса или снижением чувствительности к дефекации.

Функциональные запоры встречаются в клинической практике встречаются чаще всего. По происхождению различают такие их виды3:

  • Пищевые или алиментарные — связаны с недостаточным поступлением жидкости, клетчатки и других балластных веществ, формирующих каловые массы, а также с малым объемом пищи.
  • Эндокринные — могут быть следствием сахарного диабета, гипотиреоза, гормонального дисбаланса в период менопаузы.
  • Психогенные — развиваются как реакция на стресс или неблагоприятные условия, а также как один из симптомов психических расстройств.
  • Неврогенные — при патологии нервной системы, в том числе при рассеянном склерозе, спинальных расстройствах, паркинсонизме и т. д.
  • Токсические — возникают как следствие поступления в организм ртути, свинца и других химических элементов в дозах, превышающих максимально допустимые.
  • Лекарственные — как побочный эффект приема антидепрессантов, спазмолитиков, диуретиков, холинолитиков.
  • Старческие — развиваются в связи с общим снижением тонуса кишечника, замещением соединительной тканью, ишемией, гиподинамией.
  • Сопутствующие хроническим заболеваниям внутренних органов — дыхательной, сердечно-сосудистой системы, особенно при сердечной, легочной, почечной недостаточности, а также при портальной гипертензии.

Используется также дополнительная классификация по типу нарушения моторики кишечника3, согласно которой запоры могут быть гипер- и гипокинетическими или атоническими.

Таким образом, в патогенезе функциональных запоров главную роль играют такие факторы, как:

  • Нарушение регуляции моторики желудочно-кишечного тракта, вызванное расстройством синтеза интестинальных пептидов;
  • Снижение чувствительности рецепторов, которые должны отвечать на стимуляцию кишечника;
  • Общие расстройства гемодинамики и местное снижение кровотока в малом тазу, которые могут стать причиной отсутствия позывов к дефекации;
  • Слабость мышц тазового дна, которая прогрессирует с возрастом.

Наверх к содержанию

Диагностические критерии

Унифицированные диагностические критерии функционального запора разработаны Римским консенсусом. Последний, четвертый, пересмотр состоялся в 2016 году.

Согласно IV Римским критериям для того, чтобы был установлен диагноз хронического функционального запора и назначено соответствующее лечение, необходимо, чтобы в течение минимум 3 месяцев за последние полгода наблюдались следующие признаки (по крайней мере 2 основных и 1 дополнительный)2:

Основные (должны наблюдаться при 25% дефекаций и более2:

  • Сильные потуги при дефекации.
  • Кал большой плотности (по Бристольской шкале 1 и 2 типы).
  • Чувство незавершенного опорожнения кишечника.
  • Ощущение аноректальной обструкции или препятствия.
  • Необходимость физического удаления (пальцевого) каловых масс из прямой кишки или поддержки тазовой области при дефекации.
  • Урежение частоты стула (менее трех в неделю).

Дополнительные:

  • Стул жидкой консистенции без слабительных формируется очень редко.
  • Состояние не соответствует критериям СРК (синдрома раздраженного кишечника).

Наверх к содержанию

Ведение пациентов с хроническим запором

При обращении пациента с такой деликатной проблемой необходимо провести тщательное выяснение анамнеза и обследование для выявления возможных причин запора.

Диагностика проводится в несколько этапов:

  1. Определение соответствия жалоб критериям хронического запора.
  2. Рентгенологическое исследование для оценки состояния толстого кишечника и определения механических и других препятствий для нормального опорожнения. Особое внимание уделяется аномалиям строения и положения, наличию опухолевых образований, стриктур, спаек и т. д.
  3. Колоноскопия+биопсия слизистой для исключения патологических изменений.
  4. Консультации смежных специалистов: гинеколога, уролога, эндокринолога, невролога.
  5. Дополнительные исследования для оценки моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, состояния сфинктеров прямой кишки: анальная манометрия, элеткромиография и другие.

При выявлении органической патологии и других причин (токсических, лекарственных воздействий, хронических болезней) пациент передается специалистам для лечения основного заболевания.

Если органические и структурные патологические изменения не выявлены, то диагноз функционального запора устанавливается на основании IV Римских критериев. В этом случае лечением занимается врач-терапевт или гастроэнтеролог.

Своевременная диагностика вида запора дает возможность подобрать оптимальную схему терапию для каждого пациента и справиться с запором.

Наверх к содержанию

 

Литература:

  1. В. Л. Ривкин. Хронические запоры. Медицинский совет, 2013, № 10, с.76-81.
  2. Ю. А. Кучерявый, Д. Н. Андреев, С. В. Черемушкин. Хронический запор: актуальность, проблемы и современные возможности лечения. Consilium Medicum. 2017; 19 (8): 116–120.
  3. О. Н. Минушкин. Хронический запор (определение, эпидемиология, диагностика): современная медикаментозная терапия. Медицинский совет, 2015, № 13, с.100-106.

что делать? — Kids’ Med


Запор у ребенка возникает из-за неправильной работы кишечника. Из-за болезни ребенок начинает «ходить в туалет» намного реже, чем того требуют его физиологические потребности. Иногда из-за болезни ребенок не может полностью опорожнить кишечник.


Виды болезней


Запоры у детей бывают нескольких основных типов. Самые распространенные из них по причинам возникновения:

  • Функциональные. Такие запоры обычно встречаются у маленьких детей. Основной причиной является плохая работа толстой кишки малыша.
  • Органические. Возникают из-за врожденных проблем кишечника. Они проявляются с момента рождения ребенка, который не имеет возможности опорожнить кишечник без посторонней помощи.
  • Ложные. Возникают при полном усвоении организмом пищи или при недостаточном питании – малыш перестает ходить в туалет. Псевдозапоры обычно длятся сравнительно недолго и проходят без какого-либо специального вмешательства.
  • Эпизодические. Возникают из-за каких-либо болезней или внешних факторов и носят временный характер. Такие запоры нередко сопровождаются другими признаками болезни, к примеру повышенной температурой.


Запор у ребенка может проходить остро или носить хронический характер. Болезни острого характера приводят к задержке в опорожнении кишечника сроком больше суток.


Острый запор часто вызывается принимаемыми ребенком лекарственными препаратами, а также:

  • стрессом;
  • сменой температуры окружающей среды;
  • сменой внешней обстановки и окружения;
  • изменением режима сна;
  • сменой типа питания.


Причину острого запора обычно легко устранить, и длится он сравнительно недолго.


Иначе обстоят дела с хроническими заболеваниями, вызывающими постоянный запор. При такой болезни у малыша наблюдается затрудненный стул, очень длительные промежутки времени между отдельными опорожнениями желудка, образование сухого кала и т. д.


Особенности лечения


Чтобы правильно подобрать методику лечения запора, необходимо точно знать тип и характер заболевания. В случае острого течения болезни необходимо предварительно убедиться в отсутствии непроходимости кишечника, которая требует срочного медицинского вмешательства.


Если родители не знают, почему у малыша мог возникнуть запор, если к этому не было никаких предпосылок, то лучше всего своевременно обратиться за помощью к профессиональным докторам, которые смогут провести необходимые диагностические мероприятия и назначить подходящее лечение.


Если причина кроется в обычных жизненных изменениях обстановки, способных вызвать стресс, то малышу можно помочь самостоятельно, к примеру, поставить слабительную клизму, обеспечить малыша необходимым количеством жидкости и умеренными физическими нагрузками.


Устранить запор помогает пища с высоким содержанием пищевых волокон, кроме того, родители должны объяснить малышу процедуру дефекации и научить его расслабляться.


При хроническом характере болезни обязательно необходимо обратиться за помощью в детскую больницу. Сотрудники клиники «Kids MED» в Краснодаре с удовольствием помогут всем своим маленьким пациентам справиться с проблемой запора.


Наши специалисты обладают необходимыми навыками и материальной базой для проведения диагностических мероприятий и имеют достаточный опыт для выбора оптимальных методов лечения.


К списку статей

Проверка кишечника: что такое функциональный запор?

Если у вас хронический (продолжительный) запор, вам необходимо выяснить, что его вызывает.

Это может быть заболевание или даже лекарства, которые вы принимаете, которые поддерживают вас. Но также может быть, что система утилизации отходов вашего тела не работает должным образом. Это называется функциональным или первичным запором. Это запор, не вызванный чем-то другим, и он чаще встречается у маленьких детей и пожилых людей.

Типы функционального запора

Есть 3 различных типа:

Нормальный транзитный запор : это наиболее распространенный. Когда это происходит, мышцы толстой кишки сжимаются и расслабляются так, как должны: не слишком быстро и не слишком медленно. Ваши отходы движутся с правильной скоростью. Тем не менее, стул может быть твердым и трудно выводимым. У вас также могут быть боли в животе или вздутие живота.

Обычно становится лучше, если есть больше продуктов, богатых клетчаткой, или принимать определенные слабительные средства.

Медленный транзитный запор: Это означает, что ваша толстая кишка недостаточно быстро выводит отходы. Врачи не знают, почему это происходит. Но это может быть связано с тем, что нервы не сигнализируют мышцам толстой кишки о необходимости двигаться так, как должны.

Признаки этого вида запора включают:

  • Отсутствие позывов в туалет
  • Какание реже одного раза в неделю
  • Сухой твердый стул
  • Вздутие или болезненность живота

Этот тип чаще встречается у молодых женщин.Врачи не знают почему.

Слабительные и клетчатка могут не работать для этого типа, но может помочь поведенческое обучение (биологическая обратная связь). Хирургия также может быть вариантом.

Нарушения дефекации: Чтобы вывести стул из вашего тела, требуются скоординированные движения мышц тазового дна. Эти мышцы, в том числе анальный сфинктер, должны расслабляться в нужное время, чтобы вы могли комфортно покакать. Если у вас такой запор, вы можете почувствовать желание уйти, но с трудом это делаете.Это может быть болезненно.

У вас может возникнуть эта проблема, если вы:

  • Проводите много времени в туалете, напрягаясь и подталкиваясь, чтобы опорожнить кишечник
  • Используйте пальцы для удаления стула или часто используете клизмы
  • Слабительные или пищевые добавки с клетчаткой этого не делают облегчить запор

У людей с этим типом часто бывает геморрой, трещины вокруг заднего прохода, называемые трещинами, и твердый стул. Эти проблемы требуют лечения, потому что они могут сделать еще более трудным и болезненным уход.

Непонятно, что вызывает этот вид запора, но его часто лечат с помощью тренировок по поведению и релаксации.

Тестирование

Вам могут потребоваться специальные тесты, чтобы выяснить, какой у вас тип функционального запора. Они могут показаться неловкими и смущающими, но медперсонал их выполняет постоянно, и они довольно быстро заканчиваются. Они расскажут вашему врачу то, что им нужно знать, чтобы вылечить вас наилучшим образом.

Детский функциональный запор — StatPearls

Непрерывное обучение

У большинства людей испражнения проходят через регулярные промежутки времени, и, хотя частота варьируется от человека к человеку, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта.Функциональный запор — это термин, используемый для описания состояния, при котором у пациентов возникают тяжелые, нечастые испражнения, которые часто трудно или болезненно пройти. Функциональный запор не является результатом четко идентифицируемой анатомической аномалии или болезненного процесса и является диагнозом исключения. В этом упражнении рассматривается функциональный запор у детей и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за больными детьми.

Цели:

  • Опишите особенности анамнеза и физического осмотра, имеющие отношение к диагностике функционального запора у детей.

  • Просмотрите «красные флажки» в анамнезе и при физическом осмотре, которые могут предложить диагноз, отличный от функционального запора.

  • Объясните лечение функционального запора у детей.

  • Опишите хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход для оказания эффективной помощи детям с функциональными запорами.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Функциональный запор (ФК) — распространенная проблема в детском возрасте, по оценкам, распространенность во всем мире составляет 3%.[1] Запор определяется как ФК, если нет основной органической причины, что случается почти у 95% детей. Его можно увидеть у здоровых детей от года и старше и особенно часто у детей дошкольного возраста. [2] У большинства людей испражнения проходят через регулярные промежутки времени, и, хотя частота варьируется от человека к человеку, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор часто описывается как затрудненное или нечастое испражнение / отклонение от нормальной частоты, болезненная дефекация, отхождение твердого стула и / или ощущение неполного опорожнения стула.Часто это не вызвано какой-либо основной системной причиной или анатомическим дефектом. Обычно это многофакторные факторы, включающие условия окружающей среды, стресс, диету, навыки выживания и социальную поддержку.

Этиология

Обычно наблюдается у детей дошкольного возраста, особенно во время приучения к туалету. Хотя определенные люди могут быть более склонны к запорам, чем другие, общий цикл событий или триггеров часто приводит к функциональным запорам.

Эпидемиология

FC — распространенная проблема детского возраста с различной распространенностью в разных географических регионах.В Европе (включая детей) распространенность оценивается от 0,7% до 12%, в то время как в Северной и Южной Америке она составляет (включая младенцев – подростков) от 10 до 23%. В Азии он колеблется от 0,5 до 29,6% [3].

Патофизиология

Задержка стула вместо опорожнения толстой кишки приводит к скоплению стула. [4] Ободочная кишка выводит воду из стула, что затрудняет его отхождение. По мере того как стул продолжает накапливаться, гладкие мышцы стенок кишечника растягиваются и становятся менее эффективными.Цикл задержки стула, удаления воды из стула и растяжения гладкой мускулатуры кишечника приводит к тому, что стул становится большим и болезненным, что приводит к дальнейшему задержанию стула. Если это становится более хроническим заболеванием, прямая кишка пациента постоянно наполняется твердым стулом, и он начинает терять ощущение необходимости испражняться. Мягкий стул часто просачивается вокруг более твердой «пробки», что приводит к энкопрезу.

Анамнез и физикальное состояние

Функциональный запор — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физическом осмотре.Анамнез должен включать информацию о частоте и постоянстве стула, связанных с этим проблемах и продолжительности симптомов. Родители часто описывают маленький и твердый стул «как мелкие камешки», в то время как другие описывают нечастые, крупные испражнения, которые «настолько большие, что я не могу поверить, что он исходит от него». Ярко-красная кровь в стуле в анамнезе, связанная с большими твердыми испражнениями, может указывать на трещины прямой кишки в результате прохождения жесткого дефекации. Наличие в анамнезе дополнительных симптомов, включая слабость, боль в животе, рвоту и симптомы мочеиспускания, может указывать на органические причины запора.Слабость нижних конечностей должна вызывать беспокойство неврологического характера. Боль в животе, рвота, энурез и энкопрез могут сопровождать функциональный запор, но должны вызывать дополнительные вопросы и повышать внимание к обследованию живота. Прошлый анамнез должен включать вопросы о неврологических аномалиях, операциях и любых хронических состояниях, таких как гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга или муковисцидоз, которые могут способствовать затруднению дефекации. Социальный анамнез и история развития могут указывать на опасения по поводу интоксикации свинцом.

