Гепатит в при беременности: Вирусный гепатит В и беременность

Содержание

Вирусный гепатит В и беременность

Течение острого вирусного гепатита В во время беременности может отличаться особой тяжестью с возникновением так называемых молниеносных форм за-болевания.

Трансплацентарное инфицирование возможно в 2-10% случаев, особенно при наличии различных повреждений плаценты (отслойка, фетоплацентарная недостаточность). Инфицирование ребенка происходит в 85-95% во время родов вследствие контакта с кровью, инфицированными выделениями родовых путей или при заглатывании выделений. Грудное вскармливание зараженным молоком также способствует возникновению инфекции у новорожденного. Позднее возможен контактно-бытовой путь инфицирования ребенка от матери.

Тяжесть болезни  у новорожденных определяется наличием тех или иных маркеров в крови матери и сроком беременности, при котором произошло первичное инфицирование вирусом гепатита В. Если заражение произошло в I или II триместре беременности, то ребенок рождается инфицированным в 25%, могут развиваться гипотрофия плода, рождение недоношенных детей. Если острая фаза заболевания пришлась на III триместр, риск передачи вируса плоду составляет 70%. Если мать является носителем HbsAg, то ребенок имеет 10-20% риск инфицирования. Когда у матери выявляется HbeAg, риск инфицирования у ребенка возрастает до 70-90%, с высоким уровнем последующей заболеваемости и смертности. Дети, рожденные от матерей с достаточным уровнем иммунитета (HbsAg +/анти HBe), имеют лучшие шансы и риск развития инфекции у них невелик.

Профилактика

Основным методом профилактики вирусного гепатита у новорожденных является 3-х кратное обследование беременных на наличие HbsAg. Вакцинация во время беременности считается безопасной и не является показанием для прерывания беременности, даже в случае ее проведения на ранних сроках гестации. К детям, родившихся от матерей-носителей HbsAg и от матерей, не обследованных на ВГВ во время беременности, следует относиться как к инфицированным, и вакцинируют их в течение первых 12 часов жизни. Вакцинация против ВГВ включена в календарь обязательных профилактических прививок детей в Российской Федерации.

ГЕПАТИТ В И БЕРЕМЕННОСТЬ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ | Мозес

ГЕПАТИТ В И БЕРЕМЕННОСТЬ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

Мозес
К.Б., Мозес В.Г., Захаров И.С., Елгина С.И., Рудаева Е.В.

Кемеровский государственный
медицинский университет,

г. Кемерово, Россия 

ГЕПАТИТ В И БЕРЕМЕННОСТЬ:
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

Цель исследования – провести аналитический обзор
современных источников научной литературы, освещающих вопросы скрининга и
профилактики осложнений у беременных с гепатитом В.

Материалы и методы
. Проведен анализ 74 отечественных
и зарубежных источников литературы по данной теме.

Результаты
. По результатам анализа научных
данных обновлено представление о распространенности гепатита В при беременности
в Российской Федерации и в мире. В обзоре описаны возможные осложнения
беременности и родов, ассоциированные с гепатитом В, освещены теоретические и
практические вопросы профилактики вертикальной передачи инфекции, описаны
вопросы эффективности скрининга данного заболевания и тактика ведения
беременности у инфицированных женщин.

Заключение.
Высокая распространенность гепатита
В при беременности делает его актуальной проблемой. Проведенный анализ
свидетельствует, что проведение активно-пассивной иммунопрофилактики
новорожденным от HBeAg-позитивных матерей является эффективным способом
профилактики неонатальной передачи вирусного гепатита В. Для предупреждения резистентности иммунопрофилактики
у HBeAg-позитивных женщин с высоким уровнем ДНК ВГВ (> 200000 МЕ/мл)
и/или уровенем HBsAg выше 4 log10 ME/мл
рекомендуется проведение в третьем триместре беременности химиопрофилактики
ламивудином, тенофовиром и телбивудином, среди которых тенофовир является
предпочтительным.

Ключевые слова: вирус гепатита В; гепатит В; иммунизация;
беременность; роды; послеродовый период 

Mozes K.B., Mozes V.G., Zaharov I.S., Elgina S.I., Rudaeva E.V.

Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia

HEPATITIS B IN PREGNANCY – MODERN APPROACHES TO
SCREENING AND PREVENTION OF VERTICAL TRANSMISSION OF INFECTION

The aim of
the research –
to carry out an analytical review of modern
sources of scientific literature covering the issues of screening and
prevention of complications in pregnant women with hepatitis В.

Materials
and methods
. The analysis of 74 domestic and foreign
sources of literature on this topic.

Results
. According to the scientific analysis, new data on the prevalence of
hepatitis В in pregnancy in the Russian Federation and in the world have been
obtained. The review describes possible complications of pregnancy and
childbirth associated with hepatitis В, assessed the risk of
vertical transmission of infection, highlighted the effectiveness of screening
this disease and the tactics of managing pregnancy in infected women.

Conclusion
. The high prevalence of hepatitis B during pregnancy makes it an urgent
problem. The analysis suggests that conducting active-passive immunization
against newborns from HBeAg-positive mothers is an effective way to prevent
neonatal transmission of hepatitis B. To prevent immunoprophylaxis in
HBeAg-positive women with high levels of HBV DNA (> 200,000 IU/ml)
and or with an HBsAg level above 4 log10 ME/ml, chemoprophylaxis with lamivudine, tenofovir and telbivudine is recommended
in the third trimester of pregnancy, among which tenofovir is preferred.

Key words: hepatitis В virus; hepatitis В; immunization; pregnancy; childbirth; the postpartum period 

Корреспонденцию адресовать:

МОЗЕС Вадим Гельевич

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова,
д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России

Тел: 8 (3842) 73-46-00

E-mail: [email protected]

Сведения об
авторах:

МОЗЕС Кира Борисовна

ассистент, кафедра поликлинической
терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово,
Россия

E-mail: [email protected]

МОЗЕС Вадим Гельевич

доктор мед. наук, доцент, профессор
кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России, г. Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

ЗАХАРОВ Игорь Сергеевич

доктор мед. наук, доцент, профессор
кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России, г. Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

ЕЛГИНА Светлана Ивановна

доктор мед. наук, доцент, профессор
кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России, г. Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

РУДАЕВА Елена Владимирова

канд. мед. наук, доцент, доцент
кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава
России, г. Кемерово, Россия

E-mail: [email protected]

Information about authors:

MOZES Kira Borisovna

assistant,
department of outpatient therapy and nursing, Kemerovo State Medical
University, Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected]

MOZES Vadim Gelievich

doctor of
medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and
gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected]

ZAKHAROV Igor Sergeevich

doctor
of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and
gynecology named after G.A. Ushakova a, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected]

ELGINA Svetlana Ivanovna

doctor
of medical sciences, docent, professor of the department of obstetrics and
gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University,
Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected]

RUDAEVA Elena Vladimirovna

candidate of medical sciences, docent, department of obstetrics and gynecology
named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia

E-mail: [email protected]

По мнению Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), вирусный гепатит В (ВГВ) является глобальной проблемой,
которая затрагивает не только бедные и развивающиеся страны, но и страны ведущих
экономик мира [1]. В настоящее время вирусом гепатита В инфицированы около 240 миллионов
человек, причем в последние два десятилетия распространенность инфекции
перестала зависеть от экономического статуса страны [2]. Глобализация и
связанные с ней миграционные процессы привели к тому, что заболеваемость ВГВ в
таких благополучных странах Европы, как Италия, Германия, Франция, выросла за
счет мигрантов и беженцев из бедных стран, причем национальные программы вакцинации
в этих странах не смогли предотвратить распространение острой вирусной
инфекции, особенно в группах высокого риска [3, 4]. С теми же проблемами
столкнулась и Россия, распространенность ВГВ в которой, по экспертным оценкам, достигает
3 миллионов человек. В Государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического
благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году» было показано, что
внедрение широкомасштабной государственной программы вакцинации снизило заболеваемость
острым ВГВ, которая в 2018 году составила 0,68 на 100 тыс. населения
[5]. Тем не менее, в некоторых регионах нашей страны при проведении
скрининговых программ наблюдается рост носителей HBsAg, который связывают с
ростом трудовой миграции [6].

ВГВ протекает в виде острой и хронической
инфекции, и во всех случаях обусловлен парентеральным механизмом передачи
возбудителя. Острая инфекция протекает в виде циклического паренхиматозного
гепатита с желтухой или без нее, который у 95 % больных заканчивается
выздоровлением. У остальных 5 % формируется хронический ВГВ, и именно у
этой группы больных реализуется высокий риск развития ассоциированных с ВГВ
осложнений – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, от которых ежегодно
в мире погибают больше полумиллиона человек, а затраты на лечение, включая
трансплантацию печени, оцениваются в миллиарды долларов [7].

Распространенность HBsAg среди
беременных женщин точно не установлена. В США инфекция выявляется у 0,7-0,9 %
[8], в странах Европы распространенность колеблется от 0,1 до 5,6 % [9], в
России достигает 0,5 % [10].

Острый ВГВ является ведущей причиной
желтухи во время беременности, однако заболевание не ассоциировано с риском
материнской смертности, а его клинические проявления мало отличаются от
общепопуляционных [11]. Тем не менее, в работах последних лет было показано,
что беременность можно расценивать как фактор, потенциально увеличивающий риск
формирования хронического ВГВ [12]. В исследовании Han Y.T. (2014) было
выявлено, что у беременных с острым ВГВ продромальная лихорадка, уровень АЛТ в
сыворотке крови были ниже, уровень билирубина был выше, а исчезновение HBsAg и
сероконверсия наблюдались реже, чем у небеременных женщин [13]. Несмотря на
это, проведение специфической противовирусной терапии у беременных с острым ВГВ
не рекомендуется, за исключением тяжелой формы заболевания, сопровождающейся развитием
печеночной комы [14].

Риск перинатального инфицирования при
остром ВГВ связывают со сроком беременности. При развитии острого ВГВ в ранних
сроках беременности риск вертикальной передачи не превышает 10 %, тогда
как в позднем сроке беременности и в родах риск возрастает до 60 %,
поэтому новорожденные таких пациенток нуждаются в иммунопрофилактике [15].

Хронический ВГВ не оказывает
существенного влияния на беременность и ее исходы для матери, поэтому не
требует каких-либо лечебных и профилактических мер. В нескольких
эпидемиологических исследованиях высказывалось предположение, что хронический
ВГВ может вызывать дисфункцию трофобласта и повышать частоту предлежания
плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, однако
метаанализ 10 исследований, проведенный в 2014 году, опроверг эту
взаимосвязь [16]. Еще один крупный метаанализ с участием 439514 женщин не
подтвердил предположение о том, что хронический ВГВ может выступать в качестве
триггера гестационного сахарного диабета (скорректированное ОШ = 1,11; 95%
ДИ: 0,96-1,28) [17]. Метаанализ 2014 года с участием 6781 беременных
с хроническим ВГВ не подтвердил у них риск преждевременных родов (ОШ =
1,12; 95% ДИ: 0,94-1,33) [18]. В метаанализе 2017 года установлено, что
беременность у женщин с хроническим ВГВ не была связана с риском таких
осложнений, как мертворождение, преэклампсия, эклампсия, гестационная
гипертензия и послеродовые кровотечения [19]. Более того, в метаанализе 2016 года
с участием 11566 женщин с хроническим ВГВ было выявлено снижение риска
преэклампсии, предположительно обусловленное влиянием вируса на механизмы
иммунной толерантности больных [20].

Ведущей проблемой ВГВ при беременности
является вертикальный путь передачи вируса от матери ребенку. До настоящего
времени считалось, что парентеральный путь передачи вируса гепатита В является
основным, поэтому в группу риска включались лица, которым выполняются все виды
манипуляций медицинского и немедицинского характера с нарушением целостности
кожного покрова и слизистых оболочек, включая внутривенное употребление
наркотических средств, переливание крови или её компонентов, длительный
гемодиализ и т.п. [21, 22].

В последнее десятилетие появились исследования,
показывающие, что в некоторых странах ведущим источником инфицирования вирусом
гепатита В становится перинатальная, интранатальная и постнатальная  передача инфекции от матери ребенку. Считается,
что в регионах с высокой эндемичностью (распространенность HBsAg > 8 %)
преобладает вертикальная передача инфекции, тогда как в странах с низкой эндемичностью
(распространенность HBsAg < 2 %) преобладает половой и
парентеральный путь передачи вируса [23]. Однако в последние несколько лет некоторые
неэндемичные страны столкнулись с ростом перинатального инфицирования вирусом
гепатита В за счет мигрантов [24]. Так, например, в США большинство детей и
взрослых с ВГВ являются иммигрантами или имеют родителей иммигрантов [25].
Таким образом, перинатальное инфицирование, по сути, является резервуаром для
циркуляции и передачи вируса гепатита В в популяции человека.

Проблемой вертикальной передачи вируса гепатита
В является не только сам факт инфицирования, но и более высокая вероятность
формирования хронического ВГВ у таких детей. Для сравнения – риск формирования
хронического ВГВ у взрослых составляет 5 %, у детей 10-15 %, а у
новорожденных от инфицированных матерей без проведения им должной профилактики он
достигает 90 % [26]. Поэтому в современной стратегии борьбы с ВГВ существуют
задачи, которые во многих странах возложены на службу родовспоможения – внедрение
универсальных программ скрининга, позволяющих выявить носителей ВГВ на этапе
прегравидарной подготовки и во время беременности, и пассивно-активная иммунопрофилактика
новорожденных [27].

Ведущей рекомендацией сегодня является
проведение во время беременности скрининга на выявление носителей ВГВ. Опыт
многих стран показал, что внедрение этой простой технологии привело к
существенному снижению риска неонатального инфицирования. Тем не менее, единого
регламента проведения скрининга на сегодняшний день не существует. В США в
качестве универсального скрининга используется HBsAg,
который рекомендуется определять у беременной при первом посещении [28]. В
Новой Зеландии скрининг HBsAg рекомендуется для всех беременных, независимо от результатов
предыдущего обследования или проведенной ранее вакцинации [29]. Европейская
ассоциация по изучению печени (EASL) настоятельно рекомендует проводить скрининг
HBsAg в первом триместре беременности [30]. В России скрининг проводится в
амбулаторных условиях трижды – в первом, втором и третьем триместрах
беременности путем определения антител классов M, G к антигену вирусного
гепатита B, а при госпитализации в стационар рекомендуется выявлять HBsAg во
втором и третьем триместрах беременности [31]. В последнем обновлении
практических рекомендаций Американской ассоциации по изучению заболеваний
печени (AASLD) рекомендуется в качестве универсального скрининга, в дополнение
к HBsAg, использовать анти-HBs – антитела к поверхностному антигену вируса [32].

Вторым важным направлением борьбы с ВГВ
является реализация программы всеобщей иммунизации серонегативных граждан и
детей при рождении. Некоторыми исследователями всеобщая иммунизация от ВГВ рекомендовалась
для бедных стран, где болезнь широко распространена, а программы скрининга
беременных на HBsAg и иммунизации детей, родившихся у HBsAg-позитивных женщин, работают
плохо [14]. Однако ВОЗ рекомендует всеобщую вакцинацию для всех стран, в том
числе для тех, где скрининг на поверхностный антиген вируса гепатита В доступен
и проводится регулярно [33].

Управление по санитарному надзору за
качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) классифицирует вакцины
против гепатита В для беременных как препараты уровня С [34], так как по
этическим соображениям ни одного крупномасштабного РКИ, касающегося вопросов
эффективности и безопасности применения вакцин во время беременности, до
сегодняшнего дня не проведено [35]. Тем не менее, ни беременность, ни кормление
грудью не являются противопоказанием для использования рекомбинантных вакцин
[36].

Вакцинация против ВГВ во время
беременности обладает достаточной иммуногенностью, с пассивным переносом
антител к плоду [37]. Только в одном старом исследовании с небольшим размером
выборки у детей, рожденных от женщин, вакцинированных во время беременности, наблюдались
более низкие титры анти-HBs, чем у детей, рожденных от матерей, которые
приобрели иммунитет до беременности [38]. Также есть исследования, выявившие
снижение эффективности вакцинации от гепатита В во время беременности у женщин
с ожирением [39].

Данные о безопасности вакцин против
гепатита В во время беременности ограничены, однако у вакцинированных женщин не
выявлено преобладание тяжелых побочных эффектов по сравнению с теми, кто не был
вакцинирован. Как правило, побочные эффекты вакцин против гепатита В у
беременных женщин были слабыми и обычно ограничивались местной реакцией [40]. Обзор
2012 года шести исследований, изучавших побочные эффекты при вакцинации
беременных, зарегистрированный в базе данных VAERS (система сообщений о
побочных эффектах вакцин, США), не выявил взаимосвязи между иммунизацией и
тератогенным воздействием на плод, преждевременными родами или самопроизвольным
абортом, однако авторами подчеркивается необходимость дальнейших крупных
исследований в этом направлении [35]. Таким образом, если беременная
серонегативная женщина имеет «высокий риск» инфицирования ВГВ, по мнению Консультативного
комитета по практике иммунизации Центров по контролю и профилактике заболеваний
США (ACIP CDC), которое также было поддержано Американским колледжем акушеров и
гнекологов (ACOG) [28] и Агентством по вопросам общественного здравоохранения
Канады [41], ей рекомендуется экстренная вакцинация, так как на сегодняшний
день потенциальная польза вакцинации превышает ее потенциальный вред [42]. Под «высоким
риском» инфицирования подразумевается наличие полового партнера-носителя HBsAg,
наличие нескольких половых партнеров в течение последних 6 месяцев, выявленные
сексуально трансмиссивные заболевания, употребление инъекционных наркотиков [43,
44]. Показано, что ускоренная схема вакцинации возможна и эффективна у
беременных женщин высокого риска [14].

По мнению ВОЗ, рутинная вакцинация всех
детей раннего возраста против ВГВ должна стать неотъемлемой частью национальных
схем иммунизации во всем мире, так как эта технология оказывает наибольшее
противодействие распространению хронического ВГВ у детей. К настоящему времени
более 160 стран, включая Российскую Федерацию, следуют этой рекомендации [1].

В странах с высокой эндемичностью
(распространенность HBsAg > 8 %), где ВГВ передается главным
образом от матери ребенку при рождении или от одного ребенка другому в раннем
детстве, вакцинация детей сразу после рождения (< 24 часов)
показала наибольшую эффективность [1]. Эта методика позволяет предупредить
передачу вируса гепатита В от HBsAg-позитивной матери ее ребенку в более 90 %
случаев.

На сегодняшний день выявлены три
основных пути передачи вируса гепатита В ребенку от инфицированной матери:
перинатально, интранатально или постнатально. В ранних исследованиях,
выполнявшихся до внедрения рутинного определения вирусной нагрузки при ВГВ, был
показан риск вертикального инфицирования плода при выполнении во время
беременности инвазивных диагностических процедур (хорионбиопсия, амниоцентез)
[45]. По современным представлениям, риск вертикальной передачи вируса гепатита
В коррелирует с уровнем вирусной нагрузки беременной женщины, и составляет 50 %
при титре 7 log10 МЕ/мл против 4 % при титре менее
этого значения (OR 21.3; P = 0,006),
поэтому уровень вирусной нагрузки должен учитываться при решении вопроса о
выполнении инвазивной диагностики [46, 47].

Чаще всего инфицирование происходит в третьем
триместре беременности и в родах, когда плод непосредственно контактирует с
влагалищным секретом и кровью. Риск инфицирования коррелирует не только с
длительностью и степенью контакта плода с биологическими жидкостями, но и с наличием
HBsAg и уровнем ДНК вируса гепатита В в крови беременной
женщины в третьем триместре и перед родами. В нескольких исследованиях
высказано предположение, что инвазивные диагностические процедуры в родах (использование
методик инвазивной диагностики состояния плода) и оперативные вагинальные роды (эпизиотомия,
использование акушерских щипцов и вакуум экстракция плода) теоретически могут
увеличить риск передачи инфекции от матери ребенку [26]. Тем не менее, активно-пассивная
неонатальная иммунопрофилактика, которая включает в себя введение вакцины и специфического
иммуноглобулина с высоким уровнем анти-HBs, позволяет эффективно снизить почти
все эти риски, и поэтому какие-либо специфические рекомендации по ведению родов
у таких пациенток отсутствуют [48].

До широкого внедрения вакцины против ВГВ
считалось, что пассивная иммунизация новорожденных специфическим
иммуноглобулином в течение 12 часов после родов была достаточной для
профилактики их инфицирования, однако в течение года 25 % таких детей
заражались при бытовом контакте с инфицированной матерью [49]. После 1980 года,
когда вакцина против ВГВ стала доступной на рынке, эффективность
активно-пассивной неонатальной иммунопрофилактики достигла 85-95 % [50]. В
качестве примера эффективности активно-пассивной вакцинации можно привести
Тайвань, где государственная программа неонатальной активно-пассивной
иммунизации в течение 10 лет снизила уровень хронического ВГВ среди детей
с 10 % до 1 %. Одновременно с этим у детей была снижена частота
гепатоцеллюлярной карциномы с 0,7 до 0,36 на 100000 [51].

ACIP CDC
рекомендует введение вакцины против гепатита В и специфического иммуноглобулина
новорожденным от матерей из группы риска в течение 12 часов после родов с
последующим введением серии вакцин против гепатита B в течение первого года
жизни [52]. Новорожденные от матерей с неизвестным статусом HBsAg на момент
рождения должны получить вакцину против гепатита В в течение 12 часов
после рождения, а если обнаружится, что мать HBsAg-положительная, ее ребенок должен
получить специфический иммуноглобулин как можно скорее, в течение 7 дней
после рождения. В России новорожденные от матерей с наличием HBsAg в течение 12 часов
должны получить одну дозу специфического иммуноглобулина против гепатита В и
первую дозу вакцины против гепатита В [53].

Неонатальная иммунопрофилактика
позволяет не отказываться от грудного вскармливания у пациенток-носителей
HBsAg. Обзор 16 исследований, изучавших частоту заражения ВГВ у
новорожденных от инфицированных матерей, не выявил различий между
вакцинированными детьми, которые получали грудное либо искусственное
вскармливание [54].

Несмотря на иммунопрофилактику, примерно
у 5 % детей, рожденных от инфицированных матерей,
развивается хронический ВГВ. Резистентность иммунопрофилактики связана с двумя
основными факторами: рождением ребенка от HBsAg-серопозитивной матери и высоким уровнем
виремии [55, 56]. Исследование детей, получавших активно-пассивную
иммунопрофилактику, выявило ее резистентность у 1,5 % детей, рожденных от
HBsAg-негативных женщин, и
у 18 % детей, рожденных от HBsAg-позитивных женщин [55]. В настоящее время доказана корреляция
между уровнем ДНК вируса гепатита В у женщин перед родами и частотой неудачи
иммунопрофилактики [57]. В ранних исследованиях эффективность
иммунопрофилактики детей, рожденных от HBsAg-позитивных женщин, приближалась
к 100 % при уровне ДНК ВГВ у матери 4,8 log10 МЕ/мл,
однако в настоящее время существуют мнение, что этот порог составляет 5,2-7,2 log10 МЕ/мл [58, 59].

Высокая резистентность
иммунопрофилактики у детей, рожденных от женщин с высоким уровнем виремии, и
накопленный опыт химиопрофилактики ВИЧ-позитивных беременных позволили
предположить, что противовирусная терапия в течение последнего триместра
беременности может уменьшить риск перинатального инфицирования ВГВ. В настоящее
время наиболее хорошо изучена эффективность и безопасность применения во время
беременности противовирусных препаратов группы нуклеози(ти)дных аналогов (НА).

