Глазные симптомы тиреотоксикоза: Глазные симптомы тиреотоксикоза

Содержание

Динамика глазных симптомов тиреотоксикоза у больных эндокринной офтальмопатией на фоне лечения заболевания щитовидной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.7-06:616.441-008.61

В.Г. ЛИХВАНЦЕВА1, Е.А. РУДЕНКО2, Е.В. КОРОСТЕЛЕВА3, C.B. БУДАНОВА3

Институт повышения квалификации ФМБА России, 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91 2Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, 390024, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

3Клиническая больница им. H.A. Семашко, 390005, г. Рязань, ул. Семашко, д. 3

Динамика глазных симптомов тиреотоксикоза у больных эндокринной офтальмопатией на фоне лечения заболевания щитовидной железы

Лихванцева Вера Геннадьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней, тел. +7-916-659-41-56, e-mail: [email protected]

Руденко Евгения Александровна — соискатель кафедры глазных и ЛОР-болезней, тел. +7-920-991-68-82, e-mail: [email protected] Коростелева Екатерина Викторовна — врач-офтальмолог II офтальмологического отделения, тел. +7-920-955-01-22, e-mail: ekaterina—@list.ru

Буданова Светлана Витальевна — врач-офтальмолог IV офтальмологического отделения, тел. +7-961-012-67-25, e-mail: [email protected]

В статье представлена динамика глазных симптомов тиреотоксикоза на фоне проведения различных методов лечения заболевания щитовидной железы (медикаментозная терапия, хирургическое лечение, радиойодтерапия). Наблюдали в течение одного года 139 пациентов (278 орбит) с эндокринной офтальмопатией, развившейся на фоне диффузно-токсического зоба и разных степеней компенсации тиреоидной дисфункции (медикаментозный эутиреоз, тиретоксикоз и ятрогенный медикаментозный гипотиреоз). За время наблюдения на фоне нормализации гормонального статуса отмечен достоверный регресс частоты выявления 7 из 11 наиболее часто встречающихся глазных симптомов тиреотоксикоза. Авторы обращают внимание на высокую частоту обнаружения симптомов Мебиуса на начальном и конечном этапе (81,7 и 63,8% соответственно; р<0,001), высокую остаточную частоту симптома Зенгера (26,9%) и Еллинека (с 15,1 до 10,8%; р<0,001) и урежение частоты симптома Дальримпля (с 61,9 до 17,1%; р<0,001). Установленный факт раскрывает высокоассоциативную связь симптома Мебиуса с симптомокомплексом собственно ЭОП и возможности его применения на этапе ранней клинической диагностики у больных тиреотоксикозом.

Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, симптомокомплекс эндокринной офтальмопатии, глазные симптомы тиреотоксикоза, болезнь Гоейвса, влияние лечения заболевания щитовидной железы.

V.G LIKHVANTSEVA1, E.A. RUDENKO2, E.V. KOROSTELYOVA3, S.V. BUDANOVA3

11nstitution for Advanced Training of Federal Medico-biologic Agency of Russia, 91 Volokolamskoye shosse, Moscow, Russian Federation, 125371

2Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, 9 Vysokovoltnaya St., Ryazan, Russian Federation, 390024

3Clinical Hospital named after N.A. Semashko, 3 Semashko St., Ryazan, Russian Federation, 390005

Dynamics of ocular symptoms of thyrotoxicosis in patients with endocrinous ophthalmopathy in the course of thyroid disease treatment

Likhvantseva V.G. — D. Med. Sc., Professor, Professor of the Department of Ocular Diseases, tel. +7-916-659-41-56, e-mail: [email protected]

Rudenko E.A. — external doctorate student of Ocular and ORL Diseases, tel. +7-920-991-68-82, e-mail: [email protected] Korostelyova E.V. — ophthalmologist of the 2nd Ophthalmological Department, tel. +7-920-955-01-22, e-mail: ekaterina—@list.ru Budanova S.V. — ophthalmologist of the 4th Ophthalmological Department, tel. +7-961-012-67-25, e-mail: [email protected]

The article represents the dynamics of thyrotoxicosis ocular symptoms while carrying out various methods of thyroid disease treatment (drug therapy, operative therapy, radioiodine therapy). During 1 year 139 patients (278 orbital cavities) were observed, with endocrinous ophthalmopathy having been developed in connection with diffuse toxic goiter and different degrees of thyroid disfunction compensation (medicamental euthyroidism, thyrotoxicosis, iatrogenic medicamental hypothyreosis). The monitoring showed the reliable reduction of the detected frequency of 7 out of 11 most frequent thyrotoxicosis ocular symptoms in the background of hormonal state normalization. The authors pay attention to the high frequency of Mobius’s symptom revelation at the initial and terminal stages (81.7 and 63.8% accordingly; р<0.001), high rudimentary frequency of Zenger’s symptom (26.9%), and Jellinek’s symptom (from 15.1 to 10.8%; р<0.001) and reduction of Dalrymple’s symptom (from 61.9 to 17.1%; р<0.001). The stated fact reveals the highly associative link of Mobius’s symptom with the symptom complex of EOP itself and the possibility of its application at the early clinical diagnostic stage in patients with thyrotoxicosis.

Key words: endocrinous ophthalmopathy, symptom complex of endocrinous ophthalmopathy, ocular symptoms of thyrotoxicosis, Graves’ disease, thyroid treatment influence.

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это ассоциированное с патологией щитовидной железы аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями орбитальных структур (ретробульбарная клетчатка, экстраокулярные мышцы, вовлечением зрительного нерва и роговицы), а также придаточного аппарата глаза (веки, конъюнктива, слезное мясцо и слезная железа) [1, 2]. В подавляющем большинстве случаев ЭОП развивается на фоне манифестирующего диффузно-токсического зоба, или синхронно с ним (в 20,3%). В этом случае глазные проявления тиреотоксикоза накладываются на клинику собственно ЭОП [3, 4]. Такие больные чаще всего обращаются вначале к эндокринологу, который убеждает их в том, что симптомы на глазах пройдут на фоне лечения ти-реоидной патологии, что в значительной степени увеличивает временной промежуток между манифестацией ЭОП и обращением за помощью к офтальмологу. Между тем ранняя диагностика и своевременно начатое лечение определяют течение и исход заболевания. У больных, пребывающих в медикаментозном эутиреозе, ЭОП протекает в более легкой форме [5].

Цель исследования — изучить динамику глазных симптомов тиреотоксикоза у больных ЭОП и выявить среди них экспертные клинические признаки, входящие в симптомокомплекс собственно эндокринной офтальмопатии.

Материал и методы

Обследованыо 139 больных (278 орбит) с впервые выявленной ЭОП, развившейся на фоне ДТЗ., свТ3), тиреотропного гормона (ТТГ), показателей антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ), эхографии щитовидной железы.

Эндокринную офтальмопатию (код МКБ — H06.2) верифицировали по результатам обследования, проведенного по алгоритму «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы», утвержденных Российской ассоциацией эндокринологов и межрегиональной общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» на II Всероссийском конгрессе с участием стран СНГ (г. Москва, 25-28 мая 2014 г.). Исходя из клинической картины, оценивали основные характеристика заболевания — тя-

жесть (NOSPECS) по специальному протоколу, разработанному Европейской группой исследователей орбитопатии Грейвса (EUGOGO — European Group of Graves’ Orbitopathy) и активность ЭОП (CAS). Всем пациентам проводили однотипное офтальмологическое обследование: сбор жалоб, анамнеза, визометрию, тонометрию по Маклакову, экзофталь-мометрию по Гертелю, определение объема движений глаз по восьми направлениям, определение ширины глазной щели, биомикроскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию, исследование цветового зрения, компьютерную томографию орбит в двух проекциях и клиническую оценку симптомов.

Были проанализированы 11 наиболее часто выявляемых глазных симптомов тиреотоксикоза:

1) симптом Краусса — усиленный блеск глаз;

2) симптом Дальримпля — широкое раскрытие глазной щели и редкое мигание;

3) симптом Грефе — отставание верхнего века от верхнего лимба при движении глазного яблока книзу;

4) симптом Кохера — отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вверх, верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко;

5) симптом Мебиуса — слабость конвергенции;

6) симптом Штельвага — редкое мигание век;

7) симптом Розенбаха — мелкий тремор закрытых век;

8) симптом Бостона — опускание верхнего века при взгляде вниз рывком после начальной задержки;

9) симптом Зенгера — мягкая подушкообразная припухлость верхнего века;

10) симптом Еллинека — пигментация век и кожи вокруг глаз;

11) симптом Жоффруа — отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх.

Корреляции с истинно ЭОП проверяли, анализируя частоту глазных симптомов тиреотоксикоза в группах больных с ЭОП на первичном осмотре окулистом и на последующих визитах на фоне нормализации гормонального статуса ЩЖ в процессе различных видов лечения (медикаментозного, хирургического, радиойодтерапии).

Компьютерный анализ результатов настоящего исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ таблиц сопряженности, а также различные типы межгруппового сравнения распределений изучаемых показателей.

1ФТАЛЬМОЛОГ1

Результаты

Среди обследованных пациентов преобладали женщины (80,6% против 19,4). Средний возраст больных с ЭОП составил среди женщин: Мср жен =40,86±1,14 и среди мужчин: М =43,81±1,73. У больных с ЭОП была разная

ср муж. ‘ ‘ ~

степень активности заболевания, оцененной в баллах по шкале CAS: 43,2% имели неактивную форму (0-2 балла), 40,3% — малоактивную (3-4 балла) и 1б,5% — высокоактивную (>5 баллов).

Согласно классификации NOSPECS, каждой орбите присваивали ранг тяжести заболевания: в 22,3% случаев заболевание расценивали как легкое, в 57,2% — умеренно-тяжелое и в 20,5% — тяжелое.

К концу первого года наблюдения распространенность всех глазных симптомов достоверно (р<0,001) уменьшалась (рис. 1а, б).

На первичном визите у больных ЭОП, развившейся на фоне ДТЗ, наиболее часто выявлялись симптомы Мебиуса, Зенгера, Дальримпля, Штельвага и Краусса, редко встречались симптомы Еллинека и Жоффруа.

Частота указана без связи с тиреоидным статусом. Однако эти показатели претерпевали существенные изменения при распределении пациентов на группы, различающиеся по тиреоидному статусу (рис. 2).

Установлено, что у больных ЭОП с манифестным тиреотоксикозом частота выявления симптомов Мебиуса, Дальримпля, Краусса, Штельвага, Розенбаха, Кохера и Грефе достоверно превышала аналогичный показатель больных, пребывающих в медикаментозном эутиреозе (р<0,05; р<0,001; р<0,001; р<0,001; р<0,01, р<0,05; р<0,05 соответствен-

Рисунок 1.

Частота выявления глазных симптомов тиреотоксикоза при ДТЗ и ЭОП: а) на первичном визи те; 6) через 12 месяцев_

| с-м Мебиуса 1 е-м Зенгера с-ы Дальримпля с-мШ1епьвага с-ы Краусса с-м Грефе с-м Розенбаха с-м Бостона с-м Кохера с-м Еллинека с-м Жоффруа

Рисунок 2.

Частота выявления глазных симптомов тиреотоксикоза при ЭОП в зависимости от гормонального статуса ЩЖ на первичном осмотре

но). Симптомы Жоффруа и Бостона в 2,2 и 1,4 раза чаще выявлялись при манифестном тиреотоксикозе по сравнению с эутиреозом (р=0,1515; р=0,4452; н/д соответственно). Симптом Еллинека, напротив, достоверно чаще выявляется при медикаментозном эутиреозе, чем манифестном тиреотоксикозе (р<0,05). Симптом Зенгера оказался исключением из общего правила: его частота при манифестном ТТ и эутиреозе имела практически идентичные значения: 57,9 и 56,4%. Объединение лиц с манифестным и субклиническим ТТ в одну группу восстанавливало общую закономерность. Для сравнения: его частота в объединенной группе составила 72,3% против 56,4 при эутиреозе (р<0,05).

Тесную прямую ассоциативную связь глазных проявлений тиреотоксикоза с гормональным статусом подтверждала динамика частоты обнаружения симптомов на фоне медикаментозного лечения тиреоидных дисфункций. Диаграммы наглядно демонстрируют достоверное снижение частоты выявления 6 из 11 глазных симптомов тиреотоксикоза при ЭОП, по мере того как нормализуется гормональный статус больных. Так, на фоне медикаментозной коррекции тиреотоксикоза и достижения эу-тиреоза урежалась частота симптомов: Розенбаха, Бостона, Жоффруа, Штельвага, Кохера и Краусса. Однако к первому году наблюдения, несмотря на

явный лечебный эффект, проявляющийся нормализацией уровня гормонов, в большом проценте случаев у пациентов все еще выявлялись симптомы Дальримпля, Мебиуса и Зенгера. Симптом Еллине-ка, считавшийся признаком тиреотоксикоза, напротив, чаще обнаруживался на фоне медикаментозного эутиреоза, и с увеличением продолжительности наблюдения и тяжести ЭОП нарастал (рис. 3).

Проследив динамику глазных симптомов тиреотоксикоза на фоне радикального хирургического лечения заболевания ЩЖ, было обнаружено, что уменьшение объема или удаление органа-мишени, так же как и медикаментозное лечение, приводило к нивелированию основного массива симптомов. Тотальная тиреоидэктомия сопровождалась достоверным урежением частоты выявления таких симптомов как: Краусса — в 8 раз, Кохера — в 7 раз, Грефе — в 4,5 раза, Зенгера — в 3,1 раза, Дальрим-пля — в 3 раза (р<0,001), Еллинека — в 1,3 раза (р=0,565; н/д). Был отмечен полный регресс 3 из 11 симптомов (Розенбаха, Бостона и Жоффруа; р<0,001), однако симптом Мебиуса сохранялся у подавляющего большинства больных ЭОП (74,0-81,8%).

Аналогично хирургическому лечению, РЙТ способствовала полному или частичному регрессу глазных симптомов ТТ. Так, например, к 6 меся-

Рисунок 3.

Связь глазных симптомов тиреотоксикоза с гормональным статусом в динамике

Примечание: достоверность различий между группами: * **** _ р<0,1; без * — н/д

р<0,001; ** — р<0,01; *** РФТАЛЬМОЛОП

р<0,05;

цам наблюдения полностью регрессировал симптом Краусса (с 57 до 0%; р<0,001), Грефе, Штельвага, Бостона (р<0,001). Как и в предыдущей группе, по истечении одного года наблюдения сохранялись симптомы Мебиуса, Дальримпля и Зенгера.

Заключение

Результаты исследований свидетельствуют о том, что клинические проявления эОп зависят от типа тиреоидных дисфункций.

Достоверное урежение большинства симптомов тиреотоксикоза на фоне лечения патологии щитовидной железы (медикаментозная терапия, хирургическое вмешательство в различном объеме, РЙТ) подтверждало концепцию о неправомочности их включения в симптомокомплекс собственно ЭОП.

Высокая «остаточная» частота обнаружения симптома Мебиуса (63,8%) и Зенгера (26,9%), отсутствие корреляционной связи с типом тиреоидных дисфункций свидетельствуют о возможной двойственной природе их происхождения и принадлежности их к симптомокомплексу эндокринной оф-тальмопатии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Badelon I., Mora S./Graves’ ophthalmopathy // Rev. Prat.. — 2005. — Vol. 55, N2. — P. 183-186.

2. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. — М.: Гэотар-Медиа, 2008. — 5 с.

3. Burch H.B., Wartofsky L. Graves’ ophthalmopathy: current concepts regarding pathogenesis and management // Endocrine Reviews. — 1993. — Vol. 14, N6. — P. 747-793.

4. Wiersinga W.M., Smit Т., van der Gaag R., Koomneef L. Temporal relationship between onset of Graves’ ophthalmopathy and onset of thyroidal Graves’ disease // J. Endocrinol. Invest. — 1988. — Vol. 11. — P. 611-615.

5. Павлова Т.Л., Осипова Т.А., Трухина Л.В., Аубакирова А.С., Наумова Т.П., Жирякова Г.В. Прогноз диффузного токсического зоба у больных эндокринной офтальмопатией // «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». — М., 2005. — С. 115-116.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

НОВОЕ УСТРОЙСТВО ПОМОЖЕТ ЛЮДЯМ С СИНДРОМОМ «СУХОГО ГЛАЗА»

От этого синдрома страдают 5-6% населения Земли. Дефицит слезной пленки, увлажняющей поверхность глаза, ведет к воспалению роговицы и конъюнктивы. До настоящего времени не существовало эффективных методов лечения данного заболевания, передает ШТУ. Теперь специалисты из Стэнфордского университета разработали крошечное электронное устройство, способное стимулировать выработку слезы. В своем эксперименте ученые имплантировали прибор длиной 16 миллиметров, шириной 3-4 миллиметра и толщиной 1-2 миллиметра под нижнюю слезную железу кролика. Затем устройство активировали дистанционно. В результате стало вырабатываться на 57% больше слез. Ученые также обнаружили: стимуляция афферентного нервного пути, идущего от рецепторов к мозгу, помогала добиться наилучших результатов. На следующем этапе исследования планируется оценить качество получаемой слезы. Ведь содержание белка и липидов не менее важно, чем количество слез. В настоящее время устройство проходит клинические испытания.

Источник: Meddaily.ru

Эндокринная офтальмопатия | www.efis.ru

Глава из книги «Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ» под редакцией И.И. Дедова, Г.А.Мельниченко, Москва, издательство Литтерра, 2006 год.