Необходим тщательный физический осмотр с головы до ног. Общий осмотр должен включать параметры роста и жизненно важные органы. Экзофтальм, отставание век и отклонения от нормы при обследовании щитовидной железы могут указывать на гипотиреоз. Осмотр брюшной полости может выявить пальпируемые каловые массы, указывающие на закупорку каловых масс. Обратите внимание на вздутие живота, так как это может указывать на синдром обрезки живота, образование в брюшной полости или другие значительные отклонения. Значительная боль при пальпации живота может потребовать дополнительного обследования на предмет аппендицита, перекрута яичника или других острых абдоминальных процессов.Следует тщательно обследовать спину, особенно поясничную область, на предмет дефектов средней линии, пучков волос, гемангиом, ямок или других аномалий, которые могут указывать на лежащую в основе миеломенингоцеле. Анус должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он проходимый и нормально размещен. Ректальное исследование, хотя и не показанное в плановом порядке, может быть полезным для подтверждения твердого стула в своде прямой кишки, исключения пресакральных масс и оценки ректального тонуса. Аномальная сила, рефлексы, ощущения или мышечная масса одной или обеих нижних конечностей.[2]

Оценка

Рим IV определяет функциональный запор отдельно для младенцев и детей старше 4 лет. [5]

У младенцев до 4 лет

Должен включать в себя не менее 2 из следующих случаев или 2 или менее дефекаций в неделю в течение 1 месяца

  1. История чрезмерной задержки стула

  2. История болезненной или твердой дефекации

  3. История стула большого диаметра

  4. Наличие большого калового образования в прямой кишке

У детей, приученных к туалету, могут использоваться следующие дополнительные критерии:

  1. По крайней мере, 1 эпизод недержания мочи в неделю после приобретения навыков пользования туалетом

  2. История табуретов большого диаметра, которые могут загораживать туалет

Для детей старше 4 лет

Должен включать 2 или более из следующих случаев, происходящих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженного кишечника:

  1. 2 или менее дефекации в туалете в неделю у ребенка возраст развития не менее 4 лет

  2. Не менее 1 эпизода недержания кала в неделю

  3. История удерживающей позы или чрезмерной произвольной задержки стула

  4. История болезненных или твердых испражнений

  5. Наличие большой каловой массы в прямой кишке

  6. История стула большого диаметра, который может препятствовать унитазу

После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

Детям с анамнезом и осмотром, совместимым с функциональным запором, может не потребоваться какое-либо специальное обследование. Детям, которые не реагируют на лечение, у которых нетипичный анамнез или опасения по поводу физического осмотра, могут потребоваться дополнительная информация или направление к специалисту. ТТГ может помочь в выявлении гипотиреоза, и определение уровня свинца может быть полезным, если интоксикация свинцом вызывает беспокойство. Болезнь Гиршпрунга всегда рассматривается, особенно в очень молодых, стойких или атипичных случаях. Контрастная клизма может помочь с диагностикой, и направление на возможную биопсию также является вариантом, который более точно исключит диагноз болезни Гиршпрунга.[6] Визуализирующие исследования могут быть полезны для исключения других подозреваемых заболеваний, но не требуются для диагностики функционального запора. [7] [8] [9] [10]. Рентген брюшной полости может помочь диагностировать фекальную пробку, особенно у ребенка, у которого обследование брюшной полости затруднено, но обычно не проводится.

Лечение / менеджмент

Искажение

Первая фаза лечения — это удаление твердого стула из толстой кишки, также известное как дезинфекция. Удаление твердого стула позволяет толстой кишке начать возвращаться к нормальным размерам и функциям.В прошлом на этом этапе лечения обычными методами были ручное удаление, суппозитории и клизмы. Полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350) стал первым препаратом для лечения функционального запора благодаря своей эффективности, профилю безопасности и хорошей переносимости. Существуют вариации количества PEG 3350, рекомендованного для фазы очистки режима лечения, но разумная доза будет от 1 до 1,5 граммов на килограмм PEG 3350, смешанного с 6-8 унциями. вода или сок. Применялись значительно более высокие дозы, особенно в больничных условиях.Пациентам следует рекомендовать пить его более 3 часов, если это возможно. Если на это лечение не было значительного ответа, пациент может повторить дозу на следующий день. Если нет ответа после двух дней лечения или значительный дискомфорт в животе, постоянная рвота или какие-либо другие проблемы, семья должна явиться для последующего наблюдения и повторной оценки. [11]

Поддерживающая терапия

На втором этапе лечения цель состоит в том, чтобы поддерживать очень мягкий стул, предотвращая повторное накопление твердого стула, в то время как толстая кишка возвращается к нормальным размерам и функциям.Лекарства на этом этапе — пероральные. [9]

  1. Осмотические слабительные
    • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 0,2-0,8 г / кг / день

    • Лактулоза 1-3 мл / кг / день

    • Гидроксид магния 0,5-3 мл / кг / день

  2. Стимулирующее слабительное для неотложной терапии в дополнение или отдельно (продолжительность менее 30 дней)
    1. Сенна по 2,5-7,5 мл / день

    2. Бисакодил по 5-10 мг / день

Немедикаментозный

Детям с запорами рекомендуется нормальное потребление клетчатки и жидкости, а также средняя физическая активность.Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования программ интенсивной поведенческой протоколированной терапии или биологической обратной связи в дополнение к традиционному лечению. Нет никаких доказательств того, что можно использовать пребиотики или пробиотики для лечения запора.

Достаточное потребление жидкости важно, как и активность, соответствующая возрасту. Детей, которые приучены к пользованию туалетом, следует поощрять сидеть на унитазе и пытаться опорожнять кишечник в течение 5–10 минут в одно и то же время дня, каждый день, после одной и той же еды; это позволит использовать желудочно-ободочный рефлекс и снизить риск запора, «приучая» ребенка к дефекации каждый день.Контрольный визит должен состояться через 1-3 недели для оценки эффективности лечения, а также для рассмотрения необходимых изменений в плане лечения.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз запора включает анатомические аномалии, такие как атрезия заднего прохода и пресакральные образования, метаболические состояния, такие как гипотиреоз, муковисцидоз, отравление свинцом, а также неврологические состояния, менингомиелоцеле и болезнь Гирспрунга. Токсины, такие как ботулотоксин (иногда обнаруживаемый в меде), и лекарства, такие как опиаты, также могут вызывать запор.У детей старшего возраста также следует учитывать синдром раздраженного кишечника. [9]

Красные флажки, относящиеся к органическому заболеванию

  • Системные симптомы, такие как лихорадка, вздутие живота, потеря веса или плохой набор веса, снижение аппетита и кровавая диарея

  • Начало до одного месяца

  • Задержка выхода мекония

  • Отсутствие процветать

  • Прерывистая диарея и взрывной стул

  • Аномальные неврологические обследования, такие как низкий тонус, потеря кремастерного рефлекса и снижение рефлексов нижних конечностей.

  • Нет ответа на лечение

В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и физический осмотр позволяют исключить большинство из этих состояний. Наличие в анамнезе слабости нижних конечностей или нарушения удержания мочевого пузыря вызывает беспокойство по поводу неврологической причины. Детям младше одного года, которые плохо растут или не реагируют на лечение, часто требуется дополнительное тестирование. При медицинском осмотре особое внимание следует уделять обследованию брюшной полости и неврологическому обследованию нижних конечностей.При обследовании позвоночника необходимо выявить признаки дефектов нервной трубки, такие как гемангиомы и большие ямки с пучками волос по средней линии. Следует осмотреть задний проход, чтобы убедиться, что он нормальный по внешнему виду и расположению. Ректальное исследование может быть неудобным, но может оценить тонус прямой кишки, наличие твердого стула в своде и большое пресакральное образование. Кривые роста следует пересматривать, ища признаки нарушения роста или изменений в кривой роста [8].

Соответствующие исследования и текущие испытания

Любипростон — это активатор хлоридных каналов ClC-2 местного действия, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и помогает при запорах.Он одобрен для взрослых Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но еще не разрешен для детей. [12]

Прукалоприд — прокинетический агент, который способствует перистальтике и движениям толстой кишки. Это также улучшает функцию кишечника и симптомы, связанные с запором, но было протестировано только на взрослых и в настоящее время не рекомендуется для детей. [12]

Прогноз

Среди пациентов, направленных к педиатрическим гастроэнтерологам, 50% выздоравливают, как это определено при 3 или более испражнениях в неделю без недержания кала, и будут без слабительных через 6–12 месяцев.Примерно еще 10% чувствуют себя хорошо при приеме слабительных, а у 40% симптомы сохраняются, несмотря на слабительные [2].

Улучшение результатов команды здравоохранения

Успешное лечение функционального запора требует межпрофессионального командного подхода. Члены семьи, медицинские работники и пациент — все должны сыграть свою роль в лечении функционального запора и предотвратить такие осложнения, как энкопрез и повторяющиеся боли в животе.

  • Члены семьи должны получить образование и письменный план при первом посещении.Эта информация должна быть помещена в их карту и проверена при каждом последующем посещении.

  • Планы лечения должны включать:
    • Инструкции по начальному ведению, постоянному уходу, как справляться с рецидивами в домашних условиях, а также как и когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

    • Изменения образа жизни, включая увеличение повседневной активности, увеличение потребления жидкости (особенно воды) и увеличение потребление клетчатки.

    • Поведенческие вмешательства, включая ежедневное сидение на унитазе после одного и того же приема пищи и попытки в течение 5-10 минут, чтобы опорожнить кишечник (для детей, приученных к пользованию туалетом)

    • Плановые контрольные визиты: обычно каждые 3-4 недель до нормализации дефекации, затем каждые 3-6 месяцев и по мере необходимости

  • Медперсонал должен быть знаком с планами лечения запора и иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов и уметь отвечать на вопросы, связанные с этими планами, в течение телефон, когда звонят семьи.

  • Если лекарства прописаны, фармацевты должны помочь в отслеживании осложнений и эффективности, сообщая группе о проблемах.

  • Использование межпрофессионального командного подхода для координации ухода и просвещения семьи приведет к наилучшим результатам. [Уровень 5]

Ссылки

1.
ван ден Берг М.М., Беннинга М.А., Ди Лоренцо К. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Gastroenterol.2006 Октябрь; 101 (10): 2401-9. [PubMed: 17032205]
2.
Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функционального запора у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Февраль; 58 (2): 258-74. [PubMed: 24345831]
3.
Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2011 Февраль; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
4.
Раджиндраджит С., Деванараяна Н.М. Запор у детей: новое понимание эпидемиологии, патофизиологии и лечения. J Neurogastroenterol Motil. 2011 Янв; 17 (1): 35-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3042216] [PubMed: 21369490]
5.
Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA.Новый Рим IV Критерии функциональных желудочно-кишечных расстройств у младенцев и детей ясельного возраста. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2017 Март; 20 (1): 1-13. [Бесплатная статья PMC: PMC5385301] [PubMed: 28401050]
6.
Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L., Caldaro T., Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при детских запорах. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апр; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 2

  • 15]
  • 7.
    Траяновска М., Кинг С.К., Гибб С., Гольдфельд С.Дети, которые загрязняют: обзор оценки и лечения недержания кала. J Педиатр детского здоровья. Октябрь 2018; 54 (10): 1136-1141. [PubMed: 30294989]
    8.
    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М., Кляйн Э. Использование врачом неотложной помощи простых рентгенограмм при оценке детских запоров. Педиатр Emerg Care. 2019 сентябрь; 35 (9): 624-629. [PubMed: 30045349]
    9.
    Комитет по руководству по запорам Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Оценка и лечение запоров у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 сентябрь; 43 (3): e1-13. [PubMed: 16954945]
    10.
    Бейнвогл Б., Сабхарвал С., МакСвини М., Нурко С. Правильно ли мы используем рентгенограммы брюшной полости при лечении запоров у детей? J Pediatr. 2017 декабрь; 191: 179-183. [PubMed: 203]
    11.
    Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, Czubkowski P, Kowalczuk-Kryston M, Pelc M, Lebensztejn D, Korczowski G., Soczowski Oraczowski BracПЭГ 3350 по сравнению с лактулозой для лечения функционального запора у детей: рандомизированное исследование. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Март; 68 (3): 318-324. [PubMed: 30383579]
    12.
    Lang L. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило лубипростон для лечения синдрома раздраженного кишечника с запором. Гастроэнтерология. Июль 2008; 135 (1): 7. [PubMed: 18541153]

    Детский функциональный запор — StatPearls

    Непрерывное обучение

    У большинства людей испражнения проходят через регулярные промежутки времени, и, хотя частота варьируется от человека к человеку, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта.Функциональный запор — это термин, используемый для описания состояния, при котором у пациентов возникают тяжелые, нечастые испражнения, которые часто трудно или болезненно пройти. Функциональный запор не является результатом четко идентифицируемой анатомической аномалии или болезненного процесса и является диагнозом исключения. В этом упражнении рассматривается функциональный запор у детей и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за больными детьми.

    Цели:

    • Опишите особенности анамнеза и физического осмотра, имеющие отношение к диагностике функционального запора у детей.

    • Просмотрите «красные флажки» в анамнезе и при физическом осмотре, которые могут предложить диагноз, отличный от функционального запора.

    • Объясните лечение функционального запора у детей.

    • Опишите хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход для оказания эффективной помощи детям с функциональными запорами.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Функциональный запор (ФК) — распространенная проблема в детском возрасте, по оценкам, распространенность во всем мире составляет 3%.[1] Запор определяется как ФК, если нет основной органической причины, что случается почти у 95% детей. Его можно увидеть у здоровых детей от года и старше и особенно часто у детей дошкольного возраста. [2] У большинства людей испражнения проходят через регулярные промежутки времени, и, хотя частота варьируется от человека к человеку, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор часто описывается как затрудненное или нечастое испражнение / отклонение от нормальной частоты, болезненная дефекация, отхождение твердого стула и / или ощущение неполного опорожнения стула.Часто это не вызвано какой-либо основной системной причиной или анатомическим дефектом. Обычно это многофакторные факторы, включающие условия окружающей среды, стресс, диету, навыки выживания и социальную поддержку.

    Этиология

    Обычно наблюдается у детей дошкольного возраста, особенно во время приучения к туалету. Хотя определенные люди могут быть более склонны к запорам, чем другие, общий цикл событий или триггеров часто приводит к функциональным запорам.

    Эпидемиология

    FC — распространенная проблема детского возраста с различной распространенностью в разных географических регионах.В Европе (включая детей) распространенность оценивается от 0,7% до 12%, в то время как в Северной и Южной Америке она составляет (включая младенцев – подростков) от 10 до 23%. В Азии он колеблется от 0,5 до 29,6% [3].

    Патофизиология

    Задержка стула вместо опорожнения толстой кишки приводит к скоплению стула. [4] Ободочная кишка выводит воду из стула, что затрудняет его отхождение. По мере того как стул продолжает накапливаться, гладкие мышцы стенок кишечника растягиваются и становятся менее эффективными.Цикл задержки стула, удаления воды из стула и растяжения гладкой мускулатуры кишечника приводит к тому, что стул становится большим и болезненным, что приводит к дальнейшему задержанию стула. Если это становится более хроническим заболеванием, прямая кишка пациента постоянно наполняется твердым стулом, и он начинает терять ощущение необходимости испражняться. Мягкий стул часто просачивается вокруг более твердой «пробки», что приводит к энкопрезу.

    Анамнез и физикальное состояние

    Функциональный запор — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физическом осмотре.Анамнез должен включать информацию о частоте и постоянстве стула, связанных с этим проблемах и продолжительности симптомов. Родители часто описывают маленький и твердый стул «как мелкие камешки», в то время как другие описывают нечастые, крупные испражнения, которые «настолько большие, что я не могу поверить, что он исходит от него». Ярко-красная кровь в стуле в анамнезе, связанная с большими твердыми испражнениями, может указывать на трещины прямой кишки в результате прохождения жесткого дефекации. Наличие в анамнезе дополнительных симптомов, включая слабость, боль в животе, рвоту и симптомы мочеиспускания, может указывать на органические причины запора.Слабость нижних конечностей должна вызывать беспокойство неврологического характера. Боль в животе, рвота, энурез и энкопрез могут сопровождать функциональный запор, но должны вызывать дополнительные вопросы и повышать внимание к обследованию живота. Прошлый анамнез должен включать вопросы о неврологических аномалиях, операциях и любых хронических состояниях, таких как гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга или муковисцидоз, которые могут способствовать затруднению дефекации. Социальный анамнез и история развития могут указывать на опасения по поводу интоксикации свинцом.