Два систематических обзора продемонстрировали
значительное снижение вероятности вертикальной передачи ВГВ на фоне терапии ламивудином
[60, 61]. Метаанализ 2011 года, включающий в себя 15 РКИ, показал,
что терапия инфицированных женщин ламивудином с 28 недель беременности
значительно снижала вероятность вертикальной передачи инфекции (RR 0,33-0,43), причем эффективность коррелировала со снижением
виремии до 200000 МЕ/мл [62]. Безопасность приема ламивудина во время
беременности остается открытой – из-за недостаточного количества исследований
на людях FDA классифицирует его для беременных как препарат
категории С (данные, основанные на исследованиях на животных, которые показали
неблагоприятное воздействие на плод). Еще одним недостатком ламивудина является
высокая частота лекарственной резистентности, которая развивается в течение
года у 15 % больных, получающих терапию [30].

Тенофовир, по сравнению с ламивудином, обладает
лучшей эффективностью, профилем безопасности во время беременности и меньшей частотой
лекарственной резистентности, поэтому в последние годы этот препарат рекомендуется
в качестве 1-й линии химиопрофилактики перинатального инфицирования у беременных
женщин [63]. Тенофовир для беременных по классификации FDA
относится
к категории В, отсутствие его тератогенного эффекта подтверждено несколькими
РКИ [62]. EASL (2017) рекомендует начинать терапию тенофовиром у
женщин с уровнем ДНК ВГВ выше 200000 МЕ/мл или уровнем HBsAg, превышающим 4 log10 МЕ/млс 24-28 недель беременности, и продолжать прием препарата в течение
12 недель после родов [30]. Некоторыми исследователями, для решения
вопроса о начале химиотерапии тенофовиром во время беременности, рекомендуется в
качестве дополнительного критерия к оценке виремии ориентироваться на уровень
АСТ или АЛТ, превышающий норму в 1,5-2 раза [63, 64].

Телбивудин для беременных по
классификации FDA относится к категории В и продемонстрировал
эффективность в профилактике перинатального инфицирования при использовании во
втором или третьем триместре у HBsAg-позитивных
матерей с уровнем виремии > 200000 МЕ/мл [65]. В исследовании Han L. (2011), телбивудин в дозировке 600 мг/сут назначался с 20 по 32 неделю
беременности 135 женщинам с
высоким уровнем виремии, детям которых после родов вводилась вакцина против
гепатита В и специфический иммуноглобулин. На 28 неделе
после родов перинатальное инфицирование детей выявлено у 0 % в группе женщин, получавших телбивудин, и у 8 %
в группе женщин, не получавших химиотерапию [66].

Данные о секреции НА в грудное молоко и
их влиянии на развитие новорожденного ограничены, поэтому инструкцией к
применению грудное вскармливание на фоне продолжающейся после родов
химиотерапии не рекомендуется. Тем не менее, для женщин, принимающих тенофовир,
рекомендуется предоставлять информацию об отсутствии точных данных о
безопасности препарата при кормлении грудью и преимуществах грудного
вскармливания, чтобы пациентка сама могла сделать осознанный выбор [67]. Эта
рекомендация основана на данных, что у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих
тенофовир, секреция метаболита препарата с молоком незначительная и составляет
0,03 % от рекомендуемой суточной дозы препарата для детей [68]. EASL
(2017) рекомендует не отказываться от грудного вскармливания при
профилактическом приеме или лечении тенофовиром [30].

В отношении кесарева сечения беременных
женщин-носителей HBsAg сегодня существует единое мнение – его эффективность в
качестве инструмента снижения риска вертикального инфицирования ВГВ остается не
доказанной и поэтому этот метод родоразрешения не рекомендуется в рутинной
практике [11]. В исследовании 1409 детей, рожденных от HBsAg-позитивных
матерей и получивших иммунопрофилактику, перинатальное инфицирование вирусом
гепатита В наблюдалось реже при плановом кесаревом сечении (1,4 %), чем
при родах через естественные родовые пути (3,4 %; P < 0,032) или экстренном
кесаревом сечении (4,2%, P < 0,020), однако у женщин с уровнем ДНК ВГВ
< 6 log10 МЕ/мл инфицирование не происходило,
независимо от способа родоразрешения [69]. Авторами делается вывод, что
плановое кесарево сечение для HBsAg-позитивных
матерей с уровнями ДНК HBV ≥ 6 log10 МЕ/мл может
снизить вертикальную передачу, однако это исследование не учитывало возможность
химиопрофилактики у такой категории пациентов.

Резюмируя подходы к снижению рисков
перинатального инфицирования ВГВ, можно выделить несколько ключевых
рекомендаций [11, 30].

Инфицированные женщины репродуктивного
возраста до начала противовирусной терапии нуждаются в консультировании по
вопросам планирования семьи. Пациенты должны быть информированы об
относительной безопасности препаратов против гепатита В в случае возникновения
у них незапланированной беременности.

У пациенток репродуктивного возраста с
хроническим вирусным гепатитом В без выраженного фиброза печени, планирующих в
ближайшее время беременность, противовирусная терапия должна быть отложена до родоразрешения.

У женщин репродуктивного возраста с
хроническим вирусным гепатитом В и прогрессирующим фиброзом или циррозом печени,
которые согласны отложить наступление беременности, целесообразно провести
лечение препаратами интерферона на фоне качественной контрацепции. При
невозможности лечения препаратами интерферона таким пациентам назначается лечение
тенофовиром, которое должно быть продолжено в случае наступления беременности.

Высокая резистентность
иммунопрофилактики встречается исключительно у HBsAg-позитивных
женщин с высоким уровнем ДНК ВГВ (> 200000 МЕ/мл) и/или уровнем
HBsAg выше 4 log10 МЕ /мл, поэтому таким женщинам
рекомендуется в третьем триместре беременности химиопрофилактика ламивудином,
тенофовиром и телбивудином, среди которых тенофовир является предпочтительным.
Длительность химиопрофилактики НА точно не определена и может быть остановлена
как перед родами, так и через 3 месяца после родов. На фоне
профилактической химиотерапии НА грудное вскармливание может быть продолжено.

Применение препаратов интерферона при
беременности противопоказано.

Для детей, матери которых имеют
хронический ВГВ, грудное вскармливание безопасно. 

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело
спонсорской поддержки.

Авторы декларируют
отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией
настоящей статьи. 

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.       WHO. Weekly epidemiological record 2 October
2009, 84th year No. 40. 2009; 84: 405-420

2.       Schweitzer
A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide
prevalence of chronic hepatitis B virus infection: A systematic review of data
published between 1965 and 2013. Lancet.
2015; 386: 1546-1555

3.       Coppola
N, Alessio L, Gualdieri L, Pisaturo M, Sagnelli C, Caprio N, et al. Hepatitis B virus, hepatitis C virus and human immunodeficiency
virus infection in undocumented migrants and refugees in southern Italy,
January 2012 to June 2013. Euro Surveill.
2015; 20(35): 30009

4.       Hampel
A, Solbach P, Cornberg M, Schmidt RE, Behrens GM, Jablonka
A. Current seroprevalence, vaccination and predictive
value of liver enzymes for hepatitis B among refugees in Germany. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung
Gesundheitsschutz.
2016; 59(5): 578-583

5.       On the
state of sanitary and epidemiological well-being of the population in the
Russian Federation in 2018: State report. M.: Federal Service for Supervision
of Consumer Rights Protection and Human Well-being, 2019; 254 p. Russian (О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты
прав потребителей и благополучия человека, 2019. 254 с.)

6.       Yakovlev
AA, Kotlyarova SI, Musatov VB, Fedunyak IP, Karnaukhov EV, Lukashevich EN, Musatova
EV. Infectious morbidity of migrants and tourists in St. Petersburg. J of Infectology. 2011; 3(4): 49-54.
Russian
(Яковлев А.А., Котлярова С.И., Мусатов В.Б., Федуняк И.П., Карнаухов Е.В.,
Лукашевич Э.Н., Мусатова Е.В. Инфекционная заболеваемость мигрантов и туристов
в Санкт-Петербурге //Журнал инфектологии. 2011. № 3(4). С. 49-54)

7.       Stanaway
JD, Flaxman AD, Naghavi M, Fitzmaurice C, Vos T, Abubakar
I, et al. The global burden of viral hepatitis from
1990 to 2013: findings from the global burden disease study 2013. Lancet. 2016; 388: 1081-1088

8.       Kubo A,
Shlager L, Marks AR. Prevention of vertical transmission of hepatitis B: an
observational study. Ann Intern Med.
2014; 160: 828-835

9.       Susan JM
Hahné, Irene K Veldhuijzen, Lucas Wiessing, Tek-Ang Lim, Mika Salminen, Marita
van de Laar. Infection with
hepatitis B and C virus in Europe: a systematic review of prevalence and
cost-effectiveness of screening. BMC
Infect Dis.
2013; 13: 181

10.     Belopolskaya
MA, Avrutin VY, Ostankova YV, Dmitrieva MI, Rukoiatkina EA, Dmitriev AV,
Kalinina OV. Prevalence and genetic variants of virus hepatitis B in pregnant
women. HIV Infection and
Immunosuppressive Disorders.
2017; 9(4): 55-64. Russian (Белопольская
М.А., Аврутин В.Ю., Останкова Ю.В., Дмитриева М.И., Рукояткина Е.А., Дмитриев
А.В., Калинина О.В. Распространенность и генетические варианты вирусного
гепатита В у беременных женщин //ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2017. № 9(4). С. 55-64)

11.     Alberto
Enrico Maraolo, Ivan Gentile, Antonio Riccardo Buonomo, Biagio Pinchera.
Current evidence on the management of hepatitis B in pregnancy. World J Hepatol. 2018; 10(9): 585-594

12.     Jonas MM. Hepatitis B and pregnancy: an
underestimated issue. Liver Int.
2009; 29 Suppl 1: 133-139

13.     Han YT,
Sun C, Liu CX, Xie SS, Xiao D, Liu Li.
Clinical features and outcome of acute hepatitis B in pregnancy. BMC Infect Dis. 2014; 14: 368

14.     Terrault NA,
Lok ASF,
McMahon BJ,
Chang KM,
Hwang JP,
Jonas MM,
et al. Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis
B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatology.
2018; 67(4): 1560-1599

15.     Sookoian
S. Liver disease during pregnancy: acute viral hepatitis. Ann Hepatol. 2006; 5: 231

16.     Huang QT,
Chen JH, Zhong M, Xu YY, Cai CX, Wei SS,
et al. The risk of placental abruption and placenta previa in pregnant women
with chronic hepatitis B viral infection: a systematic review and
meta-analysis. Placenta. 2014; 35(8):
539-545

17.     Kong D,
Liu H, Wei S, Wang Y, Hu A, Wenhui Han,
et al. A meta-analysis of the association between gestational diabetes mellitus
and chronic hepatitis B infection during pregnancy. BMC Res Notes. 2014; 7: 139

18.     Huang QT,
Wei SS, Zhong M, Hang LL, Xu YY, Cai GX,
et al. Chronic hepatitis B infection and risk of preterm labor: a meta-analysis
of observational studies. J Clin Virol. 2014;
61: 3-8

19.     Keramat
A, Younesian M, Gholami Fesharaki M, Hasani M, Mirzaei S,
Ebrahimi E.
Inactive Hepatitis B Carrier and Pregnancy Outcomes: A Systematic Review and
Meta-analysis. Iran J Public Health.
2017; 46(4):468-474

20.     Huang QT,
Chen JH, Zhong M, Hang LL, Wei SS, et al. Chronic Hepatitis B Infection is
Associated with Decreased Risk of Preeclampsia: A Meta-Analysis of
Observational Studies. Cell Physiol
Biochem.
2016; 38: 1860-1868

21.     Reddick
KL, Jhaveri R, Gandhi M, James AH, Swamy GK. Pregnancy outcomes associated with
viral hepatitis. J Viral Hepat. 2011;
18(7): e394-e398

22.     Kosih SL, Mozes VG. Experience of using a
combined local antibiotic for nonspecific bacterial vulvoaginitis in girls. Russian Bulletin of the
obstetrician-gynecologist
. 2013; 1: 42-45. Russian (Косых С.Л., Мозес В.Г.
Опыт использования комбинированного антибиотика местного действия при
неспецифическом бактериальном вульвоагините у девочек //Российский вестник
акушера-гинеколога. 2013. Т. 13, № 1. С. 42-45)

23.     Patton H, Tran TT. Management of hepatitis
B during pregnancy. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol
. 2014; 11: 402-409

24.     Schwarz
KB, Cloonan YK, Ling SC, Murray KF, Rodriguez-Baez N,
Schwarzenberg SJ, et al. Children with Chronic Hepatitis B in the
United States and Canada. J Pediatr.
2015; 167(6): 1287-1294

25.     Ghany MG,
Perrillo R, Li R, Belle SH, Janssen HL, Terrault
NA, et al. Characteristics of adults in the hepatitis B research network in
North America reflect their country of origin and hepatitis B virus genotype. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: 183-192

26.     Dionne-Odom
J, Tita ATN, Silverman NS. Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and
prevention of vertical transmission. AJOG.
2016; 214: 6-14

27.     Kosykh SL, Moses VG. Diagnosis and
treatment of vulvovaginitis in girls. Mother
and Child in Kuzbass
. 2012; 4(51): 3-6. Russian (Косых С.Л., Мозес ВГ. Диагностика и лечение вульвовагинитов у девочек //Мать и Дитя в Кузбассе. 2012. № 4(51). С. 3-6)

28.     American
College of Obstetricians and Gynecologists. Viral hepatitis in pregnancy. ACOG
Practice bulletin no. 86. Obstet Gynecol.
2007; 110: 941-955

29.     Management
of Hepatitis B in pregnancy. RANZCOG 2016; 1-13

30.     EASL 2017
Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J of Hepatology. 2017; 67: 370-398

31.     Order of
the Ministry of Health of the Russian Federation of November 1, 2012 N 572н
Moscow «On approval of the Procedure for the provision of medical care in the
profile «obstetrics and gynecology» (except for the use of assisted
reproductive technologies). Rossiyskaya Gazeta: special issue; 2013: 6066. Russian (Приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. N 572н г.
Москва «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство
и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных
технологий)2. Российская газета: спецвыпуск. 2013. № 6066)

32.     Terrault
NA, Lok AS, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, et al. Update on Prevention,
Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B
Guidance. Hepatology. 2018; 67(4):
1560-1599

33.     Yueyuan
Zhao, Hui Jin, Xuefeng Zhang, Bei Wang, Pei Liu. Viral hepatitis vaccination
during pregnancy. Hum Vaccin Immunother.
2016; 12(4): 894-902

34Naleway AL, Kurosky S, Henninger ML, Gold R, Nordin
JD, et al. Vaccinations given during pregnancy, 2002-2009: a descriptive study.
Am J Prev Med. 2014; 46: 150-157

35.     Makris
MC, Polyzos KA, Mavros MN, Athanasiou S, Rafailidis PI, et al. Safety of
Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide and Meningococcal Polysaccharide
Vaccines in Pregnancy A Systematic Review. Drug
Saf.
2012; 35: 1-14

36.     Sangkomkamhang
US, Lumbiganon P, Laopaiboon M. Hepatitis B vaccination during pregnancy for
preventing infant infection. Cochrane Database Syst Rev., 2014; 11

37.     Sheffield
JS, Hickman A, Tang J, Moss K, Kourosh A, et al. Efficacy of an accelerated
hepatitis B vaccination program during pregnancy. Obstet Gynecol. 2011; 117: 1130-1135

38.     Grosheide
PM, Schalm SW, Vanos HC, Fetter WPF, Heijtink RA. Immune-Response to
Hepatitis-B Vaccine in Pregnant-Women Receiving Postexposure Prophylaxis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993;
50: 53-58

39.     Ingardia
C, Morgan M, Feldman D, Bobrowski R. Hepatitis B vaccination in
pregnancy-factors associated with immunity in subsequent pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 102-107

40.     Sheffield
J, Roberts S, Vanessa L, Hickman A, Tang J, et al. The efficacy of an
accelerated hepatitis B vaccination program during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195: 73-77

41.     Bozzo P,
Narducci A, Einarson A. Vaccination during pregnancy. Can Fam Physician. 2011; 57: 555-557

42.     Celikel
A, Ustunsoz A, Guvenc G. Determination of vaccination status of pregnant women
during pregnancy and the affecting factors. J
Clin Nurs.
2014; 23: 2142-2150

43.     Anselem
O, Parat S, Theau A, Floret D, Tsatsaris V, et al. Vaccination and pregnancy. Presse Med. 2014; 43: 715-721

44.     Yu WB,
Grubor-Bauk B, Mullick R, Das S, Gowans EJ. Vaccination for pregnant women:
Need to address. Hum Vaccin Immunother.
2014; 10: 3576-3578

45.     Chen LZ,
Zhou WQ, Zhao SS, Liu ZY, Wen SW. A nested case-control study of
maternal-neonatal transmission of hepatitis B virus in a Chinese population. World J Gastroenterol. 2011; 17: 3640-3644

46.     Yi W, Pan
CQ, Hao J, Hu Y,
Liu M,
Li L,
Liang D.
Risk of vertical transmission of hepatitis B after amniocentesis in HBs
antigen-positive mothers. J Hepatol.
2014; 60: 523-529

47.     Gagnon A,
Davies G, Wilson RD, Wilson RD, Audibert F, et al. Executive and Council of the
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Prenatal invasive
procedures in women with hepatitis B, hepatitis C, and/or human
immunodeficiency virus infections. J
Obstet Gynaecol Can.
2014; 36: 648-655

48.     Yang J,
Zeng XM, Men YL, Zhao LS. Elective cesarean section versus vaginal delivery for
preventing mother to child transmission of hepatitis B virusea systematic
review. Virol J. 2008; 5: 100

49.     Beasley
RP, Hwang LY, Stevens CE, Lin CC,
Hsieh FJ,
Wang KY,
et al. Efficacy of hepatitis B immune globulin for prevention of perinatal
transmission of the hepatitis B virus carrier state: final report of a
randomized double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology. 1983; 3: 135-141

50.     Beasley
RP, Hwang LY, Lee GC, Lan CC,
Roan CH,
Huang FY
Chen CL.
Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with
hepatitis B immune globulin and hepatitis B vaccine. Lancet. 1983; 2: 1099-1102

51.     Chen HL,
Chang MH, Ni YH, et al. Seroepidemiology of hepatitis B virus infection in
children: ten years of mass vaccination in Taiwan. JAMA. 1996; 276: 906-908

52.     Centers
for Disease Control and Prevention (CDC) Assessing completeness of perinatal
hepatitis B virus infection reporting through comparison of immunization
program and surveillance data—United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60(13): 410-413

53.     Recommendations
for the diagnosis and treatment of adult patients with hepatitis B. 2014;
51-59. Russian (Рекомендации по диагностике
и лечению взрослых больных гепатитом В. М., 2014. С. 51-59)

54.     Hill JB,
Sheffield JS, Kim MJ, Alexander JM, Sercely B, et al. Risk of hepatitis B
transmission in breast-fed infants of chronic hepatitis B carriers. Obstet Gynecol. 2002; 99: 1049-1052

55.     Soleimani
Amiri MJ, Hasanjani Roushan MR, Baiany M, Taheri H, Hasanjani Roushan M.
Outcomes of passive-active immunoprophylaxis given to infants of mothers
infected with hepatitis B virus in Babol. Iran.
J Clin Virol.
2010; 49(4): 283-285

56.     Pan CQ,
Duan ZP, Bhamidimarri KR, Zou HB, Liang XF, et al. An algorithm for risk
assessment and intervention of mother to child transmission of hepatitis B
virus. Clin Gastroenterol Hepatol.
2012; 10(5): 452-459

57.     Zou H,
Chen Y, Duan Z, Zhang H, Pan C. Virologic factors associated with failure to
passive-active immunoprophylaxis in infants born to HBsAg-positive mothers. J Viral Hepat. 2012; 19(2): 18-25

58.     Xu WM,
Cui YT, Wang L, Yang H,
Liang ZQ,
Li XM,
et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of
hepatitis B virus infection: a multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Viral Hepat. 2009;
16: 94-103

59.     Wiseman
E, Fraser MA, Holden S, Glass A,
Kidson BL,
Heron LG,
et al. Perinatal transmission of hepatitis B virus: an Australian experience. Med J Aust. 2009; 190: 489-492

60.     Shi Z,
Yang Y, Ma L, Li X, Schreiber A. Lamivudine in late pregnancy to interrupt in
utero transmission of hepatitis B virus: a systematic review and meta-analysis.
Obstet Gynecol. 2010; 116(1): 147-159

61.     Pan CQ,
Duan ZP, Bhamidimarri KR, Zou HB, Liang XF, et al. An algorithm for risk
assessment and intervention of mother to child transmission of hepatitis B
virus. Clin Gastroenterol Hepatol.
2012; 10(5): 452-459

62.     Han L,
Zhang HW, Xie JX, Zhang Q, Wang HY, Cao GW.
A meta-analysis of lamivudine for interruption of mother-to-child transmission
of hepatitis B virus. World J
Gastroenterol.
2011; 17(38): 4321-4333

63.     Pan CQ,
Duan Z, Dai E, Zhang S, Han G, Wang Y,
et al. Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral
load. N Engl J Med. 2016; 374: 2324-2334

64.     Keeffe
EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER,
et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus
infection in the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2(2): 87-106

65.     Pan CQ,
Han GR, Jiang HX, Zhao W, Cao MK, et al. Telbivudine prevents vertical
transmission from HBeAg-positive women with chronic hepatitis B. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012; 10(5):
520-526

66.     Han GR,
Cao MK, Zhao W, Jiang HX, Wang CM, Bai SF,
et al. A prospective and open-label study for the efficacy and safety of telbivudine
in pregnancy for the prevention of perinatal transmission of hepatitis B virus
infection. J Hepatol. 2011; 55(6): 1215-1221

67.     Dunkelberg
JC, Berkley EMF, Thiel KW, Leslie KK. Hepatitis B and C in pregnancy: a review
and recommendations for care. J Perinatol.
2014; 34(12): 882-891

68.     Benaboud
S, Pruvost A, Coffie PA, Ekouevi DK, Urien S, Arrivé E,
et al. Concentrations of tenofovir and emtricitabine in breast milk of
HIV-1-infected women in Abidjan, Cote d’Ivoire, in the ANRS 12109 TEmAA Study,
Step 2. Antimicrob Agents Chemother.
2011; 55(3): 1315-1317

69.     Pan CQ,
Zou HB, Chen Y, Zhang XH, Zhang H, et al. Cesarean section reduces perinatal
transmission of hepatitis B virus infection from hepatitis B surface
antigen-positive women to their infants. Clin
Gastroenterol Hepatol.
2013; 11(10): 1349-1355

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

  • На текущий момент ссылки отсутствуют.

Беременность при вирусном гепатите | Прима Медика

Гепатит В при беременности


Если, во время беременности, женщина болеет гепатитом В — в острой стадии, то вероятность заражения плода до родов — высока.


При гепатите В в хронической форме (активно текущем), если в крови женщины есть не только HBsAg, но и HBeAg, тогда вероятность инфицирования ребенка выше, а эффект вакцинации ниже, чем в случаях, если течение болезни у беременной неактивно. Наиболее часто инфицирование происходит во время родов.

Гепатит С при беременности


Внутриутробное инфицирование ребенка при остром гепатите С у беременной на точно не установлено.


Заражение плода при хроническом гепатите С происходит редко (5%-6%).


Антитела к вирусу гепатита С проникают через плаценту, а следовательно, их обнаруживают в крови ребенка, который родился от матери с хроническим гепатитом С, сразу после рождения и до 6-12 месяцев.