Павлова Татьяна Леонидовна

Кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог, Научный центр «ЭФиС»

Список сокращений

ДТЗ – диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)

КТ — компьютерная томография

ЛС — лекарственное средство (средства)

МРТ — магнитно-резонансная томография

ТТГ – тиреотропный гормон

ЭОП – эндокринная офтальмопатия

Указатель описаний ЛС

Глюкокортикоиды

Бетаметазон

Метилпреднизолон

Преднизолон

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с последовательным вовлечением тканей глаза.

Эутиреоидная болезнь Грейвса — это эндокринная офтальмопатия на фоне клинического эутиреоза и нормальных уровней тиреоидных гормонов при отсутствии диффузного токсического зоба в анамнезе.

В научной литературе много различных определений эндокринной офтальмопатии (аутоиммунная офтальмопатия, тиреоид-ассоциированная офтальмопатия, офтальмопатия Грейвса и т.д.), что отражает недостаточное понимание патогенеза и, соответственно, неопределенность лечения этого заболевания. В настоящее время наиболее широко употребим термин «эндокринная офтальмопатия».

Эпидемиология

Эндокринная офтальмопатия встречается в 50-60% случаев диффузного

токсического зоба, преимущественно в молодом возрасте. Чаще болеют

женщины. При ЭОП в 90% случаев выявляется диффузный токсический зоб, в

5% аутоиммунный тиреоидит, в 5-10% — эутиреоидная болезнь Грейвса

Классификация

Единой классификации эндокринной офтальмопатии нет.

В зарубежной литературе используется классификация NOSPECS, согласно

которой выделяют 6 классов и в каждом классе три стадии в зависимости от

уровня и степени поражения органа зрения.

В отечественной практике используются классификация В.Г.Баранова, в которой

оценивается тяжесть ЭОП в зависимости от степени поражения органа зрения, и

классификация А.Ф. Бровкиной, согласно которой выделяется 3 формы

эндокринной офтальмопатии:

Тиреотоксический экзофтальм

Отечный экзофтальм. Выделяют три стадии отечного экзофтальма: стадия

компенсации, субкомпенсации и декомпенсации

Эндокринная миопатия

Этиология и патогенез

Под действием пусковых механизмов, возможно, вирусной или бактериальной

инфекции (ретровирусы, Yersinia eirferoeolitiea), токсинов, курения, радиации,

стресса у генетически предрасположенных лиц в мягких тканях орбиты

экспрессируются аутоантигены.

При эндокринной офтальмопатии имеется антиген-специфический дефект Т-

супрессоров. Это делает возможным выживание и размножение клонов Т-

хелперов, направленных против аутоантигенов щитовидной железы и мягких

тканей орбиты.

Дефект иммунологического контроля усугубляется при гипертиреозе. При ДТЗ

уменьшается также активность естественных киллеров, что приводит к синтезу

аутоантител В-клетками. В ответ на появление аутоантигенов Т-лимфоциты и

макрофаги, инфильтрируя ткани орбиты, высвобождают цитокины. В числе

прочих эффектов цитокины стимулируют пролиферацию реторобульбарных

фибробластов, выработку коллагена и гликозаминогликанов.

Гликозаминогликаны с белками образуют протеогликаны, способные связывать

воду и вызывать отек мягких тканей орбиты и клинические проявления

эндокринной офтальмопатии.

При гипотиреозе возникновение ЭОП можно объяснить следующим образом. В

норме трийодтиронин, вырабатываемый щитовидной железой, ингибирует

продукцию гликозаминогликанов ретробульбарными фибробластами. При

гипотиреозе ингибирующий эффект трийодтиронина уменьшается.

Клинические признаки и симптомы

ЭОП характеризуется основными симптомами:

• экзофтальмом;

• поражением экстраокулярных мышц,

• поражением диска зрительного нерва или роговицы.

Согласно классификаци А.Ф. Бровкиной, выделяется 3 клинические формы

ЭОП:

• Тиреотоксический зкзофтальм: незначительная протрузия глазных яблок,

ретракция верхнего века (симптом Кохера), отставание верхнего века при

опускании глаз (симптом Грефе), тремор закрытых век (симптом Розенбаха),

блеск глаз (симптом Краузе), недостаточность конвергенции {симптом

Мебиуса).

• Отечный экзофтальм (25-30 мм): отек периорбитальных тканей выраженный

(чаще двусторонний), резко обозначены симптомы Грефе и Мебиуса,

ограничение подвижности глазных яблок, диплопия. По мере

прогрессирования процесса наступает полная офтальмоплегия, несмыкание

глазных щелей, появляются хемоз конъюнктивы, изъязвления роговицы, на

глазном дне застойные диски зрительных нервов. С учетом клинических

проявлений выделяют стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации

отечного экзофтальма.

• Эндокринная миопатия: отклонение глазного яблока книзу и кнутри

ограничение отведения глаз кверху и кнаружи, диплопия.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Больные эндокринной офтальмопатией проходят обследование у офтальмолога

(полное офтальмологическое обследование) и эндокринолога.

При обследовании у эндокринолога необходимо уточнить состояние щитовидной

железы:

• Уровень ТТГ, свободного Т4, при необходимости свободного ТЗ

• УЗИ щитовидной железы для определения ее структуры.

При наличии узловых образований более 1 см в диаметре показана пункционная

биопсия щитовидной железы. В неясных случаях для уточнения диагноза

исследуют антитела к ткани щитовидной железы (антитела к тиреоглобулину и

тиреоидной пероксидазе).

После полного офтальмологического обследования проводят визуализацию

орбит при помощи эхографии (УЗИ), компьютерной или магнитно-резонансной

томографии. С помощью этих методов определяют толщину глазодвигательных

мышц, интенсивность сигнала от них и орбитальной клетчатки. При выраженных

формах ЭОП прямые глазодвигательные мышцы утолщаются до 7-7,5 мм (в

норме 4-4,5 мм), при отечном экзофтальме имеет место снижение интенсивности

сигнала от мягких тканей орбиты, для стадии фиброза характерно увеличение

интенсивности сигнала.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз эндокринной офтальмопатии следует проводить с

другими болезнями орбиты: новообразованиями орбиты, метастатическими и

вторичными опухолями, гистиоцитозом, псевдотумором, сосудистыми и

паразитарными заболеваниями орбиты. Важным дифференциально-

диагностическим критерием при ЭОП является сопутствующее аутоиммунное

заболевание щитовидной железы.

Общие принципы лечения

Лечение ЭОП проводится совместно офтальмологом и эндокринологом с учетом

степени тяжести заболевания и нарушения функции щитовидной железы.

Непременным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного

состояния.

При гипотиреозе необходима заместительная терапия L-тироксином под

контролем ТТГ.

При гипертиреозе показано лечение тиреостатиками (тиамазол и

пропилтиоурацил), которое проводится длительно (12-18 месяцев) под контролем

общего анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) и уровня тиреоидных гормонов.

Возможно сочетание тиреостатиков с L-тироксином по принципу «блокирую и

замещаю». При неэффективности консервативной терапии диффузного

токсического зоба показано оперативное лечение: субтотальная резекция

щитовидной железы.

Лица с эутиреоидной болезнью Грейвса наблюдаются у эндокринолога, контроль

тиреоидных гормонов и ТТГ проводится 1 раз в 6 месяцев. Лечение начинают при

манифестации тиреоидной патологии.

Консервативное лечение эндокринной офтальмопатии возможно только на

стадии отека. При стероидорезистентных формах ЭОП проводится

плазмаферез или гемосорбция. На стадии фиброза показано оперативное

лечение (см. ниже).

Плазмаферез — избирательное удаление плазмы из организма с последующим

замещением ее свежезамороженной донорской плазмой. При этом выводится ряд

факторов, участвующих в регуляции функции лейкоцитов, тем самым

подавляется воспалительная реакция.

Гемосорбция обладает широким спектром действия: иммунорегулирующим,

детоксикационным, повышающим чувствительность клеток к ГК. Как правило,

гемосорбцию сочетают со стероидной терапией. Курс лечения состоит из 2-3

сеансов с интервалом в одну неделю.

Рентгенотерапия.

При резко выраженном отечном экзофтальме

и неэффективности лечения одними глюкокортикоидами используют

дистанционное облучение орбит с прямых и боковых полей с защитой переднего

отрезка глаза. Рентгенотерапия оказывает антипролиферативное,

противовоспалительное влияние, приводя к снижению выработки цитокинов и

секреторной активности фибробластов. Отмечена эффективность и безопасность

малых доз лучевой терапии (16 или 20 Гр на курс, ежедневно или через день в

разовой дозе 75-200 Р). Наилучший терапевтический эффект отмечается при

сочетании лучевой терапии с глюкокортикоидами. Эффективность

рентгенотерапии необходимо оценивать в течение 2 месяцев после окончания

лечения.

Хирургическое лечение ЭОП проводят на стадии фиброза. Существует 3

категории хирургических вмешательств:

• Операции на веках в связи с поражениями роговицы и/или ретракцией век.

• К корригирующим операциям на глазодвигательных мышцах прибегают при

наличии диплопии и, как следствии ее, косоглазия, псевдоретракции верхнего

века, поражениях роговицы, не обусловленных протрузией глазного яблока.

• Хирургическая декомпрессия орбит проводится для устранения сдавления

зрительного нерва.

Рациональная фармакотерапия

Лечение собственно офтальмопатии должен проводить высококвалиицированный

офтальмолог.

В качестве симптоматической терапии предлагается использовать защиту

роговицы при помощи геля или витаминных капель, ношение темных очков;

применение препаратов, улучшающих метаболические процессы в тканях

(рибоксин 0,2 внутрь после еды по 1т 3 раза, тауфон 4% внутримышечно по 2 мл

ежедневно N 20), нервно-мышечную передачу (прозерин 0,05% внутримышечно

по схеме 0,2-0,4-0,8-1,0 мл далее по 1,0 мл N 10).

В качестве патогенетической терапии используются глюкокортикоиды (ГК),

которые оказывают иммуносупрессивное, противовоспалительное,

противоотечное действие.

В настоящее время предпочтение отдается следующей схеме лечения:

Схема 1

Преднизолон внутрь, после еды, 40—80 мг в сутки, 2—4 недели, затем

постепенное снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (уровень

доказательности С)

Существуют иные варианты лечения, когда назначают большие дозы

преднизолона:

Схема 2

Преднизолон внутрь, после еды, первая неделя — 100 мг в сутки, вторая неделя —

50 мг в сутки, третья — 25 мг в сутки, четвертая — 20 мг в сутки, пятая — 15

мг в сутки, затем 10 мг в сутки до конца третьего месяца от начала лечения, а

в течение следующих 3 месяцев — 5 мг в сутки. (уровень доказательности С)

Иногда применяют ретробульбарное введение глюкокортикоидов:

Бетаметазон (целестон) 1,0 мл ежедневно в каждую орбиту N 10 чередуя

орбиты, затем дипроспан ретробульбарно по 1,0 мл в каждую орбиту 1 раз в 10

дней, 3—4 цикла, чередуя орбиты (уровень доказательности С)

Пульс-терапия ГК используется при декомпенсации ЭОП с угрозой потери

зрения только в условиях стационара:

Схема 1

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 1000 мг 1 р/сут 3 дня подряд в

неделю, затем

Преднизолон внутрь, после еды, 40—60 мг в сутки, кроме дней введения

метилпреднизолона, 2—4 недели, затем постепенное снижение дозы на 5 мг в

неделю до полной отмены (уровень доказательности С)

Схема 2

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 1000 мг 1 р/сут 3 дня подряд в

неделю, затем

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 500 мг 1 раз в неделю, 3 недели,

затем

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 250 мг 1 раз в неделю, 3 недели,

затем

Метилпреднизолон внутривенно капельно по 125 мг 1 раз в 10 дней, 3 недели

При необходимости для усиления или пролонгирования эффекта ГК на фоне

внутривенного введения назначают преднизолон внутрь, после еды, 40—60* мг в

сутки, кроме дней введения метилпреднизолона(уровень доказательности С)

*Доза преднизолона внутрь непрерывно снижается на 5 мг в неделю до дозы 10 мг в сутки. После

достижения 10 мг в сутки доза снижается на 2,5 мг в неделю

Особые трудности представляют стероидорезистентные формы ЭОП, когда либо

при отмене, либо при снижении дозы ГК до 10-15 мг в сутки, наблюдается

ухудшение глазной симптоматики, что требует увеличения дозы и увеличение

срока лечения на неопределенное время. При стероидорезистентных формах ЭОП

проводится плазмаферез или гемосорбция.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения является достижение компенсации или

субкомпенсации эндокринной офтальмопатии.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При длительном применении высоких доз ГК возможно развитие

медикаментозного «кушингоида»: перераспределение подкожно-жировой

клетчатки по верхнему типу, багровые стрии, артериальная гипертензия,

миопатия, гипергликемия, гипокалиемия. Возможно развитие язвы желудка и

двенадцатиперстной кишки, остеопороза, депрессии, возбуждения, психоза.

Лечение высокими дозами ГК целесообразно сочетать с препаратами калия,

кальция (вместе с витамином Д

)

Ошибки и необоснованные назначения

Противопоказаниями к применению глюкокортикоидов являются язвенная

болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, острые

инфекционные заболевания, активная форма туберкулеза, психические

заболевания, беременность.

Ошибочно назначение ГК при эндокринной офтальмопатии в стадии фиброза.

Прогноз

В отсутствие лечения компенсированной офтальмопатии возможна стабилизация

процесса. При декомпенсированной ЭОП отсутствие лечения может представлять

угрозу потери зрения. Нередко одного курса лечения недостаточно. Возможно

прогрессирование симптомов ЭОП на фоне декомпенсации заболевания

щитовидной железы. После проведенного лечения больной должен находиться

под наблюдением офтальмолога и эндокринолога.

Литература

1. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. — М.: Медицина, 1993. –С.106-121.

2. Толстухина Т.Л., Герасимов Г.А., Котова Г.А., Дедов И.И. Диагностика и

лечение эндокринной офтальмопатии в России в 1998г (анализ опроса

эндокринологов) // Пробл. эндокринологии. – 2000. — №1. – С.9-12.

3.Advances in Thyroid Eye Disease. International Satellite Symposium of 25 Annual

Meeting of the Thyroid Association//Thyroid.- 1998.-Vol.8.-P.407-471.

4. Cooper D.C. Antithyroid drugs in the management of patients with

Graves’disease: an evidence-based approach to therapeutic controversies //J.

Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol. 88. – P. 3474-3481.

5. Heufelder A.E., Joba W. Thyroid-associated eye disease //Strabismus.- 2000. —

Vol.8. — Vol.101-111.

6. Khoo DH, Eng PH, Ho SC et al. Graves’ ophthalmopathy in the absence of elevated

free thyroxine and triiodothyronine levels: prevalence, natural history, and

thyrotropin receptor antibody levels //Thyroid. — 2000. — Vol. 10. — P.1093-1100.

7. Tsujino K., Hirota S., Hagiwara M. et al. Clinical outcomes of orbital irradiation

combined with or without systemic high-dose or pulsed corticosteroids for Graves’

ophthalmopathy //Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2000. — Vol.48. — P.857-864

Weetman A.P., Wiersinga W.M. Сurrent management of thyroid-associated

ophthalmopathy in Europe. Results of an international survey //Clin. Endocrinol.

-1998. — Vol.29. — P.21-28.

Изучение возможностей ранней клинической диагностики эндокринной офтальмопатии на основе глазных симптомов тиреотоксикоза | Лихванцева

Аннотация

РЕЗЮМЕ Авторы раскрывают возможности ранней клинической диагностики эндокринной офтальмопатии на основе выбранных глазных симптомов тиреотоксикоза: Дальримпля, Мебиуса и Зенгера, используя в качестве группы сравнения популяцию тиреотоксического экзофтальма. Анализируя основные экспертные показатели: специфичность и чувствительность, комбинация симптомов
Дальримпля, Зенгера и Мебиуса признана наиболее информативным ранним экспертным диагностическим критерием. Наименее специфичным для ЭОП признан симптом Дальримпля, способствующий гипердиагностике офтальмопатии. Цель иссле-
дования: изучение возможности ранней клинической диагностики ЭОП на основе глазных симптомов тиреотоксикоза. Пациенты и методы. Наблюдали 139 больных (278 орбит) с ЭОП, ассоциированной с ДТЗ (1 группа). Вторая группа представлена
80 пациентами (160 орбит) с диффузно-токсическим зобом без рентгенологических признаков ЭОП (группа «тиреотоксического экзофтальма» (ТЭ), термин использован из классификации А.Ф. Бровкиной). Пациенты были осмотрены офтальмологом и
эндокринологом. ЭОП верифицировали по протоколу EUGOGO. Каждую орбиту оценивали отдельно: по тяжести в соответствии с классификацией NOSPECS и по активности в баллах по CAS. В обеих группах анализировали распространенность глазных симптомов тиреотоксикоза (симптом Дальримпля, Мебиуса, Зенгера и их комбинации), часто встречающихся при диффузнотоксическом зобе, протекающем с ЭОП, и/или в ее отсутствие. Высчитывали чувствительность и специфичность клинической диагностики на основе трех симптомов и их комбинаций. Результаты. Симптом Дальримпля чаще встречался при тиреотоксическом экзофтальме, чем при ЭОП (для сравнения: 100,0% против 61,9%, р<0,001). Результаты свидетельствуют, что симптом Дальримпля лидирует в аспекте гипердиагностики ЭОП. Очевидно, что с его помощью можно распознать тиреотоксический экзофтальм и тиреотоксикоз, но нельзя достоверно утверждать о наличии ЭОП. Наиболее высокой чувствительностью обладали симптомы Мебиуса и Зенгера, достигавшие 83,5% и 66,2%, соответственно. Менее чувствительным оказался симптом Дальримпля (61,9%), а также комбинация этих симптомов (34,5%–54,3%). В клинической практике особенно информативен отрицательный результат чувствительного теста. Так, редкое выявление симптома Мебиуса при тиреотоксическом экзофтальме и частое при ЭОП (для сравнения 15,0% против 81,7%, при р<0,001) подтверждают высокую чувствительность этого признака. Отрицательный симптом Мебиуса у больного ТЭ позволяет клинически исключить у него истинно ЭОП. По своей специфичности моносимптомы значительно уступали комбинациям. Наиболее высокую специфичность проявила комбинация из трех симптомов (98,1%), менее специфичными оказались тандем из симптомов Зенгера и Мебиуса (93,8%) и симптома Дальримпля с симптомом Зенгера (92,5%). Заключение. Представленные результаты статистических исследований раскрывают возможности ранней клинической диагностики ЭОП на основе моносимптомов тиреотоксикоза Мебиуса и Зенгера, их тандема, а также комбинации из симптомов Мебиуса, Зенгера и Дальримпля.

