Гемофильтрация это: Гемофильтрация — это… Что такое Гемофильтрация?

Содержание

Гемофильтрация — это… Что такое Гемофильтрация?

метод очищения крови посредством ее фильтрации через искусственные высокопроницаемые мембраны с одновременным замещением удаляемого фильтрата специальным раствором. В отличие от Гемодиализа очищение крови при гемофильтрации осуществляется благодаря конвекционному перемещению растворенных в плазме веществ через полупроницаемую мембрану под действием трансмембранного давления, подобно тому, как это происходит в почечных клубочках. Г. применяется при лечении тяжелой острой и хронической почечной недостаточности (Почечная недостаточность), выраженной гипергидратации, некоторых отравлений (Отравления). Интермиттирующая Г. — основной способ применения этого метода в условиях стационара. Постоянную Г. предпочтительно проводить у неподвижных больных с полиорганной патологией, составляющих контингент реанимационных отделений, а также при массовом поражении, когда возрастает потребность в стационарном оборудовании, или на этапе неспециализированной больничной помощи.

По молекулярному спектру удаляемых веществ Г. близка к естественному почечному очищению. В отличие от гемодиализа при Г. хорошо удаляются уремические токсины малой и средней молекулярной массы. Кроме того, с помощью Г. могут быть удалены так называемые маленькие белки (например, β₂-микроглобулин, миоглобин), некоторые ферменты, бактериальные эндотоксины. При Г. эффективнее удаляются вещества, распределяющиеся преимущественно во внеклеточной жидкости и хорошо проходящие через мембрану, в меньшей степени нарушается осмотический баланс, поэтому гемофильтрация реже сопровождается опасными осложнениями со стороны органов кровообращения и центральной нервной системы. Для качества очищения определяющее значение имеет объем фильтрации, который в оптимальных случаях должен быть не менее 60—80% от массы тела пациента.
Аппараты для гемофильтрации — гемопроцессоры оснащены насосами для перфузии крови, удаления отфильтрованной жидкости (ультрафильтрата) и введения замещающего раствора, термостатом для подогревания замещающего раствора, электрическими весами для определения количества фильтрата и замещающего растворы, а также электронным устройством (микропроцессором), обеспечивающим автоматическое управление и контроль за ходом процедуры. Созданы аппараты, способные изготавливать высококачественный замещающий раствор, а также упрощенные портативные модели. Конструкцией аппарата предусмотрена защита пациента от перегретого раствора, воздушной эмболии, утечки крови в фильтрат, жидкостного дисбаланса. Для проведения Г. используют функциональную кровать и прикроватную систему взвешивания, что отвечает требованиям безопасности пациента. В стандартный набор для постоянной Г. входят маленький гемофильтр, кровяные линии, линии для замещающего раствора и фильтрата, контейнер и мешок-накопитель для фильтрата, сосудистые катетеры и переходные краны к ним.
Постоянную Г. можно проводить с помощью насоса крови и спонтанно за счет артериального давления крови пациента. В связи с малой скоростью фильтрации процедуру проводят длительное время, иногда несколько суток или недель. Замещающие растворы по составу близки к безбелковой части плазмы крови, стерильны, апирогенны и способны исправлять нарушения электролитного и кислотно-основного гомеостаза. Применяют 12—14 видов растворов, которые различаются по содержанию важнейших катионов, анионов, глюкозы, буферным свойствам, осмотическому давлению. Растворы расфасованы по 4,5—5 кг в мягкие пластиковые контейнеры.
Аппарат присоединяют к пациенту с помощью наружного артериовенозного шунта или артериовенозной фистулы (в последнем случае сосуд пунктируют специальными иглами), реже введением катетеров в крупные сосуды посредством чрескожной пункции (см. Катетеризация, сосудов пункционная). Для предупреждения свертывания крови в аппарате в линию перед фильтром вводят гепарин (фракционно или постоянно), иногда на выходе из аппарата его нейтрализуют раствором протамина сульфата.

Эффективность Г. оценивают прежде всего клинически по обратному развитию симптомов уремической интоксикации, по изменению массы тела, а также биохимическим показателям (содержание в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, гуанидина и др.).

Осложнения при Г. могут быть связаны с экстракорпоральной перфузией (кровотечение, нарушение гемостаза, эмболия), вмешательством в водно-электролитный и кислотно-основный баланс (гипергидратация и дегидратация, гипокалиемия, метаболический алкалоз), стрессом и неселективным очищением (гипогликемия, гипофосфатемия, потеря аминокислот), нарушением теплового баланса (озноб повышение температуры тела), инокуляцией возбудителей инфекции (сепсис, гепатит, сифилис, ВИЧ-инфекция). При высокопоточной Г. могут наблюдаться артериальная гипотензия и сердечная слабость, обусловленные гипокалиемией и гипомагниемией, в связи с чем показаны периодическое введение панангина. При Г. предусмотрительно увеличивают дозу лекарственных препаратов, количество вводимой глюкозы, аминокислот, уменьшают дозу инсулина.
Профилактика многих осложнений заключается в тщательном соблюдении методики гемофильтрации, использовании специальных материалов и оборудования. На всех этапах лечения следует строго соблюдать правила асептики (Асептика).

Острая терапия

Что такое острая терапия?

Острая терапия (острое очищение крови, острый диализ) охватывает все экстракорпоральные технологии, используемые для лечения острой почечной недостаточности. Чаще всего применяются непрерывные методы, которые в течение 24 часов и более способны обеспечить деликатное выведение из организма избыточного объема воды и уремических токсинов.

Доступные методы

CVVH — продолжительная вено-венозная гемофильтрация
CVVHD — продолжительный вено-венозный гемодиализ
CVVHDF — продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация
CVVHFD — продолжительный вено-венозный высокопоточный диализ

Эти виды терапии также объединяются под общим термином CRRT (продолжительная почечная заместительная терапия). Также могут применяться интермиттирующие виды терапии.

Когда применяется острое очищение крови?

Острое очищение крови применяется тогда, когда почки были повреждены в результате заболевания, например, сепсис. Чаще всего пациенты с ОПП (острым повреждением почек) находятся в палатах интенсивной терапии. Такие пациенты имеют избыток жидкости и уремических токсинов в организме. Если ОПП не может более лечиться с помощью медикаментозных средств, требуется экстракорпоральное очищение крови. Поскольку ОПП может иметь обратимый характер, заместительная почечная терапия требуется только на определённый период времени.

Что приводит к острой почечной недостаточности?

В зависимости от причин развития, ОПП классифицируется по трём видам:

преренальное (например, вследствие кардиогенного шока),
ренальное (например, воспаление, диабет, высокое артериальное давление),
постренальное (например, мочекаменная болезнь).

В случае острого повреждения функции почек резко снижаются. Преренальное ОПП является наиболее часто встречающимся видом. ОПП может встречаться у пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии при заболеваниях печени, сердца, легких или других органов (мультиорганная недостаточность).

Что такое острое повреждение почек?

ОПП является внезапным, но обратимым ухудшениемфункций почек. Обычно оно происходит в 4 этапа.

Повреждение (длится от несколько минут до нескольких дней), приводящее к внезапному снижению функций почек и, как следствие, к повышению уровня уремических токсинов в крови (креатинин, мочевина).
Олигурия/анурия (длящаяся до 10 недель). В течение этой стадии пациент или производит очень малый объем мочи (олигурия: < 500 мл/день), или не производит ее вообще (анурия: < 100 мл/день).
Полиурия (1–2 недели). На этой стадии продуцируется большой объём мочи (> 2000 мл/день).
Восстановление (спустя несколько месяцев).

Каковы потенциальные последствия острого повреждения почек?

Хотя шансы восстановить почечные функции высоки, уровень смертности таких обычно тяжелобольных пациентов в палатах интенсивной терапии составляет от 50 до 70 %. Часто этот процент может быть еще выше вследствие других осложнений, например, мультиорганной недостаточности или инфекции (пневмония, сепсис). Кроме того, острое повреждение почек может привести к хронической почечной недостаточности, требующей диализа (примерно в 5 % случаев).

Что такое гемофильтрация?

Гемофильтрация — это терапия, похожая на гемодиализ, используемая для замены функции почек в случае почечной недостаточности. В отличие от гемодиализа, гемофильтрация почти всегда используется в условиях интенсивной терапии в случаях острой почечной недостаточности. Терапия работает, пропуская кровь пациента через машину, которая отфильтровывает отходы и воду, а затем добавляет замещающую жидкость, прежде чем вернуть кровь в организм. Замена жидкости поддерживает объем жидкости в крови и обеспечивает электролиты.

Гемофильтрация — это длительная непрерывная процедура, обычно на сеанс от 12 до 24 часов. Это обычно выполняется ежедневно столько, сколько необходимо. Острая почечная недостаточность может быть устранена, если лечение начинается достаточно рано.

Гемофильтрация в основном отличается от диализа методом фильтрации. Обе процедуры используют полупроницаемую мембрану для фильтрации крови, но гемофильтрация использует конвекцию наряду с диффузией, в то время как диализ использует только диффузию. Конвекция позволяет положительному давлению жидкости пропускать воду и растворенные вещества через фильтрующую мембрану. Диффузия — это просто случайное движение частиц в крови, поэтому большие растворы фильтруются не так быстро, как меньшие, потому что они движутся медленнее.

Метод конвекции решает проблему, присущую только диффузии, позволяя фильтровать растворы всех размеров с одинаковой скоростью. Скорость фильтрации как больших, так и малых растворенных веществ может быть еще более сбалансирована путем использования гемофильтрации и диализа в тандеме. Эта процедура известна как гемодиафильтрация.

Жидкость для замены, используемая в гемофильтрации, содержит лактат или ацетат для образования бикарбоната электролита или бикарбоната сам по себе. Лактат может вызывать проблемы у некоторых пациентов, например, с заболеваниями печени или лактат-ацидозом, состоянием, при котором накопление молочной кислоты в кровотоке вызывает повышение кислотности крови. Бикарбонат обычно используется для таких пациентов.

Гемофильтрация и гемодиафильтрация могут выполняться либо непрерывно, либо периодически. Он-лайн, прерывистый метод может использоваться для амбулаторного лечения, в то время как непрерывный метод обычно используется в интенсивной терапии. Прерывистый метод готовит замещающую жидкость в режиме онлайн путем фильтрации диализирующей жидкости, в то время как непрерывный метод использует предварительно упакованную, стерильную, коммерчески приготовленную сменную жидкость.

Прерывистая фильтрационная терапия в настоящее время не одобрена регулирующими органами США, и гемодиафильтрация редко используется в амбулаторных условиях в Соединенных Штатах. В Европе, однако, эта практика более распространена, хотя все еще несколько противоречива. Недавние исследования показали, что прерывистая гемодиафильтрация может быть более эффективной терапией, чем диализ, но прежде чем решить эту проблему, необходимы более обширные исследования, включая рандомизированные контролируемые клинические испытания.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Высокообъемная гемофильтрация — Инновационный сосудистый центр

О высокообъемной гемофильтрации

Кратко о методе лечения

Гемофильтрация представляет собой заместительную терапию, подобную гемодиализу, очищение крови посредством фильтрации и удаление отходов, таких как креатинин и мочевина, а также свободной воды из крови. Это метод гемокоррекции, основанный на принципе конвекционного и фильтрационного переноса воды, низко- и среднемолекулярных веществ из циркулирующей вне тела крови через полупроницаемую мембрану с внутривенным замещением кровезаменяющим раствором. Используется в основном в условиях интенсивной терапии.
В отличие от гемодиализа и перитонеального диализа, оба из которых основаны на диффузии молекул через градиент концентрации, гемофильтрация использует конвективный перенос растворенного вещества (известный как растворитель), в результате чего молекулы захватываются движущимся потоком растворителя. Процесс приводит к получению большого объема фильтрата, содержащего избыток частиц отходов. Для эффективного удаления низкомолекулярных веществ объем фильтрации должен быть равен объему воды тела (не менее 60-80%).
Гемофильтрация была впервые использована для лечения пациентов с почечной недостаточностью в 1977 году. Основными причинами её развития были нехватка технического оборудования и специалистов, необходимых для обеспечения гемодиализа, в сочетании с отличной толерантностью даже у пациентов с гемодинамически скомпрометированными состояниями. Кроме того, баланс жидкости можно точно контролировать и регулировать, позволяя использовать другие вспомогательные меры, такие как общее парентеральное питание.
Гемофильтрация большого объема (высокообъемная гемофильтрация или вено-венозная гемофильтрация) является привлекательной терапией для лечения септической острой почечной недостаточности и абдоминальной ишемии. Скорость ультрафильтрации при этом достигает 6 литров в час.
При высокообъемной гемофильтрации её доза выше обычной почечной дозы. Объем замещения жидкости зависит от клинических показателей пациента.

Показания и противопоказания к методу лечения

Острая почечная недостаточность,
Абдоминальная ишемия,
Дисбаланс жидкости и электролита,
Общее парентеральное питание с ограничением жидкости,
Отек мозга с повышенным внутричерепным давлением,
Тяжелые ожоги,
Септический шок с множественной недостаточностью органа,
Гепаторенальный синдром,
Печеночная энцефалопатия,
Отек легких, сердца, печени или почек,
Сепсис,
Гипергидратация при неправильном плазмозамещении,
Осложнения хронической диализной терапии.

Процедура гемофильтрации практически не имеет противопоказаний (к ним можно отнести длительные кровтечения и геморрагический инсульт). Однако, каждый конкретный случай рассматривается индивидуально.

Как проходит метод лечения

Для проведения гемофильтрации используют аппарат называемый гемопроцессор. Пациент при этом лежит на кровати. Продолжительность процедуры зависит от состояния пациента.
Перед процедурой пациенту вводят препарат предупреждающий свертывание крови.
Во время гемофильтрации кровь пациента пропускается через набор насосно-компрессорных труб (фильтровальная схема) через машину на полупроницаемую мембрану (фильтр), где удаляются отходы и вода. Добавляется заместительная жидкость, подогреваемая термостатом, и кровь возвращается пациенту.
Кроме того, гемопроцессор снабжен весами, определяющими количество фильтрата и замещающего раствора, и микропроцессором для автоматического управления процедурой.
Диализный катетер помещается в одну из основных вен тела. Также аппарат можно подсоединить к пациенту с помощью артериовенозного шунта. Этот катетер имеет две отдельные линии. Кровь вытекает из катетера в гемопроцессор, затем попадает в фильтр, где отбирается отработанная жидкость. Затем заменяются текучие среды и электролиты (например, натрий и калий). Наконец, кровь возвращается пациенту через катетер.

Скорость удаления растворенного вещества пропорциональна приложенному давлению, которое может быть настроено в соответствии с требованиями медицинских условий. Гемофильтрация нуждается в огромном потоке воды через полупроницаемую мембрану. Этот поток воды стимулируется градиентом давления со стороны крови на так называемую сторону фильтрата мембраны.
Гемофильтрация обычно используется до тех пор, пока функция почек пациента не вернется в норму.
Как правило, замещающая жидкость, буферный раствор электролита, близкий к составу плазменной воды0. Существует также несколько видов замещающего раствора, отличающиеся по содержанию катионов, анионов, глюкозы и осмотическому давлению.
Замещающий раствор вводят после фильтра (посдилюция) или перед фильтром (предилюция).

Возможные осложнения при лечении

Современные гемопроцессоры предусматривают защиту от воздушной эмболии, утечки крови и жидкостного дисбаланса, поэтому осложнения редки.
Иногда может наблюдаться кровотечение, гипер- или дегидратация, стресс, гипокликемия, озноб или повышение температуры тела, артериальная гипотензия и сердечная слабость.

Прогноз после метода лечения

Высокообъемная гемофильтрация позволяет укоротить противовоспалительную фазу сепсиса, уменьшить проявления имунопаралича и риск развития вторичной инфекции.

Высокообъемная гемофильтрация при сепсисе | Cochrane

Актуальность

Тяжелый сепсис и септический шок являются одними из наиболее распространенных причин смерти взрослых пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Сепсис часто возникает после инфекции, в ответ на которую в организме вырабатываются химические вещества, вызывающие массивное воспаление во всем организме. Это воспаление может привести к нарушению функций внутренних органов, таких как почки, сердце или легкие, и к нарушению кровообращения. Нарушение функций и отказ работы органов в результате воспаления может привести к высокой частоте смертности, связанной с сепсисом.

Теоретически, если было бы возможно искусственно нейтрализовать или удалить эти химические вещества из кровотока, можно было бы улучшить исходы пациентов (уменьшить частоту таких исходов, как недостаточность функций внутренних органов или смерть). Высокообъемная гемофильтрация (ВОГФ) является одним из методов, которые могут быть использованы. Стандартная гемофильтрация, как способ лечения, уже используется в отделениях интенсивной терапии, чтобы удалить токсины, которые накапливаются, когда почки пациента перестают работать. Эта процедура включает в себя выведение крови пациента через большой катетер (полая гибкая трубка, введенная в крупную вену). После того, как кровь удалена, она проходит через фильтр, который очищает ее от токсинов. «Очищенная» кровь затем возвращается пациенту через катетер. ВОГФ, более интенсивная форма этого лечения, направлена на устранение большего количества токсинов (в том числе некоторых из токсических химических веществ, образующихся при сепсисе). Однако, ВОГФ имеет несколько потенциальных недостатков. Этот специализированный метод требует специального оборудования и дополнительного обучения. Теоретически, этот метод может оказывать вредное воздействие на артериальное давление пациента или может удалить полезные химические вещества (например, антибиотики). В этом обзоре мы оценили, может ли высокообъемная гемофильтрация улучшить исходы, например, снизить риск смерти у пациентов с тяжелым сепсисом.

Характеристика исследований

Этот обзор актуален на декабрь 2015 года. Мы включили 4 клинических испытания с участием 205 человек. Во всех четырех исследованиях оценивали эффекты ВОГФ в сравнении с существующей стандартной гемофильтрацией и в эти исследования были включены участники с тяжелым сепсисом или септическим шоком, госпитализированные в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Три из четырех исследований были очень малы (менее 20 участников в каждом исследовании). Максимальное время, в течение которого участники находились под наблюдением после включения в исследования, во всех исследованиях составило 28 дней. Два исследования получили финансовую поддержку от фармацевтических компаний и одно исследование получило поддержку от организации исследований в области здравоохранения.

Основные результаты

Данные по исходам были ограничены — в двух исследованиях сообщали о показателях смертности на 28-й день, в третьем исследовании сообщали о показателях смертности в стационаре; в четвертом исследовании указанное число смертей не соответствовало проведенной оценке показателей смертности. В одном исследовании сообщали о продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, еще в одном исследовании были представлены данные о нарушении функции органов. Исследователи не описали каких-либо осложнений.

Нет четких доказательств, подтверждающих какую-либо пользу ВОГФ у пациентов в критическом состоянии с тяжелым сепсисом или септическим шоком.

Качество доказательств

Доказательств для поддержки регулярного использования высокообъемной гемофильтрации у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком недостаточно. В исследованиях, включенных в этот обзор, было относительно небольшое число участников и в них оценивали различные исходы; поэтому мы оценили качество доказательств относительно влияния ВОГФ как низкое. Для полной оценки клинически значимых исходов и оценки затрат по отношению к пользе необходимо проведение более крупных испытаний во многих центрах.

