Гемостатическое средство это: Гемостатические средства и расходные материалы купить в Москве

Гемостатические средства — это… Что такое Гемостатические средства?

Гемостатические средства

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг.

• Гемостати́ческие кли́псы
• Гемостати́ческий

Смотреть что такое «Гемостатические средства» в других словарях:

• ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА — ГЕМОСТАТИКА или ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (гр., этим. см. предыд. сл.). См. ГЕМАСТАТИКА. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910 …   Словарь иностранных слов русского языка

• гемостатические средства — (haemostatica) см. Кровоостанавливающие средства …   Большой медицинский словарь

• Кровоостанавливающие средства —         гемостатические средства, фармакологические вещества, способствующие остановке кровотечений. Различают К. с. местного действия и К. с., оказывающие кровоостанавливающий эффект после всасывания. Кровоостанавливающее действие могут… …   Большая советская энциклопедия

• Кровоостанавливающие средства — I Кровоостанавливающие средства (синоним: антигеморрагические средства, гемостатические средства) лекарственные средства, способствующие остановке кровотечений. Кровоостанавливающие средства делят на средства резорбтивного и местного действия.… …   Медицинская энциклопедия

• кровоостанавливающие средства — (haemostatica; син. гемостатические средства) лекарственные средства, способствующие остановке кровотечения (викасол, гемостатические губки, тромбин и др.) …   Большой медицинский словарь

• Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства — (ЖНВЛС)  перечень лекарственных средств, утверждаемый Правительством Российской Федерации в целях государственного регулирования цен на лекарственные средства. Перечень ЖНВЛС охватывает практически все виды медицинской помощи,… …   Википедия

• Фибринолитические средства — I Фибринолитические средства (фибрин + греч. lytikos способный растворять; синоним тромболитические средства) лекарственные средства, способствующие растворению внутрисосудистых тромбов и применяемые при артериальных и венозных тромбозах, а также …   Медицинская энциклопедия

• КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА — кровоостанавливающие средства, гемостатические средства, лекарственные средства, применяемые для остановки кровотечений. Различают К. с. местного (непосредственный контакт с кровоточащей тканью) и общего (вводимые в организм внутривенно, подкожно …   Ветеринарный энциклопедический словарь

• Кровоостанавливающие средства — Кровоостанавливающие средства  группа лекарственных препаратов, механизм действия которых направлен на ускорения свертываемости крови. Данные препараты могут воздействовать на организм больного, как местно, уменьшая кровоток в пораженном… …   Википедия

• Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты — (ЖНВЛП; до 2011 года «ЖНВЛС», Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства[1])  перечень лекарственных препаратов, утверждаемый Правительством Российской Федерации в целях государственного регулирования цен на лекарственные… …   Википедия

• Нефри́ты — (nephritis, единственное число; греч. nephros почка + itis) термин, объединяющий разные по происхождению воспалительные (иммуновоспалительные) двусторонние диффузные поражения почек. В зависимости от преимущественной локализации воспаления в… …   Медицинская энциклопедия

Современные гемостатические материалы в хирургии

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 20:01

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Мы приступаем к новой секции – секции хирургической. Лекция в этой секции будет единственной: «Современные гемостатические материалы в хирургии». Шрайнер Игорь Владимирович. Пожалуйста.

Игорь Владимирович Шрайнер:

— Необходимость достижения адекватного гемостаза во время операции – это необходимость, с которой сталкивается хирург с момента начала операции до самого конца. В принципе, и в первые сутки раннего послеоперационного периода.

В современной хирургии растет количество оперативных вмешательств на органах, которые могут вызвать активное кровотечение (операции на сердце, сосудах, паренхиматозных органах, печени, поджелудочной, почках). Применение традиционных методов гемостаза (механический, термический гемостаз) могут приводить не только к недостижению гемостаза, но и к развитию серьезных осложнений.

На смену им приходят новые приемы местного гемостаза: химический и биологический гемостаз.

Какие же нужно выработать требования к новым гемостатическим средствам местного действия? Это аппликационные средства.

• Вызывать в минимальный срок (лучше всего до двух минут) полное прекращение капиллярного и паренхиматозного кровотечения.
• Обладать высокой адгезивностью.
• Плотно прилегать к раневой поверхности.
• Предотвращать возобновление кровотечения.
• Не оказывать раздражающего действия на окружающие ткани, нежелательного действия на организм продуктов распада данного гемостатического средства.
• Не влиять на функцию гемостаза в общем кровотоке.
• Быть удобным в применении: равномерно и одномоментно закрывать раневую поверхность. Легко сниматься с раневой поверхности при отсутствии ее резорбции.

01:58

Можно выделить несколько механизмов химического гемостаза.

Гигроскопический. Механизм довольно понятный: за счет активного впитывания гемостатическим материалом воды и низкомолекулярных веществ в области дефекта сосудов возникает повышенная концентрация факторов свертывания, форменных элементов, что способствует достижению гемостаза.

Адгезивный эффект – это повышенная способность фиксировать на себе форменные элементы крови, а также белки-прокоагулянты на своей поверхности.

Вазоконстрикторный механизм понятен сам по себе.

Участие факторов коагуляции – то есть достижение биологического гемостаза.

Многие средства гемостаза имеют чаще всего смешанный характер.

Современные гемостатики – довольно широкий спектр препаратов. Современными их можно назвать условно, потому что это чаще всего препараты, которые начали использовать для этого в последние годы, хотя известны они сами по себе давно. Это факторы свертывания: тромбин, фибрин и синтетические клея.

К традиционным гемостатическим средствам можно отнести материалы на основе желатина, целлюлозы и коллагена. Существуют несколько дополнительных видов гемостатиков. Это альгинаты и воск.

Как мы видим, гемостатики имеют широкий спектр воздействия на каскад свертывания и могут воздействовать на все его этапы. Это позволяет достигать адекватного гемостаза почти в любых ситуациях при комбинированном использовании этих средств.

Наиболее известным и давно используемым традиционным гемостатическим средством является коллаген. Являясь структурным белком организма, он первым встает при кровотечении на пути крови и форменных элементов. Контактирует с ними в субэндотелиальном слое, вызывая их адгезию, дегрануляцию тромбоцитов. Действует прокоагулянтно.

Данный механизм был перенесен и на применение коллагена как местного гемостатика. Кроме того, при использовании губки данный материал может вызывать и гемостаз за счет гигроскопического эффекта.

Данные гемостатические материалы производятся из дермы крупного рогатого скота.

Существуют различные формы выпуска коллагена, которые позволяют активно использовать его в различных ситуациях: от растворов и порошков до губок и паст. Часто имеются комбинации коллагена с различными веществами. Это могут быть как антибактериальные вещества, так и гемостатические (позволяющие усилить эффективность коллагеновых препаратов в 4-5 раз). Это тромбин, фибрин, о чем я скажу позже.

Коллаген эффективен при капиллярном кровотечении из мягких тканей. Использовать его без каких-либо дополнительных комбинаций на паренхиматозном, венозном кровотечении неэффективно. Именно в этой группе кровотечений он эффективен по сравнению с тампонированием марлей (физическим методом гемостаза). Позволяет достичь остановки кровотечения в 1,5-2, иногда 3 раза быстрее.

05:57

Оксана Драпкина: Игорь Владимирович, в какой форме должен быть коллаген? Это губка? Что она из себя представляет? Или есть разные формы?

Игорь Шрайнер: Как я уже говорил, существуют различные формы препаратов. Наиболее распространенная – это все-таки губка за счет дополнительного гигроскопического эффекта.

Оксана Драпкина: Губка, наверное, не очень удобна? Она же не рассасывается?

Игорь Шрайнер: Во-первых, сам по себе коллаген плохо поддается рассасыванию и способствует в дальнейшем формированию плотных рубцовых изменений в области его наложения.

Во-вторых, сама по себе губка не всегда помогает остановить кровотечение, потому что форма раны, глубина раны бывает разной. Это трудно сделать с губкой. Более эффективным в этой ситуации является или использование каких-то жидких форм других препаратов (с коллагеном это невозможно)…

Оксана Драпкина: Или порошок.

Игорь Шрайнер: Да, или порошковые материалы.

06:52

Оксана Драпкина: В хирургии это, в принципе, большая проблема? Проблема остановки кровотечения – это вообще проблема в хирургической практике?

Игорь Шрайнер: Это проблема при больших и серьезных операциях, чаще всего сопровождающихся кровотечением. Онкологические операции, операции на печени. Не всегда достичь просто какой-то коагуляции. Прошиванием, перевязыванием сосудов достичь гемостаз невозможно. Конечно же, эти материалы активно используются.

Оксана Драпкина: Извините, что прервала.

Игорь Шрайнер: Я думаю, сейчас любая крупная онкологическая операция требует дополнительного использования…

Оксана Драпкина: Гемостатических препаратов.

Игорь Шрайнер: Да. Это значительно снижает риск проблем послеоперационного периода (кровотечений) и, соответственно, риск осложнения.

Следующим традиционным гемостатическим средством можно назвать желатин. Механизм его действия не до конца ясен. Скорее всего, из возможных механизмов выделяют чаще всего повреждение самих тромбоцитов при контакте с желатином и высвобождение факторов свертывания. Также при использовании формы «губка» возможен гигроскопический эффект.

Основным положительным моментом в использовании желатина является возможность его полной деградации в течение 4-6 недель.

Он также эффективен при капиллярном кровотечении в мягких тканях. Часто по своей эффективности или сопоставим, а в некоторых случаях и превосходит производные коллагена. Эффективность использования желатина усиливается в комбинации с другими гемостатическими средствами.

08:27

Как гемостатическое средство активно используется окисленная регенерированная целлюлоза. Механизм действия ее достаточно разнообразен. Она как адсорбирует и фиксирует на себе факторы свертывания и тромбоциты, так и за счет низкого РН целлюлозы вызывает вазоконстрикцию в зоне ее наложения.

Чаще всего она используется в виде тканевых пластинок. Это удобная форма, потому что она более мягкая в отличие от губки и позволяет поместить ее на ране любой конфигурации.

Полностью распадается через 1-3 недели. Однако в связи с риском возникновения гранулем в этой области во многих рекомендациях говорится о необходимости ее удаления после достижения гемостаза.

Это достаточно эффективное гемостатическое средство. Оно превосходит эффективность коллагена и желатина. Помогает достигать гемостаз не только при капиллярном и паренхиматозном кровотечении, но и при венозном и артериальном. Используется на операциях, сопровождающихся выраженным кровотечением (матки, костей, после резекции печени, почек).

Также длительно используемым средством является комбинация альбумина и глутаральдегида. Механизм его действия связан с образованием связей между альбумином и раневой поверхностью (механическое закрытие дефекта сосудов). Именно это механическое воздействие позволяет достигать гемостаза в независимости от коагуляционного статуса пациента.

Часто применяется в сердечно-сосудистой хирургии при кровотечениях из сосудистых анастомозов в месте пункций, когда у пациентов возможно использование препаратов ацетилсалициловой кислоты, гепарина, и где нужно именно механическое закрытие дефектов.

Также к гемостатическим средствам, используемым интраоперационно, можно отнести тромбин. Используется как тромбин бычий, так и рекомбинантный тромбин человека. Оба показывают высокий гемостатический эффект, хотя тромбин бычий вызывает высокий иммунный ответ и выработку антител. Это ограничивает его повторное использование.

Хочется заметить, что наиболее большое количество случаев описанных осложнений при использовании местных гемостатиков связано с местным использованием тромбина. Его попадание в кровоток вызывает серьезные коагулопатии.

Как комбинация: тромбин и желатин. Это эффективная и широко используемая комбинация, где матрица желатина и тромбиновое покрытие. Эффективно снижает кровопотерю после резекций печени. Активно используется в сосудистых операциях. Эффективность именно этой комбинации доказана в рандомизированных, контролируемых исследованиях, где она доказанно снижала объем кровопотери и объем гемотрансфузии.

11:38

Наиболее сейчас обсуждаемый, используемый материал – это фибриновый клей. Механизм понятен. Это непосредственно образование фибринового сгустка в месте нанесения препарата. Для достижения гемостаза и его продления комбинируется с антифибринолитическими препаратами: транексамовая кислота, апротинин. Для фибринового клея возможна контролированная регуляция скорости образования фибринового сгустка за счет разных концентраций тромбина в этой смеси.

Другим комбинированным препаратом является комбинация коллагена и фибриногена. Это чаще всего коллагеновая губка с покрытием из фибриногена. Превосходит по эффективности большинство вышеназванных препаратов.

При резекциях печени это можно назвать эталонным препаратом гемостаза. Его изучали во многих рандомизированных исследованиях после резекции печени, где была доказана его эффективность. Все остальное, что используется в этой области, именно сравнивается с эффективностью этих препаратов.

Синтетические клея – понятно: механическая герметизация сосудов (дефектов в них). Это как цианоакрилатные клея, так и полимеры полиэтиленгликоля.

Немножко хочется сказать о местном применении системных препаратов. Это часто используется в нашей практике.

Остановить кровотечение данные препараты не могут, однако исследования показали, что при рутинном плановом использовании этих препаратов в таких сопровождающихся большой кровопотерей операциях, как эндопротезирование суставов, сердечно-сосудистая хирургия, применение транексамовой кислоты, апротинина значимо позволяет снизить кровопотерю и объем дальнейшей гемотрансфузии.

13:40

Из современных препаратов, которые выходят на арену местных гемостатических терапий, хочется отметить появляющееся большое количество сообщений и исследований с новыми препаратами полисахаридами по своей структуре. Это хитин и его производное – хитозан.

Вызывая активный адгезивный эффект за счет ионного взаимодействия между положительным зарядом полимера и отрицательным зарядом клеточной мембраны эритроцита, они обеспечивают формирование сгустка в области дефекта сосуда.

Как положительный момент также выявляется, что их действие в связи с механизмом не связано с классическими путями свертывания. Это помогает хирургам использовать их у пациентов с нарушениями свертываемости и дисфункцией тромбоцитов.

Эти препараты более эффективны, чем окисленная целлюлоза. Соответственно, более эффективны, чем такие традиционные препараты, как желатин, коллаген. Имеют сопоставимую эффективность с препаратом «Тахокомб» (препаратом коллагена и фибриногена). Даже выше его эффективность в компрометированных группах – то есть, в экспериментальных, у гепаризинированных животных.

Возможно создание микрокристаллической сыпучей формы препаратов, позволяющих останавливать кровотечение в сложных местах пункций сосудов.

Не только сами препараты модернизируются, но и их формы и механизмы. Кроме непосредственно адгезивного эффекта, создаются препараты, которые за счет своей физической структуры (это препараты микропористой полисахаридной гемосферы) адсорбируют воду, низкомолекулярные вещества, концентрируя на своей поверхности белковые факторы свертываемости, тромбоциты, другие форменные элементы крови, тем самым усиливая механизм свертывания.

Именно порошковая форма выпуска позволяет покрывать эти препаратом глубокие и сложные поверхности.

16:00

Появляются единичные сообщения о новых возможностях гемостатической терапии. Это дозированное высвобождение гемостатических препаратов: создание гемостатического материала с внедренными в него микросферами, в которых находится либо тромбин, либо окисленная регенерированная целлюлоза. Они не сразу проявляют свой гемостатический эффект, а по мере разрушения материала.

Достаточно зарекомендовавший себя подход: создание комбинированных препаратов, действующих на различные этапы гемостатического каскада. Одним из таких препаратов, производимых у нас в стране, является препарат «Альгигемостат». Это гемостатическое средство местного действия, выпускаемое в виде порошка.

В его состав входят альгинаты кальция, эпсилон-аминокапроновая кислота, экстракт коры дуба, хлоргексидин.

Альгинат кальция – это хорошо зарекомендовавший себя как раноочищающее, ранозаживляющее средство препарат. Именно во время использования его как ранозаживляющего средства отмечен его выраженный гемостатический эффект.

Кроме того, кальциевая соль альгината позволяет поддерживать высокую концентрацию кальция в зоне кровотечения. Этот препарат эффективен при капиллярных кровотечениях из мягких тканей.

Дополнительные компоненты «Альгигемостата» позволяют усилить эффект альгината кальция. Это эпсилон-аминокапроновая кислота, которая, являясь ингибитором фибринолиза, препятствует разрушению образовавшегося фибринового сгустка. Экстракт коры дуба вызывает частичную коагуляцию белков плазмы, тем самым также стимулируя гемостатический каскад. Добавление хлоргексидина – антибактериального препарата – препятствует дальнейшему инфицированию области наложения гемостатического средства. Это немаловажно при остановке кровотечения из глубоких ран, где невозможно адекватное удаление элементов инфицирования.

18:17

Можно назвать такие показания к применению «Альгигемостата».

• Остановка капиллярных кровотечений в мягких тканях в широкой практике (хирургической, гинекологической, урологической и травматологической).
• Гемостаз и, в связи с возможностями альгинатов, заживление открытых раневых поверхностей.
• Гемостаз послеоперационных ран с антибактериальным эффектом, позволяющим избежать дальнейшего нагноения ран.

Преимуществом «Альгигемостата» по сравнению с другими гемостатическими средствами можно назвать комбинированное воздействие на различные этапы гемостатического каскада.

Кроме того, форма его выпуска, как я уже указывал раньше для других препаратов – порошковая. Это позволяет увеличить адгезивные свойства гемостатика, препятствовать его смыванию кровью или экссудатом в дальнейшем в течение раневого процесса, позволяет наносить препарат на раневые поверхности любой конфигурации.

Также в отличие от препаратов в виде губки или пластинки позволяет дополнительно наносить препарат при неэффективности той дозы, которую мы уже применили. Все это позволяет эффективно останавливать кровотечения и достигать необходимого гемостаза.

В заключение хотел бы сказать, что, несмотря на такой большой спектр препаратов, все равно их использование является дополнительным к другим механическим методам гемостаза и не является панацеей от кровотечений. Сначала надо попытаться достичь механический гемостаз, а уже потом применять гемостатические средства.

Спасибо.

Гемостатический рассасывающийся материал HEMA LIMIT® компании Amed Therapeutics (Ирландия)

HEMA LIMIT® – это стерильный гемостатический материал, состоящий из 100% натуральной окисленной целлюлозы.