Если инфицирования не было (это около 95% случаев), к 1 году антитела исчезают. Такой ребенок здоров и дальнейшего наблюдения не требуется. В тех случаях (5%), когда инфицирование происходит, антитела обнаруживают в крови и в старшем возрасте, их наличие сопровождает выделение из крови РНК ВГС и повышенную активность ферментов печени.

Кесарево сечение при гепатите


На данное время точно не установлено значение кесарева для снижения рисков инфицирования плода.

Кормление грудью при гепатите


Следуя рекомендациям ВОЗ, женщины, у которых хронический гепатит В или С, могут кормить ребенка грудью. Но очень важно следить за целостностью слизистых рта ребенка и сосков.


Хронический гепатит, как правило не вызывает осложнений беременности.


Помните, что после родов довольно часто происходит обострение гепатитов у женщин. Через месяц после родов нужно пройти исследование крови.

Гепатит не запрещает материнства | 74.ru

«Что касается места появления ребенка на свет, то такие особенные мамы должны рожать в роддоме инфекционного стационара, или специальном роддоме, который предназначен для подобных рожениц, – отмечает акушер-гинеколог Марина Алферова. – В Челябинске это роддом ЧГМА. Опасений по поводу не стерильности специализированных заведений не должно быть никаких, так как противоэпидемические меры в таких роддомах соблюдаются еще строже, чем в обычных, для того они и существуют. Тем более в них имеется достаточный опыт профилактики инфицирования ребенка в том случае, если он родится здоровым (неинфицированным), например вакцинация от гепатита B в первые дни после родов».

Стол №5

Для того чтобы попытаться избежать более чем вероятных проблем, беременной следует строго придерживаться предписанных для подобных случаев правил. Соблюдение диеты и малоактивного (физически) образа жизни играют не последнюю роль. Будущей маме, находящейся на особом положении, предписывается соблюдение полупостельного режима и резкое сокращение как физических, так и эмоциональных нагрузок. С той же целью уменьшается и количество принимаемых лекарств.

То, что разрешается лечебной диетой, медики назвали просто: стол №5. Согласно предписанному можно принимать хлеб, мучные изделия, сухари и галетное печенье. Разрешены различные супы, в том числе молочные, а также каши и картофель. Отварное мясо (кроме свинины) и отварная рыба. Молочные продукты (но не молоко) и нежирный твердый сыр. Минеральная вода, чаи, компоты, соки (без консервантов). Мед, сахар и варенье (кроме клубничного и земляничного). На сладкое разрешены конфеты, зефир, пастила. Сливочное масло, омлет (без желтка). Из фруктов можно есть бананы, виноград (без кожицы), яблоки (зеленые), хурму и арбузы.

Категорически запрещены любые алкогольные напитки. Жареные, копченые и маринованные продукты. Мясо: свинина, баранина, из птицы – мясо гусей и уток. Какао и кофе. Не разрешаются острые приправы. Нельзя пить томатный сок, а также пепси, колу, фанту, фруктовые воды, импортные соки. Запрещены консервы и колбасы. Из овощей, фруктов и ягод запрещены помидоры, свежий лук, чеснок, редис, редька, морковь, перец, зелень, апельсины, мандарины, киви, ананасы, шиповник и клюква. Нельзя употреблять молоко (только немного в суп или кашу), сметану, сливки, сырки (в т.ч. плавленые). Запрещены дыни, холодец и грибы.

Указанное меню должно жестко соблюдаться при остром заболевании. В случае хронического течения болезни запрещенные продукты употреблять можно, но не чаще двух раз в неделю. И не обязательно пить много жидкости.

После родов

Большое значение имеет иммунопрофилактика инфицирования, проводимая сразу после появления малыша. Комбинированная профилактика в 90-95% случаев предотвращает заболевание у детей из группы высокого риска. Необходимость подобных мер женщина должна обсудить с педиатром задолго до момента родов.

Для того чтобы утверждать, что мать действительно инфицировала новорожденного, необходимы следующие условия: антитела к ВГС должны циркулировать в крови младенца более полутора лет от момента его рождения. В крови младенца в возрасте от трех месяцев до полугода должна определяться РНК вируса гепатита, более того, этот тест должен быть положительным при повторных измерениях не менее двух раз. У ребенка должны быть повышены сывороточные трансаминазы (ферменты, которые косвенно отражают воспаление печеночной ткани. – Прим. автора). Генотип вируса (его разновидность) должен быть одинаковым у матери и ребенка. В среднем, риск инфицирования ребенка от матери составляет 1,7%, если у матери определяются только антитела к ВГС.

Важный момент: специалисты призывают новоявленных мам не сбрасывать со счетов тот факт, что после родов нередко происходит обострение гепатита. Поэтому не стоит откладывать исследование крови, которое нужно провести его не позднее, чем через месяц после родов. Дальнейшие действия будут полностью зависеть от результатов анализов. При выявлении соответствующих показаний, вероятнее всего, потребуется дальнейшая противовирусная терапия.

Кормим сами?

Есть и хорошие новости: в материнском молоке вируса гепатита нет. Молоко не заразно! Инфицирование ребенка при кормлении грудью может произойти только в том случае, если у матери на сосках есть мелкие повреждения (трещинки) и ранки, а в ротовой полости младенца – нарушения слизистой. Соответственно, вирус с материнской кровью может попасть в кровь ребенка. Тем не менее и из этой непростой ситуации есть выход. В том случае если вы не хотите лишать своего малыша такого полезного для него грудного молока, в аптеке можно купить силиконовые накладки на соски, которые полностью защищают ребенка от заражения.

«Данные медицинской статистики, по традиции, не слишком оптимистичны: практика показывает, что годовой курс лечения (а именно столько необходимо лечить, к примеру, гепатит С) не приносит больше 25-30% успеха, то есть, у двух человек из трех лечение заканчивается ничем, – констатирует врач-гепатолог Анна Бердник. – А это значит, что откладывать счастье материнства для женщины, больной гепатитом, до лучших времен – все равно, что добровольно обречь себя на пожизненное бесплодие. Поэтому если ко мне приходит больная будущая мама, то я рекомендую сохранять беременность. Другое дело – выносить ее будет сложнее, но рождение человека вообще процесс непростой! Нет ничего невозможного. Было бы желание преодолеть препятствия и уверенность в успехе».

Гепатит С и беременность | КриоЦентр

Гепатит C — наиболее тяжёлая форма вирусного гепатита, которую называют ещё посттрансфузионным гепатитом. Это значит, что заболевали им после переливания крови. В настоящее время вся донорская кровь обязательно тестируется на вирус гепатита С. Достаточно часто заражение может произойти через шприцы у наркоманов. Возможен половой путь передачи, а также от матери — плоду, но они случаются реже.

От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-и недель. Это в том случае, если не диагностировано вирусоносительство, состояние, когда вирус многие годы находится в организме, и человек является источником заражения. При этом вирус может напрямую действовать на клетки печени, приведя со временем к опухоли печени. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, и как при гепатите В, сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения. В отличие от гепатита В, подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же малохарактерна для гепатита С.

Наибольшую опасность представляет собой хроническая форма болезни, которая нередко переходит в цирроз и рак печени. Хроническое течение развивается примерно у 70–80 %больных. Сочетание гепатита С с другими формами вирусного гепатита, резко утяжеляет заболевание и грозит летальным исходом. Лечение гепатита С — комплексное и во многом схоже с терапией при гепатите В. Опасность гепатита С ещё и в том, что эффективной вакцины, способной защитить от инфицирования гепатитом С, не существует. В последние годы выявление вируса гепатита С по анализу крови не представляет трудностей.

Внутриутробное инфицирование ребенка или «вертикальный» путь передачи вируса гепатита С (ВГС) от беременной женщины ее будущему ребенку представляет собой очень актуальный вопрос для здравоохранения. В среднем распространенность антител к ВГС среди беременных женщин составляет 1% и варьирует от 0.5% до 2.4% в разных географических зонах. Приблизительно у 60% беременных с позитивным тестом на антитела к ВГС имеются признаки размножения вируса (т.е. у них определяется РНК ВГС).

Существует два важных аспекта этого заболевания у беременных:

1) влияние на здоровье матери;

2) риск инфицирования ребенка.

Результаты научных исследований в этой области несколько противоречивы, однако, большинство из них свидетельствуют в пользу того, что ВГС не оказывает какого-либо отрицательного влияния ни на течение беременности, ни на рождение ребенка. По результатам ряда наблюдений автора, во время беременности у женщин снижается уровень сывороточных трансаминаз и уменьшается количество циркулирующего вируса. Вероятно, это связано с изменением иммунологической реактивности у беременных и повышением концентрации в плазме женских половых гормонов (эстрогенов).

Беременность не влияет на течение гепатита, а он — на состояние матери и плода. При хронических формах возможно повышение частоты синдрома задержки развития плода и недонашивания.

www.gepatitunet.ru

Вирусные гепатиты В и С при беременности

Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., [email protected]

Оглавление:

Что такое вирусные гепатиты В и С?

Вирусы гепатита В и С, попав в организм человека, вызывают воспаление в печени – гепатит.  Вначале оно протекает бурно и называется острым гепатитом, затем, если организм справляется с инфекцией, наступает выздоровление. В случае с гепатитом В это происходит гораздо чаще. До 95% взрослых выздоравливают от острого гепатита В самостоятельно, от острого гепатита С – лишь 20% людей. Часто человек даже не знает о том, что он заразился вирусом гепатита, так как симптомы болезни в обоих случаях могут быть слабозаметными или отсутствовать вовсе.

Если в течение 6 месяцев острый гепатит не проходит самостоятельно, наступает хронический гепатит. Это означает, что с этого времени вирус существует в клетках печени постоянно, а значит, в ней происходит постоянное воспаление. С годами это может привести к тяжелым последствиям – циррозу и раку печени. Поэтому проблеме вирусных гепатитов В и С уделяют столько внимания.

Как передаются вирусы гепатита В и С?

Вирусы гепатита В и С содержатся в крови и биологических жидкостях больного человека. Заражение происходит, когда его кровь, слюна, сперма или отделяемое из влагалища попадают в кровь или на поврежденные кожу и слизистые другого человека. Оба вируса могут передаваться от матери ребенку, это называется перинатальным путем заражения.

Вирус гепатита В гораздо более заразный, чем вирус гепатита С, поэтому довольно часто передается при половых контактах и от матери ребенку. Риск заражения выше, в случае если болезнь протекает активно и в крови обнаруживается высокая концентрация вируса.

Риск передачи вируса гепатита С при половых контактах и от матери ребенку очень мал, он не превышает 5%. В основном этот вирус передается при прямом контакте с инфицированной кровью.

Искаженное представление о вирусных гепатитах В и С

О вирусных гепатитах В и С активно заговорили в 90-е годы. К тому моменту гепатит В был давно известен, вирус гепатита С – только-только открыт. В нашей стране в это время бушевала «эпидемия» наркомании, и у тех, кто употреблял наркотики внутривенно, эти гепатиты выявляли очень часто, так как оба вируса передаются через кровь. Кроме того, среди людей, занимающихся проституцией, гепатиты В и С также выявляются довольно часто, так как риск заразиться обоими вирусами тем выше, чем больше половых партнеров у человека. С тех пор в сознании людей закрепилось представление о том, что если человек болен гепатитом В или С, это означает, что он употреблял наркотики, имеет отношение к проституции или еще как-то иначе не соответствует морали, принятой в обществе.

К сожалению, такое искаженное восприятие нередко встречается даже среди врачей.

Этот подход к болезни заставляет больных людей стыдиться ее, скрывать свои переживания даже от близких, бояться осуждения окружающих.

На самом деле все обстоит далеко не так. Конечно, у людей, употребляющих наркотики или занимающихся проституцией, риск заразиться гепатитами очень высок, но важно помнить, что вирусы гепатита В и С передаются далеко не только при использовании общих шприцев или беспорядочных половых связях. Ситуаций, при которых происходит контакт с инфицированной кровью, очень много, это, например, переливание крови, операции, выполнение таких, казалось бы безобидных процедур, как маникюра, педикюра, татуировок. 

Существует еще много неверной или сильно искаженной информации о вирусных гепатитах В и С, и один из центральных вопросов – вопрос о возможности зачать здорового ребенка.

Если выявлен гепатит В или С, возможна ли беременность?

Итак, болеющих хроническими гепатитами В и С довольно много, среди них – масса молодых женщин и мужчин, готовых создать семью и иметь детей. Однако бытующее по сей день в обществе опасное заблуждение о том, что эти болезни чуть ли ни смертельно опасны, мешает многим осуществить свое желание.

Важно помнить, что вирусы гепатита В и С не влияют на развитие плода. Яйцеклетки и сперматозоиды, которые участвуют в формировании ребенка, не инфицированы этими вирусами. Если в семье кто-то из будущих родителей болен гепатитом В или С, они могут планировать детей. Важно лишь помнить некоторые детали, о которых речь пойдет дальше. 

Что делать, если во время беременности впервые выявлен гепатит В или С?

Как правило, в 1-м и 3-м триместрах беременности женщин обследуют на гепатиты В и С. Нередко именно тогда впервые выявляются эти инфекции. Далее необходимо провести дополнительное обследование, чтобы правильно поставить диагноз и понять, как поступать дальше. В этом случае лучше обратиться к гепатологу – врачу, который занимается гепатитами.

В случае в гепатитом В определяют наличие HBeAg в крови, количественный анализ на ДНК вируса гепатита В, некоторые биохимические показатели крови, основные среди них – АЛТ, АСТ, билирубин. При положительном анализе на гепатит С проводят уточняющий анализ на РНК вируса гепатита С (качественный и количественный), а также исследуют биохимические показатели крови. И при гепатите В, и при гепатите С определяют стадию болезни, чаще всего при помощи безопасного исследования – эластометрии печени.

Как уже сказано, эти вирусы не влияют на развитие плода, поэтому необходимости прерывать беременность нет.

Как нужно обследоваться во время беременности?

Если диагностирован хронический гепатит В или С, и не обнаружен цирроз печени (он бывает крайне редко среди молодых женщин), обследование во время беременности во многом носит формальный характер, так как активных действий, как, например, лечение, проводить нельзя (в случае с гепатитом С) или с осторожностью (в случае с гепатитом В). Как правило, контролируются биохимические показатели крови и вирусная нагрузка (количественное определение ДНК вируса гепатита В и РНК вируса гепатита С).

Нужно ли лечение гепатита во время беременности?

Лечение гепатита С во время беременности строго запрещено, гепатита В – допустимо некоторыми препаратами, но при условии крайней необходимости.  Поэтому, если у будущей мамы вируса гепатита В в крови очень много, некоторые врачи иногда назначают противовирусные препараты, чтобы снизить риск передачи инфекции ребенку. Но такое решение принимается в каждом случае индивидуально.

Где проводят роды у инфицированных вирусными гепатитами В и С?

Прием родов у таких будущих мам производят в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе. Для подтверждения и уточнения диагноза в роддомах требуют заключение гепатолога.

При выборе роддома необходимо поинтересоваться, есть ли у него возможности принимать роды у инфицированных вирусами гепатита.

Имеет ли смысл применить кесарево сечение для того, чтобы снизить риск заражения ребенка?

Нет, вариант родоразрешения не имеет какого-либо предпочтения. Гепатит В или С у беременной не является противопоказанием для естественных родов.

Обязательно ли заразится ребенок?

Заражение ребенка может произойти только от инфицированной матери, как правило, это происходит во время родов. То есть если в семье болен только отец, инфекция ребенку не передастся.

Риск передачи вируса гепатита C от матери ребенку очень мал, от 1 до 5%. Он возрастает при высоких концентрациях вируса гепатита C в крови будущей мамы, а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции.

Риск передачи вируса гепатита В значительно выше и зависит от активности болезни у мамы, то есть от концентрации вируса в ее крови и от наличия HBeAg. При очень высокой активности болезни вероятность заражения ребенка доходит до 85-100%. У детей, заразившихся вирусом гепатита В от инфицированных мам, гораздо чаще, чем у взрослых, возникает хронический гепатит В. Это происходит в 90% случаев (а у взрослых, как уже говорилось, всего в 5%, так как 95% выздоравливают самостоятельно). Поэтому так важно провести вакцинацию ребенка против гепатита В в первые часы жизни, о чем пойдет речь дальше.

Можно ли кормить грудью ребенка?

Да, ребенка можно кормить грудью.

Случаев передачи вируса гепатита C от матери ребенку при грудном вскармливании не выявлено.

Вирус гепатита В может передаваться при кормлении грудью, но если ребенку была вовремя сделана вакцина против гепатита В, кормить можно.

Вакцины против гепатитов

Вакцины против гепатита С нет.

Вакцина против гепатита В существует, она безопасна, так как не содержит вирус, и очень важна, потому что позволяет сильно снизить риск заражения гепатитом В. Это особенно актуально для новорожденного, если мама болеет хроническим гепатитом В. Если ребенок рождается от инфицированной мамы, ему должны ввести вакцину в первые часы жизни. Промедление опасно, с каждым пропущенным днем эффективность вакцины будет снижаться.

Что делать, если ребенок заразился от мамы гепатитом В или С?

Как мы видим, гепатитом С дети заражаются от мам довольно редко, а от гепатита В есть вакцина, которая помогает организму ребенка вовремя справиться с вирусом гепатита В, если он попал в него от мамы. Но все же происходят случаи заражения детей от матери. Важно помнить, что сегодня врачи умеют успешно справляться с обеими инфекциями  и существует детские гепатологи – врачи, занимающиеся гепатитами у детей.

Информация о центрах с консультацией гепатологов

Врачи, которые занимаются хроническими гепатитами В и С, называются гепатологами. По специальности это либо гастроэнтерологи, либо инфекционисты. В каждом субъекте страны есть городские или областные инфекционные больницы, в которых, как правило, консультируют гепатологи. Кроме того, в некоторых городах есть частные центры, специализирующиеся на вирусных гепатитах.

Вот список основных центров Москвы, куда можно обратиться за консультацией гепатолога:

  • Центральный НИИ эпидемиологии, Научно-консультативный клинико-диагностический центр (ул. Новогиреевская, д. 3А; тел. 8-495-788-0002; nkkdc.ru)
  • Клиники Первого московского медицинского университета – Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева (ул. Россолимо, д. 11, стр. 4,5; тел. справочной 8-499-248-4721, 8-499-248-4996) и Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко (ул. Погодинская, д.1, стр. 1; тел. 8-499-286-2020)
  • Московский клинический научный центр (Шоссе энтузиастов, д. 86, тел. 8-495-304-3039, mknc.ru)
  • Центр изучения печени РУДН (ул. Миклухо-Маклая, д.10; тел. 8-495-995-5387; hepatocentre.ru)
  • Гепатологический центр 1-ой инфекционной больницы (Волоколамское шоссе, д. 63, тел. регистратуры 8-495-942-4052, 8-495-942-4063, gepacenter.ru)

Школа для пациентов с хроническими вирусными гепатитами

В Центральном НИИ эпидемиологии с 2009 г. проводится школа для людей, больных гепатитами. На занятиях обсуждаются все вопросы, связанные с этими болезнями, есть возможность задать вопрос специалистам.

Ближайшие занятия школы: 19-20 сентября и 12-13 декабря 2015 года. 


Автор: врач-гепатолог Мамонова Н. А.

Гепатит с при беременности — современные подходы к скринингу, лечению и профилактике осложнений – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Статья поступила в редакцию 2.07.2019 г.

Мозес К.Б., Мозес В.Г., Захаров И.С., Елгина С.И., Рудаева Е.В.

Кемеровский государственный медицинский университет,

г. Кемерово, Россия

ГЕПАТИТ С ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ -СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Цель исследования — провести аналитический обзор современных источников научной литературы, освещающих вопросы скрининга, лечения и профилактики осложнений у беременных с гепатитом С.

Материалы и методы. Проведен анализ 56 отечественных и зарубежных источников литературы по данной теме. Результаты. По результатам анализа научных данных обновлено представление о распространенности гепатита С при беременности в Российской Федерации и в мире. В обзоре описаны возможные осложнения беременности и родов, ассоциированные с гепатитом С, проведена оценка риска вертикальной передачи инфекции, освещены вопросы эффективности скрининга данного заболевания и тактика ведения беременности у инфицированных женщин. Заключение. Высокая распространенность гепатита С при беременности делает его актуальной проблемой. Проведенный анализ свидетельствует, что оперативное родоразрешение беременных с гепатитом С не снижает риск вертикальной передачи инфекции, и поэтому не может быть рекомендовано, тогда как запрет ранней амниотомии, профилактика длительного безводного промежутка, снижение частоты использования инвазивного фетального мониторинга и эпизиотомии являются эффективными способами профилактики инфицирования плода и новорожденного. Современная противовирусная терапия препаратами прямого противовирусного действия совершила революцию в лечении гепатита С, однако препараты, позволяющие лечить заболевание во время беременности, находятся в стадии разработки и клинических исследований.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Вирус гепатита С; гепатит С; беременность; роды; послеродовый период.

Mozes K.B., Mozes V.G., Zaharov I.S., Elgina S.I., Rudaeva E.V.

Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia

HEPATITIS C IN PREGNANCY — MODERN APPROACHES TO SCREENING,

TREATMENT AND PREVENTION OF COMPLICATIONS

The aim of the research — to carry out an analytical review of modern sources of scientific literature covering the issues of screening, treatment and prevention of complications in pregnant women with hepatitis C. Materials and methods. The analysis of 56 domestic and foreign sources of literature on this topic.

Results. According to the scientific analysis, new data on the prevalence of hepatitis C in pregnancy in the Russian Federation and in the world have been obtained. The review describes possible complications of pregnancy and childbirth associated with hepatitis C, assessed the risk of vertical transmission of infection, highlighted the effectiveness of screening this disease and the tactics of managing pregnancy in infected women.

Conclusion. The high prevalence of hepatitis C in pregnancy makes it an urgent problem. The analysis shows that prompt delivery of pregnant women with hepatitis C does not reduce the risk of vertical transmission, and therefore cannot be recommended, while prohibiting early amniotomy, preventing a prolonged anhydrous period, reducing the frequency of invasive fetal monitoring and episiotomy are effective ways to prevent fetal infection and newborn. Modern antiviral therapy with direct antiviral drugs has revolutionized the treatment of hepatitis C, but drugs that allow to cure the disease during pregnancy are under development and clinical studies.

Key words: Hepatitis C virus; hepatitis C; pregnancy; childbirth; the postpartum period.

Гепатит С является ведущей причиной хронической патологии печени. Повреждение печени при этом инфекционном заболевании может варьироваться в широком диапазоне, от минимальных гистологических изменений до распространенного фиброза и цирроза печени с развитием гепато-целлюлярной карциномы печени [1].

Считается, что основным путем передачи вируса гепатита С (ВГС) является черезкожный путь у лиц, использующих зараженные иглы при употреб-

Корреспонденцию адресовать:

МОЗЕС Вадим Гельевич,

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а,

ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России.

Тел.: 8 (3842) 73-46-00.

E-mail: [email protected]

лении инъекционных наркотиков. Другие пути встречаются реже и включают в себя вертикальный путь от матери к ребенку, нарушение условий при переливании крови, использование недостаточно обработанных инструментов в медицинской практике, при нанесении татуировок, пирсинга и маникюра, совместное использование устройств для неинъекционного употребления наркотиков, и, крайне редко, половой путь [2].

ВГС протекает в виде острой или хронической инфекции. Острая инфекция ВГС в 75 % случаев протекает без симптомов и очень редко ассоциируется с угрожающим жизни состоянием [3]. Без терапии у 15-45 % больных в течение 6 месяцев происходит спонтанное выздоровление, а у остальных заболевание переходит в хроническую форму, при которой ВГС персистирует у человека до конца его

ГЕПАТИТ С ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

жизни, вызывая прогрессирующее повреждение печени с серьезными последствиями для здоровья. Без лечения у 15-30 % пациентов с хронической инфекцией ВГС в течение 20 лет развивается цирроз, в свою очередь у 27 % больных циррозом печени в течение 10 лет развивается гепатоцеллюлярная карцинома [4, 5].