    Необходим тщательный физический осмотр с головы до ног. Общий осмотр должен включать параметры роста и жизненно важные органы. Экзофтальм, отставание век и отклонения от нормы при обследовании щитовидной железы могут указывать на гипотиреоз. Осмотр брюшной полости может выявить пальпируемые каловые массы, указывающие на закупорку каловых масс. Обратите внимание на вздутие живота, так как это может указывать на синдром обрезки живота, образование в брюшной полости или другие значительные отклонения. Значительная боль при пальпации живота может потребовать дополнительного обследования на предмет аппендицита, перекрута яичника или других острых абдоминальных процессов.Следует тщательно обследовать спину, особенно поясничную область, на предмет дефектов средней линии, пучков волос, гемангиом, ямок или других аномалий, которые могут указывать на лежащую в основе миеломенингоцеле. Анус должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он проходимый и нормально размещен. Ректальное исследование, хотя и не показанное в плановом порядке, может быть полезным для подтверждения твердого стула в своде прямой кишки, исключения пресакральных масс и оценки ректального тонуса. Аномальная сила, рефлексы, ощущения или мышечная масса одной или обеих нижних конечностей.[2]

    Оценка

    Рим IV определяет функциональный запор отдельно для младенцев и детей старше 4 лет. [5]

    У младенцев до 4 лет

    Должен включать в себя не менее 2 из следующих случаев или 2 или менее дефекаций в неделю в течение 1 месяца

    1. История чрезмерной задержки стула

    2. История болезненной или твердой дефекации

    3. История стула большого диаметра

    4. Наличие большого калового образования в прямой кишке

    У детей, приученных к туалету, могут использоваться следующие дополнительные критерии:

    1. По крайней мере, 1 эпизод недержания мочи в неделю после приобретения навыков пользования туалетом

    2. История табуретов большого диаметра, которые могут загораживать туалет

    Для детей старше 4 лет

    Должен включать 2 или более из следующих случаев, происходящих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженного кишечника:

    1. 2 или менее дефекации в туалете в неделю у ребенка возраст развития не менее 4 лет

    2. Не менее 1 эпизода недержания кала в неделю

    3. История удерживающей позы или чрезмерной произвольной задержки стула

    4. История болезненных или твердых испражнений

    5. Наличие большой каловой массы в прямой кишке

    6. История стула большого диаметра, который может препятствовать унитазу

    После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

    Детям с анамнезом и осмотром, совместимым с функциональным запором, может не потребоваться какое-либо специальное обследование. Детям, которые не реагируют на лечение, у которых нетипичный анамнез или опасения по поводу физического осмотра, могут потребоваться дополнительная информация или направление к специалисту. ТТГ может помочь в выявлении гипотиреоза, и определение уровня свинца может быть полезным, если интоксикация свинцом вызывает беспокойство. Болезнь Гиршпрунга всегда рассматривается, особенно в очень молодых, стойких или атипичных случаях. Контрастная клизма может помочь с диагностикой, и направление на возможную биопсию также является вариантом, который более точно исключит диагноз болезни Гиршпрунга.[6] Визуализирующие исследования могут быть полезны для исключения других подозреваемых заболеваний, но не требуются для диагностики функционального запора. [7] [8] [9] [10]. Рентген брюшной полости может помочь диагностировать фекальную пробку, особенно у ребенка, у которого обследование брюшной полости затруднено, но обычно не проводится.

    Лечение / менеджмент

    Искажение

    Первая фаза лечения — это удаление твердого стула из толстой кишки, также известное как дезинфекция. Удаление твердого стула позволяет толстой кишке начать возвращаться к нормальным размерам и функциям.В прошлом на этом этапе лечения обычными методами были ручное удаление, суппозитории и клизмы. Полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350) стал первым препаратом для лечения функционального запора благодаря своей эффективности, профилю безопасности и хорошей переносимости. Существуют вариации количества PEG 3350, рекомендованного для фазы очистки режима лечения, но разумная доза будет от 1 до 1,5 граммов на килограмм PEG 3350, смешанного с 6-8 унциями. вода или сок. Применялись значительно более высокие дозы, особенно в больничных условиях.Пациентам следует рекомендовать пить его более 3 часов, если это возможно. Если на это лечение не было значительного ответа, пациент может повторить дозу на следующий день. Если нет ответа после двух дней лечения или значительный дискомфорт в животе, постоянная рвота или какие-либо другие проблемы, семья должна явиться для последующего наблюдения и повторной оценки. [11]

    Поддерживающая терапия

    На втором этапе лечения цель состоит в том, чтобы поддерживать очень мягкий стул, предотвращая повторное накопление твердого стула, в то время как толстая кишка возвращается к нормальным размерам и функциям.Лекарства на этом этапе — пероральные. [9]

    1. Осмотические слабительные
      • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 0,2-0,8 г / кг / день

      • Лактулоза 1-3 мл / кг / день

      • Гидроксид магния 0,5-3 мл / кг / день

    2. Стимулирующее слабительное для неотложной терапии в дополнение или отдельно (продолжительность менее 30 дней)
      1. Сенна по 2,5-7,5 мл / день

      2. Бисакодил по 5-10 мг / день

    Немедикаментозный

    Детям с запорами рекомендуется нормальное потребление клетчатки и жидкости, а также средняя физическая активность.Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования программ интенсивной поведенческой протоколированной терапии или биологической обратной связи в дополнение к традиционному лечению. Нет никаких доказательств того, что можно использовать пребиотики или пробиотики для лечения запора.

    Достаточное потребление жидкости важно, как и активность, соответствующая возрасту. Детей, которые приучены к пользованию туалетом, следует поощрять сидеть на унитазе и пытаться опорожнять кишечник в течение 5–10 минут в одно и то же время дня, каждый день, после одной и той же еды; это позволит использовать желудочно-ободочный рефлекс и снизить риск запора, «приучая» ребенка к дефекации каждый день.Контрольный визит должен состояться через 1-3 недели для оценки эффективности лечения, а также для рассмотрения необходимых изменений в плане лечения.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз запора включает анатомические аномалии, такие как атрезия заднего прохода и пресакральные образования, метаболические состояния, такие как гипотиреоз, муковисцидоз, отравление свинцом, а также неврологические состояния, менингомиелоцеле и болезнь Гирспрунга. Токсины, такие как ботулотоксин (иногда обнаруживаемый в меде), и лекарства, такие как опиаты, также могут вызывать запор.У детей старшего возраста также следует учитывать синдром раздраженного кишечника. [9]

    Красные флажки, относящиеся к органическому заболеванию

    • Системные симптомы, такие как лихорадка, вздутие живота, потеря веса или плохой набор веса, снижение аппетита и кровавая диарея

    • Начало до одного месяца

    • Задержка выхода мекония

    • Отсутствие процветать

    • Прерывистая диарея и взрывной стул

    • Аномальные неврологические обследования, такие как низкий тонус, потеря кремастерного рефлекса и снижение рефлексов нижних конечностей.

    • Нет ответа на лечение

    В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и физический осмотр позволяют исключить большинство из этих состояний. Наличие в анамнезе слабости нижних конечностей или нарушения удержания мочевого пузыря вызывает беспокойство по поводу неврологической причины. Детям младше одного года, которые плохо растут или не реагируют на лечение, часто требуется дополнительное тестирование. При медицинском осмотре особое внимание следует уделять обследованию брюшной полости и неврологическому обследованию нижних конечностей.При обследовании позвоночника необходимо выявить признаки дефектов нервной трубки, такие как гемангиомы и большие ямки с пучками волос по средней линии. Следует осмотреть задний проход, чтобы убедиться, что он нормальный по внешнему виду и расположению. Ректальное исследование может быть неудобным, но может оценить тонус прямой кишки, наличие твердого стула в своде и большое пресакральное образование. Кривые роста следует пересматривать, ища признаки нарушения роста или изменений в кривой роста [8].

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    Любипростон — это активатор хлоридных каналов ClC-2 местного действия, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и помогает при запорах.Он одобрен для взрослых Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но еще не разрешен для детей. [12]

    Прукалоприд — прокинетический агент, который способствует перистальтике и движениям толстой кишки. Это также улучшает функцию кишечника и симптомы, связанные с запором, но было протестировано только на взрослых и в настоящее время не рекомендуется для детей. [12]

    Прогноз

    Среди пациентов, направленных к педиатрическим гастроэнтерологам, 50% выздоравливают, как это определено при 3 или более испражнениях в неделю без недержания кала, и будут без слабительных через 6–12 месяцев.Примерно еще 10% чувствуют себя хорошо при приеме слабительных, а у 40% симптомы сохраняются, несмотря на слабительные [2].

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Успешное лечение функционального запора требует межпрофессионального командного подхода. Члены семьи, медицинские работники и пациент — все должны сыграть свою роль в лечении функционального запора и предотвратить такие осложнения, как энкопрез и повторяющиеся боли в животе.

    • Члены семьи должны получить образование и письменный план при первом посещении.Эта информация должна быть помещена в их карту и проверена при каждом последующем посещении.

    • Планы лечения должны включать:
      • Инструкции по начальному ведению, постоянному уходу, как справляться с рецидивами в домашних условиях, а также как и когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

      • Изменения образа жизни, включая увеличение повседневной активности, увеличение потребления жидкости (особенно воды) и увеличение потребление клетчатки.

      • Поведенческие вмешательства, включая ежедневное сидение на унитазе после одного и того же приема пищи и попытки в течение 5-10 минут, чтобы опорожнить кишечник (для детей, приученных к пользованию туалетом)

      • Плановые контрольные визиты: обычно каждые 3-4 недель до нормализации дефекации, затем каждые 3-6 месяцев и по мере необходимости

    • Медперсонал должен быть знаком с планами лечения запора и иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов и уметь отвечать на вопросы, связанные с этими планами, в течение телефон, когда звонят семьи.

    • Если лекарства прописаны, фармацевты должны помочь в отслеживании осложнений и эффективности, сообщая группе о проблемах.

    • Использование межпрофессионального командного подхода для координации ухода и просвещения семьи приведет к наилучшим результатам. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    ван ден Берг М.М., Беннинга М.А., Ди Лоренцо К. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Gastroenterol.2006 Октябрь; 101 (10): 2401-9. [PubMed: 17032205]
    2.
    Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функционального запора у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Февраль; 58 (2): 258-74. [PubMed: 24345831]
    3.
    Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2011 Февраль; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
    4.
    Раджиндраджит С., Деванараяна Н.М. Запор у детей: новое понимание эпидемиологии, патофизиологии и лечения. J Neurogastroenterol Motil. 2011 Янв; 17 (1): 35-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3042216] [PubMed: 21369490]
    5.
    Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA.Новый Рим IV Критерии функциональных желудочно-кишечных расстройств у младенцев и детей ясельного возраста. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2017 Март; 20 (1): 1-13. [Бесплатная статья PMC: PMC5385301] [PubMed: 28401050]
    6.
    Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L., Caldaro T., Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при детских запорах. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апр; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 2

  • 15]
  • 7.
    Траяновска М., Кинг С.К., Гибб С., Гольдфельд С.Дети, которые загрязняют: обзор оценки и лечения недержания кала. J Педиатр детского здоровья. Октябрь 2018; 54 (10): 1136-1141. [PubMed: 30294989]
    8.
    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М., Кляйн Э. Использование врачом неотложной помощи простых рентгенограмм при оценке детских запоров. Педиатр Emerg Care. 2019 сентябрь; 35 (9): 624-629. [PubMed: 30045349]
    9.
    Комитет по руководству по запорам Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Оценка и лечение запоров у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 сентябрь; 43 (3): e1-13. [PubMed: 16954945]
    10.
    Бейнвогл Б., Сабхарвал С., МакСвини М., Нурко С. Правильно ли мы используем рентгенограммы брюшной полости при лечении запоров у детей? J Pediatr. 2017 декабрь; 191: 179-183. [PubMed: 203]
    11.
    Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, Czubkowski P, Kowalczuk-Kryston M, Pelc M, Lebensztejn D, Korczowski G., Soczowski Oraczowski BracПЭГ 3350 по сравнению с лактулозой для лечения функционального запора у детей: рандомизированное исследование. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Март; 68 (3): 318-324. [PubMed: 30383579]
    12.
    Lang L. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило лубипростон для лечения синдрома раздраженного кишечника с запором. Гастроэнтерология. Июль 2008; 135 (1): 7. [PubMed: 18541153]

    Детский функциональный запор — StatPearls

    Непрерывное обучение

    У большинства людей испражнения проходят через регулярные промежутки времени, и, хотя частота варьируется от человека к человеку, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта.Функциональный запор — это термин, используемый для описания состояния, при котором у пациентов возникают тяжелые, нечастые испражнения, которые часто трудно или болезненно пройти. Функциональный запор не является результатом четко идентифицируемой анатомической аномалии или болезненного процесса и является диагнозом исключения. В этом упражнении рассматривается функциональный запор у детей и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за больными детьми.

    Цели:

    • Опишите особенности анамнеза и физического осмотра, имеющие отношение к диагностике функционального запора у детей.

    • Просмотрите «красные флажки» в анамнезе и при физическом осмотре, которые могут предложить диагноз, отличный от функционального запора.

    • Объясните лечение функционального запора у детей.

    • Опишите хорошо скоординированный межпрофессиональный командный подход для оказания эффективной помощи детям с функциональными запорами.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Функциональный запор (ФК) — распространенная проблема в детском возрасте, по оценкам, распространенность во всем мире составляет 3%.[1] Запор определяется как ФК, если нет основной органической причины, что случается почти у 95% детей. Его можно увидеть у здоровых детей от года и старше и особенно часто у детей дошкольного возраста. [2] У большинства людей испражнения проходят через регулярные промежутки времени, и, хотя частота варьируется от человека к человеку, стул должен проходить без значительного напряжения или дискомфорта. Функциональный запор часто описывается как затрудненное или нечастое испражнение / отклонение от нормальной частоты, болезненная дефекация, отхождение твердого стула и / или ощущение неполного опорожнения стула.Часто это не вызвано какой-либо основной системной причиной или анатомическим дефектом. Обычно это многофакторные факторы, включающие условия окружающей среды, стресс, диету, навыки выживания и социальную поддержку.

    Этиология

    Обычно наблюдается у детей дошкольного возраста, особенно во время приучения к туалету. Хотя определенные люди могут быть более склонны к запорам, чем другие, общий цикл событий или триггеров часто приводит к функциональным запорам.

    Эпидемиология

    FC — распространенная проблема детского возраста с различной распространенностью в разных географических регионах.В Европе (включая детей) распространенность оценивается от 0,7% до 12%, в то время как в Северной и Южной Америке она составляет (включая младенцев – подростков) от 10 до 23%. В Азии он колеблется от 0,5 до 29,6% [3].

    Патофизиология

    Задержка стула вместо опорожнения толстой кишки приводит к скоплению стула. [4] Ободочная кишка выводит воду из стула, что затрудняет его отхождение. По мере того как стул продолжает накапливаться, гладкие мышцы стенок кишечника растягиваются и становятся менее эффективными.Цикл задержки стула, удаления воды из стула и растяжения гладкой мускулатуры кишечника приводит к тому, что стул становится большим и болезненным, что приводит к дальнейшему задержанию стула. Если это становится более хроническим заболеванием, прямая кишка пациента постоянно наполняется твердым стулом, и он начинает терять ощущение необходимости испражняться. Мягкий стул часто просачивается вокруг более твердой «пробки», что приводит к энкопрезу.

    Анамнез и физикальное состояние

    Функциональный запор — это клинический диагноз, основанный на анамнезе и физическом осмотре.Анамнез должен включать информацию о частоте и постоянстве стула, связанных с этим проблемах и продолжительности симптомов. Родители часто описывают маленький и твердый стул «как мелкие камешки», в то время как другие описывают нечастые, крупные испражнения, которые «настолько большие, что я не могу поверить, что он исходит от него». Ярко-красная кровь в стуле в анамнезе, связанная с большими твердыми испражнениями, может указывать на трещины прямой кишки в результате прохождения жесткого дефекации. Наличие в анамнезе дополнительных симптомов, включая слабость, боль в животе, рвоту и симптомы мочеиспускания, может указывать на органические причины запора.Слабость нижних конечностей должна вызывать беспокойство неврологического характера. Боль в животе, рвота, энурез и энкопрез могут сопровождать функциональный запор, но должны вызывать дополнительные вопросы и повышать внимание к обследованию живота. Прошлый анамнез должен включать вопросы о неврологических аномалиях, операциях и любых хронических состояниях, таких как гипотиреоз, болезнь Гиршпрунга или муковисцидоз, которые могут способствовать затруднению дефекации. Социальный анамнез и история развития могут указывать на опасения по поводу интоксикации свинцом.