Предназначен для остановки капиллярного и незначительного венозного кровотечения, а также кровотечения из паренхиматозных органов при хирургических вмешательствах.

Может быть использован для остановки кровотечения даже в тех случаях, когда другие техники гемостаза неприменимы.

Высоко гигроскопичен, обладает высокими адгезивными свойствами по отношению к форменным элементам крови и белкам-коагулянтам, что ускоряет процесс гемостаза.

Обладает высокой биологической совместимостью, хорошо переносится организмом.

Гипоаллергенный, не вызывает сенсибилизации и негативной иммунной реакции организма. В отличие от гемостатиков коллагенового типа не вызывает раздражения раны и не образует гранулем, рубцов, плотных образований, что делает его практически идеальным в нейрохирургии при работе на головном мозге и эпидуральных структурах. Не увеличивается в объеме и не требует удаления после достижения гемостаза.

Не требует специальных условий хранения. Полностью готов к употреблению, что позволяет использовать его в практике военно-полевой хирургии и бригадами скорой медицинской помощи.

В отличие от гемостатиков на основе регенерированной целлюлозы, получаемой из древесных опилок, имеет значительно более высокую абсорбционную способность.

Выпускается в двух формах: в виде порошка с добавлением гидрофосфата кальция и в виде тканевых пластинок.

Характеристики

HEMA LIMIT®, благодаря содержанию карбоксильных групп в своей молекулярной структуре (16-24%).

• Обладает гемостатическим и адсорбирующим действием
• Обеспечивает гемостатический эффект немедленно, полный гемостаз достигается в течение 2-3х минут
• Полностью абсорбируется из места апликации через 12 — 72 часов в зависимости от используемой формы материала и состояния раны
• Полностью выводится из организма в течение 7 — 21 дней, не накапливается в тканях и клетках
• Оказывает доказанный бактерицидный и бактериостатический эффект
• Предупреждает возможное развитие гнойно-септических осложнений, связанных с интра-операционной контаминацией
• Ускоряет процесс эпителизации, стимулирует регенерацию тканей.

Особенности порошковой формы

Ионы кальция, используемые в порошковой форме HEMA LIMIT®, благодаря создаваемой ионной блокаде автономных нервных окончаний, оказывают умеренный обезболивающий эффект. Не вызывает закисления среды и не оказывает отрицательного влияния на естественный гемостаз.

Большим преимуществом порошковой формы HEMA LIMIT® является возможность применения материала для обработки очага кровотечения в труднодоступных для хирурга местах, а также ранах неправильной формы и различной глубины. Это свойство особенно важно при применении малоинвазивных методик хирургии позвоночника, а также в техниках микрохирургии, в том числе головного мозга.

Особенности формы в виде тканевых пластинок

Благодаря активации фибробластов действующим веществом, тканевые пластинки HEMA LIMIT® могут быть использованы в лечении трудно заживляемых скальпированных ран. Неоспоримым преимуществом является возможность фиксации тканевой формы материала хирургическим швом в местах целевого применения.

Области применения

HEMA LIMIT® в форме тканевых пластинок подходит для использования в нейрохирургии головного и спинного мозга, в общей, абдоминальной, пластической, ортопедической хирургии, гинекологии, урологии, и других направлениях хирургии и травматологии, в том числе в педиатрической практике. Может быть использован для остановки кровотечения с поверхности ожоговых ран после фасциальной некрэктомии, проведенной в ранние сроки с момента травмы. Может быть также применен для заполнения полостей после удаления опухолей, а также при эндоскопических вмешательствах.

Форма выпуска, типоразмеры

Порошковая форма:

• Пластиковая емкость (флакон) с 3 или 5 граммами активного вещества. Для удобства распыления прилагается навинчиваемая на емкость канюля

Тканевые пластинки:

• Пластинки шириной 50 мм: 50 x 50 мм, 50 x 70 мм, 50 x 100 мм, 50 x 350 мм
• Пластинки шириной 100 мм: 100 x 100 мм, 100 x 200 мм

гемостатическое средство при геморрое

гемостатическое средство при геморрое

Велика роль прополиса в восстановлении функций репродуктивных систем. Рассасывает уплотнения предстательной железы, снимая воспаления. Рассасывает спайки в малом тазу, вызывая легкий послабляющий эффект. Прополис быстро и эффективно нормализует обменные процессы и кровообращение в предстательной железе, снимает ее воспаление и отечность, восстанавливает мочеотделение, препятствует развитию аденомы, защищает простату от перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную, восстанавливает обмен веществ, повышает мужскую потенцию, активность и подвижность сперматозоидов. А также показан в послеоперационный период после операций на органах малого таза.

экстренное средство от геморроя, самое мощное средство от геморроя
самые недорогие средства от геморроя
самый эффективный крем от геморроя
домашнее средство от геморроя для мужчин
лучшее средство от внутреннего геморроя

Признаки и симптомы геморроя значительно ухудшают повседневную жизнь. Фактически 35% населения в возрасте от 25 до 50 лет и 50% людей старше 50 лет страдают данным заболеванием. При неправильном лечении могут развиться различные осложнения, такие как ректоррагии (ректальные кровотечения), которые приводят к анемии, тромбозу, зуду и сопровождаются сильными анальными болями. Воспалительный процесс может привести к парапроктиту и ректальным свищам. В зависимости от местоположения узлов, геморрой подразделяется на: Внешний. Расположен вблизи анального отверстия в подкожной клетчатке. Лечение острого геморроя складывается из общего и местного применения флеботонических, обезболивающих, противовоспалительных и кровоостанавливающих препаратов. Консервативное лечение острого геморроя основано на сочетании системных и топических препаратов. В основе системной терапии ведущее место занимают флебологические препараты, в особенности Детралекс (микронизированная очищенная флаваноидная фракция, МОФФ). Лечение должно быть комбинированным, т.е. в нем необходимо сочетание системных и топических препаратов, обладающих наибольшим терапевтическим эффектом. Геморроидальные узлы. Симптомы геморроя у детей напоминают признаки, появляющиеся при нарушении целостности слизистой прямой кишки, при трещинах. После запоров или трудностей с дефекацией появляется небольшое количество крови из попы. Следы остаются на туалетной бумаге, на подгузниках или на трусиках. При разрыве геморроидального узла появляется обильное кровотечение, которое остановить в домашних условиях затруднительно. Непроходимость кишечника. Боли в животе. Гемостатики. Группа коагулянтов или кровоостанавливающих средств, помогающая избавиться от выделений из поврежденных геморроидальных узлов. Лекарства назначаются проктологом после диагностики и выявления сложности течения патологического процесса. К часто используемым видам относят. Дицинон – гемостатический медикамент, прописывается при гематурии, геморрое с кровотечениями, для предоперационной подготовки. Противопоказан при тромбоэмболиях, тромбозах. Может вызвать приступы головокружения, диспепсию, аллергические реакции. Метилурацил – с противовоспалительным, ангиопротекторным, регенерирующим действием. Кровотечение при геморрое: особенности и причины. Лечение кровотечения при геморрое с Прокто-Гливенол — приемлемая цена, надежное действие. Травмирование геморроидальных узлов слишком твердыми каловыми массами. Как правило, встречается на фоне регулярных запоров. Регулярная диарея. Сильное воспаление слизистой оболочки прямой кишки. Потуги во время родов. Прокто-Гливенол — современный, комбинированный, лекарственный препарат для лечения геморроя. Препараты для лечения геморроя. Зацепилова Тамара Анатольевна. Доцент кафедры фармакологии фармфакультета ММА им.М. Сеченова. Геморрой – увеличение объема кавернозных вен (телец) дистального отдела прямой кишки и заднего прохода, сопровождающееся ощущением инородного тела, зудом, жжением, воспалением, кровотечениями и другими симптомами. В основе заболевания лежит нарушение притока и оттока крови в кавернозных венах прямой кишки, приводящее к застою и образованию геморроидальных узлов. Длительное переполнение кровью кавернозных телец приводит к их расширению и истончению стенок, в результате чего они легко травмируются с образованием мелких эрозий и разрывов. Кровоточивость при геморрое. Геморрой – одно из самых распространенных заболеваний. Оно встречается примерно у 10-15% взрослого населения. Хотя геморрой и относится к заболеваниям с доброкачественным течением, но при нем резко снижается качество жизни и могут появиться осложнения. Основной признак болезни – ректальные кровотечения (выделение крови из прямой кишки). Однако они применяются только при изолированном поражении геморроидальных узлов и не выполняются на поздних стадиях заболевания. Дезартеризация в сочетании с лифтингом и фиксацией узлов проводится и при запущенном геморрое. Классической операцией для лечения заболевания является геморроидэктомия. Консервативное (безоперационное лечение) геморроя: Лекарственные препараты общего и местного действия. Физиотерапия (магнитотерапия, лазеролечение, Дарсонваль, УВЧ-терапия). Санаторно-курортное лечение (грязелечение, клизмы и ванночки с минеральной водой). Рефлексотерапия (центротерапия, иглорефлексотерапия). Препараты общего действия. Рутозид синтезированный аналог кверцетина уменьшает отечность и воспаление в сосудистой стенке геморроидальных узлов. К наиболее частым побочным явлениям относятся ощущение дискомфорта в желудке и аллергические реакции. Препараты местного действия. геморроидальных узлах. К этой группе препаратов относятся проктоседил, ауробин, проктогливенол и гепатромбин Г. При сочетании геморроя и анальной трещины применяют спазмолитики (веролган, спазмоверолган) и препараты нитроглицеринового ряда местного действия — майкор нитроспрей, нитрошок, нитроколь, нитродерм. Малоинвазивные хирургические методы. В последние годы за рубежом, а сейчас и в России получили распространение малоинвазивные методики лечения геморроя, которые с успехом используются в амбулаторных условиях. Общее описание. Гемостатический препарат. Лекарственное взаимодействие. Лекарственное взаимодействие препарата Натальсид не описано. Фармакодинамика. Активное вещество препарата — натрия альгинат — природный полисахарид, получаемый из бурых морских водорослей. Оказывает выраженное гемостатическое, противовоспалительное и репаративное действие. Фармакокинетика. Беременность и лактация: Препарат Натальсид не противопоказан для применения в период беременности и лактации. Передозировка. В настоящее время о случаях передозировки препарата Натальсид не сообщалось. Побочные действия. Возможны аллергические реакции.

самые недорогие средства от геморроя гемостатическое средство при геморрое

экстренное средство от геморроя
самое мощное средство от геморроя
самые недорогие средства от геморроя
самый эффективный крем от геморроя
домашнее средство от геморроя для мужчин
лучшее средство от внутреннего геморроя
крема от геморроя названия
хорошее средство от геморроя у мужчин форум

средство от геморроя огурцом видео
крем воск геморроя

гемостатическое средство при геморрое самый эффективный крем от геморроя

крема от геморроя названия
хорошее средство от геморроя у мужчин форум
средство от геморроя огурцом видео
крем воск геморроя
сильное средство от геморроя для женщин
каким кремом мазать геморрой

Если консервативная терапия не помогает, то нужно задумываться об операции. Но это через 4–12 недель подготовительного лечения, а не сразу на приеме с аноскопом в заднем проходе у пациента. Не надо торопиться в этом вопросе. Я крайне редко говорю сразу при первичном осмотре, что нужна операция. Для немедленной операции должно быть веское основание. Воск пчелиный — продукт жизнедеятельности пчел, сложное органическое соединение, имеющее высокие бактерицидные свойства. Благодаря наличию витамина А, необходимого для нормального развития клеток и покровного эпителия кожи, воск пчелиный обладает смягчающими и противовоспалительными свойствами. Ему еще не найден синтетический заменитель. Ни в одном продукте не содержится столько каротина, как в воске. Действие воска уникально, он обволакивает поврежденную клетку, вбирая в себя разрушающие ее бактерии, таким способом выводя их из организма. Фармакологические свойства пчелиного воска: противовоспалительное, бактерицидное, регенерирующее. Стыдно с такой болезнью делиться даже с докторами. Короче, я прошел домашнее самолечение, используя для этого весьма эффектный крем-карандаш от геморроя с чагой МЕДОЕД. Результаты поразительные!

СОВРЕМЕННЫЕ СРЕДСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ГЕМОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кровотечение является угрожающим и наиболее опасным спутником многих ранений, повреждений и заболеваний. Где бы мы ни сталкивались с его проявлениями: в операционной, эндоскопическом кабинете, в походных условиях и в быту, от врача требуются квалифицированные и быстрые действия для его остановки и предотвращения необратимых последствий кровопотери.

Широко известна классификация кровотечений по источнику геморрагии (артериальные, венозные, капиллярные и смешанные), по направленности (внутренние и наружные) и по времени возникновения (первичные и вторичные). Первичные кровотечения возникают в момент травмы и являются непосредственными результатами ранения. Вторичные кровотечения возникают спустя какое то время после ранения по различным причинам (расплавление тромба или аррозии стенки кровеносного сосуда гнойным раневым процессом). По механизму возникновения в настоящее время кровотечения делят на механические (ранения и повреждения, а так же при разъедании сосуда воспалительным, опухолевым или другим патологическим процессом) и нейро-трофические. К последним относятся геморрагии возникшие в связи с нарушениями обмена при заболеваниях печени (декомпенссированные циррозы) крови (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.), сепсисе и некоторых инфекционных заболеваниях (группа геморрагических лихорадок и т.д.).

В ходе эволюции у позвоночных выработались защитно-приспособительные механизмы направленные на предотвращение кровопотери. Гемостаз (haimatos — кровь, stasis — остановка) сложный процесс, который предотвращает или останавливает истечение крови из просвета сосуда, обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для репарации, и наконец, удаляет фибрин, когда нужда в этом отпадает.

Позволим себе кратко напомнить этот физиологический механизм. В первый момент тромбоциты собираются в конгломерат, закупоривая дефект в сосудистой стенке. При этом высвобождаются активные амины (АДФ, тромбоксан А2, серотонин, фактор Willebranda), которые в свою очередь вызывают дальнейшую агглютинацию кровяных пластинок, происходит вазоконстрикция и каскадно активируются факторы свертывания крови, выпадают первые нити фибрина. Сущность коагуляции заключается в последовательной активации свертывающих факторов, приводящей к расщеплению фибриногена и превращающего его в нерастворимый фибрин. Механизм коагуляции запускается следующим образом: в месте повреждения происходит контакт свертывающих факторов с коллагеном поврежденного сосуда (внутренний механизм), что в купе с активацией тканевых факторов (внешний механизм) приводит к превращению протромбина в тромбин, катализирующего превращения фибриногена в фибрин.

Безусловно, помимо образования первичного тромба в адаптационной системе человека к кровопотере принимают участие следующие факторы: снижение артериального давления, повышение тонуса и спазм периферических сосудов с замедлением кровотока, остановка секреции, снижение мочеотделения. Если кровотечение происходит не очень быстро (небольшой калибр сосуда, сдавление сосуда отечными тканями и гематомой), а компенсаторные реакции хорошо развиты, то возможна самопроизвольная его остановка.

С целью остановки кровотечение на протяжении многих веков человечество придумало бесчисленное количество способов хирургического и лекарственного гемостаза. Так в знаменитом египетском папирусе Эберса (около 3 тысяч лет до н.э.) описывается лечение кровоточащих ран с помощью наложения повязок с ароматическими маслами, меда и склеивающими веществами. Судя по археологическим находкам, древние целители Междуречья, Индии успешно останавливали кровотечение из ран путем ушивания последних, лигирования сосудов. Во времена Клавдия Галена (II век н.э.) и далее вплоть до конца XVIII века практиковалось прижигание ран каленым железом и кипящими маслами, наложение давящих повязок с травяными бальзамами для остановки раневых кровотечений. С 1879 года стала широко применяться тампонада йодоформной марлей, а так же гигроскопическими салфетками пропитанными адреналином и желатином. В 1911 году американским нейрохирургом Харви У. Кушингом были предложены прогрессивные методы местного гемостаза с использованием локального гемостатического эффекта скелетной мышцы, применение серебряных сосудистых клипс и электрокоагуляция (совместно с У. Бовье). В последующем фармацевтическая промышленность предложила хирургам множество средств местного гемостатического действия, полученных из компонентов крови человека.

Напомним, что естественный гемостаз за счет механизмов свертывания крови происходит при повреждении небольших по калибру кровеносных сосудов. При патологии свертывающей системы, а так же при повреждении средних и крупных артериальных стволов, самопроизвольная остановка кровотечения может не наступить. В таком случае от врача требуются неотложные меры направленные на предотвращение невосполнимой кровопотери.

Системные гемостатические средства — группа препаратов ускоряющих коагуляцию или ингибирующих фибринолиз. К первым относятся: свежезамороженная плазма, препараты витамина К, факторы свертывания, десмопрессин. Вторую группу составляют аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, апротинин.

Свежезамороженная плазма (СЗП) — получают путем центрифугирования или автоматического плазмофереза из цельной донорской крови. Гемостатический эффект СЗП основан на высоком содержании факторов свертывания крови и их ингибиторов.

Препараты витамина К (менадиона натрия бисульфит) — повышает свертываемость крови за счет усиления выработки в печени факторов II (протромбин), VII (проконвертин), IX (плазменный тромбопластин), X. Эффект проявляется через 16-18 часов после внутримышечного введения 2 мл водного раствора препарата. В нашей стране известен под торговыми названиями викасол, менадион.

Десмопрессин (адиуретин, минирин, эмосинт) — является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (АДГ, вазопрессина). Гемостатическое действие данного препарата основано на стимуляции образования фактора Willebranda и фактора VIII. При внутривенном введении эффект наступает в течение 20-30 минут достигая максимума через 2 часа при дозировке 0,4 мкг/кг.

Этамзилат натрий (дицинон) — действие препарата связано, по-видимому, с активирующим влиянием на формирование тромбопластина. Эффект препарата проявляется через 5-15 мин после внутривенной инъекции 250-500мг, максимальный эффект достигается через 1-2 ч после введения.