На сегодняшний день в мире насчитывается 71 миллион людей с ВГС, причем многие из них не знают о том, что инфицированы [6]. Официальной статистики по распространенности гепатита С в Российской Федерации нет [7], однако, по мнению Европейской ассоциации по изучению печени (БДБЬ), уровень распространенности заболевания в нашей стране неуклонно растет — с 2,6 % в 2007 году, до 3,3 % в 2017 году, что в масштабах населения страны может быть оценено как 4,8 млн. человек [8]. Таким образом, около 6 % из всего числа лиц инфицированных ВГС в мире, проживают в Российской Федерации.

Популяционные показатели распространенности гепатита С у беременных женщин ни в одной из стран мира точно не установлены, однако, по мнению большинства исследователей, они могут находиться в диапазоне от 8% до 15% [9, 10]. При ведении беременных женщин, инфицированных ВГС, перед врачом встают три основных вопроса: как беременность влияет на течение персистирующей инфекции, как предупредить передачу вируса от матери плоду и как влияет носительство ВГС матери на исход беременности и родов [11].

Накопленный опыт показывает, что у женщин с хронической инфекцией ВГС беременность чаще всего протекает без осложнений, более того, нередко беременность уменьшает ВГС-опосредованное повреждение печени [12]. Этот вывод сделан на основании исследований, показавших, что у беременных с ВГС уровень АЛТ в сыворотке крови, начиная со второго триместра, начинает снижаться, возвращаясь к исходному уровню после родов [13, 14]. Так, например, в исследовании, изучавшем 266 беременных женщин, инфицированных ВГС, повышение АЛТ в первом триместре выявлялось у 56 % женщин, тогда как в третьем триместре лишь у 7 %, однако после родов повышенное АЛТ было зафиксировано у 55 % женщин [15, 16].

С другой стороны, в отношении уровня РНК ВГС у инфицированных беременных получены противоречивые данные. В некоторых публикациях такая тенденция не выявлена, тогда как в других исследова-

ниях показана корреляция между сроком беременности и увеличением уровня РНК ВГС [17, 18]. Тем не менее, выявленное сочетание снижения АЛТ с ростом РНК ВГС во время беременности позволило предположить, что этот феномен обусловлен гес-тационной иммуносупрессией матери, а поскольку гепатоцеллюлярное повреждение, вызванное хронической инфекцией ВГС, обусловлено не иммунной, а вирусной цитотоксичностью, беременность может снижать степень этого осложнения [19]. Исследования, основанные на гистологическом исследовании печени у больных с ВГС, также подтверждают феномен снижения гепатоцеллюлярного повреждения во время беременности, который выражался в уменьшении прогрессирования фиброза [20]. Лишь в одном исследовании был продемонстрирован негативный результат — худшие показатели фиброза при сравнении биопсии печени до и после беременности у 12 женщин, инфицированных ВГС, и у 12 сопоставимых пациенток, инфицированных ВГС, у которых между биопсиями беременность отсутствовала [17].

Тем не менее, несмотря на то, что беременность уменьшает гепатоцеллюлярное повреждение при хронической инфекции ВГС, имеются данные, показывающие, что заболевание ассоциировано с неблагоприятными исходами беременности и родов [21]. В последнем крупном метаанализе 7 исследований, оценивающих исходы беременности и родов у женщин с ВГС, было показано, что наличие инфекции у матери было связано с недостаточным ростом плода (ОШ = 1,53; 95% ДИ 1,40-1,68) и его низким весом при рождении (ОШ = 1,97; 95% ДИ 1,43-2,71) [22]. В нескольких когортных исследованиях у женщин с ВГС была продемострирована более высокая частота гестационного сахарного диабета, а у их детей чаще выявлялись такие неблагоприятные исходы родов, как кефалогематома, дистоция, повреждение плечевого сплетения, необходимость в вентиляции легких, ВЖК [23]. Тем не менее, остается не ясным, связаны ли эти осложнения с ВГС или они обусловлены диабетической фетопатией [24].

ВГС во время беременности может повышать риск развития внутрипеченочного холестаза, который, по современным представлениям, ассоциирован с высоким риском смерти плода. По данным разных авторов, частота внутрипеченочного холестаза при беременности составляет от 0,2 до 2,5 %, в то время как у женщин с ВГС риск развития этого осложнения возрастает в 20 раз [25].

Сведения об авторах:

МОЗЕС Кира Борисовна, ассистент, кафедра поликлинической терапии и сестринского дела, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]

МОЗЕС Вадим Гельевич, доктор мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]

ЗАХАРОВ Игорь Сергеевич, доктор мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]

ЕЛГИНА Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]

РУДАЕВА Елена Владимирова, канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия. E-mail: [email protected]

■ ГЕПАТИТ С ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

В настоящее время установлено, что у женщин с определяемой РНК ВГС возможен вертикальный путь передачи вируса ВГС от матери плоду, причем для детей эта причина заражения ВГС является ведущей [26]. Тем не менее, сроки, биологические механизмы инфицирования и факторы, влияющие на передачу ВГС плоду, остаются до конца не изученными [27].

Исследования последних 10 лет позволяют сделать вывод, что больше половины случаев заражения плода ВГС происходит внутриутробно до 34 недель беременности, остальные происходят после этого срока или непосредственно в родах.аше1 в 2017 году было установлено, что передача ВГС происходит преимущественно во втором триместре в промежутке между 24,9 и 36,1 неделями беременности [28]. Этим автор объясняет неэффективность кесарева сечения в качестве меры профилактики инфицирования плода.

В отношении биологических механизмов внутриутробного инфицирования ВГС существует несколько гипотез: прямое инфицирование трофобласта, которое подтверждается исследованиями последних лет; трансцитоз ВГС клетками трофобласта без инфицирования; инфицирование эндотелиальных клеток плаценты и пуповины [29, 30].

Наличие у матери сочетания ВГС с ВИЧ значительно увеличивает вероятность вертикальной передачи инфекции [31]. В 2014 году был опубликован мета-анализ 25 исследований, изучающих случаи вертикальной передачи ВГС, в том числе у женщин с ВИЧ. По данным 17 исследований беременных женщин с ВГС, которые были ВИЧ-негативными, риск вертикальной передачи составил 5,8 %, тогда как у ВИЧ-позитивных женщин, согласно результатам 8 исследований, этот риск почти удваивался, достигая 10,8 % [32]. Авторами сделан вывод, что повышенный риск вертикальной трансмиссии у ВИЧ позитивных женщин может быть обусловлен более высокой вирусной нагрузкой ВГС в результате ВИЧ-опосредованной им-муносупрессии. Полученные данные согласуются с работами, показавшими более низкий риск вертикальной передачи ВГС у ВИЧ-позитивных беременных в развитых странах, который находился в диапазоне 4-8,5 % и был обусловлен, вероятнее всего, более качественной антиретровирусной терапией [33].

Сегодня считается доказанной корреляция между вирусной нагрузкой ВГС и риском перинатального инфицирования [34]. В литературе описаны нес-

колько случаев вертикальной передачи инфекции у беременных без определяемой РНК ВГС, однако они, по мнению исследователей, были обусловлены изменяющейся вирусной нагрузкой у исследуемых женщин [35]. Поэтому сегодня среди всех факторов риска вертикальной передачи ВГС управляемыми считаются те, которые непосредственно увеличивают вероятность контакта инфицированной материнской крови с плодом. Наиболее высокий риск вертикальной передачи в родах был выявлен при длительном (более 6 часов) разрыве амниотических оболочек, при использовании инвазивного фетального мониторинга и эпизиотомии [36, 37]. В нескольких исследованиях показан феномен несогласованной передачи ВГС в родах у близнецов — второй из них имеет более высокий риск инфицирования, вероятнее всего обусловленный отделением плаценты первого близнеца [38, 39].

Тем не менее, исследования последних лет показывают, что кесарево сечение, которое потенциально снижает вероятность контакта плода с кровью матери, не снижает риск перипартального инфицирования [40, 41]. В метаанализе 8 исследований, оценивающих частоту вертикальной передачи вируса у женщин с ВГС, не выявлено различия в частоте инфицирования при родах через естественные родовые пути и путем операции кесарева сечения [42]. В метаанализе 2013 года была проведена оценка 11 исследований, где изучались исходы вагинальных и оперативных родов у женщин с ВГС, 10 из которых не выявили взаимосвязи между методами родоразреше-ния и вероятностью инфицирования новорожденного [26]. Несмотря на то, что авторами исследований не оценивалась вирусная нагрузка у женщин, большинство современных руководств не считает наличие ВГС показанием для кесарева сечения. Эффективным средством снижения риска вертикальной передачи ВГС на сегодняшний день остаются запрет ранней амниотомии, профилактика длительного безводного периода и снижение частоты эпизиотомии [43].

Несмотря на то, что ВГС обнаруживается в грудном молоке, большинство исследований не показывают высокий риск передачи инфекции при грудном вскармливании. Систематический обзор 14 исследований, в которых оценивался риск передачи ВГС при грудном вскармливании, не выявил ни одного случая инфицирования новорожденных [44]. Этот феномен объясняется уровнем ВГС в грудном молоке, который в 100 раз ниже, чем в плазме крови, и на-

Information about authors:

MOZES Kira Borisovna, assistant, department of outpatient therapy and nursing, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]

MOZES Vadim Gelievich, doctor of medical sciences, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]

ZAKHAROV Igor Sergeevich, doctor of medical sciences, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: isza @ .mail.ru

ELGINA Svetlana Ivanovna, doctor of medical sciences, professor of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]

RUDAEVA Elena Vladimirova, candidate of medical sciences, docent, docent of the department of obstetrics and gynecology named after G.A. Ushakova, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia. E-mail: [email protected]

личием липаз в материнском молоке, которые обладают противовирусной активностью [45]. Поэтому современные клинические руководства не запрещают грудное вскармливание у женщин с ВГС, за исключением случаев, если у женщины имеются трещины сосков [46, 47].

При выполнении инвазивных процедур для пре-натального скрининга риск вертикальной передачи инфекции у женщин с ВГС минимален, однако эти данные получены на ограниченном количестве исследований. В частности, исследование 22 детей, матери которых были инфицированы ВГС и перенесли процедуру амниоцентеза, не выявило у них риска вертикальной передачи вируса [48].

В отношении скрининга на ВГС во время беременности единого мнения не существует. В одних источниках оспаривается необходимость проведения универсального пренатального скрининга на ВГС, так как в настоящее время препараты противовирусной терапии во время беременности находятся в стадии разработки и поэтому экономическая выгода скрининга не доказана [48]. Так же экономически нецелесообразно в течение беременности контролировать биохимические показатели функции печени. С другой стороны, в действующих руководствах Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуется проводить индивидуальный скрининг на ВГС во время беременности на основе оценки имеющихся или вновь выявленных факторов риска заражения, таких как прием инъекционных наркотических веществ, длительный гемодиализ, нанесение татуировок и т.п. [46, 47]. В некоторых странах, включая Российскую Федерацию, существуют программы бесплатного скрининга на ВГС во время беременности, что позволяет выявлять не диагностированные ранее случаи инфицирования, особенно у лиц высокого риска и мигрантов [49]. Так как у ВГС, хоть и редко, но встречается половой путь передачи инфекции, в литературе имеются рекомендации обследовать таких пациентов на инфекции, передаваемые половым путем, и вирус гепатита В [50]. Некоторыми исследователями подчеркивается, что инфицирование беременных женщин с ВГС гепатитом А и/или гепатитом В может утяжелить гепато-целлюлярное повреждение печени. На основе этих исследований Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендует вакцинировать против вирусов гепатита А и гепатита В женщин на этапе преконцепции или, если этого не было сделано, во время беременности [51].

Противовирусная терапия беременных с ВГС является делом отдаленного будущего, так как препараты прямого противовирусного действия, которые можно будет применять во время беременности, находятся в стадии разработки и клинических исследований. Поэтому рекомендации по лечению инфицированных беременных сводятся к ограничению факторов, способствующих дополнительному повреждению печени — отказ от употребления алкоголя, снижение суточной дозы парацетамола до 2 грамм, коррекция

доз рецептурных и безрецептурных препаратов при нарушении функции печени [52].

Современное лечение ВГС включает в себя б, рибавирин и препараты прямого противовирусного действия.

Пегилированные интерфероны в исследованиях на животных вызывали увеличение числа спонтанных абортов, оказывали тератогенное действие, поэтому их применение при беременности противопоказано. Есть работы, в которых показан потенциальный риск развития послеродовой депрессии у женщин, получающих интерферон, обусловленный его негативным действием на ЦНС [53].

Рибавирин является антиметаболитом нуклеози-дов, препятствует репликации геномов вирусов и в некоторых странах используется не только в лечении ВГС, но и терапии гриппа, геморрагических лихорадок, бешенства. В терапии ВГС рибавирин применяется в сочетании с пегилированными интерферонами. Рибавирин обладает способностью накапливаться в эритроцитах с периодом выведения от 2 до 6 месяцев, обладает тератогенным действием и поэтому абсолютно противопоказан при беременности [54]. Тем не менее, любопытные результаты были получены в США, где в период с 2003 по 2009 год были собраны данные о 118 детях, матери которых получали во время беременности рибавирин (49 случаев прямого и 69 случаев непрямого воздействия). По данным этого исследования, только у 6 детей были выявлены врожденные дефекты, такие как кривошея, ги-поспадия, полидактилия, дефект межжелудочковой перегородки и киста четвертого желудочка головного мозга, однако сами авторы рекомендуют с осторожностью интерпретировать полученные данные [55]. У мужчин рибавирин оказывает клеточную токсичность, мутагенность и снижает количество эпидиди-мальных сперматозоидов, причем эти эффекты сохраняются от 4 до 8 месяцев, поэтому, если партнер женщины получает лечение ВГС, рекомендуется планировать беременность спустя 6 месяцев после окончания терапии.

В 2011 году появились препараты с использованием прямого противовирусного действия первого поколения, а в 2015 году — второго поколения. Ограничением использования препаратов первого поколения является то, что они должны вводиться в сочетании с пегилированными интерферонами и ри-бавирином, как часть схемы тройной терапии [56]. Результаты доклинических исследований препаратов с использованием прямого противовирусного действия второго поколения не обнаружили их прямую или опосредованную репродуктивную токсичность. Тем не менее, их назначение во время беременности и в периоде лактации не рекомендуется.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

■ ГЕПАТИТ С ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СКРИНИНГУ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Polaris Observatory HCV Collaborators. Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017; 2: 161-176.

2. Joint Panel from the American Association for the Study of Liver Diseases and the Infectious Diseases Society of America. Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C. Available at: http://www.hcvguidelines.org/. Accessed July 02, 2019.

3. Wilkins T, Akhtar M, Gititu E, Jalluri C, Ramirez J. Diagnosis and Management of Hepatitis C. Am Fam Physician. 2015 Jun 15; 91(12): 835-842.

4. World Health Organization. Guidelines for the screening, care, and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Available at: http://www.who.int/hiv/pub/hepatitis/hepatitis-c-guidelines/en. Accessed July 02, 2019.

5. European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. J Hepatol. 2015; 63: 199-236.

6. European Association for Study of Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. J Hepatol. 2018; 69: 461-511.

7. Zayratyants OV, Yushchuk ND, Khripun AI, Znoyko OO, Gudkova SB, Orekhov OO и др. Prevalence of hepatitis B and C viral infection according to the data on fetal outcomes in Moscow in 2015-2017. Arkh Patol. 2019; 81(2): 29-35. (Зайратьянц О.В., Ющук Н.Д., Хрипун А.И., Знойко О.О., Гудкова С.Б., Орехов О.О. и др. Распространенность инфекции, вызванной вирусами гепатита В и С, по материалам летальных исходов в Москве в 2015-2017 гг. //Архив патологии. 2019. Т. 81, № 2. С. 29-35.)

8. HEPAHEALTH project report. Risk Factors and the Burden of Liver Disease in Europe and Selected Central Asian Countries. EASL, 2018. Available at: https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/09/EASL-HEPAHEALTH-Report.pdf. Accessed July 02, 2019.

9. Arshad M, El-Kamary SS, Jhaveri R. Hepatitis C virus infection during pregnancy and the newborn period — are they opportunities for treatment? J Viral Hepat. 2011; 18: 229-236.

10. Spera AM, Eldin TK, Tosone G, Orlando R. Antiviral therapy for hepatitis C: has anything changed for pregnant/lactating women? World J Hepatol. 2016; 8: 557-565.

11. Kosih SL, Mozes VG. Experience of using a combined local antibiotic for nonspecific bacterial vulvoaginitis in girls. Russian Bulletin of the obstetrician-gynecologist. 2013; 1: 42-45. Russian (Косых С.Л., Мозес В.Г. Опыт использования комбинированного антибиотика местного действия при неспецифическом бактериальном вульвоагините у девочек //Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. Т. 13, № 1. С. 42-45.)

12. Ravi Jhaveri, Geeta K Swamy. Hepatitis C Virus in Pregnancy and Early Childhood: Current Understanding and Knowledge Deficits. J Pediatric Infect Dis Soc. 2014 Sep; 3(Suppl 1): S13-S18.

13. Gervais A, Bacq Y, Bernuau J, Martinot M, Auperin A, Boyer N, et al. Decrease in serum ALT and increase in serum HCV RNA during pregnancy in women with chronic hepatitis C. J Hepatol. 2000; 32(2): 293-299.

14. Money D, Boucoiran I, Wagner E, Dobson S, Kennedy A, Lohn Z, et al. Obstetrical and neonatal outcomes among women infected with hepatitis C and their infants. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(9): 785-794. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30480-1.

15. Conte D, Fraquelli M, Prati D, Colucci A, Minola E. Prevalence and clinical course of chronic hepatitis C virus (HCV) infection and rate of HCV vertical transmission in a cohort of 15,250 pregnant women. Hepatology. 2000; 31(3): 751-755.

16. Gervais A, Bacq Y, Bernuau J, Martinot M, Auperin A, Boyer N, et al. Decrease in serum ALT and increase in serum HCV RNA during pregnancy in women with chronic hepatitis C. J Hepatol. 2000; 32(2): 293-299.

17. Fontaine H, Nalpas B, Carnot F, Brechot C, Pol S. Effect of pregnancy on chronic hepatitis C: a case-control study. Lancet. 2000; 356(9238): 1328-1329.

18. Di Martino V, Lebray P, Myers RP, Pannier E, Paradis V, Charlotte F, et al. Progression of liver fibrosis in women infected with hepatitis C: long-term benefit of estrogen exposure. Hepatology. 2004; 40(6): 1426-1433.

19. Squires JE, Balistreri WF. Hepatitis C virus infection in children and adolescents. HepatolCommun. 2017; 1(2): 87-98.

20. Resti M, Azzari C, Mannelli F, Moriondo M, Novembre E, de Martino M, Vierucci A. Mother to child transmission of hepatitis C virus: prospective study of risk factors and timing of infection in children born to women seronegative for HIV-1. BMJ. 1998; 317(7156): 437-441.

21. Pergam SA, Wang CC, Gardella CM, Sandison TG, Phipps WT, Hawes SE. Pregnancy complications associated with hepatitis C: data from a 2003-2005 Washington state birth cohort. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(1): 38. e1-9. doi: 10.1016/j.ajog.2008.03.052.

22. Huang Q, Hang L, Zhong M, Gao YF, Luo ML, Yu YH. Maternal HCV infection is associated with intrauterine fetal growth disturbance. Medicine (Baltimore). 2016; 95(35): e4777. doi: 10.1097/MD.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4777.

23. Salemi JL, Whiteman VE, August EM, Chandler K, Mbah AK, Salihu HM. Maternal hepatitis B and hepatitis C infection and neonatal neurological outcomes. J Viral Hepat. 2014; 21(11): 144-153. doi: 10.1111/jvh.12250.

24. Reddick KL, Jhaveri R, Gandhi M, James AH, Swamy GK. Pregnancy outcomes associated with viral hepatitis. J Viral Hepat. 2011; 18(7): e394-398. doi: 10.1111/j.1365-2893.2011.01436.x.

25. Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Sanguankeo A, Upala S, Ungprasert P, Cheungpasitporn W. Hepatitis C infection and intrahepatic cho-lestasis of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2017; 41(1): 39-45. doi: 10.1016/j.clin-re.2016.07.004.

26. Cottrell EB, Chou R, Wasson N, Rahman B, Guise JM. Reducing risk for mother-to-infant transmission of hepatitis C virus: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013 Jan 15; 158(2): 109-113.

27. Kushner T, Terrault NA. Hepatitis C in Pregnancy: A Unique Opportunity to Improve the Hepatitis C Cascade of Care. Hepatol Commun. 2019 Jan; 3(1): 20-28.

28. Fauteux-Daniel S, Larouche A, Calderon V, Boulais J, Beland C, Ransy DG, et al. Vertical Transmission of Hepatitis C Virus: Variable Transmission Bottleneck and Evidence of Midgestation In Utero Infection. J Virol. 2017; 91(23). pii: e01372-17. doi: 10.1128/JVI.01372-17.

29. Nie QH, Gao LH, Cheng YQ, Huang X?F, Zhang Y?F, Luo X?D, et al. Hepatitis C virus infection of human cytotrophoblasts cultured in vitro. J Med Virol. 2012; 84: 1586-1592. https://doi.org/10.1002/jmv.23380

30. Fletcher NF, Wilson GK, Murray J, Hu K, Lewis A, Reynolds GM, et al. Hepatitis C virus infects the endothelial cells of the blood-brain barrier. Gastroenterology. 2012; 142: 634-643. doi: 10.1053/j.gastro.2011.11.028.

31. Tovo PA, Calitri C, Scolfaro C, Gabiano C, Garazzino S. Vertically acquired hepatitis C virus infection: Correlates of transmission and disease progression. World J Gastroenterol. 2016; 22(4): 1382-1392. doi: 10.3748/wjg.v22.i4.1382.

32. Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, Abu-Raddad LJ. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014; 59: 765-773.

33. Checa Cabot C, Stoszek S, Quarleri J, Losso MH, Ivalo S, Peixoto MF, et al. Mother-to-child transmission of hepatitis c virus (HCV) among HIV/HCV-coinfected women. J Pediatric Infect Dis Soc. 2013; 2(2): 126-135. doi: 10.1093/jpids/pis091.

34. Tosone G, Maraolo AE, Mascolo S, Palmiero G, Tambaro O, Orlando R. Vertical hepatitis C virus transmission: Main questions and answers. World J Hepatol. 2014; 6(8): 538-48. doi: 10.4254/wjh.v6.i8.538.

35. Shebl FM, El-Kamary SS, Saleh DA, Abdel-Hamid M, Mikhail N, Allam A, et al. Prospective cohort study of mother-to-infant infection and clearance of hepatitis C in rural Egyptian villages. J Med Virol. 2009; 81(6): 1024-1031. doi: 10.1002/jmv.21480.бассе

39. Inui A, Fujisawa T, Sogo T, Komatsu A, Isozaki A, Sekine I. Different outcomes of vertical transmission of hepatitis C virus in a twin pregnancy. J Gastroenterol Hepatol. 2002; 17: 617-619.

40. Parthibana R, Shanmugam S, Velua V, Nandakumara S, Dhevahia E, Thangarajc K, et al. Transmission of hepatitis C virus infection from asymptomatic mother to child in southern India. Int J Infect Dis. 2009; 13(6): 394-400.

41. Floreani A. Hepatitis C and pregnancy. World J Gastroenterol. 2013; 19(40): 6714-6720.

42. Ghamar Chehreh ME, Tabatabaei SV, Khazanehdari S, Alavian SM. Effect of cesarean section on the risk of perinatal transmission of hepatitis Cvirus from HCV-RNAra/HIVe mothers: a meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283(2): 255-60. doi: 10.1007/s00404-010-1588-9.