Тиреотоксикоз | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Воронеж»

Тиреотоксикоз — состояние, вызванное стойким повышением уровня гормонов щитовидной железы (интоксикация тиреоидными гормонами). Иногда используется термин гипертиреоз.

При тиреотоксикозе в кровь поступает избыток гормонов щитовидной железы и усугубляются те эффекты, которые они вызывают в норме. В несколько раз возрастает интенсивность обмена веществ в организме. Несмотря на постоянное переедание, больные не поправляются, а, наоборот, теряют в весе. Многие пациенты с тиреотоксикозом отмечают постоянную жажду, обильное мочеиспускание и диарею. Иногда таких больных длительно лечат в отделениях гастроэнтерологии или кардиологии, прежде чем поставить правильный диагноз. Возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Нарушается терморегуляция.

Врач может заподозрить тиреотоксикоз по внешнему виду пациента и характерному поведению. Диагностика основывается на исследовании функции щитовидной железы и определении уровня ее гормонов в крови. Врач порекомендует сдать анализ крови на гормоны. При тиреотоксикозе уровень ТТГ снижен, а уровни Т3 и Т4 повышены.

Для уточнения заболевания, на фоне которого развился тиреотоксикоз, врач может назначить следующие исследования: УЗИ щитовидной железы, сканирование (сцинтиграфия) щитовидной железы с применением радиоактивного йода или технеция, тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы (забор клеток из какой либо части щитовидной железы с помощью тонкой иглы с целью последующего изучения их под микроскопом), определение уровня антител к структурам щитовидной железы и антител к рецепторам тиреотропного гормона, компьютерную или магнитно — резонансную томографию (при наличии эндокринного поражения глаз или при подозрении на заболевание гипофиза).

Причины
Тиреотоксикоз – это синдром (совокупность симптомов), который может стать проявлением следующих заболеваний: диффузно-токсический зоб, узловой (многоузловой) зоб, аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза).

Очень редко диагностируется вторичный тиреотоксикоз на фоне аденомы гипофиза. Тиреотропный гормон (ТТГ) в норме синтезируется гипофизом и контролирует работу щитовидной железы. При опухоли гипофиза, он выделяется в избыточном количестве и происходит постоянная стимуляция щитовидной железы и выработка ее гормонов – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

Cимптомы тиреотоксикоза
-похудание, учащенное сердцебиение,
-чувство жара в теле,
-дрожь (тремор) тела и особенно пальцев рук,
-повышенная потливость,
-частый неустойчивый стул,
-повышенная возбудимость и быстрая утомляемость,
-непереносимость духоты,
-нарушения внимания и памяти;
-неусидчивость,
-нарушение менструального цикла у женщин вплоть до аменореи,
-снижение либидо у мужчин.

У части больных имеются «глазные симптомы» в виде экзофтальма – «выпячивания» глаза вперед. Экзофтальм обусловлен отеком тканей орбиты (всего, что окружает глаз) и проявляется следующими симптомами: расширение глазной щели с появлением белой полоски между радужной оболочкой и верхним веком, редким миганием век и нарушением способности фиксировать взгляд на близком расстоянии.

Кроме симптомов тиреотоксикоза, обычно присутствуют проявления основного заболевания в виде зоба (припухлость шеи в области расположения щитовидной железы), боли и дискомфорта в шее, нарушения глотания, дыхания, охриплость голоса и т. д.

Что можете сделать Вы?

Если вы обнаружили у себя описанные выше симптомы, постарайтесь как можно раньше обратиться к врачу.

Что может сделать врач?
Существуют три основных метода лечения тиреотоксикоза: медикаментозное, хирургическое и лечение радиоактивным йодом.

Симптомы тиреотоксикоза

Тиреотоксикоз – состояние организма, при котором щитовидная железа избыточно секретирует тиреоидные гормоны.

Основной причиной тиреотоксикоза является Базедова болезнь. Также причиной может быть длительный стресс, наследственная предрасположенность, гормональные изменения в организме, нарушение функции иммунной системы, избыток йода в организме, прием лекарственных препаратов.

Симптомы тиреотоксикоза щитовидной железы

Заболевание может быть двух видов. Субклинический тиреотоксикоз симптомы может вообще не проявлять, но при этом уровень гормонов нарушен: тиреоидные гормоны в норме, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) понижен. Манифестный тиреотоксикоз, при котором уровень ТТГ низкий и повышен уровень тиреоидных гормонов, проявляет симптомы более отчетливо.

Тиреотоксикоз разделяют на три типа тяжести – легкая, средняя и тяжелая.

Для легкого типа характерно небольшое снижение веса и легкая тахикардия, при этом на функции остальных органов влияние не оказывается.

При среднем типе тиреотоксикоза у больного наблюдается учащенное сердцебиение, нарушение пищеварения, значительная потеря в весе. Тахикардия становится регулярной.

Тяжелый тип тиреотоксикоза оказывает влияние на другие системы органов, нарушая их функции. Как правило, тяжелая форма заболевания наблюдается у больных, которые не долечили тиреотоксикоз в прошлом или лечили его неправильно.

Основные симптомы тиреотоксикоза:

— Повышенная потливость;

— Похудение, несмотря на достаточное потребление пищи;

— Образование зоба;

— Учащенное сердцебиение;

— Нарушение менструального цикла у женщин;

— Быстрая утомляемость;

— Повышенная возбудимость нервной системы;

— Чувство жара.

Глазные симптомы при тиреотоксикозе:

— Выпячивание глазных яблок;

— Симптом Дальримпля – широкое раскрытие глазных щелей;

— Симптом Штельвага заключается в редком мигании век;

— Симптом Мебиуса – нарушение способности фиксировать взгляд на предметах, расположенных на близком расстоянии;

— Нарушение слезоотделения;

— Симптом Грефе характерен отставанием верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз;

— Симптом Еллинека – потемнение кожи век;

— Симптом Кохера при тиреотоксикозе заключается в отставании века при быстрой перемене взгляда.

Симптомы тиреотоксикоза при беременности

Не всегда удается сразу распознать симптомы тиреотоксикоза у женщин во время беременности. Например, такой симптом, как рвота, часто сопровождает беременность и без заболеваний щитовидной железы. Также у беременных женщин с тиреотоксикозом наблюдаются: потливость, жар в теле, нервозность. Проявления этих симптомов не нужно списывать на трудную беременность, лучше обратиться к эндокринологу, сдать анализы крови на уровень тиреоидных гормонов и ТТГ и, если это необходимо, провести лечение тиреотоксикоза.

Лечение тиреотоксикоза у пациентов с эндокринной офтальмопатией :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Н.Ю. Свириденко

Институт клинической эндокринологии Эндокринологического научного центра, Москва

В обзорной статье приводятся современные сведения о патогенезе, клинических стадиях и подходах к лечению эндокринной офтальмопатии, развившейся в результате гиперфункции щитовидной железы.
Ключевые слова: болезнь Грейвса, эндокринная офтальмопатия, тиреоидэктомия, радиойодтерапия.

Сведения об авторе:
Свириденко Наталья Юрьевна – д.м.н., профессор, заместитель директора Института клинической эндокринологии ФГБУ ЭНЦ МЗРФ по лечебной работе, главный научный сотрудник отделения терапии

Treatment of Hyperthyroidism in Patients with Endocrine Ophthalmopathy

N.Yu. Sviridenko

Clinical Endocrinology Institute of Endocrinology Science Center, Moscow

Review article presents current data on pathogenesis, clinical stages and treatment strategies of endocrine ophthalmopathy, which develops as a result of hyperthyroidism.
Keywords: Graves’ disease, endocrine ophthalmopathy, thyroidectomy, radioiodine therapy.

===

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) является одной из сложных патологий в эндокринологии и офтальмологии. Частота развития клинически явной ЭОП при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе, Базедовой болезни) составляет 30–50%. Доказано, что реальная частота ЭОП намного выше, если учитывать долю субклинических форм [1, 2]. Развитие ЭОП сопровождается патологическими изменениями в мягких тканях орбиты: ретробульбарной клетчатке (РБК), экстраокулярных мышцах (ЭОМ), вовлечением зрительного нерва и роговицы, а также придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезного мясца, слезной железы) [3]. Крайне тяжелое течение ЭОП развивается примерно в 5% случаях и приводит к резкому ухудшению зрения вследствие развития оптической нейропатии (ОН), кератоконьюктивита, язвы роговицы. Нарушение функции щитовидной железы оказывает отрицательный эффект на ЭОП, течение и исход которой непосредственно зависят от степени компенсации тиреотоксикоза, тактики и результата лечения болезни Грейвса. Необходимость компенсации тиреотоксикоза, равно как и гипотиреоза не вызывает сомнений. Вместе с тем, при выборе способа лечения болезни Грейвса не всегда учитывается состояние органа зрения.

Диагностика болезни Грейвса

Болезнь Грейвса является одной из форм тиреотоксикоза, обусловленного избыточной продукцией тиреоидных гормонов: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) и их токсическим действием на органы и ткани. Пациенты с болезнью Грейвса предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю массы тела. Нередко, больные отмечают увеличение щитовидной железы, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции. Очень часто больные предъявляют жалобы на мышечную слабость. При длительном нелеченном тиреотоксикозе может развиться снижение костной массы – остеопения. Снижение костной плотности, особенно у пожилых, является фактором риска развития переломов. Наиболее уязвимы в этом отношении женщины в постменопаузе, имеющие снижение костной массы за счет дефицита эстрогенов. Течение заболевания может осложниться развитием фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, надпочечниковой недостаточности, токсического гепатита, дистрофических изменений паренхиматозных органов, психоза, кахексии.

Своевременная диагностика и лечение тиреотоксикоза предупреждает развитие осложнений и улучшает исход болезни Грейвса. Диагноз болезни Грейвса основывается на характерной клинической картине, данных ультразвукового исследования, лабораторных показателей: высокого уровня свободных (св) фракций Т4 и Т3 и низкого содержания тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Cпецифическим маркером заболевания являются антитела к рецептору (р) ТТГ [4–6].

Диагностика эндокринной офтальмопатии

По современным представлениям ЭОП – это аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией щитовидной железы [7, 8]. В настоящее время нет четких данных о причине возникновения и последовательности развития ЭОП у пациентов с болезнью Грейвса. Существует гипотеза, что щитовидная железа и орбитальные ткани имеют одинаковые антигены и ЭОП может развиться вследствие перекрестного реагирования антител к антигенам щитовидной железы с тканями орбиты [9]. Одним из кандидатов на роль антигена-мишени является рТТГ [10]. Установлено, что у больных с болезнью Грейвса и ЭОП имеется более высокий уровень антител к рТТГ, по сравнению с больными болезнью Грейвса без офтальмопатии [11]. По нашим данным [12], у пациентов с низкой и высокой активностью ЭОП определялся более высокий уровень антител к рТТГ (19,9±19,6 IU/l; 40,8±43,2 IU/l) по сравнению с неактивной фазой (12,7±15,1 IU/l) (рис. 1).

Мы также установили связь между уровнем антител к рТТГ и тяжестью ЭОП. Уровень антител к рТТГ был существенно выше при более тяжелом течении ЭОП, по сравнению со средней и легкой степенью тяжести (19,5 IU/l; 12,9 IU/l; 4,5 IU/l) (рис. 2).

ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (по нашим данным в 26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или во время пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции (44,7%). ЭОП имеет две клинические характеристики: активность и тяжесть. В течении ЭОП выделяют 2 основные фазы заболевания: фазу воспаления и фазу фиброза. Под активностью ЭОП понимают воспалительную фазу заболевания c момента атаки и появления первых симптомов до купирования симптомов и стабилизации процесса. Таким образом, активность – это динамический процесс, при котором активно манифестируют и прогрессивно нарастают клинические проявления ЭОП с ухудшением исходного состояния. В неактивную фазу ЭОП процесс остается стабильным, несмотря на то, что пациент продолжает предъявлять определенные жалобы. Активность определяется с помощью шкалы CAS (Clinical activity score), предложенной Mourits MP. с соавторами в 1989 г.[13]. Об активности процесса свидетельствует суммарный балл по данной шкале 3 и более (таблица).

Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии (СAS – clinical activity score):
1. Болезненное чувство давления за или перед глазами (спонтанная ретробульбарная болезненность)
2. Боль при попытках посмотреть вверх, в стороны или вниз (боль при движении глаз)
3. Краснота (эритема) века (век)
4. Покраснение конъюктивы
5. Припухлость (отек) века (век)
6. Хемоз
7. Отек слезного мясца (карункулы) или плики (полулунной складки)
Количество баллов по шкале СAS

Определение активности заболевания становится обязательным для выбора тактики лечения пациента, потому что иммуносупрессивная или лучевая терапия будут эффективны только при наличии активного воспаления. Напротив, хирургические методы лечения, например, устранение косоглазия, могут проводиться только в неактивной фазе ЭОП при отсутствии вероятности возникновения спонтанных рецидивов.

Тяжесть заболевания является второй ключевой характеристикой ЭОП. Она определяет степень функциональных и косметических нарушений на любой из стадий/фаз заболевания вне зависимости от активности процесса и определяется по классификации NOSPECS [14]. Классификация NOSPECS была предложена Werner SC. в 1969 г., позднее усовершенствована (1977г). Классификация NOSPECS была разработана и предложена для обеспечения единства методических подходов в оценке клинического материала по ЭОП и его международной сопоставимости.

Наиболее грозным осложнением ЭОП является развитие ОН. По данным Европейской группы по ЭОП (EUGOGO), 2006 г ОН при ЭОП выявляется в 76,6% случаев. При этом, офтальмоскопические изменения наблюдаются только в половине случаев [15]. ОН может иметь место даже при неизмененной центральной остроте зрения (1.0) [16].

Среди возможных причин поздней диагностики ОН следует рассматривать отсутствие у клиницистов настороженности в отношении развития ОН при ЭОП. Между тем, раннее ее выявление способствует профилактике дальнейших зрительных нарушений. Больные с далеко зашедшей ОН составляют группу высокого риска развития необратимой слепоты (17). Необходимо помнить о возможности развития ОН у всех пациентов с активной стадией ЭОП и проводить последовательный диагностический поиск этого осложнения.

Основной причиной развития ОН является сдавление орбитальной части зрительного нерва увеличенными в объеме ЭОМ (апикальный синдром, синдром вершины орбиты, crowded orbital apex syndrome). Другой причиной является резкое натяжение зрительного нервы при выраженном экзофтальме, нарушение кровообращения и венозного оттока в орбите.

Клиническая манифестация ОН ассоциируется с жалобами пациентов на ощущение дискомфорта в глазу, боль и признаки ограничения мышечной подвижности. Обычно ОН является бинокулярной (70% больных), поэтому относительное нарушение содружественной реакции зрачков отсутствует, зато выявляются нарушения цветового зрения. Периметрия позволяет обнаружить дефекты у большинства пациентов с признаками ОН. Чаще всего это центральные, парацентральные и/или расположенные в нижне-височной области относительные или абсолютные дефекты в поле зрения в виде скотом. [18].

Влияние консервативных методов лечения тиреотоксикоза на течение эндокринной офтальмопатии

Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в минимально возможные сроки. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии дозы или режима приема тиреостатиков (монотерапии или блокирования с последующим приемом левотироксина) на течение ЭОП, но в отдельных случаях, когда трудно добиться стойкой компенсации, схема «блокируй и замещай» может иметь преимущество, так как позволяет длительно поддерживать эутиреоидное состояние.

Препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения тиреотоксикоза при болезни Грейвса является группа тиамазола (тирозол). Тиамазол в начале назначаются в относительно больших дозах: 30–40 мг (на 2 приема). На фоне такой терапии спустя 4–6 недель у 90% пациентов удается достичь эутиреоидного состояния, первым признаком которого является нормализация уровня св Т4 и свТ3. Уровень ТТГ может еще долго оставаться пониженным. На период до достижения эутиреоза, а зачастую и на более длительный срок, пациентам с тиреотоксикозом целесообразно назначение бета-адреноблокаторов (анаприлин 120 мг/сут на 3–4 приема или длительно действующие препараты, например, конкор 5 мг/сут.). После нормализации уровня свТ4 и свТ3 пациенту начинают снижать дозу тиреостатика и, примерно через 2-3 недели, переходят на прием поддерживающей дозы (10 мг в день). Начиная от момента нормализации уровня свТ4 и свТ3 или несколько позже пациенту назначается левотироксин (эутирокс) в дозе 25–50 мкг в день. Такая схема получила название «блокируй и замещай». По нашим данным, при использовании схемы «блокируй и замещай» отмечалось более благоприятное течение ЭОП по сравнению с монотерапией тиреостатиками (более быстрое снижение среднего показателя активности ЭОП р=0,0015, более быстрое и более значимое снижение среднего показателя тяжести ЭОП р=0,00003, более быстрое повышение качества жизни пациентов р=0,045) что позволяет рекомендовать именно эту схему для компенсации тиреотоксикоза у больных с синхронным проявлением ЭОП и болезни Грейвса [19]. Критерием адекватности терапии является стойкое поддержание нормального уровня свТ4 и ТТГ. Пациент должен быть предупрежден о побочных эффектах тиреостатических препаратов и необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артралгии, болей в животе, тошноты, лихорадки или фарингита. До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть оповещен о том, что он должен незамедлительно прекратить прием препаратов и обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с развитием агранулоцитоза или повреждением печени. Если тирозол выбран в качестве начальной терапии болезни Грейвса, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12–18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента после отмены тирозола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии (РЙТ) или хирургического лечения.