Концентрат фактора VIII (антигемофильный фактор А, Коэйт-ДВИ) — получают из донорской плазмы. Катализирует реакцию превращения протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. При внутривенном введении 40-50 МЕ/кг эффект наступает в течении 15 минут и обеспечивает повышение фактора VIII на 80-100%. Показания к введению препарата ограничены, в основном применяется для профилактики кровотечений в предоперационном периоде у лиц страдающих гемофилией.

Криопреципитат — так же является продуктом обработки и концентрации донорской плазмы. Препарат содержит факторы свертывания крови (VIII, XIII, Willebranda, фибриноген и фибронектин) и применяется при дефиците указанных факторов, ДВС — синдроме.

Эпсилон-аминокапроновая кислота (аминокапрон, эпсикапрон) — Гемостатическое действие основано на ингибировании фибринолиза (угнетает действие плазмина). Применяется внутривенно для остановки кровотечений при повышенной фибринолитической активности плазмы при оперативных вмешательствах на печени, поджелудочной железе, предстательной железе, легких и массивном переливании компонентов крови. При массивных кровотечениях вводится до 100 мл 5% раствора раз в 4 часа.

Транексамовая кислота (трансамча) — ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Вводится внутривенно из расчета 10-15 мг на кг массы тела. Гемостатический эффект превосходит таковой в сравнении с аминокапроновой кислотой.

Апротинин (гордокс, трасилол, контрикал, ингитрил) — так же является ингибитором фибринолиза, инактивирует протеиназы плазмы и тканей (в том числе и каллекреин). Применяемым при вторичном гиперфибринолизе в высоких дозах (до 1 млн единиц). В нашей стране широко известен, как антиферментный препарат, использующийся при комплексном лечении панкреатитов.

Местные гемостатические средства — приемы местного гемостаза подразделяются на механические, термические и химические.

Рассмотрим подробней химические гемостатики. Из применяемых препаратов одни являются вазоконстрикторами, другие прокоагулянтами, а третьи проявляют гигроскопические свойства, что помогает «запломбировать» поврежденный сосуд. В настоящее время в медицине широко используются желатиновые пенки и пластинки, коллагеновые пленки, фибриновый клей, целлюлоза и комбинированные средства.

Желатиновые губки («Спонгостан», «Жельфоум») — имеют однородную пористую структуру, изготавливаются из высушенной очищенной желатиновой пены. Локальный гемостатический эффект основан на активации тромбоцитов, попадающих в поры губки, формировании тромбоцитарного агрегата на ее поверхности и образовании фибринового сгустка. Данные средства идеальны при капиллярных, паренхиматозных и венозных кровотечениях в стоматологии, малой проктологии, абдоминальной хирургии, отоларингологии и гинекологии. Полная биодеструкция губок наступает через 3-5 недель.

Коллагеновые пластинки («ТиссуФлайс», коллагеновая гемостатическая губка завода «Белкозин», «Колапол») — широко распространенные местные гемостатические средства кровоостанавливающий эффект которых основан на агрегации тромбоцитов на разветвленной сети коллагеновых волокон пластины. Применяются в общехирургической практике для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, остановки кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки и костномозговых каналов, регенерации костной ткани. Нередко комбинируются с антисептическими и препаратами и антибиотиками.

Губка гемостатическая коллагеновая состоящая из коллагена, фурацилина и борной кислоты, оказывает гемостатическое действие, стимулирует восстановление тканей, полностью рассасывается в полости или ране. Губка используется при местном гемостазе при операциях на паренхиматозных органах, после лазерной операции эрозий шейки матки; при остановке постэкстракционного альвеолярного кровотечения и носовых кровотечений; может быть использована как раневое покрытие при лечении ран, трофических язв и пролежней. Применяется в общей хирургии, гинекологии.

Фибриновый клей («Тиссукол Кит», «Берипласт») — основные компоненты клея (фибриноген, фактор XIII, тромбин) выделяются из донорской плазмы. При нанесении на раневую поверхность происходит полимеризация клея с образованием эластичной фибриновой пленки. В ходе заживления раны образовавшийся фибриновый сверток полностью рассасывается. Клей применяется в хирургической практике для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, герметизации анастомозов, склеивания и фиксации тканей.

Препараты целлюлозы («Гемостаз», «Оксицелодекс», «Серджисел») — порошки состоящие из окисленной целлюлозы, полиглюкина и воды. Готовятся непосредственно перед применением и используются в качестве гемостатического пломбировочного материала в стоматологии, а так же при пункционных транскутанных биопсиях паренхиматозных органов.

Комбинированные препараты — одним из самых надежных и применяемых в практике комбинированных локальных гемостатических средств является «ТахоКомб». Препарат состоит из коллагеновой пластины, покрытой сухими фибриногеном, тромбином и апротенином (ингибитор фибринолиза). После контакта с раневой кровоточащей поверхностью факторы свертывания растворяются и создают прочные связи между коллагеном и раневой поверхностью, одновременно тромбин катализирует превращение фибриногена в фибрин, а апротенин тормозит фибринолиз. Полная биодегенерация пластины происходит в организме в течении 3-6 недель. Используется в качестве местного гемостатика в общехирургической практике при кровотечениях из паренхиматозных органов, при операциях аорто-коронарного шунтирования (гемостаз в местах проколов) и других оперативных пособиях.

Необходимо так же упомянуть о местном действии некоторых системных вазоконстрикторов, таких как адреналин (эпинефрин), но в настоящее время применение их ограничено стоматологией, отоларингологией и эндоскопической практикой при кровоточивости слизистых оболочек и гастродуоденальных язв.

В заключении хочется подчеркнуть, что все многообразие местных и системных гемостатических средств не заменяет хирургического гемостаза при кровотечениях из крупных венозных и артериальных стволов. Совершенствование методов остановки кровотечения и появление новых лекарственных гемостатиков позволяет надежно и эффективно бороться с кровопотерей, что в условиях современного дефицита компонентов крови является социальной и экономической необходимостью.

Литературы:

1. Диагностика и лечение ранений / Под редакцией Ю.Г.Шапошникова. М.: Медицина, 1984.- 340 с.

2. Кузнецов Н.А. Современные технологии лечения острой кровопотери // Consilium medicum.- 2003.- № 6.- С.347-357.

3. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала — современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Монографический обзор. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева, РАМН., 1998.- 138 c.

4. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И.Кузина, Б.М.Костюченок. М: Медицина, 1990.- 592 c.

5. Arand A.G., Sawaya R. Intraoperative chemical hemostasis in neurosurgery // Neurosurgery.- 1986.- Vol.18, №2.- P.223-233.

6. Browder I.W., Litwin M.S. Use of absorbable collagen for hemostasis in general surgical patients // Am. Surg.- 1986.- Vol.52, №9.- P.492-494.

7. DeLustro F., Dasch J., Keefe J., Ellingsworth L. Immune responses to allogeneic and xenogeneic implants of collagen and collagen derivatives // Clin. Orthop.- 1990.- Vol.260.- P.263-279.

8. Evans B.E. Local hemostatic agents // NY State. Dent. J.- 1977.- Vol.47, №4.- 109-114.

9. Evans B.E. Local hemostatic agents (and techniques) // Scand. J. Haematol.- 1984.- Vol.33, Ssuppl.40.- P.417.

10. Haemostasis and Thrombosis / Eds. A.L.Bloom, D.P.Thomas. London: Churchill Livingstone, 1987.- P.614-615.

11. Light R.E. Hemostasis in Neurosurgery // J. Neurosurgery.- 1945.- Vol.2, №5.- P.414-434.

12. Light R.E., Prentice H.Z. Surgical investigation of a new absorbable sponge derived from gelatin for use in hemostasis // J. Neurosurgery.- 1945.- Vol.2, №5.- P.435-455.

13. Lindstrom P.A. Complications from the use of absorbable hemostatic sponges // AMA Arch. Surg.- 1956.- Vol.73.- P.133-141.

14. Principles of Surgery / Ed. by S.I.Schwartz / 7th Edition.- New York: McGraw-Hill, 1999.- P.92-93.

15. Pupka A., Chudoba P., Barc P. et al. Intraoperative hemostasis during kidney transplantation and the use collagen mesh dressing covered by fibrin glue (TachoComb) // Polim. Med.- 2003.- Vol.33, №3.- P.27-32.

16. Rosand J., Eckman M.H., Knudsen K.A. et al. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage // Аrch. Intern. Med.- 2004.- Vol.164, №8.- P.880-884.

17. Tsurutani H., Ohkuma H., Suzuki S . Effects of thrombin inhibitor on thrombin-related signal transduction and cerebral vasospasm in the rabbit subarachnoid hemorrhage model // Stroke.- 2003.- Vol.34, №6.- P.1497-1500.

Гемостатическая матрица FLOSEAL для хирургии

FLOSEAL является эффективным вспомогательным гемостатическим средством, эффективность которого была доказана при различных сценариях развития кровотечения¹; в его состав входит запатентованная комбинация двух независимых гемостатических средств.^{1, 2}

Являясь лидером в области гемостаза, мы стремимся предоставлять хирургам доступ к инновационным решениям. Матрица FLOSEAL эффективна при различных видах хирургического вмешательства ^1,; было продемонстрировано, что она:

• Останавливает кровотечение в 96% случаев за 10 минут (первый очаг, анализ в подгруппе пациентов, выполнивших требования протокола)¹
• Останавливает кровотечение у полностью гепаринизированных пациентов с заболеваниями сердца ^1,2
• Быстро останавливает кровотечение (медиана времени достижения гемостаза составляет 1,5 минуты) в месте вмешательства^1,4  во время операции на позвоночнике  
• Действует на влажной ткани в месте активного кровотечения¹
• Адаптируется к неровным поверхностям раны³
• Эффективно действует как на костной ткани, так и на мягких тканях^1,4
• Не следует вводить или вдавливать матрицу FLOSEAL в кровеносные сосуды

Удобство в использовании

Комплект «все-в-одном», в который входит человеческий тромбин и предварительно заполненный шприц с натрия хлоридом, без необходимости хранения в холодильнике

FLOSEAL можно применять фокально, на целевом участке кровотечения*

Комплекты без игл поставляются со шприцами объемом 5 и 10 мл, и теперь их можно использовать в течение 8 часов после смешивания с раствором тромбина.

*С полным описанием техники применения можно ознакомиться в соответствующей Инструкции по применению.

*Не применяйте матрицу FLOSEAL в отсутствие активного кровотечения.

Минздрав пополнил укладку скорой помощи гемостатическим бинтом – журнал Vademecum

Минздрав РФ обновил требования к комплектации наборов для оказания скорой помощи, укладок врача по спортивной медицине и индивидуальных медицинских комплектов гражданской защиты. Теперь в них должны быть «средства перевязочные гемостатические стерильные на основе хитозана» в количестве от двух до трех штук. Такие изделия производит компания «Инмед».

Комплект врача по спортивной медицине также должен включать гемостатическое перевязочное средство на основе цеолитов или алюмосиликатов кальция и натрия, или гидросиликата кальция.

Приказ вступит в силу 1 августа 2019 года.

Еще в декабре 2018 года Минздрав предложил дополнить Порядок оказания экстренной медпомощи и, соответственно, дооснастить укладки и наборы для оказания скорой медицинской помощи этим медизделием.

Выставленный на общественное обсуждение файл с проектом документа (от 4 декабря 2018 года) был назван буквально так: «Гемофлекс приказ изменения 36н 388н 70н 134н.doc». Впоследствии разработчики заменили его на файл с нейтральным наименованием.

Согласно государственному реестру МИ Росздравнадзора, в России под одним номером и на одного производителя – компанию «Инмед» – зарегистрированы два МИ, предназначенных для временной остановки наружного кровотечения. Это изготовленные на основе биополимера N–ацетил–1,4–β–D–глюкозамина, более известного как хитозан, «Гемофлекс Про» и «Гемофлекс Комбат».

Компания «Инмед» в 2013 году получила статус резидента ОЭЗ «Нойдорф», где планировала построить предприятие площадью 7 тысяч кв. м и производить на нем 1,5 млн погонных метров мембранных материалов и 600 тысяч МИ в год. Основным продуктом «Инмеда» на тот момент являлась флагманская разработка компании – гемостатическое средство «Гемофлекс», предназначенное для военно-медицинских подразделений.

Поделиться в соц.сетях

Гемостатические средства для остановки догоспитального кровотечения: повествовательный обзор | Военно-медицинские исследования

Обзор современных гемостатических агентов и тканевых герметиков, используемых при лапароскопической частичной нефрэктомии

Abstract

Лапароскопическая частичная нефрэктомия (LPN) в настоящее время считается одной из самых сложных процедур в малоинвазивной урологической хирургии.В связи с увеличением числа опухолей почек, которые лечат с помощью LPN, в настоящее время появляется дополнительный интерес к разработке методов и средств для уменьшения осложнений, связанных с процедурой. Гемостаз имеет первостепенное значение во время LPN, а гемостатические агенты и тканевые герметики теперь широко используются во время LPN. Несмотря на это, в современной литературе мало проспективных рандомизированных испытаний на людях, сравнивающих различные агенты. В этом обзоре оцениваются гемостатические агенты и тканевые герметики, используемые во время LPN в качестве адъюванта к наложению швов в исследованиях на людях.

Ключевые слова: Лапароскопическая частичная нефрэктомия, Опухоли почек, Гемостатические средства, Тканевые герметики, Сшивающий адъювант

Первая лапароскопическая нефрэктомия была проведена Клейманом и его коллегами в 1991 году и теперь признана важной вехой в урологии. ¹ После этой процедуры произошел постепенный глобальный рост малоинвазивной урологической хирургии (МИУС), что привело к быстрому увеличению исследований и методов в этой области. В Европе и США использование роботизированных систем в настоящее время революционизирует MIUS, и теперь предполагается, что только несколько открытых методов будут зарезервированы для отдельных случаев.

Лапароскопическая частичная нефрэктомия (LPN) считается одним из наиболее технически сложных типов МИУС, требующих сложного обучения и потенциальных осложнений. ² Что касается послеоперационного кровотечения, Gill и его коллеги провели большое мультиинституциональное ретроспективное исследование, в котором сравнили результаты 1028 и 771 пациента, перенесшего открытую частичную нефрэктомию (OPN) и LPN, соответственно. Кровоизлияние было обнаружено у 1,6% и 4,2% этих пациентов соответственно ( P =.0002), несмотря на то, что открытые процедуры были зарезервированы для более крупных и центрально расположенных опухолей. ³

Минимизация кровопотери в операционном поле является ключевым фактором во время LPN, так как даже минимальное кровотечение может ухудшить зрение во время лапароскопии из-за поглощения света кровью. Что еще более важно, плохой обзор, связанный с кровотечением, может повлиять на результат во время наложения швов. Чтобы максимизировать гемостаз после удаления опухоли и снизить частоту послеоперационных геморрагических событий, широкий спектр гемостатических инструментов был перенесен из открытой хирургии или разработан специально для использования во время LPN.В этом обзоре описаны доступные в настоящее время гемостатические и герметизирующие агенты, используемые для достижения паренхиматозного гемостаза во время LPN, которые были оценены в исследованиях LPN на людях (), а также обсуждаются агенты, оцениваемые в исследованиях LPN на животных ().

Таблица 1

Гемостатические и герметизирующие агенты, используемые в настоящее время в LPN и оцененные в исследованиях LPN на людях

Категория действия

Hemase

EVIS®

EVIS

Ожидается, что Hemaseel HMN

Autologous

Autologous

Сухое поле

образование сгустка

кровь

40

9

9

913 89

Воспаление ткани

(Криолит)

TachoSil® (Никомед)

расстройства

Гемостатические и герметизирующие агенты, оцениваемые как вспомогательные во время LPN и оцениваемые только в исследованиях LPN на животных

9139

гидроколь, гидроколь смесь и сшивка

Полимеры

Рапетические полимеры

края раны вместе

9ze13 90

сгустков Простота использования и недорогое

9203 довольно сложный процесс.Повреждение кровеносного сосуда запускает следующую последовательность: (1) сужение сосуда для уменьшения кровотока; (2) прилипание циркулирующих тромбоцитов к стенке сосуда в месте травмы; и (3) активация и агрегация тромбоцитов в сочетании со сложной серией ферментативных реакций с участием белков свертывания (примерно 30), которые продуцируют фибрин с образованием стабильной гемостатической пробки. Цель всех гемостатических средств — имитировать, стимулировать или обходить определенные этапы каскада коагуляции.