Эфферентные методы против COVID-19

Врачей, владеющих эфферентными методами лечения, можно встретить во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии – их призывают на помощь, когда есть необходимость буквально «очистить кровь» от токсинов, повреждающих и отравляющих организм пациента. О том, какие эфферентные методы помогают восстанавливать здоровье больных коронавирусом, рассказывает Сергей Владимирович Казарян, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением гемосорбции и гравитационной хирургии крови.

Эфферентное лечение использует физические воздействия на кровь вне организма

— фильтацию, сорбцию, диффузию, центрифугирование в зависимости от того, какие вещества следует удалить. Это плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, квантовая гемотерапия и другие. Спектр методов широк, опыт отделения огромен.

— именно в 52-й больнице в 1982 году был создан Московский городской Центр гемосорбции и гравитационной хирургии крови, который разработал программы для больных с различными видами эндо- и экзотоксикозов, аутоимунными заболеваниями и другими нарушениями иммунитета. Самые современные методики успешно применяются в комплексном лечении тяжелых пациентов – отделение работает в структуре анестезиолого-реанимационной службы многопрофильного стационара под руководством профессора С.В. Царенко, чей опыт позволил значительно совершенствовать это направление медицинской помощи в нашей больнице.

Столкнувшись с совершенно непредсказуемым «поведением» нового коронавируса, пока не было предложено этиотропного лечения (направленного на возбудитель инфекции), медики всего мира экспериментально использовали все методы, призванные преодолеть его губительное действие. Эффективны ли эфферентные методы для ковидных больных — ответ появился спустя время, когда пришло понимание того, как и на что действует вирус.

В самом начале эпидемии все врачи анестезиологи-реаниматологи и медицинские сестры, работающие в отделении, пополнили ряды сотрудников реанимаций, чтобы лечить крайне тяжелых больных, ведь специальность у них одна — реаниматология, и в этих условиях — крайне востребованная.

Но по мере того, как появлялись новые знания о том, на какие звенья патогенеза COVID-19 можно воздействовать, врачи отделения вернулись к своим высокотехнологичным аппаратам, и вот уже в течение 4х месяцев борьбы с коронавирусом сотрудники отделения проводят эфферентные процедуры крайне тяжелым больным во всех отделениях реанимации больницы.

Применяемые методики требуют внимания не одной пары глаз и ловкости не одной пары рук — нужно следить, как работает аппарат, как налажен забор крови, как «ведет себя» поток, нет ли разгерметизации контура крови, что показывают многочисленные датчики. Очень важно отслеживать состояние пациента во время процедуры – функционирование его жизненно-важных органов. Медицинские сестры — гордость отделения, врачи доверяют им как самим себе, работая почти на равных в экстремальных ситуациях, когда точность операций и скорость принятия решений должна быть доведена до абсолюта.

Ковид опасен тем, что результатом его воздействия на клетки является так называемый «цитокиновый шторм» — реакция иммунной системы на вирус, приводящая к повреждению собственных тканей организма. Биологически активные вещества — цитокины — выходят из разрушенных вирусом клеток и вызывают тяжелые повреждения не только легких, но и других органов, то есть, организм начинает убивать сам себя.

Наша задача — погасить этот «шторм», и для быстрого снижения высокой концентрации цитокинов в интенсивной терапии критических состояний мы применяем наши методы — плазмаферезы, плазмообмены, гемосорбции. Один из самых эффективных методов — цитокиновая сорбция. Специальное сорбционное устройство избирательно удаляет медиаторы воспаления из крови пациента. Процедуры трудоемки и длительны. Эффект от одной процедуры может быть не виден невооруженным глазом, тем более, у таких пациентов применяется целый комплекс лечебных мер. Вклад эфферентных методов еще предстоит оценить, но сейчас мы уже понимаем, какие решения наиболее действенны и видим, что комбинации медикаментозной терапии и эфферентных методик в комплексе могут помочь преодолеть чрезмерную реакцию организма на вирусную агрессию.

Система PRISMAFLEX для интенсивной терапии

Инновационная система PRISMAFLEX разработана для терапии пациентов с острым повреждением почек (ОПП), находящихся в критическом состоянии.

Аппарат позволяет проводить различные виды терапии и, являясь многофункциональной платформой, позволяет настраивать режим лечения с учетом конкретных потребностей пациента.

А поскольку двух абсолютно одинаковых пациентов не бывает, система позволяет подобрать индивидуальное лечение для каждого. В отличие от интермиттирующего гемодиализа (ИГД) или медленного низкоэффективного диализа (SLED) блок управления системы PRISMAFLEX предназначен для проведения продленной заместительной почечной терапии (ПЗПТ) в течение полных суток (24 часов) для следующих целей:

Удаления продуктов обмена
Выведения жидкости
Контроля кислотно-щелочного баланса
Восстановления электролитного баланса

Для тех случаев, когда время очень дорого, в системе PRISMAFLEX также предусмотрена возможность автоматической настройки и обратной связи с немедленным отображением данных о лечении. Пользуясь этой системой, Вы можете достичь оптимальных результатов лечения, уделяя основное внимание состоянию пациента, а не оборудованию.

Характеристики продукта

Одна платформа – многообразие режимов терапии

Система PRISMAFLEX предназначена для проведения всех видов ПЗПТ и процедур терапевтического плазмообмена (TPE) без дополнительного оборудования, в том числе:

CVVHDF — непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации

CVVHD — непрерывного вено-венозного гемодиализа

CVVH — непрерывной вено-венозной гемофильтрации

SCUF — медленной непрерывной ультрафильтрации

TPE — терапевтического плазмообмена

Самое главное — это безопасность

Алгоритмы лечения PRISMAFLEX позволяют проводить оптимальную терапию путем коррекции баланса химических показателей в организме пациента с помощью удаления жидкости. Клиницисты могут в любое время контролировать объем получаемой пациентом терапии с точностью до 7 мл жидкости.

Возможность подключения к электронной медицинской карте (ЭМК)

Возможность подключения системы PRISMAFLEX к ЭМК повышает эффективность работы врачей за счет уменьшения количества документов, которые нужно заполнять вручную. Система PRISMAFLEX совместима с большинством больничных систем ЭМК и легко подключается к ним напрямую или опосредованно; это устраняет необходимость ручной регистрации и передачи медицинских данных и позволяет скачивать получаемые данные.

Гемофильтрация — обзор | Темы ScienceDirect

Профилактика

Было предложено несколько стратегий для снижения нефротоксичности контрастного вещества. У пациентов с высоким риском следует использовать минимально возможную дозу низкоосмолярного неионного агента; следует избегать применения высокоосмолярных агентов и больших доз. Кроме того, следует проводить внутривенную гидратацию физиологическим раствором (1 мл / кг / час в течение 4–6 часов до введения контрастного вещества и в течение 12 часов после) (SEDA-27, 501).Значение фармакологических манипуляций с использованием почечных вазодилататоров или цитопротективных препаратов для предотвращения контрастной нефропатии не определено .

Мезилат фенолдопама является специфическим агонистом рецепторов допамина D ₁ и усиливает почечный кровоток. Эффективность фенолдопама мезилата в профилактике контрастно-индуцированной нефропатии была исследована у 315 пациентов, средний возраст 70 лет, средний исходный клиренс креатинина 29 мл / мин (диапазон 7,5–57), подвергающихся инвазивным кардиологическим процедурам; 49% страдали сахарным диабетом (18 ^C).Средний объем неионного контрастного вещества, использованного на процедуру, составлял 157 мл, и 10% пациентов получали неионный димер йодиксанол. Пациенты получали 1–1,5 мл 0,45% физиологического раствора в течение 2–12 часов перед введением контраста и были рандомизированы для внутривенного введения фенолдопама (0,05 мкг / кг / мин при титровании до 0,10 мкг / кг / мин) или соответствующего плацебо, начиная с 1 года. за час до ангиографии и продолжаются в течение 12 часов. Контраст-индуцированная нефропатия возникла у 34% пациентов, получавших фенолдопам, по сравнению с 30% пациентов, получавших плацебо.Частота нефротоксичности контрастного вещества у пациентов, получавших изоосмолярный димер йодиксанол, составила 33% по сравнению с 25% при применении других типов низкоосмолярных агентов. Это противоречит недавнему отчету (исследование NEPHRIC), в котором отмечена низкая частота нефротоксичности контрастного вещества (3%) с йодиксанолом у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью и диабетом, подвергающихся ангиографическим процедурам (SEDA-27, 502). . Авторы пришли к выводу, что мезилат фенолдопама не предотвращает дальнейшего ухудшения функции почек после введения контраста у пациентов с хронической почечной недостаточностью .

Еще один препарат, рекомендованный для снижения риска нефротоксичности контрастного вещества, — это антиоксидант N-ацетилцистеин. Ацетилцистеин (600 мг два раза в день в течение 2 дней, начиная за день до обследования) в дополнение к гидратации снижал частоту нефротоксичности контрастного вещества в некоторых, но не во всех исследованиях (SEDA-27, 502). Защитный эффект ацетилцистеина против индуцированного контрастом почечной недостаточности может быть связан с влиянием на метаболизм оксида азота и окислительный стресс .

В недавнем исследовании пациенты с концентрацией креатинина в сыворотке выше 106 мкмоль / л, перенесшие коронарную ангиографию (с использованием неионного мономерного агента, 300 мгI / мл, средняя доза 140 мл на процедуру), были случайным образом распределены для приема ацетилцистеина 1. g (n = 24, средний возраст 68 лет) или плацебо (n = 29, средний возраст 66 лет) два раза в день за 24 часа до и после ангиографии с 0.Гидратация 45% физиологического раствора в двойном слепом исследовании (19 ^C). Рассчитывали клиренс креатинина и измеряли экскрецию оксида азота и F2-изопростана с мочой на исходном уровне, через 24 часа и 96 часов после ангиографии. Ацетилцистеин значительно улучшил влияние контрастного вещества на клиренс креатинина; максимальный положительный эффект наблюдался через 24 часа после ангиографии. Клиренс креатинина составлял соответственно 60, 65 и 59 мл / минуту на исходном уровне, 24, , и 96 часов после ангиографии в группе ацетилцистеина и 65, 52 и 54 мл / минуту в группе плацебо.Ацетилцистеин предотвращал снижение оксида азота в моче после ангиографии. Соотношение оксида азота / креатинина в моче составляло соответственно 0,0058, 0,0057 и 0,0052 мкмоль / мг на исходном уровне, через 24 и 96 часов после ангиографии в группе ацетилцистеина и 0,0057, 0,0031 и 0,0039 в группе плацебо. Ацетилцистеин не оказывал значительного влияния на F2-изопростаны в моче. Авторы пришли к выводу, что ацетилцистеин оказывает ренопротекторное действие у пациентов с легкой хронической почечной недостаточностью, подвергающихся коронарной ангиографии, что частично может быть опосредовано повышенным образованием оксида азота .

Роль ацетилцистеина в предотвращении острого ухудшения функции почек после плановой коронарной ангиографии и вмешательства была исследована у 200 китайских пациентов (средний возраст 68 лет) со стабильной умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 60 мл / мин), которые проходили лечение. плановая коронарная ангиография с вмешательством или без него (20 ^C). Им случайным образом назначали ацетилцистеин перорально (600 мг два раза в день; n = 102) или соответствующее плацебо (n = 98) накануне и в день ангиографии.Все получали низкоосмолярные неионные мономерные агенты (средняя доза 125 мл на процедуру). У двенадцати контрольных пациентов (12%) и четырех пациентов с ацетилцистеином (4%) развилась контрастная нефропатия. Лечение ацетилцистеином значительно увеличило клиренс креатинина с 45 до 59 мл / мин через 2 дня после введения контраста. Увеличение было незначительным в контрольной группе (с 42 до 44 мл / мин). Польза ацетилцистеина была постоянной среди различных подгрупп пациентов и сохранялась в течение как минимум 7 дней.Серьезных нежелательных явлений, связанных с лечением, не было. Авторы пришли к выводу, что ацетилцистеин защищает пациентов с умеренной хронической почечной недостаточностью от ухудшения функции почек после коронарной ангиографии, вызванного контрастированием, с минимальными побочными эффектами и низкой стоимостью .

В ходе дальнейшего исследования защитный эффект ацетилцистеина в отношении снижения частоты возникновения острой почечной дисфункции был изучен у 55 пациентов, перенесших коронарную ангиографию, и у 55 пациентов контрольной группы в анамнезе.177 мкмоль / л) (21 ^C). Все получали внутривенную гидратацию до и после катетеризации сердца, а пациенты получали до этого три дозы ацетилцистеина. Не было разницы в количестве (средняя доза 139 мл на процедуру) или типе используемого контраста. Среднее изменение креатинина через 48 часов было падением на 44 мкмоль / л в обработанной группе и увеличением на 88 мкмоль / л в контрольной группе. Авторы пришли к выводу, что профилактическое применение ацетилцистеина предотвращает снижение функции почек после коронарной ангиографии .

Экспресс-протокол для профилактики индуцированной контрастом почечной дисфункции с использованием внутривенного ацетилцистеина был исследован у 80 пациентов со стабильной почечной дисфункцией, подвергшихся катетеризации / вмешательству сердца, которые были проспективно рандомизированы для быстрого протокола внутривенного введения ацетилцистеина (150 мг / кг в 500 мл изотонического физиологического раствора в течение 30 минут непосредственно перед контрастированием, затем 50 мг / кг в 500 мл изотонического физиологического раствора в течение 4 часов, n = 41, средний возраст 67 лет, средний объем используемого контрастного вещества 238 мл / процедура) или внутривенная гидратация (1 мл / кг / час изотонического физиологического раствора в течение 12 часов до и после контрастирования, n = 39, средний возраст 71 год, средний объем используемого контрастного вещества 222 мл / процедура) (22 ^C).Контраст-индуцированная нефропатия возникла у двух из 41 пациента, получавшего ацетилцистеин (5%), и у восьми из 39 пациентов, которые были гидратированы (21%). В группе ацетилцистеина средний креатинин сыворотки упал с 164 до 156 мкмоль / л через 24 часа и до 158 мкмоль / л через 48 часов и 4 дня после контрастирования. В группе гидратации креатинин сыворотки увеличился со 155 до 160 мкмоль / л через 48 часов и до 159 мкмоль / л через 4 дня после контрастирования. Инфузия ацетилцистеина была отменена после болюса у трех пациентов (7%) из-за приливов, зуда или преходящей сыпи.Авторы пришли к выводу, что внутривенное введение ацетилцистеина должно рассматриваться всем пациентам с риском контрастной нефропатии до введения контрастного вещества, когда временные ограничения не позволяют провести адекватную пероральную профилактику, при условии, что пациент может переносить такую степень объемной нагрузки .

Хотя несколько исследований показали защитный эффект, другие показали, что пероральный ацетилцистеин не защищает функцию почек от умеренных и высоких доз внутривенного рентгенологического контраста.Профилактическое введение перорального ацетилцистеина 600 мг два раза в день плюс внутривенная гидратация для профилактики контрастной нефропатии было исследовано у 73 пациентов с хронической почечной недостаточностью (средний возраст 66 лет; средний креатинин сыворотки 177 мкмоль / л), подвергшихся катетеризации сердца и получавших умеренную или высокую дозы внутривенного контраста (более 1 мл / кг) (23 ^C). Контрольную группу составили 106 пациентов (средний возраст 65 лет), которые получали только воду. Используемый объем контраста был одинаковым в двух группах (среднее значение 2.2 мл / кг). Среднее изменение сывороточного креатинина составляло 15 мкмоль / л в группе ацетилцистеина по сравнению с 17 мкмоль / л в контрольной группе через 48 часов. Частота контрастной нефропатии составила 13% у пациентов, получавших ацетилцистеин, по сравнению с 12% в контрольной группе. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с хронической почечной недостаточностью пероральный прием ацетилцистеина в дозе 600 мг два раза в день до и после катетеризации сердца, наряду с внутривенными жидкостями, столь же эффективен, как и только жидкости, в профилактике контрастной нефропатии при использовании умеренных и высоких доз контраста .

Однако в другом открытом исследовании ацетилцистеин 400 мг три раза в сутки в течение 2 дней не предотвратил нефропатию с контрастированием у 91 пациента с почечной недостаточностью от умеренной до тяжелой (концентрация креатинина в сыворотке 149–400 мкмоль / л), перенесших коронарные вмешательства (24 ^c) . Не было значительных различий между двумя группами по исходным характеристикам или среднему объему введенного контрастного вещества (128 мл / процедура). У шести пациентов (13%) в контрольной группе и у восьми (17%) в группе ацетилцистеина развилась контрастная нефропатия.Концентрация креатинина в сыворотке увеличилась с 201 до 217 мкмоль / л в группе ацетилцистеина и с 210 до 212 мкмоль / л в контроле. Авторы пришли к выводу, что пероральный ацетилцистеин не предотвращает контрастную нефропатию у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью, перенесших коронарную ангиографию или вмешательства .

Было проведено несколько метаанализов исследований защитного действия ацетилцистеина против контрастной нефропатии, чтобы прояснить несогласованность опубликованных отчетов.В одном метаанализе рандомизированных контролируемых сравнений ацетилцистеина и гидратации с гидратацией только у пациентов с хронической почечной недостаточностью было проанализировано семь испытаний (805 пациентов) (25 ^M). Общая частота контрастной нефропатии варьировала от 8% до 28%. Поскольку наблюдалась значительная неоднородность, была использована модель со случайными эффектами. По сравнению с одной только перипроцедурной гидратацией, ацетилцистеин плюс гидратация значительно снижали относительный риск контрастной нефропатии на 56% у пациентов с хронической почечной недостаточностью.Авторы пришли к выводу, что ацетилцистеин при гидратации значительно снижает риск контрастной нефропатии у пациентов с хронической почечной недостаточностью .

В метаанализе групповых данных, извлеченных из ранее опубликованных исследований влияния ацетилцистеина на предотвращение контрастной нефропатии у пациентов с ранее существовавшим хроническим заболеванием почек, было проведено восемь рандомизированных контролируемых испытаний (885 пациентов), опубликованных в полнотекстовых статьях. проанализировано (26 ^M). Результаты показали, что ацетилцистеин снижает риск контрастной нефропатии .

Систематический обзор опубликованных исследований ацетилцистеина в профилактике контрастной нефропатии дал весьма неоднозначные результаты; пять из них были резко положительными, а восемь других не продемонстрировали никакой очевидной эффективности (27 ^M). Авторы пришли к выводу, что, учитывая противоречивость опубликованных отчетов, необходимо провести окончательное исследование эффективности ацетилцистеина в профилактике контрастной нефропатии .

В систематическом обзоре и метаанализе 15 исследований (1776 пациентов) по оценке эффективности ацетилцистеина в предотвращении контрастной нефропатии после внутрисосудистого введения контрастного вещества авторы пришли к выводу, что ацетилцистеин может снизить частоту резкого повышения уровня креатинина сыворотки после внутрисосудистое введение контрастного вещества, но этот результат имел пограничную статистическую значимость, и между испытаниями наблюдалась значительная гетерогенность (28 ^M).Они предположили, что до того, как ацетилцистеин станет стандартом лечения для всех пациентов, получающих внутрисосудистые контрастные вещества, необходимы новые рандомизированные испытания, оценивающие его влияние на клинически значимые исходы .