43. European Paediatric Hepatitis C Virus Network. A significant sex—but not elective cesarean section-effect on mother-to-child transmission of hepatitis C virus infection. J Infect Dis.2005; 192(11): 1872-1879.

44. Spencer JD, Latt N, Beeby PJ, Collins E, Saunders JB, McCaughan GW, Cossart YE. Transmission of hepatitis C virus to infants of human immunodeficiency virus-negative intravenous drug-using mothers: rate of infection and assessment of risk factors for transmission. J ViralHe-pat.1997; 4(6): 395-409.

45. Kumar RM, Shahul S. Role of breast-feeding in transmission of hepatitis C virus to infants of HCV-infected mothers. J Hepatol. 1998; 29(2): 191-197.

46. American College of Obstetricians and Gynecologists. Viral hepatitis in pregnancy. Practice bulletin no. 86. Obstet Gynecol. 2007; 110: 941-955.

47. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015; 63: 1-137.

48. Gagnon A, Davies G, Wilson RD, GENETICS COMMITTEE. Prenatal invasive procedures in women with hepatitis B, hepatitis C, and/or human immunodeficiency virus infections. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36(7): 648-653. doi: 10.1016/S1701-2163(15)30546-6.

49. Kanninen TT, Dieterich D, Asciutti S. HCV vertical transmission in pregnancy: New horizons in the era of DAAs. Hepatology. 2015; 62(6):1656-1658. doi: 10.1002/hep.28032.

50. Bartholomew ML, Lee MJ. Management of Hepatitis B Infection in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2018; 61(1): 137-145.

51. Kim DK, Riley LE, Harriman KH, Hunter P, Bridges CB. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older — United States, 2017. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2017; 66(5): 136-138. doi: 10.15585/mmwr.mm6605e2.

52. Pessione F, Degos F, Marcellin P, Duchatelle V, Njapoum C, Martinot-Peignoux M, et al. Effect of alcohol consumption on serum hepatitis C virus RNA and histological lesions in chronic hepatitis C. Hepatology. 1998; 27(6): 1717-1722.

53. Arshad M, El-Kamary SS, Jhaveri R. Hepatitis C virus infection during pregnancy and the newborn period — are they opportunities for treatment? J Viral Hepat. 2011; 18: 229-236.

54. Food and Drug Administration. U.S. National Library of Medicine REBETOL-Ribavirin capsule. Available from: http//dailymed.nlm.nih.gov/da-ilymed/lookup.cfm?setid=04d2b6f4-bd9b-4871-9527-92c81aa2d4d0. Accessed July 02, 2019.

55. Roberts SS, Miller RK, Jones JK, Lindsay KL, Greene MF, Maddrey WC, et al. The Ribavirin Pregnancy Registry: Findings after 5 years of enrollment, 2003-2009. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2010; 88(7): 551-559. doi: 10.1002/bdra.20682.

56. Beinhardt S, Zoairy R, Ferenci P, Kozbial K, Freissmuth C, Stern R, et al. DAA-based antiviral treatment of patients with chronic hepatitis C in the pre- and postkidney transplantation setting. Transpl Int. 2016; 29(9): 999-1007. doi: 10.1111/tri.12799.

Фонд гепатита B: Беременность и гепатит B

У детей, рожденных от матери с гепатитом B, вероятность развития хронического гепатита B превышает 90%, если они не получают надлежащего лечения при рождении. Очень важно, чтобы беременные женщины знали свой статус гепатита B, чтобы предотвратить передачу вируса новорожденному ребенку во время родов. Если вашему врачу известно, что у вас гепатит B, он или она может предотвратить передачу вируса гепатита B вашему ребенку, приняв правильные меры на основе результатов анализов крови и позаботившись о том, чтобы в родильном зале находились необходимые лекарства, чтобы предотвратить заражение вашего ребенка. ребенок от заражения.

ВСЕ беременные женщины должны пройти тестирование на гепатит B. Тестирование особенно важно для женщин, которые попадают в группы высокого риска, таких как медицинские работники, женщины из этнических общин или стран, где распространен гепатит B, супруги или партнеры, живущие с инфицированным человеком. и т. д. Если вы беременны, убедитесь, что ваш врач проверит вас на гепатит B до рождения ребенка, в идеале как можно раньше в течение первого триместра.

Если ваш тест на гепатит В окажется положительным, вашему новорожденному необходимо немедленно принять соответствующие меры профилактики в родильном зале, клинике или у постели больного:

  • первая доза вакцины против гепатита В (так называемая «доза при рождении»)
  • одна доза иммуноглобулина гепатита B (HBIG).*

* Примечание. HBIG рекомендуется CDC США. HBIG не рекомендуется ВОЗ и может быть доступен не во всех странах. Самое главное, чтобы доза вакцины против гепатита B была введена при рождении как можно скорее!

Если эти два лекарства назначены правильно, новорожденный, рожденный от матери с гепатитом B, имеет более чем 90% шанс быть защищенным от инфекции гепатита B. Вы должны убедиться, что ваш ребенок получает оставшиеся вакцины в соответствии с графиком, чтобы обеспечить полную защиту.

Хотя CDC США заявляет, что лекарства можно вводить в течение первых 12 часов жизни, а ВОЗ заявляет, что доза вакцины при рождении может быть введена в течение 24 часов, второго шанса защитить младенца, если это окно возможностей будет упущено, нет. Поэтому Фонд гепатита B настоятельно рекомендует специалистам здравоохранения правильно вводить дозу вакцины против гепатита B при рождении сразу в родильном зале, чтобы избежать каких-либо задержек или ошибок.

Если у вас положительный результат теста на гепатит B во время беременности, ваш врач также должен сделать анализ крови на вирусную нагрузку гепатита B (ДНК HBV) во время беременности.В некоторых случаях результаты лабораторных исследований могут показать очень высокую вирусную нагрузку. В этих случаях ваш врач может порекомендовать вам пероральный противовирусный препарат в третьем триместре, чтобы снизить риск заражения новорожденного при рождении. Если тест на вирусную нагрузку гепатита B недоступен, ВОЗ рекомендует, чтобы беременные женщины проходили тестирование на е-антиген гепатита B (HBeAg), а в случае положительного результата — в последнем триместре беременности рекомендуется принимать противовирусные препараты. Независимо от уровня вирусной нагрузки или статуса HBeAg, доза вакцины против гепатита B при рождении и завершение серии вакцинации необходимы для защиты вашего ребенка от заражения вирусом гепатита B.

Ссылки на дополнительные ресурсы:

США: Центры по контролю и профилактике заболеваний: вирусный гепатит, перинатальная передача (2018)

ЕС / ЕЭЗ: дородовой скрининг на ВИЧ, гепатит В, сифилис и чувствительность к краснухе в ЕС / ЕЭЗ (2016)

В глобальном масштабе: Профилактика передачи вируса гепатита В от матери ребенку: Руководство по противовирусной профилактике при беременности (2020)

Страница обновлена ​​в сентябре 2020 г.

Инфекция вирусом гепатита B во время беременности: передача и профилактика

Abstract

Инфекция, вызванная вирусом гепатита B (HBV), является глобальной проблемой общественного здравоохранения.В эндемичных регионах инфекция ВГВ происходит в основном в младенчестве и раннем детстве, при этом на передачу от матери ребенку (ПМР) приходится примерно половина путей передачи хронических инфекций ВГВ. Профилактика ПМР — важный шаг к снижению глобального бремени хронического ВГВ. Натальная передача составляет большую часть ПМР, и обеспечение иммунопрофилактики новорожденным является отличным способом блокировать беременную передачу. Пренатальная передача ответственна за меньшую часть случаев ПМР, которые нельзя предотвратить с помощью иммунопрофилактики.Из-за корреляции между пренатальной передачей и уровнем материнской виремии некоторые авторы считают целесообразным предлагать ламивудин женщинам с высокой вирусной нагрузкой (более 8–9 log 10 копий / мл). Помимо соображений, касающихся передачи ВГВ ребенку, сочетание инфекции ВГВ и беременности поднимает несколько уникальных вопросов ведения. Хроническая инфекция HBV во время беременности обычно протекает в легкой форме, но может обостриться после родов или после прекращения терапии. Ведение хронической инфекции HBV во время беременности в основном поддерживается противовирусными препаратами, показанными для небольшой группы инфицированных HBV женщин с быстро прогрессирующим хроническим заболеванием печени.

Ключевые слова: Гепатит B, беременность, передача, профилактика

ВВЕДЕНИЕ

Инфекция, вызванная вирусом гепатита B (HBV), представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, более 2 миллиардов человек были инфицированы вирусом HBV в какой-то момент своей жизни, и 350 миллионов человек во всем мире продолжают нести хроническую инфекцию HBV, из которых почти один миллион ежегодно умирает от заболеваний печени, связанных с HBV. 1 ВГВ считается причиной 60% случаев первичного рака печени в мире и является наиболее распространенным канцерогеном после курения сигарет. 2 Хотя истинная распространенность гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в Иране неизвестна, это не редкость; 80% случаев ГЦК в Иране являются положительными по крайней мере на один из маркеров ВГВ, и этот вирус, по-видимому, является наиболее частой причиной ГЦК в Иране. 3, 4

Распространенность инфекции HBV варьируется во всем мире: примерно половина населения мира проживает в регионах, где инфекция HBV является эндемической, включая большую часть Азии и островов Тихого океана, Африку и Ближний Восток. 5 Распространенность инфекции HBV в Иране варьируется в зависимости от города; в недавнем популяционном исследовании, проведенном в Иране, уровень HBcAb и HBsAg составил 16,4% и 2,6% соответственно, что делает Иран страной со средней распространенностью инфекции HBV. Широкие различия в глобальном распространении хронической инфекции HBV в значительной степени связаны с различиями в возрасте инфицирования, что обратно пропорционально риску хронической инфекции. В эндемичных регионах инфицирование HBV происходит преимущественно в перинатальном периоде или в раннем детстве. 6 Хроническая инфекция гораздо чаще развивается у пациентов, инфицированных в младенчестве (90%) и маленьких детях (30%). 7 Хотя частота новых инфекций и острых заболеваний наиболее высока среди взрослых, скорость прогрессирования инфекции HBV от острой до хронической составляет менее 5% для приобретенной инфекции у взрослых. 8

Риск передачи инфекции от матери младенцу связан с репликативным статусом HBV матери, который коррелирует с наличием HBeAg, поскольку 90% HBeAg-положительных матерей передают инфекцию HBV своему потомству по сравнению только с 10-20% HBeAg-отрицательными. матери. 9 Высокая частота перинатальной передачи в эндемичных районах, вероятно, связана с высокой распространенностью положительного HBeAg у женщин репродуктивного возраста в этих странах. Исследования показали, что скорость сероконверсии HBeAg в течение первых 20 лет жизни относительно низка, в результате чего многие женщины детородного возраста, заразившиеся HBV-инфекцией в раннем детстве, по-прежнему очень заразны для своих младенцев. 10

Важность перинатальной передачи приобретает первостепенное значение, поскольку данные последующего наблюдения за людьми, инфицированными в младенчестве или раннем возрасте, показывают, что около 25% людей с хронической инфекцией умирают преждевременно от цирроза и рака печени; у большинства из них симптомы отсутствуют до начала терминальной стадии заболевания печени.В то же время люди с хронической инфекцией служат основным резервуаром для продолжения передачи HBV. 11

В этой статье мы рассмотрим наиболее важные пути передачи инфекции HBV в эндемичных районах и стратегии предотвращения вертикальной передачи.

Передача от матери ребенку (ПМР)

Передача инфекций от матери к потомству традиционно называется перинатальной инфекцией. По определению, перинатальный период начинается с 28 недели беременности и заканчивается через 28 дней после родов.Таким образом, термин «перинатальная передача» фактически не включает инфекции, которые происходят до или после этого периода времени, и, таким образом, может быть заменен термином «передача от матери ребенку (ПМР)», который учитывает все инфекции HBV, заразившиеся до рождения, во время рождения и в раннем детстве; важность которых как группы заключается в их значительно более высоком риске хронизации по сравнению с инфекциями, приобретенными в более позднем возрасте. 12

Теоретически существует три возможных пути передачи ВГВ от инфицированной матери ее младенцу: 13

  1. трансплацентарная передача HBV внутриутробно

  2. внутриутробная передача во время родов

  3. послеродовая передача во время лечения или через грудное молоко

Для новорожденного, у матери которого обнаружены как HBsAg, так и HBeAg, при отсутствии постконтактной иммунопрофилактики риск хронической инфекции HBV составляет 70–90% к возрасту 6 месяцев. 9 Вакцинация против ВГВ может предотвратить 70% -95% инфекций ВГВ у младенцев, рожденных от HBeAg и HBsAg-положительных матерей. 14 В большинстве исследований по постконтактной профилактике вакцина против ВГВ вводилась младенцам в течение 12-24 часов после их рождения. Эффективность вакцины в предотвращении передачи инфекции от матери ребенку снижается со временем после рождения. 15 Таким образом, было постулировано и широко признано, что большинство случаев ПМР происходит во время или почти во время рождения (натальная передача).

Внутриутробная передача

Несмотря на относительно высокую эффективность вакцинации против HBIG и HBV с высоким титром в качестве постконтактной профилактики (PEP) у новорожденных, у 3–9% детей, рожденных от матерей с положительными сывороточными маркерами HBV, эта стратегия не позволяет блокировать ПМР вируса. 16, 17 Частота неудач PEP составляет 3% в целом и 9% у матерей с очень высоким уровнем ДНК HBV. 17

Внутриутробный (внутриутробный) путь передачи HBV в настоящее время считается главным виновником этой неудачи. Точный механизм внутриутробной передачи HBV еще полностью не выяснен, однако предполагаются различные возможности, в том числе:

1. Нарушение плацентарного барьера:

Трансплацентарная утечка HBeAg-положительной материнской крови, которая вызвана сокращениями матки во время беременности и нарушением плацентарных барьеров (например, угрозой преждевременных родов или самопроизвольного аборта), является одним из наиболее вероятных путей к внутриутробной инфекции HBV. 18

Было показано, что при амниоцентезе внутриутробная полость инокулируется материнской кровью, поскольку игла проходит через брюшную стенку и стенку матки. Однако передача HBV во время амниоцентеза, по-видимому, встречается редко, особенно у HBeAg-отрицательных матерей, и когда процедура проводится с использованием иглы 22 размера под постоянным контролем. 19

2. Плацентарная инфекция и транс-плацентарная передача HBV:

Плацентарная инфекция у плода с внутриутробной инфекцией HBV может быть либо путем передачи HBV от матери к плоду, либо вторичной по отношению к внутриутробной инфекции другим путем.Чтобы различить эти две возможности, исследователи измерили градиент плацентарной инфекции между материнской стороной и фетальной стороной плаценты и пришли к выводу, что в большинстве случаев трансплацентарная инфекция является механизмом внутриутробной инфекции HBV. 16, 20

3. Исследования также показали, что ДНК HBV существует в ооцитах инфицированных женщин и сперматозоидах инфицированных HBV мужчин. Следовательно, при зачатии плод может заразиться HBV. 20

4. Другая возможность — это внутриутробная передача HBV плоду не из материнской крови, а восходящим путем из вагинальных выделений матери, содержащих вирус. 20

Натальная передача

Передача HBV младенцу во время рождения считается результатом контакта с выделениями из шейки матки и материнской кровью, содержащей вирус. 21

По-прежнему существуют некоторые разногласия относительно влияния режима доставки на ПМР; в текущих акушерских рекомендациях положительный результат HBsAg у матери не влияет на запланированный способ родоразрешения, независимо от статуса HBeAg или уровня виремии.В некоторых статьях рекомендуется кесарево сечение в случае высокого уровня ДНК HBV у матери, 22 , в то время как другие считают, что способ родоразрешения не влияет на скорость передачи HBV при условии, что все дети получают вакцины HBIG и HBV по рекомендованному графику. 23 В недавнем систематическом обзоре четырех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 789 человек в 2008 г. был сделан вывод о том, что кесарево сечение перед родами или перед разрывом плодных оболочек (плановое кесарево сечение или ЭКШ), по-видимому, эффективно для предотвращения передачи инфекции от матери ребенку от ВГВ.Однако авторы отмечают, что к выводам этого обзора следует относиться с большой осторожностью из-за высокого риска систематической ошибки в каждом включенном исследовании (степень C). 24 РКИ более высокого качества необходимы для оценки эффектов ECS по сравнению с вагинальными родами для предотвращения передачи инфекции от матери ребенку от HBV.

Послеродовая передача

Несмотря на то, что ДНК HBV присутствует в грудном молоке инфицированных HBV матерей, кормление их младенцев этим молоком не представляет дополнительного риска передачи HBV при условии, что соответствующая иммунопрофилактика начинается при рождении и продолжается в соответствии с графиком.Нет необходимости откладывать грудное вскармливание до тех пор, пока ребенок не получит все дозы вакцины против HBV. 25

Грудное вскармливание не оказывает отрицательного влияния на иммунный ответ на вакцину против HBV и не увеличивает частоту ее неудач. 26 Как правило, рекомендуется объяснять матерям, что они должны тщательно заботиться о своих сосках во время кормления грудью, обеспечивая их правильное прикосновение и позволяя соскам высохнуть перед тем, как накрыть их, чтобы избежать растрескивания или кровотечения. Имейте в виду, что ВГВ обычно передается из крови в кровь. 27

Профилактика ПМР

В эндемичных регионах инфицирование HBV происходит в основном в младенчестве и раннем детстве, при этом на ПМР приходится примерно половина пути передачи хронических инфекций HBV. 28 Профилактика ПМР — важный шаг в снижении глобального бремени хронического ВГВ. 21

Как обсуждалось ранее, большая часть случаев передачи инфекции от матери ребенку связана с естественной передачей инфекции, и обеспечение иммунопрофилактики новорожденным является отличным способом блокировать передачу инфекции от матери ребенку.Однако пренатальная передача может быть причиной меньшей части случаев ПМР.

Профилактика передачи внутриутробных инфекций

Иммунопрофилактика новорожденных явно снижает частоту перинатальной передачи HBV. Вакцинация новорожденных от HBsAg-положительных матерей является наиболее важным и экономически эффективным шагом на пути к искоренению хронической инфекции HBV. 29 Кокрановский систематический обзор, проведенный в 2006 г., показал, что относительный риск неонатальной инфекции HBV у тех, кто получает только вакцину против HBV, по сравнению с теми, кто получает плацебо или не получает никакого вмешательства, равен 0.28, добавление иммуноглобулина к гепатиту B (HBIG) к этой схеме дополнительно снижает относительный риск до 0,08 по сравнению с плацебо / отсутствием вмешательства. 14 Эти данные показывают, что одной вакцинации недостаточно для предотвращения передачи инфекции HBV от HBeAg-положительных матерей их младенцам. Только вакцинация должна рассматриваться только в странах, где HBIG недоступен, у пациентов, которые не могут позволить себе стоимость HBIG, или в некоторых отдаленных районах, где недоступна лаборатория для проведения тестирования матери на HBsAg.

Стандартный режим иммунопрофилактики состоит из пассивной и активной иммунизации. Вакцина против HBV и HBIG вводятся одновременно в два разных места инъекции в течение 12 часов после родов. Затем младенцы получают две дополнительные дозы вакцины против HBV в возрасте 1-2 месяцев и 6-8 месяцев. 15, 30, 31

Как отмечалось ранее, даже при своевременном введении этого стандартного режима иммунопрофилактики у некоторых младенцев все еще возникают инфекции HBV у новорожденных.

Иммунопрофилактика также не на 100% успешна в блокировании передачи через роженицу, и считается, что одним из предполагаемых механизмов такой неудачи являются мутации в гене S HBV, вызывающие конформационные изменения в α-детерминанте HBsAg (основной мишени для нейтрализации антител против HBV). Хотя на сегодняшний день отрицательный эффект таких мутаций на успешность программ иммунопрофилактики не доказан, высказывались опасения, что эти варианты могут реплицироваться в присутствии индуцированных вакциной анти-HBs или анти-HBs, содержащихся в HBIG.Было высказано предположение, что для отслеживания эффективности текущих стратегий вакцинации потребуется усиленный надзор для выявления появления этих вариантов. 21

В Иране все беременные женщины должны пройти тестирование на HBsAg, а новорожденные, рожденные от HBsAg-положительных женщин, должны получить HBIG и вакцину в течение 12 часов после рождения. Все младенцы, независимо от статуса HBsAg у матери, должны получить вакцину против HBV в первые месяцы жизни. На Тайване были достигнуты большие успехи в снижении показателей носительства HBV с помощью массовой иммунизации.После 20 лет проведения программы вакцинации на Тайване уровень носительства HBV среди детей младше 15 лет снизился с 9,8% в начале программы до 0,5% в 2004 году. 32 В отчете ВОЗ за 2007 год 171 страны включили вакцину против ВГВ в свои национальные программы иммунизации. Однако расчетный глобальный охват младенцев третьей дозой вакцины против гепатита В в 2006 г. составлял только 60%. Это показывает, что уровень вакцинации в большинстве эндемичных стран все еще довольно низок, и еще предстоит пройти долгий путь до цели полного внедрения вакцинации на национальном уровне. программы, рекомендованные ВОЗ. 33

Программа массовой вакцинации против гепатита В в Иране была начата у младенцев в двух провинциях (Занджан и Семнан) в 1989 году, а в 1993 году вакцинация была включена в Расширенную программу иммунизации (РПИ) по всей стране. После 13 лет внедрения охват достиг соответствующего уровня с 62% в 1993 году до 94% в 2005 году. 34 Adibi et al. 35 показали, что проведение универсальной программы добрачного скрининга на ВГВ в Иране было бы весьма приемлемым.