Фибриновые герметики или клеи

Идея стимулирования гемостаза с помощью фибрина была впервые высказана Бергелем в 1909 году. ⁴ Фибриновые герметики в том виде, в каком мы их знаем сегодня, были коммерчески доступны в Европе и Японии более 30 лет с хорошим профиль безопасности. ⁵ Однако только в 1998 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило их использование из-за опасений по поводу передачи инфекционных заболеваний, поскольку эти продукты были разработаны из объединенных компонентов плазмы. ⁶

Фибриновые герметики предназначены для имитации заключительных этапов каскада свертывания крови, образуя стабильный физиологический фибриновый сгусток, который способствует гемостазу и заживлению ран. Эти агенты лучше всего работают в сухом хирургическом поле. Фибриновые герметики по существу содержат человеческий фибриноген и человеческий или бычий тромбин. Дополнительные компоненты включают антифибринолитический агент (например, апротинин), хлорид кальция и фактор XIII. ⁷ Они могут быть изготовлены из объединенной крови или доноров из одного источника или могут быть изготовлены специально из собственной крови пациента. ^{7 , 8}

Фибриновые клеи изначально использовались в различных областях, включая сердечную, сосудистую, реконструктивно-пластическую, оральную и челюстно-лицевую хирургию. ⁹ Однако сообщается о все большем количестве урологических применений. Использование фибриновых герметиков при почечных повреждениях или OPN было оценено с хорошими немедленными и долгосрочными результатами. ^{10 , 11} Что касается LPN, Pruthi и его коллеги первыми сообщили о своем опыте использования TISSEEL (Baxter Healthcare Corporation, Westlake Village, Калифорния) у 15 пациентов, перенесших LPN с ручной помощью почек. опухоль (средний размер, 2.7 см). ¹² Во всех случаях электрокоагуляция и аргонно-лучевая коагуляция с последующим применением TISSEEL были успешными в обеспечении строгого гемостаза хирургического ложа без признаков острого или отсроченного кровотечения. ¹² С другой стороны, Johnston и его коллеги сообщили, что использование фибриновых клеев может обеспечить адекватный гемостаз у пациентов, перенесших LPN, когда собирательная система или почечный синус не введены, но в случае проникновения рекомендуется наложить шовный валик. ¹³ В подтверждение недавнего рандомизированного исследования на животных, в котором сравнивали различные тканевые герметики (FLOSEAL Hemostatic Matrix, Baxter Healthcare; Quixil® Solutions for Sealant, Ethicon, Somerville, NJ; TISSUCOL, Baxter Healthcare) с традиционным наложением швов во время LPN, подчеркивается необходимость наложения швов в случаях, когда открылись мочевыводящие пути. ¹⁴ Тем не менее, в 2007 году Porpiglia с соавторами опубликовали противоположные результаты. Они проспективно сравнили две группы пациентов, схожих по исходным характеристикам, перенесших LPN: группа A (n = 24) получила паренхиматозный шов, тогда как группа B (n = 20) получила паренхиматозный шов с фибриновым клеем (TISSUCOL) и коллагеновым флисом (TissuFleece E ; Baxter Healthcare). ¹⁵ Авторы пришли к выводу, что наложение швов было ключевым компонентом гемостаза у пациентов, перенесших LPN, и герметики не оказали значительного влияния на их результаты. ¹⁵

Важной вехой в области кровоостанавливающих средств стала разработка CROSSEAL (Ethicon) в 2003 году. Этот фибриновый герметик был изготовлен полностью из неживотных компонентов и поэтому не содержал бычий апротинин и, как следствие, избегал потенциальные аллергические реакции или прионные инфекции, связанные с продуктами из крупного рогатого скота. ¹⁶ CROSSEAL был заменен в 2006 году на герметик Evicel® Fibrin Sealant (Ethicon). Это был идентичный герметик, за исключением того, что в нем отсутствовала транексамовая кислота (стабилизатор фибринового сгустка), что было связано с неврологическими осложнениями. ⁷

Vivostat® (Vivostat A / S, Alleroed, Дания) — это аутологичная, обогащенная тромбоцитами система аппликатора фибринового герметика, в которой используется 120 мл крови пациента, которая обрабатывается в течение ночи. Шипс и его коллеги опубликовали свои результаты с 10 пациентами, перенесшими LPN (средний размер опухоли, 2.7 см). ¹⁷ После удаления опухоли и наложения двух швов наложен Вивостат, острого или замедленного кровотечения не было. Аналогичным образом, Gidaro и его коллеги недавно сообщили о аналогичных результатах с 28 пациентами, перенесшими LPN (средний размер опухоли 2,5 см), хотя они также накладывали шовный материал и валик у 67% и 80% пациентов, соответственно. ¹⁸

В настоящее время ведется много исследований по разработке новых фибриновых герметиков для применения во время LPN, и, несмотря на то, что многие предварительные исследования на животных являются благоприятными, результаты у пациентов-людей и в больших сериях нуждаются в оценке.

Герметики на основе желатина

Первый герметик на основе желатина (Gelfoam®, Baxter Healthcare) был использован в 1945 году. Следующей революцией в этой области стало введение FloSeal в 1999 году. ¹⁹ Матрица FloSeal состоит из Компонент желатиновой матрицы крупного рогатого скота с раствором хлорида кальция и компонентом тромбина человеческого происхождения. ²⁰ Когда FloSeal наносится на кровоточащую поверхность, его гранулы позволяют тромбину в высоких концентрациях быстро реагировать с фибриногеном пациента и образовывать механически стабильный фибриновый сгусток.По мере того как кровь просачивается через желатиновую матрицу, гранулы набухают примерно на 20% в течение 10 минут, уменьшая кровоток и обеспечивая мягкую тампонаду, соответствующую форме раны. Сгусток реабсорбируется через 6-8 недель. ^{20 , 21} Уникальной характеристикой FloSeal является требование наличия крови на месте нанесения для активации. Как и в случае с фибриновыми герметиками, при лечении существует риск развития губчатого энцефалита крупного рогатого скота или анафилаксии, опосредованной IgE. ^{22 , 23} Более того, инъекция FloSeal непосредственно в средние и крупные сосуды теоретически может вызвать тромбоэмболические осложнения. ²³

FloSeal в урологической хирургии использовался в основном при травмах и частичной нефрэктомии (лапароскопической или открытой), где его оценивали на моделях животных и сериях случаев. Что касается LPN, первое сообщение об использовании FloSeal в качестве дополнительного, эффективного гемостатического агента было сделано пользователем и Nadler. ²⁴ Richter и его коллеги сообщили об использовании FloSeal в серии случаев из 25 пациентов, перенесших частичную нефрэктомию (15 OPN, 10 LPN) по поводу небольших опухолей почек (средний размер 2.8 см). В этой серии FloSeal обеспечил немедленный и прочный гемостаз без наложения швов. ²⁵ Gill и соавторы опубликовали проспективное исследование, в котором сравнивались 63 пациента, перенесшие LPN с использованием FloSeal, с 68 пациентами, перенесшими LPN без использования FloSeal. ²⁶ Результаты показали, что дополнительное использование FloSeal существенно улучшило паренхиматозный гемостаз и уменьшило послеоперационные геморрагические осложнения до уровней, сопоставимых с предыдущими современными сериями OPN. ²⁶ Дальнейшие исследования показали аналогичные положительные результаты. ^{27 , 28} Weld и его коллеги опубликовали свой опыт первых 60 случаев LPN, выполненных одним хирургом. ²⁹ В этой серии авторы описали использование как FloSeal, так и фибринового клея, но позже прекратили использование фибринового клея. Интересным результатом этой серии было то, что, несмотря на исключение фибринового клея в более поздних случаях, не было клинических или статистических различий в частоте кровотечений или утечек. ²⁹

SURGIFLO® (эволюция SURGIFOAM®; Ethicon) — еще один используемый в настоящее время тромбиновый герметик с желатиновой матрицей, хотя и свиного происхождения. Это средство также можно смешивать со стерильным физиологическим раствором вместо тромбина. Ногейра и его коллеги проспективно сравнили SURGIFLO с FloSeal у 35 пациентов, перенесших LPN одним хирургом, и не сообщили о заметных различиях с точки зрения гемостаза, обращения или простоты применения. ³⁰

Доступность, простота использования и эффективный гемостаз делают FloSeal популярным инструментом для снижения хирургической заболеваемости в результате кровопотери у пациентов, перенесших LPN.

Флис человеческого фибриногена и тромбина

TachoSil® (Никомед, Цюрих, Швейцария) представляет собой стерильный, готовый к использованию рассасывающийся пластырь для интраоперационного местного применения. Он состоит из губки из конского коллагена, покрытой фибриногеном и тромбином факторов свертывания крови человека. ³¹ Он был запущен в 2004 году, но одобрен FDA только в апреле 2010 года. ³² Это эволюция TachoComb® (Никомед), так как теперь он содержит чисто человеческий фактор свертывания крови и не содержит бычий апротинин.При контакте с кровью или другими жидкостями факторы свертывания крови вступают в реакцию с образованием фибринового сгустка, который прикрепляет TachoSil к поверхности ткани, создавая воздухонепроницаемое и непроницаемое для жидкости уплотнение за 3-5 минут. Он поддается биологическому разложению и может наноситься непосредственно на кровоточащую поверхность без необходимости подготовки или восстановления. Рассвайлер и его коллеги сообщили о своем положительном опыте использования TachoComb в LPN. ³³ Интересное проспективное рандомизированное многоцентровое исследование было опубликовано позже Симером и его коллегами, хотя в нем изучалось использование в OPN. ³⁴ Авторы сравнили ТахоСил со стандартным наложением швов у 185 пациентов, перенесших ОПН по поводу небольших опухолей почек, и пришли к выводу, что он превосходит стандартное наложение швов в обеспечении интраоперационного контроля кровотечения и одинаково хорошо переносится. Хакер и его коллеги использовали TachoComb и фибриновый клей в качестве профилактических мер против отсроченного кровотечения в 25 случаях LPN. ³⁵ Falsaperla и соавторы недавно сообщили о своем опыте использования TachoSil у 14 пациентов, перенесших LPN по поводу небольших периферических опухолей (средний размер 3.4 см). ³⁶ После наложения швов на паренхиму они нанесли ТахоСил непосредственно на кровоточащую поверхность ложа опухоли и не обнаружили немедленного или отсроченного кровотечения или других осложнений ни у одного из пациентов.

Окисленная регенерированная метилцеллюлоза

Окисленная целлюлоза была впервые представлена ​​в 1942 году компанией Frantz, после чего SURGICEL® (Ethicon) был запущен на клинический рынок в 1960 году. производная целлюлоза в трикотажное полотно, которое затем окисляется. ³⁸ При местном применении он впитывает кровь и превращается в гель, покрывающий место повреждения сосуда. Контакт с влагой вызывает разрушение целлюлозы и высвобождение целлюлозной кислоты, которая снижает актуальный pH. Это вызывает локальное сужение сосудов, но также обладает бактерицидными свойствами. Однако основной гемостатический эффект SURGICEL достигается за счет создания матрицы для адгезии тромбоцитов, ускорения образования тромбоцитарной пробки, которая формирует основу фибринового сгустка. ^{37 , 38}

SURGICEL в настоящее время широко используется при LPN не только для остановки легкого кровотечения, но и в виде «хирургической поддержки». После удаления опухоли SURGICEL помещается в зашитый валик в дефект, обеспечивая приближение и локальную компрессию в месте резекции, как при открытой технике. ^{13 , 39} В исследовании, проведенном в нескольких учреждениях в Европе и США (18 центров с 1347 случаями LPN), наложение паренхиматозного шва поверх валика SURGICEL постоянно использовалось в 16 центрах. ⁴⁰ Из оставшихся двух, один центр (50 случаев) никогда не выполнял ушивание / укрепление, используя только герметики, а другой (35 случаев) сообщил о разном использовании поддерживающего шва и / или центрального кровоостанавливающего шва в зависимости от глубины шва. поражение.

Клей на основе глутаральдегида

BioGlue® (CryoLife, Kennesaw, GA) был впервые выпущен в Европе в 1998 году. Это двухкомпонентный хирургический клей, состоящий из растворов очищенного бычьего сывороточного альбумина (BSA) и глутаральдегида. ⁴¹ Молекулы глутаральдегида ковалентно связывают (сшивают) молекулы BSA друг с другом и при нанесении на белки ткани в месте восстановления, создавая гибкое механическое уплотнение, независимое от каскада свертывания крови в организме. Биоклей начинает полимеризоваться в течение 20-30 секунд и достигает своей прочности соединения примерно за 2 минуты. ⁴¹

Надлер и его коллеги первыми сообщили о своем положительном опыте использования BioGlue в 8 случаях LPN (средний размер опухоли 2.8 см), как кровоостанавливающее, так и защитное покрытие области резекции опухоли. ⁴² Тем не менее, они подчеркнули некоторые интересные технические моменты, такие как сухое хирургическое поле как необходимое условие для успешного прилипания BioGlue к месту нанесения, риск затвердевания внутри собирательной системы и чрезвычайная сложность наложения швов после него. затвердел. ⁴² В более крупном исследовании Хидас и его коллеги ретроспективно сравнили 143 пациента, которым был проведен традиционный шовный OPN, с 31 пациентом, перенесшим процедуру без швов только герметизацией BioGlue.Несмотря на ретроспективный характер исследования, характеристики пациента и опухоли были сходными в обеих группах. Авторы пришли к выводу, что один только BioGlue обеспечивает адекватный гемостаз во время нефронсохраняющих операций и значительно снижает кровопотерю и скорость переливания крови, а также время ишемии почек и время операции. ⁴³

Другие препараты

В настоящее время во всех хирургических областях используется большое количество гемостатических и герметизирующих средств, и исследования продолжаются.Не все из них, естественно, подходят для LPN. кратко представлены агенты, которые были оценены в исследованиях только LPN.

Выводы

ОПН в настоящее время считается золотым стандартом лечения малых форм рака почек. Однако потребность в снижении заболеваемости без ущерба для онкологического и хирургического исхода направляет урологов на ЛПН. Центры передового опыта показали, что лапароскопическое копирование установленных открытых хирургических принципов возможно.В арсенал хирургов-урологов добавлены технические модификации и усовершенствования, а также ряд гемостатических инструментов. В частности, важную роль играют кровоостанавливающие средства и герметики с более чем 100-летней историей. В недавнем мультиинституциональном исследовании LPN более 80% урологов использовали герметики в качестве вспомогательного средства. ³⁹ Выбор варьируется от одного хирурга к другому и может зависеть от индивидуального опыта, а не от убедительной доказательной базы.

Очевидно, что полезные рекомендации не могут быть сделаны из-за отсутствия должным образом спланированных проспективных рандомизированных испытаний на людях.Тем не менее, ни в коем случае использование гемостатических средств не должно препятствовать надлежащему лапароскопическому наложению швов хирургическими валиками. Могут быть примеры небольших периферических опухолей, которые можно лечить дополнительным использованием герметиков и биполярной коагуляции, но в случае более крупной опухоли, когда требуется ишемия, необходимы швы с валиком. Интересно, что есть авторы, предлагающие, чтобы в будущем для определения стандартной техники гемостаза, вместо того, чтобы полагаться на разработку герметиков, мы должны полагаться на инновации в технике наложения швов. ¹⁵

Поиск идеального эффективного гемостатического средства продолжается. До этого дня хирург-уролог должен хорошо разбираться в доступных средствах и быть уверенным, что при их использовании он добьется лучших результатов, чем при использовании стандартных методов. Самое главное, он должен помнить, что кровоостанавливающие средства и тканевые герметики не следует рассматривать как альтернативный хирургический метод, а скорее как вспомогательное средство для облегчения и достижения оптимального хирургического результата.

Основные моменты

• Фибриновые герметики предназначены для имитации заключительных этапов каскада свертывания крови, образуя стабильный физиологический фибриновый сгусток, который способствует гемостазу и заживлению ран. Эти агенты лучше всего работают в сухом хирургическом поле. Фибриновые герметики по существу содержат человеческий фибриноген и тромбин человеческого или бычьего происхождения. Дополнительные компоненты включают антифибринолитический агент (например, апротинин), хлорид кальция и фактор XIII. Они могут быть изготовлены из объединенной крови или доноров из одного источника или могут быть изготовлены специально из собственной крови пациента.

• Фибриновые клеи используются в различных областях, включая сердечную, сосудистую, реконструктивно-пластическую, оральную и челюстно-лицевую хирургию. Сообщается о все большем количестве урологических применений. Использование фибриновых герметиков при почечных повреждениях или OPN было оценено с хорошими немедленными и долгосрочными результатами.

• Гемостатические средства и тканевые герметики не следует рассматривать как альтернативный хирургический метод, а скорее как вспомогательное средство для облегчения и достижения оптимального хирургического результата.

Кровоостанавливающие средства у пациентов в критическом состоянии

Антифибринолитические средства

Антифибринолитические препараты в идеале следует использовать при гиперфибринолизе, например, при сердечно-легочном шунтировании, ортотопической трансплантации печени, урологических операциях, операциях с аналогами ортопедов и т. Д. ингибиторы. Ингибиторы протеаз, например апротинин и нафамоста, ингибируют сериновые протеазы. Аналоги лизина, например транексамовая кислота, ε-аминокапроновая кислота, обратимо соединяются с плазминогеном. ⁴

Апротинин

Апротинин — ингибитор протеазы широкого спектра действия, снижает фибринолиз и стабилизирует функцию тромбоцитов. Множественные рандомизированные контрольные исследования показали его эффективность в снижении кровопотери и необходимости переливания крови у пациентов, перенесших кардиоторакальные операции, трансплантацию печени и ортопедические операции. ^5–8 Апротинин также обладает потенциальным противовоспалительным действием. Этот эффект апротинина стимулировал более системное использование у младенцев, перенесших кардиохирургические операции.Однако несколько исследований показали, что использование апротинина было связано с повышенным риском почечной недостаточности, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, инсульта, энцефалопатии и смертности. ^9,10 Консервация крови с использованием антифибринолитиков в рандомизированном исследовании (BART), в котором изучалось влияние апротинина, транексамовой кислоты и эпсилон-аминокапроновой кислоты на массивное послеоперационное кровотечение и смерть от любой причины через 30 дней, пришлось прекратить досрочно, потому что более высокой смертности у пациентов, получавших апротинин. ¹¹ Это вызвало приостановку производства апротинина.