    Необходим тщательный физический осмотр с головы до ног. Общий осмотр должен включать параметры роста и жизненно важные органы. Экзофтальм, отставание век и отклонения от нормы при обследовании щитовидной железы могут указывать на гипотиреоз. Осмотр брюшной полости может выявить пальпируемые каловые массы, указывающие на закупорку каловых масс. Обратите внимание на вздутие живота, так как это может указывать на синдром обрезки живота, образование в брюшной полости или другие значительные отклонения. Значительная боль при пальпации живота может потребовать дополнительного обследования на предмет аппендицита, перекрута яичника или других острых абдоминальных процессов.Следует тщательно обследовать спину, особенно поясничную область, на предмет дефектов средней линии, пучков волос, гемангиом, ямок или других аномалий, которые могут указывать на лежащую в основе миеломенингоцеле. Анус должен пройти обследование, чтобы убедиться, что он проходимый и нормально размещен. Ректальное исследование, хотя и не показанное в плановом порядке, может быть полезным для подтверждения твердого стула в своде прямой кишки, исключения пресакральных масс и оценки ректального тонуса. Аномальная сила, рефлексы, ощущения или мышечная масса одной или обеих нижних конечностей.[2]

    Оценка

    Рим IV определяет функциональный запор отдельно для младенцев и детей старше 4 лет. [5]

    У младенцев до 4 лет

    Должен включать в себя не менее 2 из следующих случаев или 2 или менее дефекаций в неделю в течение 1 месяца

    1. История чрезмерной задержки стула

    2. История болезненной или твердой дефекации

    3. История стула большого диаметра

    4. Наличие большого калового образования в прямой кишке

    У детей, приученных к туалету, могут использоваться следующие дополнительные критерии:

    1. По крайней мере, 1 эпизод недержания мочи в неделю после приобретения навыков пользования туалетом

    2. История табуретов большого диаметра, которые могут загораживать туалет

    Для детей старше 4 лет

    Должен включать 2 или более из следующих случаев, происходящих не реже одного раза в неделю в течение как минимум 1 месяца с недостаточными критериями для диагностики синдрома раздраженного кишечника:

    1. 2 или менее дефекации в туалете в неделю у ребенка возраст развития не менее 4 лет

    2. Не менее 1 эпизода недержания кала в неделю

    3. История удерживающей позы или чрезмерной произвольной задержки стула

    4. История болезненных или твердых испражнений

    5. Наличие большой каловой массы в прямой кишке

    6. История стула большого диаметра, который может препятствовать унитазу

    После соответствующей оценки симптомы не могут быть полностью объяснены другим заболеванием.

    Детям с анамнезом и осмотром, совместимым с функциональным запором, может не потребоваться какое-либо специальное обследование. Детям, которые не реагируют на лечение, у которых нетипичный анамнез или опасения по поводу физического осмотра, могут потребоваться дополнительная информация или направление к специалисту. ТТГ может помочь в выявлении гипотиреоза, и определение уровня свинца может быть полезным, если интоксикация свинцом вызывает беспокойство. Болезнь Гиршпрунга всегда рассматривается, особенно в очень молодых, стойких или атипичных случаях. Контрастная клизма может помочь с диагностикой, и направление на возможную биопсию также является вариантом, который более точно исключит диагноз болезни Гиршпрунга.[6] Визуализирующие исследования могут быть полезны для исключения других подозреваемых заболеваний, но не требуются для диагностики функционального запора. [7] [8] [9] [10]. Рентген брюшной полости может помочь диагностировать фекальную пробку, особенно у ребенка, у которого обследование брюшной полости затруднено, но обычно не проводится.

    Лечение / менеджмент

    Искажение

    Первая фаза лечения — это удаление твердого стула из толстой кишки, также известное как дезинфекция. Удаление твердого стула позволяет толстой кишке начать возвращаться к нормальным размерам и функциям.В прошлом на этом этапе лечения обычными методами были ручное удаление, суппозитории и клизмы. Полиэтиленгликоль (ПЭГ 3350) стал первым препаратом для лечения функционального запора благодаря своей эффективности, профилю безопасности и хорошей переносимости. Существуют вариации количества PEG 3350, рекомендованного для фазы очистки режима лечения, но разумная доза будет от 1 до 1,5 граммов на килограмм PEG 3350, смешанного с 6-8 унциями. вода или сок. Применялись значительно более высокие дозы, особенно в больничных условиях.Пациентам следует рекомендовать пить его более 3 часов, если это возможно. Если на это лечение не было значительного ответа, пациент может повторить дозу на следующий день. Если нет ответа после двух дней лечения или значительный дискомфорт в животе, постоянная рвота или какие-либо другие проблемы, семья должна явиться для последующего наблюдения и повторной оценки. [11]

    Поддерживающая терапия

    На втором этапе лечения цель состоит в том, чтобы поддерживать очень мягкий стул, предотвращая повторное накопление твердого стула, в то время как толстая кишка возвращается к нормальным размерам и функциям.Лекарства на этом этапе — пероральные. [9]

    1. Осмотические слабительные
      • Полиэтиленгликоль (ПЭГ) 3350 0,2-0,8 г / кг / день

      • Лактулоза 1-3 мл / кг / день

      • Гидроксид магния 0,5-3 мл / кг / день

    2. Стимулирующее слабительное для неотложной терапии в дополнение или отдельно (продолжительность менее 30 дней)
      1. Сенна по 2,5-7,5 мл / день

      2. Бисакодил по 5-10 мг / день

    Немедикаментозный

    Детям с запорами рекомендуется нормальное потребление клетчатки и жидкости, а также средняя физическая активность.Нет никаких доказательств в поддержку рутинного использования программ интенсивной поведенческой протоколированной терапии или биологической обратной связи в дополнение к традиционному лечению. Нет никаких доказательств того, что можно использовать пребиотики или пробиотики для лечения запора.

    Достаточное потребление жидкости важно, как и активность, соответствующая возрасту. Детей, которые приучены к пользованию туалетом, следует поощрять сидеть на унитазе и пытаться опорожнять кишечник в течение 5–10 минут в одно и то же время дня, каждый день, после одной и той же еды; это позволит использовать желудочно-ободочный рефлекс и снизить риск запора, «приучая» ребенка к дефекации каждый день.Контрольный визит должен состояться через 1-3 недели для оценки эффективности лечения, а также для рассмотрения необходимых изменений в плане лечения.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз запора включает анатомические аномалии, такие как атрезия заднего прохода и пресакральные образования, метаболические состояния, такие как гипотиреоз, муковисцидоз, отравление свинцом, а также неврологические состояния, менингомиелоцеле и болезнь Гирспрунга. Токсины, такие как ботулотоксин (иногда обнаруживаемый в меде), и лекарства, такие как опиаты, также могут вызывать запор.У детей старшего возраста также следует учитывать синдром раздраженного кишечника. [9]

    Красные флажки, относящиеся к органическому заболеванию

    • Системные симптомы, такие как лихорадка, вздутие живота, потеря веса или плохой набор веса, снижение аппетита и кровавая диарея

    • Начало до одного месяца

    • Задержка выхода мекония

    • Отсутствие процветать

    • Прерывистая диарея и взрывной стул

    • Аномальные неврологические обследования, такие как низкий тонус, потеря кремастерного рефлекса и снижение рефлексов нижних конечностей.

    • Нет ответа на лечение

    В большинстве случаев тщательный сбор анамнеза и физический осмотр позволяют исключить большинство из этих состояний. Наличие в анамнезе слабости нижних конечностей или нарушения удержания мочевого пузыря вызывает беспокойство по поводу неврологической причины. Детям младше одного года, которые плохо растут или не реагируют на лечение, часто требуется дополнительное тестирование. При медицинском осмотре особое внимание следует уделять обследованию брюшной полости и неврологическому обследованию нижних конечностей.При обследовании позвоночника необходимо выявить признаки дефектов нервной трубки, такие как гемангиомы и большие ямки с пучками волос по средней линии. Следует осмотреть задний проход, чтобы убедиться, что он нормальный по внешнему виду и расположению. Ректальное исследование может быть неудобным, но может оценить тонус прямой кишки, наличие твердого стула в своде и большое пресакральное образование. Кривые роста следует пересматривать, ища признаки нарушения роста или изменений в кривой роста [8].

    Соответствующие исследования и текущие испытания

    Любипростон — это активатор хлоридных каналов ClC-2 местного действия, который увеличивает секрецию жидкости в кишечнике и помогает при запорах.Он одобрен для взрослых Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, но еще не разрешен для детей. [12]

    Прукалоприд — прокинетический агент, который способствует перистальтике и движениям толстой кишки. Это также улучшает функцию кишечника и симптомы, связанные с запором, но было протестировано только на взрослых и в настоящее время не рекомендуется для детей. [12]

    Прогноз

    Среди пациентов, направленных к педиатрическим гастроэнтерологам, 50% выздоравливают, как это определено при 3 или более испражнениях в неделю без недержания кала, и будут без слабительных через 6–12 месяцев.Примерно еще 10% чувствуют себя хорошо при приеме слабительных, а у 40% симптомы сохраняются, несмотря на слабительные [2].

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Успешное лечение функционального запора требует межпрофессионального командного подхода. Члены семьи, медицинские работники и пациент — все должны сыграть свою роль в лечении функционального запора и предотвратить такие осложнения, как энкопрез и повторяющиеся боли в животе.

    • Члены семьи должны получить образование и письменный план при первом посещении.Эта информация должна быть помещена в их карту и проверена при каждом последующем посещении.

    • Планы лечения должны включать:
      • Инструкции по начальному ведению, постоянному уходу, как справляться с рецидивами в домашних условиях, а также как и когда обращаться за дополнительной помощью и вопросами

      • Изменения образа жизни, включая увеличение повседневной активности, увеличение потребления жидкости (особенно воды) и увеличение потребление клетчатки.

      • Поведенческие вмешательства, включая ежедневное сидение на унитазе после одного и того же приема пищи и попытки в течение 5-10 минут, чтобы опорожнить кишечник (для детей, приученных к пользованию туалетом)

      • Плановые контрольные визиты: обычно каждые 3-4 недель до нормализации дефекации, затем каждые 3-6 месяцев и по мере необходимости

    • Медперсонал должен быть знаком с планами лечения запора и иметь доступ к индивидуальным планам в картах пациентов и уметь отвечать на вопросы, связанные с этими планами, в течение телефон, когда звонят семьи.

    • Если лекарства прописаны, фармацевты должны помочь в отслеживании осложнений и эффективности, сообщая группе о проблемах.

    • Использование межпрофессионального командного подхода для координации ухода и просвещения семьи приведет к наилучшим результатам. [Уровень 5]

    Ссылки

    1.
    ван ден Берг М.М., Беннинга М.А., Ди Лоренцо К. Эпидемиология запоров у детей: систематический обзор. Am J Gastroenterol.2006 Октябрь; 101 (10): 2401-9. [PubMed: 17032205]
    2.
    Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, Benninga MA., Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Североамериканское общество детской гастроэнтерологии. Оценка и лечение функционального запора у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Февраль; 58 (2): 258-74. [PubMed: 24345831]
    3.
    Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Лучшие Практики Рес Клин Гастроэнтерол. 2011 Февраль; 25 (1): 3-18. [PubMed: 21382575]
    4.
    Раджиндраджит С., Деванараяна Н.М. Запор у детей: новое понимание эпидемиологии, патофизиологии и лечения. J Neurogastroenterol Motil. 2011 Янв; 17 (1): 35-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3042216] [PubMed: 21369490]
    5.
    Zeevenhooven J, Koppen IJ, Benninga MA.Новый Рим IV Критерии функциональных желудочно-кишечных расстройств у младенцев и детей ясельного возраста. Педиатр Гастроэнтерол Гепатол Нутр. 2017 Март; 20 (1): 1-13. [Бесплатная статья PMC: PMC5385301] [PubMed: 28401050]
    6.
    Tambucci R, Quitadamo P, Thapar N, Zenzeri L., Caldaro T., Staiano A, Verrotti A, Borrelli O. Диагностические тесты при детских запорах. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 апр; 66 (4): e89-e98. [PubMed: 2

  • 15]
  • 7.
    Траяновска М., Кинг С.К., Гибб С., Гольдфельд С.Дети, которые загрязняют: обзор оценки и лечения недержания кала. J Педиатр детского здоровья. Октябрь 2018; 54 (10): 1136-1141. [PubMed: 30294989]
    8.
    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М., Кляйн Э. Использование врачом неотложной помощи простых рентгенограмм при оценке детских запоров. Педиатр Emerg Care. 2019 сентябрь; 35 (9): 624-629. [PubMed: 30045349]
    9.
    Комитет по руководству по запорам Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.Оценка и лечение запоров у младенцев и детей: рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 сентябрь; 43 (3): e1-13. [PubMed: 16954945]
    10.
    Бейнвогл Б., Сабхарвал С., МакСвини М., Нурко С. Правильно ли мы используем рентгенограммы брюшной полости при лечении запоров у детей? J Pediatr. 2017 декабрь; 191: 179-183. [PubMed: 203]
    11.
    Jarzebicka D, Sieczkowska-Golub J, Kierkus J, Czubkowski P, Kowalczuk-Kryston M, Pelc M, Lebensztejn D, Korczowski G., Soczowski Oraczowski BracПЭГ 3350 по сравнению с лактулозой для лечения функционального запора у детей: рандомизированное исследование. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019 Март; 68 (3): 318-324. [PubMed: 30383579]
    12.
    Lang L. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило лубипростон для лечения синдрома раздраженного кишечника с запором. Гастроэнтерология. Июль 2008; 135 (1): 7. [PubMed: 18541153]

    Ведение функционального запора у детей и взрослых

  • 1.

    Benninga, M. A. et al. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта в детском возрасте: новорожденные / дети ясельного возраста. Гастроэнтерология 150 , 1443–1455 (2016).

    Google ученый

  • 2.

    Hyams, J. S. et al. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта в детском возрасте: ребенок / подросток. Гастроэнтерология 150 , 1456–1468 (2016).

    Google ученый

  • 3.

    Lacy, B.E. et al. Расстройства кишечника. Гастроэнтерология 150 , 1393–1407 (2016).

    Google ученый

  • 4.

    Wald, E. R. et al. Привычки к кишечнику и приучение к туалету у разнообразных детей. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 48 , 294–298 (2009).

    Google ученый

  • 5.

    Burgers, R.E. et al. Управление функциональным запором у детей с симптомами нижних мочевыводящих путей: отчет Комитета по стандартизации Международного общества недержания мочи у детей. J. Urol. 190 , 29–36 (2013).

    Google ученый

  • 6.

    Chan, A.O. et al. Семейная агрегация у пациентов с запором в специализированном центре. Am. J. Gastroenterol. 102 , 149–152 (2007).

    Google ученый

  • 7.

    Нурко С. и Скотт С. М. Сосуществование запора и недержания мочи у детей и взрослых. Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол 25 , 29–41 (2011).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 8.

    Нурко С. и Сапс М. Лечение запора прукалопридом: один размер не подходит всем. Гастроэнтерология 147 , 1214–1216 (2014).

    Google ученый

  • 9.

    Stivland, T. et al. Сцинтиграфическое измерение регионарного кишечного транзита при идиопатическом запоре. Гастроэнтерология 101 , 107–115 (1991).

    CAS

    Google ученый

  • 10.

    Nullens, S. et al. Регионарный транзит толстой кишки у пациентов с дис-синергической дефекацией или медленный транзит у пациентов с запором. Кишечник 61 , 1132–1139 (2012).

    Google ученый

  • 11.

    Koppen, I. J. N. et al. Распространенность функциональных нарушений дефекации у детей: систематический обзор и метаанализ. J. Pediatr. 198 , 121–130 (2018).

    Google ученый

  • 12.

    Муги, С. М., Беннинга, М. А. и Ди Лоренцо, К. Эпидемиология запоров у детей и взрослых: систематический обзор. Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол. 25 , 3–18 (2011).

    Google ученый

  • 13.

    Бонгерс, М. Э. Дж., Ван Вейк, М. П., Рейцма, Дж.Б. и Беннинга, М. А. Долгосрочный прогноз запора у детей: клинические результаты во взрослом возрасте. Педиатрия 126 , 156–162 (2010).

    Google ученый

  • 14.

    van Ginkel, R. et al. Детский запор: длительное наблюдение после периода полового созревания. Гастроэнтерология 125 , 357–363 (2003).

    Google ученый

  • 15.

    Суарес, Н. К. и Форд, А. С. Распространенность и факторы риска хронического идиопатического запора в обществе: систематический обзор и метаанализ. Am. J. Gastroenterol. 106 , 1582–1591 (2011).