Влияние хирургического лечения болезни Грейвса на течение эндокринной офтальмопатии

В качестве хирургического лечения болезни Грейвса используются три вида оперативного вмешательства: тиреоидэктомия, предельно-субтотальная резекция и субтотальная резекция.

Представление о присутствии общих антигенов в щитовидной железе и в орбите стало определять хирургическую стратегию при ЭОП, при которой выбор отдается способу лечения с максимальным удалением ткани щитовидной железы. Анализ литературных данных свидетельствует о преимуществе тиреоидэктомии перед субтотальной резекцией щитовидной железы [20]. В собственном проспективном исследовании мы наблюдали ухудшение течения ЭОП после хирургического лечения в 14,3% случаев. Из них, 50% – после субтотальной резекции щитовидной железы, 38% – после предельно-субтотальной резекции и 12% – после тиреоидэктомии [21]. Наблюдение за больными в течение года показало, что радикальное хирургическое лечение (тиреоидэктомия) улучшает клиническое течение ЭОП у пациентов с болезнью Грейвса, способствуя более быстрому снижению активности по CAS, тяжести по NOSPECS и существенному повышению качества жизни по визуальным и косметическим характеристикам. Предполагается, что длительная персистенция антител к рТТГ после нерадикального удаления щитовидной железы способствует затяжному течению ЭОП с поддержанием активности воспаления, приводя к увеличению проптоза, ретракции век и ширины глазной щели, т.е. к увеличению тяжести. Это в целом снижает шансы пациентов с болезнью Грейвса и ЭОП на возврат к исходному косметическому статусу со стороны глаз и зрительному комфорту.

Благодаря проведению многофакторного анализа стало возможным выявить факторы риска ухудшения течения ЭОП после хирургического лечения болезни Грейвса. К последним относятся: некомпенсированный послеоперационный гипотиреоз (RR=5,8; p<0,001), персистенция антител к рТТГ ≥15 UI/l (RR=5,4; p<0,01), неадекватный объем оперативного вмешательства (резекция щитовидной железы) (RR=4,5; p<0,01), курение (RR=6,9; p<0,01), ожирение (RR=9,5; p<0,001).

Курение – известный фактор риска прогрессирования и более тяжелого течения ЭОП, подтвержденный многими исследованиями [22]. В нашей работе мы также получили достоверное отличие показателей активности (X2-– 14,8, р=0,001) и тяжести (X2 – 17,7, р=0,01) ЭОП у курящих и некурящих лиц.

Неожиданно, мы выявили присутствие еще одного фактора риска ЭОП – ожирения. У пациентов с ИМТ ≥ 30кг/м2 чаще выявлялись высокоактивные формы (CAS>4) (X2-12,2, р=0,002) и более тяжелые формы (X2-14,6, р=0,001) ЭОП. Через 1 год наблюдения в группе пациентов с ожирением сохранялись те же тенденции: большая частота высоко активных и большая частота тяжелых форм ЭОП, чем в группе без ожирения.

Влияние радиойодтерапии болезни Грейвса на течение эндокринной офтальмопатии

РЙТ основана на избирательном поглощении 131I щитовидной железой. Разрушающее действие 131I на ткань щитовидной железы оказывают бета-частицы, которые обладают небольшой длиной пробега в тканях. 90% энергии распада бета-частиц в тиреоидной ткани поглощается в пределах 1–2 мм. Гамма-кванты, испускаемые 131I, не оказывают заметного биологического действия (из-за своей высокой проникающей способности), но позволяют следить за местопребыванием и количеством 131I в организме. Посредством Na-I-симпортера 131I прицельно проникает в клетки фолликулярного эпителия щитовидной железы. Это позволяет минимизировать риск повреждения нормальных тканей и уменьшить лучевую нагрузку на организм. Период полураспада 131I составляет 8.04 сут, что также способствует уменьшению лучевого воздействия на организм. Выделение 131I из организма осуществляется главным образом почками в первые часы после его введения (до 70–80% введенного количества) и частично другими секреторными железами (слюнными железами, слизистой желудка). Простота технологий РЙТ, которые практически не отличаются от технологий введения в организм диагностических радиофармпрепаратов и возможность проведения ее в амбулаторном режиме определяют основные преимущества РЙТ для использования в широкой клинической практике [23]. Целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани щитовидной железы и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

До проведения РЙТ необходимо устранить тиреотоксикоз. Предварительная терапия тиреостатиками необходима, т.к. развитие радиационного тиреоидита может спровоцировать утяжеление симптомов тиреотоксикоза вследствие выброса ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровь и ухудшение течения ЭОП.

Основным исходом РЙТ болезни Грейвса является гипотиреоз, требующий заместительной терапии. Следует иметь в виду, что гипотиреоз, развившийся ранее, чем через 6 мес после назначения 131I, может быть транзиторным [24]. Подводить итоги терапии 131I нужно как раз через полгода: сохранение тиреотоксикоза дольше этого срока, как правило, требует повторного проведения РЙТ.

В том случае, если у пациента сохраняются симптомы тиреотоксикоза, следует назначить тиреостатики сроком на 2–6 мес (до наступления действия 131I) с последующей их отменой и контролем уровня тиреоидных гормонов. Особенно это касается лиц с сопутствующей кардиальной патологией, сердечной аритмией, сердечной недостаточностью и ЭОП.

Мы проанализировали течение ЭОП в зависимости от исходов РЙТ. Мы выделили две группы пациентов по исходам РЙТ. В первой группе (19 пациентов) сохранялся тиреотоксикоз на протяжении всего срока наблюдения, и они продолжали принимать тиреостатики. У других 19 пациентов развился гипотиреоз на ранних сроках наблюдения (3 и 6 мес), в связи с чем была назначена заместительная терапия левотироксином (эутироксом).

После РЙТ отмечено достоверное снижение объема щитовидной железы у всех наблюдаемых пациентов. Тем не менее, средний объем в группе с сохранявшимся тиреотоксикозом оставался большим – 13 мл [3,1–35,8], чем в группе с гипотиреозом – 3,9 мл [2,1–5,7] (p=0,0001).

Аналогичная тенденция прослеживалась и для антител к рТТГ. Исходно достоверных различий в антителах к рТТГ выявлено не было (14,0±14,8 и 13,1±14,4, соответственно). Однако через 12 мес в группе с тиреотоксикозом уровень антител к рТТГ оказался достоверно выше, чем в группе, где развился пострадиационный гипотиреоз (10,8±8,3 и 2,9±2,0 соответственно, p=0,0003).

Следует отметить, что несмотря на одинаковый стаж ЭОП на момент проведения РЙТ, в группе с тиреотоксикозом активность сохранялась и через 12 мес после приема 131I, в группе с гипотиреозом уже через 6 мес активных форм выявлено не было, они не появились и к 12 мес.

Таким образом, установлено, что достижение пострадиационного гипотиреоза имеет существенное значение для клинического течения ЭОП. Количественный показатель активности ЭОП был достоверно выше через 6 и 12 мес после РЙТ у пациентов в группе с тиреотоксикозом, по сравнению с аналогичными показателями группы больных с гипотиреозом (p=0,017 и p=0,028).

Методом многофакторного анализа были определены наиболее значимые факторы риска ухудшения течения ЭОП после РЙТ [25]: отсутствие компенсации тиреотоксикоза до проведения РЙТ (RR=9,8; p<0,001), тиреотоксикоз через 6 месяцев после РЙТ (RR=6,5; p<0,01), тиреотоксикоз через 12 мес после РЙТ (RR=5,1; p<0,01), исходный объем щитовидной железы ≥ 50 мл (RR=6,7; p<0,001), персистенция антител к рТТГ ≥10 UI/l в течение года (RR=5,4; p<0,01), курение (RR=3,2; p<0,001).

Подготовка пациентов с эндокринной офтальмопатией к хирургическому лечению или радиойодтерапии болезни Грейвса

При планировании оперативного лечения или РЙТ болезни Грейвса необходимо учитывать степень активности ЭОП [26,27]. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение в зависимости от выявляемой симптоматики (синдром «сухого» глаза, ретракция век, диплопия, лагофтальм, повышение внутриглазного давления).

При наличии синдрома «сухого» глаза (ощущение песка в глазах, слезотечение и фотофобия) и лагофтальма назначаются искусственные заменители слезы и глазные гели. При повышении внутриглазного давления назначаются антиглаукомные капли.

При высокоактивном процессе в орбитах (CAS≥5) хирургическое лечение или РЙТ следует отложить до уменьшения выраженности воспаления. Пациентам назначается терапия глюкокортикоидами. После уменьшения воспалительных симптомов пациенты направляются на хирургическое лечение или РЙТ. При низкоактивном процессе в орбитах (CAS=3–4) глюкокортикоиды вводятся перорально за 5-10 дней до и после операции или РЙТ (начиная с 0,3–0,5 мг преднизолона на кг массы тела в день с последующим снижением дозы и отменой препарата примерно через 1–3 месяца).

Заключение

При наличии клинической картины тиреотоксикоза, обусловленного аутоиммунным поражением щитовидной железы, и характерных глазных симптомов (периорбитальные отеки, ретракция век, проптоз) постановка диагноза ЭОП, обычно, не представляет затруднений. Сложнее выявить стертые формы офтальмопатии и ЭОП, развившуюся до манифестации тиреотоксикоза. Кроме того, пациенты с ЭОП часто имеют сопутствующую патологию глаз, которая еще больше затрудняет диагностику. Достаточно сложным является определение активности и тяжести процесса, выявление симптомов ОН. Потенциальной угрозой потери зрения является наличие ОН, изъязвление роговицы, подвывих глазного яблока. Развитие данных осложнений требует немедленного направления пациента в специализированную клинику для проведения срочного лечения. Изменение функции щитовидной железы, как в сторону гипотиреоза, так и тиреотоксикоза, может утяжелить симптомы ЭОП. В связи с этим, требуется стабилизация тиреоидного статуса в кратчайшие сроки. В активной декомпенсированной стадии ЭОП проведение струмэктомии или РЙТ может ухудшить течение заболевания. В этой связи, при планировании оперативного лечения или РЙТ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение. В активную фазу до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами. Следует отметить, что при проведении лечения ЭОП необходим индивидуальный подход.

Литература

1. Wiersinga W., Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves’ ophthalmopathy. Thyroid. 2002; 12; 10: 855–860.
2. Пантелеева О.Г. Современная концепция механизма развития нарушений зрительных функций при эндокринной офтальмопатии. Автореф. дис. д. мед. наук. М.:. 2007.
3. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. ГЭОТАР-МЕД, 2008.
4. Gupta М.К. Thyrotropin_receptor antibodies in thyroid diseases: advances in detection techniques and clinical applications. Clinica Chimica Acta. 2000; 293: 1–29.
5. Pedersen I.B., Knudsen N., Perrild H. et al. TSH_receptor antibody measurement for differentiation of hyperthyroidism into Graves’ disease and multinodular toxic goitre: a comparison of two competitive binding assays. Clin. Endocrinol. 2001; 55: 3: 381–390.
6. Фадеев В.В., Абрамова Н.А., Гитель Е.П., Паункович Н., Паункович Д., Прокофьев С.А., Мельниченко Г.А. Диагностическое значение определения уровня антител к рецептору тиреотропного гормона методами 1-го и 2-го поколений. Клин. эксперимент. тиреоидол. 2006; 2: 48–55.
7. Wiersinga W.M., Prummel M.F. Pathogenesis of Graves’ Ophthalmopathy—Current Understanding. J Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 2: 501–503.
8. Orgiazzi J. Pathogenesis. Graves’ Orbitopathy: A Multidisciplinary Approach / eds. Wiersinga W.M., Kahaly G.J.- Basel, Karger, 2007; 41–55.
9. Bartalena L., Wiersinga W.M., Pinchera A. Graves’ ophthalmopathy: state of the art and perspectives. J. Endocrinol. Invest. 2004; 27: 295–301.
10. Drexhage H. Are there more than antibodies to the thyroid-stimulating hormone receptor that meet the eye in Graves’ disease? Endocrinology. 2006; 147: 9–12.
11. Герасимов Г.А., Петунина Н.А., Павлова Т.Л., Трухина Л.В. Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии. Пробл. эндокринол. 2001; 47: 4: 38–40.
12. Свириденко Н.Ю., Лихванцева В.Г., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И. Антитела к рецептору ТТГ как предикторы тяжести и исходов эндокринной офтальмопатии у пациентов с болезнью Грейвса. Пробл. эндокринол. 2011; 2: 23–26.
13. Mourits M.P., Koorneef L., Wiersinga W.M., Prummel M.F., Berghout A., van der Gaag R. Clinical criteria for the assessment of disease activity in Graves’ ophthalmopathy: a novel approach. Br J Ophthalmol. 1989; 73: 639–644.
14. Werner S.C. Modification of the classification of the eye changes of Graves’ disease. Am. J. Ophthalmol. 1977; 83: 725–727.
15. McKeag D., Lane C, Lazarus JH, Baldeshi L., Boboridis K, Dickinson AJ, et al. Clinical features of dysthyroid optic nervopathy: a European on Graves‘ Orbitopathy (EUGOGO) survey. Br J Ophthalmol. 2007; 91: 455–458.
16. Dickinson A.J., Perros P. Controversies in the clinical evaluation of active thyroid-associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative photographs for objective assessment. Clin. Endocrinol. 2001; 55: 283–303.
17. Пантелеева О.Г., Куроедов А.В., Шамшинова А.М., Саакян С.В., Романова Е.В., Пономарева Е.Н. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии. Вестник офтальмологии. 2006; 4: 25–28.
18. Шамшинова А.М., Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г. Изменения поля зрения при ранних формах оптической нейропатии у больных эндокринной офтальмопатией. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. М.: 2004; 37–38.
19. Табеева К.И. Клиническое течение эндокринной офтальмопатии после хирургического лечения болезни Грейвса. Дисс. к-та мед. наук, М.: 2010: 51–69.
20. Järhult J., Rudberg C., Larsson E. et al. Graves’ disease with moderate-severe endocrine ophthalmopathy-long term results of a prospective, randomized study of total or subtotal thyroid resection. Thyroid. 2005; 15: 10: 1157–1164.
21. Свириденко Н.Ю., Беловалова И.М., Шеремета М.С., Табеева К.И., Ремизов О.В Болезнь Грейвса и эндокринная офтальмопатия. М.: МАИ-ПРИНТ, 2012.
22. Cawood.T.J., Moriarty P., O’Farrelly C., O’Shea D. Smoking and thyroid-associated ophthalmopathy: a novel explanation of the biological link. J Clin Endocrinol Matabol. 2007; 92: 1: 59–64.
23. Наркевич Б.Я., Костылев В.А. Радионуклидная терапия и ее физико-математическое обеспечение. Мед. физика. 2004; 2: 64–71.
24. Фадеев В.В., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И. и др. Отдаленные результаты лечения токсического зоба радиоактивным 131I. Проблемы эндокринологии. 2005; 51: 1: 3–10.
25. Шеремета М.С. Эндокринная офтальмопатия: диагностика, особенности течения после радиойодтерапии болезни Грейвса. Дисс. к-та мед. наук, М.: 2010: 69–73.
26. Bartalena L., Tanda M. L, Piantanida E., Lai, A. Glucocorticoids and outcome of radioactive iodine therapy for Graves’ hyperthyroidism. Eur J Endocrinol. 2005; 153: 13–18.
27. Prummel M.F., Bakker A., Wiersinga W.M., Baldeschi L., Mourits M.P., Kendall-Taylor P., Perros P., Neoh C., Dickinson A.J., Lazarus J.H., Lane C.M., Kahaly G.J., Pitz S., Orgiazzi J., Pinchera A., Marcocci C., Sartini M.S., Rocchi R., Nardi M., Krassas G.E., Halkias A. Multi-center study on the characteristics and treatment strategies of patients with Graves’ orbitopathy: the first European Group on Graves’ Orbitopathy experience. Eur J Endocrinol. 2003; 148: 491–495.

Глазные симптомы тиреотоксикоза

При диагностировании тиреотоксикоза, глазные симптомы представляют важную роль. Учащенный пульс, возрастание размеров железы и пучеглазие – это три признака патологии железы.

Рассмотрим причины возникновения глазных заболеваний, симптомы и лечение.

Причины тиреотоксикоза

Повышение гормонов – тиреотоксикоз, приводит к росту необходимости организма в кислороде и повышенному образованию тепла.

Это выражается в таких признаках, как сильная потливость, тахикардия, дрожание рук, беспокойство.

Нарушается сердечнососудистая система, происходят изменения с кожей, волосами, появляются заболевания глаз.