Нафамостат мезилат

Нафамостат мезилат является синтетическим ингибитором протеазы и подавляет тромбин, факторы Ха и XIIa, калликреин, плазмин и факторы комплемента (C1r, C1s). Он также действует как антифибринолитическое, антикоагулянтное и противовоспалительное средство. ¹² Клинически он использовался при лечении диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острого панкреатита и как кровоостанавливающее средство в кардиохирургии.Нафамостат мезилат имеет низкую молекулярную массу и короткий период полувыведения всего 8 минут, что делает его пригодным для использования в качестве антикоагулянта в экстракорпоральных цепях во время ПЗПТ у пациентов с высоким риском кровотечения. ^12,13

Транексамовая кислота

Транексамовая кислота используется в клинической практике с 1962 года. Транексамовая кислота является синтетическим производным аминокислоты лизина и связывает 5 лизинсвязывающих сайтов на плазминогене. Это подавляет образование плазмина и вытесняет плазминоген с поверхности фибрина.Он также может напрямую ингибировать плазмин и частично ингибировать фибриногенолиз при более высоких концентрациях. ¹⁴ Транексамовая кислота обычно вводится в виде болюсной дозы 10–15 мг на кг внутривенно. Поскольку метаболизируется лишь небольшая часть введенной транексамовой кислоты, а большая часть выводится почками в неизмененном виде, при почечной недостаточности дозу следует уменьшить. ¹⁵ Существует ряд клинических исследований, в которых проверялась его эффективность в снижении кровопотери и необходимости переливания крови в хирургических и нехирургических условиях.Различные исследования и мета-анализ пациентов, перенесших искусственное кровообращение, показали, что транексамовая кислота была связана с уменьшением периоперационной кровопотери и потребности в аллогенных переливаниях крови. Однако время введения имеет решающее значение. Его следует давать превентивно до начала кровотечения. Хотя изначально было подозрение, но транексамовая кислота, похоже, не связана с повышенным риском тромботических явлений. ^16,17 Транексамовая кислота также успешно используется для уменьшения кровопотери в ортопедической хирургии, особенно при артопластике коленного сустава и замене тазобедренного сустава. ^18,19 Исследования, оценивающие влияние высоких доз транексамовой кислоты (10-40 мг на кг в час) при первичной ортотопической трансплантации печени, показали значительное снижение интраоперационной кровопотери и потребности в переливании крови. ^20,21 Большое многоцентровое исследование CRASH 2 показало значительное снижение смертности от всех причин и кровотечений у пациентов с травмами, получавших раннюю транексамовую кислоту, если ее вводили в течение менее трех часов после травмы. Другое крупное многоцентровое исследование (WOMAN), проведенное у пациентов с послеродовым кровотечением, показало значительное уменьшение кровотечения и необходимость хирургического вмешательства для лечения тяжелого кровотечения.Возможные побочные эффекты при использовании транексамовой кислоты включают повышенный риск тромбоэмболических событий и неврологических побочных эффектов. Однако в этих исследованиях не наблюдалось значительной частоты таких серьезных побочных эффектов. Быстрое внутривенное введение транексамовой кислоты может иногда вызывать гипотензию, поэтому ее следует вводить медленно в виде инфузии. В некоторых литературных источниках сообщается о потенциальной связи больших доз транексемической кислоты с судорожной активностью как у взрослых, так и у детей с сердечными заболеваниями. ^22–24

Эпсилон-аминокапроновая кислота

Эпсилон-аминокапроновая кислота (EACA) является конкурентным ингибитором активации плазминогена и подавляет плазмин в более высоких дозах. Обычная рекомендуемая доза составляет 150 мг на кг в виде внутривенного болюса перед операцией с последующей инфузией 15 мг на кг в час во время операции. EACA в значительной степени выводится через почки в неизмененном виде. Конечный период полувыведения аминокапроновой кислоты составляет 1-2 часа. Он эффективен в нескольких ситуациях, таких как профилактика эпизодов кровотечений у больных гемофилией, контроль меноррагий, желудочно-кишечных кровотечений, акушерских кровотечений и кровотечений после кардиохирургических операций.Основные побочные эффекты EACA включают гипотензию, сердечную аритмию, рабдомиолиз и тромбоэмболические явления. ⁴ В нескольких исследованиях изучали профилактическое применение EACA у пациентов, перенесших искусственное кровообращение. Они обнаружили, что EACA может быть полезен для уменьшения кровопотери и переливания крови. EACA также изучалась в несердечной хирургии. ^25,26 Метаанализ трех исследований, в которых участвовал 1691 пациент, перенесший полную замену коленного сустава, показал, что EACA так же эффективен, как и транагемовая кислота, в снижении предполагаемой кровопотери и переливания крови. ²⁷ EACA также изучалась у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени. Данные от 1170 пациентов с последовательной трансплантацией показали, что EACA снизила интраоперационную кровопотерю и продемонстрировала тенденцию к улучшению трансплантата и выживаемости пациентов. ²⁸

Аналог вазопрессина: десмопрессин

Десмопрессина ацетат представляет собой фармакологически измененную форму встречающегося в природе вазопрессина путем дезаминирования гемицистеина в положении 1 и замены D-аргинина на L-аргинин в положении 8.Помимо антидиуретического действия, десмопрессин вызывает выброс эндотелием фактора VIII и фактора фон Виллебранда в плазму. Высвобождаемые факторы образуют комплекс с тромбоцитами и усиливают их способность к агрегации. Десмопрессин в дозе 0,3 мг на кг использовался при гемофилии А, болезни фон Виллебранда, уремической тромбоцитопатии и в периоперационных условиях. Эти дозы можно повторять с интервалом в 12–24 часа, но может возникнуть тахифилаксия. Побочные эффекты соответствуют его антидиуретическому и вазомоторному действию.Гипонатриемия, гипертония, тахикардия, тошнота, недомогание, головная боль, усталость, приливы, головокружение — вот некоторые из распространенных побочных эффектов десмопрессина. ^15,29 Несколько начальных исследований показали полезность десмопрессина у пациентов, предварительно получавших аспирин и перенесших кардиохирургию. Но метаанализ 72 исследований показал, что использование десмопрессина в кардиохирургии привело к небольшому снижению периоперационной кровопотери, но не было связано с положительным влиянием на другие клинические исходы. ^17,30,31 Десмопрессин также был опробован в нескольких некардиальных операциях, например, хирургии позвоночника и ортопедических операциях, которые дали неоднозначные результаты. ^32,33 Одним из наиболее распространенных средств, используемых у уремических пациентов с активным кровотечением, является десмопрессин. Дозы десмопрессина при уремическом кровотечении варьируются от 0,3 мкг / кг до 0,4 мкг / кг внутривенно или подкожно. Введение DDAVP не следует повторять из-за риска тахифилаксии. Предполагается, что тахифилаксия возникает в результате истощения эндотелиальных запасов фактора VIII и vWF. ³⁴

Эстрогены

Эстроген также использовался при уремическом кровотечении благодаря его способности снижать выработку l-аргинина, который является предшественником NO. Уменьшая выработку цГМФ, он увеличивает выработку тромбоксана А2 и АДФ. Они вносят решающий вклад в формирование тромбоцитарных пробок, снижение уровней антитромбина III и протеина S и повышение концентрации фактора VII. Различные исследования показали, что эстроген может уменьшить время кровотечения. ^35,36

Этамзилат

Этамсилат снижает биосинтез тромбоксана A2 и простациклина и улучшает гомо- и гетеротипическую адгезию тромбоцитов.Этамзилат использовался при дисфункциональных маточных кровотечениях, перивентрикулярных кровотечениях у детей с очень низкой массой тела при рождении, в периоперационных сценариях. ^37,38

Концентраты фактора свертывания

Свежезамороженная плазма

Свежезамороженная плазма — это жидкая часть единицы цельной крови, которая обычно замораживается в течение 8 часов. СЗП содержит все факторы свертывания, фибриноген, альбумин, протеин С, протеин S, антитромбин, ингибитор пути тканевого фактора. Доза СЗП составляет 10–20 мл / кг, что повышает уровень фактора примерно на 20%, и этого достаточно для поддержания гемостаза.FFP должен быть совместим с ABO. СЗП используется для плановой инвазивной процедуры при наличии аномальных тестов на коагуляцию, отмены варфарина при активном кровотечении или для плановой процедуры, когда витамина К недостаточно для отмены эффекта варфарина, во время плазмафереза, врожденного или приобретенного дефицита фактора с нет альтернативной терапии и как часть протокола массивных переливаний. ³⁹

Концентрат комплекса протомбина

Концентрат комплекса протомбина (ПКК) может быть трехфакторным (т.е.е., факторы II, IX и X) или четырехфакторные (т.е. факторы II, VII, IX и X) концентрируются с концентрацией примерно в 25 раз выше, чем в нормальной плазме. ⁴⁰ Показаниями для PCC являются срочная отмена варфарина, врожденный или приобретенный дефицит витамин K-зависимых факторов свертывания крови и гемофилия B. В различных исследованиях сравнивалась эффективность FFP с эффективностью PCC. Систематический обзор 14 исследований показал, что КПК более эффективен в отмене варфарина и снижении МНО. ⁴¹ Доза PCC составляет 1-2 мл / кг, что намного ниже, чем у FFP.Еще одно преимущество PCC перед FFP состоит в том, что PCC не вызывает острого повреждения легких, связанного с переливанием крови (TRALI). ⁴²

Рекомбинантный фактор VIIa

Рекомбинантный фактор VIIa получают трансфекцией гена человеческого фактора VII в клетки почек детенышей хомячка, культивируемые в бычьем альбумине. Он имеет аминокислотную последовательность, идентичную последовательности фактора VII плазмы крови. rFVIIa связывается с поверхностью активированных тромбоцитов и способствует активации фактора X и образованию тромбина, локализованному в месте повреждения, без распространенного тромбоза.Эта активация не зависит от TF. Стандартные дозы составляют 90–120 мкг / кг каждые 2–3 часа до достижения эффективного гемостаза. ^43,44

FDA одобрило использование rFVIIa:

• Лечение эпизодов кровотечений у пациентов с гемофилией A или B ингибиторами фактора VIII или фактора IX и у пациентов с приобретенной гемофилией

• Профилактика кровотечений в хирургические вмешательства или инвазивные процедуры у пациентов с гемофилией A или B с ингибиторами фактора VIII или фактора IX и у пациентов с приобретенной гемофилией

• Лечение эпизодов кровотечений у пациентов с врожденным дефицитом FVII

• Профилактика кровотечений при хирургических вмешательствах или инвазивные процедуры у пациентов с врожденным дефицитом FVII

Помимо этого, rFVIIa не по прямому назначению используется для спонтанных внутричерепных кровоизлияний, травм, послеродовых кровотечений, кардиохирургических операций, операций на печени и т. д. ^43,45

Недавний систематический обзор и метаанализ 12 исследований с участием 1244 пациентов с приобретенной гемофилией показали, что rFVIIa эффективен в контроле кровотечения с хорошим профилем безопасности. ⁴⁶ В другом метаанализе оценивалась его эффективность и безопасность для лечения кровотечений при обширной абдоминальной, урологической и сосудистой хирургии. Исследование пришло к выводу, что rFVIIa обеспечивает, по крайней мере, уменьшение кровотечений и что вероятность выживания увеличивается у пациентов, реагирующих на rFVIIa.rFVIIa не был связан с повышенным риском тромбоэмболии по сравнению с плацебо. ⁴⁷ Рандомизированное контрольное исследование 841 пациента с внутримозговым кровоизлиянием показало, что rFVIIa в дозе 80 мкг на кг уменьшал разрастание гематомы, но не улучшал выживаемость или функциональный результат после внутримозгового кровоизлияния. ⁴⁸

Надлежащее ведение пациентов с кровотечением и коагулопатией остается серьезной проблемой в повседневной клинической практике. Междисциплинарный подход и соблюдение рекомендаций, основанных на фактических данных, являются ключом к улучшению результатов лечения пациентов.Выбор наиболее подходящих гемостатических фармакологических агентов требует не только рассмотрения клинических данных, подтверждающих эффективность различных агентов, но и имеющихся данных по безопасности, чтобы гарантировать, что польза от этого подхода не будет поставлена ​​под угрозу из-за риска. Коррекция гипотермии, гипокальциемии, метаболического ацидоза должна предшествовать применению фармакологических кровоостанавливающих средств. Динамические параметры коагуляции могут быть более полезными, чем статические параметры при ведении лечения.Большинство исследований кровоостанавливающих средств проводилось при травмах и в периоперационном периоде. Необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности и безопасности этих гемостатических средств в более сложных условиях критического ухода.

Гемостатический агент — обзор

В последнее время цели тестирования гемостаза претерпели изменение парадигмы. Ранее тестирование в основном использовалось, чтобы определить, почему у пациента было кровотечение или есть ли вероятность кровотечения во время операции. Таким образом, большинство тестов было связано с определением количества и функции тромбоцитов, тестами на дефекты коагуляции и тестами на фибринолиз для диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).В последнее время особое внимание уделяется установлению способности животного к гиперкоагуляции и склонности к тромбоэмболическим проблемам. Тромбоэластография (ТЭГ) стала очень популярной, особенно в Европе, чтобы установить, проявляет ли суммарный эффект клеток и факторов плазмы крови тенденцию к гиперкоагуляции, нормокоагуляции или гипокоагуляции. Тестирование ТЭГ показало, что пациенты могут иметь гиперкоагуляцию, даже если у них есть тромбоцитопения и / или дефицит факторов свертывания, вызывающих удлинение тестов на коагуляцию, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).ТЭГ — это более глобальный тест гемостаза, чем тесты, оценивающие конкретные недостатки.

Гемостаз и диагностика заболеваний

Целью гемостаза является поддержание баланса коагуляции и фибринолиза для сохранения правильной структуры и функции сосудов, а также текучести крови. Когда сосудистая структура повреждена, необходимо иметь адекватное количество и функцию тромбоцитов (первичный гемостаз), а также достаточные факторы и кофакторы системы свертывания (вторичный гемостаз), чтобы остановить кровотечение.Неповрежденная фибринолитическая система локализует свертывание в области повреждения сосудов и действует, чтобы повторно открыть кровеносные сосуды во время заживления. Дисбаланс этих факторов приводит либо к гиперкоагуляции и тромбоэмболическим нарушениям, либо к гипокоагуляции и кровотечению, либо к тому и другому при ДВС-синдроме.

Эта глава состоит из трех разделов. В первом разделе представлены компоненты нормального гемостаза, включая эндотелий сосудов, тромбоциты, факторы свертывания и фибринолиз. Во втором разделе описаны избранные гемостатические тесты и факторы, влияющие на то, как они могут использоваться в диагностике.В третьем разделе кратко описаны избранные наследственные и приобретенные нарушения гемостаза и их лабораторная диагностика.

Оценка причины кровотечения варьируется от устранения явных проблем (например, тяжелого носового кровотечения) до выявления предполагаемых проблем (например, болезнь фон Виллебранда [vWD] у добермана) и расследования неожиданных проблем, обнаруженных во время лабораторного обследования. (например, легкая или умеренная тромбоцитопения, свидетельство заболевания печени). Признаки проблем с кровотечением могут включать продолжительное кровотечение после родов, течки или незначительной травмы (например.g., венепункция, потеря временных зубов) или спонтанные кровоизлияния (например, петехии, экхимозы, гематомы). Кровотечение из желудочно-кишечного тракта может проявляться в виде свежей красной крови или темного дегтеобразного стула и часто бывает скрытым. Кровотечение в суставы и мышцы может вызвать хромоту. Кровотечение в полости тела может быть диагностировано с помощью цитологического исследования жидкости. Небольшие кровоизлияния, такие как петехии и экхимозы, указывают на тромбоцитарный или сосудистый дефект (рис. 5-1). Носовое кровотечение часто связано с дефектами тромбоцитов, возможно, из-за недостатка ткани между сосудами и слизистой оболочкой носа.Напротив, дефекты коагуляции характеризуются большими глубокими кровоизлияниями (например, гематомами, гемартрозами).

Обследование пациента с подозрением на нарушение свертываемости крови требует не только выбора соответствующих тестов, но и для наилучшего диагноза требует полного анамнеза и физического обследования из-за высокой связи нарушений гемостаза с породой, возрастом, лечением и отравлениями. Некоторые скрининговые тесты следует проводить в частной практике. Анализаторы в местах оказания медицинской помощи, такие как анализатор коагуляции VetScan VSpro (Abaxis North America, Юнион-Сити, Калифорния), доступны для анализа АЧТВ и протромбинового времени (ПВ) в клинике.Тем не менее, тестирование гемостаза в справочных лабораториях и особенно в центрах гемостаза должно лучше контролировать методы и реагенты и иметь более полный набор тестов, которые могут потребоваться для выявления легких или необычных проблем (см. Обсуждение методологии ниже).

Простой подход к выбору теста показан на рисунке 5-2. Если физикальный осмотр не показывает причины кровотечения или кровотечение кажется непропорциональным травме, оправданы расходы на гемостатические тесты (относительно дорогое обследование) для документирования и локализации дефекта.В некоторых ситуациях требуется только один тест (например, анализ фактора фон Виллебранда [vWF] или время капиллярного кровотечения в качестве предоперационного скрининга для плановой операции на добермане из-за высокой частоты случаев vWD). Точно так же ПВ является предпочтительным единственным тестом при подозрении на прием родентицида варфаринового типа. Однако для локализации неизвестного дефекта кровотечения рекомендуется профиль тестов, выполненных в тот же день (Таблица 5-1; Таблица 5-2). Некоторые нарушения гемостаза влияют на несколько участков гемостаза, поэтому оценка только одного или двух тестов может привести к неполному или ошибочному заключению.Изменения в производстве и инактивации факторов свертывания и антикоагуляции, а также изменения в производстве и удалении тромбоцитов и эффекты лечения затрудняют диагностику; следовательно, одновременное выполнение полного профиля тестов при первичном обращении позволяет поставить более вероятный правильный диагноз. Нормальные результаты в профиле исключают из рассмотрения некоторые заболевания.

Разумный профиль включает количество тромбоцитов, тест функции тромбоцитов, АЧТВ для оценки внутренних и общих путей коагуляции, PT для оценки внешних и общих путей и тест фибринолитической активности, такой как D-димер (см. Таблицу 5 -1).В определенных ситуациях используются альтернативные и дополнительные тесты (см. Раздел «Лабораторные тесты»).

Дефекты гемостаза изначально должны быть локализованы в общей области механизма гемостаза, который состоит из четырех основных компонентов: кровеносных сосудов, тромбоцитов, факторов свертывания и фибринолитической системы (Таблица 5-2). Пробка агрегированных тромбоцитов первоначально закрывает поврежденные сосуды после того, как циркулирующие тромбоциты вступают в контакт с обнаженным субэндотелиальным коллагеном (первичный гемостаз).Тромбоциты связываются с коллагеном и друг с другом с помощью vWF (рис. 5-3; см. Рис. 5-1). Факторы свертывания, стимулируемые коллагеном, тканевым тромбопластином и тромбоцитами, образуют нити фибрина для стабилизации тромбоцитарной пробки (вторичный гемостаз). Фибринолитическая система разрушает сгусток, чтобы снова открыть сосудистый просвет для кровотока во время заживления сосуда. Пробка тромбоцитов образуется при коагулопатиях, но легко разрушается и допускает повторное кровотечение, поскольку не стабилизируется нитями фибрина. Сильный дефицит одного или нескольких факторов свертывания замедляет образование сгустка, который должен быстро образовываться после контакта с субэндотелиальным коллагеном.В это время могут возникнуть кровотечения большего размера, прежде чем окончательно сформируется фибриновый сгусток или давление соседних тканей остановит кровотечение (см. Рисунок 5-1).