Профилактика внутриутробной передачи

Предполагается, что трансплацентарная (внутриутробная) передача вызывает меньшую часть инфекций, не предотвращаемых своевременной иммунизацией. Факторы риска трансплацентарной передачи HBV включают:

1.Титр материнского HBsAg:

Некоторые исследования показали положительную корреляцию между титрами HBsAg у матери и риском внутриутробной передачи HBV. 36

2. Положительный материнский HBeAg:

HBeAg — это небольшой секреторный белок, продуцируемый HBV.Он может проникать через плацентарный барьер от матери к младенцу. Трансплацентарный HBeAg от HBeAg-положительной матери делает Т-хелперные клетки новорожденного невосприимчивыми к HBeAg и HBcAg (иммунная толерантность). Это состояние иммунной толерантности сохраняется от многих лет до десятилетий после неонатальной инфекции. 37 С другой стороны, передача HBV от матери к ребенку от HBeAg-отрицательных, HBsAg-положительных матерей является наиболее важным путем передачи острого или фульминантного гепатита в младенчестве (иммунный клиренс). 38 Это может быть одним из объяснений того факта, что 90% младенцев от HBeAg-положительных матерей-носителей стали хроническими носителями, в то время как только приблизительно <5% младенцев от HBeAg-отрицательных матерей-носителей HBsAg становятся хроническими носителями. 39

3.Уровень материнской ДНК HBV:

Риск передачи вируса от матери ребенку связан с репликативным статусом матери по ВГВ. Как статус HBeAg матери, так и ДНК HBV в сыворотке крови матери являются надежными маркерами репликации вируса, и последний лучше коррелирует с риском передачи.Вертикальная передача HBV происходит, несмотря на послеродовую активную и пассивную иммунизацию, у 9–39% детей от матерей с высокой виремией (≥8 log копий / мл), и риск хорошо коррелирует с уровнями ДНК HBV в сыворотке крови матери. 17, 40, 41

4.Генотип HBV:

Определено восемь генотипов HBV (формы A – H). Разные генотипы распространены в разных географических регионах. Например, генотипы B и C распространены в Азии, а генотипы A и Dare более распространены в Европе, на Ближнем Востоке и в Индии.Распространенность различных генотипов среди беременных женщин отражает их распределение в общей популяции в этом конкретном регионе. Генотип может быть фактором, связанным с вирусной нагрузкой и частотой вертикальной передачи. Например, несмотря на столь же высокую распространенность хронических носителей ВГВ, частота ПМР в Восточной Азии значительно выше, чем ПМР в Африке к югу от Сахары. Это различие можно в значительной степени объяснить разным естественным течением инфекций HBV с разными генотипами.В Восточной Азии, где преобладают генотипы B и C, большинство инфицированных женщин гестационного возраста имеют HBeAg и высокую вирусную нагрузку. Напротив, в Африке к югу от Сахары, независимо от того, инфицированы ли они генотипом A1 или E HBV, сероконверсия к анти-HBe происходит в возрасте до 15–16 лет, в результате чего большинство женщин гестационного возраста несут анти-HBe. Как отмечалось ранее, риск ПМР напрямую связан с репликативным статусом материнского ВГВ. 12

Многочисленные исследования показали, что генотип D является единственным генотипом HBV, обнаруживаемым при различных клинических формах HBV в различных популяциях Ирана. 42-48 Некоторые исследования, сравнивающие естественное течение инфекции генотипа A и генотипа DHBV, показали, что сероконверсия к анти-HBe при генотипе Dinfections аналогична таковой при инфекциях генотипа A, но генотип Dinfection связан с более низкой скоростью устойчивой ремиссии. и клиренс HBsAg, а также более тяжелое заболевание по сравнению с генотипом A. 49-51 Другие аналогичные исследования показали более высокие показатели HBeAg-положительности в генотипе A по сравнению с генотипом D. 52, 53 В исследовании с участием 413 пациентов из Япония, сравнившая генотипы D и C, Duong et al. 54 показали, что соотношение HBeAg / anti-HBe было значительно ниже в генотипе Das по сравнению с генотипом C. Исследование 109 иранских пациентов со средним возрастом 37 лет показало, что 26,4% из них являются HBeAg-положительными. 45

5. Специфические полиморфизмы некоторых генов, кодирующих цитокины (включая интерферон-γ, фактор некроза опухоли-α и IL-10) и молекулы класса II лейкоцитарного антигена человека (HLA), были связаны с повышенной или пониженной восприимчивостью младенцев к внутриутробному HBV. инфекционное заболевание. 55-57

Исследование с участием взрослых иранских пациентов показало, что HLA-A 13 тесно связан с защитой от персистирующего HBV в иранской популяции. Эти результаты подчеркнули, что полиморфизм HLA хозяина является важным фактором в определении исхода инфекции HBV. 58 На сегодняшний день такого исследования на иранских младенцах не проводилось.

Из-за четкой корреляции между риском внутриутробной передачи ВГВ и уровнем материнской виремии, все большее количество исследований изучали роль добавления дополнительной противовирусной терапии с аналогом нуклеозидов на поздних сроках беременности к стандартной иммунизации и профилактике для снижения материнского вирусного заражения. нагрузка и ПМР.Все пероральные аналоги нуклеозидов, указанные для лечения HBV-инфекции, перечислены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) как агент категории B или C (). Ламивудин, адефовир и энтекавир относятся к лекарствам категории C; телбивудин и тенофовир относятся к категории B.

Таблица 1


Категория беременности для лечения хронического вируса гепатита, одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

9027 9027 9027 9027 9027 L Телбивудин

Наркотики Категория беременности
IFN-a C
Peg-IFN-a C
адефовир C
Entecavir B
Тенофовир B

Ламивудин используется во время беременности как женщинам с ВИЧ-инфекцией, так и женщинам с хроническим ВГВ.Исследования показали, что частота врожденных дефектов среди женщин, подвергшихся воздействию ламивудина, аналогична таковой в общей популяции. 59 Данные о воздействии тенофовира во время беременности также не выявили общего увеличения врожденных аномалий. 60 Однако при длительном лечении тенофовиром у ВИЧ-инфицированных наблюдались дефекты минеральной плотности костной ткани. Таким образом, существует опасение по поводу влияния тенофовира на созревание костей плода. Применение адефовира, энтекавира или телбивудина во время беременности было ограниченным.

Первоначальные испытания с участием небольшого числа субъектов показали значительное снижение вертикальной передачи по сравнению с историческим контролем, когда матери получали ламивудин в течение 4–12 недель в третьем триместре. 61, 62 Результаты двойного слепого РКИ, в котором матери были рандомизированы для получения ламивудина в дозе 100 мг или плацебо с 32 недели гестации до 4 недели послеродового периода, предполагают, что ламивудин снижает передачу HBV от матерей с высокой виремией их младенцам, получавшим пассивную / пассивную терапию. активная иммунизация. 63 Однако был высокий процент отсева, особенно среди младенцев от матерей, получавших плацебо. Анализ чувствительности без поправок на отсутствующие данные выявил существенно более низкий уровень инфицирования в обеих группах и отсутствие статистически значимой разницы между группами ламивудина и плацебо. 10 Кроме того, не все упомянутые РКИ использовали одни и те же конечные точки. Важная конечная точка — наличие HBsAg через 9–12 месяцев после рождения — была включена в пять исследований.Только одно из пяти исследований показало значительную пользу от профилактики ламивудином.

Метаанализ десяти исследований пришел к выводу, что добавление терапии ламивудином на поздних сроках беременности к стандартной вакцинации против HBV и профилактике HBIG значительно снижает ПМР. 64

Учитывая вышеизложенное, профилактика ламивудином все еще остается спорным вопросом; однако его можно использовать в подгруппе беременных женщин с очень высокими уровнями ДНК HBV (т.е. ДНК HBV> 8-9 log 10 копий / мл).Другой подход к профилактике внутриутробной передачи HBV — введение HBIG во время беременности. В нескольких отчетах были задокументированы результаты этого вмешательства: в некоторых исследованиях сообщалось о положительном эффекте HBIG во время беременности, 40, 65, 66 , в то время как в других не было отмечено очевидного эффекта. 67 Однако эти исследования довольно разнородны, в них используются разные дозы и пути введения HBIG, а также используются разные результаты для определения неонатальной инфекции.Теоретически введение HBIG вряд ли окажет серьезное влияние на предотвращение передачи HBV от матери к ребенку из-за высокой концентрации HBsAg в сыворотке крови матери. 10

Рекомендации по снижению ПМР

• Скрининг HBsAg:

Все беременные женщины (включая ранее обследованных или вакцинированных) должны регулярно проходить тестирование на HBsAg во время раннего дородового визита (предпочтительно в первом триместре) при каждой беременности. Женщины, не прошедшие пренатальный скрининг, те, кто ведет образ жизни, который подвергает их высокому риску заражения, и те, у кого есть клинический гепатит, должны пройти обследование во время госпитализации для родов. 68

• Иммунизация младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей:

Все младенцы, рожденные от HBsAg-положительных женщин, должны получить вакцину против HBV с одним антигеном и HBIG (0,5 мл / кг) в течение 12 часов после рождения, введенные в разные места инъекции. Серию вакцины следует завершить в соответствии с рекомендованным графиком. Последнюю дозу вакцины не следует вводить до достижения возраста 24 недель (164 дня). Для недоношенных новорожденных с массой тела менее 2000 г начальная доза вакцины (доза при рождении) не должна считаться частью серии вакцинации из-за потенциально сниженной иммуногенности вакцины против ВГВ у этих младенцев; три дополнительных дозы вакцины (всего четыре дозы) следует вводить, начиная с достижения младенцем возраста 1 месяца.Младенцы от HBsAg-положительных матерей могут получать грудное вскармливание сразу после рождения. Поствакцинальное тестирование на анти-HBs и HBsAg следует проводить после завершения вакцинации в возрасте 9-18 месяцев. Тестирование не следует проводить в возрасте до 9 месяцев, чтобы избежать выявления анти-HBs из HBIG, вводимых в младенчестве, и для максимального увеличения вероятности выявления поздней инфекции HBV. HBsAg-отрицательные младенцы с уровнями анти-HBs 10 мМЕ / мл или более защищены и не нуждаются в дальнейшем лечении.HBsAg-отрицательные дети с уровнями анти-HBs менее 10 мМЕ / мл должны быть ревакцинированы второй серией из трех доз и повторно обследованы через 1-2 месяца после последней дозы вакцины. Младенцы с положительным результатом на HBsAg должны получать соответствующее наблюдение и лечение. 68

• Иммунизация младенцев, рожденных женщинами с неизвестным статусом HBsAg:

Женщины, поступившие к родам без документации результатов теста на HBsAg, должны сдать кровь и сдать анализ как можно скорее после госпитализации.Пока результаты анализов еще не получены, все младенцы, рожденные женщинами, у которых нет документации о результатах теста на HBsAg, должны получить первую дозу одноантигенной вакцины против HBV (без HBIG) через 12 часов или меньше после рождения. Если установлено, что мать является HBsAg-положительной, ее младенец должен получить HBIG как можно скорее, но не позднее 7-дневного возраста, а серию вакцинации следует завершить в соответствии с рекомендуемым графиком для младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей. . Если установлено, что мать является HBsAg-отрицательной, серию вакцинации следует завершить в соответствии с рекомендуемым графиком для младенцев, рожденных от HBsAg-отрицательных матерей.Если мать никогда не проходила тестирование для определения ее статуса HBsAg, серию вакцинации следует завершить в соответствии с рекомендуемым графиком для младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей. Этим младенцам не требуется введение HBIG.

Из-за потенциально пониженной иммуногенности вакцины у недоношенных детей с массой тела менее 2000 г, эти дети должны получать как вакцину против HBV с одним антигеном, так и HBIG (0,5 мл), если HBsAg-статус матери не может быть определен в течение 12 часов или меньше после рождения.Доза вакцины при рождении не должна считаться частью трех доз, необходимых для завершения серии вакцины; три дополнительных дозы вакцины (всего четыре дозы) следует ввести в соответствии с рекомендуемым графиком на основе результата теста матери на HBsAg. 68

• На данный момент нет единого мнения относительно

использование HBIG, аналога нуклеозидов, или ECS у беременных женщин для предотвращения передачи инфекции от матери ребенку. Один из предложенных алгоритмов включает рассмотрение как уровня материнской виремии, так и анамнеза предыдущего ребенка, инфицированного HBV перинатально, для принятия решения. 69 Некоторые авторы считают целесообразным предлагать ламивудин женщинам с высокой вирусной нагрузкой (более 8–9 log 10 копий / мл). Лечение следует начинать предпочтительно за 6-8 недель до родов и продолжать до 4-8 недель после родов. 10

Ведение хронической инфекции HBV во время беременности

Женщины с хроническим ВГВ обычно хорошо себя чувствуют во время беременности, при этом реактивация вируса и обострение заболевания во время или после беременности не характерны.Ведение хронической инфекции HBV во время беременности в основном является поддерживающей. Пациентам необходимо периодически контролировать функциональные пробы печени во время беременности. Небольшую группу инфицированных HBV женщин с быстро прогрессирующим хроническим заболеванием печени можно лечить противовирусными препаратами. Для женщин, которым предполагается длительное лечение, тенофовир является лучшим выбором, чем ламивудин, из-за более низкого риска резистентности, связанного с его применением. 70

У части женщин наблюдаются обострения гепатита с сероконверсией HBeAg или без нее в течение первых месяцев после родов. 71 Хотя это обычно хорошо переносится, в послеродовой период описаны случаи обострения гепатита и даже молниеносной печеночной недостаточности. 72, 73 Обострение гепатита не предотвращается приемом ламивудина в третьем триместре. 72

Прекращение терапии у женщин, которые забеременели во время приема противовирусных препаратов, также может вызвать обострения гепатита. В этих случаях тератогенность препарата следует сравнивать с риском обострения гепатита в каждом отдельном случае.У женщин с гепатитом легкой степени с низким риском серьезного обострения или прогрессирования заболевания целесообразным вариантом является прекращение терапии, мониторинг концентрации ДНК HBV и активности АЛТ в сыворотке крови на протяжении всей беременности и возобновление терапии в послеродовой фазе. У женщин с более тяжелыми заболеваниями и более высоким риском обострения гепатита может быть лучше продолжить противовирусную терапию во время беременности (если используются противовирусные препараты, отличные от ламивудина или тенофовира, женщинам следует перейти на ламивудин или тенофовир на время беременности или навсегда. ). 12, 21

Скрининг на гепатит В у беременных | Инфекционные болезни | JAMA

Целевая группа превентивных служб США (USPSTF) недавно опубликовала рекомендации по скринингу беременных женщин на вирус гепатита В.

Гепатит В — это вирус, поражающий печень. Он может передаваться половым путем или через кровь (например, при совместном использовании игл).Он также может передаваться во время беременности от матери к плоду. Симптомы начальной инфекции гепатита B включают лихорадку, усталость, боль в животе, тошноту, а иногда и пожелтение глаз и кожи ( желтуха ). Это называется острый гепатит В и инфекция. Большинство людей полностью выздоравливают от острого гепатита В без лечения. Однако примерно каждый 20 человек с острой инфекцией не может вывести вирус из своего организма, и в результате у него развивается хронического гепатита B .У людей с хронической инфекцией гепатита В вирус остается в печени и в течение многих лет или десятилетий может вызывать цирроз или недостаточность печени, рак печени и смерть.

Не всем нужно сразу лечить хронический гепатит В. Лечение включает противовирусные препараты, такие как тенофовир. Для беременных с высоким уровнем гепатита B в крови в третьем триместре противовирусные препараты могут снизить риск передачи вируса плоду.Антитело, назначаемое этим младенцам при рождении под названием иммуноглобулин гепатита B ( HBIG ), также может помочь предотвратить инфекцию. Также доступна вакцина против гепатита В, которую в США обычно вводят всем младенцам при рождении.

Какие тесты используются для выявления гепатита В у беременных?

Скрининг на гепатит B обычно проводится с помощью анализов крови.Различные анализы крови могут выявить текущую инфекцию в отличие от перенесенной инфекции или иммунизации. Для беременных лучшим тестом для выявления текущей инфекции является тест на поверхностный антиген гепатита В ( HBsAg ).

Какие группы пациентов рассматриваются для скрининга на гепатит В у беременных женщин?

Эта рекомендация USPSTF применима ко всем беременным женщинам.

Каковы потенциальные преимущества и вред скрининга на гепатит В у беременных женщин?

Имеются убедительные доказательства того, что всеобщий скрининг на гепатит В у беременных существенно снижает передачу вируса младенцам, тем самым предотвращая развитие хронической инфекции гепатита В в будущем. Имеются также данные о том, что лечение HBIG младенцев при рождении в дополнение к плановой вакцинации против гепатита B эффективно для предотвращения инфекции.Потенциальный вред от скрининга невелик, поскольку количество ложноположительных результатов невелико (тест на HBsAg очень точен), а лечение редко бывает вредным.

Насколько сильна рекомендация по скринингу беременных женщин на гепатит В?

На основании имеющихся данных USPSTF с высокой уверенностью заключает, что чистая польза от скрининга на вирус гепатита В у беременных женщин является существенной.

Идентификационный номер коробчатого сечения

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Источник: Целевая группа превентивных служб США. Скрининг на вирус гепатита B у беременных женщин: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы профилактических служб США [опубликовано 23 июля 2019 г.]. JAMA . DOI: 10.1001 / jama.2019.9365

Скрининг на вирусную инфекцию гепатита В у беременных женщин: заявление о рекомендации — U.S. Целевая группа по профилактическим услугам

1. Агентство медицинских исследований и качества. Скрининг на вирусную инфекцию гепатита В у беременных женщин: обновленный систематический обзор для Целевой группы США по профилактическим услугам. 2019. По состоянию на 18 ноября 2019 г. https://www.ahrq.gov/prevention/guidelines/index.html …

2. Salemi JL,
Ложка К.К.,
Мехия де Грабб MC,

и другие.
Национальные тенденции распространения гепатита B и C во время беременности в зависимости от социально-демографических, поведенческих и клинических факторов, США, 1998–2011 гг. J Med Virol .
2017; 89 (6): 1025–1032.

3. Целевая группа превентивных служб США.
Скрининг на вирус гепатита B во время беременности: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы профилактических служб США. Энн Интерн Мед. .
2009; 150 (12): 869–873, W154.

4. Целевая группа превентивных служб США. Руководство по процедурам. Июнь 2018 г. По состоянию на 28 мая 2019 г. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/procedure-manual

5.Шилли С,
Веллоцци C,
Рейнгольд А,

и другие.
Профилактика заражения вирусом гепатита В в США: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации. MMWR Recomm Rep .
2018; 67 (1): 1–31.

6. Хён МХ,
Ли Ю.С.,
Ким Дж. Х.,

и другие.
Систематический обзор с метаанализом: эффективность и безопасность тенофовира для предотвращения передачи вируса гепатита B от матери ребенку. Алимент Фармакол Тер .
2017; 45 (12): 1493–1505.

7. Коричневый RS Jr,
МакМахон Б.Дж.,
Лок А.С.,

и другие.
Противовирусная терапия при хронической вирусной инфекции гепатита В во время беременности: систематический обзор и метаанализ. Гепатология .
2016; 63 (1): 319–333.

8. Целевая группа превентивных служб США.
Скрининг на хламидиоз и гонорею: рекомендация Целевой группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. .2014. 161 (12): 902–910.

9. Целевая группа превентивных служб США.
Скрининг на вирусную инфекцию гепатита В у небеременных подростков и взрослых: рекомендация Рабочей группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. .
2014. 161 (1): 58–66.

10. Целевая группа превентивных служб США.
Серологический скрининг на генитальную герпетическую инфекцию: рекомендация Целевой группы профилактических служб США. JAMA .
2016; 316 (23): 2525–2530.

11. Целевая группа превентивных служб США.
Скрининг на ВИЧ: рекомендация Целевой группы США по профилактическим услугам. Энн Интерн Мед. .
2013. 159 (1): 51–60.

12. Целевая группа превентивных служб США.
Скрининг на сифилис у беременных женщин: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы профилактических служб США. JAMA .
2018; 320 (9): 911–917.

13. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Перинатальная передача.Обновлено 2 октября 2019 г. По состоянию на 28 мая 2019 г. https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/perinatalxmtn.htm

14. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Гепатит B. Обновлено 8 ноября 2019 г. По состоянию на 28 мая 2019 г. https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/index.htm

Гепатит B (HBV) при беременности: симптомы, причины и лечение

Многие у людей нет симптомов инфекции гепатита В (ВГВ), поэтому все мамы проходят тестирование на ВГВ во время беременности или по прибытии в больницу для родов.Если вы ожидаете и думаете, что, возможно, заразились вирусом гепатита В, важно сразу же поговорить с врачом.

Вирус может передаваться новорожденным во время родов через кровь и фекалии, что может привести к серьезным осложнениям, но почти все случаи HBV у младенцев можно предотвратить с помощью нескольких прививок сразу после рождения.

Что такое гепатит В?

Гепатит B — это инфекция печени, вызываемая вирусом HBV. В то время как у некоторых людей, инфицированных ВГВ, наблюдается только кратковременная (острая) инфекция, которая длится несколько недель, у других она может привести к серьезным хроническим заболеваниям на всю жизнь и вызвать рак печени.

К счастью, существует вакцина от HBV, и получение ее как можно скорее после контакта с вирусом независимо от вашего возраста предотвращает почти все инфекции HBV.

Что вызывает гепатит В?

Гепатит B вызывается вирусом HBV, который передается через жидкости организма, такие как сперма или кровь. Он может передаваться от мамы к ребенку во время родов, половым путем с инфицированным человеком или через контакт со слюной или кровью инфицированного человека (например, при совместном использовании зубной щетки, бритвы или иглы).

Вакцина — лучший способ предотвратить заражение. Она существует уже несколько десятилетий, а это значит, что велика вероятность, что вам сделали прививку в детстве. Если вы не уверены, анализ крови может определить, есть ли у вас иммунитет к вирусу.

Каковы признаки гепатита В (ВГВ)?

До половины всех взрослых и детей старшего возраста, а также большинство детей в возрасте до 5 лет, инфицированных ВГВ, не имеют никаких симптомов (хотя они все еще могут передавать вирус другим). Когда симптомы действительно возникают, они обычно появляются примерно через три месяца после заражения.

Симптомы ВГВ включают:

  • Желтуха (желтая кожа или глаза)
  • Усталость
  • Боль в животе
  • Тошнота
  • Рвота
  • Потеря аппетита
  • Темная моча
  • Глиняный стул
  • Стул в суставах
  • Стул в суставах

Единственный способ узнать наверняка, инфицированы ли вы HBV, — это сдать анализ крови. CDC рекомендует всем ожидающим людям пройти тестирование на ВГВ во время беременности или в больнице.

Насколько распространен гепатит B (HBV)?

По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), около 862 000 человек в США и 257 миллионов человек во всем мире имеют хронический ВГВ.Считается, что в 2018 году почти 22000 человек заразились вирусом, хотя CDC было сообщено только о 3322 случаях.

Кто наиболее подвержен риску заражения гепатитом В (ВГВ)?

Любой человек, контактирующий с жидкостями организма инфицированного человека, подвергается риску заражения HBV. Вы подвергаетесь повышенному риску заражения ВГВ, если вы:

  • Работаете в сфере здравоохранения (или работаете на любой работе, где вы контактируете с кровью)
  • Занимаетесь сексом или живете с кем-то, у кого есть ВГВ
  • Инъекционные наркотики или общие иглы или другое оборудование для приема лекарств

Что делать, если у вас положительный результат теста на гепатит B во время беременности?

Немедленно сообщите своему практикующему врачу, если вы считаете, что заразились вирусом гепатита В и не прошли вакцинацию.Большинство новорожденных, инфицированных ВГВ, продолжают иметь пожизненные инфекции, но серия прививок, начинающаяся в течение 12 часов после рождения, может предотвратить практически все инфекции ВГВ у младенцев.

Если у матери положительный результат теста на гепатит B, обычно проводятся дополнительные анализы, чтобы определить, является ли это заболеванием в активной стадии. Активное заболевание может означать, что его уровень в крови выше. Для определения точного уровня можно определить вирусную нагрузку, и если она очень высока, специалист по печени может порекомендовать противовирусные препараты, чтобы снизить уровень и снизить риск передачи.

Если у вас положительный результат теста на ВГВ во время беременности, ваш ребенок получит дозу иммуноглобулина ВГВ (известного как HBIG) при рождении, а также три раунда вакцинации против ВГВ. (Все дети обычно получают в общей сложности три дозы вакцины против гепатита В, включая одну прививку сразу после рождения.) В дополнение ко второй прививке в возрасте от 1 до 2 месяцев младенцы, которые подвержены риску заражения ВГВ, получают третью прививку, когда они ‘ ре около 6 месяцев. Затем они проходят тестирование на ВГВ после последней прививки и снова в период от 9 до 12 месяцев, чтобы убедиться, что вакцина работает и они не заражены вирусом.Эта серия вакцин должна защитить вашего малыша от вируса HBV на всю жизнь.

Если вы инфицированы HBV, у вас должна быть возможность безопасно кормить ребенка грудью, но важно работать с консультантом по грудному вскармливанию. Если ваши соски потрескались или кровоточат, вам следует временно прекратить кормление грудью, пока они полностью не заживут (но сцеживайте и откажитесь от грудного молока, чтобы поддерживать его количество).