Гемофильтрация недавно была рекомендована для предотвращения контрастной нефропатии у пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина ниже 30 мл / мин). Роль гемофильтрации по сравнению с гидратацией изотоническим солевым раствором в предотвращении контрастно-индуцированной нефропатии у пациентов с почечной недостаточностью, перенесших коронарные вмешательства, была изучена у 114 пациентов с хронической почечной недостаточностью (концентрация креатинина в сыворотке более 177 мкмоль / л), перенесших коронарное вмешательство. вмешательства (средний объем используемого контрастного вещества 252 мл / процедура) (29 ^C).Пациенты были случайным образом распределены на гемофильтрацию в отделении интенсивной терапии (58 пациентов, средний возраст 69 лет, средняя концентрация креатинина в сыворотке 265 мкмоль / л) или гидратация изотоническим солевым раствором 1 мл / кг / час, вводимым в понижающем отделении (56 пациенты, средний возраст 69 лет, средняя концентрация креатинина в сыворотке 274 мкмоль / л). Гемофильтрация (скорость восполнения жидкости 1000 мл / час без потери веса) и гидратация физиологического раствора были начаты за 4–8 часов до коронарного вмешательства и продолжались в течение 18–24 часов после завершения процедуры.Результаты были следующими (первая группа гемофильтрации):

(a): увеличение концентрации креатинина в сыворотке более чем на 25% от исходного уровня после коронарного вмешательства: 5% против 50%;
(b): потребность во временной заместительной почечной терапии (гемодиализ или гемофильтрация): 3% против 25%;
(c): госпитальных событий: 9% против 52%;
(d): Внутрибольничная летальность: 2% против 14%;
(e): Кумулятивная годичная смертность: 3% против 10% .

Авторы пришли к выводу, что у пациентов с хронической почечной недостаточностью, которым выполняются чрескожные коронарные вмешательства, перипроцедурная гемофильтрация, проводимая в отделении интенсивной терапии, предотвращает ухудшение функции почек из-за нефропатии, вызванной контрастным веществом, и ассоциируется с улучшением состояния в стационаре и долгосрочные результаты .

Авторы недавнего обзора темы предотвращения нефротоксичности, вызванной контрастом, подчеркнули важность выявления пациентов из группы риска с помощью скрининговых анкет (история болезни почек, протеинурия, предшествующие операции на почках, гипертония, подагра или диабет ) и измерение функции почек (креатинин сыворотки) (30 ^CR).Они рекомендовали, чтобы пациенты из группы риска, которым требуется инъекция контрастного вещества по важным клиническим показаниям, получали небольшую дозу неионного изоосмолярного димера или неионного низкоосмолярного мономерного агента и гидратацию (внутривенная инфузия 1 мл / кг / час изотонического физиологического раствора, начиная за 4 часа до инъекции контрастного вещества и продолжая не менее 12 часов после этого). Авторы также предположили, что профилактический гемодиализ не снижает риск контрастной нефропатии, но что гемофильтрация в течение нескольких часов до и после инъекции контрастного вещества обеспечивает хорошую защиту у пациентов с прогрессирующим заболеванием почек.Они также подчеркнули несостоятельность эффективной защиты от контрастной нефропатии с помощью фармакологических манипуляций (почечные вазодилататоры, такие как блокаторы кальциевых каналов, дофамин, предсердный натрийуретический пептид, фенолдопам и простагландин E1, неселективные антагонисты аденозиновых рецепторов, такие как теофиллин, неселективный антагонисты рецепторов эндотелина и антиоксидант ацетилцистеин) .

Гемофильтрация — wikidoc

Обзор

В медицине, гемофильтрация , а также гемофильтрация , представляет собой заместительную почечную терапию, аналогичную гемодиализу, которая используется почти исключительно в отделениях интенсивной терапии.Таким образом, его почти всегда применяют при острой почечной недостаточности.
Это медленная непрерывная терапия , при которой сеансы обычно длятся от 12 до 24 часов и обычно проводятся ежедневно.
Во время гемофильтрации кровь пациента проходит через набор трубок (контур фильтрации ) через машину к полупроницаемой мембране (фильтр ), где удаляются продукты жизнедеятельности и вода. Добавляется замещающая жидкость, и кровь возвращается пациенту.

Принцип гемофильтрации

Как и при диализе, при гемофильтрации достигается движение растворенных веществ через полупроницаемую мембрану.Однако движение растворенного вещества при гемофильтрации регулируется конвекцией, а не диффузией. При гемофильтрации диализат не используется. Вместо этого положительное гидростатическое давление перемещает воду и растворенные вещества через мембрану фильтра из отсека для крови в отсек фильтрата, из которого они сливаются. Растворенные вещества, как мелкие, так и крупные, с одинаковой скоростью протягиваются через мембрану потоком воды, создаваемым гидростатическим давлением. Таким образом, конвекция преодолевает пониженную скорость удаления более крупных растворенных веществ (из-за их низкой скорости диффузии), наблюдаемую при гемодиализе.

Сменный состав жидкости

Изотоническая замещающая жидкость добавляется в кровь для восполнения объема жидкости и электролитов. Замещающая жидкость должна быть высокой чистоты, поскольку она вводится непосредственно в кровеносную систему экстракорпорального контура. Замещающая жидкость для гемофильтрации обычно содержит лактат или ацетат в качестве основы, генерирующей бикарбонат, или сам бикарбонат. Использование лактата иногда может быть проблематичным у пациентов с лактоацидозом или с тяжелым заболеванием печени, потому что в таких случаях может быть нарушено превращение лактата в бикарбонат.У таких пациентов предпочтение отдается использованию бикарбоната в качестве основы.

Гемодиафильтрация

Гемофильтрация иногда используется в сочетании с гемодиализом, когда это называется гемодиафильтрацией. Кровь прокачивается через кровяной отсек диализатора с высокой пропускной способностью, и используется высокая скорость ультрафильтрации, поэтому вода и растворенные вещества перемещаются из крови в диализат с высокой скоростью, которую необходимо заменить замещающей жидкостью, которая вводится непосредственно в диализат. линия крови. Однако диализный раствор также проходит через отсек для диализата диализатора.Комбинация теоретически полезна, поскольку приводит к хорошему удалению растворенных веществ как с большой, так и с малой молекулярной массой.

Прерывистый и непрерывный режимы терапии

Эти процедуры можно проводить периодически или постоянно. Последнее обычно делается в условиях отделения интенсивной терапии.

Оперативная интермиттирующая гемофильтрация (IHF) или гемодиафильтрация (IHDF)

Любой из этих видов лечения может проводиться в амбулаторных отделениях диализа три или более раз в неделю, обычно 3-5 часов на сеанс.IHDF используется почти исключительно, и только несколько центров используют IHF. При использовании как IHF, так и IHDF замещающая жидкость готовится в режиме онлайн из диализирующего раствора путем пропускания диализирующего раствора через набор из двух мембран для его очистки перед вливанием непосредственно в линию крови. В Соединенных Штатах регулирующие органы еще не одобрили создание замещающей жидкости в режиме онлайн из-за опасений по поводу ее чистоты. По этой причине гемодиафильтрация почти никогда не использовалась в амбулаторных условиях в США по состоянию на 2007 год.Использование стерильных предварительно упакованных замещающих жидкостей было бы дорогостоящим в нынешних экономических условиях.

Непрерывная гемофильтрация (CHF) или гемодиафильтрация (CHDF)

Гемофильтрация чаще всего используется в отделениях интенсивной терапии, где она проводится либо в виде 8-12-часового лечения, так называемого SLEF (медленная расширенная гемофильтрация), либо в виде CHF (непрерывная гемофильтрация, также иногда называемая непрерывной вено-венозной гемофильтрацией (CVVH). )) или непрерывной заместительной почечной терапии (CRRT).Гемодиафильтрация (SLED-F или CHDF или CVVHDF) также широко используется в этом направлении. В Соединенных Штатах замещающая жидкость, используемая при CHF или CHDF, коммерчески приготовлена, расфасована и стерильна (или иногда готовится в местной больничной аптеке), что позволяет избежать нормативных вопросов, связанных с созданием замещающей жидкости из диализного раствора в режиме онлайн.

При медленной непрерывной терапии скорость кровотока обычно находится в диапазоне 100-200 мл / мин, и доступ обычно достигается через центральный венозный катетер, помещенный в одну из крупных центральных вен.В таких случаях для подачи крови через фильтр используется насос для крови. Собственный доступ для гемодиализа (например, AV-свищи или трансплантаты) не подходят для CHF, потому что длительное пребывание необходимых игл доступа может повредить такие доступы.

Лучше ли периодическая гемодиафильтрация в режиме онлайн (IHDF), чем обычный гемодиализ?

В настоящее время ведутся споры о том, дает ли периодическая гемодиафильтрация в режиме онлайн (IHDF) лучшие результаты, чем гемодиализ в амбулаторных условиях.В Европе в нескольких обсервационных исследованиях сравнивались исходы у пациентов, получающих диализ, и у пациентов, получающих IHDF. Это свидетельствует о более низком уровне смертности и других благоприятных исходах у пациентов, получающих IHDF, по сравнению с пациентами, получающими обычный гемодиализ. ^[1] Однако в настоящее время вопрос не решен, поскольку необходимые рандомизированные контролируемые клинические испытания не проводились. Другая проблема заключалась в том, что в нескольких проведенных испытаниях ИГДФ сравнивали с диализом с использованием мембран с малым потоком (с малыми порами), и обнаруженное преимущество могло быть связано в большей степени с использованием мембраны с высоким потоком, чем с добавлением конвективный транспорт (фильтрация) на диализ.В недавнем обзоре Кокрановской базы данных ^[2] доступных исследований не было обнаружено определенного преимущества IHF или IHDF по сравнению с гемодиализом с точки зрения результатов.

Список литературы

↑ Канауд Б., Брэгг-Грешем JL, Маршалл М.Р., Десмел С., Гиллеспи Б.В., Депнер Т., Классен П., Порт Ф.К. Риск смертности для пациентов, получающих IHDF по сравнению с гемодиализом: европейские результаты DOPPS. Kidney Int. 2006 июнь; 69 (11): 2087-93. PMID 16641921
↑ Рабиндранат К.С., Стрипполи Г.Ф., Дейли К., Родерик П.Дж., Уоллес С., Маклауд А.М.Гемодиафильтрация, гемофильтрация и гемодиализ при терминальной стадии болезни почек. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 18 октября; (4): CD006258. Рассмотрение. PMID 17054289

См. Также

Внешние ссылки

Шаблон: WikiDoc Sources

Гемофильтрация — wikidoc

Обзор

Принцип гемофильтрации

Сменный состав жидкости

Гемодиафильтрация

Прерывистый и непрерывный режимы терапии

Оперативная интермиттирующая гемофильтрация (IHF) или гемодиафильтрация (IHDF)

Непрерывная гемофильтрация (CHF) или гемодиафильтрация (CHDF)

Лучше ли периодическая гемодиафильтрация в режиме онлайн (IHDF), чем обычный гемодиализ?

Список литературы

↑ Канауд Б., Брэгг-Грешем JL, Маршалл М.Р., Десмел С., Гиллеспи Б.В., Депнер Т., Классен П., Порт Ф.К. Риск смертности для пациентов, получающих IHDF по сравнению с гемодиализом: европейские результаты DOPPS. Kidney Int. 2006 июнь; 69 (11): 2087-93. PMID 16641921
↑ Рабиндранат К.С., Стрипполи Г.Ф., Дейли К., Родерик П.Дж., Уоллес С., Маклауд А.М.Гемодиафильтрация, гемофильтрация и гемодиализ при терминальной стадии болезни почек. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 18 октября; (4): CD006258. Рассмотрение. PMID 17054289

См. Также

Внешние ссылки

Шаблон: WikiDoc Sources

Гемофильтрация — wikidoc

Обзор

Принцип гемофильтрации

Сменный состав жидкости

Гемодиафильтрация

Прерывистый и непрерывный режимы терапии

Оперативная интермиттирующая гемофильтрация (IHF) или гемодиафильтрация (IHDF)

Непрерывная гемофильтрация (CHF) или гемодиафильтрация (CHDF)

Лучше ли периодическая гемодиафильтрация в режиме онлайн (IHDF), чем обычный гемодиализ?

Список литературы

↑ Канауд Б., Брэгг-Грешем JL, Маршалл М.Р., Десмел С., Гиллеспи Б.В., Депнер Т., Классен П., Порт Ф.К. Риск смертности для пациентов, получающих IHDF по сравнению с гемодиализом: европейские результаты DOPPS. Kidney Int. 2006 июнь; 69 (11): 2087-93. PMID 16641921
↑ Рабиндранат К.С., Стрипполи Г.Ф., Дейли К., Родерик П.Дж., Уоллес С., Маклауд А.М.Гемодиафильтрация, гемофильтрация и гемодиализ при терминальной стадии болезни почек. Кокрановская база данных Syst Rev.2006, 18 октября; (4): CD006258. Рассмотрение. PMID 17054289

См. Также

Внешние ссылки

Шаблон: WikiDoc Sources

Непрерывная венозная гемофильтрация связана с улучшением выживаемости ожоговых пациентов с шоком: анализ подгруппы многоцентрового обсервационного исследования — Резюме — Очистка крови 2021, том. 50, № 4-5

Абстрактные

Введение: Острое повреждение почек (ОПП) связано с высокой смертностью ожоговых больных.Ранее мы сообщали, что своевременное начало заместительной почечной терапии (ЗПТ) с индивидуальным предпочтением непрерывных режимов в относительно более высоких дозах, чем рекомендуемые, стало стандартной практикой для тяжелобольных ожоговых пациентов с ОПН и связано с исторически низкой смертностью. Целью этого когортного анализа было определить, влияет ли выбор метода лечения на выживаемость ожоговых пациентов. Методы: После утверждения Институциональным наблюдательным советом был проведен анализ подмножества обезличенных данных, собранных в ходе многоцентрового наблюдательного исследования.Все пациенты ( n = 170) были 18 лет и старше, поступили с тяжелыми ожоговыми травмами и начали лечение ЗПТ. Сравнения проводились с использованием χ ² или точного критерия Фишера. Для оценки выживаемости использовали графики Каплана-Мейера. Определения размера выборки для помощи в будущих исследованиях были рассчитаны с использованием критерия χ ² с поправочным коэффициентом Йетса. Результаты: Демографические данные и пересмотренные данные Бо были одинаковыми между группами. Когда непрерывная венозная гемофильтрация (CVVH) сравнивалась со всеми другими методами, не было статистически значимой разницы в выживаемости (56 vs.43%, р = 0,124). Однако выживаемость была значительно улучшена (54 против 37%, p = 0,032) в подгруппе пациентов, нуждающихся в вазопрессорах ( n = 77). Не было статистически значимой разницы в выживаемости у пациентов с ингаляционным повреждением (38 против 29%, p = 0,638) или острым повреждением легких / острым респираторным дистресс-синдромом (51 против 33%, p = 0,11). Обсуждение / заключение: Выживаемость может быть улучшена, если CVVH выбран в качестве предпочтительного метода лечения ожоговых пациентов с шоком и которым требуется ЗПТ.Различия в других подгруппах были многообещающими, но анализ был недостаточным. Дальнейшие исследования должны определить, обеспечивает ли выбор метода выживаемость при любой другой подгруппе ожоговой травмы.

Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Список литературы

Уолд Р., МакАртур Э., Адхикари Н.К., Багшоу С.М., Бернс К.Э., Гарг А.Х. и др. Изменение заболеваемости и исходов после острой почечной недостаточности, требующей диализа, среди взрослых в критическом состоянии: популяционное когортное исследование.Am J Kidney Dis. 2015; 65 (6): 870–7.
Чунг К.К., Ланди Дж.Б., Матсон Дж.Р., Ренц Э.М., Уайт К.Э., Кинг Б.Т. и др. Непрерывная веновенозная гемофильтрация у пациентов с тяжелыми ожогами и острым повреждением почек: когортное исследование. Crit Care. 2009; 13 (3): R62.
Чунг К.К., Коутс Е.С., Хикерсон В.Л., Арнольд-Росс А.Л., Карузо Д.М., Альбрехт М. и др.Рандомизированная контролируемая оценка гемофильтрации большого объема у взрослых ожоговых пациентов с сепсисом, острым повреждением почек I. Заместительная почечная терапия при тяжелых ожогах: многоцентровое обсервационное исследование. J Burn Care Res. 2018; 39: 1017–21.
Тандукар С, Палевский П.М. Непрерывная заместительная почечная терапия: кто, когда, почему и как. Грудь. 2019; 155 (3): 626–38.
Чунг К.К., Коутс Е.С., Смит Д.Д. мл., Карлноски Р.А., Хикерсон В.Л., Арнольд-Росс А.Л. и др. Рандомизированная контролируемая оценка гемофильтрации большого объема у взрослых ожоговых пациентов с сепсисом, острым повреждением почек I. Гемофильтрация большого объема у взрослых ожоговых пациентов с септическим шоком и острым повреждением почек: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Crit Care.2017; 21: 289.
Джоанн-Бояу О., Оноре П.М., Перес П., Багшоу С.М., Гранд Х, Канивет Дж. Л. и др. Гемофильтрация большого объема по сравнению со стандартным объемом у пациентов с септическим шоком и острым повреждением почек (исследование IVOIRE): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Intensive Care Med. 2013. 39 (9): 1535–46.
Park JT, Lee H, Kee YK, Park S, Oh HJ, Han SH и др.Высокие дозы по сравнению с постоянной веновенозной гемодиафильтрацией в обычных дозах, выживаемость пациентов и почек и удаление цитокинов при остром поражении почек, связанном с сепсисом: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Kidney Dis. 2016; 68 (4): 599–608.
Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, et al. Влияние раннего и отсроченного начала заместительной почечной терапии на смертность тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек: рандомизированное клиническое исследование ELAIN.ДЖАМА. 2016; 315 (20): 2190–9.
Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Verney C, Pons B и др. Сроки почечной поддержки и исходы септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома. апостериорный анализ рандомизированного клинического исследования AKIKI. Am J Respir Crit Care Med. 2018; 198 (1): 58–66.
Премужич В., Басич-Юкич Н., Елакович Б., Кес П.Различия между CVVH и CVVHDF в лечении вызванного сепсисом острого повреждения почек у тяжелобольных пациентов. J Artif Organs. 2017; 20 (4): 326–34.
Дрейфус Д., Хаджаге Д., Годри С. Почему нельзя сравнивать ELAIN и AKIKI: устранение противоречивых исследований. Am J Kidney Dis. 2017; 69 (6): 864.
Brusselaers N, Monstrey S, Colpaert K, Decruyenaere J, Blot SI, Hoste EA.Исход острого повреждения почек при тяжелых ожогах: систематический обзор и метаанализ. Intensive Care Med. 2010. 36 (6): 915–25.
Хилл Д.М., Смит Р.Р., Хикерсон В.Л., Веламури С.Р. 48 анализ факторов, влияющих на смертность при термической или ингаляционной травме. J Burn Care Res. 2019 апр; 40 (Приложение 1): S34–5.
Смит Р. Р., Хилл Д. М., Хикерсон В. Л., Веламури С. Р..Анализ факторов, влияющих на продолжительность пребывания при термической и ингаляционной травме. Бернс. 2019; 45 (7): 1593–9.
Галлахер М., Касс А., Белломо Р., Финфер С., Гаттас Д., Ли Дж. И др. Долгосрочная выживаемость и зависимость от диализа после острого повреждения почек в отделении интенсивной терапии: расширенное наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. PLoS Med. 2014; 11 (2): e1001601.
Палевский П.М., О’Коннор Т.З., Чертов Г.М., Кроули С.Т., Чжан Дж. Х., Келлум Дж. А. и др.Интенсивность заместительной почечной терапии при остром повреждении почек: перспективы в рамках сетевого исследования острой почечной недостаточности. Crit Care. 2009; 13 (4): 310.
Ронко С., Белломо Р., Хомель П., Брендолан А., Дэн М., Пиччинни П. и др. Влияние различных доз при непрерывной вено-венозной гемофильтрации на исходы острой почечной недостаточности: проспективное рандомизированное исследование.Ланцет. 2000. 356 (9223): 26–30.
Винсонно С., Камю С., Комб А., Коста-де-Борегар М.А., Клоуч К., Боулен Т. и др. Непрерывная венозная гемодиафильтрация по сравнению с прерывистым гемодиализом при острой почечной недостаточности у пациентов с синдромом полиорганной дисфункции: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет. 2006. 368 (9533): 379–85.
Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, Romand J, Pugin J, Perneger T и др.Добавление диализной дозы к непрерывной гемофильтрации увеличивает выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью. Kidney Int. 2006. 70 (7): 1312–7.
Толвани А.Дж., Кэмпбелл Р.С., Стофан Б.С., Лай К.Р., Остер Р.А., Вилле К.М. Сравнение стандартных и высоких доз CVVHDF при острой почечной недостаточности, связанной с ОИТ. J Am Soc Nephrol. 2008. 19 (6): 1233–8.
Uchino S, Bellomo R, Kellum JA, Morimatsu H, Morgera S, Schetz MR, et al.Начало, окончание поддерживающей терапии для исследователей почек, пишущих C. Выживаемость пациентов и почек при диализе у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек. Int J Artif Organs. 2007; 30: 281–92.
Wald R, Friedrich JO, Bagshaw SM, Burns KE, Garg AX, Hladunewich MA, et al. Оптимальный режим выведения у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек (OMAKI): пилотное рандомизированное контролируемое исследование гемофильтрации по сравнению с гемодиализом: проект канадской группы исследований интенсивной терапии.Crit Care. 2012; 16 (5): R205.
Санторо А., Манчини Е., Больцани Р., Богги Р., Каньоли Л., Франциозо А. и др. Эффект он-лайн гемофильтрации с высоким потоком по сравнению с гемодиализом с низким потоком на смертность при хронической почечной недостаточности: небольшое рандомизированное контролируемое исследование. Am J Kidney Dis. 2008. 52 (3): 507–18.
Локателли Ф., Карабояс А., Писони Р.Л., Робинсон Б.М., Форт Дж., Ванхолдер Р. и др.Риск смертности у пациентов, находящихся на гемодиафильтрации по сравнению с гемодиализом: «реальное» сравнение с помощью DOPPS. Пересадка нефрола Dial. 2018; 33: 683–9.
Фридрих Дж.О., Уолд Р., Багшоу С.М., Бернс К.Э., Адхикари Н.К. Гемофильтрация в сравнении с гемодиализом при остром повреждении почек: систематический обзор и метаанализ. Crit Care. 2012; 16 (4): R146.
АлЭнези Ф., Альхазани В., Ма Дж., Аланази С., Салиб М., Аттиа М. и др.Непрерывная веновенозная гемофильтрация по сравнению с постоянной веновенозной гемодиафильтрацией у пациентов в критическом состоянии: ретроспективное когортное исследование из канадского третичного центра. Кан Респир Дж. 2014; 21 (3): 176–80.
Chu LP, Zhou JJ, Yu YF, Huang Y, Dong WX. Клинические эффекты импульсной гемофильтрации большого объема при тяжелом остром панкреатите, осложненном синдромом полиорганной недостаточности.Ther Apher Dial. 2013. 17 (1): 78–83.
Оноре П.М., Хост Э., Мольнар З., Якобс Р., Жоаннес-Бояу О., Мальбрейн МЛНГ и др. Удаление цитокинов при септическом шоке человека: куда мы идем? Энн интенсивной терапии. 2019; 9 (1): 56.
Ли Л., Бо В., Чен Х, СяоВэй Л., Хунбао Л., Пэн З.Гемоперфузия плюс непрерывная вено-венозная гемофильтрация в лечении пациентов с полиорганной недостаточностью после укусов ос. Int J Artif Organs. 2020; 43 (3): 143–9.
Охчи Ю., Гото К., Ясуда Н., Кога Х., Китано Т. Высокоэффективное удаление цитокинов и HMGB-1 путем непрерывной гемофильтрации с помощью двухслойной полиэфирсульфоновой мембраны: исследование ex vivo.Ther Apher Dial. 2019; 23 (2): 173–9.
Ронко С., Риччи З., Белломо Р. Важность увеличения объема ультрафильтрации и влияние на смертность: сепсис, цитокиновая история и роль CVVH. EDTNA ERCA J. 2002; (Приложение 2): 13–8.
Ю Б., Чжан Ю.Л., Ло Г.Х., Данг Ю.М., Цзян Б., Хуанг Г.Т. и др.Раннее применение непрерывной гемофильтрации в больших объемах может уменьшить сепсис и улучшить прогноз пациентов с тяжелыми ожогами. Crit Care. 2018; 22 (1): 173.
Borthwick EM, Hill CJ, Rabindranath KS, Maxwell AP, McAuley DF, Blackwood B. Гемофильтрация большого объема при сепсисе у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 1: CD008075.
Цзюньхай З., Бэйбэй Ц., Цзин И, Ли Л.Эффект гемофильтрации большого объема у пациентов в критическом состоянии: систематический обзор и метаанализ. Med Sci Monit. 2019; 25: 3964–75.
Cavaillon JM, Munoz C, Fitting C, Misset B, Carlet J. Циркулирующие цитокины: верхушка айсберга? Circ Shock. 1992. 38 (2): 145–52.
Ву Дж, Рен Дж, Лю Кью, Ху Кью, Ву Х, Ван Г и др.Влияние изменений уровней молекулярных паттернов, связанных с повреждениями, после продолжительной вено-венозной гемофильтрационной терапии на исходы у пациентов с острым повреждением почек и сепсисом. Фронт Иммунол. 2018; 9: 3052.
Оноре П.М., Джейкобс Р., Жоаннес-Бояу О., Де Регт Дж., Де Вале Е., ван Горп В. и др. Недавно разработанные мембраны CRRT для сепсиса и SIRS: прагматический подход для врачей-реаниматологов, обобщающий последние достижения: систематический структурированный обзор.ASAIO J. 2013; 59 (2): 99–106.
Рани М., Николсон С.Е., Чжан К., Швача М.Г. Связанные с повреждением молекулярные структуры (DAMP), высвобождаемые после ожога, связаны с воспалением и активацией моноцитов. Бернс. 2017; 43 (2): 297–303.
Симмонс Дж. Д., Ли Ю. Л., Мулекар С., Кук Дж. Л., Бревард С. Б., Гонсалес Р. П. и др.Повышенные уровни DAMP митохондриальной ДНК в плазме связаны с клиническим исходом у людей с тяжелыми травмами. Ann Surg. 2013: 258 (4): 591–8; .
Симмонс Дж. Д., Ли Ю. Л., Пастух В. М., Кэпли Дж., Маскат, Калифорния, Маскат, округ Колумбия, и др. Возможный вклад молекулярных паттернов в продуктах переливания, связанных с повреждением митохондриальной ДНК, в развитие острого респираторного дистресс-синдрома после множественных переливаний.J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82 (6): 1023–9.
Cartotto R, Greenhalgh D. Коллоиды в реанимации острых ожогов. Crit Care Clin. 2016; 32 (4): 507–23.

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 24 августа 2020 г.
Дата принятия: 2 октября 2020 г.
Опубликована онлайн: 2 декабря 2020 г.
Дата выпуска: июль 2021 г.

Количество страниц для печати: 8
Количество фигур: 5
Количество столов: 2

ISSN: 0253-5068 (печатный)
eISSN: 1421-9735 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/BPU

Список литературы

Уолд Р., МакАртур Э., Адхикари Н.К., Багшоу С.М., Бернс К.Э., Гарг А.Х. и др. Изменение заболеваемости и исходов после острой почечной недостаточности, требующей диализа, среди взрослых в критическом состоянии: популяционное когортное исследование. Am J Kidney Dis. 2015; 65 (6): 870–7.
Чунг К.К., Ланди Дж.Б., Матсон Дж.Р., Ренц Э.М., Уайт К.Э., Кинг Б.Т. и др.Непрерывная веновенозная гемофильтрация у пациентов с тяжелыми ожогами и острым повреждением почек: когортное исследование. Crit Care. 2009; 13 (3): R62.
Чунг К.К., Коутс Е.С., Хикерсон В.Л., Арнольд-Росс А.Л., Карузо Д.М., Альбрехт М. и др. Рандомизированная контролируемая оценка гемофильтрации большого объема у взрослых ожоговых пациентов с сепсисом, острым повреждением почек I. Заместительная почечная терапия при тяжелых ожогах: многоцентровое обсервационное исследование.J Burn Care Res. 2018; 39: 1017–21.
Тандукар С, Палевский П.М. Непрерывная заместительная почечная терапия: кто, когда, почему и как. Грудь. 2019; 155 (3): 626–38.
Чунг К.К., Коутс Е.С., Смит Д.Д. мл., Карлноски Р.А., Хикерсон В.Л., Арнольд-Росс А.Л. и др. Рандомизированная контролируемая оценка гемофильтрации большого объема у взрослых ожоговых пациентов с сепсисом, острым повреждением почек I.Гемофильтрация большого объема у взрослых ожоговых пациентов с септическим шоком и острым повреждением почек: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Crit Care. 2017; 21: 289.
Джоанн-Бояу О., Оноре П.М., Перес П., Багшоу С.М., Гранд Х, Канивет Дж. Л. и др. Гемофильтрация большого объема по сравнению со стандартным объемом у пациентов с септическим шоком и острым повреждением почек (исследование IVOIRE): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование.Intensive Care Med. 2013. 39 (9): 1535–46.
Park JT, Lee H, Kee YK, Park S, Oh HJ, Han SH и др. Высокие дозы по сравнению с постоянной веновенозной гемодиафильтрацией в обычных дозах, выживаемость пациентов и почек и удаление цитокинов при остром поражении почек, связанном с сепсисом: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Kidney Dis. 2016; 68 (4): 599–608.
Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, Van Aken H, Wempe C, Pavenstädt H, et al.Влияние раннего и отсроченного начала заместительной почечной терапии на смертность тяжелобольных пациентов с острым повреждением почек: рандомизированное клиническое исследование ELAIN. ДЖАМА. 2016; 315 (20): 2190–9.
Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, Martin-Lefevre L, Verney C, Pons B и др. Сроки почечной поддержки и исходы септического шока и острого респираторного дистресс-синдрома. апостериорный анализ рандомизированного клинического исследования AKIKI.Am J Respir Crit Care Med. 2018; 198 (1): 58–66.
Премузич В., Басич-Юкич Н., Елакович Б., Кес П. Различия между CVVH и CVVHDF в лечении вызванного сепсисом острого повреждения почек у пациентов в критическом состоянии. J Artif Organs. 2017; 20 (4): 326–34.
Дрейфусс Д., Хаджаге Д., Годри С.Почему нельзя сравнивать ELAIN и AKIKI: устранение противоречий в исследованиях. Am J Kidney Dis. 2017; 69 (6): 864.
Brusselaers N, Monstrey S, Colpaert K, Decruyenaere J, Blot SI, Hoste EA. Исход острого повреждения почек при тяжелых ожогах: систематический обзор и метаанализ. Intensive Care Med. 2010. 36 (6): 915–25.
Хилл Д.М., Смит Р.Р., Хикерсон В.Л., Веламури С.Р.48 анализ факторов, влияющих на смертность при термической или ингаляционной травме. J Burn Care Res. 2019 апр; 40 (Приложение 1): S34–5.
Смит Р. Р., Хилл Д. М., Хикерсон В. Л., Веламури С. Р.. Анализ факторов, влияющих на продолжительность пребывания при термической и ингаляционной травме. Бернс. 2019; 45 (7): 1593–9.
Галлахер М., Касс А., Белломо Р., Финфер С., Гаттас Д., Ли Дж. И др.Долгосрочная выживаемость и зависимость от диализа после острого повреждения почек в отделении интенсивной терапии: расширенное наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. PLoS Med. 2014; 11 (2): e1001601.
Палевский П.М., О’Коннор Т.З., Чертов Г.М., Кроули С.Т., Чжан Дж. Х., Келлум Дж. А. и др. Интенсивность заместительной почечной терапии при остром повреждении почек: перспективы в рамках сетевого исследования острой почечной недостаточности.Crit Care. 2009; 13 (4): 310.
Ронко С., Белломо Р., Хомель П., Брендолан А., Дэн М., Пиччинни П. и др. Влияние различных доз при непрерывной вено-венозной гемофильтрации на исходы острой почечной недостаточности: проспективное рандомизированное исследование. Ланцет. 2000. 356 (9223): 26–30.
Винсонно С., Камю С., Комб А., Коста-де-Борегар М.А., Клоуч К., Боулен Т. и др.Непрерывная венозная гемодиафильтрация по сравнению с прерывистым гемодиализом при острой почечной недостаточности у пациентов с синдромом полиорганной дисфункции: многоцентровое рандомизированное исследование. Ланцет. 2006. 368 (9533): 379–85.
Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, Romand J, Pugin J, Perneger T и др. Добавление диализной дозы к непрерывной гемофильтрации увеличивает выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью.Kidney Int. 2006. 70 (7): 1312–7.
Толвани А.Дж., Кэмпбелл Р.С., Стофан Б.С., Лай К.Р., Остер Р.А., Вилле К.М. Сравнение стандартных и высоких доз CVVHDF при острой почечной недостаточности, связанной с ОИТ. J Am Soc Nephrol. 2008. 19 (6): 1233–8.
Uchino S, Bellomo R, Kellum JA, Morimatsu H, Morgera S, Schetz MR, et al.Начало, окончание поддерживающей терапии для исследователей почек, пишущих C. Выживаемость пациентов и почек при диализе у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек. Int J Artif Organs. 2007; 30: 281–92.
Wald R, Friedrich JO, Bagshaw SM, Burns KE, Garg AX, Hladunewich MA, et al. Оптимальный режим выведения у пациентов в критическом состоянии с острым повреждением почек (OMAKI): пилотное рандомизированное контролируемое исследование гемофильтрации по сравнению с гемодиализом: проект канадской группы исследований интенсивной терапии.Crit Care. 2012; 16 (5): R205.
Санторо А., Манчини Е., Больцани Р., Богги Р., Каньоли Л., Франциозо А. и др. Эффект он-лайн гемофильтрации с высоким потоком по сравнению с гемодиализом с низким потоком на смертность при хронической почечной недостаточности: небольшое рандомизированное контролируемое исследование. Am J Kidney Dis. 2008. 52 (3): 507–18.
Локателли Ф., Карабояс А., Писони Р.Л., Робинсон Б.М., Форт Дж., Ванхолдер Р. и др.Риск смертности у пациентов, находящихся на гемодиафильтрации по сравнению с гемодиализом: «реальное» сравнение с помощью DOPPS. Пересадка нефрола Dial. 2018; 33: 683–9.
Фридрих Дж.О., Уолд Р., Багшоу С.М., Бернс К.Э., Адхикари Н.К. Гемофильтрация в сравнении с гемодиализом при остром повреждении почек: систематический обзор и метаанализ. Crit Care. 2012; 16 (4): R146.
АлЭнези Ф., Альхазани В., Ма Дж., Аланази С., Салиб М., Аттиа М. и др.Непрерывная веновенозная гемофильтрация по сравнению с постоянной веновенозной гемодиафильтрацией у пациентов в критическом состоянии: ретроспективное когортное исследование из канадского третичного центра. Кан Респир Дж. 2014; 21 (3): 176–80.
Chu LP, Zhou JJ, Yu YF, Huang Y, Dong WX. Клинические эффекты импульсной гемофильтрации большого объема при тяжелом остром панкреатите, осложненном синдромом полиорганной недостаточности.Ther Apher Dial. 2013. 17 (1): 78–83.
Оноре П.М., Хост Э., Мольнар З., Якобс Р., Жоаннес-Бояу О., Мальбрейн МЛНГ и др. Удаление цитокинов при септическом шоке человека: куда мы идем? Энн интенсивной терапии. 2019; 9 (1): 56.
Ли Л., Бо В., Чен Х, СяоВэй Л., Хунбао Л., Пэн З.Гемоперфузия плюс непрерывная вено-венозная гемофильтрация в лечении пациентов с полиорганной недостаточностью после укусов ос. Int J Artif Organs. 2020; 43 (3): 143–9.
Охчи Ю., Гото К., Ясуда Н., Кога Х., Китано Т. Высокоэффективное удаление цитокинов и HMGB-1 путем непрерывной гемофильтрации с помощью двухслойной полиэфирсульфоновой мембраны: исследование ex vivo. Ther Apher Dial. 2019; 23 (2): 173–9.
Ронко С., Риччи З., Белломо Р. Важность увеличения объема ультрафильтрации и влияние на смертность: сепсис, цитокиновая история и роль CVVH. EDTNA ERCA J. 2002; (Приложение 2): 13–8.
Ю Б., Чжан Ю.Л., Ло Г.Х., Данг Ю.М., Цзян Б., Хуанг Г.Т. и др. Раннее применение непрерывной гемофильтрации в больших объемах может уменьшить сепсис и улучшить прогноз пациентов с тяжелыми ожогами.Crit Care. 2018; 22 (1): 173.
Borthwick EM, Hill CJ, Rabindranath KS, Maxwell AP, McAuley DF, Blackwood B. Гемофильтрация большого объема при сепсисе у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev.2017; 1: CD008075.
Junhai Z, Beibei C, Jing Y, Li L. Эффект гемофильтрации большого объема у тяжелобольных пациентов: систематический обзор и метаанализ.Med Sci Monit. 2019; 25: 3964–75.
Cavaillon JM, Munoz C, Fitting C, Misset B, Carlet J. Циркулирующие цитокины: верхушка айсберга? Circ Shock. 1992. 38 (2): 145–52.
Ву Дж, Рен Дж, Лю Кью, Ху Кью, Ву Х, Ван Г и др. Влияние изменений уровней молекулярных паттернов, связанных с повреждениями, после продолжительной вено-венозной гемофильтрационной терапии на исходы у пациентов с острым повреждением почек и сепсисом.Фронт Иммунол. 2018; 9: 3052.
Оноре П.М., Джейкобс Р., Жоаннес-Бояу О., Де Регт Дж., Де Вале Е., ван Горп В. и др. Недавно разработанные мембраны CRRT для сепсиса и SIRS: прагматический подход для врачей-реаниматологов, обобщающий последние достижения: систематический структурированный обзор. ASAIO J. 2013; 59 (2): 99–106.
Рани М., Николсон С.Е., Чжан К., Швача М.Г.Связанные с повреждением молекулярные структуры (DAMP), высвобождаемые после ожога, связаны с воспалением и активацией моноцитов. Бернс. 2017; 43 (2): 297–303.
Симмонс Дж. Д., Ли Ю. Л., Мулекар С., Кук Дж. Л., Бревард С. Б., Гонсалес Р. П. и др. Повышенные уровни DAMP митохондриальной ДНК в плазме связаны с клиническим исходом у людей с тяжелыми травмами. Ann Surg. 2013: 258 (4): 591–8; .
Симмонс Дж. Д., Ли Ю. Л., Пастух В. М., Кэпли Дж., Маскат, Калифорния, Маскат, округ Колумбия, и др.Возможный вклад молекулярных паттернов в продуктах переливания, связанных с повреждением митохондриальной ДНК, в развитие острого респираторного дистресс-синдрома после множественных переливаний. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82 (6): 1023–9.
Cartotto R, Greenhalgh D. Коллоиды в реанимации острых ожогов. Crit Care Clin. 2016; 32 (4): 507–23.