Примечание

Обычно более эффективно использовать профиль гемостатических тестов во время первоначальной диагностики неопределенной проблемы кровотечения, чем выбирать слишком мало тестов для локализации проблемы.

Когда использовать кровоостанавливающие средства в EMS

Кровоизлияние является причиной около 40 процентов смертей в результате травм, от 33 до 56 процентов этих смертей приходится на догоспитальный период (Kauvar, Lefering, & Wade, 2006).Ранняя помощь при травмах подчеркивает важность минимизации кровопотери на догоспитальном этапе. Нет никаких дискуссий о важности контроля кровотечения как первого шага в снижении смертности от травм.

Кровоостанавливающие средства и EMS

Системы неотложной помощи по всей стране все чаще добавляют местные гемостатические средства к их догоспитальному лечению кровотечений (Kerby & Cusick, 2012).Местные гемостатические агенты доступны в виде порошков, гранул или повязок, состоящих из традиционной марли или повязок, пропитанных активным агентом. Идеальным кровоостанавливающим средством (Granville-Chapman, Jacobs, & Midwinter, 2011) должно быть:

• Способен остановить кровотечение из крупных артерий и вен в течение двух минут после нанесения
• Возможность эффективного применения через пулы крови, упакована как готовый к использованию агент
• Простота использования даже лицами, не имеющими медицинского образования
• Легкий и прочный
• Возможность длительного хранения в широком диапазоне температур
• Недорого
• Без бактериального или вирусного риска

На сегодняшний день ни одно местное кровоостанавливающее средство не отвечает всем этим критериям.Однако на рынке доступен ряд агентов. Врачи делят эти кровоостанавливающие средства на одну из трех групп в зависимости от механизма действия (Granville-Chapman, Jacobs, & Midwinter, 2011):

1. Мукоадгезивные агенты
2. Концентраторы факторов
3. Прокоагулянтные добавки

Мукоадгезивные агенты: использование соли для улучшения свертывания крови

Мукоадгезивные агенты вступают в реакцию с кровью, образуя герметизирующую оболочку над раной, которая останавливает кровоток.И HemCon®, и Celox ™ используют гранулированную соль хитозана, полученную из панцирей морских членистоногих (Granville-Chapman, Jacobs, & Midwinter, 2011). Эти положительно заряженные соли реагируют и связываются с отрицательно заряженными эритроцитами, быстро образуя поперечно-сшитый барьерный сгусток, который закрывает поврежденный сосуд (Буркатовская и др., 2006; Kozen, Kircher, Henao, Godinez, & Johnson, 2008 г.).

Исследователи обнаружили, что HemCon® клинически превосходит стандартную марлю в модели венозного кровотечения с низким давлением и высоким потоком (Pusateri et al., 2003), хотя этот тип травмы может не отражать характер травм, встречающихся на догоспитальном этапе (Lawton, Granville-Chapman, & Parker, 2009). В модели неконтролируемого артериального кровотечения под высоким давлением HemCon® изначально был эффективен для контроля, но не мог поддерживать гемостаз (Kheirabadi, Acheson, Sondeen, Ryan, & Holcomb, 2004).

Несмотря на эту неудачу, ретроспективный обзор 34 случаев кровотечения, леченных HemCon®, Портленд, штат Орегон.пожарные обнаружили контроль кровотечения в 79% случаев (Brown, Daya, & Worley, 2009). С другой стороны, при параллельном сравнении широко используемых топических гемостатических агентов на модели неконтролируемого кровотечения у свиней Celox ™ был единственным агентом, улучшающим краткосрочную выживаемость (Kozen, Kircher, Henao, Godinez, & Johnson, 2008) .

Концентраторы фактора: Супер дегидратор

Концентраторы факторов

, такие как QuikClot®, быстро поглощают воду из крови в месте повреждения, которая концентрирует тромбоциты и другие внутренние факторы свертывания, что приводит к более быстрому образованию сгустка.Активным ингредиентом QuikClot® является цеолит, инертный вулканический минерал, который быстро поглощает воду в экзотермической (выделяющей тепло) реакции.

Помимо водопоглощающих свойств, исследование in vitro показало, что цеолит также быстро увеличивает концентрацию ионов кальция в крови, что способствует быстрому образованию сгустков (Li et al., 2013). В первом поколении QuikClot® медицинские работники заливали гранулы цеолита прямо в рану.Однако врачи вскоре обнаружили, что экзотермическая реакция была достаточно значительной, чтобы вызвать ожоги и некроз тканей (McManus, Hurtado, Pusateri, & Knoop, 2007; Rhee, et al., 2008; Wright et al., 2004). В результате гранулированная форма QuikClot® больше не доступна.

QuikClot® второго поколения заменил гранулы на более крупные цеолитные шарики и упаковал их в небольшой сетчатый мешок (QuikClot® ACS + ™), который вставляли в кровоточащую рану.Сумка облегчает удаление продукта во время операции. Изменения во втором поколении продукта снизили температуру, создаваемую реакцией, и дали более безопасное средство для местного применения (Ahuja et al., 2006).

Одним из концентраторов факторов, не вызывающих экзотермической реакции, является WoundStat ™, который представляет собой биоразлагаемый порошок, состоящий из минерала смектитовой глины и сшитой полиакриловой кислоты (Lawton, Granville-Chapman, & Parker, 2009).Частицы смектита имеют отрицательный заряд, который активирует пути коагуляции и способствует свертыванию (Kheirabadi et al., 2010).

Хотя ранние исследования на животных продемонстрировали эффективность WoundStat ™ в борьбе с кровотечением и улучшении выживаемости (Clay, Grayson, & Zierold, 2010; Kheirabadi et al., 2009; Ward et al., 2007), последующее исследование продемонстрировало наличие активных частиц в WoundStat ™ повредил облицовку кровеносных сосудов, вызвал окклюзионный тромб в поврежденных сосудах и мигрировал в легочную сосудистую сеть (Kheirabadi et al., 2010). В результате этот продукт был удален с рынка (Kerby & Cusick, 2012).

В других концентраторах факторов, таких как TraumaDex ™, используются микропористые полисахаридные атмосферы, полученные из картофельного крахмала. По сравнению с QuikClot® на модели раны в паху свиньи этот продукт оказался менее эффективным и, по сути, был не лучше стандартных марлевых повязок (Alam et al., 2003).

Прокоагулянтные добавки: более быстрое свертывание

Добавки прокоагулянта доставляют в рану дополнительные факторы свертывания, которые затем сочетаются с уже имеющимися факторами свертывания.Вместе эти факторы свертывания увеличивают скорость образования сгустков крови. Некоторые продукты содержат факторы свертывания крови человека, а другие — факторы, полученные из бычьей крови (Granville-Chapman, Jacobs, & Midwinter, 2011).

Единственной прокоагулянтной добавкой, одобренной Управлением по контролю за продуктами и лекарствами, является Combat Gauze ™ (Littlejohn, Bennett, & Drew, 2015). Этот продукт фактически является третьим поколением продуктов QuikClot®, в которых производитель заменил цеолит на каолин, глину, содержащую активный ингредиент силикат алюминия.Combat Gauze ™ использует марлевые повязки, пропитанные каолином. Модель на животных определила, что Combat Gauze ™ столь же эффективен, как и QuikClot® второго поколения, в борьбе с кровотечением без чрезмерного нагрева (Baker, Sawvel, Zheng, & Stucky, 2007).

Исследователи, проводившие научно-обоснованный обзор в попытке определить, безопасна ли Combat Gauze ™ для контроля кровотечения на догоспитальном этапе, определили, что, хотя и не окончательно, результаты в поддержку продукта были многообещающими (Gegel, Austin, & Johnson, 2013 ).

Параллельное сравнение четырех гемостатических повязок на животной модели артериального кровотечения продемонстрировало превосходство выживаемости, связанное с использованием Combat Gauze ™ (Kheirabadi, Scherer, Estep, Dubick, & Holcomb, 2009). В этом исследовании ученые планировали протестировать каждый из продуктов на 10 животных. Однако два продукта на основе хитозана (HemCon® и Celox ™ -D) не смогли достичь гемостаза в первых шести тестах, и все животные погибли.В результате исследователи не тестировали эти продукты на последних четырех животных.

В аналогичном исследовании исследователи обнаружили повторное кровотечение после первоначального гемостаза у 33 процентов животных, получавших марлю Celox ™, по сравнению с отсутствием повторного кровотечения у животных, получавших Combat Gauze ™ (Rall et al., 2012).

На животной модели неконтролируемого кровотечения исследователи проверили, производит ли Combat Gauze ™ более стабильный сгусток по сравнению со стандартной практикой тампонирования ран (Gegel et al., 2012). После достижения гемостаза исследователи переместили пораженную ногу животных, чтобы имитировать движение, которое могло произойти во время эвакуации и транспортировки в учреждение более строгого ухода. Количество движений, необходимых для повторного кровотечения после использования Combat Gauze ™, было значительно выше по сравнению со стандартной терапией тампонажа раны.

Клиницисты даже сообщили об успехе в использовании Combat Gauze ™ для контроля кровотечения, связанного с местами введения чрескожного катетера, у пациентов, подвергающихся экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) (Lamb, Pitcher, Cavarocchi, & Hirose, 2012).Использование безопасных и эффективных гемостатических повязок для пациентов, перенесших ЭКМО, может снизить потребность в переливании крови, хирургических вмешательствах, общих расходах на здравоохранение и способствовать более быстрому выздоровлению пациента.

Руководство по тактической помощи пострадавшим при боевых действиях, разработанное Командованием специальных операций США, рекомендует Combat Gauze ™ в качестве гемостатической повязки выбора (Bennett et al., 2014). Тем не менее, руководство допускает альтернативное использование марли Celox ™ и ChitoGauze® в случае, если Combat Gauze ™ недоступен.

Гемостатические средства: Текущая рекомендация

Группа экспертов по догоспитальной помощи при травмах, созванная Американским колледжем хирургов, недавно рекомендовала догоспитальное использование местных гемостатических средств в сочетании с прямым давлением для остановки кровотечения при травмах, когда одно прямое давление неэффективно или непрактично, и в случаях, когда наложение жгута невозможно из-за анатомических ограничений (Bulger et al., 2014). Не одобряя использование конкретного продукта, комиссия рекомендовала, чтобы системы EMS выбирали продукт с продемонстрированной эффективностью, доступный в виде марли, что позволяет упаковывать рану.

Список литературы

Ахуджа, Н., Остомель, Т. А., Ри, П., Стаки, Г. Д., Конран, Р., Чен, З., Аль-Мубарак, Г. А., Велмахос, Г., Демоя, М., И Алам, Х. Б. (2006). Тестирование гемостатической повязки с модифицированным цеолитом на большой животной модели с летальной травмой паха. Журнал травм-травм, инфекций и интенсивной терапии, 57 (2), 61 (6), 1312–1320. DOI: 10.1097 / 01.ta.0000240597.42420.8f

Алам, Х. Б., Уй, Г. Б., Миллер, Д., Кустова, Э. Хэнкок, Т., Иносенсио, Р., Андерсон, Д., Льоренте, О., и Ри, П. (2003). Сравнительный анализ кровоостанавливающих средств на модели смертельной травмы паха у свиней.Журнал Trauma-Injury Infection & Critical Care, 54 (6), 1077-1082. DOI: 10.1097 / 01.TA.0000068258.99048.70

Бейкер С. Е., Савел А. М., Чжэн Н. и Стаки Г. Д. (2007). Контроль биопроцессов с неорганической поверхностью: кровоостанавливающие средства из слоистой глины. Химия материалов, 19 (18), 4390-4392. DOI: 10,1021 / см071457b

Беннет, Б. Л., Литтлджон, Л.Ф., Хейрабади, Б. С., Батлер, Ф. К., Котвал, Р. С., Дубик, М. А., и Бейли, Дж. А. (2014). Лечение наружного кровотечения при оказании тактической помощи раненым в боевых действиях: гемостатические марлевые повязки на основе хитозана — TCCC Guidelines-Change 13-05. Журнал медицины специальных операций, 14 (3), 40-57.

Браун, М. А., Дайя, М. Р., и Уорли, Дж. А. (2009). Опыт применения хитозановых повязок в гражданской системе скорой медицинской помощи. Журнал неотложной медицины, 37 (1), 1-7.DOI: 10.1016 / j.jemermed.2007.05.043

Балджер, Э.М., Снайдер, Д., Шоллес, К., Готшал, К., Доусон, Д., Лэнг, Э., Санддал, Н.Д., Батлер, Ф.К., Фаллат, М., Тайлак, П., Уайт, Л., Саломоне, Дж. П., Зейфарт, В., Бецнер, М. Дж., Йоханнигман, Дж., И МакСвейн, Н. мл. (2014). Основанное на фактических данных догоспитальное руководство по контролю внешнего кровотечения: Комитет Американского колледжа хирургов по травмам. Неотложная догоспитальная помощь, 18 (2), 163-173.DOI: 10.3109 / 10

7.2014.896962

Буркатовская М., Тегос, Г. П., Свитлик, Э., Демидова, Т. Н., П. Кастано, А., и Хамблин, М. Р. (2006). Использование хитозановой повязки для предотвращения смертельных инфекций от сильно загрязненных ран у мышей. Биоматериалы, 27 (22), 4157–4164. DOI: 10.1016 / j.biomaterials.2006.03.028

Клэй, Дж. Г., Грейсон, Дж. К., & Зиерольд, Д. (2010). Сравнительное тестирование новых гемостатических средств на модели артериального и венозного кровотечения в конечностях у свиней. Военная медицина, 175 (4), 280–284.

Гегель Б. Т., Остин П. Н. и Джонсон А. Д. (2013). Основанный на фактах обзор использования боевой марли (QuikClot) для остановки кровотечения. Журнал AANA, 81 (6), 453-458.

Гегель, Б., Бургерт, Дж., Гаско, Дж., Кэмпбелл, К., Мартенс, М., Кек, Дж., Рейнольдс, Х., Лоурен, М., и Джонсон, Д. (2012). Влияние QuikClot Combat Gauze и движения на контроль кровотечения у модели свиньи. Военная медицина, 177 (12), 1543-1547.

Грэнвилл-Чепмен, Дж., Джейкобс, Н., и Мидвинтер, М. Дж. (2011). Гемостатические повязки на догоспитальном этапе: систематический обзор. Травма, 42 (5), 447–459. DOI: 10.1016 / j.injury.2010.09.037

Керби, Дж. Д., & Кьюсик, М. В. (2012). Догоспитальная неотложная помощь и лечение травм. Хирургические клиники Северной Америки, 92 (4), 823–841 doi: 10.1016 / j.suc.2012.04.009

Хейрабади, Б.С., Ачесон, Э.М., Сондин, Дж. Л., Райан, К. Л., и Холкомб, Дж. Б. (2004). Гемостатический эффект двух усовершенствованных повязок на модели кровотечения из аорты у свиней [аннотация].Журнал травм, травм, инфекций и интенсивной терапии, 57 (2), 439.

Хейрабади Б. С., Шерер М. Р., Эстеп Дж. С., Дубик М. А. и Холкомб Дж. Б. (2009). Определение эффективности новых гемостатических повязок на модели кровоизлияния в конечность у свиней. Журнал Trauma-Injury Infection & Critical Care, 67 (3), 450-459. DOI: 10.1097 / TA.0b013e3181ac0c99

Хейрабади, Б.С., Эденс, Дж. У., Терразас, И. Б., Эстеп, Дж. С., Клемке, Х. Г., Дубик, М. А., и Холкомб, Дж. Б. (2009). Сравнение новых гемостатических гранул / порошков с применяемыми в настоящее время гемостатическими продуктами на летальной модели артериального кровотечения в конечности у свиней. Журнал травм-травм, инфекций и интенсивной терапии, 66 (2), 316-328. DOI: 10.1097 / TA.0b013e31819634a1

Хейрабади, Б.С., Мейс, Дж. Э., Терразас, И. Б., Федык, К.Г., Эстеп, Дж. С., Дубик, М. А., и Блэкборн, Л. Х. (2010). Оценка безопасности новых гемостатических агентов, гранул смектита и марли, покрытой каолином, на модели сосудистой раны у свиней. Журнал травм-травм, инфекций и интенсивной терапии, 68 (2), 269–278. DOI: 10.1097 / TA.0b013e3181c97ef1

Козен, Б.Г., Кирчер, С.Дж., Энао, Дж., Годинез, Ф.С., и Джонсон, А.С. (2008). Альтернативная гемостатическая повязка: сравнение CELOX, HemCon и QuikClot.Академическая неотложная медицина, 15 (1), 74-81. DOI: 10.1111 / j.1553-2712.2007.00009.x

Каувар, Д. С., Леферинг, Р., и Уэйд, К. Э. (2006). Влияние кровотечения на исход травмы: обзор эпидемиологии, клинических проявлений и терапевтических соображений. Журнал травм-травм, инфекций и интенсивной терапии, 60 (6 Suppl), S3-S11. DOI: 10.1097 / 01.ta.0000199961.02677.19

Лэмб, К.М., Питчер, Х.Т., Каварокки, Н.С., и Хиросе, Х. (2012). Гемостаз сосудистой системы при чрескожной экстракорпоральной мембранной оксигенации. Открытый журнал сердечно-сосудистой и торакальной хирургии, 5, 8-10. DOI: 10.2174 / 1876533501205010008

Лоутон, Дж., Грэнвилл-Чепмен, Дж., И Паркер, П. (2009). Новые кровоостанавливающие повязки. Журнал медицинского корпуса Королевской армии, 155 (4), 309-314 DOI: 10.1136 / jramc-155-04-13

Ли, Дж., Цао, W., Lv, X. X., Jiang, L., Li, Y. J., Li, W. Z., Chen, S. Z., & Li, X. Y. (2013). Гемостат QuikClot на основе цеолита выделяет кальций в кровь и способствует свертыванию крови in vitro. Acta Pharmacologica Sinica, 34 (3), 367-372. DOI: 10.1038 / aps.2012.159

Литтлджон, Л., Беннет, Б. Л., и Дрю, Б. (2015). Применение современных методов борьбы с кровотечением в уходе за деревней: Часть вторая, гемостатические повязки и другие дополнения [статья в прессе].Дикая природа и экологическая медицина. DOI: 10.1016 / j.wem.2014.08.018

Макманус, Дж., Уртадо, Т., Пусатери, А., и Кнуп, К. Дж. (2007). Серия случаев, описывающих термическую травму в результате использования цеолита для остановки кровотечения в боевых действиях. Неотложная догоспитальная помощь, 11 (1), 67–71. DOI: 10.1080 / 10

0601021176

Пусатери, А. Э., Маккарти, С.Дж., Грегори, К. У., Харрис, Р. А., Карденас, Л., Макманус, А. Т., и Гудвин, К. У. мл. (2003). Влияние гемостатической повязки на основе хитозана на кровопотерю и выживаемость на модели тяжелого венозного кровотечения и повреждения печени у свиней. Журнал травм, 54 (1), 177-182.