Ведение хронического гепатита В во время беременности | Отчет гастроэнтеролога

Аннотация

Хронический гепатит B широко распространен во всем мире и является основной причиной цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.Несмотря на иммунопрофилактику гепатита B во время беременности, перинатальная передача все еще происходит, по крайней мере, у 10% детей, рожденных от матери с высоким уровнем виремии. При принятии решения относительно терапии гепатита B во время беременности необходимо учитывать преимущества и безопасность как для матери, так и для будущего ребенка. В этом обзоре мы суммируем текущие варианты лечения хронического гепатита B с акцентом на ведение во время беременности и научно обоснованные стратегии предотвращения вертикальной передачи вируса гепатита B (HBV).

Введение

Инфекция, вызванная вирусом гепатита B (HBV), является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире и основной причиной хронических заболеваний печени, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. По оценкам, 257 миллионов человек во всем мире страдают хроническим гепатитом В (ХГВ), с наибольшей распространенностью в Регионе Западной части Тихого океана и в Африке [1, 2]. Согласно статистике за 2008 год, американцы иностранного происхождения составляли 13,6% от общей численности населения США. Распространенность ХГВ среди всех лиц иностранного происхождения составила 3.7%, а показатели были значительно выше среди американцев азиатского происхождения (7,9%) и афроамериканцев (11,8%) [3].

HBV передается при перинатальном, чрескожном и половом контакте [4]. Среди беременных женщин в Китае и Таиланде показатели распространенности ВГВ составляют 7,6 и 6,2% соответственно [5, 6]. По статистике в США ежегодно около 23 000 беременных страдают ХГВ [7]. В этом коротком сообщении обсуждается текущее лечение ХГВ с акцентом на ведение ХГВ во время беременности.

Текущие рекомендации по лечению ХГВ

Руководство Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендует терапию для пациентов в иммуноактивной фазе на основе серийных уровней HBV и аланинаминотрансферазы (ALT) [8]. Обновленные рекомендации определяют нормальную АЛТ как 35 Ед / л для мужчин и 25 Ед / л для женщин [9]. Лечение рекомендуется тем, у кого стойкое повышение уровня АЛТ более чем в два раза превышает верхний предел нормы плюс повышенный уровень ДНК HBV.Повышенный уровень ДНК HBV определяется как> 20 000 МЕ / мл для HBeAg-положительных иммуноактивных пациентов и> 2000 МЕ / мл для HBeAg-отрицательных иммуноактивных пациентов. Терапия также рекомендуется лицам с циррозом печени, если ДНК HBV> 2000 МЕ / мл, независимо от уровня АЛТ. Существуют дополнительные факторы, которые влияют на решение о лечении пациентов, которые не соответствуют критериям лечения АЛТ и ДНК HBV, включая наличие значимого гистологического заболевания, семейный анамнез гепатоцеллюлярной карциномы и наличие внепеченочных проявлений независимо от тяжести заболевания печени.

В настоящее время существует восемь терапевтических агентов, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения ХГВ. К ним относятся стандартный интерферон-альфа, пегилированный интерферон-альфа и шесть пероральных аналогов нуклеозидов: ламивудин, адефовир, телбивудин, тенофовир дизопроксилфумарат (TDF), энтекавир и тенофовира алафенамид (TAF) [10]. TAF — это новое пролекарство тенофовира, которое было впервые одобрено FDA в ноябре 2016 года. Краткий обзор лекарств от гепатита B показан на Рисунке 1.

Рисунок 1.

График основан на утверждении FDA препаратов для лечения гепатита B.

Рисунок 1.

График основан на утверждении FDA лекарств для лечения гепатита B.

Интерферон-альфа обладает как противовирусными, так и иммуномодулирующими свойствами [11]. Пегилированный интерферон-альфа имеет более длительный период полувыведения и более удобный режим дозирования один раз в неделю. Однако использование интерферонов при лечении ХГВ ограничено из-за их значительного профиля побочных эффектов и подкожного пути введения.Возможные побочные эффекты включают, помимо прочего, гриппоподобные симптомы, психические расстройства, цитопению, потерю веса и аутоиммунные расстройства [8].

Появление пероральных аналогов нуклеозидов ознаменовало новую эру терапии ХГВ. Согласно рекомендациям AASLD по лечению ХГВ [8], энтекавир и тенофовир рекомендуются в качестве пероральной терапии первой линии из-за их эффективности и отличного профиля лекарственной устойчивости. Имеются сообщения о том, что тенофовир и энтекавир путем длительного подавления вируса приводят к регрессу фиброза печени и снижению риска гепатоцеллюлярной карциномы [8, 10, 12].С другой стороны, ламивудин, адефовир и телбивудин имеют ограниченное клиническое применение из-за развития лекарственной устойчивости при длительном применении. Важно отметить, что ламивудин и энтекавир обладают потенциальной перекрестной резистентностью [12]. Таким образом, TDF или TAF являются предпочтительным выбором для лечения пациентов, принимавших ламивудин.

Сравнение TDF и TAF

Тенофовир представляет собой аналог нуклеотидов с ограниченной биодоступностью при пероральном приеме, который подавляет обратную транскрипцию при HBV.TDF, пероральный пролекарство тенофовира, был впервые одобрен для лечения ХГВ в качестве монотерапии в 2008 г. [8]. Тенофовир быстро превращается в тенофовир системно после всасывания в кишечнике, а циркулирующий тенофовир демонстрирует зависимость «воздействие – ответ» в отношении противовирусной активности [13, 14]. TDF продемонстрировал сильную противовирусную активность у пациентов с хронической инфекцией HBV без резистентности при длительном применении. У восприимчивых пациентов были отмечены почечная токсичность и снижение минеральной плотности костной ткани.TAF представляет собой фосфонамидное пролекарство тенофовира, которое более стабильно в плазме, чем TDF. TAF имеет примерно на 90% более низкие уровни тенофовира в кровотоке по сравнению с TDF в терапевтически активных дозах. Напротив, TAF обеспечивает более высокие внутриклеточные уровни активного фосфорилированного метаболита тенофовир-дифосфата в гепатоцитах, инфицированных HBV [13–16]. Особый метаболизм TAF обеспечивает улучшенный профиль безопасности по сравнению с TDF.

TAF был разработан для более эффективной доставки активного метаболита непосредственно в клетки печени при более низкой дозе по сравнению с TDF.Было доказано, что TAF имеет аналогичную эффективность с TDF в подавлении ДНК HBV на 48 неделе в двух клинических испытаниях фазы 3, оценивающих пациентов с HBeAg-положительным и HBeAg-отрицательным ХГВ, соответственно [16, 17]. Было отмечено, что пациенты, получавшие TAF, имели более высокие показатели нормализации АЛТ, определяемые 30 Ед / л для мужчин и 19 Ед / л для женщин. За счет снижения системного воздействия у пациентов, получавших TAF, также наблюдалось снижение токсического воздействия на кости и почки. Ключевые результаты эффективности и безопасности суммированы в таблице 1. Побочные эффекты в целом были слабыми и были сходными в обеих группах лечения.Для подтверждения этих обнадеживающих результатов лечения с помощью TAF необходимы более длительные наблюдения. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать TAF пациентам с декомпенсированной печеночной недостаточностью.

Таблица 1.

Результаты 48-недельного лечения между TDF и TAF у HBeAg (+) и HBeAg (-) пациентов с хроническим гепатитом B

60

04 0,06 0,03 0,02

48-недельные результаты лечения
.
HBeAg (+) ( n = 873)


.

HBeAg (-) ( n = 426)


.

TDF 300 мг ( n = 292)
.
TAF 25 мг ( n = 581)
.
P -значение
.
TDF 300 мг ( n = 140)
.
TAF 25 мг ( n = 285)
.
P -значение
.
Противовирусная эффективность ДНК HBV <29 МЕ / мл 67% 64% 0.25 93% 94% 0,47
Нормализация АЛТ Мужчины: <30 Ед / л Женщины: <19 Ед / л 36% 45% 0,01 32% 50 % <0,001
Среднее изменение минеральной плотности кости Z-показатель бедра –1,72% –0,10% <0,001 –2,16% –0,29% 0,00277
Z-показатель позвоночника –2.29% –0,42% <0,001 –2,51 –0,88% <0,001
Почечная функция Средние изменения креатинина сыворотки (мг / дл) 0,02 0,01 0,32
Средняя расчетная СКФ (мл / мин) –5,4 –0,6 <0,001 –4,8 9027.01
(от –12,6 до 3,0) (от –8,4 до 7,8) (от –12,0 до 3,0) (от –7,8 до 6,0)

9027T норма: / L Женщины: <19 U / L

02 Функция почек

02 Средние изменения креатинина сыворотки (мг / дл)

48-недельные результаты лечения
.
HBeAg (+) ( n = 873)


.

HBeAg (-) ( n = 426)


.

TDF 300 мг ( n = 292)
.
TAF 25 мг ( n = 581)
.
P -значение
.
TDF 300 мг ( n = 140)
.
TAF 25 мг ( n = 285)
.
P -значение
.
Противовирусная эффективность ДНК вируса гепатита B <29 МЕ / мл 67% 64% 0,25 93% 94% 0,47
36% 45% 0.01 32% 50% <0,001
Среднее изменение минеральной плотности кости Z-показатель бедра –1,72% –0,10% <0,001 –902,16% –0,29% <0,001
Z-балл позвоночника –2,29% –0,42% <0,001 –2,51 –0,88% <0,001
0.03 0,01 0,02 0,02 0,01 0,32
Средняя расчетная СКФ (мл / мин) –5,4 –0,6 <0,001 –– <0,01
(от –12,6 до 3,0) (от –8,4 до 7,8) (от –12,0 до 3,0) (от –7,8 до 6,0)

Таблица 1.

Сорок восемь- недельные результаты лечения между TDF и TAF у пациентов с HBeAg (+) и HBeAg (-) с хроническим гепатитом B

9027T Нормализация: / Л Женщины: <19 Е / л

60 <0,00 2,51

9027

9027 906 Средняя расчетная СКФ (мл / мин)
48-недельные результаты лечения
.
HBeAg (+) ( n = 873)


.

HBeAg (-) ( n = 426)


.

TDF 300 мг ( n = 292)
.
TAF 25 мг ( n = 581)
.
P -значение
.
TDF 300 мг ( n = 140)
.
TAF 25 мг ( n = 285)
.
P -значение
.
Противовирусная эффективность ДНК ВГВ <29 МЕ / мл 67% 64% 0,25 93% 94% 0,47
36% 45% 0,01 32% 50% <0,001
Среднее изменение минеральной плотности кости Z-оценка бедра –1.72% –0,10% <0,001 –2,16% –0,29% <0,001
Z-показатель позвоночника –2,29% –0,42% –0,88% <0,001
Почечная функция Средние изменения креатинина сыворотки (мг / дл) 0,03 0,01 0,02 0,02

–5.4 –0,6 <0,001 –4,8 –1,8 <0,01
(от –12,6 до 3,0) (от –8,4 до 7,8) (от –12,0 до

(от –7,8 до 6,0)
Результаты лечения за 48 недель
.
HBeAg (+) ( n = 873)


.

HBeAg (-) ( n = 426)


.

TDF 300 мг ( n = 292)
.
TAF 25 мг ( n = 581)
.
P -значение
.
TDF 300 мг ( n = 140)
.
TAF 25 мг ( n = 285)
.
P -значение
.
Противовирусная эффективность ДНК HBV <29 МЕ / мл 67% 64% 0,25 93% 94% 0.47
Нормализация АЛТ Мужчины: <30 Ед / л Женщины: <19 Ед / л 36% 45% 0,01 32% 50% <0,001
Среднее изменение по минеральной плотности кости Z-оценка бедра -1,72% -0,10% <0,001 -2,16% -0,29% <0,001
Z-оценка позвоночника % –0,42% <0.001 –2,51 –0,88% <0,001
Почечная функция Средние изменения креатинина сыворотки (мг / дл) 0,03 0,01 0,02 9027 0,01 9027 9065
Расчетная медиана СКФ (мл / мин) –5,4 –0,6 <0,001 –4,8 –1,8 <0,01
(–12,6 до 3.0) (от –8,4 до 7,8) (от –12,0 до 3,0) (от –7,8 до 6,0)

Ведение гепатита В во время беременности

Для женщин детородного возраста, планирующих забеременеть, решение о начале терапии должно принимать во внимание потенциальное воздействие на плод. Для беременных пациенток без активной или запущенной хронической инфекции HBV противовирусную терапию можно отложить [9, 12] (рис. 2). Реактивация HBV может произойти во время беременности и в послеродовой период.Считается, что клеточный иммунитет подавляется во время беременности, чтобы предотвратить отторжение полуаллогенного плода [18]. Эти иммунные ответы обратимы в послеродовой период. Эти изменения в иммунной регуляции, вероятно, способствуют усилению репликации HBV и повышению уровня аминотрансфераз во время беременности и в послеродовом периоде [18]. Чанг и др. [ 19] ретроспективно оценили изменения ДНК HBV и ALT во время беременности и в послеродовом периоде у женщин с ХГВ.Вспышка ДНК HBV была определена как минимальное увеличение на 2 log 10 МЕ / мл. Обострение АЛТ было определено как пятикратное превышение верхнего предела нормы (ВГН; 19 Ед / л) или, по крайней мере, трехкратное превышение исходного значения, в зависимости от того, какое из значений было выше. Тяжелые обострения определялись как увеличение на 2 log МЕ / мл ДНК HBV и АЛТ ≥10 раз от ВГН (≥190 Ед / л). При этих определениях вспышки ДНК HBV наблюдались у 9% пациенток во время беременности и у 4% в послеродовом периоде. Вспышки уровня АЛТ (99–2522 Ед / л) наблюдались у 6% во время беременности и у 10% в течение первых 3 месяцев после родов.Обострения гепатита обычно протекали бессимптомно, но у одного пациента развилась печеночная декомпенсация, связанная с обострением. Обычно сообщается, что уровни АЛТ повышаются в конце третьего триместра или в раннем послеродовом периоде [20]. В исследовании Chang et al . [19], около 50% обострений АЛТ наблюдались во втором триместре или ранее. Клинические параметры, такие как ДНК HBV, АЛТ, возраст, положительность HBeAg, беременность и паритет, не были определены как предикторы обострения гепатита ни в одномерном, ни в многомерном анализах.

Рисунок 2.

Ведение беременных, не получавших противовирусную терапию до беременности.

Рисунок 2.

Ведение беременных, не получавших противовирусную терапию до беременности.

Вспышки HBV и ALT во время беременности непредсказуемы и могут быть серьезными. Рекомендуется частое наблюдение во время беременности и до 6 месяцев после родов, чтобы можно было своевременно начать противовирусную терапию. Нет единого мнения о лечении ВГВ у беременных с обострением гепатита.Авторы считают, что начинать терапию следует, если уровни АЛТ по крайней мере в три раза превышают исходный уровень или если обострение болезни связано с какими-либо аномальными тестами функции печени (рис. 2).

Если женщина, получающая противовирусную терапию, забеременеет, необходимо тщательно обдумать, следует ли перейти на противовирусную терапию или продолжить ее. В исследовании с участием 400 женщин с циррозом, связанным с ВГВ, у 15% наблюдались обострения во время беременности, а риск материнской заболеваемости и гибели плода оценивался в 1.8 и 5,2% соответственно []. В другом исследовании с участием 12 пациенток, не принимавших терапию во время беременности, у 8 пациенток наблюдались обострения, а у 6 пациентов наблюдалось 5-кратное повышение уровня ферментов печени [21]. Следовательно, важно продолжать противовирусную терапию у беременных с запущенным фиброзом печени 3-4 стадии (рис. 3).

Рисунок 3.

Ведение беременных, получающих противовирусную терапию до беременности.

Рисунок 3.

Ведение беременных, получающих противовирусную терапию до беременности.

Независимо от того, проходят ли женщины противовирусную терапию, необходимо тщательное наблюдение во время беременности и в раннем послеродовом периоде, поскольку обострения АЛТ и HBV могут возникать как у леченных, так и у нелеченных женщин [19]. В ряде руководств по лечению указано, что грудное вскармливание не является противопоказанием для пациентов, получающих терапию тенофовиром. Известно, что пероральные нуклеотиды, включая тенофовир, в небольших количествах выделяются с грудным молоком [22]. Поэтому следует проявлять осмотрительность и осторожность при использовании противовирусной терапии во время грудного вскармливания.

Стратегии профилактики перинатальной передачи HBV

В эндемичных регионах частота вертикальной передачи HBV из-за контакта с материнской кровью во время родов остается высокой [23]. До эры постнатальной пассивной и активной иммунизации частота перинатальной передачи у женщин с HBeAg (+) и HBeAg (-) ХГВ составляла 70–90 и 25% соответственно [24, 25]. Младенцам, рожденным от матерей с ХГВ, рекомендуется вводить нулевую дозу HBIG.5 мл внутримышечно и первая доза вакцины против HBV в течение 12 часов после рождения [26]. Сочетание постнатальной пассивной и активной иммунизации снижает уровень передачи инфекции от матери ребенку с 90 до 10%. Тем не менее, накопилось много сообщений о том, что, несмотря на иммунопрофилактику, около 10–30% младенцев, рожденных от матерей с уровнем ДНК HBV, превышающим 1 миллион копий / мл или 200 000 МЕ / мл, все же заразились HBV [27]. Приблизительно у 85–90% новорожденных с вертикальной инфекцией развивается ХГВ [28]. Поэтому AASLD рекомендовала начинать противовирусную терапию женщинам с ДНК HBV> 200 000 МЕ / мл во время третьего триместра беременности, чтобы еще больше снизить вероятность перинатальной передачи [8, 9].Другие соображения для начала противовирусной терапии включают угрозу преждевременных родов, длительные сокращения матки и ребенка, которому ранее не удалось пройти иммунопрофилактику [29].

Ламивудин использовался для предотвращения перинатальной передачи. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование показало, что уровень серопозитивности по ВГВ у младенцев был ниже в группе, получавшей ламивудин (18%), по сравнению с группой плацебо (39%) [30]. Тем не менее, показатели серопозитивности по ВГВ как в группе лечения, так и в группе плацебо оказались выше по сравнению с другими исследованиями.Высказывались опасения по поводу барьерного профиля низкой резистентности ламивудина. В случае развития устойчивости к ламивудину противовирусную терапию необходимо переключить на тенофовир [31]. Было показано, что телбивудин эффективен в предотвращении перинатальной передачи HBV у беременных с высоким уровнем виремии и HBeAg-позитивных беременных. He et al. [ 32] описали исследование с участием 94 матерей, которым впервые был поставлен диагноз ХГВ в первом триместре беременности. Двадцать семь и 32 пациента получали ламивудин и телбивудин соответственно, а 35 пациентов не получали лечения.Авторы сообщили, что перинатальная передача на 28 неделе послеродового периода была значительно ниже в группе лечения ( P = 0,028). Ламивудин и телбивудин хорошо переносились матерями, за исключением небольшого повышения креатинкиназы в группе, получавшей телбивудин. Сообщалось, что телбивудин вызывает повышение уровня креатинкиназы и миопатию у отдельных пациентов [30]. Подобно ламивудину, телбивудин также связан с барьерным профилем с низким сопротивлением.

Pan et al.[ 29] оценили роль тенофовира в предотвращении передачи HBV у матерей с высокой вирусной нагрузкой. В этом исследовании 200 HBeAg-положительных беременных женщин с ДНК HBV> 200 000 МЕ / мл были рандомизированы в соотношении 1: 1 либо в группу лечения, либо в контрольную группу. Пациенты в группе лечения получали тенофовир 300 мг ежедневно с 30–32 недель беременности до 4 недели после родов. Пациенты контрольной группы получали аналогичную помощь и частые посещения клиники без противовирусной терапии. Матери в обеих руках наблюдались до 28 недели после родов.Все дети получили первую дозу вакцины против HBV и иммуноглобулина против гепатита B (HBIG) вскоре после рождения. Скорость передачи инфекции от матери ребенку была значительно ниже в группе, получавшей тенофовир, чем в контрольной группе. В анализе намерения лечиться частота передачи составила 5% с TDF по сравнению с 18% без лечения ( P = 0,007). В анализе по протоколу частота составила 0% с TDF по сравнению с 7% без лечения ( P = 0,01). Как в группе TDF, так и в контрольной группе частота врожденных дефектов была низкой — 2 и 1% соответственно ( P = 1.00).

Недавно проведенное в Таиланде многоцентровое двойное слепое исследование TDF по сравнению с плацебо не показало превосходства TDF в предотвращении перинатальной передачи [33]. Следует отметить, что все дети в обеих группах получали HBIG, а среднее время вакцинации против HBV составляло 1,2 часа после рождения. Это указывало на то, что раннее введение вакцины против ВГВ в течение 2–4 часов после рождения может иметь решающее значение для предотвращения передачи ВГВ. Однако эта стратегия вакцинации требует валидации, особенно для матерей с ДНК HBV> 8 log 10 МЕ / мл, и необходимо определить ее применимость в различных клинических условиях.В настоящее время следует рассмотреть вопрос о противовирусной терапии беременных женщин с высокой виремией для снижения перинатальной передачи, как рекомендовано руководящими принципами AASLD.

Выбор противовирусной терапии при беременности

До утверждения TAF энтекавир и TDF были препаратами первой линии для лечения ХГВ. Однако энтекавир противопоказан беременным из-за его значительного канцерогенного потенциала в исследованиях на животных [8, 9]. Имеется достаточно отчетов о безопасности использования тенофовира во время беременности [34].TDF все чаще рекомендуется из-за самого низкого риска вирусной резистентности при непрерывной терапии [8, 9]. В проспективном регистре антиретровирусных беременностей (APR), в котором зарегистрировано 800 живорождений, не отмечено увеличения частоты врожденных аномалий, связанных с тенофовиром [24]. Однако TDF был связан с потерей минеральной плотности костной ткани [35, 36]. Это вызывает озабоченность по поводу влияния тенофовира на минеральный состав костей младенцев, рожденных от матерей, принимавших тенофовир во время беременности.В исследовании, сравнивающем 74 беременных, подвергшихся воздействию TDF, и 69 беременных, не подвергавшихся воздействию TDF, у младенцев с воздействием тенофовира in utero было значительно более низкое содержание минеральных веществ в костях, чем у младенцев без воздействия тенофовира in utero , даже после учета возраста матери при родах. употребление табака во время беременности, расы младенцев (черные против не черных), гестационный возраст, продолжительность, возраст при двухэнергетическом рентгеновском абсорбционном сканировании (DXA) и клинический центр [35]. Клинические последствия этих результатов неизвестны, и необходимы дальнейшие исследования для определения долгосрочного роста и здоровья костей этих младенцев.

Учитывая повышенную безопасность TAF в отношении минеральной плотности костей и функции почек, он представляется привлекательным альтернативным вариантом лечения для беременных. В настоящее время нет клинических рекомендаций по использованию TAF во время беременности, хотя клинические испытания для оценки его эффективности и безопасности в этой особой популяции HBV продолжаются. Исследования эмбрионального развития плода, проведенные на крысах и кроликах, не выявили никаких доказательств связанного с TAF нарушения фертильности или вреда для плода в соответствии с его доклиническими оценками.Мы надеемся, что продолжающиеся и дальнейшие исследования TAF позволят установить его профиль безопасности как для беременных, так и для новорожденных.