    Google ученый

  • 16.

    Камиллери М., Коуэн Т. и Кох Т. Р. Кишечная нейродегенерация при старении. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 20 , 185–196 (2008).

    CAS

    Google ученый

  • 17.

    Broad, J. et al. Изменения нервно-мышечной структуры и функций толстой кишки человека во время старения зависят от региона. Кишечник 68 , 1210–1223 (2019).

    CAS

    Google ученый

  • 18.

    Loening-Baucke, V. Хронические запоры у детей. Гастроэнтерология 105 , 1557–1564 (1993).

    CAS

    Google ученый

  • 19.

    Маунси, А., Роли, М. и Уилсон, А. Управление запорами у пожилых людей. Am. Fam. Врач 92 , 500–504 (2015).

    Google ученый

  • 20.

    Кезенкамп-Янсен, К. В., Фийнвандраат, К. Дж., Кнепкенс К. М. Ф. и Доуес, А. С. Хронический запор. Arch. Дис. Детский . 36–41 (1996).

  • 21.

    Дехгани, С. М., Моравей, Х., Раджаи, Э. и Джавахеризаде, Х.Оценка семейной агрегации, потребления овощей, потребления бобовых и физической активности при функциональном запоре в семьях детей с функциональным запором по сравнению с детьми без запора. Prz. Гастроэнтерол. 10 , 89–93 (2015).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 22.

    Chan, A.O.O. et al. Влияние положительного семейного анамнеза на клинические характеристики функционального запора. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 197–200 (2007).

    Google ученый

  • 23.

    Чанг, Дж. Й., Локк, Г. Р., Шлек, К. Д., Зинсмайстер, А. Р. и Талли, Н. Дж. Отсутствие семейной агрегации при хроническом запоре, за исключением синдрома раздраженного кишечника: популяционное исследование. Dig. Дис. Sci. 60 , 1358–1365 (2015).

    Google ученый

  • 24.

    Беннинга, М.А., Воскейл, В.П. и Таминиау, Дж. А. Детский запор: есть ли новый свет в туннеле? J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 39 , 448–464 (2004).

    CAS

    Google ученый

  • 25.

    Мичели Сопо, С., Арена, Р., Греко, М., Бергамини, М. и Монако, С. Запор и аллергия на коровье молоко: обзор литературы. Внутр. Arch. Allergy Immunol. 164 , 40–45 (2014).

    CAS

    Google ученый

  • 26.

    Iacono, G., Scalici, C. & Iacono, S. Хронический запор как симптом пищевой аллергии. Остин Дж. Аллергия 3 , 1024 (2016).

    Google ученый

  • 27.

    Tabbers, M. M. et al. Оценка и лечение функционального запора у младенцев и детей: научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 58 , 258–274 (2014).

    CAS

    Google ученый

  • 28.

    Рома, Э., Адамидис, Д., Николара, Р., Константопулос, А. и Мессаритакис, Дж. Диета и хронические запоры у детей: роль клетчатки. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 28 , 169–174 (1999).

    CAS

    Google ученый

  • 29.

    Бурас, Э. П. и Тангалос, Э. Г. Хронические запоры у пожилых людей. Гастроэнтерол. Clin. North Am. 38 , 463–480 (2009).

    Google ученый

  • 30.

    Юсеф, Н. Н., Сандерс, Л. и Ди Лоренцо, К. Запоры у подростков: оценка и лечение. Adolesc. Med. Clin. 15 , 37–52 (2004).

    Google ученый

  • 31.

    Koppen, I. J. N. et al. Функциональные нарушения дефекации и избыточная масса тела: систематический обзор. Педиатрия 138 , e20161417 (2016).

    Google ученый

  • 32.

    Эслик, Г. Д. Желудочно-кишечные симптомы и ожирение: метаанализ. Obes. Ред. 13 , 469–479 (2012).

    CAS

    Google ученый

  • 33.

    Силери, П.и другие. Распространенность дефекационных расстройств у пациентов с болезненным ожирением до и после бариатрической хирургии. J. Gastrointest. Surg. 16 , 62–67 (2012).

    Google ученый

  • 34.

    Пойлин В. и др. Ожирение и бариатрическая хирургия: систематический обзор ассоциаций с дисфункцией дефекации. Colorectal Dis. 13 , e92 – e103 (2011 г.).

    CAS

    Google ученый

  • 35.

    Рамалингам К. и Монга А. Ожирение и дисфункция тазового дна. Best Pract. Res. Clin. Акушерство. Gynaecol. 29 , 541–547 (2015).

    Google ученый

  • 36.

    Зайденфаден, С., Ормарссон, О. Т., Лунд, С. Х. и Бьорнссон, Э. С. Физическая активность может снизить вероятность развития запоров у детей. Acta Paediatr. 107 , 151–155 (2018).

    Google ученый

  • 37.

    Раджиндраджит, С., Деванараяна, Н. М., Перера, Б. Дж. К. и Беннинга, М. А. Детский запор как возникающая проблема общественного здравоохранения. World J. Gastroenterol. 22 , 6864–6875 (2016).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 38.

    Iovino, P. et al. Новое начало запора во время длительного отсутствия физической активности: исследование, подтверждающее концепцию изменений кишечника, вызванных неподвижностью. PLOS ONE 8 , e72608 (2013).

    CAS

    Google ученый

  • 39.

    de Meij, T. G. J. et al. Характеристика микробиоты у детей с хроническими функциональными запорами. PLOS ONE 11 , e0164731 (2016).

    Google ученый

  • 40.

    Mancabelli, L. et al. Раскрытие состава и функций кишечной микробиоты, связанных с запорами, с помощью метагеномных анализов. Sci. Отчетность 7 , 9879 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 41.

    Husebye, E., Hellström, P. M., Sundler, F., Chen, J. & Midtvedt, T. Влияние видов микробов на миоэлектрическую активность тонкого кишечника и транзит у стерильных крыс. Am. J. Physiol. Гастроинтест. Liver Physiol. 280 , G368 – G380 (2001).

    CAS

    Google ученый

  • 42.

    Hooper, L.V. et al. Молекулярный анализ комменсальных взаимоотношений между хозяином и микробом в кишечнике. Наука 291 , 881–884 (2001).

    CAS

    Google ученый

  • 43.

    Рао, С.С., Садеги, П., Бити, Дж. И Кавлок, Р. Амбулаторная 24-часовая манометрия толстой кишки при медленном запоре. Am. J. Gastroenterol. 99 , 2405–2416 (2004).

    Google ученый

  • 44.

    van den Berg, M. M. et al. Манометрия толстой кишки как предиктор успеха цекостомии у детей с нарушениями дефекации. J. Pediatr. Surg. 41 , 730–736 (2006).

    Google ученый

  • 45.

    Dinning, P. G. et al. Нарушения моторики толстой кишки при запоре с медленным транзитом определяются с помощью волоконно-оптической манометрии с высоким разрешением. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 27 , 379–388 (2015).

    CAS

    Google ученый

  • 46.

    Wessel, S. et al. Характеристика перистальтики толстой кишки у детей с хроническими трудноизлечимыми запорами: взгляд за пределы последовательностей с высокой амплитудой распространения. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 28 , 743–757 (2016).

    CAS

    Google ученый

  • 47.

    Диннинг, П. Г., Беннинга, М. А., Саутвелл, Б. Р. и Марк Скотт, С. Детская и взрослая манометрия толстой кишки: инструмент, помогающий разгадать патофизиологию запора. World J. Gastroenterol. 16 , 5162–5172 (2010).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 48.

    Диннинг, П. Г. Новое понимание физиологии и патофизиологии моторики толстой кишки? Нейрогастроэнтерол. Мотил. 30 , e13395 (2018).

    CAS

    Google ученый

  • 49.

    Corsetti, M. et al. Пан-толстое давление, связанное с расслаблением анального сфинктера при здоровье и болезни: новый моторный паттерн толстой кишки, идентифицированный с помощью манометрии с высоким разрешением. Am. J. Gastroenterol. 112 , 479–489 (2017).

    Google ученый

  • 50.

    Лин, А. Ю., Диннинг, П. Г., Милн, Т., Биссетт, И. П. и О’Грэйди, Г. «Ректосигмовидный тормоз»: обзор новой мишени нейромодуляции для колоректальных функциональных расстройств. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 44 , 719–728 (2017).

    CAS

    Google ученый

  • 51.

    Рао С.С. и Патчаратракул Т. Диагностика и лечение диссинергической дефекации. J. Neurogastroenterol. Мотил. 22 , 423–435 (2016).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 52.

    Бхаруча, А. Э., Пембертон, Дж. Х. и Локк, Г. Р. Технический обзор запора Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология 144 , 218–238 (2013).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 53.

    Rao, S. S. C. et al. Аноректальные расстройства. Гастроэнтерология 150 , 1430–1442 (2016).

    Google ученый

  • 54.

    Ранасинге, Н., Деванараяна, Н. М., Беннинга, М. А., Ван Дейк, М. и Раджиндраджит, С. Психологическая дезадаптация и качество жизни подростков с запорами. Arch. Дис. Ребенок. 102 , 268–273 (2017).

    Google ученый

  • 55.

    Philips, E. M. et al. Стрессовые жизненные события у детей с функциональными нарушениями дефекации. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 61 , 384–392 (2015).

    Google ученый

  • 56.

    Joinson, C., Grzeda, M. T., von Gontard, A. & Heron, J. Психосоциальные риски запора и загрязнения у детей младшего школьного возраста. Eur. Ребенок. Adolesc. Психиатрия 28 , 203–210 (2018).

    Google ученый

  • 57.

    Мейсон, Х. Дж., Серрано-Иккос, Э. и Камм, М. А. Психологическая заболеваемость у женщин с идиопатическим запором. Am. J. Gastroenterol. 95 , 2852–2857 (2000).

    CAS

    Google ученый

  • 58.

    McKeown, C., Hisle-Gorman, E., Eide, M., Gorman, G.H. и Nylund, C.M. Связь запора и недержания кала с синдромом дефицита внимания / гиперактивности. Педиатрия 132 , e1210 – e1215 (2013).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 59.

    Петерс Б., Ноенс И., Филипс Э. М., Куппенс С. и Беннинга М. А. Расстройства аутистического спектра у детей с функциональными нарушениями дефекации. J. Pediatr. 163 , 873–878 (2013).

    Google ученый

  • 60.

    van Dijk, M., Benninga, M. A., Grootenhuis, M. A. & Last, B.F. Распространенность и связанные с ней клинические характеристики поведенческих проблем у детей с запором. Педиатрия 125 , 309–317 (2010).

    Google ученый

  • 61.

    Хауг Т. Т., Миклетун А. и Даль А. А. Связаны ли тревога и депрессия с желудочно-кишечными симптомами в общей популяции? Сканд. J. Gastroenterol. 37 , 294–298 (2002).

    Google ученый

  • 62.

    Дайкс, С., Смилгин-Хамфрис, С. и Басс, К. Хронический идиопатический запор: психологическое исследование. Eur. J. Gastroenterol. Гепатол. 13 , 39–44 (2001).

    CAS

    Google ученый

  • 63.

    Раджиндраджит, С., Деванараяна, Н. М. и Беннинга, М. А. Недержание кала у подростков связано с жестоким обращением с детьми, соматизацией и плохим качеством жизни, связанным со здоровьем. J. Pediatr. Гастроэнтерол.Nutr. 62 , 698–703 (2016).

    Google ученый

  • 64.

    Раджиндраджит, С., Деванараяна, Н. М. и Беннинга, М. А. Недержание кала, связанное с запором и несохраняемое недержание кала у детей и подростков: эпидемиологическое исследование в Шри-Ланке. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 51 , 472–476 (2010).

    Google ученый

  • 65.

    Кох, Т. и Хадсон, С. Пожилые люди и использование слабительных: обзор литературы и отчет о пилотном исследовании. J. Clin. Nurs. 9 , 516–525 (2000).

    CAS

    Google ученый

  • 66.

    Каработти, М., Сирокко, А., Маселли, М. А. и Севери, С. Ось кишечник-мозг: взаимодействие между кишечной микробиотой, центральной и кишечной нервной системами. Ann. Гастроэнтерол. 28 , 203–209 (2015).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 67.

    Mugie, S. M. et al. Обработка мозгом ректальных ощущений у подростков с функциональными нарушениями дефекации и здоровых людей. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 30 , e13228 (2018).

    Google ученый

  • 68.

    Zhu, Q. et al. Отчетливая активность мозга в состоянии покоя у пациентов с функциональным запором. Neurosci. Lett. 632 , 141–146 (2016).

    CAS

    Google ученый

  • 69.

    Маловиц, С., Грин, М., Карпински, А., Розенберг, А., Хайман, П. Э. Возраст начала функционального запора. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 62 , 600–602 (2016).

    Google ученый

  • 70.

    Loening-Baucke, V. Запор в раннем детстве: характеристики пациентов, лечение и долгосрочное наблюдение. Кишечник 34 , 1400–1404 (1993).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 71.

    Беннинга, М.А., Воскейл, В.П. и Таминиау, Дж. А. Дж. М. Детский запор: есть ли новый свет в туннеле? J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 39 , 448–464 (2004).

    CAS

    Google ученый

  • 72.

    van der Plas, R. et al. Тренинг с биологической обратной связью в лечении запоров у детей: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 348 , 776–780 (1996).

    Google ученый

  • 73.

    Рао, С. С., Мудипалли, Р. С., Стессман, М. и Циммерман, Б. Исследование полезности тестов колоректальной функции и критериев Рима II при диссинергической дефекации (анизм). Нейрогастроэнтерол. Мотил. 16 , 589–596 (2004).

    CAS

    Google ученый

  • 74.

    Loening-Baucke, V. Лечение с биологической обратной связью при хронических запорах и энкопрезах в детстве: отдаленные результаты. Педиатрия 96 , 105–110 (1995).

    CAS

    Google ученый

  • 75.

    Borowitz, S. M. et al. Вызывающие запоры в раннем детстве. J. Am. Board Fam. Практик. 16 , 213–218 (2002).

    Google ученый

  • 76.

    Скотт С. М., Ван Ден Берг М. М. и Беннинга М. А. Ректальная сенсомоторная дисфункция при запоре. Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол 25 , 103–118 (2011).

    CAS

    Google ученый

  • 77.

    van Dijk, M., de Vries, G.-J., Last, B. F., Benninga, M. A. & Grootenhuis, M. A. Отношение родителей к воспитанию детей связано с функциональным запором в детстве. Arch. Дис. Ребенок. 100 , 329–333 (2015).

    Google ученый

  • 78.

    Peeters, B. et al. Родительские характеристики и функциональный запор у детей: поперечное когортное исследование. BMJ Paediatr. Откройте 1 , e000100 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 79.

    Рао С.С. Учебник Ямады по гастроэнтерологии 6-е изд. 2 (Wiley-Blackwell, 2016).

  • 80.

    Tantiphlachiva, K., Rao, P., Attaluri, A. & Rao, S. S. C. Пальцевое ректальное исследование является полезным инструментом для выявления пациентов с диссинергией. Clin. Гастроэнтерол.Гепатол. 8 , 955–960 (2010).

    Google ученый

  • 81.

    Чедид В., Виджайваргия П., Халави Х., Парк С. и Камиллери М. Аудит диагностики нарушений ректальной эвакуации при хронических запорах. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 31 , e13510 (2019).

    Google ученый

  • 82.

    Чогл, А. и Сапс, М. Доходность и стоимость проведения скрининговых тестов на запор у детей. банка. J. Gastroenterol. 27 , e35 – e38 (2013).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 83.

    Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Запор у детей и подростков: диагностика и лечение (NICE, 2010).

  • 84.

    Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации. Целиакия: распознавание, оценка и лечение (NICE, 2015).

  • 85.

    Кирни Р., Эдвардс Т., Брэдфорд М. и Кляйн Э. Использование врачом неотложной помощи простых рентгенограмм при оценке запоров у детей. Pediatr. Emerg. Уход 35 , 624–629 (2018).

    Google ученый

  • 86.

    Berger, MY, Tabbers, MM, Kurver, MJ, Boluyt, N. & Benninga, MA Значение рентгенографии брюшной полости, времени прохождения толстой кишки и ректального ультразвукового сканирования в диагностике идиопатических запоров у детей: систематический рассмотрение. J. Pediatr. 161 , 44–50 (2012).