Принципы CRRT | LHSC

Введение
сайтов доступа
Принципы CRRT
Искусственная почка
Распространение
Диализ
Ультрафильтрация
Гемофильтрация
Гемофильтрация до / после разбавления
Зазор
Роль фильтров в оформлении
Роль распространения в клиренсе
Роль гемофильтрации в клиренсе
Используемые методы лечения

ВВЕДЕНИЕ

Терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) относится к заболеванию почек, которое привело к необратимому разрушению достаточного количества нефронов, которые функция почек (удаление шлаков и / или воды) должна заменить с помощью искусственной почки (заместительная почечная терапия). Хронический диализ проводится либо с использованием прерывистого гемодиализа (ИБС), либо перитонеального диализа. Хроническая ИБС обычно проводится 2-4 дня в неделю (в зависимости от типа почечной дисфункции).Перитонеальный диализ может быть предоставлен как непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD) или перитонеальный диализ с непрерывным циклом (CCPD). При CAPD пациенты могут назначать и управлять пассивным обменом 3-5 раз в день. CCPD требует, чтобы пациенты подключились к машине (обычно ночью) для автоматического обмена.

Перитонеальный диализ редко используется в отделениях интенсивной терапии. Пациенты, получающие перитонеальный диализ и находящиеся в стабильном состоянии, могут продолжить ПД в отделении интенсивной терапии. Он будет проводиться медсестрой по диализу, прошедшей подготовку в области ПД.Большинство пациентов в критическом состоянии, которым требуется заместительная почечная терапия (ЗПТ), будут получать ИБС или непрерывную заместительную почечную терапию (ЗПТ). В схемах прерывистого гемодиализа и непрерывного гемодиализа используются одни и те же принципы. Кровь удаляется из пациента, прокачивается через диализный фильтр и возвращается пациенту после удаления излишков воды и отходов. Фильтр выполняет многие функции нефронного блока почки, поэтому его называют «искусственной почкой».

Основное различие между прерывистой и непрерывной терапией — это скорость, с которой удаляются вода и отходы. Прерывистый гемодиализ удаляет большое количество воды и шлаков за короткий период времени (обычно более 2-4 часов), тогда как непрерывная заместительная почечная терапия удаляет воду и шлаки медленнее, чем естественная функция почек. В то время как прерывистый диализ позволяет пациентам с хронической почечной недостаточностью ограничивать время, в течение которого они подключены к аппарату, быстрое выведение растворенных веществ и жидкости может плохо переноситься, когда пациент гемодинамически нестабилен.

Во время острого заболевания пациентам с ТПН часто требуется более частая заместительная почечная терапия, чтобы контролировать повышенное производство побочных продуктов метаболизма. Пациентам, у которых развивается острая почечная недостаточность, которая не проходит после лечения шоком, также может потребоваться острая заместительная почечная терапия. RRT для любой группы может быть предоставлен с использованием IHD или CRRT. Гемодинамическая стабильность обычно определяет метод.

Прерывистый гемодиализ и SLEDD доставляются с использованием обычного аппарата для гемодиализа, который создает диализирующую жидкость (называемую диализатом) путем добавления электролитов и солей в городскую воду, которая была дехлорирована и очищена с помощью обратного осмоса (RO).Диализирующая жидкость не является стерильной для внутривенного введения, поэтому ее нельзя доставить в кровоток. IHD и SLEDD требуют ИБС и аппарата обратного осмотра и обслуживаются только медсестрами, прошедшими обучение в Лондонском центре медицинских наук.

В CCTC CRRT предоставляется с помощью машины Baxter PrisMaxTM или PrismaFlexTM. CRRT доставляется с использованием стерильных жидкостей, поэтому растворы могут доставляться либо в виде диализирующего раствора, либо в качестве замещающих жидкостей в кровоток.

ДОСТУП

Исторически, первые схемы диализа требовали удаления крови из артерии с возвратом «очищенной» крови в вену. В 1960-х — 1970-х годах хирургически имплантированные внешние артериально-венозные шунты (например, шунты Скрибнера или Томаса) использовались для острого диализного доступа. Ранние схемы CRRT требовали устройств артериального и венозного доступа (так называемые непрерывные артериально-венозные цепи), поскольку градиент артериально-венозного кровяного давления использовался для управления потоком крови через контур.Эти артериально-венозные схемы CRRT были чреваты проблемами. Удаление жидкости нельзя было регулировать, поскольку поток сточных вод определялся проходимостью фильтра, градиентом артериально-венозного кровяного давления и расстоянием между фильтром и мешком для сбора сточных вод. Избыточное удаление с гипотонией часто происходило в начале лечения, со свертыванием на фильтре, имитирующим продолжительность лечения. С введением насоса для крови в контур CRRT, градиенты артериально-венозного давления больше не требовались для скорости потока.Это позволило ввести временные двухпросветные катетеры для гемодиализа, исключив необходимость в хирургическом вмешательстве артериально-венозных шунтов. Это упростило запуск и привело к развитию сложных, технически доступных сегодня. Хотя сегодня все временные контуры являются венозно-венозными, красная и синяя маркировка конечностей катетера и контурных трубок повсеместно используется для идентификации конечности доступа (красный — это обычная сторона для удаления крови) и обратной конечности (синий обозначает просвет, по которому возвращается кровь) .

Пермские катетеры — это двухпросветные диализные катетеры, которые вводятся под кожу. Они сделаны из материала, более подходящего для длительного использования. Проходка туннелей снижает риск заражения или случайного смещения. Туннелированная часть катетера отделена от внешней части катетера дакроновой манжетой, которая снижает миграцию патогенов в катетерный тракт и помогает закрепить устройство. Пермские катетеры обычно устанавливают в отделении интервенционной радиологии.Они показаны как для длительного диализа при острой почечной недостаточности, так и для лечения хронической почечной недостаточности.

АРТЕРИАЛЬНО-ВЕНОЗНЫЕ СВИЩИ И ПРОФИЛЬТЫ

Долгосрочный доступ для пациентов с ТПН может быть создан хирургическим путем с использованием артериально-венозной фистулы или артериально-венозного трансплантата. Большинство из них вставляются в верхнюю конечность, хотя можно использовать и нижнюю конечность.

Артериально-венозный свищ — это оптимальный доступ, созданный путем сшивания артерии и вены вместе.Капилляр обходится, создавая высокую скорость потока в вену. Этот новый контур заставляет вену расширяться и вздуваться. В среднем требуется 4 месяца, прежде чем свищ достаточно созреет до точки, когда его можно будет использовать для доступа к диализу. Следовательно, при остром использовании может потребоваться временный диализный катетер в качестве моста до тех пор, пока свищ не созреет. По достижении зрелости фистула изменится с мягкой и податливой на твердую и упругую.

Для доступа к фистуле обычно используется петля.Тупые иглы, повторно вставленные в одно и то же отверстие, в конечном итоге вызовут туннелирование тракта, подобное ушному отверстию. Боль сводится к минимуму, если каждый раз использовать один и тот же тракт. Мышечные слои артерии закрывают туннель после удаления иглы. Участки туннелей необходимо тщательно очистить и удалить корки, чтобы предотвратить заражение.

Свищи изготавливаются из собственного биологического материала пациента и могут функционировать в течение многих лет. Они полностью находятся под кожей, что снижает инфекцию по сравнению с двухпросветными катетерами и позволяет пациентам плавать и погружаться в воду.Высокая скорость потока также снижает свертываемость

Артериально-венозный трансплантат — еще один хирургический вариант, который используется, когда сосуды слишком малы, чтобы поддерживать образование свища. Материал трансплантата используется для создания канала между артерией и веной. Трансплантату требуется меньше времени для созревания, чем свищу, и доступ к нему можно получить уже через 4 недели после установки. Так же проще творить. Трансплантат также связан с более низким уровнем инфицирования, чем центральный венозный катетер, и позволяет пациенту плавать.

По сравнению со свищами трансплантаты не выживают так долго, но их легче имплантировать. Они также требуют доступа иглы каждый раз (свищи не образуют туннельных следов). Трансплантаты также более склонны к свертыванию.

Осложнения свищей или трансплантатов включают:

Инфекция
Свертывание
Аневризма (риск увеличивается, если один и тот же туннель не может использоваться каждый раз или требуются острые иглы)
Стеноз (артериальный или венозный)
Феномен кражи »(артериальный кровоток« останавливается »из одной области в другую, чтобы» питать «шунт»).

ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ

После созревания и свищи, и трансплантаты должны поддерживать высокую скорость кровотока. Это можно оценить следующим образом:

THRILL: Трепет — это «электрическое ощущение» или покалывание, создаваемое быстрым потоком крови по контуру. Это можно почувствовать, осторожно прикоснувшись к вершине свища.

BRUIT: Шум — это слышимый свистящий звук, который слышится, когда стетоскоп осторожно помещается над свищом или шунтом.Это создается быстрым током крови.

МОНИТОР: Следите за признаками осложнений, включая припухлость на участке или дистальной части конечности, покраснение или выделения.

ИЗБЕГАЙТЕ: Избегайте измерения артериального давления, наложения жгута или стягивающей одежды или чрезмерного использования пораженной конечности.

В отделениях интенсивной терапии наиболее распространенной формой доступа являются временные двухпросветные венозные диализные катетеры.Их можно быстро вставить у постели больного и сразу же использовать. Катетеры «Пермь» — это двухпросветные венозные катетеры, рассчитанные на длительное постоянное использование. Они чаще используются у пациентов с хронической почечной недостаточностью и могут использоваться в качестве моста до тех пор, пока хирургически созданный свищ не будет готов к использованию.

Катетеры для диализа

легко отличить от обычных внутривенных линий по их красным и синим ступицам. Красный просвет обозначает сторону венозного катетера, которая используется для забора крови у пациента, и называется просветом доступа.Синий просвет является местом возврата и используется для повторного введения крови пациента после ее прохождения через диализный фильтр. Если адекватная скорость потока не может быть достигнута путем удаления крови со стороны доступа катетера, конечности катетера можно перевернуть во время диализа. Переворачивание конечностей приводит к небольшому уменьшению клиренса из-за рециркуляции, что обычно не имеет клинического значения.

Когда двухпросветный катетер не используется для диализа, в каждый просвет для поддержания проходимости всегда закапывают некоторую форму антикоагулянта.Хотя цитрат является наиболее распространенным агентом, для некоторых катетеров может потребоваться блокирование гепарином или tPA (особенно у пациентов с ТПН). Если используется гепарин, концентрация может достигать 5000–10 000 единиц на мл. Поскольку каждый просвет содержит от ~ 1 до 2 мл, два просвета могут содержать максимум до 40 000 единиц гепарина! ВСЕГДА предполагайте, что каждый просвет содержит полноценный гепарин (даже если он помечен как содержащий физиологический раствор).

В CCTC 4% цитрат теперь является стандартным раствором для блокировки катетера для диализных катетеров.Цитрат связывается с кальцием, предотвращая свертывание крови, и не влияет на АЧТВ. Цитрат является стандартом для блокирования всех катетеров CRRT в CCTC, даже если для поддержания проходимости фильтра использовался гепарин.

Экстренный доступ к сосудам:

Двухпросветный венозный диализный катетер можно использовать в качестве центрального венозного инфузионного узла в экстренных случаях. Чтобы линия оставалась доступной для последующих процедур диализа и чтобы снизить риск заражения, эти линии следует использовать только для диализа.

Если диализный катетер является единственным сосудистым доступом, доступным в случае опасности для жизни, его можно использовать в качестве центральной линии. ОДНАКО, всегда предполагайте, что катетер содержит гепарин, TPA или другой агент. Удалите не менее 5 мл из каждого просвета и тщательно промойте перед подключением к инфузионному насосу для поддержания проходимости. Сохраняйте стерильность, чтобы сохранить сайт для доступа в будущем.

ПРИНЦИПЫ

В гемодиализе используются принципы диффузии, гемофильтрации и конвекции с использованием внешнего фильтра для создания искусственного нефрона.

Вспомните нормальный нефроновый блок:

Кровь течет от почечной артерии (A) к афферентной артериоле (B). Затем афферентная артериола попадает в капсулу Боумена (H) и становится клубочком (C). Кровь покидает клубочки через эфферентную артериолу (D), которая продолжает превращаться в перитубулярный капилляр (E).
Вода и растворенные вещества, которые фильтруются через клубочковую мембрану, собираются в капсуле Боумена (H) и стекают в проксимальную трубку (I). Фильтрат проходит через петлю Генле (J), дистальную трубку (K) и собирающую трубку (L). Вода и растворенные вещества реабсорбируются из фильтрата в перитубулярные капилляры, в то время как растворенные вещества также могут выделяться из перитубулярной крови в канальцевую систему для выведения с конечной мочой.

На схеме выше изображена одна нефроновая единица.Каждая почка содержит примерно один миллион таких микроскопических единиц. Совместно они поддерживают водный, электролитный, отходный и кислотно-щелочной баланс.

Артериальная кровь течет из почечной артерии, разветвляясь на более мелкие отделы, известные как артериолы. Ветви артериол в конечном итоге переносят кровь в небольшие «контейнеры», называемые капсулами Боумена, которые расположены в коре головного мозга почек. Артериола, которая достигает капсулы Боумена, называется Афферентной артериолой. Затем кровь течет в специальный капилляр (расположенный внутри капсулы Боумена), называемый GLOMERULUS.Любая кровь, оставшаяся на конце клубочка, выходит из капсулы Боумена через эфферентную артериолу.

Афферентная артериола больше в диаметре, чем узкая эфферентная артериола. Такое расположение обеспечивает высокую скорость кровотока в клубочках, но высокий уровень сопротивления крови, вытекающей из клубочков. Это структурное различие создает внутри клубочка гидростатическое давление, которое в два раза больше, чем в других капиллярах тела. Это повышенное гидростатическое давление заставляет больше воды перемещаться из клубочков через полупроницаемую мембрану клубочков в капсулу Боумена.

Частица, которая достаточно мала, чтобы пройти через клубочковую мембрану, будет диффундировать из области с высокой концентрацией (от клубочка) до зоны с низкой концентрацией (в капсулу Боумена). Когда через мембрану нагнетаются большие объемы воды, дополнительные частицы (или растворенные вещества) «увлекаются вместе с водой». Таким образом, большое движение воды через клубочки удаляет даже больше растворенных веществ, чем может удалить только диффузия. «Промывание» дополнительных растворенных веществ через мембрану большим потоком воды известно как конвекция.

Белки — это более крупные молекулы, которые слишком велики, чтобы поместиться через нормальную клубочковую мембрану. Следовательно, кровь, которая покидает клубочки через эфферентную артериолу, удаляет большую часть воды и электролитов, но все белки плазмы остаются. Таким образом, кровь в эфферентной артериоле имеет более высокое онкотическое давление.

Для того, чтобы адекватно удалить все продукты жизнедеятельности, образующиеся каждый день, мы должны фильтровать очень большие объемы воды через клубочки.Производится около 1200 мл фильтрата в минуту. К тому времени, когда через мембрану пройдет достаточно воды, чтобы вымыть все лишние отходы, происходит чрезмерное удаление воды, глюкозы, электролитов и других веществ. Следовательно, необходимо будет реабсорбировать большие количества отфильтрованной воды и растворенных веществ из жидкости канальцев в кровь. Растворенные вещества и вода реабсорбируются в капилляры, окружающие канальцы, которые называются перитубулярными капиллярами. Эти перитубулярные капилляры являются продолжением эфферентных артериол.Они также отвечают за перфузию почек. Помимо реабсорбции воды и растворенных веществ из фильтрата канальцев, излишки растворенных веществ могут секретироваться из перитубулярных капилляров в фильтрат канальцев для вывода с мочой.

ИСКУССТВЕННАЯ ПОЧКА

Диализный фильтр называется искусственной почкой. Кровь забирается у пациента и попадает в фильтр.Попав внутрь, кровь проходит через множество крошечных канальцев, называемых полыми волокнами. Вода и растворенные вещества могут проходить через полупроницаемую мембрану между кровью и жидкостью, окружающей полые волокна. Любая жидкость или растворенные вещества, попавшие в канистру фильтра, будут слиты как отходы.

Схема диализного фильтра (искусственная почка)

Обратите внимание, что диализный фильтр имеет структурное сходство с нефроновым блоком.Кровь поступает к фильтру через трубку доступа (афферентную артериолу). Кровь попадает в мелкие полые волокна внутри фильтра (клубочка). Вода и растворенные вещества диффундируют через полупроницаемую мембрану полых волокон и собираются в канистре (капсула Боумена). Собранная жидкость (фильтрат или сточные воды) затем удаляется через дренажную трубку (собирательную трубку). Кровь, которая остается в полых волокнах, возвращается пациенту через обратную сторону фильтра (эфферентную артериальную).

Хотя между блоком нефрона и искусственной почкой существует сходство, возможности искусственной почки ограничены.В нефроновом блоке фильтрованная вода и отходы попадают в проксимальный каналец. Поскольку нефроновый блок удаляет значительно больше воды и растворенных веществ, чем необходимо, большая часть воды и электролитов, попадающих в систему канальцев, реабсорбируется.

В отличие от блока нефрона, искусственная почка не может реабсорбировать воду или растворенные вещества, попадающие в контейнер фильтра. Любой фильтрат, попавший в контейнер фильтра, будет удален через дренажный канал. Следовательно, одним из отличий искусственной почки является отсутствие проксимального канальца, петли Генле и дистального канальца, где происходит реабсорбция и секреция воды и растворенных веществ.Таким образом, дренажный каналец, выходящий из фильтра, похож на собирающий каналец нефронового блока, а не на проксимальный каналец. Чтобы компенсировать неспособность реабсорбировать воду и растворенные вещества после удаления из крови, искусственной почкой манипулируют, чтобы ограничить фактическое удаление только излишками воды и отходов. Это делается путем корректировки диализных растворов и скорости ультрафильтрации. Если удаляется больше воды или растворенных веществ, чем требуется, может потребоваться ввести их обратно с помощью внутривенных инфузий.