Глазные заболевания связаны в основном с нарушением движения глаз и мышц лица.

[info name=»Основное – «]экзофтальм, выпячивание глазных яблок.[/info]

Чаще наблюдается одностороннее. Определенную роль в этом играет вегетативная система.

Причиной является повышенный тонус глазодвигательных мышц, увеличивается объем тканей и жира.

Все это приводит к застою в веках, повышению давления и отечности.

При первых подозрениях на заболевание надо обратиться к эндокринологу и пройти диагностику.

Она включает обследование показателей гормонов в крови, заключения УЗИ и кардиограммы.

Глазные симптомы при тиреотоксикозе

При заболевании тиреотоксикозом, происходит расширение глазных щелей, кажется, что человек испуган или удивлен.

Наблюдается повышенный блеск, больные жалуются на «песок» в глазах, светобоязнь, боль.

При заболевании различают симптомы:

Дельримпля — широкое расширение щелей глаз (удивленный взгляд).

Штельвага — крайне редкое моргание.

Грефе — запаздывание наружного века при движении глаз. Происходит из-за повышенного тонуса мышц, которые отвечают за движение века. Видны полоски склеры белого цвета. При движении зрачка, глазное яблоко движется свободно вместе с ним.

Мебиуса — нарушено схождение глазных яблок, не способность зафиксировать предметы вблизи. Результат большего тонуса косых мышц, чем внутренних прямых.

Кохера — смещение века в сторону нижнего или верхнего края орбиты, при этом обнажается склера. Смещение может быть незначительным, протекать незаметно или обнажать роговицу.

Еллинека — происходит окрашивание век, значительное потемнение кожи.

Жофруа — наморщивания лба не происходит при взгляде наверх.

Розенбаха — тремор век при прикрытых глазах.

Брауна — не происходит сужения глаз при смехе.

Экрота — верхнее веко опухает.

Уайлдера — глазное яблоко двигается с остановками, ступенчато.

Выпячивание глазных яблок.

Нарушение слезоотделения — у больных с пучеглазием. Происходит воспаление роговой оболочки из-за невозможности сомкнуть глаза ни днем, ни ночью.

Все эти признаки заболевания, особенно выпячивание глаз и расширенные глазные щели делают лицо больного человека такого вида, как будто он застыл от страха.

Обычно эти симптомы бывают двусторонними, реже наблюдается односторонний экзофтальм.

При средней и тяжелой степени поражения глаз значительно снижается зрение, двоится в глазах.

Но глазные симптомы не всегда проявляются, у некоторых больных с тяжелым заболеванием их нет.

Поэтому нельзя расценивать болезнь на основании симптомов глаз.

Врачи выделяют три тяжести заболевания экзофтальм

I — незначительный — (15,9±0,2) мм, наступает легкая припухлость век;
II — средний — (17,9±0,2) мм, с сильным проявлением отека век и явными признаками деформации мышц глаза;
III — сильный — (22,8+1,1) мм, изъязвление роговицы, движение яблок глаза сильно ограничено.

Лечение

Лечение тиреотоксикоза осуществляется методами: медикаментами, радиоактивным йодом, хирургически.

Тяжесть заболевания определяет выбор препарата. Лечение глазных симптомов:

при начальных признаках болезни не применяют большие дозы препарата имидазола;
в дальнейшем назначают длительный прием тиреоидных гормонов с постоянным контролем пульса;
при лечении хорошее действие оказывают глюкокортикостероиды и гамматерапия с одновременным приемом завышенных доз гормонов;
помогает ежедневное введение гидрокортизона.

Если болезнь длительная, то регрессии добиться очень сложно, из-за того, что окологлазных орбит скапливается много жира и соединительной ткани.

Обычное лечение не помогает, необходима операция по расширению орбиты.

Лечение средствами народной медицины разрешено в качестве вспомогательными к основному лечению.

Из трав заваривают: лапчатку, шиповник, боярышник, принимать настойку орехов грецких.

Эти растения помогают поддержать организм, уменьшают такие симптомы: давление, сердцебиение.

[info name=»Но перед приемом народных средств, «]согласовать со своим лечащим врачом.[/info]

Питание во время болезни

Лечение болезни включает комплексную терапию – медикаментозную и правильное питание.

Необходимо пить много воды, не менее 3-х литров в сутки. Диета при болезни включает следующие правила:

увеличить суточную калорийность еды;
повысить потребление микроэлементов;
обеспечить наиболее полное потребление белка, это основа построения мышечной ткани;
не употреблять возбуждающие – шоколад, специи, алкоголь, кофе;
не включать в рацион пищу стимулирующую брожение – рис, виноград, сливы, персики;
избегать жареного, соленого, сладкого.

В свой рацион рекомендуется включить все виды капусты, есть редис, редьку, шпинат, репу.

Хорошо помогает употребление клубники, персиков.

Мясо можно любое, только в отваренном виде.

Рыбу — желательно речную, в ней нет йода.

Только при правильном питании и приеме медикаментов можно добиться улучшения состояния и облегчения симптомов болезни.

Заболевание щитовидной железы | Симптомы, причины и лечение

Что такое заболевание щитовидной железы глаз?

При заболевании щитовидной железы глаза мышцы и жировые ткани в глазнице (орбите) воспаляются и опухают, толкая глазное яблоко вперед и влияя на движения глаза. Это вызывает выпучивание глаз (то, что врачи называют экзофтальмом). В тяжелых случаях может быть нарушено зрение. Это обычно (но не всегда) связано с гиперактивностью щитовидной железы (гипертиреоз) — и чаще всего с одной конкретной причиной сверхактивной щитовидной железы — болезнью Грейвса.См. Отдельную брошюру «Гиперактивная щитовидная железа (гипертиреоз)».

Внутри глазницы пространство ограничено, поэтому по мере набухания тканей глазное яблоко выталкивается вперед. Обычно это мягко, но в тяжелых случаях глаз выдвигается достаточно далеко вперед, и веки закрываются не так эффективно. В результате прозрачное окно в передней части глаза (роговица) остается сухим и незащищенным. Глазное яблоко также не может двигаться так легко, так как контролирующие его мышцы работают хуже. Когда болезнь очень тяжелая, нерв, соединяющий глазное яблоко с мозгом, может быть сдавлен и поврежден.

При заболевании щитовидной железы существует «активная фаза» — период воспаления и отека, за которой следует реакция заживления.

Заболевание щитовидной железы глаз иногда называют другими названиями, такими как офтальмопатия щитовидной железы, дистиреоидное заболевание глаз, офтальмопатия Грейвса или офтальмологическая болезнь Грейвса. Однако значительное меньшинство случаев не связано с болезнью Грейвса.

Общие сведения о заболеваниях щитовидной железы и глаз

Щитовидная железа

Щитовидная железа — это небольшая железа в форме бабочки, расположенная в верхней части трахеи (трахеи) в передней части шеи.Он играет важную роль в контроле скорости, с которой происходят химические реакции в тканях по всему телу (скорость метаболизма). Щитовидная железа может стать гиперактивной или малоактивной. Чаще всего это связано с аутоиммунным заболеванием.

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы

Заболевание щитовидной железы глаз — это аутоиммунное заболевание, чаще всего связанное с гиперактивностью щитовидной железы (гипертиреоз). Иммунная система обычно вырабатывает небольшие белки (антитела) для атаки на микробы (например, бактерии).При аутоиммунном заболевании иммунная система вырабатывает антитела против тканей тела. Непонятно, почему это происходит. Некоторые люди имеют особую склонность к развитию аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы возникает, когда антитела организма атакуют щитовидную железу. Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, которое вызывает отек щитовидной железы (так называемый зоб). См. Отдельную брошюру «Зоб (отек щитовидной железы)». У некоторых людей эти же антитела атакуют ткани вокруг глазного яблока, вызывая заболевание щитовидной железы.Неизвестно, почему это происходит у одних людей, а у других — нет.

У кого возникает заболевание щитовидной железы глаз?

Заболевание щитовидной железы глаз — редкое заболевание. Ежегодно он поражает около 16 женщин и 3 мужчин на каждые 100 000 человек. У большинства этих людей также есть проблема с гиперактивной щитовидной железой (гипертиреоз) и лежащее в основе аутоиммунное заболевание. Иногда заболевание щитовидной железы возникает, когда кажется, что щитовидная железа работает нормально. Тем не менее, люди с явно нормальной щитовидной железой во время заболевания щитовидной железы обычно имели аномальную функцию щитовидной железы в прошлом или у них развиваются аномальные функции щитовидной железы в будущем.

Заболевание щитовидной железы обычно возникает в среднем возрасте. Некоторые люди несут гены, которые повышают вероятность развития у них заболевания щитовидной железы. Вероятность его развития также выше, если вы курите, особенно если вы заядлый курильщик.

Симптомы заболевания щитовидной железы глаз

Симптомы вызваны опуханием тканей глазницы и продвижением глазного яблока вперед:

Боль (хуже по утрам) за глазом, особенно при взгляде вверх, вниз или в сторону.
Передняя часть глаз может покраснеть и вызвать раздражение, если чувствительное прозрачное окно глаза (роговица) недостаточно хорошо покрыто веками или смазано ими.
Передняя часть глаз может казаться (и быть) сухой.
У вас могут быть выпученные глаза, из-за которых вы пристально или испуганно выглядите (то, что врачи называют экзофтальмом).
У вас может быть двоение в глазах (диплопия), поскольку мышцы слишком опухли для нормальной работы.
При запущенной болезни зрение может стать нечетким, а цвета могут быть менее яркими.
Умеренная светочувствительность (светобоязнь).
Отек и покраснение век.
Затруднение при движении глазами.

Два глазных яблока не всегда поражаются одинаково. У вас могут быть другие симптомы, не связанные с глазами, из-за патологии щитовидной железы.

Как диагностируется заболевание щитовидной железы глаз?

Диагноз можно поставить, просто осмотрев глаза, если у вас уже есть диагноз заболевания щитовидной железы.

Анализы крови

Иногда для подтверждения диагноза необходимы анализы крови.Они смотрят, насколько хорошо функционирует щитовидная железа, измеряя ее химические посредники (гормоны) в кровотоке. См. Отдельную брошюру «Тесты функции щитовидной железы». Для определения антител в крови можно сделать более специализированные анализы крови.

Сканирование

Иногда необходимо проводить сканирование щитовидной железы и тесты на поглощение, чтобы увидеть, насколько активно работает щитовидная железа. См. Отдельную брошюру «Сканирование щитовидной железы и тесты на поглощение». Если врачам нужно посмотреть на объем опухоли в глазнице (орбите), они могут организовать магнитно-резонансную томографию (МРТ).Это используется, чтобы показать, какие ткани были наиболее поражены.

Другие тесты

Врачи захотят внимательно оценить ваше общее зрение. Это будет включать, насколько хорошо вы видите цвета и насколько хорошо зрение краем глаза (периферическое зрение). Они также могут захотеть провести тест движения глаз, чтобы увидеть, насколько сильно были затронуты мышцы. Эти оценки будут повторяться на протяжении всего заболевания.

Лечение заболеваний щитовидной железы

Заболевание щитовидной железы глаз — это самоограничивающееся заболевание: если не лечить, воспаление постепенно пройдет само.Однако физические изменения, вызванные отеком (например, выпученные глаза), могут сохраниться. Это связано с тем, что некоторые из растянутых тканей не всегда могут вернуться к своей первоначальной форме. Основная цель лечения — ограничить воспаление и отек, возникающие в период воспаления, а также защитить поверхность глаза. Существуют также методы лечения людей, ткани которых не смогли вернуться к своей первоначальной форме после того, как улеглось воспаление.

Заболевание щитовидной железы глаз лечит глазной врач-специалист (офтальмолог), а основное заболевание щитовидной железы — ваш собственный врач или специалист по гормональным системам организма (эндокринолог).

Лекарства

На ранней стадии заболевания, когда болезнь протекает в легкой форме, может быть достаточно искусственной слезы (глазной смазки).
Если болезнь прогрессирует, вам могут потребоваться иммунодепрессанты. Они ослабляют иммунную систему, которая вырабатывает эти аномальные антитела.
Обычно используемые иммунодепрессанты — это стероиды, такие как преднизолон. Вам дадут некоторые другие лекарства, чтобы противодействовать некоторым побочным эффектам стероидов, например омепразол, лекарство, которое защищает слизистую оболочку желудка.
Если у вас тяжелое заболевание и врачи беспокоятся о вашем зрении, вас могут госпитализировать для прохождения курса стероидов, вводимых капельно.

Хирургическое лечение

Примерно 5 из 100 человек с заболеванием щитовидной железы имеют настолько тяжелое заболевание, что зрительный нерв (соединяющий заднюю часть глазного яблока с мозгом) сдавливается. Это может нанести непоправимый вред вашему зрению. В этом случае врач может решить организовать операцию по декомпрессии.Это процедура, при которой в глазнице (орбите) создается пространство для распространения воспаленных тканей. Это снимает давление на нерв.
Некоторые люди обнаруживают, что после того, как воспаление проходит, у них остаются недопустимо выпученные глаза. В некоторых случаях операция на орбите позволяет глазным яблокам снова войти в глазницы.
Иногда для восстановления нормального функционирования требуется операция на растянутых мышцах или веках.

Другие виды лечения

Если у вас развилось двоение в глазах (диплопия), вас могут направить к специалисту в области здравоохранения, который занимается проблемами с глазными мышцами (ортоптиком).Они могут дать вам модифицированные очки, которые блокируют зрение для одного глаза (например, повязку), или надеть специальную крышку, называемую призмой, на одну сторону, чтобы остановить диплопию.

Для некоторых людей в некоторых местах может применяться лучевая терапия (лучевая терапия). Цель состоит в том, чтобы уменьшить опухоль в глазу. Он используется наряду с другими формами лечения.

В настоящее время исследуется ряд новых методов лечения.

Ваши врачи также будут лечить любые нарушения функции щитовидной железы с помощью антитиреоидных препаратов.Обычно это делается с таблетками, но может также включать радиоактивный йод или, в редких случаях, хирургическое вмешательство на щитовидной железе. Мы знаем, что хороший контроль функции щитовидной железы помогает уменьшить тяжесть заболевания щитовидной железы. См. Отдельную брошюру «Антитиреоидные препараты».

Могу я что-нибудь сделать?

Да. Вот несколько советов:

Мы знаем, что курение усугубляет болезнь. Если вы курите, обратитесь к своему терапевту, чтобы вам помогли бросить курить. Отказ от курения, даже если у вас уже есть заболевание щитовидной железы, снизит его тяжесть.
Поддерживающий сон поможет уменьшить отечность (заложенность) вокруг глаз.
Яркий свет может показаться вам неудобным. Солнцезащитные очки помогут.
Если вы водитель и у вас двоится в глазах, сообщите об этом в DVLA. Это требование закона. Обычно они связываются с вашим окулистом (офтальмологом) за отчетом. Если двойное зрение хорошо контролируется призмами, вас могут признать годным для вождения. До тех пор не садитесь за руль.

Есть ли осложнения при заболеваниях щитовидной железы?

У большинства людей не возникают необратимые осложнения.Однако, если лечение откладывается или когда заболевание щитовидной железы было тяжелым, могут быть длительные эффекты. Они также более вероятны у пожилых людей, у тех, кто курит, и у людей с диабетом. Возможные осложнения включают:

Осложнения от болезни

Повреждение прозрачного окна глаза (роговицы).
Постоянное косоглазие или двоение в глазах (диплопия).
Повреждение глазного нерва, приводящее к ухудшению зрения или восприятия цвета.
Изменен внешний вид (глаза более выпуклые).

Осложнения после лечения

Побочные эффекты иммунодепрессантов.
Побочные эффекты от операции:
- Новое двоение в глазах (примерно у 15 из 100 человек с заболеванием щитовидной железы).
- Потеря зрения (менее 1 из 1000 человек с заболеваниями щитовидной железы).
- Есть и другие очень редкие осложнения, о которых вам расскажет хирург.

Каковы перспективы заболевания глазной щитовидной железы?

Заболевание щитовидной железы глаз — временное, но затяжное заболевание, которое проходит само по себе.Воспаленный период обычно длится от нескольких месяцев до нескольких лет (обычно около двух лет), после чего наступает заживление. Для большинства людей состояние будет легким, требующим только смазки и регулярных осмотров. Для людей с более тяжелым заболеванием прогноз (прогноз) зависит от того, насколько рано оно диагностировано и насколько интенсивным является лечение. Примерно у 1 из 4 человек с тяжелым заболеванием будет снижено зрение.

Заболевания щитовидной железы — Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия

Версия для печати

ЧТО ТАКОЕ Щитовидная железа?

Щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная у основания передней части шеи.Щитовидная железа регулирует гормон щитовидной железы и играет важную роль в регулировании обмена веществ в организме.

ЧТО ТАКОЕ ЭУТИРОИД, ГИПЕРТИРОИД И ГИПОТИРОИД?

Нормальный уровень гормона щитовидной железы в крови называется «эутиреоидным». Когда щитовидная железа не работает, она может вырабатывать слишком много гормона (гипертиреоз) или слишком мало (гипотиреоз). Любой дисбаланс может вызвать множество симптомов. Когда аномальная выработка гормонов связана с вызывающим нарушение антителом, могут развиться глазные симптомы (болезнь Грейвса), иногда независимо от системных уровней щитовидной железы.В некоторых случаях гипертиреоз (высокая выработка гормонов) может протекать без заболевания глаз.

КАКИЕ СИМПТОМЫ ГИПЕРТИРОИДИЗМА?