    Google ученый

  • 87.

    Линет, М. С., Ким, К. П. и Раджараман, П. Воздействие диагностического медицинского излучения на детей и риск рака: эпидемиологические и дозиметрические аспекты. Pediatr. Радиол. 39 , S4 – S26 (2009).

    Google ученый

  • 88.

    Парк, С.-Ю., Хемани, Д., Nelson, A. D., Eckert, D., Camilleri, M. Объем ректального газа, измеренный с помощью компьютерной томографии, выявляет нарушения эвакуации у пациентов с запорами. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 15 , 543–552 (2017).

    Google ученый

  • 89.

    Park, S.-Y., Khemani, D., Acosta, A., Eckert, D. & Camilleri, M. Объем ректального газа: определение пороговых значений для скрининга нарушений эвакуации у пациентов с запорами . Нейрогастроэнтерол. Мотил. 29 , e13044 (2017).

    Google ученый

  • 90.

    Кревски Б., Мальмуд Л. С., Д’Эркол Ф., Маурер А. Х. и Фишер Р. С. Сцинтиграфия транзита толстой кишки. Физиологический подход к количественному измерению толстокишечного транзита у людей. Гастроэнтерология 91 , 1102–12 (1986).

    CAS

    Google ученый

  • 91.

    Manabe, N. et al. Низкие функциональные желудочно-кишечные расстройства: свидетельства аномального транзита по толстой кишке в группе из 287 пациентов. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 22 , 293-e82 (2010).

    Google ученый

  • 92.

    Mugie, S. M. et al. Манометрия толстой кишки и сцинтиграфия толстой кишки как диагностический инструмент для детей с тяжелыми запорами. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 57 , 598–602 (2013).

    Google ученый

  • 93.

    Camilleri, M. et al. Беспроводная pH-подвижная капсула для транзита через толстую кишку: проспективное сравнение с рентгеноконтрастными маркерами при хроническом запоре. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 22 , 874–882, e233 (2010).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 94.

    Green, A. D. et al. Капсульный тест на беспроводную моторику у детей с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. J. Pediatr. 162 , 1181–1187 (2013).

    Google ученый

  • 95.

    Rao, S. S. C. et al. Исследование кишечного и кишечного транзита с помощью капсулы беспроводной подвижности и рентгеноконтрастных маркеров при запоре. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 7 , 537–544 (2009).

    Google ученый

  • 96.

    Koppen, I. J. N. et al. Ведение функционального несохраняющего недержания кала у детей: рекомендации Международного общества по борьбе с недержанием мочи у детей. J. Pediatr. Урол. 12 , 56–64 (2016).

    CAS

    Google ученый

  • 97.

    Беннинга, М. А., Буллер, Х. А., Хейманс, Х. С. А., Титгат, Г. Н. Дж. И Таминиау, Дж. А. Дж. М. Всегда ли энкопрез является результатом запора? Arch. Дис. Ребенок. 71 , 186–193 (1994).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 98.

    De Lorijn, F. et al. Прогноз запора: клинические факторы и время прохождения через толстую кишку. Arch. Дис. Ребенок. 89 , 723–727 (2004).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 99.

    Деген, Л. П. и Филлипс, С. Ф. Насколько хорошо форма стула отражает транзит по толстой кишке? Кишечник 39 , 109–113 (1996).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 100.

    Кештгар, А.С., Уорд, Х.С. и Клейден, Г.С. Патофизиология хронического детского запора: функциональная и морфологическая оценка с помощью аноректальной манометрии и эндосонографии, а также исследования транзита толстой кишки. J. Pediatr. Surg. 48 , 806–812 (2013).

    Google ученый

  • 101.

    Shin, A. et al. Интерпретация общего толстокишечного транзита при нарушениях дефекации у мужчин и женщин. Нейрогастроэнтерол.Мотил. 25 , 502–508 (2013).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 102.

    Nullens, S. et al. Регионарный транзит толстой кишки у пациентов с дис-синергической дефекацией или медленный транзит у пациентов с запором. Кишечник 61 , 1132–1139 (2012).

    Google ученый

  • 103.

    Park, S.-Y., Burton, D., Busciglio, I., Eckert, D. & Camilleri, M. Характер регионального толстокишечного транзита не позволяет однозначно идентифицировать нарушения эвакуации у пациентов с запором с задержкой толстокишечного транзита. J. Neurogastroenterol. Мотил. 23 , 92–100 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 104.

    Sloots, C. E. J. и Felt-Bersma, R. J. F. Влияние очищения кишечника на толстокишечный транзит при запоре из-за медленного транзита или нарушения эвакуации. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 14 , 55–61 (2002).

    CAS

    Google ученый

  • 105.

    Quitadamo, P. et al. Влияние очищения кишечника на измерение времени прохождения толстой кишки у детей с хроническим запором. J. Pediatr. 167 , 1440–1442 (2015).

    Google ученый

  • 106.

    Tran, K. et al. Влияние пропофола на давление анального сфинктера во время аноректальной манометрии. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 58 , 495–497 (2014).

    CAS

    Google ученый

  • 107.

    Rodriguez, L., Sood, M., Di Lorenzo, C. & Saps, M. Согласованный документ ANMS-NASPGHAN по аноректальной и толстокишечной манометрии у детей. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 29 , e12944 (2017).

    Google ученый

  • 108.

    Рао, С.С.С., Садеги, П., Бити, Дж. И Кавлок, Р. Амбулаторная 24-часовая манометрия толстой кишки при медленном запоре. Am. J. Gastroenterol. 99 , 2405–2416 (2004).

    Google ученый

  • 109.

    Hagger, R., Kumar, D., Benson, M. & Grundy, A. Моторная активность толстой кишки при медленном идиопатическом запоре, определенная с помощью 24-часовой панколонической амбулаторной манометрии. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 15 , 515–522 (2003).

    CAS

    Google ученый

  • 110.

    Camilleri, M. et al. Согласованное заявление Американского общества нейрогастроэнтерологов и моторики по внутрипросветному измерению моторики желудочно-кишечного тракта и толстой кишки в клинической практике. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 20 , 1269–1282 (2008).

    CAS

    Google ученый

  • 111.

    Koppen, I. J. N. et al. Принятие хирургических решений при ведении детей с трудноизлечимым функциональным запором: что мы делаем и правильно ли мы делаем? Дж.Педиатр. Surg. 51 , 1607–1612 (2016).

    Google ученый

  • 112.

    Левитт, М. А., Мартин, К. А., Фальконе, Р. А. и Пенья, А. Трансанальная ректосигмоидная резекция при тяжелом неизлечимом идиопатическом запоре. J. Pediatr. Surg. 44 , 1285–1291 (2009).

    Google ученый

  • 113.

    Loening-Baucke, V. Факторы, определяющие исход у детей с хроническими запорами и фекальными загрязнениями. Кишечник 30 , 999–1006 (1989).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 114.

    Белкинд-Герсон, Дж., Гольдштейн, А. М. и Куо, Б. Тест изгнания воздушного шара как экран для выявления обструкции выходного отверстия у детей с хроническим запором. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 56 , 23–26 (2013).

    Google ученый

  • 115.

    Minguez, M. et al. Прогностическая ценность теста изгнания баллона для исключения диагноза диссинергии тазового дна при запоре. Гастроэнтерология 126 , 57–62 (2004).

    Google ученый

  • 116.

    Wald, A., Bharucha, A. E., Cosman, B.C. & Whitehead, W. E. Клиническое руководство ACG: ведение доброкачественных аноректальных расстройств. Am. J. Gastroenterol. 109 , 1141–1157 (2014).

    Google ученый

  • 117.

    Williams, C. L., Bollella, M. & Wynder, E. L. Новая рекомендация относительно пищевых волокон в детском возрасте. Педиатрия 96 , 985–988 (1995).

    CAS

    Google ученый

  • 118.

    ODPHP. Рекомендации по питанию для американцев на 2015-2020 гг. (2015). Доступно по адресу: http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/. (Дата обращения: август 2019 г.)

  • 119.

    Файет-Мур, Ф., Кассеттари, Т., Так, К., МакКоннелл, А., Петоч, П. Потребление пищевых волокон в Австралии. Документ I: Связь с демографическими, социально-экономическими и антропометрическими факторами. Питательные вещества 10 , 599 (2018).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 120.

    Кранц, С., Браухла, М., Славин, Дж. Л. и Миллер, К. Б. Что мы знаем о потреблении пищевых волокон детьми и их здоровье? Влияние потребления клетчатки на запоры, ожирение и диабет у детей. Adv. Nutr. 3 , 47–53 (2012).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 121.

    Суарес, Н. К. и Форд, А. С. Систематический обзор: эффекты клетчатки в лечении хронического идиопатического запора. Алимент. Pharmacol. Ther. 33 , 895–901 (2011).

    CAS

    Google ученый

  • 122.

    Рао, С.С.С., Ю., С. и Федева, А. Систематический обзор: диетические волокна и диета с ограничением FODMAP в лечении запоров и синдрома раздраженного кишечника. Алимент. Pharmacol. Ther. 41 , 1256–1270 (2015).

    CAS

    Google ученый

  • 123.

    Чой, К. Х. и Чанг, С. К. Изменение микробиоты кишечника и эффективность пробиотиков при функциональном запоре. J. Neurogastroenterol. Мотил. 21 , 004–007 (2015).

    Google ученый

  • 124.

    Castillejo, G., Bullo, M., Anguera, A., Escribano, J. & Salas-Salvado, J. Контролируемое рандомизированное двойное слепое испытание для оценки эффекта добавки какао шелуха, богатая пищевыми волокнами при транзите через толстую кишку у педиатрических пациентов, страдающих запорами. Педиатрия 118 , e641 – e648 (2006).

    Google ученый

  • 125.

    Миллер, Л. Э., Оувеханд, А. С. и Ибарра, А. Влияние продуктов, содержащих пробиотики, на частоту стула и прохождение через кишечник у взрослых с запорами: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Ann. Гастроэнтерол. 30 , 629–639 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 126.

    Korterink, J. J. et al. Пробиотики при функциональных желудочно-кишечных расстройствах у детей: систематический обзор и метаанализ. Acta Paediatr. 103 , 365–372 (2014).

    Google ученый

  • 127.

    Chmielewska, A. & Szajewska, H. Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований: пробиотики при функциональном запоре. World J. Gastroenterol. 16 , 69–75 (2010).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 128.

    Табберс, М.М. и Беннинга, М. А. Запор у детей: клетчатка и пробиотики. BMJ Clin. Evid. 2015 , 0303 (2015).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 129.

    Хуанг Р. и Ху Дж. Положительное влияние пробиотиков на запор у детей: систематический обзор и метаанализ шести рандомизированных контролируемых испытаний. Фронт. Клетка. Заразить. Microbiol. 7 , 153 (2017).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 130.

    Коппен, И. Дж. Н., Беннинга, М. А. и Табберс, М. М. Есть ли роль пре-, про- и синбиотиков в лечении функционального запора у детей? Систематический обзор. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 63 , S27 – S35 (2016).

    Google ученый

  • 131.

    Pourmand, H. & Esmaillzadeh, A. Потребление диеты с низким содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов и синдром раздраженного кишечника: систематический обзор. Внутр. J. Prev. Med. 8 , 104 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 132.

    Хилл П., Мьюир Дж. Г. и Гибсон П. Р. Противоречия и недавние разработки диеты с низким содержанием FODMAP. Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 36–45 (2017).

    Google ученый

  • 133.

    Ван Дер Плас, Р. Н., Беннинга, М. А., Таминиау, Дж. А. Дж. М. и Бюллер, Х. А. Лечение проблем дефекации у детей: роль образования, демистификации и приучения к туалету. Eur. J. Pediatr. 156 , 689–692 (1997).

    Google ученый

  • 134.

    van Dijk, M. et al. Поведенческая терапия запоров у детей: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия 121 , e1334 – e1341 (2008).

    Google ученый

  • 135.

    Brazzelli, M. & Griffiths, P. V. Поведенческие и когнитивные вмешательства с или без других методов лечения недержания кала у детей. Кокрановская база данных Syst. Ред. . 2 , CD002240 (2006).

    Google ученый

  • 136.

    van Engelenburg-van Lonkhuyzen, M. L., Bols, E. M. J., Benninga, M. A., Verwijs, W. A. ​​& de Bie, R. A. Эффективность физиотерапии органов малого таза у детей с функциональным запором по сравнению со стандартной медицинской помощью. Гастроэнтерология 152 , 82–91 (2017).

    Google ученый

  • 137.

    Rao, S. S. C. et al. Документ с изложением позиции ANMS-ESNM и согласованное руководство по биологической обратной связи при аноректальных расстройствах. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 27 , 594–609 (2015).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 138.

    Кьяриони, Г., Whitehead, W. E., Pezza, V., Morelli, A. & Bassotti, G. Биологическая обратная связь превосходит слабительные при нормальных транзитных запорах из-за диссинергии тазового дна. Гастроэнтерология 130 , 657–664 (2006).

    Google ученый

  • 139.

    Heymen, S. et al. Рандомизированное контролируемое исследование показывает, что биологическая обратная связь превосходит альтернативные методы лечения пациентов с запорами типа диссинергии тазового дна. Дис.Прямая кишка 50 , 428–441 (2007).

    Google ученый

  • 140.

    Rao, S. S. C. et al. Рандомизированное контролируемое испытание биологической обратной связи, фиктивной обратной связи и стандартной терапии диссинергической дефекации. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 5 , 331–338 (2007).

    Google ученый

  • 141.

    Koppen, I. J. N. et al. Роль полиэтиленгликоля в лечении функциональных запоров у детей. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 65 , 361–363 (2017).

    CAS

    Google ученый

  • 142.

    DiPalma, J. A., Cleveland, M. vB., McGowan, J. & Herrera, J. L. Рандомизированное, многоцентровое, плацебо-контролируемое испытание слабительного на основе полиэтиленгликоля для хронического лечения хронического запора. Am. J. Gastroenterol. 102 , 1436–1441 (2007).

    CAS

    Google ученый

  • 143.

    Williams, K. C., Rogers, L. K., Hill, I., Barnard, J. & Di Lorenzo, C. Введение PEG 3350 не связано с устойчивым повышением уровня гликоля. J. Pediatr. 195 , 148–153 (2018).

    CAS

    Google ученый

  • 144.

    Харрис, Л.А., Хорн, Дж., Киссоус-Хант, М., Магнус, Л. и Куигли, EMM Лучшее понимание и признание разобщений, переживаний и потребностей пациентов с хроническим идиопатическим запором ( BURDEN-CIC): результаты онлайн-анкеты. Adv. Ther. 34 , 2661–2673 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 145.

    Koppen, IJN, van Wassenaer, EA, Barendsen, RW, Brand, PL & Benninga, MA. Приверженность к лечению полиэтиленгликолем у детей с функциональным запором связана с восприятием болезни родителей, удовлетворенностью лечением и предполагаемым лечением. удобство. J. Pediatr. 199 , 132–139 (2018).

    Google ученый

  • 146.

    Пиджперс, М. А. М., Бонгерс, М. Е. Дж., Беннинга, М. А. и Бергер, М. Ю. Функциональный запор у детей: систематический обзор прогноза и факторов прогнозирования. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 50 , 256–268 (2010).

    CAS

    Google ученый

  • 147.

    Johanson, J.F. & Kralstein, J. Хронический запор: обзор точки зрения пациента. Алимент. Pharmacol. Ther. 25 , 599–608 (2007).

    CAS

    Google ученый

  • 148.

    Wald, A. et al. Многонациональное исследование распространенности и моделей использования слабительных среди взрослых с запорами, которые сами определились с ними. Алимент. Pharmacol. Ther. 28 , 917–930 (2008).

    CAS

    Google ученый

  • 149.

    Wald, A. et al. Исследование употребления слабительного взрослыми с самоопределением запора в Южной Америке и Азии: сравнение шести стран. Алимент. Pharmacol. Ther. 31 , 274–284 (2010).

    CAS

    Google ученый

  • 150.