Искусственная почка не заменяет другие важные функции почек, включая стимуляцию выработки красных кровяных телец (эритропоэтин), артериального давления и регуляции натрия (ренин) и поглощения кальция желудочно-кишечным трактом (синтез витамина D). Нефрон обычно улавливает и перерабатывает бикарбонат для поддержания кислотно-щелочного баланса. Бикарб назначают пациентам во время гемодиализа для компенсации дефицита бикарбоната.

Принципы, используемые во время гемодиализа, рассматриваются ниже:

ДИФФУЗИЯ

Диффузия — это движение частиц (растворенных веществ) через полупроницаемую мембрану. Распространение — механизм f

Со стороны с наибольшей концентрацией частиц в сторону с наименьшей концентрацией.

ДИАЛИЗНАЯ ЖИДКОСТЬ (ДИАЛИЗАТ):

Диализат — это жидкость, которая закачивается в контейнер фильтра, окружающий полые волокна.Концентрация растворенных веществ в диализирующем растворе определяет градиенты диффузии. Удаление излишков растворенных веществ из крови достигается путем инфузии диализирующей жидкости, которая содержит более низкую концентрацию растворенных веществ, чем концентрация в сыворотке (например, диализат не содержит мочевины или креатинина).

Для поддержания нормального уровня электролитов в сыворотке диализирующая жидкость содержит уровни натрия, хлорида и магния, которые равны концентрациям в сыворотке (таким образом, удаление этих электролитов должно происходить только в том случае, если уровень в крови превышает нормальные концентрации в сыворотке).При почечной недостаточности калий часто бывает высоким в начале лечения, поэтому мы можем начать диализ с низкой концентрацией калия в диализате. Поскольку калий легко удаляется во время диализа, и для обеспечения удаления других отходов, таких как мочевина и креатинин, потребуется продолжение диализа, концентрации калия в диализате часто требуют повышения, поскольку уровень калия в крови падает. Хотя теоретически уровень калия в сыворотке не должен опускаться ниже 4 ммоль / л, если диализат содержит 4 ммоль / л, ряд факторов влияет на уровень калия в сыворотке при интенсивной терапии.Инсулинотерапия и использование симпатомиметических препаратов способствует перемещению калия из крови в клетки. Это может снизить уровень в сыворотке. Кроме того, потеря калия через желудочно-кишечный тракт может увеличить вероятность гипокалиемии. Низкий уровень магния также снижает уровень калия в сыворотке крови, поэтому дефицит магния следует восполнять по мере необходимости. Кроме того, высокая скорость гемофильтрации может привести к дополнительному клиренсу калия. Уровни калия необходимо тщательно контролировать и регулировать для поддержания нормальной концентрации в сыворотке.

При почечной недостаточности уровни бикарбоната в сыворотке обычно низкие, поэтому в диализат добавляют источник бикарбоната для облегчения диффузии бикарбоната в кровь. Одно время для лечения ЗПЗ использовались продукты на основе лактата. Лактат метаболизируется до бикарбоната, чтобы обеспечить менее дорогой источник замены бикарбоната с более длительной стабильностью продукта. Поскольку тяжелобольные пациенты с дисфункцией органов часто имеют нарушение печеночного клиренса, продукты на основе лактата часто ассоциировались с длительным повышением уровня лактата.Мы больше не используем продукты на основе лактата.

Все диализные растворы, которые в настоящее время используются в CCTC, теперь основаны на бикарбонате. Мы используем 3 основных раствора, все они содержат 32 ммоль / л бикарбоната после смешивания. Бикарбонат содержится в верхнем отделении диализного мешка объемом 5 л. Чтобы высвободить бикарбонат, сжимайте верхнее отделение, пока два отделения не смешаются. Несмешивание двух отсеков может привести к серьезным нарушениям электролита. Содержимое ячеек A, B и A плюс B указано на каждой сумке.Кроме того, невозможность смешать два отсека будет означать, что будет доступен только объем нижнего отсека. Весы по-прежнему будут взвешивать мешок и пытаться «втянуть» верхний объем отсека, втягивая воздух в контур.

Теоретически диализирующая жидкость не попадает в фильтр со стороны крови. Он проходит по внешней стороне фильтра крови и в дренаж сточных вод. Какой бы объем диализа ни был проведен, равный объем будет удален со сточными водами.Это происходит автоматически (ввод диализата = выход диализата). Напомним, что раствор для гемодиализа не является стерильным для внутривенного введения при ИБС. По этой причине необходимо всегда поддерживать удаление некоторого количества жидкости, чтобы предотвратить попадание диализирующего раствора в кровь. При ПЗПТ растворы стерильны для внутривенного введения. Таким образом, удаление жидкости пациента может быть сведено к нулю, поскольку отсутствует риск инфицирования, если диализирующая жидкость попадет в кровоток.

Когда удаление жидкости пациента установлено на ноль, ежечасное удаление жидкости может быть слегка положительным (обычно 1-5 мл в час).Фактически это свидетельствует о приросте жидкости пациентом на 1-5 мл.

Градиенты концентрации играют важную роль в диффузии. Они будут изучены далее при обсуждении расчистки. Другой фактор, влияющий на диффузию, — это тип используемого фильтра и размер очищаемой молекулы. Диффузия растворенных веществ не может происходить через градиент концентрации, если размер пор слишком мал для прохождения.

УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ

Ультрафильтрация — это движение воды через полупроницаемую мембрану из-за градиента давления (гидростатического, осмотического или онкотического). Повышенное кровяное давление в клубочках создает благоприятное движущее давление, заставляющее воду проходить через мембрану клубочков.

Артериальное давление внутри полых волокон положительное, а давление вне полых волокон ниже. Повышенная отрицательность может быть создана за пределами полых волокон насосом для сточных вод за счет увеличения скорости удаления жидкости или увеличения скорости замещающего потока.Разница между кровяным давлением в полых волокнах и окружающим давлением — это трансмембранное давление (TMP). TMP определяет производство ультрафильтрата.

Различные свойства фильтрующей мембраны могут обеспечивать различную скорость ультрафильтрации при постоянной TMP. Фильтр, который более проницаем для воды, позволит большему количеству воды проходить через мембрану при заданном TMP. Фильтр с высокой проницаемостью для воды называется мембраной с высокой пропускной способностью.

ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ

В схемах гемодиализа протягивание больших объемов воды через полупроницаемую мембрану создает конвективный ток, который «увлекает» дополнительные растворенные вещества. В то время как диффузия эффективна для удаления большинства маленьких молекул, конвекция способствует удалению малых и средних молекул. Таким образом, конвекция может быть добавлена к гемодиализной терапии для улучшения удаления растворенных веществ. Чтобы предотвратить гиповолемию, воду, удаленную во время гемофильтрации, необходимо вернуть в кровь до того, как она достигнет пациента.Это называется «замещающей» жидкостью. Скорость гемофильтрации 1 л / час означает, что один литр жидкости удаляется из крови пациента и выводится с дренажной жидкостью, И 1 л замещающей жидкости возвращается в контур до того, как достигнет пациента. Мы устанавливаем скорость гемофильтрации, регулируя скорость замещения. Любая жидкость, удаленная во время гемофильтрации, возвращается для поддержания чистого нейтрального баланса жидкости. Замещающая жидкость должна быть стерильной внутривенной жидкостью с концентрацией электролитов, аналогичной плазме.

Например, если терапия CRRT включает скорость гемофильтрации 1 л в час, а удаление жидкости установлено на уровне 200 мл в час, 1200 мл будет извлекаться из пациента и вводиться в мешок для сбора дренажа каждый час. Поскольку заменяется 1 л гемофильтрации, удаленная жидкость составляет 200 мл. Независимо от того, используется ли гемофильтрация или нет, чистая удаленная жидкость равна настройке удаления жидкости.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ ПОСЛЕ ПОСЛЕ РАЗБАВЛЕНИЯ

Сменные жидкости можно вернуть либо до, либо после фильтра. Это называется наборами для предварительного или последующего разбавления. Предварительное разбавление означает, что замещающий раствор возвращается в кровь до того, как достигнет фильтра, разбавляя кровь в полых волокнах. Пострастворение означает, что замещающая жидкость возвращается в кровь после фильтра (но до обратной стороны катетера доступа).Предварительное разбавление разбавляет кровь в фильтре, уменьшая свертываемость. Пострастворение концентрирует кровь в фильтре, увеличивая клиренс.

10.

ЗАЗОР

Креатинин — это побочный продукт метаболизма мышечных белков, который полностью фильтруется клубочками и на 100% удаляется.Ни отфильтрованный креатинин не абсорбируется из канальцев, ни какой-либо дополнительный креатинин не секретируется в просвет канальца за клубочком. Это делает его лучшим индикатором почечной недостаточности. Поскольку он полностью выводится при нормальной функции почек, измерение клиренса креатинина является лучшим показателем клубочковой фильтрации.

Мочевина — еще один побочный продукт метаболизма белков, однако он является побочным продуктом всего метаболизма белков (а не только метаболизма мышечных белков). Он фильтруется в клубочковый фильтрат.В отличие от креатинина, процент отфильтрованной мочевины реабсорбируется из канальцев. Следовательно, уровень мочевины может повышаться при нормальном уровне креатинина. Например, количество мочевины может увеличиваться из-за увеличения выработки мочевины (например, анаболические или катаболические состояния) или увеличения реабсорбции мочевины в канальцах (например, из-за обезвоживания). Креатинин увеличивается только тогда, когда почечная фильтрация снижается или производство креатинина становится настолько высоким, что превышает возможности клубочковой фильтрации.Избыточное производство креатинина может произойти, когда произошла значительная гибель мышц, например, при рабдомиолизе.

Клиренс — это скорость, с которой растворенные вещества выводятся из организма. Клиренс сокращенно обозначается буквой K. Клиренс (или K) растворенного вещества — это объем крови, из которого вещество полностью удаляется за единицу времени (учебное пособие Gambro). Рассчитывается следующим образом:

K = скорость выведения растворенного вещества / концентрация растворенного вещества в крови

Чтобы перевести это на диализ: если диализатор имеет способность очищать 170 мл / мин от мочевины при скорости кровотока 200 мл / мин, это означает, что на каждые 200 мл крови, протекающей через фильтр, 170 мл будет будет возвращен без мочевины.В оставшихся 30 мл будет такая же концентрация мочевины, как в крови, поступающей в фильтр. В 200 мл крови, возвращаемых каждую минуту в системный контур, будет значительно меньше мочевины, чем без диализа, но они все равно должны будут смешиваться с системным объемом. Таким образом, кровь должна постоянно циркулировать через фильтр, прежде чем общий системный уровень начнет падать.

Следующая формула может использоваться для расчета клиренса растворенного вещества в мл / мин на диализной мембране.Чтобы рассчитать скорость выведения растворенного вещества, можно использовать следующую формулу, где Q (кровь) in — поток крови в фильтр, Q (кровь) out — поток крови из фильтра, C (кровь ) in — концентрация растворенного вещества в сыворотке предварительной фильтрации, а C (кровь) — концентрация растворенного вещества в крови после фильтра. Q (кровь) на входе и Q (кровь) на выходе одинаковы и равны скорости кровотока.

11.

ОПИСАНИЕ CRRT

Оптимальная рецептурная доза не определена абсолютно.Тем не менее, текущие руководящие принципы KDIGO (Глобальные результаты по улучшению состояния почек) рекомендуют ДОБАВЛЯЕМУЮ дозу сточных вод в пределах 20-25 мл / кг / час.

Несмотря на то, что был предпринят ряд попыток оценить более высокие дозы сточных вод (например, более высокие скорости гемофильтрации, направленные на удаление септических цитокинов), ни одно исследование не подтвердило каких-либо положительных результатов. Использование доз сточных вод выше 20-25 мл / кг / час увеличивает стоимость ЗПЗТ и увеличивает нагрузку на медсестер.

Стоки рассчитываются и регистрируются машиной CRRT, выражаются в соответствии с предписаниями и доставляются.

Доза сточных вод (цель 20-25 мл / кг / час доставки) =

Скорость диализа (мл / час ) + P Скорость замещения повторного разбавления (мл / час ) ostdilution скорость замещения (мл / час ) + Удаление жидкости пациента (мл / час

007)

004

Масса, кг

ФИЛЬТРЫ (МЕМБРАННЫЕ)

Диализная мембрана — это полупроницаемая пленка, которая составляет структурные стенки полых волокон внутри диализного фильтра.Диализный фильтр (или диализатор) представляет собой диализную мембрану (полые волокна) и емкость, в которой находится мембрана. Диализные мембраны должны эффективно очищать отходы, но они также должны быть биосовместимыми с человеческой кровью. Совместимость означает, что воздействие крови на диализную мембрану вызывает минимальные побочные эффекты.

Проницаемость фильтра зависит от размера пор, количества пор и толщины мембраны. Как правило, мембраны с высоким потоком, которые имеют больше или больше пор, позволяют большему количеству растворенных веществ и ультрафильтрата перемещаться через мембрану.Более тонкие мембраны обеспечивают меньшее сопротивление движению растворенного вещества за счет уменьшения расстояния, которое растворенное вещество должно пройти через мембрану, а также способствует усиленной фильтрации.

Растворенные вещества проходят через мембрану в соответствии с размером растворенных веществ. Представьте, что вы берете сито для муки и заполняете его смесью из песка, мелких камней и мусора. Встряхивание содержимого заставит мельчайшие частицы двигаться ко дну, легко проходя через отверстия. Частицы будут фильтроваться в соответствии с увеличением размера, пока не останутся частицы, которые слишком велики, чтобы пройти через сито.Мембраны для диализа действуют одинаково, позволяя молекулам малого и среднего размера проходить через мембрану без потери более крупных белков. Мембраны с высоким потоком, которые имеют больший размер пор, увеличивают скорость очистки, позволяя более крупным молекулам проходить через мембрану и позволяя большему потоку ультрафильтрата. Первоначально разработанные просеивающие свойства мембраны описывают проницаемость мембраны для растворенных веществ во время ультрафильтрации. Проницаемость растворенных веществ уменьшается с увеличением размера молекулы.Точка отсечения для мембраны определяется молекулярной массой, при которой фильтруется только 10% растворенного вещества.

Площадь поверхности мембраны определяет доступную площадь для диффузии и ультрафильтрации. Внутренний объем диализного фильтра должен быть достаточно маленьким, чтобы ограничивать количество крови, которая находится за пределами сосудистого отсека в любой момент времени. Этот объем важен, если фильтр сгустится до того, как кровь может быть возвращена пациенту. Фильтры большего размера имеют большую площадь поверхности мембраны для фильтрации и могут выдерживать более высокие скорости кровотока.Например:

Фильтр ST 60: площадь поверхности мембраны 0,6 м2, диапазон кровотока 50-180 мл / мин и объем заливки 44 мл, требуется 1 л грунтовочного раствора

Фильтр ST 100: площадь поверхности мембраны 1,0 м2, диапазон кровотока 75-400 мл / мин и объем заливки 69 мл, требуется 1 л грунтовочного раствора

Фильтр ST 150 (стандартный размер для CRRT у взрослых): площадь поверхности мембраны 1,5 м2, диапазон кровотока 100-450 мл / мин и объем заливки 105 мл, требуется 2 литра раствора для заливки

Мембрана AN69 была первым синтетическим фильтром, разработанным во Франции в 1969 году.Он имеет сильный отрицательный заряд, который адсорбирует (связывается с поверхностью) цитокины на их катионных остатках. Он имеет симметричную микропористую архитектуру со структурой гидрогеля. Гидрогель позволяет цитокинам абсорбироваться через всю мембрану для повышения адсорбционной способности. Одним из недостатков стандартной мембраны AN69 было то, что при контакте крови с поверхностью мембраны она могла индуцировать выработку брадикинина и инициировать воспалительную реакцию. Это могло увеличить проницаемость сосудов, вызвать внесердечный отек легких и / или гипотензию.При использовании в сочетании с ингибитором АПФ может возникнуть анафилаксия.

Мембрана AN69 второго поколения — это мембрана с обработанной поверхностью (ST). Фильтр ST состоит из основной мембраны AN69, обработанной полиэтиленимином (PEI). PEI представляет собой полимер с повторяющимися звеньями, которые состоят из аминогруппы и двух углеродных алифатических разделителей. Это снижает электроотрицательность поверхности, устраняя производство брадикинина. PEI также предоставляет антитромбогенные возможности.Когда фильтр заполняется гепаринизированным физиологическим раствором, свободные положительные заряды PEI адсорбируют отрицательно заряженные молекулы гепарина на поверхности мембраны. Гепарин остается активным на мембране во время лечения, даже когда гепарин смывается вторым литром физиологического раствора. Несмотря на обработку поверхности, ST AN69 сохраняет свои свойства адсорбции цитокинов. ST 150 всегда должен быть заполнен начальным пакетом гепаринизированного физиологического раствора, если у пациента нет гепарин-индуцированной тромбоцитопении (HITT).

Доступна мембрана AN69 третьего поколения, показанная для использования при сепсисе. Эта мембрана называется фильтром oXirisTM. Мембрана oXirisTM содержит гепарин, привитый к поверхности, для улучшения ST-фильтра с предварительно привитым гепарином к поверхности мембраны с концентрацией 4500 единиц / м2. Улучшения в обработке поверхности PEI (добавление положительно заряженных аминокислот к PEI) способствуют поглощению отрицательно заряженный эндотоксин, а также усиливают адсорбцию цитокинов. Мембрана oXirisTM противопоказана пациентам с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (HITT).

Хотя ингибиторы ace обычно используются, когда у пациентов развивается острое повреждение почек, при необходимости их можно вводить при использовании мембраны ST AN69 или oXirisTM (противопоказано при использовании основной мембраны AN69).

Наконец, адсорбция — это способность более крупных растворенных веществ прилипать к поверхности диализной мембраны (удаление подобно прилипанию к губке). Удаление цитокинов является неспецифическим (оно может удалять как провоспалительные, так и противовоспалительные цитокины.Все версии мембраны AN69 обладают сильными адсорбционными свойствами. Адсорбция молекул среднего размера, включая медиаторы воспаления, была продемонстрирована падением концентраций в сыворотке крови после включения нового фильтра. Наибольший эффект проявляется в первые несколько часов; как только фильтр насыщается белками, дальнейшее удаление из сыворотки ограничивается. Оптимальное время для замены фильтра неизвестно. Нет ничего необычного в том, что срок службы фильтров увеличивается во время сепсиса, когда состояние пациента начинает улучшаться (это может быть признаком того, что фильтры забиты цитокинами).Хотя цель состоит в том, чтобы получить от фильтра как можно больше времени, чтобы снизить затраты на лечение, замена фильтра может снизить общую нагрузку цитокинов. Влияние продолжительности фильтрации на клинические исходы неизвестно.

ФИЛЬТР ПАТЕНЦИЯ

Потеря фильтра может произойти по многим причинам. Хотя свертывание крови является важной проблемой, с которой мы справляемся с помощью стратегий антикоагуляции фильтров, фильтры также могут быть потеряны из-за «засорения» или «слеживания» из-за прилипания цитокинов или белков к поверхности мембраны.Это снизит эффективность фильтра. В CCTC мы измеряем соотношение сыворотки и ультрафильтрата мочевины в качестве маркера эффективности фильтрации. Даже если фильтр запатентован, коэффициент <80% является показателем для замены фильтра. Чрезмерное удаление жидкости и внутрисосудистое обезвоживание могут способствовать раннему свертыванию крови. Скорость кровотока, обезвоживание, состояние гиперкоагуляции, размер катетера, качество доступа и разбавление до и после разбавления - все это может влиять на свертывание крови. Фильтры также могут быть потеряны из-за неисправности машины или невозможности быстро устранить проблему.