Типичные симптомы гипертиреоза включают усталость, учащенное сердцебиение, потерю веса, непереносимость тепла, истончение волос и диарею. Гипотироид также может вызывать утомляемость, но с замедленным сердцебиением, запорами и увеличением веса.

КТО ЗАБОЛЕВАЕТ ЩИТОВИДНОЙ ГЛАЗ?

Заболевание щитовидной железы глаз в основном связано с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса, хотя иногда встречается у пациентов с гипотиреозом или эутиреоидом.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ БОЛЕЗНЬ ЩИТОВИДНЫХ ГЛАЗ?

Нормальная иммунная система организма четко различает ткани тела и инородные ткани или вещества.Аутоиммунные нарушения характеризуются выработкой антител против нормальной ткани. Болезнь Грейвса вызывается аномальной атакой антител на щитовидную железу, что часто приводит к чрезмерной или недостаточной выработке гормона щитовидной железы. Это же антитело может атаковать ткани глаза и вызывать различные глазные симптомы. Курильщики сигарет подвержены более высокому риску заболевания щитовидной железы и глаз, и у них может быть более тяжелое и продолжительное течение болезни.

ВЫЗЫВАЕТ ЛИ САМОЕ НАРУШЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЕ ГЛАЗ?

Нет, проблемы с щитовидной железой и проблемы с глазами являются независимыми проявлениями лежащих в основе аутоиммунных аномалий и аномальных антител.Важно понимать, что заболевание глазной щитовидной железы может возникнуть даже у эутиреоидного пациента.

КАКИЕ СИМПТОМЫ ПРОБЛЕМЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Набухание нормальной жировой ткани в глазнице может подтолкнуть глаз вперед, создавая различную выпуклость или выступ одного или обоих глаз (так называемый «проптоз»).Проптоз может растягивать и / или сдавливать зрительный нерв, потенциально вызывая нечеткость зрения, нарушение цветового зрения и необратимую потерю зрения. Отек также может затрагивать мышцы вокруг глазного яблока, что снижает способность свободно двигать глазом / глазами в различных направлениях. Это может вызвать смещение глаз и двоение в глазах («диплопию»).

Рисунок 1

Рисунок 2

КАК ЛЕЧИТЬ ЗАБОЛЕВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

При подозрении на заболевание щитовидной железы показано соответствующее обследование и лечение.Первоочередной задачей является восстановление эутиреоидного состояния. Состояние глаз следует оценивать и лечить одновременно с лечением щитовидной железы. Иногда проблемы с глазами продолжают прогрессировать даже после того, как аномалия щитовидной железы нормализуется. Проблемы с глазами следует обследовать и лечить у офтальмолога.

Лечение зависит от тяжести и степени активности заболевания. Его можно классифицировать следующим образом:

Осложнения, угрожающие зрению : Есть два осложнения, которые могут привести к потере зрения пациента.Их следует тщательно искать и своевременно лечить, чтобы сохранить зрение: 1) Сдавление зрительного нерва опухшими тканями: с этим можно справиться с помощью пероральных стероидов, а в случаях отсутствия реакции можно сделать операцию по удалению костей вокруг глаза, чтобы снять компрессию. Орбитальное облучение может использоваться в сочетании с другими методами лечения, но иногда может временно ухудшить симптомы. 2) Язва роговицы из-за сильной сухости, вызванной проптозом и трудностями при закрытии век: это можно лечить с медицинской точки зрения, смазывая глазные капли / мази, прикрывая глаза, заклеивая веки на ночь или даже хирургическим путем, чтобы закрыть веки вместе. для защиты глаз.
Активное заболевание : Ткани воспалены, на что указывает припухлость, покраснение и боль. Сушка / обнажение роговицы часто требует частого наложения искусственной слезы, закупоривания слезных протоков или заклеивания век на ночь. Диплопию лечат с помощью призмы в очках и / или повязки на один глаз. В зависимости от степени активности врач может назначить курс стероидов. Это направлено на контроль аномальной иммунной реакции. Могут быть добавлены другие лекарства, регулирующие иммунитет.Активный период, который может длиться до нескольких лет, требует тщательного наблюдения, пока эта фаза не стабилизируется.
Неактивная, стабильная, фиброзная фаза : Эта фаза включает проптоз, косоглазие (вызывающее двоение в глазах) и втягивание век. Иногда для устранения уродующего проптоза проводят операцию по орбитальной декомпрессии, даже если зрение не нарушено. Поскольку декомпрессионная операция может изменить положение глаз и / или положение век, предпочтительно выполнять декомпрессионную операцию до косоглазия или операции на веках.Стабильная диплопия может быть улучшена с помощью призматических очков (небольшое смещение) и / или хирургическим вмешательством, если смещение косоглазия больше. Хирургия косоглазия включает изменение положения фиброзных мышц глаза для лучшего выравнивания глаз. Отведение века можно улучшить с помощью операции, которая расслабляет мышцы века и / или вводит спейсер для изменения положения века. Операцию на веках лучше всего проводить после декомпрессии и / или операции по поводу косоглазия.

ГДЕ МОЖНО ПОЛУЧИТЬ БОЛЬШЕ ИНФОРМАЦИИ О ЗАБОЛЕВАНИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ?

Обновлено 20.07.2019

#Conditions

Обзор заболеваний глазной щитовидной железы

Реферат

Заболевание щитовидной железы (также известное как офтальмопатия Грейвса) — сложное воспалительное заболевание орбиты, которое может угрожать зрению, ослаблять и уродовать.В этом обзоре обсуждаются эпидемиология, факторы риска, патогенез, клинические проявления, офтальмологические клинические особенности, исследования и лечение заболеваний щитовидной железы.

Ключевые слова: Заболевание щитовидной железы, болезнь Грейвса, офтальмопатия Грейвса, гипертиреоз, гипотиреоз, эутиреоз

Красоту женщины нужно видеть глазами, потому что это дверь в ее сердце, место где обитает любовь.

Одри Хепберн

Введение

Заболевание щитовидной железы (TED) — сложное воспалительное заболевание орбиты, которое может угрожать зрению, изнурять и уродовать.TED также известен как офтальмопатия Грейвса, названная в честь Роберта Дж. Грейвса, ирландского врача, который впервые описал тиреотоксикоз у женщины с зобом, учащенным сердцебиением и экзофтальмом [1].

Острое прогрессирование заболевания — это неотложная глазная ситуация, в частности, компрессия зрительного нерва и заболевание роговицы, вторичное по отношению к облучению. У большинства пациентов с TED есть биохимические доказательства гипертиреоза, наиболее частой причиной которого является болезнь Грейвса. Однако ТЭД может возникать у пациентов с гипотиреозом (чаще всего тиреоидитом Хашимото) или эутиреозом.Следовательно, время презентации TED может отличаться у разных пациентов. Есть пациенты, у которых дисфункция щитовидной железы предшествует развитию TED; есть пациенты, у которых дисфункция щитовидной железы и TED присутствуют одновременно, и есть пациенты, у которых TED является первым проявлением, предшествующим дисфункции щитовидной железы [2,3].

Обзор

Эпидемиология

Заболеваемость TED составляет 16 на 100 000 женщин и 2,9 на 100 000 мужчин с приблизительной распространенностью 0,25% без значительной этнической предрасположенности [4].Более высокий преобладание у женщин связано с более высокой частотой гипертиреоза у женщин. Однако при тяжелом ТЭД соотношение женщин и мужчин становится примерно 1: 4 [5].

Факторы риска

Факторы риска заболевания включают женский пол, средний возраст и курение [6]. Курение увеличивает риск ТЭД в 7–8 раз [2] и снижает эффективность лечения [7]. Были сообщения, предполагающие, что полиморфизм в генах, таких как человеческий лейкоцитарный антиген (HLA), цитотоксический Т-лимфоцитарный антиген 4 (CTLA4), рецептор интерлейкина 23 (IL23R), нерецептор тирозинфосфатазы 22 (PTPN22), CD40, CD86, тиреоглобулин ( Tg) и рецепторы тиреотропного гормона (TSHR) увеличивают риск TED [8,9].Однако сообщаемые ассоциации могут значительно различаться между различными популяциями, и в большинстве исследований не хватает адекватного размера выборки и мощности для выявления ассоциаций с возникновением и серьезностью TED. Таким образом, хотя вариации генов, особенно те, которые кодируют иммунологические факторы, были связаны с TED, необходимы большие и хорошо контролируемые исследования для определения точного вклада вариаций генов. Недавнее крупное исследование Yin et al. пришли к выводу, что пациенты с TED не имеют явной генетической предрасположенности к глазным заболеваниям, и предположили, что здесь играют роль окружающие и / или эпигенетические факторы [10].Кроме того, предполагается, что механические факторы и анатомия орбиты влияют на возникновение и клиническое течение TED [11].

В аутоиммунных случаях болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото также наблюдается повышенная распространенность и относительный риск сосуществующих аутоиммунных заболеваний [12]. Примеры включают ревматоидный артрит, пернициозную анемию, системную красную волчанку, болезнь Аддисона, целиакию и витилиго. Следовательно, важно проводить скрининг на другие аутоиммунные заболевания, если у субъектов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы появляются новые или неспецифические симптомы.

Патогенез

TED вызывается ретроорбитальным воспалением, ключевую роль в котором играет активация орбитальных фибробластов. Предполагается, что активация фибробластов происходит вторично по отношению к стимулирующим аутоантителам [анти-TSHR и антиинсулиноподобному фактору роста-1 (IGF-1)] [13]. Эти фибробласты экспрессируют рецептор ТТГ и продуцируют компоненты внеклеточного матрикса и провоспалительные молекулы. Кроме того, происходит инфильтрация иммунокомпетентных Т-хелперов (тип 1), В-лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток [14].Воспаление экстраокулярных мышц может привести к ограничению движений глаз и проптозу. Зрительный нерв может быть сдавлен, что может вызвать оптическую невропатию, приводящую к необратимой потере зрения.

Однако бывают ситуации, когда антитела к TSHR отсутствуют, например, в случаях тиреоидита Хашимото, болезни глаз и эутиреоидной болезни Грейвса [15]. Кроме того, аутоиммунитет против антигена глазных мышц кальсеквестрина и антигена соединительной ткани глазницы коллагена XIII играет роль в патогенезе TED [15-17].

Уникальной особенностью TED по сравнению с другими аутоиммунными заболеваниями является то, что он является самоограничивающимся. Предполагаемая причина — отсутствие лимфоидной ткани (и, следовательно, лимфоидного новообразования) в орбите [18]. Заболевание начинается с активной (воспалительной) фазы с быстро ухудшающимися симптомами и признаками, достигая точки максимальной степени тяжести, которая затем улучшается до статического плато, но не исчезает до исходного уровня (неактивная фаза). Это известно как кривая Рандла [19], и ее можно построить графически для каждого пациента, но на практике это делается редко.Скорее, обычно предпочтительнее точная клиническая документация о тяжести и активности заболевания.

Презентация

Примерно у 40% пациентов с TED глазные и системные симптомы возникают одновременно [20]. Приблизительно у 60% пациентов с гипертиреозом разовьется TED. Среди пациентов с ТЭД 85% страдают гипертиреозом, 10% — гипотиреозом и 5% — эутиреоидом [21].

Клинические офтальмологические особенности

Симптомы включают: сухость глаз, красные глаза, диплопию, боль при движении глаз и косметические изменения.Признаки включают: проптоз (экзофтальм), втягивание века, задержку века при опускании, хемоз, инъекцию конъюнктивы, выпадение орбитального жира, кератопатию, периорбитальный отек, рестриктивную миопатию и оптическую нейропатию [22]. Однако наиболее частым клиническим признаком является втягивание век (встречается у 90% пациентов с TED), за которым следует экзофтальм (60%) и ограничение движений глаз (40%) [23].

Двумя наиболее серьезными признаками являются оптическая нейропатия и экспозиционная кератопатия, поскольку оба эти признака могут внезапно привести к слепоте и, следовательно, представляют собой неотложные состояния глаз.Существует ряд систем оценки, позволяющих задокументировать серьезность и активность заболевания, таких как классификация NOSPECS [24] и система Mourits [25]. Однако такие классификации, как правило, используются только в исследовательских целях. Другие системы оценки включают протокол Европейской группы по орбитопатии Грейвса (EUGOGO) для оценки орбитопатии Грейвса [26] и классификацию VISA (V — зрение, оптическая нейропатия; I — воспаление, заложенность носа; S — косоглазие, ограничение моторики; A — внешний вид, выдержка).

Исследования

Исследования включают тесты функции щитовидной железы [ТТГ, свободный Т4 и свободный Т3 (при сильном клиническом подозрении, но нормальный ТТГ и свободный Т4)], аутоантитела к щитовидной железе (рецептор к ТТГ, пероксидаза щитовидной железы и антитела к ТГ. антитела), орбитальная визуализация [магнитно-резонансная томография (МРТ) лучше для выявления активного заболевания (на мышечных животах наблюдается воспаление и увеличение с сохраненными сухожилиями), тогда как компьютерная томография (КТ) лучше для разрешения костей при планировании декомпрессионной хирургии], анализ поля зрения, ортоптическая оценка и оптометрическая оценка.Также важно рассмотреть возможность использования анкет для оценки таких характеристик, как качество жизни, которое может быть заметно недооценено [27]. Примеры используемых анкет включают GO-QOL [28] и TED-QOL [29].

Лечение TED

Лечение должно быть многопрофильным с участием офтальмолога, эндокринолога, радиолога, оптометриста, ортоптика и терапевта. Основная цель должна заключаться в контроле функции щитовидной железы, поскольку это связано со снижением тяжести TED.Следует немедленно принять или рассмотреть общие поддерживающие меры, включая использование глазных смазок, подъем головы (сила тяжести поддерживает закрытие век), заклеивание век на ночь, призмы в очках (для борьбы с диплопией), затемненные очки (чтобы скрыть внешний вид глаз), консультирование. и группы поддержки.

В активной фазе TED рассматриваются системные кортикостероиды, которые наиболее эффективны на ранних этапах этой фазы, что предотвращает большую часть заболеваемости, связанной с заболеванием.Другие агенты, включая циклоспорин, азатиоприн, метотрексат, инфликсимаб и ритуксимаб, набирают популярность, и некоторые из них являются предметом клинических испытаний [14]. Также можно использовать добавки селена, поскольку было показано, что они значительно улучшают качество жизни, уменьшают поражение глаз и замедляют прогрессирование у пациентов с легкой формой орбитопатии Грейвса [30]. Орбитальная лучевая терапия может использоваться в качестве дополнительной терапии и особенно эффективна для улучшения моторики глаз во время активного заболевания из-за чувствительности орбитальных лимфоцитов к лучевой терапии [31].В редких случаях хирургическая декомпрессия орбиты требуется в случаях острой прогрессирующей оптической нейропатии или экспозиционной кератопатии.

Хирургических операций для улучшения внешнего вида и симптомов (например, диплопии) следует по возможности избегать до неактивной фазы (конца кривой Рандла). Хирургические варианты включают декомпрессию, операцию на моторику и операцию на веках (в указанном порядке). Декомпрессия направлена на улучшение проптоза и положения век. Хирургия моторики включает изменение положения экстраокулярных мышц для уменьшения или устранения диплопии и / или неправильного положения головы.Наконец, для изменения положения век используется хирургия век.

Лечение гипертиреоза

Существует три основных варианта лечения гипертиреоза: медикаментозное (карбимазол и пропилтиоурацил), радиоактивный йод и хирургическое вмешательство (абляция и тиреоидэктомия). Медикаментозное лечение блокирует выработку гормонов щитовидной железы и применяется до тех пор, пока пациент не станет эутиреоидным. Затем дозу препарата снижают, при этом поддерживая нормальный уровень свободного Т4. В качестве альтернативы можно использовать режим «блокируй и заменяй», когда используются более высокие дозы лекарственного средства вместе с заместительной терапией тироксином.Главный риск этого лечения — агранулоцитоз. Радиоактивный йод (разовая доза) — эффективный альтернативный вариант, но последующий гипотиреоз является обычным явлением. Однако это лечение может вызвать прогрессирование TED из-за утечки антигенов из щитовидной железы, снова вызывая аутоиммунный ответ [3]. Этот риск можно снизить при одновременном применении кортикостероидов [32]. Хирургическое вмешательство проводится реже, но может использоваться пациентам с большим зобом.

Заключение

TED — это самоограничивающееся воспалительное состояние орбиты с активной (воспалительной) и неактивной фазами.Факторы риска включают женский пол, средний возраст и курение. Большинство пациентов с ТЭД страдают гипертиреозом, наиболее частой причиной которого является болезнь Грейвса. Есть многочисленные офтальмологические особенности; двумя наиболее серьезными из них являются оптическая нейропатия и экспозиционная кератопатия. Исследования включают функцию щитовидной железы, аутоантитела к щитовидной железе, орбитальную визуализацию, анализ поля зрения, ортоптическую оценку и оптометрическую оценку. Существует ряд систем оценки для оценки степени тяжести и мониторинга активности заболевания.Ведение должно быть многопрофильным: офтальмолог, эндокринолог, радиолог, оптометрист, ортоптик и терапевт.

Заболевание щитовидной железы: причины и диагностика

T Гироидная болезнь глаз может быть чрезвычайно тяжелым состоянием, которое поражает как мужчин, так и женщин, в основном в годы их формирования. К счастью, наше понимание процесса болезни в последнее время резко возросло, что позволяет применять целевые методы лечения, которые могут изменить течение болезни.Здесь я расскажу об эпидемиологии TED, его анатомии, о том, как он влияет на глаза и как лучше всего его диагностировать.