    Бэтчелор, Х. К. и Марриотт, Дж. Ф. Фармакокинетика в педиатрии: ключевые соображения. Br. J. Clin. Pharmacol. 79 , 395–404 (2015).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 151.

    Koppen, I. J. N. et al. Рекомендации по фармакологическим клиническим испытаниям у детей с функциональными запорами: педиатрический подкомитет Римского фонда по клиническим испытаниям. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 30 , e13294 (2018).

    CAS

    Google ученый

  • 152.

    Симрен М. и Тэк Дж. Новые методы лечения и терапевтические цели при СРК и других функциональных расстройствах кишечника. Nat. Преподобный Гастроэнтерол.Гепатол. 15 , 589–605 (2018).

    Google ученый

  • 153.

    Bassil, A. K. et al. Активация рецепторов простагландиновых ЕР любипростоном в желудке и толстой кишке крысы и человека. Br. J. Pharmacol. 154 , 126–135 (2008).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 154.

    Бийвелдс, М. Дж. К., Бот, А. Г. М., Escher, J.C. & De Jonge, H.R. Активация кишечной секреции Cl- любипростоном требует наличия регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе. Гастроэнтерология 137 , 976–985 (2009).

    CAS

    Google ученый

  • 155.

    Бариш, К. Ф., Дроссман, Д., Йохансон, Дж. Ф. и Уэно, Р. Эффективность и безопасность любипростона у пациентов с хроническим запором. Dig. Дис. Sci. 55 , 1090–1097 (2010).

    CAS

    Google ученый

  • 156.

    Johanson, JF, Morton, D., Geenen, J. & Ueno, R. Многоцентровое, 4-недельное, двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование lubiprostone, местного действия типа 2 активатор хлоридных каналов у пациентов с хроническими запорами. Am. J. Gastroenterol. 103 , 170–177 (2008).

    CAS

    Google ученый

  • 157.

    Johanson, J. F. & Ueno, R. Lubiprostone, активатор хлоридных каналов местного действия, у взрослых пациентов с хроническим запором: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с диапазоном доз для оценки эффективности и безопасности. Алимент. Pharmacol. Ther. 25 , 1351–1361 (2007).

    CAS

    Google ученый

  • 158.

    Фукудо, С., Хонго, М., Канеко, Х., Такано, М. и Уэно, Р. Любипростон увеличивает частоту спонтанного испражнения и качество жизни у пациентов с хроническим идиопатическим запором. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 13 , 294–301 (2015).

    CAS

    Google ученый

  • 159.

    Хайман П. Э., Ди Лоренцо К., Престридж Л. Л., Юссеф Н. Н. и Уэно Р. Любипростон для лечения функциональных запоров у детей. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 58 , 283–291 (2014).

    CAS

    Google ученый

  • 160.

    Benninga, M.A. et al. Долгосрочное открытое расширенное исследование безопасности для оценки перорального применения любипростона у детей с функциональным запором у детей в возрасте 6-17 лет [аннотация Su1664]. Гастроэнтерология 154 , S560 (2018).

    Google ученый

  • 161.

    Benninga, M. A. et al. Эффективность и безопасность любипростона у детей с функциональным запором: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое базовое исследование [аннотация Su1643]. Гастроэнтерология 154 , S559 – S560 (2018).

    Google ученый

  • 162.

    Lembo, A.J. et al. Два рандомизированных испытания линаклотида при хронических запорах. N. Engl. J. Med. 365 , 527–536 (2011).

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 163.

    МакВильямс, В., Уайтсайд, Г. и Маккидж, К. Линаклотид: первое глобальное одобрение. Наркотики 72 , 2167–2175 (2012).

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 164.

    Бариш, К. Ф. и Гриффин, П. Безопасность и переносимость плеканатида у пациентов с хроническим идиопатическим запором: долгосрочные данные открытого исследования. Curr. Med. Res. Opin. 34 , 751–755 (2018).

    CAS

    Google ученый

  • 165.

    Shailubhai, K. et al. Плеканатид, пероральный агонист гуанилатциклазы C, действующий локально в желудочно-кишечном тракте, безопасен и хорошо переносится в разовых дозах. Dig. Дис. Sci. 58 , 2580–2586 (2013).

    CAS

    Google ученый

  • 166.

    Miner, P. B. et al. Рандомизированное клиническое исследование III фазы плеканатида, аналога урокуанилина, у пациентов с хроническим идиопатическим запором. Am. J. Gastroenterol. 112 , 613–621 (2017).

    CAS

    Google ученый

  • 167.

    Томас Р. Х. и Лютин Д. Р. Современные и новые методы лечения синдрома раздраженного кишечника с запором и хроническим идиопатическим запором: основное внимание уделяется просекреторным агентам. Фармакотерапия 35 , 613–630 (2015).

    CAS

    Google ученый

  • 168.

    Кросс-Адам, Э.И Рао, С. С. Взаимодействие мозга и кишечника при синдроме раздраженного кишечника: новые парадигмы и новое понимание. Curr. Гастроэнтерол. Отчет 16 , 379 (2014).

    Google ученый

  • 169.

    Mendzelevski, B. et al. Оценка сердечной безопасности прукалоприда у здоровых добровольцев: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое тщательное исследование QT. Br. J. Clin. Pharmacol. 73 , 203–209 (2012).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 170.

    Camilleri, M. et al. Эффективность и безопасность прукалоприда при хроническом запоре: интегрированный анализ шести рандомизированных контролируемых клинических испытаний. Dig. Дис. Sci. 61 , 2357–2372 (2016).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 171.

    Aboumarzouk, O.М., Агарвал, Т., Антакия, Р., Шарифф, У. и Нельсон, Р. Л. Цизаприд при кишечном запоре. Кокрановская база данных Syst. Ред. . 1 , CD007780 (2011).

    Google ученый

  • 172.

    Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Совместное заседание консультативного комитета по препаратам для желудочно-кишечного тракта и консультативных комитетов по безопасности лекарственных средств и управлению рисками (FDA, 2018).

  • 173.

    Саджид, М.С., Хеббар, М., Баиг, М.К., Ли, А. и Филипос, З. Использование прукалоприда при хроническом запоре: систематический обзор и метаанализ опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. J. Neurogastroenterol. Мотил. 22 , 412–422 (2016).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 174.

    Winter, H. S. et al. Прукалоприд для приема внутрь у детей с функциональными запорами. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 57 , 197–203 (2013).

    CAS

    Google ученый

  • 175.

    Mugie, S. M. et al. Прукалоприд не более эффективен, чем плацебо, для детей с функциональным запором. Гастроэнтерология 147 , 1285–1295 (2014).

    CAS

    Google ученый

  • 176.

    Cinca, R., Chera, D., Gruss, H.-J. & Halphen, M. Рандомизированное клиническое испытание: макрогол / ПЭГ 3350 + электролиты в сравнении с прукалопридом при лечении хронического запора — сравнение в контролируемой среде. Алимент. Pharmacol. Ther. 37 , 876–886 (2013).

    CAS

    Google ученый

  • 177.

    Goldberg, M. et al. Клиническое исследование: эффективность и переносимость велусетрага, селективного агониста 5-HT4 с высокой внутренней активностью, при хроническом идиопатическом запоре — 4-недельное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование зависимости реакции от дозы. Алимент. Pharmacol. Ther. 32 , 1102–1112 (2010).

    CAS

    Google ученый

  • 178.

    Shin, A. et al. Систематический обзор с метаанализом: высокоселективные агонисты 5-HT4 (прукалоприд, велусетраг или наронаприд) при хронических запорах. Алимент. Pharmacol. Ther. 39 , 239–253 (2014).

    CAS

    Google ученый

  • 179.

    Rao, A. S. et al. Хенодезоксихолат у женщин с синдромом раздраженного кишечника-запором: фармакодинамический и фармакогенетический анализ. Гастроэнтерология 139 , 1549–1558 (2010).

    Google ученый

  • 180.

    Hofmann, A. F. et al. Измененный метаболизм желчных кислот при функциональном запоре у детей: инактивация секреторных желчных кислот сульфатированием в подгруппе пациентов. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 47 , 598–606 (2008).

    CAS

    Google ученый

  • 181.

    Симрен М., Баджор А., Гилберг П.Г., Рудлинг М. и Абрахамссон Х. Рандомизированное клиническое испытание: ингибитор транспортера желчных кислот подвздошной кишки A3309 по сравнению с плацебо у пациентов с хроническим идиопатическим запором — двойное слепое исследование . Алимент. Pharmacol. Ther. 34 , 41–50 (2011).

    Google ученый

  • 182.

    Wong, B. S. et al. Влияние A3309, ингибитора транспортера желчных кислот подвздошной кишки, на транзит через толстую кишку и симптомы у женщин с функциональным запором. Am. J. Gastroenterol. 106 , 2154–2164 (2011).

    CAS

    Google ученый

  • 183.

    Nakajima, A. et al. Безопасность и эффективность элобиксибата при хроническом запоре: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования фазы 3 и открытого исследования фазы 3 с одной группой. Ланцет Гастроэнтерол. Гепатол. 3 , 537–547 (2018).

    Google ученый

  • 184.

    Acosta, A. & Camilleri, M. Elobixibat и его потенциальная роль при хроническом идиопатическом запоре. Therap. Adv. Гастроэнтерол 7 , 167–175 (2014).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 185.

    Суфи-Афшар, И., Могхадамния, А., Биджани, А., Каземи, С. и Шокри-Ширвани, Дж. Сравнение пиридостигмина и бисакодила в лечении рефрактерных хронических запоров. Casp.J. Intern. Med. 7 , 19–24 (2016).

    Google ученый

  • 186.

    О’Ди, К. Дж., Брукс, С. Дж. Х. и Ватчоу, Д. А. Эффективность лечения пиридостигмином пациентов с тяжелым запором или рецидивирующей псевдообструкцией. Colorectal Dis. 12 , 540–548 (2009).

    Google ученый

  • 187.

    Manini, M. L., Camilleri, M., Гроте, Р. и Ди Лоренцо, С. Применение пиридостигмина при расстройствах моторики желудочно-кишечного тракта у детей: серия случаев. Pediatr. Лекарства 20 , 173–180 (2018).

    Google ученый

  • 188.

    Mosiello, G. et al. Консенсусный обзор передовой практики трансанального орошения у детей. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 64 , 343–352 (2017).

    Google ученый

  • 189.

    Krogh, K. et al. Консенсусный обзор передовой практики трансанального орошения у взрослых. Спинной мозг 51 , 732–738 (2013).

    Google ученый

  • 190.

    Mosiello, G. et al. Консенсусный обзор передовой практики трансанального орошения у детей. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 64 , 343–352 (2017).

    Google ученый

  • 191.

    Cazemier, M., Felt-Bersma, R. J. F. и Mulder, C. J. J. Анальные пробки и ретроградное орошение толстой кишки полезны при недержании кала или запорах. World J. Gastroenterol. 13 , 3101–3105 (2007).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 192.

    Chrzan, R., Klijn, A.J., Vijverberg, M. A. W., Sikkel, F. & de Jong, T. P. V. M. Промывочные клизмы для кишечника при постоянном запоре у детей с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, вызванными дисфункциональным мочеиспусканием. Урология 71 , 607–610 (2008).

    Google ученый

  • 193.

    Нашер О., Хилл Р. Э., Пиралли Р., Райт А. и Сингх С. Дж. Перистин трансанальная ирригационная система при недержании кала у детей: опыт единого центра. Внутр. J. Pediatr. 2014 , 954315 (2014).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 194.

    Ng, J. et al. Трансанальное орошение при трудноизлечимом недержании кала и запоре: результаты, качество жизни и прогнозирование непринятий. Pediatr. Surg. Int. 31 , 729–734 (2015).

    Google ученый

  • 195.

    Koppen, I. J. N., Kuizenga-Wessel, S., Voogt, H. W., Voskeuil, M. E. & Benninga, M. A. Трансанальное орошение в лечении детей с трудноизлечимыми функциональными запорами. Дж.Педиатр. Гастроэнтерол. Nutr. 64 , 225–229 (2017).

    Google ученый

  • 196.

    Этерсон, К. Дж., Минти, И., Бейн, И. М., Кундалл, Дж. И Яннаку, Ю. Трансанальное орошение при рефрактерном хроническом идиопатическом запоре: пациенты воспринимают безопасную и эффективную терапию. Гастроэнтерол. Res. Практик. 2017 , 3826087 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 197.

    Siminas, S. & Losty, P.D. Текущее хирургическое лечение идиопатического запора у детей. Ann. Surg. 262 , 925–933 (2015).

    Google ученый

  • 198.

    Camilleri, M. et al. Хронический запор. Nat. Преподобный Дис. Праймеры 3 , 17095 (2017).

    Google ученый

  • 199.

    Tse, Y. et al. Алгоритм лечения хронического идиопатического запора и синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запора, полученный на основе канадского национального обследования и оценки потребностей в выборе терапевтических средств. банка. J. Gastroenterol. Гепатол. 2017 , 8612189 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 200.

    Карри, Дж. И., Осборн, А. и Мэлоун, П. С. Как добиться успеха при антеградной клизме Малоуна. J. Pediatr. Surg. 33 , 138–141 (1998).

    CAS

    Google ученый

  • 201.

    Карри, Дж., Осборн А. и Мэлоун П. С. Процедура MACE: опыт Соединенного Королевства. J. Pediatr. Surg. 34 , 338–340 (1999).

    CAS

    Google ученый

  • 202.

    Кинг, С. К., Сатклифф, Дж. Р., Саутвелл, Б. Р., Чейт, П. Г. и Хатсон, Дж. М. Антеградная клизма для сдерживания сдерживания успешно лечит идиопатический запор с замедленным транзитом. J. Pediatr. Surg. 40 , 1935–1940 (2005).

    Google ученый

  • 203.

    Worsøe, J., Christensen, P., Krogh, K., Buntzen, S. & Laurberg, S. Отдаленные результаты антеградной кишечной клизмы у взрослых пациентов: оценка функциональных результатов. Дис. Прямая кишка 51 , 1523–1528 (2008).

    Google ученый

  • 204.

    Meurette, G., Lehur, P.-A., Coron, E. & Regenet, N. Отдаленные результаты процедуры Мэлоуна с антеградным орошением при тяжелом хроническом запоре. Gastroentérol.Clin. Биол. 34 , 209–212 (2010).

    CAS

    Google ученый

  • 205.

    Левитт, М. А., Матис, К. Л. и Пембертон, Дж. Х. Хирургическое лечение запоров у детей и взрослых. Best Pract. Res. Clin. Гастроэнтерол 25 , 167–179 (2011).

    Google ученый

  • 206.

    Villarreal, J. et al. Отвод толстой кишки при трудноизлечимом запоре у детей: манометрия толстой кишки помогает принимать клинические решения. J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr. 33 , 588–591 (2001).

    CAS

    Google ученый

  • 207.

    Сингх С., Хэди С., Косс-Адам Э. и Рао С. С. Клиническая полезность манометрии толстой кишки при медленном транзитном запоре. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 25 , 487 – e367 (2013).

    Google ученый

  • 208.

    Мартин, М. Дж.и другие. Пилотное исследование с использованием общей манометрии толстой кишки в хирургической оценке функциональной обструкции толстой кишки у детей. J. Pediatr. Surg. 39 , 352–359 (2004).

    Google ученый

  • 209.

    Мартин, М. Дж., Стил, С. Р., Ноэль, Дж. М., Вейхманн, Д. и Азаров, К. С. Общая манометрия толстой кишки как руководство для хирургического лечения функциональной обструкции толстой кишки: предварительные результаты. J. Pediatr. Surg. 36 , 1757–1763 (2001).

    CAS

    Google ученый

  • 210.

    Eradi, B. et al. Роль резекции толстой кишки в сочетании с аппендикостомией Мэлоуна как части программы управления кишечником для лечения недержания кала. J. Pediatr. Surg. 48 , 2296–2300 (2013).

    Google ученый

  • 211.

    Kuizenga-Wessel, S.и другие. Хирургическое лечение детей с трудноизлечимыми функциональными запорами; опыт работы одной специализированной детской больницы. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 29 , e13005 (2017).

    Google ученый

  • 212.