Необходима некоторая стратегия предотвращения свертывания фильтра. Для всех методов необходимы адекватная скорость потока и надежное место доступа (т.е.не смещается к стене во время изменения положения пациента). Для оценки скорости потока перед началом лечения:

Заберите 3-5 мл крови из одной конечности катетера.
Осторожно вылейте кровь через марлевый квадратик и проверьте, нет ли сгустков.
Повторять до тех пор, пока не исчезнут сгустки
Тщательно промойте конечность, используя 10 мл физиологического раствора, и метод «стоп-старт».
Приобретите еще один шприц с физиологическим раствором на 10 мл.
Быстро, но неуклонно введите в конечность все 10 мл крови, а затем немедленно выполните аспирацию 10 мл крови. Вся процедура должна занять менее 3 секунд и пройти без сопротивления.
Повторите со второй конечностью.
Если конечность доступа встречает сопротивление во время аспирации, инициирует лечение, переставляя линии в обратном направлении. В противном случае, если есть сопротивление или плохой поток, обратитесь к нефрологу или поставщику CCTC, чтобы решить проблему с местом доступа, прежде чем подключать цепь.

ФИЛЬТР АНТИКОАГУЛЯЦИОННЫЙ

В CCTC используются три метода антикоагуляции фильтра. Перейдите по следующей ссылке (из Индекса клинической практики CCTC, CRRT), чтобы ознакомиться со стратегией и рецептами антикоагуляции CCTC. Для всех трех методов первоначальный пакет с затравочным раствором должен быть гепаринизирован , если у пациента нет гепарин-индуцированной тромбоцитопении или аллергии на гепарин (фильтр oXiris также противопоказан из-за привитого гепарина). Гепарин будет вымыт из контура вторым пакетом с затравочным раствором, который представляет собой обычный физиологический раствор, поэтому затравка гепарином не противопоказана пациентам с риском кровотечения. Гепарин остается связанным с фильтром.

1. Без антикоагуляции: Гемофильтрация с предварительным разбавлением при 2000 мл / час и немедленное увеличение скорости кровотока до 250–300 мл / мин в начале лечения.

2. Гепарин: Админстер, предварительный фильтр гепарина через встроенный шприцевой насос

3. Цитрат: Введите предварительный фильтр раствора цитрата через PreBloodPump (PBP) и откорректируйте уровень системного ионизированного кальция с помощью инфузии хлорида кальция.

См. Указатель клинической практики CCTC: Схема принятия решений для фильтрующей антикоагуляции

См. Указатель клинической практики CCTC: Руководство по заказу CRRT в CCTC

МОНИТОР ДЛЯ ОДЕЖДЫ

Для оценки концентрации крови в фильтре доступны два параметра.Фракция фильтрации и гематокрит после фильтра рассчитываются с помощью PrisMax ^TM. PrismaFlex ^TM обеспечивает только фильтрацию фракции. Оба расчета требуют, чтобы оператор вводил обновленный гематокрит каждый раз, когда в лаборатории измеряется новое значение, для получения точных результатов.

ФРАКЦИЯ ФИЛЬТРАЦИИ (FF%)

Фракция фильтрации — это процент плазмы, которая удаляется из крови во время гемофильтрации. Это говорит нам о вероятности свертывания фильтра или степени обезвоживания крови на выходе из фильтра.топор ^TM.

Оптимальная фракция фильтрации во время CRRT не известна, но мы наблюдали успешный диализ без антикоагуляции с фракцией фильтрации 15-20%. Фракция фильтрации выше 20-25% увеличивает риск свертывания на фильтре и может быть снижена за счет увеличения скорости гемофильтрации перед разбавлением (PBP) или за счет уменьшения скорости гемофильтрации после фильтра (сменный насос). Более высокие значения TMP увеличивают фракцию фильтрации, а увеличение онкотического давления уменьшает фракцию фильтрации.Он рассчитывается машиной CRRT как:

Фракция фильтрации = Скорость ультрафильтрации / скорость кровотока X 1 — гематокрит

ПОСТ ФИЛЬТР HEMATOCRIT (PFHCT)

Гематокрит после фильтра (PFHCT) — это рассчитанный гематокрит. Это маркер концентрации крови, возвращающейся к пациенту. В идеале должно быть 25-30. Если он> 30, есть риск повышенного свертывания крови.

Есть три измерения давления, которые могут указывать на свертывание.

ТРАНСМЕМБРАННОЕ ДАВЛЕНИЕ (TMP)

Трансмембранное давление — это градиент гидростатического давления на диализной мембране (между путями крови и оттока). Он будет постепенно повышаться при стабильном кровотоке и скорости стока в течение всего срока службы фильтра, начиная повышаться, когда фильтр забивается сгустками или белками. Если TMP внезапно поднимается, проверьте, нет ли перегиба или зажима в любой из сливных линий. Сгусток в контуре вызовет повышение TMP.Высокий ТМД при нормальном обратном давлении указывает на проблему с фильтром (например, свертывание). повышается, как и накопление сгустка или белка на поверхности мембраны.

ТРАНСМЕМБРАННОЕ ДАВЛЕНИЕ (TMP) =

Давление фильтра (PF) + давление в обратной магистрали (PR) — Давление на выходе (PE)
2

TMP будет увеличиваться при любом увеличении кровотока (увеличение кровотока увеличивает обратное давление). Следует ожидать стабильного давления при постоянной скорости кровотока.Если TMP увеличивается, подумайте, произошло ли это в результате нового изменения каких-либо расходов.

TMP плюс скорость повышения TMP вносят вклад в сигнал тревоги «свертывание фильтра». При ТМД выше 350 мм рт. Ст. Выдается рекомендательный сигнал тревоги, а при 450 мм рт. ТМД и скорость повышения ТМД влияют на сигнал тревоги «Фильтр свертывается».

DELTA P (изменение падения давления на фильтре)

Фильтр падения давления — еще один индикатор свертывания.Это разница между давлением фильтра и обратным давлением. Дельта (треугольник) — символ изменения; Дельта P — это скорость изменения капель фильтра. Во время обычного лечения он будет медленно подниматься.

12.

ДИФФУЗИЯ

Растворенные вещества с малой молекулярной массой легко удаляются диффузией (диализом).Чем выше градиент концентрации, тем выше скорость диффузии. Растворенные вещества будут перемещаться через полупроницаемую мембрану, пока две концентрации растворенных веществ не станут равными.

По мере того, как растворенные вещества перемещаются в диализирующую жидкость, концентрация растворенных веществ в диализате увеличивается, уменьшая градиент диффузии. Когда концентрация растворенного вещества в диализате становится равной концентрации в крови, диффузия прекращается. Для поддержания высокого градиента диффузии необходимо поддерживать разницу между концентрациями в крови и диализате.Клиренс может быть увеличен за счет более высокой скорости потока диализата или крови. Увеличение скорости диализата поддерживает низкую концентрацию растворенных веществ на стороне диализата за счет увеличения их удаления из диализирующей жидкости. Увеличение скорости кровотока приводит к поступлению большего количества растворенных веществ в фильтр, способствуя непрерывной диффузии. Чем меньше молекула, тем больше увеличивается клиренс диализатом / кровотоком.

Хотя более высокая скорость кровотока увеличивает скорость клиренса, схемы CRRT имеют ограничения.Меньший размер фильтра (по сравнению с контурами гемодиализа) ограничивает скорость кровотока. Кровоток может быть значительно увеличен с помощью гемодиализа, однако регулировка скорости кровотока ограничена с помощью ПЗПТ.

В то время как увеличенные скорости потока диализата увеличивают удаление мелких молекул, клиренс молекул среднего размера больше зависит от размера пор фильтра. Единственный способ увеличить клиренс молекул среднего размера — добавить конвекцию (гемофильтрация).

Оптимальный клиренс растворенного вещества достигается, когда скорость потока диализата примерно вдвое больше, чем скорость кровотока. Скорость кровотока CRRT обычно составляет 150 мл / мин. Скорость потока диализата 1 л в час обеспечивает поток диализата 16 мл / мин. Увеличение потока диализата будет иметь больший эффект, чем любое увеличение скорости кровотока с помощью CRRT.

Диализат течет противотоком или в направлении, противоположном току крови.Это способствует постоянному разминированию, обеспечивая поддержание адекватного градиента диффузии. Диализирующая жидкость вводится на обратном конце фильтра, где концентрация растворенных веществ в сыворотке начинает падать (из-за удаления из крови внутри фильтра). Диализирующая жидкость течет к концу доступа к фильтру, где расположена трубка для отвода жидкости. Распространение растворенных веществ вдоль фильтра увеличивает концентрацию отходов в диализате на стороне доступа к фильтру.В конце доступа концентрация растворенного вещества в крови самая высокая, что уравновешивает возрастающую концентрацию диализата.

ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ

Диализ эффективно удаляет растворенные вещества с малой (например, электролиты) и средней молекулярной массой (например, глюкозу, мочевину, креатинин). Клиренс с помощью диализа определяется градиентом концентрации растворенного вещества, а также скоростью кровотока и диализата.Размер пор мембраны ограничивает способность рассеивать молекулы среднего размера.

Один из способов увеличить клиренс всех малых и некоторых молекул среднего размера — протянуть большие количества воды через полупроницаемую мембрану, «увлекая» за собой дополнительные растворенные вещества (включая мочевину и креатинин). Гемофильтрация — это удаление очень больших объемов воды с целью увеличения клиренса (объемы больше, чем желательно, чем для баланса жидкости), с последующей заменой использованием равного объема раствора электролита, который содержит нормальные концентрации электролитов в сыворотке.

Гемофильтрация предоставляется каждый раз, когда происходит вливание жидкости в насос предварительной подготовки крови (замена перед разбавлением) или в насос замены (замена до или после разбавления). Скорость потока, установленная на любом из этих двух насосов, будет автоматически соответствовать равному объему удаляемой жидкости (замена на входе = замена на выходе для обоих насосов).

Более высокие скорости гемофильтрации представляют интерес в отделениях интенсивной терапии. Более высокие скорости предварительного разведения могут быть успешной альтернативой антикоагулянтной терапии.Мы добились успеха в CCTC, используя скорость потока предварительного разбавления 2 литра в час. В сочетании со скоростью кровотока 250–300 мл / мин и хорошей скоростью катетера антикоагуляция часто не требуется. Хотя раннее исследование Ронко показало, что скорость потока 35 мл / кг / час может обеспечить повышенный клиренс цитокинов при сепсисе, польза не была воспроизведена в последующих исследованиях.

ТЕРАПИИ

Оригинальные схемы непрерывного гемодиализа требовали артериального и венозного доступа, потому что в них не использовался насос для крови для прокачки крови через фильтр.Следовательно, они были названы CAV (непрерывные артериально-венозные цепи). В современных технологиях используется насос кровотока, поэтому наиболее непрерывными контурами являются CVV (непрерывные венозно-венозные).

SCUF (Медленная непрерывная ультрафильтрация):
SCUF — это удаление воды из крови пациента по мере ее прохождения через фильтр. Удаление воды называется ультрафильтрацией. SCUF — это терапия, предназначенная только для удаления излишков воды. Количество удаляемой воды недостаточно для удаления отходов.

CVVH (непрерывная венозно-венозная гемофильтрация)
CVVH — это удаление большого количества воды через мембрану фильтра с целью очистки отходов. Когда через мембрану промывают большие объемы воды, растворенные вещества уносятся вместе с водой (конвекция). Гемофильтрация — это удаление воды сверх избыточной воды, удаленной во время ультрафильтрации. Чтобы предотвратить гиповолемию, воду, удаленную во время гемофильтрации, необходимо вернуть до того, как кровь будет возвращена пациенту.Это называется заменой. CVVH — это использование замещающей жидкости без диализирующего раствора, плюс или минус удаление жидкости.

CVVHD (Непрерывный венозно-венозный гемодиализ):
CVVHD — это инфузия диализирующего раствора в канистру фильтра. Диализирующая жидкость (диализат) окружает сегменты фильтра, заполненные кровью. Растворенные вещества, которые достаточно малы, чтобы пройти через мембрану диализного фильтра, будут перемещаться из области с высокой концентрацией в область с низкой концентрацией (диффузия).Диализат определяет растворенные вещества, которые будут удалены. Если мы хотим удалить растворенные вещества, концентрация в диализате ниже, чем концентрация в крови. Если мы хотим что-то дать пациенту, концентрация в диализате выше, чем в крови. CVVHD — это удаление отходов только путем диффузии без использования гемофильтрации (замещающей жидкости). Его можно вводить с удалением жидкости из организма пациента или без него.

CVVHDF (непрерывная венозно-венозная гемодиафильтрация):
CVVHDF — это использование диализа И гемофильтрации.Терапия будет включать использование диализата и замещающих жидкостей и может проводиться с удалением жидкости из организма пациента или без него.

Вернуться к началу

ССЫЛКИ

Claure-Del Grandado, R. Роль острого диализа (CRRT, SLED, прерывистый гемодиализ).Нефрология Гипертония. https://www.renalandurologynews.com/home/decision-support-in-medicine/nephrology-hypertension/role-of-acute-dialysis-crrt-sled-intermittent-hemodialysis-other/
Monarda, B., Rimmelea, T., Ronco, C. Терапия экстракорпоральной очистки крови при сепсисе. Blood Purif 2019; 47 (приложение 3): 1–14
Ронко, К. Эволюция синтетических мембран для очистки крови: случай семейства полифлюксов. Пересадка нефрола Dial Transplant (2003) 18 [Приложение 7]: vii10 – vii20
Шафи Т.Гемодиализ: назначение и оценка адекватности.
https://www.renalandurologynews.com/home/decision-support-in-medicine/nephrology-hypertension/hemodialysis-prescription-and-assessment-of-adequacy/
Тандукар С., Палевский П. Непрерывная заместительная почечная терапия: кто, когда, почему и как. СУНДУК 2019; 155 (3): 626-638
Яцей, Ал. Физико-химические характеристики диализных мембран https://derangedphysiology.com/main/cicm-primary-exam/required-reading/renal-system/dialysis-and-plasmapheresis/Chapter%201165/physical-and-chemical-characteristics-dialysis -мембраны #: ~: text = Анатомия% 20of% 20the% 20dialysis% 20filter & text = The% 20key% 20features% 20of% 20is и% 20out% 20of% 20the% 20filter
Яцей, Ал.Определения терминологии CRRT.
https://derangedphysiology.com/main/required-reading/renal-failure-and-dialysis/Chapter%203.1.1/definitions-crrt-terminology#:~:text=The%20sieve%20coefficient%20describes%20the, on% 20the% 20rate% 20of% 20ultrafiltration. & text = configuration% 20% 2F% 20Blood% 20concentration-, Relevance% 20to% 20CRRT% 3A, of% 20its% 20removal% 20by% 20CVVHDF
Gambro Учебное пособие 1 и 2
Слайды из пакета Gambro Training, воспроизведены с разрешения

Последнее обновление: 14 декабря 2020 г.

Последняя редакция: 2 июля 2013 г., 30 января 2015 г., 6 ноября 2018 г.

Ранняя гемофильтрация улучшает выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью после кардиотомии | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Цель : Применение и сроки гемофильтрации (непрерывная вено-венозная гемофильтрация, CVVH) у пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН) после операции на сердце были поставлены под сомнение из-за неопределенного краткосрочного результата.Целью настоящего исследования было определить, как время введения гемофильтрации влияет на заболеваемость и смертность у пациентов с ОПН после кардиохирургических вмешательств. Методы : были обследованы 1264 последовательных пациента, перенесших хирургические вмешательства на сердце у взрослых, выполненные в период с января 2002 года по январь 2003 года. Из них были рассмотрены истории болезни 64 пациентов, которым потребовалось поддерживающее вмешательство почек. Статистическая значимость принята на уровне P ≪0.05. Результаты : Из 64 (5%) пациентов, у которых развилась острая лихорадка и потребовалась CVVH, было 48 мужчин и 16 женщин. Средний возраст составил 70 ± 6,8 года. Больничная летальность составила 43% (12 пациентов) в группе I и 22% (8) в группе II ( P ± 0,05), что дает общую смертность 1,5%, связанную с ОПН. Среднее время между операцией и началом CVVH составило 2,55 ± 2,2 дня в группе I и 0,78 ± 0,2 дня в группе II ( P ± 0,001). Средняя продолжительность CVVH составила 4,57 ± 11,4 дня в группах I и 4.61 ± 2,0 дня в группе II ( P = NS). Пожилой возраст ( P = 0,013), повышенный дооперационный креатинин ( P = 0,002), послеоперационный отек легких ( P = 0,01), сепсис ( P = 0,001), полиорганная недостаточность ( P = 0,031 ), гипотония ( P = 0,031) и предоперационная почечная недостаточность ( P ± 0,05) были независимыми факторами, влияющими на плохой послеоперационный исход и нестабильность сердца. Заключение : Раннее и агрессивное использование CVVH связано с более высокой, чем ожидалось, выживаемостью при тяжелой ОПН после операций на сердце.

1 Введение

Острая почечная недостаточность (ОПН) — серьезное послеоперационное осложнение операций на открытом сердце, связанное с плохим прогнозом. Заболеваемость ОПН колеблется от 1 до 15% с наблюдаемой смертностью от 40 до 90% [1,2]. Описанная более низкая частота встречаемости могла быть результатом более консервативного определения ОПН (потребность в диализе или уровень креатинина ≥5 мг / дл) [3,4]. Сообщается, что даже при стандартном периодическом гемодиализе тяжелая ОПН все еще имеет высокий уровень смертности [5].Учитывая масштабы операций на открытом сердце во всем мире и, как следствие, большое количество пациентов с послеоперационной ОПН, в прошлом мало внимания уделялось оптимизации лечения этого осложнения.

Совсем недавно была введена непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH), которая позволяет избежать гемодинамической нестабильности, связанной с прерывистым гемодиализом, и ее ограниченной способности контролировать состояние объема пациента [6]. Одна из областей, которая была поставлена под сомнение, — это применение и, в частности, выбор времени для CVVH из-за восприятия этого вмешательства с неопределенным краткосрочным результатом [7].Кроме того, не существует алгоритма, позволяющего предсказать, какие пациенты получат наибольшую пользу от такой интенсивной терапии, чтобы использовать ее рационально [8]. Бент и соавторы сообщили о 40% летальности у пациентов с ОПН, получавших CVVH (среднее время, прошедшее между операцией и началом CVVH, 2,38 дня) [9]. Несмотря на эти разработки и изменение методов заместительной почечной терапии, ОПН после кардиохирургических операций по-прежнему свидетельствует о высокой смертности. Следовательно, целью исследования было определить, оказывает ли время CVVH какое-либо существенное влияние на исход после кардиохирургического вмешательства у пациентов с острой сердечной недостаточностью.