Ралл, Дж. М., Кокс, Дж. М., Сонгер, А. Г., Комо, Дж. А., Эстеп, С., Сестеро, Р. Ф. и Росс, Дж. Д. (2012). Сравнение новых гемостатических сеток и Quickclot Combat Gauze в стандартизированной модели неконтролируемого кровотечения у свиней (технический отчет No.TR-2012-22). Сан-Антонио, Техас: Военно-морское медицинское исследовательское подразделение

Ри, П., Браун, К., Мартин, М., Салим, А., Плурад, Д., Грин, Д., Чемберс, Л., Деметриадес, Д., Велмахос, Г., и Алам, Х. . (2008). Использование QuikClot при травмах для остановки кровотечения: серия случаев из 103 задокументированных случаев использования. Журнал травм-травм, инфекций и интенсивной терапии, 64 (4), 1093–1099. DOI: 10.1097 / TA.0b013e31812f6dbc

Уорд, К.Р., Тиба, Х., Холберт, В. Х., Блохер, К. Р., Драукер, Г. Т., Проффит, Э. К., Боулин, Г. Л., Иватери, Р. Р., и Дигельманн, Р. Ф. (2007). Сравнение нового кровоостанавливающего средства с существующими боевыми кровоостанавливающими средствами на модели летального артериального кровоизлияния в конечность у свиней. Журнал Trauma-Injury Infection & Critical Care, 2007; 63 (2), 276-284. DOI: 10.1097 / TA.0b013e3180eea8a5

Райт, Дж. К., Калнс, Дж., Вольф, Э. А., Traweek, F., Schwarz, S., Loeffler, C.K., Snyder, W., Yantis, L.D. Jr., & Eggers, J. (2004). Термическое повреждение в результате применения гранулированного минерального кровоостанавливающего средства. Журнал травм, травм, инфекций и интенсивной терапии, 57 (2), 224–230. DOI: 10.1097 / 01.TA.0000105916.30158.06

Обучение преподавателя: использование передовых механизмов контроля кровотечения в спортивных тренировках: сдвиг в мыслительном процессе догоспитальной помощи — Часть 2: гемостатические средства

Цели лечения четко определены: ограничить кровопотерю, предотвратить и поддерживать уровень критического давления перфузии тканей, а также как можно быстрее доставить пациента в соответствующее лечебное учреждение для дальнейшего контроля кровопотери. ¹ Все методы контроля кровотечения служат для ограничения кровотока и увеличения реакции организма на кровопотерю — сужение сосудов, агрегацию тромбоцитов и коагуляцию. При наличии шока (см. Часть 1) ² и неконтролируемого кровотечения спортивные тренеры могут рассмотреть возможность использования жгута, ² , в то время как парамедики на догоспитальном этапе могут применять инвазивные методы лечения, включая внутривенную жидкостную реанимацию и вазоактивную терапию. Неспособность контролировать кровопотерю может привести к гемодинамической нестабильности.Это состояние, известное как шок, часто определяется как недостаточная перфузия тканей. ^2,3 Неспособность организма перфузировать кислород в клеточные ткани и удалять продукты жизнедеятельности у взрослых может иметь место при небольшой потере от 15 до 20% от общего объема крови. ^4–6

Контроль наружного кровотечения — это навык, которому обучают на всех курсах базовой и расширенной первой помощи, и одно из немногих действий, при которых первичная помощь может критически повлиять на исход пациента. ⁷ «Кровотечение лучше всего контролировать, прикладывая давление до тех пор, пока кровотечение не остановится. ^47–53 или прибывают спасатели скорой помощи (класс I, LOE A)». ^{7 (pS936)} Прямое (кончиком пальца или всей руки) или ручное давление требует наложения стерильной марли или другой тканевой повязки на источник кровотечения рукой в ​​перчатке (рисунок). ^3,7 Чтобы облегчить естественные механизмы свертывания крови, мягкие ткани прикладывают сильное давление и поддерживают до тех пор, пока кровотечение не остановится. Фактически, «величина приложенного давления и время удержания давления являются наиболее важными факторами, влияющими на успешный контроль кровотечения.” ^{7 (pS936)} Если повязка быстро пропитается кровью, подумайте о добавлении дополнительных повязок. В некоторых случаях может потребоваться снять пропитанные кровью повязки и определить источник кровотечения. Повторно наложите повязку, приложив прямое давление к источнику кровотечения. Когда для дополнительного ухода требуется постоянное прямое / ручное давление, можно использовать давящую повязку (эластичную или роликовую), плотно наложенную поверх повязки. Непрерывный мониторинг для обеспечения остановки кровотечения имеет первостепенное значение.

Рисунок.

Прямое давление кончиками пальцев.

Рисунок.

Прямое давление кончиками пальцев.

Если прямое / ручное давление не контролирует внешнее кровотечение или невозможно, а доступ к медицинским ресурсам недоступен немедленно, следует рассмотреть возможность немедленного наложения жгута должным образом обученным специалистом по реагированию. ⁷ Жгут — это тугая повязка (коммерческая или импровизированная), наложенная на руку или ногу для сужения кровеносных сосудов и прекращения притока крови к ране. ² В некоторых случаях наличие чрезмерного количества мягких тканей или близость кровеносных сосудов в мягких тканях может потребовать наложения нескольких жгутов. Последующие наложения дополнительного жгута (в зависимости от тяжести травмы) необходимо накладывать проксимальнее первоначального жгута как можно ближе к травме.Более подробную информацию об использовании жгутов и стратегиях обучения в спортивной тренировке можно найти в Части 1 этой серии из двух частей ( Использование передовых механизмов контроля кровотечения в спортивной тренировке: сдвиг в мыслительном процессе догоспитальной помощи — Часть 1: Турникеты ). ²

При наличии травм, когда массивное внешнее кровотечение не может быть остановлено прямым давлением и / или с помощью жгута (т. Е. Кровотечение происходит в местах, не поддающихся наложению жгута, таких как живот, пах или грудь), приложение местного кровоостанавливающего средства. ^7–10

Физиологический ответ организма (гемостаз) на потерю крови в результате травмы, аномалий тромбоцитов или недостатка факторов свертывания крови или сосудистых дефектов включает сложный трехфазный процесс, способствующий прекращению кровотечения. Скоординированная активация тромбоцитов и факторов свертывания плазмы с образованием тромбоцито-фибриновой пробки зависит от первичной (формирование мягкой тромбоцитарной пробки) и вторичной (стабилизация и перекрестное связывание) фаз гемостаза.Центральное значение как на первичной, так и на вторичной фазах гемостаза имеет активация каскада свертывания, который разбивается на 2 основных пути; внутренний (активируется коллагеном, который обнажается при повреждении кровеносного сосуда) и внешний (активируется повреждением ткани и, как следствие, высвобождением тканевого фактора) пути.

Каскад свертывания крови включает серию зависимых реакций после травмы, которые включают несколько белков плазмы, ионы кальция и тромбоциты крови, которые приводят к превращению фибриногена в фибрин и, в конечном итоге, к мягкой тромбоцитарной пробке. ¹¹ На начальном этапе мышечная стенка кровеносного сосуда сокращается, чтобы уменьшить кровоток, и создает турбулентный поток крови. Этот турбулентный поток инициирует вторую фазу ответа, привлекая тромбоциты, которые прилипают в присутствии коллагена к слизистой оболочке сосуда, окружающей ткани и друг к другу; дальнейшее уменьшение кровотока по сосуду. Хотя первоначальный сгусток, образующийся в сосудах (например, капиллярах, мелких венах и артериях), значительно снижает потерю крови, он крайне нестабилен.

Третья фаза коагуляции укрепляет сгусток за счет включения фибрина и эритроцитов, что приводит к расширению и укреплению сгустка. Когда кровотечение неконтролируемое (с помощью ранее рекомендованных методов), доступен ряд местных гемостатических агентов, которые активно влияют на биологический механизм действия каскада свертывания крови и, пассивно, через контактную активацию и стимуляцию агрегации тромбоцитов. ¹¹ Четвертая и последняя стадия процесса — растворение сгустка ферментом плазмином.

Использование средств для остановки кровотечения задокументировано древнеегипетской культурой, когда свежее мясо использовалось как «эффективное кровоостанавливающее и механическое средство». ¹³ В 1966 году Национальная академия наук выявила недостатки в предоставлении неотложной медицинской помощи в Соединенных Штатах и ​​выпустила Белую книгу, озаглавленную Несчастная смерть и инвалидность: забытая болезнь современного общества . ¹⁴ Основа для Белой книги была основана на сравнении статистических данных, которые показали, что на дорогах США от травм погибло больше мирных жителей, чем солдат, получивших ранения в Корейской войне. Методология лечения раненых во время корейской войны значительно продвинулась вперед благодаря более широкому использованию мобильных армейских хирургических госпиталей и быстрой эвакуации раненых в эти учреждения.

Уход за военным и гражданским персоналом изменился за последние несколько десятилетий.Контроль над внешним кровотечением привлек все большее внимание в 1990-е годы, когда ретроспективный анализ показал, что у помощи, оказываемой Службой неотложной медицинской помощи (EMS) с использованием подхода «зачерпни и беги» в 1970-х годах, выживаемость была выше, чем в начале 1980-х. К 1982 году поставщики служб неотложной помощи получали целенаправленное обучение тому, как быстро оценивать, принимать меры и доставлять травмированных пациентов в больницы. В период с 1976 по 1995 год согласованные усилия по увеличению организованных ресурсов в больницах и согласованию догоспитальной помощи трансформировались в то, что мы знаем сегодня в Соединенных Штатах как нынешнюю систему травматологии.Эти системы координируют обучение, внедрение и транспортировку внебольничных систем неотложной помощи с консолидированными ресурсами в конкретных центрах для немедленного лечения травмированного пациента. Сегодня военная медицина продолжает оставаться лидером в изучении и использовании местных кровоостанавливающих средств. То, что было изучено на поле боя, определенно стало движущей силой возросшего интереса к использованию местных гемостатических средств на догоспитальном этапе.

Несколько типов местных гемостатических агентов были разработаны и проданы для использования в военных и гражданских целях.Их можно разделить на 3 класса по механизму действия и на 2 формы доставки. Следует отметить, что кровоостанавливающие препараты «не имеют« общих »альтернативных названий; «Хитозан» одного производителя может вести себя иначе, чем другой; они продаются под торговыми марками, и медицинские работники должны быть с ними знакомы ». ^{8 (p448)} Многие, если не все коммерчески доступные продукты прошли несколько стадий разработки и поколений, и все они должны быть одобрены FDA, прежде чем они станут коммерчески доступными.

В настоящее время кровоостанавливающие средства доступны в 2 формах: гранулированный порошок, налитый на рану, и встроенные повязки, вводимые в рану. Эти агенты используют 2 механизма для обеспечения гемостаза: (1) физическое прилипание к поврежденным тканям в ране и герметизация поврежденных сосудов для предотвращения дальнейшей кровопотери (например, хитозановая повязка) и (2) ускорение и усиление свертывания крови, присутствующей в ране. рана путем включения в развивающийся сгусток и обеспечения гемостаза.Второй механизм часто достигается в результате двух взаимосвязанных реакций: (1) быстрое поглощение воды из крови в ране, в результате чего все элементы свертывания крови концентрируются на поврежденных тканях, и (2) химическая реакция, активирующая внутренний путь коагуляции и тромбоциты и способствует образованию сгустков. Следовательно, активность этих продуктов зависит от нормальной коагуляционной функции пациентов. Следует отметить, что большинство гемостатических средств, в том числе встроенных в повязки, способствуют гемостазу за счет второго механизма.

Концентраторы фактора

«работают за счет быстрого поглощения воды, содержащейся в крови; они концентрируют клеточные и белковые компоненты крови и тем самым способствуют образованию сгустков ». ^{8 (p448)} Примером этого является гранулированный цеолит. Цеолит — инертный вулканический минерал, состоящий из оксидов кремния, алюминия, натрия и магния, а также небольшого количества кварца. ¹⁷ При попадании в рану минерал быстро поглощает воду в результате экзотермической реакции из-за его большой площади поверхности, находящейся в небольшом объеме материала.Кроме того, минерал не только адсорбирует воду из крови, удерживая воду, удерживаемую в порах цеолита, он содержит катионы (Ca ++), которые действуют как кофактор на многих этапах каскада коагуляции. Вместе поглощение воды и добавление катионов концентрируют клеточные и крупные белковые компоненты крови, дополнительно катализируя образование сгустка. ¹⁸

Цеолит

продавался под торговой маркой QuikClot начиная с 2002 г. ¹⁹ и предназначался для заливки непосредственно на рану, но во многих случаях с ним было трудно работать из-за того, что гранулы смывались кровью или уносились ветром. на ветру. ¹⁹ QuikClot Zeolite Granular был заменен на «мешочек с фасолью» в попытке решить проблемы, связанные с продуктом первого поколения. Эти продукты, в том числе QuikClot ACS +, QuikClot 1st Response, QuikClot Sport и QuikClot Sport Silver, решили проблему доставки и нанесения за счет помещения активных ингредиентов в пористый сетчатый мешок. ¹⁹ Это изменение в доставке позволило использовать более чистое средство, возможность оказывать прямое давление на рану и повязку, а также уменьшило возникающую экзотермическую реакцию.В продуктах QuikClot третьего поколения используется пропитанная каолином марля, которая активирует факторы в крови, тем самым запускает естественный каскад свертывания в организме и приводит к быстрой коагуляции. ¹⁹ Z-Medica теперь производит несколько линий продуктов, включая товары, предназначенные специально для EMS, военных и непосредственно потребителям. См. Таблицу 2, где указаны текущие коммерчески доступные продукты.

Таблица 2.

Местные кровоостанавливающие средства ^a

TraumaDEX (Medafor, Inc., Миннеаполис, Миннесота) представляет собой еще один пример местного гемостатического агента — концентратора фактора. Он использует микропористые полисахаридные атмосферы из картофельного крахмала, чтобы способствовать гемостазу за счет желирующего действия, концентрирующего естественные компоненты свертывания крови. ²⁰ Этот продукт не вызывает экзотермической реакции при использовании в качестве оригинального QuikClot.Хотя TraumaDEX считается безопасным и простым в использовании, он не использовался вооруженными силами США, потому что продукт кажется более эффективным при ранениях легкой и средней степени тяжести, а не при тяжелых ранениях, наблюдаемых в бою. ²⁰ Этот продукт может найти более широкое применение в гражданских условиях.

Четвертый и последний концентратор факторов, который мы рассмотрим, является новым продуктом, практически не проводимым с научными исследованиями. Responder (Starch Medical, Сан-Хосе, Калифорния) — местное гемостатическое средство, состоящее из AMP или абсорбируемого модифицированного полимера.Этот полимер получают из очищенного растительного крахмала и, как сообщают производители, является очень гидрофильным, биосовместимым и непирогенным. ²¹ При неконтролируемом кровотечении полимер можно нанести прямо в рану и растворить в воде или солевом растворе.

Агенты Mucoadhesvise обеспечивают прочное прилегание к тканям и физически закрывают кровоточащие раны. ^16,22 Продукты на основе хитозана, доступные от нескольких производителей, являются примерами этого типа агента. HemCon (HemCon Medical Technologies, Inc, Портленд, Орегон) является одним из таких агентов и доступен в виде повязок различного размера с активной стороной, содержащей хитозан, и стороной с антипригарным покрытием, что позволяет поставщику догоспитальной неотложной помощи оказывать прямое давление. Эта повязка лучше всего работает на плоских поверхностных ранах, поскольку повязка может порваться, когда ее прикладывают к ране. ¹⁶ В ответ на ограниченное использование повязки HemCon производители разработали ChitFlex, в котором используется тот же активный ингредиент, что и HemCon, хитозан, но в гибкой марлевой полоске, позволяющей упаковывать материал в более глубокие раны. ^16,22 Использование HemCon распространилось за пределы военного назначения на гражданский персонал скорой медицинской помощи и является одним из немногих актуальных гемостатических агентов, для которых опубликовано исследование о его использовании за пределами военных условий. Этот тип продукта перспективен для использования, так как он прост в использовании, имеет длительный срок хранения и относительно недорогой. ²⁰

Celox (Medtrade Products LTD, Великобритания) — еще один препарат на основе хитозана, одобренный FDA.Респонденты на догоспитальном этапе могут выбирать между гранулированным (например, хлопьевидным) препаратом или пропитанным марлевым препаратом (например, повязкой), в зависимости от размера и типа раны. Когда любой из препаратов для доставки контактирует с кровью, хитозан набухает, загустевает и слипается, образуя гелеобразный сгусток, не вызывая экзотермической реакции. ²³ При использовании прямого давления (т.е. 3 минуты для значительного кровотечения) Celox только свертывает кровь, с которой он непосредственно контактирует, и не запускает нормальный каскад свертывания.Это позволяет продукту работать независимо от факторов свертывания крови. Таким образом, пациент, принимающий разбавитель крови или потерявший много крови, все еще может быть кандидатом на применение этого продукта.