    Ноулз, К. Х. и др. Хирургия запора: систематический обзор и практические рекомендации. Результаты I. Резекция толстой кишки. Colorectal Dis. 19 (Приложение 3), 17–36 (2017).

    Google ученый

  • 213.

    Ноулз, К. Х. и др. Хирургия запора: систематический обзор и практические рекомендации. Последовательная практика и рекомендации по будущим исследованиям. Colorectal Dis. 19 (Приложение 3), 101–113 (2017).

    Google ученый

  • 214.

    Grossi, U. et al. Хирургия запора: систематический обзор и практические рекомендации.Результаты II: Процедуры сцепления для прямой кишки (ректальная суспензия). Colorectal Dis. 19 (Приложение 3), 37–48 (2017).

    Google ученый

  • 215.

    Grossi, U. et al. Хирургия запора: систематический обзор и практические рекомендации. Результаты IV: Ректо-вагинальные процедуры армирования. Colorectal Dis. 19 (Приложение 3), 73–91 (2017).

    Google ученый

  • 216.

    Paquette, I. M. et al. Руководство по клинической практике Американского общества хирургов толстой и прямой кишки по оценке и лечению запоров. Дис. Прямая кишка 59 , 479–492 (2016).

    Google ученый

  • 217.

    Ноулз, К. Х., Скотт, М. и Ланнисс, П. Дж. Результат колэктомии при медленном транзитном запоре. Ann. Surg. 230 , 627–638 (1999).

    CAS
    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 218.

    Keller, J. et al. Документ о консенсусе экспертов: достижения в диагностике и классификации нарушений моторики желудка и кишечника. Nat. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 15 , 291–308 (2018).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 219.

    Schober, M. S. et al. Стимуляция крестцового нерва при дисфункции нижних мочевыводящих путей у детей: разработка стандартизированного пути с объективными уродинамическими результатами. J. Urol. 194 , 1721–1726 (2015).

    Google ученый

  • 220.

    Weil, E.H. et al. Нейромодуляция крестцового корня в лечении рефрактерного недержания мочи: проспективное рандомизированное клиническое исследование. Eur. Урол. 37 , 161–171 (2000).

    CAS

    Google ученый

  • 221.

    Wexner, S. D. et al. Стимуляция крестцового нерва при недержании кала: результаты проспективного многоцентрового исследования с участием 120 пациентов. Ann. Surg. 251 , 441–449 (2010).

    Google ученый

  • 222.

    Sulkowski, J. P. et al. Стимуляция крестцового нерва: многообещающая терапия недержания кала, мочи и запоров у детей. J. Pediatr. Surg. 50 , 1644–1647 (2015).

    Google ученый

  • 223.

    Goldman, H. B. et al. Заявление Международного общества по борьбе с недержанием мочи по передовой практике использования крестцовой нейромодуляции. Neurourol. Уродын. 37 , 1823–1848 (2018).

    Google ученый

  • 224.

    Thaha, M. A., Abukar, A. A., Thin, N. N., Ramsanahie, A. & Knowles, C. H. Стимуляция крестцового нерва при недержании кала и запорах у взрослых. Кокрановская база данных Syst. Ред. 8 , CD004464 (2015).

    Google ученый

  • 225.

    Carrington, E.V. et al. Систематический обзор механизмов стимуляции крестцового нерва при лечении недержания кала и запоров. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 26 , 1222–1237 (2014).

    CAS

    Google ученый

  • 226.

    van der Wilt, A. A. et al. Сакральная нейромодуляция у детей и подростков с хроническим запором, резистентным к консервативному лечению. Внутр. J. Colorectal Dis. 31 , 1459–1466 (2016).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 227.

    Van Wunnik, B.P. et al. Терапия сакральной нейромодуляцией: перспективное лечение подростков с рефрактерными функциональными запорами. Дис. Прямая кишка 55 , 278–285 (2012).

    Google ученый

  • 228.

    Lu, P. L. et al. Стимуляция крестцового нерва при запоре и недержании кала у детей: отдаленные результаты, польза для пациентов и удовлетворенность родителей. Нейрогастроэнтерол. Мотил. 30 , 1–7 (2018).

    Google ученый

  • 229.

    Kamm, M. A. et al. Стимуляция крестцового нерва при трудноизлечимых запорах. Кишечник 59 , 333–340 (2010).

    Google ученый

  • 230.

    Кенефик, Н. Дж., Николлс, Р. Дж., Коэн, Р. Г. и Камм, М. А. Постоянная стимуляция крестцового нерва для лечения идиопатического запора. Br. J. Surg. 89 , 882–888 (2002).

    CAS

    Google ученый

  • 231.

    Holzer, B. et al. Стимуляция крестцового нерва у пациентов с тяжелыми запорами. Дис. Прямая кишка 51 , 524–530 (2008).

    CAS

    Google ученый

  • 232.

    Malouf, A.J., Wiesel, P.H., Nicholls, T., Nicholls, R.J. и Kamm, M.A. Кратковременные эффекты стимуляции крестцового нерва при идиопатических запорах с замедленным транзитом. Мир J. Surg. 26 , 166–170 (2002).

    Google ученый

  • 233.

    Ноулз, К. Х. и др. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование временной стимуляции крестцового нерва у пациентов с ректальной эвакуаторной дисфункцией и ректальной гипочувствительностью. Ann. Surg. 255 , 643–649 (2012).

    Google ученый

  • 234.

    Maeda, Y.и другие. Отдаленный результат сакральной нейромодуляции при хроническом рефрактерном запоре. Тех. Колопроктол 21 , 277–286 (2017).

    PubMed Central
    PubMed

    Google ученый

  • 235.

    Dinning, P. G. et al. Эффективность лечения стимуляции крестцового нерва при запоре с медленным транзитом: двухэтапное двойное слепое рандомизированное контролируемое перекрестное исследование. Am. J. Gastroenterol. 110 , 733–740 (2015).

    Google ученый

  • 236.

    Паттон, В., Стюарт, П., Любовски, Д. З., Кук, И. Дж. И Диннинг, П. Г. Стимуляция крестцового нерва не приносит долгосрочной пользы пациентам с запорами с замедленным транзитом. Дис. Прямая кишка 59 , 878–885 (2016).

    Google ученый

  • 237.

    Лу П. Л. и Ди Лоренцо К. Нейростимуляция желудочно-кишечного тракта у детей: пора ли шокировать кишечник? Curr.Opin. Педиатр. 28 , 631–637 (2016).

    CAS

    Google ученый

  • 238.

    Йик, Ю. И., Хатсон, Дж. И Саутвелл, Б. Домашняя трансабдоминальная интерференционная электростимуляция в течение шести месяцев улучшает педиатрический запор с замедленным транзитом (STC). Нейромодуляция 21 , 676–681 (2017).

    Google ученый

  • 239.

    Кларк, М.К. С., Чейз, Дж. У., Гибб, С., Хатсон, Дж. М. и Саутвелл, Б. Р. Улучшение качества жизни у детей с запорами медленного транзита после лечения чрескожной электростимуляцией. J. Pediatr. Surg. 44 , 1268–1273 (2009).

    Google ученый

  • 240.

    Clarke, M. C. C. et al. Уменьшение времени прохождения через толстую кишку после чрескожной интерференционной электростимуляции у детей с запорами медленного транзита. J. Pediatr. Surg. 44 , 408–412 (2009).

    Google ученый

  • 241.

    Clarke, M. C. C. et al. Трансабдоминальная электростимуляция увеличивает распространяющиеся по толстой кишке волны давления при запорах с замедленным транзитом у детей. J. Pediatr. Surg. 47 , 2279–2284 (2012).

    Google ученый

  • 242.

    Leong, L.C.Y. et al.Долгосрочные эффекты трансабдоминальной электростимуляции при лечении детей с запорами с замедленным транзитом. J. Pediatr. Surg. 46 , 2309–2312 (2011).

    Google ученый

  • 243.

    Янг, Ю., Йим, Дж., Чой, В. и Ли, С. Улучшение медленного транзитного запора с помощью чрескожной электростимуляции у женщин: рандомизированное сравнительное исследование. Здоровье женщин 57 , 494–507 (2017).

    Google ученый

  • 244.

    Патидар Н. и др. Чрескожная стимуляция заднего большеберцового нерва при гиперактивном мочевом пузыре у детей: предварительный отчет. J. Pediatr. Урол. 11 , 351 (2015).

    Google ученый

  • 245.

    Lecompte, J.-F., Hery, G., Guys, J.-M. И Луи-Боррион, С. Оценка чрескожной электрической стимуляции заднего большеберцового нерва для лечения фекальных и мочевых утечек у детей: предварительные результаты. J. Pediatr. Surg. 50 , 630–633 (2015).

    Google ученый

  • 246.

    Iqbal, F. et al. Двусторонняя чрескожная стимуляция большеберцового нерва при хроническом запоре. Colorectal Dis. 18 , 173–178 (2016).

    CAS

    Google ученый

  • 247.

    Коллинз Б., Нортон К. и Маеда Ю. Чрескожная стимуляция большеберцового нерва при запоре медленного транзита: пилотное исследование. Colorectal Dis. 14 , e165 – e170 (2012).

    CAS

    Google ученый

  • 248.

    Kumar, L. et al. Эффективность чрескожной стимуляции большеберцового нерва при лечении рефрактерных запоров. Colorectal Dis. 19 , 45–49 (2017).

    CAS

    Google ученый

  • 249.

    Мадбули, К. М., Аббас, К. С. и Эмануэль, Э. Двусторонняя стимуляция заднего большеберцового нерва при лечении расстройства ректальной эвакуации: предварительный отчет. Дис. Прямая кишка 60 , 311–317 (2017).

    Google ученый

  • 250.

    Zhang, T. et al. Эффективность иглоукалывания при хроническом запоре: систематический обзор. Am. J. Chin. Med. 41 , 717–742 (2013).

    Google ученый

  • 251.

    Liu, Z. et al. Иглоукалывание при хронических тяжелых функциональных запорах. Ann. Междунар.Med. 165 , 761–769 (2016).

    Google ученый

  • 252.

    Ding, C. et al. Исходы и прогностические факторы трансплантации фекальной микробиоты у пациентов с медленным транзитным запором: результаты проспективного исследования с долгосрочным наблюдением. Гастроэнтерол. Док. 6 , 101–107 (2018).

    Google ученый

  • 253.

    Mitchell, P.Дж. И Сагар П. М. Новые хирургические методы лечения недержания кала. Nat. Преподобный Гастроэнтерол. Гепатол. 11 , 279–286 (2014).

    Google ученый

  • 254.

    Йик, Ю. И., Исмаил, К. А., Хатсон, Дж. М. и Саутуэлл, Б. Р. Чрескожная электрическая стимуляция в домашних условиях для лечения детей с запорами с замедленным транзитом. J. Pediatr. Surg. 47 , 1285–1290 (2012).

    Google ученый

  • Функциональный запор — обзор

    Определения

    Функциональный запор у детей определяется как запор, не связанный с врожденными аномалиями, приобретенными заболеваниями или лекарствами.Запор определяется как частота стула менее трех в неделю и сопутствующие симптомы, такие как боль или чрезмерное загрязнение, или задержка стула с загрязнением или без него, даже если частота стула составляет три раза в неделю или более. 66,121 Запоры и загрязнения чаще всего встречаются у детей младше 7 лет. Часто встречаются запор и загрязнения. О загрязнении сообщалось примерно у 3% детей старше 4 лет, а запоры составляют не менее 3% всех обращений к врачам и 25% детских гастроэнтерологов. 29,35,62,67 Более 50% детей, страдающих запором, имеют семейную заболеваемость, и большинство исследований предполагают преобладание мужчин, при этом сообщаемые соотношения находятся в диапазоне от 1,5: 1 до 3: 1. 1,63

    Следующая классификация функциональных нарушений дефекации была предложена Клейденом 19 :

    Запор : затруднение или задержка отхождения стула

    Загрязнение : частое выделение жидкого или полутвердого стула в одежде

    Encopresis : отхождение нормального стула в ненормальном месте

    Поскольку запор в неонатальном периоде, обычно связанный с вздутием живота и рвотой, никогда не бывает функциональным, следует подозревать анатомическую или механическую обструкцию.У большинства (от 94% до 98%) доношенных и у большинства (76%) недоношенных новорожденных меконий выделяется в течение первых 24 часов после рождения. У всех нормальных младенцев (100% доношенных и 99% недоношенных) первый стул наблюдается в течение первых 48 часов жизни. 18 В течение первого года жизни симптоматический запор требует обследования, и следует исключить органические причины запора.

    В младенчестве запор часто начинается после диетических манипуляций, таких как переход от грудного вскармливания к кормлению из бутылочки или введение твердой пищи. 109 В частности, у детей анальная трещина или перианальный дерматит группы A Streptococcus вызывает болезненную дефекацию и может развиться порочный цикл задержки стула, болезненной дефекации и хронического запора. Предлагаемая альтернативная этиология — непереносимость белка коровьего молока. 50 Пищевые волокна плохо коррелируют с запорами, за исключением детей старшего возраста. 99 У родителей, страдающих запором, больше шансов иметь детей с запором. 55 Медленный транзитный запор является серьезной проблемой у взрослых и, вероятно, важен для подгруппы детей, страдающих запором. 11,49 Психологические проблемы часто встречаются у детей, страдающих запорами, но в большинстве случаев они вторичны по сравнению с запорами. 1,68

    Хронический функциональный запор без конкретной причины

    Функциональный запор, также известный как хронический идиопатический запор, диагностируется, когда человек испытывает симптомы запора, но не может быть идентифицирована конкретная причина проблемы. Поскольку для объяснения симптомов можно найти физическую причину, функциональный запор является одним из функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФГД).

    Westend61 / Getty Images

    Симптомы

    Люди, страдающие функциональным запором, сообщают о некоторых или всех из следующих симптомов:

    • Три или меньше дефекаций в неделю
    • Стул твердый, комковатый
    • Ощущение неполной эвакуации
    • Ощущение закупорки или закупорки заднего прохода и / или прямой кишки
    • Напряжение при дефекации
    • Использование пальцев для облегчения дефекации (пальцевое опорожнение)
    • Свободный стул без применения слабительных средств бывает редко

    Согласно Римским критериям III для ФГД, симптомы запора должны проявляться как минимум в 25% всех дефекаций.Симптомы также должны присутствовать менее 3 дней в неделю, по крайней мере, в течение трех месяцев в течение последних шести месяцев, чтобы можно было поставить диагноз функционального запора.

    Функциональный запор по сравнению с IBS

    Диагноз функционального запора требует, чтобы ваши симптомы не соответствовали критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК). Обычно именно отсутствие боли, связанной с дефекацией, приводит к диагностике функционального запора в отличие от СРК.Хотя эти два расстройства имеют разные диагностические критерии, некоторые исследователи считают, что между ними нет четкого различия. Многие врачи предложат диагноз СРК, даже если строгие критерии не соблюдены, любому, кто испытывает хронические проблемы с кишечником без установленной причины. Многие пациенты сообщают, что их картина симптомов со временем меняется от одного расстройства к другому и обратно.

    Функциональный запор у детей

    Диагностические критерии Рима IV для функционального запора у младенцев, малышей и детей отличаются от критериев для взрослых:

    • Запор определяется как два или меньшее количество испражнений в неделю.
    • По крайней мере, один эпизод загрязнения в неделю (у тех, кто приучен к туалету)
    • История удержания стула в
    • Болезненные, жесткие испражнения
    • Стул в прямой кишке
    • Испытание стула, который настолько велик, что может может засорить унитаз

    Ваш ребенок также может проявлять раздражительность и сниженный аппетит, но настроение и аппетит улучшаются, когда у него появляется обильный стул. Как и в случае функционального запора у взрослых, диагноз ставится только детям, которые не соответствуют критериям СРК.

    Хронический запор — одна из десяти основных проблем, с которыми дети обращаются к педиатру. Подсчитано, что в 95% случаев проблема диагностируется как функциональная, и лишь у очень небольшого процента детей обнаруживается проблема, определяющая симптомы запора. Проблема чаще всего проявляется в возрасте от двух до четырех лет и обычно связана с началом приучения к туалету.

    Большой процент детей, страдающих функциональным запором, также страдает недержанием кала, поскольку жидкий стул выделяется вокруг твердой массы.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.