2 Пациенты и методы

Был проведен аудит 1264 последовательных пациентов, перенесших хирургические вмешательства на сердце у взрослых в период с января 2002 года по январь 2003 года. Из них 80 пациентов нуждались в поддерживающем вмешательстве почек. Шестнадцать из них были исключены из этой группы, поскольку они уже находились на хроническом диализе и остались на диализе после операции. Остальные 64 пациента были проанализированы на предмет демографии, предоперационных факторов риска, послеоперационных осложнений, лечения и исхода.Пациенты были разделены на две группы. Группа I ( n = 28) получала лечение CVVH, когда уровень мочевины был ≥30 ммоль / л, уровень креатинина был ≥250 ммоль / л или уровень калия превышал 6,0 экв / л, несмотря на инфузию глюкозы с инсулином, независимо от диуреза (полиурия , олигурия и анурия). Мы описали это как позднюю гемофильтрацию. В группе II ( n = 36) CVVH начинали, когда диурез составлял менее 100 мл в течение 8 часов подряд после операции, несмотря на инфузию фуросемида. Мы определили это как раннюю гемофильтрацию.Уровни креатинина и калия сыворотки крови во II группе не учитывались. Респираторные осложнения описывались как ателектаз, пневмония, гемоторакс или пневмоторакс. Желудочно-кишечные осложнения описывались как панкреатит, псевдообструкция, ишемия или перфорация кишечника, а левожелудочковая недостаточность (LVF) описывалась как отек легких.

2.1 Статистический анализ

Данные выражены как средние значения ± стандартное отклонение. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS версии 9.05 (SPSS, Inc., Чикаго, Иллинойс). Для статистического анализа использовали критерий Манна – Уитни U и критерий хи-квадрат, а P ± 0,05 считали статистически значимым.

3 Результаты

Из 1264 пациентов 956 (76%) мужчин и 308 (24%) женщин. Средний возраст составил 64,9 ± 9 лет. Были выполнены следующие хирургические процедуры: коронарное шунтирование (АКШ) 667 (52,7%), АКШ + восстановление или замена клапана 153 (12,1%), только клапан 341 (27%), клапан + другие 42 (4.2%) и операции на грудном отделе аорты 61 (4,8%). У шестидесяти четырех (5%) пациентов развилась острая лихорадка, и им потребовалась CVVH.

Клинические и демографические характеристики пациентов с ОПН описаны в таблице 1. Не наблюдалось значительных различий в среднем времени искусственного кровообращения (CPB), среднем времени перекрестного зажима, требуемой инотропной поддержке, частоте применения внутриаортальной баллонной помпы между группами. -I и Группа-II ( P = NS). Среднее время между операцией и началом CVVH составило 2.55 ± 2,2 дня в группе I и 0,78 ± 0,2 дня в группе II ( P ± 0,001), хотя не было существенной разницы в отношении средней продолжительности CVVH между двумя группами (таблица 2). Наблюдалась значительная разница в уровне мочевины до и после CVVH (26,8 ± 21,7 против 11,6 ± 3,8 ммоль / л в группе I и 23,9 ± 12,4 против 9,9 ± 5,7 ммоль / л в группе II; P ± 0,05 в обеих группах). случаев) и креатинина (380 ± 170,3 против 173,8 ± 76 мкмоль / л в группе I и 328 ± 123 против 174,9 ± 43,9 мкмоль / л в группе II; P ± 0,05 в обоих случаях).

Пожилой возраст ( P = 0,013), повышенный дооперационный креатинин ( P = 0,002), послеоперационный отек легких ( P = 0,01), сепсис ( P = 0,001), полиорганная недостаточность (MOF; ) P = 0,031), артериальная гипотензия ( P = 0,031) и предоперационная почечная недостаточность ( P ± 0,05) были независимыми факторами, влияющими на плохой послеоперационный исход и нестабильность сердца. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в группе I составила 12 лет.5 ± 5,3 суток и 8,5 ± 2,1 суток во II группе ( P 0,05). Среднее время госпитализации составило 20,9 ± 7,3 дня в группе I и 15,4 ± 4,8 дня во второй группе ( P ± 0,05). Госпитальная летальность составила 43% (12 пациентов) в группе I и 22% (8) во II группе ( P ± 0,05). 42 пациента (3,3%) из 1264 умерли в течение 30 дней после операции. Из них 20 лечились CVVH, что дает общую смертность 1,5%, связанную с ОПН. Двенадцать пациентов умерли в Группе-1; (6 от MOF, 5 от сепсиса и 1 от бронхопневмонии), тогда как восемь пациентов умерли в группе II (5 от MOF и 3 от сердечной недостаточности).Из 44 выживших у 39 почечная функция восстановилась достаточно, чтобы прекратить гемофильтрацию во время пребывания в больнице. Остальные пятеро были переведены в местную больницу для дальнейшей заместительной почечной терапии. Только одному требовался постоянный диализ.

4 Обсуждение

Согласно литературным данным, развитие ОПН в условиях интенсивной терапии имеет неблагоприятное прогностическое значение и само по себе увеличивает риск смерти [2,10]. Некоторыми факторами, способствующими почечной недостаточности в послеоперационном периоде, являются пожилой возраст, ранее существовавшая почечная недостаточность, предоперационная дисфункция левого желудочка, низкий сердечный выброс в периоперационном периоде, продолжительность CPB и время пережатия аорты [2,11 ].Фактически, состояние пациентов с тяжелой острой почечной недостаточностью, требующих заместительной почечной терапии, обычно продолжает ухудшаться, и им требуется более интенсивное лечение в интенсивной терапии [12]. Многие из этих пациентов страдают полиорганной недостаточностью, им требуется вспомогательная вентиляция легких, внутриаортальная баллонная контрпульсация, постоянное введение инотропных препаратов и иногда использование экстракорпоральных средств жизнеобеспечения. У этих пациентов смертность оставалась высокой, несмотря на использование заместительной почечной терапии.

Есть несколько возможных объяснений столь высокой заболеваемости и смертности в этой группе пациентов.Транзиторная эндотоксемия у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство с участием CPB, широко признано как главный стимул для развития синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) [13]. Считается, что эта эндотоксемия, связанная с кардиохирургическим вмешательством, в основном зависит от использования CPB [14,15]. Однако патогенез этого явления не совсем ясен. Исследования также показали, что гемодинамика изменяется на разных этапах операции; Другими словами, снижение сердечного выброса может привести к снижению перфузии жизненно важных органов [16].Более того, Пинху и его коллеги предположили, что механическая вентиляция легких также индуцирует легочную продукцию медиаторов воспаления [17], которые усугубляют дальнейшее послеоперационное повреждение тканей. Независимо от того, является ли полиорганная недостаточность результатом плохого баланса продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в этих условиях, не было доказано.

Методы непрерывного замещения почек обеспечивают непрерывное и стабильное удаление жидкости и выведение уремического токсина. Их интенсивность можно легко титровать, чтобы быстро предотвратить или быстро вылечить перегрузку объемом.CVVH полезен при правожелудочковой недостаточности, поскольку снижает преднагрузку и поэтому может быть особенно полезен у пациентов с пороком клапанов сердца. Серия исследований показала, что гемофильтрация улучшает функции сердца и легких у пациентов с ОПН и сердечным шоком после операций на сердце. Это может снизить потребность в инотропной поддержке, что также способствует выживанию пациентов [11,18]. Этот метод обеспечивает лучший контроль за жидкостным статусом, улучшает уремию, а также ультрафильтрирует токсичные белки, такие как факторы депрессии миокарда.CVVH также помогает улучшить функцию желудочков, восстанавливая содержание воды в миокарде (MWC) в пределах нормы. Schaff et al. сообщили, что MWC, которая обычно составляет от 78% при нормальных условиях, может увеличиваться до более чем 82% при патологических состояниях [19]. Подобный диапазон был впоследствии обнаружен в экспериментальных исследованиях CPB, которые продемонстрировали, что различные травмы были связаны с увеличением массы MWC и LV и со снижением податливости LV [20]. Отек и повышенная жесткость камеры также были описаны после остановки ишемии и реперфузии.Эти наблюдения заложили основу для изучения связанных с отеком изменений геометрии и объема стенок.

Однако, несмотря на эти новаторские методы, госпитальная смертность оставалась на высоком уровне. Уровень госпитальной смертности достиг 52,3% в исследовании Alarabi [21], 80% Baudouin [20] и 40% Bent [9]. О самом низком уровне смертности сообщили Бент с соавторами [9]. Они выступали за ранний и агрессивный CVVH после кардиохирургии, но, очевидно, они ждали развития полномасштабных результатов почечной недостаточности, а затем агрессивно выполняли CVVH.Распознавание почечной недостаточности после кардиохирургического вмешательства может занять некоторое время, если используются классические параметры распознавания, а новые параметры для раннего распознавания почечной недостаточности после кардиохирургического вмешательства могут помочь избежать такой высокой смертности. Мы выполнили CVVH, когда диурез менее 100 мл за 8 часов для пациентов группы II. По этим критериям можно легко распознать почечную недостаточность, а заместительную почечную терапию можно было бы начать как можно скорее после кардиохирургии. Конечно, эти критерии не могут быть применены к полиурической почечной недостаточности после операций на сердце, которая не была разработана для пациентов нашей группы II.

Учитывая физиологические преимущества метода непрерывного замещения почек, может показаться удивительным, что несколько клинических исследований до сих пор не смогли продемонстрировать доказательств преимущества в выживаемости [20]. На наш взгляд, есть несколько возможных объяснений такой неудачи. CVVH часто применяли слишком поздно в послеоперационном периоде [20], что приводило к пролонгированной и плохо контролируемой уремию, ограниченному питанию и перегрузке объемом [22]. В свете этого мы предположили, что ранее (практически в течение первого послеоперационного дня) CVVH приведет к лучшему, чем предполагалось, результату, что подтверждается Bent и соавторами [9].Более того, Sirivella с соавторами продемонстрировали полезность инфузии маннита, фуросемида и дофамина у пациентов с острой сердечной недостаточностью после операции на сердце [23], однако им не удалось продемонстрировать ее полезность у пациентов (после операции на сердце) с синдромом низкого сердечного выброса. . Наш анализ показал, что использование CVVH в раннем послеоперационном периоде связано с улучшением синдрома низкого сердечного выброса.

В этом исследовании мы продемонстрировали, что в одном учреждении заболеваемость и выживаемость от ОПН после КПВ улучшились при инициировании CVVH на ранней стадии.Поскольку это ретроспективное аудиторское исследование, было несколько потенциальных ограничений, которые следует учитывать при интерпретации результатов этого исследования. Невозможно идентифицировать единственный фактор, ответственный за явное ухудшение исхода у пациентов со значительно более поздним началом CVVH. Как и в случае с большинством достижений в области реанимации, это, по-видимому, последовательность событий, которые, скорее всего, влияют на выживаемость, а не отдельные явления. Хотя это исследование было ограничено относительно небольшим количеством пациентов с ОРЛ, оно не предназначалось для изучения стандартизированной стратегии оптимизации по результатам предыдущего исследования [24], которое продемонстрировало, что выжившие, как правило, начинали гемофильтрацию раньше, чем выжившие. .Это, по-видимому, подтверждает наши результаты и предполагает начало CVVH раньше, чем позже, до того, как произойдут какие-либо значительные метаболические и физиологические нарушения.

Мы пришли к выводу, что пациенты после кардиотомии, у которых развилась острая лихорадка после КПБ, имеют плохой прогноз, если CVVH начата поздно. Текущие критерии для инициации CVVH недостаточно чувствительны, и уровни креатинина не имеют отношения к принятию решений у таких пациентов. Таким образом, рекомендуется, чтобы чем раньше была выявлена ОПН после кардиохирургического вмешательства и инициирована ХВГВ, тем больше шансов на улучшение сердечного выброса и выживаемости, вероятно, за счет удаления токсинов SIRS и контроля MWC.

Таблица 1

Клинико-демографические характеристики пациентов ( n = 64)

Таблица 1

Клинико-демографические характеристики пациентов ( n = 64)

Таблица 2

Сравнения между группами для гемофильтрации ( n = 64)

Таблица 2

Сравнения между группами для гемофильтрации ( n = 64)

Авторы выражают благодарность за помощь миссис Каррен Джек, Менеджер по планированию аудита и эффективности и г-жа Тони Холл, специалист по почечной медсестре в кардиохирургии больницы Гленфилд, Лестер.

Список литературы

[1],,,,,.

Эпидемиология острой почечной недостаточности и исходы гемофильтрации в отделениях интенсивной терапии

Intensive Care Med

1997

, vol.

(стр.

1204

—

1211

) [2],,,,,,,.

Факторы риска развития острой почечной недостаточности (ОПН), требующей диализа, у пациентов, перенесших операцию на сердце

Ангиология

1998

, vol.

(стр.

789

—

800

) [3],,.

Тяжелая острая почечная недостаточность после операции на открытом сердце

Thorac Cardiovasc Surg

1985

, vol.

(стр.

283

—

287

) [4],,,,.

Независимая связь между острой почечной недостаточностью и смертностью после кардиохирургических операций

Am J Med

1998

, vol.

104

(стр.

343

—

348

) [5],,.

Выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе после операции на открытом сердце: ранние прогностические показания

Am Heart J

1987

, vol.

113

(стр.

1138

—

1143

) [6],.

Непрерывная и прерывистая заместительная почечная терапия в отделении интенсивной терапии

Kidney Int

1998

, vol.

(стр.

S125

—

S128

) [7],,,,,.

Гемофильтрация в кардиологическом отделении интенсивной терапии: время для рационального подхода

Am Soc Artif Intern Org J

1996

, vol.

(стр.

710

—

713

) [8],,

Мадридская группа исследования острой почечной недостаточности

Эпидемиология острой почечной недостаточности: проспективное многоцентровое исследование на уровне сообщества

Kidney Int

1996

, vol.

(стр.

811

—

818

) [9],,,,,,,,,,.

Ранняя и интенсивная непрерывная гемофильтрация при тяжелой почечной недостаточности после кардиохирургических операций

Ann Thorac Surg

2000

, vol.

(стр.

832

—

837

) [10],,.

Влияние острой почечной недостаточности на смертность — когортный анализ

J Am Med Assoc

1996

, vol.

275

(стр.

1489

—

1494

) [11],,,.

Связь предоперационных факторов риска с послеоперационной острой почечной недостаточностью

Anesth Analg

1994

, vol.

(стр.

143

—

149

) [12],,,,.

Прогноз и факторы риска при острой почечной недостаточности, требующей диализа, после операции на открытом сердце

Scand J Thorac Cardiovasc Surg

1991

, vol.

(стр.

161

—

166

) [13],,,,,.

Высвобождение эндотоксина и образование фактора некроза опухоли во время искусственного кровообращения

Ann Thorac Surg

1992

, vol.

(стр.

744

—

748

) [14],,,,,,,.

Факторы выброса эндотоксина, связанные с перфузией во время искусственного кровообращения

Eur J Cardiothorac Surg

1994

, vol.

(стр.

125

—

129

) [15],,,,,,,.

Клиническое исследование влияния импульсного искусственного кровообращения на уровень эндотоксинов в крови

J Thorac Cardiovasc Surg

1994

, vol.

108

(стр.

620

—

625

) [16]. ,,.

Системное воспаление

Сердечная анестезия

1999

4-е изд.

Филадельфия

Сондерс

(стр.

297

—

318

) [17],,,.

ИВЛ, связанное с повреждением легких

Ланцет

2003

, т.

361

(стр.

332

—

340

) [18],.

Непрерывная гемофильтрация при недостаточности сердца

New Horizons

1995

, vol.

(стр.

725

—

731

) [19],,,,,,,.

Контрактура миокарда при длительной остановке ишемии и реперфузии

Am J Physiol

1978

, vol.

235

(стр.

619

—

627

) [20],,,,.

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация после искусственного кровообращения

Intensive Care Med

1993

, vol.

(стр.

290

—

293

) [21],,,.

Острая почечная недостаточность и исходы непрерывного артериовенозного гемодиализа (CAVHD) и непрерывной гемофильтрации (CAVH) у пожилых пациентов после сердечно-сосудистых операций

Geriatr Nephrol Urol

1997

, vol.

(стр.

—

) [22],,,.

Доза периодического гемодиализа и исход острой почечной недостаточности: проспективное рандомизированное исследование

J Am Soc Nephrol

1997

, vol.

(стр.

290

—

290

) [23],,.

Инфузия маннита, фуросемида и дофамина при послеоперационной почечной недостаточности, осложняющей кардиохирургию

Ann Thorac Surg

2000

, vol.

(стр.

501

—

506

) [24],,,.

Острая почечная недостаточность после искусственного кровообращения: меняющаяся картина

Intensive Care Med

2000

, vol.

(стр.

565

—

571

)

Elsevier B.V.

Гемофильтрация — это… Что такое Гемофильтрация?

Острая терапия

Что такое острая терапия?

Когда применяется острое очищение крови?

Что приводит к острой почечной недостаточности?

Что такое острое повреждение почек?

Каковы потенциальные последствия острого повреждения почек?

Что такое гемофильтрация?

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Высокообъемная гемофильтрация — Инновационный сосудистый центр

Кратко о методе лечения

Показания и противопоказания к методу лечения

Как проходит метод лечения

Возможные осложнения при лечении

Прогноз после метода лечения

Высокообъемная гемофильтрация при сепсисе | Cochrane

Эфферентные методы против COVID-19

Система PRISMAFLEX для интенсивной терапии

Характеристики продукта

Гемофильтрация — обзор | Темы ScienceDirect

Профилактика

Гемофильтрация — wikidoc

Обзор

Принцип гемофильтрации

Сменный состав жидкости

Гемодиафильтрация

Прерывистый и непрерывный режимы терапии

Оперативная интермиттирующая гемофильтрация (IHF) или гемодиафильтрация (IHDF)

Непрерывная гемофильтрация (CHF) или гемодиафильтрация (CHDF)

Лучше ли периодическая гемодиафильтрация в режиме онлайн (IHDF), чем обычный гемодиализ?

Список литературы

См. Также

Внешние ссылки

Гемофильтрация — wikidoc

Обзор

Принцип гемофильтрации

Сменный состав жидкости

Гемодиафильтрация

Прерывистый и непрерывный режимы терапии

Оперативная интермиттирующая гемофильтрация (IHF) или гемодиафильтрация (IHDF)

Непрерывная гемофильтрация (CHF) или гемодиафильтрация (CHDF)

Лучше ли периодическая гемодиафильтрация в режиме онлайн (IHDF), чем обычный гемодиализ?

Список литературы

См. Также

Внешние ссылки

Гемофильтрация — wikidoc

Обзор

Принцип гемофильтрации

Сменный состав жидкости

Гемодиафильтрация

Прерывистый и непрерывный режимы терапии

Оперативная интермиттирующая гемофильтрация (IHF) или гемодиафильтрация (IHDF)

Непрерывная гемофильтрация (CHF) или гемодиафильтрация (CHDF)

Лучше ли периодическая гемодиафильтрация в режиме онлайн (IHDF), чем обычный гемодиализ?

Список литературы

См. Также

Внешние ссылки

Абстрактные

Список литературы

Подробности статьи / публикации

Список литературы

Принципы CRRT | LHSC

Ранняя гемофильтрация улучшает выживаемость пациентов с острой почечной недостаточностью после кардиотомии | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

1 Введение

2 Пациенты и методы

2.1 Статистический анализ

3 Результаты

4 Обсуждение

Список литературы

Добавить комментарий Отменить ответ