Патофизиология

Щитовидная железа, расположенная в области шеи, в основном отвечает за выработку гормонов щитовидной железы. Эти гормоны неотъемлемо участвуют почти во всех процессах организма, включая регуляцию работы сердца, легких, мозга и обмена веществ.

^{Рисунок 1.Превосходная лимбическая кератопатия при раннем воспалительном заболевании щитовидной железы, выделенная бенгальской розой.}

Если щитовидная железа вырабатывает слишком много гормона тироксина, возникает гипертиреоз. Гипертиреоз приводит к росту клеток как за счет действия гормона, так и через путь IGF-1 (инсулиноподобный фактор роста), который связан с рецептором гормона щитовидной железы. Активация этих двух путей приводит к росту жировых, мышечных и фиброзных клеток, вызывая характерные клинические проявления заболевания щитовидной железы глаз.Есть много очевидных эффектов гипертиреоза, таких как учащенное сердцебиение с учащенным сердцебиением, учащенное дыхание, диарея и повышенный метаболизм, ведущие к резорбции костей и жира. Также может возникнуть гипотиреоз, приводящий к усталости, увеличению веса или нарушению функции желудка. Кроме того, не менее важные, но более тонкие симптомы могут возникать при обоих типах заболеваний щитовидной железы, таких как когнитивная дисфункция, депрессия, плохая память, онемение и покалывание.

Заболевания щитовидной железы обычно диагностируются путем выявления отклонений в анализе крови пациента.Тиреотропный гормон (ТТГ) и гормоны щитовидной железы (Т3, Т4) можно изменять таким образом, чтобы врач мог определить, выделяет ли организм больше или меньше гормонов, чем обычно. Во время лечения эти уровни гормонов также можно отслеживать, чтобы определить, контролирует ли терапия уровни гормонов.

В целом, от 25 до 50 процентов пациентов с проблемами щитовидной железы (гипер или гипотиреоз) будут продолжать развиваться в той или иной форме TED, ¹, причем примерно у 5 процентов пациентов будет диагностирована умеренная или тяжелая форма заболевания, которая может влияют на зрение.Интересно, что как только TED начинается, это отдельный процесс от первоначальной патологии щитовидной железы, с очень незначительным взаимодействием между ними. В частности, как только у пациентов развивается ТЭД, наличие хорошо контролируемых уровней гормонов щитовидной железы не улучшит состояние глаз, хотя плохо контролируемые уровни гормонов щитовидной железы могут ухудшить их. Несмотря на постоянные успехи, до сих пор неясно, почему именно у пациентов с нарушением гормона щитовидной железы развивается глазное заболевание.

Эпидемиология

На развитие TED у пациента влияют различные факторы:

• Тип заболевания щитовидной железы. В то время как большинство пациентов, у которых развивается ТЭД, имеют гипертиреоз (~ 80 процентов), небольшой процент — гипотиреоз (~ 10 процентов), и еще меньший процент (от 5 до 10 процентов) может быть эутиреоидным без каких-либо ранее диагностированных аномалий щитовидной железы. . Болезнь — это в первую очередь болезнь молодых людей, поражающая пациентов в возрасте от 30 лет, хотя есть еще один пик в конце 60-х. ² Заболевание непропорционально поражает молодых женщин, у которых оно может протекать в легкой форме, хотя, если заболевание развивается у молодых мужчин или пожилых мужчин и женщин, у них, как правило, протекает более тяжелое течение.^2,3

^{Рис. 2. Экспозиционная кератопатия в результате ретракции нижнего века в стабильной фазе TED.}

TED приводит к изменениям внешнего вида глаз, а поскольку глаза и лицо являются наиболее уникальной и тщательно изучаемой частью тела, любые изменения в них, особенно в молодом возрасте, когда пациенты продвигаются по карьерной лестнице и создание семьи — может быть особенно неприятно. К счастью, у подавляющего большинства пациентов болезнь спонтанно улучшается или стабилизируется, и лишь у очень небольшого процента (~ 15 процентов) наблюдается прогрессирующее ухудшение.⁴

Доктор Фрэнсис Рандл впервые описал клиническое течение TED в начале 20 века с помощью знаменитого графика, изображающего две фазы болезни: активную и стабильную. Доктор Рандл заметил, что TED сначала имеет тенденцию быть «активным», с воспалением и ухудшением в течение первых 18–36 месяцев болезни, с последующим постепенным улучшением до «стабильной» фазы. ^1,5 Примерно у 10 процентов пациентов в какой-то момент жизни может произойти реактивация болезни, и это может быть спровоцировано хирургическим вмешательством.У пожилых пациентов может не быть выраженной активной фазы с тяжелым воспалением, но может быть медленное, незаметное и фиброзное течение, которое очень трудно лечить.

В целом, лечение сосредоточено на устранении воспалительных симптомов и улучшении качества жизни в активной фазе, а также хирургическом вмешательстве для восстановления косметических и функциональных результатов в стабильной фазе.

• Генетика. Генетические факторы явно играют роль в развитии TED.Известно, что сама болезнь Грейвса имеет наследственный компонент; Исследования близнецов показали, что у монозиготных (однояйцевых) близнецов гораздо более высокая частота встречаемости Грейвса (~ 30 процентов) по сравнению с дизиготными (разнояйцевыми) близнецами — 3 процента. ⁶ Кроме того, когда были обследованы бессимптомные члены семей пациентов с TED, у многих были ранние признаки TED без каких-либо системных аномалий щитовидной железы. ⁷ Ученые тратят много времени на определение того, какие именно гены могут вызвать у кого-то предрасположенность к развитию TED, в надежде, что это может помочь с прогнозом и ранним лечением.Однако конкретная генетика TED все еще плохо изучена.

^{Рис. 3. Втягивание верхнего века, вызывающее ненормальное открытие глаз.}

• Факторы окружающей среды. Курение, возможно, является самым большим экологическим фактором риска, который может вызвать TED. TED — это воспаление орбиты, и было доказано, что дополнительные воспалительные молекулы в табачном дыме значительно усугубляют болезнь8 до 700 процентов, возможно, из-за образования свободных радикалов и активных форм кислорода.Этот риск напрямую связан с количеством выкуриваемых сигарет и является обратимым: отказ от курения может привести к более легкому заболеванию и улучшению зрения, поэтому никогда не поздно бросить курить.

Микробиом кишечника также вовлечен в патогенез TED. Некоторые бактерии, заселяющие кишечник, такие как Yersinia enterocolitica , создают белки, которые очень похожи на белки, связанные с щитовидной железой. Когда иммунная система атакует такие бактерии, антитела могут перекрестно реагировать с щитовидной железой и связанными с ней тканями, что приводит к обострению болезни.⁹

• Факторы питания. Наконец, у пациентов с ТЭД может быть дефицит различных витаминов и минералов. Было обнаружено, что селена, микроэлемента, важного для функции противовоспалительных белков, не хватает у пациентов с болезнью Грейвса, гипотиреозом и TED, ¹⁰, и было показано, что добавки селена уменьшают симптомы легкого TED. ¹¹

Витамин D также снижается при многих аутоиммунных состояниях, включая болезнь Грейвса, и также может быть связан с противовоспалительным эффектом, который до сих пор неясен.¹² Либо уже существующий дефицит витаминов вызвал развитие TED, либо при разработке TED эти витамины и минералы потреблялись таким образом, что низкие уровни снижали выработку противовоспалительных белков. В любом случае добавление этих факторов может улучшить курс TED.

Другие факторы

Циркулирующие антитела к различным белкам, связанным с щитовидной железой, ответственны за проявления болезни Грейвса, которая приводит к гипертиреозу.Было обнаружено несколько хорошо описанных антител, которые имеют отношение как к системным антителам Грейвса, так и к TED, включая антитела против TSHR (рецептор тиреотропного гормона), антитела против TPO (пероксидаза тиреоида) и антитела против Tg (тиреоглобулин). Эти антитела нацелены на белки, связанные с щитовидной железой, которые присутствуют как в щитовидной железе, так и на орбите, а также в других соединительных тканях организма, таких как голени (что приводит к отеку или претибиальной микседеме).

Антитела против TSHR особенно важны и могут быть дополнительно разделены на TSHR-связывающие (TBII), TSHR-стимулирующие (TSI) или TSHR-блокирующие.¹³ TSI кажутся особенно важными, поскольку уровни TSI напрямую коррелируют с клинической тяжестью TED, причем уровень выше 400 указывает на умеренное или тяжелое заболевание. ^14,15 TSI может также помочь предсказать развитие и тяжесть TED как у взрослых, так и у детей. ^16,17

Лечение гипертиреоза

У врачей есть несколько инструментов для лечения гипертиреоза, включая пероральные антитиреоидные препараты (метимазол, пропилтиоурацил), радиоактивный йод и хирургическую тиреоидэктомию.Пероральные препараты блокируют образование гормонов в щитовидной железе, но не изменяют уровень антител. Учитывая важность TSI в развитии TED, само собой разумеется, что пероральные антитиреоидные препараты не препятствуют развитию TED. Лечение радиоактивным йодом заключается во введении молекулы йода, которая абсорбируется любой клеткой, которая импортирует йод изнутри, то есть клетками щитовидной железы и орбиты. Это приводит к мощному воспалительному ответу, который может как ухудшить существующий TED, так и увеличить вероятность развития TED у пациентов, у которых нет каких-либо глазных проявлений.18 Предварительное лечение стероидами может снизить риск ухудшения TED. ¹⁹

Хирургическая тиреоидэктомия — это удаление всей щитовидной железы квалифицированным хирургом головы и шеи. Такие риски, как дисфункция голосовых связок, стойкие отклонения от нормы кальция, интраоперационное кровотечение или тиреоидный шторм, низкие, и тиреоидэктомия может обеспечить самый быстрый путь к контролю над гормонами щитовидной железы. Хотя превосходный контроль гормонов щитовидной железы не улучшает течение TED, плохой контроль гормонов щитовидной железы может ухудшить TED (возможно, за счет повышения уровня TSI), поэтому важно быстро и последовательно достичь контроля уровней гормонов щитовидной железы.

Клинические проявления TED

Заболевание щитовидной железы имеет несколько характерных проявлений, хотя болезнь, как известно, асимметрична и вариабельна по форме. Безусловно, заболевания глазной поверхности и изменения век являются наиболее распространенными и присутствуют более чем у 90 процентов пациентов с TED. Проптоз присутствует у 70-80 процентов пациентов, а косоглазие (изменения экстраокулярных мышц с двоением в глазах) встречается примерно у 50 процентов пациентов.Истинно опасное для зрения заболевание встречается редко, порядка 2–5 процентов. Ниже приводится подробное обсуждение этих проявлений.

• Заболевания глазной поверхности. Заболевание глазной поверхности включает все симптомы, которые связаны с плохой функцией границы раздела веко-слезы-роговица. Эти симптомы могут включать светочувствительность, песчаные или болезненные глаза, слезотечение и нечеткое зрение при чтении, вождении, работе на компьютере или просмотре телевизора. Эти симптомы могут усиливаться в ветреную, сухую или низкую влажность.

Заболевание глазной поверхности в TED имеет две основные причины: воспаление глаз и воздействие на глаза. В первые 12-18 месяцев TED, когда заболевание находится в активной фазе, воспалительные молекулы могут атаковать слизистые клетки, слезную железу и поверхность роговицы и вызвать разрушение слезной пленки (Рисунок 1) . В стабильной фазе неспособность полностью закрыть глаз из-за изменений века может привести к хроническому обнажению нижней части роговицы, что приводит к сухости (Рисунок 2) .Важно различать эти две причины, поскольку методы лечения различаются. Воспалительный синдром сухого глаза требует контроля воспаления либо путем контроля самого заболевания щитовидной железы, либо с помощью местных стероидных капель. Сухой глаз от хронического воздействия можно лечить с помощью искусственных слез и других форм глазной смазки, а также орбитальной декомпрессии или операций на веках. Два типа сухого глаза часто сосуществуют, и важно провести тщательную оценку, чтобы учесть уникальное состояние каждого пациента.

• Век. Заболевание щитовидной железы глаза в первую очередь вызывает втягивание верхнего и / или нижнего века
(Рисунок 3) . Это нарушает нормальный рефлекс моргания и может привести к неспособности закрыть глаз или лагофтальму (Рисунок 4) . Это вызвано фиброзом или рубцами в мышцах, которые поддерживают положение век. Некоторая форма ретракции век присутствует более чем у 90 процентов пациентов с TED, и она может быть очень асимметричной. Пластика век часто может улучшить косметические и функциональные аспекты этих изменений век.

• Экстраокулярные мышцы. Косоглазие, или смещение глаз, часто встречается в TED и присутствует примерно у половины пациентов (рис. 5) . Увеличение экстраокулярных мышц, которые двигают глазное яблоко, приводит к неспособности этих мышц расслабиться, отводя глаз от нейтрального взгляда. Двоение в глазах, вызванное косоглазием, может быть одним из самых изнурительных последствий TED, нарушая способность водить машину, читать или работать.Давление на глазные яблоки со стороны этих увеличенных мышц также может привести к повышению внутриглазного давления и глаукоме. Хирургия косоглазия или призмы в очках могут помочь улучшить двоение в глазах, хотя небольшая диплопия в крайних положениях взгляда часто сохраняется.

^{Рис. 4. Возможный симптом заболевания щитовидной железы — неспособность закрывать глаза даже при сильном моргании, известная как лагофтальм.}

^{Рисунок 5.Попадание внутрь левого глаза (эзотропия) в результате заболевания щитовидной железы.}

• Орбита. Рост жировой, мышечной и фиброзной ткани приводит к увеличению объема мягких тканей орбиты, в то время как костные границы орбиты не меняются. Подобно шарику мороженого на слишком маленьком конусе, глазное яблоко может вытолкнуться вперед, это называется проптозом (рис. 6) . Это выпучивание глаз косметически обезображивает и вызывает сухость глаз, боль в глазах и другие нарушения зрительной функции.Общая плотность тканей глазницы также вызывает застой и плохой кровоток, что приводит к отеку, покраснению и тупой боли за глазом (Рис. 7) . Если стеснение достаточно велико, пациенты могут даже испытывать потерю зрения из-за изъязвления роговицы или отсутствия кровотока к зрительному нерву. Пациенты нуждаются в сочетании медикаментозного и хирургического лечения для реабилитации после развития этих состояний.

^{Рисунок 6.Проптоз или выпуклость правого глаза из-за разрастания ткани за глазным яблоком при заболевании щитовидной железы.}

^{Рис. 7. Заложенность глазницы с покраснением, отеком и ретробульбарной болью при заболеваниях щитовидной железы.}

В настоящее время глубокое понимание молекулярных основ заболеваний щитовидной железы глаза позволило поставить более ранний диагноз с более точным прогнозом. Однако еще предстоит провести много исследований, поскольку неясно, какие именно факторы вызывают начало TED у пациента с гипертиреозом Грейвса.Выявление этих факторов может позволить точный прогноз и позволить более раннее лечение. Во второй части этой серии статей о заболеваниях щитовидной железы, которая появится в следующем выпуске «Пластиковых указателей», мы рассмотрим способы управления TED. ОБЗОР

Доктор Рамеш — клинический доцент офтальмологии в Медицинском колледже Сидни Киммела при университете Томаса Джефферсона и член службы орбитальной и окулопластической хирургии офтальмологической больницы Уиллса. Он практикует в компании «Консультанты по глазной и лицевой пластической хирургии» в Лангхорне, штат Пенсильвания.Сфера его интересов: TED, травмы лица и косметические процедуры для лица и век.

1. Wang Y, Smith TJ. Современные представления о молекулярном патогенезе тироид-ассоциированной офтальмопатии. Инвестируйте офтальмол Vis Sci 2014; 55: 3: 1735-48.
2. Bartley GB. Эпидемиологические характеристики и клиническое течение офтальмопатии, связанной с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, в округе Олмстед, штат Миннесота. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 477-588.
3. Бартли Г.Б., Фатуречи В., Кадрмас Э.Ф. и др.Хронология офтальмопатии Грейвса в когорте заболеваемости. Am J Ophthalmol 1996; 121: 4: 426-34.
4. Шан SJ, Дуглас RS. Патофизиология заболеваний щитовидной железы глаз. Журнал Neuroophthalmol 2014; 34: 2: 177-85.
5. Рандл Ф.Ф., Уилсон CW. Развитие и течение экзофтальма и офтальмоплегии при болезни Грейвса с особым акцентом на эффекте тиреоидэктомии. Clin Sci 1945; 5: 3-4: 177-94.
6. Brix TH, Kyvik KO, Christensen K, Hegedus L. Доказательства важной роли наследственности в болезни Грейвса: популяционное исследование двух датских когорт близнецов.J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 2: 930-4.
7. Ардли М. М., Лахути Н., Чемпион Б, Уолл-младший. Результаты исследования глаз и иммунологические маркеры у пробандов и их эутиреоидных родственников из одной семьи с множественными случаями аутоиммунитета щитовидной железы. Thyroid Res 2012; 5: 4.
8. Bahn RS, Heufelder AE. Патогенез офтальмопатии Грейвса. N Engl J Med 1993; 329: 20: 1468-75.
9. Luo G SG, Niesel DW. Очистка и характеристика белков оболочки Yersinia enterocolitica, которые индуцируют антитела, реагирующие с рецептором тиреотропина человека.J. Immunol. 1994; 152: 2555-61.
10. Лю Й., Лю С., Мао Дж. И др. Профиль микроэлементов в сыворотке крови у пациентов с болезнью Грейвса с орбитопатией или без нее на северо-востоке Китая. Биомед Рес Инт 2018; 2018: 3029379.
11. Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE et al. Селен и течение легкой формы орбитопатии Грейвса. N Engl J Med 2011; 364: 20: 1920-31.
12. Планк Т., Шахида Б., Мальм Дж., Манджер Дж. Витамин D при болезни Грейвса: уровни, корреляция с лабораторными и клиническими параметрами и генетика. Eur Thyroid J 2018; 7: 1: 27-33.
13. Diana T, Kahaly GJ. Антитела к рецепторам тиреотропного гормона при заболеваниях щитовидной железы — методология и клиническое применение. Ophthalmic Plast Reconstr Surg 2018; 34: 4S (Приложение 1): S13-S9.
14. Lytton SD PK, Kanitz M, et al. Новый биоанализ иммуноглобулинов, стимулирующий щитовидную железу, является функциональным индикатором активности и тяжести орбитопатии Грейвса. J. Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2123-31.
15. Понто К.А., Каниц М., Оливо П.Д. и др. Клиническая значимость тиреотропных иммуноглобулинов при офтальмопатии Грейвса.Офтальмология 2011; 118: 11: 2279-85.
16. Кампманн Э. Д. Т., Каниц М. и др. Стимулирующие щитовидную железу, но не блокирующие аутоантитела, широко распространены при тяжелой и активной орбитопатии, связанной с щитовидной железой: проспективное исследование. Int J Endocrinol 2015; 2015: 678194.
17. Diana T. BR, Bossowski A, et al. Клиническая значимость тиреотропных аутоантител при болезни Грейвса у детей — многоцентровое исследование. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 1648-55.
18. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al.Связь между терапией гипертиреоза и течением офтальмопатии Грейвса. N Engl J Med 1998; 338: 2: 73-8.
19. Tallstedt L, Lundell G, Torring O, et al. Возникновение офтальмопатии после лечения гипертиреоза Грейвса. Группа исследования щитовидной железы. N Engl J Med 1992; 326: 26: 1733-8.