Добавки прокоагулянта действуют, доставляя высокие концентрации прокоагулянтных факторов в кровоточащую рану. Например, сухая фибриновая герметизирующая повязка (DFSD) включает в себя высокоочищенный человеческий фибриноген, тромбин, кальций и фактор свертывания крови XIII на полипропиленовой основе, тем самым обеспечивая высокую локальную концентрацию факторов свертывания крови. ^8,20 Этот агент еще не получил одобрения FDA, но был рассмотрен, использовался в военных условиях и продолжает изучаться в исследованиях на животных. Хотя исследования в настоящее время свидетельствуют об эффективности DFSD как гемостатического средства, в его нынешней форме продукт имеет множество ограничений, включая стоимость и способ доставки. ²⁰

Большая часть информации о местных кровоостанавливающих средствах получена от моделей на животных и военных, и методологии этих исследований сильно различаются. ^8,15,16 Pusateri et al. ¹⁵ представляет один из наиболее полных обзоров литературы по местным гемостатическим средствам. В своем обзоре авторы рекомендовали HemCon в качестве первого гемостатического средства для использования в ситуациях, когда кровотечение невозможно остановить с помощью прямого давления или жгута. QuikClot был рекомендован, если HemCon был недоступен или отказал, но следует отметить, что на момент написания этой статьи был доступен только продукт QuikClot первого поколения.Более поздний обзор Granville-Chapman et al. ⁸ поддерживает вывод Pusateri et al., Который назвал HemoCon и QuikClot (продукт второго поколения на момент написания этой статьи) «стандартами» для местных гемостатических агентов.

В 2009 году исследователи из Израиля исследовали использование QuikClot Combat Gauze во время военного конфликта. ²⁴ Медицинский персонал использовал боевую марлю QuikClot и прошел обучение ее использованию перед развертыванием.Сбор данных происходил во время и после операции с помощью отчетов о случаях и интервью с медицинским персоналом и ранеными солдатами. Во время этого конфликта 35 солдатам были применены 42 жгуты и 14 кровоостанавливающих повязок. Большая часть использованной марли QuikClot Combat Gauze находилась в местах, где нельзя было наложить жгут, или после того, как прямое давление не смогло остановить кровотечение. Показатель успешности использования QuikClot Combat Gauze составил 79%. ²⁴ В трех случаях, когда кровотечение не контролировалось, было определено, что марля QuikClot Combat Gauze не может быть применена непосредственно к источнику кровотечения и что это не был продукт, который оказался неэффективным.Ни в одном из 14 случаев не сообщалось о краткосрочных осложнениях или побочных эффектах. Ран и др. ²⁴ пришли к выводу, что марля QuikClot Combat Gauze является эффективным и безопасным продуктом.

Wedmore et al. ²⁵ опубликовали один из первых отчетов об эффективности повязки HemCon на догоспитальном этапе во время операций «Свобода Ирака» и «Несокрушимая свобода». В ретроспективном исследовании было рассмотрено 64 случая использования HemCon в полевых условиях.В 66% случаев повязка использовалась после того, как традиционная марля и давление не выдержали, и на 100% успешно остановили кровотечение. В 97% из 64 случаев использование повязки HemCon привело к остановке или уменьшению кровотечения. Было сообщено о 2 неудачах, которые произошли в 64 случаях, когда повязка была наложена вслепую. Сообщалось, что повязка наиболее полезна в тех областях, где нельзя было наложить жгуты для остановки кровотечения (например, на шее, паху, лице). Сообщалось, что повязку труднее всего использовать при травмах конечностей, когда ее нельзя было легко вставить в рану, и повязку приходилось разрезать или разрывать, чтобы соответствовать ране.Ведмор и др. ²⁵ также сообщили, что «в 12 случаях конечностей наблюдающие врачи, которые в конечном итоге получили этих раненых, посчитали, что повязка HemCon могла использоваться« чрезмерно », и что одна стандартная повязка могла быть столь же эффективной, как повязка за 90 долларов». ^{25 (p657)} Об осложнениях не сообщалось, и Wedmore et al. ²⁵ пришли к выводу, что повязки HemCon были полезны для использования в догоспитальных военных условиях.

Одно недавнее исследование действительно изучало эффективность HemCon Bandage в гражданской системе скорой медицинской помощи. ¹⁰ Повязка была добавлена ​​в комплекты травматологических комплектов пожарной службы, и весь медицинский персонал был обучен ее использованию с помощью мультимедийной презентации. Персонал принимающей больницы также был обучен удалению продуктов. В течение 15 месяцев сотрудников скорой помощи просили заполнять отчеты о случаях каждый раз, когда повязка HemCon использовалась в полевых условиях, уделяя особое внимание времени до прекращения кровотечения, характеристикам раны и предполагаемому типу кровотечения. Персоналу службы неотложной медицинской помощи было приказано использовать повязку после того, как традиционные методы остановки кровотечения не помогли.В ходе исследования было 37 случаев использования повязки HemCon Bandage, и были доступны полные спецификации для 34 случаев. Повязка контролировала кровотечение в 79% из 34 случаев, 74% в течение 3 минут после наложения. В 74% из 34 случаев прямое давление изначально не смогло остановить кровотечение, а повязка HemCon Bandage оказалась эффективной в остановке кровотечения в 76% из 25 случаев. ¹⁰ Повязка HemCon Bandage не остановила кровотечение в течение 10 минут в 7 случаях. Браун и др. Объяснили 6 из 7 сбоев ошибкой пользователя.Из своего исследования Браун и др. Пришли к выводу, что повязка HemCon помогает остановить неконтролируемое кровотечение в условиях гражданской службы неотложной помощи, когда традиционные методы, такие как прямое давление, не работают. Исследователи предупредили, что использование HemCon Bandage гражданскими поставщиками скорой медицинской помощи может быть более целесообразным для групп населения с более высокой частотой проникающих травм, что подтверждается военными исследованиями продукта. ²⁵ Правильное обучение использованию повязки также было подчеркнуто, потому что ошибка пользователя была фактором, способствующим большинству задокументированных неудач в исследовании.В этом исследовании поставщики служб неотложной медицинской помощи выявили аналогичные проблемы, связанные с использованием повязки, связанные с разрезанием и наложением повязки на рану, которые были выявлены Wedmore et al. ²⁵ Brown et al. ¹⁰ сообщили, что, когда случаи с ошибкой пользователя удаляются из анализа, вероятность успеха увеличивается до 97%, что согласуется с результатами Wedmore et al.

TraumaDEX также был исследован за пределами военных моделей и животных, и положительные результаты привели к поддержке этого местного гемостатического агента в гражданских условиях. ²⁶ В этом исследовании 29 здоровым испытуемым сделали 2 разреза (глубиной 5 × 1 мм каждый) на предплечьях. Один разрез обработали TraumaDEX, а другой разрез был контрольным участком. Оба разреза обрабатывались легким надавливанием в течение 30 секунд после нанесения TraumDEX на тестируемый участок и регистрировали время кровотечения. Было обнаружено, что TraumaDEX имеет среднее время гемостаза 84 секунды по сравнению с 381 секундой для необработанного контрольного участка. Время кровотечения сократилось на 5 минут с использованием TraumaDEX по сравнению с контрольным участком. ²⁶ Кроме того, у 79% пациентов кровотечение на обработанном участке немедленно прекратилось. Через семь дней после лечения не было разницы в рубце между экспериментальной и контрольной группами. В этом исследовании также не было зарегистрировано побочных реакций на использование TraumaEX. Ereth et al. ²⁶ пришли к выводу, что благодаря уменьшенному времени кровотечения TraumaDEX, низкой стоимости и низкому риску продукт имеет «значительные преимущества перед другими гемостатическими средствами».

Pusateri et al предупреждают нас, что «универсальный подход может быть неприемлемым при рассмотрении гемостатических препаратов, и при принятии разумных решений относительно использования гемостатических агентов необходимо учитывать возможность вредных эффектов». ^{15 (p675)} Каждая чрезвычайная ситуация различается, равно как и расположение раны и вовлеченных структур (артерии, вены или и то, и другое). Разные кровоостанавливающие средства местного действия имеют разные показания и противопоказания к применению. Поставщикам неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе необходимо изучить информацию о продукте перед покупкой любого типа гемостатического средства и, возможно, пожелать рассмотреть возможность приобретения более одного типа средств для удовлетворения потенциальных потребностей организации. ²⁷ Покупатели также должны быть предупреждены о том, что кровоостанавливающие средства не имеют общих наименований и продаются под торговыми наименованиями, поэтому продукты каждой компании могут работать по-разному, чем другие. ⁸

Метод удаления агентов во время операции также является предметом рассмотрения при выборе и использовании местных гемостатических агентов. Большинство агентов, например все продукты QuikClot, требуют удаления перед операцией. В настоящее время только гемостат быстрого развертывания (RDH) и сухая повязка из фибринового герметика (DFSD) не требуют удаления. Для исследования использования HemCon в гражданских условиях, проведенного Brown et al, ¹⁰ , принимающая больница была обучена удалению продукта до начала исследования.

Стоимость различных кровоостанавливающих средств — еще один фактор, который следует учитывать при выборе продуктов. Цена различных агентов сильно различается между продуктами и дистрибьюторами (Таблица 2). Brown et al. ¹⁰ пришли к выводу, что цена HemCon является самым большим ограничивающим фактором для его использования в гражданской системе EMS, в то время как Ereth et al. ²⁶ сообщили, что затраты на сырье и производство приводят к тому, что TraumaDEX стоит значительно меньше, чем другие местные гемостатические агенты. .

Противопоказания зависят от местного кровоостанавливающего средства и его основных активных ингредиентов; таким образом, невозможно решить все возможные проблемы. Как правило, эти продукты не предназначены для внутреннего (хирургического) использования, не должны использоваться в глазах и не показаны для использования в полости рта по мнению производителей многих из этих продуктов. Для препаратов, содержащих хитозан (из моллюсков), пациентов может потребоваться опросить об аллергии на моллюсков. ^8,9 Для пациентов с коагулопатией некоторые продукты, особенно те, которые зависят исключительно от активности свертывания крови пациентов, могут быть менее эффективными. Всегда обращайтесь к инструкциям производителя для получения списка противопоказаний и мер предосторожности. ⁹

Большинство местных гемостатических агентов при применении все еще требуют 2–5 минут прямого давления, чтобы быть эффективным, что считалось недостатком в военных условиях, но не должно быть проблемой при работе с физически активным населением в гражданских условиях.Другие меры предосторожности зависят от местных гемостатических средств и их основных активных ингредиентов. Например, в QuikClot старым активным ингредиентом был цеолит, который образовывал водородные связи, выделяющие тепло. При больших ранах необходимое количество QuikClot может привести к такому нагреву, что это может привести к серьезным ожогам. В некоторых случаях непрерывная кровопотеря может быть предпочтительнее ожогов, вызванных QuikClot. ²⁸

Тромбин является основным активным ингредиентом D-Stat Dry.В редких случаях у пациентов может возникнуть аллергическая реакция на тромбин, которая вызывает анемию. Некоторые люди испытывают отек и сыпь на месте нанесения. Хотя доказанной связи нет, некоторые пациенты жаловались на тошноту и рвоту.

Как указано Pusateri et al, ¹⁵ местные кровоостанавливающие средства должны быть простыми в использовании и не требуют особой подготовки со стороны врача, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе.Перед использованием в полевых условиях все потенциальные пользователи продуктов должны ознакомиться со всеми аспектами использования. Как указывалось выше, для эффективности некоторых агентов требуется 2–5 минут прямого давления.

Перед применением любого кровоостанавливающего средства следует также рассмотреть возможность наложения жгута. Как обсуждалось в Части 1 этой серии статей, существует множество доказательств в поддержку использования жгутов для остановки кровотечения на догоспитальном этапе.В дополнение к жгуту можно применять местные кровоостанавливающие средства, если кровотечение все еще не контролируется.

Сегодня на рынке доступно множество различных марок гемостатических средств местного действия (Таблица 2). В таблице 1 представлены некоторые из идеальных характеристик местных гемостатических средств; однако все агенты должны быть одобрены FDA перед использованием в условиях спортивной медицины. Местные кровоостанавливающие средства также должны иметь способность останавливать сильное артериальное и / или венозное кровотечение (с дополнительным прямым давлением) менее чем за 2 минуты ⁹ при использовании в различных условиях (плохая видимость, дождь, ветер, температура) и должен быть эффективным на соединительных ранах, не поддающихся наложению жгута. ⁹

Практика применения местного кровоостанавливающего средства на догоспитальном или образовательном учреждении требует очень небольшого оборудования — обычно только средство / повязку и, возможно, образовательную модель. Однако стоимость агента / повязок может быть очень высокой (таблица 2) для деятельности, которую можно выполнить один раз, а затем больше никогда не использовать. Таким образом, перед любой практикой может быть целесообразно определить, оправдано ли использование такого агента и покрывается ли оно в соответствии с медицинскими протоколами штата или службы.

Рекомендуется практика с местными кровоостанавливающими средствами, так как различные типы средств могут иметь уникальные особенности действия. Одна из проблем при обучении концепциям гемостатических агентов заключается в том, что большинство институциональных наблюдательных советов запрещают ATE вызывать разрывы бедренной кости в классе у живых студентов. Даже использование модулей для свиней потребует разрешения Институционального комитета по уходу за животными и их использованию и, вероятно, будет стоить непомерно дорого; таким образом, требуется некоторая форма имитационной модели.В «Обучение лечению ран: модель для экономного педагога» , ²⁹ было рассмотрено новаторское и экономичное средство обучения студентов спортивной подготовки тому, как очищать, закрывать и перевязывать внешние раны. Используя этот модельный подход, наряду с концепциями, изложенными в документе Использование передовых механизмов контроля кровотечения в спортивной тренировке: сдвиг в мыслительном процессе догоспитальной помощи — Часть 1: Турникеты , ² ATE должны быть в состоянии предложить учащимся значимый опыт борьбы с тяжелым неконтролируемым кровотечением на догоспитальном этапе.

Начните с создания вашей модели ухода за раной, следуя указаниям из Обучение управлению уходом за раной: модель для учителя, сознательного в отношении бюджета . ²⁹ Перед тем, как закрепить ремешок, подумайте о том, чтобы поместить под ремешок чашу для промывки глаз, которая будет служить резервуаром для жидкости. Если вас не беспокоит беспорядок, прикрепите отрезок прозрачной силиконовой трубки (1,5–1,8 м × 4.76 мм) до конечности с приблизительно 0,3–6 м дополнительной трубки, свисающей дистально. Эта дополнительная длина помогает создать некоторое пространство между преподавателем и учеником. С помощью стяжек прикрепите силиконовую трубку к анатомической модели. В любом случае может потребоваться обернуть анатомическую модель пластиковой пленкой, используемой для прикрепления пакета со льдом к телу пациента, чтобы модель не намокла.

Приложите некоторое натяжение к эластичной ленте, но убедитесь, что лента натянута по горизонтали и вертикали, но опять же не настолько натянута, чтобы резинка оторвалась от точек крепления или оставила зияющие отверстия при выполнении разреза.Используя белую атлетическую ленту толщиной 1 дюйм, закрепите эластичную ленту на лучезапястном суставе, проксимальном отделе плечевой кости и / или акромиально-ключичном суставе, а также вдоль границ резинки. С помощью скальпеля осторожно сделайте разрез над наглазником или на конце силиконовой трубки. Если вы используете наглазник, наполните чашу жидкостью. Будьте осторожны, чтобы не порезать слишком глубоко, чтобы не повредить мышечную модель. Если вы обнаружите, что повязка сморщилась, возможно, она слишком туго натянута и ее нужно ослабить. Теперь модель готова к использованию для обучения использованию кровоостанавливающего средства.

Используя шприц объемом 35 мл (или больше), воду (при желании окрашенную в красный цвет) и полотенца для сбора воды, преподаватели теперь могут продемонстрировать сильное кровотечение. Присоедините шприц к дистальному концу трубки или нанесите жидкость на наглазник. Если вы используете трубку (наша рекомендация), нажмите на поршень, чтобы вода прошла через трубку. Не нажимайте на поршень шприца слишком быстро; это приведет к разделению шприца и трубки.Отсюда следуйте инструкциям по применению местного кровоостанавливающего средства, приведенным в таблице 3.

Таблица 3.

Использование местного гемостатического средства на догоспитальном этапе

Вместо использования местного кровоостанавливающего средства рассмотрите возможность использования коммерческого гранулированного абсорбирующего материала или даже опилок (хотя это может быть очень грязным).На рынке можно найти множество типов коммерческих абсорбирующих материалов, большинство из которых предназначены для санитарного удаления крови, рвоты, мочи и других жидкостей. В этом обучающем примере небольшое заранее упакованное количество абсорбирующего материала можно использовать для имитации местного гемостатического агента. Обязательно ознакомьтесь с паспортом безопасности материалов (MSDS), прежде чем использовать его в классе.

Использование местных кровоостанавливающих средств спортивными тренерами не всегда входит в рамки нашего базового образования по разным причинам.Необходимая подготовка по основным жизненно важным навыкам имеет первостепенное значение, учитывая вероятность того, что спортивный тренер окажется «первым» на месте чрезвычайной ситуации. При наличии сильного неконтролируемого внешнего кровотечения, когда прямое давление и жгуты не работают, а также в областях, где жгуты не подлежат исправлению, целесообразно рассмотреть возможность использования местных гемостатических средств. Хотя подавляющее большинство текущих исследований местных кровоостанавливающих средств ограничено исследованиями на животных и военными, их использование на догоспитальном этапе имеет ценность.Такие продукты, как HemCon и различные поколения продуктов QuikClot, широко доступны и используются в вооруженных силах с 2003 года. По мере того, как следующее поколение местных гемостатических агентов становится все более доступным, необходимо провести дополнительные исследования на догоспитальном этапе. Поскольку на рынке появляются и исчезают кровоостанавливающие средства местного действия, спортивные тренеры должны быть осведомлены об изменениях в продуктах. Наконец, из-за возможных осложнений необходимо обучение, включающее моделирование применения этих устройств.

достижений в терапии топических гемостатических агентов: всестороннее обновление