Заключение

Ведение вируса гепатита В во время беременности является сложным, поскольку необходимо учитывать благополучие как матери, так и ребенка. Благодаря тщательному индивидуальному плану лечения у женщин с ХГВ может быть достигнута успешная беременность здоровым потомством. Решение о начале противовирусной терапии зависит от тяжести заболевания печени женщины, а также от риска перинатальной передачи HBV.Своевременное введение вакцины против HBV и HBIG имеет решающее значение для разрыва цепи вертикальной передачи. Несмотря на иммунопрофилактику, около 10–30% младенцев, рожденных от матерей с высоким уровнем виремии, все еще подвержены риску заражения HBV-инфекцией. Текущие рекомендации по лечению рекомендуют начинать противовирусную терапию в третьем триместре беременности женщинам с уровнем ДНК HBV более 200 000 МЕ / мл, чтобы еще больше снизить риск перинатальной передачи. TDF является предпочтительным выбором для этого показания.Поскольку связанная с беременностью реактивация гепатита В может происходить как у леченных, так и у нелеченных женщин, необходимо тщательное наблюдение во время беременности и в течение как минимум 6 месяцев после родов.

Заявление о конфликте интересов : не декларировалось.

Список литературы

1

Liu

M

,

Li

L

,

Zheng

SJ

et al. .

Распространенность большой депрессии и ее связи с демографическими и клиническими характеристиками и качеством жизни у китайских пациентов с заболеваниями печени, связанными с ВГВ

.

Архипсихиатр НУРС

2017

;

31

:

287

90

.3

Welch

S

,

Chiang

B

,

Shadday

P

et al. .

Расчетная распространенность хронического гепатита В (ХГВ) среди лиц иностранного происхождения (ФБ), проживающих в Соединенных Штатах (США), по странам / регионам происхождения

.

Гепатология

2008

;

48

(

Дополнение 1

):

687A

8A

.4

Лок

AS

,

McMahon

BJ

.

Хронический гепатит B: обновление 2009 г.

.

Гепатология

2009

;

50

:

661

2

.5

Shi

G

,

Zhang

SX

.

Мета-анализ положительного уровня поверхностного антигена гепатита В среди беременных женщин в Китае

.

Chin Prev Med

2013

;

1

:

26

30

.6

Sirilert

S

,

Traisrisilp

K

,

Sirivatanapa

P

et al. .

Исходы беременности у хронических носителей вируса гепатита В

.

Int J Gynaecol Obstet

2014

;

126

:

106

10

,7

Shepard

CW

,

Simard

EP

,

Finelli

L

et al. .

Инфекция, вызванная вирусом гепатита В: эпидемиология и вакцинация

.

Epidemiol Rev

2006

;

28

:

112

25

,8

Terrault

NA

,

Bzowej

NH

,

Chang

KM

et al. .

Рекомендации AASLD по лечению хронического гепатита B

.

Гепатология

2016

;

63

:

261

83

,9

Terrault

NA

,

Lok

AS

,

McMahon

BJ

et al..

Обновленная информация о профилактике, диагностике и лечении хронического гепатита B: руководство AASLD 2018 по гепатиту B

.

Гепатология

2018

;

67

:

1560

99

.10

Пружина

LDT

.

Достижения в лечении ВГВ

.

eViralHepatitis Ред.

2017

;

2017

:

51

16

.11

Rijckborst

V

,

Janssen

HL

.

Роль интерферона в терапии гепатита В

.

Curr Hepat Rep

2010

;

9

:

231

8

.12

Гани

MG

.

Текущие рекомендации по лечению хронического гепатита В: роль аналогов нуклеоз (т) идов и пегинтерферона

.

Best Pract Res Clin Gastroenterol

2017

;

31

:

299

309

.13

Agarwal

K

,

Fung

SK

,

Nguyen

TT

et al..

Двадцать восемь дней безопасности, противовирусной активности и фармакокинетики тенофовира алафенамида для лечения хронической инфекции гепатита B

.

J Hepatol

2015

;

62

:

533

40

.14

Мураками

E

,

Wang

T

,

Park

Y

et al. .

Значение эффективной доставки в печень тенофовира алафенамида (GS-7340) для терапии вируса гепатита В

.

Противомикробные агенты Chemother

2015

;

59

:

3563

9

,15

Babusis

D

,

Phan

TK

,

Lee

WA

et al. .

Механизм эффективной нагрузки лимфоидных клеток и тканей после перорального введения нуклеотидного пролекарства GS-7340

.

Мол Фарм

2013

;

10

:

459

66

.16

Chan

HL

,

Fung

S

,

Seto

WK

et al..

Сравнение тенофовира алафенамида и тенофовира дизопроксила фумарата для лечения HBeAg-положительной хронической вирусной инфекции гепатита B: рандомизированное, двойное слепое, фаза 3, исследование не меньшей эффективности

.

Ланцет Гастроэнтерол Гепатол

2016

;

1

:

185

95

.17

Buti

M

,

Gane

E

,

Seto

WK

et al. .

Сравнение тенофовира алафенамида и тенофовира дизопроксила фумарата для лечения пациентов с HBeAg-отрицательной хронической вирусной инфекцией гепатита B: рандомизированное, двойное слепое, фаза 3, исследование не меньшей эффективности

.

Ланцет Гастроэнтерол Гепатол

2016

;

1

:

196

206

,18

Алувихаре

VR

,

Калликурдис

M

,

Betz

AG

.

Регуляторные Т-клетки опосредуют материнскую толерантность к плоду

.

Nat Immunol

2004

;

5

:

266

71

,19

Чанг

CY

,

Азиз

N

,

Poongkunran

M

et al..

Сывороточная аланинаминотрансфераза и вспышки ДНК гепатита В у беременных и послеродовых женщин с хроническим гепатитом В

.

Am J Гастроэнтерол

2016

;

111

:

1410

5

.20

Tan

HH

,

Lui

HF

,

Chow

WC

.

Хроническая инфекция вируса гепатита B (HBV) во время беременности

.

Hepatol Int

2008

;

2

:

370

5

.21

Kim

HY

,

Choi

JY

,

Park

CH

et al. .

Результат после прекращения приема противовирусных препаратов во время беременности у женщин, инфицированных вирусом гепатита В

.

J Clin Virol

2013

;

56

:

299

305

.22

Benaboud

S

,

Pruvost

A

,

Coffie

PA

et al. .

Концентрации тенофовира и эмтрицитабина в грудном молоке ВИЧ-1-инфицированных женщин в Абиджане, Кот-д’Ивуар, в исследовании ANRS 12109 TEmAA, этап 2

.

Противомикробные агенты Chemother

2011

;

55

:

1315

7

,23

Zhou

K

,

Terrault

N

.

Ведение гепатита В среди особых групп населения

.

Best Pract Res Clin Gastroenterol

2017

;

31

:

311

20

.24

Ван

Z

,

Чжан

J

,

Ян

H

и др..

Количественный анализ уровня ДНК HBV и титра HBeAg у матерей с положительным поверхностным антигеном гепатита B и их младенцев: прохождение HBeAg через плаценту и скорость распада у младенцев

.

J Med Virol

2003

;

71

:

360

6

.25

Terrault

NA

,

Jacobson

IM

.

Лечение хронической инфекции гепатита В у беременных или получающих иммуносупрессивную химиотерапию

.

Semin Liver Dis

2007

;

27

:

18

24

.26

Мачта

EE

,

Margolis

HS

,

Fiore

AE

et al. .

Комплексная стратегия иммунизации для ликвидации передачи инфекции вируса гепатита В в Соединенных Штатах: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), часть 1: иммунизация младенцев, детей и подростков

.

MMWR Recomm Rep

2005

;

54

:

1

31

,27

Пан

CQ

,

Duan

Z

,

Dai

E

et al. .

Тенофовир для профилактики передачи гепатита В матерям с высокой вирусной нагрузкой

.

N Engl J Med

2016

;

374

:

2324

34

,28

Фаттович

G

,

Бортолотти

F

,

Donato

F

.

Естественная история хронического гепатита B: особое внимание уделяется прогрессированию заболевания и прогностическим факторам

.

J Hepatol

2008

;

48

:

335

52

,29

Пан

CQ

,

Дуан

ZP

,

Бхамидимарри

KR

и др. .

Алгоритм оценки риска и вмешательства в передачу вируса гепатита В от матери ребенку

.

Клин Гастроэнтерол Гепатол

2012

;

10

:

452

9

.30

Таваколпур

S

,

Дарвиши

M

,

Mirsafaei

HS

et al. .

Аналоги нуклеозидов / нуклеотидов в лечении хронической инфекции гепатита В во время беременности: систематический обзор

.

Инфекция Dis

2018

;

50

:

95

106

.31

Ayoub

WS

,

Cohen

E

.

Ведение гепатита В у беременных: обновленная информация

.

J Clin Transl Hepatol

2016

;

4

:

241

7

.32

He

T

,

Bai

Y

,

Cai

H

et al. .

Безопасность и эффективность ламивудина или телбивудина, начатого на ранних сроках беременности для матерей с активным хроническим гепатитом B

.

Hepatol Int

2018

;

12

:

118

25

.33

Jourdain

G

,

Ngo-Giang-Huong

N

,

Harrison

L

et al..

Тенофовир по сравнению с плацебо для предотвращения перинатальной передачи гепатита В

.

N Engl J Med

2018

;

378

:

911

23

.34

Пуоти

M

,

Коричневый

RS

,

Goodwin

D

et al. .

Тенофовир дизопроксил фумарат при беременности: данные из регистра антиретровирусных беременных

.

Dig Liver Dis

2009

;

41

:

A39

40

.35

Siberry

GK

,

Jacobson

DL

,

Kalkwarf

HJ

et al. .

Более низкое содержание минеральных веществ в костях новорожденных, связанное с использованием матерью тенофовира дизопроксила фумарата во время беременности

.

Clin Infect Dis

2015

;

61

:

996

1003

.36

Gallant

JE

,

Daar

ES

,

Raffi

F

et al..

Эффективность и безопасность тенофовира алафенамида по сравнению с тенофовир дизопроксил фумаратом в виде комбинаций с фиксированными дозами, содержащих эмтрицитабин в качестве основы для лечения инфекции ВИЧ-1 у взрослых с вирусологической супрессией: рандомизированное, двойное слепое, активно контролируемое исследование фазы 3

.

Ланцет ВИЧ

2016

;

3

:

e158

65

.

Заметки автора

© Автор (ы) 2018.Опубликовано Oxford University Press и Шестой дочерней больницей Университета Сунь Ятсена

. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/) 4.0 /), который разрешает некоммерческое повторное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

Ведение гепатита В во время беременности

  • 1

    Bosch, F.X. и др. . Эпидемиология гепатоцеллюлярной карциномы. Clinic Liver Dis. 9 , 191–211 (2005).

    Артикул

    Google ученый

  • 2

    Информационные бюллетени ВОЗ. Hepatitis B [онлайн], (2000).

  • 3

    Каудли, К. В. и др. . Распространенность хронического гепатита B среди лиц иностранного происхождения, проживающих в Соединенных Штатах, в разбивке по стране происхождения. Гепатология 56 , 422–433 (2012).

    Артикул

    Google ученый

  • 4

    Деваки, П. и др. . Изменения в показателях вакцинации против гепатита B (HBV) и различия в различных общих демографических характеристиках в рамках национальных обследований здоровья и питания (NHANES) с 1999–2010 гг. Hepatology 58 (Дополнение), 607A – 608A (2013).

    Google ученый

  • 5

    Стивенс, К. Э. и др. .Обнаружение HBeAg и анти-HBe с помощью радиоиммуноанализа: корреляция с вертикальной передачей вируса гепатита B на Тайване. J. Med. Virol. 3 , 237–241 (1979).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 6

    Эдмундс, У. Дж. и др. . Влияние возраста на развитие носительства гепатита В. Proc. R. Soc. Б. , , 253, , 197–201 (1993).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 7

    Министерство здравоохранения и социальных служб США. MMWR: комплексная стратегия иммунизации для устранения передачи инфекции вируса гепатита B в Соединенных Штатах [онлайн], (2005).

  • 8

    Пан, К. К. и др. . Алгоритм оценки риска и вмешательства от матери ребенку в передачу гепатита B. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 10 , 452–459 (2012).

    Артикул

    Google ученый

  • 9

    Стивенс, К.Е. и др. . Вертикальная передача антигена гепатита В на Тайване. N. Engl. J. Med. 292 , 771–774 (1975).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 10

    Газиасади, А. и др. . Мутационный анализ HBsAg-положительных матерей и их инфицированных детей, несмотря на иммунопрофилактику. Iran J. Allergy Asthma Immunol. 12 , 352–360 (2013).

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 11

    Ли, С.Д. и др. . ДНК вируса гепатита В у матери при передаче от матери ребенку. Ланцет 1 , 719 (1989).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 12

    Нгуи, С. Л. и др. . Низкий уровень выявления и материнское происхождение мутантов гена S вируса гепатита B в случаях неудачной постнатальной иммунопрофилактики в Англии и Уэльсе. J. Infect. Дис. 176 , 1360–1365 (1997).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 13

    Картигесу, В. Д. и др. . Вариант вируса гепатита В, обнаруженный в сыворотке иммунизированных детей, вызывает конформационные изменения в детерминанте HBsAg «а». J. Med. Virol. 58 , 346–352 (1999).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 14

    Чанг, К. Дж. и др. .Тридцатилетние результаты Национальной программы иммунизации против гепатита В на Тайване. JAMA 310 , 974–976 (2013).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 15

    Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг на вирусную инфекцию гепатита B во время беременности: заявление о подтверждении рекомендаций Целевой группы профилактических служб США. Ann. Междунар. Med. 150 , 869–873 (2009).

  • 16

    Лок, А.S. & McMahon, B.J. Обновление практических рекомендаций AASLD по хроническому гепатиту B: обновление 2009 г. Гепатология 50 , 1–36 (2009).

    Google ученый

  • 17

    Бай, Г. К., Ли, С. Х., Юэ, Ю. Ф. и Ши, Л. Исследование роли мононуклеарных клеток периферической крови во внутриутробной инфекции HBV. Arch. Гинеколь. Акушерство. 283 , 317–321 (2011).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 18

    Ю, М. и др. . Корреляция между вертикальной передачей вируса гепатита В и экспрессией HBsAg в фолликулах яичников и плаценте. PLoS ONE 8 , e5426 (2013).

    Артикул

    Google ученый

  • 19

    Лин, Х. Х. и др. . Трансплацентарная утечка HBeAg-положительной материнской крови как наиболее вероятный путь к внутриутробному инфицированию вирусом гепатита B. J. Pediatr. 111 , 877–881 (1987).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 20

    Lazizi, Y., Badur, S. & Perk, Y. Избирательная невосприимчивость к вакцине HBsAg у новорожденных, связанная с in utero пассажем ДНК вируса гепатита B. Вакцина 15 , 1095–1100 (1997).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 21

    Чжан, С.Л. и др. . Механизм внутриутробного заражения вирусом гепатита В. World J. Gastroenterology 10 , 437–438 (2004).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 22

    Сюй, Д. З. и др. . Факторы риска и механизм трансплацентарной передачи вируса гепатита В: исследование случай – контроль. J. Med. Virol. 67 , 20–26 (2002).

    Артикул

    Google ученый

  • 23

    Тауэрс, С.В., Асрат Т. и Рамни П. Присутствие поверхностного антигена гепатита В и дезоксирибонуклеиновой кислоты в околоплодных водах и пуповинной крови. Am. J. Obstet. Гинеколь. 184 , 1514–1518 (2001).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 24

    Yi, W. et al. . Риск вертикальной передачи вируса гепатита В после амниоцентеза у матерей с хроническим гепатитом В. J. Hepatol. http: //dx.doi.org / 10.1016 / j.jhep.2013.11.008.

  • 25

    Вонг, В. К., Ли, А. К. и Ип, Х. М. Передача антигенов гепатита В от матери без симптомов к плоду и младенцу. Br. J. Obstet. Gynaecol. 87 , 958–965 (1980).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 26

    Hill, J. B. et al. . Риск передачи гепатита В у грудных детей от хронических носителей гепатита В. Акушерство. Гинеколь. 99 , 1049–1052 (2002).

    PubMed

    Google ученый

  • 27

    Мирочник М. и др. . Концентрации антиретровиальных препаратов у грудных детей от матерей, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Антимикробный. Агенты Chemother. 53 , 1170–1176 (2009).

    Артикул

    Google ученый

  • 28

    Милич, Д.И Лян, Т. Дж. Изучение биологической основы е-антигена гепатита В при инфицировании вирусом гепатита В. Гепатология 38 , 1075–1086 (2003).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 29

    Ван, З. Х. и др. . Количественный анализ уровня ДНК HBV и титра HBeAg у матерей с положительным поверхностным антигеном гепатита B и их младенцев: прохождение HBeAg через плаценту и скорость распада у младенцев. J. Med. Virol. 71 , 360–366 (2003).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 30

    Гуо, З. и др. . Факторы риска внутриутробной передачи HBV среди HBsAg-положительных беременных. J. Viral Hepatol. 20 , 317–321 (2013).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 31

    Инь, Ю. и др. .Выявление факторов риска, связанных с неспособностью иммунопрофилактики предотвратить вертикальную передачу вируса гепатита В. J. Infect. 66 , 447–452 (2013).

    Артикул

    Google ученый

  • 32

    Tse, K. et al . Иммунопрофилактика младенцев, рожденных от матерей-носителей гепатита В. Hong Kong Med. J. 12 , 368–374 (2006).

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 33

    Бурк Р.Д. и др. . Исход перинатального заражения вирусом гепатита В зависит от вирусной нагрузки матери. J. Infect. Дис. 170 , 1418–1423 (1994).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 34

    Wiseman, E. et al. . Перинатальная передача вируса гепатита B: опыт Австралии. MJA 109 , 489–492 (2009).

    Google ученый

  • 35

    Zou, H. и др. . Вирусологические факторы, связанные с неспособностью к пассивно-активной иммунопрофилактике у младенцев, рожденных от HBsAg-положительных матерей. J. Viral Hepatol. 19 , e18 – e25 (2012).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 36

    Ян, Дж. и др. . Выборное кесарево сечение в сравнении с естественными родами для предотвращения передачи вируса гепатита В от матери ребенку — систематический обзор. Virol.J. 5 , 100 (2008).

    Артикул

    Google ученый

  • 37

    Ху, Ю. и др. . Влияние планового кесарева сечения на риск передачи вируса гепатита В от матери ребенку. BMC Беременность и роды 13 , 119 (2013).

    Артикул

    Google ученый

  • 38

    Пан, К. К. и др. . Кесарево сечение снижает перинатальную передачу инфекции HBV от женщин с положительным поверхностным антигеном гепатита B их младенцам. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2013.04.026.

  • 39

    Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Внедрение вакцинации новорожденных против гепатита B — во всем мире, 2006 г. MMWR Morb. Смертный. Wkly Rep. 46 , 1249–1252 (2006).

  • 40

    Тран, Т. Т. и др. . Сеть исследования гепатита B (HBRN): знания матерей об инфекции гепатита B у детей и вакцинационном статусе [аннотация]. Hepatology 58 (Дополнение), 622A – 623A (2013).

    Google ученый

  • 41

    Сингхал А. и др. . Хронический ВГВ с беременностью: обострение реактивации, вызывающее фульминантную печеночную недостаточность. Анналы Гепатол. 10 , 233–236 (2011).

    Артикул

    Google ученый

  • 42

    Шахин А. и Майерс Р. П. Исходы беременности у пациенток с циррозом печени: популяционное исследование. Liver Int. 30 , 275–283 (2010).

    Артикул

    Google ученый

  • 43

    Ким, Х. Ю. и др. . Результат после прекращения приема противовирусных препаратов во время беременности у женщин, инфицированных гепатитом B. J. Clin. Virol. 56 , 299–305 (2013).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 44

    Nguyen, G. et al. .Клиническое течение инфекции вирусом гепатита В при беременности. Алимент. Pharmacol. Ther. 29 , 755–764 (2009).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 45

    Хан, Л. и др. . Мета-анализ ламивудина для прерывания передачи вируса гепатита B от матери ребенку. World J. Gastroenterol. 17 , 4321–4333 (2011).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 46

    Сюй, W.М. и др. . Ламивудин на поздних сроках беременности для предотвращения перинатальной передачи инфекции вируса гепатита В: многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J. Viral Hepat. 16 , 94–103 (2009).

    Артикул

    Google ученый

  • 47

    Yi, W., Liu, M., Chen, A. и Pan, C. Эффективность использования ламивудина во втором и третьем триместрах беременности для предотвращения вертикальной передачи HBV у матерей с высокой виремией [аннотация ]. Гепатология 58 (Дополнение) 614A (2013).

    Google ученый

  • 48

    Han, G.-R. и др. . Проспективное открытое исследование эффективности и безопасности телбивудина при беременности для профилактики перинатальной передачи инфекции вируса гепатита В. J. Hepatol. 55 , 1215–1221 (2011).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 49

    Руководящий комитет регистратуры антиретровирусных препаратов для беременных.Международный регистр антиретровирусной беременности. Промежуточный отчет за период с 1 по 31 января 2013 г. Уилмингтон, Северная Каролина: Координационный центр реестра; 2013 [онлайн], (2012).

  • 50

    Пан, К. К. и др. . Телбивудин предотвращает вертикальную передачу вируса от HBeAg-позитивных женщин с хроническим гепатитом B. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 10 , 520–526 (2012).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 51

    Лю, М., Cai, H. & Yi, W. Безопасность лечения телбивудином хронического гепатита B на протяжении всей беременности. J. Viral Hepatol. 20 (Приложение 1), 65–70 (2013).

    Артикул

    Google ученый

  • 52

    Хан, Г. Р. и др. . Безопасность и эффективность в долгосрочной перспективе у детей, рожденных от матерей с высокой виремией, получавших телбивудин, с HBeAg-положительным хроническим гепатитом В (ХГВ) в течение 2 или 3 триместра [аннотация]. Гепатология 58 (Дополнение), 654A (2013).

    Google ученый

  • 53

    Пан, К. К. и др. . Тенофовир дизопроксил фумарат для предотвращения вертикальной передачи инфекции вируса гепатита В беременными женщинами с высокой виремией: серия случаев. Dig. Дис. Sci. 57 , 2423–2429 (2012).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 54

    Кастрюля, C., Liu, M., Cai, H. & Yo, W. Безопасность лечения тенофовир дизопроксил фумарата (TDF) на протяжении всей беременности у матерей с активным хроническим гепатитом B или циррозом [аннотация]. Гепатология 58 (Дополнение), 624A (2013).

    Google ученый

  • 55

    Greenup, A.J. и др. . Эффективность и безопасность тенофовира при беременности для предотвращения передачи ВГВ от матери ребенку [аннотация]. Гепатология 58 (Доп.), 625А (2013).

    Google ученый

  • 56

    EASL Clinical Practice Guidelines: Управление хронической инфекцией вируса гепатита B. Европейская ассоциация изучения печени. J. Hepatol. 57 , 167–185 (2012).

  • 57

    Коннелл, Л. Э. и др. . Статус носительства гепатита B и C у матери и перинатальные исходы. Liver Int. 31 , 1163–1170 (2011).

    Артикул

    Google ученый

  • 58

    Tse, K. Y. et al . Влияние статуса носительства HBsAg матери на исходы беременности: исследование случай – контроль. J. Hepatol. 43 , 771–775 (2005).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 59

    Лао, Т. Т. и др. . Материнский поверхностный антиген гепатита B и частота преэклампсии. J. Viral Hepat. 20 , 343–349 (2013).

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 60

    Бзовей, Н. Х. и др. . Вспышки АЛТ во время беременности случаются нечасто: перспективы когортного исследования взрослых исследователей гепатита В (HBRN) [аннотация]. Hepatology 58 (Дополнение), 646A – 647A (2013).

    Google ученый

  • 61

    Джайлз, М. и др. . Клинические и вирусологические факторы, прогнозирующие послеродовые обострения у беременных с хроническим ВГВ [аннотация]. Гепатология 58 (Дополнение), 638A (2013).

    Google ученый

  • 62

    Нгуен, В. и др. . Продление противовирусной терапии после беременности для предотвращения перинатальной передачи HBV не отменяет послеродовых обострений [аннотация].

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.