Заболевания щитовидной железы — глаза 4 детей

Что такое щитовидная железа?

Что такое эутиреоид, гипертиреоид и гипотиреоид?

Нормальный уровень гормонов щитовидной железы в крови считается эутиреоидным. Когда щитовидная железа не работает, она может вырабатывать либо слишком много гормона (гипертироид), либо слишком мало (гипотиреоз). Любой дисбаланс может вызвать множество симптомов. Когда аномальная выработка гормонов связана с вызывающим нарушение антителом, могут развиться глазные симптомы (болезнь Грейвса).В некоторых случаях гипертиреоз (высокая выработка гормонов) может протекать без заболевания глаз.

Каковы симптомы гипертиреоза?

Кто заболевает щитовидной железой?

Хотя заболевания щитовидной железы возникают в любом возрасте, средний возраст начала составляет 45 лет.Женщин с заболеваниями щитовидной железы глаза в три раза больше. Болезнь Грейвса является аутоиммунным заболеванием, которое с большей вероятностью может возникать у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями (например, диабет I типа, ревматоидный артрит)
Заболевание щитовидной железы глаз в основном связано с гипертиреозом, вызванным болезнью Грейвса, хотя иногда встречается у пациентов с гипотиреозом или эутиреозом.

Что вызывает заболевание щитовидной железы глаз?

Нормальная иммунная система организма четко различает ткани тела и инородные ткани / вещества.Аутоиммунные расстройства характеризуются выработкой организмом антител против нормальной ткани. Болезнь Грейвса вызывается аномальной атакой антител на щитовидную железу, которая часто приводит к избыточной или недостаточной выработке гормона щитовидной железы. Это же антитело может атаковать ткани глаза и вызывать различные глазные симптомы. Курильщики сигарет подвержены более высокому риску заболевания щитовидной железы и глаз, и если они это сделают, то у них может быть более тяжелое и продолжительное течение болезни.

Вызывает ли нарушение функции щитовидной железы заболевание глаз?

Каковы симптомы заболеваний щитовидной железы и глаз?

Почти все симптомы заболевания щитовидной железы возникают из-за опухших тканей вокруг глаз. Слезотечение, покраснение, светочувствительность (светобоязнь), отек век и втягивание века — типичные ранние симптомы [см. Рисунки 1 и 2].
Набухание нормальной жировой ткани в глазнице может подтолкнуть глаз вперед, создавая различную выпуклость или выступ одного или обоих глаз (проптоз).Проптоз может растягивать и / или сдавливать зрительный нерв, потенциально вызывая нечеткость зрения, нарушение цветового зрения и необратимую потерю зрения. Отек также может затрагивать мышцы вокруг глазного яблока, что снижает способность свободно двигать глазом / глазами в различных направлениях. Это может вызвать усталость глаз, болезненность глаз и, в первую очередь, двоение в глазах (диплопию).

Как лечится заболевание щитовидной железы глаз?

Лечение зависит от тяжести и степени активности заболевания. Его можно классифицировать следующим образом:

— Осложнения, угрожающие зрению: есть два осложнения, которые могут привести к потере зрения у пациента.Их следует тщательно искать и своевременно лечить, чтобы сохранить зрение: 1) Сдавление зрительного нерва опухшими тканями: с этим можно справиться с помощью пероральных стероидов, а в случаях отсутствия реакции можно сделать операцию по удалению костей вокруг глаза, чтобы снять компрессию. Орбитальное облучение может использоваться в сочетании с другими методами лечения, но иногда может временно ухудшить симптомы. 2) Язва роговицы из-за сильной сухости, вызванной проптозом и трудностями при закрытии век: это можно лечить с медицинской точки зрения, смазывая глазные капли / мази, прикрывая глаза, заклеивая веки на ночь или даже хирургическим путем, чтобы закрыть веки вместе. для защиты глаз.

— Активное заболевание: ткани воспалены, на что указывают опухоль, покраснение и боль. Сушка / обнажение роговицы часто требует частого наложения искусственной слезы, закупоривания слезных протоков или заклеивания век на ночь. Диплопию лечат с помощью призмы в очках и / или повязки на один глаз. В зависимости от степени активности врач может назначить курс стероидов. Это направлено на контроль аномальной иммунной реакции. Могут быть добавлены другие лекарства, регулирующие иммунитет.Активный период, который может длиться до нескольких лет, требует тщательного наблюдения, пока эта фаза не стабилизируется.

— Неактивная, стабильная, фиброзная фаза: эта фаза включает проптоз, косоглазие (вызывающее двоение в глазах) и втягивание век. Иногда для устранения уродующего проптоза проводят операцию по орбитальной декомпрессии, даже если зрение не нарушено. Поскольку декомпрессионная операция может изменить / создать косоглазие и / или изменить положение век, предпочтительно выполнять декомпрессионную операцию перед косоглазием или операцией на веках.Стабильная диплопия может быть улучшена с помощью призматических очков (небольшое смещение) и / или хирургическим вмешательством, если смещение косоглазия больше. Хирургия косоглазия включает изменение положения фиброзных мышц глаза для лучшего выравнивания глаз. Отведение века можно улучшить с помощью операции, которая расслабляет мышцы века и / или вводит спейсер для изменения положения века. Операцию на веках лучше всего проводить после декомпрессии и / или операции по поводу косоглазия.

Кредиты: Журнал Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия

FDA одобрило первый препарат для лечения заболеваний щитовидной железы

Для немедленного выпуска:: 21 января 2020

Сегодня U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило Tepezza (тепротумумаб-trbw) для лечения взрослых с заболеванием щитовидной железы, редким заболеванием, при котором мышцы и жировые ткани за глазом воспаляются, что приводит к тому, что глаза выталкиваются вперед и выпячиваются. наружу (проптоз). Сегодняшнее одобрение представляет собой первый препарат, одобренный для лечения заболеваний щитовидной железы глаз.

«Сегодняшнее разрешение знаменует собой важную веху в лечении заболеваний щитовидной железы. В настоящее время существует очень ограниченное количество вариантов лечения этого потенциально изнурительного заболевания.Это лечение может изменить течение болезни, потенциально избавляя пациентов от необходимости в нескольких инвазивных операциях, предоставляя альтернативный, нехирургический вариант лечения », — сказал Уили Чемберс, доктор медицины, заместитель директора отдела трансплантологии и офтальмологической продукции в больнице. Центр FDA по оценке и исследованию лекарственных средств. «Кроме того, заболевание щитовидной железы глаз — редкое заболевание, которым страдает небольшой процент населения, и по ряду причин лечение редких заболеваний часто недоступно.Это одобрение представляет собой важный прогресс в одобрении эффективных методов лечения редких заболеваний, таких как заболевание щитовидной железы ».

Заболевание щитовидной железы глаза связано с выпуклостью глаза наружу, которая может вызывать различные симптомы, такие как боль в глазах, двоение в глазах, светочувствительность или затруднение закрытия глаза. Этим заболеванием страдает относительно небольшое количество американцев, причем больше женщин, чем мужчин. Хотя это заболевание поражает относительно немного людей, заболевание щитовидной железы может приводить к потере трудоспособности.Например, тревожные глазные симптомы могут привести к прогрессирующей неспособности людей с заболеванием щитовидной железы выполнять важные повседневные действия, такие как вождение автомобиля или работа.

Tepezza был одобрен на основании результатов двух исследований (Исследование 1 и 2), в которых участвовало в общей сложности 170 пациентов с активным заболеванием щитовидной железы, которые были рандомизированы для получения Tepezza или плацебо. Из пациентов, которым вводили Тепеццу, 71% в исследовании 1 и 83% в исследовании 2 продемонстрировали уменьшение проптоза (выпячивания глаза) более чем на 2 миллиметра по сравнению с 20% и 10% субъектов, получавших плацебо, соответственно.

Наиболее частыми побочными реакциями, наблюдаемыми у пациентов, принимающих Тепеццу, являются мышечный спазм, тошнота, алопеция (выпадение волос), диарея, усталость, гипергликемия (высокий уровень сахара в крови), потеря слуха, сухость кожи, дисгевзия (изменение вкусовых ощущений) и головная боль. . Тепецца не следует использовать беременным, а беременным женщинам с детородным потенциалом следует проверить статус беременности до начала лечения и проконсультировать по вопросам предотвращения беременности во время лечения и в течение 6 месяцев после приема последней дозы Тепеццы.

FDA предоставило этому заявлению статус приоритетного рассмотрения в дополнение к назначению ускоренной терапии и прорывной терапии. Кроме того, Тепецца получил статус орфанного лекарства, что дает стимулы для помощи и поощрения разработки лекарств от редких заболеваний или состояний. Разработка этого продукта также частично поддерживалась Программой грантов FDA по орфанным продуктам, которая предоставляет гранты на клинические исследования безопасности и эффективности продуктов для использования при редких заболеваниях или состояниях.

FDA одобрило Tepezza компании Horizon Therapeutics Ireland DAC.

FDA, агентство в составе Министерства здравоохранения и социальных служб США, защищает общественное здоровье, обеспечивая безопасность, эффективность и безопасность лекарственных и ветеринарных препаратов, вакцин и других биологических продуктов для использования человеком, а также медицинских устройств. Агентство также отвечает за безопасность и сохранность продуктов питания, косметики, пищевых добавок, продуктов, излучающих электронное излучение, а также за регулирование табачных изделий.

###

Текущее содержание с:
21.01.2020

Заболевание щитовидной железы | Детская больница Филадельфии

Заболевание щитовидной железы глаза (также известное как болезнь Грейвса, офтальмопатия Грейвса или офтальмопатия, связанная с щитовидной железой) представляет собой аутоиммунное воспалительное заболевание мягких тканей в костной впадине глаза (орбите), связанное с дисфункцией щитовидной железы.У детей встречается редко.

Заболевание щитовидной железы глаз может возникать при всех трех состояниях щитовидной железы: гипертиреоиде (сверхактивная щитовидная железа, наиболее частое состояние), эутиреоиде и гипотиреозе (пониженной активности щитовидной железы).

Заболевание щитовидной железы имеет несколько фаз:

Активная фаза: Обострение признаков и симптомов болезни. Активная фаза заболевания щитовидной железы у некурящих длится около года, а у курильщиков может длиться до двух-трех лет.
Стабильная фаза: воспаление уменьшилось, но маркеры воспаления остались, включая увеличение мышц и изменения глаз.
Реактивация: Признаки и симптомы активного заболевания возвращаются. Это может произойти у 5-10 процентов пациентов.

Втягивание века (наиболее частое)
Проптоз (видимость выпученных вперед глаз)
Лагофтальм (глаз не закрывается полностью)
Задержка крышки при спуске
Ограничение движений глаз, которое может привести к двоению в глазах
Отек век
Инфекция конъюнктивы (покраснение глаз)
Хемоз (отек конъюнктивы, тонкий прозрачный слой ткани над белой частью глаза)
Слезоточивость от сухости, которая может привести к декомпенсации роговицы (передней поверхности глаза) от воздействия
Компрессионная оптическая нейропатия (компрессия зрительного нерва, вызывающая потерю цветового зрения и потерю зрения)

Фактором риска номер один для развития активного заболевания щитовидной железы является курение. Курильщики в семь раз чаще страдают от заболевания щитовидной железы.Женщины в шесть раз чаще подвержены заболеванию, чем мужчины.

Другие факторы риска включают неконтролируемое заболевание щитовидной железы и семейный анамнез заболевания щитовидной железы глаз.

Заболевание щитовидной железы глаз обычно диагностируется на основании истории болезни и наличия симптомов.

Если у пациента с какой-либо формой заболевания щитовидной железы (например, гипертиреозом, болезнью Грейвса или гипотиреозом) наблюдаются изменения глаз, такие как втягивание век, выпученные глаза, покраснение, слезотечение, двоение в глазах или потеря зрения, его врач может направить его. к офтальмологу для обследования на заболевание щитовидной железы.

Можно сделать анализы крови для проверки уровня щитовидной железы. Визуализирующие обследования, такие как компьютерная томография или МРТ орбит, можно использовать для оценки степени воспаления.

Лечение заболеваний щитовидной железы глаз обычно направлено на поддерживающую терапию, направленную на устранение симптомов и контроль болезни. В более тяжелых случаях могут быть предложены стероиды или операция.

Во время активной фазы заболевания щитовидной железы лечение легких и средних случаев обычно состоит из регулярного наблюдения с акцентом на облегчение симптомов.Это может включать смазку глаз, солнцезащитные очки, прохладные компрессы, диету с ограничением соли и сон с приподнятой головой.

В более тяжелых случаях для уменьшения воспаления можно использовать пероральные стероиды. Если воспаление достаточно серьезное, чтобы вызвать потерю зрения или декомпенсацию роговицы, можно использовать высокие дозы внутривенных стероидов и орбитальную лучевую терапию.

Если реакция неадекватна, может быть выполнено срочное хирургическое вмешательство для декомпрессии орбиты и создания большего пространства для увеличенных мышц.

Во время стабильной фазы при необходимости можно выполнить операцию для декомпрессии орбит и уменьшения выпуклости глаз вперед, восстановления выравнивания глазных мышц у пациентов с двоением в глазах и улучшения положения век.

Если пациент курит, настоятельно рекомендуется бросить курить, поскольку это фактор риска номер один, связанный с заболеваниями щитовидной железы.

Заболевание щитовидной железы у детей встречается редко, но когда оно действительно возникает, наши педиатрические специалисты по окулопластике наблюдают за этими пациентами и ведут их.При необходимости проводят орбитальную декомпрессию и операции на веках. У нас также есть специалист по глазным мышцам, который может исправить положение глаз как у детей, так и у взрослых, страдающих заболеваниями щитовидной железы.

Эндокринная офтальмопатия | www.efis.ru

Изучение возможностей ранней клинической диагностики эндокринной офтальмопатии на основе глазных симптомов тиреотоксикоза | Лихванцева

Аннотация

Тиреотоксикоз | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Воронеж»

Симптомы тиреотоксикоза

Симптомы тиреотоксикоза щитовидной железы

Основные симптомы тиреотоксикоза:

Глазные симптомы при тиреотоксикозе:

Симптомы тиреотоксикоза при беременности

Лечение тиреотоксикоза у пациентов с эндокринной офтальмопатией :: ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Н.Ю. Свириденко

Treatment of Hyperthyroidism in Patients with Endocrine Ophthalmopathy

Литература

Глазные симптомы тиреотоксикоза

Причины тиреотоксикоза

Глазные симптомы при тиреотоксикозе

Врачи выделяют три тяжести заболевания экзофтальм

Лечение

Питание во время болезни

Заболевание щитовидной железы | Симптомы, причины и лечение

Что такое заболевание щитовидной железы глаз?

Общие сведения о заболеваниях щитовидной железы и глаз

Щитовидная железа

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы

У кого возникает заболевание щитовидной железы глаз?

Симптомы заболевания щитовидной железы глаз

Как диагностируется заболевание щитовидной железы глаз?

Анализы крови

Сканирование

Другие тесты

Лечение заболеваний щитовидной железы

Лекарства

Хирургическое лечение

Другие виды лечения

Могу я что-нибудь сделать?

Есть ли осложнения при заболеваниях щитовидной железы?

Каковы перспективы заболевания глазной щитовидной железы?

Заболевания щитовидной железы — Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия

Версия для печати

Обзор заболеваний глазной щитовидной железы

Реферат

Введение

Обзор

Эпидемиология

Факторы риска

Патогенез

Презентация

Клинические офтальмологические особенности

Исследования

Лечение TED

Лечение гипертиреоза

Заключение

Заболевание щитовидной железы: причины и диагностика

Заболевания щитовидной железы — глаза 4 детей

FDA одобрило первый препарат для лечения заболеваний щитовидной железы

Текущее содержание с:

Заболевание щитовидной железы | Детская больница Филадельфии

Добавить комментарий Отменить ответ